F-PSST0003-04

PERMISO DE TRABAJO CALIENTE ( CORTE,ESMERILADO,CALENTAMIENTO) REVISION 0

FECHA: 25/03/18

TRABAJO : FECHA :

UBICACIÓN : HORA INICIO :

CONTRATISTA USUARIO: HORA FINAL :

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INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos en Caliente)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

√ INCORRECTO × NA

1- LISTA DE VERIFICACIÓN:
Verificación Observaciones

Si los trabajos en caliente se realizan en altura o espacios confinados.

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Solicitar el permiso de trabajo respectivo.
2 ¿ Se ha elaborado el Analisis Seguro de Trabajo (AST)?

3 Todos trabajadores involucrados en trabajos en caliente ¿ Se encuentra capacitado en manejo de Extintores y Trabajos en Caliente?

4 ¿ Se colocaron avisos que indiquen ¨" Peligro, Material Caliente", si los trabajos son paralizados por espacios prolongados?

5 ¿Se cuenta con un extintor operativo ubicado a 2 m como máximo del área de trabajo?

6 ¿El soldador/esmerilador y el ayudante cuentan con el equipo de protección personal requerido?

7 Dar instrucciones de seguridad al personal involucrado

8 Antes de iniciar cualquier trabajo en caliente, ¿se inspecciono area de trabajo, equipos y herramientas a utilizar?

Se debe retirar fuera de un radio de 20 metros todo peligro potencial de incendio o explosión como: materiales combustibles, pinturas, aceites,
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grasas, solventes, gases comprimidos, metales en polvo, vapores o gases explosivos y explosivos.

10 ¿Se ha controlado cualquier peligro potencial de incendio o explosión?

¿Se tomaron precauciones adicionales de colocar proteccion con elementos resistentes al fuego (biombos de seguridad)? Ante la exposicion del
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personal o instalaciones adyacentes a la llama del arco, chispas, fuego, pedazos de metal caliente u otro materiales inflamables.

¿ Se verifico que la ropa de trabajo no esté impregnada con gasolina, petróleo, grasas, aceites u otros materiales combustibles o inflamables y
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no debe introducirse la basta del pantalón, dentro de la caña de los zapatos de seguridad ?

Previamente a la ejecución de un trabajo en caliente en tanques, estanques, recipientes o tuberías que hayan contenido combustibles o líquidos
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inflamables debe verificarse que se encuentren vacíos, purgados, ventilados y lavados adecuadamente.

¿ Se retiro todo material combustible y/o inflamable (madera, papel, carton , aceites, pinturas, lacas, etc). Ubicado en las inmediaciones del area
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de trabajo?

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

7.- NOMBRES Y APELLIDOS ( PREVENCIÓNISTA)

8.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente / Produccion

 COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UNNLUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN CALIENTE
En caso de incumplimiento de alguna de las medidas de seguridad descritas anteriormente el permiso puede ser CANCELADO