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Investigación de Accidentes - Incidentes
Investigación de Accidentes - Incidentes
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Gestión de Seguridad Industrial y Salud Ocupacional
1. OBJETO
Establecer procedimientos para la comunicación, divulgación, investigación, registro
y control de las acciones recomendadas para las causas básicas identificadas en
investigación de accidente incidente o desviaciones
2. DEFINICIONES
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que
produzca una lesión orgánica, una perturbación funcional una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún
fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el
que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los
lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
2.4 Accidentes CPT - Accidentes Con Pérdida de Tiempo
Son accidentes con lesión personal que impiden que el accidentado vuelva al trabajo
en el día inmediato al del accidente o que resulten en incapacidad permanente.
Se considera día inmediato el primer día de trabajo siguiente al día del accidente,
aunque sea el día de descanso, feriado, vacaciones o reposo remunerado.
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Es también ASPT cuando el trabajador puede volver a sus labores habituales con
ciertas recomendaciones médicas temporales cortas pero en su mismo puesto de
trabajo y en el mismo horario correspondiente.
2.6 Accidente Gravedad A (ACCIDENTE GRAVE)
Es una condición o práctica que causo o es capaz de causar muerte, incapacidad
permanente de las personas y/o pérdidas graves en procesos, propiedad y medio
ambiente. Ver Matriz de Identificación de Riesgos
2.7 Accidente Gravedad B
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2.11 Incidente
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3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
4. ALCANCE Y RESPONSABILIDADES
4.1 Alcance
4.1.1 Este documento se aplica a todas las unidades de Diaco S.A.
4.1.2 Las actividades de la investigación están direccionadas para:
Determinación de las causas inmediatas y básicas.
Control de riesgos.
Minimizar la repetición de accidentes e incidente similares.
Aumento del tiempo de producción.
Reducción de los costos de operación.
Eliminar las pérdidas.
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4.2 Responsabilidades
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gravedad B/C)
Incidente con Opciona
Personas, propiedad, Facilitador l
proceso o medio
ambiente
(Gravedad o
potencial de
gravedad B/C)
Desviación crítica o Gestor de Inmediat Inmedia Inicio
desviación sistémica Planta o to Inmedia
to antes
de 7
días
*Bajo indicaciones del Director General.
Gestor de Planta C
Gestor da área P C C
Facilitador P P C P C C
SUMINISTROS * P P P P
Seguridad y Salud P P P P P P
Ocupacional
Involucrados ** P P P P P P
COPASO*** P P P P P P
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Brigada de Emergencia*** P P P P P P
Observaciones:
C – Coordina P – Participa
Cuando un accidente /incidente involucra el medio ambiental el Coordinador
involucra al miembro del Sistema de Gestión Ambiental de la unidad del área de
ocurrencia.
Cuando haya necesidad de participación de colaboradores de otras unidades o
personal especializado, el Coordinador hace la convocatoria para la conformación
de la comisión investigadora.
Dada la imposibilidad de participación del accidentado, la investigación sigue
normalmente, quedando a criterio del Equipo Investigador convocarlo cuando sea
posible.
El registro de la información de la Comisión debe ser hecho por el Coordinador
involucrando a todos los participantes.
* Suministros debe participar en las investigaciones de los accidentes/incidentes
ocurridos a TERCEROS.
* Involucrados: testigos y accidentado.
** COPASO.
*** Cuando se involucre incendio o emergencia ambiental.
PERDIDAS LESION
PARADA
A - Pérdidas > US$ A Tiempo > 72 h A - Incapacidad
110.000.00. Permanente
B - US$ 5.500.00<pérdida< B 4 < tiempo < 72 B - Incapacidad
US$ 110.000.00 h Temporal
C - Pérdida < US$ 5.500.00 C Tempo < 4 h C - No Incapacitante
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5.6.5 El Coordinador de la Investigación debe realizar una reunión para revisión del
accidente y la investigación de las causas en un término no mayor a 24 horas después
de ocurrido el accidente.
5.6.6 Las causas inmediatas son levantadas a partir del análisis de documentación
relacionada, cronograma de trabajo, visita al local y entrevistas conforme a la
metodología de las 4P`s.
5.6.7 Las causas básicas son levantadas aplicando el método de las 5M, árbol de
causa –efecto y / o modelo de causalidad. El gran objetivo de la investigación de
accidentes / incidentes es con base en las causas básicas, identificar las
oportunidades de mejora en los elementos de SST. Para cada causa básica se analiza
la metodología de los 5 por qué, identificando los 3 por qué faltantes. Por cada causa
analizada en la metodología de los 5 por qué, debe existir una o más acciones
recomendadas. Además de las técnicas de determinación de causas se podrán
identificar otras como el árbol de causa - efecto.
