Tecnicas de Enfermeria Clinica de Las Tecnicas Basicas

T é c n i c a s de e n f e r m e r í a c l í n i c a
De Las t é c n i c a s b á s i c a s a Las a v a n z a d a s
■ v"\ \
_ o
______________I___________________________________
Q u erid os e stu d ia n te s,
Hemos escrito esta nueva edición de Técnicas de enferm ería clínica para ayudaros e n el
com ienzo de vuestra carrera com o profesionales de enferm ería. El dom inio de su
contenido, que incluye las técnicas desde sus aspectos más básicos hasta los más
avanzados, os perm itirá asum ir vuestro papel com o profesionales.
A continuación resum im os algunas de las razones y características p o r las q u e vuestra

facultad h a elegido esta obra y que la distinguen de otros textos sobre técnicas de
enferm ería:
• M aterial nuevo y actualizado tanto sobre la presentación de las técnicas com o sobre la
práctica de enferm ería basada en la evidencia.
• Cientos de fotografías e ilustraciones que m uestran los pasos de cada técnica.
• Aplicación a los aspectos clínicos m ediante los casos de pensam iento crítico y u n
énfasis especial en el pensam iento crítico a la hora de estudiar las acciones
de enferm ería alternativas para los resultados no esperados.
• Pautas de gestión, que incluyen los principios para la delegación y la com unicación
con el equipo sanitario, que os ayudarán a asum ir vuestro papel en el tratam iento.
• Preguntas similares a las que constituyen el exam en NCLEX® al final de cada capítulo
para ayudaros a te n er buenos resultados en el exam en de diplom a tura.
Como autoras, nuestro objetivo es ofrecer u n m aterial exhaustivo y actualizado, que

sirva com o base tras su incorporación al currículo de enferm ería para u n b u en
rendim iento profesional. Estamos encantadas de recibir cualquier aportación o
sugerencia de vuestra parte. Esperam os vuestros m ensajes en el correo electrónico
N ursingE xcellence@ prenhall.com .
Os deseam os lo m ejor en vuestra carrera com o profesionales de enferm ería,
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ín d ice de co n ten id o s
co m p leto p ara p o d e r
te n e r u n a refere n cia
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rev isió n de los tem as.
Las técnicas que

se reco g e n e n cada
capítulo se ag ru p an
en U n id a d e s y se
o rganizan e n to rn o
a u n proceso de
enferm ería.
>- D IA G N Ó S T IC O S D E E N F E R M E R ÍA
O B J E T IV O S DE A P R E N D IZ A J E
«AGNOSTICO DEENFERMERIA FACTORES RELACIONADOS Com irlos 9. Describir los pasos en la valoración de la piel que deben
ocupada, vacia o quirúrgica. darse a diario.
Déhcrt de conocimiento De9nfo<maciún. fundón cognlwa ck Mostrar la técnica para plegar una esquina en bisel. Describir los cambios cutáneos que se producen con el
ktcumpliinleniode (areas Incapacidado discapaddad para Indicar los pasos a realizar para bañar a un paciente envejecimiento y las Intervenciones de enfermería para
adulto encamado. prevenir lesiones de la piel.
Derenoro de b membrana de la mucosa Higiene oral Inadecuada, qunaoterai Conocer las diferencias entre lunar a un paciente Describir brevemente los componentes para realizar la
encamado y a un paciente en estado critico. asistencia por la noche.
Déla de capaadad para valerse por s Deterioro de las fundones cogmrv» Comparar y contrastar las diferencias en el harto de un Definir los tres elementos básicos en el cuidado de la
lactante, un niño y un adulto. espalda y su uso en el mismo.
Déficit de autoestima Detenrxo de las lunoones cogrativa Constatar las ventajas de los sistemas de baño Completar el plan de asistencia por la noche a partir de
comerciales. las notas de enfermería.
Describir las modalidades de valoración aplicadas al Indicar tres diagnósticos de enfermería apropiados para
❖ bañar al paciente. proporcionar asistencia de higiene básica a los
lucientes.
*
T E R M IN O L O G IA
H ac e r la cam a E q u ip o p ara c am as
Cama abierta: cama que está siendo utilizada por el Además del equipo estándar empleado en la cania
paciente; las sábanas se dejan dobladas. hospitalaria normal, se pueden utilizar algunos elementos
La sección D ia g n ó stic o s Coma de anestesia (quirúrgica, de recuperación): cania hecha especializados para cubrir las necesidades del paciente.
Estribo: generalmente, soporte sólido colocado en la cama
d e e n fe r m e r ía de cada tras ser anestesiado o sometido a una intervención en exultado con las plantas de los pies del paciente, que
quirúrgica. se fija al colchón o al marco de la cama. I.os estribos se
ca p ítu lo a p o rta u n a s usan para prevenir la flexión plantar permanente icalda
se deja para cubrirla. del pie) y para ejercitar los músculos de las piernas. El
o rie n ta c io n e s claras y Cama desocupada: el paciente permanece fuera de la cama estribo puede tener soportes laterales para ayudar a
ráp id as so b re el uso mientras se hace. mantener la alineación corTecfa del pie.
MareodeBalean: estructura para sostener un trapecio o los
a d e c u a d o de los sistemas de ¡tesos y poleas para equipos de tracción.
diagnósticos de en fe rm e ría
p ara los p la n es de asistencia
d e los p acien tes.
Cada capítulo in clu y e u n o s O b je tiv o s d e
a p r e n d iz a je y u n a T e r m in o lo g ía clave
p a ra facilitar la revisión y ev alu ació n .
P A R A U N A R E A L IZ A C IÓ N P R E C IS A
iw # Los D a to s d e l p r o c e so d e
Deam bulación
e n fe r m e r ía , q u e in c lu y en la
con m uletas
valoración, planificación,
im p lem en tac ió n y evalu ació n ,
se re s u m e n al principio de cada
u n id a d y co n cep tu alizan de
fo rm a clara el proceso p ara la
aplicación de cada u n a
de las técnicas recogidas
e n la un id ad .
B año c o n siste m a d c se c h a b lc
Equipo
I Oblenlatinpaquetedepartoslimpiadores. Lospartos
T éc n ica s p a s o a p a so . ^ esUnpri-liumedeiidosmnUIMfórmulaabavdealoe
yvitaminaH.> K .)Lo»partoslimpiadorestienenun
U n re s u m e n conciso, claro y com pleto mayorelectohidratanteymantienen«IpHdelapiel
d e las té cn ica s co n sus razo n e s p e rm ite a
los p ro fesio n ales de e n fe rm e ría de
k.i.vii
de 45 segundos. Compruebe la temperatura antes de
apilear li» partos sobre la piel. » Un Nempn
superior podría nciHi.ir >“>exceso de calor que
quemase la piel. El vlMi-nl» comercial puede emplear*
c u a lq u ie r n iv e l visualizar, realiza r y
e v a lu a r su té cn ica e n c u a lq u ie r
1. Explique el pnicedlmlento al paciente. ► K.ivj;Ble
procedimiento puede ser nuevo para él por lo que la
explicación es necesaria para garantizar que comprenil
circ u n sta n c ia clínica.
este sistema. El packnie pueile |H'iiur que no reclhe u
barto completo, sino un -lavado con cspon|a>.
¡B a sa d o e n la e v id e n c ia ! Los
c u a d ro s especiales «P ráctica de
e n fe rm e ría b asad a e n la evidencia»
p re s e n ta n estu d io s científicos
específicos, q u e v a lid a n los
p ro to c o lo s de cada técnica
y m u e s tra n cóm o p la n te a r u n a
b ase de in v e stig ac ió n p a ra
las in te rv e n c io n e s concretas.
¡A lerta s le g a le s ! N u e v a s e n e s t a e d ic ió n , ^
d e sta c a n alg u n as sen te n cias legales y
a d v ie rte n al p e rs o n a l de e n fe rm e ría de lo
q u e se co n sid e ra u n a m a la p ráctica desde
u n a p ersp ectiv a legal.
Y S E G U R A D E L A S T É C N IC A S !
[c o m p e t e n c i a c u l t u r a l
C onocer las perspectivas del paciente sobre la enferm edad y ^ Los c u a d ro s C o m p e te n c ia
el tratam iento p uede proporcionar u n marco para desarro c u ltu r a l p re s e n ta n
llar u n plan de cuidados terapéutico aceptable tanto para el
paciente com o para el cuidador. aspecto s e in fo rm a c ió n útil
Se h a observado que la aplicación de calor y frío concuerda al p e rs o n a l d e e n fe rm e ría
con las creencias y prácticas de varias culturas que buscan un
p a ra in te g ra r los p rin cip io s
equilibrio arm onioso e n tre las fuerzas vitales. Sin embargo,
las teorías d e calor-frío de la salud y la enferm edad, y las fuer de la d iv e rsid ad c u ltu ra l e n
zas opuestas d e los tratam ientos no se relacionan con la tem la asiste n cia d iaria de sus
peratura. sino o»n u na fuerza simbólica del tratam iento.
p ac ien te s.
A l e r t a c l í n i c a
En los pacientes programados para realizar una prueba

Las A le r ta s c lín ic a s d esta can aspectos
diagnóstica con contraste se debe medir el B U N y relacio n a d o s co n la seg u rid ad , el ju icio
creatinina antes de realizada. La nefrotoxicidad es un de e n fe rm e ría e in fo rm a c ió n crítica en
efecto secundario del contraste, sobre todo de los
relació n co n el d e se m p e ñ o d e las tareas.
contrastes yodados.
>• D o c u m e n t a c ió n p a r a l a in t e g r id a d d e l a p ie l
• Estado de la piel del paciente: olor, temperatura, turgenoa. • Tiempo y método utilizados para obtener muestras de la tienda.
sensibilidad, limpieza, integridad. • Tipo, localización, tamaño, forma y color de la herida.
• Movilidad del paciente. • Alteraciones de la sensibilidad en el área de la lesión. C ada u n id a d te rm in a co n
• Frecuencia de giro y colocación del paciente. • Olor de la piel o corporal.
• Tipo de asistencia (p. ej.. masaje, baño. etc ). • Presencia de laceración y hallazgos susceptibles de D o c u m e n t a c ió n p ara
• Manifestaciones del paciente relacionadas con la piel o las valoración. re c o rd a r al p e rso n a l de
úlceras por presión. • Tratamiento de las laceraciones cutáneas.
en ferm ería la im p o rtan cia
de a n o ta r los d atos
re le v a n te s so b re cada
activ id ad , su re su lta d o y
la re s p u e s ta del p ac ien te .
La A p lic a c ió n d e l
p e n s a m ie n t o cr ític o
► | A P L IC A C IÓ N DEL P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
rev isa los resu ltad o s
RESULTADOS ESPERADOS
esp erad o s co n las
• La cama queda limpia, seca y sin arrugas.
• la piel del paciente no presenta irritaciones. técn icas q u e se
• El personal de enfermería no sufre tensión en la espalda al hacer la cama o bañar al paciente.
reco g e n e n cad a u n id a d
RESULTADOS NO ESPERADOS OPCIONES DE PENSAMIENTO CRITICO
y an a liza las accio n es
El paciente rechaza que le hagan la car • Valore la razón del rechazo. Es posible que el paciente sienta dolor o no desee
que le molesten. de en fe rm e ría
• Proponga hacer la cama más tarde.
• Cambie sólo la almohada y la sábana entremetida si el paciente lo acepta.
a lte rn a tiv a s a n te
• Las camas no requieren ser cambiadas si no están sucias o húmedas, por lo resu ltad o s n o
que se debe respetar, si es posible, la independencia del paciente.
esp erad o s.
Se produce contaminación cruzada por eliminación • Proporcione cestos de ropa de cama adecuados al personal de enfermería.
inadecuada de la ropa de cama. • Habilite programas de formación sobre control de infecciones.
La piel del paciente se irrita o comienza a presentar • Obtenga ropa de cama hipoalergénica,
discontinuidades por efecto de la ropa de cama. • Use colchones especiales.
• Trate la piel con loción.
El profesional de enfermería experimenta tensión • Asegúrese de que la posición de la cama es Ib adecuada para la comodidad del
en la espalda al hacer la cama. personal de enfermería. Se suele usar la más elevada
• Si el paciente pesa mucho, solicite ayuda para moverlo, en especial al girarlo.
• Use una sábana completa o un dispositivo de impulsión para el giro.
• Forme a los profesionales de enfermería en relación con la prevención del dolor
• Utilice los principios de mecánica corporal al hacer las camas

• Utilice dispositivos de ayuda para pacientes voluminosos.
E L P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
La A d en d a d e l c a p ítu lo al final de cada u n o de los capítulos incluye m aterial adicional para
conseguir el éxito clínico, ejercicios de pensam iento crítico y u n a revisión para el NCLEX®.
A d e n d a d e l c a p ít u l o
^ Las C o n s id e r a c io n e s
C onsideraciones gerontológicas
g e r o n to ló g ic a s a y u d a n al
Factores que pueden aumentar el riesgo Elementos de valoración en la piel de los ancianos
DE DISCONTINUIDAD EN LA PIEL YRETRASAR p e rs o n a l de e n fe rm e ría a
• Disminución de la tempera
LA CICATRIZACIÓNDE LASHERIDAS v a lo ra r las a d a p tacio n es
sequedad derivada de la m
• Ingesta nutricional inadecuada. dermis.
• Sistema innuinitarío comprometido. • Piel no intacta, lesiones abiertas, laceraciones, ulceras especiales p a ra la asiste n cia de
• Sistemas circulatorio y respiratorio comprometidos. por presión debidas a la fragilidad de la piel. los an c ian o s y sus n ecesid ad es
• Mala hidratación. • Disminución de la turgencia de la piel, deshidratación
• Disminución de la movilidad y la actividad. por perdida funcional de las glándulas sebáceas y sudo- especiales.
Cambios en la piel con la edad • Alteraciones de la pigmentación, posible cáncer. Las re c o m e n d a c io n e s de
• Migración y proliferación celulares retardadas. • Prurito: principal causa de deshidratación por pérdida
• La piel es menos eficaz como barrera y la cicatriza de función de las glándulas sebáceas y sudorípara:
tra ta m ie n to se h a n a m p lia d o y
ción es más lenta. • Magullamientos, escaras por aumento de la fragilidad a h o ra in c lu y e n
• Mayor vulnerabilidad am e los traumatismos. cutánea.
• Menor capacidad de retención de agua. rec o m e n d a c io n e s de
El baño puede reducir la sequedad
• La piel geriátrica está seca (osteotosis) debido a la menor
secreción endocrina y la pérdida de elastina. Ello puede • Baño completo del paciente sólo dos veces [ d eleg ació n y u n a sección
causar prurito y, en consecuencia, ulceración de la piel. • Uso de jabones o lociones grasos o suaves p so b re las estra teg ia s p a ra la
• Aumento de la suscepiibilidad de la piel a la tensión la hidratación.
de cizallamiento y a la formación de ampollas y lace • Uso de agua templada, no caliente. red de co m u n icac io n es.
raciones cutáneas. • Aplicación de emolientes (lanolina) después
• Mayor fragilidad vascular.
Las P a u ta s d e g e s ti ó n se
h a n a m p lia d o y a h o ra
in c lu y e n re c o m e n d a c io n e s
de d e le g a c ió n y u n a P auta s de g est ió n
secció n so b re las estrategias En EE. UU., cada estado cuerna con su propia legislación • In cluso en el caso de que personal no licenciado esté
p ara la red d e sobre la actividad de los enfermeros titulados (HT> y los cualificado para desarrollar diversas tareas de la activi
enfermeros vocacionales/cn prácticas (EV/EP). Los centros dad diaria, en pacientes en estado crítico o en situación
c o m u n ic a c io n e s . de salud son responsables de establecer e intplemeniar inestable deben ser las categorías profesionales (ET y
políticas y procedimientos acordes con las leyes de sus res EV/EP) las que se encarguen de la atención de enferme
pectivos estados. Se deben conocer las reglas y parámetros ría. El profesional de enfermería ha de observar el estado
El a p a rta d o D e le g a c ió n del papel de cada trabajador sanitario en los diferentes general del paciente y eludir las posibles complicaciones
is hospitalarios. derivadas por el incumplimiento de los parámetros de
e n s e ñ a a los p ro fesio n ales valoración.
de e n fe rm e ría a d eleg ar las D ele g a c ió n
• Todo el personal que está en contacto con los p acie nj R ed de co m u n ic a c ió n
ta reas d e n tro de u n o s tes debe informarles de las conductas de r • Los auxiliares de enfermería (EPA y PANT) deben infor
los signos y síntomas que se conMjJeKnímusuales mar de cualquier signo o síntoma inusual o inesperado al
p a rá m e tro s legales, seguros nuevos. Dado que actividades-cOnío bañar al paciente profesional responsable de la asistencia al paciente. El
y ad e cu ad o s. o hacer la camajicfHrrfresultados fácilmente predeci informe debe incluir referencias al estado mental, así como
bles y njuerfuicren de criterios de valoración impor- a signos y síntomas físicos no comunicados anteriormente
5, suelen delegarse en EPA o en PANT. Cuando y observados durante la interacción con el paciente.
El a p a rta d o R e d d e tal delegación se produce, el personal de enfermería • Los pacientes con laceraciones cutáneas pueden ser refe
continúa siendo el responsable de la asistencia gene ridos a un especialista en cicatrización de heridas, si el
c o m u n ic a c ió n a y u d a al ral al paciente y debe recibir informes completos de personal del centro cuenta con el. Ello resulta especial
todo el personal asignado al cuidado del paciente. mente adecuado en laceraciones de las categorías If y III.
p ro fe sio n a l de e n fe rm e ría a
p rio riz a r y c o m u n ic a r la
in fo rm a c ió n m ás im p o rta n te
so b re el p a c ie n te a los
m iem b ro s del
e q u ip o san itario .
Y E L ÉXIT O E N El- N C L E X ®
E str a teg ia s d el p e n s a m ie n t o crítico

E sc e n a r io 1 3. Cite las intervenciones de enfermería necesarias para pre
Un varón de 89 años fue ingresado ayer por la mañana y venir las úlceras por presión.
^ Las E s tr a te g i a s d e l
a usted se le asignó la asistencia durante el ingreso y debió 4. ¿Cuáles considera que son las prioridades en lo referente p e n s a m i e n t o c r ític o
atenderle durante el resto del tumo (4 horas). El diagnós al baño? Cite las razones de su respuesta.
tico a su ingreso fue de deshidratación debida a náuseas y 5. Enumere las principales medidas preventivas de las dis p la n te a n escen a rio s clínicos
vómitos prolongados. El paciente vive con su esposa, de continuidades o laceraciones cutáneas que han de anali q u e a y u d a n al p e rs o n a l de
88años. Reciben asistencia sanitaria dos veces por semana zarse con el personal auxiliar de enfermería para conti
y un auxiliar de enfermería les atiende para bañarse y nuar aplicándolas cuando el paciente regrese a casa. e n fe rm e ría a ap licar estos
aplicar cuidados de higiene personal. Generalmente, el
paciente se mantiene activo, caminando, cuidando su jar E sc e n a r io 2 p rin c ip io s e n u n a situ a ció n
dín y asistiendo a misa una vez a la semana. El paciente presenta una laceración cutánea en el trocánter p ráctica.
La historia de enfermería indica que ha permanecido mayor el segundo día desde su ingreso. Consulte «Esce
en cama durante í días. No podía ir al baño y usaba una nario 1» para conocer los datos pertinentes.
botella para orinar, que manejaba con dificultad, por lo 1. Además de los factores de riesgo identificados en el «Esce
que se producían salpicaduras de orina cada vez que lo nario I », describa otros factores que puedan causar lace
utilizaba. El paciente no se había bañado en 4 días ni raciones cutáneas.
había cepillado ni limpiado su dentadura postiza. 2. Cile las intervenciones de enfermería necesarias para tra
I . Considerando los aspectos relacionados con el baño y tar las laceraciones cutáneas.
el proceso de hacer la cama del paciente, ¿cuál es el 3. Describa la acción que hay que desarrollar al aplicar un
orden de prioridades en la valoración inicial? indique apósito sobre una laceración cutánea.
las razones de su respuesta. 4. Explique los cambios de la piel con la edad y su relación
P r eg u n ta s d e r e v is ió n d el NCLEX®
A menos que se indique lo comrario. escoja solamente 2. Brazos,
una ( I ) respuesta. i. Abdomen.
■4 Las P r e g u n ta s d e r e v is ió n
4. Espalda. d e l NCLEX ®, n u e v a s e n
O ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en lo que ■>. Cara.
se refiere a la forma de hacer una cama ocupada? e s ta e d i c ió n , in c lu y e n u n a
1. La cama se hace empezando a remeter la sábana O Al valorar la piel de un paciente anciano observa que esiá serie de p re g u n ta s de
bajo el colchón desde la cabecera a los pies. muy seca. La intervención más adecuada consiste en:
2. Se hace primero un lado de la cama y luego el 1. Usar un jabón con fragancia al lavar la piel. rev isió n aco rd es al estilo del
paciente es pasado a ese lado para hacer el otro. 2. Bañar a diario al paciente con agua templada y jabón
5. Hacer la cama con el paciente ocupándola suave.
NCLEX® relacio n a d as co n los
consiste en cambiar la sábana entremetida y la 3. Aplicar cantidades abundantes de crema rica en grasa te m a s y té cn ica s de cada
lunda de la almohada. sobre la piel.
4. El cambio de una cama ocupada se realiza 4. Dar solamente duchas al paciente para evitar la cap ítu lo . Las resp u estas se
solamente cuando está sucia: es entonces cuando acumulación de jabón sobre la piel. e n c u e n tr a n e n el A p én d ice.
se procede a enrollar las sábanas colocando al
paciente en la pane opuesta de la cama. O Se ha de obtener la correspondiente prescripción del
medico antes de cuál de las siguientes intervencio-
O Está preparando un baño de cama para un paciente
anciano con dificultades de movimienio para levan 1. Enfriar el baño con agua templada.
tarse de la cama. Ordene la secuencia de las partes 2. Dar baño en bañera con silla hidráulica.
del cuerpo que se han de lavar. 3. Baño con copos de avena o fécula de maíz.
I . Piernas. 4. Baño parcial, incluido lavado del área genital.
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ÍN D IC E A B R E V IA D O
V o lu m en C a p it u l o 19 Gestión nutricional
e intubación NG 629
C a p ít u l o 1 Enfermería profesional 1
C a p ít u l o 20 Recogida de muestras 678
C a p ít u l o 2 Proceso de enfermería
y pensamiento crítico 22 C a p í t u l o 21 Procedimientos
diagnósticos 716
C a p ít u l o 3 Gestión del cuidado
del paciente: documentación V o lu m en II
y delegación 35
C a p í t u l o 22 Eliminación urinaria 756
C a p ít u l o 4 Comunicación y relación
entre enfermero y paciente 65 C a p í t u l o 23 Eliminación intestinal 811
C a p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta 89 C a p í t u l o 24 Tratamientos con calor

y frío 848
C a p ít u l o 6 Educación del paciente
y planificación del alta 109 C a p í t u l o 25 Cuidado de la herida
y apósitos 874
C a p ít u l o 7 Ambiente seguro para el
paciente y restricciones 134
C a p í t u l o 26 Asistencia respiratoria 939
C a p í t u l o 27 Mantenimiento
C a p ít u l o 8 La cama, el baño
circulatorio 1003
y el mantenimiento
de la integridad de la piel 171 C a p í t u l o 28 Terapia intravenosa 1069
C a p ít u l o 9 Higiene personal 208 C a p í t u l o 29 Dispositivos de acceso
vascular 1128
C a p ít u l o t o Constantes vitales 249
C a p ít u l o 30 Intervenciones
C a p ít u l o 11 Valoración física 289
ortopédicas 1181
C a p ít u l o 12 Mecánica corporal y postura C a p í t u l o 31 Cuidado perioperatorio 1227
del paciente 343
C a p í t u l o 32 Asistencia al final
C a p ít u l o 13 Ejercicio y deambulación 375 de la vida 1279
C a p ít u l o 14 Control de la infección 405 C a p í t u l o 33 Técnicas avanzadas
C a p ít u l o 15 Preparación ante desastres de enfermería 1302
naturales y bioterrorismo 445 C a p í t u l o 34 Enfermería comunitaria 1346
C a p ít u l o 16 Tratamiento del dolor 507 A p é n d ic e Respuestas razonadas
C a p ít u l o 17 Terapias alternativas del NCLEX-R® 1402
y tratamiento del estrés 539 B ib l io g r a f ía 1415
C a p ít u l o 18 Administración
de la medicación 564 I n d ic e a l f a b é t ic o 1426
SÉPTIM A EDICIÓN
Técnicas
de enfermería
clínica
D E LAS TÉCN IC A S BÁSICAS
A LAS AVANZADAS
V olumen I
S A N D R A F. S M I T H , R N , M S , A B D
President, N ational Nursing Review
Los Altos, California
D O N N A J. DUELL, RN, MS, ABD

Consultant to Deans
a nd Directors o f N ursing
California
B A R B A R A C. MARTIN, MS, A P R N , BC
Professor o f Nursing
The University o f Tulsa
Tulsa, Oklahoma
T r a d u c c ió n y p r o d u c c ió n e d it o r ia l
GEA CO NSULTORlA EDITORIAL S.L.
PEARSO N
Madrid • México • Santa Fé de Bogotá • Buenos Aires • Caracas • Lima

Montevideo • San Juan • San José • Santiago • Sao Paulo • White Plains •
TÉCNICA S DE E N FERM ER ÍA CLÍNICA
Sandra F. Smith, Donna J. Duell, Barbara C. Martin
PEARSON EDUCACIÓN, S.A. 2009

ISBN: 978-84-8322-761-9
Materia: Enfermería, 614
Formato: 215 X 270 mm Tomo I: 813 págs.
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la
autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito
contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. Código penal).
Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos: www.cedro.org), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta
obra.
DERECHOS RESERVADOS
©2009, PEA RSO N EDUCACIÓN S.A.
Ribera del Loira, 28
28042 Madrid (España)
ISBN: 978-84-8322-761-9
Authorized translation from the English language edition, entitled CLINICAL NURSING SKILLS: BASIC TO ADVANCED SKILLS,
7th Edition by SANDRA SMITH; DONNA DUELL; BARBARA MARTIN, published by Pearson Education, Inc, publishing as Prentice
Hall, Copyright © 2008
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Equipo editorial:
Editor: Miguel Martin-Romo
Técnico editorial: Marta Caicoya
Equipo de producción:
Director: José A. Clares
Técnico: Tini Cardoso
Diseño de cubierta: Equipo de diseño de Pearson Educación S.A.
Traducción y composición: G e a Consi i.toría Kditoriai.. s.i
Im preso por:
IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN
Este libro ha sido impreso con papel y tintas ecológicos
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C O L A B O R A D O R E S DE LA E D IC IÓ N
ACTUAL Y LAS A N T E R IO R E S
Randy Caine, RN, MS, EdD Deborah Denham, RN, MS, PhD Sally Talley, RN, ET
Associate Professor Research Project Coordinator Specialist in Enterostomal Therapy
California State University Good Samaritan Medical Center San Jose, CA
Long Beach, CA San Jose, CA
Jean 0 . 'Erotter, RN, C, MS
Shirley S. Chang, RN, MS, PhD Jacqueline Dowling, RN, MS Assistant Professor
Professor Professor University of Maryland
Evergreen Valley College University of Massachusetts Baltimore, MD
San Jose, CA Lowell, MA
Janet W. Cook, RN, MS Lou A nn Emerson, RN, MSN

Assistant Professor
form e rly Assistant Professor
University of North Carolina University of Cincinnati
Greensboro, NC Cincinnati, OH
R E V IS O R E S
Teri Boese, RN, MSN, CNS Kelly Rolston Hamilton, RN, BSN, CCRN Stephanie McKinney, MS, RD, LD
Associate Professor - Clinical Clinical Instructor - Surgical ICU Clinical Dietitian, Diabetes Center
University of Iowa College of Nursing St. John Health System St. John Health System
Iowa City, Iowa Tulsa, OK Tulsa, OK
Jimmie Borum, RN, MS Lynette Hay, RN, MS Nursing M anagement Team

Professor Nurse Manager Antelope Valley Hospital
Harris School of Nursing, Texas Orthopedic Department Lancaster, CA
Christian University Stanford University Medical Center
Fort Worth, Texas Stanford, CA Wendy Ogden, RN, MS
Clinical Education Department
Judy Callicoat, RN, MS, CNS Debra Kazmar, RN, MS Salinas Valley Medical Center
Freshman Team Leader, ADN Instructor Assistant Director of Nursing Salinas, CA
Trinity Valley Community College Hartnell College
Kaufman, Texas Salinas, CA Michael Phillips, CRT, RCP
Pulmonary Services Education
Victor C. Ching, MD, MBA, FACS Theresa Leon, RN, MSN, CNS Coordinator
Assistant Clinical Professor Faculty St. John Medical Center
Loma Linda School of Medicine New Mexico State University Tulsa, OK
Loma Linda, CA Las Cruces, New Mexico
Rovilla Schell, MS, RD, LD, JD
Barbara Doolittle, RN, MA, CDE Elizabeth Maggi, MS, JD Clinical Nutrition, St. John Health
Diabetes Educator St. John Health System System
St. John Health System Tulsa, OK Adjunct Professor, School of Nursing
Tulsa, OK University of Tulsa
Claire D. Maze, RN, PhD Tulsa, OK
Barbara Durham, RN, MS Assistant Professor, Director Nursing
Instructor Resource Center Camille Spess, RN, MS, CNS, ET
Hartnell College Barry University St. John Health System
Salinas, CA Miami Shores, Florida Tulsa, OK
Amy Foster, RN, MSN, ARNP Kathy Mears, MS, RN
In-Patient Dialysis Director, Dialysis Services
St. John Health System St. John Health System
Tulsa, OK Tulsa, OK
xi
Debra Spunt, RN, MS, FAAN Karen Tarnow, RN, PhD Virginia Williams, RN, MS
Assistant Professor, Director—Clinical Clinical Assistant Professor Clinical Education Department
Simulation Labs University of Kansas School of Nursing Salinas Valley Medical Center
University of Maryland School of Nursing Kansas City, Kansas Salinas, CA
Baltimore, Maryland
C O N S U L T O R E S DE F O T O G RA FÍA
Rachel Failano, RN, BSN Debbie Salerno, RN, MS Virginia Williams, RN, MS
Wendy Ogden, RN, MS Diana Soria, RN, BSN
A nn ONeill, RN, MS Constance Troolines, RN, BSN
A G R A D E C IM IE N T O S
Los a u to re s d e s e a n e x p re s a r su g r a titu d a
las p e rs o n a s q u e h a n co la b o ra d o co n ellos e n las
fases d e e d ic ió n y p ro d u c c ió n d e esta e d ic ió n de
Técnicas de e n fe rm e ría c lín ic a y d e fo rm a esp ecial a
K elly T rakalo, d ire c to ra d e e n fe rm e ría , y C aro l
S inger, c o o rd in a d o ra d el p ro y e c to e n GGS.
T am b ié n d e se a m o s a g ra d e c e r e sp e c ia lm e n te a
n u e s tra d ire c to ra de d esarro llo , K a re n H o x en g ,
su ap o y o , o rie n ta c ió n y co n sejo e d ito ria l. D am o s
las g racias a n u e s tr o fo tó g ra fo , R o n M ay, y
n u e s tro s m o d e lo s: W e n d y O g d en , V irginia
W illiam s, C h ris tin e Liseo y Jeff Sevey. T am b ién
ag ra d e c e m o s a n u e s tra s fam ilias y am ig o s su
Stanford University Hospital ap o y o y á n im o .
Los au to res ta m b ié n d e se a n ex p resar su
a g rad ecim ien to a los ho sp itales y a su p erso n al q u e
h a n ofrecido su a y u d a y ap o y o d esin teresad o p ara
p o d e r realizar las n u m e ro sa s fotografías recogidas
e n este libro e n las co rresp o n d ie n tes situaciones
clínicas. A gradecem os de u n m o d o m u y especial a
S ta n d fo rd U n iv e rs ity M e d ic a l Center, S tan fo rd , CA; E l
C a m in o H o sp ita l, M o u n ta in View, CA; R egional
M e d ic a l Center, S an Jose, CA; Jo h n M e d ic a l Center,
Tulsa, OK; S u tte r H o sp ita l, S an ta C ruz, CA; y S alina s
V alley M e d ic a l Center, S alinas, CA.
El Camino Hospital
P R E F A C IO
D urante 24 años Técnicas de enfermería clínica ha m antenido su este m aterial para ay u d ar a las facultades de enferm ería
alto nivel como texto escrito basado en la experiencia para a incorporar este im p o rtan te tem a a sus currículos, con
todos los niveles de formación en enferm ería. Además, este la esperanza de q ue los fu tu ro s profesionales de enfer
texto exhaustivo ha sido adoptado por muchos hospitales m ería sean capaces (por su conocim iento y capacidad)
como u n m anual de procedim ientos y se h a empleado como de participar en form a profesional en los equipos de res
referencia para la actividad diaria por el personal clínico. En p uesta an te este tipo de desastres.
esta séptim a edición, Técnicas de enfermería clínica incorpora • El á rea de con ten id o s am pliados co n datos ad ju n to s
nuevas técnicas, m ás fotografías y contenidos nuevos. En in cluyen los cuadros P rá ctica d e en fe r m e r ía b asad a
concordancia con los nuevos planes del exam en para ET del e n la e v id e n c ia , en los q u e se p re s e n ta n estu d io s
N a tion a l Council y el NCLEX®, este libro ofrece a las facultades científicos específicos relacionados con los protocolos
u n formato para la enseñanza de las técnicas de enferm ería de las técnicas. Este m a terial ta m b ié n m u e stra cóm o
que es progresivo e innovador. El contenido fluye desde las fo rm u lar u n a base de investigación p ara las in te rv e n
técnicas más básicas hasta las más complejas y enseña al ciones específicas en la asisten cia de los p acientes.
estudiante a valorar al paciente, establecer los diagnósticos de E n tre las nov ed ad es d esta can ta m b ié n las A le r ta s
enferm ería, realizar los procedim ientos según los protocolos le g a le s que tie n e n el fin de ay u d a r a los estu d ian te s a
aceptados y seguros, evaluar los resultados y registrar los reconocer los posibles erro res p u n ib les leg alm en te,
datos pertinentes. pa ra que cu a n d o realice n u n a acción de en ferm ería
El proceso de enferm ería sigue siendo la estru c tu ra sean conscientes de lo considerado m ala p rax is desde
sobre la q u e se organiza esta séptim a edición. D entro de la perspectiva legal.
cada u n o de los 34 capítulos, las técnicas se ag ru p an en • El p e n sa m ie n to crítico a m p lia d o se en cu en tra en dos
u n id ad es y d entro de cada u n a se a p o rta n los datos del sitios d entro de esta séptim a edición. Las E strategias
proceso de enferm ería. A diferencia de otros libros de tex d el p e n sa m ie n to crítico en form a de casos clínicos se
to sobre técnicas, e n Técnicas de enfermería clínica se concep- h a n am pliado al final de cada capítulo para ayudar a los
tu a liz an los datos del proceso de enferm ería de form a que estudiantes a aplicar los principios del pensam iento crí
n o se ten g an que rep etir en cada técnica. Por este motivo, tico a las situaciones clínicas. El ap artad o A p lica ció n
esta obra incluye m ás de 750 técnicas de enferm ería com d el p e n sa m ie n to crítico incluye resultados esperados,
pletas, m ientras que otros textos sólo recogen de 200 a resultados no esperados y las opciones de pensam iento
300. Cada técnica incluye u n a lista de los equipos necesa crítico o acciones de enferm ería alternativas.
rios p ara su realización y preparación y u n a descripción • Un e le m e n to n u e v o a l f in a l d e cad a c a p ítu lo , las
paso a paso de las intervenciones de enferm ería. M uchos P r e g u n ta s d e r e v is ió n d e l NCLEX®, ay u d a a los
pasos incluyen la razón de la acción de enferm ería. Para estudiantes a rev isar el m aterial de cada capítulo y a
n o resu ltar red u n d an tes n i te n e r que rep etir la justifica prepararse para responder las preguntas del NCLEX® de
ción de cada acción, nos hem os lim itado a las que se h a n form a eficaz. Las respuestas y sus razones se recogen en
considerado más im portantes. el Apéndice.
El form ato sencillo y conciso de esta séptim a edición • Las Pautas d e g estió n am pliadas com pletan cada capí
p erm ite al estudiante u n acceso fácil a los contenidos clave tulo. En este apartado se incluye el apartado D elegación
p ara te n er u n a referencia inm ediata en el ám bito clínico. que enseña a los estudiantes de enferm ería a aplicar u n
Las num ero sas fotografías e n color y las ilustraciones de juicio crítico a la hora de delegar tareas dentro de marcos
cada u n id a d explican los conceptos presentados y p erm i legales, seguros y apropiados. También se incluye el apar
ten a los estudiantes visualizar cada paso a realizar. tado R ed d e co m u n ica ció n que ayuda al estudiante a
asum ir su papel en el tratam iento m ediante el aprendiza
CARACTERÍSTICAS NUEVAS je de la priorización de la inform ación relevante sobre el
paciente y su com unicación a los m iem bros del equipo
sanitario.
• Esta sép tim a edición de Técnicas de enfe rm e ría clínica
cu en ta con m ás d e 750 té c n ic a s n u evas y a c tu a liz a
d as y m ás d e 1200 ilu stra c io n es a to d o color. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES
• En el capítulo P rep aración a n te d esa str es, incorpo
rado en la últim a edición, se h a añadido la nueva sec Dado que cada capítulo tien e au to n o m ía y m u estra u n a
ción D esa str es n a tu r a les. Los autores h a n añadido estru c tu ra constan te e in d ep en d ien te, es posible ad ap tar
x iv
PREFACIO xv
Técnicas clínicas en enferm ería a todos los textos fu n d am en ancianos o lo modifican, y P a u ta s d e g e stió n , según se
tales y a cualquier program a curricular. Esto perm ite a las h a descrito anteriorm ente. En este apartado se incorporan
facultades u tiliz ar cu a lq u ier m odelo conceptual p ara el tam bién E s tra te g ia s d e l p e n s a m ie n to crítico .
cu rrícu lo (N ew m an, Roy, O rem , Rogers, etc.) y en señ ar el
m aterial en cualquier orden. Técnicas clínicas en enferm ería
sigue siendo el libro de técnicas en enferm ería m ás com RECURSO NCLEX®
pleto y adaptable.
Este texto ayud ará de u n a form a eficaz a los estu d ian tes a
• M ás de 1200 fo to g ra fía s a to d o color, ilu stra c io n es, aprobar el NCLEX®. Este ex am en de dip lo m atu ra nacional
d ia g ra m a s y tab las m u e stran los procedim ientos de p ara enferm eros (NCLEX®) se cen tra de form a fu n d am en
en ferm ería paso a paso. Estas ilustraciones claras, espe ta l en la tom a de decisiones y el juicio clínico. El Practice
cíficas y actualizadas m u e stran los nuevos equipos e A na lysis o f N e w ly Licensed Registered Nurses publicado p o r el
intervenciones y tam bién a personal de enferm ería rea N a tio n a l C ouncil o f State Boards o f N u rsin g recoge 189 activi
lizando las técnicas básicas o avanzadas. dades de enferm ería realizadas p o r los enferm eros recién
• El m aterial de introducción de cada capítulo aporta las diplom ados en todo EE.UU. Estas actividades, m uchas de
bases teóricas p ara las intervenciones recogidas en él. las cuales consisten en técnicas de enferm ería, son la base
Entre las características pedagógicas destacan los O bje p ara el conjunto de p reg u n tas incluidas en el ap artad o de
tiv o s d e ap ren d iza je y la T er m in o lo g ía p ertin en te preparación del NCLEX®. La obra Técnicas de enferm ería clí
p ara ese capítulo. Los D ia g n ó stic o s d e e n ferm e ría nica incluye tod as estas técnicas y u n 75% de todas las
(expresados e n la term inología m ás actualizada) son actividades recogidas en este análisis de situación laboral.
im p o rtantes para el contenido de cada capítulo y prece Se h a n incluido p reg u n tas sim ilares a las del NCLEX® al
den a las descripciones paso a paso de cada procedi final de cada u n o de los 34 capítulos de esta séptim a edi
m iento. ción y en el A péndice se recogen las respuestas y su expli
• O tros com plem entos de ay u d a p ara el aprendizaje de cación.
cada capítulo ay u d a rá n al e stu d ian te a asim ila r la
in m en sa cantidad de in fo rm ació n sobre enferm ería
incluida. Por ejemplo, la razón de las acciones de enfer MATERIALES COMPLEMENTARIOS
m ería específica ayuda al estudiante a com prender por
qué los realiza. Esta justificación se incluye de form a Se dispone de u n m a n u al del profesor útil p ara las facu lta
selectiva y adecuada p ara ev itar sobrecargar al e stu des que q u ieran elegir el libro Técnicas clínicas en enfermería.
d ian te con dem asiados datos, algo que sucedería si se E n cada capítulo de este m a n u al se incluye:
ex p u sieran los m otivos que justifican cada u n o de los
pasos fu ndam entales en cada u n a de las técnicas. • Estrategias de en señ an z a/a p ren d iza je.
• Las A ler ta s clín ica s para todas las técnicas cen tran la • Listado de referencias y recursos.
atención en aspectos relativos a la seguridad, inform a • Situaciones prácticas p ara el pen sam ien to crítico (origi
ción esencial y acciones que exigen u n a tom a de decisio nadas a p a rtir del texto) y ejercicios con posibles res
nes crítica. Los en fo q u e s d e los recu ad ros y las áreas puestas.
sombreadas po n en énfasis en los aspectos de la asisten • P reg u n ta s de ex am en con resp u estas p ara revisión del
cia de los pacientes relevantes para las técnicas. contenido. Tam bién se in clu y e u n gen erad o r de p re
• La inform ación sobre C o m p e ten cia c u ltu r a l se incor g u n ta s com putarizado.
po ra a lo largo de toda la obra p ara recordar a los e stu • Listas de comprobación impresas para todas las técnicas.
d ia n tes los principios de la diversidad c u ltu ra l que • Un CD-ROM, que se incluye con cada libro, que contiene
in flu y en de form a im p o rta n te en la asistencia de los todas las listas de com probación de las técnicas.
pacientes.
• M uchas tab las y d iagram as com plem entan los proce QUÉ DISTINGUE A TÉCNICAS
dim ientos sobre cada técnica con inform ación útil. Ade
m ás, los num erosos recuadros con m aterial adicional DE ENFERMERÍA CLÍNICA
am p lían el contenido teórico y a p o rta n m ás in fo rm a
ción para la form ación del estudiante. Su form ato exhaustivo, claro y conciso en señ a al e stu
• Se e n c u e n tra D o c u m e n ta c ió n tras cada u n id a d in d i diante a:
v id u a l q u e recoge té cn ica s sim ilares. Este ap a rta d o
recu e rd a a los e stu d ian te s qu e tras co n seg u ir ejecu ta r • A prender cada técnica desde sus aspectos básicos hasta
u n a té cn ica es im p o rta n te a n o ta r su realizació n , sus los avanzados en u n m arco contextual.
resu ltados y la respuesta del paciente. • C om prender los conceptos teóricos que sirv en como
• Las A dend as d el cap ítu lo se recogen al final de cada uno base p ara las técnicas.
de ellos e incluyen C onsideraciones gerontológicas, • A plicar estos conocim ientos a la situación clínica cen
conceptos específicos que influyen sobre el cuidado de los trándose en las necesidades del paciente.
PREFACIO
U tilizar el p en sam ien to crítico p ara valorar y evaluar N uestro princip al objetivo al escribir Técnicas de e nfe r
los resultados de cada técnica y p lantearse los resu lta m ería clínica en su sép tim a edición es co n seg u ir u n texto
dos no esperados. ú til, exhaustivo e im p o rtan te, q u e se ad ap te a los d iver
A preciar los principios de diversidad cu ltu ral aplicados sos program as y necesidades de ap rendizaje de los e stu
a las situaciones de los pacientes. diantes. A dem ás, los autores esp eran que los p rofesiona
Validar las técnicas clínicas aplicando datos y resultados les e n c u e n tre n en este te x to u n a h e rra m ie n ta de m áx im a
de estudios de enferm ería basados en la evidencia. utilidad p a ra la en señ an z a y u n a referencia p ara la prác
A doptar y adaptarse a u n papel profesional m ediante la tica clínica.
com prensión de las responsabilidades en el tratam iento.
ÍN D IC E
/
A g r a d e c im ien to s xi
P r e fa c io xii
C A PÍTU LO 2
VOLUMEN I
Proceso de enfermería
C APÍTU LO 1 y pensamiento crítico 22
Enfermería profesional 1 Objetivos de aprendizaje 22
Objetivos de aprendizaje 2 Proceso de enferm ería 23

Valoración 23
C onceptos teóricos 2
Diagnóstico de enfermería 23
Papel profesional 2 Identificación de objetivos y planificación 24
Definición de la enfermería profesional 2 Implementación 24
Asunción del papel del profesional de enfermería 3 Evaluación 24
El papel del paciente 4
Pensam iento crítico 25
Norm as y estatutos 4
Profesionales de enferm ería
Ley de práctica de enfermería 5
com o pensadores críticos 25
Licencia de enfermería 5
Valoración en el pensamiento crítico 26
Normas de práctica clínica de enfermería 5
Diagnóstico de enfermería en el pensamiento crítico 26
Responsabilidad y aspectos legales 6
Planificación en el pensamiento crítico e identificación
Fármacos y el profesional de enfermería 6
de objetivos 27
Negligencia/mala praxis 7
Implementación en el pensamiento crítico 27
H IP A A 8
Evaluación en el pensamiento crítico 28
Ley de recetado de Medicare 8
Diagnósticos de enferm ería 28
Derechos y responsabilidades del paciente 8
Tipos de diagnósticos de enfermería 28
Declaración de derechos del paciente 9 Enunciado diagnóstico 29
Consentimiento a recibir asistencia sanitaria 9 Componentes del diagnóstico de enfermería 30
Confidencialidad 10
P ráctica de la enferm ería basada en la evidencia 31
Ley de libre determinación del paciente 10
Instrucciones médicas anticipadas 11 A denda del capítulo 32
Orden de no reanimación 11 Pautas de gestión 32
P ráctica clínica 11 Delegación 33
Normas de práctica clínica 12
Red de comunicación 33
Utilización de PDA en la práctica clínica 12
Prestación de cuidados al paciente 12 Estrategias del pensam iento crítico 33
Historia clínica del paciente 13 Escenarios 33
Gráfica del paciente 14
Preguntas de revisión del NCLEX® 34
Valoración básica de enfermería 15
Principios de asepsia m édica 16
C APÍTU LO 3
Higiene de manos 16
Protocolo de procedim ientos 16 Gestión del cuidado del paciente:
Adenda del capítulo 19 documentación y delegación 35
Pautas de gestión 19
Objetivos de aprendizaje 36
Delegación 19
Red de comunicación 20 Term inología 36
Estrategias del pensam iento crítico 20 Conceptos teóricos 36

Escenarios 20 Planes de cuidado del paciente 36
Preguntas de revisión del NCLEX® 21 Tipos de planes 37
x v ii
x v iii ÍNDICE
Componentes de un plan de cuidado 38 HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability

Vías críticas o vías clínicas 39 A ct] 68
G ráfica/do cum entación 41 Pautas que influyen en una comunicación eficaz 68
Documentación: un método de comunicación 41 Pautas para la comunicación con los pacientes 68
Formato de la gráfica 43 Técnicas de com unicación terap éutica 69
Posibles problemas legales en la documentación 43
Barreras para la com unicación 70
Gráfica forense 44
Sistemas de gráficas 44 Atención sanitaria m ulticultural 71
Reglas para documentar la atención del paciente 45 Competencia cultural 71
Gráfica electrónica 47 Sensibilidad cultural 71
HIPAA y tecnología 50 Evaluación cultural 71
Tecnología a la cabecera de la cama 50 Diversidad en la atención sanitaria 71
Pautas de la HIPAA para uso de la PDA 51 Evaluación espiritual 72
Las innovaciones de alta tecnología mejoran Terapia de relación 72
la comunicación del personal sanitario 51
Principios de la relación 72
Minimización de los riesgos legales de la gráfica
Fases de la terapia de relación enfermero-paciente 72
informatizada 51
D iagnósticos de enferm ería 74
Form ularios legales de docum entación 52
Informe de acontecimiento inusual, variación o incidente 52 Unidad 1 Comunicación terapéutica 75
Formularios de consentimiento 53
Datos del proceso de enferm ería 75
Com unicación 54
Sum inistro de la atención sanitaria 55 P roced im ientos
Sistemas de agudeza del paciente 55 Presentación al paciente 76
Gestión de la enfermedad 56
Comienzo de la interacción con el paciente 76
Delegación de la atención del paciente 56
Delegación del enfermero titulado 57 Enseñanza de los pacientes para
Parámetros de delegación 58 la comunicación con sus médicos 76
Planificación clínica del estudiante 58 Valoración de las preferencias culturales 77
Gestión del tiempo 58
Valoración de los temas espirituales 77
Radicales, prefijos y sufijos 59
Ayuda al paciente para describir
A denda del capítulo 61 experiencias personales 78
Ayuda al paciente para expresar necesidades,
Delegación 61 sentim ientos y pensam ientos 78
Uso de la com unicación para aum entar
Estrategias del pensam iento crítico 62
la autoestim a del paciente 78
Escenarios 62
Documentación 78
Aplicación del pensamiento crítico 80
Referencias cruzadas: a l f in a l de cada capítulo, véase Delegación
Resultados esperados 80
en cuanto se aplica a las capacidades del capítulo.
Resultados no esperados 80
Opciones de pensamiento crítico 80
CAPÍTU LO 4
Comunicación y relación Unidad 2 Relación entre enfermero
entre enfermero y paciente 65 y paciente 81
O bjetivos de aprendizaje 66
P r o cedim ientos
Term inología 66
Inicio de la relación enferm ero-paciente 82
Conceptos teóricos 67
Com unicación 67
Facilitación de la relación enferm ero-paciente 82
Confidencialidad [derecho del paciente a la privacidad] 68 Finalización de la relación enferm ero-paciente 83
Documentación 83 PROCEDIMIENTOS
Aplicación del pensamiento crítico
Ingreso de un paciente 95
Resultados no esperados 83 Traslado de un paciente 97
Opciones de pensamiento crítico 83 Documentación 98
Unidad 3 Comunicación en situaciones Aplicación del pensamiento crítico 98
especiales: depresión, ansiedad e ira 84 Resultados esperados 98
P r o c e d im ie n t o s
Unidad 2 Altura y peso 99
Comunicación con un paciente deprim ido 85
Comunicación con un paciente con ansiedad 85
P r o cedim ientos
Comunicación con un paciente agresivo o airado 85
Medición de la altura y peso 100
Documentación 85
Documentación 101
A denda del capítulo 86
Unidad 3 Alta 103
C onsideraciones gerontológicas 86
Delegación 86 P roced im ientos
Red de comunicación 86 Alta de un paciente 104
Estrategias del pensam iento crítico 87 Alta de un paciente en contra del consejo
Escenarios 87 médico (CCM) 105
Preguntas de revisión del NCLEX® 87 Documentación 105

Referencia cruzada: para HIPAA y temas de confidencialidad,
véanse capítulo 1 y capítulo 3.
C APÍTU LO 5
Adenda del capítulo 106
Ingreso, traslado y alta 89
Consideraciones gerontológicas 106
Objetivos de aprendizaje 90 Pautas de gestión 106
Term inología 90 Delegación 106
Ingreso en e l hospital 90 Escenarios 107
Ingreso en la unidad de enfermería 91 Preguntas de revisión del NCLEK® 108
Traslado del paciente 92
Alta de la institución 93 C A PÍTU LO 6
Alta en contra del consejo médico (CCM') 93 Educación del paciente
Diagnósticos de enferm ería 93 y planificación del alta 109
Unidad Ingreso y traslado 94 Objetivos de aprendizaje 110
Datos del proceso de enferm ería 94 Term inología 110
x x I ÍNDICE
Conceptos teóricos 110 Estrategias del pensam iento crítico 132

Educación del paciente 110 Escenarios 132
Principios de la educación del paciente 111 Preguntas de revisión del NCLEX® 132
Resistencia al cambio 112
Disposición para aprender 113 C APÍTU LO 7 ^
Métodos educativos 113
Ambiente seguro para el paciente
Planificación del alta 113
Estándar de la JCAHO para la educación del paciente 113
y restricciones 134
Planificación del alta: pacientes de riesgo alto 114
Requisitos federales para el proceso
Term inología 135
de planificación del alta 114
Diagnósticos de enfermería 116 Conceptos teóricos 136
Orientación sobre el am biente del paciente 1 36
Unidad 1 Educación del paciente 117 Mantenimiento de la homeostasis 136
Datos del proceso de enferm ería 117 Características que influyen en la adaptación 136
P roced im ientos Edad 136

Estado mental 137
Recogida de datos y establecimiento de la relación 118
Estados morbosos 137
Determ inación de la disposición para aprender 119
Dim ensiones física y biológica 137
Valoración de las necesidades de aprendizaje 119 Espacio adecuado 138
Determ inación de la estrategia educativa adecuada 121 Luz natural y artificial 138
Humedad y temperatura 138
Selección del marco educativo 122
Ventilación 138
Im plem entación de la estrategia educativa 122 Nivel de ruido cómodo 138
Evaluación de los resultados Mobiliario: seguridad de la cama 139
de la educación/aprendizaje 125 Alimentos y agua 140
Documentación 126 Productos peligrosos y manejo de residuos 140
Aplicación del pensamiento crítico 126 D im ensiones socioculturales 141
Resultados esperados 126 Organización del tiempo 141

Resultados inesperados 126 Intimidad 141
Opciones del pensamiento crítico 126 Asistencia individualizada 141
Información y educación 142
Unidad 2 Planificación del alta 127
A m biente seguro 142
Datos del proceso de enferm ería 1T I Acontecimientos centinela de la JCAHO 143
P roced im ientos Precauciones respecto a la seguridad 143
Preparación de un paciente para el alta 128 Caídas del paciente 144
Pautas para el uso de restricciones 145
C umplimentación de un resum en del alta 129
Documentación 129
Aplicación del pensamiento crítico 130 Unidad 1 Ambiente seguro 147
Resultados esperados 130 Datos del proceso de enferm ería 147
Opciones del pensamiento crítico 130 PROCEDIMIENTOS
Prevención de las caídas del paciente 148
Adenda del capítulo 1 30
Para el paciente de riesgo alto 149
Prevención de lesiones térmicas/eléctricas 151
Delegación 131 Provisión de seguridad a los pacientes
Red de comunicación 131 durante un incendio 152
Provisión de seguridad a los pacientes Superficies de apoyo 174
que reciben m ateriales radiactivos 153 Camas especiales 175
Baño 175
Provisión de seguridad a los pacientes
Estado de la piel 175
con actividad convulsiva 154
Documentación 155
Aplicación del pensamiento crítico 155 Unidad 1 Hacer la cama 177
Resultados esperados 155 Datos del proceso de enferm ería 177
PROCEDIMIENTOS
Plegado de una esquina en bisel 178
Unidad 2 Restricciones 156
Cambio de una funda de alm ohada 178
Hacer una cama vacía 178
P rocedim ientos
Hacer una cama quirúrgica 18 1
Manejo de los pacientes con restricciones 157
Cambio de una cama ocupada 181
Aplicación de restricción de tórax/cinturón 159
Documentación 184
Uso de restricciones en las muñecas 159
Uso de restricciones de tipo m anopla 161
Aplicación de restricción para el codo 161 Resultados no esperados 184
Aplicación de restricción de tipo chaleco 162 Opciones de pensamiento crítico 184
Para paciente en cama 162
Unidad 2 Cuidados en el baño
Para paciente en silla de ruedas 163
Aplicación de restricción de tipo m om ia 165 Datos del proceso de enferm ería 185
Documentación 166 P roced im ientos

Aplicación del pensamiento crítico 167 Plegado de una m anopla hecha con una
Resultados esperados 167 toalla 186
A sistencia m atutina 186
Opciones del pensamiento crítico 167
A denda del capítulo 168 Baño de un paciente adulto 187
Consideraciones gerontológicas 168 Para mujeres 188
Pautas de gestión 168 Para varones 188
Delegación 168 Baño en bañera o ducha 190

Red de comunicación 168 Baño con sistem a desechable 190
Baño de un lactante 19 1
Escenarios 169
Baño en silla hidráulica para bañera 192
Documentación 193
C APÍTU LO 8 Aplicación del pensamiento crítico 193
La cama, el baño y el mantenimiento Resultados esperados 193
de la integridad de la piel 171 Resultados no esperados 193
Term inología 172
Unidad 3 Integridad de la piel
Conceptos teóricos 174 Datos del proceso de enferm ería 194
Asistencia sanitaria básica 174 P r o cedim ientos

Tipos de cama 174 Control del estado de la piel 195
x x ii ÍNDICE
Prevención de discontinuidades en la piel 196 PROCEDIMIENTOS

Prevención de laceraciones cutáneas 197 Aplicación de la higiene oral 214
Tratamiento de laceraciones cutáneas 198 Uso de hilo dental 215
Superficies de apoyo y camas especiales 199 Cuidados de la dentadura postiza 216
Documentación 198 Cuidados orales para pacientes inconscientes 217
Documentación 218
Resultados no esperados 200 Aplicación del pensamiento crítico 218
Opciones de pensamiento crítico 200 Resultados esperados 218
Unidad 4 Asistencia nocturna 201 Opciones de pensamiento crítico 218
Unidad 2 Cuidados del cabello 219
M edidas de asistencia nocturna 202
P roced im ientos
Cuidados para la espalda 202
Aplicación de los cuidados del cabello 220
Documentación 204
220
Para cuidados rutinarios
Aplicación del pensamiento crítico 204 Para cabello enredado 220
Resultados esperados 204 Para cabello áspero o rizado 220
Lavado de cabeza 220
Para paciente sentado en silla 221
221
Para paciente en camilla
Pautas de gestión 205 Lavado con sistema desechable 222
Delegación 205
Afeitado del paciente 222
Documentación 222
Escenarios 206 Aplicación del pensamiento crítico 223
CAPÍTU LO 9
Higiene personal 208 Unidad 3 Pediculosis 224
Term inología 2 10 PROCEDIMIENTOS
Conceptos teóricos 211 Identificación de la presencia de piojos
Cuidados de higiene 211 y liendres (huevos de los piojos) 225
Higiene oral 211
Elim inación de piojos y liendres 225
Cuidados del cabello 211
Con permetrina al 7% 225
Cuidados de los pies 211
Con piretro ypiretrinas 226
Cuidados perineales y genitales 211
Cuidados de los ojos 212 Documentación 227
D iagnósticos de enferm ería 212 Aplicación del pensamiento crítico 227
Unidad 1 Higiene oral 213 Resultados no esperados 227
Datos del proceso de enferm ería 213 Opciones de pensamiento crítico 227
Unidad 4 Cuidados de los pies 228 Cuidados oculares a pacientes en coma 241
Datos del proceso de enferm ería 228 Cuidados postoperatorios de la órbita del ojo
P ro ced im ientos Extracción y limpieza de u n ojo artificial

(prótesis ocular) 242
Aplicación de cuidados de los pies 229
Para exceso de depósito de moco 243
Aplicación de cuidados de las uñas 229
Extracción y limpieza de lentes de contacto
Documentación 230
Limpieza y comprobación de u n audífono 2
Documentación 245
Unidad 5 Cuña, orinal y silla sanitaria 231 Opciones de pensamiento crítico 245
Datos del proceso de enferm ería 231 A denda del capítulo 246

P ro ced im ientos
Uso de la cuña y el orinal 232
Delegación 246
Uso de la cuña 232
Uso del orinal 232
Ayuda en el uso de la silla sanitaria 233
Escenarios 247
Documentación 233 Preguntas de revisión del NCLEX® 247
Resultados esperados 234 C A P ÍT U L O lO
Constantes vitales 249
Unidad 6 Cuidados perineales
Term inología 251
y genitales 235
Conceptos teóricos 2 52
Constantes vitales 2 52
P ro ced im ientos Factores que influyen en las constantes vitales
Cobertura con toalla de baño de una paciente 236 Tem peratura 2 53

Mecanismos reguladores 254
Aplicación de cuidados perineales fem eninos 236
Medida de la temperatura corporal 254
Aplicación de cuidados perineales masculinos 237 Pulso 2 55
Aplicación de cuidados para la incontinencia 238 Control del sistema circulatorio 255
Frecuencia y ritmo cardíacos 255
Documentación 239
Evaluación de la calidad del pulso 256
Respiración 256
Evaluación de la respiración 256
Presión arterial 2 57
Medida de la presión arterial 257
Unidad 7 Cuidados de ojos y oídos 240 D olor 258
P ro ced im ientos Unidad 1 Temperatura 259
Cuidados oculares rutinarios 241 Datos del proceso de enferm ería 259
x x iv ÍNDICE
PROCEDIMIENTOS Aplicación del pensamiento crítico 276

Uso de los termómetros digitales 260
Para temperatura oral 260 Opciones de pensamiento crítico 276
Para temperatura axilar 261
Uso de los termómetros electrónicos 261
Unidad 4 Presión arterial 277
Para temperatura oral 262 Datos del proceso de enferm ería T il
Para temperatura rectal 262 PROCEDIMIENTOS

M edida de la tem peratura en los lactantes y los niños 263 M edida de la presión arterial 278
Por vía oral (sólo en los niños de 3 años o más] 263 Palpación de la presión arterial sistólica 281
Por vía rectal 263
M edida de la presión arterial en las extremidades
Por vía axilar 263
inferiores 282
Uso de los termómetros de infrarrojos para m edir
M edida de la presión arterial en los lactantes
la tem peratura tim pánica 263
pequeños m ediante el m étodo flu sh (reacción
Uso de las tiras termosensibles 264 vasomotora) 283
Documentación 264 Uso de un dispositivo no invasivo de monitorización
Aplicación del pensamiento crítico 265 continua 283
Resultados esperados 265 Tratamiento del dolor (v. capítulo 16, «Tratamiento
Resultados no esperados 265 del dolor») 284
Opciones de pensamiento crítico 265 Documentación 284
Unidad 2 Frecuencia del pulso 266 Aplicación del pensamiento crítico 285
PROCEDIMIENTOS Opciones de pensamiento crítico 285
Palpación del pulso radial 267 A denda del capítulo 286
M edida del pulso apical 268 C onsideraciones gerontológicas 286
M edida del pulso apical-radial 270 Pautas de gestión 286

Delegación 286
Palpación del pulso periférico 270 Red de comunicación 287
M onitorización de los pulsos periféricos Estrategias del pensam iento crítico 287
con estetoscopio de ecografía Doppler 271 Escenarios 287
M onitorización de la oxim etría del pulso Preguntas de revisión del NCLEX® 287
(v. capítulo 26, «Asistencia repiratoria») 272

Documentación 212 C APÍTU LO 1 t
Aplicación del pensamiento crítico 212 Valoración física 289 \
Objetivos de aprendizaje 2 90
Opciones de pensamiento crítico 273 Conceptos teóricos 2 90
Valoración 290
Unidad 3 Respiración 274 Equipo 290
Datos del proceso de enferm ería 274 Historia sanitaria 290
Rol de los profesionales de enferm ería 290
PROCEDIMIENTOS
Técnicas de exploración 291
M edida de la frecuencia respiratoria 275
Inspección 291
Documentación 275 Palpación 291
ÍNDICE xxv
Percusión 291 Unidad 1 M ecánica corporal correcta 348

Auscultación 291
Valoración de enfoque (tu rn o ) 2 92
Valoración física 2 93 P roced im ientos
Valoración neurológica 293 Aplicación de la mecánica corporal 349
Escala de coma de Glasgow 293 M antenim iento de u n a alineación corporal correcta 351
Valoración de la cabeza y el cuello 300
Em pleo de m ovimientos coordinados 352
Nervios craneales y su función 301
Valoración de la piel y apéndices 304 Em pleo de principios básicos 352
Valoración del tórax: pulm ones y corazón 3 07 Documentación 354
Valoración del abdom en, el bazo, el riñón, el hígado Aplicación del pensamiento crítico 355
y el tracto genitourinario 3 13 Resultados esperados 355
Valoración de las m am as 3 18
Valoración testicular 319
Valoración de la salud m ental 319 Unidad 2 Movimiento y giro
Estado m ental 319 de los pacientes 356
Valoración obstétrica 323 Datos del proceso de enferm ería 356

Valoración del neonato 3 28 PROCEDIMIENTOS
Prueba de Apgar 331 Valoración del paciente para moverlo y m anipularlo
Valoración pediátrica 332 con seguridad 358
A denda del capítulo 339 Giro a decúbito lateral 359
Giro a decúbito prono 359
Incorporación del paciente en la cama 360
Delegación 341
M ovimiento del paciente con ayuda 361
Traslado del paciente de la cama a u n a camilla 362
Escenarios 341 Sentar al paciente en el borde de la cama 363
Preguntas de revisión del NCLEX® 342 Traslado del paciente de la cama a u n a silla 365
Em pleo del elevador de Hoyer (cabestrillo) 367
C APÍTU LO 12 Rodam iento del paciente 368
Mecánica corporal y postura Em pleo de una tabla para los pies 369
del paciente 343 Colocación de u n rodillo de trocánter 369
Objetivos de aprendizaje 344 Documentación 370

Term inología 344 Aplicación del pensamiento crítico 371
Aparato locom otor 345
Músculos esqueléticos 345
Articulaciones 345
Huesos 345 Consideraciones gerontológicas 372
Alteraciones del aparato locom otor 345 Pautas de gestión 372

Actuaciones de enfermería 346 Delegación 372
M e c án ic a corporal 346 Red de comunicación 373
La ANA apoya una legislación sobre la manipulación segura del Estrategias del pensam iento crítico 373
paciente 347 Escenarios 373
Diagnósticos de enferm ería 3 47 Preguntas de revisión del NCLEX® 373
xxvi ÍNDICE
CAPÍT U L O 13 Unidad 3 Deambulación con muletas 395
Ejercicio y deambulación 375 Datos del proceso de enferm ería 395
O bjetivos de aprendizaje 376 P roced im ientos

Term inología 376 Enseñanza de ejercicios de fortalecimiento m uscular 396
Conceptos teóricos 377 Ejercicios para fortalecer los cuadríceps 396
Conceptos de rehabilitación 377 Ejercicios para fortalecer los glúteos 396
Aparato locom otor 377

Ejercicios flexión y extensión de brazos sentado 396
Función muscular 378 Ejercicios flexión y extensión de brazos en decúbito prono 396
A rticulaciones 378 M edición de la altura de las muletas 396
Movimientos articulares 378 Enseñanza para caminar con muletas: marcha con cuatro
Ejercicio 378 puntos de apoyo 397
D eam bu lación 378 Enseñanza para caminar con m uletas: marcha con tres
Aparatos de ayuda 379 puntos de apoyo 397
Muletas 380
Enseñanza para caminar con m uletas: marcha con dos
Andadores 380
puntos de apoyo 398
Bastones 380
D iagnósticos de enferm ería 380 Enseñanza de la marcha con balanceo swing-to y
swing-through 398
Unidad 1 Amplitud de movimiento 381 Enseñanza para subir y bajar escaleras con muletas 399
Datos del proceso de enferm ería 381 Para bajar escaleras 399
Para subir escaleras 399
P roced im ientos
Enseñanza para sentarse y levantarse de u n a silla con
Ejercicios pasivos de am plitud de m ovim iento 382
muletas 400
Enseñanza de ejercicios activos de am plitud de Para sentarse en una silla 400
movimientos 386 Para levantarse de una silla 400
Documentación 386 Documentación 400
Aplicación del pensamiento crítico 386 Aplicación del pensamiento crítico 401
Resultados esperados 386 Resultados esperados 401
Resultados no esperados 386 Resultados no esperados 401
Opciones de pensamiento crítico 386 Opciones de pensamiento crítico 401

Unidad 2 Deambulación 387
Datos del proceso de enferm ería 387 Pautas de gestión 402
PROCEDIMIENTOS Delegación 402

Reducción de la hipotensión ortostática 388
Deam bulación con dos ayudantes 388 Escenarios 402
Deam bulación con un ayudante 389 Preguntas de revisión del NCLEX® 403
Referencia cruzada: «Máquina de movimiento pasivo continuo»,
Deam bulación con un andador 391
capítulo 30.
Deam bulación con un bastón 392
Documentación 394 C APÍTU LO 14

Aplicación del pensamiento crítico 394 Control de la infección 405
Resultados no esperados 394 Objetivos de aprendizaje 406
Opciones de pensamiento crítico 394 Term inología 406

ÍNDICE x x v ii
Conceptos teóricos 408 Unidad 2 Precauciones generales

Cadena de infección 408 (nivel 1) 428
Barreras a la infección 408 Datos del proceso de enferm ería 428
Defensas naturales del organismo 409 P roced im ientos
Condiciones que predisponen a la infección 409 Vestimenta con los equipos protectores
Infecciones de la zona quirúrgica 409 y precauciones estándar 429
Mecanismos inmunológicos antibacterianos 410
Salida de la habitación de u n paciente
Tracto respiratorio 410
y precauciones estándar 430
Tracto genitourinario 410
Documentación 433
Dispositivos invasivos 410
Lugares de venipunción 410 Aplicación del pensamiento crítico 433
Terapia nutricional parenteral total 411
Implantes protésicos 411
Infecciones nosocom iales 411
Precauciones estándar 411

Unidad 3 Aislamiento 434
Síndrom e de inm unodeficiencia adquirida 415

Epidemiología y modos de transmisión 415 P roced im ientos

Definiciones 415 Preparación para el aislam iento 435
Exposición al VIH de los trabajadores de asistencia sanitaria 415
Puesta y retirada de la ropa de aislam iento 435
Otras enferm edades infecciosas 417
Em pleo de una mascarilla 437
Tuberculosis 417
Hepatitis víricas 417 Valoración de las constantes vitales 438
Posibles am enazas de pandem ia 4 18 Elim inación de objetos de la habitación de

Síndrome respiratorio agudo severo (SARS) 418 aislam iento 438
Gripe aviar 418 Em pleo del doble em balaje para aislam iento 438
Diagnósticos de enferm ería 4 19 Elim inación de m uestras de la zona de aislam iento 440
Unidad 1 Asepsia médica básica 420

Transporte del paciente aislado fuera de la zona 440
Elim inación de equipos de gran tamaño contaminados

de la zona de aislam iento 441
P ro ced im ientos
Documentación 442
Higiene de las manos (asepsia médica) 421
Para el empleo de agentes antisépticos sin agua (con espuma Resultados esperados 442
de gel) 422 Resultados no esperados 442
Limpieza de artículos lavables 424 Opciones de pensamiento crítico 442
Puesta y retirada de guantes lim pios 424
Control de las alergias al látex 426
Documentación 427 Delegación 442
Aplicación del pensamiento crítico 427 Red de comunicación 443
Resultados esperados 427 Estrategias del pensam iento crítico 443
Resultados no esperados 427 Escenarios 443
Opciones de pensamiento crítico 427 Preguntas de revisión del NCLEX® 443
x x v iii ÍNDICE
C A PÍT U L O 1 5 -I Resultados no esperados 467

Preparación ante desastres naturales A h —
y bioterrorismo 445 Unidad 2 Agentes de bioterrorismo,
antídotos y vacunas 468
Objetivos de aprendizaje 4 47 Datos del proceso de enferm ería 468
Term inología 447
PROCEDIMIENTOS
Introducción 449
Identificación de los agentes de bioterrorism o 469
Desastres naturales 449
Definición de desastre 449 Priorización de los grupos de alto riesgo para la
Política pública 449 vacunación contra la viruela 474
Caracteríticas de los accidentes con múltiples víctimas 449 Reconstitución de la vacuna contra la viruela 474
Ley de respuesta ante el bioterrorismo 451
Consecuencias de un desastre en la infraestructura 451
A dm inistración de la vacuna reconstituida
Atenuación de un desastre 452 contra la viruela 475
Plan comunitario de respuesta 452
C om prensión de las reacciones posvacunales 477
Plan estratégico de respuesta ante el terrorismo biológico o
químico 452 Enseñanza al paciente de la evaluación posvacunal 477
Normas de la JCAHO 453
Identificación de indicaciones para adm inistrar la vacuna
Gestión de los desastres 4 53
de la inm unoglobulina (GIV) 478
Planes de evacuación de hospitales 454
Comunicación interna [o intrahospitalaria) 454 O btención y transporte de las m uestras 479
Sistem as de selección 454
Identificación de la exposición a sustancias quím icas 480
Selección sobre el terreno 456
Selección en una catástrofe 456 Selección en caso de exposición a sustancias químicas 481
Flujo de víctimas en una selección 457
Gestión de los cuidados después de u n a exposición
Selección y descontaminación 457
Organización postselección 458 a sustancias quím icas 481
Arm as de destrucción m asiva 458 Identificación del síndrom e agudo de radiación 482
Agentes biológicos 458
Agentes químicos 458 Afrontam iento de u n desastre nuclear 482
Radiación 459 Documentación 483
Consideraciones éticas 460 Aplicación del pensamiento crítico 483
Consideraciones sobre la diversidad cultural 461 Resultados esperados 483
Resum en 4 62 Resultados no esperados 484
D iagnósticos de enferm ería 463 Opciones de pensamiento crítico 484
Unidad 1 Desastres naturales 464 Unidad 3 Equipo de protección personal

y descontaminación 485
P roced im ientos
Elaboración de un plan de seguridad en caso de desastre 465
P roced im ientos
Im plem entación del protocolo de control hospitalario
Enseñanza a los pacientes de las normas de seguridad
de infecciones 486
en caso de terremoto 465
Descontam inación por m edio de u na selección 488
Prevención de las enferm edades diarreicas
después de u n desastre natural 466 Elección del equipo de protección en caso de exposición
biológica 489
Documentación 467
Aplicación del pensamiento crítico 467 Elección del equipo de protección en caso de exposición
Resultados esperados 467 quím ica 490
ÍNDICE x x ix
Elección del equipo de protección en caso de ataque C A PÍT U L O 16

radiológico 491
Tratamiento del dolor 507
Descontaminación de las víctimas después de un acto
de bioterrorism o 492 Objetivos de aprendizaje 508
Descontam inación de las víctimas después de un acto Term inología 508
de terrorismo quím ico 492 Conceptos teóricos 509
Afrontam iento del dolor 509

Descontaminación de las víctimas después
Teorías del dolor 510
de u na exposición radiológica 493 Endorfinas, opiáceos naturales 511
Control de la contaminación por radiación 494 Rutas del dolor 512
La experiencia del dolor 512
Documentación 494 Valoración del dolor en un paciente con deterioro cognitivo
Aplicación del pensamiento crítico 494 o no verbal 513
Resultados esperados 494 Normas de la JCAHO para tratamiento del dolor 513
Resultados no esperados 495 Alivio del dolor no invasivo 514
Opciones de pensamiento crítico 495 La función del profesional de enfermería 515
Técnicas para c ontrolar el dolor 5 15
Unidad 4 Selección, tratamiento y matriz de
Analgesia controlada por el paciente (ACP) 515
comunicación 496
Control epidural del dolor 517
Datos del proceso de enferm ería 496 Control IVdirecto del dolor 517
Control del dolor intermitente 517
PROCEDIMIENTOS
Parches analgésicos 518
Establecimiento de las áreas de tratamiento por selección 497
Definición de los parám etros de salud pública 497
Unidad 1 Alivio no farmacológico
Desarrollo de una red de comunicación 498 del dolor 519
Establecimiento de una com unicación viable 498 Datos del proceso de enferm ería 519
Tratamiento de situaciones potencialm ente mortales 499 P roced im ientos
Valoración de las víctimas postselección 500 Alivio del dolor a través del tacto (masaje) 520
Atención de las víctimas fallecidas 501 Uso de técnicas de relajación 520

Documentación 521
Atención de los pacientes con reacciones psicológicas 501
Identificación del síndrom e postraum ático (SPT) 502 Resultados esperados 521
Documentación 503 Resultados no esperados 521
Aplicación del pensamiento crítico 503 Opciones de pensamiento crítico 521
Unidad 2 Tratamiento farmacológico
del dolor 522
P roced im ientos
Adm inistración de medicaciones para el dolor 523
Delegación 504 M ejora de la satisfacción del paciente con el control
Red de comunicación 504 del dolor 523
Estrategias del pensam iento crítico 505 Adm inistración de analgesia narcótica epidural 524
Escenarios 505 Para inyección de bolo 524
Preguntas de revisión del NCLEX® 505 Para infusión continua 524
XX X ÍNDICE
Cualificación del paciente para ACP 527 Unidad 1 Estrés y adaptación 555
Preparación para adm inistración de ACP 528 Datos del proceso de enferm ería 555
Carga de ACP: m odelo Alaris 528
PROCEDIMIENTOS
Preparación de ACP 529 D eterm inación del efecto del estrés 556
Cambio de jeringuilla en ACP 529
Determ inación de los patrones de respuesta 556
Cambio del program a/m odo 529
Tratamiento del estrés 557
Verificación de ACP en evaluación del turno 530
M anipulación del entorno para reducir el estrés 557
Sum inistro de dosis de bolo 530
Enseñanza de estrategias de afrontamiento 557
Interrupción de bolo, carga o dosis de ACP 530
Tratamiento del estrés con u n m odelo holístico 558
Enseñanza de ACP a un paciente 532
Enseñanza de la respiración controlada 559
Documentación 533
Enseñanza de la relajación corporal 559
Resultados esperados 534 Uso de la m editación como terapia alternativa 560
Documen tación 560
A denda del capítulo 535 Resultados esperados 560
Consideraciones gerontológicas 5 35 Resultados no esperados 560
Pautas de gestión 5 36 Opciones de pensamiento crítico 560

Delegación 536 A denda del capítulo 561
Red de comunicación 53 6 C onsideraciones gerontológicas 561
Escenarios 536 Delegación 561
Preguntas de revisión del NCLEX® 537 Red de comunicación 561
Referencia cruzada: «Asistencia a l f in a l de la vida», capítulo 32. Estrategias del pensam iento crítico 561
Escenarios 561
C A PÍT U L O 17
Preguntas de revisión del NCLEX® 5 62
Terapias alternativas y tratamiento
del estrés 539 C A PÍTU LO 18
Administración de la medicación 564

Term inología 540
Term inología 566
Estrés 541
El efecto del estrés 541
Respuestas individuales al estrés 542 Agentes farm acológicos 5 67
Estrés y enfermedad 543 Efectos biológicos de los fárm acos 5 67
Pautas para la puesta en práctica de los objetivos del estrés S eguridad en la adm inistración de las m edicaciones 568
en enfermería 544 Precauciones de seguridad 569
Un nuevo paradigm a para la salud 546
Un enfoque holístico para la salud 546
M e d icin a com plem entaria y alternativa (M C A ) 547 Unidad 1 Preparación de la medicación 570
Implicaciones legales de la terapia alternativa 547 Datos del proceso de enferm ería 570
Métodos de tratamiento alternativos 547
Interacciones entre hierbas y fárm acos 551
P roced im ientos
Diagnósticos de enfermería 554 Preparación para la adm inistración de la medicación 571
ÍNDICE xxxi
Sistemas de conversión de dosis 573 Aplicación del pensamiento crítico 592

Cálculo de las dosis 573 Resultados esperados 592
Em pleo del sistem a de control de narcóticos 574 Opciones de pensamiento crítico 592
Em pleo de un sistem a de dispensación autom atizada 575
Unidad 4 Administración de la medicación
A dm inistración del protocolo de medicación 576 por las mucosas 593
Aplicación del pensamiento crítico 578 Datos del proceso de enferm ería 593
P roced im ientos
Opciones de pensamiento crítico 578 Adm inistración de medicaciones sublinguales 594
Instilación de gotas nasales 595
Unidad 2 Administración de la medicación
oral 579 Adm inistración de medicaciones inhalatorias en dosis
m edidas (IDM) 595
Em pleo de IDM con cámara de inhalación 597
P ro ced im ientos
Adm inistración de medicación inhalatoria en polvo seco
Preparación de las medicaciones orales 580
(IPS) 597
Para las medicaciones líquidas 580
Para machacar o modificar las medicaciones 580 Adm inistración de medicación en aerosol sin presurizar
(ASP) (nebulizada) 598
A dm inistración de medicaciones orales a adultos 582
Adm inistración de supositorios rectales 599
A dm inistración de medicaciones por sonda NG
o entérica 582 A dm inistración de óvulos vaginales 600
A dm inistración de medicaciones orales a niños 583 Documentación 600

Para las medicaciones líquidas 583 Aplicación del pensamiento crítico 601
Documentación 584 Resultados esperados 601
Resultados no esperados 584 Unidad 5 Administración de medicación
Opciones de pensamiento crítico 584 parenteral 602
Unidad 3 Administración de medicación Datos del proceso de enferm ería 602

tópica 585 P r o cedim ientos
Datos del proceso de enferm ería 585 Preparación de las inyecciones 603
PROCEDIMIENTOS Para extraer la medicación de un vial 605
Aplicación de medicaciones tópicas 586 Para combinar medicaciones en una sola jeringuilla a partir
de dos viales 606
Aplicación de cremas a las lesiones 586
Para extraer la medicación de una ampolla 606
Aplicación de medicaciones transdérm icas 587 Para combinar medicaciones con un método alternativo 607
Para preparar una jeringuilla precargada con un cartucho
Instilación de colirios 588
de medicación 607
A dm inistración de pom adas oftálmicas 589
Adm inistración de inyecciones intradérmicas 607
Irrigación ocular 589
A dm inistración de inyecciones subcutáneas 608
Para la irrigación bilateral 590
Preparación de las inyecciones de insulina 610
A dm inistración de medicaciones óticas 590
Para un diabético recién diagnosticado 610
Irrigación del conducto auditivo externo 591 Para una solución de insulina 610
Documentación 592 Para dos soluciones de insulina 610
x x x ii ÍNDICE
Enseñanza al paciente del em pleo del sistema M icronutrien tes 634

de adm inistración de insulina: plum a de insulina 612 Vitaminas 634
Minerales 635
Enseñanza del uso de la bom ba de insulina 613
Valoración nutricional 6 35
A dm inistración de anticoagulantes subcutáneos
Asim ilación de nutrientes 6 36
(heparina, HBPM, fondaparinux sódico) 615
Tubo digestivo 638
A dm inistración de inyecciones intram usculares (IM) 617 Órganos auxiliares 638
Zona de inyección ventroglútea 618 Disfunciones gastrointestinales 6 38
Disfagia 638
Zona de inyección dorsoglútea 618
Hemorragia gastrointestinal 638
Zona de inyección en el vasto lateral 619 Obstrucción intestinal 639
Zona de inyección IM en el deltoides 620 Nutrición norm al y terap éutica 639
Problemas nutricionales en el hospital 639
Empleo del m étodo en Z 620
Alimentación por sonda nasogástrica como soporte nutricional 640
Documentación 622 D iagnósticos de enferm ería 641
Resultados esperados 622 Unidad 1 Dietas terapéuticas
Resultados no esperados 622 modificadas 642
Opciones de pensamiento crítico 622 Datos del proceso de enferm ería 642
A denda del capítulo 623 P roced im ientos
Consideraciones gerontológicas 6 23 Restricción de los hidratos de carbono alimenticios 643
Restricción de las proteínas alimenticias 643
Delegación 623
Red de comunicación 624 Restricción de los lípidos alimenticios 643
S uplem ento farm acológico 6 24 Restricción de nutrientes m inerales (sodio, potasio) 644
Cálculos de soluciones 624 Dietas enriquecidas en nutrientes 644
Abreviaturas y símbolos 625
Dietas progresivas 645
Tablas de conversión 626
Con fibra vegetal 645
Estrategias del pensam iento crítico 6 26
En dieta progresiva postoperatoria 645
Escenarios 626
Dietas con alim entos de consistencia alterada 646
En dieta blanda 646
Referencia cruzada: véase también la tabla «Interacciones entre
En dieta blanda mecánica 646
hierbas y fármacos» en el capítulo 11.
En dieta triturada 646
En dieta líquida licuada 646
C A PÍT U L O 19
Documentación 647
Gestión nutricional e intubación
NG 629 Resultados esperados 647
O bjetivos de aprendizaje 6 30
Term inología 631
Conceptos teóricos 6 32 Unidad 2 Mantenimiento de la nutrición 648
Gestión nutricional 6 32
CDRelAR 632
M acro nutrientes 633 P r o cedim ientos
Hidratos de carbono 633 Servir una bandeja de alim entos 649
Lípidos 633
Ayudar a comer a u n paciente con vista defectuosa 649
Proteínas 634
Agua 634 Ayudar a comer a un paciente disfágico 650
ÍNDICE I x x x iii
Documentación 651 Consideraciones gerontológicas 674
Aplicación del pensamiento crítico 651 Pautas de gestión 675

Resultados esperados 651 Delegación 675
Resultados no esperados 651 Red de comunicación 675
Opciones de pensamiento crítico 651 Estrategias del pensam iento crítico 676
Escenarios 676
Unidad 3 Tratamientos con sonda
gastrointestinal 652
Referencias cruzadas: «NPTy lípidos» (capítulo 29), «Disfagia»
(capítulo 26).
P ro ced im ientos
C A PÍT U L O 2 0
Inserción de una sonda nasogástrica (NG)
de gran calibre 653 Recogida de muestras 678
Para detección de sangre en una muestra gástrica 655
Para descompresión del tubo digestivo 655
Term inología 680
Irrigación/m antenim iento de una sonda nasogástrica
(NG) 657
Pruebas de laboratorio 680
Lavado gástrico 659 Análisis de diagnóstico inmediato 681
A dm inistración de com puestos para controlar sustancias Responsabilidad de la enfermería 681
Análisis de orina 681
tóxicas 659
Pruebas hematológicas 682
R etirada de una sonda NG o nasointestinal (NI) 660 Tipos de tubos de análisis para la recogida de muestras 682
Cultivos 682
Documentación 661
Resultados esperados 662 Unidad 1 Muestras de orina 684
Resultados no esperados 662 Datos del proceso de enferm ería 684
P roced im ientos
Unidad 4 Alimentación enteral 663 Recogida de orina durante la micción 685
Datos del proceso de enferm ería 663 En hombres 685
En mujeres 685
P ro ced im ientos
Recogida de m uestras de orina de 24 horas 685
Alim entación interm itente a través de una sonda
nasogástrica de gran calibre 664 Recogida de m uestras en niños 686
En alimentación intermitente a través de una sonda Enseñanza a los pacientes para la detección de cuerpos
de gastrosomía 666 cetónicos en la orina 687
Vendaje de la abertura quirúrgica de gastrostom ía 667 Documentación 687
Inserción de una sonda de alim entación de pequeño Aplicación del pensamiento crítico 688
calibre 668 Resultados esperados 688
A lim entación continua a través de sonda nasointestinal/ Opciones de pensamiento crítico 688
de yeyunostom ía de pequeño calibre 670
Documentación 672
Unidad 2 M uestras de heces 689
Resultados esperados 673 P r o cedim ientos
Resultados no esperados 673 Recogida de m uestras de heces en adultos 690
Recogida de m uestras de heces para búsqueda de huevos
A denda del capítulo 674 y parásitos 690
x x x iv ÍNDICE
Recogida de m uestras de heces en niños 691 Aplicación del pensamiento crítico 708
Pruebas de sangre oculta 691 Resultados esperados 708
Para el uso de gamma Fe-Cult Plus 691
Para el uso de Hemoccult 691
Para el uso de Gastroccult 692 Unidad 5 Muestras de garganta y heridas
Recogida de muestras de heces para cultivos bacterianos 692 para cultivo 709
Enseñanza a los padres a detectar lombrices 692 Datos del proceso de enferm ería 709
Documentación 693 P roced im ientos

Aplicación del pensamiento crítico 693 O btención de m uestras de garganta 710
O btención de un frotis de encías para la detección
de anticuerpos frente al VIH 710
Obtención de muestras de heridas para cultivos aeróbicos 711
Unidad 3 M uestras de sangre 694
O btención de m uestras de heridas para cultivos
Datos del proceso de enferm ería 694 anaeróbicos 711
P roced im ientos Documentación 712

Toma de m uestras de sangre venosa (flebotomía) 695 Aplicación del pensamiento crítico 712
Empleo del sistem a Vacutainer 696
Resultados no esperados 1 12
C om prensión de las pruebas de quím ica sanguínea 698 Opciones de pensamiento crítico 712
Toma de m uestras de sangre arterial 698 A denda del capítulo 7 13
C om prensión de la gasometría 699 Consideraciones gerontológicas 713
Recogida de m uestras para cultivo 699 Pautas de gestión 713

Delegación 713
Calibrado del m edidor de glucosa sanguínea (One Touch
Ultra) 700
Toma de m uestras de sangre para la prueba de glucosa Escenarios 714
(punción capilar) 700
Control de la glucosa 702
Para el control de la calidad 702 CA P Í TU L O 21
Para el control de la glucosa en sangre 702
Procedimientos diagnósticos 716 jEjflÉTj
Documentación 703
Term inología 7 18
Resultados no esperados 704 Conceptos teóricos 718
Opciones de pensamiento crítico 704 Preparación del paciente 7 18

Estudios de rayos X 719
Unidad 4 Recogida de esputos 705 Estudios ecográficos 720
Datos del proceso de enferm ería 705 Gammagrafía 720
Estudios microscópicos 720
P roced im ientos Endoscopia 721
O btención de la m uestra de esputo 706 Estudios de análisis de líquidos 721
Resonancia magnética (RM] 721
Empleo de la tram pa de aspiración 707
Radiología intervencionista 721
Recogida de m uestra por aspiración transtraqueal 707 Asistencia al médico durante las pruebas 721
Documentación 708 D iagnósticos de enferm ería 7 22
INDICE
Unidad 1 Medios de contraste y estudios Resultados no esperados 739

de rayos X 723 Opciones de pensamiento crítico 739
Datos del proceso de enferm ería 723 Unidad 4 Estudios de endoscopia 740
PROCEDIMIENTOS Datos del proceso de enferm ería 740
Preparación para los estudios de rayos X 724 P roced im ientos
Para todos los estudios de rayos X 724
Preparación para los estudios endoscópicos 741
Para colecistografía oral 725
Para pielografía intravenosa (PIV) 725 Para artroscopia 741
Para broncoscopia 742
Para mielografía 726
Para arteriografía 726 Para colonoscopia 742
Para tomografía computarizada (TC) 727 Para cistoscopia 743
Para cateterización cardíaca 727 Para endoscopia del tracto gastrointestinal 743
Para densitometría ósea 728 Para laparoscopia 743
Para resonancia magnética (R M ) 729 Para sigmoidoscopia 744
Para mamografía 730 Documentación 744
Documentación 731 Aplicación del pensamiento crítico 745
Aplicación del pensamiento crítico 731 Resultados esperados 745
Resultados esperados 731 Resultados no esperados 745
Resultados no esperados 731 Opciones de pensamiento crítico 745
Unidad 5 Análisis de líquidos y estudios
Unidad 2 Gammagrafía 732 de microscopia 746
Datos del proceso de enferm ería 732 Datos del proceso de enferm ería 746
P ro ced im ientos P roced im ientos
Preparación para la gammagrafía 733 Asistencia en la punción lum bar 747
Para gammagrafía ósea 733
A sistencia en la biopsia hepática 748
Para gammagrafía pulm onar 733
Para tomografía de emisión positrónica (TEP) 734 Asistencia en la toracocentesis 749
Para cardiografía nuclear 735
A sistencia en la paracentesis 750
Para escáner de tiroides 735
Asistencia en la aspiración de m édula ósea 751
Enseñanza para la gammagrafía 735
Documentación 736 Asistencia en el examen vaginal y prueba de Papanicolau
Aplicación del pensamiento crítico 736 A sistencia en la am niocentesis 752

Resultados esperados 736 Documentación 752
Resultados no esperados 73 6
Unidad 3 Estudios con bario 737 Resultados no esperados 753
A denda del capítulo 7 53
P ro ced im ientos
Consideraciones gerontológicas 7 53
Preparación para los estudios con bario 738
Para enema de bario 738 Pautas de gestión 754
Para gastrografía con bario 738 Delegación 754

Para estudios de intestino delgado 739 Red de comunicación 754
Documentación 739 Estrategias del pensam iento crítico 754
Aplicación del pensamiento crítico 739 Escenarios 754
Resultados esperados 739 Preguntas de revisión del NCLEX® 755
xxxvi ÍNDICE
V O L U M E N II PROCEDIM IENTOS 771

Uso de un escáner vesical 771
l
C A PÍT U L O 2 2
Eliminación urinaria 756 Preparación del campo para una paciente 771
O bjetivos de aprendizaje 7 58
Inserción de una sonda recta (mujer) 772
Term inología 7 58 Inserción de una sonda recta (varón) 774

Conceptos teóricos 7 59 Inserción de una sonda de retención (mujer) 775
Sistem a urinario 759
Inserción de una sonda de retención (varón) 779
Producción de orina 759
Micción 760 Cuidados de la sonda 780
A lteraciones en la e lim inación urinaria 7 60 En la mujer 781
Alteraciones relacionadas con los líquidos 760 En e l varón circuncidado 781
Alteraciones relacionadas con las obstrucciones 760 En e l varón no circuncidado 781
Alteraciones relacionadas con la aldosterona y la hormona Retirada de una sonda de retención 781
antidiurética 760
Alteraciones relacionadas con cambios en el volumen sanguíneo 761 Documentación 782
Alteraciones en estados morbosos 761 Aplicación del pensamiento crítico 783
Alteraciones relacionadas con la insuficiencia renal crónica 761 Resultados esperados 783
Intervenciones de enferm ería 761 Resultados no esperados 783
D iagnósticos de enferm ería 762 Opciones de pensamiento crítico 783
Unidad 1 Aporte y pérdida 763 Unidad 4 Irrigación vesical 784
PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS
M edida de aportes y pérdidas 764 Irrigación m ediante apertura de u n sistem a cerrado
Documentación 765 Irrigación de un sistem a cerrado 786

Aplicación del pensamiento crítico 765 M antenim iento de irrigación vesical continua 787
Unidad 2 Sistema externo de recogida Resultados no esperados 788
de orina 766 Opciones de pensamiento crítico 788
Datos del proceso de enferm ería 766 Unidad 5 Cuidado de una sonda
P roced im ientos suprapúbica 789
Aplicación de una sonda profiláctica para la recogida Datos del proceso de enferm ería 789
de orina 767 PROCEDIMIENTOS
Unión de una sonda profiláctica a una bolsa de orina Cuidado de una sonda suprapúbica 790
para pierna 767 Documentación 791
Unidad 6 Muestras de sistemas
Unidad 3 Sondaje 770 cerrados 792
ÍNDICE x x x v ii

PROCEDIMIENTOS
Referencias cruzadas: «Análisis de orina» en capítulo 20; «Diálisis
Recogida de m uestra de u n sistem a cerrado 793
peritoneal (DPAC)» en capítulo 34; «Autocateterización (varón y mujer)»
Documentación 794 en capítulo 34; «Cuidado de catéter suprapúbico» en
Resultados esperados 794 C A PÍTU LO 2 3
Resultados no esperados 794 E lim inación intestinal 811
Unidad 7 Desviación urinaria 795 Term inología 8 12

Anatom ía y fisiología 8 13
P ro ced im ientos Defecación 8 14
Aplicación de una bolsa de desviación urinaria 796 Estreñimiento 815
Incontinencia intestinal [fecal) 815
Obtención de una muestra de orina de un conducto ileal 798
Alteraciones en la e lim inación 815
Sondaje de un reservorio urinario continente 799 Cambios en la motilidad 815
Documentación 799 Obstrucción de la luz intestinal 816
Déficits circulatorios 8 16
Alteraciones inducidas por la cirugía en la eliminación intestinal 816
Opciones de pensamiento crítico 800 Unidad 1 Tratamiento intestinal 820
Unidad 8 Hemodiálisis (tratam iento renal Datos del proceso de enferm ería 820
restitutivo) 80i P ro c e d im ie n t o s
Datos del proceso de enferm ería 801 Proporcionar una evacuación digital asistida 821
P ro ced im ientos Proporcionar estím ulo digital 822
Provisión de hem odiálisis 802 Elaboración de u n a rutina intestinal regular 823
Para fístula A V o injerto 803 Adm inistración de u n supositorio 824
Provisión de asistencia continua de paciente
Introducción de u n tubo rectal 825
con hem odiálisis 804
Ejecución del Zassi Bowel M anagem ent System® 826
Finalización de la hemodiálisis 804
Para mantener el Bowel Management System 828
M antenimiento de catéter venoso central de doble Para la irrigación del Bowel Management System 828
luz (CDL) 805 Para el vaciado de la bolsa recolectara 828
Documentación 806 Para la extracción del catéter 828
Aplicación del pensamiento crítico 807 Documentación 829

Resultados esperados 807 Aplicación del pensamiento crítico 829
Resultados no esperados 807 Resultados esperados 829
Opciones de pensamiento crítico 807 Resultados no esperados 829

C onsideraciones gerontológicas 808 Unidad 2 Administración de enema 831

Pautas de gestión 8 08 Datos del proceso de enferm ería 831
Delegación 808
Adm inistración de u n enema de volum en alto 832
Escenarios 809 A dm inistración de un enema a u n niño 834
x x x v iii ÍNDICE
A dm inistración de un enem a de volum en pequeño 835 Unidad 1 Tratamientos con calor

A dm inistración de un enem a de retención 835 (term oterapia) 855
A dm inistración de un enem a de retorno del flujo 836 Datos del proceso de enferm ería 855

Aplicación del pensamiento crítico 837 Aplicación de bolsas de calor comerciales 856
Resultados esperados 837 Aplicación de almohadillas de agua caliente 856
Opciones de pensamiento crítico 837 Aplicación de bolsas de calor húm edo 857
Baños de asiento 858
Unidad 3 Colocación de una bolsa
de ostomía fecal 838 Control de los calentadores radiantes para lactantes 859
Datos del proceso de enferm ería 838 Documentación 860

PROCEDIMIENTOS
Colocación de una bolsa de ostom ía fecal 839 Resultados no esperados 8 61
Documentación 844 Opciones de pensamiento crítico 861
Unidad 2 Tratamientos con frío
(crioterapia) 862
A denda del capítulo 845 P roced im ientos
Consideraciones gerontológicas 845 Aplicación de bolsas de hielo/bolsas frías comerciales 863
Pautas de gestión 845 Aplicación de bolsas frías instantáneas desechables
Delegación 845 (químicas) 864
Aplicación de almohadillas de crioterapia circulante 865
Compresas tibias 866
Escenarios 846
Uso de m antas enfriadoras 867
Para control automático 868
Referencias cruzadas: «Irrigación de colostomía» (v. «Asistencia
dom iciliaria», capítulo 34); «Cuña» (v. «Higiene personal»,
Para control manual 868
capítulo 9). Documentación 869
C A PÍT U LO 24 Resultados esperados 870
Tratamientos con calor y frío 848 Resultados no esperados 870
Term inología 849
Regulación de la te m peratura 850 Pautas de gestión 871
Procesos adaptativos 8 50 Estrategias del pensam iento crítico 872

Procesos de transferencia de calor 850 Escenarios 872
Trastornos que afectan a los procesos adaptativos 851 Preguntas de revisión del NCLEX® 872
Hipertermia [temperatura corporal superior a 41,1 °C) 851
Hipotermia (temperatura corporal inferior a 36 °C) 851 C A PÍT U LO 25 r ^ k v ]
Proceso inflam atorio 8 52 Cuidado de la herida y apósitos 874 T
Tratam ientos con calor local (te rm o te ra p ia ) 8 52
Tratam ientos con frío local (criote rapia ) 8 52 Objetivos de aprendizaje 876
D iagnósticos de enferm ería 854 Term inología 876

ÍNDICE I x x x ix

PROCEDIMIENTOS
Cicatrización de las heridas 8 77
Cambio de un apósito estéril seco 891
Fase inflamatoria (reacción) 877
Fase de proliferación o granulación (regeneración) 877 R etirada de puntos de sutura 892
Fase de maduración o remodelación de la herida 878 Retirada de grapas 893
Tipos de heridas 878
Documentación 894
Tipos de cicatrización de las heridas 878
Cicatrización por primera intención 878
Cicatrización por segunda intención 878 Resultados esperados 894
Cicatrización por tercera intención 878 Resultados no esperados 894
Principales factores que afectan a la cicatrización
de las heridas 878 Unidad 3 Cuidado de la herida 895
Nutrición 878
Salud física general 878 Datos del proceso de enferm ería 895
Tratamiento farmacológico 879 PROCEDIMIENTOS
Objetivos del cuidado de una herida 879 Valoración de una herida 896
Complicaciones de la cicatrización de las heridas 880
Cambio del apósito de u n a herida 898
Infecciones de las heridas 8 80
Obtención de una muestra de la herida para cultivo 880 Taponamiento de u n a herida 900
Heridas causadas por insuficiencia vascular 881 Valoración de u n a úlcera venosa 901
Úlceras venosas 881
Úlceras arteriales 881 Cambio de un apósito-úlcera venosa 901
Úlceras por presión 881 Valoración del índice m aléolo-braquial (IMB) 905
Tratam iento adyuvante en el cuidado de una herida 8 82
Cuidado de una herida con u n drenaje 905
Aplicación de una cinta abdom inal 906
Unidad 1: Medidas para prevenir Mantenimiento de un sistema de drenaje de la herida 907
la infección 883
Irrigación de heridas 908
Documentación 909
P ro ced im ientos
Compleción de antisepsia quirúrgica de las manos 884
Método alternativo: utilización de get antibacteriano 884 Resultados no esperados 910
Utilización de guantes estériles 884 Opciones de pensamiento crítico 910
Vertido de un contenedor estéril 886
Unidad 4 Apósitos de húmedo
Preparación de un campo estéril 886 a humedecido 912
Para abrir paquetes preparados comercialmente 887 Datos del proceso de enferm ería 912
Para abrir paquetes preparados en e l hospital 887
P roced im ientos
Preparación de un campo estéril con paquetes preparados
Aplicación de apósitos de húm edo a hum edecido 913
comercialmente 887
Documentación 914
Preparación de un cambio de apósito con paquetes
individuales 888 Aplicación del pensamiento crítico 914
Documentación 889
Resultados no esperados 889 Unidad 5 Úlceras por presión 915
Unidad 2 Cambio de apósito 890 PROCEDIMIENTOS
Datos del proceso de enferm ería 890 Prevención de úlceras por presión 918
xl ÍNDICE
A sistencia a pacientes con úlceras por presión 920 Procesos de la respiración 9 42

Alteraciones en la respiración 943
Aplicación de un apósito de película transparente 921
Alteraciones en la ventilación 943
Aplicación de un apósito hidrocoloide 923 Alteraciones en la difusión 943
Documentación 925 Alteraciones en la perfusión 943
Aplicación del pensamiento crítico 926 Valoración de la función respiratoria 944

Resultados esperados 926 Intervenciones de enfermería 944
Resultados no esperados 926 D iagnósticos de enferm ería 945
Unidad 1 Medidas respiratorias preventivas
Unidad 6 Tratamiento adyuvante y de mantenimiento 946
en el cuidado de una herida 927 Datos del proceso de enferm ería 946
Datos del proceso de enferm ería 927 P roced im ientos
P r o c e d im ie n t o s Enseñanza al paciente a respirar profundam ente 947
Utilización de estim ulación eléctrica 928 Enseñanza al paciente a toser 947
Utilización de tratam iento normotérmico sin contacto 929 Enseñanza de la respiración diafragmática 948
Utilización del sistema de tratamiento Warm-up® 930 Enseñanza del em pleo del espiróm etro de incentivo 948
En el cambio de la cubierta de la herida 931
Enseñanza de la medición del flujo máximo 949
En cambio de baterías 931
Enseñanza del em pleo del dispositivo de apoyo a la tos
Utilización de un tratam iento por presión negativa 932
de presión espiratoria positiva oscilante (PEP) 950
En retirada del apósito934
En desconexión de unidad L¿4C® 934
Sum inistro PACP/BIPAP 950
En reconexión de unidad 1/AC® 934 Ventilación con am bú-válvula-m ascarilla 951
En cambio del contenedor cilindrico 934 Documentación 952

Opciones de pensamiento crítico 935 Unidad 2 Fisioterapia de tórax CFT) 954
P roced im ientos
Preparación del paciente para la FT 955
Delegación 936
Red de comunicación 937 Realización del drenaje postural 955
Estrategias del pensam iento crítico 937 Realización de la percusión torácica 956
Escenarios 937 Realización de la vibración torácica 956
Preguntas de revisión del NCLEX® 938 Documentación 957
Referencia cruzada: capítulo 8 sobre camas especiales. Aplicación del pensamiento crítico 957
CAPÍTULO 2 6 Resultados no esperados 957
Asistencia respiratoria 939 Opciones de pensamiento crítico 957
Unidad 3 Administración de oxígeno 958

Term inología 941 Datos del proceso de enferm ería 958
Conceptos teóricos 9 42 P roced im ientos
El sistem a respiratorio 942 Control de pacientes que reciben oxígeno 959
ÍNDICE I xli
Empleo de la pulsioxim etría 959 Unidad 6 Cuidados de la traqueostomía 980

Em pleo de un analizador de oxígeno 961 Datos del proceso de enferm ería 980
Em pleo de una botella de oxígeno 961 P roced im ientos
Em pleo de la cánula nasal 962 Asistencia a la traqueostom ía 981
Empleo de una mascarilla facial de oxígeno 962 Aspiración em pleando u na sonda de traqueostom ía
Sum inistro de oxígeno en una tienda pediátrica 965 de único uso 983
Montaje de una tienda pediátrica 965 Limpieza de la cánula interna y la ostom ía 985
Control del niño en la tienda 965 Cambio de los anclajes de la cánula de traqueostom ía 987
Empleo de una capucha de oxígeno 965 987
Para las cintas de tela
Documentación 966 Método alternativo 988
Aplicación del pensamiento crítico 966 Cierre con una válvula de fonación Passey-M uir 988
Documentación 990
Unidad 4 Intubación de vías aéreas 968 Resultados no esperados 990
PROCEDIMIENTOS Unidad 7 Sistemas de drenaje torácico 991

Inserción de un tubo orofaríngeo 969 Datos del proceso de enferm ería 991
Inserción de un tubo nasofaríngeo (trom peta nasal) 969 P roced im ientos
Asistencia en la intubación endotraqueal 970 M antenim iento del drenaje torácico por gravedad/sistem a
de aspiración con botella 992
Inflado del manguito de un tubo traqueal 971
Para sistema bajo sello de agua Csistema de una botella) 992
Atención del paciente con tubo endotraqueal 972 Para drenaje por gravedad Csistema de dos botellas) 992
Extubación del tubo endotraqueal 972 Para aspiración [.sistema de tres botellas) 992
Documentación 973 M ontaje y m antenim iento de drenaje torácico desechable

con sello hidraúlico 994
Resultados esperados 974 Adm inistración de autotransfusión em pleando Pleur-Evac
Resultados no esperados 974 ATS 996
Opciones de pensamiento crítico 974 Asistencia en la retirada del drenaje torácico 997
Unidad 5 Aspiración 975 Documentación 998
Datos del proceso de enferm ería 975 Aplicación del pensamiento crítico 999
PROCEDIMIENTOS
Aspiración em pleando cánula para traqueostom ía Opciones de pensamiento crítico 999
de u n solo uso (v. U nidad 6) 976
A denda del c apítulo 1000
Aspiración con sonda m ultiuso protegida 976 Consideraciones gerontológicas 1000
Aspiración con sistem a de aspiración cerrado 977 Pautas de gestión 1000
Documentación 978 Delegación 1000

Resultados esperados 979 Estrategias del pensam iento crítico 1001

x lii ÍNDICE
C A P I T U L O 27
M antenimiento circulatorio 1003
Unidad 3 Electrocardiograma CECG) 1026
Term inología 1005
P roced im ientos
El sistem a circulatorio 1006
Control de pacientes con telem etría 1027
Gasto cardíaco 1007 Interpretación de u n registro de ECG 1029
Conducción eléctrica 1007
Registro de un ECG de 12 derivaciones 1034
Electrocardiograma (ECG) 1008
Marcapasos 1009 Documentación 1035
Alteraciones de la circulación 1010 Aplicación del pensamiento crítico 1036
Hemorragia 1010 Resultados esperados 1036
Shock 1010 Resultados no esperados 1036
Insuficiencia cardíaca 1011 Opciones de pensamiento crítico 1036
Isquemia 1011
Trombosis venosa profunda (TVP] 1012 Unidad 4 Medidas de urgencia de soporte
Vital 1038
Alteraciones de la circulación 1012
Valoración 1012 Datos del proceso de enferm ería 1038
Medidas de urgencia de soporte vital 1012 PROCEDIMIENTOS
Programas de desfibrilación temprana en hospitales 1014
Planificación e intervención 1014 A dm inistración de soporte vital básico a un
adulto/niño 1039
Control fetal 1014
Para el paciente que no responde 1039
Para las vías respiratorias 1039
Unidad 1 Control de las hemorragias 1016 Para la reanimación respiratoria 1039
Para la circulación 1040
Para continuar con la RCP 1042
P r o c e d im ie n to s
A dm inistración de soporte vital básico a un lactante
Empleo de la presión digital 1017 (menor de 12 meses) 1043
Empleo de vendajes compresivos 1017 Colocación de la víctima en la posición de recuperación 1043
Documentación 1018 Suministro de ventilación con ambú-válvula-mascarilla 1044
Aplicación del pensamiento crítico 1018 Em pleo de un desfibrilador externo automático 1044
Resultados no esperados 1018 A dm inistración de la m aniobra de Heimlich a u n adulto
Opciones de pensamiento crítico 1018 o niño 1046
A dm inistración de la m aniobra de Heimlich a u n paciente
Unidad 2 Mantenim iento circulatorio 1019
que no responde 1047
Datos del proceso de enferm ería 1019 En un adulto 1047
P roced im ientos En un niño 1047
Aplicación de medias de com presión graduada (calcetería Llamada al equipo de respuesta rápida 1047
elástica) 1020 Véase capítulo 33, «Técnicas avanzadas» para las siguientes
Aplicación de dispositivos de com presión neum ática 1021 técnicas: M arcar un código; Empleo de u n carro de paradas;
Realización de la desfibrilación.
Aplicación de dispositivos de com presión secuencial
Documentación 1049
(DCS) 1022
Documentación 1024
Aplicación del pensamiento crítico 1025 Resultados no esperados 1049
Resultados esperados 1025 Opciones de pensamiento crítico 1049
ÍNDICE xliii
Unidad 5 Control del marcapasos 1051 Líquidos 1072

Electrólitos 1073
Desequilibrio hídrico y e lectrolítico 1073
PROCEDIMIENTOS Adm inistración IV 1073
Control del marcapasos tem poral (transvenosos, Diagnósticos de enferm ería 1075
epicárdicos) 1052
Asistencia en la inserción del marcapasos 1052 Unidad 1 Inicio de la terapia
intravenosa 1076
Mantenimiento de la función del marcapasos temporal 1054
Enseñanza al paciente con marcapasos perm anente 1055
P roced im ientos
Documentación 1055
Preparación del sistem a de infusión 1077
Resultados esperados 1056 Incorporación de la alargadera 1079
Preparación del lugar de venopunción 1080
Introducción de la palom illa 1081
Unidad 6 Control fetal 1058
Introducción del catéter sobre aguja 1084
Documentación 1087
P ro ced im ientos
Auscultación del latido cardíaco fetal 1059
Aplicación de control electrónico fetal externo 1059 Resultados no esperados 1088
Interpretación de los registros de control fetal Opciones de pensamiento crítico 1088

electrónico 1060
Unidad 2 Gestión intravenosa 1089
Valoración de los cambios cardíacos fetales periódicos 1061
Documentación 1063
PROCEDIMIENTOS
Aplicación del pensamiento crítico 10 63
Resultados esperados 1063 Regulación de la velocidad de infusión 1090
Resultados no esperados 1063 Em pleo de un dispositivo electrónico para controlar
Opciones de pensamiento crítico 1063 el flujo 1091
A denda del capítulo 1 06 4
Em pleo de una bom ba «inteligente» 1092
Em pleo de una bom ba con jeringa 1095
Delegación 1065 Gestión del punto de inyección IV 1097
Red de comunicación 1065 D el equipo de infusión IV 1098
Estrategias del pensam iento crítico 1 06 6 Para cambiar la IV continua en intermitente 1098
Escenarios 1066 Para colocar un dispositivo de fijación 1098
Preguntas de revisión del NCLEX® 1067 Para colocar un apósito transparente 1098
Referencia cruzada: capítulo 33, «Técnicas avanzadas de enfermería». Colocación de una llave de Luer para inyección salina 1099
Cambio de pijam a en u n paciente con catéter IV 1100
C APÍTU LO 2 8
Interrupción de la infusión IV 1100
Terapia intravenosa 1069
Documentación 1102
Objetivos de aprendizaje 1070 Aplicación del pensamiento crítico 1102
Term inología 1070 Resultados esperados 1102
Conceptos teóricos 1072 Resultados no esperados 1102
Equilibrio hídrico y e lectrolítico 1072 Opciones de pensamiento crítico 1102
x liv I ÍNDICE
Unidad 3 Control del equilibrio hídrico 1103 Pautas de gestión 1125

Delegación 1125
P ro cedim ientos
Estrategias del pensam iento crítico 1 12 6
Control del balance hídrico 1104
Escenarios 1126
Control del aporte hídrico 1106 Preguntas de revisión del NCLEX® 1127
Documentación 1107
Aplicación del pensamiento crítico 1107 C APÍTU LO 2 9
Resultados esperados 1107 Dispositivos de acceso vascular 1128
Opciones de pensamiento crítico 1107 Objetivos de aprendizaje 1129 O
Term inología 1 13 0
Unidad 4: Administración IV
de medicamentos 1108 Conceptos teóricos 1131
Dispositivos de acceso vascular central 1131
Catéteres periféricos 1131
P roced im ientos Catéteres de la línea media 1131
Incorporación de la medicación a la solución IV 1109 Dispositivos de acceso vascular central 1131
Selección del paciente para DAVC 1132
Empleo de una bolsa secundaria («piggyback») 1100
Accesos implantados subcutáneamente 1132
Empleo de un equipo para controlar el volum en 1112 Inserción periférica de un catéter central (IPCC) 1132
Empleo de una vía periférica con llave de Luer (para Nutrición parenteral total 1133
solución salina) 1113 Diagnósticos de enferm ería 1133
Irrigación de una vía periférica con llave de Luer Unidad 1 Catéteres vasculares centrales
(para solución salina) 1114 percutáneos 1134
Administración de medicamentos por vía IV periférica 1115 Datos del proceso de enferm ería 1134
Documentación 1115
PROCEDIMIENTOS
Ayuda al cateterismo vascular central 1135
Resultados no esperados 1116 Cambio del apósito de u n catéter de línea central 1137
Infusión de líquidos IV a través de u n a línea central 1139
Unidad 5 Transfusiones de sangre 1117 Extracción de sangre a través de u n catéter de línea
Datos del proceso de enferm ería 1117 central 1141
P roced im ientos Aplicación de un BIOPATCH 1142

A dm inistración de sangre por m edio de u n equipo Cambio de una caperuza de acceso 1143
en Y 1118
M edición y m onitorización de la presión venosa central
A dm inistración de sangre a través de una vía recta 1120 (PVC) 1144
A dm inistración de hem oderivados 1121
Documentación 1146
Control de las posibles complicaciones 1122 Aplicación del pensamiento crítico 1146
Opciones de pensamiento crítico 1124 Unidad 2 Nutrición parenteral total/m ezcla
Adenda del capítulo 1 12 5
de nutrientes totales 1148
Consideraciones gerontológicas 1125 Datos del proceso de enferm ería 1148
ÍNDICE
Ayuda en la inserción del catéter 1149 Acceso y enjuagado de u n acceso im plantado con aguja
H uber 1167
M antenim iento de las infusiones de
hiperalim entación (NPT) 1151 Adm inistración de fármacos a través de u n acceso
Cambio del apósito y el tubo de subcutáneo im plantado 1168
hiperalim entación (NPT) 1152 Adm inistración de infusiones a través de u n acceso
M antenim iento de la hiperalim entación en los niños 1152 subcutáneo 1169
Documentación 1153 Extracción de sangre desde u n acceso subcutáneo

im plantado 1170
Unidad 3 Terapia con emulsión Opciones de pensamiento crítico 1171
de lípidos 1155
Datos del proceso de enferm ería 1155 Unidad 6 Catéter central insertado
periféricamente CIPCC) 1 172
P ro ced im ientos
Infusión de lípidos IV 1156
Aplicación del pensamiento crítico 1158 M antenim iento del IPCC 1173
Resultados esperados 1158 Cambio del apósito del IPCC 1175
Extracción de sangre del IPCC 1176
Elim inación del IPCC 1176
Unidad 4 Dispositivos de acceso vascular
Documentación 1177
central tunelados (DAVC) 1159
Datos del proceso de enferm ería 1159 Resultados esperados 1177
P ro ced im ientos Resultados no esperados 1177
M antenim iento de un catéter VC Hickm an o Broviac 1160 Opciones de pensamiento crítico 1177
Enjuagado intermitente de la línea usada 1160 A denda del c apítulo 1178
Irrigación de un catéter no permeable 1160 Consideraciones gerontológicas 1178
Uso de un dispositivo de presión positiva 1161 Pautas de gestión 1178
Cambio del apósito del catéter VC Hickman o Broviac 1162 Delegación 1178
M antenim iento del catéter VC con válvula Groshong 1162
Para irrigación de 10 o 20 mL 1163
Escenarios 1179
Extracción de sangre del catéter VC con válvula
Groshong 1164
Documentación 1165
C A PÍTU LO 3 0
Resultados esperados 1165 Intervenciones ortopédicas 1181
Term inología 1183
Unidad 5 Acceso subcutáneo Conceptos teóricos 1 18 4
implantado 1166 Recuperación del funcionam iento 1 18 4
Datos del proceso de enferm ería 1166 Fracturas 1184
x lv i ÍNDICE
Escayolas y férulas 1185 M antenim iento de u na tracción con halo 1208

Tracción 1185
Documentación 1209
Síndrome compartimental agudo 1186
Prótesis articular (artroplastia) 1186 Aplicación del pensamiento crítico 1209
Fractura de cadera 1186 Resultados esperados 1209
Amputación 1187 Resultados no esperados 1209
Valoración ortopédica 1187 Opciones de pensamiento crítico 1209
Valoración neurológica 1187
Diagnósticos de enferm ería 1 188
Unidad 4 Paciente con una prótesis
articular 1210
Unidad 1 Aplicación de aparatos Datos del proceso de enferm ería 1210
de inmovilización nsg
PROCEDIMIENTOS
D isposición de la aspiración de la herida/autotransfusión
P roced im ientos sanguínea 1211
Aplicación de un cabestrillo 1190 Para la reinfusión/establecimiento de un nuevo sistema de
Aplicación de un vendaje espiral 1190 extracción 1211

Para la reinfusión 1211
Aplicación de un vendaje en ocho 1191 Para el drenaje continuo de la herida 1212
Aplicación de una férula 1192 Cuidados de un paciente con u n a artroplastia de cadera
Aplicación de un collarín cervical 1193 por vía posterolateral 1212
Para su colocación en la cama 1212
Aplicación de un soporte de espalda de Jewett-Taylor 1193
Para los ejercicios de fortalecimiento 1213
Documentación 1194 Para la movilidad y la prevención del desplazamiento 1213
Aplicación del pensamiento crítico 1195 Para los dispositivos auxiliares y los medios de adaptación 1214
Resultados esperados 1195 Cuidados de un paciente con una artroplastia de rodilla 1214
Para el movimiento pasivo continuo 1214
Para los ejercicios postoperatorios 1214
Unidad 2 Cuidados de la escayola 1196 Para levantarse de la cama 1215
Documentación 1215
PROCEDIMIENTOS Resultados esperados 1216
Cuidados de una escayola húm eda 1197 Resultados no esperados 1216
Valoración de una extrem idad escayolada 1198 Opciones de pensamiento crítico 1216
Enseñanza de los cuidados personales al paciente 1199 Unidad 5 Pacientes

Documentación 1200 con una amputación 1217
Resultados esperados 1201 P r o cedim ientos
Colocación y ejercicios del m uñón 1218
Para los cuidados preoperatorios 1218
Unidad 3 Tracción 1202 Para los cuidados postoperatorios 1218
Datos del proceso de enferm ería 1202 Reducción/moldeado del m uñón 1219
P roced im ientos Documen tación 1220
M antenim iento de la tracción cutánea 1203 Aplicación del pensamiento crítico 1220
M antenim iento de la tracción ósea 1205 Resultados no esperados 1220
M antenim iento de un aparato de fijación externa 1207 Opciones de pensamiento crítico 1220
ÍNDICE xlvii
Unidad 6: Armazón de Stryker 1221 Unidad 2 Enseñanza preoperatoria 1239
PROCEDIMIENTOS P roced im ientos
Utilización de un armazón rotatorio en cuña de Stryker 1222 Sum inistro de inform ación quirúrgica 1240
Cambio de decúbito supino a prono 1222 Para el paciente preoperatorio en e l hospital 1240
Utilización de un armazón paralelo de Stryker 1222 Para el paciente preoperatorio en el contexto ambulatorio 1240
Para el paciente intraoperatorio 1241
Ayuda al paciente con el orinal 1223
Para el paciente postoperatorio 1241
Documentación 1223
Sum inistro de enseñanza al paciente 1241
Resultados esperados 1223 Sum inistro de enseñanza a la fam ilia 1241
Resultados no esperados 1223 Enseñanza para la terapia láser 1242
Enseñanza para litotricia 1243
Enseñanza para laparoscopia 1244
Consideraciones gerontológicas 1 22 4
Enseñanza para artroscopia 1245
Delegación 1224 Instrucciones para los ejercicios de respiración
Red de comunicación 1224 profunda 1246
Instrucciones para los ejercicios de tos 1246
Escenarios 1225
Sum inistro de instrucción para girar en la cama 1247
Preguntas de revisión del NCLEX® 1 22 5
Instrucción en los ejercicios de las piernas 1247
C APÍTU LO 31 Documentación 1247
Cuidado perioperatorio 1227 Aplicación del pensamiento crítico 1248
Term inología 1 229
Conceptos teóricos 1 23 0
Experiencia quirúrgica 1 230 Unidad 3 Cuidado preoperatorio 1249
Cuidado perioperatorio 1 23 0 Datos del proceso de enferm ería 1249

Fase intraoperatoria 1232
P r o cedim ientos
Diagnósticos de enferm ería 1 23 4
O btención de los datos de línea basal 1250
Unidad 1 Estrés en los pacientes
Preparación de la zona quirúrgica 1250
preoperatorios 1235
Preparación del paciente para la cirugía 1252
A dm inistración de la medicación preoperatoria 1254
P ro ced im ientos
Prevención de la ansiedad y el estrés 1236 Documentación 1255
Reducción de la ansiedad y el estrés 1236 Aplicación del pensamiento crítico 1255

Ayuda al paciente en la negación 1237
Documentación 1237 Opciones de pensamiento crítico 1255
Resultados esperados 1238 Unidad 4 Sedación moderada
Resultados no esperados 1238 (consciente) 1257
xlviii ÍNDICE

PROCEDIMIENTOS
Escenarios 1277
Preparación del paciente para la sedación m oderada
(consciente) 1258 Preguntas de revisión del NCLEX® 1277
Referencias cruzadas: capítulo 16, «Tratamiento del dolor»;
M onitorización del paciente durante
capítulo 17, «Terapias alternativas y tratamiento del estrés».
el procedim iento 1259
Cuidado del paciente después de la sedación m oderada C APÍTU LO 3 2
(consciente) 1260 Asistencia al final de la vida 1279
Documentación 1261
Objetivos de aprendizaje 1 28 0
Opciones de pensamiento crítico 1261 Duelo y pena 1281
Estadios del duelo 1281
Unidad 5 Unidad de cuidado postanestesia Estadios del fallecim iento 1281
CUCPA) y alta 1262 Principios centrales de la asistencia al final de la vida 1282
Datos del proceso de enferm ería 1262 Tratam iento del dolor 1282
Asistencia en centros de cuidados paliativos 1 283
P roced im ientos
Diagnósticos de enferm ería 1 28 4
Sum inistro de cuidado postanestesia 1263
Alta del paciente desde la unidad de postanestesia Unidad 1 El proceso del duelo 1285
a la u n idad de enferm ería 1264 Datos del proceso de enferm ería 1285
Alta del paciente desde la unidad de fase II al hogar 1265 P roced im ientos
Documentación 1266 Com prensión del duelo 1286
Evaluación del duelo 1286
Resultados no esperados 1266 Documentación 1287
Opciones de pensamiento crítico 1266 Aplicación del pensamiento crítico 1287
Unidad 6 Cuidado postoperatorio 1267
P roced im ientos Unidad 2 El paciente que se está
Sum inistro de cuidado postoperatorio 1268 muriendo 1288
A dm inistración postoperatoria de medicación 1269 Datos del proceso de enferm ería 1288
Tabla de complicaciones postoperatorias 1270 P roced im ientos
Documentación 1274 Apoyo del paciente cercano al final de la vida 1289
Aplicación del pensamiento crítico 1274 Proporción de analgesia al final de la vida 1290
Asistencia al paciente que se está m uriendo 1292
Opciones de pensamiento crítico 1274 Apoyo a la fam ilia o al cuidador 1293
Adenda del capítulo 1 275 Documentación 1294
Consideraciones gerontológicas 1275 Aplicación del pensamiento crítico 1295
Pautas de gestión 1276 Resultados esperados 1295
Delegación 1276 Resultados no esperados 1295
Red de comunicación 1276 Opciones de pensamiento crítico 1295

INDICE I x lix
Unidad 3 Asistencia después Unidad 2 Monitorización de la presión

de la muerte 1296 arterial 1316
P ro ced im ientos P r o cedim ientos
Provisión de asistencia después de la m uerte 1297 Realización de una prueba de A lien 1317
Documentación 1298 Ayuda en la colocación de u n a vía arterial 1318
Aplicación del pensamiento crítico 1298 M onitorización de la presión arterial 1318
R etirada de m uestras de sangre arterial 1320
Opciones de pensamiento crítico 1298 Para el proceso de conservación de la sangre 1321

Extracción de catéter arterial 1321
C onsideraciones gerontológicas 1 29 9 Documentación 1322
Pautas de gestión 1299 Aplicación del pensamiento crítico 1323

Delegación 1299 Resultados esperados 1323
Escenarios 1300 Unidad 3 Urgencias cardíacas 1324
Preguntas de revisión del NCLEX® 1 30 0 Datos del proceso de enferm ería 1324
P roced im ientos
C APÍTU LO 3 3
M antenim iento del carro de parada 1325
Técnicas avanzadas
Comprobación del contenido del carro de parada 1326
de enfermería 1302
M arcar un código 1326
Realización de la desfibrilación 1327
Conceptos teóricos 1304 A dm inistración de m edicam entos para el apoyo vital
avanzado 1330
Técnicas avanzadas en la práctica de la
enferm ería 1304 Ayuda en la cardioversion sincronizada 1331
Diagnósticos de enferm ería 1 30 6 Documentación 1333
Unidad 1 Monitorización (hemodinámica) Aplicación del pensamiento crítico 1 334
de la presión en la arteria pulmonar 1307 Resultados esperados 1334

P ro ced im ientos
Unidad 4 Ventilación mecánica 1335
Calibración y puesta a cero del sistem a de
monitorización 1309 Datos del proceso de enferm ería 1335
Ayuda al médico en la introducción del catéter 1310 P r o cedim ientos

Obtención de lecturas de la presión 1312 Alteraciones de la ventilación y el intercambio de gases 1336
M edida del gasto cardíaco 1313 Cuidado del paciente con ventilación mecánica 1336
Documentación 1314 Retirada del paciente de la ventilación mecánica

(«destete») 1340
1 I ÍNDICE
Resultados no esperados 1342 Unidad 2 Control de infecciones 1360

A denda del capítulo 1 34 3
Diagnósticos de enfermería 1361
Consideraciones gerontológicas 1 34 3
PROCEDIMIENTOS
Delegación 1343 Preparación para la asistencia al paciente 1362
Red de comunicación 1344 Elim inación de residuos en el entorno domiciliario 1362

Estrategias del pensam iento crítico 1344 Asistencia domiciliaria a un paciente con SIDA o infección
Escenarios 1344 por VIH 1363
Preguntas de revisión del NCLEX® 1 34 5
Limpieza de los equipos en el entorno domiciliario 1364
Referencias cruzadas: capítulo 26, «Asistencia respiratoria»;
capítulo 21, «Mantenim iento circulatorio»; capítulo 28, «Terapia
Enseñanza de m edidas profilácticas en el entorno
intravenosa»; capítulo 29, «Dispositivos de acceso vascular». domiciliario 1364
Enseñanza de prácticas seguras a consumidores

CAPÍTU LO 3 4 de estupefacientes por vía IV 1365
Enfermería comunitaria 1346 (Véanse otras técnicas en el capítulo 15.)
O bjetivos de aprendizaje 1 34 8 Unidad 3 M ecánica corporal 1366

Conceptos teóricos 1 34 8
A spectos legales de la asistencia dom iciliaria 1 34 9
Definición de asistencia dom iciliaria 1 34 9
Equipo de asistencia dom iciliaria 1 34 9 P roced im ientos
Rem isión a asistencia dom iciliaria 1 35 0 Colocación de un a cama no hospitalaria para atender
Transición del centro hospitalario al dom icilio al paciente 1367
Enseñanza del paciente 1351 Levantam iento de un paciente desvalido de la cama
A daptación de la asistencia al entorno dom iciliario 1351 sin ayuda 1368
Plan de trata m ie n to 1351
D ocum entación 1351
Unidad 4 Asistencia en la higiene
personal 1369
Unidad 1 Ingreso en un sistema de
asistencia domiciliaria 1353
P roced im ientos
Baño del paciente en su domicilio 1371
P roced im ientos
Traslado del paciente a la bañera o el plato de ducha 1371
Identificación de idoneidad para el reembolso
por Medicare 1354 Adaptación de las pautas clínicas para la cama
en el entorno domiciliario 1372
C umplimentación de la docum entación de ingreso 1356
Cuidado de las heridas 1372
M antenim iento de la seguridad del profesional
(Véanse otras técnicas en el capítulo 25.)
de enferm ería 1356
Elim inación de piojos 1372
Valoración de la seguridad del entorno domiciliario 1357
(Véanse otras técnicas en los capítulos 8 y 9.)
Evaluación de la seguridad del paciente 1358
Valoración de la seguridad del cuidador 1359

Unidad 5 M edicamentos 1374

Valoración de malos tratos a ancianos 1359
ÍNDICE li
Adm inistración de m edicam entos 1375 M antenim iento del equipo de adm inistración
Esterilización de equipos no desechables de oxígeno 1391
para la adm inistración de medicam entos 1376 Enseñanza de m edidas de seguridad
(Véanse otras técnicas en el capítulo 18.) en la oxigenoterapia 1391
Gestión del equipo de asistencia ventilatoria 1391
Unidad 6 Nutrición parenteral total 1377
Cuidado de u n catéter transtraqueal 1392
En Micro-Trach de Heimlich 1392
En limpieza in situ de catéter transtraqueal SCOOP 1393
P roced im ientos En limpieza del catéter transtraqueal SCOOP
Adm inistración de nutrición parenteral total (NPT) tras su retirada 1393
en el entorno domiciliario 1379 Enseñanza del paciente acerca del cuidado del catéter 1394
Control de un paciente tratado con NPT 1380 Enseñanza acerca de la aspiración de la traqueostomía 1394
Interrupción de la infusión de NPT 1381 Limpieza del sistem a de aspiración 1394
(Véanse otras técnicas en el capítulo 29.) Enseñanza del paciente acerca del cuidado
Unidad 7 Eliminación 1382 de la traqueostom ía 1395
Datos del proceso de enferm ería 1382 (Véanse otras técnicas en el capítulo 26.)
Diagnósticos de enfermería 1384 Unidad 9 Cuidados circulatorios 1396

P roced im ientos Datos del proceso de enferm ería 1396
Utilización de una técnica lim pia en la autocateterización Diagnósticos de enfermería 1397
interm itente 1384
PROCEDIMIENTOS
En una mujer 1384
Control del marcapasos en el domicilio 1397
En un hombre 1385
Cuidado del catéter suprapúbico 1385 Verificación telefónica del marcapasos con la clínica 1398
Adm inistración de diálisis peritoneal am bulatoria Enseñanza acerca del uso del m onitor Holter 1398
continua (DPAC) 1386 Enseñanza del cuidado de u n desfibrilador cardioversor
En drenaje de líquidos 1386 im plantable 1399
En infusión de dializado 1387 (Véanse otras técnicas en el capítulo 27.)
Cambio de apósito en un paciente sometido a DPCA 1387 Adenda del capítulo 1400
Enseñanza del paciente acerca de la irrigación Escenarios 1400
de la colostomía 1387 Preguntas de revisión del NCLEX® 1400
(Véanse otras técnicas en los capítulos 22 y 23.)
A p é n d ic e : r esp u estas razonadas
Unidad 8 Cuidados respiratorios 1389 D E L NCLEX-R® 1402
Datos del proceso de enferm ería 1389 B ib l io g r a f ía 1415
Diagnósticos de enfermería 1390 ÍNDICE A L F A B É TIC O 1426

ÍN D IC E DE T É C N IC A S *
Acceso y enjuagado de un acceso implantado con aguja Administración de medicamentos por vía IV
Huber 1167 periférica 1115
Adaptación de las pautas clínicas para la cama Administración de nutrición parenteral total (NPT)
en el entorno domiciliario 1372 en el entorno domiciliario 1379
Administración de analgesia narcótica epidural 524 Administración de óvulos vaginales 600
Administración de anticoagulantes subcutáneos Administración de pomadas oftálmicas 589
(heparina, HBPM, fondaparinux sódico) 615 Administración postoperatoria de medicación 1269
Administración de autotransfusión empleando Administración del protocolo de medicación 576
Pleur-Evac ATS 996 Administración de sangre por medio de u n equipo
Administración de compuestos para controlar sustancias de sondas en Y 1118
tóxicas 659 Administración de sangre a través de u na vía
Administración de diálisis peritoneal ambulatoria recta 1120
continua (DPAC) 1386 Administración de soporte vital básico a u n adulto/
Administración de u n enema a u n niño 834 niño 1039
Administración de u n enema de retención 835 Administración de soporte vital básico a u n lactante
Administración de u n enema de retom o del flujo 836 (m enor de 12 meses) 1043
Administración de u n enema de volum en alto 832 Administración de u n supositorio 824
Administración de u n enema de volum en Administración de supositorios rectales 599
pequeño 835 Administración de la vacuna reconstituida
Administración de fármacos a través de u n acceso contra la viruela 475
subcutáneo implantado 1168 Afeitado del paciente 222
Administración de hemoderivados 1121 Afrontamiento de u n desastre nuclear 482
Administración de infusiones a través de u n acceso Alimentación continua a través de sonda
subcutáneo 1169 nasointestinal/de yeyunostomía de pequeño
Administración de inyecciones intradérmicas 607 calibre 670
Administración de inyecciones Alimentación interm itente a través de u n a sonda
intramusculares (IM) 617 nasogástrica de gran calibre 664
Administración de inyecciones subcutáneas 608 Alivio del dolor a través del tacto (masaje) 520
Administración de la maniobra de Heimlich a u n adulto Alta de u n paciente 104
o niño 1046 Alta de un paciente en contra del consejo
Administración de la maniobra de Heimlich a un médico (CCM) 105
paciente que no responde 1047 Alta del paciente desde la unidad de fase n al
Administración de medicación en aerosol sin hogar 1265
presurizar (ASP) (nebulizada) 598 Alta del paciente desde la unidad de postanestesia
Administración de medicación inhalatoria en polvo a la unidad de enfermería 1264
seco (IPS) 597 Alteraciones de la ventilación y el intercambio
Administración de la medicación preoperatoria 1254 de gases 1336
Administración de medicaciones para el dolor 523 Aplicación de almohadillas de agua caliente 856
Administración de medicaciones inhalatorias en dosis Aplicación de almohadillas de crioterapia
medidas (IDM) 595 circulante 865
Administración de medicaciones orales a adultos 582 Aplicación de u n apósito hidrocoloide 923
Administración de medicaciones orales a niños 583 Aplicación de bolsas de calor comerciales 856
Administración de medicaciones óticas 590 Aplicación de apósitos de húm edo a humedecido 913
Administración de medicaciones por sonda NG Aplicación de u n apósito de película transparente 921
o entérica 582 Aplicación de u n BIOPATCH 1142
Administración de medicaciones sublinguales 594 Aplicación de bolsas de calor húm edo 857
Administración de medicamentos 1375 Aplicación de un a bolsa de desviación urinaria 796
Administración de medicamentos para el apoyo vital Aplicación de bolsas frías instantáneas desechables
avanzado 1330 (químicas) 864
*Este índice representa la lista de los títulos de las técnicas principales que se encuentran en este libro. Para las técnicas adicionales y varia
ciones de técnicas refiérase al índice y al índice alfabético.
lii
ÍNDICE DE TÉCNICAS liii
Aplicación de bolsas de hielo/bolsas frías Aspiración con sistema de aspiración cerrado 977
comerciales 863 Aspiración con sonda multiuso protegido 976
Aplicación de un cabestrillo 1190 Atención de los pacientes con reacciones
Aplicación de una cinta abdominal 906 psicológicas 501
Aplicación de un collarín cervical 1193 Atención del paciente con tubo endotraqueal 972
Aplicación de control electrónico fetal externo 1059 Atención de las víctimas fallecidas 501
Aplicación de cremas a las lesiones 586 Auscultación del latido cardíaco fetal 1059
Aplicación de los cuidados del cabello 220 Ayuda en la cardioversion sincronizada 1331
Aplicación de cuidados para la incontinencia 238 Ayuda al cateterismo vascular central 1135
Aplicación de cuidados perineales femeninos 236 Ayuda en la colocación de una vía arterial 1318
Aplicación de cuidados perineales masculinos 237 Ayuda en la inserción del catéter 1149
Aplicación de cuidados de los pies 229 Ayuda al médico en la introducción del catéter 1310
Aplicación de cuidados de las uñas 229 Ayuda al paciente para describir experiencias
Aplicación de dispositivos de compresión personales 78
neum ática 1021 Ayuda al paciente para expresar necesidades,
Aplicación de dispositivos de compresión secuencial sentimientos y pensamientos 78
(DCS) 1022 Ayuda al paciente con el orinal 1223
Aplicación de una férula 1192 Ayuda al paciente que usa la negación 1237
Aplicación de la higiene oral 214 Ayuda en el uso de la silla sanitaria 233
Aplicación de la mecánica corporal 349 Ayudar a comer a u n paciente disfágico 650
Aplicación de medias de compresión graduada (calcetería Ayudar a comer a u n paciente con vista defectuosa 649
elástica) 1020 Baño en bañera o ducha 190
Aplicación de medicaciones tópicas 586 Baño de u n lactante 191
Aplicación de medicaciones transdérmicas 587 Baño de u n paciente adulto 187
Aplicación de restricción para el codo 161 Baño del paciente en su domicilio 1371
Aplicación de restricción de tipo chaleco 162 Baño en silla hidráulica para bañera 192
Aplicación de restricción de tipo mom ia 165 Baño con sistema desechable 190
Aplicación de restricción de tórax/cinturón 159 Baños de asiento 858
Aplicación de una sonda profiláctico para la recogida Cálculo de las dosis 573
de orina 767 Calibración y puesta a cero del sistema de
Aplicación de un soporte de espalda de Jewett- monitorización 1309
Taylor 1193 Calibrado del medidor de glucosa sanguínea
Aplicación de un vendaje espiral 1190 (One Touch Ultra) 700
Aplicación de un vendaje en ocho 1191 Cambio de los anclajes de la cánula de
Apoyo a la familia o al cuidador 1293 traqueostomía 987
Apoyo del paciente cercano al final de la vida 1289 Cambio del apósito de u n catéter de línea
Asistencia en la amniocentesis 752 central 1137
Asistencia en la aspiración de médula ósea 751 Cambio del apósito del catéter VC Hickman
Asistencia en la biopsia hepática 748 oBroviac 1162
Asistencia domiciliaria a u n paciente con SEDA o Cambio de u n apósito estéril seco 891
infección por VIH 1363 Cambio del apósito de una herida 898
Asistencia en el exam en vaginal y prueba Cambio del apósito del EPCC 1175
de Papanicolau 751 Cambio de apósito en u n paciente sometido
Asistencia en la inserción del marcapasos 1052 a DPCA 1387
Asistencia en la intubación endotraqueal 970 Cambio del apósito y el tubo de
Asistencia matutina 186 hiperalimentación (NPT) 1152
Asistencia al paciente que se está m uriendo 1292 Cambio de u n apósito-úlcera venosa 901
Asistencia a pacientes con úlceras por presión 920 Cambio de u n a cama ocupada 181
Asistencia en la paracentesis 750 Cambio de u n a caperuza de acceso 1143
Asistencia en la punción lum bar 747 Cambio de decúbito supino a prono 1222
Asistencia en la retirada del drenaje torácico 997 Cambio de u n a funda de almohada 178
Asistencia en la toracocentesis 749 Cambio de jeringuilla en ACP 529
Asistencia a la traqueostomía 981 Cambio de pijama en u n paciente con vía IV 1100
Aspiración em pleando cánula para traqueostomía Cambio del program a/m odo 529
de u n solo uso (v. Unidad 6) 976 Carga de ACP: modelo Alaris 528
Aspiración em pleando una sonda de traqueostomía Cierre con una válvula de fonación Passey-Muir 988
de único uso 983 Cobertura con toalla de baño de una paciente 236
ÍNDICE DE TÉCNICAS
Colocación de una bolsa de ostomía fecal 839 Cumplimentación de u n resum en del alta 129
Colocación de una cama no hospitalaria para atender Datos de proceso de enfermería 519
al paciente 1367 Datos de proceso de enfermería 522
Colocación y ejercicios del m uñ ón 1218 Datos de proceso de enfermería 555
Colocación de una llave de Luer para inyección Deambulación con u n andador 391
salina 1099 Deambulación con dos ayudantes 388
Colocación de u n rodillo de trocánter 369 Deambulación con u n ayudante 389
Colocación de la víctima en la posición de Deambulación con u n bastón 392
recuperación 1043 Definición de los parámetros de salud pública 497
Comienzo de la interacción con el paciente 76 Desarrollo de una red de comunicación 498
Compleción de antisepsia quirúrgica de las manos 884 Descontaminación por medio de u n a selección 488
Comprensión del duelo 1286 Descontaminación de las víctimas después de u n acto
Comprensión de la gasometría 699 de bioterrorismo 492
Comprensión de las prueba de química sanguínea 698 Descontaminación de las víctimas después de u n acto
Comprensión de las reacciones posvacunales 477 de terrorismo químico 492
Compresas 866 Descontaminación de las víctimas después
Comprobación del contenido del carro de parada 1326 de una exposición radiológica 493
Comunicación con un paciente agresivo o airado 85 Determinación de la disposición para aprender 119
Comunicación con un paciente con ansiedad 85 Determinación del efecto del estrés 556
Comunicación con un paciente deprimido 85 Determinación de la estrategia educativa adecuada 121
Control de las alergias al látex 426 Determinación de los patrones de respuesta 556
Control del aporte hídrico 1106 Dietas con alimentos de consistencia alterada 646
Control del balance hídrico 1104 Dietas enriquecidas en nutrientes 644
Control de los calentadores radiantes para lactantes 859 Dietas progresivas 645
Control de la contaminación por radiación 494 Disposición de la aspiración de la herida/autotransfusión
Control del estado de la piel 195 sanguínea 1211
Control de la glucosa 702 Ejecución del Zassi Bowel M anagem ent System® 826
Control del marcapasos en el domicilio 1397 Ejercicios pasivos de am plitud de movimiento 382
Control del marcapasos temporal (transvenosos, Elaboración de u n plan de seguridad en caso de
epicárdicos) 1052 desastre 465
Control de pacientes que reciben oxígeno 959 Elaboración de una rutina intestinal regular 823
Control de pacientes con telemetría 1027 Elección del equipo de protección en caso de ataque
Control de un paciente tratado con NPT 1380 radiológico 491
Control de las posibles complicaciones 1122 Elección del equipo de protección en caso de exposición
Cualificadón del paciente para ACP 527 biológica 489
Cuidado del catéter suprapúbico 1385 Elección del equipo de protección en caso de exposición
Cuidado de un catéter transtraqueal 1392 química 490
Cuidado de las heridas 1372 Eliminación de equipos de gran tam año contaminados
Cuidado de una herida con un drenaje 905 de la zona de aislamiento 441
Cuidado de una sonda suprapúbica 790 Eliminación del IPCC 1176
Cuidado del paciente después de la sedación moderada Eliminación de muestras de la zona de aislamiento 440
(consciente) 1260 Eliminación de objetos de la zona de aislamiento 438
Cuidado del paciente con ventilación mecánica 1336 Eliminación de piojos 1372
Cuidados de la dentadura postiza 216 Eliminación de piojos y liendres 225
Cuidados de una escayola húm eda 1197 Eliminación de residuos en el entorno
Cuidados para la espalda 202 domiciliario 1362
Cuidados oculares a pacientes en coma 241 Empleo de u n analizador de oxígeno 961
Cuidados oculares rutinarios 241 Empleo de una bolsa secundaria (piggyback) 1100
Cuidados orales para pacientes inconscientes 217 Empleo de una bomba «inteligente» 1092
Cuidados de u n paciente con una artroplastia de cadera Empleo de una bomba con jeringa 1095
por vía posterolateral 1212 Empleo de una botella de oxígeno 961
Cuidados de u n paciente con una artroplastia Empleo de la cánula nasal 962
de rodilla 1214 Empleo de una capucha de oxígeno 965
Cuidados postoperatorios de la órbita del ojo 241 Empleo de u n desfibrilador externo automático 1044
Cuidados de la sonda 780 Empleo de u n dispositivo electrónico para controlar
Cumplimentación de la documentación de el flujo 1091
ingreso 1356 Empleo de doble embalaje para aislamiento 438
ÍNDICE DE TÉCNICAS lv
Empleo del elevador de Hoyer (cabestrillo) 367 Enseñanza a los pacientes para la detección de cuerpos
Empleo de un equipo para controlar el volum en 1111 cetónicos en la orina 687
Empleo de IDM con cámara de inhalación 597 Enseñanza al paciente del empleo del sistema
Empleo de una mascarilla 437 de administración de insulina: plum a de insulina 612
Empleo de una mascarilla facial de oxígeno 962 Enseñanza al paciente de la evaluación pos vacunal 477
Empleo del método en Z 620 Enseñanza del paciente acerca de la irrigación
Empleo de movimientos coordinados 352 de la colostomía 1387
Empleo de la presión digital 1017 Enseñanza al paciente con marcapasos
Empleo de principios básicos 352 perm anente 1055
Empleo de la pulsioximetría 959 Enseñanza a los pacientes de las normas de seguridad
Empleo del sistema de control de narcóticos 574 en caso de terrem oto 465
Empleo de u n sistema de dispensación Enseñanza al paciente a respirar profundam ente 947
automatizada 575 Enseñanza al paciente a toser 947
Empleo del sistema Vacutainer 696 Enseñanza a los padres a detectar lombrices 692
Empleo de una tabla para los pies 369 Enseñanza de prácticas seguras a consumidores
Empleo de la tram pa de aspiración 707 de estupefacientes por vía IV 1365
Empleo de vendaj es compresivos 1017 Enseñanza de la relajación corporal 559
Empleo de una vía periférica con una llave de Luer (para Enseñanza de la respiración controlada 559
solución salina) 1113 Enseñanza de la respiración diafragmática 948
Enseñanza de ACP a un paciente 532 Enseñanza para sentarse y levantarse de u na silla con
Enseñanza acerca de la aspiración de la muletas 400
traqueostomía 1394 Enseñanza para subir y bajar escaleras con muletas 399
Enseñanza para artroscopia 1245 Enseñanza para la terapia láser 1242
Enseñanza para caminar con muletas: marcha con Enseñanza del uso de la bomba de insulina 613
cuatro puntos de apoyo 397 Enseñanza acerca del uso de m onitor Holter 1398
Enseñanza para caminar con muletas: marcha con dos Establecimiento de las áreas de tratam iento
puntos de apoyo 398 por selección 497
Enseñanza para caminar con muletas: marcha con tres Establecimiento de u na comunicación viable 498
puntos de apoyo 397 Esterilización de equipos no desechables
Enseñanza del cuidado de u n desfibrilador cardioverter para la administración de medicamentos 1376
implantable 1399 Evaluación del duelo 1286
Enseñanza de los cuidados personales al paciente 1199 Evaluación de las preferencias culturales 77
Enseñanza de ejercicios activos de am plitud de Evaluación de los resultados de la educación/
movimientos 386 aprendizaje 125
Enseñanza de ejercicios de fortalecimiento Evaluación de la seguridad del paciente 1358
muscular 396 Evaluación de los temas espirituales 77
Enseñanza del empleo del dispositivo de apoyo a la tos Extracción de catéter arterial 1321
de presión espiratoria positiva oscilante (PEP) 950 Extracción y limpieza de lentes de contacto 243
Enseñanza del empleo del espirómetro de Extracción y limpieza de u n ojo artificial (prótesis
incentivo 948 ocular) 242
Enseñanza de estrategias de afrontamiento 557 Extracción de sangre desde u n acceso subcutáneo
Enseñanza para la gammagrafía 735 implantado 1170
Enseñanza para laparoscopia 1244 Extracción de sangre del catéter VC con válvula
Enseñanza para litotripsia 1243 Groshong 1164
Enseñanza de la marcha con balanceo swing-to y swing- Extracción de sangre a través de u n catéter de línea
through 398 central 1141
Enseñanza de la medición del flujo máximo 949 Extracción de sangre del IPCC 1176
Enseñanza de medidas profilácticas en el entorno Extubación del tubo endotraqueal 972
domiciliario 1364 Facilitación de la relación entre enfermero y
Enseñanza de sobre medidas de seguridad paciente 82
en la oxigenoterapia 1391 Finalización de la hemodiálisis 804
Enseñanza de los pacientes para la comunicación con sus Finalización de la relación entre enfermero y
médicos 76 paciente 83
Enseñanza del paciente acerca del cuidado Gestión de los cuidados después de la exposición
del catéter 1394 a sustancias químicas 481
Enseñanza del paciente acerca del cuidado Gestión del equipo de asistencia ventilatoria 1390
de la traqueostomía 1395 Gestión del punto de inyección IV 1097
ÍNDICE DE TÉCNICAS
Giro a decúbito lateral 359 Irrigación/m antenimiento de u na sonda

Giro a decúbito prono 359 nasogástrica (NG) 657
Hacer una cama quirúrgica 181 Irrigación ocular 589
Hacer una cama vacía 178 Irrigación de u n sistema cerrado 786
Higiene de las manos (asepsia médica) 421 Irrigación de u na vía periférica con llave de Luer
Identificación de los agentes de bioterrorismo 469 (para solución salina) 1114
Identificación de la exposición a sustancias Lavado de cabeza 220
químicas 480 Lavado gástrico 659
Identificación de idoneidad para el reembolso Levantamiento de u n paciente desvalido de la cama
por Medicare 1354 sin ayuda 1368
Identificación de indicaciones para administrar la vacuna Limpieza de artículos lavables 424
de la inmunoglobulina (GIV) 478 Limpieza de la cánula interna y la ostomía 985
Identificación de la presencia de piojos y liendres Limpieza y comprobación de u n audífono 244
(huevos de los piojos) 225 Limpieza de los equipos en el entorno
Identificación del síndrome agudo de radiación 482 domiciliario 1364
Identificación del síndrome postraumático (SPT) 502 Limpieza del sistema de aspiración 1394
Implem entation de la estrategia educativa 122 Llamada a un código 1326
Implementación del protocolo de control hospitalario Llamada al equipo de respuesta rápida 1047
de infecciones 486 Manejo de los pacientes con restricciones 157
Incorporación de la alargadera 1079 M anipulación del entorno para reducir el estrés 557
Incorporación de la medicación a la solución IV 1109 M antenimiento de u n a alineación corporal
Incorporación del paciente en la cama 360 correcta 351
Inflado del manguito de u n tubo traqueal 971 M antenimiento de u n aparato de fijación externa 1207
Infusión de lípidos IV 1156 M antenimiento del carro de parada 1325
Infusión de líquidos IV a través de una línea M antenimiento de u n catéter VC Hickman o
central 1139 Broviac 1160
Ingreso de u n paciente 95 M antenimiento del catéter VC con válvula
Iniciación de la relación entre enfermero y paciente 82 Groshong 1162
Inserción de una sonda de alimentación de pequeño M antenimiento de catéter venoso central de doble
calibre 668 luz (CDL) 805
Inserción de una sonda nasogástrica (NG) M antenimiento del drenaje torácico por gravedad/
de gran calibre 653 sistema de aspiración con botella 992
Inserción de una sonda recta (mujer) 772 M antenimiento del equipo de administración
Inserción de una sonda recta (varón) 774 de oxígeno 1391
Inserción de una sonda de retención (mujer) 775 M antenimiento de la función del marcapasos
Inserción de una sonda de retención (varón) 779 temporal 1054
Inserción de u n tubo nasofaríngeo (trompeta M antenimiento de la hiperalimentación en los
nasal) 969 niños 1152
Inserción de u n tubo orofaríngeo 969 M antenimiento de las infusiones de
Instilación de colirios 588 hiperalimentación (NPT) 1151
Instilación de gotas nasales 595 M antenimiento del IPCC 1173
Instrucción en los ejercicios de las piernas 1247 M antenimiento de irrigación vesical continua 787
Instrucciones para los ejercicios de respiración M antenimiento de la seguridad del profesional
profunda 1246 de enfermería 1356
Instrucciones para los ejercicios de tos 1246 M antenimiento de u n sistema de drenaje
Interpretación de los registros de control fetal de las heridas 907
electrónico 1060 M antenimiento de la tracción cutánea 1203
Interpretación de u n registro de ECG 1029 M antenimiento de u n a tracción con halo 1208
Interrupción de la administración IV 1100 M antenimiento de la tracción ósea 1205
Interrupción de bolo, carga o dosis de ACP 530 Medición de la altura de las muletas 396
Interrupción de la infusión de NPT 1381 Medición de la altura y peso 100
Introducción del catéter sobre aguja 1084 Medición y monitorización de la presión venosa
Introducción de la palomilla 1081 central (PVC) 1144
Introducción de un tubo rectal 825 Medida de aportes y pérdidas 764
Irrigación mediante apertura de u n sistema cerrado 785 M edida de la frecuencia respiratoria 275
Irrigación del conducto auditivo externo 591 M edida del gasto cardíaco 1313
Irrigación de heridas 908 M edida de la presión arterial 278
ÍNDICE DE TÉCNICAS lvii
Medida de la presión arterial en las extremidades Preparación de las medicaciones orales 580
inferiores 282 Preparación de u n paciente para el alta 128
M edida de la presión arterial en los lactantes pequeños Preparación del paciente para la cirugía 1252
mediante el m étodo flush (reacción vasomotora) 283 Preparación del paciente para la FT 955
M edida del pulso apical 268 Preparación del paciente para la sedación moderada
Medida del pulso apical-radial 270 (consciente) 1258
Medida de la tem peratura en los lactantes y los Preparación del punto de venopunción 1080
niños 263 Preparación del sistema de infusión 1077
Medidas de asistencia nocturna 202 Preparación de la zona quirúrgica 1250
M ejora de la satisfacción del paciente con el control Presentación al paciente 76
del dolor 523 Prevención de la ansiedad y el estrés 1236
Monitorización de la oximetría del pulso (v. capítulo 26, Prevención de las caídas del paciente 148
«Cuidados respiratorios») 272 Prevención de discontinuidades en la piel 196
Monitorización del paciente durante Prevención de las enfermedades que causan diarrea
el procedimiento 1259 después de u n desastre natural 466
Monitorización de la presión arterial 1318 Prevención de laceraciones cutáneas 197
Monitorización de los pulsos periféricos con un Prevención de lesiones térmicas/eléctricas 151
fonendoscopio y ecografía Doppler 271 Prevención de úlceras por presión 918
M ontaje y m antenim iento de drenaje torácico Priorizadón de los grupos de alto riesgo para la
desechable con sello hidráulico 994 vacunadón contra la viruela 474
M ovimiento del paciente con ayuda 361 Propordón de analgesia al final de la vida 1290
Obtención de los datos de línea basal 1250 Propordonar estímulo digital 822
Obtención de u n frotis de encías para la detección Propordonar una evacuadón digital asistida 821
de anticuerpos frente al VIH 710 Provisión de asistenda continua de padente
Obtención de lecturas de la presión 1312 con hemodiálisis 804
Obtención de la muestra de esputo 706 Provisión de asistenda después de la m uerte 1297
Obtención de muestras de garganta 710 Provisión de hemodiálisis 802
Obtención de muestras de heridas para cultivos Provisión de seguridad a los parientes con actividad
aeróbicos 711 convulsiva 154
Obtención de muestras de heridas para cultivos Provisión de seguridad a los pacientes durante u n
anaeróbicos 711 incendio 152
Obtención de una muestra de orina de u n conducto Provisión de seguridad a los parientes que reciben
ileal 798 materiales radiactivos 153
Obtención y transporte de las muestras 479 Pruebas de sangre oculta 691
Palpación de la presión arterial sistólica 281 Puesta y retirada de guantes limpios 424
Palpación del pulso periférico 270 Puesta y retirada de la ropa de aislamiento 435
Palpación del pulso radial 267 Realización de la desfibrilación 1327
Plegado de una esquina en bisel 178 Realización del drenaje postural 955
Plegado de una manopla hecha con una toalla 186 Realización de la percusión torácica 956
Preparación de ACP 529 Realización de u n a prueba de Alien 1317
Preparación para administración de ACP 528 Realización de la vibración torácica 956
Preparación para la administración de la Recogida de datos y establecimiento de la relación 118
medicación 571 Recogida de m uestra por aspiración transtraqueal 707
Preparación para el aislamiento 435 Recogida de muestras para cultivo 699
Preparación para la asistencia al paciente 1362 Recogida de muestras de heces en adultos 690
Preparación de u n cambio de apósito con paquetes Recogida de muestras de heces para búsqueda de huevos
individuales 888 y parásitos 690
Preparación de u n campo estéril 886 Recogida de muestras de heces para cultivos
Preparación de u n campo estéril con paquetes bacterianos 692
preparados comercialmente 887 Recogida de muestras de heces en niños 691
Preparación del campo para una paciente 771 Recogida de muestras en niños 686
Preparación para los estudios con bario 738 Recogida de muestras de orina de 24 horas 685
Preparación para los estudios endoscópicos 741 Recogida de m uestra de u n sistema cerrado 793
Preparación para los estudios de rayos X 724 Recogida de orina durante la micción 685
Preparación para la gammagrafía 733 Reconstitución de la vacuna contra la viruela 474
Preparación de las inyecciones 603 Reducción de la ansiedad y el estrés 1236
Preparación de las inyecciones de insulina 610 Reducción de la hipotensión ortostática 388
lviii ÍNDICE DE TÉCNICAS
Reducción/moldeado del m uñón 1219 Uso de la comunicación para aum entar la autoestima
Registro de u n ECG de 12 derivaciones 1034 del paciente 78
Regulación de la velocidad de infusión 1090 Uso de la cuña y el orinal 232
Restricción de los hidratos de carbono alimenticios 643 Uso de u n dispositivo no invasivo de monitorización
Restricción de los lípidos alimenticios 643 continua 283
Restricción de nutrientes minerales (sodio, potasio) 644 Uso de u n dispositivo de presión positiva 1161
Restricción de las proteínas alimenticias 643 Uso de u n escáner vesical 771
Retirada de grapas 893 Uso de hilo dental 215
Retirada de muestras de sangre arterial 1320 Uso de mantas enfriadoras 867
Retirada del paciente de la ventilación mecánica Uso de la meditación como terapia alternativa 560
(«destete») 1340 Uso de restricciones en las muñecas 159
Retirada de puntos de sutura 892 Uso de restricciones de tipo manopla 161
Retirada de una sonda NG o nasointestinal (NI) 660 Uso de técnicas de relajación 520
Retirada de una sonda de retención 781 Uso de los termómetros digitales 260
Rodamiento del paciente 368 Uso de los termómetros electrónicos 261
Salida de la habitación de un paciente y precauciones Uso de los termómetros de infrarrojos para medir la
estándar 430 tem peratura timpánica 263
Selección en caso de exposición a sustancias químicas 481 Uso de las tiras termosensibles 264
Selección del marco educativo 122 Utilización de u n arm azón paralelo de Stryker 1222
Sentar al paciente en el borde de la cama 363 Utilización de u n arm azón rotatorio en cuña
Servir u na bandeja de alimentos 649 de Stryker 1222
Sistemas de conversión de dosis 573 Utilización de estimulación eléctrica 928
Sondaje de u n reservorio urinario continente 799 Utilización de guantes estériles 884
Suministro de cuidado postanestesia 1263 Utilización de una técnica limpia en la
Suministro de cuidado postoperatorio 1268 autocateterización interm itente 1384
Suministro de dosis de bolo 530 Utilización de tratam iento normotérmico sin
Suministro de enseñanza a la familia 1241 contacto 929
Suministro de enseñanza al paciente 1241 Utilización de u n tratam iento por presión negativa 932
Suministro de información quirúrgica 1240 Valoración de los cambios cardíacos fetales
Suministro de instrucción para girar en la cama 1247 periódicos 1061
Suministro de oxígeno en una tienda pediátrica 965 Valoración de constantes vitales 438
Suministro PACP/BIPAP 950 Valoración de una extremidad escayolada 1198
Suministro de ventilación con am bú-válvula- Valoración de una herida 896
mascarilla 1044 Valoración del índice maléolo-braquial (IMB) 905
Superficies de apoyo y camas especiales 199 Valoración de malos tratos a ancianos 1359
Tabla de complicaciones postoperatorias 1270 Valoración de las necesidades de aprendizaje 119
Taponamiento de una herida 900 Valoración del paciente para moverlo y manipularlo
Toma de muestras de sangre arterial 698 con seguridad 358
Toma de muestras de sangre para la prueba de glucosa Valoración de la seguridad del cuidador 1359
(punción capilar) 700 Valoración de la seguridad del entorno
Toma de muestras de sangre venosa (flebotomía) 695 domiciliario 1357
Transporte del paciente aislado fuera de la zona 440 Valoración de una úlcera venosa 901
Traslado de un paciente 97 Valoración de las víctimas postselección 500
Traslado del paciente a la bañera o el plato de Vendaje de la abertura quirúrgica de gastrostomía 667
ducha 1371 Ventilación con ambú-válvula-mascarilla 951
Traslado del paciente de la cama a una camilla 362 Verificación de ACP en evaluación del tu m o 530
Traslado del paciente de la cama a una silla 365 Verificación telefónica del marcapasos con la
Tratamiento del dolor (v. capítulo 16, «Tratamiento clínica 1398
del dolor») 284 Vertido de u n contenedor estéril 886
Tratamiento del estrés 557 Vestimenta con los equipos protectores y precauciones
Tratamiento del estrés con u n modelo holístico 558 estándar 429
Tratamiento de laceraciones cutáneas 198 Zona de inyección dorsoglútea 618
Tratamiento de situaciones potencialmente mortales 499 Zona de inyección IM en el deltoides 620
U nión de una sonda profiláctica a una bolsa de orina Zona de inyección en el vasto lateral 619
para pierna 767 Zona de inyección ventroglútea 618
Enfermería
profesional
O b je t iv o s d e a p r e n d iz a j e
C o n c e p t o s t e ó r ic o s
Papel profesional
Definición de la enfermería profesional
Asunción del papel del profesional de enfermería
El papel del paciente
Normas y estatutos
Ley de práctica de enfermería
Licencia de enfermería Prestación de cuidados al paciente 12
Normas de práctica clínica de enfermería Historia clínica del paciente 13
Gráfica del paciente 14
Fármacos y el profesional de enfermería Valoración básica de enfermería 15
Negligencia/mala praxis Principios de asepsia médica 16
HIPAA Higiene de manos 16
Ley de recetado de Medicare Protocolo de procedimientos 16
Derechos y responsabilidades del paciente Adenda del capítulo
Declaración de derechos del paciente
Consentimiento a recibir asistencia sanitaria
Confidencialidad 19
Ley de libre determinación del padente Red de comunicación 20
Instrucciones médicas anticipadas Estrategias del pensamiento crítico 20

Orden de no reanimación Escenarios 20
Práctica clínica Preguntas de revisión del NCLEX® 21
Normas de práctica clínica
Utilización de PDA en la práctica clínica
2 C a p ít u l o i Enferm ería profesional
O bjetivos d e a p r e n d iz a j e
1. C om entar qué significa el concepto «papel profesional 10. Exponer cuatro m otivos para la revocación de
del profesional de enferm ería». la licencia debido a m ala conducta en el ejercicio
2. Definir el objetivo de «Un código de conducta de la profesión.
académ ica y clínica». 11. Explicar los aspectos legales de la adm inistración
3. Definir la enferm ería profesional. de fármacos.
4. Definir el térm ino responsable legalmente. 12. Describir qué significa el térm ino «derechos
5. E n u m erar tres form as de ayudar al paciente a asum ir del paciente».
y adaptarse a su papel com o tal. 13. Explicar el significado del térm in o «voluntades
6. Identificar las norm as que le ayudarán a transm itir anticipadas».
su com petencia com o profesional de enferm ería 14. E num erar cuatro acciones o norm as que necesita
a sus pacientes. realizar para prepararse para el cuidado diario
7. Describir la Ley de práctica de enferm ería. de sus pacientes.
8. Definir el térm ino licencia de enfermería. 15. Describir las fases de la planificación del cuidado
9. M encionar cuatro funciones del B oard o f Registered del paciente.
N ursing.
PAPEL PROFESIONAL respeta los derechos de sus pacientes y observa la declaración

de derechos del paciente.
Conforme comience a ejercer la profesión de enfermería, vivirá El ejercicio profesional de los profesionales de enfermería ha
algunas de las situaciones más frustrantes y más gratificantes de de enm arcarse en el Código deontológico de la Enfermería. El
su vida. Con el fin de reducir las frustraciones y potenciar las Código deontológico es u n conjunto de directrices formales que
experiencias positivas, este capítulo describirá el papel del pro regulan la actuación profesional. Ayudan a resolver problemas
fesional de enfermería. Se destacarán aquellos procedimientos que requieren juicio crítico. Actualmente, las organizaciones
que le ayudarán a convertirse en un m iembro activo del equipo profesionales se ocupan de velar por el cum plim iento del
sanitario, a pesar incluso de su limitada experiencia. Código deontológico y am onestar a los profesionales que lo
La inform ación contenida en este capítulo le ayudará a hayan infringido. La American Nurses Association revisó este códi
superar los im portantísim os días iniciales de su experiencia go en junio de 2001. El lector debe repasar el código conforme
clínica. Por otra parte, se abordarán los aspectos legales de la avance en el program a. La N a tion a l Student Nurses Association,
enferm ería para fam iliarizarle con las consecuencias de gran Inc., también elaboró u n Código de conducta académica y clíni
alcance de las acciones realizadas en la práctica de esta p ro ca en abril de 2001. Este código ayuda a los estudiantes de
fesión. De igual m odo, se ex pondrán los derechos de los enferm ería a adoptar principios éticos que rijan su actuación
pacientes y la Ley de práctica de la enferm ería. tanto a nivel profesional como personal.
Como profesional de enferm ería, deberá rendir cuentas de
sus acciones y ser responsable de las mismas. ¿Q ué quiere
D E F IN IC IÓ N DE LA E N FE R M E R ÍA PRO FESIO N AL
decir esto? Rendir cuentas de sus acciones significa que debe
responder de su actuación profesional relacionada con el cui La A m erican Nurses Association define la enferm ería com o la
dado de sus pacientes. La responsabilidad ante las acciones protección, el fom ento y la optim ización del estado de salud
profesionales se puede observar y cuantificar a través de diver y las capacidades del individuo, la prevención de la enferm e
sos factores, y refleja la integridad ética del profesional de dad y las lesiones, el alivio del sufrim iento a través del diag
enferm ería. Las acciones de enferm ería se evalúan frente a un nóstico y el tratam ien to de las respuestas h u m an as, y la
conjunto de referencias, conocidas habitualm ente como nor defensa de la asistencia a los individuos, las familias, las
mas de actuación profesional o de cuidados de enferm ería. En com unidades y las poblaciones.
esta evaluación, se juzga al profesional de enferm ería con El N u rsin g 's Social Policy Statement de la ANA identifica seis
relación a diversos aspectos predeterm inados en los que todos rasgos fundam entales de la enferm ería profesional. Estas
los profesionales de esta disciplina deberían ser com petentes. características son:
La responsabilidad implica que el profesional de enferm e
ría es consciente y honesto e n su actuación profesional. Un • Creación de u n a relación h u m an itaria que potencie la
b u e n ejem plo de responsabilidad es m a n ten er la confiden salud y su recuperación.
cialidad de los datos personales de los pacientes de u n hospi • A tención al abanico de experiencias y respuestas h u m a
tal. Por otra parte, u n profesional de enferm ería responsable nas a la salud y la enferm edad en el en to rn o físico-social.
C a p ít u l o 1 E nferm ería profesional 3
• Integración de datos objetivos con conocim ientos adqui norm as le ayudará a tran sm itir su com petencia com o profe
ridos m ediante el reconocim iento de la experiencia sub sional de enferm ería, n o solam ente a sus pacientes sino
jetiva de u n paciente o u n grupo. tam bién a sus com pañeros y otros profesionales de en fer
• Aplicación de datos científicos a los procesos diagnósticos m ería.
y terapéuticos m ediante la utilización de enjuiciam iento y
pensam iento crítico. • Vaya siem pre arreglado con u n atu en d o limpio y observe
• P rofundización de los conocim ientos profesionales de el código de vestim enta de su escuela o institución.
enferm ería por m edio de la educación continuada. • Cubra cualquier tatuaje o piercing visible con ropa o u na
• Influencia en las políticas sociales y de salud pública a tirita o vendaje, de acuerdo con las características y los
favor de la justicia social. procedim ientos del program a de enferm ería.
• M antenga retirado el cabello de su n uca y lleve las uñas
A NA's Nursing’s Social Policy Statement. Segunda edición, 2003. cortas. Utilice esm alte de uñas transparente sin color. No
se perm ite la utilización de uñas sintéticas dado que p u e
den albergar bacterias.
A S U N C IÓ N DEL PAPEL DE PR O FESIO N AL
• Hable correctam ente, sin jerga ni térm inos inadecuados.
DE E N FE R M E R ÍA
• Relaciónese con los pacientes com o personas valiosas
Sus acciones, ta n to verbales com o no verbales, influyen en m erecedoras de respeto y consideración. Diríjase a ellos
los sentim ientos y la concepción del paciente sobre su nivel por su apellido y em plee el título adecuado (señor, señora,
de com petencia, el papel de la enferm ería en la asistencia señorita). No use apodos ni nom bres de pila.
sanitaria y la adaptación global del paciente al centro sani • No hable en to n o condescendiente con sus pacientes.
tario. La asunción de u n papel profesional implica que debe Recuerde q u e el p aciente conoce m ejo r q u e nadie su
com portarse com o u n profesional. La observación de las organism o, sus sentim ientos y sus respuestas. Escuche y
C Ó D I G O DE C O N D U C T A AC AD ÉMI CA Y CL ÍN IC A
D ado que los e stu d ia n te s están in teg rado s tanto en el A nim are m o s al personal a ca d é m ico y c lín ic o y los
entorno c lín ic o com o en el acad é m ico , cree m o s que los com pañeros a convertirse en tutores de los estudiantes
principio s éticos han de orientar su d esarrollo profesional. de enferm ería.
En co n secuen cia, en estos entornos: N os abstendrem os de realizar ningu n a té cn ica o
intervención para la que no hayam os recibido una
• D efenderem os los derechos de todos los pacientes. form ación adecuada.
• M antendrem os la co n fide ncialid ad de los datos de los N os abstendrem os de la com isión u om isión deliberada
pacientes. de cu idad o s en el entorno acad é m ico o c lín ic o que
• Tomaremos las medidas necesarias para garantizar su po nga un riesgo in n e ce sa rio de d año s al paciente,
la seguridad de los pacientes, la seguridad propia y la a nosotros m ism os o a terceras partes.
seguridad de terceras partes. Co laborarem os con la enferm era profesional o el
• B rindarem os asisten cia al paciente de manera form ador para garan tizar la difusión total y la obtención
oportuna, com pasiva y profesional. de las auto rizacion es correspon dientes de los
• Co m u n icarem o s la atención al paciente de forma veraz, p acien tes con relación a c u a lq u ie r m odalidad
oportuna y precisa. terapéutica o estudio de investigación.
• Fom entarem os activam ente el nivel máxim o de las N os abstendrem os del consum o de bebidas
norm as m orales y éticas y nos harem os respon sables a lc o h ó lic a s o c u a lq u ier su sta n cia que pudiera alterar
de nuestras a ccio n e s profesionales. nuestra ca p a cid ad de form ular ju ic io s en los m arcos
• Prom overem os la excelencia en la enferm ería a través acad é m ico y clínico.
de la form ación y el d esarrollo profesional continuo. N os esforzarem os en a lca n z ar y m antener un nivel
• Tratarem os a los dem ás con respeto y fom entarem os óptimo de salud personal.
un clim a de respeto a los d erech os hum anos, los D efenderem os el ac ce so al tratam iento y la
valores y las cre e n c ia s cultu rale s y espirituales. rehabilitación de estu dian tes con problem as
• Colabo rarem o s por todos los m edios p o sibles con el relacio nad os con el consum o de estupefacientes
profesorado acad é m ico y el personal c lín ic o para o problem as m entales o físicos.
garan tizar el nivel máxim o de ca lid a d de la atención a R espetarem os las po líticas y las norm as de la facultad
los pacientes. con respecto al rendim iento acad é m ico y clínico, y nos
• A provech arem o s cu a lq u ie r oportunidad para transm itir reservarem os el d erecho de cu estion ar y critica r las
las n e cesid ad e s de aprendizaje de los estu dian tes de reg las y las norm as según los procedim ientos
enferm ería al personal acad é m ico y clínico. conciliatorio s de la escu ela.
Fuente: National Student N u rses’ Association, Inc. April 6, 2001.

preste atención a lo que relata sobre sí m ism o o los senti m iento al hospital y el proceso de ingreso, puede ayudarle a
m ientos subyacentes que no está expresando. adaptarse al nuevo am biente, recuperar la sensación de control
• M antenga su papel profesional en todo m om ento. No alterne e identidad y aceptar el cambio de su situación.
con sus pacientes. D eben considerarle u n profesional con O tra form a de ayudar al paciente a conservar su identidad
experiencia que desem peña acciones encaminadas a la cura y singularidad es com unicarse con él com o individuo.
ción, el cuidado y la formación en su relación con ellos. F orm ule preguntas y observe sus respuestas verbales y señ a
• Actúe como una herramienta terapéutica de asistencia y cura les no verbales. Perm ita q u e se ocupe de sus objetos perso
ción. Aproveche su lenguaje corporal para reforzar la com u nales, ropa y com odidad física, de m odo que pu ed a adaptar
nicación verbal honesta y directa, no para contradecirla. se con m ayor facilidad al n u ev o en to rn o y sentirse más
• Acepte la responsabilidad y rinda cuentas de su com porta seguro al controlar la situación.
m iento, actuación profesional y los servicios de enferm ería Sepa que la enferm edad ta n sólo supone u n aspecto de la
que h a de prestar. Si no com prende qué se espera de usted, vida del paciente y que las alteraciones q ue h an m otivado su
recabe ayuda de otros profesionales o su formador. Su res ingreso afectan a otras áreas de su bienestar. Los pacientes
ponsabilidad consiste en prestar cuidados de enferm ería de pueden m ostrar in q u ietu d acerca de las nuevas rutinas. Al
m anera fiable, honesta y digna de confianza. responder a las necesidades globales del p acien te en el
• M antenga en secreto la inform ación sobre el paciente. No m om ento de su ingreso, pu ed e ayudarle a adoptar u n a acti
hable sobre el m ism o en público. Observe las norm as de tu d positiva respecto a su asistencia sanitaria.
la ley HIPAA. Reconozca y acepte cualquier afirmación o comportamiento
del paciente para adaptarse a este nuevo ambiente. A unque las
distintas culturas y grupos m uestran respuestas distintas a la
EL PAPEL DEL PACIENTE
enfermedad y algunas de ellas podrían discrepar con sus creen
Una de las principales funciones del profesional de enferm ería cias, acepte la individualidad del paciente. A m enudo, algunas
es facilitar la adaptación del paciente a su ingreso en u n centro minorías culturales recurren a curanderos reconocidos y respe
hospitalario. Cuanto m enor sea la resistencia que ofrezca un tados por su grupo cultural. Los conceptos de enfermedad, bien
paciente a la administración de u n tratam iento durante su hos estar y salud forman parte del universo de creencias del pacien
pitalización, m ayor será su receptividad a los m étodos curati te, y el profesional de enfermería debe reconocerlos como u n
vos. El profesional de enferm ería puede favorecer su adapta com ponente integral de su individualidad. Respete las creencias
ción al com prender que cada sujeto posee unas necesidades, y los comportamientos del paciente en tanto en cuanto no incre
inquietudes y percepciones diferentes que h an de ser com en m enten el riesgo de lesiones o enfermedad. Sea consciente de
tadas y tenidas en cuenta, ya que determ inan su actuación en cualquier experiencia sanitaria pasada que pudiera influir en los
el contexto sanitario. Debe aceptar las percepciones del pacien sentimientos del paciente durante el proceso de ingreso. Una
te acerca del nuevo entorno. Cuando sea posible, trate de satis experiencia hospitalaria previa puede determ inar cómo respon
facer los deseos del paciente, evalúe sus concepciones previas derá al entorno actual y cómo aceptará el tratamiento.
acerca de la enferm edad y el ingreso en u n centro hospitalario,
y charle sobre sus experiencias previas. Recuerde que la ansie
dad es u n a reacción natural ante u n entorno desconocido, NORMAS Y ESTATUTOS
nuevos procedimientos y personas extrañas. Por ejemplo, si un
paciente se encuentra m uy fatigado o agotado por el desplaza- Los aspectos legales y la reglam entación desem peñan u n papel
destacado en el ejercicio de la enferm ería en la actualidad. La
legislación crea un m arco dentro del cual p u eden encuadrarse
las actuaciones de enferm ería en la asistencia sanitaria de los
pacientes. Las leyes determ inan, acotan y m an tien en norm as
para el adecuado ejercicio de esta profesión.
La Ley de práctica de enferm ería define la enferm ería p ro
fesional y enum era las acciones q ue el profesional de enfer
m ería puede desem peñar de m an era independiente y a q u e
llas que requieren u n a orden m édica para su ejecución.
Cada estado tiene competencia para regular y gestionar a los
profesionales sanitarios. A pesar de que las disposiciones de las
Leyes de práctica de enfermería son similares en muchos esta
dos, el profesional de enferm ería debe conocer los requisitos
para la concesión de la licencia y los motivos de revocación de la
misma del estado en el que desarrolle su actividad profesional.
Las norm as legales y éticas q ue afectan a los profesionales
de enferm ería se ven complicadas p o r u n a constelación de
estatutos federales y estatales y su cam biante interpretación
|• Relaciónese con los pacientes como personas valiosas merecedoras por parte de los tribunales. En este m om ento, los profesiona
de respeto y consideración. les de enferm ería se enfrentan a la am enaza de acciones lega
les basadas en acusaciones de negligencia profesional, mala sional cualificado de enferm ería o h aber satisfecho ciertos
praxis, invasión de la privacidad y otras. Este capítulo aborda requisitos previos si ha recibido su licencia en el extranjero.
diversos aspectos y tem as legales básicos, como los derechos
F u n cion es d el B o a rd o f R e g iste red N u r s in g
de los pacientes, la responsabilidad legal del profesional de
enferm ería en la adm inistración de m edicam entos y las causas • Establece y supervisa la calidad educativa.
de apertura de expedientes por m ala praxis profesional. • Establece el nivel de calidad del ejercicio profesional.
• Controla los exám enes encam inados a la obtención de la
licencia (NCLEX®).
LEY DE PR ÁC TICA DE E N FE R M E R ÍA
• Inscribe y renueva las licencias de los profesionales de enfer
La Ley de práctica de enferm ería engloba u n conjunto de esta mería.
tutos establecidos por un estado con el fin de regular el ejercicio • Investiga las infracciones de los estatutos y las norm as.
de esta profesión en esa región. Entre las cuestiones que recoge • Expide citaciones.
la Ley de práctica de enferm ería figuran la definición del ámbi • O rganiza vistas disciplinarias encam inadas a la posible
to de ejercicio de la enfermería, la formación, la licencia y las suspensión o revocación de la licencia.
causas de acciones disciplinarias. Las Leyes de práctica de enfer • Im pone penalizaciones con posterioridad a las vistas dis
mería son similares en los distintos estados de EE. UU., aunque ciplinarias.
se obliga al profesional de enferm ería a satisfacer los requisitos • Establece y supervisa program as de en treten im ien to en
específicos para la obtención de la licencia y las regulaciones de algunos estados.
práctica profesional definidas por el estado en el que ejerza.
Las responsabilidades del profesional de enferm ería im pli
N O R M A S DE PRÁCTICA C LÍN IC A DE ENFERM ERÍA
can u n nivel de desem peño de u n abanico definido de servi
cios de asistencia sanitaria. Entre ellos se en c u en tran la valo La A m erican Nurses Association publicó estas norm as p o r pri
ración, la planificación, la ejecución y la evaluación de m era vez en el añ o 1973. Se revisaron en 1991 y se actuali
acciones de enferm ería, así com o la form ación y otros servi zaron en 2003. Estos principios rigen la actuación de todos
cios relacionados, com o el asesoram iento. Las técnicas y las los profesionales de enferm ería registrados que desarrollan
funciones desem peñadas por los profesionales de enferm ería u n a actividad clínica sin te n e r e n cu en ta el área de especia-
en su práctica diaria incluyen: lización, el m arco en el q ue ejercen o su form ación. Han
m odelado la práctica clínica y fom entado la com prensión de
• Prestar servicios de cuidado directo e indirecto al paciente. lo que es y hace la enferm ería tan to por p arte de los profe
• Realizar y adm inistrar servicios de asistencia sanitaria sionales de enferm ería com o por otros profesionales.
básica. Las norm as describen la com petencia de los cuidados de
• Efectuar pruebas e intervenciones de prevención. enferm ería que h an de dem ostrar los profesionales de enfer
• O bservar signos y síntom as de enferm edad. m ería en la práctica clínica. D etallan las responsabilidades
• A dm inistrar tratam ientos por orden del personal médico. personales y legales de cada profesional.
• O bservar las reacciones y las respuestas al tratam iento. Las norm as que regulan el ejercicio clínico se agrupan en
• Administrar medicamentos por orden del personal médico. dos categorías: norm as de asistencia, las cuales describen seis
• O bservar las respuestas a los fárm acos y cualesquiera de principios asistenciales en el proceso de enferm ería; y nueve
sus efectos secundarios. norm as de actuación profesional. Estos n u ev e principios
• O bservar los estados físico y m ental generales de cada pa definen u n nivel com petente de actuación en la profesión.
ciente. Los profesionales q ue practican la enferm ería en u n área
• Instruir al paciente y su familia. especializada, com o los cuidados intensivos o la neonatolo-
• A ctuar com o defensor del paciente en caso necesario.
• Registrar los cuidados de enferm ería.
N O R M A S DE PRÁCT I CA CL ÍN I C A
• Supervisar al personal relacionado de enferm ería.
• Coordinar a los miembros del equipo de asistencia sanitaria. DE E N F E R M E R Í A
P rin c ip io s P r in c ip io s
L IC E N C IA DE EN FE R M E R ÍA d e a s is te n c ia d e a c tu a c ió n p ro fe s io n a l
En térm inos legales, la autorización para ejercer la enferm ería • Valoración. • C a lid a d de los cuidados.
se define com o el derecho a desem peñar la enferm ería por un • D iagnóstico. • Evaluación de la actuación.
sujeto poseedor de un a licencia activa em itida por el estado en • Identificación de • Form ación.
el que pretende trabajar. El Board o f Registered Nursing, conoci los resultados. • C o le giació n.
do habitualm ente como BRN (o BON), gestiona la concesión • Plan ificación . • Ética.
de licencias. Asimismo, este organism o puede conceder una • Ejecución. • Co labo ració n.
autorización a u n solicitante que disfruta de u n a licencia • Evaluación. • Investigación.
actual en otro estado. El solicitante de u n a licencia de profe • Utilización de los recursos.
sional de enferm ería titulado debe haber asistido a una escue • Liderazgo.
la de enferm ería reconocida, ser u n profesional o paraprofe-
gía, h a n de observar unas norm as que definen en m ayor

N o r m a s s o b r e la a c t u a c ió n
m edida sus responsabilidades en estos campos. Las organiza
ciones de enferm ería especializada y los grupos establecidos P R O F E S I O N A L D E L A A M E R IC A N
p o r la A m erican Nurses Association elaboran dichas norm as. N U R S E S A S S O C IA T IO N
Los profesionales de enferm ería que desem peñan su fu n
ción en u n nivel avanzado h an de satisfacer y m a n ten er los I. C a lid a d de práctica: el profesional de enferm ería
principios básicos de la enferm ería clínica adem ás del Scope fom enta sistem áticam ente la calidad
a n d Standards o f Advanced Practice Registered N ursin g . y la efica cia de la práctica de la enferm ería.
II. Evaluación de la actuación profesional:
el profesional de enferm ería evalúa su propia
R ESPO N SAB ILID AD Y ASPECTOS LEGALES
actu ación con relación a las norm as de ejercicio
Cada estado define y regula los m otivos de m ala praxis p ro profesional y las directrices, estatutos relevantes,
fesional. A p esar de que las leyes de m uchos estados son reglas y reglam entación.
similares, el profesional de enferm ería tiene que saber cómo III. Formación: el profesional de enfermería adquiere
se define la m ala praxis profesional en su estado. Las penali- conocimientos y la competencia en concordancia
zaciones aplicadas a la m ala praxis profesional incluyen un con la práctica actual de esta profesión.
período de prueba, la censura y la am onestación, la suspen
IV. C o le giació n: el profesional de enferm ería
sión de la licencia o la revocación de la licencia. El B oard o f
interacciona con su s com pañeros y c o le g a s y
Registered N u rs in g (BRN) estatal puede im poner cualquiera
contribuye a su d esarrollo profesional.
de estas penalizaciones por m ala conducta profesional. Las
siguientes acciones se considerarían m alpraxis profesional: V. Ética: todas las área s de práctica del profesional
de enferm ería están pre sidid as por la ética.
• O btención del título de enferm ería m ediante la tergiver VI. Co labo ració n: el profesional de enferm ería
sación de los hechos o m étodos fraudulentos. colabora con el paciente, su s fam iliare s y otros
• Inclusión de información falsa en la solicitud de la licencia. profesionales para prestar su s cuidados.
• Ejercicio profesional incom petente o m uy negligente. VII. Investigación: el profesional de enferm ería
• Ejercicio cuando la capacidad de práctica se encuentre integra los hallazgo s de investigación
g ravem ente deteriorada. en su ejercicio.
• Estado habitual de embriaguez o adicción a estupefacientes. V III. Utilización de los recursos: el profesional de
• Sum inistro de sustancias controladas a sí m ism o/a u otra enferm ería tiene en cuen ta factores relacionados
persona. con la seguridad , la eficacia, el coste
• Suplantación de otro profesional de enferm ería registrado y la in fluen cia en su práctica al p lan ificar y
o con licencia o perm itir la utilización de su licencia a otra prestar la asistencia.
p ersona para el ejercicio de la enferm ería. IX. Liderazgo: el profesional de enferm ería lidera
• Ser culpable de, o com eter, u n acto que constituya un la práctica de esta actividad y la profesión en s í
delito según las leyes federales o estatales. mism a.
• Negarse a prestar cuidados sanitarios por consideraciones
de raza, color, religión o nacionalidad.
Fuente: American Nurses Association [2003] Update. Standards of Clinical
• Permitir o dejar colaborar en la realización de actividades que Nursing Practice. Washington , DC.
requieran una licencia a una persona carente de ella.
• Ejercicio de la enferm ería d u ran te el período de suspen

N O R M A S DE A S I S T E N C I A ( E J E M P L O ) sión de la licencia.
• Ejercicio de la m edicina sin título.
N o r m a I I . D ia g n ó s tic o • Realizar, colaborar u ofrecerse a colaborar en u n aborto
El profesional de enferm ería an aliza los datos criminal.
de valoración para d eterm inar el diagnóstico. • Presentarse públicam ente como «profesional de enferm e
ría» sin haber recibido la autorización del BRN para ejer
C rite rio s d e m e d ic ió n
cer esta actividad (en algunos estados).
1. Los d iag nó sticos derivan de los datos
de la valoración.
FÁ R M A C O S Y EL PRO FESIO N AL
2. Los d iag nó sticos se confirm an con el paciente,
DE EN FE R M E R ÍA
su s fam iliares y otros profesionales san itarios
cu and o se a posible y adecuado. En su actividad diaria, la m ayor parte de los profesionales de
3. Los d iag nó sticos se com prueban de m anera enferm ería m anejan u n am plio abanico de fárm acos. La
que se facilite la determ inación de los resultados adm inistración de m edicam entos incorrectos o la m an ip u la
esperad os y el program a de cuidados. ción inadecuada de los m ism os p u ed e n conducir a sanciones
graves para este profesional según la estricta legislación fede
ral y estatal sobre m edicam entos. La ley Comprehensive Drug enferm ería sea más elevado q ue el de los n o profesionales.
Abuse Prevention A ct de 1970 recoge las norm as federales fu n La doctrina de la negligencia se com pone de los elem entos
dam entales que regulan la preparación, la venta y la dispen siguientes: u n deber con relación al paciente, u n incum pli
sación de opiáceos, estim ulantes, antidepresivos y otras sus m iento de dicho deber, u n a lesión sufrida p o r aquel y u na
tancias controladas. Cada estado dispone de leyes similares relación causal en tre la lesión y el incum plim iento. Para atri
con este fin. b u ir u n a responsabilidad legal, es preciso identificar un a vio
El incum plim ento de la legislación federal o estatal sobre lación del deber de actu ar con cuidado o bien u na actuación
m edicam entos puede dar lugar a u n a responsabilidad legal. diferente de la que desarrollaría u n profesional de enferm e
La violación de la legislación que regula o autoriza la venta ría sensato y pru d en te en u n a situación sem ejante.
de fárm acos se considera u n m otivo para la apertura de una El térm ino n eg lig en cia grave se aplica al incum plim ien
acción disciplinaria por parte del Board o f Registered Nursing. to intencionado de u n deber con u n a indiferencia tem eraria
a las consecuencias para el paciente. Se considera u n a falta
grave de atención h asta el p u n to de calificarse de intencio
N E G L IG E N C IA /M A L A PR A XIS
nada y displicente. La negligencia grave pu ed e deberse a la
La doctrina de la negligencia se basa en el deber de cada aplicación indebida de restricciones, u n a caída del paciente,
individuo de prestar la atención debida al desem peñar accio o errores con la m edicación que perjudican al paciente.
nes dirigidas a otras personas que podrían ocasionar daños. La negligencia crim inal implica, igualmente, u n deber del
Se espera que el nivel asistencial de los profesionales de profesional de enferm ería y u n acto que constituye la causa
inmediata de la lesión o la m uerte del paciente. Por lo general,
este tipo de negligencia se define en los estatutos y como tal
constituye u n crimen punible. Este acto punible sería un despre
N o rm as de adm inistració n
cio flagrante y temerario hacia la seguridad de otros individuos
DE M E D IC A M E N T O S y/o indiferencia hacia la probable lesión derivada del mismo que
• Los pro fesio nales de la enferm ería no deben lo convertiría en u n crimen cuando diera lugar a lesiones perso
ad m inistrar un fárm aco determ inado a no ser nales o a la m uerte. Un profesional no es «negligente» a no ser
que a sí lo permita la ley de práctica de la enfermería que se abstenga de aplicar el grado de cuidado razonable que
del estado en el que ejerzan. emplearía u n profesional prudente en esas mismas circunstan
• Los pro fesio nales de enferm ería no deben cias a la vista del probable riesgo de lesión. La m uerte o las lesio
ad m inistrar ningún m edicam ento sin una orden nes graves ocasionadas a u n paciente como consecuencia de u n
esp ecífica del m édico. error con la medicación o su administración por vía IV pueden
dar lugar a una acusación de negligencia criminal.
• Los profesionales de enfermería deben tomar todas
La m ala praxis se define como cualquier conducta profe
las precauciones posibles en cada acción que realicen.
sional incorrecta debida a la incapacidad excesiva o la falta de
• Los profesionales de enfermería deben saber con
fidelidad a los deberes profesionales. En u n sentido más espe
certeza que la política del centro para el que trabajan
cífico, este térm ino se aplica a u n tratam iento desfavorable,
les autoriza a adm inistrar un fárm aco determinado.
erróneo o perjudicial q u e provoque lesiones, sufrim iento
• Los pro fesio nales de enferm ería no deben innecesario o m uerte de u n paciente debido a ignorancia, des
ad m inistrar una su stan cia controlada si la orden preocupación, im pericia profesional, incum plim iento de las
del m édico hubiera prescrito. reglas, protocolos, principios o procedim ientos establecidos,
• No se puede ad m inistrar un fárm aco dentro desatención, o un a intención maliciosa o criminal.
de la ley a m enos que se satisfagan todos
Derecho civil Derecho penal
los aspectos anteriores.
C ontrato Agresión
• No se perm ite que los profesionales
Agravio no intencionado Lesiones
de la enferm ería receten m edicam entos y en
Agravio intencionado Homicidio
la mayoría de los estados no pueden rellenar recetas.
Negligencia Homicidio sin prem editación
• R eglas ge ne rales para la adm inistración
de m edicam entos: Es obligación legal del profesional de enferm ería prestar
• Identifique al paciente con dos m étodos antes u n a atención com petente y razonable a sus pacientes. Para
de ad m inistrar el m edicam ento. garantizar que así sea, el profesional de enferm ería debe cono
• N u n ca d eje sin supervisió n los m edicam entos cer las norm as asistenciales, desarrollar unos modelos consis
preparados. tentes de práctica q u e satisfagan dichas norm as y registrar sus
• Informe inm ediatam ente de c u a lq u ie r error. acciones de forma precisa y com pleta. El n úm ero de acciones
• D evuelva botellas o c a ja s m a rca d a s que resulten legales contra profesionales de enferm ería se h a increm entado
ilegibles a la farm acia para la inclusión a lo largo de la últim a década. Las acciones de enferm ería que
de una nueva etiqueta. infringen una norm a asistencial y p u eden ocasionar lesiones
• A lm acen e los fárm acos internos y externos a u n paciente incluyen la colocación incorrecta de u n catéter
por separado siem pre que sea posible. de Foley; no tom ar las medidas adecuadas para reducir la tem
peratura corporal de u n paciente; n o com unicar u n estado
inusual o em peoram iento del paciente al médico responsable DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

del mismo, y no evitar caídas. Todas estas actuaciones pueden DEL PACIENTE
dar lugar a dem andas por malpraxis profesional.
La legislación sostiene que u n em pleado debe asum ir tam La legislación estatal y federal q ue regula los centros de asis
bién la responsabilidad legal por actos negligentes de otros tencia sanitaria confiere ciertos derechos a los pacientes
em pleados en el curso y el ám bito de su ejercicio profesional. receptores de la mism a. Los hospitales y los centros de asis
Los médicos, los hospitales, las clínicas y otros em pleados tencia sanitaria deben disponer de políticas establecidas que
p u ed en ser responsables de actos negligentes de sus em plea recojan los derechos de sus pacientes y detallen el m odo en
dos. Esta doctrina no incum be a los actos de negligencia gra q u e su personal debe respetarlos. La A m e rica n H o sp ita l
ve n i aquellos realizados fuera del entorno laboral. Association (AHA) distribuye u n folleto titulado «El trabajo
conjunto de atención al paciente» a todos sus pacientes. Esta
publicación aborda qué cabe esperar du ran te la estancia hos
HIPAA pitalaria, los derechos y la privacidad del paciente, y u na
breve definición de las voluntades anticipadas y las in stru c
La ley H ealth Insurance P orta b ility a nd A ccountability A ct (HIPAA), ciones anticipadas. La AHA rem ite a los pacientes a cada cen
prom ulgada en el añ o 1996 e introducida paulatinam ente, tro hospitalario si d esean recabar inform ación adicional.
obliga a la Secretary o f H e a lth a n d H u m a n Services (HHS) a Dado que los derechos de los pacientes p u ed en en trar en
elab o rar n o rm as encam inadas a m e jo rar los program as contradicción con las funciones de enferm ería, debe conocer
M edicare y M edicaid, así com o la eficacia y la efectividad los elem entos principales de dichos derechos. Debe te n er en
del sistem a sanitario. G arantiza el m a n ten im ien to del segu cuenta que los pacientes conservan sus derechos constitucio
ro sanitario si el paciente disfrutaba ya de u n seguro grupal, nales en el sistem a sanitario, com o la libertad de expresión,
p ro p o n e no rm as p ara las transacciones electrónicas y fir el proceso debido de la ley, la exención de castigos crueles e
mas de seguridad, y asegura la privacidad de la inform ación inhum anos, la protección equitativa, etc. Igualm ente, los
sanitaria personal. pacientes ostentan el derecho de conocer la identidad de los pro
El com ponente relativo a la privacidad entró en vigor el fesionales sanitarios y otros profesionales im plicados en su
14 de abril de 2003. La Regla de privacidad se aplica a los pro asistencia, com o los estudiantes de enferm ería. Todos los
gramas sanitarios, los centros de intercam bio de inform ación profesionales sanitarios deben llevar unas placas identificati-
sanitaria y cualquier profesional sanitario que transm ita infor vas en las que aparezca su título (p. ej., Jan e Doe, estudiante
m ación de seguros sanitarios por vía electrónica. Se basa en las de enferm ería). Asimismo, deben incluir el no m b re del p ro
nuevas norm as de la ley HIPAA. Uno de los principales obje gram a de estudios de enferm ería al q u e perten ecen . Casi
tivos de la Regla de privacidad es definir y lim itar las situacio todas ellas incorporan u n a fotografía adem ás del nom bre.
nes en las que se podría usar o revelar inform ación sanitaria Según la Declaración de derechos del paciente, los hospi
protegida de u n sujeto por los organismos enum erados an te tales deben fo m en tar la com prensión y el respeto de los
riorm ente. Ú nicam ente se puede revelar dicha inform ación derechos y las responsabilidades de los pacientes, sus allega
en los casos perm itidos por la Regla de privacidad. dos, los m édicos y otros cuidadores. El centro hospitalario
Según esta ley, el paciente pu ed e solicitar copias de sus debe garantizar y respetar el derecho de to m ar decisiones
historias clínicas y requerir su modificación en caso de que acerca de las opciones terapéuticas y otros aspectos de su
co ntengan errores. La ley señala que la inform ación médica asistencia. Se deben apreciar las diferencias culturales, racia
personal n o se puede utilizar con n in g ú n fin distinto del les, lingüísticas, religiosas, de edad y de sexo. Por otra parte,
sanitario. De igual m anera, indica que la inform ación relati se deben considerar las necesidades de los sujetos discapaci
va al paciente ta n sólo se puede facilitar a este o a sus repre tados al prestarles asistencia sanitaria. Se fom enta la ad ap ta
sentantes sanitarios, a no ser que se ordene lo contrario. ción de la declaración de derechos a la com unidad y los
pacientes de cada centro. Esta adaptación a la com unidad
supone que se te n d rán en cuenta a las familias y sus d ere
LEY DE RECETADO DE M E D IC A R E
chos específicos cuando se elabore la relación de derechos.
La ley M e d ic a r e P re s c r ip tio n D r u g Im p ro v e m e n t a n d Los pacientes asum en la responsabilidad de sus acciones
M o d e rn iz a tio n A c t , 2 0 0 3 se elaboró en enero de 2002, a u n al recabar asistencia sanitaria. Entre sus deberes figuran faci
q ue n o se prom ulgó hasta 2005. Esta ley garantiza u n a asis litar sus antecedentes com pletos, describir cualquier m a n i
tencia sanitaria asequible y cobertura de m edicam entos con festación clínica relevante, e inform ar acerca de la m edica
receta a todos los receptores de M edicare, la am pliación de ción y los productos de fitoterapia q u e estén to m an d o . El
los program as sanitarios, la m ejora del acceso a la asistencia paciente ha de form ular preguntas e inform ar al médico de
sanitaria en zonas rurales y diversos servicios de prevención, cualquier modificación de sus manifestaciones clínicas o su
com o la realización de m am ografías. Esta ley supone la p ri estado general. Por otra parte, los pacientes deben respetar
m era modificación innovadora del program a Medicare desde al personal del hospital y tra tar adecuadam ente los bienes y
su creación en el año 1965. Se h a n propuesto algunas refor los equipos del mismo.
mas relativas a las norm as legislativas sobre im puestos sani A continuación se ofrece u n resum en de los derechos que
tarios legislativos y la am pliación de las cuentas de ahorro puede reivindicar u n representante legal del paciente o bien
m édico exentas de im puestos. el mism o paciente. El profesional de enferm ería debe cono-
D eclaración de d e r e c h o s del paciente

1. El paciente tiene d erecho a se r cu id a d o con co n sid e c aso de so sp ech a de m alos tratos o peligro para la
ración y respeto. sa lu d pú blica, cu ya difusión esté perm itida o sea obli
2. El paciente tiene derecho a recibir información relevante, gatoria según la legislación.
actualizada y com prensible acerca de su diagnóstico, 7. El paciente tiene derecho a revisar los registros sobre
tratamiento y pronóstico, y se debe fomentar el ejercicio su a sisten cia m édica y a que le expliquen o interpre
de este derecho. En situacio ne s de em ergencia, el ten d ic h a in form ación del m odo n e c e sa rio para su
paciente tiene derecho a com entar y recabar informa co m p re nsió n, sa lv o en las e x c e p c io n e s d is p u e sta s
ción acerca de las intervenciones y/o tratamientos, el por la legislación.
riesgo asociado a los mismos, y el gasto que supondría 8. El paciente tiene derecho a recibir por parte del hospital,
cada alternativa terapéutica, etc. Igualmente, tiene dere dentro de su capacidad y política institucional, los cuida
cho a conocer la identidad de los profesionales sanita dos y los servicios solicitados que estén indicados y sean
rios que lo atienden, com o estudiantes, residentes u adecuados desde el punto de vista médico. El paciente
otros profesionales en formación. Tiene derecho a cono tiene derecho a solicitar su traslado a otro centro sanita
cer los costes inmediatos y a largo plazo de las opciones rio. Se facilitará inform ación com pleta del paciente
terapéuticas en la medida que puedan definirse. cuando dicho centro haya aceptado el traslado.
3. El paciente tiene d erecho a tom ar d ecisio n es sobre el 9. El paciente tiene derecho a preguntar y ser informado
program a terapéutico con anterioridad a su in icio y a a c e rc a de la existe n cia de re la cio n e s c o m e rcia le s
lo largo del m ism o, a s í com o a rech aza r un trata entre el hospital, centros educativos, otros profesio
m iento o un plan te rap éu tico reco m en d a d o en la n a le s sa n ita rio s , u o rg a n ism o s fin a n c ia d o re s que
m edida que perm itan la le gislación y la política insti pudieran in flu ir en su tratam iento y su asistencia.
tucion al, a s í com o a ser inform ado a cerca de las con 10. El p acien te tie n e d erech o a a ce p ta r o a n e g a rse a
se cu e n c ia s m é d icas de tal decisión. p a rticipar en estudio s c lín ic o s o in ve stig acio ne s que
4. El paciente tiene derecho a elaborar u nas voluntades afecten a su asisten cia y tratam iento o que im pliquen
anticipadas y a que el hospital cumpla los objetivos deta su intervención directa, a s í com o a recib ir in form a
llados en ellas en la medida que permitan la ley y la polí ción detallada a cerca de los m ism os antes de d ar su
tica institucional. El centro debe advertir a los pacientes consentim iento.
sobre sus derechos según las leyes estatales y la política 1 1 . El paciente tiene derecho a esperar una continuidad
institucional para que tomen d ecisio n es inform adas razonable de los cu idad o s cu and o sea necesario y a
a cerca de su tratamiento. El centro debe sa b e r si el ser inform ado por el m édico y otros profesionales sa n i
paciente ha redactado una voluntad anticipada y esta tarios de las opciones existentes y realistas cuando el
información ha de figurar en su historia clínica. tratamiento hospitalario no sea ya adecuado.
5. El paciente tiene d erecho a la con sideració n de todos 12 . El paciente tiene derecho a ser informado acerca de las
los aspectos de su privacidad, com o la exploración, el políticas y las prácticas del centro relativas al cuidado, el
tratam iento, la con su lta y la d iscu sió n del caso. tratamiento y las responsabilidades del paciente, como
6 . El pacien te tie ne d erech o a esp era r que el hospital las referidas a quejas y conflictos. El paciente tiene dere
respete la co n fid e n c ialid ad de to das las c o m u n ic a cho a ser inform ado de los recursos disponibles para
c io n e s y registros de su asisten cia m édica, salvo en resolver cualquier disputa, queja y conflictos.
Fuente: Am erican Hospital Association, revision October 21,1992.
cer el co ntenido del docum ento en cada centro y cóm o se com o u n a biopsia hepática, u n a interv en ció n quirúrgica,
transm ite dicha inform ación al paciente. pruebas especiales con m edios de contraste u otros tra ta
m ientos que en trañ en u n riesgo para el paciente.
El consentim iento refleja la aceptación del paciente a ser
C O N S E N T IM IE N T O A R E C IB IR A S IS TE N C IA
tocado por ciertos sujetos, com o médicos, profesionales de
S A N ITA R IA
enferm ería y técnicos de laboratorio. El consentim iento infor
Existen dos form ularios básicos de consentim iento que fir m ado se refiere al proceso de facilitar inform ación al paciente
m an los pacientes de u n centro sanitario. El prim ero se relle antes de que acepte someterse a u n tratam iento, como p ru e
na en el m o m ento del ingreso; el paciente firm a el docum en bas e intervenciones quirúrgicas, requiere la com prensión por
to en el m ostrador de ingreso o el servicio de urgencias, parte del paciente tanto de los resultados esperados como de
dondequiera que com ience el proceso de ingreso. Este con posibles complicaciones. El paciente puede an u lar u n consen
sentim iento suele indicar que el paciente acepta recibir un tim iento previo tan to por vía oral como escrita.
tratam iento farmacológico, som eterse a radiografías y recibir Sólo u n adulto con capacidad m ental intacta puede otorgar la
transfusiones de sangre e inyecciones. El segundo tipo de autorización para firmar u n docum ento de consentimiento. Los
form ulario se utiliza en el caso de intervenciones invasivas, individuos autorizados por los tribunales pueden otorgar su con
10 C a p ít u l o 1 E nferm ería profesional
sentimiento en representación de adultos no competentes. En necesario que los profesionales de en ferm ería conozcan
situaciones urgentes, como cuando el paciente está en peligro de aquellas leyes y estatutos estatales que afecten a los pacien
m uerte o daños inm inentes, se pueden desarrollar acciones tes y a su actuación profesional. Tanto estos profesionales
encaminadas a salvar su vida sin su consentimiento. como los médicos se consideran responsables legales de sus
La responsabilidad legal del profesional de enferm ería con acciones y la am enaza de u n a dem anda civil y crim inal es
relación al consentim iento radica en com probar que el pacien cada vez más prevalente. La A m erican Nurses Association ha
te esté bien inform ado antes de solicitar la firma de este docu elaborado u n m anifiesto de adhesión a los principios de p ri
m ento. El médico, el profesional de enferm ería u otros profe vacidad y confidencialidad del paciente d en tro de su com
sionales sanitarios h an de inform ar al paciente acerca de prom iso de defensa del mismo.
cualquier posible efecto perjudicial del tratam iento. De no ser
así, el profesional de enferm ería puede verse obligado a asumir
LEY DE LIBR E D E T E R M IN A C IÓ N DEL PACIENTE
esta responsabilidad legal. Este profesional debe respetar el
derecho de u n adulto com petente a rechazar la asistencia sani La ley P atie n t S elf-D eterm ination A ct de 1991 (PSDA) es u na
taria; sin embargo, una situación potencialm ente m ortal puede ley federal aplicable a todas las instituciones sanitarias recep
alterar el derecho del paciente a rechazar el tratam iento. toras de fondos de Medicaid. Im pone obligaciones referentes
a las instrucciones anticipadas y los derechos individuales de
tom a de decisiones sobre asistencia m édica recogidos p o r las
C O N F ID E N C IA L ID A D
leyes estatales ta n to a los distintos estados com o a los profe
Como se ha com entado previam ente, la ley protege a los sionales sanitarios com o hospitales, residencias geriátricas,
pacientes (invasión de privacidad) frente a la difusión no centros de cuidados paliativos, organism os de asistencia
autorizada de sus datos clínicos personales, como síntom as domiciliaria y organizaciones de asistencia sanitaria prepaga-
diagnósticos y tratam ientos. Los profesionales de enferm ería, da; incluye el derecho a aceptar o rechazar tratam ien to
al igual que otros profesionales sanitarios, pueden ser respon m édico o quirúrgico. Esta ley inform a a los pacientes de sus
sables de la invasión de la privacidad, en caso de litigio sobre derechos, si bien no confiere nuevos derechos n i modifica la
la difusión no autorizada de datos del paciente. Los adelantos legislación estatal vigente. Ha favorecido la inclusión de los
tecnológicos, com o las bases de datos médicos informatizadas poderes notariales en los estatutos de asistencia sanitaria de
y la teleasistencia sanitaria, pueden hacer posible la violación cada estado. No exige la redacción de voluntades anticipadas
(no intencionada) de la confidencialidad y la privacidad. Los por parte de los pacientes, pero obliga a inform arles acerca
cambios tecnológicos no solam ente han transform ado la pres de las mism as. Igualm ente, el centro h a de ofrecer asistencia
tación de asistencia sanitaria, sino tam bién los sistemas utili para la ejecución de las instrucciones avanzadas si el pacien
zados para registrar y recuperar inform ación sanitaria. te así lo decidiera. La PSDA define u n a «voluntad anticipa
El ordenador, el fax y las llamadas telefónicas entre distin da» com o u n a instrucción escrita, u n a v o luntad anticipada o
tos centros suponen un riesgo de difusión de inform ación per u n poder notarial duradero de asistencia sanitaria. Un adulto
sonal del paciente a destinatarios no deseados. La inform ación com petente puede transm itir sus preferencias de tratam ien
queda al alcance de cualquier persona que pase ju n to a una to m édico futuro a través de la v o luntad anticipada. Se debe
m áquina de fax o u n ordenador. Sin em bargo, se pueden sum inistrar inform ación escrita a los pacientes sobre sus
revelar datos sanitarios si el paciente lo autoriza. La difusión derechos a redactar instrucciones anticipadas, com o te sta
de la inform ación es obligatoria en caso de u n requerim iento m entos de vida y poderes notariales duraderos. Se debe faci-
judicial o cuando los estatutos del estado en cuestión exijan la
com unicación de malos tratos a niños, enferm edades conta
giosas u otros incidentes. Los profesionales de enferm ería tie
n en la responsabilidad legal y ética de familiarizarse con las C lasificaciones de las leyes
políticas y los procedim ientos relativos a datos del paciente de R E L A C I O N A D A S C O N LA E N F E R M E R Í A
las instituciones en las que desem peñan su actividad.
La historia clínica constituye el docum ento escrito más C a te g o r ía E je m p lo
im portante que recoge inform ación del paciente en form a de
Constitucional. D erecho del paciente a recibir
signos, síntom as, diagnósticos, tratam ientos y respuestas al
un tratam iento equitativo.
tratam iento. No solam ente docum enta la asistencia prestada
Adm inistrativa. Licen cia y B R N estatal.
a los pacientes, sino que tam bién es u n m edio eficaz de
R elacion es laborales. N e g o cia cio n es con sindicatos.
com unicación del personal sanitario. Contiene datos im por
tantes para dem andas a aseguradoras y reclam ación de otros Co ntractual. R elacio n es con la em presa.
gastos q ue se utilizan en los pleitos en caso de litigio. Crim in al. M anejo de narcóticos.
Los profesionales sanitarios conocen cada vez m ejor las Extracontractual.
im plicaciones de los derechos de los pacientes conform e M ala praxis m édica. Cu id a d o s san itarios
au m en ta la conciencia social acerca de los derechos básicos razo nables y prudentes.
del ser hu m ano. A pesar de que a ú n existen lagunas desta R espo nsabilidad legal Garan tía de instrum entos
cadas en el proceso legal, m uchos estados com ienzan a lidiar de un producto. médicos.
con el concepto de ley aplicable a pacientes ingresados. Es
litar inform ación a los pacientes sobre el derecho a tom ar bora cuando el paciente todavía es com petente y capaz de
decisiones acerca de estos aspectos en el m om ento de su tom ar decisiones sensatas. La relevancia de testam ento debe
ingreso en cualquier centro sanitario y organizaciones para evaluarse de nuevo conform e cambie la situación del pacien
el m anten im iento de la salud (HMO); no obstante, no están te. (No todos los estados aceptan las voluntades anticipadas
obligados a suscribir u n a voluntad anticipada si no lo desean. com o docum entos legales.)
La form ación del paciente acerca de las instrucciones avan
zadas se debe realizar fuera del m arco de los cuidados agu P o d er n o ta ria l d u ra d ero p a ra a s is te n c ia s a n ita ria Se debe
dos. Las instrucciones perm iten al paciente controlar sus preparar y firm ar este docum ento legal m ientras el paciente
propias decisiones sanitarias, incluso si quedaran incapacita sea com petente. El docum ento otorga poderes a u n a persona
dos para ello en el futuro. designada (representante) para to m ar decisiones relativas a
la asistencia sanitaria cu ando el paciente sea incapaz de
hacerlo por sí mism o. La persona designada está obligada a
IN S T R U C C IO N E S M É D IC A S A N T IC IP A D A S
seguir las directrices e n el docum ento. El docum ento confie
Las instrucciones médicas anticipadas se dividen en instruc re poder al represen tan te para to m ar ciertas decisiones sani
ciones terapéuticas, com o las voluntades anticipadas, y las tarias o bien lo autoriza a to m ar cualquier decisión sanitaria
instrucciones de designación, como u n poder notarial durade que adoptaría el paciente si fuera capaz de ello. Las instruc
ro para asistencia sanitaria. Una instrucción médica anticipada ciones incluyen decisiones relativas a la interrupción o la u ti
es u n a declaración que perm ite al paciente tom ar decisiones lización de m edios artificiales de m antenim iento de la vida,
legales respecto a su tratam iento médico futuro. El docum en donación de órganos o aceptación de tratam ientos o in ter
to se redacta y firm a antes de que dicha asistencia sea necesa venciones. El rep resen tan te n o estará autorizado a tom ar
ria. En este docum ento, el paciente puede designar a una o decisiones acerca de la asistencia sanitaria en ta n to en cu an
más personas para que se encarguen de las decisiones relativas to el paciente sea com petente.
a la asistencia sanitaria cuando aquel sea incapaz de hacerlo. La principal diferencia existente en tre la v o luntad antici
El docum ento debe ser firm ado en presencia de testigos y se pada y el poder notarial duradero radica en la m ayor flexibi
deben conservar sendas copias del mism o e n la consulta del lidad de este últim o. La v o luntad anticipada ú n icam ente se
médico y el hospital. No se perm ite a ningún em pleado, fami utiliza cuando el paciente se en cu en tra en estado term inal o
liar ni heredero ser testigo. Las instrucciones médicas avanza en com a p erm an en te. Este docum ento tan sólo recoge qué
das varían en cada estado, por lo que el profesional de enfer tratam ientos de prolongación de la vida se deben rechazar o
mería debe conocer el uso y los tipos de instrucciones en el interrum pir. El po d er notarial du rad ero n o se limita a enfer
estado en el que trabaje. No es obligatorio que u n abogado m edades term inales o estados de inconsciencia perm anente,
redacte, revise o firme u n docum ento de instrucción anticipa sino que aborda todo tipo de decisiones sanitarias, com o los
da. No obstante, debe ser testificado por dos personas. tratam ientos de prolongación de la vida.
Se debe anim ar a los pacientes a q ue lleven u n a tarjeta en
Es u n tipo de instrucción anticipada
V o lu n ta d a n tic ip a d a la cartera que señale la existencia de u n a v o luntad anticipa
q ue refleja la voluntad del paciente respecto a la prolonga da y/o u n poder notarial durad ero para asistencia sanitaria.
ción de su vida por m edios artificiales, su decisión de recha D eben indicar el nom bre de su representante.
zar o in terru m p ir las intervenciones m édicas, o sus deseos
sobre la asistencia m édica a recibir en caso de enferm edad
O R D EN DE N O R E A N IM A C IÓ N
term inal o com a perm anente. La v oluntad anticipada se ela
Una orden de «no reanimación» (NR), tam bién conocida como
«no intentar reanimar» (NIR), representa otro tipo de instruc
ción anticipada. La orden de NR obliga a no realizar un a reani
IN S T R U C C IO N E S A N T IC IP A D A S
mación cardiopulm onar (RCP) en caso de parada respiratoria o
cardíaca. El paciente puede firmar u n docum ento anticipado en
Una instrucció n an ticipada perm ite al paciente participar
cualquier m om ento antes del ingreso hospitalario o bien duran
en las sig u ie n tes d ecision es:
te el mismo. Una vez firmado, el médico registra esta inform a
• S e le c c io n a r pro fesio nales san itarios, com o m édicos ción en la historia del paciente (v. capítulo 22).
y profesionales de la enferm ería.
• D e c id ir quién puede a cce d e r a su historia clínica.
• S e le c c io n a r el tipo de tratam ientos farm acológicos PRÁCTICA CLÍNICA
que d esea recibir.
Antes de te n e r su prim era experiencia clínica, debe revisar
• A ce p tar o rechazar ciertos tipos de tratam ientos
los com ponentes clave del cuidado del paciente con el fin de
farm acológicos.
ejercer u n a atención de enferm ería segura y eficaz. A conti
• S e le c c io n a r al representante que tom ará d ecisio n es nuación se incluyen las directrices de práctica clínica, los ele
acerca de su s cu id ad o s san itario s cu and o el m entos que in teg ran la hoja o form ularios im presos del
paciente se a in cap az de hacerlo. paciente, las técnicas de com unicación, los principios de
asepsia médica, la valoración básica de enferm ería y los pro-
R ELOJ D E 2 4 H O R A S ción relevante acerca de los diagramas de cada u n o de los

R e lo j d e 1 2 h o ra s R e lo j d e 2 4 h o ra s procedim ientos descritos en el texto.
• Rellene u n a hoja de preparación clínica según requiera su
12 de la m edianoche 2400
form ador. G eneralm ente, la h oja contiene u n a sección
1:30 a m 0130
para los datos relevantes.
1:59 a m 0159
12 m ediodía 1200
2:18 p m 1418 U T IL IZ A C IÓ N DE P D A EN LA PR ÁCTICA
7:30 p m 1930 C L ÍN IC A
9:00 P M 2100
U na PDA (personal d ig ita l assistant) es u n dispositivo digital
3:30 pm tiem po convencional personal o u n orden ad o r m anual. Los estudiantes utilizan de
o 1530 tiem po m ilitar m a nera cada vez más frecuente estas herram ientas, debido
especialm ente a q ue inco rp o ran farm acopeas de bolsillo,
guías de pruebas diagnósticas y calculadoras clínicas.
La ley HIPAA le obliga a reconocer y proteger cualquier dato
tocolos de los procedim ientos de cuidados de enferm ería con oral, escrito y electrónico que pudiera revelar la identidad de u n
el fin de potenciar su autoconfianza y ofrecer inform ación de paciente o información de naturaleza sanitaria. Esta inform a
referencia para su ejercicio profesional. ción se conoce como ISP (información sanitaria protegida).
La ley HIPAA contiene norm as q ue describen la utiliza
ción segura de u n a PDA. Se recom ienda n o in tro d u cir el
N O R M A S DE PR ÁC TICA C L ÍN IC A
n om bre del paciente n i n in g ú n otro dato identificativo.
A ntes de b rindar su asistencia al paciente, debe fam iliarizar Ú nicam ente se deben introducir datos dem ográficos perso
se con todos los aspectos que rodean a su cuidado. Las n o r nales o elem entos identificativos del paciente, com o los
mas que se incluyen a continuación le ayudarán a preparar an teced e n tes y los resultados de la ex ploración física,
se para ello. Por lo general, la preparación finaliza la noche los datos analíticos, los datos físicos y los nú m ero s de teléfo
an terio r a su prim er día de trabajo en la clínica. De no ser así, no por m edio de contraseñas. C uando sea necesario in tro d u
debe identificar qué aspectos de la preparación le converti cir datos identificativos en la PDA, el profesional de enferm e
rán en u n profesional con u n a práctica segura. ría debe em plear la característica «Seguridad», la cual
solicita u n a contraseña para acceder al sistema. La m ayoría
• O btenga el nom bram iento con antelación suficiente para de los estudiantes de enferm ería n o usan esta m odalidad de
prepararse para ejercer su profesión de m anera segura. introducción de datos. Los profesionales de enferm ería que
• Lea la hoja o los datos inform áticos del paciente y obtenga brindan atención domiciliaria suelen necesitar los identifica-
la inform ación necesaria p ara facilitar su asistencia. dores personales con u n a m ayor frecuencia.
H abitualm ente, necesitará los siguientes elem entos: a n te
cedentes y resultados de la exploración física, notas de T iem p o m ilita rLa utilización del térm in o «tiem po militar»
evolución del médico, hoja de gráficas, registro de m edi es cada vez más frecuente en los centros sanitarios h o y en
cam entos, hallazgos analíticos, notas de enferm ería o día. Una ventaja de este m arco tem poral es q ue en algunos
diagram as de flujo, o am bos, base de datos de ingresos casos logra evitar la confusión existente cuando se realiza o
hospitalarios, plan de cuidados del paciente, ficha K ardex se registra u n a ord en en a. m. o p. m . El «tiem po militar»
y órdenes del médico. En u n a sección posterior de este describe el tiem po com o u n reloj de 24 horas en lugar del
capítulo se describe cada u n o de estos docum entos. reloj convencional de 12 horas. La m edianoche se identifica
• Revise todos los procedim ientos que debe realizar en ese com o 24:00, la 1:00 a. m. corresponde a 1:00, las 3:00 p. m.
paciente. Utilice sus técnicas y libros de texto básicos para son las 15:00, etc. Revise el reloj de 24 horas y el diagrama
su revisión. que se m uestra en la p arte superior de esta página con el fin
• Indague acerca del diagnóstico con el fin de conocer m ejor de familiarizarse con este m étodo de registro del tiempo.
los signos y los síntom as que podría presentar el paciente.
Identifique las alteraciones de los resultados normales, como
PRESTACIÓN DE C U ID A D O S AL PACIENTE
cambios de los valores analíticos, constantes vitales, etc.
• Estudie los medicamentos que habrá de administrar al pacien Se ha preparado para la práctica clínica antes de acudir a la
te. Muchos formadores exigen que se rellenen tarjetas o docu unidad de enfermería. Tanto el parte de cambio de tu m o como
mentos sobre la medicación antes de su administración. los informes detallados sobre el paciente realizados por el res
• Planifique su program a diario m ediante u n plan de ges ponsable del equipo o el formador contienen información rela
tión del tiem po con el objeto de desem peñar sus activida tiva a las necesidades y la asistencia del paciente. La presenta
des de m anera organizada y com pletar la asistencia a los ción de los informes difiere en distintos hospitales. En algunos
pacientes de form a oportuna. centros se redacta u n inform e a partir del parte oral que los
• Realice diagram as de los procedim ientos a realizar, de profesionales de enfermería del tum o saliente transmiten a los del
m odo q ue pu ed a identificar el vocabulario adecuado e turno siguiente. Otras unidades de enferm ería elaboran u n par
incluir la inform ación necesaria. Esta obra ofrece inform a te oral en el que revisan la inform ación obtenida del turno
anterior. En las instituciones en las que se practica la enfermería

primaria, el profesional del turno entrante y el del tu m o salien
te realizan u n informe m ano a m ano sobre u n grupo determ i
nado de pacientes. Completan una hoja de trabajo que recoge
cronológicamente los tratam ientos y los medicamentos. Una
vez elaborado, el responsable del equipo o el profesional de
enferm ería que se ocupa de su formación repasará todos los
aspectos de la asistencia que brindará al paciente. Es el m om en
to de form ular cualquier pregunta relativa a la política de la
unidad de enfermería o la intervención a realizar en el paciente.
Se com probarán los fármacos que deberá adm inistrar en su
carrito de transporte de medicamentos con el fin de garantizar
que dispondrá de todos los productos y la instrum entación
necesarios para prepararse y administrarlos.
El siguiente esquema de la asistencia al paciente le ayudará a
planificar sus cuidados diarios de enfermería. Antes de comenzar
a trabajar con u n paciente, ha de revisar su perfil o ficha Kardex |• Perfil del paciente generado por un ordenador.
y comprobar que dispone de todos los medicamentos enum era

dos en el almacén de planta o plan de medicamentos.
1. A plique m edidas higiénicas a las m anos. contiene. Este capítulo ofrece algunos ejem plos breves de
2. Recoja la instrum entación, com o estetoscopio, esfigmo- estos form ularios, y el capítulo 3 incluye diversas m uestras
m anóm etro, term óm etro y ropa de cama. de los mismos.
3. Com pruebe dos form as de identificar al paciente (dife
rentes del núm ero de habitación). Preséntese al paciente K a rd e x /p e rfil d e l p a c ie n te La ficha Kardex o perfil del p a
y explíquele los cuidados que le brindará. ciente representa el «núcleo central» de las actividades del
4. C om pruebe si el paciente prefiere u n orden determ inado paciente. Las órdenes del médico se an o tan en la ficha. Entre
en la prestación de la asistencia. los datos que se registran e n zonas definidas del K ardex o
5. Efectúe u n a valoración de enferm ería. Puede utilizar la perfil se en cu en tran los resultados analíticos, los fárm acos y
valoración básica de enferm ería recogida en este capí los niveles de actividad.
tulo com o orientación si su form ador no tiene predilec La docum entación inform atizada del paciente com ienza a
ción p or u n sistem a determ inado. sustituir a la ficha K ardex en num erosos centros. La versión
6. Registre sus hallazgos conform e realice la exploración electrónica contiene la m ism a inform ación que la ficha, a u n
física y anótelos en la sección de notas de enferm ería de que en m uchos casos está m ás actualizada.
la historia clínica o en el diagram a de flujo si no usa un
sistem a inform ático. P la n d e c u id a d o s Los planes de cuidados de enferm ería
7. D eterm ine las constantes vitales si así lo indicara la polí difieren e n distintos centros sanitarios. El an tig u o plan
tica de la unidad. m anuscrito individualizado está siendo sustituido p o r planes
8. Si utiliza u n a PDA para registrar los datos del paciente, estandarizados impresos, planes inform atizados o protocolos
la ley HIPAA contiene norm as específicas. esenciales. El objetivo del plan de cuidados es el mism o con
9. Lleve guantes (en caso de ser necesarios), realice todas independencia del tipo utilizado. Los planes de cuidados son
las intervenciones de enferm ería y anote los hallazgos directrices escritas sobre la atención al paciente (form ula
in m ediatam ente después de finalizar. rios 1-A, 1-B, 1-C) q u e todos los profesionales sanitarios
10. A dm inistre todos los m edicam entos. Registre la adm i aplican al prestar asistencia individualizada. En la actualidad,
nistración de los fárm acos en el espacio adecuado, y la m ayor parte de los planes de cuidados se den o m in an pla
observe la aparición de signos de efectos secundarios o nes de cuidados m ultidisciplinares, ya que todos los m iem
hallazgos inusuales. bros del equipo sanitario registran los docum entos y las
11. D urante su práctica clínica, aplique técnicas de com uni observaciones en u n único form ulario. Se deben transm itir
cación fluida. todos los datos relevantes sobre el cuidado del paciente a los
12. Complete todas las hojas. dem ás profesionales a través del plan de cuidados m ultidis
13. Despídase del paciente. ciplinares. A m enudo, la form ación im partida al paciente se
14. Dé parte al profesional adecuado. anota tam bién en el mism o form ulario.
15. Realice la higiene m an u al después de asistir al paciente
y antes de abandonar la unidad de enferm ería. P rotocolo e s e n c ia l o c lín ic o Ambos térm inos se utilizan
para describir u n sistema de asistencia sanitaria colaborativa
centrada en los resultados. Estos docum entos (formulario 1-D)
H IS TO R IA C L ÍN IC A DEL PACIENTE representan otro enfoque de atención individualizada a los
Familiarícese con cada form ulario o ventana del ordenador, pacientes. El protocolo enuncia las intervenciones y los resul
su posición e n la hoja o el ordenador, y la inform ación que tados de m anera paulatina, como se m uestra en la figura.
J L COMMUNITY
" i " HOSPITAL
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Gaídt íoLí Uq* *í emM*i bou*
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|# Formulario 1-B. Plan de cuidados individualizado del Community Hospital,
í Formulario 1-C. Plan de c uidados del paciente del Community Hospital.
G R A FIC A DEL PACIENTE perm iten introducir datos más completos. Es preciso asistir a un
La gráfica contiene varios formularios relevantes para su prepa program a de form ación intrahospitalaria acerca de la utiliza
ración y la prestación de servicios de enfermería. Ha de familia ción del ordenador para las hojas de los pacientes y la obtención
rizarse con los formularios específicos del centro de asistencia de datos antes de com enzar a ejercer en la clínica, con el fin de
sanitaria en el que realizará las prácticas clínicas. Los siguientes garantizar que sabe obtener toda la información necesaria para
formularios se incluyen simplemente como ejemplos. brindar una asistencia segura al paciente.
N otas de e nferm ería Las notas de enfermería son docum en R eg istro s d e m e d ic a c ió n H abitualm ente, los registros de
tos que incluyen las observaciones clínicas y las intervenciones m edicación son similares a los q u e se m u estran e n los for
de enferm ería. M uchos centros h an restringido el formato m ularios 1-F y 1-G. Se deben an o tar todos los fárm acos en
narrativo y h an fomentado la utilización de diagramas de flujo u n a hoja de m edicam entos. Algunos centros an o tan los m e
(formulario 1-E) y listas de control, que llaman registros de la dicamentos habituales en u na hoja de medicación, y los medi
asistencia del paciente o registros para el equipo multidisciplina- cam entos a dem anda y aquellos q u e se adm inistran u n a sola
rio. Este tipo de registros reduce el tiempo que tarda el personal vez en otra diferente. Verifique la política del hospital refe
de enfermería en anotar los hallazgos y fom enta que la docu rente a la utilización de cada registro.
m entación sea completa. Cada hospital ha creado su propio sis
tem a de registro de información; por consiguiente, es im portan G ráfic a s Las constantes vitales se registran e n u n a gráfica
te que conozca el sistema antes de com enzar a anotar datos. (form ulario 1-H), la cual recoge la presión arterial, el pulso,
M uchos hospitales han adoptado sistemas informatizados que la frecuencia respiratoria, la tem p eratu ra y la intensidad del
dolor. La m ayor parte de los centros ha incorporado la esca c. Respiraciones: frecuencia, profundidad y ritm o.
la del dolor en la gráfica, el cual recibe el nom bre de quinto d. Presión arterial: sonidos de Korotkoff.
signo vital. A dem ás, este form ulario incluye el peso. Los e. Dolor: localización e intensidad del dolor; em plee una
datos relativos a la ingesta y la diuresis se p ueden registrar escala del dolor para determ inar el nivel de dolor.
en este d ocum ento o bien e n u n form ulario diferente de 2. Respuesta a los m edicam entos en caso de adm inistrarse
acuerdo con la política del centro. alguno.
3. Respuestas em ocionales: com portam iento, reacciones,
Ó rdenes d el m édico Las órdenes del médico (formulario 1-I) p o rte del paciente; estado de án im o general (llanto,
p u ed en anotarse en form ularios con copias hechas con papel depresión).
autocopiativo, im presos o inform atizados, según la política 4. Piel, cabello y uñas: piel: presencia o ausencia de abrasio
de cada centro. Si las órdenes se copian con papel autocopia nes, contusiones, desgarros, eritem a, úlceras por presión,
tivo, p u ed en rem itirse a la farm acia y el laboratorio, m ien línea de incisión, color, turgencia, tem peratura, edema.
tras que el original se conserva en la hoja del paciente. Las D eterm ine la distribución del cabello, su grosor o finura,
órdenes inform atizadas pueden ser utilizadas por todos los textura y cantidad. Inspeccione las uñas respecto a la cur
departam entos del hospital. vatura y ángulos, textura, color y tejido circundante.
5. M usculoesquelética: nivel de actividad, m ovilidad g ene
Notas de e volución del m é d ic o Las notas de evolución del ral, m archa, am plitud de m ovim ientos.
médico (formulario 1-J) incluyen observaciones y reflexiones 6. Neurológica: pupilas (tam año, respuesta, igualdad);
diarias acerca de los tratamientos, los signos y los síntomas que capacidad de asir con la m ano; fuerza y sensación e n las
presenta el paciente, los riesgos quirúrgicos transm itidos al extrem idades; capacidad de obedecer órdenes, nivel de
paciente y las respuestas terapéuticas del paciente. consciencia.
7. Respiratoria: sonidos respiratorios; color y consistencia
El m édico anota los
A n te c e d e n te s y e xp lo ra c ió n fís ic a del esputo; tos (productiva o n o productiva).
resultados de su valoración en u n form ulario especial (for 8. Cardiovascular: to n o s cardíacos; presencia de pulsos;
m ulario 1-K). En la m ayor parte de los centros se m ecano edem a; describa la presencia de cabello en las extrem i
grafían los antecedentes y los resultados de la exploración dades (su ausencia denota u n a circulación deficiente).
física dictados por el m édico. En este caso, la inform ación
puede tard ar varios días en estar disponible.
Form ularios analíticos Los resultados analíticos se rem iten a

roo* roo*! K»4
la unidad detallada en la solicitud inicial de pruebas de labora Dn*.1*0.SPO,.VS,IVU»,Ain heafing,»Kinawuwm.H om ansign •SjjlprM
torio (formularios 1-L y 1-M). La información recogida en cada
ocd^ 40MOnW'
formulario se puede transcribir a u n a hoja de flujo de datos. •AfS¿tM rBK>ifJblr. :™ X B,° •PTW uiSij1 0
Este docum ento ofrece u n valioso resum en de todos los resul •Hn OeSedCe
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tados analíticos. Igualmente, en algunos hospitales se em plean
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informes informatizados de los resultados analíticos. •* S
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Cada profesional de enferm ería crea u n m étodo propio para •IPCAO fEpidifaltape*dm pvt t& •m Tapew
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efectuar la valoración básica de enferm ería. No existe n in •Analg«iam ethod. •Analgniam ethod.Pharm aceutical •UndeiUnd*O rthoIm
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gún m étodo correcto ni incorrecto, siem pre que sea consis .D^pUnt^ed.
te n te y com pleto. El esquem a de valoración básica que se •c8o CuPnCtiN
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ofrece a continuación representa u n abordaje sencillo de
valoración que quizá desee adoptar en tanto en cuanto no •ChaplainService*&DietatycoraufcPR N. • PT .Ch a plai
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e tary •PT.Clw plainSrtVKfi&D ietary
haya desarrollado u n sistem a bueno para su práctica. •SSaBCKlfm rdtidfcxSN*taraáet .t*ch-*ed«i*»,S
La valoración básica se realiza al principio de cada turno.
im tructiom .
No debe requerir más de 5 a 10 m inutos. D ebe centrarse en r . yjUrd0Ti f ; i";
el sistem a fisiológico concreto que se relaciona con el diag
nóstico del paciente. Puede consultar u n a descripción más h; PO m ed^eTfltN )*
extensa de cada sistem a en el capítulo 11 sobre la explora
,1
1-1-7 1 1 7 1
11 .7
-7-JJ7 11
-7-JJ-7 1
-7-JJ-7
ción física.
Este esquem a le ayudará a realizar u n a valoración física 7 7 7
7 -1 7
JJ---lJlll 7
JJ---Jllll
básica.
>
J1
-l1l
1. C onstantes vitales: J-H J-ll J-ll
a. Temperatura (método determinado por el trastorno).
b. Pulso radial o apical (determ inado por el trastorno). |• Formulario 1-D. Protocolo clínico.
9. Gastrointestinal: patrón y sonidos intestinales; presencia de • Los artículos depositados en el suelo se consideran co n ta
náuseas o vómitos; distensión abdominal; dieta observada. m inados y deben desecharse del m odo indicado. Si la ropa
10. G enitourinario: evacuación; color, olor y consistencia de de cam a cayera al suelo de m an era fortuita, se depositará
la orina; disuria; secreción o m olestias vaginales; secre en u n cesto para ropa sucia.
ción del pene. • Los pacientes deben usar zapatillas o zapatos cuando no
estén en la cama.
Si observara cualquier hallazgo inusual, lleve a cabo una • Cada paciente dispondrá de sus propios m ateriales e in s
valoración más detallada del sistem a afectado. C ontinúe eva trum entos, que no serán utilizados po r otros pacientes. La
lu ando los cambios del estado del paciente a lo largo del día esterilización o la desinfección de los equipos se llevará a
y preste u n a atención especial a las alteraciones que identi cabo en el período transcurrido en tre dos utilizaciones.
ficó en la valoración inicial. Al finalizar el turno, anote cual • No deberá acudir al centro hospitalario cuando no se sienta
q uier cambio del estado del paciente. bien. Si tiene febrícula o u n resfriado con rinorrea, llame al
profesional indicado y dígale que se encuentra enfermo.
• Se utilizan pañuelos de papel para elim inar las secreciones
PRINCIPIOS DE ASEPSIA MÉDICA del paciente. Tírelos a la basura.
• Limpie y aclare los instrum entos con agua fría con el fin
Los microorganismos están presentes en todas partes. Los de elim inar las secreciones antes de rem itirlos al área cen
microorganismos patógenos, o patógenos, originan enferm eda tral de m aterial.
des; los microorganismos no patógenos, o no patógenos, no • El jabón y el agua son los mejores productos de limpieza
producen enfermedades. Algunos microorganismos se compor debido a que ayudan a degradar la suciedad para facilitar su
tan como n o patógenos en su hábitat norm al en el organismo eliminación. A unque los detergentes pueden ser más efica
hum ano, como el Escherichia coli, que subsiste habitualm ente ces con agua dura o fría, pueden ocasionar daños a los teji
en el tubo digestivo y no da lugar a ningún problema hasta que dos. Se pueden añadir germicidas al jabón o el detergente
no coloniza otros ambientes, como el aparato genitourinario. para potenciar la eficacia del producto de limpieza.
La disem inación de los microorganismos puede prevenirse • Se utiliza fricción para facilitar la elim inación de la sucie
con la adopción de dos formas de asepsia: asepsia médica y dad. Se puede em plear u n cepillo, u n a esponja o u n paño
asepsia quirúrgica. La asepsia médica se logra con la ausencia para frotar.
de patógenos. La asepsia quirúrgica se alcanza m ediante la • C uando use u n a técnica aséptica, la limpieza se llevará a
ausencia de microorganism os. A m enudo, la asepsia médica cabo desde la zona más lim pia h asta la m enos limpia.
recibe el nom bre de «técnica limpia», m ientras que la quirúr Por ejemplo, limpie siem pre u n área de incisión desde el
gica se designa como «técnica estéril». En u n capítulo poste centro de la m ism a hacia la periferia de la piel.
rior de esta obra se aborda la asepsia quirúrgica. Este capítulo
se ocupa de la asepsia médica, ya que afecta al ejercicio de la
H IG IE N E DE M A N O S
enferm ería.
Los principios de asepsia médica se aplican a todos los aspec El lavado de m anos constituye la práctica de asepsia médica
tos del cuidado del paciente. En efecto, la utilización de asepsia más eficaz. Debe realizar u n procedimiento de lavado de manos
médica comienza antes de su llegada a la unidad de enfermería. cuando llegue a la unidad de enferm ería y antes de com enzar a
Con el fin de garantizar la seguridad del paciente, usted com ien prestar sus cuidados. Debe recordar enjabonar y aclarar las
za a practicar la asepsia médica al limitar el núm ero de piezas m anos dos veces antes de com enzar a atender al paciente. Se
de joyería que vestirá cuando atiende a sus pacientes a una deben lavar las m anos antes de efectuar u n procedimiento y
alianza y, quizá, unos pendientes pequeños si sus lóbulos están entre dos pacientes. Por lo general, cuando las manos no están
perforados. Las uñas de los dedos de las manos son cortas y se sucias se aplica una loción basada en alcohol entre dos pacien
encuentran en buen estado. El cabello está retirado del cuello y tes. El capítulo 14, «Control de la infección», describe detalla
controlado para evitar la contaminación de campos estériles o dam ente el procedimiento específico de lavado de manos.
su caída en los alimentos o las heridas del paciente. Se utilizan guantes limpios n o estériles para tocar sangre,
D ebe te n e r presentes los siguientes principios cuando líquidos corporales, secreciones, excreciones y objetos conta
atienda al paciente: minados. Los guantes se desechan inm ediatam ente después
de su uso en u n contenedor adecuado. El uso de guantes
• Las salas en las que se conserva la ropa blanca se conside reduce el riesgo de contam inación cruzada entre pacientes y
ran limpias; por consiguiente, la ropa de cam a que no entre pacientes y profesionales sanitarios. Después de quitarse
h aya utilizado para aten d er al paciente no se puede devol los guantes, debe lavarse las manos.
v er a esta habitación.
• Las habitaciones de sum inistro se designan com o zonas
para m aterial limpio y sucio. No se deben colocar artículos PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS
en u n área equivocada, con el objeto de evitar la contam i
nación cruzada. Cada u n o de los procedim ientos m encionados en este texto
• Debe tran sportar la ropa blanca y los artículos sin que sigue u n protocolo básico. Para ah o rrar espacio y evitar repe
en tren en contacto con su uniform e ni su cuerpo. ticiones, a m e n u d o n o se describen con detalle todos los
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| • Formulario 1■t . Diagrama de flujo del Community Hospital. |• Formulario 1-F. Registro de medicamentos del Community Hospital.
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03/11 Bedtlue
(Phonoborbltol Tub 30 Kg)
Folvlto Conoric 1 Tab PO
Oncfl Dally
(Folic Acid Tab 1 K„)
03/11 syjrssí.»
(Uetbylprednlsolone Sod Sul)
Prilosec 1 Cap PO
03/11 Every 24 Hours
(Caperaiolo Cap 20 Kg)
03/11
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VESSACE MARCHECKED
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|• Formulario 1-G. Registro de administración de medicamentos fR A M ]

del University M edical Center. I• Formulario 1-H. Gráfica del Community Hospital.
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T T h o s p it a l
Date
• Formulario 1-J. N otas de progresos del médico.
|• Formulario 1-1. Hoja de órdenes del médico del Community

Hospital.
pasos del protocolo de cada procedim iento. No obstante,

debe recordar que estos pasos son im portantes y deben re a
lizarse para prestar unos cuidados de enferm ería com pletos
| • Formulario 1-K. Antecedentes y exploración física realizadas por el médico
y responsables al paciente. del Community Hospital.
• C om pruebe las órdenes del médico.

