DESCONEXIÓN DE LA

VENTILACIÓN MECÁNICA
(WEANING)
 Introducción (I)

 Weaning o destete: proceso de retirada de la

ventilación mecánica
• no necesidad del respirador
• no necesidad del TET = extubación

― Weaning de rutina: desconexión en < 24 h.

― Weaning clásico: desconexión en > 48 h.

 Destete fallido: necesidad de reintubación en < 48 h

 Introducción (II)

 18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso

(64% por insuficiencia resp. aguda)
 Encuesta realizada en UCI de España (Esteban et col.
Chest.1994): 41% del tiempo que los pacientes están
ventilados se dedica al proceso de destete.
 El fallo en la extubación se asocia a un aumento de la
morbimortalidad.
 Incidencia de reintubación 3-19%.
 El destete debe ser RÁPIDO Y SEGURO.
INICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CLÍNICOS

 Evidencia de mejoría de la causa

 Nivel de conciencia mínimo (Glasgow>11)
 Normotermia (> 36°, < 38°)
 Estabilidad hemodinámica
 Hb > 8 gr/dl
 Capacidad de protección de la vía aérea
 SaO2 > 90%, PaO2/FIO2 > 200, PaO2 > 60 con
FiO2 < 0,4 y PEEP < 5
 FR < 35
 VT > 5 ml/kg
ÍNDICES PREDICTIVOS
 V. espirado < 10 l/min.
 PO1: presión de oclusión de la vía aérea en la rama
inspiratoria. Mide la actividad del centro respiratorio
(demanda). Si presión < -7cm/H2O : destete
 PIM: P. inspiratoria máxima. Oclusión de la rama inspiratoria
durante 20” para conseguir P. meseta
Representa la capacidad ventilatoria. PIM < -20 - 30 cm
H2O: éxito
 V. tidal (VT) < 5 ml/kg
 F. respiratoria (FR) < 35 resp/min
 FR/VT(índice de respiración rápida superficial) < 100
 PO1/PIM < 0,14 : éxito
PROCESO DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
 Criterios de inicio de destete
 Evitar el dolor y la sedación
 Entorno adecuado y tranquilo
 Posición semiincorporada
 Aspiración de secreciones, tto. broncodilatador
 Vigilancia clínica y monitorización (FR, FC,TA,
gasometrías)
 Prevenir infección respiratoria
 Traqueotomía: facilita la aspiración de secreciones y el
destete. A partir de las 2 semanas
 Prueba de respiración espontánea
PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
 Distingue a los pacientes que podrán ser
extubados precozmente de los que precisarán una
retirada paulatina.

 - Pieza en T
- CPAP 5 cmH2O EQUIVALENTES
- PS 7 cmH2O - Jones et col. PEEP vs T-piece. Chest 1991
- Spanish Lung Colaborative Group. PS vs T-piece

 Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar

permite la correcta predicción del resultado de la
desconexión en un 90% de los casos.
¿ Cuánto tiempo debe durar ?

 En la mayoría de los estudios, 2 horas.

 Esteban et col. Am J Respir Crit Care Med 1999:
- Compara una prueba de respiración espontánea en T de 30’
frente una prueba de 120’.
- No observan diferencias en la tasa de reintubación aunque si
una menor estancia en UCI en la primera.
 Esteban et col. N Engl J Med 1995:
- Compara una prueba de T.T al día frente a varias pruebas al
día.
- No se observaron diferencias.
 ¿ Cuándo termina?

 No existen criterios precisos.

Criterios Objetivos: gasométricos
Criterios Subjetivos: clínicos
 La evaluación debe individualizarse.
 Criterios de Intolerancia:
- FR > 35 resp/min
- SaO2 < 90%
- Taquicardia > 140 lpm
- TA sistólica > 180 mmHg o < 90 mmHg
- Agitación, diaforesis, ansiedad, o signos de aumento del trabajo
respiratorio, o disminución de la conciencia.
 VM
mejoría o causa resuelta

Evaluación diaria de
la función respiratoria

No criterios Criterios para Prueba de respiración

para inicio iniciar destete espontánea
de destete (T.T, CPAP, PS)

VM No aparecen signos Signos de

Evaluación de intolerancia Intolerancia
diaria
Extubar Retirada gradual
Técnicas de sustitución parcial

 Se usan en los pacientes que no toleran la

interrupción de la VM y necesitan una
recuperación progresiva durante un tiempo ±
prolongado

― Soporte Mecánico Intermitente: • V. controlada/ T.T

• SIMV

― Soporte Mecánico en todos los ciclos: • PS

• SIMV + PS
• ASV
Ventilación controlada - Tubo en T

 Alterna la respiración asistida con periodos de respiración

espontánea
 Los periodos de respiración espontánea se van alargando.
 Iniciar con 5-10’ de pausa
 No más de 1 hora de conexión
 Permitir el descanso nocturno
 Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología
crónica, hasta 24 h)
V.controlada - T.T

VENTAJAS INCONVENIENTES
 Permite alternancia de
periodos de  Vigilancia estricta
esfuerzo/reposo
 Mayor dedicación
 Sistema de baja de tiempo
resistencia al flujo de
gas  Transición brusca
a respiración
 Valora la espontánea
independencia del
paciente de la VM
CPAP (presión positiva continua)

 Técnica comparable al tubo en T.

 El paciente respira espontáneamente pero a una P.
por encima de la atmosférica y que viene
determinada por el nivel de PEEP
 Ventajas: - útil en pacientes con CRF reducida
- mejora la distensibilidad pulmonar y
disminuye el trabajo respiratorio
- previene o limita la aparición de atelectasias
- útil en pacientes con PEEP intrínseca
- el paciente permanece monitorizado
 Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias
SIMV

 Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v.

asistida (vol. fijo)
 La transición es progresiva disminuyendo
gradualmente la frecuencia del ventilador
 Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite
una adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
 Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos
(cada 30’ o 2 veces al día)
 Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea
SIMV
VENTAJAS INCONVENIENTES

 Monitorización  Riesgo de
 Mayor control hipoventilación
 Transición gradual  Aumento del
 Mejor tolerancia trabajo respiratorio
hemodinámica
Presión de Soporte

 El paciente respira espontáneamente y con cada

esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el ventilador
aporta una presión positiva (prefijada).
 PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo
inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).
 Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR.
 PS alta: hiperinsuflación, periodos de apnea,
disminución del tiempo inspiratorio.
 PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP.
 PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25
Presión de Soporte

 Se disminuye la PS en 3-6 cm/H2O controlando

siempre la FR y el VT

 PS 5-8 cm/H2O requiere el mismo trabajo

respiratorio que en respiración espontánea
Presión de Soporte
VENTAJAS INCONVENIENTES

 Transición gradual  Nivel incierto de

 Mayor confort del ventilación si el
paciente paciente disminuye
 Disminución del la capacidad para
trabajo respiratorio ventilar o tiene un
patrón irregular.
SIMV + PS

 Combina las ventajas de los dos métodos y evita

el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV
 El destete consistirá en ir disminuyendo la
frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y
después el soporte ventilatorio
 Permite la respiración espontánea apoyada con
PS disminuyendo el trabajo respiratorio y
garantiza una ventilación mínima minuto
ASV
 Sólo en algunos respiradores
 Garantiza un volumen minuto prefijado
 Parámetros a prefijar: % del volumen que queremos que el
ventilador aporte, peso del paciente, presión máxima
 El respirador calcula en función del peso un VT y una FR de
control
 El respirador moviliza ese volumen ajustando la presión de
soporte hasta un límite de 10 mmHg menos que la presión
prefijada
 Vigilar FR y la PS que está usando el ventilador:
- Si FR es aceptable pero la PS empleada es alta
Disminuir % vol.
- Si FR es elevada: aumentar el % vol.
- Si FR es aceptable y PS es baja: probar respiración
espontánea, extubar.
 Nuevas modalidades ventilatorias
1. Ventilación asistida proporcional (PAV)

 El respirador genera un aumento de P en la vía aérea

proporcional al esfuerzo del paciente.
 No hay un vol. o P. prefijados, sino que cambia la cantidad de
soporte en función del esfuerzo del paciente.
 La presión suministrada va a ser variable de respiración en
respiración, dependiendo de la elasticidad, resistencia y
demanda de flujo.
 Precisa el cálculo de la elastancia pulmonar y la resistencia de la
vía aérea.
 Se fijan: FiO2, PEEP (opcional) y la proporción o ganancia.
 Ofrece buena sincronización, respetando el patrón espontáneo
del paciente.
 No ha demostrado ser superior a la PS.
 Nuevas modalidades ventilatorias
2. Compensación automática del tubo (ATC)

 Sólo en algunos respiradores

 Compensa la resistencia del tubo endotraqueal con el objetivo
de superar el trabajo que añade la vía aérea artificial y evitar el
atrapamiento aéreo debido a una mayor resistencia espiratoria
 El sistema utiliza los coeficientes de resistencia del TET y
medidas de flujo para aplicar una presión proporcional a la
resistencia
 Se programa el % de compensación que queremos
 Se puede añadir a cualquier modo ventilatorio
 En espontánea es equivalente a una prueba en T
 Parece proporcionar mayor confort que la PS
 Faltan por definir futuras aplicaciones
OTRAS MEDIDAS

Interrupción diaria de la sedación

Uso de protocolos de destete
Análisis de las distintas técnicas de destete (I)

 Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal

from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am
J Respir Crit Care Med 1994

