Nutrition Support in Critically Ill Patients - Enteral Nutrition - UpToDate2021

7/5/2021 Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition - UpToDate
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Apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos:

nutrición enteral
Autor: David Seres, MD
Editor de sección: Polly E Parsons, MD
Editor adjunto: Geraldine Finlay, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abril de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 8 de marzo de 2021.
INTRODUCCIÓN
El apoyo nutricional enteral se refiere al suministro de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas,

minerales, oligoelementos y líquidos por vía intestinal. Aquí se revisan las formulaciones, los
componentes, la administración y las complicaciones disponibles de la nutrición enteral. Los
objetivos, los resultados, las indicaciones, las contraindicaciones, los requisitos nutricionales y el
momento del inicio de la nutrición enteral se analizan por separado. (Consulte "Apoyo nutricional
en pacientes críticamente enfermos: descripción general" ).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral se describen en otra parte. (Consulte

"Apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: descripción general", sección sobre
"Selección de pacientes" ).
INICIACIÓN
Para iniciar la nutrición enteral, se debe obtener el acceso adecuado y se debe determinar la
prescripción. La prescripción incluye la formulación, composición, estrategia de administración y
tasa de administración [ 1 ]. La determinación de la presencia de contractilidad intestinal es
subjetiva y no es un requisito absoluto antes del inicio. Por lo general, la nutrición enteral no se
https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically ill … 1/28

inicia hasta que los pacientes están relativamente estables hemodinámicamente (lo que incluye a
los que están en destete o con un apoyo vasopresor moderado).
Acceso : la nutrición enteral se administra con mayor frecuencia en el estómago (alimentación

gástrica). Sin embargo, también se puede administrar en partes más distales del tracto digestivo
(pospilórico), particularmente en aquellos intolerantes a la nutrición enteral gástrica (p. Ej.,
Aquellos con vaciamiento gástrico retardado u obstrucción de la salida gástrica).
Gástrico : la alimentación gástrica generalmente se administra a través de una sonda

orogástrica o nasogástrica. Dichos tubos están disponibles en dos variedades:
● Los tubos de sumidero son más grandes y rígidos. Por lo general, se insertan para la
descompresión gástrica y luego se usan durante períodos cortos para administrar nutrición
enteral cuando la descompresión gástrica ya no es necesaria. Las preocupaciones sobre el
uso a largo plazo incluyen la erosión nasal y esofágica y la sinusitis.
● Las sondas de alimentación son de menor diámetro, más flexibles y, a menudo, requieren un
estilete para su inserción. La posición de una sonda de alimentación debe confirmarse
radiográficamente antes de su uso porque con frecuencia se pierde en una vía respiratoria [ 2
]. Una vez que se confirma su posición, el estilete debe retirarse y nunca volver a colocarse.
Tratar de reemplazar el estilete mientras el tubo está en el paciente puede hacer que el
estilete sobresalga de la salida del tubo y resulte en una punción intestinal inadvertida.
Algunas sondas de alimentación no se pueden usar para la descompresión gástrica porque
las paredes blandas tienden a colapsar cuando se aplica la succión.
La alimentación por sonda a través de la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), la

gastrostomía radiológica percutánea y la gastrostomía quirúrgica son enfoques alternativos para
administrar la alimentación gástrica. Se puede insertar una sonda de gastrostomía quirúrgica por
vía laparoscópica o mediante un abordaje quirúrgico abierto. (Consulte "Sondas de gastrostomía:
usos, selección de pacientes y eficacia en adultos" y "Sondas de gastrostomía: complicaciones y
su tratamiento" ).
Post-pilórico : las guías recomiendan la alimentación post-pilórica para aquellos con alto
riesgo de aspiración [ 1,3 ]. La reducción de la incidencia de neumonía es pequeña [ 4 ]. La
colocación de la sonda pospilórica suele ser un desafío y puede ser necesario reservarla para
pacientes con un retraso documentado del vaciamiento gástrico o una obstrucción de la salida
gástrica.
Se han descrito varias técnicas para la inserción a ciegas de sondas de alimentación que
terminan más allá del píloro, por lo general terminan en la primera o segunda parte del duodeno [
5 ]. Todos son técnicamente difíciles y requieren una formación avanzada. Como ejemplo, el
protocolo Corpak 10-10-10 implica la administración de metoclopramida 10 minutos antes de la

inserción de la sonda y luego hacer avanzar suavemente la sonda de alimentación desde el

estómago en incrementos de 5 cm [ 6 ]. Después de cada incremento de avance, el alambre se
retira ligeramente para verificar la resistencia, y la resistencia indica un posible enrollamiento o
torcedura del tubo de alimentación. El posicionamiento pospilórico se confirma radiográficamente.
Se encuentran disponibles enfoques alternativos para la inserción a ciegas. Estos requieren

tecnología específica que ayude a controlar la posición del tubo o que ayude a tirar del tubo hacia
el intestino delgado. Estos incluyen tubos con emisores de radio en la punta de la guía cuya
posición se monitoriza, así como guías de fibra óptica que permiten visualizar la mucosa. Otras
alternativas incluyen sonda nasal colocada endoscópicamente, enterostomía de alimentación
endoscópica percutánea, radiológica percutánea o quirúrgica.
Históricamente, muchas sondas de alimentación se fabricaban con extremos ponderados con la

teoría de que el peso aumentaría la posibilidad de que la sonda migre más allá del píloro. Los
ensayos aleatorizados han demostrado que estos tubos pasan con menos frecuencia y
permanecen pospilóricos durante períodos más breves que los tubos no ponderados [ 6,7 ].
Los tubos utilizados para la alimentación pospilórica pueden tener dos puertos, un puerto
proximal para drenar el estómago y un puerto distal para administrar nutrición enteral en el
duodeno distal o yeyuno proximal. Estos tubos pasan por el estómago y llegan al intestino
delgado, pero con mayor frecuencia requieren una colocación endoscópica. Las sondas de
alimentación pospilóricas son más útiles en pacientes con incapacidad prolongada para tolerar la
alimentación gástrica, obstrucción de la salida gástrica, obstrucción duodenal, fístula gástrica o
duodenal, reflujo gastroesofágico severo o la incapacidad de tener una sonda de acceso enteral
gástrico debido a una anatomía alterada. [ 8 ].
Formulaciones : hay muchos productos disponibles para la nutrición enteral. Las diferencias
comunes entre las fórmulas incluyen la osmolaridad, la densidad calórica y la cantidad de
proteína por caloría, así como el contenido de electrolitos, vitaminas y minerales. La mayoría
están formulados para proporcionar el 100 por ciento de la dosis diaria recomendada de
vitaminas y minerales cuando se administran un mínimo de aproximadamente 1000 o más
kilocalorías por día. Además, puede haber diferencias relacionadas con si están intactos o
predigeridos, si hay fibra o no, y si están presentes o ausentes los nutrientes específicos de la
enfermedad [ 9,10]. La nutrición enteral estándar proporciona una nutrición suficiente para la
mayoría de los pacientes críticamente enfermos si se administra con la cantidad adecuada de
calorías, aunque la nutrición enteral concentrada y predigerida puede ser preferible para
pacientes seleccionados [ 1 ].
Estándar : las siguientes características son típicas de la nutrición enteral estándar:
● Isotónico al suero
● Densidad calórica de aproximadamente 1 kcal / mL

