50
Médula espinal
Y meninges
MEDULA ESPINAL
La médula espinal, con longitud promedio de
45 cm, se extiende del agujero occipital, donde
se continúa con el bulbo raquideo, a la parte su-
perior de ja región lumbar. Termina habitual-
mente al nivel del disco entre L-1 y L-2, pero
varía del disco entre D-12 y L-1 al que hay entre
L-2 y L-3.! Por debajo de este nivel, el conduc-
to raquideo está ocupado por las meninges y las
raíces de los nervios raquídeos. Un delgado cor-
dón fibroso y brillante, el fihim terminale, con-
tinúa de la médula espinal hacia abajo como
una prolongación de la plamadre. Se fusiona
con la duramadre en el vértice del saco dural y
se continúa con ella como filum de la dura-
madre, El filum terminale mide alrededor de 15
a 20 cm de largo. El conducto ependimario o
central continúa dentro de él en una distancia
variable. El filum terminale deriva de la por-
ción de médula espinal caudal al segundo seg-
mento coccigeo (3lo, segmento) en el embrión.
Esta porción involuciona y sólo deja un cordón
fibroso.? Posteriormente, el crecimiento dife-
rencial hace que la médula termine a un nivel
cada vez más alto. El nivel adulto se alcanza
unos dos meses después del nacimiento.?
La médula espinal es casi cilíndrica, pero está
ligeramente aplanada en sentido anteroposte-
rior. Presenta un abultamiento cervical y otro
lumbar al nivel del origen de los nervios para
los miembros. El extremo inferior de la médula
presenta forma cónica y se llama cono medular,
desde cuyo vértice desciende el filum terminale.
626
Por atrás, a todo lo largo de la médula, se ob-
serva un surco poco profundo, el suzco medio
posterior, por fuera del cual penetran los fila-
mentos de las raíces posteriores a intervalos
regulares (fig. 50-1). Un número variable de pe-
queñas arterias y venas, derivadas de los vasos
espinales y medulares posteriores, se en-
cuentran en la cara posterior de la médula.
Por delante, también a todo lo largo, la mé-
dula presenta el surco medio anterior, ocupado
por la arteria y las pequeñas venas espinales an-
teriores. Los filamentos de las ralces anteriores
parten de la cara anteroexterna de la médula a
intervalos regulares. Los surcos de la médula
espinal se continúan hacia arriba con los corres-
pondientes del bulbo raquídeo.
La porción de médula espinal con relación a
un par de raíces posteriores y uno de raíces an-
teriores recibe el nombre de segmento medular
o mielómera (fig. 50-2). Cada raíz posterior
presenta un abultamiento ovoide, el ganglio
raquídeo (ganglio espinal), situado en el aguje-
ro de conjunción o cerca de él. Distal al gan-
glio, cada raíz posterior se une con la co-
rrespondiente raíz anterior para formar un
nervio raquídeo. El primer par de nervios
raquídeos emerge entre el atlas y el cráneo, y los
restantes nervios cervicales, excepto el octavo,
abandonan el conducto raquídeo por arriba de
las vértebras que les corresponden uumérica-
mente. El octavo emerge por abajo de la sépti-
ma vértebra cervical. De aquí en adelante, los
nervios salen por debajo de las vértebras que les
corresponden en número, y por tanto hay 31
 Cap. 50. MEDULA ESPINAL Y MENINGES 627

