Diario de

Medicina CLINICA

Revisar

Glucocorticoides en Lupus eritematoso sistémico.

Diez preguntas y algunos problemas

Sabrina Porta 1, Álvaro Danza 2, Maira Arias Saavedra 1, Adriana Carlomagno 2,

marIa Cecilia Goizueta 3, Florencia Vivero 4 y Guillermo Ruiz-Irastorza 5,6, *
1
Departamento de Reumatología, Hospital JM Ramos MejIa, Buenos Aires 1221, Argentina;
psachu@gmail.com (SP); mairaariassaavedra@gmail.com (MAS)
2
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de la República,
Montevideo 11000, Uruguay; alvarodanza@gmail.com (AD); adrianacarlomagno@gmail.com (AC) Unidad de
3
Enfermedades Autoinmunes, Sanatorio 9 de Julio, Tucuman T4000, Argentina; cecigoizueta@yahoo.com.ar Unidad de
4
Enfermedades Autoinmunes, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata B7600, Argentina; fl
orenciavivero82@gmail.com
5
Unidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes, Instituto de Investigaciones Sanitarias de Bizkaia BioCruces, Universidad de Cruces

Hospital, 48903 Bizkaia, España

6
Universidad del País Vasco, 48940 Leioa, España
* Correspondencia: r.irastorza@outlook.es

Recibido: 9 de julio de 2020; Aprobado: 17 de agosto de 2020; Publicado: 21 de agosto de 2020

Resumen: Desde el descubrimiento de los glucocorticoides (GC), su importante acción antiinflamatoriaffect,

mecanismo de acción rápido, bajo costo y accesibilidad los han convertido en uno de los pilares del
tratamiento para Lupus eritematoso sistémico (LES). Si bien su uso ha permitido controlar la enfermedad y
reducir la mortalidad aguda en condiciones severas, la implementación de un esquema basado en dosis altas
por períodos prolongados ha ido inevitablemente acompañada de un aumento de effefectos e infecciones,
incluidos los daños a largo plazo. El objetivo de esta revisión es dar respuesta a algunas cuestiones
importantes que pueden surgir de su uso en la práctica clínica diaria, y proponer un paradigma basado en el
uso de pulsos de metilprednisolona seguidos de dosis medias-bajas y una rápida disminución de prednisona.

Palabras clave: lupus eritematoso sistémico; LES; prednisona; metilprednisolona; glucocorticoides;

mortalidad; pronóstico; daño

1. Introducción

Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad compleja caracterizada por autoinmunidad,
inflamación y un grado variable de daño orgánico, que depende del número y la gravedad de las llamaradas,
pero también de los tratamientos recibidos. El manejo del LES a menudo es un desafío. La mayoría de las
pautas se refieren al "estándar de atención" como una combinación de hidroxicloroquina, glucocorticoides
(GC) y, a veces, un agente inmunosupresor. Esta terapia a menudo logra la remisión de la enfermedad, pero
muchas veces a costa de un gran grado de acumulación de daños.
El daño orgánico irreversible no solo es muy frecuente en el LES, sino que también es de especial relevancia
teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes son mujeres jóvenes o de mediana edad. De acuerdo con una
cantidad creciente de evidencia científica, daños irreversibles, así como otros aspectos graves effefectos, como las
infecciones, están fuertemente asociados con el uso de GC [1-3]. De hecho, las directrices EULAR recientemente
actualizadas destacan la necesidad de prevenir el daño orgánico y optimizar las estrategias farmacológicas para
mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y lograr la supervivencia del paciente a largo plazo [4].
El propósito de esta revisión es dar respuesta a diez preguntas de práctica clínica diaria mediante la
actualización de la evidencia actual sobre las dosis óptimas de GC en varios escenarios, con base en la evidencia
farmacológica y clínica, así como paraffer nuestro punto de vista con respecto al "estándar de cuidado" del uso de GC.

J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709; doi: 10.3390 / jcm9092709 www.mdpi.com/journal/jcm

J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 2 de 13

1.1. ¿Cuál es el principal mecanismo de acción de los CG?

El primer mecanismo de acción de los GC es interferir con la transcripción genómica de moléculas

inflamatorias. Este proceso comienza por medio de los GC que se unen al receptor citosólico-GC (cGR). El
complejo GC-cGR se transloca al núcleo donde modula la expresión génica. Esto se llama vía genómica [5,6]. La
primera effEl efecto que genera el complejo GC-cGR dentro del núcleo es la transrepresión, que consiste en la
inhibición de aquellos genes que promueven la síntesis de citocinas y otras proteínas involucradas en el
proceso inflamatorio, con el resultado antiinflamatorio.ffect. A medida que aumenta la concentración
intranuclear de GC, comienza un segundo proceso denominado transactivación. Aunque este mecanismo
estimula la transcripción de algunos genes inhibidores, principalmente media la activación de la
gluconeogénesis, la resistencia a la insulina, la atrofia cutánea y la inhibición de la formación ósea, todos los
efectos adversos bien conocidos.ffefectos de los GC [7-9].
El uso de dosis bajas de prednisona (≤7,5 mg / día) se asocia con una saturación progresiva
al 50% de la cGR. A dosis medias (> 7,5 mg / día a 30 mg / día de prednisona), el receptor se satura
progresivamente desde el 50 hasta cerca del 100%, manteniendo una relación menos lineal con la dosis diaria.
Se estima que la saturación casi completa de cGR ocurre con aproximadamente 30 a 40 mg / día de
prednisona. En dosis más altas, hasta 100 mg / día, la e predominanteffect es la transactivación y, por lo tanto,
la aparición de e no deseadosffefectos sin un aumento importante de las acciones antiinflamatorias [10-12].
Este comportamiento farmacodinámico es la base de los nuevos esquemas de dosificación de GC [12].

1.2. ¿Qué es la forma no genómica y cómo se activa?

Un segundo mecanismo de acción de los GC, la vía no genómica, actúa modulando las células inflamatorias e inmunes
mediante tres mecanismos moleculares independientes de las interacciones nucleares. En primer lugar, el complejo GC-cGR
bloquea directamente la activación de la fosfolipasa A2 y, por tanto, la producción de ácido araquidónico mediante un
mecanismo independiente de la transcripción. En segundo lugar, la activación del GR unido a la membrana (mGR) conduce a
la reducción de la actividad de los linfocitos a través de la quinasa p38 MAP. En tercer lugar, las interacciones no específicas
con las membranas celulares de las células inmunitarias dan como resultado la inhibición de la producción de ATP y, por lo
tanto, disminuyen la actividad celular [13]. Además, la activación de mGR también modifica la expresión génica, por lo que
prepara a las células inmunitarias para la próxima e genómica.ffects [13]. Estos mecanismos no genómicos se caracterizan
por un inicio de acción rápido (menos de 15 min) porque no necesitan tiempo para la traducción al núcleo y la modulación de
la transcripción génica.
La activación de la vía no genómica comienza con dosis> 100 mg / día de prednisona o equivalente. Esta
vía es especialmente sensible a la metilprednisolona (MP) y la dexametasona, que tienen efectos no genómicos.
ffects hasta cinco veces más potentes que los genómicos [8].
E no genómicoffects son responsables de la efficacia de la terapia de pulsos con GC a dosis superiores a 125 mg
de MP [14]. Trabajo del grupo de Buttgeterit et al. ha demostrado la potencia antiinflamatoria relativa deffGCs
diferentes por el método no genómico, basado en el effefectos sobre la respiración, síntesis de proteínas y Na +-K +
-ATPasa y Ca2 +-ATPasa en timocitos de rata estimulados con concanavalina A [15]. MP y dexametasona muestran la
mayor potencia no mediada por genómica (Tabla1). La potencia del tratamiento con MP también permite una
disminución más rápida de la prednisona oral y, por lo tanto, una reducción de la dosis acumulada de GC [14,dieciséis,
17]. Un resumen de la GC e genómica y no genómicaffects se muestra en la Tabla 2.
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 3 de 13

