INSTRUCTIVO: DIAGNÓSTICO INICIAL PROGRAMA INTEGRAL AL USO Y CONSUMO DE
DROGAS EN LOS ESPACIOS LABORALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
COLUMNA DESCRIPCIÓN
Escriba la fecha en la que levantó la información del
1. FECHA DEL DIAGNÓSTICO trabajador
2. NOMBRE DE LA EMPRESA / INSTITUCIÓN Escriba el Nombre de la Empresa / Institución.
2.1. RUC Escriba el Registro Único de Contribuyentes (RUC)
2.2. CARGO / PUESTO DEL TRABAJADOR Escriba el puesto/cargo que ocupa el trabajador
Escriba el número de cédula de identidad o número de
3. CÉDULA / PASAPORTE DEL EMPLEADO pasaporte del trabajador
3.1. AÑO DE NACIMIENTO Seleccione el año de nacimiento del trabajador
3.2. TIPO DE AFILIACIÓN SEGURIDAD Seleccione el tipo de afiliación del trabajador (Privada /
SOCIAL Pública)
3.3. ESTADO CIVIL Seleccione de la lista el estado civil del trabajador
3.4. GENERO Seleccione de la lista el género del trabajador
Seleccione de la lista el nivel de instrucción mayor que
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN tenga el trabajador
Seleccione de la lista el número de hijos que tiene el
3.6. NÚMERO DE HIJOS
trabajador
Seleccione de la lista la auto-identificación étnica del
3.7. AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA trabajador
Seleccione de la lista si el trabajador tiene alguna
3.8. DISCAPACIDAD
discapacidad, caso contrario seleccione "NO APLICA"
3.9. PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD Si el trabajador tiene alguna discapacidad, seleccione de la
lista el porcentaje
3.10. EL EMPLEADO ES "TRABAJADOR El empleado es "Trabajador Sustituto" de alguno de sus
SUSTITUTO"
parientes
3.10. ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES Seleccionar de la lista si el trabajador tiene alguna
enfermedad pre-existente
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
4. PRINCIPAL DROGA QUE CONSUME trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"
4.1. EN CASO DE SELECCIONAR "OTRA", Detalle que otro tipo de droga consume que no esté
ESPECIFIQUE CUAL detallada en la lista de la columna anterior
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
4.2. OTRAS DROGA QUE CONSUME trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"
Seleccione de la lista la frecuencia de consumo de la droga De 5 a 7 días a la semana / De 2 a 4 veces a la semana / De 2 a 7 veces a
4.3. FRECUENCIA DE CONSUMO de mayor consumo o en caso de que no consuma seleccione la semana / Al menos una vez a la semana / De 2 a 12 veces al año / Una
la opción "No consume"
Seleccione de la lista si el trabajador reconoce o no tener un
4.4. EMPLEADO RECONOCE TENER UN
problema de consumo de droga o en caso de que no
PROBLEMA DE CONSUMO consuma seleccione la opción "No consume"
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES Seleccione de la lista la el factor psicosocial principal
relacionada al consumo de la droga o en caso de que no
RELACIONADOS AL CONSUMO
consuma seleccione la opción "No consume"
Seleccione de la lista si el trabajador desea recibir
5. TRATAMIENTO tratamiento o no o en caso de que no consuma seleccione
la opción "No consume"
6. PERSONAL HA RECIBIDO Seleccione de la lista si el trabajador ha sido sensibilizado
SENSIBILIZACIÓN, CAPACITACIÓN, mediante charlas, talleres o capacitación respecto del
CHARLAS consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
OPCIONES DE RESPUESTA
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
1920 - 2016
PÚBLICA / PRIVADA
SOLTERA/O / CASADA/O / DIVORCIADA/O / VIUDA/O / UNION LIBRE
MASCULINO / FEMENINO / GLBTI
EDUCACIÓN BÁSICA / BACHILLER / TERCER NIVEL (Técnico superior,
Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.) / CUARTO NIVEL (Especialización,
Maestría, Postrgado, PhD, etc.)
0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / 13 / 14 / 15
MESTIZO / INDÍGENA / AFRO ECUATORIANO / BLANCO / MONTUBIO /
OTRO
AUDITIVA / FÍSICA / INTELECTUAL/ LENGUAJE / PSICO-SOCIAL / VISUAL /
NO APLICA
30% hasta 100%
SI / NO
CATASTRÓFICA / CRÓNICA NO TRANSMISIBLE / CRÓNICA TRANSMISIBLE /
AGUDA / NO DIAGNOSTICADA
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina, Metadona) /
Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
CAMPO ABIERTO
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina, Metadona) /
Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
vez al año / No consume
No aplica / SI / NO
No aplica / Agobio y tensión en el trabajo / Acoso laboral / Cansancio
intenso, agobio./ Compañeros consumidores / Contratos precarios
(precariedad contractual) / Curiosidad sobre los efectos de las drogas /
Dificultad en la resolución de problemas / Elevados niveles de tensión y
estrés laboral / Existencia de expendio de drogas en el lugar de trabajo /
Familiares consumidores / Insatisfacción con el tipo de trabajo que se
realiza Insatisfacción con el trato que se recibe de los superiores y/o
compañeros / Inseguridad en cuanto al futuro laboral / Largas ausencias
del hogar por motivos laborales / Mala situación económica en la
familia / Peligrosidad en el desempeño de la tarea / Problemas de
conciliación entre el trabajo y las tareas domesticas / Sentimiento de
estar poco capacitado, o sin formación para el desempeño del puesto de
trabajo / Síndrome del “Burnout” / Tareas rutinarias o monótonas /
Trabajos nocturnos, a destajo o sometidos a objetivos de alto
rendimiento / Turnos rotatorios y cambiantes / Otro
No aplica / SI / NO
SI / NO
7. EMPLEADO CUENTA CON EXÁMEN PRE- Seleccione de la lista si el trabajador cuenta con el examen
OCUPACIONAL pre-ocupacional SI / NO
 DIAGNÓSTICO INICIAL PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN AL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN LOS ESPACIOS LABORALES PÚBLICOS Y PRIVADOS

