FT FICHA DE

NOMBRE:

ESCOLARIDAD: M.T.P.G

Bachillerato EDAD:

TELEFONO: 41 años

5543383329 SEXO:

GRUPO Femenino
SANGUINEO:

O POSITIVO MOTIVO DE CONSULTA:

ESTADO CIVIL: Paciente ingresa al área de fisioterapia

posterior a quemadura de 2 grado, el
Casada paciente refiere que al estar en la cocina, el
aceite brincó a nivel de los brazos con 1 mes
de evolución, se comienza rehabilitación
OCUPACIÓN: después de la cirugía de auto injerto,
Ama de casa acudimos al área de quemados para
empezar con la terapia.

FECHA DE CONSULTA:

22 de febrero del 2019

 Antecedentes Heredo familiares
Enf. Cardiacas: Si ( ) No ( X )

Enf. Respiratorias: Si ( ) No ( X )

Enf. Gástricas: Si ( ) No ( X )

Enf. Vasculares: Si ( ) No ( X )

Enf. Neurológicas: Si ( ) No ( X )

Enf: Endócrinas (DM): Si ( ) No ( X )

Enf. Urológicas (aparato reproductor Si ( ) No ( X )

masculino, aparato urinario, excretor de ambos
sexos y glándulas suprarrenales):

Enf. Ginecológicas (aparato reproductor Si ( ) No ( X )

femenino: útero, vagina, ovarios):

Cáncer: Si ( ) No ( X )
Otras: Si ( ) No ( )

Antecedentes Patológicos Personales

Enf. Cardiacas: Si ( ) No ( X )

Enf. Respiratorias: Si ( ) No ( X )

Enf. Gástricas: Si ( ) No ( X )

Enf. Vasculares: Si ( ) No ( X )

Enf. Neurológicas: Si ( ) No ( X )

Enf: Endócrinas (DM): Si ( ) No ( X )

Enf. Urológicas (aparato reproductor Si ( ) No ( X )

masculino, aparato urinario, excretor de ambos
sexos y glándulas suprarrenales):

Enf. Ginecológicas (aparato reproductor Si ( ) No ( X )

femenino: útero, vagina, ovarios):

Cáncer: Si ( ) No ( X )
Otras: Si ( ) No ( X )

Antecedentes no Patológicos Personales

Reside en: Casa propia ( X ) Renta ( ) Hacinamiento ( )

Esquema de vacunación: COMPLETO

Aseo personal: BUENO
Aseo bucal: BUENO

Alimentación: BUENA

Consumo de cigarrillo: Si ( ) No ( X ) ¿Cuántas cajetillas al día? 1 cigarro diario

¿Por cuántos años? 5 años

Consumo de alcohol: Si ( ) No ( X ) ¿Con qué frecuencia? _________________

Consumo de drogas: Si ( ) No ( X ) Si contestó que si, por favor enumere aquí.

__________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia? _______________________________
 Interrogatorio por aparatos y sistemas
Signos y síntomas generales:
Fiebre Si ( ) No ( X )
Cefalea Si ( X ) No ( ) (Paciente refiere que las
Astenia cefaleas comenzaron después del incidente
Adinamia traumático)
Anorexia Si ( ) No ( X )
Si ( ) No ( X )
Aparato cardiovascular: Si ( ) No ( X )
Disnea
Dolor precordial
Edema Si ( ) No ( )
Cianosis Si ( ) No ( X )
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( X )
Aparato respiratorio:
Tos
Expectoración Si ( ) No ( )
Disnea Si ( ) No ( X )
Dolor torácico Si ( ) No ( )
Sibilancias audibles a distancia Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )

Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( X )
Aparato digestivo: Si ( ) No ( )
Trastornos de la deglución Si ( X ) No ( )
Nausea Si ( ) No ( X )
Vómito
Dolor abdominal
Diarrea Si ( ) No ( X )
Melena Si ( ) No ( X )
Si ( X ) No ( ) Desde el accidente
Sistema nervioso: Si ( ) No ( X )
Si ( ) No ( X )

Cefalalgia
Pérdida de conocimiento
Mareos / vértigo
Trastornos de la visión
Trastornos del sueño

INSPECCIÓN FÍSICA Y PRUEBAS NEUROLÓGICAS:

Escala de Glasgow:
15 puntos en escala de Glasgow

Cabeza Normocefálica sin presencia de heridas

Cuello Sin presencia de heridas.

Tórax Simétrico, en la cara anterior del tórax se observa piel

turgente de buena coloración.
Lumbar Piel turgente de coloración normal, sin presencia de
heridas.

Abdomen Abdomen sin alteraciones, buena coloración de la piel

Extremidades Miembro superior derecho e izquierdo con presencia
de quemadura queloide de coloración rosada, con una
extensión de 37x7 cm y dolor a la palpación.

INSPECCIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL:

GONIOMETRÍA:

Goniometría
Normal Valorado Goniometría de tobillo Normal Valorado
rodilla
Flexión derechaGoniometría
140° 142° Valorado Dorsiflexion derecha 20° 20°
Normal Dorsiflexion izquierda 20° 12°
Flexión izquierda muñeca
140° 140°
Extensión Desviación Plantiflexion derecha 55° 54°
0° 10°
derecha radial derecha 20°5° Plantiflexion izquierda 55° 58°
Extensión Desviación
0° 12°
izquierda radial izquierda 20°5°
Desviación
25°
cubital derecha 35°
Desviación
32°
cubital izquierda 35°
Flexión derecha 80° 70°
Flexión izquierda 80° 60°
Extensión
41°
derecha 70°
Extensión
43°
izquierda 70°
 Goniometría cervical Normal Valorado
Flexión 45° 40°
Extensión 55° 42°
Rotación Izquierda 70° 60°
Rotación derecha 70° 61°
Lateralización
derecha 40° 32°
Lateralización
izquierda 40° 31°

Goniometría cadera Normal Valorado

Flexión derecha 125° 98°
Flexión izquierda 125° 97°
Rotación interna izquierda 45° 10°
Rotación interna derecha 45° 21°
Rotación externa
45° 20°
Izquierda
Rotación externa derecha 45° 20°

Goniometría codo Normal Valorado

Flexión izquierda 0° 5°
Flexión derecha 170° 130°
Extensión
0° 5°
izquierda
Extensión
170° 130°
derecha

ANTROPOMETRÍA:
Goniometría de
Normal Valorado
hombro
Extensión izquierda 50° 40°
Extensión derecha 50° 38°
Flexión izquierda 180° 140°
Flexión derecha 180° 150°
ABD izquierda 180° 160°
ABD derecha 180° 160°
ADD izquierda 50° 45°
ADD derecho 50° 58°
Rotación Interna
Derecha 90° 78°
Rotación externa
derecha 90° 80°
Rotación externa
Izquierda 90° 90°
Rotación interna
izquierda 90° 45°
 Segmento(s) Medida
Talla 1.77 cm
Perímetro cefálica 57 cm
Cigomático 15 cm
Anchura Bicigomatica 15 cm
Anchura de nariz 4 cm
Altura de nariz 7 cm
Perímetro torácico 98 cm
Perímetro abdominal 97 cm
Brazada 181.5 cm

79.5 cm
Longitud miembro superior (D)

81 cm
Longitud miembro superior (I)
Perímetro del brazo (D) 28.5 cm
Perímetro del brazo (I) 28 cm

26 cm
Perímetro de antebrazo (D)

26 cm
Perímetro de antebrazo (I)

29 cm
Longitud del antebrazo (D)

28.5 cm
Longitud del antebrazo (I)

107 cm
Longitud miembro inferior (D)

104 cm
Longitud miembro inferior (I)
Diámetro biacromial 49 cm
Longitud del pie 27.5 cm
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:

Reflejo Resultado

Rotuliano (D) Positivo

Rotuliano (I) Negativo

Aquileo (D) Negativo

Aquileo (I) Negativo

Radial (D) Negativo

Radial (I) Positivo

Codo (D) Positivo

Codo (I) Negativo

DERMATOMAS:

Dermatoma Derecho Izquierdo

C2 + +
C3 - +
C4 + -
C5 + +
C6 + -
C7 + -
C8 + -
T1 - +
T2 - +
T3 - +
T4 - +
T5 - +
T6 + -
T7 - +
T8 - +
T9 - +
T10 - +
T11 - +
T12 + +
L1 - +
L2 - +
L3 - +
L4 +
L5 + +
S1 + -
S2 - +
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Quemadura térmica de 2° con un 9% de SCQ

TRATAMIENTO MÉDICO:

Esquema de hidratación con base a las reglas de Parkland

Ciprofloxacino 500 mg Vía oral cada 12 horas por 7 días

Vancomicina 500 mg Vía Intravenosa

Ibuprofeno 600 mg Vía oral cada 8 horas

Ranitidina 50 mg Vía Intravenosa cada 12 horas

Fluconazol 200 mg Vía Intravenosa cada 5 días

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:

Primera etapa:

 Disminución del edema e inflamación con la aplicación de masaje con hielo con una duración mayor de 15
minutos para lograr una vasodilatación. Realizar esto al inicio de cada terapia.
 Favorecer la cicatrización y la estética de la misma con masaje sobre la cicatriz, aplicando las diversas
maniobras de masaje. Esto se realizará a tolerancia del paciente en cada sesión.
 Ejercicios isométricos para fortalecimiento de los músculos superiores con el fin de mejorar el trofismo
muscular ya que por la lesión puede generarse hipotrofia.
 Movilizaciones pasivas de miembros superiores para mejorar los ROMS que por la quemadura están
disminuidos, todo esto con el fin de hacer más funcional al paciente.

Segunda etapa (Post injerto):

  Masaje de cicatriz con el fin de mejorar la estética y funcionalidad de la cicatriz,aplicando las diversas
maniobras de masaje
 Ultrasonido pulsátil 3 Mhz al 20% por 6 minutos.
 Vendaje compresivo

Tercera etapa:

 Vendaje compresivo
 Masaje de cicatriz con el fin de mejorar la estética y funcionalidad de la cicatriz,aplicando las diversas
maniobras de masaje
 Ejercicios de fuerza muscular con el fin de mejorar el trofismo muscular ya que por la lesión puede
generarse hipotrofia.

Indicaciones para casa:

Se le recomienda a la paciente y a su familia, la importancia de la higiene en el área afectada así como apoyarla
en todas las terapias, ya que el aspecto psicológico en la paciente será de gran importancia para su mejor
evolución.