● Sin lactosa
● Contenido de proteína intacta (no hidrolizada) de aproximadamente 40 g / 1000 ml (40 g /
1000 kcal)
● Proporción de calorías no proteicas a nitrógeno de aproximadamente 130
● Mezcla de carbohidratos simples y complejos.
● Ácidos grasos de cadena larga (aunque algunos ahora incluyen grasas de cadena media y
omega-3)
● Vitaminas, minerales y micronutrientes esenciales
La cantidad diaria de nutrición enteral se adapta a las necesidades nutricionales y de líquidos de

cada paciente. La mayoría de los pacientes requieren suplementos de agua, además de los
alimentos. Todas las sondas de alimentación deben tener descargas periódicas de agua para
minimizar la obstrucción. Solo se debe usar agua para enjuagar. Los líquidos ácidos deben
evitarse específicamente ya que aumentan la obstrucción [ 11 ]. (Consulte 'Cantidad y tasa' a
continuación).
Concentrado : los pacientes en estado crítico requieren con frecuencia restricción de

volumen (p. Ej., Pacientes con insuficiencia respiratoria o sobrecarga de volumen). La nutrición
enteral concentrada puede ser útil para estos pacientes.
La composición estándar de la nutrición enteral concentrada es similar a la de la nutrición enteral

estándar, excepto que es levemente hiperosmolar al suero y tiene una densidad calórica de 1.2,
1.5 o 2.0 kcal / mL. La administración de una fórmula enteral densa en energía no parece inferir
beneficios en comparación con las formulaciones estándar. En un ensayo aleatorizado de 3957
pacientes de la UCI médica que fueron ventilados mecánicamente y sometidos a alimentación
enteral, a pesar de administrar 600 kcal adicionales por día, una fórmula densa en energía (1,5
kcal / ml) no resultó en un beneficio de mortalidad en comparación con un estándar. formulación
(1,0 kcal / ml) administrada a la misma velocidad (1 ml / kg de peso corporal ideal por hora) [ 12 ].
De manera similar, no se informaron diferencias en los días sin ventilador, la duración de la
estancia hospitalaria o las infecciones.
Históricamente, se pensaba que la hiperosmolalidad de la nutrición enteral concentrada

predisponía a los pacientes a la diarrea o síntomas similares al síndrome de dumping si se
administraba rápidamente. Las formulaciones actuales para adultos rara vez superan los 750
mOsm / L y rara vez son la causa principal de diarrea. El síndrome de dumping se caracteriza por
síntomas de náuseas, temblores, diaforesis y diarrea poco después de ingerir alimentos que
contienen altas cantidades de azúcares refinados. Es menos probable que se tolere la nutrición
enteral concentrada si se administra rápidamente en tubos colocados más allá del píloro [ 13 ].
(Consulte "Complicaciones posteriores a una gastrectomía" ).
Predigerida : la nutrición enteral predigerida (anteriormente denominada químicamente

definida, semielemental o elemental) difiere de la nutrición enteral estándar en que la proteína se
hidroliza a péptidos de cadena corta y los carbohidratos están en una forma menos compleja. La
cantidad total de grasa puede disminuir, con una mayor proporción de triglicéridos de cadena
media, o los triglicéridos pueden modificarse o estructurarse para contener varias mezclas de
ácidos grasos.
El uso de nutrición enteral predigerida está débilmente respaldado por datos. Estos se han
propuesto como potencialmente beneficiosos en pacientes con los siguientes problemas:
● Fuga del conducto torácico, quilotórax o ascitis quilosa, ya que los triglicéridos de cadena
media no ingresan a los capilares linfáticos del intestino delgado. Esto es teórico. Si no se ha
probado una reducción en el volumen de quilo y la presencia de alimento en el intestino, en
lugar de sus componentes, puede ser más importante para determinar el volumen de quilo.
● Defectos digestivos (p. Ej., Síndromes de malabsorción que no responden a la

suplementación de enzimas pancreáticas).
● Incapacidad para tolerar la nutrición enteral estándar, como diarrea persistente.
La nutrición enteral predigerida suele tener una densidad calórica de 1 o 1,5 kcal / ml. No se
recomienda como alimentación inicial por sonda en pacientes críticamente enfermos [ 1 ]. Estos
se utilizan a menudo, sin pruebas sólidas, en pacientes con función intestinal marginal o intestino
corto porque se cree que se tolera mejor. Los pacientes que toleran la nutrición enteral
predigerida pueden luego pasar a la nutrición enteral estándar.
Las formulaciones originales de nutrición enteral predigerida incluían aminoácidos en lugar de

péptidos o proteínas. Estas formulaciones se usan con menos frecuencia en la actualidad, ya que
las alimentaciones a base de aminoácidos son más hipertónicas y pueden ser menos toleradas.
En general, los estudios de productos alimenticios predigeridos no han demostrado diferencias en

la mortalidad, las complicaciones infecciosas o la incidencia de diarrea en comparación con la
nutrición enteral estándar [ 14,15 ].
Enfermedad crítica : se desarrolló una variedad de fórmulas de alimentación enteral para

pacientes con enfermedades críticas específicas [ 16-18 ]. Sin embargo, ninguna formulación de
este tipo ha demostrado de forma consistente un efecto beneficioso sobre los resultados clínicos.
Como resultado, no se recomienda la nutrición enteral para enfermedades específicas sobre los
tipos tradicionales de nutrición enteral. Las excepciones son las fórmulas renales para pacientes
que requieren restricción de líquidos y electrolitos y las fórmulas de control glucémico para
pacientes que reciben alimentación en bolo.
Composición
Carbohidratos / grasas : la nutrición enteral puede proporcionar la misma densidad calórica

utilizando diferentes proporciones de carbohidratos y grasas. Existen formulaciones bajas en
carbohidratos / altas en grasas y altas en carbohidratos / bajas en grasas, pero ninguna se

recomienda para la nutrición enteral de rutina.
La nutrición enteral estándar proporciona del 49 al 53 por ciento de las calorías en forma de
carbohidratos y del 29 al 30 por ciento de las calorías en forma de grasa. Por el contrario, la
nutrición enteral baja en carbohidratos / alta en grasas proporciona típicamente del 28 al 40 por
ciento de las calorías como carbohidratos y del 40 al 55 por ciento de las calorías como grasa. La
nutrición enteral alta en carbohidratos / baja en grasas proporciona solo el 15 por ciento de las
calorías en forma de grasa.
La nutrición enteral baja en carbohidratos / alta en grasas se desarrolló con la intención de reducir
el trabajo respiratorio y facilitar el destete del ventilador. El fundamento era que la nutrición enteral
baja en carbohidratos conduciría a la producción de menos dióxido de carbono; por tanto, sería
necesaria una ventilación por minuto más pequeña para mantener una tensión de dióxido de
carbono arterial aceptable (PaCO 2 ) y evitar la necesidad o reducir la cantidad de tiempo de
dependencia de la ventilación mecánica. Los estudios clínicos no han logrado mantener esta
teoría. El exceso de calorías totales retrasa el destete, pero la nutrición enteral baja en
carbohidratos y alta en grasas no parece mejorar la PaCO 2 o el tiempo de destete [ 16,19].].
Además, la nutrición enteral baja en carbohidratos / alta en grasas no afecta la mortalidad, las
complicaciones infecciosas o la duración de la estancia en la UCI, en comparación con la
nutrición enteral estándar [ 20,21 ].
La nutrición enteral alta en carbohidratos / baja en grasas ha sido escasamente estudiada. Un

ensayo asignó aleatoriamente a 43 pacientes quemados para recibir nutrición enteral estándar o
nutrición enteral baja en grasas / alta en carbohidratos [ 22 ]. No hubo diferencia en la mortalidad
o la duración de la estancia en la UCI.
Proteínas : la mayoría de las pautas sugieren una nutrición enteral rica en proteínas (1,2 a 2
g por kg de peso corporal ideal por día) en pacientes con enfermedad crítica según estudios
observacionales que informan una mejor mortalidad asociada con esta estrategia [ 1,23-25 ].
La nutrición enteral rica en proteínas se ha asociado, en estudios observacionales, con una mejor
mortalidad en pacientes críticamente enfermos. Como ejemplo, en un estudio de cohorte
observacional prospectivo de 886 pacientes con ventilación mecánica en unidades de cuidados
intensivos médico-quirúrgicos, se informó una reducción del 50 por ciento en la mortalidad a 28
días en pacientes que alcanzaron su objetivo de proteínas en comparación con pacientes que
solo cumplieron con sus necesidades energéticas. (cociente de riesgo 0,47; IC del 95%: 0,31-
0,73) [ 24 ]. Se necesitarán estudios aleatorizados para confirmar estos resultados, ya que
también podrían sugerir que los pacientes más enfermos son más difíciles de alimentar.
No se recomienda la nutrición enteral baja en proteínas para uso rutinario en pacientes con
enfermedad renal aguda o crónica. La nutrición enteral baja en proteínas se desarrolló

