CONSTANCIA DE CONFORMIDAD

Yo, CAMONES MEJIA SANTIAGO JUAN, identificado con DNI N.º 43277416, con
domicilio en: Calle Alfonso Ugarte #206, distrito de Paij án, Provincia de Ascope,
departamento de La Libertad.
Por medio de esta constancia declaro que la señora, Lucy Jessenia Gonzales
Varas, identificada con DNI N.º 40221957, realizo los gastos de servicios
funerarios de quien en vida fue mi esposa, quien falleció a consecuencia de un
accidente de tránsito ocurrido el día 04 de noviembre del 2020, en la carretera
Panamericana Norte km 334, jurisdicción de la comisaria PNP de la provincia de
CASMA departamento de ANCASH, en el que participo el vehículo de placa AXU-
255.
Así mismo detallo los conceptos brindados para el gasto de sepelio:
 BOLETA DE VENTA: FUNERALES VERA SAC:

 Ataúd Lincoln de Madera Natural. S/ 2300.00

 Capilla ardiente iluminada. S/ 800.00
 Carroza presidencial porta féretro. S/ 1200.00

S/ 4300.00

Por lo tanto, firmo e imprimo mi huella digital en señal de conformidad, para que la
persona antes mencionada pueda recabar el respectivo reembolso por gastos de
sepelio, el monto de: S/ 4300.00, cuando lo solicite ante la compañía de seguros
INTERSEGURO.

Callao, 20 de noviembre del 2020.

CAMONES MEJIA SANTIAGO JUAN

DNI Nº 43277416