CODIGO: FL-SGSST-FO-04

ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

FECHA: 25/03/2021
SG-SST FUTURO LABORAL EST S.A.S. VERSIÓN: 001
DATOS DEL PERSONAL ENCUESTADO
NOMBRE: ________________________________________
CARGO: ________________________________________
EMPRESA USUARIA: ________________________________________
FECHA DE APLICACIÓN: ________________________________________
PARA SU INFORMACIÓN LOS RESULTADOS DE ESTA ENCUESTA SERAN UTILIZADOS CON FIN DE CONOCER LAS
CONDICIONES DE SALUD
MARCA CON UNA X LA RESPUESTA, ES VALIDA SOLO UNA RESPUESTA

EDAD ESTADO CIVIL GENERO

A. 18 - 27 años A. Soltero/a A. Masculino
B. 28 - 37 años B. Casado/a B. Femenino
C. 38 - 47 años C. Unión libre
D. 48 años o mas D. Divorciado/a o separado/a
E. Viudo/a

PERSONAS A CARGO NIVEL DE ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL

A. Ninguna A. Primaria A. Soltero/a
B. 1 - 3 personas B. Secundaria B. Casado/a
C. 4 - 6 personas C. Tecnico / Tecnologo C. Unión libre
D. 48 años o mas D. Profesional D. Divorciado/a o separado/a
E. Más de 6 personas E. Especialista E. Viudo/a
F. Maestria

TENENCIA DE VIVIENDA ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS

A. Propia A. Menos de 1 año A. No
B. Familiar B. 1 año B. Si Semanal ____
C. Arrendada C. 2 años Quincenal ____
D. 3 años Mensual ____
E. Mas de 3 años Ocasional ____

HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES
FUMA PRACTICA ALGUN DEPORTE
DE SST EN LA EMPRESA
A. No A. No A. Pausas activas
B. Si B. Si Cuál:______________ B. Examenes de ingreso
Promedio diario _____ Diario ___ C. Capacitaciones en SST
Semanal ___ D. Ninguna
Quincenal ___
Mensual ___

LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

MEDIO DE TRANSPORTE USO DEL TIEMPO LIBRE
ENFERMEDAD
A. Bus A. Otro trabajo A. No
B. Carro B. Labores domesticas B. Si Cuál:________________
C. Moto C. Recreación y deporte
D. Bicicleta D. Estudio
E. A pie E. Ninguno
F. Otro, Cuál: __________ F. Otro, Cuál: __________

CONTACTO PARA LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA:

NOMBRE _________________________________
PARENTESCO _________________________________
CELULAR _________________________________ FIRMA EMPLEADO