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6. ANEXOS:
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Anexo 1
Formulario de Investigación de accidentes.
INFORMACION DE IDENTIFICACION
Empresa Área Dia de la semana
Lesión o Dolencia
Nombre del lesionado cédula
cargo Tiempo en el Parte del cuerpo lesionada Dias Perd. Naturaleza de la lesión
cargo
Descripción de la lesión
Evaluación de la pérdida
Potencial de Gravedad Probabilidad de ocurrencia Frecuencia de exposición
A B C Frecuente Ocasional Rara Alta Moderada Baja
TIPOS DE CONTACTO
1.Golpeado contra (Corriendo en dirección o tropezando en) 6.Atrapado en (Agarrado, aprisionado)
(Vea CI: 1,2,4,5,12,14,15,16,17,18,19,26) (Vea CI: 5,6,11,12,13,14,15,16,18)
2.Golpeado por (lesionado por objeto en movimiento) 7.Lesionado entre o debajo de (Aplastado o amputado)
(Vea CI: 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26) (Vea CI: 1,2,5,6, 9,11,12,13,14,15,16,22,28)
3.Caida a un nivel inferior 8.Contacto con(eletricidad,calor,frio,radiación,subst.caústicas, tóxicas,
(Vea CI: 3,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,22) biológica,ruído)(Vea CI: 5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28)
4.Caída en un mismo nivel (Deslizar y caer, inclinarse) 9.Sobre-tensión (sobre-esfuerzo, sobrecarga, subrerexposición, ergonomia)
(Vea CI: 4,9,13,14,15,16,19,22,26) (Vea CI: 8,9,10,11,13,14,15)
5.Lesionado por (Puntos agudos o cortantes) (Vea CI: 5,6,11,13,14,15,16,18)
NALISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS (CI)
Acciones Subestándar Condiciones Subestándar
1.Operar equipos sin autorización (Vea CB: 2,4,5,7,8,12,13,15) 16.Protecciones y barreras inadecuadas (Vea CB: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)
2.No señalar o advertir (Vea CB:1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 17.Equipos de protección inadecuados o insuficientes (Vea CB 5,7,8,9,10,12,13)
3.Falta de Bloqueos y resguardos (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 18.Herramientas, equipos o materiales defectuosos (Vea CB:8,9,10,11,12,13,14,15)
4.Operar a velocidades inadecuadas (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 19.Espacio restringido o confinado (Vea CB: 8,9,13)
5. Volver los dispositivos de seguridad inoperantes (Vea CB: 20.Sistema de advertencia inadecuado (Vea CB: 8,9,10,11,12,13,14,15)
6.Usar equipos defectuosos (Vea CB:2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15) 21.Peligro de explosión e incendio (Vea CB: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15)
7.No usar adecuadamente los EPP (Vea CB:2,3,4,5,7,8,10,12,13,15) 22.Orden y limpieza deficientes, desorden (Vea CB: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15)
8.Almacenamiento inadecuado (Vea CB:1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 23.Exposición a ruidos (Vea CB: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)
9.Posicionamiento inadecuado (Vea CB:1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 24.Exposición a radiación (Vea CB: 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)
10.Levantamiento inapropiado (Vea CB:1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 25.Exposición a temperaturas extremas (Vea CB: 1,2,3,8,9,11,12)
11.Adoptar posición inadecuada p/ trabajo (Vea CB:1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 26.Iluminación excesiva o Inadecuada (Vea CB: 8,9,10,11,12,13)
12.Realizar mantto. de equip. en operación (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 27.Ventilación inadecuada (Vea CB: 8,9,10,11,12,13)
13.Hacer bromas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15) 28.Condiciones ambientales peligrosas (Vea CB: 8,9,10,11,12,13)
14.Trabajar bajo influencia de alcohol/drogas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15)
15.Usar equipo de manera inapropiada (Vea CB:1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15)
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Causa Básica
3° Porque
4° Porque
5° Porque
INFORMACION ADICIONAL
PLAN DE ACCION
PROBLEMA ACCION QUIEN Fecha Fecha
Prevista Realizada
Comision de investigación
Nombre Cargo Firma
Firmas
Facilitador Gerente COPASO SISO
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1. OBJETIVO
2. DEFINICIONES
No aplica para éste caso.
3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
4. ALCANCE Y RESPONSABILIDADES
4.1 Alcance
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La comunicación a las demás empresas del Grupo Diaco- Lasa – Sidelpa - Gerdau de
accidentes Graves o de potencial de gravedad A con daño a las personas, al proceso,
a la propiedad y/o al medio ambiente, es realizada por el Director General, en un
plazo no mayor a 24 horas y utilizando el formulario del Anexo 2.
