RESUMEN DE CASO

Fernandez javielina rosa

Fecha nacimiento: 17/12/87 Maracaibo san francisco

Estado civil: Soltera

Edad 30 años

c.i. 18.722.702

Dirección: 1 de marzo #48p-125 calle 210 san francisco

Motivo de ingreso

1. Ausencia de menstruación
2. Dolor abdominal
3. Vomito
4. Debilidad generalizada

Enfermedad actual

Se trata de paciente con FUR 30/12/17 quien inicia enfermedad actual el día 22/5/17 a las 12:00 pm
aproximadamente posterior a ingesta de comida copiosa, dolor abdominal urente de modera a fuerte
intensidad localizada en epigastrio irradiado en banda acompañado de náuseas y vomito en número de 10
contenido alimenticio luego biliar de abundante cantidad, así mismo debilidad generalizada motivo por el cual
es traída por cuerpo de bomberos y familiares y previa valoración se decide su ingreso.

Diagnóstico de admisión

1. Embarazo simple pretermino 20,3 semanas por FUR

2. abdomen agudo inflamatoria pancreatitis aguda en estudio
3. algún grado de deshidratación

Antecedentes hereditarios

Abuelo materno con diabetes

Ginecológico: menarquia a los 14 años ciclo 28 días, duración 3 días, cantidad poca, dolor eumenoreica,
primera relación sexual a los 17 años , 4 parejas sexuales

Patológicos

Niega antecedentes de infección respiratoria

Es referida del materno che Guevara y trasladada por cuerpo de bomberos y familiares

Varicela en la infancia

Refiere consumo de agua no apta para el consumo

Niega infección vaginal e infección del tracto urinario

Quirúrgicos
Colecistectomía en el hospital general del sur hace 9 años sin complicaciones

Cesárea segmentaria 2005 por distocia dinámica sin complicaciones en el materno de san francisco

Cesárea segmentaria 2009-2013 por cesárea anterior

Obstétricos

Embarazo no controlado

IV GESTA III CESAREA ANTERIORES

Examen físico de ingreso

TA: 110/60MMHG FC 98PPM FR 19PPM TEMP 38,5 GRADOS

En regulares condiciones generales febril con algún grado de deshidratación moderado tinte ictérico en piel y
mucosa llenado capilar <3 segundos cardiopulmonar tórax simétrico normoexpansible normoresonante
murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados ruidos cardiacos rítmicos sin soplo,
abdomen globoso a expensa de útero grávido feto único situación indiferente FCF 167 MF + DU ausente,
blando depreciable doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio e hipocondrio derecho
Murphy+ RSHS aumentado, timpánico sin signos de irritación peritoneal puño percusión renal negativa
genitales externos normoconfigurado sin perdidas transvaginales, cuello posterior grueso cerrado miembros
sin edemas neurológicos consciente vigil orientada en las 3 esferas lenguaje coherente fuerza muscular
conservada normo reflexica.

Se coloca 2000cc solución al 09% stat, irtopan, se solicita HC, TP, TPT, Glicemia, Urea, Creatinina, Acido
Úrico, BT, B fraccionada, TGO, TGP, LDH, Amilasa, Fosfatasa Alcalina, Proteograma, Electrolitos, RX
Abdomen simple de pie y Tórax, PH y Gases. uroanalisis

Interconsulta con cirugía y medicina interna

Cirugía 23/5/18

Sugerencias:

1. dieta absoluta
2. hp 500cc sol. 0.9%xal 0,45% ev c/4 hr
3. analgesia
4. ecograma hepatobiliar en nuestra institución
5. RX Abdomen simple de pie y Tórax
6. HC, TP, TPT, Glicemia, Urea, Creatinina, Ácido Úrico, BT, B fraccionada, TGO, TGP, LDH, Amilasa,
Fosfatasa Alcalina, Proteograma, Electrolitos pH y gases uroanalisis
7. Avisar al tener resultados

Dx: 1) AAI pancreatitis en estudio

2) Embarazo de 20,3 semanas por fur

Medicina interna 24/5/18

1. Hp 2000cc sol 0.9% + 20meq de kcl al 7,5% 80 meq/24 horas (según requerimiento por peso)
2. Aines ev, omeprazol ev, ondasetron ev
3. HC, TP, TPT, Glicemia, Urea, Creatinina, Ácido Úrico, BT, B fraccionada, TGO, TGP, LDH, Amilasa,
Fosfatasa Alcalina, Proteograma, Electrolitos uroanalisis
4. RX Abdomen simple de pie y Tórax
5. Balance hídrico estricto
 6. Ecograma obstétrico
7. Dieta absoluta
8. Deambulación asistida
9. Alta por medicina interna sin criterios por su servicio paciente de cirugía general
10. Llamar sos

Dx Embarazo de 20,3 semanas por fur

AAI pancreatitis en estudio vs síndrome adherencial

I DIA EIH (24/5/18)

6:00am

Se valora paciente la cual refiere vómitos incontables de contenido biliar , dolor de modera a fuerte intensidad
en epigastrio, refiere escalofríos.