• C om pruebe el p lan de cuidados del paciente, protocolo • Tape al paciente (si fuera necesario).
clínico, el K ardex o el perfil del paciente. • Póngase guantes (si fuera necesario).
• Identifique al paciente con dos m étodos (según la política • Realice la intervención siguiendo el protocolo.
del centro). • Limpie al paciente del m odo indicado.
• Preséntese al paciente. • Retire la sábana y coloque al paciente e n u n a posición
• Explique la intervención a realizar. cóm oda.
• Conteste a las preguntas del paciente y refuerce sus expli • Quítese los guantes.
caciones. • Suba la barrera.
• Límpiese las m anos con solución basada en alcohol a menos • Baje la cama.
que estén sucias; e n ese caso, utilice jabón y agua. • Sustituya el tim bre de llamada.
• Reúna los instrum entos y rellene los que se deben cargar. • Retire la cortina o la pantalla.
• Traslade todos los instrum entos necesarios a la habitación. • Retire los instrum en to s y limpie, tire o devuelva el m a te
• M antenga la privacidad del paciente corriendo la cortina rial utilizado.
o la pantalla alrededor de la cama. • Lávese las m anos con u n a solución basada en alcohol a
• Eleve la cam a a la posición ALTA. m enos que estén sucias; en ese caso, utilice jabón y agua.
• Baje la barrera más cercana a usted. • A note o registre los hallazgos.
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|• Formulario 1-M . Formularios de solicitud de pruebas analíticas del
Community Hospital.
• Formulario 1-L. Diagrama de flujo de resultados analíticos del

Community Hospital.
P a u t a s d e g e s t ió n
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla q u e se le asigna com o pro fesio n al san itario en las in te r
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) ven cio n es de cu id ad o del p ac ien te . D ebe c u m p lir las
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). leyes sobre el ejercicio de la en ferm ería ta n to p ara ET
Los centros de salud son responsables de establecer e com o p ara EV/EP a n te s de co m en zar a asistir a los
im plem entar políticas y procedim ientos acordes con las p acientes.
leyes de sus respectivos estados. Se deben conocer
las reglas y parám etros del papel de cada trabajador El ET debe observar y actu ar d entro del m arco del código
sanitario en los diferentes centros hospitalarios. para profesionales de enferm ería de la A m erican Nurses
Association. El profesional titulado debe delegar las tareas
D elegación de enferm ería de m an era adecuada en otros profesionales
• Com o ET, asu m irá responsabilidades legales y p e r con el fin de prestar u n a atención segura y com petente al
so n ales p o r sus acciones. D ebe co n o c er el nivel paciente.
Continúa
C a p ít u l o 1 E nferm ería profesional
Continuación
• Se deben observar los aspectos y las reglas legales con R ed d e c o m u n ic a c ió n

el fin de ofrecer u n nivel apropiado de asistencia al • Cada com ponente de la u n idad de enferm ería debe recibir
paciente cuando se delegue e n otros profesionales inform ación adecuada acerca de las tareas a efectuar,
sanitarios. El ET se responsabilizará de aquellas accio teniendo en cuen ta los aspectos legales relativos a la dele
nes necesarias que no p uedan delegarse, com o la for gación. Ú nicam ente asigne aquellas tareas para las que
m ación sanitaria, la evaluación inicial y la adm inis cada profesional esté capacitado legalm ente.
tración de fárm acos por vía intravenosa. • El ET debe asegurarse de q u e el pacien te h aya firm ado
• Se p u ed e delegar la o b tención del co n sen tim ien to los docum entos de con sen tim ien to p ertin en tes antes de
p a ra u n a in terv en ció n quirúrgica o u n a in te rv e n som eterse a in terv en cio n es invasivas o quirúrgicas.
ción invasiva en el EV/EP, y en algunos centros se Incluso cuando delegue la tarea de presen ciar la firm a
p erm ite que u n adm inistrativo del servicio obtenga de u n form ulario de co n sen tim ien to , el p rofesional de
dicho c o n sen tim ien to . A u n q u e la responsabilidad enferm ería registrado debe com probar q u e esté com ple
del co n sen tim ien to inform ado recae en el m édico, to y se haya ad ju n tad o a la h istoria clínica del paciente.
m u ch o s centros p erm ite n que los profesionales de Solicite a la persona en la q ue ha delegado q u e le in fo r
en ferm ería u otros profesionales sanitarios in te r m e al térm in o de los trám ites burocráticos de la in te r
v en g a n com o testigos d u ra n te la firm a del d o cu vención para que p u ed a com probar los docum entos.
m e n to de co n sen tim ien to después de u n a sesión • Asegúrese de que todos los profesionales sanitarios co n o
info rm ativa im partida p o r el m édico. A lgunas in s cen las órdenes de NR. Com pruebe q u e el K ardex o el
titu ciones exigen q u e sea el m édico q u ie n obtenga plan de cuidados recogen de form a adecuada la orden de
el d o cum ento firm ado. La firm a del testigo ta n sólo NR y aporte esa inform ación en el cambio de turno.
indica q u e h a obtenido la firm a del paciente e n el • Transm ita instrucciones específicas a los profesionales
fo rm u lario. El ET debe asegurarse de q u e el p a sanitarios acerca de la inform ación del paciente que desea
ciente h ay a com prendido en qué consiste la in te r conocer y cóm o desea recibir estos datos (es decir, p o r vía
v ención y sus posibles com plicaciones. Si el paciente escrita u oral).
no h u b ie ra e n te n d id o a d e c u a d a m e n te el p ro c e d i • A porte inform ación actualizada a los trabajadores sanita
m ie n to a realizar, se in fo rm a rá al m édico con el rios de m anera oportuna, ya q u e influye en su asistencia
fin de q u e lo explique de n u e v o hasta q u e lo co m al paciente (p. ej., cambios de actividad u órdenes respec
p ren d a. to a la dieta).
E s t r a t e g ia s d e l p e n s a m i e n t o c r ít ic o
E scena rio 1 E sc en a r io 2
M añana por la m añ an a acudirá a u n hospital para p re Como estudiante de enferm ería, se le h a encargado que rea
pararse para su experiencia clínica com o estudiante. Su lice u n a actividad en la q u e debe com parar y contrastar
preparación consta de dos fases. La prim era fase consis aspectos legales/éticos de la práctica de la enferm ería. Debe
te en o btener toda la inform ación necesaria para prestar revisar las norm as de práctica clínica de la enferm ería de la
unos cuidados seguros. La segunda engloba el repaso de ANA, la ley de ejercicio de la enferm ería de su estado y el
los libros de texto y apuntes encam inado a com prender código de conducta académica y clínica de la N a tio n a l Student
el diagnóstico del paciente, su m edicación, sus resulta Nurses' Association, Inc.
dos analíticos y las pruebas diagnósticas a las que se 1. Describa brevem en te el objetivo/la función prim aria de
som eterá a lo largo del ingreso. cada u n a de estas reglas o norm as.
1. Si el tiem po del que dispone para revisar la hoja del 2. Seleccione u n a de las reglas/norm as m encionadas y des
paciente es lim itado, ¿qué campos de la hoja le apor criba cóm o influirán en su actuación com o profesional de
ta rán inform ación suficiente para perm itirle brindar enferm ería.
u n a asistencia segura al paciente? 3. La N a tio n a l S tudent N u rse s' Association elaboró u n código
2. Cuando se prepare para la experiencia clínica, ¿qué de conducta académ ica y clínica. ¿C óm o p ien sa in co r
inform ación clave habrá de revisar adem ás de los p o rar este código a su p ráctica com o es tu d ia n te de
datos que haya obtenido de la historia clínica? ¿Cuál en ferm ería ? ¿De q u é m o d o le p rep ara rá p ara trab ajar
es el docum ento más adecuado para consultar esta com o profesional de en ferm ería registrado?
inform ación?
3. E num ere las intervenciones prioritarias que efectua
rá d u ran te su prim era h o ra de experiencia clínica.
Explique en qué se basa su respuesta.
P r e g u n t a s d e r e v is ió n d e l N C L E X ®
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente 2 . No se aplican a profesionales que ejercen la
u n a (1) respuesta. enferm ería avanzada, ya que n o deben observar las
norm as básicas de práctica clínica.
Q De acuerdo con la American Nurses' Association, la enferme 3. Describen un nivel competente de cuidados de enfermería
ría se define más correctamente como una profesión que: y actuación profesional para todas las categorías.
1. Se ocupa de los pacientes en cualquier tipo de situación. 4. Solam ente se aplican a los profesionales de la
2. Protege, fom enta y optimiza la salud y las
enferm ería q ue trabajan en unidades de agudos y
capacidades de los pacientes.
centros de asistencia prolongada.
3. Presta cuidados al paciente siguiendo las
instrucciones del médico. ^ ¿Cuáles de las siguientes opciones p o drían incluir las
4. Ayuda a los pacientes en sus actividades diarias y penalizaciones p o r negligencia profesional?
los prepara para los cuidados domiciliarios. Seleccione todas las correctas.
1. Período de prueba.
^ La N a tio n a l Student Association ha elaborado u n código
2 . Revocación de la licencia.
p ara los estudiantes de enferm ería. La razón más
3. Prisión por ejercer la enferm ería sin licencia para ello.
im portante para observar este código es que:
4. C om pensación al centro p o r los gastos derivados de
1. Engloba principios éticos que orientan la conducta
u n acto criminal.
profesional.
5. A m onestación.
2. Regula la conducta del enferm ero en la práctica
clínica. Q Se puede acusar al profesional de enferm ería de negligen
3. Perm ite saber al estudiante qué conductas son cia grave cuando:
aceptables. 1. Su actuación dé lugar a la m u erte de u n paciente.
4. Ofrece norm as para la adm inistración de fármacos. 2. El profesional de enferm ería m uestre u n a indiferencia
tem eraria p o r la seguridad del paciente.
^ ¿Cuáles de las siguientes actividades se recogen en las nor
3. El profesional de enferm ería utilice indebidam ente las
mas relativas a la preparación para la práctica clínica?
restricciones.
1. Asegurarse de que su uniform e sea sem ejante al
4. El profesional de enferm ería rechace a u n paciente
de los profesionales de enferm ería en plantilla.
antes del com ienzo del turno.
2. Iniciar la relación con el paciente e n térm inos más
sociales con el fin de que se encuentre cómodo. ^ A ntes de prestar sus servicios al paciente, el profesional
3. Llamar al paciente por su nom bre para hacerle de enferm ería debe:
sentir cómodo. 1. R eunir los equipos necesarios.
4. Prestar atención a las afirmaciones y los sentimientos 2. P reguntar al profesional de enferm ería registrado cuál
del paciente con relación a sus manifestaciones es el orden preferido de cuidados del paciente.
clínicas, ya que conoce mejor su organismo. 3. Com probar el K ardex o la historia inform atizada para
determ inar el orden de prestación de cuidados.
Q La Ley de práctica de la enferm ería regula la práctica
de esta profesión en cada estado. ¿Qué capacidades y 4. Identificar al paciente p o r su nom bre.
funciones incluye? Q C uando efectúe u n a valoración básica de enferm ería, el
Seleccione todas las correctas. profesional de enferm ería deberá:
1. Delegar las responsabilidades del profesional 1. Realizar la valoración tras los cuidados de la m añana,
de enferm ería registrado en u n profesional de cuando el paciente se en cu en tre más relajado.
enferm ería vocacional/en prácticas con 2. Efectuar u n a valoración del sistem a fisiológico más
experiencia. afectado po r el trastorno del paciente.
2. Pedir al auxiliar de enferm ería que tom e las 3. Llevar a cabo u n a valoración sistémica global de
constantes vitales y antecedentes médicos de un duración breve centrándose en el sistema orgánico
paciente de nuevo ingreso. m ás afectado p o r el diagnóstico del paciente.
3. Elaborar u n plan de cuidados de u n paciente de 4. Realizar u n a valoración detallada al final de cada
n uevo ingreso. tu rn o con el fin de aportar inform ación
4. Rem itir al paciente a u n profesional de enferm ería individualizada a los profesionales del tu rn o entrante.
encargado de las altas. ^ ) L o s principios q ue rigen la asepsia m édica incluyen:
5. A dm inistrar fárm acos po r vía IV siguiendo las 1. Colocación de la ropa de cam a sucia exclusivam ente
órdenes del médico. e n el fondo del carro de la ropa blanca.
6. Observar y registrar las respuestas del paciente 2 . Limpieza (con alcohol) de los equipos q ue se h ayan
a los m edicam entos y los tratam ientos. depositado en el suelo.
Q La afirmación más correcta sobre las normas de práctica 3. Utilización de equipos de otro paciente si se ha
clínica de la enfermería es que las normas: desinfectado con clorhexidina al 2% antes y después.
1. Incum ben sólo a los profesionales de enfermería 4. Limpieza de los equipos con agua fría antes de devolverlos
especializados o que trabajan con u n médico. a los sum inistros centrales según la política del centro.
2
CAPITULO
Proceso
de enfermería
y pensamiento
crítico
O bjetivos de aprendizaje
C o n c e p t o s teóricos
Proceso de enfermería 23
Valoración 23
Diagnóstico de enfermería 23
Identificación de objetivos y planificación 24
Implementación 24
Evaluación 24 Enunciado diagnóstico 29
Pensamiento crítico 25 Componentes del diagnóstico de enfermería 30
Profesionales de enfermería Práctica de la enfermería basada
como pensadores críticos 25 en la evidencia 31
Valoración en el pensamiento crítico 26 Adenda del capítulo 32
Diagnóstico de enfermería en el pensamiento crítico 26
Planificación en el pensamiento crítico e identificación
de objetivos TI Delegación 33
Implementación en el pensamiento crítico TI Red de comunicación 33
Evaluación en el pensamiento crítico 28 Estrategias del pensamiento crítico 33
Diagnósticos de enfermería 28 Escenarios 33
Tipos de diagnósticos de enfermería 28 Preguntas de revisión del NCLEX® 34
O bjetivos de a prendizaje
1. Definir el térm ino pensamiento crítico. 6. E num erar los com ponentes de la valoración.
2. Explicar cóm o se utiliza el pensam iento crítico en cada 7. Describir el objetivo principal de la fase de análisis del
etapa del proceso de enferm ería. proceso de enferm ería.
3. Definir el térm ino proceso de enfermería. 8. Definir la identificación de objetivos y la planificación y
4. Describir la relación existente en tre el proceso de aportar u n ejem plo de esta etapa en el proceso de
enferm ería y la enferm ería. enferm ería.
5. C om entar el térm ino valoración y describir su influencia 9. Explicar el significado de la fase de ejecución del
en el proceso de enferm ería. proceso de enferm ería.
Ca p ít u l o 2 Proceso de enferm ería y pensam iento crítico 23
10. Explicar la evaluación y relatar por qué cree que 14. Com parar y contrastar los enunciados diagnósticos de
constituye una fase destacada del proceso de enfermería. enferm ería de dos y tres partes.
11. Definir el térm ino diagnóstico de enfermería. 15. D efinir la práctica de la enferm ería basada en la
12. Distinguir el diagnóstico de enferm ería del diagnóstico evidencia.
médico. 16. M encionar dos ejemplos de diagnósticos de
13. Definir NIC y NOC y su función en la estandarización enferm ería.
del lenguaje de la enferm ería.
PROCESO DE ENFERMERÍA Va l o r a c ió n
El proceso de enfermería es u n térm ino frecuente en la práctica R ecoger los datos.
de esta profesión que se utiliza para organizar las acciones de Datos objetivos.
enferm ería en el cuidado del paciente. Representa u n aborda Datos subjetivos.
je sistemático de resolución de problemas en la asistencia al V a lid a r los datos.
paciente. Se considera u n a com petencia de pensam iento crí Co nfirm ar las observaciones.
tico que ayuda al profesional de enferm ería en sus interven O rg anizar los datos.
ciones. Las acciones de este profesional se basan en el razona S a c a r c o n clu sio n es a partir de los datos.
m iento y los conocim ientos científicos. Por definición, el C o m u n ic a r los datos.
térm ino proceso se refiere a un a serie de acciones encam inadas O b s e r v a r - E n tre v is ta r - E x p lo ra r
a la obtención de u n resultado determ inado. Cuando se apli
ca a la enferm ería, el concepto proceso de enfermería se convier Identificar las n e cesid a d e s de los pacientes.
te en u n a definición general de la enferm ería: valoración, an á C o n o cer las reaccio n es del personal ante el paciente.
V alo rar la fuentes de los datos.
lisis/diagnóstico de enferm ería, planificación, ejecución y
A nteced en tes del paciente.
evaluación. El proceso de enferm ería se utiliza para diagnosti
Datos facilitad os por fam iliares.
car y tratar las respuestas hum anas a la salud y la enferm edad
Estado del paciente: físico/em o cio nal.
(A m erican Nurses Association, 1980). Este proceso crea u n a
Sig n o s y síntom as.
estructura organizada y u n m arco para la prestación de los
R esultado s y hallazgo s obtenidos en pruebas.
cuidados de enferm ería en todos los entornos. El pensam iento R ecuperar los datos alm acenado s.
crítico en enferm ería se basa en este proceso. A unque se pue
den describir las cinco fases por separado y siguiendo u n orden
lógico, en la práctica suelen solaparse y los sucesos no siempre
acontecen en el orden m encionado en esta obra. Sin embargo, Por otra parte, la valoración es la fase inicial del pensamiento
es conveniente estudiar las etapas en orden lógico con el fin de crítico que conduce a u n diagnóstico de enfermería adecuado.
com prender el proceso de enferm ería.
Se presentan, definen e ilustran las cinco fases del proceso
D IA G N Ó S TIC O DE EN FE R M E R ÍA
de enferm ería para ayudarle a en ten d er la relevancia que
cobra la incorporación de este m étodo a su com prensión ini El diagnóstico de enferm ería constituye u n com ponente cla
cial del contenido de la enferm ería. La inclusión de u n m ode ve del proceso de enferm ería. Este diagnóstico se elabora con
lo de cada etapa le perm itirá visualizar la traducción de cada posterioridad a la fase de valoración del proceso de enferm e
com ponente en acciones o conductas de enferm ería. ría. El diagnóstico de enferm ería es u n a afirm ación sobre u n
problem a del paciente q ue se em ite tras la recogida sistem á
tica de datos y su análisis. Se trata de u n juicio clínico sobre
VALO R A CIÓ N
u n paciente, familia o com unidad determ inada q ue p ropor
La valoración, el prim er paso del proceso de enfermería, consis ciona la base para co n tin u ar el proceso de enferm ería. El
te en la creación de una base de datos para un paciente determ i diagnóstico de enferm ería incluye la etiología, en caso de
nado. La valoración requiere una observación hábil, razona conocerla, y se relaciona de form a directa con los calificado
m iento y conocimientos teóricos para reunir y diferenciar, res. A partir de este diagnóstico se desarrolla el plan de cui
comprobar y organizar datos, y registrar los hallazgos. El profe dados de cada paciente y, u n a vez form ulado, el profesional
sional de enfermería recoge información relevante de diversas de enferm ería asum e la responsabilidad de las acciones que
fuentes para después asignar u n significado a estos datos. La se desarrollan dentro del ám bito de dicho diagnóstico.
evaluación constituye una fase de gran importancia debido a El diagnóstico de enferm ería es u n juicio clínico sobre las
que los restantes componentes del proceso dependen de la exac respuestas del individuo, la familia o la com unidad a proble
titu d y la fiabilidad de la valoración. Se basa en nociones de m as de salud/procesos vitales reales o potenciales. Estos
fisiología, fisiopatología, psicología y adaptación social. diagnósticos fund am en tan la selección de intervenciones de
24 I C a p ít u l o 2 Proceso de enferm ería y pensam iento crítico
IM P L E M E N T A C IÓ N
D ia g n ó s t ic o de e n f e r m e r ía
La cuarta etapa del proceso de enferm ería es la fase de ejecu
A n aliz ar y sintetizar los datos obtenidos. ción o de intervención. Esta fase se refiere a las acciones o
Exam inar los calificado res, tanto p rin cip ales com o intervenciones prioritarias de enferm ería que se realizan para
secun dario s. alcanzar u n objetivo determ inado. Describe el com ponente de
D efin ir grupo s de datos clave. acción del proceso de enferm ería. A lo largo de esta fase, se
Identificar factores relacionados. inician y realizan las acciones de enferm ería necesarias para
Id en tificar p o sibles d iag nó sticos de enferm ería. lograr los objetivos y resultados deseados en el paciente. Las
Form ular d iag nó stico s de enferm ería apro piado s para el acciones de enferm ería deben ser adecuadas, individualizadas
problem a del paciente. para el paciente, y basarse en prácticas seguras; deben funda
m entarse en principios científicos y derivar del proceso de
enferm ería para conseguir los objetivos de los que es respon resolución de problemas. Por último, deben ser coherentes con
sable el profesional de enferm ería (N o rth A m e rica n N u rsin g el plan terapéutico médico y enferm ero global. La ejecución
Diagnosis Association, 1997). El profesional de enferm ería del plan supone la prestación de cuidados directos al paciente
debe aplicar estrategias de pensam iento crítico y tom a de para alcanzar el objetivo definido previamente.
decisiones para definir los diagnósticos de enferm ería. La ejecución depende de la valoración precisa y com pleta,
la interpretación de los datos, las necesidades identificadas
en el paciente, los objetivos y los resultados, el análisis, el
IDENTIFICACIÓ N DE OBJETIVOS Y PLANIFICACIÓN
diagnóstico de enferm ería y las estrategias diseñadas para
Esta fase engloba la identificación de aquellas acciones de enfer conseguir estos objetivos.
mería que permitirán cumplir los objetivos o el resultado deseado
de los cuidados de enfermería. La fase de planificación e identifi
EVALUACIÓN
cación de objetivos debe presentar una relación directa con la
resolución o el alivio de los problemas detectados en el diagnós La evaluación representa la fase final del proceso de enfer
tico de enfermería. Incluye u n plan, objetivos a corto y largo m ería. Consiste en la determ inación de los resultados de las
plazo para el paciente, estrategias para la consecución de los obje acciones de enferm ería o el grado de consecución de los
tivos y mediciones de la prestación de los cuidados. A lo largo de resultados u objetivos esperados. ¿Se alcanzó el objetivo?
esta etapa, se concede prioridad a los diagnósticos de enfermería ¿Q ué aspectos del objetivo n o se lograron? ¿Se modificó el
con el fin de satisfacer las necesidades inmediatas del paciente. com portam iento del paciente? La evaluación es u n a fase
Los pacientes deben participar en la fase de planificación necesaria para finalizar el proceso de enferm ería. Gracias a
para garan tizar la concordancia en tre los objetivos del ella, el profesional de enferm ería pu ed e co n tin u ar identifi
paciente y los de los m iem bros del equipo sanitario. De lo cando objetivos en el plan terapéutico global y m odificar el
contrario, la consecución de los objetivos podría verse afec plan actual en función de las necesidades del paciente.
tada. La planificación se centra en la creación de u n plan de La evaluación se sustenta en las fases previas del proceso
cuidados específico para u n paciente determ inado. de enferm ería (valoración, análisis, objetivos y planificación,
La planificación se basa en las necesidades sanitarias del y ejecución). La etapa de evaluación com pleta el proceso y
paciente, los objetivos seleccionados y las estrategias dirigi juzga los resultados.
das a su consecución. Se trata de u n program a de cuidados
q ue tien e en cuenta y selecciona las acciones de enferm ería
IMPLEMENTACIÓN
adecuadas y los deseos del paciente con el propósito de
alcanzar u n objetivo. Eje cu tar el plan de cu idad o s del paciente a través de
cu idad o s directos e n ca m in a d o s a la con secu ció n
de los objetivos y los resultados.
P l a n if ic a c ió n
R ealizar a ccio n e s y procedim ientos en funció n de las
Id en tificar los objetivos y los resultad os a corto y largo n ecesid a d e s del paciente.
plazo. A se so ra r e in stru ir al paciente, su fam ilia, o am bos.
Establecer los d iag nó sticos de enferm ería prioritarios. A p lic a r m edidas preventivas, p aliativas o urgentes para
Elab orar un plan basado en objetivos y resultados, el potenciar el bienestar del paciente.
cu al debe in clu ir un plan de form ación.
Fom entar la in depen dencia y el cu idad o de s í m ism o por
A de lan tarse a las n e cesid ad e s del paciente y su s
parte del paciente.
allegad os según las prioridades.
M otivar y m antener un b ie ne star óptimo.
S e le ccio n ar actu acio n es de enferm ería n e ce sa ria s para
co n seg uir los objetivos. C o m u n ica rse con la fam ilia del paciente y el personal
D etallar el plazo d esead o para fin alizar el plan. auxiliar.
Co o rd inar los recurso s asiste n ciale s y com unitarios. Su p e rv isa r las actu a cio n es del personal a cargo del
C o n sid erar p o sibles situacio ne s im previstas que profesional de enferm ería.
obligaran a m o dificar el plan. R egistrar los datos.
R egistrar la inform ación de interés. Co ntinu ar el proceso de valoración.
pensar con claridad. O tro aspecto destacado es la capacidad

E v a l u a c ió n
de reflexionar y utilizar el lenguaje de form a adecuada. La
D eterm inar los efectos de las a ccio n e s de enferm ería. reflexión es la capacidad de recordar o rem em orar u n a situa
D eterm inar en qué m edida se han a lcanzad o los ción clínica anterior, recordar acciones de enferm ería que fu n
objetivos y los resultados. cionaron y determ inar si esta inform ación resulta de utilidad
Analizar la adecuación de las actuaciones de enfermería. en la situación actual. La capacidad de utilizar el lenguaje se
Estudiar el efecto y el grado de cum plim iento del asocia con la de pensam iento coherente. El pensam iento y el
paciente y su fam ilia. lenguaje son dos procesos estrecham ente relacionados (Miller
Evaluar de nuevo el plan de cuidad os: determ inar si es y Babcock, 1996). Para convertirse en u n pensador crítico, el
preciso m odificar los objetivos. profesional de enferm ería debe em plear el lenguaje con exac
Co ntem p lar otras a ccio n e s de enferm ería. titud. La com unicación con el paciente y otros profesionales
R egistrar las respuestas del paciente.
sanitarios puede verse afectada cuando el profesional de
enferm ería no sabe aplicar la term inología apropiada. Ju n to
El am plísim o contenido de enferm ería de esta obra se basa con estas capacidades, los profesionales de enferm ería h an de
en el proceso de enferm ería. Hemos escogido este m arco p ensar de forma creativa con el fin de desarrollar planes ade
debido a q ue perm ite organizar y presentar conocim ientos cuados de cuidados para sus pacientes.
de enferm ería adem ás de constituir u n com ponente clave de Las competencias de pensam iento crítico engloban los pro
u n a asistencia sanitaria de calidad. cesos cognitivos que el profesional de enferm ería utiliza para
emitir juicios. Algunos aspectos específicos del pensam iento crí
tico que se em plean en situaciones clínicas son el razonamiento
PENSAMIENTO CRÍTICO diagnóstico, las inferencias clínicas y la tom a de decisiones clí
nicas. M uchos profesionales sanitarios usan estas com peten
Los profesionales de enferm ería h a n de utilizar técnicas de cias. El proceso de enfermería se considera la competencia de
p ensam iento crítico para llevar a cabo el proceso de enferm e pensam iento crítico específica de la enferm ería. El térm ino
ría. Se asum e que estos profesionales no solam ente dom inan razonam iento diagnóstico se aplica a u na serie de juicios clíni
el contenido de enferm ería de todas las disciplinas, sino tam cos emitidos durante y después de la obtención de datos que
b ién piensan de m anera creativa, resuelven problem as, se dan lugar a u n enjuiciamiento informal o bien a u n diagnóstico
com unican y em plean juicios reflexivos en el ejercicio de su formal (Camevali y Thomas, 1993). Este proceso facilita la for
profesión. El pensam iento crítico engloba procesos de resolu mulación de conclusiones o juicios clínicos acerca del plan de
ción de problemas y tom a de decisiones, au nque en realidad cuidados de un paciente. El proceso de tom a de decisiones clí
se trata de u n proceso de m ayor complejidad. Los pensadores nicas se basa en el razonamiento para garantizar la selección de
críticos observan u n problem a determ inado y se rem iten a las mejores opciones para m ejorar el estado de salud del pacien
sus experiencias vitales o de enferm ería previas conform e te tras la evaluación de todas las alternativas disponibles.
definen m ejor el problem a, analizan los datos y definen las La capacidad de pensam iento crítico ayuda al profesional de
intervenciones adecuadas encam inadas a solucionarlo. enferm ería a considerar todos los aspectos de u n a situación y
No existe ninguna definición aceptada de este proceso, si bien alcanzar u n a conclusión. Los pensadores críticos identifican
muchos autores lo han definido en términos relevantes para la y cuestionan las asunciones, determ in an las prioridades en
enfermería. El pensam iento crítico se puede definir, en prim er cada situación y evalúan cada alternativa antes de adoptar
lugar, a través del significado de crítico. Procede del vocablo grie u n a decisión informada. Cuando se utiliza el pensam iento críti
go krítikos, el cual quiere decir «crítico». Ser crítico significa for co en la clínica, cabe esperar que se exam inen ideas, creencias,
m ular preguntas, analizar, examinar el pensamiento propio y el principios, asunciones, conclusiones, declaraciones e inferen
de otros individuos (Chaffee, 1994). El pensam iento crítico se cias antes de extraer u n a conclusión y, a continuación, tom ar
centra en el juicio y los profesionales de enfermería deben usar u n a decisión. Las conclusiones y las decisiones de los profesio
juicios reflexivos, ya que cada caso con el que se enfrentan es nales de enferm ería afectan a las vidas de los pacientes, por lo
distinto y especial. El pensam iento crítico y la resolución de pro que deben orientarse por u n pensam iento disciplinado y pre
blemas eficaces dependen, en realidad, de los conocimientos ciso que conduzca a la obtención de datos exactos y completos.
relevantes y la experiencia previa (Facione, 1998; McKeachie, Al evaluar una situación, usando estos conceptos, el profesional
1999). La definición de pensam iento crítico elaborada por de enfermería también emplearía razonamiento científico, el
Scriven y Paul (1996), por encargo del N a tion a l Council fo r proceso de enfermería y procesos de tom a de decisiones.
Excellence in Critical T h in king Instruction, disfruta de una amplia
aceptación en el ámbito de la educación. «El pensamiento críti
co es u n proceso disciplinado desde el punto de vista intelectual PROFESIONALES
de conceptualization, aplicación, análisis, síntesis y/o evaluación DE ENFERMERÍA
activa (s) y hábil (es) de inform ación obtenida o generada
mediante la observación, la experiencia, la reflexión, el razona COMO PENSADORES CRÍTICOS
m iento o la comunicación para orientar la creencia y la acción.»
Profundizando en este concepto, requiere técnicas cognitivas, Los profesionales de enferm ería h an de ser capaces de resol
capacidad de formular preguntas relevantes, conocimientos y ver problem as y to m ar decisiones, adquirir técnicas de en ju i
ciam iento enferm ero y aplicar el pensam iento crítico para pensam iento crítico en las cinco etapas del proceso de enfer
ejercer la profesión en la actualidad. Las capacidades de tom a m ería. Podrá desarrollar hábitos q u e fom enten el pensam ien
de decisiones y resolución de problem as son necesarias para to crítico en la práctica de la enferm ería cuando siga las fases
gestionar y prestar la asistencia al paciente. Ambas capacida de m anera constante y m antenga la exactitud de los datos.
des se basan en el pensam iento crítico.
W atson y Glaser h a n descrito el pensam iento crítico como
VA LO R A C IÓ N EN EL P E N S A M IE N T O C R ÍTIC O
u n proceso que define u n problem a, selecciona inform ación
de interés para u n a solución, reconoce asunciones expresa La identificación de datos clave en la valoración y dónde
das y n o expresadas, plantea y selecciona hipótesis relevan puede obtenerse esta inform ación requiere pensam iento crí
tes, ex trae conclusiones y determ ina la validez de las m is tico. La obtención, la clasificación y la organización de los
m as. Los resultados del p en sam ien to crítico son u n a datos constituyen la principal función de este pensam iento.
conclusión y la justificación para la m ism a. Este aspecto dife Una de las causas más destacadas de errores al em itir juicios
rencia al pensam iento crítico del pensam iento habitual. clínicos o tom ar decisiones clínicas es la obtención de datos
Los profesionales de enferm ería que se califican como inexactos o incompletos a lo largo de la fase de valoración. La
pensadores críticos son aquellos que utilizan la lógica, la etapa de recogida de datos o valoración del proceso de enfer
creatividad y la com unicación fluida, adem ás de prestar cui mería ayuda al profesional de enferm ería a predecir, detectar,
dados al paciente de m anera flexible y com petente. Otras evitar y controlar los problemas del paciente. U n profesional
actitudes atribuidas a los profesionales considerados p en sa de enferm ería con u n a bu en a capacidad de pensam iento crí
dores críticos son la imparcialidad, la em patia, el realism o y tico utiliza u n abordaje sistemático para obtener y validar los
la capacidad de trabajar en equipo. datos, lo que incum be a todos los aspectos relativos a la obten
Los profesionales de enfermería em plean técnicas del pensa ción de datos, com o la revisión de la hoja del paciente, la for
m iento crítico al relacionar la teoría con la práctica, aplicar el m ulación de preguntas relevantes y la ejecución sistemática
proceso de enfermería al cuidado del paciente y tom ar decisio de la valoración. Cuando se utilice u n a herram ienta de valo
nes clínicas clave. La capacidad de usar técnicas del pensam ien ración, asegúrese de racionalizar el m étodo de registro de
to crítico les ayuda a reconocer y analizar problemas, así como a datos; no se limite a anotar la inform ación de m anera aleato
resolverlos por medio de un abordaje sistemático. ria. Revise el formulario de valoración para determ inar si debe
El profesional de enferm ería debe poseer u n cuerpo de recopilar inform ación adicional o más detallada de acuerdo
conocimientos teóricos considerable para poder adquirir habi con los hallazgos iniciales: esta acción requiere pensam iento
lidades del pensam iento crítico. Así, debe estudiar los concep crítico. Pregúntese: «¿Es relevante esta inform ación?» y «¿He
tos relevantes para cada disciplina clínica (es decir, estado de valorar algún otro aspecto?». Escuche al paciente. Los
patológico y problem a del paciente en cada área de la práctica pacientes aportan datos subjetivos de interés que p ueden
de la enferm ería) y transferir esta inform ación a las situacio com pletar la inform ación objetiva. Cuando haya recogido
nes clínicas para prestar unos cuidados seguros al paciente y todos los datos, debe comprobarlos para asegurarse de que no
em itir enjuiciam ientos independientes. Además de reflexio falta ninguno de ellos y son correctos. Se deben organizar o
n ar acerca de sus conocim ientos previos, el profesional de agrupar en u n sistema utilizable. Al agrupar inform ación simi
enferm ería obtiene un a experiencia incalculable cada vez que lar, el profesional de enferm ería logra hacerse u n a idea de los
identifica los problemas del paciente en la clínica. Con el tiem problemas y los puntos fuertes del paciente. Se utiliza el p e n
po, será capaz de seleccionar la solución m ás adecuada para sam iento crítico para d eterm in ar la relevancia de los datos
ayudar a los pacientes a recuperar la salud. recopilados y su organización pu ed e revelar la existencia de
El pensam iento crítico es u n proceso, además de una técni patrones de co m po rtam ien to o respuestas. La organización
ca cognitiva, que se utiliza para identificar y definir problemas, de los hallazgos ayuda a diferenciar los datos im portantes de
valorar a los pacientes y evaluar sus respuestas al tratam iento los irrelevantes, así com o cualquier laguna de inform ación.
y los cuidados. Los profesionales de enferm ería seleccionan y Igualm ente, destaca las relaciones de causa y efecto. Al fina
clasifican los datos obtenidos y los organizan en grupos o lizar la organización se p u ed en extraer conclusiones.
patrones para elaborar diagnósticos de enferm ería. El pensa
m iento crítico actúa cuando se evalúan distintas acciones de
D IA G N Ó S TIC O DE E N FE R M E R ÍA
enferm ería y se selecciona la más adecuada para el problema
EN EL P E N S A M IE N T O C R ÍTIC O
del paciente. Tras realizar la intervención, se evalúan la efica
cia de la intervención y los resultados del paciente por medio El diagnóstico de enfermería consiste en la identificación de u n
del pensam iento crítico. A la vista de lo anterior, resulta sen problema del paciente. Antes de formularlo, el profesional de
cillo com prender que el pensam iento crítico se aplica en todas enfermería ha analizado, sintetizado, organizado e interpretado
las fases del proceso de enferm ería. por medio de sus técnicas de pensam iento crítico todos los datos
Ha utilizado m étodos de resolución de problem as durante obtenidos. La aplicación de estas técnicas es imprescindible en
su form ación conform e se enfrentaba a situaciones diarias. El esta fase del proceso de enfermería. Conforme agrupa los datos,
proceso de enferm ería sustenta el pensam iento crítico en la empleará el principio científico de clasificación ordenada de la
práctica de la enferm ería cuando el cuidado del paciente información para determ inar la existencia de relaciones entre
requiere la resolución de problem as. Los ejem plos que se los datos y si estos son o n o relevantes en esta situación. Al
ofrecen a continuación po n en de relieve la aplicación del organizar los hallazgos, la inconsistencia entre algunos datos
recogidos motivará la obtención de información adicional. Saber enum erar los problemas del paciente y determinar si están rela
cuándo debe recabar datos adicionales para elaborar un diag cionados entre sí; la segunda permite asignar prioridad a los pro
nóstico preciso perm ite evitar u n error m uy frecuente en el pen blemas. Estas técnicas se basan en conocimientos teóricos sólidos
samiento crítico: emitir un juicio basado en información incom y el método científico, el enjuiciamiento clínico, la capacidad de
pleta. Tras organizar los hallazgos, el profesional de enfermería razonamiento y el pensamiento dirigido a objetivos.
comienza a asignar patrones significativos a los calificadores, un Cuando enum ere los problemas reales y posibles identifica
proceso de enorm e importancia para lograr identificar el proble dos a partir de los datos de la valoración, deberá determ inar
m a del paciente. Por lo general, la presencia de dos o tres rasgos qué problemas requieren un a intervención inm ediata y cuáles
definitorios confirma el diagnóstico de enfermería. La identifi constituyen las causas subyacentes de los mismos. Se debe
cación de esta información perm ite determ inar cuál será el diag conceder la máxim a prioridad a las causas de los problemas,
nóstico de enferm ería más apropiado. La identificación de ya que deben eliminarse para que el paciente pueda disfrutar
patrones depende de la aplicación de las técnicas de pensam ien de u n estilo de vida sano. Si existieran relaciones, los proble
to crítico, además de una sólida base de conocimientos científi mas que afecten a los efectos de otros problemas h an de reci
cos. El profesional de enfermería debe diferenciar los hallazgos bir u n a prioridad alta. M uchos profesionales de enferm ería
normales de los anómalos y los factores de riesgo de anomalías usan la jerarquía de necesidades hu m an as de M aslow para
funcionales. Consultar un texto de referencia sobre el diagnós decidir el orden de prioridad de los problemas. Este au to r con
tico de enferm ería ayudará al profesional a seleccionar datos cede u n a prioridad máxim a a los problemas relacionados con
relacionados con los calificadores o factores de riesgo asociados necesidades de supervivencia (alimentos, líquido, oxígeno). El
a las manifestaciones clínicas del paciente. plan de cuidados debe abordar en prim er lugar estas necesida
A lo largo de esta fase del proceso de enferm ería se identi des para lograr el bienestar del paciente.
fican los problem as reales del paciente, se predicen posibles Los problemas se deben describir de forma clara para identi
problemas y se definen prioridades. La elaboración del diag ficar los objetivos específicos del paciente. Estos objetivos se deci
nóstico de enferm ería es u n a acción independiente destacada den directamente a partir del enunciado del problema y el suje
del profesional de enferm ería, aunque es preciso te n er en to de dicha descripción es el paciente. Un ejemplo de u n objetivo
cuenta igualm ente los diagnósticos médicos. No se pueden claro específico para el paciente es el siguiente: «El paciente será
considerar de forma aislada los diagnósticos de enferm ería. El capaz de recorrer la longitud del pasillo al recibir el alta hospita
cuidado del paciente se sustenta en la identificación y el trata laria». Recuerde que estos enunciados se formulan como diag
m iento de sus problemas en colaboración con otros profesio nósticos de enferm ería y como problemas del paciente. Un
nales sanitarios. La gravedad de estos problemas determ ina las ejemplo de un objetivo del paciente basado en un diagnóstico de
prioridades asistenciales, las cuales se identifican en las etapas enfermería sería: «El paciente será capaz de administrarse insu
de planificación e intervención del proceso de enferm ería. lina según las normas establecidas por el profesional encargado
de su instrucción tras 24 horas de su ingreso hospitalario». Este
objetivo presenta u na relación directa con u n diagnóstico de
P L A N IF IC A C IÓ N EN EL P E N S A M IE N T O C R ÍTIC O
enfermería «carencia de conocimientos: administración de insu
E ID E N T IF IC A C IÓ N DE OBJETIVOS
lina». Puede observar que se h a incluido u n aspecto específico
Los objetivos a corto y largo plazo del paciente se definen para el tiempo en el enunciado de los objetivos. Este marco tem
después de haber consultado con él, con sus allegados y con poral ayuda a evaluar la consecución de los objetivos o bien a
otros m iem bros del equipo de asistencia sanitaria. La defini evaluar de nuevo el plan de cuidados.
ción de objetivos realistas y aceptables para el paciente
requiere la aplicación del pensam iento crítico. D urante esta
IM PLEM ENTAC IÓ N EN EL PENSAM IENTO CRÍTICO
fase del proceso de enferm ería se crea u n plan de cuidados
q ue detalla los objetivos del paciente. Las intervenciones de enferm ería son estrategias específicas
Como se ha comentado anteriormente, el establecimiento de dirigidas a la obtención de resultados favorables en el pacien
los objetivos del paciente es el aspecto fundamental de esta fase te. Estas intervenciones se definen p o r m edio de diversas
en el proceso de enfermería. La definición de los objetivos (resul técnicas del pensam iento crítico, com o la generalización, la
tados) y las intervenciones cobran una enorm e importancia a la explicación y la predicción de los resultados. Las intervencio
hora de prestar una asistencia eficaz. Los objetivos se determinan nes de enferm ería se p o n en en m archa después de h aber
con relación al tiempo. Los objetivos o resultados a largo plazo considerado todas las posibles acciones.
suelen basarse en los resultados esperados en el m om ento del alta La identificación de acciones de enfermería adecuadas resul
de una unidad de enfermería o un centro sanitario. Los objetivos ta fundam ental para la consecución de los objetivos del plan de
a corto plazo se basan en marcos temporales cortos, como el final cuidados del paciente. Depende de algunas técnicas del pensa
de u n tum o, 24 horas, etc. El objetivo a largo plazo o resultado m iento crítico, como la capacidad de identificar acciones espe
esperado en el alta hospitalaria se debe definir antes de establecer cíficas, predecir y vigilar la respuesta del paciente a las mismas,
otros objetivos o realizar intervenciones. Cuando formule priori y sopesar los riesgos y las consecuencias de cada acción. Al
dades para los problemas del paciente, recuerde que el plan de explorar los riesgos y las consecuencias de u n a intervención, el
cuidados debe recoger su tratamiento para lograr alcanzar el obje profesional de enferm ería determ ina el enfoque asistencial
tivo o el resultado deseado al salir del hospital. Esta fase utiliza dos más ventajoso y menos perjudicial para el paciente. La proba
técnicas clave del pensamiento crítico. La primera se ocupa de bilidad de realizar las acciones se increm enta cuando el plan de
cuidados define claram ente las intervenciones. Cuanto mayor

C o m p a r a c ió n DE DIAGNÓSTICOS
sea la especificidad de u n a intervención, m ayor será la proba
bilidad de obtener resultados satisfactorios. En u n a interven Médico De enfermería
ción consistente en aum entar la ingesta de líquidos, se deberán
abordar aspectos específicos, como las preferencias y las aver C arcin o m a hepático. D olo r agudo.
siones del paciente respecto a líquidos. Por ejemplo: «El pacien In su ficien cia card íaca . Volum en de líquidos excesivo.
te prefiere refrescos sin gas a temperatura ambiente». Otro ejem Enferm edad pulm onar Patrones respiratorios ineficaces.
plo de una intervención específica es: «El paciente debe caminar obstructiva crónica.
después de bañarse, antes de comer y antes de cenar». Esta indi
cación sería adecuada para cum plir el objetivo de recorrer la to crítico y la tom a de decisiones, y utiliza u n a terminología
longitud del pasillo al recibir el alta. La inclusión de horarios universal comprensible para todos los profesionales de enferm e
para las intervenciones o de distancias para los recorridos poten ría, con independencia del centro en el que desarrollen su labor.
cia la probabilidad de realización de las intervenciones por par El diagnóstico de enfermería se elabora a partir de los datos de
te de todos los profesionales sanitarios. la fase de valoración del profesional de enferm ería y se basa
tanto en hallazgos objetivos como subjetivos. Conforme se va
modificando el conjunto de datos disponibles, se identifican
EVALUACIÓ N EN EL P E N S A M IE N T O C R ÍTIC O
patrones de problemas de salud y desviaciones del estado de
A lo largo de la última fase del proceso de enfermería, el profe salud normal. Un diagnóstico de enfermería es u na etiqueta bre
sional de enfermería lleva a cabo u n análisis crítico de cada uno ve que describe el com portam iento mostrado por el paciente.
de los resultados del paciente. El plan se revisa si el paciente no Este diagnóstico puede corresponder a u n problema actual o
se muestra satisfecho de los mismos. La redacción de u n plan de posible. La identificación de u n problema supone que el profe
cuidados global y detallado hace posible su evaluación. La eva sional de enfermería está cualificado y preparado para intervenir
luación del progreso hacia la consecución de los resultados y tratar dicho trastorno. El profesional de enfermería no está
deseados permite al profesional de enfermería evaluar la eficacia capacitado legalmente para intervenir y tratar u n diagnóstico
del plan. Una pregunta formulada m ediante el pensam iento crí médico en ausencia de instrucciones específicas del médico. Por
tico en esta etapa del profesional de enfermería es: «¿En qué consiguiente, este profesional no puede intervenir en u n pacien
medida h a alcanzado los objetivos el paciente?». El profesional te diagnosticado de, por ejemplo posible atelectasia o neumonía.
de enfermería también puede preguntarse: «¿Qué intervencio Estos son diagnósticos médicos, mientras que el de patrón respi
nes se podrían haber realizado de una forma diferente?». ratorio ineficaz representa u n diagnóstico de enfermería y es sus
A demás de utilizar las técnicas del pensam iento crítico en ceptible de intervenciones de enfermería.
la prestación de asistencia al paciente, los jefes de enferm ería Los diagnósticos de enfermería constituyen u n a com unica
las aplican para asignar el cuidado del paciente y delegar, ción escrita del estado de salud del paciente dirigida a todos los
com o al asignar la atención de u n paciente a u n ayudante de profesionales sanitarios. Estos diagnósticos aplican u n a term ino
enferm ería. Los jefes de enferm ería deben d eterm in ar el logía utilizada para describir la práctica, la investigación y la for
nivel profesional del ayudante de enferm ería y la naturaleza mación específicas de la enfermería. Conforman u n sistema de
crítica del paciente, así com o otras asignaciones al personal síntesis y comunicación de las observaciones y los enjuiciamien
antes de to m ar u n a decisión al respecto. tos de los profesionales de enfermería a todos los componentes
del equipo de asistencia sanitaria. La teoría de la enfermería se
sustenta en el conjunto de diagnósticos de enfermería.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
TIP O S DE D IA G N Ó S TIC O S DE E N FE R M E R ÍA
Una implicación relevante del diagnóstico de enferm ería es
q ue hace referencia a u n problem a sanitario o trastorno fren La terminología de la N orth American Nursing Diagnosis Association
te al cual está autorizado legalm ente a actuar el profesional (NANDA-Intem ational) afirma que u n diagnóstico de enfermería se
de enferm ería. La form ulación y la aceptación de esta catego puede redactar como u n enunciado «real» o como u n «riesgo de».
ría diagnóstica supone el reconocim iento y la autorización Real: El profesional de enferm ería h a confirm ado u n diag
legal de la enferm ería como profesión dotada de u n conjunto nóstico de enferm ería real m ediante enjuiciam iento clínico
propio de conocimientos, form ación y experiencia. y el paciente ha presentado los calificadores específicos.
El término diagnóstico de enfermería no se puede com parar con Riesgo de: De acuerdo con el enjuiciamiento clínico, el pacien
el de diagnóstico médico ni es equivalente a este. La principal te es más susceptible de presentar este trastorno que otros suje
diferencia existente entre ambos es la atención prestada a las tos en circunstancias similares. Se puede determ inar también
afecciones, las lesiones o la enferm edad por el médico. El diag «un problema posible».
nóstico de enfermería se centra en la respuesta a los problemas El térm ino diagnóstico posible no se considera u n tipo de diag
reales o posibles de salud o bien a los procesos vitales. Los diag nóstico. Es una opción que indica la existencia de algunos datos
nósticos médicos no se modifican hasta la finalización del trata para confirmar el diagnóstico, pero que estos son incompletos
miento, mientras que los de enfermería son dinámicos y cam o ineficientes. La elaboración de u n diagnóstico de enfermería
bian conforme lo hace el estado del paciente o su respuesta como «posible» alerta a otros profesionales de enferm ería acer
terapéutica. El diagnóstico de enfermería refuerza el pensam ien ca de su inquietud por la escasez de datos que respalden este
T A B L A 2-1 D IA G N Ó STICO DE ENFERM ERÍA: INTEGRIDAD CUTÁNEA ALTERADA
Definición: alteración de la epidermis y la dermis

Objetivo -<------------------------------------------------ C a lific a d o r e s ». Subjetivo
Alteración de la superficie cutánea (epidermis) Ninguno identificado
Destrucción de capas cutáneas (dermis)
Invasión de estructuras corporales
F a c to r e s r e la c io n a d o s /fa c t o r e s d e r ie sg o
Extemos (ambientales) Internos (somáticos) Del desarrollo

Sustancias químicas Alteraciones de la turgencia Edades extrem as
Excreciones y secreciones Alteración del equilibrio hídrico
Humedad Alteración del metabolismo
Hipotermia Alteraciones nutricionales
Factores mecánicos Alteración de la pigmentación
Fármacos Alteración de la sensibilidad
Inmovilización Inmunodeficiencia
Edades extremas Prominencias óseas
Radiación
S u g e r e n c ia s d e u s o P o s ib le s d ia g n ó s tic o s a lte r n a t iv o s
Incisiones quirúrgicas Riesgo de infección
Úlceras por presión Integridad tisular alterada
Abrasiones Riesgo de alteración de la integridad cutánea
R e s u lta d o s N O C O b je tiv o s I n te r v e n c io n e s NIC

Curación de la herida manifestada Evolución determ inable Limpiar, vigilar y favorecer
por cicatrización de la piel circundante, u observable hacia salud óptima la cicatrización de una herida
resolución del eritem a y aproxim ación de la piel cerrada m ediante grapas
A c tiv id a d e s d e e n fe r m e r ía
Formación del paciente Actividades colaborativas

Valorar lugar de incisión respecto Instruya al paciente/fam ilia acerca Consulte a u n bromatólogo acerca
a eritem a, edema, signos y síntomas de signos y síntomas de de alimentos ricos en proteínas,
de dehiscencia o evisceración infección de la herida vitam inas y m inerales
Valorar la herida respecto a signos Instruya al paciente/familia acerca del Consulte a u n especialista
y síntomas de infección cuidado de la herida y cambios del vendaje en cuidado de heridas
diagnóstico, aunque percibe la existencia de u n problema. La como Diagnósticos de enfermería. La N A N D A International apro
confirmación o el rechazo de este diagnóstico requiere la obten bó 167 diagnósticos de enfermería en el período 2005-2006. La
ción de datos adicionales. aplicación de una terminología estandarizada para describir los
problemas de los pacientes es imprescindible como consecuen
cia del uso cada vez más frecuente de herram ientas informáticas
E N U N C IA D O D IA G N Ó S TIC O
para registrar datos. La clasificación de intervenciones de enfer
El enunciado diagnóstico describe el estado de salud del pacien mería (NIC) se puede utilizar tanto en sistemas de docum enta
te y los factores que h an influido en el mismo. La N o rth American ción en soporte físico como en sistemas electrónicos.
N ursing Diagnosis Association (NANDA) ha desarrollado estos En el año 2010 será obligatorio registrar por medios electró
enunciados por medio de estudios de investigación y se conocen nicos todos los acontecimientos sanitarios, y las agencias sanita-
ta b la 2 -2 DATOS DEL PLAN DE CUIDADOS DEL D IA G N Ó STICO DE ENFERM ERÍA
Cada plan de cuidados del diagnóstico de enferm ería incluye los siguientes datos:
• Definición del diagnóstico de enferm ería formulado.
• Características definitorias como indicios que describen el com portam iento del paciente:
a. Datos objetivos, observados p or el profesional de enfermería.
b. Datos subjetivos, expresados verbalm ente por el paciente.
c. Patrones significativos para identificar posibles problemas del paciente.
d. Dos o tres características definitorias para verificar u n diagnóstico de enfermería.
• Factores relacionados o factores de riesgo:
a. «Relacionado con» indica qué debería cambiar para que el paciente recuperara u n estado de salud óptimo.
b. Los factores relacionados se señalan como: «relacionado con», «asociado a» o «parcialmente responsable» del diagnóstico. Se clasi
fican como:
1. Ambientales (externos), como hipoterm ia, hum edad, inmovilización física.
2. Somáticos (internos), por ejem plo alteraciones del equilibrio hídrico, alteración de la circulación.
3. Del desarrollo, por ejemplo edades extremas.
c. Los factores de riesgo son posibles diagnósticos de enfermería.
• Sugerencias de uso: cómo utilizar el diagnóstico de m anera adecuada o diferenciarlo de otros diagnósticos semejantes.
• Posibles diagnósticos alternativos:
a. Diagnósticos semejantes que podrían identificar el problem a del paciente.
b. Diagnósticos que podrían sustituir a otro que se ajusta sólo parcialm ente al problem a del paciente.
• Resultados NOC:
a. Los resultados del paciente reflejan estados o conductas del paciente sobre los que el profesional de enfermería puede intervenir.
b. Los resultados n o son objetivos, pero pueden usarse para establecer objetivos.
• Objetivos y criterios de evaluación:
a. Los objetivos representan una evolución determ inable u observable hacia la recuperación de u n estado de salud óptimo.
b. Utilizar resultados, indicadores y escalas de puntuación NOC para form ular los objetivos.
c. Se señalan horas y fechas en las que deben alcanzarse los objetivos.
d. El registro de la evolución hacia la consecución de los objetivos depende del trastorno del paciente.
• Intervenciones NIC:
a. Guía para seleccionar intervenciones adecuadas.
b. Cada intervención posee una etiqueta y un conjunto de actividades que se identifican como etapas para llevar a cabo la intervención.
• Las actividades de enfermería son acciones desarrolladas por el profesional de enfermería en relación con el diagnóstico de enfermería:
a. Valoración.
b. Tareas de enfermería.
c. Instrucción del paciente/familiares.
d. Colaboración con otros profesionales sanitarios.
ñas habrán de remitir los datos a bancos de datos regionales y C O M P O N E N T E S DEL D IA G N Ó S TIC O
nacionales siguiendo las directrices del Department o f Health and DE EN FE R M E R ÍA
H um an Services (DHHS). Como consecuencia de la puesta en
marcha de registros sanitarios electrónicos (RSE), la terminolo En esencia, existen dos form atos para elaborar el diagnóstico
gía estandarizada de enfermería, como la propuesta por NAND A de enferm ería: el enunciado de dos partes y el enunciado de
International, se aplicará para crear un cuerpo extenso de cono tres partes.
cimientos de enfermería en el centro sanitario. El enunciado de dos partes es el form ato utilizado más a
La taxonomía de diagnósticos de enfermería, conocida actual m enudo en la práctica clínica. El prim er com ponente es la eti
m ente como taxonom ía n, es una clasificación en la que los queta diagnóstica o enunciado del problema, el cual describe la
datos diagnósticos se incluyen en alguno de los siguientes domi respuesta del paciente a u n problema de salud real o posible. El
nios según los patrones funcionales de salud de Gordon: segundo com ponente, la etiología, se refiere a la causa o el factor
parcialm ente responsable del problema. Los dos com ponentes
Sueño/descanso. se vinculan por medio del térm ino «relacionado con (r/c)».
Prom oción nutricional/sanitaria. Un enunciado de tres partes incluye la etiqueta diagnóstica, la
Eliminación. etiología y los calificadores. Los calificadores se definen como sig
A ctividad/ ej ercicio. nos y síntomas o manifestaciones clínicas y datos subjetivos y
Percepción/capacidad cognitiva. objetivos. Estas características se relacionan con los otros dos
Relación de funciones. com ponentes por medio del térm ino «como pone de manifiesto».
Sexualidad. El recuadro sobre estas líneas contiene u n ejem plo de
A frontam iento/tolerancia al estrés. diagnósticos de enferm ería form ulados com o u n enunciado
Principios vitales. de dos y tres partes.
Seguridad/protección. Los diagnósticos de enferm ería p erm iten seleccionar las
Comodidad. intervenciones de enferm ería necesarias para conseguir los
Crecim iento/desarrollo. objetivos de los que es responsable legal el profesional de
Un Diagnóstico real de enfermería, elaborado en forma de A unque existen varios m étodos para elaborar u n e n u n
un en unciado de tres partes: ciado de diagnóstico de enferm ería, m uchas escuelas de
enferm ería en EE. UU. h an adoptado el sistem a PES. Los
ETIQ U ETA D IA G N Ó S T IC A Capacidad de transferencia,
diagnósticos de enferm ería ev olucionan co n stan tem en te
(problem a] alterada.
conform e se llevan a cabo nuevos estudios de investigación
FA C T O R E S D E R IE S G O Relacionados con incapacidad de la NANDA. En cada reu n ió n bianual se incorporan n u e
(etiología o c a u sa ) para mover el lado izquierdo. vos diagnósticos.
M A N IF E S T A C IO N E S Com o pone de m anifiesto
C L ÍN IC A S la pará lisis flácida
(calificadores) del lado izquierdo. PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA
BASADA EN LA EVIDENCIA
Un Riesgo de diagnóstico, elaborado en forma de un en u n
ciado de dos partes, cuando no existen descriptores: Este térm ino es relativam ente novedoso en la práctica de la
ETIQ U ETA D IA G N Ó S T IC A D eam bulación , alterada, enferm ería, a pesar de que la enferm ería h a reconocido la im
(problem a)
portancia de la investigación en el desarrollo de esta discipli
na. Los profesionales de enferm ería h an de to m ar decisiones
FA C T O R E S D E R IE S G O Relacionada con escayola clínicas basadas en los m ejores indicios científicos y de otra
larga en extremidad inferior naturaleza reflejados en las políticas, procedim ientos y n o r
debido a fractura de fémur. m as clínicas aprobadas e n u n centro sanitario determ inado.
La utilización de datos basados e n la evidencia cobra u n a
enferm ería. En 1987 el Center fo r N ursing Classification de la gran relevancia en la enferm ería, al fo m en tar u n m odelo
University o f Iowa College o f Nursing introdujo el sistema de cla constante de atención al paciente asociado a u na m e n o r v a
sificación de intervenciones de enferm ería (NIC) y en 1991 riabilidad en su calidad de los cuidados. Este aspecto tiene
p resentó el sistem a de clasificación de resultados de enfer interés debido a que los profesionales de enferm ería prestan
m ería (NOC). Se h a n fusionado am bos sistemas de clasifica sus servicios en situaciones en las que u n grupo de ellos se
ción con la NANDA para crear la N N N Alliance International. ocupa de u n grupo de pacientes. Otras disciplinas de las cien
La NIC representa u n a relación com pleta de intervenciones cias de la salud incorporaron este tipo de datos em píricos a
de enferm ería que se agrupan en clases de actividades de la tom a de decisiones clínicas.
enferm ería. Incluye intervenciones fisiológicas y psicológicas Taylor-Piliac define la práctica de la enferm ería basada en
para tra tar y prevenir enferm edades y fom entar la salud de la evidencia com o la aplicación de la m ejor evidencia em pí
los pacientes, sus familias y la com unidad. La NOC ha elabo rica disponible que aplique hallazgos clínicos recientes a la
rado u n a clasificación de resultados estandarizados para práctica clínica con el propósito de facilitar la tom a de deci
m edir los efectos de las intervenciones de enferm ería. Estos siones clínicas.
resultados se p ueden aplicar a todas las situaciones y pobla La práctica de la enferm ería basada en la evidencia (PEBE)
ciones de pacientes. Los libros de texto sobre el diagnóstico o la práctica basada en la evidencia (PBE) se diferencia de la
de enferm ería h a n incorporado estos tres elem entos. Cada investigación en varios aspectos. La práctica de la enferm ería
diagnóstico de enferm ería incluye dominios, clases, diagnós basada en la evidencia obliga a localizar los estudios y otros
ticos, resultados e intervenciones. indicios más recientes, resum ir los resultados y traducir los in
El sistem a PES es u n abordaje o sistem a de organización dicios e n u n protocolo o no rm a q ue pueda o rientar la prácti
utilizado con frecuencia, creado por M arjory Gordon, que ca clínica. La investigación es u n a investigación sistemática
em plea el enunciado de tres partes. encam inada a la obtención de nuevos datos o la ampliación
La P se refiere al problema, o estado de salud, de un sujeto, de los ya disponibles. La práctica de la enferm ería basada en
familia o comunidad. Este problema se expresa de manera tan la evidencia y la investigación com parten algunas tareas,
dara como sea posible, por ejemplo Integridad cutánea, alterada. au n q u e difieren en el abordaje utilizado para alcanzar sus
La E describe la etiología, o causa probable, del problem a objetivos. Los trabajos de investigación generan nuevos datos,
de salud. Puede referirse a m uchos factores, com o conductas m ientras que la PEBE aplica los conocim ientos a la práctica.
del paciente, com ponentes am bientales o la interacción de Los investigadores utilizan distintos niveles de evidencia.
am bos. La etiología se com bina con el enunciado del proble Algunos opinan q u e los datos sintetizados y utilizados h an
m a por m edio de los térm inos «relacionado con», por ejem de provenir de estudios clínicos aleatorizados, m ientras que
plo, reposo prolongado en cama. interpretan el proceso de form a global e incluyen inform a
La S se aplica a los signos y síntomas relevantes por lo gene ción procedente de casos clínicos y opinión de expertos para
ral, u n resum en de los hallazgos objetivos de la valoración orientar la tom a de decisiones clínicas.
(signos) y los datos subjetivos referidos por el paciente (sín El University o f M innesota Evidence-Based Health Care Project
tom as). Este com ponente del enunciado se conecta con los afirm a que la práctica basada en la evidencia resuelve p ro
dem ás a través de la frase «como pone de m anifiesto», por blem as a través de cuatro etapas:
ejemplo, Integridad cutánea, alterada, com o pone de m ani
fiesto u n a lesión eritem atosa circular de 2 x 2 cm o m áculas 1. Identificación de aspectos o problemas basada en el análisis
eritem atosas con exudado serosanguinolento m oderado. de los conocimientos y la práctica actual de la enferm ería.
3 2 I C a p ít u l o 2 Proceso de enferm ería y pensam iento crítico
P r o y e c t o d e in v e s t ig a c ió n b a s a d o e n l a e v id e n c ia
C u an d o lleve a cab o un proyecto de investigació n basado F a s e 4 : Basándose en los hallazgos de estudios de

en la evid en cia, deberá p asar por las sigu ie ntes etapas: investigación, ponga en m archa un estudio piloto para
Fa se 1: En u ncie la cuestión que desea investigar. Puede validar su hipótesis. Un estudio piloto puede ser m odificado
tratarse de un asunto sencillo relacio nado con un por una persona, pero para serlo por una institución se debe
procedim iento están dar de enferm ería que se ha efectuado desarrollar un plan, se debe basar en resultados de
de un modo determ inado durante m u cho s años, o bien investigación y se debe llevar a cabo adecuadam ente.
c on sistir en una forma totalm ente distinta de realizar un F a s e 5 : Pregunte a los sujetos que han participado en el
procedim iento. estudio. Controle la investigación e identifique la(s)
Fa se 2 : R eúna los in dicios (inform ación). R ealice una respuestaCs) esp ecificá is) y las m odificaciones de la práctica
búsqueda bibliográfica, utilice Internet, revise estudios clínica com o con secu en cia de los hallazgos obtenidos.
m édicos y de enferm ería m encion ado s en artículo s Fase 6: A n a lic e y com u n iqu e los resultad os del proyecto
relacionados con el tem a de su interés. de investigación. La pu b licació n de un cam bio de la
Fa se 3 : A n a lic e y valore los indicios. ¿P ro ced ía n de una práctica que m ejora los procedim ientos de enferm ería
fuente v á lid a ? ¿Q u ié n realizó el estudio y cóm o se llevó a an im ará a otros profesionales a introducir m odificacion es
cabo? en su práctica.
Fuente: Cathryn Domrose, NurseWeek, Novem ber 19, 2001. Information based on interviews with nurse researchers and clinicians including: Lisa Sams,
Carolyn K. Davis, Kathleen Stevens, Brigitte Failner.
2. Identificación de estudios relevantes m ediante búsquedas cia, poco se sabe de los métodos más adecuados para trasladar
bibliográficas. la evidencia científica a la práctica clínica. La enferm ería
3. Evaluación de la investigación p o r m edio de criterios basada en la evidencia reforzará los resultados de los pacien
científicos. tes, m ejorará su seguridad, potenciará la práctica enferm era
4. Selección de intervenciones m ediante los indicios de segura y au m en tará la credibilidad de la enferm ería an te
m ayor validez. otros profesionales sanitarios y la opinión pública. La adop
ción de estos indicios se debe considerar u n paso más hacia el
Por otra parte, la práctica de la enfermería basada en la evi desarrollo del fundam ento teórico de la enferm ería.
dencia se define como el proceso a través del cual los profesiona Es preciso ser cauteloso cuando se lea acerca de la práctica
les de enfermería tom an decisiones clínicas basadas en indicios basada en la evidencia: n o debe confundirse con la m ejor
científicos, la experiencia clínica y las preferencias del paciente. práctica. En ocasiones, estos térm inos se em plean de m anera
Los profesionales de enferm ería h a n de reconocer la intercam biable, pero su significado no es idéntico. El térm ino
im portancia de aplicar los hallazgos de los estudios de inves m e jo r práctica describe las intervenciones de enferm ería que
tigación a su práctica clínica. Resulta esencial que estos p ro h a n dem ostrado su eficacia p ara fo m en tar la obtención de
fesionales de enferm ería dejen de limitarse a leer los artículos resultados favorables o reducir los costes globales para el
de investigación y com iencen a exam inar críticam ente su paciente o el centro. La m ejor práctica n o se basa necesaria
contenido y form ular preguntas acerca de sus actividades de m ente en indicios procedentes de estudios de investigación.
cuidado al paciente. C uando aparezcan datos procedentes A lo largo de esta obra se incluyen artículos sobre la práctica
de estudios de investigación, se debe perm itir al profesional de basada en la evidencia. Le perm itirán determ inar la efectividad
enferm ería q ue m odifique su práctica clínica de acuerdo con de ciertas capacidades de en ferm ería y aspectos prácticos.
los mismos. M uchos centros cuentan con grupos de investi A medida que avance en su program a de formación, conocerá
gación que revisan la bibliografía reciente para elaborar reco los resultados de otros estudios sobre la práctica basada en la
m endaciones adecuadas para la práctica clínica. Por desgra evidencia y su influencia en la práctica clínica.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla m e n tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes de
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y p a rá
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los m etros del papel de cada trabajador sanitario en los diferen
centros de salud son responsables de establecer e im ple- tes centros hospitalarios.
D elegación no titulado (PANT) y los enfermeros profesionales autoriza

dos (EPA), aunque no intervengan en el desarrollo del plan
• Cuando delegue actuaciones de asistencia al paciente, de cuidados. Su aportación es valiosa y se debe tener en cuen
el ET asum e la responsabilidad de asegurar el cum pli ta cuando sea necesario modificar el plan de cuidados.
m iento del plan de cuidados específico de cada pacien • Todos los trabajadores sanitarios em plean procesos de p en
te. La inform ación contenida e n este plan se debe samiento crítico conforme prestan su asistencia a los pacien
transm itir a cada trabajador sanitario encargado de su tes. El ET posee u n a base teórica y u n a experiencia más
asistencia. amplias de aplicación de esta capacidad para asumir el lide
• El ET debe po n er en m archa el proceso de enferm ería razgo necesario para la prestación de cuidados eficaces y
en todos los aspectos relativos al cuidado del pacien seguros al paciente.
te. Los profesionales de la enferm ería vocacionales/
en prácticas licenciados pueden ocuparse de algunas R ed de c o m u n ic a c ió n
tareas del proceso de enferm ería, com o la valoración • El ET sintetiza los datos del paciente y decide cuál es el
de los pacientes tras la valoración inicial y la ejecu profesional sanitario idóneo para aten d er al paciente.
ción de intervenciones detalladas en el plan de cuida • Cada profesional sanitario recibe u n a relación de las acti
dos de cada paciente. No obstante, el profesional de vidades que debe llevar a cabo d u ran te el turno.
enferm ería registrado es responsable en últim a ins • La difusión de inform ación relacionada con la asistencia al
tancia de la asistencia al paciente, el desarrollo del paciente se basa en su plan de cuidados.
plan de cuidados y la observación del mismo. • Todos los profesionales sanitarios reciben órdenes relativas
• U n EV/EP puede ayudar al ET en la planificación y la al tipo de inform ación del paciente que el profesional de
actualización del plan de cuidados, pero no puede enferm ería ha de conocer sin dem ora y aquella que puede
responsabilizarse de estas acciones. suministrarse durante el parte. Por ejemplo, es posible que
• Se pueden encargar algunas tareas del cuidado del el ET desee conocer inm ediatam ente cuál es la tem peratu
paciente al personal auxiliar, como el personal auxiliar ra del paciente.
E sc en a r io 1 caso. Redacte u n enunciado diagnóstico de dos y tres par
Se le ha asignado atender al Sr. Peters, un viudo de 76 años tes para cada diagnóstico de enferm ería.
que ingresó con u n diagnóstico de insuficiencia cardíaca 4. En u n texto de diagnósticos de enferm ería, identifique los
congestiva. Vive solo desde que falleció su esposa hace enunciados NIC y NOC para los cuatro diagnósticos de
2 años. Sus hijos viven a 1 hora de distancia y le visitan una enferm ería enum erados e n la p regunta n ú m ero 3.
vez al mes. Sus hijos solicitaron que le m andaran comida 5. Identifique el diagnóstico de en ferm ería prio ritario y
preparada al domicilio, pero el paciente rechazó la comida explique en qué se basa.
entregada. «Puedo cocinar para m í mismo, no soy un invá 6. Cree u n plan de cuidados de enferm ería m u y breve en el
lido», contestó cuando el profesional de enfermería le pre formato del proceso de enferm ería descrito en este capítulo.
guntó el motivo por el cual no aceptaba el program a de
envío de alimentos. No había acudido al médico durante, al E sc en a r io 2
menos, 2 años. En la última visita, su médico recomendó 8 a. m. Se le asigna la asistencia a u n varón de 22 años que sufrió
u n a dieta hiponatrém ica moderada, furosemida en una u n accidente de motocicleta el día anterior. Presenta una fractu
dosis de 40 mg/día, Calan y diversas vitaminas. Sus cons ra abierta en el peroné y la tibia derechas. Afirma que su dolor
tantes vitales al ingresar fueron una PA 180/90, P 98, R 22. tiene una intensidad de 9/10 y es pulsátil. Presenta náuseas
Su peso indicó que había engordado 4,5 kilogramos desde constantem ente. Se ha programado u na intervención quirúrgi
la última visita al médico. La valoración física reveló ester ca en u n m om ento posterior de ese día. Valora el área de la
tores en los vértices/bases pulmonares, edema 3+ en tobi herida y observa la presencia de u n abundante exudado sero-
llos y dificultad para respirar en decúbito supino. sanguinolento en el vendaje. Refuerza el vendaje.
1. ¿Cómo utilizará el proceso de enferm ería para crear 1. De acuerdo con la inform ación de la q ue dispone acerca de
u n a base de datos de valoración precisa? este caso, identifique dos intervenciones de enferm ería.
2. ¿Q ué inform ación falta que podría ser im portante 2. D eterm ine los diagnósticos de enferm ería prioritarios y
para que el profesional de enferm ería planifique la explique en q ué se basa su selección.
asistencia a este paciente? 3. Con u n libro de texto sobre diagnósticos de enferm ería,
3. Identifique, al m enos, cuatro diagnósticos de enfer elabore u n plan de cuidados del paciente q u e incorpore
m ería relevantes para el plan de cuidados de este datos NIC y NOC.
P r e g u n ta s d e r e v is ió n d e l NCLEX®
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente 2. Valorar al paciente y crear u n a base de datos.
u n a (1) respuesta. 3. Identificar objetivos a corto y largo plazo basados en
las declaraciones verbales del paciente con relación a
Q O rdene las fases del proceso de enferm ería: sus necesidades sanitarias.
1. Evaluación. 4. Valorar el origen de los datos del paciente para
2. Planificación. determ inar si son precisos y antes de com enzar a
3. Ejecución. atenderlo.
4. Valoración.
5. Diagnóstico de enferm ería. Q La planificación de los cuidados al paciente fom enta de
m anera eficaz el cum plim iento al:
^ ¿Q ué cualidades poseen los profesionales de la enfer 1. Garantizar la identificación de las necesidades sanitarias.
m ería que se consideran pensadores críticos? 2. Desarrollar el plan a lo largo de la ho ra siguiente al
Seleccione todas las correctas. ingreso.
1. Poseen u n a capacidad de com unicación bu en a y son 3. Implicar al paciente y a la familia en la actuación del
flexibles. equipo de asistencia sanitaria con el fin de desarrollar
2. Utilizan la lógica y la creatividad. objetivos coherentes para la misma.
3. Prestan los cuidados sanitarios de m anera organizada. 4. Incluir u n plan de form ación d entro de los objetivos a
4. Em plean u n m étodo sistem ático al prestar la corto plazo.
atención en el mism o orden en cada paciente.
Q D urante la fase de ejecución del proceso de enferm ería, el
Q ¿Cuál de los siguientes ejemplos describe de m anera profesional de enferm ería:
precisa un diagnóstico de enferm ería bien formulado? 1. Recopila los datos y coloca p o r o rd en de prioridad las
1. Intercam bio respiratorio inadecuado r/c necesidades del paciente.
acum ulación de mucosidad e n los alvéolos. 2. Crea grupos de indicios a partir de los datos obtenidos.
2. El paciente m uestra dolor com o consecuencia de 3. O btiene datos para después in struir al paciente y lo sus
tos, com o pone de m anifiesto su m ueca de dolor. allegados.
3. Deficiencia de conocim ientos r/c com prensión 4. Considera posibles im previstos q ue obliguen a
inadecuada de la diabetes, com o pone de m odificar el plan de cuidados.
m anifestación la irregularidad de las pruebas de
glucemia. Q La inclusión de la clasificación de intervenciones de enfer
4. N eum onía r/c ventilación inadecuada durante la m ería (NIC) en el diagnóstico de enferm ería cobra u na
intervención quirúrgica. enorm e im portancia debido a que:
1. El diagnóstico se e n u n c ia con m a y o r claridad
Q Seleccione los diagnósticos que se consideran u n diag u tiliz an d o la te rm in o lo g ía de en ferm ería .
nóstico de enferm ería, pero no médico: 2. No se confunde fácilm ente con u n diagnóstico médico.
1. D olor agudo. 3. Tan sólo se p u e d e u tiliz ar com o u n sistem a de
2. Insuficiencia cardíaca. do cu m en tac ió n en s o p o rte físico.
3. Carcinom a hepático. 4. Se puede remitir a bases de datos nacionales y regionales.
4. Patrones respiratorios ineficaces.
5. Edem a pulm onar. ^ ¿En qué situación de las enum eradas a continuación se
6. Exceso de volum en de líquidos. puede delegar responsabilidades a otros profesionales
sanitarios?
^ L a investigación sobre la práctica de la enferm ería 1. Solicitar al personal auxiliar n o licenciado que
basada en la evidencia se utiliza para: colabore en el desarrollo del plan de cuidados del
1. Facilitar la tom a de decisiones clínicas. paciente.
2. D eterm inar el m étodo em pleado más a m enudo 2. D esignar auxiliares de enferm ería certificados a
para brindar cuidados sanitarios. pacientes que deben alcanzar los objetivos del plan de
3. D esarrollar nuevas técnicas de asistencia sanitaria. cuidados antes del alta.
4. Diferenciar el diagnóstico de enferm ería del 3. Pedir al profesional de enferm ería vocacional licenciado
diagnóstico médico. (profesional de enferm ería en prácticas
licenciado) que ayude a revisar el plan de cuidados.
^ La principal función de la valoración, el prim er paso 4. Pedir al profesional de enferm ería vocacional licenciado
del proceso de enferm ería, es: (profesional de enferm ería en prácticas
1. Form ular u n diagnóstico de enferm ería después de licenciado) que ejecute el plan de cuidados iniciales
la obtención de datos sanitarios del paciente. tras el ingreso del paciente.
CAPÍTULO
Gestión del cuidado

del paciente:
documentación
y delegación
O bjetivos d e a p r e n d iz a j e
T erm ino lo g ía
Planes de cuidado del paciente 36
Tipos de planes 37
Componentes de un plan de cuidado 38
Delegación de la atención del paciente 56
Vías críticas o vías clínicas 39
Delegación del enfermero titulado 57
Gráfica/documentación 41
Parámetros de delegación 58
Documentación: un método de comunicación 41
Planificación clínica del estudiante 58
Formato de la gráfica 43
Posibles problemas legales en la documentación 43 Gestión del tiempo 58
Gráfica forense 44 Radicales, prefijos y sufijos 59
Sistemas de gráficas 44
Reglas para documentar la atención del paciente 45
Gráfica electrónica 47 Pautas de gestión 61
HIPAA y tecnología 50 61
Tecnología a la cabecera de la cama 50 Red de comunicación 61
Pautas de la HIPAA para uso de la PDA 51
Estrategias del pensamiento crítico 62
Las innovaciones de alta tecnología mejoran
la comunicación del personal sanitario 51 Escenarios 62
Minimización de los riesgos legales de la gráfica Preguntas de revisión del NCLEX® 64
informatizada 51 Referencias cruzadas: al final de cada capítulo, v. Delegación
en cuanto se aplica a las técnicas del capítulo.
Formularios legales de documentación 52
Informe de acontecimiento inusual, variación o incidente 52
Formularios de consentimiento 53
Comunicación 54
Suministro de la atención sanitaria 55
Sistemas de agudeza del paciente 55
Gestión de la enfermedad 56
36 I C a p ít u l o 3 Gestión del cuidado del paciente: docum entación y delegación
O bjetivos de a p r e n d iz a j e
1. Describir los com ponentes del plan de cuidado del 10. Com pletar u n ejercicio de gráfica con cualquiera de
paciente. los sistemas utilizando u n a situación simulada.
2. Exponer los dos tipos de plan de cuidado del paciente. 11. E num erar los cuatro aspectos q ue deben ser recogidos
3. Explicar el m étodo para la individualización del plan para cada paciente.
de cuidado cuando se usa u n plan de cuidado estándar. 12. Definir los térm inos «datos subjetivos» y «datos
4. Definir el térm ino «problema o necesidad del objetivos».
paciente». 13. Describir las ramificaciones legales de com pletar
5. Exponer la razón m ás im portante para usar inform es de ocurrencias inusuales.
diagnósticos de enferm ería en la planificación del 14. Exponer las actividades específicas con el paciente
cuidado. que requieren form ularios de consentim iento.
6. Definir el uso de plazos y puntos de control en el plan 15. Exponer los riesgos legales de la gráfica informatizada.
de cuidado del paciente. 16. Exponer el papel del profesional de enferm ería en la
7. C om parar y contrastar u n a vía clínica y u n plan de delegación del cuidado del paciente.
cuidado del paciente. 17. Com pletar u n instru m en to de recogida de datos
8. Explicar por lo m enos tres objetivos de la gráfica. basado en u n a situación clínica.
9. Describir por lo m enos tres com ponentes im portantes 18. Desarrollar u n organigram a de gestión del tiem po
de la gráfica exacta. para el cuidado del paciente.
T erm ino lo g ía
transferencia a u n individuo com petente de la
D e le g a c ió n : observa «objetivam ente»; cóm o valora («assesses») el
autoridad para realizar u n a tarea seleccionada en una profesional de enferm ería la situación,
situación determ inada. y lo que el profesional de enferm ería «planea».
Gráfica: registro de la información de u n paciente en lo que Ocurrencia inusual: registro de u n evento o suceso inusual
respecta al progreso de su enfermedad y tratamiento. que puede afectar a la seguridad del paciente o del
G ráfica enfocada: historia clínica enfocada en un tema personal sanitario; también se conoce com únm ente como
específico. Usa el formato DAR (dato, acción, respuesta). informe de variación o incidente.
G ráfic a d e e x ce p c io n e s : registro exclusivo de las O rg an ig ram a: los datos del paciente son registrados o
excepciones a norm as de enferm ería predeterm inadas representados gráficam ente para m ostrar los patrones
en u n form ato narrativo. o las alteraciones en las observaciones.
G ráfic a in fo rm a tiz a d a : la inform ación del paciente es P lan de cu id ad o del p a c ie n te : plan de cuidado, usualm ente
introducida en el ordenador para alm acenam iento y por escrito, que cubre las necesidades especiales de
recuperación en u n m om ento posterior. cada paciente.
G ráfic a o rie n ta d a a la fu e n te : la inform ación de la gráfica P roceso d e e n fe rm e ría : conjunto de acciones que incluye
está organizada de acuerdo con su fuente; por valoración, planificación, intervención y evaluación.
ejemplo, notas de evaluación del médico, notas de los R egistro m é d ic o o rie n ta d o al p ro b le m a (R M O P ): registro del
profesionales de enferm ería. paciente organizado de acuerdo con los problem as de
G ráfic a d e los sistem as: gráfica o docum entación salud específicos de la persona.
relacionada con datos de evaluación obtenidos S is te m a d e ag u d e za : m étodo para determ in ar los
d u ran te la valoración física del paciente. requerim ientos de personal sanitario, basado en la
In fo rm e: descripción de algo que h a sido visto, oído, hecho valoración de las necesidades del paciente.
o considerado. S O A P IE : notas de enferm ería similares a las SOAP con
Kardex: archivo de fichas conveniente y fácilmente accesible datos adicionales de aplicación (i) y evaluación (e).
que contiene información actual del paciente. V ías clínicas: plan de cuidado interdisciplinario del
N o ta s SO A P: notas de enferm ería organizadas de modo paciente, que utiliza evaluaciones específicas,
constante por lo que el paciente siente intervenciones y resultados para condiciones
«subjetivam ente»; lo que el profesional de enferm ería especificadas en relación con la salud.
PLANES DE CUIDADO DEL PACIENTE del paciente planeado, com unicación a otros profesionales
sanitarios, n o rm as de la JCAHO (J o in t Commission on
La docum entación es u n com ponente im portante del papel A ccreditation o f Healthcare O rganizations) y de seguridad del
del profesional de enferm ería. La im portancia de la docu paciente, reem bolso del gobierno federal e im plicaciones
m entación se basa en varios factores: evaluación del cuidado legales. Si u n tratam iento, fárm aco o actividad n o h a sido
C a p ít u l o 3 G estión del cuidado del paciente: docum entación y delegación 37
docum entado e n la gráfica, desde el pu n to de vista legal es el cuidado de cada paciente. La docum entación del cuidado
m u y difícil probar que el paciente recibió en realidad el cui del paciente tam bién debe ser interdisciplinaria.
dado. Se deben d ocum entar el contacto con el paciente y el Con independencia del tipo de plan de cuidado utilizado, se
cuidado sum inistrado al m ism o. U no de los instrum entos debe incluir la información siguiente: necesidades o problemas
más útiles para proporcionar ese cuidado es el plan de cuida del paciente, tanto reales como potenciales; se pueden expresar
do del paciente. en forma de diagnósticos de enfermería; resultados esperados u
Los planes de cuidado del paciente son u n a parte integral objetivos a corto plazo; intervenciones o acciones de enfermería,
del sum inistro de atención de enferm ería. Sin ellos no se y criterios de alta u objetivos a largo plazo.
p u ed e n ob tener la calidad y la consistencia de cuidado del Una vez establecidos los objetivos del cuidado del pacien
paciente. Los planes de cuidado del paciente proporcionan te, se incluyen en u n plan de cuidado m ultidisciplinario. Se
u n m edio de com unicación entre los profesionales de enfer detalla cada paso para cum plir esos objetivos, incluyendo las
m ería y otros sum inistradores de atención sanitaria. El plan observaciones específicas y la frecuencia con que se hacen.
debe servir com o u n p u n to focal para las asignaciones y el También se incluyen instrucciones paso a paso para proble
inform e de la asistencia del enferm o. m as difíciles, com o los cambios de vendajes com plicados y
En años anteriores la JCAHO requería el desarrollo de un especializados. Los program as individualizados de enseñanza
p lan de cuidado individualizado para cada paciente. De del paciente se describen en el p lan de cuidado. Como es
acuerdo con las directrices de la JCAHO, el paciente o la evidente, toda esa inform ación resulta esencial para o btener
familia deben participar en el desarrollo del plan de cuidado, la continuidad del cuidado del paciente.
q ue debe ser interdisciplinario. U na razón por la que la vía
crítica o clínica (v. explicación en la página 39) se está con
TIP O S DE PLANES
v irtiendo en m ás popular es el abordaje interdisciplinario
incorporado en ese sistem a. Algunas instituciones usan un Los planes de cuidado del paciente son de dos tipos: u n plan de
plan de cuidado estandarizado o individualizado. La única cuidado individualizado, com pletamente escrito por el profesio
modificación que necesitan hacer es asegurar que la planifi nal de enfermería y otros miembros del equipo sanitario para
cación y la intervención m ultidisciplinarias son incluidas en cada paciente específico, y u n plan estándar de cuidado del
COMMUNITY
T T HOSPITAL
Discharge Criteria
1)Lungscleartoauscultation.
| • Formulario 3-A. M uestra de plan de cuidado del paciente estandarizado preimpreso del Community Hospital.
38 C a p ít u l o 3 Gestión del cuidado del paciente: docum entación y delegación
paciente (formulario 3-A). A causa del tiempo requerido para ficar el problema. Un problema real es, por ejemplo, el enrojeci
escribir los planes de cuidado individualizados, los departam en m iento del cóccix relacionado con incontinencia urinaria. Se
tos de enfermería de los hospitales han diseñado planes de cui desarrollan intervenciones para tratar el área enrojecida y evitar
dado convencionales impresos. Esos planes, basados en las nor m ayor daño o la formación de u n a úlcera por presión. Un pro
mas de práctica de enfermería de la institución, son guías que blema potencial, como «patrón respiratorio ineficaz relacionado
describen los problemas o necesidades usuales. Contienen una con dolor agudo» después de la cirugía vesicular, puede afectar
lista de acciones o intervenciones de enfermería habituales y los a cualquier pariente en esa situación. Las intervenciones se pla
resultados esperados estándar para cada problema. Las ventajas nean para prevenir el problema. Algunos problemas potenciales
comprenden: norm as de cuidado; continuidad del cuidado, ya se identifican para evaluarlos con más detalle. Por ejemplo, u n
que todos los profesionales de enfermería suministran el mismo paciente debilitado con nutrición deficiente debe ser valorado
nivel de cuidado; disminución del tiempo de documentación, y para posible infección de la herida operatoria.
docum entación más exacta. El inconveniente principal radica
en el riesgo de no suministrar al paciente cuidado individualiza Form ulación de los d iag nósticos de e n fe rm e ría El uso de
do. El plan de cuidado se convierte en parte de la historia per u n diagnóstico de enferm ería para exponer problemas reales
m anente del paciente. o potenciales del paciente sitúa el problem a fuera del campo
del diagnóstico médico. El diagnóstico de enferm ería n o se
enfoca en u n estado anorm al o patológico, sino en u n a res
C O M P O N E N T E S DE U N PLAN DE C U ID A D O
puesta física, psicológica o conductual. El diagnóstico de enfer
In d iv id u a liz a c ió n d e los p la n e s d e c u id a d o Todos los mería cambia frecuentem ente al variar el estado de salud del
pacientes deben tener u n plan de cuidado individualizado, au n pariente y los problemas sanitarios potenciales se convierten
que se use el plan de cuidado convencional. Para individualizar en problemas sanitarios reales. La metodología del diagnóstico
el plan de cuidado, generalmente se proporciona espacio al final de enferm ería, a diferencia del m odelo médico o estrategia de
del formulario impreso para permitir que el profesional de enfer los sistemas para planificar el cuidado, perm ite la flexibilidad
mería identifique problemas o necesidades inusuales. Los planes en el foco de atención.
de cuidado estándar se individualizan m ediante activación de El uso del diagnóstico de enfermería en la planificación del
sólo aquellos problemas que se aplican a un paciente particular. cuidado representa u n método universal de comunicación para
El profesional de enfermería puede añadir otro problema al final todos los miembros del equipo sanitario. Cuando se escribe
del formulario para individualizar más el plan de cuidado. «integridad de la piel alterada», todo el equipo sanitario sabe
que el pariente tiene u n área de alteración de la piel con destruc
Iniciación del plan El plan de cuidado del paciente se formula ción de las capas cutáneas. La relación de la alteración de la piel
después de la fase de evaluación del proceso de enfermería. El con su causa se suele exponer como «integridad de la piel alte
profesional de enfermería, después de completar la historia y la rada, relacionada con inmovilidad prolongada».
evaluación de enfermería, determina si está disponible un plan
de cuidado estándar para el diagnóstico médico del paciente, o R e su ltad o s e s p e ra d o s u o b je tivo s Después de identificar
si se debe escribir u n plan de cuidado individualizado. Si se dis los problem as, el profesional de enferm ería establece objeti
pone de u n plan de cuidado estándar, el profesional de enferm e vos o resultados esperados del cuidado del paciente, que
ría sólo tiene que marcar con círculos, datar e inidalizar las nece deben ser congruentes con los objetivos del paciente o de la
sidades que son relevantes para ese pariente. Cuando se escribe persona significativa. Los objetivos centrados en el paciente
u n plan de cuidado individualizado, el profesional de enfermería deben ser claros, concisos y realistas, y d eben identificar
traduce las necesidades o los problemas del pariente en diagnós observaciones específicas y conductas medibles. Los resulta
ticos de enfermería y teclea los datos en el ordenador o los escri dos esperados u objetivos deben indicar qué se espera cu a n
be en el plan de cuidado. Los diagnósticos de enfermería consti do se consiga el objetivo, p o r quién, cuándo y con qué grado
tuyen la terminología aceptable para uso en los planes de de exactitud, y deben ser lim itados e n el tiem po. El «Plan de
cuidado de parientes de todo el país. La terminología fue esta cuidado del paciente» de la página 37 m uestra varios ejem
blecida p o r la National Conference on Classification o f Nursing plos de u n objetivo centrado en el paciente y las intervencio
Diagnosis, publicada por primera vez en 1973. nes de enferm ería necesarias para o btener cada objetivo.
Los planes de atención del paciente deben incluir objeti
Id e n tific a c ió n d e los p ro b le m a s o las n e c e s id a d e s del vos a corto y a largo plazo. Los objetivos a largo plazo son
U n problem a o u n a necesidad del paciente es una
p a c ie n te expresados con frecuencia como criterios para el alta, y como
condición q ue requiere asistencia o intervención por u n tales se deben obtener antes del alta, si es posible. Los obje
m iem bro del equipo sanitario para devolver el paciente al tivos a corto plazo suelen aparecer en form a de resultados
estado de salud. El problem a del paciente es identificado esperados para cada problem a.
com o cualquier necesidad no cubierta. Puede ser tan bási Están diseñados como escalones para ayudar a que el pacien
ca com o la necesidad de com odidad o nutrición, o tan com te cumpla los criterios para el alta o los objetivos a largo plazo.
pleja com o las necesidades psicosociales. Algunos hospitales, en particular los centros de rehabilitación,
En muchos planes de cuidado, los problemas son identifica usan los objetivos a corto plazo de forma diferente. Muchas
dos como reales o potenciales. Un problema real existe en este veces establecen pasos o fases semanales en el proceso de reha
m om ento. Las intervenciones se planean para resolver o modi bilitación, que los parientes consiguen antes de llegar al resulta
do final esperado. Por ejemplo, para obtener el objetivo a largo nal de enfermería que activa el problema. El segundo problema
plazo de ambulación sin uso de dispositivos, u n objetivo a cor no está activado; por tanto, no se coloca u n círculo alrededor del
to plazo es andar con un andador sin ayuda. Esos tipos de obje núm ero 2.
tivos son priorizados y actualizados con regularidad.
Inactivación de los planes de c uid ado Para inactivar el pro
Intervenciones Después de escribir en el plan de cuidado los blema se puede trazar una línea a través del problema o la inter
problemas y los resultados esperados, el profesional de enferm e vención con u n lápiz negro. En la columna «actualización/DC»
ría determina las intervenciones de enfermería apropiadas para (desconexión) se deben colocar la fecha, la hora y las iniciales
cumplir los objetivos del cuidado. Las intervenciones, si se escri del profesional de enfermería ju n to a la información cruzada
ben correctamente, especifican las acciones de enfermería exac inactivada. Si deja de ser necesaria sólo una de las intervencio
tas a realizar, o proporcionan instrucciones explícitas de cómo se nes, se dibuja una línea a través de esa intervención y se colocan
va a suministrar el cuidado. También se deben establecer la hora las iniciales junto a ella, en la columna «inicial». Las otras inter
y la frecuencia de la intervención. venciones se dejan activas y actualizadas.
Puntos de com probación y plazos El plan de cuidado están Evaluación de los planes d e cuidado En el mom ento del alta
dar ilustrado en este texto incluye columnas con los puntos de se comprueba la forma como se individualizó al plan de cuidado
comprobación (PC) y los plazos (PLA). El punto de com proba para cubrir las necesidades del paciente. Si el plan de cuidado fue
ción indica con qué frecuencia debe ser comprobada, observada adecuado se habrán cumplido los criterios para el alta. Después
o realizada la acción o intervención, y por tanto con qué fre se interrum pen o inactivan las intervenciones de enfermería y
cuencia se debe anotar en la gráfica. La colum na «plazo» indica los problemas. Es frecuente que el paciente no cumpla los crite
el m om ento cuando se debe cumplir el objetivo o cuando la rios para el alta cuando es dado de alta, por varias razones. La
acción deja de ser necesaria. Tiene im portancia docum entar docum entación de la gráfica debe reflejar esos problemas que
la hora y la fecha exactas a las que se debe com pletar la acción todavía existen, la extensión en la que el problema se ha resuel
de enferm ería, para com unicar esa inform ación a todo el per to e información adicional para indicar los planes formulados a
sonal de enfermería. En la muestra de «Plan de cuidado del pa fin de conseguir el objetivo.
ciente» de la página 37, obsérvese que el apartado 1 -P atrón de
respiración ineficaz- se debe aliviar al tercer día del postope C am bio d e los form atos d e los p lanes d e c uid ado Conforme
ratorio, en este caso el 25 de m arzo a las 3:00 p. m. Los puntos aum enta el uso de los ordenadores para docum entar el cuidado
de comprobación se enum eran e n secuencia para cum plir el de enfermería, y el rediseño del lugar de trabajo está transfor
objetivo. D urante las prim eras 24 horas, las intervenciones de m ando el modo como suministramos ese cuidado, también
enferm ería ( la a Id) se deben com pletar cada 2 horas y des están cambiando el tipo y el m étodo de uso del plan de cuidado
pués se pasa a cada 4 horas durante las siguientes 48 horas. de enfermería. Los requisitos de la JCAHO se están haciendo
más flexibles y perm iten nuevas formas de docum entar el cui
A ctualización d e los planes de cuidado Para asegurar que los dado del paciente. Las vías críticas, los protocolos y los planes de
planes de cuidado del paciente son actuales y relevantes, deben cuidado de enfermería se utilizan ju n to con los planes de cuida
ser revisados diariamente y actualizados por lo menos cada 24 a do más tradicionales, o los están sustituyendo.
48 horas. Existen varias formas de actualizar u n plan de cuida
do. Algunas instituciones tienen espacios dedicados en la ficha P lanes de c uid ado del pa cie nte inform atizados El formato
Kardex de enferm ería o en las notas de los profesionales de usado en los programas de ordenador individualiza los planes
enfermería. En la figura, la colum na «actualización» se usa de cuidado del paciente de acuerdo con las especificaciones de
cuando se cumple el plazo original pero el problema persiste. cada institución de cuidados sanitarios. Este tipo de form ato
Entonces se debe establecer u n nuevo plazo. Si el patrón de es m uy popular en la actualidad, cuando en muchas institucio
respiración ineficaz existe después del tercer día postoperatorio, nes se están aplicando sistemas de docum entación informatiza
se determina u n nuevo marco de tiempo para consecución del dos. El tiempo de preparación para escribir los planes de cuidado
objetivo, y se docum enta en la columna «actualización». individualizados disminuye, y los planes estandarizados son
diseñados y escritos por expertos clínicos. Una desventaja de
A ctivación d e los planes de cuidado Cuando se usan planes estos programas es que el profesional de enfermería debe deter
de cuidado estándar, todo el personal de enfermería debe utilizar m inar cuidadosamente la relevancia y el carácter apropiado del
u na metodología sistemática para la activación y desactivación. plan de cuidado para cada paciente individual. El plan de cui
Como ya se ha dicho, u n m étodo com ún es m arcar con un dado para cada paciente es generado por el ordenador en cada
círculo, fechar e inicializar los problemas relevantes para el turno. Los cambios deben ser introducidos en el ordenador con
paciente individual. Cualquier problema no marcado con un frecuencia para asegurar la exactitud del plan.
círculo perm anece inactivo y no debe ser evaluado, tratado ni
documentado. En el ejemplo se puede ver que el paciente tiene
V ÍA S C R ÍTIC A S O V ÍA S C LÍN IC A S
dos de los problemas enumerados, el patrón de respiración inefi
caz y el déficit de conocimiento sobre la medicación para el alta. Este tipo de docum entación se usa de m odo primario en sis
Los artículos 1 y 3 están marcados con u n círculo. En la colum temas de suministro de cuidado dirigido. En este sistema no
na «fecha» se anotan la fecha, la hora y las iniciales del profesio existen planes de cuidado de enfermería tradicionales. Una vía
crítica o clínica es u n plan de cuidado multidisciplinario estan Si el paciente no consigue el resultado esperado en el tiempo
darizado, desarrollado para pacientes con procesos com unes o especificado, ocurre u na «variación» y se desarrolla u n plan de
frecuentes (formulario 3-B). Es u n instrum ento desarrollado cuidado individual que puede incorporar después diagnósticos
en colaboración por todos los miembros del equipo sanitario de enfermería (formulario 3-C). Por ejemplo, si u n paciente es
para facilitar la obtención de resultados del paciente en u n m ar incapaz de cam inar el tercer día, se puede usar u n diagnóstico
co de tiempo predecible y establecido. Las vías clínicas se usan de enferm ería para individualizar la variación del paciente res
en cada turno para dirigir y monitorizar el cuidado del paciente. pecto a las expectaciones de la vía crítica. Se inicia u n plan de
El plan indica las acciones e intervenciones conseguidas en cuidado individualizado y continúa la gráfica sobre la varia
m om entos designados, con el fin de cum plir los criterios de ción hasta que se resuelve. La sección individualizada de la vía
duración de la estancia reembolsable. Por ejemplo, u n paciente de cuidado se suele encontrar en el dorso del formulario. En la
con prótesis total de cadera tiene una vía crítica que especifica m uestra «Vía clínica para la operación de cadera», el form ula
la cronología para levantarse de la cama, para el entrenam ien rio usado para anotar la variación se conoce como «Registro
to de la marcha y para la ambulación, en la sección de actividad de problema multidisciplinario». El problema es identificado y
física del formulario. El segundo día del postoperatorio el se enum era como problema 1. En el espacio proporcionado para
paciente debe pasar de la cama al sillón con ayuda. Los diagnós el PROBLEMA se usa u n diagnóstico de enfermería o se lista el
ticos de enfermería no siempre son incorporados en la vía crí problema del paciente. Se diseñan intervenciones y se añade
tica. La docum entación de las actividades de enferm ería com u na sección de evaluación. Toda la dem ás docum entación
pletadas en respuesta a la vía crítica varía de acuerdo con la continúa en la vía de cuidado.
política y las norm as de la institución. Algunas instituciones Además de la vía y del registro de problema multidisciplina
anotan las tareas completadas cada día en el docum ento de la rio, las vías clínicas más perfeccionadas incluyen tam bién una
vía crítica, m ientras que otras usan organigramas y gráficas evaluación al ingreso, historia de enfermería con factores de
narrativas. riesgo para caídas y alteraciones de la piel, evaluación del riesgo
V ÍA CLÍNICA P A R A O P E R A C IÓ N DE C A D E R A
D ía I
Usa orto In g reso /a q u iró fa n o e n 24-36 h D ía 2
Ó rd en es d e in greso F echa D ía p o sto p e r a to r io (D PO ) 1
E valu ación A • V aloración d e in g r eso c8h . / • c8h . Evaluación básica, CMS, HV

Si caída mecánica sin historia de problema médico, Valoración básica, CMS, HV, DRSG, DRSG, en trad a y salida, S p 0 2, VS,
cirugía inmediatamente. Si historia entradas y salidas, IV, valoración de la piel, sitio IV, evaluación piel.
de problemas médicos, evaluación sugerida. B/S, gases. C4h d esp u és d e la op eración / • C 12h. / Signo de H om an, protocolo de 0 2.
VS, protocolo 0 2, lectura S p 0 2 (v. gráfica).
A c tiv id a d física F • Reposo en cama; m over en cam a con ayuda. • Sillón fuera de la cama.
• C am inar dos veces al día, si capaz. • Niveles actividad an te s ingreso: • E vacuación con ayuda.
• Transferencia y entrenam iento de la marcha.
T ra ta m ie n to T • Espirom etría de incentivo (El), ERP, TED/ • TED/DCS, I.S., ERP.

Sólo precauciones de cadera para hemiartroplastia dispositivo de com presión secuencial (DCS) .• P erm anece sonda de Foley si necesaria.
• Insertar sonda de Foley. • Sólo precaución de cadera para hemiartroplastia.
M e d ic a m en to s IV, PM , IM, SC, e tc . M • Cefazolina preop. • A blandador de heces

• Cefazolina c8h X 24 h (después de cirugía). • Supl. hierro c l2 h (suspender si molestias GI).
A ntiem ético si es necesario, anticoagulante. • A nticoagulante.
L íq u id o s/p r o d u cto s h em a to ló g ic o s IV I • Transfusión de sangre si necesaria. • IV a infusión de m an ten im ien to o IVL.

• IV a 75-100 cc hasta PO total, después
cam biar a IVL.
N u tr ic ió n N • Avanzar dieta según tolerancia. • D ieta según tolerancia.
C o n fo r t/d o lo r C • ACP u otra m edicación analgésica según • ACP u otra m edicación analgésica según
ordenado p o r cirugía o anestesia. ordenado p o r cirugía o anestesia.
E d u ca c ió n E • Pre- y postoperatorio. Vía clínica del paciente, • Reforzar postop. y vías clínicas.
TED/DCS, m étodo de analgesia. TED/DCS, m étodo analgesia.
• P lan de alta reforzado.
| • Formulario 3-B. Vía clínica para operación de cadera.

REGISTRO DE PROBLEMA MULTIDISCIPLINARA

Cuando un problema particular deja de existir, el cuidador debe marcar el problema e indicar cuándo se resolvió. <
y actualizar la lista de problemas cada tumo. <
| • Formulario 3-C. Muestra de gráfica de variación.
nutricional y variables sociales y culturales. El paquete incluye de postanestesia necesitan monitorización del estado respirato
u na base de datos de ingreso continuada. Además, esta sección rio, m antenim iento del equilibrio de líquidos y evaluación del
contiene u na evaluación de los riesgos para el alta y un apartado nivel de consciencia. También deben cumplir ciertos criterios
para la conferencia del equipo multidisciplinario. El «registro de para ser dados de alta de la unidad. No existe necesidad real de
evaluación y cuidado habituales» suele ser incluido en este sis u n plan de cuidado individualizado para los pacientes atendidos
tema de documentación. en esos contextos. La duración del ingreso en esas áreas especia
El uso de las vías críticas o clínicas ofrece varias ventajas, lizadas suele ser breve y el servicio es m uy específico.
en tre ellas continuidad del cuidado sum inistrado por todos
los trabajadores sanitarios; la planificación del alta se inicia
en el ingreso y los planes de instrucción son iniciados al p rin GRÁFICA/DOCUMENTACIÓN
cipio de la hospitalización. Se ha dem ostrado que las vías
clínicas o críticas reducen la duración de la estancia hospita Después del cuidado directo del paciente, las anotaciones en
laria, las com plicaciones y los costos. La satisfacción del la gráfica son u n a de las funciones más im portantes del p ro
paciente tam bién ha aum entado con el uso de las vías. fesional de enferm ería. El proceso de anotación de la infor
No todos los pacientes pueden incluirse en las vías. Los m ación vital cum ple m uchos objetivos im portantes:
planes de cuidado individualizados son más apropiados para • La gráfica transm ite inform ación, com o acontecim ientos,
los pacientes más complejos, que requieren atención espe cifras y observaciones, a otros m iem bros del equipo sani
cializada o que experim entan complicaciones. tario del paciente.
• La gráfica facilita la evaluación del rendimiento del personal
Protocolos Existen varios usos de los protocolos dentro de sanitario en el trabajo de cada día con pacientes específicos.
los diferentes contextos de atención sanitaria. Los protocolos • La gráfica proporciona u n registro p erm an en te para refe
se p u ed e n usar cuando se em plea equipo específico, como rencia futuras, q ue se puede convertir en u n docum ento
u n a cam a giratoria, para el cuidado del paciente. Son útiles legal en caso de litigio o acusación.
p ara especificar las intervenciones de enferm ería, com o la
adm inistración de fárm acos antifibrinolíticos intravenosos.
D O C U M E N T A C IÓ N : UN M ÉTO DO
En am bas situaciones se deben tom ar m edidas específicas
DE C O M U N IC A C IÓ N
para asegurar el cuidado exacto y seguro de los pacientes que
necesitan esos tratam ientos. El em pleo de protocolos en esas La documentación completa y exacta es esencial para la protec
situaciones favorece la seguridad. ción tanto del paciente como del profesional de enfermería. Al
Los protocolos se pueden usar en conjunción con planes de comunicar las observaciones y las acciones, la gráfica contribuye
cuidado estándar, planes de cuidado individualizados y vías críti a asegurar la calidad y la continuidad del cuidado sanitario sumi
cas. El empleo de protocolos disminuye la cantidad de docum en nistrado a los pacientes. La información anotada por usted se
tación necesaria sobre el plan de cuidado, ya que las acciones y convierte en una base de datos valiosos para los profesionales de
las intervenciones son descritas con detalle en el protocolo. enfermería de tum os sucesivos. Después, cuando usted reasume
En algunas áreas del hospital se em plean los protocolos en la responsabilidad del paciente, puede determ inar los eventos
lugar de planes de cuidado. Así sucede sobre todo en los depar ocurridos durante períodos de tiempo previos. Muchas veces, el
tamentos de urgencia, cirugía ambulatoria, partos y postaneste tiempo de reacción del paciente es casi tan importante como la
sia, y en los quirófanos. Los protocolos para cuidado del pacien reacción misma; por tanto, la exactitud del m om ento de las
te son prácticos en todas esas áreas debido a que los pacientes observaciones se convierte en una parte integral del proceso de
tienen necesidades comunes. Por ejemplo, los pacientes del área redacción de la gráfica. Además del médico encargado del
paciente, otras personas interesadas por la gráfica pueden

incluir el control de enfermería de infecciones, el coordinador
de altas, el personal de revisión de la utilización de los recursos
y otros especialistas del hospital que deban comprobar el pro
greso del paciente o su falta de respuesta al tratam iento.
El paciente, com o individuo, debe recibir atención indivi
dualizada que se centre en sus necesidades específicas. Cada
m iem bro del equipo sanitario se puede com unicar con los
dem ás cuando identifica esas necesidades. Puesto que los pro
fesionales de enferm ería tienen la m ayor cantidad de contacto
directo con el paciente, es apropiado que ellos coordinen la
im portante función de com pletar las gráficas.
Las gráficas proporcionan u n m edio para evaluar la cali # La gráfica e s completada inmediatamente d espués del cuidado
dad y la efectividad del cuidado de enferm ería. Los gerentes del paciente.
de enferm ería, los directores de equipo y los supervisores
usan las notas de los profesionales de enferm ería com o una des y métodos, y estará a disposición de todos los
base para las evaluaciones del personal. Puesto que las gráfi miembros del equipo sanitario.
cas son descripciones docum entadas de las acciones de enfer
m ería, la calidad del cuidado de enferm ería puede ser eva La JCAHO especifica tam bién sus requisitos de do cu m en
luada sobre la base de la calidad de las notas de las gráficas. tación en las norm as del cuidado de enferm ería. Los ejem
Puesto que la gráfica describe las intervenciones de enferm e plos de las norm as de docum entación incluyen: evaluación
ría y sus resultados, otro personal sanitario puede determ inar si al ingreso realizada y docum entada por u n enferm ero titu la
son necesarios cambios del tratam iento subsiguiente. do (ET) que incluya datos biofísicos, psicosociales, m edioam
El registro del paciente incluye todas las gráficas y se convier bientales, de autocuidado, educativos y de planificación del
te en parte de u n docum ento legal. Si el registro hospitalario de alta; cuidado de enferm ería basado en los diagnósticos de
un paciente es presentado en u n juicio, las notas se convierten enferm ería identificados o en las necesidades del paciente y
en u n registro legal del cuidado suministrado por cada compo las norm as de cuidado del paciente; necesidades acordes con
nente del equipo sanitario. Desde el punto de vista legal se con los tratam ientos de otras disciplinas; intervenciones identifi
sidera que el cuidado no registrado no ha sido suministrado. Por cadas para cubrir las necesidades del paciente; cuidado real
tanto, es necesario anotar en la gráfica todo el cuidado suminis del paciente sum inistrado d u ran te el período de hospitaliza
trado, así como el no suministrado. ción; inform ación educativa sum inistrada, y capacidad del
Los requisitos legales de la gráfica se fu n d am en tan en las paciente o de la familia para encargarse del cuidado co n ti
leyes estatales y los requerim ientos profesionales. Por ejem nuado después del alta.
plo, el Título 22 del C a lifo rn ia Code o f Regulation afirma
Las notas de los profesionales de enfermería incluirán, N uev o pr o g r a m a in form ático

pero no se limitarán a, lo siguiente: registro conciso y
P A R A ME J O R A R LA C ALI DAD
exacto del cuidado de enfermería administrado; regis
tro de las observaciones pertinentes, incluyendo DEL CU IDA DO
manifestaciones psicosociales y físicas así como inci
El Meditech’s Health Care Information System proporciona
dentes y ocurrencias inusuales, e interpretación rele
instrum entos para m ejo rar la se gu rid ad del pacien te y
vante por el profesional de enfermería de tales obser
facilitar la obtención de los objetivos de la JC A H O .
vaciones; nombre, dosis y hora de administración de
los medicamentos y otros tratamientos. Se anotarán la Por ejem plo:
vía de administración y el lugar de la inyección cuan O b je tiv o n .° 2 d e la J C A H O . M ejo rar la efectividad de
do sean distintas de la administración oral; se anota la co m u n icación entre los cuidad ores.
rán el tipo de sujeción y la hora de aplicación y de
eliminación. La hora de aplicación y de eliminación El sistem a totalm ente integrado de M editech m uestra en
no serán necesarias para las sujeciones blandas, usa tiem po real la in form ación del paciente, de form a que
das como medio de soporte y protección del paciente todos los profesionales sanitarios, entre ellos el personal
de los departam ento s a u xiliare s, pueden a c ce d e r a los
A demás de las notas de los profesionales de enferm ería, el d atos en c u a lq u ie r m om ento. La c o m u n ica c ió n entre
Título 22 exige u n plan de cuidado del paciente por escrito los s u m in istra d o re s a p a re ce in sta n tán e a m e n te en el
que debe form ar parte perm anente del registro médico. ordenador; por ejem plo, las órd en es nuevas de los m édi
cos. Este sistem a tam bién permite el envío de alertas o
Se desarrollará un plan de cuidado escrito para cada m e n sa je s a través de la organización.
paciente, en coordinación con todo el equipo sanita
rio. Ese plan incluirá objetivos, problemas/necesida- Fuente: http://meditech.com/lndustry News/pages/jcaho.htm
C a p ít u l o 3 Gestión del cuidado del paciente: docum entación y delegación 43
¿P or q u é es tan im po rtante Alerta legal

LA D O C U M E N T A C I Ó N ?
D o c u m e n ta c ió n d e fic ie n te
Es el modo de com u n icació n que usan los profesionales El paciente ingresó con u n a fractura del fém u r derecho. El
de enferm ería y otros sum in istrad ores de atención s a n i m édico ordena girar al paciente cada 2 horas. D u ran te la
taria para proporcionar continuidad del cu idad o y su m i hospitalización, el paciente desarrolló varias úlceras p o r p re
sión, u n a de ellas suficientem ente grave para conducir a la
n istrar un cu idad o seguro.
am putación de la pierna derecha. Al exam inar los registros,
Co ntribuye a m antener la acred itación de la J C A H O y el
el tribunal determ inó q ue el paciente fue girado 18 veces y
reem bolso de M edicare.
debía haber sido girado 1 1 7 veces. La m ayoría de los casos se
Protege legalmente a los profesionales de enfermería cuando
juzgan sobre la base de «si no se h a docum entado, no se ha
verifican que se ha sum inistrado el cuidado, al demostrar
hecho». La bu en a docum entación es crítica para la defensa
que el cuidado ha cumplido las normas profesionales.
del profesional de enferm ería.
Hurlock vs. Parklane Medical Center, 1985.
FORMATO DE LA GRÁFICA ción. Puesto que la m ayor p arte de la enseñanza tiene lugar
El form ato de la gráfica, sea de tipo inform ático o en papel, d u ran te u n período de días, anote lo que usted enseña y la
varía en los distintos hospitales. Lo más im portante es el con respuesta del paciente. De ese m odo, los otros profesionales
tenido de las notas. En prim er lugar, las notas del profesional de enferm ería sabrán si deben repetir la instrucción previa,
de enferm ería deben describir la evaluación com pletada al reforzarla o iniciar u n nu ev o tem a.
com ienzo de su turno. Esa inform ación perm ite conocer la M uchas veces, los aspectos repetitivos del cuidado de enfer
situación basal para los cambios que p uedan ocurrir más tar mería, como las constantes vitales y las entradas y salidas, se
de en la situación del paciente. Si no existen tales cambios, anotan en u n organigrama. Si se em plean organigramas, no es
ese hecho se debe incluir com o n o ta final. Algunos hospita necesario que repita la mism a inform ación en las notas de
les requieren d ocum entar todas las partes de la evaluación; usted. Una excepción es la medición anorm al que forme parte
otros sólo requieren que se d ocum enten las anom alías. de una evaluación mayor. Por ejemplo: «dolor abdominal agu
Al transcurrir el turno, usted debe incluir siem pre ciertos do. PA 78/50. P 136. Piel fría y sudorosa. Drenaje de la sonda
artículos en sus notas, entre ellos los cambios en la situación nasogástrica con sangre de color rojo brillante y coágulos peque
médica, m ental o em ocional del paciente. Los profesionales ños. Se ha informado al Dr. Jones».
de enferm ería están familiarizados con los cambios médicos,
com o el shock, la hem orragia o la variación del nivel de con
ciencia; sin em bargo, p u ed e n p asar por alto los cambios POSIBLES PROBLEMAS LEGALES
em ocionales sutiles. La ira, la depresión o la alegría tam bién EN LA DOCUMENTACIÓN
se deben docum entar, puesto que esas em ociones indican
con frecuencia la respuesta del paciente a la enferm edad. El • Utilice hechos. Si usted an o ta en la gráfica «notificado al
registro de esos cambios es absolutam ente necesario para médico», incluya h o ra de la llamada, hechos que com uni
q ue otros profesionales de enferm ería puedan actuar en for có y respuesta del médico.
m a apropiada d u ran te turnos subsiguientes. Usted tam bién • No use frases hechas. Sea específico y em plee parám etros
debe an o tar si no se producen cambios en la situación del de evaluación individuales. No an o te evaluaciones globa
paciente, de form a que los tratam ientos se puedan modificar les com o «Solución IV adm inistrada».
según sea necesario. También se deben an o tar los aspectos • Actúe de forma profesional en sus anotaciones. No haga inter
norm ales de la situación del paciente. pretaciones; exponga lo que sucedió, por ejemplo «sugerido
Se deben anotar las reacciones a cualquier medicación no al médico que el paciente requiere u n monitor cardíaco» y el
pautada o para «administrar si es necesario». Puesto que cada médico respondió «el caso no justifica u n monitor». Si este
fármaco se administra para cubrir u na necesidad específica, se paciente participase más adelante en u n pleito legal, las notas
debe registrar la respuesta o la falta de respuesta del paciente indicarían que el profesional de enfermería se m antuvo en
para docum entar si se ha cubierto la necesidad. Para completar observación, alerta y consciente de que el paciente podría
esta parte de la gráfica, anote la hora a la que se administró el estar en peligro.
medicam ento, el problem a para el que se em pleó y la solu • No use palabras com o equivocación o accidente-, escriba de
ción esperada. Por ejemplo: «7 a. m.: dolor moderado en la in m odo específico lo sucedido y las m edidas tom adas.
cisión de hipocondrio derecho, con intensidad de 7 puntos en • No em plee expresiones vacilantes o vagas, com o parece o
la escala del dolor. Se adm inistran 30 mg de sulfato de morfina en apariencia.
para el dolor». Cuando se conozcan los efectos del medicamento, •Utilice lenguaje y térm inos médicos correctos; n o em plee
escribirá otra nota: «8 a. m.: dice que el dolor ha mejorado». jerga, frases hechas o abreviaturas que n o sean de acepta
Por últim o, es im portante an o tar la respuesta del paciente ción general.
a la enseñanza. Esas notas p ueden describir la dem ostración • Utilice gram ática y sintaxis correctas.
o la expresión de lo aprendido, o la resistencia a la instruc- • No rellene la gráfica en nom bre de otra persona.
• No anote en la gráfica por adelantado. Anote después de com sional que sum inistra cuidado escribe notas de evolución en
pletar el cuidado, pero no espere hasta el final del tum o. las m ism as hojas. De esta form a, la evaluación de u n inci
• No altere u n registro médico. Dibuje una sola línea a través dente específico por todos los participantes (p. ej., médico,
de una entrada incorrecta, e inicialice y feche el error. enferm ero titulado [ET], dietista, terapeuta de enterostom ía)
• Escriba en las últimas entradas lo que piensa sobre u n tema; se anota en el mism o lugar, lo que perm ite apreciar con faci
n o intente volver atrás e insertar la información en entradas lidad el cuadro global del paciente.
anteriores. Etiquete la información como «entrada posterior» El tercer m étodo para organizar los datos es la gráfica asis
y ponga en la entrada la hora a la que realm ente la hizo. tida por ordenador. Este tipo de gráfica actualiza co n stan te
• R efrende el cuidado sum inistrado por personal auxiliar m en te la inform ación p rocedente de m uchas fuentes. Por
sólo si la institución le perm ite a usted corroborar, y en ese ejem plo, las m ediciones fisiológicas son anotadas y actuali
caso hágalo sólo después de revisar la entrada y fam iliari zadas en el term inal inform ático p o r lo m enos cada hora. La
zarse con el cuidado sum inistrado al paciente. inform ación puede ser recuperada con facilidad po r el perso
• A note las situaciones p o ten cialm en te serias; incluya nal de enferm ería cuando es necesaria. El m aterial de refe
observaciones, inform es al médico y al supervisor, y cual rencia para los problem as de enferm ería com unes asegura la
quier medida aplicada. Sea preciso; añada citas o com uni referencia rápida y la recuperación fácil de inform ación para
caciones específicas. Esta es la única clase de gráfica válida sum inistrar u n cuidado de enferm ería seguro.
an te u n tribunal.
• Informe de los problemas a las autoridades apropiadas, como Gráfica enfocada Como implica su nombre, la gráfica enfocada
la sospecha de abuso infantil a los servicios sociales. convierte las necesidades o problemas del paciente en el foco
• P roporcione el m ejor cuidado que usted sea capaz de del cuidado, y así se refleja en las notas de evolución. Este
sum inistrar; después anote con precisión sus observacio método evita el problema de etiquetar el estado del paciente,
nes, intervenciones y com unicaciones; esa es la m ejor puesto que incluye su situación, el diagnóstico de enfermería,
p revención contra problem as legales posteriores. los signos o síntomas, u n acontecimiento significativo o u n
cambio en la situación del paciente (necesidad de intervención
quirúrgica). El foco no se escribe necesariam ente como u n diag
G R Á FIC A FORENSE
nóstico de enfermería. Las notas de evolución se organizan u ti
El contenido de las notas de los profesionales de enferm ería lizando el formato DAR: dato, acción y respuesta. El dato inclu
puede afectar a la evolución de investigaciones criminales; al ye la información que proporciona soporte al foco; la acción es
rellen ar la gráfica, especialm ente en el d epartam ento de la intervención de enferm ería usada para tratar el problema,
urgencias, en el quirófano o en casos sospechosos de agre y la respuesta es la forma como responde el paciente a la inter
sión, los profesionales de enferm ería deben docum entar los vención y su resultado. A continuación se ofrece u n ejemplo:
hechos de form a exacta y cuidadosa. «Forense» no sólo está
relacionado con investigaciones crim inales; se refiere a la D: el paciente presenta gesticulación, p uños cerrados y rigi
conexión en tre datos médicos y procesos legales. Los profe dez corporal. Expresa dolor de intensidad 9 en la escala de
sionales de enferm ería h a n de te n e r en cuenta que su docu dolor.
m entación puede ser utilizada en u n futuro caso legal. A: se adm inistran 15 mg de SM (sulfato de morfina) en for
m a de bolo intravenoso. Se avisa al m édico para solicitar
ACP (analgesia controlada p o r el paciente).
S IS T E M A S DE GRÁFICAS
R: alivio m oderado del dolor a los 35 m inutos. Capaz de
Los tres sistemas de gráficas principales son las gráficas orien com prender las instrucciones para el uso de la ACP.
tadas a la fuente, orientadas a l problema y asistidas por ordenador.
Dos sistemas adicionales son la gráfica enfocada y la gráfica por G ráfica p o r excepción CGPE) Este sistem a se enfoca en obser
excepción. El sistem a más com ún es la gráfica orientada a la vaciones significativas o desviaciones respecto a la no rm a.
fuente, así llam ada porque la inform ación se organiza y se Reduce el tiem po dedicado a la d o cu m entación y d ism in u
presenta de acuerdo con su origen. Por ejemplo, existen sec ye la entrada de m últiples datos e n el registro. Usa org an i
ciones separadas para las notas de evolución de los médicos, gram as, protocolos y n o rm as de práctica, diagnósticos de
las notas de los profesionales de enferm ería y las notas de enferm ería, planes de cuidado, n o tas d e progreso PESO
terapia respiratoria. Para obtener u n «cuadro» com pleto del (plan de evaluación subjetiva y objetiva) y u n a base de
paciente es necesario leer todas las secciones y reu n ir las datos de enferm ería. Se em plea u n organigram a de órdenes
porciones de datos separadas. El proceso puede consum ir m édicas y de enferm ería para d o cu m en tar las evaluaciones
m ucho tiem po y el resultado quizá no proporcione u n a eva físicas y la aplicación de las órdenes m édicas y de en ferm e
luación exacta y com pleta del paciente. La gráfica narrativa ría, así com o el cum plim iento de esas órdenes. El fo rm u la
se incluye d entro de este sistema. rio contiene tam bién el registro de instrucción y las notas de
U n segundo sistema para organización de la gráfica es el alta. Sólo se d ocum en tan los cambios o las observaciones
registro médico orientado al problema. En ese sistema la gráfica significativam ente distintas de la norm a. Los profesionales
se basa en la lista de problemas: todos los problem as presen de enferm ería sólo an o tan la falta de cum plim iento de las
tes o potenciales identificados en el paciente. M ediante el norm as predeterm inadas o establecidas. Se deben do cu m en
uso de los problem as com o puntos de referencia, cada profe tar de form a narrativa todas las excepciones a las norm as. La
J P _ COMMUNITY
J L COMMUNITY T T H O SPITAL
T P HOSPITAL
ICU NEURO/SPINAL FLOW CHART
Date: 3/22/07 Time.
Right: size
Reaction s
Pupils Left: Size
Reaction S
Visual Acuity C
Mental Status
C Spontaneously
0 _ _ To Speech
Eyes Open
M To Pain +
A Never
s Clear
q Verbal Confused |• Formulario 3-E. Notas del profesional de enfermería en gráficas narrativas
A Response Inappropriate + del Community Hospital.
L Incomprehensible
E None
inform ación adecuada sobre el p aciente d estinada a todas
Normal Power
Weakness + las personas que u san las n o tas de los profesionales de e n
q Arms Flexion ferm ería.
V Extension Existe tendencia a que los hospitales ab andonen la gráfica
E No Response
M Normal Power
narrativa tradicional para pasar a la gráfica p o r excepción.
Weakness ♦ Puesto que la gráfica del paciente se considera u n do cu m en
N
Legs Flexion to legal, tiene im portancia an o tar la inform ación relevante,
Extension exacta y apropiada por orden cronológico. Las reglas siguien
No Response
Gag^Cough 0
tes se refieren a tem as q ue p u ed en originar problem as si no
_ „ Corneal + se atienden, y pu ed en conducir a litigio.
Reflexes „
Babinski R/L +/+
Oculocephalic 0 Reglas para d ocu m e nta r la atención d e l p aciente
Pattern
Respiratory _
28
1. D ocum ente lo que conoce de prim era m ano. Si hace an o
Rate
„ Type 0 taciones para otros cuidadores, puede com eter errores o
Seizures
Duration inexactitudes. Encontram os u n a excepción a esta regla
Fluid Drainage from Ears or 0 cuando usted tien e la responsabilidad de hacer anotacio
Nose 0
nes e n nom bre de personal n o titulado.
2. D ocum ente con claridad y de form a legible, con tin ta
Signature ________________________________
negra o azul, no con rotulador ni con lápiz.
|• Formulario 3-D. O rganigram a del Community Hospital. 3. Proporcione inform ación clara, concisa y n o am bigua.
Vuelva con el paciente para aclarar o validar si la inform a
presencia de entradas e n la gráfica avisa al profesional de ción es incom pleta. Evite expresiones vagas o clichés en
enferm ería de que ha ocurrido algo inusual. U na ventaja la gráfica; por ejemplo, h a dorm ido bien.
adicional de la gráfica GPE es que todos los organigram as se 4. Seleccione térm inos neu tro s o describa conductas obser
m an tien en ju n to a la cam a del paciente, lo que elim ina la vadas, en vez de juicios de valor o generalizaciones. Por
necesidad de transcribir la inform ación desde u n organigra ejem plo, e n vez de «el paciente está borracho», utilice
m a al registro perm anente (form ulario 3-D). «olor a alcohol en el aliento y discurso balbuceante».
La gráfica por excepción puede plantear problemas legales 5. Corrija los errores tachando con un a sola línea el error, escri
o de reembolso, como la admisibilidad ante el tribunal. En el ba las palabras entrada errónea (EE) encima y después inicia -
m om ento actual, la regla «si no se anotó en la gráfica, no se lice el error. El error debe ser legible. No se acepta la elimi
hizo» sigue siendo la actitud prevalente en los tem as legales. nación de la tinta, el borrado ni el uso de material oclusivo.
Ya no se aconseja la palabra «error», puesto que los jurados
G ráfica narrativa O tro sistem a de gráfica, usado ah o ra con tienden a relacionar el térm ino error con u na equivocación
poca frecuencia, es la gráfica narrativa orientada a la fuente. real en el cuidado de enfermería.
Este form ulario se basa en la cronología, en vez de en los 6. Firme cada entrada con su prim era inicial, apellido y títu
sistemas (form ulario 3-E). lo; por ejem plo, EDE p o r estu d ian te de enferm ería, LE
Cuando se utiliza la gráfica narrativa se debe hacer una p or licenciado en enferm ería o ET por enferm ero titulado.
evaluación al com ienzo del tu m o y cuando sea necesario más Para la firm a se u sa letra m anuscrita, n o de im prenta.
adelante. Si la evaluación es la entrada inicial en la gráfica Cada firm a debe aparecer e n el m argen derecho de las
narrativa, las entradas subsiguientes son m ás relevantes y notas de los profesionales de enferm ería.
com prensibles. Esa com binación de evaluación y gráfica 7. Las notas deben aparecer en líneas sucesivas. No se deben
narrativa es la m ejor técnica para asegurar que se registra om itir líneas en las notas de los profesionales de enferm e-
da o conducir a errores si se u san abreviaturas n o fam i

G r á f ic a n a r r a t iv a
liares. (V. la lista al final del capítulo 18 para ejemplos de
Ventajas abreviaturas usadas com únm ente.)
14. Escriba correctam ente, utilizando term inología y gram á
• Se puede u sar junto con o rg anig ram as y otros
tica apropiadas.
sistem as de docum entación.
15. Escriba de form a legible. Si su escritura n o es legible,
• M étodo rápido para recoger en la gráfica datos utilice letra de im prenta.
cronológicos. 16. No utilice la palabra «paciente» en la gráfica. La gráfica
• M étodo de gráfica familiar. pertenece a ese paciente.
• Fácil de usar. 17. No duplique las anotaciones. Si algo aparece en u n orga
• U sado en todos los tipos de contextos clínicos. nigram a, no es necesario q ue aparezca e n el registro
narrativo de los profesionales de enferm ería, a m enos
que exista alguna variación respecto a lo norm al.
Desventajas
18. No com prim a la inform ación en u n espacio debido a que
• La falta de estructura sistem ática co n du ce a
olvidó anotarla antes. A ñada la inform ación en la p ri
d ificultad para determ inar la relación entre los datos.
m era línea disponible. A note la ho ra a la que ocurrió el
• Co nsum e m ucho tiempo. acontecim iento, n o la h o ra a la q ue u sted escribió la
• Falta con fre cue ncia inform ación sobre los resultados inform ación. Se p u ed e n in sertar las palabras entrada
del cuidad o del paciente. retrasada antes de la anotación.
• Es d ifícil v ig ilar los datos para ase gu rar la calidad. 19. Se debe an o tar en la gráfica la inform ación siguiente.
• La inform ación relevante se encuentra en varias a. Visitas del médico.
áreas de la gráfica. b. Horas a las que el paciente sale de la u n idad y vuelve
a ella, m odo de transporte y destino.
c. Medicamentos (anotar inm ediatam ente después de la
administración). Incluir dosis, vía de administración (si
ría. Se dibuja u n a línea horizontal para «rellenar» una parenteral, dónde se administra), si se alivió el dolor (en
línea parcial. Se utiliza escritura continua para cada en tra el caso de medicación analgésica) y efectos secundarios.
da, a m enos que ocurra u n cambio de hora. Usted puede d. Otros tratam ientos (anotar inm ediatam ente después
necesitar o no u n a n ueva línea para cada nu ev a idea o de adm inistrarlos).
exposición, dependiendo del protocolo de la institución.
8. La fecha se anota en la columna de datos en la prim era línea Se ha introducido u na nueva forma de gráfica narrativa,
de cada página de las notas de profesionales de enfermería conocida como VIR (valoración - intervención - respuesta), que
y siempre que cambie la fecha. La hora se anota en la colum presenta un m étodo más eficiente y eficaz para organizar y sim
n a «hora» siempre que ocurra una nueva entrada de hora. plificar este tipo de gráfica. En la sección «valoración» (V) de la
No anote los cambios de hora en el texto de las notas de gráfica, el profesional de enferm ería resum e los datos y las
profesionales de enfermería. Si sólo se anota una hora para impresiones de los problemas encontrados m ediante la valora
u n bloque de la gráfica, anote la última hora en la que usted ción. La sección «intervención» (I) resum e las intervenciones
estuvo con el paciente. basadas en los resultados de la valoración. El resum en puede
9. A note los hechos objetivos, no sus interpretaciones. Por incluir un plan de cuidado de enfermería condensado o planes
ejemplo, anote «ingiere toda la com ida», no «buen ap e para monitorización adicional. La sección «respuesta» (R) se
tito». Si el paciente se queja, utilice comillas para indicar dedica a la respuesta del paciente frente a las intervenciones de
q ue usa las palabras de él. Por ejem plo, «dolor en el enfermería. Se etiquetan cada valoración y cada intervención,
p echo que se pasa al brazo izquierdo». de forma que otros profesionales de enfermería puedan anotar
10. Se debe docum entar el rechazo de los fárm acos y otros las respuestas pertinentes. Con organigramas apropiados y el
tratam ientos. Se dibuja u n círculo alrededor de la hora método VIR de gráfica narrativa, el cuidado del paciente se
en q u e se debía adm inistrar el tratam iento e n el área docum enta con más claridad y concisión.
apropiada de la gráfica. Se escribe una explicación de la
razón por la que no se adm inistró el tratam iento en las
n otas de los profesionales de enferm ería.
11. Firme cada entrada antes de colocarla en el portagráficas.
F o r m a t o « V IR »
No se debe dejar sin firm ar ninguna gráfica. Si se hacen
de u n a vez todas las anotaciones correspondientes al tu r V 30 resp iracio n e s labo riosas. Estertores bilaterales en
no, se coloca u n a sola firm a al final de la gráfica. la bases.
12. La exactitud es im portante. Describa conductas en vez de I R espiración profunda y tos. Espirom etría de incentivo
sentimientos. Eso perm ite que otros miembros del equipo con acetilcisteína. Incorporación en sillón.
sanitario determ inen los problemas reales del paciente. R 2 4 re s p ira c io n e s, e ste rto re s m e no s in te n so s pero
13. Utilice sólo las abreviaturas y los símbolos aprobados por
todavía presentes.
la institución. La inform ación puede ser m al in terp reta
tosa y frustrante. Si n o se d ocum entan los sum inistros o los

tratam ientos, no se puede o btener el pago.
Los sistemas de información de enferm ería pueden gestionar
los datos clínicos en u n a variedad de contextos de cuidados
sanitarios. Esos sistemas perm iten a los profesionales de enfer
mería suministrar información y acceder a ella con exactitud y
en el m om ento oportuno. Este tipo de gráfica perm ite al profe
sional de enferm ería seleccionar frases en u na pantalla, que
autom áticam ente construyen u n registro completo sin introdu
cir todos los fragmentos de información individuales.
La gráfica asistida po r o rdenador se pu ed e o btener en u na
estación de enferm ería o a la cabecera de la cama. La m ayo
|• El técnico especialista en informática de enfermería ayuda a actualizar ría de la docum entación necesaria se pu ed e hacer a la cabe
y m antener la base de datos electrónica. cera de la cama, si se dispone del equipo necesario. Esos
datos com prenden constantes vitales, evaluación al ingreso,
valoración de enferm ería, gráficas de entradas y salidas,
G R Á FIC A ELECTRÓNICA registros de instrucción del paciente y planes de cuidado del
M uchos hospitales están integrando sistemas de información paciente. Una vez introducida la inform ación en el o rd en a
computarizados, como un m étodo para m ejorar el cuidado del dor, puede ser transm itida a diferentes inform es sin in ter
paciente y utilizar con más eficacia el tiempo de los profesionales vención del profesional de enferm ería. A lgunos sistemas de
de enfermería. Los sistemas electrónicos de información están docum entación ofrecen paquetes, com o organigram as per
cambiando la documentación del cuidado del paciente escrita a sonalizados para cada u n idad de enferm ería del hospital, y
m ano por la introducida en el ordenador. Con esos sistemas, los vías críticas individualizadas para las áreas de servicio de la
datos del paciente pueden ser introducidos y recuperados con institución. Los resultados de laboratorio, las notas de terapia
u n clic del ratón (formulario 3-F). Es posible introducir los datos respiratoria y la docum entación del cuidado del paciente son
y generar u na nueva evaluación en cuestión de minutos. Esos totalm ente integrados en la gráfica electrónica. Los sistemas
sistemas de información computarizados no sólo m ejoran el cui de este tipo perm iten g enerar tam bién inform es de gestión.
dado del paciente, sino que también ahorran tiempo a los pro Algunos sistemas perm iten generar inform es de turnos, esta
fesionales de enfermería. do de agudeza del paciente y plan de cuidado del paciente.
La gráfica asistida por ordenador se puede aplicar com o tal Los sistemas informáticos recogen, almacenan y recuperan
o, en la m ayoría de los casos, com o u n com ponente del sis muchos grupos de datos sobre el paciente, que deben ser dise
tem a de inform ación m édica de la institución. Existen tantas minados a través del hospital para poder suministrar u n cuidado
lim itaciones de tiem po y de recursos, que este tipo de siste óptimo. Por ejemplo, cuando ingresa u n paciente y el médico
m a se está convirtiendo hoy día en u n a necesidad para las introduce órdenes en el ordenador, suceden muchas cosas auto
in stitu cio n es de aten ció n sanitaria. La d ocum entación máticamente. Al departam ento de dietética se le notifican las
inexacta tiene u n im pacto significativo sobre la calidad del necesidades dietéticas; a la farmacia, los medicamentos y solu
cuidado del paciente, los costos y los beneficios. La entrada ciones IV prescritos; al departamento central de suministros, las
de inform ación redundante desperdicia tiem po de enferm e necesidades de equipo especial, y al laboratorio, las pruebas soli
ría valioso. La docum entación ausente o incom pleta es cos citadas. Ya no es necesario que el profesional de enfermería
MEDITECH ORDER ENTRY SYSTEM ill

R eg istr o s m édicos
PATIENT ROUTINES — OTHERROUTINES — E L E C T R Ó N I C O S E N EL H O R I Z O N T E
1. Assessment routine 25. Process Department Charges
2. Enter/ReviewOrders (by order date) 30. Print Graphic Record
3. Process Interventions 31. Print Multiple Profiles El Presidente de EE. UU. a n un ció en 2005 que los E H R
4. Print patient Profiles 32. Transfer/Post-Op Med Order Sheet
5. Print Care Plan
6. Enter/ReviewOrders (by servicedate)
33. Admission Medication Reconciliation Form
34. Additional Medication Form
0electronic health care records] intero perab les estarían
7. Enter/Edit Care Plan 35. Discharge Medication Form d isp o n ib les en 20 10 . El program a afirm a que los EE. UU.
8. Enter/EditAdministrative Data 36. Status Board
50. VFSfor Your Patient deben tener una base de datos interoperable, y al m ism o
10. Patient Care Inquiry (PCI) 54. VFS by Nurse
11. Patient Notes 55. VFS (Visual Flowsheet) by Location
12. Audit Administrative Data 60. Dietary Menu tiem po a se g u ra r la privacidad y la se gu rid ad . Los EH R
13. MMSupply Orders
14. MEDCHECK - (Pharmacy Profile)* 90. Enter/Edit Patient List interoperables beneficiarán tanto a los p acien tes com o a
15. Medication - Worksheet
16. ReviewMonitor results — REPORTS — los su m in istra d o re s de ate n ció n sa n ita ria al e lim in a r
95. Enter Reports
17. Print VS for behavioral restraints 96. Process Reports red u nd an cias, perm itir el acce so a los registros m édicos
18. Print Patient's Confidential Info form 97. Report Menu (departmental)
19. Enter requisitions cu and o los pacientes están fuera de su s d om icilios, fa c i
22. Discharge inpatient (ADM IN) 102. Billing Reports Menu
23. Discharge Outpatient (ADM INo) 103. Rounds Report by MD litar la v ig ila n cia de las enferm edades (gripe pan dém ica)
24. Admission History Completed (N) 105. NPR Reports Menu
y m ejorar la calidad del cuidado.
•TEST* Term: 2
Fuente: Saunders K. (abril 2006). Bridging Digital Gap. Advance for
| • Formulario 3-F. Ejemplo de opciones de entrada de datos. Nurses. No. Calif y Reno, NV.
El Camino Hospital, en M ountain View, California, fue el pri

m er hospital del mundo que usó la entrada de orden médica
com putarizada CEOMC). Este m étodo innovador para la
trascrip ció n de órd en es se in ició en 19 7 1. A ho ra, los
400 m édicos del centro lo prescriben todo electró nica
mente, d esd e órd en es de tratam iento hasta fárm acos,
usando el sistema de ventanas. Un médico puede introdu
cir las órdenes desde cualquier ordenador y los profesiona
les de enfermería ven las órdenes electrónicas en tiempo
real, con independencia de cuándo hayan sido actualiza
das. El director de enfermería clínica de El Camino afirma,
«No tenem os errores de trascripción . N u n ca. Es sim p le
m ente algo que no sucede.» Puesto que una de las c a u
sa s prin cip ales de errores en la atención san itaria radica
• El lápiz de luz, un método relativamente antiguo, registra en la tra scrip c ió n d e la s órd en es, a la m ayoría de los
la información en el terminal del ordenador. h ospitales les gustaría c o n seg u ir ese objetivo.
escriba y envíe solicitudes a todos esos departamentos, ni que Fuente: McPeck, P. (May, 2006}. Beyond Illegible Scrawl: Computerized
O rder Entry. Nurse Week, California Edition, San Jose, CA.
después disponga la recogida de todos los artículos. Cada unidad
de enfermería cuenta con varios terminales informáticos, y tam
bién puede existir uno a la cabecera de la cama del paciente. mería pueden ser anotados de forma rápida y completa, en cues
Antes de acceder al term inal se debe introducir el código de tión de segundos, utilizando este sistema.
acceso. Cada persona que accede a la información debe tener su Cuando el profesional de enfermería ha completado las ano
propio código de información. De ese modo se evita el acceso de taciones en la gráfica, se muestra la información. En este m om en
personas n o autorizadas a inform ación confidencial. Después to el profesional de enfermería puede hacer correcciones, adicio
de enviar el código presionando el botón SEND (enviar), el nes o eliminaciones. Si los datos mostrados son correctos, el
profesional de enfermería puede seleccionar la sección necesa profesional de enfermería los confirma para que se conviertan en
ria del registro. El cursor se coloca en la categoría de datos, y la una parte perm anente del registro informático de ese paciente, y
selección aparece en la pantalla al hacer clic. Las categorías se imprime una copia en papel para colocarla en la gráfica.
seleccionadas con más frecuencia son notas de los profesionales C uando el paciente va a ser dado de alta se com pleta el
de enfermería, órdenes de los médicos, informes de laboratorio resum en de los datos de enferm ería. Este resum en m uestra
o de radiología y planes de cuidado del paciente. no sólo el estado físico del paciente sino tam bién la in stru c
Los hospitales suelen tener programas que contienen matri ción sum inistrada y los planes de seguim iento. Se seleccio
ces especiales de «guías para la recuperación de datos de enfer n a n sim plem ente las partes del resum en y los datos aparecen
mería». Una vez que aparece en la pantalla la guía de recupera en la pantalla. Esa inform ación y la h oja de instrucciones
ción, el profesional de enferm ería puede elegir la categoría para el paciente generada por el ord en ad o r son entregadas al
específica de datos necesarios. Gran parte de las órdenes y el paciente en el m om en to del alta.
cuidado que suministra habitualmente un profesional de enfer- A dem ás de simplificar y facilitar la recogida de datos en la
gráfica y la com unicación entre departam entos, el ordenador
proporciona m aterial de referencia para los problem as de
enferm ería com unes. Por ejem plo, u n a m atriz p u ed e m o s
trar los síntom as y signos asociados con la diabetes mellitus.
Si el profesional de enferm ería n o está seguro de los signos y
síntom as de las diferentes form as de esa enferm edad, puede
consultarlos con facilidad e n el o rdenador y, si es necesario,
esa inform ación pu ed e ser im presa y añadida a la gráfica. De
ese m odo el profesional de enferm ería pu ed e actualizar con
rapidez sus conocim ientos sobre la enferm edad del paciente
y sum inistrar así u n cuidado óptimo.
Como en muchas profesiones, el uso del ordenador en enfer
mería y medicina se ha hecho más com ún y los empleos posibles
se están ampliando con rapidez. En u n futuro m uy cercano, el
reconocimiento automático del habla permitirá a los profesiona
les de enfermería docum entar sus observaciones en el ordenador
simplemente hablando. También se están probando programas
|• Los profesionales de enfermería pueden acceder a categorías específicas de reconocimiento de la escritura a mano, y pronto estarán dis
de datos para cada paciente. ponibles para uso práctico. Eso permitirá a los profesionales de
NEWHIRE,SUSAN
MEDSURGSTANDARDPROFILE
Age/Sex: 39F Attending: Cambier,DouglasC. M.D. Page: 1ol 3
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Goal Description KeyIndicator Target/ Status/

Taraet DateMet Last Performed Display From I
-=G=Maintainsresprateat or near (continued)
baseline.
-=G=Regain/maintainsnormal ABG ACP
-=G=Skinintact w/out evidenceof ACP
breakdown NEWHIRE,SUSAN Page: 2of 3
-=G=Skinshowssignsof healinq ACP
MEDSURGSTANDARDPROFILE Printed01/16/06at 1025
MOSTRECENTVITALSIGNS/PAIN
01/11/06 01/11/06
==Vital Signs == Sts/ NursingIntementions Last Performed Current Directions Sts/
Intervention Add’l Directions' From
Temp: 102.4 101.4 ===== ACTIVITY =====
Typeof temp: Oral AOE
Pulse: 114 103 1 S 9Uide'°rnUrSin9: ACP
Resp: 24 24 Numberof peoplerequiredfor transfer:
BP: 162/88 178/94 AOE
Service Service DIETORDERSOrders | AOE
Date Time Procedure Status Reoort Number ReDortStatus I AOE Fatigue/02Satlimitations:
AOE
DOYOUWANTTHISADDEDTOTHECURRENTDIET? Y AOE
==== RESPIRATORY ====
|fLu!d RESTRICTION: 1200ml -02administrationasneededper ACP
AOE
DOYOUWANTTHISADDEDTOTHECURRENTDIET? Y AOE -02sat checks, adjust asnecessaryuntil ACP
AOE abletomaintainsat asord byMDon
¡FLUIDRESTRICTION: 1200ml
AOE === INTEGUMENTARY ==
|D0YOUWANTTHISADDEDTOTHECURRENTDIET? Y AOE -WOUNDASSESMENTANDCARE#1 ACP
|= í = ™ I ACP
=PSYCHO/SOCIAL/DEVEL/SPIRITUAL/CULTURAL=
-PASTORALCARE: AOE
|D0YOUWANTTHISADDEDTOTHECURRENTDIET? Y
AOE
AOE
Service Service RESPIRATORYTHERAPYOrders === EDUCATION/DISCHARGEPLANNING ===
ACP -EDUCATION, ASSESMENTANDDOCUMENTATION 01/11/061113 SA AOE
01/10/06 1121 REPIRAT0RYTHERAPYCONSULT TRANS preferencesandreadinessto learn.
MDORDERREADS: 02@2LNCPERMD. AKUPENTYMEDNEB04HANDPRN ACP Documentpatient/familyeducation.
ACP
TYPEOFORDER: N NEWORDER Current Medications
ACP Rx# Medication Dose Sig/SchRoute RFStart Stop Note I
I Intervention Add’l Directions' From I NoActiveMedications
-ACUnV^- PATIENTCAREHOURS .ENTERONTERMINAL AOE PAINMANAGEMENT

AOE
01/11/06 01/11/06
RATE: 75ML/H 1120 1130
SOLUTION: PainSCALEuse NUMERICAL
Definitions)
Painlevel: 5
===== PAINMANAGEMENT ===-- ===PAINMANAGEMENT===
-Educatepatient andfamily regarding ACP Location: *1
Precipitating "2
Radiates: N
=== ADL’S/ MOBILITY/SAFETY === Medicated: Y
•RESTRAINTS, ACUTEMEDICAL-SURGICAL .DOCUMENTQ2 HOURS APS Medicationrou P0
Trial releaseat least every8hrs
|• Muestra: datos del paciente generados por el ordenador.
enferm ería escribir, en lugar de teclear, la información en un ahorro superior a 2000 dólares por paciente. Este uso limitado de
ordenador de tam año cuaderno. Si el aprendizaje de capacida m ano de obra puede salvar vidas.
des informáticas se considera u n reto y la recom pensa es un
cuidado de enferm ería más eficiente y la simplificación de las Documentación electrónica a la cabecera de la cama La
tareas burocráticas, habrá valido la pena el tiempo dedicado al gráfica electrónica se está haciendo más familiar en los hospi
aprendizaje. tales y las clínicas. Los ordenadores portátiles a la cabecera de
Los nuevos programas y el equipo de alta tecnología también la cam a y los ordenadores de m ano ofrecen las ventajas
están comenzando a cambiar el cuidado del paciente. Un ejem siguientes:
plo es el enlace del punto de cuidado en la UCI con los médicos
intensivistas y los profesionales de enfermería especializados en • Los datos son anotados inm ediatam ente en la gráfica del
cuidados críticos. Al proporcionar cuidado desde un lugar central paciente.
rem oto a las UCI de varios hospitales, mejorará sustancialmente • Este m étodo ah o rra tiem po a los profesionales de enfer
el nivel de cuidado de los pacientes en situación crítica. Por ejem m ería.
plo, u n estudio completado durante 2004 en Norfolk, VA, encon • La en trad a pu ed e ser m ás exacta, puesto que se hace
tró u n a reducción del 27% en la mortalidad de los pacientes de inm ediatam ente después de la intervención.
la UCI, una reducción del 17% en la duración de la estancia y un • Los cargos al paciente son autom áticos.
G r á f ic a e l e c t r ó n ic a
Ventajas
• Perm ite a los pro fesio nales de enferm ería
d ocu m en tar m ás detalles del paciente con rapidez.
• Proporciona m ás tiem po para el cu id a d o directo del
paciente.
• Proporciona a los su m in istrad ores de atención
san itaria m ás detalles sobre el paciente.
• Proporciona plantillas para la mayoría de las
co n dicio n es, problem as y resultados asociados.
• Protege contra el error humano; por ejemplo,
información de las bombas IV mostrada directamente en
el ordenador para vigilar la velocidad de administración
de los fármacos.
• Proporciona plan es de cuidad o in terd isciplinario en
|• Cada unidad de enfermería cuenta con varios terminales de ordenador
directo y actualizad os para c ad a turno. para documentación.
• Sustituye las notas de los profesionales de
enferm ería m anuscritas, in com pletas y desordenadas. y 42 especificaciones. Los sum inistradores de atención san i
taria deben com probar con sus patrones el cum plim iento de
• Ofrece inform ación instantánea sobre resultad os de
las norm as de seguridad electrónica.
las pruebas, los datos de laboratorio, los exám enes
radiológicos, etcétera, y permite la recuperación
Tecnología a la cab ecera d e la cam a La PDA {personal digital
instantánea de la inform ación.
assistant) permite compartir información con u n servidor u orde
• Proporciona a los nuevos cu id ad o res un cuadro
nador central. Los profesionales de enfermería pueden usar la
rápido y com pleto de la situació n del paciente.
PDA como u n recurso clínico para las dosis de medicación y los
Desventajas cálculos, así como para los efectos secundarios de los fármacos.
• El sistem a inform ático e s caro en cuanto a su El dispositivo se puede emplear también para acceder a los resul
ad quisició n y su m antenim iento. tados de las pruebas diagnósticas, evaluar las pruebas de labora
• Los períodos de inactividad pueden crear problem as
torio y revisar los tratam ientos y las intervenciones. Además,
al no recib ir inform ación o no recogerla a tiempo.
puede ayudar a revisar los diagnósticos médicos y los pasos de
los procedimientos. Los ayudantes de enfermería están utilizan
• El ordenador puede prolongar el tiem po d ed icad o a
do PDA para registrar datos a la cabecera de la cama (p. ej.,
com pletar las g ráficas si el núm ero de term in ales es
constantes vitales), que serán transmitidos inm ediatam ente al
insuficiente.
enferm ero titulado (ET). Con todos esos atributos, puede mejo
• Los profesionales de enferm ería se b asan en el rar el cuidado de enfermería, ahorrar tiempo a los profesionales
ordenado r y no ponen en duda la inform ación que de enfermería y favorecer la seguridad del paciente.
pudiera se r errónea.
La docum entación electrónica tam bién genera inconve |CurrentDateffimeJLS ’ of35

| | Document Ac Edit Change Change Document Change
nientes. El ordenador puede no estar equipado para la gráfi iv Iext Level Targets SS. "
ca narrativa y, cuando existe u n banco de datos central, un Patient |H00003357 PARTON,DOLLY Status |ADMIN Room1504
problem a del o rdenador pu ed e afectar a la obtención de
Start Date |01/16/06 at [Í255 End Date [ÓÍ76/06 at 12359 Age/Sex & r~ LOC [MS0Ñ-------
inform ación im portante sobre el paciente. Include |A,DAS,CP,MO,Oí PS1:50OWNDGI Med Edit | Unit# |H0000033
La docum entación electrónica plantea muchos problemas
en la actualidad, pero gracias a su comodidad (especialmente Src DC/
con la escasez de profesionales de enfermería) probablemente se a i ai i

convierta en el m odo prim ario de gráfica del paciente. ?Keepsafetymeasuresinplacesuchas
siderailsup,bedinlowposition.
?6=Returntobaselinefunction
HIPAA y te cn o lo g ía Las norm as de privacidad de la HIPAA Bedactivity:
Numberof peoplerequiredfortransfer
establecen
(H ealth Inssurance P o rta b ility a n d A ccou n ta b ility Act)
reglas para proteger la confidencialidad de la inform ación
sanitaria identificable individualm ente, m antenida o tran s
m itida electrónicam ente. Las reglas adoptan norm as para la
seguridad de la inform ación sanitaria protegida electrónica
m ente. Las reglas son extensas, ya que incluyen 19 norm as | • Ejemplo de gráfica computarízada.
P ráctica de e n f e r m e r ía
B A S A D A E N L_A E V I D E N C I A
Valor del uso de los sistem as de inform ación com putarizados
Un estudio realizado por el Dr. David W ong en el Long Beach
VA H o s p ita l dem ostró q u e la im plem entación de sistem as
inform atizados ahorraba a los profesionales de enferm ería
u n a m edia de 1 h o ra por tu rn o de 12 horas e n tiem po
dedicado a la docum entación, con lo que los profesionales de
enferm ería disponían de más tiem po para la atención de los
pacientes.
Fuente: W ong, D, MD. (Septiem bre 2004). Nurse W eek, CA.
La Protected H ealth
P a u tas d e la H IP A A p a ra uso d e la P D A
(PHI) es u n com ponente de las norm as de la
In fo rm a tio n
HIPAA. Se recom ienda no introducir e n la PDA el nom bre
|• Los datos del paciente es introducen en el ordenador
del paciente n i nin g ú n otro dato identificador. Los datos en la estación de enfermería.
dem ográficos del paciente u otros identificadores, com o his
toria clínica, signos físicos, datos y núm eros de teléfono, sólo
se d eben introducir usando palabras clave. Si es necesario
introducir datos identificadores, el sum inistrador de a te n
ción sanitaria debe usar la característica «seguridad», que
requiere u n a contraseña para en trar en el sistema.
LAS IN N O V A C IO N E S DE ALTA TEC N O LO G ÍA

M E JO R A N LA C O M U N IC A C IÓ N DEL PER SO N AL
SA N ITA R IO
• Una especie de insignia de color negro colocada alrededor
del cuello es u n dispositivo de com unicación bilateral que
p erm ite a los profesionales de enferm ería com unicarse
en tre ellos y con los médicos de form a eficiente y eficaz a
la cabecera del paciente.
• Los m onitores colocados al lado de la cam a perm iten al |• El ordenador portátil a la cabecera de la cam a facilita la anotación de
paciente acceder a Internet, inform arse sobre u n diagnós la gráfica.
tico y hacer preguntas al médico por correo electrónico.
• Es posible la introducción digital de los resultados de las

pruebas a la cabecera del paciente, para po d er consultar
con varios médicos en tiem po real, especialm ente d urante
u n a em ergencia.
• Las PDA, los robots, los dispositivos de telesalud, los ord e
nadores «tablet», los superportátiles, las redes inalám bri
cas y los program as relacionados configurarán la tecnolo
gía sanitaria del futuro.
M IN IM IZ A C IÓ N DE LOS R IESG O S LEGALES

DE LA G R Á FIC A IN F O R M A T IZ A D A
La A m erican N urses’ Association, la A m erican M e d ical Record
Association y la Canadian N urses' Association ofrecen guías y
estrategias para seguridad de las gráficas com putarizadas:
• N unca debe ceder a nadie su contraseña o firm a inform á

|• Los datos introducidos se convierten en parte del registro perma
tica personal: a otro profesional de enferm ería de la u n i
nente. dad, a u n profesional de en ferm ería suplente ni a u n
5 2 I C a p ít u l o 3 Gestión del cuidado del paciente: docum entación y delegación
deje sin vigilancia archivos im presos. Lleve u n registro

con todas las copias de u n archivo inform ático q ue haya
generado desde el sistema.
• Un diagnóstico positivo de infección por virus de la inm uno-
deficiencia hum ana (VIH) o virus de la hepatitis B (VHB)
forma parte del registro confidencial del paciente. La revela
ción de esa información a personas n o autorizadas puede
tener implicaciones legales. Si el diagnóstico se anota como
cualquier otro diagnóstico, no olvide aplicar los procedimien
tos de confidencialidad de su hospital. Compruebe los proce
dimientos especiales aplicables en su estado para manipular
la información sobre VIH o VHB de u n paciente.
• Los errores de entrad a en el ord en ad o r son m ás com unes
cuando se usa d ocum entación electrónica. En 2003, el
15% de los errores com unicados conllevaron el uso de u n
sistema de ordenador. M uchos de ellos (45% ) ocurrieron
en la fase de trascripción e incluyeron errores de dosis/
cantidad de u n m edicam ento.
FORMULARIOS LEGALES
DE DOCUMENTACIÓN
IN F O R M E DE A C O N T E C IM IE N T O IN U S U A L,
V A R IA C IÓ N O IN C ID E N T E
El form ulario de acontecim iento inusual, llam ado tam bién

# La P D A se puede usar a la cabecera del paciente para introducir
inform e de incidente (II) o de acontecim iento inesperado
o recuperar datos. tiene tres objetivos principales: ayudar a d ocum entar la cali
dad del cuidado, a identificar áreas donde se necesita in stru c
ción dentro del servicio, y a registrar los detalles de u n inci
médico. El hospital sum inistra u n a contraseña con validez dente para posible referencia legal (form ulario 3-G).
b reve q ue proporciona acceso a ciertos registros para Los form ularios d e aco n tecim ien to in u su al tie n e n m ala
usuarios infrecuentes. rep u tació n en tre algunos ET, quizá con cierta justificación.
• No deje desatendido u n term inal inform ático después de C uando algo va m al y se le dice al p ro fesio n al d e e n ferm e
h ab er entrado en el sistema. La m ayoría de los ordenado ría «haga u n inform e» , se in te rp re ta com o u n a fo rm a de
res tien en u n dispositivo cronom étrico que desconecta el castigo.
term inal cuando no ha sido usado d u ran te cierto tiem po. A unque esos form ularios se deben com pletar con regula
• Las entradas en el ordenador form an parte del registro ridad cuando sucede algo in u su al y en ocasiones se usan
p erm an en te del paciente, y por ta n to no p u ed e n ser com o u n a form a de reprim enda, n o son ni más ni m enos que
borradas. Sin em bargo, es posible corregir u n error antes lo indicado por su nom bre: el inform e de u n incidente.
de que la inform ación haya sido alm acenada. Si la entrada Como instrum ento para docum entar la calidad del cuidado,
ya h a sido alm acenada, m arq u e el erro r con la nota las comunicaciones de acontecimientos inusuales inform an al
«entrada errónea», añada la inform ación correcta y feche coordinador de aseguram iento de la calidad y al jefe de enfer
e inicialice la nu ev a entrada. Si usted registra inform ación mería de áreas de práctica en la unidad que necesitan mejoría.
en u n a gráfica equivocada, escriba «entrada errónea», Por ejemplo, puede aum entar el núm ero de pacientes que se
añada «gráfica equivocada» y salga de esa gráfica. caen de la cama. La investigación puede dem ostrar que debido
• U na vez alm acenada la inform ación sobre u n paciente, es al aum ento de pacientes, el personal está m uy ocupado y olvida
difícil que se borre accidentalm ente. Com pruebe que los recolocar las mesillas de los pacientes. En sus intentos para
registros alm acenados tienen archivos de respaldo. Esta es coger u n vaso de agua o u n pañuelo, por ejemplo, aum enta el
u n a com probación de seguridad im portante. Si borra núm ero de pacientes que se caen de la cama. La solución del
in advertidam ente u n a parte del registro p erm an en te (es problema puede ser hablar con el personal sobre las consecuen
difícil q u e suceda, puesto que el ordenador siem pre p re cias del suceso y encontrar u na forma m utuam ente aceptable
g u n ta si se está seguro), teclee u n a explicación en el archi de evitar incidentes de ese tipo.
vo del ord enador con la fecha, la h o ra y sus iniciales. Los acontecimientos inusuales también sugieren y docum en
Envíe u n a explicación por escrito a su supervisor. tan la necesidad de instrucción dentro del servicio. Por ejemplo,
• No deje en la pantalla del ordenador inform ación sobre cuando se com unica u n núm ero inusual de acontecimientos
u n paciente cuando otras personas pueden verla. Tampoco inusuales relacionados con u n nuevo instrum ento, el jefe de
enfermería puede concluir que el personal, especialmente el de to ofensivo» con el paciente. Puede incluir u n a inyección o
los tum os de tarde y de noche, necesita instrucción sobre el uso cualquier violación de la superficie cutánea, el uso de rayos X
apropiado y efectivo del mismo. Otro ejemplo es el de las solu o la inserción de tubos, por ejemplo.
ciones IV que duran más o menos de lo programado. La anom a A ntes de que u sted se asuste e in ten te o b te n er u n co n
lía puede indicar que los profesionales de enfermería no saben sentim iento inform ado para procedim ientos ta n habituales
regular de m odo correcto la bomba IV. Una solución al proble com o m edir la presión arterial, debe saber q u e el cuidado
m a consiste en realizar reuniones para todos los tum os, en las habitual de enferm ería es «consentido» cu ando el paciente
que se explique el funcionamiento de la bomba IV y se ponga en firm a el form ulario de «condiciones de ingreso». Ciertos
práctica lo aprendido. La instrucción puede correr a cargo de procedim ientos, com o inyecciones, intubaciones y v en d a
alguien del departam ento de educación del hospital o de un jes, son tratam ien to s o rdenados p o r el m édico y aceptados
representante del fabricante de las bombas IV. por el paciente. Si el p aciente escucha la explicación de u n
El inform e de acontecim ientos inusuales tam bién puede procedim iento específico y acuerda perm itir q ue el pro ce
registrar los detalles de u n incidente para posible uso legal. d im ien to sea realizado, está d an d o su co n sen tim ien to
En algunos hospitales, los acontecim ientos inusuales cubren im plícito; sin em bargo, el paciente tien e d erecho a rechazar
cualquier situación que im pida la recuperación norm al de cualquier tratam ien to , incluso a cam biar de o p inión sobre
u n paciente. Los posibles incidentes p ueden incluir acciones u n procedim iento aceptado prev iam en te. En ese caso hay
n o relacionadas con los profesionales de enferm ería, com o la que ponerse en contacto con el m édico p ara decidir accio
nu ev a en trada a quirófano para control de u n a hem orragia nes alternativas.
o la colocación de tubos torácicos para u n neum otorax. En lo referente a los consentim ientos formales p o r escrito
C uando se com pleta u n inform e de acontecim iento o explícitos, las dos actividades claves del profesional de
in u su al con posibles im plicaciones legales, es doblem ente enferm ería son la obtención del consentim iento y la actu a
im portante an o tar todos los detalles del incidente. No es fácil ción com o testigo. La iniciación del consentim iento n o es
recordar los detalles del cuidado sum inistrado a u n paciente u n a función del profesional de enferm ería, puesto que inclu
hace 1 o 2 meses. M uchas veces, los juicios legales no se rea ye explicación de lo q u e se va a hacer, los riesgos del proce
lizan hasta meses o incluso años después de u n incidente, por dim iento para el paciente, los procedim ientos alternativos y
lo que es esencial anotar pronto los detalles pertinentes. los resultados probables. Esa inform ación debe ser p ropor
La información a registrar en el informe de ocurrencia inusual cionada por el médico. El profesional de enferm ería puede
incluye los detalles generales del incidente, la respuesta del aclarar la inform ación para asegurarse de que el paciente la
paciente, la acción o reacción fuerte al incidente y una lista de com prende.
otras personas que conocen los detalles del incidente. Muchas El papel del profesional de enferm ería es presenciar la fir
veces existe espacio en el formulario para anotar el informe del m a del consentim iento. C uando se presenta el form ulario de
médico sobre el estado del paciente después del incidente. Para consentim iento al paciente debe ser explicado y se anim ará
rellenar la sección dedicada al informe del médico, el profesional al paciente para que lo lea con atención antes de firm arlo. En
de enfermería copia las notas de evolución del médico desde la ocasiones se le pide al profesional de enferm ería q ue expli
gráfica en el formulario. En ningún m om ento se entrega al que algo o am plíe la exposición del médico. Es aceptable que
médico el informe de acontecimiento inusual. Este informe es el profesional de enferm ería aclare, defina u n térm in o m édi
u n docum ento escrito entre el hospital y la compañía asegura co o añada m ás detalles a la inform ación inicial del médico.
dora, no del médico. Si el profesional de enferm ería cree que el paciente n o com
Una vez com pleto, el inform e de acontecim iento inusual prende realm ente lo que va a suceder, tiene la responsabili
se entrega al gerente de la unidad o al jefe de enferm ería, y dad de notificarlo al médico para que proporcione al pacien
después a la adm inistración de enferm ería. En este m o m en te m ás inform ación an tes de la firm a del consentim iento.
to se pu ed e obtener la inform ación del form ulario con in te Una form a fácil de aclarar lo que el paciente com prende es
rés para la instrucción dentro del servicio o para el departa pedirle que repita la explicación del médico. Bajo circunstan
m en to de aseguram iento de la calidad. En últim o térm ino, el cias ordinarias sólo es necesario u n testigo para la firm a del
inform e de acontecim iento inusual pasa al departam ento de consentim iento. El testigo n o tiene q u e ser u n ET, sino sim
asuntos legales del hospital, donde se conserva por tiem po p lem ente cualquier persona con m ás de 18 años.
indefinido por si m ás adelante se inicia alguna acción legal E xisten m uch as n o rm a s y regulaciones q u e go b iern an
en nom bre del paciente. los co n sen tim ien to s. Si u sted tie n e alg u n a d u d a sobre
ellas, consulte el m a n u al de co n sen tim ien to del h o spital o
con u n supervisor. Existen varias situaciones im p o rtan tes
F O R M U L A R IO S DE C O N S E N T IM IE N T O
en las que p u e d e n ser n ecesarias m ás explicaciones. Una
Cuando u n individuo ingresa en el hospital se afectan algunos de ellas g uarda relació n con la co m p eten cia m e n ta l del
de sus derechos legales básicos. Con el fin de que esos dere paciente. En gen eral, el p ac ien te d ebe firm ar p e rso n a l
chos n o sean violados, el paciente debe dar perm iso (consen m e n te, y el cón y u g e n o p u e d e firm ar en su n o m b re. La
timiento) para todos los tratam ientos (formulario 3-H). Si no in c o m p eten cia p e rm a n e n te suele co n llev ar acción legal
se obtiene el consentim iento, el hospital, el médico o el profe p ara asignar a o tra p erso n a com o tu to r. La in co m p eten cia
sional de enferm ería p ueden ser acusados de «agresión» al te m p o ral p u ed e ser resu ltad o de tra ta m ie n to s h o sp ita la
paciente. La agresión, según la definición legal, es un «contac rios, com o la adm in istració n de anestésicos u otros fárm a-
UNUSUAL OCCURRENCE
CONFIDENTIAL REPORT OF INCIDENT (NOTA PART OF MEDICAL RECORD)
ADM ITTINGDIAGN OSIS_

ATTENDINGPH YSICIAN_
J L COMMUNITY
É HOSPITAL
HISTORYOFINCIDENTASRELATEDBY
> Formulario 3-G. Ejemplo de ocurrencia inusual del

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Community Hospital.
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s.
|• Formulario 3-H. Ejemplo de formulario de consentimiento del

Community Hospital.
cos. C uando se h a adm inistrado u n narcótico o sedante, se te a r u n p roblem a relacio n ad o p ara decidir q u ié n p u ed e
reco m ien d a q u e tra n sc u rra n p o r lo m enos 4 h o ras antes firm ar le galm ente p o r u n m enor.
de co n sid erar al paciente com petente p ara firm ar el c o n
sen tim ien to . U na segunda situación se refiere al paciente
m e n o r de edad. La edad p ara el c o n sen tim ien to varía en COMUNICACIÓN
los distintos estados y ta m b ié n de acuerdo con situaciones
específicas, com o la em ancipación (vivir fuera de la fam i Se debe proporcionar u n inform e de cam bio de tu rn o , n o
lia y m a n ten erse a sí m ism o) y el tipo de problem a m édico sólo de las notas del K ardex sino tam bién del plan de cuida
(en ferm ed ad es contagiosas o em barazo). Se p u ed e plan- do del paciente. No es necesario revisar los procedim ientos
P r á c tic a de e n f e r m e r ía b a sa d a en la e v id e n c ia
C o la b o ra c ió n in te rd is c ip lin a ria sobre todo con los farm acéuticos, con reducción de los erro
Un estudio de la literatura llevado a cabo en 2004 encontró res de m edicación y los acontecim ientos adversos farm aco
resultados positivos de la colaboración interdisciplinaria. Los lógicos.
más significativos fueron: coordinación del cuidado entre
Fuente: National Association for Healthcare Quality (2004). Patient Safety:
los m iembros del equipo clínico, mejoría de la eficiencia y los A Case Study in Team Building and Interdisciplinary Collaboration.
resultados del paciente, y com unicación interdisciplinaria, www.nahq.org/Joum al/ce/article. Advancefor Nurses, No. Calif. May 2 2005.
particulares para actividades com o el cambio de vendaje, si Cuando llame al médico, identifiqúese por su nom bre, su
están descritos en el plan de cuidado. Sólo se necesita u n a titulación (enferm ero titulado [ET] o estudiante de enferm e
indicación simple de que el procedim iento está enum erado ría), la unidad de enferm ería y el nom bre del paciente. Describa
en el plan de cuidado. Eso dism inuye tanto el tiem po req u e la razón exacta por la que hace la llamada. Suministre infor
rido com o la repetición de la inform ación. mación pertinente y sucinta.
Para evitar la confusión entre tu rn o y turno, se indican las
horas específicas de los tratam ientos y de las actividades de la D ire c to r d e e n fe rm e ría D urante cada tu rn o se sum inistra
vida diaria (AVD). Por ejemplo, se anota en el plan de cuidado u n inform e escrito o verbal al director de enferm ería, el
que el paciente prefiere que lo b añen antes de las 8 a. m.; de supervisor de enferm ería o el coordinador clínico. El inform e
ese m odo se evita tener que preguntarle cada día a qué hora incluye inform ación sobre todos los pacientes en situación
prefiere bañarse. Esta consistencia favorece u n sentim iento de crítica, aquellos con ocurrencias o com plicaciones inusuales
confianza en el personal de enferm ería y alivia el temor. y pacientes con anom alías difíciles de controlar. También es
aconsejable alertar al supervisor sobre problem as con los
Inform es den tro del tu rn o La comunicación de sus observa familiares, los médicos u otros profesionales sanitarios, para
ciones e intervenciones a otros miembros del equipo sanitario que él pueda ayudar a resolver el problem a.
es tan esencial como docum entarlas en la gráfica del paciente.
Los inform es dentro del tu m o suelen ser comunicaciones ver Las conferencias de
C onfere n c ia s de cu id ad o del p a c ie n te
bales transmitidas a los m iembros del equipo, los directores del cuidado del paciente y los planes de cuidado tienen u n papel
equipo o los encargados de enferm ería, para m antenerlos integral en la planificación y el sum inistro de atención sanita
inform ados de los cambios en la situación del paciente. Los ria para problemas difíciles o inusuales. La conferencia de cui
ejemplos de observaciones que deben ser comunicadas a otros dado del paciente se puede centrar en el desarrollo del plan de
m iembros del equipo sanitario incluyen cambios significativos cuidado o en la identificación de problemas difíciles. Se puede
de las constantes vitales, respuestas inusuales a los tratam ien program ar un a conferencia para planear intervenciones apro
tos y cambios en el estado físico o em ocional del paciente. piadas y para inform ar a todos los m iem bros del equipo sani
tario de los objetivos del cuidado para ese paciente.
In fo rm e s e n tre turn o s Los inform es entre turnos com uni
can la inform ación sobre el paciente entre los turnos. Se p u e
d en obtener a través de u n inform e verbal o m ediante graba SUMINISTRO DE LA ATENCIÓN
ción en cinta de la inform ación. El inform e entre turnos debe SANITARIA
incluir los siguientes datos: nom bre del paciente, núm ero de
la habitación, nom bre del médico, diagnóstico y fecha de la S IS T E M A S DE A G U D E Z A DEL PACIENTE
operación en casos apropiados. Además, inform e de las obser
vaciones inusuales durante la valoración de enferm ería, res La legislación estatal, como el título 22 del C a lifo rn ia Code o f
p uesta a la m edicación o a otros tratam ientos, ocurrencias Regulation, proporciona inform ación sobre la form a en que
inusuales, resultados de laboratorio, estudios de laboratorio, se determ ina la cantidad de personal en los hospitales dentro
pruebas que se deben com pletar en el turno siguiente y cual del estado. El título 22 presenta las siguientes regulaciones
quier problem a físico o psicosocial existente. sobre el personal:
N o tific a c ió n a l m é d ic o Los médicos deben ser inform ados Existirá un método para determ inar las necesidades
siem pre que se superen los parám etros del cuidado de enfer de personal basado en la evaluación de las necesida
m ería o del tratam iento, se produzcan alteraciones significa des de los pacientes. Esta evaluación tendrá en cuenta
tivas en la exploración física o se e n c u en tren resultados por lo menos lo siguiente:
anorm ales en las pruebas de laboratorio. 1. Capacidad del paciente para cuidarse a sí mismo.
A ntes de llam ar al médico, prepare todo los datos dispo 2. Grado de enfermedad.
nibles para responder a sus preguntas: constantes vitales 3. Requerimientos de actividades de enfermería
actuales, resultados de laboratorio, hora a la que se adm inis especiales.
tró p o r últim a vez la medicación, etcétera. Es aconsejable 4. Nivel de capacidad del personal necesario para
te n er preparada toda la historia del paciente. suministrar el cuidado.
5. Situación del paciente en la unidad de enfermería. El proceso comienza cuando el grupo pagador de la atención
Se documentará la metodología usada para determinar sanitaria identifica u n paciente con u na enferm edad crónica
las necesidades de personal. Tal documentación formará seleccionada, como cáncer, EPOC, asma, diabetes o depresión.
parte de los registros del servicio de enfermería y estará U n profesional de enferm ería contacta con el paciente, le
disponible para revisión. pide perm iso para introducirlo en el program a y realiza u na
evaluación inicial. A continuación, el profesional de enfermería
D urante m uchos años se h an usado varios sistemas para expone la atención médica recom endada para el paciente. El
determ inar los patrones de personal. Con la introducción de profesional de enfermería explica las conductas del estilo de vi
los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD), en muchos da que se han mostrado capaces de mejorar los trastornos cró
hospitales se están usando sistemas de agudeza para planificar nicos. Todas ellas se basan en guías de práctica respaldadas por
las necesidades de personal. Se identifican las categorías de la evidencia. Se ha demostrado que los esfuerzos de autocuida-
cuidado de enferm ería y se asigna u n valor num érico a cada do son significativos para alterar el curso de la enfermedad.
categoría. Estas incluyen áreas como actividades de la vida dia La m ayoría de los program as conllevan com unicaciones
ria, ambulación, instrucción del paciente y adm inistración de telefónicas con u n enferm ero titulado (ET), a u n q u e se p u e
medicación. Los valores numéricos asignados a cada categoría den organizar visitas a domicilio.
se basan en una escala de puntos. Cuando se usa una escala de
1 a 5, u n a puntuación de 1 indica que el paciente puede fun
cionar de modo independiente en ciertas tareas; una de 5 indi DELEGACIÓN DE LA ATENCIÓN
ca dependencia completa de u n cuidador para esa categoría. DEL PACIENTE
Se totalizan las pu n tu a cio n es de todas las categorías; esa
p u n tu a ció n se divide p o r el n ú m e ro de categorías en el sis Las asignaciones de la a te n c ió n de p acien tes se d eb en
te m a de agudeza. La p u n tu a c ió n final se designa com o b asar en el análisis cuidadoso de las n ecesidades de cada
nivel de agudeza del paciente, que se d eterm in a en cada p ac ien te y los objetivos del cuidado. El p lan de cuidado se
tu rn o de 8 horas. Cada u n id a d de en ferm ería tien e u n p u ed e c o n su ltar p ara u n uso eficaz de los m iem b ro s del
n ú m e ro p red eterm inado de horas de cuidado de pacientes, equipo de aten ció n san itaria, con el fin de ap rovecharlos
asignado p ara cada nivel de agudeza. Por ejem plo, u n nivel m e jo r y p ara a u m e n ta r el b ie n e s ta r del p ac ien te . Un
de agudeza de 4 en el tum o de día tiene asignadas 2,8 horas de paciente q u e n ecesita cam bios frecu en tes de apósitos e sté
cuidado de enferm ería para esa unidad. riles, evaluaciones frecu e n tes y m ed icam en to s in tra v e n o
D espués de asignar el n iv e l de agudeza a todos los sos es asignado m ás ap ro p iad am e n te a u n ET. El pacien te
p acien tes de la u n id a d de enferm ería, el n ú m e ro to tal de convaleciente desp u és de u n ictus q ue n ecesita sobre todo
agudeza de cuidado de p acientes se usa p ara d eterm in ar el a y u d a p ara el b añ o y la am b u lació n , p u ed e ser asignado a
n ú m e ro de p ersonal de en ferm ería necesario p ara el tu rn o o tro m iem b ro del eq u ip o san itario com o u n au x ilia r de
sig u ien te. D espués se em plea el nivel de agudeza de los enferm ería.
p acien tes in dividuales p ara p la n e a r las asignaciones de En la m ayoría de las institu cio n es de aten ció n sanitaria,
cuidado p ara el personal. U n profesional de en ferm ería es la delegación de la aten ció n de los p acien tes a los tra b a ja
capaz de cu idar con seguridad a u n a agudeza total de 16. dores sanitarios se h a co n v ertid o e n u n a realid ad im p u l
Este m éto d o parece ju sto , pu esto a que cada m iem bro del sada p o r factores económ icos. Los ET tie n e n m e n o s re s
p erso n al se le asignan p acien tes basados en la agudeza. ponsabilidad de actividades de cuidado directo real, com o
Así, en lu g a r de asignar el p erso n al de en ferm ería a los cuidado higiénico, am b u lació n y alim en tació n . Sin em b ar
p acien tes de ac u erd o con la localización de la habitación go, la delegación de esas ta reas se e n c u e n tra bajo la ju ris
o el n ú m e ro de pacientes, se usa el nivel de agudeza para dicción de los ET. P ara deleg ar las ta reas ap ro p iad as, el
asignar los recursos de personal. Se h a dem ostrado q u e los profesional de en ferm ería debe estar fam iliarizado con la
p atro n es de p ersonal basados en el sistem a de agudeza son N u rse Practice A c t fo r R N s a n d Licensed Vocational N urses
los m ás prácticos, equitativos y controlables. (enferm eros vocacionales, EV) e n su estado y con las d es
cripciones del trab ajo del ho sp ital p ara cada nivel de tr a
b ajad o r sanitario. Las in stitu cio n es está n c o n tra ta n d o m ás
GESTIÓN DE LA E N FE R M E D A D
p erso n al au x ilia r n o titu la d o (PANT) com o u n m ed io para
Una tendencia actual en el sum inistro de atención sanitaria c o n te n e r los costos. El o bjetivo sigue sien d o su m in istrar
tien e com o objetivo específico reducir las com plicaciones servicio a los pacientes. Esta clasificación de los tra b a ja d o
asociadas con enferm edades crónicas. D iseñado para incor res san itario s in clu y e m u ch o s títu lo s, com o técn ico de
po rar las intervenciones de atención sanitaria sobre la base cuidado enfocado e n el p acien te, técn ico de cuidado del
de guías de práctica estándar, este sistem a ahorra costes y p aciente, PANT, y au x iliar de en ferm ería. Los trab ajad o res
potencia la atención de los pacientes. sanitarios de este nivel p ro p o rcio n an fu n cio n es de cu id a
do básico y p u e d e n ser u n a ay u d a p ara los profesionales
Los estudio s dem uestran que 90 m illones de ciu dad ano s de en ferm ería sobrecargados del trab ajo . Los PANT d eb en
estad o u nid en ses viven con enferm edades cró n icas, res recib ir e n tre n a m ie n to en las ta reas q u e v an a realizar
po nsables de 7 de c ad a 10 m uertes en EE. UU. an tes de la asignación al cuidado del p acien te. Las tareas
usuales asignadas a estos trab ajad o res son sim ilares a las
de los EPA (enferm eros profesionales autorizados), con res R e s p o n s a b ilid a d e s d e lo s ET q u e n o p u e d e n ser
ponsabilidades añadidas, com o cam bio de vendajes limpios d e le g a d a s
o succión de traqueostom ía a largo plazo con uso de técnica • A notación de datos en las gráficas de los pacientes para
lim pia. El ET sigue siendo responsable de la atención su m i todo el perso n al n o titu la d o e n el q u e se d eleg u en
n istrada p o r los trabajadores de esta categoría. Por esa cau tareas.
sa, m uchos com ités de enferm ería estatales h a n desarrolla • Evaluación sanitaria inicial (sólo p o r ET).
do definiciones de posiciones y norm as para ayudar a los ET • Objetivos del plan de cuidado - com probado por enferm e
en la delegación de actividades con seguridad. Las guías ro titulado (ET) si están com pletados p o r EPL.
varían e n los distintos estados, por lo que usted debe com • Revisión de los datos obtenidos p o r otros trabajadores
p ro b ar las n orm as de su estado. A dem ás, existen guías sanitarios.
generales que deben aplicarse con independencia del esta • Com pletar el form ulario de envío para servicios adiciona
do do n d e u sted ejerza. De acuerdo con el N a tio n a l Council o f les al paciente.
State Boards o f N ursing (NCSBN), las tareas q u e conllevan • Recibir inform es de situación de los pacientes y cualquier
juicio de enferm ería y necesidad de evaluar las respuestas resultado no esperado de actividades delegadas.
del p acien te al p lan de cuidado no deben ser delegadas en • Identificar los parám etros sobre los q u e otros trabajadores
n in g ú n otro nivel de trabajador distinto del ET. Cualquier deben notificar a la profesional de enferm ería.
in terv en ció n de en ferm ería q u e req u iera conocim iento, • Realizar actividades de control del dolor (analgesia con
capacidad o juicio de enferm ería independiente y especia narcóticos epidurales adm inistrada sólo p o r ET).
lizado, sólo debe ser delegada en u n ET, de acuerdo con la • Comprobar instrucciones previas en la gráfica del paciente.
A m erican N urses Association. El hospital no pu ed e am pliar los • D onación de órganos - ET o EPL responsable de aplicar las
deberes de los trabajadores sanitarios fuera de lo perm itido políticas del hospital.
legalm ente p o r el estado. Sin em bargo, el hospital pu ed e • Com pletar el plan de instrucción para el alta.
dism in u ir el nivel de sus tareas y req u erir certificación o
credenciales para algunas tareas. N orm as d e r e n d im ie n to d e c o m p o n e n te s
Un ET será considerado com petente cuando m uestre de for
m a constante la capacidad para transferir conocim iento cien
DELEGA C IÓN DEL EN FE R M E R O TITU LA D O
tífico de las ciencias sociales, biológicas y físicas en la aplica
La delegación se define com o «transferencia a u n individuo ción de los procesos de enferm ería.
com petente de la autoridad para realizar una tarea de enfer Incompetencia significa n o poseer o n o aplicar el grado de
m ería seleccionada en u n a situación determ inada». (Fuente: aprendizaje, capacidad, cuidado y experiencia poseído y
N ational Council o f State Boards o f Nursing.) Las leyes regulado ejercido de ordinario p o r u n ET com petente.
ras del ejercicio profesional establecen que los profesionales
de enferm ería son legalm ente responsables de la calidad del F u n cio n es p ro fesio n a le s d e l ET (esta b lecid a s p or el
cuidado y de la atención directa del paciente. Por ejemplo: estad o)
• F orm ula u n diagnóstico de enferm ería a través de la
• Los ET deciden las tareas que pueden delegar y bajo qué observación del estado físico y la conducta del paciente, y
circunstancias p ueden delegarlas. a través de la in terpretación de la inform ación obtenida
• Los ET deben conocer las condiciones de delegación segura del paciente y de otros individuos, en tre ellos los dem ás
de las tareas de cuidado de enfermería. com ponentes del equipo sanitario.
• Los ET deben supervisar (vigilar y evaluar) los resultados de • F orm ula u n plan de cuidado en colaboración con el
todas las tareas delegadas. El ET conserva la responsabilidad paciente, que asegura el sum inistro de servicios de enfer
de la delegación. m ería para seguridad, confort y protección del paciente,
para prevención de la enferm edad y com o m edidas res
Los ET deben conocer el ám bito de práctica legal de otros tauradoras.
sum inistradores titulados. También deben conocer la com pe • Aplica las medidas de enferm ería esenciales, explica el tra
tencia del personal titulado y no titulado, así com o las tareas tam iento sanitario al paciente y a la familia, y en señ a al
q ue p u ed en ser delegadas. paciente y a la familia la form a de cubrir las necesidades
sanitarias del paciente.
• Algunos estados identifican tareas que no p u ed e n ser • Delega tareas en los subordinados de acuerdo con el ám bi
delegadas nunca (como el cambio de apósitos estériles) en to legal de práctica del subordinado, y de la preparación y
personal no titulado. la capacidad exigidas p o r las tareas delegadas, y supervisa
• Los ET no p u ed e n delegar las funciones que requieren con efectividad el cuidado de enferm ería sum inistrado por
valoración, evaluación o juicio de enferm ería. los subordinados.
• Evalúa la efectividad del plan de cuidado a través de la
Los ET y los EPL deben com probar las leyes y regulacio observación del estado físico y la conducta del paciente,
nes de sus estados, con el fin de d eterm in ar las actividades valora los signos y síntom as a través de la com unicación
q ue no p u ed e n ser llevadas a cabo p o r personal auxiliar no con el paciente y con otros m iem bros del equipo sanitario,
titulado (PANT). y modifica el plan si es necesario.
• A ctúa com o defensor del paciente cuando las circunstan pasos especiales de la tarea y resultados esperados. Después,
cias lo requieren, inicia acciones para m ejorar el cuidado el delegante debe confiar en el delegado y apoyar su derecho
sanitario, cambia las decisiones o actividades contrarias a a la tom a de ciertas decisiones.
los intereses o deseos del paciente, y proporciona al Supervisor correcto: el ET o EV q ue delega la actividad respon
paciente la oportunidad de tom ar decisiones inform adas de a las preguntas del PANT y está disponible para resolver
sobre el cuidado sanitario antes de adm inistrarlo. problem as, si es necesario.
Fuente: Sm ith S.F. (2006). Sandra Smith's Review o f Nursing for NCLEX-ET.
PARÁ M ETR O S DE D ELEGACIÓN Los Altos, CA: N ational N ursing Review.
M uchos com ités estatales de enferm ería h an identificado los

parám etros de la delegación. A continuación se proporcio PLANIFICACIÓN CLÍNICA
n a n algunos ejemplos de esos «derechos de delegación»: DEL ESTUDIANTE
Tarea correcta: una tarea que puede ser legalm ente delegada a Planificación preclínica Para ayudar a los estudiantes en la
u n EV (enferm ero vocacional)/EP (enferm ero en prácticas), planificación del cuidado del paciente antes de la experiencia
a u n EAP (equipo de atención prim aria) o u n PANT (personal clínica, muchos programas de enfermería h an desarrollado u n
auxiliar no titulado). Compruebe la legislación estatal de prác «formulario de preparación clínica para estudiantes» (formula
tica de enferm ería para determ inar si el cuidador está capaci rio 3-1). Este formulario ayuda a enfocar la atención del estu
tado para realizar la tarea. Considere si el PANT o la EV son diante en la información necesaria para obtener una práctica de
com petentes para realizar la tarea. enfermería segura. La mayoría de los formularios de este tipo,
Circunstancias correctas: el EV, EPA o PANT com prende los ele como el ejemplo proporcionado, incluyen información relacio
m entos del procedim iento y la ET se asegura de que el PANT nada con los datos biográficos del paciente, los hallazgos de la
puede realizar el procedim iento con seguridad en u n contexto historia y la exploración física, el diagnóstico médico, el diagnós
apropiado. El cuidador puede recoger los suministros correc tico de enfermería, los fármacos, entre ellos los intravenosos, y
tos para la realización del procedimiento. las intervenciones de enfermería.
Persona correcta: la persona correcta (ET o EV) delega la tarea
correcta (puede ser delegada legalm ente a u n PANT) en la per
GESTIÓN DEL T IE M P O
sona correcta (capaz de realizar legalm ente la tarea) para el
paciente correcto (estable, con evolución predecible). La aplicación de técnicas de gestión del tiem po d u ran te la
Comunicación correcta: la persona que delega la tarea (ET o EV) experiencia clínica com o estu d ian te le ay udará n o sólo a
ha descrito la tarea con claridad, incluyendo instrucciones, organizar el cuidado de los pacientes, sino a com pletar con
eficiencia las tareas asignadas (form ulario 3-J). A co ntinua • Agrupe y secuencie las actividades de cuidado del paciente
ción se en u m eran algunas técnicas que le p u ed e n resultar para completarlas en el m ism o m arco de tiem po. Destine
útiles: tiem po para com pletar la asignación de pacientes.
• Considere los deseos del paciente para la realización de
• Escoja u n organigram a para gestión del tiem po que pueda tareas no prioritarias, com o el baño y el arreglo.
seguir. • Identifique las tareas para las q ue necesitará ayuda.
• Recoja la inform ación apropiada que necesitará para iden • Pida al colega apropiado q ue le ayude (p. ej., para la
tificar las tareas de cuidado de pacientes (p. ej., inform e de am bulación del paciente).
profesionales de enferm ería, p lan de cuidado, K ardex, • Identifique y prepare el equipo necesario para com pletar
registro médico). la tarea.
• Identifique las tareas específicas del cuidado de pacientes • Com plete el cuidado del paciente, con aplicación del plan
y el m arco de tiem po necesarios para com pletarlas. de acción (PDA) priorizado y uso de la hoja de trabajo
• Priorice las tareas incluidas en el plan de cuidado del para organización del tiem po.
paciente. • Asigne tiem po para interaccionar con el paciente.
• Haga u n a visita inicial p ara evaluar la situación del p a • M arque las tareas en la h oja de gestión del tiem po tan
ciente. pronto com o las com plete, y proporcione u n inform e ver
• Revise las prioridades de acuerdo con la evaluación reali bal al profesional de enferm ería al ab andonar la unidad.
zada. • D ocum ente el cuidado del paciente tan pronto como sea
• Planee las intervenciones de enfermería secuencialmente. posible, o al menos cada 2 horas, en los registro apropiados.
R a d ic a l e s , p r e f ij o s y s u f ij o s
a, an: sin, no bilis: bilis, hiel crani: cráneo estasis: estancam iento
ab: separado de bio: vida crio: frío estat: inm ediatam ente
abd: abdom inal blefaro: párpado crono: tiempo esteat: grasa
ac: antes de las com idas bradi: lento cut: piel -estesia: se nsibilid ad
aero: extremo, extrem idad braqui: brazo D C : d isco ntinu ar et: y
a cu : aguzado buc: boca demi: mitad eu: norm al
ad, al: a, hacia c: con dent: diente ex: fuera de
ad lib: con libertad, com o c2h: c ad a 2 horas derm: piel exo: fuera, m ás allá
se desee c3h: c ad a 3 horas di: dos fago: com er
adeno: glándula c4h: c ad a 4 horas di, dis: doble, separació n, fdc: fuera de la cam a
adip: grasa cant: cantidad inversión -filaxis: protección
aero: aire, gas capit: cabeza -dinia: dolor flebo: vena
-al: acció n, proceso cardi, cardio: corazón dis: anorm al, diferente fono: habla, sonido
alg: dolor catart: limpieza dorso: espalda fo to : luz
-algesia, algia: sufri caudo: cola e, ec: fuera del gastro: estóm ago
miento, dolor cav: hueco -ectomia: elim inación genito: genital
amb: am bulatorio, que ceco: ciego embol: insertado en cuña -gens, -gent: clan, tribu
cam ina cent: cien -emesis: vómito gine: m ujer
amput: cortado, elim inado cian: azul -emia: san gre gloso: relacio nado con
ante: antes, delante, enfrente cida: matar emulsi: m ezclado la lengua
anti: contra, opuesto a -cida: que ca u sa en: dentro de gluco: azú car
ap, apo: separado de la muerte endo: dentro -grafía: escrito, registro
arteri: arteria cili: párpado entero: intestinal -grama: trazado
artro: articulación circum: anillo, círcu lo epi: sobre grav: pesado
-asa: enzim a cisto: vejiga eritro: rojo H20 : agua
aur: oreja cit: célula esclera: duro hemi: mitad
auto: propio, por s í mism o -cito: célula -esclerosis: sequedad, hemo: san gre
bacil: vara, varilla cogni: conocer dureza hepa: hígado
bacter: vara, varilla cole: bilis -escopia: ver hidra: relacionado con
bi: doble, dos colo: colon eso: dentro el agua
bid: dos veces al día com, con: con, junto espiro: respiración hiper: encim a, m ás allá
Continúa
R a d ic a le s , p r e f ijo s y s u fijo s (c o n t .)
hipo: debajo micro: pequeño pió: pus sedado: calm ado,
hisc: abierto nebul: turbio, neblina piro: fuego tranquilo
horneo: igual, sim ilar necro: muerte -plasm: m oldear semi: mitad
homo: igual, sim ilar neo: joven, nuevo -plastia: formado senso: sentido
HS: a la hora de acostarse neumo: aire, gas, pulmón o reparado por ciru gía septo: tabique, pared
-iasis: condición, estado neuro: nervio plástica seudo: falso
patológico noct: noche plati: ancho, plano sin: con, junto
ile, ilo: intestino -nos, -noso: enferm edad -plejía: parálisis socio: social
in: en, dentro de npo: nada por boca pleur: costilla, costado som: sueño
in: pulgada núcleo: centro o pleura sub, sup: bajo, debajo
incont: incontinente nutrí: nutrición plus: m ás super: sobre, encim a,
infra: debajo pne: respiración m ás alto
ob: contra
inter: entre -pnea: respiración taqui: rápido
oc: ocluir
intra: dentro post: d espu és, detrás terapeu: tratam iento
oftalmo: ojo
is: igual pre: antes term: ca lo r
oligo: poco, pequeño
isc, isco: sostener, prn: siem pre que tid: tres veces al día
opist: h acia atrás
suprim ir se a n ecesario tisis: atrofia,
-opsia: examen
-ismo: condición, teoría pro: antes con sunción
orto: derecho, norm al
itis: inflamación pruri: p icor -tomía: abrir
os, ost: h ueso
juxta: próximo a psique: alm a, mente -tomía: corte
latero: lateral -osis: proceso, condición
-ptosis: posición topo: lu gar
leuco: blanco -ostomía: creación
d escen did a de un tóxico: venenoso
li: soltar, disolver de una abertura
órgano trocí: forma de rueda
lipo: grasa palp: tocar, percibir
pulmo: pulmón -trofo: nutrición
-lisis: disolución, pan: todo, entero pur: pus tromb: coágulo
descom po sición para: al lado, m ás allá qd: c ad a día trop: vuelta, cam bio
lito: piedra, cálculo patente: perm eable, qh: c ad a hora ultra: m ás allá,
litos: piedra abierto qid: cuatro veces al día excesivam ente
macro: grande pato: enferm edad qs: lo que sea uni: uno
mal: malo, deficiente pe: después n ecesario -uria: relacionado
mamo: m am a de las com id as quimio: quím ico con la orina
manía: alteración mental ped, pedi, pedo: pie -rafia: reparación vascu: relacionado
manu: mano ped, pedo: niño -ragia: hem orragia, flujo con los vasos
megalia: grande pen: falta de o d esca rg a excesiva veno: relacionado
meta: m ás allá per: por, a través de ren: riñones con las venas
metra, metro: útero peri: alrededor retro: h acia atrás ventro: abdom en
M I: movimiento intestinal pet: tiende h acia s: sin ° : grado
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legislación
R ed DE C O M U NIC A C IÓ N
sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) y los
enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los cen • La inform ación relacionada con el cuidado del paciente es
tros de salud son responsables de establecer e implemen- sum inistrada por escrito y de forma verbal. La inform ación
tar políticas y procedimientos acordes con las leyes de sus escrita se encuentra en la ficha Kardex, el plan de cuidado
respectivos estados. Se deben conocer las reglas y parám e del paciente, o la vía crítica. La com unicación verbal con
tros del papel de cada trabajador sanitario en los diferentes siste en el inform e del tu m o y del equipo y las instrucciones
centros hospitalarios. sum inistradas a los trabajadores durante el turno. Cuando
asigna el cuidado del paciente a trabajadores sanitarios, el
D elegación ET usa ambos procesos de comunicación. Cuando se sum i
• El enferm ero titulado (ET) debe com pletar la evalua nistran instrucciones a los trabajadores sanitarios, la ficha
ción inicial, desarrollar el plan de cuidado del pacien Kardex y el plan o la vía de cuidado son el fundam ento
te y desarrollar el plan de enseñanza. Estas activida para inform ación sobre el paciente. Esa inform ación es p ro
des no pueden ser delegadas en ningún otro trabajador porcionada en u n inform e verbal al com ienzo del turno. Se
del equipo de atención sanitaria. aconseja la com unicación bidireccional a lo largo del turno,
• Las tareas que req u ieren juicio o evaluación de los conform e cam bian las necesidades del paciente o se escri
resultados de la tarea no p u ed e n ser delegadas en ben nuevas órdenes para su cuidado.
otros trabajadores del equipo de atención sanitaria. • Los inform es verbales se p u ed e n dar individualm ente o a
• A ntes de delegar el cuidado de cualquier paciente en u n grupo de trabajadores sanitarios. D epende del tipo de
u n EV/EP revise la Nurse Practice A ct y las norm as de sistema de sum inistro de atención sanitaria em pleado en
la institución para determ inar las tareas que pueden la institución.
y n o pueden ser delegadas. • Cada trabajador sanitario debe recibir inform ación especí
• A ntes de delegar el cuidado del paciente en personal fica sobre el cuidado del paciente. Esa inform ación inclu
auxiliar no titulado (PANT), revise las norm as del ye: nivel de actividad, constantes vitales, dieta, capacidad
com ité de enferm ería de su estado y la política de la para realizar las actividades de la vida diaria, procedim ien
in stitución q u e gobiernan su nivel de capacidad. tos o tratam ien to s realizados d u ran te el tu rn o y ho ra
Recuerde que la institución puede dism inuir el nivel aproxim ada a la q ue se adm inistran, recogida de m uestras
de responsabilidad de los trabajadores de atención y cualquier precaución de seguridad necesaria, defectos
sanitaria, pero no puede superar el nivel de capacidad visuales y auditivos, prótesis dentales y tareas específicas
descrito en las Practice Acts o las norm as del BRN. a com pletar po r el trabajador sanitario.
• Para delegar el cuidado del paciente, consulte el • Establezca com unicación con todos los m iem bros del
K ardex y el plan de cuidado del paciente o la vía crí equipo de atención sanitaria a través del plan de cuidado
tica para determ inar el nivel de cuidado requerido m ultidisciplinario. A segúrese de q u e todos cum plen el
con el fin de asignar apropiadam ente los trabajadores plan de cuidado y d o cu m en tan las actividades.
sanitarios. Asigne los pacientes de acuerdo con las nece • Después de recibir el inform e de los trabajadores sanita
sidades de cuidado, no por la localización de las h a rios no titulados, el ET debe com pletar la gráfica excepto
bitaciones. cuando se usan organigramas.
• La recogida en la gráfica de las m odalidades de aten • El ET es responsable de la exactitud de toda la inform a
ción básicas com o el cuidado higiénico puede ser ción, incluyendo la inform ación contenida e n el organi
asignado a los EPA y el PANT cuando se em plean gram a; por tanto, debe com probarlo cada turno.
hojas de flujo. Esos cuidadores no pueden ser asigna • El personal de enferm ería titulado debe revisar la do cu
dos para com pletar la gráfica narrativa. m entación de las últim as 24 horas antes de iniciar el cui
• Los EV/EP son responsables de com pletar la gráfica dado de enferm ería. La gráfica proporcionará los detalles
utilizando todos los formatos: gráfica narrativa, orga sobre el estado del paciente, incluyendo observaciones
nigram a, gráfica orientada al problem a y gráfica asis durante la evaluación, respuesta a la m edicación analgé
tida por ordenador. sica y respuesta del paciente a los tratam ientos. Si se cono
• Los ET son responsables de entrada de datos en las ce la inform ación sobre el paciente, será posible m an ten er
gráficas para todos los trabajadores sanitarios no titu la continuidad del cuidado.
lados. Continúa
Continuación
El ET debe revisar los datos necesarios, obtenidos de que n o se e sté n cu m p lien d o las directrices p ara co m
m e d ian te le ctu ra de la gráfica, con el p erso n al no titu p le tar las gráficas. Los registros son p erm an en te s y refle
lado, p ara asegurar la c o n tin u id a d del cuidado. ja n el cuidado su m in istrad o al p ac ien te m ien tra s está h o s
Los ET d e b e n rev isa r los principios de la recogida pitalizado. La gráfica p u e d e ser tilizada com o p ru eb a en
d e in fo rm ación e n la gráfica con el personal, e n caso caso de juicio.
E sc en a r io 1 M edicación preoperatoria al traslado a
quirófano.
D eterm ine la delegación apropiada de actividades del M edicam entos IV.
paciente para el equipo de u n a unidad. Este escenario IV n.° 1 1000 mL D 5% /0 ,2 SN a
n o tien e en cuenta la agudeza del paciente, sino sólo las 75 m L/h.
tareas de enferm ería necesarias p ara el tu rn o de día.
Cada institución y cada estado aplican políticas distintas H abitación 602A. Sra. Jones, 59, ingresada hace 2 días.
respecto al personal; por tanto, es necesario revisar esas Diagnóstico: colelitiasis.
políticas antes de com pletar esta actividad. Cirugía hace 2 días: colecistectomía
El equipo consiste en u n ET, u n EV/EP y u n PANT. laparoscópica.
Existen 10 pacientes y 2 camas desocupadas. Existen un A m bulación a voluntad,
encargado de enferm ería y u n a secretaria asignados a la autocuidado.
u n idad de enferm ería. Existen otros dos equipos, y estos M edicación oral para el dolor.
tres equipos form an la u nidad de enferm ería m édico- IV in terrum pida a las 8 a. m.
quirúrgica. Alta h o y con instrucciones de alta.
H abitación 601 A. Sr. Rodrigues, 98, ingresado H abitación 602B. No ocupada.

24 horas antes.
Diagnóstico: insuficiencia cardíaca H abitación 603A. Sra. H enderson, 38, ingresada ayer.
congestiva. Diagnóstico: cáncer de encéfalo
Reposo en cama, aseo e n la cama metastásico.
y ayuda para la higiene oral, peso TAC program ada a las 12 del mediodía.
diario, aportes y pérdidas. IV n .° 2 1000 mL D 5% con 20 mEq
Constantes vitales c4h, dieta pobre KCl a 50 m L/h.
en sodio, líquidos restringidos a Ayuda para actividades de la vida
1500 mL. diaria.
IV n.° 2 1.000 mL D 5% /0,2 SN con Constantes vitales y exploración
20 mEq KCl a 50 mL/h; quedan neurológica c4h, entradas y salidas
800 mL. M edicam entos orales para el dolor.
M edicam entos IV: furosem ida
40 mg cl2 h . H abitación 603 B. Sr. Jo hnson, 70, ingresado hace 3 días
M edicam entos orales: digoxina Diagnóstico: cáncer de páncreas con
0,25 mg diarios, suplem ento de m etástasis pulm onares.
vitam inas. Sillón tres veces al día y cam inar a
cuarto de baño.
H abitación 6 0 IB. Sr. Jam isen, 69, ingresado esta Constantes vitales c4h
m añana. Espirom etría c4h con TR.
Diagnóstico: enferm edad arterial Ejercicios de respiración p rofunda y
coronaria. tos c4h.
Cirugía a las 10 a. m .: triple Succión nasotraqueal cuando sea
derivación coronaria; pasará a la necesaria.
UCI después de la cirugía. IV n .° 5 1000 mL D5% a 50 m L/h.
Se h a n com pletado la Bomba ACP para m edicación
com probación y la instrucción analgésica.
preoperatorias del paciente. Q uim ioterapia IV diaria.
Habitación 604A. Sr. Scott, 64, ingresado esta mañana. 2. Como jefe de equipo, ¿cóm o distribuiría los pacientes
Diagnóstico: hipertrofia prostética entre los m iem bros de la plantilla?
benigna. 3. ¿Q ué im pacto tien en en la asignación la teoría de la dele
Cirugía para RTUP a 1 p. m.; gación y las norm as de la institución/estatales?
volverá a unidad de enferm ería. 4. ¿Q ué factores adicionales debería considerar para hacer
Necesita com pletar instrucción estas asignaciones?
preoperatoria y com probación
quirúrgica. E sc en a r io 2
U sted h a sido d esignado p ara p ro p o rcio n ar cu id ad o de
H abitación 604B. Sr. Jackson, 37, ingresado anoche. enferm ería al Sr. Fred Smith, de 39 años de edad. Ingresó en
Diagnóstico: desgarro LCA. el hospital por deshidratación grave debida a la quim iotera
Cirugía esta m añ an a a las 7:30; pia. En la ronda inicial a las 7:30 a. m. lo en cu en tra som no-
volverá a la unidad a las 10:30 a. m. liento. Su respiración es difícil y estertorosa. Su color es
MPC postoperatorio ordenado. ceniciento, tiene los ojos hundidos y la piel seca. A las 8 a. m.
usted en tra en la habitación y lo en c u en tra despierto. Se
Habitación 605A. Sra. Price, 89, ingresada hace queja de sed intensa y pide u n vaso de agua. No tolera los
1 semana. líquidos orales y está recibiendo líquidos IV con KCl añadido
Diagnóstico: insuficiencia cardíaca debido a las náuseas y vóm itos cuando ingresó el día antes.
term inal, semicomatosa. Tras m edir las constantes vitales (T: 38,1; P: 100; R = 32), le
C om pletar actividades de la vida baña y le hace la cam a. N ota q ue tien e áreas enrojecidas
diaria, m a n ten er confortable, sobre el cóccix, en los codos y en los talones, con el tam año
girar c2h. aproxim ado de u n a m oneda. La piel está seca y descam ada.
C onstantes vitales c8h, aportes y El drenaje de la sonda de Foley tien e color ám bar oscuro
pérdidas. con olor m u y fuerte. Usted mide la o rina a las 8 a. m. La
Sonda de Foley para drenaje cantidad total es de 75 mL. La últim a diuresis se m idió a las
IV n.° 8 D 5% /0 ,45 SN con 6 a. m.
40 mEq KC1 m antenim iento.
1. ¿Cóm o anotaría en la gráfica la inform ación obtenida en
H abitación 605B. No ocupada. la situación sim ulada? ¿Q ué form ularios sería apropiado
usar?
Habitación 606A. Sr. Fellipe, 28, ingresado ayer tarde. 2. ¿Q ué inform ación de la evaluación (que usted acaba de
Diagnóstico: gastroenteritis an o tar en la gráfica) requiere intervenciones de enferm e
durante los últim os 4 días. ría?
C am inar a cuarto de baño, sillón 3. Si tuviese que asignar este p aciente a u n m iem bro del
según tolerancia. equipo, ¿cuál sería el más apropiado? (ET, EPL/EPL o
Independiente para actividades de AED).
la vida diaria.
C onstantes vitales c4h, dieta E sc en a r io 3
absoluta, aportes y pérdidas. Como estudiante, u sted llega al h ospital p ara p rep arar la
IV n.° 3 1000 mL SN con 40 mEq ronda clínica para m añ an a por la m añana. Existen dos fases
K C la 125 mL/h. de preparación. La prim era fase consiste en ob ten er toda la
inform ación necesaria para proporcionar u n cuidado seguro.
Habitación 606B. Sra. Blake, 48, ingresada ayer. La segunda fase consiste en revisar sus libros y notas de clase
Diagnóstico: crisis drepanocítica. p ara co m prender el diagnóstico del paciente, los m ed ica
Reposo e n cam a hasta que ceda el m entos, los valores de laboratorio y las pruebas diagnósticas
dolor. que se h arán duran te su hospitalización.
Constantes vitales c4h, aportes y
pérdidas, dieta según tolerancia. 1. Si dispone de tiem po lim itado para revisar la gráfica del
Medicamentos orales: ácido fólico, paciente, ¿qué secciones de la gráfica le proporcionarán
antiinflamatorios no esteroideos. inform ación suficiente p ara cuidar con seguridad al
M edicación analgésica narcótica paciente?
para el dolor. 2. Al prepararse para la práctica clínica, ¿qué inform ación es
IV n.° 3 1000 mL D 5% /0,2 SN esencial revisar adem ás de los datos q ue ha obtenido del
con 40 mEq KCl a 125 m L/h. historial clínico? ¿C uál es el lugar m ás apropiado para
encontrar esa inform ación?
1. D eterm inar la asignación de personal apropiada para 3. E num ere las interv en cio n es prioritarias q ue realizará
esta lista de pacientes. ¿Q ué inform ación necesita usted dentro de la prim era h o ra de la experiencia clínica.
usted para com pletar la asignación? Explique la base racional de sus respuestas.
C a p ít u l o 3 Gestión del cuidado del paciente: docum entación y delegación
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente 2. Existe continuidad del cuidado en tre los trabajadores
u n a (1) respuesta. sanitarios.
3. Incluye historia, evaluación y factores de riesgo.
^ El com pletar la gráfica es un a actividad de enferm ería 4. Perm ite que los pacientes com plejos reciban cuidado
im p o rtante. A continuación se en u m eran las fu n especializado.
ciones que cum ple la anotación de la gráfica.
Seleccione todas las correctas. ^ U n p aciente islám ico encam ado pide al profesional de
1. C om unica inform ación a los m iem bros del equipo enferm ería q u e le traiga u n a p alan g an a de agua cada
sanitario. m a ñ a n a y cada tard e. La u n id a d se e n c u e n tra e x
2. Es u n docum ento legal. tre m ad am en te ocupada, con falta de personal. Para r e
3. Recuerda al profesional de enferm ería los solver el tem a, usted:
tratam ientos que debe adm inistrar al paciente. 1. Explicará al paciente que está dem asiado ocupada
para traerle el agua.
4. Ayuda a los supervisores a revisar el rendim iento
2. Le llevará el agua a pesar de la escasez de tiem po.
del personal.
3. Pedirá a u n auxiliar n o titulado q u e explique la
5. Proporciona u n archivo perm anente del paciente.
situación al paciente.
6. Protege al paciente y al profesional de enferm ería
4. Le dirá que procurará llevarle el agua, au n q u e quizá
e n lo que respecta a la calidad y la continuidad
lo haga tarde.
del cuidado sanitario.
^ Los hospitales están adoptando con rapidez los ventajosos Q Cuando planea las asignaciones del cuidado de los pacientes
programas de gráficas electrónicas. Uno de los incon a los com ponentes del equipo de enfermería, la acción que
venientes del uso de ese sistema es que: puede conducir a inestabilidad y cuidado inadecuado es:
1. Perm ite al profesional de enferm ería docum entar 1. Cam biar las asignaciones con frecuencia.
más detalles del paciente con rapidez. 2. Considerar la descripción laboral de los m iem bros del
2. A nim a a los profesionales de enferm ería a basarse equipo.
e n los datos del ordenador sin cuestionar la 3. Considerar la ubicación de los pacientes.
inform ación. 4. Considerar el nivel de agudeza de los pacientes.
3. Proporciona más tiem po al profesional de
enfermería para dedicarlo al cuidado de los pacientes. ^ ¿Cuál de las acciones siguientes ayudará a u n director de
4. Ofrece inform ación instantánea sobre el resultado enferm ería a in c rem en tar las capacidades de liderazgo
m ediante el proceso de delegación?
de las pruebas.
1. Supervisión estrecha, sin perm itir nin g ú n error.
^ El profesional de enferm ería term ina de docum entar 2. Tomar claram ente todas las decisiones sobre cóm o se
la gráfica de u n paciente y se da cuenta de que la debe com pletar u n a tarea.
inform ación ha sido escrita en una gráfica equivocada. 3. Delegar la responsabilidad de tal form a q ue el
La m edida siguiente es: trabajador sea capaz de aceptar su responsabilidad.
1. Inform ar al director del equipo para que la corrija. 4. Delegar las tareas que resultan desagradables para el
2. Tachar por com pleto lo escrito de form a que no director de enferm ería.
sea visible.
3. M arcar la entrada con u n a sola línea, escribir ^ El actuar com o testigo de la firm a p o r el paciente de u n
«error» encim a de ella e inicializar la entrada. form ulario de consentim iento quirúrgico im plica q ue el
4. Dibujar una línea roja a través de la entrada profesional de enferm ería:
incorrecta, escribir «entrada errónea» e inicializar. 1. Ve al paciente firm ar el consentim iento.
Q Al rellen ar u n form ulario de ocurrencia inusual 2. Sabe que el paciente com prende el procedim iento.
3. Cree que el paciente es com petente.
(inform e de incidente) es necesario anotar:
4. Cree que el paciente es capaz de tolerar el procedimiento.
1. Los detalles principales del incidente.
2. Sólo las intervenciones de enferm ería realizadas.
^ La delegación es u n a función de enferm ería im portante.
3. Todos los detalles del incidente.
Entre las frases siguientes, ¿cuál es la incorrecta?
4. Los detalles generales, con foco en las reacciones
1. Los ET deciden q u é tareas delegan.
del paciente. 2. Los ET deben supervisar todas las tareas delegadas.
^ El hospital ha empezado a usar las vías clínicas estándar 3. Todas las tareas de enferm ería se p u ed en delegar si u n
como tipo principal de docum entación. Una de las ET acepta la responsabilidad.
ventajas de este tipo de docum entación es que: 4. Los ET deben conocer el ám bito legal de la práctica de
1. Perm ite planes de cuidado individuales. otros sum inistradores titulados.
CAPÍTU LO
Comunicación
y relación
entre enfermero
y paciente
O b je t iv o s d e a p r e n d iz a je
T e r m in o l o g ía
Enseñanza de los pacientes
C o n c e p t o s t e ó r ic o s para la comunicación con sus médicos 76
Comunicación 67 Valoración de las preferencias culturales 77
Confidencialidad [derecho del paciente a la privacidad) 68
Valoración de los temas espirituales 77
HIPAA (Health Insurance Portability
and Accountability Act) 68
Ayuda al paciente para describir
experiencias personales 78
Pautas que influyen en una comunicación eficaz 68
Pautas para la comunicación con los pacientes 68 Ayuda al paciente para expresar
necesidades, sentimientos
Técnicas de comunicación terapéutica 69
y pensamientos 78
Barreras para la comunicación 70
Uso de la comunicación para aumentar
Atención sanitaria multicultural 71 la autoestima del paciente 78
Competencia cultural 71 Documentación 78

Sensibilidad cultural 71 Aplicación del pensamiento crítico 80
Evaluación cultural 71
Diversidad en la atención sanitaria 71
Evaluación espiritual 72 Opciones de pensamiento crítico 80
Terapia de relación 72
Principios de la relación 72
Unidad 2: Relación entre enfermero
y paciente 81
Fases de la terapia de relación enfermero-paciente 72
Datos del proceso de enfermería 81
Unidad 1: Comunicación terapéutica 75
Inicio de la relación enfermero-paciente 82
Facilitación de la relación
P r o c e d im ie n t o s enfermero-paciente 82
Presentación al paciente 76
Finalización de la relación
Comienzo de la interacción con el paciente 76 enfermero-paciente 83
66 C a p ítu lo 4 Comunicación y relación entre enfermero y paciente

Aplicación del pensamiento crítico Resultados esperados 86
Opciones de pensamiento crítico 83 Adenda del capítulo 86
Unidad 3: Comunicación en Consideraciones gerontológicas 86

situaciones especiales: depresión, Pautas de gestión 86
ansiedad e ira 84
Delegación 86
D a to s d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r ía 84 Red de comunicación 86
PROCEDIMIENTOS Estrategias del pensamiento crítico 87
Comunicación con un paciente deprimido 85 Escenarios 87
Comunicación con un paciente con ansiedad 85 Preguntas de revisión del NCLEX® 87
Comunicación con un paciente Referencia cruzada: para HIPAA y temas de confidencialidad,
véanse capítulo 1y capítulo 3.
agresivo o airado 85
Documentación 85
1. Defina el térm ino comunicación. 11. Explique por qué tiene efecto terapéutico anim ar al
2. Explique por qué la com unicación es u n concepto paciente para que exprese sentimientos y pensamientos.
im portante en enferm ería. 12. Describa las fases de u n a relación profesional de
3. Describa el significado del térm ino confidencialidad. enferm ería-paciente.
4. Discuta cuatro factores que afectan a la comunicación. 13. E num ere tres com ponentes para m a n ten er u na
5. Enum ere cinco ejemplos de comunicación terapéutica. relación profesional de enferm ería-paciente.
6. Enumere cinco ejemplos de barreras para la comunicación. 14. Describa la razón para discutir la term inación al
7. Explique por qué es im portante el cuidado sanitario com ienzo de la relación.
m ulticultural y describa el térm ino diversidad cu ltu ra l. 15. Practique la ayuda al paciente para q u e se com unique
8. E num ere tres com ponentes de u n a evaluación con con su médico.
sensibilidad cultural. 16. E num ere por lo m enos tres indicios de que u n
9. Form ule dos preguntas que puedan aportar paciente pued e estar deprim ido, ansioso o airado.
inform ación sobre los aspectos espirituales del paciente. 17. Describa dos intervenciones q ue usted podría hacer si
10. M uestre los pasos para iniciar u n a interacción con el uno de sus pacientes experim entase depresión,
paciente. ansiedad o ira.
T erm ino lo g ía
A c e p ta c ió n : recepción favorable; reconocim iento básico. C o g n ició n : proceso m en tal o facultad m ediante la q ue se
A c la ra r: hacer más claro o fácil de com prender. adquiere conocim iento.
A ctitu d : estado de m en te o pensam iento sobre algún C o m p ren sió n : percepción y en tendim iento de la naturaleza
tem a; disposición. y el significado de algo; conocim iento.
A g ita c ió n : inquietud excesiva con au m en to de la actividad C o m u n icació n : intercam bio de pensam ientos, inform ación
m en tal y especialm ente física. o m ensaje.
A n sie d a d : estado de inq u ietu d y sufrim iento; aprensión C o m u n ic a c ió n no verb al: aspectos de la com unicación, como
difusa. el lenguaje corporal o los gestos, que n o usan palabras
A p re n s ió n : u n a anticipación tem erosa o ansiosa del pero tienen significado.
futuro; terror. C o m u n ic a c ió n verb al: las palabras, el contenido o la
A se so ra m ie n to : dar apoyo o proporcionar u n a guía. inform ación transm itidos en el m ensaje.
A s is te n c ia : ayuda o soporte. C o n d u cta: acciones o reacciones de las personas bajo
A u to e s tim a : sensación de orgullo de uno mismo; quererse circunstancias específicas.
a sí mismo. C o n fu s ió n : d esord en ; em brollo; distracción;
C lic h é: respuesta estereotipada; expresión o idea trillada o desconcierto.
dem asiado usada. C o n g ru e n c ia : acuerdo; conform idad.
C a p ítu lo 4 Comunicación y relación entre enfermero y paciente 6 7
C o n s e n tim ie n to : aceptación, acuerdo. M a la a d a p ta c ió n : ajuste o adaptación defectuosos o

atención sanitaria que tiene
C u id a d o s an itario m u ltic u ltu ra l: inexistentes.
en cuenta las peculiaridades culturales de los pacientes M e c a n is m o de afro n ta m ie n to : medio para conseguir el ajuste
(creencias, valores, costumbres, tradiciones, idioma, o la adaptación al desequilibrio; m ecanism o de defensa
etc.). contra la ansiedad.
D e p res ió n : u n estado m ental caracterizado por desánim o, No c u m p lim ie n to : falta de deseo o capacidad para aplicar u n
falta de esperanza y ausencia de anim ación. plan o program a de tratam iento.
D ive rs id a d cu ltu ra l: diferencias entre las personas con Percep ció n : proceso de recepción e interpretación de
respecto a sus valores, creencias, lenguajes, im presiones sensoriales.
costum bres y patrones generales de com portam iento. Referir: enviar o dirigir a alguien para intervención o ayuda.
E m oción: cualquier sentim iento fuerte com o júbilo, odio,
Relació n : interacción de los individuos a lo largo de u n
pesadum bre, am or. período de tiem po.
E m p atia: capacidad de com prender con facilidad los
R elació n d e ayuda: interacción entre individuos que
sentimientos, pensam ientos y motivos de otra persona.
establece el clima para el progreso de los participantes
Estim ar: considerar con u n cierto valor, respeto,
hacia objetivos com unes.
apreciación.
R etro a lim e n ta c ió n : devolución de la inform ación al lugar de
E tn o ce n trism o : creencia en la superioridad del grupo
origen.
étnico propio.
S en sib ilid ad cu ltu ral: conocer y aceptar la diversidad en tre las
Evaluación e s p iritu a l: evaluación de las creencias y los
valores religiosos o espirituales del paciente. personas.
S o b re d e p e n d e n c ia : estado de necesidad o dependencia
Evaluar: exam inar y juzgar; valorar.
Expresar: m anifestar o com unicar; hacer conocer. excesiva de alguna persona o cosa.
H IP A A : Health Insurance Portability and Accountability Act, S o cial: participación en la com unidad y con otras personas.
legislación prom ulgada en 1996 para m ejorar los S o p o rte: ayuda o sostén.
program as M edicare y M edicaid y la eficiencia del T erapéutico: con propiedades m edicinales o curativas; u n
sistem a de atención sanitaria. producto sanador.
In te rre la c ió n : sentim iento de confianza m utua Term inación: final de algo; límite o frontera; conclusión o cese.
experim entado por personas que m antienen u n Transm itir: com unicar o hacer conocer; impartir.
contacto satisfactorio. V alid ar: confirm ar o verificar.
COMUNICACIÓN El proceso de comunicación com prende expresiones tanto

verbales como no verbales y es afectado por el marco intraper-
La comunicación es el proceso de envío y recepción de m ensa sonal del individuo, la relación entre los participantes y el obje
jes p o r m edio de símbolos, palabras, signos, gestos u otras tivo del comunicador. El contenido del mensaje y el contexto
acciones. Es u n proceso de múltiples niveles que consiste en el tam bién condicionan el proceso de comunicación. La manera
contenido, o información, la parte del mensaje y la parte que como el mensaje es enviado y el efecto sobre el receptor inter
define el mensaje. Los mensajes enviados y recibidos definen pretan u n papel en el resultado eventual del proceso de com u
la relación entre personas. Desde el punto de vista de una capa nicación. Se aprecia con claridad que el proceso de com unica
cidad aprendida, la comunicación está destinada a la obtención ción puede ser m uy complejo. Como clínico principiante, sin
de u n objetivo definido, la transm isión de hechos, sentim ien embargo, el hecho más im portante a recordar es que lo que
tos y significados a través del proceso de comunicación. usted dice y la forma como lo dice tienen m ucha influencia en
El proceso de com unicación form a u n a de las bases p ri el paciente.
marias para la adm inistración de todas las capacidades. Sin Una de las capacidades más im portantes que usted debe
com unicación clara el profesional de enferm ería no puede dom inar es la capacidad de hablar terapéuticam ente a los
evaluar, adm inistrar ni valorar sus acciones en el ejercicio de pacientes y la de escucharles. La comunicación profesional de
su profesión. Los principios de la com unicación terapéutica enfermería-paciente es u n proceso íntimo con el que se sumi
tam bién form an u n a base para las capacidades de entrevista nistra cuidado de enferm ería. De hecho, el paso inicial en el
y consejo. proceso de enfermería, la evaluación, com prende observación,
La com unicación es u n elem ento vital de la enferm ería. entrevista y exploración. La entrevista presupone hab lar y
Todo lo q ue ocurre dentro de la interacción profesional de escuchar al paciente. Al principio le p u ed e resu ltar difícil
enferm ería-paciente presupone alguna form a o algún modo concentrarse en hablar y escuchar, p u esto que todavía no
de com unicación, com o escuchar a u n fam iliar trastornado, habrá dom inado las capacidades básicas, com o asear al
ayudar al paciente en la instrucción sanitaria o la realización paciente en la cam a o to m ar las constantes vitales. Conforme
de u n procedim iento de enferm ería. Sin com unicación el aum ente su experiencia, sin em bargo, esas tareas se h arán
profesional de enferm ería no podría sum inistrar atención de m ás familiares y podrá concentrarse en el proceso de com u
enferm ería. nicación-interacción con el paciente.
C O N F ID E N C IA L ID A D (D E R E C H O DEL PACIENTE • La com unicación se convierte en disfuncional cuando u na

A LA P R IV A C ID A D ) persona no asum e la responsabilidad de su com unicación.
Los pacientes están protegidos p o r la ley (invasión de la Las com unicaciones disfuncionales proceden de no ap ren
privacidad) co n tra la divulgación n o autorizada de datos der a com unicarse correctam ente y delegar en otros la
clínicos personales, com o síntom as, diagnósticos y tra ta responsabilidad de com unicarse.
m ientos. La inform ación confidencial pu ed e ser transm itida
con el consentim iento del paciente. La com unicación de la A prender a hablar con los pacientes y a escucharles es el
inform ación es obligatoria cuando ha sido ordenada por el com ienzo de la relación profesional de enferm ería-paciente.
trib u n al o cuando las leyes exigen den u n c iar el m altrato Algunos de ustedes llegan al cam po de la enferm ería con
infantil, las enferm edades contagiosas y otros incidentes m uchas de esas capacidades básicas de com unicación ya
específicos. aprendidas. Otros se sien ten tímidos, dubitativos y torpes en
Los profesionales de enferm ería, así com o otros profesio relación con los pacientes. P rocure recordar q ue usted está
nales sanitarios y sus directivos, p u ed e n ser considerados siendo form ado p ara convertirse en u n profesional, en u n
personalm ente responsables de invasión de la privacidad, así profesional de enferm ería, y com o tal tiene m ucho que ofre
com o de otros agravios, en caso de juicio por divulgación no cer a sus pacientes. Ellos ap ren d e rán a respetar su capaci
autorizada de inform ación del paciente. Los profesionales de dad, valorar su presencia y d ep en d er de u sted m ientras
enferm ería tienen la responsabilidad legal y ética de fam ilia están enferm os. U no de los aspectos más gratificantes de la
rizarse con las norm as y los procedim ientos de su institución, enferm ería es la experiencia de la com unicación con el
así com o con los nuevos aspectos de la HIPAA respecto a la paciente. Si u sted se siente tím ido o vacilante, recuerde que
obtención de inform ación del paciente. las capacidades de co m unicación se p u e d e n ap ren d er.
Com ience practicando o in terp reta n d o el papel con sus
com pañeros de estudio, h asta que se sienta cóm odo en las
H IP A A (HEALTH INSURANCE PORTABILITY
fases iniciales de u n a relación.
AND ACCOUNTABILITY ACT) Toda com unicación en tre profesional de enferm ería y
Esta ley, prom ulgada en 1996 y aplicada gradualm ente, paciente debe ser terapéutica, con independencia de que con
requiere q ue el Secretary o f H e alth a n d H u m a n Services (HHS) lleve obtención de inform ación para u n a evaluación, interac
diseñe ciertas norm as. La ley m ejora la eficiencia y la efecti ción con el paciente m ientras le asea en la cama o suministro
vidad de los program as M edicare y M edicaid, proporciona de inform ación. La diferencia entre com unicación terapéutica
seguro sanitario continuado si el paciente ha tenido un segu y relación terapéutica es que la relación tiene u n comienzo,
ro de grupo, y asegura la privacidad de la inform ación sani una porción media y u n final, con objetivos específicos para
taria del individuo. U no de los com ponentes más im portan cada fase. Las técnicas de com unicación terapéuticas se deben
tes de la HIPAA es la norm a de privacidad que entró en vigor usar en todas las formas de comunicación.
en abril de 2003.
La ley requiere que los profesionales sanitarios protejan a
PAUTAS PARA LA C O M U N IC A C IÓ N
los pacientes frente a la divulgación no autorizada de infor
C O N LOS PACIENTES
m ación m édica personal. La HIPAA exige el consentim iento
para transm itir cualquier inform ación a los dem ás. También Al establecer la com unicación en tre profesional de enferm e
establece q ue los pacientes deben recibir notificación por ría y paciente se deben recordar algunas guías básicas.
escrito de las prácticas de privacidad y de sus derechos. Los
pacientes p u eden acceder a los registros médicos personales • Acepte al paciente como u n individuo valioso y m erece
con más libertad que antes. dor de respeto, ya q u e esa aceptación es u n prerrequisito
para la relación profesional de enferm ería-paciente.
• Considere al paciente en su conjunto, n o sólo sus necesi
PAUTAS QUE IN FL U Y E N EN
dades físicas. También son im p o rtan tes las necesidades
U N A C O M U N IC A C IÓ N EFICAZ
sociales, em ocionales y espirituales del paciente.
• U na persona tiene que com unicarse. Este concepto es bási • C om prenda sus propias necesidades, sentim ientos y reac
co para la com unicación. Tenemos u n a necesidad in trín ciones, de form a q ue n o interfieran con el proceso te ra
seca de com unicarnos en form a verbal o no verbal. Incluso péutico aplicado al paciente.
el silencio es u n a form a de com unicación. • Esté preparado para sentir algún grado de im plicación
• Existe u n valor del co n ten id o , o in form ativo, de los em ocional con su paciente, m ostrando interés y preo cu
m en sajes enviados y recibidos, que explica de q u é tra ta pación por su bienestar. Al mism o tiem po, sin em bargo, es
el m en saje y expresa lo q u e el em isor sien te sobre el necesario conservar la objetividad.
receptor. • Recuerde que la interacción profesional de enferm ería-
• El m ensaje enviado no es necesariam ente igual que el sig paciente es de tipo profesional. Como tal, el profesional de
nificado recibido. enferm ería posee las capacidades, los conocim ientos y los
• Los mensajes contienen significados francos y encubiertos. recursos para aliviar el dolor y el sufrim iento de la otra
El em isor conoce el significado franco o directo, y puede persona, y el paciente busca confort y ayuda para aliviar
darse cuenta o no del significado oculto, encubierto. algún problem a presente.
C a p ítu lo 4 Comunicación y relación entre enfermero y padente 6 9
• La relación profesional de enferm ería-paciente no req u ie

re u n acuerdo a largo plazo ni reuniones form ales entre
am bos para ser efectiva. Usted puede obtener los objetivos
de tal relación durante u n a experiencia clínica corta.
• Adopte u n papel activo y guíe la conversación si el pacien
te se m uestra indeciso. Por ejem plo, «Estoy aq u í para
escuchar cualquier problem a que pueda tener, Sr. Smith.
M e ha parecido que le resulta difícil com prender...».
• Utilice exposiciones abiertas y haga preguntas de respues
ta abierta, para ayudar a que el paciente describa lo que le
está sucediendo. Capte los indicios y siga el tem a que el
paciente haya iniciado para proporcionar continuidad.
• Utilice el lenguaje corporal para transm itir em patia, in te
rés y ánim os, y facilitar así la com unicación.
• Utilice el silencio com o u n instrum ento terapéutico y per
m ita que el paciente escoja el ritm o y la dirección de sus
com unicaciones. Sin em bargo, los períodos largos de
silencio p ueden au m en tar el nivel de ansiedad del pacien
te, p o r lo que se deben usar con cuidado. • La comunicación terapéutica implica que el profesional de enfermería
se centra en el paciente. Aquí vemos un ejemplo de comunicación
no terapéutica.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN
TERAPÉUTICA
Retroalimentación. Use la retroalim entación para transm itir al
La com unicación incluye la totalidad de la persona hu m a n a paciente el efecto de sus palabras. Este m étodo ayuda a m an
y refleja lo sucedido dentro y fuera de nosotros. Las sensa tener al paciente en el tem a o cambia el tem a. Conlleva reco
ciones corporales, los pensam ientos, los sentim ientos, las nocim iento, validación, aclaración, extensión y alteración.
em ociones, las ideas, las percepciones, los juicios, las expe Ejemplo: «Se h a cambiado m u y bien la bolsa de colostomía».
riencias previas y los recuerdos son todos parte de cóm o y Ejemplo: «Cuando habla de esa form a, m e hace sentirm e
q ué com unicam os. La com unicación eficaz, funcional, sólo incóm odo». (Si el paciente está haciendo com entarios perso
ocurre cuando lo sucedido dentro de nosotros es congruente nales sobre el profesional de enferm ería.)
con lo com partido con el exterior. Tiene im portancia ser un
com unicador terapéutico y funcional, y no trastornar el pro Enfoque. Enfoque o reenfoque en la exposición del pacien
ceso de com unicación m ediante el uso de técnicas no te ra te. Capta el tem a central o los «indicios» sum inistrados por
péuticas o bloqueos de la com unicación. el paciente.
Las técnicas de com unicación terapéutica facilitan el flujo Ejemplo: «Usted m e dijo que le costaba m ucho trabajo hablar
de com unicación y siem pre se centran en el paciente. Las con el médico».
técnicas de com unicación no terapéutica bloquean o dificul Ejemplo: «Dice que le asusta la pru eb a de D oppler que le van
tan la com unicación y generalm ente se enfocan en el profe a hacer m añana».
sional de enferm ería y en cubrir las necesidades del profesio
nal de enferm ería. A continuación se enum eran las principales Frases incom pletas. A nim an al paciente para que continúe.
técnicas terapéuticas y no terapéuticas. Ejemplo: «Así que su vida es...».
Reconocim iento. Acepta al paciente sin insertar los valores o Escucha. Recibe conscientem ente el m ensaje del paciente.
juicios propios. El reconocim iento puede ser simple, con y Ejemplo: Escucha con actitud interesada, activa, receptiva y
sin com prensión, y verbal o no verbal. seria.
Ejemplo: En la respuesta «Le escucho», el profesional de
enferm ería reconoce u n a exposición sin m ostrarse de acuer A ctivid a d verbal mínim a.M antenga al m ínim o su verbaliza
do con ella. tio n y perm ita q ue el paciente conduzca la conversación.
Ejemplo: «Sí, continúe», «Bien, bien». Ejemplo: «¿Cómo se siente...?». «Continúe...».
A claración. Aclara el m ensaje del paciente. C om prueba o Creación de arm onía en tre los
A ju ste m u tu o o congruencia.
deja clara la intención o el significado oculto del m ensaje, m ensajes verbales y n o verbales.
o d eterm in a si el m ensaje enviado fue el m ensaje recibido. Ejemplo: Una paciente está llorando y el profesional de enfer
Ejemplo: «No le entiendo. ¿Podría expresarlo con otras pala m ería le dice: «Me sentaré con usted u n rato», y coloca la
bras?». m ano sobre el hom bro de la paciente.
Ejemplo: «¿Q uiere decir...» (Repite el significado del m ensaje Ejemplo: El paciente le dice al profesional de enferm ería que
del paciente.) se siente bien, pero el lenguaje corporal indica q ue tiene
dolor. «Dice usted que se siente bien, pero m e parece que le Incongruencia. Envía m ensajes verbales y n o verbales que
está doliendo.» se contradicen u no s a otros; dos o m ás mensajes, enviados
a través de niveles diferentes, se contradicen seriam en te el
Á n im o no verbal. U tilización del lenguaje corporal para u n o al otro. La contradicción puede ser en tre el contenido
co m u n icar interés, atención, com prensión, soporte y deseo verbal/no verbal o el contenido de tiem po/espacio.
de escuchar, p ara favorecer la recogida de datos. Ejemplo: El profesional de en ferm ería dice: «Me gu staría
Ejemplo: El profesional de en ferm ería asiente apropiada hablarle», m ientras se m arch a de la habitación porque está
m en te m ien tras habla el paciente. dem asiado ocupado.
Ejemplo: El profesional de enferm ería se inclina hacia delante.
Asun cio ne s.A su m ir el significado de la conducta de otra
P reguntas de respuesta a bierta. Hace preguntas que no p u e persona, sin que ella lo valide.
d en ser respondidas con u n sim ple «sí», «no» o «puede ser». Ejemplo: El profesional de en ferm ería en cu en tra sonriendo
E n gen eral estas p reg u n tas re q u ie re n u n a respuesta de al paciente con tendencias suicidas, y dice a las com pañeros
varias palabras para am pliar las oportunidades de conversa que está de buen h u m o r y m ucho mejor.
ción y facilitar la com unicación del paciente.
Ejemplo: «¿Cómo está funcionando la ACP hoy?», en vez de Invalidación. Ignorar o n egar la presencia, los pensam ientos
«¿Ha cedido el dolor?». o los sentim ientos de otra persona.
Ejemplo: Paciente: «¡Hola! ¿Cóm o está usted?». Profesional
R eflexión. Identifica y devuelve u n m ensaje que reconoce de enferm ería: «No puedo hab lar ahora; voy a alm orzar».
el sen tim ien to o repite las ú ltim as palabras dichas por el
paciente. (Transm ite aceptación y m ayor com prensión.) S obrecarga. H ablar co n rapidez, cam b iar de te m a y dar
Ejemplo: «... ¿Le preocupa su diagnóstico?». m ás inform ación de la q ue el in terlo c u to r pu ed e absorber
de u n a vez.
R eexposición. Repite la exposición del paciente p ara a n i Ejemplo: «Veo que tien e 48 años y que ingresó ayer. ¿Le h an
m arle a que continúe. explorado? ¿De dónde procede usted?».
Ejemplo: «¿Dice que no puede so p o rtar verse el estom a?».
Respuesta social. R esponde de u n a form a q ue cen tra la
Validación. Verifica la exactitud del m ensaje recibido. atención en el profesional de enferm ería, en lugar de en el
Ejemplo: «Sí, se crea confusión cuando hay ta n tas personas paciente.
en el cuarto». Ejemplo: «Este sol es m u y bu en o p ara m is rosas. Tengo u n
precioso ja rd ín de rosas».
BARRERAS Falta de atención. P erm anece en silencio y sin respuesta, no

PARA LA COMUNICACIÓN capta los indicios y n o su m in istra retroalim entación.
Ejemplo: El profesional de en ferm ería dice: «Espero que el
C a m b io d e tem a. In tro d u c ció n in ap ro p iad a de nuevos dolor esté m ejor», m ien tra s so n ríe y se m a rc h a de la h a b i
tem as, u n a característica que puede indicar ansiedad tación.
Ejemplo: La paciente está llorando y habla de su m iedo a la
ciru g ía, y el profesional de e n ferm ería le p re g u n ta ,
«¿C uántos hijos tiene usted?».
C o nsuelo falso. Uso de clichés, respuestas estereotipadas,

palabras «cariñosas», consejo y frases «tranquilizadoras»
en u n in te n to de consolar al paciente. La m ayor p a rte de
lo q ue llam am os «consuelo» debería llam arse e n realidad
«consuelo falso».
Ejemplo: «Todo va a ir bien».
Ejem plo: «No se p reocupe. Este analgésico siem pre fu n c io
na».
O fre cim ie n to de consejo. Le dice al paciente lo que debe

hacer. C uando usted da su opinión o tom a decisiones por el
paciente, quiere decir que el paciente no puede afro n tar sus
propias decisiones y que usted acepta la responsabilidad de
decidir en su nom bre.
Ejemplo: «Si yo fuera usted...».
Ejem plo: «D ebería en say ar algunos tra ta m ie n to s a lte r n a |• Dentro del marco interpersonal, los profesionales de enfermería
tivos». comparten parte de su trabajo con el paciente.
C a p ítu lo 4 Comunicación y relación entre enfermero y paciente 71
J u ic io s de valor. E x p re sar op in io n es propias, m o ra liz a r o ra, el sexo y la con d u cta de grupo. Puesto q u e todos esos
d a r p o r c ie rto los v alo res p ropios, m e d ia n te el uso de aspectos p u ed e n afectar a la form a com o u n in d ividuo
p alab ras com o b on ito, bueno, m a lo , correcto, equivocado, debe experim enta, se en fren ta con y responde a la enferm edad,
y tiene. los profesionales de en ferm ería deben conocer esas d iferen
E je m p lo : «Creo q u e es m uy b u e n m édico». cias culturales.
E jem plo: «Debería usted aceptar la transfusión de sangre».
S E N S IB IL ID A D CULTURAL
ATENCIÓN SANITARIA Los profesionales de en ferm ería d eben desarrollar sensibi
MULTICULTURAL lidad a las personas de culturas distintas de la propia, para
poder cubrir las necesidades de sus pacientes. Las personas
C onform e avanzam os en el siglo xxi se están produciendo de diferentes cu ltu ras p u e d e n te n e r distintas creencias y
m o vim ientos dem ográficos que cam biarán la orientación valores sobre la en ferm ed ad y el tratam ien to , con diferen
de la aten ción sanitaria. En EE. UU., el últim o censo dem os tes prácticas sanitarias y p atro n es de conducta. Con el fin
tró q u e mas del 29% de la población estaba form ada por de tra ta r al p acien te de form a integral, los profesionales de
g en te de color, y que el 12% e ran hispanos o de origen enferm ería deben conocer esas diferencias y ser capaces de
español. En el añ o 2000, la población to tal nacida en el incorporarlas en el plan de cuidado del paciente individual.
ex tran jero superaba los 20 m illones de personas, o más del Por ejem plo, si el pacien te es u n nativ o n o rteam erican o
12% de la población total, y 14 m illones de e sta d o u n id en que cree en los sanadores cham ánicos y los valora, el p ro
ses n o h ab lan inglés. Cabe esp erar q u e esa te n d en cia fesional de enferm ería p u ed e fo rm u lar u n plan q u e incluya
a u m e n te en las estadísticas del nu ev o censo. De hecho, la visita de u n san ad o r al paciente. Esa adición al p lan de
g rupos que antes era n m inoritarios p u ed e n ser clasificados cuidado pu ed e o cu rrir sin in terferen cia con el concepto
ah o ra com o m ayoritarios. occidental, en el q ue el sum in istrad o r prim ario debe ser u n
Debido a este cambio en la dem ografía de la población de médico.
EE. UU., están em ergiendo barreras que dificultan la a te n
ción sanitaria en m uchos grupos de población. La m ayor
EVALUACIÓ N CULTURAL
barrera quizá sea el idiom a y, puesto que la com unicación es
u n com ponente esencial del cuidado de enferm ería, tiene C uando se realiza la evaluación total de u n paciente, puede
im portancia considerar la dificultades del lenguaje. Otras ser im portante incluir los siguientes com ponentes culturales
barreras p u ed e n ser la residencia en barrios pobres de las individuales:
ciudades, las prácticas preventivas deficientes, com o la mala
nutrición, y las creencias de ciertos grupos culturales que • A ntecedentes culturales y orientación cultural.
afectan a su com prensión de las enferm edades y la respuesta • Patrones de com unicación (basados en la cultura).
al tratam iento. La barrera más im portante para m uchos de • Prácticas nutricionales.
esos grupos étnicos quizá sea la pobreza. Los com ponentes • Relaciones familiares.
del grupo socioeconómico inferior tien en acceso reducido a • Creencias y percepciones relacionadas con la salud, la
la atención sanitaria, lo que incluye seguro de salud, dispo enferm edad y las m odalidades de tratam iento.
nibilidad y localización de las instituciones sanitarias, tran s • Valores relacionados con las prácticas sanitarias.
porte, etc. • Educación.
• Temas que afectan al sum inistro de cuidado sanitario.
C O M P E T E N C IA CULTURAL
D IV E R S ID A D EN LA ATEN CIÓN S A N ITA R IA
Es im p o rtante que los profesionales de enferm ería conoz
can el im pacto de las varias cu ltu ras en las prácticas de La diversidad es u n a clave para el sum inistro de cuidados de
aten ció n sanitaria, si q u ie ren convertirse en com petentes enferm ería com petentes y seguros, puesto q u e las proyeccio
desde el p u n to de vista cultural. C onform e a u m e n ta el nes para la población de EE. UU. más allá de 2007 m uestran
n ú m e ro de inm igrantes en este país, los profesionales de que los hispanos, los am ericanos asiáticos y los afroam erica
en ferm ería se en fren tan con problem as de diversidad cul nos superarán en n ú m ero a los blancos. Esos diversos grupos
tu ra l al su m inistrar atención sanitaria. La diversidad cu ltu culturales plantearán u n reto a todos los trabajadores sanita
ral im plica u n a gam a de diferencias en valores, creencias, rios: la tom a de decisiones éticas apropiadas sobre la base de
costum bres, folclore, tradiciones, lenguaje y patrones de los valores, las creencias y las prácticas culturales peculiares
conducta en tre los varios grupos culturales. Por ejem plo, de cada grupo.
las personas de diferentes culturas definen el espacio p er La conciencia de la diversidad se p u ed e co n sid erar en
sonal de m odo distinto. A lgunas p u ed e n preferir el contac tres partes: diferencias en tre las perso n as, reco n o cim ien to
to perso n al m ás íntim o, m ientras que otras se sienten ofen de las n ecesidad es ú n ic as de los dem ás y sensibilidad
didas p o r el m ovim iento de o tra perso n a d en tro de su (te n ien d o e n cu e n ta los sesgos p ersonales) p ara n o in te r
espacio p ersonal. El profesional de en ferm ería necesita ferir con el sum in istro de cuidado de en ferm ería p ro fesio
saber q u e el espacio personal está relacionado con la c u ltu n al y seguro.
72 I C a p ítu lo 4 Comunicación y relación entre enfermero y paciente
EVALUACIÓ N ESPIR ITUA L

Al re a liz a r u n a ev a lu ació n com pleta del p aciente, es
im p o rta n te in c lu ir u n a evaluación espiritual. Esa necesi
d ad n o es invasiva n i intrusiva. El objetivo de ta l ev a lu a
ción es ab rir los canales de com unicación, de form a que el
pacien te se sienta confortable en la d iscusión de tem as
esp iritu ales. Si el paciente no percibe u n a actitud abierta
p o r p a rte del profesional de en ferm ería , pu ed e concluir
q ue el profesional de en ferm ería no desea h ab lar de espi
ritu alid ad ; p or tanto, hac er u n a s cu a n tas p reg u n tas p e rti
n en tes d u ra n te la evaluación general p uede co n seg u ir el
objetivo de in icia r la com unicación.
TERAPIA DE RELACIÓN
| • La terapia de relación incluye participación de la familia para discutir
Los profesionales de enferm ería tien en la o p o rtu n id ad de las necesidades de cuidado del paciente.
co m p artir p a rte de lo que ellos son con otras personas que
h a n solicitado directa o in d irectam en te ayuda. D entro de
ese m arco in terp erso n al com ienza a desarrollarse la rela
ción profesional de enferm ería-paciente y adopta sus carac debe a n im a r al p ac ien te p a ra q u e ex p rese sus s e n tim ie n
terísticas individuales. tos, p reo cu p acio n es, ex p e ctac io n es, m iedos, etc., d en tro
O tros individuos ap o rtan a la relación sus pensam ientos, de lím ites seguros.
sentim ientos, sentido de valor propio, patrones de conducta,
capacidades para adaptarse y afrontar, sistem as de creencias
P R IN C IP IO S DE LA RELACIÓN
y p u n to s de vista sobre la vida y la interacción con ella.
D entro de to das esas variables com plejas, existe co m ú n Los principios subyacentes a u n a relación de ay u d a in c lu
m en te u n p u n to com partido en el que com ienza la relación yen:
profesional de enferm ería-paciente.
Esa relació n se pu ed e d e fin ir com o la in teracc ió n en tre • Percepción del paciente com pleto, incluyendo necesida
el p ro fesio n al de e n fe rm e ría y u n p a c ie n te con fin e s y des em ocionales, físicas, cu ltu rales y espirituales.
objetivos te rap éu tico s com p artid o s. Las ca ra cte rístic as de • A lgún grado de im plicación em ocional, au n q u e conser
la relació n in c lu y en aceptación, h o n estid ad , com prensión vando la objetividad.
y em p atia del profesional de e n ferm ería h acia el paciente, • Establecim iento de lím ites apropiados y consistencia en
q u e d esea o no d esea so lic ita r ay u d a . E n g en e ra l, es la conducta m ien tras se atiende al paciente.
im p o rta n te q u e el profesional de en fe rm e ría considere al • Com unicación clara, franca y abierta.
p ac ien te com o u n in d iv id u o ú n ic o resp o n sab le de sus • A n im a r la expresión de sentim ientos.
p ropios sen tim ie n to s, acciones y conductas, y que es u n • C entrarse en el «aquí y ahora».
p a rtic ip a n te activo e n u n p ro g ra m a de a te n c ió n s a n ita
ria. La relación es m ás efectiva si el p ac ien te m u e stra u n a Los peligros p ara la relación co m p ren d en im plicación
v o lu n tad de a c ep tar la resp o n sab ilid ad y p articip a a c tiv a em ocional y actitudes críticas p o r p arte del profesional de
m e n te en la relación te rap éu tica. Eso no siem pre es p o si enferm ería y el resto del personal.
b le y el pro fesional de e n ferm ería debe co m e n z a r la rela
ció n con ac ep tac ió n del n iv e l en el que el p ac ien te es
FASES DE LA TE R A P IA DE RELACIÓN
cap az de p a rticip ar. Ese proceso re su lta a veces difícil y
ENFERM ERO -PACIENTE
fru s tra n te . El objetivo de la te rap ia de relación es ay u d a r
al p ac ien te a id e n tificar y c u b rir sus propias necesidades. E xisten tres fases en u n a relación enferm ero-paciente tra d i
El pro fesio n al de en ferm ería pu ed e a y u d a r al p ac ien te a cional.
a lc a n z a r los objetivos m e d ian te dem o stració n de ac e p ta
ció n , de fo rm a q u e el p a c ie n te p u e d a e x p e rim e n ta r el F a s e d e in ic ia c ió n u o r ie n t a c ió n En la interacción inicial
sen tim ie n to de ser aceptado com o in dividuo; p o r d e s a rro con el p aciente, u sted se p re se n ta a sí m ism o y establece
llo de co n fian za m u tu a a través de co n d u ctas de en fe rm e los lím ites de la relació n . En esa fase ta m b ié n se id e n tifi
ría co n siste n tes y co n g ru en tes; m e d ia n te p ro p o rció n de ca n los problem as, expectaciones y tem as relevantes (cul
e x p e rie n c ia e m o c io n a l c o rre c to ra p a ra a u m e n ta r la tu rales y espirituales) que se d eberán tra ta r d u ran te la rela
au to estim a, y fin a lm e n te m e d ian te creación de u n m edio ción. En esta fase de la relació n u sted p o d rá id entificar
am b ien te seg u ro y de soporte. A lo largo de la relació n es cualquier anom alía de la audición, el habla, el desarrollo o
esen cial cierto grado de p articip ació n em o cio n al y co m u psicológica que deba ser ten id a en cu en ta p ara in tro d u cir los
n ic ació n a b ie rta y fran ca . El p ro fesio n al de e n ferm ería ajustes necesarios en la relación.
C a p ítu lo 4 Comunicación y relación entre enfermero y paciente 73
TA B LA 4 -1 CONSIDERACIONES DE LA DIVERSIDAD RELIGIOSA PARA LA ATENCIÓN

DEL PACIENTE
Orientación religiosa Bautism o Rituales para la m uerte Crisis de salud Dieta
Adventista Opuesto al bautismo No exequias Pueden ser deseables la No alcohol, café, té ni

de los lactantes comunión o el bautismo ningún narcótico
Baptista Opuesto al bautismo Clérigo apoya Algunos creen en sanadores Condenan alcohol
del lactante y aconseja y en la imposición de manos Algunos no perm iten
Algunas sectas se resisten café ni té
a la ayuda médica
Islam No bautismo Procedimientos prescritos No fe en sanadores Prohibido alcohol
por familia para lavado Lavado ritual después y cerdo
del cuerpo y sudario de las oraciones de cada día
después de muerte
Budismo Ritos después Enviar a religioso La familia debe solicitar Desaconsejan alcohol
de m adurar el niño budista notificación a clérigo y drogas; algunos
Cantos funerarios son vegetarianos
Ciencia cristiana No bautismo No exequias Niegan la existencia de Alcohol, café y tabaco
No autopsia crisis de salud considerados drogas
Muchos rechazan toda no permitidas
ayuda médica,
transfusión de sangre
y fármacos
Episcopaliano Bautismo lactante Exequias no esenciales Tratamiento médico Algunos no comen
obligatorio para todos los miembros aceptable carne los viernes
Testigos de Jehová No bautismo lactantes No exequias Opuesto a transfusión No comen nada a lo
de sangre que se haya añadido
sangre
Judaismo No bautismo pero Lavado ritual del Todas las personas enfermas Los ortodoxos
circuncisión ritual cuerpo muerto buscan atención médica observan leyes de
el octavo día después El tratam iento anula dieta kosher, que
del nacimiento las restricciones dietéticas prohíben cerdo,
marisco y comer
carne y productos
lácteos al mismo
tiempo
Metodista Bautismo aconsejado No exequias Tratamiento médico No restricciones
aceptable
Mormón Bautismo a los 8 años El muerto puede ser No prohíben No permite alcohol,
o después bautizado tratam iento médico cafeína, tabaco, té
por representación aunque creen en curación ni café
divina
Católico romano Bautismo de lactante Exequias requeridas Último sacramento La mayoría de las
obligatorio al enfermo personas
enfermas están
exentas del ayuno
Nota: pueden existir circunstancias en las que un tribunal ordene ignorar prácticas religiosas (p. ej., transfusión de sangre para salvar la vida de un niño).
Fase d e c o n tin u a ció n o tra b a jo a c tiv o En esta fase usted Fase d e te rm in a c ió n En esta fase final, cuando el paciente
podrá desarrollar un a relación de trabajo, y en conjunción con va a ser dado de alta pronto, usted pu ed e co n tin u ar el plan
la cobertura de las necesidades del paciente, com enzará a resol iniciado en el m o m en to del ingreso; p o r ejemplo, anticipar
ver los problemas de él; por ejemplo, colaborar con el paciente problem as que p u ed en plantearse con la vuelta al hogar;
para controlar el dolor; enseñar al paciente el cuidado de un com pletar la planificación y la enseñanza para el alta; resol
dispositivo nuevo, como u n a colostomía; o aplicar u n plan ver los tem ores del paciente a te n er que valerse po r sí mism o
para favorecer el funcionam iento independiente del paciente. después de abandonar el hospital.
> D iagnósticos de en ferm ería

Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden incluirse en el plan de asistencia de un paciente cuando los componentes están
relacionados con el alivio del dolor en un paciente.
D IA G N Ó S T IC O DE E N F E R M E R ÍA FACTORES R E L A C IO N A D O S
Comunicación verbal alterada Barrera psicológica, imposibilidad de hablar con lenguaje dominante; función cognitiva alterada, falta
de privacidad.
Impotencia Falta de control percibida que conduce a insatisfacción.
Interacciones sociales alteradas Falta de motivación, ansiedad, depresión, falta de autoestima, pensamiento
desorganizado, delirio, alucinaciones.
Aislamiento social Hospitalización, enfermedad terminal.
Procesos de pensamiento trastornados Depresión, ansiedad, miedo a lo desconocido, trauma emocional, comunicación confusa, respuesta
negativa a los demás.
La acción más importante para disminuir la incidencia de infecciones hospitalarias es la higiene de las manos. Recuerde lavarse
las manos o usar g e l antibacteriano antes y después de todos y cada uno de los contactos que tenga con e l paciente.
Antes de cada procedimiento, preséntese e identifique al paciente con dos métodos adicionales al del número de habitación. Este
tipo de acciones previenen errores y se ajustan a las recomendaciones de la JCAHO.
UNIDAD ►
Comunicación
terapéutica
D a t o s d e l PRO CESO DE E N F E R M E R ÍA
V ALO RACIÓ N • Base de datos
Determinar la capacidad del paciente para procesar la información a nivel cognitivo.

