FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN ANTE UN CASO EN INVESTIGACIÓN O CONFIRMADO DE INFECCIÓN POR COVID -19

DATOS DEL EMPLEADO

Empleado : ____________________________ Fecha de la declaración del empleado (dd/mm/aaaa): ____/____/_____
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa): _______/____/___________ Sexo: Hombre _______ Mujer _______ Edad ____________
Certificado medico: _____________________________________ Estado de salud :___________________________________
Empresa / Subcontratista_________________________________No.IMSS_________________________________________

INFORMACIÓN CLÍNICA
Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa): _____/________/ _________ Fiebre2 ____________ºC SI____NO____
1.- Tos SI____NO____
2.- Dolor de garganta SI____NO____
3.- Escalofríos SI____NO____
4.- Dificultad respiratoria SI____NO____
5.- Vómitos SI____NO____
6.- Fiebre SI____NO____
7.- Diarrea SI____NO____
8.- Respiratorio Agudo SI____NO____
9.- Otros cuadros respiratorios graves SI____NO____
10.- Fallo renal agudo SI____NO____
11.- Otros síntomas/signos clínicos o radiológicos Especificar

Factores de riesgo y enfermedad de base.

1.- Diabetes SI____NO____
2.- Enfermedad cardiovascular (incluida hipertensión) SI____NO____
3.- Enfermedad hepática crónica SI____NO____
4.- Enfermedad pulmonar crónica SI____NO____
5.- Enfermedad renal crónica SI____NO____
6.- Enfermedad neurológica o neuromuscular crónica SI____NO____
7.- Inmunodeficiencia (incluyendo VIH) SI____NO____

8.- Otros:___________________________________________________________

Datos de contacto y personas que conviven con el empleado

Nombre Telefono Parentezco
1.- 1.- 1.-
2.- 2.- 2.-
3.- 3.- 3.-
4.- 4.- 4.-
5.- 5.- 5.-
6.- 6.- 6.-
7.- 7.- 7.-