CRISIS HIPERTENSIVA

INTRODUCCIÒN

- La hipertensión se relaciona con la edad; a mayor edad será mayor el riesgo de presentar hipertensión
- La hipertensión arterial genera 7.1 millones de muertes al año a nivel mundial
- Del 1-2 % van presentar una crisis hipertensiva
- Algunos pacientes hipertensos en algún momento van a presentar una crisis hipertensiva
- Es una entidad que pone en riesgo la vida
- Más afectados los hombres, ancianos y afroamericanos

- Se puede presentar en pacientes con o sin hipertensión previa

CLASIFICACION HTA JNC 7

Clasificación PAS mmHg PAD mmHg
Normal < 120 <80
Prehipertensión 129-139 80-89
HTA estadio 1 140-159 90-99
HTA estadio 2 >160 >100

SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA

Clasificación PAS mmHg PAD mmHg
Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Alta normal 130-139 85-89
Grado 1 HTA 140- 159 90-99
Grado 2 HTA 160-179 100-109
Grado 3 HTA ≥ 180 ≥110
Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 <90

CRISIS HIPERTENSIVA: PAS ≥ 180 mmHg / ≥ 110- 120 mmHg PAD; sin embargo, algunos pacientes con PAS ≥ 170 mmHg / ≥ 100 mmHg PAD
pueden presentar daño de órgano blanco y cursar con una EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

DEFINICIÒN

CRISIS HIPERTENSIVA
- Elevación aguda de la presión arterial que puede o no generar lesión aguda de órgano blanco
- Se clasifica en 2 grupos que son:

 URGENCIA HIPERTENSIVA (76%)

- PA ≥ 180 mmHg / ≥ 110- 120 mmHg, sin evidencia química de daño de órgano blanco

 EMERGENCIA HIPERTENSIVA (24%)

- Presencia de daño de órgano blanco nuevo o progresión (está en riesgo la vida) ¸ por ejemplo si una paciente venia con una falla renal y presenta
una crisis hipertensiva y esta se incrementa, se habla de una progresión rápida de la enfermedad.

- No hay valor para un umbral de PA para su definición; ejemplos pacientes con PA de 160 -170 mmHg pueden presentar dolor torácico en el
contexto de angina hipertensiva y esto va hacer un órgano blanco, y no necesariamente que las presiones lleguen a 180 mmHg.

- Pocas veces hay síntomas con PAD < 130 mmHg

- Requiere una reducción rápida de la presión arterial; mas o menos una reducción del 15%, para no generar daño de órgano blanco.

ETIOLOGÌA
 NO adherencia al tratamiento antihipertensivo  Embarazo
Entre 30-40% en los pacientes; casi el 50% del tratamiento los - Pre- clampsia y una eclampsia
pacientes no se están tomando la medicación. Urgencia en el caso ginecoobstetricia
 Medicamentos:  Apnea del sueño
- Anticonceptivos orales
- Cocaína-anfetaminas
- Inhibidores de la mona amino oxidasa
- Antinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco)
- Ciclosporinas
- Esteroides
 Renales  Coartación de la aorta
- Glomerulonefritis
- Enfermedad parenquimatosa renal
- Estenosis de la arteria renal
 Endocrinas  Lesión de la medula espinal
- Hiperaldosteronismo; causa de hipertensión secundaria
- Enfermedad de Cushing
- Feocromocitoma
 MECANISMO FISIOPATOLOGICO

Cuando predominan las sustancias vasoconstrictoras como angiotensina II, endotelina y noroadrenalina es cuando se presenta la crisis
hipertensiva, se pierde un equilibrio entre las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Y genera un incremento de la resistencia vascular
sistémica. Esto genera la elevación severa de la presión sanguínea y necrosis fibrinoide arteriolar que conlleva a:

- Lesiones endoteliales
- Deposición de plaquetas y fibrina
- Perdida de la función autorreguladora
- Finalmente, isquemia la mayoría de los procesos de crisis hipertensiva se da por esta. Esta isquemia lleva a mayor producción de sustancias
vasoconstrictoras.
Sustancias vasoconstrictoras Sustancia vasodilatadora
Angiotensina II Prostaglandina
Endotelina Factores relajantes del endotelio vascular
Aumento de la
Noradrenalina resistencia vascular Quininas
periférica

