Nombre: ...........................................................

Edad : ................... Sexo : V ( ) M ( )

Ocupación : ......................................................
Estado Civil : ........................Fecha : ................

HOJA DE RESPUESTAS
Marque con una X en la palabra
SI, si su respuesta de acuerdo con
la oración, y en NO, cuando está en
desacuerdo.
1 SI NO
2 SI NO SM
3 SI NO SP
4 SI NO H
5 SI NO ES
6 SI NO
7 SI NO
8 SI NO
9 SI NO
10 SI NO
11 SI NO
12 SI NO
13 SI NO
14 SI NO
15 SI NO
16 SI NO
17 SI NO
18 SI NO
19 SI NO
20 SI NO
21 SI NO
22 SI NO
23 SI NO
24 SI NO
25 SI NO

Nombre: ...........................................................
Edad : ................... Sexo : V ( ) M ( )
Ocupación : ......................................................
Estado Civil : ........................Fecha : ................

PLANTILLA DE CORRECCION
Coloque la plantilla sobre la Hoja de
Respuestas. Luego sume los ítems
de acuerdo a cada Area.

1 SG
2 So
3 SG
4 SG
5 So
6 Fa
7 SG
8 So
9 Fa
10 SG
11 Fa
12 SG
13 SG
14 So
15 SG
16 Fa
17 So
18 SG
19 SG
20 Fa
21 So
22 Fa
23 SG
24 SG
25 SG

SG
So
Fa
Total