Causas y tratamiento

del trastorno bipolar

Factores genéticos
Parece existir gran evidencia de la presencia de un factor hereditario en los trastornos
bipolares. Casi dos terceras partes de quienes desarrollan este trastorno tienen
antecedentes familiares de
trastornos del estado de ánimo. El riesgo puede ser aún mayor si los
miembros de la familia de generaciones anteriores también tuvieron trastorno bipolar. La
importancia de los factores genéticos se
muestra en un estudio de gemelos MC, en los que por lo menos
uno de ellos tiene un trastorno bipolar. En estos pares de gemelos,
la probabilidad de que el otro también pueda tener trastorno bipolar
es muy alta (40 a 70%). Este riesgo de trastorno bipolar es más alto que en el caso de los
gemelos DC, cuando el otro gemelo tiene
el diagnóstico. El riesgo de los gemelos DC es igual al de hermanos
comunes y corrientes (5 a 10%) (Plomin y cols., 2003).
Sin embargo, lo que se puede heredar no es el trastorno en sí,
sino la vulnerabilidad hacia el trastorno. A pesar de un riesgo hereditario real, el estrés
también influye en el trastorno bipolar. Las personas que padecen esta vulnerabilidad
genética tienen mayor
probabilidad de desarrollar síntomas del trastorno si hay una gran
cantidad de estrés en sus vidas. Por ejemplo, en el caso de gemelos
MC que fueron discordantes para el trastorno bipolar (discordante
significa que uno tenía el trastorno y el otro no), sus hijos que no
desarrollaron el trastorno todavía tienen el mismo riesgo del trastorno que sus primos, hijos
del gemelo que sí desarrolló el trastorno (Bertelsen y Gottesman, 1986). El hecho de que el
gemelo no
afectado no desarrollara síntomas pero que podría transmitir la vulnerabilidad genética a la
siguiente generación muestra de manera
clara que ciertos factores situacionales, entre ellos el estrés, influye
en el trastorno bipolar. De la misma manera, el estrés también puede provocar nuevos
episodios bipolares en personas con historia del
trastorno, pero que funcionan de manera normal en la actualidad.
Aunque la genética parece jugar un papel importante en el
desencadenamiento de trastornos bipolares, los investigadores todavía intentan determinar
detalles importantes en relación con la
herencia genética y el desarrollo de este trastorno. Los estudios de
trastorno bipolar I muestran que hay un fuerte componente hereditario que es específico del
trastorno bipolar (Winokur y cols.,
1995). Los pacientes con un diagnóstico bipolar I tenían mucho
más familiares cercanos con trastorno bipolar que los miembros
del grupo de control integrado por pacientes con trastorno unipolar del estado de ánimo. Sin
embargo, el mismo estudio mostró que las
familias de pacientes tanto unipolares como bipolares tenían la
misma probabilidad de tener miembros con un trastorno unipolar
grave. Estos descubrimientos sugieren que hay una superposición
entre los dos trastornos.
Otra pregunta sin responder es si hay ubicaciones de genes en
cromosomas específicos que estén relacionados con el trastorno bipolar. Para poder
entender más sobre los genes que causan el trastorno bipolar, los investigadores han
estudiado a muchas familias
extensas que tienen más miembros con este trastorno que lo que podría esperarse. Las
familias que se seleccionaron para el estudio
tendían a casarse dentro de su propio grupo étnico o religioso, para que su herencia
genética estuviera más concentrada. Por medio
del uso de la tecnología del ADN se compararon los genes tanto de
los miembros de la familia afectados como de los que no estaban
afectados. Varios estudios de los grupos familiares han apuntado
hacia un cromosoma en particular que pudiera ser la ubicación de
los genes identificados, pero en los diferentes grupos familiares no
se distinguió el mismo cromosoma. Por ejemplo, en un grupo familiar de Quebec, donde los
registros disponibles datan de la década.