TENSIÒN ARTERIAL: Gasto cardiaco x resistencia vascular sistémica

- EVALUACIÒN INICIAL

1. INTERROGATORIO 2. EXAMEN FÌSICO 3. PARACLINICOS

- Síntomas - Signos vitales -PA - ECG
- Evolución de la HTA - Ritmo, pulso, soplos (si un paciente tiene - RX de tórax
- Antecedentes soplos a nivel abdominal, se debe sospechar Según la presentación
- Causas secundarias que tiene una estenosis a nivel renal o si es - TAC, Angiotac
- Daño de órgano blanco (si un paciente llega un paciente joven y tiene un soplo cardiaco - Troponinas, creatinina, Bun
con una presión de 220 mmHg/ 100 y este se debe sospechar que tiene una disección
hemipléjico está cursando con un acv o si de aorta.
está cursando con dolor torácico anginoso - Auscultación pulmonar (tratar de buscar
está cursando con daño de órgano a nivel de estertores en pacientes que hacen falla
corazón) cardiaca aguada)
- Interacciones medicamentosas que - Estado neurológico
disminuyan la eficacia de los medicamentos o - Fondo de ojo
que puedan generar incremento de la presión
arterial.
- Medicación actual se debe mirar que
medicamentos esta tomando porque a vece
de esta se ira ajustando el tratamiento.

CAUSAS DE HIPERTENSIÒN ARTERIAL SECUNDARIAS QUE PUEDEN DESENCADENAR CRISIS HIPERTENSIVAS

CAUSAS SINTOMAS Y ANTECEDENTES CLAVES

DROGAS Y FARMACOS Hipertensión de rebote por suspensión de hipotensores (especialmente clonidina, alfa-2 posganglionares como la prazosina o
doxazosina, anticonceptivos orales, nebulizadores nasales vasoconstrictores, cocaína, anfetaminas, esteroides anabolizantes,
glucocorticoides y mineralocorticoides.
RENAL Historia de enfermedad renal, infección del tracto urinario, hematuria, abuso de analgésicos (enfermedad del parénquima renal)
ENDOCRINA Feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primaria, síndrome carcinoide, tumores secretores de renina,
hipertiroidismo.
NEUROLOGICO Hipertensión endocraneal, accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, traumatismo craneoencefálico, apnea del
sueño, porfiria aguda, disautonomía familiar, intoxicación por plomo, síndrome de guillan barre.
OTROS Estrés agudo (incluso cirugías), hiperventilación psicógena, quemaduras, abstinencia de alcohol, preoperatorio.

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DE >180/ DIASTÓLICO 110-120 MMHG

- Se debe verificar que la tensión arterial este bien tomada y de la forma correcta; que el paciente no esté presentando una hipertensión de bata blanca
siempre se debe esperar 5 minutos y tranquilizar el paciente y nuevamente tomar la tensión.

SI CON LA NUEVA TOMA LA PRESIÓN SIGUE ALTA DEBEMOS BUSCAR DAÑO DE ÓRGANO BLANCO:

- Cerebral: evento cerebrovascular isquémico o hemorrágico, síndrome de encefalopatía posterior

- Retina: hemorragias, exudados y papiledema
- Cardiovasculares: síndrome coronario agudo o falla cardiaca aguda
- Grandes vasos: disección de la aorta que se puede manifestar en presencia de un soplo o puede haber divergencia de pulsos a nivel de miembros
superiores e inferiores
- Renal: injuria renal aguda que se manifiesta con oliguria y elevación de los exudados
- Microvascular: la presencia de microangiopatía trombótica es decir anemia hemolítica
SI EL PACIENTE NO PRESENTA DAÑO EN ORGANO BLANCO SI EL PACIENTE PRESENTA DAÑO EN ORGANO BLANCO

- Se debe tomar la presión arterial en uno 20-30 minutos en reposo EMERGENCIA HIPERTENSIVA

