INSTRUCTIVO DE DISCAPACIDAD POR EL PERÍODO ASPO/DISPO 2021

INFORMACIÓN IMPORTANTE
Leé atentamente la siguiente información, la cual te ayudará a completar los documentos.

LOS FORMULARIOS PODRÁN FIRMARSE EN FORMA OLÓGRAFA, ELECTRÓNICA, O DIGITAL Y DEBERÁN

ENVIARSE VÍA MAIL EN FORMATO DE ARCHIVO PDF, FOTO O ESCANEADOS:

Desde AMBA y GBA a serviciosalbeneficiario@ase.com.ar

Desde el interior del país al mail correspondiente a tu filial más cercana. Consultá cuál te corresponde al 0810
3333 273

LOS DATOS INCORPORADOS REVISTEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, ESTANDO SUJETOS A

VERIFICACIÓN POR PARTE DE ESTE AGENTE DE SALUD. CUALQUIER IRREGULARIDAD O MODIFICACIÓN
SIN LA COMUNICACIÓN DEBIDA, GENERARÁ LA SUSPENSIÓN O DISCONTINUIDAD DE LA PRESTACIÓN.

POR DISPOSICIÓN DEL MECANISMO DE INTEGRACIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE

SALUD, NO PODRÁN SOLICITARSE NI AUTORIZARSE PRESTACIONES DE MANERA RETROACTIVA.

EN CASO DE SOLICITAR UN CAMBIO DE PRESTADOR, DEBERÁS PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN DEL

NUEVO PRESTADOR Y EL FORMULARIO DE CAMBIO DE PRESTADOR (Anexo 2).
(Ver en el instructivo)

NOTA: SI EL CAMBIO ES POR LA PRESTACIÓN “MAESTRO DE APOYO” O “APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR

EQUIPO” DEBERÁ PRESENTARSE NUEVAMENTE EL ACTA ACUERDO DE INTEGRACIÓN (Formulario 9).
(Ver en el instructivo)

PODRÁS VERIFICAR:

LA CARTILLA DE PRESTADORES EN NUESTRA WEB, PREVIO REGISTRO: www.ase.com.ar

*Opción web válida únicamente para beneficiarios en relación de dependencia.

INSTITUCIONES CATEGORIZADAS POR LA AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACACIDAD EN EL SIGUIENTE

LINK:
https://apps.snr.gob.ar/consultarnp/aplicacion/prestadores/prestadores.html

PROFESIONALES INDIVIDUALES QUE ESTÉN HABILITADOS POR LA SSSALUD PARA BRINDAR TERAPIAS
DE REHABILITACIÓN EN EL SIGUIENTE LINK:
https://www.sssalud.gob.ar/index.php?cat=consultas&page=prest_integracion

EL EQUIPO DE DISCAPACIDAD PODRÁ SOLICITAR DOCUMENTACIÓN ADICIONAL O REALIZAR UNA

EVALUACIÓN INTERDISCIPLINARIA DE ACUERDO AL ART.11, LEY 24901. A FIN DE QUE LA AUTORIZACIÓN
SE REALICE DE MANERA ADECUADA A LAS NECESIDADES DE CADA BENEFICIARIO.

1
 PRÓRROGA DE PRESTACIONES

CORRESPONDE ÚNICAMENTE A PRESTACIONES QUE SE ENCUENTREN EN CURSO Y NO POSEAN MODIFICACIONES

PARA EL PERÍODO ASPO/DISPO 2021.

DEBERÁS PRESENTAR:

INFORME EVOLUTIVO confeccionado por el prestador. No se requiere un modelo específico.

PLAN DE TRABAJO (Formulario 3) especificando la modalidad de intervención presencial, teleasistencia

o ambas.
(Ver en el instructivo)

PROYECTO PEDAGÓGICO INDIVIDUAL (Formulario 4) solo corresponde para prestaciones educativas.

Especificar la modalidad de intervención presencial, teleasistencia o ambas.
(Ver en el instructivo)

CONFORMIDAD PRÓRROGA DE PRESTACIÓN (Formulario 13) firmado por la persona con discapacidad
/ familiar responsable / figura de apoyo.
(Ver en el instructivo)

TRANSPORTE

CONFORMIDAD PRÓRROGA DE PRESTACIÓN (Formulario 13) firmado por la persona con discapacidad
/ familiar responsable / figura de apoyo.
(Ver en el instructivo)

INFORME PRESTACIÓN TRANSPORTE (Formulario 14) completo por el prestador.

(Ver en el instructivo)

2
 MODIFICACIÓN DE PRESTACIONES

CORRESPONDE ÚNICAMENTE A MODIFICACIONES RESPECTO AL PLAN DE ABORDAJE RECIBIDO DURANTE

EL PERÍODO 2020.

DEBERÁS PRESENTAR:

CONFORMIDAD MODIFICACIÓN-NUEVA PRESTACIÓN (Formulario 12) firmado por la persona con

discapacidad / familiar responsable / figura de apoyo.
(Ver en el instructivo)

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA (Formulario 1)

(Ver en el instructivo)

ORDEN MÉDICA (Formulario 2)

(Ver en el instructivo)

PLAN DE TRABAJO (Formulario 3) especificando la modalidad de intervención presencial, teleasistencia

o ambas.
(Ver en el instructivo)

PROYECTO PEDAGÓGICO INDIVIDUAL (Formulario 4) solo corresponde para prestaciones educativas.

Especificar la modalidad de intervención presencial, teleasistencia o ambas.
(Ver en el instructivo)

PRESUPUESTO según corresponda a cada prestación (Formulario 5, 6 u 8)

Prestaciones de Rehabilitación : (Ver en el instructivo)

Prestaciones Educativas / Terapéutico Educativas: (Ver en el instructivo)

Prestaciones Asistenciales: (Ver en el instructivo)

3
 NUEVA PRESTACIÓN

DOCUMENTACIÓN BÁSICA

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA (Formulario 1) confeccionado por el médico tratante, justificando

las prestaciones solicitadas. (Ver en el instructivo)

FOTOCOPIA DEL CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD VIGENTE – Si venció durante el transcurso

del año 2020 se prorrogará por el término de 1 año de acuerdo con la Resolución 209/2020.
(Ejemplo en Página 38) (Ver en el instructivo)

CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR del año en curso, indicando el CUE (Código único de escuela)
(Ejemplo en Página 38) (Ver en el instructivo)

CRONOGRAMA DE ASISTENCIA (Formulario 11) completo por el beneficiario titular. Debe presentarse
un solo formulario con todas las prestaciones. (Ver en el instructivo)

CONFORMIDAD MODIFICACIÓN-NUEVA PRESTACIÓN completo por el beneficiario titular.

(Formulario 12) (Ver en el instructivo)

FORMULARIO FIM (Medida de Independencia Funcional) (Anexo 1) Solo en caso de requerir dependencia.
(Ver en el instructivo)

Deberá estar completo y firmado por el médico tratante, teniendo en cuenta las siguientes
aclaraciones:
Se podrá contemplar para mayores de 6 años.
El equipo interdisciplinario evaluará el dispositivo usado por el transportista y/o institución
para su consideración.
Debe ser completado en su totalidad (6 hojas) incluyendo la escala numérica de puntuación.

4
TRATAMIENTOS DE REHABILITACIÓN

En la orden médica, así como en el resto de la documentación, sólo se debe indicar la especialidad (psicología,
fonoaudiología, terapia ocupacional), NO la técnica ni el abordaje (ej.: tratamiento cognitivo conductual,
neurolingüística, integración sensorial, etc).

DEBERÁS PRESENTAR:

ORDEN MÉDICA (Formulario 2) prescripta por el médico tratante.

(Ver en el instructivo)

PLAN DE TRABAJO (Formulario 3) uno por cada prestación solicitada, detallando modalidad y objetivos
del tratamiento. Confeccionado y firmado por el profesional que lo llevara a cabo.
(Ver en el instructivo)

PRESUPUESTO DE REHABILITACIÓN (Formulario 5) uno por cada prestación solicitada. Confeccionado

y firmado por la institución o el profesional que lo llevará a cabo.