3. CÉDULA / 3.6. 3.7. 3.10. EL EMPLEADO 4.1. EN CASO DE 4.4. EMPLEADO RECONOCE 6. PERSONAL HA RECIBIDO 7. EMPLEADO
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA EMPRESA 2.1. RUC 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE DEL 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN 3.3. ESTADO 3.4. GENERO 3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD 3.9. PORCENTAJE DE ES "TRABAJADOR 3.10. ENFERMEDADES 4. PRINCIPAL DROGA QUE SELECCIONAR "OTRA", 4.2. OTRAS DROGA QUE 4.3. FRECUENCIA DE TENER UN PROBLEMA DE 4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES 5. TRATAMIENTO SENSIBILIZACIÓN, CUENTA CON
DIAGNÓSTICO / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL CIVIL DISCAPACIDAD PRE-EXISTENTES CONSUME CONSUME CONSUMO RELACIONADOS AL CONSUMO EXÁMEN PRE-
EMPLEADO DE HIJOS ÉTNICA SUSTITUTO" ESPECIFIQUE CUAL CONSUMO CAPACITACIÓN, CHARLAS OCUPACIONAL
INSTRUCTIVO: PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN AL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN LOS ESPACIOS LABORALES PÚBLICOS Y
PRIVADOS

ACCIÓN
ITEM DESCRIPCIÓN REQUERIDA
NOMBRE EMPRESA Escriba el Nombre de la Empresa / Institución. Llenado Manual
RUC Escriba el Registro Único de Contribuyentes (RUC) Llenado Manual
El objetivo general corresponde a las finalidad / propósito principal del
OBJETIVO GENERAL Predeterminado
programa
Se derivan de los objetivos generales y los concretan, señalando el camino que
OBJETIVOS ESPECÍFICOS Predeterminado
hay que seguir para conseguirlos.

Indican las acciones requeridas directamente relacionadas a cada objetivo

ACTIVIDADES Predeterminado
específico y los cuales son medibles mediante indicadores de gestión.

