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Indicadores Genericos de Cambio en El Proceso Psicoterapeutico
Indicadores Genericos de Cambio en El Proceso Psicoterapeutico
ALEMKA TOMICIC, NELSON VALDÉS, ORIANA VILCHES, ORIETTA ECHÁVARRI, PERLA BEN-DOV,
LUCÍA REYES, CAROLINA ALTIMIR E IVONNE RAMÍREZ
Pontificia Universidad Católica de Chile
ABSTRACT
RESUMEN
1 Este estudio fue financiado por el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología de Chile y corresponde al proyecto
FONDECYT N° 1030482, efectuado en la Pontificia Universidad Católica de Chile, titulado: “Hacia una Práctica Efectiva de
la Psicoterapia: Un estudio de Episodios de Cambio en diferentes tipos de Psicoterapia y sus Efectos en los Resultados
Terapéuticos”.
2 Correspondencia: MARIANE KRAUSE, Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Avda. Vicuña
Mackenna 4860, Macul, Santiago de Chile. E-mail: mkrause@puc.cl
300 KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
continúa
metodología cualitativa, confirmatoria, a sesiones observadas y grabadas en audio y video. El
instrumento de análisis fue una jerarquía de indicadores de cambio genéricos, comunes a
diferentes modalidades psicoterapéuticas, cuya presencia y contenido se determinó a partir del
consenso intersubjetivo del grupo de investigadores-psicoterapeutas de formaciones teóricas
distintas. Los resultados muestran que es posible identificar los momentos de cambio; los
contenidos del cambio son efectivamente genéricos; y, los indicadores de cambio identifican el
momento de evolución de las terapias y la antigüedad de los consultantes, pudiendo tener un
valor predictivo que es de relevancia no sólo teórica, sino también práctica.
plausible que las conceptualizaciones teóricas y de unión entre esta línea de investigación, la
las indicaciones terapéuticas que de ellas se investigación orientada al efecto terapéutico y la
desprenden, posean en sí el rango de condiciones investigación de proceso.
básicas irrenunciables para posibilitar la La investigación del proceso psicoterapéutico
psicoterapia como actividad profesional e
institucionalizada”. En paralelo con la investigación de los
factores de cambio comunes surgió la
En términos generales, los factores de cambio investigación del proceso psicoterapéutico
comunes incluyen condiciones generales de la (Bastine et al., 1989; Elliott, Slatick & Urman,
terapia, tales como: la alianza terapéutica; la 2001; Goldfried et al., 1990 ; Hill, 1990;
estructura de la situación terapéutica; la función Orlinsky, 1994). Esta línea de investigación se
del terapeuta; la forma de interacción; y la forma centra tanto en la interacción terapéutica como en
en que se organizan y se transmiten los el proceso de cambio experimentado durante la
contenidos terapéuticos (Krause, 2005; Orlinsky relación de ayuda. Originalmente la investigación
& Howard, 1987). A estos se ha agregado del proceso terapéutico se diferenciaba en forma
últimamente el potencial de autoayuda del cliente relativamente clara de la investigación del efecto
(Tallman & Bohart, 1999). terapéutico; sin embargo, ambos campos se están
vinculando cada vez más en investigaciones de
Por su parte, Asay y Lambert (1999) dividen “proceso-resultado” (Bastine, et al., 1989; Gaston
los factores comunes de cambio en cuatro áreas & Marmar, 1989 ; Marmar, 1990; Orlinsky,
generales, a las cuales asignan un porcentaje en Grawe & Parks; Walborn, 1996).
función de su contribución a la mejoría de las
personas en psicoterapia: factores del cliente y Asimismo, estas líneas de investigación se
eventos extraterapéuticos (40%), factores de la han ido orientando más a abarcar asuntos de
relación terapéutica (30%), expectativas y efecto mayor complejidad, abandonando la premisa de
placebo (15%) y, factores relacionados con las la homogeneidad del proceso terapéutico, para
técnicas y modelos teóricos (15%). Wampold entender la terapia como una sucesión variable de
(2001) incluso afirma que las técnicas específicas segmentos, períodos o fases (Bastine et al., 1989).
