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Tiscornia, 2009

La Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difciles. Lic.Psic. Maira Tiscornia

Resumen En la actualidad, los terapeutas clnicos se encuentran ante el desafo de buscar nuevos marcos tericos y modelos teraputicos que respondan ms eficientemente con aquellos pacientes de severidad ms compleja. Los Trastornos de la Personalidad y los pacientes resistentes a los abordajes tradicionales son un dilema que el terapeuta afronta cotidianamente. El modelo de Terapia Cognitivo- Conductual estndar, no ha demostrado ser eficaz con este tipo de pacientes; y consecuentemente nuevos modelos derivados del mismo han comenzado a desarrollar otras soluciones clnicas. En los ltimos aos, la Terapia de Esquemas ha surgido como un modelo conceptual y clnico que unifica conceptos extrados de diversas modalidades teraputicas. El mismo ha logrado explicar y conceptualizar ms adecuadamente las problemticas severas. En este artculo se introducen los conceptos centrales de esta modalidad teraputica y se enfatiza la especificidad de su empleo (138 palabras).

- Palabras clave: Terapia de Esquemas Trastornos de Personalidad Pacientes dificiles

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Abstract Nowadays, clinic therapists have the challenge of finding new theoretical and therapeutic models that can respond more efficiently to the treatment of complex and severe patients. Personality disorders and resistant patient implies a frequent dilemma for the clinicians work. The traditional Cognitive Behavioral model has not proven to be efficient enough in the treatment of this kind of patient; and therefore new models have been developed. Schema Therapy has got much attention in recent years. This modality is positioned among the cognitive behavioral paradigm as one of the new conceptual and clinical models that unified and conceptualize more properly those severe psychological conditions. In this paper, central concepts and practical descriptions of the way that Schema therapy works are described. This is followed by a description of specific uses of this therapeutical approach (133).

- Key words: Schema Therapy Personality Disorders Resistant Patients

Datos de publicacin y cita de este articulo: El modelo de la Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difciles. Revista de la Sociedad uruguaya de Anlisis y Modificacin de la Conducta (SUAMOC). Publicacin oficial N2- Setiembre 2009.

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Introduccin a la tematica Los Trastornos de la Personalidad (TC), son uno de los problemas clnicos ms

resistentes que debe afrontar el terapeuta en su practica privada (Beck & Freeman, 1990). Pese a la baja eficacia de los tratamientos psiquitricos y psicolgicos tradicionales, en la actualidad algunas nuevas lneas teraputicas parecen proporcionar mejores resultados. Tanto la Terapia Dialctica de Marsha Lineham como la Terapia de Esquemas desarrollada por Jeffrey Young, son dos de los abordajes que demuestran tener mayor efectividad para los pacientes con TP (Keegan, 2004).

La especificidad de la Terapia de Esquemas En los ltimos aos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha procurado desarrollar estrategias para el trabajo con pacientes con TP y otros trastornos psicolgicos resistentes o crnicos. As pues, surgi la Terapia de Esquemas, como una expansin de la TCC tradicional propuesta por Aaron Beck y sus colegas (Young, 1999). El fundador de este modelo Jeffrey Young - dio origen a la Terapia de Esquemas, a travs de las

observaciones que realiz en su experiencia como terapeuta cognitivo-conductual. La baja eficacia de la TCC en los pacientes con TP, llevo a que Young comenzase a postular su modelo (Tineo, 1997). De esta forma, fue desarrollando este modelo de intervencin clnica que resulta oportuno para aquellos pacientes que presenten TP u otras dificultades psicolgicas de alta severidad y/o cronicidad . Un criterio para determinar cundo es necesario apelar a esta modalidad teraputica refiere a que estos pacientes no cumplen con los requerimientos o supuestos bsicos del modelo de TCC estndar. Pues los mismos presentan dificultades para (Young, 1999): 1. Identificar sus propias emociones y cogniciones lo cual interfiere con la tcnica de reestructuracin cognitiva tpica.