Un indicador de gestión es la expresión cuantitativa del comportamiento y

desempeño de un proceso, cuya magnitud, al ser comparada con algún nivel de
INDICADOR referencia, puede estar señalando una desviación sobre la cual se toman Predeterminado
acciones correctivas o preventivas según el caso. (Numerador / Denominador) x
100.

Número que, situado en la parte superior de una fracción o ante la barra (/),
NUMERADOR indica las partes iguales del todo o de la unidad que se toman en una división. Llenado Manual
El numerador debe ser actualizado de acuerdo a la programación anual.

El denominador se escribe debajo del numerador y está separado de este

DENOMINADOR mediante una raya o línea horizontal que se conoce como línea divisoria. El Llenado Manual
denominador se lo completará a inicios de año cuando se realice el diagnóstico.

META
PORCENTAJE DE AVANCE AL
FINALIZAR EL PROGRAMA
MEDIO DE VERIFICACIÓN
PRESUPUESTO
El indicador esta elaborado para que la meta siempre sea 100% Llenado Manual
Para obtener el porcentaje de avance se realiza el siguiente cálculo: Cálculo
(Numerador / Denominador) x 100. Automático
Los medios de verificación son documentos, fotografías, registros, etc., que
Predeterminado
evidencian el cumplimiento de las actividades del programa
Cantidad de dinero que empleará para el cumplimiento de cada actividad del
Llenado Manual
programa

RESPONSABLE SUGERIDO Puestos responsables sugeridos para la ejecución de cada una de las actividades Predeterminado

AÑO Detalle el año en curso Llenado Manual

Enero / Febrero / Marzo /

Abril / Mayo / Junio / Julio / Detalle con una "X" los meses en los que se va realizar cada una de las
Llenado Manual
Agosto / Septiembre / Octubre / actividades plasmadas en el programa
Noviembre / Diciembre

ACTIVIDADES PENDIENTES / En caso de que el porcentaje de Avance reportado a fin de año no sea del
Llenado Manual
OBSERVACIONES 100%, detalle las actividades pendientes con las respectivas observaciones

NÚMERO DE BENEFICIARIOS DEL Número de trabajadores que se benefician del programa de acuerdo al número Cálculo
PROGRAMA de diagnósticos realizados Automático

El porcentaje total de cumplimiento del programa es el promedio del

porcentaje de cada indicador. En el total no se incluyen los indicadores de las
siguientes actividades "Realizar la derivación de pacientes con problemas de
PORCENTAJE DE consumo de alcohol, tabaco y otras drogas para atención especializada ",
Cálculo
CUMPLIMIENTO DEL "Realizar seguimiento del cumplimiento de tratamiento a personas que
Automático
PROGRAMA accedieron a servicios" y "Elaborar programa de reincorporación de
trabajadores o funcionarios que por tratamiento de consumo problemático de
alcohol, tabaco y otras drogas se ausentaron de sus funciones " debido a que si
no fue identificada la necesidad no se incluyen
 Es la suma del presupuesto requerido para la ejecución de las actividades del Cálculo
PRESUPUESTO TOTAL
programa Automático