- Este paciente debe ir a una unidad de cuidados intensivos

- Síntomas atribuibles a la presión arterial
Generalmente los pacientes con urgencia hipertensiva pueden:
- Tener cefalea, mareo, malestar general, palpitaciones, pero sin
daño de órgano blanco.
- Iniciar tratamiento intravenoso antihipertensivo y para cada patología
- Algunos medicamentos efectos delitericos (pacientes con síndrome coronario
agudo con una emergencia hipertensiva y se coloca un nitroprusiato se puede
agravar la isquemia ya que este genera robo coronario.
- Bajar la presión según órgano comprometido, pero no se debe bajar de manera
 NO SI aguda esto puede generar mayor compromiso
- URGENCIA - URGENCIA
- Iniciar los medicamentos que la paciente venia tomando es decir de acción
Se ajustan medicamentos y Se le administra medicamentos de una prolongada en las primeras 6 -12 horas después del tratamiento y el objetivo es
seguimiento de 1 a 7 días acción rápida y con un efecto que la presión arterial se hubiera normalizado en las primeras 48 horas.
prolongado como un bloqueador de
canales de calcio o ARA II

- Se le puede dar salida una vez que

los síntomas hallan mejorado y la
presión este por debajo de 180/100
mmHg

- Seguimiento en los siguientes 1 a 7

días

URGENCIAS HIPERTENSIVAS

- PA >180/110-120 mmHg
- No hay daño de órgano blanco
MANEJO
- Descartar daño de órgano blanco
- Síntomas y exámenes clínicos
REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN 24-48 HORAS

- Medicamentos orales de acción relativamente rápida

 IECA (enalapril, Captopril)
 ARA II (Losartan, valsartán, Candesartán, Irbesartan)
 BLOQUEADORES DE LOS CANALES CALCIO (amlodipino, nifedipino)
 AGONISTA Α-2 SELECTIVO (Clonidina); actúa rápido pero pasa su efecto igualmente
 ANTAGONISTA A-ADRENÉRGICO (prazosin); actúa rápido pero pasa su efecto igualmente

- Control a las 2-4 horas de haber administrado la dosis, disminuir 20-25 %

- Continuar control ambulatorio 48-76 horas es decir a los 2 o 3 días con el objetivo de ajustar manejo antihipertensivo

Fármaco Dosis Tiempo de máxima acción Duración

Antagonista de los canales de calcio
Amlodipino 5-10 mg 6-12 horas 35-50 horas
Lacidipino no se cuenta en el país 2-4 mg 0.5-3 horas 13-19 horas
Betabloqueadores
Labetalol 100-200 mg 0.5 horas -4 horas 8-14 horas
Bisoprolol 2,5 -5 mg 2-4 horas 9-12 horas
Carvedilol 12.5- 200 mg (generalmente 25mg) 1-2 horas 16-20 horas
IECA
Captopril 25 -50 mg 0.5-1 hora 3-6 horas
Enalapril 10-20 mg 2-4 horas 12-16 horas
Diuréticos ASA
Furosemida 20- 40 mg 0.5-1 hora 2-4 hora
Torasemida no se cuenta 5-10 mg 0.5-1 hora 6 hora
- Si el paciente viene tomando un antihipertensivo, se repite la dosis o se ajusta la dosis mas alta

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARDIOVASCULARES NEUROLÒGICAS RENALES OFTALMOLÒGICAS EMBARAZO

- Disfunción VI aguda (falla cardiaca - ECV isquémico - injuria renal aguda - hemorragias - preeclampsia-
aguda) - ECV hemorrágico retinianas eclampsia
- Síndrome coronario agudo (Angina - Encefalopatía reversible posterior
inestable, angina hipertensiva, IAM) - Encefalopatía hipertensiva
- Disección de aorta
- Crisis simpaticomimética (pacientes
con feocromocitoma)

FORMAS DE PRESENTACIÒN DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

- enfermedad cerebrovascular isquémica (ACV) 24.5%

- Falla cardiaca aguda; se manifiesta con edema pulmonar 22.5 %
- Encefalopatía hipertensiva 16.3 %
- Infarto agudo miocardio o angina inestable 12.0 %
- Hemorragia intracerebral o subaracnoidea 4.5 %
- Eclampsia 4.5 %
- Disección aortica 2.0%

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
  Presencia de daño de órgano blanco

 Pone en riesgo la vida

 Manejo en unidad de cuidados intensivos por que se van a utilizar medicamentos que rápidamente van a bajar la tensión arterial
 Requiere medicación que:
- Genera disminución rápida de la presión arterial media (PAM 20-25 % en 1 hora); valores normales 100 - 140 mmHg PS
- No disminuir menos de 125/75 mmHg; puede general mas daño debido a que se pierde la perfusión cerebral
- Evite el daño de órgano blanco (seguridad)
- Alivio de los síntomas
- Minimice el riesgo de complicaciones
- Mejore el resultado clínico
- Efecto predecible y controlable (es decir si yo necesito suspender el medicamento se le pueda suspender y el efecto del medicamento pase
rápidamente