Rajz posterior
Las raicillas que se originan en la cara lateral
do C-2 | de la porción superior de la médula cervical (a
la mitad de la distancia entre las raíces ante-
Duramadre
vÚ
y riores y posteriores) forman la raiz medular del
nervio espina]. Estas raicillas ascienden a través
j del agujero occipital y se unen a las que se origi-
ul
nan en el bulbo raguídeo para formar el men-
Pedículo SH
Z cionado nervio.
y Estructura. La médula espinal tiene en esen-
Ligamento dentado cia la misma disposición en toda su extensión.
Disco y La sustancia gris, que presenta la forma de una
intervertebral 2) letra H, se modifica localmente en función de
Al las diferencias en el número y tipo de las neuro-
nas que contiene. Estas son más numerosas en
Norvlo raquideo L-S los abultamientos cervical y lumbar, ya que es-
tas regiones inervan a Jos miembros. De manera
Raíz posterior
de D-1 semejante, la sustancia blanca varía, aunque
poco, en su disposición a lo largo de la médula,
SRL Alalz posterior de D-2 y se encuentra contenida en tres cordones a ca-
da lado (fig. 50-3). El conducto ependimario o
central se continúa hacia arriba con el del bulbo
raquídeo, y por lo tanto con el cuarto ventrículo.
Por abajo se encuentra con frecuencia algo dila-
tado (ventrículo terminal), inmediatamente antes
de terminar en punta en el filum terminale, En
los niños, el conducto ependimario se encuentra
con frecuencia bifurcado en la porción caudal de
Fig. 50-1. A, Raices posteriores de las porciones cervical la médula.* En el adulto, el conducto está a me-
y dorsal superior de la-médula espinal. Los filamentos son nudo obliterado a diversos niveles por la prolife-
más numerosos en las raíces cervicales inferiores que en las ración de las células que lo tapizan.
cervicales superiores O las dorsales superiores. B, Cauda
Riego sanguíneo (figs. 50-2 y 50-4). El dispo-
equina después de quitar los arcos vertebrales. Obsérvese
cómo los nervios lumbares siguen un trayecto cercano a los sitivo para el riego de la médula está formado
pedículos, por arriba de los discos intervertebrales. (Modi- por tres arterias longitudinales que se extienden
ficado de Movelacque.) del buibo raquídeo al cono medular, una en po-
sición media anterior y las otras dos en posición
posterolateral, todas ellas reforzadas por ramas
de las arterias segmentarias,*
pares de nervios raquídeos: 8 cervicales, 12 dor- La anterior se denomina arteria espinal ante-
sales, 5 lumbares sacros, y por lo general no rior, y se forma por la unión de ramas de las
más de un coccígeo. dos arterias vertebrales. En su trayecto por el
Debido a la discrepancia entre los niveles de surco medio anterior es reforzada por las arte-
tos segmentos medulares y los de sus correspon- rias medulares. Esta arteria da ramas centrales
dientes vértebras, los nervios raquídeos infe- que se introducen en el surco y riegan aproxi-
riores se hacen cada vez más inferiores (figs. madamente las dos quintas partes anteriores de
50-5 y 50-7), Por ello, como el segmento medu- la médula.
tar S-1 está frente a la vértebra D-12, las raíces Las dos arterias espinales posteriores, ramas
del nervio S-1 deben descender en trayecto casi de las arterias vertebrales o de las cerebelosas
vertical para que las ramas del mismo puedan posteroinferiores, forman por lo regular con-
salir por los primeros agujeros sacros. ductos plexiformes en la piamadre de ambos la-
El término cauda equina se refiere al conjun- dos.£ Estos conductos son reforzados por las
to de raíces raquídeas que descienden de la por- arterias medulares.
ción inferior de la médula espinal (por debajo El riego segmentario de refuerzo para la mé-
de L-1) y ocupan el conducto raquideo por aba- dula espinal es proporcionado por las arterias
jo de la médula (figs. 50-1, B y 50-7), El término medulares, derivadas principalmente de Jas ra-
se origina en la semejanza de este conjunto de mas espinales de las arterias cervical ascenden-
raices con una cola de caballo. te, cervical profunda vertebral, intercostales
628 DORSO

Raíz posterior-

XI /
Ganglio raquídeo —.
Ramas
anterior
y posterior

Ramas
comunicantes |
Raíz anterior
Arterias espinales
posteriores
Nervio Segmento medular
espinal Ramas
radiculares
Á CN

Ganatio -
y tronco
simpáticas ]
Arteria espinal antarior

Fig. 50-2, Esquerna de un segmento medular con uno de los dos nervios raquídeos relacionados con él.
En 4: A, surco medio anterior; P, surco media posterior. Bilustra el riego arterial de la médula,

