FORMULARIO DECLARACIÓN DE SALUD

NOMBRE: DANIELA ACOSTA FECHA: 25/06/21

NOMBRE (S) / APELLIDOS DD / MM / AA

EDAD: 34
1. Marca con una "X" la casilla que corresponda y describe en la lineas la información solicitada.
EMPLEADO ALPLA X CONTRATISTA /PROVEEDOR VISITA

HK: EMPRESA: TABARES EMPRESA:

PLANTA A PLANTA A PLANTA A
INGRESAR: INGRESAR: MARISCALA INGRESAR:

2. Describe en la lineas la información de la actividad a realizar:

FECHA DE
INGRESO: 28/06/21

MOTIVO: TRABAJO AREA DE TRABAJO: COMEDOR

PERSONA QUE
VISITA: DOMINGA LARA DURACIÓN (Horas): 4HRS

3. Describe en la linea la procedencia y marca con "X" la casilla que corresponda al medio de transporte

PROCEDENCIA (CIUDAD Y/O PAIS) : QUERETARO

MEDIO DE TRANSPORTE: TRANSPORTE DE LA TRANSPORTE

X AUTO PARTICULAR AVIÓN

¿EN LOS ULTIMOS 20 DÍAS HA PERMANECIDO FUERA DEL LUGAR DE PROCEDENCIA?

SI X NO

EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR:

FECHA: LUGAR:
MOTIVO DE
VISITA:

¿EN LOS ULTIMOS 20 DÍAS HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA SOPSECHOSA O CONFIRMADA POR COVID-19?

SI X NO

4. Marca con una "X" si a presentado alguna de la siguiente sintomatologia en las ultimas 48 horas (puede marcar más de una).

FIEBRE ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO?

TOS, ESTORNUDOS
SI ESPECIFIQUE:
FATIGA (CANSANCIO
EXTREMO) X NO
DOLOR DE CUERPO

CEFALEA (DOLOR DE CABEZA)

DISNEA (FALTA DE AIRE)

FIRMA DEL SOLICITANTE: FIRMA SALUD OCUPACIONAL REGIONAL