Evaluar los datos del estado mental con el fin de establecer una línea basal para la intervención.
Evaluar la capacidad del paciente para comunicarse a nivel verbal.
Observar lo que le sucede al paciente aquí y ahora.
Identificar el nivel de madurez del paciente, de forma que las expectaciones de la interacción sean realistas.
Evaluar el nivel de ansiedad del paciente, puesto que la ansiedad interfiere con la comunicación.
Evaluar el fondo cultural del paciente.
P L A N IF IC A C IÓ N -O b je tiv o s
Ayudar al paciente a que cubra sus propias necesidades.

Ayudar al paciente a experimentar el sentimiento de ser aceptado.
Aumentar la autoestima del paciente.
Proporcionar un medio de soporte para el cambio.
Instituir comunicación terapéutica en lugar de casual o no orientada al objetivo.
Afectar o influenciar el medio ambiente físico, emocional y social del médico.
Mostrar sensibilidad a la orientación cultural del paciente.
IM P LE M E N TA C IÓ N • Procedim ientos
Presentación al paciente.
Comienzo de la interacción con el paciente.
Enseñanza de los pacientes para la comunicación con sus médicos.
Valoración de las preferencias culturales.
Valoración de los temas espirituales.
Ayuda al paciente para describir las experiencias personales.
Ayuda al paciente para expresar necesidades, sentimientos y pensamientos.
Uso de la comunicación para aumentar la autoestima del paciente.
EVALUACIÓN • R esultados esperados
El paciente desarrolla la capacidad de evaluar y cubrir sus propias necesidades.

La comunicación se convierte en más clara, más explícita y centrada en áreas problemáticas.
Se crea un entorno de apoyo para que el paciente reduzca la ansiedad y experimente cambio.
La diversidad cultural es aceptada por el equipo de atención sanitaria.
Las preferencias culturales y los temas espirituales son atendidos.
Los pacientes son capaces de comunicarse de modo eficaz con sus médicos.
76 C a p ítu lo 4 C om unicación y relación en tre enferm ero y paciente
P resentación al paciente 6. Preséntese al paciente. (P. ej., «Buenos días, Sr. Jones. Me
llamo Sra. Bames, soy estudiante de enfermería de la
P r o c e d im ie n to Bellington School o f Nursing y le cuidaré hoy».)
1. O btenga la asignación del paciente. 7. Si el paciente es ciego, preséntese a sí misma al entrar en la
2. Lea la gráfica y revise las órdenes del médico. habitación: diga con exactitud lo que está haciendo y el
3. Com pruebe el plan de cuidado del paciente. m om ento en que se marcha. >Razón: Los pacientes ciegos
4. Aclare cualquier pregunta sobre la asignación del desarrollan ansiedad cuando oyen entrar en la habitación a
paciente. alguien que no habla.
5. Entre en la habitación del paciente y com pruebe dos 8. Comience a establecer una relación personal de enfermería-
form as de identificación del paciente. paciente utilizando una comunicación clara y abierta.
C om ienzo de la interacción
con el paciente
P r o c e d im ie n to
1. Después de la presentación (durante la que usted llama
al paciente por su nom bre y le dice cóm o se llama
usted), describa el objetivo de la interacción.
2. Diga al paciente de m odo específico lo que va a hacer
usted para atenderle.
3. P regunte al paciente si ha entendido o quiere hacer
alguna pregunta.
4. A nim e al paciente para que le diga cóm o se siente en
• En su interacción con un paciente, el profesional de enfermería incluye a los
ese m o m ento (sobre todo en lo referente al dolor). amigos como un elemento importante en el sistema de apoyo al paciente.
5. A nim e al paciente a participar en su cuidado, tanto
verbalm ente com o sin palabras.
6. Preste atención a la comunicación y al procedimiento que 8. Complete la comunicación solicitando la respuesta
está usted administrando. >Razón: M uchas veces, la mejor (retroalimentación) del paciente.
base de datos se obtiene con la observación. 9. Complete la interacción diciéndole al paciente cuándo
7. Evalúe la conducta no verbal y determ ine si encaja (es retornará.
co ngruente) con la com unicación verbal, sobre todo 10. Cumpla el horario de reu n ió n acordado para au m en tar
cu ando está usted evaluando la intensidad del dolor. la confianza del paciente.
Enseñanza de lo s pacientes para la com unicación con sus m édicos

P r o c e d im ie n to 4. Ayude al paciente a preguntar sobre la situación funcional
1. Practique con el paciente el m odo de form ular y de la enfermedad y los síntomas. >Razón: Aumenta
verbalizar preguntas directas (frente a indirectas). la sensación de control del paciente sobre su situación.
2. Ensaye con el paciente para extraer la información 5. Ayude al paciente a preg u n tar al m édico el objetivo y
específica que desea recibir del médico. >Razón: La los resultados esperados de los tratam ientos.
recepción de inform ación aum entará la satisfacción del >Razón: A um enta la observancia y el cum plim iento del
paciente y disminuirá la ansiedad. tratam iento.
3. Verifique directam ente (aclare) la inform ación que
recibe el paciente del médico. > Razón: Esta actividad
dism inuirá la ira y la ansiedad del paciente. C o m p e t e n c ia c u l t u r a l
A partir de 2006, la J C A H O requerirá a los h ospitales que Una form a de adquirir la com petencia desde el p u n to de vis
registren el idiom a y las n e cesid ad e s de com u n icació n ta cultural es aprender el idiom a hablado por la m ayoría de
del paciente en el historial médico. La J C A H O ap lica esa sus pacientes; eso proporciona conocim ientos sobre la cu ltu
norm a debido a que la investigació n ha dem ostrado que ra y ayuda a reconocer los im pedim entos culturales indivi
las d iferencias en el idiom a y la cultura pueden tener un duales para los pacientes que reciben atención sanitaria.
im pacto im portante sobre la calidad y la segu ridad de la
atención del paciente. Fuente: Gaskill, M. (M ay 6, 2002). Just say th e words. NurseWeek:
Santa Clara, CA.
C a p ítu lo 4 C om unicación y relación en tre enferm ero y paciente 7 7
P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía b a s a d a e n l a e v id e n c ia
E nseñar a los p a cie n te s p a ra q u e se c o m u n iq u en las preguntas directas (frente a indirectas) al m édico y reci
con los m é d ic o s b ie ro n m ás inform ación. Los au to res co n clu y ero n q ue el
Este estudio revisó las intervenciones de en tren am ien to en en tren am ien to de los pacientes para com unicarse con sus
com unicación sum inistradas a 1665 pacientes, para deter médicos logró m ejorar de diversas formas.
m in ar la efectividad de enseñar a los pacientes la form a de
com unicarse con los médicos. Los resultados indicaron que Fuente: Cegala, D.J., Miser, W.F. (2002). The o th e r half of th e w hole:
los pacientes que habían recibido ese en tren am ien to hicie Teaching patients to com m unicate w ith physicians. Family Medicine 34
ro n más p reguntas, m ostraron u n aum ento significativo de (15), pp. 344-352.
Valoración de las preferencias culturales

P r o c e d im ie n to 4. Valide la com unicación verbal y n o verbal del paciente
1. Revise la historia del paciente relacionada con la basada en la com prensión cultural. >Razón: C uando el
orientación cultural para determ inar si incluye fondo cultural del paciente es diferente del profesional
inform ación adecuada sobre las preferencias culturales. de enferm ería se p u ed en producir problem as de
>Razón: Una historia com pleta detallará los patrones de com unicación.
diversidad cultural. 5. Considere el uso de u n in térp rete si la com unicación
a. Herencia étnica y lenguaje. no parece clara. >Razón: Un in térp rete facilitará la
b. Organización de la familia y papel de los miembros. com unicación y reducirá el estrés del paciente.
c. Prácticas dietéticas y conocimiento sobre nutrición. 6. Exam ine las expectativas del cuidado sanitario basadas
d. Educación, formal e informal. en las influencias culturales del paciente.
e. Prácticas y creencias de cuidado sanitario. >Razón: El cuidado sanitario debe ser congruente con
2. Preséntese al paciente e identifique al paciente las expectativas del paciente para n o p o n er en peligro
utilizando dos form as de identificación. el resultado positivo del tratam iento.
3. D eterm ine la percepción de la enferm edad por el
paciente, basada en las creencias culturales.
Valoración d e lo s tem as esp irituales

P r o c e d im ie n to c. ¿Existe alguna persona concreta o consejero espiritual con
1. Haga al paciente cuestiones relevantes sobre tem as la que le gustaría que yo establezca contacto en su nombre?
espirituales. >Razón: Si el paciente no plantea nunca d. ¿Existe algo que yo, como su enfermero pueda hacer
este tem a, el paciente no se sentirá con libertad para para proporcionar soporte a sus creencias espirituales?
discutir tem as espirituales. 2. ¿Existen tem as espirituales sobre los q ue a u sted le
a. ¿Tiene usted un componente espiritual en su vida? gustaría hablar? >Razón: Esta estrategia abrirá la
b. Si es así, ¿cómo le ayudará eso durante su com unicación y notificará al paciente que usted desea
enferm edad? discutir esos temas.
C o m p e t e n c ia c u l t u r a l
C o m u n ic a c ió n c o n e l p a c ie n t e
s o r d o
Puesto que los hispanos son ahora el m ayor grupo minoritario
en EE. UU., los profesionales de enfermería deben conocer refe
Si su paciente tiene alguna anomalía de la audición es muy rencias que ayudan a facilitar la comunicación con ese grupo.
importante establecer un método de com unicación (lápiz y Una de tales referencias es Procedures o f Critical Care, de Judith
papel, lenguaje de signos, hablar con voz fuerte y clara). A nn Lewis, edición en español. La exploración física es u n tema
Otros factores a tener en cuenta para la com unicación con cubierto en ese texto. La lectura del libro tendrá utilidad para el
el individuo sordo son prestar atención a los indicios no profesional de enfermería cuando intente ayudar al paciente
verbales, dism inuir el ruido de fondo, como la televisión, y para que com prenda los procedimientos y tratam ientos que
colocarse siem pre frente al paciente para hablarle. También
recibe mientras está hospitalizado.
es importante preguntara la familia cómo se com unica con
el paciente. Por último, puede ser necesario ponerse en
contacto con la persona del departamento adecuada para Fuente: Kleinpell, R., Vazquez, M., Gailani, K. (2000). C ultural
resolver este tipo de dificultad. diversity translating Spanish: A brief guide for intensive care an d acute
care nurses. Critical Care Nurse 20 (2), April.
La re lig ió n e s ta b le c e una d ife ren c ia no habían acudido n u n ca a servicios espirituales religiosos y

U n estudio de ám bito nacional sobre 21.000 personas que se los que habían acudido m ás de u n a vez a la sem ana.
realizó en tre los años 1987 y 1995 encontró u n a diferencia Fuente: Sullivan, M, MD. (O ctober 1, 2001). Integrative medicine.
de 7 años e n la esperanza de vida entre los individuos que Boulder, CO: B ottom Line Personal.
A yuda al paciente para describir exp eriencias p ersonales

P r o c e d im ie n to 4. Ayude al paciente a aclarar sus sentim ientos.
1. A nim e al paciente para describir sus percepciones y 5. M antenga u n a actitud de aceptación n o crítica,
sentim ientos. >Razón: El hacer juicios de valor, incluso no verbales,
2. Concéntrese en la com unicación y en las reacciones tiene efectos negativos sobre la relación profesional de
corporales. enferm ería-paciente.
3. No dom ine la conversación. >Razón: Cuanto m enos 6. Utilice expresiones am plias y haga preguntas de
diga usted, más favorecerá la espontaneidad y la respuesta abierta. >Razón: Esta metodología abierta
verbalización del paciente. perm ite al paciente describir lo que le está sucediendo.
A yuda al paciente para expresar necesidades, sentim ientos y pensam ientos

P r o c e d im ie n to sentimientos y actitudes, y separarlos de los del paciente,
1. Céntrese en los sentim ientos, en vez de en temas contribuye a la aceptación.
superficiales, d u ran te las interacciones. 5. Tome nota ta n to de lo que se dice como de lo que no
2. Ayude al paciente a identificar pensam ientos y se dice.
sentim ientos. 6. A yude al p ac ien te a co m p ren d er las diferencias en tre
3. Capte pistas verbales, indicios y señales del paciente. co m portam ien to , sen tim ien to s y p en sam ien to s.
4. Transmita una actitud de aceptación y em patia hacia el 7. Proporcione al paciente respuesta sincera n o crítica.
paciente. >Razón: Ser consciente de los propios
Uso de la comunicación para aumentar la autoestima del paciente

P r o c e d im ie n to 4. No adopte u n a actitud crítica (vea ejemplos de
1. Use el lenguaje corporal así com o la com unicación respuestas juicios de valor).
verbal para transm itir em patia. >Razón: Sentarse ju n to 5. Identifique objetivos m utuos para cubrir las necesidades
a la cam a del paciente y no actuar com o si tuviese prisa individuales del paciente.
anim a a la com unicación. 6. M antenga todos los acuerdos con el paciente.
2. Respete la necesidad de privacidad em ocional del 7. Conviértase en defensora del paciente.
paciente, pero esté disponible para el paciente. 8. Proporcione al paciente retroalim entación positiva
3. A nim e al paciente para que utilice la estrategia de cuando sea apropiada.
solución de problem as en diferentes situaciones.
>■ d o c u m e n t a c i ó n p a r a l a c o m u n i c a c i ó n t e r a p é u t i c a
• Identificación de las necesidades del paciente. • Sentimientos y pensamientos expresados, si relevantes.

• Explicación de los objetivos de la interacción. • Temas culturales, si son relevantes.
• Patrones de comunicación del paciente. • Temas espirituales, si son relevantes.
• Estado emocional del paciente.
C a p ítu lo 4 C om unicación y relación en tre enferm ero y p a d e n te 7 9
TABLA 4 -2 COMUNICACIÓN E INTERVENCIONES DEFICIENTES

Deficiencia Intervención
Idioma/cultura Determine el nivel de fluidez y comprensión del idioma por parte del paciente
Use un intérprete o traductor
Preste atención a la comunicación no verbal
Infórmese sobre los valores culturales del paciente
Tenga en cuenta las preferencias culturales del paciente que pueden afectar a la etiqueta
(espacio personal, uso del tacto, contacto ocular)
Evite la jerga o el argot: seleccione con cuidado las palabras que usa
Sensorial: oído, vista Hable de forma lenta y clara, directamente al paciente; no use una voz fuerte
Emplee gestos para aclarar o dibujos para ilustrar
Describa con cuidado la atención que está suministrando al paciente
Proporcione medios alternativos de comunicación: bloc de escritura, gestos, etc.
Establezca un código con el paciente para responder a cuestiones básicas; por ejemplo,
«¿Le duele? Parpadee una vez para indicar sí»
Cognitivo Oriente a la realidad con frecuencia (día, año, etc.)
Use el mismo personal dentro de lo posible
Preséntese a sí mismo repetidamente, explique aspectos simples del cuidado
Hable con frases simples y claras
Comunicación verbal Hable directamente a los pacientes y tráteles con dignidad y respeto aunque no puedan hablar
Haga preguntas específicas que se puedan responder con sí o no, en vez de preguntas de
respuesta abierta
Reconozca las expresiones faciales del paciente así como sus gestos
Si el comportamiento de un paciente cambia de forma brusca, busque algún proceso agudo,
como una infección
Pruebe a usar tarjetas o una pizarra para la respuesta
Use usted mismo técnicas no verbales, como el contacto
Incluya al paciente en la conversación aunque no responda
>- A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r ít ic o
R E S U LTA D O S E SP E R A D O S
• El paciente desarrolla la capacidad de evaluar y cubrir sus propias necesidades.
• La comunicación se convierte en más clara, más explícita y centrada en áreas de problema.
• Se crea un medio ambiente de soporte, de forma que el paciente puede reducir el nivel de ansiedad y experimentar cambio.
• El equipo de atención sanitaria acepta la diversidad cultural.
• Se atienden las preferencias culturales y los temas espirituales.
• Los pacientes se muestran capaces de comunicarse de modo efectivo con sus médicos.
R E S U LTA D O S N O E SP E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R IT IC O
No se consigue la comunicación terapéutica. • Elimine barreras para la comunicación mediante estilo de interacción. Si se produce un
bloqueo, reconózcalo. Pase a la comunicación correcta mediante el uso de modos de
comunicación terapéutica.
• Evalúe su propio proceso de comunicación durante y después de la interacción.
• Si el paciente necesita verbalizar y usted no puede ayudarle, póngase en contacto con
otra profesional de enfermería o con un trabajador social.
La conducta exigente del paciente interfiere • No ignore las demandas; eso sólo sirve para aumentar la intensidad.
con el proceso de comunicación terapéutica. • Intente determinar los factores causales de conducta, como nivel alto de ansiedad.
• Establezca límites a los patrones de respuesta si el paciente es exigente. Controle los
sentimientos propios de ira e irritación.
• Enseñe medios alternativos para cubrir las necesidades.
No se reconocieron las preferencias • Complete una evaluación cultural antes de revisar un plan de cuidado.
ni los temas culturales, lo que dificultó • Utilice un traductor para conversar con el paciente y establecer la comunicación de línea basal.
la comunicación. • Evalúe los valores, las creencias, las preferencias y las expectaciones relacionadas con la
atención sanitaria.
No se discutieron los temas espirituales • En este momento, evalúe las creencias espirituales del paciente y pregunte
hasta que el paciente pidió un sacerdote si puede ayudar de alguna forma en ese campo.
o clérigo.
El paciente se sigue sintiendo • Continúe trabajando con el paciente, para lo que puede interpretar el papel del médico
incómodo al hablar con el médico. en el ensayo.
• Esté presente cuando el paciente hable con el médico y proporcione apoyo.
UNIDAD >
Relación entre
enfermero y paciente
D a t o s d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r ía
VALO RACIÓ N • Base de datos
Determinar el objetivo de establecer una relación enfermero-paciente.

Considerar la situación global del paciente para decidir si se puede beneficiar con una relación profesional
de enfermería-paciente.
Una relación específica podría traducirse en ganancias secundarias de atención.
Un individuo con trastorno encefálico orgánico crónico no se puede beneficiar con una relación por sí misma.
Identificar lo que espera el paciente de la relación terapéutica para determinar si usted puede cubrir esas
necesidades.
Analizar sus propios sentimientos y expectativas para evaluar el efecto potencial sobre tal relación.
P L A N IFIC A C IÓ N • Objetivos
Proporcionar un medio ambiente en el que el paciente se pueda sentir suficientemente seguro para alterar
los patrones de conducta.
Permitir que el paciente experimente una relación positiva satisfactoria.
Permitir que el paciente ponga a prueba medios mejor adaptados para afrontar la ansiedad.
Proporcionar un clima conducente a elevación de la autoestima del paciente.
Dedicar tiempo suficiente a completar el proceso de interacción planeado.
Terminar la relación con éxito.
Inicio de la relación enfermero-paciente.

Facilitación de una relación enfermero-paciente.
Finalización de la relación enfermero-paciente.
EVALUACIÓN • R esultados esperados
Se usan los principios de comunicación terapéutica.

Se mantienen los límites de la relación profesional.
Se establece el medio ambiente apropiado para la interacción.
Se completa con éxito la terminación de la relación.
8 2 IC a p ítu lo 4 C om unicación y relación en tre enferm ero y paciente
Inicio de la relación enferm ero-paciente

1. Lea la gráfica del paciente y familiarícese con la
historia, los m edicam entos, etc.
2. Identifique al paciente usando dos form as de
identificación.
3. Lávese bien las m anos.
4. A proxím ese al paciente y preséntese a sí m ism o.
5. Evalúe los síntom as y problem as del paciente, y
com unique su deseo de contribuir a aliviar esas
molestias.
6. Establezca u n a relación inicial. >Razón: La
com unicación abierta, sincera y congruente y
la conducta consistente prepararán el terreno para la
confianza en u n a relación.
7. Establezca objetivos m utuos como base de la relación.
>Razón: Los objetivos establecidos y acordados
m utuam ente son más fáciles de aceptar por ambas partes
en la relación.
8. Sea consistente en su conducta; haga lo que dice que
va a hacer y sólo prom eta lo que esté dispuesto a
cumplir. >Razón: El elem ento más im portante es el
com ienzo de la confianza. La relación profesional de
|• La iniciación de una relación es un aspecto importante del cuidado
enferm ería-paciente es ineficaz sin confianza. proporcionado al paciente.
9. A nim e la participación del paciente e n su propio
cuidado. > Razón: La participación favorece el
cum plim iento del tratam iento.
10. M antenga u n a actitud cálida, de aceptación, durante
las interacciones. >Razón: El paciente puede interpretar
u n a actitud fría, distante, com o falta de interés.
F acilitación de la relación enferm ero-p aciente

P r o c e d im ie n to b. La comunicación verbal y la no verbal deben ser
1. A sum a el papel de facilitador en la relación. congruentes.
2. Acepte al paciente com o u n individuo con valor y 8. C entre el contenido y la dirección de la conversación
m erecedor de estima. >Razón: la aceptación básica es un en los indicios del paciente, n o en tem as sociales o
requisito fundam ental para la relación. superficiales.
3. Proporcione u n m edio am biente seguro que facilite la 9. Interacciones en el nivel intelectual, de m adurez y
participación del paciente. em ocional del paciente.
4. M antenga la relación en u n nivel profesional 10. Céntrese en «cómo», «qué», «cuándo», «dónde»
>Razón: La respuesta de nivel profesional, en vez de y «quién», y n o en «por qué». >Razón: La pregunta
social, define la relación. «por qué» coloca al paciente a la defensiva, puesto
5. Mantenga la interacción orientada a la realidad, es decir, que requiere justificación de la conducta.
aquí y ahora. >Razón: La discusión de experiencias pasadas 11. Enseñe al paciente a solucionar problem as
o futuras no contribuye al cambio de conducta ahora. para corregir patrones m al adaptados.
6. Escuche de form a activa; es decir, con respuesta a los 12. Ayude al paciente a identificar, expresar y afrontar
indicios del paciente. los sentim ientos.
7. Use la com unicación no verbal para proporcionar 13. Ayude al paciente en el desarrollo de m ecanism os
soporte y anim ar al paciente. de afrontam iento alternativos m ejor adaptados.
a. Reconozca el significado y el objetivo de la 14. Reconozca u n nivel alto de ansiedad y ayude al
comunicación no verbal, sobre todo en la evaluación paciente a hacerle frente.
del dolor.
C a p ítu lo 4 C om unicación y relación en tre enferm ero y paciente 83
Finalización de la relación enferm ero-paciente

P r o c e d im ie n to 3. Tenga en cuenta que la conducta del paciente puede
1. Colabore estrecham ente con el paciente en la reflejar tem o r a encontrarse solo en casa, dependencia
planificación del alta y de la term inación de la relación excesiva, depresión y retraim iento. >Razón: Perm itir
desde el principio. >Razón: Esta metodología favorece la que esa conducta sea expresada ayuda a q ue el
independencia del paciente y au m en ta su sentido paciente la elabore.
de autoestim a. 4. No term ine la relación con dem asiada brusquedad ni
2. Anticipe problem as de la term inación y planee su perm ita que persista m ás allá de las necesidades
resolución. >Razón: La despedida es con frecuencia del paciente.
desagradable y difícil tanto para el paciente com o para 5. Com plete u n a term inación satisfactoria de la relación.
el profesional de enferm ería. >Razón: Eso perm ite q u e el paciente progrese.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l a r e l a c i ó n e n f e r m e r o -p a c ie n t e
• Objetivos primarios de la relación enfermero-paciente Indicios para otros miembros del equipo sobre la mejor forma
y necesidad del paciente identificados. de relacionarse con este paciente particular.
• Proceso continuado de terapia de relación, lo que incluye Elementos de la planificación del alta.
sentimientos expresados por el paciente, pensamientos, etc.
• Conductas y cambios de conducta del paciente, tanto positivos
como negativos.
A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
RE S ULTADO S E SP E R A D O S
• Se usan los principios de la comunicación terapéutica.

• Se mantienen los límites de la relación profesional.
• Se establece el medio ambiente apropiado para la interacción.
• Se completa con éxito la terminación de la relación.
RE S ULTADO S N O E SP E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R IT IC O
El paciente se niega a participar en una relación • Cumpla la petición del paciente y no fuerce ni imponga la terapia
enfermero-paciente. de relación.
• Continúe ofreciendo la terapia de relación a intervalos.
• Sugiera que otro miembro del equipo intente establecer
una relación.
La relación enfermero-paciente degenera • Reevalúe los objetivos de la relación y recuerde al paciente
con frecuencia en una conversación social. los térm inos establecid os originalm ente.
• Establezca límites firmes y reexamine continuamente el progreso.
La terminación de la relación enfermero-paciente • Reexamine el proceso de terminación 0a terminación debe comenzar
no tiene éxito. d esde el inicio de la relación].
• Dedique más tiempo de interacción a ese aspecto de la relación.
• Intente descubrir los sentimientos sobre la terminación
por parte del paciente y exam ine su s propios sentim ientos.
La relación enfermero-paciente no se puede establecer • Permita que se exprese la conducta del paciente sin hacer
debido a diferencias culturales. juicios de valor y ayude al paciente a exponer sus sentimientos.
• El profesional de enfermería puede hacer un esfuerzo
especial para comprender las preferencias culturales del paciente.
• Considere la designación de otro profesional de enfermería
para establecer la relación: una con una raíz cultural similar a la del
paciente.
UNIDAD >
Comunicación
en situaciones
especiales: depresión,
ansiedad e ira
d a t o s d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r ía
Observar las conductas que no encajen en las reacciones esperadas a la enfermedad o la hospitalización.
Depresión: indicios verbales (expresa sentimientos de tristeza, impotencia, desesperanza); indicios físicos
(pérdida de motivación, vegetativo, episodios frecuentes de llanto; quejas corporales, retraso psicomotor,
pérdida de peso); indicios emocionales (autoestima baja, preocupación con pensamientos internos,
pensamientos de suicidio).
Ansiedad: síntomas psicológicos (confusión, terror, agitación, dificultad para tomar decisiones, rumiadura);
síntomas físicos (temblores, disnea, palpitaciones, taquicardia, sudoración, trastorno del sueño); fases de
ansiedad (leve, moderada a intensa).
Agresión/ira: expresiones verbales (expresa ira en voz alta, grita, maldice); actuación física (aprieta los puños,
arroja objetos, rechaza tratamientos, acciones amenazantes).
Reconocer la conducta del paciente que encaja en situaciones de depresión, ansiedad o ira.
Intervenir terapéuticamente cuando existan circunstancias especiales.
Proporcionar un clima de apoyo para que el paciente elabore los sentimientos de depresión, ansiedad o ira.
Ayudar al paciente en el desarrollo de modos mejor adaptados de afrontar los sentimientos.
IM P LE M E N TA C IÓ N • Objetivos
Comunicación con un paciente deprimido.

Comunicación con un paciente con ansiedad.
Comunicación con un paciente agresivo o airado.
EVALUACIÓN • Resultados esperados
Las respuestas patológicas del paciente fueron reconocidas e identificadas y se planearon intervenciones.
Disminuyeron los signos verbales, físicos y emocionales indicadores de depresión, ansiedad o ira.
Las intervenciones terapéuticas del profesional de enfermería lograron conductas mejor adaptadas.
Los pacientes desarrollaron nuevos mecanismos de afrontamiento para controlar los sentimientos.
C a p ítu lo 4 C om unicación y relación en tre enferm ero y p a d e n te 85
C om unicación con u n p acien te d ep rim id o

P r o c e d im ie n to >Razón: La actividad eleva el hum or, centra los
1. Identifique signos de depresión (v. valoración de los sentim ientos en el exterior y m ejora la depresión.
indicios). 6. Proporcione al paciente retroalim entación positiva para
2. Establezca u n a relación profesional de enferm ería- las decisiones, las acciones y la conducta
paciente. >Razón: Una relación proporciona el m arco independiente. >Razón: Los pacientes deprim idos tienen
p ara la intervención terapéutica. dificultad para to m ar decisiones.
3. P regunte al paciente si se siente «caído, triste o 7. Transmita al paciente el interés de usted al dedicar tiempo
trastornado». >Razón: La respuesta confirm ará las para hablar o participar en actividades. >Razón: El saber
percepciones del profesional de enferm ería o los que alguien se interesa ayuda a m ejorar la depresión.
indicios conductuales. 8. Evite centrarse e n las quejas somáticas. >Razón: Las
4. Permanezca con el paciente, pero no es útil anim ar al personas deprim idas se cen tran con frecuencia en
paciente para que hable m ucho sobre los sentimientos de problem as somáticos, pero el hablar de ellos sólo sirve
depresión; la depresión aum entará conforme progrese la para au m en tar la depresión.
conversación. >Razón: La depresión se controla m ejor 9. Evalúe si el paciente está considerando el suicidio e
m ediante movilización del paciente, no hablando. intervenga en form a apropiada.
5. R esponda al paciente con sugerencias de actividad,
ejercicio, interacción con otro paciente.
C om unicación con u n p acien te con an sied ad

P r o c e d im ie n to de la presencia y del origen ayudará a aliviar la
1. Identifique signos de ansiedad (v. valoración) y evalúe ansiedad.
el grado de ansiedad. 5. Proporcione u n a salida física para la ansiedad, si es
2. Establezca la relación profesional de enfermería-paciente. posible (p. ej., paseos).
>Razón: Los pacientes con ansiedad pueden experim entar 6. P erm anezca ju n to al p ac ien te con an sied ad , resp o n d a
dificultad para relacionarse con otras personas. sus preg u n tas, p ro p o rció n ele apoyo, etc.
3. Identifique la ansiedad propia y m antenga u n a actitud >Razón: Eso a y u d a a ev itar la escalada de la
calmada y tranquila >Razón: La ansiedad del profesional ansiedad, sobre to d o si el p ac ien te se e n c u e n tra en
de enferm ería será transm itida al paciente. situación crítica.
4. Ayude al paciente a identificar la ansiedad y describa 7. Proporcione u n entorno estructurado n o estimulante.
los sentim ientos y reacciones. >Razón: La identificación Dé instrucciones e inform ación claras y firmes.
C om unicación con u n p acien te agresivo o airado

P r o c e d im ie n to 7. C entre la actuación en la solución del problema.
1. Observe al paciente para indicios de ira o agresión que >Razón: La discusión de los sentim ientos, el exam en
podrían conducir a pérdida de control (v. valoración). de los factores causales y la respuesta del paciente
2. Intervenga de form a inm ediata cuando la pérdida de ayudarán a calm ar la situación.
control parezca inm inente 8. Respuestas a la conducta verbalm ente ofensiva: no
3. Use u n a actitud no am enazadora para el paciente. responda en el mism o tono; n o se tom e la ofensa como
>Razón: Esa actitud ayudará a suavizar la situación. algo personal; n o rechace al paciente; ayude a
4. Establezca límites firmes y ofrezca expectaciones tranquilizarlo perm aneciendo calm ado, proporcione
específicas sobre la conducta. retroalim entación respecto a su respuesta a los
5. Evite participar en discusiones o provocar al paciente. com entarios y enseñe al paciente form as alternativas
6. Calme al paciente de forma que pueda recuperar el control. de expresar los sentim ientos.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a l a c o m u n ic a c ió n e n s it u a c io n e s e s p e c ia l e s
• Descripción de signos específicos en la conducta del paciente • Instrucciones a otros miembros del equipo sobre la mejor manera
que indican depresión, ansiedad o ira. de relacionarse con el paciente.
• Intervenciones completadas y respuesta del paciente.
>
• Las respuestas anormales del paciente fueron reconocidas e identificadas y se planearon intervenciones.
• Disminuyeron los signos verbales, físicos y emocionales indicadores de depresión, ansiedad o ira.
• Las intervenciones terapéuticas de enfermería condujeron a una conducta mejor adaptada.
• El paciente desarrolló nuevos mecanismos de afrontamiento para controlar los sentimientos.
El paciente permanece deprimido, ansioso o airado; las • Transfiera a otro profesional de enfermería para trabajar con el paciente
intervenciones no proporcionan un cambio de comportamiento. o solicite consulta de salud mental.
El paciente tiene pensamientos de suicidio y es identificado • Aplique precauciones para evitar el suicidio.
como con riesgo de suicidio.
El paciente permanece airado y ofensivo para el personal sani • Intente cambiar la fuente de ira o conducta agresiva mediante
tario y para otras personas. identificación de la causa, cambio del personal, cambio del paciente a
otra habitación o traslado a una habitación privada.
C o n s id e r a c io n e s g e r o n t o l ó g ic a s
C a m b io s f ísic o s q u e af e c t a n a l a c o m u n ic a c ió n C a m b io s ps ic o s o c ia le s q u e a f e c t a n a l a c o m u n ic a c ió n
• Las alteraciones auditivas (p. ej., presbiacusia, atro • Las relaciones cam bian con la edad. Existe u n a pérdida de
fia del tím pano, au d ició n distorsionada) p u ed e n las funciones de crianza dentro de la familia. El profesional
dificultar la com unicación. El profesional de enfer de enferm ería quizá necesite realizar esa función con el
m ería debe hablar con claridad, en voz alta y a la anciano.
vista del paciente. Utilice frases simples, solicite res • O curren cambios de rol d entro y fuera de la familia: p ér
pu esta para confirm ar la com prensión. dida del cónyuge y pérdida de sistem as de soporte. Los
• Las alteraciones visuales, com o la presbicia, y los ancianos p u ed e n req u erir más soporte p o r parte de los
trastornos de la pupila, la córnea y el cristalino p u e cuidadores.
d en dism inuir la visión. El profesional de enferm e • El anciano tem e a la dependencia física, la enferm edad
ría debe estar al ta n to de las anom alías oculares y crónica y la soledad. El cuidador quizá necesite resolver
com probar que el paciente ve lo suficiente para rea esos m iedos y tra b ajar con el pacien te a través de la
lizar las actividades requeridas. com unicación y la relación para reducirlos.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla • Una historia com pleta realizada p o r el ET o el EPA.
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) • Objetivos del plan de cuidado en relación con la co m u n i
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los cación, los tem as espirituales y las diferencias culturales,
centros de salud son responsables de establecer e im ple- com pletados po r el ET, o com probado p o r el ET si h an
m en tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes sido com pletados por el EPA.
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los R ed d e c o m u n ic a c ió n
diferentes centros hospitalarios. • Todo el personal q ue atiende al paciente p erteneciente a
u n a cultura diferente debe ser inform ado de las necesi
D elegación dades especiales del paciente de acuerdo con la teoría de
• La evaluación de la diversidad cultural y los tem as la diversidad cultural.
espirituales debe ser com pletada por el ET o el EPA, • El director de la unidad debe considerar las necesidades
n o por u n auxiliar de enferm ería. especiales del paciente, basadas en los patrones de com u-
C a p ítu lo 4 C om unicación y relación en tre enferm ero y paciente 8 7
nicación y el fondo cultural, cuando hace las asigna • A signe u n p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría q u e se sien te
ciones de personal. (P. ej., si existe u n profesional de cóm odo al tra ta r te m as esp iritu ales, si la ev a lu ació n
enferm ería perteneciente a la m ism a cultura o que in ic ia l in d ic a q u e el p a c ie n te d esea d is c u tir esos
habla el m ism o idiom a que el paciente, pu ed e ser tem as.
asignado a su cuidado.)
E sc en a r io 1 E sc en a r io 2
V arón de 25 años ingresado en el d ep a rtam e n to de Un paciente acaba de ser ingresado con el diagnóstico de cán
urgencias. Tiene u n a herida san g ran te en el brazo y cer rectal. La intervención quirúrgica está programada para el
rechaza la intervención quirúrgica cuando se le dice que próximo día. M ientras usted completa la evaluación y le p re
debe quitarse las prendas de vestir y las alhajas. gunta sobre sus creencias espirituales, el paciente dice: «Soy
1. ¿Q u é efec to p u e d e te n e r la re s p u e s ta de este católico no practicante y no creo que vaya a sobrevivir, así que
p ac ien te sobre el p la n de cu id ad o de e n ferm ería no parece tener sentido hablar de esos temas».
inicial? 1. ¿Cuáles serían las consecuencias de n o responder a los
2. ¿C óm o en tien d e u sted la respuesta del paciente? com entarios del paciente sobre sus creencias espirituales?
¿Q ué preguntas le haría usted? 2. ¿Cuáles deben ser los objetivos de establecer u n a rela
3. D escriba las estrategias y objetivos q u e diseñaría ción profesio n al de en ferm ería-p acien te y ev alu ar las
usted para resolver el problem a. creencias espirituales superpuestas en esta situación?
4. Describa las m edidas que aplicaría usted para resol 3. Describa las acciones q ue podría realizar usted para con
ver la situación. seguir la p articip ació n del pacien te e n u n a discusión
sobre esos temas.
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente O Una característica de la relación profesional de enferm ería-
u n a (1) respuesta. p aciente es ser de tipo profesional. Eso im plica q u e el
profesional de enferm ería:
^ ¿Q ué intervención es más útil para com unicarse con 1. Está interesado sobre todo por aplicar las norm as del
u n paciente afásico? hospital.
1. Use la term inología m édica correcta para la 2. Considera las necesidades del paciente com o su
enseñanza o la explicación. preocupación prim aria.
2. Em plee preguntas de respuesta abierta para 3. M antiene u n a distancia en tre él y el paciente.
obtener inform ación. 4. Establece límites, form ula objetivos y m antiene los
3. Repita la m ism a pregunta hasta que el paciente la límites de u n a relación profesional.
com prenda.
4. Proporcione alabanza y ánim o con frecuencia. Un paciente con cáncer term inal le dice al profesional de
enferm ería: «Bueno, h e perdido toda esperanza. Sé que
^ Un paciente psiquiátrico m ejora con rapidez y será voy a m orir pro n to » . La respuesta más terapéutica consiste
dado de alta m a ñ an a. ¿C uál de las respuestas e n decir:
siguientes dem uestra que el profesional de enferm ería 1. N unca se debe perd er toda esperanza. Se están
com prende bien la term inación de la relación? encontrando nuevos tratam ientos continuam ente.
1. Realm ente se ha esforzado m ucho durante las tres 2. Deberíamos hablar sobre la m uerte.
últim as sem anas. Adiós y buena suerte. 3. ¿Ha perdido usted toda esperanza?
2. Pásese por aq u í y díganos cóm o le van las cosas. 4. Su m édico vendrá p ronto. ¿Por qué n o habla usted
3. Ha hecho u n b u e n trabajo aquí. Espero que con él sobre sus sentim ientos?
pueda seguir progresando.
4. Adiós y b uena suerte. Espero que no tenga que
volver por aquí. Continúa
C a p ítu lo 4 C om unicación y relación en tre enferm ero y paciente
Continuación
^ ¿Cuál de las frases siguientes sería preferible para Q ¿Cuál de los com ponentes siguientes se debe incluir en
estim ular la conversación con u n paciente sobre su u n a evaluación cultural?
historia social? Seleccione todas las correctas.
1. ¿Está usted casado? 1. Fondo cultural.
2. ¿Tiene usted hijos? 2. Prácticas nutricionales.
3. Hábleme de su familia. 3. Creencias y percepciones relacionadas con la salud.
4. ¿Es im portante su papel en la familia? 4. Edad del paciente.
5. Fe en Dios.
^ Un paciente es ingresado e n la unidad de cuidados 6. Patrones de com unicación.
coronarios con el diagnóstico de infarto de miocardio 7. Prácticas sanitarias, incluyendo alternativas.
anterior. Poco después del ingreso dice: «Será prefe
rible que m e m uera, puesto que ahora no podré Q Ha sido asignado para aten d er a u n paciente con trastorno
hacer nada». La respuesta más apropiada del profe de la audición. El m étodo más efectivo para com unicarse
sional de enferm ería es: con este paciente es:
1. No se preocupe; todo volverá a ser com o antes. 1. Utilizar u n bloc de notas y gestos.
2. ¿Q uién le ha dicho que no podrá hacer nada? 2. Hablar con claridad y lentam ente.
3. Acepte cada nuevo día cuando llegue y todo irá 3. Utilizar com unicación n o verbal.
mejor. 4. Describir en voz alta y cuidadosam ente lo q u e está
4. No debe pensar esas cosas, ya que está usted haciendo.
evolucionando bien.
0 La prim era prioridad de la interv en ció n de enferm ería
Q Un paciente varón se m uestra cada vez más airado y cuando se cuida a u n paciente con depresión es:
verbalm ente agresivo. La intervención apropiada es: 1. Establecer u n a b u en a relación enferm ero-paciente.
1. Enviar al paciente de vuelta a su habitación. 2. A nim ar al paciente para q u e hable sobre sus
2. Pedir al m édico u n a orden para ataduras. sentim ientos de depresión.
3. Pedir ayuda de u n m iem bro de la plantilla varón. 3. Sugerir al paciente q ue realice alguna actividad.
4. Establecer límites firm es al com portam iento 4. E valuar al paciente con frecuencia respecto al riesgo
ofensivo. de suicidio.
5
CAPITU LO
Ingreso,
traslado
y alta
O bjetivos de aprendizaje
T erm ino lo g ía
Ingreso en el hospital 90
Ingreso en la unidad de enfermería 91
Traslado del paciente 92 Resultados no esperados 102
Alta de la institución 93 Opciones de pensamiento crítico 102
Alta en contra del consejo médico (CCM) 93
Unidad 3: Alta 103
Unidad 1: Ingreso y traslado 94
P roced im ientos
Alta de un paciente 104
P ro ced im ientos
Alta de un paciente en contra del consejo
Ingreso de un paciente 95 médico (CCM) 105
Traslado de un paciente 97 Documentación 105
Unidad 2: Altura y peso 99 Consideraciones gerontológicas 106
Datos del proceso de enfermería 99 Pautas de gestión 106
P ro ced im ientos
Delegación 107
Medición de la altura y el peso 100 Red de comunicación 107
Documentación 101 Estrategias del pensamiento crítico 107
Resultados esperados 101 Preguntas de revisión del NCLEX® 108
9 0 I C a p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta
1. Explicar los pasos del ingreso de u n paciente en una 7. Señalar los pasos en el traslado de u n paciente a otra
un idad de asistencia sanitaria. u nidad dentro del am biente hospitalario.
2. E n u m erar los datos del paciente que se incluyen en el 8. Exponer los procedim ientos del alta cuando u n
registro cuando se le ingresa en u n am biente paciente deja la unidad de asistencia sanitaria.
sanitario, incluidos el plan de asistencia, los objetivos 9. Describir los resultados esperados en los pacientes a los
y los resultados. que se da de alta del hospital, como el cum plim iento
3. Describir el proceso de disposición de los objetos de los criterios del plan de asistencia inicial.
valiosos del paciente cuando es hospitalizado. 10. Com pletar el registro del alta, incluida la consecución
4. Establecer qué significan las voluntades anticipadas. del paciente de los criterios establecidos en el plan de
5. E n u m erar los docum entos que p ueden incluirse en el asistencia inicial.
registro del ingreso (lista de derechos del paciente, 11. Identificar tres soluciones aconsejadas para los pacientes
voluntades anticipadas, DNAR, etc.). que dejan el hospital en contra del consejo médico.
6. Proponer dos soluciones para los pacientes 12. Señalar los procedimientos de alta que deben
que sean incapaces de adaptarse al am biente completarse cuando u n paciente deja la institución en
hospitalario. contra del consejo médico.
A daptación: capacidad de ajustarse a u n cambio ambiental. Lim itación: situación de encontrarse limitado o restringido.
A lta: salida, com o la salida de u n paciente del hospital. incapacidad para ajustarse a u n cambio
M a la ad a p ta c ió n :
A m bulatorio: capaz de caminar o no confinado a la cama. am biental.
Asistencia: atención atenta acompañada de responsabilidad. m edidas asistenciales para u n
Plan d e asis te n c ia d el p a cien te:
A s is te n c ia d o m ic ilia ria : cuidados de enferm ería prestados paciente específico o para u n plan de cuidados diseñado
en la casa del paciente. especialm ente para u n paciente.
Bienestar: sentirse bien físicamente; alivio, como del dolor. P o ten cial: posible pero todavía n o realizado.
B ra z a le te d e id e n tific a c ió n : una banda, habitualm ente en la Procedim iento: forma particular de lograr un resultado deseado.
m uñeca del paciente, con el nom bre y el n ú m e ro de P ru eb a d iag n ó stica: prueba usada para d eterm inar u n
historia clínica del paciente. diagnóstico o determ in ar la causa y n aturaleza de u n
C o m u n ic a c ió n : transm isión de conocim iento, inform ación trastorno.
o m ensajes a otra persona. S upervisar: dirigir o inspeccionar u n a realización; revisar.
C o n d u c ta : actividad to tal de u n a persona, acciones o Terapéutico: que tien e po d er curativo o sanador.

reacciones; en especial el com portam iento que se Term inación : final espacial o tem poral de algo; u n límite o
observa. dem arcación.
E m p atia: experiencia indirecta de la situación de otro. Transición: el proceso o u n ejemplo de cambio de u na
Estrés: estado de agitación que desequilibra el cuerpo. form a, estado, actividad o lugar a otro.
E valuación: análisis crítico de la inform ación; el prim er Traslado: llevar o cam biar de u n a persona o lugar a otro.
paso en el proceso de enferm ería. V erb alizar: expresar con palabras (escritas o habladas).
Incapacidad: estado o situación de inhabilidad; minusvalía. V o lu n tario : persona q ue realiza o presta sus servicios p o r su
Ingreso: proceso de entrada de u n paciente en u n hospital. propia voluntad.
INGRESO, TRASLADO IN G R E S O EN EL HOSPITAL
YALTA El proceso de ingreso de u n paciente en u n a institución sani

taria varía en función de la institución, ya se tra te de u na
El ingreso en u n a institución de asistencia sanitaria puede residencia, u n a clínica o u n hospital. Ind ep en d ien tem en te
ser u n paso positivo en la asistencia sanitaria si se m aneja del tam añ o o tipo de la institución, el proceso de ingreso
con atención y em patia. Por otra parte, puede proporcionar ayuda a proporcionar u n a asistencia segura y eficaz. Como
u n a experiencia negativa si es im personal o m ecanizada. la relación en tre el profesional de enferm ería y el paciente
Las im presiones que se crean los pacientes durante el p ro com ienza con el ingreso, el profesional de enferm ería debe
ceso de ingreso p ueden influir en su actitud y capacidad de conocer exhaustiv am en te el proceso de ingreso estándar
adaptarse a su experiencia hospitalaria total, de m anera que para esa institución en particular.
el profesional de enferm ería debe considerarlo u n aspecto El proceso de ingreso de u n paciente en u n a institución
im portante de la asistencia del paciente. sanitaria varía en función de la institución, ya se trate de u na
Ca p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta 91
la edad o estado, u n familiar suele proporcionar la información.

P r o t o c o l o de in g r e s o
Un progenitor o responsable debe hacer esto en el caso de un
• S e ponen a d isposición de los p acien tes las
niño. En este m om ento, el paciente recibe el brazalete o banda
de identificación. Este brazalete incluye el nom bre del paciente,
volun tad es an ticipadas.
el núm ero de hospital y el nom bre del médico encargado del
• S e presenta a todos los pacientes la lista de derechos
ingreso.
del paciente.
• Un profesional de enferm ería com pleta la evaluación
del ingreso dentro de un período e sp ecificad o tras el
IN G R E S O EN LA U N ID A D DE E N FE R M E R ÍA
ingreso. Cuando se ha completado el ingreso hospitalario, se dirige al
• D ebe identificarse con claridad a todos los pacientes paciente a la unidad de enfermería o le acompaña u n volunta
m ediante una banda de identificació n legible. rio. El paciente puede encontrarse con u n profesional de enfer
• C u an d o son necesario s form ularios de mería asignado al ingreso para ese día o con u n delegado que le
consentim iento [para procedim ientos cruentos), debe orientará sobre la unidad y obtendrá datos basales para la eva
luación. Dentro de u n tiempo específico, u n profesional de
firm arlos un adulto o tutor que se a com petente. El
enferm ería recoge u na anamnesis más completa y hace una
adulto d ebe otorgar el consentim iento voluntario,
exploración física, determina u n a prioridad en las necesidades e
com prend er los riesgos y beneficio s del tratam iento y
inicia u n plan de asistencia individualizado. El contacto inicial
tener la oportunidad de plantear preguntas.
deja una impresión duradera, de modo que debe realizarse de
una forma ordenada, organizada y respetuosa.
residencia, u n a clínica o u n hospital. Independientem ente Se informa al paciente sobre el horario de comidas, las horas
del tam añ o o tipo de la institución, el proceso de ingreso de visita, el uso del teléfono, la disponibilidad de capellán, el
ayuda a proporcionar u n a asistencia segura y eficaz. Como uso de salas de estar o recreativas y otros program as hospita
la relación entre el profesional de enferm ería y el paciente larios. Algunos hospitales tien en folletos impresos que descri
com ienza con el ingreso, el profesional de enferm ería debe b en esta información. El paciente tam bién se familiariza con
conocer ex haustivam ente el proceso de ingreso estándar el espacio físico inm ediato, incluida la localización del espacio
para esa institución en particular. para las pertenencias, el baño y el funcionam iento del sistema
A los pacientes que acuden al departam ento de urgencia de llamadas a la enferm ería dentro del baño. El profesional de
se les estabiliza, y después les da el alta o les ingresa en el enferm ería tam bién m uestra el funcionam iento del sistema de
hospital u n m édico general o u n especialista que escribe, llamadas a la enferm ería situado ju n to a la cama, la televisión,
envía u n fax o telefonea las órdenes de ingreso. En algunos la radio y los controles de la cama. Cuanta más inform ación
casos el profesional de enferm ería llam a al médico que hace reciba el paciente, m ayor control tendrá sobre el am biente.
el ingreso para recibir estas órdenes. Se anim a a los pacientes a que no lleven objetos de valor
Si u n paciente entra en el hospital en un a situación urgen económico ni sentimental al hospital (p. ej., dinero, tarjetas de
te, pu ed e sentirse inseguro o sentir m iedo porque ha tenido crédito, joyas, fotografías, documentos). Si los trae, el paciente
poco tiem po para planificar los asuntos familiares, de viajes, puede enviarlos a casa con u n familiar o amigo o colocarlos en
económ icos o laborales. la caja de seguridad, puede conservarlos asumiendo su total res
C uando u n paciente entra en el hospital para u n tra ta ponsabilidad y firmando u n formulario de «exención de respon
m iento o intervención quirúrgica program ada, el profesional sabilidad». Los objetos valiosos retenidos en la caja de seguridad
de enferm ería y el paciente tien en más tiem po para orientar de la institución se inventarían con un testigo, y se da al pacien
y preparar la experiencia hospitalaria. te u n recibo. Los objetos guardados pueden retirarse de la caja
Los procedim ientos de laboratorio iniciales y las radiogra m ediante la presentación del recibo y la cumplimentación del
fías (según el diagnóstico de ingreso DRG del paciente, las formulario «Solicitud para retirada de objetos valiosos». Las pró
órdenes del cirujano o el anestesiólogo) suelen com pletarse tesis como las auditivas, las dentaduras y las gafas tam bién se
antes del ingreso. Al paciente se le puede proporcionar una consideran objetos valiosos, pero estas las conserva el paciente.
copia o u n a explicación de una «vía clínica» o «seguimiento Tras el ingreso se realiza una lista exhaustiva con los medica
de calidad» que refiera la evolución clínica prevista del pacien m entos del paciente (incluidos medicamentos sin receta y de
te. Las instrucciones previas al ingreso desanim an al paciente medicina alternativa). El médico debe entonces ordenar la con
a llevar objetos valiosos a la institución sanitaria. tinuación o interrupción de estos medicam entos durante el
Cuando u n paciente programado llega al hospital, el prim er ingreso. Si el paciente trae sus medicamentos o hierbas medici
contacto suele ser con el recepcionista de admisión que le asigna nales al hospital, debe verificarlos el farmacéutico hospitalario,
u n núm ero de hospital y entrevista al paciente. Si se enviaron al colocarse en el cajón de medicamentos del paciente o devolver
paciente por correo los formularios antes del ingreso, el recep los a casa (según las norm as de la institución). No debe m ante
cionista verifica la información en este m om ento; de otro modo, nerse ningún medicamento en la cabecera de la cama a no ser
el paciente deberá contestar preguntas sobre su edad, su domi que haya una orden específica del médico para que esté allí.
cilio, el estado económico o com pañía aseguradora, parientes En algunas circunstancias, con u na orden del médico, u n
más cercanos, religión, empleo y consentimiento para el trata medicamento etiquetado por el paciente y verificado por el far
miento. Si el paciente no puede responder a estas preguntas por macéutico puede guardarse en el cajón de medicam entos del
92 I C a p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta
paciente, y después administrarlo el profesional de enfermería TR A SLA D O DEL PACIENTE

ju n to al preparado dispensado por el hospital. En este caso, el A los pacientes se les traslad a con frecu en cia de u n a u n i
registro de administración de medicamentos (RAM) refleja que dad a o tra d en tro de la m ism a in stitu ció n seg ú n flu ctú a su
el paciente provee el medicamento particular y la institución no estado. C uando se traslad a a u n paciente, debe ir aco m p a
cobra por dispensarlo. ñado de todos los registros, histo rial, m edicam entos, RAM,
Como los pacientes pueden no estar seguros de su papel en p erten en cias y equ ip o de h ig ien e p erso n al y especial. Se
el hospital, muchos hospitales han adoptado versiones de la da u n in fo rm e com pleto al profesional de en ferm ería de la
Lista de derechos del paciente de la American Hospital Association u n id a d receptora. El profesional de en ferm ería de la n u e
(v. «Lista de derechos», capítulo 1, pág. 9). Esta lista comprende va u n id a d tiene la obligación de v a lid a r toda la in fo rm ació n
los derechos del paciente para obtener información sobre su recibida sobre el p acien te, de recoger u n a a n a m n e sis y
enferm edad o lesión, rechazar medicamentos o tratamientos, exploración física in d e p en d ien tes y de m a n e ja r el traslado
participar en su propia asistencia, saber la razón y los riesgos del del paciente com o u n «ingreso nuevo» en la u n id a d rece p
tratam iento y recibir una asistencia atenta. tora. El paciente ta m b ié n tien e el d erecho de recib ir u n a
La Patient Self-Determination Act exige a todos los hospitales orien tació n sobre el nuevo m arco de la m ism a fo rm a que
receptores de Medicare y Medicaid proporcionar a los pacientes se hizo en el p rim er m arco.
información sobre sus derechos a rechazar tratamientos médicos C uando u n paciente ingresa a través del departam ento de
y a que se cum plan las voluntades anticipadas. Las voluntades urgencias, el profesional de en ferm ería debe revisar con
anticipadas son u n docum ento que el paciente crea para reflejar atención el registro del DU en busca de cualquier tratam ien
los objetivos, valores y preferencias en cuanto a su asistencia to o prueba diagnóstica realizados, ya que m uchos p u ed en
sanitaria. Una «voluntad anticipada» especifica qué tratamientos indicar la necesidad de seguim iento o intervención. De for
médicos desea o no el paciente al final de la vida (p. ej., sonda de m a análoga, cuando el paciente vuelve de hacerse u n a radio
alimentación, ventilación mecánica). Otra forma de voluntad grafía u otro procedim iento, el profesional de enferm ería
anticipada es el «poder duradero de un abogado», que designa a considera acontecim ientos interm edios (p. ej., m edicam en
u n sujeto para que decida por el paciente en caso de que sea tos adm inistrados) que pu ed an influir en las decisiones sobre
incapaz de hacerlo por sí mismo. Estos documentos varían de un la asistencia.
estado a otro. En el historial del paciente se colocan copias de las A veces a los pacientes se les traslada d entro de la mism a
voluntades anticipadas. Además, muchos estados exigen que unidad (p. ej., desde u n a habitación con dos cam as a otra
la institución inquiera sobre las peticiones del paciente sobre la privada, o viceversa) p o r varias razones. Los pacientes ta m
reanimación. Los pacientes competentes que han sido inform a bién pueden ser trasladados de u n a u n idad a otra u n id a d en
dos sobre su diagnóstico y pronóstico pueden pedir que se ejecu la in stitució n en fu nción de la fluctuación de su estado.
te una orden de «no reanimar» en el mom ento del ingreso. Tras A unque estos traslados se realizan con facilidad en poco
tal petición, el médico une la orden a la historia del paciente y la tiem po, la com unicación sobre tales cambios pu ed e retrasar
orden se reevalúa en función de las normas de la institución. se, y las confusiones sobre la identificación o localización del
|• El paciente puede ingresar en el hospital en una silla de ruedas. |• Se obtienen las constantes vitales durante el procedimiento de ingreso.
paciente p u ed e n provocar daños al paciente. Asegúrese siem te al «alta» y abordar al paciente con todas las posibles opcio
pre de q ue la historia del paciente refleje el n úm ero de h a b ita nes para u n a asistencia continua, recursos educativos y eco
ción a ctual del paciente y de que todos los departam entos que nómicos y cualquier otro servicio para ayudar al paciente a
participan en su asistencia estén inform ados sobre el traslado adaptarse a una situación crónica. Las responsabilidades fina
del paciente a u n nuevo núm ero de habitación. les del proceso de alta son term inar la relación entre el pacien
El traslado del paciente a otra institución, y a veces a otra te y el profesional de enferm ería y evaluar el proceso de alta.
u n idad d entro de la m ism a institución, cierra la historia clí
nica actual igual que si fuera «dado de alta». Se com ienza
ALTA EN C O N TR A DEL CONSEJO
u n a nu ev a historia cuando el paciente llega a la nu ev a u n i
M É D IC O (C C M )
dad receptora (equivalente a u n nu evo ingreso hospitalario).
En estas circunstancias, u n a copia de los registros del pacien Si, por diversas razones, u n paciente decide dejar el hospital
te pu ed e o no acom pañar al paciente; por tanto, debe com u contra el consejo m édico (CCM), es im perativo que el profe
nicarse exhaustivam ente u n inform e com pleto de la evolu sional de enferm ería se lo notifique al médico, especialm en
ción hospitalaria previa al traslado y el estado clínico actual te si el paciente está siendo todavía diagnosticado y tratado.
del paciente al personal receptor con el fin de facilitar la con La m ayoría de los hospitales tien e protocolos de CCM que
tinuidad de la asistencia. com prenden u n a evaluación del estado m ental, u n a posible
consulta psiquiátrica o u n procedim iento de detención.
Un paciente com petente tiene, por supuesto, el derecho a
ALTA DE LA IN S TITU C IÓ N
rechazar el tratam iento, pero el profesional de enferm ería
Desde el m om ento del ingreso, las reuniones del equipo (inclui debe aconsejarle que in ten te determ inar la razón de su deci
do el equipo asistencial y el gestor del caso) ayudan a identificar sión de dejarlo, y explicarle que el diagnóstico o el tratam ien
las necesidades y a hacer las disposiciones necesarias para la to no se h an completado. El paciente debe firm ar u n form u
reintegración del paciente en el marco comunitario. Este proce lario de alta CCM con testigos. Este form ulario suele incluir
so de planificación del alta tiene en cuenta las necesidades físi instrucciones para el seguim iento, recetas y registro de que el
cas, emocionales y psicológicas del paciente, la familia y el cui alta prem atura puede ten er consecuencias negativas.
dador. A veces la hospitalización introduce al paciente en una Véase más inform ación en los capítulos 6 («Educación del
necesidad continua de adaptarse a una salud física m enguante y paciente y planificación del alta») y 34 («Tratam iento dom i
a afiliarse al sistema sanitario de forma continua. El profesional ciliario») sobre el alta del paciente a su domicilio u otra ins
de enfermería debe mostrar empatia con la respuesta del pacien titución sanitaria.
>- | D i a g n ó s t i c o s d e e n f e r m e r í a
relacionados con el ingreso, el traslado y el alta del paciente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA FACTORES RELACIONADOS
Ajuste alterado Cambio en el concepto de sí mismo, pérdida de función, dependencia.

Ansiedad Amenaza real o percibida al concepto sobre uno mismo, amenaza a la integridad biológica,
ambiente y tratamientos no familiares, cambio en el estado socioeconómico.
Miedo Resultado conocido o desconocido de la hospitalización, diagnóstico o tratamientos médicos o quirúrgicos.
Pena anticipada Pérdida de función, cambio en estilo de vida, falta de sistema de apoyo social,
cambio en papel social o estado económico.
Mantenimiento ineficaz de la salud Alteración del sistema, alteración osteomuscular, trastornos visuales, dispositivos externos.
Impotencia Pérdida real o percibida sobre la situación, regímenes impuestos, falta de intimidad.
Aislamiento social Hospitalización, dependencia de sustancias químicas, alteración del aspecto.
las manos o usar g el antibacteriano antes y después de todos y cada uno de los contactos que tenga con e l paciente.
A. Antes de cada procedimiento, preséntese e identifique al paciente con dos métodos adicionales al del número de habitación. Este
UNIDAD >
Ingreso
y traslado
Observar y registrar el estado físico, emocional y mental del paciente.

Observar y registrar la capacidad del paciente de adaptarse al ambiente hospitalario.
Observar incapacidades o limitaciones.
Identificar medicamentos que el paciente esté tomando en la actualidad y la capacidad del paciente
de conseguirlos.
Evaluar el grado de bienestar o malestar del paciente.
Determinar la comprensión del paciente de la razón de la hospitalización.
Valorar las posibles necesidades del paciente tras el alta.
Valorar el estado antes del traslado.
Obtener un informe exhaustivo del progreso y estado del paciente cuando proceda de otra unidad.
Obtener una anamnesis/valoración de enfermería preliminar.

Ayudar al paciente a adaptarse al ambiente hospitalario con mínimo sufrimiento.
Animar al paciente a participar en su propio plan asistencial.
Proporcionar un ambiente cómodo y agradable al paciente.
Proporcionar al paciente algún control sobre su ambiente inmediato.
Proporcionar al paciente una oportunidad de verbalizar sus sentimientos sobre su hospitalización.
Facilitar el traslado dentro de una unidad o a otra.
Facilitar una continuidad segura e individualizada de la asistencia.
Ingreso de un paciente.
Traslado de un paciente.
El paciente se adapta al ambiente hospitalario.

El paciente participa en el plan de asistencia individualizado.
El paciente comprende la razón del traslado a una nueva unidad asistencial y la acepta.
El paciente es trasladado a una nueva unidad sin complicaciones.
Ingreso de u n pacien te
A l e r t a c l ín ic a
E qu ip o
Los m edicam entos deben con cilia rse en todos los
Equipo de ingreso con artículos para la higiene personal. puntos de tran sición : cu and o los p acien tes ingresan, son
Bata de hospital. d ados de alta y se les traslada entre unid ades. El 4 6 % de
Term óm etro. todos los errores con los m edicam entos se produce en
M anguito de presión arterial y estetoscopio (o unidad estos puntos.
autom ática).
Fuente: Institute of Healthcare Improvement.
Tarjeta Kardex, plan de asistencia del paciente o vía clínica.
Historia del paciente.
Contenedores marcados para las dentaduras del paciente, etc.
Form ulario de anam nesis y valoración de enferm ería de la
institución. 6. Proporcionar contenedores etiquetados para las prótesis
del paciente (p. ej., dentaduras).
P r o c e d im ie n to 7. Ayudar al paciente a ponerse la bata del hospital.
8. Realizar u n a valoración prelim inar de enferm ería
1. C onsultar la historia del paciente para determ inar el (puede obtenerse a través de u n delegado).
objetivo de la hospitalización y observar cualquier 9. O btener la anam nesis del paciente y com pletar la
ord en que deba iniciarse de inm ediato (p. ej., exploración física (realizada p o r el profesional de
adm inistración de oxígeno). > R a z ó n : La iniciación enferm ería).
opo rtu na de pruebas o tratam ientos reduce el tiem po y 10. O btener u n a lista com pleta de m edicam entos q ue tom e
coste de la hospitalización. el paciente (recetados, sin receta, hierbas medicinales,
2. Notificar al m édico el ingreso del paciente y obtener vitam inas, etc.).
órdenes si no se ha hecho ya. 11. Colocar u n a etiqueta con las alergias en la m uñeca del
3. Com probar el brazalete de identificación y pedir al paciente, si está indicado.
paciente su nom bre y fecha de nacim iento (en función 12. Iniciar el plan de asistencia del paciente. Identificar los
de las norm as de la institución). puntos problem áticos y necesidades del paciente.
4. P resentarse al paciente y com enzar a establecer una 13. Reevaluar el grado de bienestar del paciente y su
relación terapéutica entre el profesional de enferm ería capacidad para adaptarse a la hospitalización.
y el paciente. 14. C om pletar la educación del paciente respecto a
5. O rientar al paciente respecto a la habitación del procedim ientos o intervenciones con los que n o esté
hospital, los controles diversos y las rutinas. familiarizado.
> R a z ó n : Reduce la ansiedad relacionada con la 15. Registrar la inform ación en form ularios adecuados en
hospitalización. el historial o el Kardex.
O b t e n c ió n d e u n a a n a m n e s is d e E N F E R M E R ÍA
• A nteced en tes m édicos y problem as de salud , in clu id os Conocim iento del paciente de la enferm edad
aquellos por los que no hubo que hospitalizar al (com prensión de la enferm edad actual) y expectativas
paciente. de asisten cia.
• Sig n o s y síntom as de problem as actu ale s en función de A n á lis is de riesgo para el alta (ne cesid ade s previstas).
las p e rcepcio nes del paciente. R equisitos de la J C A H O de que se evalúe la
• Evaluación del estado de salu d (inclu id os estilo de vida d epend en cia del tab aco y se aco n seje su abando no en
y hábitos). todos los p acien tes in gresad os con un diagnóstico de
• Dieta y nutrición, estado de hidratación, evacuación, infarto de m iocardio, neum onía a d qu irida en la
ejercicio , hábitos (es decir, tabaco, alcohol), patrones com un idad o in su ficie ncia card íaca .
de sueño, fun ció n cognitiva. Base de datos esp ecia l para el paciente an cian o; nivel
• R elacion es y sistem as de apoyo so cial; contactos en de indepen dencia, cap a cid a d para realizar las
c aso de urgencia. a ctividad es de la vida diaria (AVD), efectos adversos de
• Valores, cree ncias, p rácticas religio sas o espirituales. los m edicam entos, antecedentes de pérdida reciente
de se r querido, tratam iento de trastornos crónicos.
• A nteced en tes de alergia a alim entos.
• M ed icam en tos y com plem entos usados, in clu id as
hierbas m edicinales, y alergia.
9 6 I C a p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta
COMMUNITY
T T HOSPITAL
NURSING HISTORY /ASSESSMENT
□ Ambulatory □ Wheelchair □ Stretcher

1 VITALSIGNS |
HEALTHPERCEPTIONI HEALTHMANAGEMENTPATTERN |
ADVANCEDIRECTIVEINFORMATION
Directive,doyouwantone?
Doyouwant helpwiththis?
□ SeeProgressNotefora*
J P _ COMMUNITY
DISCHARGEPLANNINGNE
É HOSPITAL
NURSING HISTORY / ASSESSMENT
| ACTIVITYI EXERCISEPATTERN | ~
PHYSICALAIDS GENERALSAFETY
HighRisklorFall(HRFF)
AnyoneindicatorCheckedIndicatesHRFF
| EMERGENCYCONTACTS
FUNCTIONALABILITYIE'
|• Ejemplo de formulario de anamnesis/evaluación

de enfermería del Community Hospital (a). I ELIMINATIONPATTERN
periencedanydiscomfort/ pa
rmal Bowel Pattern □ Ye □ No—
CDNo_
Q No_
asthetreatment of pain/ discomfort effective
I ROLE/ RELATIONSHIP-SEXUAUTY/ REPRODUCTIVEPATTERN
Possiblypregnant? □ Yes □ No Last Period_______ Do youfeel safein ho
| NUTRITION/ METABOLICPATTERN
o, haveyou lost 10 pounds

ion-healing/ infectedwound?
Has yourfood intakedeclinedwi tochewing/ swallowingproblems?

r an illnessora surgeryfoi
venot beendiscussed? □ N
í Ejemplo de form ulario de anamnesis/evaluación

de enfermería del Community Hospital (b).
A lerta legal
La id en tific a c ió n e rró n e a d e p a cie n te s no s u ele n inguna prueba. No obstante el celador insistió sin com pro
pro d u c irse sin u n a n e g lig e n c ia bar la identidad de la paciente.
La paciente se som etió a u n a histerectom ía aparentem ente La paciente testificó que sintió u n dolor insoportable y que
sin complicaciones. Se la colocó en u n a cam a B de u n a habi casi pierde el conocimiento, pero que el celador la llevó al labo
tación doble para su recuperación. ratorio. El laboratorio empezó el procedimiento y, después de
Varias horas después se trasladó a la paciente de la cama A que la paciente se quejara, se determinó finalmente su verdade
a otra zona de la institución, pero el personal del hospital no ra identidad y se la devolvió a su habitación, pero no se notificó
anotó este traslado en sus registros. Dos turnos de enferm e el error al profesional de enfermería encargado.
ría tam poco registraron el traslado. La paciente sufrió u n a dehiscencia de la herida y u n a h er
Al día siguiente, los profesionales de enferm ería de la u n i nia y necesitó otra intervención quirúrgica. Basándose en las
dad dirigieron al celador a la habitación para recoger a la pruebas presentadas en el juicio, el ju rad o encontró q ue el
m u jer que había estado antes en la cam a A con el fin de lle hospital m ostró u n a «actitud descuidada» hacia los procedi
varla al laboratorio para u n a ecografía. m ientos de identificación de los pacientes y evidenció «una
La pacientes de la histerectom ía de la cam a B, que llevaba indiferencia tem eraria y displicente frente a los derechos del
u n brazalete tradicional de ID y cuyo nom bre figuraba en su paciente». Esto podría p erm itir u n a sanción p o r lesiones
cam a, protestó y dijo que ella sólo había venido para una superior a las lesiones reales determ inadas.
intervención quirúrgica, que se le había señalado que no se
m oviera sin u n a orden y que sabía que no tenía program ada Fuente: Scribner vs Hillcrest Medical Center et al (1992).
El sistema sanitario estadounidense subraya la ciencia médica pos de valores y ayudar al paciente a com prender la experien
y la asistencia, el consentim iento inform ado, el autocuidado, cia del profesional de enferm ería. El profesional de enferm ería
las voluntades anticipadas y el tratam iento del riesgo. Por el debe ser consciente de las diferentes respuestas culturales a los
contrario, los pacientes de otras culturas prefieren apoyarse en protocolos occidentales. Por ejemplo: los chinos estadouni
la fe en Dios, las creencias, la esperanza y la aceptación del denses creen que el n úm ero 4 da m ala suerte porque suena
destino como mecanism os prim arios de afrontam iento. Puede como la palabra china que significa m uerte; si es posible, no
buscarse la ayuda de u n intérprete para obviar estos dos gru les asigne u n a habitación con el n úm ero 4.
Traslado d e u n p acien te
R e g is tro
Silla de ruedas o camilla.
Cobertura para el paciente.
Historia del paciente, plan de asistencia y recibo de objetos
valiosos.
RAM del paciente.
Equipo de higiene personal del paciente.
Equipo especial (p. ej., andador).
Pertenencias personales.
P r o c e d im ie n to |• Los pacientes pueden ingresar o ser traslados en una camilla.
1. Verificar la orden del m édico si es necesario.

> R azón: Los médicos ordenan el traslado de los pacientes 6. O btener la ayuda necesaria del personal para el
a unidades hospitalarias. No siem pre ordenan traslados traslado.
d entro de u n a unidad. 7. Trasladar al paciente a la silla de ruedas o la camilla a
2. Contactar con la oficina receptora para arreglar el traslado. no ser que el paciente perm anezca en la cam a d urante
3. Comunicarse con la unidad a la que se traslada para el mism o. Usar cinturones y barandillas de protección
d eterm inar el m ejor m om ento para hacerlo. cuando esté indicado.
4. Identificar al paciente e inform arle del traslado 8. Cubrir al paciente para proporcionar calor y evitar
inm ediato. > R a zón : Explicar la razón del traslado exposiciones d u ran te el traslado.
facilita el ajuste a la nueva unidad. 9. Notificar al profesional de enferm ería encargado su
5. O btener el equipo, las pertenencias y los registros. llegada a la u n idad receptora.
98 C a p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta
10. Presentar el paciente al nuevo personal, que cuidará el traslado. Debe enviarse u n a notificación del traslado
del paciente ese día. a los departam entos adecuados.
11. Dar u n inform e com pleto al personal, usando el plan de 14. Inform ar al departam ento de radiología y al laboratorio
asistencia del paciente, el RAM y el Kardex. Inform ar de si hay pruebas program adas o resultados pendientes.
las necesidades individuales de asistencia, los problemas
del paciente y su progreso cuando están pendientes
fármacos o tratam ientos adicionales. Si es necesario, dar
u n inform e telefónico al enferm ero receptor.
>■Razón: C om pletar la com unicación m antiene la Cuando se traslada a un paciente a otra cam a o habitación
continuidad de la asistencia tras el traslado y favorece
dentro de la misma unidad, hay que asegurarse de que se
la seguridad del paciente. cam bia el número de cam a o habitación en el historial del
12. Informar al médico cuando se haya completado el traslado.
paciente, el RAM y todos los dem ás documentos en el
13. Inform ar a la centralita, la oficina de adm isión y el momento en que se transfiere al paciente.
d ep artam ento de dietética cuando se haya com pletado
>■ D o c u m e n ta c ió n p a ra e l in g re s o y e l tr a s la d o
• Procedimientos de ingreso/orientación proporcionada. • Inventario y dispensación de objetos valiosos del paciente y de

• Adaptación a la hospitalización. sus medicamentos.
• Anamnesis y datos de la valoración física del paciente. • Hora del traslado, destino, método de traslado y estado del
• Plan de asistencia individualizado y progreso hacia la paciente.
consecución de objetivos. • Entrega de informe al personal de la unidad receptora.
• Documentos firmados por el paciente añadidos a la historia
Cp. ej., voluntades anticipadas).
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r it ic o
• El paciente se adapta al entorno hospitalario.
• El paciente conoce la razón del traslado a la nueva unidad y la acepta.
• El paciente se traslada a la nueva unidad sin com plicaciones.
• El paciente participa en el plan de asistencia individualizado.
El paciente tiene dificultades para • Evaluar la base fisiológica, em ocional y cultural para estudiar las dificultades.
adaptarse al ambiente hospitalario. • Consultar con un gestor del caso, un intérprete, un sacerdote u otro asistente para
facilitar la adaptación del paciente.
El paciente extranjero parece deprimido, • Comprender la aceptación cultural del paciente sobre el destino y el miedo
rechaza participar en el plan a que el diagnóstico le causara en realidad el proceso morboso.
de asistencia. • A nalizar la idea del paciente sobre el equilibrio calor/frío; ayudar a planificar las
com idas en función de ello.
• Subrayar los aspectos esenciales de la asistencia y de la planificación del alta ya que
muchos piensan que el hospital es un lugar para morir.
• Ser flexible respecto al momento de las com idas y otros aspectos de la asistencia
mientras sea factible.
El paciente se siente ansioso por el traslado. • Orientar al paciente hacia un nuevo marco y obtener la percepción del paciente
sobre la razón del traslado.
• Corregir percepciones erróneas sobre el traslado y la continuidad de la asistencia.
• Explicar que la decisión sobre el traslado se basa en el progreso clínico y en que la
nueva unidad será adecuada para cubrir su s necesidades asistenciales actuales.
Tras el traslado, se pierden los artículos • Comprobar con la unidad el traslado de los objetos retenidos.
personales del paciente. • Comprobar con el personal de seguridad los artículos registrados del paciente.
• A rchivar un informe de variación si no se localizan las pertenencias.
Altura y peso
D atos del p r o c e so de e n f e r m e r ía
Comprobar la necesidad de realizar medidas diarias o semanales del peso corporal.

Determinar el método adecuado para obtener el peso del paciente (báscula en bipedestación, báscula en la
cama).
Determinar la capacidad del paciente de permanecer de pie para medir la altura.
Obtener medidas previas de la altura y el peso para compararlas con las normas esperadas o establecer una base
para identificar las tendencias.
Identificar el exceso o déficit de equilibrio hídrico.

Establecer los datos basales para vigilar la respuesta al tratamiento farmacológico (p. ej., diuréticos).
Determinar la dosis de los fármacos en función del peso.
Determinar el estado nutricional en relación con las necesidades corporales (v. capítulo 19).
Medición de la altura y el peso.
Obtener la altura y el peso y se registran.

El peso del paciente, dependiendo de la enfermedad y del tratamiento, muestra las pérdidas, ganancias o
estabilización esperadas.
100 I Ca p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta
M ed ició n de la altura y el p eso 6. Cam biar las batas hú m ed as o los vendajes m uy

saturados antes de p esar al paciente.
E q u ip o
Báscula de balancín (para pacientes capaces de estar de pie P r o c e d im ie n to
sin ayuda). 1. Trasladar al paciente a la báscula o acercar la báscula a
Báscula de cam a (para pacientes confinados a la cam a o la cama.
q ue son incapaces de estar de pie). 2. Equilibrar la báscula para q ue la m edida del peso sea
Báscula de cam a (construida e n la cama). precisa (v. el peso deseable en función del sexo y la
Báscula de suelo (para pacientes en silla de ruedas). talla en la tabla 5-1).
Toalla de papel. 3. Colocar u n a toalla de papel limpia sobre la báscula y
pedir al paciente q u e se quite el calzado.
P re p a r a c ió n 4. A yudar al paciente a subirse a la báscula.
1. C om probar la identidad del paciente y lavarse las 5. M over los pesos h asta que la barra esté a nivel o
m anos. equilibrada.
2. Pesar al paciente por la m añana antes del desayuno. Pedir 6. Registrar el peso en la hoja adecuada.
al paciente que m icdone antes de pesarle. 7. Pedir al paciente q u e m ire de frente de m an era que su
3. Usar la misma báscula cada vez que se pese al paciente. espalda esté situada hacia la barra de la báscula.
> Razón: Para que las medidas sean reproducibles de un día 8. Enseñar al paciente a perm anecer erguido.
a otro, m antener las variables lo más constantes posible. 9. Colocar la barra de altura deslizante en form a de L
4. Asegurarse de que el paciente lleva el mismo tipo de ropa sobre la parte superior de la cabeza del paciente.
(p. ej., bata o ropa de calle) en todas las medidas del peso. 10. Leer la altura del paciente.
5. Si se usa u n a báscula de cama, te n er en cuenta el 11. Registrar la altura en la hoja adecuada.
peso de la ropa de cama, etc. > R a zón : Objetos extraños, 12. R etirar la toalla de papel (si se usó) y ayudar al
com o ropa de cama o alm ohadas extra, resultan paciente a volver a la habitación.
inadecuados para la medición. 13. Lavarse las m anos.
|• Pese al paciente por la mañana, antes de comer o beber, usando |• Enseñe al paciente a permanecer erguido para medir la altura,
siempre la misma báscula.
C a pít u l o 5 Ingreso, traslado y alta 101
TA B LA 5-1 TABLA DE PESO S (PESOS DESEABLES EN K IL OG RA M O S EN FU NCIÓN

DE LA ESTRUCTURA ÓSEA Y CON ROPA INTERIOR)
Estructura Estructura Estructura Estructura Estructura Estructura
MUJERES Altura pequeña media grande HOMBRES Altura pequeña media grande
Centímetros kg kg kg Centímetros kg kg kg
145 41,5-44,1 43,2-48,15 46,8-53,5 N/D N/D N/D N/D

147 42,3-44,4 41,1-49,5 47,7-54,9 N/D N/D N/D N/D
150 43,2-46,8 45,5-50,8 40,1-56,3 N/D N/D N/D N/D
152,5 44,5-48,1 46,8-52,2 50,4-57,6 N/D N/D N/D N/D
155,5 47,9-49,5 48,2-53,6 51,8-59 152,5 50,4-54 53,1-58,7 55,8-63,
157,5 47,5-50,9 49,5-54,9 53,1-60,5 155 51,2-55,4 54,5-59,9 58,1-64,8
160 48,6-55,2 50,85-56,7 54,5-62,1 157 53,1-56,7 55,8-61,2 59,4-66,6
162,5 50-53,6 52,2-58,5 56,3-63,9 157,5 54,4-58,1 57,2-62,6 60,8-63,9
165 51,3-57,2 54-60,8 58,7-65-7 161 55,8-59,9 58,5-64,4 62,1-70,2
167,5 53,1-57,2 55,8-62,6 59,9-57,6 162,5 57,6-61,7 60,3-66,2 63,9-72,5
170 54,9-58,9 57,6-64,4 61,7-69,3 165 59,4-63,5 62,1-68,4 66,2-72,9
172,5 56,7-60,8 59,4-66,2 63,5-71,1 167,5 61,2-65,3 63,9-70,2 67,9-76,5
175 58,5-63 61,2-67,9 69,3-73,4 175 63-67,5 65,7-72 69,8-78,3
177,5 60,3-64,8 63-69,8 67,1-75,6 177,5 64,8-69,3 67,5-74,3 71,6-80,6
180 62,1-66,6 64,8-41,6 68,9-77,9 180 66,6-71,1 69,3-76,5 73,8-82,8
182,5 N/D N/D N/D 182,5 68,4-72,9 71,1-78,8 75,6-85,1
185 N/D N/D N/D 185 70,2-75,2 72,9-81 77,9-87,3
187,5 N/D N/D N/D 187,5 72-76,9 75,2-83,3 80,1-89,6
190 N/D N/D N/D 190 73,8-78,8 77,4-85,5 81,9-91,8
La altura en centím etros, incluido el calzado. El peso en kilogram os, incluida la ropa interior. A sunción: la ropa interior de varón con calzado pesa
3,2 kg. La ropa de m u jer con calzado pesa 1,8 kg. Identificar la ropa del paciente para obtener u n peso m ás preciso. Para las m ujeres de 18 a 25,
restar 0,45 kg por cada añ o p o r debajo de 25. N/D, datos n o disponibles.
Nota: véase capítulo 19, «Tratam iento nutricional», para tabla de IMC.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a e l p e s o y l a a l t u r a
• Hora del día y peso medido. • Tipo y número de identificador de la báscula usada para el peso.
• Medida del peso y altura del paciente registrada en gráfico y • Peso de cualquier equipo, calzado o ropa que se sume al peso
RAM (si está indicado], real del paciente.
• Se obtienen y registran el peso y la altura.

• El peso del paciente muestra las pérdidas, ganancias o estabilización conseguidas.
Continúa
102 I Ca p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta
|• Báscula de cam a usada para pesar pacientes que están en reposo en

cama absoluto.
• La báscula permite subir la silla de ruedas para pesar a los pacientes.
> A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o ( c o n t .)
R E S U LTA D O S N O E S P E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R IT IC O
No puede pesarse al paciente con precisión • Calcu lar la pérdida o ganancia de peso esperada evaluando otros factores,
debido a los dispositivos mecánicos que como la diuresis, la presencia de edema o los sonidos pulmonares.
tiene unidos. • Retirar de forma momentánea los dispositivos unidos para obtener un peso preciso.
El peso del paciente varía más de lo esperado Com probar la hora del día en que se tomó el peso.
de un día a otro. Com probar si se usó la misma báscula para los dos pesos.
Para comprobar la fiabilidad del equipo, comprobar el peso del paciente con otra
báscula y comparar los hallazgos.
Co m pro bar si la ropa del paciente o la ropa de ca m a estaban presentes
c u and o se tomó el peso los dos días.
Com probar en el RAM los medicamentos que puedan alterar el equilibrio hídrico
(p. ej., diuréticos).
Com probar el registro de entradas y salid as para ver las fuentes de ganancia o
pérdida de líquido.
Alta
Datos del p r o c e s o de e n f e r m e r ía
Verificar la orden de alta del paciente.

Identificar el destino tras el alta (casa, unidad de rehabilitación, etc.).
Evaluar los sentimientos del paciente respecto al alta.
Revisar el plan de asistencia para determinar el progreso del paciente sobre la consecución de objetivos durante
la hospitalización.
Identificar las necesidades educativas para el alta y comunicar lo hallado al gestor del caso y a las reuniones
interdisciplinares.
Evaluar la necesidad de asistencia sanitaria domiciliaria.
Determinar qué necesidades para el alta han abordado el gestor del caso, el dietista, el fisioterapeuta o el
terapeuta ocupacional, el asistente social u otros especialistas.
Verificar que el paciente está listo para el alta.
Tratar de determinar la razón del intento del paciente de abandonar el hospital en contra del consejo médico.
Colaborar con el equipo interdisciplinar.

Preparar al paciente para el alta y completar la planificación para el alta.
Ayudar en el alta de un paciente cuyo estado exija cambios en el estilo de vida o asistencia en otra institución.
Permitir al paciente verbalizar sus sentimientos sobre el alta e identificar las fortalezas y necesidades del paciente.
Informar al paciente de los riesgos que conlleva abandonar el hospital en contra del consejo médico (CCM).
Alta de un paciente.
Alta de un paciente en contra del consejo médico (CCM).
El paciente comprende el proceso del alta y no muestra ansiedad.

El paciente permanece en el hospital hasta que es dado de alta por el médico.
1 0 4 I Ca p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta
A lta de u n pacien te actividad sexual, conducción), cuidado físico y de la

herida, uso de equipo o dispositivos especiales y citas
E q u ip o de seguim iento.
Historia del paciente.
Form ulario de instrucciones para el alta de la institución.
Panfletos educativos/instrucciones.
Prescripciones de m edicam entos escritas del médico.
N úm eros de teléfono e inform ación sobre citas de M ain
seguim iento o rem isiones especiales. Entrance
Ayudas adaptativas (p. ej., andador, elevador para el Main Lobby
inodoro) necesarias para el alta (puede dispensarlas el Registration
Occupational HealthCenter
hospital). Dominican Rehabilitation
Center
M edicam entos del paciente guardados, líquidos dispensados Speech Therapy
Occupational Therapy
p o r el hospital, MDI. Hand Rehabilitation
M ateriales para cambios de vendas (si está indicado), Center
m edias contra la em bolia o cualquier artículo adicional

dispensado antes para el uso del paciente.
Vehículo de transporte para el alta.
P re p a r a c ió n
1. C om probar que se h an escrito las órdenes de alta del
médico.
2. Notificar al equipo interdisciplinar del paciente la orden
de alta.
3. Ju n to al equipo de asistencia, determ inar que el
paciente está realm ente listo para el alta.
4. Asegurarse de que todo el trabajo de laboratorio,
radiografías, tratam ientos y procedim ientos se haya
com pletado antes del alta.
5. D eterm inar que el paciente com prende las
instrucciones para su propio cuidado, incluidos
m edicam entos y disposiciones para el seguim iento. • A los pacientes se les da de alta en una silla de ruedas por su seguridad.
6. Com pletar la educación del paciente si es necesario
(v. capítulo 6).
7. Notificar el alta al cuidador del paciente para que JL COMMUNITY
É HOSPITAL
organice el transporte. HOMEOISCHARGERECORD ___
8. O btener ayudas adaptativas u otros artículos que pueda
dispensar el hospital (p. ej., vendajes, extensores para
el inodoro).
9. Dar la o portunidad al paciente de que hable sobre su
alta inm inente.
1. Identificar al paciente.
2. Revisar los detalles del alta con el paciente (v. la unidad
«Planificación del alta» en el capítulo 6).
3. E n e l a l ta , e n u m e ra r todos los m edicam entos q u e el
p ac ien te h aya recibido m ien tra s estuvo hospitalizado.
El m édico debe registrar las razones p ara om itir
ciertos m edicam entos tras el alta y p u ed e u sar la lista
p ara o rd en ar los m edicam entos q u e debe to m ar en
casa.
4. Instrucciones escritas com pletas para el alta usando
térm inos habituales que el paciente pueda entender.
5. Revisar cualquier aspecto educativo y responder a
cuestiones sobre los m edicam entos, la dieta, el baño,
cualquier lim itación de actividad (p. ej., levantar peso, • Registro de alta del Community Hospital.
6. Explicar cóm o reconocer com plicaciones y qué hacer si sen tim ien to s e im presiones co n trib u y e a u n final
aparecen. positivo.
7. H acer que el paciente firm e el form ulario de alta y dar 11. Seguir el procedim iento de la institución para el alta
al paciente u n a copia. del paciente, incluidos la ho ra y el m étodo de
8. A ñadir al historial del paciente u n a copia de las abandono de la u n idad hospitalaria.
instrucciones para el alta firm adas por el paciente. 12. Registrar la h o ra y m étodo de alta del paciente, destino,
9. A yudar al paciente a recuperar los objetos valiosos que acom pañam iento y cualquier dispositivo o prescripción
depositó al cuidado de la institución. enviados con el paciente.
10. T erm inar la relación con el paciente. > R a z ó n : Dar 13. Notificar a los departam entos adecuados el alta del
u n a o p o rtu n id ad p ara que el p ac ien te exprese sus paciente.
A lta de u n paciente en contra d el consejo m éd ico (CCM)
E qu ip o prescripciones, instrucciones para su cuidado y

Historia del paciente. seguimiento, etc.
Formulario para el alta en contra del consejo médico (CCM). 8. Si e l paciente se niega a f ir m a r el fo rm u la rio de CCM,
anótelo en el form ulario, cu en te con u n testigo,
P r o c e d im ie n to notifíquelo al personal hospitalario adecuado y archive
1. Notificar de inm ediato al médico y al jefe de enferm ería u n inform e de variación. > R a z ó n : Este procedim iento
si el paciente insiste e n dejar el hospital de forma cum ple los requisitos legales si el paciente insiste en el
p rem atura. > R a z ó n : Si el profesional de enferm ería alta CCM sin firm ar el form ulario.
juzga que el paciente corre peligro al dejar el hospital, 9. Registre las afirm aciones textuales del paciente en las
el médico debe saberlo de inm ediato. notas de enferm ería indicando el alta CCM sin firm ar el
2. Asegurarse de por qué el paciente desea abandonar el formulario.
hospital prem aturam ente. 10. Al paciente n o le acom paña personal del hospital, sino
3. Explicar las razones por las que es necesaria la asistencia que abandona el hospital por sí m ism o o con su familia
continua en el hospital (p. ej., diagnóstico, tratamiento). o amigos, cuyos nom bres deben registrarse en el
4. Explicar los riesgos de dejar el hospital CCM (p. ej., historial del paciente.
pruebas o tratam iento incompletos). 11. Notificar el alta al cuidador del paciente y al personal
5. Informar al paciente de que algunas compañías de seguros de seguridad si nos preocupa el bienestar o la seguridad
pueden no pagar la hospitalización si el paciente deja el del paciente.
hospital CCM. Remitir al paciente a su plan de seguro. 12. Notificar el alta a las personas adecuadas cuando el
6. P edir al paciente que firm e el form ulario de CCM si paciente se vaya (médico, gestor del caso, supervisor de
todavía insiste en dejar el hospital CCM. El enferm ería, personal de m anejo del riesgo).
profesional de enferm ería atestigua y firm a el
do cu m ento ju n to al paciente. > R a z ó n : Este form ulario
establece que el hospital queda exim ido de
responsabilidad por cualquier efecto lesivo que Co n su lta r los procedim ientos operativos están dar (POE)
p u d iera resu ltar del alta CCM. para in stru ccio ne s esp e cífica s relacio nad as con el
7. Colocar el formulario de CCM firmado en el historial del ingreso, transferencia o alta del paciente.
paciente y dar una copia al paciente junto a las
D o c u m e n t a c i ó n p a r a d a r d e a l t a a u n p a c i e n t e
Actividades diarias preparatorias para el alta como educación, Criterios de alta no cumplidos y su razón identificados en el plan
demostración por parte del paciente de lo aprendido, etc. de asistencia del paciente.
Si se usaron formularios específicos de alta o instrucciones Formulario de exoneración de responsabilidad en caso de alta
educativas para el paciente, enumerarlas o colocar copias en el CC M firmada por el paciente, instrucciones proporcionadas,
historial del paciente. nombre de la persona que acompaña al paciente fuera del
Datos del alta Chora, destino, cómo se fue de alta y acompañado hospital, número de teléfono y dirección del paciente para
por quién]. llamada de seguimiento o visita del asistente social.
Medicamentos propios del paciente, prescripciones escritas del Sujetos a los que se ha notificado el alta CC M del paciente.
médico, equipo especial que el paciente se lleva a su casa.
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r ít ic o
• El paciente com prende el proceso del alta y no m uestra ansiedad.
• El paciente permanece en el hospital hasta que es dado de alta por el médico.
El paciente está ansioso por el alta • Reforzar la recomendación del médico/hospital para una asistencia extendida.
a una unidad de cuidados extendidos. • Dar tiempo al paciente y al cuidador para que reconozcan que el objetivo es
aumentar la fuerza e independencia del paciente.
El paciente desea dejar el hospital C C M . • Intentar identificar las razones del paciente para dejar el hospital CCM .
• Notificarlo al médico del paciente.
• Consultar las normas y procedimientos del hospital respecto al C C M antes de dejar
marchar al paciente.
• N e go ciar una posible alternativa a d e ja r el hospital Cp. ej., arreg lar el cu idad o de
los niños, preocupación por el em pleo).
• Alentar una discusión sobre el riesgo de dejar el hospital frente a los beneficios
de seguir hospitalizado.
• Notificar el alta al profesional de enfermería encargado, gestor del caso, asistente
social o al sacerdote para que hable con el paciente.
• En el ca so de un paciente m enor o in ca p a z m entalm ente, con tactar con la A S P
del abogado de la institución.
• Hacer que el paciente firme el formulario del alta C C M del hospital.
• Si el paciente no firma el formulario de alta C C M , que otro profesional de enfermería
sea testigo de la negación y anotar los detalles del alta.
A d e n d a a l c a p ít u l o
L a s CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS ESTADOUNIDENSES LO S PACIENTES ANCIANOS INGRESADOS
INFLUYEN EN LOS INGRESOS HOSPITALARIOS EN EL HOSPITAL REQUIEREN UNA CONSIDERACIÓN ESPECIAL
• La esperanza de vida m edia ha aum entado. • La astenia y el dolor p u ed en ser pronunciados; p uede ser
• El n ú m e ro de ancianos se habrá duplicado en 2020. necesario m odificar los procedim ientos de ingreso.
• Los servicios sanitarios los están usando m ás los • Puede estar indicada u n a orientación repetida debido al
ancianos que cualquier otro grupo de edad. déficit de m em oria, la confusión y el deterioro sensitivo.
• Tres de cada cuatro personas m ayores fallecen de • Los problem as especiales asociados a la edad deben p re
enferm edades cardíacas, cáncer o accidente cerebro- verse y hay que adecuar el plan de asistencia de enferm e
vascular. ría en función de ello (p. ej., riesgo de caídas).
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla m e n tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes de
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y p ará
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los m etros del papel de cada trabajador sanitario en los diferen
centros de salud son responsables de establecer e imple- tes centros hospitalarios.
D e l e g a c ió n M uchas instituciones tien en servicios de acom pañantes

• Las tareas referidas a la delegación del ingreso de u n que utilizan voluntarios.
paciente nuevo p ueden dividirse en tres tareas p rin
cipales: R e d d e c o m u n ic a c ió n
• U n EPA puede ayudar al paciente a introducirse en la • Es im portante recordar que los pacientes ingresados en el
cam a, colocar sus artículos personales en la zona hospital suelen sentirse asustados e inseguros respecto a
designada, describir el am biente de la habitación, los acontecim ientos q ue te n d rá n lugar. Es im p o rtan te
incluido el uso del teléfono, la televisión y los contro com unicar sus necesidades al personal y colaborar con
les de llam ada del personal de enferm ería, las horas ellos en la asistencia del paciente. Esto proporcionará u n
de visita, las horas de las comidas y otras actividades enfoque en equipo de u n a asistencia integral.
habituales del hospital. El EPA tam bién puede tom ar • D ebe darse u n in fo rm e com pleto del pacien te recién
las constantes vitales y m edir el peso y la altura. ingresado a todos los m iem bros del equipo. Si u n EV/EP
• El EV/EP puede com pletar el form ulario de an a m n e o EPA ayudó en el proceso de ingreso, debe proporcionar
sis de salud, obtener los datos de ingreso requeridos u n a inform ación inm ediata al profesional de enferm ería
p o r el hospital, ser testigo en los form ularios de con sobre sus observaciones.
sentim iento y com pletar las m ism as tareas identifi • D eben com pletarse el K ardex y RAM del paciente en el
cadas arriba. m om ento opo rtu n o para facilitar u n a asistencia segura y
• El ET es responsable de com pletar la anam nesis y de eficaz del paciente. A m e n u d o es responsabilidad de la
revisar los datos obtenidos por otros profesionales secretaria de la u n idad procesar las órdenes e iniciar el
sanitarios, incluido el plan de asistencia del paciente registro; pero el ET debe com probar la precisión y exhaus-
(diagnóstico, objetivos e intervenciones de enferm e tividad del procesam iento y el registro.
ría), y de com enzar el plan de asistencia e n colabora • Debe establecerse u n plan de asistencia del paciente dentro
ción con el equipo de asistencia sanitaria. de u n período determ inado. El m om ento lo determ ina la
• U n EV/EP puede com pletar la educación para el alta institución de acuerdo con las guías de la JCAHO.
seguido de u n plan educativo establecido p ara el • Los informes de cambio de tu m o deben contener una histo
alta. ria breve y una visión general de la evaluación del paciente,
• El acom pañam iento del paciente fuera del hospital motivo del ingreso, tratam ientos específicos, procedimientos
p uede delegarse a u n voluntario, u n EPA o u n EV/ET. y cualquier asunto pertinente a sus necesidades
E s t r a t e g ia s d e l p e n s a m i e n t o c r it ic o
E s c e n a r io 1 E s c e n a r io 2
Al Sr. M oore le ha dicho su cardiólogo que su arterio- M arilyn James, de 45 años, ha ingresado en el hospital para
grafía co ro n a ria in d ica q u e tie n e u n a en ferm ed ad u n a incisión y drenaje de u n a infección de la herida de u na
coronaria de tres vasos y es candidato para u n a deriva intervención quirúrgica en la rodilla realizada 3 sem anas
ción de arteria coronaria. Esta intervención quirúrgica antes. Su tratam iento exige ahora 2 sem anas más de hospita
se program a y se recibe al Sr. M oore e n la unidad de lización para dos tratam ientos diarios de antibióticos por VI.
p ruebas previas al ingreso de la institución 1 sem ana Después del prim er día de tratam iento antibiótico dice que
an tes del ingreso p ara la realización de las pru eb as va a dejar el hospital CCM sin completar el ciclo recomendado
sanguíneas y para recibir las instrucciones p reo p era to de tratam iento. Ella «no estaba preparada para u n a hospitali
rias. En este m om en to recibe u n paq u ete con inform a zación prolongada» y tiene que volver a su casa para cuidar de
ción («Instrucciones para el paciente som etido a u n a su nieta de 3 años y de su m adre anciana que vive con ella.
interv ención quirúrgica cardíaca abierta») que incluye
1. ¿Q ué derecho tien e la p aciente de d ejar la institución
u n «Seguim iento de la calidad».
prem aturam en te CCM?
1. ¿Q ué ventaja tiene proporcionar al paciente infor
2. ¿C uál debe ser la resp u esta inicial del profesional de
m ación ta n to tiem po antes de la intervención?
enferm ería a esta paciente?
2. ¿Q ué es u n «seguim iento de la calidad»?
3. ¿Cóm o pu ed e el profesional de enferm ería aconsejar a
3. ¿Q uién participa en la elaboración de u n «segui
esta paciente?
m iento de la calidad»?
4. ¿Cuáles son los procedim ientos habituales implicados en
4. ¿C óm o facilita el «seguim iento de la calidad» los
el alta de u n paciente CCM?
procesos de ingreso, transferencia y alta del paciente?
¿Es u n inconveniente? 5. ¿Cómo se registra este proceso en el historial del paciente?
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente ^ Esta inform ación debe incluirse en la orientación del
u n a (1) respuesta. paciente respecto al am biente hospitalario:
Seleccione todas las correctas.
Q Las decisiones de NR las tom a: 1. Horario de comidas.
1. La familia del paciente. 2. Uso de sistem a de llam ada urgente.
2. El consejero de voluntades anticipadas. 3. Nombre de com pañero de habitación.
3. El paciente. 4. Uso de sistem a de llam ada a enferm ería.
4. El m édico del paciente. 5. Horas de visita del médico.
^ ¿Q uién es responsable de preg u n tar si el paciente ^ El Sr. Jones h a ingresado e n su u n id a d con el diagnós
tien e voluntades anticipadas? tico de «D escartar IM» (in farto de m io card io ). La
1. El capellán del hospital. JCAHO exige q ue se evalúe al pacien te y se le aconseje
2. El profesional de enferm ería que hace el ingreso. respecto a:
3. El abogado del hospital. 1. Tabaco.
4. El m édico del paciente. 2. Dieta.
3. Ejercicio.
^ D u rante el proceso de ingreso, el paciente recibe un 4. Estrés.
b razalete de identificación (banda de identifica
ción): ^ El índice de m asa corporal del paciente (IMC) se calcula
1. A ntes de llegar a la unidad de enferm ería. usando:
2. Después de llegar a la unidad de enferm ería. 1. La m edida de la edad y cintura del paciente.
3. Tras com pletarse la evaluación inicial. 2. La edad y peso del paciente.
4. Tras recibir las órdenes del médico que hace el 3. La altura y peso del paciente.
ingreso. 4. El sexo y la m edida de la cintura del paciente.
Q La banda de identificación contiene el nom bre del Q P ueden producirse lesiones graves cuando se traslada a
paciente, así com o esta inform ación: los pacientes de u n a u n idad hospitalaria o de u n a cama
Seleccione todas las correctas. a otra por:
1. N úm ero de habitación del paciente. 1. U na identificación errónea del paciente.
2. N om bre del médico que hace el ingreso. 2. Pérdida de artículos personales.
3. Fecha de nacim iento del paciente. 3. Retrasos en la adm inistración de los m edicam entos.
4. N úm ero del paciente en el hospital. 4. Caídas d u ran te el transporte.
^ D u ran te el proceso de ingreso, se o rien ta al p acien © C uando u n paciente in ten ta ab an d o n ar el hospital de for
te en la u n id a d h o sp italaria, inclu id o el uso de m a prem atura en contra del consejo médico, el profesio
varios sistem as de control. El objetivo de esta o rie n n al de enferm ería debe en p rim er lugar:
tació n es: 1. Hacer que el paciente firm e el form ulario de alta CCM
1. A h orrar tiem po al personal de enferm ería. del hospital.
2. Proporcionar al paciente control sobre su 2. Tratar de identificar las razones p o r las que el paciente
am biente. desea abando n ar el hospital CCM.
3. Liberar al hospital de responsabilidad en caso de 3. Notificarlo al médico del paciente.
q u e el paciente se caiga. 4. Inform ar al paciente sobre los riesgos de dejar el
4. Evitar q u e el p aciente abuse de equipo caro. hospital CCM.
6
CAPITU LO
Educación %
del paciente
y planificación
del alta t -.i
O b j e t iv o s d e a p r e n d iz a j e
T e r m in o l o g ía Evaluación de los resultados

de la educación/aprendizaje 125
Educación del paciente no Documentación 126
Principios de la educación del paciente 111 Aplicación del pensamiento crítico 126
Resistencia al cambio 112 Resultados esperados 126
113 Resultados no esperados 126
Métodos educativos 113 Opciones de pensamiento crítico 126
Planificación del alta 113
Unidad 2: Planificación del alta 127
Estándar de la JCAHO para la educación del paciente 113
Planificación del alta: pacientes de riesgo alto 114 Datos del proceso de enfermería 127
de planificación del alta 114 Preparación de un paciente para el alta 128
Diagnósticos de enfermería 116 Cumplimentación de un resumen del alta 129
Unidad 1: Educación del paciente 117

Documentación 129

Recogida de datos y establecimiento Opciones de pensamiento crítico 130
de la relación 118
Determinación de la disposición Consideraciones gerontológicas 130
para aprender 119
Valoración de las necesidades de aprendizaje 119
131
Determinación de la estrategia educativa Red de comunicación 131
adecuada 121
Selección del marco educativo 122 Escenarios 132
Implementación de la estrategia educativa 122 Preguntas de revisión del NCLEX® 132

110 I Ca p ít u l o 6 Educación del paciente y planificación del alta
1. Definir el proceso de educación del paciente. 8. Identificar las evaluaciones para d eterm inar la
2. Exponer el significado del término teoría del aprendizaje. disposición para aprender.
3. Referir el proceso de recogida de datos del paciente 9. Exponer la aplicación de los principios del aprendizaje en
para d eterm inar las necesidades de aprendizaje. el adulto (Knowles) para la educación del paciente.
4. Explicar la aplicación del proceso de enferm ería a la 10. Identificar u n a estrategia para determ in ar el nivel de
educación del paciente. legibilidad del m aterial escrito.
5. Enum erar dos factores que hay que considerar cuando se 11. Describir cóm o elaborar u n a h erram ienta evaluadora.
determina una estrategia educativa adecuada. 12. Exponer el significado del término planificación del alta.
6. E num erar y describir dos estrategias educativas 13. E num erar tres factores de riesgo q ue exigen
específicas adecuadas para los pacientes y las familias. planificación del alta.
7. Definir la com petencia cultural. 14. Identificar los pasos necesarios para com pletar u n
resum en del plan del alta.
A lta: irse, com o dejar que el paciente se vaya del hospital; técnicas de autocuidado, de form a q ue pueda
e n inglés se utiliza el m ism o térm ino (discharge) para el rean u d a r la responsabilidad sobre ciertos aspectos de
alta y para la salida de secreciones o excreción de heces, la asistencia sanitaria tras el alta de la institución
pus u orina. sanitaria.
A p o yo : prestar fuerza o ayuda. G rup os relac io n a d o s con e l d iag n ó stico (G R D ): clasificación
A p re n d iz a je : proceso de cam bio conceptual, d en tro de la de los diagnósticos de las enferm edades que estandariza
base de percepciones del paciente, que conduce a el reem bolso de los fondos gubernam entales en
m odificaciones del com portam iento. función del núm ero de días pasados en el hospital.
A s e s o ra m ie n to : dar apoyo o proporcionar u n a guía. H e rra m ie n ta e v alu ad o ra: prueba, cuestionario u
A s is ten c ia d o m iciliaria: cuidados de enferm ería prestados observación directa que evalúa la eficacia de la
p o r personal diplomado y no diplomado en el domicilio educación.
del paciente. M a l ad ap ta d o : incapacidad o defecto para realizar ajustes o
A sis te n c ia s a n ita ria in teg ra l: sistem a total de asistencia adaptarse.
sanitaria que tiene en cuenta la persona com o u n todo. P lan ific a c ió n d el alta : proceso sistem ático de planificación
A sis te n c ia d e tran s ic ió n : proceso de facilitar la transición o para la asistencia del paciente tras el alta; com prende
el m ovim iento entre el hospital y el hogar para las necesidades del paciente, los objetivos asistenciales
m a n ten er la continuidad de la asistencia sanitaria. y las estrategias para la ejecución.
C o m p e te n c ia cu ltu ral: grupo de conductas congruentes, R elació n : interacción de los sujetos en el tiem po.
actitudes y norm as que capacitan a los profesionales de R elació n d e c o lab o ració n : interacción en tre los sujetos que
enferm ería y otros profesionales sanitarios a trabajar establece el clima para el m ovim iento de los
con eficacia en u n a situación de intercam bio cultural. participantes hacia objetivos com unes.
C o m p re n s ió n : percibir y en ten d er la naturaleza y R esisten cia: incapacidad para escuchar y participar en
significado de algo, conocer. discusiones sobre cambios de conducta saludables.
C u ltu ra: form a de vivir, p en sar y com portarse. Se aprende Terapéu tico: que tien e propiedades m edicinales o curativas;
d en tro de la fam ilia y guía la form a e n que u n a sustancia curativa.
solucionam os los problem as en la vida diaria. Term inación: final de algo; u n límite o frontera; conclusión
C u m p lim ie n to : seguim iento cuidadoso del consejo y las o cese.
instrucciones dadas por el personal m édico para Tran sferencia: transportar o desplazar de u n a persona o
favorecer el b ien estar y la rehabilitación. lugar a otra.
D is p o s ic ió n p a ra a p re n d e r: com ponente del proceso de Transición: el proceso o u n ejem plo de cambio de u n a
aprendizaje; referido al estado psicológico de estar form a, estado, actividad o lugar a otro.
abierto y aceptar nu ev a inform ación y el proceso de V alid ar: confirm ar o certificar.
aprendizaje. V alo ració n : p rim er paso en la identificación de la base de
E d u cació n del p a c ie n te : proceso de influir en el conocim ientos del paciente es establecer objetivos y
com portam iento y la educación del paciente sobre estrategias de aprendizaje significativos.
ría. Con los avances científicos y el m ayor núm ero de pacientes

EDUCACIÓN DEL PACIENTE con enfermedades crónicas progresivas, la educación del pacien
Históricamente, la educación del paciente ha sido u n a de las te puede influir directam ente en su salud, en su adaptación a la
responsabilidades más im portantes del profesional de enferm e enferm edad y en su recuperación. A unque u n segmento de los
Ca p ít u l o 6 Educación del paciente y planificación del alta 111
que le gusta consumir al paciente, así como sus valores sociales.

DESAFÍOS A LA PROVISIÓN
La comida puede no ser sólo de nutrientes sino u n gesto de
DE E D U C A C I Ó N A L P A C I E N T E diplomacia e interacción social. Es im portante que los profesio
nales de enfermería sean conscientes de la diversidad cultural
• V arias culturas.
con el fin de proporcionar un a asistencia acorde con la cultura.
• V arias lenguas.
El objetivo de la educación del paciente y la familia es prom o
• Falta de tiempo. ver la salud óptima del paciente. Para conseguir este objetivo, los
• Falta de reembolso. pacientes y las familias deben aprender de u n a forma significa
• Falta de m ateriales legibles adecuados. tiva y conforme a su idea de lo propio y su relación con la enfer
• Falta de m ateriales ad ecuado s para el grado medad. De este modo, el proceso de aprendizaje es u n proceso
de alfabetización. de cambio conceptual dentro de la base de las percepciones del
paciente que llevan a u n cambio de conducta.
• Falta de form ación para proporcionar ed u cació n
Para ser eficaz y facilitar el proceso de educación/aprendizaje,
al paciente y/o la elaboración de m ateriales.
el profesional de enfermería debe utilizar excelentes habilidades
de escucha y comunicación para establecer una buena relación.
Determinar las necesidades de aprendizaje, el estilo de aprendi
zaje preferido y la disposición para aprender son todos requisitos
consumidores de recursos sanitarios está más inform ado y par incluidos en los estándares de PFE de la JCAHO. Una vez que un
ticipa en la tom a de decisiones sanitarias, todavía quedan los paciente ha recibido u n diagnóstico nuevo o información nueva
que son «analfabetos», o que no tienen la capacidad de leer, sobre su enfermedad, el profesional de enfermería debe evaluar
com prender y actuar en función de la inform ación médica. tres áreas: 1) qué sabía ya, 2) qué necesita saber y 3) cómo puede
Estos factores contribuyen a la tarea cada vez m ayor de propor ayudarle m ejor a aprender. Los pacientes deben ser capaces de
cionar u na educación apropiada y com pleta al paciente. identificar y com prender lo que la enfermedad es, los efectos del
Además, la llegada de pacientes de diversas culturas, los dife tratamiento, si es aguda o crónica y las necesidades asistenciales,
rentes idiomas, la disponibilidad de materiales educativos escri y pronóstico a corto y largo plazo. Comentar los posibles resulta
tos en diferentes niveles de legibilidad y lo lenguaje, la falta de dos de la enferm edad puede ayudar al paciente a aceptar la
tiem po y las estancias hospitalarias más cortas constituyen enfermedad, a abrirse a nuevas ideas o educación y a verse moti
desafíos para los profesionales de enfermería. vado a aprender y realizar los cambios conductuales adecuados.
El objetivo de la educación del paciente y la familia es adqui El paciente debe reconocer cualquier falta de conocimiento e
rir conocimientos y técnicas, y realizar los cambios conductuales ideas equivocadas, y después asimilar nueva información para
necesarios para cum plir las necesidades asistenciales del p a establecer posibles acciones. Cuando el paciente y la familia ayu
ciente. La educación del paciente debe individualizarse, ser dan a establecer objetivos y la información se presenta en fun
específica y comprensible. Los pacientes tienen el derecho de ción de sus preferencias, el aprendizaje tiene mayor valor.
conocer su enfermedad, los medicamentos y cualquier procedi El plan de educación del paciente es u n com ponente del plan
m iento que se les realice. La educación del paciente es u n están de asistencia de enfermería total, que es parte del proceso de
dar esperado de la práctica de la enfermería. enfermería. De este modo, se aplican los mismos principios
En 1993 la Joint Commission on Accreditation o f Healthcare del proceso de enfermería a la educación del paciente: evaluar
Organization (JCAHO) exigió que la educación del paciente y de las necesidades de aprendizaje y planificar, ejecutar y valorar la
la familia formaran parte de la asistencia integral y elaboraron educación adecuada. La educación del paciente, cuando se ve
unos estándares de Patient and Family Education (PFE) para los como un proceso en lugar de u n a acción sencilla de provisión
organismos acreditados. La JCAHO revisa las pruebas de los tres de información, ayuda al paciente a participar activamente en
principales procesos implicados en la educación del paciente: el su plan de salud para estar bien. Individualizada en función
objetivo interno del hospital en la educación, la educación direc de las necesidades específicas del paciente e incluida como par
ta del paciente y la familia y la evaluación de cómo el programa te del plan de asistencia total, la educación del paciente contri
educativo consigue los objetivos identificados. La JCAHO subra buye a la continuidad de la asistencia tras el alta.
ya la necesidad de u n abordaje interdisciplinario de la planifica
ción y la ejecución de la educación del paciente. Como los pro
P R IN C IP IO S DE LA E D U C A C IÓ N DEL PACIENTE
fesionales de enferm ería son los principales proveedores de
asistencia, suelen desem peñar la función líder en la dirección del M alcolm K nowles, a u to r de The M odern Practice o f A d u lt
plan educativo para el paciente y la familia. Los profesionales de Education, com enta estrategias para el aprendizaje del adulto.
enfermería proporcionan el nexo comunicador entre los miem Él señaló que el aprendizaje del adulto y su disposición a
bros del equipo interdisciplinario para asegurar que se consi ap ren d er están influidos p o r tareas propias del desarrollo.
guen los objetivos del paciente en el m om ento oportuno. K nowles form uló lo que él llamó «principios de aprendizaje
Las creencias y prácticas culturales del paciente tienen una del adulto», entre los que se encuentran:
influencia importante en las conductas y creencias sanitarias y
en el deseo de aprender. La educación del paciente debe ser • Los adultos aprenden mejor cuando hay una necesidad perci
sensible a estas creencias. Por ejemplo, si se educa a un diabético bida. Con el fin de que se produzca el aprendizaje, el paciente
chino, el profesional de enfermería debe considerar el alimento debe entender por qué necesita saber sobre el tema. Por lo
11 2 C a p ít u l o 6 Educación del paciente y planificación del alta
tanto, el profesional de enfermería debe asegurarse de que el form a de m otivación p ara aprender; p o r ejem plo, el p acien
paciente comprende el aspecto sanitario que se quiere prevenir te debe saber que p ara co n tro lar ad ecu ad am en te la d ia b e
o la enfermedad que se va a resolver, antes de la educación. tes y sen tirse m ejor, debe en te n d e r la relació n e n tre la
• La educación de los adultos debe progresar desde lo sabido in s u lin a y el a lim e n to y las necesidades corporales.
a lo desconocido. E valuar lo que ya se sabe; no volver a M uchos pacientes parecen resistirse al cambio, incluso cuan
enseñar lo ya sabido. do el cambio provoca u n resultado positivo. Cuando esto ocurre,
• La educación de los adultos debe progresar desde los con el proceso de aprendizaje se bloquea. Como profesional de
ceptos más sencillos a los tem as más complejos. enfermería educador, usted actúa como u n sujeto de cambio y
• Los adultos aprenden m ejor usando la participación acti se enfrenta a la resistencia al cambio como u na tarea necesaria.
va. P edir al paciente que repita lo expuesto alentará el Varias razones subyacen a la resistencia; u na de las más com u
aprendizaje y aclarará los temas. nes es que el cambio asusta, aunque u n a persona desee cons
• Los adultos necesitan oportunidades para practicar nuevas cientem ente alterar su conducta. Si u na persona percibe un
habilidades. Cuando se adquieren nuevas habilidades m anua cambio como una posible amenaza, puede resistirse. Otra causa
les, como aspirar e inyectar insulina, es fundam ental que se de resistencia es percibir de forma imprecisa la razón o efecto del
perm ita al paciente practicar. Es im portante observar una cambio. Otras fuentes de resistencia son la inflexibilidad psico
demostración para evaluar la eficacia de la educación. lógica, las prácticas culturales, la incapacidad para tolerar el cam
• Los adultos necesitan reforzar las conductas. Un ejemplo bio y no creer que el cambio tendrá u n efecto positivo.
de refuerzo de conducta sería perm itir al paciente aspirar El profesional de enfermería es u n educador y u n agente de
y adm inistrarse la insulina siem pre que la necesite. cambio. Si el paciente se resiste a cambiar (el proceso educativo),
• La retroalim entación inm ediata y la corrección de ideas intentar identificar la razón de la resistencia y alterar el método
inadecuadas aum enta el aprendizaje. educativo en función de ello puede ayudar al profesional de
enfermería a cumplir los objetivos de la educación del paciente.
Al igual que los principios de Knowles de aprendizaje del adul
to, la simplicidad y el reforzamiento son fundamentales para edu Barreras a l cambio Enfoque desde la enfermerías
car al paciente. Un conocimiento de estos principios es esencial
para los sujetos que enseñan a los adultos en el marco sanitario. A menaza percibida Identifique miedos
o m iedo al cambio o am enazas específicas
y proporcione información
R E S ISTE N C IA AL C A M B IO precisa que pueda reducir
los miedos. Céntrese en el
La m ayoría de los profesionales de enferm ería reconoce que
resultado positivo del cambio.
el paciente puede resistirse a aprender y que no puede for
zársele a hacerlo; el profesional de enferm ería puede sólo Percepciones imprecisas Aclare las percepciones
ay u d ar al paciente, an im arle y facilitar el aprendizaje. Para del efecto del cambio del paciente. Proporcione
d o m in ar la inform ación el paciente debe interiorizar alguna inform ación precisa
y exponga los resultados
del cambio de conducta.
C o nsejo s p a r a facilitar Desacuerdo en que Trabaje para llegar a u n
LA EDUCACIÓN CENTRADA el cambio sea positivo acuerdo sobre los objetivos
m utuos y dem ostrar
EN E L P A C I E N T E los resultados positivos
para que el paciente vea
• Co no zca al paciente, su nivel de conocim iento, su
el cambio com o positivo
percepción, su s p rácticas actu ale s y s u s preferencias.
en lugar de negativo.
• D eterm ine los objetivos del paciente y d isponibilidad
Resistencia psicológica Céntrese en la exposición
para aprend er e in dividualizar las form as de con seg uir
o pérdida percibida de la pérdida percibida
los objetivos.
de libertades por el paciente de libertad
• Tenga en cuen ta los objetivos del paciente, el estilo o conductas y m ostrar el deseo de alterar
de aprendizaje, las hab ilidad es esp eciales, las el plan o adaptarlo a las
cree n cias culturale s y el nivel de desarrollo. necesidades del paciente.
• U tilice un le ng uaje sencillo e interactúe al nivel del Incapacidad de tolerar Reconozca que la tolerancia
paciente con em patia e interés. el cambio baja se debe a m enudo
• U tilice diversos m ateriales y m étodos que fomenten el al miedo: aliviar el miedo
aprend izaje de la actividad y la participación. m ediante el desarrollo
de la confianza, apoyar
• P lan ifique el tiem po correcto y el lu g a r correcto para
cuando el paciente in tente
m axim izar el aprend izaje del paciente y la fam ilia.
cam biar y dar refuerzos
• R ealice el seguim iento en otro mom ento para a clarar positivos reduce el miedo
la inform ación y reevaluar el aprendizaje. al cambio.
Educar al paciente es más que darle inform ación; es el • Internet: pued e au m en tar el conocim iento del paciente de
proceso de influir en su conducta. Como tal, debe dirigirse los síntom as, trastornos y tratam ientos -p a ra usar In tern et
hacia el pensam iento del paciente para facilitar cambios con- es clave elegir las páginas adecuadas-.
ductuales significativos. C uando se está de acuerdo en los
objetivos claram ente establecidos, el que aprende com pren La selección de materiales y recursos educativos depende de
de lo que se espera, el profesional de enferm ería entiende su la edad, nivel de desarrollo, nivel cognitivo, cultura y lenguaje.
papel y pu ede evaluarlo y pueden m edirse los resultados con
m ayor facilidad.
PLANIFICACIÓN DEL ALTA
D IS P O S IC IÓ N PARA A P R E N D E R
Los cambios recientes en los sistemas de prestación de asisten
Evaluar la disposición del paciente para aprender es u n com cia sanitaria, como u n intento de contener los costes crecien
po n en te fundam ental de la educación del paciente. La dispo tes, h an alterado la asistencia del paciente. Los días en el hos
sición para aprender puede estar lim itada por dem andas físi pital de los pacientes con problem as agudos se h a reducido;
cas y psicosociales causadas por la enferm edad, com o el dolor con frecuencia, se da de alta a estos pacientes cuando todavía
y la astenia. Para m uchos pacientes, la fase de recuperación necesitan asistencia, y esta suele prestarse en el domicilio. A la
o posterior a la fase aguda y el deseo de volver a la norm ali m ayoría de los pacientes, en especial los que tien en u n riesgo
dad actú an com o incentivos para el aprendizaje. alto, les beneficia el proceso de planificación del alta. La plani
ficación del alta se define como el proceso sistemático de pla
nificación para la asistencia del paciente tras el alta hospitala
M É TO D O S ED UCATIVO S
ria. El énfasis y el objetivo de la planificación del alta es cubrir
Los m étodos para educar al paciente p ueden ser: las necesidades del paciente m ediante la continuidad de la
asistencia -d esd e el m arco de la asistencia en la fase aguda
• Educación individual: el m étodo más frecuente en los hasta la institución que le da el alta-.
hospitales, clínicas y consultas. Cuando el paciente ingresa y se formula el plan de asistencia,
• Educación en grupo: m ás usada en vídeos o técnicas pare hay que iniciar la planificación del alta. El proceso incluye la
cidas, com o los CD o los DVD. evaluación de las necesidades previstas del paciente y la familia;
• Instrucción apoyada en la inform ática: usada en clínicas, el estado físico, emocional y psicosodal; el ambiente en el hogar,
consultas o para que el paciente se eduque en su casa. y los recursos familiares y comunitarios.
Es t á n d a r de la J C A H O p a r a la e d u c a c ió n d e l pa c ie n t e
P lan es h ospitalarios para la provisión y coo rdinació n de El hospital se asegura de que se ed u ca al paciente
las actividad es ed ucativas del paciente y su apoyo. sobre cóm o u sa r con segu ridad y efica cia el eq uipo o
El hospital identifica y proporciona los recursos m aterial m édico, cu and o sea adecuado.
necesario s para c o n seg uir los objetivos educativos. S e ed u ca al paciente sobre el dolor y la an alg e sia com o
El proceso de ed ucació n se coordina entre el personal parte del tratam iento, cuando sea adecuado.
o las d iscip lin a s a d ecu ad as que proporcionan la S e ed u ca al paciente sobre las té c n ic a s de habilitación
asisten cia o los servicios. o rehabilitación para ayudarle a se r m ás independiente
El p acien te recib e e d u c a ció n y fo rm ació n e s p e c ífic a en su actividad, cu and o sea adecuado.
so bre las n e c e sid a d e s e v a lu a d a s del p a cien te , su s S e ed u ca al paciente sobre otros recurso s d isp o n ib les y,
c a p a c id a d e s, p re fere n cias de a p re n d iza je y cu and o sea necesario , sobre cóm o obtener asistencia,
d isp o sic ió n para ap re n d e r cu a n d o se a a d e c u a d o para se rvicios o tratam ientos ad icio n a le s para c u b rir las
la asiste n cia y los se rv ic io s pro p o rcio n ad o s por el n e cesid a d e s iden tificadas en él.
hospital. La ed u cació n com prende inform ación sobre las
Se ed uca al paciente, en función de las n ecesid a d e s resp o n sa b ilid a d es del paciente sobre su asisten cia.
evaluadas, sobre cóm o u sa r los m edicam ento s de La ed u cació n com prende actividad es de autocuidado,
forma segura y eficaz, de acuerd o con la ley y las c u and o sea adecuado.
norm as, y el ám bito de servicio s hospitalarios, cuando S e dan in stru ccio ne s para el alta al paciente y a los
sea adecuado. resp o n sab les de proporcionar una asisten cia continua.
Se ed uca al paciente sobre las intervenciones S e proporciona ed u cació n a ca d é m ica a un niño o
nutricionales, las dietas m o dificadas o la salud oral, ad olescente hospitalizado, a través del hospital
cu and o sea adecuado. directam ente o de d isposicion es, cu and o sea adecuado.
Fuente: adaptado de Joint Com m ission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO], Comprehensive Accreditation M anual fo r Hospital:
The O fficial Handbook. J C A H O Patient and Family Education (PFE 2000) Standards. Oakbrook Terrace, IL.
1 1 4 I Ca p ít u l o 6 Educación del paciente y planificación del alta
P l a n if ic a c ió n d e l a l t a : R e q u is it o s f e d e r a l e s
PACIENTES DE RIESG O ALTO pa r a el p r o c e s o
d e p l a n if ic a c ió n d e l a lt a
• A ncian o s.
• Procesos m ultisistém icos. • Los hospitales deben identificar en una fase temprana
• Procedim iento quirúrgico importante. de la hospitalización a todos los pacientes del
• Enferm edad cró n ica o term inal. programa M edicare que tienen probabilidades de sufrir
• Inestabilidad em ocional o mental. con secu en cias adversas en el alta si no se planifica.
• D isp o sicio n es vitale s in ad ecu ad a s o inapropiadas. • El hospital debe proporcionar una evalu ación de la
p lan ificació n del alta.
• Falta de transporte.
• Un profesional de enfermería diplomado, un asistente
• Inseguridad económ ica.
social u otra persona cualificada deben elaborar o
• C aracterísticas in seg u ras en el hogar.
supervisar la elaboración de una evaluación.
• La p lan ificació n del alta debe in clu ir u na evaluación
de la probabilidad de n ecesitar servicios
La planificación del alta exige u n enfoque interdisciplina posthospitalarios y la d ispon ibilidad de los servicios.
rio con la participación de todos los m iem bros del equipo • La evalu ación debe com prend er la ca p a cid a d del
sanitario, incluidos el paciente y la familia. M uchos de los paciente de cu id a rse a s í m ism o o la posibilidad de
hospitales m ás grandes tien en planificadores del alta o coor que cu id e de él alg uien del entorno del cu a l procedía
dinadores, que orquestan la planificación del alta. Esto es el paciente antes de entrar en el hospital.
especialm ente im portante cuando se considera al paciente • La evalu ación debe com pletarse en el momento
de riesgo alto. Pero, más a m enudo, el personal de enferm e oportuno de m anera que puedan h acerse las
ría o el profesional de enferm ería encargado es el responsa d isp o sicio n es oportunas para la asisten cia
ble de planificar el alta. Con la ayuda de los asistentes socia posthospitalaria antes del alta.
les o los profesionales de enferm ería com unitarios, el
• La evaluación de la p lan ificació n del alta debe figurar
enferm ero identifica las necesidades del paciente, se anticipa
en el historial m édico del paciente.
a ellas y form ula u n plan para cubrir estas necesidades tras
el alta del hospital.
U na planificación satisfactoria del alta com prende: U n nuevo enfoque de la planificación del alta es la asisten
cia de transición usando especialistas en la transición. Esta
1. U n plan de asistencia de transición desde el m arco de la categoría de profesionales se puso en m archa para facilitar la
asistencia aguda al domicilio u otra institución de asis transición desde el hospital (donde se inicia la planificación
tencia sanitaria. del alta) a la recuperación (en casa). El especialista de transi
2. La educación adecuada para la familia y el paciente en ción se reúne con el paciente y la familia en el m arco agudo,
el autocuidado. inicia la planificación del alta y suele visitar la casa antes de
3. El conocim iento y las habilidades necesarias p ara el que se dé el alta al paciente. Tras el alta al domicilio, este espe
autocuidado y los procedim ientos de urgencia. cialista queda disponible para el paciente y la familia. Este tipo
4. Las instituciones adecuadas im plicadas en la transición de asistencia de transición y coordinación ha m ostrado ser
al m arco de la asistencia domiciliaria. eficaz y h a m ejorado la calidad de la asistencia del paciente.
La Developmental D isabilities a n d B ill o f Rights A ct de 2000 define los servicios acordes con la cultura com o aquellos q u e se p ro
porcionan: 1) e n función de las creencias, actitudes, lenguaje y conductas de los sujetos, y 2) con respeto p o r la dignidad
individual, preferencia personal y diferencias culturales.
Es fundam ental recordar que todos los planes y estrategias educativos del paciente deben considerar aspectos culturales
en la fase de planificación. Las diferencias culturales influyen en la actitud abierta hacia la educación y en su deseo de escu
charla y después cum plir los cambios. Las diferencias culturales influyen en sus actitudes del paciente respecto a la enferm e
dad, el profesional sanitario y las modalidades terapéuticas. La JCAHO ha exigido m ayor conciencia en la diversidad, atención
a las necesidades de poblaciones especiales y form ación de personal para cum plir sus necesidades.
Cuando se tiene en cuenta la com petencia cultural, se deben considerar para hacer más eficiente la educación del paciente:
• Ser conciente de los propios sesgos culturales y prejuicios.

• Familiarizarse con los valores culturales centrales de los grupos de pacientes.
• Siem pre q ue sea posible, usar un traductor para transm itir inform ación.
C o m p eten cia c u l t u r a l (c o n t .)_______________________________

Todas las culturas tien en creencias sobre las enferm edades: qué las causa y qué las cura, así com o a quién perm itirán tra
tarles. Para los profesionales de enferm ería es im portante com prender las diferencias de cada cultura y cóm o influirá en el
proceso de educación del paciente. La tabla 6-1 resum e las creencias culturales que p u ed en te n e r u n efecto sobre la asistencia
sanitaria y la educación del paciente.
En el plan de alta se incluye u n resum en de alta. Este resum en incluye u n a revisión general de las actividades de la hospi
talización y de las necesidades del paciente. Hay u n a declaración que indica hasta q u é p u n to se h an cubierto las necesidades
de aprendizaje, se ha com pletado la educación del paciente, los objetivos a corto y largo plazo de la asistencia, las rem isiones
hechas a otros especialistas y el plan de asistencia coordinado a ejecutar tras el alta.
Desde 1988, las leyes federales h an exigido a los hospitales que proporcionen un proceso de plan de alta a todos los pacien
tes de M edicare. Estas mism as exigencias se aplican ahora a todos los pacientes de los hospitales de EE. UU.
TABLA 6 - 1 CREENCIAS CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Grupo étnico Creencias culturales
A siático s/h ab itan tes La fam ilia tie n e g ra n in flu e n c ia sobre el pac ien te,
d e islas d el Pacífico
Se h o n ra y re sp e ta a los m iem b ro s a n c ia n o s de la fam ilia, y su a u to rid a d n o se cu e stio n a .
El v a r ó n m ás m a y o r d ec id e y es el po rtav o z .
Énfasis e n e v ita r conflictos y la c o n fro n ta c ió n d irec ta.
R esp eto a la a u to rid a d y te n d e n c ia a n o m o s tra r d esa cu erd o co n las re c o m e n d a c io n e s san itaria s, p e ro p u e d e n

n o seguirlas.
C h in o s Los p a c ie n te s ch in o s n o e x p o n d rá n los sín to m a s d e e n fe rm e d a d m e n ta l n i d e p re s ió n p o rq u e c re e n q u e

esta c o n d u c ta se refleja e n la fam ilia; p o r lo ta n to , p u e d e p ro d u c ir v erg ü e n z a y culpa.
U so d e c u ra n d e ro s q u e u s a n h ierb a s, sa n a d o re s esp iritu ale s y m éd ico s p a ra la asistencia.
Ja p o n e s e s C reen q u e el contacto físico con la sangre, las enferm edades cu tá n eas y los cadáveres producirá enferm edades.
C ree n q u e la asisten c ia in a d e c u a d a d el c u e rp o , in c lu id a u n a m ala d ieta y la fa lta d e s u e ñ o , p ro d u c e n

en ferm e d ad es.
C ree n e n c u ra n d e ro s, c u ra n d e ro s q u e u s a n h ie rb a s y m éd ico s p a ra la cu ració n , y c re e n q u e la en e rg ía p u e d e

re s ta u ra rs e co n a c u p u n tu ra y ac u p resió n .
D e cid en e n g ru p o los p ro b lem a s san itario s.
H in d ú e s y m u s u lm a n e s Los in d io s y los p a k ista n íe s n o re c o n o c e n u n d iagnóstico d e e n fe rm e d a d em o c io n a l gra v e o re traso

m e n ta l p o rq u e re d u c e la p ro b a b ilid ad d e q u e o tro s m iem b ro s d e la fam ilia se casen.
V ietn a m itas Los v ie tn a m ita s a c e p ta n el c o n se jo so b re s alu d m e n ta l y las in te rv e n c io n e s , e n p a rtic u la r c u a n d o

co n fía n e n el p ro fesio n al san itario .
H ispanos Se co n su lta a los m iem b ro s a n c ia n o s d e la fam ilia so b re a s u n to s q u e im p lic an la s alu d y la e n fe rm e d a d .
F am ilia p atria rca l: los v a ro n e s d ec id en p o r la fam ilia.
La e n fe rm e d a d se v e co m o u n dese o d e Dios o u n castigo d iv in o d eb id o a u n a c o n d u c ta in m o ral.
P refie ren u s a r re m e d io s caseros y c o n s u lta r a s a n a d o re s p o p u la re s llam ad o s c u ra n d e ro s e n lu g a r

d e c o n s u lta r a los p ro fesio n ales s an itario s o cc id en tales tradicionales.
A fro am eric an o s O rie n ta d o s p o r la fam ilia y la iglesia.
E nlaces fam iliares ex te n so s.
Las decisiones im p o rta n te s so b re la salu d se c o n s u lta n a m iem b ro s d e la fam ilia clave.
La enferm edad es u n castigo de Dios p o r hacer m al las cosas o se debe al vu d ú , los espíritus o los dem onios.
La c o n se rv ac ió n d e la salu d se h a c e p o r m e d io d e u n a b u e n a dieta, h ierb a s, re p o so , lim pieza y lax a n te s

p a r a lim p ia r el sistem a.
L levan b ra zale te s d e co b re y p la ta p a r a e v ita r la en ferm e d ad .
Continúa
116 C a p ít u l o 6 Educación del paciente y planificación del alta
T A B L A 6-1 CREENCIAS CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE

(CONT.)
Grupo étnico Creencias culturales
N a tiv o s a m e r ic a n o s O r ie n ta d o s a l p re s e n te .
V a lo ra n la c o o p e ra c ió n .
V a lo ra n la fa m ilia y las c re e n c ia s e s p iritu a le s .
F u e rte s laz o s c o n la fa m ilia y la trib u .
C re e n q u e e l e s ta d o d e s a lu d e x is te c u a n d o el p a c ie n te v iv e e n to ta l a r m o n ía c o n la n a tu ra le z a .
La e n f e rm e d a d se v e c o m o u n d e se q u ilib rio e n tr e la p e rs o n a e n fe rm a y fu e rza s n a tu ra le s o so b re n a tu ra le s.
U s a n u n s a n a d o r o s a n a d o r a c o n o c id o c o m o sham an.
La e n f e r m e d a d se e v ita m e d ia n te r itu a le s re lig io s o s e la b o ra d o s .
>- D ia g n ó stic o s de e n f e r m e r ía
relacionados con el establecimiento y el mantenimiento de la educación del paciente y de la planificación del alta.
Comunicación verbal alterada Trastorno cognitivo, alteración auditiva, barrera lingüística.

Negación ineficaz Intento de rechazar la necesidad de cambio de estilo de vida evitando la educación del paciente.
Mantenimiento ineficaz de la salud Creencias culturales y religiosas, interpretación errónea de la información, falta de educación, falta de
motivación, servicios sanitarios inadecuados.
Deficiencia de conocimiento Comprensión inadecuada del trastorno, información inadecuada, diferencias idiomáticas.
Falta de cumplimiento Capacidad alterada de realizar tareas, escasa autoestima, falta de motivación.
Síndrome de estrés Cambios asociados a la transferencia entre instituciones o la institución y el hogar,
por cambio de localización efectos de pérdidas asociados al traslado, estrés en los miembros de la familia.
Interpretación del rol ineficaz Cambio en la percepción del propio rol; cambio en la percepción de otros del rol debido a un estado
de salud alterado que lleva a la negación de la necesidad de aprendizaje.
UNIDAD ►
Educación
del paciente
Da t o s d e l p r o c e s o de e n f e r m e r í a

Valorar los criterios de riesgo alto para la educación del paciente.
Determinar la necesidad para el paciente de un programa educativo.
Identificar el estilo de aprendizaje del paciente y sus preferencias.
Valorar el nivel de conocimientos y habilidades del paciente.
Valorar la motivación por aprender.
Valorar la disposición para aprender.
Identificar las creencias y prácticas sobre la salud.
Determinar el nivel de desarrollo y educativo del paciente.
Determinar el método adecuado para las sesiones educativas del paciente.
Identificar los materiales complementarios adecuados, como las ayudas audiovisuales,
para potenciar el proceso de aprendizaje.
Valorar el marco adecuado para cada paciente.
Elaborar un plan usando la base del proceso de enfermería y los principios de aprendizaje de los adultos.
Determinar las necesidades de aprendizaje y establecer objetivos de aprendizaje.
Seleccionar estrategias de educación adecuadas.
Aumentar el conocimiento del paciente para promover el cumplimiento del régimen sanitario.
Animar la participación del paciente en la selección de objetivos y el programa de ejecución.
Animar al paciente a reconocer su responsabilidad individual en las conductas saludables y el estado de salud.
Mejorar la capacidad del paciente de tomar decisiones informadas que influyan en el estado de salud.
Facilitar cambios de conducta que lleven a un estado de salud óptimo.
Proporcionar continuidad en la asistencia cuando el paciente pase de un marco sanitario a otro.
IM P LE M E N TA C IÓ N • Procedimientos
Recogida de datos y establecimiento de una relación. Implementación de la estrategia educativa.
Determinación de la disposición para aprender. Evaluación de los resultados de la educación/
Valoración de las necesidades de aprendizaje. aprendizaje.
Determinación de la estrategia educativa adecuada.
Selección del marco educativo.

El conocimiento del paciente respecto a su estado de Se ha producido la continuidad de la asistencia y la
salud ha aumentado. información entre las instituciones sanitarias o entre el
La capacidad del paciente para tomar decisiones hospital y la casa del paciente y la familia.
informadas y eficaces relacionadas con la salud, basada El profesional de enfermería ha evaluado su eficacia
en información precisa y conciencia de lo propio, ha educativa y revisado el plan, estilo educativo y
mejorado. contenido cuando es necesario.
Se ha promovido el uso eficaz del sistema de prestación Mejor cumplimiento del régimen médico demostrado por
de asistencia sanitaria. la capacidad del paciente de tratar el trastorno/proceso
morboso.
R ecogida de datos y esta b lecim ien to de la relación

Equipo
Plan de asistencia de enferm ería en el proceso
de enferm ería.
H abitación o m arco adecuado para com pletar la evaluación.
M ateriales com plem entarios, com o equipo audiovisual,
gráficos e ilustraciones.
M ateriales escritos, como perfiles u otro tipo de folletos.
Equipo para la demostración y para que el paciente pueda
demostrar lo aprendido.
Form ularios de registro: Kardex, historial del paciente.
Preparación
1. Elabore u n plan de asistencia de enferm ería usando
el form ato del proceso de enferm ería.
2. Use los principios de aprendizaje del adulto (o los
adecuados para la edad).
3. Use las habilidades de com unicación y relación
interpersonal. >R a zó n : A lentar la participación del
paciente en el plan.
4. Use u n enfoque sin prejuicios. > R a zó n : Esto ayuda al
paciente a ser honesto con sus sentim ientos. |• Cuando recoja datos para determinar las necesidades y estrategias de
a. Use preguntas con el «cómo» para facilitar la aprendizaje, use materiales adecuados para la edad.
comunicación. >R azón: «Cómo» es más eficaz que «por
qué» en una pregunta, ya que «por qué» tiende a
establecer una reacción defensiva a la pregunta.
b. Use una conducta verbal y no verbal y la congruencia
de la conducta para construir una relación con el
paciente.
5. Use técnicas evaluadoras (observación). > R a zó n : Para
establecer un valor basal para la educación del paciente.
6. Solicite la dem ostración de u n a técnica aprendida antes
o usada en la actualidad (p. ej., adm inistrarse una
inyección de insulina). > R a zó n : La capacidad del
paciente de dem ostrar la técnica le ayuda a evaluar su
capacidad de llevarla a cabo, así com o el dom inio
de principios educativos previos.
Procedimiento
1. Identifique las características personales.
a. Edad, sexo y nivel de desarrollo.
b. Nivel educativo.
c. Estado marital. |• O btención de datos del perfil del paciente para preparar el plan
d. Composición familiar y condiciones de vida. educativo.
e. Grupo étnico y prácticas culturales relacionadas 5. Evalúe el conocim iento y capacidad actual de realizar
con las habilidades y las preferencias lingüísticas. tareas específicas.
Identifique los recursos disponibles; personales 6. Evalúe los patrones de afrontam iento.
y com unitarios. a. Experiencias pasadas de lo propio y de otros en relación
Identifique los valores y actitudes hacia lo propio con la enfermedad.
y hacia otros que tienen su enferm edad o trastorno b. Percepción por parte del paciente de lo enfermo que
en particular. estará en ese momento.
Valore el conocim iento basal -an ato m ía y fisiología c. Reacciones al estrés y formas de tratar la ansiedad.
norm ales y relacionadas con la enferm edad- d. Nivel actual de autocuidado.
planteando cuestiones específicas. e. Deseo del paciente de cambiar la conducta.
D eterm inación de la d isp o sic ió n para aprender

Procedimiento a. Determine el deseo de participar en la instrucción
1. D eterm ine la disposición fisiológica del paciente. hospitalaria.
a. Grado de bienestar físico (nivel de dolor), nivel de b. Determine la capacidad cognitiva para comprender la
alerta, capacidad para concentrarse y grado de interés. instrucción.
b. Carácter agudo de la enfermedad y su influencia en la c. Evalúe la duración y la participación activa de la familia
capacidad del paciente para aprender. durante la instrucción.
c. Factores ambientales que pueden influir en el grado de d. Valore la interacción del paciente y la familia durante la
disposición del paciente. educación del paciente. >Razón: Esto proporcionará
d. Aspectos relacionados con la seguridad y la necesidad datos sobre el posible cumplimiento o no cumplimiento
de supervisión. relacionados con el plan de educación.
2. Evalúe la disposición psicológica del paciente. 5. Valore la extensión del apoyo y la asistencia real que
a. Evalúe el estado de los sentimientos del paciente los m iem bros de la familia proporcionarán al paciente
y su influencia en la receptividad para aprender. e n su casa. > R azó n: Esto determ inará la extensión de la
>Razón: Un paciente enfadado y hostil no va a absorber instrucción necesaria para la familia.
información hasta que reconozca su enfado o trabaje
para eliminarlo.
b. Las barreras psicológicas (p. ej., la presencia de
negación) y su influencia en el proceso de aprendizaje. A lerta clínica
c. La capacidad intelectual del paciente y su nivel de Los están dares de la J C A H O para la ed u cació n
comprensión. del paciente y su fam ilia exigen que se evalúen las
3. Valore el deseo del paciente de hacer cambios n ecesid a d e s de estilos de aprendizaje, nivel de
y de cum plir el plan educativo. alfabetización, nivel educativo, idiom a hablado y
4. Valore la capacidad de la familia y su deseo de
entendido y d isposición para el aprend izaje del paciente.
participar en la educación.
Valoración de las n ecesid a d es de aprendizaje

Procedimiento paciente traídos por la enferm edad o trastorno. Esto le
1. Valore si el paciente ha aprendido las necesidades ayudará a determ inar cómo enfocar el plan de educación.
relacionadas con el diagnóstico, la hospitalización, los a. Pida al paciente que describa su rutina diaria habitual.
procedim ientos quirúrgicos o los tratam ientos. b. Determine si h a cambiado algo en este patrón desde el
a. Plantee cuestiones específicas respecto a lo que el inicio de la enfermedad.
médico le ha dicho al paciente sobre la(s) necesidad(es) c. Describa las aficiones o actividades deportivas en que
de aprendizaje específica(s). participe el paciente.
b. Pregunte al paciente qué le interesa más aprender sobre d. Describa un día laboral normal y qué actividades
necesidad(es) específica(s) de aprendizaje. conlleva el trabajo, si todavía trabaja.
c. Pida al paciente que le diga en sus propias palabras lo e. Exponga las responsabilidades habituales de la familia.
que sabe sobre las necesidades de aprendizaje ¿Deseará la familia implicarse en su cuidado?
específicas. 3. D eterm ine la edad y el estado de desarrollo del
2. Entreviste al paciente para determ inar cómo es su vida paciente. > R a zó n : El conocim iento del nivel de
diaria. >R a zó n : La información le ayudará a determ inar desarrollo del paciente es necesario para em plear
la influencia de los cambios en el estilo de vida del estrategias educativas más eficaces.
4. D eterm ine el estilo de aprendizaje del paciente.

La ev a lu ació n de la fa m ilia e s una parte integral de la
>Razón: Esto ayudará a usar la estrategia educativa más
p lan ificació n de un plan educativo eficaz si los m iem bros
adecuada para el paciente.
de la fa m ilia se v erán im p lic a d o s en la a s iste n c ia o
a. Plantee preguntas relacionadas con el mejor mom ento
parte de la a siste n cia del paciente. Incluya la sigu ie nte
del día para aprender.
inform ación en la evaluación.
b. Determine si aprende mejor leyendo, escuchando, de
• ¿Q u é m iem bro de la fam ilia se im plicará en la
forma m anual o combinando estilos.
c. Use u n inventario comercial del estilo de aprendizaje, si a sisten cia del p acien te ?
está disponible. • ¿Pueden los miembros de la familia proporcionar la
5. Com plete u n a evaluación cultural. >Razón: Elaborar un asistencia necesaria o será necesario un apoyo adicional?
p lan educativo acorde con la cultura que se base en las • ¿A p o ya el am biente d om iciliario las n ecesid ade s
creencias del paciente. a siste n cia le s del p acien te ?
a. Determine las creencias del paciente sobre la enfermedad. • ¿ E s n ecesa rio h ace r algún cam bio en la c a sa para
b. Determine la fuerza del sistema de creencias del proporcionar un am biente se g u ro ?
paciente respecto a su cultura tradicional. • ¿H a b la n in glé s los m iem bros de la fam ilia y tienen un
c. Determine si utiliza prácticas de la medicina popular y
nivel b ásico de a lfab etizació n?
si usa curanderos. Los pacientes de Asia, África y
• ¿ H a y algún conflicto cultural que pueda in hib ir una
Sudamérica tienden más a m antener este componente
cultural de su prim er país. a sisten cia d o m iciliaria a d e c u a d a ?
d. Identifique si se practican hábitos dietéticos tradicionales • ¿Interactúan los m iem bros de la fam ilia con el
en casa. Si es así, esto debe incluirse en el plan paciente d ándole apo yo?
educativo, en particular el asesoramiento nutricional. • ¿Q u é saben los miembros de la familia sobre el trastorno
6. D eterm ine los niveles educativo y de alfabetización del del paciente? ¿N ecesitan una educación adicional?
paciente. >Razón: Los pacientes p ueden sentirse
desinteresados en aprender cuando, de hecho, no d. Use palabras y frases sencillas para permitir al intérprete
com prenden lo que se les dice y les avergüenza relacionar la intención de sus palabras.
preguntar. Esto les puede llevar a faltar a citas con el 8. Use datos de la evaluación e instrum entos de
médico, a no cum plir el tratam iento o el consum o de evaluación para d eterm inar en conjunto las
los m edicam entos e incluso a la incapacidad. necesidades de aprendizaje del paciente: necesidades
a. Determine el grado de disposición del paciente educativas, físicas, psicosociales y económicas.
midiendo su capacidad lectora y de comprensión. 9. Form ule las necesidades com o objetivos.
b. Use una prueba de lectura y comprensión para obtener 10. Priorice las necesidades u objetivos de aprendizaje.
u n perfil del paciente antes de empezar el proceso 11. Revise con el paciente los recursos alternativos
educativo. >Razón: Determinar el material escrito más disponibles para conseguir los objetivos.
adecuado para el paciente. 12. D eterm ine la capacidad de la institución, la familia, el
7. Valore la capacidad del paciente de hablar y leer en inglés. personal o el equipo interdisciplinario de alcanzar los
a. Determine si el paciente necesita un intérprete durante objetivos o necesidades de aprendizaje.
la evaluación de las necesidades de aprendizaje y el
13. Identifique posibles barreras para el aprendizaje.
proceso educativo.
a. Físicas: visuales o auditivas, intensidad del dolor, grado
b. Asegúrese de que las palabras que usa en el idioma del de alfabetización, nivel de lectura.
paciente son adecuadas para la situación.
b. Barreras emocionales: estrés o ansiedad, incapacidad
c. No use jerga que pudiera malinterpretarse.
para concentrarse en la información.
c. Lenguaje o cultura: capacidad de com prender y hablar
inglés, creencias sobre la salud, prácticas populares o
diferencias en el estilo de comunicación.
14. O btenga u n com prom iso verbal o escrito con el
paciente sobre el program a educativo.
15. Rem ita al paciente a otros recursos o instituciones
cuando sea adecuado.
A lerta clínica
Las instituciones contratan líneas telefónicas que prestan
servicios de intérprete. Estos servicios están disponibles a
través de AT&T Language Line Sen/ices y de Pacific
|• Inclusión de la familia en la educación, en particular si pueden
Interpreters Inc. durante las 24 horas y en unos 140 idiomas.
intervenir en la asistencia del paciente.
D E T E R M IN A C I Ó N DEL N IV E L DE L EC TU R A
La fórm ula Fry evalúa tres m uestras de 100 palabras de dife La prueba de lectura Rapid Estimation o f Adult Literacy in
rentes partes de una hoja escrita y e s útil para determ inar el Medicine [R E A L M ) puede realizarse en pocos m inutos con
nivel de lectura del paciente. La fórmula Simplified Measure fa cilid a d . Esta prueba pro porciona el nivel de lectura de
o f Gobbledygook [SM O G ) es m uy parecida. La formula Fry p acien tes que leen por d ebajo del nivel noveno. Las p ala
d ib uja el núm ero m edio de síla b a s y el núm ero m edio de b ra s q u e el p a cien te lee so n to d a s té rm in o s sa n ita rio s
frases en un gráfico que d espués m uestra el nivel. La fór c o m u n es. El pacien te lee to d as la s p a la b ra s que pueda
m ula S M O G tam bién m ide el núm ero de síla b a s en una p ro n u n cia r correctam ente. Se utiliza un gráfico para con
muestra particular de material escrito, que después se con vertir las p u n tu acio n es brutas o b ten id as de la lectura de
vierte en un gráfico que determina el nivel de lectura. palabras en u na estim ación del grado de lectura.
Fuente: R E A L M , Department of Internal Medicine, Louisiana State University.
D eterm inación de la estrategia educativa adecuada

Procedimiento
1. C onsidere los siguientes factores cuando se determ ine
la estrategia adecuada.
a. Información del paciente sobre cómo aprende mejor.
b. Tarea específica o naturaleza del contenido a transmitir
y cómo se aprende mejor.
c. Duración de la atención del paciente y su capacidad de
retención.
d. Nivel de lectura del paciente.
e. Materiales y recursos educativos disponibles.
f. Tiempo, disponibilidad, técnicas y capacidades del
personal; uso adecuado de personal paraprofesional y
profesional.
g. Participación de miembros de otras disciplinas
asistenciales como parte del equipo.
|• Determinación de la estrategia educativa que será m ás eficaz
h. Determinación del mom ento más adecuado para la
para el paciente.
educación.
2. Use el m aterial de lectura adecuado para cada paciente.
a. Determine el nivel de lectura del material escrito. d e te r m in a r la e x t e n s i ó n c o n la c u a l e l p a c ie n te
b. Use una fórmula de disponibilidad para determ inar la c o m p r e n d e la in fo rm a c ió n p r e s e n ta d a . C u a n to m a y o r
información escrita más adecuada para el paciente. es la c o m p r e n s ió n y c a p a c id a d d e re a liz a r u n a ta r e a e n
c. Use folletos, octavillas y material escrito del nivel de p a r tic u la r, m a y o r es e l c u m p lim ie n to d e l t r a t a m i e n to .
sexto grado si el paciente está poco alfabetizado. 3. D e te r m i n e q u é ti p o d e e s t r a t e g i a e d u c a t i v a s e r á e f ic a z
>Razón: El 75% de los adultos estadounidenses debería e n u n a s i tu a c i ó n d a d a .
ser capaz de leer el material. a. P ro c e s o d e g ru p o : u s o d e lo s p rin c ip io s d e la d in á m ic a
d. Use palabras frecuentes y cortas en el material escrito. d e g ru p o , la s a l u d m e n t a l u o tr o s c a m p o s re la c io n a d o s
>Razón: La terminología médica puede entenderse mal. p a r a p o t e n c ia r el a p r e n d iz a je o lo s c a m b io s d e c o n d u c ta
e. Construya frases de 10 palabras o menos y escriba en e n p e q u e ñ o s g ru p o s .
voz activa. b. L e c tu ra y d is c u s ió n : p re s e n ta c ió n d e l c o n t e n id o d e
f. Escriba párrafos cortos con un objetivo. f o r m a d id á c tic a c o n la o p o r t u n i d a d d e p r e g u n ta r y d e
g. Use una tipo de letra grande y letras minúsculas. >Razón: La in te r a c c io n a r d u r a n te la p re s e n ta c ió n y a l fin a l d e ella.
letra grande es más fácil para los pacientes con trastornos c. D e m o s tra c ió n e n la c la se y d e s p u é s p o r p a r te d e l
visuales o ancianos y la minúscula es más fácil de leer. p a c ie n te : d e m o s tra c ió n (v íd e o ) p o r p a r te d e l i n s tr u c to r
h. Use diagramas y fotos cuando sea posible para aclarar. c o n p rá c tic a p o r p a r te d e l a l u m n o y d e m o s tr a c ió n p o r
i. Establezca objetivos realistas y sólo uno o dos objetivos p a r te d e e s te d e l d o m in io d e la té c n ic a .
por cada sesión educativa. >Razón: Sobrecargar al d. Roles: a s u n c ió n d e ro les p o r varios p artic ip a n tes y a lu m n o s
paciente con información no le permitirá dominarla en c o n e l fin d e a c la r a r v a rio s a s p e c to s d e u n a s itu a c ió n .
el grado necesario para mejorar el cumplimiento. e. J u e g o s : s itu a c ió n lú d ic a e s t r u c t u r a d a (e n f u n c ió n d e la
j. Asegúrese de que el paciente es capaz de demostrar lo e d a d ) c o n re g la s a s ig n a d a s p a r a el a l u m n o c o n el fin d e
aprendido, si es adecuado. >Razón: Esto ayuda a c u m p lir o b je tiv o s e d u c a tiv o s esp e cífico s.
Pacientes silenciosos experiencia de los profesionales de enferm ería y el habla res
U n estudio cualitativo finlandés (N = 38 pacientes, N = 19 trictiva y el m anten im ien to de u n a b u en a im agen». Esto
profesionales de enferm ería) encontró que 18 pacientes iden subraya la necesidad de q ue la educación del paciente se cen
tificados com o distantes o silenciosos hablaron poco sobre sí tre en él, basándose en el conocimiento, la experiencia y las
mismos y siguieron la dirección del profesional de enferm ería. preferencias del paciente en lugar de en el cum plim iento de
El profesional de enferm ería usaba a m enudo técnicas de u n form ato estructurado y estandarizado previam ente.
com unicación que no facilitaban la com unicación ni eran
Fuente: K ettunen, T., P oshiparta, M., L im atainen, L., et al. (2001).
terapéuticas. El estudio concluyó que la quietud o el silencio T aciturn patients in hea lth counseling at a hospital: passive recipients
en los marcos educativos del paciente «era complejo, estaba or active participators? Qualitative Health Research, M ay (11), 399-422.
apoyado por el m odelo institucional del hospital, la falta de Tornado de Evidence-Based Nursing, 5(1), Jan u a ry 2002, p. 30.
4. Seleccione los com plem entos educativos adecuados en e. Libros, manuales y guías.
función del nivel de desarrollo, el estilo de aprendizaje f. Panfletos y otros folletos escritos.
y el grado de alfabetización. 5. Proporcione m aterial en idiom as diferentes al inglés
a. Programas de vídeo. para pacientes que n o lo hablen.
b. Películas: presentaciones en diapositivas y en cinta. a. Fotos.
c. Diagramas, gráficos e ilustraciones. b. Modelos de partes del cuerpo específicas.
d. Materiales de instrucción informáticos, es decir, en c. Cintas de audio en el idioma específico.
ordenador e Internet.
S elección d el marco educativo

Procedimiento
1. Elija u n marco adecuado basado en la estrategia educativa
seleccionada y el espacio disponible en la institución.
2. Evalúe los tipos de m arcos m ás adecuados para el
aprendizaje de cada paciente y familia.
3. C onsidere u n m arco inform al.
a. Pueden producirse interacciones educativas
espontáneas entre el profesional de enfermería y el
paciente en cualquier mom ento
b. Habitualmente no se usa ningún plan ni herram ienta
evaluadora formal.
4. Considere u n m arco formal.
a. La educación se lleva a cabo en un área específica de la
institución, como un aula dentro del servicio.
b. La educación puede ocurrir de modo independiente,
como con módulos de instrucción audiovisuales |• Tras seleccionar el marco adecuado, elija los complementos
informáticos o en grupo. educativos.
c. Un plan formal para el programa educativo incluiría
objetivos escritos, metas, estrategias de educación,
contenido y método de evaluación.
Im p lem en tación de la estrategia educativa

Procedimiento 3. Especifique los objetivos establecidos de form a m u tu a y
1. O btenga m ateriales educativos adecuados para las los objetivos conductuales del program a. > R azó n: Los
necesidades de aprendizaje del paciente y la estrategia objetivos acordados m u tu am e n te favorecen la
educativa. aceptación de la estrategia educadora p o r el paciente
2. Siéntese con el paciente en el ám bito adecuado y 4. Aclare o vuelva a aclarar el com prom iso, los acuerdos
establezca u n a relación cálida y de aceptación. o los resultados esperados con el sujeto o el grupo.
> R a zó n : Esto lleva a la educación y ayuda al p aciente > R a zó n : C om enzar en el nivel de com prensión de la
a aprender. persona o grupo facilita el proceso.
|• Solicite una demostración por parte del paciente para evaluar

su comprensión.
13. Termine la sesión educativa estableciendo el m om ento

del siguiente contacto con el paciente.
|• La demostración e s un componente importante de la estrategia educativa.
14. Evalúe al final su propia participación, y planifique
correcciones y m ejoras en la presentación. > R a zó n : La
evaluación activa ayuda en el paso final de la
5. Valore la situación educativa para cualquier evaluación del proceso de enferm ería.
modificación necesaria y ajuste los planes en función 15. Refuerce la educación a lo largo de la hospitalización.
de ello. a. Pida al paciente que demuestre que sabe hacer lo
6. Enseñe el contenido o los com ponentes del plan al enseñado a lo largo de la estancia hospitalaria.
paciente. > R a zó n : Ajustarse al plan y no desviarse de él b. Revise el contenido educativo mediante el uso de
refuerza su com prom iso y ayuda al paciente a dom inar vídeos y material escrito.
el contenido. c. Proporcione u n refuerzo positivo para los cambios de
7. Use habilidades de com unicación adecuadas a lo largo de conducta.
toda la sesión. >R a zó n : Las técnicas de comunicación d. Exponga el contenido educativo y la información
terapéutica aum entan el am biente de aprendizaje. escrita planteando las cuestiones pertinentes y
8. Pida inform ación del paciente (evaluación por proporcionando respuestas a las preguntas de los
intercam bio) durante el proceso educativo. pacientes.
> R a z ó n : Esta inform ación le perm ite saber cóm o está 16. Envíe un plan educativo y materiales escritos al domicilio
en tendiendo el paciente el contenido y le perm ite junto al paciente y la familia. Debe exponerse verbalmente
m odificarlo cuando esté indicado. el material escrito generado con ordenador
9. Planifique sesiones educativas cortas de form a (medicamentos, pruebas, diagnóstico, etc.), además de
frecuente. proporcionarlo.
10. Póngase de acuerdo al principio y al final; negocie 17. Coloque u n a copia de las instrucciones escritas en el
cualquier cambio. > Razón: Esto anim a al paciente a historial para el registro. Las instrucciones debe
confiar en usted. firm arlas el paciente. Esto se refleja en el historial.
11. Cierre la sesión educativa resum iendo y reiterando los 18. Proporcione u n a copia de plan educativo y del m aterial
acuerdos, las acciones a em prender o los escrito al organism o de asistencia domiciliaria, si se ha
acontecim ientos posteriores a seguir. solicitado u n profesional de enferm ería domiciliario.
12. Proporcione u n refuerzo positivo si no se ha hecho >R a zó n : Esto favorece la coherencia en la disem inación
antes. > R a zó n : Este m étodo au m en ta la autoestim a y de la inform ación y refuerza la educación proporcionada
fom enta el aprendizaje del paciente. al paciente m ientras estaba hospitalizado.
E d ucació n del p a c ie n te g e n e ra d a p o r o rd e n a d o r Baker y cols, investigaron a 4764 sujetos y los resultados
La educación del paciente generada por ordenador se ha indicaron que el 40% señalaba q u e había usado In te rn et
estudiado m uchas veces. Leaffer y G onda encontraron que para inform ación o consejo sobre la salud o la asistencia
los pacientes a los que se enseñó a usar In tern et para obtener sanitaria durante el últim o año. El 67% dijo que usar Internet
inform ación todavía lo usaban 90 días después, y al 66% de había m ejorado su com prensión de los síntom as, los trastor
ellos se les pidió que llevaran la inform ación encontrada en nos o los tratam ientos.
In tern et a sus profesionales sanitarios en las visitas progra
Fuente: Baker, L, e t al. (2003). Use of th e In tern et an d E-m ail for
madas. Más del 50% de los pacientes señaló que usar Internet H ealth Care Inform ation: R esults From a N ational Survey. JAMA, 289,
les hacía sentirse m ás inform ados, y así se encontraban más 2400-2406.
satisfechos con el tratam iento recibido.
Fuente: Leaffer, T. Gonda, B. (2000). The Internet: An underutilized
tool in patien t education. Computer Nursing, 18, 47-52. http//w w w .
m edscape .com /view article/47828 3_print.
E valuación de lo s resultados de la edu cación/aprendizaje

1. Tras dem ostrar la(s) técnica (s), pida al paciente 2. Cuestionario: completado por el paciente para
que m uestre que sabe hacerlo. Evalúe la capacidad del comunicar actitudes, ciertos comportamientos y, con
paciente de realizar las tareas. m ayor frecuencia, el nivel de satisfacción con el
2. Pida al paciente y/o a su familia que explique la programa educativo.
dem ostración con sus propias palabras. 3. Marcadores fisiológicos: determinados antes de la
3. Plantee al paciente o a la familia preguntas específicas sesión educativa para ser el criterio de medida del
sobre la inform ación proporcionada. éxito (p. ej., cambios de la presión arterial tras el
>Razón: D eterm inar la necesidad de reforzar o volver a programa educativo de los pacientes hipertensos).
en señ ar la inform ación. 4. Observación directa de cambios de conducta:
4. Elabore u n a prueba sencilla previa y posterior para informe del nivel de rendimiento durante las
determ inar la base de conocim ientos del paciente. demostraciones de comprobación.
5. Elabore situaciones hipotéticas que el paciente b. Elija una herram ienta de evaluación que se base en los
solucione. >Razón: Esto ayudará a determ inar la objetivos y propósito del programa de enseñanza.
com prensión de la enferm edad o trastorno por parte >Razón: El propósito es conseguir objetivos, por lo que
del paciente. la herram ienta evaluadora debe basarse en los
6. Use u n a herram ienta evaluadora, si es adecuado. objetivos.
> R a z ó n : La evaluación con u n a
h erram ienta específica centra m ejor la
fase de evaluación, COMMUNITY Client Information
a. Formularios, formatos y tipos de É HOSPITAL
herramientas disponibles para la
evaluación. MULTIDISCIPLINARY TEACHING RECORD
INITIAL ASSESSMENT: Ir
1. Prueba previa y posterior: mide los
cambios (p. ej., nivel de
conocimientos, actitudes, valores).
|• Registro educativo m ultidisciplinario del

Community Hospital.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a la e d u c a c ió n d e l p a c ie n t e
• Necesidades de aprendizaje del paciente. • Nivel de lectura del paciente.
• Objetivos de aprendizaje del paciente y objetivos marcados por el • Preferencia por estilo de aprendizaje del paciente.
paciente y el personal. • Progreso en la consecución de los resultados esperados de la
• Temas o materias cubiertos como parte del proceso educativo educación.
del paciente, como medicamentos, plan dietético, restricciones • Respuesta emocional del paciente al proceso de aprendizaje.
de la actividad o asistencia en el seguimiento. • Información o equipo enviado a casa con el paciente.
• Estrategias educativas usadas.
• Grado de participación del paciente en la actividad educativa.
>- A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
• El conocimiento del paciente respecto a su estado de salud ha aumentado.
• La capacidad del paciente de tomar decisiones informadas y eficaces relacionadas con la salud, basada en información precisa y
conciencia de lo propio, ha mejorado.
• Se ha promovido el uso eficaz del sistema de asistencia sanitaria.
• Se ha producido la continuidad en la asistencia y el intercambio de información entre instituciones sanitarias o entre el hospital y el hogar
del paciente y la familia.
• El profesional de enfermería ha evaluado su eficacia educadora y revisado el plan, estilo educativo y contenido cuando ha sido necesario.
• Aumento del cumplimiento del régimen médico demostrado por la capacidad del paciente de tratarse la enfermedad o trastorno.

El estado de salud del paciente o su cumplimiento • Reevalúe el plan de asistencia de enfermería en función del proceso de enfermería.
terapéutico no han mejorado como • Reevalúe la existencia de barreras idiomáticas en el paciente.
resultado del programa educativo. • Evalúe los niveles de lectura y desarrollo del paciente.
• Reevalúe la herramienta evaluadora.
• Revise la preferencia del paciente en cuanto al estilo de aprendizaje.
• Determine el nivel de disponibilidad del material escrito.
• Solucione problemas con el paciente como siguiente paso a tomar.
• Pida la ayuda de un consultor para determinar qué aspectos del programa
educativo no tuvieron éxito y por qué.
• Ayude a revisar las partes del programa y reestructurar las necesidades
individuales del paciente.
El paciente se muestra hostil hacia • Intente determinar la razón subyacente de la hostilidad.
el programa educativo. • Termine esta sesión del programa educativo, pero dígale al paciente que volverá
mañana o más tarde.
• Traiga a otro profesional de enfermería para que le ayude en la educación así
como en la evaluación de la razón de la hostilidad.
La capacidad del paciente de tomar • Ayude al paciente a tomar una responsabilidad realista de decisiones
decisiones informadas y eficaces relacionadas ineficaces sin culpa ni vergüenza.
con la salud, basada en información precisa • Ayude al paciente a identificar aquellas áreas en las que desea hacer
y conciencia de lo propio, no ha mejorado. cambios y apoyar la elaboración de un plan de acción.
• Remita a otros recursos como grupos con trastornos parecidos Cp. ej., cáncer,
diabetes).
El paciente es incapaz de comprender • Identifique un voluntario o miembro de la familia que pueda usarse como intérprete.
la educación prestada debido a barreras • Use la línea de información AT&T.
idiomáticas. • Obtenga material educativo en la lengua nativa del paciente.
• Use fotos o modelos o trace dibujos que muestren la tarea que hay que realizar.
UNIDAD > O
del alta
VALORACIÓN • Base de datos

Determinar las necesidades para la planificación del alta del paciente.
Determinar si el paciente está en una categoría de riesgo alto.
Evaluar las necesidades especiales del paciente para una planificación individualizada.
Evaluar la necesidad de profesionales sanitarios multidisciplinarios.
Determinar la información necesaria para cumplimentar el resumen del alta.
PLANIFICACIÓN • Objetivos
Completar una evaluación de factores de riesgo para el alta cuando se ingresa a un paciente.
Determinar los profesionales sanitarios necesarios para la planificación del alta.
Realizar las remisiones apropiadas para el alta del paciente.
Completar la educación para el alta.
Elaborar un plan de alta.
Completar un resumen de alta.
IMPLEMENTACIÓN • Procedimientos
Preparación de un paciente para el alta.
Cumplimentación de un resumen de alta.

Se inicia el plan de alta del paciente tras el ingreso.
Se completa la educación para el alta del paciente antes del alta.
El plan de alta del paciente se basa en los objetivos a largo plazo identificados.
Preparación de un paciente para el alta

1. O btenga la anam nesis y la exploración física del ingreso
y las notas de evolución.
2. D eterm ine los factores de riesgo para la planificación del
alta en el m om ento del ingreso.
3. R em ita a los pacientes de riesgo alto al coordinador de
altas o al departam ento de servicios sociales, si es
adecuado.
4. Elabore u n plan de alta (si no se h a com pletado aún),
incluidos objetivos a corto y largo plazo, ju n to al
médico y el paciente.
5. Evalúe el grado en que se ejecutó el plan educativo del
paciente; refuerce aspectos que estaban incom pletos o
rem ita a organism os domiciliarios. | • La educación para el alta es un componente importante del plan
6. Identifique ju n to al médico la necesidad de
seguim iento tras el alta.
7. Haga las rem isiones adecuadas a instituciones.
8. Complete u n form ulario de alta para rem isión
a otra institución y com unique
directam ente el caso a la institución de
referencia.
(N ota: la institución sa n ita ria p odría p re fe rir su p ro
Name and address of nearest relative or friend:
p io fo rm u la rio de a lta en lu g a r del registro en las notas
de enfermería.)
9. Elabore instrucciones escritas de alta para el

DISCHARGE INSTRUCTIONS
paciente y la familia, incluidas horas de
adm inistración de m edicam entos, dosis y Name/Dose Time Special Instructions
efectos adversos; los tratam ientos a realizar
en casa o en u n a institución; los posibles
efectos adversos o com plicaciones de los
tratam ientos o la intervención quirúrgica; Potential Side Effects
cuándo notificar al m édico los síntom as; etc. Nutrition
Special Diet________
10. Actualice el plan de asistencia y envíe una Restrictions________
copia a la institución de referencia.
11. Envíe el plan y los m ateriales educativos del
paciente a la institución de referencia.
> R a zó n : M antener la coherencia en la Discharge Nursing Evaluation
Needs Assistance
educación del paciente.
12. Registre el resum en del alta.
Skin condition
Mobility
Walking
Bed rest
Sensory capability
Glasses
Hearing aid
Mental State
Confused
Alert
Oriented
SUMMARY OF CARE PLAN
Follow-up Care: Call Dr._______ _ for appointment in _
Telephone No.: _
Other relevant information
□ Pain rating @ discharge /10
Cl Pain Pamphlet given
n Prescription given - o r -
□ No medication given
3 Additional instructions given
• Ejemplo de fo rm ulario para plan de alta.
A lerta legal
P le ito s o b re la e d u c a c ió n pa ra el a lta : R oberts co n tra q u e observara la ap arició n de sín to m as de m eningitis. El
Sisters o f St. Francis Health Services ( 1 9 9 0 ) trib u n al falló a fav o r del pro fesio n al de en ferm ería se ñ a
Se llevó a u n niño de 3 años a la sala de urgencias con una lando que no fue n eg ligente y q ue prop o rcio n ó in stru ccio
infección respiratoria superior. El niño fue dado de alta al nes escritas p ara el tra ta m ie n to de la fiebre y o tras in s tru c
cuidado de su m adre. El profesional de enferm ería dio ins ciones. El trib u n a l m a n tu v o q ue la m ad re fu e n eg ligente
trucciones verbales y escritas, incluida u n a instrucción p o r n o b u scar ay u d a cu a n d o el n iñ o n ecesitó asistencia
im presa para el tratam iento de la fiebre. El estado del niño adicional.
em peoró unos días después y la m adre llevó al niño a otro B asándonos en este caso, recu e rd e d ar in strucciones
hospital, donde falleció de meningitis. escritas y explicaciones verbales. D eben usarse hojas e d u
La m adre dem andó al prim er hospital por no proporcio cativas escritas para el p acien te para reforzar, n o sustituir,
n a r las instrucciones adecuadas tras el alta. La acusación la educación para el alta. Se reco m ien d a escribir este tipo
m a n tu v o que el profesional de enferm ería fue negligente de inform ación (hojas educativas) en u n nivel de lectura de
p o r n o dar instrucciones escritas para el seguim iento, con 6.° grado. A los pacientes q ue n o hab lan inglés se les deben
el fin de acudir a otro m édico, y p o r no advertir a la m adre traducir las instrucciones al idiom a principal del paciente.
C um plim en tación de un resum en de alta

P r o c e d im ie n to 7. Describa la consecución de los objetivos en función del
1. Registre u n a evaluación física y psicosocial com pleta en plan de asistencia del paciente. Describa la acción
el m o m ento del alta. em prendida si n o se consiguieron los objetivos.
2. Revise las constantes vitales y establezca las últim as 8. Identifique las instituciones contactadas para la remisión.
constantes vitales. 9. Proporcione inform ación sobre las instrucciones, sobre
3. Identifique el nivel de actividad del paciente. las visitas a la consulta del m édico y las citas con
4. Describa las necesidades de uso de dispositivos o equipo instituciones sanitarias o los servicios de apoyo.
para la adaptación. 10. Describa el estado del paciente en el m o m en to del alta.
5. Revise el plan educativo del paciente. Explique las áreas 11. Registre las instrucciones para el alta proporcionadas al
donde la educación fue adecuada y allí donde es paciente y a la familia.
necesario u n refuerzo. 12. Describa el m étodo de alta (p. ej., silla de ruedas) y las
6. Identifique los m edicam entos recetados, las posologías personas que acom pañan al paciente en el alta.
y las horas de adm inistración. Proporcione inform ación 13. Establezca los m edios de transporte para el alta (p. ej.,
sobre el conocim iento de los m edicam entos por parte coche privado, am bulancia).
del paciente. 14. Especifique la institución a la que va el paciente.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a l a p l a n if ic a c ió n d e l a lt a
• Educación para el alta completada. • Instituciones de referencia contactadas.
• Plan de alta completado; incluidos factores de riesgo, objetivos a • Formulario resumen del alta completado; instrucciones
corto y largo plazo y grado en el que se puso en marcha el plan. para el alta, incluidos medicamentos, tratamientos, etc.
• Necesidad de seguimiento tras el alta.
1 3 0 I Ca p ít u l o 6 Educación del paciente y planificación del alta
líl A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
• El plan de alta se inicia después del ingreso.
• La educación para el alta del paciente se completa antes del alta.
• El plan de alta del paciente se basa en los objetivos identificados a largo plazo.
El paciente es dado de alta antes • Continúe completando el plan de alta y envíelo a la institución de referencia.
de que se complete el plan de alta. • Comuniqúese verbalmente con la institución de referencia y exponga las
necesidades de alta del paciente.
El plan de alta no contiene los datos adecuados. • Reevalúe los parámetros de un plan de alta y revíselo en función del resultado.
• Obtenga ayuda de otro profesional de enfermería o supervisor para revisar el
plan de alta.
Los objetivos del plan de alta no se han cumplido. • Intente evaluar la razón por la que no se cumplieron los objetivos.
• Reformule o revise los objetivos de manera que estén de acuerdo entre sí y
sean más realistas.
• Pida la ayuda de un profesional sanitario experto o de un consultor de la
institución.
El plan de alta para la remisión a otra institución • Intente contactar con otras instituciones a las que se va a trasladar
no se ha llevado a cabo y el paciente no recibe al paciente para proporcionar continuidad a la asistencia del paciente.
noticias antes del alta. • Notifique al médico y al coordinador de altas (si está disponible] la necesidad
de proporcionar una asistencia de seguimiento tras el alta.
) i A d e n d a d e l c a p ít u l o
E strategias ed u c ativa s • El 30% -50% de lo que escuchan y expresan en palabras.
En la población m ayor se producen cambios en la memoria: • El 70% de lo que expresan en palabras y escriben.
• Existe u n a m em oria m ejor a corto plazo con u n a • El 90% de lo que dicen m ientras realizan la tarea.
presentación más auditiva que visual de la inform a Intervenciones p a ra educar a l anciano:
ción. • Hable claro y siéntese cerca del paciente.
• La estructura debe ser corta y sencilla. • Sitúese frente al paciente para q ue la lectura de los labios
• Es im portante la repetición. pueda com plem entar a la audición.
• Los pacientes ancianos aprenden m ejor haciendo las • Use prótesis auditivas y educación verbal.
tareas, usando m últiples sentidos, que leyendo ins • Reduzca el ruido extraño.
trucciones. • Use m ateriales impresos con tipo grande y contraste alto.
• La m em oria es m ejor para las cosas que se conside • Limite el uso de ilustraciones en azul, verde y violeta. Usar
ran im portantes. el rojo.
• Los pacientes recuerdan m ejor lo que se les dice en • Evite habitaciones com pletam ente oscuras para p resen
p rim e r lugar. taciones audiovisuales.
• La declinación del estado m e n tal no es inevitable • A um ente el tiem po perm itido para las técnicas psicomo-
con el envejecim iento, pero es habitual cierta p ér toras, y deje tiem po para la repetición.
dida de m em oria. • Reduzca la velocidad de presentación.
Retención de hechos que subyacen a estrategias educativas. Las • Dé pequeñas cantidades de información de u na vez.
personas recuerdan: • Use analogías y ejem plos para explicar la inform ación.
• El 5% -10% de lo que leen. Los dispositivos nem otécnicos son útiles para com pensar
• El 10% -20% de lo que escuchan. los defectos de m em oria.
• Establezca objetivos a corto plazo alcanzables. • ¿Tiene esta persona familia o amigos capaces de ayudarle
• A liente la p articipación en el establecim iento de a vivir en casa (adem ás de los recursos profesionales
objetivos y la planificación. necesarios)?
• Integre nuevas conductas con las aprendidas antes. • ¿Cuál es el estado basal de la persona (suponiendo q ue se
• Céntrese e n la resolución del problem a, no sólo en la recupera de la hospitalización actual)? y ¿perm ite este
realización de hechos. estado u n a vida independiente tras la hospitalización?
• A plique la educación a la situación actual. • ¿Cuáles son los recursos económ icos a largo plazo del
• Refuerce la autoestim a y la confianza en uno m ism o anciano? y ¿es necesario iniciar disposiciones especiales
respecto al autocuidado. para la cobertura?
• Subraye el «por qué» de lo que se presente. • Si el anciano n o pu ed e volver a la institución en la que
• R econozca que el paciente anciano p u ed e preferir estaba antes del ingreso, ¿qué disposiciones especiales es
estar sólo cuando aprende. necesario realizar?
• Haga llam adas telefónicas de seguim iento, si está • Las consideraciones especiales del planificador del alta
indicado, para evaluar al paciente, reforzar la educa deben te n er e n cuenta cuándo coordinar u n plan para u n
ción o aclarar cualquier m alentendido. anciano. Por ejemplo:
1. ¿Tiene la persona u n trasto rn o auditivo o visual que
P l a n if ic a c ió n d e l alta interfiera con el aprendizaje?
Un plan de alta para el anciano contiene algunos de los 2. ¿Es necesario im partir la educación en u n form ulario
com ponentes de u n plan para u n adulto joven; pero, en escrito (no sólo verbal)?
cada paso del plan, el coordinador debe recordar que es 3. ¿Sería beneficioso que el paciente dem ostrara al profesio
u n a persona m ayor y que debe evaluar su capacidad y nal de enferm ería domiciliario que sabe hacer los proce
recursos para m antenerse en casa. Incluir a la familia y/o dimientos asistenciales después de volver a su casa?
al cuidador en la planificación del alta. Esto es especial 4. ¿Interferirá el nivel de ansiedad del paciente al q ue se
m en te im portante si el anciano vive solo o con otra per va a dar de alta con la com prensión y el aprendizaje?
sona anciana. Después hay varios aspectos que el planifi 5. ¿Es el estado de salud del paciente u n a form a de ganar
cador del alta debe considerar al form ular el plan: atención? Si es así, esta necesidad debe separarse de las
• ¿Tenía la persona independencia funcional en casa necesidades de autocuidado tras el alta. Es im portante
antes de la hospitalización y es realista esperar que la tra n sm itir esta necesidad al cuidador encargado del
siga teniendo de nuevo? seguim iento.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla u n ET debe escribir el resum en de alta para la rem isión a
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) otra institución y com unicarse con la institución de refe
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los rencia.
centros de salud son responsables de establecer e imple-
m e n tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes R ed de c o m u n ic a c ió n
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y • El plan educativo debe elaborarse en concierto co n el
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los paciente y la familia. D eben establecerse objetivos m u tu a
diferentes centros hospitalarios. m ente aceptables con períodos realistas.
• El plan educativo se inicia pro n to en la hospitalización.
D elegación Debe escribirse porque es u n a parte p erm an en te del his
• Los ET d eben elab o rar planes de educación y alta torial del paciente. Se actualiza a m edida q ue se consi
basados en las necesidades del p aciente. La N urse guen los objetivos.
Practice A ct establece los estándares para los que ev a • Los m iem bros del equipo se m a n tie n en inform ados del
lú a n y planifican la asistencia del paciente. La infor progreso en la obtención de los objetivos de aprendizaje
m ación del equipo interdisciplinario es fu n d am en tal m ediante actualizaciones d urante los inform es de cambio.
y u n co m p o n en te im p o rta n te de los dos tipos de • La inform ación del paciente se transm ite en tre institucio
planes. El ET suele ser el coordinador de la m ayoría nes de referencia y el hospital a través de hojas de resu
de los planes de asistencia y educativos del paciente. m en de alta escritas o de rem isión. Los datos del resum en
• U na vez que se h a n elaborado los planes de educa incluyen la inform ación p ertin en te sobre la hospitaliza
ción y alta, otros m iem bros del equipo sanitario p u e ción, el estado en el m o m en to del alta, los m edicam entos
d en participar en su ejecución. y los tra ta m ie n to s q u e el p a c ie n te d eb e c o n tin u a r
• Los EV/EP siguen las guías establecidas en los planes tom ando, y el equipo específico necesario para la asisten
educativos. P ueden ayudar con los planes de alta; pero cia del paciente.
E scena rio 1 identifique las acciones que em prendería en función del

El Sr. J o h n Johanson, de 58 años, ha ingresado en la fondo cultural.
u n idad m édica con el diagnóstico de insuficiencia car 4. Describa b revem en te cóm o determ inaría cuándo es ad e
díaca. Es de raza negra, m ide 167 cm y pesa 117 kg. Es cuado iniciar el plan educativo.
conductor de u n autobús interurbano. Vive solo cuando 5. D escriba el p la n de alta q u e p o d ría elab o rar p ara el
n o trabaja. Suele ver la televisión y tom ar com ida rápida Sr. Johanson.
o congelada. Es el segundo ingreso hospitalario en el
ú ltim o m es. Sus constantes vitales son: PA 230/108, E sc en a r io 2
P 108 e irregular, R 36. Tiene crepitantes bibasales y un Una m adre m uy joven lleva a su niño de 6 meses a la sala de
edem a de 3+ con fóvea en las extrem idades inferiores. urgencias y le dice al profesional de enferm ería que hace la
Su p u n to de m áxim o im pulso (PMI) es en el sexto espa clasificación de pacientes q ue n o sabe qué le pasa a su hijo,
cio intercostal (EIC), en la línea medioaxilar. Dice que pero que no le parece «normal». El pediatra evalúa al niño y
h a tenido disnea y dificultad para cam inar en los últi se le ingresa para hacerle más pruebas. El diagnóstico de in
m os días. Dice que ha intentado perder peso pero que greso del pediatra es de detención del crecimiento. El niño
incluso tras la dieta ha ganado peso. C uando se le p re pesa sólo 1,5 kg más que en el nacim iento (3,7 kg) y todavía
g u n ta sobre su hábito tabáquico dice que se supone que no se gira en la cuna. Como profesional de enferm ería del
no debe fum ar y que ha intentado dejarlo, pero que su ingreso, usted necesita com enzar el plan de alta y el plan ed u
trabajo es m uy difícil porque pasa m ucho tiem po solo. cativo. Basándose en la inform ación limitada del médico y el
Refiere que tom a antihipertensivos, pero no está seguro diagnóstico de ingreso, com plete el siguiente escenario.
de su nom bre. 1. ¿Q ué inform ación necesita o btener antes de que pueda
1. Identifique los diagnósticos de enferm ería actuales planificar el alta?
p o r prioridad y proporcione u n a razón para las res 2. ¿Q ué inform ación necesita ob ten er antes de elaborar u n
puestas. plan de educación?
2. A partir de estos datos, cuáles concluiría que son las 3. ¿Q ué m étodo em plearía con la m adre con el fin de o bte
necesidades de educación por prioridad y elabore un ner la inform ación necesaria para el plan educativo y de
plan de educación para el Sr. Johanson. alta?
3. ¿Hay alguna consideración cultural que deba te n er 4. Describa el papel del profesional de enferm ería en la ed u
en cuenta al plantearse el plan educativo? Si es así, cación de esta m adre.
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente O ¿Q ué datos son al m enos necesarios sobre las caracterís
u na (1) respuesta. ticas p erso n ales cu a n d o planifica la ed u cació n del
paciente?
O El m iem bro del equipo sanitario (ES) que asum e el 1. Nivel educativo.
papel de líder en la dirección del plan educativo para 2. Composición de la familia y situaciones de vida.
el paciente y /o la familia suele ser: 3. Grupo étnico.
1. El médico. 4. Em pleo/ocupación.
2. El m iem bro del ES cuyo papel representa la
m ayor necesidad educativa que exige abordar. O Es im perativo q u e la familia del paciente participe en las
3. El planificador del alta. actividades educativas. ¿Q ué acciones n o usaría para
4. El profesional de enferm ería. determ inar su capacidad y deseo de participar?
1. Valorar la capacidad cognitiva para com prender
O Los pacientes con riesgo alto tras el alta suelen preci instrucciones.
sar instrucciones específicas, incluidos aquellos que: 2. Valorar qué grado de atención m u estran al paciente y
1. Viven solos. con qué frecuencia le visitan.
2. Tienen problem as en m últiples sistemas. 3. E valuar el tiem po y participación activa de la familia
3. Son niños pequeños. durante la instrucción.
4. Tienen u n trabajo que exige su retorno 4. Evaluar las interacciones entre el paciente y la
inm ediato. familia.
Le h an asignado que elabore u n plan educativo para O Un paciente se vuelve m u y agitado y hostil cuando se
u n paciente al que se va a dar de alta tras u n a lapa- acerca a él para educarle p ara el alta. ¿Q ué acción no
roscopia para la extirpación de la vejiga. Su in terv en sería adecuada p o r p arte del profesional de enferm ería?
ción prioritaria es: 1. C om enzar la educación y explicar que a usted se le
1. Valorar el am biente en el domicilio en busca de h a pedido que la com plete.
necesidades de equipo especiales. 2. In te n ta r d eterm in ar la razó n de la agitación y la
2. D eterm inar cuándo planea el paciente volver al hostilidad.
trabajo. 3. No com enzar el program a educativo pero explicar
3. D eterm inar quién estará en casa con el paciente que volverá m ás tarde.
tras el alta. 4. P edir a otro profesional de enferm ería que valore
4. Valorar el estilo de vida habitual del paciente y el m otivo p o r el cu al el paciente rechaza la
las actividades diarias. educación.
Está elaborando u n a estrategia para u n plan educati O ¿Cuál de las siguientes afirm aciones com prende el regis
vo inicial para u n paciente de 24 años ingresado con tro del alta?
el diagnóstico nuevo de leucem ia aguda. ¿Q ué factor Seleccione todas las correctas.
no tom aría en consideración al elaborar el plan ed u 1. R esum ir las co n stan tes vitales d u ran te la
cativo inicial? hospitalización e in clu ir sus ú ltim os valores.
1. Duración de la atención y capacidad para retener. 2. Describir el nivel de actividad del paciente d u ran te
2. Nivel de lectura. la hospitalización.
3. Inform ación del paciente sobre cóm o aprende 3. R esum ir el p lan educativo y la respuesta del paciente
mejor. a la educación.
4. A poyar al paciente en casa. 4. R esum ir las intervenciones de enferm ería
proporcionadas d u ran te la hospitalización.
Los profesionales de enferm ería evalúan la eficacia 5. Proporcionar los datos de entradas y salidas de
de las estrategias educativas m ediante: líquido d u ran te la hospitalización.
1. Pidiendo al paciente que dem uestre la técnica <E> ¿Cuál de los siguientes conceptos en los pacientes an cia
enseñada. nos deben in c lu ir las consideraciones gerontológicas
2. H aciendo que el paciente haga u n exam en sobre para la educación del paciente? Ellos:
el contenido educativo. 1. A prenden m ejor a través de m aterial escrito.
3. Planteando preguntas relativas al contenido 2. R ecuerdan el 30% -50% de lo que leen.
educativo. 3. N ecesitan d ism in u ir el ru id o m ien tras se presenta la
4. R esum iendo el contenido educativo presentado. actividad educativa.
5. A clarando inform ación m al interpretada 4. A prenden m ejor en grupos.
después de cada sesión educativa.
7
CAPITULO
Ambiente
seguro para
el paciente y
restricciones
O rientación so b re el a m b ie n te d el p acien te 136
Mantenimiento de la homeostasis 136
Características que influyen
e n la a d a p ta c ió n 136
Edad 136 Unidad i : Ambiente seguro 147
Estado mental 137
Estados morbosos 137 D ato s d e l p ro c e so d e e n fe rm e ría 147
D im e n sio n e s física y b io ló g ic a 137 P r o c e d im ie n t o s
Espacio adecuado 138 P re v e n c ió n d e la s c aíd as d e l p a c ie n te 148
Luz natural y artificial 138 Para el paciente de riesgo alto 149
Humedad y temperatura 138
P re v e n c ió n d e le sio n e s té rm ic a s/e lé c tric a s 151
Ventilación 138
Nivel de ruido cómodo 138 P ro v isió n d e s e g u rid a d a lo s p a c ie n te s
Mobiliario: seguridad de la cama 139 d u ra n te u n in c e n d io 152
Alimentos y agua 140
P ro v isió n d e s e g u rid a d a lo s p a c ie n te s
Productos peligrosos y manejo de residuos 140
q u e re c ib e n m a te ria le s ra d ia c tiv o s 153
D im e n sio n e s so c io c u ltu ra le s 141
P ro v isió n d e s e g u rid a d a lo s p a c ie n te s
Organización del tiempo 141
c o n a c tiv id a d c o n v u lsiv a 154
Intimidad 141
Asistencia individualizada 141 Documentación 155
Información y educación 142
A m b ie n te s eg u ro 142 Resultados esperados 155
Acontecimientos centinela de la JCAHO 143 Resultados no esperados 155
Precauciones respecto a la seguridad 143 Opciones de pensamiento crítico 155
Caídas del paciente 144
Pautas para el uso de restricciones 145 Unidad 2: Restricciones 156
Diagnósticos de enfermería 146 D ato s d e l p ro c e so d e e n fe rm e ría 156
Ca p ít u l o 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones 135
P r o c e d im ie n t o s Aplicación del pensamiento crítico i67

Manejo de los pacientes con restricciones 157
Aplicación de restricción de tórax/cinturón 159
Uso de restricciones en las muñecas 159 Adenda del capítulo 168
Uso de restricciones de tipo manopla 161 Consideraciones gerontológicas 168
Aplicación de restricción para el codo 161
Aplicación de restricción de tipo chaleco 162 Delegación 168
Para paciente en cama 162 Red de comunicación 168
Para paciente en silla de ruedas 163 Estrategias del pensamiento crítico 169
Aplicación de restricción de tipo momia 165 Escenarios 169
Documentación 166 Preguntas de revisión del NCLEX* 1 69
O bjetivos de a p r e n d iz a j e
1. Definir el térm ino adaptación. 9. Describir las acciones de enferm ería para los pacientes
2. Describir tres características que influyen con actividad convulsiva.
e n la adaptación. 10. Enum erar las guías para proporcionar seguridad cuando
3. Señalar cuatro dim ensiones socioculturales los pacientes están recibiendo materiales radiactivos.
de la adaptación al am biente. 11. Demostrar dos métodos de evaluación del paciente
4. Establecer dos diagnósticos de enferm ería relevantes cuando surge u n incendio en u na unidad de enfermería.
para el m antenim iento de u n am biente seguro. 12. Demostrar la aplicación de restricciones en las muñecas.
5. Señalar los objetivos para proporcionar u n am biente 13. D em ostrar la aplicación de restricciones de
seguro. tórax/cinturón.
6. Identificar a los pacientes con riesgo alto de caídas. 14. Identificar al m enos cinco acciones para m antener u n
7. E nu m erar y describir brevem ente al m enos cuatro am biente seguro para los lactantes.
guías para usar restricciones con el fin de evitar 15. Enum erar los com ponentes que deben incluirse cuando
lesiones mecánicas. se registra la aplicación de restricciones.
8. Explicar cuatro m étodos de prevención de lesiones 16. Describir los estándares de la JCAHO para el uso
por fármacos. de restricciones.
T erm ino lo g ía
cualquier ocurrencia inesperada
A c o n te c im ie n to c e n tin e la : Epidem iólogo : sujeto q ue estudia las causas, distribución y
q ue im plique la m uerte o u n a lesión física o psicológica frecuencia de los brotes de enferm edad en una
grave o el riesgo de padecerla. com unidad hu m an a.
A d a p ta c ió n : capacidad de u n organism o de ajustarse a un Estrés: presión, tensión o fuerza suficiente para
cambio en el am biente. desequilibrar a u n sujeto.
A is la m ie n to : confinam iento involuntario de una persona Fisiológico: de acuerdo con o característico del
en u n a habitación cerrada. funcionam iento norm al de u n organism o vivo.
A m b ie n te : la atm ósfera percibida del entorno que nos H ig ien e: pertinen te al estado de salud y a su conservación.
rodea. Hom eostasis: u n estado de equilibrio del am biente
A sé p tic o : estéril; u n estado libre de bacterias e infección. interno.
A sis te n c ia s a n ita ria in teg ra l: u n sistem a total de asistencia Lim itación: el estado de estar lim itado o restringido.
sanitaria que tiene en cuenta la persona com o u n todo. M a la ad a p ta c ió n : incapacidad de u n organism o de
C onducta: la actividad total de una persona: acciones o ajustarse a u n cambio en el am biente.
reacciones; en especial la conducta que puede observarse. N o so co m ial: infección o enferm edad originada en u n
D e a m b u la c ió n : m overse de u n lugar a otro cam inando. hospital.
D e c ib e lio : un a unidad de m edida de la diferencia en las P ra c tic a n te in d e p e n d ie n te a u to riza d o (L IP ): u n sujeto
señales acústicas; u n a unidad de la intensidad y el autorizado por el estado o la institución al que se
volum en del sonido. perm ite proporcionar y m onitorizar u n a sedación
Ecosistema: las dimensiones biológicas y físicas del ambiente consciente a los pacientes y ord en ar restricciones o
que se refieren a todos los elementos vivos y no vivos. aislam iento. El practicante es u n médico, u n
136 C a p ít u l o 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones
odontólogo, u n profesional de enferm ería avanzado o adyacente a él, y que n o puede quitarse fácilm ente.
u n ayudante del médico. M antenim iento de u n paciente de u n a m an era que
Psico: prefijo referido a la m ente o los procesos m entales restringe su m ovim iento.
de u n sujeto. R estricció n m e c á n ic a : contención de u n a persona en u na
P sico so cial: u n térm ino que se refiere a los factores silla o en la cama para proporcionar seguridad.
fisiológicos y sociales. R estricció n q u ím ica : uso de u n fárm aco psicotrópico
R esid u o c o n ta m in a d o : residuo radiactivo que, si se elimina sedante para m an ejar o controlar u n a conducta.
de form a inadecuada, puede ser lesivo o provocar un S o cio cu ltu ral: u n térm in o que se refiere a la sociedad y a la
riesgo radiactivo. cultura.
R estricción: cualquier método involuntario (químico o Su p ervisar: dirigir o inspeccionar la realización; revisar.
fisiológico) de limitar la libertad o el movimiento, la T erap éu tico : que tiene poder sanador o curativo.
actividad física o el acceso norm al al cuerpo de u n sujeto.
T é rm ic o : relativo al uso o producción del calor o causado
R e s tric ció n fís ica : cualquier m étodo m anual o físico, o
p or él.
dispositivo m ecánico que restringe la libertad de
V alo ració n : evaluación crítica de la inform ación; el prim er
m ovim iento o el acceso norm al al propio cuerpo, al
m aterial o al equipo unido al cuerpo del paciente o paso del proceso de enferm ería.
ORIENTACIÓN SOBRE EL AMBIENTE • Los intentos de adaptación p u ed e n ser estresantes.