son responsables de solo un 8% de la varianza en En consecuencia, se han desarrollado estrategias
el cambio en psicoterapia, dándole a la metodológicas que permiten el análisis de las
adherencia a modelo teóricos una importancia relaciones secuenciales en los datos (Kowalik,
relativa a la certeza del “mito” del terapeuta lo Schiepek, Kumpf, Roberts & Elbert, 1997;
que sería necesario para lograr buenos efectos Marmar, 1990; Mergenthaler, 1998).
terapéuticos
En la investigación de proceso tradicional se
De los factores comunes, son los referidos a estudiaban las interacciones terapéuticas y —
la relación terapéutica y que han dado lugar al dentro de ellas— los aportes específicos del
concepto “alianza terapéutica” los mayormente cliente y del terapeuta. Típicamente se derivaban
investigados. Ya en 1985, Luborsky, McLellan, variables a partir de modelos teóricos del proceso
Woody, O’Brian y Auerbach señalaron la de cambio, las que luego se contrastaban.
“alianza terapéutica” como determinante esencial Posteriormente el interés investigativo se fue
del éxito terapéutico, anticipando con ello casi 20 orientando cada vez más hacia la posibilidad de
años de investigación posterior que ha hecho de identificar eventos o episodios relevantes para el
este constructo un factor de cambio común cambio (Bastine et al., 1989; Elliott, 1984 ; Elliott
esencial (Asay & Lambert, 1999; Bachelor & & Shapiro, 1992; Fiedler & Rogge, 1989 ;
Salamé, 2000; Doucette, Bickman, Boyd & Marmar, 1990; Rice & Greenberg, 1984; Wiser &
Rumberger, 2002; Horvath, 2000, 2001; Maione Goldfried, 1996) o “módulos individuales de
& Chenail, 1999; Wright & Davis, 1994) y punto
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA 303
Desde hace dos décadas y hasta los días Elliott y James (1989) en impactos sobre la
actuales se estudia también con mucho resolución de problemas y tareas (“task/problem
detenimiento el concepto de episodio de cambio impacts”), es decir, aquéllas que se refieren a
(Bastine et al., 1989; Elliott & Shapiro, 1992; problemas y preocupaciones del cliente, y en
Fiedler & Rogge, 1989; Helmeke & Sprenkle, impactos afectivos e interpersonales
2000; Llewelyn, Elliott, Shapiro, Hardy & Firth- ( “interpersonal/ affective impacts”), en los que la
Conzens, 1988; Marmar, 1990; Martin & ayuda experimentada depende directamente de la
Stelmaczonek, 1988; Rice & Greenberg, 1984). relación terapéutica.
dLa meta de la aproximación metodológica del
episodio es la identificación y descripción El resultado más frecuente de la categoría
exhaustiva de “momentos que, en función de “impacto sobre resolución de problemas y tareas”
ciertos criterios, resaltan dentro del proceso es “el entendimiento de sí mismo” ( o “insight”).
terapéutico como ‘significativos’, ‘llamativos’ o Otros resultados, también experimentados con
‘relevantes para el cambio’” (Fiedler & Rogge, frecuencia como ayuda, son “el ser guiado”, “la
1989, p. 46). Interesa especialmente “el lapso de autoreflexión” y “el asumir responsabilidad”.
tiempo, el segmento, o la secuencia dentro de una Entre los efectos emocionales y de relación, las
o muchas sesiones terapéuticas en las que se formas más comunes halladas ( o estudiadas) son
espera ocurran cambios significativos, con el la “expresión emocional” y el “apoyo
propósito de someterlos luego a un análisis emocional”. Además se mencionan el “alivio” y
amplio tanto en relación a los cambios, como a la “sensación de ser comprendido” (véase
sus condiciones previas y efectos” (Bastine et al., también Krause & Cornejo, 1997). Con respecto
1989, p. 11). En palabras de Elliott y Shapiro a los efectos emocionales otro trabajo de revisión
(1992, p. 164) estos momentos son “ventanas (Hill, 1990) muestra que la intensidad de la
hacia el interior del proceso de cambio en vivencia en la situación terapéutica se asocia con
psicoterapia”. la tendencia a la introspección, con complejidad
cognitiva y con “neuroticismo”. La intensidad de
El episodio de cambio tiene límites la vivencia parece estar relacionada, además, con
temporales variables, pudiendo durar desde un la evaluación de cuál de las intervenciones ayuda
par de interacciones terapéuticas hasta 20 o 40 en mayor o en menor medida, así como con los
minutos (Rice & Greenberg, 1984) o incluso más mejores resultados terapéuticos (principalmente
de una sesión (Bastine et al., 1989). La en fases tardías de la terapia). Asimismo, la
delimitación del episodio de cambio es compleja, evaluación general de una terapia está relacionada
pudiendo ser realizada desde la perspectiva del con el compromiso emocional del consultante
consultante, del terapeuta, desde observadores (Dreher, Mengele, Krause & Kämmerer, 2001;
expertos, a través de instrumentos de medición Heppner & Claiborn, 1989).
psicológica, o bien utilizando combinaciones de
estas alternativas. En su definición y delimitación En lo concerniente a los resultados
se utilizan ampliamente métodos de investigación terapéuticos a largo plazo (“outcomes”), Elliott y
cualitativos, en particular cuando se trata de James (1989) resumen cinco estudios en los que
“descubrir” estos episodios o sus componentes se procedió metodológicamente con “orientación
(Hill et al., 1997; Stiles, 1997). al descubrimiento” (es decir, sin categorías
previas), llegando al resultado que el
En lo que se refiere a los resultados de las “mejoramiento de la autoimagen” es el efecto
investigaciones de proceso, existen evaluaciones más nombrado.
de clientes tanto en lo referente a efectos
terapéuticos a corto plazo (“impacts”) como a Por su parte, el estudio de episodios y
resultados a largo plazo (“outcomes”). Los elementos relevantes para el cambio ha
efectos a corto plazo fueron clasificados por contribuido con nuevos conocimientos a la
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA 305
TABLA 1
Terapias estudiadas
Terapia Sexo Edad Actividad Estado Civil Foco de la Terapia
Indicador 2: Aceptación de los propios P4: “Es como pasar de curso, se siente un poco eso –
límites y reconocimiento de la necesidad de como cuando estás en el último año de la universidad
ayuda. Cambio extra-sesión relatado durante la … que ya estás ahí … como lo que dice – es súper
alentador lo que dice Juan, que ya de aquí a marzo
sesión 1 de la Terapia IV, cuando el paciente
mis deseos de consumo van a bajar bastante más”.
expresó lo siguiente:
Indicador 5: Descongelamiento ( o
cuestionamiento) de formas de entendimiento,
P2: “yo por ejemplo sé que si yo me tomo un trago comportamientos y emociones habituales
voy por el otro y rápidamente voy por el otro. Lo que (“fisura”). Cambio intra-sesión observado
pasa es que mi tema fuerte era la coca, pero sin darte
durante la sesión 9 de la Terapia III, cuando la
cuenta, cuando tu consumes coca empiezas a
consumir mucho alcohol”.
madre, después de haber narrado que su hijo de
13 años ha vivido desde hace varios años con
otros familiares y sin ella, expresó:
Indicador 3: Aceptación del terapeuta como
profesional competente. Cambio intra-sesión
observado durante la sesión 3 de la Terapia I, P1: “Quizás él se sienta abandonado y lo … y él …
cuando la paciente responde a la intervención del no sé … lo manifiesta de esta forma … de esta
terapeuta: forma tan agresiva”.
imagen, hubiera como susto suyo de parecerse a su no sentirme tan mal, espero … pero yo creo que
papá en algún momento y por eso cuida su imagen … puedo … sí yo puedo seguir sola”.
porque también uno podría relacionar esto que me
decía, que trató de ser lo más formal posible y seguir,
y someterse a lo que su marido hacía, cierto, porque Indicador 11: Establecimiento de nuevas
pensó que a él le gustaba y de alguna forma a usted conexiones. Cambio intra-sesión observado
parece que le gusta la formalidad o poniéndolo de durante la sesión 4 de la Terapia II, cuando la
otra forma a usted le asusta la informalidad, por paciente, después de la intervención del terapeuta,
decirlo así”. logró conectar aspectos propios y elementos
P: “A lo mejor, y yo se lo atribuyo a él … a lo mejor biográficos:
soy yo la más formal que él, no sé, a lo mejor puede P: “… debe ser como que yo me censuro sola …
que sí, puede que sí, puede que sí, no lo había mirado porque desde chica yo estuve sola, sin mi papá
desde ese punto de vista”. digamos de chica porque yo me vine a estudiar a
Santiago de Kinder, yo tuve esto de que me tenía que
cuidar y para mí ser seria era sinónimo de cuidarme,
Indicador 9: Manifestación de un
eso he pensado, cuando estaba en la universidad me
comportamiento o emoción nuevos. Cambio acuerdo que me dije que podría haberme cuidado y no
intra-sesión observado durante la sesión 18 de la haber sido tan seria. Me acuerdo de una vez que un
Terapia II, cuando la paciente logró expresarle al amigo me dijo, ‘¿a quién vas a morder?’ Entonces yo
terapeuta algo que había estado evitando durante me acuerdo, el hecho de que yo me tenía que cuidar,
toda la terapia: que no me tenía que pasar nada, que nadie me tenía
que hacer daño, yo siempre manejé un rango de
distancia y sería porque para mí ser seria era
P: “...mmm hay algo que yo no me atrevía a decir sinónimo de respeto, de cuidado conmigo”.
aquí, no sé si me estaré evadiendo o no me estaré
escapando de esto, pero, es algo que yo … he sentido
aquí, y que no me he atrevido a decirle porque … yo Indicador 12: Reconceptualización de los
dije como me analiza todo lo que digo, quizás qué me propios problemas y/o síntomas. Cambio
va a decir, y lo voy a decir porque me vino, cuando extraterapéutico relatado durante la sesión 8 de la
yo entro aquí, siento un olor extraño, extraño y que
Terapia IV, cuando el paciente expresó lo
yo conozco ese olor, es un olor a cementerio”.
siguiente:
Indicador 10: Aparición de sentimientos de P1: “yo me di cuenta en la última recaída que volver
competencia. Cambio intra-sesión observado al tema de la droga está muy lejos de aportarme algo,
durante la sesión 22 de la Terapia I, cuando la de volver a lo que todos sentimos antes con la droga,
paciente responde a la intervención del terapeuta: está muy lejos de eso ... que uno sigue así hasta que
muere pero nunca logras el objetivo de sentirte
bien ... este placer que puede haber detrás del alcohol
T: “yo estaba pensando… que es interesante lo que
ya nunca más va a volver a ocurrir, ni ahora ni en diez
está pasando acá… usted está más preocupada por la
años más ni nada. O sea, tomar un trago para ti o
reacción de su esposo que por sus sentimientos y
para mi o para todos los que estamos acá tiene un solo
resulta que el que está preocupado por los
final que es, la depresión, la angustia, y que no va a
sentimientos suyos y con lo que va a pasar con usted
traer nunca una situación de placer”.
soy yo y no usted… a mi me preocupan sus
sentimientos y de repente da la impresión que estoy
yo mas preocupado de sus sentimientos que lo que Indicador 13: Transformación de las
puede estar usted de lo que va a pasar cuando se valoraciones y emociones en relación a sí mismo
separe de él, de lo que va a pasar con usted cuando no
u otros. Cambio intra-sesión observado durante
siga viniendo para acá, no se si me entiende?”.