RECOMENDACIONES AL USO DE MEDICAMENTOS

Especial indicación Advertencias
Nitroprusiato de Emergencia hipertensiva Precaución en pacientes con falla renal puede generar toxicidad por cianuro, acidosis,
sodio Edema agudo pulmonar metahemoglobinemia, incremento de la presión intracraneal (por eso no se utilizan en
Disección de aorta pacientes con hemorragia subaracnoidea), náuseas, vomito, espasmos musculares, robo
coronario (pacientes que llegan con dolor torácico por un síndrome coronario agudo con una
emergencia hipertensiva no se le podrá colocar nitroprusiato de sodio)
Nitroglicerina Emergencia hipertensiva Dolor de cabeza; puede desarrollar tolerancia, taquicardia, vómitos, metahemoglobinemia,
Síndrome coronario agudo rubor
Edema agudo de pulmón
Labetalol Emergencia hipertensiva Evitar en insuficiencia cardíaca aguda, bradicardia y enfermedad broncoconstritiva
Disección aortica
Preeclampsia
Daño de órgano blanco cerebral
Evento cerebrovascular
Esmolol Disección aortica Evitar en insuficiencia cardíaca aguda, enfermedad broncoconstritiva y bloqueo cardíaco
Hipertensión postoperatoria
Hidralazina Eclampsia * NO DISPONIBLE Puede causar taquicardia refleja, dolor de cabeza
fentolamina Exceso de catecolaminas rubor, dolor de cabeza, taquicardia
* NO DISPONIBLE
Nicardipino Emergencia hipertensiva Evitar en insuficiencia cardíaca aguda e isquemia coronaria; causa taquicardia refleja,
* NO DISPONIBLE náuseas, vómitos, dolor de cabeza, aumento de la presión intracraneal
Clevidipina Emergencia hipertensiva fibrilación auricular, evitar en alergia a la soja
* NO DISPONIBLE
Fenoldopam Emergencia hipertensiva Precaución con el glaucoma; puede causar dolor de cabeza, rubor, taquicardia, flebitis local
insuficiencia renal aguda y / o
hematuria
* NO DISPONIBLE
Enalaprilato Ventricular izquierda aguda evitar en la isquemia aguda del miocardio
* NO DISPONIBLE

Fármaco Dosis Inicio de acción Duración

Antagonista de los receptores de calcio
Nicardipino 5-8 mg/h 5-15 min 1,5-4 horas
Clevedipina 1-2 mg/h 2-4 minutos 5-10 minutos
Betabloqueadores

Esmolol Bolo 250-500 μg / kg / min en bolo IV, 1-2 minutos 10-30 minutos
luego 50-100 μg / kg / min por infusión;
puede repetir el bolo después de 5 min o
aumentar la infusión a 300 μg / min

Labetalol Bolo 200 mg cada 15 minutos (Max 80 5-10 minutos 3-6 horas
mg), o 2 mg/min en infusión

Metoprolol Bolo de 5 mg seguido de 5-15 mg cada 3-6 20 minutos

horas 5-8 horas

IECA
Enalaprilato 1,25 a 5 mg cada 6 horas 15-60 minutos 4-6 horas
Vasodilatadores arteriales y venosos

Nitroglicerina 5–100 μg / min como infusión IV 2-5 minutos 5-15 minutos

Nitroprusiato sódico 0.25–10 μg / kg/min como infusión IV 1-2 minutos 5-10 minutos

BETABLOQUEADORES

LABETAMOL ESMOLOL (USO POR ANESTESIOLOGIA)

- Bloqueadores alfa-1 adrenérgico y beta no selectiva - Beta no cardioselectivo
- Metabolismo hepático - 60 segundos ;10-20 minutos
- Inicio de acción de 2-5 minutos; concentración adecuada 5-15 min:2-4 horas - Depuración renal y hepática
pico - 0.5-1 mg/k por 1 minuto luego 50 mcg/k/min
- Bolo 10-80 mg cada 10 minutos o se puede dejar en infusión continua 1-2 mg - Crisis hipertensiva, síndrome coronario agudo
minuto
- Disminuye la FC y RVP (resistencia vascular periférica), mantiene el flujo renal,
cerebral y coronario.
- Puede ser usado en el embarazo, disección aortica y eventos
cerebrovasculares
NITRATOS ORGANICOS