posteriores y sacras laterales. Estas arterias me-
dulares se encuentran sobre todo donde la nece-
sidad de riego sanguineo es maycr, esto es, en
los abultamientos, que separan las tres princi-
pales zonas funcionales: de C-3 a D-1, de D-2 a
D-12 y de L-1 a S-5.? Hay en promedio ocho ra-
mas alimentadoras anteriores y doce poste-
riores. Una de las anteriores, particularmente
grande, la artería radicular anterior magna, se
encuentra con frecuencia en el lado izquierdo,
entrando por lo regular por los niveles D-9 y
D-11 para luego dirigirse hacia abajo hasta el
abultamiento lumbar. Otra región importante
es la unión del bulbo raquídeo con la médula es-
pinal, donde también contribuyen ramas de la
arteria occípital.?
Las raíces anteriores y posteriores son rega-
das por ramas radiculares que por lo general no
Regan a la médula espinal.
Las venas que recogen la sangre de la médula
espinal, ? junto con los plexos venosos vertebra-
les internos, drenan en las venas intervertebrales
(fig. 50-4), que a su vez lo hacen en las venas
segmentarias.
CARACTERISTICAS REGIONALES
Caracteristicas funcionales. La médula espinal
contiene haces motores descendentes y sensitivos
ascendentes. Además, los distintos niveles de la
médula tienen funciones diferentes, más o menos
especificas. Por ejemplo, los abultamientos cerv-
cal y lumbar contienen las neuronas que inervan
los miembros.
Forman la raíz medular del nervio espinal
fibras nerviosas especiales que se originan en la
porción cervical de la médula espinal. En esta
porción de la médula también se localizan las
importantes células que inervan al diafragma.
La lesión de esta porción de la médula espinal
es peligrosa porque interfiere con la respira-
ción.
Los impulsos autónomos se originan en las
porciones dorsal y lumbar superior de la médu-
la, y también en la porción sacra. En esta últi-
ma se originan los impulsos parasimpáticos, y
por tanto es un centro importante para el con-
trol de la micción y la defecación. La lesión del
cono medular o de la cauda equina produce por
lo general trastornos funcionales de vejiga y
recto.
Características morfológicas y topográficas.
La forma de la médula espinal varia según el ni-
vel. Presenta un abultamiento cervical y uno
lumbar en los niveles del origen de los nervios
que van a los miembros. La médula espinal es
casi cilindrica, ya que está ligeramente aplana-
da de adelante hacia atrás, en especial en la re-
gión cervical. En promedio, la ancbura máxima
 Cop 50. MEDULA ESPINAL Y MENINGES 629

B” nervio
raquídeo
cervical v, C-7

Piamadre alrededor de una

Asta posteriar Cordón posterior raiz raquidea
Aracnoides
racnoi
Espacio subaracnoidas Cardón lateral
IDA SS Raiz posterior
55 ligamento _ Espacio
, dentado subaracnoideo
Raíz -
anterior “au?
0 a1 Asta
SAS 1
Duramadre .
V.C-7 Espacio anterior | Cardón anterior
epidural Surco medio anterior v.D-12
A b C

Fig. 50-3. Tres niveles de la columna vertebral y la médula espinal. A, Corte a través del cuerpo vertebral de C-7; abajo
de Él se ilustra la médula espinal (aproximadamente el segundo segmento dorsál), Obsérvese el borde libre del ligamento
dentado. B, Corte a través del cuerpo de D-7, y abajo de él la representación de la médula espinal (alrededor del décimo
segmento dorsal). Obsérvese que a este nivel (entre la salida de dos raíces vecinas), el ligamento dentado está fijo por sus
dos bordes, C, Corte a través del cuerpo de la vértebra D-12, y abajo la médula espinal (porción sacra superior o lumbar in-
[erior).

Venas longitudinales
Piexo venoso media posterior y

Artorlas espinales vortobra) interno posterolataral

posteriores Arterla medular posterlor posterior a
Arterla radicular
Venas
radiculares

Vena
Plexa intervertebral

Anteria]central Arterla espinal Plexo venoso

Arteria espinal anterior Artería medular anterior A2MAa vertebral Interno
A posterlor anterlor Venas longitudinales
B media amterlor y
antorolateral
Fig. 504, Riego arterial (4) y drenaje venoso (9) de la médula espinal. 1) Territorio del plexo posterior; 2) territorio de
las porciones anterjor y externa del plexo pial; 3) territorio cornún de la arteria central y de las porciones anterior y externa
del plexo pia); 4) territorio común de la arteria central y el plexo posterior, y 5) territorio de la arteria central. (Basado en
Gillian.)
630 DORSO

Segmento medular t

Cisterna

Agujara
occipital

Punción
cisternal

Cono
medular

Punción
fumbar

N.S-1
Espaclo
subaracnoldeo

v.D-9
Punción epidural
Filum terminale
Cócclx

Fig. 50-5. Corte medio de la columna vertebral que muestra los diferentes niveles de los cuerpos vertebrales, los segmen-
tos medulares y las apófisis espinosas. La médula espinal termina en L-1 o L-2 y el espacio subaracnojideo en S-1 o S-2. Se
ilustran las punciones cisternal, lumbar y epidural. Como ejemplo.de un nervio raquídeo, se puede ver e] nervio S-], que se
origina en el segmento medular S-1, frente a la vértebra D-12, desciende (como parte de la cauda equina) y emerge por el
agujero de conjunción entre las vértebras S-1 y S-2,

Fig. 50-6. Salida de los nervios raquídeos lumbares dere-
chos por los agujeros de conjunción. El dibujo muestra las
dimensiones relativas de los agujeros de conjunción lumba-
res y de los nervios raquídeos, (Basado en Danforth y Wilson.)
de la médula espinal es de 14 mm, y el diámetro
anteroposterior de 6.5 a 9 rm.'
Son importantes las relaciones de Jos niveles
de origen de las raíces raquídeas con Jos niveles
vertebrales, comparadas con los niveles de sali-
da de los nervios raquideos. El nivel de origen
de las raíces está más arriba que el de salida del
nervio por un agujero de conjunción (fig. 50-5).
La diferencia es mayor en la región lumbo-
sacra. Hay grandes variaciones en la correla-
ción entre los niveles de origen y los de salida. '!
La manera en que las raíces se unen a la mé-
duja espinal es diferente según la región. La
Cap. 50. MEDULA ESPINAL Y MENINGES 631
longitud de las raices aumentá de arriba hacia
abajo. Las de la región lumbosacra no son sólo
las más largas, sino también las más gruesas.
Los nervios lumbares aumentan de tamaño de
arriba hacía abajo, mientras que los agujeros de
conjunción Iumbares disminuyen su diámetro.
De esta manera, el quinto nervio lumbar es el
más grueso, y Su agujero es el más estrecho (tig.
50-6).% Esta relación hace que sea mayor el ries-
go de compresión de] nervio em caso de her-
niación del núcleo pulposo.
La herniación de un núcleo pulposo a través
del anillo fibroso puede comprimir las raíces
nerviosas. Así, el disco entre L-4 y L-5 (raíces
del nervio L-5) puede ocasionar dolor y pérdida
de sensibilidad en la cara anteroexterna de la
pierna y el dorso del pie (dermatoma L-5) y de-
bilitamiento de la flexión dorsal del dedo gordo
(extensor largo del dedo gordo). De manera se-
mejante, el disco entre L-$ y S-1 (raices del ner-
vio S-1) puede afectar la sensibilidad de la cara
posterior del talón (dermatoma S-1) y ocasionar
la abolición del reflujo aquiliano (gemelos de la
pierna y sóleo).
En la región cervical, cada nervio raquídeo
pasa por el agujero de conjunción, que es en
realidad un conducto de unos 4 mm de largo,
mientras que los ganglios y los nervios raquí-
deos se encuentran fuera del mismo, en el surco
o canal de la correspondiente apófisis transver-
sa (fig. 50-9), En las demás regiones, los
ganglios y nervios raquídeos se encuentran por
lo general en los agujeros.
MENINGES
Duramadre raquíidea (figs. 50-1, 50-5 y 50-83)
La médula espinal, al igual que el encéfalo,
está envuelta y protegida por las tres meningés.
La envoltura más externa, la duramadre raquí-
dea, es un tubo resistente de tejido fibroso den-
so que se extiende del agujero occipital al sa-
cro y el cóccix. Al nivel del agujero occipital
se continúa con la duramadre del encéfalo. Está
ligeramente adherida a los bordes del agujero!*
y alos cuerpos de las vértebras C-2 y C-3. Inme-
diatamente por debajo del agujero occipital, la
duramadre es gruesa y vascularizada. En-la par-
te inferior del conducto raquideo sufre un rápi-
do estrechamiento y termina en fondo de saco
más o menos al nivel de la vértebra S-12)% Se ex-
tiende con el nombre de filum de la duramadre
hasta la cara posterior del cóccix, donde se fu-
siona con el periostio.
632 DORSO

La duramadre está separada de las paredes Segmento

del conducto raquídeo por el espacio epidural o medular L-3
extradural, que contiene cierta cantidad de gra-
sa semiliquida y muchas venas de paredes del-
gadas que constituyen el plexo venoso vertebral
Y. L-1
interno. La grasa epidural se extiende hacia los
agujeros de conjunción, los ocupa y sobresale a N.L-1
los lados de las vértebras.!* Debido a su estado Cono
semiliquido a la temperatura corporal, la grasa medular
se desplaza con facilidad hacia dentro o hacia
Cauda
fuera del conducto raquídeo con las variaciones
equina
de la presión intratorácica e intraabdominal. El
conducto raquideo, por tanto, no es un tubo rí-
gido y cerrado. Las venas del conducto pueden
conducir más o menos sangre, según las va-
naciones de las presiones intratorácica e intra- Disco entre

