SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO

Y MEDIO AMBIENTE
TECGU E.I.R.L

Versión: 00
CHECK LIST DE VIBRADORA
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CÓDIGO DEL EQUIPO: FECHA:

NOMBRE DEL INSPECTOR:
FIRMA DEL INSPECTOR: UBICACIÓN:
OBRA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Gafas   Casco de Seguridad   Guantes de Seguridad  
Careta Facial   Respirador Normal   Traje Tivex  
Tapones Auditivos   Respirador con Filtro   Botas de Jebe  
Orejeras   Guantes de Latex   Otros  
ESPECICAR OTRO EPP:

CALIFICACIÓN

BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEM PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACIÓN OBSERVACIONES

1 Sistema de Arranque  
2 Nivel de aceite del motor  
3 Goteos de combustible  
4 Nivel de combustible  
5 Daño al Equipo  
6 Tanque de Combustible  
7 Perillas de ajuste  
8 Mangueras  
9 Carcasa  
10 Código de identificación  
La operación de vibrado se realiza en plataforma
11  
protegida para evitar caídas
12 Conexión manguera con motor  
13 Bandeja antiderrames
14 Otros  
AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR O RESIDENTE

SUPERVISOR DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES: