Trastornos Visuales

Grupo PrevInfad/PAPPS
Infancia y Adolescencia
Detección de trastornos visuales (1.ª parte)
JJ. Delgado Domínguez
y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescenciaa
Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:287-315

Grupo PrevInfad, previnfad@aepap.org
Resumen
El objetivo es revisar la detección temprana con los medios propios de la Pediatría Pri-
maria de los trastornos visuales más importantes, fundamentalmente la ambliopía y el es-
trabismo. Se discuten los fundamentos teóricos de esta actividad. Se revisa la utilidad de
los diferentes optotipos, los test de visión estereoscópica y cromática, el test de Hirschberg
y el test de cubrir y descubrir. Se intentan definir unos criterios racionales de derivación al
especialista.
A lo largo de lo que va de década, diferentes estudios han arrojado mucha luz acerca de
la prevalencia, historia natural y consecuencias a largo plazo de los trastornos visuales, así
como en la validez y precisión de los métodos de cribado, con la irrupción de una tecnolo-
gía nueva llamada a revolucionar el status quo del cribado visual: los autorefractómetros
portátiles, de momento caros para una dotación estándar de una consulta de Atención Pri-
maria.
También se ha avanzado mucho en el tratamiento, que se muestra muy eficaz a condición
de que se haga correctamente. No parece que esté justificado hacer heroicos esfuerzos de criba-
do en lactantes, porque los resultados del tratamiento después de los 3 años son buenos o muy
buenos e incluso se mantiene ese buen pronóstico en los primeros años escolares.
Se mantienen las dudas acerca del tratamiento “preventivo” de la ambliopía (detectar y
tratar factores ambliogénicos antes de que se produzca la ambliopía misma): un porcentaje im-
portante de niños portadores de esos factores nunca la hubieran desarrollado y el tratamiento
podría interferir con la emetropización.
En base a esta revisión se exponen las recomendaciones de PrevInfad en este terreno, que
intentan adaptarse a nuestra realidad y están, de momento, muy lejos de ser una práctica gene-
ralizada, aunque se va extendiendo la cultura del cribado visual en Pediatría de Atención Pri-
maria.
Palabras clave: Ambliopía, Estrabismo, Trastornos visuales, Disminución de la agudeza vi-
sual, Defecto de refracción, Cribado, Niño, Lactante, Preescolar, Escolar, Atención Primaria.
a
Grupo PrevInfad: Francisco Javier Soriano Faura (Valencia) (Coordinador del grupo), Juan J. Delgado Domín-
guez (La Coruña), Mª Jesús Esparza Olcina (Madrid), José Galbe Sánchez-Ventura (Zaragoza), Joan Pericas Bosch
(Barcelona), Manuel Merino Moína (Madrid), Francisco Javier Sánchez-Ruiz Cabello (Granada), Carmen Rosa Pallás
Alonso (Madrid), Julia Colomer Revuelta (Valencia), Olga Cortés Rico (Madrid), Ana Martínez Rubio (Sevilla).
95 (287)
Revista Pediatría de Atención Primaria
Volumen X. Número 38. Abril/junio 2008
Delgado Domínguez JJ, y cols. Detección de trastornos visuales (1.ª parte)
Abstract
The objective is to review the early detection of the more frequent visual impairment
conditions, especially amblyopia and strabismus, with the equipment inherent to Primary Ca-
re Paediatrics. The theoretical bases of this intervention are discussed. The usefulness of diffe-
rent optotypes, the stereoscopic vision and chromatic tests are reviewed, as well as the Hirs-
berg and cover-discover test.
Along the present decade, different studies have lightened on the prevalence, natural his-
tory and long term consequences of visual impairments, as well as the validity and precision of
screening tests, with the upcoming of a new technology called to make a revolution in the vi-
sual screening status quo: the portable automatic refractometers, too expensive so far for the
standard equipment of a Primary Care office.
There has also been a great progress in treatment, which proves to be very effective as
long as it is correctly followed. It does not seem justified to make great efforts in infant scree-
ning, because the outcomes after the three years of age are good or very good, and this good
prognosis is maintained even in the first school age years.
There are still doubts about the “preventive” treatment of amblyopia (detecting and trea-
ting amblyogenic factors before they produce amblyopia): an important percentage of chil-
dren carrying these factors would have never developed it and treatment could interfere with
emmetropization.
Based on this review, Previnfad recommendations in this field are displayed. They try to
adapt to our real situation and are still very far from being a general practice, although the cul-
ture of visual screening is extending in Primary Care Paediatrics.
Key words: Amblyopia, Strabismus, Visual impairment, Diminished visual acuity, Refrac-
tion impairment, Screening, Child, Infant, Toddler, School age child.
Introducción En el momento actual no hay duda de

La visión es el sentido de la relación que el tratamiento de la ambliopía es
social por excelencia, del aprendizaje y eficaz. La detección precoz de un defec-
de la comunicación. Su ausencia o dis- to de visión en ocasiones permite su co-
minución suponen una seria minusvalía rrección total o parcial, incluida la pre-
para el individuo que las padece, que vención de la ceguera permanente, así
puede dar lugar a importantes inconve- como la intervención precoz y la educa-
nientes en el aprendizaje. ción especial para minimizar sus efectos
La ambliopía permanente y el estra- en aquellos casos en los que no se pue-
bismo en ocasiones, conducen a restric- da evitar la ceguera.
ciones futuras de tipo educativo y labo- El objetivo primordial de un programa
ral. La ambliopía aumenta el riesgo de de cribado visual es la detección precoz
ceguera al poder producirse una pérdi- (cuanto antes a partir de los tres años)
da de visión en el único ojo sano. de la ambliopía y los factores ambliogé-
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nicos, tales como el estrabismo, la ani- y en la estereopsis, el desarrollo de la

sometropía y otros defectos refractivos fusión binocular, la mejora del enfoque
graves. a diferentes distancias (acomodación) y
El personal sanitario de Atención Pri- el control de los movimientos oculares.
maria se encuentra en las condiciones Paralelamente a esta maduración fun-
ideales para detectar las anomalías ocu- cional, el ojo crece y cambia su capacidad
lares y de la visión, y derivarlas para su refractiva en un proceso denominado
oportuno tratamiento por los oftalmó- emetropización, desde una hipermetro-
logos. pía fisiológica hasta un ojo maduro ana-
tómicamente sin defecto de refracción.
Definiciones e historia natural Ese proceso ideal no se da en todos los
de los trastornos visuales sujetos ni en todos los ojos y por ello
Los niños no nacen “viendo”. Duran- existen los defectos de refracción.
te los cuatro primeros meses de vida el Por experimentos realizados con ani-
ojo madura de forma gradual y se desa- males, estudios de resonancia magnéti-
rrollan las vías visuales. Durante al me- ca funcional y potenciales evocados vi-
nos los seis primeros años las vías visua- suales, se sabe que si no existe el
les permanecen maleables. Para un estímulo visual adecuado se produce
desarrollo visual normal, el cerebro de- una afectación anatómica y funcional
be recibir, de forma simultánea, imáge- de las neuronas de la corteza del área
nes igualmente focalizadas y claras de visual del cerebro.
ambos ojos para “aprender” a ver. La ambliopía (“ojo vago“) se define
Cualquier factor que interfiera en el como la reducción unilateral o bilateral
proceso de aprendizaje visual del cere- de la agudeza visual causada por la esti-
bro, provocará una reducción mayor o mulación visual inadecuada del cerebro,
menor de la agudeza visual, llegando durante el periodo crítico de desarrollo
incluso a la ceguera, dependiendo de la visual. La ambliopía permanente puede
precocidad, intensidad y duración de la prevenirse. Siempre comienza durante la
acción del factor. infancia y sólo puede tratarse efectiva-
Desde el periodo neonatal, según el mente durante este periodo. La defini-
lactante se expone a estímulos visuales, ción de la ambliopía en términos cuanti-
el sistema visual madura, lo que conlle- tativos es difícil, dado que la agudeza
va una progresión en la agudeza visual visual varía con la edad y entre indivi-
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duos. Para niños que deberían ver la El estrabismo es la causa de aproxi-

unidad se suele dar como límite 2/3 madamente un tercio de los casos de
(0,66) ó 0,2 logMAR. Para otros autores ambliopía. Otro tercio por anisometría y
sería 1/2 (0,50) ó 0,3 logMAR. el restante por una combinación de am-
La ambliopía se diagnostica cuando se bos (generalmente esotropía acomoda-
detecta una disminución de la agudeza tiva por anisometría).
visual en presencia de un factor amblio- La ambliopía por anisometría se produ-
génico, a pesar de una corrección re- ce por una diferencia significativa (igual
fractiva óptima (agudeza visual con la o mayor de una dioptría) en la capacidad
mejor corrección), no explicable por refractiva de un ojo, que produce una
otra anormalidad ocular. Una vez corre- imagen borrosa. El cerebro del niño igno-
gido el factor ambliogénico (extirpación ra las imágenes provenientes de un ojo
de catarata o prescripción de gafas, por mal alineado o con visión borrosa (supre-
ejemplo), se asume que el déficit de sión) (figura 1). La profundidad y la pre-
agudeza visual residual es debido a la valencia de la ambliopía dependen del
ambliopía. grado de anisometría (100% si la dife-
Figura 1. Patogenia de la ambliopía y estrabismo.
Ojo anómalo Ojo normal
Imagen borrosa Imagen nítida
Supresión de la Imagen nítida

imagen con producción
de ambliopía
El ojo se desvía El ojo se mantiene alineado
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rencia es igual o superior a 3,5 dioptrías) imagen tridimensional con sensación de

y la duración de la misma, alcanzándose profundidad y relieve gracias a las dife-
la máxima prevalencia entre 3 y 4 años rencias entre la visión de los dos ojos.
de edad. Un 30% de niños con anisome- La fusión mantiene latente la foria
tría igual o superior a una dioptría nunca mediante el control de la alineación de
desarrollarán ambliopía. los ojos por medio de los músculos ocu-
La forma más grave de ambliopía, afor- lares. Cualquier factor que interfiera con
tunadamente poco frecuente, es la am- la fusión pondrá de manifiesto la foria.
bliopía por deprivación, ocasionada por Las forias se clasifican anteponiendo
cualquier factor que ocluya totalmente la los prefijos eso-, exo-, hiper- e hipo-,
visión, particularmente una catarata. según la desviación sea hacia dentro,
La ambliopía no sólo deteriora la visión, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo,
sino que también interrumpe la fusión y respectivamente. La mayoría de las fo-
hace que se pierda la percepción de la rias son benignas.
profundidad o visión estereoscópica. Una exoforia importante (tendencia
El estrabismo es la desviación del eje latente de los ojos a desviarse hacia
visual o visión cruzada. La forma prima- afuera) puede causar un esfuerzo ocular
ria conduce a la ambliopía por supresión excesivo al leer. Una esoforia (tendencia
y no depende del ángulo del estrabis- latente de los ojos a desviarse hacia
mo. También produce pérdida de fusión adentro) puede ser una manifestación
(y, por lo tanto, de la visión binocular), de hipermetropía no corregida y precur-
de la visión estereoscópica y un aspecto sora de esotropía de acomodación.
estético desfavorable. Las tropías son desviaciones oculares
Cuando los ojos están perfectamente manifiestas que no pueden ser controla-
alineados decimos que existe ortoforia. das. Se clasifican de la misma manera
Una foria es la tendencia latente de los que las forias (figura 2).
ojos a desviarse del alineamiento perfec- Para cuantificar el grado de estrabis-
to. La mayoría de las personas tienen una mo se utiliza como unidad de medición
pequeña foria. Una foria no controlada la dioptría prismática (Δ). Un prisma de
produciría diplopía o visión doble. Para una dioptría desvía un rayo de luz hacia
evitarla, el cerebro tiene la capacidad de la base del prisma en un centímetro a
la fusión, que le permite utilizar los dos un metro. Un grado de arco equivale
ojos al mismo tiempo y obtener una sola aproximadamente a 1,7 Δ.
99 (291)
Figura 2. Tipos de estrabismo.
Esotropía
Exotropía
Hipertropía
Hipotropía
Los ojos de la mayoría de los niños al desviación constante de más de 20º no

nacer suelen ser levemente exotrópicos. se corrige sola. El tratamiento en estos
Poco después con frecuencia presentan casos es quirúrgico y es frecuente la re-
esotropía inconstante y de bajo grado. currencia.
Cualquier estrabismo fijo o esotropía de La esotropía acomodativa típicamente
más de 15º es patológico. El estrabismo aparece entre los 2 y 3 años de edad,
fisiológico neonatal normalmente se re- normalmente el estrabismo es intermi-
suelve antes de los 6 meses (casi siem- tente durante unas pocas semanas y
pre antes de los tres meses). después se hace fijo. Por lo general, son
La esotropía del lactante ocurre en niños con hipermetropía bilateral im-
los primeros 6 meses de edad y presen- portante (+4 dioptrías) o anisometría
ta una desviación importante en un ni- superior a una dioptría. Necesitan aco-
ño con un desarrollo psicomotor y neu- modar para no ver borroso, especial-
rológico normales. Los movimientos mente de cerca. Como la acomodación
oculares tienen una amplitud normal y está ligada a la convergencia, se produ-
habitualmente alterna la fijación. La ce la desviación hacia dentro del ojo.
100 (292)
Tanto la esotropía no acomodativa en Se produce un defecto de refracción

niños sin hipermetropía, como la que cuando los rayos luminosos paralelos no
persiste después de un tratamiento co- se enfocan en la retina con el ojo en si-
rrecto con gafas (parcialmente acomo- tuación de reposo (sin acomodación).
dativa) son tributarias de cirugía. Existen tres defectos principales: mio-
Entre 30 y 50% de los niños con eso- pía, hipermetropía y astigmatismo. La
tropía presentaran ambliopía. emetropía es la condición ocular ideal
Cualquier exotropía después de los 4 sin ninguno de los defectos señalados.
meses de edad es anormal. Cuando es La acomodación es la capacidad de
permanente se asocia normalmente ajuste de la curvatura del cristalino me-
trastornos neurológicos, síndromes cra- diante la contracción (aumenta la cur-
neofaciales y anomalías estructurales en vatura) o relajación (la disminuye) del
un ojo, pero a veces sucede en niños músculo ciliar que lo rodea. Al aumentar
por lo demás normales. La exotropía in- la curvatura del cristalino, éste se con-
termitente se manifiesta normalmente vierte en una lente de aumento (lo que
en la visión lejana o con la fatiga, mien- permite ver mejor los objetos más pe-
tras en la visión de objetos cercanos no queños) y “enfoca” (permite la forma-
aparece. Es frecuente una historia fami- ción de la imagen en la retina) los obje-
liar y el niño suele cerrar el ojo no domi- tos más cercanos.
nante cuando está al aire libre. La am- La capacidad de acomodación dismi-
bliopía es infrecuente. nuye con la edad y es máxima durante
El estrabismo que comienza en la edad la infancia. La acomodación está sincro-
escolar o posterior es raro y exige una nizada con la convergencia (dirección
valoración neurológica. La mayoría de de los ojos hacia dentro) para evitar la
los estrabismos a esta edad son recurren- diplopía en la visión de objetos muy
cias de estrabismos infantiles parcialmen- próximos. Por ello, en la hipermetropía
te tratados en etapas más precoces de la no corregida, en la que la acomodación
vida, que reaparecen debido a una relati- es fundamental para obtener una visión
va deficiencia en la fusión. Dicha recu- clara, existe cuando menos una esoforia
rrencia es más común en niños en los latente del ojo afectado.
que las alteraciones de la alineación ocu- Si los rayos luminosos paralelos se en-
lar han permanecido sin tratamiento du- focan por detrás de la retina con el ojo
rante un periodo prolongado. en situación de reposo (sin acomoda-
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Tabla I. Glosario de términos

Acomodación Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocar
objetos cercanos. Está asociado a la convergencia.
Ambliopía Reducción de la visión por falta de estimulación visual adecuada durante
el periodo crítico de desarrollo visual.
Anisometría Diferencia significativa entre los errores de refracción de ambos ojos.
Astigmatismo Diferencias en la potencia de refracción de los diferentes meridianos de ojo.
Si es significativa produce visión borrosa.
Convergencia Dirección de ambos ojos hacia dentro para evitar la diplopía en la visión
de objetos cercanos.
Daltonismo Ceguera total a los colores.
Diplopía Visión doble.
Discromatopsias Alteraciones de la visión de los colores.
Emétrope Ojo sin defecto de refracción.
Estrabismo Ojos mal alineados.
Foria Desviación ocular latente controlada por la fusión.
Fusión Capacidad del cerebro para percibir una sola imagen tridimensional a partir
de las percibidas por ambos ojos.
Hipermetropía La imagen de los objetos se forma detrás de la retina con el ojo en situación
de reposo (sin acomodación). Problemas en visión lejana.
Leucocoria Reflejo pupilar blanco.
Miopía La imagen de los objetos lejanos se forma delante de la retina. Da problemas
en la visión de lejos (cortos de vista).
Ortoforia Alineación ocular ideal.
Prueba de oclusión Prueba diagnóstica de estrabismo. Interrumpe la fusión y pone en evidencia
forias.
Reflejo corneal Debe ser simétrico y centrado en la pupila. Su desviación y asimetría
es característico del estrabismo.
Reflejo rojo La reflexión de la luz en la retina, roja brillante en los ojos normales.
Supresión Capacidad del cerebro para ignorar las imágenes procedentes de un ojo
mal alineado o que le envía una imagen borrosa.
Tropía Desviación ocular manifiesta que no puede ser controlada.
ción), decimos que hay hipermetropía y mal de lejos. En el astigmatismo existen

los problemas surgen en la visión de diferencias en la potencia de refracción
cerca. En la miopía, los rayos de luz pa- de los diversos meridianos del ojo.
ralelos se enfocan delante de la retina. Cuando es importante, distorsiona la vi-
Los miopes son “cortos de vista” y ven sión de cerca y de lejos.
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Las discromatopsias consisten en alte- Son factores de riesgo oftalmológico la

raciones de la visión de los colores. historia familiar de alteraciones oculares,
las enfermedades metabólicas y genéti-
Prevalencia cas, las malformaciones craneales, la cra-
La ambliopía es la causa más común neoestenosis, la infección congénita-peri-
de pérdida de visión prevenible en los natal, la hidrocefalia, la prematuridad, la
países desarrollados y se produce entre deficiencia mental y la parálisis cerebral.
el 2-5% de la población general. El es- La exploración de los ojos en el neo-
trabismo (más del 75% convergente o nato y el lactante permite detectar alte-
esotropía) afecta, aproximadamente, al raciones del tamaño ocular, del tamaño,
3-6% de la población, de los cuales en- forma y transparencia de la córnea, la
tre la tercera parte y la mitad desarrolla- presencia de cataratas y de luxación del
rá ambliopía. La prevalencia combinada cristalino, leucocoria, epífora con o sin
de ambos procesos es del 5% de la po- fotofobia, aniridia, coloboma de iris y
blación. Aproximadamente el 20% de ptosis palpebral. Se explorará la movili-
los niños de cualquier edad padecen de- dad ocular, el reflejo fotomotor y la pre-
fectos de refracción significativos. sencia de reflejo retiniano de color rojo.
La ceguera total a los colores (daltonis- Se hará una valoración clínica de la au-
mo) es excepcional. Lo más frecuente sencia de nistagmo y de la capacidad de
son los defectos parciales. El daltonismo fijación y de seguimiento mono y bino-
generalmente es hereditario y afecta casi cular a partir de los 3 meses. En los lac-
exclusivamente a los varones. La fre- tantes menores de 6 meses se explorará
cuencia de las alteraciones de la visión de cerca con linterna o con el rostro hu-
cromática no llega al 1% de los varones. mano. En los mayores de 6 meses se ex-
plorará de cerca y de lejos con juguetes
Pruebas de cribado iluminados e imágenes o juguetes en
Se recogerán en la historia clínica los movimiento (precisan acomodación),
antecedentes de enfermedades oculares estos juguetes no deben de ser sonoros,
o tratamientos previos, ya que la am- ya que un lactante con defectos visuales
bliopía recurre con frecuencia. Se regis- puede aparentar el seguimiento de di-
trarán también los antecedentes fami- cho objeto a través del oído.
liares de patología oftalmológica en la Además de la exploración deben in-
infancia. cluirse preguntas acerca del comporta-
103 (295)
Tabla II. Desarrollo del comportamiento visual normal

