México D.F.

, a 11 de junio de 2021

EL ÁGUILA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V.

Presente:

C. PAISANO RAMIREZ JOSUE

por mi propio derecho y bajo protesta de decir verdad, manifiesto tener mi domicilio en las calles de
CACAXTLA MZ 8 LT 13 Col. BELLO HORIZONTE CP 72130 CUAUTLANZINGO

y ser el contratante de la Cotización de seguro 4028137 para el vehículo(s).

No.
Marca Tipo Modelo Número de serie Placas

VOLKSWAGEN JETTA NUEVO CONFORTLINE L4/1.4T MAN

2019 3VWWP6BU2KM047262 TUJ297A

Señalando que hasta el momento de mi solicitud no existen sobre el bien descrito, hechos
importantes que puedan influir en la celebración del contrato, tales como que el siniestro ya hubiere
ocurrido o el riesgo hubiere desaparecido.

En consecuencia, siendo el , solicito a quien corresponda asegurar el bien que se describe de

acuerdo a la solicitud que en este acto estoy firmando.

Asimismo, acepto que EL ÁGUILA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V., pueda inspeccionar
el vehículo descrito, en cualquier momento de la vigencia de la p óliza de seguro sobre automóviles
que en su momento se emita.

Lo anterior para todos los efectos legales a que haya lugar, en t érminos de lo dispuesto por el
artículo 45, 47 y demás relativos y aplicables a la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Atentamente.

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Nombre y firma