FORMULARIO DE PERMISO

Lugar y fecha del formulario:

Solicitante:

Establecimiento:

No. Teléfono donde pueda localizar: Dirección de Residencia:

MARQUE EL MOTIVO DEL PERMISO

1. Cita al IGSS 2. Cita Administrativa / Judicial 3. Cumpleaños *

6. Días Adicionales por

4. Día de la Madre 5. Día de la Secretaria Maternidad (6 días
calendario)

8 . Intervención Quirúrgica *
7. Fallecimiento * (cónyuge, hijos, padre/madre 5 días; 9. Matrimonio ( 5 días
(padres, cónyuge o hijos, hasta 2
hermanos, abuelos o suegros 3 días) hábiles)
días hábiles)

10. Nacimiento de un hijo (5 días hábiles, en caso de padres) 11. OTROS* (especifique)

Adjuntar la siguiente documentación para justificar la acción seleccionada.

Solicitud Personal, Aviso de

1. Constancia IGSS. 6.
Suspensión e Informe de Alta.

2. Citación del Juzgado o instancia que la cita. 7. Acta de Defunción.

3. Fotocopia de DPI. 8. Constancia de Medico.

4. Aplica únicamente en día hábil. 9. Constancia de Matrimonio (RENAP)

Aplica únicamente en día hábil y posea título y funciones Constancia de

5. secretariales.
10. Nacimiento
(RENAP)

OTROS: NO APLICA:
Asuntos Personales,
11. Días Completos y deberá
Adjuntar documento de
soporte
EFECTIVIDAD DEL PERMISO Y AUTORIZACIÓN
Días completos En caso de horas indicar fechas
Fecha:
Del Al
De: A:

(f) (f)
Nombre, firma y sello del jefe inmediato
( firma del solicitante)
(Director / S.E)