FORMULARIO DESVINCULACION LABORAL

Según (Documento de desvinculación laboral) el (la) XXXXXXXX dejará de prestar servicios en la Empresa
Estratégica Boliviana de Construcción y Conservación de Infraestructura Civil, al desvincularse de la empresa el
XXXXXX, el (la) mencionado(a) servidor(a) público(a) deberá llenar el presente formulario dentro las 48 horas
siguientes a la dejación del cargo.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES C.I.

N° DE ITEM O
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO MOTIVO DEL RETIRO CONTRATO

SI NO Tiene tareas pendientes OBSERVACION

El Superintendente de Obra informa que el

(la) Servidor(a) Publico(a)

Firma y sello

SI NO Tiene cargos pendientes OBSERVACION

La Sala Técnica Informa que el(la)

Servidor(a) Público(a)

Firma y sello

SI NO Entregó los activos a su cargo OBSERVACION

El Responsable de la Unidad de
Administración informa que el(la)
Servidor(a) Público(a)

Firma y sello

SI NO Tiene cargos pendientes OBSERVACION

El Área de Seguridad Industrial y Medio

Ambiente informa que el(la) Servidor(a)
Servidor(a) Público(a)
Firma y sello

SI NO Tiene cargos pendientes OBSERVACION

El Técnico de Activos Fijos y Almacenes

Dirección: Av. Brasil N° 1636, Z/Miraflores

Teléfono: 2-244624
Correo electrónico: www.ebc.gob.bo
informa que el(la) Servidor(a) Público(a)

Firma y sello

SI NO Tiene cargos pendientes OBSERVACION

El Encargado de Recursos Humanos

informa que el(la) Servidor(a) Público(a)

Firma y sello

NOTA: El presente formulario desvinculación laboral, no libera al(la) Servidor(a) Pública(a) de los efectos de Control
Interno y/o Externo posterior. Asimismo, en caso de existir obligaciones pendientes y dependiendo de la mismas, se
deberá remitir los antecedentes al Sumariante Administrativo para el correspondiente proceso.

Firma del (la) Servidor(a) Público(a)

La Paz, XXXXX Sello de Recepción RR.HH.

Dirección: Av. Brasil N° 1636, Z/Miraflores

Teléfono: 2-244624
Correo electrónico: www.ebc.gob.bo