GUIA DE ESTUDIO DE MEDICINA INTERNA

OBJETIVO 2 – MENINGITIS Y ABSCESO CEREBRAL

1. DEFINICIO
NY
Inflamación de las meninges caracterizada por la presencia de leucocitos en LCR, puede ser infecciosa o no.
IDEAS CLAVE CLASIFICAC
Dentro del tema de infecciones del SNC el tema estrella es la
Meningitis Aséptica: Cuando las características del LCR no revelan etiología infecciosa. Habitualmente están
meningitis, han preguntado sobre semiología meníngea que IÓN
producidas por virus.
están íntimamente relacionados con la afectación motora, sobre
la etiología recuerda que depende de la edad del paciente. ETIOLOGIA
1. Definición y Clasificación. Dependiendo de la EDAD
2. Diagnóstico
3. Tratamiento
<3 meses S. agalactiae, enterobacterias, listeria monocytogenes
4. Absceso Cerebral

Recuerda que nunca debes hacer una punción lumbar en un 3 meses a 5 años meningococo, H. influenzae tipo b
paciente con meningitis sin antes haber descartado una
hipertensión intracraneal 5 años a 20 años meningococo, neumococo

20 años a 55 años neumococo, meningococo

>55 años neumococo, enterobacterias, listeria monocytogenes

Dependiendo de la Condición CLINICA

Neurocirugía o TEC S. aureus, P. aureginosa

Derivación de LCR S. epidermidis

Fístula de LCR Neumococo

Endocarditis Infecciosa S. aureus

Déficit de Complemento Meningococo

VIH Criptococo neoformans, M. tuberculosis

Triada de Austrian: Asociación de Meningitis, Neumonía y Endocarditis en pacientes alcohólicos

MANIFESTACIONES CLINICAS

La clínica de la meningitis en la mayoría de los casos cursa con fiebre, cefalea y rigidez de nuca.
Signos asociados: -Signo de Kernig: Flexión del muslo al elevar el tronco

-Signo de Brudzinski: Flexión de las Rodillas al elevar la cabeza

-Signo de Flatau: Dilatación pupilar al hacer maniobra de Brudzinski.

Otras manifestaciones: Alteraciones de los pares craneales (IV, VI, VII), convulsiones, alteraciones del estado de consciencia, náuseas y vómitos.

En la meningococemia suele haber un exantema maculoeritematoso diseminado y a veces hemorrágico; cuando se asocia a infarto suprarrenal se denomina síndrome de
Waterhouse-Frederichsen.

2. DIAGNÓSTI
CO
Punción Lumbar: Se debe realizar descartando hipertensión intracraneal, mediante fondo de ojo e incluso TAC craneal.

La PL se realiza con el paciente en flexión generalizada en decúbito lateral izquierdo, posterior a técnicas de asepsia y antisepsia se realiza la punción a nivel del espacio
interespinoso L3-L4 que se ubica trazando una paralela en el borde superior de las crestas iliacas.

La principal contraindicación de la PL es la sospecha de hipertensión intracraneal debido al elevado riesgo de producir un enclavamiento cerebral.

La presión de apertura de la PL es menor de 18mmHg. Los parámetros que mide la PL son citológicos, químicos y microbiológicos:

Citológicos Células 3 linfocitos / mm3

Químicos Glucosa 66% de la concentración plasmática

Proteínas 28mg/dL

Albumina 23mg/dL

Globulina 5mg/dL
 Microbiológicos Gram

Tinta China Criptococo neoformans

Ziehl-Neelsen Micobacterias

Cultivo

PERFILES CLINICO-ANALITICOS EN LA MENINGITIS

Existen 3 formas clínicas de presentación de la meningitis dependiendo de las características del LCR y de la etiología:

ETIOLOGIA

1. Meningitis Aguda Neumococo, Meningococo, H. influenzae, S. aureus

2. Meningitis Subaguda o Crónica Tuberculosis, Criptococo, Listeria, Brucella, Neurocisticercosis
3. Meningitis Linfocitaria Virus, Leptospirosis