1.er mes Observa la cara de su madre. Mira un objeto oscilante 90º
2.º mes Sigue a una persona que se mueve. Sigue un objeto móvil 90º
3.er mes Fija-converge-enfoca. Sigue un objeto móvil 180º
3-6 meses Se mira la mano
4.º mes Sonríe a su imagen en el espejo
> 7 meses Toca su imagen en el espejo
> 9 meses Se asoma para ver un objeto
miento visual y sobre la sospecha familiar frecuencia; se frota los ojos repetida-
de alteraciones de la visión en los contro- mente; tuerce la cabeza para leer o para
les de salud. La tabla II resume el desarro- fijar la visión en un punto; guiña un ojo
llo del comportamiento visual normal. para ver objetos lejanos; presenta lagri-
También deben incluirse en los controles meo, legañas u ojo rojo frecuente; se
de salud preguntas a los padres sobre el queja de cefalea frontal o de visión bo-
comportamiento visual de sus hijos, como rrosa vespertina, sobre todo si está can-
por ejemplo: “¿Les parece que su hijo ve sado o cuando abusa de pantallas (TV,
bien?, ¿mantiene los objetos demasiado videojuegos…) o hay poca luz; la luz
cerca de la cara cuando intenta enfocar?, solar le resulta excesivamente molesta o
¿tuerce los ojos?”. Los padres no suelen tiene mala adaptación a la oscuridad;
equivocarse cuando sospechan anomalí- refieren que ve puntos, manchas negras
as visuales en sus hijos. o destellos de luz.
Eso es especialmente cierto si dicen
que el niño “tuerce hacia afuera”. En Cribado de la ambliopía
ese caso debemos observar al niño: la y los defectos de refracción
posición de sus ojos, la presencia de tor- En el lactante de 0 a 4 meses se realiza-
tícolis... rá la inspección ocular y la valoración del
Otros motivos de preocupación y/o desarrollo del comportamiento visual
observaciones que podemos hacer en la descritos previamente. Después de los 4
consulta son: se acerca o aleja excesiva- meses se comprobará la fijación de cada
mente a los libros; acerca exagerada- ojo por separado con linterna y el reflejo
mente los juguetes a los ojos; entrecie- rojo, así como la ausencia de estrabismo
rra los ojos; aparta la vista del papel con y otros defectos oculares. La interposi-
104 (296)
ción de la mano ante cada ojo por sepa- la utilización de unas gafas con un cristal
rado debe provocar una respuesta simé- rojo y otro verde, como las utilizadas pa-
trica en el niño. Es un signo de alarma ra ver imágenes en tres dimensiones en
que la tolere en un lado y en el otro no. el cine o en el ordenador, o gafas polari-
En lactantes poco colaboradores se pue- zadas. Si el niño ve las imágenes citadas
de instruir a la familia para que realicen respondiendo a preguntas tan sencillas
esta sencilla prueba en su casa. como “¿cuál es la pelota más grande?” o
La exploración objetiva de los niños “¿dónde está la pelota?” pasa la prueba
más pequeños (nistagmo optocinético y tiene visión estereoscópica (figura 3).
con tambor rayado, visión preferencial, No todos los niños sin visión binocular
etc.) lleva mucho tiempo y requiere en- son ambliopes, pero deben ser siempre
trenamiento y una dotación de material remitidos al oftalmólogo para su valora-
habitualmente no disponible en Atención ción. Debemos tener en cuenta que un
Primaria. Los reflejos pupilares y de par- estrabismo latente (foria), una ametropía
padeo son subcorticales y no informan bilateral (errores refractivos profundos si-
de la percepción visual. métricos en ambos ojos) y la anisometro-
La ambliopía se puede sospechar fun- pía no ambliogénica pueden pasar desa-
dadamente a través del fallo para pasar percibidos con esta técnica de cribado.
alguno de los test de visión estereoscópi- Por lo antedicho, no debemos olvidar
ca. Dichos test constituyen pruebas muy que no está aceptado el estudiar la am-
útiles y con las que se obtienen buenos bliopía basándonos sólo en los test de vi-
resultados de colaboración a partir de los sión estereoscópica, por lo que la explo-
3 años (ocasionalmente a partir de los 2) ración de la agudeza visual forma parte
y en casi todos los niños a partir de los 4 esencial de la detección de la ambliopía,
años. Algunos ejemplos son el TNO o el que, por definición, supone una reduc-
Titmus Stereo Test. Constituyen una ción (casi siempre unilateral) de aquella.
prueba de detección indirecta, pues lo La agudeza visual es la capacidad del
que se aprecia es una consecuencia de la ojo de resolver puntos separados y re-
ambliopía o el estrabismo. conocer formas o, lo que es lo mismo, la
Dichas pruebas consisten en enseñar a medida de su poder resolutivo como
los niños una serie de láminas en las que aparato óptico. Es el grado de aptitud
existen unas imágenes visibles a simple del ojo para percibir los detalles espacia-
vista y otras, que para verse, precisan de les, midiéndose éstos por el ángulo bajo
105 (297)
Figura 3. Niño pasando un test de visión estereoscópica (TNO).
el cual son vistos. Cuanto más pequeño que ese ángulo está en torno a 1 minu-
es este ángulo de discriminación, mejor to de arco para el ojo humano adulto
es la agudeza visual. Se define ésta co- emétrope (figura 4).
mo la inversa del ángulo (·) con el que La agudeza visual es función de la
se resuelve el objeto de menor tamaño edad. A los 4 años, por ejemplo, la agu-
identificado (ángulo mínimo de resolu- deza visual media sería de 0,8 (0,1 log-
ción, con acrónimo MAR en inglés): 1/·. MAR) con un rango (dos desviaciones
Si nos imaginamos situados en el centro estándar arriba o abajo) de 1/1 (0 log-
de una circunferencia y somos capaces MAR) a 0,6 (0,2 logMAR).
de distinguir entre dos objetos o puntos El ángulo mínimo de resolución (MAR)
situados en esa circunferencia, cuyo ta- matemáticamente se calcula realizando la
maño y separación entre ellos sea de 1 inversa del valor decimal de la agudeza
minuto de arco, tendremos una agude- visual. Para una agudeza visual 1/1 sería
za visual de 1/1. Si nuestra capacidad es 1´ de arco, para 0,5 sería 2´, para 0,2 sería
de 2 minutos de arco, la agudeza visual 5´ y así sucesivamente. Por ejemplo, a 5
será de 1/2. Empíricamente se ha visto metros (radio = 5.000 mm) de distancia,
106 (298)
Figura 4. Concepto de MAR (ángulo mínimo de resolución).
MAR = 1 minuto de arco
la longitud de la circunferencia sería (2πr) distinguir entre unas y otras). Por ello,
31,416 mm. Dividiendo esta cantidad en- las letras de agudeza visual del ejemplo
tre 360º, 31.416 / 360 = 87,26 y a su vez anterior medirían 1,45 x 5 = 7,25 mm
entre los 60 minutos que tiene un grado, de alto y de ancho. De esta manera po-
87,26 / 60 = 1,45 mm medirá 1´ de arco dríamos hacer un optotipo a la medida
de esa circunferencia de 5 m de radio. de cualquier distancia (figura 5).
En un optotipo basado en letras, éstas La agudeza visual también podemos
deberán tener un tamaño cinco veces expresarla como un cociente entre la
superior al minuto de arco (para poder distancia a la que el niño explorado ve
Figura 5. Letras y símbolos de 5 minutos de arco.
E. de Snellen Anillo de Laudholt
5´
1´
107 (299)
la línea correspondiente del optotipo y años, los HTOV son adecuados para ni-
la distancia a la que un individuo emé- ños de entre 3 y 5 años y el de la E de
trope ve dicha línea. Puede expresarse Snellen a partir de los 4 años, aunque
en forma de quebrado (1/2) o de deci- algunos niños pueden colaborar antes.
mal (0,5). Entre 3 y 4 años es el momento ideal
Es fundamental situar al niño en el por conseguir la participación del niño
punto correcto y cumplir las especifica- en la inmensa mayoría de los casos,
ciones del optotipo que se utilice, de lo porque casi todas las ambliopías ya se
contrario los resultados no serán fiables. han desarrollado a esa edad y porque se
Generalmente la mayoría de los optoti- obtienen resultados óptimos con el tra-
pos disponibles en nuestro país se de- tamiento.
ben utilizar a 5 metros de distancia. Si Se va imponiendo la idea de que los
no se dispone de dicha distancia, puede optotipos logMAR o de Bailey-Lovie son
utilizarse un espejo para duplicar 2,5 más precisos y más fáciles de estandari-
metros o bien acercar al niño hasta 2,5 zar. Las escalas de optotipos logMAR
metros y dividir la agudeza visual que presentan una progresión logarítmica
nos marca el optotipo por dos (esto últi- (con diferencia entre líneas de 0,1 uni-
mo es lo más fiable tratándose de ni- dades logarítmicas). Cada línea tiene
ños). Otros optotipos están diseñados cinco letras cuyo tamaño es igual a la se-
para ser vistos desde 3 metros, distancia paración entre ellas. La separación entre
que es idónea para niños pequeños por- las letras de una línea es la misma que
que facilita la concentración. entre esa línea y la que está inmediata-
Puede explorarse la agudeza visual a mente por encima de ella. El MAR de la
partir de los 2 años mediante optotipos agudeza visual unidad sería 1 como
adecuados de dibujos para los preesco- queda dicho y su logaritmo 0. El log-
lares, como los de Lea, Allen o Pigassou, MAR de agudeza visual 1/10 sería el lo-
el HTOV o la E de Snellen o los signos garitmo de la inversa (10), es decir 1.
alfabéticos para escolares. El optotipo Por lo tanto la máxima agudeza visual se
que se emplee debe estar bien calibrado corresponde con el 0 y la mínima con la
y ser adecuado a la edad del paciente. unidad, justo a la inversa de la escala de-
Los optotipos de Allen o Pigassou tien- cimal. La tabla III muestra las equivalen-
den a sobrevalorar la agudeza visual del cias entre las diferentes nomenclaturas
niño, suelen ser útiles entre los 2 y 4 de la agudeza visual.
108 (300)
Tabla III. Equivalencias entre diferentes maneras de expresar la agudeza visual

Decimal Fracción MAR logMAR
0,10 1/10 10,0 1,0
0,13 1/8 8,0 0,9
0,16 4/25 6,3 0,8
0,20 1/5 5,0 0,7
0,25 1/4 4,0 0,6
0,33 1/3 3,2 0,5
0,40 2/5 2,5 0,4
0,50 1/2 2,0 0,3
0,66 2/3 1,6 0,2
0,80 4/5 1,25 0,1
1,00 1/1 1,00 0,0
1,25 5/4 0,80 - 0,1
MAR: ángulo mínimo de resolución.
logMAR: logaritmo del ángulo mínimo de resolución.
Los optotipos logMAR hacen que los Para asegurarse de que está mirando
“saltos” entre líneas sean más homogé- por un solo ojo debe taparse el otro. Para
neos y adecuados para valorar la impor- este fin es aconsejable utilizar un vaso de
tancia de un déficit de agudeza visual o plástico desechable, barato, útil y eficaz
el resultado del tratamiento de la am- (figura 6). Cuando es el propio niño o su
bliopía, y suponen un avance en la es- acompañante el que tapa el ojo con una
tandarización a nivel mundial. mano, con frecuencia lo oprimen dema-
En cualquier caso, se usen los optoti- siado y ese ojo tendrá una visión borrosa
pos que se usen, se explorará cada ojo durante un tiempo variable. (Las figuras
por separado, asegurándose de que el 7 a 11 muestran diferentes tipos de op-
optotipo tenga una buena iluminación. totipos).
El niño debe estar tranquilo y relajado La frecuencia con la que se repita la ex-
(no después de una vacuna, por ejem- ploración de la agudeza visual depende
plo). Es preferible ofrecérselo como un de los recursos disponibles. Sería ideal re-
juego y prometerle (y cumplir la prome- alizarla al menos en cada visita de segui-
sa) un premio (p. ej. un globo o una pe- miento de salud hasta terminar el creci-
gatina), sobre todo a los más pequeños, miento. Cualquier sanitario con paciencia
que con frecuencia lo hacen mejor en el y un mínimo de tiempo y formación pue-
regazo de su madre (o acompañante). de administrar las pruebas de la agudeza
109 (301)
Figura 6. Valorando la agudeza visual.
visual, el TNO (u otra prueba de visión desarrollarse hasta los 7 años, por lo que
estereoscópica) y el test de Ishihara (u es aconsejable repetir el cribado en todos
otra prueba de visión cromática). los controles de salud hasta esa edad y
A los 4 años se considerará motivo de en cualquier momento si no se ha hecho
interconsulta al especialista una agudeza antes. Además, existen indicios de que el
visual inferior a 1/2 (0,50 ó 0,3 logMAR) periodo de plasticidad para recuperar
y a los 6 años, inferior a 2/3 (0,66 ó 0,2 una ambliopía podría ser más dilatado en
logMAR). También, y este hallazgo es el tiempo que la edad en que puede apa-
muy importante, deben considerarse recer la misma.
anormales asimetrías en la agudeza visual La rentabilidad de un programa espe-
mayores del 10%. cífico de detección precoz de los defec-
Si no hemos conseguido demostrar tos de refracción, durante la infancia y
una agudeza visual normal y la presencia la adolescencia, después de la edad en
de visión estereoscópica a los 4 años, es que pueden producir ambliopía es dis-
obligado derivar al oftalmólogo para cutible. Probablemente sea útil y eficaz
descartar ambliopía. La ambliopía puede en el marco del programa del niño sano.
110 (302)
Figura 7. Optotipos de Rossano Weiss.
Figura 8. Optotipos de Pigassou.
111 (303)
Figura 9. Tarjetas de Allen y Juego de la E.
Tarjetas de Allen Juego de la E
Figura 10. Optotipos logMAR de Lea.
112 (304)
Figura 11. Optotipos logMAR de letras.
Cribado de estrabismo telorismo, al epicanto y al puente nasal

Durante los 6 primeros meses de vida chato, típico de los lactantes. El reflejo
puede presentarse un estrabismo transi- luminoso corneal está centrado en la
torio por inmadurez de la visión binocu- pupila y es simétrico, y el test de cubrir y
lar. Deben considerarse anormales los descubrir no detecta forias.
defectos de alineación a partir de en- Debe explorarse la alineación de los
tonces, o cualquier estrabismo fijo o que ejes visuales en cada control hasta los 6
se acompañe de otras alteraciones ocu- años. En primer lugar observando a sim-
lares (nistagmo, leucocoria, fotofobia, ple vista la alineación ocular, detectán-
etc.), independientemente de la edad. dose de esta manera los estrabismos
Estos niños requieren derivación inme- más evidentes. En ocasiones la familia
diata a oftalmología. refiere insistentemente que el niño tuer-
En los lactantes es frecuente el pseu- ce un ojo de manera intermitente en
doestrabismo. Consiste en la falsa sen- determinadas circunstancias que no po-
sación de que el niño “mete el ojo” demos reproducir en la consulta o que
(esoforia o esotropía). Se debe al hiper- no desencadenan las exploraciones. En
113 (305)
Figura 12. Test de cubrir y descubrir.
Prueba 1 Prueba 2
A A
B B
C C
D D
este caso debe hacérsele siempre caso ocurrirá si lo que queremos descartar es
y, a no ser que estemos muy seguros de una exotropía, asimismo debemos tener
que es un caso de pseudoestrabismo, en cuenta que se podrá obtener un fal-
remitir al niño al oftalmólogo. so negativo con este test en el caso de
Test de Hirschberg. El paso siguiente un estrabismo intermitente.
consiste en la observación del reflejo lu- Test del ojo cubierto-descubierto (co-
minoso corneal procedente de una luz ver test). Es la continuación del anterior,
situada a unos 40 cm del ojo. Detecta con la misma luz situada a unos 40 cm,
tropías o estrabismo fijo. En el niño es- le tapamos un ojo con la mano y obser-
trábico los reflejos no serán simétricos ni vamos el otro. Si éste cambia de posi-
centrados, mientras que sí lo serán en el ción para enfocar el objeto, el test es
normal. Puede resultar imposible de re- positivo (indica estrabismo). Si al desta-
alizar en lactantes poco colaboradores. par el ojo cubierto éste se mueve para
Si se sospecha una esotropía, ésta se enfocar, el test es positivo para dicho
pondrá en evidencia mejor usando la ojo. Esta prueba requiere aun más cola-
exploración cercana, pero al contrario boración que la anterior y puede ser di-
114 (306)
fícil de realizar en niños menores de 2-3 bismo en el periodo preverbal. El pro-

