FICHA Nro 1

FICHA DE INFORMACIÓN GENERAL

( ADMISIÓN E INGRESO)

ADULTOS MAYORES

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL DEL USUARIO

APELLIDOS Y NOMBRES: C. I.:

FECHA DE INGRESO: DD MM AA FECHA DE NACIMIENTO: DD MM AA EXPEDIENTE Nº

SEXO: M F

ESTADO CIVIL:SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO UNIÓN LIBRE

NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
PRIMARIA: Indicar hasta que año ANALFABETO:

SECUNDARIA: Indicar hasta que año SUPERIOR:

PROFESIÓN/OCUPACION:

2.- CONDICIONES AL INGRESO:

CONDICIÓN FÍSICA:

CONDICIÓN PSICOLÓGICA:

ESTADO DE SALUD:

EN CASO DE SER REFERIDO POR OTRA INSTITUCION O INSTANCIA COMUNITARIA (Especifíque):

¿VINO POR PROPIA VOLUNTAD? SI NO

RECIBE ALGUN BENEFICIO SOCIAL (BONO). ESPECIFIQUE:

3.- SITUACIÓN FAMILIAR Y DE CONVIVENCIA

¿CON QUIEN VIVE?

SOLO CÓNYUGE/PAREJA FAMILIARES/ QUIEN OTROS/QUIEN

NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL ADULTO MAYOR:

NOMBRE DE CONVIVIENTES SEAN O NO FAMILIARES 1 PARENTEZCO O AFINIDAD

CALIDAD DE LAS RELACIONES BUENA REGULAR MALA OBSERVACIONES

4.- OBSERVACIONES:

RESPONSABLES NOMBRE: Coordinador de Centro de Atencion al AM FIRMA ___________________________________________

NOMBRE PROMOTOR FIRMA ___________________________________________

FECHA DD MM AA