AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES Y CONSENTIMIENTO PARA

TRATAMIENTO MÉDICO DE UN MENOR

Quienes suscriben, ____________________________ y___________________________, ambos

de nacionalidad venezolana, portadores del documento de identidad nacional Nos.
____________________ y ____________________, respectivamente, domiciliados y residentes
en ___________________________________, en calidades de padres del joven
________________________________, mediante el presente documento autorizamos y
consentimos que durante nuestra ausencia durante el viaje de nuestro hijo a la República
Dominicana, le conferimos el cuidado de nuestro hijo, así como la potestad de realizar cualquier
atención médica o examen físico requerido, de manera enunciativa mas no limitativa a: Examen
médico, examen de diagnóstico (electrocardiograma, resonancia magnética, Radiografías,
tomografías computarizadas, etc.), análisis de sangre y orina, exámenes oculares y cualquier
atención médica profesional o recomendaciones, que se le deben proporcionar al niño bajo la
supervisión general o especial y con el asesoramiento de cualquier médico o cirujano con licencia
de practicar medicina en el Estado de Ohio o en cualquier otro Estado de los Estados Unidos de
América, según sea necesario, a las personas nombradas más abajo:

Nombres: Lonnie Soloff, DPT, PT, ATC (Senior Director, Medical services of the Cleveland
Guardians)
Dr. Mark Schickendantz, Dr. Ron Golovan, Dr. Jason Genin, Dr. Tom Waters, Dr. Grey
Camarena, Dr. Ximena Almanzar
Derrik J. Diaz, MS, ATC, LAT (Minor League Athletic Trainer for the Cleveland
Guardians)
Dirección: Cleveland Guardians Progressive Field, 2401 Ontario Street, Cleveland, OH 44115
Cleveland Clinic, Sports Health Center, 5555 Transportation Blvd, Garfield Heights,
OH 44125.
Cleveland Clinic Lutheran Hospital, 1730 W 25th Street, Cleveland, OH 44113.

Este documento cuenta con un formulario de información anexo a fin de detallar toda la
información general y medica del joven que estará siendo sometido a los exámenes médicos.

Hecho en la ciudad de _________________, República Bolivariana de Venezuela, hoy día 12 de

mayo de 2022.
 FORMULARIO DE INFORMACION

Nombre del menor: _________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________________

Medicamentos actuales (en caso de no estar tomando ningún medicamento, favor no llenar):
___________________________________________________

Alergias (en caso de no padecer de alergias favor no llenar): _______________________

Resumen de condiciones médicas y/o historial de alguna condición médica del

menor:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________

Nombre y especialidad del médico del menor: ___________________________________

Teléfono de contacto del médico del menor: ___________________

Información sobre seguro médico (en caso de no tener seguro médico favor no llenar):

Aseguradora:__________________________________
Numero de seguro: _____________________________
Nombre del titular del seguro:_____________________
Tipo de plan de seguro:__________________________

Firma de los padres del menor:

Padre del menor: __________________________________ Fecha: ____________________

Madre del menor: _________________________________ Fecha: ____________________