años. Detecta forias o estrabismo laten- blema del test de Brückner es su baja re-
te u oculto. Se debe de realizar también producibilidad en general y en Atención
con visión lejana, intentando que el ni- Primaria de salud en particular.
ño realice una fijación en un objeto dis- Los dispositivos de fotocribado reali-
tante a unos 3 metros (figura 12). Exis- zan la captura de una imagen foto o vi-
ten oclusores comerciales traslúcidos deográfica de los ojos del niño sometido
(no transparentes) que permiten ver el a la prueba, expuesto a una fuente de
comportamiento durante el test del ojo luz breve e intensa, como un flash,
ocluido. mientras permanece con la pupila dila-
tada en una habitación en penumbra. El
Otras técnicas de cribado registro realizado es examinado des-
pués para detectar disminución y asime-
Fotocribado tría de la intensidad del reflejo rojo del
Los diferentes dispositivos de fotocri- fondo de ojo, así como el centrado del
bado se basan en el test de Brückner. reflejo corneal y otros datos, como la
Éste se fundamenta en el efecto que la presencia de una media luna brillante
acomodación tiene sobre la luz que re- visible, que se observa cuando está pre-
fleja la retina. Consiste en iluminar am- sente un defecto de refracción.
bos ojos con una luz a un metro de dis- Esta técnica aparece como muy pro-
tancia en una habitación en penumbra y metedora, ya que podría detectar facto-
observar el reflejo rojo del fondo de ojo. res de riesgo de desarrollo de ambliopía.
Cualquier asimetría en la intensidad es Se puede aplicar a edades muy tempra-
sospechosa de estrabismo y/o amblio- nas. En principio es más fácil de usar
pía. La asimetría del reflejo puede verse que los test de agudeza visual en indivi-
también en la anisocoria, anomalías del duos no colaboradores y las fotos o
fondo de ojo y en las opacidades de los imágenes de vídeo pueden proporcio-
medios transparentes. Debido a la in- nar medidas objetivas cuantificables. Sin
madurez de la acomodación en los ni- embargo, requiere de cierto grado de
ños más pequeños, es poco valorable interpretación por parte del examinador
antes de los 8 meses. y, además, mide factores de riesgo de
En teoría, el test serviría para detectar ambliopía, no la ambliopía misma. Por
indirectamente la ambliopía y el estra- lo tanto, debe demostrarse (lo que no
115 (307)
ha sido probado hasta este momento) Autorrefractómetros

que la detección de los factores de ries- Existen varios dispositivos de cribado
go ambliogénicos antes del comienzo que detectan, de manera automatizada,
de la ambliopía es más eficaz que la de- directamente los errores refractivos con
tección de la pérdida establecida de la o sin uso de ciclopléjicos. Aún más pro-
agudeza visual por los programas tradi- metedores que los dispositivos de foto-
cionales. Tampoco existen estudios de cribado, se encuentran en una fase muy
validación de los diferentes dispositivos avanzada de desarrollo y evaluación.
ni comparaciones de la diferencia de efi-
cacia entre los mismos. La esotropía y la Exploración de la visión cromática
opacificación de los medios transparen- La exploración de la visión cromática,
tes del ojo son factores ambliogénicos que debe considerarse opcional, se reali-
claros, pero no está establecido en la zará con test homologados, siendo el
actualidad el tipo y el grado de defecto más difundido y fiable el de Ishihara (fi-
de refracción que produce ambliopía y gura 13). Los optotipos de colores con-
la importancia de la edad de aparición vencionales sólo detectan la ceguera to-
de dichos factores de riesgo. Incluso es tal a los colores, que es excepcional.
motivo de polémica si la corrección de Puede explorarse a los varones a partir
los defectos de refracción, inocua en de los 6 años. La detección de un defecto
adultos, podría interferir en lactantes y de la visión cromática permite informar al
niños pequeños con la corrección es- niño, padres y maestros al respecto de las
pontánea de los mismos conocida como posibles implicaciones profesionales fu-
emetropización. turas.
Los sistemas de fotocribado actuales El test de Ishihara (figura 13) consiste
presentan baja sensibilidad, muchos fal- en enseñar unas láminas con números o
sos positivos y costos relativamente al- caminitos, éstos últimos para niños que
tos. El MTI Photoscreener, el más ex- no saben leer. Todos los sujetos ven
tendido, evaluado y objeto de más bien la lámina A. Las personas con de-
publicaciones, tiene una especificidad fectos de la visión cromática no ven los
del 94% y una sensibilidad del 55% co- números o caminitos o bien ven otros
mo detector de trastornos muy impor- diferentes a los que ven las personas
tantes y una sensibilidad del 63% para con visión cromática normal en las lámi-
identificar ambliopía. nas B, C, D, E y F. El test proporciona
116 (308)
Figura 13. Test de visión cromática de Ishihara.
A B C
D E F
Nota. Estas láminas son de ejemplo, no deben utilizarse para test reales.
unas tablas para clasificar con precisión zación de pruebas inadecuadas. Algu-
el tipo de defecto de visión cromática. nas de las técnicas diseñadas para este
La ceguera total a los colores es rarísi- grupo de edad, incluida la evaluación
ma, la mayoría de los defectos son par- fotográfica, no han probado todavía su
ciales. Casi todos los afectados son va- eficacia. Es posible, como se ha comen-
rones. tado, que la detección automatizada de
defectos de refracción tenga un gran
Grado de fiabilidad valor en un futuro inmediato.
de las pruebas de detección Aunque son ampliamente recomen-
La detección de alteraciones visuales dadas, existen pocos datos en la biblio-
mediante cribado en niños de menos de grafía médica sobre la especificidad y
3 años ha tenido generalmente poco sensibilidad de las pruebas de alineación
éxito. Los obstáculos al cribado han in- ocular y del test de cubrir y descubrir
cluido la falta de colaboración por parte (cover test) realizados por personal de
del niño, el tiempo requerido y la utili- Atención Primaria.
117 (309)
La especificidad de los test de agude- ner (63%) y optotipos de Lea (61%),

za visual para detectar estrabismo y am- aproximadamente equivalentes a la reti-
bliopía es baja, debido a que las causas noscopia sin ciclopléjico (64%).
de disminución de la agudeza visual Cuando lo que se examina es la sensi-
pueden ser otras. bilidad para detectar niños con los tras-
En el Vision In Preschoolers Study se es- tornos más importantes (tabla IV), siem-
tán evaluando optotipos (Lea y HOTV), pre con la especificidad del 90%:
test de visión estereoscópica (Random Los mismos test son los que dan mejo-
Dot E y Stereo Smile Test II), el test de cu- res resultados: retinoscopia sin ciclopléji-
brir y descubrir, la retinoscopia no ciclo- co (90%); Retinomax Autorefractor
pléjica, autorrefractómetros (Retinomax 2 (87%); SureSight Vision Screener (81%);
Autorefractor, PowerRefractor II y Sure- optotipos de Lea (77%).
Sight Vision Screener) y fotorrefractóme- Para la detección de la ambliopía y de-
tros (iScreen, MTI Photoscreener). Cuan- fectos refractivos significativos, los test de
do se valora la capacidad de las diferentes errores refractivos son superiores, mien-
pruebas para detectar, en niños preesco- tras que los 11 test muestran la misma
lares, cualquier trastorno diseñado como precisión en la detección del estrabismo.
objetivo (que incluye problemas relativa- Los test que usan fotorrefracción estática
mente leves), con una especificidad situa- (iScreen y MTI) son menos adecuados
da en 90%, las sensibilidades más altas que los que valoran la refracción (retinos-
fueron respectivamente Retinomax Auto- copia sin ciclopléjico, Retinomax Autore-
refractor (63%), SureSight Vision Scree- fractor y SureSight Vision Screener).
Tabla IV. Trastornos visuales importantes