la sesión 19 de la Terapia III, cuando la paciente,
refiriéndose a la situación de su hijo, expresó lo
P: “Sí, para mi venir acá todas las semanas es como siguiente:
un desahogo, así lo siento y la verdad no sé que va a
pasar conmigo cuando no siga viniendo pero espero
314 KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
P1: “En la perspectiva que él no está ni con su papá ni plena así, yo sé que ellos no lo van a poder tomar así
con su mamá… entonces ha estado con otras personas por una parte, con Juan— —no sé creo que voy hacer
y en cierto modo él está abandonado —en un hogar —, yo creo que voy a tener que buscar el minuto para
de protección… Sí la gente que está en un lugar en decírselo, pero ahí juega, el sentido netamente de
que hay muchas personas que lo quieren mucho pero culpabilidad, netamente eso, el día que yo le diga
no está con sus papás… a mi me consta … es un ‘¡ya!, ¡quiero que te vayas!’ igual voy a sentir un
hogar de protección”. alivio ¡para qué le digo cómo! pero a la vez, dentro a
lo mejor de unos minutos, voy a sentirme
enormemente angustiada porque sé lo que viene, es
Indicador 14: Formación de constructos más, le digo, si pasara alguna desgracia, no sé cómo
subjetivos respecto de sí mismo. Cambio lo tomaría, a lo mejor me lo reprocharía, ¡sin ser
intrasesión observado durante la sesión 11 de la culpable! como me lo hace ver mucha gente, pero yo
Terapia II, cuando la paciente expresó lo lo siento así, a lo mejor me voy a recriminar el por
siguiente: qué no me quedé con él, si era lo que me tocaba en el
fondo, a lo mejor, no sé”.
P: “Que, claro, yo creo que ahí hay como dos puntos P: “Si, la he ido, la he ido meditando…la he ido
ahí que igual he analizado”. pensando…Ya me cansé, me cansé de hablar, me
cansé de entender…yo creo que ahora es mi mundo o
sea…eh…no!…tengo derecho a tener otra vida, no
T: “A ver”.
estoy hablando de…de tener otra pareja ni mucho
menos, a tener otra calidad de vida (murmura)…así es
P: “Por una parte estaba analizando la separación, el que…yo creo que ahora la cosa es sentirme menos
hecho que, a ver, qué pasa que yo me voy de la casa culpable. Porque ¡me va a hacer sentir culpable!, eso
con mi hija, a hacer otra vida en otro lugar, qué va a yo ya…¡eso yo lo tengo súper claro!”.
pasar, ¡bien!, o sea … no sé… para mí significa
crecimiento, otros proyectos, muchas cosas buenas …
mirada para el otro lado… mi papá, extrañando a la Indicador 17: Reconocimiento de la ayuda
niña, un montón de cosas, entonces … era como la recibida. Cambio extra-sesión relatado durante la
sensación, vuelvo a lo mismo, de no poder partir, o sesión 20 de la Terapia III, cuando la paciente en
tener que hacerlo como ha sido todo, estudiar, esta última sesión al despedirse comentó lo
terminar enseñanza media, prepararse en la vida, siguiente:
siempre con trancas, porque ¡así ha sido!. Es hacerlo
pero no hacerlo en buena, es como el agotamiento de
eso, es como ‘¡hasta aquí!’ —como usted decía P1: “Muchas gracias, muchas gracias. En algún
recién, entonces una vez, después de haber partido, momento, doctora, yo le hablé de desesperación,
hacerlos que entiendan, de que, en buena, ¿por qué yo como ... no sé si usted recuerda, si alguna vez le
no podría ir a poder visitarlos en la casa? rico, a pregunté doctora ¿de qué me sirve esto? ... entonces
tomar té o almorzar, o que ellos vayan a mi casa a yo vivo el momento en que yo me sentía encerrada en
alojar, en eso, que para mí es pleno, yo me siento un cuarto oscuro, yo no veía la luz por ningún lado,
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA 315
pero ahora que lo veo todo claro, es como increíble ... terapia. La combinación de los dos ejes significa
entonces es como que usted ha dado las herramientas, que la figura da cuenta, simultáneamente, de la
me ha enseñado a utilizar las herramientas, yo no sesión en que aparece un momento de cambio y
sabía usar las herramientas, entonces eso como que a
del nivel jerárquico del indicador del mismo. Por
mi … como que rico, ¡sirve!.”
