HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Juan Antonio Pérez. Edad: 4 años. Religión: católica.

MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude acompañado de su padre, por tener molestias al momento de

desplazarse, refiere tener un dolor en la rodilla derecha, aumentando al momento de
tener movimiento y disminuyendo al momento de guardar reposo, sin antecedentes
traumáticos, se le encuentra con aumento de volumen, color y temperatura de la rodilla
derecha, como antecedente se menciona que presento un cuadro gripal hace dos días.

EXPLORACION FISICA

Cabeza: cavidad oral normal.

Cuello: adenomegalia cervical

Tórax: sin antecedentes de importancia

Abdomen: sin antecedentes de importancia

Extremidades: Rodilla con edema, eritema, contractura en flexión de 30° y aumento de la

temperatura, llenado capilar de 2 segundos, dolor a la flexoextension activa y pasiva. Con
signos positivos: apley, bostezo, chapoteo y Steintman, signos negativos: pistón, signos no
valorables: Langman, cajón, rotuliano.

SIGNOS VITALES

Tensión arterial: 140-40 mmHg

Frecuencia cardiaca: 94 lpm

Frecuencia respiratoria: 20 rpm

Temperatura: 38.8 °C

Peso y talla: acorde a la edad

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Biometría hemática:

Leucocitos: 11,000. Hemoglobina: 14

Linfocitos: 19 Eosinofilos: 2

Neutrófilos: 2 Plaquetas: 180,000

Tipo de sangre: O+
Química sanguínea:

PCR: aumentada Acido úrico: 4.3

Creatinina: 0.6 Urea: 21

VCG: aumentada TPT: 56

TP: 13 Frotis: +

ESTUDIOS DE GABINETE

Liquido en la rodilla derecha

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Hipoparatiroidismo

Enfermedad de kohler

tuberculosis

DIAGNOSTICO

Osteocondrosis

TRATAMIENTO

Inmovilización de la rodilla durante 10 semanas con vigilancia médica y dar medicamentos

para disminuir el dolor esteroides.

MEDICO GENERAL. BORREGO AVENDAÑO IRIS CITLALI

MEDICO RESPONSABLE. DR. CORDERO NOVILLO JULIO CESAR