Ambliopía presumiblemente unilateral Diferencia de 3 líneas o más entre ojos, factor amblio-
génico unilateral y agudeza visual en el peor ojo de
2/6 o menos
Sospecha de ambliopía bilateral Factor ambliogénico bilateral, agudeza visual en el
peor ojo de 2/5 a los 3 años, 2/4 a los 4, contralateral
peor de 2/4 para 3 años, 2/3 a los 4
Estrabismo (constante a primera vista) Anisometría severa - diferencia interocular > 2 dioptrías
o defecto de refracción importante (D) para hipermetropía, > 3 para astigmatismo o > 6
de miopía -, hipermetropía > 5,0 D, astigmatismo > 2,5
D, miopía > 6,0 D
118 (310)
Cuando se usan los mejores test por la detección de ambliopía y el estrabismo

personal altamente entrenado, son significativo, la sensibilidad hubiera sido
identificados aproximadamente 2/3 de mucho más alta.
los niños con uno o más trastornos sig- En nuestro país, el grado de concor-
nificativos y 90% de los que tienen los dancia comunicado entre los defectos
trastornos más importantes, remitién- detectados en Atención Primaria y los
dose el 10% de niños normales para confirmados por el servicio de oftalmolo-
examen oftalmológico especializado gía de referencia varía entre un 93,6% y
(90% de especificidad). un 40%. Por la propia naturaleza de los
Una evaluación de un programa de cri- mismos, estos estudios no permiten de-
bado preescolar realizado por enfermeras tectar falsos negativos.
en Canadá, en 1992, que incluía inspec- Los cribados en edad escolar varían
ción visual, medición de la agudeza y test en procedimientos y criterios de refe-
de visión estereoscópica, encontró un va- rencia al especialista. Pueden presentar
lor predictivo negativo combinado del un 30% de falsos positivos o más. Se
99% para ambliopía, estrabismo y defec- han publicado para los optotipos de la E
tos de refracción importantes. En el mis- de Snellen sensibilidades del 85% y es-
mo país con los mismos medios, en 2004, pecificidades del 96% para la detección
para niños de 3-4 años encontraron que de alteraciones de la visión lejana, y
el valor predictivo negativo era del 96% sensibilidades de 100% y especificida-
para niños de más de 41 meses y 90% des de 84% para el test de visión próxi-
para menores de esa edad. La especifici- ma en individuos de 4 a 90 años.
dad fue también más alta en los niños La detección de un problema visual
mayorcitos (95%) que los más pequeños no garantiza la evaluación final por un
(68%). Sin embargo, la sensibilidad resul- especialista ni la aplicación del oportuno
tó relativamente baja (50% en los mayo- tratamiento.
res y 75% en los menores). Todas estas
cifras se obtuvieron comparando los re- Eficacia del tratamiento
sultados con un examen oftalmológico La ambliopía sólo se presenta y sólo
completo considerado gold standard. Los puede tratarse efectivamente durante la
falsos negativos, sin embargo, fueron infancia. El tratamiento fundamental con-
diagnósticos de “cuestionable utilidad te- siste en corregir el defecto de refracción
rapéutica”. Si los objetivos hubieran sido existente. La penalización del ojo sano,
119 (311)
Figura 14. Tratamiento de la ambliopía y estrabismo refractivos.

Ambliopía y estrabismo debidos Gafas para el tratamiento del estrabismo
a un trastorno de la refracción convergente degenerativo
Ojo hipermétrope enfocado a objetos distantes

Ojo hipermétrope Ojo normal
El niño acomoda, produciendo convergencia

y estrabismo
Lentes correctoras (no requieren acomodación):

Imagen borrosa Imagen nítida no producen convergencia ni, por tanto estrabismo
Gafas para corregir el trastorno de la refracción
y prevenir la ambliopía
Ambliopía Imagen nítida

Ojo hipermétrope Ojo normal
con lente correctora
Ausencia de ambliopía,
ausencia de estrabismo
El ojo se desvía El ojo se mantiene

alineado
Imagen nítida Imagen nítida
mediante oclusión o el uso de atropina, peración de la visión estereoscópica no es

sólo se realizará si las gafas por sí solas no universal, como tampoco la corrección
consiguen recuperar la agudeza visual (fi- del estrabismo anisometrópico.
gura 14). La cirugía de la catarata, de la Está probada la eficacia del tratamien-
ptosis y del estrabismo completan las op- to de la ambliopía si éste se realiza en la
ciones terapéuticas fundamentales. edad adecuada. Ahora bien, cuanto más
Normalmente debe esperarse una res- temprana y prolongada sea la interferen-
puesta terapéutica al cabo de 6 a 12 se- cia con la visión, tanto más profunda será
manas. El resultado del tratamiento se la ambliopía, como por ejemplo en las
medirá por el cambio en el número de lí- cataratas congénitas. El éxito en el trata-
neas de agudeza visual al final del mismo, miento depende del diagnóstico suficien-
por la proporción de déficit de agudeza temente precoz, dentro del periodo de
visual que ha sido corregida o por la agu- plasticidad de la vía y el córtex visuales.
deza visual final. Existe el consenso de En el niño en etapa preverbal es por ello
que si la agudeza visual final es 2/3 ó 0,2 fundamental la detección de los proble-
logMAR se considera un éxito. La recu- mas oculares ambliogénicos, esencial-
120 (312)
mente el estrabismo y las causas de de- miento que se haga del problema por
privación, como la catarata. parte de Atención Primaria y Especiali-
Los resultados del tratamiento en zada. Si seguimos el proceso y controla-
cuanto a la visión final del ojo son exce- mos la evolución con los mismos medios
lentes si se inicia en torno a los 3 años, y con los que detectamos la alteración,
buenos antes de los 6. Recientemente podremos descubrir estancamientos o
se están acumulando pruebas de que la retrocesos en la recuperación de la vi-
plasticidad del cerebro para recuperar la sión.
ambliopía podría ser más prolongada Hasta un 50% de los niños no alcan-
que el periodo en el cual puede apare- zarán la agudeza visual normal, lo que
cer, convencionalmente situado antes debe tenerse en cuenta para evitar el
de los 6-7 años, aunque la práctica to- ensañamiento terapéutico.
talidad de ambliopías se desarrollarán Es preciso detectar los problemas ocu-
antes de los 5 años. Debido a esto, aun- lares graves en el recién nacido y el lac-
que se hayan considerado los resultados tante (microftalmía, cataratas, glauco-
de los tratamientos pobres a partir de ma, aniridia, retinoblastoma, etc.), ya
esta edad y nulos a partir de los 9 años, que pueden dejar secuelas permanen-
un número indeterminado de niños tes. A partir de la detección se efectuará
afectados podrían beneficiarse igual- un tratamiento precoz y, si éste no es
mente de tratamientos más tardíos, que posible, una rehabilitación o educación
algunos autores cifran en una cuarta adecuadas.
parte de los adolescentes de 13 y más La hipermetropía en la infancia es fi-
años, llegando hasta casi la mitad de siológica. La gran capacidad de acomo-
ellos si no fueron tratados previamente. dación del ojo de los niños permite el
Debe subrayarse que la detección de un enfoque correcto y la visión clara en la
defecto visual por sí misma no garantiza mayoría de los casos. Generalmente, la
su corrección. Numerosos factores pue- hipermetropía disminuye paulatinamen-
den influir, como el cumplimiento por te con el crecimiento, aunque se han
parte de la familia (desde si van real- encontrado casos en los que hasta los 7
mente al especialista, a si realizan el tra- años de edad puede no variar e incluso
tamiento –oclusivo, por ejemplo–, si aumentar. La hipermetropía infantil con
acuden a las revisiones...), la idoneidad frecuencia no se detecta con las pruebas
de los tratamientos aplicados y el segui- convencionales de agudeza visual, a no
121 (313)
ser que produzca espasmo de acomo- deza visual y disminuyendo el esfuerzo.