Se solicitan nuevamente paraclínicos de ingresos y familiares no acuden al llamado

11:00am Se realiza ecograma abdominal que reporta:

Status post colecistectomía

Litiasis renal bilateral

Hidronefrosis derecha grado II/IV

Patrón de asas intestinales distendidas, peristálticas y compresibles

Sugiere ilio dinámico

11:00am se llama múltiples oportunidades a familiares y no responden ha llamado para solicitud de

laboratorios y tratamiento

4:00pm recibe uroanalisis

Leucocitos 1-2 xc bacterias escasas mucina escasas hematíes amorfos 0-2xc

Nota: familiares refieren no tener recursos para procesar laboratorios

7:00m paciente es valorada por el servicio de cirugía general quien agregan diagnostico1) AAI pancreatitis en
estudio vs abdomen agudo obstructivo 2)síndrome adherencial 3)abdomen agudo medico gastroduodenitis

8:40pm se recibe HB 7,7gr/dl HTC 26.5% CB 8700 SEG 79% LINF 21% PLAQ 420.000 AMILASA 75.5

Se agrega el dx de anemia modera y se solicita concentrado globular

II DIA EIH 25/5/18

Paciente realiza dos vómitos donde se evidencian áscaris lumbricoides por lo que se llama a cirugía general
quien sugiere antibioticoterapia y se indica tigerciclina que es lo que hay en la institución

Se recibe tipiaje O RH+ y se confirma 1 unidad de concentrado globular

III DIA EIH 26/5/18

Se solicita nuevamente química y hematología post transfusión

11;30 am se recibe HB 11.2 gr/dl HTC 33.8% CB 9100 SEG 90% LINF 10% PLAQ 226.000 TPT C 32 P 34,67
TP C 12 P 13,43

SE DISCUTE CASO CON CIRUGIA GENERAL EL CUAL DECIDE LLEVAR A PABELLON PARA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA

2:10PM paciente es llevada a pabellón por el servicio de cirugía general

SE EVIDENCIA SINDROME ADHERENCIAL GRADO IV Y SE REALIZA RESECION Y ANASTOMOSIS T-T

ILEAL

IV DIA EIH 27/5/18

1. Embarazo simple de 21 semanas por eco

2. Pom laparotomía exploradora + recesión y anastomosis t-t ileal por síndrome adherencial
3. Anemia moderada
4. Parasitosis intestinal
5. Litiasis renal bilateral

HB 8.5 gr/dl HTC 20% CB 7600 SEG 90% LINF 8% EOS 8% PLAQ 156.000

Urea 8 creatinina 0,3 glicemia 33

V DIA EIH 28/5/18

3:30 AM Se recibe pH y gases: PH 7,33 PCO2 20,9 PO2 86 HCO3 11,1 SATO2 98%

Se valora paciente la cual presenta dolor abdominal tipo contracciones uterinas

Y se agrega el diagnostico de amenaza de parto pretermino

Se confirma 1 unidad de concentrado globular

Paciente recibiendo tigerciclina (VII)

VI DIA EIH 29/5/18

SE SOLICITA HC QUIMICA ELECTROLITOS

Familiares no procesan muestra

Recibiendo sulfatoterapia 6:00am 44gr

VII DIA EIH 30/5/18

Se valora paciente la cual se encuentra febril 38,5 grados de temperatura

Paciente recibiendo sulfatoterapia

HB 11,9 gr/dl HTC 35,7% CB 22600 SEG 90% LINF 10% PLAQ 211.000

Urea 36 creatinina 0,60 glicemia 82 ac úrico 4,10

VIII DIA EIH 31/5/18

PACIENTE LA CUAL RECIBE 86 GR SULFATO DE MAGNESIO Y SE OMITE SULFATOTERAPIA SE
INDICA TOCOLISIS CON NIFEDIPINA

3:00PM presenta fiebre de 39 grados se le administra diclofenac ev stat

Se solicita hematología completa, electrolitos y se hace nuevamente récipe con nifedipina y familiares no
acuden ha llamado

IX DIA EIH 1/6/18

Paciente la cual presenta dolor abdominal tipo contracciones uterinas se le da récipe a familiar no regresan y
en vista de condiciones de la paciente con persistencia de la dinámica uterina 2/10 minutos se decide iniciar
sulfatoterapia

X DIA EIH 2/6/18

Se valora paciente la cual presenta dolor abdominal tipo contracciones uterinas, cumpliendo sulfatoterapia se
solicita electrolitos, proteograma, se entrega informe médico a familiares para que canalicen antibiótico ya que
en la institución no hay.

