INSTITUTO DE FORMACIÓN TÉCNICA PARA EL TRABAJO Y DESARROLLO

HUMANO SAN JOSÉ

Sede Istmina – Chocó
Programa:
Técnico Laboral Auxiliar en Enfermería

MODULO: ASISTIR AL USUARIO

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

ESTUDIANTE:

BENNY SHIRLEY MOSQUERA PEREA

DOCENTE:
MARTHA

Las Animas – Chocó

19 de junio de 2021
 INTRODUCCIÓN

En el marco del desarrollo del módulo de asistir al usuario del programa técnico
laboral Auxiliar en enfermería, se nos brinda la oportunidad de adquirir muchos
conocimientos que nos servirán en el buen desempeño de nuestras labores como
futuras enfermeras, con el objetivo de formar y contribuir al desarrollo humano en
nuestra región. En función a lo anterior, nuestros formadores y coordinadores se
esmeran día a día por entregarnos información y conocimientos veraces y
prácticos sin embargo es deber de nosotros como estudiantes investigar y
profundizar mas allá de los conocimientos adquiridos en las aulas, por esta razón
se nos pide investigar respecto a las características de las notas de enfermería, la
importancia del registro de enfermería, ¿qué es una historia clínica? Y las
características de la historia clínica; como también se pide realizar ejemplos
simulando la atención de un paciente en donde se le debe elaborar una nota de
enfermería de ingreso, una nota de enfermería de egreso y una nota de
enfermería general.
En este orden de ideas a continuación presentaré un trabajo de investigación
general donde además de lo que se me solicita implantaré también concepto,
elementos, requisitos, objetivos y términos legales.
 OBJETIVO GENERAL

Investigar todo lo relacionado con las notas de enfermería, con el fin de

profundizar sobre este tema tan importante en esta la labor y tener claros todos los
conceptos que respecto a ella se refiere:

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Estudiar las características generales de las notas de enfermería, sus

objetivos y la importancia de estas.
Determinar qué es una historia clínica, sus características y su importancia.
Aprender a elaborar notas de enfermería de manera espontanea y eficaz
teniendo en cuenta todos sus lineamientos.
 NOTAS DE ENFERMERÍA

Una nota de enfermería es un documento escrito legal que debe cumplir con unas
reglas y lineamientos, mediante el cual es elaborado por el personal de enfermería
acerca de las observaciones del paciente, teniendo en cuenta su estado físico,
mental y emocional, así como la evolución del mismo, cuidados y procedimientos
realizados y a realizar.
Modelos de historia Qué datos se incluyen Órdenes médicas
clínica en la historia clínica
Hoja de interconsulta
de un paciente
En la actualidad, lo
Informes de
más habitual es Los documentos
exploraciones
encontrar las historias incluidos dentro de
complementarias
clínicas en formato la historia clínica de
electrónico, aunque un paciente recogen Consentimiento
hasta el momento no toda la información informado
se han informatizado relativa a los procesos
todas las historias médicos y Informe de anestesia
creadas antes de la asistenciales de dicha Informe de quirófano
era digital, por lo que persona. En ellos se o registro del parto
siguen en formato identifica además el
físico de papel. nombre de los Informe de anatomía
Además de esta profesionales que han patológica
categorización, intervenido y de la Evolución y
existen tres modelos, medicación aplicada. planificación de
que son: En definitiva, cuidados de
cualquier dato enfermería
Historia
trascendental que
clínica cronológica. Aplicación terapéutica
ofrezca un
Utilizada de forma de enfermería
conocimiento veraz y
tradicional en los
actualizado del estado
hospitales. Gráfico de constantes
de salud del paciente.
Historia Informe clínico de alta
La información exacta
clínica orientada por
que aparece en el Qué función cumple la
problemas de salud.
archivo es: historia clínica
Utilizada en los
centros de atención Documentación La función principal de
primaria. relativa a la hoja la historia clínica es
clínico-estadística facilitar el trabajo de
Historia
los profesionales de la
clínica Realizada para Autorización del
salud que tengan que
el seguimiento ingreso
tratar a un paciente,
concreto de una
Informe de urgencia conociendo de
enfermedad, en
primera mano y de
unidades Anamnesis y forma inmediata toda
especializadas y con exploración física la información relativa
preguntas concretas.
Evolución a su salud.
Entre sus funciones, guardando el secreto
se encuentra la de cualquier
posibilidad de que el información revelada.
médico ofrezca una
El paciente tendrá
asistencia
derecho a que quede
personalizada al
constancia escrita de
paciente, aprender y
cualquier proceso
mejorar los aciertos y
médico en su historia
errores en
clínica, que además
tratamientos pasados,
deberá estar
investigar algunas
identificada con un
ramas científicas a
número único y
partir de la
personal.
información contenida
en el documento, El paciente podrá
mejorar la calidad de acceder a sus datos
la salud de un siempre que quiera,
paciente, gestionar y ya recibir una copia de
administrar los la misma si la solicita.
servicios médicos de Además, tendrá
las instituciones derecho a la
sanitarias, etc. confidencialidad y
privacidad de sus
Datos legales sobre la
datos, siendo además
historia clínica
un delito grave el
El médico o acceso a la historia
profesional de la salud clínica sin
que acceda a la autorización.
información
confidencial que
aparece en
una historia clínica,
deberá mantener,
según la legalidad y el
Código Deontológico
de su profesión, la
privacidad y la
confidencialidad de
dichos datos,