Tabla 1. Potencia antiinflamatoria ejercida por vías genómicas / no genómicas de la different

glucocorticoides [15,18].

Antiinflamatorio Effect Antiinflamatorio Effect

Glucocorticoide
(Vía genómica) (Vía no genómica)

Cortisol / hidrocortisona 1 Bajo

Prednisona / prednisolona 4 4
Metilprednisolona 5 10-15
Dexametasona 20-30 20
Betametasona 20-30 <4

Tabla 2. Resumen de los mecanismos de acción de los glucocorticoides.

Vía genómica Vía no genómica

Células objetivo Todo el organismo Células inflamatorias

Receptor de membrana e intracelular

Mecanismo de acción Modulación genómica
vías inflamatorias
Inicio de acción ~4a6h ~ 15 min

Dosis de saturación
~ 100% a 30 a 40 mg al /día de
del inmunosupresor - Desconocido
equivalente a prednisona
antiinflamatorio effects
2,5 a 5 mg / día de
Mínimo effdosis efectiva Más de 100 mg de equivalente de prednisona
equivalente a prednisona

30 a 40 mg / día de
E máximoffdosis efectivas que
equivalente de prednisona (para 500 mg / día de metilprednisolona
minimizar e adversoffects
trans-represión)
Devengo de daños con
Probado No probado
dosis acumulativas

Glucocorticoides que actúan por Principalmente metilprednisolona y

Todas
Por aquí dexametasona

1.3. ¿Deberían considerarse las dosis altas de Prednisonse como la dosis inicial estándar?

La dosis estándar "clásica" de prednisona de 1 mg / kg / día no está respaldada ni por farmacología básica ni
por evidencia clínica (Figura 1) [19,20]. Es poco probable que los antiinflamatorios efflos efectos aumentan
significativamente después de que las dosis de prednisona han alcanzado 30-40 mg / día, ya que tales dosis ya
resultan en una saturación de casi el 100% de la vía genómica [12,19]. Los datos recientes sugieren que las dosis
iniciales más altas de prednisona están asociadas con dosis acumulativas más altas [21] con el resultado bien
probado de aumentar la acumulación de daños [1,22-25].
En cambio, la combinación de pulsos de MP seguida de dosis de prednisona de hasta 30 mg / día, según la
gravedad, es más eficaz.ffEfectivo, más rápido y más seguro que el uso del “clásico” 1 mg / kg / día (Figura 2). Varios
estudios apoyan este punto de vista. Un estudio controlado, aleatorizado, multicéntrico europeo comparó la dosis
estándar (1 mg / kg / día,n = 42) y grupos de dosis reducida de prednisona (0,5 mg / kg / día; n = 39), ambos asociados
al ácido micofenólico, durante la fase de inducción de la nefritis lúpica (NL) clase III-IV. Las tasas de remisión completa
en la semana 24 fueron similares para ambos grupos, con menos infecciones en el grupo de dosis reducida de
prednisona [26].
J. C de 13

Figura 1. El “paradigma clásico” en la terapia del LES. Nota: PDN: prednisona; MP: pulsos de metilprednisolona;
las proporciones mostradas en el "cuadro clínico" son meramente ilustrativas.

Figura 2. El "nuevo paradigma" en la terapia del LES. Nota: PDN: prednisona; MP: pulsos de metilprednisolona;
las proporciones mostradas en el "cuadro clínico" son meramente ilustrativas.

En un estudio observacional de pacientes con LN clase III-IV-V del Lupus-Cruces (CC; n = 29) y
la Lupus-Burdeos cohortes (BC; n = 44), el número de pulsos de MP por paciente (9,3 frente a 2,3), pero no la dosis
acumulada, y la proporción de pacientes con hidroxicloroquina (100% frente a 63%) fue mayor en el CC. Las dosis
máximas de prednisona (21 frente a 42 mg / día), el número de semanas hasta 5 mg / día (12 frente a 22) y las dosis
medias a los seis meses (8,3 frente a 21 mg / día) fueron todas menores. en el CC. Las tasas de remisión renal
completa fueron significativamente más altas en el CC a los seis (69% frente a 30) y a los 12 meses (86% frente a 43%) [
27]. Es de destacar que el número (no la dosis total) de pulsos de MP fue el único predictor terapéutico independiente
de lograr la remisión completa y de reducir el lado e relacionado con los GC.ffects [27].
El AURA-LV fue un ensayo clínico aleatorizado de 48 semanas que comparó el efficacia en el tratamiento de LN
de dos dosis de voclosporina o placebo añadido a micofenolato de mofetilo. Todos los pacientes recibieron una dosis
inicial máxima de 25 mg / día de prednisona con disminución gradual a 5 mg en 8 semanas y a 2,5 mg.
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 5 de 13

en 12 semanas. Las tasas de remisión a las 48 semanas fueron 49,45% y 39,8% en ambos grupos de voclosporina [28].
Incluso los pacientes del grupo de control del ensayo AURA tuvieron tasas de remisión más altas que las de estudios
anteriores como ALMS [29] y LUNAR [30,31].
El esquema de “Rituxilup”, que consistió en rituximab y MP, seguido de tratamiento de mantenimiento
con micofenolato de mofetilo y sin esteroides orales, resultó en un 72% de los pacientes con NL clase III,
IV o V logrando finalmente una remisión completa en un período medio de 36 semanas [32]. En pacientes que
presentan una puntuación SLEDAI≥6 (excluidos aquellos con NL grave), terapia inicial con dosis de prednisona ≤30
mg / día resultó en una disminución similar en las puntuaciones SLEDAI al año y redujo el daño a los cinco años en
comparación con las dosis iniciales> 30 mg / día. Cabe señalar que, para reducir las dosis de prednisona, se utilizó
hidroxicloroquina en el 100% frente al 33% de los pacientes y pulsos de MP en el 34% frente al 10%, respectivamente
[1].
Por lo tanto, la evidencia actual, basada en grandes cohortes observacionales y algunos ensayos clínicos, respalda la
idea de que las dosis iniciales bajas-medias de prednisona (es decir, ≤30 mg / día) son al menos como effeficaces como
esquemas de dosis alta y con un mejor perfil de seguridad [31,33]. MP pulsos offer potencia adicional y permitir el uso de
dosis más bajas de prednisona. Es de destacar que ningún estudio de calidad similar ha demostrado la superioridad de los
regímenes de prednisona en dosis altas.