5.1.4 Comunicación Interna
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La comunicación de accidentes graves con daños a las personas, para los familiares
es responsabilidad del Gestor de la Planta donde ocurre el evento.
5.2 Divulgación
5.2.1 Divulgación general en las áreas y otras empresas de Diaco S.A.
Después de concluir el Informe de Investigación de cada accidente con personas, con
daños materiales (gravedad o potencial de gravedad A) e Incidentes (potencial de
gravedad A) ocurrido en Diaco S.A., inclusive con prestadores de servicios, el Analista
de Seguridad Industrial del área diligencia el Informe de Divulgación de
Accidentes/Incidentes (Anexo 3) y lo envía por correo electrónico al Ingeniero de
Seguridad Industrial y Salud Ocupacional, quien envía a todas las demás áreas/células
de la empresa, a las demás empresas de Diaco S.A. y al Coordinador SISO
Corporativo.
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Los accidentes o Incidentes ocurridos en otras empresas del Grupo Gerdau, cuando
sea pertinente, también deberán ser divulgados en cada célula, para el aprendizaje
(comprensión).
RESPONSABLE DE LA DIVULGACION
CPT/SPT GRAVEDAD
DONDE INCID - A CDM -A
A B C
Reunión diaria de Producción Gestor Planta Gestor Area Gestor Planta Gestor Planta
DDS Multiplicador de Seguridad
Gestor Area Facilitador Facilitador Gestor Area Gestor Area
Comité de Seguridad de Planta
Representante Legal en caso de terceros / coordinador de suministros
Reunión mensual de COPASO Presidente del COPASO
Reunión de seguimiento ARP -
Ingeniero SISO
Empresa
Reunión Mensual de Resultados Gestor Area - Representante legal (terceros) - coord. De suministros
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Representante legal
Comité de Seguridad de
Gestor Area (terceros) / Coordinador
Planta
suministros
Reunión mensual de
Presidente del COPASO
COPASO
Reunión de seguimiento
Ingeniero SISO
ARP - Empresa
Representante legal
Reunión Mensual de
Gestor Area (terceros) / Coordinador
Resultados
suministros
Reunión de Seguridad de
Representante legal
Terceros
Comité de Planeación Gestor Planta /Proceso Gerente de Suministros
Comité de Seguridad Gestor Planta /Proceso Gerente de Suministros
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Anexo 1.
REPORTE DE OCURRENCIA
DIACO S.A.
FORMATO
GRAVEDAD SALUD OCUPACIONAL
ABC REPORTE DE OCURRENCIA DE REPORTADO
SI/NO
INMEDIATAMENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO
INFORMACION DEL TRABAJADOR
DIACO TEMPORAL OTRO NOMBRES Y APELLIDOS TURNO LABORAL
EMPRESA DONDE
LABORA
seria
leve
Codigo Parte
PARTE (S) DEL CUERPO AFECTADA (S) Codigo Parte
Codigo Parte
TIPO DE ACCIDENTE Codigo Parte
AGENTE Codigo Parte
DESCRIPCIÓN:
154
G
Gestión de Se
eguridad Indu
ustrial y Salud
d Ocupaciona
al
A
Anexo 2
nforme de Comunicación de Accidentes/inc
In cidentes
Acciden
ntes CPT / CDM
C A / Incidentes A / Accidentes Ambien
ntales
Planta: Dia
aco S.A.
Á
Área: C
Célula:
Fecha: Hora:
A
Accidente: CP
PT
CDM (Pot. Grave
edad A)
Incide
ente (Pot. Gravedad
G A
A)
Accide
entes Ambiientales
Descripció
ón:
Condicione
es Actualess del Accid
dentado:
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Anexo 3
INFORME DE DIVULGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES
CTP
Planta: Célula: Tipo: STP
Área: Hora: CDM A
Fecha: Potencial de Gravedad: INCIDENTE
Alto Potencial
FOTOGRAFÍAS OCURRENCIA
Descripción:
EVALUACIÓN
Causas Inmediatas:
Causas Básicas:
Aprendizaje:
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Anexo 4
RESUMEN MENSUAL DE LOS ACCIDENTES OCURRIDOS
Anexo 5
Inmediatamente
Comunica ocurrencia del accidente de Trabajo Por Teléfono
después del accidente
Comunica al
Gestor de Planta
Una vez llegue al sitio
Por Teléfono
Va al lugar de de ocurrencia
ocurrencia
Analizando el sitio,
En el mismo día de
Investigar el accidente / incidente entrevistando testigos,
ocurrencia
sacando fotos, etc
Comunica a
Director industrial En las primeras 24
y corporativo horas, después de Por teléfono
SISO ocurrido el evento
Comunica
Utilizando formato
formalmente al En las primeras 24
estándar de comunicación
Director horas, después de
para otras plantas y
General/industrial ocurrido el evento
enviando mail.
y corporativo SISO
Comunica por mail, utilizando
En las primeras 24
formalmente a formato estándar de
horas, después de
área / planta comunicación interna de
ocurrido el evento
planta
Comunica formalmente a
En las primeras 24 Por mail, a través de la
Comité Ejecutivo, Comité
horas, después de emisión de un
industrial, Junta directiva.
ocurrido el evento comunicado formal
OBSERVACIONES
1. El Gestor de planta coordina directamente la investigación de los CPT- A, CDM-A (Inclusive Potenciales) y de los incidentes de gravedad A.
2. El Gestor de área coordina directamente la investigación de los CPT- B, CDM-B (Inclusive Potenciales) y de los incidentes de gravedad B.
3. El Facilitador de área coordina directamente la investigación de los CPT- C, CDM-C (Inclusive Potenciales) y de los incidentes de gravedad C.
4. El Director General es el único responsable por la emisión de comunicados de Prensa, si fuese necesario su emisión.
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Anexo 5 (Continuación)
Divulga internamente
em su planta para A más tardar el
facilitadores, Gestores día siguiente a la E-mail
de Planta/ Área, Ing. terminación de la
SISO, Coord. SISO investigación
Corporativo
Entrega cópia de
divulgación a los Una vez que
multiplicadores de recibe el
documento Imprimiendo el documento
seguridad y da
algunas
orientaciones
Divulga
Divulga
Una vez que
externamente a
Otras Plantas, al internamente a recibe el
E-mail
Director General y toda la Planta documento de
Director Industrial divulgación
Discute la A más tardar 48
ocurrencia y Utilizando el documento de
horas después
aprendizaje en divulgación y siguiendo las
reunión de 5 min de concluida la
orientaciones del facilitador
investigación
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Anexo 6
ETAPAS QUE QUIEN CUANDO COMO DONDE
1º. Iniciar la Comité de Inmediatamente Siguiendo el En el
investigación del investigación. después de procedimiento de área.
accidente y/o ocurrido el investigación de
incidente accidente y/o accidentes y/o
Incidente. incidentes.
2º. Colocar bandera roja Comité de Después de la En la Hora de la En el área
con la descripción del investigación del ocurrencia del Seguridad del
evento. accidente y accidente y/o Utilizando el accidente
colaboradores de la Incidente. soporte de y/o
célula. banderas Incidente.
estándar.
4º. Ejecutar y revisar las Responsable por las Periódicamente y Visitas al área, En el área
acciones. acciones y el conforme a la reuniones con los de
Ingeniero y/o necesidad. responsables. ocurrencia
Analista de
Seguridad del área
5º. Responsable por las Durante 15 días Realizando En el área
N acciones y el para tareas de observaciones de del
S Ingeniero y/o rutinas diarias o las tareas. accidente
¿Es
Analista de por el período de y/o
Eficaz? Seguridad del área verificaciones Incidente.
Verificar la eficacia definido por la
de las acciones planta para la
implantadas ocurrencia de
eventos fuera de
la rutina diaria
que provocaron
el accidente.
6º. Cambiar por bandera Comité de Después de la En la Hora de la En el área
verde cuando el Plan investigación del conclusión de Seguridad del
de Acción ha sido accidente y todas las Utilizando el accidente
Concluido. colaboradores de la acciones soporte de y/o
célula. planeadas en el banderas Incidente.
plan de acción. estándar.
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1. OBJETIVO
Recibir y conducir a inspectores externos atendiendo en forma oportuna a los
requisitos solicitados y garantizando calidad de la información solicitada.
2. DEFINICIONES
ORGANOS EXTERNOS. Toda entidad de carácter oficial o privada que por aspectos
laborales debe ingresar a las instalaciones de la empresa o áreas de influencia.
Ejemplo:
Ministerio de seguridad Social.
Administradoras de Riesgos profesionales.
Empresas promotoras de Salud.
Autoridades Judiciales, policiales y militares.
Corporaciones ambientales.
Medios de comunicación.
3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
4. ALCANCE Y RESPONSABILIDADES
4.1 Alcance
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Antes del ingreso del personal externo a un área, es necesario que SISO, haga una
inducción sobre las normas de seguridad a cumplir por el personal visitante; así como
una inspección que garantice la seguridad de los mismos durante la visita.
Todos los oficios generados por una inspección de órganos externos debe quedar
archivada en orden cronológico en una carpeta una carpeta debe ser archivada por
Gestión Humana.
Autoridades policiales y/o judiciales: El área de apoyo de planta recibe la solicitud
de la autoridad policial y/o judicial y acompaña la inspección durante los procesos
pudiendo solicitar apoyo a las demás áreas de planta que se puedan ver involucradas.
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