Solo ha cumplido una dosis de tigerciclina 50 mg

XI DIA EIH 3/6/18

Se le agrega el diagnostico de vaginosis bacteriana ya que se evidencia flujo vaginal grisáceo homogéneo
fétido.

Familiares no traen antibiótico no cuentan con recursos para realización de paraclínicos.

XII DIA EIH 4/6/18

Se valora paciente la cual refiere mareo niega dolor abdominal no ha deambulado sin ingesta alimenticia.

En condiciones clínicas estable afebril hidratada eupneica ligera palidez cutáneo mucosa cardiopulmonar
estable abdomen globoso a expensa de útero grávido AU: 23 cm con feto único situación indiferente FCF 134
MF + DU ausente, genitales externos normoconfigurados sin perdidas transvaginales miembros sin edema
neurológico conservado.

Se solicita hematología completa, electrolitos, proteograma y familiares no acuden ha llamado.

XIII DIA EIH 5/6/18

Se valora paciente la cual refiere dolor a nivel de herida quirúrgica.

Se realiza cura por el servicio de cirugía evidenciándose dehiscente con escaso exudado purulento no fétido

En espera de respuesta de trabajo social para canalizar antibióticos y laboratorios

.XIV DIA EIH 6/6/18

Se realiza ecograma obstétrico por el Dr. Fernández evidenciándose embarazo activo de 22.1 semanas feto
único cefálico dorso derecho FCF 158 masculino fémur: 2.7 CA 17.8 CC 19.5 DBP 5.2 ILA 13 PESO 500gr

Cervicometria 2cm

Se pasa a observación y es valorada por el servicio de trabajo social la cual facilita analgésico.

XV DIA EIH 7/6/18

Se realiza cura por el servicio de cirugía donde se evidencia abundante exudado purulento fétido proveniente
de cavidad, se realiza rastreo ecográfico donde se evidencia ventana libre sin liquido libre.

En vista de condiciones de la paciente el Dr. Ricardo Belloso discute caso con el dr Añez y personal de
dirección para trasladar a la paciente al servicio de medicina interna la cual se otorga el permiso la paciente
debe seguir en seguimiento por obstetricia y cirugía en vista de que no está cumpliendo antibioticoterapia se
le indica ciprofloxaciona ya que en la institución hay 3 ampollas.

Paciente es trasladada a preparto en condiciones clínicas de cuidado afebril hidratada eupneica llenado
capilar <2segundos cardiopulmonar estable abdomen globoso a expensa de útero grávido AU 24cm con feto
único indiferente FCF 129 DU ausente herida quirúrgica cubierta por apósitos secos dren sin gastos, genitales
externos normoconfigurados miembros sin edema neurológico conservado

XVI DIA EIH 8/6/18

Se agrega diagnóstico de hipokalemia moderada por laboratorio que reporta

K 2,83 NA 139,67 CL 101,96 CA 8,2 CA IONICO 4,1 BT 0,97 BD 0,36 BI 0,6 LDH 180 GLICEMIA 64 UREA 40
CREATININA 1,20 UREA 40 HB 10,1 HTC 30% CB 19400 SEG 90% LINF 10% PLAQ 102.000

Se indica KCL el cual no se cumple por no contar en la institución.

XVII DIA EIH 9/6/18

paciente la cual refiere dolor abdominal de leve intensidad en condiciones clínicas estable afebril hidratada
eupneica, cardiopulmonar estable abdomen globoso a expensa de útero grávido AU 24cm con feto único
indiferente FCF 143 DU ausente herida quirúrgica cubierta por apósitos secos dren sin gastos, genitales
externos normoconfigurados miembros sin edema neurológico conservado

XVIII DIA EIH 10/6/18

8:50am Se valora paciente la cual presenta dolor abdominal tipo contracciones uterinas.

Se realiza rastreo ecográfico feto único cefálico dorso izquierdo FCF 120 dinámica uterina 4/10 minutos al
tacto cuellos central borrado 90% dilatado 6 cm membranas ovulares rotas liquido claro sin grumos no fétido.

Se explica a la paciente que está en trabajo de parto pretermino y las complicaciones por ser un feto
pretermino y firma historia.

A las 10:40 am se obtiene recién nacido sin signos vitales alumbramiento fisiológico.