Or
abdominal. A L-4 y L-5
La analgesia epidural se puede lograr (p. ej.,
durante el parto) inyectando anestésico entre ON N pasterlor
las láminas lumbares o a través del hiato sacro, de L-5
Cuando cada una de las raíces de un nervio ÍA
raquideo se aproxima a un agujero de conjun-
ción, penetra en una prolongación tubular o en
forma de embudo de la duramadre, la vaina du-
ral." Más o menos al nivel de la posición del
ganglio raquídeo, las vainas de las raices ante-
rior y posterior se fusionan y forman una sola
vaina que se continúa con el epineuro del nervio
raquideo. Algunas raíces (en especial las últi-
mas cervicales y las primeras dorsales) descien-
Filum
den dentro de la duramadre y con frecuencia se torminale
observan anguladas cuando se doblan brusca-
mente hacia arriba para dirigirse a los agujeros v.Co.-1 N.Co.-1 “tica
de conjunción.!!
El espacio subdural es un espacio virtual si-
tuado entre la aracnoides y la cara profunda de Fig: 50-7. Médula espinal y cauda cquina in situ, vista
la duramadre. Contiene sólo una película de lí- posterior después de practicar laminectomía en el lado dere-
cho. Se han omitido las ramas posteriores, y los discos in-
quido de espesor capilar. Este espacio se conti- tervertebrales se ilustran en pantalla. Se puede ver que el
núa dentro de las vainas durales y comunica prolapso del disco entre L-4 y L-5, por ejemplo, podría afec-
con los vasos Iinfáticos de los nervios. tar las raíces del nervio L-5. (Basado parcialmente en Pern-
'Kopf.)
Aracnoldes raquíidea

Es una membrana transparente y delicada .entre la aracnoides y la piamadre. Éstá cruzado

que forma una envoltura laxa y amplia a la mé-
dula espinal. Hacia arriba continúa con la arac-
noides cerebral a través del agujero occipital.
Macia abajo termina junto con el saco dural y
es perforado por el filum terminale. Se prolon-
ga a cada lado dentro de las vainas durales for-
mando envolturas tubulares a las raices de los
nervios raquideos, pero sólo por una corta dis-
tancia.
El espacio subaracnoideo, que contiene el
líquido cefalorraquídeo, es un amplio espacio
por algunas trabéculas de tejido conectivo y por
una condensación fibrosa variable, el tabique
subaracnoideo, que se extiende hacia atrás en el
plano medio, a partir de la médula espinal. El
espacio subaracnoideo está dividido parcial-
mente por los ligamentos dentados.
Punción lumbar. Como la médula espinal
termina más o menos al nivel de la vértebra L-2
en tanto que el espacio subaracnoideo continúa
hasta el nivel de S-2, se puede introducir una
aguja por debajo de la terminación de la médu-

Plexo vertebral interno
Perlostio
Ramas
anterlor y
posterior
Gangllo
raquídeo
Fig. 50-8. Corte horizontal a través de la médula espinal para mostrar las meninges. Se ilustran las arterias espinales ante-
rior y posteriores. L.C.R., líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo,
la para extraer líquido cefalorraquídeo, antes
de lo cual se puede medir su presión. El liquido
extraído puede examinarse en busca de bacte-
rias u Otras células, someterse a pruebas seroló-
gicas y químicas, y sustituirse por soluciones de
agentes anestésicos. También puede ser sustitui-
do por medios de contraste, como gas o aceite
yodado, para visualizar radiográficamente el
espacio subaracnoideo.
Piamadre raquídea
Esta membrana, que junto con la aracnoides
constituye la leptomeninge, está formada por
tejido reticular y fibras colágenas. El tejido reti-
cular reviste intimamente la médula espinal y se
dirige hacia atrás dentro del surco medio ante-
rior. Forma el tabique medio posterior y otros
tabiques incompletos. También forma un reves-
timiento para las raicillas, se prolonga alrede-
dor de ellas y se continúa con el tejido reticular
de la aracnoides. Las fibras colágenas se en-
cuentran por fuera del tejido reticular y forman
Cop SO. MEDULA ESPINAL Y MENINGES 633
Duramadro
Aracnoldes
Espacio subaracnoldeo
Raíz
posterior
> Ligamento
JE dentado
Ralz
anterlor
una red de fascículo que contienen los vasos
superficiales de la médula, está interrumpida en
los lugares de origen de las raicillas y de algunas
bandas colágenas que cruzan el espacio sub-
aracnoideo. Los fasciculos más externos se dis-
ponen longitudinalmente y en el plano medio, por
delante, forman una banda de aspecto brillante
que envuelve a la arteria espinal anterior, Estas
fibras longitudinales se continúan hacia abajo
para formar el filum terminale.
A cada lado, la capa de fibras colágenas
envia hacia afuera un delgado tabique longitu-
dinal, el ligamento dentado (figs. S0-1 y 50-3),
cuyo borde externo es libre, con excepción de
una serie de prolongaciones a manera de dientes
(generalmente 21 a cada lado) que se fusionan
con la aracnoides y la duramadre y ayudan a fi-
jar la médula. La más superior se encuentra a
nivel del agujero occipital. Cada una de las res-
tantes se inserta entre dos vainas durales vecinas,
y la más inferior por debajo de la vaina del últi-
mo nervio dorsal. Los dos ligamentos dentados
se continúan hacia abajo en el filum terminale.
634 DORSO