NITROGLICERINA
NITROPUSIATO DE SODIO
- Extremadamente potente - Dosis inicial 0.125 mcg/kg/minuto titulable
- Estricta monitorización; ideal manejarlo en una UCI - Efecto a 1-2 minutos IV, SUBLINGUAL 2-3 minutos
- Dosis de 0.1 a 0.2 mcg/kg/ minuto - Duración del efecto 3-5 minutos IV infusión continua, SUBLINGUAL
- Efecto a los 30 segundos 30 -60 minutos en solución salina
- Vida media 3-4 minutos; siempre administrar en infusión continua - Vasodilatador venosos y arterial
- Arterial y venosos - Menos potente que el nitroprusiato
- Disminuye la precargar y poscarga - Disminuye la precarga, pero no la poscarga
- Disminuye la FSC (flujo sanguíneo cerebral); no utilizar órgano blanco cerebro - NO GENERA ROBO CORONARIO; solo genera vasodilatación del
- Incrementa la PIC enfermo y genera una perfusión de este.
- GENERA ROBO CORONARIO; pacientes que tiene un síndrome coronario agudo - Se utiliza en Síndrome coronario agudo, edema pulmonar
el nitroprusiato genera vasodilatación de los vasos enfermos y de los normales
en donde los vasos enfermos les llega menos sangre y genera más isquemia.
- Se utiliza Edema pulmonar y disección aortica

- BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

NICARDIPINA (NO ESTAN EN EL PAIS) - BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

CLEVIDIPINE (NO ESTAN EN EL PAIS)
- Actividad vasodilatadora cerebral y coronaria - Vasodilatadores arterial selectivo ultracorto
- 5 – 15 minutos; 4-6 horas - Canales calcio tipo L
- Infusión 5 mg/ horas; máximo 15 mg/hora - Control de Hipertensión arterial y en postoperatorio
- Útil en síndrome coronario agudo y evento cerebrovascular
NIFEDIPINO (NO SE TIENE PRESENTACIÒN INTRAVENOSA)
- Reduce la presión arterial a los 5- 10 minutos de la dosis
- Efecto pico 30-60 minutos
- Duración de acción 6-8 horas
- No usar sublingual (efecto errático)
- Se utiliza emergencia hipertensiva asociada a enfermedad renal crónica,
postoperatorio e hipertensión inducida por el embarazo con eclampsia y
preclamsia

- AGONISTA DE RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS D1 Y ALFA 2

- FENOLDOPAM (NO ESTA DISPONIBLE)

- Agonista de receptores dopaminérgicos D1 y alfa 2
- Metabolismo hepático
- 5 minutos; 15 minutos, 30 -60 minutos
- No efectos adversos
- 0.1 mcg/k/minutos
- Encefalopatía HTA, IRA, crisis adrenérgica

EMERGENCIA HIPERTENSIVA CON OBJETIVO DE PRESIÒN ARTERIAL

EMERGENCIA HIPERTENSIVA OBJETIVO DE PRESIÒN ARTERIAL (mmHg) FARMACOS
Disección aortica aguda - PA ≤ 120/80 - Labetalol
- FC ≤ 60 latidos minuto - Nitroprusiato sódico
- Nicardipino
- Clevedipino
ACV isquémico - Fibrinolisis ≤ 180/110; en las primeras 6.5 horas de haber - Labetalol
ocurrido el evento - Esmolol
- No fibrinolisis; reducir si PA ≥ 220/120 - Nicardipino
- Urapidil
ACV hemorrágico - PA ≤ 180/105 - Labetalol
- Esmolol
- Nicardipino
Encefalopatía hipertensiva - Reducir PA 10 -15% en 2 horas hasta un 25% en 24 horas - Labetalol
- Esmolol
- Nicardipino
Insuficiencia cardiaca aguda y/o - Reducir PA 10 -15% continuar según respuesta clínica - Nitroglicerina
edema agudo de pulmón - Nitroprusiato
- furosemida
Síndrome coronario agudo - Reducir PA 20% en 2 horas continuar según respuesta - Nitroglicerina
clínica - Betabloqueantes
- Nicardipino
 Insuficiencia renal aguda - Reducir PA 10- 20% en 24 horas - Nitroprusiato sódico
- Nicardipino
- Fenoldopam
Eclampsia - Reducir PA 20% en 2-6 horas - Labetalol
- Hidralazina
Exceso - Reducir PA 20% en 2-63horas - Fentolamina
Catecolaminas, cocaína y - En feocromocitoma reducir hasta resolución de síntomas - Nicardipino
anfetaminas - Nitroprusiato sódico
- Labetalol (no utilizar betabloqueante; mayor
efecto adrenérgico por bloqueo de los receptores
y abra mayor catecolaminas.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS CARDIOVASCULARES