lo tanto, si aparece un punto en el número tres
horizontal, con una altura de 8 en el eje vertical,
Indicador 18: Disminución de la asimetría
esto significa que tenemos un indicador de
entre paciente y terapeuta. Cambio intra-sesión
cambio N° 8 en la tercera sesión de la terapia. A
observado durante la sesión 17 de la Terapia II,
esto se agrega un tercer elemento, que es, si los
cuando la paciente expresó lo siguiente:
momentos de cambio han ocurrido durante la
sesión terapéutica (cambios intra-sesión,
P: “…bueno y todas las cosas que, que tienen término indicados con cuadros color negro) o si
deben ser duelo ... entonces yo ahora voy a necesitar ocurrieron entre sesiones (cambios extra-sesión,
otra terapeuta para elaborar este duelo ”. indicados con cuadrados color gris).
T: “ claro, es una cosa que se podría evaluar no?”.
En la Terapia Psicodinámica Breve, como se
puede apreciar en la Figura 1, los indicadores de
P: “… pero … yo creo que soy capaz de … sé que
soy capaz”.
cambio tienen —en términos gruesos— el orden
jerárquico esperado, es decir, aparecen
indicadores de cambio de niveles jerárquicos más
Indicador 19: Construcción de una Teoría
bajos al comienzo de la terapia y más altos hacia
Subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí
el final. Así, por ejemplo, el indicador Nº 3,
mismo y la relación con el entorno (indicador
denominado “aceptación del terapeuta como
“global”). Este indicador se encuentra
profesional competente” aparece tempranamente
predominantemente en estudios retrospectivos, ya
en la terapia (sesión 3), en tanto el indicador Nº
que la construcción de una teoría subjetiva es un
15 , “enraizamiento de los constructos subjetivos
proceso y no un momento. Por lo tanto, en el
en la propia biografía”, aparece en forma tardía
presente estudio no ha sido posible encontrar
(sesión 22).
ejemplos de este indicador. Sin embargo, se
puede encontrar verbalizaciones correspondientes
a este indicador en otros estudios. Asimismo, la Figura 1 muestra una mayor
frecuencia de cambios extra-sesión a medida que
avanza el proceso psicoterapéutico.
Distribución de indicadores de cambio a lo largo
de las terapias
La Figura 2 corresponde a una paciente que
comienza la terapia con un indicador
A continuación se mostrará la distribución de
relativamente alto (Nº 8: “descubrimiento de
los momentos de cambio —y sus
nuevos aspectos de sí mismo”). No obstante, la
correspondientes indicadores— a lo largo de los
paciente muestra una evolución global similar al
cuatro procesos psicoterapéuticos. Los números
caso anterior, o sea, va aumentando —a lo largo
en el eje vertical indican la posición del indicador
de la terapia— el nivel jerárquico de los
en la jerarquía de indicadores, vale decir, un
indicadores y presentando una mayor frecuencia
punto ubicado a la altura del 3, en el eje vertical,
de indicadores extra-sesión en las etapas finales
equivaldría a un indicador N° 3, que sería más
de la misma. Termina la terapia con indicadores
básico que uno ubicado en el 8, indicativo de un
de muy alto nivel, tales como el Nº 17:
mayor estado de avance en el progreso del
“reconocimiento de la ayuda recibida” (sesión
cambio terapéutico. Por su parte, los números del
16), o el Nº 18: “disminución de la asimetría”
eje horizontal dan cuenta de las sesiones
(sesión 17 y 18).