Meningitis Aguda Meningitis Subaguda-Crónica Meningitis Linfocitaria

Presión de Apertura Aumentada Muy Aumentada Normal o Aumentada

Aspecto Purulento Turbio Transparente

Células 1000-100000/mm3 100-1000/mm3 5-100/mm3

Glucorraquia <60% <25% >60%

Proteinorraquia 100-150 20-300 <100

3. TRATAMIE
NTO
Ante la sospecha se debe iniciar con antibióticos según el perfil clínico-epidemiológico del paciente. Algunas consideraciones son:

1. En neonatos hay que sospechar de infección por Listeria por lo tanto siempre hay que añadir ampicilina al régimen empírico.
2. En pacientes neuroquirúrgicos hay que sospechar pseudomona y S. aureus por lo que hay que iniciar el tratamiento con un carbapenemico y vancomicina.
3. Debido a la posibilidad de resistencia a B-lactámicos hay que añadir vancomicina al régimen empírico.
4. Considerar el uso de corticoides simultáneamente a la administración de la primera dosis del antibiótico, NUNCA administrar en inmunodeprimidos o pacientes con
TEC.
 4. ABSCESO
CEREBRAL
Pueden detectarse 3 focos etiológicos:

FOCO GERMEN TRATAMIENTO

1. Extensión por contigüidad de un foco ORL Streptococo Cefalosporina 3ra + Metronidazol

Anaerobios

Pseudomonas

2. Diseminación Hematógena S. aureus Cefalosporina 3ra + Cloxacilina

3. Inoculación Directa S. aureus Vancomicina +

P. aureginosa Ceftazidima/Cefepime/Meropenem

El tratamiento antibiótico siempre debe ir acompañado de drenaje quirúrgico y corticoides

El diagnóstico por lo general se realiza al visualizar una lesión ocupante de espacio con captación de contraste en anillo.

PREGUNTAS REPRESENTATIVAS
1. Exploración física en un paciente con meningitis

R. Paciente con fiebre >38ºC, en mal estado general con fiebre, cefalea y rigidez de nuca que a la exploración física encontramos signo de Kernig (flexión del muslo al elevar el tronco); signo de Brudzinski (flexion de las
rodillas al elevar la cabeza).

COMENTARIO: El dato clave en la sospecha clínica de una meningitis es la rigidez, en la meningitis virales el cuadro clínico será mucho mas tenue que en las bacterianas que suele ser catastrófico.

2. ¿Qué parámetros en la punción lumbar nos harán sospechar de meningitis?

R. Pleocitosis, disminución de la glucosa en LCR, proteinorraquia, aumento de la presión de apertura y aspecto turbio.

COMENTARIO: No todas las meningitis cursan con estas alteraciones, las de curso subagudo por ejemplo presentan una hipoglucorraquia mas marcada; las virales pueden ser asépticas; un dato carácterístico de la
meningitis por herpes es la presencia de LCR hemorrágico.

3. ¿Qué es la triada de Austrian?

R. Es la asociación de meningitis, neumonía y endocarditis.

COMENTARIO: Es muy difícil que vuelvan a repetir esta pregunta; la triada de Austrian revela un estado de inmunosupresión que debe ser estudiado en el paciente.
COMENTARIO DEL AUTOR: Sobre la meningitis han preguntado muy pocas cosas en el examen de grado; existe una relación directa con los gérmenes que producen la neumonía adquirida en la comunidad y de ahí que su
etiología por rango etareo es muy similar. Para que se produzca una meningitis es necesario una puerta de ingreso, ya sea por vía hematógena, extensión directa o contaminación. Todo paciente neuroquirúrgico tiene un
riesgo aumentado, así como todo paciente inmunosuprimido en quien debes sospechar meningitis aun si no encuentras fiebre elevada ni signos meníngeos. Recuerda que para el diagnóstico debes solicitar una punción
lumbar; la complicación más témida de la PL es el enclavamiento ya que al disminuir de manera brusca la presión en el espacio subaracnoideo se produce una presión negativa que hace que el uncus se hernie y produzca
un enclavamiento con la consecuente parada cardiorrespiratoria y muerte.

Atte. Dr. Álvaro Job Yapura Huanca