- Disfunción ventricular aguda (edema pulmonar)

- Síndrome coronario agudo
- Disección de aorta
- Crisis simpaticomimética
INFARTO AGUDO MIOCARDIO
Emergencia hipertensiva genera
Presentación
Evaluación
Manejo
- Incremento del estrés miocárdico parietal
- Injuria endotelial
- Activa cascada de coagulación, plaqueta y depósito de fibrina
- Isquemia
- Dolor torácico anginoso
- Electrocardiograma (tomado en los primeros 10 minutos; con elevación del segmento del ST debe ir a una
terapia de reperfusión)
- Signos vitales
- Troponina
- Rx de tórax
- Factores de riesgo y comorbilidades
- Disminuir 25% PAM en las 2 primeras horas
NITROGLICERINA (primera elección)
- Vasodilatador
- reduce la PA, precarga y demanda de oxigeno
- CLEVIDIPINA, NICARDIPINA
- LABETALOL (se tiene disponible)
- ESMOLOL O METROPROLOL
ADEMAS:
- Estrategias de reperfusión
- Antitrombóticos, anticoagulantes, Antiisquémico, estatinas y analgésicos

DISFUNCIÒN VENTRICULAR AGUDA

Edema pulmonar PACIENTE LLEGA CON:

- Disnea, ortopnea, tos
- Taquicardia
- FEVI normal -disfunción diastólica
- Puede estar asociada a enfermedad coronaria o valvulopatías
Rx de tórax. ECG - Se evidencia zonas de congestión
- ECG; que no está asociada a síndrome coronario agudo
Ecocardiograma - Diferenciar entre disfunción diastólica, sistólica o una Valvulopatia asociada a insuficiencia válvula mitral
Manejo - Reducción 10-15 % PA en la primera hora
- Nitroprusiato o nitroglicerina
- Furosemida
- IECA (terapia a largo plazo)
- EVITAR LABETALOL O HIDROLAZINA
SIEMPRE QUE UN PACIENTE LLEGUE CON UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA SE INICIA IV, PERO TAMBIÉN VÍA ORAL POR QUE NO VA A PERMITIR
RETIRAR EL MEDICAMENTO INTRAVENOSO.

DISECCIÒN DE AORTA

Presentación - Inicio súbito de dolor torácico que se irradia a dorso asociado a PA alta y FC cardiacas altas
- Déficit de pulso (20% de los casos); a nivel de los miembros superiores son más fuertes que los miembros inferiores
- Ensanchamiento mediastinal
- Sospecha diagnostica se confirma con Angiotac de aorta o ECO Transesofágico confirma el DX; la sangre se introduce a nivel
del adventicio y desplaza la parte endotelial y la intima media hacia el vaso y colapsa el vaso, la sangre se va por una falsa
luz.
Medicación de elección - Vasodilatador + Betabloqueador para disminuir la propagación de la disección
- Labetalol
- Nitroprusiato de sodio + metoprolol o esmolol
Meta terapéutica - Reducción rápida de la PA 10-15 minutos
- TAS < 120 y PAM < 80 mmHg
- FC menor de 70 lpm

CRISIS SIMPATICOMIMETICAS
Etiología - Cocaína, anfetaminas, fenilciclidina, IMAOs (citidina)
- Suspensión de la clonidina
 - Feocromocitoma
- Disfunción autonómica (Síndrome de guillan barre, injuria espinal aguda)
Vasoconstricción y taquicardia - Se encuentra hipertenso
- Taquicárdico
Presentación - Dolor torácico, taquicardia, midriasis, agitación psicomotora
Manejo - Nitroglicerina o nitroprusiato
- Benzodiazepinas para disminuir el efecto en el SNC
- Evitara BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS

EVENTOS CEREBROVASCULARES

- Alteración en el estado de conciencia, se encuentra asociado a encefalopatía hipertensiva

- Focalizaciones neurológicas (lateralizadas), sugieren evento cerebrovascular
- Hemorragias subaracnoideas se manifiestan por lo general como cefalea intensa de inicio súbito, como alteraciones del estado de conciencia
- En la Funduscopia se deben buscar cambios como exudados, hemorragias o papiledema, para identificar encefalopatía hipertensiva que es un
incremento de la PIC

 El incremento de las cifras tensionales muchas veces no corresponde a una emergencia hipertensiva
- Respuesta refleja; es decir si el paciente tiene un aumento de la presión intracerebral por ejemplo una hemorragia, aumenta para mantener la
perfusión cerebral y va aumentar la presión arterial.

 Presión de perfusión cerebral

- Presión necesaria para perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento
- PPC (presión de perfusión cerebral): PAM- PIC (10-15 mmHg VALORES NORMALES)
- PPC 10-100mmHg

HTA CRONICA Y AUTORREGULACION CEREBRAL

- En pacientes normotensos: tiene una hipertensión controlada (línea

azul); para la perfusión cerebral

- Hipertensión crónica: el umbral (línea roja) sobrepasa para la

perfusión cerebral; por eso es importante que estos pacientes NO SE
LES DISMINUYA LA PA súbitamente, porque, si el paciente esta con
una presión muy alta genera daño de órgano blanco, pero si la bajo
súbitamente esa curva de regulación que tenia se pierde y genera
hipoperfusión cerebral y genera una ISQUEMIA CEREBRAL.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Si la presión arterial sistólica es > 200 mmHg y PAM > 150 mmHg, considere una reducción de la presión arterial con una medicación intravenosa
- Estar monitorizando la presión cada 5 minutos
- Ideal es que se alcance una presión arterial de < 180 mmHg o <130 mmHg en pacientes con hemorragia intracerebral

- Labetalol: 5-10 mg en bolo IV cada 15 minutos, luego en infusión de 2 mg / min

- Nicardipina: 5 -10 mg/hora
- Nitroglicerina: infusión de 20 a 400 µg/min

ISQUEMIA CEREBRAL

- En las primeras 4.5 – 6 horas no dar antihipertensivos, con el objetivo de que el paciente se pueda llevar a trombólisis
- Iniciar si PAS/PAD > 220/120 mmHg, reducción máxima del 15 % en la primera 24 horas
- Si es candidato a la fibrinolisis mantener la presión ≤180/110 mmHg; si este paciente se llega a trombolizar con una presión mayor tiene alto
riesgo a que haga una transformación hemorrágica. PRIMERO; se debe disminuir la presión con nitroglicerina y disminuir el dolor
- De elección: Labetalol, nitroglicerina, Nicardipina (NO ESTA DISPONIBLE).

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Definición Aumenta súbito de la PA acompañado de síndrome neurológico agudo (cefalea, parestesias, afasia, convulsiones, fenómenos
motores)
Fisiopatología vasoconstricción y edema cerebral secundario
Clínica Cefalea, náuseas, vomito, confusión mental, desorientación, trastornos de memoria, inquietud o somnolencia, convulsiones, signos
focales, trastornos visuales, coma, PAD > 130 mmHg
Diagnóstico Clínico más TAC de cráneo (zonas de hipoperfusión a nivel occipital, que son reversibles)
Manejo - Labetalol, Nicardipina
- Reducción 10 y 15 % en las primeras 2 horas, sin pasar el 25 % en las primeras 24 horas

PRE-ECLAMPSIA – ECLAMPSIA
- Incremento súbito de la presión arterial en mujeres embarazadas
 - Objetico es evitar tensiones arteriales > 160/110 mmHg
- NO utilizar inhibidores de la ECA, ARA II (Generan toxicidad a nivel del feto) ni nitroprusiato de sodio
- Expandir volumen; se deben hidratar bien
- Profilaxis para convulsiones (sulfato de magnesio)
- Usar calcio antagonistas -nifedipino
- En casos severos, Labetalol, Nicardipina