NOTA: las instituciones categorizadas para brindar rehabilitación, deberán presupuestar por módulos
(Integral Simple o Intensivo) detallando en cada módulo las especialidades.
(Los valores autorizados son los establecidos en el nomenclador nacional, incluidos en la resolución
vigente)
(Ver en el instructivo)

FOTOCOPIA DEL CUIT DE LA INSTITUCIÓN O EL PROFESIONAL que brinde la prestación.

(Ejemplo en Página 39) (Ver en el instructivo)

TÍTULO UNIVERSITARIO Las prestaciones de rehabilitación brindadas por personas físicas solo serán
reconocidas si los mismos presentan título habilitante. (Ejemplo en Página 39) (Ver en el instructivo)

REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES (RNP) del profesional, actualizado al período de tratamiento,

para los profesionales que lo requieren, según lo establecido por el Ministerio de Salud. (Ejemplo en
Página 39) (Ver en el instructivo)

5
MATRÍCULA habilitante para ejercer en jurisdicción correspondiente (Ejemplo en Página 40)
(Ver en el instructivo)

HABILITACIÓN DEL CONSULTORIO Gabinete y/o Consultorio con la correspondiente habilitación

sanitaria para brindar la prestación, exigida según la jurisdicción (Resolución Secretaria de
Gobierno de Salud 1086/2019, o la que en el futuro la reemplace). En caso que no se encuentre a nombre del
Profesional deberá presentar una nota del Títular del mismo, informando que el Profesional desarrolla
actividades allí.

CATEGORIZACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EXPEDIDA POR LA AGENCIA NACIONAL DE

DISCAPACIDAD (ANDIS) en caso de ser una institución categorizada para brindar servicio de
Rehabilitación
(Ejemplo en Página 40)
(Ver en el instructivo)

6
INTEGRACIÓN / INCLUSIÓN ESCOLAR EN ESCUELA COMÚN

EL SERVICIO PODRÁ BRINDARSE POR MÓDULOS DE UN MÍNIMO DE 8 HORAS SEMANALES SIN TOPE MÁXIMO,
POR LO QUE LA COBERTURA ES DE MÓDULO DE INTEGRACION ESCOLAR, INDEPENDIENTEMENTE DE LA
CANTIDAD DE HORAS MÁXIMAS QUE IMPLIQUE.
COMO INDICA LA NORMATIVA, LOS ARANCELES ESTABLECIDOS PARA MÓDULO INCLUYEN EL 100% DE LA
COBERTURA PREVISTA. SE PRE-APROBARÁ LA PRESTACIÓN HASTA EL 30/04 ÚNICAMENTE EN AQUELLOS
CASOS QUE FALTE CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR, PPI Y/O ACTA DE ACUERDO.

a) APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR EQUIPO: institución o equipo de profesionales acreditados en el

Servicio Nacional de Rehabilitación.

DEBERÁS PRESENTAR:

ORDEN MÉDICA (Formulario 2) prescripta por el médico tratante, indicando en el pedido médico
"apoyo a la integración escolar equipo".
(Ver en el instructivo)

PROYECTO PEDAGÓGICO INDIVIDUAL (Formulario 4) firmado por el profesional que realiza la integración,
detallando la modalidad de prestación educativa realizada, los objetivos y las diferentes actividades a
realizar en la institución. Deberá estar fundamentado y avalado por la institución educativa y el órgano
de supervisión. (Ver en el instructivo)

PRESUPUESTO EDUCATIVO DE PRESTACIONES EDUCATIVAS / TERAPÉUTICO EDUCATIVAS

(Formulario 6) firmado por la institución que realiza la integración.
(Los valores autorizados son los establecidos en el nomenclador nacional, incluidos en la resolución
vigente) (Ver en el instructivo)

MATRÍCULA habilitante para ejercer en jurisdicción correspondiente (Ejemplo en Página 40)

(Ver en el instructivo)

HABILITACIÓN DEL CONSULTORIO Gabinete y/o Consultorio con la correspondiente habilitación sanitaria
para brindar la prestación, exigida según la jurisdicción (Resolución Secretaria de Gobierno de Salud
1086/2019, o la que en el futuro la reemplace). En caso que no se encuentre a nombre del Profesional
deberá presentar una nota del Títular del mismo, informando que el Profesional desarrolla actividades
allí.

CATEGORIZACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EXPEDIDA POR LA AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD

(ANDIS) en caso de ser una institución categorizada para brindar servicio de Rehabilitación (Ejemplo
en Página 40) (Ver en el instructivo)

FOTOCOPIA DEL CUIT DE LA INSTITUCIÓN O EL PROFESIONAL que brinde la prestación. (Ejemplo en

Página 39) (Ver en el instructivo)

7
 b) MAESTRO DE APOYO: Profesional individual a cargo de esta prestación. Quien brinde esta prestación
deberá poseer título afín a la pedagogía (psicopedagogos, docentes especiales). No se aceptarán prestaciones
brindadas por terapistas ocupacionales, kinesiólogos, musicoterapeutas, docentes de nivel inicial.

DEBERÁS PRESENTAR:

ORDEN MÉDICA (Formulario 2) prescripta por el médico tratante

(Ver en el instructivo)

PROYECTO PEDAGÓGICO INDIVIDUAL (Formulario 4) firmado por el profesional que realiza la integración.
El mismo detalla la modalidad de prestación educativa realizada, los objetivos y las diferentes actividades a realizar
en la institución. El mismo deberá estar fundamentado y avalado por la institución educativo y el órgano de
supervisión.
(Ver en el instructivo)

PRESUPUESTO EDUCATIVO DE PRESTACIONES EDUCATIVAS / TERAPÉUTICO EDUCATIVA

(Formulario 6) firmado por el profesional.
(Los valores autorizados son los establecidos en el nomenclador nacional, incluidos en la resolución
vigente) (Ver en el instructivo)

ACTA ACUERDO DE INTEGRACIÓN (Formulario 9) se trata de un compromiso de todas las partes que
intervienen en la integración del alumno. Debe contener el membrete y sello de la institución educativa
a la que concurre el alumno, firma y aclaración de todas las partes intervinientes: directivos de la escuela,
responsable de la institución o equipo de integración y padres.
(Ver en el instructivo)

ADAPTACIÓN CURRICULAR confeccionado por el prestador. No se requiere un modelo específico.

TÍTULO HABILITANTE La prestación deberá ser brindada por una persona física, solo será reconocida si la
misma presenta título universitario o título profesor de educación especial. (Ejemplo en Página 39)
(Ver en el instructivo)

FOTOCOPIA DEL CUIT DEL PROFESIONAL que brinde la prestación. (Ejemplo en Página 39)
(Ver en el instructivo)

8
 ESCUELA ESPECIAL / PRESTACIONES TERAPÉUTICO-EDUCATIVAS

Escuela Especial: Inicial, E.G.B, formación laboral.

Prestaciones Terapéutico-Educativas: centro de día, centro educativo terapéutico (CET).

DEBE DETALLAR EN LA DOCUMENTACIÓN EL TIPO DE JORNADA SOLICITADA

(SIMPLE O DOBLE).

DEBERÁS PRESENTAR:

ORDEN MÉDICA (Formulario 2) prescripta por el médico tratante.

(Ver en el instructivo)

PLAN DE TRABAJO (Formulario 3) firmado por los directivos de la institución o por el representante
legal. El mismo detalla la modalidad de prestación educativa realizada, los objetivos y las diferentes
actividades a realizar en la institución.
(Ver en el instructivo)

PRESUPUESTO EDUCATIVO DE PRESTACIONES EDUCATIVAS / TERAPÉUTICO EDUCATIVAS

(Formulario 6) firmado por los directivos de la institución o por el representante legal.
(Los valores autorizados son los establecidos en el nomenclador nacional, incluidos en la resolución
vigente) (Ver en el instructivo)

CATEGORIZACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EXPEDIDA POR LA AGENCIA NACIONAL DE DISCAPACIDAD

(ANDIS) (Ejemplo en Página 40) (Ver en el instructivo)

FOTOCOPIA DEL CUIT DE LA INSTITUCIÓN que brinde la prestación. (Ejemplo en Página 39)
(Ver en el instructivo)

9
 ESTIMULACION TEMPRANA

Podrá ser brindada por una institución o un equipo de profesionales. La institución deberá estar acreditada
y estar a cargo de un terapeuta en Estimulación Temprana, en el marco de un equipo interdisciplinario. Se
deberá aclarar la frecuencia semanal de dicha práctica y los distintos profesionales intervinientes.
De acuerdo a la resolución 1328/06, el equipo básico que brindará la prestación estará conformado por:

Médico pediatra y/o neurólogo infantil.

Terapeuta especializado en estimulación temprana, con título de postgrado a partir de su título habilitante
(Fonoaudiólogo - Psicopedagogo - Psicólogo - Kinesiólogo - Psicomotricista - Terapista Ocupacional - etc.)
o profesores en educación especial con especialización o tecnicatura en estimulación temprana con título
oficial.
Psicólogo

DEBERÁS PRESENTAR:

ORDEN MÉDICA (Formulario 2) prescripta por el médico tratante.

(Ver en el instructivo)

PLAN DE TRABAJO (Formulario 3) detallando modalidad y objetivos del tratamiento, confeccionado y

firmado por el profesional que lo llevara a cabo.
(Ver en el instructivo)

PRESUPUESTO DE REHABILITACIÓN
(Formulario 5) deberá presentar un presupuesto confeccionado y firmado por la institución o el profesional
que la llevará a cabo.
(Los valores autorizados son los establecidos en el nomenclador nacional, incluidos en la resolución
vigente) (Ver en el instructivo)

CATEGORIZACIÓN DE LA INSTITUCIÓN expedida por el Servicio Nacional de Rehabilitación correspondiente

a la prestación presupuestada. (Se presenta solo en caso de que la prestación se lleve a cabo por una
institución). (Ejemplo en Página 40)
(Ver en el instructivo)

FOTOCOPIA DEL CUIT DE LA INSTITUCIÓN que facture por la prestación. (Ejemplo en Página 39)
(Ver en el instructivo)

TÍTULO UNIVERSITARIO Las prestaciones de rehabilitación brindadas por personas físicas solo serán
reconocidas si los mismos presentan título habilitante. (Debe presentarse el título de cada profesional
que integre el equipo). (Ejemplo en Página 39)
(Ver en el instructivo)

TÍTULO DE ESPECIALIZACIÓN DEL PROFESIONAL EN ESTIMULACION TEMPRANA

(Ejemplo en Página 41)
(Ver en el instructivo)

10
 PRESTACIONES ASISTENCIALES

Son aquellas que tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona
con discapacidad (hábitat - alimentación - atención especializada), entre los que se encuentran: pequeños
hogares, residencias y hogares.

DEBERÁS PRESENTAR:

ORDEN MÉDICA (Formulario 2) prescripta por el médico tratante.

(Ver en el instructivo)

INFORME SOCIAL Documento que facilita datos e información referente a la situación del beneficiario,
elaborado por el Trabajador Social. El Licenciado en Trabajo Social que formule el informe, no podrá
pertenecer a la Institución que brinde el tratamiento. Deberá indicar: Nombre y apellido del beneficiario
que recibe la prestación, N° de beneficiario y N° de DNI.

INFORME MÉDICO que indique la necesidad de la internación. Deberá indicar: Nombre y apellido del
beneficiario que recibe la prestación, Número de beneficiario y Número de DNI.

INFORME O CÉDULA JUDICIAL EN CASO DE QUE CORRESPONDA

PLAN DE TRABAJO (Formulario 3) firmado por los directivos de la institución o por el representante
legal. El mismo detalla la modalidad de prestación realizada, los objetivos y las diferentes actividades
a realizar en la institución.
(Ver en el instructivo)

PRESUPUESTO EDUCATIVO DE PRESTACIONES EDUCATIVAS / TERAPÉUTICO EDUCATIVAS

(Formulario 6) firmado por los directivos de la institución o por el representante legal.
(Los valores autorizados son los establecidos en el nomenclador nacional, incluidos en la resolución
vigente) (Ver en el instructivo)

11
 TRANSPORTE A LAS TERAPIAS Y/O ESCOLARIDAD

SERÁ OTORGADA ÚNICAMENTE EN CASO DE QUE EL BENEFICIARIO SE ENCUENTRE IMPOSIBILITADO DE

TRASLADARSE EN LOS MEDIOS PÚBLICOS DE TRANSPORTE. SE CUBRIRÁN LOS TRASLADOS DE IDA Y
VUELTA DEL BENEFICIARIO DESDE Y HACIA LAS PRESTACIONES, CENTROS DE REHABILITACIÓN E INSTITUCIONES
EDUCATIVAS QUE SEAN FINANCIADAS POR ESTE AGENTE DE SALUD. LOS KILÓMETROS AUTORIZADOS
SERÁN LOS QUE SE DETERMINEN SEGÚN EL DESTINO DE ACUERDO A LA INFORMACIÓN QUE BRINDA
GOOGLE MAPS. EN AQUELLOS CASOS EN QUE SE EXCEDA LA CANTIDAD DE KILÓMETROS AUTORIZADOS
POR EL ORGANISMO DE CONTRALOR, LAS MISMAS QUEDARÁN SUJETAS A EVALUACIÓN DEL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO Y DEL ORGANISMO MENCIONADO. ESTE AGENTE DE SALUD PODRÁ SOLICITAR
DOCUMENTACIÓN ADICIONAL.

DEBERÁS PRESENTAR:

JUSTIFICACIÓN MÉDICA (Formulario 10) prescripta por el médico tratante, indicando la dirección de
origen y destino.
(Ver en el instructivo)

PRESUPUESTO DE TRANSPORTE (Formulario 7) firmado y aclarado por el titular de la empresa de

transporte. (Los valores autorizados son los establecidos en el nomenclador nacional, incluidos en la
resolución vigente)
(Ver en el instructivo)

IMPRESIÓN DE Google Maps (buscar los tramos presupuestados seleccionando la opción "como llegar"
en la página web: https://www.google.com.ar/) (Ejemplo en Página 41)
(Ver en el instructivo)

LICENCIA DEL CONDUCTOR VIGENTE. (Ejemplo en Página 41)

(Ver en el instructivo)

SEGURO DEL AUTOMOTOR VIGENTE. (Ejemplo en Página 42)

(Ver en el instructivo)

* En caso de no coincidir la licencia y el seguro con el titular de la empresa de transporte, deberá presentar
una nota dicho titular informando que la persona por la cual se presenta la documentación trabaja con
la empresa que presupuesta la prestación.

HABILITACIÓN MUNICIPAL DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE. (Ejemplo en Página 42)

(Ver en el instructivo)

FOTOCOPIA DEL CUIT DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE Y/O TRANSPORTISTA. (Ejemplo en Página 39)
(Ver en el instructivo)

12
Justificación de los tratamientos indicados:
 Formulario 2
ORDEN MÉDICA
.......... / .......... / .......... (1)
(1) La fecha de la orden deberá ser anterior al inicio del tratamiento.
Datos del beneficiario:
Nombre y apellido: ..........................................................................................................................................................................................................
Nº de Beneficiario(2): ................................ (Completar los campos)
(2) Se puede verificar ingresando en la web con usuario y contraseña en la solapa de ABM ingresando a consulta grupo familiar
o contactándose telefónicamente al 0810 3333 273.
Tipo de Documento: (Marcar con X lo que corresponda) LCD DNI D LE D PAS D Nº ...............................................................................
Edad: ........ (Completar los campos)
Sexo: FD M D (Marcar con X lo que corresponda)
Categoría: (Marcar con X lo que corresponda)
□
Titular
□
Cónyuge
□
Concubina/a
□
Hijo
□
Otros familiares .........................................................................................

Se indica (especificar tratamiento) (3)............................................................................................................................................................................... .

(3) En las prestaciones brindadas en formato de módulo deberá detallarse el tipo de jornada solicitada.

por la cantidad de .......................................................................................................................................................................................................... .

sesiones semanales durante el período entre (mes) ......................................... y (mes) ...................................... del año 20........ .

Diagnóstico: .................................................................................................................................................................................................................. .

Firma y sello del Médico tratante

1
 Formulario 3

PLAN DE TRABAJO

Fecha: _____/_____/__________ (1)

Prestación: ___________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________________________________________

(2) Se puede verificar ingresando en la web con usuario y contraseña en la solapa de ABM ingresando a consulta grupo familiar o contactándose telefónicamente
al 0810 333 3273.

Tipo de Documento: LC DNI LE PAS N°:_______________________________________________

Edad: ________________ Sexo: F M
Categoría: Titular Cónyugue Concubino/a Hijo Otro: _______________________________

Modalidad: Virtual Presencial Ambas

Abordaje:
 Formulario 3

PLAN DE TRABAJO

Objetivo:

Firma y sello del Profesional: _________________________________________________________

 Formulario 4

PROYECTO PEDAGÓGICO INDIVIDUAL

Fecha: _____/_____/__________ (1)

Prestación: ___________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________________________________________

Número de Beneficiario (2): ____________________________________________________________________________________
(2) Se puede verificar ingresando en la web con usuario y contraseña en la solapa de ABM ingresando a consulta grupo familiar o contactándose telefónicamente
al 0810 333 3273.

Tipo de Documento: LC DNI LE PAS N°:_______________________________________________

Edad: ________________ Sexo: F M
Categoría: Titular Cónyugue Concubino/a Hijo Otro: _______________________________

Modalidad: Virtual Presencial Ambas

Abordaje:

1/2
 Formulario 4

PROYECTO PEDAGÓGICO INDIVIDUAL

Objetivo:

Firma y sello del Profesional: _________________________________________________________

2/2
LOS DATOS INCORPORADOS A ESTE FORMULARIO REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, ESTANDO SUJETO A VERIFICACIÓN
POR PARTE DE ESTE AGENTE DE SALUD.
LOS DATOS INCORPORADOS A ESTE FORMULARIO REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, ESTANDO SUJETO A VERIFICACIÓN
POR PARTE DE ESTE AGENTE DE SALUD.
Formulario 7
Formulario 7
 Formulario 7

LOS DATOS INCORPORADOS A ESTE FORMULARIO REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, ESTANDO SUJETO A VERIFICACIÓN
POR PARTE DE ESTE AGENTE DE SALUD.
 Formulario 8

PRESUPUESTO DE PRESTACIONES ASISTENCIALES

Domingo

LOS DATOS INCORPORADOS A ESTE FORMULARIO REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, ESTANDO SUJETO A VERIFICACIÓN
POR PARTE DE ESTE AGENTE DE SALUD.
Formulario 9
 Formulario 10

Dependencia: SI NO

desde (dirección de origen 1)

hasta (dirección de origen 1)

desde (dirección de origen 2)

hasta (dirección de origen 2)

desde (dirección de origen3)

hasta (dirección de origen 3)

LOS DATOS INCORPORADOS A ESTE FORMULARIO REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN
JURADA, ESTANDO SUJETO A VERIFICACIÓN POR PARTE DE ESTE AGENTE DE SALUD.
 Formulario 12

CONFORMIDAD MODIFICACIÓN/ NUEVA PRESTACIÓN - PERÍODO ASPO/DISPO 2021

Fecha: _____/_____/__________ (1)

Apellido y nombre del beneficiario: ______________________________________________________________________________

Número de Afiliado: _________________________________________________________________________________________(2)
(2) "Se puede verificar ingresando en la web con usuario y contraseña en la solapa de ABM ingresando a consulta grupo familiar o contactándose telefónicamente
al 0810 333 3273."

Yo ____________________________________________________ con Documento Tipo (_______) Nº _______________________,

doy mi conformidad respecto a la/s prestación/es por el período del aislamiento social, preventivo y obligatorio o
distanciamiento social preventivo y obligatorio, del año 2021. Dejo constancia que me han explicado en términos claros
y adecuados y he comprendido las alternativas disponibles en relación a la/s prestación/es detalladas a continuación:

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Firma: _________________________________ Aclaración: _______________________________________

Domicilio: ________________________________________

SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

Por la presente dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de
____________________________________________ Manifiesto ser el familiar responsable / figura de apoyo y autorizo/amos
la/s prestación/es dentro de las pautas detalladas precedentemente.