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 |
Anatomía de
superficie del dorso

Bn la figura $1-1 se ilustran algunas caracte- más notable en el cuello por la prominencia del
risticas de la anatomía de superficie del dorso. complejo mayor de ambos lados, y en la región
La apófisis espinosas de las vértebras son pal- lumbar por la de los músculos de la masa co-
pables en el surco medio del dorso, que se hace mún. La apófisis espinosas de las vértebras C-6,

Acromion
/

Redondo
7 mayor

pa

Angulo
interior

Espina ilíaca”
posterosuperlor

Fig. $1-1. Algunos puntos de referencia superficiales del dorso. (Cortesía de J, Royce. Ph. D., y Davis, Philadel-
phia.)

635
636 DORSO
C-7 y D-1 son por lo general prominentes y pal-
pables, y se hacen más evidentes al flexionar el
cuello y el tronco.
La protuberancia occipital externa es palpa-
ble en adultos (pero no en niños) en el plano
medio, en el punto en que se unen las partes
posteriores de cabeza y cuello. La depresión ob-
servable por debajo de ella se encuentra al nivel
del atlas. La apófisis espinosa del axis es palpa-
ble a unos 3 cm por debajo de la protuberancia,
aunque junto con tas de las vértebras C-3 a C-5
quedan ocultas por el ligamento cervical poste-
rior.
Las apófisis espinosas de las vértebras dorsa-
les por lo general son palpables. La de la déci-
ma (o de la undécima) suele ser más corta que
las demás, por lo que se observa una ligera de-
presión a este nivel. En la región dorsa!, la apó-
fisis espinosa de cada vértebra se extiende hasta
el nivel del cuerpo de la vértebra subyacente, y
en la parte media de esta región puede alcanzar
el nivel del disco situado por abajo de la vér-
tebra subyacente. Una linea horizontal trazada
entre los ángulos inferiores de ambas escápulas
cruza la apófisis espinosa de la vértebra D-7.
Las apófisis espinosas lumbares se localizan
en el surco entre los músculos de la masa común
de ambos lados. A veces, la apófisis espinosa de
L-5 está indicada por una depresión, Un plano
horizontal que pase tangente a los puntos más
altos de las crestas iliacas (plano supracrestíleo)
pasa por la parte inferior de la apófisis espinosa
de L-4, o inmediatamente por debajo de ella, y
por tanto se usa este plano como punto de refe-
rencia durante la punción lumbar. Una aguja
introducida a este nivel penetra en el espacio
subaracnoideo a una profundidad de 4 a 6 cm
(menos de 2.5 crn en lactantes), y si se continus-
ra hacia adelante se llegaría al disco situado
entre L-4 y L-5.
Las apófisis espinosas del sacro no se distin-
guen con facilidad. Habitualmente, cada espina
iliaca posterosupeñor queda indicada por una
depresión en la piel. Una fínea trazada entre es-
tas dos espinas cruza la apófisis espinosa de la
vértebra S-2,
El hiato sacro suele ser palpable, así como el
cóccix, movíble, por debajo de él.
El cuerpo de cada vértebra situada por arriba
de la quinta lumbar es ligeramente más alto que
el de la vértebra suprayacente, Sin embargo, se
puede estimar de manera aproximada la altura
de una vértebra presacra y su correspondiente
disco en unos 2,5 cm.