2:50 pm es valorada por el servicio de cirugía general el cual decide llevar a laparotomía exploradora para
lavado y drenaje de absceso intraabdominal ya que se evidencia en dren de hemiabdomen izquierdo 200cc de
gasto intestinal franco y se prepara para colocación de vía central

Se realiza legrado uterino obteniéndose abundante material compatible con restos ovulares no fétidos.

Paciente en POI de laparotomía exploradora + corrección de ileostomía que es ingresada a UCI

XIX DIA EIH 11/6/18

I DEUCI

Paciente en condiciones clínicas de cuidado conectada a ventilación mecánica con vía central yugular
derecha funcional, tórax simétrico normoexpansible murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo ruidos
hidroaereos hipofoneticos en sus 4 cuadrantes, se evidencia herida quirúrgica con exudado serohematico
dren en corredera parietocolica derecha con 100 cc de gasto serohematico y dren en corredera parietocolica
izquierda con un gasto de 50 cc de gasto serohematico, se evidencia ileostomía funcionante, neurológico
somnolienta bajo pseudoanalgesia

Nota: paciente oligurica en muy malas condiciones con un gasto urinario de 0,05 cc de orinas

K 3,07 NA 139,64 CL 101,94 CA 8 CA IONICO 4 GLICEMIA 84 UREA 40 CREATININA 0,87 UREA 40 HB 9.4
gr HTC 28% CB 7400 SEG 80% LINF 20% PLAQ 108.000

XX DIA EIH 12/6/18

II DEUCI

Dx

1) puerperio fisiológico mediato + POM de legrado uterino

2) sepsis punto de partida abdominal

3) POM de laparotomía exploradora + corrección de ileostomía

4) POM de laparotomía exploradora + lavado y drenaje de absceso intraabdominal

5) POT de laparotomía exploradora + resección y anastomosis I/I

6) parasitosis intestinal

7) litiasis renal bilateral

8) hipocalemia moderada

Nota: paciente sin cumplimiento de ATB.

3:10am paciente presenta dolor en miembro inferior posterior a movimiento tónico clónico generalizado
involuntario y es valorada conjunto con el servicio de medicina interna el cual indica analgesia y extubacion de
la paciente la cual tolera oxigeno ambiente.

XXI DIA EIH 13/6/18

III DEUCI

Se inicia dieta oral con líquidos claros.

Se le solicita hematología completa, química, electrolitos controles.

XXII DIA EIH 14/6/18

IV DEUCI

Paciente es egresada de UCI

XXIII DIA EIH 15/6/18

Paciente la cual es dado de alta por nuestro servicio de ginecología y obstetricia con ileostomía funcionaste

XXIV DIA EIH 16/7/18

Es subida para el piso n el servicio de cirugía general

Paciente la cual refiere presento 1 vomito de contenido bilioso de moderada cantidad, tolerando vía oral no ha
deambulado, niega fiebre, nauseas

XXV DIA EIH 17/7/18

Paciente en condiciones clínicas regulares afebril hidratada eupneica tórax simétrico hipoexpansible murmullo
vesicular audible en ambos campos pulmonares ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo ruidos hidroaereos normofoneticos #3 en sus 4 cuadrantes, se evidencia herida
quirúrgica con exudado seroso no fetido dren en corredera parietocolica derecha con 100 cc purulento y dren
tubular en pelvis con un gasto de 110 cc de gasto purulento, se evidencia ileostomía funcionante con bordes
rosados, neurológico conservado.

XXVI DIA EIH 18/7/18

Paciente la cual refiere aumento de la temperatura corporal cuantificada escalofríos refiere un vomito de
contenido biliar precedido de nauseas refiere tos con expectoración claro

Paciente en condiciones clínicas regulares afebril hidratada eupneica tórax simétrico normoexpansible
murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares se auscultan crepitantes bilaterales, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplo, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo ruidos hidroaereos
normofoneticos #4 en sus 4 cuadrantes, se evidencia herida quirúrgica con exudado seroso no fetido dren en
corredera parietocolica derecha con 300 cc purulento y dren tubular en pelvis con un gasto de 500 cc de gasto
purulento, se evidencia ileostomía funcionante con bordes rosados, neurológico conservado.

Se le solicita radiografia tórax extrahospitalario ya que no están realizando en la institución.