Firma: _________________________________ Aclaración: _______________________________________

Documento: _____________________________ Parentesco: ______________________________________
Domicilio: ________________________________________
 Formulario 13

CONFORMIDAD PRÓRROGA DE PRESTACIÓN - PERÍODO ASPO/DISPO 2021

Fecha: _____/_____/__________ (1)

Apellido y nombre del beneficiario: ______________________________________________________________________________

Número de Afiliado: ___________________________________________________________________________________________
(2) "Se puede verificar ingresando en la web con usuario y contraseña en la solapa de ABM ingresando a consulta grupo familiar o contactándose telefónicamente al
0810 333 3273."

Yo ____________________________________________________ con Documento Tipo (_______) Nº _______________________,

doy mi conformidad respecto a la continuidad de la/s prestación/es recibidas durante el año 2020, por el período
del aislamiento social, preventivo y obligatorio o distanciamiento social preventivo y obligatorio del año 2021. Dejo
constancia que me han explicado en términos claros y adecuados y he comprendido las alternativas disponibles para la
continuidad de la/s prestación/es detalladas a continuación:

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________

Tipo de prestación: ____________________________________________________________________________________________

Prestador: ____________________________________________________________________________________________________
Modalidad: (presencial/virtual) _________________________________________________________________________________
He sido informado/a sobre mi derecho a rechazar la/s prestación/es; o de revocar esta conformidad.

Firma: _________________________________ Aclaración: _______________________________________

Domicilio: ________________________________________

SI EL FIRMANTE NO ES LA PERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

Por la presente dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de
____________________________________________ Manifiesto ser el familiar responsable / figura de apoyo y autorizo/amos
la/s prestación/es dentro de las pautas detalladas precedentemente.

Firma: _________________________________ Aclaración: _______________________________________

Documento: _____________________________ Parentesco: ______________________________________
Domicilio: ________________________________________
 Formulario 14

INFORME PRESTACIÓN TRANSPORTE

Fecha: _____/_____/__________ (1)

(2) Se puede verificar ingresando en la web con usuario y contraseña en la solapa de ABM ingresando a consulta grupo familiar o contactándose telefónicamente al 0810 333 3273.

PERÍODO ASPO / DISPO 2020

PERÍODO APSO / DISPO 2021

1
1
1
1
1
 1

Firma y sello del médico tratante

 Anexo 2

NOTA DE SOLICITUD DE CAMBIO DE PRESTADOR

--------- / _________ / _________ (l)

(1) La fecha deberá ser anterior al inicio del tratamiento.

,ara:
Nombre y apellido:......................................................................................................................................................................................................... .
N º de Beneficiario (2): ............................... (Completar los campos)
(2) Se puede verificar ingresando en la web con usuario y contraseña en la solapa de ABM ingresando a consulta grupo
familiar o contactándose telefónicamente al 0810 3333 273.
Tipo de Documento:(Marcar conXloque corresponda) LCD DNID LEO PASO N º ..............................................................................
Edad: .......... (Completar los campos)
Sexo: FO M D (Marcar conXloque corresponda)
Categoría: (Marcar conXloque corresponda)
□
Titular
□
Cónyuge
□
Co ncubina/a
□
Hijo
D Otros familiares ........................................................................................ .

Por medio de la presente dejo constancia del requerimiento de la baja de la prestación de ................................................. .

a cargo de ....................................................................................................................
Ej.: Psicología, fonoaudiología, CET, EGB, etc) (nombre del profesional o institución)

a partir del día ......../....../........... .

Solicito el alta para subsidio de la prestación de ........................................................................................................... a cargo de (2)

Ej.: Psicología, fonoaudiología, CET, EGB, etc)

................................................................................................................ a partir del día ...... .1.. . ../. .......... .

(nombre del profesional o institución)

PACIENTE O RESPONSABLE

Aclaración: ....................................................................................................................
Firma del paciente o responsable

DNI· ................................................................. Vinculo:

Lugar y fecha· ................................................................................................................................................................................................ .

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