originalmente para pacientes con enfermedad renal debido a la creencia generalizada de que la
restricción de proteínas retrasa la progresión de la enfermedad renal. Sin embargo, los ensayos
clínicos han demostrado que los pacientes con insuficiencia renal pueden tolerar una ingesta de
proteínas de hasta 2,5 g por kg por día durante una enfermedad crítica [ 26 ]. Muchas fórmulas
renales tienen ahora un mayor contenido de proteínas con la esperanza de contrarrestar el
catabolismo de una enfermedad aguda y / o diálisis. Sin embargo, existe una falta significativa de
datos de resultados relacionados con la cantidad de proteína deseable en pacientes con
enfermedad renal.
Las fórmulas renales pueden ser útiles en el tratamiento de pacientes que requieren restricción de
líquidos y / o electrolitos, como pacientes con insuficiencia renal aguda complicada por
sobrecarga de líquidos, hiperpotasemia y / o hiperfosfatemia, o aquellos en hemodiálisis con
dificultades para controlar los electrolitos y el volumen. Sin embargo, la alimentación estándar es
aceptable en pacientes con insuficiencia renal cuando los electrolitos y el volumen se controlan
adecuadamente. Existe la preocupación de que todas las fórmulas enterales superen la
capacidad de eliminación de calcio en pacientes en hemodiálisis.
Por el contrario, es probable que estas fórmulas con restricción de volumen y electrolitos sean
inapropiadas para los pacientes en reemplazo renal continuo (CRRT). Esta técnica es muy eficaz
para eliminar electrolitos como el potasio y el fosfato. Preferimos la alimentación estándar, con
restricción de líquidos si es necesario, para los pacientes con TRRC.
La nutrición enteral estándar proporciona un contenido de proteína intacta (no hidrolizada) de

aproximadamente 40 g / 1000 kcal. Por el contrario, la mayoría de las fórmulas de nutrición
enteral renal aportan un contenido de proteínas de 44 g / 1000 kcal.
Péptidos : se ha desarrollado nutrición enteral que incluye péptidos en lugar de proteínas

intactas. Estos también se conocen como predigeridos o semi-elementales. El propósito de dicha
nutrición es mejorar la absorción evitando la hidrólisis de la proteína intacta en péptidos. Sin
embargo, los análisis agrupados de ensayos aleatorizados no demostraron diferencias
significativas en la mortalidad, las complicaciones infecciosas o la incidencia de diarrea cuando se
comparó la nutrición enteral basada en péptidos con la nutrición enteral estándar [ 15 ].
Debido a su falta de beneficio y mayor costo, la nutrición enteral con péptidos en lugar de
proteínas intactas no se recomienda para uso rutinario. Sin embargo, puede haber circunstancias
en las que los péptidos sean preferibles a las proteínas intactas. Los pacientes en estas
situaciones también pueden beneficiarse de carbohidratos y grasas menos complejos; por tanto,
se puede considerar una formulación predigerida. (Consulte 'Predigerido' más arriba).
Ácidos grasos omega-3 y antioxidantes : no se recomienda la suplementación de la

nutrición enteral con antioxidantes más ácidos grasos omega-3 en pacientes críticamente

enfermos porque los datos de grandes ensayos aleatorizados y metanálisis sugieren que es poco
probable que sea beneficioso y puede ser perjudicial.
Se propuso la suplementación de fórmulas enterales con antioxidantes más ácidos grasos

omega-3 con la esperanza de que tuvieran un efecto antiinflamatorio en el pulmón [ 27 ]. Esto
llevó a la evaluación de estos productos alimenticios en pacientes con lesión pulmonar aguda o
síndrome de dificultad respiratoria aguda (ALI / SDRA). Las pruebas de los ensayos aleatorizados
y los metanálisis son contradictorias [ 17 , 28-32 ]:
● Los ensayos que sugieren ningún beneficio y posible daño incluyen un ensayo multicéntrico
realizado por la Red de Ensayos Clínicos ARDS, 272 pacientes que estaban recibiendo
ventilación mecánica debido a ALI / ARDS fueron asignados al azar para recibir nutrición
enteral complementada con ácidos grasos omega-3 más antioxidantes o un controlar la
alimentación enteral [ 28]. El estudio se detuvo antes de tiempo debido a la ausencia de
efectos y al daño potencial; los pacientes que recibieron ácidos grasos omega-3 más
antioxidantes tuvieron menos días sin ventilador (14 versus 17.2 días), menos días sin UCI
(14 versus 16.7 días) y menos días sin falla orgánica (12.3 versus 15.5 días). Sin embargo,
también hubo una tendencia hacia un aumento de la mortalidad (27 frente al 16 por ciento).
En el único ensayo que comparó la alimentación enteral suplementada con ácidos grasos
omega-3 solos (es decir, sin antioxidantes adicionales) para controlar la alimentación enteral,
no se observaron diferencias en los marcadores inflamatorios, la duración de la ventilación
mecánica o la mortalidad [ 31 ]. De manera similar, los metanálisis no informaron ningún
beneficio de los ácidos grasos omega-3 en pacientes con sepsis [ 33 ], pacientes sometidos
a cirugía cardíaca [ 34] y pacientes con SDRA [ 35 ].
● Por el contrario, un ensayo anterior asignó aleatoriamente a 146 pacientes con SDRA para
recibir una alimentación enteral suplementada con antioxidantes ricos en grasas con un
componente significativo de las grasas de los ácidos grasos omega-3, o una alimentación
enteral de control rica en grasas con la mayoría de las grasas de omega -6 aceites ricos y sin
antioxidantes adicionales [ 29]. La nutrición enteral con antioxidantes más ácidos grasos
omega-3 disminuyó significativamente el número de días en el ventilador, el número de días
en la UCI y la frecuencia de nuevas fallas orgánicas. También hubo una reducción no
estadísticamente significativa de la mortalidad (16 frente al 25 por ciento, riesgo relativo 0,63,
IC del 95%: 0,32 a 1,22). Estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que la
alimentación enteral que se utilizó como "control" es una alimentación no estándar que
contiene altas cantidades de ácidos grasos omega-6. Dos ensayos posteriores que utilizaron
la misma alimentación enteral de control después de haber sido reformulada para contener
menos ácidos grasos de cadena larga y más ácidos grasos de cadena media informaron
resultados similares [ 17,30]. Todos estos ensayos utilizaron la misma combinación de
antioxidantes y ácidos grasos omega-3 y los investigadores recibieron financiación del
fabricante del producto.

