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DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE DEUDAS AL _________

lugar: fecha:
filial: asociado nº:
cuenta nº: cuenta corriente pesos
caja de ahorros dólar

denominación de la cuenta:

DEUDAS BANCARIAS Y FINANCIERAS

1. DEUDAS DE CORTO PLAZO (HASTA 12 MESES) EN MILES DE PESOS
ENTIDAD ADELANTOS CC DESCUENTO DE CPD PRÉSTAMOS DIRECTOS WARRANTS AVALES TOTALES
CUOTAS RESTANTES
CALIF DEUDA CÓD. CALIF DEUDA CÓD. CALIF DEUDA CÓD. CANT. FREC. MONTO CALIF DEUDA CÓD. CALIF DEUDA CÓD. CALIF DEUDA
GTÍA* GTÍA* GTÍA* AMORT. GTÍA* GTÍA*

Banco Credicoop C.L. 0

TOTAL (1) $: 0

2. DEUDAS EN COMERCIO EXTERIOR (HASTA 12 MESES) EN MILES DE DÓLARES

ENTIDAD IMPORTACIONES EXPORTACIONES TOTALES
CDI Y LETRA AVALADA CP FINANCIACIÓN PREFINANCIACIÓN FINANCIACIÓN
IMPORTACIONES EXPORTACIÓN EXPORTACIONES
CALIF DEUDA CÓD. CALIF DEUDA CÓD. CALIF DEUDA CÓD. CALIF DEUDA CÓD. CALIF DEUDA
GTÍA* GTÍA* GTÍA* GTÍA*

Banco Credicoop C.L. 0

TOTAL (2) U$S: 0

3. DEUDAS DE LARGO PLAZO (MÁS DE 12 MESES) EN MILES DE PESOS 4. DEUDAS DE LARGO PLAZO (MÁS DE 12 MESES) EN MILES DE DÓLARES
ENTIDAD PRÉSTAMOS DIRECTOS ENTIDAD LETRAS AVALADAS / PRÉSTAMOS DEL EXTERIOR / OTROS
CAPITAL CUOTAS RESTANTES CÓD. SALDO DEUDA CAPITAL CUOTAS RESTANTES CÓD. SALDO DEUDA
ORIGINAL CANT. FREC. MONTO GTÍA* CAPITAL ORIGINAL CANT. FREC. MONTO GTÍA* CAPITAL
AMORT. AMORT.
20147-4 (05/2007) 1/2

Banco Credicoop C.L. Banco Credicoop C.L.

TOTAL (3) $: 0 TOTAL (4) U$S: 0

 DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE DEUDAS AL _________

TOTAL GENERAL (1 + 3) $ 0

TOTAL GENERAL (2 + 4) U$S 0

* completar con el código de garantía según el siguiente Cuadro:

CÓD. DESCRIPCIÓN DE GARANTÍA CÓD. DESCRIPCIÓN DE GARANTÍA

GTÍA. GTÍA.
1 CAUCIÓN DE PLAZO FIJO 9 PRENDA COMERCIAL SOBRE FACTURAS Y/O CERTIFICADOS DE OBRA
2 CAUCIÓN DE TÍTULOS PÚBLICOS 10 CESIÓN DE FACTURAS
3 CAUCIÓN DE C.P.D. ATOMIZADOS 11 CESIÓN DE CERTIFICADO DE OBRA
4 CAUCIÓN DE C.P.D. PRIMERA LÍNEA 12 CESIÓN DE DERECHOS SOBRE CUPONES TARJETA DE CRÉDITO
5 FIANZA PERSONAL 13 GARANTÍA FOGABA Y/O GARANTIZAR
6 HIPOTECA 14 GARANTÍA OTRAS S.G.R.
7 SOLA FIRMA 15 OTRAS (ACLARAR)
8 PRENDA

DEUDAS COMERCIALES CON EL EXTERIOR

NOMBRE DEL ACREEDOR DESTINO MONTO MONEDA VENCIMIENTO

Declaro/amos bajo juramento que el estado de mi/nuestras deuda/s bancaria/s y financiera/s y todas las contraídas en moneda extranjera a la fecha indicada en el encabezamiento de
la presente, es el detallado.
20147-4 (05/2007) 2/2

verificó firmas firma firma firma

aclaración aclaración aclaración