Tratamiento con bases biológicas

del trastorno bipolar
El trastorno bipolar no se puede curar; es una condición de por vida o crónica. Sin embargo,
en muchos casos existe la posibilidad de
un tratamiento eficaz, aunque aun el tratamiento más promisorio no
puede evitar nuevos episodios. Por lo general, la frecuencia de éstos
se reduce, lo cual es importante porque mientras más episodios experimente la persona,
peores serán los resultados a largo plazo.
En la actualidad, el tratamiento más común para el trastorno
bipolar es el litio. Es particularmente eficaz para reducir la actividad
maníaca, pero también puede disminuir la depresión que se experimenta en el trastorno
bipolar. Sin embargo, el tratamiento con
litio tiene varias limitaciones importantes, pues puede tener efectos secundarios peligrosos.
Sólo hay una diferencia mínima entre
una dosis eficaz y una tóxica, la diferencia más pequeña observada
en cualquier otro fármaco prescrito de manera rutinaria para una enfermedad psiquiátrica.
Además de este peligro, el tratamiento con
litio es inapropiado para el 50% de las personas afectadas por este trastorno. El litio
también tiene efectos secundarios desagradables y como resultado muchos pacientes dejan
de usarlo completa o temporalmente en contra de las advertencias de su médico. En
algunas
ocasiones suelen abandonar el litio durante los periodos de decaimiento, aunque no de
depresión, con la esperanza de que dejar de
consumirlo mejorará su estado de ánimo. También puede ser que
 no quieran renunciar a los placenteros cambios cognitivos y conductuales que se
presentan con un estado de ánimo elevado. Estos cambios incluyen una mayor sensibilidad
al entorno, intensidad sexual,

creatividad y tranquilidad social. Kay Redfield Jamison ha dado una

visión clara de su renuencia, por muchos años después de que comenzó su enfermedad, a
tomar litio de manera regular:
Aunque era clínica y científica, y aunque podía leer la literatura de investigación y ver las
consecuencias inevitables, las sombrías consecuencias de no tomar el litio, durante muchos
años después de mi diagnóstico
Inicialmente me rehusaba a tomar los medicamentos como me los prescribieron. ¿Por qué
me rehusaba? ¿Por qué tuve que sufrir más episodios de
manía, seguidos por largas depresiones suicidas, antes de tomar el litio
de manera médicamente sensata? [...]
Mi familia y amigos esperaban que le diera la bienvenida a ser “normal”, que agradeciera la
existencia del litio y que tuviese energía y sue-
ño normales. Pero si usted ha tenido todo a sus pies, está acostumbrado
a dormir sólo cuatro o cinco horas en la noche y ahora duerme ocho, está acostumbrado a
quedarse despierto todas las noches durante días y semanas consecutivas y ahora ya no
puede, es un verdadero ajuste integrarse
a un horario ejecutivo, el cual es agradable para muchos, es nuevo, restrictivo y al parecer
menos productivo, y enloquecidamente menos intoxicante. Las personas dicen, cuando me
quejo de ser menos jovial,
menos energética, menos avivada, “Bueno, ahora eres como el resto de
nosotros”, tratando entre otras cosas, de darme confianza. Pero me comparo conmigo
misma como era antes y no con los demás. Y no sólo eso:
tengo la tendencia de comparar mi yo actual con mi mejor estado, que es
cuando he estado levemente maníaca. Cuando soy yo “normal”, estoy bastante lejos de
cuando he estado lo más avivada, lo más productiva, lo más intensa, lo más extrovertida y
efervescente. En resumen, para
mí, soy alguien difícil de seguir (Jamison, 1995, pp. 91-92).
A pesar de las limitaciones del tratamiento con litio, se considera que aún es uno de los
tratamientos de elección más eficaces
para reducir el número de episodios de trastorno bipolar, y también lo es para reducir el
porcentaje de mortalidad en pacientes
con trastorno bipolar (Baldessarini y cols., 2002). Se ha empezado
a utilizar extensamente una droga más reciente, divalproex, con
menos efectos secundarios, como sustituto del litio. Sin embargo,
la investigación reciente sugiere que el litio es mucho más seguro
porque reduce los riesgos de suicidio (F.K. Goodwin y cols. 2003). En
un estudio de expedientes médicos de más de 20.000 estadounidenses que fueron tratados
por trastorno bipolar después de 1994, a los
que se les prescribió divalproex tenían 2.7 veces más probabilidad
de suicidarse que los que tomaban litio. Aunque pudieran necesitar estudios prospectivos,
estos resultados sostienen que el litio es
el mejor tratamiento.
En ocasiones se han utilizado antidepresivos para tratar el trastorno bipolar, en especial
cuando el primer episodio es la depresión.
Éste es un enfoque riesgoso debido a que, en lugar de disminuir la
depresión, el antidepresivo puede acelerar el cambio a una conducta maniaca. El desarrollo
de estos cambios tan rápidos hace que
el resultado a largo plazo sea mucho menos favorable, debido a que el
El medicamento no ayuda a ese tipo de trastorno bipolar.