Glutamina : la nutrición enteral enriquecida con glutamina no se recomienda para uso de

rutina en la mayoría de los pacientes críticamente enfermos porque los ensayos no han
encontrado una mejora constante en los resultados clínicos y han demostrado un potencial de
daño.
La suplementación con glutamina de la nutrición enteral se ha evaluado en varios metanálisis y

ensayos aleatorizados de pacientes críticamente enfermos, la mayoría de los cuales no
informaron una mejora convincente de la mortalidad o una reducción de las complicaciones
infecciosas [ 36 ]. Además, un gran estudio multicéntrico aleatorizado de la suplementación con
glutamina en pacientes críticamente enfermos informó un daño potencial con una tendencia hacia
un aumento de la mortalidad a los 28 días en aquellos que recibieron nutrición enteral enriquecida
con glutamina [ 3 ].
La glutamina es un precursor de la síntesis de nucleótidos y una importante fuente de

combustible para las células que se dividen rápidamente y que se agota rápidamente en los
pacientes catabólicos. Es metabolizado por el hígado, los riñones y el tejido esplácnico en
glutamato y amoníaco. La acumulación de glutamina y sus subproductos puede provocar efectos
adversos, como encefalopatía.
Ornitina cetoglutarato - Ornitina cetoglutarato (OKG) es una glutamina precursor que

restaura eficazmente piscinas de glutamina en pacientes catabólicos. No se recomienda como
suplemento de nutrición enteral porque los ensayos clínicos en pacientes quemados no
demostraron ningún beneficio clínico. Un metaanálisis de tres de estos ensayos aleatorizados
(163 pacientes quemados) no encontró diferencias en la mortalidad [ 37 ].
Arginina : la arginina se considera condicionalmente esencial durante una enfermedad

crítica, porque se utiliza más rápidamente. Es necesario para la función inmunológica normal y la
curación, y tiene funciones importantes en el metabolismo del nitrógeno, el metabolismo del
amoníaco y la generación de óxido nítrico. A pesar de esto, la nutrición enteral enriquecida con
arginina no se recomienda para uso rutinario en pacientes críticamente enfermos.
La nutrición enteral enriquecida con arginina se ha comparado ampliamente con la nutrición

enteral estándar, con resultados inconsistentes. Mientras que un ensayo aleatorizado encontró
que la nutrición enteral enriquecida con arginina redujo las infecciones y la duración de la
estancia en pacientes quemados [ 17 ], otros estudios sugirieron que la nutrición enteral
enriquecida con arginina no era beneficiosa y potencialmente dañina [ 38 ]. En un metaanálisis de
14 ensayos aleatorizados (1624 pacientes) que compararon la nutrición enteral enriquecida con
arginina con la nutrición enteral estándar en pacientes críticamente enfermos, no hubo ningún
efecto sobre la mortalidad [ 39 ]. De manera similar, un metaanálisis de 10 ensayos aleatorizados
(1154 pacientes) no encontró ningún efecto sobre las complicaciones infecciosas [ 39 ].

Prebióticos / probióticos : los prebióticos son carbohidratos no digeribles (fibra) que se

utilizan como suplementos de nutrición enteral con la esperanza de promover el crecimiento de
bacterias beneficiosas en el intestino y de obstaculizar el crecimiento de bacterias dañinas. Los
probióticos (p. Ej., Especies de Lactobacillus ) son microorganismos vivos que supuestamente
brindan un beneficio para la salud del huésped cuando se ingieren. No se recomienda la
suplementación rutinaria de la nutrición enteral con prebióticos o probióticos porque los resultados
combinados de los ensayos aleatorizados no demuestran ningún efecto sobre la mortalidad o las
complicaciones infecciosas [ 40-42 ]. Al menos un ensayo ha encontrado un daño potencial de los
probióticos [ 43 , 44 ].
Fibra : la fibra se agrega con frecuencia para corregir la diarrea o el estreñimiento en

pacientes que ya están recibiendo nutrición enteral [ 1 ]. Sin embargo, no hay evidencia de que la
suplementación rutinaria de nutrición enteral con fibra pueda prevenir ambos problemas [ 42,45-
50 ] y, por lo tanto, no se recomienda su uso rutinario para la profilaxis de la diarrea o el
estreñimiento [ 51 ]. Sin embargo, según la opinión de consenso, es apropiado cambiar a una
fórmula que contenga fibras mixtas cuando hay diarrea persistente [ 51 ]. Existe la preocupación
de que las fórmulas que contienen fibra deban evitarse en pacientes que toman vasopresores
porque se han informado bezoares en este contexto [ 52 ], pero esta complicación es rara.
Evitamos la fibra en pacientes que consideramos que tienen un riesgo muy alto de dismotilidad
intestinal. Por ejemplo, quienes toman dosis moderadas de vasopresores o barbitúricos durante
períodos de tiempo más prolongados pueden tener un tránsito intestinal lento, pero hay otros que
usan rutinariamente fórmulas que contienen fibra.
La mayoría de las fórmulas que contienen fibra contienen una mezcla de fibras solubles. Las
fibras menos solubles o gelatinosas, como las del psyllium, pueden ayudar a solidificar las heces,
pero se han asociado con la obstrucción de la sonda de alimentación. Las fibras altamente
solubles, como la goma guar, la dextrina de trigo , la inulina o los fructooligosacáridos no se
gelatinizan cuando se disuelven, por lo que no deberían aumentar la obstrucción del tubo. Su
efecto es principalmente osmótico. El apoyo para el uso de fibras altamente solubles en personas
con diarrea es débil y se basa en tres [ 47,49,50 ] de cinco ensayos aleatorizados [ 42,49,50] que
mostró una reducción de la diarrea con este tipo de suplementación con fibra. Ninguno muestra
cambios en ningún otro resultado. Se teoriza que su fermentación a grasas de cadena corta
mejora la biología del colon. Pero teorizamos que debido a que no gelifican, es igualmente
probable que empeoren la diarrea debido a su efecto osmótico, y sugerimos que se considere su
interrupción cuando la diarrea persista en los pacientes que los reciben.
Vitaminas y oligoelementos : numerosos ensayos clínicos han examinado el efecto de los

antioxidantes administrados como nutrientes individuales (p. Ej., Selenio ) [ 53 ] o como una
combinación de nutrientes (selenio, cobre, zinc, vitamina A , vitamina C , vitamina E y N). -
acetilcisteína) en pacientes críticos. Los ensayos utilizaron una variedad de métodos para
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administrar los nutrientes, incluida la suplementación de la nutrición parenteral, una infusión

intravenosa separada, la suplementación de la nutrición enteral y la ingesta oral.
Un metanálisis de 21 ensayos aleatorizados que utilizaron vitaminas antioxidantes y

oligoelementos demostró una reducción en la mortalidad (cociente de riesgos [RR] 0,82, IC del
95%: 0,72 a 0,93), duración de la ventilación mecánica (diferencia de medias ponderada en días
-0,67, 95% IC -1,22 0-0,13), pero ningún efecto general sobre la UCI o la duración de la estancia
hospitalaria (LOS). No hubo un impacto significativo en la mortalidad en los estudios con una
mortalidad más baja en el grupo de control (RR 1,14, 95% 0,72-1,82), pero hubo una reducción
significativa en la mortalidad en los estudios donde los participantes tenían un mayor riesgo de
muerte (> 10 porcentaje de mortalidad en el grupo de control; RR 0,79; IC del 95%: 0,68 a 0,92) [
54 ]. Independientemente, la suplementación rutinaria de vitaminas antioxidantes no se
recomienda para pacientes críticamente enfermos, dados otros análisis menos favorables.
(Ver'Ácidos grasos omega-3 y antioxidantes' arriba.)
Pocos de los ensayos analizaron específicamente a pacientes que recibían nutrición enteral. Más
bien, la mayoría inscribió una muestra heterogénea de pacientes que recibieron nutrición enteral
o parenteral y no buscaron diferencias en los efectos de las vitaminas y oligoelementos en estos
subgrupos. Como resultado, parece razonable proporcionar vitaminas y oligoelementos a los
pacientes críticamente enfermos, independientemente del tipo de apoyo nutricional que estén
recibiendo [ 1 ]. Aún no se ha determinado la mezcla óptima de vitaminas y oligoelementos. Las
asignaciones diarias recomendadas no deben excederse de forma rutinaria en ausencia de
ensayos aleatorios válidos y bien diseñados.
Inmunomoduladores : no se recomienda la suplementación de la nutrición enteral con una

combinación de inmunomoduladores (p. Ej., Glutamina , selenio , ácidos grasos omega-3 y
antioxidantes) en pacientes en estado crítico. Si bien varios metanálisis de pequeños ensayos
aleatorizados sugirieron que el uso de nutrientes inmunomoduladores redujo las infecciones y
mejoró la recuperación de enfermedades críticas, un gran ensayo aleatorizado no ha informado
de ningún beneficio ni daño potencial [ 55-58 ].
El efecto de la nutrición enteral rica en proteínas que contiene nutrientes inmunomoduladores

