POLITICA DE PRIVACIDAD Y PROTECCION DE DATOS PERSONALES

PROGRAMA DE APOYO AL PACIENTE

BOTICAS y SAUD

A. DATOS DEL SUSCRITO

Nombres y Apellidos : ________________________________________________
D.N.I. : _________________________________________________
Domicilio : _________________________________________________
Distrito : _________________________________________________
Provincia : _________________________________________________
Departamento : _________________________________________________
Fecha de Nacimiento : _________________________________________________
Teléfono : _________________________________________________
E-mail : _________________________________________________

B. DECLARACION DE RESPONSABILIDAD
BOTICAS y SALUD S.A.C. (i) garantiza la confidencialidad y seguridad de los datos del
suscrito a través de mecanismos de protección idóneos; (ii) reconoce y garantiza el
derecho del suscrito de acceder, rectificar y/o excluir datos sensibles; y (iii) reconoce y
garantiza su derecho de desafiliarse del Programa de Apoyo al Paciente y, por tanto, su
derecho a dejar de recibir material de interés, tener contacto vía telefónica, correo
electrónico o trato directo. Para ello, deberá enviar una comunicación escrita al correo
electrónico servicioalcliente@boticasysalud.com o llamar 01 627 0005 o al 0800 00140

Los datos personales son proporcionales de manera libre, previa, expresa, voluntaria e
inequívoca, por el suscrito a Boticas y Salud S.A.C., conforme a los dispuesto en la Ley
29733 sobre protección de Datos Personales y de conformidad con el literal a) del artículo
25 de la Ley General de Salud. Usted podrá revocar su consentimiento o ejercer sus
derechos como titular de datos personales enviando un correo
servicioalcliente@boticasysalud.com. Sus datos podrán ser recopilados de manera oral,
escrita o a través de cualquier medio de comunicación electrónico o convencional, a fin de
ser integrados a una base de datos de titularidad de BOTICAS y SALUD. Estos datos
tienen por finalidad facilitar la entrega de material médico de interés del suscrito por parte
BTOCIAS y SALUD, así como su contacto vía telefónica, correo electrónico o trato directo.

BOTICAS y SALUD S.A.C. podrá solicitar información referente a su patología y esta será
usada únicamente con fines estadísticos, seguimiento de adherencia al tratamiento médico
y de farmacovigilancia. Además de comunicar cualquier evento adverso que se presente
durante su tratamiento, dicha información será tratada de forma confidencial. Si usted
tuviera alguna consulta o duda acerca de su tratamiento o quisiera comunicar algún signo o
síntoma que ha presentado durante su tratamiento, por favor escribanos al correo
papfarmacovigilancia@boticasysalud.com

Firma:_________________________ Fecha: ________________________________