NOMBRE COMPLETO

ID. EDAD. EPS

DIRECCIÓN. BARRIO
TEMPERATURA. ALERTA +37,5

RESPONDA CON TOTAL SI SI NO NO

SINCERIDAD:(Marque AM PM AM PM
con una x), Apresentado
en las últimas 8 horas
alguno de estos síntomas

FIEBRE

TOS SECA

CANSANCIO

MOLESTIA Y/O DOLOR

GENERAL

DOLOR DE GARGANTA

DIARREA

CONJUNTIVITIS

DOLOR DE CABEZA

CONGESTIÓN NASAL

PERDIDA DEL SENTIDO

DEL GUSTO

PERDIDA DEL SENTIDO

DEL OLFATO

DIFICULTAD PARA
RESPIRAR

DOLOR Y/O PRESIÓN

EN EL PECHO

INCAPACIDAD PARA
HABLAR O MOVERSE

NINGUNA DE LAS
ANTERIORES

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