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Resultados de HTA rápidamente progresiva - Incremento en los niveles de creatinina

- Hematuria en 75% de los casos
Autorregulación de la FSR (flujo sanguíneo renal) y - el riñón sufre un proceso isquémico
filtración glomerular - Esta entre una PAM 80-160 mmHg
Cuando se altera la autorregulación - Estrechamiento de vasos preglomerulares
- Atrofia tubular
- Fibrosis
Manejo - Hidratación del paciente; para mejorar la perfusión renal
- Vigilar niveles de exudados
- Evitar medicamentos nefrotóxicos (IECAS); Esperar que se estabilice la función renal para utilizar
estos medicamentos.
- Reducir PA 10-20 % en las primeras 24 horas; pacientes con falla renal si les bajo súbitamente la
presión arterial la perfusión renal se ve afectada y genera mas daño renal. Manejo en UCI y
siempre que se maneja medicamentos IV se debe tener un control estricto de la presión arterial.
- Labetalol, Nicardipina, fenoldopan
- Nifedipino

- Manejo con nitroprusiato no dar por que puede haber intoxicación por cianuros
CONCLUSIONES

- Siempre que se le inicie esquema IV, se le debe adicionalmente iniciar el esquema antihipertensivo oral se debe iniciar en las primeras 6-12
horas para tratar que en las 48 horas el paciente pueda suspender el tratamiento intravenoso y continúe con el medicamento oral

- Adicionalmente al manejo de la presión arterial se debe dar manejo a la patología asociada, es decir; si el paciente llego por un síndrome
coronario agudo iniciar todo el manejo Antiisquémico, antitrombótico y llevar a cateterismo cardiaco. Según la urgencia que requiera en ese
momento

- Si llega en estado de embarazo, tratar de desembarazar si esta para fechas

- Disección de aorta; tratar de llevar a cirugía

- Manejo en UCI y siempre que se maneja medicamentos IV se debe tener un control estricto de la presión arterial.
- Se tienen 4 medicamentos que se pueden utilizar:
Nitroprusiato de sodio:
- disfunción ventricular aguda
- sin síndrome coronario agudo
- disfunción de aorta
Labetalol:
- pacientes con pre – eclampsia
- disección de aorta
- órgano blanco cerebro
Nitroglicerina
- Síndrome coronario agudo
- Eventos cerebrovasculares
- Daño de órgano blanco cerebral
Nifedipino
- Enfermedad renal crónica
- Preeclampsia
Después de una emergencia hipertensiva se debe:
- Asegurase que los pacientes se tomen los medicamentos
- Si no se tomaba los medicamentos, reiniciar tratamiento y hacerle un control ambulatorio en a la siguiente semana
- Si estaba tomando los 3 medicamentos, se debe descartar una causa secundaria del aumento de la presión arterial y ajustar manejo
- Si estaba tomando los 3 medicamentos, se habla de hipertensión resistente y se le adiciona espironolactona que es el 4 medicamento a utilizar
Si se maneja y se deja muy hipotenso el paciente se debe:
- Si no tiene edema pulmonar se le agrega volumen
- El tiempo del medicamento pasa rápidamente como el nitroprusiato a los 2 minutos
- Si tiene edema pulmonar, se eleva las piernas del paciente para mejorar la presión arterial y suspender el medicamento
- Si ya es una hipotensión severa, hay que mirar otra causa si este se infarto mas o una hemorragia intracerebral creció hay que adicionar un
vasopresor
Taquicardia trial: genera un bloqueo auriculoventricular es decir si la aurícula conduce una velocidad que tiene que es de 300 latidos por minuto el
paciente va hacer una fibrilación auricular, es normal con un bloqueo que por lo general genera 2 contracciones auriculares y 1 ventricular
(taquicardia trial con conducción 2-1, una disociación auriculoventricular, es decir no todos los latidos se pasan al ventrículo, no por daño del
nódulo auriculoventricular, si no que lo bloquea para que el corazón no se vaya afectar, en ese paciente se debe dar BETABLOQUEADOR; no hay
bloqueo a nivel del nódulo auriculoventricular si no que la característica de la ritmia es esa. Si condujiera 1:1 es decir que tuviera Triada 300 latidos
por minuto el paciente fallece por fibrilación ventricular