terapéuticas. Entonces, si aparece un punto sobre
el tres del eje horizontal, esto significa que hubo
un momento de cambio en la sesión tres de la
316 KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
6 HVLRQHV
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
18
blemas”. A partir del momento en que aparece
este primer indicador, la terapia muestra una
evolución similar a las anteriores, con un
aumento progresivo del nivel jerárquico de los
indicadores y una mayor proporción - aunque
leve- de momentos de cambio extra-sesión hacia
el final de la terapia. En la última etapa de ésta,
la paciente de hecho logra dos indicadores de
avanzado nivel: un N° 14: “formación de
constructos subjetivos respecto de sí mismo a
través de la interconexión de aspectos personales
y del entorno, incluyendo problemas y síntomas”
y un N° 16: “autonomía en cuanto al manejo
propio del contexto de significado psicológico”,
en la última sesión.
318 KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.
La Figura 4 muestra la evolución de los observación, lo que puede explicar que se observe
indicadores de cambio, por paciente, a lo largo de la evolución global arriba aludida.
la terapia de grupo para adicciones. Llama la La Figura 4 permite apreciar además la
atención que, tratándose de una evolución grupal, evolución de los momentos de cambio intra y
se reproduzca el mismo fenómeno observado en extrasesión, con sus respectivos indicadores, para
los pacientes individuales de las terapias cada uno de los participantes. En primer lugar,
anteriores. Sin duda ello avala la noción de que el resulta evidente que el nivel jerárquico de los
grupo pasa a constituir una nueva entidad, cuya indicadores de cambio distingue la antigüedad de
evolución no solamente se compone de las los participantes: un paciente nuevo (paciente 4),
evoluciones individuales. Es posible apreciar, al quien al inicio de la observación llevaba
igual que en los casos individuales, que al solamente dos semanas participando en el grupo,
comienzo se concentran indicadores iniciales de presenta indicadores de nivel jerárquico más bajo
la jerarquía y al final los más altos. que un paciente antiguo, como es, por ejemplo, el
Asimismo, los indicadores intra-sesión son más paciente 1.
frecuentes al comienzo, mientras al final se
observan exclusivamente indicadores extra- Por su parte, los pacientes 3 y 6 registran
sesión. solamente cambios extra-sesión, correspondiendo
el indicador de nivel jerárquico N° 2 a un
Cabe señalar también que, por ser un grupo paciente nuevo y los otros, de nivel más alto, a un
abierto, los consultantes estaban en diferentes paciente más antiguo. El paciente 5, uno de los
momentos de su evolución individual cuando se más antiguos, no presentó indicadores de cambio
comenzó a observar la terapia. Sin embargo, hubo durante el período de observación, lo que habla
inclusión de algunos nuevos integrantes de estabilidad en su evolución.
solamente al comienzo del período de
raíces en la propuesta de factores de cambio
inespecíficos o comunes (Bozok & Bühler, 1988;
Hubble et al., 1999; Krause, 1998; Krause, 2005;
DISCUSIÓN Maione & Chenail, 1999; Meyer, 1990; Strupp,
1995), que sostiene que las condiciones
Se presentaron resultados de una responsables del cambio son aquellas generales
investigación cualitativa abocada al estudio de los de la psicoterapia, tales como la estructura de
contenidos del cambio psicoterapéutico y su ésta, la alianza que se establece entre paciente y
evolución, proponiéndose una conceptualización terapeuta, la función de este último y, algunas
de proceso de cambio genérico, vale decir, común modalidades generales del ejercicio
a diferentes modalidades terapéuticas, tanto en psicoterapéutico (Krause, 2005).
términos de orientación teórica, como en lo que
se refiere a su constelación (individual, familiar o En la investigación aquí presentada, esta
grupal). La noción de cambio genérico tiene sus noción general de factores de cambio comunes se
Figura 4. Indicadores de cambio (IC) en la Terapia IV: Grupal Integrativa, con adictos.
