GUIA DE ESTUDIO DE MEDICINA INTERNA

OBJETIVO 2 – ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

1. DEFINICIO
NY
Tos: Contracción súbita y violenta de la cavidad torácica que produce salida brusca de aire. Puede ser aguda (menos
IDEAS CLAVE CRITERIOS
de 3 semanas), subaguda (3-8 semanas) y crónica (más de 8 semanas).
La importancia de este tema es relativa, ayuda mucho su estudio
el conocimiento de la fisiología pulmonar, así como la Hemoptisis: DIAGNOSTI
Expectoración de sangre procedente del aparato respiratorio.
diferencia entre bronquitis crónica y enfisema y el tratamiento
de la exacerbación aguda del EPOC. COS de la estructura afectada puede tener diferentes características:
Dolor Torácico: dependiendo
1) Glosario de Síntomas y Definición -Pleurítico  Aumenta con los movimientos respiratorios
2) Factores de Riesgo
3) Manifestaciones clínicas
-Sordo/Continuo  Afectación de pared torácica
4) Diagnóstico
5) Tratamiento
Disnea: Evidencia subjetiva de dificultad para respirar.
Vamos a hacer énfasis en los dos últimos apartados.
Sibilancias: Sonidos agudos de timbre musical, por lo general espiratorio de origen en el tracto respiratorios inferior.

Estridor: Sonidos roncos por lo general inspiratorios de origen en el tracto respiratorio superior.

DEFINICION
Es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible y generalmente progresiva causada por una reacción
inflamatoria ante particulas nocivas.

2. FACTORES
DE RIESGO
Tabaco: El principal Sexo: Mayor prevalencia en hombres

Contaminación Ambiental Raza: Mayor mortalidad en raza blanca

Profesión: Trabajadores de plástico, minería y grano Nivel Socioeconómico: Inversamente proporcional

Alcohol: Más que un factor independiente, es un factor codependiente del Bajo Peso al Nacer
consumo de tabaco
Infecciones
Hiperreactividad Bronquial Inespecífica
Factores Genéticos: Deficit de alfa-1-antitripsina (causa de enfisema panacinar)
PATOGENIA
El proceso inflamatorio desencadena dos tipos de lesión en el árbol respiratorio en magnitudes diferentes:

1. Fibrosis y Engrosamiento de los Bronquios Terminales (Bronquitis Crónica)

2. Destrucción de los Septos Alveolares (Enfisema)

3. MANIFEST
Los síntomas másACIONES
frecuentes son: Tos,Expectoración, disnea.

CLÍNICAS
Existen dos fenotipos de EPOC: Bronquitis Crónica y Enfisema, ambos tienen características que es necesario distinguirlas:

BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA

Pícnico Hábito Exterior Asténico

+/- 50 años Edad al Diagnóstico +/- 60 años

Leve Disnea Grave

Antes de la Disnea Adquisición de la Tos Después de la Disnea

Abudantes, Purulento Esputo Escaso, Mucoso

Muy frecuentes Infección Bronquial Poco Frecuente

Repetidos Episodios de Insuficiencia En fases terminales

35-40mmHg PaCO2 Crónica 50-60mmHg

45-60mmHg PaO2 Crónica 65-76mmHg

Frecuente Poliglobulia Rara

Frecuente Cor Pulmonar Raro

Moderado Esfuerzo Respiratorio Intenso

↓ MV Auscultación Roncus, Sibilancias

Nohaypatróncaracterístico Radiografía de Tórax Hiperinsuflación

Aumento de la Trama Vascular Deficiencia Vascular

Cardiomegalia Silueta Cardiaca Alargada

Engrosamiento Bronquial Enfisematosas

 4. DIAGNÓSTI
CO
Esta basado en la clínica + pruebas funcionales.

Diagnóstico Diferencial: Asma, Insuficiencia Cardiaca, Tuberculosis, Bronquiectasias

La valoración de la gravedad se realiza tomando en cuenta 3 variables:

-Síntomas: Mediante test como el mMRC.

-Gravedad de la Obstrucción: Mediante medición del % de FEV1.

-Riesgo de Exacerbaciones: Mediante el historial de agudizaciones.