• El grado y proceso de adaptación varía de u n sujeto a
DEL PACIENTE otro.
• La adaptación es u n proceso co ntinuo del cual el sujeto
M A N T E N IM IE N T O DE LA H O M EO STA SIS
puede ser consciente o no.
Como profesional de enferm ería, u n a de sus principales res
ponsabilidades es asegurar a sus pacientes u n am biente sani Cada u n o de nosotros se ajusta a su am biente inm ediato
tario seguro y confortable. Es su responsabilidad ayudar a los de u n a form a que es única. C uando este am biente cambia
pacientes a adaptarse a este am biente así com o a su asisten bruscam ente, por ejem plo cuando estam os hospitalizados,
cia sanitaria en general. podem os no ser capaces de adaptarnos in d ependientem ente
Desde u n a perspectiva integral, el térm ino ambiente puede a nuestro entorno inm ediato con seguridad y com odidad. En
explicarse en general com o el total de todos los trastornos e este p u n to hay que proporcionar ayuda.
influencias, externas e internas, que afectan a la vida y al
desarrollo de u n organism o. Como seres hum anos, estamos
expuestos constantem ente a condiciones físicas, biológicas y CARACTERÍSTICAS QUE INFLUYEN
sociales cam biantes. Para sobrevivir, nosotros evaluam os EN LA ADAPTACIÓN
co n tin u am en te n uestra relación con nuestro am biente cam
b iante. También aprendem os cóm o realizar ajustes que nos Las características que hacen a las personas únicas tam bién
ay uden a controlar y m ejorar nuestro entorno. Este proceso proporcionan inform ación sobre el proceso de adaptación al
com plejo se llam a adaptación. am biente. Estos factores deben considerarse cuando se valo
La adaptación com prende ajustes psicológicos y fisiológi ran las necesidades y capacidades del paciente para ajustarse
cos. Las personas son capaces en la m ayoría de las situaciones con seguridad a su en torno inm ediato.
de controlar su entorno inm ediato o de adaptarse a él. A unque
nin g u n a persona responde al am biente exactam ente de la
EDAD
m ism a forma, pueden encontrarse principios com unes rela
cionados con la adaptación en todos los seres hum anos: La edad del paciente es u n factor crítico en el proceso de valo
ración. Debido a que térm inos como anciano y joven pueden
• Todas las adaptaciones son intentos de m a n ten er estados interpretarse de formas m u y diferentes, el profesional de enfer
físicos y quím icos óptimos, o la hom eostasis. mería debe m irar el estadio de desarrollo del paciente (creci
• Los individuos retien en su propia identidad y carácter m iento físico y mental) en lugar de su edad cronológica.
ú n ico in d e p en d ien tem e n te del grado de adaptación A m edida q u e las p erso n as se desarro llan , los rece p to
requerido. res sensitivos ay u d a n a p ro cesar los aco n tecim ien to s d ia
• La adaptación afecta a todos los aspectos de la existencia rios. Los seres h u m a n o s ap ren d e n cóm o p ro teg erse y aju s
h u m an a. tarse a las necesidades cam biantes ex p e rim en tan d o estos
• Los seres h um anos tien en límites en el proceso y grado de aco n tecim ien to s. D u ran te el proceso de ap ren d izaje, los
su adaptación. n iñ o s p eq u e ñ o s p u e d e n n ec esitar u n a p ro tecció n com p le
• La adaptación se mide en relación con el tiempo. ta m e n te d iferente a los adolescentes. Incluso u n v aró n de
• Las respuestas adaptativas al am biente p u ed e n ser o no 30 años, q u e h a ap ren d id o a través de la experien cia cóm o
adecuadas o apropiadas. p ro teg erse a sí m ism o en u n am b ien te h ab itu al, p u ed e
Ca p ít u l o 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones 13 7
carecer de las habilidades adecuadas en u n a atm ósfera con ESTADOS M O R B O S O S

la q u e n o está fam iliarizado. La enferm edad o la lesión hacen q u e u n a p erso n a se centre
El adulto m ayor necesita a m enudo u n a ayuda especial. m ás en sí m ism a. La naturaleza de la enferm edad o del tra u
Los cambios sensitivos y m otores, com o el m ovim iento len m atism o exige q u e el sujeto utilice energía física y m ental
to, la inestabilidad postural, la reducción de la visión o la p ara adaptarse a la situ ació n y se hace m ás egocéntrico.
audición e incluso la m enor agudeza del olfato o el tacto, no U n paciente n o p u ed e realizar a m e n u d o ni la actividad
son infrecuentes. Estos cambios p ueden alterar la capacidad diaria más simple. La astenia o el dolor p u ed e n volver in d e
de percibir y adaptarse a los estím ulos am bientales peligro fenso al paciente. Puede ser necesaria la ay u d a en activida
sos. La persona m ayor puede no ver u oír u n coche que se des com o el baño, la com ida, el cuidado de la piel y la ev a
acerca, detectar el sabor de u n alim ento estropeado o m over cuación.
se con la rapidez suficiente para evitar caerse. Algunos m edicam entos producen efectos adversos como
la som nolencia, que im pide que el sujeto evalúe adecuada
m ente el am biente. Las percepciones pu ed en estar distorsio
ESTADO M EN TA L
nadas y los pacientes ser m ás vulnerables a los riesgos.
La capacidad de percibir y reaccionar a estím ulos am bienta El estrés em ocional y la ansiedad p u ed en aparecer en gra
les se relaciona estrecham ente con el estado m ental. La dos leves o agudos. A unque la ansiedad leve au m en ta m u y
adaptación a u n am biente nuevo o diferente exige aprender a m e n u d o la conciencia perceptiva, la ansiedad aguda la
a través de la experiencia y poseer u n a conciencia cognitiva reduce.
del en to rn o inm ediato. Hacer ajustes al am biente exige estí Como u n sujeto es capaz de centrarse sólo en u n a can ti
mulos q u e viajen por las vías sensitivas de los nervios hacia dad específica de estímulos de u na vez, no se perciben estím u
el sistem a nervioso central. Para responder a los estímulos, los adicionales que p u ed en te n er la m ism a im portancia. No
com o evitar un a quem adura de u n objeto caliente, las m oto- se procesan los posibles peligros am bientales. El paciente
n eu ro n as envían im pulsos a los m úsculos para provocar una cuya energía se cen tra e n el dolor p u ed e n o escuchar las
acción refleja involuntaria, com o retirar la m ano del agua instrucciones del profesional de enferm ería. Los pacientes
caliente. Los im pulsos sensitivos que viajan a la corteza cere deprim idos tam bién necesitan ayuda. La depresión da lugar
bral del encéfalo inform an a la persona de que este estím ulo a m enudo a respuestas más lentas de lo norm al a los estím u
es potencialm ente lesivo. El m ovim iento voluntario propor los. El alcohol, u n d ep reso r del sistem a nerv io so ce n
ciona entonces u n a adaptación adicional. tral, tam bién produce reacciones lentas y em botadas a los
La consciencia es el estado por el que el sujeto es cons estímulos.
ciente de sí m ism o y de su relación con el am biente. La Cuando el dolor, la ansiedad, la enferm edad, la lesión, la
inconsciencia indica u n a falta de consciencia e incapacidad debilidad, los medicam entos o incluso la falta de sueño red u
para responder de form a cognitiva al am biente. Los niveles cen la agudeza sensitiva, se altera la conciencia de los posibles
de consciencia van desde la consciencia com pleta a la falta de riesgos. El paciente puede no ser capaz de hacer los ajustes
respuesta. La dificultad para adaptarse al am biente inm edia biológicos, físicos o em ocionales necesarios para adaptarse al
to debido a alteraciones e n el estado m ental puede m a n te am biente inm ediato. C ualquiera de estas condiciones exige
n erse a sí m ism a en diferentes formas: u n a valoración y acción inmediatas.
• Los pacientes confusos ven a m enudo su am biente de una

form a distorsionada. Esta situación puede llevar a cam DIMENSIONES FÍSICA
bios de conducta extrem os, lesiones o lucha. Y BIOLÓGICA
• Los pacientes con lesiones neurológicas p u ed e n percibir
p eo r estím ulos com o el calor, el frío, el dolor o la fric Las influencias q u e form an el am biente com p ren d en las
ción. En casos extrem os p u e d e n n o percibir n in g ú n es categorías básicas de las condiciones biológicas y físicas.
tím ulo. Las dim ensiones biológicas de nuestro am biente cubiertas en
• La parálisis inhibe los m ovim ientos y se acom paña de una esta sección son todos los seres vivos, com o las plantas, los
pérdida de la sensación de la posición (m iem bros colgan anim ales y los m icroorganism os. El agua, el oxígeno, la
tes o m ala alineación corporal). luz solar, los com puestos orgánicos y otros com ponentes en
• Las alteraciones en la com unicación, la vista o la audición los cuales existen y se desarrollan los seres vivos com po
son barreras para identificar riesgos y com partir m iedos o n en las dim ensiones físicas de u n am biente.
preocupaciones con otros. A m edida que sea más consciente de los factores q u e afec
• Los niveles fluctuantes de conciencia crean dificultades tan a la adaptación al am biente, proporcionar u n a atm ósfera
para prom over el autocuidado y la im agen de uno mismo. segura y confortable a sus pacientes se convertirá en u n gran
desafío. A m edida que evalúa a sus pacientes y les ayuda a
La evolución continua de los cambios e n la capacidad del adaptarse al am biente de u n a institución sanitaria, debe con
paciente de relacionarse y adaptarse al am biente es fu n d a siderar los siguientes elem entos esenciales: el espacio, la luz,
m ental. La capacidad de adaptación influye en el tipo y can la hum edad, la tem peratura, la ventilación, el nivel de ruido,
tidad de ayuda que el paciente necesita, en especial m ientras las superficies y equipo, la seguridad, el alim ento y el agua y
se está en u n am biente que no resulta familiar. la retirada de los desechos.
138 C a p ít u l o 7 A m biente seguro para el p a d e n te y restricciones
ESPACIO A D EC U A D O aire y deshum idificadores, au n q u e h ay que te n er cuidado de

Todos necesitam os espacio para crecer y desarrollarnos. Este evitar corrientes y sequedad excesiva.
espacio pu ed e consistir en u n a habitación o u n a zona tan
peq u eñ a como u n estante o u n a esquina. No im porta la for
V E N TIL A C IÓ N
m a del espacio, los sujetos necesitan sentir que lo controlan
- q u e p u ed en decorarlo o arreglarlo com o deseen-. Hay que prestar u n a atención particular a evaluar el m ovi
Proporcionar espacio a los pacientes alienta la estimulación m iento del aire dentro del am biente inm ediato del paciente.
y la experimentación. Los niños que em piezan a caminar nece Una habitación bien ventilada debe contener u n nivel cóm o
sitan el espacio de una zona como una sala de juegos para des do de hum edad; carecer de contam inantes, olores y hum os
cubrir y practicar sus habilidades, ya que el juego es su principal nocivos irritantes, y estar a u n a tem p eratu ra tolerable.
fuente de desarrollo. Los adultos disfrutan a m enudo de las La ventilación adecuada es especialm ente im p o rtan te
actividades sociales de u n gran salón, pero tam bién necesitan cuando hay m ás de u n paciente en u n a habitación. Otras
zonas personales bien definidas aunque sean tan simples como zonas que requieren u n a ventilación óptim a son los quirófa
u na mesa ju n to a la cama o un tablón de anuncios. nos, los paritorios, las salas de neonatología, las habitaciones
de aislam iento y las salas con m aterial estéril.
U n sistem a de ventilación q ue funcione adecuadam ente
L U Z NATUR A L Y A R T IFIC IA L
reduce los contam inantes del aire al regular la cantidad de
La luz, como el espacio, es necesaria para el crecimiento y el aire que se m ueve d en tro de u n a zona cerrada. C uando la
desarrollo. La producción de vitamina D, u n com ponente críti ventilación no pued e m an ten erse usando puertas y v e n ta
co del metabolismo óseo, se produce por la acción de la radia nas, pueden usarse dispositivos m ecánicos com o ventilado
ción ultravioleta sobre la piel. La luz natural ayuda además a res y acondicionadores de aire.
curar las heridas. En el marco hospitalario, la luz natural puede Los pacientes que precisan estar aislados del aire se colo
usarse para reducir la sensación de aislamiento y anim ar a los can en habitaciones privadas donde el sistem a de ventilación
pacientes a continuar sus actividades normales. sea de presión negativa con flujo de aire direccional. Este
Ya sea n atu ral o artificial, la luz adecuada es fundam ental sistem a procura 6 a 12 cambios de aire a la hora.
para conservar la vista, para la seguridad y para u n a valora
ción precisa y asistencia de enferm ería. Como u n a luz inade
N IV E L DE R U ID O C Ó M O D O
cuada pu ed e producir fatiga ocular, así com o nerviosism o y
cansancio, hay que te n er cuidado de evitar deslum bram ien El ruido puede definirse como u n sonido no deseado. La inten
tos, contrastes acusados y luces parpadeantes. Las luces n o c sidad y el tipo del ruido que resulta cómodo es m uy individual y
tu rn as favorecen la seguridad y la orientación del anciano. tiene que ver con la experiencia pasada. Un hom bre de negocios
H U M E D A D Y TE M PER A TU R A
La capacidad para adaptarse a los cambios de hu m ed ad o
tem p eratu ra se relacionan directam ente con el bienestar. La
m ayoría de las personas de este país se siente cóm oda a una
tem peratura am biental de 18,3 a 25 °C con un a hum edad del
30% al 60% . Las personas de otras culturas se encuentran
bien con valores m ayores o m enores.
Las condiciones que pueden inhibir la capacidad de una
persona de adaptarse a tem peraturas altas son el trabajo físi
co excesivo, la deshidratación, los extrem os de la edad (m uy
jó venes y m u y viejos), la form a física reducida y la ropa
inadecuada. Un sujeto que tiene dificultades para adaptarse
a las tem p eraturas altas puede experim entar u n au m en to
rápido de la frecuencia del pulso, dolor cólico abdom inal,
náuseas y vómitos. La incapacidad acentuada para adaptarse
al calor pu ed e dar lugar a u n golpe de calor y a la m uerte.
U n sujeto con dificultades para adaptarse a las te m p eratu
ras bajas puede experim entar u n cambio de conducta, una
dism inución de las constantes vitales y u n a pérdida de con
ciencia final. La hipoterm ia, o te m peratura corporal an o r
m alm ente baja, aparece cuando hay u n desequilibrio entre
la pérdida y la producción de calor.
Los extrem os de calor o frío au m en tan la incidencia de
infección y añaden malestar. Las tem peraturas en las in stitu |• Proporcione un espacio confortable con espacio para los efectos
ciones sanitarias pueden regularse con acondicionadores del personales.
que vive en una calle ajetreada de una ciudad puede no adaptar Los modelos y actividades habituales de limpieza del hospi
se bien a la calma de una habitación de hospital por la noche. Por tal suelen ser ahora función de la enferm ería, porque el m an
otra parte, un granjero de una comunidad rural puede sentirse tenim iento hospitalario se h a convertido en u n a labor espe
molesto por el sonido más ligero. Los lactantes suelen dormir cializada. Pero m an ten er u n am biente limpio y organizado
placenteramente en una atmósfera con poco ruido y actividad. exige la coordinación de todos los profesionales sanitarios.
El decibelio es la unidad para m edir la intensidad del ru i El m obiliario debe estar dispuesto de m odo q ue sea segu
do. Un ruido producido por u n tráfico intenso, por ejemplo, ro, cóm odo, agradable al paciente y fácil de limpiar. La lim
tien e u n a m edida en decibelios de 90, m ientras que u n pieza adecuada de la habitación debe hacerse en u n m o m en
susurro a i m tiene u n a intensidad de 20 decibelios. to del día com patible con las necesidades del paciente para
U n cierto nivel de ruido se considera peligroso. Puede que la sensación de seguridad colabore con la capacidad del
aparecer u n a hipoacusia o sordera, tem porales o perm an en paciente de adaptarse adecuadam ente al entorno. La atm ós
tes, al perm anecer u n tiem po prolongado expuesto a in te n fera agradable de la habitación y u n sentido de orden contri
sidades superiores a los 90 decibelios. Otros efectos del ruido b u y en a u n a sensación de bienestar.
alto m antenido son la tensión muscular, el aum ento de la pre La altura de las cam as hasta el suelo en los hospitales su e
sión arterial, la constricción de los vasos sanguíneos, la pa le ser ajustable; cuando la cam a está en posición BAJA, el
lidez, el au m ento de la secreción de la h o rm ona aldosterona paciente puede en trar y salir de ella con más facilidad; cu an
y la tensión nerviosa. do está en posición ALTA, el personal de enferm ería puede
El tono, la cualidad y la duración del sonido tam bién p u e prestar asistencia de form a más eficiente. Las zonas de la
den afectar al am biente del paciente. Los sonidos no deseados cabeza y a veces de las rodillas de la cam a p u ed en elevarse;
producidos por sirenas, tráfico y aviones están a m enudo fuera esto se consigue con controles eléctricos. Los controles eléc
del control del profesional de enferm ería. Pero los ruidos pro tricos se en cu en tran e n los pies, el lateral o las barandillas
cedentes del interior del hospital, como la televisión, los siste laterales de la cama. C uando están a u n lado, el paciente
mas de llamada, el m anejo descuidado de los platos y otros puede controlar m ejor las posiciones de la cama. Las camas
equipos, los visitantes, la conversación excesiva en el control con ruedas tien en frenos y se m an tien en bloqueados.
de enferm ería y algunos sonidos relacionados con la asistencia D urante m uchos años, las barandillas h a n p ro p o rcio n a
(p. ej., los bips de los monitores), pueden controlarse. do lo que todos p en sab an q u e era u n a asistencia de enfer
El personal de enferm ería debe ser siem pre consciente del m ería segura, pro teg ien d o a los pacientes de lesiones por
nivel de ruido y de sus efectos sobre los pacientes. Los sujetos las caídas de la cama. Pero se h a n producido cam bios en el
m u y enferm os son a m enudo m uy sensibles a los estímulos uso de estas barandillas en los m arcos de asistencia de los
excesivos o sin sentido. Ciertos sonidos pueden ser tran q u i pacientes agudos o crónicos. La H e a lth Care F in a n c in g
lizadores porque representan actividad o ayuda al paciente. A d m inistratio n (HCFA) y la Food a nd D rug A d m inistratio n (FDA)
h a n establecido guías q ue red u ce n el uso h ab itu al de las
barandillas. Todavía se discute sobre la seguridad de las baran
M O B IL IA R IO : S E G U R ID A D DE LA C A M A
dillas. Las m edias b arandillas bien colocadas fu n cio n an
Actualmente, la m ayoría de las instituciones sanitarias están com o dispositivos de ay u d a q u e asisten a los pacientes a
diseñadas para parecer atractivas, ordenadas, eficientes y lim pasar de la cam a a la silla o a la silla de ruedas. La EtCFA
pias. Dado que el aspecto de una persona está m uy influido por cree que in d e p en d ien tem e n te de si se u san las barandillas
el entorno, una atención cuidadosa al aspecto y la limpieza p u e com o dispositivos restrictivos o de ayuda, el riesgo de q u e
de ayudar a adaptarse al am biente asistencial. A unque es m uy darse atrapado en la barandilla supera sus posibles b enefi
im portante evaluar las actividades habituales y modelos de lim cios. Los pacientes ancianos y los q ue tien en u n a alteración
pieza de cada paciente, el profesional de enferm ería también del estado m e n tal tien en u n m ayor riesgo de lesión cuando
puede enseñar al paciente cómo organizarse y estar limpio. En se u san hab itu alm en te barandillas.
algunos casos, la instrucción del paciente puede ser fundam en
tal para m antener o m ejorar una enfermedad.
|• Las medias barandillas las pueden solicitar algunos pacientes para

i Un ambiente agradable favorece una sensación de bienestar. usarlas como dispositivo de asistencia.
1 4 0 I Ca p ít u l o 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones
También es fund am en tal u n sistem a de señales para que

el paciente pida ayuda. Un sistema de señales p uede ser u n
intercom unicador, u n tim bre, u n a luz eléctrica o u n a cam
panilla. Cualquiera que sea el dispositivo, debe estar al alcan
ce del paciente y listo para usar.
AUM ENTO S YA G U A
Los alimentos frescos y nutritivos y el agua limpia son vitales
para la recuperación y el m antenim iento de la salud y deben
planificarse y proveerse en cantidades adecuadas en las institu
ciones sanitarias. El bienestar del paciente puede verse afectado
positivamente por la ingestión del núm ero correcto de calorías,
grasas, proteínas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y
agua, pero es bien sabido que muchas personas tienen hábitos
nutricionales que pueden influir negativam ente en su bienes
tar. Una valoración nutricional cuidadosa es u n paso crítico en
la ayuda del paciente a ajustarse al ambiente.
PR O D U C TO S PELIG R O S O S Y M A NEJO
DE R E S ID U O S
|• A segúrese de que la luz de llamada u otros dispositivos de aviso están
al alcance del paciente para que pueda acceder al personal Todos los productos de desecho, ya sean equipo co ntam ina
de enfermería. do, sangre o líquidos corporales, basura, desperdicios, v e n
dajes m anchados, residuos o productos peligrosos, deben
La HCFA h a señalado que la barandilla superior hasta un m anejarse con cuidado y disponerse de m odo que n o haya
cuarto o la m itad no se considera u n a restricción si el pacien riesgo de lesión ni enferm edad.
te la usa com o ayuda para e n trar y salir de la cama. Una Los profesionales de enferm ería deben ser conscientes de los
barandilla com pleta o cuatro medias barandillas no se consi posibles peligros para sí mismos y sus pacientes derivados del
deran restricciones si el paciente las solicita con el fin de m anejo y retirada de materiales peligrosos. Algunas de las sus
sentirse m ás seguro, y si es capaz de bajarlas por sí m ism o tancias químicas peligrosas a las que los profesionales de enfer
antes de en trar o salir de la cama. mería y otros profesionales sanitarios pueden estar expuestos
Los profesionales de enferm ería valoran la idoneidad del son: desinfectantes, como el alcohol isopropilo y el yodo; sus
uso de barandillas para cada paciente e inform an al paciente tancias esterilizadoras, como el formaldehído y el óxido de eti-
y a la familia de los beneficios y riesgos de su uso. Sus valo leno, y gases residuales de anestésicos, como el óxido nitroso y
raciones deben com pletarse siguiendo las norm as y procedi el fluorano. Los antineoplásicos usados en el tratam iento del
m ientos hospitalarios para asegurarse de que el paciente no cáncer también pueden tener riesgo incluso cuando se em plean
tien e posibilidades de lesionarse si se usan. procedimientos y norm as de prevención adecuados. Todas las
La m esa q ue se sitúa sobre la cam a puede ajustarse en instituciones sanitarias h an especificado guías respecto al m ane
altu ra y se desliza sobre la cam a para dejar espacio para el jo y retirada de estos materiales. Por ejemplo, las hojas de segu
autocuidado o una superficie de trabajo adicional para el pro ridad de los materiales proporcionan información sobre riesgos
fesional de enferm ería. La m esa de la cam a tam bién puede químicos específicos de área y medidas de precaución. La hoja
usarse cuando el paciente se sienta en u n a silla. A veces son de cada sustancia tóxica (hoja de seguridad de los materiales) de
prácticas pequeñas bandejas de cam a cuando no puede usar la institución detalla información sobre la composición quím i
se la m esa de la cama. ca, sus efectos sobre la salud, inform ación sobre la exposición y
La m esa situada sobre la cam a, com o u n a m esilla de procedimientos de urgencia. Estas hojas deben estar disponibles
noche, g u ard a las perten en cias del paciente en cajones. y accesibles para el personal.
U na vitrina en la m esa puede usarse para alm acenar equipo Los U.S. P ublic H ealth Service Centers f o r Disease Control and
para el bañ o y el aseo, y la parte superior deja espacio para Prevention, la E nviron m e n ta l Protection Agency, la Occupational
los artículos personales del paciente, com o fotografías o H ealth a nd Safety A dm inistratio n (OSHA), la American Hospital
libros. Association y los departam entos estatales de salud son algunos
U na silla con u n respaldo firm e y reposabrazos debe for de los organismos que preparan las guías para el manejo y reti
m ar siem pre parte del m obiliario del paciente. Las sillas rada de sustancias biológicas peligrosas y productos peligrosos.
deben estar hechas de m ateriales duraderos y fáciles de lim La familiaridad con los riesgos generales y específicos de la u n i
piar, com o plástico o N augahyde. Se debe enseñar al pacien dad y el cumplimiento de los estándares recomendados para su
te a evitar el contacto entre las superficies cutáneas y la silla control son fundam entales para u na práctica de enferm ería
cuando se siente en ella. Puede colocarse u n a pequeña toalla segura. La OSHA exige a los hospitales educar a los empleados
o sábana debajo del paciente con este fin. sobre los riesgos químicos y entrenarles en las medidas de segu
ridad antes de trabajar en una zona donde se usen sustancias

tóxicas. La mayoría de los hospitales exige una formación anual
en sustancias químicas peligrosas como parte del desarrollo
profesional exigido y u n a actualización de su formación.
(V. capítulo 14, «Control de la infección», para obtener más
detalles sobre el manejo del material peligroso.)
En algunas instituciones sanitarias se ha creado u n puesto
de profesional de enferm ería para el control de la infección
para q ue obtenga datos sobre el tipo y la frecuencia de varias
infecciones encontradas en el hospital. Estos datos ayudan al
profesional de enferm ería de control de la infección a locali
zar el origen del problem a, predecir su propagación e identi
ficar el m ejor m étodo de evitar su recidiva. M uchas de las
enferm edades nosocomiales (originadas en el hospital) p u e
d en seguirse hasta u n a transm isión inadvertida por u n pro
fesional sanitario. Cada profesional de enferm ería desem pe
ña u n a función significativa en el establecim iento de un
am biente seguro para el paciente usando las precauciones
estándar en la asistencia del paciente y m anejando y deposi
tando las sustancias biológicas peligrosas de la form a adecua
da (v. capítulo 14, «Control de la infección»).
|• A los pacientes se les debe dar la mayor intimidad posible corriendo
cortinas o usando pantallas.
DIMENSIONES SOCIOCULTURALES
tesía. Es necesario y de u n a im portancia vital para la actitud
Las prim eras dos dim ensiones del am biente, biológicas y físi individual hacia la asistencia sanitaria.
cas, o ecosistema, se refieren a todos los elem entos vivos y A los pacientes se les debe dar la m ayor intim idad posible.
n o vivos. La tercera dim ensión del am biente es sociocultural, La mayoría de los sujetos da pistas al profesional de enferm e
q ue com prende las influencias pasadas y presentes de las ría sobre el grado de intim idad que necesitan. La cultura del
personas y la cultura que rodea al individuo. Las costum bres, paciente, la experiencia pasada, los valores y la edad deben
los sistemas religiosos y legales, y las creencias económicas y considerarse e n la planificación de la intim idad.
políticas form an parte de este am biente. Esta dim ensión Las actividades habituales del hospital deben planificarse
tam bién implica respuestas y ajustes a los ideales, conceptos, para favorecer la intim idad. Si se produce u n a situación
creencias, actividades y presión de varios grupos, com o clu em barazosa o molesta, h ay que proteger los sentim ientos del
bes sociales, grupos de amigos y colegas. paciente. Las personas necesitan tiem po y espacio para p en
sar, organizarse y reflexionar. La intim idad es necesaria para
el desarrollo h u m a n o incluso en el hogar. En el hospital, la
O R G A N IZ A C IÓ N DEL T IE M P O
intim idad es crítica para la actitud y bienestar del paciente.
Cómo perciben los pacientes el tiem po y el paso del tiem po La intimidad puede promoverse corriendo cortinas o pan ta
y cómo se enfrentan a ello depende de su edad, situación inm e llas. También pueden usarse puertas y estores. Carteles a n u n
diata, cultura y experiencias pasadas, así como de su estado físi ciando «No entre sin preguntar en el mostrador» situados en la
co y emocional actual. Para una m adre que espera que su hijo entrada de la habitación dan al paciente la sensación de seguri
vuelva de u na intervención quirúrgica, las horas parecen días. dad frente a las molestias. Esto es especialm ente im portante
Los niños pequeños no suelen tener u n sentido bien desarrolla durante las exploraciones físicas, la asistencia personal o los
do del tiempo. Un niño de 3 años puede sentirse abandonado disgustos. Llamar a la puerta o pedir permiso para entrar en la
cuando se le separa de sus padres sólo unos minutos. En una habitación o zona del paciente prom ueve el respeto m utuo y
unidad de cuidados intensivos, el tiempo puede verse m uy in aum enta la sensación de espacio emocional.
terrumpido, ya que las actividades asistenciales continúan alre Además, la intim idad tam bién se extiende más allá de las
dedor del reloj. La capacidad para organizar el tiempo es un necesidades físicas del sujeto. El estado de salud, la conver
elemento crítico de la adaptación. Ayudar a los pacientes a eva sación y los registros son inform ación privilegiada. Se p ro d u
luar y planificar su tiempo es una de las formas más importantes ce u n a relación terapéutica y m ás confiada si el paciente
en que puede ayudarles a enfrentarse a su nuevo entorno. entiende que las confidencias m antenidas con los profesio
nales de enferm ería se u san adecuadam ente.
IN T IM ID A D
A S IS TE N C IA IN D IV ID U A L IZ A D A
M uchas personas que en tran en u n a institución sanitaria
tem en la exposición y la pérdida de identidad. Proporcionar Proporcionar u n am biente que sea cómodo, seguro e individua
intim idad a u n paciente es m ás que u n lujo o u n a m era cor- lizado que cubra las necesidades específicas de u n paciente es
14 2 C a p ít u l o 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones
ciente de que el paciente raram ente necesita renunciar a la res

ponsabilidad total de su asistencia.
IN F O R M A C IÓ N Y ED U C A C IÓ N
La cantidad de inform ación q ue el paciente tien e sobre el
am biente y la situación inm ediata influye directam ente en
su capacidad para adaptarse de form a segura y cóm oda.
C uando se da inform ación al sujeto y u n a explicación sobre
el equipo extraño, los procedim ientos diagnósticos o el p er
sonal sanitario con el que n o está familiarizado, los miedos y
los sentim ientos de im potencia p u ed en reducirse y fo m en
tarse u n a sensación com partida de responsabilidad. El
paciente se hace más capaz de p lan tear preguntas y expresar
preocupaciones si está preparado frente a situaciones q ue no
le son familiares.
P roporcionar al paciente y a su familia, si es adecuado,
inform ación sobre el am biente del paciente es responsabili
dad del profesional de enferm ería. A m edida que más perso
nas asum en el papel de consum idores de asistencia sanitaria,
hay más dem anda de conocim iento sobre aspectos de la asis
tencia sanitaria. Incluir al paciente en la planificación y en el
cuidado de sí mism o favorece u n sentido de responsabilidad,
independencia y respeto p o r sí mismo.
Educar al paciente sobre varios aspectos de la asistencia
sanitaria es u n a form a de com partir inform ación. Con los
años, el objetivo h a cambiado desde el personal q ue lo hace
todo para el paciente a ayudar al paciente a ser más in d ep en
diente. Este cambio perm ite al paciente adaptarse al entorno
con la orientación y ay u d a del perso n al de enferm ería.
A m edida que el paciente aprende sobre su propia asistencia
|• Proporcionar un ambiente que sea seguro e individualizado
sanitaria y se implica en la satisfacción de sus necesidades
es un desafío para el personal de enfermería. particulares, aparece u n a sensación de confianza, responsa
bilidad y utilidad.
u n a tarea difícil. La capacidad del paciente de adaptarse al AMBIENTE SEGURO

am biente inm ediato puede m ejorar o interferir con su bienes
tar. Para ayudar al paciente a adaptarse al ambiente, una valo La JCAHO está com prom etida e n la m ejora de la seguridad
ración cuidadosa de la situación debe incluir siempre las activi para los pacientes y los residentes en organizaciones sanita
dades habituales de la persona, su capacidad para cuidarse, sus rias. A lrededor del 50% de los estándares de la JCAHO se
creencias culturales, sus percepciones actuales y sus experien relaciona directam ente con la seguridad. La JCAHO tiene
cias pasadas. Para prom over la m ejor adaptación a u n am bien estándares que abordan las restricciones y el aislam iento, el
te diferente, fom ente la mayor independencia posible a cada am biente de asistencia (simulacros de incendio, m onitoriza
paciente. Puede verse obligado a utilizar su iniciativa, im agina ción del equipo), am biente físico y norm as de control de la
ción e ingenuidad para ayudar al paciente a través de los perío infección, por nom brar sólo algunas.
dos difíciles. La valoración continua y la comunicación abierta La declaración de intenciones indica q u e está tratan d o
entre el paciente y el personal es fundam ental si querem os una continuam ente de m ejorar la seguridad y calidad de la asis
adaptación positiva. tencia proporcionada al público a través de sus estándares de
Los pacientes hospitalizados también necesitan espacio em o acreditación. En 2006 la JCAHO publicó los nuevos N a tio n a l
cional. Esta forma de espacio es esa zona psicológica donde la P atient Safety Goals. Entre los objetivos están: u sar al m enos
persona puede sentirse a sí mismo. Esto es particularm ente difí dos identificadores del paciente (no el n ú m ero de h ab ita
cil de alcanzar en el marco hospitalario cuando los cuidadores ción) cuando se adm inistran m edicam entos; la ejecución de
ejercen control sobre m uchas actividades de la vida diaria. Es u n U niversal Protocol f o r Preventing W rong Site, W rong Procedure,
im portante que el personal sea consciente de esta necesidad Wrong Person Surgery, estandarizando u n a lista de ab rev iatu
psicológica de m anera que pueda proporcionar la intimidad, la ras, acrónim os y símbolos usados para la adm inistración de
quietud y la libertad adecuadas sobre todas las zonas que el m edicam entos y las órdenes médicas, y la reducción del ries
paciente pueda controlar. El personal tam bién debe ser cons go de caídas del paciente m ediante la puesta en m archa de
u n program a de reducción de caídas y después la evaluación

A c o n t e c im ie n t o s c e n t in e l a
de dicho program a.
U na de las norm as puestas en m archa por la JCAHO en d e l a J C A H O
1996 aborda acontecim ientos centinela. Esta n o rm a asegura
q ue las organizaciones sanitarias identifiquen acontecim ien Se gú n la J C A H O , los sig u ie n tes acontecim ientos se c o n
tos centinela y em prendan acciones para evitar su repeti sid eran acontecim ientos centinela.
ción. Estos acontecim ientos son u n a m u erte inesperada o • Los in cid en tes que im plican m uerte o lesión grave,
u n a lesión física o psicológica grave. Las lesiones graves como inesperada, o el riesgo de m uerte y lesión grave, que
la pérdida de u n m iem bro o función tam bién se incluyen en no se relaciona con la evolución natural del trastorno
esta norm a. Todos los acontecim ientos centinela se registran, del paciente.
y este registro se envía a la JCAHO. • Cu a lq u iera de los sig u ie n tes incidentes, in clu so si el
Se supone que más del 50% de más de 5000 a 6000 hospita resultado no fue la m uerte o una lesión grave:
les estadounidenses ha experimentado un acontecimiento cen
tinela en los últimos 10 años. Lamentablemente, no se com uni 1. Su icidio de un paciente que recibe asistencia las
can todos los acontecimientos centinela. Alrededor del 65% de 24 horas.
todos los acontecimientos comunicados ocurre en hospitales 2. Muerte no prevista de un niño a término.
generales. Cuando se produce un acontecimiento centinela, la 3. Secuestro de un lactante o alta a la fam ilia errónea.
institución debe hacer lo que se denom ina un análisis de la cau 4. Violación.
sa raíz y elaborar u n plan de acción en menos de 45 días que
5. Reacción transfusional hem olítica debida a la
haga consciente a la institución del acontecimiento. Un análisis
adm inistración de san gre o hem oderivados con una
de la causa raíz exam ina las razones de u n error ocurrido y
aconseja cambios en el sistema que im pidan que el incidente incom patibilidad importante de grupo sanguíneo.
ocurra de nuevo en el futuro. Las causas raíz de los aconteci 6 . Intervención quirúrgica del paciente o parte del
mientos centinela de 1995 a 2005 indican que la comunicación cuerpo equivocada.
es la principal razón que lleva al acontecimiento centinela en el
Fuente: Joint Com m ission on Accreditation of Healthcare Organizations,
66% (basándose en u n total de 3548 acontecimientos). Los 2006, Oakbrook Terrace, II.
errores en la evaluación del paciente son responsables del 42%
de estos acontecimientos, y los problemas de personal respon
den del 22% de los acontecimientos. (Joint Commission Patient P roporcionar u n am b ien te seguro im plica a varias p er
Safety Initiatives, noviembre 2005.) sonas, com o el paciente, los visitantes y los profesionales
sanitarios. P ropo rcio n ar p recau ció n fren te a situaciones
peligrosas y educación sobre la seguridad es u n a de sus res
ponsabilidades más im p o rtan tes com o profesional de enfer
m ería.
Los pacientes q u e pasan de su am biente habitual a u n o
que no les es fam iliar y a m e n u d o sienten m iedo p u ed en
actuar de varias formas, que son m u y diferentes de su con
ducta habitual. Una situación am en azan te puede interferir
con la adaptación del sujeto al en to rn o inm ediato.
El diseño y la decoración de la habitación del paciente
debe satisfacer dos necesidades: la com odidad y la seguridad.
Los colores de b u en gusto y discretos ay udan a norm alizar la
habitación hospitalaria. Las com binaciones y p atrones de
colores interesantes son más agradables a los sentidos q ue las
elecciones blancas o verdes tradicionales. Los cuadros, las flo
res, las tarjetas, la ropa de cam a de color y las cortinas p u e
den añadir variedad y fam iliaridad a la habitación.
P R EC A U C IO N E S RESPECTO A LA S E G U R ID A D
La edad del paciente y su estado de salud influyen en las pre
cauciones específicas respecto a la seguridad que deben acome
terse para proporcionar u n am biente seguro. Por ejemplo, los
lactantes exigen u n a supervisión constante ya que pueden
intentar llevarse cualquier cosa a la boca o la nariz.
A los niños de edad preescolar se les pueden enseñar aspec
|• Proporcionar un ambiente se guro implica instruir al paciente, la tos más detallados de la seguridad. Hay que hacer hincapié en
familia y los visitantes sobre las medidas de seguridad. las precauciones para el baño y contra los incendios.
1 4 4 I Ca p ít u l o 7 A m biente seguro para el p a d e n te y restricdones
■
I • Las barras junto al inodoro ayudan a evitar que el paciente se caiga. I • Las sillas en la ducha proporcionan seguridad al paciente.
Se calcula que u n tercio de los sujetos m ayores de 65 años,

y la mitad de los m ayores de 80, se caerá al m enos u n a vez al
año. Casi el 70% de todas las visitas a urgencias de sujetos
mayores de 75 años se relaciona con caídas, las cuales se p ro
ducen en el hogar en más del 60% de los casos. Las lesiones
relacionadas con las caídas suponen el 6% de todos los gastos
médicos en las personas de 65 años o más. Se ha dem ostrado
que la m ayoría de las caídas en el hospital se produce de la
cama del paciente o cerca de ella. Otras zonas frecuentes d o n
de se producen caídas son el baño y el pasillo. A unque se ha
investigado m ucho sobre las caídas y su prevención, todavía
T A B L A 7 -1 CAUSAS RAÍZ
DE ACONTECIMIENTOS
CENTINELA
|• Los dispositivos de seguridad com o las barandillas ayudan a evitar
Todas las categorías de 1995 a 2005
las caídas del paciente.
3548 acontecimientos comunicados en total
Los niños en edad escolar suelen protegerse a sí mismos C o m u n ic ació n 66%

de los peligros. Pero precisan instrucción sobre cóm o operar
O rie n ta c ió n /fo rm a c ió n 57%
el equipo médico, así com o inform ación sobre incendios y
salidas de em ergencia. E v alu a ció n d el p ac ien te 42%
A todos los hospitales estadounidenses se les exigen zonas P erso n a l 22%
sin hum o. A los quinceañeros, a los adolescentes y a los adultos
se les debe instruir sobre la conveniencia de evitar el tabaco, el D isp o n ib ilid ad d e in fo rm a ció n 20%
uso de equipos especiales y las salidas de emergencia. Además, C o m p e te n c ia / cred en c iales 20%
se les da inform ación general sobre su seguridad durante la
C u m p lim ie n to d el p ro c e d im ie n to 19%
hospitalización.
S eg u rid ad am b ie n ta l 17%
C A ÍD A S DEL PACIENTE Liderazgo 13%
C o n tin u id a d d e la asistencia 13%

Las caídas son u n a causa frecuente de m orbilidad y la p rin
cipal causa de lesiones no m ortales y hospitalización relacio P lan ificació n d e la asistencia 12%
nadas con los traum atism os. Las complicaciones de las caídas
C u ltu ra d e org a n iz ac ió n 10%
son la lesión de las partes blandas, las fracturas óseas y el
m iedo a caerse de nuevo. Fuente: http://w w w .JCAH O.org
PAUTAS PARA EL USO DE R E S TR IC C IO N E S

N o r m a s s o b r e e l t a b a c o
Las restricciones se definen com o m edios físicos o quím icos
usados para lim itar el m ovim iento o actividad del paciente o
Los están dares de la Joint Commission on Accreditation
el acceso a su cuerpo.
o f Healthcare Organizations (JC A H O ) exigen la d is em in a
D urante m uchos añ o s se consideró q ue colocar a u n
ción y el refuerzo de las n orm as h o sp ita laria s sobre el
paciente en aislam iento era u n a form a de protegerle a él o al
tab aco a lo largo de su s instalaciones.
personal de lesiones. Tras m uchos años de investigación
• Las norm as sobre el tab aco deben transm itirse a
sobre el tem a se ha determ inado que el uso de restricciones
todos los pacientes en el in greso.
es m uy problem ático y que puede en realidad provocar lesio
• El consum o de tab aco está prohibido en todo el nes graves en el paciente e incluso su m uerte.
hospital. Debido a la lesión del paciente o a posibles lesiones deri
• Un m édico puede e scrib ir órdenes escrita s para una vadas del uso de restricciones o del aislam iento, la JCAHO
excepción de esta norma para un paciente concreto. y el Center f o r M edicare a n d M e d icaid Services (CMS), antes
• Puede dispon erse de una zona de fum adores para la H e alth Care F in a ncin g A d m in is tra tio n (HCFA), h an elaborado
fam ilia o los visitantes. (V. en el capítulo 26 las norm as sobre el uso de las restricciones en la asistencia de
m edid as de segu ridad para los pacientes que reciben problem as agudos, problem as crónicos y psiquiátricos. Los
oxígeno.) estándares exigen q ue la institución agote todas las altern a
tivas razonables antes de colocar a u n paciente restricciones
o aislarlo. Los estándares del CMS usados en cuidados p ro
es u n problem a im portante para las organizaciones sanitarias. longados y psiquiátricos son más exigentes q ue los de la
Los pacientes en riesgo son: los que tienen alterado el estado JCAHO. El estado y el hospital autorizan a u n practicante
m ental debido a confusión, desorientación, alteración de la independiente autorizado (LIP) a ord en ar las restricciones o
m em oria e incapacidad para com prender, y aquellos que el aislam iento. El CMS exige p o n er las restricciones sólo con
tom an medicam entos como sedantes, tranquilizantes, antihi- la orden de u n LIP o u n m édico. Un LIP debe evaluar al
pertensivos y betabloqueantes. Además de la lesión física, las paciente en perso n a d en tro de las 4 horas siguientes a la
caídas d an lugar a consecuencias psicológicas y sociales sus colocación de las restricciones. En las instituciones de cuida
tanciales como la ansiedad, la pérdida de la independencia y dos prolongados las restricciones p u ed en usarse sólo para
el aum ento de profesionales de enferm ería domiciliarios. asegurar la seguridad física del residente o de otros residen
Una valoración del riesgo de caídas es ahora parte de la tes, y sólo pueden colocarse tras u n a o rd en escrita del m éd i
evaluación de ingreso de todos los pacientes. Si el paciente co. Las órdenes para las restricciones p u ed en escribirse hasta
tien e u n riesgo alto de caídas, se po n en de inm ediato en para 4 horas en u n adulto. La orden pu ed e renovarse cada
m archa intervenciones. (V. «Form ulario de valoración del 4 horas hasta u n total de 24 horas. La JCAHO perm ite colo
riesgo de caídas», p. 150.) car las restricciones después de la evaluación de u n profesio
Los ancianos tienen u n riesgo especial de lesión por caí nal de enferm ería, y después exige contactar con el médico
das. La reducción de la agudeza sensorial, la dism inución del antes de u n período especificado. Cada institución determ ina
equilibrio y la inestabilidad postural, la confusión aguda o los el m om ento de volver a escribir la o rd en de restricción. El
problem as físicos crónicos com o la artritis contribuyen al alto uso continuo de restricciones debe reevaluarse cada 4 horas
riesgo de caídas entre los ancianos. A m enudo se usa equipo en los pacientes m ayores de 18 años, cada 2 horas en los
de seguridad especializado, com o barras para el inodoro y la pacientes de 9 a 17 años y cada ho ra en niños m enores de
bañera y asientos modificados, en unidades geriátricas para 9 años. No se perm iten órdenes indefinidas n i de «en caso
reducir el riesgo de lesión d u ran te el uso del baño. necesario» para las restricciones. Las instituciones p ueden
A veces es difícil equilibrar la necesidad de seguridad del optar por ser m ás restrictivas, pero n o p u ed e n serlo m enos
paciente con la de autonom ía. La vigilancia por parte del per en el período de renovación de las órdenes.
sonal de la institución o m iem bros de la familia o el uso de La docum entación de los síntom as del paciente que llevan
sistemas de alarm a o dispositivos de m onitorización especia a la colocación de las restricciones debe ser subjetiva y obje
les p roporcionan alternativas al uso de restricciones para tiva, y derivar de la evaluación clínica. Todas las intervencio
favorecer la seguridad del paciente. nes m enos restrictivas utilizadas deben tam bién registrarse.
¿Evitan las b a ra n d illa s las caíd a s?
Un estudio neozelandés de casi 2000 pacientes analizó u n a nueva política de restricción de las barandillas. Los resultados
revelaron que, au n q u e se redujo el uso de barandillas (de u n 29% a u n 7% ), la m edia de caídas siguió siendo la mism a
(36,6 caídas/100 ingresos). Pero las caídas que se produjeron fueron m enos graves.
Fuente: Hanger, H. C., e t al., (July 1999). «An analysis of falls in th e hospital: C an w e do w ith o u t bedrails?» Journal o f the American Geriatric Society,
4 7(5):529; RN, 62 (7.1).
P a u t a s p a r a l a s r e s t r ic c io n e s
• R evise las norm as del hospital sobre el uso de D ebe observarse a los p acien tes cada 1 5 minutos.
restricciones. Libere las restriccio ne s c a d a 2 horas durante al m enos
• So licite la orden del m édico. 5 minutos, para in sp e ccio n ar los tejidos y realizar
• U se restriccio ne s para la protección del paciente y para m ovim ientos en el arco de m ovilidad, y c a m b ia r de
evitar lesio n es sólo si todas las dem ás m edidas posición para evitar u na alteración de la circu lación .
restrictivas no son eficaces. C u a n d o un paciente es com bativo, libere sólo una
• U se el m enor núm ero posible de restriccio nes. Un restricción c a d a vez.
cinturón en el tórax e s m enos restrictivo, las Evalúe la n ecesid ad de líquidos, la n ecesid ad de
restriccio ne s en las extrem idades son m ás restrictivas y ingerirlos y la n ecesid ad de evacuación, el tratam iento
la q u ím ica [m edicam ento) e s la m ás restrictiva. del dolor y el cam bio de posición cad a 2 horas.
• Permita a los pacientes la m ayor libertad de A co lc h e las p ro m inencias óseas, com o las m u ñ ecas y
m ovim ientos posible. Use nud os d eslizan te s para su los tobillos, por debajo de las restricciones.
liberació n rápida. No use nudos cu a d ra d o s ni lazos. Intente h ace r las restriccio ne s lo m ás d iscre tas posible
• Explique el propósito de la restricción al paciente y la por el bien de los fam iliare s y am igo s del paciente, que
familia. Proporcione la mayor dignidad posible al paciente. pueden d isg u sta rse al ver las restricciones.
• R ecuerde que las restriccio ne s pueden c a u s a r un Registre claram ente la razón y p re ca u cio n es tom adas
deterioro em ocional, m ental y físico y au m en tar el para la segu ridad del paciente.
riesgo de lesio n es si se produce la caída. N otifique a la fam ilia, otras personas a lle g ad a s o el
• R ecuerde que la c ircu lació n y la integridad de la piel tutor que las restriccio ne s son n ecesarias.
pueden verse afectadas por las restricciones. C o n sig a el apoyo de la fam ilia u otros allegad os para
• Hay que tomar precauciones especiales para las mujeres que se sienten con el paciente en lu g a r de co lo ca r las
adultas con las restricciones para proteger las mamas. restricciones.
Cuando se em plean las restricciones, deben ser u n m étodo Los dispositivos y la inmovilización que se consideran inter
apropiado de restricción y usarse de la forma menos restrictiva venciones protectoras pero no «restrictivas» son los soportes
posible. Debe informarse de inm ediato a la familia, otras per para los brazos para la estabilización de la vía IV, la inmoviliza
sonas cercanas o al tutor cuando son necesarias restricciones. ción para ciertos procedimientos como el uso tem poral de res
M uchos hospitales usan «cuidadores» en lugar de restricciones tricciones blandas para evitar que el paciente interfiera con el
para los pacientes, siem pre que sea posible. También puede tratam iento o restricciones blandas y mesas con tablero que se
pedirse a los familiares que se sienten con el paciente. usan como medidas preventivas temporales.
>- D ia g n ó s t ic o s d e e n f e r m e r ía
relacionados con el mantenimiento de un ambiente seguro.
FACTORES RELACIONADOS FACTORES DE RIESGO
Riesgo de lesión Alteraciones motoras, sensitivas o cognitivas; urgencia para la evacuación; tendencia hemorrágica;
inestabilidad fisiológica debida a medicamentos, envejecimiento o riesgos ambientales.
Percepción sensitiva interrumpida Medicamentos, reducción de agudeza sensitiva, alteración del nivel de conciencia, cambios del
estado mental, condiciones ambientales.
Alteración de la integridad tisular Factores mecánicos, químicos o térmicos, reducción de la movilidad, déficit nutricional.
Riesgo de automutilación Conducta lábil, depresión, culpa, afrontamiento inadecuado, pérdida del control sobre situaciones
para resolver los problemas.
UNIDAD >
Ambiente
seguro
D a to s d e l pr o c e s o d e e n f e r m e r ía

Identificar la edad del paciente, las alteraciones sensitivas previas o crónicas, el nivel previo
de movilidad, las ayudas para la deambulación usadas y la anamnesis general.
Valorar la fiabilidad del paciente como un historiador preciso de la salud.
Identificar cualquier alteración de las capacidades sensitivas o motoras o de la adaptación emocional debida a
enfermedad, lesión u hospitalización.
Observar y registrar el nivel actual de conciencia, orientación, movilidad y limitación sensitiva
o motora del paciente.
Evaluar la capacidad del paciente de comprender las instrucciones sobre cómo usar equipos
potencialmente peligrosos.
Valorar la capacidad del paciente de hacer juicios.
Valorar la necesidad de precauciones específicas para promover un ambiente seguro.
Valorar el tipo de extintor necesario para tipos específicos de fuegos o usar extintores ABC.
Valorar la necesidad de protección mientras se administra asistencia a pacientes con implantes radiactivos.
Valorar signos y síntomas (aura) prodrómicos de posible actividad convulsiva.
Proporcionar protección cuando el estado morboso reduzca la capacidad del sujeto de recibir
e interpretar los estímulos ambientales.
Ayudar al paciente a interpretar los estímulos ambientales relevantes para su seguridad.
Determinar el equipo de seguridad necesario para promover un ambiente seguro.
Colocar todos los artículos personales y la luz de llamada al alcance del paciente.
Potenciar los grados de movilidad en un ambiente seguro.
Determinar que todo el equipo eléctrico está intacto y opera con seguridad.
Determinar los dispositivos protectores necesarios cuando se atienda a los pacientes que reciban material radiactivo.
Proporcionar un ambiente seguro para un paciente con actividad convulsiva.
Prevención de las caídas del paciente.
Prevención de lesiones térmicas/eléctricas.
Provisión de seguridad a los pacientes durante un incendio.
Provisión de seguridad a los pacientes que reciben materiales radiactivos.
Provisión de seguridad a los pacientes con actividad convulsiva.

El ambiente del paciente es seguro respecto a posibles peligros mecánicos, químicos y eléctricos e incendios.
Todos los artículos personales y la luz de llamada están al alcance del paciente.
Todo el equipo eléctrico está intacto y opera con seguridad.

Si se usa oxígeno, se dispone de las medidas de seguridad adecuadas.
El personal está protegido del material radiactivo.
El paciente no resulta lesionado por una convulsión.
El paciente no sufre secuelas por la actividad convulsiva.
Prevención de las caídas del paciente A lerta legal

E q u ip o Uso d e a la rm a s d e c a m a p a ra e v ita r c a íd a s
B arandillas laterales. Se h a n realizado varios pequeños estudios, con u n n úm ero
Sistemas de alarm a. reducido de pacientes, para d eterm inar si el uso de alarmas
Restricciones. de cam a evita las caídas. La conclusión indicó pruebas in su
Frenos para equipo móvil, com o las camas, las sillas de ficientes sobre la eficacia de las alarm as de cam a en la p re
ruedas y las camillas. vención de las caídas en los pacientes ancianos. Serán nece
sarios m ás estudios p ara d eterm in ar la utilid ad de estos
P r o c e d im ie n to dispositivos en la prevención de las caídas.
1. Valore a todos los pacientes en busca de factores de
riesgo de caídas. Fuente: http://w w w .injuryboard.com , Using Bed Alarms to P revent Falls.
2. Complete una entrevista exhaustiva para determ inar el

riesgo de caídas. D eterm ine cuántas caídas ha 8. D eterm ine la idoneidad para el uso de barandillas.
experim entado el paciente en los últimos 6 meses. 9. M antenga las medias barandillas arriba para los que
Preguntae cómo se cayó, ¿hacia delante o hacia atrás? estén m uy sedados, los ancianos, los pacientes confusos
Determ ine si tom a correctam ente los medicam entos y y en la fase posquirúrgica inm ediata en función de las
cualquier com plem ento dietético que reciba. Discuta la norm as hospitalarias.
dieta del paciente: ¿Q ué alimentos y líquidos consume? 10. Coloque los artículos, com o la luz de llam ada, las tazas
3. D eterm ine el estado psicosocial. >Razón: O btener una y el agua, al alcance del paciente.
idea sobre cóm o reaccionará el paciente a los cambios 11. Acolche las barandillas si hay riesgo alto de convulsiones.
necesarios e n su vida diaria o a los cambios necesarios 12. Recuerde al paciente y al personal del hospital que
en su casa para evitar caídas. bloquee las camas, las sillas de ruedas y las camillas y
4. O riente a los nuevos pacientes sobre su am biente, que liberen el bloqueo después de q u e el paciente esté
incluido el uso de la luz de llamada. seguro para el transporte.
5. Enseñe al paciente que puede andar a usar los mandos del 13. Dígale al paciente sedado, débil, dolorido o intervenido
inodoro y la ducha, y las señales de urgencia en el baño. que pida ayuda antes de salir de la cama.
6. D eterm ine la capacidad del paciente para usar las
ayudas para m overse.
7. Coloque la cam a en la posición baja cuando no preste A lerta legal
asistencia directa al paciente.
C a íd a s del p a c ie n te
A unque las caídas del paciente v an sólo después de los erro
res en la adm inistración de m edicam entos en cuanto a acon
tecim ientos indeseables q u e les o curren a pacientes en los
Para evitar que pacientes de riesgo alto se caigan de la hospitales, esto no significa q u e se vaya a valorar la respon
cam a, con side rar el uso de una de las sigu ie ntes sabilidad del profesional sanitario.
intervenciones: Si puede dem ostrarse que el personal de enferm ería puso
• U sar un colchón con bordes elevados; u sar en práctica poco sentido com ún en la prevención de las caí
alm o had as de la longitud del cuerpo, m antas das del paciente, se evaluará la responsabilidad del personal.
en ro lladas o «tubos de piscina» (flotadores de En u n paciente se observó u n riesgo alto de caídas, pero
espum a) debajo de los bordes del colchón. incluso con estos datos no se puso en práctica nin g u n a in ter
• Colocar una alfombrilla sobre el suelo a continuación vención para evitar las caídas*.
En u n segundo caso, S ulliva n contra E d w a rd Hospital, 2004,
de la cama.
el trib u n al e n c o n tró q u e la in stitu ció n había to m ad o las
• C o lo ca r al paciente en una cam a m uy baja o a nivel
m edidas op o rtu n a s p a ra salvaguardar al pacien te q ue se
del suelo [17 a 32 cm del suelo).
cayó y presentó u n h em atom a subdural**.
• U sar alarm as de alerta de cam a.
• U sar baran dillas de la mitad a tres cuartos de longitud Fuente: *W illiam s v. Covenant Medical Center, 2000.
de las cam a. **Ginny W acker Guido, Legal and Ethical Issues in Nursing, 4 th ed.
Upper Saddle River: Prentice Hall, 2006, p. 395.
14. Use dos miembros del personal para transportar al paciente dispositivos de alarm a para el paseo se colocan en la
en un a camilla o una silla de ruedas cuando equipo no pierna del paciente y d an u n a señal de alarm a cuando
unido, como sistemas de tubo de tórax o perchas de sueros, las piernas están en declive, lo que indica q ue el
deba acompañar al paciente. paciente está in ten tan d o salir de la cama.
15. Responda a las llam adas del paciente lo antes posible.
16. Asegúrese de que el suelo está libre de restos que
H E R R A M I E N T A S DE VALO RA C IO N
podrían hacer resbalar y caer al paciente. Los líquidos
derram ados deben limpiarse de inm ediato. A nime al DEL R IE S G O DE CAÍDAS
personal de limpieza a que use carteles de avisos sobre
• Falls Eficacy Scale: m ide con qué confianza el sujeto
las zonas resbaladizas.
realiza las A V D .
17. C om pruebe que la unidad del paciente y el pasillo
• Balance Self Perception Test.
están limpios y libres de obstáculos peligrosos, como
taburetes, cables eléctricos o calzado. • Berg Balance Scale.
• Tinetti Mobility Assessment.
Para el paciente de riesgo alto:
• Mini Mental State Examination: para evalu ar el nivel
18. Atienda los cambios agudos en el com portam iento cognitivo.
del paciente (p. ej., alucinaciones, desorientación
o alteración de las respuestas o deterioro cognitivo
alterados). Vigile al paciente con frecuencia. A l e r t a c l ín ic a
19. O riente continuam ente al paciente desorientado.
20. Evalúe y responda a las necesidades de líquidos H ay una tend en cia en los que se ca en en m últiples
y de evacuación cada 2 horas. o ca sio n e s a repetir el tipo y lo calizació n de la caída
21. Em plee alarm as de cama, silla y paseo. Las alarm as en su c e siv a s c a íd a s (p. ej., uso de silla con orinal).
de cam a consisten en la colocación de u n sensor sobre Los estudio s han identificado varios factores de riesgo
la cam a del paciente. C uando se produce u n cambio de ca íd a s que han llevado a la elaboración de varias
de posición o u n a pérdida de contacto con el sensor, herram ientas de valoración del riesgo de caídas.
u n a alarm a alerta al profesional de enferm ería. Los Los p acien tes con riesgo alto de c a íd a s m uestran
EN G E N E R A L m ás de una de las siguientes:
• A nteced ente de caídas.
A l e r t a c l ín ic a • Edad avanzada.
En las instituciones sanitarias deben ponerse en práctica • A lteración sensitiva o motora.
múltiples programas de prevención de caídas para reducir • N e ce sid a d urgente de evacuación.
o evitar las caídas. Las intervenciones de prevención de las • Inestabilidad postural de la presión arterial.
caídas deben incluir lo siguiente:
• Valoración del riesgo del paciente.
A l a r m a s d e s a l id a
• Identificación de p acien tes con riesgo alto e
im plem entación de un plan de a cció n para evitar las Indicador de la postura: P a rch e a d h e s iv o tra n s m is o r
caídas. aplica d o al m uslo y una unidad
• Colocación del paciente de riesgo alto cerca del control receptora. C u a n d o el pacien te
de enfermería. intenta levantarse, la alarm a se
• Vigilancia de los pacientes de riesgo alto con frecuencia. activa.
• Educación del personal en los programas de prevención Liberación de presión: Almohadillas, alfombrillas u otros
de caídas. dispositivos colocados en el suelo
• Reducción de los riesgos am bientales, los obstáculos y o en la silla. Perciben cam bios en
el desorden. el peso y la presión.
• Colocación de barras de agarre en el baño y estabilizar las S e n sib le a la presión: A lm oh ad illa o alfom brilla colo
camas. cada en el suelo junto a la cama
• Apoyo en las necesidades de evacuación del paciente. o la silla que suena al pisarla.
• Vigilancia de la reacción del paciente a los medicamentos. A la rm a s de pinza: A larm as activadas al tirar de la
• Ayuda al paciente con movilidad. lengüeta desprendible de la uni
• Vigilancia del estado mental del paciente. dad, una pequeña caja unida a
• Institución de intervenciones para evitar caídas de la cama. la cam a, la silla o la silla de rue
• Uso de correas de seguridad o cinturones en las sillas de das. Se une un clip a la ropa del
ruedas o en los sillones con ruedas. paciente. Cuando el paciente se
• Implicación de los miembros de la familia en el programa levanta, la pinza se desprende
de prevención del paciente. de la caja y suena la alarma.
C a p ít u l o 7 A m biente seguro para el p a d e n te y restricdones
Coloque protectores de cadera en los pacientes en 23. Asigne dispositivos de ayuda o pida la ayuda de
riesgo de fractura de cadera si se caen (es decir, cuidadores que vigilen al paciente de riesgo alto;
pacientes con osteoporosis). Los acolchados de espum a asegúrese de q u e le inform an cuando dejen al paciente,
blanda se colocan e n las caderas con pantalones cortos 24. Reubique a los pacientes de riesgo alto en habitaciones
de diseño especial. cercanas al control de enferm ería.
Formulario de valoradón del riesgo de caída (FORMULARIO OBLIGATORIO)

Nombre Fecha Examinador
PARAMETRO VALOR ESTADO/ENFERM EDAD D EL PACIENTE
0 ALERTA (orientado X 3) 0 COMATOSO
Nivel de conciencia/
A. 2 DESORIENTADO X 3 todas las veces
estado mental
4 CO NFUSION IN TERM ITENTE
0 SIN CAIDAS en los últimos 3 meses
H istorial de caídas
B. 2 1-2 CAIDAS en los últimos 3 meses
en los últimos meses
4 3 0 M AS CAIDAS en los últimos 3 meses
0 AMBULATORIO/CONTINENTE
Estatus de am bulación/ LIMITADO A LA SILLA con restricciones
C. 2 y asistencia para la elim inación
eliminación
4 AMBULATORIO/INCONTINENTE
0 ADECUADA (con o sin gafas)
D. Estatus de la visión 2 POBRE (con o sin gafas)
4 LEGA LM EN TE CIEGO
Para valorar la marcha/equilibrio del paciente, hágalo mantenerse de pie
sin soporte alguno, caminar hacia adelante, atravesar una puerta y girar.
0 M archa/equilibrio normal
1 Problem a de equilibrio al mantenerse de pie
1 Problem a de equilibrio al cam inar
E. M archa/equilibrio 1 Coordinación m uscular dism inuida
Cam bio en el patrón de marcha al atravesar
1 puertas
1 Inestable al girar
Requiere el uso de dispositivos de asistencia
1 (p. ej., bastón, caminador, mobiliario)
0 SIN GOTA entre reposo y bipedestación
G ota M EN OR D E 20 mm Hg entre reposo
2 y bipedestación
F. Presión arterial sistólica
G ota MAYOR D E 20 mm H g entre reposo
4 y bipedestación
Las respuestas a continuación se basan en los siguientes tipos
de medicaciones: anestésicos, antiestamínicos, antihipertensivos, anticrisis,
benzodiacepinas, catárticos, diuréticos, hipoglicémicos, narcóticos,
psicotrópicos, sedantes/hipnóticos.
0 NINGUNA en los últimos 7 días
G. Medicaciones 2 1-2 TOMAS en el corriente y/o en los últimos 7 días
4 3-4 TOMAS en el corriente y/o en los últimos 7 días
Si el paciente tuvo un cambio en su medicación
1 y/o en su dosis en los 5 días pasados = 1 punto
adicional de puntuación
Las respuestas a continuación se basan en las siguientes enfermedades
predisponentes: hipotensión, vértigo, ACV, enfermedad de Parkinson,
extremidad(es) perdida(s), crisis, artritis, osteoporosis, fracturas.
Enfermedades
H. 0 NO PRESEN TE
predisponentes
2 1-2 PRESENTES
4 3 O M AS PRESENTES
Puntuación total de 10 o más
PUNTUACIÓN TOTAL
representa RIESGO ALTO
Fuente: http://classes.Kume.edu/som/amed900/ExposureSkills/long_term_care_fall_nsk_assessm.
25. Utilice u n a silla reclinable para la seguridad del paciente. 27. M antenga el interfono abierto en tre la habitación del
26. Coloque acolchados absorbentes cerca de la cama. paciente y el control de enferm ería.
>Razón: Evita una lesión grave si el paciente se cae 28. Asegúrese las órdenes específicas del médico si las
de la cama. restricciones se consideran absolutamente necesarias.
P r a c t ic a d e e n f e r m e r ía b a s a d a e n l a e v id e n c ia
P autas c lín ic a s p a ra la p re ve n c ió n d e las c a íd a s Valoración de la m archa, el equilibrio, la movilidad y la
y las les io n e s en e l a n c ia n o debilidad m uscular.
• La valoración corta de todos los pacientes identificará Identificación del riesgo de osteoporosis.
a los rem itidos para u n a evaluación exhaustiva de las Valoración de la capacidad funcional percibida y el miedo a
caídas. caerse.
• Las valoraciones p ueden hacerlas todos los profesionales Valoración del deterioro visual y los efectos de las gafas
sanitarios. correctoras.
• Debido a los muchos factores asociados a caídas, deben uti Presencia de incontinencia urinaria.
lizar varias pruebas que evalúen los factores de riesgo. Valoración de problem as de salud agudos y crónicos, la
función articular y la función neurológica básica.
• Los pacientes con riesgo d e caídas son los ancianos con:
• P r ev en ció n d e caídas:
N ecesidades m édicas q u e h a n ex p e rim en tad o u n a o
Utilización de program as de ejercicio.
más caídas.
Realización de cambios posturales.
Referencia de caídas repetidas.
Revisión de m edicam entos.
A lteraciones en la m archa o el equilibrio.
Tratam iento de trastornos de salud contribuyentes.
• La v a lo r a c ió n e x h a u stiv a d e l riesg o c lín ic o s u e le Uso de dispositivos de ayuda y protección.
co n sistir en: M odificación del hogar para evitar lesiones.
Una revisión de las caídas, antecedentes y circunstancias. Educación del paciente y a la fam ilia en las form as de
Valoración del hogar en busca de riesgos. evitar las caídas.
Id en tificació n de m e d icam en to s q u e se to m a n h a b i Fuente: American Geriatrics Society: Guideline for the Prevention of
tu a lm e n te. Falls in Older Persons, 2004.
P revención de le sio n e s térm icas/eléctricas

E q u ip o 6. A lm acene todos los com bustibles con seguridad para
Extintores. evitar la com bustión espontánea.
Coberturas para el calor y dispositivos para la aplicación de frío. 7. Asegúrese de q ue todo el personal participe en las
m edidas contra los incendios y las com prenda, como
P r o c e d im ie n to las form as de extinguir el fuego y el plan para evacuar
1. Asegúrese de que todos los aparatos eléctricos se a los pacientes.
com prueban y m antienen periódicam ente. Compruebe 8. Com unique la existencia de cualquier aparato que
las fechas de caducidad del equipo biomédico. produzca u n calambre, tenga u n enchufe o u n a tom a
2. Haga que el personal de m antenim iento inspeccione todos de tierra rota o tenga el cable desgastado, y n o lo use.
los dispositivos eléctricos que el paciente traiga al hospital 9. N unca aplique calor directam ente (p. ej., bolsas
(radios, maquinillas de afeitar, secadores, etc.). Es mejor calientes) en el tejido isquém ico -h acerlo au m en taría la
aconsejar que no se use el equipo que no sea del hospital. necesidad tisular de oxígeno-.
3. Asegúrese de que el agua de la ducha o la bañera no 10. Apague el equipo antes de desenchufarlo. >Razón: Esto
esté a m ás de 43 °C (35 °C en los pacientes que tienen evita chispas q ue p u ed a n provocar u n incendio.
insuficiencia circulatoria). 11. Enchufe los dispositivos q ue req u ieran u n a corriente
4. C uando se usen bolsas calientes, baños de asiento o alta (es decir, ventiladores o estufas radiantes) en tom as
com presas calientes, evalúe con frecuencia al paciente separadas. >Razón: Esto evita sobrecargar el circuito y
en busca de enrojecim iento. La m áxim a tem peratura u n posible incendio.
n o debe pasar de los 40,5 °C (35 °C en los pacientes 12. Use sólo enchufes de tres clavijas con tom a de tierra.
que tien en insuficiencia circulatoria).
5. Los hospitales no perm iten fum ar en sus instalaciones.
Puede haber zonas para fum adores fuera del edificio.
Inform e a los pacientes y visitantes sobre las norm as A l e r t a c l ín ic a
del hospital respecto al tabaco. No perm ita a los El paciente an cian o, diab ético o com atoso es
pacientes confusos, sedados o m u y incapacitados fum ar especialm en te vuln erable a las lesio n es térm icas.
sin u n a supervisión directa.
15 2 I Ca p ít u l o 7 A m biente seguro para el p a d e n te y restricdones
P rovisión de segurid ad a lo s p a d e n te s
durante u n in cen d io
E q u ip o
E xtintor adecuado:
Agua.
A nhídrido carbónico.
Espuma.
Polvo seco.
Dióxido de carbono.
Extintor ABC.
1. Siga las norm as y procedimientos del hospital para el tipo
de programa de seguridad contra incendios y para activar
el timbre de alarma para pedir ayuda.
2. Saque a todos los pacientes de la zona inm ediata hasta un
lugar seguro. Familiarícese con las salidas de incendios y
el plan de evacuación de la institución.
3. Retire con seguridad al paciente del fuego, usando el
m étodo de transporte que sea más cómodo para usted,
y seguro para el paciente.
a. Coloque mantas en el suelo (o colchas). Baje al
paciente a ellas. Eleve la parte delantera de la manta y
tire del paciente alejándole del peligro.
b. Use el método del columpio entre dos personas. Forme |• Familiarícese con la localización y el uso de los extintores
u n asiento haciendo que dos personas se agarren los en el hospital.
antebrazos o los hombros. Levante al paciente dentro
del «asiento» y llévelo fuera del peligro.
c. Lleve al paciente usando el método de transporte de «la
tira por la espalda». Sitúese delante del paciente. Clase A :
Coloque los brazos del paciente alrededor de su cuello. a. Tipo de agua a presión o anhídrido carbónico.
Agarre las muñecas del paciente y manténgalas tensas b. Use sobre ropa, madera, papel, plástico, goma o cuero.
contra su pecho. Tire del paciente sobre su espalda y c. Nunca lo use sobre incendios eléctricos o químicos debido
transpórtelo con seguridad. al peligro de descarga.
4. Active la alarma de incendios.
5. Asegure la zona que arde cerrando todas las puertas y Clase B:
ventanas. a. Tipos de espuma, polvo seco o dióxido de carbono.
6. Cierre todas las posibles fuentes de oxígeno y desconecte b. Use sobre incendios con gasolina, alcohol, acetona,
los dispositivos eléctricos en la zona del incendio. aceite, grasa o disolventes y limpiadores de pinturas.
7. Si es posible, em plee el m étodo de extinción adecuado sin c. Los extintores de la clase A nunca se usan sobre los
ponerse en peligro. Los extintores no deben usarse fuegos de la clase B.
directam ente sobre una persona.
8. Familiarícese con los diferentes tipos de extintores y su Clase C:
localización. a. Tipos de polvo seco o dióxido de carbono.
b. Usar sobre cables eléctricos, equipo eléctrico o motores.
P r io r id a d e s e n la s e g u r id a d c. Los extintores de las clases A o B nunca se usan sobre
fuegos de la clase C.
FRENTE A LOS INCENDIOS
Combinación de las clases ABC:
R re s c a te y retire a to do s los p a c ie n te s del pe ligro
inm ediato. a. Contiene grafito.
A active la alarm a de incendios. b. Use sobre cualquier tipo de incendio.
C c o n fin e el fuego; cierre puertas y ven tan as, cierre el c. Los extintores que más se usan.
oxígeno y ap ague el equipo eléctrico.
M antenga las salidas de incendios despejadas en todo
E extinga el fuego cu and o sea posible.
m om ento.
C a p ítu lo 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones 153
P rovisión de segu ridad a lo s p acien tes que reciben m ateriales radiactivos

E q u ip o
Blindajes protectores de los rayos X.
C ontenedor con blindaje de plom o si es necesario.
D osím etro si es necesario.
A nuncio en la puerta del paciente: «Precaución, m aterial
radiactivo».
1. Revise estas guías:
a. Determine el tipo y cantidad de radiación usada y sus
efectos adversos y peligros. |• Colóquese un dosímetro c uando el paciente porte material radiactivo.
b. Rote a los profesionales sanitarios porque el mayor
tiempo en presencia de una fuente radiactiva aum enta a. Lleve guantes de goma siempre que preste asistencia.
la exposición a la radiación. b. Lave los guantes antes de quitárselos y colóquelos en
c. Use blindajes, como paredes de plomo o delantales de un contenedor especial.
plomo, para protegerse de la fuente radiactiva. c. Lávese las manos con jabón y agua tras quitarse los
d. Informe al personal de que la exposición es mayor guantes.
cuanto más cerca esté la persona de la fuente radiactiva. d. Disponga toda la ropa de cama en bolsas de ropa
e. Almacene el material radiactivo en contenedores con contaminada.
blindajes de plomo cuando no los use. e. Envuelva todos los artículos no desechables que hayan
f. Coloque un dosímetro a todos los que entren en la estado en contacto con la sangre, la saliva o los jugos
habitación para registrar la exposición. gástricos del paciente en bolsas de plástico. Envíelas al
2. Si el personal de enferm ería o la familia ayudan en el departamento hospitalario adecuado para su
procedim iento radiactivo, deben llevar u n blindaje. descontaminación (habitualmente al departamento de
3. Si se usa u n implante radiactivo en u n paciente, todos los medicina nuclear).
profesionales de enfermería y visitantes deben protegerse f. Notifique al oficial de seguridad radiactiva
con u n blindaje. Limite la exposición al paciente. (habitualmente en el departamento de radiología) la
4. M antenga u n registro del tiem po que pasa en presencia contaminación de ropa o calzado.
de m aterial radiactivo. Com pruebe el dosím etro con
frecuencia.
5. Valore constantem ente a los pacientes que reciben
radioterapia y apóyeles. El reposo en cama, el aislamiento Las profesionales de enferm ería em barazadas deben
y los efectos adversos desagradables son a veces frecuentes. co n su lta r las norm as del hospital respecto al trabajo con
6. Siga las guías para trabajar con pacientes con fuentes pacientes que porten m ateriales radiactivos.
de yodo 131 no selladas.
P a u t a s g e n e r a l e s s o b r e la s p r e c a u c io n e s a s e g u ir c o n la r a d ia c ió n *
Im p la n t e r a d ia c tiv o M a t e r ia l r a d ia c tiv o s is té m ic o
• El tiem po de asisten cia no d ebe su p e rar los 1 5 m inutos • No deben tom arse m uestras de laboratorio sin el
d iario s por em pleado. consentim iento del oficial de segu ridad radiactiva.
• N in gu na m ujer em barazada ni persona m enor de • Use ban de jas de com id a d esech ables.
18 añ os debe entrar en la habitación. • M ane je las h eces, la orina y las se cre cio n e s con
• No hay que se g u ir ningún procedim iento esp ecia l en el guantes.
manejo de las h eces y la orina salvo las p recau cion es • H aga que el paciente tire dos v e c e s de la c a d e n a tras
estándar. u sa r el inodoro.
• El baño suele omitirse, y limitarse el movimiento del paciente. • No e s n ecesario ningú n blindaje.
• Los visitantes deben lim itarse a 1 h ora/día, • Los v isitan tes p recisan in stru ccio ne s esp eciales.
m anteniéndose a d istan cia del paciente. • Deposite los guantes, ropa, ropa de ca m a y d esp e rdicio s
• Toda la ropa de cam a, guantes, d esperdicios, ropa y en contenedor contam inado.
otros se m antienen en la habitación hasta que los retire
el oficial de seguridad radiactiva. *N ota: véanse aspectos específicos en las norm as institucionales.
P rovisión d e segu ridad a lo s p acien tes con actividad con vu lsiva

E qu ip o
Vía respiratoria oral. 2. Coloque al paciente en decúbito lateral con la almohada
M aterial acolchado para las barandillas. en la cabecera de la cama y las barandillas en la posición
Equipo de aspiración y catéteres. elevada, si prevemos actividad convulsiva.
G uantes limpios. >Razón: Proteger al paciente de lesiones.
3. C uando com ience la actividad convulsiva, proporcione
P r e p a ra c ió n intim idad; asegúrese de q u e la cam a está en posición
1. Identifique al paciente en riesgo de actividad baja y las barandillas elevadas.
convulsiva; por ejemplo, pacientes con u n traum atism o 4. M antenga al paciente en decúbito lateral con la cabeza
craneal cerrado, pacientes de neurocirugía, m eningitis, flexionada hacia delante. >Razón: Para evitar lesiones
antecedente de convulsiones. e n la m andíbula o los dientes. La cabeza flexionada
2. Coloque el equipo de aspiración y los catéteres en un evitará que la lengua ocluya la vía respiratoria.
mueble junto a la cama. 5. Permanezca ju n to al paciente d urante la convulsión para
3. Pegue con esparadrapo la vía respiratoria oral al asegurarse de que la vía respiratoria n o se ocluya y que
cabecero de la cam a o a la pared. el paciente no precisa aspiración.
4. Acolche las barandillas con toallas u otro m aterial 6. Explique que el paciente tuvo u n a convulsión cuando
pesado. esté despierto.
7. Perm anezca con el paciente tras la convulsión para
P r o c e d im ie n to asegurarse de q u e p resenta u n estado postictal sin
1. D eterm ine el tipo de actividad convulsiva, si el paciente complicaciones. El paciente suele dorm ir u n tiem po
tiene antecedentes de convulsiones. >Razón: Ayuda a tras la crisis.
determ inar el posible tipo de actividad convulsiva, la 8. Registre las observaciones y notifique al médico la
respuesta del paciente y la presencia de u n aura. convulsión.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a p r o p o r c i o n a r u n a m b i e n t e s e g u r o
• Notas de valoración. • Dispositivos de seguridad usados.
• Incidentes reales implicados en el traumatismo mecánico, • Conductas antes, durante y después de una actividad
químico o térmico. convulsiva.
• Educación dada al paciente.
> | A P L I C A C I O N D E L P E N S A M I E N T O C R I T I CO
RE S U LTA D O S E SP E R A D O S
• El ambiente del paciente es seguro respecto a posibles peligros mecánicos, químicos y eléctricos o relacionados con incendios.
• Todos los artículos personales y la luz de llamada están al alcance del paciente.
• Todo el equipo eléctrico está intacto y opera con seguridad.
• Si se usa oxígeno, se ponen en marcha las medidas de seguridad adecuadas.
• El personal está protegido frente al material radiactivo.
• El paciente no ha sufrido lesiones tras la convulsión.
• El paciente no experimenta secuelas de la actividad convulsiva.
RE S U LTA D O S N O E SP E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R IT IC O
El paciente, el personal de enfermería • Proporcione primeros auxilios o asistencia de inmediato.
o el visitante experimentan un accidente o • Valore las constantes vitales y notifíquelas al médico.
lesión relacionada con traumatismo mecánico, • Comunique el incidente siguiendo el protocolo del hospital. Se utilizan
químico o térmico. formularios de hechos inusuales para proteger al sujeto lesionado,
al personal de enfermería y al hospital.
• Revise los procedimientos de seguridad para proporcionar un ambiente seguro.
• Comunique el funcionamiento inadecuado del equipo de inmediato
al departamento correspondiente.
La falta de familiaridad con el protocolo • Revise los protocolos con frecuencia para actualizar la base de conocimientos.
de incendio y desastre en el hospital da lugar • Participe en simulacros de incendios y desastres para familiarizarse
a una mala actuación. con los protocolos.
El implante de radio se sale y se cae. • Póngase guantes, coja el radio con unas pinzas y colóquelo en un contenedor
con blindaje de plomo en la habitación del paciente.
• Notifíquelo al médico y al oficial de seguridad radiactiva del hospital de inmediato.
• Nunca toque la fuente radiactiva directamente.
Vertido de heces y orina de un paciente • Cubra el vertido con material absorbente y notifíquelo al oficial de seguridad
con tratamiento radiactivo. radiactiva.
• Lave con agua y jabón si se ha contaminado la piel. Notifíquelo al oficial
de seguridad radiactiva.
UNIDAD > -O
Restricciones
P R O C E S O DE E N F E R M E R ÍA

Valorar el riesgo de caídas del paciente de forma continua.
Valorar la necesidad de instaurar medidas de prevención de caídas.
Identificar el tipo menos restrictivo de restricción, si es necesario.
Valorar la zona debajo y alrededor de una restricción para asegurarse de que no es restrictiva.
Valorar la respuesta del paciente al uso de restricciones.
Identificar a los pacientes con riesgo de lesión.
Evitar que un paciente se lesione a sí mismo o a otros.
Emplear las medidas de prevención de las caídas.
Obtener la orden del médico para las restricciones si se consideran absolutamente necesarias.
Aplicar las restricciones con seguridad y eficacia.
Restringir el codo de un niño para evitar que se alcance la incisión.
Promover la seguridad del paciente cuando camine o se siente en una silla.
Manejo de los pacientes con restricciones. Aplicación de restricción de tipo chaleco.
Aplicación de restricción de tórax/cinturón. Para paciente en cama.
Uso de restricciones en las muñecas. Para paciente en silla de ruedas.
Uso de restricciones de tipo manopla. Aplicación de restricción de tipo momia.
Uso de restricciones para el codo.

Evitar que el paciente se dañe a sí mismo o a otros.
Las restricciones se aplican de la forma adecuada.
El paciente no presenta complicaciones debidas al uso de las restricciones (p. ej., agitación, úlceras por presión,
trastorno circulatorio).
Evitar que el niño se alcance la zona de incisión, la vía IV o los tubos.
El paciente continúa con las restricciones un período limitado.
El paciente no experimenta complicaciones como resultado de la colocación de la restricción.
El paciente no soporta un estrés psicológico excesivo mientras tiene las restricciones.
C a p ítu lo 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones 157
M anejo d e lo s pacien tes

A lerta clínica
con restricciones
Las restriccio nes están in d ic a d a s sólo si no hay otra
E q u ip o
opción viab le para proteger al paciente; y en ese caso
Restricción adecuada de extrem idad, tórax o de tipo sólo se colocan cu and o el paciente e s valorado y
chaleco. evaluado por un profesional independiente
ad ecuadam ente autorizado.
1. Identifique y evalúe si se h a n explorado medidas

m enos restrictivas antes de la colocación al paciente de 6. Exponga el uso de las restricciones con el paciente y los
las restricciones. familiares. Si es posible, consiga el apoyo de la familia o
2. Llame al médico o LIP para solicitar la orden de use cuidadores que p erm anezcan con el paciente en
restricción antes de aplicarla. Si hay que colocar las lugar de colocarle las restricciones.
restricciones antes de obtener la orden, asegúrese de
q ue la orden se obtiene antes de 1 hora para un P r o c e d im ie n to
paciente con u n problem a conductual o de otro tipo. 1. O btenga la restricción adecuada y realice la higiene de
>Razón: Es necesaria la orden del m édico para aplicar las m anos.
restricciones. 2. Busque la cooperación del paciente en el procedim iento
de colocación de las restricciones, si es posible.
Nota: siga las directrices para obtener órdenes de restricción y actua
3. A plique la restricción siguiendo las instrucciones
lizarlas en función de las normas del hospital.
específicas del fabricante.
3. Asegúrese de que se com plete u n a valoración 4. Vigile y valore al paciente cada 15 m inutos.
presencial del paciente antes de pasadas 8 horas en el 5. Libere la restricción al m enos cada 2 horas o antes
paciente sin problem as conductuales y antes de 1 hora (JCAHO, 2004). >Razón: La liberación de restricciones
en el paciente con problem as conductuales perm ite proveer al paciente de:
(psiquiátricos). >Razón: Las evaluaciones frecuentes a. Facilidades en sus necesidades de evacuación.
evitan complicaciones. b. Líquidos y alimento.
4. Asegúrese de que las órdenes de restricción se c. Cuidados higiénicos, como cepillarse los dientes o
ren u ev an cada 24 horas o antes, en función de las lavarse la cara y las manos.
norm as de la institución, en los pacientes sin problem as d. Comprobación de la circulación; cuidado de la piel.
conductuales o cada 2 a 4 horas en los pacientes con e. Comprobación de la alineación corporal.
problem as conductuales. En los niños de 12 a 17 años, f. Arco de movilidad de todas las articulaciones, en
las órdenes deben renovarse cada 2 horas, durante u n particular en las que estén restringidas.
m áxim o de 24 horas. >Razón: Las restricciones deben
retirarse lo antes posible.
5. Establezca y ejecute u n plan de asistencia para el
paciente que elim ine la necesidad de la restricción. A lerta clínica
En la asisten cia m édica a gu d a y p o squirúrgica, una
restricción puede ser n ecesaria para a se g u ra r que no se
H ay tres tipos de restriccio nes que se u san en la práctica va a quitar una vía IV o u na so nd a de alim entació n o que
clínica: el paciente no sa lg a de la cam a tras una intervención
1. Químicas: fárm acos se dan te s psicotrópicos para tratar q u irú rgica. Este tipo de restricción m édica puede u sarse
o controlar la con ducta. El m edicam ento psicoactivo tem poralm ente para lim itar la m ovilidad o evitar lesion es
usado de esta forma constituye un uso inadecuad o al paciente.
del m edicam ento. Los tipos a d icio n a le s de actividad es que pueden
2. Físicas: la a p licació n directa de fuerza física a un constituir una restricció n son:
paciente, sin su perm iso, para restringir su libertad de • P legar la sában a del paciente tan tensa que no pueda
movimientos. moverse.
3. Aislamiento: confinam iento involuntario de un • U sar u na baran dilla en la ca m a para evitar que el
paciente en una habitación cerrada. p aciente sa lg a voluntariam ente de la misma.
• C o lo ca r al paciente en una silla reclinable con una
La fuerza fís ic a p u ed en a p lic a rla su jeto s, d isp o sitivo s m esa.
m e cán ico s o una com bin ació n de ellos. • C o lo ca r al paciente en una silla de rued as tan cerca
de la pared que le im pida moverse.
Fuente: JCAHO, 2000.
Evite la aplicación de fuerza sobre articulaciones 10. Asegúrese de que el médico o el LIP com pletan
con huesos largos y acolche las prom inencias óseas por un a nueva orden y valoran al paciente cada 24 horas.
debajo de la restricción. >Razón: Reduce la presión sobre 11. O btenga u n a ord en del médico y suspenda las
la piel. restricciones tan pro n to como la situación clínica lo
Tome las constantes vitales cada 8 horas a no ser indique.
q ue se indique u n a frecuencia mayor. 12. Registre todas las valoraciones y observaciones
Bañe al paciente cada 24 horas o más si es necesario. en los form ularios adecuados.
No in terrum pa el sueño del paciente a no ser que esté
indicado por su problem a médico.
P R Á C T I C A D E E N F E R M E R Í A B A S A D A E N LA E V I D E N C I A
Efectos d e las re s tric c io n e s so b re la redu cc ió n relaciona directam ente con el uso de las restricciones sino
d e las c a íd a s con el hecho de que suelen te n er dem encia, vías IV y se h an
Los estudios h an indicado que las restricciones no reducen som etido a intervenciones quirúrgicas. El uso de las restric
las caídas, n o reducen la retirada de dispositivos médicos ciones o el aislam iento ha provocado más de 140 m uertes en
com o los tubos de traqueotom ía o las vías IV ni au m en tan la el últim o decenio en instituciones psiquiátricas. La asfixia es
seguridad del paciente. El 47% de los pacientes que se caen la causa más frecuente de m u erte relacionada con la restric
está restringido, y el 81% de los que se q u itan los tubos ción, cuando el paciente se queda atrapado en tre la b arandi
endotraqueales está restringido con restricciones de m uñeca. lla y el colchón o la estructura de la cama.
Los pacientes restringidos tienen ocho veces más posibilida Fuente: http://w w w 2.nursingspectrum .com . Geriatric Anthology, 2005
des de fallecer d u ran te la hospitalización. Esto no sólo se Edition. A rlene O rhon Jech.
tabla 7-1 MÉTODOS PARA REDUCIR EL USO DE RESTRICCIONES FÍSICAS O QUÍMICAS

Alteraciones ambientales Abordajes psicológicos
Use a lte rn a tiv a s co m o u n a c u ñ a o a lm o h a d a s re d o n d a s p ara • V aloración d e posibles com plicaciones; es decir, a u m e n to d e la

a p o y a r la posición. te m p e r a tu ra o h ip o x ia.
A ju ste la ilu m in a c ió n n o c tu rn a p a ra re d u c ir el m ie d o a lo • A livio d el dolor.

desco n o cid o y facilitar la v isió n d e d ó n d e está la cam a e n la
h a b itac ió n . • M ed id as p a ra a u m e n ta r el confort.
• F isioterapia/ejercicios.
Use c o lc h o n es co n b o rd e s en ro lla d o s.
Use ca m as d e n iv el b ajo (de 17 a 30 cm d el su elo ).

Intervenciones psicosociales
C o lo q u e alfom brillas e n el su elo p a ra el caso d e q u e el p ac ien te
se caiga. • Id e n tifiq u e y m o d ifiq u e factores q u e e s té n ca u san d o an sied a d
al p a c ie n te , si es posible.
Use ca m as especiales.
• H able co n el p ac ien te.
C o lo q u e al p a c ie n te e n u n a u n id a d especial d o n d e p u e d a
vigilarle co n m ás ate n c ió n . • Im p liq u e al p a c ie n te e n ac tiv id a d es q u e a le je n su m e n te
d e lo q u e q u e está p asa n d o .
Use cu id a d o res o fam iliares.
• A lie n te la in te ra c c ió n c o n los fam iliares, p o r te léfo n o
Use barandillas e n la cam a sólo para ay u d a r a girarse y m overse. si es n ec esario .
A p licación de restricción
de tórax/cinturón
E qu ip o
Restricción de seguridad de tipo cinturón (habitualm ente
m aterial a base de cinchas blandas de 5 cm).
1. C om pruebe la orden del médico y el plan de asistencia
del paciente para las restricciones de tórax/cinturón.
Realice la higiene de las m anos.
2. Obtenga el cinturón. Suelen tener una hebilla de trabas
con tecla. >Razón: Evitar que se deslice y proporcionar un
ajuste ceñido.
3. Explique la necesidad del cinturón de seguridad.
4. A plique la restricción de tórax com o sigue:
a. Deslice el cinturón a través de la hebilla plana
ajustándolo al tamaño del paciente.
b. Ajuste la placa con bisagra enganchando el extremo
plano de la tecla sobre la barra cruzada y elevándola.
c. Una los cinturones laterales a la estructura de la cama.
d. Libere la restricción enganchando el extremo verde de la
tecla sobre la barra desde debajo y tirando hacia abajo. |• A lgu n o s cinturones tienen una hebilla que se traba para evitar que se
5. Registre la hora, la razón y el tipo de cinturón de deslice y proporcionar un buen ajuste.
seguridad usado en las notas de enferm ería ju n to a la
vigilancia del paciente, la respuesta del paciente, la retirada de las restricciones. El registro debe hacerse
frecuencia de m edidas asistenciales y la hora y razón de cada 15 m inutos.
P r á c tic a de e n f e r m e r ía b a sa d a e n la e v id e n c ia
M u e rte s debidas al uso de restricción física o sedación y realizado por el H arvard Center fo r Risk Analysis, se producen
Un estudio realizado en 50 estados por la Hartford Courant en entre 50 y 150 m uertes al año en todo el país debidas a p ro
1998 identificó al m enos 142 m uertes relacionadas con el cedim ientos de restricción inadecuados. Basándose en estos
uso de restricciones físicas o asilam iento desde 1988. El datos, se ha pensado q ue h ay u n a necesidad crítica de vigi
n ú m ero real de m uertes es m ucho mayor, ya que los datos lancia obligada del uso de las restricciones y el asilam iento.
relativos a esta inform ación no son inform ación pública. Fuente: Position Statem ents: R eduction of Patient Restraint and Seclusion
Según las previsiones estadísticas encargadas por la Courant in Health Care Settings, w w w ://ana.org/readroom /position/ethics.
U so de restriccion es en las m uñecas

E qu ip o 4. C uando aplique la restricción, coloque la sección
Restricciones de tela comerciales con acolchado de franela. acolchada sobre la m u ñ eca o el tobillo. A segúrese de
Vendas elásticas del tam año adecuado para la zona. q ue la restricción n o interferirá con las vía IV n i los
Timbre de llam ada para la com unicación. tubos.
5. Asegure la restricción cogiendo con los dedos el
P r o c e d im ie n to adaptador con dientes largos e insertándolo en el
1. In ten te los dem ás m étodos de protección o medidas extrem o de tipo hebilla de la restricción, o siga las
m enos restrictivas antes de aplicar las restricciones. instrucciones del fabricante.
2. C om pruebe la orden del médico para restricciones para 6. Deslice dos dedos debajo de la restricción. >Razón: Esto
la m uñeca y el tobillo. Si es necesario, coloque asegura que no esté demasiado tensa y n o entorpecerá el
restricciones en el paciente, después telefonee al riego sanguíneo.
m édico o el LIP para conseguir u n a orden antes de que 7. Una el otro extrem o de la restricción debajo de la
transcurra 1 h o ra desde que se colocaron. porción m óvil de la estructura de la cam a usando u n
3. O btenga restricciones blandas. Com pruebe el tam año nudo de m edio lazo. >Razón: Se trata de u n n u d o que
correcto de las restricciones. se suelta con rapidez en caso de urgencia.
Libere las restricciones cada 2 horas.

>R azón: La liberación es necesaria para:
a. Comprobar la circulación en la extremidad y el estado
de la piel.
b. Permitir mover la extremidad en el arco de movilidad.
c. Cambiar la posición del paciente.
d. Atender a la evacuación, las necesidades de líquido o de
otro tipo.
Registre el uso y razón de las restricciones de m uñeca
e n las notas de enferm ería. Identifique todas las
acciones m enos restrictivas intentadas antes de las
restricciones.
Vigile al paciente cada 15 m inutos. > R azón: La
vigilancia frecuente evita complicaciones.
|# Primero aplique la porción acolchada de la restricción alrededor de la
muñeca.
A lerta clínica
Las restriccio ne s de extrem idad, chale co y m anopla se
consideran restriccio nes del tipo II. Una restricción del
tipo I es u na restricción con cuatro puntos de cierre.
Las restriccio ne s del tipo I se usan sobre todo en los
m arcos psiquiátrico y de urgencias.
Si se u sa cu a lq u ie r restricción con cerradura,
m antenga la llave en la habitación del paciente pegada
con esparadrapo a la ca m a o cerca del botón de
llam ada. D ebe estar a la vista y de a c ce so fácil para
ca so s de urgencia.
|• A segure la restricción cogiendo el adaptador con la punta larga

e insertándola en el extremo del tipo hebilla de la restricción.
T ipo a l t e r n a t iv o
DE RESTRICCIÓN BLANDA
• D e slic e la cinta a través de la ranura en la restricción.
• A ju ste la cinta d ejand o el espacio de un dedo entre la
restricción y la extrem idad del paciente.
|• A segure la restricción debajo de la parte móvil de la cama usando un

nudo resbaladizo.
A lerta clínica
M antenga siem pre las tijeras a m ano para facilitar el
corte de restriccio nes en c aso de urgencia.
13. Coloque la cam panilla de llam ada al alcance y vigile al

Uso de restricciones de tipo m anopla paciente cada 15 m inutos.
E q u ip o 14. Q uite la m anopla cada 2 horas.
Restricción de tipo m anopla. >R azón: Esto es necesario para:
Acolchado de gasa. a. Comprobar la circulación en la extremidad y el estado
Cam panilla de llam ada para com unicación. de la piel.
b. Permita mover la extremidad en el arco de movilidad.
P r o c e d im ie n to c. Cambie la posición del paciente.
1. Com pruebe la orden del médico después de colocar la d. Atienda a la evacuación, las necesidades de líquido o de
restricción de tipo m anopla, telefonear al médico o el otro tipo.
LIP para solicitar la orden. 15. Vuelva a colocar la m anopla.
2. Determine si podrían usarse acciones menos restrictivas. 16. Eleve la barandilla y baje la cam a siguiendo las norm as
3. Realice la higiene de las m anos. de la institución.
4. O btenga la restricción de tipo m anopla del tam año 17. Realice la higiene de las m anos.
adecuado y acólchela con gasa, si es necesario. 18. Registre en las notas de enferm ería: la conducta del
5. Identifique al paciente com probando dos form as de paciente que precisa las restricciones; todas las acciones
identificación. m enos restrictivas realizadas; el estado de la piel, la
6. Explique los pasos y objetivo del procedim iento a la idoneidad de la circulación de la extrem idad afectada;
familia y al paciente (para obtener su cooperación) si el la h o ra de aplicación de la m anopla; las horas de
paciente es capaz de entenderlos. liberación de la m anopla y las respuestas observadas, y
7. Eleve la cam a a u n a posición alta. las necesidades satisfechas. El registro debe hacerse
8. Baje las barandillas si es necesario. cada 15 m inutos.
9. Com pruebe el estado de la piel y la circulación en la
extrem idad afectada.
10. Envuelva los dedos con gasa para que absorba la
hu m ed ad y evite abrasiones, si es necesario.
11. Coloque la manopla; asegure los lazos de la m uñeca bien
Alerta clínica
ceñidos, pero mantenga la circulación asegurando que los Las restriccio ne s n un ca se usan com o sustituto de la
dos dedos puedan deslizarse debajo de la restricción. v igilan cia.
12. Para el control de la m ano, use u n nudo deslizante para
atar las restricciones a u n a parte inm óvil de la Nota: en pacientes confusos, e l uso de las restricciones se ha asociado
a un aumento de las caídas.
estructura de la cama, no a la barandilla.
A plicación de restricción para el codo 4. Coloque restricciones sobre los codos de los dos brazos.
Puede ser necesario introducir depresores linguales en
E q u ip o los huecos de la restricción.
Restricción para el codo. 5. Coloque las restricciones de form a ajustada alrededor
Acolchado blando. del brazo. Asegúrelas atan d o las restricciones en la
parte superior. M uchas restricciones tien en lazos
P r o c e d im ie n to suficientem ente largos para cruzar p o r debajo de la
1. Compruebe la orden del médico. Este tipo de restricción, espalda del niñ o y atarlas al otro brazo.
si se usa para procedim ientos médicos o para proteger la 6. En los lactantes y niños pequeños, ate o u n a p o r m edio
vía IV, no exige órdenes de restricción específicas. de u n im perdible la restricción a la camiseta.
2. O btenga la restricción del codo (disponem os de m uchos
tipos).
3. Explique la necesidad de la restricción a los padres del
niño.
|• Las restricciones del codo pueden usarse para evitar que el niño
se alcance la cara o la cabeza.
16 2 C a p ít u l o 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones
Libere la restricción cada 2 horas. >Razón: Esto perm ite 10. A nime a los padres o al personal del hospital a sujetar
m over la articulación. al niño para prom over la sensación de seguridad.
E valúe la posición de las restricciones, la 11. Registre el uso de restricciones e n las notas de
circulación, el estado de la piel y la sensibilidad cada enferm ería. Registre la liberación de las restricciones, el
h o ra. estado de la piel y el estado de la circulación. El registro
Proporcione actividad lúdica a los niños pequeños. debe hacerse cada 15 m inutos.
A p licación de restricción 5. Coloque el chaleco de seguridad en el paciente de

form a que el lado cerrado del chaleco esté en la espalda
d e tip o chaleco y el lado delantero cruce sobre el tórax o según
indiquen las instrucciones del fabricante. >Razón: Esto
E q u ip o
im pide la asfixia si el paciente se inclina hacia delante.
Chaleco de seguridad. 6. Lleve la tira a través de la ran u ra q ue h ay en la parte
Cam panilla de llam ada para com unicación. delantera del chaleco. >Razón: El chaleco entrecruzado
en la espalda pu ed e provocar lesiones graves.
7. Ate las tiras a la sección superior inmóvil de la estructura
Para p aciente en cama: de la cama usando u n nudo partido. >Rozón: Esta posición
1. C om pruebe la orden del m édico o coloque el chaleco y minimiza el riesgo de liberación inadvertida, lo que puede
llam e al m édico o LIP antes de 1 hora. dar lugar a una lesión posterior.
2. D eterm ine si podrían usarse acciones m enos 8. Observe al paciente cada 15 m inutos o asegure
restrictivas. u n ajuste adecuado del chaleco.
3. Explique la necesidad de la restricción de tipo chaleco 9. Libere la restricción de tipo chaleco cada 2 horas. Siga
al paciente y a la familia. las intervenciones para liberar las restricciones de todos
4. Coloque el chaleco sobre la bata. los tipos.
10. Registre el uso y razón de la restricción en las notas
de enferm ería cada 15 m inutos.
11. Registre la valoración del paciente y la atención
A lerta c lín ica a las necesidades de líquidos y de evacuación de forma
El uso de restriccio nes de tipo chale co se ha aso ciad o a periódica.
lesio n es graves, in clu id a la asfixia del paciente. Si su
institución todavía usa este tipo de restricción, em plee la
m áxim a precaución al a p lic a r la restricción y vigílela con
frecuencia.
|• Cierre la cremallera del chaleco hasta la parte superior de la espalda

del paciente.
Para p acie n te en silla de ruedas:
1. Coloque al paciente en la silla de ruedas con las nalgas

contra el respaldo de la silla.
2. Coloque el chaleco al paciente; el m ejor es el de
crem allera. Cierre la crem allera de abajo a arriba.
Asegúrese de q u e h ay espacio suficiente en tre el
paciente y el chaleco. > R a z ó n : Prevenir u n a restricción
que esté dem asiado ajustada.
3. Tire de las tiras en u n ángulo de 45° para lev an tar la
silla, tire de las colas del chaleco debajo de los
reposabrazos y crúcelas por detrás de la silla.
> R azón: A tar las tiras del chaleco por detrás de la silla
evita que el paciente acceda a ellas y las desate.
4. Rodee las tiras alrededor de los ejes verticales fijos.
> R a z ó n : Esto ancla las tiras e im pide que el paciente se
deslice fuera de las restricciones.
5. Ate cada tira a los ejes verticales fijos usando u n
nudo de m edio lazo. > R a zó n : Se usa este tipo de nudo
porque puede desatarse rápidam ente cuando es
necesario.
6. C om pruebe el estado del paciente cada 15 m inutos
para estar seguro de q u e el chaleco está bien colocado
y que el paciente n o se ve en u n a situación
• Tire de las colas del chaleco por debajo de los reposabrazos
com prom etida.
y crúcelas por detrás de la silla. Rodee con las c olas los ejes verticales 7. Registre los datos cada 15 m inutos en función de las
fijos de la silla. norm as.
I • Ate cada cola al eje vertical de la silla usando nudos de media vuelta. |• Vea al paciente cada 15 minutos mientras tenga la restricción.
164 C a p ítu l o 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones
A lerta legal
Restricciones: S wann frente a Len-Care Rest H om e Inc. (1 9 9 7 ) a la institución. D u ran te el juicio se señaló q ue esta era la
Los fam iliares solicitaron que se colocaran restricciones a la tercera caída m ientras estaba sin restricciones. El tribunal
abuela confundida cuando no la acom pañaran. El médico falló a favor del dem andante. Para evitar responsabilidades,
ordenó las restricciones y escribió u n a nota indicando que siga siem pre las norm as del hospital respecto al uso de las
deseaba q ue se colocaran las restricciones cuando la paciente restricciones.
estuviera sola. A la paciente se la dejó sola y sin com pañía,
se cayó y sufrió u n traum atism o craneal. La familia dem andó Fuente: H ealth R esources U nlim ited, LLC, Jan u a ry 2006.
MÉTODO ALTERNATIVO
La c ade na de m argaritas se usa com o método alternativo para evitar que el nudo se quede colg and o hasta el suelo o que
el paciente desate el nudo.
• Complete la cadena de margaritas. I • Pliegue la cadena debajo del colchón.
R e a l iz a c ió n d e u n n u d o d e m e d io LAZO
|• Coloque el lazo de la restricción alrededor del eje vertical de la silla. |• Lleve el extremo libre sobre y por debajo del extremo del lazo, pero
Lleve el extremo libre arriba, alrededor, debajo y sobre el extremo esta vez haga un a sa de medio lazo.
unido del lazo y tire fuerte.
R EA L IZ A C IÓ N DE U N N U D O DE MEDIO LAZO ( C O N T . )
A lerta c lín ica
|• Tense el extremo libre del lazo e inclínelo hasta que el nudo esté |• Tire del extremo del lazo y afloje primero el lazo cruzado en una
seguro. urgencia.
Aplicación de restricción de tipo momia

E q u ip o
M anta del tam año suficiente para sujetar al niño.
1. Realice la higiene de las m anos.
2. Coloque la m anta sobre una superficie segura y doble
u n a esquina hasta que la punta alcance la parte media de
la manta.
ser -
3. C oloque al niño en u n a posición diagonal con la cabeza

a m edio cam ino del pliegue doblado de la m anta.
4. Lleve u n lado de la m anta sobre el brazo y tronco del
lactante, y pliéguela debajo del otro brazo y alrededor ______________________
de la espalda.
5. Pliegue la parte inferior de la m an ta hacia arriba sobre |• La restricción del tipo momia se usa cuando se van a hacer ciertos
procedimientos.
el abdom en del lactante.
6. Pliegue el segundo lado sobre el lactante, pliegue bien
ajustado alrededor del cuerpo.
7. Use la restricción sólo hasta que se term ine el A lerta clínica
procedim iento.
Las norm as sobre las restriccio nes no se aplican
Las restriccio n e s del tipo m om ia ríg id a s con cin ta s de generalm ente a:
velero se usan m ás a m enudo en el m arco hospitalario. • R estriccion es por motivos de seguridad.
S e colo ca un pañal sobre la restricción, el niño se coloca • Inm ovilización relacionada con un procedim iento
en la m om ia y se asegura con las c in ta s de velero. (p. ej., para procedim ientos m édicos, qu irú rg ico s o
diagnósticos).
• Uso de dispositivos de apoyo (p. ej., ortesis,
dispositivos ortopédicos).
• Uso de dispositivos protectores m édicos (p. ej., silla s
con m e sa encim a, baran dillas para las cam as).
• Restricción voluntaria [consentimiento del paciente).
> D o c u m e n ta c ió n p a r a l a a p lic a c ió n d e l a s r e s t r i c c i o n e s
• Descripción de conductas específicas que han llevado a la Son pertinentes todos los datos de la observación realizada todo
restricción. el tiempo que se aplicó la restricción. Incluya la integridad de la
• Anote todas las técnicas restrictivas usadas. Si no se usaron piel, los cambios neurovasculares, etc.
técnicas menos restrictivas, dé las razones. Es pertinente la conducta del paciente durante y después
• Extensión con la que el paciente es capaz de cooperar con el de la restricción.
procedimiento de la restricción. Justificación del uso continuo de las restricciones y reevaluación.
• Cualquier lesión en el paciente o en otros. Registre la revisión de la eficacia del plan de asistencia
o la razón de la falta de eficacia de este plan.
REASON FOR RESTRAINT: _
S U G G E STED ALTER NATIVES TO RESTRAIN T USE CODES:

CONSIDERED DURING T H E RE-ASSESSM EN T DESCRIPTION LEVEL OF RESPONSE
2P = 2 POINT 3P = 3 POINT CONSCIOUSNESS C = CALM
PROCESS: A = ALERT
4P = 4 POINT G = GERICHAIR A = AGITATED
M = MITTENS 4S = 4 SIDERAILS D = DROWSY S = SLEEPING
WITH PROTECTIVE PADS C = CONFUSED
- Met patient's comfort needs
RESTRAINT RESOLUTION EFFECT SIGN/CIRCULATION

A = APPLIED A = ADEQUATE I = INTACT B = BROKEN
. Modified the environment R = RELEASED I = INADEQUATE R = REDDENED M = MOTTLED
A/R = APPLIED & P = PULSES
RELEASED PALPABLE
- Provided companionship RANGE OF MOTION POSITION FLUIDS/NOURISHMENT/TOILETING

and supervision Y =YES R = RIGHT SIDE Y =YES
- Offered diversion and N = NO L = LEFT SIDE N = NO
physical activities S = SLEEPING S = SUPINE R = REFUSED
P = PRONE •SEE OBSERVATIONS
_ Designed creative alternatives
0200 0400
NOTE: PATIENT IS MONITORED EVERY 15 MINUTES. DOCUMENT EVERY 2 HOURS.
RESTRAINT
EFFECTofRESTRAINT
SKIN/CIRCULATION
NOTE: PATIENT IS MONITORED AND DOCUMENTED ON EVERY 2 HOURS.
RANGEOFM
OTION
JP_ COMMUNITY
É HOSPITAL
►Formulario de restricción/aislamiento del Community Hospital.

Ca p ít u l o 7 A m biente seguro para el paciente y restricciones 16 7
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r ít ic o
RE S ULTADO S E S P E R A D O S
• Se evita que el paciente se dañe a sí mismo o a otros.
• Las restricciones se colocan de forma adecuada.
• El paciente no presenta complicaciones debido al uso de las restricciones Cp. ej., agitación, úlceras por presión, trastorno circulatorio, etc.).
• Se evita que el niño acceda a la zona de la incisión, las vías IV o los tubos.
• El paciente permanece con las restricciones un período limitado.
• El paciente no presenta complicaciones como resultado de la colocación de la restricción.
• El paciente no sufre un estrés psicológico indebido mientras tiene las restricciones.
Abrasión cutánea, maceración o erupción • Reevalúe la necesidad absoluta de la restricción.
tras la aplicación de las restricciones. • Reevalúe el método de aplicación.
• Aumente el acolchado de las restricciones blandas antes de la aplicación.
• Mantenga quitadas el máximo tiempo posible las restricciones y haga que el
personal o los familiares permanezcan con el paciente.
Alteración de la circulación o edema evidenciados • Al observar signos de cambios neurovasculares, libere de inmediato las restricciones.
por cambio de color, sensibilidad, movimiento • Dé un masaje en la zona con suavidad para aumentar la circulación.
y blanqueo de los lechos ungueales. • Si hay un edema acentuado, eleve la extremidad por encima del nivel del corazón.
Aliente el movimiento en el arco de movilidad.
• Solicite una orden para un tipo diferente de restricción.
El paciente se desata las restricciones. • Camufle la restricción para reducir la conciencia del paciente.
• Reevalúe la necesidad de restricción.
• Agote medidas alternativas para favorecer la seguridad.
• Prevea las necesidades del paciente y atiéndalas.
El paciente con antecedente de caídas • Alerte a todo el personal de que el paciente tiene un riesgo alto de caídas.
ha sufrido un cambio cognitivo agudo. • Revise el régimen farmacológico Cp. ej., petidina y los fármacos psicoactivos pueden
producir una confusión aguda).
• Evalúe las causas fisiológicas (p. ej., hipoxemia, infección, dolor) y aborde las
alteraciones.
• Coloque una silla con orinal junto a la cama y quite los obstáculos; proporcione
buena iluminación y luz por la noche.
• Reduzca los estímulos ambientales Cp. ej., la televisión).
• Reoriente al paciente en cada contacto.
• Mueva al paciente para una mejor vigilancia.
• Emplee alarma/dispositivo de vigilancia o haga partícipe a la familia de esta tarea.
• Coloque colchones en el suelo o una silla reclinable.
El niño es capaz de alcanzar la zona de la incisión • Asegúrese de que las restricciones del codo están suficientemente ajustadas sobre
aunque la restricción del codo está puesta. el codo.
• Ate una restricción de codo a la restricción del otro codo colocando el lazo por
debajo de la espalda del niño y asegurando el lazo con el lazo superior sobre la
restricción opuesta.
• Compruebe que la restricción es suficientemente larga para inmovilizar por completo
el codo. Si no es así, obtenga un tamaño mayor o use dos restricciones y átelas
juntas de forma segura.
* A d e n d a d e l c a p ít u l o
P r e c a u c io n e s p a r a e l a n c i a n o r e l a c io n a d a s • Ponga pasam anos en los pasillos.
CON LA SEGURIDAD • M antenga u n am biente sin cambios: m an ten g a el m obi
• Asegúrese que se usan los dispositivos para la adap liario en los lugares establecidos.
tación sensitiva (gafas, prótesis auditivas).
• Use en la cam a medias barandillas o de tres cuartos P r e v e n c ió n d e l a l e s ió n t é r m ic a
en lugar de barandillas com pletas. • La piel es frágil y tiende a lesionarse cuando la edad del
• Proporcione la ilum inación adecuada. paciente a u m en ta. Use los tra tam ien to s térm icos con
• P roporcione cam panillas de llam ada o dispositivos precaución. No ap liq u e calor directo en las zonas de
de llam ada y aliente su uso. isquem ia tisular.
• Ayude a las necesidades de líquidos y de evacuación • Com pruebe la piel con frecuencia cuando use cualquier
de form a periódica. tip o de tra ta m ie n to co n calo r (p. ej., alm o h ad illas
• P rom ueva las AVD y el ejercicio para m a n te n e r la A qua K).
fuerza y flexibilidad m usculares. • Com pruebe la tem p eratu ra del agua antes de colocar al
• Responda pronto a las llam adas del paciente. paciente en la b añera (35 °C para el anciano y aquellos
• Coloque los artículos necesarios para la higiene p er con u n trastorno de la circulación periférica).
sonal y las actividades de la vida diaria para que
estén fáciles de alcanzar. P l a n d e m a n e j o d e l p a c ie n t e e r r a n t e
• Proporcione alfombrillas no resbaladizas y barras de • Los pacientes a los q ue se considera potenciales errantes
agarre en las bañeras, las duchas y cerca del inodoro. o con riesgo de caídas deben llevar u n m onitor.
• Use sillas de ducha. • Hay varios modelos de monitores, cada uno para identificar
• Pase la fregona rápidamente para eliminar vertidos. pacientes que se alejan de las zonas vigiladas designadas.
• M antenga el pasillo libre de obstáculos. • Hay que visitar a los pacientes de form a regular para ase
• Cierre con llave todo el equipo cuando no se m ueva gurarse de que el m o n ito r está bien colocado y de que la
al paciente. alarm a funciona adecuadam ente.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla • El personal de enferm ería debe ayudar a identificar a los
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) pacientes con riesgo alto de lesiones y debe familiarizarse
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los con el plan/protocolo de la institución para la prevención
centros de salud son responsables de establecer e imple- de las lesiones.
m e n tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes • Los profesionales de enferm ería deben individualizar la
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y puesta en m archa de las restricciones.
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los
diferentes centros hospitalarios. R ed de c o m u n ic a c ió n
• Pacientes con riesgo alto de lesiones: com unique las co n
D elegación ductas de riesgo, los intentos de d eterm inar la causa sub
• A ntes de que se asigne al personal de enferm ería la yacente, las m edidas protectoras alternativas intentadas
asistencia de pacientes que requiera restricciones, el y la razón de la elección de la restricción.
líder del equipo o el ET encargado debe asegurarse • Registre el tipo de restricción colocada y la hora, la vigi
de que está adecuadam ente form ado en los requisi lancia periódica y la resp u esta del p acien te. S egún la
tos legales, así com o en la colocación de las restric FDA, alrededor de 20 pacientes m u e re n cada añ o por
ciones. restricciones protectoras. Es m u y im p o rtan te en señ ar a
• Todo el personal debe ser consciente de los riesgos, todo el personal (incluidos EPA y PANT, que n o p ueden
am bientales y del paciente, de lesión. Recuerde al adm inistrar las restricciones pero p restan asistencia al
personal que notifique al profesional de enferm ería paciente y por tan to observan el uso de las restricciones)
los riesgos. en el uso adecuado de las restricciones.
E sc en a r io 1 7. Identifique otras m edidas restrictivas q ue p o drían u tili
C uando entra en la habitación de la Sra. Lake, la en cu en zarse antes de aplicar las restricciones.
tra con u n a pierna sobre la barandilla de la cama in te n
tando salir de ella sin ayuda. La Sra. Lake es una paciente E sc en a r io 2
de 82 años con insuficiencia cardíaca (IC). C uando le Una m ujer de 75 años ingresó en el hospital tras sufrir u na
p regunta qué está haciendo, ella le contesta: «Necesito fractura de cadera después de u n a caída en la acera delante
ir al baño». También le dice que está segura de que su de su casa. El personal de enferm ería del ingreso llam a a la
p erro necesita salir porque ella no ha podido salir de la unidad para inform arles del nu ev o ingreso. El personal de
cam a en toda la m añana. Es su segundo día al cuidado enferm ería explica q u e la paciente no está segura de qué día
de la Sra. Lake. Su evaluación inicial el día del ingreso es ni de dónde está en ese m om ento. Se hizo u n corte en la
hace 2 días reflejaba que era u n a persona orientada res frente que exigió cinco puntos. A usted se le h a asignado su
pecto a las personas, el lugar, el tiem po y las cosas. El recepción cuando llegue a la unidad.
cam bio de tu rn o de la no ch e com unicó que se había 1. Identifique la evaluación prioritaria q ue debe com pletar
desorientado por la noche. e n el m om ento del ingreso.
1. ¿C uál sería su p rim era acción de enferm ería? Dé 2. Describa las alteraciones am bientales q u e p u ed e n in i
razones para su respuesta. ciarse para evitar lesionar a la paciente.
2. ¿Q ué acciones de enferm ería prioritarias adicionales 3. Considerando la caída, d eterm ine qué observaciones de
estarían justificadas para la Sra. Lake? la evaluación analizará en la valoración inicial.
3. ¿Q ué inform ación adicional necesita o b te n er para 4. D escriba dos interv en cio n es de en ferm ería p rioritarias
determ inar el siguiente paso e n su plan de asistencia? que se incluirán en el plan de asistencia del paciente para
4. Si, en la evaluación com pletada p o r el personal de este caso.
enferm ería, se determ ina la necesidad de que se la 5. La paciente es operada al día siguiente y vuelve a la u n i
vigile de cerca por posibles caídas, ¿qué intervencio dad de enferm ería. Vuelve con dos vías IV, u n vendaje en
nes pondría en m archa por prioridad? la cadera con u n drenaje y 0 2 p o r u n a cánula nasal. La
5. Identifique los requisitos legales que deben cum plirse paciente responde a los estím ulos dolorosos pero n o está
cuando se colocan restricciones a u n paciente. com pletam ente consciente. D eterm ine las intervenciones
6. ¿Q ué docum entación debe hacerse cuando se colo adecuadas para su seguridad que se em plearán para evi
can restricciones a u n paciente? ta r que la paciente se lesione al despertarse.
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente se h a m ostrado confuso. ¿Con qué frecuencia debe escri
u n a (1) respuesta. birse u n a orden de renovación?
1. 2 .
O ¿Cuál de los siguientes factores no se considera una 2. 4.
característica que prom ueva la adaptación al a m 3. 8.
biente? 4. 24.
1. Influencias am bientales.
2. Edad. O Las pautas sobre las restricciones incluyen ¿cuál de las
3. Estado m ental. siguientes?
4. Estado de enferm edad. 1. Debe observarse al paciente cada 2 horas m ientras
tenga restricciones.
O La causa raíz primaria del acontecimiento centinela es: 2. Las restricciones en las m uñecas deben ser el prim er
1. Una mala relación entre el personal y los pacientes. tipo de restricción usado antes de proceder a otros
2. Errores en el procedim iento. tipos de ellas.
3. Evaluación inadecuada del paciente. 3. Se usan nudos deslizantes o la cadena de m argaritas
4. Comunicación. para asegurar las restricciones a la estructura de la
cama.
O U n paciente tiene u n a o rd en para la aplicación de 4. Se anim a el uso de restricciones para sustituir a los
restricciones en las m uñecas com o resultado de que cuidadores en los pacientes.
Continúa
Continuación
O Está preparando la asistencia de u n paciente con un O El plan educativo para u n a paciente de 88 años a la que
im plante radiactivo. El principio m ás im portante en se va a dar de alta a su casa incluye todas las siguientes
la asistencia del paciente es: precauciones para su seguridad m enos:
1. M antener los vendajes em papados, los guantes y 1. Explicar a la paciente que necesita estar en la cama
la ropa de cam a en el contenedor de residuos hasta que recupere la fuerza y la flexibilidad en la
contam inados de la habitación. extrem idad inferior.
2. A yudar al paciente a sentarse en el borde de la 2. Colocar los artículos esenciales para su higiene
cam a o en la parte superior de la cama. personal cerca de la cama.
3. A u m entar el tiem po disponible para la asistencia 3. Instalar barras de agarre en las bañeras y cerca del
del paciente; proporcionar asistencia inodoro.
p erm aneciendo de pie y de frente a los pies de la 4. Usar u n a silla de du ch a cuando duche a la paciente.
cam a o en el cabecero.
4. Instruir a los visitantes a lim itar las visitas a no O U sted valora a u n paciente p o r posibles caídas y deter
más de 4 horas al día. m ina que podría usarse u n a modificación am biental para
evitar la necesidad de restricciones. Esta tipo de m odifi
O La intervención de enferm ería prioritaria cuando un cación podría ser:
paciente tiene u n a convulsión es: 1. Colocar u n colchón con el borde enrollado en la cama.
1. Girar al paciente sobre el abdom en para evitar 2. Colocar al paciente en u n a habitación cerca del
q ue la lengua ocluya la vía respiratoria. control de enferm ería para u n a observación fácil.
2. In sertar el depresor lingual en u n lado de la 3. Usar u n a silla reclinable y colocar al paciente cerca
boca para evitar que la lengua se caiga hacia del control de enferm ería.
atrás. 4. Colocar la cam a en la posición baja, con dos
3. Colocar u n a restricción de tipo chaleco en barandillas en la posición «alta».
el paciente tras u n a actividad convulsiva
inicial para evitar que el paciente se caiga de la © Se está colocando al paciente en u n a silla de ruedas con
cama. una orden de colocar u n chaleco Posey para evitar que se
4. Perm anecer con el paciente durante el estado caiga de la silla. ¿Q ué acciones debe acom eter el profesio
postictal para asegurarse de que se recupera sin nal de enferm ería para asegurar el chaleco en el paciente?
problemas. Seleccione todas las correctas.
1. Colocar el chaleco en el paciente con la crem allera
O En caso de incendio en el control de enferm ería, la por delante.
intervención prioritaria es: 2. Colocar las colas del chaleco p o r debajo de los
1. Extinguir el fuego, si es posible. reposabrazos y cruzar las colas p o r detrás de la silla.
2. C errar las puertas y ventanas de la habitación. 3. A tar las colas del chaleco u sando la cadena de
3. R etirar a los pacientes del peligro inm ediato. m argaritas y anclarla en el eje vertical de la silla.
4. Activar la alarm a de incendio. 4. A tar cada cola al eje vertical usando u n m edio nudo.
8
CAPITULO
La cama, el baño y
el mantenimiento
de la integridad de
la piel Ü
Asistencia sanitaria básica 174

Tipos de cama 174
Superficies de apoyo 174 Plegado de una manopla hecha
175 con una toalla 186
Baño 175 Asistencia matutina 186
Estado de la piel 175
Baño de un paciente adulto 187
Para mujeres 188
Para varones 188
Unidad 1: Hacer la cama 177
Baño en bañera o ducha 190
Baño con sistema desechable iso
Baño de un lactante 191
Plegado de una esquina en bisel 178
Baño en silla hidráulica para bañera 192
Cambio de una funda de almohada 178
Documentación 193
Hacer una cama vacía 178
Hacer una cama quirúrgica 181
Cambio de una cama ocupada 181 Resultados no esperados 193
Documentación 184
Aplicación del pensamiento crítico 184 Unidad 3: Integridad de la piel 194
Opciones de pensamiento crítico 184 P r o c e d im ie n t o s
Control del estado de la piel 195
Unidad 2: Cuidados en el baño 185 Prevención de discontinuidades
Datos del proceso de enfermería 185 en la piel 196
17 2 C a p ít u l o 8 La cam a, el bañ o y el m an ten im ien to de la integridad de la piel
Prevención de laceraciones cutáneas 197 C u id a d o s p a r a l a e s p a l d a 202
Tratamiento de las laceraciones cutáneas 198 Documentación 204

Superficies de apoyo y camas especiales 199 Aplicación del pensamiento crítico 204
Documentación 198
Resultados esperados 200 Adenda del capítulo 205
Unidad 4: Asistencia nocturna 201
Delegación 205
PROCEDIMIENTOS Escenarios 206
Medidas de asistencia nocturna 202 Preguntas de revisión del NCLEX® 206
1. Com parar y contrastar los pasos para hacer u n a cama 9. Describir los pasos en la valoración de la piel q ue deben
ocupada, vacía o quirúrgica. darse a diario.
2. M ostrar la técnica para plegar u n a esquina en bisel. 10. Describir los cambios cutáneos que se producen con el
3. Indicar los pasos a realizar para b añar a un paciente envejecim iento y las intervenciones de enferm ería para
adulto encam ado. prevenir lesiones de la piel.
4. Conocer las diferencias entre b añar a u n paciente 11. Describir brevem ente los com ponentes para realizar la
encam ado y a u n paciente en estado crítico. asistencia por la noche.
5. C om parar y contrastar las diferencias en el baño de un 12. Definir los tres elem entos básicos en el cuidado de la
lactante, u n niño y u n adulto. espalda y su uso en el mismo.
6. Constatar las ventajas de los sistemas de baño 13. Com pletar el plan de asistencia por la no ch e a partir de
comerciales. las notas de enferm ería.
7. Describir las m odalidades de valoración aplicadas al 14. Indicar tres diagnósticos de enferm ería apropiados para
bañ ar al paciente. proporcionar asistencia de higiene básica a los
8. Indicar los pasos para realizar asistencia por la m añana. pacientes.
H a c e r la c a m a E q u ip o p a r a c a m a s
C a m a a b ie rta :cam a que está siendo utilizada por el A demás del equipo estándar em pleado en la cama
paciente; las sábanas se dejan dobladas. hospitalaria norm al, se p u ed en utilizar algunos elem entos
C a m a de a n e s te s ia (q u irú rg ic a , d e re c u p e ra c ió n ): cama hecha especializados para cubrir las necesidades del paciente.
de form a específica para el paciente que vuelve a ella Estribo: generalm ente, soporte sólido colocado en la cama
tras ser anestesiado o som etido a u n a intervención e n contacto con las plantas de los pies del paciente, que
quirúrgica. se fija al colchón o al m arco de la cama. Los estribos se
C am a cerrada: cam a que no es utilizada; la ropa de cama usan para prevenir la flexión plan tar perm an en te (caída
se deja para cubrirla. del pie) y para ejercitar los m úsculos de las piernas. El
C am a desocupada: el paciente perm anece fuera de la cama estribo puede te n e r soportes laterales para ayudar a
m ientras se hace. m a n ten er la alineación correcta del pie.
C am a ocupada: el paciente perm anece encam ado m ientras M a rc o d e Balkan: estructura para sostener u n trapecio o los
se hace la cama. sistemas de pesos y poleas para equipos de tracción.
C a p ít u l o 8 La cam a, el bañ o y el m an ten im ien to de la integridad de la piel 173
R op a d e cam a espalda, estirado o cambio de la ropa de cama

y pregunta po r el posible uso de la cuña o el orinal.
Paños para incontinencia: paños grandes, de tela o También se debe consultar al paciente sus necesidades
desechables, que pueden colocarse bajo las nalgas, la de alim ento, bebida o m edicación antes de dormir.
cabeza, los puntos con drenaje o a cualquier zona del
paciente en la que el exceso de hum edad pueda C u id ados d e la p ie l
acum ularse im pregnando la cama.
Acné: alteración de la piel producida p o r irritación de las
S ábanas ajustables: sábanas con extensión elástica e n las
glándulas sebáceas.
esquinas.
Desgarro cutáneo: herida traum ática debida a la separación
S ábanas entrem etidas: sábanas de tejido o material
de la epidermis y la dermis.
im permeable que se colocan sobre la zona que cubre de los
Emoliente: agente suavizante aplicado a la superficie de la piel.
hombros a las rodillas del paciente y se rem eten por los
lados. Epidermis: capa superficial, o externa, de la piel.
S ábanas planas: sábanas com pletas que p ueden em plearse Equimosis: acum ulación de sangre bajo la superficie de la
com o sábanas de arriba y de abajo. piel; m agulladura.

S ábanas de tracción: sábanas que se colocan sobre la zona Eritema: enrojecimiento de la piel debido a congestión de los
q ue cubre de los hom bros a las rodillas del paciente y no capilares.

se rem eten bajo el colchón. D eben quedar sin arrugas y Fuerza de cizallam iento: acción de las capas de la piel q ue se
dobladas debajo del paciente. Se utilizan para levantar o desplazan unas sobre otras.
girar al paciente en la cama. Hiperem ia: afluencia de sangre a u n a determ inada zona, que
produce enrojecim iento de la piel.
N iv e le s d e a siste n c ia p erso n a l Isquem ia: reducción o insuficiencia del aporte sanguíneo a
Asistencia com pleta: el paciente requiere asistencia completa u n a determ inada parte del cuerpo.
por parte del personal de enfermería, por estar incapacitado Lesión: área de ru p tu ra de la piel com o consecuencia de u n
para hacer nada por sí mismo. Comprende generalm ente traum atism o o u n a discontinuidad en el tejido.
baño completo, cuidado de la piel, higiene bucal, cuidados Necrosis: m uerte celular causada por la dism inución de
de las uñas y el pelo, cuidado de pies, ojos, oídos y nariz, y aporte de sangre al tejido.
cambio completo de la ropa de cama. Palidez local: tonalidad blanquecina de u n a zona de la piel al
Asistencia m atutina: es aplicada por personal del tu rn o de ejercer presión sobre ella.
n oche o del tu rn o de día e incluye lavado de m anos y Pediculosis: infestación por piojos.
cara, uso de cuña u orinal, higiene bucal y otras Pediculus capitis : piojo de la cabeza.
actividades preparatorias antes del desayuno. Pediculus corporis: piojo del cuerpo.
Asistencia parcial: el paciente realiza su aseo y demás funciones
Pediculus p ubis: piojo del pubis o ladilla.
por sí mismo en la mayor medida posible. El personal de
Petequia: pequeña m ancha rojiza de la piel.
enfermería debe encargarse del resto de las funciones.
Púrpura: área cutánea de coloración m orada rojiza.
Asistencia d e preparación para sala operatoria: los pacientes que
Turgencia: grado de elasticidad de la piel.
se vayan a som eter a cirugía o a pruebas diagnósticas
Úlcera po r decúbito: área de necrosis de la piel producida por
d eben bañarse la noche anterior. Si el tiem po lo perm ite,
u n a m enor circulación.
e n ocasiones es posible realizar u n baño parcial en la
m añana. Si el paciente no debe tom ar alim entos por Úlcera po r presión: sinónim o de úlcera p o r decúbito; área de
boca se ha de prestar atención para que no trague agua o necrosis celular debida a disminución de la circulación.
dentífrico al proceder a la higiene oral. Se le suele
C u id ados d e la esp ald a
colocar al paciente u n a bata limpia. Se deben retirar las
prótesis dentales, horquillas, m aquillaje, esm alte de A m asam iento (petrissage): pinzado de la piel, el tejido
u ñas, lentes de contacto y todo tipo de anillos y joyas. subcutáneo y el músculo, desplazando las m anos sobre
Los objetos de valor deben guardarse en lugar seguro. Se la espalda del paciente.
h a de indicar al paciente que evacúe antes de salir hacia M a s a je d e fricción (effleurage): movimientos de fricción
la sala operatoria. ascendentes y descendentes sobre la espalda. Las manos no se
Asistencia vespertina: la asistencia de tarde-noche suele separan de la superficie de la piel. La presión es ligera.
aplicarse para preparar al paciente para u n período de M a s a je d e percusión (tapotem ent): golpeo alternado con la
sueño continuado y reparador. Incluye higiene oral, parte carnosa de la m ano sobre la espalda del paciente,
bañ o parcial, cuidado de la piel y m asaje relajante en la en sentido ascendente y descendente.
Term in o l o g ía g e n e r a l
se lavan todas las partes del cuerpo. Puede

Baño c o m p le to : baño de ciertas partes del cuerpo, como cara,
Baño parcial:
ser llevado a cabo por el personal de enferm ería o manos, axilas, espalda y región perineal. Otra definición de
p o r el paciente. baño parcial es la que hace referencia al baño que se lleva a
174 C a p ít u l o 8 La cam a, el bañ o y el m an ten im ien to de la integridad de la piel
cabo en las zonas a las que el paciente no tiene acceso, Inflam ación:hinchazón, con dolor, calor y enrojecim iento
m ientras que él mismo se lava el resto del cuerpo. del tejido.
B año terapéutico: baño que requiere la orden específica del Intervención: acción destinada a interferir, im pedir o
m édico para tra tar u n a determ inada alteración. La m odificar u n determ inado proceso.
solicitud debe incluir tipo de baño, tem peratura del agua M ucosa: m em brana m ucosa q ue revisten los conductos y
y soluciones que se deban utilizar. cavidades que com unican con el aire.
Cianosis: tonalidad azul de la piel relacionada con Palidez: ausencia de coloración en la piel.
dism inución de la oxigenación de la sangre. Pérdida sensorial: ausencia forzada de la reacción an te los
Derm is: capa de piel situada por debajo de la epidermis, que estím ulos sensoriales.
contiene sangre, vasos linfáticos, nervios, term inaciones Pigm ento: cualquier color norm al o anorm al de la piel.
nerviosas, glándulas y folículos pilosos.
Placa: parche en la piel o en u n a superficie mucosa;
Encurvado: en sentido curvo, en especial hacia dentro.
plaqueta sanguínea.
Enrojecim iento: tonalidad rojiza de la cara y el cuello. Punto de presión: área para ejercer presión para controlar
Epidermis: capa superficial y avascular de la piel, cuya u n a hem orragia; región de la piel que puede aparecer
principal función es la protectora. irritada al presionarse, en especial en las prom inencias
Eritema: enrojecim iento de la piel debido a congestión de los óseas.
capilares. S obrecarga sensorial: exceso de estím ulos para los sentidos
Excreción: m aterial residual elim inado por el cuerpo. para poder ajustarlos de u n a sola vez.
Fisura: hendidura, corte o división natural; úlcera o lesión Úlcera: llaga abierta o lesión de la piel o las m em branas
de apariencia agrietada. mucosas.
Hip oalergénico: agente contra la alergia; por ejemplo, Valoración: obtenció n , verificación, organización,
esparadrapo hipoalergénico. in terp reta ció n y d o cu m en tació n de los datos del
Ictericia: aspecto am arillento de la piel producido por paciente; es el p rim er paso del proceso de
depósitos biliares en ella. enferm ería.
ASISTENCIA SANITARIA BÁSICA cuencia a lo largo del día. Si el paciente va a p erm anecer
encam ado durante largo tiem po, todas las rutinas diarias y la
Los pacientes ingresan e n el hospital debido a u n accidente, asistencia se planifican en cama. Esta se convierte en el cen
a u n a enferm edad aguda que requiera tratam iento inm edia tro de la actividad.
to o a q ue el médico ha determ inado que sean som etidos a
pruebas diagnósticas o cirugía. En este últim o caso se suele
TIP O S DE C A M A
hablar de «ingreso electivo». Cualquiera que sea la razón, el
paciente ve de inm ediato modificada su rutina y sus activi Existen diversos tipos de cam a y equipos relacionados con
dades diarias. La preocupación por su estado de salud y su ellas, adaptados a las diferentes necesidades sanitarias de
bienestar pu ede ser motivo de ansiedad, en grados variables, cada paciente.
com o reacción a procedim ientos con los que no está fam ilia La cam a hospitalaria es u n a cam a individual estándar
rizado y al personal y el m edio hospitalarios. dotada de u n a estructura q u e perm ite q ue adopte diferentes
U na vez q ue el paciente ha ingresado en la u n id a d de posiciones para facilitar la asistencia al paciente y su com o
asistencia sanitaria, varias acciones independientes, com o didad. La altura y la posición de la cabeza y de los pies suelen
el baño, la higiene personal y la asistencia general, se ven regularse eléctricam ente en la m ayoría de los casos, para
condicionados por la n aturaleza de la enferm edad y el co n aten d er a las necesidades ta n to del paciente com o del perso
finam iento. El paciente pu ed e req u erir ayuda incluso para n al sanitario. El perso n al de en ferm ería debe indicar al
las acciones m ás simples. Sin intervención terapéutica, el paciente cóm o se u san los m andos de la cam a, así como
proceso de adaptación puede ponerse en riesgo en función aquellas posturas que p u ed en com portar algún peligro.
de q ue se p resen ten problem as adicionales. Saber cuándo y
cóm o in terv en ir y realizar operaciones com o hacer la cama,
S U P E R F IC IE S DE APOYO
o p roceder al baño y la higiene personal, facilita en bu en a
m edida esta adaptación a la asistencia sanitaria. Las superficies de apoyo adicionales, p o r ejem plo sobrecol-
C uando el p aciente está en cam a, incluso d u ran te u n chones de espum a, gel o agua, se utilizan con frecuencia
período breve, la com odidad es esencial para favorecer el com o recurso para evitar posibles discontinuidades en la
descanso y el sueño. Las camas deben estar limpias, sin resi piel. Estas superficies p rev ien en la presión sobre las pro m i
duos ni arrugas, de m odo que se prevengan la irritación y las nencias óseas, reduciendo la incidencia de las úlceras por
lesiones de la piel. Por ello, la cam a ha de estirarse con fre presión. Ofrecen u n b u en rendim iento en pacientes conside
rados de bajo riesgo de padecer este tipo de lesiones. Asimismo, dos para limpieza perineal. Se suelen aplicar con paños desecha-
p u ed en aplicarse a pacientes que ya las presenten (v. cap. 25 bles, aportando hum edad y acondicionando y protegiendo la
p ara lo referente a los cuidados de las úlceras por presión). piel. Constituyen, pues, u na buena alternativa para los pacientes
Los sobrecolchones de espum a suelen emplearse en pacien ancianos y los que tienen la piel sensible. Estos sistemas de lim
tes de bajo riesgo. Este tipo de medios están ventilados para pieza contienen componentes hipoalergénicos y bactericidas.
controlar la hum edad y cuentan con una superficie que evita El baño refuerza la sensación de autoestim a al m ejorar la
las rozaduras. Los colchones de espum a se suelen colocar sobre apariencia personal. La relajación y la activación de la circu
los colchones normales. DUO DETEQ es u n colchón de sistema lación son otros dos efectos beneficiosos, q u e desem peñan
terapéutico alternativo que en ocasiones se usa como sustituti- u n a función terapéutica en la asistencia de pacientes en ca
to del sobrecolchón. Un tercer tipo de sistema de apoyo es el de m ados. Las glándulas apocrinas, que se e n c u en tran en las
flujo de aire continuo (ACUCAIR), que tam bién se coloca sobre axilas y en la región del pubis, gen eran sudor y, en conse
el colchón normal. M antiene la piel seca a través de su flujo de cuencia, olor. Por tan to , el lavado debe ser particularm ente
aire perm anente y control de la hum edad. Asimismo, reduce la esm erado en estas áreas.
fricción y el rozamiento. Es un sistema portátil que puede colo Además de sus efectos terapéuticos, el bañ o proporciona
carse con facilidad sobre el colchón. al personal de enferm ería tiem po para com unicarse con el
paciente y valorar su estado. La valoración de la piel, de la
m ovilidad y de las dificultades del paciente para valerse por
C A M A S ESPECIALES
sí m ism o puede llevarse a cabo du ran te el baño.
Se están utilizando nuevos tipos de camas especiales para El baño puede llevarse a cabo de m u y diversas m aneras,
pacientes que presentan riesgo de úlceras por presión. En gene según las necesidades, el estado y los hábitos personales del
ral, los que las necesitan son los pacientes de alto riesgo de paciente. Es e n cualquier caso necesario para lim piar la piel
padecerlas. Los principales candidatos para su em pleo son los y estim ular la circulación. También sirve para favorecer la
que presentan lesiones en la médula espinal y los que necesitan cicatrización en pacientes quem ados. Entre los distintos tipos
girarse con frecuencia y tienen dificultados para moverse. de baño se cu en tan los siguientes:
Las camas especiales sustituyen al conjunto de la cama hos
pitalaria normal y se clasifican en distintos tipos: de flujo de aire, • Baño completo en la cama: el paciente, que suele ser comple
de baja pérdida de aire, de tratam iento cinético y de cuidados tam ente dependiente, es bañado debido a su incapacidad físi
intensivos. Las camas con pérdida de aire alta se em plean en ca o mental. Se debe indicar al paciente que procure comple
enfermos con úlceras por presión en fases El y IV. Tienen super tar él mismo el proceso en la medida de sus posibilidades.
ficies antifricción y antirrozamiento, con básculas incorporadas. • Baño parcial: se lavan la cara, las axilas, las manos, la espal
Las camas de baja pérdida de aire se em plean para pacientes que da y los genitales. El baño parcial puede ser com pletado por
tienen dificultades para recolocarse o en los que el movimiento el personal de enferm ería o por el propio paciente.
está contraindicado. Las camas con relleno de aire, usadas para • Baño terapéutico: se em plea com o p arte del tratam iento
personas en las que los movimientos han de ser mínimos, faci de patologías específicas, tales com o trastornos cutáneos,
litan los giros y el drenaje. quem aduras, fiebre o lesiones m usculares. Al agua de este
Para pacientes que presentan dificultades im portantes, tipo de baño p u ed en incorporarse productos com o harina
tam bién se utilizan otros dos tipos de camas especiales. El pri de avena, avena coloidal o fécula de maíz.
mero, la cama cinética, se em plea para incorporar m ovim ien • Ducha: es el m étodo de baño preferible para pacientes que
to (u oscilación) pasivo continuo en pacientes con colum na p ueden cam inar o ser transportados para utilizar u n a silla
vertebral inestable. El segundo tipo, la cama bariátrica, se u ti de ducha.
liza para personas obesas. Estas camas se caracterizan porque • Baño en bañera: em pleado para pacientes que cam inan,
perm iten pesar al paciente en la cama y además pueden adap así com o en aquellos q ue deben ser ayudados m ediante
tarse a la posición de silla. dispositivos com o el elevador de Hoyer.
• B año frío: el paciente es introducido en u n a b añ era de
agua tem plada para reducir su tem peratura corporal.
BAÑO
El b añ o es u n elem ento esencial de la asistencia diaria.
ESTADO DE LA PIEL
Resulta fundam ental para la prevención del olor corporal, ya
que la excesiva sudoración interactúa con las bacterias que cau La piel es el órgano más extenso del cuerpo y está expuesta a
san el m al olor. Las células de piel m uerta son potenciales riesgos ambientales, físicos y de lesión mecánica. Está com pues
causas de infección si se produce u n a discontinuidad e n la ta por la epidermis (capa externa) y la dermis (capa interna). La
integridad de la piel. Por otra parte, el exceso de baños ta m piel realiza funciones de protección, termorregulación, excre
b ién puede resultar peligroso para los pacientes ancianos. En ción, metabolismo, percepción sensorial y comunicación.
personas ancianas, la piel puede secarse y agrietarse, con el Los tipos, colores, texturas y condiciones de la piel varían,
consiguiente riesgo de infección. son diferentes y específicos de cada persona. Las condiciones
Existen varios tipos de productos de limpieza corporal comer de la piel depen d en del estado físico, la edad, el grado de
ciales que se em plean en hospitales y otros centros sanitarios. actividad y el nivel de exposición m edioam biental. Por ejem
Son los geles de baño para el cuerpo, los champús y los prepara plo, la piel de u n lactante es con frecuencia más sensible y
delicada que la de u n adulto porque no ha sido expuesta aún ticidad, al reducirse el n úm ero de fibras de elastina. Ello hace
a estím ulos am bientales. La m ayor parte de los lactantes no que sea m enos eficaz la función de barrera contra la pérdida
to leran los jabones y lociones fuertes, y su piel ha de ser de líquidos, la equimosis y la infección. El deterioro de la ter-
tratad a con cuidado para evitar posibles lesiones. Los adoles m orregulación hace adem ás que se reduzcan la sensibilidad
centes se ven afectados por acné y presentan zonas de mayor táctil y la percepción del dolor. Los vasos sanguíneos se v uel
secreción grasa, y en los adultos la piel se hace cada vez más ven más delgados y frágiles, y se p resentan como p úrpura o
seca. Los ancianos tam poco toleran los jabones fuertes, ya con apariencia de pequeñas hem orragias bajo la piel. Las lace
q ue su piel es m ás delicada. R equieren baños m enos fre raciones de la piel suelen producirse en el lugar en el que se
cuentes y m ayor lubricación con crem as y lociones de alto observa pú rp u ra y son más frecuentes en brazos y m anos,
contenido en aceites. au n q u e pueden surgir en cualquier p arte del cuerpo. Una
Según Payne y M artin, las discontinuidades de la piel o las laceración cutánea en la espalda o las nalgas se confunde en
heridas traum áticas en las extrem idades de las personas de ocasiones con una úlcera por presión, au n q u e las etiologías de
edad avanzada se producen por fuerzas de fricción o roza am bas son diferentes.
m iento, que determ inan la separación de la derm is y la epi El m antenim iento de la integridad de la piel es u n aspecto
dermis. Ello sucede más a m enudo en ancianos debido a los esencial de la asistencia de enferm ería. Su supervisión y la
cambios cutáneos propios del envejecimiento. La epidermis va del estado general de la piel del paciente se constituye, de
reduciendo su espesor y se va haciendo más sensible a los hecho, en u n p u n to de im portancia capital para el cuidado
traum atism os mecánicos leves. Además, la piel pierde su elas general del paciente.
> D I A G N Ó S T I C O S DE E N F E R M E R Í A
Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden incluirse en el plan de asistencia de un paciente cuando los componentes
están relacionados con su asistencia básica.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA FACTORES RELACIONADOS
Intolerancia a la actividad Permanencia prolongada en cama, cirugía, dolor, plan de tratamiento, debilidad, fatiga.
Mantenimiento ineficaz de la salud Afrontamiento ineficaz, pérdida de motivación, deterioro motor, falta de recursos económicos.
Carencias en el cuidado personal: Falta de coordinación, deterioro motor, trastornos de la visión, cirugía, debilidad muscular, dolor.
baño/higiene
Deterioro de la integridad de la piel Cirugía, inmovilidad, permanencia prolongada en cama, factores mecánicos [fuerza de
rozamiento, presión).
UNIDAD ►
Hacer la cama

Valorar las necesidades del paciente en lo referente al cambio de la ropa de cama.
Determinar si el estado del paciente permite el cambio de la ropa de cama.
Determinar la cantidad y tipo de sábanas o colchas necesarias.
Comprobar la ropa de cama disponible.
Determinar el nivel de actividad prescrito para el paciente y las posibles precauciones en lo referente al
movimiento.
Valorar la capacidad del paciente para levantarse de la cama para el cambio de sábanas.
P L A N IF IC A C IÓ N -Objetivos
Aportar un medio adecuado para que el paciente tenga un sueño limpio y confortable.
Eliminar elementos irritantes de la piel por medio del uso de sábanas o colchas carentes de arrugas.
Evitar movimientos superfluos del paciente haciendo la cama con el paciente en ella (no moverlo más de lo
necesario). Potenciar la imagen y la comodidad del paciente proporcionándole una cama limpia, ordenada y
confortable.
Retirar la ropa de cama sucia y prevenir la contaminación cruzada.
Colocar al paciente en una posición confortable y segura desde el punto de vista físico y psíquico.
Prevenir la tensión en la espalda o las extremidades del personal de enfermería durante el procedimiento.
I M PLEM ENTACIÓN • Procedimientos

Plegado de una esquina en bisel.
Cambio de una funda de almohada.
Hacer una cama vacía.
Hacer una cama quirúrgica.
Cambio de una cama ocupada.

La cama queda limpia, seca y sin arrugas.
La piel del paciente no presenta irritación.
El personal de enfermería no padece tensión en la espalda durante el baño del paciente o al hacer la cama.
P legado de u n a esq u in a en b isel

Equipo
El mism o q ue para una cama no ocupada.
Procedimiento
1. Introduzca la sabana (o colcha), bien estirada, bajo el
colchón por la cabecera o los pies de la cama, según
donde vaya a plegar la esquina en bisel.
2. Sujete el borde de la sábana con la m ano y estírela
sobre el colchón de form a que el borde form e un
ángulo recto.
3. R em eta el borde inferior de la sábana bajo el colchón.
4. Coloque los dedos sobre la sábana en el borde | • Los pliegues en bisel hacen que las esquinas de la cama queden
del colchón y doble la sábana hacia abajo. > R a z ó n : Esta estiradas y sin arrugar.
acción hace que la esquina en bisel quede lisa, firm e y
segura.
5. Retire los dedos sin deshacer los pliegues.
6. R em eta con firm eza la ropa de cam a bajo el colchón.
Cam bio de u n a funda d e alm ohada

Equipo
Funda de alm ohada limpia.
Procedimiento
1. Proceda al lavado de m anos.
2. Sujete el centro del extrem o cerrado de la funda de
almohada.
3. Continúe sosteniendo con firmeza el extremo de la funda
y, con la otra mano, pliegue el extremo abierto hacia atrás
(de dentro a fuera) sobre el extrem o cerrado.
4. Tome u n o de los lados de la alm ohada por el centro
con la m ano que sostiene la funda.
5. Haga pasar la funda sobre la alm ohada. No sujete la
alm ohada bajo el brazo, con la barbilla o con los | % Tome el borde cerrado de la funda de la almohada sujetando el borde
dientes. > R a z ó n : C ualquiera de estas acciones podría de esta con una m ano y pase la funda a lo largo de la almohada con
producir contam inación. la otra.
6. Ajuste las esquinas de la alm ohada a los de la funda
pasando las m anos entre la funda y la alm ohada.
Hacer una cama vacía

Equipo Colcha.
Silla o mesa. F unda de alm ohada.
Cesta de la ropa de cama. G uantes, si es necesario.
Ropa de cam a (en orden de uso):
Toalla de baño o sábana encim era. Preparación
P rotector de colchón (opcional). 1. Coloque la ropa de cam a en la cesta y llévela a la
Sábana bajera. habitación.
Sábana extensible. 2. Explique al paciente que es necesario que se levante de
Em papador, si es necesario. la cam a para hacerla.
Sábana encim era. 3. Proceda a la higiene de m anos. Use guantes si es
M anta. necesario.
4. Ayude al paciente a levantarse de la cama y sentarse en el la ropa de cam a en el suelo para p revenir la
sillón. contam inación cruzada.
5. Coloque la cesta ju n to a u n a silla. 5. Empuje el colchón hacia la cabecera de la cama y céntrelo,
6. Coloque la ropa de cam a sobre la silla, asegurándose de si es necesario.
que la superficie de la m ism a está limpia. > R a z ó n : Esto 6. Si el protector de colchón n o se va a cambiar, estírelo,
p reviene posibles infecciones. alise las arrugas y céntrelo. > R a zón : Las arrugas
7. Disponga la ropa de cam a sobre la silla por orden de p ueden producir abrasiones cutáneas cuando la piel
uso, con la funda de alm ohada en la parte de abajo. está afectada p o r el propio envejecim iento o por
8. Retire el llam ador de la ropa de cama. enferm edad o m alnutrición.
9. A juste la cam a a u n a altura de trabajo cómoda, 7. Haga la cam a p o r u n o de sus lados y después p o r el
teniendo en cuenta los principios de m ecánica corporal. otro. > R a z ó n : Esto supone u n ah o rro de tiem po y de
energía.
Procedimiento 8. Coloque la sábana ajustable sobre el colchón y
1. Baje las vallas laterales y coloque la cam a e n posición c o ntinúe con el proceso de hacer la cam a a p artir del
plana. p u n to 13. Si se usa u n a sábana en tera, coloque el
2. Afloje la ropa de cam a por am bos lados, desde la cabeza pliegue central de la sábana en el m edio del colchón,
a los pies. con el borde de la sábana coincidiendo con el del
3. Retire la colcha y la m anta. Si se van a reutilizar, colchón.
dóblelas y colóquelas sobre la silla. 9. Desdoble la sábana bajera y cubra con ella el colchón.
4. Retire las sábanas encim era, extensible y bajera, y 10. Introduzca la parte de arriba de la sábana bajo la
colóquelas en el cesto. > R a z ó n : No se debe dejar nunca cabecera de la cama.
|• Remeta la sábana entremetida sobre la |• Desdoble la sábana encimera para cubrir el |• Alise la ropa de cama antes de plegar
bajera. colchón. las esquinas.
|• Forme un triángulo y remeta la ropa |• Estire hacia abajo sujetando la esquina. |• Doble el pliegue de la sábana sobre
de cama. la colcha.
|• Estire y alise el pliegue superior |• Forme un pliegue que deje espacio |• Doble en abanico las sábanas, la manta
de la sábana sobre la colcha. para los pies. y la colcha a los pies de la cama.
11. Pliegue e n bisel el ángulo de la sábana bajera en la 24. A hueque ligeram ente la parte de abajo de la ropa de
cabecera de la cam a (v. procedim iento para plegado en cam a para dejar u n espacio donde el paciente acomode
bisel). > R a z ó n : Un pliegue en bisel queda más ajustado los pies.
y es más difícil que se afloje. 25. Deje doblada la ropa de cam a a los pies de la cama.
12. Introduzca el resto de la sábana bajera bajo el resto del 26. Cambie la funda de la alm ohada. Véase «Cambio de
colchón. un a funda de alm ohada».
13. Si el paciente utiliza u n a sábana extensible, colóquela
centrada sobre la cama, introdúzcala por los lados del
colchón y alise las arrugas.
a. Si se necesita una sábana de tracción, colóquela
doblada en dos o en cuatro y extiéndala sobre el
colchón. > Razón: Las sábanas de tracción se emplean
con pacientes de peso elevado o que tienen dificultades
de movimiento.
b. Si se necesita un empapador, colóquelo en posición
centrada sobre el colchón.
14. Pase al otro lado de la cam a y estire la ropa de cama
desde él.
15. Estire la parte superior de la sábana rem etiéndola bajo
la cabecera si se usa u n a sábana entera.
16. Doble en bisel el ángulo de la cabecera de la cam a si no
se está utilizando u n a sábana ajustable.
17. Introduzca el resto de la sábana bajera bajo el colchón.
Agarre firm em ente la sábana, tire de ella hacia atrás y
gírela hacia abajo, para rem eterla bajo el colchón.
18. Si se usa u n a sábana extensible, estírela y colóquela
igual q ue la sábana bajera.
19. Coloque el em papador y la sábana de tracción si son
necesarios.
20. Coloque la sábana encim era, la m anta y la colcha.
21. Deje que una parte de la sábana encim era y la colcha
sobresalgan por la parte de arriba. > R a z ó n : De esta
m an era se evita que el paciente se roce contra la
m anta.
22. R em eta la sábana, la colcha y la m an ta por la parte de
debajo de la cama, u n a vez por cada lado. | • M antenga cerrado el cesto de la ropa de cama para prevenir
23. Doble en bisel cada u n a de las dos esquinas de los pies la dispersión de microorganismos. El cesto puede llevarse
de la cama. a la habitación del paciente.
27. Devuelva la cam a a la posición baja. Vuelva a colocar el

P r in c ip io s d e a s e p s ia m é d ic a
llam ador sobre la ropa de cama.
• C o lo qu e la ropa de cam a su c ia en el cesto. 28. Eleve la valla lateral p o r el lado más alejado del
• No deje la ropa de cam a su c ia en el suelo. paciente.
• D ese ch e la ropa de cam a no u sad a que esté en el 29. Si la habitación n o ha sido asignada a n in g ú n paciente,
área del paciente.
suba la ropa de cam a y déjela cubriendo la cama.
30. Deseche la ropa de cam a sucia.
• No pase la ropa de cam a de un paciente al área de otro.
31. Proceda al lavado de m anos.
• No deje que la ropa su c ia entre en contacto con el
uniforme. Nota: algunos establecimientos usan bolsas de plástico in dividua
• Ponga en práctica la h igiene de m anos. les para trasladar ropa de cam a a la lavandería.
Hacer un a cam a quirúrgica

Equipo 9. Doble la ropa de cam a desde los pies, la cabecera y u n
El mism o q ue para u n a cam a desocupada. lado de la cam a hacia el centro de la mism a.
10. Doble los bordes superior e inferior más próxim os hacia
Procedimiento el lado opuesto, form ando u n triángulo. Sujete el
1. Proceda al lavado de m anos. p u n to central de ese triángulo.
2. Lleve la ropa de cam a a la habitación. 11. Doble en abanico la ropa a u n lado de la cama.
3. Prepare la silla y el cesto de la ropa de forma > R a zó n : D ejar la ropa doblada a u n lado de la cama
adecuada. facilita el paso del paciente quirúrgico de la camilla a la
4. Coloque la ropa sobre la silla verificando que la parte de la cam a q ue n o está cubierta con sábanas.
superficie de esta está limpia. 12. Deje la cam a en posición ELEVADA para facilitar el
5. Eleve la cam a hasta su posición m ás alta. paso del paciente de la camilla a la cama.
6. Coloque la sábana bajera siguiendo el m ism o m étodo 13. Cambie la funda de la alm ohada y deje la alm ohada
que en u n a cam a desocupada. sobre u n a silla o a los pies de la cama.
7. Coloque u n a sábana entrem etida y u n em papador 14. Retire todos los objetos q u e haya e n el en to rn o de la
absorbente sobre la cama. cama. > R a zó n : Así se puede aproxim ar lo m ás posible
8. Extienda sobre la cama la sábana encimera, la colcha y la la camilla al pasar al paciente a la cama.
manta. 15. Proceda al lavado de m anos.
|• Coloque la sábana entremetida y el I • Doble los bordes inferior y superior para I • Doble la sábana en abanico para colocarla
empapador absorbente sobre la sábana enfrentarlos y formar un triángulo. en un lateral de la cama para pasar a esta
bajera. al paciente.
C am bio de una cam a ocupada

Equipo Ropa de cam a (en o rd en de uso):
Silla o mesa. Toalla de baño o sábana encim era.
Cesto de la ropa. P rotector de colchón (opcional).
> Coloque el centro de la sábana en el medio i Estire la sábana bajera bajo el colchón. i Coloque la sábana entremetida en el centro
de la cama. de la cama.
Sábana bajera. 5. Em puje el colchón hacia la cabecera de la cama.

Sábana entrem etida. Céntrelo si es necesario.
Em papador, si es necesario. 6. Ayude al paciente a girarse hacia u n lado, quedando
Sábana encim era. apoyado sobre el costado, lo m ás cerca posible de la
M anta. valla elevada.
Colcha. 7. Afloje la sábana bajera del lado de la cam a en el que
Funda de alm ohada. usted se encuentra.
G uantes, si es necesario. 8. Doble la ropa sucia bajo el paciente, acérquela a él lo más
posible.
Preparación
9. Alise las arrugas del p rotector de colchón y céntrelo si
1. Explique al paciente de qué m odo deberá participar él no se va a reem plazar. > R a zó n : Las arrugas p u eden
en el proceso. irritar la piel.
2. Explique los pasos a seguir. 10. Coloque la sábana bajera lim pia sobre el colchón con el
3. Coloque en u n lugar adecuado el equipo que se vaya a paciente desplazado hacia el otro lado de la cama.
necesitar (p. ej., el cesto de la ropa). Disponga el pliegue central de la sábana en el centro
4. Proceda al lavado de m anos y lleve a la habitación la del colchón haciendo coincidir el borde lateral de la
ropa de cama. sábana con el del colchón.
5. Coloque la ropa de cama sobre u n a silla com probando 11. Desdoble la sábana bajera y dispóngala sobre el
q ue su superficie esté limpia. colchón. Com pruebe q u e la sábana n o se coloca sobre
6. Retire el llam ador de la cama. otra pieza de ropa usada. > R a zó n : Ello evita que la
7. M antenga la cortina corrida. > R a z ó n : Ello proporciona sábana pueda contam inarse.
privacidad al paciente. 12. Rem eta el borde de la sábana por debajo de la cabecera
8. A juste la cam a a u n a altura de trabajo cóm oda, con las de la cama, o la sábana ajustable sobre la esquina
vallas laterales elevadas. Ayude al paciente a colocarse superior del colchón.
en posición de decúbito supino. 13. Haga u n pliegue en bisel en la cabecera de la cam a si se
9. Use guantes si la ropa de cam a está m anchada con usa u n a sábana plana.
fluidos corporales. 14. R em eta el resto de la sábana bajo el colchón desde la
cabecera hacia los pies.
Procedimiento 15. C entre la sábana de tracción si el paciente la usa, y
1. Baje la valla lateral del lado en el q u e u sted se doble en abanico la m itad de la sábana hasta el
en c u e n tre , asegurándose, n o obstante, de q u e la otra paciente. Rem étala bajo el colchón y alise las arrugas.
valla p erm an ece ELEVADA. > R a z ó n : Ello asegura a. Doble la sábana entremetida por la mitad o en cuartos
q ue el p ac ien te pu ed a girar sin problem as sobre la si el paciente necesita una sábana de tracción. Coloque
cama. la sábana en la mitad de la cama. Doble en abanico la
2. Afloje la ropa de cam a. mitad de la sábana de tracción por debajo del paciente.
3. R etire la colcha, la sábana y la m a n ta, y eche a un b. Doble en abanico el empapador y céntrelo en la
lado la m a n ta de b año, sobre el p aciente. En algunos posición de las nalgas del paciente. Coloque el
casos se usa la sábana encim era en vez de la m an ta empapador con el lado absorbente hacia arriba y
de b añ o . > R a z ó n : La m a n ta m a n tie n e caliente al el lado plástico hacia abajo, cerca del paciente.
pacien te d u ra n te el cam bio de la ropa de cam a. Si se > Razón: En esta posición es más fácil pasarlo al otro
va a reu tilizar se dobla y se coloca sobre la silla. lado de la cama.
4. M eta la sábana encim era en el cesto, a no ser que se 16. Ayude al paciente a girarse hacia el otro lado
use para cubrir al paciente m ientras se hace la cama. de la cama.
|• Ayude al paciente a girarse hacia el otro lado de la cama. |• Una vez elevada la valla, tire de la ropa de cama hacia usted.
17. Explique al paciente por qué está arrollada la ropa de 26. Ayude al paciente a ponerse en decúbito supino y
cam a en el centro de la cam a. A segure la com odidad ajústele la alm ohada.
del p aciente y recoloque las alm ohadas. 27. Cubra al paciente con la sábana encim era, la m anta
18. Eleve la valla la teral y pase al o tro lado de la cam a. y la colcha. Deje u n a p arte q u e sobresalga al m enos
19. Pase la ropa de cama hacia el otro lado de la cama 15 cm de la sábana encim era en la cabecera de la
estirándola hacia usted. cama.
20. Baje la valla lateral y afloje la sábana bajera. 28. Retire la m an ta de b añ o y estire la sábana encim era y
21. Aparte las sábanas sucias a u n lado de la cama y forme un la m anta.
rollo con ellas a los pies de la cama o métalas en el cesto. 29. Doble la ropa en las esquinas de los pies de la cama.
> R azó rt: Se reduce la dispersión de microorganismos. 30. A hueque la ropa de cam a a la altura de los pies del
22. No deje n u n ca la ropa sucia en el suelo. > R a z ó n : Ello paciente. > R a z ó n : Así se consigue espacio para los pies
favorece la contam inación cruzada. del paciente y se evita que las sábanas rocen con los
23. Estire la ropa lim pia a lo largo de la m itad del colchón dedos.
y ténsela bajo el paciente. 31. Eleve la valla del últim o lado en el que h a actuado.
24. Doble e n bisel la esquina superior de la sábana bajera 32. Retire la alm ohada y cambie la funda.
p lan a o rem eta la sábana ajustable en el ángulo 33. Vuelva la cam a a su posición baja. Recoloque el
co rresp o n d ien te. llam ador sobre la ropa.
25. Coja el borde de la sábana, y estire de ella hacia abajo. 34. A comode al paciente e n u n a postura confortable.
R em eta de form a que la sábana bajera quede 35. Deseche la ropa sucia.
firm em ente sujeta bajo el colchón. Si se usa sábana 36. Quítese los guantes, si se h an estado usando, y proceda
entrem etida, actúe de la m ism a m anera. a la higiene de m anos.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a la f o r m a d e h a c e r la c a m a
• Ropa de cama o equipo específicos que puedan ser causa de incomodidad para el paciente.
• Necesidades especiales para la ropa de cama (p. ej., uso de determinados detergentes o eliminación del almidón],
• Uso de sábanas de tracción y empapadores de incontinencia, o formas específicas de mantener seca la cama.
L>i A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
• La cama queda limpia, seca y sin arrugas.
• La piel del paciente no presenta irritaciones.
• El personal de enfermería no sufre tensión en la espalda al hacer la cama o bañar al paciente.
El paciente rechaza que le hagan la cama. • Valore la razón del rechazo. Es posible que el paciente sienta dolor o no desee
que le molesten.
• Proponga hacer la cama más tarde.
• Cambie sólo la almohada y la sábana entremetida si el paciente lo acepta.
• Las camas no requieren ser cambiadas si no están sucias o húmedas, por lo
que se debe respetar, si es posible, la independencia del paciente.
Se produce contaminación cruzada por eliminación • Proporcione cestos de ropa de cama adecuados al personal de enfermería.
inadecuada de la ropa de cama. • Habilite programas de formación sobre control de infecciones.
La piel del paciente se irrita o comienza a presentar • Obtenga ropa de cama hipoalergénica.
discontinuidades por efecto de la ropa de cama. • Use colchones especiales.
• Trate la piel con loción.
El profesional de enfermería experimenta tensión • Asegúrese de que la posición de la cama es la adecuada para la comodidad del
en la espalda al hacer la cama. personal de enfermería. Se suele usar la más elevada.
• Si el paciente pesa mucho, solicite ayuda para moverlo, en especial al girarlo.
• Use una sábana completa o un dispositivo de impulsión para el giro.
• Forme a los profesionales de enfermería en relación con la prevención del dolor
de espalda.
• Utilice los principios de mecánica corporal al hacer las camas.
• Utilice dispositivos de ayuda para pacientes voluminosos.
Cuidados en el baño

Valorar las necesidades del paciente en lo que se refiere a baño y a otras actividades relacionadas con la higiene.
Comprobar la actividad del paciente, con especial atención a lo relacionado con el movimiento y el ejercicio.
Valorar la capacidad del paciente para atender a estos cuidados por sí mismo y determinar el grado de ayuda que
requiere.
Analizar las preferencias del paciente en cuanto a forma de bañarse y objetos personales que emplea en el baño.
Comprobar la disponibilidad en la habitación del paciente de productos y objetos para el baño.
Valorar el estado de la piel del paciente (v. unidad 3, sobre la integridad de la piel).
P L A N IF IC A C IÓ N -Objetivos
Reducción de la posibilidad de infección mediante la eliminación de bacterias transitorias, exceso de residuos,

secreciones y transpiración de la piel.
Eliminación de olores y fuentes de microorganismos.
Activación de la circulación.
Mantenimiento del tono muscular mediante movimientos activos o pasivos durante el baño.
Alternancia en los puntos de presión del cuerpo cambiando la posición del paciente durante el baño.
Favorecimiento de la comodidad del paciente.
Valoración del estado general, las condiciones de la piel, el nivel de movilidad y la comodidad del paciente.
Plegado de una manopla hecha con una toalla.
Asistencia matutina.
Baño de un paciente adulto.
Baño en bañera o ducha.
Baño con sistema desechable.
Baño de un lactante.
Baño en una silla hidráulica para bañera.

La piel del paciente no presenta sudoración excesiva, secreciones ni malos olores.
El paciente se encuentra cómodo y no siente picores ni irritación.
La piel del paciente está hidratada y sin sensación de escozor.
El paciente puede bañarse sin excesivas fatiga ni ansiedad.
El paciente puede bañarse por sí solo usando sistemas de limpieza desechables.
P legado de u n a m anop la h ech a con u n a toalla

Procedimiento 5. Tome el extrem o m ás alejado de la toalla y rem étalo en
1. Desdoble la toallita. la abertura que queda sobre la palm a de la m ano.
2. Coloque uno de los extremos de la toalla sobre los dedos de 6. Si la toalla es dem asiado peq u eñ a para hacer el pliegue,
la mano. dóblelo form ando u n cuadrado. > R a z ó n : Así se
3. Enrolle la toalla alrededor de la palm a y los dedos. evita que el agua gotee sobre el paciente o sobre la
4. Sujete la toalla con el pulgar. cama.
i Enrolle uno de los bordes de la toallita |• Sujete la parte enrollada con el pulgar. |• Remeta el otro borde bajo la palma
o paño alrededor de la palma de la mano de la mano,
y los dedos.
A sisten cia m atutina

Equipo Procedimiento
Palangana con agua tibia. 1. Proceda al lavado de m anos.
Jabón. 2. Ofrézcale al paciente la cu ñ a o la botella para o rin ar y
Toalla y toallita de baño. ayúdele a utilizarlos. Use g u an tes p ara ello.
Batea arriñonada. 3. Coloque la cam a a u n a altu ra de trabajo adecuada y
Cepillo de dientes y dentífrico. baje la valla lateral.
C uña u orinal. 4. Coloque el equipo e n la m esa para cam a y m an ten g a
Toallitas húm edas. esta al alcance de la m ano. Ponga u n a toalla bajo la
G uantes limpios. barbilla del paciente. > R a z ó n : Evita q u e se m ojen
la bata y las sábanas.
Preparación 5. Lave y seque la cara y las m anos del paciente o
1. D eterm ine si el paciente desea recibir la asistencia ayúdele a hacerlo en la m edida q ue lo requiera.
m atutina. > R a z ó n : La asistencia de prim era hora de la 6. Ofrezca higiene oral. Ayude a realizarla en la m edida
m añ an a se lleva a cabo para «refrescar» al paciente de lo necesario. Si el paciente req u iere ay u d a para la
antes del desayuno, las visitas de los médicos y las aplicación de la higiene oral, d eben usarse guantes.
actividades que se realizan antes del baño. 7. Coloque la b atea de form a q u e el p acien te pu ed a
2. Proceda a la higiene de m anos. > R a z ó n : Al proceder a la aclararse después de lavarse los dientes.
asistencia m atutina de varios pacientes, es im portante 8. Ayude al paciente a ad o p tar u n a posición cóm oda.
cuidar las medidas de higiene entre cada uno de ellos 9. R ecoloque la cam a y vuelva a elevar las vallas.
para no transm itir microorganismos de uno a otro. 10. Retire el equipo y corra las cortinas.
3. R eúna el equipo necesario y llévelo a la habitación del 11. Q uítese los guantes si los ha usado.
paciente. 12. P roceda a la higiene de m anos.
4. Explíquele al paciente que la asistencia de prim era hora
de la m añ an a se aplica con él en la cama. Si el paciente
puede moverse, se le debe acom pañar al baño.
5. Preserve la intim idad del paciente.
C a p ít u l o 8 La cam a, el bañ o y el m an ten im ien to de la integridad de la piel 18 7
Baño de u n p aciente adulto

Equipo
enrollándolas en dirección a sus pies. Si no se dispone
Palangana o recipiente con agua tibia (40-45 °C). de m anta de baño, se usa la sábana encimera.
Jab ó n y jabonera. b. Indique al paciente que sujete la parte de arriba de la
Productos de higiene personal (desodorante, polvos toalla de baño mientras usted retira la sábana de los
de talco, lociones, etc.). pies de la cama.
Cesto de la ropa. c. Eche la ropa sucia al cesto.
Dos o tres toallas y toallitas. 2. Ayude al paciente a colocarse en el lado de la cam a más
G uantes, si es necesario. cercano a usted. M antenga la valla del lado opuesto
Toalla de baño. LEVANTADA.
Pijama o bata de hospital limpia. 3. Quite la bata al paciente. La mayor parte de las batas
Mesa para el equipo de baño. pueden quitarse sin intervenir con las sondas y tubos del
M aterial de afeitado para varones. paciente. Coloque la bata en el cesto de la ropa. M antenga
al paciente cubierto con la manta de baño. >R azón: Preserva
Preparación la intimidad del paciente y evita que se enfríe.
1. Disponga u n am biente cóm odo en la habitación 4. Retire la alm ohada si el paciente lo tolera.
(tem peratura adecuada, ilum inación equilibrada, etc.). 5. Coloque u n a toalla bajo la cabeza del paciente.
2. Identifique al paciente; hable sobre los pasos a dar 6. Use guantes cuando h aya riesgo de exposición a fluidos
du ran te el baño para satisfacer sus necesidades. corporales d u ran te el baño. > R a zó n : M an ten er las
3. Exhorte al paciente a que se lave por sí mismo. norm as de precaución.
> R a z ó n : ello sirve para fom entar la independencia, el 7. Haga u n a m anopla con u n a toallita de baño,
ejercicio y la autoestim a. enrollándola en la m ano com o se ha m ostrado
4. Explique cualquier m étodo o técnica que pueda no previam ente. > R a z ó n : Así se evita q ue los bordes
resultar familiar. húm edos de la ropa m olesten al paciente.
5. Proceda a la higiene de m anos. 8. Lave la cara del paciente. > R a z ó n : Empiece el lavado
6. R eúna el equipo necesario y colóquelo sobre la mesa por la zona más limpia y vaya procediendo hacia abajo,
de cama. hasta los pies.
7. Indique al paciente que evacúe o defeque antes de a. Lave con agua el contorno de los ojos. Pase u n borde de
proceder al baño. > R a z ó n : El agua tibia del baño y el la toallita del ángulo interno del ojo hacia el externo.
m ovim iento p ueden estim ular la evacuación. >Razón: Así se evita que las secreciones oculares
8. Coloque la cam a a un nivel cóm odo de trabajo. puedan penetrar en el conducto lagrimal. Con otra
9. M antenga la intim idad del paciente. parte de la toalla repita el procedimiento en el otro ojo.
Seque bien.
Procedimiento b. Lave, aclare y seque la frente, las mejillas, la nariz y la
1. Coloque u n a toalla de baño sobre el paciente y sobre la zona de alrededor de los labios. Usar para ello jabón,
sábana encim era. Afloje la ropa de cam a a los lados y a con permiso del paciente.
los pies de la cama. c. Lave, aclare y seque el interior y el exterior de las orejas.
a. Retire las sábanas sucias desde debajo de la toalla de d. Lave, aclare y seque la nuca del paciente.
baño, comenzando por los hombros del paciente y 9. Retire la toalla de la cabeza del paciente.
Baño de cama o baño de cama desechable especial cuando la hospitalización es breve. No obstante, los
Son m u y pocos los estudios publicados sobre los efectos que datos basados en la evidencia a este respecto son insuficientes
los baños, de cama o en bañera, ejercen sobre la comodidad o para corroborar esta tendencia.
sobre el proceso de curación del paciente. Un estudio realiza
do por D unn y cois, afirmaba que el lavado en bañera de los Fuente: D unn, J.C., B. T hiru-C helvam , C.H. Beck. Bathing, P leasure or
pain? Journal o f Gerontologic Nursing, 2002; 28:6.
pacientes con diagnóstico de dem encia les producía u n eleva
Collins, F, S. H am pton. The cost-effective use of BagBath: A new
do nivel de estrés. Otro, a cargo de Collins y H am pton, indica concept in Patient Hygiene. The British Journal o f Nursing, 2003; 12: 984.
ba que el baño de cama suponía m ayor coste que el baño de M oore, K atherine. Does "Arriving" M ean We Give Up th e Bed Bath?
cama desechable. Existe u n a corriente favorable a la elim ina Journal o f Wound, Ostomy and Continence Nursing. Septem ber/O ctober,
ción de los baños de cama de la práctica de enferm ería, en 2005. Vol. 32, No. 5, pp. 285-286.
10. Lave el torso y las extremidades superiores del paciente. C o m p e t e n c ia c u l t u r a l

Coloque u n a toalla bajo la zona que se va a lavar.
a. Lave ambos brazos elevándolos y sujetándolos Al realizar los cuidados de higiene, el personal de enferm ería
por la muñeca del paciente. Frote con energía desde la debe valorar la form a h ab itu al de bañarse del paciente, los
muñeca hacia el hombro, incluyendo la zona axilar. productos para la higiene q u e suele em plear y sus hábitos y
> R a zó n : El desplazamiento de distal a proximal
creencias.
aum enta el retorno venoso y estimula la circulación. H an de tenerse en cu en ta el p u d o r y los rituales de ab lu
b. Lave, aclare y seque las axilas del paciente. Aplique ción propios de ciertas culturas. Por ejemplo, en ám bitos cul
desodorante y polvos de talco, si el paciente lo desea. turales com o los de los gitanos o ciertos pueblos del sudeste
c. Lave las manos del paciente sumergiéndolas en la asiático no se perm ite a los m iem bros del sexo opuesto la
palangana o con una toalla pequeña. Las uñas pueden visión de la parte del cuerpo com prendida en tre la cintura y
limpiarse ahora o después del baño. las rodillas, m ientras que m uchas m ujeres de origen hispano
d. M anteniendo cubierto el pecho con una toalla, lave, tien en u n arraigado sentido del p u d o r y n o p erm iten que el
aclare y seque bien el tórax, en especial en la zona de personal sanitario las vea sin ropa.
debajo de las mamas (en esta área se pueden aplicar, si
se desea, polvos de talco o almidón de maíz).
11. Lave la región abdom inal. M antenga cubiertas con una 17. Realice u n m asaje del dorso, ah o ra o u n a vez
toalla las áreas que no se estén lavando. Lave, aclare el com pletado el b añ o (v. «Cuidados de la espalda»).
abdom en y el área del ombligo. Vuelva a colocar la 18. Lave la región genital del paciente si él n o es capaz de
toalla de baño sobre el tórax y el abdom en del paciente. hacerlo por sí solo. Cubra con u n a toalla todas las
12. Lave piernas y pies. Coloque u n a toalla debajo de la partes del cuerpo q ue n o vayan a lavarse. Coloque u na
pierna que se va a lavar. Cubra la otra pierna, la cadera toalla bajo las caderas del paciente.
y la región genital con la m an ta de baño.
a. Coloque con cuidado la palangana sobre la toalla junto Para m ujeres:
al pie del paciente, que m antendrá la rodilla doblada. a. Lave el periné desde el pubis hacia el recto. >-Razón: Esto
b. Con un brazo bajo la pierna del paciente, sujete con el previene la contaminación de la uretra procedente del área
otro el pie y dóblele cuidadosamente la rodilla. rectal.
Introduzca el pie en la palangana con agua. b. Use distintas áreas de la toalla en cada pasada.
c. Lave la pierna del paciente procediendo hacia la cadera c. Deseche las toallas o paños sucios cada vez que sea
con movimientos firmes. Aclare y seque. > R a zó n : Así necesario.
se estimula la circulación. d. Limpie los labios mayores separándolos y limpiando
d. Lave el pie del paciente con la toalla. Aclare y seque, entre los labios mayores y los menores.
prestando especial atención a los espacios interdigitales. e. Lave, aclare y seque el clitoris, el meato uretral y el
e. Pase con cuidado la palangana al otro pie y repita el orificio vaginal.
procedimiento en la otra pierna. f. Asegúrese de que todos los pliegues de piel están secos.
13. Cambie el agua. Levante las vallas de la cam a cuando se
vaya a volver a llenar la palangana. > R a z ó n : Así se Para varones:
garantiza la seguridad del paciente. Com pruebe la a. Coloque una toalla bajo el pene.
tem peratura del agua antes de continuar. b. Sujete el pene por el cuerpo. Si el paciente no está
14. A lo largo del baño, valore continuam ente el estado de circuncidado, retraiga el prepucio antes de lavar, si se
la piel y del sistema musculoesquelético del paciente. puede hacer con facilidad. >■Razón: Ello permite eliminar
También se ha de prestar m ucha atención a las el esmegma acumulado, reduciendo el riesgo de infección.
expresiones tanto verbales como no verbales del c. Con movimiento circular, lave, aclare y seque el meato
paciente. > R a z ó n : Se trata de referencias que del pene y el glande procediendo de dentro hacia fuera.
contribuyen a valorar su estado general. d. Coloque la piel del prepucio en su posición normal.
15. Ayude al paciente a colocarse de lado o en posición de e. Lave el eje del pene de la punta a la base.
decúbito prono. Coloque u n a toalla bajo la zona que se f. Lave, aclare y seque el escroto y sus pliegues posteriores.
vaya a lavar. Cubra al paciente con la toalla de baño. 19. Quítese los guantes y deséchelos.
16. Lave, aclare y seque la espalda del paciente, 20. Ayude al paciente a ponerse la bata o el pijam a del
procediendo de los hom bros a los glúteos. > R a z ó n : Así hospital limpios.
se procede de la parte más limpia a la m enos limpia. 21. Limpie y guarde el equipo de baño. Deseche la ropa de
cam a y las toallas sucias.
22. Proceda a aplicar otras m edidas higiénicas en función
A l e r t a c l ín ic a de las necesidades.
Lave las piernas con suavidad si el paciente presenta riesgo 23. Recoloque el llamador, baje la cam a y eleve las vallas
de trombosis venosa profunda. NO frote las piernas. Ello antes de dejar al paciente.
podría hacer que se desprendiera un coágulo. 24. Quítese los guantes si se h an utilizado en estas últim as
operaciones y proceda a la higiene de m anos.
|• Quite la sábana encimera sustituyéndola por una toalla de baño. |• Quite la bata cubriendo al paciente con la toalla de baño.
|• Lave primero los ojos, del borde interior hacia |• Lave las m anos sumergiéndolas |• Sujete el antebrazo mientras se lava el brazo
el exterior. en una palangana. del paciente.
i M antenga al paciente cubierto con una toalla |• Lave la pierna y el pie del paciente. |• Introduzca el pie del paciente en una
durante el baño. palangana mientras le lava.
Baño en bañera o ducha

E q u ip o 6. Llene la bañera o ponga la ducha en funcionam iento,
Dos toallas y u n a toallita o paño. con agua tibia (40-45 °C).
Jabón.
Bata de hospital limpia, bata o albornoz y zapatillas. P r o c e d im ie n to
1. Ayude al paciente a m eterse en la bañera. Use u n a silla
P re p a r a c ió n hidráulica para ello si es necesario (v. procedim iento
1. Identifique al paciente; proceda a la higiene de m anos. para el baño con silla de bañ o hidráulica).
2. Valore la capacidad del paciente para tolerar el baño en 2. M uestre al paciente cóm o debe llam ar para solicitar
la b añera o la ducha. ayuda cuando lo necesite.
3. Cubra todos los tubos, sondas y vendajes con material 3. Preserve la intim idad del paciente. Ayúdele, según sea
plástico e indique al paciente que procure mojar estas áreas necesario, a lavarse la espalda, la p arte inferior de las
lo menos posible. piernas o los pies.
4. Verifique que la bañera o la ducha y el equipo a utilizar 4. Ayude al paciente a ponerse la bata hospitalaria y la
h a n sido debidam ente lim piados e higienizados. bata norm al o el albornoz, así com o en el regreso a la
> R a z ó n : Para evitar la dispersión de m icroorganism os. habitación.
5. Coloque u n a alfombrilla de gom a o u n a toalla en el 5. Limpie la bañera o la ducha y deseche las prendas sucias.
suelo de la bañera. > R a z ó n : Evitar que el paciente 6. Proceda al lavado de m anos.
resbale y garantizar su seguridad.
Baño con sistem a d esech ab le

E q u ip o
Sistem a com ercial de limpieza.
Toalla de baño.
Bata limpia.
Bolsa desechable.
G uantes limpios, si procede.
|• Cada toallita se usa una sola vez y se desecha.
1. O btenga u n paquete de paños limpiadores. Los paños

están prehum edecidos con u n a fórm ula a base de aloe
y vitam ina E. > R a z ó n : Los paños limpiadores tien en u n
m ayor efecto hid ratan te y m an tien en el pH de la piel
entre 4,7 y 4,9.
2. Caliente el envase en u n m icroondas du ran te n o más
de 45 segundos. C om pruebe la tem p eratu ra antes de
aplicar los paños sobre la piel. > R a z ó n : Un tiem po
superior podría g enerar u n exceso de calor que
quem ase la piel. El sistem a com ercial puede em plearse
a tem peratura am biente.
3. Explique el procedim iento al paciente. > R a z ó n : Este
procedim iento p uede ser nu ev o para él, por lo que la
|• Introduzca el paquete con los paños limpiadores en un m icroondas explicación es necesaria para garantizar que com prende
para calentarlos según las instrucciones (generalmente no m ás de la diferencia en tre u n baño de cam a o u n o aplicado con
45 segundos). este sistema. El paciente p uede pensar que n o recibe u n
baño com pleto, sino u n «lavado con esponja».
4. Proceda a la higiene de m anos. d. Periné.

5. Use guantes si existe riesgo de contacto con secreciones. e. Pierna derecha.
6. R ecoloque la bata con la toalla de baño o, si no se f. Pierna izquierda.
dispone de esta, cubriendo al paciente con u n a sábana. g. Espalda.
h. Glúteos.
P r o c e d im ie n to 5. Deseche los paños a m edida que se va lim piando cada
1. Abra el envase y vaya tom ando u n paño cada vez. área. Con este sistem a n o es necesario aclarar. Vuelva a
2. Retire la m anta de baño en cada p u n to en el que se colocar la m an ta de baño o la sábana sobre cada parte
proceda a la limpieza. del cuerpo según se van lim piando. > R a z ó n : Prevenir
3. Vuelva a colocar la m anta de baño u n a vez aplicado el el enfriam iento del paciente.
paño. > R a z ó n : Para evitar el enfriam iento del paciente. 6. Ponga u n a bata limpia al paciente.
4. Use u n paño nuevo para cada parte del cuerpo según la 7. Coloque al paciente en u n a postura cóm oda.
siguiente secuencia: 8. D eseche los paños en u n recipiente adecuado.
a. Cara, cuello y tórax. 9. Proceda a la higiene de m anos.
b. Brazo y axila derechos. 10. A note el baño en el organigram a o en las notas del
c. Brazo y axila izquierdos. personal de enferm ería.
Baño de u n lactante A lg u n a s instalaciones san itarias usan sistem as de lim pie

E qu ip o za d ese ch ab le s para el baño de los recién nacid os o los
Bañera para bebés o palangana llena de agua tibia (38 °C). la cta n te s. Existen c u atro tam a ñ o s d e paño lim p ia d o r
Dos toallas. para lactantes de hasta 1 1 kg. El procedim iento de a p li
Toallita o paño. ca ció n e s el m ism o que para los adultos.
Bulbo de aspiración.
Jab ó n suave.
Bolas de algodón.
M anta. 3. Quite al bebé toda la ropa excepto la camiseta y el pañal.
Paño limpio. 4. Cubra al lactante con u n a toalla o manta. No se separe en
Guantes limpios, si está indicado. ningún m om ento de él durante el baño. > R azó n: Esta es
una medida de seguridad para prevenir caídas o lesiones.
P r e p a ra c ió n 5. Lave los ojos del lactante con u n a bola de algodón
1. Cree u n am biente cóm odo (tem peratura adecuada, hum edecida e n agua. Proceda del borde anterio r al
ilum inación, etc.). posterior, usando u n a bola n u ev a nu ev a para cada ojo.
2. C onfirm e la identidad del paciente. > R a z ó n : Así se previene la entrad a de partículas en el
3. Proceda a la higiene de m anos. conducto lagrimal.
4. R eúna el equipo adecuado y deje los elem entos que lo 6. Haga u n a m anopla con la toallita o el paño.
integran al alcance de la m ano. 7. Lave la cara del bebé con agua.
5. Coloque la cam a a una altura de trabajo cóm oda. 8. Succione la nariz, si es necesario, presionando el bulbo
6. Coloque la toalla, doblada en form a de rom bo, sobre la de succión antes de introducirlo en la v en tan a nasal.
cama, cerca de la bañera. > R a z ó n : Así se evita la aspiración de hum edad. Una
7. Utilice guantes si existe riesgo de exposición a vez usado, retire el bulbo con precaución.
secreciones corporales. 9. Lave los oídos y la nuca del lactante, prestando
atención a los pliegues y secando con cuidado todas las
P r o c e d im ie n to áreas. Use jabón suave y aclare.
1. Pruebe la tem peratura del agua con la muñeca o el codo. 10. Quítele al bebé la camiseta o la bata.
2. Sostenga al bebé en la posición fo o tb a ll h o ld (com o si 11. Quítele el pañal sujetándole los tobillos.
fuera u n balón de fútbol am ericano, apoyado boca 12. Coja al bebé e introdúzcalo en la bañera, em pezando por
abajo sobre el antebrazo). los pies. Sumerja al lactante en la bañera sólo después de
la cicatrización del cordón umbilical. Tome al pequeño
rodeándole con el brazo y apoyando su cabeza y su cuello
A l e r t a c l ín ic a sobre el codo, sujetando el muslo con la mano. > R a zó n : El
En o casio n e s se producen se cre cio n e s ocu lares cordón umbilical se m antiene seco para prevenir la
durante 2 o 3 días, debido a las gotas profilácticas infección y debe procurarse que «se separe».
ad m inistradas al nacer. 13. Lave y aclare el cuerpo del lactante, en especial e n los
pliegues cutáneos.
14. Lave los genitales del lactante. > R a z ó n : Coger a u n lactante apoyando su cabeza sobre
a. Para una niña: separe los labios y, con una bola de el codo es la form a más segura de sujetar a los niños
algodón humedecida en agua y jabón, limpie en activos.
dirección descendente, una vez por cada lado. 16. Coloque al niñ o sobre u n a toalla limpia y seca, con su
b. Para u n niño sin circuncidar: no fuerce hacia atrás la cara vuelta hacia el ángulo superior, y envuélvalo con
piel del prepucio. Limpie con suavidad la superficie ella.
expuesta con algodón humedecido en agua y jabón. 17. Use la esquina de la toalla para secarle la cabeza
c. Para u n niño circuncidado: limpie suavemente con suavem ente pero con firmeza, y con m ovim ientos
agua sola. circulares.
15. Envuelva al niño en u n a toalla y cójalo con la 18. Vuelva a colocarle el pañal y la camiseta o la bata.
cabeza apoyada en el codo al lavarle la mism a. 19. Coja en brazos al niñ o d u ran te u n rato después del
Enjabónese la m ano y lave con ella el pelo y el cuero baño.
cabelludo del lactante, prestando atención a la nuca y 20. Proceda a la higiene de m anos.
realizando m ovim ientos circulares. Aclare bien.
Baño en silla hidráulica para bañera

E q u ip o
Dos toallas y u n a toallita o paño.

Jabón.
Bata hospitalaria limpia, bata o albornoz y zapatillas.
1. Identifique al paciente y proceda a la higiene
de manos.
2. Lleve al paciente al baño en silla de ruedas.
3. Llene la bañera de agua y com pruebe su tem peratura.
> R a z ó n : La tem peratura no debe estar a más de 40 °C. 8. C uando el paciente haya term inado el baño, seque la
4. Baje la silla a su nivel más bajo al lado de la bañera y silla de la bañera.
coloque u n a toalla sobre el asiento. 9. Ayude al paciente a secarse con u n a toalla.
5. Siente al paciente y colóquele el cinturón de seguridad. 10. Coloque al paciente la bata hospitalaria limpia, la bata
6. Gire la silla para centrarla en la bañera. o albornoz y las zapatillas.
7. Indique al paciente que baje las piernas y haga 11. Condúzcalo a su habitación en silla de ruedas.
descender la silla a su nivel inferior dentro de la bañera 12. Ayude al paciente a acostarse.
llena de agua. 13. Proceda a la higiene de m anos.
• Ate el cinturón de seguridad antes de girar la |• Haga descender la silla hasta el nivel del agua, • Haga descender la silla dentro de la bañera
silla hacia el interior de la bañera. con agua.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a c u i d a d o s e n e l b a ñ o
• Capacidad global del paciente para participar en su cuidado • Requerimientos de formación del paciente en lo referido a
personal. cuidados de higiene.
• Tipo de baño [completo o parcial) y persona que lo da (paciente, • Información compartida con el paciente o sus familiares.
personal de enfermería o familiar). • Demostración práctica a los padres del baño del lactante.
• Estado de la piel del paciente e intervenciones para mejorarlo
[lociones, masajes, etc.).
>- | A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o
RE S U LTA D O S E SP E R A D O S
• La piel del paciente no presenta sudoración excesiva, secreciones ni malos olores.
• El paciente se encuentra cómodo, sin picores ni irritación.
• La piel del paciente está hidratada y sin escozor.
• El paciente puede bañarse o ducharse sin excesiva fatiga ni ansiedad.
• El paciente puede darse un baño mediante el sistema de lavado desechable.
RE S U LTA D O S N O E S P E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
El paciente rechaza el baño completo en la cama. • Respete los deseos del paciente y considere otras posibilidades.
• El paciente se lava las manos, la cara y la zona genital. El personal de
enfermería lava y, en su caso, da masaje en la espalda. Vuelva a explicar el
objetivo del baño y requiera la participación del paciente.
El paciente es demasiado tímido como para permitir • Respete la intimidad del paciente, lavando sólo las zonas que desee.
que se le bañe. • Ayude al paciente para que pueda lavarse él mismo.
• Deje que el cónyuge o un familiar bañe al paciente, si lo acepta mejor.
El paciente siente sequedad o picor en la piel • Valore la causa del picor.

después del baño. • Solicite al médico que prescriba el uso de una loción especial.
• No use jabón al bañar al paciente.
UNIDAD ►
Integridad de la piel
D ato s d el pr o c e so de e n f e r m e r ía

Valorar los signos de discontinuidad en la piel o la aparición de lesiones.
Valorar el color de la piel.
Valorar el color de las membranas mucosas.
Comprobar las alteraciones en la turgencia de la piel.
Valorar los síntomas de picor, hormigueo o entumecimiento.
Valorar la textura de la piel.
Valorar el estado general de higiene.
Observar un posible aumento o disminución de pigmentación o decoloración de la piel.
Valorar el estado del paciente para determinar un soporte adecuado o el uso de una cama especial.
Mantenimiento de la integridad de la piel sin signos de isquemia, hiperemia o necrosis.
Reconocimiento de las discontinuidades en la piel.
Prevención de la penetración de patógenos en las discontinuidades cutáneas.
Prevención de discontinuidades en puntos de presión o de tensión.
Prevención de sequedad, descamación, picor o quemaduras.
Uso de superficie de apoyo caliente o cama especial para prevenir o tratar las alteraciones de la integridad
de la piel.
Control del estado de la piel.
Prevención de discontinuidades en la piel.
Prevención de laceraciones cutáneas.
Tratamiento de laceraciones cutáneas.

La piel del paciente está intacta, sin signos de hiperemia o necrosis.
La piel del paciente no muestra signos de sequedad, descamación, picor o quemadura.
El paciente está cómodo y sin síntomas de dolor o molestia.
Control d el estado de la p iel

E qu ip o 9. Presione firm em ente con el dedo sobre la piel del
Luz artificial para la observación, si no se dispone de luz paciente duran te varios segundos (especialm ente en el
n atural. área del tobillo). Observe cuánto d u ra la señal de la
M anta de baño. im presión. > R a z ó n : Ello indica la gravedad del posible
Bata. edem a. Se basa en u n a escala q ue va de +1 (m uy leve)
G uantes, si procede. a +4 (m uy significativo).
10. Al com probar la tem p eratu ra y la tex tu ra de la piel,
observe la respuesta del paciente al calor, al frío, al
1. C om pruebe la identidad del paciente y explíquele el tacto suave y a la presión.
proceso de monitorización. 11. Observe la cantidad de grasa, hu m ed ad y suciedad de la
2. Preserve la intim idad del paciente y proceda a la superficie de la piel. > R a z ó n : El grado de hu m ed ad o
higiene de m anos. sequedad es indicativo del nivel de hidratación.
3. Retire la ropa de cam a y la bata si es necesario. Cubra 12. Detecte la presencia de olor corporal o de olor en los
al paciente con u n a m an ta de baño. pliegues cutáneos.
4. Com pare el color de la piel del paciente con el tono 13. Utilice u n a sonda de p u n ta rom a a m odo de peine para
norm al de la piel, en función de su raza. Detecte detectar la presencia de insectos o liendres. Las
posible palidez (color banco), enrojecim iento (rojo), liendres, o huevos de piojos, son transparentes y se
ictericia (amarillo), tono cinéreo (gris) o cianosis (azul). adhieren al pelo. Los m ejores lugares para detectarlas
5. Ponga la parte de atrás de los dedos o la m ano sobre la son en la base del cuello y en to rn o a las orejas.
piel del paciente para com probar su tem peratura. Tenga > R a z ó n : Los piojos y otros parásitos similares p u eden
en cuenta la tem peratura de la habitación y la de sus desarrollarse en el cabello y en el vello púbico.
m anos. > R a z ó n : El dorso de la m ano es más sensible a 14. Observe para detectar posibles discontinuidades
los cambios de tem peratura que la palma. (lesiones) o úlceras. Si estas aparecen, use guantes.
6. Relacione las anom alías de color con la alteración de la C om pruebe si las lesiones están dispersas p o r todo el
tem peratura. > R a zón : La tem peratura de la piel es cuerpo o localizadas e n u n a sola área.
reflejo de la circulación en la dermis. 15. Controle posibles decoloraciones cutáneas (equimosis,
7. B usque áreas con posible sequedad, hum edad, arrugas petequias, púrpura, eritem a o pigm entación alterada).
o descam ación y observe el estado general de la piel. > R a z ó n : Estos signos son indicativos de enferm edades
8. Pellizque suavem ente u n a pequeña porción de tales como leucem ia, deficiencias vitam ínicas o
piel. Observe el m ovim iento y la velocidad a la que hemofilia.
la piel recupera su aspecto norm al y compruebe la 16. C om pruebe q ue el paciente vuelve a acostarse en
turgencia de la piel. > Razón: La turgencia o la elasticidad postura cóm oda.
de la piel son indicativas de la hidratación cutánea. 17. Proceda a la higiene de m anos.
|• Compare el color de la piel del paciente con el rango normal de |• Pellizque suavemente una pequeña parte de la piel para percibir
coloración correspondiente a su raza. su turgencia.
> Ponga el dorso de su s dedos o su mano sobre la piel del paciente para |• Presione firmemente con el pulgar sobre la piel del paciente durante
comprobar la temperatura. varios segundos para evaluar el posible edema.
T A B L A 8 -1 PO SIBLES PROBLEM AS CUTÁNEOS
Estado de la piel Problema Responsabilidad de enfermería
Xeroderm a o piel seca Si la piel está extrem adam en te M antenga la integridad de la piel
seca p uede rom perse D é baños co n m e n o s frecuencia
con el consiguien te Use jab ón extragraso
riesgo de infección U tilice agua tibia, n o calien te, y aclare bien
Puede haber prurito d esp ués del lavado
Alivie las m olestias
Use lociones em olientes o hidratantes después del baño
Fom ente el con su m o d e una dieta nutritiva
A u m en te la ingesta líquida
M antenga u n am b ien te fresco y h úm ed o
E xantem a cu tán eo Eritema con erupciones planas o Evite el u so de jabón, el calor y el rozam iento
o derm atitis de contacto elevadas e inflam ación En el baño, p uede usar jab ón antiséptico
Puede ob edecer o n o a Puede producir prurito, m olestias por indicación del m édico
u na reacción alérgica e infección por rascado A plique, tam bién por indicación m édica, locion es
o aerosoles (esteroides) para prevenir el picor
Use apósitos fríos y h úm ed os
Abrasiones Pérdida de la integridad de la piel Lave las abrasiones co n agua y jabón

q ue p uede producir infección A plique locion es, segú n las indicaciones m édicas
La cicatrización es m ás prolongada
e n fu n ción de la edad (por mala
circulación, etc.)
Infección cutánea por h ongos Frecuente en diabéticos, e n pacientes A plique m edicación antifúngica tópica, según
som etidos a tratam iento antibiótico la indicación m édica
o inm un od ep resor y e n los S eque b ien los p liegues cután eos antes de aplicarla
q ue presentan incontin en cia A plique la m edicación en peq ueñas cantidades
para evitar la excesiva hidratación
M antenga secos a los pacien tes co n incontin en cia
y ap líqueles u na h igien e p erineal adecuada
Evite el u so de pañales de plástico y el contacto
directo de la piel co n las sábanas
Use apósitos n o oclusivos, si es necesario
P revención de d isco n tin u id a d es en la p iel

E q u ip o P r o c e d im ie n to
Loción cutánea. 1. Com pruebe la identidad del paciente.
C olchón diseñado para aliviar la presión. 2. Proceda a la higiene de m anos.
G uantes limpios, si existen lesiones abiertas.
C a p ít u l o 8 La cam a, el bañ o y el m an ten im ien to de la integridad de la piel 19 7
Inspeccione la piel a diario; observe las superficies 7. A plique loción varias veces al día en el sacro, los codos
corporales con m ayor riesgo de isquem ia, hiperem ia o y los talones del paciente encam ado.
discontinuidad cutánea. 8. Lave la piel con agua tibia y u n agente limpiador poco
Cambie la posición del cuerpo del paciente al m enos fuerte de pH equilibrado; a continuación, utilice una
u n a vez cada 2 horas para alternar los apoyos de las crema de barrera.
zonas que soportan el peso. Utilice técnicas de giro. 9. Proteja la piel sana de las secreciones.
> R a zón : M inim izar la incidencia de lesiones cutáneas 10. Use almohadillas protectoras en talones y codos, si es
producidas por fricción o rozam iento. Observe todas las necesario.
áreas potencialm ente vulnerables en ese m om ento. 11. M antenga la ropa de cam a limpia, seca y sin arrugas.
Incluya posiciones de decúbito lateral izquierdo y 12. F om ente la realización de ejercicio activo y ejercicios
derecho, decúbito prono y supino y posiciones de tipo e n el arco de m ovilidad.
natación, si es posible. 13. Indique al paciente que tome una dieta equilibrada con
M asajee la piel del paciente y las áreas de presión en alimentos ricos en proteínas y u n buen aporte de líquidos.
decúbito prono, en caso de que la piel no recupere su 14. Enseñe al paciente y a sus familiares el m odo de
tonalidad rojiza cuando el paciente cam bia de posición. prevenir las áreas de presión y la form ación de úlceras.
> R a z ó n : El m asaje puede causar discontinuidades de la 15. Proceda a la higiene de m anos.
piel en pacientes con enrojecim iento de las zonas de
prom inencia ósea.
Lubrique la piel seca para prevenir discontinuidades.
Combine fécula de m aíz y crem as o barreras
protectoras tales com o sellantes cutáneos. A l e r t a c l ín ic a
Las actu ale s d ire ctrices del US Department o f Health and
Los productos em plead os para prevenir las d isco ntinu i Human Services abogan por no a p lic a r m asaje en las
dad es de la piel y tratar el deterioro de la integridad cu tá zo nas de piel en ro je cid as o en las que potencialm ente
nea se se leccio n an en función del tipo de piel del pa cien puedan presentar d isco ntinu id ade s, debido a la fricción
te, el coste y el resultado deseado. y el rozam iento c a u sa d o por el m asaje.
i Controle las superficies m ás vulnerables a la |• Lubrique la piel seca aún íntegra para prevenir |• Los pacientes obesos, de alto riesgo, deben
isquemia, la hiperemia o las discontinuidades su rotura. colocarse en camas de tratamiento cinético,
cutáneas.
P revención d e laceraciones cutáneas

E qu ip o de piel papirácea y los q ue tien en m ala visión y, como
Sábana de elevación o de giro o dispositivo elevador Booster. consecuencia de ello, se golpean a m en u d o con objetos.
Almohadillas para vallas y otros instrum entos. 2. Identifique la categoría de laceración cutánea.
A lm ohadas y m antas. > Razón: Para determinar la correspondiente actuación de
Cinta adhesiva. enfermería.
H idratante cutáneo. 3. Proceda a la higiene de manos para atender
Guantes limpios, si son necesarios. al paciente.
P r e p a ra c ió n P r o c e d im ie n to
1. Identifique a los pacientes que presenten riesgo de 1. C om pruebe la identidad del paciente.
laceraciones cutáneas. > R a z ó n : Son los que están 2. Use la sábana elevadora o u n dispositivo elevador
encam ados, los que padecen p ú rp u ra o equimosis, los B ooster al m over a los pacientes con riesgo de
8. Quítese los guantes y deposítelos en u n recipiente

A lerta c l í n i c a adecuado.
Es n ecesario ase gu rarse de que todo el personal 9. Proceda a la higiene de m anos.
san itario e s co n scie nte del ad ecu ado m anejo de los 10. D ocum ente los hallazgos en el registro.
p acien tes an cian o s que presentan fragilidad de la piel.
La fricción o el rozam iento ligeros pueden c a u sa r
S is t e m a de c l a s if ic a c ió n
la ceracio n es al girarlo s o levantarlos.
DE P A Y N E - M A R T I N PARA
LACERACIONES CUTÁNEAS
laceración cutánea. > R a z ó n : Ello previene
las laceraciones por fricción o rozam iento. C a te g o r ía I: la cera cio n es cu tán eas con pérdida
3. Quite la dn ta de los apósitos con cuidado; use sólo papel o de tejido.
apósitos no adhesivos en pacientes de riesgo, siempre que T ip o lin e a l: la ep iderm is y la derm is se separan.
sea posible. T ip o p la n o : el colg ajo de ep iderm is cubre la derm is
4. Ayude a los pacientes que cam inan con m archa hasta 1 mm del m argen de la herida.
inestable. Retire los objetos que obstaculicen el C a te g o r ía II: la cera cio n es cu tán eas con pérdida parcial
recorrido. > R a z ó n : Para prevenir posibles caídas, o de tejido.
golpes o roces que produzcan m agullam ientos o cortes. T ip o p é r d id a lim it a d a d e te jid o : pérdida de colgajo
5. Indique a los pacientes que, si las usan, se pongan las epidérm ico del 2 5 % o menos.
gafas cuando se desplazan o se sientan en la silla. Tipo p é rd id a d e te jid o m o d e ra d a o e x ten s a: pérdida
> R a z ó n : Ello previene las caídas y la deam bulación de m ás del 2 5 % .
inestable debida a la m ala visión. C a te g o ría III: laceraciones con pérdida de tejido completa,
6. Coloque acolcham ientos en cama, silla de ruedas y sin colgajo epidérmico.
equipo. > R a z ó n : Prevenir el roce con superficies que
pu ed an producir m agullam iento. Fuente: Payne, R. L. and Martin, M. L. [1998]. Ostomy Wound
7. Use guantes y aplique hidratantes a la piel seca. Management, Classification System fo r Skin Tears, 3 9 ,16-26.
Tratam iento de las laceraciones cuta

E q u ip o 4. Valore posibles signos de infección.
Solución salina. 5. Limpie la laceración cutánea con solución salina o
Limpiador de heridas no tóxico. lim piador de heridas n o tóxico. Preste atención a no
Apósitos estériles hum edecidos (p. ej., con hidrogel, ejercer presión sobre la piel m ientras se limpia.
espum a o vaselina). > R a z ó n : Para prevenir ulteriores traum atism os en la
Apósitos n o adhesivos. piel.
Apósitos Tegaderm. 6. Coloque u n apósito Tegaderm o adhesivo sobre la
Gasa. laceración.
G uantes limpios. 7. Cambie los apósitos según las pautas habituales del
hospital.
P r o c e d im ie n to 8. Quítese los guantes y colóquelos en u n recipiente
1. Verifique la identidad del paciente. adecuado.
2. Proceda a la higiene de m anos y use guantes. 9. Proceda a la higiene de m anos.
3. Retire los apósitos anteriores con cuidado de no 10. D ocum ente los hallazgos en el registro.
producir nuevas lesiones. H um edezca los apósitos
viejos con solución salina si están pegados a la piel.
> D o c u m e n t a c ió n p a r a l a in t e g r i d a d d e l a p i e l
• Estado de la piel del paciente: olor, temperatura, turgencia, Tiempo y método utilizados para obtener muestras de la herida.
sensibilidad, limpieza, integridad. Tipo, localización, tamaño, forma y color de la herida.
• Movilidad del paciente. Alteraciones de la sensibilidad en el área de la lesión.
• Frecuencia de giro y colocación del paciente. Olor de la piel o corporal.
• Tipo de asistencia (p. ej., masaje, baño, etc.). Presencia de laceración y hallazgos susceptibles de
• Manifestaciones del paciente relacionadas con la piel o las valoración.
úlceras por presión. Tratamiento de las laceraciones cutáneas.
C a p ítu lo 8 La cama, el baño y el mantenimiento de la integridad de la piel 199
Superficies de apoyo y cam as esp ecia les
|• FirstStep Select, modelo de sobrecolchón de KCl. |• Sistema de tratamiento pulmonar Total Care S p 0 2RT®.
|• KinAir IV®, cama de baja presión de aire de KCl. |• BariMaxx®, cam a de presión bariátrica de KCl.
|• FluidAir Elite®, cama para tratamiento de flujo de aire de KCl. |• RotoRest Delta®, modelo de cam a cinética de KCl.
200 C a p ítu lo 8 La cama, el baño y el mantenimiento de la integridad de la piel
TA B L A 8 -2 CAMAS TERAPÉUTICAS
Tipo de cam a R ecom endaciones referidas al paciente
F lu jo d e a ir e y p é r d id a d e a ir e b a ja R iesgo ele v ad o d e d is c o n tin u id a d c u tá n e a

Flexicair® (M C3) F ijadores e x te rn o s , escayolas v o lu m in o sa s
K inA ir IV® (KCl) P acie n te s obesos
C lin itro n R ite Hite® In jerto s cu tá n e o s, colgajos
C u alq u iera d e las c u a tro fases d e úlce ra p o r p re sió n
C icatrización d e h erid a s
F lu jo d e a ir e T rasto rn o s c u tá n e o s graves
C lin itro n II® Ú lceras p o r p re sió n
F luid A ir Elite® (KCl) Q u e m a d u ra s
SM I 5000® E d em a m asiv o g en e raliza d o
P acientes geriátricos u orto p éd ic o s
In jerto s y colgajos
P é r d id a d e a ir e b a ja E d em a m asiv o
Biodyne® In su fic ie n cia cardíaca
R estcue® Sepsis
K inA ir M ed Surg® C uidados in ten siv o s
N eum onía u otros problem as pulm onares con com prom iso de la integridad cutánea
T r a t a m ie n t o c in é tic o P acie n te s co n ob esid ad gra v e (380 a 45 0 kg)

B ariatric C lient C are S ystem s D ificultad p a ra le v a n ta rs e d e la cam a
M A G N U M II® (Hill R om ) A sistencia p a r a colocar a l p ac ie n te e n p o sició n se n ta d a
BariAir®
B ariM axx® (KCl)
T r a t a m ie n t o d e c u id a d o s in te n s iv o s A fección p u lm o n a r re la cio n ad a c o n la in m o v ilid ad (n e u m o n ía ), EPOC

EFFICA CC® (KCl) C om plicaciones c u tá n e a s re la cio n ad a s co n el e n c a rn a m ie n to
S p 0 2RT® (Hill R om ) Casos d e lesió n m e d u la r co n n ec esid ad de trac ció n esq u e lé tic a
R o to R e st D elta (KCl)
> A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r ít ic o
• La piel del paciente está intacta, sin signos de hiperemia o necrosis.
• La piel del paciente no muestra signos de sequedad, descamación, picor o quemadura.
• El paciente está cómodo y sin síntomas de dolor o molestia.
RESULTADOS NO ESPERADOS OPCIONES DE PENSAMIENTO CRÍTICO

La piel está eritematosa pero se mantiene intacta. • Controle el equilibrio híbrico y el estado nutricional.
• Consiga un tipo de colchón que permita aliviar la presión.
• Gire al paciente cada 2 horas.
El paciente no puede ser colocado de forma que se • Gírelo al menos cada hora.
eviten las áreas eritematosas por completo. • No le coloque sobre el lado eritematoso.
• Utilice el protocolo de tratamiento de úlceras en fase 1 para el área afectada.
La piel presenta discontinuidades, a pesar de los • Emplee una técnica aséptica para tratar el área y prevenir la dispersión de
cuidados de la misma. bacterias, favoreciendo la curación de las heridas.
• Use productos para el cuidado de la piel adecuados.
Hay laceraciones cutáneas. • Si la piel es sensible y se producen laceraciones extensas puede estar indicado
el uso de una unidad Clinitron o de una cama con colchón de líquido
Cv. tabla 8-2).
UNIDAD > ¿\
Asistencia nocturna

Revisar las rutinas habituales del paciente previas al sueño nocturno.
Hora habitual de sueño y duración del período de sueño.
Rutinas de higiene personal.
Temperatura de la habitación y número de mantas.
Necesidades de eliminación anticipadas.
Condicionamientos religiosos o de pensamiento.
Valorar el nivel de comprensión del paciente y aceptación de las precauciones sobre seguridad, tales como el uso
de las vallas.
Valorar las necesidades del paciente relacionadas con la comodidad y la seguridad.
Apósitos.
Medicación.
Cambio o ajuste de la ropa de cama.
Colocación del paciente.
Televisión, radio, luz.
Necesidades de comunicación.
Valorar el estado físico y emocional durante la asistencia nocturna.
Valorar el estado del dorso del paciente, en especial en las prominencias.
Preparación de las condiciones para un descanso cómodo y continuado del paciente.
Evaluación del estado de salud actual del paciente.
Formulación de observaciones sobre el estado físico y emocional del paciente.
Asignación de un tiempo para que el personal de enfermería y el paciente repasen los sucesos del día.
Asignación de tiempo para que el paciente comunique sus necesidades y formule preguntas sobre la asistencia
sanitaria.
Habilitación de un ambiente limpio y seguro para el sueño.
Medidas de asistencia nocturna.
Cuidados para la espalda.

El paciente afirma que se encuentra cómodo y dispuesto para dormir tras la asistencia nocturna.
El paciente afirma que los cuidados de la espalda han mejorado su tensión muscular y su comodidad.
M ed id as d e asisten cia nocturna

E q u ip o
4. Retire el equipo y la ropa de cam a innecesarios y las
Toallas, toallita y paño. alm ohadas sobrantes. Q uite medias, calcetines y
Ropa de cam a limpia, si es necesaria. vendajes compresivos.
Palangana con agua tibia, jabón. 5. Cambie los apósitos y aplique las técnicas de
Productos y objetos para la higiene dental (cepillo de procedim iento requeridas.
dientes, dentífrico, taza para enjuague dental). 6. Lave la cara, las m anos y el dorso. Dé u n m asaje en la
Batea arriñonada, taza. espalda.
R ecipiente con agua, si es necesario. 7. Ayude a peinar o cepillar el cabello, si el paciente lo
Loción y polvos para la piel, si se desean. desea.
Productos de higiene personal (desodorante, crem a 8. Vuelva a colocar las medias o calcetines o vendajes
h idratante, etc.). antiem bólicos (elásticos).
C uña, orinal, papel higiénico. 9. Coloque de nuevo las sábanas, alisándolas y
Sum inistros diversos, en función de las necesidades remetiéndolas bajo el colchón. A hueque la almohada y
(apósitos, equipo especial, etc.). coloque el lado más fresco en contacto con la cabeza del
G uantes limpios, si son necesarios. paciente.
10. Estire la colcha y la m anta. Pruebe a po n er u n a m an ta
P re p a r a c ió n adicional, si el paciente lo solicita.
1. Com pruebe la identidad del paciente. 11. Retire cualquier com ponente del equipo adicional.
2. Explique la necesidad y las ventajas que reporta la Coloque el llam ador y u n vaso de agua (si se perm ite)
asistencia nocturna. al alcance del paciente.
3. R eúna y prepare el equipo necesario. 12. A dm inistre m edicam entos para conciliar el sueño, si así
4. A decúe la cam a a una altura de cabeza cóm oda y preste está indicado y si el paciente lo requiere.
la asistencia al paciente en posición cóm oda. 13. Valore el dolor.
5. Preserve la intim idad. 14. Ayude al paciente a colocarse en u n a posición cómoda.
6. Proceda al lavado de m anos. 15. Asegure que el en to rn o del paciente es seguro y
7. Use guantes si es pertinente. confortable.
16. Eleve las vallas laterales, coloque la cam a en posición
P r o c e d im ie n to BAJA y reduzca la intensidad de luz.
1. Ofrezca al paciente la cuña o el orinal si no puede ir al
N o ta : actualm ente e l uso de v a lla s laterales tiende a ser conside
cuarto de baño. Ayúdele a lavarse las m anos.
ra d o lim ita d o p o r p a rte de la H C F A y la F D A . Es necesario in fo r
2. Si el paciente necesita o pide que se le bañe, aporte la
marse de la p o lític a del centro h o sp ita la rio a este respecto.
asistencia necesaria en función de las necesidades.
3. Ayúdele en la higiene bucal y el lavado de los 17. Quítese los guantes si se h an utilizado.
dientes. 18. Proceda a la higiene de m anos.
C uidados para la esp ald a

Palangana con agua tibia. 1. Verifique la identidad del paciente.

Toallita o paño. 2. Explique al paciente el objetivo del m asaje de espalda y
Toalla. pregunte al paciente si desea que le d en uno.
Jabón. 3. Preserve la intim idad.
Loción para la piel. 4. Proceda a la higiene de m anos.
5. Caliente el envase de la loción frotándolo entre las

m anos.
6. Eleve la cam a a u n a altura cóm oda de trabajo y
acom ode al paciente en posición de decúbito p rono o
sem iprono. M antenga la valla del lado opuesto
LEVANTADA. Colocar u n a alm ohada bajo las m am as
puede au m en tar la com odidad en m ujeres.
7. Doble las sábanas hasta la cintura para m a n ten er cierto
calor y desate la bata del paciente. Lave la espalda con
agua tibia y jab ó n si es necesario.
8. Ponga loción en la palm a de su m ano y frótela para
|• Lave la espalda con agua y jabón y seque cuidadosamente antes calentarla.
de aplicar el masaje. 9. Una vez que coloque sus m anos sobre la espalda del
paciente, estas h an de perm anecer en contacto con ella
hasta que term ine el masaje. > R a z ó n : Así se evita la
sensación de «cosquilleo».
10. M ueva repetidam ente las m anos hacia arriba a am bos
lados de la colum na del paciente, sobre los hom bros y
hacia las partes laterales del dorso, em pleando la
técnica de fricción (effleurage) y ejerciendo u n a presión
firm e y continua.
11. A continuación, masajee las áreas escapulares,
extendiendo el m asaje a la parte superior de los
hom bros con m ovim ientos circulares.
|• Sin levantar las m anos de la espalda del paciente, masajee

con un movimiento continuo.
|• La técnica de amasamiento [petrissage] se aplica sobre los hombros

y la espalda.
|• La técnica de percusión [tapotement] estimula la piel a medida que las |• Se debe mantener un contacto continuo con la piel mediante
manos golpean con suavidad la espalda en sentido ascendente y movimientos de las m anos en forma de ocho, desde los hombros a los
descendente. Ha de evitarse el área de los riñones. glúteos y viceversa.
12. Desplace las manos hacia el centro de la espalda y la zona m asaje con desplazam ientos sucesivos a lo largo de la
sacra. espalda, evitando el área de los riñones. El masaje
13. M asajee los glúteos con movim ientos en form a de ocho. puede com pletarse con u n m ovim iento de
14. Por últim o, dé u n a serie de golpecitos con los cantos de am asam iento, pinzando la piel en u n m ovim iento
las m anos sobre la colum na del paciente, con conocido com o petrissage.
desplazam ientos ascendentes y descendentes. 17. Cierre la bata, eleve y estire la ropa de cam a y ayude
15. Valore el color y la turgencia de la piel, así com o la al paciente a colocarse en u n a postura confortable.
presencia de discontinuidades. Coloque la parte superior de las vallas en posición
16. C uando se desea aplicar estim ulación, la espalda y los ELEVADA (v. capítulo 7, referido al uso de las vallas
glúteos h an de ser golpeados suavem ente con la parte laterales). BAJAR la cama.
carnosa de la m ano, en la técnica llam ada de percusión 18. Coloque la loción en u n a zona adecuada.
o tapotement. Con ritm o alternado, aplique este tipo de 19. Proceda a la higiene de m anos.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a l o s c u id a d o s n o c t u r n o s
• Grado de comodidad o incomodidad del paciente.

• Tipo de cuidados aplicados.
• Cualquier posible síntoma referido por el paciente.
• Naturaleza de las indicaciones al paciente, si es que estas se imparten.
• Medicación requerida por incomodidad durante el sueño.
• Estado físico y emocional del paciente tras la aplicación de los cuidados nocturnos.
> a p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r ít ic o
• El paciente afirma que se encuentra cómodo y dispuesto para dormir tras los cuidados nocturnos.
• El paciente afirma que los cuidados de la espalda han mejorado su tensión muscular y su comodidad.

El paciente malinterpreta el sentido del masaje y realiza • Establezca con claridad los límites, especificando la naturaleza
insinuaciones de tipo sexual. terapéutica de esta técnica.
• Indique al paciente que si no puede aceptar el masaje como parte del
tratamiento, este deberá dejar de aplicarse.
El paciente rechaza el masaje por considerar que el profesional • Asegúrese de que la aplicación del masaje se plantea de forma no
de enfermería está demasiado ocupado o no muestra acelerada y conveniente. No se debe dejar lugar a malas
suficiente interés. interpretaciones.
• Regrese más tarde para volver a proponer la aplicación
del masaje.
El paciente no puede dormir ni tan siquiera después de la • Fomente la expresión verbal de los temores del paciente.
aplicación del masaje. • Confirme que se han administrado los medicamentos para dormir.
• Proporcione nuevos cuidados para la espalda.
F a c t o r e s q u e p u e d e n a u m e n t a r e l r ie s g o E l e m e n t o s d e v a l o r a c ió n e n l a p ie l d e l o s a n c ia n o s
d e d is c o n t in u id a d e n l a p ie l y r e t r a s a r
• D ism inución d e la te m p e ra tu ra , niv el d e h id ratació n ,
LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
seq u ed ad d eriv ad a de la m e n o r v ascularización de la
• Ingesta nutricional inadecuada. derm is.
• Sistem a inm unitario com prom etido. • Piel n o in tacta, lesiones ab iertas, laceraciones, úlceras
• Sistemas circulatorio y respiratorio com prom etidos. por presión debidas a la fragilidad de la piel.
• Mala hidratación. • D ism inución de la tu rg en cia de la piel, desh id ratació n
• D ism inución de la m ovilidad y la actividad. por pérdida funcional de las glándulas sebáceas y su d o
ríparas.
C a m b i o s e n l a p ie l c o n l a e d a d
• A lteraciones de la pigm entación, posible cáncer.
• M igración y proliferación celulares retardadas. • P rurito: princip al causa de d esh id ratació n p o r p érdida
• La piel es m enos eficaz com o barrera y la cicatriza de función de las glándulas sebáceas y sudoríparas.
ción es m ás lenta. • M agullam ientos, escaras p o r au m e n to de la fragilidad
• M ayor vulnerabilidad ante los traum atism os. cutánea.
• M enor capacidad de retención de agua.
E l b a ñ o p u e d e r e d u c ir l a s e q u e d a d
• La piel geriátrica está seca (osteotosis) debido a la menor
secreción endocrina y la pérdida de elastina. Ello puede • Baño com pleto del paciente sólo dos veces p o r sem ana.
causar prurito y, en consecuencia, ulceración de la piel. • Uso de jabones o lociones grasos o suaves para favorecer
• A um ento de la susceptibilidad de la piel a la tensión la hidratación.
de cizallamiento y a la form ación de am pollas y lace • Uso de agua tem plada, n o caliente.
raciones cutáneas. • Aplicación de em olientes (lanolina) después del baño.
• M ayor fragilidad vascular.
PAUTAS DE GESTIÓN
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legislación • Incluso en el caso de q u e p erso n al n o licenciado esté
sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) y los cualificado para d esarrollar diversas tareas de la activi
enfermeros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los centros dad diaria, en pacientes en estado crítico o en situación
de salud son responsables de establecer e im plem entar inestable d eb e n ser las categorías pro fesio n ales (ET y
políticas y procedimientos acordes con las leyes de sus res EV/EP) las que se en carg u en de la aten ció n de en ferm e
pectivos estados. Se deben conocer las reglas y parám etros ría. El profesional de enferm ería h a de observar el estado
del papel de cada trabajador sanitario en los diferentes general del paciente y eludir las posibles com plicaciones
centros hospitalarios. derivadas por el in cu m p lim ien to de los p arám etro s de
valoración.
D elegación
• Todo el personal que está e n contacto con los pacien R ed de co m u n icació n
tes debe inform arles de las conductas de riesgo y de • Los auxiliares de enferm ería (EPA y PANT) deben infor
los signos y síntom as que se consideran inusuales o m ar de cualquier signo o síntom a inusual o inesperado al
nuevos. Dado que actividades com o bañar al paciente profesional responsable de la asistencia al paciente. El
o hacer la cam a tienen resultados fácilm ente predeci inform e debe incluir referencias al estado mental, así como
bles y no requieren de criterios de valoración im por a signos y síntom as físicos n o com unicados anteriorm ente
tantes, suelen delegarse en EPA o en PANT. Cuando y observados d urante la interacción con el paciente.
tal delegación se produce, el personal de enferm ería • Los pacientes con laceraciones cutáneas p u ed en ser refe
continúa siendo el responsable de la asistencia gene ridos a u n especialista en cicatrización de heridas, si el
ral al paciente y debe recibir inform es com pletos de personal del centro cu en ta con él. Ello resulta especial
todo el personal asignado al cuidado del paciente. m ente adecuado en laceraciones de las categorías II y III.
E s c e n a r i o 1 3. Cite las intervenciones de enferm ería necesarias para p re
Un varón de 89 años fue ingresado ayer por la m añana y venir las úlceras p o r presión.
a usted se le asignó la asistencia durante el ingreso y debió 4. ¿Cuáles considera q u e son las prioridades en lo referente
atenderle durante el resto del tu m o (4 horas). El diagnós al baño? Cite las razones de su respuesta.
tico a su ingreso fue de deshidratación debida a náuseas y 5. E num ere las principales m edidas preventivas de las dis
vómitos prolongados. El paciente vive con su esposa, de continuidades o laceraciones cutáneas que h an de an ali
88 años. Reciben asistencia sanitaria dos veces por semana zarse con el personal auxiliar de enferm ería para conti
y u n auxiliar de enferm ería les atiende para bañarse y n u a r aplicándolas cuando el paciente regrese a casa.
aplicar cuidados de higiene personal. G eneralm ente, el
paciente se m antiene activo, caminando, cuidando su jar E s c e n a r io 2
dín y asistiendo a misa una vez a la semana. El paciente presenta u n a laceración cu tán ea en el trocánter
La historia de enferm ería indica que ha perm anecido m ayor el segundo día desde su ingreso. C onsulte «Esce
en cam a durante 3 días. No podía ir al baño y usaba una nario 1» para conocer los datos pertinentes.
botella para orinar, que m anejaba con dificultad, por lo 1. Además de los factores de riesgo identificados en el «Esce
que se producían salpicaduras de orina cada vez que lo nario 1», describa otros factores que p u ed an causar lace
utilizaba. El paciente no se había bañado en 4 días ni raciones cutáneas.
había cepillado ni lim piado su dentadura postiza. 2. Cite las intervenciones de enferm ería necesarias para tra
1. C onsiderando los aspectos relacionados con el b año y ta r las laceraciones cutáneas.
el proceso de hacer la cam a del paciente, ¿cuál es el 3. Describa la acción q ue h ay que desarrollar al aplicar u n
o rd en de prioridades en la valoración inicial? Indique apósito sobre u n a laceración cutánea.
las razones de su respuesta. 4. Explique los cambios de la piel con la edad y su relación
2. ¿Q ué inform ación debe incluir en el plan de asisten con el desarrollo de laceraciones cutáneas.
cia para prevenir las laceraciones en la piel? E num ere 5. ¿Hay que in trod u cir algún cambio en el procedim iento
los factores de riesgo que el paciente probablem ente del baño durante el período de tratam ien to de la lacera
presente. ción cutánea?
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente 2. Brazos.
u na (1) respuesta. 3. A bdom en.
4. Espalda.
O ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en lo que 5. Cara.
se refiere a la forma de hacer una cama ocupada?
1. La cam a se hace em pezando a rem eter la sábana O Al valorar la piel de u n paciente anciano observa que está
bajo el colchón desde la cabecera a los pies. m uy seca. La intervención más adecuada consiste en:
2. Se hace prim ero u n lado de la cam a y luego el 1. Usar u n jabó n con fragancia al lavar la piel.
paciente es pasado a ese lado para hacer el otro. 2. B añar a diario al paciente con agua tem plada y jabón
3. Hacer la cam a con el paciente ocupándola suave.
consiste en cam biar la sábana entrem etida y la 3. Aplicar cantidades ab u ndantes de crem a rica en grasa
funda de la alm ohada. sobre la piel.
4. El cambio de u n a cam a ocupada se realiza 4. Dar solam ente duchas al paciente para evitar la
solam ente cuando está sucia; es entonces cuando acum ulación de jab ó n sobre la piel.
se procede a enrollar las sábanas colocando al
paciente en la parte opuesta de la cama. O Se h a de o b te n e r la c o rresp o n d ie n te p rescrip c ió n del
m éd ico a n te s de cu ál de las s ig u ie n te s in te rv e n c io
© Está preparando u n baño de cam a para u n paciente nes:
anciano con dificultades de m ovim iento para levan 1. Enfriar el bañ o con agua tem plada.
tarse de la cam a. O rdene la secuencia de las partes 2. Dar baño en b añera con silla hidráulica.
del cuerpo que se h an de lavar. 3. Baño con copos de avena o fécula de maíz.
1. Piernas. 4. Baño parcial, incluido lavado del área genital.
U n paciente está diagnosticado de insuficiencia car O Como parte de la valoración m atu tin a se debe com pro
díaca. Tiene dificultad para respirar cuando desarro b ar el estado y el grado de hid ratació n de la piel del
lla u n a actividad excesiva. La intervención m ás ade paciente. El m ejor m odo para hacerlo es:
cuada para bañarlo es: 1. Colocar el dorso de los dedos y de la m ano sobre la
1. El profesional de enfermería le da u n baño de cama. piel del paciente para com probar su elasticidad.
2. Se le coloca en u n a silla de ducha con ruedas y 2. Pellizcar ligeram ente u n a peq u eñ a p arte de la piel y
se le lleva a la ducha. observar el tiem po q u e tarda en recuperar su aspecto
3. Se le asiste desde el lado de la cam a para realizar original.
u n baño parcial. 3. Presionar firm em ente con el dedo sobre la piel
4. Se le ayuda a lavarse las m anos y la cara si puede durante varios segundos y observar el
tolerar el nivel de actividad. em palidecim iento de la piel.
4. Localizar posibles cambios de color en la piel de las
El protocolo de asistencia a los pacientes en la u n i m anos.
dad en la que está realizando las prácticas de enfer
m ería incluye cuidados m atutinos de todos los que © Usted realiza el tu rn o de tarde y la enferm era de día le
están postrados en cama. Esta actividad incluye: indica que vigile a u n paciente anciano po rq u e cree que
Seleccione todas las correctas. pu ed e p resen tar u n principio de laceración cu tán ea.
1. Ofrecer higiene oral. U sted valora al pacien te in m ed ia tam e n te después de
2. Dar al paciente u n paño de lavado y ayudarle a recibir la inform ación. Su valoración es de colgajo cu tá
lavarse las m anos y la cara. neo de categoría I en el brazo derecho. La actuación de
3. Cam biar la sábana entrem etida y la funda de enferm ería m ás adecuada es:
am ohada. 1. Limpiar la laceración con yodo y presionar el colgajo
4. Aplicar cuidados de la espalda. en su posición original.
2. Colocar u n apósito adhesivo sobre la herida.
U na ventaja destacable de los sistemas de baño dese- 3. Colocar u n apósito seco de 10 X 10 cm y fijarlo con
chables es: esparadrapo.
1. Q ue es m enos costoso que el baño convencional. 4. Aplicar u n apósito h ú m edo sobre la herida e
2. Q ue se calienta ligeram ente para proporcionar inm ovilizar el brazo para evitar u n exceso de
u n efecto relajante al paciente. m ovim iento.
3. Q ue se m antiene u n pH com prendido entre 4,7
y 4,9 y produce u n m enor efecto desecante.
4. Q ue previene la dispersión de agentes infecciosos.
El prim er paso al bañar a u n lactante es:

1. Lavarle la cabeza y el cuero cabelludo.
2. Colocar al bebé en la bañera y lavarle la cara, la
nuca y las orejas.
3. Limpiarle los ojos con u n a bola de algodón
hum edecida.
4. Colocar al bebé en la bañera y lavarle el
abdom en, los brazos y las piernas antes de
lavarle la zona genital.
9
CAPITU LO
Higiene
personal
C u id a d o s d e h ig ie n e 211
Higiene oral 211
Cuidados del cabello 211
Cuidados de los pies 211 P r o c e d im ie n t o s
Cuidados perineales y genitales 211 A p lic a c ió n d e los c u id a d o s d e l cab e llo 220
Cuidados de los ojos 212
Para cuidados rutinarios 220
Diagnósticos de enfermería 212 Para cabello enredado 220
Para cabello áspero o rizado 220
Unidad 1: Higiene oral 213 L av ad o d e cabeza 220
D a to s d e l p ro c e so d e e n fe rm e ría 213 Para paciente sentado en silla 221
P r o c e d im ie n t o s Para paciente en camilla 221
A p lic a ció n d e la h ig ie n e oral 214
Lavado con sistema desechable 222
U so d e h ilo d e n ta l 215 A fe ita d o d e l p a c ie n te 222
C u id a d o s d e la d e n ta d u ra p o stiz a 216 Documentación 222
C u id a d o s o ra le s p a ra p a c ie n te s Aplicación del pensamiento crítico 223
in c o n sc ie n te s 217 Resultados esperados 223
Documentación 218 Resultados no esperados 223
Resultados esperados 218 Unidad 3: Pediculosis 224
Opciones de pensamiento crítico 218 D ato s d e l p ro c e so d e e n fe rm e ría 224
P R O C E D IM IE N T O S
Unidad 2: Cuidados del cabello 219
Id e n tific a c ió n d e la p re s e n c ia d e p io jo s
D a to s d e l p ro c e so d e e n fe rm e ría 219 y lie n d re s (h u e v o s d e los pio jo s) 225
C a p ít u l o 9 Higiene personal 209
E lim in a c ió n d e p io jo s y lie n d re s 225 Aplicación de cuidados perineales

Con permetrinaal 1% 225 masculinos 237
Con piretro y piretrínas 226 Aplicación de cuidados
Documentación 227 para la incontinencia 238
Aplicación del pensamiento crítico 227 Documentación 239
Unidad 4: Cuidados de los pies 228
D a to s d e l p ro c e so d e e n fe rm e ría 228 Unidad 7: Cuidados de ojos y oídos 240

P r o c e d i m i e n t o s Datos del proceso de enfermería 240
A p lic a ció n d e c u id a d o s d e lo s p ie s 229
P r o c e d i m i e n t o s
A p lic a c ió n d e c u id a d o s d e la s u ñ a s 229
Cuidados oculares rutinarios 241
Documentación 230
Cuidados oculares a pacientes en coma 241
Cuidados postoperatorios
de la órbita del ojo 241
Opciones de pensamiento crítico 230 Extracción y limpieza de un ojo artificial
(prótesis ocular) 242
Unidad 5: Cuña, orinal y silla sanitaria 231 Para exceso de depósito de moco 243
D a to s d e l p ro c e so d e e n fe rm e ría 231 Extracción y limpieza de las lentes
P r o c e d i m i e n t o s de contacto 243
U so d e la c u ñ a y e l o rin a l 232 Limpieza y comprobación

Uso de la cuña 232 de un audífono 244
Uso del orinal 232 Documentación 245
A y u d a e n el u so d e la s illa s a n ita ria 233

Unidad 6: Cuidados perineales
y genitales 235 Pautas de gestión 246
D a to s d e l p ro c e so d e e n fe rm e ría 235 Delegación 246
C obertura con toalla d e b añ o de u n a paciente 236
Escenarios 247
A p lic a c ió n d e c u id a d o s p e rin e a le s
fe m e n in o s 236
O b j e t i v o s d e a p r e n d i z a j e
1. Analizar los requerimientos de higiene oral del paciente. 3. Com parar y contrastar la higiene oral de pacientes
2. D efinir el uso del hilo dental. con dientes naturales y den tad u ra postiza.
210 C a p ít u l o 9 Higiene personal
4. M ostrar preocupación por la seguridad al aplicar los 11. D em ostrar la capacidad para colocar la cu ñ a o la
cuidados de higiene oral a pacientes inconscientes. botella para orin ar a u n p aciente encam ado.
5. D eterm inar el m étodo de aplicación de cuidados del 12. Describir los pasos de la higiene p erin eal para m ujeres
cabello más acorde con el estado del paciente. y varones.
6. Establecer los pasos para el afeitado de los pacientes varones. 13. D escribir las accio n es de e n fe rm e ría n ec esa rias
7. Describir el procedim iento de elim inación de piojos y pa ra p ac ien te s co n p ró te sis o cu lares o le n te s de
liendres del cabello y de otras partes del cuerpo. c o n tacto .
8. Establecer las pautas de prevención para el contacto 14. D eterm inar dos posibles opciones cuando la audición
prolongado del cuero cabelludo con las soluciones no m ejora tras lim piar u n audífono.
em pleadas contra la pediculosis. 15. M ostrar el procedim iento para recolocar u n ojo artificial.
9. Analizar los procedim ientos de corte de uñas. 16. D eterm inar al m en o s dos diagnósticos ad ecuados para
10. M ostrar el procedim iento para cubrir con las sábanas a pacientes q u e re q u ie ra n ay u d a p ara su higiene
las pacientes. personal.
Abrasión: raspado de u n a porción de piel o m em brana Hem orragia: pérdida anóm ala de sangre, intern a o externa.
m ucosa com o consecuencia de u n a lesión. Higiene: estudio y observancia de las norm as q ue propician
A daptación: alteración o ajuste en virtud del cual un la salud.
individuo m ejora su relación con el medio. Hilo dental: cinta o hilo, encerado o no, utilizado en la
Antibacteriano: cualquier sustancia qu e com bate o elimina higiene dental.
las bacterias. Hip oalergénico: que com bate la alergia, com o en el caso del
A nticoagulante: cualquier sustancia que elim ina y esparadrapo hipoalergénico.
contrarresta la coagulación de la sangre. Holístico: referido a la filosofía q ue considera que el
Aspiración: extracción de fluido que se ha acum ulado de individuo debe ser considerado com o u n todo, e n vez de
form a anóm ala en u n a determ inada área para obtener com o la sum a de las partes q ue lo integran.
u n a m uestra de ella. Hongo: organismo vegetal que prolifera en la materia orgánica.
Candidiasis bucal (m uguet): infección fúngica de la boca o la Im pétigo: enferm edad cutánea inflam atoria caracterizada
garganta, con especial incidencia en lactantes y niños por pústulas aisladas que al desecarse form an costras.
pequeños y en pacientes con SIDA. Incontinencia: incapacidad para reten er la orina o las heces
Canto: ángulo que form an los párpados. por pérdida del control de esfínteres.
Capilares: m inúsculos vasos sanguíneos que se u n e n a las Intervención: acción destinada a interferir, im pedir o
arteriolas y las vénulas; conducen la sangre form ando el m odificar u n determ inado proceso.
sistem a capilar. Irritación: causa de molestia; inflam ación o dolor incipiente
Congénito: presente al nacer, com o anom alía o defecto o irritabilidad de u n a p arte del cuerpo.
innato. Labios: pliegues de la vulva.
C órnea: porción anterior transparente del recubrim iento Lesión: daño o herida; form ación en form a de parche aislada
fibroso del ojo. e n u n a enferm edad cutánea.
D ebilitado: con tendencia a ser endeble; falto de tensión. Liendres: huevos de piojo.
Decalcificación: proceso de elim inación de calcio, M etabolism o: conjunto de los cambios físicos y quím icos que
com ponente básico de los huesos y los dientes. tien en lugar en u n organism o; transform aciones de
D ecúbito: térm ino en desuso para referirse a las úlceras por energía y m ateria q u e se producen en las células vivas.
presión. M icroorganism o: m inúsculo ser vivo no perceptible a simple
Edem a: alteración local o generalizada en la que existe vista (com o las bacterias o los protozoos).
exceso de líquido en los tejidos. M ucosa: m em brana q ue recubre los conductos y cavidades
Emesis: vómito. que com unican con el aire.
Encurvado: curvado, en especial hacia dentro. N asolagrim al: perteneciente a la nariz y el aparato lagrimal.
Epidermis: capa externa de la piel. Oral: relativo a la boca.
Esclerótica: capa externa rígida, blanca y fibrosa del tejido Paladar: techo de la boca.
que recubre el globo ocular, excepto en la córnea. Parótida: cada u n a de las glándulas salivales m ayores,
Eversión: volver hacia fuera. situadas por debajo y frente a cada u n o de los oídos.
Excoriación: lesión de u n a superficie de la cavidad corporal Pediculosis: infestación p o r piojos.
producida por u n traum atism o. Periné: región extern a com prendida en tre la vulva y el ano
Expectoración: expulsión de m oco o flemas desde la garganta en m ujeres y en tre el escroto y el ano en varones.
o los pulm ones. Placa: parche en la piel o en u n a superficie mucosa;
Fisura: h endidura, surco o división natural; úlcera, plaqueta sanguínea.
delim itada o fragm entada. Placa dental: fina película que se form a sobre los dientes a
Genitales: órganos de generación; órganos reproductivos. partir de m ucina y m aterial coloidal de la saliva.
Posición semi-Fowlen posición sem isentada. Solución oftálm ica:solución diseñada específicamente para
Punto de presión: área en la que se ejerce presión para controlar los ojos.
u na hemorragia; área de la piel que puede irritarse al ser Úlcera: lesión abierta de la piel o de las m em branas mucosas.
presionada, en especial sobre las prominencias óseas. Uretra: canal para la expulsión de orina q ue com unica la
S istám ico: perteneciente a todo el organism o en vez de a vejiga con el exterior.
u n a sola de sus partes. Vascular: relativo a los vasos sanguíneos.
CUIDADOS DE HIGIENE C U ID A D O S DEL CABELLO

El aspecto y el estado del cabello del paciente pueden ser refle
Las alteraciones poco frecuentes o am enazadoras para la jo de su estado físico y emocional, su autoestim a y la capaci
vida afectan a la adaptación del paciente al sistem a de asis dad para valerse por sí mismo. Cuando se deben aplicar cui
tencia sanitaria. U n enfoque holístico p o r parte del perso dados médicos complejos en el curso de u n a enferm edad o u n
nal de en ferm ería im plica la aportación de asistencia in d i traum atism o, el cuidado del cabello suele descuidarse.
vidualizada y ayuda al p aciente a adaptarse. Los cuidados Sin em bargo, el cuidado del cabello es u n aspecto im por
básicos de higiene constituyen u n a parte integral del tra ta ta n te de la higiene. Para prevenir daños en el pelo, el cuero
m ien to total. A dem ás de por su función de potenciación de cabelludo y la piel circundante, y para favorecer el bienestar
la ad aptación del enferm o al m edio hospitalario y de su del paciente, es necesario valorar bien el estado de su cabello
autoestim a, ofrece la oportu n id ad al profesional de enfer y, a partir de tal valoración, aplicar las m edidas pertinentes
m ería de proceder a u n a valoración y u n a evaluación glo de cuidados del cuero cabelludo, lavado, afeitado o tra ta
bales. A sim ism o perm iten establecer u n a relación de tra b a m iento de problem as específicos.
jo con el p aciente y ofrecen la oportu n id ad de reducir la
tensión analizando los tem ores y preocupaciones que supo
C U ID A D O S D E L O S PIES
ne el en co ntrarse en el hospital o el h echo de recibir deter
m inado tipo de asistencia. Los pies son especialm ente susceptibles a las m olestias, los
La form a en la que los cuidados de higiene son aplicados traum atism os y las infecciones, debido a las tensiones a las
por el personal de enferm ería influye e n la percepción de que se ven sometidos y a que están alejados de los centros
dicho personal por parte del paciente. Si la asistencia se apli principales de riego sanguíneo. Son num erosas las afeccio
ca de form a profesional y eficaz, la confianza del paciente en nes que p ueden prevenirse con u n adecuado cuidado de los
el sistem a au m en ta. La necesidad de aplicar cuidados de pies. Los problem as más com unes que los afectan son:
higiene d epende del estado físico de cada paciente y de su
capacidad para valerse por sí m ism o. La prim era responsabi • Uñas curvadas o encarnadas: los ángulos de las uñas tienden
lidad es valorar el grado de autonom ía del paciente. Una vez a presionar sobre la piel produciendo dolor, ulceración e
recabada esta inform ación, se puede prestar la asistencia más infección.
co n v en ien te, aportándola directam ente o e n señ an d o al • Grietas y fisu ra s entre los dedos: suelen deberse a u n exceso
paciente cóm o hacerlo. de sequedad de la piel.
• Pie de atleta: irritación caracterizada po r picor y quem azón;
se debe a u n hongo transm isible.
H IG IE N E ORAL
• Callos: callosidades elevadas localizadas en los dedos, las
El estado de la cavidad oral ejerce u n a influencia directa en articulaciones o las prom inencias óseas.
el estado de salud general de la persona. Las afecciones d e n • Verrugas plantares: producidas por virus que causan su forma
tales req u ieren de u n «huésped» (el diente y la encía), de un ción en la planta de los pies y que pueden ser dolorosas.
«agente» (la placa) y de u n «medio» (la presencia de saliva • Callosidades: engrosam ientos de la piel en los p u n to s de
y alim ento). C uando la placa entra en contacto con enzim as presión.
bacterianas, carbohidratos y ácidos, com ienzan a form arse • D ism inución de la circulación en el pie: problem a frecuente en
cavidades a m edida que el esm alte dental se va descalcifican los casos de diabetes, enferm edades vasculares o constric
do. M ientras el alim ento y la placa perm anecen en la cavidad ción de los vasos mayores de las extrem idades inferiores.
oral, la posibilidad del desarrollo de caries aum enta. En el
m edio hospitalario, la incidencia de la caries puede reducirse
C U ID A D O S PERINEALES Y GENITALES
m ediante uso de dentífricos con flúor, de cepillado de los
dientes y utilización de hilo dental, y de u n a nutrición ad e El periné es el área com prendida en tre la p arte superior de
cuada. Los pacientes con m ayor riesgo de m ala salud dental los muslos, la pelvis anterio r y el ano. En él se asientan órga
son los q ue no to m an alim entos por boca, los que respiran nos relacionados con las funciones sexual, reproductiva y
p o r la boca y los sometidos a cirugía oral. excretora.
La higiene de esta área se centra en la limpieza del periné Las lentes blandas, las m ás generalizadas, p erm iten u na
y los genitales para prevenir el crecim iento bacteriano, que m ejor oxigenación de la córnea, pero req u ieren m ás cu id a
se ve facilitado en u n m edio oscuro, de tem peratura elevada dos, ya que son m en o s du rad eras y p resen tan m ay o r riesgo
y húm edo. Los cuidados perineales suelen aplicarse como de contam inación p o r bacterias, suciedad o agentes q u ím i
procedim iento de rutina al b añar al paciente, pero en ocasio cos. Las lentes de uso prolongado, otro tipo de len tes de
nes deben aplicarse con m ayor frecuencia para prevenir irri contacto blandas, se u san d u ran te varios días (n o rm a lm en
taciones de la piel, infecciones, m olestias u olor. te hasta 7) sin qu itarse en ese tiem po. La Food a n d D ru g
Todos los pacientes son propensos a la irritación o la infec A d m in is tra tio n (FDA) h a aprobado el uso de len tes de uso
ción perineal. No obstante, resultan especialm ente vu ln e ra co n tin u ad o p ara 30 días. Se reco m ien d a q ue este tipo de
bles los inm ovilizados, incontinentes, debilitados, com atosos lentes se q u iten y se lim pien a los 30 días, para después
o e n postoperatorio; tam bién lo son los que presentan son volver a usarlas o desecharlas. Las len tes n o h a n de volver
das perm anentes, desequilibrios m etabólicos o de líquidos y a em plearse en 24 horas para q ue el ojo descanse. Para este
los que to m an m edicam entos sistémicos. tipo de lentes se h a n com unicado efectos secundarios tales
com o conjuntivitis, seq u ed ad ocu lar y leve sensación de
ard o r o dolor lancin an te. Algunos pacientes utilizan lentes
CUIDADOS DE LOS OJOS
de uso c o n tin u ad o d esechables, q u e se tira n u n a vez
Los cuidados de los ojos más habituales en el medio hospitalario em pleadas y que, en consecuencia, n o h a n de limpiarse.
son los que se aplican a los pacientes en coma y a los que usan Las personas con lentes de contacto h a n de prev en ir la
lentes de contacto. Por fortuna, los que tienen ojos artificiales y acción de contam inantes com o polvo, h u m o y aerosoles, ya
requieren enucleación de la prótesis ocular son pocos. que p ueden irritarles los ojos. Algunos fárm acos reducen la
Los tipos de lentes de contacto que usan los pacientes son producción del líquido ocular sobre el q u e flota la len te de
diversos. Las más antiguas, las duras, fueron las prim eras en contacto, con el consiguiente riesgo de irritación. Entre los
com ercializarse y son de plástico rígido. Son fáciles de lim agentes que producen este efecto cabe citar los antihistam í-
piar po rq u e n o absorben proteínas del ojo. Inhiben la oxige nicos, los anticonceptivos y el alcohol. Las pacientes q ue se
nación de la córnea, por lo que no deben usarse durante m aquillan los ojos deben hacerlo antes de u sar las lentes de
períodos prolongados. contacto, para evitar q ue restos de m aquillaje las m anchen.
> d ia g n ó s t ic o s d e e n fe r m e r ía
Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden incluirse en el plan de asistencia de un paciente cuando es ingresado y requiere
cuidados de higiene.
Déficit de conocimiento Desinformación, función cognitiva deteriorada, falta de motivación.

Incumplimiento de tareas Incapacidad o discapacidad para el desarrollo de tareas, pérdida de memoria.
Deterioro de la membrana de la mucosa Higiene oral inadecuada, quimioterapia, malnutrición, deshidratación, infección, traumatismo
oral mecánico.
Déficit de capacidad para valerse por sí Deterioro de las funciones cognitiva o motora, dolor, estado patológico, cirugía.
mismo
Déficit de autoestima Deterioro de las funciones cognitiva o motora, enfermedad crónica, dolor crónico.
/as manos o usar g e l antibacteriano antes y después de todos y cada uno de los contactos que tenga con e l paciente.
yS lb k. Antes de cada procedimiento, preséntese e identifique al paciente con dos métodos adicionales al del número de habitación. Este
Higiene oral
D a to s d e l p ro c e s o de e n fe rm e ría
v a l o r a c i ó n • Base de datos
Valorar si el paciente usa dentadura postiza.
Evaluar el conocimiento por parte del paciente de las técnicas de higiene dental.
Valorar el estado de la cavidad oral, los dientes, las encías y la boca.
Valorar el color, lesiones, sensibilidad, inflamación y condición intacta de los dientes, así como de la humedad o
sequedad de la cavidad oral.
Observar el interior y el exterior de los labios.
Valorar el paladar y el suelo de la boca e inspeccionar bajo la lengua.
Valorar la mucosa oral, con atención al interior de las mejillas.
Observar la lengua (punta, lados, fondo y dorso).
Evaluar encías y dientes.
Valorar el estado de la garganta mientras el paciente dice «Ah».
Si el paciente usa dentadura postiza o prótesis, observar estado, ajuste y posible irritación por roce.
Eliminación de agentes productores de placa y bacterias de la cavidad oral.
Valoración por parte del personal de enfermería del estado de salud oral del paciente y de su conocimiento de las
rutinas de higiene oral.
Reducción de la probabilidad de irritación o infección de la cavidad oral.
Eliminación de olores y sabores desagradables de la cavidad oral.
Fomento de la comodidad del paciente.
Aportación de educación sobre higiene oral cuando sea necesario.
Aplicación de la higiene oral.
Uso de hilo dental.
Cuidados de la dentadura postiza.
Cuidados de la boca en pacientes inconscientes.

El estado de salud oral del paciente ha sido valorado y documentado por el personal de enfermería.
La higiene oral se ha aplicado sin complicaciones.
Los agentes productores de placa y bacterias han sido eliminados.
A p licación de la h ig ie n e oral
E q u ip o
Cepillo de dientes: lo suficientem ente pequeño para llegar a
las piezas dentales posteriores; suave y redondeado, con
filas de cerdas de nailon no dobladas ni deshilachadas.
Dentífrico: a elección del paciente y que, preferiblemente,
contenga fluoruro; pasta especial para dentaduras postizas.
Taza con agua.
Batea arriñonada o palangana.
Hilo dental: norm al o fino, encerado o no.
Pañuelos o toallitas desechables.
C olutorio bucal, si el paciente lo desea.
G uantes limpios.
P re p a r a c ió n |• La higiene dental es un componente esencial de la asistencia al

1. Proceda a la higiene de m anos. paciente.
2. R eúna el equipo necesario.
3. C om pruebe la identidad del paciente por dos vías
diferentes y preséntese a él.
4. Ayude al paciente a enjuagarse y facilítele intim idad si 9. D eterm ine las pautas de higiene oral en función de los
la higiene oral se aplica en la cama. hallazgos.
5. Ayude al paciente a colocarse en una posición cómoda, 10. Valore la necesidad de im partir instrucciones al
de semi-Fowler o sentada. Ayude tam bién a alcanzar los paciente, considerando su nivel de educación, su estado
elem entos del equipo de higiene oral si es necesario. em ocional y m ental, sus experiencias previas y las
6. Use guantes limpios cuando el paciente utilice dentadura posibles peculiaridades culturales.
postiza y ayúdele a quitársela si es necesario. 11. Valore el estado físico del paciente. C onsidere su
7. Inspeccione la boca para detectar posibles alteraciones. diagnóstico, los inform es de laboratorio, tratam ientos,
a. Inspeccione la superficie de la boca, en especial la mucosa estado de hidratación, fármacos, dieta y presencia o no
(debe aparecer rosada, lisa y húmeda). >-Razón: Las de dolor.
alteraciones pueden ser indicio de enfermedades como 12. Valore la capacidad del paciente para valerse p o r sí
sarampión, paperas o enfermedad de Addison. mismo.
b. Explore los dientes y las encías. Preste especial atención
a las alteraciones de estas últimas. >-Razón: La P r o c e d im ie n to
hipertrofia gingival, las grietas entre dientes y encías, 1. Proceda a la higiene de m anos y use guantes limpios.
las bolsas de residuos y la hemorragia con presión leve 2. Pida al paciente que abra bien la boca y coloque la
son indicios de gingivitis. batea arriñonada bajo el m en tó n .
c. Pregunte al paciente por los procedimientos de higiene 3. Indique al paciente q u e siga los sucesivos pasos de la
dental que suele utilizar. higiene o sígalos usted. A plique las cerdas del cepillo de
8. Responda a cualquier preocupación, comentario o pregunta dientes lim piando bien la línea de u n ió n de las encías y
que el paciente plantee sobre el estado de su boca. los dientes e n todas las partes de la boca. > R a z ó n : Así
f i iJ M r
• Inspeccione la superficie de la boca para localizar posibles alteraciones. • Ayude al paciente a enjuagarse.
se elim inan los residuos de las encías a la vez que se las las m anos. El hilo d en tal elim ina la placa q ue queda
estimula. en tre los dientes.
4. M antenga el cepillo sobre dos o tres dientes a la vez. 12. Pase el hilo entre cada espacio interdental formando asas y
Realice breves m ovim ientos rotatorios hasta cubrir toda deslizándolo hasta la intersección de los dientes y la encía.
la superficie externa de los dientes. 13. Enjuague la boca del paciente con agua abundante.
5. Limpie las superficies internas de los dientes, m ediante 14. Limpie la boca y las mejillas del paciente.
el sistem a de rotación del cepillo antes m encionado. 15. Lave el cepillo de dientes, aclárelo y guárdelo ju n to con
6. Aplique u n firme movimiento de frotación hacia delante el resto del equipo.
y hacia atrás para limpiar las superficies masticadoras. 16. Quite los guantes y deposítelos en u n envase adecuado.
7. Utilice las cerdas de la parte final del cepillo y realice 17. Proceda a la higiene de m anos.
m ovim ientos rotatorios hacia delante y hacia atrás para 18. C o m p ru e b e q u e el p ac ien te está cóm odo.
lim piar las superficies interiores de los dientes frontales.
8. Cepille con suavidad todas las partes de la lengua: esto
hace q ue el aliento sea m ás fresco. Se debe prestar C e p il l o d e d ie n t e s
atención a no estim ular el reflejo nauseoso.
c o n u l t r a s o n id o s
9. Enjuague bien la boca del paciente.
10. Inspeccione la cavidad oral y repita el cepillado si fuera Muchos dentistas e higienistas dentales recomiendan el
necesario. uso de cepillos de dientes con ultrasonidos, en especial
11. Aplique trozos de hilo dental de unos 30-40 cm de para pacientes con tendencia a la formación de placa,
longitud arrollados en tom o a dos dedos de cada una de manchas y bolsas periodontales. Con ellos se suele reco
mendar un cepillado de unos 2 minutos, dos veces al día.
El cepillo se utiliza conectando el cargador a la toma de
In s t r u c c io n e s a l p a c ie n t e corriente, tomando las debidas precauciones en lo que al
uso de electricidad se refiere. No se debe guardar el car
Se debe comenzar a dar instrucciones sobre la higiene
gador en un lugar en el que pueda estar en contacto con
oral ya desde la valoración inicial. Se han de centrar en las
agua. Las instrucciones de uso aparecen en la caja del
necesidades y los cuidados de salud oral. Pueden apli
cepillo y deben ser leídas y comprendidas con atención
carse las siguientes técnicas:
antes de emplearlo.
• Demostración Cdos veces] para ilustrar la forma
correcta de aplicar los cuidados de higiene dental. Nota: en el caso de que el paciente llevara un cepillo de este tipo
al hospital, no es necesario cargarlo si está previsto que el ingreso
• Uso de revelador de placa en tabletas o solución para
sea inferior a 2 semanas. En caso contrario, el cepillo debe
teñir de rosa las áreas afectadas por la placa. Esta
cargarse. Indique a los familiares del paciente que lleven el cepillo
técnica ayuda a apreciar dónde aparece la placa en a casa para la carga. La mayor parte de los hospitales requieren
los dientes. Tras la aplicación, se debe pedir al que cualquier dispositivo eléctrico que se lleve al centro sea
paciente que se cepille hasta eliminar la placa. comprobado en lo que se refiere a la seguridad de su uso.
U so de h ilo dental
E qu ip o
Dos trozos de 30-40 cm de hilo dental.
Vaso de agua.
Batea arriñonada.
Toalla.
Guantes limpios.
P r e p a ra c ió n
1. C om éntele al paciente si prefiere usar el hilo dental
después de cepillarse los dientes o u n a vez term inada la
asistencia m atutina.
2. Enséñele al paciente el procedim iento para pasarse el
hilo dental si está en condiciones de hacerlo. En caso
contrario, el procedim iento será llevado a cabo por el
profesional de enferm ería. | % indique al paciente cóm o usar el hilo dental para prevenir el desarrollo
3. R eúna el equipo necesario. de placa y eliminar los residuos de alimento entre los dientes.
4. Proceda a la higiene de m anos y póngase los guantes. c. Pasar el hilo de arriba a abajo para arrastrar la placa.
> R a z ó n : Este paso es im portante, ya que los guantes Llegar hasta lo más cerca posible de la encía, sin
p revienen la transm isión de m icroorganism os a la boca lesionarla. Pasar el hilo de delante hacia atrás con
del paciente y al personal de enferm ería. suavidad, y tam bién sobre la superficie de mordida de
los dientes. Repetir el m ovim iento en el otro lado del
P r o c e d im ie n to diente con otra parte del hilo. > R a z ó n : El
1. Coloque al paciente en posición sentada y ponga la frotam iento dem asiado vigoroso puede dañar la
cam a en posición ELEVADA. encía.
2. Coloque u n a toalla bajo el m e n tó n del paciente y una d. Pasar el hilo varias veces entre cada diente hasta que
batea al alcance de la m ano. todas las partículas de alim ento sean eliminadas.
3. Corte dos trozos de hilo dental de 30-40 cm. 5. Ayude al paciente a enjuagarse y a escupir el agua en la
4. Instruya o ayude al paciente para que desarrolle los batea.
pasos siguientes: 6. Retire la batea y limpie la boca del paciente con u n a
a. Enrollar sin apretar los extremos del hilo dental a los toalla.
dedos índices de ambas manos. 7. Quítese los guantes y proceda a la higiene de m anos.
b. Sujetar con firmeza el hilo dental y pasarlo suavemente 8. B aje la cam a y co lo q u e al p ac ien te e n u n a p o stu ra
hacia delante y hacia atrás en los espacios interdentales. cóm oda.
C uidados de la dentadura postiza

E q u ip o
Cepillo dental para dentaduras postizas.
Taza para la dentadura, etiquetada con el nom bre del
paciente.
Batea arriñonada.
Limpiador o tabletas efervescentes para dentaduras postizas.
G uantes limpios.
Enjuague bucal, si el paciente lo desea.
R ecubrim iento dental adhesivo, opcional.
|• Lave las dentaduras con agua fría.
1. A nim e al paciente a que se ponga la dentadura.
> R a zón : La dentadura m ejora el habla, facilita la
com ida y m ejora el aspecto y la autoestim a.
2. Proceda a la higiene de m anos y coloqúese los guantes. 4. Si el paciente n o p u ed e lim piarse su d en tad u ra, am bas
3. Ayude al paciente a quitarse la dentadura. Si no puede partes de la m ism a d eb en colocarse en u n recip ien te
hacerlo, ponga con suavidad u n dedo sobre el borde de irrom pible y a c o n tin u ació n lavarlas en u n a
la d en tad ura superior. > R a z ó n : De este m odo se abre el palangana, colocando u n a toalla de papel o u n pañ o
sellado del paladar y se facilita la extracción de la debajo de ella. > R a z ó n : De este m o d o se acolcha el
den tad u ra. La dentadura inferior suele extraerse con fondo del recip ien te si la d e n ta d u ra cae
m ás facilidad. a c cid en talm en te sobre él.
5. Sostenga u n a de las dentaduras en la m ano. Con la otra
use u n cepillo de dientes, n orm al o específico para
d entaduras postizas, y cepíllelas con u n lim piador
de dentaduras, q u e se comercializa en form a de pasta
o de solución. El m ovim iento a realizar es el m ism o
que en los dientes naturales.
6. Aclare bien la d en tad u ra con agua fría. > R a z ó n : El
agua caliente podría dañarla.
7. Si las dentaduras v an a estar d u ran te u n tiem po más o
m enos prolongado fuera de la boca, p o r ejem plo u na
noche, colóquelas en u n recipiente con agua fría
debidam ente etiquetado.
8. Si las dentaduras v an a volver a colocarse de inm ediato,
ayude al paciente a enjuagarse la boca con agua tibia o
|• Sujete con firmeza las dentaduras al cepillarlas. con u n colutorio dental.
También se p ueden cepillar con suavidad las encías y la 11. H um edezca las piezas de la den tad u ra según las
lengua del paciente. > R a zón : Con ello se elim inan preferencias del paciente.
bacterias y se refresca el aliento. 12. Ayude al paciente a recolocar las piezas de la dentadura.
Aplique fijador adhesivo si el paciente lo solicita. 13. Limpie el vaso y la batea y vuelva a colocarlas e n el
> R a zó n : M antiene la dentadura fijada a la encía con arm ario de la mesilla.
u n efecto de alm ohadillado que aporta m ayor 14. Quítese los guantes y deposítelos en u n recipiente.
com odidad y seguridad. 15. Proceda a la higiene de m anos.
C uidados orales para pacien tes in con scien tes

E qu ip o
Torunda oral.
Lubricante para los labios.
Irrigador bucal o cepillo.
Jeringa de bulbo o equipo de aspiración.
D epresor lingual o m ordedor.
Guantes limpios.
1. R eúna el equipo.
2. Proceda a la higiene de m anos y coloqúese los guantes.
3. Si es posible, coloque al paciente de costado en posición
de semi-Fowler. Si no se puede, gire hacia u n lado la
cabeza del paciente. > R a zón : Ello favorece el drenaje |# Use un depresor lingual acolchado al cepillar los dientes.
de líquidos y previene la aspiración.
4. Coloque al alcance de la m ano la jeringa de bulbo o el
mecanismo de aspiración. > R a zó n : Precaución de 7. Cepille las superficies interiores de los dientes usado u n
seguridad al succionar la cavidad oral según sea necesario. depresor lingual acolchado para separar los superiores de
5. Inserte el m ordedor, si es necesario para m a n ten er a la los inferiores, en el caso de no em plear u n mordedor.
boca abierta d u ran te el cepillado. Cepille los dientes y la lengua de la m anera habitual.
6. Coloque u n poco de pasta dentífrica en el cepillo y 8. Enjuague cuidadosam ente la boca del paciente con
cepille las superficies externas de los dientes de la poco agua, para evitar que pueda ser aspirada.
form a habitual, con m enos agua en el cepillo. Puede 9. Retire el m ordedor.
usarse u n depresor para desplazar las mejillas y los 10. Lubrique los labios del paciente con vaselina.
labios. No introduzca los dedos en la boca del paciente. 11. Aplique los cuidados de higiene oral tan a m enudo como
> R a z ó n : Esto previene la posible m ordedura por cierre sea posible, incluso hasta cada 2 horas si es necesario.
accidental de la boca del paciente durante el cepillado. > R a zó n : Así se asegura u n b u en estado de la boca.
12. Quítese los guantes y deposítelos en u n recipiente
adecuado.
13. Proceda a la higiene de m anos.
|• Com pruebe las directrices sobre uso de torundas orales. |• Enjuague la boca con una jeringuilla llena de agua.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l a h i g i e n e o r a l
• Hallazgos en la valoración de la boca; estado de las encías, las • Efectividad de los cuidados orales en dientes, encías y mucosa.
membranas mucosas y los dientes. • Reacción del paciente y grado de comodidad.
• Valoración de las necesidades de higiene oral del paciente. • Nivel de participación del paciente en los cuidados orales.
• Planificación de los pasos a abordar para satisfacer dichas • Participación del paciente en las instrucciones impartidas por el
necesidades. personal de enfermería.
• Cuidados orales aportados u observados.
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r it ic o
• La salud oral del paciente ha sido valorada y documentada por el profesional de enfermería.
• Los cuidados orales se han aplicado sin complicaciones.
• Se han eliminado los agentes productores de bacterias y placa.
Incluso aumentando la frecuencia de la higiene oral, • Use colutorio antiséptico en la higiene oral.
el paciente tiene mal aliento. • Póngalo en conocimiento del médico, ya que ello puede ser síntoma de una
enfermedad sistémica.
• Solicite consulta dental para detectar la presencia de caries y patología de las
encías.
• Examine la ingesta nutricional del paciente. El desequilibrio entre grasas,
proteínas y carbohidratos puede producir mal aliento.
El paciente manifiesta gran irritación o sensibilidad • Solicite prescripción del médico de alguna de las siguientes opciones:
de la mucosa. Solución salina: para enjuagues suavizantes y de limpieza.
Solución anestésica: para atenuar la sensación de dolor en la cavidad oral.
Solución efervescente Cp. ej., peróxido de hidrógeno o ginger alé) para eliminar
los residuos de la cavidad oral.
Soluciones de revestimiento Cp. ej., hidróxidos de aluminio y magnesio] para
proteger las superficies irritadas.
Enjuagues antibacterianos o antifúngicos Cp. ej., nistatina [micostatina]) para
prevenir la dispersión de microorganismos productores, entre otras cosas,
de candidiasis.
El uso vigoroso del hilo dental produce hemorragia Administre al paciente un enjuague antiséptico a temperatura tibia para tratar
y ulceración de las encías. las ulceraciones.
Estudie la evolución de las úlceras y remita al paciente a consulta.
El paciente necesita cuidados tras cirugía o traumatismo Los cuidados orales tras cirugía o traumatismo orales deben ser siempre
orales. prescritos por el médico. No debe adoptarse ninguna iniciativa hasta que el
facultativo determine el tipo de cuidados a aplicar.
El equipo de aspiración debe estar siempre presente.
La valoración de la cabeza, la cara, el cuello y el estado general del paciente
resulta esencial en estos casos.
La estimulación y la limpieza normales no son suficientes Intente usar el hilo dental para retirar todos los residuos.
para eliminar los residuos y la placa en un paciente Cepille los dientes con cepillo y dentífrico al menos dos veces al día.
inconsciente. Consulte al médico y pruebe a utilizar un cepillo con ultrasonidos.
La higiene oral inadecuada puede producir inflamación Enjuague la boca con colutorio.
de la parótida. Utilice una torunda para llegar a la parte más profunda de la boca, llegando a
área temporomandibular.
Pase el hilo dental al menos una vez al día.
UNIDAD > O
Cuidados del cabello
D a t o s d e l p r o c e s o de e n f e r m e r ía

Revisar los hallazgos de la valoración física.
Obtener información sobre pérdida de cabello, sensibilidad del cuero cabelludo o picor.
Determinar la capacidad del paciente para aplicarse por sí solo los cuidados del cabello.
Si no es capaz de ello, enterarse de quién se encarga normalmente de los cuidados.
Observar el cabello y el cuero cabelludo valorando los siguientes aspectos:
Textura.
Color.
Espesor y distribución.
Falta de brillo.
Sequedad y grasa.
Áreas de irritación, exantema y descamación en cuero cabelludo y piel circundante.
Enredones.
Pediculosis (piojos).
Valorar los procedimientos de rutina, productos y medios empleados en el cuidado del cabello.
Valorar el método de aplicación (en la cama, en camilla, en silla de ruedas, etc.).
Impartir las instrucciones necesarias al paciente referidas al cuidado del cabello.
Prevención de la irritación del cuero cabelludo y del deterioro del cabello.
Ayuda para mantener la situación actual del cabello y el cuero cabelludo del paciente.
Promoción de la circulación en los folículos pilosos y del crecimiento de nuevos cabellos.
Distribución de la grasa a lo largo del eje de cada cabello.
Promoción de la autoestima.
Aplicación de los cuidados del cabello. Para paciente en camilla.
Para cuidados rutinarios. Para paciente en cama.
Para cabello enredado. Lavado con sistema desechable.
Para cabello áspero o rizado. Afeitado del paciente.
Lavado de cabeza.
Para paciente sentado en silla.

