Acta Nº _______01_______ Fecha: __03-11-2020_________ Hora: __7 AM___________

__3108802511_
Establecimiento _FINCA EL ORDEÑO_ Dirección _VELEZ__ Teléfono __ Fax ____________

Ciudad,
municipio u otro _VELEZ _ Departamento _SANTANDER_ Representante Legal ____
Vehículo (tipo) ________________________ No. de placa _________________ Propietario _______

No. No. U/M

Contenido neto Número de lote y
de o Nombre del producto, marca y Registro Sanitario(si
gr o cc por T°C Tipo de envase fecha de Dirección de fabricante
orde product presentación aplica)
unidad vencimiento
n o
5 250 LECHE LIQUIDA Frasco 13-12-2020

CONVENCIONES: U/M: Unidades por muestra del mismo lote; T: temperatura. El número de unidades por muestra dependen de la norma de cada producto.

Se deja contramuestra oficial: SI X NO Se deja contramuestra en poder del interesado: SI X NO

Sitio de almacenamiento del producto

muestreado: Refrigeración
ANÁLISIS SOLICITADOS:
ESCHERICHIA COLI,
SALMONELLA SPP
COLIFORMES
OBSERVACIONES:

Firman las personas que intervinieron en la presente diligencia:

Por parte de la Entidad de Salud Territorial. Por parte del establecimiento o responsable del producto.
Firma Firma
Nombre Nombre
Cargo y entidad Cargo y entidad
C.C. Nº C.C. Nº

Recibe Firm Fech

laboratorio: Nombre a a Hora T °C
TOMAR LAS CANTIDADES
(250ml) PARA EL ANLISIS
DESEADO