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2. Articular sus problemas de forma concreta o centrada. Usualmente se trata de pacientes con una problemtica inespecfica, generalizada a mltiples reas de su vida y crnica. 3. Asumir tareas fuera de sesin. 4. Establecer una relacin teraputica favorable. 5. Modificar conductas, pensamientos y emociones disfuncionales ya que estas se encuentran integradas a su identidad haciendo que los cambios resulten desestabilizantes y peligrosos para su persona. 6. Modificar sus patrones en el tiempo, pues dada la rigidez de sus patrones, los cambios suelen requerir de un abordaje ms prolongado.

De este modo, si bien la TCC tradicional sigue revelando resultados altamente prometedores en los trastornos del Eje I, los nuevos modelos integrativos como la Terapia de Esquemas, empiezan a trazas directrices ms efectivas con los pacientes con TP (Tineo, 1997; Keegan, 2004).

Conceptos fundamentales del modelo de Esquemas La Terapia de Esquemas, partiendo del paradigma de la TCC tradicional, incorpora elementos de la Teora del apego, la Gestalt, la Teora de las Relaciones Objetales, el Constructivismo y las escuelas Psicoanalticas. Mediante la unificacin conceptual de estos elementos se logran trazar directrices para un tratamiento que parece responder a la complejidad de factores implicados en el sufrimiento y la problemtica de los pacientes con TP u otras patologas severas (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Existen una serie de conceptos bsicos que sustentan al modelo de la Terapia de Esquemas. En primer lugar, tenemos a los Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) y en segundo trmino al concepto de Modos. Ambos constructos permiten delinear una

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conceptualizacin clara del sufrimiento del paciente basado en el hallazgo y reparacin de las necesidades bsicas insatisfechas durante su infancia (Young et cols., 2003). Las necesidades emotivas bsicas que describe este modelo se resumen en: 1) El sentido de pertenencia logrado a travs de la seguridad, estabilidad, afecto y aceptacin, 2) La autonoma, 3) La libertad para expresar emociones, 4) La espontaneidad (juego) y 5) Los lmites realistas y control. Cuando los padres o figuras de apego fallan a la hora de proveer al nio de estos pilares bsicos, entonces los EDTs y /o Modos comienzan a originarse y posteriormente tienden a perpetuarse en la vida adulta trayendo severas dificultades (Young, 1999). Los EDTs o tambin llamadas Trampas Vitales (Young et cols., 2003), diferente al concepto de esquema planteado por Aaron Beck (Young 1999). El concepto propuesto por Young (1999; 2003), plantea que estos son: temas amplios o patrones que comprometen los recuerdos, sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes al si mismo y a las relaciones con los dems. Estos se originan durante la infancia o adolescencia y se perpetan a lo largo la historia del sujeto. Si bien fueron patrones que inicialmente sirvieron adaptativamente para que el sujeto pudiese afrontar las vicisitudes de un entorno complejo; en la actualidad estos le generan disfuncionalidad en una o varias reas de su vida (Young, 2003). El objetivo esencial de esta terapia, radica en que el paciente pueda identificar dichos EDTs, linkerlos con los eventos pasados que los originaron y que aprenda a desarrollar mecanismos menos rgidos y ms saludables para desenvolverse en el mundo. Para favorecer este proceso, Young (1999) desarroll una categorizacin en donde se han encontrado 18 EDTs que resultan ms recurrentes en este tipo de pacientes y que se corresponden con ciertas necesidades bsicas insatisfechas (ver tabla 1).

