VITALSALUD DEL CARIBE I.P.S S.A. CALLE 45 No.

21 - 125
PBX: 3797904
NIT:802014538
Barrio San José
"Aquí encontrará todas las razones para confiarnos su salud y la de su familia" Barranquilla - Colombia

Paciente Identificación
Dirección Ciudad
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Est. Civil Sexo: Edad:
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Escolaridad: Responsable:

HISTORIA PRE VALORACION PARA APLICACION DE MEDICAMENTO

No.: Fecha de la nota:

ANAMNESIS
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual
ANTECEDENTES
Antecedentes Personales: Antecedentes Familiares:

Antecedentes Tóxicos Y Alérgicos: Antecedentes Quirúrgicos: Antecedentes No Patológicos:

EXAMEN FÍSICO
P.A. Sistólica P.A. Diastólica Clasificación de Riesgo por T.A.

62.1 Peso 63. Talla I. M. C Clasificación I.M.C

Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Temperatura (°C) Pulso

Aspecto General:
Cabeza y Cuello: Cardiopulmonar: Abdomen:

Genitourinario: Osteomuscular:

Sistema Nervioso: Linfático:

Piel y Faneras: Extremidades:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUM MENARQUIA ETS

G P A C

E V M

Otros:

Fecha Impresión: 28/10/2020 2:49:30 p. m. Página 1 de 2

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MEDICAMENTOS UTILIZADOS
Medicamentos Utilizados

PLAN DE TRATAMIENTO Y CONDUCTA A SEGUIR

Análisis:
Plan - Tratamiento Y Conducta A
Seguir:
Tipo Dx:
Dx Ppal.: M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

NO DEFINIDA

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