Escala de Disnea del Medical Research Council modificada (mMRC)

Presencia de Disnea Actividad

Grado 0 No Ejercicio Intenso

Grado 1 SI Andar subiendo una cuesta

Grado 2 SI Andar caminando en llano

Grado 3 SI Andar caminando en llano con pausas para descansar

Grado 4 SI Vestirse o desvestirse

Valoración de la Gravedad de la Obstrucción al Flujo (% FEV1) Clasificación de GOLD

% FEV1

Grado I >80

Grado II 50-80

Grado III 30-50

Grado IV <30
En función de estas variables se puede clasificar al paciente con EPOC en 4 categorias:

IV

III C D >2
FEV1 EA
II 1

I A B 0

mMRC 0-1 mMRC >2

Síntomas (mMRC)

5. TRATAMIE
NTO
No Farmacológico: -Abandono del Tabaco

-Rehabilitación

-Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria

Quirúrgico: -Bullectomia

-Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar

-Trasplante Pulmonar

Farmacológico: -Vacunación Antigripal y Neumocócica

-Mucolíticos, Antitusigenos, Inmunorreguladores, Antioxidantes

-Inhibidores de la Fosfodiesterasa IV (Roflumilast)

-Corticoides Inhalados: En estadios C y D

-Corticoides Sistémicos

-Broncodilatadores

-Agonistas Beta: Acción Corta (Salbutamol, Terbutalina), Acción Larga (Salmeterol y Formoterol)

-Anticolinérgicos: Acción Corta (Bromuro de Ipratropio), Acción Larga (Bromuro de Tiotropio)

-Teofilina.
PREGUNTAS REPRESENTATIVAS

1. Definición de EPOC

R. Es la limitación crónica del flujo aéreo, progresiva no totalmente reversible provocada por una reacción inflamatoria ante partículas nocivas.

COMENTARIO: A diferencia del ASMA en el EPOC hay un componente inflamatorio irreversible debido al daño producido por la inflamación secundaria a la exposición de partículas nocivas, el principal factor de riesgo
es el tabaquismo y tiene relación directa con la enfermedad.

2. Diferencias entre Bronquitis Crónica y Enfisema

R. La bronquitis crónica es un diagnóstico clínico y consiste en la presencia de tos crónica con expectoración >3 meses por lo menos 2 veces en 1 año en cambio el enfisema es un diagnóstico histológico que consiste en
la destrucción de los septos alveolares.

COMENTARIO: La principal diferencia es el diagnóstico no obstante los fenotipos de la enfermedad difieren notablemente; recuerda al blue bloater y al pink puffer; la bronquitis producirá cardiomegalia e infecciones a
repetición; en cambio el enfisema producirá hiperinsuflación pulmonar y en la radiografía se vera el corazón en forma de gota.

3. Diagnóstico y Tratamiento del EPOC

R. El diagnóstico es clínico y espirométrico; se debe constatar la presencia de un patrón obstructivo; el tratamiento dependerá de la gravedad de la enfermedad para lo cual utilizaremos agonistas B2, Corticoides
inhalados, teofilina o anticolinérgicos.

COMENTARIO: El patrón obstructivo consiste en la disminución de la FEV1 y del cociente FEV1/FVC, aumento del VR y del CPT; se observa en el EPOC, asma, bronquiectasias. El tratamiento dependerá de la clase
funcional de la disnea, del número de exacerbaciones al año y de la clasificación GOLD.

4. ¿Qué medidas han demostrado aumento de la supervivencia en los pacientes con EPOC?

R. La oxigenoterapia, dejar de fumar, la cirugía de reducción de volumen y el trasplante pulmonar.

COMENTARIO: Ningún fármaco ha demostrado mejorar el pronóstico de la enfermedad.

COMENTARIO DEL AUTOR: Tema no muy preguntado en el examen de grado, no obstante debes saber reconocer a un paciente con bronquitis crónica, el principal factor de riesgo es el tabaquismo; entre las pruebas de
función pulmonar la espirometría es el Gold estándar; mide capacidades y volúmenes, de los volúmenes debes recordar el volumen de reserva inspiratoria, reserva espiratoria, residual y volumen corriente; las capacidades
son inspiratoria máxima, espiratoria máxima, pulmonar total y vital; las capacidades representan la suma de los volúmenes y son flujos estáticos; en cambio también hay flujos dinámicos como el meso inspiratorio y el
VEF1, este último es importantísimo ya que sirve para la valoración de la escala GOLD y si está por debajo de 50% se iniciará tratamiento con corticoides inhalados. Los corticoides inhalados si bien no mejoran el pronóstico
han demostrado reducir la tasa de ingresos por exacerbaciones agudas; de estas últimas debes recordar a las infecciones como principal causa. En un paciente EPOC evitarás utilizar oxígeno a altos flujos debido a que el
centro respiratorio de estos pacientes se regula por la cantidad de PaO2 y no por el CO2 como en las personas normales. Al darle altos flujos de oxigeno habrá un aumento súbito de PaO2 lo que inhibirá el centro
respiratorio y el paciente entrará en hipoventilación alveolar centrla.

Atte. Dr. Álvaro Job Yapura Huanca