Tabaquismo

Farmacoterapia y estrategias de cese

Dra. Claudia Bambs
Medicina Interna y Epidemiología UC
Programa Libérate del Tabaco
Red de Salud UC CHRISTUS
 Contenidos de esta presentación
1. Situación de la epidemia de tabaquismo en Chile

1. Enfrentamiento del tabaquismo en atención primaria y

estrategias de cesación

1. Desafíos para Chile

Tabaquismo en Chile
Tabaquismo en Chile
 ¿Cuánto fuman los chilenos?

14,7 cig/día
20
18
N° de Cigarrillos /día
16
14 9 cig/día
12
10
8
6
4
2
0
Bajo Medio Alto
Nivel Educacional
Consumo promedio: 10,4 cigarrillos diarios.
Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-10.
Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Salud Pública UC.
 ¿Qué tan adictos son los chilenos?

Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-10.

Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Salud Pública UC.
 ¿Cuántos fumadores chilenos desean
dejar de fumar?
Intención de dejar de fumar
90
80
70
Prevalencia Intención

60
50
40
30
20
10
0
Bajo Medio Alto
Nivel Educacional

Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-10.

Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Salud Pública UC.
 Contenidos de esta presentación
1. Situación de la epidemia de tabaquismo en Chile

1. Enfrentamiento del tabaquismo en atención primaria y

estrategias de cesación

1. Desafíos para Chile

 Abordaje del tabaquismo en
Atención Primaria

- Una intervención breve (3 minutos) logra que un 5%

de los fumadores que consultaron por cualquier
causa dejen de fumar al menos por 1 año

Russel et al, Effect of general practitioners´s advice against smoking.

BMJ 1979; 2:231-5

- Las intervenciones cara a cara con el

paciente son efectivas

Lancaster et al, Effectiveness of interventions to help people stop smoking:

Findings from the Cochrane Library. BMJ 2000; 321: 355-8
 Abordaje del tabaquismo en
Atención Primaria

Intervenir sobre el consumo de tabaco en

Atención Primaria tiene una mejor relación
costo-beneficio que tratar HTA etapa 1 y 2 y
que tratar las dislipidemias

Cummings et al, The cost-effectiveness of counseling smokers to quit.

JAMA 1989; 261(1):75-79
 Mensaje central

Texto

Entregar por lo menos una intervención breve a cada fumador

en cada contacto con el equipo clínico y, siempre que sea
posible, realizar o derivar al paciente a una intervención
intensiva.

CUALQUIER PROFESIONAL

Guía clínica de cesación de tabaco (en trabajo). MINSAL 2008

 Cesación de tabaco:
Una intervención poderosa en prevención primaria

Intervención Vidas Salvadas NNT

Abandono del Tabaco 328.400 9

Disminución de Lípidos 132.777 34
Control de la Presión
63.282 31
Arterial
IECA (Control Insuf.
11.000 ND
Cardiaca)
Betabloqueadores (IAM) 17.023 120
Aspirina (IAM) 10.365 143
Anticoagulantes (ACxFA) 3418 2014
Woolf AH. JAMA 1999; 282:2358-2365
 Cesación de tabaco:
Una intervención poderosa en prevención secundaria

Intervención Reducción de la mortalidad

Abandono del Tabaco 36%

Tratamiento con estatinas 29%

Betabloqueadores 23%
IECA 23%
Aspirina 15%
Crichley JA, Capewell S. JAMA 2003; 290:86-97.
 Cesación de tabaco:
Una intervención poderosa y costo-efectiva

Intervención Costo (U$D)/vida salvada

Abandono del Tabaco 2000 - 6000
Tratamiento antihipertensivo 9000 – 16.000
Tratamiento con estatinas 50.000 – 196.000

World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco
control. World Bank Publications, 1999. p80
 El tabaquismo es una enfermedad
compleja

Dependencia física +
dependencia psicológica +
dependencia social y cultural
Composición de cigarrillos

Cada cigarrillo contiene más de 4000 tóxicos

Nicotina: Sustancia psicoactiva responsable de la adicción

(potencial comparable a cocaína y heroína)
Dispositivo de administración altamente efectivo: adición
de amoníaco (1960)

Resto (CO, alquitranes, irritantes, etc.) Daños

 Sistema de recompensa

Alcohol

Cocaína
Heroína
Heroína
Marihuana
Nicotina

Reforzantes naturales:
alimento, agua, actividad
sexual, expresiones de afecto
 Nicotina

La interacción de la nicotina
Membrana
con sus receptores produce
RnACh celular la liberación de dopamina
α4,β2
ó  α7

Calcio
Dopamina
Liberación de
neurotransmisores Membrana
D1 ó D2 celular

Adenilciclasa

Sensaciones de
bienestar y
recompensa
 Receptores nicotínicos

ACh
nicotina

Mecamilamina

Las unidades más afines a la

Nicotina son las 4- 2
5 sub-unidades
17 tipos de receptores
Leonard & Bertrand
Nicotine Tob Res, 2001; 3:203-223
 Primeros años: Consumo crónico:
Dependencia Abstinencia
Corteza Cerebral Corteza Cerebral