1.4. Son pulsos de 1000 mg MP más Eff¿Eficaz que las dosis más bajas?

En un estudio de 1987 que incluyó a 21 pacientes con LES activo con manifestaciones graves refractarias a otros
tratamientos, los pacientes fueron tratados con MP intravenoso 100 mg / día o 1000 mg / día durante tres días. El
estudio no encontró diferencias significativasffdiferencias entre los dos grupos [34]. Además, un estudio retrospectivo
de Badsha et al., 2002 informó que 1500 mg de MP administrados durante tres días fueron igualmente effeficaz en el
control de la enfermedad y asociado con menos infecciones graves que 3000 a 5000 mg en el mismo período [35]. Los
mismos autores realizaron un estudio prospectivo comparando el uso de 500 mg / día de metilprednisolona durante
tres días con una cohorte histórica que recibió dosis más altas y obtuvieron los mismos resultados [36].

En el Lupus-Cruces cohorte, el uso de pulsos de MP intravenosos, en todos los casos entre 125 y 500 mg /
día durante tres días consecutivos, no se asoció con la acumulación de daños a largo plazo [17]. En el estudio
previamente mencionado de pacientes con LN clase III-IV-V de CC y CB, el número de pulsos de MP
intravenosos, más que la dosis total, fue un predictor independiente de respuesta completa y de toxicidad
reducida relacionada con GC. Los pacientes con CC fueron tratados con tres pulsos intravenosos consecutivos
de 250-500 mg y luego con pulsos adicionales de 125 mg cada dos semanas antes de cada dosis intravenosa
de ciclofosfamida [27].
En 2018, Danza et al. comparó el efficacia y tasas de infecciones entre pacientes con varias afecciones
autoinmunes, incluido el LES, tratados con pulsos de MP, para una dosis total durante tres días
≤1500 mg, <1500 hasta ≤3000 mg y> 3000 mg [19]. No diffdiferencias entre los diffSe observaron dosis diferentes en
pacientes que lograron una respuesta completa, una respuesta parcial o ninguna respuesta. No hay pacientes en el≤1500 mg
grupo suffinfecciones reducidas, frente al 9,1% en el grupo de dosis alta.

1.5. ¿Deberían reservarse los pulsos de MP para las llamaradas que amenazan la vida?

Es bien asumido que los pulsos de MP, debido a su mayor potencia y mecanismo de acción más rápido en comparación
con la prednisona oral, están indicados en aquellos pacientes con manifestaciones graves de LES en quienes una e rápidaffect
es necesario [4,14]. Sin embargo, es posible que no se limiten a este escenario clínico. La rapidez y potencia de acción hacen
que los pulsos de MP a dosis de 125-250 mg / día durante tres días sean ideales para tratar muchos brotes de lupus
moderados, como artritis, erupciones cutáneas y pericarditis, y también para brotes leves recurrentes o que no responden.
Por lo tanto, los pulsos de MP pueden contribuir a evitar las dosis altas de prednisona y a promover una disminución más
rápida, reduciendo la dosis acumulada de GC y, por lo tanto, el efecto secundario a corto y largo plazo.ffefectos de la
prednisona oral [4,33].
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 6 de 13

1.6. ¿Se pueden evitar los daños relacionados con GC sin reducir Efficacy?

Hay varios factores que contribuyen a la acumulación de daño orgánico en pacientes hospitalizados con LES.
Entre ellos, el papel de los GC ha demostrado ser fundamental. En 2003, Gladman et al. categorizó el daño como
definitivo, probable y no relacionado con los CG [3] y encontraron que este último aumentaba a lo largo del curso de
la enfermedad, siendo el más frecuente en las últimas etapas del LES. Joo y col. también han encontrado que los
pacientes con NL tienen más daño asociado que no asociado a GCs [37]. En la cohorte de Hopkins, se ha demostrado
que el daño irreversible relacionado con el GC depende de la dosis acumulada de prednisona [38]. En comparación
con los pacientes que no recibieron prednisona, el riesgo de daño acumulado aumentó 1,2 veces si habían recibido
una dosis acumulada de 180 mg por mes, y dos veces para una dosis acumulada> 540 mg por mes [23]. Por otro lado,
el uso de pulsos MP no se ha asociado con la acumulación de daños en grandes series [17,38].
Una posible razón que explica esto es la diffToxicidad actual asociada con la activación de las vías genómica
(aumento de la toxicidad en paralelo con la activación) y no genómica (libre de toxicidad relacionada con la
transactivación genómica). Por lo tanto, el uso de pulsos de MP (activación de mecanismos no genómicos), en lugar
de dosis de prednisona> 30 mg / día (activación completa de la vía genómica), para inducir una remisión rápida,
seguido de dosis de mantenimiento de prednisona.≤5 mg / día (activando menos del 25% de la vía genómica) puede
ser un buen enfoque para minimizar el lado e relacionado con GCffects. Además, la hidroxicloroquina ayuda a ahorrar
prednisona y, por sí misma, también previene la acumulación de daños [39]. Ruiz-Arruza et al encontraron que el uso
de este esquema de tratamiento logró la misma efficacy, sin aumento en el daño relacionado con el LES y menos
daño global, cardiovascular y relacionado con el GC [33].
Si bien la eventual discontinuación de GC es el objetivo final, un reciente ensayo controlado aleatorizado,
abierto, de superioridad, monocéntrico, de 12 meses comparó el efficacia para prevenir los brotes de mantenimiento
versus la retirada de 5 mg / día de prednisona en pacientes con LES clínicamente inactivo. El estudio encontró que la
terapia de mantenimiento con 5 mg / día de prednisona previene las recaídas, sin que el daño empeore y no se
observe toxicidad por GC durante el período de seguimiento [40]. Por lo tanto, puede ser necesaria una terapia a
largo plazo con GC en dosis bajas en varios pacientes con LES. Esto podría contrastar con los resultados del estudio
Rituxilup antes mencionado [32], en el que no se utilizaron GC orales durante la fase de inducción en pacientes con
NL. Sin embargo, el entorno clínico (mantenimiento e inducción) es diferente.ffentes, y no se proporcionaron datos
con respecto a cuántos pacientes en este estudio eventualmente necesitaron GC para otras manifestaciones de LES.

1.7. ¿Cómo se puede reducir el riesgo de infecciones durante el tratamiento con GC?