NOMBRE EMPRESA:
RUC:
OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Promover estilos de vida
saludables en la población
laboral y la reducción del
consumo de alcohol, tabaco y
otras drogas.
Promover, prevenir
y reducir el Desarrollar e impulsar la
consumo de atención integral de personas
alcohol, tabaco y con problemas de consumo de
otras drogas en las alcohol, tabaco y otras drogas
y los trabajadores en las empresas e
de las empresas e instituciones públicas y
instituciones privadas
públicas y privadas,
a través de acciones
estratégicas para el Promover e impulsar
abordaje y atención proyectos destinados a
integral en los prevenir el uso y consumo de
espacios laborales, drogas, en empresas e
adoptando hábitos instituciones públicas y
de vida saludable y privadas, para mejorar la
fortaleciendo la condición de salud de los
gestión conjunta de servidores y trabajadores y
empleadores y fortalecer la prevención de
trabajadores. riesgos y accidentes laborales.
Promover e implementar
medidas de control orientadas
a la prevención de riesgos y /o
accidentes de trabajo
consecuentes al consumo de
alcohol y otras drogas en los
espacios laborales.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN INTEGRAL AL USO Y CONSUMO DE
DROGAS EN LOS ESPACIOS LABORALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
PROGRAMACIÓN ANUAL
Septiembre
Noviembre
Diciembre
Octubre
Febrero
INGRESE LOS DATOS DEL
Agosto
Marzo
Enero
Mayo
PORCENTAJE ACTIVIDADES PENDIENTES
Junio
Abril
Julio
ACTIVIDADES INDICADOR NUMERADOR Y DENOMINADOR META MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO RESPONSABLE AÑO
DEL INDICADOR DE AVANCE / OBSERVACIONES
(Número de charlas, NUMERADOR
Realizar charlas, conversatorios, talleres y/o video foros conversatorios, talleres y/o video Registros de asistencia, Médico Ocupacional /
informativos sobre prevención integral del uso y consumo de 100% #DIV/0! registro fotográfico, material Responsable de
alcohol, tabaco y otras drogas. foros realizados / total de usado para la capacitación Talento Humano
eventos planificados) * 100 DENOMINADOR
(Número de actividades grupales NUMERADOR
realizadas / Total de actividades Registros de asistencia,
Realizar actividades grupales para promover el ejercicio físico 100% #DIV/0! registros fotográficos Médico Ocupacional
grupales planificadas) * 100 DENOMINADOR
(Número de espacios libres de NUMERADOR Señalética instalada en
Destinar espacios libres de humo de tabaco en las oficinas e humo de tabaco / Número total de espacios libres de humo,
instalaciones de la empresa / institución 100% #DIV/0! Técnico de Seguridad
espacios de trabajo) * 100 DENOMINADOR registros fotográficos
(Número de trabajadores que NUMERADOR Diagnóstico realizado por
participaron en el diagnóstico /
Realizar diagnóstico inicial al personal de la empresa o institución número total de trabajadores) * 100% #DIV/0! Médico Ocupacional, Médico Ocupacional
exámenes pre ocupacionales
100 DENOMINADOR
(Número de trabajadores o NUMERADOR Registros de asistencia,
Realizar la difusión de rutas, protocolos o cartera de servicios de eventos de difusión completados / registro fotográfico, material
100% #DIV/0! Técnico de Seguridad
las instituciones que realizan la atención integral. Total de trabajadores o eventos de usado para la difusión de la
difusión planificados) * 100 DENOMINADOR información
2017
(Número de integrantes del NUMERADOR Médico Ocupacional,
Realizar procesos de capacitación dirigidos a los miembros de los comités y subcomités de higiene y Registro de capacitaciones, Técnico de Seguridad,
seguridad capacitados / Número
organismos paritarios de higiene y seguridad sobre prevención total de integrantes que integran 100% #DIV/0! material utilizado, registro Presidente del Comité
integral del uso y consumo de drogas en espacios laborales fotográfico de Higiene y
comités y subcomités de higiene y Seguridad
seguridad) * 100 DENOMINADOR
(Número de señales NUMERADOR
Implementar señalización informativa, obligatoria, preventiva y Directivos de la
prohibitiva sobre consumo de alcohol, tabaco y drogas en implementadas / Número de empresa o institución,
señales necesarias por áreas de 100% #DIV/0! Señalética implementada
espacios de trabajo trabajo) * 100 Técnico de Seguridad
DENOMINADOR
NUMERADOR
(Número de estrategias de control Reporte de acciones de Técnico de SST /
Diseñar e implementar acciones de control que apoyen el control para el cumplimiento
cumplimiento de las medidas de prevención del programa de uso implementados / Total de 100% #DIV/0! de las medidas de prevención Médico ocupacional /
estrategias planificadas Responsable de
y consumo de drogas en espacios laborales implementar) * 100 del programa de uso y Talento Humano
consumo de drogas
DENOMINADOR
PORCENTAJE DE
NÚMERO DE BENEFICIARIOS DEL
PROGRAMA 0 CUMPLIMIENTO DEL #DIV/0! PRESUPUESTO TOTAL $ -
PROGRAMA
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL FIRMA RESPONSABLE DEL PROGRAMA
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE RESPONSABLE DEL PROGRAMA