(IMHP) se examinó en un ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego de 301 pacientes
adultos con ventilación mecánica (MetaPlus) [ 58 ]. No se informaron diferencias en la tasa de
infecciones, la duración de la ventilación mecánica o la duración de la estancia en la UCI o en el
hospital. Se informó una mayor tasa de mortalidad a los seis meses en una subpoblación
predefinida de pacientes médicos con IMHP (54 frente al 35 por ciento); esto no se observó en los
pacientes quirúrgicos o traumatizados. Este estudio respalda la falta de beneficio y los posibles
efectos dañinos de la suplementación con inmunomoduladores que también se observó en tres
grandes ensayos aleatorizados multicéntricos que estudiaron la suplementación con algunos de
los componentes individuales de IMHP: glutamina, selenio y ácidos grasos omega-3 [ 3,28,59 ].

Hay disponibles productos complementados con beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB). Hasta

donde sabemos, no existen estudios de estos específicos para pacientes críticamente enfermos.
Dada nuestra experiencia previa con nutrientes anabólicos e inmunomoduladores, no se puede
recomendar el uso rutinario de estos en los enfermos críticos hasta que no se hayan estudiado
adecuadamente.
Continua versus en bolo : no hay evidencia de que la nutrición enteral continua o en bolo (es
decir, intermitente) sea superior a la otra. Dos ensayos aleatorios compararon los dos enfoques y
no encontraron diferencias en la mortalidad, las infecciones o la duración de la estancia en la UCI
[ 60-62 ]. No obstante, muchos expertos suelen administrar la nutrición enteral como una infusión
continua o cíclica, en particular en pacientes con alto riesgo de vómitos, reflujo y aspiración.
Monto y tasa - La cantidad diaria de nutrición enteral se adapta a las necesidades nutricionales
y de líquidos de cada paciente. Un objetivo de calorías de 18 a 25 kcal / kg / d es un rango inicial
razonable para satisfacer las necesidades de un paciente en estado crítico de peso normal. En la
práctica, en general se considera aceptable que la alimentación enteral se inicie en pacientes
críticamente enfermos a una velocidad de 10 a 30 ml / hora (para las formulaciones enterales
estándar), la denominada alimentación "trófica", durante seis días y luego se incremente
gradualmente hasta el tasa objetivo. Nuestra práctica es iniciar la alimentación entre el 25 y el 30
por ciento de la tasa objetivo estimada. En los pacientes que están subjetivamente más
gravemente enfermos, no intentamos aumentar más hacia la meta hasta el quinto al séptimo día
de la enfermedad crítica. En pacientes menos críticamente enfermos, se avanza hacia la meta
según se tolere, basado en síntomas gastrointestinales y examen físico (es decir, presencia de
distensión abdominal). No utilizamos residuos gástricos, a menos que sean superiores a 500 ml,
como criterio de tolerancia, y estamos trabajando para que cese el control rutinario del volumen
gástrico (ver'Seguimiento' a continuación). Siempre que la nutrición enteral se pause con poca
frecuencia, para problemas como distensión gástrica, diarrea o vómitos, este enfoque sugerido
debería resultar en que el paciente finalmente alcance una frecuencia objetivo estable en un
período de tiempo razonable. Algunos recomiendan iniciar la nutrición enteral lo más cerca
posible de la meta objetivo, o avanzar más rápidamente, para aquellos que están desnutridos,
pero faltan datos aleatorizados para respaldar esta práctica. (Consulte "Apoyo nutricional en
pacientes críticamente enfermos: descripción general", sección sobre "Requisitos nutricionales" ).
Se han utilizado dos estrategias para iniciar la nutrición enteral, en general. Incluyen aumentar
gradualmente la velocidad de infusión hasta que se logre la velocidad de mantenimiento objetivo,
o iniciar la infusión a la velocidad de mantenimiento objetivo. Hay pruebas contradictorias con
respecto a qué abordaje es superior; algunos ensayos sugieren que aumentar lentamente la
velocidad de infusión hasta el objetivo es superior [ 63,64 ] y otros ensayos encuentran que
comenzar con el ritmo objetivo es más beneficioso [ 65 ].

La mejor evidencia sugiere que la alimentación enteral inicial de bajo volumen tiene menos
efectos indeseables que la alimentación inicial a la tasa objetivo. El ensayo EDEN fue un ensayo
multicéntrico abierto que asignó al azar a 1000 pacientes ventilados mecánicamente con lesión
pulmonar aguda para recibir alimentación enteral completa o alimentación enteral de bajo
volumen (es decir, alimentación completa versus trófica) durante seis días, después de lo cual
ambos grupos recibieron alimentación enteral completa [ 66]. La alimentación enteral completa
consistió en iniciar la alimentación enteral a 25 ml por hora y luego aumentar la frecuencia en 25
ml por hora cada seis horas hasta lograr la frecuencia objetivo, siempre que el volumen residual
gástrico no supere los 400 ml cuando se verificó antes de cada aumento de la tasa. Por el
contrario, la alimentación enteral de bajo volumen consistió en iniciar la alimentación enteral a
aproximadamente 10 a 30 ml por hora (aproximadamente el 30 por ciento del objetivo de
mantenimiento), continuar esa velocidad durante seis días y luego avanzar la velocidad de
infusión utilizando el mismo protocolo que se usó. utilizado en el grupo completo de alimentación
enteral. El ensayo no encontró diferencias en el número de días sin ventilador, la mortalidad a los
60 días, la frecuencia de complicaciones infecciosas o la función física o neurocognitiva a largo
plazo [ 66,67]. Sin embargo, el grupo de alimentación de bajo volumen tuvo menos vómitos,
volúmenes residuales gástricos más pequeños, niveles medios de glucosa plasmática más bajos
y menos estreñimiento. El grupo de alimentación de bajo volumen también requirió menos
agentes procinéticos y menos insulina.
VIGILANCIA
Los pacientes que reciben alimentación por sonda tienen riesgo de desequilibrio de líquidos,
disfunción intestinal y desequilibrio electrolítico. El síndrome de realimentación se observa a
menudo en pacientes con desnutrición crónica, especialmente aquellos con pérdidas de
electrolitos como diarrea, vómitos o emaciación renal. (Consulte "Complicaciones" a continuación
y "Anorexia nerviosa en adultos y adolescentes: síndrome de realimentación" ).
Durante mucho tiempo ha sido una práctica clínica estándar comprobar el volumen residual
gástrico (GRV) del paciente a intervalos regulares y / o antes de aumentar la velocidad de infusión
de la alimentación por sonda gástrica. Esto se hizo con base en la teoría de que el riesgo de
neumonía se minimizaría al reconocer la acumulación de líquido gástrico y por lo tanto predecir y
reducir los vómitos. Sin embargo, ahora se ha demostrado que esta práctica carece de beneficios
y ya no se recomienda. Si se mide el GRV, los volúmenes de menos de 500 ml no deben resultar
en la retención de las tomas a menos que estén presentes otros signos de intolerancia, como
distensión, náuseas o vómitos.
Los estudios han demostrado que la medición de los residuos gástricos se correlaciona mal con
el riesgo de aspiración y se asocia con una disminución en la entrega de calorías [ 68-70 ]. Más
evidencia en contra de la medición de rutina de los residuos gástricos proviene de un ensayo con