Las infecciones representan una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en pacientes con
LES [41]. Los factores que predisponen a los pacientes con lupus a la infección no son solo la actividad de la
enfermedad y el mal funcionamiento del sistema inmunológico, sino también el uso de fármacos inmunosupresores,
en particular GC [41,42]. Los GC suprimen la producción de citocinas inflamatorias, la actividad microbicida de los
macrófagos activados, la adhesión de neutrófilos a las células endoteliales, la liberación de enzimas lisosomales, el
estallido respiratorio y la quimiotaxis. Además, provocan una linfopenia marcada en todas las subpoblaciones de
linfocitos, inhiben la activación de las células T y tienen e inmunosupresores.ffefectos sobre la maduración y función
de las células dendríticas, responsables de desencadenar la respuesta inmune adaptativa [43]. Aunque estos effLos
efectos aumentan con la dosis y la duración del tratamiento, el riesgo de infección ya es alto con dosis mantenidas de
7,5 mg / día. De hecho, la posibilidad de sufferradicar una infección grave aumenta en un 12% por cada mg / día de
prednisona [2].
Según los datos obtenidos del Registro Español de Lupus eritematoso sistémico (RELES),
El 6,4% de los pacientes tuvo un episodio documentado de infección mayor durante el primer año de seguimiento y
5,67% durante el segundo. Las dosis medias de prednisona> 30 mg / día durante el primer mes y> 7,5 mg / día
durante el primer año predijeron de forma independiente infecciones importantes durante el primer y segundo año
de seguimiento, respectivamente [44]. En cuanto a las legumbres MP, el uso de 1000 mg / día durante tres días se ha
asociado con un aumento de infecciones en comparación con 500 mg / día [35].
Se pueden recomendar varias medidas profilácticas, como la administración de vacunas, en el LES, y el
uso de hidroxicloroquina también protege contra las infecciones [45]. Sin embargo,
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 7 de 13

un estudio retrospectivo de nuevos usuarios que incluyó a 3030 pacientes con LES encontró que la tasa de infecciones graves
en pacientes con prednisona> 15 mg / día era alta y no estaba influenciada por el uso de antipalúdicos [22]. Por tanto, el uso
de dosis de mantenimiento de prednisona que no superen los 5 mg / día con pulsos de 500 mg de MP en lugar de 1000 mg es
probablemente una buena forma de reducir las complicaciones infecciosas en pacientes con lupus.

1.8. ¿Cómo se debe administrar la terapia con GC durante el embarazo?

Dado que las posibilidades terapéuticas son menores en la gestante, los GC son uno de los principales recursos
terapéuticos durante la gestación en caso de brotes de lupus [46]. De hecho, su potente antiinflamatorio effEl efecto
no parece ir acompañado de ninguna teratogenicidad significativa.
La elección de GC dependerá de si nuestro objetivo es tratar a la madre o al feto. Según las guías más
recientes de EULAR y BSR, en el primer caso será de elección el uso de GC no fluorados como prednisona o MP,
mientras que en el segundo caso el tratamiento será con GC fluorados, como betametasona o dexametasona. [
46,47]. Esto se debe a la presencia de la enzima placentaria 11-beta deshidrogenasa que convierte los GC no
fluorados en formas relativamente inactivas, y menos del 10% del fármaco llega a la circulación fetal [48].

La e adversaffLos efectos observados son similares a los que ocurren fuera del embarazo, sin embargo, la hipertensión,
la preeclampsia, la resistencia a la insulina, las infecciones y la rotura prematura de membranas representan problemas
graves adicionales durante la gestación. Por este motivo, se recomienda la prednisona en dosis que no superen los 20 mg /
día para el tratamiento de las manifestaciones graves de la enfermedad y 7,5 mg / día para las manifestaciones leves,
disminuyendo rápidamente en ambos casos las dosis de mantenimiento.≤5 mg / día. Si es necesario, en casos de llamaradas
moderadas a graves, se pueden utilizar con seguridad pulsos intravenosos de MP 125-500 mg [49].
Durante la lactancia, la cantidad de prednisona que se encuentra en la leche materna es muy baja, aunque es
aconsejable retrasar la lactancia hasta cuatro horas después de tomar dosis superiores a 50 mg / día (que de todos
modos no se recomiendan) [46].
En mujeres sometidas a corticoterapia durante el embarazo o la lactancia, se recomienda una suplementación
adecuada con 1000 mg / día de calcio y 800 UI / día de vitamina D para la prevención de la osteoporosis inducida por
GC [50].

1.9. ¿Cuáles son las recomendaciones actuales?

Las recomendaciones actuales son, una vez que se diagnostica un brote de LES, lograr la remisión o una
baja actividad de la enfermedad lo antes posible, y luego prevenir nuevos brotes [4,51,52]. Para este fin, se
recomienda universalmente una intensi fi cación del régimen inmunosupresor. Aunque no existe un acuerdo
universal con respecto a la definición de dosis bajas de GC, la mayoría de los autores aceptan dosis
≤7.5-5 mg / día de prednisona o equivalente [52,53]. Dado que no se ha establecido un consenso sobre la
reducción gradual, estas dosis se pueden alcanzar en períodos variables que van desde cuatro semanas hasta
12 meses.
Mesa 3 muestra cómo las dosis iniciales de GC varían entre los diffpautas diferentes, de 0,3 a 2 mg / kg / día
para pacientes con afectación renal grave o extrarrenal [51,52,54-56], o cuando no sea posible la administración de
pulsos de MP durante la terapia de inducción [54]. Aunque las recomendaciones recientes de EULAR de 2019 no
proporcionan un esquema de reducción específico, recomiendan evitar una dosis inicial de 1 mg / kg / día de
prednisona y resaltan la importancia de usar pulsos de MP e inmunosupresores tempranos para ahorrar GC orales [4
], con algunas recomendaciones importantes: en casos de enfermedad leve a moderada, comenzar con dosis de
prednisona ≤0,5 mg / kg / día, con "reducción gradual"; en casos de enfermedad grave o que ponga en peligro los
órganos, se sugieren pulsos de MP (250-1.000 mg / día) durante 1-3 días, seguidos de prednisona 0,5-0,7 mg / kg / día
"con disminución gradual" [4]. Las dosis recomendadas de MP varían de 250 mg / día a 1000 mg / día durante 3 días
cuando se diagnostica un brote [54]. Nuevamente, no hay acuerdo sobre su uso durante la inducción, a menudo se
reserva para pacientes muy activos que no logran un suffirespuesta ciente después de altas dosis iniciales de
prednisona [54,55].
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 8 de 13

Tabla 3. Dosis recomendadas de glucocorticoides en las guías recientes de lupus.

Dosis de prednisona
Guía Metodología Entorno clínico ¿Legumbres recomendadas? ¿Esquema de reducción? Mantenimiento ¿Dosis?
¿Recomendado?