dación. Su detección es irrelevante si no La acomodación es más necesaria en la
produce ambliopía, estrabismo (gene- visión cercana.
ralmente cuando existe anisometropía) La mayoría de los niños que desarrollan
o molestias (cefalea vespertina frontal, miopía, lo hacen a partir de los 6 años,
visión borrosa...). Se considera que al aumentando el número de casos hasta
año de edad una hipermetropía de +3 los 11 años. La miopía suele incrementar-
dioptrías puede ser normal, pero se ha se de manera intermitente hasta los 20
visto que hipermetropías iguales o ma- años, edad en la que se suele estabilizar
yores de +3,50 D a esa edad tienen un en la mayoría de los miopes. No es infre-
riesgo del 48% de padecer ambliopía, cuente que en un plazo tan corto como 6
especialmente si no son simétricas. meses, un niño pase de una agudeza vi-
El espasmo de acomodación es una sual de la unidad a 0,5-0,6. La acomoda-
contracción mantenida del músculo ci- ción no puede compensar la miopía.
liar que hace que el ojo pierda su capa- En los escolares deben explorarse los
cidad de acomodación y, por lo tanto, defectos de refracción si se sospecha que
disminuya su agudeza visual. Se diag- disminuye el rendimiento del niño o se
nostica al explorar la agudeza bajo el producen síntomas. No parece que la de-
efecto de un ciclopléjico (que elimina la tección precoz (antes de que produzca
acomodación), interponiendo las lentes molestias) mejore el rendimiento escolar
adecuadas (positivas). ni que resulte beneficioso para la poste-
En niños con síntomas debidos a la hi- rior evolución de la visión, aunque existe
permetropía, una buena iluminación, controversia entre los expertos. Tiene es-
una correcta distancia de lectura y un uso pecial interés la detección de las anisome-
juicioso de las pantallas (TV o videojue- tropías (refracción asimétrica) por su aso-
gos) pueden reducir las molestias, las ciación a la ambliopía y los síntomas
cuales son debidas al esfuerzo acomoda- relacionados con la visión desigual.
tivo mantenido (contracción del músculo La corrección de los defectos de re-
ciliar), por eso se manifiestan con predo- fracción será necesaria o no, depen-
minio vespertino, o bien cuando el niño diendo del déficit de agudeza visual y
está cansado o enfermo. La iluminación de las molestias que produzca (impres-
produce miosis, lo que aumenta la pro- cindible en la anisometropía que induce
fundidad de campo, mejorando la agu- estrabismo y ambliopía).
122 (314)
En la infancia el tratamiento de elección cia es mayor del 5% se produce diplopía o

son las lentes correctoras, esféricas con- supresión con pérdida de visión binocular.
vexas o positivas para la hipermetropía El diagnóstico precoz de las discroma-
(aumentan el tamaño del objeto), esféri- topsias sólo tiene interés para la orienta-
cas cóncavas o negativas para la miopía ción profesional futura. No precisan trata-
(disminuyen el tamaño del objeto). Para miento ni derivación. Excepcionalmente
el astigmatismo se usan lentes cilíndricas. se presenta en procesos patológicos, co-
La dioptría es la unidad de potencia óp- mo la neuritis del nervio óptico en trata-
tica de una lente (figura 15). Es la inversa mientos con etambutol, pero el contexto
de la distancia focal en metros. Una diop- clínico debería permitir un diagnóstico co-
tría modifica el tamaño de la imagen un rrecto. Debe sospecharse la asociación a
1,8%, aumentándolo o disminuyéndolo otra enfermedad si se acompaña de alte-
según el tipo de lente. Si la diferencia en- ración unilateral, nictalopía, defecto de
tre los tamaños de la imagen percibida agudeza visual, defecto campimétrico,
por cada ojo supera el 1,8% se produce reflejo fotomotor lento o papilitis en el
cansancio e irritación ocular. Si la diferen- examen de fondo de ojo.
Figura 15. Qué es una dioptría.

Distancia focal (f)
N.º dioptrías = 1/f
Si f = 1 metro Si f = 0,5 metros

1/1 = 1 dioptría 1/0,5 = 2 dioptrías
Detección de trastornos visuales (2ª parte). Anticipación del contenido

Recomendaciones de otros grupos de expertos.
Recomendaciones de PrevInfad/PAPPS
123 (315)

Trastornos Visuales

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Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:287-315

Introducción En el momento actual no hay duda de

nicos, tales como el estrabismo, la ani- y en la estereopsis, el desarrollo de la

duos. Para niños que deberían ver la El estrabismo es la causa de aproxi-

Figura 1. Patogenia de la ambliopía y estrabismo.

Ojo anómalo Ojo normal

Imagen borrosa Imagen nítida

Supresión de la Imagen nítida

El ojo se desvía El ojo se mantiene alineado

rencia es igual o superior a 3,5 dioptrías) imagen tridimensional con sensación de

Figura 2. Tipos de estrabismo.

Los ojos de la mayoría de los niños al desviación constante de más de 20º no

Tanto la esotropía no acomodativa en Se produce un defecto de refracción

Tabla I. Glosario de términos

ción), decimos que hay hipermetropía y mal de lejos. En el astigmatismo existen

Las discromatopsias consisten en alte- Son factores de riesgo oftalmológico la

Tabla II. Desarrollo del comportamiento visual normal

Figura 3. Niño pasando un test de visión estereoscópica (TNO).

Figura 4. Concepto de MAR (ángulo mínimo de resolución).

MAR = 1 minuto de arco

Figura 5. Letras y símbolos de 5 minutos de arco.

E. de Snellen Anillo de Laudholt

Tabla III. Equivalencias entre diferentes maneras de expresar la agudeza visual

Figura 6. Valorando la agudeza visual.

Figura 7. Optotipos de Rossano Weiss.

Figura 8. Optotipos de Pigassou.

Figura 9. Tarjetas de Allen y Juego de la E.

Tarjetas de Allen Juego de la E

Figura 10. Optotipos logMAR de Lea.

Figura 11. Optotipos logMAR de letras.

Cribado de estrabismo telorismo, al epicanto y al puente nasal

Figura 12. Test de cubrir y descubrir.

fícil de realizar en niños menores de 2-3 bismo en el periodo preverbal. El pro-

ha sido probado hasta este momento) Autorrefractómetros

Figura 13. Test de visión cromática de Ishihara.

La especificidad de los test de agude- ner (63%) y optotipos de Lea (61%),

Tabla IV. Trastornos visuales importantes

Cuando se usan los mejores test por la detección de ambliopía y el estrabismo

Figura 14. Tratamiento de la ambliopía y estrabismo refractivos.

Ojo hipermétrope enfocado a objetos distantes

El niño acomoda, produciendo convergencia

Lentes correctoras (no requieren acomodación):

Ambliopía Imagen nítida

El ojo se desvía El ojo se mantiene

mediante oclusión o el uso de atropina, peración de la visión estereoscópica no es

ser que produzca espasmo de acomo- deza visual y disminuyendo el esfuerzo.

En la infancia el tratamiento de elección cia es mayor del 5% se produce diplopía o

Figura 15. Qué es una dioptría.

N.º dioptrías = 1/f

Si f = 1 metro Si f = 0,5 metros

Detección de trastornos visuales (2ª parte). Anticipación del contenido

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