el poder estadístico adecuado, pero sin cegamiento, en el que 222 pacientes de la UCI fueron
asignados al azar a la monitorización del volumen residual gástrico cada seis horas, con ajuste de
la tasa de alimentación para residuos superiores a 250 ml, y otros 227 pacientes recibieron
alimentación enteral sin monitorización de los residuos (la alimentación enteral solo se ajustó
cuando los pacientes experimentaron vómitos o regurgitaciones) [ 71]. La tasa de neumonía
asociada al ventilador no fue mayor en el grupo sin control de los residuos gástricos. Si bien hubo
casi el doble de episodios de vómitos en el grupo sin control, la incidencia general de vómitos fue
relativamente baja. Otros resultados de la UCI, como la duración de la infección adquirida en la
UCI, la ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad a corto y largo
plazo no fueron diferentes entre los grupos. Sobre la base de estos hallazgos, existe un consenso
cada vez mayor de que la verificación de rutina de los volúmenes residuales gástricos es
innecesaria en pacientes asintomáticos que reciben alimentación por sonda y puede dificultar de
manera inapropiada el suministro de calorías. Los residuos gástricos deben medirse si el paciente
presenta un cambio clínico, como dolor abdominal, distensión abdominal o deterioro de la
hemodinámica o del estado general.
COMPLICACIONES
Existe una relativa escasez de pruebas con respecto a la frecuencia de efectos adversos debidos
a la nutrición enteral. La evidencia limitada que existe sugiere que las complicaciones más
comunes son aspiración, diarrea, anomalías metabólicas y complicaciones mecánicas.
Aspiración : la aspiración se analiza a continuación. (Consulte 'Prevención de la aspiración' a

continuación).
Diarrea : se estima que la diarrea ocurre en aproximadamente el 15 al 18 por ciento de los

pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral, en comparación con sólo el 6 por
ciento de esos pacientes que no reciben nutrición enteral [ 72,73 ]. Se desconoce el mecanismo
exacto, pero se ha propuesto la alteración del tránsito intestinal o de la microflora intestinal.
Hemos observado que la diarrea relacionada con la alimentación se asocia comúnmente con la
administración concomitante de medicamentos que pueden causar diarrea (p. Ej., Antibióticos,
inhibidores de la bomba de protones) o medicamentos en suspensión. Estos últimos a menudo se
administran utilizando sorbitol , un azúcar no absorbible que induce diarrea en dosis elevadas,
como vehículo. Las alimentaciones concentradas son solo levemente hipertónicas y es poco
probable que provoquen diarrea.
La fibra es la intervención terapéutica mejor estudiada y más aceptada para la diarrea asociada a
la nutrición enteral si la eliminación de los posibles agentes culpables no ha tenido éxito [ 50 ]. La
fibra debe usarse con precaución en pacientes con alteración del peristaltismo, como los que
reciben presores, y se teoriza que la fibra de cadena corta altamente soluble puede empeorar la
diarrea por ósmosis. (Consulte 'Fibra' más arriba).
No es necesario interrumpir la nutrición enteral en caso de diarrea y debe continuarse mientras se

investiga la etiología.
Metabólicas : las consecuencias metabólicas adversas de la nutrición enteral incluyen

hiperglucemia, deficiencias de micronutrientes y síndrome de realimentación.
El síndrome de realimentación es una afección potencialmente mortal resultante de cambios

rápidos en los líquidos y electrolitos cuando los pacientes desnutridos reciben alimentación oral,
enteral o parenteral [ 74 ]. Se define principalmente por el desarrollo de hipofosfatemia (que
incluye colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria, rabdomiólisis, convulsiones y delirio
cuando es grave). También se presentan hipopotasemia e hipomagnesemia. El síndrome de
realimentación se describe con mayor detalle en otro lugar. (Ver "Anorexia nerviosa en adultos y
adolescentes: el síndrome de realimentación" ).
Líquido / agua : todos los productos alimenticios consisten en solo 70 a 80 por ciento de agua.
Como resultado, no pueden satisfacer las necesidades normales de agua de los pacientes por sí
solos (la nutrición enteral que proporciona 25 kcal / kg con una fórmula de 1 kcal / ml proporciona
un promedio de solo 20 ml / kg de agua). Esto puede ser beneficioso para los pacientes que
requieren restricción de líquidos, pero la mayoría de los pacientes necesitan otra fuente de agua.
Las sondas de alimentación deben enjuagarse regularmente con agua para evitar obstrucciones,
así como con medicamentos, y los pacientes en la UCI rara vez carecen de fuentes de líquidos
intravenosos. Esto puede ser suficiente, pero el estado del volumen debe controlarse con
regularidad.
Mecánico : el estreñimiento es una consecuencia conocida del apoyo nutricional enteral. La

impactación fecal es menos común. El desarrollo de un bezoar de fibra es una complicación poco
común que puede ocurrir entre pacientes que reciben alimentación enteral con fibra. Los
bezoares de fibra pueden ser más prevalentes cuando la peristalsis está alterada, como en
pacientes con presores [ 1,52,75 ]. La fibra debe usarse en estos pacientes con precaución. Los
factores de riesgo del bezoar no se conocen bien y es probable que la incidencia sea bastante
baja. Tanto el estreñimiento como un bezoar fibroso pueden causar impactación, distensión
intestinal, perforación y muerte si no se tratan a tiempo, aunque estas secuelas son muy raras.
(Ver 'Fibra'arriba.) Los pacientes que reciben alimentación enteral a través de un tubo PEG tienen
riesgo de complicaciones relacionadas con el tubo PEG. (Consulte "Sondas de gastrostomía:
complicaciones y su tratamiento" ).
La inserción de una sonda nasogástrica o nasoentérica también puede causar complicaciones

mecánicas, como la inserción en el pulmón. La alimentación a través de dichos tubos no debe
comenzar hasta que se haya confirmado radiográficamente su posición correcta.
PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN
Se ha prestado mucha atención a la aspiración en pacientes que reciben nutrición enteral. Si bien
no es controvertido que los pacientes que reciben nutrición enteral tienden a tener más neumonía
y una mayor incidencia de aspiración, la causalidad no está bien establecida, y esto puede ser
simplemente un reflejo de la (s) condición (es) subyacente (s) del paciente.
Es probable que la aspiración sea más común porque los pacientes críticamente enfermos
tienden a ser incapaces de proteger sus vías respiratorias durante una enfermedad crítica. Sin
embargo, a menos que la aspiración provoque un resultado clínico desfavorable manifiesto (p. Ej.,
La aspiración de un gran volumen que cause hipoxia o neumonitis), no está claro que la mayoría
de las aspiraciones (p. Ej., Microaspiración) provoquen resultados clínicos perjudiciales. Como
apoyo a esto, la nutrición en las primeras etapas del curso de una enfermedad quirúrgica crítica
se ha asociado con una disminución de la tasa de neumonía nosocomial [ 76 ]. Además, la
incidencia de aspiración en la población normal se acerca al 50% [ 77], por lo que una relación de
causa y efecto requerirá un estudio sofisticado. Por lo tanto, si bien la aspiración es predictiva de
neumonía, solo puede ser un epifenómeno en pacientes con otros riesgos, es un sustituto
deficiente y no debe usarse como resultado clínico en estudios destinados a reducir el riesgo de
neumonía. (Consulte "Monitoreo" más arriba y "Apoyo nutricional en pacientes críticamente
enfermos: descripción general", sección sobre "Resultados" ).
Se han estudiado varias estrategias para reducir la neumonía, la mayoría utilizando la aspiración
como resultado. Estos incluyen elevación del respaldo, alimentación pospilórica, alimentación
enteral a través de una sonda de gastrostomía percutánea (GEP) y administración de agentes de
motilidad para promover el vaciamiento gástrico [ 78 ]. El fundamento de la mayoría de estas
estrategias fue la creencia de que el reflujo y la aspiración del contenido gástrico aumentan el
riesgo de neumonía nosocomial. Numerosos estudios no han podido confirmar esta hipótesis y
ahora parece probable que la aspiración de secreciones orofaríngeas sea la causa probable de
neumonía nosocomial.
A pesar de la falta de buenos datos prospectivos aleatorizados, se ha recomendado firmemente

