Página 1 de 1

PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 30/06/2021 09:37:28 No. Solicitud: No reportado

No. Autorización: (POS-3152) P074-190872486
Impresa el: 06/07/2021 15:13:47 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.71230024 GOMEZ MONTOYA MANUEL TIBERIO

Edad: 59 Fecha Nacimiento: 02/07/1961 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 24 32 44 Departamento: Municipio:
Teléfono afiliado: - 5666075 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE EL CARMEN DE VIBORAL

Solicitado por : CENTRO CARDIOVASCULAR SOMER INCARE S.A.

Nit: 811042064 - 3 Código: 056150772001
Dirección: CALLE 38 # 54A - 35 PISO 4 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: RIONEGRO 615
Teléfono: (4) -

Ordenado por: PIEDRAHITA VARGAS CRISTIAN ALFONSO

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO
Nit: 860007336 - 1 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA
Departamento: DISTRITO
CON CAPITAL 11
COLSUBSIDIO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: E785 HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA
Dx: I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD013260 2 EVOLOCUMAB 140MG/ML (SOLUCION INYECTABLE PLUMA*1ML) - REPATHA MD013260

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 31/07/2021 Y HASTA EL 29/08/2021 **

Manejo integral segun guía: NO

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA 1 - 20210630110028680993

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: MARYOLI DONCEL ANDRADE
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 31/07/2021

N * * Referencia - Cuenta Medica: P074-190872486
Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