XXVII DIA EIH 19/7/18

Paciente la cual refiere un vomito de contenido biliar Y malestar general

Paciente en condiciones clínicas regulares afebril hidratada eupneica tórax simétrico normoexpansible
murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares se auscultan crepitantes bilaterales, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplo, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo ruidos hidroaereos
normofoneticos #4 en sus 4 cuadrantes, se evidencia herida quirúrgica con exudado seroso no fetido dren en
corredera parietocolica derecha con 150 cc purulento, apósitos cubiertos de exudado fecal y dren tubular en
pelvis con un gasto de 100 cc de gasto purulento cubierta con apósitos con exudado fecal, se evidencia
ileostomía funcionante con bordes rosados, neurológico conservado.

CB 7400 SEG 80% HB 9,4 HTC 28.3 PLT 108.000 GLICEMIA 84 UREA 40 CREATININA 0,87 NA 139,64 K
3,07 CLORO 101,94 CALCIO 8

XXVIII DIA EIH 20/7/18

Paciente la cual refiere dificultad para respirar, tos húmeda escalofríos

Paciente en malas condiciones clínicas afebril hidratada eupneica tórax simétrico hipoexpansible murmullo
vesicular audible en ambos campos pulmonares se auscultan crepitantes bilaterales, ruidos cardiacos rítmicos
sin soplo, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo ruidos hidroaereos normofoneticos #3 en sus 4
cuadrantes, se evidencian apósitos con contenido fecal dren en corredera parietocolica derecha con 50 cc
purulento, apósitos cubiertos de exudado fecal y dren tubular fuera de cavidad, se evidencia ileostomía
funcionante abdomen blando depreciable doloroso a la palpación, neurológico conservado.

Paciente con criterios quirúrgicos por presentar gasto fecal por dren se notifica a familiares y se solicitan
insumos médicos ya que en la institución no contamos con los mismos.
XXIX DIA EIH 21/7/18

DX 1) sepsis punto de partida abdominal

2) pot de laparotomía exploradora + corrección de ileostomía

3) pot de laparotomía exploradora + drenaje y lavado de cavidad abdominal

4) pot de laparotomía exploradora +resección y anastomosis t-t íleo ileal debido a AAO SX adherencias

Paciente en condiciones clínicas de cuidado afebril hidratada disneica taquicardica moderada palidez cutáneo
mucosa tórax simétrico hipoexpansible con tiraje intercostal murmullo vesicular audible en ambos campos
pulmonares se auscultan crepitantes bilaterales, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo taquicardicos, abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo ruidos hidroaereos normofoneticos #3 en sus 4 cuadrantes,
abdomen blando depreciable doloroso a la palpación dren abdominal con 500cc exudado purulento ileostomía
funcionante, neurológico conservado.

XXX DIA EIH 22/7/18

Paciente en malas condiciones clínicas afebril deshidratada eupneica tórax simétrico hipoexpansible con
tiraje intercostal murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares se auscultan crepitantes en base
pulmonar derecha, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo
ruidos hidroaereos normofoneticos #4 en sus 4 cuadrantes, abdomen blando depreciable doloroso a la
palpación se evidencian apósitos con contenido intestinal nota cura quirúrgica dehiscente con abundante
secreción fecal ileostomía umbilicada con gasto fecal , se perdió los dos drenes, neurológico lengua escaso
bradilalico Glasgow 12/15 pts.

Se entrega interconsulta a UCI y solicitud de intervención quirúrgica para el día de hoy

Es valorada por el servicio de anestesia el cual en vista de las malas condiciones generales de la paciente y
necesidad de administrar anestesia general con pronóstico desfavorable para realizar extubacion posterior se
solicita valoración por UCI y se difiere caso.

XXXI DIA EIH 23/7/18

8:30am Paciente en malas condiciones clínicas afebril deshidratada disneica tórax simétrico hipoexpansible
con tiraje intercostal murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares se auscultan crepitantes
bilaterales, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo taquicardicos, abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo ruidos hidroaereos normofoneticos #1 en sus 4 cuadrantes, abdomen blando depreciable doloroso a
la palpación se evidencian apósitos con contenido intestinal nota cura quirúrgica dehiscente con abundante
secreción fecal ileostomía dehiscente , Glasgow 8pts

Paciente quien pierde vía central sin cupo en UCI.

5:40 pm se acude ha llamado de enfermería se valora paciente con pupilas no reactivas ausencia de
movimientos respiratorios ruidos cardiacos no auscultables ausencia de actividad eléctrica registrada por
monitor de emergencia se realiza maniobra de resucitación por 15 minutos sin respuesta se declara
fallecimiento a las 6:00pm.

No se imprime papel electrocardiográfico en vista de no contar en la institución

Diagnostico;

1. Paro cardiorespiratorio
2. Shock séptico
3. Sepsis punto de partida intrabdominal: peritonitis purulenta
4. Post operatorio tardío de laparotomía exploradora complicada con fuga de anastomosis.