Locus Ceruleus

Núcleos
Área Tegmental Núcleo Accumbens Noradrenérgicos
Ventral de la Base

Vía Dopaminérgica: Vía Noradrenérgica:

Placer Discomfort
REFORZAMIENTO POSITIVO REFORZAMIENTO NEGATIVO
Estudio INTERHEART

Aumento
del riesgo
30%

Yusuf et al, Lancet 2004; 364:937-52

HR

p tendencia <0,001

Kenfield et al, Nurses´Health Study. JAMA 2008; 299: 2037-2047

 Kenfield et al, JAMA 2008; 299: 2037-2047
61% del beneficio total de la cesación
de tabaco ocurre en los primeros 5 años
Publicidad engañosa…
 Todos los fármacos se dirigen a mitigar el
síndrome de abstinencia
Aparición en un periodo de 24 horas después de haber
dejado de consumir tabaco, de cuatro o más de los
siguientes signos y síntomas:
- Deseo compulsivo de fumar
- Disforia o humor deprimido
- Insomnio o hipersomnia
- Irritabilidad, frustración, ira
- Ansiedad
- Dificultad para la concentración
- Inquietud
- Palpitaciones, bradicardia, baja PA
- Cefalea
- Aumento de apetito
- Constipación o diarrea

Hughes JR. Addiction. 1994;89:1461-1470

Jarvis MJ. BMJ. 2004;328(7434):277-279
Rigotti NA. NEJM. 2002;346(7):506-512
 Varenicline: Mecanismo de acción

J. Foukls. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: Varenicline.
Int J Clin Pract. 2006;60(5):571-6.
Abstinencia por semana

Jorenby et al, JAMA. 2006; 296(1):47-55.

Varenicline: Efectos adversos

Trastornos GI
• Náusea
• Flatulencia
• Estreñimiento
• Dispepsia En general leves a
moderados y pueden
Cefalea
Nasofaringitis reducirse con inicio
Fatiga gradual
Trastornos psiquiátricos:
• Insomnio
• Sueños anormales
• Irritabilidad

Jorenby et al, JAMA. 2006; 296(1):47-55.

JAMA. 2014; 311(2):155-163
 Dependencia física: Test de Fagerstrom

0a2 = Dependencia muy baja

3a4 = Dependencia baja
5 = Dependencia moderada
6a7 = Dependencia alta
8 a 10 = Dependencia muy alta
 Componente psicológico:
Aprendizaje de la conducta
Condicionamientos o
automatismos

El valor simbólico
 Dependencia psicológica
“Por qué fuma Usted”

Estimulación
Manipulación
Placer y Relajación
Manejo de Tensión
Adicción
Hábito automático
Fumador social
 Factores socio-culturales

Aceptabilidad social

Fumadores pasivos no reclaman sus derechos

Sociedad poco organizada

Padres que permiten fumar en sus hogares

Importa mucho si hay fumadores en el hogar y en

el círculo laboral y social. Hay que identificarlos.
 Intervención Mínima:
Estrategia de las 5A´s
Ask: Averiguar (pregunte)
Advise: Aconseje dejar de fumar
Assess: Acordar un plan de intervención
Assist: Ayude a dejar de fumar
Arrange: Acompañe (planifique seguimiento)

A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence

Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives.
JAMA 2000; 283(24): 3244-54
 Intervención Mínima:
Estrategia de las 5R´s

1. Relevancia
2. Riesgos
3. Recompensas
4. Resistencias
5. Repetición
 ABC para dejar de fumar

Ask Siempre pregunte por el hábito de fumar

Brief advice Siempre dígale que debe dejar de

fumar

Cessation support Ofrezca apoyo o derive a

quienes desean dejar de fumar

New Zealand Smoking Cessation Guidelines

Beneficios CV de dejar de fumar

A los
15 años
20 minutos Riesgo de IAM y AVE se
iguala al del No fumador
PA, FC, y Circulación
periférica mejoran
10 años
24 horas Riesgo de Cáncer de
CO niveles disminuyen pulmón se reduce en un 50%

48 horas 1 año
Riesgo de IAM se reduce 50%
Mejoran el gusto y el olfato

3-9 meses
2-12 Disminuye la tos y la
semanas disnea
Mejora la función pulmonar
hasta un 30%

Surgeon General 1988 and 1990.

 Contenidos de esta presentación
1. Situación de la epidemia de tabaquismo en Chile

1. Enfrentamiento del tabaquismo en atención primaria y

estrategias de cesación

1. Desafíos para Chile

Estrategia MPOWER-OMS
Estrategia MPOWER-OMS
Estrategia MPOWER-OMS
Estrategia MPOWER-OMS
¿Y qué pasa con los cigarrillos
electrónicos?
 El polémico caso del mentol

¿Qué dice la evidencia científica?: El mentol estimula receptores de frío sensación

refrescante y efectos analgésicos menor irritación de garganta facilita inhalaciones
más profundas y la disponibilidad de nicotina y cancerígenos en cada
inhalación Aumento neto de sustancias cancerígenas inhaladas Mayor riesgo de
desarrollar un cáncer.
¡MUCHAS GRACIAS!

cbambs@med.puc.cl