La valoración del cabello y el cuero cabelludo se realiza sin complicaciones.
Se establece un método adecuado para el cuidado del cabello del paciente.
El cabello está limpio y peinado según las preferencias del paciente.
El paciente se encuentra cómodo y descansado después de lavarse la cabeza.
El afeitado se realiza sin cortes ni molestias.
A p licación de lo s cuid ad os d el cabello

E q u ip o Con u n peine ahuecador (de púas anchas), desenrede
Peine de borde rom o. con suavidad el pelo enredado, con pequeños
Cepillo. movim ientos ligeros. Trate el pelo enredado desde la
Toalla. punta hacia la raíz peinando pequeñas porciones cada
Espejo. vez. > R a z ó n : Si se trabaja con m echones enredados
Productos y com plem entos para cuidado del cabello. grandes es más fácil que se abran las puntas y se
quiebren los cabellos.
P re p a r a c ió n 3. También se pueden aplicar pequeñas cantidades de
1. D eterm ine las necesidades del paciente en lo que se vinagre, alcohol o acondicionador. > R a z ó n : Para facilitar
refiere al cabello. el peinado.
2. Proceda a la higiene de m anos. 4. Peine al paciente de form a q ue se intente evitar la nueva
3. Ayude al paciente a colocarse en u n a postura cómoda. formación de m echones enredados (p. ej., con una
4. R eúna el equipo necesario. trenza suelta en u n a parte que n o haga presión sobre la
cabeza).
Para cuidados rutinarios: Para cabello áspero o rizado:
1. Coloque al alcance de la m ano todos los medios necesarios. 1. Peine el cabello en pequeñas secciones para elim inar los
2. Disponga la toalla sobre los hom bros del paciente. enredos.
3. Cepille o peine el pelo desde las raíces a las puntas, con 2. Utilice un peine de púas separadas para peinar el pelo en
m ovim ientos suaves. pequeños mechones.
4. Dé form a al peinado según el gusto del paciente. 3. Aplique una pequeña porción de aceite a las zonas secas
5. Limpie los objetos que lo requieran y guarde el equipo o descamadas del cuero cabelludo.
en u n lugar adecuado. 4. Con u n peine de púas separadas, alise y peine el cabello
6. Proceda a la higiene de m anos. de form a uniform e.
5. Si se desea u n pein ad o de trenzas p equeñas, realice
Para cabello enredado: hileras sucesivas de trenzas según las preferencias de
1. Sujete el cabello del paciente por encim a de la parte la paciente. > R a z ó n : Este tipo de p einado es m ás
enredada para evitar tirones. duradero.
Lavado de cabeza
E q u ip o
Dos toallas de baño. Nota: es necesario asegurarse de que los dispositivos eléctricos han sido
Paño. comprobados antes de su uso. > R a zó n : Así se verifica que los equipos
Palangana grande con agua. cuentan con una correcta toma de tierra y son seguros.
Cham pú.
Acondicionador, si se desea. P re p a r a c ió n
Tabla de lavado para pacientes que n o se pueden levantar 1. D eterm ine las necesidades del paciente en lo referido a
de la cama. cuidado del cabello.
Secador, si el hospital lo perm ite. 2. Proceda a la higiene de m anos.
3. R eúna y prepare el equipo.
Para sistem a desechable: 4. Ayude al paciente a colocarse en u n a posición cóm oda
Gorro de lavado desechable. para proceder al lavado.
Toalla de cara o de baño. 5. El lavado de cabeza puede realizarse de diferentes formas
Productos para el cuidado del cabello, a solicitud del paciente. en función de los hábitos del paciente. En algunos
Peine y /o cepillo. centros se realiza previa prescripción del médico.
6. Si es posible, la form a más sencilla de lavar la cabeza es

hacerlo durante la ducha del paciente. Se ha de prestar
atención a que el paciente no se canse o se debilite
du ran te el proceso (si es necesario, se puede em plear
u n a silla de ducha).
Para p acie n te sentado en silla:
1. Tenga los objetos necesarios para el lavado al alcance
de la m ano.
2. Coloque u n a toalla sobre los hom bros y la nuca del
paciente. D ejar otra toalla al alcance de la m ano.
3. M antenga la cara del paciente alejada de la palangana. |• Sistema de lavado activado por microondas.
B loquee las ruedas si el paciente está en silla de ruedas.
4. Coloque u n a toalla o m anta de baño en el borde de la
palangana.
5. Indique al paciente que eche la cabeza hacia atrás para 10. Seque con la toalla, aplique el acondicionador si se
aproxim arla a la palangana. desea, y aclare de nuevo.
6. Protegiendo con un paño los ojos del paciente, m oje su 11. Vuelva a secar con la toalla y form e u n tu rb an te para
cabello y extienda una capa fina de cham pú sobre él. trasladar al paciente a la cama.
7. Aclare bien y repita el lavado si es necesario. 12. Use secador de pelo si se perm ite.
8. Seque con la toalla, aplique el acondicionador si se 13. P eine com o se desee.
desea, y aclare de nuevo. 14. Coloque el equipo en su lugar.
9. Vuelva a secar con la toalla y form e u n tu rb an te para 15. Proceda a la higiene de m anos.
trasladar al paciente a la cama.
10. Use secador de pelo si dispone de él. Para p acie n te en cam a:
11. Peine com o se desee. 1. Coloque la cubeta de lavado, si se dispone de ella, bajo
12. Coloque el equipo en su lugar. la cabeza del paciente. > R a z ó n : En ella queda recogida
13. Proceda a la higiene de m anos. el agua d u ran te el proceso de lavado.
2. Coloque u n a toalla sobre los hom bros y en to rn o a la
Para p acie n te en cam illa: nuca del paciente. Deje otra toalla a m ano.
1. Deje el champú y el resto del equipo al alcance de la mano. 3. Coloque la cabeza del paciente en la cubeta.
2. Coloque la cabecera de la camilla al borde de la 4. U sando u n pañ o para proteger los ojos del paciente,
palangana o el lavabo. moje el pelo y extienda u n a capa fina de cham pú.
3. B loquee las ruedas de la camilla. > R a zó n : Así se evita 5. Aclare bien y repita el lavado si es necesario.
que la camilla se separe del lavabo. 6. Seque con la toalla y aplique el acondicionador si se
4. Coloque u n a toalla o u n a m a n ta en el borde del lavabo. desea, y aclare de nuevo.
5. Coloque la cabeza del paciente ju sto por encim a de la 7. Seque el cabello con u n a toalla seca y enrolle u n
cabecera de la camilla. > R azón : Para poder m ojar el tu rb an te sobre la cabeza del paciente.
cabello con más facilidad. 8. Retire el equipo de la cama.
6. Coloque u n a alm ohada o u n a m anta enrollada bajo los 9. Cambie la bata del paciente y la ropa de cama si se ha
hom bros del paciente. > R azón: Para elevar y estirar la mojado.
cabeza del paciente. 10. Use secador si dispone de él.
7. Coloque u n a toalla sobre sus hom bros y en to m o a la
nuca. Deje otra toalla al alcance de la m ano.
8. Use u n paño para proteger los ojos del paciente. M oje
el cabello y extienda u n a capa de cham pú.
9. Aclare bien y repita el lavado si es necesario.
Si el paciente es anciano, no presione el cuello sobre el
borde del lavabo o palangana, ya que esa posición
reduce el riego cerebral y se ha citado como posible
causa de accidente cerebrovascular. |# El gorro de lavado desechable puede ser utilizado por pacientes
encamados.
11. Peine com o se desee. para pelo largo. > R a zó n : Así el cabello se im pregnará
12. Coloque el equipo en su lugar. bien con la solución de lavado.
13. Proceda a la higiene de m anos. 6. Retire el gorro y deposite en u n recipiente adecuado.
7. Seque el cabello con toalla.
Lavado con sistem a desechable: 8. Complete los cuidados del cabello según las necesidades
1. Caliente el cham pú en el envase durante no más de del paciente.
30 segundos. 9. Proceda a la higiene de m anos.
N ota: los sistem as de lavado desechables ofrecen u n a solución
3. Abra el envase y compruebe la tem peratura. > Razón: Los
rápida y eficaz con m ín im o m ovim iento del paciente.
pacientes reaccionan al calor de diferentes form as. Así
pues, com pruebe la tem peratura con el paciente antes
de aplicar el cham pú sobre su cabeza. A l e r t a c l ín ic a
4. Coloque el gorro en la cabeza asegurándose de que Si el cabello está enredado, el gorro debe dejarse durante
contiene todo el cabello. Para pacientes con pelo largo, m ás tiem po para que el pelo se im pregne bien. Si en el
coloque el gorro y rem eta después el cabello saliente cabello hay san gre u otras secrecio nes, estas deben ser
bajo el borde del gorro. e lim inad as con las toallitas d e se ch a b le s in clu id as en el
5. M asajee suavem ente el gorro con las m anos durante sistem a de lavado antes de a p lica r el cham pú.
1-2 m inutos para pelo corto y d u ran te 2-3 m inutos
A feitado d el paciente
E q u ip o b. Aplique una capa gruesa de crema de afeitar sobre la
M aquinilla de afeitar de cuchillas o eléctrica, según la zona a rasurar.
preferencia del paciente. c. M anteniendo la piel tensa, proceda al afeitado con
Crem a de afeitar. movimientos firmes pero breves, en la dirección del
Loción para después del afeitado (opcional). crecimiento del pelo de la barba.
Dos toallas. d. Limpie los restos de jabón con una toalla humedecida
P alangana con agua tibia. con agua tibia. Compruebe que no han quedado zonas
sin afeitar.
P re p a r a c ió n 2. Si se usa m aquinilla eléctrica:
1. Coloque al paciente en posición sedente. a. Aplique movimientos laterales procediendo desde los
2. Proceda a la higiene de m anos. laterales a la barbilla y el labio superior.
3. Coloque u n a toalla sobre el pecho y bajo el m entón. b. Limpie con un cepillo los restos de pelo que puedan
4. Disponga u n espejo en la m esa de cama. quedar en la maquinilla.
5. Pregunte al paciente cómo suele afeitarse (con maquinilla 3. A plique loción para después del afeitado si el paciente
de cuchillas o eléctrica, si usa productos especiales, etc.). lo desea.
6. Verifique si el paciente tiene especial tendencia a la 4. Coloque al paciente en u n a posición cómoda.
hem orragia, por afecciones patológicas com o la 5. Quítese los guantes y guarde el equipo.
hem ofilia, o si está tom ando m edicam entos específicos 6. Proceda a la higiene de m anos.
(anticoagulantes o dosis elevadas de ácido
acetilsalicílico). > R azón: U n corte accidental podría dar
lugar en tal caso a u n a pérdida de sangre. A l e r t a c l ín ic a
Sig u ie n d o las d irectrices del hospital, verifique que se ha
P r o c e d im ie n to com probado la segu ridad de la afeitadora eléctrica.
1. Si se usa m aquinilla de cuchillas: A lg u n o s centros no permiten que los p acien tes usen sus
a. Use guantes y aplique una toalla mojada en agua tibia propias m aqu in illa s eléctricas.
para ablandar la barba.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a e l c u id a d o d e l c a b e l l o
• Documentación sobre valoración y necesidades referidas al • Tolerancia del paciente a los cuidados,
cuidado del cabello. • Afeitado.
• Métodos y resultados de lavado y problemas observados. • Hemorragias inusuales en el afeitado.
A P L I C A C I O N D E L P E N S A M I E N T O C R I T I CO
RE S U LTA D O S E S P E R A D O S
• La valoración del cabello y el cuero cabelludo se realiza sin complicaciones.
• Se ha empleado un método adecuado de cuidado del cabello.
• El cabello y el cuero cabelludo del paciente quedan limpios y con un peinado acorde con sus preferencias.
• El paciente está cómodo y descansado después del lavado de cabeza.
• El afeitado se realiza sin cortes ni molestias.
RE S U LTA D O S N O E S P E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R IT IC O
Enredones muy apelmazados, restos de sangre • No corte el pelo del paciente a menos que sea imprescindible.
o sustancias no eliminables aparecen en el cabello Compruebe la política del hospital al respecto.
del paciente. • Aplique alcohol al pelo enmarañado o manchado de sangre. Déjelo
5 minutos y lávelo después con champú para eliminar el alcohol y la sangre.
• Asegúrese de que cuenta con permiso del médico y los familiares del
paciente.
El paciente sufre un corte durante el afeitado. Valore la magnitud del corte y presione sobre la herida con una toalla limpia
hasta que cese la hemorragia.
Si la herida parece algo más que un simple corte, póngalo en conocimiento
del médico y cumplimente un informe al respecto.
El afeitado resulta difícil y doloroso para el paciente. Cubra con toallas humedecidas con agua tibia la superficie a rasurar
durante unos 15 minutos antes del afeitado.
Aplique más crema de afeitar.
Verifique que las cuchillas están afiladas.
UNIDAD > - 3
Pediculosis
PROCESO DE E N F E R M E R ÍA

Observar la cabeza (cuero cabelludo), el cuerpo (nuca, parte posterior de las orejas, barba, párpados, brazos,
piernas) y la zona púbica para localizar los siguientes signos:
Pequeñas áreas hemorrágicas en la piel.
Arañazos en la piel.
Picor y rascado habituales, percepción de que algo raspa la cabeza.
Heridas que recuerden a las picaduras de insecto o erupciones pustulares tras las orejas o en el borde del pelo.
Pequeñas partículas blanquecinas similares a las de la caspa.
Tacto «arenoso» al pasar la mano por el pelo.
Valorar la higiene personal, las condiciones de vida y el posible contacto con otras personas infestadas por piojos
(niños en edad escolar, parejas sexuales, hermanos).
Eliminación de los piojos del pelo del paciente y prevención de otros posibles problemas cutáneos, tales como
impétigo o infección.
Eliminación de la causa del picor y de la necesidad de rascarse el cuero cabelludo.
Control de la dispersión de los piojos a otras personas.
Identificación de la presencia de piojos y liendres (huevos de los piojos).
Eliminación de piojos y liendres.
Con perm etrina al 1% .
Con piretro y piretrinas.

Eliminación de los piojos tras el tratamiento.
Expresión de la causa del problema y de las medidas preventivas por parte del propio paciente.
Seguimiento por parte del paciente de las instrucciones impartidas por el personal de enfermería para la
prevención de la pediculosis y comprobación de que el proceso se ha comprendido bien.
El paciente y sus familiares no presentan infestación por piojos.
Identificación de la presen cia de piojos y lien d res (h u evos de lo s piojos)

E qu ip o 4. Use la lente de au m en to para observar el cuero
Lám para o linterna. cabelludo y el pelo.
Lente de aum ento. a. Para localizar piojos vivos:
Guantes limpios. Son de color pardo, claro u oscuro, de 2-4 mm de largo;
Bolsa de aislam iento. 1 mm de ancho; cuerpo aplastado con seis patas en
forma de garra. Los piojos vivos andan pero no vuelan
P r o c e d im ie n to ni saltan. Se alim entan de sangre 3-4 veces al día.
Nota: cada piojo se hace adulto en 17 días. Pone 4-8 huevos a l día b. Para localizar liendres (huevos de los piojos):
durante 18 días y luego m uere (cada espécimen pone 144 huevos). Minúsculos y duros; de color amarillento o
1. Proceda a la higiene de m anos. Use guantes limpios. blanquecino, se confunden con caspa, aunque esta
2. Verifique mediante doble registro la identidad del padente, presenta una apariencia de copos que no se da en las
preséntese y explique al paciente el procedimiento. liendres; se fijan al cabello cerca de la raíz; se incuban
3. Coloque al paciente de form a que la cabeza o la zona durante 7-10 días y son muy difíciles de desprender del
afectada pueda ilum inarse bien. tallo del pelo.
E lim in ación de p iojos y lien d res

E qu ip o
Bolsas de aislam iento (opcionales).
Kit de lavado de perm etrina al 1% o piretro y piretrinas.
Aerosol para el control de la dispersión de piojos.
Trim etoprim -sulfam etoxazol: antibiótico oral.
Ropa de cam a limpia.
Liendrera.
D esinfectante para la liendrera.
Guantes limpios.
Toallas.
1. D eterm ine si el paciente es alérgico a la am brosía o el
crisantem o.
3. Use guantes limpios. También deben usarse en la
aplicación del tratam iento en casa. |• Utilice una lente de aumento para localizar los piojos.
4. Retire y guarde en una bolsa la ropa del paciente y la
ropa de cama. Si se em plean las precauciones estándar
n o es necesario guardar la ropa del paciente aparte en Con perm etrina a l 1%:
bolsas de aislam iento. a. Lave la cabeza con champú normal, aclare y seque con
5. Ponga en conocim iento del médico y el resto del una toalla.
personal sanitario la infestación por piojos. b. Agite la loción antes de aplicarla. Se emplea sólo sobre
6. Com ience el tratam iento prescrito por el médico. el cabello, no sobre la piel.
c. Frote bien la loción sobre el cabello mojado y déjelo
actuar durante 10 minutos.
d. Aclare bien y seque con una toalla.
A l e r t a c l ín ic a e. Inspeccione los tallos del pelo durante 7 días.
A l utilizar productos para el tratam iento de la
p ediculosis, el profesional de enferm ería n ecesita
an alizar la posible alergia a la am brosía y el crisantem o.
La alergia a la prim era produce d ificu ltad es respiratorias A l e r t a c l ín ic a
o ataq ue de asm a. La del crisantem o e s c a u sa potencial La perm etrina se m antiene en los tallos pilosos hasta
de neum onía, parálisis m u scu lar o m uerte por 14 d ías, por lo que las recidivas de la infestación por
in su ficie n cia respiratoria. piojos son poco frecuentes.
El lindano se puede obtener sólo con receta por su
neurotoxicidad y la in ducció n de in m u no su presió n que
puede causar.
f. El lavado normal del pelo puede reanudarse al día

siguiente de la aplicación. >R azón: El lavado normal del
cabello no reduce la acción de los depósitos residuales
del fármaco que quedan en el cabello. |• Examine minuciosamente el cabello para localizar las liendres en los
g. Instruya al paciente y los familiares para que controlen tallos de los cabellos.
los posibles efectos secundarios del fármaco: prurito,
hormigueo transitorio, sensación de quemazón,
escozor, entumecimiento, eritema, edema o exantema.
7. Desinfecte peines y cepillos.
8. Quítese los guantes. Interrum pa el tratam iento de inm ediato si un paciente
9. Proceda a la higiene de m anos. m anifiesta dificultad respiratoria o irritación de ojos, piel
10. Enseñe al paciente o a u n fam iliar a observar el cabello o cuero cabelludo.
y utilizar la liendrera cada 2 o 3 días hasta que
desaparezcan los piojos, y a exam inar la piel para
eliminar, si se detectan los ácaros causantes de la sarna c. Valore la presencia de lesiones abiertas o úlceras en el
(el p rurito puede persistir d u ran te unas 2 sem anas cuero cabelludo. >R a zó n : El producto no deberá usarse
después del tratam iento). en este caso por causar sensación de quemazón en ellas.
11. Lave la ropa del paciente y la de cam a en agua caliente d. Obtenga un producto de tratam iento de los piojos
(130 °C) o séquela a alta tem peratura. adecuado.
12. Introduzca los juguetes de tela con relleno en una e. Introduzca los tubos sin abrir del fármaco en una taza
secadora a alta tem peratura. con agua caliente durante 1 minuto.
13. Indique al paciente o los familiares que pasen a fondo f. Indique al paciente que cierre bien los ojos, y protéjalos
la aspiradora por todos los m uebles y suelos para con una toalla o u n paño. > R a zó n : Así se previene la
elim inar posibles restos de piojos o liendres. > R a z ó n : Los irritación de los ojos.
piojos necesitan parasitar a u n huésped hu m a n o y no g. Aplique sobre el pelo seco, o sobre otras áreas del
p erd u ran m ucho tiem po cuando caen de la cabeza. cuerpo si procede. Comience por detrás de las orejas y
14. A dm inistre trim etoprim -sulfam etoxazol si el médico lo en la parte baja del pelo de la nuca. > R a zó n : En el
prescribe. > R a z ó n : D estruye los piojos. pelo húmedo o mojado el fármaco se diluye. En
15. Analice con el paciente y sus familiares las causas, el ambiente húmedo es más difícil que los ingredientes
tratam iento y las m edidas preventivas de la infestación activos del champú penetren en los piojos.
p o r piojos.
Nota: el tratamiento con permetrina a l 1% es el de elección y no requiere E l im in a c ió n de la s l ie n d r e s
receta. Es recomendado por la American Academy of Pediatrics por su
DEL P EL O
eficacia y ausencia de toxicidad.
D istribuya el pelo en se ccio n es: com ie nce por la
Con p ire tro y piretrinas: coronilla y revise las se ccio n e s una por una.
a. Usados para tratar los piojos de la cabeza, el cuerpo y el Tome un m echón de pelo de 2 -4 cm. Sitú e la liendrera
pubis (menos eficaz que la permetrina). lo m ás cerca posible del cuero cab ellu do y peine con
b. Determine si el paciente es alérgico a la ambrosía o el un m ovim iento firm e h acia arriba.
crisantemo. > R a zón : Las reacciones alérgicas producen
Eche h acia atrás cad a m echón de pelo una vez
dificultades respiratorias o asma.
p asad a la liendrera.
Lave el cabello a menudo. Vaya echando las liendres
A l e r t a c l ín ic a sobre una toallita húm eda y d esé ch ela en una bolsa
de plástico. Cié rrela bien y tírela a la basu ra para
No utilizar en proxim idad de los ojos, los párpados,
evitar la dispersió n de las liendres.
las ce jas o en el interior de la nariz, la boca o la vagina.
S i el producto penetra en los ojos, lávelos con agu a de D esp u é s de p asar la liendrera, vuelva a observar la
inm ediato. Si un niño lo ingiere accidentalm ente, posible pre sen cia de p io jo s/lien dres. V uelva a pasarla
póngase en contacto de inm ediato con un centro de si es necesario.
asisten cia toxicológica. Repita el control a diario.
k. Elimine la liendrera a m ano (usando guantes

desechables).
Los efectos adversos y secundarios pueden ser más 1. Aplique aerosol para el control de los piojos sobre
frecuentes y graves en pacientes jóvenes. Calcule la la ropa, la ropa de cama, el colchón y el mueble de la
dosis con el médico. cama. No lo aplique sobre las sábanas o la funda
de la almohada, que h an de lavarse,
h. Deje el producto aplicado en el pelo el tiempo que m. Aplique un segundo tratam iento a los 7-10 días para
indiquen las instrucciones del fabricante, que suele ser eliminar los piojos que hayan podido desarrollarse a
de unos 10 minutos. partir de las liendres,
i. Use agua caliente para que se forme espuma, aplique n. Inspeccione la cabeza durante las 2 semanas siguientes
champú y aclare bien. Seque con toalla. para detectar posibles piojos,
j. Peine bien pasando la liendrera. Mientras se eliminan las o. Inspeccione la cabeza de todos los miembros de la
liendres el pelo debe estar ligeramente mojado. Si se seca familia con lente de aum ento y bajo una fuente de luz
mientras se usa la liendrera humedézcalo con agua. intensa para detectar piojos o liendres (huevos).
>Razón: El paso de la liendrera es la parte más importante Empiece tras las orejas y en la nuca. Examine áreas
del tratamiento, ya que los huevos pueden quedar pegados pequeñas y someta a todas las personas que presenten
al pelo y continuar incubándose para eclosionar más tarde. infestación al mismo tratamiento.
In fe s ta c ió n p o r piojos e n la c a b e za tados con am bos fárm acos n o p resentaban piojos, m ientras

En u n estudio aleatorizado, 115 niños de edades com prendi que ese mism o resultado se daba sólo en el 80% o m enos de
das en tre los 2 y los 13 años (en su m ayoría niñas), fueron los tratados con u n o de ellos. En nin g u n o de los 3 grupos se
asignados a tres grupos. U no de ellos fue tratado con loción apreciaron efectos secundarios significativos.
en crem a (perm etrina al 1%), otro sólo con antibiótico oral
Fuente: Head lice infestation:
single drug versus combination therapy
(trim etoprim -sulfam etoxazol) y otro con la com binación de with one percent permethrin and trimethoprim/sulfamethoxazole.
los dos anteriores. En citas concertadas a las 2 y las 4 sem a Pediatrics2001, March (107) E30. Authors: Hipolito, R, B.,
nas del inicio del tratam iento, más del 90% de los niños tra Mallorca, F. G., Zuniga-Maracaig, Z. O., et al.
► D OCU M EN T A CION PA RA LA E L IM IN A C IO N DE P IO JO S
Localización de la infestación por piojos. • Efectos secundarios del champú, si los hay.
Notificación del médico y los demás integrantes del personal sanitario. • Intervenciones de enfermería y resultados obtenidos.
Aplicación del champú farmacológico. • Actividades de formación del paciente.
►| A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o __________________
• Piojos eliminados tras el tratamiento.
• El paciente expresa por sí mismo la causa del problema y las medidas de prevención.
• El paciente repite al personal de enfermería las instrucciones sobre prevención y demuestra haber comprendido el proceso.
• El paciente y sus familiares se mantienen sin piojos.
RE S ULTADO S N O E S P E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
El champú farmacológico se mantiene • Detecte posibles irritaciones o quemaduras después de aclarar el champú,
sobre el pelo durante demasiado tiempo. • Si hay quemaduras en el cuero cabelludo, póngalo en conocimiento del médico para que
prescriba su tratamiento.
• No repita el tratamiento a no ser que lo indique el médico.
Otros pacientes o integrantes del personal • Aísle la ropa de cama del paciente y el equipo empleado para su cuidado del cabello para
sanitario son infestados por piojos. prevenir la dispersión de más piojos.
• Dé instrucciones al paciente y al personal sanitario para que usen loción farmacológica,
champú o tratamiento combinado.
Los piojos no son eliminados por • Repita el tratamiento, en este caso de combinación, según prescripción del médico,
el tratamiento. • No repita el tratamiento en 7 días.
UNIDAD > ¿\
Cuidados de los pies
D a to s d el pr o c e s o d e e n f e r m e r ía

Revisar los datos de la valoración física general.
Observar el color de los pies y las extremidades inferiores del paciente.
Valorar la temperatura, el pulso pedio y la turgencia de la piel de los pies.
Anotar el color, forma, estado, perfil y longitud de las uñas de los pies.
Valorar la velocidad de la recuperación del color al presionar el lecho ungueal (relleno capilar).
Inspeccionar la piel de todo el pie (incluyendo los ángulos de los dedos, los espacios interdigitales y los talones)
para detectar irritaciones, grietas, lesiones, callos, deformidades y edema.
Valorar la movilidad del tobillo y los dedos (el pie caído o la flexión plantar con eversión del pie pueden
producirse durante un encarnamiento prolongado).
Valorar la limpieza de los pies.
Examinar el calzado del paciente para comprobar su estado y su ajuste al pie.
Durante la valoración, registrar datos sobre comodidad, dolor o sensibilidad en los pies.
Satisfacción de las necesidades específicas de los pies.
Fomento de la aportación de cuidados de los pies por parte del propio paciente y de prevención de futuros
problemas.
Prevención de infecciones, molestias, deformidades, problemas circulatorios u olor.
Aplicación de cuidados de los pies.
Aplicación de cuidados de las uñas.

Cuidados de los pies aplicados sin complicaciones.
Cuidados de las uñas aplicados sin cortes.
Los pies del paciente están limpios y sin complicaciones, como humedad excesiva, callos, ampollas, abrasiones o
infección.
El paciente y sus familiares comprenden la importancia de los cuidados de los pies.
Los pacientes con diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica comprenden la importancia de unos
adecuados cuidados de los pies.
A p licación de cu id ad os de lo s p ies
E qu ip o
Palangana con agua tibia.
Jabón o agente em oliente.
Paño.
Dos toallas.
C ortaúñas para pies.
Lima m etálica o de cartón, palito alisador.
Loción para la piel o lanolina.
Guantes limpios (uso si hay riesgo de contacto con fluidos
corporales).
1. D eterm ine las necesidades de cuidados de los pies en
función del estado del paciente y los datos de la
valoración.
2. Revise las indicaciones del médico y el plan de
asistencia al paciente.
4. Ayude al paciente a sentarse en u n a silla e n postura
cómoda, si le es posible. |• Coloque una toalla frente a los pies del paciente y disponga sobre ella
5. C om ente el procedim iento con el paciente. una palangana para remojarlos.
6 . Proceda a la higiene de m anos.
1. Coloque u n a toalla o colchoneta de baño en el suelo 9. Limpie bajo las u ñ as con u n a lima o u n palito
frente al paciente. limpiador.
2. Coloque la palangana con agua tem plada sobre la 10. Si es necesario, extirpe las cutículas con u n bastón para
toalla. cutículas. Pula los bordes de las uñas con u n a lima de
3. Ayude al paciente a introducir los pies en la palangana. cartón.
4. A ñada em oliente al agua si se desea. 11. A plique loción en todo el pie, con especial atención a
5. Ayude al paciente en otras actividades de higiene mientras las zonas con callosidades y sequedad. Si h ay grietas o
los pies están en agua. M antenga los pies en agua durante sequedad excesiva, indique al paciente que use u n
10 minutos. h idratante m u y p en etran te, como la m anteca de karité.
6 . U sando u n paño, lave con suavidad los pies del 12. Ayude al paciente a ponerse calcetines o medias limpios
paciente con agua y jabón. y a calzarse.
7. Seque bien con otra toalla, prestando atención al 13. Coloque el equipo en su lugar.
secado de los espacios interdigitales. 14. Ayude al paciente a acostarse o a sentarse
8 . C orte las uñas con el cortaúñas. > R a z ó n : Así se cóm odam ente en la silla o sillón.
p revienen lesiones en los tejidos circundantes. 15. Proceda a la higiene de m anos.
A p licación de cu id ad os de las uñas A l e r t a c l ín ic a

E qu ip o Consulte las directrices del hospital sobre corte de
Palangana con agua tibia. uñas. Algunos centros exigen que sea el podólogo
Toalla. quien lo realice.
Tijeras o cortaúñas.
Lima m etálica o de cartón.
B astón alisador.
Guantes limpios. cortar las uñas de pacientes con diabetes mellitus,
enferm edad vascular periférica o ciertas infecciones
P r o c e d im ie n to fúngicas. Las u ñ as engrosadas, micóticas o encarnadas
1. C om pruebe la política hospitalaria sobre corte de uñas. n o deben ser cortadas p o r el personal de enferm ería
Algunos centros no perm iten al personal de enferm ería sino por u n podólogo.
2. Proceda a la higiene de m anos y use guantes limpios. 7. Pula los bordes rectos con u n a lima, con cuidado de no
3. Coloque al paciente en postura cóm oda. lesionar la piel.
4. Trate u n a extrem idad y después la otra. 8. Limpie bajo las uñas con u n bastón limpiador.
5. M eta las uñas en agua si necesitan ablandarse. Séquelas 9. Vuelva al paciente a su posición habitual.
a continuación. 10. Retire y limpie el equipo.
6 . C orte las uñas transversalm ente con tijeras o cortaúñas. 11. Quítese los guantes y proceda a la higiene de m anos.
> R a z ó n : Si se redondean las uñas pueden producir
lesiones o encarnarse.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a c u i d a d o s d e p i e s y u ñ a s
Hallazgos de la valoración inicial y estado general de los pies Posibles anomalías.
del paciente. Instrucciones al paciente y a los familiares.
Necesidades y plan de cuidados de los pies y las uñas. Derivación al podólogo, si es necesario.
Cuidados aplicados y resultados.
\>
• Cuidados de los pies aplicados sin complicaciones.
• Cuidados de las uñas aplicados sin cortes.
• Los pies del paciente están limpios y sin complicaciones, tales como exceso de humedad, callosidades, ampollas, abrasiones o infección.
• El paciente y sus familiares comprenden la importancia de los cuidados de los pies y sus técnicas de aplicación.
• Los pacientes con diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica comprenden la importancia de los cuidados de los pies.
El paciente presenta en los pies una piel seca y con • Aplique por prescripción médica soluciones alcalinas, como sales de Epsom o
descamación, incluso después de la aplicación de bicarbonato sódico, para suavizar la piel y eliminar las descamaciones. Suelen
los cuidados. ser necesarias varias aplicaciones.
• Aplique lanolina o manteca de karité.
Los pies del paciente presentan una humedad Aplique cuidados de los pies dos veces al día.
excesiva. Utilice polvos que absorban la humedad.
Los pies del paciente presentan callosidades Después de meter los pies en agua, obtenga del médico autorización para
importantes. aplicar piedra pómez u otro abrasivo sobre las callosidades, que no deben
cortarse por el posible daño a la epidermis.
En pacientes diabéticos, recurra a un podólogo.
El paciente presenta uñas micóticas. Informe al médico para que consulte con el podólogo.
UNIDAD >-
Cuña, orinal
y silla sanitaria

Determinar las pautas habituales de evacuación del paciente.
Valorar la capacidad del paciente para colaborar en el proceso.
Ayuda al paciente para que evacúe cuando está en la cama o cuando no es capaz de orinar.
Ayuda al paciente para que evacúe 200-500 mL de orina sin molestias o dificultades.
Uso de la cuña y el orinal.
Ayuda en el uso de la silla sanitaria.

El paciente evacúa 200-500 mL de orina sin molestias ni dificultades.
La vejiga no queda distendida.
El sistema genitourinario no presenta infección.
El paciente usa la silla sanitaria para evacuar.
U so de la cuña y el orinal
E qu ip o
C uña u orinal.
Toallitas desechables.
Em papador absorbente, si es necesario.
G uantes limpios.
1. Proceda a la higiene de m anos y use guantes.
2. O btenga u n a cuña u orinal y caliente los bordes
haciendo correr agua tibia sobre ellos si están fríos.
3. Preserve la intim idad.
4. Eleve la cabecera de la cama.
5. Si es posible, coloque al paciente en decúbito supino o
bien en el borde de la cama, o en u n a silla. |• Gire al paciente hacia un lado para colocar la cuña.
6. Instruya al paciente sobre la forma de sentarse sobre la
cuña o de introducir el pene en el orinal.
Uso de la cuña:
a. Coloque un empapador absorbente bajo las caderas si 7. Deje el llam ador y las toallitas a m ano.
es necesario. 8. C uando el paciente haya evacuado, retire la cuña o la
b. Eleve las caderas del paciente e introduzca un brazo botella y limpie al paciente com o sea necesario.
bajo su espalda o gírelo hacia un lado. Coloque a. Retire la cuña elevando levemente con la mano la parte
la cuña bajo el paciente. inferior de la espalda.
c. Coloque una toalla enrollada o una manta en la zona b. Ayude al paciente a levantar los glúteos.
del sacro. > Razón: Ello aporta comodidad en la parte c. Tire de la cuña hacia el borde de la cama.
ósea. 9. P roporcione al p ac ien te los m ed io s necesario s p ara
q u e se lave las m an o s.
Uso del orinal: 10. C oloque de n u e v o al p ac ien te e n u n a p o stu ra
a. Coloque el orinal con la boca hacia arriba entre los cóm oda y retire las cortinas.
muslos del paciente. 11. M ida la ca n tid ad ev acu ad a si es necesario.
b. Coloque el pene del paciente en la embocadura del orinal. 12. Vacíe la c u ñ a o botella, lim p ie el e q u ip o y co lóquelo
en la zona q u e co rresp o n d a e n la h ab itació n del
Nota: es m ás sencillo utilizar el orinal si el paciente está sentado en p aciente.
el borde de la cama. 13. Q uítese los g u an tes y p ro ced a a la h ig ien e de m an o s.
|• Botella para orinar y cuñas normal fracturas. |• C oloque al paciente sobre la cuña en postura cómoda.
A yuda en el u so de la silla sanitaria

E qu ip o
Silla sanitaria con ruedas bloqueables o con patas con topes
de goma.
Toallitas desechables.
Llamador.
Zapatillas.
Toalla de baño.
1. Coloque la silla sanitaria a los pies de la cam a y bloquee
las ruedas, si es necesario.
2. Ponga las zapatillas al paciente.
3. Eleve la cabecera de la cam a para facilitar el
m ovim iento al paciente.
4. Coloque al paciente e n el borde de la cam a y ayúdelo a
sentarse e n él. Indique al paciente que ponga los pies
en el suelo.
5. Coloqúese justo enfrente del paciente bloqueando la
planta de los pies del paciente y las rodillas con los pies
y rodillas propios. > R a z ó n : Así se evita que doble las
rodillas.
6. Flexione las rodillas.
7. Sujete con firm eza con los brazos la cintura del
paciente. > R a z ó n : Así se aporta estabilidad para el
desplazam iento del paciente.
8. Al iniciar el desplazamiento, evite que el paciente doble
la cintura. > R azón: Para prevenir tensiones en la
espalda.
9. Indique al paciente que se im pulse hacia arriba,
sujetándolo en todo m om ento. |• Gire al paciente y ayúdele a sentarse doblando las rodillas.
10. Tense las rodillas y la cintura al poner al paciente en pie.
11. Gire al paciente hasta colocarlo frente a la silla. Indique
al paciente que agarre el brazo m ás alejado de la silla. 14. Cubra al paciente con u n a toalla de bañ o para darle
12. Baje al paciente hasta el asiento utilizando una calor y preservar su intim idad.
m ecánica corporal correcta (doblando las rodillas pero 15. Deje el llam ador al alcance del paciente.
n o la cintura), hasta asegurarse de que está 16. Preserve la intim idad corriendo las cortinas o cerrando
correctam ente sentado en la silla. la puerta.
13. Deje las toallitas a m ano. 17. Proceda a la higiene de m anos.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a u s o d e c u ñ a , b o t e l l a
PARA O R IN A R Y S IL LA SANITARIA
• Volumen, color, aspecto y olor de la orina. . Equipo utilizado (p. ej., silla sanitaria o cuña).
• Técnicas eficaces de estimulación de la evacuación. • Tipo de apoyo necesario para el traslado a la silla sanitaria.
Ciertas culturas incorporan la participación de los familiares en la asistencia personal, en especial e n lo que se refiere a las
form as de evacuación, para preservar la intim idad. Las personas de origen hispano o árabe y las de raza negra deben ser
consultadas a este respecto.
Lü A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
• El paciente evacúa 200-500 mL de orina sin molestias ni dificultades.
• La vejiga no queda distendida.
• El sistema genitourinario no presenta infección.
• El paciente usa la silla sanitaria para evacuar.
Paciente incapaz de girarse y con dificultades • Use una cuña para fracturas en vez de una normal. Ponga polvos de talco sobre
para elevar las caderas. la cuña.
• Inserte la cuña para fracturas con el lado plano hacia arriba, bajo los muslos del
paciente.
• Valore las razones.
• Preserve al máximo la intimidad.
Paciente incapaz de evacuar en la cuña. • Ponga agua en una palangana.

• Masajee el abdomen inferior.
• Coloque un paño caliente en el abdomen.
• Vierta agua tibia sobre la región perineal del paciente, en el retrete o con la
cuña colocada.
• Dé al paciente un baño de asiento una vez obtenida la autorización
correspondiente del médico.
Cuidados perineales
y genitales

Revisar los datos de la valoración general del paciente.
Observar para detectar signos de picor perineal, ardor al orinar o irritación de la piel. Preguntar al paciente si
experimenta alguno de estos signos.
Valorar la capacidad del paciente para bañarse y realizar la higiene perineal por sí solo.
Preservando la intimidad, observar el área perineal-genital para detectar secreciones anómalas, ulceraciones,
excoriaciones e hipersensibilidad de la piel, drenaje (volumen, consistencia, olor, color), hinchazón,
engrosamiento de las glándulas linfáticas, valoración de la permeabilidad de las sondas y la comodidad.
Valorar las necesidades del paciente relacionadas con los cuidados perineales y genitales.
Reducción del crecimiento bacteriano.
Retirada del exceso de secreciones.
Favorecimiento de la cicatrización tras cirugía o parto vaginal.
Prevención de la dispersión de microorganismos para pacientes con sondas permanentes.
Favorecimiento de la comodidad del paciente.
Cobertura con toalla de baño de una paciente.
Aplicación de cuidados perineales femeninos.
Aplicación de cuidados perineales masculinos.
Aplicación de cuidados para la incontinencia.

Los cuidados perineales se han aplicado con eficacia y comodidad.
La región perineal queda limpia, sin olores y sin irritación ni secreciones.
La piel queda intacta tras los cuidados perineales.
Cobertura con toalla de baño de una p acien te

E qu ip o
Toalla de baño.
1. Coloque la toalla de baño en u n lado de la cama.
2. Identifique a la paciente y explíquele el procedim iento.
3. Preserve la intim idad.
4. Proceda a la higiene de manos.
5. Valore la posible distensión de la vejiga. > R a z ó n :
Ofrezca la cuña antes de proceder a la higiene perineal.
6. Coloque la cama en posición ELEVADA y baje la valla
m ás próxim a a usted.
7. Coloque la toalla de baño sobre la sábana encim era de
form a que u n ángulo de la m anta esté dirigido hacia la
cabeza de la paciente form ando u n rom bo sobre ella.
8. Indique a la paciente que sujete la m an ta de baño. |• La cobertura con manta de baño preserva la intimidad al aplicar los
Dóblela a los pies de la cama. cuidados perineales.
9. Indique a la paciente que doble las rodillas y separe las
piernas, m anteniendo firm es las plantas de los pies
sobre la cama.
10. Doble los ángulos laterales alrededor de los pies 11. La esquina de la sábana q ue queda entre las rodillas y
form ando u n a espiral hasta que las piernas queden se extiende hasta el periné pu ed e doblarse a
com pletam ente cubiertas. continuación sobre el abdom en.
A p licación de cu id ad os perin ea les fem en in o s

Toalla de b añ o o sábana. 1. Coloque u n em papador o u n a toalla bajo las caderas de
Dos toallas de baño o paños perineales. la paciente. > R a z ó n : Esto m antiene seca y limpia la ropa
Em papador protector. de cama.
Dos paños. 2. Use guantes.
G uantes limpios. 3. Levante u n a esquina de la cobertura del área perineal.
4. Introduzca los paños en la palangana. Escurra el exceso
P re p a r a c ió n de agua o abra el envase de los paños desechables.
1. C om pruebe si se h a n seguido las instrucciones del 5. Doble u n paño para form ar u n a m anopla o colóquelos
médico. e n la palm a de la m ano (v. «Plegado de u n a m anopla
2. C om ente con la paciente cómo puede realizar el hecha con u n a toalla», en el capítulo 8).
procedim iento o colaborar en él. > R a z ó n : Esto da a la
paciente sensación de control.
3. Reúna el equipo necesario. Caliente el paquete de paños
desechables si va a utilizarlos. > R a zó n : Los paños calientes
son más cómodos para la paciente.
4. Preserve la intim idad cerrando la puerta y cubriendo
con las sábanas.
6. Coloque a la paciente en u n a posición cóm oda en la
cama. La cabecera de la cam a se puede situar en una
posición elevada o sem i-Fow ler baja. Cubra con la
sábana según el procedim iento arriba descrito.
7. Si es posible, indique a la paciente que doble las rodillas
y separe las piernas. > R a z ó n : El área perineal puede
limpiarse más fácilm ente en esta postura. • Separe los labios y exponga las áreas uretral y vaginal.
|• U se diferentes secciones del paño para cada zona del periné. |• Seque bien la región perineal.
6. Separe los labios con u n a m ano para exponer las 11. Cam bie la parte del pañ o q ue se está em pleando y
aberturas uretral y vaginal. lave la parte o p u esta de los labios externos y la
7. Lave los labios m enores, de adelante hacia atrás y correspondiente área p erineal.
procediendo hacia abajo por u n lado. > R a z ó n : De este 12. Escurra otro pañ o y aclare la zona del periné.
m odo se procede de u n área limpia a otra sucia. 13. Seque bien la región p erineal. > R a z ó n : Así se
8. Cambie la parte del paño con la que se opera o coja un prev ien en el exceso de h u m ed ad y las infecciones
pañ o nuevo si el prim ero se ha ensuciado. Repita el fúngicas.
m ovim iento en el lado opuesto. > R a z ó n : Así se evita la 14. Cam bie la parte del p añ o que se está utilizando y
contam inación cruzada de u n lado al otro. lim pie en to rn o a la zona anal. > R a z ó n : La zona anal
9. Ponga los paños en agua, enjabónelos, escúrralos y es la últim a en lim piarse para p rev en ir la
vuelva a form ar u n a m anopla de m odo que se aplique contam inación cruzada.
otra parte del paño para continuar lavando el área 15. D eseche los paños en u n recipiente adecuado.
perineal. > R a z ó n : Así se previene la contam inación por 16. Q uítese los guantes.
la limpieza de las áreas anteriores. 17. Coloque a la p aciente en posición cóm oda.
10. Lave los labios exteriores (labios m ayores) y el área 18. P roceda a la higiene de m anos.
perineal, de adelante hacia atrás.
A p licación de cu id ad os p erin ea les m ascu lin os

E qu ip o
Toalla de b año o sábana.
Dos toallas de baño.
Em papador absorbente o sábana plástica.
Paño.
Palangana con agua tibia.
Guantes limpios.
1. R eúna y prepare el equipo necesario.
2. C om ente con el paciente el m odo en el que él puede
aplicarse los cuidados por sí m ism o o colaborar en su
aplicación. |• Sostenga el cuerpo del pene con la mano.
3. Indique al paciente que intente vaciar la vejiga.
4. Preserve la intim idad cerrando la puerta y colocando
sábanas de cobertura.
5. Proceda a la higiene de m anos y use guantes. P r o c e d im ie n to
6. Cubra al paciente con u n a m anta de baño o toalla 1. Introduzca u n p añ o en la palangana y aplíquele jabón.
sobre el abdom en y con sábanas o toallas sobre las 2. Escurra para elim inar el exceso de agua. > R a z ó n : De
piernas, exponiendo la región genital lo m enos posible. este m odo se evita que pen etre dem asiada agua en el
> R a z ó n : Así se favorecen la com odidad y la intim idad. em papador.
E q u ip o c o m e r c ia l d e b a n d e j a
DE P A Ñ O S PA R A H IG IE N E P E R I N E A L
• Para pacientes con in co ntinencia u rinaria o fecal.

• Q uitar la bata su c ia y depo sitarla en un recipiente
adecuado.
• Tom ar un paño de la bandeja y lim piar el área
perineal.
• Lavar de delante [pubis) atrás Cano) com enzando en
la parte central del periné y em pleando un paño
nuevo para cad a zona.
I • Realice movimientos circulares, comenzando por la punta del pene y
• D e se ch a r cada paño en un recipiente adecuado . Para
procediendo hacia el eje.
lavar al paciente se suelen u sa r varios paños.
• C o lo ca r la tap a de la bandeja para m antener los
paños restantes.
• C a m b ia r la ca m a si e s necesario.
• Poner una bata nueva al paciente.
m ovim iento a n o ser que utilice otra p arte del paño.

> R a z ó n : Así se previene la contam inación cruzada.
6. Aclare el paño y la región perineal.
7. Vuelva a situar la piel del prepucio en su posición
norm al.
8. Lave la zona del escroto con u n paño.
9. Escurra el paño y aclare bien la zona lavada.
|• Lave la zona del escroto con un paño limpio. 10. Lave el ano en últim o lugar.
11. Escurra el paño y aclare bien la zona lavada.
12. Seque bien todas las áreas.
13. Retire los elem entos del equipo y cubra al paciente.
3. Si el paciente no está circuncidado, retraiga la piel del 14. Coloque al paciente en posición cóm oda.
prepucio para exponer el glande. 15. Tire el paño desechable a la basura y el p añ o al cesto de
4. Sostenga el cuerpo del pene con suavidad pero con la ropa sucia.
firmeza. 16. Quítese los guantes y póngalos en u n recipiente
5. Con u n m ovim iento circular, lave el glande desde adecuado.
arriba hacia abajo con agua y jabón. No repita el 17. Proceda a la higiene de m anos.
C o m p e t e n c i a c u l t u r a l ________________________________________
Las diferentes culturas definen la noción de lim pieza de form as diversas. En el m u n d o occidental, la ab u n d an cia de d eter
gentes y lavadoras hace que se dé especial im portancia a la lim pieza de las prendas de vestir. En algunos países en vías de
desarrollo, el acceso al agua es lim itado y, por tanto, la ropa no se lava con ta n ta frecuencia.
Los angloam ericanos son obsesivos en lo que respecta a la limpieza del cuerpo y la ausencia de olor corporal. El uso de
perfum es, desodorantes y lociones para después del afeitado es parte integrante de su higiene diaria. En otras culturas, en
cambio, el olor corporal se considera u n elem ento de atracción sexual.
A plicación de cuidad os para la in con tin en cia

E q u ip o
Envase com ercial de paños perineales prehum edecidos. Ropa de cam a y bata limpias.
A gente limpiador, si es necesario. G uantes limpios.
P r e p a ra c ió n P r o c e d im ie n to
1. Preserve la intim idad del paciente y explíquele lo que 1. Q uite la bata sucia y échela al cesto.
se va a hacer. 2. Abra el paquete.
2. O btenga u n envase con tres paños prehum edecidos 3. Limpie la zona perineal de delante hacia atrás en mujeres
con dim eticona al 3% , u n a barrera tra n sp a re n te que y desde la pu n ta del pene en varones. > R a zó n : Así se
q ued a sobre la piel p ara protegerla. > R a z ó n : Esta previene la contaminación. Los paños aportan humedad,
barrera pro te cto ra p roduce m enos problem as que el un efecto desodorante y u n efecto de barrera protectora.
óxido de cinc y otras sustancias derivadas del 4. Use u n paño diferente para cada área del periné.
petró leo y preserva la perfecta sequedad de la región 5. Deseche los paños usados y el paquete en un recipiente
perineal. adecuado.
3. Introduzca en el m icroondas durante 12 segundos. 6. Ponga u n a bata limpia al paciente y cam bie la ropa de
> R a z ó n : C alentar d u ran te más tiem po puede producir cam a si es necesario.
quem aduras. Los paños h an de usarse a tem peratura 7. Coloque al paciente en u n a postura cóm oda.
am biente. 8. Quítese los guantes y deséchelos en u n recipiente
4. Lleve el envase calentado a la habitación. adecuado.
5. Use guantes limpios. 9. Proceda a la higiene de m anos.
> D o c u m e n t a c ió n p a r a c u id a d o s p e r in e a l e s y g e n it a l e s
• Valoración de las necesidades referidas a cuidados perineales. •Presencia de lesiones o ulceraciones cutáneas.
• Nivel de comprensión del paciente de las indicaciones recibidas. •Respuesta del paciente al procedimiento.
• Aplicación y resultados de los cuidados perineales. •Incontinencia, número de micciones e intervenciones
• Tipo, cantidad y consistencia de secreciones en el área perineal. abordadas para controlarlas.
> | A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r it ic o
• Los cuidados perineales se han aplicado con eficacia y comodidad.
• La región perineal queda limpia, sin olores y sin irritación ni secreciones.
• La piel queda intacta tras los cuidados perineales.
El paciente presenta olor desagradable en el área • Obtenga autorización para baño de asiento.
perineal incluso después de la higiene. • Solicite solución medicada.
• Solicite cultivo de las secreciones para instaurar un tratamiento adecuado.
El paciente desarrolla infección de las vías urinarias. • Instruya al paciente sobre la adecuada aplicación de cuidados perineales.
• Instruya a las pacientes para que se laven de delante a atrás en el perineo
usando diferentes zonas del paño cada vez.
• Indique a los pacientes varones que se laven desde el orificio uretral hacia el eje
del pene.
Cuidados de ojos
y oídos

Valorar si el pariente usa gafas o lentes de contacto, tiene un ojo artificial o presenta cualquier problema ocular.
Observar la simetría y la claridad de los ojos del paciente.
Valorar la piel próxima a los ojos para detectar sequedad, descamación o irritación.
Valorar posibles molestias, irritación, edema, costras, orzuelos u otras lesiones en los ojos.
Valorar las órbitas de los ojos para detectar posibles complicaciones postoperatorias.
Valorar los conocimientos del paciente sobre cómo cuidar las lentes de contacto.
Detectar posibles inflamación o lagrimeo excesivo examinando los conductos lagrimales y la esclerótica.
Valorar la repuesta pupilar a la luz.
Observar los movimientos y la acción muscular del ojo.
Valorar la capacidad de audición y la eficacia de los audífonos.
Asegurarse de que los ojos y la piel circundante están limpios, y sin ningún tipo de costra ni lesión.
Mejorar o mantener la visión del paciente.
Prevenir la irritación y la infección.
Mantener o preservar la apariencia y la autoestima del paciente.
Mejorar la capacidad auditiva.
Cuidados oculares rutinarios. Extracción y limpieza de las lentes de contacto.
Cuidados oculares a pacientes en coma. Limpieza y comprobación de un audífono.
Cuidados postoperatorios de la órbita del ojo.
Extracción y limpieza de un ojo artificial (prótesis
ocular).
Para exceso de depósito de moco.

Los ojos y las áreas circundantes están limpias y sin lesiones.
Las órbitas de los ojos no presentan infección.
La visión se mantiene o mejora.
Las lentes de contacto se limpian y se reemplazan sin dificultad.
La audición mejora al limpiar el audífono.
C uidados oculares rutinarios

E qu ip o P r o c e d im ie n to
Palangana pequeña. 1. Use agua o solución salina norm al a tem peratura
Agua o solución salina norm al. am biente.
Paño o bolas de algodón. 2. Con u n paño o con bolas de algodón humedecidos,
Guantes limpios. lave con suavidad los ojos del canto in tern o al externo.
Use bolas de algodón o partes del paño distintas para
P r e p a ra c ió n cada ojo. > R a z ó n : Para prevenir la contam inación
1. D eterm ine las necesidades de cuidados oculares del cruzada.
paciente y obtenga u n a prescripción del m édico para la 3. Si hay costras oculares, coloque sobre ellas u n paño
aplicación de cuidados si es necesario. em papado en agua tibia hasta que se desprendan.
2. Explique los cuidados al paciente y analice cóm o puede 4. Deseche el m aterial em pleado y coloque la palangana
colaborar él. en la zona que le corresponda.
3. R eúna el equipo necesario. 5. Quítese los guantes y deséchelos.
4. Proceda a higiene de m anos y use guantes. 6. Proceda a la higiene de m anos.
C uidados oculares a p acien tes en com a

E qu ip o cada ojo. > R a zón : Así se previene la penetración
Agua o solución salina norm al. de partículas en el conducto nasolagrimal.
Paño, bolas de algodón, pañuelos de papel. 3. Con un cuentagotas, instile solución oftálmica estéril
Lubricante estéril o preparación ocular específica prescrita (lágrimas artificiales, solución salina, metilcelulosa) cada
por el médico. 3 o 4 horas, según indicación del médico (v. procedimiento
C uentagotas o jeringuilla de bulbo aséptica. para «Instilación de colirios» en el capítulo 18). > Razón:
Apósitos o parches oculares. Prevenir la desecación de la córnea y la ulceración.
Guantes limpios. 4. M antenga cerrados los ojos del paciente si no hay
reflejo de oclusión palpebral. Si se u san apósitos o
P r o c e d im ie n to parches oculares, explique el m otivo a los familiares
1. Proceda a la higiene de m anos y use guantes limpios. del paciente. No los coloque m u y apretados.
2. Lave los ojos con u n paño o con bolas de algodón > R a z ó n : P ueden producirse abrasiones y desecación
hum edecidos con agua o solución salina. Lave con corneales si n o h ay reflejo de oclusión palpebral.
suavidad los ojos del canto interno al externo. Use 5. Quítese los guantes y proceda a la higiene de m anos.
bolas de algodón o partes del paño distintas para 6. Retire el parche y evalúe el estado de los ojos cada 4 horas.
C uidados p ostoperatorios d e la órbita d el ojo

E qu ip o 5. Indique al paciente que cierre los ojos antes de lavarlos
Conform ador oftálmico (de plástico o silicona). hacia la nariz en sentido horizontal.
Pañuelo de papel facial. 6. Lave los párpados hacia la nariz con u n p añuelo facial
Paño. o u n paño para elim inar secreciones y lágrimas.
C ham pú para niños. 7. Limpie las secreciones secas de los m árgenes
Bastoncillos aplicadores de algodón. palpebrales con u n bastoncillo aplicador em bebido en
Parche ocular Opticlude. cham pú para niños.
8. Indique al paciente que tom e los m edicam entos q ue se
P r o c e d im ie n to le hayan prescrito. > R a z ó n : La pom ada o las gotas
1. Explique el procedim iento al paciente. antibióticas p u ed en p en etrar en la órbita a través de
2. Preserve la intim idad. orificios en el conform ador.
3. Coloque al paciente e n posición sentada o semi-Fowler. 9. A plique u n parche si se desea. G eneralm ente, unos días
4. Indique al paciente que no se frote los párpados desde después de la operación el paciente n o necesita
el borde interno hacia el lado de la cara. > R a z ó n : El apósitos, pero pu ed e preferir que la órbita perm anezca
conform ador puede salirse. cubierta.
A l e r t a c l ín ic a A l e r t a c l ín ic a
Un conform ador de plástico o silic o n s se colo ca en la Consulte con el oftalmólogo la frecuencia de limpieza de
órbita antes de la extracción de una prótesis ocular. la prótesis ocular. Los m édicos no se m uestran de
El conform ador se em plea para m antener el volum en acuerdo en este aspecto. A lgu n o s recom iendan extraer
de la órbita y para form ar bo lsas en los párpados que la prótesis a intervalos regulares, m ientras que otros
perm itan situar la prótesis en su posición original. indican que se proceda a la extracción sólo cuando sea
No debe retirarse, ya que sirve para m antener el necesario para prevenir la infección de la órbita.
e sp acio n ecesario para el ojo artificial. A algunos pacientes se les recom ienda que no extraigan
la prótesis m ás que en su visita anual al oculista, que la
limpia y la pule. Esta lim pieza anual am plía la vida del ojo
artificial y le da mayor lustre.
10. Instruya al paciente sobre la form a de volver a colocar
el conform ador si se desprende.
a. Proceda a la higiene de manos.
b. Mantenga levantado el párpado sujetándolo con el d. Coloque el conformador en su lugar y páselo bajo el
pulgar o el índice de una mano. párpado inferior. > R a z ó n : Así es más fácil que el
c. Deslice el conformador bajo el párpado superior. conformador se adapte en la órbita.
Extracción y lim p ieza de un ojo artificial (prótesis ocular)

E q u ip o b. Si se emplea una ventosa, se ha de elevar el párpado
Ventosa (opcional). superior con el índice para separar las pestañas. La
Agua o solución fuerte para lentes de contacto. ventosa, levemente humedecida, se coloca sobre la
Jabón suave. órbita realizando suavemente presión para que se
Pañuelo facial. produzca la aspiración. Ejerciendo esta aspiración, se ha
Paño. de tirar hacia abajo del párpado inferior pellizcándolo
Toalla. con cuidado y desplazándolo hacia la órbita. La prótesis
G uantes limpios. debe extraerse con facilidad. Es necesario m antener la
Peróxido de hidrógeno al 3% si es necesario. mano no dominante bajo la órbita. > R a zó n : Para evitar
R ecipiente pequeño. la posible caída de la prótesis.
Bicarbonato sódico. 4. Lave la prótesis con agua y jab ó n líquido suave. Una
solución lim piadora de lentes de contacto «fuerte»
P re p a r a c ió n puede reem plazar al agua y el jabón. > R a z ó n : Así se
1. Si es posible, indique al propio paciente o a u n fam iliar elim inan las sustancias acum uladas en la superficie y se
q ue se encargue de la higiene de la prótesis ocular. reduce la irritación de los parpados.
2. Si se está aplicando asistencia para la prótesis ocular,
valore el m étodo habitual del paciente de lim piar la
prótesis.
3. R eúna el equipo.
4. Proceda a la higiene de m anos y utilice guantes.
1. Coloque u n a toalla sobre la m esa de cam a. Extraiga la
prótesis operando frente a la m esa. > R a z ó n : Para el
caso de q ue pudiera resbalar al utilizar la taza de
succión o cayera accidentalm ente.
2. Coloque la palm a de su m ano no dom inante bajo la
prótesis.
3. Extraiga la prótesis con la m ano o con u n a ventosa.
a. Si se usan las manos, es necesario tirar hacia abajo del
párpado inferior presionando en dirección opuesta a la
nariz con el índice de la mano dominante hasta que la
prótesis se deslice y quede en la mano no dominante. I• Extracción de una prótesis ocular.
> R azón: E lim inar los depósitos im portantes de moco

A l e r t a c l ín ic a lleva varias horas. Explíquele el procedim iento, de
No lim pie la prótesis con agentes abrasivos o form a que tam bién p ueda realizarlo en su casa.
esterilizantes, ya que pueden a tac a r el tejido acrílico 3. Extraiga la prótesis ocular según los pasos indicados
com prendido en el ojo artificial. anteriorm ente.
4. Coloque la prótesis en peróxido de hidrógeno al 3% en
cantidad suficiente para cubrir el ojo p o r com pleto.
5. Humedezca un pañuelo facial y limpie con él las 5. M anténgalo inm erso en este agente d u ran te varias
secreciones de la prótesis. Aclare bien antes de reinsertarla. horas, o duran te u n a no ch e si h ay depósitos que n o se
6. Inspeccione el tejido de la órbita ocular para detectar p uedan elim inar por el sistem a estándar.
posibles edem a o drenaje. 6. Aclare bien la prótesis y pásela a u n recipiente con
7. Lave los párpados y seque procediendo de dentro hacia agua fría y m edia cucharada de bicarbonato sódico,
fuera. > R a z ó n : Así se previene la contam inación del m anteniéndola en él du ran te 30 m inutos. > R a z ó rt: De
conducto lagrimal. esta m anera se neutraliza el peróxido de hidrógeno.
8. H um edezca la prótesis, levante el párpado superior y 7. Limpie bien la superficie de la prótesis utilizando u n
colóquelo en su lugar. pañuelo h úm ed o para elim inar cualquier posible
9. Q uítese los guantes y deseche el m aterial usado. residuo.
10. Proceda a la higiene de m anos. 8. Aclare con agua o solución salina suave para lentes
de contacto.
Para exceso de depósito de moco: 9. Recoloque la prótesis.
1. Proceda a la higiene de m anos y use guantes. 10. Quítese los guantes y proceda a realizar el lavado
2. Explique al paciente que la prótesis se retirará d u ran te de m anos.
varias horas para que quede en rem ojo durante ellas.
Extracción y lim p ieza de las len tes de contacto

E qu ip o
Toalla. A l e r t a c l ín ic a
Estuche para lentes de contacto. Las lentes de contacto de uso prolongado (nocturno),
Solución lim piadora de preparación comercial.
blan das o duras, aum entan el riesgo de úlcera corneal,
Solución desinfectante de preparación comercial.
eru p cio ne s de origen infeccioso que pueden pro ducir
Solución para aclarado y conservación de preparación
ceguera. Entre los sín to m as se cuentan ca m b io s de la
comercial.
visión, enrojecim iento del ojo, m olestias o dolor
A gente enzim ático (para elim inación de proteínas).
ocu lare s y lagrim eo excesivo.
Guantes limpios.
1. Disponga al paciente e n posición semi-Fowler, y el uso de lentes de contacto in terru m p e el paso de
colocándole u n a toalla bajo el m entón. oxígeno a la m ism a. R etirar las lentes d u ran te u n
2. Proceda a la higiene de m anos y use guantes. tiem po es necesario para que la córnea se oxigene y se
3. Ponga la p u n ta del dedo pulgar bajo el m argen inferior eviten com plicaciones en ella.
del párpado inferior. 8. Extraiga las lentes.
4. Coloque el índice de la m ism a m ano en el m argen 9. Coloque las lentes sobre la palm a de la m ano o tírelas si
superior del párpado superior. son desechables. Estas n o se lim pian ni se reutilizan.
5. Separe los párpados lo m ás posible y localice los bordes 10. Vierta 2 o 3 gotas de solución limpiadora sobre cada lente.
de la lente de contacto blanda en el límite exterior
del iris.
6. Coloque el pulgar y el índice directam ente sobre la
len te blanda. A l e r t a c l ín ic a
7. Separe con suavidad la lente de la superficie del ojo, Las lentes reutilizables se deben lim piar, ac la ra r y
sujetando la lente entre el pulgar y la p unta del índice. d esinfectar cada vez que se quitan, independientem ente
Para ex traer u n a lente dura, coloque el pulgar sobre el del núm ero de veces que ello se haga al día. Las lentes
párpado inferior y el índice sobre el superior. Presione se deben gu a rd a r siem pre en solución de conservación,
ligeram ente para crear u n efecto de aspiración. La lente no en agua, ya que los m icroorganism os contenidos en
saldrá im pulsada por los propios párpados. Coja la esta pueden d esarrollarse en la córnea.
lente con la otra m ano. > R a z ó n : La córnea es avascular
11. Limpie bien frotando en tre la yem a del dedo índice y la

I n s t r u c c io n e s a l p a c ie n t e
palm a de la m ano du ran te 20-30 segundos.
12. Aclare bien con solución salina estéril o solución de
Proporcione al paciente las sig u ie n tes instruccio nes:
aclarado. Use sólo sistemas de limpieza de lentes
• Ponga de inm ediato en conocim iento del m édico la
recom endados p o r oftalmólogos. No intercam biar los
aparición de enrojecim iento o m olestias en los ojos o
sistemas de limpieza.
de d ificultad es de visión. 13. Ponga las lentes en solución desinfectante según las
• U se sólo so lució n de aclarado , no saliva, para indicaciones del médico. El tiem po de aplicación varía
m antener las lentes h um edecidas. entre unas horas y todo u n día. > R a zó n : Así se
• U se sólo so lu cio n e s salin a o de aclarado de destruyen los microorganism os presentes e n las lentes.
preparación com ercial para lim piar las lentes. 14. Aclare bien con solución de aclarado.
• No intercam bie los sistem as de lim pieza de las 15. Repita el procedim iento con la segunda lente.
lentes. 16. Use agentes enzimáticos en com prim ido o en solución
según las indicaciones del médico; generalm ente, u na
• M antenga el régim en de lim pieza de lentes prescrito
vez por sem ana. > R a zó n : Así se elim inan las proteínas
por el médico.
y lípidos más resistentes.
• D ebe m aquillarse antes de ponerse las lentes. 17. Limpie el estuche de las lentes a diario y déjelo abierto
• U se un tipo de lentes ad ecuado a su función. No use hasta que se seque. Sustitúyalo, según las indicaciones
lentes de uso d iario d urante la noche o lentes del médico, cada sem ana o cada mes.
d e se ch ab le s m ás de una vez. 18. Quítese los guantes y proceda a la higiene de m anos.
• No deje que las lentes b lan das se sequen.
N o ta : p a r a e x tra e r la s len tes d e contacto ta m b ié n p u e d e n
• Las personas que usan lentes de contacto han de ser emplearse dispositivos de succión (ventosas). Se h a de a p reta r la
d ebidam ente inform adas para que lleven consigo ventosa con la m a n o do m in a n te, colocarla sobre la lente y reti
datos sobre el tipo de lentes que u san y los cu idad os ra r lig era m en te el dedo p a r a crear efecto de succión. S acuda
que estas requieren. levem ente la lente p a ra extraerla.
L im pieza y com probación de u n au dífono

E q u ip o en lo que sea necesario. El paciente puede quitarse él
Jabón. m ism o el audífono, si es capaz de hacerlo.
Agua. 2. Proceda a la higiene de m anos o use guantes.
Vaselina. 3. Limpie la carcasa exterior con u n pañ o seco.
Limpiador de conductos. 4. Com pruebe la carga de las pilas si el audífono no
Bastoncillo aplicador de algodón. funciona. Ponga pilas nuevas con atención al sentido
Pilas de audífono. de los polos.
G uantes limpios. 5. Antes de introducir el dispositivo, limpie cuidadosamente
el oído externo con u n bastoncillo de algodón.
P r o c e d im ie n to 6. P onga el in te rru p to r del recep to r e n posición de
1. D eterm ine la capacidad del paciente para realizar total fu n cio n am ien to . A yude al pacien te a aju star el
o parcialm ente el procedim iento, e instrúyale sobre él
I n f o r m a c ió n p a r a p a c ie n t e s
T ip o s d e a u d íf o n o s
c o n a u d íf o n o s
• A n a ló g ic o s : los hay de dos tipos, con ven cio nale s y
program ados. Estos últim os ajustan la am plificación • Sustituya las baterías cu and o se a necesario.
con m ayor precisión y ofrecen una m ayor flexibilidad • A p a g u e el audífono cu and o no lo utilice.
de ajuste. • Limpie el audífono según las indicaciones del fabricante.
• D ig ita le s : las ondas sonoras continuas se descomponen • No utilice laca u otros productos sim ila re s cuando
en bits de información que constituyen la señal use audífono.
digitalizada. Para la pérdida de audición de cada • M antenga alejado s los audífonos de los focos de
paciente se elabora un programa informático específico. hum edad o calor.
Nota: el 7 5 % de los audífonos que se comercializan son Fuente: National Institute of Deafness and Other Communication
digitales. Disorders CNIDCD), http://www.nidcd.nih.gov/health/hearingaid.asp.
v o lu m en . Si escucha silbidos o ruidos de fondo 7. Coloque el audífono en u n estuche convenientemente

com p ruebe el ajuste, ya q u e es probable que etiquetado cuando no se utilice y póngalo sobre la mesilla,
n o se h ay a colocado b ien o que exista u n ta p ó n 8. Quítese los guantes,
de cera. 9. Proceda a la higiene de m anos.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a c u id a d o s d e o j o s y o íd o s
• Documentación de la valoración y las necesidades de los ojos. • Respuesta al uso de audífono.

• Métodos y resultados de los cuidados oculares aplicados. • Mejora de la audición tras la limpieza.
• Estado de los ojos y las estructuras anexas. • Capacidad del paciente para ponerse, quitarse y limpiar
• Estado de las órbitas. el audífono.
• Respuesta del paciente a la instrucción sobre uso de lentes
de contacto.
►| A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r i t i c o
• Los ojos y estructuras anexas están limpios y sin costras palpebrales.
• La órbita del ojo no presenta infección.
• La visión se mantiene o mejora.
• Las lentes de contacto se han limpiado y reemplazado sin dificultad.
• La audición ha mejorado tras la limpieza del audífono.
Los párpados presentan costras debido al exudado. • Coloque un paño humedecido con agua tibia sobre el ojo y déjelo varios minutos.
• Humedezca un bastoncillo de algodón en solución salina estéril y páselo
suavemente sobre el párpado para retirar la costra.
No es usted capaz de extraer la prótesis ocular • Si el paciente no puede hacerlo, solicite la ayuda de un familiar del paciente.
y de sustituir las lentes de contacto. • No use la fuerza. Espere hasta que alguien que sepa cómo sustituir
la lente acuda en su ayuda.
Una solución inadecuada para las lentes de contacto Retire las lentes de inmediato y guárdelas en su estuche.
hace que estas produzcan lagrimeo y sensación Aclare enseguida los ojos del paciente con agua estéril.
de ardor al colocarlas. Remita de inmediato al oftalmólogo para tratamiento de urgencia de una
posible quemadura corneal.
La audición no mejora al limpiar el audífono. Compruebe si el interruptor está en posición de funcionamiento.

Compruebe si las baterías están colocadas con la polaridad correcta.
Consulte a un técnico.
Los PACIENTES CON DENTADURA POSTIZA REQUIEREN • Las uñas h an de cortarse en sentido transversal, sin bordes
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESPECIALES dentados, para evitar los cortes y desgarros de la piel.
• Com pruebe que el ajuste es correcto al volver a co U na im agen corporal positiva se ve reforzada p o r u n a
locar la dentadura. Si no es así, la dentadura puede bu en a higiene personal. Esta debe verse fom entada p o r el
in terferir con la m asticación y, en consecuencia, personal de enferm ería.
alterar la nutrición. La pérdida de dientes limita los
alim entos que pueden tom arse, por lo que el profe M ie d o a lo d e s c o n o c id o
sional de enferm ería debe planificar la dieta teniendo • C ualquier tratam ien to o actividad pu ed e resultar extraño
e n cuenta la pérdida de piezas dentales. para el paciente anciano y atem orizarlo.
• Controle la limpieza de la dentadura para asegurar • Explique bien cada procedim iento antes de realizarlo. Pida
q ue el paciente presente u n a capacidad de percep al paciente que participe siempre que sea oportuno.
ción del sabor que le perm ita disfrutar de los ali
m en to s. Los pacientes ancianos p resen tan m enos A u topercepción / au t o e s t im a
sensibilidad a los sabores dulces y amargos. El profe • Una m ala im agen de sí mismos, la depresión y los senti
sio n al de en ferm ería p u ed e aseso rar al paciente m ientos negativos son co m u n es en tre los pacientes de
sobre condim entos que puedan servir com o altern a edad avanzada.
tiva y requerir asesoram iento dietético. • Fom ente las actividades de higiene personal para favore
cer la m ejora de la propia im agen.
La s u ñ a s y el pelo c a m b ia n c o n l a e d a d • A nim e a los pacientes a q u e se arreglen el pelo y las uñas
• A m edida q u e au m en ta la edad del paciente, las con frecuencia para fom entar su autoestim a.
u ñ as se reblandecen, se hacen m ás frágiles y pier
d en lustre. Los pacientes diabéticos necesitan una
prescripción m édica para el corte de uñas.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla in stru c cio n es específicas referid as al estad o de cada
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) paciente y a lo que h ay que observar en ellos.
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los • Los m iem bros del equipo q ue delegan funciones h a n de
centros de salud son responsables de establecer e imple- in ten ta r aplicar pautas de selección que p erm itan asignar
m e n tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes al personal de enferm ería profesional las funciones de
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y carácter general, incluidas las de higiene, al m enos cada
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los 2 días, de form a q ue estos p arám etro s n o q u ed e n en
diferentes centros hospitalarios. segundo plano.
• C om pruebe el m an u al de procedim iento del centro para
D e l e g a c ió n la extracción y reposición de prótesis oculares y lentes de
• Las ac tu ale s p a u ta s de c o n tra ta c ió n a m e n u d o contacto.
requieren que EPA o PANT desarrollen las activida
des de higiene personal para la m ayor parte de los R e d d e c o m u n ic a c ió n
pacientes, ya que tales actividades tien en u n resul • Los EPA y PANT d e b e n s er fo rm a d o s, estim u la d o s y
tado predecible y no requieren evaluación cualita re c o m p e n sa d o s c o n u n fee d ba ck p o sitiv o c u a n d o los
tiva. Por otra parte, estas tareas su p o n en u n b u en inform es sobre su tra b ajo e n la ap licación d e la h ig ien e
en to rn o para la valoración del paciente. C uando las p e rs o n a l s o n fav o rab les. C u a n d o e n la u n id a d h a y
tareas son delegadas en otras personas, los ET o los m u c h o trabajo, ellos p u e d e n ser la p rin cip al fu e n te de
EV/EP responsables de la asistencia a los pacientes in fo rm ació n q u e los pro fesio n ales de en ferm ería reci
deben recibir inform es de su estado y de cualquier b a n sobre los p acien tes de los q u e so n le g alm en te res
hallazgo no esperado. Los EPA y PANT deben recibir ponsables.
E sc e n a r io 1 5. ¿Q ué m edidas de higiene personal se aplicarán a cada
Le h a n sido asignados dos pacientes para el tu rn o de m añana, paciente? ¿D eberán realizarse ajustes en la aplicación de
de 7 a 12. las medidas? Especifique la naturaleza de dichos ajustes.
P acien te 1: E sc en a r io 2
Una m u jer de 68 años de edad a la que se ha realizado una Usted está trabajando en u n a u n idad de pediatría a la que
sustitución com pleta de cadera hace 2 días. Sus anteceden llega u n a m adre con sus dos niños, a los que trae de la guar
tes clínicos indican que fue sometida a u n a operación de cata dería. La m adre afirm a q ue n o sabe p o r q u é los niños se
ratas hace 2 meses y tiene una lente colocada hace 1 semana. rascan co n tin u am en te la cabeza y tien en algo q u e parece
P resenta m olestias en el pu n to de incisión. Está rojo y sensi caspa. Tras exam inar el cabello de los niños, usted observa
ble al tacto. Sus apósitos están a veces m anchados por d re que tien en piojos. Al saberlo, la m adre exclama: «¡Ya sabía
najes. Sus signos vitales indican u n a tem peratura de 38 °C, yo que esa guardería estaba sucia! No los volveré a llevar
P de 90 y R de 20, y que es nulípara. Le dice que hoy no se m ás allí».
siente con ganas de hacer nada. 1. ¿Cuál sería la respuesta adecuada a la afirm ación de la
m adre?
P acien te 2: 2. Después de tranquilizar a la m adre, ¿cóm o plantearía la
M ujer de 80 años con u n a fractura de cadera no reparada, explicación del tratam iento de la pediculosis?
ingresada esta m añana procedente de u n a residencia. Presenta 3. Empiece la explicación hablando de los posibles efectos
dolor in tenso y req u iere tra tam ien to farm acológico cada secundarios. ¿Q u é debe especificar en relació n con
4 horas. No pu ed e utilizar la analgesia controlada por el ellos?
paciente (ACP) porque no sabe manejarla. En la valoración 4. Describa la aplicación del cham pú contra los piojos.
física se observa que tiene la piel enrojecida y m uy seca en 5. Si al lavarle la cabeza, la n iña com ienza a llorar y a q u e
tom o al cóccix. Presenta un aspecto descuidado y despeinado. jarse de que siente picor en los ojos, ¿qué debe decirle a
1. En función de la situación, ¿cuál es la prim era acción a la m adre que haga?
realizar? Dé u n a razón a su respuesta. 6. Explique el m étodo más eficaz para elim inar las liendres
2. Id entifique la valoración a realizar para cada paciente. después de aplicar el cham pú.
¿Q ué inform ación deberá conocer para tom ar u n a deci 7. La m adre pregunta si es necesario co n tin u ar aplicando el
sión en relación con los cuidados de enferm ería a aplicar cham pú después de q ue los piojos h ay an desaparecido.
du ran te su turno? ¿Cuál será su respuesta?
3. Enum ere, por orden de prioridad, los cuidados de enfer 8. La m adre quiere saber si ella y su esposo p u ed en infes
m ería que se deben aplicar a cada paciente, aportando las tarse tam bién. ¿Cuál es la respuesta?
razones para ello. 9. ¿Q ué respondería a la p regunta de si la m adre debe q u e
4. ¿A q ué paciente se deberá aten d er antes y por qué? m ar las sábanas y la ropa de los niños?
A m en o s que se in d iq u e lo contrario, escoja so lam ente Q U na paciente p resen ta u n cabello m u y en red a d o . La
u n a (1) respuesta. m ejor opción para el cuidado de su pelo es:
1. Cepillar o pein ar bien su cabello de las raíces a las
^ Se le asigna la función de aplicar cuidados de higiene a puntas.
u n a p ac ien te inconsciente. Su valoración indica que 2. Aplicar u n a p equeña cantidad de aceite a las zonas
necesita u n a b uena higiene oral. La principal m edida de enredadas antes del peinado.
seguridad en este contexto es: 3. Usar u n peine de púas separadas para desenredar y a
1. Girar hacia u n lado la cabeza del paciente. continuación cepillar el pelo.
2. M antener un bulbo de succión o similar junto a la cama. 4. Usar u n peine de p ú as separadas con m ovim ientos
3. Utilizar u n depresor lingual para m a n ten er la boca suaves, com enzando desde el final de los tallos
abierta. pilosos.
4. Utilizar guantes para prevenir la dispersión de
m icroorganism os. Continúa
Continuación
^ ¿C uál de las siguientes inform aciones es cierta en 3. Colocarse frente al paciente, bloquear las p u n tas de
relación con los huevos de piojo? los pies y las rodillas del paciente con los propios pies
1. Son de color pardo claro, se arrastran y se y rodillas antes de iniciar el m ovim iento.
alim entan de sangre. 4. M antener las caderas y rodillas flexionadas al girar al
2. Son am arillentos o blanquecinos y se fijan a los paciente hacia la silla.
tallos pilosos.
3. Eclosionan a los 17 días de la puesta. ^ Al aplicar cuidados perineales a u n varó n es im portante
4. Tienen patas con uñas que les perm iten saltar. acordarse de que:
1. Si el paciente n o está circuncidado, h ay q ue lavar
Q Entre los efectos secundarios de la p erm etrina al 1% bien el pene para evitar la retracción del prepucio.
usada para el tratam iento de los piojos se cuentan: 2. Se debe lavar el pene usando u n m ovim iento circular
1. Prurito y entum ecim iento. com enzando p o r la base y procediendo hacia la punta.
2. Descamación y sequedad del cuero cabelludo. 3. Al lavar el pene n o se debe pasar de u n a zona a otra
3. Pérdida de cabello y eritem a. sin cam biar de paño.
4. Cuero cabelludo graso y dificultad respiratoria. 4. Se debe lavar el escroto antes que el perineo.
^ La principal intervención para evitar la dispersión de Q Las instrucciones a pacientes q ue u san lentes de contacto
piojos y liendres es: deben incluir:
1. D esechar la ropa y la ropa de cam a usadas por el 1. Indicaciones de q ue las lentes de uso diario pueden
paciente. em plearse d u ran te la noche, a u n q u e h an de
2. Q ue los dem ás m iem bros de la familia usen desecharse u n a vez retiradas.
tam bién u n producto contra los piojos y liendres 2. Indicaciones de q ue las lentes reutilizables se p ueden
m ientras el paciente está siendo tratado. lavar con agua del grifo o solución de aclarado.
3. Lavar con agua caliente la ropa y las sabanas y 3. Indicaciones de q ue se p u ed en usar tipos
som eterlas a u n proceso de secado en caliente. intercam biables de soluciones de limpieza de lentes,
4. O bservar a los familiares para detectar posibles con independencia del tipo de lentes.
signos de infestación. Si aparecen, usar el m ism o 4. Indicaciones de q ue n o se debe dejar que las lentes
tratam iento. de contacto blandas se sequen.
@ D u rante la valoración posterior al ingreso, observa © Un paciente le pide que le preste ayuda con su audífono.
q ue el paciente necesita que le corten las uñas de los Usted debe:
pies. La intervención prioritaria es: Seleccione todas las correctas.
1. D ocum entar el hecho en el plan de asistencia y 1. Q uitar el audífono cuando n o se utilice.
ponerlo en conocim iento de la enferm era jefe. 2. M antener el audífono alejado de las fuentes de calor
2. C om pletar la valoración para detectar la posible y hum edad.
existencia de enferm edad vascular periférica o 3. Tener en cuen ta que los nuevos audífonos no
diabetes. requieren cambio de baterías.
3. U na vez term inada la valoración, buscar un 4. Tener en cuenta que la laca n o debe usarse cuando
cortaúñas y cortar las uñas de los pies. se lleva u n audífono.
4. Notificarlo al médico para que él proceda al
cortado de uñas en la próxim a visita.
Q Al transferir a u n paciente de la cam a a la silla sani

ta ria, lo m ás ad ecu ad o p ara e v ita r lesiones del
paciente o el personal de enferm ería es:
1. Indicar al paciente que rodee con las m anos el
cuello del profesional de enferm ería para
m a n ten er la estabilidad en bipedestación.
2. A segurarse de que el profesional de enferm ería
se inclina hacia delante y se agacha al sacar al
paciente de la cama.
“ IQ
Constantes
vitales
O b jetiv o s d e a p r e n d iz a j e
T erm in o lo g ía
C o n c epto s t e ó r ic o s
Constantes vitales 252
Factores queinfluyen enlasconstantes vitales 253
Temperatura 253
Mecanismosreguladores 254
Medida dela temperaturacorporal 254
Pulso 255
Control delsistemacirculatorio 255 Medida de la temperatura en los lactantes
Frecuenciay ritmocardíacos 255 y los niños 263
Evaluacióndelacalidaddelpulso 256 Por víaoral (sóloenlosniñosde 3años
Respiración 256 omás) 263

Por víarectal 263
Evaluacióndelarespiración 256
Por víaaxilar 263
Presión arterial 257
Uso de los termómetros de infrarrojos
Medida delapresiónarterial 257 para medir la temperatura timpánica 263
Dolor 258
Uso de las tiras termosensibles 264
Documentación 264
Unidad 1: Temperatura 259 Aplicación del pensamiento crítico 265
Datos del proceso de enfermería 259 Resultadosesperados 265
Resultadosno esperados 265
P roced im ientos Opcionesdepensamientocrítico 265
Uso de los termómetros digitales 260
Unidad 2: Frecuencia del pulso 266
Paratemperatura oral 260
Paratemperatura axilar 261 Datos del proceso de enfermería 266
Uso de los termómetros electrónicos 261

Paratemperatura oral 262
Paratemperatura rectal 262
250 I Ca p ít u l o 10 C onstantes vitales
PROCEDIMIENTOS P roced im ientos

Palpación del pulso radial 267 Medida de la presión arterial 278
Medida del pulso apical 268 Palpación de la presión arterial sistólica 281
Medida del pulso apical-radial 270 Medida de la presión arterial

Palpación del pulso periférico 270 en las extremidades inferiores 282
Monitorización de los pulsos periféricos Medida de la presión arterial

con estetoscopio de ecografía en los lactantes pequeños
Doppler 271 mediante el método flush (reacción
vasomotora) 283
Monitorización de la oximetría del pulso
(v. capítulo 26, «Asistencia respiratoria») 272 Uso de un dispositivo no invasivo
de monitorización continua 283
Documentación 272
Tratamiento del dolor (v. capítulo 16,
Aplicación del pensamiento crítico 273 «Tratamiento del dolor») 284
Resultadosesperados 273
Documentación 284
Resultadosnoesperados 273
Opcionesdepensamiento crítico 273 Aplicación del pensamiento crítico 285
Unidad 3: Respiración 274 Resultadosnoesperados 285
Opcionesdepensamientocrítico 285
PROCEDIMIENTOS
Medida de la frecuencia respiratoria 275
Documentación 275
Delegación 286
Aplicación del pensamiento crítico 276 Reddecomunicación 287
Resultadosesperados 276 Estrategias del pensamiento crítico 287
Resultadosnoesperados 276
Opcionesdepensamiento crítico 276 Escenarios 287
Unidad 4: Presión arterial 277
O b jetiv o s d e a p r e n d iz a j e
1. Identificar los signos cardinales que reflejan el estado 7. Describir al m enos tres tipos diferentes de
fisiológico del organism o. características del pulso.
2. E n u m erar tres m ecanism os que au m en ten la 8. Analizar el pulso e indicar por qué es u n índice de la
producción de calor. frecuencia y el ritm o cardíacos.
3. Explicar cóm o afectan los trastornos patológicos al 9. Com parar los rangos norm ales de la frecuencia
«punto de referencia» del centro regulador de la cardíaca en los adultos y en los niños.
tem peratura. 10. Identificar las características de los pulsos periféricos.
4. Definir hipoterm ia y enu m erar los síntom as de este 11. Explicar por qué el m anguito para m edir la presión
trastorno. arterial debe te n er el tam año adecuado para cada
5. D iferenciar los m étodos existentes (oral, rectal, paciente.
axilar y tim pánico) para tom ar la 12. Definir las fases de los sonidos de Korotkoff.
tem peratura. 13. Identificar cuatro de los siete factores q ue afectan a la
6. Describir dos acciones de enferm ería que pueden presión arterial.
realizarse cuando la tem peratura no se encuentra 14. Hacer u n a dem ostración del m étodo de palpación
dentro del rango norm al. para m edir la presión arterial sistólica.
C a p ít u l o 1 0 C onstantes vitales 251
T erm inología
T erm in ología gen eral In farto : área de tejido de u n órgano o u n a zona q u e se ha

necrosado debido a la interrupción del flujo sanguíneo.
A n tip iré tic o : fárm aco que reduce la tem peratura febril.
Isq u em ia: hipoxia local y tem poral producida p o r la
Á pex: extrem o puntiagudo de u n a parte con form a de cono
interrupción de la circulación en u n a zona.
de u n órgano (p. ej., la parte inferior del corazón, la
M a n io b ra d e Valsalva: inten to de exhalar de form a forzada
parte superior del pulm ón).
con la glotis, la nariz y la boca cerradas, lo que produce
A rte rio e sc le ro s is : enferm edad arterial que se caracteriza por
u n aum ento de la presión intratorácica.
la pérdida de elasticidad y el engrasam iento de las
M io c a rd io : capa m uscular m edia de las paredes del corazón.
paredes de los vasos sanguíneos, con dism inución del
flujo sanguíneo. P alp ar: explorar m ediante el tacto; sentir.
A te ro es clero s is: una form a de arterioesclerosis e n la que P eriférico : relativo a la periferia, fuera de la estructura
existen acum ulaciones localizadas de sustancias que central.

co n tien en lípidos en la superficie in tern a de los vasos P ilo erecció n : erección del vello corporal que tiene lugar
sanguíneos. cuando se estim ula la producción de calor m ediante
A u ricu lar: relativo a las aurículas, las cám aras superiores del vasoconstricción.
corazón que reciben la sangre procedente de los P iró g en o : cualquier sustancia q ue produce fiebre.
pulm ones y de la circulación sistémica. Punto d e referen cia: tem p eratu ra constante que el
A u to rre g u la c ió n : capacidad intrínseca de u n órgano o de un hipotálam o (el term ostato del organism o) in ten ta
tejido para m a n ten er el flujo sanguíneo a u n q u e la m antener.
presión arterial varíe. Q u im io rrecep to r: órgano sensorial o term inación nerviosa
C ard io : relativo al corazón. sensitiva que, cuando es estim ulado p o r u n estím ulo
C ard io g én ico : que se origina en el corazón. quím ico, reacciona frente a él.
C o n trac tib ilid ad : capacidad para contraer o acortar las S h o ck: estado de perfusión tisular inadecuada producido
células o el tejido m usculares. por u n fracaso circulatorio, q u e pu ed e desencadenarse

D iá sto le: período en el que el corazón se dilata y se llena de
por num erosos factores y se identifica p o r varios signos y
sangre; el período de relajación. síntom as.
So n id o s d e K orotkoff: sonidos de baja frecuencia q u e la
D o p p ler: u n tipo de estetoscopio o sonda para ecografía que
A m erican H e a rt Association considera que son el m ejor
utiliza u n haz de ultrasonidos para detectar el flujo
índice de la presión arterial en los adultos (los sonidos se
sanguíneo.
producen debido a los cambios del flujo sanguíneo a
E n ferm e d a d va s c u la r p erifé ric a : enferm edad de las arterias o
través de u n a arteria com prim ida).
las venas de las extrem idades, especialm ente los
S onora: respiración ruidosa.
trastornos que interfieren con el flujo adecuado de
sangre. T em p eratu ra in tern a: tem p eratu ra del tejido profundo del
E s fig m o m a n ó m etro : instrum ento para m edir la presión

interior del organism o (p. ej., de la cavidad abdom inal).
arterial de form a indirecta. Term o rreg u lació n : función fisiológica del organism o para
E stertó rea: respiración ruidosa, sonora.

regular el calor para m a n ten er la tem p eratu ra corporal
interna constante.
Febril: con fiebre, aum ento de la tem peratura corporal.
V aso co n stricció n : constricción de los vasos sanguíneos y
F ib rilació n : estrem ecim iento, contracción involuntaria de
estim ulación de la producción cardíaca.
fibras m usculares individuales.
Vaso d ila ta c ió n : dilatación de los vasos sanguíneos e
G asto c a rd ía co : cantidad de sangre que expulsa el corazón,
inhibición de la producción cardíaca.
o v olum en sistólico (VS) m ultiplicado por la frecuencia
cardíaca (GC = VS X FC). T erm in ología sob re e l p u lso
H ip e rte n s ió n : presión arterial que se considera superior al
A rritm ia sinusal: es frecuente en los niños y los adultos
rango norm al.
jóvenes. La frecuencia se acelera d u ran te la inspiración y
H ip e rte rm ia : tem peratura corporal anorm alm ente alta.
es más lenta du ran te la espiración.
H ip e rv o le m ia: au m en to anorm al del volum en del líquido
B rad icard ia: frecuencia del pulso inferior a 60 lpm.
corporal circulante.
D é fic it d e pulso: se produce cuando la frecuencia cardíaca
H ip o tá la m o : parte del encéfalo que se encuentra debajo del
m edida en el ápex m ediante auscultación es m ayor que
tálam o; m antiene o regula la tem peratura corporal, la frecuencia cardíaca m edida m ediante palpación del
determ inados procesos metabólicos y otras actividades pulso radial. La onda del pulso n o se transm ite a la
autónom as. periferia para producir u n pulso radial palpable.
H ip o te n sió n : presión arterial inferior al rango norm al. F ib rilación au ric u la r: arritm ia auricular q ue se caracteriza por
H ip o te rm ia : tem peratura corporal por debajo del rango contracciones aleatorias y rápidas del miocardio
norm al m edio. auricular que pro d u cen u n a frecuencia ventricular
H ip o v o le m ia: dism inución del volum en sanguíneo. rápida e irregular.
L a tid o s p re m a tu ro s:u n m arcapasos externo al nodo sinusal Pulso n o rm al: el pulso es suave y cíclico, y se percibe como
actúa antes que el nodo sinusal, el m arcapasos norm al u n m ovim iento hacia arriba sostenido y u n m ovim iento
del corazón. Puesto que el latido es precoz, el volum en hacia abajo gradual. Proporciona inform ación sobre el
sistólico es m e n o r porque el ventrículo no tiene tiem po estado del corazón y el v olum en sanguíneo. Se relaciona
de llenarse. Este trastorno produce u n a pausa en el con las contracciones cardíacas.
ritm o, q u e puede dar lugar a u n déficit de pulso. Pulso p arad ó jico : se detecta m idiendo la presión arterial. Los
P M I: pulso apical o p u n to de m áxim o impulso; se palpa sonidos de Korotkoff desaparecen du ran te la fase de
en el 5.° espacio intercostal, en la línea m edioclavicular inspiración de la respiración, y aparecen d u ran te el ciclo
izquierda. El pulso se produce cuando se contrae el respiratorio (durante la inspiración y la exhalación) a
ventrículo izquierdo. u n a presión 10 m m Hg inferior que la que se escucha
Presión del pulso: diferencia entre la presión sistólica y la durante la exhalación. Este fenóm eno se produce e n la
presión diastólica (aproximadamente, de 30 a 40 puntos). EPOC y en el taponam iento cardíaco, y requiere una
P ulso a lte rn a n te : el ritm o es regular, pero la am plitud investigación m ás amplia.
alterna de u n latido a otro. Puede relacionarse con Pulso s a ltó n : au m en to de la presión del pulso. Se percibe
insuficiencia del ventrículo izquierdo. com o golpecitos contra los dedos debido al m ovim iento
P ulso b ig ém in o : pulso regularm ente irregular en el que rápido hacia arriba y hacia abajo. Se observa cuando
cada segundo latido tiene u n a am plitud inferior. a u m en ta el gasto cardíaco, com o d u ran te el ejercicio, la
Pulso filifo rm e: la presión del pulso disminuye. Es suave y ansiedad, la ingestión de alcohol y el em barazo.
cíclico, pero se percibe como un movim iento hacia arriba Tam bién se observa en las patologías con fiebre,
gradual y hacia abajo prolongado. Suele observarse en la anem ia, hipertiroidism o, insuficiencia hepática,
disminución del gasto cardíaco, insuficiencia cardíaca y bloqueo cardíaco com pleto con bradicardia e
shock, y cuando existe obstrucción de la eyección del hipertensión.
ventrículo izquierdo (estenosis aórtica). Taq u icard ia: frecuencia cardíaca superior a 100 lpm.
CONSTANTES VITALES tes vitales aportan inform ación im p o rtan te p o r sí mismas,

adquieren incluso más im portancia cuando se com paran con
Las constantes vitales, que tam bién se denom inan signos car el diagnóstico, las pruebas de laboratorio, la anam nesis y los
dinales, reflejan el estado fisiológico del organism o y propor antecedentes del paciente. Las cinco constantes vitales son
cionan inform ación decisiva para evaluar el equilibrio las siguientes:
hom eostático. Incluyen cuatro áreas de evaluación funda
mentales: la tem peratura, el pulso, la respiración y la presión 1. La temperatura representa el equilibrio entre la ganancia y la
arterial. El térm ino «vital» se utiliza porque la inform ación pérdida de calor, y se regula en el hipotálamo del encéfalo.
q ue se obtiene es el indicador más claro del estado de salud Las variaciones de la tem peratura indican el estado de salud
general. Estos cuatro signos constituyen los datos basales de la del organismo; los pirógenos, los trastornos del sistema n er
evaluación, necesarios para valorar la evolución del estado del vioso o las lesiones pueden alterar la función termostática.
paciente. Si el profesional de enferm ería ha establecido el ra n 2. El pulso es u n índice de la actividad cardíaca; evaluando su
go norm al para u n paciente, será m ás fácil reconocer las des frecuencia, ritm o y vo lu m en se p u ed e te n er u n a idea
viaciones. A unque no es u n signo fundam ental, el dolor se general de la actividad del corazón.
considera el 5.° signo vital y debe evaluarse al mismo tiempo 3. La respiración, el acto de introducir oxígeno en el organis
que las dem ás constantes vitales. m o y elim inar el dióxido de carbono, proporciona infor
Es im p o rtan te evaluar las constantes vitales (incluido el m ación sobre el proceso respiratorio com pleto del pacien
dolor) de form a habitual en todos los pacientes. Estos p a rá te. Si el patrón respiratorio está alterado, la evaluación de
m etros debe evaluarlos u n m iem bro del personal que esté su curso proporciona inform ación im portante sobre los
fam iliarizado con la historia clínica del paciente p ara que cambios del estado del paciente.
p u ed a contrastarlos con los datos anteriores. Las constantes 4. Las lecturas de la presión a rte ria l p roporcionan inform a
vitales d eben evaluarse a intervalos regulares, y es im por ción sobre el estado del corazón, las arterias y arteriolas,
ta n te realizar lecturas en serie de todas ellas. De hecho, la la resistencia vascular y el gasto cardíaco. Las lecturas en
evolución aporta m ás inform ación que las lecturas indivi serie proporcionan el m ejor indicio del estado cardiovas
duales. C u anto m ás crítico sea el estado del paciente, con cular del paciente.
m ás frecuencia deben realizarse y valorarse estas evaluacio 5. La evaluación del d o lo r co n tin u a y constante es esencial
nes. No sólo son indicadores del estado actual del paciente, para m a n te n e r la hom eostasis y la calidad de vida del
sino q ue tam bién indican los cam bios positivos o negativos paciente. Además proporciona inform ación sobre su loca
del m ism o. lización, calidad e intensidad, así com o el resultado de las
El objetivo principal del cuidado del paciente es obtener el m edidas tom adas para aliviarlo, (v. «Registro de evalua
cuadro com pleto de su estado de salud. A unque las constan ción de las constantes vitales».)
C a p ít u l o 10 C onstantes vitales 253
es de 140 latidos/m inuto, m ientras que en los adultos es de

80 latidos/m inuto, com o m edia. Por o tro lado, la presión
arterial puede au m e n ta r con la edad. La presión arterial
m edia de los recién nacidos es de 65/42, m ientras q ue en los
pacientes adultos norm ales varía en tre 120/80 y 100/60.
Sexo En las mujeres la tem peratura fluctúa más que en los

varones, probablemente debido a cambios hormonales. Durante
el ciclo m enstrual se producen variaciones de la temperatura.
Durante la menopausia, la inestabilidad de los controles vasomo
tores da lugar a períodos de calor corporal intenso y sudoradón.
Raza y herencia Los estudios sobre si la raza y la herencia son

factores relacionados con la alteración de las constantes vitales
no han sido concluyentes. Las alteraciones de la presión arterial
parecen ser la diferencia principal de las constantes vitales, gene
ralmente debido a que algunos grupos son más susceptibles a las
alteraciones hemodinámicas. Los afroamericanos son más pro
pensos al aum ento de la presión arterial debido al aum ento de
la sensibilidad a la sal o al aum ento de la colesterolemia.
Fárm acos Algunos fárm acos p u ed e n m odificar directa o

indirectam ente la tem peratura, el pulso, la respiración y la
presión arterial. Por ejemplo, los analgésicos narcóticos p u e
|• Registro de la evaluación de las constantes vitales del Community den deprim ir la frecuencia y la profundidad de la respiración,
Hospital. y dism inuir la presión arterial.
D olor El dolor agudo estimula el sistema simpático, que a su

FACTORES QUE IN FL U Y E N EN LAS CONSTANTES vez aum enta la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y
VITALES la presión arterial. El dolor crónico disminuye la frecuencia del
Los factores que alteran las constantes vitales incluyen la pulso en respuesta a la estimulación parasimpática, y puede
edad, el sexo, la raza, la herencia, los fárm acos, el estilo de reducir la frecuencia cardíaca y las respiraciones.
vida, el entorno, el dolor, el ejercicio, la ansiedad, el estrés,
el m etabolism o, los ritm os circadianos y las horm onas. La Ritm os circadianos Los ritmos biológicos, o biorritmos, con
edad, las enferm edades, los traum atism os, etc., pueden cau trolan determinados patrones fisiológicos junto con los factores
sar variaciones norm ales de las constantes vitales. Las altera del entorno. El biorritmo más conocido es el ritmo drcadiano
ciones más com unes se en um eran a continuación. que controla los patrones del sueño. Estos ritmos afectan a la
presión arterial (la presión es inferior por la m añana y alcanza su
Edad La edad influye en la tem peratura corporal, que varía valor máximo al final de la tarde y por la noche) y la tem peratu
en tre 35,5 °C y 37,2 °C en los recién nacidos, y entre 35,6 °C ra es más alta por la tarde -desde las 8 p. m. hasta las 12 de la
y 36,7 °C en los pacientes ancianos debido a deficiencias de noche-, y más baja por la m añana temprano de 4 a 6 a. m.
la term orregulación en am bos grupos de edad. El mecanism o
term orregulador es inm aduro e n los recién nacidos, por lo
q ue la tem peratura fluctúa en respuesta al entorno. El siste TEMPERATURA
m a term orregulador de los ancianos es ineficaz debido a los
cambios fisiológicos del envejecim iento. Estos cambios están El control de la tem peratura corporal es una fu n d ó n homeostá-
relacionados con la pérdida de la grasa subcutánea, la dism i tica, regulada por u n mecanismo complejo en el que partidpa el
n u ció n de las glándulas sudoríparas, la dism inución del hipotálamo. La tem peratura del interior del cuerpo (tem peratu
m etabolism o y u n control vasom otor insuficiente. Las con ra interna) se mantiene con variadones de ±0,38 °C, excepto en
diciones del en to rn o tam bién afectan a la capacidad de los los casos de enfermedades febriles. La tem peratura superfidal de
ancianos para adaptarse a los cambios de la tem peratura la piel y los tejidos inm ediatam ente subyacentes a ella aum enta
ex tern a de form a eficaz m ediante el calentam iento o el y disminuye cuando cambia la tem peratura medioambiental. La
enfriam iento del organism o. La respiración tam bién varía tem peratura interna se m antiene cuando la producdón de calor
con la edad. Los recién nacidos respiran entre 30 y 80 veces es igual a la pérdida de calor. El centro regulador de la tem pera
po r m inuto, con u n a frecuencia m edia de 32 respiraciones/ tura, que se encuentra en el hipotálamo, mantiene la tem peratu
m inuto. Cuando la edad aum enta, las respiraciones dism inu ra interna constante. Los receptores de la tem peratura, que
yen; los adultos respiran u n a m edia de 16 veces/m inuto. El determ inan si el organismo está demasiado caliente o demasia
pulso tam bién dism inuye con la edad; en los recién nacidos do frío, envían señales al hipotálamo.
M E C A N IS M O S REG U LA DO RES
S ig n o s d e la f ie b r e
C uando el calor del organism o es excesivo, las neuronas sen
sibles al calor estim ulan a las glándulas sudoríparas para que Se considera que la fiebre e s cu a lq u ier aum ento anorm al
secreten líquido, lo que au m en ta la pérdida de calor m edian de la tem peratura corporal (por en cim a de 37,8 °C ). Los
te evaporación. El m ecanism o vasoconstrictor de los vasos sig n o s y síntom as m ás co m u n es son:
cutáneos dism inuye, y el calor se conduce desde el interior • Su d oración en la su pe rficie corporal.
del organism o a la superficie. El calor se pierde m ediante • El cuerpo se nota caliente cu and o se toca.
radiación, evaporación y conducción. • Escalofríos y tem blores.
C uando el interior del organism o se enfría por debajo de • R ubor facial.
37 °C, la conservación del calor se ve afectada. Se produce • El paciente se queja de que siente frío y calo r de
vasoconstricción intensa de los vasos cutáneos. También se forma alterna.
produce piloerección y dism inuye la sudoración para conser • A um ento del pulso y las respiraciones.
var el calor. Los tem blores y el aum ento del m etabolism o • Q u e ja s de m alestar y ca n sa n cio .
celular tam bién estim ulan la producción de calor. • Labios resecos y piel seca.
El «punto de referencia» es el nivel de tem peratura crítico • C o nvu lsio ne s, especialm en te en los niños.
al q ue los m ecanism os reguladores in ten ta n m a n te n e r la
tem p eratu ra corporal interna. C uando se supera el «punto variables, pero clínicamente aceptables para detectar los cam
de referencia», los mecanism os de pérdida de calor en tran en bios importantes. El rango norm al de la tem peratura oral es de
juego, y cuando no se alcanza este nivel, em piezan a actuar 36 a 37,5 °C. La tem peratura rectal es de aproxim adam ente
los m ecanism os que conservan y que producen calor. 0,38 °C más, en el conducto auditivo es de 0,19 °C más y la tem
Las enferm edades pueden alterar el «punto de referencia» peratura axilar es 0,38 °C inferior a la tem peratura oral. La
del centro regulador de la tem peratura para causar fiebre, una tem peratura corporal puede variar según la edad (es más baja
tem peratura corporal por encima de lo normal. La inflamación, en los ancianos), el m om ento del día (es más baja por la m añ a
las lesiones cerebrales, los pirógenos procedentes de las bacte na y más alta por la tarde y por la noche), el ejercicio realizado
rias o los virus, o el tejido en degeneración (es decir, las zonas o cuando la tem peratura am biental es extrema.
gangrenadas o el infarto de miocardio) tam bién aum entan el El term óm etro es el instru m en to que se utiliza para m edir
«punto de referencia». La deshidratación puede producir fiebre la tem peratura corporal. Los term óm etros orales y rectales
debido a la falta de líquido disponible para la transpiración y (tam bién utilizados para m edir la tem peratura axilar) se u ti
aum entando el «punto de referencia», lo que hace que entren lizan m ucho en los hospitales y, desde 2002, tam bién se utili
en juego más mecanism os para conservar y producir calor. zan term óm etros digitales, desechables y electrónicos. Antes
Cuando el «termostato» aum enta de repente, el paciente se de 1998, cuando la A m erican H o spita l Association acordó elim i
queja de que siente frío, tiene las extremidades frías, tirita y n a r el m ercurio del en to rn o sanitario, en los hospitales se
tiene piloerección. Puede producirse hipoxia debido a que utilizaban term óm etros de m ercurio. Los term óm etros están
cuando aum enta el metabolismo para producir calor, aum enta graduados en grados y décimas de grados de la escala Celsius,
el gasto de oxígeno. Cuando el «termostato» vuelve a la nor con u n rango que va de 34 a 42,2 °C.
malidad, se reactivan los mecanismos de pérdida de calor. El A ctualmente se utilizan m ucho los termómetros electrónicos
paciente siente calor y comienza a sudar. Otros síntomas de la en los hospitales. Disponen de capuchones desechables, lo que
fiebre son transpiración en toda la superficie corporal; el cuerpo facilita el control de las infecciones, por lo que siempre deben
está caliente al tacto; rubor facial; sensación alternante de frío y utilizarse. Los term óm etros electrónicos se encuentran dentro
calor; aum ento del pulso y de las respiraciones; malestar y can de u n receptáculo y tienen u n sensor de tem peratura que regis
sancio; labios resecos y piel seca, y convulsiones, especialmente tra la tem peratura interna del paciente en segundos. El conduc
cuando la tem peratura aum enta rápidamente en los niños. to auditivo es otro sitio no invasivo para medir la tem peratura
Cuando la tem peratura corporal desciende por debajo del utilizando termómetros de infrarrojos.
valor normal, el paciente sufre hipotermia y se queja de que Las tiras term osensibles tam bién se h a n utilizado para
siente frío, tirita y tiene las extremidades frías. La hipotermia registrar la tem peratu ra. Se coloca u n a tira quím ica en la
puede estar causada por una exposición accidental al frío, con piel, y el cambio de color indica la tem peratura. P ueden u ti
gelación o u na hemorragia gastrointestinal. La hipotermia indu lizarse tiras que se dejan colocadas du ran te 2 días para leer
cida médicam ente se utiliza en algunas intervenciones cardio la te m peratura con tin u am en te gracias al cambio de color.
vasculares y en neurocirugía. La capacidad del hipotálamo para Estas tiras son desechables e irrom pibles. Son más apropia
regular la tem peratura corporal se altera mucho cuando la tem das para su uso en los niños pequeños, y en situaciones en
peratura del organismo desciende por debajo de 34,4 °C y se las que es difícil lim piar el term óm etro correctam ente.
pierde por debajo de los 29,4 °C. Las temperaturas bajas también A ctualm ente se está utilizando en los hospitales u n tipo
deprim en el metabolismo celular y la producción de calor. nu ev o de term óm etro, el term ó m etro frontal, que tom a la
te m p eratu ra e n la arteria tem p o ral (sensor de tacto de
Exergen). Es m ás económ ico y más preciso q ue el term ó m e
M E D ID A DE LA TE M PER A TU R A C O R PO R A L
tro auricular. Tarda 0,1 segundos en responder y se calibra de
Las tem peraturas oral y rectal reflejan la tem peratura interna form a autom ática. Este dispositivo está configurado para
del organismo. Las tem peraturas timpánica y axilar son algo obtener tanto las tem peraturas orales como las arteriales.
PULSO m iten señales al centro vasom otor para estim ular el sistema
nervioso simpático. Las respuestas cardiovasculares resu l
El pulso es u n indicador de la frecuencia y el ritm o cardíacos. tantes desvían el flujo sanguíneo a los órganos vitales.
La frecuencia del pulso apical es el núm ero de latidos cardía
cos p o r m inuto. En cada latido se contrae el ventrículo
FR E C U E N C IA Y R IT M O C A R D ÍA C O S
izquierdo del corazón e im pulsa la sangre dentro de la aorta.
El cierre de las válvulas cardíacas produce el sonido cardíaco. La frecuencia cardíaca norm al de u n adulto es de 60 a 100 lati
La eyección forzada de sangre por el ventrículo izquierdo dos por m inuto (lpm), la frecuencia media es de 72 lpm. La
produce u n a onda que se transm ite a través de las arterias frecuencia es ligeramente más alta en las mujeres y más rápida
hasta la periferia del organism o. El pulso es u n a expansión en los niños y los lactantes (90-140 lpm: tabla 10-1). Gene
transitoria de las arterias periféricas que se produce debido a ralmente, la frecuencia cardíaca en reposo n o cambia con la
los cambios de la presión interna. Si el gasto cardíaco dism i edad. La taquicardia es la frecuencia del pulso superior a 100 lpm.
nu y e (como cuando se producen latidos cardíacos p rem atu La bradicardia es la frecuencia del pulso inferior a 60 lpm.
ros o irregulares) el pulso periférico es débil, si se percibe, o Cuando se tom a el pulso a u n paciente, hay que ser conscien
se om ite hasta que la frecuencia del pulso radial es inferior a te de que muchos trastornos patológicos producen bradicardia.
la frecuencia del pulso apical; estas diferencias se denom inan Entre las causas más comunes se encuentran la disminución de
«déficit de pulso». La elasticidad de los vasos más grandes, el la actividad tiroidea, la hiperpotasemia, el bloqueo de la conduc
v olum en sanguíneo, la viscosidad de la sangre y la resisten ción cardíaca y el aum ento de la presión intracraneal.
cia arteriolar y capilar influyen en la onda del pulso. La taquicardia se asocia a situaciones estresantes, hipoxia,
ejercicio y fiebre. El estado del paciente, com o la insuficien
cia cardíaca congestiva, la hem orragia y el shock, la deshi-
C O N TR O L DEL S IS T E M A C IR C U LA TO R IO
dratación y la anem ia producen taquicardia com o respuesta
El sistema circulatorio está controlado por el sistema nervioso com pensatoria a la deficiencia de la oxigenación tisular.
autónom o y por la autorregulación (a nivel de la microcircula- El ritm o cardíaco es el intervalo de tiem po que transcurre
ción). Este doble control perm ite que el sistema circulatorio entre cada latido cardíaco. N orm alm ente, el ritm o cardíaco
modifique el flujo sanguíneo para satisfacer las necesidades del es regular, a u n q u e las irregularidades ligeras n o indican
organismo. El control local del flujo sanguíneo se denom ina necesariam ente u n a alteración del funcionam iento cardíaco.
autorregulación. El flujo sanguíneo se ajusta según las necesi Un ritm o cardíaco irregular, especialm ente si es sostenido,
dades de oxígeno, que varían dependiendo de la actividad requiere u n a evaluación m ás com pleta del corazón porque
metabólica cambiante de los diferentes tejidos. puede ser u n indicio de cardiopatía.
El sistema nervioso autónom o regula la circulación del cen Las variaciones de la frecuencia cardíaca, ya sea el aum ento
tro vasomotor de la m édula oblonga. La estimulación del siste o la dism inución, p u ed en atribuirse a m uchos factores, como
m a nervioso simpático produce vasoconstricción, aum ento de la adm inistración de fármacos, la falta de oxígeno, la pérdida
la frecuencia cardíaca y de la contractibilidad cardíaca y el de sangre, el ejercicio y la tem p eratu ra corporal. C uando se
aum ento resultante de la presión arterial. Por otro lado, la inhi evalúa la frecuencia del pulso, es im portante d eterm inar los
bición simpática produce vasodilatación, disminución de la fre valores basales de cada paciente y después las variaciones
cuencia cardíaca y disminución de la presión arterial. desde la norm alid ad p ara cada p aciente en particular.
Los receptores de la presión, llam ados barorreceptores, N orm alm ente, el corazón bom bea unos 5 L de sangre por
q ue se localizan en las paredes del seno carotídeo y en el m inuto a través del organism o. Este gasto cardíaco se calcu
cayado aórtico, tam bién influyen en el centro vasom otor. La la m ultiplicando la frecuencia cardíaca p o r m in u to p o r el
dism inución del volum en circulante (com o cuando se p ro volum en sistólico, la cantidad de sangre q u e se expulsa en
duce u n a hem orragia) estim ula estos receptores, que tran s cada contracción. El au m en to de la frecuencia cardíaca es
T A B L A 1 0 -1 GRÁFICA DE LAS CONSTANTES VITALES DE LOS NIÑOS

Pulso normal
Edad Rango Valores m edios Presión arterial m edia Respiración m edia
R ecién nacido 1 1 0 -1 8 0 140 9 0 /5 5 3 0 -5 0
1 añ o 8 0 -1 5 0 120 9 0 /6 0 2 0 -4 0
2 años 8 0 -1 3 0 110 9 5 /6 0 2 0 -3 0
4 años 8 0 -1 2 0 100 9 9 /6 5 2 0 -2 5
6 años 7 5 -1 1 5 100 1 0 0/56 2 0 -2 5
8 años 7 0 -1 1 0 90 1 0 5/56 1 5 -2 0
10 añ os 7 0 -1 1 0 90 1 1 0 /5 8 1 5 -2 0
u n o de los prim eros m ecanism os com pensadores que utiliza tórax se expande para perm itir que el aire entre en el árbol
el organism o para m a n ten er el gasto cardíaco. traqueobronquial. La espiración es u n proceso pasivo mediante
el cual el flujo de aire sale del árbol respiratorio.
El centro respiratorio de la médula cerebral y la concentra
EVALUACIÓ N DE LA C A L ID A D DEL PULSO
ción de dióxido de carbono de la sangre controlan la frecuencia
La calidad del pulso está determinada por la cantidad de sangre y la profundidad de la respiración. Los receptores periféricos que
bombeada a través de las arterias periféricas. Normalmente, la se encuentran en el cuerpo carotídeo y en el cayado aórtico
cantidad de sangre bombeada es bastante constante; cuando tam bién responden a la concentración sanguínea de oxígeno.
varía, también indica u n trastorno del funcionamiento cardíaco. En cierta medida, la respiración puede controlarse voluntaria
El denom inado pulso saltón se produce cuando el profe m ente aguantando la respiración y m ediante la hiperventila-
sional de enferm ería puede sentir el pulso ejerciendo una ción. Hablar, reír y llorar también afectan a la respiración.
presión ligera sobre la arteria. Si, ejerciendo presión, el p ro El diafragma y los m úsculos intercostales son los músculos
fesional de enferm ería no puede determ inar claram ente el principales que actúan du ran te la respiración. Otros m ú scu
pulso, este se denom ina débil o filiforme. los accesorios, com o los abdom inales, el esternocleidom as-
El pulso arterial puede sentirse sobre las arterias que dis toideo, el trapecio y el escaleno, p u ed en colaborar e n el p ro
cu rren cerca de la superficie del cuerpo y sobre u n hueso o ceso respiratorio cuando es necesario.
u n a superficie firm e que puede sostener la arteria cuando se
aplica presión. La arteria radial es la que más se utiliza para
EVALUACIÓN DE LA R E SP IR A C IÓ N
la palpación porque es la más accesible. Las arterias fem oral
y carótida se utilizan en los casos de parada cardíaca para La calidad de la respiración constituye u na información basal
d eterm inar si la perfusión es adecuada. im portante. La respiración norm al, denom inada eupnea, es
Los pulsos periféricos p ueden estar ausentes o ser débiles. casi imperceptible, sin esfuerzo aparente, tranquila, automática
La am plitud del pulso depende del grado de llenado de la y regular. Si el patrón respiratorio varía desde la normalidad, es
arteria du ran te la sístole (contracción ventricular) y el vacia necesario realizar u n a evaluación completa. Por ejemplo, los
do durante la diástole (relajación ventricular). Es im portante sonidos bronquiales que se escuchan sobre las vías aéreas gran
observar las características de los pulsos periféricos: 0 = ausen des son bastante fuertes. Normalmente, hay una pausa entre la
te; 1+ = débil; 2+ = disminuido; 3+ = fuerte, y 4+ = lleno y inspiración y la espiración. En las áreas pulm onares periféricas
saltón. (Utilice el sistem a descrito en su m anual de procedi se escuchan sonidos más suaves, y n o hay pausas entre la inspi
m ientos hospitalarios.) ración, que es u n sonido largo, y la espiración, que es un sonido
Cuando los pulsos periféricos no pueden palparse, el personal corto. Si la respiración es ruidosa, laboriosa o forzada, puede
de enfermería utiliza un estetoscopio con ecografía Doppler para existir una obstrucción que afecta al patrón respiratorio y que
confirmar la presencia o ausencia del pulso. Recuerde que el podría alterar mucho la homeostasia.
pulso no siempre es u n indicio fiable de la fuerza de las contrac A dem ás de evalu ar el p atró n respiratorio, tam bién es
ciones cardíacas. Si las contracciones cardíacas son débiles o el necesario evaluar la frecuencia y la profundidad de la respi
llenado ventricular es incompleto, el pulso es débil; sin embargo, ración. La frecuencia n orm al en u n adulto en reposo es de
en caso de estenosis aórtica el pulso puede ser débil a pesar de 12-18 respiraciones p o r m in u to . Una frecuencia de 24 o
que las contracciones cardíacas sean fuertes. superior se considera taquipnea, y una frecuencia de 10 o infe
El pulso debe tom arse con frecuencia (cada 15 m inutos a rior se considera bradipnea. La frecuencia en los lactantes
1-2 horas) en los pacientes hospitalizados con enferm edades varía de 20 a 30 respiraciones p o r m in u to y suele ser irregu
agudas, y con m enos frecuencia (cada 4-8 horas) en los lar. En los niños más m ayores la respiración m edia es de
pacientes hospitalizados más estables. En los pacientes ingre 20-26. La proporción en tre el pulso y la respiración suele ser
sados en centros de cuidados crónicos, el pulso debe tom arse de 5:1 y perm anece bastante constante.
u n a vez a la sem ana o incluso u n a vez al mes. Si el paciente La profundidad de la respiración (volum en corriente) es la
presenta síntom as inespecíficos o ha sufrido un traum atism o cantidad de aire que entra y sale en cada respiración. El volumen
n o debe esperarse hasta la siguiente evaluación program ada. corriente es de 500 mL en los adultos sanos. El aire alveolar sólo
se sustituye parcialmente por aire atmosférico en cada fase ins-
piratoria. Aproximadamente, durante cada ciclo respiratorio se
RESPIRACIÓN intercam bian 350 mL (volum en corriente m enos el espacio
muerto) de aire nuevo con el volum en de la capacidad residual
La respiración es el proceso por el cual llega el oxígeno a los funcional. El volum en corriente exacto puede medirse con un
tejidos del organismo y se elimina el dióxido de carbono. Los espirómetro, pero los profesionales de enfermería experimenta
pulm ones desem peñan una función principal en este proceso. dos pueden juzgar la profundidad aproximada colocando el dor
Otra función de la respiración consiste en m antener la hom eos so de la m ano cerca de la nariz, y la boca del paciente, y sintien
tasis sanguínea arterial m anteniendo el pH de la sangre. Los do el aire espirado. Otro m étodo para estimar la capacidad del
pulm ones lo consiguen mediante el proceso de la respiración. volum en es observar la expansión torácica y comprobar si el
La respiración consta de dos fases, inspiración y espiración. movimiento de ambos lados del tórax es simétrico.
La inspiración es u n proceso activo en el cual el diafragma des Tras evaluar el patrón, la frecuencia y la profundidad de la
ciende, los músculos intercostales externos se contraen y el respiración, es im portante observar las características físicas de
la expansión torácica. Normalmente, el tórax se expande de for vasos sanguíneos periféricos (mediadores del sistema nervioso
m a simétrica sin que las costillas se ensanchen o se retraigan. simpático). La aldosterona (liberada por la corteza suprarrenal),
Además, también deben observarse las deformidades torácicas, la renina (liberada por el aparato yuxtaglomerular del riñón) y la
ya que todos estos signos aportan información sobre el proceso angiotensina (activada por la respuesta a la renina) también pro
respiratorio y sobre el estado de salud general del paciente. ducen efectos que aum entan la presión arterial. La histamina y
la acetilcolina (un mediador parasimpático) producen vasodila-
tación y, por lo tanto, disminución de la presión arterial.
PRESIÓN ARTERIAL
Q uim iorreceptores Los quimiorreceptores del cayado aórtico
El corazón genera u n a presión d u ran te el ciclo cardíaco para y del seno carotídeo también ejercen u n control sobre la presión
q ue la sangre llegue a todos los órganos del cuerpo. El flujo arterial. Son sensibles a los cambios de la Pao2, la Paco2 y el pH.
sanguíneo se dirige desde el corazón a las arterias, los capila La disminución de la Pao2 estimula los quimiorreceptores, que
res y las venas, y después regresa al corazón. La presión san estimulan el centro vasomotor. El aum ento de la Paco2 y la dis
guínea en el sistem a arterial varía con el ciclo cardíaco, minución del pH estimulan directam ente el centro vasomotor,
alcanzando el nivel más alto en el pu n to m áxim o de la sísto haciendo que aum ente la resistencia vascular periférica.
le y el nivel más bajo al final de la diástole. La diferencia
en tre la presión arterial sistólica y diastólica es la presión de
M E D ID A DE LA PR ESIÓ N ARTERIAL
pulso, q ue norm alm ente es de 30-50 puntos (m m Hg).
Existen siete factores principales que afectan a la presión La m edida de la presión arterial proporciona inform ación
arterial. im portante sobre el estado de salud general del paciente. Por
ejemplo, la presión sistólica proporciona datos sobre el estado
G asto cardíaco La fuerza de las contracciones cardíacas (la del corazón y las arterias grandes. La presión diastólica indica
cantidad de sangre impulsada por el corazón) influye en la pre la resistencia vascular arteriolar o periférica. La presión del p ul
sión arterial, especialm ente en la presión sistólica. so, o la diferencia entre la presión sistólica y la presión diastó
lica, proporciona inform ación sobre el funcionam iento del
Resistencia v ascu lar p eriférica La resistencia al flujo sanguí corazón y el volum en sanguíneo. Sin embargo, u n a lectura
neo se debe a la resistencia de los vasos bajo la influencia del única de la presión arterial no proporciona la información sufi
sistema nervioso autónom o. La resistencia vascular periférica es ciente para obtener conclusiones sobre todos estos factores,
el determ inante más im portante de la presión diastólica. deben realizarse lecturas en serie de la presión arterial para
establecer u n nivel basal para la evaluación posterior.
Elasticidad y d ilatabilidad de las arterias La elasticidad se El método indirecto para m edir la presión arterial, en el que se
refiere a la capacidad de la pared de los vasos sanguíneos para utilizan u n m anóm etro anaeroide calibrado y u n estetoscopio,
adaptarse cuando la sangre entra con fuerza en ellos. Cuando es fiable en la mayoría de los pacientes. Los nuevos dispositivos
la sangre se impulsa dentro de la aorta y las arterias grandes, la electrónicos para m edir la presión arterial monitorizan de forma
pared de los vasos arteriales se distiende. La recuperación duran constante la presión sistólica y la presión diastólica, realizan lec
te la diástole impulsa la sangre a través del árbol arterial y m an turas medias a intervalos de tiempo preseleccionados y son úti
tiene la presión diastólica. Tanto la elasticidad como la dilatabili les para medir las tendencias de la presión arterial en los pacien
dad disminuyen con la edad, lo que produce un aum ento de la tes que tienen riesgo de hipertensión o hipotensión. Estos
presión sistólica y un aum ento ligero de la presión diastólica. dispositivos también imprimen la información si se necesita para
la documentación. Si no se dispone de u n estetoscopio o si el
V olum en sanguíneo El au m en to del volum en sanguíneo tam año de la arteria braquial es reducido, pueden palparse la
p ro d u ce u n au m en to ta n to de la presión arterial sistólica arteria braquial o radial cuando el manguito para tom ar la pre
com o diastólica, m ientras que la dism inución del volum en sión arterial se infla para determ inar la presión sanguínea sistó
sanguíneo produce el efecto inverso. Las hem orragias dism i lica (en este punto, el pulso deja de palparse). Como alternativa,
n u y en la presión sanguínea, m ientras que la sobrehidrata- cuando el m anguito para m edir la presión arterial está inflado
ción producida por transfusiones de sangre excesivas puede puede desinflarse despacio, y el punto en el que se palpa por
causar u n aum ento de la presión arterial. primera vez la pulsación distal refleja la presión arterial sistólica.
En los pacientes con hipotensión o hipertensión m uy intensas
Viscosidad de la sangre La viscosidad de la sangre (densi (hem odinám icam ente inestables), los que tienen u n volum en
dad) influye en la velocidad del flujo sanguíneo a través del sanguíneo bajo o a los que se les h an administrado fármacos IV
árbol arterial. Por ejemplo, el aum ento de la viscosidad, que con una actividad vasoconstrictora o vasodilatadora rápida debe
se produce cuando existe policitemia, au m en ta la resistencia medirse la presión arterial mediante métodos directos (intraar-
al flujo sanguíneo, m ientras que la dism inución de la visco teriales). El método directo mide las presiones arteriales medias y
sidad, debido a anem ia, dism inuye la resistencia. continuas. Se inserta u na aguja o u n catéter dentro de la arteria
braquial, radial o femoral. Un osciloscopio muestra las formas de
Horm onas y enzim as Estas sustancias tienen una gran influen onda de la presión arterial.
cia sobre la presión arterial. Por ejemplo, la adrenalina y la nora- La presión arterial norm al sistólica en u n adulto varía entre
drenalina producen un efecto vasoconstrictor profundo sobre los 100 y 120, y la presión diastólica entre 60 y 80 (v. recuadro de
la página 278). Cuando la sangre se dirige hacia las arterias más En el año 2000, se estim ó que 58 m illones de estad o u ni
pequeñas y las arteriolas, donde entra en los capilares, la pre d en ses tenían hipertensión, y sólo un tercio de ellos cu m
sión cae a 35. La presión continúa dism inuyendo cuando la plía los objetivos e s ta b le cid o s de control de la presión
sangre pasa a través de los capilares, donde el flujo es fijo y no arterial. Otro 3 0 % d escon ocía que tenía esta enferm edad.
pulsátil. Cuando la sangre entra en el sistema venoso, la presión La h ip erten sión e s uno de los fa cto res de riesg o m ás
cae hasta alcanzar los valores más bajos en la vena cava. im portantes de las enferm edades cardio vascu lares.
La presión arterial es m u y variable. Una presión arterial A ctu alm e nte, existen c in c o m étodos reco m en dad os
de 100/60 pu ede ser norm al en u n a persona pero puede sig para m odificar el estilo de vida para tratar la hipertensión.
nificar hipotensión en otra. La hipotensión (presión sistólica 1. R ed u cir el peso.
de 90-100) en u n adulto sano sin otros síntom as clínicos no 2. M o d ifica r la dieta Cdieta rica en frutas y verduras,
es motivo de preocupación. con una disminución de las grasas totales y saturadas).
Las lecturas de la presión arterial se registran ju n to con los 3. R ed u cir el con su m o de sodio.
sonidos de Korotkoff. Estos sonidos se describen com o 4. R ealizar una actividad física y eje rcicio aeróbico
fases «K». La lectura sistólica, o prim era, se realiza cuando con regularidad.
aparece el prim er sonido de Korotkoff. La lectura sistólica 5. M od erar el consum o de alcohol.
representa la presión m áxim a en la aorta tras la contracción El otro método im portante para red u cir la presión arterial
del ventrículo izquierdo, y se escucha como u n golpe suave. es la adm inistración de fárm acos prescritos y controlados
Según las normas de la American Heart Association, la lectura por un m édico.
diastólica, o segunda, debe tomarse en los adultos en el m om en
to en que se produce el último sonido de Korotkoff (fase V). La
lectura diastólica representa la presión m ínim a que se ejerce 4-8 horas a una vez al día. En los pacientes con hipotensión o
contra las paredes arteriales durante todo el tiempo. En los niños hipertensión intensas, con u n volum en sanguíneo bajo o en los
m enores de 13 años, las mujeres embarazadas y los pacientes que están tom ando fármacos vasoconstrictores o vasodilatado
con u n gasto cardíaco alto o vasodilatación periférica, los sonidos res la presión arterial debe comprobarse cada 5-15 minutos.
suelen escucharse m uy amortiguados y a veces a niveles próxi
mos a cero. En estos individuos la amortiguación (fase IV) debe
utilizarse para indicar la presión diastólica, pero deben registrar DOLOR
se tanto la amortiguación (fase IV) como la desaparición (fase V)
(p. ej., 110/80/20). Según la JCAHO, el dolor debe considerarse el quinto signo
La frecuencia con que debe evaluarse la presión arterial debe vital, debe evaluarse cada vez que se valoran las constantes vita
individualizarse o programarse. En los pacientes con una enfer les y debe docum entarse en el registro de estas. Consulte el capí
m edad aguda la presión arterial debe medirse cada 15 minutos tulo 16, «Tratamiento del dolor», para obtener más información
a 1-2 horas, y en los pacientes más estables debe tomarse cada sobre el dolor y las opciones disponibles para tratar el dolor.
>- D ia g n ó stic o s de e n f e r m e r ía
Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden incluirse en el plan de asistencia de un paciente cuando los componentes están relacionados
con las constantes vitales.
Aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias Obstrucción de las vía aéreas, aumento de las secreciones, fatiga.
Patrón respiratorio ineficaz Cambio de la frecuencia, la profundidad o el patrón de la respiración que altera el intercambio
gaseoso normal.
Gasto cardíaco disminuido Hipovolemia, pulso rápido, cambio de los patrones respiratorios, alteración del ritmo o la frecuencia
cardíacos, o del tono vascular.
Volumen del flujo deficiente Micción excesiva, pérdida anormal de líquidos, infección, fiebre.
Volumen del flujo excesivo Disminución del gasto cardíaco, retención de líquidos, procesos inflamatorios, dietas bajas
en proteínas, aumento de la ingestión de líquidos.
Dolor crónico Enfermedades crónicas, traumatismos tisulares, lesiones.
Termorregulación ineficaz Enfermedad, infección, reacciones farmacológicas o lesiones del centro regulador de la temperatura
del hipotálamo; posiblemente, deshidratación.
Perfusión tisular ineficaz (periférica) Trastornos vasculares, hipovolemia, fármacos, hipoxemia.
Ventilación espontánea deteriorada Factores metabólicos; fatiga de los músculos respiratorios.
UNIDAD v i
Temperatura

Determinar el número de veces que es necesario tomar la temperatura al día.
Evaluar la temperatura en relación con el momento del día y la edad del paciente.
Comparar la temperatura con otras constantes vitales para establecer los datos basales.
Determinar el método más apropiado para medir la temperatura.
M é todo oral
Método preciso para determinar la temperatura corporal.
Sólo se utiliza en los pacientes que están alerta y cooperan, no en los pacientes inconscientes.
No es adecuado utilizarlo en pacientes con taquipnea o que respiran por la boca.
No es adecuado para los pacientes con procesos inflamatorios orales.
La liberación de oxígeno mediante una sonda nasal no afecta a las lecturas de la temperatura oral.
Asegurarse de que el paciente no ha ingerido líquidos calientes o fríos ni ha fumado 15-30 min antes de tomar la temperatura.
M é todo rectal
Apropiado para los pacientes con taquipnea, que no cooperan, confusos o comatosos, o para los pacientes en que
deben tomarse precauciones contra las convulsiones.
Se utiliza en los pacientes que respiran con la boca abierta y en los que tienen una sonda nasal u oral.
Adecuado para los pacientes que tienen alambres en la mandíbula, fracturas faciales u otras anomalías, o para los
pacientes con sondas nasogástricas que no pueden respirar con facilidad con la boca cerrada.
Contraindicado en los lactantes o los pacientes en los que se ha realizado una intervención quirúrgica que afecta al recto.
M é todo axilar
Menos preciso, pero seguro.
Suele utilizarse para los lactantes y los niños pequeños.
Se utiliza en las salas de recuperación para evitar que los pacientes se den la vuelta.
Requiere más tiempo.
T erm óm etros electró n ico s
Precisos para medir la temperatura oral o rectal, pero imprecisos para medir la temperatura axilar.
Previenen la transmisión de infecciones entre los pacientes.
Requieren poco tiempo y se leen con facilidad.
T erm óm etro d e infrarro jo s p a ra el oído
Mide la temperatura corporal que irradia desde la membrana timpánica.
No invasivo, seguro, eficaz.
Menos sensible para detectar la fiebre en los niños muy pequeños y en los lactantes.
Tiras term osensibles
Desechables e irrompibles.
Adecuadas para los niños y cuando es difícil limpiar el termómetro correctamente.
Determinar si la temperatura interna está dentro del rango normal.
Proporcionar datos basales para la evaluación posterior.
Determinar las alteraciones en los trastornos patológicos.
Uso de los termómetros digitales Medida de la temperatura en los lactantes y los niños
Para temperatura oral. Por vía oral.
Para temperatura axilar. Por vía rectal.
Uso de los termómetros electrónicos Por vía axilar.
Para temperatura oral. Uso de los termómetros de infrarrojos para medir la
Para temperatura rectal. temperatura timpánica
Uso de las tiras termosensibles
La temperatura está dentro del rango normal.
Las lecturas de la temperatura se han comparado con la edad, la hora del día y las lecturas anteriores.
Las alteraciones de la temperatura se detectan pronto y se empieza el tratamiento.
Determinar el método adecuado para medir la temperatura en cada paciente
Los termómetros se han utilizado durante el tiempo adecuado para obtener lecturas precisas
U so de lo s term óm etros d ig ita les

E q u ip o >Razón: Estas actividades pueden modificar la
Term óm etro digital individual para cada paciente. tem peratura.
G uantes, si es necesario. b. Coloque el termómetro en la boca del paciente debajo
de la lengua y a lo largo de la línea de la encía.
P r o c e d im ie n to >Rozón: La posición asegura el contacto con los vasos
1. Lávese las m anos. grandes que se encuentran debajo de la lengua.
2. Póngase guantes si existe riesgo de contacto con saliva. c. El paciente debe tener los labios cerrados y el
3. Com pruebe la identidad del paciente de dos formas termómetro debe dejarse colocado de 45 a 90 segundos.
diferentes. Cuando haya transcurrido el tiempo adecuado, el
termómetro emitirá u n sonido de alerta. >Razón: La
Para tem peratura oral: respiración con la boca abierta produce lecturas
a. Si el paciente ha comido, bebido, masticado chicle, anorm alm ente bajas.
fum ado o si ha hecho ejercicio debe esperar d. Retire el termómetro y lea la temperatura que aparece
20-30 m inutos antes de tom arle la tem peratura oral. en la ventana digital.
|• S e pide al paciente que mantenga los labios cerrados y se deja

• El termómetro se coloca en la boca del paciente debajo de la lengua. el termómetro colocado de 45 a 90 segundos.
P ráctica de e n f e r m e r ía TERMÓMETROS DE MERCURIO

B A S A D A E N L_A E V I D E N C I A
En los h o sp ita les ya no se utilizan los term óm etros de
R e d u c c ió n d e l m e rc u rio en los h o s p ita le s m ercurio. En 2 0 0 1, un se nad or estad ou nid en se introdujo
En u n estudio sobre los hospitales estadounidenses realizado un proyecto de ley integral para elim inar y retirar el m er
a finales de septiem bre de 2005 se observó que el 97% de curio debido a su s efectos tóxicos sobre las personas y el
estos habían tom ado medidas para reducir o elim inar el m er entorno.
curio. En el 72% de los hospitales se habían inventariado y
sustituido los dispositivos que contenían m ercurio o se habían
etiquetado para que se m anipularan de la forma adecuada. A lerta legal
Fuente: Estudio realizado por American Hospital Association, Health Care
Without Harm y Environmental Protection Agency. N e g lig e n c ia d e los p ro fe s io n ale s d e e n fe rm e ría
Se realizó u n a vagotom ía transtorácica a u n paciente, tras lo
cual el m édico ord en ó q u e se com probaran las constantes
vitales cada 15 m inutos d u ran te u n a hora, y u n a vez cada
TABLA 1 0 -2 COMPARACIÓN DE LA hora d u ran te las siguientes 10 horas. Las constantes vitales
TEMPERATURA EN °C Y °F se registraron cuatro veces en 1 día. Al día siguiente, la te m
peratura del paciente era de 39 °C, y perm aneció así hasta el
Centígrados (°C ) Fahrenheit (°F) tercer día, en el que fue de 40,5 °C. C uando la tem peratura
36 96,8 llegó a 41 °C, el personal de enferm ería le adm inistró aspi
rina y se puso en contacto con el médico, q ue encontró sig
36.5 97,7
nos de infección grave de la h erida. El paciente sufrió u n
37 9 8 ,6 síndrom e cerebral orgánico debido a la te m p eratu ra alta
37.5 99,5 continuada. Los tribunales determ in aro n q u e el personal de
enferm ería había violado las norm as de los cuidados p o r no
38 100,4
haber notificado al m édico que la tem p eratu ra del paciente
38,3 101,0 era elevada.
39 102,2
39,5 103,1
Para tem peratura axilar:
40 104,0 a. Ayude al paciente para que esté en una postura cómoda
Para convertir grados F en grados C, se resta 32 y después se multiplica y exponga el área axilar.
por 1,8. b. Séquele la axila si es necesario >Razón: Si la axila está
Para convertir grados C en F, se multiplica por 1,8 y después se suma 32. húmeda puede producirse una lectura anormalmente baja.
c. Coloque el termómetro en el centro de la axila del
paciente y bájele el brazo hasta el tórax. >Razón: Esta
posición permite que el termómetro esté en contacto
A l e r t a c l ín ic a con los vasos grandes.
d. El termómetro debe perm anecer colocado durante
La temperatura varía según la hora del día: es más alta entre 1 a 2 minutos. >Razón: La tem peratura axilar tarda
las 5 y las 7 p. m. y más baja entre las 2 y las 6 a. m. Esta más tiempo en registrarse.
variación se denomina ritmo térmico circadiano. Debe 4. A note la tem p eratu ra y la vía utilizada, guarde el
utilizarse un método consistente para medir la temperatura term óm etro e n su estuche y déjelo la m esita q ue h ay al
corporal para que puedan compararse las lecturas. lado de la cabecera de la cam a del paciente.
5. Lávese las m anos.
U so de lo s term óm etros electrónicos

Unidad de term om etría electrónica con lectura digital y 1. Lávese las m anos y póngase los guantes, si es necesario.
sonda. 2. Retire el term óm etro de la u n idad de carga.
C apuchón desechable para el term óm etro. 3. Coloqúese la correa de transporte alrededor del cuello.
Lubricante para tejidos (para la tem peratura rectal). 4. Sujete la sonda por la p arte superior del vástago con los
G uantes limpios. dedos pulgar e índice. >R azón: La presión sobre la parte
superior libera el bo tó n de eyección.
La evaluación de la tem peratura es el criterio individual
m ás im portante para el control de las in feccion es
n oso co m iales y la fiebre de origen desconocido .
5. Inserte la sonda con fuerza dentro del capuchón

desechable para sondas.
6. Com pruebe la identidad del paciente de dos formas
diferentes.
7. Si va a m edir la tem peratura rectal, proporcione
intim idad al paciente.
Para tem peratura oral:

a. Pida al paciente que abra la boca. Deslice la sonda
• Unidad de termometría electrónica con sonda digital.
debajo de la lengua del paciente y a lo largo de la
línea de la encía en la bolsa sublingual. >Razón: Cuanto
más grandes sean los vasos sanguíneos de la bolsa, asegura que la sonda esté en contacto con los vasos
con más precisión reflejarán la temperatura interna. grandes de la pared rectal.
b. Pida al paciente que cierre los labios (no los dientes). 8. Extraiga la sonda cuando escuche la señal auditiva. La
Los labios deben cerrarse sobre el borde del capuchón tem peratura del paciente aparecerá en el dial.
de la sonda. 9. Tire el capuchón de la sonda oral a la papelera
pulsando el botó n de eyección.
Para tem peratura rectal: a. Tire el capuchón de la sonda rectal, las gasas y los
a. Póngase guantes limpios. >Razón: Evitan el contacto guantes. >Razón: La eliminación adecuada previene la
con las heces. transmisión de microorganismos.
b. Coloque al paciente de costado, de espaldas a usted, b. Limpie la zona anal para eliminar el lubricante y las
sepárele las nalgas, pídale que realice una respiración heces.
profunda e inserte la sonda recubierta y lubrificada de 10. Ayude al paciente a colocarse en u n a postura cóm oda.
0,5 a 3,5 cm (dependiendo de la edad del paciente) a 11. Lávese las manos.
través del esfínter anal. >Razón: Realizar una 12. Registre la tem peratura y guarde bien la sonda.
respiración profunda relaja el esfínter y el lubricante >R azón: Así el sistem a estará listo para el siguiente uso.
impide que se produzcan traumatismos tisulares. 13. Deje la unidad de term om etría en la base de carga y
c. Coloque la sonda al lado del recto para asegurar que asegúrese de que la base de carga está conectada a la
esté en contacto con la pared tisular. >Razón: Esto electricidad.
En los pacientes in co nscien te s n un ca debe tom arse la Si el diagnóstico del paciente incluye diarrea asociada a
tem peratura en la boca. Se utilizan los m étodos rectal o C lostridium difficile, debe utilizarse un termómetro
tim pánico. electrónico sólo para ese paciente debido a la posibilidad de
que las bacterias se disem inen y al aumento del riesgo de
transmisión de una infección nosocomial a otros pacientes.
|• La sonda se coloca debajo de la parte frontal de la lengua hasta la

|• La sonda del termómetro debe recubrirse antes de tomar la temperatura. bolsa sublingual.
M ed id a de la tem peratura en los lactantes y lo s n iñ os

E q u ip o b. El niño debe m antener la boca cerrada. Sujete el
Term óm etro digital o electrónico con la sonda recubierta termómetro en su sitio o vigílelo mientras toma
con u n capuchón desechable. la temperatura.
Lubricante soluble en agua. c. Deje el termómetro digital colocado en su sitio durante
Guantes, si es necesario. 45 a 90 segundos o retire el termómetro electrónico
cuando escuche la señal de alarma.
1. D eterm ine qué term óm etro y qué vía son más P or vía rectal:
adecuados para el niño. >Razón: La vía oral es adecuada a. Coloque al niño o al lactante en decúbito prono o
para los niños de más de 3 años de edad y es preferible tumbado de costado.
utilizar term óm etros electrónicos irrom pibles. b. Lubrifique la sonda.
2. Lávese las m anos y com pruebe la identidad del c. Inserte el termómetro entre 0,5 y 1,2 cm en los
paciente de dos form as diferentes. lactantes, y entre 1,2 y 2,4 cm en los niños, y
3. Explique el procedim iento al niño de form a que lo manténgalo en su sitio.
entienda. d. Gírese hacia el escáner y siga las instrucciones.
4. Saque la sonda de la funda o conecte la p u n ta de la e. Retire la sonda cuando escuche una señal sonora.
sonda al term óm etro electrónico.
P or vía axilar:
P or vía o ra l Csólo para niños de 3 años o m á sj: a. Ayude al lactante o al niño para que adopte una
a. Coloque la sonda debajo de la lengua del niño, a un postura cómoda y exponga la axila.
lado o al otro. b. Seque la axila si es necesario. >Razón: Si el área axilar está
húmeda pueden producirse lecturas falsamente bajas.
c. Coloque el termómetro en el centro de la axila. Baje el
brazo del niño hasta que quede pegado al tórax.
>Razón: Esta postura asegura que el termómetro estará
en contacto con los vasos grandes de la axila.
d. Deje el termómetro en su sitio 1-2 minutos o hasta que
escuche la señal sonora. >Razón: Registrar la
tem peratura axilar requiere más tiempo que registrar
la tem peratura oral o rectal.
5. Lea y anote la tem p eratu ra, indicando el método.
6. Tire el capuchón de la sonda a la papelera pulsando el
|• El método axilar suele utilizarse en los niños inconscientes, en los que botón de eyección, o introduzca el term óm etro digital
tienen convulsiones o en los que tienen anomalías estructurales. en su estuche.
U so de lo s term óm etros de infrarrojos para m edir la tem peratura tim pánica

E q u ip o
U nidad de term om etría por infrarrojos. A l e r t a c l ín ic a
Capuchón desechable para la sonda.
No debe m edirse la tem peratura en el oído si está
Nota: los termómetros timpánicos m iden la energía infrarroja que infectado o su pu ra, o si existen lesio n es o in cisio ne s
se difunde de form a natu ra l desde la m em brana tim pánica y los adyacentes.
tejidos circundantes.
P r o c e d im ie n to 4. Tire de la oreja hacia fuera y hacia atrás en los adultos

1. Lávese las m anos y com pruebe la identidad del o hacia abajo y hacia atrás en los niños. >Razón: Este
paciente de dos form as diferentes. procedim iento proporciona u n acceso m ejor al
2. Coloque el capuchón desechable centrado en la sonda conducto auditivo.
sobre la película y presione firm emente hasta que la 5. Centre la sonda e introdúzcala suavem ente en el
arm adura de refuerzo del capuchón de la sonda se conecte conducto auditivo hasta sellarlo, dirigiendo la sonda
a la base de la sonda > Razón: El capuchón protege al hacia la m em b ran a tim pánica. >Razón: La presión cerca
paciente de la transmisión de microorganismos. de la m em brana tim pánica sella el conducto auditivo y
3. Gire la cabeza del paciente hacia u n lado y estabilícela. perm ite obtener u n a lectura precisa.
|• El paciente debe colocarse de forma que pueda verse con facilidad el |• Se coloca la sonda en el oído del paciente y se introduce
conducto auditivo, y debe tirarse de la oreja hacia atrás y hacia arriba. en el conducto auditivo hasta sellarlo con firmeza.
6. Presione y m antenga presionado el in terru p to r de la

tem p eratura hasta que la luz verde parpadee y se P r á c t ic a d e e n f e r m e r í a
m uestre la lectura de la tem peratura
B A SA D A EN LA EV ID EN C IA
(aproxim adam ente 3 segundos). >Razón: Este m étodo
registra la tem peratura interna del organism o. T é c n ic a c o rre c ta pa ra to m a r la te m p e ra tu ra tim p á n ic a
7. Retire el term óm etro. Tire el capuchón de la sonda.
Los estudios sobre la técnica correcta para to m ar la tem p era
8. Coloque el term óm etro en su base o en la unidad de
tu ra tim pánica indican que es m u y im portante tirar del oído
alm acenaje para que se recargue. (tirando de la oreja hacia arriba y hacia atrás en los adultos,
9. M antenga las lentes limpias utilizando u n paño que no y hacia abajo y hacia atrás en los niños) para que la lectura
se deshilache o u n algodón con alcohol, y séquelas con
sea exacta. Si se elim ina este paso el term óm etro n o podrá
u n paño. No utilice povidona yodada. colocarse directam ente sobre la m em brana tim pánica.
11. Puede utilizarse en pacientes de m ás de 3 meses de Fuente: Best Practice, Vital Signs (1999), vol. 3, n.° 3, pág. 5.
http://w w w .joannabriggs.edu.au .
edad.
U so de las tiras term osen sib les
E q u ip o 2. Seque la frente o la axila del paciente, si es necesario.

Term óm etro p erm anente, tira quím ica o term óm etro 3. C oloque la tira en la frente o pro fu n d am en te en la
de cristal líquido. axila del paciente; pu ed e dejarse colocada du ran te
2 días.
P r o c e d im ie n to 4. Lea la tem peratu ra correcta com probando los cambios
1. Lea las instrucciones de los term óm etros de lectura de color o los p u n to s que pasan del verde al negro.
co n tin u a y com pruebe la identidad del paciente de dos 5. A note la tem peratu ra en el form ulario o el registro
form as diferentes. adecuado.
• Colocación de un termómetro permanente de lectura continua, pro |• Los termómetros de cristal líquido se colocan en la parte inferior de la
fundamente en la axila del paciente. frente durante 15 segundos.
> - D o c u m e n t a c ió n p a r a la t e m p e r a t u r a
• Zona elegida: «0» (oral], «R» [rectal] «A» (axilar) o «T» (timpánica). (p. ej., diaforesis).
• La temperatura se registra en hojas específicas y en gráficos. • Signos y síntomas asociados a alteraciones de la temperatura
• Intervenciones de enfermería utilizadas cuando existen alteracio- (p. ej., temblores, deshidratación).
nes de la temperatura.
• Estado de la piel relacionado con alteraciones de la normotermia
• La temperatura está dentro del rango normal.
• Las lecturas de la temperatura se comparan con la edad, la hora del día y las lecturas anteriores.
• Las alteraciones de la temperatura se detectan pronto y se empieza el tratamiento.
• Se determina el método adecuado para medir la temperatura en cada paciente.
• El termómetro se deja colocado el tiempo necesario para obtener una lectura fiable.
RE S ULTADO S N O E SP E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
Aparición de fiebre. • Comprobar las fuentes posibles de infección y tomar medidas preventivas.
• Notificarlo al médico.
• Utilizar métodos de enfriamiento si la temperatura es peligrosamente alta, como
aplicar compresas tibias, líquidos orales fríos, bolsas de hielo o fármacos
antipiréticos.
• Evaluar todas las constantes vitales.
A pesar de las medidas de enfriamiento iniciales • Notificarlo al médico y pedir una manta de enfriamiento.
la temperatura sigue siendo elevada debido • Controlar la temperatura cada 15 a 30 minutos y registrarla.
a lesión del hipotálamo por un trastorno o • Continuar administrando fármacos antipiréticos según prescripción.
una patología cerebral
La temperatura sigue siendo elevada debido • Pedir una orden para realizar cultivos de las posibles fuentes de infección.
a los pirógenos producidos por las bacterias. • Administrar fármacos antipiréticos según prescripción.
• Disminuir la temperatura de la habitación y eliminar el exceso de ropa.
• Hacer lavados con compresas tibias.
La temperatura sigue siendo inferior a lo normal. • Las temperaturas extremadamente bajas pueden producir vasoconstricción: evaluar
los coágulos sanguíneos.
• Aplicar medidas para fomentar la vasodilatación (aplicar calor).
• Si las extremidades están isquémicas, controlar que la fuente de calor no supere la
temperatura del organismo.
La lectura de la temperatura del paciente • Asegurarse de que el paciente ha estado en el interior durante al menos 10 minutos.
parece demasiado baja cuando se utiliza • Sustituir el capuchón de la sonda y volver a tomar la temperatura.
un termómetro timpánico. • Comprobar que el capuchón de la sonda y las lentes están limpios e intactos.
UNIDAD >-
Frecuencia
del pulso
PROCESO DE E N FE RM ER ÍA
Determinar el sitio más adecuado para medir el pulso.

Comprobar el pulso cuando cambie el estado de salud, cuando lo indique el médico o antes de administrar ciertos
fármacos.
Evaluar la frecuencia, el ritmo, el volumen y la calidad.
Evaluar el pulso apical en los pacientes con ritmos irregulares o en los que toman fármacos cardíacos.
Obtener los pulsos periféricos basales en la evaluación inicial y en todos los pacientes que van a someterse a cirugía
cardíaca o vascular. Medir también el pulso en los pacientes médicos con diabetes, artropatías oclusivas,
aterosclerosis o aneurisma, o si se produce cualquier cambio de color o temperatura en la periferia.
Obtener el pulso apical-radial cuando exista un déficit entre las medidas apical y radial.
Evaluar la necesidad de monitorizar los pulsos con un dispositivo ecográfico o electrónico.
Determinar si la frecuencia del pulso está dentro del rango normal y si el ritmo es regular.
Evaluar la calidad (cantidad de sangre bombeada a través de las arterias periféricas) de los pulsos arteriales.
Determinar si los pulsos periféricos tienen la misma amplitud cuando se comparan con los pulsos correspondientes.
Determinar la presencia de pulsos periféricos con un dispositivo ecográfico cuando la palpación no es eficaz.
Vigilar y evaluar los cambios del estado de salud del paciente.
Determinar la frecuencia del pulso apical antes de administrar fármacos cardíacos.
Palpación del pulso radial. Monitorización de los pulsos periféricos con un

Medida del pulso apical. estetoscopio de ecografía Doppler.
Medida del pulso apical-radial Monitorizar la oximetría del pulso.
Palpación del pulso periférico.
El pulso se palpa sin dificultad.

La frecuencia del pulso está dentro del rango normal y el ritmo es regular.
Todos los pulsos periféricos tienen la misma amplitud cuando se comparan con el pulso correspondiente del otro lado
y cuando se comparan con la zona proximal siguiente.
El pulso apical puede detectarse y contarse fácilmente.
P alpación d el p u lso radial

E qu ip o
Reloj analógico con segundero o reloj digital que indique
los segundos.
Nota: para evaluar el pulso correctamente, el reloj del profesional de
enfermería debe tener segundero.
P r o c e d im ie n to Maxilar externa
2. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas
distintas y colóquelo en u n a postura cóm oda.
3. P regunte sobre el nivel de actividad en los últimos
15 m inutos. >Razón: La frecuencia del pulso aum enta
con la actividad, y después vuelve a la frecuencia
anterior. |• La arteria carótida se utiliza cuando los dem ás sitios son inaccesibles
o c uando se ha producido una parada cardíaca para determinar si la
4. Palpe la arteria utilizando las yem as de los tres dedos
perfusión es adecuada durante la RCP.
centrales de la m ano. > Razón: El profesional de
enferm ería puede sentir su propio pulso si palpa la
arteria con el pulgar.
a. Generalmente, se utiliza la arteria radial porque
discurre cerca de la superficie cutánea y es fácilmente
accesible en la muñeca.
b. Presione la arteria contra el hueso o contra una
superficie firme subyacente para ocluir el vaso, y
después libere la presión gradualmente.
>Razón: Demasiada presión oblitera el pulso. T A B L A 1 0 -3 CALIDAD DEL PULSO
c. Observe las características del pulso, es decir, la calidad
(fuerza) del pulso. >Razón: La fuerza del pulso es un La calidad d el p u lso se d e te rm in a p o r la ca n tid a d d e san g re
indicador del volum en sistólico o su amplitud. b o m b e a d a a tra v é s d e las a rte ria s periféricas. G e n e ra lm e n te , la
d. Si le resulta difícil palpar el pulso, intente ejercer más ca n tid a d d e s an g re b o m b e a d a p e rm a n e c e co n sta n te ; c u a n d o
v aría , in d ica m a l fu n c io n a m ie n to d el co razó n .
presión sobre el dedo más distal con el que lo esté
palpando. >Razón: Con esto se amplía la onda pulsátil • Pulso saltón: El p ro fesio n al d e e n fe rm e ría p u e d e s e n tir el
sobre los dos dedos más proximales que están palpando. p u lso eje rcien d o sólo u n a ligera p re s ió n so b re la arte ria.
P u ed e p ro d u c irse c u a n d o a u m e n ta el v o lu m e n sistólico.
• Pulso débil o filiform e: El profesional de enferm ería n o pu ed e

d ete rm in a r cla ram en te el flujo ejerciendo u n a presió n firm e.
P u ed e asociarse a u n a dism inución del v o lu m en sistólico.
Pulso a lte rn an te : P ulso re g u la r q u e el p ro fesio n al de

— Carótida e n fe rm e ría p ercib e co m o latid o s fu e rtes q u e a lte r n a n c o n
latidos débiles. P u e d e re la cio n arse c o n in su ficien c ia del
v e n tríc u lo izq u ierd o .
Ip H — A pical
B raq uial------- j-Jk • Pulso b ig é m in o : C ada se g u n d o latid o tie n e m e n o s am p litu d .
jt\ \
P u e d e d eb e rse a co n tra cc io n e s p re m a tu ra s .
L \^
C u b ital _ J jj/ I ‘
R adial— JV/ 1
F e m o ra l/ V
j1
l\\ V —)— Poplítea Pulso hipocinético (débil) Pulso alternante
Dorsal del pie-----------1

/ — Tibial posterior AAA
Pulso hipercinético (saltón) Pulso bigémino
Fuente: LeM one, P. y B urke, K. M. Medical-Surgical Nursing: Critical

|• La arteria radial e s el lugar que suele utilizarse para determinar la Thinking in Clinical Care (2nd ed.). U pper Saddle River, NJ: Prentice
frecuencia del pulso. Hall Health, 2000, p. 1186.
268 I C a p ítu l o 10 Constantes vitales
> Para que los resultados sean correctos, el pulso radial se palpa
utilizando las yem as de los tres dedos centrales, no el pulgar.
|• El pulso debe contarse durante al m enos 30 se gundos y multiplicarse

C a r a c t e r ís t ic a s d e l p u l s o por d os para obtener la frecuencia.
Cu an d o se cuenta la fre cue ncia del pulso, debe prestarse

atención a: 5. C uente el pulso du ran te 30 segundos y m ultiplíquelo
• Frecuencia: la m edia e s de 72 Ipm. La frecu encia por dos para obtener la frecuencia. >R azón: Este
card íac a de los adultos norm ales varía de 60 a
tiem po es suficiente para d eterm inar la frecuencia si el
ritm o del pulso es regular.
10 0 Ipm. Si la fre cue ncia del pulso e s inferior a 60 Ipm
6. C uente el pulso radial du ran te al m enos 1 m in u to si el
o su perior a 100 Ipm (fuera de los parám etros
ritm o es irregular o difícil de contar. >R azón: Puede
n orm ales) debe n otificarse al médico.
tardarse u n m in u to o m ás en detectar las
• Ritmo: el patrón de los latidos, que puede se r regular irregularidades. Este m étodo ayuda a contar el pulso
o irregular. con más precisión.
• Volum en o am plitud: fuerza de la sa n g re en cada 7. C om pruebe que el paciente esté cómodo.
latido; puede v ariar d esd e se r ausente a saltón. 8. Lávese las m anos.
• Sim etría: uniform idad bilateral del pulso. 9. Registre la frecuencia del pulso, el ritm o y la fuerza
(volum en).
M edida d e la frecu e n cia del pulso importancia clínica del resultado no está clara, por lo que la im
Los estudios indican que el nú m e ro de segundos que se portancia de la duración del período de conteo puede ser li
cuenta influye en la precisión de la m edida de la frecuencia mitada.
del pulso (contar el pulso durante 60 segundos es m ás fiable F uente: Best Practice, Vital Signs (1999), vol. 3, no. 3, p. 2.
q ue contarlo d u ran te 15 o 30 segundos). Sin em bargo, la http://w w w .joannabriggs.edu.au .
M ed id a d el p u lso apical
E q u ip o 6. Localice el im pulso apical, denom inado p u n to de
Reloj con segundero. m áxim o im pulso (PMI), palpando el ángulo de Louis
Estetoscopio. justo por debajo de la escotadura supraesternal. Este es
el ángulo que se en cu en tra en tre el m anubrio, la p u n ta
P r o c e d im ie n to del esternón y el cuerpo del esternón.
1. Prepare el equipo. a. Coloque el dedo índice justo a la izquierda del esternón
2. Lávese las m anos. del paciente y palpe el segundo espacio intercostal.
3. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas b. Coloque el dedo corazón en el tercer espacio intercostal
distintas. Proporcione intim idad al paciente. y continúe palpando hacia abajo hasta que localice el
4. Explique el procedim iento al paciente. impulso apical en el quinto espacio intercostal.
5. Coloque al paciente en decúbito supino y exponga el c. Desplace el dedo índice lateralmente a lo largo del quinto
área torácica. Si es posible, coloqúese al lado derecho espacio intercostal hasta la línea medioclavicular (LMC).
del paciente. >Razón: La auscultación de los sonidos
cardíacos suele m ejorar cuando el exam inador está en
el lado derecho del paciente.
C a p ítu lo 10 Constantes vitales 269
• Á rea para tomar el pulso apical en los adultos.
7. C aliente el estetoscopio en la palm a de la m ano |• Se coloca el dedo índice en el tercer espacio intercostal y s<
Á
du ran te 5-10 segundos. >R azón: C alentar el desplaza hacia abajo hasta el quinto espacio intercostal,
estetoscopio evita que el paciente se sobresalte.
8. C uente el pulso apical del paciente.
a. Coloque el diafragma del estetoscopio firmemente
sobre la zona del pulso apical. >Razón: Los sonidos
cardíacos son m uy agudos y se escuchan mejor así.
b. Cuente la frecuencia durante 1 minuto cuando tome el
pulso apical. Cuente el sonido doble como un latido.
> Razón: Las lecturas más precisas se obtienen en un
minuto, especialmente si el pulso es regular.
c. Determine si el patrón es regular con alguna
irregularidad o si es irregular de forma caótica.
>Razón: Este hallazgo ayuda a describir la interacción
del ritmo.
9. C om pruebe que el paciente esté cómodo.
10. Lávese las m anos y limpie el estetoscopio, si es
necesario.
11. Registre la frecuencia del pulso apical, el ritm o y la
intensidad.
|• El pulso apical preciso se encuentra en el quinto espacio intercostal, a la

izquierda del esternón en la línea medioclavicular, o en el punto de Erb.
P r á c t ic a d e e n f e r m e r í a
b a s a d a e n la e v id e n c ia
E fecto d e la m ú s ic a s o b re las c o n s ta n te s v itale s

En u n a unidad m édica pu lm o n ar se estudió el im pacto de la
m úsica (una pieza clásica de M endelson para violín) sobre
las constantes vitales. Los resultados m ostraron u n a te n d en
cia de la presión sistólica y la presión diastólica a disminuir,
así com o u n a dism inución de la frecuencia cardíaca.
Fuente: Burgner, K athleen (2005, J u n e 27). M usical intervention.

|• S e desplaza el dedo índice a lo largo del quinto espacio intercostal
Advance for Nurses, 2 ,2 1 -2 3 .
hasta la línea medioclavicular.
M ed id a d el p u lso apical-radial
E q u ip o el mism o intervalo de tiem po, preferiblem ente
Reloj con segundero. utilizando el m ism o reloj.
Estetoscopio. 8. Caliente el estetoscopio en la palm a de la m ano.
O tro m iem bro del personal de enferm ería para colaborar >Razón: Así se evita que el paciente se sobresalte al
en el procedim iento. sentir el estetoscopio frío.
9. Localice el pulso radial. El segundo enferm ero debe
Nota: los profesionales de enferm ería con experiencia pueden localizar el pulso apical en el q uinto espacio intercostal
evaluar las frecuencias apical y radial sim ultáneam ente sin ayuda. a la izquierda del esternón y h asta la línea
medioclavicular, y coloque firm em ente el diafragm a del
P r o c e d im ie n to estetoscopio en ese lugar. >Razón: La aplicación firme
1. Prepare el equipo. ayuda a transm itir los sonidos cardíacos m uy agudos.
2. Lávese las m anos. 10. J u n to con su ayudante, seleccione u n n ú m ero en el
3. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas reloj para com enzar a contar el pulso (p. ej., 12:00).
distintas. 11. Haga una señal con la m ano al otro enfermero cuando
4. Proporcione intim idad al paciente. deba empezar a medir el pulso y cuando deba detenerse.
5. Explique el procedim iento al paciente, especialm ente si Ambos miembros del personal de enfermería deben contar
dos m iem bros del personal de enferm ería van a tom ar el pulso simultáneamente durante 1 m inuto completo.
el pulso. >Razón: Los pacientes pueden asustarse 12. Ausculte el pulso apical y palpe el pulso radial
cuando h ay dos m iem bros del personal de enferm ería sim ultáneam ente (es preferible que participen dos
en la cabecera de su cama, y una explicación com pleta miembros del personal de enfermería, uno en cada sitio).
les ayuda a tranquilizarse. a. Observe el déficit de pulso entre los pulsos apical y radial
6. Ayude al paciente a colocarse en decúbito supino y que cuando el ritmo es irregular. >Razón: Generalmente, las
exponga el área torácica. arritmias auriculares y las extrasístoles ventriculares
7. Coloque el reloj donde puedan verlo fácilm ente los dos producen déficit de pulso (frecuencia apical mayor que
m iem bros del personal. >Razón: Los dos m iem bros del frecuencia radial). El déficit de pulso se debe a la eyección
personal deben contar la frecuencia del pulso durante de un volumen de sangre demasiado pequeño para iniciar
una onda de pulso periférico.
b. Si observa un déficit de pulso importante, evalúe otros
signos anormales (PA).
c. Evalúe el volum en del pulso percibiendo la presión del
latido. La calidad se describe como normal, débil, fuerte
o pulso saltón.
13. Reste la frecuencia radial de la frecuencia apical para obtener
el déficit de pulso. >Razón: El déficit de pulso representa el
núm ero de latidos cardíacos ineficaces o sin perfusión.
14. Coloque al paciente para que esté cómodo.
15. Lávese las manos.
|• S e ausculta el pulso apical y se palpa el pulso radial simultáneamente, 16. A note en el gráfico la frecuencia apical y radial, y el
preferiblemente por dos miembros del personal de enfermería. déficit de pulso.
P alpación d el p u lso periférico

E q u ip o 6. Palpe los pulsos periféricos: radial, carotídeo (cuando
Rotulador. los dem ás sitios son inaccesibles), braquial, femoral,
Reloj con segundero. poplíteo, dorsal del pie, tibial posterior. (En casos
especiales, tras la cirugía carotidea, se palpa tam bién el
P r o c e d im ie n to pulso tem poral.)
1. Prepare el equipo. 7. Compare las zonas del pulso bilateralm ente palpando
2. Lávese las m anos. con las yem as de los tres dedos m edios de la m ano.
3. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas 8. Presione la arteria contra el hueso o u n a estructura
distintas. firm e subyacente para ocluir el vaso y después libere la
4. Proporciónele intim idad y explíquele el procedim iento. presión gradualm ente.
5. Coloque al paciente en decúbito supino con las piernas 9. Palpe suavem ente los pulsos débiles. >Razón: Demasiada
relajadas. presión oblitera u n pulso débil.
C a r a c t e r ís t ic a s d e l o s p u l s o s
p e r if é r ic o s
Los pulso s periféricos pueden ser d éb ile s o ausentes. El

tam año del pulso (am plitud] d epende del nivel de llenado
de la arteria durante la sístole (contracción ventricular) y
del v aciad o durante la diástole (relajación ventricular). La
am plitud del pulso se d escrib e com o grande o pequeña y
determ ina la presión del pulso (la d iferencia entre la pre
sión sistó lica y la diastólica).
• Para encontrar el pulso periférico, se aplica presión firmemente contra
0 = A usente
las estructuras subyacentes y después se libera.
l-l- = Débil
2 + = D ism inuid o
3 + = Fuerte
4 + = Lleno y saltón
C u a n d o se palpa el pulso carotídeo hay que evitar h ace r
presión sobre el seno carotídeo en la zona su p e rio r del
10. Evalúe si los pulsos bilaterales tien en la mism a
cuello cerca de la m andíbula. No deben palparse am bas
am plitud (fuerza).
carótidas sim ultáneam ente porque esto d ism inu ye el
a. Si el pulso no puede palparse inmediatamente, examine el
flujo de san gre al cerebro.
área adyacente. >Razón: Esta acción identifica dónde se
interrumpe o se altera la circulación en una extremidad.
b. Puesto que las localizaciones del pulso difieren, márquelas
con un rotulador, especialmente si son difíciles del palpar. permite identificar precozmente las alteraciones de la
>Razón: Marcar el sitio permite que el personal de circulación periférica.
enfermería que deberá tomar el pulso después pueda 11. C om pruebe q u e el paciente esté cóm odo.
localizarlo sin tener que emplear más tiempo. 12. Lávese las m anos.
c. Compare la presencia y las características de los pulsos 13. Registre la frecuencia del pulso, el ritm o, el p atró n y el
periféricos con los datos anteriores. >Razón: Esta acción volum en.
Monitorización de los pulsos periféricos con un estetoscopio de ecografía Doppler

E q u ip o
3. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas;
Estetoscopio de ecografía D oppler o sonda. explíquele el procedim iento.
Gel conductor (no K-Y). 4. Proporcione intim idad al paciente.
5. Descubra la extrem idad q ue va a evaluar.
P r o c e d im ie n to 6. Coloque la extrem idad en u n a postura cóm oda.
1. Prepare el equipo. 7. Conecte el auricular (estetoscopio) a u n a de las dos
2. Lávese las m anos. tom as de corriente localizadas cerca del control de
volum en. Si n o lo utiliza, conecte la sonda al m onitor.
|• Hay que intentar encontrar el pulso periférico con los d edos antes de
aplicar el gel. | • Se aplica gel en la piel para facilitar la transm isión de la señal.
> Se apoya la sonda en la piel formando un ángulo de 90°. • S e m arca el sitio en el que se escucha la pulsación.
8. Aplique el gel conductor en la piel del paciente.

>Razón: El haz de ultrasonidos se transm ite mejor a través
del gel y requiere u n sellado hermético entre la sonda
y la piel.
9. Sujete la sonda (por el extrem o recubierto del núcleo
de plástico) contra la piel form ando u n ángulo de 90°
con el vaso sanguíneo que vaya a explorar.
10. C onecte el D oppler pulsando el botón de ENCENDIDO.
11. M ueva la sonda sobre la zona si no detecta el pulso.
M anténgala en contacto directo con la piel y ajuste el
v olum en para detectar el flujo de sangre. > Razón: Esta
acción facilita que se detecten los sonidos del pulso
rápidam ente.
12. A plique más gel si no se detecta el pulso y con una
presión ligera, coloque la sonda sobre la zona y pulse el
bo tó n de ENCENDIDO. A um ente el control de
volum en, y com pruebe si las baterías se h a n gastado.
13. M arque el sitio donde se oyen las pulsaciones.
>Razón: Esto facilita las evaluaciones en el futuro.
14. Limpie el gel de la piel y de la sonda Doppler. Vuelva a
cubrir la extrem idad.
15. C oloque al paciente para que se encuentre cóm odo.
16. G uarde el equipo D oppler en u n lugar adecuado.
17. Lávese las m anos. |• Equipo alternativo para la sonda Doppler. S e siguen los m ism os pasos.
M onitorizar la oxim etría d el p u lso

Nota: véanse los procedimientos en el capítulo 26, «Asistencia respiratoria».
> D o c u m e n ta c ió n p a r a to m a r e l p u ls o
• Tipo de pulso medido. • Uso del estetoscopio Doppler si es necesario.
• Frecuencia, ritmo, intensidad y calidad del pulso. • Efectos de las intervenciones de enfermería o de los
• Déficit de pulso, si existe. tratamientos médicos sobre las frecuencias o ritmos anormales
• Características de todos los pulsos periféricos, utilizando una del pulso.
escala de clasificación.
hL A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
• El pulso se palpa sin dificultad.
• La frecuencia del pulso está dentro del rango normal y el ritmo es regular.
• Todos los pulsos periféricos tienen la misma amplitud cuando se comparan con el pulso correspondiente del otro lado y cuando se
comparan con la siguiente zona proximal.
• El pulso apical puede detectarse y contarse con facilidad.
Los pulsos apical, femoral y carotideo • Nota: en todos los casos en los que los resultados son inesperados se evalúan todas
están ausentes. las constantes vitales y el estado del paciente.
• Asignar inmediatamente un código.
• Iniciar la RCP inmediatamente y continuar evaluando el pulso femoral o carotideo durante
la reanimación.
• Si no hay pulso femoral, evaluar la circulación sistémica y la presencia de trastornos que
afectan a la circulación de las extremidades.
• Utilizar un estetoscopio Doppler para evaluar la presencia del pulso.
Existen latidos cardíacos anormales. • Aliviar la ansiedad, el miedo o el estrés a través de la comunicación y dando la información
pertinente.
• Si el paciente siente dolor, aliviarlo cambiándole de postura, dándole masajes en la
espalda y administrándole analgésicos.
Taquicardia (frecuencia del pulso • Disminuir la frecuencia cardíaca disminuyendo el exceso de temperatura hasta la normalidad.
superior a 100 Ipm en los adultos • Comprobar las constantes vitales cada 15 minutos a 2 horas hasta que el estado se
o a 140 en los niños). estabilice y la frecuencia del pulso esté dentro de los límites normales.
• Determinar la importancia de la frecuencia del pulso y cómo afecta a la presión arterial, el
sensorio y la comodidad del paciente.
• Volver a evaluar al paciente por si tiene shock, ya que el aumento de la frecuencia del
pulso es uno de sus signos tempranos.
• Avisar al médico si la taquicardia persistente continúa o si se produce un cambio en la
presión arterial.
• Determinar si la taquicardia es normal para ese paciente.
Bradicardia (la frecuencia del pulso • Avisar al médico para solicitar un electrocardiograma para determinar si existe bloqueo cardíaco.
es inferior a 60 en los adultos o inferior • Si el paciente toma digitálicos, mantener el fármaco, o si toma betabloqueantes u otros
a 70 en los niños). fármacos, notificárselo al médico.
• Poner a disposición del médico atropina y un marcapasos temporal si el pulso es
persistentemente bajo (menos de 50) y el paciente no es un atleta (los atletas pueden
tener un pulso inferior a 50).
• Continuar comprobando la frecuencia del pulso cada 15 minutos a 2 horas hasta que esté
dentro de los límites normales.
Latidos ectópicos (contracciones • Aliviar el dolor si la irregularidad se debe a latidos prematuros asociados al dolor.
ventriculares o auriculares prematuras) • Administrar oxígeno si se le ha prescrito al paciente.
• Si se asocia a estímulos producidos por ruidos, visitas, bebidas con cafeína o tabaco,
eliminar la causa del estímulo.
• Avisar al médico para pedirle una autorización para realizar un electrocardiograma, puesto
que los latidos prematuros en un paciente con infarto de miocardio pueden ser
potencialmente peligrosos.
• Obtener autorización del médico para realizar un perfil sérico de electrólitos, especialmente
de magnesio o potasio. Las concentraciones bajas pueden causar latidos ectópicos.
• Continuar monitorizando la frecuencia del pulso cada 15 minutos a 2 horas hasta que se
controle la irregularidad.
El pulso periférico está ausente. • Evaluar si existen otros signos y síntomas de deterioro circulatorio.
Pérdida del pulso periférico. • Utilizar un ecógrafo Doppler y un estetoscopio para encontrar el pulso e informar al médico.
No pueden detectarse los sonidos • Comprobar qué gel conductor se ha utilizado, porque la sal procedente del gel K-Y puede
con el estetoscopio Doppler. lesionar la sonda.
• Comprobar que las baterías tienen menos de 6 meses de antigüedad. La fecha debe estar
indicada en todas las baterías.
• Utilizar pilas alcalinas; duran más tiempo.
• Comprobar que no se ha aplicado una presión anormal, ya que obliteraría el pulso.
El paciente está en aislamiento y requiere • Limpiar el estetoscopio Doppler mediante esterilización con gas tras su uso.
evaluación vascular. • No limpiarlo con alcohol ni en un autoclave.
UNIDAD > " 2
Respiración
Evaluar la frecuencia, la profundidad y el ritmo respiratorio del paciente.

Observar todas las anomalías que se aprecian durante la inspección y la palpación, o mediante percusión y
auscultación.
Evaluar la presencia de disnea o cianosis.
Evaluar la presencia de sonidos anormales, como respiraciones estertorosas o sonoras.
Evaluar si se utilizan los músculos accesorios para respirar.
Observar la frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratorios.

Establecer los datos basales cuando el paciente ingresa en la unidad.
Observar las respiraciones laboriosas, difíciles o ruidosas, o la cianosis.
Identificar las alteraciones del patrón respiratorio causadas por un trastorno patológico.
Comparar si la frecuencia respiratoria está dentro del rango normal junto con las lecturas del pulso y la presión
arterial.
Medida de la frecuencia respiratoria.
La frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratorios están dentro de los límites normales.

Se documenta la información basal en el momento del ingreso.
Se evalúan las respiraciones laboriosas, difíciles o ruidosas.
Se identifican las alteraciones de los patrones respiratorios debidas a trastornos patológicos.
M ed id a de la frecuencia respiratoria TABLA 10-4 PATRONES RESPIRATORIOS

ANORMALES
E q u ip o
Reloj con segundero. A pnea A u se n cia d e re sp iració n .
R e s p ir a c ió n I n te rru p c io n e s b ru sc as e n tre
d e B io t u n a frecu e n cia re sp irato ria
m á s rá p id a y m ás p ro fu n d a . JWU/W
2. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas B r a d ip n e a R espiraciones lentas,
y\/\
diferentes y explíquele el procedim iento. re g u la re s. La fre c u e n c ia es
3. Com pruebe que la ilum inación es adecuada para el in ferio r a 10 p o r m in u to .
procedim iento. C h eyn e- A p a re c e n p erío d o s d e a p n e a
4. M antenga la intim idad del paciente. S to k e s a lo largo d e to d o el ciclo.
5. Coloque la m ano sobre el pecho u observe cómo La re sp iració n se v u e lv e m ás
p ro fu n d a y m ás rá p id a d e lo
asciende y desciende el tórax, y cuente las respiraciones.
6. Observe la relación entre la inspiración y la
n o rm a l, y lu eg o la frecu e n cia
se hace m ás len ta y evoluciona
jvWWuw/W
espiración. Observe tam bién la profundidad a p erío d o s d e a p n e a q u e
y el esfuerzo de la respiración. d u ra n d e 15 a 60 seg undos.
7. C uente las respiraciones preferiblem ente durante H ip e r p n e a A u m e n to a n o rm a l d e la
W W
1 m inuto, o d u ran te 30 segundos y m ultiplíquelas p ro fu n d id a d y la frecu e n cia.
p o r 2. >Razón: M idiendo las respiraciones durante R e s p ir a c ió n R espiración p ro fu n d a,
1 m in u to com pleto se detectan los patrones de dificultosa. In te n to
K ussm aul d e elim in ar el dióxido de
respiratorios anorm ales con m ás precisión. ca rb o n o d e la sangre com o
8. Lávese las m anos. m ec an ism o c o m p e n sa d o r
respiratorio d e la acidosis
VWVWW
m etab ó lica (p. ej., cetoacidosis
diabética).
F r e c u e n c ia r e s p ir a t o r ia T a q u ip n e a A u m e n to d e la frecu e n cia
n o r m a l re sp irato ria p o r en c im a de
2 4 re sp iracio n e s p o r m in u to .
mrniwww
Adultos: 1 2 -2 0 por minuto. La frecu e n cia es re g u la r, p ero
tie n e u n p a tró n superficial.
N iñ os pequeños: 2 0 -2 5 por minuto.
Lactantes: hasta 40 por minuto.
9. Com pare la frecuencia respiratoria con los registros
anteriores.
10. Registre la frecuencia respiratoria. Registre si el ritm o o
la profundidad n o son norm ales.
B A SA D A EN LA E V ID EN C IA
Precisión cu a n d o s e c u e n ta n las resp irac io n es
En u n estudio se observó que la frecuencia respiratoria dife
ría de form a significativa si las respiraciones se contaban
d u ran te 1 m in u to en vez de durante 15 segundos, y se llegó
a la conclusión de que las respiraciones deben contarse
d u ran te 1 m inuto com pleto.
Fuente: Best Practice, Vital Signs (1999), vol. 3, no. 3, p. 2.
|• Cuando e s difícil contar las respiraciones se coloca una mano sobre
http://w w w .joannabriggs.edu.au.
el tórax.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a l a r e s p ir a c ió n
• Frecuencia, profundidad y ritmo de las respiraciones. • Relación entre la inspiración y la espiración.

• Sonidos anormales asociados a la respiración. • Alteraciones de los patrones respiratorios basales.
• Eficacia del tratamiento si es necesario para corregir los
problemas respiratorios.
1*1 A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
• La frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratorios se encuentran dentro de los límites normales.
• Se han documentado los datos basales en el momento del ingreso.
• Se ha evaluado la respiración laboriosa, dificultosa o ruidosa.
• Se han identificado las alteraciones de los patrones respiratorios causadas por trastornos patológicos.
Apnea [ausencia de respiración], puede ser • Nota: en todos los casos de resultados inesperados, evaluar todas las constantes
intermitente. vitales del paciente y su bienestar/estado.
• Comenzar la ventilación artificial mediante una mascarilla oral, una mascarilla
nasal u otro método de apoyo para las vías aéreas a una frecuencia de
12 por minuto para los adultos o de 20 por minuto para los niños.
• Pedir ayuda inmediatamente; asignar un código.
Taquipnea (la frecuencia es más rápida de lo normal • Aliviar la ansiedad, el miedo y el estrés mediante la comunicación y la información
y es más superficial > 2 4 ). pertinente.
• Aliviar la fiebre si es la causa.
• Corregir la insuficiencia respiratoria administrando un flujo bajo de oxígeno,
mediante una buena higiene pulmonar y haciendo ejercicios para que la
respiración sea más profunda y se produzca tos.
Bradipnea [la frecuencia es más lenta • Si se debe a fármacos depresores de la respiración, como los opiáceos,
de lo normal < 1 0 ) . los barbitúricos y los tranquilizantes, estar preparado para realizar la respiración
asistida o para administrar reanimación boca a máscara.
• Administrar oxígeno a 4-6 L/min vía nasal con una cánula como se haya
prescrito. Si el paciente tiene una EPOC se utilizan 2 L/min.
• Estimular al paciente para que respire al menos 10 veces por minuto.
Hiperpnea (aumento de la profundidad • Reposo tras un período de ejercicio.

de la respiración). • Aliviar el miedo, la ansiedad o el estrés.
• Puede ser un indicio de compensación respiratoria de un estado de acidosis
metabólica (patrón Kussmaul).
Respiración de Cheyne-Stokes (c ic lo respiratorio • Seguir las indicaciones del médico para tratar la enfermedad subyacente
en el que aumenta la frecuencia y la profundidad (p. ej., insuficiencia cardíaca, aumento de la presión intracraneal).
de la respiración, después disminuyen, y después • Medir las respiraciones de cada 15 minutos a cada hora, dependiendo del estado
se produce un período de apnea). del paciente.
• Estar preparado para realizar la RCP si se produce apnea.
• Evaluar la causa; es uno de los indicios de muerte próxima.
Respiración de Biot (patrón irregular: lenta • Evaluar el sistema nervioso central (SNC) por si existen anomalías (aumento
profunda o rápida y superficial, seguida de apnea). de la presión intracraneal, meningitis).
Respiración de Kussmaul (respiración profunda Seguir las indicaciones para tratar la insuficiencia renal, el shock séptico o la
y dificultosa -m ás de 20 latidos/minuto-). cetoacidosis diabética.
Presión arterial
Evaluar la presión arterial al principio y siempre que cambie el estado del paciente.
Evaluar el tamaño que debe tener el manguito para que la lectura sea correcta.
Evaluar el comienzo y la desaparición de los sonidos de Korotkoff durante la lectura de la presión arterial.
Evaluar la presencia de factores que puedan alterar las lecturas de la presión arterial.
Observar cualquier cambio que se haya producido desde la evaluación anterior.
P LA N IFIC A C IÓ N «Objetivos
Determinar si la lectura de la presión arterial está dentro del rango normal para cada paciente.
Evaluar el estado del corazón, las arterias, la resistencia de los vasos sanguíneos y el volumen sistólico.
Establecer una línea basal para las evaluaciones posteriores.
Identificar las alteraciones de la presión arterial causadas por los cambios del trastorno patológico.
Relacionar las lecturas de la presión arterial con el pulso y la respiración.
Medida de la presión arterial.

Palpación de la presión arterial sistólica.
Medida de la presión arterial en las extremidades inferiores.
Medida de la presión arterial en los lactantes pequeños mediante el método flush (reacción vasomotora).
Uso de un dispositivo no invasivo de monitorización continua.
Tratamiento del dolor.
Las lecturas de la presión arterial proporcionan información sobre el estado de salud general del paciente.
Se documentan los cambios principales que han tenido lugar desde las evaluaciones anteriores.
Se obtienen las lecturas correctas utilizando un manguito del tamaño adecuado y siguiendo el procedimiento
correcto.
Se evalúan y documentan los momentos en que han aparecido y desaparecido los sonidos de Korotkoff durante
la lectura de la presión arterial.
Se identifica la presencia de factores que pueden alterar las lecturas de la presión arterial.
M ed id a de la p resió n arterial
E q u ip o
Esfigm om anóm etro con m anguito del tam año adecuado.
Estetoscopio.
1. Prepare el equipo. Limpie el estetoscopio antes de
utilizarlo. Asegúrese de que el m anguito tiene un
tam añ o adecuado para el paciente. > Razón: Si el
m anguito es dem asiado estrecho se producirán lecturas
erró n eam ente elevadas; si el m anguito es dem asiado
grande p ueden producirse lecturas falsam ente bajas.
2. Proporcione al paciente u n entorno tranquilo. |• Existen m anguitos de varios tam años para medir la presión arterial.
4. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas
distintas.
5. Explique el procedimiento al paciente. Si el paciente es un
niño, tómele la presión arterial después de haber medido Cu an d o un paciente que está tum bado se sienta, la
las demás constantes vitales. > Razón: Esta intervención presión sistólica puede d ism in u ir 1 0 - 1 5 puntos mm Hg y
puede molestar al niño y afectar al pulso y a la respiración. la presión d iastólica puede au m en tar 5 puntos mm Hg.
6. El paciente debe estar inclinado en u n a posición
relajada o sentado. > Razón: La presión arterial debe ser
la m ism a en estas posiciones. nivel del corazón. >Razón: Si el brazo está p o r debajo
7. Prepare al paciente para leer la presión arterial. del nivel del corazón, la lectura de la presión arterial es
a. Compruebe si el paciente ha fumado o ha hecho m ás alta de lo n orm al y, si está p o r encim a del corazón,
ejercicio en los últimos 15 minutos. Prepare al paciente es m ás baja de lo norm al.
para leer la presión arterial. 9. Debe elegir u n m anguito del tam añ o adecuado y
b. Deje que el paciente descanse varios minutos antes de envolver con él (estando com pletam ente desinflado) la
comenzar la lectura.
c. Deben darse instrucciones al paciente para que no
cruce las piernas ni hable durante el procedimiento. P r á c t ic a d e e n f e r m e r í a
>Razón: La actividad del paciente y una postura B A SA D A EN LA EV ID ENCIA
agachada da lugar a lecturas falsamente elevadas.
8. Exponga la parte superior del brazo del paciente y P re sió n a rte ria l e n e l an teb razo
colóquelo con la palm a de la m ano hacia arriba, el Los análisis estadísticos h an demostrado que cuando la presión
brazo ligeram ente flexionado y todo el brazo sujeto al arterial se mide en la parte superior del brazo es 14-20 m m Hg
diferente que cuando se tom a en el antebrazo, por lo que ambas
lecturas no pueden intercambiarse. Si n o se dispone de u n
manguito del tam año adecuado y debe utilizarse el antebrazo,
T a m a ñ o s d e l o s m a n g u it o s p a r a
debe docum entarse el sitio que se ha utilizado.
M E D IR LA P R E S IÓ N A R T E R IA L
Fuente: Schell, K., Bradley, E. y cois. (2005). Clinical com parision of
• Estándar ( 1 2 - 1 A cm de ancho) para los brazos de autom atic, noninvasive blood pressure in th e foream and u pper arm .
tam año m edio de los adultos. A m j Crit Care, 14(3), 232.
• M anguito m ás estrecho para los lactantes, los niños o
los adultos con los brazos finos.
• En los niños (m enores de 1 3 años) la bolsa inflable C L A S IF IC A C IÓ N D E LA P R E S IÓ N
del m anguito debe se r lo bastante g ran de para rodear A R T E R IA L
todo el brazo (10 0 % ).
P re s ió n a r te r ia l S is tó lic a D ia s tó lic a
• M anguito más ancho (18 -2 2 cm ) para los pacientes con
brazos obesos o para tomar la presión en el muslo. Norm al < 12 0 <80
La an ch ura de la bolsa inflable del m anguito debe ser del P re H P A 12 0 to 139 80 to 89
4 0 % de la c ircun fe ren cia de la extrem idad en que se vaya H P A de fase 1 14 0 to 159 90 to 99
a utilizar. La longitud de la bolsa inflable debe se r el doble H P A de fase II 16 0 o superior 100 o superior
de la anchura.
Fuente: National Heart, Lung and Blood Institute, 2003.
parte superior del brazo (el borde inferior del m anguito

F a s e s d e l o s s o n id o s
debe estar 2,4 cm p o r encim a del espacio antecubital)
d e K o r o t k o f f suavem ente, sin apretarlo, con el centro de la bolsa
inflable del m anguito sobre la arteria braquial (dial de
Fa se I: nivel de presión en el que se escu c h a n claram ente
presión a cero).
los prim eros so nid o s de golpeteo débiles. La intensidad
10. Localice y palpe la arteria braquial con las p u n tas de los
de los so n id o s aum en ta grad u alm en te cu a n d o se va
dedos (en la cara m edial de la fosa antecubital).
d e sin fla n d o el m an guito . Esta fa se c o in cid e con la
11. Coloqúese los auriculares del estetoscopio. D eben estar
reaparición de un pulso palpable (sonido sistólico).
inclinados hacia fuera. >Razón: Se escucha con más
F a s e I I : m om ento en que se e s c u c h a un m u rm u llo o
claridad.
so nid os silban te s m ientras se desinfla el m anguito. 12. Asegúrese de q u e el estetoscopio cuelgue librem ente
F a s e I I I : períod o en el q u e los so n id o s son c la ro s y desde los oídos. >Razón: Si el estetoscopio roza u n
aum enta su in tensidad. objeto p ueden producirse lecturas inexactas y errores
F a s e IV : mom ento en el que un so nid o am ortigu ad o, debidos a la técnica.
diferente y b ru sco (generalm ente, de c a lid a d suave, 13. Cierre la válvula de la bom ba del esfigm om anóm etro.
com o un soplo) se e s cu c h a (sonido d iastólico en los 14. Infle el m anguito rápidam ente (mientras palpa la arteria
niños y en los adultos físicam en te activos). radial) hasta u n nivel de 30 puntos de m m Hg por encima
F a s e V : nivel de presión cu an d o se e s c u c h a el últim o del nivel en el cual ya no se sienten las pulsaciones
sonido, d esp u é s del cual todos los so nid os d esaparecen radiales. >Razón: Este nivel asegura que el manguito se ha
(segundo sonido diastólico). inflado hasta u n a presión superior a la presión sistólica del
paciente. Si se infla m uy despacio pueden producirse
En la s p e rso n a s con h ip e rte n sió n , p u e d e h a b e r un
intervalos en las lecturas de la presión.
intervalo au scultatorio . Este intervalo e s la a u se n c ia de 15. Observe el nivel y desinfle el m anguito rápidam ente,
so nid os tras aparecer los prim eros so nid os de Korotkoff, y esperando 60 segundos. >Razón: Este tiem po es
la reaparición posterior de los so nid os a un nivel inferior. suficiente para q ue dism inuya la congestión venosa.
Puede evitarse si se palpa primero la arteria braquial y se 16. Coloque la cam pana (o el diafragma) del estetoscopio
infla el m anguito por en cim a del nivel donde d esaparecen ligeram ente p o r encim a de la fosa antecubital m edial
las pu lsacion es. donde se h a n localizado las pulsaciones de la arteria
branquial e infle rápidam ente el m anguito hasta
Fuente: Am erican Heart Association. 30 puntos m m Hg p o r encim a del p u n to donde
desapareció el pulso radial. >Razón: Esta presión
asegura que el m anguito se ha inflado h asta superar la
presión sistólica del paciente.
17. Desinfle el m anguito poco a poco a velocidad constante
A l e r t a c l ín ic a abriendo la válvula de la bom ba (2-4 pu n to s m m Hg/s)
La American Heart Association recom ienda el uso hasta que escuche el prim er sonido de Korotkoff. Esta
habitual de la c am p ana del estetoscopio para au scu lta r es la presión sistólica o fase I de los sonidos de
la presión arterial (sonidos de Korotkoff). Korotkoff. >Razón: Si se desinfla más despacio o más
deprisa se producen lecturas falsas.
I • El manguito se enrolla alrededor de la parte superior del brazo. • La arteria braquial se palpa en la fosa antecubital medial.
|# Cam pana del estetoscopio. |# Diafragma del estetoscopio.
|• El estetoscopio se coloca sobre la fosa antecubital medial.
A lerta legal
F racaso d e la e va lu a c ió n y m o n ito riza c ió n
d e las c o n s ta n te s v itale s
U n p ac ien te ingresó en el ho sp ital con d o lo r debido a
cálculos renales. Desde las 4:35 p. m. hasta las 10:30 p. m . se
le adm inistraron 3 dosis de 5 mg de m orfina, 1 mg de hidro-
m orfona y otros 15 mg de m orfina con 50 mg de prom eta -
cina IV. A las 1:05 a. m., el personal que entró a trabajar en
el tu rn o de noche descubrió que el paciente sufría parada
cardíaca y respiratoria. M urió poco después. Las constantes • El manómetro debe mantenerse a la altura de los ojos para su lectura.
vitales del paciente no se habían com probado desde que fue
trasladado de Urgencias a la unidad a las 8:15 p. m., au nque
las norm as del hospital establecían que, cuando se adm inis 18. Lea la presión con el m an ó m etro a nivel de los ojos.
trab an narcóticos por vía intravenosa, debían controlarse las >Razón: Esto asegura que la lectura sea precisa.
constantes vitales de los pacientes un a vez cada hora durante 19. C ontinúe desinflando el m anguito a u n a velocidad de
24 horas p o r si se producía depresión respiratoria. Los trib u 2-4 puntos m m Hg/s. No vuelva a inflar el m anguito
nales decidieron que se habían incum plido las norm as de hasta que esté com pletam ente desinflado.
atención sanitaria debido a que los profesionales de enfer >Razón: Volver a inflar el m anguito produce lecturas
m ería n o habían medido, evaluado y docum entado las cons erróneam ente elevadas.
tantes vitales de u n paciente al que se estaban adm inistrando 20. O bserve el p u n to en el cual co m ienzan los sonidos
narcóticos. de K orotkoff (fase I), y cu ando d esap arecen por
Fuente: McMinn vs. M ount Carmel Health, 1998.
com pleto (fase V). La A m e rica n H e a rt
Association considera q u e la desaparición de los
sonidos (fase V) es el m ejo r índice de la presión
arterial diastólica en los individuos de más
de 13 años. En los n iñ o s de m en o s de 12 años,
la m ejor indicación de la p resió n diastólica es la
am ortiguación distintiva de los sonidos e n la fase IV.
ba sa d a en la e v id e n c ia N ota: en algunos centros se exige que se registren las cinco fases.
Precisión del estetoscopio para m e d ir la presión arterial 21. No deje el m anguito inflado du ran te m ucho tiem po.
Los estudios indican que cuando se m ide la presión arterial, > Razón: Dejar el m anguito inflado resulta incóm odo
la precisión es m ucho m ayor cuando se utiliza la cam pana para el paciente.
(en vez del diafragma) del estetoscopio. 22. Desinfle el m anguito com pletam ente y espere al m enos
1 -2 m inutos antes de volver a com probar la presión
Fuente: Best Practice, Vital Signs (1999), vol. 3, no. 3, p. 3.
h ttp :/1www.j oannabriggs. edu.au. arterial. >Razón: Esto da tiem po a los vasos sanguíneos
para que recuperen la norm alidad.
y 80 es la presión diastólica (fase V); o tres fases

A l e r t a c l í n i c a 130/110/80, donde 130 es la presión sistólica (fase I),
H ab itu alm e n te, la p re sión arte rial de un p a c ie n te con 110 es la prim era presión diastólica (fase IV) y 80 es la
segunda presión diastólica (fase V).
una en fe rm ed ad a g u d a d eb e to m arse c a d a 1 - 2 horas,
28. R epita este p ro ced im ien to e n el brazo co n trario si es
y la p re sió n arte rial d e los p a c ie n te s m ás e sta b le s
u n a le ctu ra inicial. >Razón: Los pacien tes p u ed e n
d ebe to m arse c a d a 4 -8 h oras. Los p a c ie n te s con
te n e r u n a diferen cia de 10 p u n to s en tre los dos
hipoten sión o h ip erten sió n in te n sa s, con un volum en
brazos. Si se va a realizar u n a m o n ito rizació n
sa n g u ín e o bajo, o a los q u e se le s está ad m in istra n d o
c o n tin u a , la p resió n a rterial d ebe to m arse en el
fá rm a c o s v a so c o n stricto re s o v a so d ila ta d o re s, pueden
b razo e n el q u e la p resió n arterial es m ayor.
re q u e rir q u e se c o m p ru e b e la p re sión arte ria l c a d a
1 5 m inutos. Nota: si existe una diferencia de más de 20 puntos, informe al médico.
Nota: compruebe si el paciente está cómodo y su nivel de consciencia

(así como otras constantes vitales) cuando evalúe la lectura de la C o m p e t e n c ia c u l t u r a l
presión arterial. Si los signos y síntom as no se relacionan, vuelva
a tom ar la presión arterial. En m uchas culturas se cree q u e determ inadas sustancias
protegen el corazón. Por ejemplo, los italianos, los griegos y
23. Retire el m anguito del brazo del paciente. los nativos am ericanos creen que com er ajo o cebolla cru
24. C om pruebe que el paciente está cómodo. dos o ponérselos sobre el cuerpo previene u n a enferm edad
25. C om pare la lectura de la presión arterial con las com o la hipertensión. Si u n paciente quiere incluir estos
lecturas anteriores. alim entos en su dieta o ponérselos, el personal de enferm e
26. Lávese las m anos. ría debe respetar esta práctica, puesto que es u n a tradición
27. Registre las lecturas de la presión arterial utilizando dos cultural im portante para m uchos grupos.
fases: 120/80, donde 120 es la presión sistólica (fase I)
P r á c t ic a d e e n f e r m e r í , B A S A D A EN LA E V ID E N C IA
La p o s ició n d e l c u e rp o influ y e en la p resión a rte ria l la PA, las lecturas sistólicas aum entan 9,45 puntos m m Hg y las
Cuando se coloca el brazo del paciente por encima o por debajo lecturas diastólicas a u m e n ta n 3,7 p u n to s m m Hg. Los p a
del nivel del corazón, la PA cambia hasta 20 puntos m m Hg. Por cientes deben m a n ten er los pies en el suelo m ientras se mide
lo tanto, se recomienda que los pacientes estén sentados con el la PA.
brazo apoyado horizontalmente a nivel del corazón.
Fuentes: Best Practice, Vital Signs (1999), vol. 3, no. 3, p. 3
Los estudios han dem ostrado que cuando los pacientes con http://w w w .joannabriggs.edu.au. Fitzpatrick, F., Ortiz, L. et al (1999).
hipertensión cruzan las piernas m ientras se les está tom ando Nursing Research 48(2), 105.
P alpación d e la p resió n arterial sistó lica

E qu ip o
Esfigm omanóm etro con u n m anguito del tam año adecuado.
1. Prepare el equipo. Com pruebe que el m anguito es del
tam añ o adecuado para el paciente. >Razón: Si el
m anguito es dem asiado estrecho se producirán lecturas
erró n eam ente altas.
3. Compruebe la identidad del paciente de dos formas distintas.
4. Explique el procedim iento al paciente.
5. Coloque al paciente e n una postura relajada, y apoye
su brazo al nivel del corazón.
6. Enrolle el m anguito suavem ente y sin apretarlo
alrededor de la parte superior del brazo (2,4 cm por
encim a del espacio antecubital) con el centro de la |• Se palpa la arteria radial mientras se infla el manguito y se libera la
bolsa inflable sobre la arteria braquial. presión.
7. M antenga el nivel de presión del m anguito a cero.

8. Localice las pulsaciones de la arteria radial en el brazo A l e r t a c l í n i c a
que tien e el m anguito. • D ebe evitarse m edir la presión arterial en un brazo en
9. Infle el m anguito rápidam ente (m ientras palpa la el que se ha realizado la d isecció n extensa de un
arteria radial), hasta u n nivel de 30 puntos m m Hg por nodulo axilar Cp. ej., m astectom ía rad ical) o que tiene
encim a del nivel al que ya no se sienten las pulsaciones una fístula arteriovenosa (p. ej., para d iálisis).
de la arteria radial. >Razón: A segurar que el m anguito • Para m edir la presión arterial sistólica cu and o los
esté inflado a u n a presión que supera la presión so nid os auscultatorios son d em asiad o bajos para
sistólica del paciente. oírse, pueden utilizarse té c n ic a s eco gráficas com o un
10. C ontinúe palpando la arteria y libere presión del estetoscopio Doppler.
m anguito le ntam ente (2-3 puntos m m Hg/s). El latido
que se palpa prim ero es la presión sistólica. Debe estar
en el m ism o pu n to en el que se sintió la últim a 12. Lávese las m anos.
pulsación cuando se infló el m anguito. 13. Registre la lectura de la presión arterial sistólica como
11. Retire el m anguito y guarde el equipo. «presión sistólica palpada».
M edida de la p resión arterial en las extrem idades inferiores

E q u ip o 7. Infle el manguito rápidamente mientras palpa la arteria en
Estetoscopio. el pie, hasta un nivel de 30 puntos m m Hg por encima del
Esfigm om anóm etro con m anguito estándar o de tam año nivel en el cual ya no se sienten las pulsaciones de la
grande. arteria.
8. Coloque la cam pana (o el diafragma) del estetoscopio
P r o c e d im ie n to rápidam ente sobre el sitio del pulso.
1. Prepare el equipo. 9. Desinfle el m anguito lentam ente (2-4 puntos m m Hg/s)
2. Lávese las m anos. m ientras ausculta los sonidos sobre la arteria seleccionada.
3. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas 10. Retire el m anguito y guarde el equipo.
distintas. 11. C om pruebe que el paciente está cómodo.
4. Explique el procedim iento al paciente. 12. Registre las lecturas del prim er sonido (sistólico) y del
5. Enrolle el m anguito suavem ente y sin apretarlo último (diastólico), anote el sitio y la postura del paciente.
alrededor de la extrem idad inferior con el borde distal
del m anguito en el maléolo. M é tod o s alternativos:
6. Localice las pulsaciones e n la arteria dorsal del pie o en 13. Mida la presión arterial en el muslo utilizando u n manguito
la arteria tibial posterior. grande con la bolsa inflable colocada sobre la parte media
del muslo y el borde inferior por encima de la rodilla.
>Razón: La bolsa inflable del manguito debe encontrarse
directamente sobre la arteria poplítea posterior para que la
lectura sea precisa. Escuche con el estetoscopio situado en
la fosa poplítea con el paciente en decúbito prono o en
decúbito supino con la rodilla lo bastante flexionada para
que pueda colocarse el estetoscopio.
N ota: la presión sistólica es de 2 0 a 30 puntos m m Hg s uperior que

en la a rte ria b ra q u ia l. La presión diastólica es la misma.
14. M ida la presión arterial en el antebrazo colocando u n

m anguito del tam añ o adecuado alrededor del
Tradicionalmente, las constantes vitales proporcionan la

base para evaluar la necesidad y la conveniencia de sedar a
los pacientes muy enfermos. Si se está administrando un
tratamiento farmacológico al paciente, las constantes vitales
no siem pre son un indicador fiable para la sedación,
|• El manguito se enrolla con suavidad alrededor de la parte inferior
porque no reflejan directamente el nivel de consciencia.
de la oierna v se localiza la arteria dorsal del Die.
antebrazo a 13 cm del codo; escuche los sonidos de para com probar que los valores son similares. Puede ser
Korotkoff sobre la arteria radial en la m uñeca. difícil obtener las m edidas en los pacientes con
15. C om pruebe las presiones arteriales m edidas enferm edades vasculares periféricas.
indirectam ente en el brazo, en la pierna y en el muslo
M ed id a de la p resió n arterial en los lactantes p eq u eñ o s m ediante el m étodo

flu s h (reacción vasom otora)
E qu ip o 8. Infle el manguito rápidam ente hasta 200 puntos m m Hg.
Esfigm om anóm etro con u n m anguito adecuado. 9. Retire el vendaje elástico.
Vendas elásticas. 10. Desinfle el m anguito len tam en te (sin superar
A yudante para observar el flu sh. 5 puntos m m Hg/s).
H abitación bien ilum inada. 11. Pida a su ayudante que observe cuándo aparece el flu sh
en la extremidad distal al manguito. >Razón: Es necesario
u n ayudante para apreciar de forma adecuada la presión a
1. Prepare el equipo.
la que aparece el flush. Esta lectura refleja más
2. Lávese las m anos. claramente la presión arterial media que la presión sistólica.
3. C om pruebe la identidad del paciente de dos formas.
12. D ocum ente q u e ha tom ado la presión arterial m ediante
4. Enrolle el m anguito suavem ente y sin apretarlo justo el m étodo flu sh .
po r encim a de la m uñeca o el tobillo.
5. Levante la extrem idad del paciente por encim a del
nivel del corazón.
6. Enrolle u n a venda elástica firm em ente alrededor de la
m ano o el pie expuestos. >Razón: El vendaje de Las presiones flush se tom an en los lactantes pequeños
com presión vacía las venas. o en los adultos cuando es im posible auscultar o palpar
7. Baje la extrem idad del paciente al nivel del corazón las lecturas de la presión arterial.
cuando la com presión sea com pleta. i ¡Hfc -----------
U so de un d isp o sitiv o n o in v a siv o de m onitorización continua

E q u ip o
M anguito para la presión arterial.
M onitor.
Papel para la lectura del m onitor.
1. Com pruebe la identidad del paciente de dos form as y
lávese las m anos.
2. Prepare el equipo. Seleccione u n m anguito de presión
del tam año adecuado. Únalo a la m anguera de aire
apretando firm em ente la válvula desde el m anguito
d entro de la m anguera y vigilando su ajuste.
3. Presione el aire desde el m anguito.
4. Enrolle el m anguito con seguridad alrededor de la
extrem idad (generalm ente el brazo).
5. Conecte el interruptor.
6. C oloque la extrem idad al nivel del corazón. >Razón: Si
el brazo está por debajo del nivel del corazón, la lectura
será anorm alm ente alta.
7. Fije los límites de alarm a para la presión arterial
activando el botón A la rm a y seleccionando los
parám etros ALTO y BAJO pulsando el botón A la rm a
hasta que p uedan leerse los parám etros en el m onitor
digital. >Razón: Los parám etros de la alarm a son u n
sistem a de seguridad, ya que alertan al personal de |• La monitorización continua de la presión arterial se realiza conec-
enferm ería cuando las lecturas exceden los parám etros. tando un manguito a un monitor.
8. C om pruebe los ciclos de tiem po girando la rueda (que m onitorizarse las presiones arteriales sistólica, diastólica
se en cu entra por encim a del botón de alarm a) hasta y m edia, y la frecuencia cardíaca.
1 m in u to y com pruebe los efectos del ciclo. Después, 10. A lterne am bas extrem idades si se va a utilizar el
p ara seleccionar u n ciclo autom ático, m ueva la rueda dispositivo d u ran te u n período prolongado.
hasta los increm entos de tiem po deseados. 11. Compruebe con frecuencia la posición del manguito y la piel
9. Presione el bo tó n Inicio durante aproxim adam ente en contacto con él. >Razón: Es importante observar si se
4 segundos para activar la im presión de las lecturas de producen quemaduras o traumatismos cutáneos, y
la presión arterial; presione otra vez para que comprobar si el manguito se ha movido.
com ience la lectura. Con este sistema pueden 12. Lávese las manos.
Tratam iento d el dolor

Nota: véanse los procedimientos en el capítulo 16, «Tratamiento del dolor».
>■ D o c u m e n t a c i ó n p a r a l a p r e s i ó n a r t e r i a l
• Dos fases de los sonidos de Korotkoff (P- ej., 120/80) y el sitio. • Respuesta a las acciones alternativas del personal de enfermería.
• Tres fases de los sonidos de Korotkoff (P- ej., 130 /110 /8 0 ) y el • Respuesta a los cambios de posición,
sitio.
• Las lecturas de la presión arterial proporcionan información sobre el estado de salud general del paciente.
• Se han documentado los cambios principales desde la evaluación anterior.
• Se han tomado lecturas precisas utilizando un manguito del tamaño adecuado y los procedimientos correctos.
• Se ha evaluado y documentado el momento en que han aparecido y han desaparecido los sonidos de Korotkoff durante una lectura de la
presión arterial.
• Se ha identificado la presencia de factores que pueden alterar las lecturas de la presión arterial.
R E S U LTA D O S N O E SP E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
La lectura de la presión arterial es anormalmente • Comprobar si el brazo no estaba apoyado.
alta sin que exista ninguna causa fisiológica evidente. • Comprobar si el manguito era demasiado estrecho.
• Comprobar si el manguito no estaba muy ajustado.
• Comprobar si el manguito se desinfló demasiado despacio o si ha vuelto a
inflarse mientras se desinflaba causando ingurgitación venosa y lecturas
diastólicas anormalmente altas.
• Preguntar al paciente si siente dolor, sintió ansiedad [síndrome del barniz
blanco) o si ha realizado ejercicio, comido o fumado. Volver a comprobar la
presión como se ha indicado.
• Comprobar la presión arterial en ambos brazos. La diferencia normal entre un
brazo y otro generalmente no supera los 5 puntos mm Hg.
• Comprobar si el reposo no ha sido suficiente antes de la evaluación.
La lectura de la presión arterial es muy baja • Evaluar si el manguito es demasiado ancho,

y no existen indicadores clínicos significativos. • Comprobar si el brazo del paciente estaba por encima del nivel del corazón.
• Comprobar si se infló demasiado despacio. Esto disminuye la intensidad de los
sonidos de Korotkoff.
• Comprobar si los sonidos de Korotkoff eran casi inaudibles. Levantar el brazo del
paciente y volver a comprobar la presión. Los sonidos deben ser fuertes.
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r í t i c o (c o n t .)
La lectura de la presión arterial es muy baja • Determinar si el estetoscopio estaba mal colocado y no estaba sobre
y no existen indicadores clínicos significativos la arteria braquial.
CcontJ. • Si se sospecha que existe hipotensión postural, medir la presión arterial 3 minutos
después de que el paciente se siente tras haber estado en decúbito supino.
Hipotensión (presión sistólica inferior a 90 mm Hg) • Medir todas las constantes vitales con más frecuencia [cada 15 minutos a 2 horas)
hasta que el paciente se haya estabilizado.
• Colocar al paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores levantadas
45° y la cabeza en la almohada.
• Evaluar la causa de la hipotensión y notificárselo al médico.
• Aumentar o administrar líquidos siguiendo la prescripción del médico.
• Observar a los pacientes postoperatorios por si presentan signos de hemorragia.
• Administrar oxígeno.
La presión arterial no puede medirse en las • Medir la presión arterial en las extremidades inferiores. La presión sistólica
extremidades superiores por la escayola en el muslo generalmente es 20-30 puntos mm Hg más alta que en los brazos,
o por otras causas. pero la presión diastólica es equivalente a las lecturas realizadas en el brazo.
Los sonidos de Korotkoff no pueden escucharse • Utilizar el método de palpación o la técnica ecográfica. El paciente puede
debido a hipotensión. ser un candidato para la monitorización intraarterial de la presión (método directo).
Hipertensión (presión arterial superior • En los pacientes con hipertensión aguda grave, las constantes vitales deben
a 140/90 mm Hg). medirse con más frecuencia (cada 15 minutos a 2 horas) hasta que
su estado se haya estabilizado.
• Notificarlo al médico.
• Si el paciente tiene ansiedad o está alterado, utilizar técnicas de relajación para que la
presión arterial baje.
• Permitir que el paciente repose tras realizar un ejercicio intenso.
• Aliviar el dolor tranquilizando al paciente, cambiándolo de postura y administrando los
analgésicos prescritos por el médico.
• A los pacientes con hipertensión esencial se les administran fármacos
antihipertensores y diuréticos prescritos por el médico. Se evalúa la respuesta
comprobando la presión arterial con el paciente tumbado, sentado y de pie. Se le dan
instrucciones al paciente para que siga una dieta terapéutica, como dietas bajas en
sal, bajas en grasas, y que incluyan vitaminas y ajo.
El sistema de monitorización continua de la PA • Compruebe el tamaño y la posición del manguito para determinar si está
muestra 00 en vez de la lectura de la presión arterial, colocado de forma correcta.
(00 indica que la unidad es incapaz
de determinar los parámetros.)
La presión arterial del paciente sigue siendo alta • Comprobar todos los fármacos que esté tomando el paciente, incluidos
con un diagnóstico de hipertensión. los antihipertensores.
• Enseñar al paciente que las modificaciones del estilo de vida son la piedra angular
del tratamiento de la hipertensión.
1. Reducir el exceso de peso.
2. Mantener una dieta baja en grasa que contenga gran cantidad de frutas
y verduras.
3. Limitar la ingestión de alcohol.
4. Dejar de fumar.
5. Realizar ejercicio con regularidad.
6 . Incluir minerales extras en la dieta: potasio, calcio y magnesio.
7. Reducir la ingestión de sodio y cambiar a sal marina.
8 . Practicar ejercicios para disminuir el estrés como meditación, yoga, taichí.
E s t a d o c a r d ía c o : c a m b io s elasticidad. La excesiva presión en u n sitio cuando se está
• Los cambios del estado cardiovascular que se pro d u tom ando el pulso pu ed e obliterarlo. La frecuencia n o r
cen con el envejecim iento suelen ser insidiosos y m al es de 60-90 latidos p o r m inuto.
p u e d e n volverse evidentes cu a n d o el sistem a se • Si no puede palparse el pulso, pu ed e ser necesario utili
estresa y aum enta la dem anda del gasto cardíaco (lo zar u n Doppler.
q ue p u ed e o currir d u ra n te u n a enferm edad o la
hospitalización). La evaluación de los cuidados de E s t a d o r e s p ir a t o r io : c a m b io s
enferm ería debe centrarse en el estado cardiovascu • Los cambios del sistema respiratorio p u ed en ser sutiles y
lar del paciente, incluso cuando el diagnóstico no graduales a m edida q ue el paciente envejece: la satu ra
incluya u n trastorno cardíaco. ción de oxígeno dism inuye al 93-94% ; suele existir u na
• C uando se mide la presión arterial debe tenerse en respuesta pobre a la tos y u n a expansión incom pleta de
cuenta la edad. Si el paciente tiene rigidez articular los pulm ones, lo q u e conduce a u n au m en to del riesgo
grave puede existir seudohipertensión. Si se sospe de infecciones p u lm onares cu ando los pacientes an cia
cha, au m en te la presión del m anguito por encim a nos están hospitalizados.
de la presión arterial sistólica y, si el pulso radial • Los patrones respiratorios ligeram ente irregulares n o son
sigue siendo palpable, la lectura puede m ostrar un infrecuentes en los ancianos.
erro r de 1 0 a 15 puntos m m Hg.
• La hipotensión postural es frecuente en los ancianos Te m p e r a t u r a : c a m b io s
(descenso postural de m enos de 20 puntos m m Hg); • Con la edad, la tem p eratu ra pu ed e ser de hasta 35 °C.
el personal de enferm ería debe a n o tar cuándo ha Puesto que los ancianos p ueden deshidratarse fácilmente
ayudado al paciente a salir de la cama. La hip erten cuando aum enta la tem peratura, la evaluación de enferm e
sión tam bién es frecuente en este grupo de edad. ría debe incluir la tem peratura basal en el m om ento del
• El au m en to de la presión arterial puede asociarse a ingreso y la vigilancia continua durante la hospitalización.
u n a dism inución del gasto cardíaco, a vasoconstric • Los ancianos que tien en infecciones agudas p u ed en ten er
ción, a au m en to del volum en sanguíneo o a sobre u n a tem peratura inferior a la norm al.
carga de líquidos. • El a u m e n to de te m p e ra tu ra p u e d e d ar lu g a r a u n
• Los cambios del pulso, especialm ente el pulso irre au m en to del m etabolism o, au m en tan d o así la dem anda
gular, p ueden relacionarse con hipoxia, obstrucción de oxígeno del organism o. Esto hace que el corazón tra
de las vías aéreas o desequilibrio electrolítico. baje con m ás fuerza.
• Las arterias de los pacientes ancianos p ueden sen • Para obtener la tem p eratu ra de los pacientes ancianos es
tirse rígidas y nudosas debido a la dism inución de la preferible utilizar el m étodo oral.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla Los ET deben identificar los p arám etros q ue los trabaja
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) dores sanitarios d eb en notificar a los p rofesionales de
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los enferm ería; es decir, p resió n arterial p o r encim a o por
centros de salud son responsables de establecer e imple- debajo de determ inadas lecturas, frecuencia del pulso o
m en tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes pulso irregular.
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y Los profesionales de enferm ería deben explicar detalla
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los dam en te y /o d em o strar las alteracio n es del p ro ced i
diferentes centros hospitalarios. m iento o los m étodos específicos para m edir las co nstan
tes vitales a los EPA, PANT o EMT.
D elegación O btener los pulsos periféricos utilizando u n D oppler es
• Puede asignarse a cualquier trabajador sanitario que con responsabilidad de los ET o EV/EP. Los EPA o los PANT
trole las constantes vitales de los pacientes siempre que se no son responsables de utilizar el Doppler.
haya evaluado si es competente para realizar esta inter- • Los EPA o los PANT p u ed e n m onitorizar la presión arte
vención. Esto incluye los EV/EP, EPA, PANT y EMT. rial utilizando dispositivos de m onitorización no invasi
vos; sin em bargo, los EPA o los PANT no son respon Los ET deben evaluar todas las constantes vitales anormales
sables de iniciar el procedim iento o fijar las alarmas. o que han cambiado identificados por el personal sanitario.
Los profesionales de enfermería son com pletamente respon
R ed de c o m u n ic a c ió n sables de los cuidados del paciente, incluso au n q u e otras
• Deben darse directrices a los trabajadores sanitarios para personas realicen las tareas de m edir las constantes vitales.
que docum enten los procedim ientos. ¿Rellenan los Los ET deben asegurarse de que los trabajadores sanitarios
registros gráficos, escriben los datos en una hoja para las conocen los parámetros y pueden informarles en caso de que
constantes vitales en el despacho de enfermería o dan las constantes vitales no sean las habituales. Puede ser nece
los resultados a los profesionales de enfermería? sario hacer comprobaciones periódicas con los trabajadores.
E sc en a r io 1 fam iliares de h ip e rten sió n y cardiopatía. El p erso n al de
El Sr. Trager (de 92 años) ingresó en su unidad con una enferm ería llevó a cabo la ex ploración física y realizó la
tem peratura de 39,5 °C, una PA de 140/90, pulso de 114 anam nesis.
y respiración de 30 y laboriosa. Inform ó de antecedentes 1. ¿Q ué inform ación q u e n o se en c u en tra e n los an te c e
de 3 días de diarrea y fiebre, y pidió algo de beber. dentes fam iliares debería ob ten er el personal de en fer
1. A p artir del análisis de los datos de ingreso, deter m ería del paciente?
m ine lo siguiente: 2. ¿Q ué cuestiones sobre el estilo de vida se deberían p lan
a. El diagnóstico de enferm ería adecuado prioritario te ar al paciente?
de este paciente. 3. ¿De qué aspectos de la educación del paciente se d ebe
b. Los efectos m etabólicos de la fiebre sobre el pulso rían ocupar los profesionales de enferm ería antes de que
y la respiración. el Sr. Sondheim abandonara el hospital?
c. Los factores de la edad que contribuyen al p ro
blem a existente. E sc e n a r io 3
2. ¿C uáles son los dem ás hallazgos de la evaluación U sted está cu id an d o de u n p ac ien te y cu a n d o com p ru eb a
q u e conform an el diagnóstico establecido a partir de sus c o n s ta n te s v ita le s es in c ap az de p a lp a r su p u lso
los datos obtenidos en el m om ento del ingreso? radial.
3. Desarrolle u n plan de cuidados para este paciente. 1. ¿Cuál debería ser su siguiente intervención?
4. Describa la evolución de la evaluación para la reso 2. Si todavía no pu ed e en co n trar u n pulso lo bastante claro
lución del problem a. para docum entarlo, ¿cuál debería ser su siguiente in ter
vención?
E sc en a r io 2 3. ¿A qué parám etros del pulso prestaría atención para eva
El Sr. Sondheim ingresó en el hospital para su evalua lu ar y registrar el pulso del paciente?
ción con h ip e rten sió n inestable. Tenía an teced e n tes
PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEX®

A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente 3. Taquicardia.
u n a (1) respuesta. 4. Bloqueo cardíaco.
^ ^ E n u n a evaluación realizada d u ran te u n cambio de ^ La tem peratura de u n paciente perm anece elevada a pesar
tu rn o, el personal de enferm ería observa que el p a de que se le h an adm inistrado fárm acos antipiréticos. La
ciente no tiene pulsos periféricos. La siguiente inter p rim era intervención debe ser:
vención debería ser: 1. Darle u n bañ o frío.
1. Palpar el pulso periférico. 2. E valuar el resto de los signos.
2. E valuar otros signos de deterioro circulatorio. 3. Pedir autorización para utilizar u n a m an ta fría.
3. Notificarlo al médico. 4. Pedir autorización para realizar u n hem ocultivo.
4. A dm inistrar 0 2 com o se haya prescrito.
^ C uando se detecta u n déficit de pulso e n u n paciente,

el p ersonal de enferm ería p u ed e esperar que el
paciente esté experim entando:
1. Extrasístoles ventriculares.
2. Bradicardia.
Continuación
O Al to m ar la presión arterial a u n paciente que ha Q Los gráficos precisos de las lecturas de la presión arterial
estado d en tro de los lím ites norm ales, el personal de son m u y im portantes para la evaluación. Para to m ar u na
en ferm ería obtiene u n a lectura m uy baja sin que haya lectura de la presión arterial, el personal de enferm ería
otros indicadores clínicos im portantes. La intervención debe colocar el m anguito en:
adecuada es: 1. El m ism o brazo, con el paciente siem pre en la mism a
1. Com probar si el m anguito para la PA es postura.
dem asiado estrecho. 2. Brazo derecho, m ientras el paciente está sentado.
2. Comprobar si el m anguito para la PA es demasiado 3. Brazo izquierdo, m ientras el paciente está en decúbito
ancho. lateral izquierdo.
3. C om probar si el paciente tenía el brazo colocado 4. Brazo izquierdo, m ientras el paciente está en decúbito
p o r debajo del nivel del corazón. supino.
4. Notificárselo al médico.
^ C u a n d o se utiliza la vía tim pánica para to m ar la tem p era
^ Al to m ar la presión arterial de u n paciente, la lectura tura, ¿por qué motivo se dirige la sonda hacia la m em brana
es m u y diferente de las lecturas anteriores registradas tim pánica?
en la gráfica. La prim era intervención es: 1. Para sellar con presión el conducto auditivo.
1. Volver a com probar la presión arterial con un 2. La sonda no tom ará la lectura a m enos que esté cerca
equipo diferente. de la m em bran a tim pánica.
2. Notificárselo al médico 3. Este m étodo registra la tem p eratu ra interna.
3. C om probar la lectura con otro m iem bro del 4. Este m étodo proporciona u n acceso m ejor al conducto
personal de enferm ería. auditivo.
4. C om probar el estado circulatorio del paciente.
^ Un ET está encargado del equipo asignado para m onitori-
^ ¿ C u á l e s de los siguientes patrones respiratorios son zar a seis pacientes. El personal incluye al ET, u n EV y dos
anorm ales en los adultos? ayudantes de enferm ería. D eben m edirse las constantes
Seleccione todas las correctas. vitales de todos los pacientes com o parte de su ev alu a
1. A pnea. ción. ¿Cóm o debe asignar el ET estas tareas?
2. Frecuencia de 12-20 por m inuto. 1. El EV debe controlar todas las constantes vitales.
3. H iperpnea. 2. El ET y el EV deben dividirse las tareas para controlar
4. De Biot. las constantes vitales.
5. Bradipnea. 3. El ET debe asignar el control de las constantes vitales
a los dos ayudantes de enferm ería.
Q C uando se evalúa u n paciente que acaba de ingresar 4. El ET debe encargarse de controlar todas las
en Urgencias, u n signo precoz de shock es: constantes vitales.
1. Frecuencia de pulso de 120.
2. Presión arterial de 110/70.
3. Frecuencia respiratoria de 24.
4. Fiebre de 38,3 °C.
CAPÍTULO J g
11 Jf
Valoración
física
O b jet iv o s de a p r e n d iz a je
>
C o n c ept o s t eó ric o s
Valoración 290
Equipo 290
Historia sanitaria 290
Rol de los profesionales de enfermería 290 Valoración obstétrica
Técnicas de exploración 291 Valoración del neonato
Inspección 291 Prueba de Apgar
Palpación 291 Valoración pediátrica
Percusión 291
Adenda del capítulo
Auscultación 291
Valoración de enfoque (turno) 292 Consideraciones gerontológicas
Valoración física 293 Pautas de gestión
Valoración neurológica 293 Delegación
Escala de coma de Glasgow 293 Red de comunicación
Valoración de la cabeza y el cuello 300 Estrategias del pensamiento crítico

Nervios craneales y su función 301 Escenarios
Valoración de la piel y apéndices 304 Preguntas de revisión del NCLEX®

Valoración del tórax: pulmones y corazón 307
V aloración d e l a b d o m e n , e l bazo,
e l riñ ó n , e l h íg a d o y e l tracto
g e n ito u rin a rio 313
V aloración d e la s m a m a s 318
V aloración te stic u la r 319
V aloración d e la s a lu d m e n ta l 319
E s ta d o m e n ta l 319
290 C a p ít u l o 11 Valoración física
1. B osquejar los elem entos esenciales obtenidos de una 8. Describir sonidos pulm onares norm ales y anorm ales.
historia sanitaria. 9. Bosquejar los pasos de valoración de las m am as.
2. E n u m erar las cuatro técnicas de valoración física. 10. Identificar las cuatro áreas para auscultación de los
3. D em ostrar seis pasos de la valoración de enfoque. sonidos cardíacos.
4. Describir las manifestaciones anorm ales asociadas con 11. E num erar al m enos cinco elem entos esenciales
cada sistema específico del cuerpo para u n paciente incluidos en u n a valoración del estado m ental.
del q u e sea familiar. 12. Com parar y contrastar tres elem entos de la valoración
5. E n u m erar cuatro respuestas norm ales que obstétrica preparto.
d eterm inan el nivel de consciencia del paciente. 13. Relacionar los elem entos de u n a pun tu ació n «9» en
6. Describir cuatro respuestas anorm ales en la la prueba de Apgar.
valoración de las pupilas. 14. Describir los com ponentes básicos de u n a valoración
7. Establecer tres com ponentes de valoración de la piel. física pediátrica.
VALORACIÓN HISTORIA SANITARIA

La valoración básica expuesta en este capítulo puede reali Una valoración total del paciente comienza con una historia sani
zarse en m enos de 10 m inutos usando u n estetoscopio, una taria de enfermería. M ediante el uso de preguntas de respuesta
p equeña lám para, m artillo de reflejos, las m anos y técnicas abierta, como «Hábleme de...», reúna datos relativos a pasadas
de observación. A unque en u n principio tal vez no pueda dolencias de salud, problemas de hoy y necesidades actuales. La
realizar la valoración rápidam ente, tendrá m uchas o portuni información se obtiene a través de una recogida de datos objeti
dades de ejercitar su práctica, ya que será necesario valorar vos (observados) y subjetivos (declarados por el paciente).
a cada paciente al m enos u n a vez en cada turno. La inform ación obtenida a partir de la entrevista y la valo
En la entrevista con el paciente, anote características tales ración física constituyen la base para identificar diagnósticos
com o el pelo, la piel, la postura, la expresión facial y el le n de enferm ería y establecer el plan individualizado de a te n
guaje corporal: en otras palabras, el aspecto general del ción del paciente. Una historia sanitaria com pleta incluye los
paciente. A continuación proceda con u n a valoración de los elem entos siguientes:
sistemas de la cabeza a los pies aplicando las cuatro técnicas
de valoración: inspección, palpación, percusión y ausculta • Información biográfica: edad, sexo, nivel educativo, estado
ción. Esta secuencia IPPA se usa para todos los sistem as civil, form as de vida.
excepto para la valoración abdom inal, que requiere auscul • Queja principal: dolencia que h a llevado al paciente al cen
tación antes de palpación y percusión. La palpación y la per tro de atención sanitaria; m otivo de la visita; cualquier
cusión se realizan con los dedos y las m anos para valorar cambio reciente.
anom alías de sonido, com o frém ito vocal, aum ento de ta m a • Estado actual de salud o enfermedad: inicio del problem a;
ñ o de órganos, desplazam iento de órganos y expansión del m anifestaciones clínicas, lo q ue incluye gravedad de los
tórax. La auscultación se consigue m ediante u n estetoscopio síntom as; características del dolor, si está presente.
para escuchar los sonidos de la respiración, cardíacos e intes • Historia sanitaria: estado general de salud, dolencias pasa
tinales. Obsérvese la respuesta del paciente en la valoración das, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, aler
de cada u n o de los sistemas. gias, m edicaciones sin receta, com plem entos de herboris
tería, m edicaciones generales y hábitos generales com o
tabaquism o, consum o de alcohol o consum o de drogas.
E Q U IP O
• Historia familiar: edad y estado de salud de los padres, herm a
El estetoscopio es el principal in stru m en to usado para la nos e hijos; causa de la m uerte de familiares inmediatos.
valoración. Recuerde que cualquier m ovim iento de los tubos • Factores psicosociales, estilo de vida: convicciones culturales
o la cam pana term inal del mism o por el roce con la ropa o que influyen en los hábitos sanitarios, creencias religiosas
las m anos puede provocar sonidos extraños que ocultan los o espirituales.
sonidos que se quieren escuchar. El elem ento del diafragma • Nutrición: hábitos dietéticos, preferencias o restricciones.
debe aplicarse firm em ente sobre la piel. Potencia los sonidos • Violencia doméstica (exigencia de la JCAHO).
de alta frecuencia (sonidos respiratorios, cardíacos norm ales,
intestinales). La cam pana debe colocarse m uy superficial
m en te para captar los sonidos de baja frecuencia, com o los ROL DE LOS PROFESIONALES
vasculares y los cardíacos anorm ales. Si se presiona la cam
p ana con fuerza, estira la piel y actúa com o u n diafragma.
DE ENFERMERÍA
Otros in stru m entos utilizados incluyen la lám para, el m a rti El rol del profesional de enferm ería en la obtención de u na
llo de reflejos, el oftalmoscopio, el otoscopio y el diapasón. historia sanitaria y la realización de u n a valoración física se
C a p ít u l o 1 1 Valoración física 291
ha am pliado espectacularm ente en los últim os 40 años. Hoy determ inar la posición de los órganos, el tam añ o y la consis
en día, los profesionales de enferm ería deben haber recibido tencia, la acum ulación de líquidos, el dolor y la presencia de
la instrucción adecuada para realizar u n a valoración total, m asas. La superficie cubital de la m ano se usa para distinguir
así com o u n a valoración de enfoque, lo que incluye el uso de vibración y tem peratura. D urante la palpación pu eden deter
equipos, antes dom inio exclusivo de los médicos. Las técni m inarse tam bién la hu m ed ad y la calidez de la piel.
cas de realización de u n a valoración física deben practicarse
repetidam ente para adquirir experiencia.
PER C U SIÓ N
Produzca ondas de sonido m ediante el uso de los dedos a
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN modo de martillo. Coloque la articulación interfalángica del
dedo medio en la superficie de la piel de la m ano no dom inan
IN S P E C C IÓ N te. Con la pu n ta del dedo m edio de la m ano dom inante, gol
Observe al paciente m ientras está frente a él en la cam a o pee el dedo colocado. Se produce vibración por el im pacto de
u n a silla. Observe el color y la textura de la piel del paciente; los dedos que golpean contra el tejido subyacente. El sonido o
verifique posibles lesiones y la distribución del cabello. tono de la vibración se determ ina p o r el área corporal o el
Exam ine la estructura general del cuerpo. Si el paciente p u e órgano percutido. Las áreas pulm onares norm ales producen
de levantarse de la cama, observe la m archa y la postura de u n sonido de resonancia; los sonidos del hígado son apagados,
pie. Observe todas las partes del cuerpo conform e avanza la y sobre el músculo se escucha u n sonido plano.
exploración. La inspección evalúa tam bién las respuestas
verbales y conductuales, y el estado m ental.
AUSC U LTA C IÓN
Coloque el estetoscopio sobre la piel desnuda del paciente
PALPACIÓN
para escuchar la presencia y las características de las ondas
Obtenga inform ación m ediante el uso de las m anos y los sonoras. La cam pana del estetoscopio se usa para detectar
dedos para palpar. La palpación será profunda o superficial sonidos de baja frecuencia; el diafragma detecta sonidos de
dependiendo del área de que se trate. Se usa la superficie alta frecuencia. Observe las variaciones de intensidad, altura,
palm ar de los dedos y las alm ohadillas de los dedos para duración y calidad del sonido.
|• Inspección. • Percusión.
|• Palpación. |• Auscultación.
V A L O R A C IÓ N D E E N F O Q U E (T U R N O )
En el ingreso se realiza una valoración física completa. La valora bios entre tum os y debe durar no más de 5 minutos. Es posible
ción de enfoque, también llamada a pie de cama o de tum o, se realizar al mismo tiempo varias actividades en la valoración.
realiza al comienzo y al final del tum o, y se concentra en los Habitualmente, es individualizada para ajustarse a la dolencia, el
parámetros de valoración vital; lleva un seguimiento de los cam diagnóstico y el nivel de fase aguda del paciente.
I • Paso 1. I • Paso 2. |• Paso 3.
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Evalúe el nivel de consciencia del Valore las constantes vitales. M ientras R etire la ropa del paciente o levántela.
paciente, el contacto visual y la capacidad le tom a el pulso al paciente, sienta la Use el estetoscopio para escuchar los
de respuesta, el color y la textura de la te m p eratu ra y la hu m ed ad de la piel. sonidos cardíacos, el pulso apical y los
piel, cualquier IV, vendajes o tubos Verifique los pulsos radiales sonidos respiratorios bilateralm ente.
visibles. Haga las preguntas pertinentes bilaterales. Observe la presencia Observe las pautas respiratorias, la
para determinar la orientación en el de edem a en cara o cuello. sim etría del m ovim iento del tórax, la
tiempo y el espacio. Establezca en este Individualice la valoración; por form a torácica y la profundidad de
mom ento la relación profesional de ejem plo, en u n a dolencia neurológica, las respiraciones. Verifique la turgencia
enfermería-paciente. verifique las pupilas. de la piel.
|• Paso 4. |• Paso 5. I • Paso 6.
Paso 4 Paso 5 Paso 6
A usculte el abdom en para exam inar Valore las extremidades inferiores para Haga que el paciente se gire hacia un
los sonidos intestinales. Use técnicas exam inar la calidez, el color, la lado o se siente en el borde de la cama.
de palpación y percusión sólo cuando hum edad, la presencia de pulsos pedios Valore los campos pulm onares
sea apropiado para el diagnóstico. o poplíteos, el tono muscular y la posteriores y la simetría del movimiento
Palpe la vejiga en caso necesario sensación. Valore la posible presencia de torácico con la inspiración. Valore en la
(basándose en los resultados). edema pedio o edema general en las piel áreas de presión, sobre todo en el
Si existe algún catéter, observe la extremidades inferiores. Verifique cóccix y los talones cuando el paciente
producción de orina para exam inar el las áreas de tracción o proyección en recupera la posición yacente lateral.
color, el olor, la consistencia y la busca de agrietam iento de la piel, Evalúe la capacidad del paciente para
cantidad. alineación y colocación. moverse en la cama.
TABLA 11-1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

A. Respuesta motora Puntos
1. O bedece a u n a o rd e n sencilla 6
2. Localiza los e stím u lo s dolorosos; in te n ta a p a rta r el estím u lo d oloroso; falta d e o b ediencia 5
3. R etirada: se m u e v e v o lu n ta ria m e n te e n re s p u e s ta al d olor 4
4. F le x ió n a n o rm a l: p o s tu ra d e d ec orticación 3
5. R esp u esta e x te n so ra : p o s tu ra d e d esc ere b rac ió n 2
6. A u se n cia d e re sp u e sta m o to ra al d o lo r 1
B. Respuesta verbal Puntos
1. O rie n ta d o : e n el tiem p o , el espacio y la p e rs o n a 5
2. C o n v ersa ció n confusa; d e so rie n ta c ió n e n u n a o m ás esferas 4
3. Uso in a p ro p ia d o o d eso rg an iza d o d e p a la b ra s (v e rb o rrea); falta d e c o n v e rsac ió n so sten id a 3
4. R e sp o n d e co n so nidos in co m p re n sib le s 2
5. A u se n cia d e re sp u e sta v erb al (R egistro T e n caso d e colocación d e so n d a e n d o tra q u e a l o tra q u e o s to m ía ) 1
C. Apertura de los ojos Puntos
1. E s p o n tá n e a c u a n d o se ac erc a u n a p e rs o n a 4
2. E n re s p u e s ta al h ab la 3
3. Sólo e n re s p u e s ta al d o lo r 2
4. No se a b re n , in clu so a n te e stím u lo s d o lorosos (R egistro C si los ojos se a b re n p o r tu m efa cció n ) 1
Nota: esta escala es u n a herram ien ta para valorar la respuesta del paciente a los estím ulos. Arroja u n a p u n tu ac ió n de 3 (com a profundo) a
15 (norm al). Sum e las cifras para conseguir la p u n tu ac ió n total.
V A L O R A C IO N F IS IC A
Valoración neurológica
La exploración neurológica com ienza con el contacto inicial nervios craneales, la m édula espinal y los nervios periféricos.
con el paciente. La evaluación de las respuestas verbales, el El nivel de consciencia es el índice más sensible y fiable de la
m ovim iento y la sensación se efectúa durante la exploración. función cerebral.
Además, se valoran las funciones del cerebro, el cerebelo, los
V aloración N orm al A n orm al

N ivel de consciencia
Evalúe las re sp u esta s verbales Alerta Amodorrado
Si el paciente parece despierto y Estado de ánim o apropiado para la Difícil de despertar
alerta pero no responde situación Incapaz de indicar la fecha, el mes, el lugar
adecuadam ente, verifique si es R esponde a órdenes verbales Irritable
ciego, sordo o habla otro idioma Contesta a las preguntas de form a Defecto de m em oria
adecuada Dificultad para en co n trar las palabras
Habla con claridad No reconoce a los familiares
O rientado e n el tiem po, con la No responde a su nom bre
persona, el espacio y la finalidad
M em oria reciente y rem ota intacta
Observe y pruebe la sim etría de las Ojos abiertos Ojos cerrados
re sp u esta s m o to ra s en los dos Sigue las órdenes de chasquear la No sigue las instrucciones de chasquear la
lados del cuerpo lengua, apretar los dedos, m over las lengua, apretar los dedos, m over las
extrem idades extrem idades
Continúa
V A L O R A C IÓ N F ÍS IC A (cont.)
V aloración N o rm a l A norm al
Ejerza presión en el lecho ungueal Responde a los estím ulos dolorosos No localiza ni retira los estím ulos
con u n lápiz apartándolos o intentando detener dolorosos o los retira de form a anorm al
A plique presión en la cresta la presión A dopta la postura de decorticación (piernas
supraorbitaria extendidas; pies extendidos con flexión
Pince el te n d ó n de Aquiles plantar; brazos girados in tern am en te y
Pruebe cada lado independientem ente flexionados sobre el tórax): puede
deberse a lesión del tracto corticoespinal
cerca del hem isferio cerebral
A dopta la postura de descerebración (brazos
extendidos rígidam ente y m anos giradas
hacia fuera y flexionadas; piernas
extendidas con flexión p lan tar): puede
deberse a lesión en diencéfalo,
p rotuberancia o mesencéfalo
A dopta la postura flácida (ausencia de
respuesta m otora): pu ed e deberse a
lesión cerebral extrem a en el área
m otora del encéfalo
M ovimientos involuntarios
Coreiformes (convulsivos y rápidos):
presentes en corea de S ydenham
Atetoides (tortuosos y lentos): presentes
en parálisis cerebral
Temblores: hipertiroidism o, ataxia
cerebelosa, parkinsonism o
Espasmos: pacientes con lesión espinal
Convulsiones: lesión cerebral, golpe de
calor, desequilibrio de electrólitos
Asterixis: encefalopatía m etabólica debida
a insuficiencia hepática o renal
Valoración de las pupilas
Observe las p u p ila s usando lám para y
m edidor pupilar o u n pupilóm etro
autom atizado
Tamaño de las pupilas Diám etro: 1,5-6 m m Dilatación unilateral: signo de afectación
del tercer nervio craneal
Dilatación bilateral: signo de daño en el
tronco del encéfalo superior
Dilatación unilateral y n o reactivo: signo
de au m en to de la presión intracraneal
(PIC) o com presión del nervio
oculom otor ipsolateral (III) p o r tu m o r o
lesión
Forma de las pupilas Redondas y en posición media Posición m edia y fijas: signo de afectación
del mesencéfalo
P u n ta de alfiler y fija: signo de afectación
de las protuberancias o efecto de
opiáceos
Igualdad de las pupilas Iguales Desiguales: signo de que los sistemas
nerviosos parasim pático y simpático no
están en sincronización
Observe la reacción a la lu z m ediante La pupila se contrae de inm ediato Reacción lenta o incapacidad de reaccionar
el uso de lám para en sala oscura a la luz: advertencia precoz de dolencia
debilitante o PIC elevada
V aloración A n orm al
Prueba de párpados abiertos; tapar el La reacción a la luz es el signo más
ojo contrario im portante q u e diferencia el coma
estructural (afectación craneal) del
m etabólico debido a causa extracraneal
(p. ej., com a diabético), q ue no altera
la reacción a la luz
> M ue va la luz hacia el ojo del paciente desde una

posición lateral.
Observe la reacción a la luz Las dos pupilas se contraen La pupila n o se contrae: signo de que la
consensual conexión en tre el tronco del encéfalo y
Con los dos párpados abiertos las pupilas n o está intacta
Luz intensa en u n solo ojo
Observe el ojo contrario
Verifique la a co m o d a ció n (capacidad El cristalino puede ajustarse C uando el cristalino se engrosa (a m enudo
del cristalino de ajustarse a objetos a en la qu in ta década de vida), la
distancias variables) acom odación p uede verse lim itada
Valoración de la función motora
Valore la fu erza m u scu lar bilateral La fuerza m uscular es igual La función m uscular ausente o debilitada
Pruebe el agarre de las m anos pidiendo bilateralm ente en u n lado pu ed e ser signo de
al paciente que apriete los dedos hem iplejía (parálisis de u n lado del
Valore la fuerza muscular de 0 a 5, donde cuerpo); o hem iparesia (debilidad en u n
0 indica ausencia de contracción lado); paraplejía (parálisis de las piernas
muscular y 5 (normal) indica amplitud o la p arte inferior del cuerpo); tetraplejía
total de movimiento frente a la o cuadruplejía (parálisis de brazos y
gravedad con total resistencia piernas)
Pruebe la fuerza de los brazos pidiendo M antiene la posición durante No pu ed e m a n ten er la posición: baja u na
al paciente que cierre los ojos y que 20-30 segundos extrem idad
extienda los brazos hacia delante con
las palm as hacia arriba
# Pruebe la capacidad de agarre del paciente.
Valore la fuerza de fle x ió n y

e x te n s ió n en las extrem idades
De pie frente al paciente, coloque la Respuesta igual en los dos brazos R espuesta desigual en los brazos
m an o delante del paciente, y R espuesta asim étrica
pídale que haga fuerza contra Incapacidad de realizar m ovim ientos
dicha m ano
Continúa
V alo rac ió n N o rm a l A n o rm a l
Coloque su m ano en el antebrazo
del paciente y pídale que tire del
brazo hacia arriba
Coloque la pierna del paciente con la Respuesta igual en am bas piernas Respuesta desigual en las piernas
rodilla flexionada y el pie apoyado
en la cama; m ientras usted intenta
ex ten d er la pierna, pídale que
m antenga el pie abajo
Coloque u n a m ano en la rodilla del
paciente y u n a m ano en el tobillo
del paciente; pídale que enderece
la pierna m ientras aplica una
fuerza de resistencia a la rodilla y
el tobillo
Valore el to n o m u scu lar La resistencia del paciente es evidente Resistencia aum entada: signo de tono
Flexione y extienda las extrem idades m uscular increm entado p o r rigidez
superiores del paciente para m uscular o espasticidad e n lesiones de
valorar en qué m edida ofrece las n eu ro n as m otoras superiores (NMS),
resistencia a sus m ovim ientos com o en AVC y parkinsonism o
Resistencia reducida a extensión de la
pierna y flexión del brazo en lesión de la
NMS (AVC)
Flexione y extienda las extrem idades Debilidad en n eu ro n a m otora inferior
inferiores del paciente para valorar (NMI) y lesión cerebelosa
la resistencia
Valore la co o rd in ación Paciente capaz de realizar m ovim ientos M ovim ientos descoordinados: p u eden
Coordinación de manos coordinados a petición: colocación deberse a afectación del cerebelo o los
Pida al paciente que se golpee con de m ano, pie, m ano y pierna ganglios basales
las palm as e n los muslos lo más
rápidam ente posible
Pida al paciente que gire las m anos
arriba y abajo en rápida sucesión
Pida al paciente que se toque el M ovim iento torpe con afectación
pulgar con cada dedo en rápida cerebelosa
sucesión: repetir con la otra m ano
Coordinación de pies
C oloque sus m anos cerca de los pies
del paciente
Pida al paciente que golpee sus
m anos alternativam ente con los
pies
Coordinación de posición de las manos
Con el paciente con los ojos abiertos,
extienda la m ano delante de la
cara del paciente
Pida al paciente que se toque la nariz U n tem blor al acercarse a la nariz indica
con el dedo índice varias veces en afectación cerebelosa
rápida sucesión
Repita la prueba con el paciente con Incapacidad para realizar la tarea con los
los ojos cerrados ojos cerrados: puede deberse a pérdida
del sentido de la posición
Coordinación de posición de las piernas
Pida al paciente que ponga el talón
en la rodilla opuesta y deslice el
talón hacia abajo por la pierna
hasta el pie
V aloración N orm al
Valore los reflejos
Reflejo de parpadeo
M antenga abierto el párpado del Los ojos se cierran de inm ediato Ausencia de respuesta de parpadeo:
paciente párpado co n tin u am en te en posición
A cérquese al ojo del paciente abierta: debido a afectación del nervio
inesperadam ente desde u n lado de craneal q u into o séptimo
la cabeza (protuberancia); ceguera
C omplete el tacto corneal
Reflejo nauseoso y de deglución
Abra la boca del paciente y mantenga Reflejo nauseoso y de deglución Ausencia de reflejo nauseoso y de deglución;
baja la lengua con u n depresor presente incapacidad de deglutir alimento o líquido:
lingual debido a afectación del nervio craneal
Toque la parte posterior de la faringe noveno o décimo (médula)
en cada lado con u n aplicador
Reflejo p la n ta r
Haga p asar la parte superior de u n Los dedos del pie ap u n tan hacia abajo R espuesta de Babinski: el dedo pulgar en
lápiz a lo largo de la prom inencia dorsiflexión; los dem ás dedos en abanico
lateral exterior del talón hasta el en el pie del lado paralizado en ACV, y
dedo m eñique del pie del paciente b ilateralm ente en lesión de la m édula
Siga trazando u n a línea por el pie espinal (LME)
hacia el pulgar
• Babinski negativo. • Babinski positivo.
Reflejo tendinoso p rofundo

Pida al paciente que se relaje Reflejo del bíceps: flexión en el codo A usente o reducido: signo de afectación de
C oloque la extrem idad para su y contracción del bíceps la colum na cervical (C-5 o C-6)
valoración de m anera que el Reflejo del tríceps: extensión en el A usente o reducido: afectación de
m úsculo quede u n tanto estirado codo y contracción del tríceps colum na C-7 o C-8
Con el m artillo de reflejos, golpee Reflejo rotuliano: extensión de rodilla A usente o reducido: afectación de
en el te n d ó n rápidam ente y contracción del cuádriceps colum na L2-3 o L3-4
Valore según la escala
Escala de graduación
4+ Hiperactivo o exagerado Indica lesión en la n eu ro n a m otora
3+ Más fuerte de lo habitual pero no superior (NMS) o lesión m edular
indicativo de estado mórbido
2+ M edio o norm al
1+ Ligeram ente reducido, norm al Observado con lesión de n eu ro n a m otora
bajo inferior (NMI)
0 Sin respuesta
Función sensorial
Valore las sen sa c io n es su p erficiales
D olor
Pida al paciente que cierre los ojos Capacidad de distinguir entre A lteraciones en sensaciones de dolor o
Golpee o toque la piel con un sensaciones rom as y afiladas tem peratura: indica lesión en asta
aplicador con p u n ta de algodón, posterior de m édula espinal o tracto
altern ando la p u n ta de algodón espinotalám ico de la colum na
con el extrem o de m adera
Continúa
Pida al paciente que distinga entre
dolor agudo y dolor sordo
Temperatura
Rellene dos tubos de ensayo con
agua, caliente en u n o y fría en el
otro
Pida al paciente que cierre los ojos y Capacidad para distinguir entre
toque la piel del paciente con los caliente y frío
tubos de ensayo
Tacto
Pida al paciente que cierre los ojos Capacidad de identificar el tacto ligero: A nestesia = pérdida de tacto ligero
Golpee con algodón en la piel del igualdad bilateral Analgesia = ausencia de sensación de
paciente dolor
Hipoalgesia = reducción de la sensación
de dolor
Hiperalgesia = sensibilidad exagerada a la
p u nción (dolor)
Posición
Pida al paciente que cierre los ojos Capacidad de identificar la posición Incapacidad de determ in ar la dirección de
Agarre el dedo del paciente con el o de im itar la posición con la otra m ovim iento: p uede deberse a
p ulgar y el índice m ano enferm edad de los nervios periféricos o
M ueva el dedo del paciente arriba y de la colum na posterior
abajo
Pida al paciente que indique la
dirección en que se m ueve el dedo
Repita con el pulgar
Constantes vitales
Valore la tem p era tu ra
Si el paciente responde a medias o Capacidad de m a n ten er la tem peratura Incapacidad de m a n ten er la tem peratura
n o responde, tom e la tem peratura corporal norm al (aproxim adam ente norm al: pu ed e deberse a lesión en el
rectal, axilar o tim pánica 37 °C) hipotálam o
Si la tem p eratura rectal está A usencia de sudoración p o r debajo del
contraindicada o existen signos de nivel de la lesión: debido a lesión de la
au m en to de la PIC, use u n m étodo m édula espinal
alternativo. H ipoterm ia
Valore los pulsos ap ical y radial Frecuencia regular Rápida frecuencia cardíaca debido a u na
O bserve el carácter de los pulsos Frecuencia 60-100 lpm dism inución del volum en sanguíneo,
C uente el ritm o cardíaco Las frecuencias apical y radial son arritm ia, insuficiencia cardíaca, fiebre,
C uente el ritm o del pulso radial iguales disfunción m edular
Frecuencia irregular con latidos
prem aturos debido a hipoxia,
irritabilidad cardíaca o desequilibrio de
electrólitos
Déficit de pulso debido a latidos
prem aturos o a contracción cardíaca
ineficiente.
| • Valore el pulso apical del paciente.