SI. 500 a 1000 mg / día SI. 0,5-1 mg / kg / día o

LN III-IV metil-prednisolona para 1 mg / kg / día si NO. Solo "unas pocas semanas" NO
Opiniones de altamente cali fi cados 1-3 días semilunas vistas Solo "demasiado bajo est
ACR (2012) [54]
expertos. ff efectiva "
dosis
NO. Mantener la dosis inicial durante
LN V NO SI. 0,5 mg kg/ día
/
6 meses
SI. 500 a 750 mg / día
El método Delphi modificado fue LN III-IV metil-prednisolona para SI. 0,5 mg kg/ día
/ SI. Mantener la dosis inicial a las 4 semanas,
EULAR / ERA-EDTA
utilizado para recopilar preguntas, 1-3 días / a los 4-6 meses.
reduciendo a≤10 mg al día SI. ≤10 mg al /día
(2012) [55]
obtener opiniones de expertos y llegar
SI. Si proteinuria> 1 g / 24
consenso LN II NO
h: 0,25-0,5 mg / kg / día

NO. Solo mantenga la dosis inicial antes de

Destellos de actividad leve NO SI. ≤20 mg al /día SI. ≤7,5 mg / día
1-2 semanas

/
SI. ≤250 mg de metil-
Directrices basadas en la evidencia,
Destello de actividad moderada prednisolona al día para SI. ≤0,5 mg / kg / día NO SI. ≤7,5 mg al /día
complementadas según sea
BSR (2018) [51] 1-3 días
necesario con la opinión de
expertos y el acuerdo de consenso. SÍ
SÍ≤. ≤0,75-1 mg / kg / día
500 mg al/ día
Brotes de actividad severa: o 0,5 mg / kg / día con NO SI. ≤7,5 mg / día
metil-prednisolona para
pulsos
1-3 días
Brotes de leve a moderada NO SI. ≤0,5 mg / kg / día NO. Solo disminución gradual SI. ≤7,5 mg / día
Método Delphi, para formarse
EULAR (2019) [4] preguntas, suscitar opiniones de SI. "Considerar"
expertos y llegar a consensos. Grave / amenaza para los órganos 250-1.000 mg / día
SI. 0,5–0,7 mg / kg / día NO. Solo "reducción gradual" SI. ≤7,5 mg / día.
enfermedad: metil-prednisolona para
1-3 días
SI. 1-2 mg / kg /
LN NO NO. “Independientemente de las manifestaciones
GLADEL / PANLAR máximo 60 mg al /día
CALIFICACIÓN de la enfermedad, debe prescribirse al mínimo SI. ≤7,5 mg al /día.
(2019) [52]
Diffutilizar hemorragia dosis y por el período más corto
SÍ NO
alveolar del clima "

SI. 0,3–0,5 mg / k≤g / día hasta

4 semanas. Reducido a 7,5 mg / día de 3 a
EULAR / ERA-EDTA Metodología Delphi. LN III-IV SI. Dosis total 500-2500 mg, SI. 0,3–0,5 mg / kg / día 6 meses. Retirada gradual del tratamiento SI. ≤7,5 mg / día
(2020) [56] El grupo de trabajo votó sobre su nivel dependiendo de la enfermedad (primero glucocorticoides, luego
de acuerdo con el grupo formado gravedad. inmunosupresor)
declaraciones.
LN V SI. 20 mg / día SI. Cónico a≤5 mg / día a los 3 meses SI. ≤5 mg / día

ACR: Colegio Americano de Reumatología. EULAR: Liga europea contra el reumatismo. ERA-EDTA: Asociación Renal Europea-Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes. BSR: Sociedad Británica de Reumatología.
LN: nefritis lúpica. GLADEL: Grupo Latino-Americano de Estudio del Lupus. PANLAR: Liga Panamericana de Asociaciones de ReumatologIuna.
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 9 de 13

1.10. ¿Cuál es nuestro "estándar de cuidado" propuesto para el uso de GC?

Abogamos por un nuevo paradigma en el uso de GC en LES. La vieja y vaga expresión “el menor tiempo posible y la
menor dosis posible” no es suficiente, ya que muchos médicos consideran que una rápida disminución de la dosis de
prednisona puede precipitar un brote o una situación de insuficiencia suprarrenal.ffieficiencia (Figura 1). Hoy en día, existe
suficiente evidencia para respaldar el uso de dosis de prednisona≤30 mg / día en las llamaradas más graves, igualmente eff
Eficaz que dosis altas, con un per fi l de seguridad mucho mejor, tanto a corto como a largo plazo. Los pulsos de MP no deben
limitarse a situaciones potencialmente mortales, ya que contribuyen a un control rápido de la enfermedad y evitan los GC
orales. Las legumbres se pueden utilizar en una amplia gama de dosis, desde 125 mg hasta 500 mg, dependiendo de la
gravedad de las llamaradas (Figuras2 y 3). Usando este esquema, junto con la hidroxicloroquina y la terapia inmunosupresora
temprana, es posible lograr una disminución rápida de la prednisona y, por lo tanto, alcanzar las dosis de mantenimiento.≤5
mg / día en un período máximo de 12 semanas [57,58].

Figura 3. El protocolo Lupus-Cruces para el tratamiento del LES según la gravedad. Nota: HCQ: hidroxicloroquina;
PDN: prednisona; MP: pulsos de metilprednisolona; ¶ Poliartralgia, monooligoartritis de pequeñas articulaciones,
lesiones cutáneas limitadas; ¶¶ Poliartritis, trombocitopenia moderada (20.000-50.000 / mm3), anemia hemolítica
con una tasa baja de hemólisis, lesiones de lupus cutáneas generalizadas, pericárdico no grave effusion /
pericarditis, pleural effusion; ¶¶¶ Nefritis lúpica, neumonitis, trombocitopenia grave (<20.000 / mm3), anemia
hemolítica con una alta tasa de hemólisis, pericárdico grave effusion, pleural refractario effusión, manifestaciones
neuropsiquiátricas graves; * dependiendo de la afectación de órganos específicos.

2. Conclusiones

• Los glucocorticoides pueden actuar por vías genómicas y no genómicas. La segunda forma es más rápida y no está
relacionada con el daño crónico.
• La dosis clásica de glucocorticoides de 1 mg / kg / día no está respaldada por pruebas y tiene un rango bien conocido
de efectos adversos graves.ffects
• El reclutamiento de la vía no genómica mediante pulsos de metilprednisolona seguidos de un esquema de dosis
reducida de prednisona puede evitar efectos adversos.ffect y daño crónico
• Los agentes inmunosupresores deben introducirse temprano en el tratamiento del LES moderado-grave para
ahorrar glucocorticoides.
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 10 de 13

• Dosis de mantenimiento de prednisona ≤Lo ideal sería alcanzar 5 mg / día en no más de 12 semanas. La
• hidroxicloroquina es obligatoria en el tratamiento del LES, salvo en casos excepcionales con
contraindicaciones.

Contribuciones de autor: Conceptualización, SP, AD y GR-I .; revisión exhaustiva de la literatura, SP, AD,
MAS, AC, MCG, FV y GR-I .; redacción: preparación del borrador original, SP, AD, MAS, AC, MCG y
FV; redacción: revisión y edición, SP, AD y GR-I; supervisión, GR-I. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada
del manuscrito.