Factores psicosociales
y episodios bipolares
Aunque por lo general el trastorno bipolar se considera un trastorno con bases biológicas,
los factores psicosociales juegan un papel
tanto como desencadenantes de nuevos episodios como en la prevención de éstos. Aun
cuando los pacientes reciben la mejor farmacoterapia los porcentajes de recaída son altos.
Varían desde 40% en
el primer año después de terminado un episodio, hasta 73% durante los cinco años
posteriores (Gitlin y cols., 1995). Aunque no haya una recaída, por lo menos la mitad de los
pacientes no funcionan
tan bien como lo hacían antes del primer episodio, debido a que todavía tienen algunos
síntomas. Sólo 20% desempeña su trabajo tan bien como lo hacían antes. El porcentaje de
divorcio es alto entre
los pacientes bipolares, y con frecuencia sus hijos tienen problemas
de ajuste (Miklowitz y Alloy, 1999). Otro riesgo de los pacientes
bipolares es el suicidio. El porcentaje de suicidio en este grupo es mucho mayor que el que
predomina en la población normal.
Estresores ambientales En ocasiones, los estresores ambientales pueden ser importantes
para desencadenar ya sea el primer episodio maníaco o episodios adicionales maníacos en
una
persona vulnerable. Un estudio descubrió que dos terceras partes
de los episodios maníacos que los pacientes experimentaron fueron
precedidos por algún tipo de estrés de vida (Ambelas, 1987). Aunque muchos de los
estresores que pueden causar un episodio maníaco involucran relaciones con otras
personas, en ocasiones un suceso
ambiental como un tornado, un huracán o una inundación puede
ser el desencadenante. Es más probable que los episodios maníacos
o hipomaníacos aparezcan después de estresores que desorganizan
el ciclo sueño-vigilia de una persona, así como que los síntomas
depresivos se presentan después de eventos de pérdida (Malkoff Schwartz y cols. 1998).
Los eventos estresantes también pueden causar un episodio
maníaco en personas con antecedentes de episodios maníacos o
trastorno bipolar. Por ejemplo, cuando un fuerte huracán golpeó a
Long Island, Nueva York, en 1985, hubo un aumento dramático de
episodios maníacos entre los pacientes que fueron tratados por trastorno bipolar (Aronson y
Shukla, 1987). Toda las personas que recayeron ya habían tenido un alto nivel de estrés en
sus vidas, y la
mayoría de ellas no tenían el apoyo social que significa una relación
cercana y de confianza. Para cada una de estas personas, el huracán
tuvo como resultado estrés adicional, además del estrés mismo de
la tormenta. Dos personas tuvieron que mudarse a la casa de sus padres, donde había un
alto nivel de tensión; otra persona fue a un
refugio temporal donde no conocía a nadie; y otro más destruyó el
automóvil nuevo de su novio durante la tormenta, lo que provocó que su relación se
deteriorara. Existe la necesidad de realizar
nuevos estudios sobre la interacción entre la vulnerabilidad genética al trastorno bipolar y
los factores ambientales estresantes.
Estresores familiares Los eventos positivos y negativos en
las relaciones pueden ser importantes en el desarrollo de síntomas
bipolares. La mayoría de las personas que padecen trastorno bipolar tienen escaso apoyo
social (S.L. Johnson y cols., 1999). A pesar
de que no están experimentando un episodio de manía o depresión,
las personas con este trastorno reportan tener menos contacto con
sus amigos que un grupo de control o un grupo de personas con depresión unipolar.
Desafortunadamente, la naturaleza episódica del
trastorno bipolar puede hacer que el apoyo social sea más necesario. Aunque en este
estudio el apoyo social no parece reducir el estrés de vida, las personas que tuvieron un
apoyo social más alto se
recuperaron con mayor rapidez de los episodios de depresión o manía que experimentaron
y su episodios de depresión posteriores tendieron a ser menos graves,en comparación con
quienes contaban
con un apoyo social escaso. En particular, las interacciones y actitudes familiares negativas
predicen un porcentaje mayor de recaída
en pacientes bipolares (Hooley y Hiller, 2001).
Tanto la manía como la depresión grave pueden hacer más
estresantes las relaciones familiares. Además, la naturaleza episódica del trastorno bipolar
dificulta saber lo que sucederá después.
La manía puede ser difícil de tolerar: “Ninguna otra dificultad, ni
siquiera el homicidio en la familia, tiene una probabilidad tan elevada de provocar un caos
familiar, ni tan alta probabilidad de que
la familia no pueda tolerar al paciente y abandonarlo” (Lansky,
1988, p. 216). Vivir con una persona que experimenta episodios depresivos también es
estresante.
Enfoques psicológicos de pacientes
bipolares y sus familias

