Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-06-25 15:41:59
PLAN DE MANEJO Nro. Prescripción
20210625130028601351

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110010911101
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
860035992 FUNDACION CARDIO INFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGIA
Dirección: Teléfono:
CL 163 A # 13 B 60 6672727 EXT. 53304 CEL. 3183569506

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
TI1019986336 ROJAS GARRIDO FERNANDO ALONSO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1019986336 Z940 TRASPLANTE DE RINON SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

PROCEDIMIENTOS
Tipo prestación Procedimiento Indicaciones o Cantidad Frecuencia Uso Duración Tratamiento Cantidad Total
Recomendaciones (Cantidad - Período)
SUCESIVA 905503 - TACROLIMUS 1 3 MES(ES) 3 MES(ES) 1
SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO PACIENTE
POSTRASPLANTE
RENAL QUIEN
REQUIERE TOMA DE
NIVELES PARA
CONTROL DEL
MEDICAMENTO. EVITAR
RIESGO DE RECHAZO
DEL INJERTO

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC98383049 CARLOS ANDRES BENAVIDES VIVEROS
Registro Profesional:
98383049
Especialidad: Firma
CodVer: 5426-9C10-CE61-969A-B01F-D757-46AC-FDFA
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-06-25 15:42:10 Página 1