UNSSA - DIAGNOSTICO MEDICO I

FORMATO BASICO PARA HISTORIA CLINICA

A- DATOS GENERALES
NOMBRE :

EDAD:
SEXO : MASCULINO FEMENINO
DIRECCION :

LUGAR DE ORIGEN :

FECHA DE NACIMIENTO :

OCUPACION :

PROFESION U OFICIO:

RELIGION:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

RAZA:

INSTITUCION:

SERVICIO:

CAMA:

FECHA Y HORA DE INGRESO :

FECHA Y HORA DE HISTORIA : _

RESPONSABLE :

PARENTESCO :

APORTO LOS DATOS :

B – ENFERMEDAD ACTUAL .
CONSULTA POR :

PRESENTE ENFERMEDAD :

Es la descripción , en orden cronológico de aparición , de los signos y

síntomas que presenta en paciente , cada uno descrito completamente .
 C – ANTECEDENTES.
1-ANTECEDENTES PERSONALES .
TABAQUISTA
ETILISTA
HABITOS DE EJERCICIO
HABITOS DE ALIMENTACION
PERDIDA DE PESO
VIAJES RECIENTES
HABITOS DE MICCION Y DEFECACION
ESTADO CIVIL
VIDA SEXUAL Y NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
RELACIONES HETEROSEXUALES U HOMOSEXUALES

2 – ANTECEDENTES PATOLOGICOS .
-ALERGICO A PENICILINA U OTRO MEDICAMENTO

-ALERGIA A COMIDAS

-ENFERMEDADES PREVIAS A LA PRESENTE ENFERMADAD Y POR LAS CUALES ESTA EN CONTRO MEDICO

(EN ESTE APARTADO MENCIONAR TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA CON SUS DOSIS ,
EL MEDICO QUE LO ATIENDE Y EL UGAR DONDE ESTA EN CONTROL , SI ASISTE O NO A SUS CONTROLES Y SI
NO HA SUSPENDIDO EL TRATAMIENTO ,SI ES ASI CUANTO TIEMPO LO HA SUSPENDIDO)

-ANTECEDENTES QUIRURGICOS

-ANTECEDENTES DE TRAUMAS O ACCIDENTES

-ENFERMEDADES IMPORTANTES QUE SIEMPRE SE DEBEN INVESTIGAR, AFIRMAR O NEGAR …

(HIPERTENSION ARTERIAL , DIABETES MELLITUS , ARTRITIS , CARDIOPATIAS , ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

, ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS)
-TUBERCULOSIS O CONTACTOS

-ENFERMEDADES ERUPTIVAS DE LA INFANCIA…

SARAMPION , VARICELA , RUBEOLA , PAROTIDITIS ,ETC.

-TRANSFUCIONES SANGUINEAS PREVIAS

-INGRESOS PREVIOS INTRAHOSPITALARIOS Y CUAL FUE LA CAUSA

-HISTORIA DE ENFERMEDADES VENEREAS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
GRAVIDEZ-PARIDAD-PREMATUROS-ABORTOS-VIVOS
G1 – P 1001

-HISTORIA DEL CICLO MENSTRUAL…

SI ES REGULAR O IRREGULAR , CARACTERISTICAS DEL FLUJO SANGUINEO , DURACION DE LA REGLA , CON

DISMENORREA O SIN ELLA .

-MENARQUIA… FECHA DE PRIMERA REGLA

-CITOLOGIAS … FRECUENCIA Y ANORMALIDADES

-FUR -FUP.

-FECHA DE PRESENTACION DE MENOPAUSIA ,NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES .

3 – ANTECEDENTES ECOLOGICO – SOCIALES
-TIPO DE VIVIENDA

TIPO DE CONSTRUCCION … LADRILLO , LAMINA , ADOBE , CARTON , ETC

-SERVICION EN LA VIVIENDA .

AGUA POTABLE , DE POZO , DE RIO , ETC.

SERVICIOS SANITARIOS … DEFECAN AL AIRE LIBRE , SERVICIOS DE LAVAR , DE FOSA , LA ENTIERRAN ,ETC.

DEPOSICION DE LA BASURA …TREN DE ASEO , LA QUEMAN , LA TIRAN , ETC.

TIPO DE COCINA … DE LEÑA , DE KEROSENE , GAS PROPANP , ETC.
-INGRESOS MENSUALES … PERSONAS ECONOMICAMENTE ACTIVAS , CUANTOS DEPENDEN DEL PACIENTE .

-CUANTAS PERSONAS VIVEN EN LA CASA…

-CUANTAS HABITACIONES HAY…

-PRESENCIA DE INSECTOS , ANIMALES COMO GATOS , PERROS , GALLINAS , PALOMAS , ETC.

-CUCARACHAS , MOSCAS , CHINCHES , ETC.

4 – HISTORIA FAMILIAR
-PADECIMIENTO DE ALGUNA ENFERMEDAD DE TIPO CRONICO O HEREDITARIO EN LA FAMILIA.

-SI PADECEN : HIPERTENSION ARTERIAL , DIABETES MELLITUS , TUBERCULOSDIS , ENFERMEDADES

PSIQUIATRICAS , ETC.

-CANCER , ALERGIAS , ETC