Código: FM37-GOECOR/RRHH

FORMATO
Versión: 00
Fecha de
DECLARACION JURADA DE ENTREGA Y DEVOLUCIÓN DE INDUMENTARIA EN LAS 14/11/2019
aprobación
ODPE Página: 1 de 2

ODPE / (OD y/o CCPP): ODPE LIMA ESTE 1

Cargo COORDINADOR DISTRITAL
Responsable de la Entrega
Nombres y Apellidos GUSTAVO ADOLFO SARDON TEODORO

Por medio del presente se deja constancia la entrega de indumentaria a las siguientes personas:

LLENAR ESTOS CAMPOS SOLO EN LA RECEPCIÓN DEVOLUCIÓN DE VELCRO

Cant. de
CANTIDAD:
Cant. de Cant. de Otro:
Cant. de Cant. de Cant. de Cant. de Casaca (2 Velcros)
Mandil
N° Apellidos y Nombres Cargo Fecha Polo m Polo m Firma Chaleco (2 velcros) FIRMA
Casaca Chaleco Mochila Gorra Antifluido
Mochila (1 velcro)
corta larga Y Protector
Gorra (1 velcro)
Fácil
1 ORGANIZADOR 04/06/2021 1
GAVILAN COSME ALONDRA DE FILA      
NAYELI
2 ORGANIZADOR 04/06/2021 1
GUZMAN SAMAN ISABEL DE FILA      
ROSARIO
3 ORGANIZADOR 04/06/2021 1
LIMA ARCHI KATY URSULA DE FILA      

4 ORGANIZADOR 04/06/2021 1
QUISPE HUAMAN FELICIA CECILIA DE FILA      

5 ORGANIZADOR 04/06/2021 1
RIVASPLATA LOPEZ SELENE DE FILA      
MILUSKA

Los datos registrados en el presente formato, podrán ser cotejados en futuras auditorías a fin de validar la veracidad de las mismas, Bajo responsabilidad.
 Código: FM37-GOECOR/RRHH
FORMATO
Versión: 00
Fecha de
DECLARACION JURADA DE ENTREGA Y DEVOLUCIÓN DE INDUMENTARIA EN LAS 14/11/2019
aprobación
ODPE Página: 2 de 2

6 ORGANIZADOR 04/06/2021 1
SALOME GABRIEL JONATHAN DE FILA

7 ORGANIZADOR 04/06/2021 1
VERGARA LLANTOY GONZALO DE FILA

8 ORGANIZADOR 04/06/2021 1
VARGAS MEZA CARLA DE FILA      

(*) El personal aquí firmante, se compromete a devolver el velcro de la indumentaria recibida, asimismo, la indumentaria sobrante en caso hubiera, Total
antes del término de su relación contractual. De lo contrario se le aplicará la penalidad establecida en su contrato laboral.

LLENAR ESTOS CAMPOS SOLO EN LA DEVOLUCIÓN DE INDUMENTARIA SOBRANTE

Cantidad de Indumentaria
Observaciones de corresponde Conformidad de entrega
Sobrante
Firma del CD / CCP Firma de CO

Los datos registrados en el presente formato, podrán ser cotejados en futuras auditorías a fin de validar la veracidad de las mismas, Bajo responsabilidad.