FOLIO : 561993970 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 25/05/2021 Valido Hasta : 25/07/2021
Nombre Afiliado : CARMEN GLORIA SAAVEDRA ACHONDO Nombre Benef. : CARMEN GLORIA SAAVEDRA ACHONDO
R.U.T. Afiliado : 6803447-7 95498599 Rut. Benef. : 6803447-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 81-PSD1 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 29T2 Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
2301071(0) LENTES OPTICOS O DE CONTACTO(SOLO PARA MAYORES DE 55 AÑOS)
1 14.500 7.180 0 7.320 1
1 14.500 7.180 0 7.320

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 7.180 Ges : 7.180 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 7.320
Prestador : 96891370-0 LUXOTTICA OF CHILE S.A
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0561993970*
Fecha Impresión : 25-05-2021
Hora Impresión : 11:58:15
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 561993970 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 25/05/2021 Valido Hasta : 25/07/2021
Nombre Afiliado : CARMEN GLORIA SAAVEDRA ACHONDO Nombre Benef. : CARMEN GLORIA SAAVEDRA ACHONDO
R.U.T. Afiliado : 6803447-7 95498599 Rut. Benef. : 6803447-7 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 81-PSD1 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : 29T2 Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
2301071(0) LENTES OPTICOS O DE CONTACTO(SOLO PARA MAYORES DE 55 AÑOS)
1 14.500 7.180 0 7.320 1
1 14.500 7.180 0 7.320

TOTALES Isapre : 0
Total Bonificaciones : 7.180 Ges : 7.180 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 7.320
Prestador : 96891370-0 LUXOTTICA OF CHILE S.A
Tratante : - Impresión por Tope : NO

La prestación 2301071 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0561993970*
Fecha Impresión : 25-05-2021
Hora Impresión : 11:58:15
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.