V alo rac ió n N orm al A n orm al

Valore la resp iración
Valore el ritm o y la pauta de la Ritmo regular: 12-20 respiraciones Cheyne-Stokes (aum ento rítmico en
respiración por m inuto profundidad de la respiración seguido
de período de apnea): pu ed e deberse a
dolencia o lesión cerebral o cerebelosa
profunda que altera la perfusión cerebral
H iperventilación neu ró g en a central
(sostenida) debido a afectación del
tronco del encéfalo superior
Respiración atáxica (de Biot)
im predeciblem ente irregular, debido
a afectación del tronco del encéfalo
inferior
M onitorice los gases en sangre pH: 7,35-7,45 A lteraciones e n valores de pH y Pco2
arterial si se producen signos de Pco2: 35-45 m m Hg indican desequilibrios respiratorios: pH
desequilibrios respiratorios H C 03: 22-26 mEq/L por debajo de 7,35 y Pco2 por encim a de
45: signo de acidosis respiratoria
(hipoventilación)
pH p o r encim a de 7,45 y Pco2 p o r debajo
de 35: signo de alcalosis respiratoria
(hiperventilación)
H C 0 3 por encim a de 26 indica
com pensación m etabólica p o r acidosis
respiratoria crónica (hipoventilación)
Valore la p resió n arterial
Coloque a los pacientes Presión norm al (intervalo < 1 2 0 /< 8 0 ) Presión arterial sistólica au m en ta con
neurológicos en posición presión diastólica sin cambios
de Fowler bajo a sem i-Fow ler (ensancham iento de la presión de
pulso): signo de au m en to de la presión
intracraneal
Una presión arterial p o r encim a de 140/90
es u n signo de hipertensión en fase 1
Una presión arterial p o r debajo de 90/60
es u n signo de hipotensión
F a s e s d e s o n id o s d e K o r o t k o f f
PA RA LA P R E S IÓ N A R T E R IA L
Fase I: el nivel de presión al que se escu c h a n los

prim eros so nid os débiles, lim pios y palpitantes.
Los so nid os aum entan gradualm ente en intensidad
conform e se desin fla el m anguito. Esta fase coincide
con la reaparición de un pulso palpab le (ruido sistólico).
Fase II: momento durante el d esinflado del m anguito
en el que se e scu ch an so nid os de cru jido o soplos.
Fase III: período d urante el cual los so nid os son m ás
vigorosos y aum entan de intensidad.
C l a s if ic a c ió n d e l a p r e s ió n
Fase IV: momento en el que se e scu ch a un sonido
distinto, abrupto, apagad o (norm alm ente de calidad A R T E R IA L
suave o soplante) (ruido diastólico en niños o adultos
P re s ió n a r te r ia l S is tó lic a D ia s tó lic a
físicam en te activos).
Norm al <120 <80
Fase V : nivel de presión en el que se e scu ch a Pre A P A 12 0 a 13 9 80 a 89
el último sonido y d esp ué s del cual d esap are ce n todos A P A fa se 1 14 0 a 159 90 a 99
los so nid os (segundo sonido diastólico). A P A fa se 11 16 0 y superior 100 y superior
Fuente: Am erican Heart Association, 1996. Fuente: National Heart, Lung and Blood Institute, 2003, May.
VALORACIÓN DE LA CABEZA coordinación m otora y conjuga los m ovim ientos oculares. La

Y EL CUELLO protuberancia controla los reflejos respiratorios in v o lu n ta
rios y contiene tractos de proyección en tre la m édula espi
Los nom bres de las regiones de la cabeza proceden de los nal, la m édula y el encéfalo. La m éd u la co n tien e centros
huesos que form an el cráneo. Saber los nom bres de los h u e cardíacos, respiratorios, del vóm ito y vasom otores. Además,
sos y regiones del cráneo puede servir de ayuda para descri todos los tractos nerviosos aferentes y eferentes deben pasar
b ir la ubicación de los hallazgos físicos. entre la m édula espinal y el encéfalo a través de la m édula.
U n conocim iento de la función de cada lóbulo del encéfa Los hemisferios cerebrales tienen u n a capa exterior formada
lo perm ite al profesional de enferm ería poder identificar pro por materia gris celular, denom inada corteza cerebral. Los dos
blem as potenciales en el paciente cuando se produce una hemisferios cerebrales están divididos en cuatro grandes lóbulos.
lesión en esa parte del encéfalo. El lóbulo frontal controla las emociones, las valoraciones, la fun
El encéfalo com prende tres segm entos: tronco del encéfa ción motora y el área del habla motora. El lóbulo parietal integra
lo, cerebro y cerebelo. Existen 12 nervios craneales, que se las sensaciones generales; interpreta el dolor, el tacto y la tem
ex p onen más adelante en este capítulo, y 31 pares de nervios peratura; y rige el discernimiento. El lóbulo temporal contiene
espinales con raíces dorsales y ventrales. el centro auditivo y el centro del habla sensorial. El lóbulo occi
El tronco del encéfalo se divide en cuatro secciones: el pital controla el área visual. El cerebelo coordina el movimiento
diencéfalo com prende el tálam o, que filtra y retransm ite los muscular, la postura, el equilibrio y el tono muscular.
im pulsos sensoriales a la corteza, y el hipotálam o, que reg u Los 12 nervios craneales se resum en en la tabla 11-2. Los
la el sistem a nervioso autónom o, la respuesta a las tensiones, nervios 2 a 12 parten del tronco del encéfalo. Los nervios
el sueño, el apetito, la tem peratura corporal, el equilibrio de craneales son 12 pares de nervios parasim páticos con sus
agua y las em ociones. El m esencéfalo es responsable de la núcleos a lo largo del tronco del encéfalo.
— Nervio óptico y aparato (N2)

Oculomotor (N3)
Hipogloso (N12)
i Segm entos del encéfalo y nervios craneales.
|• Huesos que form an el cráneo.

TA B LA 11-2 NERVIOS CRANEALES Y SU FUNCIÓN

Nervio craneal Función Prueba de nervios craneales
I O lfativo N ervio sensorial R econoce el o lo r e n cada orificio de la n a riz p o r

s e p a ra d o (p. ej., café)
II Ó ptico N ervio sensorial: co n d u c e la in fo rm a ció n sen so ria l D e m u e stra ag u d e za visual: p u e d e le e r el p eriódico
d esd e la re tin a
III O c u lo m o to r N ervio m o to r: c o n tro la c u a tro d e los seis m ú scu lo s R esp o n d e a la luz: las p u p ilas se c o n tra e n ; m u e v e
ex tra o cu lares; le v a n ta el p á rp a d o y c o n tro la los los ojos e n direc ció n m edial; ele v a el p á rp a d o
m ú scu lo s ciliares y d e co n tra cc ió n d e la p u p ila e n el s u p e rio r
globo o cu la r
IV Troclear N ervio m o to r: c o n tro la el m ú s c u lo o c u la r oblicuo M u ev e los ojos a la d erech a , arrib a y ab ajo , y a la
s u p e rio r izq u ierd a
V T rigém ino N ervio m ix to co n tre s ra m a s sen so ria le s y u n a ra m a D e m u e stra sen sa ció n facial n o rm a l; a p rie ta los
m o to ra: la ra m a o ftálm ica in e rv a el reflejo co rn eal d ie n te s sin desv iació n la te ra l d e la m an d íb u la;
p a rp a d e a c u a n d o se to c a la c ó rn ea
VI A b d u c en s N ervio m o to r: c o n tro la el m ú s c u lo re cto la te ra l d el ojo M u e v e los ojos la te ra lm e n te
VII Facial N ervio m ix to : la le n g u a a n te rio r recibe in erv a ció n E leva las cejas; h in c h a las m ejillas; re c o n o c e los
sen so ria l, in e rv a c ió n m o to ra a g lá n d u las d e la nariz, sab o res (azúcar, sal)
s u b m a x ila r lag rim al p a la ta l y sublingual; la ra m a
m o to ra in e rv a los ele v ad o re s d e l h io id es y los
m ú scu lo s d e e x p re s ió n y cierra el p árp ad o
VIII A cústico N ervio sen so ria l co n d os divisiones: au d ic ió n y canales O ye el silbido c o n cada oíd o p o r s ep a rad o
sem icirculares
IX G losofaríngeo N ervio m ix to : el m o to r in e rv a la g lá n d u la p a ró tid a ; el D e m u e stra reflejo n a u s e o s o co n el d e p re s o r
sen so ria l in e rv a el co n d u c to a u d itiv o y la p a rte d e le n g u a c u a n d o se to c a la p a rte p o s te rio r de
p o s te rio r de las papilas g u stativ as la le n g u a
X Vago N ervio m ix to : el m o to r in e rv a los m ú sc u lo s faríngeos y Ig u a l q u e IX
laríngeos, y las visceras d el tó ra x y el ab d o m e n ; la
p a rte sen so ria l in e rv a el p a b e lló n a u ric u la r y las
v isceras torácicas y ab d o m in ale s
XI A ccesorio N ervio m o to r: in e rv a los m úsculos Se en c o g e d e h o m b ro s
estern o cleid o m asto id eo y trap e cio
XII H ipogloso N ervio m o to r: c o n tro la los m ú scu lo s d e la le n g u a C h asq u ea la le n g u a e n lín ea m e d ia sin desviación
V A L O R A C IO N D E L A C A B E Z A Y EL C U E L L O

Valoración de los ojos
Com pruebe la agu d eza visu al Capacidad adecuada en las Degeneración m acular relacionada
observando la capacidad del actividades de la vida diaria con la edad (DME)
paciente e n las actividades Hiperm etropía
de la vida diaria Miopía
Los factores que influyen en la Respuestas apropiadas al C ataratas (opacificación del cristalino)
agudeza visual incluyen el estado entorno Enucleación (pérdida de u n ojo):
an terior del paciente y la edad p u ed e te n er u n a prótesis
Observe la localización exacta, el A usencia de lesiones Equimosis circumocular: pu ed e ser
tam año y el color de cualquier lesión externas signo de fractura de cráneo basal
ex tern a X antelasm a (pequeñas placas
Palpe la m ovilidad y la firmeza am arillentas bien circunscritas):
p u ed e aparecer en párpados de
pacientes con trastornos lipídicos.
E jem plo: aterosclerosis
VALORACIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO (confc)

V aloración N orm al
Canto
Párpado inferior
• Anatomía del ojo.
Observe la ig u ald ad d e l m o v im ie n to Los párpados tien en igual Ptosis (caída p o r parálisis del párpado
d e lo s p árp ad os m ovim iento superior)
Observe el color, consistencia, cantidad No hay secreciones Orzuelo u ordeolo
y origen de las secre cio n es de los Secreción blanca espesa; puede
ojos deberse a conjuntivitis
Observe le sio n e s in tern as No hay lesiones internas Inyección ciliar o conjuntival
(dilatación de los vasos sanguíneos)
Valore las diferencias entre ta m a ñ o y Las dos pupilas tienen el A nisocoria (indica tam añ o desigual
rea cció n d e las p u p ilas mism o tam año de las pupilas): pu ed e ser indicativo
Observe la presencia de hem orragia de trau m a o déficit neurológico
Edem a corneal (masa m u y blanda y
móvil q u e parece clara de huevo):
ocurre con frecuencia en pacientes
que p resentan u n a presión
intracraneal au m en tad a
Arco senil (círculo blanquecino
parcial o com pleto cerca del borde
exterior de la córnea);
h abitualm ente debido a
envejecim iento; n o afecta a la
visión
Observe opacidad en el cristalino: No se observa opacidad Presencia de catarata: e n u n o o los
catarata dos ojos
i Valoración del tamaño y la reacción de las pupilas. I # Catarata: opacidad del cristalino.
V aloración A n o rm a l
Valoración de los oídos
Observe la a gu d eza a u d itiv a Respuestas adecuadas a Sordera o deterioro de la audición;
pidiéndole al paciente que indique si sonidos norm ales exceso de cerum en en el conducto
oye los sonidos norm ales cuando Cambios auditivos debido al auditivo
usted los realiza envejecim iento Los sonidos anorm ales en los oídos
(pitidos o zum bidos) p u ed en estar
causados por fárm acos ototóxicos
Observe el tam año exacto, el color y la A usencia de lesiones Signo de Battle (equimosis detrás de
localización de cualquier lesión externas la oreja): puede ser signo de
ex tern a fractura de cráneo basilar
Palpe lesiones para ver la m ovilidad y
la firmeza
Exam ine el tím pano con u n Tím pano intacto, plano, gris, Las m anchas blancas revelan
otoscopio sin cicatrices infecciones previas; las m anchas
am arillas o rojas p u ed en ser indicio
de infección del oído m edio
El abultam iento de la m em brana
p u ed e indicar au m en to de la
presión en el oído m edio
El hun d im ien to de la m em brana
p u ed e indicar vacío debido a
Superficie del
bloqueo de la trom pa de Eustaquio
tímpano
(proyección
martillo inferior)
• Anatomía de la membrana timpánica (tímpano).
Observe el color, la cantidad y la Sin secreciones Rubefacción, tum efacción y dolor

consistencia de cualquier secreción A cum ulación de cera p u ed en ser signos de otitis externa
de los oídos
Prueba de glucosa en líquido claro Prueba de la glucosa negativa Pérdida de líquido cefalorraquídeo:
m ediante Labstix pu ed e deberse a lesión cefálica. Si el
drenaje es sangre y LCR, se
desarrollará u n «halo» con u n área
rojiza en el centro rodeada por u n
círculo blanquecino si se coloca
sobre m aterial blanco
Perforación de tím pano: drenaje
pu ru len to o serosanguíneo
La prueba de glucosa de drenaje
tran sp aren te es positiva si LCR
Continúa
|• D o s técnicas para colocar e introducir el otoscopio en el oído antes de la visualización.
V aloración
Valoración de la nariz
Observe cualquier cam b io estru ctu ral Respiración regular con la Respiración sólo por la boca: forúnculos
en la nariz observando la respiración boca cerrada pueden obstruir la respiración
del paciente Respiración por el orificio no Obstrucción de la nariz debido a u na
Tape suavem ente cada vez u n orificio tapado desviación del tabique nasal,
de la nariz; pida al paciente que inflam ación de los cornetes nasales
respire a través del orificio no o exceso de secreciones mucosas
tapado
Observe el color, cantidad y Secreción m ínim a Pérdida de líquido cefalorraquídeo
consistencia de cualquier secreción (pruebas de líquido positivas para
de la nariz glucosa con Labstix)
Secreción m uco p u ru len ta copiosa,
acuosa o espesa: pu ed e deberse a
rinitis aguda
A cum ulación excesiva de secreciones
Valoración de la boca y los labios

Observe el tam año, el color y la Sin lesiones externas Boca o labios deshidratados
localización de cualquier lesión Fisuras
ex tern a Úlceras p o r presión
Palpe la m ovilidad y la firmeza Necrosis
Observe el tam año, color y localización Sin lesiones internas Candidiasis (u n a infección fúngica
de cualquier le sió n in tern a indicada p o r m anchas blancas
Palpe la movilidad y la firmeza adherentes)
Valoración del cuello

Observe cualquier le sió n o Nodulos linfáticos N odulos linfáticos hipersensibles,
tu m e fa c c ió n e n el cuello ocasionales pequeños, inm óviles y de tam añ o au m en tad o
Pida al paciente que se relaje y doble el móviles, discretos y no
cuello ligeram ente hipersensibles
Palpe el cuello, usando las alm ohadillas
de los dedos para m over la piel y los
tejidos subyacentes
VALORACIÓN DE LA PIEL b acteriana por glándulas su d o ríp aras apocrinas causa el

olor corporal de los adultos.
Y APÉNDICES El cu erp o u n g u e a l está fo rm ad o p o r células m u e rtas
La piel es la prim era línea de defensa del cuerpo contra la q u e ra tin iz a d a s . La p ro d u c c ió n de las u ñ a s tie n e lu g a r
enferm edad y la lesión. Está com puesta por tres capas: la epi e n la raíz u n gueal. Los vasos su b y acen tes d an a la u ñ a su
derm is, la derm is y los tejidos subcutáneos. color rosado.
La epiderm is se divide en dos capas avasculares, sin san
gre: u n a capa exterior que consiste en células m uertas que-
ratinizadas y u n a capa interior constituida por células vivas
en las q ue se form an queratina y m elanina. La derm is con
tien e vasos sanguíneos, tejido conjuntivo, glándulas sebá
ceas y algunos de los folículos pilosos. Los tejidos subcutá
neos co n tien en el resto de los folículos pilosos, grasa y las
glándulas sudoríparas.
El pelo, las uñas, las glándulas sudoríparas y las glándu
las sebáceas son apéndices de la piel. Existen dos tipos de
glándulas sudoríparas: ecrinas y apocrinas. Las glándulas
ecrinas están distribuidas en la m ayoría del cuerpo excepto
las palm as de las m anos y las plantas de los pies. Estas glán
dulas ay u d a n a controlar la te m p eratu ra corporal a través
de su pro d u cción de sudor. Las glándulas apocrinas se
en c u en tran principalm ente en las áreas axilares y genitales,
y se estim u lan por el estrés em ocional. La descom posición | • Anatomía de la piel.
V A L O R A C IÓ N D E L A P IE L

Observe el color de la piel valorando Rosa, bronceado o pardo, Palidez (pérdida de color)
las m em branas m ucosas orales, la dependiendo del color básico de la E jem plo: anem ia p o r pérdida aguda de
conjuntiva y los lechos ungueales piel del paciente sangre (hem orragia), insuficiencia
M em brana mucosa oral: húm eda, renal, deficiencias en la dieta o
rosada insuficiencia arterial
Conjuntiva: húm eda, rosada Ictericia: debida a la presencia de
Lechos ungueales: rosados bilirrubina conjugada o n o conjugada
en la sangre y los tejidos; aparece con
más frecuencia en la cara y la
esclerótica; se observa con luz natu ral
E jem plo: enferm edad hepática
Cianosis (decoloración azul, azul grisácea
o m orada de la piel y las m em branas
m ucosas): causada por hipoxia, como
consecuencia de u n au m en to en la
cantidad de hem oglobina reducida
Periférica: observada en los lechos
ungueales y los lóbulos de las orejas
E jem plo: vasoconstricción, insuficiencia
venosa
Central: observada en los lechos
ungueales y los labios (circunoral) y
la m ucosa oral
Eritem a (rubefacción de la piel): causada
por congestión capilar; aparece con
inflam ación o infección; h abitualm ente
u n hallazgo local
• Com pruebe la calidad de la piel.
Observe la p ig m en ta ció n Las m anchas de decoloración H iperpigm entación (especialm ente en las
pueden deberse a envejecim iento arrugas de la piel)
norm al E jem plo: uso de anticonceptivos orales,
em barazo, enferm edad de Addison e
hipertiroidism o
Observe la tu rgen cia y la m o v ilid a d Lisa y elástica Tensa o estirada y difícil de mover:
debido a edem a local o generalizado
Arrugada: debido a deshidratación o a
causa de u n a rápida pérdida de peso
Pince la piel sobre el esternón Resiliente y flexible Fina y translúcida (apergam inada)
Si persiste el pliegue, la turgencia de E jem plo: uso crónico de esteroides
la piel es deficiente Fina, lustrosa y suave con alopecia en
extrem idades inferiores
E jem plo: insuficiencia arterial crónica
Valore el ed e m a
Presione el dedo firm em ente durante Resiliente y la depresión no persiste Edem a con fóvea: exceso de líquido
5 segundos en la piel sobre la parte después de liberar la presión intersticial
superior del pie o en el hueso E jem plo: insuficiencia cardíaca
in terior del tobillo congestiva, insuficiencia renal,
cirrosis hepática, estasis venosa
Continúa
V A L O R A C IÓ N D E L A P IE L (co ntJ
H 1+ y 2+ 3+ 4+
\ i v . 2 mm 4 mm 6 mm 8 mm
|• Com pruebe posibles edem as en el paciente. |• Gradación del edema con fóvea.
Observe la h u m e d a d y la Cálida y seca Cálida (caliente) y h ú m e d a debido

tem p era tu ra de la piel a elevación de la tem peratura
Fresca y hú m ed a (fría y pegajosa): puede
deberse a estados de shock
A norm alm ente seca: pu ed e deberse a
deshidratación, dism inución de las
secreciones de las glándulas sebáceas o
uso excesivo de jabón
Valore la sen sación : respuesta ante Siente el tacto, responde al calor Ausencia de sensación al tacto o al dolor
estím ulos externos y al frío, y a la presión Ejemplo: lesión en la m édula espinal o
lesión en los nervios
Reducción en la sensación de calor y frío
Ejemplo: enferm edad vascular periférica
Com ezón y horm igueo
Ejemplo: enferm edad vascular periférica,
neuropatía periférica, alergia
Observe le sio n e s en la piel Sin presencia de lesiones M áculas (cambios de color planos
Las características físicas incluyen localizados)
color, elevación, form a, movilidad Ejemplo: petequias, quem aduras de
y contenido prim er grado, p ú rp u ra
Pápulas, placas, nodulos (sólidos,
elevados, tam añ o variable)
Ejemplo: psoriasis, xantom as
Lesiones cancerosas
Ejemplos: Epitelioma de células basales:
pápulas pequeñas lisas con centro
atrófico
M elanom a: tu m o r pigm entado; puede
aparecer a partir de u n lu n a r negro
azulado
Células escamosas: m áculas con
m árgenes indistintos; la superficie
pu ed e estar encostrada
Habones (tem porales, elevados,
circunscritos)
Ejemplo: urticaria, picaduras de insectos
Vesículas y am pollas (bolsas de u n
líquido tran sp aren te en tre las capas de
la piel)
Ejemplo: quem aduras de segundo grado
Pústulas (vesículas o am pollas rellenas
con exudado p u rulento)
Ejemplo: forúnculos, acné

Valoración de las uñas
Observe el estado de las uñas Capa lisa transparente con espacio Se produce hipocratism o digital con
sem ilunar denom inado lúnula hipoxia o dism inución de la perfusión
de los tejidos, cirrosis y otras dolencias
Las uñas en form a de cuchara p u eden
indicar deficiencia de hierro
Las uñas engrosadas p u ed en estar
relacionadas con u n trastorno
circulatorio
Las uñas agrietadas, partidas o rotas
pu ed en deberse a deficiencias de
nutrientes
VALORACIÓN DEL TÓRAX: de u n paciente con los de otro. El principio básico q ue ha de

recordarse en la auscultación de los pulm ones es realizar
PULMONES Y CORAZÓN com paraciones en tre los pulm ones derecho e izquierdo. Para
El pecho, o zona torácica, se extiende desde la base del cuello efectuar tales com paraciones, em piece auscultando los v ér
al diafragma. La form a global del tórax debe ser elíptica, a u n tices de u n pulm ó n , altern an d o los lados según desciende
que se producen deformidades como tórax en tonel, en quilla por am bos pulm ones. La com paración de áreas similares en
o en em budo. La valoración total incluye el aspecto externo: los dos pulm ones servirá para apreciar cambios y determ inar
el profesional de enferm ería debe observar el m ovim iento, la las causas de dichos cambios con m ás facilidad.
postura, la form a y la simetría, especialm ente de las m am as La exploración del tó rax p rocede h ab itu alm en te de la
y el área axilar, y los com ponentes internos de los pulm ones y parte posterior a la anterior. Para valoración de los p u lm o
el corazón. nes, coloque al p aciente en posición sedente recta con los
Los pulm ones se extienden anteriorm ente de 2 a 4 cm por hom bros hacia d elan te para valoración anterior, el paciente
encim a del tercio interior de la clavícula hasta la octava cos p uede sentarse o situarse e n posición supina (especialm en
tilla en la línea m edioaxilar y a la sexta costilla en la línea te si es m ujer). Si el p aciente se tien d e sobre u n costado, el
medioclavicular. pulm ón más próxim o a la cam a está com prim ido m ecán i
P osteriorm ente, los pulm ones se extienden desde la terce cam ente, y no es posible escuchar los sonidos p u lm onares
ra apófisis espinosa torácica y descienden a la décim a apófisis propios.
o, en inspiración profunda, a la duodécim a. Pida al paciente que respire u n poco m enos profundo de
La valoración del tórax com ienza con la inspección, sigue lo habitual, por la boca. Si se respira p o r la nariz se producen
con la palpación, y después con la auscultación. Los sonidos sonidos adicionales q ue p u ed en en m ascarar los sonidos p u l
respiratorios de los pacientes difieren debido a la profundi m onares verdaderos.
dad de la respiración, enferm edades subyacentes u obesidad. El corazón se sitúa directam ente detrás del esternón, con
Debido a estas, es difícil com parar los sonidos respiratorios el ventrículo izquierdo proyectado en el tórax izquierdo. Se
piensa en el corazón habitualm ente com o situado e n el tórax
izquierdo por dos razones: el ventrículo izquierdo produce el
m ayor m ovim iento (contracción ventricular), y tres de las
áreas de sonidos de válvulas están situadas a la izquierda del
esternón.
La acción del corazón debe valorarse en posición proximal
y distal. La valoración proxim al implica la evaluación de los
sonidos cardíacos, la frecuencia cardíaca y el ritm o para obte
n er inform ación sobre la actividad m ecánica del corazón. La
valoración distal supone la evaluación de los pulsos periféricos
para obtener inform ación sobre la eficacia de la acción de
bom beo del corazón.
U n m étodo para valorar los sonidos cardíacos consiste en
em pezar en el área aórtica, m oviéndose le n tam en te p o r el
área p u lm onar, hacia el área tricúspide, y sobre el área
m itral. Esta m ism a p rogresión gen eral p u ed e usarse ta m
b ién en sentido inverso, co m en zan d o en el área m itral y
|• Relación anatómica anterior de los pulm ones con la estructura p rogresando hacia la aórtica. La m ayoría de los p rofesiona
esquelética. les clínicos em p iezan a realizar la v aloración en el área
m itral, q ue es el p u n to de m áxim o im pulso y donde es más diferentes sonidos con m ás facilidad y no om itirá la escucha
in ten so el pulso apical. de todas las áreas del tórax.
El pu n to más im portante que hay que recordar e n la valo La valoración de las m am as debe incluir la observación de
ración del corazón es usar el mism o m étodo todas las veces, masas, drenaje, excavación del tejido m am ario y presencia
repitiendo los mismos pasos en la mism a secuencia. M ediante de asim etría. Además, debe p reguntarse a la paciente si ha
el uso de u n enfoque sistemático, aprenderá a com parar los observado algún cambio reciente.
V A L O R A C IÓ N D E L T Ó R A X
V alo rac ió n N orm al A n o rm a l

Valoración del tórax
Observe el ritm o respiratorio: un Un ritm o norm al o aum entado no Los pacientes p u ed en te n e r u n ritm o
au m en to puede deberse a fiebre, supone u n volum en corriente norm al au m en tad o para com pensar u na
dolor, ansiedad dism inución del v olum en corriente
norm al, pero el v olum en p o r m inuto
resultante todavía n o es suficiente.
(El v olum en p o r m in u to n orm al es
6-8 L/m inuto.)
A um ento de la profundidad: debido a
enferm edad neurológica, presión
in tracraneal (PIC) p o r traum atism o,
sobredosis de fárm acos, ejercicio,
m iedo o ansiedad
D ism inución de la profundidad: debido a
enferm edad neurológica, PIC por
traum atism o, sobredosis de drogas,
enferm edad respiratoria, n eum otorax
o dolor
Observe el a sp e c to gen eral del tórax C olum na recta, hom bros nivelados Respira sentado hacia delante con los brazos
y el m ovim iento cuando el paciente sobre almohadas o sobre u na mesita de
respira cama (presente con enfisema)
Respiración relajada; la caja torácica se Usa los m úsculos accesorios (es decir,
m ueve sim étricam ente con las escaleno, trapecio,
respiraciones esternocleidom astoideo, pectoral o
intercostal)

Observe la form a d el tórax La dim ensión anteroposterior es la D im ensión anteroposterior au m en tad a
m itad de la dim ensión lateral e n enfisem a (tórax en tonel)
D eformidades como escoliosis (curvatura
lateral), cifosis (curvatura hacia
delante) o cifoescoliosis
Observe la p o sició n d e las costillas Inclinación hacia abajo H orizontal es com ún en EPOC
A bultam iento de interespacios d urante
exhalación con retracción en
inhalación (presente con asm a y
enfisema)
Tórax inclinado a u n costado con el
paciente sentado o de pie: puede
deberse a dolor en las costillas o la
pared torácica o a traum atism o (es
decir, fractura de costillas o cirugía,
com o toracotom ía)
Mida la e x c u r sió n torácica para En inhalación, los pulgares se m ueven Tórax batiente: se produce cuando están
valorar la am plitud y la simetría: equidistantes desde la línea m edia, lo rotas cuatro costillas o más; el área se
coloque las m anos en paralelo con la que indica expansión igual colapsa hacia d entro du ran te las
10.a costilla (bajo los om óplatos) con inhalaciones y hacia fuera en la
los pulgares ju n to a la colum na. exhalación
A priete los pliegues de la piel
em pujando con los pulgares
m edialm ente. Pida al paciente que
inhale
Para valoración anterior, coloque las Se produce expansión en tórax
m anos sobre la parte inferior del asim étrico (desigual) con neum otorax,
tórax, em puje m edialm ente, después fractura de costillas, atelectasia, o
haga al paciente inhalar. Observe el cuando el tórax del paciente se pone
m ovim iento lateral equidistante de |• M edida de la excursión torácica mientras el rígido debido al dolor
las m anos paciente inspira profundamente.
Frémito vocal y táctil

Frém ito táctil (vibraciones percibidas Variado, ya que depende del grosor de Dism inución de los sonidos: obesidad,
e n la superficie del tórax cuando el la pared torácica enfisema, n eu m o to rax y posible asma
sonido pasa a través del tejido) A um ento de los sonidos: se escucha con
Palpe la p arte superior del tórax y pida el p u lm ón lleno de líquido
al paciente que diga «treinta y tres»; consolidación (neum onía) o tum ores
vibraciones detectadas conform e se Ruidos ausentes: atelectasia o derram e
m u ev en las m anos hacia abajo en el pleural
tórax Ruidos asimétricos: anorm al
Sonidos norm ales: presentes en
bronquitis o edem a p ulm onar
Continúa
V A L O R A C IÓ N D E L T Ó R A X f co n t)

Valoración de pulm ón/respiratoria
C omplete u n a valoración gen eral
de los pulm ones
Ritm o respiratorio 12-20 respiraciones/m inuto Ritmo respiratorio increm entado: puede
Profundidad o volum en de la respiración La profundidad norm al es igual a deberse a au m en to de las necesidades
A uscultación: observe la localización y 500 mL aproxim adam ente m etabólicas (fiebre), lesión m ecánica,
la calidad de los so n id o s cirugía o traum atism o en la pared
p u lm o n a res torácica
Observe la presencia de sonidos No se escuchan sonidos adventicios: Ruidos discontinuos:
adventicios (adicionales), como las áreas simétricas deben tener Las crepitaciones (estertores) se deben a la
estertores/crepitaciones, sibilancias la m ism a calidad e intensidad apertu ra rep en tin a de vías respiratorias
y roncus, o roce de fricción pleural cerradas, lo que indica hipoventilación;
norm alm en te se escuchan como
sonidos ásperos de alta frecuencia,
com o si se frotaran m echones de
cabello en tre sí, al final de la
inspiración
Se escuchan en áreas dependientes de
pacientes encam ados o en ICC precoz.
Puede h ab er alvéolos colapsados o
llenos de líquido. Se asem eja al roce de
cabellos delante de la oreja
Ruidos continuos:
Las sibilancias se producen p o r el paso
de aire a través de vías respiratorias
estrechadas p o r edem a, espasm o o
m ucosidad; p u ed en escudarse en la
inspiración, au n q u e más a m enudo son
más intensas en la expiración; de alta
frecuencia y musicales
|• Lugares de colocación del estetoscopio para auscultación posterior (Izquierda) y anterior Los roncus son sonidos de baja frecuencia,
(derecha) de sonidos respiratorios. Siga las flechas para la secuencia de exploración. sordos, ásperos; se escuchan en la
inhalación y la exhalación. Las vías
respiratorias bloqueadas por líquido
p u ed en despejarse con la tos
Las sibilancias asmatoides son sonidos
musicales, de alta frecuencia; p ueden
deberse a asma, au m en to de las
secreciones o edem a
El roce de fricción pleural se produce
cuando existe roce de pleura inflam ada
e n ausencia de líquido pleural norm al;
sonido localizado, de alta frecuencia,
ronco y rasposo; con frecuencia es
tem poral; p uede escucharse en la
inspiración y la expiración
El estridor es u n a sibilancia inspiratoria
q u e se escucha e n el cuello debido a
obstrucción parcial en la vía
respiratoria superior: nivel traqueal o
laríngeo
|• Escucha de sonidos respiratorios posteriores.


Evalúe los sonidos respiratorios
Sonidos respiratorios broncovesiculares Frecuencia m oderada o alta, con Los sonidos bronquiales o
Se escuchan sobre los bronquios am plitud m oderada broncovesiculares escuchados en el
principales bajo las clavículas y Calidad hueca, sorda p erím etro en el que se esperan sonidos
adyacentes al esternón, entre los Inspiración y expiración de igual vesiculares indican consolidación como
omóplatos duración neu m o n ía. Las palabras pronunciadas
o susurradas p o r el paciente tam bién se
escuchan claram ente p o r p arte del
exam inador sobre las zonas
pulm onares consolidadas
Sonidos respiratorios vesiculares (normales) Frecuencia baja o media, con baja Los sonidos respiratorios p u ed en estar
Se escuchan sobre el parénquim a am plitud ausentes en áreas de atelectasia,
pu lm o nar (el corazón enm ascarará Calidad suave, sibilante neu m o to rax o derram e pleural
los sonidos respiratorios en el lado
izquierdo)
Los pulm ones se extienden Inspiración de dos a tres tiem pos más
an terio rm ente al sexto espacio larga que la expiración
intercostal
Sonidos respiratorios bronquiales
Se escuchan sobre la tráquea encim a Alta frecuencia y am plitud
de la escotadura esternal Calidad áspera, intensa, tubular
Expiración más larga que la inspiración
Los pulm ones se extienden Los sonidos respiratorios están reducidos

p osteriorm ente a TIO en la (débiles) con hipo ventilación,
expiración y a T I2 e n la inspiración atelectasia precoz y EPOC
profunda
V aloración d e l corazón
Evalúe los so n id o s cardíacos S j (el prim er sonido cardíaco, una No se escuchan ruidos cardíacos e n la
a u ricu loven tricu lares (ruido com binación del cierre m itral y zona prescrita (p. ej., con hipertrofia
cardíaco S{). Use el diafragma del tricúspide): se escucha m ejor sobre ventricular izquierda, el sonido mitral
estetoscopio: m ejor para recoger las áreas m itral y tricúspide. se m ueve lateralm ente)
sonidos de alta frecuencia St m ás intenso que S2 en esta área
Ruidos de válvula m itral
Se escuchan m ejor e n el quinto
espacio intercostal izquierdo en, o
medial a, la línea m edioclavicular
Ruidos de válvula tricúspide
Se escuchan m ejor en el quinto Sj tam bién se escucha en esta área y es
espacio intercostal, borde esternal más intenso que S2
izquierdo
Evalúe los so n id o s cardíacos S2 (el segundo sonido cardíaco, una Sonidos alterados con estenosis aórtica
sem ilu n a res (ruidos cardíacos S2) com binación del cierre aórtico y (frémito) e hipertensión (sonido
pulm onar): se escucha m ejor sobre acentuado)
las áreas aórtica y pulm onar
► Ausculte los sonidos cardíacos. |• S, se escucha mejor sobre las áreas mitral y tricúspide.
S 2 se escucha mejor sobre las áreas aórtica y pulmonar.
V A L O R A C IÓ N D E L T Ó R A X (c o n t)
Sonidos de válvula aórtica
Se escuchan m ejor en el segundo
espacio intercostal, borde esternal
derecho
Sonidos de válvula p ulm onar
Se escuchan m ejor en el segundo Parte de S2 es m ás intensa que Sj en A centuados con hipertensión p ulm onar
espacio intercostal, borde esternal esta área. Puede escucharse por
izquierdo separado del cierre aórtico si el
Evalúe la presencia de so n id o s paciente inhala profundam ente
cardíacos d ia stó lic o s
Use la cam pana del estetoscopio, m ejor Pausados y de baja frecuencia Soplos q ue se originan e n válvulas
para captar sonidos de baja estenóticas
frecuencia y galopes. Colóquela
ligeram ente en el tórax con el
paciente en posición yacente lateral
izquierda
53 (galope ventricular)
Se escucha ju sto después de S,, en el Puede ser u n hallazgo fisiológico en Casi siem pre significa insuficiencia
vértice o en el borde esternal niños y adultos jóvenes cardíaca en pacientes de más de
izquierdo inferior Hallazgo anorm al en pacientes mayores 40 años
54 (galope auricular)
Se escucha ju sto antes de Sj, en el Hallazgo norm al en ancianos Se escucha e n individuos m ayores con
vértice o en el borde esternal hipertensión
izquierdo; se produce cuando el
flujo sanguíneo de la contracción
auricular encuentra resistencia
increm entada en el ventrículo
Valore los so p lo s cardíacos, que se Sonido débil Débiles o suficientem ente intensos para
escuchan entre los sonidos cardíacos Más com ún d u ran te la sístole ser escuchados sin estetoscopio
Producidos por el flujo atípico de Presente a m enudo e n niños y adultos Se producen du ran te la sístole o la
sangre a través del corazón (p. ej., jóvenes diástole (los soplos diastólicos son casi
irregularidad u obstrucción siem pre patológicos): presentes en
parcial, flujo aum entado en área pacientes mayores con cardiopatía o en
norm al, flujo en cám ara lactantes y niños con defectos cardíacos
dilatada, flujo a través de paso congénitos
anorm al); flujo regurgitante
Se produce d u ran te la sístole (entre
Sj y S2) o d u ran te la diástole
(entre S2 y Sj)
Evalúe el p u lso ap ical cuando valore Ritmo regular El ritm o irregular (disritmia) p uede ser
la frecuencia y el ritm o general de las Frecuencia cardíaca: 60-100 latidos/ regularm ente irregular o
contracciones m inuto irregularm ente irregular (es decir,
fibrilación auricular)
A usculte en el vértice del corazón Bradicardia m oderada com ún en atletas Bradicardia (m enos de 60 latidos/
(quinto espacio intercostal izquierdo bien entrenados m inuto)
en la línea medioclavicular)
Palpe y vea el pulso en la pared torácica Taquicardia leve posible con estrés, Taquicardia (más de 100 latidos/m inuto)
si la pared torácica del paciente es infección o fiebre
suficientem ente fina
Valore el p u lso ap ical irregular
Con otro profesional de enferm ería,
tom e los pulsos apical y radial
sim ultáneam ente
Compare los latidos por m inuto de Pulsos apical y radial iguales = sin M enos latidos en el área radial p u eden
am bos pulsos déficit de pulsos indicar u n pulso apical irregular,
produciendo bom beo ineficaz
V aloración N o rm a l
A usculte el pulso apical y com párelo Dos pulsos son síncronos Un pulso apical más intenso que el pulso
con el pulso carotídeo carotídeo indica u n déficit de pulso
• Com pare el pulso apical y el carotídeo para identificar déficit de pulso.
Palpe los p u lso s periféricos*: radial, Fáciles de palpar Difíciles de palpar

braquial, fem oral, poplíteo, del dorso De igual intensidad e n los dos lados Pulsos desiguales
del pie, tibial posterior (para casos El pulso tibial posterior suele ser más Pulso débil
especiales, después de cirugía débil que el fem oral Pulsos ausentes
carotídea, palpe tam bién el pulso
tem poral)
Pautas para palpar los pulsos
periféricos:
Si el pulso no es palpable
inm ediatam ente, exam ine las áreas
adyacentes: las localizaciones de los
pulsos difieren según los pacientes
Palpe los pulsos débiles suavem ente de
m an era que no se elim ine el pulso
con el exceso de presión
Si n o pu ed e diferenciar su pulso del
pulso del paciente, verifique su pulso
radial o carotídeo, u observe el
p atró n de seguim iento
C uando n o puedan palparse los pulsos
periféricos, use u n estetoscopio de |• Palpe el pulso periférico, en el dorso del pie.
eco-D oppler y calíbrelo de acuerdo
con la escala
* Véase la valoración de pulsos periféricos en el capítulo 10, «C onstantes vitales».
VALORACIÓN DEL ABDOMEN,

EL BAZO, EL RIÑÓN, EL HÍGADO
Y EL TRACTO GENITOURINARIO
El abdom en se extiende desde el diafragm a a la pelvis. En
térm inos generales, existen dos sistemas corporales presen
tes en esta área: el sistema gastrointestinal y el sistema geni
tourinario.
El sistem a gastrointestinal com ienza en la boca y consta
del esófago, el estóm ago, los intestinos delgado y grueso y los
órganos asociados que incluyen el hígado, el páncreas y el
bazo.
El tracto urinario consta de los riñones, los uréteres, la
vejiga y la uretra. El tracto urinario debe valorarse con fre
cuencia y precisión, ya que los cambios en la producción de |• La valoración requiere un conocimiento de la anatomía de los órganos
orina reflejan cambios en otros sistemas del cuerpo. abdominales.
La forma más com ún de valorar el tracto urinario consiste en Los genitales m asculinos externos incluyen el pene, el
observar la cantidad y calidad de la producción de orina. Algunas escroto y los testículos. Los genitales fem eninos externos
medicaciones o alimentos producen olores y colores inhabituales incluyen la vulva, el orificio u retral y la vagina.
en la orina (p. ej., la sulfasalacina la vuelve de color amarillo-
naranja; los espárragos dan a la orina u n olor mohoso).
V A L O R A C IÓ N D E L A B D O M E N , EL B A Z O , EL R IÑ Ó N , EL H ÍG A D O Y EL T R A C T O G E N IT O U R IN A R IO

A b dom en
Haga que el paciente se tienda sobre la A bdom en plano del tórax al pubis con C ontorno abdom inal escafoide
cama endentado cóncavo en el ombligo (cóncavo): debido a ingesta
En el nivel abdom inal del paciente, nutricional inadecuada para cubrir las
inspeccione el c o n to rn o gen eral del necesidades calóricas o a absorción
abdom en inadecuada de los alim entos
Abdomen distendido: causado por
acumulación de gases y líquidos debido
a falta de peristalsis, hem orragia o fuga
intestinal después de traumatismo
(p. ej., accidente de automóvil o
cirugía), o líquido ascítico (p. ej.,
insuficiencia hepática o cardíaca)
Inspeccione la presencia de cardenales Sin cambios en el color de la piel A bdom en agudo
alrededor del ombligo o los flancos alrededor del ombligo o los flancos
Observe la presencia de cicatrices, Correlación con historia sanitaria Venas dilatadas causadas por
marcas, venas dilatadas, hernia enferm edad hepática
Valore la circu n feren cia en busca de No au m en to en circunferencia Se observa u n abultam iento con defecto
hem orragia intraabdom inal o abdom inal e n la pared abdom inal
ascitis colocando u n a cinta métrica La circunferencia abdom inal au m en ta
alrededor de la m ayor circunferencia co n stantem ente en 1-2 horas
del abdom en y trazando dos líneas en
torno al abdom en del paciente, una
en la p arte superior de la cinta métrica
y otra en la parte inferior de la cinta;
realice la medida cuando el paciente
exhale el aire
A usculte el abdom en para valorar la
presencia y calidad de los so n id o s
in te stin a le s
Coloque el diafragm a del estetoscopio G orgoteo de sonidos intestinales, Sonidos intestinales hiperactivos:
firm em ente en el cuadrante inferior aproxim adam ente 5-30 por m inuto debido a sangre en el tracto GI,
derecho y cuente los sonidos diarrea o a obstrucción intestinal
d u ran te 1 m inuto parcial (los sonidos son de alta
frecuencia y tin tin ean tes o aparecen
e n «oleadas», seguidos de silencio
conform e avanza la obstrucción)
Escuche todos los cuadrantes, cerca Frecuencia variable de sonidos según
del centro, d u ran te varios m inutos los pacientes y la h o ra del día (es
si n o se escuchan los sonidos decir, más sonidos justo antes y
inicialm ente después de com er)
Sonidos intestinales ausentes o Sonidos intestinales hipoactivos,
reducidos después de cirugía tranquilos e infrecuentes: p u eden
Tras anestesia general, sonidos deberse a peritonitis, fleo paralítico o
norm ales en 1-2 días carecer de causa evidente
Tras cirugía abdom inal, sonidos Los sonidos intestinales ausentes: pueden
norm ales en 3-5 días deberse a obstrucción intestinal
completa o enferm edad sistémica
Nota: después de cirugía abdom inal, el re to rn o de la función GI se determ ina por: 1) el re to rn o del flato; 2) el m ovim iento intestinal; 3) el
ham bre; 4) la ausencia de náuseas o la tolerancia a la alim entación oral, y 5) abdom en p lan o /n o distensión, m ás que al re to rn o de los sonidos
intestinales. (V. «Práctica de enferm ería basada e n la evidencia», p. 661.)
C a p ítu lo 11 Valoración física 315
V alo ra c ió n N o rm a l A n o rm a l
Palpe el abdom en para determ inar el
estado de los m ú sc u lo s
a b d o m in a les y los órganos bajo los
músculos
Ayude al paciente a relajarse, hágalo
tum barse en la cam a y flexionar
rodillas. Haga que respire por la boca
|• Palpe el abdom en del paciente.
Coloque su m ano plana e n el abdom en M usculatura blanda, flexible al M úsculos rígidos, sensibles/dolor
del paciente, sosteniendo los cuatro relajarse producido con la tos: p uede deberse a
dedos, salvo el pulgar, juntos y presencia de espasm o muscular,
apretando 1 cm aproxim adam ente inflam ación o infección (peritonitis)
Diga al paciente que tosa para La tos no produce dolor en el abdom en
determ inar áreas de hipersensibilidad
abdom inal
Inicie la palpación e n el pubis, No se aprecian abultam ientos Un dolor o hipersensibilidad con rápida
m oviéndose hacia arriba. Palpe las No se aprecian masas liberación de la presión indica
zonas problem áticas al final para hipersensibilidad de rebote que
reducir al m ínim o los efectos de la sugiere inflam ación peritoneal
incom odidad
Palpe todos los cuadrantes del abdom en Si se sospecha h ernia, haga al paciente
para valorar los órganos contenidos levantar la cabeza y los hom bros, y
en cada cuadrante observe el posible abultam iento
abdom inal
Palpación superficial: use sólo presión
ligera con los dedos extendidos
Palpación profunda: oprim a la pared No se aprecian masas Se aprecian masas en enferm edad del
abdom inal 4-5 cm; puede usar u n a colon, aneurism a vascular, intestino
m ano encim a de la otra para aplicar dilatado, vejiga distendida o cáncer
presión
Hígado
Palpe el h íg a d o colocando la m ano El hígado norm al (difícil de palpar) La hipersensibilidad p uede deberse a
izquierda detrás de las costillas 11 puede sentirse com o u n a cresta inflam ación (hepatitis)
y 12 con la m ano derecha en el aguda con superficie lisa El au m en to de tam añ o del hígado con
abdom en lateral derecho en borde n o hipersensible pu ed e deberse
el m úsculo recto a cirrosis
V A L O R A C IÓ N D E L A B D O M E N , EL B A Z O , EL R IÑ Ó N , EL H ÍG A D O Y EL T R A C T O G E N IT O U R IN A R IO (cont.)

Bazo
De pie en el lado derecho del paciente, U n bazo norm al habitualm ente no es Se produce u n bazo au m en tad o de
palpe el bazo. Coloque la m ano palpable tam añ o (que pu ed e palparse) en
izquierda bajo la caja torácica en el infecciones agudas como
lado izquierdo y eleve la caja torácica. m ononucleosis
Presione con los dedos de la m ano
derecha en el m argen costal
izquierdo y pida al paciente que
inspire profundam ente. Debe sentir
el bazo m overse hacia delante e n su
m an o derecha
• Palpación del bazo.
Valoración del tracto urinario

Valore la uretra extern a El orificio es rosado y húm edo; la Q uem azón o dolor en el orificio u retral
secreción es m ínim a y transparente pu ed e ser indicio de infección
urinaria
Valore la cantidad, el color, el olor, Producción: prom edio Producción aum entada: p uede indicar
el peso específico y el pH de la 1200-1500 m L /24 horas, o au m en to de la ingesta, diuresis,
p ro d u c ció n d e orina 30-50 m L /hora; debe ser igual posible diabetes m ellitus o respuesta
a la ingesta oral e IV inadecuada a la ho rm o n a
antidiurética (ADH) (p. ej., diabetes
insípida)
Cantidades pequeñas y frecuentes de
orina: p u ed en indicar retención
u rinaria o infección del tracto
urinario
Producción dism inuida: pu ed e indicar
deshidratación, nefritis aguda,
cardiopatía, insuficiencia renal o
respuesta en exceso a ADH (p. ej.,
lesión cefálica)
Color claro, am arillo-ám bar (los Turbia (tú rb id a ): pu ed e indicar posible
vegetarianos p ueden te n er una infección del tracto urinario
orina ligeram ente más turbia) Á m bar oscura: puede indicar orina m uy
concentrada debido a deshidratación
Á m bar oscura a verde: pu ed e indicar
hepatitis o ictericia obstructiva
Olor leve (del tipo del am oníaco, Mal olor: p uede indicar infección del
indica que la m uestra tracto urinario, ingestión de fármacos
se h a asentado d u ran te u n cierto o alim entos específicos (p. ej.,
tiempo) espárragos)
Olor dulce: pu ed e indicar acetona por
cetoacidosis (es decir, diabetes
mellitus)
Peso específico: 1,003-1,03 Peso específico de más de 1,03: indica
deshidratación
Peso específico constante de 1,01, con
independencia de la ingesta de
líquidos: indica insuficiencia renal
Intervalo de pH de 4,5-7,5; pH ácido: cuando es inferior a 6, puede
el prom edio es 6-7 indicar inanición o acidosis

pH alcalino m ayor que 7: indica
alcalosis m etabólica o dieta alcalina
(p. ej., vegetarianos)
Valore la presencia de sangre en la No presencia de sangre Orina ahu m ad a o de color ligeram ente
orina con tiras reactivas teñido de rosa o de rojo intenso:
indica sangre en la orina
Palpe la d is te n sió n d e la vejiga N orm alm ente no se palpa Vejiga distendida (firme, m asa redonda)
acom pañada de m alestar y urgencia
al evacuar: indica retención de orina
(com ún después de cirugía, cuando
n o se usa catéter)
Valoración del riñón
Valore (palpe) posible dolor en el riñón C uando se palpa, el paciente no siente Dolor intenso, m alestar o
a am bos lados de la colum na dolor hipersensibilidad en la región del
vertebral entre la últim a vértebra flanco (caja torácica inferior
torácica y la 3.a lum bar p osteriorm ente y lateral a la
Use percusión indirecta para am pliar colum na): indica infección renal,
la valoración de los riñones cálculos o enferm edad renal. Un
au m en to de tam añ o del riñ ó n puede
indicar neoplasia o enferm edad
poliquística
|• El uso de percusión indirecta identificará

el dolor.
Valoración genital
Exam ine visualm ente los g en ita les Limpios No limpios
m a scu lin o s Sin olor Olor
Retire la piel del pene sin circuncidar Sin lesiones Lesiones y secreción p u ed en indicar
p ara observar el grado de limpieza, enferm edad venérea o cáncer
cualquier le sió n y secre cio n es
Levante el escroto para inspeccionar Sin secreción Ovalado y redondo, erosión oscura:
erupciones El tam año del pene y el escroto varían puede indicar chancro sifilítico
O bservando la zona de la ingle, pida al La uretra se abre en la línea m edia del Hipospadias: debido a desplazam iento
paciente que la estire extrem o del glande congénito del m eato u retral
Sin bultos en la zona de la ingle U n abultam iento al tensar se observa
e n hernias
N odulo in durado o úlcera: puede
indicar carcinom a
Con el pulgar, el índice y el corazón, Dos testículos en el escroto M asa en escroto: indica posible hernia,
palpe suavem ente cada testículo para No se aprecian nodulos, sin hidrocele, tu m o r testicular o quiste
com probar el tam año, la form a y la tum efacción ni hipersensibilidad D olor indica enferm edad inflam atoria
consistencia
Exam ine visualm ente los g en ita les Limpios No limpios
fe m e n in o s Sin olor Olor (mohoso con infección bacteriana)
Valore signos de abuso sexual Sin signos C ardenales, verdugones, quem aduras,
tum efacción inhabitual
Continúa
V A L O R A C IÓ N D E L A B D O M E N , EL B A Z O , EL R IÑ Ó N , EL H ÍG A D O Y EL T R A C T O G E N IT O U R IN A R IO (cont.)
V aloración N o rm a l A n o rm a l
Valore le sio n e s o secre ció n o quejas Secreción clara m ínim a Secreción espesa; diluida, blanca,
de com ezón Flujo m enstrual am arillenta o verde: pu ed e indicar
Loquios (secreción norm al después del tricomoniasis
parto) Secreción espesa, blanca y cuajada con
Sin lesiones prurito: puede indicar candidiasis
Sin prurito Lesiones: p u ed en indicar chancro
sifilítico, infección por herpes,
verruga venérea o carcinom a de
vulva
Valoración de las m amas
Inspeccione el ta m a ñ o , sim etría y El tam año varía con cada paciente Masas, engrosam iento de la piel,
c o n to rn o de las mamas, Las m am as deben ser hoyuelos o zonas aplanadas: indican
com parando u n lado con el otro aproxim adam ente iguales de tam año posible cáncer
Coloque a la paciente en posición y contorno y con posición simétrica
sentada
Pida a la paciente que se desvista de
cintura para arriba
Pida a la paciente que levante los
brazos p or encim a de la cabeza
Color, e d e m a y p atrón v e n o s o d e la
Color de piel norm al con u n a zona más Eritem a: indica infección o carcinom a
p iel oscura alrededor de los pezones inflam atorio
A usencia de edem a o vasos Edem a o aum en to de prom inencia
prom inentes venosa: indica carcinom a
Inspeccione el ta m a ñ o y la form a d e La inversión simple de los pezones es A planam iento, retracción del pezón o
lo s p ezo n es com ún desviación del eje de las p u ntas del
Observe la dirección en que apuntan, pezón: p uede deberse a fibrosis
y la presencia de cualquier asociada con cáncer
er u p ció n o secreción Ulceraciones de los pezones y
Para palpar las m am as, coloque a la la aréola: pu ed e deberse a
paciente en posición supina o de enferm edad de Paget
costado Secreción: puede n o ser m aligna pero
Coloque u n a alm ohada bajo el Tejido blando, elástico, con nodulos debe observarse estrecham ente
hom bro del lado a exam inar móviles N odulos móviles p u ed en indicar
Con tres dedos en u n m ovim iento enferm edad quística
circular, com prim a suavem ente la N odulos duros fijos a la piel o el tejido
m am a contra la pared torácica subyacente p u ed e n indicar cáncer
Exam ine sistem áticam ente toda la C uando existan nodulos
m am a, de arriba abajo, m oviéndose Describa la posición y el cuadrante
en sentido m edial a lateral en la m am ario e n que se en cu en tran
axila O bserve el tam añ o en centím etros
Describa la consistencia y la form a
Observe la hipersensibilidad y la
movilidad del no d u lo en relación
con el tejido subyacente
|• Explore el tejido mamario en un movimiento

circular.
Pa lp e lo s p ezo n es
C om prim a el pezón y la aréola A usencia de secreciones o u n a pequeña Secreción con sangre: p uede indicar
en tre el pulgar y el índice para cantidad de secreción lechosa en una papilom a
inspeccionar secreciones m adre que ha dado de m am ar antes
en su vida
Observe la elasticid ad Elásticos, no retracción de pezón Pérdida de elasticidad: indica posible
cáncer
Observe la erección del pezón con Inversión, aplanam iento o retracción:
palpación puede indicar cáncer
Exploración testicular
Inspeccione el vello púbico, el pene y el Ausencia de lesiones, secreciones o Las lesiones p u ed en indicar cáncer,
m eato urinario com ezón secreción, infección; com ezón,
pequeñas m anchas, piojos del pubis
Palpe el escroto, los testículos y observe Debe te n e r form a de pera con el lado La tum efacción pu ed e indicar orquitis o
la form a y el contorno. Observe izquierdo más bajo que el derecho; edem a escrotal; hern ia escrotal o
posible tum efacción, rubefacción y ausencia de masas; testículos no torsión testicular; varicocele
venas distendidas o lesiones hipersensibles, blandos y sólidos
Á rea inguinal Plana, sin evidencia de masas La m asa puede estar relacionada con
hern ia inguinal o cáncer
VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL • E valuar los cambios en las respuestas em ocionales, in te
lectuales, m otoras y perceptivas del individuo.
La valoración m ental se com pleta durante la valoración físi • D eterm inar la capacidad del paciente de afro n tar la p re
ca en el curso de la recogida de la historia. En general no se sente situación.
considera u n a entidad separada. M ientras se obtiene la his • Valorar la necesidad y la disponibilidad de sistem as de
toria sanitaria p u ed e n evaluarse el estado de ánim o, la apoyo.
m em oria, la orientación y los procesos de pensam iento. Las • Elucidar si u n a respuesta aparentem ente psicopática es, de
preferencias y restricciones nutricionales p u ed e n determ i hecho, u n trastorno de u n órgano sensorial (es decir, u na
n arse com o parte del plan de atención de u n paciente, e persona sorda que parece hostil, deprimida o recelosa).
incluirse o no en su valoración general. • D eterm inar las p autas del plan de tratam iento.
Puede obtenerse u n a valoración espiritual com o parte de • D ocum entar estados m entales alterados p ara registros
la historia sanitaria, au nque tal vez sea preciso elucidar por legales.
separado las creencias socioculturales específicas. El objetivo
de la valoración espiritual es facilitar la adaptación del Los factores iniciales que debe considerar el profesional de
paciente al entorno hospitalario y ayudar al personal a com enferm ería al com pletar u n a valoración del estado m ental
p ren d er los factores de tensión que puede sufrir el paciente son identificar correctam en te al paciente, el m otivo del
com o consecuencia de sus sistem as de valores*. ingreso, el registro de enferm edades m entales anteriores, las
El objetivo de u n a valoración del estado m ental es evaluar quejas actuales, cualquier historia personal que sea relevan
el estado actual de funcionam iento psicológico y vigilar las te (forma de vida, papel e n la familia, experiencia interacti
necesidades de seguridad del paciente. Su finalidad no es va, historia de alcoholism o, violencia dom éstica), historia
establecer u n diagnóstico; al contrario, ha de aportar datos fam iliar si es pertin en te, otros aspectos im portantes y siste
q ue contribuyan al m arco total del paciente según su form a m as de apoyo disponibles, activos e intereses.
de funcionam iento en el m om ento en que se realiza la valo El proceso real de valoración com ienza con u n a evaluación
ración. inicial de lo adecuado de la conducta del paciente y orienta
La razón específica para com pletar u n a valoración del ción ante la realidad. La valoración prosigue observando cual
estado m ental es: quier conducta anorm al y elucidando cuál es la queja princi
pal verbalizada por el paciente. Finalm ente, la evaluación
• R eunir los datos básicos que ayuden a establecer la causa, determ ina si el paciente está en contacto con la realidad lo
el diagnóstico y el pronóstico. suficiente com o para responder a preguntas concretas que
• E valuar el estado actual de funcionam iento psicológico. perm itan am pliar la valoración del estado del paciente.
*Nota: para más información sobre valoración espiritual-religiosa, véase capítulo 4.
ES TA D O M E N T A L
V alo ra c ió n N o rm a l A n o rm a l
Aspecto g en e ra l modales y actitud
Valore el a sp e cto físic o Características generales del cuerpo, Aspecto físico inapropiado, extrem os
nivel de energía altos 0 baJ0S de en ergía
Continúa
ESTA DO M E N T A L (cont.)
Observe el a cica la m ien to , el m odo de A cicalam iento y vestido adecuados para A cicalam iento deficiente
vestir y la h ig ie n e p erson al la situación, la edad del paciente y la Vestir inapropiado o extraño, o
circunstancia social com binación de ropas q u e n o casan
Limpio No limpio
Observe la p ostu ra Recta, derecha y adecuada Abatida, inclinada o cargada
Temblores
Observe la velocidad, presión, ritmo, Velocidad, volum en y profusión Habla acelerada o retardada y en alta
profusión, volum en y dicción del moderados profusión
habla Dicción apropiada Dicción deficiente o inapropiada
Observe la relevancia, contenido y Preguntas contestadas directam ente, Respuestas inapropiadas, patrón
organización de las resp u estas con precisión y con relevancia desorganizado del habla
Respuestas tangenciales, circunstanciales
o fuera de contexto
Aspectos expresivos del comportamiento

Observe la a ctiv id a d m o to ra gen eral Tranquila, m ovim iento ordenado Hiperactivo (p. ej., incesante, agitado,
adecuado para la situación impulsivo)
Hipoactivo (p. ej., len to para iniciar o
ejecutar las acciones)
Valore los m o v im ie n to s y g estos Responde razonablem ente con Actividades repetitivas (p. ej.,
in te n c io n a d o s m ovim ientos con intención y gestos m ovim ientos rituales o com pulsiones)
Valore el estilo de m archa apropiados A utom atización de órdenes
M ovim ientos parkinsonianos
M archa atáxica, arrastrando los pies,
desequilibrada
Consciencia
Valore el n iv e l d e co n scien cia Alerta, aten to y presto a responder A tención desordenada; consciencia
Consciente del tiem po, el lugar y las distraída, nebulosa
personas Delirio
Estupor
Procesos de pensam iento y percepción

Valore la co h eren cia , la lógica y la Respuestas claras, com prensibles para D esorientado en el tiem po, el espacio o
relev a n cia de los procesos de las preguntas las personas
pensam iento planteando preguntas Capacidad de atención Formas de pensam iento trastornadas
sobre la historia personal (p. ej., Autista o desreísta (absorto y
«¿Cuál es su lugar de nacim iento?» reconcentrado); abstracto (ausente);
«¿En q ué consiste su trabajo?») pensam iento concreto (dogmático,
serm oneo)
Valore la o rien ta ció n con la Progresión ordenada de los Trastornos de progresión del
realidad: tiem po, espacio y pensam ientos basada en la realidad pensam iento; conversación ambigua,
conciencia de las personas Consciencia del tiem po, el lugar y la circunstancial, incoherente,
persona irrelevante, bloqueo
Delirios de grandeza o persecución:
neologismos, uso de palabras cuyo
significado conoce sólo el paciente
Ecolalia (repetición autom ática de las
preguntas)
Falta de consciencia del día, la hora, el
lugar o la persona
V aloración N orm al A n o rm a l
Valore las p erc ep cio n es y reacciones a Respuestas m editadas, claras, Ilusiones de percepción alterada,
las experiencias personales expresadas con conocim iento propio estrecha o am pliada
p lanteando preguntas, com o «¿Cómo Despersonalización
se siente ahora que está en el
hospital?» «¿Qué piensa sobre lo que
ocurre cuando está en u n a situación
como esta?»
Contenido del pensam iento y tendencia
m ental
Valore el grado de ansiedad Nivel de ansiedad leve o 1+ en el que el Niveles de ansiedad m oderados o graves
Plantee preguntas para determ inar individuo está alerta, m otivado y (2+ a 4+)
tem as generales que identifiquen el atento
grado d e a n sied a d (p. ej., «¿Cómo
se siente ahora?» «¿A qué clase de
cosas le tiene m iedo?»)
Valore la id ea c ió n Ideas basadas en la realidad Ideas de referencia
y la co n cen tra ció n Capaz de concentrarse Hipocondría (preocupación anorm al por
la salud)
Obsesiones
Fobias (miedos irracionales)
C oncentración deficiente o corta
Estado de ánim o o afecto

Valore el estado de ánim o dom inante o Apropiado, estable sin grandes Cambios de h u m o r ciclotímicos; euforia,
su v ariabilid ad observando el variaciones excitación, éxtasis, depresión,
com portam iento y planteando aislam iento
preguntas com o «¿Cómo se siente
ahora?» C om pruebe la presencia de
eu foria anorm al
A nte sospecha de d ep resió n , siga Puede estar triste o taciturno, pero el Respuestas planas o tibias
preg u n tando para determ inar la estado de ánim o no persiste Respuestas inapropiadas
profundidad y el significado del indefinidam ente Ambivalencia
estado de ánim o (p. ej., «¿Se siente
m al?» «¿Ha tenido pensam ientos de
suicidio?»)
M em oria
Valore la m em o ria p asad a y Alerta, respuestas precisas H iperam nesia (pérdida excesiva de
p r e se n te y la r e te n c ió n (capacidad Capaz de com pletar secuencias de m em oria); am nesia; param nesia
de escuchar y responder con núm eros (creencia en hechos q ue n u n ca
conocim iento o com prensión); pida M em oria pasada y actual apropiada ocurrieron)
al paciente que repita u n a frase Preocupado
(p. ej., u n a dirección) Incapaz de seguir las instrucciones
Valore los recu erd os (recientes y B uen recuerdo de sucesos inm ediatos y M al recuerdo de sucesos inm ediatos o
rem otos) planteando preguntas como pasados pasados
«¿C uándo es su cum pleaños?» «¿En
q u é añ o nació?» «¿Cuántos años
tiene?» « /Q uién es el presidente de
EE. UU.?»
Continúa
ESTA DO M E N T A L (cont.J

Juicio
Valore la cap acid ad d e ju ic io , d e Capacidad de tom ar decisiones precisas Pobre criterio, deficiente capacidad de
to m a d e d ecisio n e s y las Interpretación realista de los hechos tom a de decisiones, m ala elección
in ter p r eta cio n es form ulando Interpretación inapropiada de los
preguntas com o «¿Qué debe hacer si hechos o situaciones
oye u n a sirena m ientras está
conduciendo?» «Si perdiera u n libro
de u n a biblioteca, ¿qué haría?»
Conciencia
Valore la p ersp icacia, la capacidad de Respuestas m editadas que indican una Falta de perspicacia o com prensión de
com prender la naturaleza íntim a de com prensión de la naturaleza íntim a problem as o situaciones
los hechos o problemas, form ulando de u n hecho o problem a Visión distorsionada de la situación
preguntas com o «Si viera a alguien
vestido con pieles en u n día de calor,
¿qué pensaría?»
Inteligencia
Valore la in te lig e n c ia pidiendo al Respuestas correctas a la m ayoría de las R espuestas incorrectas a la m ayoría de
paciente q u e defina o use palabras en preguntas las preguntas indican posibles
frases (p. ej., retroceder, unir, plural) trastornos psiquiátricos graves
Valore el fo n d o d e in fo rm a ció n Respuestas correctas a la m ayoría de las Procesos cognitivos deteriorados o
p lanteando preguntas com o «¿Q uién preguntas degradados
es el presidente de EE. UU.?»
«¿Q uién fue presidente antes que
él?» «¿Cuándo se celebra el día
de la Constitución?» «¿Qué es un
term óm etro?» (Tenga e n cuenta
el sustrato cultural y educativo
del paciente y sus conocim ientos
de la lengua)
Capacidad sensorial
Valore los cin co se n tid o s (es decir, Capaz de percibir, oír, sentir, tocar, de Falta de respuesta
vista, oído, gusto, tacto y olfato) m odo apropiado al estím ulo Receloso, hostil, deprim ido
Desequilibrio cinestésico
N ivel de desarrollo
Valore el n iv e l d e d esarrollo en Procesos de conducta y pensam iento Amplia diferencia en tre edad
com paración con el norm al apropiados para el nivel de edad cronológica y de desarrollo
Retraso m ental
Pautas de estilo de vida
Identifique las p a u ta s ad ictivas y su C antidad norm al de alcohol ingerida Alta cantidad de alcohol tom ada con
efecto en la salud general del Hábito de fum ar, n ú m e ro de años frecuencia
individuo M edicaciones prescritas Fum ador habitual
Ingesta adecuada de alim ento para las Adicción a drogas
características físicas H abituación a m edicam entos; usuario
de fárm acos legales o con receta
Pautas de alim entación anoréxica
Obeso o exceso de comida
Dispositivos de afrontam iento
Identifique los m eca n ism o s d e M ecanismos de afrontam iento M ecanismos inconscientes usados con
d e fen sa -a fro n ta m ien to y su efecto conscientes usados adecuadam ente, frecuencia, com o represión, regresión,
en el individuo com o com pensación, fantasía, proyección, reacción, formación,
racionalización, supresión, aislam iento o denegación
sublim ación o descolocación M ecanismos inapropiados, ineficaces e
M ecanismos eficaces, apropiados y inútiles
útiles
V A L O R A C IÓ N O B S T É T R IC A

Datos de referencia
Valore las m am as y los p e z o n e s
C ontorno y tam año
Presencia de masas Sin masas Masas
Secreciones Secreciones de calostro en el prim er Secreciones distintas de calostro
trim estre o a principios del
segundo trim estre
Valore el a b d o m e n
C ontorno y tam año
Cambios en el color de la piel Línea negra (propia del em barazo en la
línea m edia del abdom en)
Primíparas: coincide con crecim iento
del fondo
M ultíparas: después de 13-15 sem anas
de gestación
Estrías (líneas rojizas-moradas) En m am as, caderas y m uslos d u ran te el
em barazo
Después del em barazo, débiles y de
color gris plateado
Cicatrices, erupciones u otros H abitualm ente no están presentes
trastornos de la piel
A ltu ra fú n d ica en centím etros (ancho Fondo palpable justo encim a de la M edidas grandes: CDE es incorrecto;
de dedos m enos precisas): m ida desde sínfisis a las 8-10 sem anas tum or; ascitis; em barazo m últiple;
la sínfisis púbica a la parte superior A m edio cam ino entre la sínfisis y el polihidram nios, mola hidatidiform e
del fondo ombligo a las 16 sem anas M enor de au m en to norm al de tam año:
Ombligo a las 20-22 sem anas anom alía fetal, oligohidram nios,
inm adurez placentaria, aborto no
detectado, m u erte fetal
Periné: valore cicatrices, lesiones o Nada presente Erupción, verrugas, secreción
secreción
Evalúe el p eso
Tome las c o n sta n te s v ita les, la
p resió n arterial (PA), la
tem p era tu ra , el p u lso y la
resp ira ción (TPR)
Evalúe los h allazgos d e lab oratorio
Orina: azúcar, proteína, albúm ina Negativo para azúcar, proteína y Positivo para azúcar, proteína, y/o
albúm ina durante el durante albúm ina
em barazo
H em atocrito (HCT) 38% -47%
H emoglobina (Hgb) 12-16 g/dL
Grupo sanguíneo y factor Rh Si Rh negativo, debe conocerse el grupo
sanguíneo del padre
Si Rh positivo, debe valorarse; posible
RhoGAM en term inación de em barazo
Frotis de Papanicolau
Frotis EV y cribado
Valoración preparto
Evalúe el p e s o para evaluar la salud de G anancia de peso m ínim a durante el Ganancia de peso inadecuada; posible
la m adre y su estado nutricional, y el em barazo: 11 kg m alnutrición m aterna
crecim iento del feto Peso inferior al norm al: 13-19 kg Ganancia de peso excesiva: si es
Obesa: 20 kg o más rep en tin a al principio, puede indicar
G anancia de peso norm al: 11-15 a preeclam psia; si es gradual y continua,
18 kg puede indicar exceso de alim entación
Continúa
V A L O R A C IÓ N O B S T É T R IC A (cont.)

Evalúe la p resió n arterial Bastante constante con datos básicos A um entada: posible ansiedad (la paciente
du ran te el em barazo debe descansar de 20 a 30 m inutos
antes de volver a tom ar la PA)
A um ento de 30/15 sobre los datos
básicos: signo de preeclam psia
Reducida: signo de síndrom e hipotenso
supino. Si está tendida de espaldas,
haga girar a la paciente hacia el lado
izquierdo y vuelva a tom ar la PA
Evalúe la altu ra fú n d ica Caída hacia la 38.a sem ana: signo de Gran crecim iento fúndico: pu ed e indicar
encajam iento fetal en el canal del fechas erróneas, em barazo múltiple,
parto m ola hidatidiform e, polihidram nios,
Primípara: caída repentina tum ores
M ultípara: m ás lenta, a veces no hasta P equeño crecim iento fúndico: puede
el inicio del parto indicar m u erte fetal, anom alía fetal,
crecim iento fetal retardado,
presentación o situación anorm al,
dism inución de líquido am niótico
D eterm ine la p o sició n feta l, usando
m a n io b ra s d e L eop old
Complete palpaciones externas del
abdom en para determ inar la
posición fetal, la situación, la
presentación y el encajam iento
Primera m aniobra: determ inar la parte Presentación de vértice Presentación de nalgas o situación
del feto q ue se presenta e n la pelvis transversa
Segunda m aniobra: localizar la espalda,
los brazos y las piernas: el corazón
fetal se escucha m ejor en la
espalda fetal
Tercera m aniobra: determ inar la parte
del feto en el fondo
Cuarta m aniobra: d eterm inar el grado
de flexión cefálica y encajam iento
Evalúe la frecu en cia cardíaca fetal 120-160 latidos/m in > 1 6 0 o < 1 2 0 : puede indicar
p o r cuadrante, localización y sufrim iento fetal. Avisar a l médico
frecuencia
Verificar la presencia de ed em a En extrem idades inferiores hacia el En extrem idades superiores y cara:
final del em barazo pu ed e indicar preeclam psia

Evalúe la orina (tom ada limpia a mitad Negativo para azúcar, proteína y Positivo para azúcar: pu ed e indicar
de la micción) albúm ina diabetes subclínica o gestacional
Positivo para proteínas y /o albúm ina:
puede indicar preeclam psia
Evalúe los n iv e le s d e m alestar

Valoración intraparto
Valore a lig era m ien to y caída Varios días a 2 sem anas antes del A usencia de aligeram iento o caída:
(descenso de la parte de presentación inicio del parto p uede indicar desproporción entre
e n la pelvis) M ultípara: puede no producirse hasta parte de presentación fetal y pelvis
el inicio del parto m aterna
Alivio de la respiración corta y
aum ento de la frecuencia urinaria
Verifique si el ta p ó n m u co so ha sido H abitualm ente expulsado desde el
expulsado desde el cuello del útero cuello del útero antes del inicio del
parto
Valore « m an ch ad o d e sangre» Secreción vaginal clara, rosada o teñida
de sangre que tiene lugar cuando el
cuello del útero em pieza a dilatarse y
borrarse
Valore la rotu ra d e m em b ran as
Tiempo de rotura de aguas Antes de, d u ran te o después del inicio Presentación de nalgas: m econio franco
del parto o m anchado con m econio
Color del líq u id o a m n ió tic o Color claro, pajizo Pardo verduzco: indica que ha pasado
m econio desde el feto, posible
sufrim iento fetal
Teñido de amarillo: hipoxia fetal
36 horas o m ás antes de la ro tu ra de la
m em brana o enferm edad hem olítica
Cantidad de líquido am niótico Lo norm al es de 500 a 1000 mL de P o lih id ra m n io s: exceso de líquido
líquido am niótico, rara vez se expulsa am niótico por encim a de 2000 mL
de u n a vez Observe al neo n ato en busca de
anom alías congénitas: m alform ación
craneoespinal, anom alías
orogastrointestinales. Síndrom e de
D ow n y defectos cardíacos congénitos
O ligoh id ram n ios: líquido am niótico
m ínim o, m enos de 500 mL
Observe al neo n ato en busca de
m alform ación del oído, anom alías del
tracto genitourinario y agenesia renal
Olor del líquido Sin olor El olor pu ed e indicar infección; parto en
24 horas
F recu en cia cardíaca feta l 120-160 latidos/m in Reducida: indica sufrim iento fetal con
posible prolapso o com presión del
cordón
Ritmo regular Acelerada: signo inicial de hipoxia fetal
A usente: pu ed e indicar m u erte fetal
Valoración del parto y el
alum bram iento
E valú e las con traccion es
Frecuencia: desde el inicio de una 3-5 m inutos entre contracciones C ontracciones irregulares con largos
contracción al inicio de la siguiente intervalos interm edios: indica parto
falso
Continúa
V aloración N o rm a l A n orm al
D uración: desde el inicio de las 50-90 segundos > 9 0 segundos: tetania uterina;
contracciones hasta el m om ento en in terru m p ir oxitocina en su caso
que el ú tero com ienza a relajarse
Intensidad (fuerza de las contracciones): M áxim o 25 m m Hg > 7 5 m m Hg: tetania u terin a o ru p tu ra
medida con dispositivo de Al final del parto puede alcanzar uterin a
m onitorización 50-75 m m Hg
P rim era fase
Fase latente (0-4 cm dilatación) 0-3 a 4 cm; prom edio 6,4 h Tiempo prolongado e n cualquier fase:
pu ed e indicar m ala posición fetal,
flexión fetal incom pleta,
desproporción cefalopélvica o
contracciones uterinas deficientes
Fase activa (4-8 cm)
Fase de transición (8-10 cm) D uración variable: puede ser Si p arto total < 3 horas: indica parto
1-2 horas precipitado, riesgo au m en tad o de
com plicaciones fetales o desgarros y
laceraciones m aternas
Valore el m a n ch a d o d e sangre
Observe la presencia de n á u sea s o
v ó m ito s
Valore el p erin e o Empieza a abultarse
Evalúe la urg en cia e n avanzar A m enudo incontrolada
M ultípara: puede causar parto
precipitado
«Jadeo» (puede controlarse hasta q ue se
establece u n área de parto segura)
S eg u n d a fa se (10 cm al Primípara: hasta 2 horas > 2 horas: riesgo au m en tad o de lesión
alum bram iento) M ultípara: varios m inutos a 2 horas cerebral fetal y agotam iento m aternal
Valore la p a rte d e p resen ta ció n Vértice con presentación OAD u O AI Situación en occipucio posterior, nalgas,
cara o transversa
Valore la cabeza d el la c ta n te
M ultípara: trasladar a sala de partos Visible cuando baja durante la «Corona» en sala distinta de la del
cuando el tam año de la cabeza sea contracción parto: alum bram iento inm in en te (no
de unos 18 m m m over a la paciente)
Primípara: trasladar a la sala de
partos cuando el tam año de la
cabeza sea de 30 m m
Valore la frecu en cia cardíaca feta l 120-160/m in Reducida: pu ed e indicar síndrom e
Bradicardia, descenso de hipotenso supino (volver a la paciente
20 latidos/m in por debajo de la de lado y volver a tom ar)
línea de base (m enos de H emorragia (verificar otros signos de
120 latidos/m in) sangrado: avisar al médico)
Taquicardia, aum ento en frecuencia A um entada o reducida: puede
cardíaca por encim a de indicar sufrim iento fetal a
160 latidos/m in durante 10 m in consecuencia de progresión o
com presión del cordón (colocar a la
paciente en posición de
Trendelenburg o rodilla-pecho; dar
oxígeno en caso necesario; inform ar al
médico)
Evalúe el trazad o d e la frecu en cia Variabilidad a corto plazo presente Ausencia de variabilidad (no presencia
cardíaca feta l Variabilidad a largo plazo entre de corto o largo plazo)
3-5 ciclos/m in Desaceleraciones variables graves
(frecuencia cardíaca fetal < 7 0 d urante
más de 30-45 segundos con reducción
de la variabilidad)

Desaceleración Desaceleración tem prana (caída de M onitorizar estrecham ente; distinguir
10-20 latidos) de desaceleración tardía (reducción de
Recuperación cuando pasa la 10-20 latidos con contracción
contracción de acmé: a m enudo no es hipertónica): produce sufrim iento
grave fetal
Desaceleración variable; descenso en Suave; puede estar dentro de los Com presión del cordón: pu ed e provocar
frecuencia cardíaca fetal, por parám etros norm ales; co ntinuar con dificultad fetal
debajo de 120/m in la m onitorización
Pérdida de variación entre latidos Si continúa m enos de 15 m inutos, no Patrón de desaceleración tardía:
hay problem a aparente m onitorizar contracción
hipertónica; produce sufrim iento
fetal
Evalúe la resp iración C ontrolada con contracciones In ten sa o excesiva: puede
producir hiperventilación y /o
deshidratación
Evalúe el d o lo r y la an sied ad Se necesita medicación después de D olor intenso tem prano en prim era
dilatar 4-5 cm a m enos que se usen fase del parto: en tren am ien to prenatal
m étodos de parto natural inadecuado, dolor de espalda
debido a posición en la cama, tetania
uterin a
Tercera fa se (desde parto del bebé a La separación de la placenta se produce A usencia de separación placentaria
expulsión de la placenta) en u n tiem po de 30 m inutos Anom alía de ú tero o cuello uterino,
(habitualm ente 3-5 min) contracciones u terinas débiles e
ineficaces, contracciones tetánicas
q u e provocan el cierre del cuello del
ú tero
Cuarta fa se (prim era hora posparto) > 3 horas: indica retención de placenta
La m adre en estado inestable (causa
habitual de hem orragia)
M áxim o riesgo de hem orragia en
prim era ho ra posparto
Temperatura 36,5 °C-37,5 °C > 3 7 ,5 °C: pu ed e indicar infección
A lta elevación: debido a
deshidratación por respiración
p o r la boca y OPN
Pulso Pulso: 60-100 A um entado: pu ed e indicar dolor o
hem orragia
Respiración Respiraciones: 12-22
Presión arterial Presión arterial: 120-140/80 A um entada: pu ed e indicar ansiedad,
dolor o dolencia posteclám ptica
Reducida: hem orragia
Valoración posparto
Valore las c o n sta n te s v ita les El pulso puede ser de 45-60/m in e n la PA reducida y pulso aum entado:
cada 15 m inutos durante 1 hora, cada fase 4 probablem ente hem orragia
30 m inutos durante 1 hora, Pulso en intervalo norm al hacia el posparto
cada h o ra durante 4 horas, cada tercer día Tem peratura elevada > 3 8 °C indica
8 horas, y cuando se necesite posible infección
La tem p eratu ra se eleva cuando se inicia
la lactancia
Valore el fo n d o cada 15 m inutos Firm e (como u n pom elo) en línea Fondo disperso: m asajear con
d u ran te 1 hora, cada 8 horas durante media y en o ligeram ente por encim a suavidad de inm ediato hasta que sea
48 horas, y después diariam ente del ombligo firme; inform ar al médico y
Retorno a tam año anterior al em barazo observar de cerca; vaciar la vejiga;
en 6 semanas: desciende a una m edicar con oxitocina si se
velocidad del ancho de u n dedo/día prescribe
Fondo m al colocado 1-2 anchos de dedo
desde la línea m edia: indica vejiga
llena (es preciso evacuarla o introducir
u n catéter a la paciente)
Continúa

Valore los lo q u io s cada 15 m inutos
du ran te 1 hora, cada 8 horas durante
48 horas, y después diariam ente
Color 3 días posparto: rojo oscuro (loquios Rojo intenso brillante: indica
rojos) hem orragia (masajear el fondo, dar
4-10 días posparto: rosa claro (loquios m edicación según prescripción, avisar
serosos) al médico)
10-21 días posparto: blanco, pardo Brotes: pu ed e indicar desgarro
am arillento (loquios blancos) cervical
Sin loquios: pu ed e indicar coágulo
q u e ocluye la ab ertu ra cervical
(apoyar el fondo; exprim ir
el coágulo)
Cantidad C antidad m oderada, dism inuye de
m anera uniform e
Olor M ínim o Desagradable: puede indicar infección
Valore las m am as y los p e z o n e s Días 1-2: suaves, intactas, secretan Dolorosas o agrietadas (pezones limpios
diariam ente calostro y secos; se reduce du ran te la lactancia;
Días 2-3: congestionadas, sensibles, aplicar escudos m am arios entre
plenas, tersas, dolorosas tom as)
Día 3+: secretan leche La leche n o «sube»: ayudar a la paciente
A um ento del dolor cuando el bebé a relajarse y a reducir la ansiedad; dar
succiona: com ún en m ultíparas u n vaso de vino o cerveza si n o está
contraindicado p o r motivos culturales,
religiosos u otros
Valore el p erin e o diariam ente Episiotomía intacta, sin tum efacción, Tumefacción o cardenales: p uede indicar
sin decoloración hem atom a
Valore la v ejiga cada 4 horas Evacuación regular sin dolor Ausencia de evacuación: la vejiga
puede estar llena y desplazada a u n
lado, lo q ue lleva a u n aum en to
de los loquios (puede necesitarse
cateterismo)
Valore el in te s tin o M ovim iento intestinal espontáneo Temor asociado con dolor por
2-3 días después del parto hem orroides
Valore el v ín c u lo entre m adre y Toca al lactante, le habla, habla de él Se niega a tocar o a te n er en brazos al
lactante lactante
Evalúe el esta d o d e R h n eg a tiv o La paciente no requiere RhoGAM Administración de RhoGAM
Historia m aterna: definición de
térm inos
Aborto: pérdida del em barazo antes de M ultigrávida: referido al segundo Nulípara: referido a m ujeres que nu n ca
que el feto sea viable (habitualm ente em barazo o posterior h a n estado em barazadas hasta la edad
< 2 0 sem anas o 500 g) Para: em barazos anteriores que viable de los fetos
Grávida: cualquier em barazo, incluido siguieron hasta la edad viable M ultípara: referido a m ujeres que h an
el actual (20 sem anas); los lactantes pueden dado a luz dos o m ás lactantes viables;
estar vivos o haber m uerto p u ed en h ab er nacido vivos
al nacer o m uertos
Primigrávida: referido al prim er Primípara: referido a m ujeres que
em barazo h an dado a luz el prim er lactante;
puede haber nacido vivo
o m uerto
V A L O R A C IÓ N D E L N E O N A T O

Valoración de la piel
Observe el color, la p ig m e n ta c ió n y Rosado Cianosis, palidez, rojo intenso
le sio n e s en la piel M anchas mongólicas Petequias, equimosis o m anchas
purpúricas: signos de posible trastorno
hem atológico

Hem angiom as capilares en cara o M anchas café con leche (m anchas
cuello de decoloración parda): posible
signo de trastorno neurológico
congénito
H em angiom as capilares levantados en
áreas distintas de cara o cuello
Edem a localizado en parte de Edema de pared peritoneal
presentación
Vérnix caseosa Escasa turgencia de la piel: indica
Descamación (exfoliación) deshidratación
Vérnix am arilla descolorida (m anchada
con m econio)
Milias (pequeñas pústulas blancas Impétigo n eo n atal (pequeñas pústulas
sobre la nariz y las mejillas) con zonas rojas circundantes)
Ictericia después de 24 horas; Ictericia al nacer o en 12 horas
desaparece en la segunda sem ana Senos dérm icos (apertura al
encéfalo)
Orificios en la colum na vertebral
Línea del pelo baja posteriorm ente:
posible anom alía crom osóm ica
Pelo disperso o a m echones: bocio
congénito o anom alía crom osóm ica
Observe el color de las u ñas Rosado A marilleo de los lechos ungueales
(m ancha con m econio)
Observe la fu erza /to n o m u scu lar Fuerte, trém ulo Flácido, convulsiones
Torsiones m usculares, hipertonicidad
Valoración de cabeza y cuello
Observe la form a d e la cabeza Fontanelas: anterior abierta hasta los Fontanelas hundidas indica
18 meses; posterior cerrada poco deshidratación; cerradas o abultadas
después del parto indica anom alías congénitas; llenas o
abultadas indica edem a o aum en to de
la PIC
C efalohem atom a q ue cruza la línea
m edia
Microcefalia y macrocefalia
Valore los ojos Ligero edem a de los párpados Secreción puru len ta
Inclinación ascendente lateral del ojo con
pliegue epicántico en lactantes de
ascendencia n o asiática
Exoftalmos (abultam iento del globo
ocular): puede ser u n a anom alía
congénita, signo de
glaucom a congénito o anorm alidad
tiroidea
Enoftalm os (recesión del globo o cular):
p uede indicar lesión en el encéfalo o la
colum na cervical
Pupilas iguales y reactivas a la luz a las Pupila reducida, pupila fija
3 sem anas de vida unilateral dilatada, nistagm o
Estrabismo interm itente (bizqueo (m ovim iento rítmico no
ocasional) voluntario del globo o cular):
estrabism o continuo
Hemorragias de conjuntiva o esclerótica C órnea enturbiada
Reflejo a la luz simétrico (la luz se Ausencia de reflejo rojo; reflejo a la luz
refleja en am bos ojos en el mismo asim étrico
cuadrante): signo de m irada
conjugada
Continúa
V A L O R A C IÓ N D E L N E O N A T O (cont.)

Observe la co lo ca ció n d e las orejas,
la form a y la posición
La p arte superior de la oreja debe estar Orejas bajas: p uede indicar anom alía
en u n a línea im aginaria desde el crom osóm ica o del sistem a renal
borde del ojo
Valore la n ariz Secreciones, estornudo Secreciones nasales espesas,
con sangre
Valore la boca Reflejos de succión y de hociqueo Labio leporino, fisura palatina
Quistes de retención M anchas planas, blancas, n o eliminables
Vómitos ocasionales (m uguet)
Vómitos frecuentes: p u ed en indicar
estenosis pilórica
Vómito con bilis: vóm itos fecales
Salivación profusa: puede indicar fístula
traqueoesofágica
Valore el c u ello Reflejo tónico del cuello (posición de Venas del cuello distendidas
Fencer) Clavícula fracturada
De form a infrecuente, cuello corto
Exceso de piel cervical posterior
Resistencia a flexión del cuello
Valore el lla n to Llanto fuerte Llanto débil, quejum broso: posible
anom alía neurológica
Llanto agudo: síndrom e de abstinencia
e n neo n ato (puede darse de
6-12 meses después del parto); ronco o
con inspiraciones; llanto gatuno:
posible anom alía neurológica o
crom osóm ica
Valoración del tórax y los pulm ones
Valore el tó rax Circular Esternón hu n d id o
A um ento de tam año de las m am as Retracciones, asim etría de m ovim ientos
Secreción lechosa de las m am as del tórax: indica distrés respiratorio y
posible n eum otorax
Valore las re sp ir a cio n es/p u lm o n es Respiraciones abdom inales Respiración torácica, m ovim iento
desigual del tórax, respiraciones
rápidas o a m odo de gruñidos, orificios
de la n ariz dilatados
Ritmo de la respiración: 30 a 50 Respiraciones profundas
M ovim iento de la respiración irregular G ruñido en la expiración: posible distrés
en ritm o y profundidad respiratorio
Tórax resonante (sonido hueco en H iperresonancia de tórax o resonancia
percusión) au m en tad a
Valoración del corazón
Valore la frecu en cia , el ritm o y los Frecuencia: 100-160 al nacer; se Frecuencia cardíaca > 2 0 0 o < 1 0 0
so p lo s del corazón estabiliza a 120-140
Ritmo regular Ritmo irregular
Soplos: el significado no puede D extrocardia, corazón grande
determ inarse habitualm ente en un
n eonato
Valoración del abdom en y el tracto
gastrointestinal
Valore el a b d o m e n Prom inente D istensión de venas abdom inales:
posible obstrucción de la vena
porta
Valore el tra cto g a stro in testin a l Sonidos intestinales presentes Ondas peristálticas visibles
Frecuencia o to n o aum entado:
obstrucción intestinal

Sonidos reducidos: fleo paralítico
Distensión del abdom en
Hígado 2 a 3 cm por debajo del m argen Hígado o bazo de tam añ o aum entado
costal derecho
Extrem o del bazo palpable Masa suprapúbica en línea media:
puede indicar enferm edad de
Hirschsprung
Cordón umbilical con u n a vena y dos U na arteria presente en el cordón
arterias umbilical: puede indicar otras
anom alías
Tejido de granulación suave en el M u ñ ó n umbilical h ú m edo o de olor
ombligo fétido
Valoración del tracto genitourinario
Valore los riñ o n es y la vejiga Pueden palparse los riñones A um ento de tam añ o del riñón
Percusión de la vejiga de 1 a 4 cm por Vejiga distendida; presencia de masas
encim a de sínfisis púbica
Valore los g en ita les Edem a y hem atom as después del parto H ernia inguinal
De form a infrecuente, clitoris grande Genitales am biguos (anom alía
en las niñas poco después del parto cromosómica)
Puede estar presente u n a secreción
vaginal m ucoide o con sangre en la
prim era sem ana
O rificio uretral La uretra se abre en la superficie Hipospadias (la u retra se abre en la
ventral del tallo del pene superficie inferior del pene)
Epispadias (la uretra se abre en la
superficie dorsal del pene)
Ulceración del orificio uretral
T estículos Testículos en saco escrotal o canal Hidroceles en varones
inguinal
Valoración de la columna y las
extremidades
Valore la co lu m n a C olum na recta Espina bífida, seno pilonidal; escoliosis
Asim etría de m ovim iento
Valore las e x tre m id a d es Chasqueo leve con rotación del m uslo Chasqueo intenso con rotación del
m uslo: indica posible lesión congénita
de cadera
Pliegues principales del glúteo desiguales:
indica posible lesión congénita de
cadera
Polidactilia (dedos supernum erarios en
u n a m ano o u n pie); sindactilia (fusión
de dedos de la m ano o del pie)
Valore a n o y recto A no patente Ano cerrado: no m econio
ta b la 1 1-3 PRUEBA DE APGAR

Signo 0 1 2
Frecuencia cardíaca A u sen te Lenta (m en os de 100) M ás de 100
Esfuerzo respiratorio A u sen te Lento, irregular B u en o, llanto
Tono m uscular Flácido A lgu na flexión de las extrem idades M ovim iento activo
Irritabilidad refleja Sin respuesta Llanto Llanto vigoroso
Color Azul, pálido Rosado en el cuerpo, extrem idades azules C om pletam en te rosado
El sistema de la prueba de APGAR es un método de evaluación del estado del neonato 1 y 5 m inutos después del parto.
• Los neonatos que se valoran entre 7 y 10 se consideran libres de peligro inmediato.
• Los neonatos valorados entre 4 y 6 están moderadamente deprimidos.
• Los neonatos entre 0 y 3 están seriamente deprimidos.
Si puntuaciones inferiores a 7 a los 5 minutos, repetir cada 5 minutos durante 20 minutos. Tal vez sea preciso intubar al neonato salvo que se
produzcan dos puntuaciones sucesivas de 7 o más.
V A L O R A C IÓ N P E D IÁ T R IC A

M edidas
M ida la altu ra y el p eso y m árquelos A ltura/peso proporcionales A ltura/peso p o r debajo del percentil 5
en u n a tabla de crecim iento M edidas secuenciales: el patrón sigue Caída rep en tin a en el intervalo de
norm alizada las curvas de crecim iento norm ales percentil de altura y /o peso: posible
signo de proceso de enferm edad o
problem a congénito
A um ento rep en tin o y persistente (por
encim a del percentil 95)
Valore la tem p era tu ra (axilar o Axilar 36,5 °C-37,5 °C Tem peratura de 40 °C-40,5 °C:
tim pánica hasta los 6 años de edad) Los aum entos después de com er o corresponde aproxim adam ente a
jugar no son inusuales 38,3 °C-38,8 °C en u n adulto
Rectal 36,6 °C-37,2 °C Grandes variaciones diarias de
tem peratura
Hipotermia: h abitualm ente resultado de
enfriam iento
Mida el perím etro cefálico y torácico
Exam ine o verifique los perím etros Cabeza al nacer: unos 2 cm m enos que A um ento en perím etro cefálico m ayor de
cuando el niño tiene m enos de el tórax 2,5 cm al mes: signo de hidrocefalia
2 años D urante el prim er año: igualación de
Com pare las m edidas con tablas cabeza y tórax
norm alizadas Después de los 2 años: crecim iento
rápido del tórax; ligero aum ento de
tam año de la cabeza
Valore el p u lso apicalm ente N acim iento-1 año: 100-180 Pulso de más de 180 en reposo después
1 año: 80-150 del p rim er mes de vida: dolencia
2 años: 80-130 cardíaca o respiratoria
3 años: 80-120 Incapacidad de palpación o pulsos
M ás de 3 años: 70-110 fem oral y pedio m u y débiles: posible
coartación de la aorta
Valore las resp iracion es N acimiento: 30-50 Taquipnea consistente: h abitualm ente
6 años: 20-25 signo de dificultad respiratoria
Pubertad: 14-16 Ritmo respiratorio m ayor q ue 100;
(Los niños pequeños tien en u n ritm o obstrucción del tracto respiratorio
respiratorio anorm alm ente alto inferior
incluso con ligera excitación) Ritmo lento: puede ser signo de
depresión del SNC
Valore la p resió n arterial N acimiento: 55-60/80-90 Presión arterial elevada e n extrem idades
1 año: 90-60 superiores y reducida e n las
A um ento en las dos presiones: extrem idades inferiores: coartación de
2-3 puntos por año de edad aorta
Nivel adulto alcanzado e n la pubertad Presión de pulso estrechada (norm al o
elevada en diastólica con reducida en
sistólica; m enos de 30 p u n to s de
diferencia en tre lecturas sistólica y
diastólica): posible signo de estenosis
aórtica o subaórtica o hipotiroidism o
Presión de pulso ensanchada: posible
signo de hipertiroidism o
Aspecto
Observe el a sp e cto gen eral Alerta, bien nutrido, confortable, Letárgico, incóm odo, m alnutrido,
responde anom alías im portantes, apagado
Escuche la v o z y el lla n to Llanto fuerte y vigoroso Llanto débil, llanto de frecuencia alta o
baja: puede indicar problem a
neurológico o anom alía crom osóm ica

Estridor: posible edem a u obstrucción de
las vías respiratorias superiores o llanto
ronco
Expresión facial anim ada Sin expresión, sin respuesta
Sin indicaciones de dolor Se contorsiona, se frota u n a p arte
del cuerpo, inq u ietu d general,
irritabilidad
Valore presencia de olor Sin olor O lor m ohoso: signo de fenilcetonuria,
difteria
O lor de jarabe de arce: pu ed e ser
enferm edad de orina en jarabe
de arce
O lor de pies sudorosos: u n tipo de
acidemia
O lor a pescado: pu ed e ser u n trastorno
m etabólico
O lor a acetona: acidosis, particularm ente
cetoacidosis diabética
Valoración de la piel
Valore la p ig m en ta ció n H abitualm ente uniform e M últiples m anchas café con leche:
Nevos pigm entados com unes posible neurofibrom atosis
Áreas grandes, planas, negras y azules Cianosis
sobre el sacro y las nalgas (m anchas Ictericia
mongólicas) Palidez
Valore las le sio n e s H abitualm ente ninguna Lesiones eritem atosas
Adolescencia: acné M últiples máculas, pápulas o
vesículas
Petequias y equimosis: pu ed e indicar
trastorno de la coagulación
Valore sig n o s/sín to m a s d e m alos Ausencia de signos/síntom as R onchas (alergia)
tratos Nodulos subcutáneos: p u ed en indicar
artritis reum atoide juvenil
Formas inexplicadas de cardenales,
ronchas, cicatrices, marcas de
quem aduras, marcas de cuerdas, falta
de peso, hallazgos radiológicos de
lesiones óseas m últiples, niñ o pasivo y
n o com unicativo
Observe la c o n sisten cia d e la p iel B uena turgencia Turgencia deficiente
Suave y firm e Sequedad
Verifique las fontanelas en los Edema
lactantes Falta o exceso de grasa subcutánea: signo
de m alnutrición o exceso de nutrición
(obesidad)
Valore las u ñas Lechos ungueales: norm alm ente Cianosis
pigm entados Palidez
B uen crecim iento de las uñas Pulsaciones capilares
Hoyos en las uñas: posible signo de
enferm edad fúngica o psoriasis
Lechos ungueales anchos: posible signo
de síndrom e de D ow n u otra anom alía
crom osóm ica
Valore el ca b ello (consistencia Sin roturas excesivas Cabello seco, grueso, brillante: posible
apropiada para el grupo étnico) P atrón de crecim iento consistente signo de hipotiroidism o
Alopecia (pérdida de cabello): pu ed e ser
psicosomática o debida a
farm acoterapia
Continúa
V A L O R A C IÓ N P E D IÁ T R IC A (cont.)

Vellosidad infrecuente en lugares
distintos del cuero cabelludo,
las cejas y las pestañas: pu ed e indicar
hipotiroidism o, intoxicación
con vitam ina A, infecciones crónicas,
reacción a terapia con
h idantoína
M echones de pelo en la colum na o el
sacro: p uede indicar lugar de espina
bífida o espina bífida oculta
A usencia del inicio del vello púbico
du ran te la adolescencia: posible
hipotiroidism o, hipopituitarism o,
deficiencia gonadal o enferm edad de
Addison
Valore los n o d u lo s lin fá tico s Nodulos no hipersensibles, móviles, Nodulos hipersensibles o de tam año
discretos de hasta 3 m m de diám etro aum entado: pu ed e ser signo de
en nodulos occipital, postauricular, infección sistémica
parotídeo, submaxilar, sublingual,
axilar y epitroclear
Hasta 1 m m de diám etro en nodulos
inguinales y cervicales
Valoración de la cabeza y el cuello
Valore el cu ero cab ellu d o H abitualm ente sin lesiones Tiña, piojos
Valore los sen o s frontales y m axilares No hipersensibles Hipersensibilidad: indicativa de proceso
inflam atorio
D erm atitis seborreica
Valore la cara M ovim iento simétrico Asimetría: signos de parálisis facial
Torsión: podría deberse a causas
psicosomáticas; deficiencia de
vitam inas/m inerales
Evalúe los ojos En niños pequeños, capacidad de Incapacidad de seguir el m ovim iento o
Valoración general de la visión enfocar y seguir el m ovim iento, y de de v er objetos situados a 1 m etro
Tabla de Snellen ver objetos situados a 1 m etro de
distancia
Esclerótica Com pletam ente blanca Esclerótica am arilla: signo de ictericia
Esclerótica azul: p uede ser norm al
o indicativa de osteogénesis
im perfecta
Colocación en el globo ocular Situación norm al Exoftalmos (protrusión del globo
ocular)
Enoftalm os (globo ocular m uy
profundo)
Iris En reposo: m árgenes superior e inferior Signo de sol p o n ien te (el iris parece
del iris visibles entre los párpados ocultarse bajo el párpado inferior): si es
acusado, pu ed e ser signo de aum en to
de la presión intracraneal o
hidrocefalia
M ovim iento En el neonato, estrabism o interm itente Estrabismo fijo o interm itente que
o nistagm o continúa después de los 6 meses de
vida: indicación de parálisis o debilidad
m uscular
Oscilaciones involuntarias, repetitivas de
u n o o los dos ojos: n orm al con m irada
lateral extrema
V aloración A n orm al
Nistagmo: p uede ser disfunción
cerebelosa indicativa de uso de ciertos
fárm acos (anticonvulsivos,
barbitúricos)
Párpados C ubren to talm ente el ojo Ptosis de párpado: pu ed e ser u n signo
precoz de u n trasto rn o neurológico
Totalm ente levantados al abrirlos Orzuelo
C onjuntiva Transparente Inflam ación (conjuntivitis)
Hemorragia
Líneas de Stimson (pequeñas líneas rojas
transversales en la conjuntiva)
Córnea Transparente Opacidad: signo de ulceración
Inflam ación
Enrojecim iento
Secreciones Lágrimas Secreciones purulentas: observe la
cantidad, el color, la consistencia
(conjuntivitis bacteriana)
Pupilas Redondas, regulares Reacción lenta o asim étrica a la luz:
Claras, iguales indica enferm edad intracraneal
Reacción enérgica a la luz Falta de reflejo de acom odación
Reflejo de acom odación (capacidad del
cristalino de ajustarse a objetos a
diferentes distancias)
Cristalino Transparente Opacidades (cataratas)
Evalúe los oíd os
Senos Sin anom alías Pequeños orificios u hoyos anteriores a
la oreja: p u ed en ser superficiales pero
podrían indicar la presencia de u n seno
hacia el encéfalo
Parte superior de la oreja sobre el nivel Parte superior de las orejas por
del ojo debajo del nivel de los ojos: asociado
con algunos defectos
congénitos
Secreciones N inguna Secreción: observe el color, el olor, la
consistencia y la cantidad
A udición En el lactante: se vuelve al sonido A udición reducida en u n o o los
En u n niño m ás mayor: responde a una dos oídos
orden en susurros
Valore la n ariz Sin secreciones Secreciones: observe las características
de cualquier form a inusual
o de apertura de los orificios
nasales
Respiración por la nariz Respiración p o r la boca
Valore la boca Palidez circunoral: posible signo
de cardiopatía cianótica, escarlatina,
fiebre reum ática, hipoglucem ia;
tam bién se observa en otras
enferm edades febriles
A sim etría de los labios: se observa en
parálisis nerviosa
Paladar intacto Fisura palatina
D ientes en b u en estado Aparición retrasada de la dentición de
En niños m ás m ayores presencia de leche: pu ed e indicar cretinism o,
dentición perm anente raquitism o, sífilis congénita
o síndrom e de Down; tam bién puede
ser norm al
Continúa
336 I Ca pítulo 11 Valoración física

Form ación de los dientes deficiente:
pu ed e observarse en enferm edades
sistémicas
Dientes verdes o negros: se observan
después de ingestión de hierro o
pérdida dental
Dientes m anchados: pu ed e observarse
después del uso prolongado de
tetraciclinas
Valore las en cías Quistes de retención en neonato Inflamación, color anorm al, babeo, pus,
hipersensibilidad
Línea negra a lo largo de las encías:
pu ed e indicar intoxicación
p o r plom o
Valore la len gu a Se m ueve librem ente Temblores en protrusión: p u ed en indicar
corea, hipotiroidism o, parálisis
cerebral
Lengua saliente: síndrom e de Down
M anchas blancas (m uguet)
Frenillo
Rosada, con papilas cónicas, filiformes Lengua de fresa (escarlatina)
n o hipersensibles
Valore la garganta Amígdalas norm alm ente aum entadas M em brana blanca sobre las amígdalas
de tam año en la infancia (difteria)
Pus blanco en sacos, eritem a (faringitis
bacteriana), sensible: deficiencias de
vitam inas, anem ia
Valore la larin ge Tonos vocales norm ales R onquera o estridor: posible
obstrucción del tracto respiratorio
superior
Valore el cu ello Corto en la lactancia Tráquea desviada a la izquierda o la
Se alarga hacia los 2-3 años derecha: pu ed e indicar desplazam iento
La tráquea ligeram ente a la derecha de con atelectasia
la línea m edia
Tiroides Sin aum ento de tam año A um ento de tam año: pu ed e deberse a
tiroides hiperactivas, m alignidad, bocio
M ovim iento Pleno m ovim iento lateral y M ovim iento lim itado con dolor: puede
ascendente/descendente indicar irritación m eníngea, aum ento
de tam añ o de nodulos linfáticos,
artritis reum atoide u otras
enferm edades
Valoración de pulm ones y tórax
Valore los p u lm o n es N orm alm ente, sonidos de respiración Presencia de roncus, crepitaciones o
claros e iguales bilateralm ente sibilancias
Sonidos respiratorios reducidos
escuchados en partes del pulm ón
A usencia de retracciones Reacciones intercostales o esternales
leves a graves indicativas de
dificultades respiratorias
Sim etría de m ovim iento diafragmático Asimetría de m ovim iento (lesión del
nervio frénico)
Valore el e sp u to A usente o pequeña cantidad de esputo Esputo espeso, persistente con
claro por la m añana m al olor
Esputo m anchado de sangre o verde
Valore las m am as Ligeram ente agrandadas en la lactancia Secreción o crecim iento en varones
Por lo general ligeram ente asimétricas Masas (especialm ente sólidas,
en la pubertad fijas, n o móviles) e n adolescentes
mayores
Valoración del corazón
Valore los so n id o s cardíacos s,, s 2, s , S4 indica insuficiencia cardíaca
congestiva
Valore los p u lso s fem o ra les Fuertes Débiles
Observe el ed em a N inguno presente Edema: observe la localización
(inicialm ente, periorbital) y la
duración, fontanelas abultadas
Observe h ip o cra tism o digital N inguno presente Hipocratismo digital: defectos
congénitos de corazón cianótico;
observe la localización
y duración
Observe los sop los Grado de soplo tres o superior es siem pre
anorm al
Sin cambios en la calidad con los cambios
de posición
Observe la cianosis N inguno presente norm alm ente Cianosis circunoral o periférica: indica
enferm edad respiratoria o cardíaca
(hipoxem ia); defectos cardíacos
congénitos
Valoración del abdom en
Valore el e sta d o d e la p iel Suave D ura, rígida, sensible
Valore el m o v im ie n to p eristá ltico No visible Peristalsis visible: pu ed e indicar
estenosis pilórica (masa en form a de
aceituna, palpable, en zona
del píloro)
Valore la form a Niños «tripudos» cuando em piezan a Gran abdom en p rotuberante: puede
andar indicar fibrosis pancreática,
Ligeram ente protuberante en hipocalem ia, raquitism o,
adolescente de pie hipotiroidism o, obstrucción intestinal,
estreñim iento, hernias inguinales,
unilaterales o bilaterales: observe
reducibilidad
Protrusión umbilical H ernia umbilical
Valoración del tracto genitourinario
Valore los g en ita les fe m e n in o s
Secreciones M ucoides, sin olor Secreción copiosa o m aloliente;
cualquier sangrado an terio r a la
pubertad
Valore los g en ita les m a scu lin o s Orificio en extrem o distal del pene Hipospadias o epispadias (orificio uretral
Presencia de orificio uretral a lo largo de la superficie inferior o
A pertura uretral dorsal)
Prepucio Tam año norm al Estenosis de ap ertu ra uretral
Cubre com pletam ente el glande Prepucio form ado de form a incom pleta
v en tralm en te cuando existe
hipospadias
Colocación de los testículos Testículos descendidos Testículos n o descendidos
Escroto de tam añ o au m en tad o
Signos de abuso A usencia de signos Hem atom as, ronchas, tum efacción,
secreción, sangrado
Valore la p ro d u c ció n d e orina Flujo de orina pleno, uniform e Orina con pus, sangre o m al olor
(infección)
M icción excesiva o nicturia: signo posible
de diabetes
Continúa
Exam ine a n o y recto Sin presencia de masas o fisuras H emorroides, fisuras, prolapso, oxiuros
Anillo oscuro alrededor de la m ucosa
rectal: pu ed e ser signo de intoxicación
con plom o
Valoración musculoesquelética
Valore las e x tre m id a d es Coloración de dedos de las m anos y los Cianosis: indica enferm edad respiratoria
pies coherente con el resto del cuerpo o cardíaca, o hipoterm ia
e n el n eonato
Hipocratismo digital en dedos de la m ano
y del pie indica enferm edad cardíaca o
respiratoria
Rápido relleno capilar en R etorno sanguíneo lento en
blanqueam iento b lan queam iento indica circulación
deficiente
M isma tem peratura que el resto del Variación de tem p eratu ra en tre las
cuerpo extrem idades y el resto del cuerpo
indica anom alías neurológicas o
vasculares
Presencia de pulsos pedios La ausencia de pulsos pedios indica
dificultades circulatorias
Sin dolor ni hipersensibilidad Presencia de dolor localizado o
generalizado
Piernas rectas después de los 2 años C ualquier arqueam iento después
de edad de los 2 años de edad p uede ser
hereditario o indicar
raquitism o
M archa de base ancha hasta los 4 años M archa en tijeras indica parálisis cerebral
de edad; pies rectos posteriorm ente espástica
Persistencia de m archa de base ancha
después de los 4 años de edad indica
posibles anom alías de las piernas y los
pies o trastorno del equilibrio
C ualquier ren q u era o ataxia
Valore la co lu m n a Sin hoyuelos Presencia de hoyuelos o m echones de
pelo indica posible espina bífida
Flexible Flexión lim itada indica infecciones del
sistem a nervioso central
H iperextensión (opistótonos) indica
irritación del tronco del encéfalo,
hem orragia o infección
intracraneal
Haga que el niño se doble hacia delante Sin curvatura lateral ni excesiva Presencia de lordosis (después de 2 años
p o r la cintura y verifique el nivel de curvatura anteroposterior de edad); cifosis o escoliosis
los om óplatos (cribado de escoliosis) O m óplatos a la m ism a altura
Valore las caderas Pliegues asim étricos en los muslos,
chasquidos e n aducción: displasia de
cadera
Valore las a rticu la cio n es Plena am plitud de m ovim iento sin Dolor, edem a o hipersensibilidad indica
dolor, edem a o hipersensibilidad lesión tisular
Valore los m ú sc u lo s B uen tono y m ovim iento voluntario Tono au m en tad o o reducido
Capacidad de ejecutar destrezas Espasmo o tem blores p u ed en indicar
m otoras aproxim adas para el nivel parálisis cerebral
del desarrollo Atrofia o contracturas
Wi
C a b e z a y c u e l l o y s is t e m a n e u r o l ó g ic o • Descenso en la producción de m elanina.
C a m b io s fis io ló g ic o s c o n la e d a d • A um enta el vello facial en las m ujeres.
• M enor velocidad de la conducción nerviosa y retraso Uñas.
e n el tiem po de respuesta y, especialm ente, con • Más frágiles y gruesas.
estrés.
• D ism inución de facultades sensoriales; visión re d u V aloración
cida; pérdida de audición, dism inución del sentido Piel.
del gusto y el olfato, m ayor sensibilidad a cambios • Tem peratura, grado de hum edad, sequedad.
de tem peratura con baja tolerancia al frío. • Intacta, lesiones abiertas, desgarros, decúbitos.
• Pérdida de dientes. • Turgencia, deshidratación.
• M ala dentición, m asticación inadecuada, deficiente • A lteraciones de la pigm entación, cáncer potencial.
reflejo de deglución. • Prurito: piel seca com o causa más com ún.
• Dolencias dentales, en encías, en cavidad bucal. H em atom as, cicatrices.
• Enferm edad periodontal. Estado de las uñas (duras y frágiles).
D ism inuye la sensación del gusto. • Presencia de hongos.
• Irritación crónica de m em branas mucosas. • Exceso de crecim iento o uñas córneas, encarnadas.
• Atrofia de hasta el 80% de las papilas gustativas. Estado del cabello.
• Pérdida de sensibilidad de sabores prim ero e n la Infestaciones (sarna, piojos).
p u n ta de la lengua: dulce y salado.
• Pérdida de sensibilidad de sabores en los laterales: Tó r a x
salado, ácido, am argo. C a m b io s fis io ló g ic o s co n la e d a d
Los m úsculos respiratorios pierden fuerza y se vuelven rígi
V aloración dos.
• Simetría facial. La actividad ciliar dism inuye.
• Deficientes reacciones reflejas. Los pulm ones pierden elasticidad.
• Nivel de alerta: presencia de cambios orgánicos en • La capacidad residual aum enta.
el encéfalo, deterioro de la m em oria. • M ayores en la inspiración.
• Función m otora: fuerza. • La m áxim a capacidad de respiración dism inuye; se reduce
la profundidad de las respiraciones.
P ie l Los alvéolos au m en tan de tam añ o y se reducen en núm ero.
C a m b io s fis io ló g ic o s c o n la e d a d • M enos capilares en los alvéolos.
Piel m enos eficaz com o barrera. • Alvéolos dilatados y m enos elásticos.
• Protección reducida frente a traum atism os. Se reduce el intercam bio gaseoso.
• M enos capacidad para reten er agua. • El oxígeno en sangre arterial dism inuye a Pao2 75 m m Hg
• Regulación reducida de la tem peratura. a los 70 años.
Cambios en la com posición de la piel. • El dióxido de carbono de la sangre arterial Paco2 se m a n
• S equedad (osteotosis) debido a reducción de la tiene sin cambios.
secreción endocrina. Capacidad de toser reducida: m ecanism o m enos
• Pérdida de elastina. sensible.
• M ayor fragilidad vascular. M ayor dependencia del diafragm a para respirar.
• M ayor espesor y arrugas en las zonas expuestas al El sistem a responde peor a hipoxia e hipercardia.
sol.
• Pigmentación e n grupos por m elanocitos. V aloración
G lándulas sudoríparas. • Form a de excursión torácica.
• M enor n ú m e ro y tam año. • Pulm ón y sonidos respiratorios.
• Reducción de la función de las glándulas sebáceas. • Calidad de la tos, si está presente; esputo.
Cabello. Deformidad de la caja torácica.
• Pérdida general del cabello. Disnea, hipoxia e hipercarbia.
M amas: tam año, simetría, contorno. • D ism inución de las enzimas.

• Presencia de bultos. • Riesgo increm entado de toxicidad farmacológica.
• Tamaño y form a de los pezones. Reserva pancreática degradada.
Tolerancia a la glucosa reducida.
Co r azó n
C a m b io s fis io ló g ic o s c o n la e d a d V aloración
La v álvulas m itral y aórtica se en g ru esan y se v u elv en • Indicaciones de posible hern ia de hiato.
rígidas. • Distensión intestinal.
El gasto cardíaco dism inuye u n 1 % al año después de los • Sonidos intestinales.
20 años de edad debido al descenso de la frecuencia car
díaca y el volum en del latido. Tr a c t o g e n it o u r in a r io
Los vasos p ierden elasticidad. C a m b io s fis io ló g ic o s c o n la e d a d

• M enos oxigenación periférica eficaz. Riñones.
• El cambio de posición de tum bado a sentado o de sen • M enores debido a atrofia de las nefronas.
tado a de pie puede provocar u n descenso de la presión • El flujo de sangre renal se reduce al 50% .
arterial de hasta 65 m m Hg. • El ritm o de filtración glom erular se reduce al 50% .
Resistencia aum entada de los vasos periféricos. • La función tubu lar dism inuye: m e n o r capacidad de co n
• La presión arterial aum enta: la sistólica puede ser n o r centrar la orina; m en o r peso específico; la p roteinuria 1+
m a lm e n te de 170 m m Hg, la diastólica p u ed e ser es com ún; el nitrógeno de u rea e n sangre (ÑUS) au m en ta
n o rm alm ente de 95 m m Hg. 21 m g% .
• El m úsculo liso en arterias responde peor. A um enta el um bral renal para glucosa.
A um enta la coagulación sanguínea. Vejiga.
• Debilidad muscular.
V aloración • La capacidad dism inuye a 200 mL o m enos, lo que causa
Ruidos cardíacos: soplos. m ayor frecuencia de micción.
Circulación periférica, color, calidez. • La evacuación es m ás difícil, lo que causa aum en to de la
• Pulso apical. retención.
• D istensión de la vena yugular. • M ayor riesgo de incontinencia.
H ipotensión ortostática. La próstata aum en ta de tam añ o en cierto grado e n el 75%
• Vértigo. de los hom bres de más de 65 años; hipertrofia.
• D esvanecim iento. En prom edio, la m enopausia se produce a los 50 años.
Edema. Debilidad m uscular perineal.
Intolerancia a la actividad. La vulva se atrofia.
Disnea. Vagina.
A taques isquém icos transitorios (AIT). • La m em brana m ucosa se reseca.
• La elasticidad del tejido dism inuye, con lo q u e la superfi
A bdomen cie es lisa.
C a m b io s fis io ló g ic o s c o n la e d a d • Las secreciones se reducen, más alcalinas.
El esófago se dilata, m otilidad reducida. • Cambia la flora.
Estómago. Sexualidad.
• D ism inuyen las sensaciones de ham bre. • Las personas de la tercera edad siguen siendo seres sexua
• Se reduce la secreción de ácido clorhídrico. les con necesidades sexuales.
• D ism inuye el tiem po de evacuación. • No existe n ingu n a edad particular a la cual se in terru m p e
D ism inuye la peristalsis y es com ún el estreñim iento. el funcionam iento sexual.
Se deteriora la función de absorción. • La frecuencia de la conducta sexual genital (coito) puede
• El cuerpo absorbe m enos nutrientes debido a la reduc te n d e r a reducirse g rad u alm en te e n los ú ltim os años,
ción del flujo sanguíneo intestinal y a la atrofia de las pero la capacidad para la expresión y el disfrute sigue
células de las superficies absorbentes. existiendo.
• La dism inución de las enzim as gástricas afecta a la
absorción. V aloración
La hern ia de hiato es com ún (40% -60% de los ancianos). • Estado de la piel: deshidratación.
La diverticulitis es com ún (40% para m ás de 70 años). • Producción de orina; sangre en orina; color; peso especí
Hígado. fico; tiem po de protrom bina (TP).
• M enos células, con capacidad de alm ace n am ien to • Incontinencia.
reducida. • Distensión de la vejiga.
• D ism inución del flujo sanguíneo. • Valoración genital.
S is t e m a m u s c u l o e s q u e l é t ic o V aloración
Ca m b io s fis io ló g ic o s c o n la e d a d Nivel de m ovilidad.
C ontracturas. • A m bulación con más dificultad.
• Limitación al m ovim iento.
• Atrofia muscular, regeneración lenta, dism inuye la • La fuerza m uscular se reduce.
fuerza. • La m archa se hace inestable.
• Los tendones se contraen y se esclerosan. Presencia de cifosis.
D ism inuye la am plitud de m ovim iento de las articula Dolor en las articulaciones.
ciones.
• Falta de m ovim iento articular adecuado, anquilosis.
• Ligera flexión de las articulaciones.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla • Personal auxiliar sin licencia: n o pu ed e realizar valora
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) ciones de los pacientes.
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los
centros de salud son responsables de establecer e imple- R ed de c o m u n ic a c ió n
m en tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes • Los cambios en los datos de valoración identificados en el
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y inform e o e n las tablas del paciente deben com unicarse
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los al profesional de en ferm ería ap ropiado asignado para
diferentes centros hospitalarios. com pletar la valoración de enfoque. Los EV/EP con licen
cia con responsabilidad delegada para com pletar valora
D elegación ciones de enfoque en los pacientes deben te n er directri
• Los profesionales de enferm ería registrados deben ces claras sobre la in fo rm ació n esencial q u e h a n de
com pletar la valoración en el ingreso y docum entar com unicar. Ha de reco rd arse q u e estos p rofesionales
los hallazgos. No p u e d e n delegar esta actividad a de enferm ería deben verificar con el ET cualquier cambio
n in guna otra persona del equipo. en la valoración.
• Los EV con licencia p ueden com pletar valoraciones • Debe recordarse q ue si los EV/EP tien en preguntas sobre
de enfoque en cada turno; sin em bargo, cualquier el estado del paciente com o consecuencia de su valora
cambio en los hallazgos de la valoración debe com u ción, deben notificarlo inm ediatam ente al ET.
nicarse al ET y ser verificado por él.
E scen ario 1 3. A la vista de todos estos problem as existentes y potencia
La Sra. Sm iley h a te n id o u n a h isto ria de h ip e r te n les, identifique cuestiones de p rio rid a d (todas son im por
sión d u ra n te varios años. R ec ien tem en te sufrió in c a tantes) para esta paciente.
p acid ad p ara el uso del brazo y p ie rn a derechos, y ha 4. Desarrolle u n plan de atención que aborde estas cuestio
p erd id o capacidad p ara expresarse. Ha ingresado en nes prioritarias.
la u n id a d h o s p ita la ria c o n d ia g n ó stic o de ACV
iz q u ierdo R/O y se le a d m in istra u n goteo IV co n ti E scen ario 2
n u o de h ep a rin a. Está atendiendo a u n a m u jer en el p arto y lleva u n a m o n ito
1. B asándose en los datos del ingreso, realice u n a valo rización de la frecuencia cardíaca fetal. Ha observado que se
ración sobre las desviaciones con respecto a lo n o r ha producido u n a desaceleración te m p ran a (u n a caída de
m al que encontraría en la exploración física. 10 a 20 latidos en la frecuencia cardíaca fetal).
2. E n u m ere los diagnósticos de enferm ería apropiados 1. A partir de estos síntom as, indique su interv en ció n prio
basados en el estado físico y la condición de in m o ritaria.
vilidad de la paciente (que afecta p rácticam ente a 2. ¿Cuál sería su conclusión acerca de la viabilidad del feto?
todos los sistem as). 3. ¿Q ué implica este cambio en la condición del feto?
P r e g u n ta s d e r e v is ió n d e l NCLEX 0
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente ^ D u r a n t e u n a v aloración cardíaca, el ru id o cardíaco
u n a (1) respuesta. puede escucharse mejor:
1. En el segundo espacio intercostal.
^ El enfoque sistem ático que debe seguir el profesional 2. M ediante el uso de la cam pana del estetoscopio.
de enferm ería cuando ausculta los pulm ones de un 3. Sobre el área aórtica.
paciente es: 4. En el vértice del corazón.
1. De anterior a posterior.
2. De arriba abajo. Q C uando se v alo ran los n o d u lo s linfáticos en el cuello,
3. De posterior a lateral a anterior. el profesional de en ferm ería debe in s tru ir al pacien te
4. De u n lado a otro. p ara que:
1. Levante la barbilla.
Q El profesional de enferm ería sospecha que u n paciente 2. Se tienda en posición supina.
tiene apendicitis. Cuando valore la hipersensibilidad 3. Beba u n sorbo de agua.
de rebote, el profesional de enferm ería debe: 4. Doble el cuello ligeram ente.
1. Realizar esta valoración prim ero.
2. Indicar al paciente que realice u n a inspiración Al co m p letar u n a v alo ració n física, el pro fesio n al de
profunda. enferm ería no es capaz de palpar u n pulso periférico, el
3. Palpar profundam ente con u n a liberación rápida dorsal del pie. La siguiente intervención debería ser:
de la presión. 1. Avisar al médico.
4. Hacer que el paciente se tienda en horizontal 2. E xam inar el área adyacente.
con las piernas extendidas. 3. O btener u n n u ev o Doppler.
4. Pasar al área siguiente.
Q Un paciente llega a la clínica para evaluación de una
q u em ad u ra con líquido caliente. Las lesiones son Q La valoración del tracto u rinario incluye la verificación
planas y enrojecidas. El profesional de enferm ería del peso específico de la orina del paciente para d eterm i
debe docum entar la presencia de: n a r si está d en tro de los lím ites norm ales. El intervalo
1. Máculas. norm al del peso específico e s __________ .
2. Habones.
3. Vesículas. 0 Con la sospecha de q ue el paciente al que se está som e
4. Pápulas. tiendo a valoración pu ed a m ostrar u n descenso cognitivo
o dem encia, ¿cuál de las siguientes frases podría ser ap ro
Q e I profesional de enferm ería está valorando los refle piada?
jos tendinosos profundos de u n paciente. C uando 1. ¿Cóm o se siente hoy?
docum enta u n a respuesta norm al, el profesional de 2. ¿A qué se dedicaba hace años?
enferm ería debe representar: 3. ¿Q uién es el presidente de EE. UU.?
1. + 1. 4. Dígame por qué está usted en el hospital.
2. 0.
3. +2.
4. +4.
^ El nervio craneal que está evaluando cuando prueba

el «reflejo nauseoso» es el:
1. XI accesorio.
2. VII facial.
3. IX glosofaríngeo.
4. XII hipogloso.
12
CAPITU LO
Mecánica corporal
y postura
del paciente
M <*■
T e r m in o lo g ía
C o n c e p t o s t e ó r ic o s MK
Aparato locomotor 345
Músculosesqueléticos 345
Articulaciones 345
Huesos 345
Unidad 2: Movimiento y giro
Alteraciones del aparato locomotor 345 de los pacientes 356
Actuacionesdeenfermería 346
Mecánica corporal 346
LaANAapoyaunalegislaciónsobrelamanipulación
seguradelpaciente 347 Valoración del paciente para moverlo
y manipularlo con seguridad 358
Giro a decúbito lateral 359
Unidad 1: M ecánica corporal correcta 348 Giro a decúbito prono 359
Datos del proceso de enfermería 348 Incorporación del paciente en la cama 360
P r o c e d im ie n t o s Movimiento del paciente con ayuda 361
Aplicación de la mecánica corporal 349
Traslado del paciente de la cama
Mantenimiento de una alineación a una camilla 362
corporal correcta 351 Sentar al paciente en el borde de la cama 363
Empleo de movimientos coordinados 352 TYasIado del paciente de la cama a una silla 365
Empleo de principios básicos 352 Empleo del elevador de Hoyer (cabestrillo) 367
Documentación 354 Rodamiento del paciente 368
Aplicación del pensamiento crítico 355 Empleo de una tabla para los pies 369
Colocación de un rodillo de trocánter 369
Opcionesdepensamientocrítico 355 Documentación 370
344 I C a p ítu l o 12 Mecánica corporal y postura del paciente

Resultados esperados 371 Delegación 372
Resultados no esperados 371 Red de comunicación 373
Opciones de pensamiento crítico 371 Estrategias del pensamiento crítico 373
Adenda del capitulo 372 Escenarios 373
Consideraciones gerontológicas 372 Preguntas de revisión del NCLEX®’ 373
1. Explicar la función principal de los m úsculos 7. Describir la colocación correcta de las piezas de lona,
esqueléticos, las articulaciones y los huesos. cuando se coloque a u n paciente en el elevador de
2. Describir las actuaciones de enferm ería que ayuden a Hoyer.
m a n ten er las articulaciones, los huesos y los 8. Explicar la razón para ayudar a caminar a los pacientes.
músculos esqueléticos. 9. D em ostrar las técnicas para m over al paciente hacia
3. Describir al m enos dos principios de u n a m ecánica el borde de la cam a y sentarlo con las piernas
corporal correcta. colgando.
4. Enunciar dos resultados esperados de u n a m ecánica 10. Resum ir los pasos del rodam iento en u n paciente.
corporal correcta. 11. Describir los requisitos de los m iem bros de u n equipo
5. Explicar los objetivos del m ovim iento y el giro de los para levantar a los pacientes.
pacientes. 12. E num erar los datos necesarios q ue deben tenerse en
6. C om parar y contrastar los m étodos que se em plean cuenta cuando se m ueve a u n paciente en la cama.
para incorporar a los pacientes en la cama, en caso de 13. Escribir u n plan de cuidados que contenga al menos tres
u n solo profesional de enferm ería o cuando se diagnósticos de enfermería, en caso de que el paciente
dispone de auxiliares. precise intervenciones de movimiento y de giro.
Alineación: relativo a la postura, la relación de las partes Equipo d e ayuda: se em plea para evitar m over m a n u alm en te
corporales entre sí. al paciente, y sirve para soportar la m ayor p arte del peso
Apalan cam ien to : em pleo de u n a palanca para aplicar una del paciente.
fuerza. Ergonomía: esfuerzo físico que com prende u n a fuerza
A rticulación: parte corporal donde se u n e n dos o más excesiva; por ejemplo, lev an tar u n objeto pesado o
huesos. trabajar en u n a postura inadecuada.
Base d e sustentación: superficie sobre la que descansa un Esguince: lesión causada p o r la torcedura de u n a
objeto (p. ej., en caso de u n paciente en decúbito articulación, que provoca el desgarro o el estiram iento
prono, la base de sustentación es toda la superficie de los ligam entos asociados.
inferior corporal). Esqueleto axial: com puesto p o r la cabeza y el tronco, que
Cartílago: tejido conjuntivo avascular y denso. Se localiza form an el eje central al que se u n e n los huesos de las
en las articulaciones, el tórax, la laringe, la tráquea, la extrem idades.
nariz y la oreja. Estable: cuando el centro de gravedad está próxim o a la base
Centro d e gravedad: p u n to m edio o centro del peso de sustentación.
corporal. En u n adulto está situado en el centro de la Flexión: el acto de doblar o el estado de estar doblado.
cavidad pélvica, entre la sínfisis púbica y el ombligo. Gravedad: la fuerza q ue atrae los objetos hacia la superficie
D eam bulación: capacidad para caminar. de la tierra.
D ecúbito prono: e n posición horizontal, con la cara hacia Huesos de las extrem idades: son 126, q u e incluyen la cintura
abajo. escapular, los huesos de los brazos, la cintura pélvica y
D istensión: lesión causada por u n a fuerza excesiva o los huesos de las piernas.
estiram iento de los m úsculos o los tendones que Ligam ento: banda o vaina de tejido conjuntivo fibroso fuerte,
ro d ean u n a articulación. que conecta los extrem os articulares de los huesos, y sirve
D orsiflexión: flexión de u n a parte corporal hacia arriba o para unirlos y facilitar o limitar el movimiento.
hacia debajo; com o la del pie por el tobillo. Línea de gravedad: línea im aginaria q u e discurre desde el
Elevador de H oyen aparato m ecánico que perm ite trasladar centro de gravedad a la base de sustentación.
a u n paciente desde la cam a a una silla con seguridad. L o c o m o to r perteneciente a los m úsculos y los huesos.
Equilibrio: capacidad del paciente para contrarrestar las M an ipulació n m anual del paciente: levantar, trasladar y volver
fuerzas opuestas. a colocar a los pacientes sin em plear aparatos de ayuda.
C a p ítu lo 12 Mecánica corporal y postura del paciente 345
m ovim iento corporal coordinado y

M e c á n ic a c o rp o ra l: Posición d e Fow ler alta: el cabecero de la cam a form a u n
eficiente, de form a que se m antiene adecuadam ente el ángulo de 60°; se em plea a m en u d o para lograr la
equilibrio, la alineación corporal y la conservación de la m áxim a expansión torácica.
energía. Posición d e sem i-Fow ler: el cabecero de la cam a form a u n
M o v ilid a d : estado o cualidad de m overse; facilidad de ángulo de 30°; se em plea a m en u d o en pacientes con
m ovim iento. problem as cardíacos y respiratorios.
M u s c u la r: perteneciente a los músculos. Posición d e Trendelenburg: el colchón n o se dobla, pero se
O rtosis: em pleo de u n aparato externo o equipo especial baja el cabecero de la cam a y se elevan los pies. Se
para sujetar la colum na vertebral y evitar u n a lesión de p ueden colocar bloques debajo de los pies de la cama
espalda. para lograr esta posición.
Parálisis: pérdida funcional, tem poral o perm anente, Posición d e Trendelenburg invertida: el colchón n o se dobla,
especialm ente, pérdida de la sensibilidad o del pero se eleva el cabecero de la cam a y se bajan los pies.
m ovim iento voluntario. Postura: actitud o posición corporal.
Pie ca íd o : caída de los pies a causa de la parálisis de los S entado en el borde de la cam a: se n ta r al p ac ien te con los
flexores del tobillo. pies colgando, si es posible, ap o y ad o s en el suelo.
Plexo b ra q u ial: red de nervios espinales que inervan los Sistem a óseo: form ado por huesos individuales (206) unidos
brazos, los antebrazos y las m anos. por ligam entos, q ue son responsables del soporte, el
P osición d e Fo w ler: el cabecero de la cam a form a u n ángulo m ovim iento y la conform ación corporal.
de 45°; el paciente puede te n er o no las rodillas Tro c á n te r cualquiera de las dos prom inencias óseas situadas
flexionadas. debajo del cuello del fémur.
APARATO LOCOMOTOR m entos, que u n e n los huesos, y de cartílago, o tejido, que

recubre y acolcha los extrem os óseos.
El aparato locom otor protege el cuerpo, proporciona u n
m arco estructural y perm ite el m ovim iento corporal. Las
H UESO S
principales estructuras de este aparato son los músculos, los
huesos y las articulaciones. Los huesos propo rcio n an el soporte principal a todos los
órganos corporales. El tejido óseo está form ado p o r u n a
m atriz orgánica, depósitos de sales de calcio y células óseas.
M Ú S C U L O S ESQUELÉTICOS
La m atriz orgánica proporciona la estructura y la resistencia
Los m úsculos esqueléticos m ueven los huesos que rodean las ósea. Las sales de calcio, que su p o n en casi el 75% del hueso,
articulaciones, al contraerse y relajarse, produciendo el m ovi contribuyen a la fuerza de com presión, al rellenar la matriz.
m iento. Cada músculo está formado por u n cuerpo, o vientre, En consecuencia, es m u y difícil lesionar u n hueso cuando se
y los tendones, que u n e n el m úsculo a otro o a u n hueso. retuerce o aplica u n a presión directa.
C uando los m úsculos esqueléticos se contraen, provocan Las células óseas incluyen los osteoblastos, osteocitos y
el m ovim iento de dos huesos alrededor de la articulación osteoclastos. Los osteoblastos depositan la m atriz orgánica;
qu e los une. U no de estos huesos suele perm anecer estático, los osteocitos y osteoclastos reabsorben esta m atriz. Como
m ientras que el otro se m ueve. El extrem o del m úsculo que este proceso se encu en tra, no rm alm en te, en equilibrio, el
está un id o al hueso estático se denom ina origen. El extrem o hueso se deposita donde es necesario en el sistem a óseo. Si
del m úsculo que se u n e al hueso móvil, inserción. u n hueso está som etido a u n m ayor esfuerzo, com o el cau
Los músculos se denom inan flexores o extensores, según sado por la actividad atlética continuada, se depositará más
flexionen o extiendan la articulación (disminución del ángulo tejido óseo. Si no existe dicho esfuerzo, com o es el caso fre
formado por ambos huesos). Por ejemplo, cuando se contrae el cuente de pacientes que d eben gu ard ar reposo prolongado
músculo deltoides, abduce el brazo y lo eleva lateralmente has en cam a, parte de la m asa ósea se reabsorbe o pierde.
ta la posición horizontal. Las fibras anteriores facilitan la flexión
del brazo, y las posteriores, la extensión del brazo.
ALTERACIONES DEL APARATO
A R T IC U L A C IO N E S LOCOMOTOR
Las articulaciones son las zonas de u n ió n de los huesos. La Las alteraciones en la movilidad se p u ed en producir por p ro
fu n ció n p rincipal de las articulaciones es p ro p o rcio n ar blem as en el aparato locomotor, el sistem a nervioso y la piel.
m o v im ien to y flexibilidad. A unque la estructura in tern a de La causa principal de las alteraciones m usculares es la inac
las articulaciones varía, la m ayoría está com puesta de liga tividad. Una actividad intensa causa u n au m en to de tam año
muscular. La inactividad provoca la dism inución del tam año paciente, y el uso de los cinturones para la espalda. Existen
y de la fuerza muscular. C uando los pacientes tien en escayo pruebas sólidas qu e indican que cada u n a de estas técnicas
las o están sometidos a tracción, guardan reposo prolongado no es eficaz para reducir las lesiones en los cuidadores. La
en la cam a o no pueden realizar ejercicio físico, sus músculos práctica basada en la evidencia señala que el em pleo de eq u i
se debilitan y atrofian. pos o aparatos para m an ip u lar a los pacientes, los protocolos
Las alteraciones en las articulaciones se producen cuando de valoración de ergonom ía en los cuidados del paciente, las
la m ovilidad está lim itada a causa de cambios en los tejidos norm as para «NO lev an tar al paciente», inform ación sobre
adyacentes. C uando dism inuye el m ovim iento m uscular, el el uso adecuado de los equipos o aparatos para m anipular a
tejido co njuntivo de las articulaciones, los tendones y los los pacientes y de equipos para levantarlos reducen las lesio
ligam entos au m en tan de grosor y se hacen fibróticos. nes, tanto en los pacientes com o en el personal sanitario.
La flexión crónica y la hiperextensión pueden causar también Las características físicas del centro de atención sanitaria con
alteraciones articulares. La flexión crónica puede provocar con tribuyen tam bién a las lesiones laborales. Las «habitaciones
tracción articular en una posición, de m anera que inmoviliza la estrechas» y la configuración de las habitaciones de los pacien
articulación. La hiperextensión se produce cuando las articula tes, las áreas de trabajo de los profesionales de enferm ería y el
ciones están extendidas por encima del límite normal, que es, equipo pueden influir en el em pleo adecuado de la mecánica
generalmente, de 180°. La consecuencia de la hiperextensión es corporal, así como de los aparatos para m over a los pacientes.
dolor y molestias en el paciente y una tensión anóm ala en los Al levantar o m over demasiado peso se fuerza al cuerpo a
ligamentos y los tendones de la articulación. m antener una postura incorrecta, que causa con frecuencia
Las alteraciones óseas están causadas por procesos patoló lesiones. El peso medio de los pacientes que precisan levanta
gicos, la descalcificación y roturas causadas por u n tra u m a m iento es de 76 kg. El National Institute for Occupational Safety and
tismo, o u n a torcedura. Es im portante recom endar al pacien Health (NIOSH) afirma que u n trabajor medio no debe levantar
te q ue cam ine, po rq u e el organism o funciona m ejor en pesos superiores a 23 kg en circunstancias controladas y limita
posición vertical. La actividad física fuerza a los m úsculos a das. Un levantam iento incorrecto causa una mayor tensión en
m overse y au m enta el riego sanguíneo, que m ejora el m e ta los músculos de la región lumbar. Como estos músculos no tie
bolism o y facilita funciones com o el peristaltism o intestinal. nen la fuerza suficiente para controlar la tensión, el profesional
sanitario puede sufrir lesiones graves. Si n o sigue las pautas para
favorecer una mecánica corporal correcta o utilizar aparatos
A CT U A C IO N E S DE E N FE R M E R ÍA
adecuados, se está poniendo en peligro. Es aconsejable que los
Las actuaciones de enferm ería para m a n ten er la función arti profesionales de atención sanitaria realicen ejercicios físicos sen
cular, ósea y de los m úsculos esqueléticos, deben efectuarse cillos para fortalecer y estirar los músculos abdominales y de la
a todos los pacientes que requieran reposo en cama. Las pos espalda. Así evitarán las lesiones de espalda.
turas que deben m a n ten er los pacientes, y los m étodos para La lum balgia es u n riesgo laboral en m uchos trabajadores.
m overlos y girarlos se basarán en los principios de conserva Las lesiones de espalda su p o n en casi el 20% de todas las
ción de u n a alineación correcta del aparato locom otor. El lesiones y de las enferm edades laborales.
profesional de enferm ería deberá em plear tam bién una El personal de enferm ería se encuentra entre los trabajado
m ecánica corporal adecuada, cuando m ueva o gire a los res con m ayor riesgo de trastornos del aparato locomotor. La
pacientes, para evitar lesionar su propio aparato locomotor. investigación de la American Nurses Association (ANA) sobre las
consecuencias de este tipo de lesiones indica que el 30% de
los profesionales de enferm ería q u e sufren estos trastornos
MECÁNICA CORPORAL tienen que dejar de trabajar. La m ayoría de las lesiones se
producen por m anejar m anualm ente a los pacientes.
Es im portante conocer el cuerpo del paciente y sus posibilida El em pleo correcto de la m ecánica corporal perm ite evitar
des de m ovim iento. También, es necesario que disponga de lesiones en los pacientes y en todos los m iem bros del equipo
inform ación sobre su propia situación corporal y los cambios sanitario. A continuación, se señ alan las p au tas p ara la
q ue se producen cuando atiende a pacientes con alteración en im plem entación de la m ecánica corporal.
el m ovim iento. A ntes de levantar o m over a u n paciente,
com pruebe las causas y consecuencias de su enferm edad y • A dopte u n a postura correcta antes de m over o girar al
utilice los algoritmos para un a gestión y m anipulación seguras paciente.
de los pacientes (Safe Patient H andling a n d M anagem ent • D istribuya uniform em ente el peso, antes de m over o girar
Algorithms), para decidir los protocolos adecuados para mover al paciente.
o trasladar a su paciente. Estas pautas indican tam bién el equi • Fije u n a altu ra cóm oda cuando atien d a al paciente.
po necesario para que estas actuaciones sean seguras, o la M antenga al paciente lo m ás próxim o posible a su cuerpo
necesidad de u n equipo. Esta inform ación le capacita para cuando lo m ueva.
m over al paciente sin causarle más molestias. • E m puje y tire de los objetos cuando los m ueva, para co n
Las técnicas más frecuentes de m anipulación de pacientes servar energía.
q ue se em plean en EE. UU. incluyen: cóm o levantar m a n u al • Utilice los m úsculos grandes para lev an tar o m over, en
m en te al paciente, inform ación de la m ecánica corporal, lugar de los m úsculos de la espalda. M ueva la cadera y los
inform ación de las técnicas seguras para levantar a un hom bros com o u n a unidad.
C a p ít u l o 12 M ecánica corporal y po stu ra del paciente 347
• Evite la inclinación y el estiram iento. los riesgos ergonóm icos laborales y evitar los trastornos labo
• Solicite ayuda de otras personas o utilice aparatos especia rales del aparato locomotor. Esta regulación incluiría las co n
les cuando atienda a pacientes de peso elevado, para evi diciones que los centros de aten ció n sanitaria cum plirían
ta r hacer u n esfuerzo. para utilizar las técnicas de lev an tam ien to con ayuda y el
• Evite girar su cuerpo. equipo para el traslado de pacientes en las tareas de m a n ip u
• M antenga la zona lum bar en posición neutra. lación, y elim inar las situaciones de m anipulación m anual
del paciente. En ausencia de u n as no rm as nacionales, la
A dem ás del uso de u n a m ecánica corporal correcta, se ANA elaboró en 2003 u n a cam paña nacional sobre la m an i
im p lem en tarán program as de protección ergonóm ica y de pulación del paciente (H andle W ith Care). Este plan proactivo
educación en todos los centros de atención sanitaria, para se elaboró p ara favorecer u n a m an ip u lació n segura del
dism inuir los factores de riesgo asociados a las lesiones de paciente y evitar los problem as del aparato locom otor en los
espalda. A unque el em pleo de la m ecánica corporal, de eq u i profesionales de enferm ería.
pos y de aparatos no evita por sí solo las lesiones de espalda Como parte de la campaña, la ANA está apoyando la elabo
y los trastornos del aparato locom otor en los profesionales de ración de programas de ergonomía en la atención del paciente,
enferm ería, en conjunto, el uso adecuado de la m ecánica que incluyen el empleo de equipos y aparatos de ayuda, y la
corporal y de u n m anejo seguro del paciente o de u n progra eliminación de la m anipulación m anual. En marzo de 2006,
m a de ergonom ía para el cuidado del paciente puede dism i la ANA y las asociaciones que la conforman han fomentado con
n u ir las lesiones, tanto en n úm ero como en gravedad. éxito una legislación para proteger a los profesionales de enfer
mería de lesiones del aparato locomotor, que puedan causar la
incapacidad laboral, m ientras aum entan la seguridad y el con
LA A N A APOYA U N A LEG ISLA C IÓ N SOBRE
fort de los pacientes. Algunos estados h an promulgado ya leyes
LA M A N IP U L A C IÓ N SEG U R A DEL PACIENTE
que obligan a los centros de atención sanitaria a elaborar pro
La ANA ha trabajado para que la Federal O ccupational a nd gramas de m anipulación segura de los pacientes, y a utilizar
(OSHA) elabore pautas para controlar
H e alth A d m in is tra tio n técnicas y equipos seguros para esta tarea.
D IA G N O ST IC O S DE E N FE R M ER IA
Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden incluirse en el plan de asistencia de un paciente cuando los elementos están relacionados
con la mecánica corporal.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA FACTORES ASOCIADOS
Intolerancia a la actividad Trastorno en la función motora, debilidad o parálisis, dolor.

Riesgo de síndrome por desuso Estado de debilidad, inmovilidad, debilidad muscular, disminución de la agilidad motora.
Riesgo de lesiones Alteración en la movilidad, trastorno en la función sensorial, reposo en cama prolongado.
Dificultad para la movilidad física Traumatismo o trastorno osteomuscular, intervención quirúrgica, debilidad muscular, dolor,
disminución de la fuerza física.
Dificultad para trasladarse Debilidad, flacidez, amputación, disminución de la fuerza física.
entre dos superficies
Dificultad para caminar Debilidad muscular, trastorno en la función motora, cirugía ortopédica, o disfunción.
UNIDAD >
Mecánica corporal
correcta
D a to s d el pr o c e so de e n f e r m e r ía
V ALO RACIÓ N ■ Base de datos
Evaluar el conocimiento del personal sanitario sobre los principios de la mecánica corporal.
Evaluar el conocimiento del personal sobre la manera de emplear los grupos musculares adecuados en las
actividades específicas.
Valorar el conocimiento y corregir cualquier información errónea sobre la alineación corporal y la manera de
mantenerla en cada posición.
Valorar el conocimiento de la ciencia física y su aplicación al equilibrio y la alineación corporal.
Valorar el estado de la médula espinal y de la musculatura asociada.
Valorar la masa muscular de los músculos largos, gruesos y fuertes de los hombros y los muslos.
P L A N IFIC A C IÓ N ■ Objetivos
Favorecer una mecánica corporal correcta durante el cuidado de los pacientes.

Mantener una postura correcta, facilitando, con ello, un equilibrio óptimo del aparato locomotor.
Informar sobre el aparato locomotor, la alineación corporal y el equilibrio, para ayudar al profesional de
enfermería a cuidar de los pacientes.
Corregir la mecánica corporal, fomentar la salud, mejorar el aspecto y facilitar la función corporal.
IM P LE M E N TA C IÓ N ■ Procedim ientos
Aplicación de la mecánica corporal.

Mantenimiento de una alineación corporal correcta.
Empleo de movimientos coordinados.
Empleo de los principios básicos.
EVALUACIÓN ■ R esultados esperados
Se emplea una mecánica corporal correcta cuando se preparan y proporcionan los cuidados al paciente.
Las lesiones se evitan, tanto en el profesional de enfermería como en el paciente.
La mecánica corporal correcta facilita el cuidado del paciente.
Los pacientes y los profesionales de enfermería no sufren lesiones cuando se presta la atención de enfermería.
El centro de gravedad se mantiene cuando se levantan objetos.
A p licación de la m ecánica corporal Pa u t a s p a r a p r e v e n i r
LA L U M B A L G IA
Procedimiento EN LOS TRABAJADORES
1. C om pruebe la necesidad de ayuda para m over o girar
al paciente. >Razón: La m itad de los casos de dolor de • Se recom ienda el eje rcicio físico para evitar la
espalda se debe al levantam iento o el giro de los lu m balgia. Las prueb as existentes para reco m en dar o
pacientes. La lesión de espalda más frecuente es la d e sa c o n se ja r un tipo específico de eje rcicio o de su
distensión de los m úsculos lum bares. intensidad son insuficientes.
2. Fije u n a base sólida de apoyo, colocando am bos pies • No se recom ienda el em pleo de soportes para la
planos en el suelo, adelantando ligeram ente uno esp a ld a ni de cinturones.
respecto del otro.
• No se recom iendan las plantillas norm ales ni
3. Distribuya el peso uniform em ente en am bos pies.
ortopédicas. Existen prueb as in su ficientes para
reco m endar o d e sa c o n se ja r el em pleo de plantillas,
calzado blando, suelo blando o alfo m brillas antifatiga.
A l e r t a c l ín ic a • Se puede reco m endar un cam bio tem poral de trabajo
La m ecánica corporal correcta e s un mito, según la o ad ap tacio n es erg on óm icas en el lu g a r de trabajo,
c am paña «Handle With Care» de la American Nurses para facilitar el regreso de personas con lum balgia.
Association. La form ación en una «m ecánica corporal • Existen in su ficientes prueb as só lid a s para
adecuada» no se traslada adecuadam ente a la práctica reco m endar sólo intervenciones erg on óm icas para
de la enfermería. Los métodos de m ecán ica corporal se evitar la lum balgia.
concentran principalm ente en la región lumbar, en tareas • Es n ecesario se g u ir investigando para determ inar las
de levantamiento, y no incluyen otras partes corporales pau tas a d ecu a d a s de prevención de la lum balgia. Los
vulnerables que intervienen en otras tareas de estudio s futuros deberán in clu ir en sayo s de alta
m anipulación del paciente, com o los traslados laterales. c alid a d y con controles aleatorios.
Fuente: www.WG3_Guidelines.pdf.
|• El traslado de un paciente de la cam a a una silla se hará manual | • Los cinturones para la marcha se emplean habitualmente en la mayoría
mente sólo si el paciente puede cooperar. de los centros sanitarios para ayudar en los traslados manuales.
350 I Ca p ít u l o 12 M ecánica corporal y po stu ra del paciente
4. Doble ligeram ente las rodillas. >Razón: Perm ite q ue los

m úsculos fuertes de las piernas efectúen la acción de
levantam iento.
5. M antenga el abdom en firm e y los glúteos hacia dentro,
para que la colum na esté alineada. >Razón: Esta postura
protege la espalda.
6. M antenga la cabeza erguida y u na posición firme y segura.
7. Em plee esta postura com o base para todas las acciones
du ran te el m ovim iento, el giro y el levantam iento de
los pacientes.
8. M antenga el peso q ue debe lev an tar lo más próxim o a
su cuerpo. >Razón: Esta postura m an tien e el centro de
gravedad y proporciona u n a fuerza de palanca que
reduce la distención en la región lum bar.
9. Alinee las tres curvas naturales de la espalda (cervical,
torácica y lum bar). >Razón: El peso del paciente se
distribuye uniform em ente p o r la colum na vertebral,
dism inuyendo el riesgo de lesión dorsal.
|• Emplee una mecánica corporal correcta siempre que tenga que mover 10. Evite retorcer el cuerpo al m over al paciente.
a pacientes u objetos. >Razón: Evita lesionar la espalda.
P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía B A S A D A EN LA E V ID E N C IA
Empleo de una faja para evitar lesiones en la espalda y publicó u n inform e en 1994 en el que se indicaba que los
Las conclusiones de dos estudios sobre prevención de la lum - beneficios del em pleo de estos soportes n o estaban dem os
balgia m ediante el uso de u n soporte para la espalda son trados y no lo recom endaba. Se h an introducido varias m edi
diferentes. En u n o de ellos, la investigación bibliográfica de das preventivas para evitar las lesiones de espalda de origen
L inton y van Tulder reveló que 27 estudios indicaban la falta laboral. El NIOSH recom ienda la form ación, la evaluación de
de efectos positivos del em pleo de fajas para la espalda con las tareas y la m odificación ergonóm ica, pero las pruebas
el fin de evitar la lum balgia. Según este estudio, no sólo hay objetivas de su eficacia, de form a aislada o en conjunto, son
p ruebas sólidas que dem uestran la ineficacia de estos m é to equívocas y controvertidas.
dos para prevenir este trastorno, sino que los soportes lu m Estos resultados h an servido para que las recomendaciones
bares o fajas para la espalda no son más beneficiosos que la europeas sobre prevención de la lumbalgia (European Guidelines
falta de intervención o que m edidas de prevención; incluso
p u ed e n ser perjudiciales. Los resultados de Linton y van
Tulder fueron uniform em ente negativos sobre el em pleo de
soportes lum bares. Este estudió señaló que los ejercicios, por
el contrario, dem ostraron resultados positivos en los ensayos
aleatorizados controlados, lo que confirm a su función como
m edida de prevención.
El segundo estudio, realizado en la UCLA (Universidad de
Los Ángeles, California) por Kraus, M cA rthur y Samaniego,
reveló resultados opuestos. Los autores de esta investigación
«dem ostraron con pruebas sólidas que el soporte de la espal
da p u ed e te n e r u n a función im portante para reducir las
lesiones de espalda en los trabajadores que tienen que levan
ta r objetos o personas a m enudo». El estudio, finalizado en
1994 y en el que participaron 36.000 participantes, dem ostró
que las lesiones lum bares se reducían u n tercio cuando los
trabajadores em pleaban u n soporte p ara la espalda. Este
estudio recom ienda la form ación laboral y el uso del diseño
ergonóm ico en el lugar del trabajo, y del em pleo de soportes
p ara la espalda como parte de u n program a general de p re
vención de lesiones de espalda. |• El empleo de una faja para sujetar la espalda y mantener
El N ational Institute o f Occupational Safety a n d Health (NIOSH) la alineación corporal es polémico y la mayoría de los estudios
ha revisado los resultados científicos del estudio de la UCLA actuales no respaldan su uso.
recom endasen en noviembre de

fo r Prevention in L ow Back P ain) cias específicas en la intensidad del dolor entre estas interven
2004 el fom ento de la prevención de la lumblagia m ediante ciones. Ningún estudio ha dem ostrado efectos perjudiciales del
ejercicios físicos, la ergonom ía y la ortosis. El ejercicio físico ejercicio o aum ento de los síntomas de dolor.
tiene u n efecto positivo en la prevención de la lumbalgia. Este
Fuente: Linton y Van Tulder.(1 de abril de de 2001). Preventive
inform e revisa varios tipos de actividades, como los ejercicios
interventions for back and neck problems: What is the evidende?,
aeróbicos, la fisioterapia y los ejercicios específicos para la m us Spine, 26(1), 778-787. Disponible en http://www.avenco.com/
culatura del tronco. Los investigadores no observaron diferen UCLA-Study/ucla.htlm, www.backpaineurope.org.
M anten im ien to de una alineación corporal correcta

Procedimiento
1. En p rim er lugar, adopte la postura correcta que se ha
definido en la intervención anterior.
2. Evalúe la altura necesaria para realizar la tarea.
a. Compruebe los parámetros de las posibles alturas
(p. ej., la cama se mueve dentro de una amplitud
aproximada de 20 cm desde el suelo).
b. Determine la altura cómoda para trabajar;
normalmente, está situada entre la cintura y el nivel
inferior de la articulación de la cadera.
3. C om pruebe que esta altura m inim iza la distensión
m uscular, extendiendo los brazos y com probando que
m antiene el cuerpo correctam ente alineado.
4. Si necesita trabajar a u n a altura inferior, flexione las
rodillas. >Razón: Doblar el cuerpo por la cintura produce
distensión m uscular.
5. Efectúe los cambios necesarios cuando trabaje en
superficies altas. >Razón: Alcanzar u n objeto alto puede
causar lesiones en la espalda a causa de la
hiperextensión muscular.
6. M antenga la zona de trabajo cerca del cuerpo, para que
el centro de gravedad perm anezca alineado y los
m úsculos no estén hiperextendidos. >Razón: Esto evita |• A segúrese de que la altura de la cam a le permita trabajar sin sufrir
la distensión m uscular. lesiones.
7. Em plee los m úsculos más largos y fuertes (bíceps,
cuádriceps y glúteos) al m over y girar a los 8. Siem pre que sea posible, haga rodar, em puje y tire de
pacientes. los objetos en lugar de levantarlos.
|• Correcto: mantenga una alineación corporal correcta cuando gire y | • Incorrecto: no realice movimientos de estiramiento o torsión cuando
alcance objetos, para evitar distensión muscular o lesiones de espalda. alcance objetos alejados de su cuerpo.
|• Correcto: trabaje cerca del cuerpo, para que el centro de gravedad |• Incorrecto: si se dobla incorrectamente podría lesionar los m úsculos
quede alineado. de la espalda, lo que le causaría una tensión excesiva.
E m pleo de m o v im ien to s coordinados

Procedimiento d. Espire y mueva los músculos grandes (abdominales y
1. Planifique los m ovim ientos m usculares para distribuir glúteos) para trabajar.
el peso antes de com enzar a girar, m over o levantar al 2. M ueva los m úsculos con suavidad y de form a
paciente. coordinada. >Razón: Evita causar tensión sobre u n
a. Elabore un plan claro de actuación antes de comenzar m úsculo y es más eficaz.
la tarea. 3. No realice m ovim ientos descoordinados o bruscos.
b. Respire profundam ente para disponer de oxígeno para >Razón: Puede causar u n a lesión o asustar al paciente.
este gasto de energía. 4. C uando trabaje con otro m iem bro del personal,
c. Tense los músculos antagonistas (abdomen) de los que coordine los planes y m ovim ientos antes de
va a emplear (diafragma) para preparar el movimiento. ejecutarlos.
|• Correcto: mueva los m úsculos como una unidad y alineados, en lugar |# Incorrecto: no gire la parte superior del cuerpo c uando trabaje a una
de girar el cuerpo. altura baja.
E m pleo de p rin cip io s b ásicos

Procedimiento c. Tense los músculos y prepárese para realizar el
1. M ueva u n objeto em pujándolo y tirando de él para movimiento.
gastar la energía m ínim a. d. Tire del objeto inclinándose y trabajando con los brazos,
a. Permanezca cerca del objeto. las caderas y los muslos (no con la espalda).
b. Adopte una postura que m antenga el cuerpo en e. Empuje el objeto inclinándose y utilizando el peso
alineación correcta. corporal para añadir fuerza.
|• Correcto: mantenga el cuerpo correctamente alineado, flexionando las • Incorrecto: evite lesiones en los m úsculos de la espalda; para adoptar
rodillas y manteniendo recta la espalda c uando levante objetos. una alineación corporal correcta, flexione las rodillas y utilice los
m úsculos de las piernas.
2. C uando cambie de dirección, em plee u n m ovim iento coordinado, paralelo a la postura corporal, cuando
giratorio: m ueva los m úsculos com o u n a unidad y en desee alcanzar u n objeto, para evitar retorcer o
alineación, en lugar de rotar o girar la parte superior hiperextender los músculos.
del cuerpo. 5. Levante a los pacientes u objetos siguiendo al m áxim o
3. C uando trabaje en superficie bajas, no se agache los principios de la alineación corporal:
doblando el cuerpo. Flexione las rodillas, m anteniendo a. Compruebe que puede realizar el movimiento sin
la espalda recta, y em plee los m úsculos de los muslos y lesionarse.
glúteos para realizar esta tarea. b. Adopte una postura de alineación correcta.
4. Utilice los m úsculos de los brazos y de la parte superior c. Permanezca cerca del objeto o la persona en cuestión y
del tronco con u n m ovim iento de extensión y sujételo cerca del centro de gravedad.
|• Correcto: sujete los objetos cerca de su cuerpo para evitar distensión | • Incorrecto: sujete objetos separados del cuerpo puede causar
m uscular y una posible lesión en la espalda. distensión m uscular o lesión en la espalda.
354 I C a p ítu l o 12 M ecánica corporal y po stu ra del paciente
|# Correcto: al empujar un objeto, m antenga una alineación corporal | • Incorrecto: permanezca de pie lejos del objeto que se quiere mover
correcta. impide una alineación corporal correcta.
d. Respire profundam ente para preparar los músculos que f. Transporte los objetos cerca del cuerpo para evitar
va a utilizar. distensión muscular en la espalda.
e. Levante los objetos con los brazos o agachándose, g. Descanse con frecuencia para evitar otras
utilizando los músculos de las piernas y los muslos. distensiones.
La Veteran's Health Administration ha finalizad o una revi

sión bib lio g ráfica y ha co n cluid o que está dem ostrado
> D o c u m e n ta c ió n p a r a
que la form ación en m ecán ica corporal e s ineficaz. LA M E C Á N IC A C O R P O R A L
1. La form ación en m ecán ica corporal por s í m ism a no
e s eficaz para prevenir lesio n es laborales. • Lesiones causadas al paciente por emplear una mecánica
2. No está dem ostrado que los cintu ron es para la corporal deficiente.
esp ald a sean e ficace s para red u cir los riesgos en • Aparatos necesarios para girar y mover al paciente.
• Número de personas necesarias para girar y mover al paciente.
los cuidad ores.
• Modos en que el paciente ayuda al movimiento.
3. La bibliografía no respalda el mito de que los
• Necesidades especiales del paciente para mantener una
profesionales de enferm ería en buena forma física
alineación corporal correcta, como almohadas de apoyo.
tengan m enos probabilidad de su frir lesiones.
4. Un trabajador medio no debería levantar un peso
superior a 23 kg, y sólo en circunstancias controladas.
5. Los b eneficio s a largo plazo del em pleo de un
eq uipo ad ecu ad o y de elevado res m e cán ico s
supera notablem ente el coste a so cia d o a las
le sio n es laborales.
6 . El personal sanitario debería utilizar los equipos
cu and o se incluyen en el proceso de tom a de
d ecisio n es y de com pra de nuevos equipos.
Fuente: A N A http://www.NursingW orld.org.2002.

>• | A plic a c ió n del pen sa m ien to crític o
• Se emplea una mecánica corporal correcta cuando se preparan y prestan los cuidados al paciente.
• Se evitan las lesiones, tanto en el paciente como en el profesional de enfermería.
• La mecánica corporal correcta facilita el cuidado del paciente.
• Los pacientes y profesionales de enfermería no sufren lesiones durante la prestación de los cuidados.
• El centro de gravedad se mantiene cuando se levantan objetos.
Se emplea una mecánica corporal incorrecta • Identifique las áreas corporales donde perciba tensión y distensión.
cuando se atiende al paciente. • Evalúe cómo utiliza la mecánica corporal.
• Participe en un programa interno sobre el empleo correcto de la mecánica
corporal.
• Concéntrese en cómo utiliza el cuerpo para mover o girar a los pacientes.
• Coloque la cama y el equipo a una altura cómoda y cerca del área de trabajo.
• Emplee los músculos más largos y fuertes para evitar lesiones.
El profesional de enfermmería sufre lesiones • Utilice una faja para sujetar la espalda.
al prestar el cuidado al paciente. • Evite futuras lesiones de espalda aumentando la actividad y los ejercicios
físicos, modificando la ergonomía y evaluando el uso de ortosis.
• Informe inmediatamente al supervisor de cualquier distensión en la espalda.
• Rellene la hoja de sucesos infrecuentes.
• A cuda al departamento de atención sanitaria o de urgencias para recibir una
evaluación y atención inmediata.
• Evalúe las actividades que causen lesiones para comprobar el uso incorrecto
de la mecánica corporal.
• Evite otras lesiones solicitando ayuda cuando lo necesite.
• Utilice medios como sábanas para girar, o aparatos de ayuda para dar la
vuelta a pacientes difíciles.
El profesional de enfermería emplea una mecánica • Valore el grado de la lesión del paciente.
corporal deficiente y lesiona al paciente. • Informe de la situación al facultativo del paciente.
• Rellene la hoja de sucesos infrecuentes.
• Cumpla las órdenes del facultativo sobre el tratamiento de seguimiento.
Debido a la escasez de personal, el profesional • Coloque sábanas para girar en la cama de todos los pacientes difíciles de mover.
y mover a los pacientes. • Utilice los principios de palanca al mover a los pacientes.
• Hasta que disponga del número suficiente de personas para ayudarle, gire y
coloque al paciente de lado a lado, al menos cada 2 horas.
• Utilice el elevador de Hoyer.
UNIDAD >
Movimiento y giro
de los pacientes
Datos d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r í a
Observar al paciente e identificar las maneras de mejorar su postura y alineación.

Comprobar la capacidad física del paciente para ayudarle en esta tarea.
Valorar el uso de un aparato mecánico adecuado para mover al paciente sin ayuda.
Observar si el paciente tiene sondas o heridas quirúrgicas que alteren los procedimientos para lograr una postura y
alineación adecuadas.
Valorar la movilidad articular.
Valorar el estado de la piel en cada giro.
P L A N IFIC A C IÓ N Objetivos
Proporcionar una mayor comodidad al paciente

Facorecer un movimiento pulmonar y una ventilación óptimos
Evitar contracturas a causa de una flexión articular constante
Favorecer un movimiento articular óptimo
Ayudar a mantener la piel intacta
Evitar lesiones a causa de un movimiento inadecuado
Mover y trasladar a los pacientes con aparatos mecánicos
IM P LE M E N TA C IÓ N ■Procedimientos
Valoración del paciente para moverlo y manipularlo Sentar al paciente en el borde de la cama.
con seguridad. Traslado desde la cama a una silla.
Giro a decúbito lateral. Empleo del elevador de Hoyer (cabestrillo).
Giro a decúbito prono. Rodamiento del paciente.
Incorporación del paciente en la cama. Empleo de una tabla para los pies.
Movimiento del paciente con ayuda. Colocación de un rodillo de trocánter.
Traslado del paciente desde la cama a una camilla.
EVALUACIÓN ■Resultados esperados
La comodidad del paciente mejora.

La piel permanece intacta sin signos de pérdida de integridad, como resultado del movimiento y el giro del paciente.
La respiración es adecuada y sin esfuerzo.
Se mantiene el movimiento articular.
Se evita el pie caído.
Se mantiene la alineación corporal.
Se emplean los equipos y aparatos mecánicos para trasladar a los pacientes y cambiar la postura, cuando sea necesario.
El movimiento del paciente se efectúa con seguridad con un aparato adecuado.
TABLA 12-1 POSICIONES DE LA CAMA PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE

Posiciones C olocación Empleo
Fowler alta El cabecero de la cama se sitúa a 60° Cirugía torácica; problemas respiratorios graves
Fowler El cabecero se sitúa entre 45° y 60°; Situaciones postoperatorias, digestivas; favorece
las caderas pueden estar o no flexionadas la expansión p ulm onar
Semi-Fowler El cabecero forma u n ángulo de 30° Trastornos cardíacos, respiratorios y neuroquirúrgicos
Fowler baja El cabecero forma u n ángulo de 15° El grado de elevación necesario facilita la
respiración, favorece la integridad de la piel
y la comodidad del paciente
Fijación de las rodillas La parte inferior de la cama está ligeram ente Mejora la comodidad del paciente; está
(cama de Gatch) doblada (debajo de las rodillas) contraindicada en caso de trastornos vasculares
Trendelenburg Se baja el cabecero y se levantan los pies Intervenciones de percusión, vibración y drenaje
de la cama venoso; favorece el retorno venoso
Trendelenburg inversa Se inclina la cama de m anera que los pies Problemas digestivos, evita el reflujo esofágico
de la cama bajan
|• Posición de Trendelenburg inversa. |• Posición de Trendelenburg.

i Cam a de Gatch, para mantener flexionadas las rodillas. I • Calibrador de ángulo en la cama.
Valoración d el p acien te para m overlo y m anipularlo con seguridad

Equipo a. Identifique el grado de ayuda que requiere el
Equipo o aparatos mecánicos, según la valoración del grado paciente.
funcional. 1. Independiente: puede realizar la tarea con
seguridad sin necesidad de ayuda personal o
Procedimiento mecánica.
1. Realice la higiene de m anos. 2. Ayuda parcial: precisa de ayuda personal,
2. Identifique al paciente y preséntese. indicaciones o que el personal sanitario no levante
3. Explique el uso de los criterios de valoración para más de 16 kg del peso corporal del paciente.
prep arar u n plan seguro para m over y m anipular al 3. Dependiente: precisa la ayuda de personal para
paciente. levantar más de 16 kg del peso del paciente o es
4. Complete la lista de com probación o los datos de imprevisible el grado de ayuda necesaria. Se
docum entación en la hoja de enferm ería. emplean aparatos mecánicos.
S: ASSESSMENTCRITERIA
c=~>
B: CARE PLAN
Fuente: Nelson, A. V IS N 8 Patient Safety Center. www.VISN8.med.va. Fuente: Nelson, A. V IS N 8 Patient Safety Center. www.VISN8.med.va.
gov/patientsafetycenter. gov/patientsafetycenter.
Capacidad para soportar el peso. 3. En el caso de pacientes de más de 136 kgs, se

1. Total. emplearán los algoritmos bariátricos de ayuda,
2. Parcial. f. Identifique las situaciones que puedan afectar en las
3. Ninguna. técnicas de traslado o de cambio de postura, por
Fuerza bilateral en las extremidades superiores. ejemplo, una herida quirúgica, piel frágil, fracturas, etc.
1. Sí.
N ota: véanse los criterios de valoración de los casos y e l p la n de c u i
2. No.
dados y los algoritm os p a ra m a n ip u la r y mover con seguridad a l
Grado de cooperación y comprensión del paciente.
1. Cooperador: puede necesitar un impulso, es capaz de
,
paciente. (Nelson A . V IS N 8 P atie n t Safety Center.)
cumplir órdenes sencillas. 5. Revise los algoritm os o el em pleo adecuado de equipos

2. Imprevisible o variable: el comportamiento del y aparatos para decidir el m aterial necesario para el
paciente cambia con frecuencia, no coopera o es paciente, según sus necesidades.
incapaz de cumplir órdenes sencillas. 6. D eterm ine el n ú m ero de personas necesarias para
Anote la siguiente información del paciente: el m ovim iento o la m anipulación del paciente, en
1. Altura. función de los algoritm os o la valoración de los
2. Peso. pacientes.
Giro a d ecú b ito lateral

E qu ip o 4. Suba la cam a hasta u n a altura de trabajo cóm oda.
A lm ohadas para facilitar la postura adecuada. 5. A cerque al paciente a su lado. Suba las barandillas de
A parato de ayuda lateral o sábana para reducir la fricción seguridad, y coloqúese e n el lado opuesto. Em plee u n
(v. tabla 12.3). sistema de ayuda lateral o sábana para reducir
Sábana estrecha para el rodillo de trocánter. fricciones, si es necesario.
6. Flexione las rodillas del paciente.
P r o c e d im ie n to 7. Coloque u n a m ano en la cadera del paciente y la otra
1. Identifique al paciente y realice la higiene de las sobre su hom bro; ru ed e al paciente.
manos. 8. Coloque una alm ohada para m a n ten er la alineación
2. Explique al paciente los fundam entos del correcta.
procedim iento. 9. Asegúrese de colocar los brazos del paciente, para que
3. Baje el cabecero de la cam a com pletam ente o hasta no queden debajo del cuerpo.
u n a posición tan baja com o pueda tolerar el paciente. 10. Realice la higiene de las manos.
• Postura en decúbito lateral.
Giro a d ecú b ito prono
E qu ip o
3. Baje el cabecero de la cam a com pletam ente o hasta la
A lm ohadas para lograr u n a postura adecuada. altura que pu ed a tolerar el paciente.
Sistema de ayuda lateral o sábana para reducir roces. 4. Suba el cabecero de la cam a hasta u n a altu ra cóm oda
de trabajo.
P r o c e d im ie n to 5. M ueva al paciente hacia el lado de la cam a en el que
1. Identifique al paciente y realice la higiene de las m anos. n o va a quedarse. Em plee u n m étodo de ayuda lateral
2. Explique al paciente los fundam entos del procedimiento. o sábana para reducir roces, si es necesario.
6. Coloque alm ohadas a u n lado de la cam a para la 8. Vuelva a colocar las alm ohadas cuando sea necesario
cabeza, el tórax y los pies del paciente. para la com odidad del paciente.
7. Ruede al paciente hacia las alm ohadas, asegurándose 9. Realice la higiene de las m anos.
de q ue los brazos no q uedan debajo del cuerpo.
|• Postura en decúbito supino. |• Postura en decúbito prono.
Incorporación d el p acien te en la cama

E q u ip o 8. Soporte el peso en el pie trasero.
Trapecio (opcional). 9. Indique al paciente que coloque los brazos sobre
Sábana para reducir los roces. el tórax, doble las piernas y ponga los pies planos sobre la
cama.
P r o c e d im ie n to 10. Desplace el peso hacia el pie delantero m ientras
1. Identifique al paciente y realice la higiene de las levanta al paciente en la cama. >Razón: El
m anos. desplazam iento del peso reduce la fuerza necesaria
2. Explique al paciente la razón del procedim iento. para incorporar al paciente en la cama.
3. Baje el cabecero de la cam a para que quede recta o lo 11. Pida al paciente que em puje los pies m ientras usted le
m ás baja que el paciente pueda tolerar. m ueve.
4. Suba la cama hasta u n a altura cóm oda para trabajar.
>Razón: Facilita que el centro de gravedad del
profesional enferm ero ayude en el giro del paciente.
5. Retire la alm ohada y colóquela e n el cabecero de la
cama. >Razón: Evita que el paciente se golpee la cabeza.
6. Coloque u n brazo debajo de los hom bros del
paciente y el otro debajo de sus muslos. Utilice este
m étodo sólo si el paciente puede ayudar en el
m ovim iento.
7. Flexione las rodillas y las caderas. A cerque los pies a la
cama.
|• Coloque un brazo debajo de los hombros del paciente y el otro, debajo de

su s muslos.
|• M antenga una alineación corporal correcta cuando incorpore al

| • Anim e al paciente a que le ayude cuando le incorpore en la cama. paciente en la cama.
12. Coloque al paciente cóm odam ente, volviendo a colocar N ota: existen otros métodos p a ra in co rp o ra r a los pacientes en la
la alm ohada y las sábanas, si es necesario. cama; entre otros, el empleo de métodos de ayuda, como la sábana-
13. Realice la higiene de las m anos. pa ra reducir roces o aparatos p a ra le van tar a pacientes que no pue
den cooperar en el m ovim iento o el g iro.
M ovim ien to d el pacien te con ayuda

E q u ip o
Sábana para reducir los roces.
1. Identifique al paciente y realice la higiene de las m anos.
2. Explique al paciente la razón del procedim iento.
3. Baje el cabecero de la cam a de m anera que esté la cama
plana o tan baja com o el paciente pueda tolerar.
4. Suba la cam a hasta u n a altura de trabajo cóm oda.
5. Coloque la alm ohada en el cabecero de la cama. >Razón:
Para evitar que el paciente se golpee la cabeza al moverse.
6. C oordine los m ovim ientos de todos los profesionales de
enferm ería. >Razón: U n profesional es responsable de
|• Emplee una sábana para reducir roces y desplace el peso de la pierna
indicar cuándo se m ueve al paciente, «a la de tres».
trasera a la delantera, cuando levante al paciente.
7. Disponga de dos profesionales de enferm ería.
a. Coloque a un profesional a cada lado del paciente.
Disponga de una base amplia de apoyo; coloque el pie Eq u ip o s p a r a l e v a n t a r
delantero en dirección al cabecero de la cama, y el al pa c ie n t e
cuerpo ligeramente girado hacia el cabecero.
b. Ayude al paciente a flexionar las rodillas, si es posible. Un equipo de levantamiento está compuesto por dos
c. Cada profesional de enfermería sujeta la sábana a la individuos en forma que conocen las técnicas de levan
altura de la región superior de la espalda con una tamiento, que trabajan juntos para trasladar a pacientes
mano, y con la otra, a la altura de las nalgas. en alto riesgo.
d. Cada profesional apoya el peso en el pie trasero. Los individuos del equipo no deben tener anteceden
e. Con un movimiento firme y coordinado de balanceo tes de lesiones osteomusculares y dependen de su
(desplazamiento del peso del pie trasero al delantero), fuerza y capacidad físicas. Se les realizará una explora
levante al paciente hacia el cabecero. ción física y una radiografía de la columna y, además, no
f. Coloque al paciente en una postura cómoda. deben referir antecedentes de lesiones de espalda.
8. Realice la higiene de las m anos.
Disponen de formación en el uso de aparatos de levan
tamiento mecánico. Se han realizado varios ensayos clí
A lerta c l í n i c a nicos sobre el uso de equipos para levantar a los pacien
La ANA informa de que un trabajador de atención tes. Los resultados indican que esta intervención fue
sanitaria de características físicas normales no debería eficaz para disminuir la pérdida de días de trabajo y el
levantar más de 23 kg y sólo en circunstancias muy coste de las lesiones.
controladas. Se recomienda utilizar aparatos para
levantar y trasladar al paciente.
[C o m p e t e n c i a c u l t u r a l
Puede haber diferencias culturales respecto a la distancia y el
espacio. Cuando se m ueve o traslada al paciente desde la cama
hasta u na camilla, este queda próxim o al cuerpo del profesio
nal enferm ero. Es im portante explicarle el proceso de traslado,
particularm ente, a los estadounidenses, canadienses y británi
cos. Pueden sentirse am enazados por la invasión del espacio
personal y el tacto. Los japoneses, árabes y latinoamericanos
Fuente: Nelson, A. and Baptiste, A. Evidence-based practices for safe patient
n o sienten tanta preocupación por el espacio personal. handling and movement Disponible en www.nursingworld.org/ojin. Obtenido
el 30 de septiembre de 2004.
E m pleo d e u n a s á b a n a de tr a c c ió n p a ra m o v er La m ayoría de las lesiones de espalda n o son el resultado

a los p a c ie n te s de u n a única exposición a u n a carga elevada, sino a re p e
Existen pocos estudios basados en la evidencia que no confir tidas cargas m e n o res (doblarse) o a u n a carga sostenida
m en que la im portante tarea de cambiar de postura al pacien (sentado). Se ha d em ostrado q ue la lum balgia es el re su l
te en la cam a provoque u n m ayor riesgo de lesiones en la tado de u n m o v im ien to rep etid o y de so p o rtar u n peso
espalda en los cuidadores, debido a la sobrecarga en la colum excesivo.
na vertebral. A unque el m étodo que em plea a dos personas
y u na sábana de tracción se asocia al m enor riesgo de causar Fuente: Marras y col. A comprehensive analysis of low-back disorder risk and
trastornos lum bares, la carga sobre la colum na sigue siendo spinal loading during transferring and repositioning of patients using different
elevada y au m enta el riesgo de lesiones e n la espalda. techniques. Ergonomics, 42(7), 904-926, July 1, 1999.
Traslado d el paciente de la cam a a una cam illa

E q u ip o
Tabla de traslado: tabla de polietileno 4. Coloque al paciente e n el lado de la cam a alejado de la

aproxim adam ente, de 46 cm a 56 cm de ancho camilla, en decúbito lateral.
y de 180 cm de largo. 5. Un profesional de enferm ería sujeta al paciente
Sábanas para cubrir la tabla, la camilla y el paciente. m ientras el otro acerca la tabla lo más posible al
Toalla de bañ o (opcional). paciente. >Razón: Esto perm ite colocar al paciente en la
Camilla, cam a o mesa para tom ografía com putarizada. tabla después del giro.
6. Indique al paciente q ue gire sobre la espalda,
P r o c e d im ie n to directam ente en la tabla. El paciente pu ed e precisar
1. Realice la higiene de las m anos. ayuda para girar.
2. P reséntese al paciente y explíquele el procedim iento, 7. Ambos profesionales de enferm ería se colocarán
m ostrándole la tabla para el traslado. >Razón: Para en el borde de la camilla o de la cam a hacia el
aliviar el miedo del paciente a caerse de la tabla. que girará el paciente.
3. Cubra al paciente con u n a sábana o toalla de baño, y la
tabla y la camilla con sábanas.
|• Agarre la tabla por las asas para trasladar al paciente a la camilla;

|• Ponga al paciente en decúbito lateral y coloque una tabla de traslado. adopte una mecánica corporal correcta.
|• Los dos profesionales de enfermería se colocan junto a la tabla de |• Retire la tabla de traslado d espués de centrar al paciente en la
traslado antes de mover al paciente. camilla.
Adopte una mecánica corporal correcta (base amplia de 10. C entre al paciente en la camilla o la cama, y retire la
sustentación, u n pie adelantado respecto del otro, rodillas tabla de traslado tirando de ella hacia arriba,
y caderas flexionadas). Soporte el peso en el pie delantero. agarrándola p o r las asas situadas en el borde de la tabla,
Traslade el peso después de contar tres, desde el pie y aplicando u n a mecánica corporal adecuada.
delantero al trasero, cuando levante el tablero y tire 11. Suba las barandillas laterales o colóquelas e n la
hacia usted. posición indicada p o r el centro.
A lerta legal
Lesiones d e e s p a ld a c a u s a d a s p o r el le v a n ta m ie n to y e l tra s la d o d e los p a c ie n te s

Los auxiliares de enferm ería de cinco residencias para ancianos de Pensilvania, pertenecientes a u n a gran cadena de este tipo de
residencias, interpusieron u n pleito contra su centro de trabajo. La dem anda presentada a la Occupational Safety a nd H ealth (OSHA)
alegaba que padecían lesiones de espalda por levantar y trasladar a los pacientes. Después de u na investigación de 15 meses, la
OSHA tram itó las citaciones contra la residencia de ancianos por incumplimiento de las norm as ergonómicas, en la cláusula de
«derechos generales» de la ley de la OSHA. La cláusula inform a de que la em presa debe proporcionar a sus empleados u n lugar
de trabajo sin peligros identificados que le causen o puedan causarle la m uerte o daños físicos. La OSHA argum entó que el tras
lado de los pacientes había expuesto a los auxiliares de enferm ería a lesiones graves en la región superior de la espalda y en las
extremidades superiores. La OSHA llegó a un acuerdo con la cadena de residencias de ancianos, en virtud del cual la empresa
aceptó com prar un equipo de levantam iento mecánico en todos los centros del país, y formar a todos sus trabajadores en su uso.
Fuente: Mannix, Richard. Health Care Law, 2002.
TABLA 1 2 -2 MÉTODOS DE AYUDA PARA MOVER O GIRAR A LOS PACIENTES
Equipo/aparato Razón para su uso al m over los pacientes
Cinturón de traslado Ayuda al pacien te a cam inar cuan do aú n p osee fuerza en las piernas, p u ed e cooperar y
precisa de ayuda m ínim a.
M étodos de ayuda lateral (tablas Ayuda al padente e n los traslados laterales, de la cama a una camilla, y reduce los roces en el
de rodamiento, tablas laterales, paciente, evitando la pérdida de integridad de la piel y molestias. Se em plean sábanas para
sistemas para reducir el roce) reducir roces, cuando se coloca al paciente e n la cama y en los traslados laterales.
Camas eléctricas Ayuda en los traslados laterales del pacien te. C oloque la cam a de m anera q u e la superficie
(camilla) q uede ligeram ente m ás baja q u e la cam a, para que el p aciente se pueda pasar a la
n u eva superficie. Se p u ed en colocar las cam as e n posición de Fow ler alta para ayudar al
p aciente a sentarse y levantarlo con facilidad de la cama.
M étodos n o m ecán icos para levantar Ayuda en caso de que el p aciente tenga cierta fuerza en los brazos y pueda soportar peso
al paciente y pueda cum plir órdenes sencillas para levantarse de la cam a. Cuando el pacien te esté
de pie y sujeto a las barras del aparato, se bajará el asien to para q ue pueda descansar. Este
aparato perm ite el traslado del p aciente a sillas retrete, al retrete o a la ducha.
Elevador m ecán ico para ayudar Ayuda al paciente que puede soportar peso al m enos en una pierna y seguir instrucciones simples.
a levantar al padente Se le instruye colocar un pie en el descansillo, mientras un cabestrillo es colocado debajo de sus brazos
y por detrás de su espalda. Se posidonan las piernas contra el descanso acolchado y una m ano
del padente en las agarraderas. La máquina levantará al padente, poniéndolo de pie, una vez que el
control electrónico manual es acdonado. Este aparato permite su transporte al retrete o un silla.
E levadores m ecánicos de tod o el p eso Ayuda en caso de pacientes q ue n o p u ed en soportar p eso. Estos elevadores se p u ed en em plear
corporal del pacien te tam bién para levantar del su elo a pacientes, e n caso de caídas. Se coloca el cabestrillo debajo
del pacien te y lu ego se engan ch a a u n a barra. A con tin u a d ó n , se levan ta al pacien te de la
cam a o del su elo. Estos elevadores son portátiles o están instalados en el techo.
Sentar al pacien te en el borde de la cama

P r o c e d im ie n to que m ueva las piernas y los pies hacia el borde de la
1. Realice la higiene de las m anos. cam a para posarlos en el suelo.
2. Preséntese al paciente y explíquele el procedim iento. 5. Gire al paciente hacia el lado indicado, m anteniendo
3. Baje la cam a a la posición más inferior. flexionadas las piernas o situando la cam a en posición
4. M ueva al paciente hacia el borde de la cam a y pídale de Fow ler (el cabecero levantado a 45°).
que doble las rodillas. >Razón: Esto facilita al paciente >Razón: A m en u d o se prefiere esta posición; el
3 6 4 I C a p ítu l o 12 Mecánica corporal y postura del paciente
|• M ue va al paciente hacia el lado de la cama e indíquele que flexione |• Gire al paciente de lado, manteniendo las rodillas flexionadas.
las rodillas.
profesional de enferm ería puede girar al paciente con 9. Perm anezca frente al paciente h asta que esté estable,
m ayor facilidad hacia la postura sentada. en posición recta. >Razón: El paciente puede m anifestar
6. Sitúese a la altura de la cadera del paciente. Adopte hipotensión ortostática si ha perm anecido en reposo en
u n a base de sustentación am plia con el pie delantero cam a durante u n período de tiem po.
cerca del paciente. Flexione las rodillas, las caderas y 10. Com pruebe las constantes vitales, especialm ente, si es
los tobillos. la prim era vez q ue se coloca al paciente en esta
7. Coloque u n brazo debajo de los hom bros del paciente y postura. >Razón: Para com probar si p resenta
el otro debajo de sus muslos, cerca de las rodillas. Pida hipotensión ortostática.
al paciente que utilice los brazos para subir los 11. Deje que el paciente esté sentado con los pies apoyados
hom bros. >Razón: Esto evita que el paciente caiga hacia en el suelo durante unos minutos, antes de trasladarlo a
atrás en la cama. u n a silla o de com enzar a caminar. >Razón: Cuando los
8. Levante ligeram ente los muslos del paciente y pivote pies están en el suelo se evita la formación de coágulos.
sobre las em inencias m etatarsianas, m ientras sienta al
paciente. Utilice los músculos de los glúteos, abdom en,
piernas y brazos para m over al paciente.
|• M antenga una base de sustentación amplia cuando siente al |• Siente al paciente con los pies apoyados en el suelo durante varios
paciente. minutos, antes de trasladarlo a una silla o caminar.
Traslado d el paciente d e la cam a a una silla

E qu ip o estabilizar al paciente para evitar caídas d u ran te el
Silla. traslado a u n a silla.
C inturón para andar. 9. Coloque el pie más próxim o a la silla en tre los pies del
paciente.
P r o c e d im ie n to 10. Balancee al paciente y después de contar tres ayúdele a
1. Identifique al paciente y realice la higiene de manos. ponerse en pie.
2. B loquee la cama. 11. Agarre con firm eza el cin tu ró n para andar, m ientras
3. Coloque la silla ju n to al cabecero. Si utiliza u n a silla de em plea los m úsculos de las piernas para pivotar al
ruedas, retire el brazo y el pie próxim os a la cam a para paciente hacia la silla.
facilitar el traslado. 12. Siente despacio al paciente.
4. B loquee la silla de ruedas o pida a alguien que la sujete 13. Coloque al paciente en la silla de m an era adecuada
m ientras traslada al paciente. para evitar zonas de presión. Si el paciente p resenta
5. Siga los pasos 4-6 del procedim iento Sentar a l paciente en alteración circulatoria, levante sus piernas m ientras
e l borde de la cama. esté fuera de la cama. >Razón: Favorece el retorno
6. Siente al paciente en el borde de la cam a hasta que esté venoso.
estable.
7. Dé al paciente zapatos o zapatillas que no resbalen. N o ta: es preferible u sar el método de ayuda m a n u a l de posición
8. M ueva al paciente al borde de la cam a utilizando un sentada a en pie, p a ra tra sla d a r a los pacientes fu e ra de la cama,
cinturón para andar com o soporte. >Razón: Ayuda a salvo que precisen una ayuda m ín im a .
|• Cuando utilice una silla de ruedas, baje el |• Siente al paciente con las piernas I • M ueva al paciente hacia el borde de la cama
brazo y el pedal próximos a la cam a para colgando fuera de la cam a antes de con la ayuda de un cinturón de traslado.
facilitar el traslado. apoyar los pies en el suelo.
í Sitúese con el pie delantero entre Mientras agarra el cinturón de traslados, |• Siente al paciente despacio mientras
los pies del paciente, y ayude al utilice los m úsculos de las piernas para sujeta con seguridad el cinturón.
paciente a ponerse de pie. pasar al paciente a la silla.
3 6 6 I C a p ítu l o 12 Mecánica corporal y postura del paciente
E f ic a c ia de l a m a n ip u l a c ió n s e g u r a de lo s p a c ie n t e s c o n e q u ip o s
Y A P A R A T O S DE A Y U D A
B e n e fic io s d e l p a c ie n te p o r e l e m p le o d e a p a r a to s
B e n e fic io s p a r a e l p e r s o n a l d e a te n c ió n s a n ita r ia y e q u ip o s d e a y u d a
• El empleo de equipos y aparatos de ayuda para • Reducción de caídas y de laceraciones cutáneas, como
manipular al paciente ha hecho innecesaria la resultado del empleo de los nuevos aparatos y equipos.
manipulación manual del paciente. • Los pacientes se sienten más seguros con el traslado y
• Los nuevos aparatos de ayuda controlan los riesgos la deambulación, con el uso de estos nuevos métodos.
ergonómicos asociados al levantamiento y el traslado • El paciente está más cómodo cuando se le mueve y gira
de los pacientes, evitando lesiones en el personal. con estos aparatos.
• Las lesiones del personal de enfermería han disminuido • La dignidad del paciente queda protegida con el
notablemente desde el surgimiento de los nuevos empleo de estos métodos.
aparatos y equipos, ahorrando costes destinados a • Se eligen los aparatos y equipos adecuados a la
indemnizaciones laborales. capacidad del paciente para ayudar en los movimientos,
dando al paciente más autonomía.
T A B L A 12 - 3 MÉTODOS PARA MOVER CON SEGURIDAD AL PACIENTE

Método Empleo
Cinturón de traslado Ayuda al pacien te a cam inar si p osee fuerza
e n las piernas, p u ed e cooperar y requiere
de una ayuda m ínim a.
M étod o de ayuda lateral Se p u ed en em plear tablas para trasladar

al p aciente de la cam a a u na cam illa.
Ayuda n o m ecánica para levantar Se em plea para ayudar a los p acien tes a
al pacien te levantarse de la cam a, cuan do tien en fuerza
en los brazos y cierta capacidad para soportar
peso. El pacien te se levanta sujetándose
a u n a barra. Luego, se baja el asiento
incorporado para que se sien te el p aciente.
TABLE 1 2 -3 METODOS PARA MOVER CON SEGURIDAD AL PACIENTE (c o rn .)
Método Empleo
Sábana para reducir roces Perm ite colocar al pacien te en la cam a sin causar
roces e n la piel.
E levador de tod o el p eso Se em plea e n caso de pacien tes que n o

corporal del paciente p uedan soportar p eso. Perm ite levantar
al pacien te de la cam a o del suelo, después
de una caída. También hay disponibles
elevadores instalados e n el techo.
Nota: siga las instrucciones del fabricante para emplear estos métodos de ayuda.
E m pleo d el elevador de H oyer (cabestrillo)

E qu ip o 15. Gire al paciente hacia el lado opuesto al suyo, y estire las
Base del elevador de Hoyer. piezas de lona. Coloque al paciente en decúbito supino.
Dos piezas de lona: u n a grande y otra pequeña. 16. Coloque la base en forma de U del aparato debajo de la
Dos correas de lona. cama, por el lado donde esté colocada la silla.
17. Bloquee las ruedas del elevador. Baje la barandilla lateral.
P r o c e d im ie n to 18. Enganche las correas de lona de la barra giratoria del
1. Compruebe las órdenes y el plan de cuidados del paciente. aparato a cada pieza de lona.
Asegúrese de que este método de levantamiento puede 19. Distribuya un iform em ente las correas p o r las piezas de
mover con seguridad el peso del paciente. lona. El cabestrillo se extiende desde los hom bros a las
2. Explíquele procedimiento. >Razón: Los pacientes pueden rodillas. >Razón: Esto perm ite sostener el peso del
sentir miedo por el uso de u n aparato mecánico. paciente uniform em ente.
3. Realice la higiene de manos. 20. Levante el cabecero de la cama.
4. Acerque el elevador de Hoyer a la cama. 21. Levante al paciente girando el bo tó n de seguridad en
5. Proporcione intimidad al paciente. dirección de las agujas del reloj para cerrar la válvula
6. Bloquee las ruedas de la cama. de presión.
7. Acerque la silla del paciente a la cama. Deje el espacio 22. Accione la manivela del elevador hasta que el paciente
suficiente para maniobrar el elevador. quede separado de la cama.
8. Levante la cama hasta la postura ELEVADA y ajuste el 23. Maniobre el aparato para acercar al paciente a la silla.
cabecero y el elevador de las rodillas para que el colchón 24. Baje al paciente girando lentamente el botón de seguridad
quede horizontal. en dirección contraria a las agujas del reloj.
9. M antenga la barandilla del lado opuesto elevada. 25. Guíe al paciente a la silla.
10. Gire al paciente hacia el lado opuesto al de usted. 26. Coloque al paciente en la silla m an ten ien d o u n a
11. Coloque el borde inferior de la pieza de lona ancha debajo correcta alineación.
de las rodillas del paciente. 27. Retire las correas de la barra y separe el elevador de la cama.
12. Coloque el borde superior de la pieza de lona estrecha 28. C om pruebe que el paciente está cóm odo en la silla;
debajo de los hombros del paciente. acerque, llam ador a su m ano.
13. Levante la barandilla del lado de la cama próximo a usted. 29. Realice la higiene de m anos.
14. Vaya al lado opuesto de la cama y baje la barandilla lateral. 30. Lleve al paciente a la cama siguiendo el m étodo inverso.
|• Coloque la pieza de lona debajo del paciente, |• Levante al paciente accionando la palanca de |• U n profesional de enfermería estabiliza al
desde las rodillas a los hombros. seguridad en sentido de las agujas del reloj. paciente mientras el otra lo guía a la silla.
R odam iento d el paciente

E q u ip o
5. Coloque dos profesionales de enfermería en el lado de la
A lmohadas, toallas o m antas. cama hacia donde se girará el paciente. Sitúe al tercer
Sábana para girar al paciente. profesional en el lado opuesto.
6. Designe al profesional situado en el cabecero responsable
P r o c e d im ie n to de coordinar el movimiento.
1. Compruebe las órdenes prescritas para rodar al paciente y 7. Adopte una postura correcta para mover al paciente:
su plan de cuidados, para ejecutar exactamente lo que a. Profesional de enfermería coordinador: con un brazo
necesite el paciente. sostiene la cabeza del paciente y, con el otro, el hombro
2. Realice la higiene de las manos. de su lado y el cuello.
3. Obtenga la ayuda suficiente para completar el b. Segundo profesional de enfermería: con una mano
procedimiento con facilidad. Se recomienda que participen sujeta el otro hombro del paciente, y con la otra mano
tres profesionales. rodea la rodilla.
4. Coloque una almohada entre las rodillas del paciente, c. Tercer profesional: desde el lado opuesto de la cama,
antes de moverlo. >Razón: Para evitar la aducción de la sujeta la sábana de tracción con firmeza para sostener el
cadera y la torsión de la columna vertebral. tórax. >Razón: Esto mantiene la alineación corporal.
|• Los profesionales de enfermería se colocarán alrededor del paciente. | • Se mantendrá una alineación corporal correcta mientras se gira al paciente.
Indique al paciente que cruce los brazos sobre el tórax corporales al mismo tiempo. En caso contrario, se puede
para m antener el cuerpo recto. lesionar el cuello y la columna vertebral del paciente.
Adopte una postura amplia con u n pie adelantado sobre el 11. M antenga la postura del paciente en alineación,
otro y las rodillas flexionadas. utilizando alm ohadas, toallas o m antas dobladas.
Balancee el peso sobre el pie trasero, y utilice los músculos 12. Cambie la postura del paciente con frecuencia (cada
de las piernas y los brazos para mover al paciente con un 2 horas como mínim o), según la prescripción facultativa.
movimiento coordinado, cuando el profesional enfermero
coordinador lo indique. >Razón: para m antener una Nota: se recomienda que se emplee un a sábana para reducir roces,
alineación correcta hay que mover todas las partes en lugar del giro m anual.
|• M antenga la postura del paciente colocando una almohada debajo de I • D espués de colocar la almohada, deje que el paciente se apoye en
su espalda. ella.
E m pleo de una tabla para lo s p ies

E qu ip o
Las ta b la s para los pies se em plean para evitar la flexión
Tabla para los pies.
plantar. Los períodos prolongados de flexión plantar
P r o c e d im ie n to pueden c a u s a r el pie caído.
1. Proporcione u n a tabla para los pies si el paciente no
pu ed e colocar los pies en flexión dorsal o la flexión 6. Realice ejercicios de am plitud de m ovim iento en los
plan tar es continua. pies y tobillos cada 4 horas en los pacientes que
2. Cubra la tabla con u n a toalla de baño para proteger los guarden reposo en cam a prolongado.
pies de la superficie áspera. 7. Observe los talones y los tobillos con frecuencia p o r si
3. Coloque la tabla en la cama, donde los pies del paciente presentasen signos de lesiones cutáneas.
puedan reposar con seguridad sin que resbalen a la cama. 8. Coloque u n a alm ohada debajo de las pantorrillas del
4. C om pruebe que las piernas no estén flexionadas paciente (no debajo de los talones) para q ue se pueda
cuando los pies estén apoyados sobre la tabla. com probar si los talones m u estran lesiones cutáneas.
5. M eta la sábana superior debajo del colchón a los pies
de la cama, y colóquela por encim a de la tabla hasta el Nota: se recomienda que los pacientes calcen zapatillas de tobillo alto
cabecero. No cubra la sábana superior que queda m ientras guarden reposo en cama, además del uso de la tabla.
encim a del tablero, para poder retirarla con facilidad. >Razón: Evita el pie caído.
C olocación de u n rod illo de trocánter

E qu ip o 3. Extienda la toalla desde el tro cán ter m ayor hasta el
Toalla de baño. muslo o la rodilla.
4. Coloque el borde de la toalla debajo de la p ierna y los
P r o c e d im ie n to glúteos, com o anclaje.
1. Realice la higiene de m anos y coloque al paciente en 5. Enrolle la toalla en dirección del paciente.
decúbito supino o prono. 6. Gire la pierna afectada en rotación ligera in tern a de la
2. Coloque u n a toalla de baño en la cama, ju n to al cadera. >Razón: El m otivo es evitar la rotación externa
paciente. de la cabeza fem oral en el acetábulo.
7. Ajuste el rodillo m etiéndolo debajo de la articulación

de la cadera.
8. Deje que la pierna afectada repose sobre el rodillo del
trocánter. La cadera debe estar en alineación norm al,
sin girar in tern a o externam ente. La rótula debe estar
hacia arriba si el paciente está en decúbito supino.
>Razón: Este m étodo se em plea frecuentem ente en
pacientes que presentan debilidad m uscular o parálisis
en este lado del cuerpo.
C o l o c a c ió n de u n r o d ill o
PAR A LA MANO
|• Emplee rodillos para trocánter preparados con toallas de baño para
C u a n d o c o lo q u e a los p a c ie n te s q u e d eben g u a rd a r alinear las caderas del paciente.
reposo pro longad o en la cam a, se e v a lu a rá n to d a s las
zo nas corporales. S e pueden em plear rodillos elaborados
con toallas de m ano en rolladas form ando un cono [o d is
ponibles com ercialm ente) para m antener la m u ñ eca y los
d ed o s en una p o sició n fu n cio n al. El objetivo e s evitar
defo rm acio nes y contractu ras.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a e l m o v im ie n t o y e l g ir o d e l o s p a c ie n t e s
• Frecuencia del movimiento o el giro del paciente. Número de personal necesario para completar el procedimiento.
• Estado de la piel y del movimiento articular. Traslado del paciente de la cama a una silla con aparatos de ayuda,
• Problemas inesperados al mover o girar al paciente y si es adecuado.
sus soluciones. Tiempo que puede permanecer el paciente en una silla o sentado
• Aceptación y sentimientos del paciente sobre el procedimiento en la cama con las piernas colgando.
empleado. Empleo de una tabla para los pies o rodillo para trocánter.
> I A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r ít ic o
• Aumento de la comodidad del paciente.
• La piel mantiene su integridad sin signos de lesión a causa del movimiento o giro del paciente.
• La respiración es adecuada y sin esfuerzo.
• Se mantiene el movimiento articular.
• Se evita el pie caído.
• Se mantiene la alineación corporal.
• Se emplean los equipos y aparatos mecánicos para trasladar y cambiar de postura al paciente, cuando sean necesarios.
• Se mueve al paciente con seguridad, empleando el aparato adecuado.
El paciente no puede moverse por miedo a sentir • Explique con más detalle las razones y la necesidad del procedimiento,
dolor o molestias. • Si es posible, compruebe si el paciente puede recibir medicación antes del
procedimiento.
• Pida ayuda complementaria para disminuir el temor del paciente.
El paciente no puede cooperar durante Emplee una sábana para reducir roces, para proporcionar más apoyo
la manipulación. al paciente.
Pida ayuda complementaria para facilitar el movimiento de un peso «muerto».
El paciente es incapaz de mantener cualquier Emplee un rodillo de trocánter para evitar la rotación externa de la cadera
postura sin ayuda. del paciente.
Emplee medios de apoyo de espuma para mantener la postura lateral.
Utilice toallas o mantas dobladas, o almohadas pequeñas para colocar ade
cuadamente las manos y los brazos del paciente y evitar el edema postural.
La piel comienza a perder su integridad. Cambie de postura al paciente cada 2 horas.

Com pruebe con el facultativo si es necesario el uso de colchones terapéuti
cos o vendajes para cuidar las úlceras de decúbito.
C a m b i o s f is io l ó g ic o s p o r l a e d a d e n e l a p a r a t o • Estos pacientes son m ás susceptibles an te los peligros de
LOCOMOTOR QUE AFECTAN A LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA la inm ovilidad: se m a n ten d rán sus actividades cotidianas
EN LOS ANCIANOS en la m edida de lo posible, y se cam biará de postura cada
• Contracturas: atrofia muscular, regeneración lenta; los 2 horas.
tendones se encogen y se esclerosan.
• Disminuye la am plitud del movimiento articular: falta E n v e j e c im ie n t o y c a m b io s e n l a c a p a c id a d p a r a m a n t e n e r
de m ovimiento articular suficiente, anquilosis. EL GRADO DE ACTIVIDAD
• El grado de m ovilidad está lim itado: dism inuye la • D urante el envejecimiento, disminuye el grado o la veloci
fuerza m uscular y la m archa puede ser inestable. dad de la actividad.
• Se produce cifosis: las vértebras cervicales pueden estar • La pérdida de m asa m uscular interfiere con las activida
flexionadas; los discos intervertebrales se estrechan. des que precisan fuerza, com o inclinarse hacia delante,
• El cu erp o de las v érteb ras torácicas se com prim e vestirse y alcanzar objetos
le n tam en te con la edad, causando u n aspecto jo ro • D ism inuye la destreza, lo que produce u n cambio en el
bado: la dism inución de la altu ra m edia se produce desem peño de las tareas de m anipulación.
p o r la com presión discal y la cifosis.
• Cam bios óseos: pérdida de hueso trabecular y los C u id a d o s d e e n f e r m e r ía p a r a f a c il it a r l a p o s t u r a e n l o s
huesos se vuelven quebradizos. PACIENTES ANCIANOS
• La artrosis se produce por la pérdida de calcio de los • C am in ar d e n tro de las lim itacio n es perso n ales.
huesos y por u n a reposición insuficiente. • C am b iar de p o s tu r a cad a 2 h o ra s ; a lin e a r c o rre c ta
• La o steo artritis a u m e n ta con la edad, afectando m e n te al pacien te.
igualm ente a varones y m ujeres. Esta situación causa • E v itar la osteop o ro sis de los h u eso s largos realizan d o
tensión física en las articulaciones, com o resultado ejercicios c o n tra resistencia, cu a n d o esté n p rescritos.
de factores m ecánicos prolongados, horizontales, • R ealizar ejercicios activos y pasivos: es n ecesario in te r
quím icos y genéticos. calar los p erío d o s d e rep o so co n los de ejercicio a lo
largo del día, en el caso de las p erso n as m ayores.
C a m b i o s p s ic o s o c ia l e s y f is io l ó g ic o s e n l o s a n c ia n o s • R ea liz ar ejercicio s de a m p litu d de m o v im ie n to en
INMOVILIZADOS to d as las articulacio n es, tre s veces al día.
• Tienen riesgo de m anifestar confusión, depresión y • In fo rm ar a la fam ilia de q u e d ejar q u e el p ac ien te ten g a
desorientación: se m antendrá u n reloj y u n calenda u n a vida sed en taria n o es beneficioso.
rio e n la habitación del paciente p ara ay u d arle a • R ec o m en d ar al p ac ien te q u e cam in e, p u es es el m e jo r
estar orientado en cuanto a tiem po y espacio. ejercicio p ara este g ru p o de población.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla • La colocación de los pacientes en la cama se puede asignar a
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) todos los niveles de trabajadores de atención sanitaria.
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los • Con frecuencia, se asigna al fisioterapeuta la atención de
centros de salud son responsables de establecer e imple- pacientes en fase postoperatoria, o q u e req u ieran técn i
m en tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes cas especiales de traslado o de deam bulación, h asta que
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y p u ed a n volver a ser atendidos p o r los profesionales de
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los enferm ería.
diferentes centros hospitalarios. • A ntes de asign ar al p erso n al la fu n ció n de m o v e r al
paciente m ediante ro d am ien to o utilizar el elevador de
D elegación Hoyer, para sacar al paciente de la cama, asegúrese de que
• Se p u eden em plear todos los niveles profesionales de todos los m iem bros tien en la inform ación adecuada sobre
atención sanitaria para m over y girar a los pacientes los procedim ientos y los tem as de seguridad asociados a
y ofrecer ayuda en los traslados. estas actividades.
R ed d e c o m u n ic a c ió n para u n paciente d eterm in ad o . Esta reu n ió n garantiza

que todos los m iem bros del equipo sanitario reciben u na
• El ET jefe debe indicar las órdenes específicas a los traba dem ostración de las técnicas y la inform ación necesaria
jadores de atención sanitaria sobre las posturas adecua para atender con seguridad al paciente.
das en caso de pacientes que guardan reposo en cama, o El ET jefe debe g arantizar q ue todos los m iem bros del
sobre el traslado a una silla o camilla. e q u ip o sean ex p e rto s en el tra slad o , el ro d am ien to
• Antes de que el ET atienda a pacientes tras el alta de del p ac ien te y el uso del elev ad o r de H oyer, an tes de
fisioterapia, respecto a la deambulación o el traslado, asignarles la asistencia de pacientes q ue p recisen estos
deberá obtener inform ación sobre los procedimientos m étodos.
empleados. Esta información estará escrita en las fichas Es fu n d am en tal p ara ate n d e r con seguridad a los pacien
Kardex o en form ato inform ático, y se revisará con tes que el ET jefe controle a los trabajadores de atención
todo el personal asignado para atender al paciente. san itaria cu a n d o realizan las tareas de ro d am ien to o
• Puede ser necesario celebrar un a reunión del equipo, em plean aparato s m ecánicos p ara el traslado, después
cuando se em pleen m aterial o actividades específicos de recibir u n a dem ostración inicial.
E s c e n a r io 1 1. ¿A qué paciente aten d erá en p rim er lugar? Razone su
Le h an asignado u n departam ento médico donde muchos respuesta.
pacientes precisan ayuda para meterse o salir de la cama. 2. ¿Cómo comprobará la capacidad del paciente para ayu
A continuación, se indican las clases de pacientes que le darle en la asistencia y el movimiento en la cama?
h a n asignado en el cambio de tu rn o de día. 3. En cada paciente, identifique el tipo de asistencia que
• Onica Jones, m ujer de 89 años con ictus cerebral, que puede necesitar; razone su respuesta.
presenta debilidad en el lado derecho y no puede 4. Describa la m ecánica corporal q ue utilizará al m over a
comunicarse, pero parece que comprende las órdenes. cada paciente; se b asará en el tipo de m o vim iento
Está ingresada desde hace 4 días y pasará al departa necesario en cada caso.
m ento de enferm ería especializada por la tarde.
• Jam es M etcalf, v aró n de 60 años que va a recibir E s c e n a r io 2
p ro n to el alta. Sin em bargo, usted com prueba que Le asignan el cuidado de u n paciente que pesa 136 kg. El
a ú n no puede cam inar solo. paciente ha comido fuera de la cam a y ah o ra insiste en vol
• M adeline Oscar, m ujer de 70 años con la enferm e ver a ella. No hay personal sanitario m asculino disponible
d ad de Parkinson, que se en c u en tra hospitalizada para ayudarle.
por u n a neum onía. Ingresó la noche pasada y tiene El paciente puede soportar peso, pero necesita la m áxim a
ó rd en es facultativas de sentarse e n u n a silla dos ayuda para perm anecer de pie.
veces al día. 1. Proponga soluciones ingeniosas para este problem a.
• Joseph Nichols, varón de 40 años, hospitalizado por 2. Describa el procedim iento que em plearía para trasladar al
u n a posible nefrolitiasis. M anifiesta dolor intenso y paciente desde la silla a la cama.
el facultativo ha prescrito reposo en cam a h asta 3. Si n o d isp o n e d e a p a ra to s m e cán ic o s, ¿q u é acción
nu eva orden. tom aría?
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente 3. Inform ación sobre la m ecánica corporal.
u n a (1) respuesta. 4. El em pleo correcto de los equipos personales para
levantar a los pacientes.
^ El m étodo más eficaz para enseñar a los estudiantes
de enferm ería los principios para m over a los pacien ^ Según el N a tion a l Institute f o r Occupational Safety a nd Health
tes consiste en analizar: (NIOSH), el peso medio de u n paciente que podría levantar
1. El em pleo de u n a faja para la espalda cuando se u n trabajador de asistencia sanitaria es d e ____kg.
m u e v an los pacientes. 1. 23.
2. Las instrucciones de las técnicas para un 2. 34.
levantam iento seguro, em pleando de dos a tres 3. 45.
ET en el caso de pacientes pesados. 4. 77.
Continúa.
Continuación
Q ¿Q ué principios de los indicados a continuación com Q Se traslada a u n paciente desde la cam a a u n a camilla con
p ren d e la aplicación de la m ecánica corporal? u n a tabla de traslado. Las instrucciones q ue se indican al
1. Fijar u n a base de sustentación, colocando los pies paciente incluyen:
próxim os entre sí. 1. «Tiene que m overse hacia el lado de la cam a más
2. M antener el abdom en firm e y doblar la cintura al próxim o a la camilla antes de colocarle sobre la tabla.»
levantar al paciente. 2. «Ruede directam ente hacia la tabla de traslado y
3. M antener el peso que se va a levantar lo más coloqúese de lado.»
cerca de su cuerpo al m over a los pacientes. 3. «El profesional de enferm ería colocará la tabla lo más
4. A linear las tres curvas naturales de la espalda al cerca posible a usted y rodará hacia el borde de la
m over a los pacientes. tabla situada encim a de la camilla, m ientras
perm anece en decúbito lateral.»
Q e I m antenim ientode u n a alineación corporal correc 4. «Coloqúese de espaldas, directam ente en la tabla de
ta es fundam ental para evitar lesiones a los pacientes. traslado.»
¿C uál de los siguientes pasos no se incluiría en la
enseñanza de u n a alineación corporal correcta? Q Una valoración del paciente señala q ue posee cierta fu er
1. La altura más cóm oda para prestar asistencia al za en los brazos y capacidad para soportar peso, y que
paciente es por encim a de la cintura del p uede cum plir indicaciones sencillas para lev an tar al
profesional enferm ero. paciente de la cama. El m étodo más adecuado de ayuda
2. Flexione las piernas si tiene que trabajar a una para levantar a este paciente de la cam a es:
altura por debajo de su cintura. 1. Elevador m ecánico de todo el peso.
3. Cuando m ueva o gire a los pacientes, em plee los 2. M étodo m ecánico para ponerse en pie.
m úsculos tríceps, cuádriceps y glúteos. 3. Ayuda no mecánica para ponerse en pie.
4. Em puje, tire y ruede los objetos en lugar de 4. M étodo de ayuda lateral.
levantarlos, siem pre que sea posible.
© Como parte de la valoración de ingreso, tiene que com pro
^ S i se lesiona m ientras atiende a u n paciente, es bar las capacidades del paciente para u n a m anipulación y
im portante que, inm ediatam ente: m ovim iento seguros del paciente. Estos criterios de valora
1. Rellene la hoja de sucesos anóm alos. ción incluyen:
2. Inform e al profesional enferm ero jefe de que Seleccione todas las correctas.
necesita ir a casa a descansar y aplicarse hielo. 1. Capacidad para soportar peso.
3. Inform e al supervisor de la lesión. 2. Grado de cooperación y com prensión del paciente.
4. Pida u n cambio de tareas para evitar nuevas 3. índice de m asa corporal (IMC).
lesiones. 4. Grado de ayuda p o r parte del paciente.
Q Se prescribe a u n paciente la posición de Fowler baja.

