HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. ANAMNESIS
Nombres y apellidos,
Apellidos y Nombres
Edad, Lugar y fecha de Edad Lugar y Fecha de nacimiento
nacimiento, Estado
civil, Número de Estado Civil Religión
hermanos, Lugar que
ocupa entre los Hnos.,
Nº de Hermanos Lugar que ocupa entre los hermanos
Grado de instrucción, Grado de Instrucción
Residencia actual,
Actualmente vive Residencia Actual
con…, Teléfono(s), Actualmente con quien(es) vive
Nombre del referente,
número de entrevistas, Teléfonos de Referencia
Fecha de la entrevista,
Otros.
Nombre del Referente
Nº de Entrevistas
Fecha de la Entrevista
Otros
Responsable de la Entrevista:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Describa con sus
propias palabras la
naturaleza de su
molestia principal (¿Por
qué viene a consulta?)
Haga un breve relato
de su molestia
principal, desde que
comenzó hasta el
presente (edad en que
apareció por primera
vez, en que
circunstancias, como
se fue dando, etc.)
Fecha en que empezó
la enfermedad, lugar,
surgió brusca o
gradualmente, actitud
de los padres, de la
familia, intervención.

III. HISTORIA PERSONAL

A. EMBARAZO
Edad de los padres,
condición de los
padres, duración,
dificultades, actitudes,
alimentación de la
madre, estado
emocional.
B. PARTO
Tipo de atención:
inmediata o tardía,
empleo de
instrumentos,
complicaciones, parto
espontáneo o inducido,
hospitalización.

Apellidos y Nombres N° de H. C.
 C. NACIMIENTO
Tiempo, peso, talla,
problemas de:
cianosis, ictericia,
asfixia, posición:
cefálica, transversal,
tipo: natural, cesárea,
malformaciones
congénita, uso de
incubadora (tiempo),
otros.

D. DESARROLLO
El cuidado estuvo a
cargo de la madre o
empleada, la lactancia
fue materna o artificial,
edad en que se
produjo el destete
(fecha, reacción),
gustos y costumbres
de la alimentación,
dificultades en la
alimentación, aparición
de los dientes (fecha,
reacción), otros.
E. LOCOMOCIÓN
Edad que levanto la
cabeza, edad en que
empezó a sentarse,
edad en que se paro,
edad en que empezó a
caminar, características
de su caminar (lento,
rápido, torpe),
dificultades en el
caminar, otros
F. LENGUAJE
Edad en que se
produjo sus primeros
sonidos, edad en que
pronuncio sus primeras
palabras, reacción de
los padres, uso del
lenguaje gestual,
dificultades en el
habla, repercusiones
en su desarrollo
personal, otros
problemas en el
lenguaje.

G. INDEPENDENCIA
Hábitos de limpieza,
aseo, vestido, orden,
otros.

H. HÁBITOS SOCIALES
Es comunicativo o
retraído, actitud frente
a los demás: agresivo,
celoso, egoísta, tímido,
juguetón, obediente,
rebelde, caprichoso,
engreído, etc.; actitud
de los padres ante sus
hábitos sociales, otras
dificultades.

Apellidos y Nombres N° de H. C.
 I. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
Infecciones,
convulsiones, TEC,
pérdida del
conocimiento,
accidentes
significativos,
enfermedades
frecuentes, alergias,
otros. Consignar la
edad su actitud y la de
los padres.

J. NEUROPATÍAS
Considerar pavores
nocturnos, pesadillas,
sonambulismo,
enuresis (diurna o
nocturna), encopresis,
onicofagia, bruxismo,
mitomanía,
cleptomanía, otros.
Consignar la edad de
inicio, duración,
posibles causas y
consecuencias.
K. ESCOLARIDAD
Considerar estudios
iniciales, primario,
secundario, superior y
otros. Edad de ingreso
(fechas), actitud
(agrado, rechazo,
adaptación), cambios
de colegio, duración,
dificultades, repitencia
(motivo), materias
preferidas, insistencias
y evasiones (motivos).
L. HÁBITOS NOCIVOS
Consumo de bebidas
alcohólicas, drogas,
tabaco. Consignar
edad, motivos, inicios,
tolerancia, tiempo de
consumo, otros, etc.

