VITALSALUD DEL CARIBE I.P.S S.A. CALLE 45 No.

21 - 125
PBX: 3797904
NIT:802014538
Barrio San Jose
"Aquí encontrará todas las razones para confiarnos su salud y la de su familia" Barranquilla - Colombia

Paciente Identificación
Dirección Ciudad
Teléfono Asegurador
Est. Civil Sexo: Edad:
Ocupación:
Ocupación: Acompañante:
Escolaridad: Responsable:

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
No.: Fecha de la nota:

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Personales .
Antecedentes No Patológicos .
Antecedentes Alérgicos .

RESULTADO
Problema de salud no tratado Efecto de medicamento que no necesita Interacciones Medicamentosas

Inefectividad no Cuantitativa Inefectividad Cuantitativa Inseguridad no Cuantitativa Inseguridad Cuantitativa

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Administración Errónea del Características personales Conservación Inadecuada Automedicación
medicamento

Contraindicación Dosis, pauta y/o duración no adecuada Duplicidad

Errores en la dispensación Errores en la prescripción Incumplimiento de la pauta descrita

Otros problemas de salud que Probabilidad de Eventos Problemas de salud Automedicación

afectan TTO Adversos insuficientemente tratados

EVALUACION DE ADHERENCIA A TTO

Fecha de la encuesta Instrumento de medición Resultado cualitativo Resultado cuantitativo
Adherente

INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
Modificar la dosis Modificar la dosificación Modificar la pauta de administración

Añadir un medicamento Retirar Un medicamento Sustituir un medicamento

Educar en uso del medicamento Modificar actitudes respecto al Educar en medidas no farmacológicas
tratamiento

Fecha Impresión: 28/10/2020 10:52:06 a. m. Página 1 de 2

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OBSERVACIONES

Tipo Dx:
Dx Ppal.: B24X, SIN OTRA ESPECIFICACION

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
RM xxxx
QUIMICO FARMACEUTA

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