el cumplimiento de la recomendación de que todos los pacientes que reciben nutrición enteral
tengan el respaldo elevado de 30 a 45 grados, ya que se cree que la intervención es beneficiosa
y fácil de realizar. Sin embargo, esta práctica no cuenta con el apoyo de buenos ensayos
aleatorizados y, de hecho, es difícil obtener la adherencia universal.
Cuando no sea posible elevar el respaldo, el respaldo debe elevarse tanto como sea posible. No
sugerimos la alimentación pospilórica de rutina o la inserción de un dispositivo de alimentación
percutáneo o quirúrgico, ya que los ensayos y metanálisis relacionados solo muestran tendencias
hacia el beneficio. Sin embargo, la alimentación pospilórica se considera apropiada en personas
con alto riesgo de aspiración. De manera similar, la administración de agentes de motilidad (p. Ej.,
Metoclopramida , eritromicina ) únicamente con el propósito de disminuir la aspiración no debe
realizarse de manera rutinaria, ya que este enfoque no parece ser beneficioso. Estos se pueden

administrar caso por caso en aquellos evaluados como de alto riesgo de aspiración. (Consulte
'Elevación del respaldo' a continuación).
La creciente prevalencia en el uso de la posición en decúbito prono en el tratamiento del SDRA [

79 ] plantea preocupaciones sobre el reflujo y la aspiración posterior del contenido gástrico, y si la
alimentación por sonda es segura en esta posición. Varios estudios observacionales y un
metaanálisis [ 80] sugeriría que no hay riesgos adicionales para la nutrición enteral mientras se
está en decúbito prono. En un estudio observacional prospectivo, se compararon 34 pacientes
prontos con un total de> 1200 pacientes ventilados en total. No hubo diferencias en el volumen
residual gástrico por día de alimentación por sonda (126,6 frente a 189,2), incidencia de eventos
residuales gástricos altos por día de alimentación por sonda (0,06 frente a 0,09; p = 0,39),
episodios de vómitos por día de alimentación por sonda (0,016 versus 0.03), o regurgitación de
alimento (observación del producto alimenticio en la boca o nariz) por día de alimentación por
sonda (0 versus 0.04) [ 81 ].
Elevación del respaldo : un ensayo cruzado aleatorizado de pacientes críticamente enfermos

que recibieron nutrición enteral informó que la aspiración era menos común entre los pacientes en
posición semisentada que en decúbito supino [ 69 ]. Esto fue apoyado por otro ensayo clínico y
varios estudios observacionales que informaron una menor incidencia de aspiración entre los
pacientes cuyo respaldo estaba elevado [ 82,83 ].
La reducción de la aspiración no es un beneficio de los resultados a menos que reduzca la

incidencia de neumonía nosocomial. En un ensayo pequeño que asignó aleatoriamente a 86
pacientes críticamente enfermos para recibir atención en posición semisentada o supina, hubo
una disminución significativa en la incidencia de neumonía en posición semisentada entre los
pacientes que recibieron nutrición enteral (9 frente al 50%) [ 78 ]. Más recientemente, sin
embargo, los análisis no han apoyado estos hallazgos y han cuestionado si la práctica tiene el
potencial de causar otros problemas (úlceras por decúbito, interferencia con los cuidados de
enfermería, etc.) y han sugerido una suavización de las recomendaciones [ 84 ].
A pesar de las recomendaciones para la elevación del respaldo, se ha demostrado que es difícil
mantener consistentemente los 45 grados deseados de elevación del respaldo. En un estudio
multicéntrico, la cantidad promedio de elevación del respaldo fue de aproximadamente 20 grados,
lo que no confirió ningún beneficio clínico [ 85 ].
En otro estudio [ 86 ], que estableció 30 grados como objetivo, el cumplimiento medio fue sólo del
53,6 por ciento. Si bien este estudio no encontró una asociación entre la elevación del reposo en
cama y la formación de úlceras por presión, sigue existiendo la preocupación de que la elevación
del respaldo pueda predisponer a las úlceras por presión.
Alimentación pospilórica : se han publicado tres metanálisis de ensayos aleatorios que

compararon la alimentación pospilórica con la alimentación gástrica. Dos de los metanálisis no

encontraron ningún beneficio de la alimentación pospilórica [ 87,88 ], mientras que el otro

encontró una reducción en la incidencia de neumonía [ 89 ]. Cuando se repitió el último
metanálisis después de eliminar un estudio controvertido, no hubo beneficio de la alimentación
pospilórica [ 1 ].
Alimentación quirúrgica o percutánea : se desconocen los resultados después de la inserción

de un dispositivo de alimentación percutánea o quirúrgica en comparación con los resultados
durante la alimentación nasogástrica o nasoentérica en pacientes críticamente enfermos. Las
complicaciones a largo plazo no son diferentes cuando se comparan las sondas nasales con las
percutáneas en pacientes no críticamente enfermos con problemas de deglución [ 90 ].
Existe una práctica creciente de inserción simultánea de gastrostomía endoscópica percutánea

(GEP) al mismo tiempo que la traqueostomía [ 91 ]. Si bien esta práctica puede ser conveniente,
especialmente en regiones donde los centros de atención médica posteriores al alta no aceptan
tubos nasales, el beneficio no está comprobado. Las políticas de los hogares de ancianos
especializados (SNF) con respecto a los tipos de sondas de alimentación varían según la región y
pueden afectar la decisión del médico de colocar una gastrostomía en lugar de una sonda de
alimentación nasal. Por ejemplo, un estudio informó que la tasa de aceptación de pacientes con
sondas nasales temporales fue significativamente menor en la ciudad de Nueva York en
comparación con el promedio nacional (18 frente a 62 por ciento) [ 92]. De acuerdo con esta
observación, se ha informado de que las gastrostomías se insertan antes durante la
hospitalización y en pacientes más enfermos [ 91 ]. Aunque no se ha comprobado y las razones
no están bien definidas, se postula que esto es con el propósito de cumplir con las políticas de
admisión de los SNF [ 93,94 ].
Agentes de motilidad : un ensayo que asignó aleatoriamente a 305 pacientes críticamente

enfermos a recibir metoclopramida o placebo con su nutrición enteral encontró que la
metoclopramida no alteró la mortalidad o la incidencia de neumonía nosocomial [ 95 ]. Un
metanálisis posterior que incluyó el ensayo aleatorizado y otros tres (494 pacientes) encontró de
manera similar que la metoclopramida y la eritromicina no modificaron la mortalidad o la
incidencia de neumonía nosocomial [ 96 ].
Los agentes de motilidad pueden ayudar a lograr la tasa de alimentación deseada en un

subgrupo de pacientes con un vaciado gástrico deficiente. Sin embargo, dada la incertidumbre de
lo que constituye una tasa de alimentación óptima y la falta de evidencia de que los agentes de
motilidad mejoren los resultados clínicos, creemos que el uso de agentes de motilidad como
medida preventiva para prevenir la neumonía no está justificado.
PROTOCOLOS