M. HISTORIA LABORAL
Edad que empezó a
trabajar, labor que
desempeño, trabajos
que desarrollo,
relación con los
superiores, relación
con los compañeros,
sanciones que recibió,
dificultades y
accidentes laborales,
tiempo que se
desempeño, otros.

Apellidos y Nombres N° de H. C.
 N. HISTORIA PSICOSEXUAL
Aceptación de los
padres por su sexo,
edad en que recibió la
primera información
del sexo y por quien,
inicio de la pubertad
(menarquía, polución
nocturna), hábitos de
masturbación, edad
donde aparece la
atracción por el sexo
opuesto,
enamoramiento
(actitud, tiempo,
duración, frecuencia,
etc.), primera relación
sexual, frecuencia
sexual, relación
conyugal, matrimonio,
relación extramarital,
número de hijos, otros.
O. RELACIONES SOCIALES
Grupos en los que
participó, actitud ante
los miembros del
grupo, hobbys,
deportes, relación con
los vecinos,
dificultades en las
relaciones sociales,
conflictos, peleas,
juegos de preferencia,
uso del tiempo libre,
recreación, fiestas y
amistades.

P. OTROS
Otros aspectos que son
de importancia y que
no han sido
considerados en los
acápites anteriores.
Antecedentes
delictivos, servicio
militar, etc.
IV. HISTORIA FAMILIAR
A. PADRES
Nombre y apellidos,
sexo, ocupación, grado
de instrucción,
personalidad, estado
de salud,
enfermedades
padecidas, hábitos
(alcoholismo, drogas,
etc.), fallecimiento
(fecha, causas, edad).

Apellidos y Nombres N° de H. C.
 B. HERMANOS
Nombre y apellidos,
sexo, ocupación, grado
de instrucción,
personalidad, estado
de salud,
enfermedades
padecidas, hábitos
(alcoholismo, drogas,
etc.), fallecimiento
(fecha, causas, edad).

C. FAMILIA EXTENSA
Nombre y apellidos,
sexo, ocupación, grado
de instrucción,
personalidad, estado
de salud,
enfermedades
padecidas, hábitos
(alcoholismo, drogas,
etc.), fallecimiento
(fecha, causas, edad,
impacto).

D. HISTORIA DEL HOGAR

Ambiente, estatus
social y económico,
tipo de vecindario,
relación con los
vecinos, cambios de
residencia (fechas,
motivos, ciudades,
tiempo, adaptación).
E. ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS
Registrar el tipo de
enfermedad las causas
y consecuencias, el
tipo de tratamiento y la
medicación recibida.

Apellidos y Nombres N° de H. C.
V. PERSONALIDAD
Características en
relación a su infancia,
niñez, pubertad,
adolescencia, aparición
de la conciencia moral,
características, estados
de animo
predominantes,
relaciones
interpersonales,
actitudes frente así
mismo, frente a los
demás, ideales,
sentimientos de
frustración, felicidad e
inferioridad, timidez,
egoísmo, celos,
fantasías, vergüenza,
miedo, susceptibilidad,
agresividad,
terquedad.

VI. INTELIGENCIA
Registrar todo lo
relacionado a procesos
cognitivos como:
orientación, procesos
mnésicos, atencionales
y de concentración;
pensamiento: tipo,
curso, contenido,
forma (coherencia,
incoherencia,
disgregada, etc.)

VII. OTRAS OBSERVACIONES DE IMPORTANCIA

Registrar otros datos
que son de importancia
para la comprensión
global del problema del
paciente.
Registrar también la
fecha en que se inicia
el registro de la
historia y el nombre de
la persona que lo
realiza.

Apellidos y Nombres N° de H. C.