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA 319
extrapola, por una parte, a los contenidos del un avance en relación con estudios previos, el
cambio y, por otra, a su evolución. En cuanto al cual, sin embargo deberá ser contrastado con las
contenido, se sostiene que el cambio perspectivas de pacientes y terapeutas en trabajos
psicoterapéutico es en esencia subjetivo, vale futuros.
decir, que dice relación con transformaciones de
la representación de sí mismo y de las relaciones Los resultados sobre momentos de cambio
con el entorno. En cuanto al segundo, al proceso, muestran que los indicadores preestablecidos
se afirma que este cambio subjetivo se compone fueron efectivamente observables en las sesiones,
de una secuencia de cambios sucesivos, en que a excepción del último, “construcción de una
los cambios posteriores se basan en los anteriores teoría subjetiva”, el cual es un indicador que, por
y los engloban. su cualidad, debe ser determinado a partir de una
evaluación retrospectiva de la terapia, es decir, no
Esta noción coincide con la línea de por medio de la observación sino a través de
investigación de los eventos o episodios de entrevistas en profundidad. El indicador
cambio (Bastine et al., 1989; Czogalik & “construcción de una teoría subjetiva”,
Hettinger, 1988; Elliott, 1984; Elliott & Shapiro, consistente con las evaluaciones retrospectivas de
1992; Fiedler & Rogge, 1989; Helmeke & la terapia, además, es factible de ser considerado
Sprenkle, 2000; Llewelyn et al., 1988; Marmar, “coherente” —en el sentido de articular teoría y
1990; Martin & Stelmaczonek, 1988; Rice & evidencia— con los indicadores previos que lo
Greenberg, 1984; Wiser & Goldfried, 1996), que implican, constituyendo un salto de síntesis
se definen como momentos significativos o analógica, a nivel teórico; en este caso específico,
relevantes para el cambio. En términos generales, de construcción de una teoría subjetiva
se habla de eventos o episodios significativos (Avendaño, Krause & Winkler, 1993).
(Bastine et al., 1989) no haciéndose una
distinción entre el momento puntual y el En cuanto a su transversalidad, se puede
segmento completo del cual este momento es apreciar que algunos indicadores aparecen con
parte. En relación a este problema la presente mayor frecuencia, en las diversas terapias, que
investigación aporta una clara distinción entre los otros. Sin embargo, dado que en este estudio
momentos y los episodios de cambio. La fueron incluidas solamente cuatro terapias, su
literatura pertinente no propone criterios para su transversalidad deberá continuarse contrastando
distinción ni para la delimitación de los últimos. en futuras investigaciones con diferentes
A diferencia de esto, en el estudio realizado se modalidades terapéuticas.
utilizan criterios precisos para la determinación
de los momentos de cambio y para la En lo que se refiere a los episodios de cambio,
delimitación de los episodios, mostrándose que es decir, la unidad de análisis de mayor
tanto los primeros como los segundos son envergadura, se puede afirmar, en primer lugar,
identificables. que es posible determinarlos no solamente desde
la perspectiva de los involucrados —que es lo
Como se señalara en la sección metodológica, más frecuente en la investigación
los momentos de cambio fueron determinados a psicoterapéutica ( Bastine et al., 1989; Helmeke
partir de criterios que incluyeron, por una parte, & Sprenkle, 2000; Kivlighan & Gayle Arthur,
su coincidencia con conceptualizaciones teóricas 2000; Martín & Stelmaczonek, 1988; Wiser &
—coincidencia que se estableció a partir de una Goldfried, 1996)sino también desde la
lista de indicadores de cambio— y, por otra, su perspectiva de observadores externos (Marmar,
novedad (es decir, su cualidad de cambio); su 1990). Históricamente se definen los episodios de
actualidad (la posibilidad de ser observado); y su cambio como segmentos de duración variable
consistencia en cuanto a elementos no verbales y (Bastine et al., 1989) existiendo serias
al proceso terapéutico posterior. Esto constituye dificultades para su delimitación temporal.
320 KRAUSE, DE LA PARRA, ARÍSTEGUI, DAGNINO, ET. AL.