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Asimismo, fue desarrollado un Cuestionario de Esquemas que ayuda a la identificacin de los mismos durante la etapa de evaluacin clnica (Petrocelli et cols., 2001). Una vez identificados los EDTs preponderantes en el paciente, estos deben aprender a entender como estos operan en la vida actual. Usualmente, dichos EDTs son activados por situaciones de la vida adulta que poseen similitudes (pueden ser leves) o que les hacen sentir de modo similar a como lo hicieron en las situaciones en que se originaron. Consecuentemente, el sujeto desplegar un estilo de afrontamiento que si bien en el pasado le result til; en la actualidad le genera perturbacin o infelicidad (Young, 2003). Los 3 mecanismos disfuncionales de afrontamiento que describe el modelo son: 1) La sobre compensacin: Por ejemplo, un paciente con el EDT de Imperfeccin, puede intentar superarlo mediante la conducta de exagerar sus habilidades pareciendo arrogante ante los dems. 2) El mantenimiento del EDT: El sujeto perpeta el esquema, seleccionando parejas que constantemente confirman sus creencias. En el caso anterior, la persona podra elegir a una pareja extremadamente crtica. 3) La evitacin del EDT: Ocurre cuando el sujeto se empea e evitar el malestar de la activacin del esquema. Por ejemplo, una persona con esquema de abandono, podra optar por no comprometerse en un vnculo afectivo a fin de no exponerse a la posibilidad de activar su EDT (Tineo, 1997). Una vez identificados los EDT y los mecanismos a travs de los cuales estos se mantienen, el sujeto se encuentra en condiciones de comenzar a modificarlos (Young, 2003). Las tcnicas que propone el modelo para hacerlo se dividen en: estrategias cognitivas (Ej.: revisar las cogniciones que sustentan a los esquemas o el uso de flashcards para contrarrestarlos), estrategias experienciales o emocionales (Ej.: recrear dilogos mediante la imaginera), tcnicas interpersonales (uso de la relacin teraputica, reparentizacin limitada y confrontacin emptica) y tcnicas conductuales (modificacin de conductas relacionadas con los EDTs).

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Si bien la conceptualizacin y abordaje a travs de la categorizacin de los EDTs, ha demostrado ser til en pacientes con TP; esta categorizacin del modelo result insuficiente en la medida que el trastorno tenia una mayor intensidad (Petrocelli et cols., 2001). Por ejemplo, los pacientes Borderline ms severos, no solo punteaban elevado en la mayora de los EDTs (siendo poco factible la identificacin de los mismos); sino que tambin iban activando unos y otros en diversas situaciones o en el correr de un mismo da. As pues, Jeffrey Young comenz a desarrollar el concepto de Modos que explica mejor a este tipo de pacientes ms severos. Los Modos hacen referencia a partes del s mismo (que contienen EDTs y respectivos estilos de afrontamiento) que no han sido integrados en una personalidad consistente (Young, 2003). Los Modos consisten en pensamientos, emociones y conductas relacionadas que forman parte de un patrn recurrente en la vida del sujeto. Los Modos son temporales y se activan ante determinados estresores. Los individuos con patologa comprometida suelen cambiar rpidamente de Modo o poseen un predominio excesivo de uno de ellos. Por ejemplo, los Modos ms identificados en los pacientes Borderline han sido el modo nio abandonado, el nio enojado, el padre punitivo y el distanciado protector (Young, 2003). Al igual que con los EDTs, Young desarrollo una categorizacin que incluye 10 Modos (Ver tabla2). En la actualidad, se esta desarrollando tambin el nuevo Cuestionario de Modos que permitir ayudar al paciente a identificar los Modos que se activan de manera ms recurrente. Una vez que se han identificado los mismos y los mecanismos a travs de los cuales stos operan; el paciente estar en condiciones de comenzar a emplear las distintas tcnicas que propone el modelo. La finalidad de este abordaje es desarrollar y aumentar la presencia del modo adulto saludable, ensendole al paciente a moderar, integrar o sanar los otros Modos disfuncionales (Young, 2003).

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Mirada critica La Terapia de Esquemas ha sido cuestionado respecto a su solidez tanto epistemolgica como cientfica. Sin embargo, cabe destacar que el mismo Young, tomando la cita de Segal (1988), lo postula como una heurstica clnica conveniente y no como un modelo psicopatolgico cerrado y comprensivo (Young, 1999). As tambin, pone de relieve que los constructos del mismo aun se encuentran en la etapa de comprobacin emprica y por tanto debern ser vistos como especulativos (Young, 1999). Igualmente, existen algunas hiptesis que apoyan el valor cientfico del modelo. Pues el modelo basado en esquemas se amalgama adecuadamente con las explicaciones biolgicas actuales. Partiendo de las investigaciones propuestas por Ledoux (1996, citado en Young, 2003), se plantea la idea de que nuestro cerebro registra, almacena y revive el significado emocional de las situaciones traumticas en la zona de la amgdala mientras que el procesamiento cognitivo conciente ocurre en otras reas tales como ser el hipocampo y neocortex. De esta forma, se ha visto que las respuestas que fueron instauradas mediante el registro emocional, pueden dispararse sin participacin de sistemas de procesamiento cognitivo. He aqu una de las hiptesis que sostienen el por qu de la inefectividad de las tcnicas cognitivas tradicionales en estos pacientes y que sustenta el uso de las tcnicas experienciales o emocionales del Modelo de Esquemas. Esto tambin explica las frecuentes verbalizaciones que traen a consulta los pacientes con TP como ser: Entiendo, pero no lo puedo cambiar o Entiendo pero no puedo evitar esto que siento. La Terapia de Esquemas, contempla los correlatos biolgicos que acompaan a las manifestaciones clnicas del paciente, favoreciendo la efectividad de las tcnicas propuestas. Otro aspecto favorable que se le atribuye al modelo, refiere a que ste propone una conceptualizacin que no slo ayuda al profesional a comprender el cuadro clnico del paciente; sino que tambin resulta muy simple, clara y comprensible para el propio paciente y / o sus familiares.