Fondos: Esta investigación no recibió financiación externa.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias

1. Ruiz-Arruza, I .; Barbosa, C .; Ugarte, A .; Ruiz-Irastorza, G. Comparación de dosis de prednisona alta versus media-baja
para el tratamiento de pacientes con lupus eritematoso sistémico con alta actividad en el momento del diagnóstico.
Autoinmun. Rvdo.2015, 14, 875–879. [CrossRef] [PubMed]
2. Ruiz-Irastorza, G .; Olivares, N .; Ruiz-Arruza, I .; Martinez-Berriotxoa, A .; Egurbide, MV; Aguirre, C. Predictores de
infecciones mayores en el lupus eritematoso sistémico.Arthritis Res. El r.2009, 11, R109. [CrossRef] [PubMed]

3. Gladman, DD; Urowitz, MB; Rahman, P .; Ibáñez, D .; Tam, LS Acumulación de daño orgánico a lo largo del tiempo en
pacientes con lupus eritematoso sistémico.J. Rheumatol. 2003, 30, 1955-1959. [PubMed]
4. Fanouriakis, A .; Kostopoulou, M .; Alunno, A .; Aringer, M .; Bajema, I .; Boletis, JN; Cervera, R .; Doria, A .; Gordon, C .;
Govoni, M .; et al. Actualización 2019 de las recomendaciones EULAR para el manejo del lupus eritematoso sistémico.
Ana. Reuma. Dis.2019, 78, 736–745. [CrossRef]
5. Buttgereit, F .; Wehling, M .; Burmester, GR Una nueva hipótesis de las acciones de los glucocorticoides modulares: revisión del
tratamiento con esteroides de las enfermedades reumáticas.Arthritis Rheum. 1998, 41, 761–767. [CrossRef] Kleiman, A .;
6. Tuckermann, JP Acción del receptor de glucocorticoides en beneficio y lado effefectos de la terapia con esteroides: lecciones de
ratones knockout condicionales. Mol. Célula. Endocrinol.2007, 275, 98-108. [CrossRef]
7. Buttgereit, F .; Straub, RH; Wehling, M .; Burmester, GR Glucocorticoides en el tratamiento de enfermedades
reumáticas: una actualización de los mecanismos de acción.Arthritis Rheum. 2004, 50, 3408–3417. [CrossRef]
8. Buttgereit, F .; Burmester, GR; Lipworth, BJ Terapia optimizada con glucocorticoides: el afilado de una lanza vieja.
Lanceta 2005, 365, 801–803. [CrossRef]
9. Ruiz-Irastorza, G .; Danza, A .; Khamashta, M. Uso y abuso de glucocorticoides en LES.Reumatología 2012,
51, 1145-1153. [CrossRef]
10. Bijlsma, JW; Saag, KG; Buttgereit, F .; da Silva, JA Desarrollos en la terapia con glucocorticoides.Reuma. Dis. Clin. N. Am.
2005, 31, 1-17. [CrossRef]
11. Buttgereit, F .; Saag, KG; Cutolo, M .; da Silva, JA; Bijlsma, JW La base molecular de la effEficacia, toxicidad y resistencia a
los glucocorticoides: se centra en el tratamiento de la artritis reumatoide. Scand. J. Rheumatol.
2005, 34, 14-21. [CrossRef] [PubMed]
12. Buttgereit, F .; da Silva, JA; Boers, M .; Burmester, GR; Cutolo, M .; Jacobs, J .; Kirwan, J .; Kohler, L .; Van Riel, P .; Vischer,
T .; et al. Nomenclatura estandarizada para dosis de glucocorticoides y regímenes de tratamiento de glucocorticoides:
preguntas actuales y respuestas provisionales en reumatología.Ana. Reuma. Dis.2002,
61, 718–722. [CrossRef] [PubMed]
13. Strehl, C .; Buttgereit, F. Desentrañar las funciones de los receptores de glucocorticoides unidos a la membrana:
primeras pistas sobre el origen y la actividad funcional.Ana. NY Acad. Sci.2014, 1318, 1-6. [CrossRef] [PubMed]
14. Badsha, H .; Edwards, CJ Pulsos intravenosos de metilprednisolona para el lupus eritematoso sistémico.
Semin. Arthritis Rheum.2003, 32, 370–377. [CrossRef]
15. Schmid, D .; Burmester, GR; Tripmacher, R .; Kuhnke, A .; Buttgereit, F. Bioenergética del metabolismo de células mononucleares
de sangre periférica humana en estados inactivos, activados y tratados con glucocorticoides.Biosci. Reps.
2000, 20, 289-302. [CrossRef] [PubMed]
dieciséis. Parker, BJ; Bruce, IN Terapia de metilprednisolona en dosis altas para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico
severo.Lupus 2007, dieciséis, 387–393. [CrossRef]
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 11 de 13