U sted colocará la cam a e n _________ grados.
1. 60.
2. 45.
3. 30.
4. 15.
Q El profesional de enfermería jefe informa al equipo de

que u n paciente necesita el cambio a decúbito lateral
cada 2 horas. U sted recuerda que la m ejor m anera
p ara darle la vuelta a u n paciente es:
1. Pedir a otro profesional enferm ero que le ayude a
darle la vuelta.
2. Pedir al equipo de levantam iento que acuda cada
2 horas para dar la vuelta al paciente.
3. Colocar u n a sábana para reducir roces debajo del
paciente para facilitar el giro.
4. Explicar al paciente que debe incorporarse en la
cam a antes de ayudarle a cam biar a decúbito
lateral.
13
CAPITULO
Ejercicio y
deambulación
14
Conceptos de rehabilitación 377
Unidad 2: Deambulación 387
Aparato locomotor 377
Función muscular 378
Articulaciones 378 P r o c e d im ie n t o s
Movimientos articulares 378 Reducción de la hipotensión ortostática 388
Ejercicio 378 Deambulación con dos ayudantes 388
Deambulación 378 Deambulación con un ayudante 389
Aparatos de ayuda 379

Deambulación con un andador 391
Muletas 380 Deambulación con un bastón 392

Andadores 380 Documentación 394
Bastones 380
Unidad 1: Amplitud de movimiento 381 Resultados no esperados 394
Unidad 3: Deambulación con muletas 395
Ejercicios pasivos de amplitud Datos del proceso de enfermería 395
de movimiento 382 P r o c e d im ie n t o s
Enseñanza de ejercicios activos Enseñanza de ejercicios
de amplitud de movimientos 386 de fortalecimiento muscular 396
Ejercicios para fortalecerlos cuadríceps 396
Documentación 386
Ejercicios para fortalecer los glúteos 396
Aplicación del pensamiento crítico 386 Ejercicios flexión y extensión de brazos sentado 396
Resultados esperados 386 Ejercicios flexión y extensión de brazos
Resultados no esperados 386 en decúbito prono 396

Opciones de pensamiento crítico 386 Medición de la altura de las muletas 396
376 C a p ít u l o 1 3 Ejercicio y deam bulación
Enseñanza para caminar con muletas: Documentación 400

marcha con cuatro puntos de apoyo 397 Aplicación del pensamiento crítico 401
Enseñanza para caminar con muletas: Resultados esperados 401
marcha con tres puntos de apoyo 397
Enseñanza para caminar con muletas: Opciones de pensamiento crítico 401
marcha con dos puntos de apoyo 398
Enseñanza de la marcha con balanceo
swing-to y swing-through 398 Consideraciones gerontológicas 401
Enseñanza para subir y bajar escaleras Pautas de gestión 402
con muletas 399 Delegación 402

Para bajar escaleras 399 Red de comunicación 402
Para subir escaleras 399 Estrategias del pensamiento crítico 402
Enseñanza para sentarse y levantarse Escenarios 402
de una silla con muletas 400
Para sentarse en una silla 400
Para levantarse de una silla 400 Referencia cruzada: «Máquina de movimiento pasivo continuo», capítulo 30.
O b j e t iv o s de a p r e n d iz a j e
1. Definir la enferm ería de rehabilitación. 9. Com parar y contrastar los cuatro tipos de m archa con
2. C om parar y contrastar los m étodos de cuidados de m uletas.
conservación y de recuperación. 10. D em ostrar los cuatro tipos de m archa con muletas.
3. Identificar las articulaciones y el tipo de m ovim iento 11. E num erar los elem entos de la m archa con m uletas que
que p u ed e n realizar. precisen docum entación.
4. C om parar y contrastar los ejercicios de am plitud de 12. Identificar los pasos para m edir a u n paciente cuando
m ovim iento activo y pasivo. necesite utilizar u n bastón.
5. D em ostrar los ejercicios de am plitud de m ovim iento 13. Describir las instrucciones a u n paciente para em plear
pasivo, utilizando todos los grupos m usculares. u n bastón.
6. Explicar los m otivos para ayudar a cam inar a los 14. Describir las instrucciones a u n paciente para em plear
pacientes. u n andador.
7. Com pletar u n a guía de enseñanza para pacientes que 15. Escribir tres diagnósticos de enferm ería que sean
precisen ejercicios para fortalecer los músculos. adecuados para pacientes que req u ieran actividades de
8. Demostrar el m étodo adecuado para medir las muletas. ejercicio físico y de deam bulación.
T E R M IN O LO G ÍA
A bducción: separación de u n hueso de la línea m edia o D eam bulación: caminar; capacidad para caminar.
parte corporal, por ejem plo, cuando se levanta u n D ecúbito prono: postura horizontal con la cara hacia abajo.
brazo o se extienden los dedos. Distensión: lesión causada p o r u n a fuerza o estiram iento
A ducción: acercam iento de u n hueso a la línea m edia o excesivos de los músculos o tendones q u e ro d ean u n a
p arte corporal. articulación.
Alineación: adopción de u n a postura recta; relación Dorsiflexión: flexión del pie p o r la articulación del tobillo;
postural de las partes corporales entre sí. acto de girar el pie y los dedos del pie hacia arriba, como
Am plitud d e m ovim iento: margen de m ovim iento de una cuando se apoya el talón.
articulación por medio de ejercicios activos o pasivos. Elasticidad: capacidad de u n m úsculo tenso para recuperar
Antagonistas: músculos que ejercen u n a acción opuesta al su tam año y form a original cuando se deja de aplicar
m úsculo principal. u n a fuerza.
Atrofia: deterioro funcional de u n órgano o parte corporal Equilibrio: resultado de la alineación corporal q ue perm ite
p o r falta de nutrientes o de oxígeno. contrarrestar las fuerzas opuestas.
Base d e apoyo: base en que u n a persona apoya su peso Esguince: lesión causada p o r la torcedura de u na
corporal. articulación, que causa el desgarro o el estiram iento
Cardiovascular: relativo al corazón y los vasos sanguíneos. de los ligam entos asociados.
Circunducción: m ovim iento de u n hueso en dirección Espasticidad: aum en to de la tensión m uscular.
circular, de m anera que el extrem o distal describe un Eversión: giro hacia fuera; m ovim iento del pie por la
círculo m ientras que el proxim al perm anece fijo, por articulación del tobillo, de m an era q u e la planta quede
ejemplo, cuando se lanza u n a bola. hacia fuera.
C ontractilidad: capacidad de contracción y tensión de un Excitabilidad: capacidad de u n músculo para responder a u n
músculo. estímulo sin la intervención de los nervios motores.
C a p ít u l o 13 Ejercicio y deam bulación 377
Extensibilidad: capacidad de u n m úsculo para estirarse, Parálisis:pérdida funcional tem poral o perm anente,
en respuesta a la aplicación de u n a fuerza. especialm ente, pérdida de la sensación o del
Extensión: m ovim iento que aum enta el ángulo entre dos m ovim iento voluntario.
huesos, estirando u n a articulación. Postura: posición corporal.
Fibrótico: relativo a la fibrosis, a la form ación de m aterial Pronación: rotación del antebrazo de m an era q ue la palm a
fibroso. de la m ano quede hacia arriba o hacia abajo;
Flacidez: dism inución del tono m uscular. m ovim iento de todo el cuerpo de m an era que la cara y
Flexión: u n m ovim iento que dism inuye el ángulo entre el abdom en q u eden hacia abajo.
dos huesos; el acto de doblar u n a articulación. Protracción: m ovim iento de la clavícula o la m andíbula
Flexión plantar: extensión del pie por la articulación del (m axilar inferior) hacia delante sobre u n plano
tobillo; el pie y los dedos del pie se giran hacia abajo, paralelo al suelo.
hacia la planta del pie, como al ponerse de puntillas. Proximal: pu n to más próxim o de u n ió n o de referencia.
Fractura: ro tu ra o astillam iento de u n hueso. Retracción: m ovim iento de la clavícula o la m andíbula
Hiperextensión: continuación de la extensión por encim a hacia atrás, sobre u n p lano paralelo al suelo.
de la postura anatóm ica, com o al doblar la cabeza R otación: m ovim ien to de u n hueso alred ed o r de su eje,
hacia atrás. com o cu a n d o se m ueve la cabeza p ara n eg ar o se gira
Hip ertrofia: a um ento de la fibra m uscular que causa un la p alm a de la m a n o h acia a rrib a y luego, hacia
increm ento del tam año y la forma. abajo.
Inversión: giro hacia dentro; m ovim iento del pie por la Sinergistas: m úsculos q ue potencian la acción del músculo
articulación del tobillo de m anera que la planta esté principal.
dirigida hacia dentro. Supinación: rotación del antebrazo de m anera que la
Ligam ento: banda o vaina de tejido conjuntivo fibroso fuerte, palm a de la m ano queda hacia delante o hacia arriba;
que conecta los extremos articulares de los huesos, y sirve m ovim iento de todo el cuerpo de m an era que la cara y
para unirlos y facilitar o limitar el movimiento. el abdom en q u edan hacia arriba.
M ovilid ad : estado o cualidad de m overse; facilidad de Tendones: tejido conjuntivo fibroso que u n e los m úsculos a
m ovim iento. los huesos y a otras partes corporales.
M úscu lo s m otores principales: m úsculos responsables del Tonicidad: capacidad m uscular para m a n ten er u na
m ovim iento de contracción principal. contracción constante, q ue d eterm ina su firmeza.
O steom usculan relativo a los m úsculos y los huesos. Úlcera: superficie cutánea o m em brana m ucosa abiertas.
CONCEPTOS DE REHABILITACIÓN com enzar con el contacto inicial con el mismo. Finalmente, es
im portante aceptar que los principios de la rehabilitación son
La enferm ería de rehabilitación com prende la prevención y básicos para el cuidado de todos los pacientes y que la rehabili
corrección de las alteraciones del aparato locom otor. De tación debe com enzar pronto durante su hospitalización.
hecho, la enferm ería de rehabilitación se define como el pro La hospitalización y u n grado elevado de inm ovilidad
ceso por el que u n paciente recupera la capacidad para vivir y afectan a la im agen corporal, la conducta y la adaptación
trabajar de la m ejor m anera posible. Para ayudar a los pacien general del paciente. C uanto m ayor sea la discapacidad de
tes a lograr y m a n ten er u n a m ovilidad óptima, se em plean u n paciente, m ayor será el n ú m e ro de aspectos afectados en
métodos, tanto de m antenim iento com o de restablecimiento. su vida personal. La responsabildiad del profesional de enfer
Los métodos de m antenimiento, como los ejercicios físicos y m ería d u ran te el proceso de atención a los pacientes es ser
la deambulación asistida, com prenden las intervenciones nece consciente de estas respuestas y tenerlas en cuenta cuando
sarias para que el paciente m antenga su movilidad normal. elabore el plan de cuidados.
Como los cambios corporales que se producen en el paciente
hospitalizado son variables y sutiles, se em plean métodos de
m antenim iento con cada paciente. Los métodos de restableci APARATO LOCOMOTOR
miento, como el empleo de muletas o de férulas, se utilizan en
caso de pacientes que presentan disminución de la movilidad, El aparato locom otor está com puesto p o r huesos, músculos,
causada por factores como una enferm edad debilitante o una articulaciones, cartílago, bolsas sinoviales, ten d o n es y liga
intervención quirúrgica im portante. El objetivo de utilizar los m entos. Los huesos constituyen la infraestructura del siste
métodos de restablecimiento es ayudar al paciente a recuperar m a. La capacidad de los huesos para soportar el peso y p ro
el grado de movilidad anterior a la alteración locomotriz. porcionar movilidad está e n relación directa con el tam añ o y
Los objetivos generales de estos m étodos son ayudar al la form a de los huesos.
paciente a recuperar una función óptima, evitar otras lesiones Las articulaciones, ju n to con los músculos, proporcionan
y restablecer la función normal. Para lograr estos objetivos, es m ovim iento y flexibilidad. El m ovim iento de los m úsculos
im portante que el profesional de enferm ería acepte la filosofía esqueléticos es de control voluntario, debido a la inervación
que fundam enta la enferm ería de rehabilitación: que cada somática. Los músculos, gracias a su capacidad de contrac
enferm edad se acompaña de una am enaza intrínseca de disca ción, transform an la energía en trabajo m ecánico, m an tie
pacidad y que esta parte del cuidado integral del paciente debe n en la alineación corporal y causan m ovim iento.
El sistema muscular está constituido por más de 600 fibras • Artrodia: perm ite cierto deslizam iento de los huesos entre
unidas a los huesos. El sistema permite el movimiento corporal sí (m uñeca, tobillo, articulaciones intervertebrales).
bajo el control del sistema nervioso voluntario. Los músculos pro
porcionan el movimiento o la locomoción corporal, sostienen el Cada una de esas clases de articulaciones perm ite movimien
cuerpo y realizan varias funciones corporales, como la produc tos específicos que pueden describirse en relación con tres pla
ción parcial de calor. Las fibras de los músculos voluntarios están nos corporales: sagital, transversal y coronal. El plano sagital
agrupadas en una vaina de tejido conjuntivo. Cada haz de fibras divide el cuerpo en dos partes separadas por u n a línea recta
musculares está rodeado de una vaina de tejido conjuntivo, que vertical. El plano transversal divide el cuerpo en las regiones
puede continuarse con tejido fibroso para formar un tendón. superior e inferior, separadas por u n a línea horizontal. El plano
Las fibras m usculares tien en varias propiedades. La pri coronal divide el cuerpo en las regiones anterior y posterior, en
m era es la excitabilidad, o la capacidad de u n m úsculo para ángulos rectos respecto del plano sagital. Las articulaciones rea
responder an te u n estím ulo sin intervención de los nervios lizan diversos m ovimientos que oscilan de la flexión y exten
m otores. Otra propiedad es la contractilidad, que es la capa sión a la rotación y la circunducción. A continuación se definen
cidad de u n m úsculo para acortarse, tensarse o contraerse. los movimientos articulares a través de los planos corporales.
Los m úsculos pueden tam bién m a n ten er u n a contracción
estable (tono), estirarse en respuesta a la aplicación de una
M O V IM IE N T O S A RTIC ULAR E S
fuerza (extensibilidad), y recuperar su tam año y form a ori
ginales cuando se retira dicha fuerza (elasticidad). A b d u cción : m ovim iento de u n hueso que lo separa de la
línea media o de u n a parte corporal, po r ejemplo, al levan
ta r el brazo o separar los dedos.
F U N C IÓ N M U S C U L A R
E versión: giro hacia fuera; m ovim iento del pie p o r el tobi
Los músculos esqueléticos producen movimientos corporales al llo, de m anera que la planta quede hacia el exterior.
tirar de los huesos, que actúan de palanca, y las articulaciones, F lexión : m ovim iento que dism inuye el ángulo en tre dos
de fulcro. Cada músculo tiene u n punto de origen y otro de huesos; doblam iento articular.
inserción, que, normalmente, están unidos a huesos. Los m úscu Protracción: m ovim iento de la clavícula o de la m a n d íb u
los que m ueven una parte corporal no suelen extenderse más la (m axilar inferior) hacia d elante sobre u n p lan o p a ra
allá de estos puntos. Estos músculos actúan, generalmente, en lelo al suelo.
grupo; unos se contraen y otros se relajan. Los músculos m oto Pronación: rotación del antebrazo, de m anera que la palma
res principales son responsables del movimiento principal de la de la m ano quede hacia abajo o hacia atrás; movim iento de
contracción. Los antagonistas son músculos que ejercen una todo el cuerpo, de m an era que la cara y el abdom en q u e
acción opuesta a la de los motores principales. Los músculos den hacia abajo.
sinergistas potencian la acción del m otor principal. Las partes C ircunducción: m ovim iento de u n hueso en dirección circu
accesorias de los músculos son los ligamentos y los tendones. lar, de m anera que su extrem o distal describe u n círculo
m ientras que el proxim al queda fijo, como cuando se lanza
una pelota.
ARTICULACIONES A du cción : m ovim iento de u n hueso hacia la línea m edia o
u n a parte corporal.
Una articulación es la parte corporal donde dos o más huesos Inversión : giro hacia el interior; m ovim iento del pie p o r la
se ju n ta n . Las funciones de u n a articulación son la flexibili articulación del tobillo, de m an era q ue la planta queda
dad y el m ovim iento del esqueleto. Las articulaciones se cla hacia dentro.
sifican según las variaciones estructurales que perm iten los E xten sión : m ovim iento q ue au m en ta el ángulo en tre dos
distintos tipos de m ovim ientos. Existen tres clases principa huesos, estirando la articulación.
les: sinartrosis, anfiartrosis y diartrosis. H ip erex ten sió n : extensión más allá de su posición a n a tó
Las sinartrosis son articulaciones inmóviles e incluyen las mica, com o al doblar la cabeza hacia atrás.
áreas donde el tejido crece entre superficies articulares, como las Retracción: movimiento de la clavícula o de la mandíbula (maxi
líneas de sutura del cráneo. Las anfiartrosis tienen u n movi lar inferior) h ada atrás, sobre u n plano paralelo al suelo.
m iento limitado. Las diartrosis poseen dos partes que se m ueven Supinación: rotadón del antebrazo de manera que la palma que
libremente. Este tipo de articulación es una cavidad rodeada por da hada delante o hada arriba; movimiento de todo el cuerpo,
u na cápsula y recubierta por una m em brana sinovial, que pro de manera que la cara y el abdomen quedan hada arriba.
duce u n a sustancia lubricante. Los siguientes tipos de movi R otación : m ovim iento de u n hueso alrededor de su propio
m iento articular perm iten las variaciones estructurales. eje, com o al m over la cabeza para negar o girar la palm a
de la m ano hacia arriba y luego, hacia abajo.
• En bisagra: permite un único movimiento direcdonal (codo).
• Enartrosis: puede doblarse (cadera).
• En silla de m ontar: perm ite u n cam bio m ultidireccional EJERCICIO
(pulgar).
• Trocoide: perm ite el m ovim iento rotatorio (cuello, colum Los músculos que no se em plean se debilitan y se acortan.
n a cervical). Durante u n reposo en cama prolongado, la fortaleza y resisten
cia musculares disminuyen rápidamente. Los pacientes pueden minuye el tiempo de hospitalización y evita complicaciones,
recuperar la fuerza muscular y la movilidad mediante la práctica como el íleo paralítico o la tromboflebitis.
diaria de algunos ejercicios específicos. Una de las funciones de El cuerpo h um an o funciona m ejor cuando está con fre
enfermería más importantes es estimular el ejercicio, tanto pasi cuencia en posición vertical. La deam bulación mejora el bien
vo como activo. El objetivo de los ejercicios es favorecer una estar físico y mental; aum enta la fuerza y la movilidad articu
alineación correcta, evitar contracturas, estimular la circulación lar y, tam bién, el intercam bio respiratorio, el to n o m uscular
y evitar la tromboflebitis y las úlceras de decúbito. El ejercicio digestivo y la circulación. En ausencia de tensión sobre los
reduce el dolor articular y la rigidez, y aum enta la flexibilidad y huesos, se form an depósitos de calcio y au m en tan los proble
la resistencia. También, el ejercicio evita el edema en las extre mas renales a causa de los cálculos de origen cálcico.
midades y favorece la expansión pulmonar. El equilibrio, la coordinación y u n a alineación corporal
El profesional de enferm ería dem uestra y enseña al pacien correcta son aspectos im portantes para caminar. El ser h u m a
te los distintos ejercicios com o parte del cuidado total del no debe ser capaz de avanzar y m a n ten er el equilibrio en
paciente. Los ejercicios pasivos los realiza el fisioterapeuta o el posición recta; utilizar los músculos, los huesos y las articu
profesional enferm ero sin la cooperación del paciente. Estos laciones correctam ente para lograr coordinación, y m a n te
ejercicios perm iten al paciente m antener la mayor am plitud n er erguida la cabeza y la colum na vertebral, bastante recta,
posible de movimiento y estimular la circulación. Los ejercicios y los pies y las rodillas dirigidos hacia delante, para m a n ten er
activos, aunque están supervisados por el profesional enferm e u n a alineación corporal correcta.
ro, los realiza el paciente. Estos ejercicios aum entan la fuerza Los grupos musculares principales que se em plean para cami
m uscular cuando el paciente presenta inmovilidad parcial. nar son del muslo y de la pierna. Si n o se em plean estos m úscu
Los ejercicios de resistencia, otro tipo de medida de rehabili los ni se ejercitan, porque el paciente esté en la cama durante un
tación, proporcionan resistencia para aum entar la fuerza m uscu tiempo prolongado, la deambulación se realizará paso a paso.
lar. Estos ejercicios activos los practica el paciente trabajando Los músculos débiles no pueden sostener el cuerpo durante la
contra la resistencia. Las actividades isométricas o de prepara mecánica de caminar. Por ello, es importante comenzar este pro
ción muscular son similares a los ejercicios de resistencia. Estos ceso realizando ejercicios de fortalecim iento muscular.
ejercicios m antienen la fuerza muscular cuando la articulación A nteriormente, se h an descrito varios tipos de ejercicios; sin
está inmovilizada. El individuo los realiza sin ayuda. embargo, la preparación pream bulatoria más im portante es la
Los ejercicios de am plitud de m ovim iento (ADM) son los relativa a los cuádriceps y glúteos. Cuando se practican varias
más frecuentes para m antener la movilidad articular y au m en veces al día, estos ejercicios restauran la fuerza muscular y pre
tar el m ovim iento m áxim o de u n a articulación, cuando el paran a las piernas para soportar el peso corporal.
paciente presenta inmovilidad total o parcial. Estos ejercicios Antes de ayudar al paciente a caminar, explíquele con pre
los realiza el profesional de enferm ería o de fisioterapia. Este cisión las intervenciones, y prepárele com pletando el método
últim o coloca la extrem idad en am plitud total, de m anera que de deam bulación por fases. Por ejemplo, com ience con los
la articulación se m ueva a través de todos los planos adecua ejercicios de fortalecimiento muscular. Luego, ayude al pacien
dos. Antes de com enzar estos ejercicios, es im portante que el te a sentarse en la cama para com probar si manifiesta vértigo.
profesional de fisioterapia o de enferm ería valore la situación Coloque al paciente sentado en el borde de la cama, con las
del paciente y sus capacidades de ADM de referencia, com piernas colgando, y sólo cuando esté preparado y se sienta
pruebe el grado de ADM que se logrará, y garantice que el cómodo, ayúdele a ponerse en pie, ju n to a la cama. Puede
paciente esté cómodo. Sea consciente de que los pacientes com probar las constantes vitales del paciente después de sen
m ostrarán tem or ante estos ejercicios y que u n a explicación tarlo con los pies colgando, para com probar si son estables.
com pleta les servirá para aliviar su temor. Logre la coopera Deje que el paciente esté en esta postura con la cama como
ción del paciente para obtener el m áxim o beneficio. Interrum pa soporte, hasta que se sienta totalm ente seguro. Finalm ente, y
los ejercicios de am plitud de m ovim iento si el paciente siente con la ayuda de un o o dos profesionales de enferm ería (según
dolor, pues entonces son contraproducentes. la valoración de la capacidad del paciente y de su disponibili
dad para caminar), haga que el paciente cam ine dando pasos
cortos y sólo m ientras lo tolere. Realice esta intervención
DEAMBULACIÓN varias veces al día, y pronto el paciente podrá hacerlo con la
ayuda sólo de u n a persona, u n andador o u n bastón. D urante
La deambulación o capacidad para caminar es una función este procedim iento, n o deje que el paciente pierda su confian
im portante que la mayoría de las personas realiza de manera za en poder cam inar ni que usted pierda la capacidad para
automática, es decir, sin pensar en ello o hacer un esfuerzo cons apoyarle m ientras recupera su independencia.
ciente. Cuando una persona queda inmovilizada, encamada
después de una intervención quirúrgica o lesión, o incapaz de
caminar, esta actividad aparentem ente sencilla se convierte en APARATOS DE AYUDA
u n obstáculo difícil de superar. Cuanto más tiempo esté inmovi
lizado el paciente, más difícil será recuperar la capacidad para Se dispone de diversos aparatos de ay u d a para sostener al
caminar; igualmente, cuanto antes comience una persona a ca paciente cuando cam ine. Estos aparatos sirven para aliviar el
m inar después de haber permanecido en la cama, más fácilmen peso corporal del paciente y perm itirle caminar. Los bastones
te recuperará su estado anterior. Una deambulación precoz dis alivian, aproxim adam ente, el 40% del peso, fu n d am en tal
m ente, atribuido a las extrem idades inferiores. Los andado ANDADORES

res y las m uletas perm iten u n a com pleta deam bulación sin Los andadores ayudan al paciente a m antener el equilibrio
soporte de peso. Estos aparatos p u ed e n ofrecer al paciente mientras caminan. Al caminar, el paciente soporta todo o parte
confianza (im portante, especialm ente, en los ancianos), de su peso corporal en los brazos, y n o en las piernas.
estabilidad, apoyo frente a u n a extrem idad débil, o reducir la Los andadores son necesarios en pacientes p o stoperato
presión sobre u n a extrem idad. Estos aparatos pueden incluir rios que precisan ayuda para caminar. Por ejemplo, personas
bastones (estándar, en form a de T, trípode y cuatrípode) y que h a n sufrido u n a operación im portante de m édula espi
andadores (estándar, con ruedas o sem iandador). Las m u le nal, o de artroplastia de cadera, o q u e se en cu en tran debili
tas son otro tipo de aparato de ayuda que sirve para reducir tados a causa de u n a operación im portante.
o elim inar el peso de u n a o am bas piernas. Los andadores p u ed e n te n e r o n o ruedas, o plataform as.
Las ruedas sólo se colocan en las patas delanteras del a n d a
dor para evitar caídas y u n a posible lesión. Todos los a n d a
M ULETAS
dores tienen conteras de gom a q u e h ay q ue vigilar con fre
Las m u letas ay u d a n a cam inar al proporcionar soporte cuencia, para com probar su b u en estado.
d u ran te la deam bulación, cuando las extrem idades inferio La altura del an dador se ajusta bajando o levantando las
res son incapaces de sostener el peso corporal. Es deseable patas de la pieza de extensión, hasta lograr la altu ra apropia
q ue esta situación sea tem poral, pero incluso si es p erm a da para el paciente.
nen te, las m uletas perm iten independencia de m ovim iento
que, de lo contrario, no existiría.
BASTONES
Hay tres clases principales de m uletas: axilar (más fre
cu en te para u n uso a corto plazo), de Lofstrand o canadiense Se em plean para proteger a los pacientes frente a caídas. Los
(de antebrazo con u n a banda y u n a em puñadura de metal), pacientes con inestabilidad, pierden el equilibrio, están débi
y de plataform a, en caso de pacientes incapaces de em plear les o tien en u n a o am bas piernas q ue le im piden m an ten er
las m uñecas para soportar el peso. u n a postura erguida, son candidatos a utilizar u n bastón.
Hay que te n er en cuenta varios factores antes de ayudar a El em pleo de u n b astó n ap o rta confianza para cam in ar
u n paciente a usar m uletas. La m edida será de 5 cm desde la y m a n te n e r la in d e p en d en cia. Los b asto n es, com o las
axila al apoyo axilar de la m uleta. La em puñadura se adap m uletas, se m iden p ara adap tarlo s a los pacientes. Se colo
tará para perm itir u n a flexión del codo de 20° a 30°, y se ca con el p u ñ o en el suelo y se q u ita la co n tera de goma.
colocarán sendas conteras de gom a en las bases de las m u le Se indica al pacien te q ue p erm an ezca de pie con los brazos
tas. Finalm ente, se enseñará al paciente a utilizarlas, con cal a am bos lados del cuerpo. La m edida correcta se m arca con
zado adecuado de suela que no resbale. la p u n ta del bastó n hacia arrib a y a la altu ra de la m uñeca.
El tipo de m uleta que em plee u n paciente dependerá de Se corta (si es de m adera) 1,3 cm m en o s q ue la señal. Los
su capacidad para caminar, de la fuerza m uscular necesaria bastones de alu m in io se p u e d e n aju star a 2,5 cm d e la
para sostenerse y de sus necesidades individuales. señal indicada.
D IA G N O ST IC O S DE E N FE R M E R IA
Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden incluirse en el plan de asistencia de un paciente cuando los elementos están relacionados con
sus necesidades de ejercicio y deambulación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA FACTORES ASOCIADOS
Intolerancia al ejercicio Trastornos nutricionales, cirugía, estados patológicos, trastorno de la función motora, dolor.
Dificultades para el mantenimiento Enfermedad debilitante crónica, falta de conocimientos, recursos económicos insuficientes, falta de apoyo
del hogar o de recursos sociales.
Trastorno de la movilidad física Trastorno neuromuscular, trastorno locomotor, procedimiento quirúrgico, traumatismo.
Dolor agudo Alteración de la función corporal (espasmos musculares o rigidez), trastornos osteomusculares,
inflamación, inmovilidad.
Déficit de autocuidado (especificar) Trastorno neuromuscular, cirugía, trastorno osteomuscular, trastornos visuales, aparatos externos, disminu
ción de la fortaleza y resistencia.
UNIDAD ►
Amplitud
de movimiento
DATOS D EL P R O C E S O DE EN FE R M E R ÍA
Determinar la capacidad física del paciente para realizar ejercicios (es decir, grado de conciencia, presencia de
escayolas, tracción).
Averiguar el grado de referencia del movimiento articular y de fortaleza muscular en el paciente.
Comprobar el movimiento espontáneo mostrado por el paciente.
Valorar la comprensión del paciente de los ejercicios de ADM.
P L A N IFIC A C IÓ N ■Objetivos
Mejorar o mantener la función articular.

Mejorar o mantener el tono y la fuerza muscular.
Contrarrestar los efectos de un reposo en cama o inmovilización prolongados.
Evitar contracturas.
Aumentar la comodidad del paciente.
Preparar al paciente para caminar.
IM P LE M E N TA C IÓ N ■Procedimientos
Realización de ejercicios de amplitud de movimiento pasivo

Enseñanza de ejercicios de amplitud de movimiento activo
EVALUACIÓN ■Resultados esperados
El paciente mejora la amplitud de movimiento y el tono muscular después de practicar ejercicios de amplitud de
movimiento.
El paciente puede recuperar amplitud de movimiento manifiestando dolor mínimo o nulo.
El paciente puede caminar sin dificultad después de un período de reposo en cama.
Ejercicios p a siv o s de am p litud de m ovim ien to

E q u ip o 3. Coloque al paciente en decúbito supino con la cama lo
Cama de hospital más plana posible. Coloque la cama en posición elevada.
4. Descubra la extrem idad afectada.
P r o c e d im ie n to 5. Realice ejercicios de am plitud de m ovim iento len ta y
1. Realice la higiene de m anos. suavem ente en todas las articulaciones (tablas 13-1
2. Com pruebe la identificación del paciente de dos formas y 13-2), com enzando p o r la cabeza.
y preséntese. Explique al paciente la razón del 6. Proteja al paciente frente a la gravedad y a m ovim ientos
procedim iento. perjudiciales cuando realice estos ejercicios.
TABLA 13-1 AMPLITUD DE MOVIMIENTO: PARTE SUPERIOR DEL CUERPO

Cuello Hombros Codo Antebrazo Muñeca Dedos de la mano
Flexión Acercar la barbilla Levantar el brazo a Doblar el codo Doblar la muñeca Doblar los
al tronco, en 180° por encima de para que el 90° hacia la dedos en puño
ángulo de 90° la cabeza brazo suba parte interna del
hacia el brazo
hombro
Extensión Desde la posición Bajar el brazo junto Estirar el codo Desde la posición Mover los dedos
anterior, poner al cuerpo y volver a la anterior, poner 90° hasta poner
recta la cabeza posición la muñeca recta recta la mano,
inicial apuntando
hacia delante
Hiperextensión Echar la cabeza Llevar el brazo a la Mover la muñeca Mover los dedos
hacia atrás, espalda, en ángulo hacia arriba y hacia arriba
en ángulo de 90° de 50° atrás, del brazo, y hacia el dorso
en 90° de la mano
Abducción Mantener el brazo a Doblar la muñeca Separar los dedos
180° del cuerpo, alejando la mano todo lo posible
situarlo sobre la cabeza del cuerpo
Aducción Mover el brazo a través Doblar la muñeca Juntar todos
del tronco hacia el los dedos
interior, hacia
el radio
Rotación Mantener el brazo
externa separado del cuerpo
con el codo doblado a
45°; moverlo hacia
delante para que la
palma quede hacia
delante
Rotación Mover el brazo hacia el
interna lado a la altura del
hombro, con el codo
doblado a 45°. Bajar el
brazo para que la palma
quede hacia atrás
Rotación Realizar
movimientos
circulares con
la cabeza: 90°
a izquierda
y derecha
Circunducción Mover el brazo
formando un círculo
completo
Supinación Girar el antebrazo 90
para que la palma
quede hacia arriba
Pronación Girar el antebrazo 90
para que la palma
quede hacia abajo
Proporcione u n m edio de soporte por encim a y por sólo ayudan a prevenir las contracturas, pero no
debajo de la articulación m ientras se realizan los m an tien en la fuerza m uscular.
ejercicios. 11. Interrum pa los ejercicios si el paciente se queja de
Siga la secuencia de los ejercicios para las extrem idades dolor o molestias.
superiores e inferiores, según las indicaciones de la 12. Vuelva a valorar la capacidad del paciente para realizar
h istoria clínica. ejercicios de ADM y m odifique el program a según los
Se realizarán cinco ejercicios de am plitud de m ovim iento resultados.
en todas las articulaciones, al m enos dos veces al día. 13. Vuelva a colocar al paciente cóm odam ente.
A nim e al paciente a realizar ejercicios activos tan 14. Realice la higiene de m anos.
p ro n to com o sea posible. >Razón: Los ejercicios pasivos
T A B L A 1 3 -2 AMPLITUD DE MOVIMIENTO: PARTE INFERIOR DEL CUERPO

Tronco Cadera Rodilla Tobillo Dedos del pie
Doblar hacia delante 90° M over la cadera hacia Doblar la rodilla a 90°; Bajar los dedos
delante y hacia arriba el pie se m u ev e hacia 9 0°
atrás y arriba
Perm anecer e n p osición M over la pierna en M over el pie 9 0 ° co n la Estirar los dedos
correcta alineación recta con el rodilla recta y la
p ierna alineada
H iperextensión Doblar hacia atrás 30° M over la pierna hacia atrás Doblar los dedos
50° hacia arriba 45°
F lexión lateral Doblaram bos lados 45°
Rotación Girar la pierna y el pie
interna hacia dentro 90°
Rotación Girar la pierna y el pie
externa hacia fuera 90°
Circunducción M over la pierna
form ando u n círculo 360°
A bducción Alejar la pierna Separar 15°
del cuerpo a 45°
A ducción Acercar la pierna Juntar los dedos
al cuerpo a 4 5 ° en p osición
norm al
Rotación Girar 360° d esde la cintura
F lexión plantar Dirigir los dedos hacia
adentro
D orsiflexión Apuntar co n los dedos
hacia arriba
E versión M over la planta
d el pie hacia fuera
Inversión M over la planta
del pie hacia dentro
|• Flexión del cuello: bajar la cabeza 90°, acercando la barbilla al tronco. | • Extensión del cuello: levantar la cabeza 90°.
|• Rotación interna del hombro. |• Rotación externa del hombro. • A bducción del hombro.
i Aducción del hombro. • Extensión del codo.
• Extensión de las articulaciones de los |• Aducción-abducción de los dedos de la

|• Girar la parte inferior del tronco hacia fuera 90°. # Girar la parte inferior del tronco hacia el otro lado 9 0 '
|• Flexión de la cadera y la rodilla. • Levantar la pierna recta.
• Abducción: separar la pierna del cuerpo. • Aducción: acercar la pierna a la línea media.
► Flexión plantar: mover hacia abajo el pie. • Dorsiflexión: mover el pie hacia arriba y hacia la pierna.
E nseñanza de ejercicios activos de am plitu d de m ovim ien to
E q u ip o 3. Observe cóm o el paciente realiza los ejercicios.

Cama de hospital. 4. Ayude al paciente cuando sea necesario.
Zapatos o zapatillas fuertes de suela antideslizante. 5. Corrija los problem as que observe m ientras el paciente
realiza los ejercicios.
P r o c e d im ie n to 6. A nim e al paciente a realizar todo el ejercicio q ue sea
1. Explique al paciente la razón del procedim iento. posible.
2. D em uestre al paciente los ejercicios que debe realizar. 7. Enseñe al paciente a realizar ejercicios de am plitud de
(V. «Ejercicios pasivos de am plitud de m ovim iento» m ovim iento cada 4 horas, ejercitando todas las
p ara consultar los pasos específicos.) articulaciones.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l o s e j e r c i c i o s d e a m p l i t u d
d e m o v im ie n t o
E je rc ic io s d e A D M Movimientos que causen dolor o molestias anómalas.
• Tiempo necesario para completar los ejercicios. Grado de participación del paciente.
• Cambios presentes en el estado de la articulación o la movilidad Articulaciones específicas que se someterán a estos ejercicios.
articular. Alteraciones en el procedimiento normal.
• El paciente mejora la amplitud de movimiento y el tono muscular después de realizar estos ejercicios.
• El paciente progresa en la práctica de estos ejercicios, manifestando un dolor mínimo o nulo.
• El paciente puede caminar sin dificultades después de un período de reposo en cama.
R E S U LTA D O S N O E S P E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
El paciente sigue perdiendo movilidad y fortaleza a pesar • Analice con el equipo de atención sanitaria la necesidad de
de la intervención de enfermería. ejecutar otras medidas para mejorar la amplitud
de movimiento articular.
Valore si el paciente necesita férulas y abrazaderas para
mantener la mejor postura fisiológica entre los períodos de
ejercicio, y analice con el facultativo sus observaciones.
El paciente manifiesta dolor y molestias durante la realización Valore el grado y el tipo de dolor e informe al facultativo.
de los ejercicios de amplitud de movimiento. Vuelva a evaluar la técnica empleada para asegurarse
de que está realizando correctamente los ejercicios.
Com ience los ejercicios con menos tensión sobre las
articulaciones. Disminuya el tiempo de ejecución y aumente
gradualmente el tiempo y la amplitud de movimiento articular.
Deambulación
D a to s d e l pr o c e s o de e n f e r m e r ía
VALO RACIÓ N ■ Base de datos
Valorar el grado de actividad anterior del paciente.

Comprobar las órdenes del facultativo en cuanto a la actividad.
Valorar las constantes vitales y la capacidad física del paciente para caminar.
Valorar la necesidad de utilizar un cinturón de seguridad.
Comprobar si el paciente se marea cuando se sienta.
Comprobar si el paciente siente dolor en la zona operada.
Observar el equilibrio del paciente.
Valorar cualquier déficit sensorial (visual, de percepción).
P LA N IFIC A C IÓ N •Objetivos
Favorecer el aumento de la sensación de bienestar físico y mental.

Aumentar la tolerancia al ejercicio.
Disminuir el tiempo de hospitalización.
Recuperar la independencia al volver a caminar.
Evitar el íleo paralítico al aumentar el tono muscular de la pared abdominal y del aparato digestivo.
Evitar la tromboflebitis al mejorar la circulación en las piernas.
Favorecer la cicatrización al aumentar la circulación y la contracción muscular.
IM P LE M E N TA C IÓ N ■ Procedim ientos
Reducción de la hipotensión ortostática.

Deambulación con dos ayudantes.
Deambulación con un ayudante.
Deambulación con un andador.
Deambulación con un bastón.
EVALUACIÓN ■ Resultados esperados
Aumento de la sensación de bienestar físico y mental.

Mejora del equilibrio y el tono muscular.
El paciente evoluciona desde la necesidad de ayuda para caminar a la independencia.
La deambulación evita las complicaciones por la inmovilidad.
Uso correcto de los aparatos de ayuda sin supervisión.
R educción de la h ip o te n sió n ortostática
E q u ip o
M edias elásticas, si están prescritas. A l e r t a c l ín ic a
Bata y zapatillas.
Estetoscopio y esfigm om anóm etro. Si el paciente ha perm anecido en cam a o ha estado
inm ovilizado durante un período prolongado, el riesgo de
P r o c e d im ie n to presentar hipotensión ortostática es mayor. Levantar y
1. Revise la historia clínica del paciente antes de cam inar b ajar el cabecero de la cam a varias veces para estim ular
para com probar si tiene antecedentes de hipotensión los barorreceptores ayuda a evitar esta situación.
ortostática. >Razón: Esta situación puede producirse en
cualquier paciente, pero es más frecuente en los
ancianos o en pacientes que h a n estado inmovilizados.
2. Realice la higiene de m anos. D E T E R M I N A C I Ó N DE L A
3. Compruebe la identificación del paciente de dos formas, H IP O T E N S IÓ N O R TO STÁTIC A
preséntese y revise el procedimiento con el paciente.
4. Ponga al paciente medias elásticas, si está prescrito. La hipotensión ortostática se presenta a m enudo d e s
>Razón: R educen la estasis sanguínea y favorecen el pués de un reposo en ca m a o inm ovilización prolonga
retorno venoso. dos. C o n s is te en u na b a ja d a rep en tin a de la p re sión
5. Baje la cama. >Razón: P erm itir al paciente poner los a rte rial (25 mm Hg sis tó lic a o 10 mm Hg d ia stó lica )
pies en el suelo y estar más seguro en caso de vértigo. cu a n d o el pacien te p a sa de la postura horizontal a la
6. Levante lentamente la cama hasta la posición de Fowler. vertical Cde acostado a sentado o en pie). Los síntom as
>Razón: Cuanto más lentam ente se cambie la postura del incluyen mareo, desm ayo, palidez o n áuseas. Para con
paciente, m enor será el efecto de la hipotensión ortostática. firm ar la hipotensión ortostática, se hará lo siguiente:
7. M ueva al paciente hacia el borde de la cama, colocando
u n brazo detrás de su espalda y el otro debajo de ambos • Co m pru eb e el pulso y la presión arterial en el
muslos. Siente al paciente y ayúdele a dejar las piernas paciente en decúbito supino durante 5 minutos.
colgando. >Razón: Perm anecer con los pies en el suelo >Razón: Este tiem po perm ite la estabilización de la
d u ran te unos m inutos reduce los efectos de la presión arterial.
hipotensión ortostática. • A yude al paciente a levantarse, espere un minuto y
8. Com pruebe la presión arterial y el pulso, y com pruebe vuelva a com pro bar el pulso y la presión arterial.
si el paciente manifiesta vértigo, desmayo, palidez, etc. • Vuelva a an a liza r la presión arterial y el pulso
9. Ayude lentamente al paciente a ponerse en pie. Si no d esp u é s de dos minutos. >Razón: Este tiem po
presenta síntom as de presión ortostática, com ience a perm ite el funcionam iento de los m ecan ism os de
cam inar o trasládelo a u n a silla. com pensación .
• Informe al facultativo si la presión arterial o el pulso
Nota: si continúa la hipotensión, se volverá a colocar a l paciente en la
perm anecen an óm alo s d esp u é s de 1 5 minutos.
cama, en posición horizontal.
D eam bulación con dos ayudantes

E q u ip o presentar hipotensión ortostática después de u n reposo
Bata (anudada en la espalda para cubrir al paciente). prolongado en la cam a (v. el apartado «Reducción de la
Zapatos o zapatillas bien ajustados y de suela antideslizante. hipotensión ortostática »).
5. Coloque a u n profesional de enferm ería a cada lado del
P r o c e d im ie n to paciente e indíqueles que lo sujeten p o r debajo del
1. Realice la higiene de m anos. brazo con la m ano más próxim a.
2. Com pruebe la identificación del paciente de dos 6. Indique a los profesionales de enferm ería que le d en la
formas, preséntese y explíquele la razón del otra m ano al paciente.
procedim iento. 7. Recom iende al paciente que m an ten g a u n a postura
3. M ueva al paciente hacia el borde de la cam a y ayúdele erguida y m ire de frente, n o hacia abajo.
a sentarse después de bajar la cama. 8. Pida al paciente q ue levante cada pie para dar el paso.
4. Com pruebe que el paciente no se m area ni desmaya. El paciente no debe arrastrar los pies.
M antenga al paciente sentado hasta que pueda 9. Cam ine con el paciente sólo lo q ue pu ed a tolerar sin
perm anecer en pie sin m arearse. >Razón: Puede agotarse (ida y vuelta).
| • M ueva al paciente hacia el borde de la cama. |• Ayude al paciente a sentarse en el borde de la cama.
• Cuando la situación del paciente lo requiera, dos profesionales de |• Sujete con firmeza am bos brazos del paciente para proporcionarle
enfermería sostendrán al paciente. apoyo.
P R Á C T IC A DE E N F E R M E R ÍA BASADA EN LA E V ID E N C IA
La m o v iliza c ió n p re c o z fa v o rec e los m e jo re s resu lta d o s posible. Hay pruebas que indican que u n reposo prolongado
Se realizaron 39 ensayos a u n total de 5777 pacientes. En 24 en la cam a es perjudicial para pacientes con lumbalgia e infar
se evaluó el reposo en cam a después de diversos procedim ien to de miocardio. No hay suficientes pruebas que dem uestren
tos médicos. En el caso de 17 ensayos, la movilización precoz los efectos del reposo en cama en pacientes con gestación
favoreció los resultados. En 15 ensayos, se evaluó el reposo en múltiple, riesgo de aborto y problemas de crecimiento fetal.
cama como tratam iento principal, y en todos se dem ostraron
Fuente: ACP Journal Club, mayo/junio de 2000, vol. 132, n° 3.
peores resultados en los pacientes. Este estudio presenta pru e
Revisión realizada por Alien, C., Glasziou, P., Del Mar, C. (1999,
bas que respaldan las recom endaciones que desde hace déca octubre 9). Bed rest: a potentially harmful treatment needing more
das h an em itido los facultativos: m over a los pacientes lo antes careful evaluation. Lancet, 354, 1229-1233.
D eam bu lación con u n ayudante

E qu ip o 2. Realice la higiene de manos.
Bata (anudada a la espalda para cubrir al paciente). 3. C om pruebe la identificación del paciente de dos
Zapatos o zapatillas que ajusten bien y de suela formas, preséntese y explíquele las razones del
antideslizante. procedim iento.
C inturón de seguridad, si está indicado. 4. Ayude al paciente a sentarse en el borde de la cama
después de bajarla.
P r o c e d im ie n to 5. C om pruebe si el p ac ien te p resen ta vértigo
1. C onsulte la historia clínica del paciente o desm ayo. >R azón: M an te n er al pacien te en esta
po r si presentase problem as para caminar, posición h asta q u e p u ed a p o n erse en pie sin
hipotensión ortostática o cualquier prescripción m arearse evitará caídas.
facultativa específica.
|• Utilice un cinturón de traslado para ayudar al |• El cinturón de traslado proporciona |• Agarre el cinturón firmemente por la espalda
paciente a levantarse de la cama. estabilidad al paciente para caminar. del paciente c uando camine.
6. C oloque u n cinturón de seguridad al paciente si afectado. >Razón: Los m úsculos flácidos del
perm anece inestable. >Razón: Proporciona apoyo si el lado afectado n o propo rcio n an fuerza m uscular
paciente está débil y evita lesiones. suficiente p ara agarrar y so sten er al paciente.
7. Inclínese hacia delante frente al paciente, agarre el 11. Recom iende al paciente que m antenga u n a bu en a
cin tu ró n y balancee suavem ente al paciente postura y m ire hacia delante. >Razón: La tendencia es
aproxim adam ente tres veces. m irar hacia abajo, q ue pu ed e au m en tar el vértigo.
8. Tire del paciente hacia arriba con u n m ovim iento de 12. Indique al paciente que levante cada pie al caminar, sin
balanceo y, al tercer m ovim iento, póngalo e n pie. arrastrarlos.
9. Estabilice al paciente en pie. 13. Cam ine con el paciente la distancia q u e pu ed a tolerar
10. Perm anezca ju n to al lado más débil cuando sin agotarse. Recuerde q ue debe regresar a la
el p aciente esté m oderadam ente débil; en caso habitación, por lo que debe tenerlo e n cuenta. Se
de u n p aciente con u n accidente puede em pujar u n a silla de ruedas o andador ju n to al
cerebrovascular (ACV), perm anezca ju n to al lado no paciente para que p ueda sentarse si se cansa.
Si el paciente se desm aya, intente d etener la c a íd a con su cuerpo y d irija al paciente h acia el suelo. Si el paciente está
inestable o parece que va a caerse, sostenga su cuerpo, especialm en te la cabeza y el tronco, m anteniendo su cuerpo en
correcta alin eación , con la línea de gravedad dentro de su base de apoyo. Esta alin eació n le evita lesio n es a usted y
proporciona al paciente un apoyo suficiente. Si e s necesario , guíe al paciente al suelo.
|• Sujete al paciente por debajo de los brazos si comienza a caerse. |# Utilice su propio cuerpo para impedir la caída del paciente y evitar lesiones.
D eam bu lación con u n andador

Bata (anudada a la espalda para cubrir al paciente). 1. Realice la higiene de m anos.
Zapatos o zapatillas que se adapten bien y de suela 2. Compruebe la identificación del paciente de dos formas,
antideslizante. preséntese y explíquele la razón del procedimiento.
A ndador con conteras de seguridad y em puñadura de gom a 3. M ueva al paciente al borde de la cam a y siéntelo con
(andador sin ruedas). los pies en el suelo.
IA l e r t a l e g a l
Siempre que enseñe a los pacientes a utilizar los aparatos de
ayuda, asegúrese de proporcionarle instrucciones escritas.
Com pruebe las instrucciones, los resultados de las dem ostra
ciones sobre el uso del equipo y la com prensión del paciente
sobre su em pleo. El profesional enferm ero y el hospital p u e
den considerarse responsables de la caída o de las posibles
lesiones que sufra u n paciente, si n o sigue las instrucciones
específicas sobre el em pleo de los aparatos de ayuda.
A dapte el a n dad or a la altura del paciente. Este debe
poder flexionar el codo de 2 0 ° a 3 0 ° cu and o se agarre a
|• Coloque el andador directamente frente al paciente. Indíquele que se
agarre a la empuñadura. la em puñad ura del andador.
|• Enseñe al paciente a doblar los c odos ligeramente y a avanzar con el

andador. |• Enseñe al paciente a mover primero el lado más débil.
392 C a p ítu l o 1 3 Ejercicio y deam bulación
C oloque el andador directam ente frente al paciente a andador, y avanzando la p ie rn a más débil hacia
u n a distancia cóm oda. Enseñe al paciente a agarrarse a el centro del andador.
la em p u ñ adura del andador. >Razón: Para proporcionar
estabilidad al levantarse. Nota: para trasladarse a u n a silla, enseñe a l paciente a ir hacia
Asegúrese de que las patas del andador están niveladas atrás, hasta que las piernas toquen la parte fro n ta l de la silla.
con el suelo. Entonces, indíquele que suelte las asas del andador y se agarre a los
Enseñe al paciente a levantarse de la cama. Se le advertirá brazos de la silla, se siente lentamente y se deslice lentamente en ella
que no se apoye totalm ente en la barra frontal del hasta que toque con la espalda.
andador. >Razón: El paciente puede perder el equilibrio.
Pida al paciente que doble los codos ligeram ente y 9. Indique al paciente q ue m antenga el equilibrio y,
avance el andador de 15 cm a 20 cm, con las cuatro luego, m ueva el lado sano colocando el pie plano en el
patas del andador en el suelo. suelo.
In d iq u e al paciente q u e m ueva prim ero el lado más 10. Pida al paciente que m ueva el an d ad o r hacia delante
débil, sosteniendo el peso corporal al agarrarse al y siga las mism as instrucciones.
D eam bulación con un bastón
E q u ip o
Tipo adecuado de bastón con conteras de goma.
B astón de pata recta o estándar.
B astón trípode o de tres patas.
B astón cuádrupe o de cuatro patas.
Zapatos fuertes de suela antideslizante.
1. C om pruebe las prescripciones del facultativo y el plan
de cuidados del paciente. >Razón: Para asegurarse de
q ue el paciente está preparado y com probar que el
b astó n ofrece suficiente apoyo al paciente.
2. Realice la higiene de m anos.
3. C om pruebe la identificación del paciente de dos
form as, preséntese y explíquele el objetivo del uso de
u n b astó n p ara cam inar, y responda a sus preguntas.
4. D em uestre el em pleo del bastón si el paciente no está
fam iliarizado con su uso.
5. Ayude al paciente a calzarse los zapatos adecuados y
los calcetines p ara cam inar.
6. Ayude al paciente a ponerse en pie con los pies
firm em ente sobre el suelo.
7. E nseñe al paciente a sostener el bastón con el lado
corporal más fuerte. >Razón: Esto perm ite el m ayor |• Un bastón especialmente señalado indica discapacidad.
grado de soporte.
8. C om pruebe que el bastón se extiende desde el
tro c án ter m ayor h asta el suelo y p erm ite u n a flexión del lado afectado y ev itar que el cu erp o se incline
del codo de 20° a 30°. >Razón: Si el bastón es hacia delante.
dem asiado largo o dem asiado corto, el paciente puede 11. M ueva el bastó n y la piern a afectada 10 cm por
su frir u n a lesión de espalda. delante del paciente.
9. Coloque el bastón, aproxim adam ente, a 30 cm delante 12. Indique al paciente que desplace el peso hacia el lado
del pie y ligeram ente hacia fuera. >Razón: Esta postura afectado y el bastón. Luego, adelante la piern a por
ofrece el m ejor equilibrio, porque el centro de d elante del bastón.
gravedad del paciente queda dentro de su base de 13. Avance el bastó n y, luego, la p ie rn a afectada h asta que
apoyo. se e n c u en tren al m ism o nivel. Repita estos pasos al
10. C om pruebe que el paciente conserva el equilibrio y no c a m in ar con el bastón.
se m area antes de d ar el prim er paso. M antenga el 14. A com pañe al paciente cam in an d o ju n to a su lado
b astó n ju n to al lado sano, lo m ás cerca posible del sano. >Razón: Si el paciente pierde el equilibrio, es más
cuerpo. >Razón: Para distribuir el peso lejos eficaz sostener al paciente p o r el lado sano.
|• Indique al paciente que sujete el bastón con la extremidad fuerte cor |• Enseñe al paciente a mover primero la pierna afectada hacia delante,
poral. a la misma altura que el bastón.
Sim plem ente, introduzca la m ano y el brazo por

debajo de la axila del paciente y sostenga su brazo con Pautas para el em pleo
la o tra m ano. DE U N BASTÓN
15. Evalúe la capacidad del paciente para utilizar el bastón
P a ra s u b ir e s c a le r a s
e indíquele cóm o se utiliza, si es necesario.
16. Refuerce los logros del paciente p ara que adquiera • D é el prim er paso con la pierna sana.
confianza p ara cam inar. • M ueva el bastón y la pierna afectada hacia el mismo
17.Continúe acom pañando al paciente h asta que acabe el escaló n.
tiem po del paseo. • Co ntinú e este procedim iento m ientras su b e la
18. Ayude al paciente a regresar a su habitación y m eterse escalera.
e n la cam a, si está indicado.
19. Coloque al paciente en posición cóm oda. P a ra b a ja r e s c a le r a s
20. Valore la respuesta del paciente para andar. • D é el prim er paso colo cando el bastón y la pierna
21. Realice la higiene de m anos. sa n a en el m ism o escaló n.
22. D ocum ente la evolución del paciente en su historia • B aje la pierna afectada al m ism o escaló n.
clínica, y evalúe el plan p ara au m e n ta r el período de
• Continúe este procedim iento m ientras baja la escalera.
d eam bulación dentro de sus posibilidades.
> - D o c u m e n t a c ió n p a r a la d e a m b u l a c ió n
• Capacidad del paciente para mantener el equilibrio.

• Tiempo y distancia de la deambulación.
• Fuerza o debilidad de las extremidades inferiores.
• Uso del procedimiento correcto del andador o el bastón.
• Las percepciones del paciente sobre la deambulación.
> A P L IC A C IÓ N D E L P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
• El paciente es capaz de caminar independientemente.
• El paciente no manifiesta complicaciones a causa de la inmovilidad.
• El paciente puede evitar la hipotensión ortostática siguiendo un protocolo para levantarse de la cama.
• El paciente puede caminar con medios de ayuda sin asistencia personal.
• El paciente puede caminar con seguridad sin ayuda.
R E S U LTA D O S N O E SP E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
El paciente manifiesta vértigo o se marea. • Si está en la habitación del paciente, ayude al paciente a sentarse de nuevo
en la silla o en la cama.
• Si se encuentra en el vestíbulo, tienda con cuidado al paciente en el suelo. No
intente sostenerlo.
• Pida ayuda si es posible.
El paciente está demasiado débil • Realice ejercicios de A D M activos y pasivos antes de intentar caminar.
para caminar. • Comience el protocolo de la deambulación lo más pronto posible con la ayuda de
aparatos.
El paciente pesa mucho o tiene • Pida ayuda a otros miembros del personal de enfermería o sanitario cuando
un equilibrio deficiente. el paciente tenga que caminar, hasta que pueda hacerlo independientemente.
• Si es necesario, pida la ayuda de un auxiliar más fuerte que pueda ofrecer al
paciente más apoyo psicológico y físico.
• Aumente gradualmente el período de deambulación a medida que mejoran el tono
muscular y el equilibrio.
El paciente se siente inseguro cuando camina. • Deambule más fecuentemente durante períodos más cortos y con más asistencia
para incrementar la confianza.
• Administre medicación al menos 1 hora antes de caminar para disminuir el dolor.
• En caso de cirugía abdominal, compruebe con el facultativo si es necesario emplear
una faja para disminuir el temor a la dehiscencia de la herida y al dolor.
• Establezca una buena relación con el paciente para que pueda hablar sobre sus
temores en relación con la deambulación.
• Emplee aparatos de ayuda para la seguridad del paciente.
UNIDAD >
Deambulación
con muletas
Datos del pr o c eso de e n fe r m er ía
VALO RACIÓ N ■ Base de datos
Valorar la capacidad física del paciente para utilizar muletas y la fuerza muscular de sus brazos, espalda y
piernas.
Observar la capacidad del paciente para mantener el equilibrio.
Comprobar si presenta debilidad unilateral o anómala, o vértigo.
Valorar el tipo de marcha más adecuada para el paciente.
Valorar la comprensión del paciente de la técnica para caminar con muletas.
P L A N IFIC A C IÓ N ■ Objetivos
Mejorar la capacidad del paciente para caminar cuando presente una lesión en las extremidades inferiores.
Aumentar la fuerza muscular, especialmente, en los brazos y las piernas.
Aumentar la sensación de bienestar cuando el paciente camine.
Favorecer la movilidad articular.
I M PLEM ENTACIÓN ■ Procedimiento
Enseñanza de los ejercicios de fortalecimiento muscular.

Medición de la altura de las muletas.
Enseñanza para caminar con muletas: marcha con cuatro puntos de apoyo.
Enseñanza para caminar con muletas: marcha con tres puntos de apoyo.
Enseñanza para caminar con muletas: marcha con dos puntos de apoyo.
Enseñanza de la marcha con balanceo swing-to y swing-through.
Enseñanza para subir y bajar escaleras con muletas.
Enseñanza para levantarse y sentarse en una silla con muletas.
EVALUACIÓN ■ Resultados esperados
El paciente puede caminar sin ayuda.

El paciente puede usar las muletas para caminar sin miedo ni ansiedad.
El paciente puede levantarse y sentarse en una silla con muletas.
Las muletas se miden adecuadamente para evitar entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos.
E nseñanza de ejercicios de fortalecim ien to m uscular

E q u ip o Ejercicios de flexión y extensión de brazos sentado:
Libros, tablas u otras superficies firm es para cada m ano. a. Pida al paciente que se siente en la cama con los
brazos a ambos lados.
P r o c e d im ie n to b. Coloque libros, tablas o alguna superficie firme debajo
1. Consulte las órdenes del plan de cuidados del paciente. de las manos del paciente e indíquele que empuje
2. Realice la higiene de m anos. hacia abajo, levantando las caderas de la cama. (Este
3. C om pruebe dos form as de identificación del paciente, ejercicio puede practicarse también mientras el
preséntese y explíquele la razón de los ejercicios. paciente está sentado en una silla.)
4. D em uestre los ejercicios que practicará el paciente. c. Pida al paciente que repita este ejercicio hasta que lo
haga de 10 a 15 veces cada hora.
Ejercicios para fortalecer los cuádriceps:
a. Intente hiperextender la pierna del paciente Ejercicios de flexión y extensión de brazos en decúbito prono:
empujando la región poplítea (detrás de la rodilla) a. Pida al paciente que se coloque en decúbito prono.
sobre la cama y levantando el talón. b. Indíquele que coloque las manos en la cama, cerca de
b. Indique al paciente que contraiga los músculos mientras los hombros.
cuenta hasta cinco y, luego, se relaje contando hasta cinco. c. Pídale que extienda los brazos y levante el tronco hasta
c. Pida al paciente que repita este ejercicio de 2 a 3 veces, una posición recta.
gradualmente, trabajando de 10 a 15 veces cada hora. d. Pida al paciente que repita este ejercicio hasta que
pueda hacerlo de 10 a 15 veces cada hora.
Ejercicios para fortalecer los glúteos: 5. Observe cómo realiza estos ejercicios el paciente, y
a. Indique al paciente que apriete las nalgas y cuente corrija cualquier problem a q ue observe.
hasta cinco y, luego, se relaje, contando hasta cinco. 6. Valore el aum en to de la fuerza m uscular e n el paciente
b. Pida al paciente que repita este ejercicio de 10 a m ientras continúa practicando los ejercicios.
15 veces cada hora. 7. Realice la higiene de m anos.
M ed ición d e la altura d e las m u letas

E qu ip o
Cinta para medir.
Zapatos de calle de suela dura.
2. Com pruebe dos form as de identificación del paciente,
preséntese y explique la razón del procedim iento.
3. Pida al paciente que se calce los zapatos que llevará
cuando cam ine con muletas.
4. Pida al paciente que se coloque en decúbito supino en
la cama, con los brazos a am bos lados.
5. M ida la distancia desde la axila hasta u n pu n to situado
en tre 15 cm y 20 cm del talón.
6. A juste la em puñadura de las m uletas de m anera que
los codos del paciente p uedan quedar ligeram ente
flexionados.
7. Pida al paciente que perm anezca de pie con las m uletas
debajo de los brazos.
8. M ida la distancia entre la axila del paciente y el apoyo
axilar. El espacio debe ser suficiente para introducir dos
dedos. >Razón: Las m uletas que no se adaptan
correctam ente o las que se em plean incorrectam ente |• La altura de la muleta se calcula |• Postura para la marcha
pu ed en lesionar el plexo braquial y causar parálisis en desde la axila al talón. trípode, para mantener el
los brazos. equilibrio al caminar.
E nseñanza para cam inar con m uletas: m archa con cuatro p u n tos de apoyo
E qu ip o
M uletas adecuadas para el paciente, con conteras de gom a y
apoyo axilar alm ohadillado.
Zapatos norm ales de calle de suela dura.
C inturón de seguridad, si es necesario.
2. Com pruebe dos form as de identificación del paciente,
a. La marcha es más bien lenta, pero muy estable.
b. Se puede practicar la marcha cuando el paciente
pueda moverse y soportar el peso en cada
pierna.
3. D em uestre al paciente la secuencia de pasos.
a. Avance la m uleta derecha.
b. Avance el pie izquierdo.
|• M archa con cuatro puntos de apoyo.
c. Avance la m uleta izquierda.
d. Avance el pie derecho.
4. Ayude al paciente a practicar la m archa. Esté preparado 5. Valore el progreso del paciente y corrija los errores
para ayudar al paciente a m a n ten er el equilibrio, si es cuando se produzcan.
necesario. 6. Realice la higiene de las m anos.
E nseñanza para cam inar con m uletas: m archa con tres p u n tos de apoyo
E qu ip o
M uletas adaptadas al paciente, con conteras de gom a y
Zapatos norm ales de suela dura.
1. Realice la higiene de manos.
2. C om pruebe dos form as de identificación del paciente,
a. La marcha puede iniciarse cuando el paciente pueda
soportar poco peso o ninguno sobre una pierna o
cuando sólo tenga una pierna.
b. Esta marcha es bastante rápida y requiere fuerza en las
extremidades superiores y un buen equilibrio.
3. D em uestre al paciente la secuencia de pasos con
m uletas.
a. Dos muletas sostienen la extremidad más débil. ► M archa con tres puntos de apoyo.
b. Equilibre el peso en las muletas.

c. Avance con las dos muletas y la pierna afectada.
d. Avance la pierna no afectada.
4. Valore la evolución del paciente y corrija cualquier
erro r cuando se presente.
5. Perm anezca con el paciente hasta que cam ine con las
m uletas con seguridad.
6. Realice la higiene de manos.
E nseñanza para cam inar con m uletas: m archa con dos p u n tos de apoyo
E q u ip o
a. Este procedim iento es u n a versión rápida de la m ar
cha con cuatro puntos de apoyo.
b. Esta m archa precisa más equilibrio que con cuatro
p u n to s de apoyo.
3. D em uestre al paciente la secuencia de pasos.
a. Avance el pie derecho y la muleta izquierda
simultáneamente.
b. Avance el pie izquierdo y la muleta derecha
simultáneamente.
4. Ayude al paciente a practicar la m archa.
5. Valore el progreso del paciente y corrija cualquier error
cuando se produzca.
6. Realice la higiene de m anos. I • Marcha con dos Puntos de aP°y°-
E n señan za d e la m archa con b alan ceo s w i n g - t o y s w i n g - t h r o u g h
E q u ip o
2. Com pruebe dos form as de identificación
del paciente, preséntese y explique la razón del
procedim iento.
a. Estas marchas suelen practicarse cuando el paciente
tiene las extremidades inferiores paralizadas.
b. El paciente puede utilizar abrazaderas.
3. D em uestre al paciente la secuencia de los pasos.
a. Avance ambas muletas.
b. Paso 1: levante y balancee el cuerpo hacia las muletas
c. Paso 2: levante y balancee el cuerpo dejando atrás las
muletas.
d. Deje las muletas por delante del cuerpo y repita los 5. Valore el progreso del paciente y corrija cualquier error
pasos. cuando se produzca.
4. Ayude al paciente a practicar estas m archas. 6. Realice la higiene de las m anos.
E nseñanza para subir y bajar escaleras con m u letas
E qu ip o
3. Coloque u n cinturón de seguridad si el paciente está
inestable o requiere apoyo.
4. D em uestre al paciente el procedim iento de la m archa
con tres puntos de apoyo.
Para bajar escaleras:

a. Comience apoyando el peso sobre la pierna sana y
colocando las muletas al mismo nivel.
b. Coloque las muletas en el prim er escalón.
c. Soporte el peso sobre la em puñadura de la muleta y
traslade la extremidad sana al escalón donde quedan c. Soporte el peso sobre la extremidad sana y suba la otra
apoyadas las muletas. extremidad y las muletas al mismo escalón.
d. Repita el proceso hasta que el paciente lo comprenda. d. Repita este procedimiento hasta que el paciente lo
comprenda.
Para subir escaleras: 5. Ayude al paciente a practicarlo.
a. Comience con las muletas y la extremidad sana en el 6. Asegúrese de que el paciente m antiene el suficiente
mismo nivel. equilibrio.
b. Soporte el peso sobre la em puñadura de las muletas y 7. Esté preparado para ayudarle si es necesario.
suba la extremidad sana al prim er escalón. 8. Realice la higiene de m anos.
|• Emplee un cinturón de seguridad cuando el paciente comience a | • Dem uestre al paciente cómo se sube o baja una escalera con la
aprender a subir y bajar escaleras. marcha de tres puntos de apoyo.
E nseñanza para levantarse y sentarse de una silla con m uletas

E q u ip o c. Apóyese en el brazo de la silla del lado sano.
M uletas adaptadas al paciente, con conteras de gom a y d. Siéntese doblando las rodillas y las caderas.
Zapatos norm ales de suela dura. Para levantarse de una silla:
C inturón de seguridad, si es necesario. a. Adelántese al borde de la silla em pleando el lado
sano.
b. Apóyese en el brazo de la silla con el lado sano.
c. Deje a mano las muletas junto al lado sano.
d. Incorpórese agarrándose al brazo de la silla y
sosteniéndose con las muletas.
3. Coloque u n cinturón de seguridad al paciente si se
e. Coloque las muletas frente a usted y ligeramente de
m uestra inestable con las muletas.
lado, y comience a caminar con las muletas.
4. Enseñe al paciente los siguientes pasos.
Para sentarse en una silla:
a. Permanezca de pie frente a la silla.
b. Coloque ambas muletas a mano junto al lado afectado.
> D O C U M E N T A C IÓ N P A R A C A M IN A R C O N MULETAS
Tiempo y distancia de la deambulación con muletas.

Equilibrio.
Problemas observados con la técnica.
Enseñanza de las soluciones.
Percepciones del paciente sobre la deambulación con muletas.
Capacidad para sentarse y levantarse de una silla.
• El paciente puede caminar sin ayuda.
• El paciente puede caminar con muletas sin temor ni ansiedad.
• El paciente puede levantarse y sentarse en una silla con muletas.
• Las muletas miden lo adecuado para evitar entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos.
El paciente afirma que siente miedo a caminar • Observe al paciente mientras practica el procedimiento para comprobar
con muletas. si completa los pasos correctamente en cada marcha.
• Explique al paciente que requiere tiempo para adquirir experiencia.
• Tranquilice al paciente diciéndole que con la práctica continuada mejorará
la técnica.
• Valore la capacidad del paciente para utilizar muletas y evalúe su grado de
confianza.
• Consulte al facultativo si el paciente puede utilizar un andador hasta que
adquiera mayor confianza.
El paciente teme caerse cuando camine con muletas. • Enseñe el protocolo de muletas más lentamente hasta que el paciente
gane confianza en cada tipo de marcha (p. ej., de cuatro puntos de apoyo
a dos puntos de apoyo].
• Permanezca con el paciente y tranquilícele, reconociendo sus progresos.
La cintura escapular es demasiado débil para sostener Aumente los ejercicios para fortalecer los hombros Cde bíceps y tríceps).
el peso del paciente. Pida al facultativo que prescriba por escrito una estructura de techo con
trapecio para realizar los ejercicios de fortalecimiento de hombros.
> | A P L I C A C I Ó N D E L P E N S A M I E N T O C R Í T IC O ( C O N T .)
El paciente se resbala al usar las muletas. • Com pruebe las conteras para asegurarse de que cubren todo el metal o la
madera.
• Observe la marcha del paciente para comprobar si es demasiado amplia.
• Com pruebe que el suelo esté seco y sin alfombras deslizantes.
El paciente refiere entumecimiento y hormigueo •Vuelva a medir la distancia entre la axila y el apoyo axilar, para comprobar
en los dedos de las manos al caminar con muletas, si se pueden introducir dos dedos en este espacio.
•Observe la marcha del paciente para comprobar si se apoya en las muletas
incorrectamente.
LAS PERSONAS ANCIANAS PUEDEN PRESENTAR DIFICULTAD M ejor sistem a de ay u d a para el paciente.
PARA LA MOVILIDAD Y DISCAPACIDAD POR UNA Observe cualquier problem a de vista q ue pu ed a presentar
DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN FÍSICA O ACCIDENTES el paciente, especialm ente, cataratas, glaucom a o degene
• Casi el 23% de las personas m ayores qu e viven en la ración m acular. C om pruebe si existen zonas deficiente
com unidad manifiesta cierto grado de discapacidad. m ente ilum inadas en el hogar del paciente, u oscuras en
• Las personas de 85 años o más com prenden el 27% los pasillos, alfombras q u e resbalan, zonas con suelo irre
de quienes presentan dificultad para la m ovilidad. gular o con m o q u eta ju n to a otras en m o q u etad as, etc.,
que p uedan causar tropiezos o caídas al paciente.
• U n trastorno en la movilidad puede causar m uchos
Com pruebe la capacidad del p aciente para m overse: su
problem as, com o depresión, autoim agen negativa,
conducta dependiente y pérdida de independencia. m archa, equilibrio, po stu ra y si el p acien te arrastra los
pies o los pu ed e levantar. C om pruebe si se inclina hacia
• Los efectos de la discapacidad p u ed e n influir e n la
delante, perd ien d o , p o r ello, el equilibrio. A m en u d o ,
im agen corporal del individuo, su aspecto físico y en
u n a movilidad deficiente o inestable es causa de caídas.
sus sensaciones corporales.
Valore el grado de fuerza m uscular del paciente, en am bos
• La postura adopta u n a m ayor flexión corporal y el
lados corporales, y la pérdida de flexibilidad, po rq u e con
centro de gravedad se desplaza. el envejecim iento dism inuye la fuerza, causando caídas.
Pa r á m e t r o s d e va lo r a ció n especiales C om pruebe el grado de am p litu d de m o v im ie n to en
QUE SON IMPORTANTES PARA LOS ANCIANOS todas las articulaciones antes de caminar. U na capacidad
• Causa específica de la discapacidad o dificultad para de asim ien to d eficiente p u e d e llegar a ser peligrosa
la movilidad. cuando el paciente baja u n a escalera. Si tiene los m úsculos
• Presencia de u n estado patológico concom itante: de las piernas débiles, p u ed e te n e r dificultad para levan
artritis, ictus, dem encia, diabetes, insuficiencia car tarse de la cam a o de u n a silla, y el paciente pu ed e perd er
díaca, EPOC (en ferm ed ad p u lm o n a r obstructiva el equilibrio.
crónica). C om pruebe si los m edicam entos q u e to m a el paciente
• Dolor. pueden causar vértigo, pérdida de equilibrio, visión borrosa,
debilidad o incluso somnolencia. Repase los m edicam entos
• Situación de la piel.
de los pacientes ancianos, teniendo en cuenta que pueden
• Efectos farm acológicos: sedación, in c o n tin e n cia,
precisar sólo la m itad de la dosis norm al a causa de su edad
hipotensión ortostática.
y por problemas para metabolizar los fármacos. El consum o
• M otivación para la rehabilitación. de alcohol puede contribuir a las caídas en el hogar, por lo
• Estado nutricional. que en este caso se le inform ará del peligro potencial.
Continúa
Continuación
• E n ferm ed ad es crónicas, co m o artrosis, e n fe rm e p éu tico q u e el pro fesio n al d e en ferm ería hab lase con
d ad de P ark in so n , e n fe rm e d a d d e A lzh e im er y el p a c ie n te de su m ied o a caerse y d e las co n d u c tas
diab etes co n n e u ro p a tía periférica, c o n trib u y e n a específicas p ara ev itar caídas.
las caídas. Los p a c ie n te s q u e m a n ifie sta n estas E l a b o r a c ió n d e u n p l a n d e c u id a d o s d e e n f e r m e r ía
en fe rm e d a d e s p u e d e n p re c is a r u n a v alo ra c ió n PARA SATISFACER LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS MAYORES
especial e in terv en cio n es p a ra evitarlas.
• Céntrese en la discapacidad o trastorno de la m ovilidad.
• La m a y o ría de las p e rs o n a s m a y o re s so n c o n s
• C ree u n a relació n d e apoyo.
cien tes del peligro de las caídas y de la ro tu ra de
u n a cadera o u n a p ie rn a, p o r lo q u e su ele n te n e r • E nseñe las actividades cotidianas. D efina las actividades
m ied o cu a n d o ca m in an o se desplazan. U na in te r diarias q u e el pacien te d ebe cu m p lir p ara satisfacer sus
v e n c ió n e in stru c c io n e s a d e cu ad as sobre el uso necesidades de la m a n era m ás in d e p en d ien te posible.
de m edios de a y u d a (bastones, an d a d o re s, sillas • Em plee a p a ra to s de a y u d a h asta q u e el p ac ien te m u e s
de ru edas, etc.) a y u d a rá n a aliviar estos tem ores, tre estabilidad y p u e d a realizar la actividad sin ay u d a.
q u e p u e d e n ser ta n fu ertes q u e les lleg u en a ca u • A u m e n te las actividades seg ú n ev o lu cio n e el p ac ien te
sar inm ovilización y d epresión. Incluso el te m o r y sea capaz de realizarlas.
e n sí m ism o, co n las m edid as de p reca u ció n c o n • R efuerce p o sitiv am e n te al p a c ie n te p o r los esfuerzos
co m ita n tes, p u e d e ca u sa r u n a caída; sería te r a realizados.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla profesional de fisioterapia puede ayudar a caminar por pri
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) m era vez a pacientes con u n riesgo alto específico. Un ET
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los que realice esta tarea reducirá la posibilidad de q u e el
centros de salud son responsables de establecer e imple- paciente presente hipotensión ortostática, porque la valora
m e n tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes ción y las constantes vitales son parte im portante de la tarea.
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y • La deam bulación con m uletas suele realizarse al principio
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los con ayuda de personal especializado, com o u n profesio
diferentes centros hospitalarios. nal de fisioterapia. Sin em bargo, el profesional enferm ero
debe com prender los principios de la deam bulación con
D elegación m uletas, de m an era q u e pu ed a reforzar los pasos correc
• Los ejercicios de am plitud de m ovim iento se realizan, tos del pro ced im ien to , in d e p e n d ie n te m e n te de si el
n o rm a lm e n te, bajo la supervisión de u n fisiotera- paciente esté en el hospital o en su hogar.
p euta. Si no está disponible, el enferm ero o sanitario
d eben com prender los principios de la actividad antes R ed de co m u n ic a c ió n
de su ejecución. Estos ejercicios son im portantes para • Los ejercicios de am plitud de m ovim iento y de fortaleci
u n p aciente inm ovilizado o q u e guarda reposo en m iento m uscular, la deam bulación y cam inar con m u le
cam a prolongado, de form a que si se prescriben más tas deben incluirse en el inform e verbal en cada cambio
de u n a vez al día, se delegará esta función a u n EPA de turno, dirigido a todo el personal, y anotarse en la his
o PANT, supervisado por personal cualificado. toria clínica del paciente.
• La deambulación puede asignarse a cualquier miembro • Tam bién se an o tará cualquier p roblem a q u e se observe
del personal sanitario, y a m enudo se delega en un con los ejercicios o la deam bulación y, si se observan, se
enferm o voluntario. Sin embargo, es m uy im portante asignará esta tarea a u n m iem bro del personal de enfer
valorar la situación del paciente la primera vez que va a m ería. Es esp ecialm en te im p o rta n te co m p ro b ar si el
caminar, por motivos de seguridad, que realizará un ET paciente manifiesta hipotensión ortostática y las acciones
o EV/EP. En algunos centros de atención sanitaria, un eficaces para m inim izar sus efectos e n el paciente.
E scen ario 1
Tiene encargada la tarea del cuidado de dos pacientes Paciente A : M ujer de 65 años, obesa y que fue som etida el día
du ran te el tu rn o de día. an terio r a u n a histerectom ía. La prescripción facultativa
indica la deam bulación y sentarse en u n a silla tres E scen ario 2

veces al día el prim er día postoperatorio. Es u n estudiante q u e realiza prácticas en el departam ento de
Paciente B : M ujer de 70 años que va a recibir el alta hoy, ortopedia y le asignan la asistencia a u n profesional enfer
después de som eterse a la intervención de u n a h er m ero para aten d er a sus pacientes du ran te el tu rn o de día.
nia inguinal el día anterior. O btiene la siguiente inform ación du ran te el inform e.
1. ¿C uál es su prioridad en el cuidado de estos dos Paciente A : Ha padecido u n ictus en el lado d erecho hace
pacientes? cuatro días y necesita instrucciones para utilizar u n an d a
2. ¿Q ué valoración realizará en am bos pacientes y qué dor, antes de recibir el alta en el día de hoy, para derivarlo
p arám etro será el principal? a u n centro de cuidados prolongados.
3. Describa brevem ente la inform ación que ofrecerá a Paciente B : A este paciente le en señ aro n ay er a utilizar u n
la paciente B antes de recibir el alta. Cuando le com u bastón, p ero n ad ie h a com p ro b ad o cóm o lo em plea.
nica a esta paciente que desea inform arle sobre las Padeció u n ictus hace varios años y a ú n presenta cierta
indicaciones que deberá cum plir tras el alta, le dice, inestabilidad al caminar. Tiene 80 años, lleva u n audífono
«A m i edad, puedo estar viendo todo el día la televi y es m uy independiente.
sión, así que no tiene que decirme nada». Paciente C: Este v aró n de 20 años fue som etido la no ch e
4. ¿Cuál será su m ejor respuesta? pasada a u n a artrotom ía a causa de u n a lesión de fútbol.
5. Teniendo en cuenta la inform ación de que dispone, Q uedó ingresado po rq u e m anifestaba náuseas y dism inu
¿que opinión general puede em itir sobre el estado ción de la presión arterial. Recibirá el alta esta m añ an a y
de salud general actual y futuro de esta paciente? unas m uletas.
6. ¿Cuál es el prim er peligro sanitario de esta paciente? 1. ¿A qué paciente valorará en prim er lugar?
Describa cóm o se lo explicará. 2. Razone su respuesta.
7. ¿Q ué p la n (parte de la enseñ an z a p ara el alta) 3. E x p liq u e sus in te rv e n c io n e s p rio rita ria s en cada
p u e d e id e a r p a ra m o d ifica r p o s itiv a m e n te la paciente.
siguiente situación? 4. En el caso del paciente A: identifique la acción de enfer
Ha obtenido la ayuda de u n auxiliar de enferm ería m ería principal para este paciente antes de com enzar a
para pasear a la paciente A. D urante la m archa, la enseñarle a utilizar el andador.
paciente com ienza a caerse. 5. En el caso del p ac ien te B: ¿p o r q u é cree q u e este
8. ¿Q ué pasos deberán realizar ta n to usted com o el paciente no h a practicado con el bastón?
auxiliar para evitar lesiones en la paciente?
9. Después de la intervención inicial, ¿qué otras accio
nes podrían ejecutarse?
10. ¿Q ué acciones prelim inares se deberían haber reali
zado para evitar este problem a?
P r e g u n ta s d e r e v is ió n d e l NCLEX^
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente Q D urante el inform e de la m añana, el profesional de enfer
un a (1) respuesta. m ería inform a de que el paciente que le asignan manifes
tó hipotensión ortostática al levantarse de la cam a. Su
Q El m ovim iento de u n hueso que lo separa de la línea intervención prioritaria antes de llevar al paciente al baño
m edia se denom ina: será:
1. Flexión. 1. M over al paciente al borde de la cam a y ayudarle a
2. Eversión. agarrarse al andador.
3. Aducción. 2. M edir las constantes vitales antes de dejar al paciente
4. Abducción. que se levante.
3. Levantar y bajar el cabecero de la cama lentam ente varias
^ Se h an prescrito ejercicios pasivos de am plitud de movi veces antes de ayudar al paciente a levantarse de la cama.
m iento (ADM) a u n paciente. El profesional de enfer 4. Pedir ayuda a otro m iem bro del personal sanitario
mería los realiza en el paciente, que m antiene un reposo cuando el paciente tenga q u e caminar.
en cama estricto. La documentación necesaria incluirá:
Seleccione todas las correctas. ^ H a y que completar la enseñanza del paciente antes de que
1. Tiempo total para realizar los ejercicios. em plee el andador. Las instrucciones correctas incluyen:
2. A rticulaciones específicas en las que practicar 1. Colocar el andador, aproximadam ente, a 60 cm frente al
estos ejercicios. paciente e indicarle que salga de la cama, se ponga en
3. A rticulaciones epecíficas en las el paciente puede pie y se agarre a la em puñadura del andador.
realizar los ejercicios independientem ente. 2. Mover el andador tirando de las patas y levantándolas
4. M ovim ientos que causan dolor anóm alo. ligeramente mientras adelanta la pierna sana.
Continúa
Continuación
3. M over prim ero el lado más débil, soportando el Q a u n paciente q ue pu ed e m overse y soportar peso en
peso en la em p uñadura del andador y, luego, am bas piernas, se le enseñará la m a rc h a ___________ para
avanzar la pierna m ás débil. cam inar con muletas.
4. A garrarse a la em puñadura del andador y avanzar 1. De tres puntos de apoyo.
prim ero con la pierna más débil, desplazando el 2. De cuatro pun to s de apoyo.
cuerpo hacia el centro del andador. 3. De dos puntos de apoyo.
4. M archa sw ing-trough.
^ Las instrucciones proporcionadas a u n paciente que
em plea por prim era vez u n bastón deberán incluir la Q Los pacientes que em plean m uletas, al subir u n a escalera
siguiente inform ación: com enzarán por:
1. «Tendrá que colocar el bastón ju n to al lado más 1. Soportar el peso sobre la pierna sana en el prim er
débil de su cuerpo.» escalón y colocar las m uletas e n el superior.
2. «El bastón se coloca directam ente ju n to a su 2. Soportar el peso sobre la pierna sana y las m uletas en
pierna más débil para m a n ten er el equilibrio.» el mism o nivel.
3. «El bastón y la pierna sana se m ueven a la vez al 3. Colocar las m uletas en el escalón superior y, luego,
caminar.» m over la pierna lesionada al mism o escalón.
4. «Tiene que m over el bastón hacia delante y, 4. M over la pierna lesionada al prim er escalón con u na
luego, avance la pierna afectada hasta la m ism a m uleta y, luego, m over la otra m u leta y la pierna sana
altura que el bastón.» al siguiente escalón.
Q Las instrucciones a u n paciente que está aprendiendo 0 U na paciente refiere q ue cuando em plea las m uletas se
a utilizar el bastón para cam inar deberán incluir: resbala. ¿Cuáles de las siguientes opciones de pen sam ien
1. «Al bajar u n a escalera, coloque la pierna sana en to crítico deberá im plem entar?
u n escalón y, después, el bastón.» 1. O bservar si el paciente se apoya incorrectam ente en
2. «Al bajar u n a escalera, se m ueven la pierna las muletas.
afectada y el bastón al prim er escalón, antes de 2. Tranquilizar al paciente diciéndole que esto no
m over la pierna sana al m ism o escalón.» ocurrirá cuando tenga más experiencia.
3. «Al subir u n a escalera, se sube prim ero la pierna 3. Observe la postura o la m archa del paciente para
afectada y el bastón al mism o escalón y, luego, la com probar si es dem asiado am plia, q u e sería motivo
pierna sana.» para resbalar.
4. «Al su b ir u n a escalera, se coloca la p ie rn a sana 4. C om pruebe las conteras de las m uletas para asegurarse
en u n escalón y después el b astó n y la p ie rn a de que cubren todo el m etal o la m adera.
afectada.»
Q A ntes de que u n paciente utilice m uletas hay que

m edir su longitud adecuadam ente. ¿Q ué instruccio
nes se indicarán al paciente?
1. Pedir al paciente que se ponga de pie con calcetines
y, luego, se mide la altura de las muletas.
2. Con el paciente tum bado e n la cam a y calzado
con zapatos, se mide la distancia desde la axila a
u n p u n to situado entre 15 cm y 20 cm del talón.
3. Asegúrese de que la axila descansa en el apoyo
axilar cuando se m ida la longitud de la m uleta.
4. Ayude al paciente a ponerse de pie con los
zapatos, m anteniendo las m uletas pegadas
al cuerpo, y entonces se mide la distancia desde
el apoyo axilar al suelo.
14
CAPITULO
Control
de la infección /
Unidad 1: Asepsia médica básica
Datos del proceso de enfermería
PROCEDIMIENTOS
Cadena de infección 408
Higiene de las manos (asepsia médica)
Barreras a la infección 408 Para el empleo de agentes antisépticos sin agua
Defensas naturales del organismo 409 (con espuma de gel)
Condiciones que predisponen a la infección 409 Limpieza de artículos lavables

Infecciones de la zona quirúrgica 409 Puesta y retirada de guantes limpios
Mecanismos inmunológicos antibacterianos 410 Control de las alergias al látex
Tracto respiratorio 410 Documentación
410
Dispositivos invasivos 410
Resultados esperados
Lugares de venopunción 410
Resultados no esperados
Terapia nutricional parenteral total 411
Opciones de pensamiento crítico
Implantes protésicos 411
Infecciones nosocomiales 411 Unidad 2: Precauciones generales
Precauciones estándar 411 ( n iv e l 1)
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 415 Datos del proceso de enfermería

Epidemiología y modos de transmisión 415 P r o c e d im ie n t o s
Definiciones 415 Vestimenta con los equipos protectores
Exposición al VIH de los trabajadores de asistencia sanitaria 415 y precauciones estándar
Otras enfermedades infecciosas 417 Salida de la habitación de un paciente
Tuberculosis 417 y precauciones estándar
Hepatitis víricas 417 Documentación
Posibles amenazas de pandemia 418
Síndrome respiratorio agudo severo (SARSj 418 Resultados esperados
Gripe aviar 418 Resultados no esperados
Diagnósticos de enfermería 419 Opciones de pensamiento crítico
4 0 6 I Ca p ít u l o 14 C ontrol de la infección
Unidad 3: Aislamiento 434 Eliminación de equipos de gran tamaño

contaminados de la zona de aislamiento 441
Documentación 442
Preparación del aislamiento 435 Aplicación del pensamiento crítico 442
Puesta y retirada de la ropa de aislamiento 435
Empleo de una mascarilla 437 Opciones de pensamiento crítico 442
Valoración de las constantes vitales 438 Adenda del capítulo 442
Eliminación de objetos de la habitación Consideraciones gerontológicas 442
de aislamiento 438
Empleo del doble embalaje
Delegación 442
para aislamiento 438
Eliminación de muestras de la zona
de aislamiento 440
Escenarios 443
Transporte del paciente aislado
fuera de la zona 440 Preguntas de revisión del NCLEX® 443
1. Describir y dibujar los seis pasos de la cadena de 9. Resum ir los pasos en la puesta de la vestim enta para
infección. aislam iento antes de en trar en la zona de aislam iento.
2. Explicar qué se entiende por defensas naturales del 10. Resum ir los pasos en la retirada de la vestim enta para
organism o. aislam iento antes de salir de la zona.
3. E n u m erar y describir ocho patologías que 11. Exponer el procedim iento de aislam iento para la
predispongan al paciente a la infección. elim inación de m uestras y equipos de la zona de
4. Describir qué se entiende por infección nosocomial y aislam iento.
discutir u n a intervención que puede ayudar a 12. Describir los m odos de transm isión del VIH.
prevenirla. 13. E num erar tres principios de precaución y explicar su
5. E n u m erar los principales m icroorganism os propósito principal.
responsables de infecciones nosocomiales. 14. Exponer el protocolo de protección frente a sangre y
6. Exponer el propósito principal de la higiene de las líquidos orgánicos.
manos. 15. Describir la diferencia en tre el prim er y segundo nivel
7. D em ostrar cóm o se pone y se quita u n a bata. de precaución.
8. Definir los térm inos asepsia q u irú rg ica y asepsia médica.
A g en te antiséptico sin agua: agente antiséptico que no precisa A sep sia: ausencia de m icroorganism os productores de
del uso de agua exógena. El agente se seca enferm edades.
automáticam ente después de su aplicación en las manos y A sep sia m éd ica: todas las prácticas q ue lim itan el
frotarlas. n ú m e ro y crecim iento de m icroorganism os y su
A is la m ie n to p ro te cto r: prácticas diseñadas para proteger a transm isión.
u n a persona m uy susceptible de enferm edades A sep sia q u irú rg ic a : prácticas q ue m an tien en u n área libre de
contagiosas; aislam iento inverso. m icroorganism os, bien p o r lavado quirúrgico o por
A n fitrió n : anim al o persona en el que viven técnicas estériles.
m icroorganism os. A u to in feccio n es: infecciones q ue surgen de la propia flora de
A n tic u erp o : sustancia proteica producida por el organism o u n individuo.
para lu char contra los organism os patógenos. No es A ZT: antivírico actualm ente utilizado com o fárm aco eficaz
eficaz frente a virus intracelulares. frente al VIH.
A n tim ic ro b ia n o : agente que previene el desarrollo de la B acte rio s tá tic o : sustancia q u e previene el crecim iento o
acción patógena de los microbios. multiplicación de las bacterias.
A n tis ép tico s: agentes que se aplican a los tejidos orgánicos, B rote: incidente crítico en el que las infecciones se producen
com o piel o m em branas mucosas, para destruir o por encim a de u n nivel establecido y están causadas por
retard ar el crecim iento de m icroorganism os. el mism o agente infeccioso.
C a p ít u l o 1 4 C ontrol de la infección I 4 0 7
C o fa cto re s: características existentes en el individuo que sistema in m u n e funciona n o rm alm ente pero que, en
p u ed en hacerle más susceptible al virus del SIDA. personas con SIDA, p u ed en ser causa de m uerte.
C o lo n izac ió n : organism os presentes en el tejido orgánico In m u n id a d h um oral: in m unidad adquirida en la que
pero que no se m ultiplican ni invaden el tejido. predom inan los anticuerpos circulantes.
C o n ta m in a c ió n : introducción de u n a enferm edad, In m u n id a d m e d ia d a p o r célu las: reacciones a antígenos por
gérm enes o m ateriales infecciosos en objetos parte de células en vez de p o r moléculas de anticuerpos
n o rm alm ente estériles. presentes en los líquidos orgánicos.
D e s in fe cc ió n : proceso que em plea m edios físicos y Látex: gom a natu ral utilizada en m uchos tipos de guantes y
quím icos para eliminar, controlar o destruir la m ayoría equipos médicos. Las proteínas del látex p u ed en en trar
de los organism os que p uedan estar presentes en el en el organism o y provocar alergia.
equipo o en los m ateriales. M ic ro o rg a n is m o : organism o vivo de m u y p eq u eñ o tam año,
D e s in fe c ta n te s : agentes quím icos que se utilizan para com o bacterias, protozoos o virus que n o son visibles a
destruir o reducir el núm ero de m icroorganism os en simple vista.
superficies y objetos inertes. N e u m o n ía p o r Pneumocystis carínii: enferm edad parasitaria
D e te rg e n te : com puestos (surfactantes) que poseen una de los pulm ones. U na de las dos enferm edades
acción de limpieza, generalm ente conocidos como raras que afectan al 85% de los pacientes con SIDA.
jabones. Están com puestos de una sustancia hidrófila y Provoca síntom as sim ilares a otras form as graves de
otra lipófila. neum onía.
D u ra c ió n d e la a m e n a z a in fe cc io s a: exposición sostenida a O psonina: sustancia del suero sanguíneo que actúa sobre los
u n n ú m ero relativam ente pequeño de organism os que m icroorganism os y otras células y facilita la fagocitosis.
supone u n riesgo significativo para el paciente (p. ej., P atóg eno: m icroorganism o q u e provoca enferm edades
los catéteres intravenosos son colonizados por infecciosas e n el organism o hum ano.
m icroorganism os). Período d e in cu b ació n : tiem po en tre la infección por u n
Endó g en o : organism os propios del organism o de un organism o y la aparición de los síntom as. En el caso del
individuo. SIDA, varía en tre 6 meses a 7 años. No todas las
En ferm e d ad c o n ta g io s a : enferm edad que se transm ite personas expuestas al virus desarrollan la enferm edad.
fácilm ente a otros. PPE: profilaxis postexposición. Recom endaciones de los
E n fe rm ería d e b a rre ra : cualquier técnica que reduzca el CDC (Centers f o r Disease C ontrol a n d Prevention) sobre cómo
riesgo de contam inación cruzada. tra tar la exposición de u n profesional de la salud al VIH.
Estéril: libre de m icroorganism os vivos. P recau cio n es en téricas: prácticas de aislam iento orientadas a
Exógeno: organism os externos del cuerpo del paciente. prevenir la transm isión de los patógenos m ediante el
Falso n eg a tiv o : prueba negativa en alguien que realm ente contacto con los restos fecales o el vómito.
está infectado por u n m icroorganism o pero que por Portador: persona o anim al sin signos de enferm edad que
alguna razón no ha desarrollado anticuerpos. porta patógenos sobre su organism o o en su interior y
Falso positivo: prueba positiva para u n anticuerpo. puede transferirlos a otros.
G eneralm ente es el resultado de u n artefacto en la P rotocolo: descripción de los pasos en orden exacto: puede
prueba laboratorial. La persona realm ente no ha estado ser legalm ente vinculante.
expuesta al m icroorganism o. Todas las personas Q u im io taxis: atracción o repulsión del protoplasm a vivo a
q ue d an positivo a una prueba deben som eterse de estím ulos químicos.
nu ev o a ellas. R esiduo con riesg o b io lógico: cu alq u ier resid u o sólido
Flora sa p ro fita (n o r m a l): organism os naturales del cuerpo o líquido que p u ed a su p o n er u n a am en aza de
de u n individuo. Los organism os se m ultiplican en el infección.
am biente, no sólo sobreviven allí. R esp uesta in m u n e p rim a ria : respuesta que se produce
G ran u lac ió n : form ación de gránulos (prom inencias cuando u n a célula B reconoce u n antígeno, se activa y
rugosas). Cada granulación representa un se divide en m ás células.
sobrecrecim iento de nuevos capilares y u n aum ento de Retrovirus: virus con u n ciclo de vida en el que la
la vascularización. inform ación genética se en cu en tra al contrario q ue en
H ig ie n e : estudio de la salud y observancia de las directrices los virus ordinarios: el código ARN se transcribe a ADN.
pertin entes a la salud. S a rc o m a d e K aposi: tipo de cáncer h ab itu alm en te localizado
In fe c ció n : establecim iento de u n proceso patológico que e n la superficie cutánea o en la boca. Puede extenderse a
implica la invasión del tejido orgánico por parte de los órganos internos y puede causar la m uerte.
m icroorganism os y la reacción de los tejidos a su Sepsis: condición resultante de la presencia de bacterias
presencia y a las toxinas generadas por ellos. patógenas y sus productos.
In fe c c ió n n o s o co m ia l: infección adquirida durante la S ID A : síndrom e de inm unodeficiencia adquirida: u na
hospitalización que no estaba presente o se estaba patología grave que se caracteriza p o r u n fallo en la
incubando en el m om ento de adm isión. inm unidad n atu ral frente a las enferm edades. Cuando
In fe c c io n e s o p o rtu n ista s: patologías o enferm edades que se inhibe el sistem a inm unitario, el individuo es
n o su ponen u n a am enaza a aquellas personas cuyo vulnerable a las infecciones oportunistas.
S u b u n g u lar: área bajo las uñas de m anos o pies. organismos que son avirulentos en individuos normales son
TB M R : la tuberculosis m ultirresistente es u n a cepa patógenos cuando los mecanismos de defensa están alterados.
de la TB resistente in v itro a los fárm acos Virus: organismo parásito de m uy pequeño tam año que
antituberculosos. depende de los nutrientes del interior de las células para su
T é c n ic a d e a is la m ie n to : prácticas destinadas a prevenir la metabolismo y reproducción. Provocan u na variedad de
transm isión de enferm edades declarables. enfermedades infecciosas y estimulan la producción de
T é c n ic a a n tis é p tic a : m étodo para elim inar la anticuerpos en el anfitrión. A diferencia de las bacterias, los
contam inación, los gérm enes o la infección. virus son incapaces de sobrevivir largos períodos de tiempo
Virulencia: organismos patógenos reconocidos designados por sin anfitrión y no se ven afectados por los anticuerpos.
su capacidad de invadir y propagar en individuos Z o n a susceptible: área que es sensible o que puede ser
normales, intactos y no comprometidos. Algunos invadida por una bacteria u otros agentes infecciosos.
la salud toca al paciente, lo baña o realiza otras actividades sani

CADENA DE INFECCIÓN tarias. La transmisión indirecta implica contacto con u n objeto
Para q ue se produzca u n a infección es necesario que se suce intermedio contaminado como agujas, instrum ental o prendas
da u n a cadena de hechos. Si la cadena se rom pe m ediante la de ropa. También se produce cuando las manos contaminadas
im plem entación de m edidas de control, la infección tiene no se lavan y no se cambian los guantes entre pacientes.
m enos probabilidad de producirse. La cadena de infección La transmisión por gotículas es u n a forma de contacto, pero
está com puesta de seis pasos. el mecanism o de transferencia del patógeno es tan diferente
que se considera una ruta de transm isión separada. Se produce
A g e n te in fe c c io s o (m ic ro o rg a n is m o ) El prim er paso de la cuando se proyectan gotículas procedentes de la persona infec
cadena implica la presencia de u n agente infeccioso o m icro tada a una corta distancia hasta la mucosa nasal, boca o conjun
organismo. Que el microorganism o sea capaz de producir una tiva del anfitrión. Estas gotículas n o se quedan suspendidas en
infección depende de u n cierto núm ero de circunstancias: la el aire, por lo que no se considera transm isión aérea.
virulencia y n úm ero de organismos presentes, la susceptibili La transm isión aérea se produce por diseminación bien de
dad del anfitrión, la existencia de una puerta de entrada y la núcleos de partículas pequeñas procedentes de gotículas evapo
afinidad del anfitrión a albergar al microorganismo. radas o partículas de polvo que contienen el agente infeccioso.
Estos agentes pueden dispersarse por corrientes de aire, como
R e s e rv o rio U n reservorio debe proporcionar u n am biente la legionelosis, y ser inhaladas por el anfitrión susceptible. Entre
favorable para el crecim iento y m ultiplicación del m icroor los microorganismos que se transm iten así se encuentran
ganism o. Entre estos reservorios se incluyen los sistemas res Mycobacterium tuberculosis, y los virus de la rubéola y la varicela.
piratorio, gastrointestinal y urinario, y la sangre.
P o rta l d e e n tra d a La barrera a la infección más eficaz es la
El tercer eslabón de la cadena es el portal
P o rta l d e s a lid a piel intacta. Para que se produzca una infección debe haber un
de salida que perm ite que el m icroorganism o se m ueva del modo de penetrar en el organismo. Una disruption de la inte
reservorio al anfitrión. Sin él, la infección no puede producir gridad de la piel proporciona la puerta de entrada a los micro
se. Está directam ente asociado al reservorio. Por ejemplo, si el organismos. Los microorganismos tam bién entran en el orga
reservorio es el tracto respiratorio, el portal de salida será nism o de la mism a m anera que lo abandonan. El sistema
el estornudo, la tos, la respiración o al hablar. Si el reservorio respiratorio proporciona u n a puerta viable de entrada y salida.
es la sangre, el portal de salida será u n a herida abierta, una
zona de punción de agujas o la superficie cutánea no intacta. Para que se produzca u n a infección es
A n fitrió n s u s c e p tib le
necesario que exista u n anfitrión susceptible: alguien «de ries
M o d o d e transm isión El cuarto paso es la transm isión de los go». Incluyendo pacientes inmunodeprim idos, fatigados, estre-
microorganism os. Hay cinco rutas de transm isión. Las tres sados, sin inm unizar, mal nutridos o aquellos con enferm eda
principales son el contacto, las gotículas y la vía aérea. Las des subyacentes. Los pacientes hospitalizados con heridas,
otras dos rutas m enores son los fómites (transm isión a través catéteres y dispositivos IV tienen m ayor riesgo de desarrollar
de objetos contam inados como alimentos, agua, dispositivos o infecciones. Los pacientes q ue precisan de procedim ientos
equipos) y la transm isión por vectores (como mosquitos, m os invasivos, recogida de m uestras de sangre y cirugía tam bién se
cas o ratas). Este últim o modo de transm isión es más im por encuentran en la categoría de alto riesgo.
tan te en otras partes del m undo más que en EE. UU.
La transmisión por contacto, la principal fuente de infecciones
nosocomiales, puede ser por contacto directo o indirecto. El con BARRERAS A LA INFECCIÓN
tacto directo implica transmisión directa, cuerpo a cuerpo y la
transferencia física de microorganismos de una persona infecta La capacidad de un individuo de resistir u n a infección está
da a otra; por ejemplo, mediante contacto sexual, besos o, inclu determ inada por el estado de los m ecanism os de defensa del
so, al tocar. Puede producirse también cuando un profesional de organismo y el estado de salud general de la persona. Los fac-
C a p ítu lo 14 C ontrol de la infección I 4 0 9
de la zona dañada y la liberación de agentes quimiotóxicos, que

Agente infeccioso atraen a los fagocitos al interior de los espacios vasculares y tisu-
(microorganismo)
%
lares. Los fagocitos son glóbulos blancos que com baten y previe
Anfitrión
r Reservorio
nen las infecciones ingiriendo los microorganismos dañinos.
DEFENSAS NATURALES DEL O R G A N IS M O

susceptible
f
Cualquier alteración de las defensas naturales del organismo
\
aum enta la probabilidad de infección. Casi cualquier organis
m o puede ser la causa de u n a infección nosocomial im portan
te si se dan las circunstancias apropiadas. Algunas de las varia
bles que ayudan a determ inar qué organism o será patógeno
Portal de entrada Porta, son la virulencia y el núm ero de organismo, la exposición y la
Portal de
de sa i¡c
salida
(anfitrión susceptible) unión del microorganism o a u n a zona susceptible y la d u ra
ción de la exposición del paciente a la am enaza infecciosa. En
la fórm ula siguiente p ueden verse las variables.
Modo de transmisión Dosis X Virulencia _

Contacto ----------------------------------------= Infección
Resistencia del anfitrión
Directo
Indirecto
Gotícula M ediante esta fórm ula se p u ed en evaluar los factores de
Transmisión aérea riesgo del paciente. El estado de salud e inm unológico in h e
rentes son tam bién factores im portantes a la hora de d eter
|• Los seis p asos de la cadena de infección.
m inar que se produzca u n a infección.
E ntre las alteraciones de la b arrera cu tán ea se incluye
cualquier ro tu ra fisiológica de la integridad de la piel. Las
roturas intencionadas p u ed en estar producidas p o r catéteres
tores que contribuyen a la susceptibilidad a la infección son percutáneos y agujas, y p o r procedim ientos quirúrgicos.
estados nutricionales alterados, estrés, fatiga, enferm edades, Entre las causas no intencionadas se incluye la aparición de
drogas, alteración de las funciones metabólicas y edad, entre úlceras de presión y heridas traum áticas.
otros. Los pacientes con enferm edades subyacentes graves tie
n en más probabilidad de desarrollar infecciones nosocomiales.
El organism o está protegido frente la infección gracias a la CONDICIONES QUE PREDISPONEN
inm unidad, el proceso inflamatorio y las barreras anatómicas, A LA INFECCIÓN
entre las que se incluyen la piel y las m em branas mucosas.
C uando la integridad de la piel o de las m em branas m uco Ciertas condiciones y técnicas invasivas predisponen a la infec
sas se rom pe, la flora saprofita y la transitoria tien en un a ruta ción porque se rompe la integridad de la piel o porque la propia
directa de entrada a los órganos internos. Para evitar la dise enferm edad establece u n clima favorable para que se produzca.
m inación de la infección, los m ecanism os de defensa in ter Entre las más frecuentes se encuentran las heridas quirúrgicas,
nos del organism o se m ovilizan, y com ienzan a lim piar y los cambios en el sistema inm une antibacteriano o alteraciones
rep arar los lugares dañados. La velocidad a la que se cura del tracto respiratorio o genitourinario. Los implantes como las
u n a herida depende del grado de vascularización de la zona válvulas cardíacas, los injertos protésicos o vasculares pueden
lesionada, la localización y limpieza de la herida, y el grado dar lugar a septicemias nosocomiales. El em pleo extensivo de
de lesión tisular. tratam ientos IV y vías centrales en los pacientes ha supuesto un
La segunda form a de resistencia a las infecciones la con aum ento marcado de las infecciones.
form an la inm unidad, las antitoxinas y las vacunas. La in m u
nidad natu ral se hereda. La inm unidad adquirida se produce
IN FE C C IO N E S DE LA Z O N A Q U IR Ú R G IC A
después de que u n individuo se haya expuesto a u n a enfer
m edad o infección, o se haya vacunado. Está docum entado que cuanto m ayor es el tiem po de hospi
La tercera form a de resistencia a la infección es el proceso talización antes de u n a intervención quirúrgica, m ayor es el
inflam atorio. La inflam ación implica el uso de energía m eta- riesgo de infección posquirúrgica. Otros factores q u e afectan
bólica, au m en to del flujo sanguíneo a la zona inflam ada y, a las tasas de infección son el tiem po en el quirófano, el
en m uchos casos, el drenaje de los restos inflam atorios al m om ento de la cirugía (el período de m ayor riesgo es entre
m edio exterior. la m edianoche y las 8 de la m a ñ an a), si al paciente se le
C uando un área se inflama, las células de la zona activan el colocan drenajes y si la cirugía p en etra e n u n a zona coloni
sistema de plasmina, de coagulación y el sistema de quinina. El zada o infectada del organism o.
resultado de la activación de estos sistemas es la liberación de Es útil que el profesional de enferm ería sea consciente de las
histam ina que aum enta la perm eabilidad vascular alrededor condiciones que aum entan el riesgo de infección postoperato-
ría. Entre las medidas de reducción del riesgo se incluyen las Los catéteres colocados directam ente en la tráq u ea p u e
duchas preoperatorias con soluciones antisépticas, el empleo de den em pujar a los microorganism os patógenos al interior del
cremas depilatorias, recortar el pelo de la zona quirúrgica en sistem a respiratorio. Además, los catéteres p u ed en d añar la
vez de afeitarlo y cubrir la zona de incisión con vendajes secos cubierta m ucosa del tracto respiratorio afectando, a ú n más,
estériles. Los vendajes húm edos perm iten, gracias a mecanis a la eficacia del m ecanism o de aclaram iento.
mos de osmosis y difusión, la entrada de microorganismos hacia
la herida. Esto es especialmente im portante durante las prim e
TRACTO G E N IT O U R IN A R IO
ras 45 horas, antes de que la herida sea «hermética». Las inves
tigaciones dem uestran que el afeitado prequirúrgico provoca La instrum entación, incluida la colocación de sondas vesicales,
u n a disruption en la flora norm al de la superficie cutánea. y los partos obstétricos complicados después de u n largo confi
nam iento en cama son dos procedim ientos que, potencial
m ente, introducen bacterias patógenas en el tracto genitouri
M E C A N IS M O S IN M U N O L Ó G IC O S
nario. Después del uso de sondas o litoscopios frecuentem ente
A N TI BACTERIANOS
se producen infecciones urinarias agudas y pielonefritis.
Hay tres categorías de m ecanism os inm unológicos antibacte La alteración más frecuente es la colocación de u n a sonda
rianos: aquellos q u e afectan a la respuesta inflam atoria, urinaria perm anente. Ciertos estudios h an dem ostrado que
aquellos q ue afectan a las funciones fagocíticas y aquellos las bacteriurias significativas sólo se desarrollan en u n 2% de
q ue afectan a las opsoninas (inm unidad hum oral). los pacientes que se som eten a u n sondaje único «directo»
Cualquier cosa que interfiera con la migración de las células (dentro y fuera) para vaciar u n a vejiga distendida. A unque la
fagoctiarias al área de contam inación o con el contacto físico bacteriuria puede ser considerada benigna y generalm ente se
de los fagocitos y las bacterias, facilita el desarrollo de la infec resuelve tras la retirada de la sonda, puede provocar cistitis
ción. Algunos ejemplos de estas interferencias son deficiencias sintom ática y, ocasionalm ente, pielonefritis aguda, pielonefri
en la vascularización, presencia de tejido m uerto o isquémico, tis crónica y bacteriuria perm anente asintomática. El riesgo de
m aterial de sutura, cuerpos extraños y hem atom as. Los agen infección en los pacientes sondados au m en ta con la ingesta
tes vasopresores, los daños por radiación, la urem ia, las defi inadecuada de líquidos, posiciones inadecuadas de la bolsa y
ciencias nutricionales graves y el tratam iento con esteroides del catéter, el em pleo de sistemas de drenaje abiertos frente a
inhiben la síntesis de anticuerpos y otras proteínas esenciales. los cerrados y el vaciado inadecuado de la vejiga.
Los pacientes con lesiones térmicas graves y deficiencias
nutricionales graves presentan anomalías que implican al núm e
D IS P O S IT IV O S IN V A S IV O S
ro de neutrófilos que se encuentran en la zona de respuesta
inflamatoria y alteraciones en la capacidad quimiotóxica bacte La mayoría de las septicemias nosocomiales se producen como
ricida. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una consecuencia de alteraciones significativas en las defensas del
alteración específica de la inm unidad mediada por células. anfitrión. Estas infecciones pueden ser primarias (provocadas
La incapacidad genética de sintetizar los com ponentes del por la introducción directa de microorganismos en el torrente
complemento o anticuerpos específicos puede provocar altera sanguíneo) o secundarias (procedentes de infecciones en otras
ciones en las opsoninas. Los pacientes quemados m uestran inac localizaciones, como el tracto urinario). De hecho, el origen más
tivación del complemento debido a la liberación de una sustancia frecuente de las infecciones nosocomiales es el tracto urinario.
por parte del tejido dañado. Sin el complemento no puede reali El em pleo de tratam ientos IV e inserciones de vías cen tra
zarse ni la lisis de las células ni la destrucción de las bacterias. les au m en ta en o rm em en te el riesgo de intro d u cció n de
m icroorganism os dañinos. La incidencia de septicem ias en
pacientes con tratam ientos IV varía del 0% al 8% .
TRACTO R ESPIRATORIO
Las septicem ias p u ed e n estar producidas tam b ién por
Entre las alteraciones frecuentes del tracto respiratorio que m icroorganism os p rocedentes de líquidos contam inados,
facilitan el desarrollo de infecciones se incluyen la in tu b a lugares de venopunción infectados o focos de tromboflebitis
ción endotraqueal, las traqueostom ías, la succión broncotra- séptica com o com plicación del uso de vías IV p erm anentes.
queal y la estasis debida a u n a deficiente expectoración en
pacientes confinados en cama.
LUGARES DE V E N O P U N C IÓ N
Los bronquios y la tráquea son ta n sensibles a la m ateria
ex trañ a q ue inician el reflejo de la tos en el m om ento que se Las heridas provocadas por los fiadores percutáneos en los
produce irritación. Las células epiteliales ciliadas, cubiertas lugares de venopunción pueden colonizarse o infectarse. Estas
de moco q ue recubren la tráquea y los pulm ones ayudan en aberturas proporcionan u n reservorio de bacterias que p u e
el aclaram iento de bacterias y m oco en el tracto respiratorio den m overse a lo largo de la vía hacia el torrente sanguíneo.
m ediante el m ovimiento ondulante de los cilios. La intubación Los organismos que bajan a lo largo del catéter en última
puentea el reflejo de la tos y com prom ete la eficacia de su instancia residen en el trom bo que suele existir al final de la
acción. A unque la tráquea está considerada estéril, no lo sigue punta del catéter. Alrededor del trombo, las bacterias están pro
siendo después de 48-72 horas de intubación. N eum onía, tegidas de la respuesta inm une y de los antibióticos. Cuando
traqueitis y bronquitis purulenta, entre otras, son infeccio alcanzan u n nivel crítico, se liberan al torrente y provocan sep
nes asociadas a la intubación endotraqueal. ticemias. Los lugares de infección pueden reducirse de varias
maneras: seleccionando u n catéter de diámetro adecuado a la Otras intervenciones importantes para prevenir las infecciones
vena; evitando lugares cerca de articulaciones; preparando ade nosocomiales son el empleo de técnicas estériles cuando esté
cuadam ente el lugar; m anteniendo u n régimen para el cuidado indicado, el m antenim iento de u n ambiente libre de patógenos
del lugar y cambiando de lugar cada 48-72 horas, y u n sistema en la medida de lo posible y la identificación y protección de los
cerrado de tratam iento. El empleo de tratam ientos IV disconti pacientes de riesgo. Los CDC tienen estudios sobre los cuatro
nuos comenzó en situaciones de emergencia, como códigos u «puntos negros»: infecciones de las zonas quirúrgicas, el tracto
«hospitales de campaña», en las que no se llevaba a cabo la urinario y el torrente sanguíneo, y neum onías asociadas a los
higiene adecuada del lugar. También reduce las infecciones ventiladores en las unidades de cuidado intensivo.
relacionadas con tratam ientos IV. Los organismos principalmente resposables de la mayor parte
de las infecciones nosocomiales son C lostridium difficile,
Staphilococcus aureus resistente a meticilina (RMSA) y enterococos
TE R A PIA N U T R IC IO N A L PARENTERAL TOTAL
resistentes a vancomicina (ERV). El organismo más frecuente,
La terapia nutricional parenteral total (TNP/TNA) es u n modo C. difficile, es u n bacilo anaerobio, grampositivo formador de
de conseguir u n estado anabólico en pacientes que, de otra esporas asociado a diarreas infecciosas (CDAD). De u n 20% a un
m anera, no podrían m antener el equilibro norm al de nitróge 40% de los pacientes hospitalizados llegan a infectarse a los pocos
no. Los problemas de sepsis IV relacionados con la TNP son los días de entrar en el hospital. Es capaz de proliferar en las instala
mismos que con los tratam ientos IV convencionales, sólo que ciones hospitalarias porque, habitualmente, es resistente al trata
magnificados. Las soluciones hipertónicas empleadas en estos m iento antimicrobiano. Alerta: los geles de base alcohólica no
pacientes perm iten el crecim iento de u n a gran variedad de m atan a C. difficile, por lo que debe emplearse agua y jabón.
organismos, especialm ente hongos, en m ucha m ayor medida La segunda infección en frecuencia, que afecta al 40% de los
que las soluciones IV convencionales. Los pacientes en TNP pacientes críticamente enferm os o inm unodeprim idos, es la
e stá n m u y enferm os y m a ln u trid o s. Para la in fu sió n de neum onía nosocomial. La causa principal es una bacteria gram-
TNP suelen insertarse vías centrales periféricas. Estas vías positiva, Staphilococcus resistente a meticilina. Esta patología
p u eden no llegar a cambiarse en meses. El control de las infec suele aparecer en pacientes sometidos a tratam ientos invasivos,
ciones es de vital im portancia en los casos de TNP. Cada 3 días como tratam ientos intravenosos o terapia respiratoria, o proce
debe realizarse u n cuidado meticuloso de la zona para conser dimientos quirúrgicos. El personal transm ite fácilmente el orga
varla y em plear técnicas asépticas cuando se cambie la solu nismo porque coloniza la piel. Vancomicina, el fármaco de elec
ción, los catéteres, los vendajes y los filtros. ción para tratar el SARM, está perdiendo su eficacia.
Desde finales de los años noventa, cuando el SARM estaba
tam bién increm entando su n úm ero entre las infecciones hos
IM P L A N T E S PROTÉSICOS
pitalarias de S. aureus, se ha desarrollado u n a nu ev a y p o ten
Entre los im plantes protésicos más frecuentem ente utiliza cialm ente m ortal cepa de SARM, denom inada «SARM origi
dos se en c u en tran válvulas cardíacas, injertos vasculares sin nado en la com unidad». Esta cepa se observa en gente joven
téticos, articulaciones protésicas ortopédicas, derivaciones y sana sin exposición previa conocida. Las infecciones provo
neuroquirúrgicas y dispositivos de control de la presión del cadas por esta cepa se transm iten fácilm ente por contacto a
líquido cefalorraquídeo. La m ayoría de las infecciones aso través de la piel o por contacto con superficies u objetos con
ciadas a los dispositivos protésicos precisan de tratam ientos tam inados. Los CDC com enzaron a registrar m uertes por esta
antibióticos IV a largo plazo. Si la infección no se controla, cepa en 1999. A unque la m ayoría de los pacientes pueden
está indicada la retirada y sustitución de la prótesis. tratarse con éxito, potencialm ente p u eden desarrollar fascitis
o neum onía necrotizante, furunculosis, osteomielitis, etc.
ERV es una bacteria grampositiva que se encuentra norm al
INFECCIONES NOSOCOMIALES m ente en la flora del tracto gastrointestinal. Al m utar, se hizo
resistente a los agentes antimicrobianos habituales y se convir
Las infecciones nosocomiales son infecciones adquiridas duran tió en una causa im portante de infecciones nosocomiales.
te la hospitalización: infecciones que no existían ni se estaban Existe u n nuevo tipo de antibiótico disponible para luchar
incubando en el m om ento de admisión. Los CDC estimaron que contra las infecciones resistentes. Un ejemplo de este fármaco
cada año se adquieren hasta 2 millones de infecciones en los (el prim er antibiótico com pletam ente n u ev o que surge en
hospitales, que provocan 90.000 m uertes y u n gasto adicional 35 años) es linezolida. Este fármaco y otros de su género son los
sanitario de 5 billones de dólares. A fecha de 2006, sólo seis fármacos de elección para el tratam iento del ERV y SARM.
estados h an adoptado leyes que obligan a notificar la incidencia
de infecciones nosocomiales. Muchas de estas infecciones están
producidas por patógenos transmitidos de u n paciente a otro a PRECAUCIONES ESTÁNDAR
través del personal. Generalmente se deben a una mala técnica
de lavado de manos o la falta de lavado de manos entre pacien En 1985, se instituyeron precauciones universales como con
tes. El lavado de manos es la intervención única más im portan secuencia de la epidemia de virus de la inm unodeficiencia
te para prevenir este tipo de infecciones. Varios estudios han hum ana (VIH) en EE. UU. Se com enzó a ten er ciertas precau
demostrado que la conformidad con las técnicas de lavado de ciones con la sangre y líquidos orgánicos de todos los pacien
manos por parte de los trabajadores de los hospitales es baja. tes, independientem ente de su estado infeccioso potencial.
412 I Ca p ít u l o 14 C ontrol de la infección
transmisión aérea reducen el riesgo de transmisión aérea de

A b o r d a j e s in n o v a d o r e s
agentes infecciosos como el sarampión, la varicela y la tubercu
EN EL C O N T R O L DE LA I N F E C C I Ó N losis. Las precauciones en el caso de transmisión por gotículas se
emplean para prevenir la transmisión de enfermedades como la
Fundado en 19 9 1 ,el Institute for Healthcare Improvement (IHI) meningitis, neum onía, escarlatina, difteria, rubéola y tos ferina.
ofrece a los centros de atención sanitaria información sobre Las precauciones para evitar la transm isión por contacto se
cóm o controlar las infecciones hospitalarias de la mejor emplean en pacientes que se sabe o se sospecha que sufren enfer
manera. Hasta el momento, 2700 hospitales se han unido medades fácilmente transmisibles por contacto, como el herpes
con el objetivo de salvar 100.000 vidas al elim inar las infec simple, las infecciones estafilocócicas, la hepatitis A, el virus res
cio n es nosocom iales. Respaldado por só lidas evidencias piratorio sincitial y las infecciones o heridas cutáneas.
científicas, el instituto elabora reco m en dacion es para la Los tres tipos de precauciones deben em plearse al mismo
evaluación de los factores de riesgo específicos para las tiem po cuando se sospechan varias rutas de transm isión en u n
diferentes infecciones. H ay se is «grupos» dirigidos a seis
intervenciones separadas que incluyen el uso de equipos
de respuesta rápida, atención basada en las pruebas para
H ig ie n e d e l a s m a n o s ,
caso s de infecciones m iocardiales agudas y prevención de A N T IS E P S IA DE LAS MANOS
reacciones adversas a fárm acos, infecciones de vías cen Y RECO M ENDAC IO NES DE LOS C D C
trales, infecciones de la zona quirúrgica y neum onía aso
EN EL E M P L E O DE G U A N T E S
ciada a los ventiladores. Un ejem plo es el grupo de las vías
centrales que especifica el em pleo de sáb an as de cuerpo • Las m anos deben lavarse con ja b ó n antiséptico y
entero, m ascarillas y batas durante la inserción de la vía. agua o con g e le s para m anos de base alcoh ólica:
1. A n tes y d esp u é s del contacto con pacientes y
entre pacientes.
En 1987, se propuso el aislamiento de sustancias orgánicas. El
2. D esp u é s del contacto con una fuente de
objetivo de este sistema era aislar todas las sustancias orgánicas
m icroorganism os.
húm edas y potencialmente infectivas (sangre, heces, orina, espu
3. D esp u é s de quitarse los guantes. A ntes de
to, saliva, drenaje de las heridas y otros líquidos orgánicos) de
ponerse guantes.
todos los pacientes, independientemente de su estado infeccioso,
4. D esp u é s de to ca r eq uipos o su p e rficie s que
principalmente a través del uso de guantes.
puedan esta r contam inados.
A finales de 1994, los CDC elaboraron el borrador de unas
5. A n tes de m an ejar un dispositivo invasivo
nuevas directrices. Estas directrices revisadas contienen dos eta
(independientem ente del protocolo del uso de
pas de precaución. La primera, p recauciones estándar, reúne
guantes].
las principales precauciones universales (para sangre y líquidos
6. D esp u é s del contacto con líquidos orgánicos,
orgánicos) y el aislamiento de sustancias orgánicas en un único
excreciones, piel no intacta y ven d aje s de heridas.
grupo de precauciones que deben ser tom adas con todos los
7. A n tes de m an ejar la m edicació n y/o preparar la
pacientes en hospitales, independientem ente del diagnóstico o
com ida.
del estado infeccioso presumible. Estas nuevas precauciones
8. Si se pasa de una zona con tam in ada a otra no
estándar se aplican a sangre, todos los fluidos orgánicos, secre
c ontam inada durante la atención al paciente.
ciones y excreciones, contengan o no sangre visible; piel no
intacta y m em branas mucosas. Estas precauciones están dise • Los gu an tes deben em plearse com o com plem ento
ñadas para reducir el riesgo de transm isión tanto de las fuentes y no com o sustituto de la h igiene de m anos:
de infección reconocidas como no reconocidas en los hospita 1. D e se ch a r los guantes y lavarse las m anos d espu és
les. Como consecuencia de esta nueva categoría de precaucio de cu a lq u ie r actividad que haya podido
nes estándar, los pacientes con enfermedades o patologías que, contam inarlas.
anteriorm ente, precisaban de precauciones específicas de cate 2. Em plear gu an tes lim pio s en c a d a paciente.
goría o de enferm edad forman parte ahora de esta categoría y 3. C a m b ia r los gu an tes d urante la atención a un
no necesitan precauciones adicionales. único paciente al c a m b ia r de procedim iento.
La segunda etapa, precauciones basadas en la transm i (Resulta crítico cu and o se pasa de una zona
sión, está diseñada sólo para el cuidado de pacientes específicos. c ontam inada a otra limpia.]
Reduce las precauciones específicas de enfermedad a tres grupos 4. Utilizar los gu an tes d e se ch a b le s sólo una vez.
de precauciones basadas en las rutas de transmisión. Estas cate 5. No to ca r n ingu n a su p e rficie corporal que esté
gorías están diseñadas para pacientes infectados o colonizados, o húm eda sin guantes. (La hum edad se considera
que se sospecha que lo están, con patógenos m uy transmisibles potencialm ente contam inada.)
o importantes epidemiológicamente para los que deben emplear 6. Tener gu an tes sin látex a d isposición del personal
se precauciones adicionales para interrum pir la transmisión a con ale rgias o sen sib ilid a d al látex.
otros pacientes en el hospital. Los tres tipos de precauciones basa 7. D esco n tam in ar las m anos antes de em plear
das en la transmisión incluyen precauciones para la transmisión gu an tes estériles.
aérea, por gotículas y por contacto. Las precauciones para la
paciente. Siempre se em plean en conjunción a las precaucio y reducen el riesgo de exposición a patógenos sanguíneos.
nes estándar. En la tabla 14-1 se resum en las recom endacio También previen en la disem inación de m icroorganism os a
nes para las precauciones basadas en la transm isión. otros pacientes y al personal sanitario.
E l tercer p rin cip io fu n d a m e n ta l es la disposición adecuada de los
P rin c ip io s fu n d a m e n ta le s Ciertos principios son de apli pacientes en e l hospital para
evitar la disem inación de m icroor
cación a todos los pacientes. E l p rim e ro es la higiene de las ganism os al paciente o a otros pacientes. Estos n o siem pre
manos. Lavarse las m anos es el m odo más im portante de pre pueden estar colocados en habitaciones individuales cuando
v en ir la disem inación de u n a infección. (En cada m ano se están infectados. P ueden colocarse con otro paciente con el
p u ed e n p o rta r de 10.000 a 10 m illones de bacterias.) E l mism o proceso infeccioso.
segundo p rin cip io fu n d a m e n ta l es el empleo de guantes. Los g u an E l cuarto principio fundam ental es el empleo apropiado del equipo de
tes su ponen u n a barrera protectora, evitan la contam inación aislamientopara evitar la diseminación de microorganismos al
grosera de las m anos al tocar sustancias orgánicas o sangre personal sanitario y a otros pacientes. El equipo requerido depen
T A B L A 14-1 RECOMENDACIONES DE LA HICPAC* PARA LAS PRECAUCIONES

BASADAS EN LA TRANSM ISIÓN
Contacto Gotículas Transmisión aérea
P ropósito P rev e n ir la tran sm isió n d e m icroorganism os P re v e n ir la tra n s m is ió n de P re v e n ir la tra n s m is ió n de

q u e se sabe o se sospecha q u e están partíc u la s g ra n d es, m ás de re sid u o s d e p e q u e ñ a s
in fec tan d o o co lonizando p o r el contacto 5 m ic ro n e s (p m ) en p a rtíc u la s, de
directo m a n u a l o de la p iel q u e se p ro d u c e al go tícu las (es decir, d ifteria, 5 m icro n e s (y m ) o m e n o re s
a te n d e r a u n p aciente. P atologías e n las q u e to s fe rin a, faringitis p o r go tícu las (es decir,
se p re cisan pre cau c io n es d e contacto: difteria, estreptocócica, n e u m o n ía , saram p ió n , varicela,
h e rp e s sim ple, sam a, infecciones p o r esc arla tin a, m en in g itis, tu b erc u lo sis)
estafilococos, hep a titis A, virus respiratorio ru b é o la )
sincitial, h erid a s o infecciones cu tá n eas
C olocación de • H a b ita cio n es in d iv id u a les • H a b ita ció n in d iv id u a l • H abitación in d iv id u a l
los p ac ien tes • P u e d e colocarse e n u n a h a b ita c ió n co n o tro • P u ed e colocarse e n u n a • P u e d e colocarse e n u n a
p a c ie n te co n el m ism o m icro o rg an ism o ha b ita c ió n c o n o tro p ac ie n te h a b ita c ió n c o n o tro p ac ie n te
co n el m ism o diagnóstico c o n el m ism o diagnóstico
• C o n tro l de p re s ió n neg a tiv a
d el aire
• M a n te n e r la p u e r ta ce rra d a
• M a n te n e r al p a c ie n te e n la
h ab itac ió n
P ro tecció n • M ascarilla n o n ec esaria • E m p lear m asca rilla c u a n d o • E qu ip o d e p ro tec ció n
re sp irato ria se tra b a je a m e n o s de re sp irato ria
1 m e tro d el p ac ien te • No e n tr a r e n la h ab itac ió n
d e los p ac ie n te s c o n ru b é o la
o v aric ela si se es susceptible
a estas infecciones
G u a n te s y b a ta • E m p le a r g u a n te s al e n tra r e n la h ab itac ió n • S eg u ir las p re cau c io n es • S eg u ir las p re cau c io n es
• C am b iar d e g u a n te s tras el co n ta cto co n e s tá n d a r e s tá n d a r
m a te ria l in fec tiv o , co m o d re n a je s d e h erid a s
o m a te ria l fecal
• L avarse las m a n o s in m e d ia ta m e n te d esp u é s
de q u ita rs e los g u an te s
• E m p lear b a ta p a ra tra b a ja r con p ac ie n te s con
diarrea , o sto m ía s o h e rid a s q u e d re n a n q u e
n o e s tá n v e n d a d a s
• E m p le a r b a ta si se p u e d e p ro d u c ir el
c o n ta c to co n los p ac ie n te s o c o n el a m b ie n te
T ra n sp o rte d e los • T ra n sp o rtar sólo si es to ta lm e n te nec esario • T ra n s p o rta r sólo si es • T ra n sp o rtar sólo si es
p ac ien tes • A se g u rar q u e se m a n tie n e n las p re cau c io n es to ta lm e n te nec esario to ta lm e n te nec esario
p a ra m in im iz a r el riesgo de tra n sm isió n • C olocar u n a m asca rilla al • C olocar u n a m ascarilla al
pac ie n te p a ra salir d e la p a c ie n te p a ra salir de la
h ab itac ió n h ab itac ió n
M a terial p a r a el • L im piar d ia ria m e n te e l m a te ria l p a ra el
c u id a d o del cu id a d o d el p a c ie n te y las superficies
p ac ien te • R eserv ar el m a te ria l p a ra u s o exclusivo e n el
p a c ie n te (es decir, estetoscopio, te rm ó m e tro )
*Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Fuente: adaptado de Department of Health and Human Services: CDC, Federal Register, «Recommendations for Isolation Precautions in Hospitals»
(1997).
414 | C a p ít u l o 14 C ontrol de la infección
derá de la ruta de transmisión específica del microorganismo. Es

S a lu d lab o ra l y p a tó g e n o s tra n s m itid o s p o r s a n g re
Para evitar la diseminación de una infección es necesario consi necesario tom ar precauciones para evitar heridas por agujas,
derar el manejo específico de los objetos de cada paciente. escalpelos u otros instrum entos o dispositivos afilados. Emplear
únicam ente agujas de seguridad. N unca volver a tap ar las
H ig ie n e d e las m a n o s Es necesario lavarse las m anos con agujas utilizadas, ni doblarlas ni romperlas a propósito con la
jabón antim icrobiano o em plear agentes antisépticos sin agua m ano, ni retirarlas de las jeringuillas desechables, ni m anejar
para la higiene rutinaria de las m anos y después de quitarse las directam ente de ninguna otra m anera. Todos los in stru
los guantes. Para controlar brotes específicos de infección es m entos deben desecharse en recipientes resistentes a la p u n
necesario em plear u n agente antim icrobiano o antiséptico. ción. El em pleo de sistemas sin aguja para el m anejo IV ha
reducido enorm em ente el núm ero de heridas por aguja.
G uantes Para tocar sangre, líquidos orgánicos, secreciones, D eben em plearse piezas bucales, bolsas de reanim ación u
excreciones y objetos contaminados se em plean guantes limpios otros dispositivos de ventilación com o alternativa a la rean i
no estériles (o guantes sin látex si hay alergia al látex). Los guan m ación boca a boca.
tes deben vestirse justo antes de tocar las membranas mucosas y
la piel no intacta. Inmediatamente después del uso, es necesario Colocación de los pacientes Los pacientes con riesgo de con
quitarse los guantes y lavarse las manos, antes de tocar objetos tam inar el ambiente o incapaces de m antener u na higiene apro
no contaminados y superficies, o atender a otro paciente. Los piada o el control am biental deben colocarse en habitaciones
guantes deben desecharse inm ediatamente y no reutilizarse. individuales. Si no es posible, debe consultarse al departamento
de control de infecciones del hospital para hacer otros arreglos.
M a s c a r illa , p ro te c c ió n o c u la r, m á s c a ra p ro te c to ra Es A dem ás de seguir las precauciones estándar, los trabaja
necesario llevar m ascarilla y protección ocular e n aquellos dores sanitarios deben seguir las siguientes directrices cu a n
procedim ientos en los que salpicaduras o aerosoles podrían do proporcionen asistencia sanitaria:
en trar en contacto con los ojos y las m em branas mucosas. Las
máscaras protectoras protegen las m em branas mucosas de los • Los trabajadores sanitarios con heridas abiertas, infeccio
ojos, nariz y boca de las salpicaduras de sangre, líquidos orgá nes respiratorias de vías altas o derm atitis húm edas deben
nicos, secreciones y excreciones. La aplicación de aspiración evitar el contacto directo con los pacientes y m an ejar el
en pacientes y la asistencia a médicos en la inserción de vías equipo de atención al paciente.
de control hem odinám ico son ejemplos de situaciones en las • Dado el riesgo de transm isión del VIH y del virus de la
q ue es necesario este tipo de protección. hepatitis B (VHB) de la m adre al feto, las trabajadoras sani
tarias em barazadas deben estar especialm ente familiariza
B a ta Las batas desechables no estériles se em plean para das, y cumplirlas estrictam ente, con las precauciones para
proteger la piel y la vestim enta de la contam inación mientras m inim izar el riesgo de estos virus. A ctualm ente, las traba
se atiende a u n paciente. D eben llevarse siem pre que haya jadoras sanitarias em barazadas n o parecen ten er más riesgo
riesgo de contam inación con sangre, líquidos orgánicos, de contraer el VIH y el VHB que otros trabajadores.
secreciones o excreciones. Las batas sucias deben desecharse
in m ediatam ente y las m anos deben lavarse para evitar la H e a lth c a re W o rk e r P ro te c tio n A c t En 1997, se creó el
disem inación de microorganismos. «Healthcare W orker Protection Act» para reducir el núm ero de tra
bajadores accidentalmente expuestos a sangre potencialmente
S áb an as Es necesario tran sp o rtar las sábanas sucias de contam inada por pinchazos con agujas. Esta acta hace del
m odo que se evite la exposición de piel y m em branas m uco em pleo de dispositivos de seguridad para agujas u n requisito si
sas y la transferencia de m icroorganism os a otros pacientes y el centro recibe financiación Medicare. El impulso a este pro
al am biente. G eneralm ente se consigue con u n doble em ba grama procedía de las estadísticas de los Centersfo r Disease Control
laje de las sábanas antes de llevarlas a la lavandería. and Prevention (CDC), que indicaban que se producían más de
800.000 casos de heridas con agujas y objetos afilados al año. Es
la causa más frecuente de exposición a patógenos sanguíneos
P r in c ip io s d e l a h ig ie n e d e m a n o s en el trabajo. Las heridas por aguja provocadas por las agujas de
inyección y extracción de sangre suponían el 86% de todas las
Lavar las m anos o em plear un gel de base alcoh ólica:
exposiciones ocupacionales al VIH registradas. Los profesiona
• A l com ienzo del turno, antes de atender a los les de enfermería suponían el 24% del total de trabajadores sani
pacientes. tarios infectados en el trabajo. El empleo de dispositivos de pro
• A ntes y d esp ué s de atender a los pacientes. tección en las agujas se estima que previene hasta el 90% de los
• A ntes y d esp ué s de preparar la m edicació n. pinchazos accidentales. Para más información, consultar el pro
• D esp u é s de to car sáb an as, eq uipos o efectos sucios. tocolo de profilaxis postexposición (PPE) que se describe más
• Entre pacientes. adelante.
• D esp u é s de estorn udar o toser. Más de 20 patógenos pueden transmitirse a través de peque
• A ntes y d esp u é s de comer. ñas cantidades de sangre. Además del VIH y la hepatitis B, se
• Justo antes de ab an d o nar la unidad de enferm ería.
pueden transm itir por esta vía la sífilis, la varicela-zóster y la
hepatitis C. La hepatitis B es la enferm edad infecciosa más fre
cuentem ente transmitida a través de la exposición ocupacional enum eradas se en cu en tran la rinitis p o r citom egalovirus
a sangre. Cada año se infectan aproxim adam ente 5100 trabaja (CMV); el sarcoma de Kaposi; el complejo Mycobacterium avium
dores sanitarios. (CMA) (que incluye los organismos M . a viu m y M . intracellula-
re) o M . kansasii; Mycobacterium tuberculosis 1 cualquier localiza
ción; Pneumocystis c a rin ii, y neum onía recurrente.
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA Virus d e la inm unodeficiencia hum ana El VIH es u n retrovirus
que se transmite por la sangre que invade los linfocitos T CD4+
E P ID E M IO L O G ÍA Y M O D O S DE T R A N S M IS IÓ N (células inmunitarias), las inutiliza y posteriormente se duplica
utilizando para ello la célula. Con la pérdida de la función inm u
La incidencia del síndrome de inm unodeficiencia adquiri ne, la enfermedad se manifiesta clínicamente. La infección por
da (SLDA) h a aum entado exponencialmente desde que se detec VIH progresa a SIDA en, al menos, el 35% de los infectados. Una
tó por primera vez en 1981. Las estadísticas son escalofriantes. vez que se le ha diagnosticado a u n paciente la infección por VIH,
Intemacionalmente, se estima que, en 2005, 5 millones de per el abordaje habitual de atención incluye la evaluación del sistema
sonas estaban infectadas con VIH. En todas las áreas del m undo inm une y la categorization en la clasificación de los CDC: A) sin
se espera u n aum ento del VIH (con la excepción del Caribe) a tomático; B) sintomático agudo, y C) condiciones indicadoras de
pesar de los programas educacionales masivos de prevención. SIDA. En la evaluación también se incluyen la identificación y
A cum ulativam ente, desde que el SIDA se identificó por pri tratam iento de las complicaciones infecciosas y neoplásicas,
m era vez, el n úm ero de m uertos por SIDA en EE. UU. ha sido la iniciación del tratam iento con antirretrovirales aprobados y la
de 524.060. Existen variaciones por etnias. Entre los negros es consideración de medidas experimentales.
donde se registra el m ayor núm ero de m uertes (49,6% ), El VIH se transm ite p o r com portam ientos de alto riesgo u
seguidos de caucásicos (28% ) e hispanos (20,4% ). otros contactos con el virus, entre los q ue se incluyen:
Las estimaciones indican que, en el año 2010, habrá 75 millo
nes de casos de VIH en las cinco principales naciones industria • Contacto sexual con individuos infectados p o r el VIH.
lizadas. El SIDA se ha convertido en la segunda causa de m uer • Com partir agujas con individuos infectados p o r el VIH.
te entre los jóvenes de 24-44 años y la quinta en las mujeres • Transfusiones de sangre o pro d u cto s sanguíneos de
estadounidenses. El SIDA será la tercera causa de m uerte en individuos infectados (actualm ente n o es habitual, pero
EE. UU. Se han registrado casos en los 50 estados y en los tres a ú n se registran nuevos casos).
territorios estadounidenses. Actualmente, está considerada la • Bebés que se infectan de sus m adres antes o d u ran te el
epidemia más grave a la que se enfrenta el m undo moderno, parto, o en la lactancia.
po r lo que el conocimiento sobre ella y sobre las técnicas de • Contacto con agujas contam inadas, sangre, secreciones o
cuidado de pacientes con SIDA es obligatorio en todos los profe excreciones de pacientes infectados por el VIH.
sionales de enfermería. Nadie es inm une al SEDA.
A ctualmente, los grupos de alto riesgo son los hom bres que
E X P O S IC IÓ N AL V IH DE LOS TRABAJADORES
tien en relaciones sexuales con hom bres. Suponen el 47,9%
DE A S IS TE N C IA S A N ITA R IA
de los casos de SIDA. En heterosexuales el porcentaje es del
16,3%. Las estimaciones indican que el porcentaje de casos de Ciertos estudios prospectivos en trabajadores sanitarios h an
SIDA au m entará en m ujeres y adolescentes que se están con estim ado que el riesgo m edio de transm isión del VIH por
virtiendo, rápidam ente, en el nuevo grupo de alto riesgo. exposición p ercu tán ea a sangre infectada es, ap ro x im ad a
En el estado de N ueva York se ha detectado u n a n u e m ente, del 0,3%; del 0,1 % tras u n a exposición de mem branas
va (2005) y potente cepa del VIH. El hom bre a quien se le mucosas; y los factores de riesgo de transm isión por exposi
diagnosticó era resistente a tres de cuatro fármacos antivirales y ción cutánea, inferiores al 0,1% . Los CDC establecen que,
la infección progresó a enfermedad en sólo 2 meses. Esta situa anualm ente, se producen aproxim adam ente 800.000 heridas
ción, junto con el aum ento de resistencias a los fármacos frente con agujas con riesgo p o tencial de exposición al VIH. La
al VIH, es m uy alarmante para los trabajadores sanitarios. FDA ha aprobado recien tem en te u n a pru eb a de diagnóstico
inm ediato del VIH q u e p roporciona el resultado en ta n sólo
5 m inutos. Hay cuatro versiones de esta p ru eb a q ue id en ti
D E F IN IC IO N E S
fican la presencia de anticuerpos frente al VIH con u n 98%
El SIDA es la
S ín d ro m e d e in m u n o d e fic ie n c ia a d q u irid a de precisión. P uesto q u e los resultados n o son del 100% ,
form a m ás grave de u n continuo de enferm edad asociado a debe realizarse u n a p ru eb a de confirm ación. Si se detecta
la infección por el VIH. Los CDC lo definen com o u n a infec u n resultado positivo en la p ru eb a de in m unotransferencia,
ción por el VIH en una persona con u n recuento de linfocitos el trabajador sanitario deberá referirse in m ed ia tam e n te al
T CD4+ inferior a 200 células/m icrolitro (pL) de sangre o un protocolo de profilaxis postexposición (PPE). (V. el procedi
porcentaje de CD4+ inferior a 14. En la definición de caso de m iento de «O btención de u n frotis de encías p ara la d etec
vigilancia de SIDA categoría C, los CDC h an enum erado ción de anticuerp o s fren te al VIH», e n la página 710 del
26 condiciones clínicas. Una vez que los pacientes m uestran capítulo 20.) E n tre las co nsideraciones q u e afectan al
u n a de las condiciones enum eradas en la categoría C, perm a em pleo del PPE se in clu y en la coordinación del PPE -có m o
necen en esta categoría de vigilancia. Entre las 26 condiciones de pro n to se com enzó tras la ex p osición- y la creencia de
G E S T IÓ N A D E C U AD A DE LOS R E S ID U O S DE RIESGO BIOLÓGICO
En una charla para el Department o f Health and Reha • No se deben lle nar los recipientes de objetos punzantes
bilitation Services de Florida, un epidem iólogo declaró que al máxim o porque se podría verter el contenido.
existía una reducción del 8 0 % en la exposición a los mate
A lm a c e n a je d e l m a te r ia l d e r ie s g o b io ló g ic o
riales biopeligrosos en los siete hospitales de Florida que
Los residuos de riesgo biológico deben sellarse adecuada
cu m plían la prom ulgación del Có digo A dm inistrativo de mente. Pueden a lm acen arse 30 días. El tiem po com ienza
Florida. Este código es un ejem plo de los principios que cuando el material se deposita en el recipiente de objetos pun
otros estados están com enzando a promulgar. zantes o en la bolsa de riesgo biológico. Todos los residuos de
¿ Q u é e s u n r e s id u o d e rie s g o b io ló g ic o ? riesgo biológico deben tener acceso restringido, deben estar
Cualquier sólido o líquido que pueda suponer una amenaza cerrados con llave o colocados en un alm acén separado. La
de infección se considera «riesgo biológico». Puede incluir habitación no debe estar enmoquetada y el suelo debe ser de
residuos laboratoriales, sangre o derivados, líquidos orgáni cemento sellado para que pueda limpiarse fácilmente. Todo el
cos, m aterial absorbente saturado de san gre o líquidos material de riesgo biológico debe estar correctamente etique
o rgánicos [seco o mojado), objetos afilados o punzantes tado de m anera que pueda rastrearse cada bolsa, recipiente,
d ese ch ad o s y dispositivos d e se ch a b le s no absorbentes contenedor, etc. Las etiquetas deben indicar «residuo hospitala
[drenajes, excreciones, guantes, muestras de orina, etc.). rio» y «riesgo biológico» y tener la fecha correspondiente a
cuando la bolsa se depositó por primera vez en la zona.
¿ P o r q u é s e p a r a r lo s re s id u o s b io ló g ic o s d e o tro s
T ra n s p o rte d e lo s re s id u o s d e rie s g o b io ló g ic o
re s id u o s m é d ic o s ?
Es m uy im portante que los resid uos de riesgo biológico D urante el transporte de los resid u o s de riesgo biológico
sean se parado s en el punto de origen o antes de d ejar la dentro del centro, los contenedores deben esta r intactos.
habitación del paciente. A s í se reduce el riesgo de expo No deben em plearse los conducto s para basura. Los conte
sic ió n co n side rablem en te. Los p rin cip io s de la se p a ra n edores de la c a lle deben estar protegidos del vand alism o
ción son: y m arcado s o etiquetados.
Plan de contingencia para el m aterial derram ado:
• Em plear una bolsa de plástico rojo im perm eable
etiquetada com o «riesgo biológico»; cerra r la bolsa • El m aterial de riesgo biológico derram ado o filtrado
firm em ente sin sa lir de la habitación del paciente. debe lim piarse con detergente industrial de fuerza y
desin fectarse posteriormente.
• Em plear una segund a bolsa roja etiquetada fuera de
• El tratamiento y eliminación in situ de los residuos debe
la habitación y depo sitar en ella la bolsa anterior,
incluir el tratamiento con vapor, la incineración o la limpieza
de m anera que el residuo quede «doblem ente
con métodos alternativos (químicos, calor seco, etc.).
em balado».
• Ca d a centro d ebe tener un «plan de con tin gen cia para
• No depo sitar las bo lsas rojas etiquetadas con el resto
el m aterial derram ado» que in cluya qué su sta n cia debe
de m ateriales de d esech o porque podrían con tam in ar
em plearse en la d esinfección.
todos los residuos.
• Los objetos punzantes deben se pararse del resto de Si c a d a centro cu en ta con un cód igo a d m inistrativo que
residuos, y d epositarlos en un recipiente a prueba in clu ya un plan total, las p o lític a s y pro cedim ientos para
de pérdidas y pun cio ne s con un sím bolo de riesgo m an ejar resid u o s de riesgo biológico, al igual que un pro
biológico por fuera. gra m a d e a p re n d iza je para los e m p le a d o s so bre cóm o
• Los contenedores de aglom erado N U N C A deben m an ejar los resid uos biológicos, la in cid en cia de exposición
contener escalp elo s. puede reducirse enorm em ente.
Fuente: adaptado de Department of Health and Hum an Services.
q ue la infección p uede m ejo rar p o r el em pleo de fárm acos riesgo es u n d eterm in an te clave del PPE. Los centros de
antirretrovirales. aten ció n sanitaria d eb en te n e r protocolos disponibles y
En 1997, el P ublic H ealth Service actualizó las recom endacio alen tar la notificación de exposiciones; adem ás, la aten ció n
nes para la gestión de la exposición de trabajadores sanitarios postexposición debe considerarse u n a em ergencia sanitaria
al VIH y las recom endaciones del PPE. La decisión de reco y tratarse com o tal. Esto incluye el acceso a clínicos que
m endar el PPE para el VIH tiene en cuenta la naturaleza de la p u ed a n p ro porcio n ar la aten ció n postexposición d u ran te
exposición, si fue por pinchazo con agujas o por contacto con toda la jo rn a d a laboral y la disponibilidad inm ediata de fár
las m em branas m ucosas y la cantidad de sangre o líquido m acos antirretrovirales. Los trab ajad o res sanitarios deben
orgánico implicado en la exposición. Otras consideraciones estar educados en la notificación inm ed iata de las exposi
incluyen la exposición a virus que se sabe o se sospecha que ciones ocupacionales p o rq u e el PPE tien e m ás probabilida
son resistentes a los fármacos antirretrovirales. El em barazo es des de ser eficaz si se im p lem en ta tan p ro n to com o sea posi
tam bién u n a consideración. La valoración de los factores de ble tras la exposición.
Entre las recom endaciones del PPE se incluye u n régimen terapias de prim era línea, isoniacida y rifampicina) como con
básico de 4 semanas con dos fármacos (zidovudina y lamivudi- secuencia del incumplimiento del tratam iento y/o de la falta de
na o combivar, una combinación de estos dos fármacos antirre- idoneidad del mismo. La TB-MR tam bién se produce por con
trovirales) en la mayoría de las exposiciones al VIH. En exposi tacto a través del estornudo o la tos procedentes de u na persona
ciones que suponen u n riesgo mayor de transmisión o cuando con resistencia a fármacos primaria.
se sabe o se sospecha que existe resistencia a uno o más de uno El reconocimiento tem prano y el tratam iento de la tubercu
de los antirretrovirales recom endados por el PPE, se recom ien losis deben iniciarse rápidamente e instaurarse las medidas de
da u n régimen expandido que incluye la adición de un inhibi aislamiento para evitar la diseminación de la enfermedad. Para
dor de la proteasa (indinavir o nelfinavir). A ctualm ente está los CDC, los requisitos eficaces para el control de la tuberculosis
disponible u n inhibidor de la proteasa reforzado (lopinavir) que son identificación temprana, aislamiento y tratam iento de las
ayuda a reducir la carga viral del organismo, proporcionando personas con tuberculosis activa. La prueba cutánea con derivado
así u na m ayor protección frente a la actividad retro vírica. de protema purificado (DPP) se emplea para la identificación
rápida de la infección en ausencia de síntomas clínicos. Para des
cartar TB, se solicitan muestras de esputo para detección de baci
OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS los ácido-resistentes y cultivo y antibiograma y radiografías de
pecho. La prueba de intradermorreacción se lee 48-72 horas des
TU B E R C U LO S IS pués de la inyección. Un resultado positivo está indicado por una
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el induración de 5-10 m m en el lugar de inyección. Actualmente,
bacilo tuberculoso Mycobacterium tuberculosis. El reservorio princi se emplea un método en dos pasos, especialmente en los trabaja
pal de este organismo es el sistema respiratorio hum ano y la dores sanitarios. El procedimiento implica u na prueba de intra
transmisión se produce a través de contacto respiratorio. El bacilo dermorreacción en prim er lugar, que se lee a las 48-72 horas. Si
tuberculoso entra en el tracto respiratorio mediante gotículas el resultado es negativo o dudoso la prueba se repite a la semana.
transmitidas por tos productiva del individuo infectado. Los sín Si el paciente tiene una reacción positiva, se comienza con el tra
tomas pueden aparecer de 4-12 semanas después de la exposición tamiento profiláctico. Un paciente que se sabe que es positivo al
o quedar silentes durante años. La aparición de los signos de la VIH con una induración de 5 m m o mayor en el lugar de la intra
tuberculosis pulm onar activa es lenta e insidiosa. La progresión de dermorreacción debe considerarse positivo para tuberculosis.
la enfermedad activa y de los síntomas de tos, pérdida de peso y Las recom endaciones de los CDC para el aislam iento de
fiebre suele producirse en los dos primeros años de la infección. pacientes con tuberculosis incluyen flujo de aire direccional y
Las infecciones latentes asintomáticas no son infectivas y pueden sistema de ventilación de presión negativa en la habitación del
durar toda la vida. Sin tratamiento, la tuberculosis progresa a paciente. La ventilación de presión negativa evita que el aire
otras localizaciones. La tuberculosis diseminada puede encontrar llegue a los pasillos y lo saca de la habitación hacia zonas ale
se en muchas áreas del organismo, no sólo en los pulmones. La jadas de la captación de aire. Se necesitan seis cambios de aire
incidencia de los casos de tuberculosis en EE. UU. h a aum entado cada hora para asegurar la dilución m icrobiana en el interior
considerablemente debido, en gran parte, a la epidemia de SIDA. de la habitación. Pueden emplearse lámparas de luz ultravio
Los anfitriones inmunodeprimidos son m uy vulnerables al bacilo. leta como com plem ento del sistema de aireación cuando el
Además de los individuos inmunodeprimidos, se consideran indi riesgo de transm isión de tuberculosis es elevado.
viduos de alto riesgo los alcohólicos, drogadictos, individuos que C ualquier persona q ue entre en la habitación del paciente
comparten un ambiente cerrado con el individuo infectado, resi debe llevar mascarilla que forme u n sello herm ético frente a
dentes de instituciones como centros de atención a largo plazo y partículas de 1-5 m icrones (p). Dos ejemplos de este tipo de
correccionales, individuos nacidos en el extranjero en países con mascarillas son la mascarilla de alta eficacia para aire particu
elevada prevalencia de tuberculosis, como Latinoamérica, Asia, lado (HEPA), em pleada cuando se sospecha o se confirma que
África, México y la antigua Unión Soviética, población de bajos existe tuberculosis multirresistente, y la mascarilla submicrón
ingresos que no recibe atención médica y pacientes que no cum desechable, em pleada en los casos de tuberculosis confirmada.
plen o no completan el tratamiento adecuado. Los trabajadores Cuando en la habitación n o existe u na adecuada ventilación,
sanitarios que entran en contacto con cualquiera de las poblacio los CDC sugieren el uso de respiradores particulados desecha-
nes de alto riesgo tienen riesgo de infección. bles. Todos los tratam ientos y procedim ientos deben realizarse
Un núm ero creciente de pacientes está desarrollando TB-MR, en la habitación del paciente si es posible. Si debe abandonar
tuberculosis multirresistente. Según los CDC, la TB-MR supone la habitación, debe em plearse u n respirador sin válvula.
actualm ente el 1,2% de los casos para los que existen datos de
susceptibilidad a fármacos (2005). Este tipo de tuberculosis está
HEPATITIS V ÍR IC A S
producido por u n a cepa de TBC resistente in vitro a los fármacos
antituberculosos. La enferm edad puede progresar desde el Existen seis formas de hepatitis. Cada u n a de ellas difiere en
diagnóstico a la m uerte en períodos tan cortos como 4-16 sema lo relativo al período de incubación, ruta de transm isión, p ro
nas. La creciente incidencia de esta variedad puede atribuirse al piedades antigénicas y progresión a la cronicidad. Todas ellas
retraso en los tratam ientos, al inadecuado aislamiento, a las provocan una respuesta inflamatoria del hígado caracterizada
prácticas de control de infección inadecuadas y a la falta de por necrosis de hepatocitos, inflamación y regeneración celular.
seguim iento después del alta hospitalaria. Los pacientes de Las tres formas más im portantes de hepatitis son el virus de la
sarrollan resistencia al tratam iento farmacológico estándar (dos hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la he
patitis C (VHC). El virus de la hepatitis D (VHD) no es tan fre la infección estrictos porque los científicos desconocían tanto el
cuente, y la hepatitis E (VHE) es rara en EE. UU. El virus de la patógeno concreto como el modo de transmisión.
hepatitis G (VHG) es u n agente infeccioso aislado recientemente, Los síntom as prim arios del SARS son malestar, dolores
vehiculado por la sangre y que se transmite por heridas de aguja musculares, fiebre persistente >38 °C, tos seca, falta de alien
y transfusiones sanguíneas. to o dificultades al respirar, y u n recuento de glóbulos b lan
La h epatitis A (VHA) se tra n sm ite vía fecal-oral y por cos casi norm al. A las personas con estos síntom as qu e h ayan
tran sm isió n sexual. Las principales fuentes de infección son viajado recientem ente o h ay an estado en el Lejano O riente,
la falta de condiciones de salubridad y u n a m ala higiene de se les recom ienda q ue acudan al médico lo antes posible. Las
m anos. A proxim adam ente 152.000 infecciones se producen inusuales y discrim inatorias características de esta enferm e
en EE. UU. cada año. El 99% de los infectados se recupera dad son que m ientras parece ser u n a gripe o u n a patología
sin graves problem as. Existe u n a vacuna (HAVRIX) p ara la similar, los síntom as persisten y no desaparecen. Los fárm a
prevención del VHA. U na vez que se produce la exposición, cos antivirales (es decir, ribavirina, u n fárm aco em pleado
o com o m edida preventiva, se a d m in istra in tra m u sc u la r tam bién en la hepatitis C) n o parecen ser eficaces. En este
m en te in m u n oglobulina sérica. punto, sólo se puede ad m in istrar tratam ien to sintom ático
La hepatitis B (VHB) se transm ite a través de sangre o líqui con oxígeno y asistencia respiratoria si es necesario.
dos orgánicos infectados y por dos vías no parenterales, contac En los estadios iniciales, el SARS se transm itió al personal
to sexual y transm isión perinatal. Los modos de transm isión sanitario porque n o aplicaron las precauciones precisas al
más frecuentes son agujas, jeringuillas y productos sanguíneos tra tar con pacientes de SARS. Además, se descubrió q ue este
contaminados, aunque el 30% de los casos se produce por con virus e n particular pu ed e vivir más de 24 horas en diversas
tacto sexual. Cada año se infectan unas 140.000 personas en superficies, lo que lo hace más peligroso aún.
EE. UU. Del 2% al 10% de las infecciones en adultos se trans Según el Dr. Steven Garner, del Methodist Hospital de Nueva
form an en crónicas. El VHB es 100 veces más infectivo que el York, el virus del SARS, a fecha de 2006, ha m utado para con
VIH. La vacuna frente al VHB proporciona inm unidad activa en vertirse en u n virus más débil y ya n o supone u n a am enaza. De
más del 95% de los vacunados. Las dos vacunas más frecuentes todos modos, podría revertir en el futuro. Incluso aunque esta
son Engerix-B y Recombivax-B. La inm unoglobulina de la condición en concreto desaparezca, aparecerán nuevos virus y
hepatitis B proporciona inm unidad pasiva a los individuos que bacterias en el m undo, y muchos de ellos podrían ser formas
h an tenido contacto con material contaminado con el VHB. m utantes que no respondan a los antibióticos actuales.
La hepatitis C (VHC) se transm ite principalm ente por con
tacto con sangre y derivados contam inados. U n 85% de las
G R IP E A VIA R
infecciones se transform an en crónicas. La infección crónica
con el VHC es la principal causa de casi u n tercio de todos los La gripe aviar es la última am enaza para la salud de la población
trasplantes hepáticos. Existen tres tipos de interferón em plea m undial. Desde el brote de SARS en 2003 no h a habido otra
dos en el tratam iento del VHC. posibilidad de pandemia m undial que haya sido causa de tanta
Los CDC recom iendan el uso de precauciones estándar preocupación. La gripe aviar es u n a infección provocada por
con pacientes con hepatitis diagnosticada. Las precauciones virus de la gripe aviar. Estos virus se encuentran en m uchas
deben m an tenerse du ran te 1 sem ana después de la aparición clases de aves silvestres y se hospedan en su intestino, sin cau
de los síntom as. sar enferm edad por regla general. Sin embargo, si se produce la
infección con el virus, la gripe es m uy contagiosa entre aves.
Las aves infectadas eliminan virus de la gripe en la saliva, las
POSIBLES AMENAZAS DE PANDEMIA secreciones nasales y las heces. Las aves susceptibles, incluidas
las aves domésticas, se infectan al entrar en contacto con las
S ÍN D R O M E R ESPIR ATO R IO A G U D O excreciones o superficies contaminadas con secreciones o excre
SEVERO (S A R S ) ciones. D urante u n brote de gripe aviar en aves de corral, exis
En el año 2003 se produjo u n brote en varios países de u n virus te riesgo para las personas que tienen contacto directo o cerca
que se sospechaba era una m utación del corona virus (resfriado no con las aves infectadas, con superficies que se hayan
com ún). El patógeno específico del SARS se desconoce. Se contam inado con secreciones y excreciones procedentes de
especula que pueda ser u n nuevo virus que ha pasado la barrera estas o que com an carne poco cocinada de las aves infectadas.
específica de animales al hom bre, estableciéndose la posibilidad Los virus de la gripe aviar no suelen infectar a los h u m a
de u n a pandem ia m undial como la de la gripe porcina o espa nos, pero según la Organización M undial de la Salud (OMS),
ñola de 1918, que infectó a millones de personas en el m undo desde 1997 se h a n producido m ás de 100 casos confirmados
y m ató a más de 20 millones. Las especies que dan el salto de infección en hum an o s con virus de la gripe aviar. Se h an
interespecífico, de animales al hom bre, y son capaces de trans producido brotes de gripe aviar H5N1 e n las poblaciones de
mitirse entre personas son la peor combinación posible de fac aves de corral de ocho países asiáticos desde finales de 2003
tores, porque pueden provocar u n grave problema en la pobla y principios de 2004. Hasta el m om ento, la transm isión del
ción n o inm unizada. Debido a este potencial desastre, la virus entre personas n o ha ido más allá de u n a persona. La
Organización M undial de la Salud publicó una alerta m undial preocupación es q ue todos los virus de la gripe tien en la
cuando este coronavirus se extendió por 26 países. En esta capacidad de m u tar y h ay u n a probabilidad de 50/50 de que
coyuntura inicial, era crítico em plear protocolos de control de el virus de la gripe aviar m u te. Los científicos están p reo cu
pados po rq ue el virus H5N1 pueda infectar a hum anos algún seguirse las precauciones estándares, especialmente el lavado
día y se transm ita con facilidad entre personas. de m anos y, si es necesario, el em pleo de guantes y bata para
Los síntom as de gripe aviar en hum anos varían desde fie todos los pacientes. Se deben utilizar gafas cuando se esté a
bre, tos, dolor de garganta y dolores m usculares a infecciones menos de 1 m etro del paciente. El equipo, como estetoscopios
oculares, neum onía y enferm edades respiratorias graves. Los y m anguitos de presión sanguínea, debe perm anecer en la
síntom as p ueden depender del subtipo y cepa específicos. habitación del paciente. Deben instituirse tam bién las precau
Puesto que estos virus no suelen infectar al ser hum ano, hay ciones frente a patógenos que se transm iten por vía aérea. Los
poca o ninguna protección inm une frente a ellos en la pobla pacientes deben colocarse en habitaciones de aislamiento con
ción hum ana. A ctualmente, no hay ninguna vacuna com er filtros HEPA y presión negativa del aire. Los profesionales sani
cial disponible para la protección de hum anos frente al H5N1. tarios deben em plear mascarillas respiradoras como la pieza
Los estudios de investigación para probar u n a vacuna que facial N95 a m edida al en trar en la habitación. Hasta que se
proteja a los hum anos frente al H5N1 com enzaron en abril de desarrollen vacunas específicas, los profesionales sanitarios
2005 y se están realizando u n a serie de ensayos clínicos. Sin implicados en la asistencia a pacientes con sospecha o diagnós
embargo, si el virus m uta de m anera que el contacto hum ano tico de SARS o gripe aviar deben vacunarse con la vacuna de
a h u m an o sea posible, la vacuna tardaría 6 meses. la gripe hum ana de la últim a temporada.
Puesto que se desconoce a ú n cóm o la gripe aviar puede El secretario para la Salud y Servicios H um anos recom ien
transm itirse por prim era vez al hom bre, los CDC h an esta da que los ciudadanos alm acenen com ida (para unas 2 sem a
blecido u n a serie de precauciones para los trabajadores sani nas) de m anera q ue se pu ed a establecer la «distancia social»,
tarios implicados en la atención a pacientes con sospecha o u n principio básico de salud pública. Sugiere que cualquier
diagnóstico de gripe aviar. com unidad que n o esté preparada estará en peligro. N uestra
Las precauciones totales de control de la infección son esen sociedad transitoria y m óvil hace im perativo que la in terv en
ciales para evitar la transm isión de am bas pandemias potencia ción y la contención se produzcan rápidam ente para evitar
les. Deben instituirse precauciones de aislamiento en pacientes u n a pandem ia m undial cuando aparece u n patógeno nuevo
con historial de viaje en los 10 días anteriores a u n país con o m u tan te. El otro im perativo es q ue los trabajadores sanita
gripe aviar activa y que estén hospitalizados por enferm edad rios se protejan aplicando los protocolos de control de las
respiratoria febril grave o estén siendo evaluados por cualquier infecciones para p o d er con ten er la disem inación del nuevo
otro motivo por posible SARS o gripe aviar. Además, deben patógeno en el propio centro sanitario.
> | D ia g n ó s tic o s d e e n fe r m e r ía
relacionados con pacientes que requieran un protocolo de aislamiento o procedimientos estériles.
Trato ineficaz con la comunidad, Deficiencias en el apoyo social, seguimiento de protocolos, recursos inadecuados para la prevención
conocimiento deficiente de enfermedades.
(especificar) Falta de acceso a los centros sanitarios, falta de educación, limitación cognitiva.
Mantenimiento de la salud Participación en actividades de riesgo, drogadicción, estados infecciosos, creencias culturales o
deficiente religiosas negativas para la salud.
Riesgo de infección Pacientes hospitalizados inmunodeficientes, pacientes con V IH /S ID A , procedimientos invasivos, falta
de inmunización.
Defensas inadecuadas (pérdida de la integridad cutánea, leucopenia, baja hemoglobina).
Respuesta de alergia al látex Alergias a ciertos alimentos, alergia al látex, falta de procedimientos de seguridad para la alergia al látex.
Incumplimiento [especificar) Falta de motivación, educación o preparación, malinterpretación de la información, creencias
religiosas o culturales.
Condición médica (enfermedad notifiable, positivo al VIH), hospitalización, enfermedad terminal.
Protección ineficaz Escaso cumplimiento de los protocolos, falta de conocimiento, falta de recursos.
Gestión ineficaz del régimen Elecciones de la vida diaria excluyen las modalidades de tratamiento; por ejemplo, tratamiento con
terapéutico fármacos, higiene de manos.
las manos o usar gel antibacteriano antes y después de todos y cada uno de los contactos que tenga con el paciente.
UNIDAD >►
Asepsia médica
básica
Datos d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r í a

Valorar el método de lavado de manos que es más apropiado para cada tarea.
Identificar los pacientes con riesgo de infección.
Valorar la disponibilidad de equipo para el lavado frecuente de manos (agua y jabón o agentes antisépticos).
Evaluar el estado sanitario del profesional de enfermería.
Verificar la política de la agencia para el protocolo de lavado de las manos.
Valorar la necesidad de emplear guantes no estériles.
Valorar las posibles alergias al látex en pacientes y profesionales de enfermería.
Valorar la necesidad de equipos y/o ambiente libres de látex.
Proporcionar al paciente los cuidados con las manos libres de patógenos.
Prevenir que los microorganismos patógenos se contagien de un paciente a otro, del ambiente o del personal
sanitario al paciente.
Proteger al paciente de las contaminaciones cruzadas.
Proteger la salud de los trabajadores sanitarios.
IMPLEMENTACIÓN • Procedim ientos

Higiene de las manos (asepsia médica).
Para el empleo de agentes antisépticos sin agua (en espuma o gel).
Limpieza de artículos lavables.
Puesta y retirada de guantes limpios.
Control de las alergias al látex.

Reducción del número de bacterias en las manos entre pacientes.
Proporcionar la atención a los pacientes con las manos libres de patógenos.
Prevenir la diseminación de microorganismos de los trabajadores sanitarios o el ambiente a los pacientes.
Prevenir la contaminación cruzada entre pacientes.
H igiene de las m anos (asepsia m édica) E s t u d io s d e c o n f o r m i d a d
DE LA H IG IE N E DE LAS MANOS
E qu ip o
Jabón* antim icrobiano para el lavado de m anos rutinario. • Un estudio sobre 2800 op ortunidad es de lavado de
Palillos para limpieza de uñas, si es posible. m anos mostró conform idad en sólo un 48°/o.
Agua corriente tem plada.
• Otro estudio dem ostró que las m anos eran lavadas
Toallas de papel.
durante sólo 8,5-9,5 segu nd os; se n ecesitan, por lo
Papelera.
menos, 1 0 - 1 5 se gu nd os para prevenir la d isem in ació n
de la infección.
1. Colocarse delante pero alejado del lavabo. > R a z ó n : El • La conform idad con la té cn ica de lavado de m anos es
uniform e no debe tocar el lavabo para evitar m ayor entre los profesionales de enferm ería que
contam inaciones. entre los m édicos y otros trab ajad ores sanitarios. Sin
2. Com probar que la toalla de papel sobresale del em bargo, se estim a que e s tan sólo del 30°/o-50°/o.
dispensador.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention.
3. Abrir el grifo em pleando el pedal o el grifo hasta que el
caudal sea suficiente pero no salpique.
4. A justar la tem peratura para que esté tem plada. A l e r t a c l ín ic a
> R a z ó n : El agua fría no favorece la form ación de
espum a y la limpieza. El agua caliente daña Los profesionales de enferm ería deben lavarse las
la piel. m anos d urante 1 0 - 1 5 se gu nd os antes y d esp u é s de
c ad a contacto directo con los p acien tes o d esp u é s del
uso del m aterial para el cu idad o del paciente para evitar
la d isem in ació n de la infección.
*Según recom endaciones HICPAC 1997.
|• La acción m ás importante de enfermería para reducir la incidencia de |• Cuando sea posible, emplear el pedal para evitar la contaminación de
infecciones hospitalarias e s lavarse las manos. las manos.
422 | C a p ít u l o 14 C ontrol de la infección
i Hum edecer las m anos completamente |• Emplear una cantidad generosa de jabón y |• M antener los d edos hacia abajo para evitar
antes de enjabonar para facilitar la frotar durante el lavado de manos. contam inar los brazos,
eliminación de los patógenos.
Alerta de los CDC: los CDC han determinado que los
trabajadores sanitarios en contacto con pacientes no
deben llevar uñas postizas para mantener los principios
de control de la infección.
7. Restregar vigorosam ente, con m ovim ientos circulares

firmes, con los dedos hacia abajo, por debajo del nivel
de las m uñecas. Com enzar con cada dedo, después
|• Si no hay pedal, cerrar el grifo con una
entre los dedos, después la palm a y p o r últim o la parte
toalla de papel.
trasera de la m ano. > R a z ó n : Así se crea fricción en
todas las superficies.
8. Lavarse las m anos duran te, al m enos, 10-15 segundos.
> R a z ó n : La duración del lavado es im portante para
PRÁCTICA DE EN FER M ER ÍA producir la acción m ecánica y perm itir que el producto
ba sa d a en la e v id e n c ia antim icrobiano contacte lo suficiente para conseguir el
efecto deseado.
La in te rve n c ió n m e jo ra la p rá c tic a d e lavado d e m a n o s 9. Limpiar por debajo de las uñas con u n palillo. (Debe
Después de la implementación de un programa de higiene de realizarse, al m enos, al com ienzo de la jo rn ad a y si las
manos, los investigadores comprobaron que antes del programa, m anos están m u y contam inadas.)
un 51% de los trabajadores cumplía las directrices de lavado de 10. Enjuagar las m anos bajo el agua corriente, con los
manos y después del programa, un 83%. En el caso de los dedos hacia abajo. > R a z ó n : En esta posición se evita la
profesionales de enfermería, la conformidad aumentó del 56% contam inación de los brazos.
al 89% después de la intervención. El programa incluía un 11. Si las m anos están m u y contam inadas, volverlas a
folleto que especificaba la importancia del lavado de manos y enjabonar, lavar y enjuagar.
describía la técnica adecuada y las recomendaciones de los CDC 12. Secarse las manos concienzudamente con un a toalla de
para este. Además, se colocaron cinco posters en el control de papel; los dedos hacia arriba. > Razón: Las manos húm edas
enfermería. tienden a captar más microorganismos del ambiente.
Fuente: C reedon, S. A. (2006). H ealth care w orkers' h an d decontam i 13. Cerrar el grifo del agua con la toalla de papel seca si no
n a tio n practices: A n Irish study. Clinical Nursing Research, 25(1), 6. existe pedal. > R azó n: Para evitar recontam inar las
m anos.
14. Si en cualquier momento, entre los pasos 5 al 13, las manos
5. M ojar las m anos bajo el agua. > R a z ó n : La hum edad tocan el lavabo, reiniciar el procedimiento en el paso 5.
favorece la distribución del jabón por toda la superficie
cutánea. Para el empleo de agentes antisépticos sin agua [en espuma o gel):
6. D epositar u n a pequeña cantidad, como una o dos 1. Comprobar el estado de suciedad de las manos y emplear
cucharadas (3-5 mL) de jabón líquido en las m anos. este tipo de agentes sólo si las manos están limpias.
D istribuir bien. El jabón debe estar en u n dispensador. > R a z ó n : Las m anos m anchadas con suciedad o materia
No debe ser de pastilla. > R a z ó n : Así se evita la orgánica requieren jabón, o detergentes que contengan
disem inación de m icroorganism os. antisépticos, y agua para que la limpieza sea efectiva.
La ca d e u ñas y a m e n a z a m ic ro b ia n a
Los estudios demuestran que la laca de uñas descascarillada o de
más de 4 días presenta una elevada carga microbiana, mayor que
las uñas sin pintar o con la laca reciente.
Fuente: R ecom m ended practices for surgical h an d antisepsis/hand
scrubs. (2004). AORNJ, 79(2), 416.
Aplicar una pequeña cantidad de agente de base |• Los agentes higienizantes de las m anos sin agua eliminan el 99,9°/o de
alcohólica, en espuma o gel (3-5 mL), en la palma de la los gérm enes m ás frecuentes en 15 segundos.
mano.
R estregar las m anos entre sí vigorosam ente, cubriendo
todas las superficies, los laterales de las m anos y los
dedos. > R azón: En caso contrario, se p ueden quedar
zonas contam inadas. A l e r t a c l ín ic a
R estregar las m anos hasta que se sequen: los agentes O S H A requiere que se em plee agua y jabó n para lavar
sin agua se secan rápida y autom áticam ente sin las m anos una de cada tres ve c e s que se lim pien.
necesidad de toalla.
Nota: actualm ente, se en cu en tran disponibles toallitas
germicidas desechables que elim inan las bacterias
dañinas con u n 99,99% de eficacia. Estas toallitas son A l e r t a c l ín ic a
tam bién eficaces para elim inar la suciedad de las Deben em plearse ja b o n e s antisépticos o a gentes sin
m anos por la fricción natural que provocan. Están a gu a cu and o se identifiquen bacterias resistentes,
hechas de paño saturado con u n a solución en gel de brotes de colo nización o in feccion es hiperend ém icas,
alcohol etílico, sin perfum e ni tintes. Estos productos con la excepción de C. difficile y norovirus, que resisten
están aprobados por la EPA contra varios virus, entre a los g e le s de base alcohólica.
otros el de la hepatitis B.
Los C D C publicaron «Guidelines for Hand Hygiene in Health Para los agentes h igien izantes de m anos de base alco
Care Settings» en 2002. Estas d ire ctrices perm iten la pre h ólica, la F D A reco m ien da una con centració n del 6 0 % al
se ncia de d isp en sad o res de lim piadores para las m anos en 9 5 % de etanol o isopropanol para un rango de con centra
las h abitacion es de los pacientes. En 2005, los C D C publi ción con la m áxim a efica cia germ icida.
caron una co rre cción que perm itía la pre sen cia de estos
d isp en sad o res en los pasillos de sa lid a de los hospitales.
4
I # Si las m anos están sucias, emplear agua y jabón; si están limpias, emplear geles o espum as de base
alcohólica para la higiene de manos.
M e jo r a de la h ig ie n e de las m anos estudios dem ostró q ue los SAMR endém icos eran eliminados
La causa principal de infecciones adquiridas en la atención en 7 meses en u n a UCI n eo n atal tras la introducción de un
sanitaria y de la disem inación de m ultiorganism os es la nuevo antiséptico para las m anos.
higiene in apropiada o inadecuada de las m anos. N ueve
Fuente: Webster, J., Faoagil, J., C artw right, D. (1994). Elim ination of
estudios (entre 1977 y 2000) dem ostraron el im pacto de la MRSA from a n eo n a tal ICU after h an d w ashing w ith Triclosan. Journal
higiene de las m anos en el riesgo de infección. Uno de estos o f Pediatric Child Health, 30, 59-64.
L im pieza de artículos lavab les

E q u ip o las proteínas de la m ateria orgánica (pus, sangre) y la
Artículo que debe lavarse. adhiere a la superficie.
Solución antiséptica (según la política del hospital). 3. Lavar con agua jabonosa tem plada em pleando fricción,
Agua corriente tem plada. según el protocolo del hospital para la limpieza de
Toallas de papel. m aterial.
Papelera. 4. Enjuagar bien con agua clara caliente.
G uantes limpios. 5. Secar concienzudam ente.
6. Devolver a su lugar adecuado o preparar para
P r o c e d im ie n to esterilización o desinfección, si es necesario.
1. Com pletar la higiene de las m anos y em plear guantes 7. Quitarse los guantes y completar la higiene de las manos.
limpios Nota: si se identifican norovirus, em plear 1 parte de lejía por 50 de agua para
2. Enjuagar con agua fría corriente. > R azó n: El agua fría las superficies contaminadas. Depositar los objetos lavables en agua caliente
elim ina la m ateria orgánica. El agua caliente coagula con jab ó n y secar con aire caliente.
Puesta y retirada de gu antes lim p io s

E q u ip o
G uantes limpios.
R eceptáculo para la basura.
1. Com pletar la higiene de las m anos. > R azó n: Al ponerse
los guantes con las m anos sucias se p ueden transferir
m icroorganism os a la superficie externa del guante.
2. Coger u n guante del dispensador.
3. S ujetar el guante del borde de la m uñeca y deslizar los
dedos d entro de las aberturas. Tirar del guante hasta la
m uñeca.
4. Colocar la m ano enguantada por debajo del borde
de la m uñeca del otro guante y deslizar los dedos
en las aberturas.
5. Para qu itar el guante, tirar de él tocando sólo la parte
exterior del guante a la altura de la m uñeca, de m anera
que el guante se dé la vuelta.
6. Depositar el guante dado la vuelta en la palm a de la I O Lavar las m anos o completar la higiene de manos.
otra m ano.
7. Q uitar el segundo guante deslizando u n dedo por
debajo del borde del guante y tirando hacia abajo y
hacia fuera, de m anera que el guante se dé la vuelta. A l e r t a c l ín ic a
Ambos guantes deben quitarse a la vez. Las m anos sin e n gu an tar no deben to car su p e rficie s
8. D esechar los guantes en el recipiente adecuado y no al corpo rales húm edas. La hum edad corporal debe
lado de la cama. con sid e rarse potencialm ente contam inada.
9. Com pletar la higiene de las m anos.
|© C oger un guante del dispensador. |© Sujetarlo por el borde de la muñeca y deslizar los dedos en las
aberturas. Tirar del guante hasta la muñeca.
|© Colocar la mano enguantada por debajo del borde de la muñeca del |© Para quitarse los guantes, tirar de ellos. Tocar sólo el exterior en el
se gundo guante y deslizar los d edos en la abertura. puño, de manera que el guante quede dado la vuelta.
|© Depositar el guante enrollado en la palma de la otra mano. Para quitar |© Desecharlos en el contenedor apropiado, no al lado de la cama.
el se gundo guante, deslizar un dedo por debajo del borde y tirar de Completar la higiene de manos.
manera que el guante se dé la vuelta. A m b os guantes se quitan como
una unidad.
P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía S E L E C C IÓ N DE G U A N TE S
• Em plear gu an tes estériles en procedim ientos que
im pliquen contacto con áreas norm alm ente estériles
La e fic a c ia d e los gu a n te s
del cuerpo.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de los guantes para
prevenir la contaminación de las manos de los trabajadores • Em plear gu an tes de exploración para procedim ientos
sanitarios. Un estudio encontró que aquellos que empleaban guantes que im pliquen contacto con m em branas m ucosas,
durante el contacto con el paciente presentaban contaminación salvo que se indique lo contrario, y para la atención al
bacteriana con un recuento bacteriano medio de 3/minuto de paciente o procedim ientos que no requieran el
atención al paciente, en comparación con el recuento de 6/minuto em pleo de gu an tes estériles.
en aquellos que no empleaban guantes. • C a m b ia r los gu an tes entre pacientes.
• No lavar, d esin fectar o reutilizar los guantes
Fuente: Pitlet, D. y cois. (1999). Bacterial contam ination of th e hands
of hospital staff during ro u tin e client care. Archives o f Internal Medicine, q u irú rgicos o de exploración.
159, 821-826. • Em plear gu an tes de lim pieza de uso general (guantes
de gom a de los hogares) para las tareas de lim pieza
que im pliquen potencial contacto con san gre, y para
la lim pieza de instrum ental y procedim ientos de
descon tam in ació n.
ba sa d a en la e v id e n c ia
La im p o rta n c ia d e l uso d e g u a n te s en la a te n c ió n
a l p a c ie n te
Este estudio demuestra que a los profesionales de enfermería que
realizan actividades «limpias» como levantar pacientes, tomar la
tensión, el pulso o temperatura oral, o incluso tocar a un paciente
se les pueden contaminar las manos con recuentos bacterianos de
100 a 1000 UFC de Klebsiella durante los procedimientos.
Fuente: Caswell, M., Phillips, I. (1997). Hands as ro u te of transm ission
for Klebsiella species. British Medical Journal, 2, 1315-1317.
Control de las alergias al látex

LA TE X
E q u ip o
G uantes sin látex.
Jeringuillas sin látex.
Sistemas IV y bolsas de líquidos sin látex.
Carro con m aterial sin látex para los pacientes alérgicos.
1. Valorar a los pacientes de alto riesgo o que se sospecha
q ue son sensibles al látex (elevada exposición, defectos
congénitos, sondas perm anentes, etc.).
2. Valorar a los pacientes y al personal con alergias al
aguacate, plátano, papaya, kiwi o frutos secos.
>R azó n: Pueden presentar reactividad cruzada al látex.
3. R econocer los síntom as de alergia al látex.
a. Dermatitis de contacto.
b. Tipo IV: inflamación facial, picos, habones, rinitis, |# Debe existir un carro con suministros libres de látex para el personal y
síntomas oculares. los pacientes con alergia al látex.
c. Upo I: broncospasmo que puede resultar peligroso, edema Ansell Healthcare Company ha puesto en el mercado un
generalizado, dificultad respiratoria, parada cardíaca. nuevo guante sin látex de polisopreno sintético. Este
4. Sustituir los productos con látex (especialm ente, los guante es seguro para los profesionales de enfermería
guantes) por alternativas sin látex.
con sensibilidad al látex y mantiene las características de
5. O btener u n carro con m aterial sin látex para los
los guantes de látex natural.
pacientes con alergias al látex identificadas.
a. Colocar el carro dentro de la habitación del paciente.
b. Comprobar que el carro contiene guantes sin látex,
jeringuillas, sistemas IV, sondas de aspiración, etc.
6. Com probar que hay medicación frente a la anafilaxis A l e r t a c l ín ic a
para los pacientes y el personal, si se sospecha que La alergia o hipersensibilidad al látex puede ser mortal,
existe alergia al látex. > R azó n: Es u n a reacción grave; por lo que se deben poder reconocer los síntomas
esta m edicación puede salvarles la vida. principales en pacientes y personal.
> D o c u m e n t a c ió n p a r a l a a s e p s ia m é d ic a b á s ic a
• Medidas de control de la infección empleadas. • Identificadas las alergias al látex.
• Guantes limpios empleados para el procedimiento. • Empleo de guantes sin látex.
> A plicación d e l p e n sa m ie n to c rític o

• Se reduce la cantidad de bacterias en las manos de paciente a paciente.
• Se presta la atención a los pacientes con las manos sin patógenos.
• Se previene la diseminación de los microorganismos desde el trabajador sanitario o el ambiente a los pacientes.
• Se evita la contaminación cruzada entre pacientes.
Se produce una infección en un paciente. • Valorar el modo de transmisión del microorganismo.
• Administrar antibióticos prescritos específicos para el microorganismo.
• Revisar la técnica de lavado de manos.
• Asistir a programas de formación o a procedimientos de control de la
infección.
• Notificar las alergias al supervisor de enfermería.
Se detecta alergia al látex en un trabajador sanitario o en un Instituir medidas de seguridad ante el látex para los pacientes y el
paciente. personal [si se identifican).
Educar al personal sobre la alergia al látex.
Sustituir los objetos con látex [especialmente guantes) por
alternativas sin látex.
Crear un ambiente sin látex en el que aquellas personas con alergia
puedan trabajar con seguridad.
UNIDAD >
Precauciones
generales (nivel 1)

Valorar la integridad cutánea.
Valorar la presencia de drenaje procedente de lesiones o de cavidades orgánicas.
Valorar la capacidad de manejar las secreciones orales.
Valorar la conformidad con las medidas de higiene (es decir, taparse la mano al toser, capacidad de controlar los
líquidos orgánicos).
Valorar la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria (AVD).
Valorar la extensión de las técnicas de barrera necesarias (es decir, guantes, bata, mascarilla, gafas protectoras).
Valorar la necesidad de equipo especial (es decir, bolsas de residuos peligrosos, bolsas de plástico para muestras).
P L A N IFIC A C IÓ N • Objetivos STANDARD PRECAUTIONS

For all patient care
Prevenir la diseminación del microorganismo a los profesionales
sanitarios.
PROCEDURE
□ □ n u n
Reducir el potencial de la transmisión de los microorganismos. TaOunQ!opatent
Proteger al personal del hospital y a otros de la contaminación. A4uung rv fl»dfMOor
Proporcionar el equipo y las técnicas apropiadas para las medidas
EumAng patent nithout
preventivas. touchingWood, body fciids, X
Evitar que los pacientes (especialmente los inmunodeprimidos)
adquieran infecciones nosocomiales.
contact Wood, body X X
OrawnngWood X X
IM P LE M E N TA C IÓ N • Procedimientos Imeftmovcftoj)access X X
Vestimenta con los equipos protectores y precauciones estándar. Sue.»*, X X
Salida de la habitación de un paciente y precauciones estándar. InMfBngbody o< lac*
X X S i " ”- * " .
Ktndaq>o*M was», men.
EVALUACIÓN • Resultados esperados X X a
Se evitó la diseminación de microorganismos entre pacientes o — X X X X X

trabajadores sanitarios. X X X X X
Se redujo el potencial de transmisión de los microorganismos.
Se protegió al personal del hospital y a otros de la contaminación. Erdo'cop, X X X X X
Cpcratftwandodie» procflOuws
Se proporcionó el equipo y las técnicas apropiadas para las medidas X X X X X
preventivas.
Se redujo la incidencia de infecciones nosocomiales.
V estim enta con lo s eq u ip o s protectores y precau ciones estándar

E qu ip o esta m anera se asegura que toda la ropa queda cubierta
Guantes desechables. por la bata evitando la contam inación accidental.
Bata. 4. A tar la bata al cuello o ad h erir u n a tira de velero a la
Mascarilla. bata.
Protección ocular. 5. Vestir la mascarilla. >R a zó n : Las mascarillas se em plean
cuando se anticipa u n contacto con secreciones
P r e p a ra c ió n respiratorias (p. ej., el paciente tien e o se sospecha que
1. Em plear antiséptico de base alcohólica o lavar las tiene tuberculosis), el paciente tien e tos persistente y
m anos con jabón antim icrobiano y secar. no se tapa la boca o cuando se realiza u n a aspiración.
2. Vestir la bata introduciendo u n brazo de cada vez a 6. Vestir la protección ocular, com o u n a m áscara
través de las m angas. Envolver el cuerpo con la bata protectora. > R azó n: Las m áscaras protectoras protegen
para que cubra la ropa por com pleto. >R azó n: Las batas al profesional de enferm ería de salpicaduras de sangre
se em plean cuando existe la posibilidad de que la ropa o de líquidos orgánicos al aten d er a los pacientes.
del personal entre en contacto con sangre, líquidos 7. Em plear guantes desechables. >R azó n: Los guantes
orgánicos, secreciones y excreciones. evitan la contam inación de las m anos al e n trar en
3. Traer al frente de la bata las tiras de la cintura o atarlas contacto con sangre, líquidos orgánicos, secreciones o
en la espalda, según la política del hospital. >R azó n: De excreciones.
N u e v o p r o g r a m a in f o r m á t ic o p a r a m e j o r a r l a c a l id a d
D E L A A T E N C IÓ N
El Sistem a de Inform ación de la A te nció n S a n ita ria de t r a b a ja d o r e s a id e n t if ic a r y r a s t r e a r in fe c c io n e s

Meditech p ro porcion a h erram ien tas para a yu d a r a las m ediante un sistem a de m a rcad o auto m ático de in fe c
o rg anizacio n es a m ejorar la segu ridad de los p acien tes y ción m edian te m a rcad o re s (lu g a r de la in fecció n , tipo
los ayuda a cu m p lir con los objetivos de la JC A H O . de in fecció n y si e s se n sib le o resistente a d ete rm ina
Objetivo 7 de la J C A H O : red u cir el riesgo de in feccio d o s a n tib ió tico s). El g ru po de contro l de in fe c c io n e s
nes a so ciad as a la atención sanitaria. pu ed e re c ib ir a le rta s q u e le ayu d a rá n a ra stre a r las
La p arte d e c o n tro l de la in fe c c ió n d el S is te m a de in fe ccio n e s n oso co m iales.
In fo rm a c ió n L a b o r a t o ria l d e M editech a y u d a a lo s
Fuente: http://www.meditech.com/lndustryNewspages/jcaho.htm
|• Debe emplearse m áscara protectora cuando |• Colocar los recipientes de objetos |• Existen recipientes de objetos
exista riesgo de salpicaduras de líquidos punzantes en una zona accesible. punzantes de gran tamaño para las
s o sangre. zonas donde el uso e s mayor.
D ir e c t r ic e s p a r a l a s p r e c a u c io n e s g e n e r a l e s
Se recom ienda se g u ir las sig u ie n tes p re cau cio n es gene Em plear m ascarillas, gafas o m á sca ra s protectoras para
rale s con los p acien tes para prevenir la tran sm isió n de evitar las sa lp icad ura s. Tam bién durante aspiracion es,
a g e n tes infeccio so s. Por favor, té n g a la s en cu en ta a la irrigacio n es y partos.
hora de atender a los pacientes. No rom per ni volver a tap a r las agu jas. D e se ch a rla s en
recipientes resistentes a las punciones.
• Lavar las m anos con cienzud am en te o em plear
antisépticos de base alco h ó lica d esp u é s de quitarse D epo sitar todos los artículo s y basura con tam in ada en
los gu an te s y antes y d esp ué s del contacto con los bo lsas a prueba de pérdidas. Com pro bar la política del
pacientes. centro en relación al uso de doble em balaje.
• Em plear gu an tes cuand o haya contacto directo con L im p iar los vertidos rápidam ente con u na so lu ció n de
san gre, líqu id os orgánicos, se crecio nes, excrecion es y lejía al 1:1 0 o según la política del centro, o un
objetos contam inados. Incluye el contacto con germ icid a aprobado por la EPA si el vertido se produce
neonatos antes del prim er baño. Lavar cuanto antes en la habitación de un paciente con V IH /S ID A .
si se produce contacto in esperado con estas Colocar a los pacientes en riesgo de contam inar el
su sta n c ia s org ánicas. ambiente en habitaciones individuales con baño separado
• Proteger la ropa con batas o m an dile s de plástico si o con otro paciente con el mismo organism o infeccioso.
hay po sibilidad de sa lp ic a d u ra s o de contacto directo Transportar a los p acien tes infectados em pleando las
con m aterial contam inado. barreras ad ecu a d a s, es decir, m asca rilla y bata.
Salida de la h abitación de u n p acien te y precau ciones estándar

E q u ip o laboratorio y depositar la ro p a de cam a en la canasta
C anasta para la ropa de cama. de ropa apropiada.
Bolsa de la basura. 11. C om pletar la higiene de m anos.
1. D esatar las tiras de la cintura de la bata.
>R azó n: C ualquier superficie por debajo de la cintura se
considera contam inada, por ello se desatan las tiras
antes de la retirada de los guantes.
2. Q uitar el prim er guante dándole la vuelta, colocarlo en
la otra m ano y quitar el segundo guante desde el borde
y tirando. Desecharlo en u n a bolsa de basura.
3. D esatar la bata en el cuello. >R azó n: La parte de atrás
del cuello se considera limpia y la tira no debe tocarse
con los guantes contam inados.
4. Q uitarse la bata tirando de ella desde los hom bros,
darle la vuelta y tirar de los brazos. >R a zó n : La parte
interior de la bata no está contam inada y si, de m anera
accidental, toca el uniform e, no lo contam inará.
5. D esechar la bata en la canasta de la ropa. Si es
desechable, depositarla en la bolsa de basura.
6. R etirar la protección ocular.
7. R etirar la m áscara y depositarla en la bolsa de basura.
8. Lavarse las m anos o em plear antiséptico de base
alcohólica en la habitación.
9. Salir de la habitación y com pletar la higiene de las
m anos en el lavabo más próxim o. >R azó n: Para evitar |• Colocar el guante enrollado en la palma de la segunda
la disem inación de los m icroorganism os. mano. Retirar el se gundo guante deslizando un dedo por
10. D esechar todo el equipo, depositado en doble bolsa, debajo del borde y tirando del guante de manera que se
en el cu arto «sucio». Enviar las m uestras al dé la vuelta. Los d os guantes se quitan como una unidad.
C a p ít u l o 1 4 C ontrol de la infección 431
|O Quitarse la bata desatando primero la |© Retirar el primer guante tirando de él de |© Desatar la bata en el cuello y quitarla
cintura (o la espalda, como en la foto]. manera que se dé la vuelta. Colocarlo en la tirando de los hombros,
palma de la otra mano y retirar el otro
guante.
|© D ar la vuelta a la bata y sa ca r los brazos. |© Depositar la bata en la canasta de la ropa; |© Quitar la protección ocular y la mascarilla,
si e s desechable, depositarla en la basura.
|© Lavarse las m anos en la habitación o emplear geles antisépticos. |© Desechar todo el equipo sucio o material contaminado en el
D e spués de abandonar la habitación, repetir la higiene de las manos. receptáculo apropiado.
P r e c a u c io n e s p a r a e l d e s e c h a d o Debe prestarse especial atención al lavado de m anos; la
S e c r e c io n e s : D ebe instruirse al paciente para que enfermedad puede transm itirse por vía fecal-oral.
expectore en un pañuelo sostenido cerca de la boca. S a n g re : Las agu jas y las jeringuillas deben ser desechables.
Las so nd as de aspiración y los guan tes deben Las agujas u sad as no deben taparse de nuevo. Deben
d ese ch arse en bo lsas im perm eables selladas. depositarse en un recipiente resistente a las punciones que
E x c re c io n e s : Los excrementos deben d esech arse tirando esté etiquetado visiblem ente con «aislamiento». Las
de la cadena h acia el sistem a de agu as resid uales. m uestras deben etiquetarse con «precaución sangre».
A l e r t a c l í n i c a V IH -V H B
Protocolo de m uestra para contactos a ccid en ta le s con d. M ordedura hum ana: lavar la herida con povidona
san gre o líquid os orgánicos. yodada y a gu a estéril.
1. C u a lq u ie r exposición percutánea o m ucocutánea 3. Inform ar de c u a lq u ie r su ce so in usual al superviso r de
debe recib ir prim eros auxilios inm ediatos. enferm ería o al profesional de enferm ería al cargo.
a. Exposición percutánea: rotura de la piel (V. explicació n de forma y m uestra en capítulo 3.)
provocada por una aguja o un instrum ento 4. R ellenar un form ulario de su ce so in usual y se g u ir los
afilado contam inado s, por un recipiente de requerim ientos de inform e estab le cid o s por O S H A .
vidrio roto que contuviera san gre o líquidos
5. S e g u ir el protocolo del centro para cu id ad o s de
o rg ánicos o m ordedura hum ana.
em ergencia. Si está in d icad a una evalu ación del
b. Exposición m ucocutánea: un líquido orgánico
riesgo, se g u ir el protocolo PPE.
contacta con heridas abiertas, piel no intacta
(eccem a) o el líquido org ánico sa lp ic a a las 6. Docum entar las circunstancias de la exposición, el
m em branas m uco sas (boca, ojos). cuidado postexposición, orientación y procedimientos
de seguimiento en el historial confidencial del
2. A p lic a r prim eros auxilios inm ediatos en la zona.
trabajador.
a. Pinchazo de aguja o herida de punción:
restregar la zona vigorosam ente con agua y 7. Los C D C han aprobado recientem ente prueb as de
jabó n durante 5 minutos. resultado rápido para el V IH . La mayoría de las
b. Exposición de las m em branas m ucosas: personas expuestas al V IH d esarrollan anticuerpo s en
e n ju ag ar la zona varias v e c e s con agua. 2 a 8 se m anas, pero en 20 m inutos sabrán los
c. Exposición ocular: irrigar inm ediatam ente con resultados con estas prueb as d iag n ó sticas nuevas.
agua o so lució n salin a normal. (V. capítu lo 20, «Recogida de muestras».)
Nota: el empleo de antisépticos no está contraindicado; sin embargo, no han demostrado ser efectivos en el cuidado postexposición.
T A B L A 1 4 -2 PROTOCOLOS DE PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN AL VIH BÁSICO

Y EXPANDIDO
Protocolo Aplicación Régimen farmacológico
B ásico E x posiciones o c u p a cio n ales al VIH p a ra las q u e 4 se m a n a s (28 días) de z id o v u d in a 600 m g cada día e n dos o
e x iste u n riesgo d e tra n s m is ió n re co n o cid o . tre s dosis sep a rad a s y la m iv u d in a 150 m g d os v ec es al día.
A c tu a lm e n te e s tá n disp o n ib les c o m b in ad a s (com bivar), u n a
ú n ic a pastilla d os veces a l día.
E x p a n d id o Exposiciones ocupacionales al VIH q u e su p o n g an u n P rotocolo básico más c u a lq u ie ra d e los siguientes: in d in a v ir
m ayor riesgo de transm isión (p. ej., m ay o r v o lu m en 800 m g cada 8 h o ra s c o n el e stó m ag o vacío o n elfin a v ir
de sangre y /o m ay o r título de anticuerpos e n sangre). 75 0 m g tres v ec es a l d ía co n co m id a o te n te m p ié s .
Recomendaciones para la selección de fármacos para la PPE
La selección del fá rm ac o p a ra la PPE d el VIH d e b e in te n ta r eq u ilib ra r el riesgo d e in fec ció n y la to x icid ad p o ten c ia l d e los ag e n tes
em p lea d o s. D ado q u e la PPE es p o te n c ia lm e n te tó x ica, su u so n o está ju stific ad o e n ex p o sicio n e s q u e s u p o n g a n u n riesgo
in sig n ific an te de tra n s m is ió n . A d em ás, n o h a y p ru e b a s su ficien tes p a ra re c o m e n d a r u n p ro to co lo m u y ac tiv o p a ra to d as las
ex posiciones al VIH. P or ta n to , se p ro p o rc io n a n d os posibles p rotocolos: u n o «básico», co n dos fárm acos, q u e d eb e ría se r ap ro p ia d o
p a ra la m a y o ría d e las ex p o sicio n e s al VIH, y u n o « ex p a n d id o » , c o n tre s fá rm ac o s, q u e d eb e e m p lea rse e n ex posiciones q u e s u p o n g a n
u n riesgo m a y o r d e tra n s m is ió n , o c u a n d o ex ista o se so sp ec h e resisten c ia a u n o o m ás ag e n tes re tro v irales. C u a n d o sea posible, los
p ro to co lo s d e b e n im p le m e n ta rs e e n co n su lta c o n e x p e rto s e n tra ta m ie n to s a n tirre tro v ira le s y tra n s m is ió n d el VIH.
Fuente: CDC (2001) M orbidity and M ortality W eekly R eport (MMW R). cdc.gov/m m w r/preview /m m w rhtm l/rr501 la4 .h tm
*Indinavir debe tom arse con el estóm ago vacío (es decir, sin com ida o con u n a com ida ligera) y au m e n ta r el consum o de líquidos (es decir,
bebiendo seis vasos de agua al día); nelfinavir debe tom arse con las comidas.
> D o c u m e n t a c ió n p a r a p r e c a u c io n e s g e n e r a l e s
• Se mantuvieron las precauciones generales. • Las muestras se enviaron al laboratorio si correspondía.
• Respuesta del paciente a la atención y el protocolo empleado. • Se emplearon las precauciones de desechado si correspondía.
> A P L IC A C IÓ N D E L P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
Se evitó la diseminación de microorganismos entre pacientes o trabajadores sanitarios.
Se redujo el potencial de transmisión de los microorganismos.
Se protegió al personal del hospital y a otros de la contaminación.
Se proporcionó el equipo y las técnicas apropiadas para las medidas preventivas.
Se redujo la incidencia de infecciones nosocomiales.
La piel o las membranas mucosas del profesional de enfermería • Informar del incidente y rellenar el formulario de suceso inusual. [Muy
entran en contacto con sangre o líquidos orgánicos importante para el seguimiento de implicaciones legales y médicas.)
contaminados. • Seguir las directrices del hospital (pueden diferir entre centros) para
la profilaxis postexposición PPE.
• Debe informarse inmediatamente de la exposición al VIH, ya que la
mayoría de los hospitales ofrecen tratamiento preventivo con AZT.
Este tratamiento debe administrarse en la primera hora y no más tarde
de 24 horas tras la exposición.
• Hacer una prueba de anticuerpos del SID A en los siguientes meses.
• Continuar con el control del estado sanitario del trabajador y llevar a
cabo actividades específicas de reforzamiento del sistema inmune.
No fumar ni beber en exceso.
Comer alimentos equilibrados con menor consumo de grasa.
Consumir complementos vitamínicos destinados a reforzar el
sistema inmune (vitamina C, betacarotenos, vitamina A,
coenzima Q10, cinc). Discutir con un nutricionista o con un
médico holístico para completar el protocolo.
Hacer ejercicio frecuente.
Obtener el descanso y el sueño adecuados.
Aprender y practicar actividades de reducción del estrés (se sabe
que el estrés reduce la eficacia del sistema inmune).
El trabajo con pacientes con SID A se convierte en algo muy • Solicitar terapia de consulta para manejar los sentimientos y aprender
estresante y el profesional experimenta el síndrome del nuevos métodos para sobrellevar el estrés.
trabajador quemado. • Dejar temporalmente este tipo de trabajo.
• Cambiar otros aspectos de la vida para reducir el estrés.
• Seguir el régimen mencionado anteriormente para reforzar el sistema
inmune.
UNIDAD > - 3
Aislamiento
Identificar los momentos apropiados para la higiene de manos.

Identificar el tipo de vestimenta de protección necesaria para la enfermería de barrera.
Identificar la epidemiología de la enfermedad para determinar cómo prevenir la diseminación de la infección.
Identificar el equipo necesario para prevenir la diseminación de los organismos.
Valorar el método de limpieza y desechado terminal del equipo.
Prevenir la diseminación de la flora endógena y exógena a otros pacientes.

Reducir el potencial de transferencia de organismos del ambiente hospitalario al paciente.
Proteger al personal del hospital de posibles infecciones.
Evitar que los pacientes inmunodeprimidos adquieran infecciones nosocomiales.
I M PLEM ENTACIÓN • Procedim ientos
Preparación del aislamiento.

Puesta y retirada de la ropa de aislamiento.
Empleo de mascarilla.
Valoración de las constantes vitales.
Eliminación de objetos de la habitación de aislamiento.
Empleo del doble embalaje para aislamiento.
Eliminación de muestras de la zona de aislamiento.
Transporte del paciente fuera de la zona de aislamiento.
Eliminación de equipos de gran tamaño contaminados de la zona de aislamiento.
Se evita la diseminación entre pacientes de la flora endógena y exógena.

Se protege al personal del hospital de las infecciones.
Se evita que los pacientes inmunodeprimidos adquieran infecciones nosocomiales.
Se reduce la transferencia de organismos del ambiente del hospital a los pacientes.
Preparación d el aislam ien to

E qu ip o
El equipo específico depende del sistem a de precaución de
aislam iento em pleado.
Jabón* y agua corriente.
Carro de aislam iento con mascarillas, batas, guantes, bolsas
de plástico y cinta de aislam iento.
Canasta de la ropa y cubo de basura, si se necesitan.
Toallas de papel.
Señal para la puerta indicando las precauciones.
1. Com probar la prescripción m édica de aislam iento.
2. O btener el cuadro de aislam iento de la central de
sum inistros, si es necesario.
3. Com probar que hay disponibilidad de todo el equipo
necesario para llevar a cabo el aislam iento.
4. Colocar la señal de aislamiento en la puerta del paciente.
|• Colocar un carro de aislamiento en la puerta del paciente c uando sea

necesario.
5. A segurar que hay disponibilidad de canastas de la ropa

y cubos de la basura, si se necesitan.
6. Explicar el propósito del aislam iento al paciente y a sus
familiares.
7. Instruir a la familia en los procedim ientos necesarios.
8. Lavar las m anos con jabón* antim icrobiano o em plear
geles de base alcohólica antes y después de en trar en la
habitación de aislam iento.
|• Habitación de aislamiento con sistema de ventilación con flujo de aire
*E1 tipo de jabón antim icrobiano o de agente depende del agente infec
direccional con presión negativa.
cioso y de la condición del paciente.
Puesta y retirada de la ropa de aislam ien to

E qu ip o 7. Em plear protección ocular y lo m áscara, si está
Bata. indicado. > R a z ó n : Es necesario em plear m áscara si hay
Guantes limpios. riesgo de salpicaduras con líquidos.
8. Em plear guantes limpios y cubrir con ellos los puños de
P r o c e d im ie n to la bata. > R a z ó n : Así se previene la contam inación de la
Para ponerse la vestimenta: piel expuesta.
1. C om pletar la higiene de las m anos.
2. Coger la bata del carro de aislam iento o del arm ario. Se
debe em plear u n a bata limpia cada vez que se entre en
u n a habitación de aislam iento. La po lítica h osp ita la ria en EE. UU. pued e ex igir que el
3. Colocar la bata de m anera que la abertura se encuentre personal em plee m an dile s de plástico en vez de batas de
en la espalda. m anga larga en los protocolos de aislam iento. Esta alter
4. Vestir la bata introduciendo u n brazo cada vez a través de nativa e s aceptable para el control de la infección siem
las mangas. Tirar de la bata para cubrir los hombros. pre que se em pleen tam bién guantes, la piel de los bra
5. Envolver el cuerpo con la bata y atar las tiras del cuello. zos esté intacta y se realice un lavado de m anos riguroso
6. Envolver la cintura, asegurando que la espalda queda q ue in cluya tam bién los brazos.
totalm ente cubierta. Atar las tiras alrededor de la cintura.
|O Vestirse: la bata de aislamiento se pone antes que la mascarilla, la |0 Vestirse: cubrir los puños completamente para evitar la contaminación
protección ocular o los guantes. de la piel expuesta.
|© Desvestirse: quitarse los guantes antes que la bata, la mascarilla o la |O Desvestirse: d esechar los guantes en el recipiente apropiado.
protección ocular.
|© Desvestirse: tirar de la bata por los hombros, sacar después los |© Desvestirse: sujetar la bata lejos del cuerpo al darle la vuelta.
brazos.
Para quitarse la vestimenta:

C o n s id e r a c io n e s p e d iá t r ic a s
1. D esatar las tiras de la cintura.
2. R etirar los guantes y desecharlos en la bolsa de basura. Las p re ca u c io n e s de a islam ie nto pueden em peo rar una
3. A continuación, desatar las tiras del cuello, trayéndolas situació n ya de por s í estresante para un niño hospitali
alrededor de los hom bros de m anera que la bata quede zado. Los n iño s m ás peq u eñ o s tie ne n poca ca p a cid a d
parcialm ente quitada de esta zona. co gn itiva para co m p re n d e r las im p lic a c io n e s del a is la
4. Con la m ano dom inante y agarrando la zona limpia del miento. La p resen cia de personas con m a scarilla s y batas
puño, tirar del puño de la m anga sobre la m ano no es especialm en te aterradora para ellos. Para ayu d ar a d is
dom inante. Em plear esta m ano para tirar del puño de
m in u ir su s tem ores, e s im portante la preparación. Parte
la otra m anga sobre la m ano dom inante.
de la an sied ad se reduce d ejand o que los niños vean y
5. Sujetar la parte exterior de la bata a través de las mangas a
ju eg u en con el equipo. Los trab ajad ores san itario s deben
la altura de los hombros. Tirar de la bata sobre los brazos.
p re sen ta rse an tes de po nerse la m a sca rilla . L a s v isita s
6. Sujetar la bata por am bos hom bros con u n a m ano.
frecuentes pueden red u cir tam bién el m iedo y la soledad
C uidadosam ente, sacar la otra m ano de la bata dándole
aso ciad os al aislam iento.
la vuelta a la m anga. Repetir el procedim iento con el
otro brazo.
7. Sujetar la bata lejos del cuerpo. Doblarla con el interior
hacia fuera.
8. D esechar la bata en el lugar apropiado. A lg u n a s batas de aislam iento no se atan al cuello, se
9. R etirar la protección ocular o la m áscara y depositarla introducen por la cabeza. A la hora de quitarse estas
en el receptáculo. batas, tirar de los hom bros h acia el frente para soltar el
10. Com pletar la higiene de las m anos. > R a z ó n : Así se velero de la zona del cuello. El resto de la bata se
p revienen las infecciones cruzadas con otros pacientes. desviste de la m ism a m anera que si se atara al cuello.
E m pleo de un a m ascarilla
E q u ip o
Mascarilla limpia.
1. Sacar la mascarilla de la caja.
2. Colocar la mascarilla de m anera que cubra nariz y
boca.
3. Doblar la barra de la nariz para que se adapte al puente
nasal.
4. Si se em plea u n a mascarilla con cintas para atar, atarlas
en la p arte superior de la cabeza para evitar que se
A l e r t a c l ín ic a • Muestrario de m ascarillas empleadas en los protocolos de aislamiento.
S e recom ienda el uso de m ascarilla s de protección

respiratoria N95 o H EP A (high-efficiency particulate air)
para los ca so s confirm ados o so specho sos de
tu b erculosis m ultirresistente.
• Las m ascarillas se adaptan al trabajador.
• Em plear la m ascarilla hasta que resulte difícil respirar.
Esto indica que la m ascarilla se ha saturado.
• C u an d o no se em pleen, deben alm acen arse en una
bolsa con au tocierre en un área segura.
• Estas m ascarillas son c a ra s y pueden em plearse
repetidam ente hasta que se a difícil resp irar a través
de ellas. |• Las mascarillas respiratorias con filtro de partículas deben ser
herméticas.
escurra. Si se em plean mascarillas en form a de cono,

las cintas se deben atar por encim a de las orejas. A l e r t a c l ín ic a
5. A tar las cintas inferiores alrededor del cuello para Cu a n d o existe un elevado riesgo de sa lp ic a d u ra s o
asegurar la m ascarilla sobre la boca. No deben existir p ulverizacio nes de san gre, se cre cio ne s, excrecion es o
huecos entre la m ascarilla y la cara. líquidos orgánicos, se debe em plear protección ocu lar
6. Im portante: Cam biar la mascarilla cada 30 m inutos o com o gafas y m áscara protectora. La protección ocu lar
m enos si se hum edece. > R azón: La eficacia se ve se retira antes que la m ascarilla.
en o rm em ente reducida después de 30 m inutos o si la
mascarilla está húm eda.
7. Com pletar la higiene de las m anos antes de retirar la
mascarilla. 9. D esechar la m ascarilla en u n co ntenedor de basura.
8. Para retirarla, desatar las cintas inferiores prim ero, o 10. C om pletar la higiene de las m anos.
deslizar la banda elástica sin tocar la mascarilla.
> R a z ó n : Sólo se consideran limpias las cintas.
Valoración de las constantes vitales

E q u ip o 2. Em plear la vestim enta de aislam iento precisa según el
Term óm etro. tipo de aislam iento.
Estetoscopio. 3. Proceder a tom ar las constantes vitales com o con
M anguito de presión arterial y esfingom anóm etro. cualquier otro paciente.
Base para el term óm etro. 4. Depositar el equipo en el área apropiada si se debe
Reloj con segundero. dejar en la habitación. Seguir el protocolo adecuado
Ropa de aislam iento. para sacar el equipo de la habitación de aislam iento.
5. Desvestir la ropa de aislam iento según el protocolo.
P r o c e d im ie n to 6. Com pletar la higiene de las m anos.
1. Com pletar la higiene de las m anos y em plear las dos 7. Limpiar el reloj si se contam inó accidentalm ente.
form as de identificación del paciente. Em plear la solución adecuada.
E lim in ación de objetos d e la h abitación de aislam iento

E q u ip o desde la habitación de aislam iento alerta al personal de
Bolsas grandes de aislam iento rojas. sum inistros de que está contam inado y es necesario
R ecipiente de muestras. m anejarlo de m an era especial.
Bolsa de plástico con etiqueta de riesgo biológico. 5. Depositar toda la basura en bolsas de plástico.
Bolsa de lavandería. 6. Em balar doblem ente todo el m aterial de la habitación
R ecipiente de plástico rojo para objetos punzantes. de aislam iento. Seguir el procedim iento para «Empleo
Artículos de limpieza. del doble em balaje para aislam iento». > R a z ó n : Todo el
m aterial retirado de u n a habitación de aislam iento está
P r o c e d im ie n to potencialm ente contam inado. Así se previene la
1. D epositar la m uestra para el laboratorio en la bolsa de disem inación de m icroorganism os.
plástico de riesgos biológicos. 7. Sustituir todas las bolsas, como las de la ropa y la
2. D esechar todos los objetos punzantes en el recipiente basura, en los contenedores apropiados de la
de plástico rojo apropiado, en la habitación. habitación.
3. D epositar toda la ropa de cam a en la bolsa de la ropa. 8. Limpiar la habitación del paciente, em pleando solución
4. Em plear equipo reutilizable com o bateas, en bolsas de germicida, según el protocolo del centro.
plástico. > R a zón : La separación adecuada del equipo 9. Preparar la salida de la habitación del paciente.
E m pleo d el d o b le em balaje para aislam iento

Dos bolsas de aislam iento. 1. Seguir el protocolo de en trad a en la habitación de
Objetos q ue se deben retirar de la habitación. aislam iento o, si ya se en cu en tra en la habitación,
G uantes. con tin u ar con el paso 2.
|• Depositar la bolsa del interior de la |# Cerrar la bolsa firmemente y etiquetar |• Colocar una nueva bolsa de riesgo
habitación en otra sostenida abierta fuera el contenido, si es necesario. biológico para su uso continuado en la
de la habitación. habitación del paciente.
2. C errar la bolsa de aislam iento cuando está llena unos

A l e r t a c l ín ic a tres cuartos de su capacidad. Cerrarla d entro de la
La ropa de cam a y la basura para in cin era r se depositan habitación de aislam iento.
de la m ism a m anera. Es im portante confirm ar que a la 3. Depositarla d entro de u n a segunda bolsa por seguridad
hora de depo sitar las bo lsas en el cuarto «sucio», se si el exterior de la bolsa está contam inado, si la bolsa
depositan en los contenedores apropiados según el puede abrirse fácilm ente o si el m aterial contam inado
contenido de la bolsa. de su interior es m u y pesado y pudiera rom per la bolsa.
4. Colocar u n a n ueva bolsa para su uso d entro de la
habitación. G eneralm ente, las bolsas son rojas con la
palabra «riesgo biológico» escrita e n el exterior.
5. D epositar la bolsa del interior de la habitación en u n a
bolsa sujetada por otro trabajador sanitario fuera de la
habitación, si es necesario el doble em balaje. El otro
trabajador debe hacer unos m anguitos con el borde
superior de la bolsa y colocar sus m anos p o r debajo.
> Razón: Así se previene la contaminación de las manos.
6. D epositar la prim era bolsa en la segunda sin
contam inar su p arte exterior. A segurar la parte
superior de la bolsa con u n nudo.
7. Llevar la bolsa al área designada donde se recoja el
m aterial de riesgo biológico, generalm ente el cuarto
«sucio».
8. Retirar los guantes y com pletar la higiene de las m anos.
T r e s r e q u is it o s p a r a e l d o b l e
EM B A LA JE
El exterior de la bolsa está contam inado.

La bolsa puede abrirse fácilm ente.
El m aterial contam inado es pesado y podría rom per la
|• Despositar las bolsas rojas de riesgo biológico en el área específica bolsa.
del hospital.
E lim in ación de m uestras de la zona de aislam ien to

E q u ip o
R ecipiente de muestras.
Bolsa de riesgo biológico limpia.
1. Seguir el protocolo de entrada en la habitación de
aislam iento o, si ya se encuentra en la habitación,
co n tin u ar con el paso 2.
2. M arcar el recipiente de m uestras con el nom bre del
paciente, tipo de m uestra y la palabra «aislamiento»
antes de en trar en la habitación.
3. Recoger la m uestra y depositar el recipiente en una
bolsa limpia de riesgo biológico fuera de la habitación.
> R a z ó n : Em plear bolsas transparentes para que el
personal del laboratorio pueda ver la m uestra
fácilm ente.
4. Com pletar la higiene de m anos. |% Bolsa de riesgo biológico para transporte de
5. Enviar la m uestra al laboratorio con el form ulario de m uestras de la habitación de aislamiento,
solicitud apropiado.
Transporte d el p aciente aislad o fuera de la zona

E q u ip o 7. Explicar a todo el personal del hospital que debe completar
Vehículo de transporte. la higiene de manos antes de abandonar la zona.
M anta para baño en cama. 8. Limpiar el vehículo de transporte con u na solución
Mascarilla para el paciente, si es necesario. antim icrobiana si está sucio.
1. Explicar el procedim iento al paciente.
2. Si el paciente se tra n sp o rta desde u n a habitación de
aislam iento respiratorio, explicarle que debe em plear
u n a m ascarilla d u ran te todo el tiem po que esté fuera
del aislam iento. > R a z ó n : Así se previene la
disem inación de m icrobios aéreos.
3. C ubrir el vehículo de tra n sp o rte con u n a m a n ta para
b añ o en cam a si hay posibilidad de que se ensucie
d u ran te el tra n sp o rte de u n paciente con diarrea o
herida con drenaje.
4. A yudar al paciente a subirse en el vehículo. Cubrirle
con la m anta.
5. D ecir al d ep artam en to receptor el tipo de aislam iento
que el paciente precisa y qué precauciones debe seguir
el p erso n al del hospital.
6. R etirar la m a n ta y tratarla com o la ropa de cam a sucia |• Colocar al paciente una mascarilla quirúrgica si es necesario
cu an d o el paciente regrese a la habitación. transportarlo fuera de la habitación.
C a p ít u l o 1 4 C ontrol de la infección 441
Elim inación de equipos de gran tamaño contaminados de la zona de aislamiento

E qu ip o
A gente antim icrobiano y artículos necesarios para lim piar
el equipo.
Bolsa de plástico.
1. Vestir la ropa de aislam iento recom endada.
2. Lavar el equipo con u n agente antim icrobiano.
> R a zón : El lavado es m ejor qu e la pulverización para
llegar a todas las zonas.
3. C ubrir el equipo con u n a bolsa de plástico.
4. Retirar la vestim enta y com pletar la higiene de m anos
fuera de la habitación. Llevar el equipo al área
de descontam inación de la habitación central de
esterilización.
P r o t o c o l o p a r a a b a n d o n a r
LA H A B IT A C IÓ N D E A IS L A M IE N T O
D esatar la bata en la cintura.