Las guías de práctica clínica sugieren que se diseñen e implementen protocolos de nutrición
enteral [ 1 ].
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de
la sociedad: apoyo nutricional (nutrición parenteral y enteral) en adultos" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El apoyo nutricional enteral se refiere al suministro de calorías, proteínas, electrolitos,

vitaminas, minerales y líquidos por vía enteral. (Ver 'Introducción' arriba).
● Para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos a los que se prescribe nutrición
enteral, sugerimos una formulación estándar de nutrición enteral ( Grado 2B ). Las
excepciones incluyen las siguientes: los pacientes que requieren restricción de volumen
pueden beneficiarse de la nutrición enteral concentrada, los pacientes que no toleran una
formulación estándar pueden beneficiarse de la nutrición enteral predigerida y los pacientes
con insuficiencia renal complicada por anomalías graves de líquidos y electrolitos pueden
beneficiarse de la nutrición enteral concentrada -Nutrición enteral restringida (es decir, renal).
(Consulte 'Formulaciones' arriba y 'Proteínas' arriba).
● No está indicada la suplementación rutinaria de nutrición enteral con ácidos grasos omega-3,
antioxidantes, glutamina , cetoglutarato de ornitina (OKG), arginina , prebióticos, probióticos,
fibra, beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) o inmunomoduladores. La fibra se usa con
precaución en pacientes que toman agentes vasopresores. (Ver 'Composición' arriba).
● En la práctica, generalmente se considera aceptable que la alimentación enteral se inicie en

pacientes críticamente enfermos a una tasa de 10 a 30 ml / hora (formulación estándar)
durante seis días y luego se incremente gradualmente hasta la tasa objetivo en pacientes
con enfermedades más graves. Siempre que la nutrición enteral se pause con poca
frecuencia, por problemas como residuos gástricos elevados, diarrea o vómitos, este enfoque
sugerido debe hacer que el paciente alcance en última instancia una frecuencia objetivo
estable dentro de un período de tiempo razonable. (Consulte 'Cantidad y tasa' más arriba).
● La verificación de rutina de los volúmenes residuales gástricos es innecesaria en pacientes

asintomáticos que reciben alimentación por sonda. Los residuos gástricos se miden si el
paciente presenta un cambio clínico, como dolor abdominal, distensión abdominal o deterioro
de la hemodinámica o del estado general. (Ver 'Monitoreo' arriba).

● Para todos los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral, sugerimos de
30 a 45 grados de elevación del respaldo ( Grado 2C ). Cuando este grado de elevación no
es posible, elevamos el respaldo al máximo. (Consulte 'Prevención de la aspiración' más
arriba).
● Para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral,
sugerimos alimentación gástrica en lugar de alimentación pospilórica ( Grado 2B ). La
alimentación gástrica se puede administrar a través de una sonda orogástrica, una sonda
nasogástrica o una sonda gástrica percutánea. La alimentación pospilórica debe usarse si la
alimentación gástrica no se tolera o está contraindicada, y puede considerarse en personas
con alto riesgo de aspiración. (Consulte 'Prevención de la aspiración' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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Tema 1605 Versión 37.0
Divulgaciones del colaborador

David Seres, MD Propiedad de acciones / Opciones de acciones: Medaware Systems [Informática
biomédica]. Consejos de consultores / asesores: Community Surgical Supply [Apoyo nutricional en el hogar];
Medaware Systems [Informática biomédica]. Polly E Parsons, MD Nada que revelar Geraldine Finlay,
MD Consultoras / Juntas asesoras: Junta directiva de LAM, comité de revisión de subvenciones científicas
de LAM para la Fundación LAM.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses. Cuando
se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de varios
niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se
requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que debe cumplir con los
estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Nutrition Support in Critically Ill Patients - Enteral Nutrition - UpToDate2021

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7/5/2021 Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos:

El apoyo nutricional enteral se refiere al suministro de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas,

Las indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral se describen en otra parte. (Consulte

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically ill … 1/28

Acceso : la nutrición enteral se administra con mayor frecuencia en el estómago (alimentación

Gástrico : la alimentación gástrica generalmente se administra a través de una sonda

La alimentación por sonda a través de la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), la

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically ill … 2/28

inserción de la sonda y luego hacer avanzar suavemente la sonda de alimentación desde el

Se encuentran disponibles enfoques alternativos para la inserción a ciegas. Estos requieren

Históricamente, muchas sondas de alimentación se fabricaban con extremos ponderados con la

Estándar : las siguientes características son típicas de la nutrición enteral estándar:

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically ill … 3/28

La cantidad diaria de nutrición enteral se adapta a las necesidades nutricionales y de líquidos de

Concentrado : los pacientes en estado crítico requieren con frecuencia restricción de

La composición estándar de la nutrición enteral concentrada es similar a la de la nutrición enteral

Históricamente, se pensaba que la hiperosmolalidad de la nutrición enteral concentrada

Predigerida : la nutrición enteral predigerida (anteriormente denominada químicamente

● Defectos digestivos (p. Ej., Síndromes de malabsorción que no responden a la

● Incapacidad para tolerar la nutrición enteral estándar, como diarrea persistente.

Las formulaciones originales de nutrición enteral predigerida incluían aminoácidos en lugar de

En general, los estudios de productos alimenticios predigeridos no han demostrado diferencias en

Enfermedad crítica : se desarrolló una variedad de fórmulas de alimentación enteral para

Carbohidratos / grasas : la nutrición enteral puede proporcionar la misma densidad calórica

carbohidratos / altas en grasas y altas en carbohidratos / bajas en grasas, pero ninguna se

La nutrición enteral alta en carbohidratos / baja en grasas ha sido escasamente estudiada. Un

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically ill … 6/28

La nutrición enteral estándar proporciona un contenido de proteína intacta (no hidrolizada) de

Péptidos : se ha desarrollado nutrición enteral que incluye péptidos en lugar de proteínas

Ácidos grasos omega-3 y antioxidantes : no se recomienda la suplementación de la

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically ill … 7/28

Se propuso la suplementación de fórmulas enterales con antioxidantes más ácidos grasos

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically ill … 8/28

Glutamina : la nutrición enteral enriquecida con glutamina no se recomienda para uso de

La suplementación con glutamina de la nutrición enteral se ha evaluado en varios metanálisis y

La glutamina es un precursor de la síntesis de nucleótidos y una importante fuente de

Ornitina cetoglutarato - Ornitina cetoglutarato (OKG) es una glutamina precursor que

Arginina : la arginina se considera condicionalmente esencial durante una enfermedad

La nutrición enteral enriquecida con arginina se ha comparado ampliamente con la nutrición

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically ill … 9/28

Prebióticos / probióticos : los prebióticos son carbohidratos no digeribles (fibra) que se

Fibra : la fibra se agrega con frecuencia para corregir la diarrea o el estreñimiento en

Vitaminas y oligoelementos : numerosos ensayos clínicos han examinado el efecto de los

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically il… 10/28

administrar los nutrientes, incluida la suplementación de la nutrición parenteral, una infusión

Un metanálisis de 21 ensayos aleatorizados que utilizaron vitaminas antioxidantes y

Inmunomoduladores : no se recomienda la suplementación de la nutrición enteral con una

El efecto de la nutrición enteral rica en proteínas que contiene nutrientes inmunomoduladores

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically il… 11/28

Hay disponibles productos complementados con beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB). Hasta

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https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically il… 13/28

Aspiración : la aspiración se analiza a continuación. (Consulte 'Prevención de la aspiración' a

Diarrea : se estima que la diarrea ocurre en aproximadamente el 15 al 18 por ciento de los

No es necesario interrumpir la nutrición enteral en caso de diarrea y debe continuarse mientras se

Metabólicas : las consecuencias metabólicas adversas de la nutrición enteral incluyen

El síndrome de realimentación es una afección potencialmente mortal resultante de cambios

Mecánico : el estreñimiento es una consecuencia conocida del apoyo nutricional enteral. La

La inserción de una sonda nasogástrica o nasoentérica también puede causar complicaciones

A pesar de la falta de buenos datos prospectivos aleatorizados, se ha recomendado firmemente

https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-enteral-nutrition/print?search=Nutrition support in critically il… 16/28