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Por ultimo, la Terapia de Esquemas exige una constante autoevaluacin y crecimiento por parte de la persona del terapeuta. Dado que las tcnicas del modelo implican una participacin activa y un compromiso emocional por parte del terapeuta; ste debe monitorear y supervisar su desempeo de manera constante. El terapeuta de esquemas es entrenado de modo tal que debe monitorear las posibles reacciones que puedan activarse en la consulta o que puedan referir corresponden a sus propias problemticas (Young, 2006). Los conceptos humanistas relacionados con la empata, calidez y autenticidad son requisitos bsicos que el terapeuta de esquemas deber poseer para poder desarrollar adecuadamente las tcnicas propuestas.

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Referencias: Beck. A. y A. Freeman.(1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. New York: Guilford Press. Keegan. E. (2004). Abordaje cognitivo del trastorno lmite de la personalidad. Citado en Vertex. Revista Argentina de Psiquitrica, 2004, Vol XV: 287-294. Petrocelli, J. Glaser, B. Calhoun, G y L. Campbell (2001). Early maladaptive Schemas of Personality Disorder Subtype. Journal of Personality Disorders, 15 (6), 546559. Tineo. L. (1997). El proceso teraputico en la Terapia Centrada en Esquemas. Citado en Caro. I. (1997). Manual de psicoterapia cognitivas. Estado de la cuestin y procesos psicoteraputicos. Barcelona: Paidos. Young, J. y Klosco, J.S. (1993). Reinventa tu vida. Barcelona: Editorial Paids. Young, J. Klosko, J. y M, Weishaar (2003). Schema Therapy. A practicioners guide. New York: The Guildford Press. Young. J. (1999). Cognitive Therapy for personality Disorders: A Schema Focused Approach. Florida: Professional Resource Press. Young, J. (2006). Basic and Advanced Training in Schema Therapy for Personality Disorders. Workshop Material.

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Tabla 1. Necesidades bsicas insatisfechas y Esquemas desadaptativos Tempranos Grupo segn necesidades tempranas insatisfechas Desconexin y rechazo Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) Abandono / inestabilidad Desconfianza / abuso Privacin o carencia emocional Defectuosidad / vergenza Aislamiento / alineacin Incapacidad de autonoma Dependencia / incompetencia Vulnerabilidad al dao / enfermedad Fusin / identidad no desarrollada Fracaso Falta de limites Derechos/ grandiosidad Insuficiente autocontrol Gobierno de los otros Sometimiento / subyugacin Auto- sacrificio Bsqueda de aprobacin Hipervigilancia e inhibicin Negativismo / pesimismo Inhibicin emotiva Hiper-critica o sobre-exigencias Castigo/ intolerancia

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Tabla 2. Modos identificados segn la Terapia de Esquemas Modos de nio Vulnerable (abandonado, abusado, carente de afecto o rechazado). Enojado Impulsivo/ indisciplinado Feliz

Modos disfuncionales de afrontamiento

Sumiso/ claudicante

Distanciado/desapegado protector Sobre compensador

Modos parentales disfuncionales

Padre punitivo

Padre demandante

Modo funcional

Adulto saludable

*Cabe sealar que se estn efectuando investigaciones que agregarn aportes a la mencionada clasificacin de Modos.

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