17. Ruiz-Arruza, I .; Ugarte, A .; Cabezas-Rodríguez, I .; Medina, JA; Moran, MA; Ruiz-Irastorza, G. Glucocorticoides y daño
irreversible en pacientes con lupus eritematoso sistémico.Reumatología 2014,
53, 1470–1476. [CrossRef]
18. Buttgereit, F .; Brand, MD; Burmester, GR Dosis equivalentes y potencias relativas del fármaco para el glucocorticoide no
genómico effefectos: una nueva jerarquía de glucocorticoides. Biochem. Pharmacol.1999, 58, 363–368. [CrossRef]
19. Danza, A .; Borgia, I .; Narváez, JI; Baccelli, A .; Amigo, C .; Rebella, M .; Domínguez, V. Pulsos intravenosos de
metilprednisolona para tratar los brotes de enfermedades inmunomediadas: ¿cuánto, cuánto tiempo?Lupus 2018,
27, 1177–1184. [CrossRef]
20. Ugarte, A .; Danza, A .; Ruiz-Irastorza, G. Glucocorticoides y antipalúdicos en el lupus eritematoso sistémico: una
actualización y direcciones futuras.Curr. Opin. Rheumatol.2018, 30, 482–489. [CrossRef]
21. Ruiz-Irastorza, G .; García, M .; Espinosa, G .; Caminal, L .; Mitjavila, F .; Gonzalez-león, R .; Sopeña, B .; Canora, J .; Villalba,
MV; RodrIguez-Carballeira, M .; et al. La dosis de prednisona en el primer mes predice la carga de prednisona durante
los siguientes 11 meses: Un estudio observacional de la cohorte RELES.Lupus Sci. Medicina.
2016, 3, e000153. [CrossRef] [PubMed]
22. Tarr, T .; Papp, G .; Nagy, N .; Cserep, E .; Zeher, M. La terapia crónica con dosis altas de glucocorticoides desencadena el
desarrollo de daño orgánico crónico y empeora el resultado de la enfermedad en el lupus eritematoso sistémico.
Clin. Rheumatol.2017, 36, 327–333. [CrossRef] [PubMed]
23. Thamer, M .; Hernan, MA; Zhang, Y .; Cotter, D .; Petri, M. Prednisona, actividad lúpica y daño orgánico permanente.J.
Rheumatol. 2009, 36, 560–564. [CrossRef] [PubMed]
24. Ruiz-Irastorza, G .; Danza, A .; Khamashta, M. Tratamiento del lupus eritematoso sistémico: mitos, certezas y dudas.
Medicina. Clin.2013, 141, 533–542. [CrossRef]
25. Little, J .; Parker, B .; Lunt, M .; Hanly, JG; Urowitz, MB; Clarke, AE; Romero-Díaz, J .; Gordon, C .; Bae, SC; Bernatsky, S .; et al.
Uso de glucocorticoides y factores asociados con la variabilidad en este uso en la cohorte inicial de clínicas
colaboradoras internacionales de lupus sistémico.Reumatología 2018, 57, 677–687. [CrossRef]
26. Zeher, M .; Doria, A .; Lan, J .; Aroca, G .; Jayne, D .; Boletis, I .; Hiepe, F .; Prestele, H .; Bernhardt, P .; Amoura, Z. Effieficacia y
seguridad del micofenolato de sodio con recubrimiento entérico en combinación con dos regímenes de glucocorticoides para el
tratamiento de la nefritis lúpica activa. Lupus 2011, 20, 1484-1493. [CrossRef]
27. Ruiz-Irastorza, G .; Ugarte, A .; Saint-Pastou Terrier, C .; Lázaro, E .; Iza, A .; Couzi, L .; Sáenz, R .; Richez, C .; Porta, S .;
Blanco, P. Los pulsos repetidos de metil-prednisolona con dosis reducidas de prednisona mejoran el resultado de la
nefritis lúpica de clases III, IV y V: un estudio comparativo observacional de las cohortes Lupus-Cruces y lupus-Bordeaux.
Autoinmun. Rvdo.2017, dieciséis, 826–832. [CrossRef]
28. Sin, FE; Isenberg, D. Una evaluación de la voclosporina para el tratamiento de la nefritis lúpica.Opinión de expertos.
Pharmacother.2018, 19, 1613-1621. [CrossRef]
29. Appel, GB; Contreras, G .; Dooley, MA; Ginzler, EM; Isenberg, D .; Jayne, D .; Li, LS; Mysler, E .; SaSánchez-Guerrero, J .;
Solomons, N .; et al. Micofenolato de mofetilo versus ciclofosfamida para el tratamiento de inducción de la nefritis
lúpica.Mermelada. Soc. Nephrol.2009, 20, 1103-1112. [CrossRef]
30. Rovin, BH; Furie, R .; Latinis, K .; Looney, RJ; Fervenza, FC; Sánchez-Guerrero, J .; Maciuca, R .; Zhang, D .; Garg, JP; Brunetta,
P .; et al. mifficacia y seguridad de rituximab en pacientes con nefritis lúpica proliferativa activa: estudio de evaluación
de la nefritis lúpica con rituximab. Arthritis Rheum. 2012, 64, 1215-1226. [CrossRef]

31. Lightstone, L .; Doria, A .; Wilson, H .; Ward, FL; Larosa, M .; Bargman, JM ¿Podemos controlar la nefritis lúpica sin la
administración crónica de corticosteroides?Autoinmun. Rvdo.2018, 17, 4–10. [CrossRef] [PubMed]
32. Condon, MB; Ashby, D .; Pimienta, RJ; Cook, HT; Levy, JB; Griffith, M .; Cairns, TD; Lightstone, L.Estudio de cohorte
prospectivo observacional de un solo centro para evaluar la effefectividad del tratamiento de la nefritis lúpica con
rituximab y micofenolato de mofetilo, pero sin esteroides orales. Ana. Reuma. Dis.2013, 72, 1280-1286. [CrossRef]

33. Ruiz-Arruza, I .; Lozano, J .; Cabezas-Rodríguez, I .; Medina, JA; Ugarte, A .; Erdozain, JG; Ruiz-Irastorza, G. Uso restrictivo de
glucocorticoides orales en el lupus eritematoso sistémico y prevención del daño sin empeorar el control de la
enfermedad a largo plazo: un estudio observacional.Arthritis Care Res. 2018, 70, 582–591. [CrossRef] [PubMed]

34. Edwards, JC; Snaith, ML; Isenberg, DA Un ensayo controlado doble ciego de infusiones de metilprednisolona en el lupus
eritematoso sistémico utilizando una evaluación de resultados individualizada.Ana. Reuma. Dis.1987, 46, 773–776. [
CrossRef] [PubMed]
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 12 de 13

35. Badsha, H .; Kong, KO; Lian, TY; Chan, SP; Edwards, CJ; Chng, HH Metilprednisolona en pulsos de dosis baja para los brotes
de lupus eritematoso sistémico sefficonsciente y tiene un menor riesgo de complicaciones infecciosas.
Lupus 2002, 11, 508–513. [CrossRef]
36. Kong, KO; Badsha, H .; Lian, TY; Edwards, CJ; Chng, HH La metilprednisolona de pulso de dosis baja es una effterapia
eficaz para llamaradas graves de LES. Lupus 2004, 13, 212–213. [CrossRef]
37. Joo, YB; Won, S .; Choi, CB; Bae, SC La nefritis lúpica se asocia con más daño orgánico asociado a corticosteroides pero
menos daño orgánico no asociado a corticosteroides.Lupus 2017, 26, 598–605. [CrossRef]
38. Zonana-Nacach, A .; Barr, SG; Magder, LS; Petri, M. Daño en el lupus eritematoso sistémico y su asociación con
corticosteroides.Arthritis Rheum. 2000, 43, 1801–1808. [CrossRef]
39. Pakchotanon, R .; Gladman, DD; Su, J .; Urowitz, MB Una ingesta más constante de antipalúdicos en los primeros 5 años de
la enfermedad se asocia con un mejor pronóstico en pacientes con lupus eritematoso sistémico.J. Rheumatol.
2018, 45, 90–94. [CrossRef]
40. Mathian, A .; Pha, M .; Haroche, J .; Cohen-Aubart, F .; Holami, METRO.; Pineton de Chambrun, M .; Boutin, THD; Miyara, M .;
Gorochov, G .; Yssel, H .; et al. Retirada de prednisona en dosis bajas en pacientes con LES con una enfermedad
clínicamente inactiva durante más de 1 año: un ensayo clínico aleatorizado.Ana. Reuma. Dis.2020, 79, 339–346. [
CrossRef]
41. Danza, A .; Ruiz-Irastorza, G. Riesgo de infección en pacientes con lupus eritematoso sistémico: factores de susceptibilidad
y estrategias preventivas.Lupus 2013, 22, 1286–1294. [CrossRef]
42. Duffy, KN; Duffy, CM; Gladman, DD Infección y actividad de la enfermedad en el lupus eritematoso sistémico: una revisión
de pacientes hospitalizados.J. Rheumatol. 1991, 18, 1180-1184.
43. Youssef, J .; Novosad, SA; Winthrop, KL Riesgo de infección y seguridad del uso de corticosteroides.Reuma. Dis. Clin.
N. Am .. [CrossRef]
44. González-Echavarri, C .; Capdevila, O .; Espinosa, G .; Suarez, S .; Marin-Ballve, A .; González-León, R .; Rodríguez-
Carballeira, M .; Fonseca-Aizpuru, E .; Pinilla, B .; Pallares, L .; et al. Infecciones en pacientes españoles de nuevo
diagnóstico con lupus eritematoso sistémico: datos de la cohorte RELES.Lupus 2018, 27, 2253–2261. [CrossRef]

