Caracas, ____01__ de_________06_____2021

PLANILLA DE REGISTRO

TRASPLANTE DE HÌGADO (MENOR DE EDAD)

Quién suscribe (Representante legal): ___Máxima Alexandra Fernández Curvelo

_________________________________________

Titular de C.I:___ 17671823_________________, acudo ante FUNDAVENE para solicitar de

su apoyo en las gestiones pertinentes para Trasplante de Hígado:

DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos: Mendoza Fernandez Alexaly Deivianny

Diagnóstico: Fibrosis quística con repercusión hepatica

Esteatosis hepatica grado 3

Fibrosis de las vías intrahepaticas.

Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas distrito capital parroquia Caricuao materno infantil.25
de octubre de 2008

Cedula de Identidad: 33417967

Edad: 12años

Género: Femenino

Dirección de habitación: Parroquia la Vega parte alta de la calle Zulia sector fuerza y lucha
casa número 221
Ciudad - Estado: Caracas-Distrito Capital

Teléfono: 04242063473 02124767078

Correo: maximafernandez22@gmail.com

DATOS DEL MEDICO TRATANTE

Nombres y Apellidos: Luisa García

Pediatra/puericultura/ gastroenterologa

Teléfonos: 04162341522

Correo de Médico Tratante: luisagarcia23@gmail.com

Establecimiento de salud donde es atendido: Hospital de niños JM de los ríos

RECOMENDACIÓN

Agradecemos enviar: copia de la cédula de identidad y el informe médico actualizado,

para canalizar su cita respectiva según los requerimientos.

Nota: Los documentos deberán ser remitidos en digital, un solo archivo al

fundavene.registro@gmail.com de forma legible.

____________________________________________

Firma y Número de Cédula del Solicitante

¡EN FUNDAVENE TRABAJAMOS PARA USTED!