Estudio 456 pacientes. 76% extubados tras 2 h. en T

24% fueron randomizados: - prueba de T.T
- SIMV
- PS
No se encontraron diferencias en la duración del destete entre
T.T y SIMV, pero PS tuvo menor duración comparado con otros
métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )
Análisis de las distintas técnicas de destete (II)

 Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from

mechanical ventilation. N Engl J Med 1995

Estudio 546 pacientes. 76% se extubó tras T.T

24% fue randomizado: - T.T 1 vez
- T.T varias veces al día
- SIMV
- PS
El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T que con
PS y SIMV.
PS no fue superior a SIMV.
Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T
Análisis de las distintas técnicas de destete (III)

 Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-to-

wean patient? Crit Care Med1999

Compara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica

parece superior y que SIMV supone un destete más prolongado
Ventilación no invasiva (VNI) (I)
 Puede aportar soporte ventilatorio parcial a
pacientes que se recuperan de un fallo respiratorio,
que mantienen resp. espontánea y que podrían ser
extubados, pero requieren un soporte mecánico
 Contrarresta mecanismos involucrados en el fallo
del destete
 Disminuye neumonía asociada a VM
 Disminuye requerimientos de sedación.
 Permite el habla y la ingesta
 Requiere colaboración y no secreciones
abundantes (vía aérea no asegurada)
VNI (II)

EN PACIENTES CON IRA TRAS EXTUBACIÓN

Diversos estudios:
 VNI como tto. del fallo resp. postextubación en
una población no seleccionada, no parece evitar la
reintubación: No recomendado su uso
sistemático
 Buenos resultados en pacientes EPOC y en
edema pulmonar cardiogénico.
VNI (III)

APLICACIÓN PREVENTIVA TRAS EXTUBACIÓN

 Tras extubar puede prevenir el desarrollo de fallo

respiratorio en una población de alto riesgo
(hipercápnicos, ICC, más un fallo en el destete)
 Buenos resultados en hipercápnicos
VNI (IV)

COMO ESTRATEGIA DE WEANING

 En un grupo seleccionado de pacientes que no

cumplen criterios de extubación pero que son
extubados y se les aplica VNI
 Pacientes con fracaso del destete y descompensación
aguda de EPOC con VM > 48 h, con extubación
sistemática y aplicación precoz de VNI puede acortar el
tiempo de VM
FRACASO DEL DESTETE

 Necesidad de reinstauración de la VM antes de 48 h

de la extubación
 Indica una resolución incompleta de la causa o el
desarrollo de nuevos problemas
 Suele ser multifactorial
 Duración de la estancia en UCI está directamente
relacionada con la desconexión difícil
Causas

 Desequilibrio entre la capacidad ventilatoria y las

demandas
 Alteración en el intercambio gaseoso
 Alteración del estado neurológico (enfermedad de
base, efecto de fármacos, factores psicológicos)
 Insuficiencia cardiaca (aumento del llenado del
ventrículo derecho y de la postcarga del v. izquierdo)
Factores que ↑ la carga
1. Aumento de las cargas resistivas:
- Broncoespasmo
- Edema vía aérea, secreciones.
- TET acodado o de diámetro estrecho
2. Aumento de las cargas elásticas de la caja torácica:
- Derrame pleural
- Neumotórax
- Obesidad
- Fracturas costales
3. Aumento de las cargas elásticas del pulmón:
- Hiperinsuflación (PEEPintrínseca)
- Infección, atelectasias, edema intersticial
Factores que ↓ capacidad
1. Disminución de la actividad contráctil:
- Sobredosis de fármacos (corticoides, aminoglucósidos, sedantes)
- Hipotiroidismo
- Lesión del SNC
- Malnutrición
- Alcalosis metabólica
2. Debilidad muscular:
- Alt. Electrolíticas: K, Ca, Mg
- Malnutrición
- Miopatías
- Sepsis
- Corticoides
3. Alteraciones neuromusculares:
- Polineuropatía del paciente crítico
- Miastenia gravis, lesión medular, lesión frénica
Ante un paciente con desconexión difícil:
 Buscar y tratar los factores no detectados que puedan
contribuir:
- ¿Ajuste de los parámetros del respirador adecuada?
- factores clínicos. Insistir en: Insf. cardiaca izquierda
Parálisis frénica
Ansiedad importante
Incoordinación muscular
Broncodilatación insuficiente
Fibrosis post-SDRA
PEEP intrínseca
Excesivo aporte calórico
 Asegurar la asistencia de forma rápida (no agotar al paciente)
 Volver a intentar la desconexión tan pronto como sea posible
 Traqueotomía
Conclusiones
 El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rápida y
segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de
la reintubación

 Índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada en predecir el

resultado del destete

 Una prueba de respiración espontánea de 120’ es

igual de eficaz si se mantiene sólo 30’

 SIMV es el menos efectivo de los métodos de destete gradual

 La causa más frecuente de destete fallido es el desequilibrio

capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no
poco frecuentes como la insuficiencia cardiaca izquierda