45. Rua-Figueroa, I .; López-Longo, J .; Galindo-Izquierdo, M .; Calvo-Alen, J .; Del Campo, V .; Olive-Marques, A .; Pérez-Vicente,

S .; Fernandez-Nebro, A .; Andrés, M .; Erausquin, C .; et al. Incidencia, factores asociados e impacto clínico de
infecciones graves en una gran cohorte multicéntrica de pacientes con lupus eritematoso sistémico.Semin. Arthritis
Rheum.2017, 47, 38–45. [CrossRef]
46. Götestam Skorpen, C .; Hoeltzenbein, M .; Tincani, A .; Fischer-Betz, R .; Elefant, E .; Chambers, C .; da Silva, J .; Nelson-
Piercy, C .; Cetin, I .; Costedoat-Chalumeau, N .; et al. Los puntos EULAR a considerar para el uso de fármacos
antirreumáticos antes del embarazo, y durante el embarazo y la lactancia.Ana. Reuma. Dis.2016,
75, 795–810. [CrossRef]
47. Flint, J .; Panchal, S .; Hurrell, A .; van de Venne, M .; Gayed, M .; Schreiber, K .; Arthanari, S .; Cunningham, J .; Flanders, L .;
Moore, L .; et al. Guía de BSR y BHPR sobre prescripción de medicamentos durante el embarazo y la lactancia: Parte I:
Medicamentos antirreumáticos y corticosteroides estándar y biológicos modificadores de la enfermedad.
Reumatología 1693. [CrossRef]
48. Diederich, S .; Eigendorff, MI.; Burkhardt, P .; Quinkler, M .; Bumke-Vogt, C .; Rochel, M .; Seidelmann, D .; Esperling, P .;
Oelkers, W .; Bahr, V. 11beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipos 1 y 2: un determinante farmacocinético importante
para la actividad de mineralo- y glucocorticoides sintéticos.J. Clin. Endocrinol. Metab.2002, 87, 5695–5701. [CrossRef] [
PubMed]
49. RodrIguez Almaraz, E .; Saez-Comet, L .; Casellas, M .; Delgado, P .; Ugarte, A .; Vela-Casasempere, P .; MercadoInez Sa
Sánchez, N .; Galindo-Izquierdo, M .; Espinosa, G .; Marco, B .; et al. Control del embarazo en pacientes con lupus
eritematoso sistémico / síndrome antifosfolípido: Parte 2: Seguimiento del embarazo.Reumatol. Clin.2019.
[CrossRef]
50. Ruiz-Irastorza, G .; Khamashta, MA; Nelson-Piercy, C .; Hughes, GR Embarazo con lupus: ¿Es la heparina un factor de
riesgo para la osteoporosis?Lupus 2001, 10, 597–600. [CrossRef] [PubMed]
51. Gordon, C .; Amissah-Arthur, MB; Gayed, M .; Brown, S .; Bruce, IN; D'Cruz, D .; Empson, B .; Griffiths, B .; Jayne, D .;
Khamashta, M .; et al. La guía de la Sociedad Británica de Reumatología para el tratamiento del lupus eritematoso
sistémico en adultos.Reumatología 2018, 57, e1 – e45. [CrossRef] [PubMed]
J. Clin. Medicina.2020, 9, 2709 13 de 13

52. Pons-Estel, BA; Bonfa, E .; Soriano, ER; Cardiel, MH; Izcovich, A .; Popoff, F.; Criniti, JM; Vasquez, G .; Massardo, L .; Duarte,
M .; et al. Primeras guías de práctica clínica latinoamericanas para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico:
Grupo Latinoamericano para el Estudio del Lupus (GLADEL, Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus) -Liga
Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR).Ana. Reuma. Dis.
2018, 77, 1549-1557. [CrossRef] [PubMed]
53. Ruiz-Irastorza, G .; Espinosa, G .; Frutos, MA; Jiménez Alonso, J .; Praga, M .; Pallares, L .; Rivera, F .; Robles Marhuenda, A .;
Segarra, A .; Quereda, C. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica.Rev. Clin. Esp.2012,
212, 147.e1–147.e30. [CrossRef]
54. Hahn, BH; McMahon, MA; Wilkinson, A .; Wallace, WD; Daikh, DI; Fitzgerald, JD; Karpouzas, GA; Merrill, JT; Wallace, DJ;
Yazdany, J .; et al. Pautas del American College of Rheumatology para la detección, el tratamiento y el manejo de la
nefritis lúpica.Arthritis Care Res. 2012, 64, 797–808. [CrossRef] [PubMed]
55. Bertsias, GK; Tektonidou, M .; Amoura, Z .; Aringer, M .; Bajema, I .; Berden, JH; Boletis, J .; Cervera, R .; Dörner, T .; Doria,
A .; et al. Liga europea conjunta contra el reumatismo y la enfermedad renal europea
Recomendaciones de la Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes (EULAR / ERA-EDTA) para el tratamiento de la
nefritis lúpica en adultos y niños. Ana. Reuma. Dis.2012, 71, 1771-1782. [CrossRef]
56. Fanouriakis, A .; Kostopoulou, M .; Cheema, K .; Anders, HJ; Aringer, M .; Bajema, I .; Boletis, J .; Frangou, E .; Houssiau, FA;
Hollis, J .; et al. Actualización de 2019 de las recomendaciones de la Asociación Europea Conjunta contra el Reumatismo
y la Asociación Renal Europea-Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes (EULAR / ERA-EDTA) para el tratamiento de la
nefritis lúpica.Ana. Reuma. Dis.2020. [CrossRef]
57. Ruiz-Irastorza, G .; Ugarte, A .; Ruiz-Arruza, I .; Khamashta, M. Setenta años después del premio Nobel de Hench:
revisando el uso de glucocorticoides en el lupus eritematoso sistémico.Lupus 2020. [CrossRef]
58. Ruiz-Irastorza, G .; Ugarte, A .; Ruiz-Arruza, I .; Erdozain, JG; González-Echavarri, C .; Martin-Cascon, M .; Soto, A .; Ferreiro,
M .; Espinosa, G. Autoinmunes. Versión de la aplicación móvil 1.05. Osakidetza. 2019. Disponible en línea:https://
play.google.com/store/apps/details?id=com.ionicframework.apautoinmun; https:
//apps.apple.com/es/app/autoinmunes/id1344571564 (consultado el 1 de julio de 2020).

© 2020 por los autores. Licenciatario MDPI, Basilea, Suiza. Este artículo es un artículo de acceso
abierto distribuido bajo los términos y condiciones de la licencia Creative Commons Attribution (CC
BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).