Aunque los principales enfoques para tratar trastornos bipolares

son biológicos, han comenzado a reconocerse cada vez más las contribuciones
psicológicas para lograr alguna mejoría. Por ejemplo, se
Está estudiando la terapia cognitiva como un componente del tratamiento para pacientes
bipolares (C. Newman y cols., 2002). Con
frecuencia, a estos pacientes les perjudica la poca información que
se les proporciona sobre su condición y tratamiento. La psicoeducación puede ser de gran
valor para las familias de los pacientes, así
como para éstos.
Un problema que se presenta en el tratamiento de los trastornos bipolares es que los
pacientes no toman con regularidad, o directamente abandonan, los medicamentos que se
les prescriben. La información en vídeos, folletos, conferencias y sesiones individuales
pueden ser útiles para promover la adherencia al medicamento. La
psicoterapia también puede ser útil para enseñar a los pacientes a
emplear capacidades de afrontamiento del estrés, aumentar su conciencia sobre los efectos
relacionados con la conducta bipolar en los
miembros de la familia y los compañeros de trabajo, y analizar las
relaciones interpersonales problemáticas (Craighead y cols. 2002).
Los programas de tratamiento psicoeducativo para la familia
puede ser un complemento útil para el tratamiento del paciente
con litio u otros medicamentos. Se sabe, desde hace algún tiempo,
que las intervenciones familiares psicoeducativas ayudan a prevenir recaídas de los
pacientes afectados por la esquizofrenia. Estos
Los programas ayudan a la familia a aprender sobre el trastorno y a capacitar a sus
miembros sobre la forma de interactuar con el paciente. Las familias que tienen un paciente
bipolar, al igual que en las
que hay un miembro esquizofrénico, con frecuencia muestran altos niveles de discordia
familiar, pero hasta hace poco nadie había
utilizado el enfoque psicoeducativo con ellas.
En uno de los pocos estudios que han investigado el efecto
del tratamiento psicoeducativo en familias, los investigadores de la
Universidad de Colorado reclutaron a familias de pacientes bajo
tratamiento con medicamentos estándares para el trastorno bipolar (Simoneau y cols.,
1999). Algunas de las familias participaron
en 21 sesiones de terapia familiar en sus hogares durante un periodo de nueve meses.
Estas sesiones involucraron a los pacientes así
como a sus familiares cercanos (padres, hermanos o cónyuges). Durante las sesiones se
analizó la naturaleza de los síntomas, el pronóstico y el tratamiento del trastorno bipolar.
También se les
proporcionó a los participantes capacitación para mejorar la co-
municación, lo que implicó dar retroalimentación positiva y negativa, formas para pedir
cambios de conducta de otros miembros de
la familia y capacitación en habilidades de resolución de problemas.
Como parte de esta capacitación, los miembros de la familia participaron en sesiones de
capacitación de modelamiento y entrenamiento conductual en las que representan papeles
en diferentes
situaciones y tareas para practicar las capacidades de las sesiones de
capacitación. Un grupo control de familias sólo recibió ayuda para el manejo de las crisis
cuando era necesario. Los pacientes en ambos grupos continuaron recibiendo el
medicamento apropiado. Un año después del inicio del estudio, las conductas tanto
verbales como no verbales positivas y negativas se expusieron durante la interacción
familiar. Las familias del grupo de tratamiento psicoeducativo tuvieron conductas
significativamente más positivas durante la interacción, pero el número de conductas
negativas no cambió. Cuando los investigadores observaron los resultados más a fondo,
descubrieron que la diferencia entre los grupos se debía mayormente al aumento de las
conductas no verbales
positivas de los pacientes bipolares. Estas mismas conductas también cambiaron en el caso
de los familiares, pero no de manera significativa. Aún más importante, el cambio de las
conductas no verbales positivas de los pacientes del grupo psicoeducativo al inicio
del estudio hasta ese primer año, también predijo una disminución de
los síntomas del trastorno del estado de ánimo hasta ese mismo momento. La razón por la
que sólo las conductas no verbales positivas
fueron afectadas por este tipo de intervención, no es clara; ésta es
una pregunta que sólo se podrá responder por medio de mayor investigación. Lo importante
es que la intervención psicosocial con
un grupo familiar puede ayudar a los efectos del medicamento para el trastorno bipolar para
producir una mejoría en los síntomas.
Un problema con este tipo de intervención es que muchos
pacientes bipolares son solteros, divorciados o separados de sus familias. Esto no es
sorprendente, si se considera el estrés que la enfermedad bipolar puede provocar en las
relaciones. Con frecuencia, los miembros de la familia creen que una persona con trastorno
bipolar o unipolar puede controlar sus sentimientos y conductas. Este malentendido puede
causar enojo y una sensación de fracaso para todos los que están involucrados. Los
miembros de la familia
también pueden convertirse en personas hiper vigilantes e interpretar cualquier expresión
de emoción como una señal de que está por comenzar otro episodio de manía o de
depresión.