Retirar los guantes.
D esatar la bata en el cuello.
Q uitarse la bata y depositarla en la can a sta de la ropa.
Retirar las gafas o la m áscara protectora.
Retirar la m ascarilla.
Co m pletar la higien e de las m anos.
|• Lavar el equipo de aislamiento con agentes antimicrobianos.
D ir e c t r ic e s p a r a l a e l im in a c ió n d e l e q u ip o c o n t a m in a d o
V id rio d e s e c h a b le : depo sitar en una bolsa de para que sea tratada de m anera especial. S i es posible,
aislam iento se parada de la basura in cin erable y depositarla en u na bolsa so lu ble en a gu a caliente. Este
llevarla al área ad ecuada del hospital para su método perm ite un m anejo segu ro ya que la bolsa
elim inación. puede meterse directam ente en la lavadora. (P o r lo
E q u ip o d e v id rio : d epositar en una bolsa separada general e s n ecesario em balar doblem ente porque estas
del m aterial de metal y llevar al cuarto central de b o lsas se rom pen y desgarran fácilm ente. S e disuelven
esterilización. cuand o están húm edas.)
E q u ip o m e tá lic o : d epo sitar todo el m aterial en la A lim e n to s y líq u id o s : d esh ace rse de ellos tirando de
m ism a bolsa, etiquetar y llevar al cuarto central de la c ade na concienzudam ente.
esterilización. A g u ja s y je r in g u illa s : no volver a tap ar las agu jas;
O b je to s d e g o m a y p lá s tic o : depositarlos en una d epositarlas en un recipiente a prueba de punciones.
bolsa separado s y llevarlos al cuarto central para su E s fin g o m a n ó m e tr o y e s te to s c o p io : no requieren
esterilización con gas. p re cau cio n es e sp e c ia le s salvo que estén contam inados.
P la to s : no p recisan de p re cau cio n es e sp e c ia le s salvo En este caso, d esin fectar em pleando el protocolo de
que estén con tam in ado s con m aterial infeccioso. En lim pieza apro piado segú n el agente infeccioso.
este caso, depo sitar en una bolsa, etiquetar y llevar a T e rm ó m e tro s : depo sitar la c a rca sa de la sonda
la cocina. electró nica en la basura incinerable. Si la sonda o la
P la to s d e p lá s tic o o p a p e l: d epositarlos ju nto con m áquina están contam inadas, lim piar con el
la basura incinerable. d esinfectante apro piado según el agente infeccioso. Si
R o p a d e c a m a s u c ia : depo sitar en una bolsa para se em plean term óm etros reutilizables, desinfectarlos
lavandería y enviar al área separada de la lavandería con la solución adecuada.
> D o c u m e n ta c ió n p a ra a is la m ie n to
• Tipo de protocolo de aislamiento practicado. • Muestras enviadas al laboratorio.
• Reacciones del paciente al aislamiento sensorial. . Constantes vitales, si es apropiado.
• Se evita la diseminación entre pacientes de flora endógena y exógena.
• Se evita que el personal del hospital se infecte.
• Se evita que los pacientes inmunodeprimidos adquieran infecciones nosocomiales.
• Se reduce la transferencia de organismos del ambiente hospitalario a los pacientes.
RE S ULTADO S N O E S P E R A D O S O P C IO N E S DE P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O
Se produce un brote de enfermedad en el ambiente de • Identificar la causa del brote y consultar al médico de control de
aislamiento. infecciones.
• Examinar las prácticas de lavado de manos y control de la infección
entre el personal.
• Asistir a programas de formación sobre técnicas de aislamiento para
aumentar el conocimiento de los procedimientos adecuados.
CONSIDERACIONES GERONTOLÓGICAS
El aislam iento social debido a los requisitos de con Las explicaciones frecu en tes de p o r q u é es necesario
trol de las infecciones es más intenso entre los ancia m a n ten er el aislam iento son im portantes para los ancia
nos. N ecesitan contacto frecuente con los trabajado nos. P ueden te n er lapsos de m em oria y olvidar las con
res sanitarios. En ocasiones, sólo reciben atención versaciones anteriores sobre el aislam iento.
cuando están enferm os. Com probar que los tim bres de llam ada están a m an o y
Los pacientes ancianos p u ed e n sufrir confusión en q u e el p ac ien te co m p ren d e cóm o d ebe p ed ir ayuda.
el hospital y cuando se les coloca en aislam iento el P ueden te n er problem as de audición y visión q u e in ter
riesgo es m ayor. Es necesario controlar frecu e n te fieran en la com unicación.
m en te todos los tem as de seguridad.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla D elegación
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) • P uede asignarse al p erso n al EV/EP a p acien tes q ue
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los requieran precauciones y barreras de control de la infec
centros de salud son responsables de establecer e imple- ción. A segurar que todos los trabajadores sanitarios h an
m e n tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes recibido la educación adecuada relativa a procedim ientos
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y de control de la infección antes de asignarles a pacientes
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los que requieran estas medidas.
diferentes centros hospitalarios.
• Es responsabilidad del ET hac er asignaciones que • D urante el parte de cambio de tu rn o y el parte de equipo,
te n g an en cuenta el tipo de precauciones de aisla revisar el tipo de precauciones de aislam iento m a n ten i
m iento y potenciales contam inaciones cruzadas de das para el paciente.
otros pacientes en la atención de la salud del trabaja • Inform ar e instruir a todas las visitas sobre las precaucio
dor. P or ejem plo, el m ism o tra b a ja d o r no debe nes de aislam iento.
hacerse cargo de u n paciente e n aislam iento de con • C ontrolar que todo el personal posee u n a b u en a técnica
tacto y u n paciente inm unodeprim ido. de higiene de m anos. R evisar la técnica apropiada con
aquellos que n o la tengan.
R e d d e c o m u n ic a c ió n • Revisar las precauciones de aislam iento, especialm ente
• A segurar que en la p u erta se d ejan indicadas las las precauciones generales, con todo el personal nu ev o y,
designaciones apropiadas, d eterm inando el tipo de regularm ente, con to d o el perso n al para com probar el
p reca u cio n e s de aislam ien to nec esa rias p ara el cum plim iento de la política del hospital.
paciente. • C ontrolar el em pleo apropiado de guantes, mascarillas y
• Indicar el tipo de precauciones de aislam iento en el batas por parte de los trabajadores sanitarios, en la aten
cuadro del paciente. ción a pacientes en aislam iento. Instruirlos en el uso ad e
cuado de los m ism os en la atención al paciente.
E s c e n a r io 1 4. Describir el procedim iento para ab an d o n ar la habitación
Se le asigna la atención de dos pacientes. Uno de ellos acaba del paciente con tuberculosis. Priorizar razo n ad am en te
de regresar de una cirugía de resección abdominal. El otro los pasos.
está hospitalizado con un caso agudo de tuberculosis.
1. ¿Es apropiada esta asignación, considerando los dos E s c e n a r io 2
diagnósticos? Proporcionar u n a respuesta razonada. Se le asigna la tom a de constantes vitales de dos pacientes,
2. ¿Q ué precauciones especiales tom ará en la atención com pletar u n a valoración focalizada, proporcionar atención
a estos dos pacientes? higiénica, controlar las vías y com pletar el cambio de v en d a
3. Las directrices de los CDC son específicas para los jes en u n paciente con resección abdom inal.
pacientes con tuberculosis. Identificar las diferencias 1. ¿Q ué tarea tiene prioridad en esta asignación?
en la atención de este paciente frente a otros pacien 2. Desarrollar u n plan de gestión del tiem po y razonar las
tes que precisen de enferm ería de barrera. franjas de tiem po y las actividades.
P r e g u n t a s d e r e v is ió n d e l NCLEX®
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente Q El aislam iento se em plea en niños hospitalizados con:
u n a (1) respuesta. 1. Varicela.
2. Inm unodepresión.
^ E n la valoración de las siguientes situaciones de
3. Tos o vómitos.
atención al paciente, ¿en cuál debe llevar gafas el
4. Tuberculosis.
profesional de enferm ería?
1. Cam biar u n vendaje. ^ A 1 tra b ajar con niñ o s, la acción m ás im p o rtan te para
2. A dm inistrar u n a inyección IM. rom per la cadena de infección es:
3. Sondar la vejiga urinaria. 1. Em plear técnicas estériles.
4. Vaciar u n a bolsa de drenaje Foley. 2. Aislar a los enfermos que se encuentran cerca del niño.
3. Tratar con antibióticos.
^ U n paciente está hospitalizado con com plicaciones
4. Aplicar u n a higiene de m anos apropiada.
del SIDA. ¿Cuál de las siguientes opciones es el m ejor
m odo de lim piar u n derram e de desechos con riesgo ^ E n la atenció n domiciliaria a u n paciente con SIDA, la
biológico? m ejor form a de desechar las agujas y jeringuillas co n ta
1. Antiséptico sin agua. m inadas es:
2. Solución de lejía al 1:10. 1. R om per la aguja para separarla de la jeringuilla y
3. Agua y jabón. desechar.
4. Solución alcohólica. Continúa
Continuación
2. Depositarlas en u n recipiente resistente a la El m odo m ás frecu e n te de tran sm isió n de infecciones

p u nción en la casa. nosocom iales com o el enterococo resistente a vancom i
3. Volver a taparlas y llevarlas al área adecuada de cina (ERV) en los centros sanitarios es:
desecho. 1. La ropa de cam a sucia.
4. Em paparlas en lejía y desecharlas e n la basura. 2. Las m anos de los trabajadores sanitarios.
3. El equipo médico.
@ U n profesional de en ferm ería está p o n ie n d o u n a
4. Las bandejas de la comida.
inyección a u n paciente con em aciación. Al sacar la
aguja, esta se escurre y pincha al profesional en el Q Al ab an d o n ar la habitación de aislam iento, priorice los
dedo. La acción m ás apropiada es: pasos para m a n ten er el protocolo apropiado.
1. Volver a tapar la aguja y guardarla para análisis 1. Higiene de las m anos.
laboratoriales. 2. R etirar la mascarilla.
2. R om per la aguja y desecharla en u n recipiente a 3. R etirar los guantes.
prueba de punciones. 4. D esatar las tiras de la bata de la cintura.
3. O btener u n a prescripción de gam maglobulina
0 La eficacia de la mascarilla de aislam iento se reduce en o r
para el paciente.
m em ente ¿a partir de cuántos m inutos?
4. Lavar el dedo con u n a solución de agua y
1. 10 m inutos.
antiséptico.
2. 20 m inutos.
Q El profesional de enferm ería observa a u n auxiliar 3. 30 m inutos.
p oniéndose guantes para entregar la bandeja de la 4. 60 m inutos.
com ida a u n paciente con SIDA. La interv en ció n
terapéutica sería:
1. Elogiar al auxiliar por su acción.
2. Explicar al auxiliar que no hay necesidad de
guantes si no hay contacto con el paciente.
3. Pedirle al auxiliar que lleve tam bién bata.
4. A segurarse de que el auxiliar no toca al paciente.
15
CAPITULO
Preparación 7
ante desastres
naturales
y bioterrorismo
Introducción 449
Desastres naturales 449

Definicióndedesastre 449
Consideraciones éticas 460
Política pública 449
Caracteríticasdelosaccidentesconmúltiples víctimas 449
Consideraciones sobre la diversidad
Leyderespuestaanteel bioterrorismo 451
cultural 461
Consecuencias de un desastre Resumen 462

en la infraestructura 451 Diagnósticos de enfermería 463
Atenuacióndeun desastre 452
Plancomunitario derespuesta 452
Planestratégicoderespuestaanteel Unidad 1: Desastres naturales 464
terrorismobiológico oquímico 452 Datos del proceso de enfermería 464
NormasdelaJCAHO 453
P roced im ientos
Gestión de los desastres 453
Elaboración de un plan de seguridad
Planesdeevacuacióndehospitales 454
en caso de desastre 465
Comunicacióninterna (ointrahospitalaria) 454
Sistemas de selección 454 Enseñanza a los pacientes de las normas
de seguridad en caso de terremoto 465
Selecciónsobreel terreno 456
Selecciónenunacatástrofe 456 Prevención de las enfermedades
Flujode víctimasen unaselección 457 diarreicas después de un desastre
Seleccióny descontaminación 457 natural 466
Organizaciónpostselección 458
Documentación 467
Armas de destrucción masiva 458
Agentesbiológicos 458
Agentesquímicos 458
Radiación 459
Opcionesdepensamientocrítico 467
446 I Ca p ít u l o 15 P reparación an te desastres naturales y bioterrorism o
Unidad 2: Agentes de bioterrorismo, Descontaminación de las víctimas

antídotos y vacunas 468 después de un acto de bioterrorismo 492
Datos del proceso de enfermería 468 Descontaminación de las víctimas después
P r o c e d im ie n t o s de un acto de terrorismo químico 492
Identificación de los agentes de bioterrorismo 469 Descontaminación de las víctimas después
de una exposición radiológica 493
Priorización de grupos de alto riesgo
Control de la contaminación por radiación 494
para la vacunación contra la viruela 474
Reconstitución de la vacuna Documentación 494
contra la viruela 474 Aplicación del pensamiento crítico 494
Administración de la vacuna reconstituida 494
contra la viruela 475 Resultados no esperados 495
Comprensión de las reacciones posvacunales 477 Opciones de pensamiento crítico 495
Enseñanza al paciente
de la evaluación posvacunal 477 Unidad 4: Selección, tratamiento
Identificación de las indicaciones y matriz de comunicación 496
para administrar la vacuna Datos del proceso de enfermería 496
de la inmunoglobulina (GIV) 478 P r o c e d im ie n t o s
Obtención y transporte de las muestras 479
Establecimiento de las áreas
Identificación de la exposición de tratamiento por selección 497
a sustancias químicas 480 Definición de los parámetros
Selección en caso de exposición de salud pública 497
a sustancias químicas 481
Desarrollo de una red de comunicación 498
Gestión de los cuidados después
Establecimiento de una comunicación
de una exposición a sustancias químicas 481
viable 498
Identificación del síndrome agudo
de radiación 482 Tratamiento de situaciones
potencialmente mortales 499
Afrontamiento de un desastre nuclear 482
Valoración de las víctimas postselección 500
Documentación 483
Atención de las víctimas fallecidas 501
Aplicación del pensamiento crítico 483 Atención de los pacientes con reacciones
Resultados esperados 483 psicológicas 501
Identificación del síndrome
Opciones de pensamiento critico 484
postraumático (SPT) 502
Documentación 503
Unidad 3: Equipo de protección
personal y descontaminación 485 Aplicación del pensamiento crítico 503
Datos del proceso de enfermería 485 Resultados esperados 503
Implementación de un protocolo de control
hospitalario de infecciones 486 Adenda del capítulo 504
Descontaminación por medio Consideraciones gerontológicas 504

de una selección 488
Elección del equipo de protección en caso
Delegación 504
de exposición biológica 489
Elección del equipo de protección en caso
de exposición química 490 Estrategias del pensamiento crítico 505
Elección del equipo de protección en caso Escenarios 505

de ataque radiológico 491 Preguntas de revisión del NCLEX® 505
Ca p ít u l o 15 Preparación an te desastres n atu rales y bioterrorism o 447
1. Explicar el concepto de preparación en caso de un 15. Describir los pasos de la obtención y el transporte de
ataque terrorista. m uestras clínicas posiblem ente contam inadas.
2. E nunciar los efectos en la infraestructura que puede 16. Describir los principales agentes de u n ataq u e quím ico.
causar u n accidente de m últiples víctimas. 17. E num erar las intervenciones principales necesarias
3. C om parar y contrastar los sistemas de com unicación para atender a pacientes después de u n a exposición
externa e interna. química.
4. E nunciar la serie de órdenes y requisitos que se deben 18. Describir la form a de m edir los niveles de radiación
com unicar, cuando se produce u n accidente de externa.
m últiples víctimas. 19. Revisar el equipo que incluye las m edidas de
5. D iferenciar entre u n ataque quím ico y u n o biológico. precaución estándar.
6. Explicar las consideraciones sobre la diversidad cultural 20. E num erar los pasos de la descontam inación por
cuando los profesionales de atención sanitaria selección.
responden a u n acto terrorista. 21. Explicar el equipo de protección necesario an te u n a
7. E nunciar al m enos dos tem as éticos que podría afrontar exposición biológica (individualizar en caso de
en caso de u n suceso con m últiples víctimas. carbunco, peste, botulism o y viruela).
8. E n u m erar los elem entos de u n plan de seguridad en el 22. Diferenciar las víctimas en proceso de
hogar. descontam inación, después de u n ataq u e biológico y
9. Explicar los principios de seguridad en caso de terrem oto. quím ico.
10. Identificar dos enferm edades que causen diarrea. 23. D em ostrar los procedim ientos de descontam inación de
11. E nunciar los signos y los síntom as de varios agentes las víctimas de u n ataq u e radiológico.
biológicos y describir la m anera de distinguirlos. 24. Explicar la definición de los parám etros de salud
12. Explicar las manifestaciones clínicas de la viruela. pública en u n a selección.
13. Identificar los grupos de alto riesgo para vacunar contra 25. Explicar el térm ino de selección y en u n ciar sus pasos.
la viruela. 26. D em ostrar los pasos que se seguirán en situaciones
14. D em ostrar el procedim iento de la vacunación contra la potencialm ente m ortales.
viruela (incluso la reconstitución de la vacuna). 27. Explicar el síndrom e postraum ático.
accidente o situación de
A c c id e n te d e m ú ltip le s v íc tim a s : B rote: incidente crítico en q u e se producen infecciones por
em ergencia que ocasiona m uchas víctimas (accidente encim a de u n nivel establecido y están causadas p o r el
aéreo, terrorism o, derram e quím ico), que tiene un m ism o m icroorganism o.
im pacto negativo en los recursos de em ergencia. Centers fo r Disease C o n tro l a nd P revention (C D C ): organism o
A e ro so l: partículas ligeras líquidas o sólidas suspendidas en gubernam ental de los EE. UU. que tien e com o objetivo
el aire: partículas pequeñas presentes en u n m edio evitar la transm isión de enferm edades contagiosas. Es
gaseoso. responsable de identificar y divulgar las norm as y pautas
A g e n te n ervio so : sustancia quím ica que actúa en el de precaución e n caso de aislam iento de individuos.
organism o alterando la función norm al del sistema C o n ta m in a c ió n : introducción de u na enferm edad,
nervioso. m icroorganism os patógenos o m ateriales infecciosos en
A g e n te p e rc u tá n e o : sustancia que puede absorberse a través objetos que, n o rm alm ente, son estériles.
de la piel. Contam inación radiactiva: material radiactivo distribuido en una
A is la m ie n to : prácticas o acciones diseñadas para evitar la región, u n equipo o una persona; hay que descontaminarlo.
transm isión de enferm edades contagiosas. D e sastre: suceso de tal m agnitud que los servicios básicos
A n tíd o to : sustancia que neutraliza u n veneno o sus efectos. quedan alterados y los recursos actuales, desbordados.
A n tim ic ro b ia n o : producto que evita la acción patógena de D escontam inación: proceso de eliminar la contaminación de las
los microorganism os. personas, equipos o el ambiente: normalmente, por medios
A rm a s d e d e s tru c c ió n m asiva ( A D M ) : agentes nucleares, físicos (es decir, u na ducha) o u n proceso químico.
biológicos, quím icos, incendiarios o explosivos D osis e q u ivalen te: m edida del efecto de la radiación en los
convencionales, que suponen u n a am enaza para la seres hum anos: tiene en cuenta el tipo y la dosis de
salud, la seguridad, el sum inistro de alim entos, la radiación absorbida.
propiedad o el am biente. D osis d e rad iació n : cantidad de energía de radiación
B io terro ris m o : uso planificado y deliberado de u n agente depositada en u n m aterial por la radiación a q ue está
quím ico o biológico (bacteria, virus, hongo o toxina), expuesta u n a víctima.
con la intención de hacer daño o m atar a personas. Em erg en cia: cualquier suceso o situación q ue se produce
B ioterrorism o es u n térm ino general que abarca todas com o u n accidente inesperado y repentino, que exige
las form as de terrorism o. u n a acción inm ediata.
E M TA LA : Emergency M e d ical Treatm ent a nd L ab or A ct: ley P ató g en o : m icroorganism o q u e pu ed e causar u na

federal q u e im pide a los directores de hospitales rechazar enferm edad; pued e ser bacteria, hongo, parásito o virus.
la asistencia sanitaria de personas pobres o sin seguro Período de incubación: tiempo que transcurre desde la infección
médico, o su derivación a otros centros, antes de que sus con u n microorganismo y el inicio de los síntomas.
situaciones médicas se estabilicen. Plan com unitario frente a desastres: docum ento que especifica la
E n ferm e d a d c o n ta g io s a: enferm edad que se transm ite de persona encargada de ejecutarlo, las líneas de comunicación
persona a persona. y los organismos y recursos que participan.
E quipo d e p ro te cc ió n p e rso n al (E P P ): equipo de protección P re c au cio n es e s tá n d a r (u n iv e rs a le s ): sistema de control de
personal en situaciones de em ergencia; incluye guantes, enferm edades; supone que el contacto directo con
máscaras, batas, gafas, bolsas de productos biopeligrosos, líquidos corporales es infeccioso y recom ienda u n a serie
y en algunos casos, gorros y patucos. de procedim ientos para proteger al personal.
Exposición: inhalación o contam inación por una sustancia P rim e r a g e n te d e respuesta: personal en tren ad o para acudir
que contiene u n elem ento biológico, quím ico o radiactivo. e n prim er lugar en caso de em ergencia.
Federal Bureau o f Investigative (F B I): agencia de investigación R A D : dosis de absorción de la radiación: la u n idad de
del M inisterio de Justicia de los EE. UU.; posee autoridad m edida de u n a exposición radiológica.
y responsabilidad para investigar crím enes específicos, R ad iació n : energía en form a de ondas o partículas que
com o u n acto de bioterrorism o. em ite u n m aterial o equipo radiactivo.
Federal Emergency M anagem ent Agency (F E M A ): organism o Radiación ionizante: radiación con energía suficiente para
federal principal o líder que responde ante u n desastre, causar la pérdida de electrones en los átomos y su
com o u n ataque terrorista. transformación en iones: p. ej., alfa, beta, gamma y rayos X.
G ray: m edida de la dosis de radiación absorbida; se em plea REM: equivalente roentgen e n el ser h u m a n o -la u n idad de
con más frecuencia que el RAD (1 Gy = 100 RAD). dosis o m ed id a- q ue tiene en cu en ta el tipo de radiación
H ip o c lo rito sódico: lejía diluida al 5% , ingrediente activo que produce la exposición.
que se em plea en la descontam inación. S istem a d e m ando an te in cid en tes (IC S , del inglés, Incident
Hom eland Security: El D epartm ent o f H om eland Security (DHS) Command System ): estructura de mando, local y nacional,
(seguridad nacional) coordina todas las actividades que organiza las respuestas en situaciones de emergencia.
relacionadas con u n ataque terrorista. START: acrónim o de sim ple triage a nd ra p id treatment (selección
Infección: manifestación de una enfermedad, que comprende la sencilla y tratam iento rápido), sistema de selección inicial
invasión del tejido corporal por microorganismos, la reacción utilizado en caso de accidentes con múltiples víctimas.
tisular ante esta presencia y las toxinas que producen. Terrorismo: el uso de la fuerza o la violencia contra personas o
In h ala c ió n : exposición a u n a sustancia a través del sistema propiedades, violando las leyes penales de los EE. UU., con
respiratorio. objeto de intimidar, coaccionar o exigir u n rescate (FBI).
In m u n iz a c ió n : proceso que perm ite inm unizar a una Terro rism o q u ím ico : uso de u n a sustancia quím ica (de acción
persona, n orm alm ente, m ediante vacunación. nerviosa, sanguínea, form ación de ampollas, volátiles),
Isótopos: elem entos que tienen neutrones (carecen de carga con la intención de hacer daño o m atar a personas.
positiva o negativa). No todos los isótopos son radiactivos; Toxina: sustancia venenosa producida por u n microorganismo.
los que sí lo son se denom inan radionúclidos. El Transm isió n aé re a : m icroorganism os difundidos por m edio
cobalto-69 es u n ejemplo de isótopo radiactivo. de gotículas dispersas en el aire; liberación deliberada de
M a te r ia l pelig ro so : cualquier sustancia potencialm ente m icroorganism os patógenos; se pu ed e em plear u n m edio
tóxica para u n sistema biológico. de liberación por aerosol.
M ic ro o rg a n is m o : organism o vivo dim inuto, com o una T rau m atism o : situación o lesión multisistém ica que es
bacteria, u n protozoo o u n virus, im perceptible para el potencialm ente m ortal para u n individuo.
ojo hum ano. V acu n a: producto elaborado a partir de u n m icroorganism o
M o d e lo H A Z M A T : materiales peligrosos, del inglés, hazardous m uerto o debilitado, q ue se em plea para inducir
m aterials ; este m odelo se em plea en situaciones causadas inm unidad frente a la enferm edad q u e ocasiona.
po r la exposición a sustancias tóxicas o químicas. V a lo ració n d e a m e n a za s : valoración de la vulnerabilidad de
N B C : acrónim o m ilitar de arm as nucleares, biológicas y u n a com unidad y el potencial de riesgo.
químicas. Ven en o : cualquier sustancia que p en etra en el organism o
Occupational Safety and Health Administration (O S H A ): por absorción, ingestión, inhalación o infección, e
departam ento del m inisterio de Trabajo, que elabora y interfiere con las funciones fisiológicas norm ales.
ejecuta las leyes que exigen a los em pleadores que V esícu las: am pollas e n la piel.
dispongan de norm as de seguridad, y proporcionen V iru le n c ia : poder de u n m icroorganism o para causar
form ación y equipo de protección a los trabajadores que enferm edad en u n huésped determ inado.
p u ed an estar expuestos a sustancias tóxicas. Virus: microorganism o infeccioso que vive, norm alm ente,
P an d e m ia : térm ino relativo a u n a enferm edad que afecta a dentro de otras células vivas y n o pu ed e reproducirse
u n a población extensa de u n a región, país o continente. fuera.
Ca p ít u l o 15 Preparación an te desastres n atu rales y bioterrorism o 449
INTRODUCCIÓN D E F IN IC IÓ N DE DESASTRE
El m u n d o de EE. UU. cambió el 11 de septiem bre de 2001. El desastre se define com o u n suceso de tal m agnitud q u e los
Desde entonces, nuestro m ayor desafío es tom ar conciencia servicios básicos q u ed an alterados y los recursos actuales,
de n u estra vulnerabilidad; que el terrorism o biológico, quí desbordados. Los desastres p u ed en ser n atu rales (com o los
mico y nuclear es u n a realidad futura; y que tenem os que indicados anteriorm ente) o causados po r acciones hum anas,
cam biar n u estra perspectiva de actuación m undial. El sena com o u n disturbio civil, u n accidente causado p o r u n m a te
dor Bill Frist lo afirm ó con claridad: «EE. UU. se enfrenta a rial peligroso o u n acto de terrorism o.
la am enaza grave y creciente del bioterrorism o». Independientem ente de su causa, los desastres poseen varias
Hace años, este capítulo no se habría escrito. Actualm ente, características com unes: son imprevisibles y la alerta ha sido
se ha pasado u n a página de la historia y el colectivo médico m ínim a o nula; la vida de las personas, la salud pública y el
-realm en te, el m un d o e n te ro - debe enfrentarse al terroris am biente están en peligro; es preciso requerir la actuación de
m o y a la probabilidad de los desastres que causa. No pode los servicios y el personal de emergencia, si no están disponi
mos preverlos (podem os estar preparados). Para poder diri bles durante las fases iniciales del desastre. El ataque terrorista
gir u n a vía hacia u n futuro viable, debem os estar preparados que se produjo en Washington, D.C. y en Nueva York, el 11 de
para afrontar este tipo de desastres. septiembre de 2001, y el desastre de Katrina fueron de este
La preparación ante u n desastre causado por el terrorism o tipo; sucesos que causaron u n a am enaza imprevista e inm edia
es vital para agrupar y proteger a la población. D eben existir ta para la salud pública y precisaron la intervención de otras
planes coordinados de preparación, en caso de em ergencia, personas para proporcionar los recursos externos.
para d ar u n a respuesta rápida y eficaz ante u n ataque bioló
gico, quím ico o radiológico.
Para enfrentarse a este nuevo desafío será necesario que POLÍTICA PÚBLICA
todos los colectivos sociales, las ciudades y los estados de
C AR A CTERÍSTICAS DE LOS A C C ID E N TE S
EE. UU. estén preparados. Los profesionales de enferm ería
C O N M Ú LTIPLES V ÍC T IM A S
son u n a p arte im portante de esta respuesta.
• Los accidentes con m últiples víctimas afectan a u n am plio
sector social (no sólo a u n hospital individual).
DESASTRES NATURALES • El suceso se produce en u n a com unidad local.
A u n q u e los desastres p u ed e n ser n aturales o de origen • Los gobiernos locales proporcionan los «prim eros agentes
h u m an o , existen num erosas definiciones de desastre. Para de respuesta».
n u estro s objetivos, los desastres n atu rales se analizarán • El gobierno estatal y federal participarán si el suceso es de
según afecten a la salud y a los servicios sanitarios. Desde gran m agnitud.
este p u n to de vista, el tipo y el m om ento en que se produce • Los hospitales son el últim o enlace en la respuesta social
u n desastre d eterm inarán las clases de lesiones y de enfer ante u n accidente de m últiples víctimas.
m edades q ue p ueden producirse. Los desastres que tienen • Los hospitales recibirán las víctimas con las lesiones más
u n a alerta previa, com o huracanes o inundaciones, provo graves y a los fallecidos.
can, generalm ente, m enos lesiones y m uertes que los que se
desencadenan sin alerta, com o los tsunam is o los terrem otos. Los hospitales constituyen el recurso sanitario social más
Estos suelen provocar m ás m uertes porque los individuos completo. Como últim o enlace en la cadena social de prepara
disponen de poco tiem po para prepararse o evacuar la zona, ción, el hospital es la organización que tendrá que compensar
antes de q ue se produzca el desastre. Desde luego, puede las carencias en la preparación de la com unidad social.
existir u n a com binación de desastres, com o lo ocurrido en Los hospitales deben cum plir la ley federal EMTALA
N ueva Orleans: com enzó con u n huracán y term inó con una (Emergency Medical Treatment a nd Labor Act), que regula las pautas
in u ndación intensa. que deben seguir los hospitales cuando ingresan los pacientes.
Los desastres naturales pueden afectar notablem ente al sis Si el departam ento de urgencias está cerrado por sobresatura
tem a de salud pública, pues el acceso a la atención médica pue ción de pacientes, o para proteger la salud de los ingresados, el
de quedar m uy limitado y los recursos, como la comida, el agua hospital no puede, en virtud de la ley federal, negarse a atender
y las medicinas, pueden ser inaccesibles o estar agotados. a nuevos pacientes. La EMTALA garantiza que todas las perso
nas que acudan a urgencias recibirán u n reconocimiento médi
D esa str es n a tu r a les
co, una evaluación y quedarán estabilizadas antes de su deriva
• Terremotos. ción. Si la State Survey Agency (agencia de investigación estatal)
• Huracanes. comprueba que se ha producido una violación de la ley, se inicia
• Inundaciones. u n proceso para anular el acuerdo del hospital con el seguro
• Tornados. Medicare. La selección no equivale a u n reconocimiento médi
• M arem otos. co, por lo que u n hospital podría quedar desbordado fácilmente
• Erupciones volcánicas. en caso de desastre, incluso cuando las víctimas se evalúan en el
• Incendios forestales. terreno por medio de u n proceso de selección.
• D esprendim iento de tierras o de barro. Además, esta ley sigue en vigor, incluso si la com unidad
• Calor o nieve/frío extrem os. designa a algunos hospitales para recibir a las víctimas de un
LEC CIO N ES DEL HURACÁN KATRINA

Cu an do el huracán Katrina azotó violentam ente la costa del N o s u p o n e r q u e las o rg a n iz a c io n e s g u b e rn a m e n ta le s
golfo de M éxico el 29 de agosto de 2005, pocos residentes p ro p o rc io n a rá n a y u d a in m e d ia ta
de la región del M isisip í o de Luisiana estaban preparados Las org anizacio n es gubernam entales in vo lu cradas en la
para experim entar o se r testigos de los horrores sufridos. ayuda en el desastre de Katrina incluyeron la policía local,
Los vientos de m ás de 240 km por hora, las lluvias torrencia la guardia nacional, FEM A, las tropas federales, el servicio de
les y las o las de gran altura que rom pieron los d iq u es guardacosta de EE. UU. y m uchas O N G , como la Cruz Roja. La
de Nueva Orleans, provocaron un desastre natural dual, de coordinación entre todas estas organizaciones fracasó en un
viento y agua. En Luisiana y la región del M isisip í se produ embrollo de burocracia y papeleo. Se emitieron varias predic
jeron m ás de 1300 víctim as mortales, a c au sa del Katrina. cion es extremas sobre la posible am enaza en esta zona, a
C a si 284.000 hogares quedaron destruidos por la tormenta cau sa de un huracán de categoría cuatro, pero los planes de
y las inundaciones, alterando la vida de m iles de residentes respuesta eficaces no existían o no se habían demostrado.
que perdieron no sólo sus hogares, sino tam bién su s perte
n en cias. Se estim aron los d año s totales c a u sa d o s por el A p re n d e r a a fro n ta r e l p ro b le m a sin e le c tric id a d ni a g u a
desastre en m ás de 70.000 m illones de dólares. Las tormentas que incluyen viento fuerte, nieve o hielo alteran,
L a s c o n se c u e n c ia s de este d e sa stre natural para los normalmente, el sum inistro eléctrico; del mismo modo, los
pro fesio nales de enferm ería y otros m iem bros del sector terremotos, los incendios forestales y las inundaciones. Los
san itario fueron profundas. En toda la zona devastada por vientos del huracán Katrina tendieron árboles sobre cables
la tormenta, estos profesionales acu dieron a prestar aten eléctricos y torres de líneas telefónicas. La fuerte tormenta
ción h osp italaria en situ a c io n e s extrem as c a u s a d a s por con olas de gran magnitud y las inundaciones inutilizaron los
falta de electricidad, com ida, agua y sum in istro s m édicos, generadores de em ergencia y los servicios de agua y de trata
a s í com o por la in cap acid ad para eva cu a r a los pacientes. miento de agu as residuales. Las com unicaciones normales
Otros pro fesio nales de enferm ería ayudaron en centros de quedaron paralizadas, al dejar de funcionar los teléfonos; tam
evacuación , que quedaron saturad os por el gran núm ero bién, dejó de funcionar la televisión, el aire acondicionado, los
de pe rso n as en ferm as y h eridas que, finalm ente, fueron equipos de refrigeración o de hospitales, o los servicios depen
e v a c u a d a s de la zona in un d ad a de N ueva O rlea n s y de dientes de la electricidad. Adem ás, m uchos generadores de
otras c iu d ad es afectadas por la torm enta. Pronto, Katrina em ergencia de hospitales quedaron inundados. Los enferme
se convirtió en el huracán m ás destructor de todos los que ros tuvieron que utilizar manualmente los ventiladores y otros
han azotado EE. UU. El viento y el agu a que aso laron la equipos. La capacidad de com unicación con el «mundo exte
costa del golfo de M éxico dejaron al descubierto las d ebi rior» quedó m uy limitada, dejando a hospitales y centros de
lid ade s de los plan es de respuesta ante d esastres, tanto evacuación in ca p a ce s de com u n ica r adecuadam ente su s
pú blicos com o privados. necesidades de em ergencia o de saber cuándo podrían espe
D urante m e ses d esp ué s del d esastre de Katrina, orga rar ayuda y de qué forma.
nizacio nes lo cales, estatales y federales, con el apoyo de La interrupción del sum inistro de agua provocó dificulta
los m edios de c o m u n ica c ió n , in vestig aron la s c a re n cia s d es extremas a m iles de supervivientes desam parados, a lo
de los plan es de em ergencia y de su ejecució n. Las le ccio largo de toda la costa del golfo. Rodeados por agu as conta
nes que c ad a profesional de atención san itaria debe a su m inadas, m uchos aguantaron varios d ías sin suficiente agua,
m ir individualm ente incluyen los sigu ie ntes tem as clave. hielo o com ida, hasta que fueron rescatados o pudieron lle
ga r a un centro de em ergencia. La consecuencia de la pér
N o s u b e s tim a r las posib le s a m e n a z a s dida de los sum inistros para un profesional de enfermería es
A lg u n o s d esastres naturales, com o terremotos y tornados, que debe m antener un sum inistro de agua de em ergencia
son m uy im previsib les; otros, com o el huracán Katrina, tie en su hogar, vehículo y en el lu gar de trabajo (en caso de
nen un seguim iento riguroso. A l a ce rca rse u na tormenta que quede aisla d o o en tránsito) su ficien te para 3 días.
im portante, los se rvicio s m eteorológicos n a cio n a le s esti V é a se «Elaboración de un plan de segu ridad en ca so de
man las po sib ilid ad es de d año s y de problem as im portan desastre», página 465, para consultar la lista de sum inistros
tes [es decir, la velocidad del viento, la profundidad de la de em ergencia. Para sobrevivir ante la deshidratación c a u
nieve, la tem peratura, la su b id a de la m area], q u e los sad a por la falta de agua potable, los profesionales de enfer
m edios de c o m u n ica c ió n pub lican am pliam ente. La le c m ería de varios h ospitales de N ueva O rlean s decidieron
ción e s e s p e ra r lo mejor, pero e s ta r p re parado para lo adm inistrarse suero por vía intravenosa. A s í pudieron conti
peor. Poco d esp ué s del Katrina, otro huracán am enazó a nuar prestando la atención de enfermería a su s pacientes.
esta región. Cu an d o los residentes de varias c iu d a d e s de Otra lección que se aprendió es que los profesionales sani
Texas cum plieron las órdenes de evacuación, experim en tarios que puedan se r requeridos para a cu d ir en caso de
taron retrasos de tráfico, falta de g a so lin a y de a gu a, y desastre, tienen que tener actualizada la vacunación contra el
otros ob stáculos d urante la evacuación desordenada. tétanos y la hepatitis A, entre otras vacunas.
Ca p ít u l o 1 5 Preparación an te desastres n atu rales y bioterrorism o 451
desastre y a otros para atender a pacientes no expuestos a la Los profesionales de enferm ería son una parte fundam ental
contaminación. Actualmente, cuando existen posibilidades de del equipo de desastres y deben estar preparados para actuar en
que se produzca un desastre con múltiples víctimas, las autori caso de desastres naturales o provocados por el ser hum ano.
dades proponen que es necesario abrir u n diálogo con el gobier Para realizar esta función con eficacia, estos profesionales deben
no federal (funcionarios del Department o f H ealth a nd H um an disponer de un plan personal y familiar ante desastres, pues es di
Services [HHS]) para revisar las disposiciones de la EMTALA. fícil atender a otras personas si la propia familia no está segura.
LEY DE RESPUESTA ANTE EL B IO T E R R O R IS M O

CONSECUENCIAS DE UN DESASTRE
La P ub lic H e alth Security a n d B ioterrorism Response A ct de 2002, EN LA INFRAESTRUCTURA
que entró en vigor en junio de este año, autorizó el gasto de
4300 m illones de dólares para com batir el terrorism o. En Cuando se produce u n desastre, sus efectos en la infraestructura
enero de 2005, el U. S. Departm ent o f H om eland Security asignó pueden ser graves. Los servicios y los sistemas de distribución y
2200 millones de dólares a proyectos estatales de contraterro de transporte, las empresas de servicio público, el suministro de
rismo. El gobierno federal se ha centrado en tres elem entos: combustible, alimentos y agua, y los sistemas de comunicación
detección, tratam iento y confinam iento. pueden quedar afectados. Los expertos en desastres destacan
Un aspecto de la ley asignará fondos para form ar a profe que cuando uno de los sistemas de apoyo falla, provoca u n efec
sionales de atención sanitaria, entre otros, de enferm ería. La to dominó y todos los elementos de la infraestructura podrían
ANA, en colaboración con el HHS, h a definido el equipo quedar afectados. A continuación se indican algunos ejemplos
nacional de respuesta de profesionales de enferm ería (NNRT, de cómo podría quedar afectada la infraestructura, según la
del inglés N a tio n a l Nurses Response Team). Este equipo, cons información del equipo colectivo de respuesta ante emergencias
tituido por u n gran n úm ero de profesionales de enferm ería, (CERT, del inglés Community Emergency Response Team)*.
está preparado para responder ante cualquier desastre im por
Servicio Efecto
tante, com o u n ataque con carbunco o viruela.
Estos profesionales, junto con otros del colectivo sanitario, Transporte Incapacidad para que el personal
estarán «federalizados», y dispondrán, por ello, de cobertura en de servicio de urgencias llegue a la
cuanto a autorizaciones, responsabilidad y gastos. El despliegue zona afectada.
profesional estará limitado a 2 semanas. El presidente Bush, Incapacidad para sacar a las
durante el acto de la firma de esta ley, destacó que los profesio víctimas de la zona.
nales sanitarios serían los primeros en reconocer u n ataque de Electricidad A um ento de riesgo de incendios
este tipo. Y continuó: «La rapidez con que detecten y respondan y descargas eléctricas.
ante un a amenaza a la salud pública marcará la diferencia entre Posible alteración del sistema
u na situación de confinamiento colectivo y una catástrofe». de transporte si los cables caídos
Para anim ar a los hospitales a prepararse para combatir el cruzan carreteras.
bioterrorismo, la Health Resources a nd Services A dm inistration está Teléfono Pérdida de contacto entre las víctimas,
inviniendo millones de dólares en proyectos. El gasto principal los profesionales que prestan atención
es de 800.000 dólares a cada uno de los 10 hospitales designados sanitaria y los familiares.
como centros de recursos en caso de desastre, que coordinarán Sobrecarga en el sistem a debido a
la formación y la preparación en caso de emergencia. Estos cen las llam adas de amigos y familiares.
tros tendrán que im plem entar los procedimientos que pueden Agua Alteración del servicio doméstico,
afrontar ante «el peor escenario posible» o u n desastre que afec de em presas y de los centros sanitarios.
te a cientos de miles de víctimas. Sum inistro de agua insuficiente
El D epartm ent o f H om eland Security (DHS), creado en sep para apagar fuegos.
tiem bre de 2001, coordina diversos organism os y program as, A um ento del riesgo sanitario si el
y los integra en u n a única agencia que se centra en la pro dañ o es extenso en el sum inistro de
tección de las personas que viven en los EE. UU. y de su agua o si esta está contam inada.
territorio. Esta organización dirige u n a estrategia nacional S um inistro A um ento del riesgo de incendios o
integral para conectar organism os a todos los niveles. Existen de com bustible de explosiones p o r ro tu ra de las
15 agencias principales, que incluyen FEMA, Transportation tuberías de combustible.
Security A d m in istra tio n , Customs a n d B order Protection, US Coast Riesgo de asfixia por pérdida de
G ua rd y Secret Service. gas n atu ral en zonas confinadas.
El Disaster M e d ical Assistance Team
(DMAT) es u n grupo *E1 concepto de Equipo Colectivo de R espuesta an te Em ergencias
regional bajo control del D epartm ent o f H o m eland Security. (ECRE) fue elaborado e im plem entado por prim era vez p o r el
Estos grupos están form ados para activarse como unidad que departam ento de bom beros de la ciudad de Los Ángeles, a raíz del
terrem oto en W h ittier N arrow s en 1987. C om prendieron que los
puede actu ar en cualquier tipo de desastre; están preparados
ciudadanos estarían, probablem ente, aislados d u ra n te las prim eras
para prestar asistencia en cualquier clase de accidente. Las fases de u n a catástrofe, y p o r ello era necesario elaborar u n program a
tres responsabilidades principales del DMAT son selección, de preparación en caso de desastres. En consecuencia, se h a form ado a
estadificación y prestación de asistencia médica. m iles de personas y cientos de equipos.
A TE N U A C IÓ N DE U N DESASTRE CINCO ÁREAS CENTRALES EN EL PLAN ESTRATÉGICO

Al exam inar la m anera de atenuar los efectos de un desastre, DE LOS CDC
se tien en que tener en cuenta, en prim er lugar, las precaucio • Preparación y prevención: h ay que form ar equipos de p rep a
nes y la preparación en m ateria de seguridad, es decir, de ración coordinados an te em ergencias, en todas las ciuda
seguridad personal, preparación dom éstica y preparación des y los estados para responder eficazm ente. Los CDC
colectiva. La seguridad individual y la preparación doméstica ayudarán a elaborar h erram ientas y estrategias para evitar
deben tratarse a nivel personal. Para afrontar desastres, tanto y aten u ar las enferm edades y los daños.
naturales, como terrem otos o inundaciones, como de origen • Detección y vig ilancia: la detección precoz es fundam ental para
hum ano, cada familia o colectividad debe elaborar u n plan de responder con rapidez. Los CDC elaborarán sistemas de vigi
preparación. Además, cada centro de atención sanitaria debe lancia de enfermedades, así como mecanismos de detección,
disponer de su propio plan de preparación, elaborado para evaluación y de notificación de sucesos sospechosos. Esto se
afrontar las circunstancias caóticas de u n desastre. realizará en colaboración con los profesionales de urgencias
El objetivo de este capítulo es analizar los destrastes n a tu médico-hospitalarias que actúen directam ente. La notifica
rales y de origen hum ano, com o u n suceso de terrorism o, y ción de lesiones y enferm edades inexplicables será parte de
cóm o el colectivo m édico, especialm ente de enferm ería, los sistemas de vigilancia sistemática.
podría elaborar su propio plan de preparación para afrontar • Diagnóstico y caracterización de microorganismos y sustancias q uím i
u n desastre con m últiples víctimas. cas: los CDC y sus colaboradores crearán una red de respuesta
de laboratorio a distintos niveles, para analizar los microorga
nismos. Se difundirá la tecnología diagnóstica a los laborato-
P LAN C O M U N IT A R IO DE RESPUESTA
Además de la seguridad personal y la preparación doméstica
antes de u n desastre, es fundam ental planificar u n a respues E q u ip o c a s e r o d e e m e r g e n c ia
ta colectiva. U n ECRE (del inglés, CERT) entrenado y prepa O ANTE DESASTRES*

rado para intervenir hará más para aten u ar los resultados de
M ed icam en tos con receta Cpara un m es, com o m ínim o).
u n desastre que cualquier otra estrategia planificada. A con
tinuación, se indica su estructura organizativa: M aterial y gu ía de prim eros auxilios; gu an tes para trab ajar
y de protección.
A g u a em botellada (4 L/p e rso n a /d ía ; para 15 días, com o
E S T R U C TU R A O R G A N IZA TIV A D E L E Q U IP O C O LE C TIV O mínim o).
DE R E S P U E S TA A N T E E M E R G E N C IA S (E C R E )
A lim ento s im perecederos ya elaborados; tentem piés ricos
en proteínas y calo ría s; abrelatas.
E NLACE EN LA C O M U N ID A D
A lim ento para a n im a le s d om ésticos de sobra.
R adio a pilas o a m anivela, sum inistro de pilas.
JEFE Iluminación de em ergencia (linternas, lámparas de petróleo).
D E L ECRE
Teléfono móvil o radio C B (onda c iu d ad ana, del inglés,
citizen’s band).
D inero para una em ergencia en billetes pequeños.
N úm eros de teléfono de urgencias.
H erram ientas y sum inistros: silbato (para a le rtar a los
rescatado res sobre su lo calizació n); llave in glesa
(para cerra r el agua y el gas); cinta ad hesiva para
tu b erías (para ven tan as rotas, etc.); cu b o s y bo lsas
• Eva cu a ció n • Extinción • Sele cción * C o m unidad
• Búsqueda • U s o de •Tratamiento » Personal
de plástico fuertes para basura.
y rescate H AZM AT • D epósito de » Equipo M antas, sa c o s de dormir, ropa de abrigo; ropa para lluvia.
c adávere s * Sum inistros
A rtícu lo s para sentirse cóm odo (juegos, libros, ositos de
• Sum inistros »Alim entos
peluche, etc.).
Objetos e sp e c ia le s para adultos (equipo de lentes de
P LAN ESTRATÉGICO DE RESPUESTA ANTE contacto, gafas) e infantiles (cereales, p añales, leche
EL T E R R O R IS M O B IO L Ó G IC O O Q U ÍM IC O en polvo).
C o lo ca r los objetos en contenedores de fácil acce so
Los CDC h an elaborado u n grupo de trabajo de planificación resistentes al agua.
estratégica para com batir la propagación deliberada de Su stitu ir anualm ente los objetos perecederos (agua,
m icroorganism os o sustancias químicas. El plan com prende alim entos, m edicam entos, pilas).
la detección y la vigilancia, los análisis de laboratorio, la res
puesta an te u n a em ergencia y los sistemas de com unicación. *EI Department of Homeland Security (DHS) ha diseñado la página
El éxito de este plan depende de la relación entre profesio READY.gov, donde se puede consultar una guía de planificación y
nales de m edicina y salud pública que trabajan juntos. de preparación en caso de emergencia.
T A B L A 15-1 PREPARACIÓN ANTE UN DESASTRE

Motivo de preocupación por la seguridad Preparación y afrontamiento
F u e n te s d e e n e rg ía Electricidad: m illones de personas se p u e d e n qu ed a r sin Tenga a m a n o lin te rn a s y pilas o lám p aras d e petró le o
electricidad d u ra n te días A pague la llave de gas si se p ercib e o lo r a gas
Gas: h ab rá falta de gas natural, la principal fu e n te de energía Fije firm e m e n te el ca len tad o r d e ag u a a gas
para calentar el agua, al rom perse las tuberías de gas
Si vive e n u n a zo n a de clim a frío, disponga d e suficiente
P uede h ab e r fugas de gas e n los hogares, especialm ente, m a d e ra p a ra q u e m a r p ara c a len tar el am b ien te
a causa de depósitos de agua caídos
P etróleo: se p u e d e n producir incencios e n refinerías de petróleo
o e n las conducciones d e petróleo dañadas; n o habrá
disponibilidad de petróleo
E stru ctu ras H ogares: p u e d e n q u e d a r in h ab itab les, esp e cialm en te, S ujete firm em ente los cim ientos de las casas o realice las
d esp u é s d e u n te rre m o to obras necesarias para cum plir los requisitos antiseísm os
Se in s p e c c io n a rá n los d añ o s a n te s d e v iv ir e n los edificios Solicite la inspección de los edificios y refuércelos
C olegios: m u c h o s n o c u m p le n las n o rm a s ac tu a le s de posteriorm ente
a d e c u a c ió n d e edificios fre n te a seísm os C oloque m uebles grandes ju n to a las paredes
Planifique zonas de seguridad e n el h o g ar (sótano) e n caso
d e to m ad o s, vientos fuertes o hu ra can e s
Proteja el cristal de las ventanas con postigos de m adera, etc.
G uarde u n hac h a a m an o e n caso de q u e necesite rom per
alguna p arte de la estructura
C o m u n ic ació n Líneas terrestres: la m ayoría puede perm anecer funcional, pero D isponga al m e n o s d e u n te lé fo n o q u e n o precise
e n caso de terrem o to o inundación, q u e d a rá n interrum pidas electricidad
R ed eléctrica: si se h a caído, n o se p o d rá n realizar llam adas G u a rd e pilas d e m ás p a ra el te lé fo n o m óvil
Teléfonos inalám bricos: las torres de telefonía m óvil p u ed e n D isponga d e u n a ra d io d in a m o o a p ilas, co n p ilas de
caerse, dejando zonas sin servido sobra, p a ra re cib ir in fo rm a c ió n d esp u é s d el d esastre
A gua Si el ag u a llega a los h o g ares a tra v é s d e cañerías, G uarde 4 L d e ag u a p o r persona y día, para u n período
el servicio p u e d e q u e d a r in te rru m p id o o d e stru id o m ínim o d e 15 días
d u ra n te se m a n a s o m eses Disponga de u n d ep u rad o r portátil de agua a m an o para
U n desa stre p o d ría d e s tru ir los pozos d e a g u a d e p u ra r el agua de piscinas, estanques, arroyos, etc.
ríos estatales para confirmar el diagnóstico y apoyo de refe N O R M A S DE LA JCAHO

rencia, para equipos de respuesta ante actos de terrorismo.
• Respuesta: los CDC elaborarán u n a respuesta de salud La J o in t Commission on Accreditation o f H ealthcare O rganizations
pública integral ante u n suceso terrorista que com prende (JCAHO) se ha centrado e n la gestión de la seguridad y ha
rá investigación, tratam iento médico, profilaxis de las per elaborado u n plan q ue describe la m anera en q u e definirá y
sonas infectadas y prevención de enferm edades y medidas m a n ten d rá u n program a de seguridad, para proteger a las
de descontam inación. personas afectadas. El p lan proporciona el personal que
• Sistemas de comunicación: la capacidad de EE. UU. para prepa inform ará e investigará los accidentes de seguridad, la id en
rar e intervenir eficazmente cuando se identifica un acto de tificación a los participantes y el control del acceso y la salida
terrorismo depende de la formación de los profesionales en las zonas afectadas. En 2005 se modificó este plan para
de asistencia sanitaria y salud pública, por m edio de siste incluir la com unicación y coordinación en tre las organiza
mas de com unicación más avanzados. Es tam bién funda ciones de atención sanitaria. A ctualm ente, para cum plir las
m ental u na comunicación eficaz con el público. A través de norm as de la JCAHO se espera q ue los d epartam entos de
esta red de com unicación sofisticada, los CDC distribuirán urgencias hospitalarias incluyan cuatro fases específicas en la
inform ación sobre los brotes infecciosos, los resultados diag gestión de los desastres: atenuación, preparación, respuesta
nósticos y sobre aspectos sanitarios ante la emergencia. y recuperación. También se espera que participen al m enos
en u n proceso de en tren am ien to anual.
En 2004, el Hom eland Security Council, ju n to con el Department
y las agencias federales, estatales y loca
o f Hom eland Security,
les, elaboró una serie de escenarios de planificación para dis
GESTIÓN DE LOS DESASTRES
tintos tipos de desastres. C ontenía u n a descripción general, C uando se produce u n desastre, es probable q ue los sistemas
u na dinámica tem poral, sucesos secundarios, implicaciones de com unicación cotidianos q u eden sobresaturados. Es fu n
clave, intervenciones y recuperación. Estos escenarios se dise dam ental estar preparados para esta posibilidad, establecien
ñaro n para proporcionar la estructura básica para la elabora do sistemas de com unicación de apoyo y en exceso.
ción de las norm as nacionales de preparación, que perm iten Los primeros agentes en responder serán locales. Trabajarán
determ inar las competencias. Consulte la dirección electróni junto con las organizaciones estatales y federales, y por ello,
ca de Hom eland Security para obtener más inform ación sobre la debe existir u n sistema coordinado de miembros de u n equipo
planificación ante desastres en su centro sanitario. intra y extrahospitalario, con organismos estatales y federales.
454 I C a p ítu l o 15 P reparación an te desastres naturales y bioterrorism o
Los sistemas locales, tanto intra como extrahospitalarios, • Trasladar a las personas a un n iv e l supe rio r o in fe rio r: el tras
com prenderán la infraestructura hum ana necesaria para res lado de todas las personas (pacientes, personal y visitan
ponder en caso de accidentes por armas de destrucción masiva tes). Por ejem plo, subir a pisos elevados para evitar in u n
(ADM). La coordinación de la comunicación será u n elemento daciones o bajar al sótano, para o btener refugio en caso de
esencial de este sistema de infraestructura. Una m edida inclu u n ataque aéreo.
ye u n sistema de com unicación por radio inalámbrica durante • Evacuación tota l: traslado de todas las personas de u n edifi
24 horas, para comunicarse con otros centros de atención sani cio a u n a zona segura.
taria, si las líneas telefónicas e Internet no funcionan.
Hay q ue establecer u n a com unicación entre el equipo de U na vez que el plan de evacuación esté aprobado, el p er
selección (extrahospitalario) que decide los casos priorita sonal debe entrenarse regularm ente, para que se pu ed a d e
rios, el personal de hospital o de tratam iento (hospitalario) y sarrollar con seguridad.
la investigación forense de las agencias estatales y federales,
com o u n esfuerzo de cooperación. La form ación por m edio
C O M U N IC A C IÓ N IN TE R N A
de sesiones de entrenam iento y escenarios posibles propor
CO I N TR A H O SPITA LA R IA )
cionará práctica, para que se p uedan im plem entar in stan tá
n ea m en te estas funciones de com unicación vitales, en caso Los hospitales tendrán que am pliar su ám bito de influencia
de u n accidente por ADM. para incluir a equipos sociales. Tendrán que disponer de u n
A partir de la estructura de com unicación local, donde te n canal abierto y continuo de com unicación con equipos de res
dría que existir u n a sola persona identificada por la com unidad puesta ante emergencias, que habrán inform ado previamente
o u n grupo pequeño, como enlace, los equipos de respuesta del accidente con múltiples víctimas. Es necesario crear u n a red
estatales y federales estarán coordinados e n u n sistema de social amplia, que utilice el mismo canal de comunicación.
com unicación. U n ejemplo de u n sistema local em pleado Los familiares y amigos, que llamarán para solicitar inform a
nacionalm ente podría ser el sistema de m ando en caso de acci ción sobre sus seres queridos después de la llegada de las vícti
dentes (ICS, del inglés Incident Command System) em pleado, mas, saturarán rápidam ente el sistema y aislarán el hospital.
norm alm ente, por el personal del servicio médico de urgen Para afrontar esta posibilidad, se designará u n lugar único de
cias. Es un a estructura de m ando y de control de gestión lógica, comunicación para obtener información sobre las víctimas y su
que debería formar parte de la planificación hospitalaria. Las localización. La Cruz Roja u organización similar podría actuar
funciones y los puestos específicos tienen deberes y responsa como esta tercera parte, fuente de com unicación extem a.
bilidades concretos. Cada puesto tiene una lista de tareas prio Es necesario crear u n sistem a de inform ación claro y
ritarias, que se señalan cuando se completan. Cuando se pro abierto, utilizando tan to las telecom unicaciones com o u na
duce u n a situación de em ergencia, los «jefes de incidentes» cascada de puesto a puesto, e n caso de q u e el sistem a prim a
tom an el mando. A su vez, pueden designar a personas como rio se sature. Esta cascada debería designarse en función del
enlaces de agentes de seguridad, o con cualquier puesto para puesto (p. ej., supervisor de sala de urgencias), n o de la p er
comunicarse con u n ICS local o regional, según las necesidades sona, debido a la rotación laboral, los diversos cambios de
creadas por la situación de emergencia. Este sistema organiza tu rn o y la nu ev a designación de personal d u ran te u n desas
las respuestas de em ergencia en cinco categorías: órdenes, pla tre. Un hospital h a creado u n sistem a de alerta p o r m ensaje
nificación, operaciones, logística y administración. de texto por m ensáfono, q ue podría enviarse a m uchos
Los CDC h a n incluido u n nuevo program a para am pliar el m iem bros del personal al mism o tiem po. A dem ás de estable
ICS. Este program a de gestión de accidentes (IMS nacional o cer u n sistema de com unicación, es preciso disponer de u n
NIMS, del inglés Incident M anagem ent System) incluye pautas equipo adecuado, com o teléfonos m óviles, w a lkie -ta lkie s,
que deben cum plir todas las organizaciones sociales, incluso incluso m ensajeros, po rq u e las líneas actuales telefónicas
los centros de atención sanitaria, si desean recibir financia pueden quedar totalm ente saturadas.
ción para proyectos de preparación en caso de desastres.
Todos los trabajadores que participarán en la respuesta en
caso de desastres deben dem ostrar que h a n aprendido las SISTEMAS DE SELECCIÓN
pautas del NIMS.
procede de la palabra francesa trie r, y signifi
Selección (tria je )
ca seleccionar. Es u n proceso m édico de priorización del tra
PLA N ES DE EVA CUACIÓN DE HOSPITALES
tam iento de urgencias. U n ejem plo de este sistema es START,
Los planes de evacuación deben aprobarse con u n a persona acrónim o de «simple triage a nd ra p id treatm ent » (selección sen
designada para o rdenar su ejecución. Existen varios tipos de cilla y tratam iento rápido). Es u n sistem a norm alizado que
evacuación: proporciona u n m arco para to m ar decisiones de selección,
especialm ente útil para seleccionar u n gran n ú m e ro de víc
• Refugio en e l lu g a r del suceso: perm anecer con el resto de las tim as e n caso de u n a em ergencia. El sistem a START se ela
personas puede ser el plan más seguro, especialm ente si boró en los años ochenta en California com o plan de p rep a
se h a liberado u n contam inante conocido en la zona, o es ración en caso de desastre.
dem asiado peligroso abandonarla a causa de u n a to rm en El personal del departam ento de urgencias utiliza el sistema
ta, huracán, etc. de selección para valorar rápidam ente a u n gran núm ero de
R ED A M P L IA DE C O M U N IC A C IÓ N EN LA C O LE C TIV ID A D ,
EN C A S O DE A C C ID E N TE CO N M Ú LTIP LE S V ÍC TIM A S
A c t o d e b io te rro rism o : n o tific a c ió n d e re q u is it o s
1
Activación del siste m a de resp uesta d e em ergencia local
P u e sta e n v igor d e la ley local, Departam ento de bom bero s
personas con múltiples problemas. Es im portante la identifica m ultiorgánica, parada cardiopulm onar, hem orragia, p ér
ción rápida en el hospital, para decidir qué pacientes requieren dida de vías respiratorias, politraum atism o, shock grave,
u n tratam iento inm ediato y quiénes pueden esperar. lesión en la colum na cervical, en tre otras.
D urante años se ha em pleado el sistem a de selección de 2. Selección in m e d ia ta o urg en te n o es potencialm ente
tres niveles para diferenciar los grados de los casos de urgen m ortal n i aguda, pero afecta a pacientes q ue necesitan
cias q u e esperan atención m édica. A ctualm ente, parece más tratam iento lo más pro n to posible (en las 2 horas siguien
idóneo el sistem a de cinco niveles po rq u e dism inuye la tes). Estos pacientes m u estran las constantes vitales esta
am bigüedad del nivel m edio de atención de urgencias (don bles, sin crisis inm ediata. Esta categoría incluiría los casos
de la m ayoría de las víctimas quedarían agrupadas). de fiebre, quem aduras leves, desgarros, dolor in tenso y
Existen varios m étodos para clasificar a las víctimas, según fracturas.
el sistema de tres niveles. Una opción es la siguiente: 3. La tercera categoría es n o em e r g e n te o n o urgente, que
incluye a pacientes con u n a situación que n o se verá afec
1. Selección e m e r g e n te hace referencia a u n a situación tada si se retrasa su tratam iento. Se trata de pacientes con
p otencialm ente m ortal o que puede serlo, que precisa de lesiones crónicas o m enores, distensión muscular, ex a n te
u n tratam iento inm ediato. P odrían incluir insuficiencia m a, dorsalgia, en tre otras.
456 I C a p ítu l o 15 P reparación an te desastres naturales y bioterrorism o
Otra m an era de im plem entar la estrategia de tres niveles Esto se utilizará en caso de u n gran desastre -ta n to n a tu
de la selección es la siguiente: ral (terrem oto, tornado, hu racán ), com o de origen h um ano,
incluso sucesos com o u n derram e quím ico, accidente de
1. Inm ediata (I): la víctima tiene un a lesión potencialmente aviación, explosión, incendio o acto de te rro rism o -. El
m ortal (en las vías respiratorias, hem orragia o shock) que núm ero de víctimas superará a los recursos de cualquier p er
exige u n a atención inm ediata (igual al caso em ergente). sonal médico de urgencias en el lugar del suceso. En conse
2. R etard ad a (R): un a lesión que no pone en peligro la vida cuencia, las decisiones estarán dirigidas al proceso de selec
de la víctima si se retrasa el tratam iento definitivo. ción y no al tratam ien to . Estas víctimas se clasificarán según
3. M u erto (M): la víctim a no respira después de dos in te n u n sistem a de etiquetas p o r código de colores.
tos de abrir la vía aérea. (La reanim ación cardiopulm onar
Color de la etiqueta Selección
no se practica en la zona del desastre porque exige m uchos
recursos, especialm ente, el tiem po del personal.) Rojo = Em ergencia
Amarillo = Inm ediato
La estrategia an terio r será, probablem ente, la em pleada Verde = U rgente
(si se adopta el sistem a de tres niveles) en caso de u n desastre Azul = Apoyo psicológico o prim eros
con m últiples víctimas, porque el o b jetiv o d e la sele cció n auxilios
es h acer e l m ayor b ien p o sib le al m a y o r n ú m e ro d e Negro Fallecido o m u erte inm ediata
p erso n a s. La selección debe realizarse lo más rápidam ente
posible después de localizar a las víctimas.
SELECCION EN U N A CATASTROFE
C uando los sucesos q u ed an fuera de control o el desastre ha

SELECCIÓN SO B R E EL TERRENO
agotado los recursos de tratam ien to prim ario, la elección del
U n ejem plo de sistem a de selección de cinco grados es el sistem a de selección estará lim itada. Básicam ente, h ay dos
índice de G ravedad de la Urgencia (IGU), form ulado por dos opciones. Una consiste en seguir los dos prim eros pasos, y la
profesionales médicos a finales de los años noventa, que otra, en lim itarse exclusivam ente a aten d er a las personas
com probaron que el sistema de cinco grados era más eficaz que pu ed e n sobrevivir (se identificarán con la etiqueta roja).
q ue el de tres. La valoración com ienza com probando si el Por ello, las categorías de u n a selección cam bian d u ran te el
paciente presenta u n a situación potencialm ente fatal que desastre. En prim er lugar, se valora la gravedad, pero la víc
am enaza su vida. En esta valoración se incluyen las constan tim a debe te n e r posibilidades de sobrevivir. Es tre m en d a
tes vitales y, en caso de las víctimas de m e n o r gravedad, el m en te difícil tom ar estas decisiones, pero parece q ue este
n ú m ero de recursos necesarios. Se designa un a gradación del sistem a es el único m étodo realista para clasificar a miles de
1 (más agudo) al 5 (m enos agudo). Algunos hospitales esta víctimas de u n desastre m ortal.
dounidenses h a n cam biado al sistema de cinco grados y han
elaborado sus propios criterios. Un sistem a de cinco grados P aso p rim ero El m étodo más directo y conveniente de
m ejora el flujo de valoración y perm ite explorar a los pacien selección sobre el terren o sería evaluar a las víctimas según
tes no agudos, pero sin ocupar u n a cam a en la sala de u rg en estas categorías:
cias. Por ello, los hospitales consideran que este sistem a es
más eficaz y fiable que el sistem a original de tres grados, para I = Inm ediata (atención)
gestionar los casos de las víctim as de desastres. R = R etardada (atención)
M = M uerto
índice de gravedad de la urgencia Hay que etiquetar a cada víctima.
Grado 1 M ás agudo Am enaza a la vida o
potencialm ente fatal P aso s e g u n d o Se tratará a las víctimas inm ediatam ente.
Incluye la valoración
de las constantes vitales C om probar las vías aéreas ► Com enzar el tratam iento
Grado 3 Agudeza Son necesarios recursos y la frecuencia respiratorio
interm edia desde este grado hasta el 5 respiratoria
4 C om probar la circulación ► Iniciar el control
Grado 5 M enos agudo No es potencialm ente de hem orragia
m ortal: recursos Comprobar el estado m ental ► Tratar el shock
mínim os
D urante u n desastre, en lugar de ingresar en la sala de urgen A n o ta r los resu lta d o s

cias u n núm ero finito de víctimas que pueden utilizar todos los Es necesario para u n a distribución eficaz de los recursos.
recursos del hospital, las víctimas llegan en gran núm ero y Perm ite disponer de inform ación sobre la localización de
saturan el departam ento de urgencias; o, realm ente, hay tantas las víctimas.
personas heridas que la selección debe realizarse en el lugar del Es u n registro rápido del n ú m e ro de víctim as según la
desastre. Por ello, se denom ina selección sobre el terreno. gravedad.
FLUJO DE V ÍC T IM A S EN U N A SELECCIÓN • Las víctimas clasificadas de atención retardada (con lesiones

Según el resultado de la selección, las víctimas se asignan a una graves, pero la espera no afecta los resultados).
zona de tratam iento médico (atención inm ediata, atención
retardada o depósito de cadáveres) y, desde aquí, se trasladan La p rio rid a d p rin c ip a l en la descontaminación g eneral incluye:
fuera de la zona del desastre (v. el cuadro inferior). Existen
varios métodos de implementación de la selección, que incluyen • Clasificadas como atención inm ediata.
u n núm ero mínimo o extenso de víctimas. Independientemente • Q ue n ecesitan pro ced im ien to s m édicos p ara salvar la
del m étodo de selección elegido, la comunidad o el equipo iden vida y p u ed e n realizarse donde se en c u en tran .
tificados deben conocer las categorías específicas. • Q ue h a n estado ex p u estas a agentes nerviosos; la d es
c o n tam in ació n lo m ás ráp id a posible p u e d e salvar la
H O J A D E F L U J O D E V ÍC T IM A S vida.
E N U N A S E L E C C IÓ N *
Lugar Tratamiento
del incidente Selección médico Transporte
C a t e g o r ía s e n u n a s e l e c c ió n
EN CASO DE D ESA STR E

Zona Transporte
de atención aéreo S e le c c ió n s o b re e l te r r e n o
retardada
Roja = Em ergente (hiperaguda: 1 .a prioridad)
Búsqueda Equipo de Zona Gestor A m arilla = Inm ediata (grave: 2.a prioridad)
y rescate selección de atención de transporte Verde = Urgente [herido: 3.a prioridad)
inmediata Azul Prim eros auxilios
Negra — M uerto o m orib undo
Depósito Por tierra
de cadáveres S e le c c ió n e n u n a c a tá s tr o fe ( p r im e r a o p c ió n )
I Inm ediato (potencialm ente mortal)

‘Entrenamiento del C ERT : manual del participante. R R etardado (puede retrasarse el
tratam iento sin peligro para la vida)
SELECCIÓN Y D E S C O N T A M IN A C IÓ N M M uerto
A unque la selección es u n elem ento esencial de la gestión de S e le c c ió n e n u n a c a tá s tr o fe (s e g u n d a o p c ió n )
u n desastre, la descontam inación es tam bién decisiva.
Consiste en determ inar la necesidad de la descontam inación Tarjeta roja = Puede sobrevivir
de las víctim as y de ordenarla. Se p u ed e n im p lem entar No se etiquetan las dem ás víctim as.
am bos procesos sim ultáneam ente. Se puede aplicar el mis C a te g o r ía s S TA R T
m o objetivo de la selección, es decir, p ro p o rcio n a r el Color de la etiqueta Prioridad de descontaminación
m a y o r b en efic io al m a y o r n ú m e ro d e p erson as.
Si hay u n gran núm ero de víctimas dentro de la «zona calien Roja = Inm ediata 1. S ig n o s/sín to m a s graves.
te» del desastre, el jefe de incidentes puede asignar personal para Se conoce la su stancia
gestionar, tanto la selección médica como la descontaminación. contam inante.
El prim er paso puede ser agrupar a las víctimas en categorías A m arilla = R etardada 2. S ig n o s/sín to m a s de
ambulatoria y no ambulatoria. Se puede priorizar la atención a m oderados a m ínim os.
estas víctimas mediante el sistema de selección médica, START. Se conoce la su sta n cia o el
La p rio rid a d p rin c ip a l de la descontaminación a m b u la to ria aerosol contam inante.
(clasificada com o inm ediata) de las víctimas incluye: Próximo al lu gar de
liberación del agente
• Las víctimas más próxim as al pu n to de liberación. ca u sa l.
• Las personas que refieren u n a exposición a u n aerosol.
• Víctimas con signos de restos líquidos en la piel o la ropa. Verde = M enor 3. S ig n o s/sín to m a s m ínim os.
• Las personas clínicam ente sintom áticas (es decir, disnea), Se d esco n o ce la
pero que no estaban tan próxim as al punto de liberación. exposición a un agente
• Víctimas con signos de lesiones corrientes com o heridas contam inante.
abiertas. Negra = M uerto 4. Sig n o s/sín to m a s
0 m uy graves.
Las víctimas no am bula toria s incluyen: m oribundo V isiblem ente
contam inados.
• Víctimas inconscientes o que no responden y que perm a S in respuesta.
necerán allí m ientras se prioriza la descontam inación.
O R G A N IZ A C IÓ N POSTSELECCIÓN • P ueden causar u n a m ortalidad elevada y provocar conse

Después de evaluar y priorizar a las víctimas en los grupos de cuencias notables e n la salud pública.
tratam iento y proporcionarles las medidas adecuadas para sal • Precisan acciones específicas para q ue la preparación de la
var la vida, se trasladarán a tres zonas: de tratam iento inm edia sanidad pública quede garantizada.
to, de tratam iento retardado y al depósito de cadáveres.
El personal de la zona de tratam iento realizará las siguien La antigüedad de las armas biológicas se rem onta al siglo vi.
tes funciones: La historia reciente revela que muchos países tienen capacidad
para em plear arm as biológicas, con microorganismos como los
1. Realizar otra selección cuando sea necesario. causantes del carbunco, la peste y la viruela. A pesar de la pro
2. Com pletar u n a exploración física (de cabeza a los pies) para hibición del uso de la guerra biológica y química por el conve
com probar la extensión de las lesiones. nio de Ginebra, y de que en 1972 muchos países acordaron
3. Ofrecer los prim eros auxilios, si son necesarios. detener la investigación al respecto, EE. UU. sigue siendo vul
nerable a u n ataque con este tipo de armas.
D espués de esta valoración postselección, el personal p ro Un agente biológico n o puede detectarse directam ente. El
porcionará u n tratam iento inm ediato en caso de qu em ad u origen biológico será identificado cuando las víctimas ingre
ras, heridas abiertas, fracturas, esguinces, hipoterm ia, conge sen en los hospitales, y gracias a la experiencia y percepción
lación, en tre otros casos. Después de la selección y de la de los profesionales, q ue correlacionarán u n a llegada infre
valoración posterior, es fundam ental registrar el n úm ero cuente de víctimas con síntom as similares, o retrospectiva
de víctimas en cada categoría (Inm ediata, Retardada) y de las m ente, al «unir todas las piezas».
víctimas fallecidas. Véase la unidad 3 para consultar las téc Para lograr el objetivo de identificar u n ataque biológico,
nicas que se realizan después de la selección. se darán los siguientes pasos:
El n ú m ero de víctimas puede superar la capacidad local de
tratam iento. Los supervivientes atenderán a otras víctimas, 1. O rganizar program as de educación y form ación sobre bio
pero n o se debe suponer que conocen los procedim ientos terrorism o, para profesionales de la sanidad, que deben
para salvar la vida o las técnicas de supervivencia después de identificar signos y síntom as de u n ataque biológico.
u n desastre. En consecuencia, se solicitarán recursos exter 2. P reparar y distribuir los m ateriales q ue in fo rm arán y
nos. Por ejemplo, el gobierno estadounidense h a elaborado recordarán a los profesionales de aten ció n sanitaria los
u n plan de acción. signos y síntom as de las distintas arm as biológicas.
Este plan de respuesta federal incluye u n a reserva de 3. Establecer sistemas de com unicación para asegurar que se
sum inistro m édico especializado, guardado en ocho depósi transm ite la inform ación precisa.
tos secretos vigilados distribuidos en todo el país. Hay más de 4. Identificar los signos y síntom as de los principales agentes
100 contenedores de transporte aéreo (cada u n o llena un prioritarios. Por ejemplo:
Boeing 747) listos para enviar a cualquier ciudad de EE. UU.
• Variola m ajor (varicela).
en 12 horas. Los funcionarios estatales y locales podrán
• Bacillus anthracus (carbunco).
hacer u n seguim iento de la carga enviada por transporte
• Francisella tularensis (tularemia).
terrestre hasta el destino final.
• Yersiniapestis (peste).
C uando los CDC, tras consultar con los funcionarios loca
• Toxina del Clostridium botulinum (botulismo).
les, confirm an u n ataq u e y el sistem a local es insuficiente
para afrontarlo, se distribuirá u n contenedor con sum inis
tros, así com o profesionales médicos y personal sanitario. AGENTES Q U ÍM IC O S
El terrorism o quím ico es la propagación de arm as químicas

ARMAS DE DESTRUCCIÓN MASIVA con la intención de causar estragos, daños y la m u erte de las
personas receptoras. La liberación de estas arm as causará
AGENTES B IO L Ó G IC O S
rápidam ente la m u e rte, especialm ente, si se hace en u n
El terrorism o biológico es el uso de agentes específicos para espacio cerrado. El U.S. A rm y M e d ical Research In stitu te o f
causar daño o m atar a personas, e incluye el empleo de agentes Chem ical Defense ha clasificado estos agentes com o arm as
biológicos, como bacterias, virus y toxinas. El em pleo de agen potenciales, que p u ed e n ser de acción pu lm o n ar (fosgeno,
tes biológicos como armas supone u n problem a difícil para los cloro), cianuros (ácido cianhídrico), vesicantes (sulfuro de
funcionarios de salud pública, porque se manifiestan con un dicloroetilo, oxim a), nerviosos (tabún, sarin, VX) o incapaci
inicio gradual y simulan epidemias naturales de gripe. Los sín tantes (agente 15, BZ). Estas arm as causarían lesiones ex ter
tom as p ueden m anifestarse tras varios días desde la exposi nas e internas dolorosas, devastación psicológica y la m uerte.
ción, antes de que las víctimas soliciten atención médica. U n acto de terrorism o quím ico será, probablem ente, eviden
Estos agentes se clasifican com o am enaza a la seguridad te porque los efectos de estos agentes en las personas son
nacional porque re ú n e n características singulares: inm ediatos y obvios; estas sustancias se absorben a través de
la piel, las m em branas m ucosas o el sistema pulm onar.
• Se propagan y transm iten fácilm ente de persona a perso Quizás, los agentes más peligrosos sean los gases nerviosos
n a, y p u ed en dispersarse en una zona geográfica amplia. (sarín, ta b ú n , VX), q u e son e x tre m a d a m e n te tóxicos y
fáciles de d ifundir p o r el aire. Estos gases están diseñados por inhalación, ingestión o introducción, com o a través
p ara m a ta r a las personas al u n irse a la acetilcolinesterasa, de u n im plante radiactivo de yodo 131. U n aspecto crítico de
q ue es el in te rru p to r que «apaga» el organism o. C uando la discrim inación se produce si la víctim a h a estado expuesta a
acetilcolinesterasa está no tab lem en te dism inuida o ausente radiación o h a sido contam inada p o r esta fuente. Si h a esta
en el organism o, las glándulas y los m úsculos de acción do expuesta, no es u n peligro para los dem ás. La radiación se
v o lu n taria siguen estim ulados; finalm ente, se desgastan, y absorbe o pasa a través del organism o, pero n o produce co n
el organism o no pu ed e m a n te n e r u n a función sana. tam inación radiactiva.
La d esco n tam in ació n de alg u n as su stan cias quím icas La co n tam in ació n rad iactiv a, com o m a terial de p a rtí
req u iere tiem p o y trabajo, y enorm es recursos. Sin em b ar culas radiactivas, es u n a cau sa p rin cip al de in q u ietu d . La
go, si se h a n dispersado a m p lia m en te los ag e n tes q u ím i fu en te de co n tam in ació n , a causa de u n d erram e, vertid o ,
cos, n o se p u e d e d e sco n tam in ar a cada u n a de las m iles d ispersión delib erad a o ad so rció n a p artícu las aé re as de
de p erso n as afectadas. Tam bién p u ed e q u e n o sea n ec esa polvo, p u ed e p asar a los pro fesio n ales san itario s. Si esto
ria la d esco n tam in ació n en algunos accidentes quím icos ocurriese, po d ría s u p o n e r u n riesgo de ex p o sició n in te r
d eterm in ad o s. El equipo de selección p u ed e ev a cu ar a las na, pues se in co rp o ra al organism o, así com o de ex p o si
víctim as h acia u n lugar n o co n tam in ad o y /o a sus hogares ción ex tern a.
a du ch arse.
M e d ic ió n d e la ra d ia c ió n El térm in o R A D (dosis de
radiación absorbida) es u n a unidad de m edida de la exposi
R A D IA C IÓ N
ción a la radiación; 1 RAD produce la absorción de 100 erg
La am enaza de u n ataque terrorista con m aterial radiactivo de energía por gram o de tejido expuesto. A ctualm ente, el
en EE. UU. se considera real. A unque no podem os predecir sistem a internacional m ide la unidad de exposición en Gray
q ué form a presentará este acto terrorista, podem os preparar (Gy); p or ello, la cantidad de radiación absorbida se mide con
nos para afrontar la situación si se produce. m ás frecuencia en Gray, en lugar de RAD (1 Gy equivale a
La radiación presenta características singulares, en el sen 100 RAD).
tido de q ue las personas p u ed e n estar expuestas sin que La dosis de rad iació n es u n a m ed id a calculada específi
estén en contacto directo con la fuente de radiación. En el ca de la ca n tid ad de en erg ía dep o sitad a en el organism o.
caso de otros agentes de bioterrorism o, la víctim a debe estar La u n id a d de la dosis se d e n o m in a REM, q u e tie n e en
en contacto con el material, por inhalación, ingestión o por c u e n ta el tipo de rad iació n . No es n ecesario q u e el lecto r
la piel. co m p ren d a los aspectos técnicos específicos de la ex p o si
Las sustancias radiactivas em ite n radiación en form a de ción y la dosis. Es im p o rta n te co n o cer la m a n e ra d e m ed ir
rayos (ondas) o partículas e x trem ad a m en te peq u eñ as. En los niveles de rad iació n ex tern a y co m p ren d er los peligros
fo rm a de ondas son los rayos X y los rayos gam m a; en fo rm a de la exposición.
de p a rtíc u la , alfa, beta y n e u tró n . La radiación ionizante es U n in s tru m e n to de reco n o c im ien to m ide los niveles de
la rad iació n que tien e suficiente energía p ara q u e los á to rad iació n . La p a n ta lla o frece la m e d ició n en u n id a d es
m os p ie rd a n electro n e s y se tra n sfo rm e n en iones. La de R (q u e p u e d e n ser ta n to RAD com o REM ), y es la
rad iació n io n izan te em ite partículas cargadas. Estas p a rtí dosis de exposición. U n in s tru m e n to q u e lea 50 R /h in d i
culas (alfa y beta) son las q u e se p u e d e n d ispersar con ca q u e si el profesio n al san itario p erm an ece u n a h o ra en
m a y o r p ro b ab ilid a d d esp u és de u n a ta q u e te rro rista. dicho lugar, esta rá e x p u e sto a 50 RAD. A lgunos in s tr u
P u ed en ad h e rirse a partículas de polvo aéreas o a la ropa, m e n to s m id en la dosis en el tiem p o , y se d en o m in an dosí
p u e d e n in h alarse, causando co n tam in ació n in te rn a . Los m e tro s de radiació n ; el p erso n al q u e tra b aje en u n a zona
rayos beta se h allan en la «lluvia radiactiva» y el plu to n io co n ta m in a d a debe llev ar este in s tru m e n to . El p erso n al
em ite partículas alfa. Los rayos gam m a, que son tam bién q u e e n tra en con tacto con la zo n a c o n tam in ad a o las v íc
u n ejem plo de radiación io n izan te, son em itidos en u n a tim as d eb e rá n p o rta r u n a p a ra to de detecció n de la ra d ia
explo sió n n u clear y tie n e n u n p o d er de p en e tració n ele ción (un dispositivo su jeto con pinza o im p erd ib le). Tanto
vado, pero no re q u ie re n descontam inación. En caso de u n los in s tru m e n to s de reco n o c im ien to com o los dosím etros
ataq u e n uclear, ta n to los rayos com o las partículas p u ed e n tie n e n lim itacio n es. En el caso de los p rim ero s, tie n e n
dispersarse. q u e recalcularse e n in terv alo s reg u lares y, com o utilizan
Una célula expuesta a cualquier tipo de radiación queda
dañada y puede morir. Si u n suceso terrorista provoca la libe
ración de radiación, podría causar daños, tanto externos como Un posible su ce so de terrorism o con em isión radiactiva
internos, que podrían ser im portantes o insignificantes. podría ser:
• Un ataque a una planta n u cle a r o la detonación de
arm as nucleares.
E xposición in te rn a y e x te rn a La exposición a la radia
• Un aparato de em isión radiactiva: «bom ba su cia»
ción desde u n a fuente ex tern a al organism o es exposición
(m aterial radiactivo in cluid o en un explosivo
externa; si se produce desde el in terio r del organism o, es
convencional).
interna. La exposición interna se produce cuando los tejidos
• Em isión de m aterial radiactivo.
corporales absorben el m aterial radiactivo. Esto se produce
T A B L A 15-2 AGENTES DE BIOTERRORISMO

Contagio de persona a
Enfermedad Signos y síntomas Período de incubación persona
C arb u n c o (in h ala ció n ) S im ilares a u n a gripe inespecífica, 1-7 días (n o rm a lm e n te , 4 8 h). No
c o n fiebre, m o lestia s, fatiga, tos. P u e d e se r d e 6 s em an a s
S ín to m as re ta rd a d o s: disnea
ag u d a
B o tu lism o (in h ala ció n ) D ebilidad m u s c u la r progresiva, 12-36 h tras la ex posición No

caída d e p árp ad o s, visión b o rrosa,
dificultad p a ra h a b la r y deglutir;
e v o lu c io n a a parálisis co rp o ral
P este n e u m ó n ic a Inicio re p e n tin o d e fiebre alta, 2-3 días (de 1 a 6 días tras la Sí, a tra v é s d e
escalofríos, d o lo r d e tó rax , exposición) gotículas, ae ro so l
cefalea y tos, c o n esp u to s
s a n g u in o le n to s. P u e d e n
p ro d u c irse v ó m ito s y diarrea .
A vanzado: lesio n es cu tá n eas,
in su ficien c ia re sp irato ria
V iruela Inicio re p e n tin o de fiebre alta, 7 -1 7 días tras la exp o sició n Sí, p o r vía aérea,
cefalea y dolor de espalda. Luego, (u n a m e d ia d e 12 días) gotículas o contacto
erupción dolorosa de p u n to s rojos directo co n las lesiones
y peq u e ñ o s q u e com ienza e n la cu tá n eas (hasta q u e se
cara y se extiende p o r to d a la d esp ren d en las costras:
superficie corporal. E voluciona a la 3-4 sem anas después)
form ación d e m an c h as y pápulas
T u larem ia tifoidea Inicio re p e n tin o d e fiebre alta, 3-5 días tras la ex posición No
debilidad, ad e lg aza m ie n to , d o lo r
d e tó ra x y tos
F iebres h em o rrág ica s virales Inicio re p e n tin o d e fiebre, m ialgia 2-21 días tras la exp o sició n Sí, el riesgo es s u p e rio r
(filovirus, co m o de É bola y de y deb ilid ad in te n s a , seguido de d u ra n te las ú ltim a s
M arb u rg , y are n a v iru s, c o m o de a fecta ció n re sp irato ria fases de la
L assa y J u n in ) en fe rm e d a d
pilas, h a y q u e com probarlas p erió d icam en te . Los d o sím e les, académ icos o m ilitares de la radiación, y la radiación
tro s tie n e n q ue calibrarse ta m b ié n y ser com probados e n utilizada en medicina. La com binación de todas estas fuentes
in terv alo s regulares. proporciona u n a dosis de radiación am biental de 0,36 REM
por persona y año.
E fectos san ita rio s d e la radiación Una víctima contam ina
da p o r radiación corre u n riesgo sanitario: m ayor cuanto
m ayor sea la radiación absorbida. Las víctimas que absorben CONSIDERACIONES ÉTICAS
m enos de 0,75 Gy no manifiestan síntom as de exposición. Las
víctimas que absorban 8 Gy pueden morir. Entre 0,75 Gy y 8 En el ám b ito de la en ferm ería, las co n sid eracio n es éticas
Gy, la víctima podría manifestar el síndrom e de radiación agu d eb e n o cu p a r u n lu g ar ce n tra l en el ejercicio de esta p r o
do (SRA). Véase cuadro de la página 483. fesión. En situ a cio n e s caóticas y difíciles, com o las p r e
Las exposiciones bajas no causan un daño im portante, como sentes en u n suceso te rro rista, p u ed e p arec er q u e la ética
lesión en la m édula espinal o defectos al nacer. Una exposición n o te n g a im p o rtan c ia; a u n q u e , quizá, n o se ab o rd e n
elevada puede m atar las células y aum entar notablem ente la m a n ifie stam en te d u ra n te u n desastre, este tipo de asp ec
incidencia de cáncer. Independientem ente del tipo de exposi tos co n stitu y e n el fu n d a m e n to de las in terv en cio n es de
ción, la selección debe dirigirse a detectar las lesiones potencial enferm ería.
m ente mortales antes de las lesiones radiológicas. En medio de una crisis, cuando los recursos son limitados o
inexistentes, y el personal médico y de enferm ería de urgencias
R a d ia c ió n a m b ie n ta l Todos estam os expuestos a cierta no es capaz de gestionar el desastre, la tom a de decisiones, los
cantidad de radiación en nuestro am biente diario. Esto se juicios de enfermería, incluso la capacidad de funcionamiento,
conoce com o radiación am biental y procede de fuentes n a tu se fundam entan en el código ético personal. Para repasar el
rales, com o la radiación del espacio exterior; usos industria código ético de enfermería, véase capítulo 1, página 3.
TABLA 1 5 -2 AGENTES DE BIOTERRORISMO (CONT.)
índice de mortalidad índice de mortalidad Precauciones de aislamiento/

Tratamiento si no se trata si se trata precauciones estándar
A ntibióticos, co m o ciprofloxacina, A lto M ejo ra la posibilidad d e P rec au cio n e s e s tá n d a r

500 m g /1 2 h VO. D oxiciclina, su p erv iv e n cia. C u an d o
100 m g /1 2 h VO; ta m b ié n , co m b in ad o a p a re c e n los sín to m a s, el
c o n VI y VO tra ta m ie n to es m e n o s eficaz
A n tito x in a : p re cisa u n a p ru e b a c u tá n e a . A lto B ajo, si se p u e d e m a n te n e r la P rec au cio n e s e s tá n d a r

C uidados co m p le m e n ta rio s y de re sp iració n d u ra n te to d a la
v e n tila c ió n h a s ta q u e la víctim a p u e d a e n fe rm e d a d (se m a n as a
re sp ira r p o r sí m ism a m eses, e n a lg u n o s casos)
A ntibióticos, c o m o ciprofloxacina, Casi siem p re m o rta l El tra ta m ie n to es m u y eficaz si F o rm a b u b ó n ica : p re cau c io n es

4 0 0 m g /1 2 h IV. D oxiciclina, 2 0 0 m g se ad m in is tra a las 2 4 h d e los están d a r. F o rm a n e u m ó n ic a :
VO, luego , 100 m g V O /12 h p rim e ro s sín to m a s p re c a u c io n e s e s tá n d a r y fre n te a la
ex p o sició n a gotículas, h a sta
4 8 -7 2 h d esp u é s d el tra ta m ie n to
a n tib ió tic o
La v a c u n a c ió n es eficaz si se e fectú a 3 % -3 0 % Si se v a c u n a n las p e rso n a s, es P rec au cio n e s d e aisla m ie n to

3 -4 días d e sp u é s d e la ex posición; in ferio r al 1% estricto: vía a é re a (incluye
in m u n iz a c ió n p asiv a c o n VIG si se m asca rilla N 95) y p o r co n ta cto ,
e fectú a 3 días d e sp u é s a d e m á s d e las e s tá n d a r
d e la ex posición
A ntibióticos, c o m o do x icilin a y l% - 3 % si se tra ta a las 2 4 h P rec au cio n e s e s tá n d a r

ciprofloxacina d esp u é s d e la ex posición
E xiste p o ca in fo rm a ció n . P u e d e n ser D esconocido P rec au cio n e s d e a is lam ien to

eficaces an tiv irale s, c o m o rib av irin a estrictas, co m o sala d e p re sió n
n eg a tiv a c o n an te sa la
IV, vía intravenosa; VO, vía oral.
CONSIDERACIONES SOBRE R E S P U E S T A DE LA A M E R IC A N
LA DIVERSIDAD CULTURAL N u r s e s A s s o c ia t io n a la
Si se p ro d u jese u n suceso te rro rista con m últiples víctim as P L A N IF IC A C IÓ N A N TE U N D ESA STR E
en EE. UU., m u ch o s ciudadanos p o d ría n re su lta r heridos.
Como, ap ro x im ad am en te , el 30% de la población de este • El enferm ero titulado (F Q debe inform ar a su jefe por
país n o es blanca, es im p o rtan te que los profesionales de escrito de la form ación sobre la preparación en caso
en ferm ería sean conscientes de las consecuencias de la de d esastre o em ergencia.
cu ltu ra, las creencias y los valores en las respuestas del • El ET debe solicitar la aprobación por escrito para
desastre. Hay q u e a b o rd ar la com petencia cu ltu ral en la participar en un equipo de respuesta ante em ergencias.
en ferm ería, en caso de desastres, p o rq u e p u ed e ser n e c e • El ET proporcionará a su jefe inform ación actualizada
sario q u e estos profesionales ac u d an a presta r sus servicios de toda la form ación continua sobre preparación ante
a zonas de diversidad cultural, con las q u e no e sté n fam i desastres.
liarizados. Q uizás n o h ab len el idiom a de los grupos é tn i • Los ET que hayan sid o a ceptado s previam ente com o
cos y d esconozcan sus elem entos culturales. Sin em bargo,
m iem bros de un equipo de preparación ante
p u e d e n tra n sm itir p reo cu p a ció n , em p atia y d eseo de
em ergencias, deberán inform ar por escrito de la
co m u n icarse con las víctim as que están sufriendo los efec
organización de dicho equipo.
tos de u n desastre. Los profesionales de en ferm ería que
viajan al lu gar del desastre deben ap re n d e r de los colabo
rad o res locales y ayudarles, p ara que sus acciones m u e s
tre n sensibilidad cu ltu ral. S encillam ente, ser conscientes
de la diversidad d en tro de las poblaciones ay u d a rá al e q u i Idiom a: com u n icació n (en u n idiom a d istin to al
p o de em ergencia a id e n tificar las d istin tas respuestas inglés).
fren te a u n in cid en te colectivo y a relacionarse de m a n era A n tec ed en te s cu ltu rales y creencias.
sensible y adecuada. Valores, prácticas san itarias h ab itu ales.
D u ran te la valoración inicial después de u n desastre, el Prácticas religiosas: lim itaciones.
profesional de enferm ería será consciente de los siguientes P arám etro s n u tricio n ales.
elem entos culturales: Cambios en la valoración de la población afroamericana.
RESUMEN u n a tarea se puede d en o m in ar actuación com petente. Una

com petencia puede aprenderse, p ero requiere experiencia
En noviem bre de 2001, 800 profesionales de la salud pública para desem peñar las acciones paso a paso, antes de lograr un
y m ilitares particip aro n en u n a conferencia conjunta. m odelo de respuesta com pletam ente definido. Además, sólo
D urante la elaboración de u n plan estratégico para preparar con la práctica se puede pasar de u na actuación dudosa a u na
la respuesta ante u n desastre, identificaron com o desafío actuación com petente y autom ática, du ran te el desem peño
principal «la falta de form ación entre las personas responsa de u n a tarea. En consecuencia, h ay que identificar, practicar
bles de responder en prim era línea -profesionales de enfer y adquirir experiencia en las habilidades necesarias para par-
m ería y m ed icina- y de u n a planificación adecuada a nivel
local, estatal y federal». La com binación de estas áreas defi
citarias -falta de planificación, definición de las com peten N o t a p a r a l o s l e c t o r e s
cias y fo rm ación- perm ite diseñar u n m arco para que los
En este capítulo, se han d escrito las com petencias según
profesionales de enferm ería ad q u ieran el conocim iento
necesario para elaborar u n plan estratégico y estar prepara la últim a inform ación y los protocolos d isp o n ib le s en el
dos para actuar. Los profesionales de enferm ería son parte momento de esta pu blicación . Co m o este tem a es nuevo
vital, ju n to con los facultativos y otros profesionales de a te n y en transición con la nueva inform ación que se incorpora
ción sanitaria, de los program as de preparación en todo el a m edida que los su ce so s cam bian, se recom ienda revi
país. El personal de enferm ería debe identificar su propia s a r periódicam ente las fuentes gu bernam entales a d e c u a
com petencia y la experiencia necesaria para participar en un d as (es decir, C D C , D H S , N IO S H A , A H A , A P IC , JC A H O ,
equipo de respuesta médica. F EM A , etc.), para co n su lta r la últim a inform ación y actu a
El térm in o «competencia» se puede aplicar a la actuación lizar los procedim ientos y protocolos.
profesional. El conjunto de acciones necesarias para realizar
T A B L A 1 5 -3 ENTRENAMIENTO DE RESPUESTA EN CASO

DE TERRORISMO: ¿QUÉ SE APRENDIÓ?
Problemas Soluciones
Comunicación
Im p le m e n ta tio n d el siste m a d e m a n d o p a ra e m e rg en c ia s A sig n ar u n a p e rs o n a en c arg a d a d e m a n te n e r la co m u n ic a c ió n e n tre
h o sp ita laria s e n caso d e ac cid en tes, p e ro n o se identificó a la el c e n tro d e m a n d o y la sala d e u rg e n cias. G a ran tiza r la
« p erso n a g esto ra » ; la co m u n ica ció n e n tre la sala d e u rg e n cias y d isponibilidad d e u n a ra d io d e co m u n ic a c ió n e n tre am b o s c e n tro s
el c e n tro d e m a n d o fu e in ad e cu ad a . p a ra el p e rs o n a l d el h ospital.
Tratamiento de los pacientes

Difícil s e g u im ie n to d e las víctim as d esde s u llegada a la sala de U tilizar u n a h o ja de seg u im ien to d e los p ac ie n te s y b a n d a s de
u rg e n cias h a s ta su in g reso o alta. id en tifica ció n p a ra las p e rs o n a s sin identificación.
T am bién fu e defic ien te la co m p a rac ió n e n tre el n ú m e ro de
id en tifica ció n q u e llev ab a n los p ac ien tes al in g re s a r y el
recibido e n el h ospital.
Pacientes pediátricos
F u e difícil h a c e r u n s e g u im ie n to d e los p ac ie n te s in fan tiles sin U tilizar b a n d a s d e id en tifica ció n y fotos in s ta n tá n e a s p a r a id e n tifica r a
d o c u m e n to d e id e n tid a d n i sus p ro g e n ito re s p ró x im o s. los p ac ie n te s in fan tiles, y localizar a sus p ro g e n ito res.
S olicitar m ás a s isten tes sociales.
Protocolos clínicos
El p e rs o n a l sa n ita rio n o sosp ec h ó d el u so d e u n m icro o rg an ism o E lab o rar u n p ro to c o lo clínico ac tu alizad o d e to d o s los posibles
infeccioso e n el a ta q u e b io te rro rista y n o identificó u n a g e n te s d e b io te rro rism o , y s u tra ta m ie n to , y d istrib u irlo a to d o el
p ro to c o lo d e tra ta m ie n to . p e rs o n a l d e la sala d e u rg e n cias y el hospital.
Suministros
Falta d e a lim e n to s y ag u a p ara el p e rs o n a l d e u rg e n cias. T am bién D isp o n er d e s u ficie n te su m in is tro d e m a te ria l y e la b o ra r
se ob serv ó c a ren c ia d e cu b o s d e b a su ra , ro p a d e ca m a, eq u ip o p ro c e d im ie n to s e s tan d a riza d o s p a ra o b te n e r m ás m a te ria l d u ra n te
d e IV y eq u ip o s p a ra desastres. el desastre.
Gestión de las instalaciones

Falta d e s u ficie n te seg u rid a d e n la sala d e urgencias; in su ficien te P lanificar la so lic itu d d e seg u rid a d ad ic io n a l tras id e n tifica r el
espacio e n el dep ó sito d e cadáveres. d esastre; espacio p a ra m o rg u e.
S olicitar al g o b ie rn o la s u s p e n s ió n d e la ley EMTALA p a ra d eriv a r a
p ac ie n te s q u e n o n e c e s ita n tra ta m ie n to in m e d ia to .
Fuente: Walker-Cillo, G. (2006, A pril). B ioterrorism : We p u t o u r plan to th e test. New Yersey Hospital Association RN Magazine 69(4), pp. 36-41.
Ca p ít u l o 1 5 P r e p a r a c ió n a n te d e s a s tre s n a tu ra le s y b io te r ro r is m o 463
tic ip a r e n u n s iste m a d e r e s p u e s ta m éd ic a , c u a n d o se h a p r o d e f u n c io n e s , q u e los p ro fe s io n a le s d e e n fe r m e r ía d e b e n

d u c id o u n d e s a s tre c a u sa d o p o r ADM . a d q u irir p a ra re a liz a r las fu n c io n e s d e u n e q u ip o d e re s p u e s
E ste c a p ítu lo id en tific a rá a lg u n a s c o m p e te n cia s, e x tra íd a s ta a n te d e sastre s, a l m á s a lto n iv el.
a p a rtir d e o b jetiv o s de a p re n d iz a je b a sad o s e n el d e s e m p e ñ o
D IA G N O ST IC O S DE E N F E R M E R IA
Los siguientes diagnósticos de enfermería pueden incluirse en el plan de asistencia de un paciente cuando los elementos están relacionados con
pacientes que precisan un tratamiento debido a un desastre.
Afrontamiento ineficaz comunitario Recursos sociales agotados por el desastre.

Inaccesibilidad a los centros de atención sanitaria.
La infraestructura [servicios) no funciona al 1 00°/o.
Déficit de apoyo social.
Déficit de conocimientos Falta de información sobre el agente del bioterrorismo, la selección, los métodos de
descontaminación o el tratamiento.
Protección ineficaz La protección del personal de atención sanitaria y los responsables de actuar en primer lugar
no es adecuada para identificar el agente causal del bioterrorismo.
Manejo ineficaz del régimen terapéutico El personal de atención sanitaria y los responsables de actuar en primer lugar muestran dudas
comunitario en cuanto a las funciones designadas o son incapaces de desempeñarlas.
La red de comunicación es insuficiente para la crisis.
Manejo eficaz del régimen terapéutico La comunidad y los centros de atención sanitaria disponen de un plan de preparación.
Los materiales educativos, la formación y la práctica han preparado al equipo para funcionar
eficazmente en un desastre.
UNIDAD >-1
Desastres naturales

Identificar la necesidad de inform ación al elaborar u n plan de seguridad a n te desastres.
Definir los elem entos de u n p lan de seguridad, entre otros, u n equipo de m aterial en caso de desastre.
Valorar la necesidad de enseñar las m edidas de seguridad en caso de terrem oto.
Identificar las características epidemiológicas de las técnicas preventivas frente a enferm edades que causan diarrea.
Valorar el conocim iento sobre las técnicas preventivas frente a enferm edades que causan diarrea.
Ayudar a los pacientes a elaborar u n p lan de seguridad frente a desastres.
Incluir los elem entos de u n equipo de m aterial en caso de desastre.
Identificar los desafíos principales (médicos y sanitarios, y de infraestructura) después de u n desastre natural.
Enseñar las m edidas de seguridad a los pacientes adecuados en caso de terrem oto.
Evitar las enferm edades que causan diarrea.

Elaboración de u n p lan de seguridad en caso de desastre.
Enseñanza a los pacientes de las m edidas de seguridad en caso de terrem oto.
Evitación de enferm edades diarreicas después de u n desastre natural.

Se ha enseñado a los pacientes a elaborar u n plan de seguridad frente a desastres.
Los pacientes aprenden a estar preparados ante una emergencia.
Los pacientes conocen los elem entos que com ponen u n equipo en caso de desastre.
Se h an enseñado los principios de seguridad si se produce u n terremoto, a los profesionales de enfermería y a los pacientes.
Se h an identificado las enferm edades que causan diarrea con las intervenciones subsiguientes.
C a p ítu l o 15 P r e p a r a c ió n a n te d e s a s tre s n a tu ra le s y b io te r ro r is m o 46 5
Elaboración de u n plan E q u ip o d e m a t e r ia l e n c a s o
de seguridad en caso de desastre DE D E S A S T R E
Procedimiento • A g u a : 4 L/p e rso n a /d ía , para 1 a 2 se m anas, como
1. M a n te n e r u n a r e u n ió n c o n los m ie m b ro s d e la fam ilia m ínimo.
p a ra e la b o ra r u n p la n si se p ro d u c e u n d e sastre . • A lim entos: se lecció n de alim entos fá c ile s de comer,
2. E legir dos lu g are s d e r e u n ió n , u n o f u e ra d el h o g a r y de contenido proteico alto, para 1 a 2 sem anas.
o tro fu e ra d el v e c in d a rio .
• Botiquín de prim eros auxilios, con vendas, guantes,
3. E leg ir a u n a p e rs o n a d e c o n ta c to e n o tro e s ta d o c o n
jabó n, H20 2, m edicam ento s sin receta para el dolor,
q u ie n los m ie m b ro s de la fam ilia p u e d a n c o m u n ic a rs e
m olestias digestivas, etc.
si o c u rre u n d e sastre .
4. E la b o ra r u n p la n de e v a c u a c ió n , d e m a n e r a q u e to d o el • Fárm acos con receta (con co p ia s de las recetas) que
m u n d o se p a c ó m o a b a n d o n a r la z o n a . sean e se n cia le s para la salud (insulina, m edicam entos
5. P re p a ra r su h o g a r p a ra u n a e m e rg e n cia . para el corazón [para 1 m es], etc.).
a. E nseñe a la fam ilia la m an e ra de ap ag ar todas las • Sum inistro s: radio (a pilas) con pilas de m ás, linternas
instalaciones (especialm ente, el gas). o lám paras de petróleo, m adera com o com bustible,
b. C oloque los n ú m ero s de teléfo n o de em erg en cia cerca objetos person ales (m aterial para uso de lentes de
del teléfono. contacto, artículo s de higien e fem enina, dentadura
c. C oloque detectores de h u m o e n to d as las h abitaciones y postiza, gafas a d icio nales, etc.).
los ex tin to re s de fuego, accesibles. • M aterial de ropa y de cam a: ropa de abrigo para
d. A segure los a paratos u objetos p o ten cialm en te invierno, m antas, sa c o s de dormir, ropa para lluvia, etc.
peligrosos del h o g a r (calentad o r de agua, estan terías de
• D ocum entos fam iliares: identificació n personal, todos
libros pesados, etc.).
los docum entos n ecesario s (pasaporte, testam ento,
e. A prenda los prim eros auxilios y estu d ie u n curso de
reanim ación cardiorrespiratoria, y disponga del m aterial depósitos, pólizas de seguros).
necesario. • Tarjetas de crédito y d inero en efectivo.
f. D isponga del m aterial de em erg en cia y del equipo Co m pru eb e el equipo u na vez al año y reponga lo n ece
necesario e n caso de desastre. sario, practique los procedim ientos de evacu ación y co m
6. I n c lu ir los e le m e n to s básicos e n u n e q u ip o d e m a te ria l pruebe el plan ante un desastre.
e n caso de d e sastre .
A s p e c t o s c r ít ic o s /d e s u p e r v iv e n c ia
Falta de refugios seguros. In acce sibilid ad a la atención m édica en ca so de lesion es

Falta de alim entos o de agua. o enferm edades.
In acce sib ilid ad a las m e d icin as n e ce sa ria s (insulina, C a o s en las calles,
m e dicinas c ard íacas). Falta de los recurso s norm ales.
Enseñanza a los p acientes de las norm as de seguridad en caso de terremoto

Procedimiento
1. E la b o re u n p la n p a ra u s te d y su fam ilia si se p ro d u c e b. Evite las pared es exteriores, las v e n tan as, los objetos
u n te rre m o to . F o rm u le u n p la n d e p re p a ra c ió n e n caso colgantes y los arm ario s llenos de objetos.
de d e sastre . (V. el a p a rta d o a n te rio r.) c. E xterior: trasládese a u n a zo n a sin obstáculos; evite los
2. P re p a re u n e q u ip o p a ra d e sastre s, ta n to p a ra el h o g a r edificios, los cables de electricidad, árboles.
c o m o p a ra su v e h íc u lo . (V. el a p a rta d o a n te rio r.) d. C onducción: ap ártese de la calzada, p a re el m o to r y
3. Identifique los posibles peligros e n el h o g a r y asegúrelos. p o n g a el fren o . Espere ju n to al coche (no debajo) h asta
> Razón: U n c a le n tad o r d e a g u a caído p o d ría in cen d iarse y q u e p a re el tem blor.
los m uebles grandes y flojos p o d ría n ser u n peligro. 5. D e sp u é s d el te rre m o to , c o m p ru e b e si h a y lesio n e s y
4. E n s e ñ e la m a n e r a d e p ro te g e rs e d u r a n te u n te r r e m o to d a ñ o s (in c e n d io , esca p e s d e gas, d a ñ o s e n lo s cables
in te n s o . e léctrico s, cables elé c tric o s caídos, d e rr a m e de
a. Interior: tírese al suelo, b u sq u e refugio y espere; bu sq u e s u sta n c ia s q u ím ic as, d a ñ o s e n las e s tru c tu ra s).
u n espacio ju n to a u n sofá o m esa. > R a zó n : Los 6. Siga el p la n e la b o ra d o e n caso d e te rre m o to : e sc u c h e
especialistas e n terrem o to s aco n sejan b u scar refugio lo s m ed io s d e c o m u n ic a c ió n re s p e c to a las
ju n to al objeto, n o debajo del m ism o (com o u n coche), re c o m e n d a c io n e s d e s e g u rid a d ; p re s te a te n c ió n a las
p o rq u e c u ando los objetos c aen fo rm an u n «espacio de m e d id a s d e p r e c a u c ió n d e se g u rid a d , c o m p ru e b e los
seguridad triangular» ju n to al objeto grande. s u m in is tro s d e a lim e n to s y a g u a .
4 6 6 I C a p ítu l o 15 P r e p a ra c ió n a n te d e s a s tre s n a tu ra le s y b io te rro ris m o
P revención d e las enferm ed ades diarreicas d esp u es de u n desastre natural

Procedimiento b. M odo d e tra n sm isió n : la in g estió n de agua
1. Id e n tific a r las m a n ife s ta c io n e s clínicas in iciales. c o n ta m in a d a es el m ás frecu en te.
a. Síntom as iniciales: d iarrea re p e n tin a y dolorosa, 3. E n s e ñ a r las té c n ic as d e p re v e n c ió n .
vóm itos; la d iarrea p u e d e ser leve o fu lm in an te. a. D ep u rar toda el agua potable; hervir, clorar o utilizar
b. Síntom as retardados: pérdida de agua y electrólitos, que pastillas p a ra d e p u ra r el agua.
causa sed, oliguria y, si n o se trata, insuficiencia b. Lavar to d a la v erd u ra , la fru ta y el pescado c o n agua
circulatoria. lim pia y cocinarlos rig u ro sam en te.
2 . Id e n tific a r el c ó le ra c o m o diag n ó stico . c. Elim inar ad ecu a d a m e n te las heces h u m an a s.
a. El p eríodo de incubación es de 1 a 3 días.
D E S A F ÍO S P R IN C IP A L E S D E S P U É S DE U N D E S A S T R E
Médicos/sanitarios Posibles epidem ias: m alaria, cólera, tifus y hepatitis A.
A lim ento s y agu a (agu as resid uale s] contam inados. Problem as de sa lu d m ental: síndrom e postraum ático.
San id ad : descom po sición de cadáveres.
Interrupción de la atención convencio nal m édica y san itaria Infraestructura
existente. La destrucción de la infraestructura contribuye a los
Facilidad de propagación de las enferm edades. problem as anteriores.
M anifestació n de infeccio n es com o m alaria y cólera, y D año s estructurales en las c a sa s, los h ospitales y otros
de infeccio n es se cu n d arias (neum onía).
edificios.
Plaga de in sectos.
Los cables de electricidad están caídos o no hay
In feccion es cután eas por h eridas abiertas y a gu a sucia.
Enferm edades transm itidas por los anim ales muertos y electricidad.
vertido de sustancias quím icas en los hogares y las Falta de transporte público.
industrias. Falta de com u n ica ció n terrestre/las torres de telefonía
Contam inación por la presencia de gas/petróleo en el agua. móvil están caídas.
T A B L A 15 - 4 CONTROL DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS SUPERVIVIENTES

DE DESASTRES NATURALES*
Posible en ferm edad Situaciones causales Aparición de los síntom as Síntom as m anifestados M o d o de transm isión
Virus d el oeste del A guas estan c ad a s (la D e 3 a 14 días d e sp u é s de M eningitis, encefalitis, N o se co n ta g ia d e p ers o n a
Nilo p ro d u c ció n de la p ic a d u ra del m o sq u ito fiebre, cefalea, e x a n te m a , a p erso n a
m o sq u ito s ta rd a d e 3 a fatiga, m ialgia
4 sem an a s)
Leptospirosis D e 2 a 4 sem an a s V ariabilidad sin to m á tic a: N o se co n ta g ia d e p erso n a

d e au s e n c ia d e s ín to m a s a p erso n a
a fiebre alta, cefalea
in te n s a , ictericia, m ialgia
Vibrio vulnificus B acte rias q u e h a b ita n e n Poco d e sp u é s d e la D olor, e rite m a , h in c h a z ó n , N o se co n ta g ia d e p ers o n a

ag u a s salobres ex p o sició n y e v o lu c io n a h e rid a s in fec tad as, shock a p erso n a: las p erso n as
rá p id a m e n te susceptibles p re s e n ta n
in m u n o d e p re s ió n
N orovirus R efugios exiguos Inicio a g u d o d e sp u é s de V óm itos, diarrea , fiebre, M u y contagioso, d e p erso n a

la ex posición cefalea, ca lam b res (d u ra n a p erso n a
d e 3 a 4 días)
T uberculosis C en tro s de e v a cu a ció n D e 4 a 12 s em an a s Tos q u e d u ra m ás de Se tra n s m ite p o r gotículas

exiguos d esp u é s d e la ex posición 3 sem an a s, d o lo r d e d e la p e rs o n a in fec tad a
tó rax , fatiga,
a d e lg aza m ie n to , fiebre,
s u d o ra c ió n n o c tu rn a ,
escalofríos
*Nota: estas enferm edades son las que se detectan con m ás frecuencia después de u n desastre que provoca la aglom eración de miles de supervivientes.
Ca p ít u l o 1 5 P r e p a r a c ió n a n te d e s a s tre s n a tu ra le s y b io te r ro r is m o 467
► D o c u m e n t a c ió n e n c a s o d e d e s a s t r e s n a t u r a l e s
Plan de seguridad que se presenta a los pacientes.
Equipo de material básico en caso de desastres que se explica y presenta a los pacientes.
Principios de seguridad en caso de terremoto que se enseña a los pacientes.
Manifestaciones clínicas y técnicas preventivas de las enfermedades que causan diarrea.
A PLICA CIÓN D E L P E N S A M IE N T O C RÍT IC O

>
• Se enseña a los pacientes a elaborar un plan de seguridad en caso de desastres.
• Los pacientes aprenden a prepararse en caso de emergencia.
• Los pacientes conocen los elementos que se incluyen en un equipo en caso de desastre.
• Se enseñan los principios de seguridad ante un terremoto, a los profesionales de enfermería y a los pacientes.
• Se identifican precozmente las enfermedades que causan diarrea y las intervenciones subsiguientes.

Los pacientes y el personal no reconocen la • Mantener reuniones e interconsultas para exponer los fundamentos y la
necesidad de un plan de seguridad. necesidad de elaborar un plan de seguridad, ante desastres naturales y de
origen humano.
Los pacientes y el personal no disponen de un equipo • Explicar la necesidad de disponer de un equipo de material específico para
de material en caso de desastre. desastres, de manera que los pacientes y el personal sigan y ejecuten el plan.
El personal y los pacientes no son conscientes de los • Mantener reuniones para explicar los desafíos principales, de manera que
desafíos principales que siguen a un desastre todos estén preparados.
natural.
La gente no comprende la necesidad de aprender • Mantener grupos de discusión sobre los elementos de un plan de seguridad en
sobre la seguridad en caso de terremoto. caso de terremoto, tanto con los pacientes como con el personal del hospital.
Las enfermedades que causan diarrea se manifiestan • Incluir los signos y los síntomas de estas enfermedades en el plan de
después de un desastre natural (similar al caso preparación, de manera que el personal sea capaz de identificarlos.
Katrina).
• Mantener reuniones para explicar las técnicas de prevención y disponer de los
materiales necesarios [p. ej., pastillas para depurar el agua).
Establecer medidas de prevención para combatir estas enfermedades

inmediatamente después de un desastre.
UNIDAD
2
Agentes
de bioterrorismo,
antídotos y vacunas
VALORACIÓN • Base de datos M ejorar la capacidad para detectar u n ataque biológico al

Identificar las características epidemiológicas. distinguir los signos y síntom as de los distintos agentes.
• A um ento rápido de la incidencia de signos y Participar e n u n a respuesta médica eficaz frente a un
síntomas específicos. ataque terrorista.
• N úm ero anóm alo de pacientes que solicitan Proporcionar información básica sobre este tem a a los
atención médica, especialm ente con síntomas profesionales de atención sanitaria.
similares a la gripe, fiebre, síntom as respiratorios. Disponer de las competencias para iniciar u n a respuesta
• Enferm edad endémica que emerge rápidam ente. eficaz a u n suceso terrorista.
• Pacientes procedentes de u n a m isma zona. Identificar los pasos para reconstituir la vacuna de la viruela.
• Gran núm ero de fallecidos. Ser capaz de identificar las reacciones posvacunales
Identificar el m odo de transm isión y el período de (esperadas y adversas) e inform ar a los pacientes sobre
incubación. ellas.
Valorar el tra tam ien to o los antídotos adecuados para Identificar la necesidad de adm inistrar la globulina
tra ta r a las víctim as de u n a taq u e de inm unitaria contra la vacuna (GIV).
bioterrorism o. Saber cómo obtener y transportar m uestras clínicas.
D eterm inar los pacientes que podrían p ertenecer a un Ser capaz de responder ante u n desastre nuclear.
grupo de riesgo alto para ser vacunados contra la
viruela.
Valorar la necesidad de u n a vacunación contra la
viruela. Identificación de los agentes de bioterrorismo.
Observar las reacciones posteriores a la vacunación y Priorización de grupos de alto riesgo para la vacunación
compararlas con las reacciones adversas. contra la viruela.
Valorar la com prensión del paciente de la evaluación Reconstitución de la vacuna contra la viruela.
posvacunal. Administración de la vacuna contra la viruela
Valorar la necesidad de obtener u n a m uestra clínica reconstituida.
para identificar u n agente de bioterrorism o Com prensión de las reacciones posvacunales.
específico. Enseñanza al paciente a evaluar las reacciones
Identificar el síndrom e de radiación agudo. posvacunales.
Valorar la dosis de exposición a la radiación en un Identificar las indicaciones p ara la administración
paciente. de la vacuna de inm unoglobulina (GIV).
Obtención y transporte de las m uestras.
Identificación de la exposición a agentes químicos.
Selección a n te la exposición a sustancias químicas.
Reconocer u n posible ataque terrorista. Gestión de los cuidados después de la exposición a
Proporcionar conocim ientos clínicos para identificar las sustancias químicas.
características de u n ataque biológico, químico o Identificación del síndrom e agudo de radiación.
nuclear. Afrontam iento de u n desastre nuclear.
C a p ítu l o 15 P r e p a r a c ió n a n te d e s a s tre s n a tu ra le s y b io te r ro r is m o 469
EVALUACIÓN • Resultados esperados Se ad m in is tra la v a c u n a c ió n c o n tra la v iru e la sin efectos

Se h a n id en tifica d o las ca rac terísticas epidem iológicas adversos.
d e la e n fe rm e d a d . La ra d ia ció n p e rm a n e c e e n n iv eles seguros.
Los p la n e s d e p re p a ra c ió n e n h o sp ita les es tá n El p e rs o n a l s a n ita rio sab e c ó m o re s p o n d e r c o n seg u rid a d
ela b o rad o s y el p e rs o n a l co n o c e su c o n te n id o . a n te u n su ce so n u cle ar.
Si se im p o n e la v a c u n a c ió n c o n tra la v iru ela , el Las víctim as d e u n d esa stre d e o rig e n h u m a n o (quím ico,
p e rs o n a l s a n ita rio co n o c e el p ro c e d im ie n to . biológico o n u c le a r) se tra ta n se g ú n los pro to co lo s.
Identificación de lo s agentes de bioterrorism o

CARBUNCO
Definición: e n fe r m e d a d infecciosa a g u d a c a u sa d a p o r Bacillus
anthracis, u n b a c ilo g ra m p o s itiv o fo rm a d o r d e e sp o ra s. El
c a rb u n c o h u m a n o se p r e s e n ta e n tre s fo rm as: in h a la to r ia (la
m á s p e lig ro sa ), c u tá n e a o digestiva.
Procedimiento
1. Id en tific ar las m a n ife s ta c io n e s clínicas. Nota: la p rim e ra
lín e a de d e fe n s a e n caso de u n b ro te d e c a rb u n c o es su
id e n tific a c ió n ráp id a .
a. F orm a p u lm o n a r o inhalatoria.
(1) Signos y síntom as iniciales: se m an ifiestan a los
pocos días, sim ilar a u n a gripe inespecífica, con
m olestias, tos seca, fiebre leve y cefalea.
(2) Signos y síntom as retardados: disnea grave,
insuficiencia hem odinám ica: la víctim a p u ed e
m orir, incluso c on tra tam ien to antibiótico.
b. Form a cutánea.
(1) Signos y síntom as iniciales: afección c u tá n e a local
con p ru rito intenso; lesiones papulosas indoloras
(se observan fre c u e n te m e n te en la cabeza, los
antebrazos o las m anos).
|• Infórmese del plan de preparación de su hospital. Participe en los
(2) Signos y síntom as retardados: lesión pap u lo sa q u e
sim ulacros de desastres para mantener el nivel de competencia y
se to rn a vesiculosa y evoluciona a u n a escara negra conocimiento sobre los procedimientos, en caso de que se produzca
con edem a. un desastre.
c. Form a digestiva (por com er carn e c o n tam in ad a).
(1) Signos y síntom as iniciales: dolor abdom inal, a . In h a la c ió n : p re c a u c io n e s e s tá n d a r* , la v a r a la s v íc tim a s
náuseas y v óm itos, d iarrea in ten sa. m in u c io s a m e n te (e m p le a r lejía d ilu id a a l 0 ,5 % e n ca so
(2) Signos y síntom as retardados: h em o rrag ia digestiva d e c o n t a m in a c ió n v is ib le ); g u a r d a r la r o p a e n u n a b o ls a
y fiebre; n o rm a lm e n te, m o rta l d espués de d e p lá s tic o c e rra d a y c o n u n a e t i q u e t a q u e i n d iq u e
evolucionar a toxem ia y septicem ia. p r o d u c to b io p e lig ro s o .
2. C o n o c e r el m o d o de tra n s m is ió n y el p e río d o d e b . C u tá n e a : p re c a u c io n e s d e c o n ta c to (b a ta y g u a n te s ) .
in cu b a c ió n . c. D ig estiv a: p r e c a u c io n e s e s tá n d a r* .
a. Inhalación de esporas: aerosol: transm isión de persona a 5. A s i g n a r la lo c a liz a c ió n d e lo s p a c i e n t e s .
persona. Incubación: 2-60 días (n orm alm ente 4 8 horas). a . N o es n e c e sa rio d is p o n e r d e u n a h a b ita c ió n in d e p e n d ie n te .
b. C utáneo: contacto directo c on las lesiones cu tán eas. b . N o s e p r o d u c e t r a n s m is ió n p o r v ía a é re a .
c. Ingestión de alim entos contam inados: n o se p ro d u ce la c. L as le s io n e s c u tá n e a s se p u e d e n t r a n s m i t i r s ó lo p o r
transm isión de p e rsona a p e rso n a. Incubación: 1-7 días. c o n ta c to d ire c to c o n la p iel.
3. G e stió n de la d e s c o n ta m in a c ió n . 6. I m p l e m e n t a r e l t r a t a m i e n t o f r e n t e a u n a in f e c c i ó n p o r
a. R etirar la ropa c ontam inada. c a rb u n c o .
b. Indicar a los pacientes q u e se d u c h e n m in u cio sam en te a . S e p u e d e n p re s c rib ir c ip ro flo x a c in a , 4 0 0 m g /8 - 1 2 h IV
c on jabón. o 5 0 0 m g /1 2 h V O; d o x ic ic lin a , 2 0 0 m g IV ( u n a dosis);
c. Indicar al personal q ue siga las precauciones estándar*. 10 0 m g /8 - 1 2 h IV, o 10 0 m g /1 2 h V O , o a m o x ic ilin a .
d. D escontam inar el a m b ien te con lejía diluida al 0,5% b . C o n ti n u a r e l t r a t a m i e n to d u r a n te 6 0 d ías.
(u n a p a rte de lejía e n 9 partes de agua) o con u n c. E n ca so d e a c c id e n te c o n m ú ltip le s v íc tim a s se
pro d u cto germ icida aceptado p o r la EPA. a d m in is tr a rá e l t r a ta m ie n to o ra l c o n las d o sis h a b itu a le s.
4. In ic ia r las p re c a u c io n e s de a isla m ie n to . * Precauciones estándar: véase el capítulo 14, página 428.
470 I C a p ítu l o 15 Preparación ante desastres naturales y bioterrorismo
C o n o c im ie n t o d e l p e l ig r o d e l o s E s t r a t e g ia in t e g r a l
A G E N T E S B IO L Ó G IC A M E N T E TÓ XIC O S P A R A E N F R E N T A R S E A L A PESTE
1. Los accid en te s biológicos serán los ata q u es m ás Atenas, año 200 a. C.: Hipócrates emplea aceites esenciales
d ifíciles de reconocer por las personas y de para proteger y tratar a sus pacientes. Se sa b e que estos
c o o rdin ar eficazm ente una respuesta. aceites, constituidos por moléculas volátiles, flotan en el aire
2. La m ayoría de los virus se em plean com o a gentes de y penetran en el sistema olfativo donde estimulan el sistema
bioterrorism o [cau san sig n o s y sínto m as sin g u la res límbico, para liberar m ensajes quím icos que activan una
q ue p recisan intervención y aislam iento de las respuesta física. Los aceites tienen la capacidad de oxigenar,
víctim as para evitar su propagación). transportar nutrientes y cicatrizar. S e ha fabricado una mezcla
3. A lg u n o s virus o bacterias e sp ecífico s in capacitan te s de aceites, «Ladrones», a partir de información del siglo xv,
producen lentam ente los sig n o s y síntom as. cuando cuatro ladrones em plearon una mezcla de clavo,
a. Los sig n o s y sínto m as son in esp e cífico s y romero, limón, canela y eucalipto para protegerse mientras
d ifíciles de reconocer; el inicio del accid en te robaban a las víctimas de la peste en Inglaterra. Los ladrones
puede perm anecer d e scon ocido d urante d ías no murieron de peste, mientras que m iles de personas sí.
antes de que se m anifiesten los síntom as. Esto s a c e ite s pu ed en e m p le a rse a ctu a lm e n te com o
b. Puede ser necesario identificar a «grupos» de protección personal frente a determinadas enfermedades.
personas enfermas (m uchas víctimas de un mismo
Fuente: Young, D., Gary, N. D. [2002], A n introduction to young living
lugar enferman en un breve período de tiempo).
essential oils (10th ed.), Payson, UT: Young Living.
4. Si los agentes se detectan pronto, la mayoría puede
tratarse con antibióticos o antivirales. b. In d iq u e a los pacien tes q u e se d u c h e n m in u cio sam en te
5. Las bacterias son los agentes biológicos que se podrían c o n jab ó n : especialm ente, todos los pliegues.
utilizar con m ás frecuencia en un ataque bioterrorista. c. Descontam inación doméstica: utilizar las «Precauciones
estándar» (guantes, bata, m áscaras cuando sea necesario).
PESTE d. U tilizar lejía diluida al 0,5 % o u n p ro d u cto germ icida
Definición: in fe c c ió n b a c te ria n a a g u d a , c a u sa d a p o r el bacilo acep tad o p o r la EPA.
g ra m n e g a tiv o Yersinia pestis. Se p re s e n ta e n fo rm a b u b ó n ic a 4 . In ic iar las p re c a u c io n e s d e a isla m ie n to .
o n e u m ó n ic a . Se p o d ría p ro v o c a r u n b r o te p o r b io te rro ris m o a. F orm a bubónica: precau cio n es de asepsia sistem ática
p o r v ía a é re a , c a u sa n d o p e s te n e u m ó n ic a . (estándar).
b. Form a n eum ónica: añadir a las anteriores las precauciones
Procedimiento frente a gotículas (protección ocular y m ascarilla
1. Id e n tific a r las m a n ife s ta c io n e s clínicas. quirúrgica cuando se esté a 90 cm del paciente) hasta que
a. F orm a bubónica. tran scu rran 72 horas del tratam iento antim icrobiano.
(1) Ganglios linfáticos h inchado s y doloridos 5. A sig n a r la lo ca liz a c ió n d e lo s p a c ie n te s.
(norm alm ente, están afectados los fem orales o a. F orm a bubónica: h a b itació n in d ep e n d ie n te o en
inguinales). c o h o rte con pacien tes c o n sín to m as sim ilares.
(2) Fiebre a lta (39,5 °C a 41°C), escalofríos. b. M a n te n e r u n a distancia m ín im a d e 90 cm e n tre los
(3) Pulso rápido, hipotensión. pacientes c u an d o se a g ru p e n e n cohorte.
(4) A gotam iento extrem o. c. No situ a r a estos pacientes ju n to a p erso n as
b. F orm a neum ónica. inm u n o d ep rim id as.
(1) Fiebre alta, escalofríos, taquicardia, cefalea. 6. Im p le m e n ta r el tra ta m ie n to .
(2) Tos c on hem optisis espum osa. a. Doxiciclina, 100 m g, 2 veces al día.
(3) Taquipnea y disnea. b. C iprofloxacina, 500 m g, 2 veces al día.
2. C onocer el m o d o de tra n sm isió n y p erío d o d e in cu b ació n .
a. Se tra n sm ite de roedores a h u m a n o s p o r pulgas BOTULISMO
infectadas; incubación: 2-8 días. Definición: es u n a e n fe rm e d a d q u e p a ra liz a e l te jid o m u sc u la r
b. Se p roduce la transm isión de p e rso n a a p e rso n a p o r y e s tá c a u sa d a p o r u n b acilo g ra m p o s itiv o q u e p o d u c e u n a
in halación de gotículas a través d e la tos; incubación: n e u ro to x in a p o te n te . E l b o tu lism o d e o rig e n a lim e n ta rio es
1-6 días. la fo rm a m á s h a b itu a l; el b o tu lism o p o r in h a la c ió n se p r o d u
c. C ausado p o r u n acto de b ioterro rism o p o r dispersión de ce c o n m á s fre c u e n c ia p o r la lib e ra c ió n d e u n a e ro s o l e n u n
aerosol; incubación: 1-3 días. a c to d e b io te rro ris m o .
3. G e s tio n a r la d e s c o n ta m in a c ió n : el p ro c e d im ie n to se
rea liz a e n u n a h a b ita c ió n d ise ñ a d a p a ra e ste p ro p ó sito Procedimiento
o e n u n lu g a r especial f u e ra d el h o sp ita l. 1. R e c o n o c e r las m a n ife s ta c io n e s clínicas,
a. In d iq u e a los pacientes q u e se desvistan y g u a rd e n la a. B otulism o de orig en alim entario.
ropa e n bolsas de plástico etiquetad as con la p alabra (1) Síntom as digestivos: n áu seas, vóm itos, diarrea.
biopeligroso. (2) Causa síntom as d e b o tu lism o p o r inhalación.
C a p ítu l o 1 5 Preparación ante desastres naturales y bioterrorismo 471
b. B otulism o p o r inhalación. Procedimiento

(1) Sin fiebre: el p aciente resp o n d e a los estím ulos. 1. R e c o n o c e r las m a n ife s ta c io n e s clínicas.
(2) Parálisis sim étrica e n los pares craneales: ptosis, a. Síntom as iniciales: cefalea, tos, fiebre y escalofríos,
visión borrosa, diplopia, dificultad p a ra deglutir, m alestar.
se quedad de boca. b. Síntom as retardados: úlceras faríngeas, d o lo r torácico
(3) Los síntom as ev o lu cio n an a la parálisis d e los p leu ral, n e u m o n ía , pericarditis: p u e d e ev o lu cio n ar a
brazos, los m úsculos respiratorios y las piernas. insuficiencia respiratoria.
(4) Los síntom as se p u e d e n co n fu n d ir con el sín d ro m e 2. C onocer el m o d o d e transm isión y el p eríodo d e incubación.
de G uillain-B arré o m iasten ia grave. a. E n caso d e b io terro rism o es p o r aerosol.
2. C o n o c e r el m o d o de tra n s m is ió n y el p e río d o d e b. Pu ed e q u e n o se id en tifiq u e esta en ferm ed ad h asta que
in c u b a c ió n . se sospeche de u n a ta q u e de bioterrorism o.
a. B otulism o de origen alim entario: se suele tra n sm itir p o r c. Período d e incubación: 2 -12 días (m edia de 3-5 días)
alim entos co n tam in ad o s c on la to x in a; el p erío d o de d espués de la exposición.
incubación es de 12-36 ho ras tras la ingestión. 3. G e s tio n a r la d e s c o n ta m in a c ió n : las m e d id a s g e n e ra les
b. B otulism o p o r inhalación: la to x in a se tra n sm ite p o r d e d e s c o n ta m in a c ió n p a ra la ro p a d e p e rs o n a s
aerosol. El p eríodo de incubació n es d e 24 -7 2 h o ras in fe c ta d a s: d u c h a c o n ja b ó n o e m p le a r lejía d ilu id a
después de la exposición. al 0 ,5 % . C o m o n o se p ro d u c e c o n ta g io d e p e rs o n a a
3. G e stió n de la d e s c o n ta m in a c ió n . p e rs o n a , n o es n e c e s a rio a p lic a r o tra s m ed id a s.
a. El paciente n o precisa descon tam in ació n . 4. In ic iar las p re c a u c io n e s d e a isla m ie n to .
b. La ro pa c o n tam in ad a se lava c o n ja b ó n com ercial. a. Esta e n ferm ed ad n o se tran sm ite de p e rso n a a persona,
4. In ic ia r las p re c a u c io n e s d e a is la m ie n to . p o r lo q u e las m edidas de aislam iento n o so n necesarias.
a. No h a y p ruebas de contagio de p e rso n a a persona. b. Se rec o m ie n d a n precau cio n es estándar.
b. Precauciones e stá n d a r p a ra los pacientes. 5. A sig n a r la loca liz a c ió n d e los p a c ie n tes: a g ru p a rlo s e n
5. A sig n a r la lo calizació n d e los p a c ie n tes: la se lecció n de c o h o rte y n o ju n to a p a c ie n te s in m u n o d e p rim id o s .
la h a b ita c ió n y la a te n c ió n d e los p a c ie n te s se h a rá 6. Im p le m e n ta r el tra ta m ie n to : cip ro flo x a c in a ,
se g ú n la po lític a d el c e n tro . No se p ro d u c e tra n s m is ió n 2 5 0 m g /1 2 h VO, d u r a n te 14 d ías; e stre p to m ic in a ,
e n tr e los p a c ie n tes. 15 m g /k g IM d os v e c es al día, d u r a n te 1 0 -1 4 días, o
6. I m p le m e n ta r el tra ta m ie n to . g e n ta m ic in a , 1,5 m g /k g /8 h IV, d u r a n te 1 0 -1 4 días.
a. Es im p o rta n te la identificación precoz d el b otulism o
pa ra ad m in istrar la an tito x in a , q u e p u e d e d e te n e r o FIEBRE HEMORRÁGICA VIRAL (FHV)
red u c ir la parálisis. Definición: in fe c c ió n c a u sa d a p o r m ic ro o rg a n ism o s q u e p r o d u
b. A dm inistrar la an tito x in a botu lín ica triv alen te (según c e n las fiebres d e Ébola, M a rb u rg , Larsa, A rg e n tin a , a m arilla
los CDC); req u iere u n a p ru eb a cu tá n e a debido a y d e n g u e . E stos v iru s p u e d e n se r p o te n c ia lm e n te m o rta le s
reacciones de hipersensibilidad e n el 9 5% de los casos. (co n u n a leta lid a d lig e ra m e n te alta) y p o d ría n p ro p ag a rse p o r
c. C ontrolar a los pacientes en caso de m anifestar a e ro so l e n u n a ta q u e biológico.
insuficiencia respiratoria y p ro p o rcio n ar cuidados
com plem entarios. Procedimiento
1. Id e n tific a r las m a n ife s ta c io n e s clínicas.
TULAREMIA TIFOIDEA a. Cada en ferm ed ad p osee m anifestaciones clínicas
Definición: es u n a e n fe r m e d a d c a u s a d a p o r la b a c te ria singulares; sin em bargo, algunas son sim ilares.
Francisella tularensis. Es e x tr e m a d a m e n te in feccio sa y p u e d e b. Se caracterizan p o r el inicio re p e n tin o de fiebre,
tra n s m itirs e p o r a e ro so l, a g u a o a lim e n to s c o n ta m in a d o s . m ialgia, cefalea y p ostración.
Lecciones aprendidas de un simulacro de bioterrorismo E n a b ril d e 2 0 0 5 , el U.S. D epartm ent o f H om eland Security
a gran escala p ra c tic ó u n s im u la c ro d e r e s p u e s ta fe d e ra l a n te u n a c to de
E n m ay o de 2000, tres hospitales de la ciu d ad d e D e n v e r y f u n te r r o ris m o . F o r m a r o n p a rte d e l s im u la c ro 8 4 h o s p ita le s
cionarios de organism os locales, estatales y federales p articip a de cu id a d o s a g u d o s e n N u e v a J e rs e y y C o n n e c tic u t, se s im u
ro n e n u n sim ulacro de a ta q u e bioterrorista, e n q u e sim u laro n ló la m u e r te d e casi 1 0 .0 0 0 p e rs o n a s y p a rtic ip a ro n m á s de
la lib eració n de Yersinia pestis e n aero so l, q u e in fectaría a 2 2 .0 0 0 v o lu n ta rio s . (V. lo s r e s u lta d o s e n la p. 4 6 2 .)
2000 personas. Se com probó q u e la to m a d e decisiones fu e inefi
caz y se identificaron m u ch o s p roblem as. La lección m ás im p o r Fuente: Hoffm an, R„ & N orton, J. (2000, Dec). Colorado Dept, of Public
H ealth and E nvironm ent. Emerging Infectious Diseases, 6(6). 652-653.
ta n te d e esta experiencia fue q u e tres aspectos te n ía n q u e recibir
Walker-Cillo, G. (2006, April). B ioterrorism : We p u t o u r plan to the
el m ism o esfuerzo: el control de la p ro p ag ació n de la e n fe rm e test. R N Magazine 69(4), pp. 36-41.
dad, la selección y el tra tam ien to de las p erso n as enferm as.
c. Otros signos y síntom as son n áu seas y vóm itos, diarrea, Procedimiento

dolor abdom inal y torácico, tos y faringitis. 1. Id e n tific a r las m a n ife s ta c io n e s clínicas.
d. Suele m anifiestarse u n sarpullido m acu lo p ap u lo so e n el a. Signos y sín to m as iniciales: cefalea, fiebre, escalofríos,
tro n co 5 días después del inicio d e la en ferm ed ad . m olestias, diaforesis, an o rex ia; aparición g rad u al de
e. P u e d e n m anifestarse hem orragias e n la evolución, sín to m as inespecíficos sim ilares a u n a gripe.
a u n q u e es raro e n esta en ferm ed ad p o ten cialm en te b. Signos y sín to m as retardados: visión doble, faringitis,
m ortal; de ahí, el térm in o de fiebre hem orrágica. tos, do lo r torácico, rigidez e n la nu ca, encefalitis,
2. C o n o c e r el m o d o d e p ro p a g a c ió n y el p e río d o d e alucinaciones, adelgazam iento.
in cu b a c ió n . c. D iagnóstico diferencial: n e u m o n ía atípica.
a. Los virus son zoonósicos (transm itidos p o r anim ales), 2. C o n o c e r el m o d o d e p r o p a g a c ió n y el p e río d o d e
pero se p uede producir el contagio de persona a persona. in c u b a c ió n .
b. Todos los v irus (excepto el deng u e) p u e d e n transm itirse a. Aerosol o alim entos.
p o r aerosol. b. Período de incubación: 10-40 días (m edia de 10-14 días).
c. Incubación: e n tre 5-10 días, c on u n in terv alo de 3. G e stió n d e la d e s c o n ta m in a c ió n .
2-21 días. a. Indicar a las víctim as q u e se desvistan y d u ch en
3. G e s tio n a r la d e s c o n ta m in a c ió n : el v iru s se tra n s m ite de m in u cio sam en te con jab ó n . Se p u e d e em p lear lejía
p e rs o n a a p e rs o n a ; e n caso de a ta q u e m an ifie sto : diluida al 0,5% .
d e sv estir las víctim a s y d u c h a r c o n j a b ó n o lejía d ilu id a b. Lim piar el am b ie n te con lejía diluida al 0,5% .
al 0 ,5 % . 4 . N o s o n n e c e sa ria s las p re c a u c io n e s d e a is la m ie n to . No
4. In ic iar los p ro c e d im ie n to s d e a isla m ie n to . s u e le tra n s m itirs e d e p e rs o n a a p e rs o n a . Se u tiliz a rá n
a. Contagio de p e rso n a a persona; el riesgo es su p erio r las p re c a u c io n e s e stá n d a r.
después de la evolución. Se aplican precau cio n es de 5. A sig n ar la localizació n d e los p acien tes: la tra n sm isió n es
aislam iento (contagio aéreo y contacto), q u e in cluyen in fre cu e n te , p o r lo q u e se p u e d e n a g ru p a r e n c o h o rte s.
respiradores, m áscaras, batas, guan tes, patu co s p ara 6. Im p le m e n ta r el tra ta m ie n to .
zapatos y gorros. a. Tetraciclina, 500 m g /6 h VO, d u ra n te 5-7 días;
b. H abitaciones ventiladas c on p resió n negativa y antesala. doxiciclina, 100 m g /1 2 h VO, d u ra n te 5-7 días.
5. A sig n a r la loca liz a c ió n de los p a c ie n tes. b. C o n tin u a r el tra tam ien to d u ra n te 2 días d espués de la
a. Los p acientes d eb erán c um plir m edidas d e aislam iento fiebre.
estricto, com o u n a h a bitación c o n p resió n negativa y
antesala. TOXINA DE RICINO
b. Sólo se a g ru p a rá n los pacientes c o n la m ism a form a de Definición: e stá p ro d u c id a p o r las sem illas d e la p la n ta d e rici
infección hem orrágica. n o ; Ricinus comm unis es u n a c ito to x in a q u e b lo q u e a la síntesis
6. Im p le m e n ta r el tra ta m ie n to . c e lu la r m a ta n d o a la célu la.
a. P rincipalm ente, com plem entario .
b. R ibavirina, 30 m g/kg IV, u n a dosis; 15 m g /k g /6 h IV, Procedimiento
d u ra n te 4 días. 1. Id e n tific a r las m a n ife s ta c io n e s clínicas.
a. Los signos y sín to m as d e p e n d en de la vía d e exposición.
P r á c t ic a d e e n f e r m e r í a El diagnóstico es difícil. La p ru eb a de ELISA e n u n a
m u estra d e sangre identificará la toxina.
BA SA D A EN LA E V ID EN C IA (1) Ingestión: se m an ifiestan n áu seas, vóm itos, d iarrea
y cólicos ab d o m in ales in ten so s a n te s d e la
Teléfono de emergencia de enfermería: un recurso para insuficiencia vascular (h em o rrag ia gastrointestinal),
identificar epidemias q u e causa la m u erte al 3.er día.
E ste e s tu d io d e m o s tró u n a u m e n to d e l 1 7% e n las lla m ad a s (2) A erosol (inhalación): tos, fiebre, h ip o te rm ia e
al te lé fo n o de e m e rg e n c ia s de e n fe rm e ría , c u a n d o se p r o d u h ip o te n sió n (n o rm alm en te, síntom as
jo el b r o te d e c rip to sp o rid io sis e n M ilw a u k e e e n 19 9 3 . La inespecíficos); insuficiencia cardiovascular que
c o n c lu s ió n e s q u e e ste te lé fo n o es u n p o sib le re c u rs o d e v ig i causa la m u erte e n 36-48 horas.
lan c ia p ú b lic a p a ra id e n tific a r e p id e m ia s d e e n fe rm e d a d e s b. A lgunos asesinos h a n utilizado esta biotoxina; causa la
e m e rg e n te s o de a ta q u e s d e b io te rro rism o . m u erte e n m in u to s c u an d o se aplica a la piel. En 2003,
Fuente: Rodman, J., Frost, F, 8- Jakubaoski, W. (1998). Using hot line callsfor
se h alló ricino e n u n a célula terro rista del R eino Unido,
disease surveillance. Southw est Center for M anaged Care Research and EPA. de u so desconocido.
2. C onocer el m o d o d e p ro p ag ació n y perío d o d e incubación.
a. El ricino se obtiene de la semilla de la planta de ricino, a
FIEBRE Q través de u n proceso químico (ingestión) o por inhalación.
Definición: e n fe r m e d a d c a u sa d a p o r u n a ric k e tts ia (Coxiella b. El p eríodo de in cu b ació n es d e h o ras a días (por
burnetii), q u e h a b ita n o r m a lm e n te e n el g a n a d o o v in o , ingestión: 3 días; p o r inhalación: 3-4 días).
v a c u n o y c a p rin o . La fo rm a d e tra n s m is ió n e n c a so d e 3. G e s tio n a r la d e s c o n ta m in a c ió n .
b io te rro ris m o es p o r a e ro so l o c o n ta m in a c ió n a lim e n ta ria . a. La ingestión de biotoxina n o req u iere descontam inación.
C a p ítu l o 15 Preparación ante desastres naturales y bioterrorismo 47 3
b. Exposición p o r aerosol: la víctim a se d u c h a rá con jab ó n 2. C o n o c e r el m o d o d e p ro p a g a c ió n y el p e río d o d e

o lejía diluida al 0,5% . in c u b a c ió n .
4. In ic ia r las p re c a u c io n e s de a is la m ie n to . E sta to x in a n o a. La v iruela se tra n sm ite p o r gotículas d e respiración
se tra n s m ite a o tra s p e rs o n a s , p e ro se p o n d r á n e n g ran d es y p eq u eñ as; e n consecuencia, ta n to las
m a r c h a las m e d id a s de p r e c a u c ió n e stá n d a r. secreciones respiratorias com o orales p ro p ag an la
5. A sig n a r la loca liz a c ió n d e los p a c ie n te s. N o se p ro d u c e e n ferm ed ad , así com o la su p u ració n de las lesiones y
c o n ta g io de p e rs o n a a p e rs o n a n i p o r c o n ta c to c u tá n e o , los artículos contam in ad o s, com o las sábanas.
p o r lo q u e e sta p lan ific a c ió n te n d r á e n c u e n ta la b. Los pacien tes m ás infecciosos so n los q u e to se n o
p ro te c c ió n d el siste m a in m u n ita r io d el p a c ie n te . p rese n tan la form a h em orrágica de la en ferm ed ad .
6. Im p le m e n ta c ió n d el tra ta m ie n to . No e x iste u n c. La v a cu n ació n es eficaz si se a d m in istra e n tre 3-4 días.
tra ta m ie n to a c e p ta d o c o n a n tito x in a n i p ro filax is d. Incubación: 7 -17 días, con u n a m ed ia de 12 días.
(v ac u n a c ió n ) e n el m o m e n to a c tu a l. 3. G e stió n d e la d e s c o n ta m in a c ió n .
a. El tra tam ien to es com plem entario; se ad m in istrará a. La desco n tam in ació n de los pacien tes n o está indicada
oxígeno e hidratación. e n caso d e viruela.
b. E n caso de ingestión, se realizará la d escontam inación b. Se ap licarán las precau cio n es a n te el con tacto con
digestiva. m aterial y superficies am b ien tales p o ten cialm en te
con tam in ad o s: lim piar, desinfectar y esterilizar, c u an d o
VIRUELA sea posible.
Definición: en fe rm e d a d viral a guda cau sad a p o r variola virus. Fu e c. Se em p leará m aterial desechable p a ra cada paciente.
e rradicada m u n d ia lm e n te e n 1977 y a co m ien zo s d e los años 4. In ic ia r inm ediatam ente p re c a u c io n e s estric ta s d e
o c h e n ta se in te rru m p ió el p rogram a d e v acu n ació n . C om o exis a isla m ie n to .
te u n a gran p oblación n o in m u n iz ad a , los g obiernos te m e n q u e a. A dem ás d e las p recau cio n es estándar, se em p le a rá n las
p o d ría utilizarse com o a rm a de bioterro rism o , tra n sm itid a p o r referen tes a la tran sm isió n aé re a y p o r contacto;
vía aé re a com o aerosol o p o r vectores h u m a n o s infectados. in clu y e n el u so de gu an tes, bata, gafas protectoras,
patu co s p a ra los zapatos y m ascarillas ad ap tad as p ara
Procedimiento cada ind iv id u o (m u y im p o rtan te).
1. Id en tific ar las m a n ife s ta c io n e s clínicas. b. Precauciones a n te la tran sm isió n p o r vía aérea:
a. Inicialm ente, los síntom as rec u e rd a n a u n a virosis m icroorganism os tran sm itid o s p o r los n ú cleo s d e las
aguda, com o gripe c on fiebre alta, m ialgia, cefalea y gotículas aéreas (partículas d e 5 m icro n es o m enos).
dolor de espalda. (1) Protección resp irato ria al e n tra r e n la hab itació n
b. Aparece u n exantem a (m om ento en q u e la viruela es m ás del p acien te (respiradores de partículas, N95);
contagiosa), que evoluciona a m anchas y pápulas d eb en cum plir con las n o rm as del National Institute
(en 1 sem ana) y a vesículas, y costras entre 1-2 semanas. fo r Occupational Safety and Health (NIOSH) p a ra los
c. H ay q ue diferenciar e n tre viru ela y varicela: la p rim era respiradores d e partículas.
prese n ta u n inicio del ex a n te m a sincrónico e n la cara y (2) A islam iento e n la h a b itació n con presión negativa
las extrem idades, e n lu g ar d e m an ifestarse en y filtración d e aire p a ra p artículas d e alta eficiencia.
agrupaciones e n el tronco. c. Precauciones a n te el contacto: e n caso de pacientes
infectados o colonizados con m icroorganism os que
P E L IG R O S DE L A V A C U N A C IÓ N C O N T R A p u e d e n tran sm itirse p o r con tacto directo o in d irecto
L A V IR U E L A : EL DEBATE C O N T IN Ú A con superficies co n tam in ad as.
(1) Lavarse las m an o s con u n p ro d u cto antim icro b ian o
La vacun ació n contra la viruela produce la m uerte de dos al e n tra r y salir de la habitación.
a cuatro p e rso n as por c a d a m illó n - q u e eq u iva ld ría n a (2) P onerse los g u a n te s al e n tra r e n la habitación.
1000 personas fallecid as si se v acun ase n todos los esta (3) Llevar u n a b ata e n cada contacto con el p acien te o
d o u n id e n s e s -. En 2003, se d isp o n ía de 300 m illo ne s de con su am biente.
dosis de vacun a, suficiente para v a c u n ar a todos los c iu (4) Llevar u n a b ata al e n tra r e n la h a b itació n y
d ad an o s de EE. UU. El virus vivo es peligroso, e s p e c ia l q u itársela a n tes de d ejar la zo n a de aislam iento.
mente en personas con inm unodepresión, enferm edades
5. A sig n a r la loca liz a c ió n d e los p a c ie n tes.
card io vascu lare s y cutáneas, com o eccem a o psoriasis. Se
a. Las habitaciones d eb en cum plir los requisitos de
analizó a las person as que se vacun aron h ace 30 añ os y
v en tilació n y d e ingeniería para cum plir las
se com pro bó un grad o de in m u n id a d im portante, pero
precau cio n es a n te la tran sm isió n aérea.
¿e ra su fic ie n te ? Se cree que las person as v a c u n a d as en
(1) C ontrol de la p resió n negativa del aire con 6 a
los añ os setenta y anteriorm ente no presentan una in m u
n idad eficaz. A ú n sig u e el debate: ¿de b erían las v acu n a 12 in tercam bios d e aire p o r h o ra.
c io n e s se r v o lu n ta ria s? ¿ S e d ebe ría v a c u n a r só lo a las (2) Salida adecu ad a de aire al e x te rio r o filtración de
person as que participasen en la respuesta ante un ataque aire de alta eficiencia.
y el personal de e m e rg e n cia? ¿ S e debería v a c u n a r sólo a b. La p u e rta de la h a b itació n debe p e rm a n e ce r cerrada; es
las personas que no han sid o v acu n a d as anteriorm ente? perferible u n a h a b itació n individual. Se p u e d e n a g ru
p a r los pacientes con el m ism o diagnóstico.
c. Lim itar el tra n sp o rte e n los pacientes; utilícese u n a (2) In m u n iz ac ió n pasiva (GIV) si se ad m in istra después
m ascarilla adecuada si n o se p u e d e evitar. de m ás de 3 días de la exposición.
6. Im p le m e n ta r el tra ta m ie n to . (3) GIV se adm inistra e n dosis de 0,6 m L/kg IM.
a. Se dispone de inm u n izació n después de la exposición Véase «Técnica» e n página 476. C om pruébense las
(al v irus de la vacuna). recom endaciones actualizadas de los CDC.
(1) Sólo se v a c u n ará n los pacientes si se adm inistra b. A ten ció n profiláctica con precauciones.
e n tre 3-4 días después de la exposición.
Priorización de grupos de alto riesgo para la vacunación contra la viruela

Procedimiento 3. D e te rm in a r las c o n train d icacio n es d e la v a c u n ac ió n e n
1. Id e n tific a r a los p ro fe sio n a le s sa n ita rio s. > R a zó n : H ay p e rso n a s q u e n o m a n tie n e n co n tacto c o n los pacien tes
q u e e v a lu a r a to d a s las p e rs o n a s p o te n c ia lm e n te infectados. > R azón: Las p e rso n a s c o n alg u n a s situaciones
e x p u e sta s al v iru s, p a ra u n a p o sib le v a c u n a c ió n . m édicas tie n e n u n m a y o r riesgo d e m an ifestar
a. Personal involucrado e n la evaluación, a te n c ió n o com plicaciones g raves d esp u és d e la v a cu n ació n .
tra n sp o rte de pacientes c on viru ela confirm ada, a. Las p e rso n as con en ferm ed ad es q u e causen
probable o sospechosos. in m u nodeficiencia, com o VIH, SIDA, leucem ia,
b. Personal de laboratorio q ue obtien e o procesa las linfom a, p erso n as con p ro b lem as cardíacos, con
m uestras clínicas. tra tam ien to c o n fárm acos alquilantes, antim etabolitos,
c. Otras p ersonas con u n a m ay o r probabilidad d e contacto rad iació n o dosis altas d e corticoesteroides.
c on m ateriales infecciosos de u n p acien te c o n v iru ela b. Ind iv id u o s c o n alergias graves, p o ten c ia lm e n te
(m anip uladores de ropa sucia o residuos m édicos). m o rtales a antibióticos: p o lim ix in a B, estrep to m icin a,
d. Otras p ersonas o personal con u n a probabilidad tetraciclin a o n e o m icin a. > R azón: Esta vacu n a
razonable de co n ta c tar c on perso n as infectadas de c o n tie n e can tid ad es p e q u e ñ a s d e estos antibióticos.
viruela o m ateriales infecciosos (p. ej., personal c. Las p e rso n as q u e h a n sido diagnosticadas alg u n a vez de
de aplicación de la ley adecuada, d e la resp u esta a n te eccem a, incluso si es leve o n o está actu a lm e n te activo.
la em ergencia o m ilitar). d. Las m u jeres em barazadas.
e. Todo el perso n al hospitalario deberá vacu n arse p o r la e. Las p e rso n as c o n otros pro b lem as cu tán eo s agudos o
posibilidad de propagación de la v iru ela p o r aerosol a crónicos, com o d erm atitis atópica, q u em ad u ras,
p a rtir de u n p aciente grav e m e n te en ferm o . im pétigo o varicela zóster (zonas). No se debe v a c u n ar
2. Id e n tific a r los p a c ie n te s e x p u e sto s al v iru s d e la v iru e la. a estas p erso n as h asta q u e se resuelva su situación.
> R azón: C u a n to a n te s se id e n tifiq u e n lo s p a c ie n tes,
a n te s re c ib irá n la v a c u n a c o n tra la v iru e la, q u e d eb e
a d m in istra rs e e n 4 días p a ra s e r eficaz. A l e r t a c lín ic a
a. Las personas expuestas a la liberación inicial del virus. Un m iem bro de una fam ilia con antecedentes de
b. Las personas q ue h a n m an te n id o u n con tacto próxim o, eccem a, que ha estado en contacto recientem ente con
cara a cara, e n el h o g a r ( < 2 m ) con u n p acien te con otro fam iliar vacunad o, tiene un riesgo m ayor de
viruela confirm ada o sospechoso, d espués d e q u e el m anifestar co m p lica cio n e s po svacun ales, a partir del
paciente h a y a m anifestado fiebre y h a sta q u e se h a y a n lu g a r de vacun ació n de esta persona.
desprendido las costras (ya n o es infeccioso).
R econstitu ción de la vacuna contra la viruela

Equipo 3. L e v a n ta r la e tiq u e ta d e l c ie rre d e a lu m in io d el v ial d e la
Vial de la v a c u n a . v a c u n a . NO R O M PA NI DESGA RRE la e tiq u e ta .
J e rin g a re lle n a c o n el d ilu y e n te . 4 . C o lo car re c to el v ial s o b re u n a su p e rfic ie d u ra y p la n a .
G u a n te s lim p io s o sin látex. 5. R e tira r el ta p ó n d e la je rin g a c o n el d ilu y e n te .
B olsa y e tiq u e ta de p ro d u c to biop elig ro so . > R a zó n : Es n e c e s a rio el d ilu y e n te p a ra re c o n s titu ir la
v a c u n a a n te s d e la v a c u n a c ió n .
Procedimiento 6. In y ectar 0,25 m L de d ilu y en te e n el vial d e la vacuna.
1. Sacar el vial d e la v a c u n a d e l re frig e ra d o r y d e ja rlo a >Razón: Esta cantidad de diluyente reconstituye la vacu n a.
te m p e ra tu ra a m b ie n te . > R azón: La v a c u n a d e b e e s ta r 7. R e tira r la a g u ja y la j e rin g a , y e c h a rla s e n u n
a te m p e ra tu ra a m b ie n te p a ra p o d e r rec o n s titu irla . c o n te n e d o r a d e c u a d o p a ra p r o d u c to s p u n z a n te s
2. L avarse las m a n o s y p o n e rs e g u a n te s . > R a zó n : El b io p elig ro so s. > R a zó n : La a g u ja y la je rin g a e s tá n
p e rs o n a l d e b e e v ita r to c a r la v a c u n a . c o n ta m in a d a s c o n la v a c u n a .
C a p ítu l o 1 5 Preparación ante desastres naturales y bioterrorismo 47 5
D ejar r e p o s a r el v ial d u r a n te 3-5 m in u to s . L uego, si es

n e c esa rio , a g ita rlo lig e ra m e n te . > R a zó n : La
r e c o n s titu c ió n d e la v a c u n a tie n e q u e s e r c o m p le ta .
A n o ta r, e n el e spacio in d ic a d o e n el v ial, la fec h a y la
h o r a e n q u e se a ñ a d ió el d ilu y e n te . E n to n c es, la
v a c u n a e s ta rá lista p a ra s u e m p le o . > R a zó n : Se d eb e
u tiliz a r la v a c u n a re c o n s titu id a d u r a n te el tie m p o
r e c o m e n d a d o p o r el fab rica n te , si se a lm a c e n a e n tr e
2 °C y 8 °C, c u a n d o n o se utilice. |• Jeringa rellena con el
D e se c h a r la je rin g a d e l d ilu y e n te , la a g u ja u tiliz a d a diluyente. Se inyectará en el
p a ra re c o n s titu ir la v a c u n a y c u a lq u ie r p ie z a d e gasa o vial de la vacuna para su
a lg o d ó n q u e h a y a e s ta d o e n c o n ta c to c o n la v a c u n a , d e reconstitución. .
• Después de inyectar el
la sig u ie n te m a n e r a : e n u n a b o lsa e tiq u e ta d a c o m o
diluyente en el vial de la
p ro d u c to b io p elig ro so , q u e v a y a a se r in c in e ra d a , vacuna, se desechará en un
h e rv id a s o tra ta d a s e n a u to c la v e a n te s d e su contenedor para residuos
e lim in a c ió n final. > R azón: El p e rs o n a l p o d ría biopeligrosos.
in o c u la rs e in v o lu n ta ria m e n te al to c a r esto s o b jeto s.
A dm inistración d e la vacuna reconstitu id a contra la viruela
Equipo Procedimiento
G u a n te s lim p io s o sin látex. 1. P o n e rse los g u a n te s lim p io s o sin látex .
Vial d e la v a c u n a . 2. Q u ita r el ta p ó n d e g o m a d el v ial d e la v a c u n a y
C o n te n e d o r estéril. c o lo c a rlo e n u n c o n te n e d o r e stéril. > R a zó n : El ta p ó n
H isopo, si es n e c esa rio . d e b e m a n te n e rs e e sté ril p u e s se u tiliz a rá d e n u e v o p a ra
A guja b ifu rc a d a e sté ril (dos b iseles). ta p a r el v ial d e la v a c u n a .
Gasa e stéril. 3. E leg ir el lu g a r d e la v a c u n a c ió n : q u e sea d e fácil acceso
V endaje de gasa d e 10 X 10. p a ra la v a c u n a c ió n y la e v a lu a c ió n d e la v a c u n a 7 días
E sp a ra d ra p o . d e sp u és. El lu g a r n o rm a l d e v a c u n a c ió n es la c ara
e x te r n a d e la p a rte s u p e rio r d el b ra z o d e re c h o , so b re la
Preparación in se rc ió n d el m ú sc u lo d e lto id es. > R a zó n : Esto ev ita
1. Id e n tific a r a los p a c ie n te s q u e d e b e n v a c u n a rs e s e g ú n la c o n fu s ió n c o n el lu g a r d e u n a v a c u n a c ió n a n te rio r.
el p ro to c o lo d e s a lu d p ú b lica. 4 . P r e g u n ta r al p a c ie n te si se h a a p lic a d o c re m a u o tro
2. D istrib u ir la in fo rm a c ió n q u e el p a c ie n te d e b e rec ib ir p r o d u c to e n e sta z o n a . E n caso a firm a tiv o , se lav a rá
a n te s d e la v a c u n a c ió n c o n tra la v iru e la . c o n a g u a y ja b ó n .
a. Inform ación sobre la vac u n a p rev ia m e n te aceptada 5. L av ar el lu g a r d e la v a c u n a c ió n só lo si e stá v isib le m e n te
titu la d a «¿Q ué necesita saber sobre la v acunación c o n ta m in a d o . D e ja r se ca r c o m p le ta m e n te . N o se deb e
c o n tra la viruela?». a p lic a r a lc o h o l e n n in g u n a c irc u n s ta n c ia (se g ú n los
b. U n vídeo de los CDC de 11 m in u to s q u e describe el CDC d e 2002). > R a zó n : El a lc o h o l in a c tiv a ría la
proceso y los resultados de la v acunación. v a c u n a a p lic a d a a la p iel.
c. El paciente debe com p re n d e r q u e la v a c u n ació n es 6. In tr o d u c ir la p u n ta d e u n a a g u ja b ifu rc a d a e sté ril e n el
voluntaria. v ial d e la v a c u n a re c o n s titu id a y sa ca r la a g u ja
d. U n pa q u e te de inform ación perso n al y la h oja de p e rp e n d ic u la r m e n te al su e lo .
autorización.
3. O b te n e r el vial c o n la v a c u n a re c o n s titu id a d e la Nota: las agujas están diseñadas para contener la dosis determinada
farm ac ia . (Los c e n tro s de s a lu d p ú b lic a d istrib u y e n de vacuna (2,5 }¿L) entre los biseles de la aguja para poder aplicar
viales c o n 100 dosis q u e se a d m in is tr a n e n fech as la en la superficie cutánea.
p ro g ra m a d a s.)
4. E x a m in a r la v a c u n a p o r la p re s e n c ia d e p a rtíc u la s o u n 7. T e n sa r la p iel d e la p a rte s u p e rio r d el b ra z o d e l p a c ie n te
c a m b io de color; e n caso a firm a tiv o , n o se e m p le a rá . y a p o y a r la m u ñ e c a c o n firm e z a e n el b raz o .
5. P re p a ra r el e q u ip o . 8. C o lo car la a g u ja e n á n g u lo d e 9 0 ° (p e rp e n d ic u la r) c o n
6. R ea liz a r la h ig ie n e d e las m an o s. la p iel y aplicar, r á p id a m e n te , g o lp es p e rp e n d ic u la re s
e n u n a z o n a d e 5 m m d e d iá m e tro .
Nota: las personas que van a vacunarse deben acudir a las clases, leer a. Receptores vacunados por prim era vez: se d arán tres
el material adecuado y ver el vídeo de los CDC antes de la vacunación. golpes con u n a aguja bifurcada. Observar si sale sangre
---- _ SMALLPOX VACCINATION IS
m U N T A R fl
if you are ' ,0uhaw»»tigMtodec«iwtote
considering being
vaccinated.
you have
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smjlipcn nácemeanonM«wnm»
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# «XI luvo the nuMla pri
|O Es importante que el paciente comprenda que |0 Obtenga el vial con la vacuna reconstituida |© La aguja bifurcada [dos biseles) estéril está
la vacunación contra la viruela es voluntaria. (almacenada entre 2 °C y 8 °C) de la farmacia. envuelta individualmente.
> Introducizca la punta de la aguja bifurcada |© M antenga la aguja en ángulo de 90° y |© Espere a que salga una pequeña cantidad
en el vial de la vacuna reconstituida. aplique g olpes rápidos en un diámetro de de sa ngre en el lugar de la inyección, que
5 mm. indicará que esta ha sido satisfactoria.
|0 Deseche la aguja bifurcada en un contenedor para residuos médicos |© Cubra el lugar de la vacunación con un vendaje semipermeable.
punzantes.
durante los 15-30 segundos siguientes. Si n o sale sangre, febrero de 2003 nuevas pautas, p o r las q u e cambió el
se darán otros tres golpes con la m ism a aguja sin volver a n ú m ero de golpes de 15 a 3 en el caso de receptores
introducirla en el vial de la vacuna. >Razón: El Advisory vacunados p or prim era vez, para cum plir con las norm as
Committee on Immunization Practices (APIC) aprobó en de la FDA indicadas p o r el fabricante de la vacuna.
C a p ítu l o 15 Preparación ante desastres naturales y bioterrorismo 477
b. R eceptores q ue ya h a n sido vacu n ad o s: se les dará

15 golpes perpendiculares con u n a aguja bifurcada.
A l e r t a c lín ic a
9. O b se rv a r si sale sa n g re e n el p u n to d e in y ec c ió n , q u e A l administrar la vacuna contra la viruela, hay que aplicar
n o r m a lm e n te se p ro d u c e e n tr e 15 y 30 s e g u n d o s golpes rápidos y con la suficiente energía para provocar la
d e sp u és. > R azón: E sto in d ic a q u e la v a c u n a c ió n h a sido salida de una pequeña cantidad de sangre. Si no sale
eficaz. sangre, los golpes no han sido lo suficientemente vigorosos
10. C u b rir el lu g a r d e in y ec c ió n c o n u n v e n d a je d e gasa y y se repetirá el procedimiento.
e s p a ra d ra p o o v e n d a je s e m ip e rm e a b le . > R a zó n : Esto
e v ita el c o n ta g io de l v iru s a p e rs o n a s n o v a c u n a d a s
(p e rso n a s c o n c o n tra in d ic a c io n e s p a ra la v a c u n a c ió n ) 11. D e se c h a r la a g u ja b ifu rc ad a e n u n c o n te n e d o r p a ra
o la in o c u la c ió n in v o lu n ta ria d e o tro lu g a r co rp o ra l. re sid u o s p u n z a n te s m éd ic o s. > R a zó n : La a g u ja
a. M a n te n e r el lugar de inyección tap ad o h asta q u e la b ifu rc a d a es d e u n so lo u so .
costra se desprenda. 12. In d ic a r al p a c ie n te q u e m a n te n g a seco el lu g a r d e
b. C am biar el v endaje si se produ ce supuración. Los CDC in y e c c ió n y n o se fro te n i rasq u e .
recom iendan u n cam bio de vendaje diario, o cada 3 días.
Nota: el virus de la vacuna puede recuperarse en el lugar de vacuna
ción, comenzando en el momento de la formación de una pápula (de
Nota: los CDC recomiendan emplear un vendaje semipermeable en
2 a 5 días después de la vacunación) hasta que la costra se desprende
el lugar del trabajo, en lugares públicos o durante la ducha. Si no
(entre 14 y 21 días después), y la piel subyacente ha cicatrizado.
penetra aire, la piel puede ablandarse y desprenderse.
13. V olver a ta p a r el v ial c o n el ta p ó n d e g o m a y c o n serv a rlo
e n tr e 2 °C y 8 °C. A n o ta r el n ú m e r o d e dosis q u e
A l e r t a c l ín ic a q u e d a n e n el vial. > R azón: Esta te m p e ra tu ra p e rm ite la
Si la aguja ha tocado la piel, no se volverá a introducir en c o n serv a c ió n d e la v a c u n a p a ra u so s p o sterio res.
el vial de la vacun a, pu es lo contam inaría. 14. Q u ita rs e los g u a n te s , d e sec h a rlo s e n el c o n te n e d o r
a d e c u a d o p a ra re sid u o s p elig ro so s y lav a rse las m a n o s .
C om prensión de las reacciones p o svacu n ales

Procedimiento c. Vacunas q u e n o p ro v o can u n a reacción «im portante»
1. Id e n tific a r a las p e rs o n a s q u e te n d r á n q u e v o lv e r a e n el lugar d e la v a cu n ació n 7 días d espués de la
v a c u n a rs e . > R azón: Si n o se rea liz a la v a c u n a c ió n , la rev acu n ació n .
p e rs o n a se g u irá sie n d o v u ln e ra b le al v iru s d e la v iru e la . 3. Id en tific ar las re a c c io n e s a d v e rsa s. > R a zó n : La
a. P re se n ta rá n u n a sensibilidad cu tá n e a de tipo retardado, id en tific ac ió n d e las re a c c io n e s a d v e rsa s es im p o rta n te
caracterizada por eritema sólo e n tre 24 -4 8 h. p a ra p o d e r a d m in istra r la GIV.
b. Esto rep re se n ta u n a respuesta a n te las p ro teín as in ertes a. El riesgo g en eral de com plicaciones graves desp u és de
e n u n a p e rsona prev ia m e n te sensibilizada y se p u ed e la v a c u n ació n p arece bajo.
pro d u cir e n u n individuo c on u n a in m u n id a d elevada, b. Las com plicaciones se p re s e n ta n c o n m ás frecuencia en
o e n personas c on poca o n u la in m u n id ad ; n o se p erso n as q u e reciben su p rim e ra dosis de v ac u n a y
diferencia de u n a reacción in m e d iata o in m u n itaria. e n tre pacien tes infantiles (< 5 años).
2. C o n firm a r la eficacia de la v a c u n a c ió n y a n o ta r los c. Las com plicaciones más frecuentes de la v a c u n ació n son
re s u lta d o s e n la h o ja clín ica d el p a c ie n te . > R a zó n : P ara la in o cu lació n in v o lu n taria, reacción generalizada,
e v ita r v o lv e r a v a c u n a r al p a c ie n te . eccem a p o r v acunación, reacción progresiva y
a. Presencia de u n a p ú stu la e n perso n as n o vacunadas encefalitis posvacunal.
a n te rio rm en te . d. C om plicaciones card io v ascu lares in esp e rad a s q u e
b. Lesión pustulosa o u n a zona d e in d u ra c ió n definida, o c a u sa ro n la ree v a lu ac ió n del p ro g ra m a d e v a c u n ac ió n
congestión alred ed o r de u n a lesión cen tral 7 días e n 2003.
después de la revacunación, e n u n a p erso n a 4. D o c u m e n ta r los r e s u lta d o s e n la h o ja d e v a c u n a c ió n d e
prev ia m e n te vacunada. la h isto ria clín ica d el p a c ie n te .
E nseñanza al p aciente de la evalu ación posvacu nal

Procedimiento 2. In d ic a r al p a c ie n te q u e la v a c u n a c ió n p u e d e c a u sa r
1. C o m u n ic a r al p a c ie n te q u e u n a v a c u n a c ió n eficaz ta m b ié n fieb re d u r a n te u n o s días, m o le stia s e
ca u sa , n o r m a lm e n te , se nsibilid ad , e rite m a , h in c h a z ó n y h ip e rtro fia y d o lo r e n los gan g lio s lin fá tic o s d e la ax ila
u n a le sió n e n el lu g a r d e la v a c u n a c ió n . d el b ra z o d el lu g a r d e la in y ec c ió n .
4 78 I C a p ítu l o 15 Preparación ante desastres naturales y bioterrorismo
Nota: Estos síntomas son más frecuentes en los niños y niñas mayores 5. In d ic a r al p a c ie n te q u e h a y a sido p re v ia m e n te
y en pacientes que reciben su primera dosis de vacuna [15% -20% ], v a c u n a d o (p e rs o n a p a rc ia lm e n te in m u n iz a d a ) q u e se
que en personas revacunadas [ 0% -10% ]. p ro d u c irá u n a re a c c ió n p rim a ria a te n u a d a e n el lu g a r
d e la in o c u la c ió n , c o n las sig u ie n te s c a racterísticas.
3. C o m p ro b a r si el lu g a r de in o c u la c ió n p r e s e n ta e rite m a a. A usencia de fiebre o d e sín to m as generales.
y p r u rito e n tr e 3 -4 días d e sp u é s d e la v a c u n a c ió n , y b. F orm ación de p á p u la el tercer día, q u e se to rn a vesícula
c ada 3 d ías p o ste rio re s; a n o ta r los r e s u lta d o s e n la e n tre el 5.° y el 7.° día, y se seca poco después.
h isto ria clínica. > R azón: Es u n a re a c c ió n p rim a ria c. U na vesícula relativ am en te p e q u e ñ a c o n aréola.
d e s p u é s de la v a c u n a c ió n . d. Si se form a costra, es, n o rm a lm e n te, insignificante y
a. U na vesícula rodeada de u n a aréola roja, q u e a u m e n ta de desaparece e n tre 1-2 añ o s después.
tam a ñ o y se h u n d e, y luego adquiere form a de pústula
e n tre el 7 ° y el 11.° día después de la vacunación.
b. La p ú stu la com ienza a secarse, el e ritem a rem ite y se A lerta clínica
form a costra e n tre la 2.a y la 3.a sem ana. Indique al paciente que se lave las manos
4. In fo rm a r al p a c ie n te q u e al final d e la te rc e ra s e m a n a , la m inuciosam ente después de tocar el lugar de la inyección,
costra de d e sp re n d e rá, d e ja n d o u n a cicatriz p e rm a n e n te , para evitar la inoculación involuntaria en otro sitio.
p rim e ro d e co lo r rosa y, fin a lm e n te , d e co lo r carn e.
|• Ejemplo de un vendaje semipermeable que cubre el lugar de la [ • Ejemplo de una lesión pustulosa, 8 días después de la revacunación,
vacunación, 8 días después de la vacunación. en una persona previamente vacunada.
P r a c t ic a d e e n f e r m e r ía b a s a d a e n l a e v id e n c ia
Complicaciones por una inoculación involuntaria lu g a r d e in o c u la c ió n a o tra s z o n a s. Los lu g are s m á s f re c u e n
La in o c u la c ió n in v o lu n ta ria de v iru e la e n o tro s lu g are s c o r te s s o n la cara, lo s p á rp a d o s, la n a riz , la bo ca, los g e n ita le s y
p o rale s s u p o n e casi el 50 % de to d a s las co m p lica c io n es p o s el rec to . La m a y o ría d e las lesio n e s c ic a triz a rá n sin u n t r a t a
te rio re s a u n a v a c u n a c ió n p rim a ria o u n a re v a c u n a c ió n . Esta m ie n to específico.
c o m p lica c ió n se p ro d u c e e n casi u n a d e c ad a 2 0 0 0 v a c u n a Fuente: Vaccination guidelines for state an d local hea lth agencies
c io n e s p rim a ria s y, n o r m a lm e n te , se p ro d u c e p o r a u to in o c u - (2002). C enters for Disease C ontrol, U.S. D epartm ent of H ealth and
lac ió n , c u a n d o el v iru s se tra s la d a m a n u a lm e n te d e sd e el H um an Services.
Identificación de las ind ica cio n es para adm inistrar la vacuna

d e la in m u n o g lo b u lin a (GIV)
Procedimiento c. Vacuna generalizada in te n sa si el p acien te p rese n ta u n a
1. Id en tificar las c o m plicaciones p o sv a cu n a le s p a ra las into x icació n o u n a en ferm ed ad sub y acen te grave.
cuales e sté in d ic a d a la GIV. > R azó n : La GIV está ind icad a d. In o cu lació n in v o lu n ta ria e n los ojos o los párp ad o s sin
e n caso de a lg u n a s com plicaciones, p e ro n o e n o tras. q u eratitis vacunal.
a. Eccem a p o r v acunación. 2. C o m p ro b ar las ó rd en es del facultativo sobre el tra tam ien to
b. Vacuna progresiva (necrotizante). co n GIV d e las com plicaciones de la v acu n ació n .
A d m in is tra r GIV in tr a m u s c u la r m e n te (IM ) ta n p r o n to dosis terap éu tica de la GIV p u e d e ser alta (p. ej., 0,6 m L/kg
c o m o sea p o sible d e s p u é s de l in icio d e los sín to m a s. d e p eso corporal), se ad m in istra e n dosis divididas.
A d m in istra r GIV e n dosis divididas, d u ra n te 2 4 -3 6 h o ras. 5. In d ic a r al p e rs o n a l q u e la GIV n o es a d e c u a d a p a ra el
Se p u e d e n rep e tir las dosis e n in terv alo s d e 2-3 días, h asta tra ta m ie n to d e la en c efa litis p o s v a c u n a l y está
q u e n o se o b serven lesiones n u e v a s. > R azón: C o m o la c o n tra in d ic a d a e n la q u e ra titis v a c u n a l.
P O S IB L E S R E A C C IO N E S A D V E R S A S DE L A V A C U N A C IO N C O N T R A L A V IR U E L A
Inoculación involuntaria en otro lugar: El virus se traslada Vacuna progresiva: G rave y potencialm ente mortal; se
m anualm ente d esd e el lu g ar de la vacun ació n a otra produce en personas con d eficien cia inm unitaria.
zona corporal. La m ayoría de las lesio n es cicatrizará sin Se caracteriza por dificultad para la cicatrizació n de la
tratamiento. lesión con n ecro sis progresiva. Se em plea la G IV para
Vacuna generalizada: Propagación h em ática del virus, tratar esta situación.
que c a u sa exantem a v e sic u la r de distinta extensión (se Encefalitis posvacunal: Todos los sín to m as de la
produce en una de cada 5000 vacun acio n es). Por lo en cefalitis se producen entre 8 y 1 5 d ía s d esp u é s de la
general, se cura espontáneam ente. vacun ació n . La in cid en cia e s de una entre
Eccema por la vacuna: Lesio ne s cu tán eas que cubren 300.000 vacun a cio n es, y no hay curació n.
la zona afectada por eccem a o u na situació n cutánea Complicaciones cardíacas: Se producen inflam ación
crón ica. La enferm edad (fiebre, linfadenopatía) es, c a rd ía c a (m iocarditis, pericarditis), a n gina y algunos
norm alm ente, leve, pero puede se r mortal (se produce ata q u es card ía co s. La in cid en cia es de una entre
en una de c ad a 26.000 v acu n acio n es prim arias). 20.000 va c u n ac io n e s prim arias. Los esp e c ia lista s están
evaluando esta conexión.
O btención y transporte de las m uestras

Equipo a. B ata desechable.
B ata d e sec h a b le. b. M ascarilla ad a p ta d a N 9 5 . Nota: la mascarilla no protegerá
U n a m asc a rilla N 95. a los varones con barba.
P ro te c to r ocular. c. G uantes.
P a tu co s p a ra el calzado. d. P ro tecto r ocular
D os p a re s d e g u a n te s . e. Patucos p a ra el calzado, si está indicado.
D os bolsas d e plástic o c o n c ie rre d e c re m a lle ra . 3. E le g ir u n a b a ta c o n p u ñ o s e n las m a n g a s q u e p u e d a n
D os bolsas p a ra d e s e c h a r p ro d u c to s b io p elig ro so s. c u b rirse c o n los g u a n te s . > R a zó n : La p ie l n o d e b e
E tiq u e ta s p a ra las m u e s tra s y h o ja d e la c a d e n a d e cu sto d ia . e s ta r e x p u e sta .
4. O b te n e r u n a m u e s tra e in tr o d u c ir la e n e l c o n te n e d o r
Procedimiento a d e c u a d o (b o lsa d e p lástic o c o n c ie rre h e rm é tic o d e
1. A d q u irir y se g u ir las re c o m e n d a c io n e s esp ecíficas p a ra c re m a lle ra ).
o b te n e r las m u e s tra s diag n ó stic a s d e l m ic ro o rg a n ism o 5. Q u itarse los g u a n te s c o n los q u e h a m a n ip u la d o la
específico. m u e s tra y d e sec h a rlo s e n u n c o n te n e d o r p a ra p ro d u cto s
a. R ealizar la o b tención de las m u estras seg ú n las b io peligrosos. > R a zó n : P u e d e n e s ta r c o n ta m in a d o s.
precauciones estándar. > R azón: Para p ro teg er a los 6. P o n e rs e o tro p a r d e g u a n te s n u e v o .
profesionales de a te n c ió n sanitaria. 7. C o lo c a r la b o lsa c o n las m u e s tra s e n o tra c o n c ie rre e n
b. C om probar q u e el laboratorio ten g a capacidad y el c re m a lle ra y c e rr a rla h e rm é tic a m e n te , o si la m u e s tra
equipo necesario para m a n ip u lar la m u estra específica. es g ra n d e , e n u n a b o lsa d e b a s u ra .
E xisten c u a tro niveles de laboratorio. 8. Q u ita rs e el e q u ip o d e p r o te c c ió n y d e s e c h a rlo e n u n a
b o lsa p a ra p r o d u c to s b io p elig ro so s. > R a zó n : El e q u ip o
Nota: niveles propuestos de laboratorio (de la A a la D): laboratorios d e p ro te c c ió n p u e d e e s ta r c o n ta m in a d o .
clínicos locales para la identificación mínim a de un microorganismo; 9. E tiq u e ta r las m u e s tra s f u e ra d e la b o lsa c o n u n a
laboratorios estatales; laboratorios estatales y otros grandes con capacidad e tiq u e ta a d e c u a d a : fec h a , n o m b re d e la p e rs o n a q u e
especializada para el análisis; y el nivel D, que incluye los laboratorios de o b tie n e la m u e s tra , lo ca liz a c ió n y p e rs o n a d e c o n ta c to .
los CDC o específicos del Ministerio de Defensa, con capacidad de análisis 10. L av arse las m a n o s o c o m p le ta r la h ig ie n e d e las m a n o s .
con grado de bioseguridad (BSL, del inglés, Bio Safety Level). 11. D o c u m e n ta r la o b te n c ió n d e las m u e s tra s p o r
d u p lic a d o , y r e lle n a r la fic h a d e tra b a jo «Posible
2. L levar m ate ria l de p ro tección al e n tr a r e n u n m ed io con c o n ta c to c o n u n m ic ro o rg a n ism o » . > R a zó n : A le rta rá
posible exposición. > R azón: Es im p o rta n te p ro te g e r la a l p e rs o n a l q u e tra n s p o rta las m u e s tra s p a ra
salud y seguridad de las p e rso n a s q u e o b tie n e n las p r o te g e rs e .
m u estra s. 12. D a r la b o lsa a la p e rs o n a d e sig n a d a .
Tenga precaución para no contam inar el exterior de ninguna
de las dos bolsas desechables durante la manipulación.
13. O b te n e r u n a m u e s tra d e s u e ro e n la fase a g u d a y e n la

fase d e c o n v a le c e n c ia . >Razórt: Se c o m p a r a rá n las dos
m u e s tra s e n u n e s tu d io d e se g u im ie n to .
14. T ra n sp o rta r las m u e s tra s m e d ia n te c o o rd in a c ió n d e los
d e p a rta m e n to s d e sa n id a d local y e sta ta l, y el FBI.
a. Incluir u n a hoja de la cadena de custodia con inform ación
de la m u estra desde el m o m en to de su obtención, q u e se
com pleta cada vez q u e se pasa la m u estra a otra persona.
|• Bolsa para m uestras biopeligrosas. b planificar con tiem p o el cuidado de las m u estras,
disp o n ien d o del m aterial y de los m edios de
co m u n icació n adecuados.
Identificación de la ex p o sició n a sustancias quím icas

Procedimiento
Nota: las sustancias químicas pueden ser sólidas, líquidas o gaseo A l e r t a c l ín ic a
sas; las form as de difusión son numerosas. So sp ech e de la exposición a una su sta n c ia q u ím ica si el
centro de atención san itaria atiende a varios pacientes
1. S u sta n cias p u lm on ares: c o m o cloro, c lo ro p icrin a o sin traum atism os y síntom as sim ilares.
fosgeno; c u a n d o se in h a la n p ro d u c e n e d e m a p u lm o n a r
c o n p o c o d a ñ o e n o tro s tejid o s p u lm o n a r e s (c a u s a n d o b. Lewisita: es u n líquido aceitoso q u e p ro d u ce u n a lesión
h ip o x e m ia ) e h ip o v o le m ia . tópica. El v a p o r cau sa do lo r in m ed iato , q u e m a z ó n e
a. Los síntom as inm ediatos son irritació n ocular, n asal y irritació n ocular, c u tá n e a y d e las vías respiratorias.
de las vías respiratorias superiores: a m en u d o , n o son lo
su ficientem ente claros pa ra asociarlos a u n a exposición Nota: esta es u n a característica que distingue a la lewisita del su lfu
quím ica. ro de dicloroetilo, cuando los síntomas iniciales no son observables.
b. De 2 a 24 h oras después, la víctim a m anifiesta opresión
torácica, disnea con esfuerzo (posteriorm ente, e n reposo). Se p ro d u ce u n a lesión celu lar q u e p u e d e c a u sa r shock
c. La tos p roduce u n e sputo líquido, esp um oso, q u e pasa a h ipovolém ico.
los pulm ones. 4. A g e n te s n erviosos: e n fo rm a líq u id a o g aseo sa, so n
d. Si los síntom as com ienzan poco d espués d e la las su sta n c ia s q u ím ic a s m á s tó x icas. Los a g e n te s
exposición, la m u erte p u e d e producirse e n u n as horas. f re c u e n te s s o n s a rín , to b á n , so m á n , GF y VX.
2. D eriv a d os d e l cianuro: p u e d e n s e r g ases o sólidos, a. Los agen tes nerviosos b lo q u ea n la enzim a
c o m o ácid o c ia n h íd ric o o c lo ru ro d e c ia n ó g e n o ; si la acetilcolinesterasa, p o r lo q u e la actividad d e los
c o n c e n tra c ió n es a lta , la m u e r te se p ro d u c irá e n tr e 6 y órganos, las glándulas, los m úsculos estriados y lisos, y
8 m in u to s. el sistem a n ervioso cen tral n o p u e d e desactivarse;
a. Los síntom as iniciales son irritació n ard ie n te ocular, p ro d u ce n a g o tam ien to de los sistem as corporales.
nasal y de las vías respiratorias, y olo r a alm en d ras b. Los efectos d e los ag en tes nerviosos d e p e n d en d e la vía
am argas. d e exposición (vapor o gotículas) y de la cantidad; se
b. La piel de la víctim a p u e d e ser cianótica, de color rojo sien te e n pocos segundos.
cereza (por la sangre v enosa oxigenada) o norm al. (1) Los efectos se sie n te n p rim ero e n la cara: ojos,
c. G ran cantidad de gas inhalado: h iperventilación, nariz, boca y vías respiratorias inferiores
convulsiones, cese de la respiración (de 3 a 5 m in u to s) (ojos acuosos, rinitis, ptialism o y contracción
y sin latidos cardíacos (en tre 6 y 10 m in u to s). de las vías respiratorias, disnea).
3. A g en tes vesicantes: ca u sa n vesícu las o am pollas.L os (2) G ran c o n cen tració n de vapor: pérd id a del
a g e n te s fre c u e n te s s o n su lfu ro de diclo ro etilo y lew isita. c onocim iento, convulsiones, falta d e respiración.
Son m ás letales q u e los ag en tes p u lm o n a re s y el cian u ro ,
a. Sulfuro de dicloroetilo: los sínto m as iniciales n o son A l e r t a c l ín ic a
observables. Los efectos com ien zan d espués d e la El sign o m ás frecuente de la exposición a un vapor de
exposición: eritem a, q u e m a z ó n y p ru rito con am pollas;
acció n nerviosa es la contracción pu p ilar (m iosis) con
q u e m a z ó n ocular, dolor e n las vías respiratorias,
ojos en rojecid os y llorosos.
faringitis, tos seca.
S elección en caso de ex p o sició n a sustancias q uím icas

Procedimiento
1. A g e n te s p u lm on ares. SELECCIO N EN L A Z O N A DEL SUCESO
a. La víctim a m anifiesta disnea a las 6 h o ras d e la TRAS U N ATAQUE TE R R O R IS TA QUÍMICO
exposición, q ue req u iere u n a in te rv en c ió n inm ediata:
• Las personas que deberán responder en primer lugar no
reposo e n cam a (sin esfuerzo) y oxígeno.
podrán, probablemente, identificar al agente exacto.
b. C uidado c o n tinuado.
(1) M a n te n im ie n to c o n tin u o d e las vías respiratorias • La intervención inm ediata e s vital si se han em pleado
y oxígeno. a gentes nerviosos y cianuro.
(2) C ontrolar la hipovolem ia y corregir la acidosis. • La exposición a agentes pulmonares se tratará más tarde.
(3) Si n o se m anifiestan sínto m as e n 12 horas, y el • La intervención en la zona del su ce so está
ex a m e n radiológico, la exploración física y la relacio nada, generalm ente, con las v ía s respiratorias,
g asom etría arterial so n n o rm ales, el p acien te p u ed e la respiració n y la circu la ció n ; ad m inistració n de
recibir el alta. antídotos contra los agentes nerviosos.
2. D eriv ad os d el cianuro.
a. Se d e b e n a d m in istrar antídoto s a los pocos m in u to s de 4. A g en tes n erv io so s.
la inhalación, si el paciente prese n ta convulsiones o a. Las víctim as ex p u estas a u n a g e n te n ervioso líquido con
síntom as respiratorios. signos de exposición nerv io sa d e b e n desco n tam in arse
b. Síntom as leves: prop o rcio n ar cuidados in m e d iata m e n te. > R azón: La desco n tam in ació n rápida
com plem entarios y c o ntrolar al paciente. dism in u irá la reacción p ero n o la evitará.
3. A g e n te s v esic a n te s. b. A d m in istrar an tíd o to s seg ú n los síntom as: afección
a. Casi todas las víctimas recibirán u n tratam iento retardado m ultiorgánica, dificultad respiratoria, convulsiones.
de las lesiones cutáneas, oculares y de las vías respiratorias. c. Las víctim as sospechosas d e h a b e r sufrido u n a
b. Los pacientes con u na lesión grave en las vías respiratorias exposición, p e ro q u e n o p re se n ta n síntom as, p u e d e n
(disnea) precisan de cuidados pulm onares intensivos. recibir u n tra tam ien to retard ad o .
G estión de lo s cuid ad os d esp u és de una ex p o sic ió n a sustancias quím icas

Procedimiento La d e s c o n ta m in a c ió n d eb e re a liz a rse e n p rim e r lugar,
1. A gentes pulm onares: el p a c ie n te con e d e m a p u lm o n a r a n te s de in ic ia r el tra ta m ie n to .
debe m a n te n e r in m e d iata m e n te rep o so e n cam a, sin b. Antídotos:
esfuerzo y recibir oxígeno. (1) Atropina, de 2 a 6 m g (dosis m ed ia de 2 a 4 m g) IM.
2. Derivados d el cianuro: adm in istració n d e antídotos. Se p u e d e n a d m in istrar otros 2 m g d e 5 a
a. El paciente in h ala nitrito de am ilo, o se adm inistra 10 m in u to s d espués si n o se observa m ejoría. Es
n itrito IV (10 mL; 300 m g), q u e libera el c ia n u ro d e la necesaria u n a dosis inicial alta p ara b lo q u ea r el
hem oglogina pa ra q u e p u e d a tra n sp o rta r oxígeno. exceso de n e u ro tran sm iso r, especialm ente si la
b. Tiosulfato de azufre IV (50 mL; 12,5 g); el sulfuro víctim a está inconsciente.
transform a el c ianuro e n u n a su stan cia n o tóxica. (2) Pralidoxima, u n a oxim a, e n dosis d e 600 m g IV,
c. A dm inistrar a ntídotos secuencial y len ta m e n te , titu la r len ta m e n te , p a ra co n tra rre sta r el ag en te nervioso,
pa ra c o ntrolar los efectos; ve n tilar c o n oxígeno y al sep ararlo d e la enzim a.
corregir la acidosis. (3) Diacepam p u e d e em p learse e n caso de convulsiones
3. A g en tes v esic a n te s. prolongadas.
a. Sulfuro de dicloroetilo: d esco n tam in ació n in m ed iata c. El ejército disp o n e d e u n ap a ra to (Mark 1 Auto-Injection
(en 1 m in u to ) dism inuirá las lesiones; si se espera m ás, Kit) con dos in yectores con resorte, q u e co n tien e dos
será dem asiado tarde. Irrigar las zonas cu tán eas an tíd o to s, atro p in a y pralidoxim a, q u e se p u e d e n
afectadas fre c u e n te m e n te y aplicar antibióticos a la piel, u tilizar eficaz y rá p id a m e n te p a ra ad m in istrar an tíd o to s.
de 3 a 4 veces/día.
b. Lewisita: es sim ilar al anterior. Es im p o rtan te la
S e han rem itido a todos los estad os paquetes con antíd o
descontam inación inm ediata. U n an tíd o to para la
tos contra arm as qu ím ica s, pro cedentes de las reservas
lew isita sistém ica es antilew isita b ritánica (BAL, del
fe d e rales. C a d a paquete tratará a 1000 p a cien te s y los
inglés, British anti-Lewisite), u n fárm aco q u e se adm inistra
centro s de atenció n sa n ita ria podrán d isp o n e r de ellos
IV e n caso de intoxicación p o r m etales pesados.
antes de 1 2 horas d esp u é s de la em ergencia.
4 . A g e n te s n erviosos.
Fuente: Office of Terrorism Preparedness and Em ergency Response.
a. Es n e c esa rio u n e q u ip o de p ro te c c ió n p e rs o n a l
C DC, 2006.
c u a n d o se d e s c o n ta m in e a las v íctim a s.
Identificación d el sín drom e agudo de radiación

Procedimiento
1. V alo ra r a las víctim a s p o r si p r e s e n ta n u n a e n fe rm e d a d
a g u d a , c a ra c te riz a d a p o r m a n ife s ta c io n e s d e
d e ficiencias c e lu la re s. > R azón: La id en tific ac ió n p rec o z
d e la re a c c ió n c o rp o ra l a n te u n a ra d ia c ió n io n iz a n te es
im p o rta n te .
a. Período prodróm ico: pérdida de apetito, náuseas,
vóm itos, fatiga y diarrea.
b. Período latente: los síntom as desap arecen d u ra n te u n
tiem po.
c. Después del período laten te, se h ace p a te n te la
enferm edad: infección, desequilibrio electrolítico,
diarrea, hem orragia. • Hay que llevar un dispositivo sujeto a la ropa cuando sospeche de la
d. La fase final es u n período de recu p eració n o m u erte. exposición a un material radiactivo.
2 . D e te rm in a r la dosis d e ra d ia c ió n , si es p o sib le.
3. Id en tific ar la dosis a q u e h a e s ta d o e x p u e s to el
p a c ie n te . > R azón: El tra ta m ie n to d e p e n d e d e la dosis
de ex p o sic ió n . (2) Véase c u ad ro d e la pág in a 483 p a ra co n su ltar la
a. U na dosis inferior a 2 Gy (200 RAD) es, n o rm a lm e n te, d escripción d e los cu atro síndrom es.
grave; u n a dosis de 0,75-1 Gy (75-100 RAD) rara m e n te c. Pro p o rcio n ar cuidados com plem entarios: tra ta r las
causa vóm itos y diarrea. m olestias digestivas con an tag o n istas del recep to r H2
(1) La hospitalización n o es necesaria c o n m en o s de (cim etidina, fam otidina, etc.).
2 Gy, y se p roporcionará a te n c ió n extrahospitalaria. d. P rev en ir y tra ta r las infecciones: c o n tro lar la profilaxis
(2) Vigilar c o n tin u a m e n te al p acien te y realizar análisis viral.
de sangre frecuentes, c on la fó rm u la leucocitaria. e. C o n su ltar c o n los especialistas e n hem ato lo g ía y
b. E n caso de u n a dosis su perior a 2 Gy (200 RAD). radiología.
(1) Los signos y síntom as se ag ra v a n p ro g resiv am en te f. O bservar si se m anifiesta eritem a, p é rd id a del cabello,
al a u m e n ta r la dosis. lesión c u tán ea, m ucositis, adelg azam ien to y fiebre.
4 . Id e n tific a r si la ra d ia c ió n in c lu y e y o d o rad ia c tiv o .
> R a zó n : La a b so rc ió n d e e ste isó to p o p o d ría d e s tr u ir el
A l e r t a c l ín ic a te jid o tiro id e o .
Cu an to m ayor sea la dosis de radiación, m ayor será la 5. A d m in is tra r y o d u r o p o tásic o a n te s d e la ex p o sic ió n , si
e s p o sib le, o lo m á s p r o n to p o sib le (e n 4 h o ra s ).
gravedad de los efectos in ic ia le s y la posibilidad de
> R a zó n : B lo q u e a la a b s o rc ió n d e l isó to p o específico
efectos posteriores.
d a ñ in o y p ro te g e el tejid o tiro id e o .
A frontam iento de u n desastre nuclear

Procedimiento 4. Q u itarse la ro p a e x te rio r y d u c h a rs e ta n p r o n to c o m o
1. A le ja rse lo m á s p r o n to p o sib le d e la z o n a d e se e n c u e n tr e e n u n a z o n a se g u ra . > R a zó n : La llu v ia
e x p lo s ió n . > R a zó n : La c o n ta m in a c ió n a fa v o r d el ra d ia c tiv a es p e lig ro sa p o r q u e e m ite e n e rg ía d e
v ie n to y la d isp e rs ió n d e l m a te ria l ra d ia c tiv o ra d ia c ió n q u e p u e d e a tra v e s a r la ro p a.
c o n ta m in a r á n la z o n a . 5. E n c o n tra r u n refu g io d e g ro so r su fic ie n te p a ra q u e n o
2. V iajar h a c ia u n a d ire c c ió n q u e m a n te n g a el v ie n to a la p e n e tr e el p o lv o rad ia c tiv o . > R a zó n : C u a n to m á s d e n so
iz q u ie rd a o a la d e re c h a . > R a zó n : Si el v ie n to se sea el v o lu m e n o la p a re d d el refugio, m á s eficaz será
d e sp la z a d e sd e la e x p lo sió n h a c ia d o n d e e stá u s te d , c o n c o m o b lo q u e a n te (el g ro so r n e c e s a rio p a ra d e te n e r el
e sta a c tu a c ió n rec ib irá u n a m e n o r e x p o sició n . 9 9 % d e la rad ia c ió n es d e 12,7 c m d e acero , 4 0 ,6 cm d e
3. C u b rirse la c a ra c o n te la o u n a m ascarilla. lad rillo o d e b lo q u e s d e c e m e n to lle n o s d e a re n a o d e
> R azón: E v ita rá la in h a la c ió n d e p o lv o rad ia c tiv o . a rg a m a sa , 60 cm d e tie rra a p re ta d a o 90 cm d e a g u a ).
C a p ítu l o 15 P r e p a r a c ió n a n te d e s a s tre s n a tu ra le s y b io te r ro r is m o 483
S ín d r o m e s a g u d o s d e r a d ia c ió n
• Síndrome hematopoyético: Se caracteriza por deficiencia de Síndrome cerebrovascular-del sistema nervioso central:
hematíes, linfocitos y plaquetas, con inmunodeficiencia; Está a so cia d o , p rin cip alm e n te , a efecto s en la
aumento de com plicaciones infecciosas, como hemorragia, v a sc u la tu ra y los c o n sig u ie n te s c a m b io s h íd ric o s. Los
anemia y dificultad para la cicatrización de las heridas. sig n o s y sín to m a s in clu ye n vóm itos y d ia rre a a los
• Síndrome gastrointestinal: Se caracteriza por la pérdida m in u to s de la ex p o sic ió n ; c o n fu sió n , d e so rie n ta c ió n ,
de las c élu las que recubren las criptas in testin ales de la ed em a ce re b ra l, h ipoten sión e h ip erp ire xia . Es m ortal
m ucosa, con alteracion es en la m otilidad intestinal; en po co tiem po.
pérdida de líquido y electrólitos, com o vóm itos y Síndrome cutáneo: P u ed e m a n ife sta rse con otros
d iarrea; pérdida de la flora bacteriana intestinal normal, sín d ro m e s; se c a ra cte riza por p é rdid a de e p id e rm is
septicem ia y lesión en la m icrocircu lació n intestinal, (y, po sib lem e nte, de la d erm is) con «q u e m ad u ra s por
junto con el sín dro m e hematopoyético. rad iació n».
Fuente: O ak R idge Institute for Science and Education (2002). Guidance for Radiation Accident M anagement, « M anaging Radiation Emergencies».
www.orau.gov/reacts/syndrome.htm.02/21/02.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l o s a g e n t e s d e b io t e r r o r is m o ,
ANTÍDOTOS Y V A C U N A C IO N E S
Identificación de los agentes de bioterrorismo • Pacientes que han recibido la vacuna de la
• Manifestaciones clínicas del agente (carbunco, peste, botulismo, inmunoglobulina (GIV).
tularemia tifoidea, VHF, fiebre Q, viruela, ricino). • Muestras recogidas y su destino (laboratorio).
• Período de incubación.
• Descontaminación, si es necesaria. Identificación de los agentes químicos (pulmonares,
• Localización del paciente e implementación de las medidas de derivados del cianuro, vesicantes, nerviosos)
precaución de aislamiento. • Selección, si es necesaria, de la exposición química.
• Ejecución del tratamiento. • Administración del tratamiento a los pacientes expuestos
químicamente.
Pacientes vacunados contra la viruela
• Anotación de las reacciones posvacunales. Identificación del síndrome agudo de radiación
• Valoración de las reacciones adversas de la vacunación contra la
viruela.
>• | A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o
• Se han identificado las características epidemiológicas de la enfermedad.
• Se dispone de planes de preparación para los hospitales y el personal conoce sus elementos.
• Si se decide la vacunación contra la viruela, el personal conoce el procedimeinto.
• Se vacunan los pacientes contra la viruela, sin efectos adversos.
• La dosis de radiación permanece en niveles seguros.
• Los profesionales de atención sanitaria aprenden a responder ante un suceso nuclear.
• Las víctimas de un desastre de origen humano (químico, biológico o nuclear) se tratan según los protocolos.
Continúa
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r ít ic o (c o n t.)

Las características epidemiológicas de la enfermedad no se • Analizar los grupos o número anómalo de pacientes con signos y
identifican. síntomas similares, mediante comunicación con otros hospitales de su
ciudad.
• Obtener muestras y enviarlas al laboratorio adecuado.
• Iniciar las precauciones estándar y las referentes a la transmisión aérea y
al contacto, hasta que se identifique el agente específico.
Es poco probable una respuesta comunitaria eficaz a un • Crear una comisión de hospital para elaborar el plan de preparación.
ataque terrorista (los hospitales no disponen de un plan • Recoger los materiales educativos para rellenar las áreas de contenido
de preparación). que requiere el equipo de respuesta, para funcionar eficazmente en caso
de un desastre.
• Preparar sesiones de práctica con evaluación posterior al suceso para
aumentar la eficacia de la respuesta.
• Establecer una red de comunicación, de manera que esté dispuesta en
caso de un ataque terrorista; asignar las funciones y un portavoz del
centro de mando.
El Gobierno de EE. UU. ordena a su hospital que vacune a • Recoger el material necesario para identificar a los pacientes de alto
un grupo determinado de población contra la viruela. riesgo y disponer de los conocimientos básicos para desempeñar la
competencia de vacunación contra la viruela.
• Practicar la vacunación contra la viruela sin la vacuna real, hasta que el
personal adquiera la experiencia en esta competencia.
El paciente es vacunado contra la viruela y se inocula • Solicitar el permiso para administrar la G IV por vía intramuscular, en caso
involuntariamente en otro lugar [cara, párpados, de complicaciones, si el paciente es apto.
nariz, etc.). • Comprobar que no se producen nuevas lesiones después de la
administración de la GIV, durante un período de 24 a 36 horas.
UNIDAD ►
Equipo de protección
personal
y descontaminación

Identificar a los pacientes que p u ed an p oner en riesgo a los profesionales de atención sanitaria.
Valorar la necesidad de em plear u n equipo especial (bolsas p ara residuos biopeligrosos, bolsas para m uestras, etc.).
Decidir la clase de equipo de protección, según el producto biopeligroso identificado (biológico, químico o radiológico).
Valorar la necesidad de descontam inar a las víctimas antes de la selección.
Valorar la estrategia de descontam inación en el lugar del incidente.
Valorar la necesidad de descontam inación colectiva.
PLANIFICACIÓN -O bjetivos
Seleccionar y utilizar el equipo de protección personal adecuado.
Dem ostrar las técnicas de precaución estándar.
Dem ostrar las conductas que ayuden a garantizar la seguridad personal.
Com prender los principios de contención para evitar la extensión de la contam inación.
Evitar una m ayor extensión del agente biológico, químico o radiológico, con procedimientos de descontaminación adecuados.
Com prender los principios de la descontam inación por m edio de u n a selección.
Evitar la propagación de los agentes de bioterrorism o, siguiendo las pautas de descontam inación colectiva.

Im plem entación de u n protocolo de control hospitalario de infecciones.
Descontam inación p o r m edio de u n a selección.
Elección del equipo de protección en caso de exposición biológica.
Elección del equipo de protección en caso de exposición química.
Elección del equipo de protección en caso de ataque radiológico.
Descontam inación de las víctimas después de u n acto de bioterrorism o.
Descontam inación de las víctimas después de u n acto de terrorism o químico.
Descontam inación de las víctimas después de u n a exposición radiológica.
Control de la contam inación por radiación.

Se cum plen los protocolos de control de infecciones.
El personal conoce el equipo de protección y los protocolos que deberá seguir.
El personal conoce los procedim ientos de descontam inación y los ejecuta con seguridad.
Se im plem entan los procedimientos de descontam inación en caso de desastres colectivos.
Se controla la exposición radiológica.
Im plem entación de u n p rotocolo de control hospitalario de in feccion es

Equipo
M a te ria l p a ra la v a rse las m a n o s . \\ \ i II
G u a n te s.
M ascarillas (HEPA o N 95, e n caso de p ro b le m as
resp ira to rio s, n e u m o n ía , p e ste , v aricela, etc.).
\\\ u
P ro te c to r o c u la r o facial.
B atas.
M a te ria l d e s in fe c ta n te .
Procedimiento
■ 1 .
|# Limpie minuciosamente todo el equipo grande reutilizable con un

1. U tilizar las p re c a u c io n e s e s tá n d a r e n to d o s los p a c ie n te s producto antimicrobiano o antiséptico, se gún la política hospitalaria
in g re sa d o s o q u e a c u d a n al h o sp ita l. P a ra c o n s u lta r los
p ro to c o lo s y las c o m p e te n c ia s específicas, a. E m p lear los pro ced im ien to s q u e el cen tro haya
vé a se c a p ítu lo 14, « C o n tro l de la in fecció n » . d ispuesto p a ra lim p iar y desinfectar sistem áticam ente.
> R azón: Los a g e n te s de b io te rro ris m o n o se b. Disponer de productos de lim pieza germicidas autorizados.
tra n s m ite n , g e n e ra lm e n te , d e p e rs o n a a p e rs o n a . c. Separar los residuos co n tam in ad o s y elim inarlos según
2. Seguir las n o rm a s sistem áticas sobre la localización d e los las n o rm as de residuos biopeligrosos. Véase «G estión
pacientes, e n caso de u n n ú m e ro n o rm a l d e ingresos. a d ecu ad a d e los residuos de riesgo biológico», e n
a. A islar los casos sospechosos. cap ítu lo 14, pág in a 416.
b. A grupar los casos sim ilares. d. E n caso de pacien tes afectados p o r u n acto de
3. U tilizar las p a u ta s d e lo calizació n a lte rn a tiv a , e n caso bioterrorism o, se e m p le a rá n las precau cio n es están d ar
d e u n g ra n n ú m e r o de ingresos. p a ra la lim pieza, salvo q u e sea necesaria u n a lim pieza
a. F orm ar cohortes de pacientes con síndrom es sim ilares especial p o r el tipo de m icroorganism o.
e n u n a zona designada.
b. Decidir po r adelantado la unidad, planta o zona asignadas.
c. Situar a los pacientes con problem as respiratorios, de P R O T E C C IO N C O N G U A N T E S F R E N T E
viruela o peste, según los m odelos de flujo de aire y de
A S U S T A N C IA S Q U ÍM IC A S T Ó X IC A S
ventilación. > Razón: La vía de contagio es p o r gotículas.
d. Situar a los pacientes después de co n su ltar a l p erso n al • Las nuevas pautas de la O S H A sobre el equipo de
de ingeniería. > Razón: La fon ta n e ría y la protección personal exigen a las em p resa s que
elim inación de residuos d e b e n ser adecuados. realicen una valoración de riesg os para d eterm inar la
4. C o n tro la r la e n tra d a e n las z o n a s d esig n ad as p a ra los n ecesid ad de ropa de protección.
p a c ie n tes. > R azón: M in im iza la po sib ilid ad d e co n tag io . • La enorm e variabilid ad en la resistencia q u ím ica de los
5. T ra sla d a r lo m e n o s p o sib le a p a c ie n te s e x p u e sto s a u n guantes y de la ropa de protección dificulta la elección
a c to d e b io te rro ris m o : lim ita r a lo s m o v im ie n to s del equipo.
esen c ia le s. > R azón: E sta p rá c tic a re d u c irá las • M uchos factores afectan a la eficacia de los guantes
po sib ilid a d e s de p ro p a g a c ió n de lo s m ic ro o rg a n ism o s durante su empleo real. Las sustancias quím icas, como
e n el c e n tro . pesticidas, am inas aromáticas e isocianatos, pueden
6. Lim piar, d e s in fe c ta r y e ste riliz a r el e q u ip o , s e g ú n los atravesar los guantes y la ropa de protección. Adem ás, la
prin c ip io s d e las p re c a u c io n e s e stá n d a r. flexión, el estiramiento, la presión y la abrasión son
factores físicos que pueden c au sar una rotura prematura.
• Una nueva generació n de productos produce un
cam bio de color cu and o el agente penetra el guante,
proporcionando un m étodo para v a lid ar la efica cia de
la ropa de protección.
• Los se nso res P E R M E A -T E C ™ son un ejem plo: se
adhieren a las m anos a n tes de ponerse los guantes.
El detector se co lo ca en el pulgar, el corazón y en la
palm a, pu es estas áreas representan la zona de m ayor
contacto y abrasión.
• Hay que revisar los sensores cada hora, para comprobar
si se han producido roturas, que indicarían la necesidad
i Los pacientes aislados precisan de una habitación con aire de flujo
de reponer los guantes.
direccional, sistema de ventilación con presión negativa, y un mínimo Fuente: Colormetric Laboratories Inc. (© 1999: modified April 8,2002).
de 6 a 12 intercambios de aire por hora. w ww.clilabs@clilabs.com.
P r e c a u c io n e s ESTÁNDAR
H igiene de las m anos Utilizar jabó n antim icrobiano o un antiséptico sin agua
para lavarse las m anos.
Ponerse guantes Llevar gu an tes lim pio s no estériles: para evitar que el
personal sanitario toque san gre, líquidos corporales,
se cre cio ne s, excrecion es y objetos contam inados.
Ponerse una bata Una bata lim pia no estéril protegerá la piel y evitará
m an ch a r la ropa.
Ponerse una m ascarilla La m ascarilla protegerá las m em branas m u co sa s de la

nariz y la boca de los trab ajad ores y las víctim as.
Ponerse m ascarillas C u an d o se so speche de un agente de bioterrorism o que se

esp eciales: transm ite por vía aérea o aerosol, está in dicado utilizar
H EP A o con filtro m asca rillas e sp ecia les. H ay que ad ap tar individualm ente
para partículas las m ascarillas.
Llevar un protector Protegerá las m em branas m u co sa s de los ojo s ante la

ocu lar o facial sa lp ic a d u ra de los líquidos corpo rales de la víctima.
Nota: véase una explicación más completa de las precauciones estándar, en el capítulo 14, «Control de la infección».
D escontam inación por m ed io de una selecció n

Equipo 3. Los b o m b e ro s p u e d e n rea liz a r la d e s c o n ta m in a c ió n
E q u ip o d e p ro te c c ió n p e rs o n a l, in c lu id a ro p a. e c h a n d o a g u a c o n m a n g u e r a a p re s ió n re d u c id a .
A gua. > R azón: E sto e lim in a rá u n a lto p o rc e n ta je d e
Ja b ó n . c o n ta m in a n te s e n u n a fase inicial.
S o lu c ió n lim p ia d o ra d e h ip o c lo rito sódico al 0 ,5 % (clo ro o 4. D e sc o n ta m in a r e n p rim e r lu g ar a las víctim as q u e p u e d a n
lejía dilu id a ). salvarse. > R azón: El objetivo es d e sco n ta m in a r a las
T oallas. víctim as ex p u estas al c o n ta m in a n te , p e ro salvables. Las
C o n te n e d o r p a ra ro p a c o n ta m in a d a . p e rso n a s fallecidas o q u e n o p u e d e n salvarse tie n e n u n a
C in ta p a ra m ascarillas, de 5 c m d e a n c h o . prio rid ad in ferio r e n este p ro ceso d e d esco n tam in ació n .
B olsas p a ra ca d áv e re s. 5. R ed u cir la ex te n sió n d e la c o n ta m in a c ió n e n el cen tro
D ispositivo p e rs o n a l o d e te c to r d e a g e n te s q u ím ic o s. san itario p o r m ed io d e la d esco n tam in ació n d e los
pacientes, a n te s d e su e n tra d a . > R azón: Es n ecesario para
Procedimiento g a ra n tiz a r la seg u rid ad d e los p a cien tes y del p erso n al.
1. D e s c o n ta m in a r el lu g a r d el a c c id e n te (z o n a c a lie n te ). a. Fijar el lugar de d esco n tam in ació n fuera del centro,
> R azón: E vita q u e los h o sp ita le s te n g a n q u e a c o g er a em p lean d o u n a tie n d a de c am p añ a p a ra este proceso.
víctim a s c o n ta m in a d a s y p ro te g e a los p ro fe sio n a le s > Razón: Para p ro te g e r a los p acien tes y al p ersonal.
sa n ita rio s y a las víctim a s n o c o n ta m in a d a s . b. Establecer los pro ced im ien to s d e la desco n tam in ació n ,
2. In fo rm a r al p e rso n a l d e em ergencia d e las fases d e la seg ú n el a g en te infeccioso.
descontam inación. >Razón: U na d e sco n tam in ació n eficaz 6. Im p le m e n ta r el p ro c e d im ie n to p a ra d e s c o n ta m in a r al
es esencial p a ra pro te g e r a las víctim as y a l personal. p a c ie n te .
a. C ontam inación visible. a. Llevar el equipo de p rotección ad ecu ad o a n te s de
(1) Descontam inar a las víctimas que precisen asistencia. a y u d a r a d esco n tam in ar a los pacientes.
(2) R etirar y elim in a r la ropa de las víctim as expuestas. b. R etirar la ro p a c o n tam in ad a y d esecharla e n bolsas
>Razón: Elim inará entre el 7 0 % -80% contam inado. dobles ad ecuadas p a ra residuos biopeligrosos.
(3) Aclarar m inuciosam ente con agua tibia todo el c. Indicar o ay u d a r al p acien te a d u c h a rse c o n jab ó n .
cuerpo, de la cabeza a los pies. > Razón: El agua fría > R azón: B añ ar al p acien te con lejía p u e d e ser
puede causar hipoterm ia y la caliente, vasodilatación, p o ten c ia lm e n te m o rtal. E n caso de infecciones
acelerando la difusión de los contam inantes. específicas, está indicado e m p lear lejía diluida al 0,5% .
b. D escontam inación secundaria. d. U tilizar agua lim pia, solución salina n o rm a l o solución
(1) A clarar todo el c uerpo c on ag u a tibia y lim pia. oftálm ica p a ra aclarar los ojos.
> R azón: El agua es u n d esco n tam in an te eficaz
debido a la rapidez de su aplicación.
(2) Lavar ráp id a m e n te a las víctim as de la cabeza a los P a u t a s p a r a in s t a l a r e l l u g a r
pies c on u n a solución lim piadora (el cloro es DE D E S C O N T A M IN A C IÓ N
eficaz) y aclarar con agua. > R azón: El cloro p u ed e
desco n tam in ar ta n to agentes quím icos com o • Situarla en direcció n contraria al viento procedente de
biológicos. la zona contam inada.
• En la falda de u na colina, si e s posible, o en un
Nota: la lejía doméstica sin diluir es hipoclorito sódico al 0,5% . terreno llano [para poder recuperar el a gu a em pleada
en los lavados).
c. D escontam inación definitiva. • D isp o n er de una fuente de a gu a y, si e s posible, una
(1) Lavar y aclarar m in u cio sam en te a la víctim a. so lu ció n descontam inante.
(2) Secar a las víctim as y vestirlas con ro p a lim pia. • D isp o n er de un equipo de d escon tam in ació n, si es
posible.
V ÍC T IM A S S A L V A B L E S • Proporcionar los m edios de protección personal para
Prim era prioridad: d esco n tam in ar a las víctim as los m iem bros del equipo sanitario.
expuestas sin síntom as. • C o m u n ic a r a los centros de atención san itaria
Seg u n d a prioridad: d esco n tam in ar a las víctim as próxim os que estén preparados, si e s posible.
expuestas con lesio n es m enores que precisen • M antener la segu ridad y la intim idad en el lugar.
pocos recursos. • In staurar el control y la revisión posterior a la
Tercera prioridad: d esco n tam in ar a las víctim as descon tam in ació n.
expuestas que n ecesiten atención m édica máxim a.
Las últim as víctim as que se descontam inan son las Fuente: Maniscalco, P., Christen, H. (2002], Understanding terrorism and
managing the consequences. Brady-Prentice Hall, Upper Saddle River, NJ:
fallecidas.
Pearson Education.
E lección d el eq u ip o d e protección en caso de ex p o sició n b iológica

Equipo aerosoles o propagarse por pulgas u otros insectos picadores
Se in d ic a e n el a p a rta d o d e p ro c e d im ie n to . infectados. >Razón: Se utilizarán las precauciones ante la
transmisión p or gotículas hasta que el paciente reciba un
Procedimiento tratam iento d u ran te 2-3 días (bata, guantes y mascarilla).
1. P lan ificar las m e d id a s d e p ro te c c ió n fre n te a p r o d u c to s b. Aislam iento estricto hasta que se trate al paciente du ran te
bio peligrosos. 2 a 3 días. >Razón: Para que los contam inantes aéreos no
a. Los responsables de a c tu a r e n p rim e r lu g ar a n te u n se p ro paguen e n el hospital o la com unidad.
peligro biológico p u e d e n e x po n erse a bacterias, virus o c. Precauciones de descontam inación: lavado con jabón; lejía
toxin as p o r in halación (a través del sistem a diluida al 0,5% e n caso de contam inación visible.
respiratorio) o ingestión (contacto c o n las m em b ran as d. D esinfectar el am b ien te: lejía diluida al 0,5 % o u n
m ucosas de los ojos, tejidos nasales o cortes abiertos). d e te rg e n te au to rizad o p o r la EPA.
b. Las arm as biológicas so n p artículas y n o atra v e sa rá n u n 4. Id en tific ar las p re c a u c io n e s a n te el botulismo.
e quipo de protección adecuado. a. U n a ta q u e bio terro rista po d ría p ro p ag ar u n aerosol de
c. Respiradores: el tipo elegido d e p e n d erá del peligro la bacteria causal o d e las n e u ro to x in as purificadas. En
identificado y de su c o ncentració n aérea. consecuencia, se em p le a rá n las precau cio n es estándar.
(1) G rado alto de protección: resp irad o r con depósito > Razón: Si se em p lea la toxina, n o h ay peligro de
individual (SCBA, del inglés, self-contained breathing contagio in terp erso n al.
apparatus) con m áscara. P roporciona u n grad o alto b. Procedim ientos de d escontam inación: se p u ed e
de protección c o n tra las sustancias peligrosas elim in ar la to x in a de la piel c o n ag u a y jab ó n .
transm itidas p o r vía aérea c u an d o se em plea c. Colocar la ropa c o n tam in ad a en u n a bolsa de plástico
correctam ente. > Razón: R educe la exposición a las cerrada h erm éticam en te, p ara residuos biopeligrosos.
sustancias peligrosas por u n factor de 10.000. d. O tras precauciones:
(2) G rado m ínim o de protección: resp irad o r con (1) A m bientales: lejía diluida al 0 ,5 % , 15-20 segundos,
purificador de aire, m ascarilla o careta y filtros p ara o u n d e te rg e n te germ icida au to rizad o p o r la EPA.
partículas, com o N95 (utilizado e n caso de (2) H ervir el ag u a d u ra n te 15 m in u to s.
tuberculosis) o P100 (en caso d e h an tav iru s). (3) Cocinar los alim en to s a 80 °C d u ran te 30 m in u to s.
d. La ropa de protección incluye g u a n te s y patucos p a ra el 5. Id e n tific a r el v iru s d e la viruela (variola).
calzado: necesario pa ra u n a p ro tecció n total. a. Se pro p ag a p o r vía aé re a o con tacto directo c o n lesiones
> Razón: Evita la exposición cu tá n e a y lo la cu tán eas o secreciones. Se u tilizarán las p recauciones
c o n tam inación de o tra ropa. está n d a r referen tes a la tran sm isió n aé re a (aislam iento
(1) Traje de protección de grad o A: se em p lea cu an d o respiratorio; m ascarilla N95 o P100) y las p recauciones
se sospeche q u e se h a pro d u cid o u n accidente a n te el con tacto (bata y g u an tes). > Razón: El virus se
biológico y se desconoce el tipo, el m éto d o de propaga a través de gotículas o p o r contacto; en
propagación y su concentración. consecuencia, se e m p le a rá n las precau cio n es de
(2) Traje de protección de grad o B: se em p lea c u an d o d esco n tam in ació n c o n aislam iento.
el aerosol biológico ya n o está p resen te. b. A islar y m a n te n e r e n c u a re n te n a a las víctim as e n u n a
(3) Respirador con m áscara (pieza facial completa; filtros h a b itació n con p resió n negativa, y filtración HEPA o
P100 o HEPA): se usa si el agente no se h a dispersado salida de aire d irectam en te al exterior.
por aerosol o transm itido p o r carta o paquete. c. Se m a n te n d rá e n c u a re n ten a a todas las p erso n as en
e. Si es posible, disponga de u n equipo de detección biológica: con tacto directo con las víctim as, al m en o s d u ran te
las tarjetas SMART son u n sistema compacto de detección 17 días. > R azón: El período de in cu b ació n es
puntual fabricadas por el Instituto Médico de la M arina. El de 7 -17 días.
instrum ento captura el antígeno y cambia de color, según la
detección de ocho agentes biológicos distintos.
2. Id e n tific a r las p re c a u c io n e s c o n tra el carbunco.
a. Im p le m e n tar y m a n te n e r las p recau cio n es están d ar
(bata, gu a n te s y m ascarilla). U tilizar las p recauciones
e stá n d a r e n caso de carbunco cu tán eo .
b. No se im plem enta el aislam iento ni la descontam inación.
>Razón: No se transm ite p or contacto interpersonal.
c. Si el paciente h a estado expuesto al agente y la ropa p uede
estar contam inada, se recom ienda su descontaminación.
3. Id e n tific a r las p re c a u c io n e s c o n tra la peste. |• Para obtener una protección mínima, se utilizará un filtro para
a. En el caso de u n ataque de bioterrorismo, la bacteria partículas N95 o un respirador con filtro HEPA, cuando pueda estar
(Yersinia pestis) p uede difundirse por inhalación de gotículas, expuesto a un peligro biológico desconocido.
4 9 0 I C a p ítu l o 15 Preparación ante desastres naturales y bioterrorismo
d. Lavar c on agua y jab ó n o ducha; se utilizará lejía indicado seguir las precau cio n es estándar. Si las lesiones
diluida al 0,5% e n caso de c o n tam in ació n visible. supuran, se aplicarán las precauciones an te u n contacto.
e. Colocar u n a m ascarilla a la víctim a, si n o está aislada. b. D escontam inación: desvestir a la víctim a y d u ch arla
> R azón: El virus se propaga p o r v ía aérea, p o r lo que c o n jab ó n .
la m ascarilla p rotegerá a los dem ás. c. A m biente: lejía al 0,5% .
f. Los profesionales de aten ció n sanitaria m a n tie n e n las 7. Id en tificació n d e las p rec a u c io n e s a n te tularemia tifoidea.
precauciones e stá n d a r a n te la tran sm isió n p o r vía aérea a. El m o d o d e propagación e n u n acto de bioterrorism o
o contacto, d u ra n te u n m ínim o de 17 días (hasta q u e po d ría ser aerosol sin tran sm isió n personal. Se
las costras se d esp ren d an ). > R azón: C u an d o esto ap licarán las precau cio n es estándar.
ocurre, el paciente ya n o es contagioso. b. Precauciones d e aislam ien to y desco n tam in ació n . Se
g. Toda la ropa de cam a y de vestir se esterilizará en desvestirá a la víctim a y se d u c h a rá c o n jab ó n . E n caso
autoclave o se lavará c on agua calien te y lejía. d e c o n tam in ació n visible, se aplicará lejía al 0,5% .
6. Id e n tific a r las p re c a u c io n e s a n te la brucelosis. c. A m biente: lejía al 0,5% .
a. El m odo de propagación e n u n acto d e bioterrorism o 8. P re c a u c io n e s a n te u n a encefalitis viral.
podría ser aerosol o p o r sabotaje alim en tario . Está a. El m o d o d e pro p ag ació n e n u n acto de bio terro rism o es
aerosol. Se ap licarán las precau cio n es estándar.
b. Precauciones de aislam ien to y desco n tam in ació n . Se
desvestirá a la víctim a y se d u c h a rá c o n ja b ó n y u n a
g ran can tid ad de agua.
c. Se aplicará co n tro l de m o sq u ito s d u ra n te 72 horas.
d. A m biente: lejía al 0,5% .
A ctualm ente, el G o bierno estad ou nid en se ha presentado

un sistem a de alerta rápida, que detecta a gentes de bio
terrorism o lib e rad o s a la atm ósfera. Este sistem a, que
adapta 3000 m onitores que se em plean actualm ente en
c a so de c o n ta m in a ció n a tm o sfé rica , p o dría d ete ctar
m icro o rganism o s com o los c a u sa n te s de la viru ela o el
carbunco. Los resultad os de este sistem a pueden confir
m arse en una red de laboratorios en 24 horas, m ediante
| • Establezca medidas de precaución ante una transmisión aérea cuando
se sospeche de agentes de bioterrorismo, como la peste y la viruela.
a n álisis del A D N .
E lección d el eq u ip o d e protección en caso d e ex p o sició n quím ica

Equipo
Se in d ic a a c o n tin u a c ió n , e n el p ro c e d im ie n to .
Procedimiento
1. Id e n tific a r las víctim a s e x p u e sta s a u n a su sta n c ia
q u ím ic a. > R azón: La id en tific ac ió n p re c o z es esen cial
p a ra sa lv a r vidas, e sp e c ia lm e n te e n caso d e a g e n te s
n e rv io so s o c ia n u ro .
2 . C u b rir to d a s las su p e rfic ie s c u tá n e a s c o n ro p a
p ro te c to ra q u e n o p u e d a n p e n e tr a r las su sta n c ia s
q u ím ic as. > R azón: Es n e c e s a rio c o m o p ro te c c ió n , h a s ta
q u e se id e n tifiq u e el a g e n te específico.
a. U tilizar el tra je de protección quím ica (MOPP, del
inglés, mission oriented protective posture), si se dispone.
b. U tilizar el traje de bom beros, com o altern ativ a.
3. P onerse las m ascarillas c o n u n resp ira d o r c o n filtro (HEPA
-P 1 0 0 c o n pieza facial to ta l- y N 95 a d a p ta d o y se g ú n los
criterios de los CDC a n te u n a exposición quím ica).
> R azón: Se p u e d e n in h a la r las sustan cias quím icas.
4 . L levar b o ta s o p a tu c o s p a ra el calzad o . > R a zó n : H ay
q u e c u b rir los p ies p a ra e v ita r d e ja r h u e lla s del |• En caso de una exposición a sustancias químicas o a algunos
c o n ta m in a n te . microorganismos, utilice mascarillas con respirador con filtro H EPA o N95.
In ic iar los p ro c e d im ie n to s d e d e s c o n ta m in a c ió n c o n p ro tecció n (el color c am b ia c u a n d o h a y ex p o sició n a

p e rs o n a l fo rm a d o . u n a su sta n c ia q u ím ic a).
a. D escontam inar el lugar, si es posible. c. E q u ip o de d e tecció n d e su sta n c ia s q u ím ic as M 2S6A1:
b. E n caso contrario, desco n tam in ar el ex te rio r del centro. p u e d e d e te c ta r v ap o res d e ag en tes n erv io so s,
U tiliz ar e q u ip o s d e d e te c c ió n q u ím ic a, si e s tá n vesican tes o de acción h em ática; u n a am p o lla d e vidrio
disp o n ib le s. > R a zó n : Los a p a ra to s d e b e n c o m p ro b a r la co n tien e u n a su sta n c ia q u e, c u a n d o se coloca sobre la
p re s e n c ia o a u s e n c ia d el a g e n te . m a n c h a sospechosa, cam b ia de color.
a. Papel M 8: ho ja de papel tra tad o q u ím icam en te: si d. M o n ito res de ag en tes q u ím ico s (CAM , del inglés,
apare c e n p u n to s coloreados e n 20 segundos, existe u n a Chemical Agent Monitors): c o n tie n e n u n a ta rje ta
sustancia quím ica. m icro p ro cesad o ra q u e id en tifica la p rese n c ia de
b. C inta adhesiva M 9: papel con la p a rte p o sterio r a lg u n o s agen tes n e rv io so s y vesicantes.
adhesiva p a ra colocar sobre el e q u ip o o la ro p a de
E lección d el eq u ip o d e protección en caso de ataque radiológico

Equipo b. Ojos: irrigar con ag u a estéril o solución salina norm al,
Se in d ic a a c o n tin u a c ió n , e n el p ro c e d im ie n to . seg ú n «Irrigación ocular», descrita e n el capítulo 18.
c. Piel intacta: lav ar la piel c o n agua tem p lad a y jab ó n .
Procedimiento Tam bién se p u e d e em p le a r lejía, al 0,5% .
1. Id e n tific a r las víctim a s c o n ta m in a d a s p o r la rad ia c ió n . d. Q u em ad u ras p o r radiación: se tra ta rá n com o
> R azón: Si la v íctim a e stá c o n ta m in a d a , la ro p a , la otras q u em ad u ras.
p iel, etc., p u e d e n c o n ta m in a r a o tra s p e rso n a s. 5. V olver a c o m p ro b a r los n iv ele s d e ra d ia c ió n e n cada
a. Si la víctim a h a estado ex p u esta a radiación io n izan te fase d el tra ta m ie n to , h a s ta q u e se re d u z c a n a n iv ele s de
(las m ás frecu en tes son partículas alfa y beta, y rayos ra d ia c ió n d e fo n d o .
gam m a), se ha p roducido con tam in ació n . 6. E lim in a r a d e c u a d a m e n te el e q u ip o d e p ro te c c ió n .
b. C u anto m ay o r sea la dosis de radiación, m ay o r será la > R a zó n : E ste e q u ip o e stá ra d io ló g ic a m e n te
gravedad de la contam inación . c o n ta m in a d o , y a sí se e v ita la c o n ta m in a c ió n cru z a d a .
2. L levar ro p a de p ro te c c ió n : el e q u ip o básico im p e d irá la
p e n e tr a c ió n de las p a rtíc u la s alfa y b e ta , p e ro n o d e los D E T E C T O R P E Q U E Ñ O DE R A D IA C IÓ N
ray o s g a m m a . > R azón: Es n e c e s a rio p ro te g e r al e q u ip o
Q U E P U E D E S A L V A R L E L A V ID A
de re s p u e s ta f re n te a la e x p o sic ió n y p r e v e n ir u n a
c o n ta m in a c ió n cru z a d a , e x p o n ie n d o a o tro s p a c ie n tes. Com o la mayor am enaza a nuestra seguridad nacional es el
a. U niform e sanitario. empleo de un medio nuclear, este detector del tam año de
b. B ata y gorro. una caja de cerillas, que se puede llevar en el llavero, podría
c. M ascarilla. salvar su vida. Este aparato, denominado NukAlert, mide el
d. P rotector ocular. nivel de radiación [como un contador Geiger) e indica las
e. Dos pares de guantes: u n o debajo d e los p u ñ o s y sujeto zonas seguras o las peligrosas, al emitir un sonido chirriante.
c on esparadrapo p a ra c ubrir todos los huecos; el otro, Cu an to s m ás pitidos em ita, m ayor será el peligro. Este
se p u e d e q u ita r o reponer. aparato tiene un precio razonable: puede ponerse en
contacto con KI4U, en Texas, para obtener m ás información.
f. E sparadrapo de papel, de 5 cm de ancho.
g. Patucos para el calzado y esparad rap o p a ra ta p a r todas
las costuras.
h. D etector de radiación: pe rm ite d e te c tar la energía
em itida p o r u n a fu en te de radiación. Se disp o n e de
varios detectores: c o n ta d o r Geiger, dosím etros, etc.
i. D ispositivo de detección para sujetarlo e n la ropa.
3. T raslad ar a la v íctim a al c e n tro .
a. Si n o se ha descontam inado a la víctima en el lugar
afectado, se p reparará u n a u nid ad portátil de
descontam inación antes de e n trar e n el centro sanitario.
b. G uardar la ropa de la víctim a e n bolsas dobles
especiales pa ra residuos biopeligrosos c o n la indicación
«radiactivo».
4. In ic ia r los p ro c e d im ie n to s de d e s c o n ta m in a c ió n .
a. H eridas abiertas o piel lesionada: irrigar con ag u a estéril
o solución salina norm al; c ubrir con u n v e n d aje seco y |• Cuando esté expuesto a un material radiológico, utilice dos pares
estéril. de guantes que cubran toda la piel expuesta.
D escontam inación de las víctim as d esp u és de u n acto de bioterrorism o

Equipo
R o p a d e p ro te c c ió n p a ra p ro fe sio n a le s s a n ita rio s.
B olsas p a ra re sid u o s b io peligrosos.
J a b ó n y a g u a ; h ip o c lo rito sódico d ilu id o (lejía).
Procedimiento
1. P o n e rse ro p a d e p ro te c c ió n y c u m p lir e s tric ta m e n te las
p re c a u c io n e s e s tá n d a r p a ra el p e rs o n a l d e e m e rg e n cia .
> R azón: E sto e v ita rá la c o n ta m in a c ió n s e c u n d a ria del
p e rso n a l.
2. Id e n tific a r la e x p o sic ió n d é rm ica , si es p o sib le.
> R azón: Es difícil d e te c ta r los a g e n te s biológicos.
3. Q u ita r la ro p a a las víctim a s lo m á s p r o n to p o sib le y
d e s e c h a rla e n bolsas p a ra re sid u o s b io p elig ro so s.
> R azón: Si la v íctim a h a e s ta d o e x p u e sta , la ro p a e stá
c o n ta m in a d a .
4 . L im p ia r las z o n a s e x p u e sta s c o n j a b ó n y a g u a tib ia
(e n g ra n c a n tid a d ) o h ip o c lo rito sódico
d ilu id o (0 ,5 % ).
5. E n v ia r a las víctim a s a su h o g a r, si es p o sib le, p a ra q u e
c o n tin ú e n el p ro c e d im ie n to de d e s c o n ta m in a c ió n ,
la v á n d o s e m in u c io s a m e n te c o n a g u a y ja b ó n ,
a. Indicar a las víctim as q u e observ en la m an ifestació n de b. In fo rm a r a las víctim as del resu ltad o d e los análisis de
signos y síntom as del agente. laboratorio, ta n p ro n to com o sea posible.
D escontam inación de las víctim as d esp u és de un acto de terrorismo quím ico

Equipo
E q u ip o d e p ro te c c ió n d e l p e rs o n a l sa n ita rio .
B olsas p a ra re sid u o s b io peligrosos.
A g u a y ja b ó n ; h ip o c lo rito sódico d ilu id o (lejía).
S o lu c ió n s a lin a o b ic a rb o n a to iso tó n ico .
D e te c to r d e a g e n te s q u ím ic o s o p a p e l M 8.
Procedimiento
1. C o n o c e r los p rin c ip io s g e n e ra le s p a ra g u ia r las
a c tu a c io n e s d e s p u é s de u n a c c id e n te q u ím ico*.
a. P rever u n a relación e n tre perso n as afectadas y no
afectadas de 5:1.
b. D escontam inar in m e d iata m e n te.
c. Q uitarse la ropa, de la cabeza a los pies, form a p arte de
la descontam inación; c u a n ta m ás ro p a se retire, m ejor.
d. El lavado c on u n a gran cantidad d e ag u a es el m ejo r
m éto d o de descontam inación.
e. Después de la exposición, el personal de respuesta debe
descontaminarse inm ediatam ente para evitar efectos graves.
2. E n sa y a r las p a u ta s d e se lección, e n caso d e u n a
d e s c o n ta m in a c ió n colectiva. > R azón: La ex p o sic ió n
q u ím ic a p u e d e se r m o rta l, p o r lo q u e la
d e s c o n ta m in a c ió n rá p id a es crítica. El p ro ce so
de d e sco n ta m in a c ió n se h a rá se g ú n las sig u ien tes p a u ta s:
a. Las víctim as m ás próxim as al p u n to d e liberación. | # E|¡mjne |a ropa contaminada en contenedores o bolsas para residuos
b. Las víctim as q ue refieran exposición a v a p o r o aerosol. biopeligrosos, etiquetados con la palabra «RADIACTIVO», si es la
c. Las víctim as c on restos de líquido e n la ro p a o la p iel. fuente de contaminación.
d. Las víctim as c on situaciones m édicas graves. b. Pu ed e utilizarse, si se tien e, bicarb o n ato isotónico
e. Las víctim as c on lesiones habituales. (1,26% ) o solución salina (0 ,9 % ), com o ag en tes de
3. D e sc o n ta m in a r a las víctim as ta n p ro n to co m o sea lavado.
posible. > R azón: Los requisitos difieren, seg ú n el tip o de 5. C o m p ro b a r q u e la v íctim a n o te n g a resto s d e la
a g e n te quím ico e m pleado: sarín se d ifu n d e rá p id a m e n te su s ta n c ia c o n ta m in a n te , c o n u n m o n ito r d e su sta n c ia s
e n el aire; VX sigue siendo letal d u ra n te h o ras. q u ím ic as (CAM ) o u n p a p e l M 8 p a ra su sta n c ia s
a. Los agentes nerviosos se p u e d e n ab sorber p o r to d as las q u ím ic as. > R a zó n : P a ra c o m p ro b a r la e lim in a c ió n del
superficies corporales: h ay q u e elim inarlos ráp id am en te c o n ta m in a n te .
pa ra q u e el proceso sea eficaz.
b. Los agentes vesicantes (form adores de am pollas) n o Nota: se dispone de equipos de descontaminación cutánea (M258A1)
siem pre se identifican p o r sus efectos latentes. para la descontaminación química. Contienen hisopos con una solución
4. T ra ta r los ojos y las m e m b ra n a s m u c o sa s c o n u n que neutraliza la mayoría de los agentes nerviosos y vesicantes.
p ro to c o lo especial.
*Fuente: Guidelines for Mass Decontam ination During a
a. Aclarar con u n a gran cantidad de agua. >Razón: Los ojos y
Terrorist Chemical Agent Incident. U.S. Army Soldier and
las m em branas m ucosas son demasiado sensibles para Biological Chemical Com mand, Jan. 2000. (Obtenida de
poder utilizar otras soluciones descontam inantes de la piel. http://ww w2sbccom .arm y.m il/hld.)
D escon tam in ación de las víctim as d esp u és de una ex p o sició n radiológica

Equipo 3. U tilizar u n e q u ip o d e p ro te c c ió n p e rs o n a l a d e c u a d o .
E q u ip o d e p ro te c c ió n p e rs o n a l q u e in c lu y e u n re s p ira d o r > R a zó n : P ro te g e rá al p e rs o n a l q u e p u e d e e s ta r e n
c o n d e p ó s ito d e a ire y tra je ign ífu g o , si e stá in d ic a d o . c o n ta c to c o n v íctim a s c o n ta m in a d a s .
V e stu ario q u irú rg ic o o d e sec h a b le, p a tu c o s p a ra el calzado, a. Si se sospecha de u n accidente radiactivo, está indicado el
p r o te c to r o c u la r, g u a n te s y m asc a rilla s c o n resp ira d o re s. uso de u n respirador con depósito de aire (SCBA) y traje
F u e n te de agua y u n c o n te n e d o r p a ra reco g er el ag u a vertida. ignífugo. >Razón: Esto reducirá la posible exposición del
B id o n e s p a ra la ro p a c o n ta m in a d a . personal sanitario. La inhalación de partículas radiactivas
B olsas p a ra re sid u o s b io peligrosos. es u n peligro de contam inación cruzada.
A s p ira d o ra c o n filtro HEPA. b. Si n o d e disp o n e d e traje con SCBA:
D o sím e tro de rad ia c ió n . (1) U tilizar v estu ario qu irú rg ico o desechable.
(2) U tilizar p ro tecció n o cu lar y dos pares de g uantes.
Procedimiento (3) U tilizar m ascarilla y respirador.
1. D e te rm in a r la c a u sa d el a c c id e n te p a ra id e n tific a r la > Razón: P ro teg erán al p erso n al sanitario de la
e x p o sic ió n a la ra d ia c ió n o la c o n ta m in a c ió n . in h alació n d e p artículas radiactivas q u e causarían
> R azón: La e x p o sic ió n n o in d ica, o b lig a to ria m e n te , la u n a c o n tam in ació n in tern a.
n e c e s id a d de d e s c o n ta m in a c ió n . c. Es im p o rta n te sab er q u e la radiación e x te rn a (com o la
a. P ued e q ue las personas q ue soliciten a y u d a in d iq u e n al p e n e tra ció n de rayos gam m a) no es peligrosa p ara
e quipo de respuesta q ue se h a pro d u cid o u n a el p erso n al sanitario: la ú nica excepción a esta regla es
exposición radiológica. la exposición an ó m ala a la rad iació n de n e u tro n e s.
b. El e quipo de respuesta p u e d e reco n o cer la exposición > R azón: Los rayos gam m a so n absorbidos p o r el
radiológica p o r m edio de la observación e n el lugar del organism o o lo atraviesan, p ero n o d ejan
accidente. c o n tam in ació n radiactiva.
2. C o m p re n d e r la d ife ren c ia e n tr e e x p o sic ió n y d. Si n o se p u e d e m ed ir la radiación, se co n sid erará a
c o n ta m in a c ió n . todos los pacien tes contam inados.
a. Víctima expuesta: n o prese n ta peligro, ni precisa de u n a e. El perso n al debe red u c ir el tiem p o de p e rm a n e n cia en
m an ipulación especial ni su p o n e u n a am en aza la zona de radiación. > Razón: La exposición radiológica
radiológica p a ra el p ersonal. > R azón: No es d iferen te a d ep en d e del tiem po, la distancia y la p rotección.
u n a p ersona som etida a u n a ex p lo ració n radiológica. 4. Se clasificarán las víctim as, e n p rim e r lugar, e n fu n ció n de
b. Víctim a c o n ta m in a d a e x te rn a m e n te: p u e d e significar su situ ació n m édica, in d e p e n d ie n te m e n te d e la exposición
q ue el individuo h a estado e n con tacto c o n m aterial radiológica. > R azón: La prio rid ad p rin cip al es la p restación
radiactivo libre. > R azón: C ualq u ier p e rso n a u objeto de servicios m édicos de u rg en cia, co m o el traslado.
co n ta m in a d o p o r radiactividad debe considerarse a. A d m in istrar el tra tam ien to m édico de em erg en cia a los
c o n tam inado. H ay q ue eje c u tar los pasos p a ra red u cir la p acien tes ex p u esto s a radiación.
contam inación. b. D esco n tam in ar a los pacien tes q u e h a y a n sido
c. C ontam inación interna: se produce p o r inhalación o co n tam in ad o s e n el lugar de la exposición a n tes d e su
ingestión (partículas radiactivas transmitidas p o r el aire) o traslado.
a través de heridas abiertas. Normalmente, esta form a de 5. C o m p le ta r la d e s c o n ta m in a c ió n d e las v íctim as.
contam inación n o es u n peligro para los demás. > R a zó n : H asta q u e se fin alice la d e s c o n ta m in a c ió n , las
v íctim a s s u p o n e n u n riesgo p a ra sí m ism a s, el p e rs o n a l e. Elim inar el m aterial co n ta m in a d o c o n u n a aspiradora

y el re s to de las p e rso n a s. con filtros HEPA, si es ad ecu ad o . > Razón: Esto ev ita la
a. Indicar al p aciente q u e se q u ite la ro p a y se lave liberación d e m aterial radiactivo al aire.
tota lm e n te , frotándose la piel con u n cepillo suave y f. C om probar la dosis d e rad iació n del p acien te con u n
jab ó n . > R azón: La retira d a de la ro p a red u cirá el 80% dosím etro.
de la contam inación. 6. Im p le m e n ta r las té c n ic as d e a is la m ie n to e n las v íctim as
b. Colocar la ropa contam inada e n cubos o bolsas de c o n ta m in a d a s . > R a zó n : P a ra r e te n e r la c o n ta m in a c ió n
residuos biopeligrosos, etiquetados con el térm in o y p r o te g e r al p e rs o n a l.
«radiactivo». 7. A v e rig u a r la f u e n te d e c o n ta m in a c ió n , el tip o de
c. R ecoger el agua vertida e n u n c o n te n e d o r y e tiq u etarlo m a te ria l rad ia c tiv o , el tie m p o d e ex p o sic ió n , si es
c on la palabra «radiactivo». po sib le. > R a zó n : E sta in fo rm a c ió n es v a lio sa p a ra
d. Lavar la zona después de lavar a cada víctim a. >Razón: in te rv e n c io n e s a larg o p lazo , p e ro n o a lte ra la
Evitará la c o n tam inación p o r el m aterial co n tam in ad o . m a n ip u la c ió n in m e d ia ta y el tra s la d o d e las v íctim as.
Control de la contam inación por radiación

Equipo 4. D e s c o n ta m in a r a los p ro fe sio n a le s d e a te n c ió n s a n ita ria
A g u a y ja b ó n . q u e h a y a n to c a d o o tra s la d a d o al p a c ie n te . > R a zó n : La
E q u ip o d e se c h a b le p a ra el p a c ie n te . r o p a d e p ro te c c ió n p u e d e e s ta r c o n ta m in a d a .
B olsas p a ra re sid u o s b io peligrosos. 5. E x a m in a r la z o n a c irc u n d a n te (p are d e s, s u e lo q u e el
E sp a ra d ra p o a n c h o . p a c ie n te h a y a to ca d o ).
E sp a ra d ra p o blan co . 6. C o n tro la r la e n tr a d a y la salid a d e las v íctim as.
P a p e l a n c h o y fu e rte . > R a zó n : Las p a rtíc u la s rad ia c tiv a s se a d h ie r e n al p o lv o ,
C o n te n e d o re s rec u b ie rto s de plástico. p u e d e n d ifu n d irs e p o r el a ire y c o n ta m in a r a o tro s
D o sím e tro d e rad ia c ió n . p a c ie n te s y al p e rs o n a l s a n ita rio .
a. S eñ alar el á rea d e e n tra d a con esp arad rap o blan co para
Procedimiento diferenciar las zonas.
1. D e s c o n ta m in a r a to d a s las víctim as; re tira r to d a la ro p a b. R estringir el acceso a la zona controlada.
y la v a r to d o el c u e rp o . > R azón: R e d u c irá la m a y o ría de c. Supervisar a todas las p erso n as q u e salgan de la zona
la c o n ta m in a c ió n . controlada: indicarles q u e p asen p o r el co n tro l del
2. In ic iar las téc n ic as de a is la m ie n to . > R a zó n : E sto a islará responsable de seguridad radiológica.
la c o n ta m in a c ió n y p ro te g e rá a lo s d em ás. 7. C u b rir el s u e lo c o n ro llo s d e p a p e l fu e rte y a n c h o , y
3. D e s c o n ta m in a r el e q u ip o q u e h a y a to c a d o el p a c ie n te . a s e g u ra rlo c o n c in ta a d h e siv a . > R azón: P a ra e v ita r
a. La cam illa em pleada para el traslado. d e ja r h u e lla s d e c o n ta m in a n te s .
b. El e quipo em pleado p a ra a te n d e r al p aciente 8. C o n tro la r los re sid u o s d e s e c h á n d o lo s e n c o n te n e d o re s
(esfigm om anóm etro, estetoscopio, etc.). re c u b ie rto s d e p lástic o p a ra a rtíc u lo s c o n ta m in a d o s .
c. A m bulancia. 9. C o n tro la r la ra d ia c ió n c o n u n d o sím e tro .
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a e l e q u i p o d e p r o t e c c i ó n
PERSONAL Y DESCONTAMINACIÓN
• Implementación de los protocolos de control de infecciones •Establecimiento del lugar de descontaminación,
específicas [es decir, las precauciones estándar o por transmisión •Procedimiento de descontaminación utilizado en el suceso
aérea). biológico o químico.
• Equipo de protección personal empleado. •Procedimiento de descontaminación por exposición
radiológica.
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o ________________

• Los protocolos de control de infecciones se cumplen. El personal conoce el equipo de protección y los protocolos que debe emplear.
• El personal conoce los procedimientos de descontaminación y los ejecuta con seguridad.
• Se implementan los procedimientos de descontaminación en caso de desastres con múltiples víctimas.
• Se controla la exposición radiológica.
> | A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r í t i c o (c o n t .)

Se produce un desastre que afecta a cientos de • Ponerse el equipo protector antes de acercarse al lugar del desastre colectivo.
víctimas en una misma zona. • Identificar el arma o el agente causal, si es posible.
• Iniciar la selección sobre el terreno (la selección se hará en el lugar del
desastre, antes de trasladar a las víctimas a los centros sanitarios).
• Descontaminar a las víctimas en el lugar del desastre, antes de trasladarlas al
centro de tratamiento.
Se desconoce el tipo de equipo de protección personal Es fundamental que el equipo de respuesta esté totalmente protegido; por ello,
para la exposición al agente específico. se elegirá el grado mayor de protección; es decir, se supone que necesita:
(1) Protección ante transmisión aérea con respiradores: aparato de respiración
con depósito (SCBA) con pieza facial completa.
(2) Traje de protección total de nivel A.
(3) Patucos para el calzado y dos pares de guantes.
(4) Aparato de detección biológica, si se dispone de él.
Los pacientes ingresan con una posible exposición Comprobar si se ha producido exposición o contaminación radiológica; si es lo
radiológica. último, se utilizará un equipo de protección y un dosímetro.
Descontaminar a los pacientes quitándoles toda la ropa y lavando el cuerpo
totalmente: establecer las técnicas de aislamiento.
Descontaminar todo el equipo, las superficies y el personal que haya estado en
contacto con el paciente.
Administrar el tratamiento de acuerdo con la exposición a la dosis: cuidados
complementarios, análisis frecuente de sangre (hemograma y recuento
diferencial) y prevención de infecciones.
UNIDAD > ¿\
Selección,
tratamiento y matriz
de comunicación
Da t o s d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r ía
VALORACIÓN • Base de datos Seguir los pasos de la selección.

Valorar la necesidad de instaurar áreas de tratam iento Observar si existen signos o síntomas que indiquen una
para selección. lesión grave.
Com probar que se establecen los parám etros de salud Tratar las situaciones potencialm ente mortales.
pública. A tender a los pacientes con reacciones psicológicas
Com probar que se cum plen los pasos de la selección. im portantes frente a u n suceso de bioterrorismo.
Asegurarse de que la víctima no esté en peligro inminente Evitar el síndrom e postraumático.
o, por el contario, precise una intervención inmediata. Desarrollar u n a red de com unicación que incluya medios
Valorar las constantes vitales de las víctimas. externos, internos y de colaboración.
Valorar los pasos del tratam iento necesarios para atender
las situaciones potencialm ente mortales.
Com probar si m anifiestan signos de disnea.
Valorar la necesidad de establecer una vía respiratoria. Establecimiento de las áreas de tratam iento por selección.
Com probar la cantidad de hem orragia y su origen, y la Definición de los parám etros de salud pública.
necesidad de intervención. Creación de u n a red de comunicación.
Identificar el estado de sh o c k y la necesidad de una Establecimiento de u n a com unicación viable.
intervención. Tratam iento de las situaciones potencialm ente mortales.
Valorar a las víctimas después de la selección y Valoración de las víctimas postselección.
com probar si presentan signos o síntom as que Atención de las víctimas fallecidas.
indiquen u na lesión im portante. Atención de los pacientes con reacciones psicológicas.
Identificar a las víctimas con u n a reacción psicológica Identifición del síndrom e postraum ático (SPT).
grave a nte el acto de bioterrorism o.
Valorar la posibilidad de m anifestación de u n síndrom e
postraumático.
Com probar que las líneas de comunicación estén Se h an instaurado las áreas de tratam iento de selección
activadas. según los parám etros de salud pública.
Com probar que el plan de respuesta federal esté activado. El personal sigue los pasos adecuados del protocolo de la
Com probar que las redes de comunicación externas, selección.
internas y de colaboración estén instauradas. Se identifican y tratan las situaciones potencialm ente
m ortales.
Se completa la valoración postselección.
Se identifican los casos con síndrom e postraum ático
Fijar u n lugar para la selección, teniendo en cuenta los (SPT) y se derivan adecuadam ente.
parám etros de salud pública.
Definir las áreas de tratam iento de selección, adecuadas
según el n úm ero y las lesiones de las víctimas.
E stablecim ien to de las áreas de tratam iento por selección

Procedimiento b. R = A ten ció n retard ad a.
1. A sig n a r las fu n c io n e s al p e rs o n a l d e las á re a s d e c. M = M u erto , d eriv ar al depósito de cadáveres.
tra ta m ie n to . 5. I n s ta u ra r las á re a s I y R p ró x im a s. > R a zó n : Facilita la
2. S e lec c io n ar u n lu g a r lo m á s p r o n to po sib le: u n p la n p o r c o m u n ic a c ió n v e rb a l e n tr e los tra b a ja d o re s, q u e
a d e la n ta d o es esencial. p u e d e n ta m b ié n c o m p a rtir el m a te ria l m éd ic o y
a. Seleccionar u n a zona segura, sin peligros ni residuos. tra s la d a r a las v íctim a s c u a n d o su e s ta d o cam b ie.
b. Situarse e n dirección c ontraria al v ien to d e la zo n a de 6. C o lo car a las v íctim a s e n c o n fig u ra c ió n d e la cab eza a
peligro. los p ies, c o n u n a se p a ra c ió n d e 60 a 9 0 cm .
c. C om probar si el lu g ar es accesible p a ra los vehículos de > R a zó n : E ste siste m a p e rm itirá u tiliz a r e fic a zm e n te el
tra n sp o rte (am bulancias, cam iones, h elicópteros). e sp acio y el p e rs o n a l.
d. A segurarse de q u e el lugar p u e d a am pliarse. 7. In s ta u ra r el d ep ó sito d e ca d áv e re s e n u n lu g a r se g u ro y
3. P ro te g e r la z o n a d e tra ta m ie n to y d e lim ita rla c o n u n a le ja d o d e las á re a s d e tra ta m ie n to m éd ic o (y n o visible).
m a te ria l re s is te n te al a g u a , e n tr e o tro s e le m e n to s . Si es
posible, n o se c o n ta m in a r á la e sc e n a d el d e sastre . A l e r t a c l ín ic a
4. D e fin ir los signos q u e id e n tifiq u e n las s u b d iv isio n e s d e
Examine todo el lugar del accidente, incluso la zona por
la z o n a .
encima del lugar donde se encuentra, por si existiesen riesgos
a. I = A tención inm ediata.
antes de comenzar la selección o el trabajo del equipo.
D efin ició n de los parám etros de salud p ú b lica

Equipo e. M áscara p a ra el polvo o con u n filtro ad ecuado
A g u a y ja b ó n ; ge l a n tib a c te ria n o . (v. el ap a rta d o «Protección»).
G u a n te s. f. Silbato de rescate.
M ascarilla y gafas. 3. M a n te n e r u n a h ig ie n e a d e c u a d a m e d ia n te el lav a d o d e
C o n te n e d o re s p a ra re s id u o s b io pelig ro so s. las m a n o s y el u s o d e g u a n te s .
B olsas de plástico. a. Lavarse las m anos con agua y jab ó n si están sucias o usar
E q u ip o d e d e p u ra c ió n de a g u a . u n gel antibacteriano después de a ten d er a cada víctima.
E q u ip o de b ú s q u e d a y rescate. b. Llevar g u a n te s siem pre.
c. C am biar los g u a n te s d espués de a te n d e r a cada víctim a,
Procedimiento si es posible. E n caso contrario, lim piarlos c o n u n a
1. A sig n a r el p e rs o n a l e n c a rg a d o d e c o n tro la r los solución de lejía (u n a parte) y a g u a (n u ev e p artes).
p ro b le m a s sa n ita rio s d o n d e las v íctim as d el d e sastre 4. L lev ar u n a m a sc a rilla y gafas.
e s té n refu g iad a s. > R azón: P a ra e v ita r o m in im iz a r la 5. E v ita r el c o n ta c to d ire c to c o n los líq u id o s c o rp o ra le s.
p ro p a g a c ió n de la e n fe rm e d a d . 6. M a n te n e r el s a n e a m ie n to .
2. D is p o n e r d e l e q u ip o de s e g u rid a d p a ra la b ú s q u e d a y el a. E tiq u etar y d isp o n er de c o n ten ed o res p a ra residuos
resc a te . biopeligrosos específicos, d o n d e se e lim in en las fu en tes
a. Casco o som brero duro. bacterian as (guantes, vendajes, etc.).
b. Gafas. b. D esechar los residuos e n bolsas d e plástico y quem arlo s
c. G uantes y zapatos fuertes de trabajo. e n u n a zo n a designada p a ra ello.
d. Ropa adecuada para situaciones m eteorológicas adversas. c. E n te rra r los residuos h u m an o s.
ORGANIZACIÓN DE LAS ACCIONES MÉDICAS DESPUÉS DE UN DESASTRE*
S E L E C C IÓ N TRAN SPO RTE T R A T A M IE N T O D E p Ó S IT O D E S U M IN IS T R O

CADAVERES
• R e s p o n s a b le • E n c arga d o s • Inm ediato • S e g u rid a d • A d q u isic ió n

• T ranscriptor d e traslad a r - Jefe • Identificación
• A poyo lo s re sid u o s d e tratam iento • Distribución
• A po yo
• R e t a rd a d o • L o ca liz a ció n
- Jefe • D isp o sic ió n
d e tratam iento
'Entrenamiento del C ERT : manual del participante.

7. D e p u ra r el a g u a p a ra be b e r, cocin ar, los u so s m édicos, P a s o s d e l a s e l e c c ió n

si n o se d isp o n e d e a g u a p o tab le .
a. H ervir el agua al m áxim o d u ran te 10 m in u to s. 1. Ponerse un equipo de protección com o m edida de
b. U tilizar pastillas para d e p u ra r el agua. segu ridad personal.
c. U tilizar lejía líquida sin p erfu m e (16 gotas e n 4 L de 2. Evaluar la e sce na del d esastre: parar, mirar, e scu c h a r
agua o 5 m L e n 20 L de agua; m ezclar y d ejar rep o sar y com pro bar las co n d icio n es de seguridad.
d u ra n te 30 m inutos). 3. R ealizar la se lecció n oral: com u n iqu e a las víctim as
quién e s usted y p íd ales que cam inen (si e s posible)
hacia su equipo.
Desarrollo de una red de comunicación 4. Efectúe la se lecció n : I (atención inm ediata),
R (atención retardada) y M (muerto). H ay que
Procedimiento etiquetar a todas las víctim as.
1. C o m p ren d e r las líneas d e com unicación. > R azón: C u an d o 5. Tratar a las víctim as de atención inm ediata 0) (vías
las líneas d e c o m unicación e stán afectadas, n o se p u e d e n respiratorias, hem orragia y shock).
e fectuar u n a selección n i in terv en cio n es adecuadas. 6. D ocu m en tar los resultados.
a. Se h a producido u n accidente con m últiples víctim as.
b. El funcionario de salud pública local notifica el suceso
al FBI: la agencia directora del p lan a n te u n a crisis. b. La oficina de p rep aració n e n caso d e em erg en cia es u n a
c. El FBI notifica al DHS, HHS, CDC y FEMA. agencia de acción.
d. El d ep artam en to de sanidad estatal solicita a los CDC que c. La fu n ció n de apoyo e n caso de em ergencia N8
desplieguen los equipos de respuesta, si es necesario. co o rd in a la a y u d a federal p a ra co m p le m e n ta r los
2. C o m p ren d e r la red de com unicació n q u e se activaría en recursos estatales y locales (dirigida p o r el HHS).
respuesta a u n suceso de bioterrorism o, sospechoso o real. d. Se im p lem en ta c u an d o u n estad o solicita a y u d a y el
a. Equipo de respuesta de emergencia: FEMA está de acuerdo.
Funcionarios de salud pública, locales y estatales.
Personal de control de infecciones de los centros avisados. P r á c t ic a d e e n f e r m e r í a
Funcionarios del FBI sobre el terren o (Department o f
ba sa d a en l a e v id e n c ia
Homeland Security).
CDC. ¿Con quién se puede contar?
Servicios m édicos de em ergencia locales. La in v estig a c ió n h a d e m o s tra d o r e p e tid a m e n te q u e los d e sas
D epartam entos de la policía local y de bom beros. tre s p r o v o c a n u n a u m e n to d e la c o n d u c ta p ro so cial, e n la
b. A lternativam ente, se activará el plan de respuesta federal. q u e la coo p eració n y el co n sen so e stá n p rese n tes d u ra n te la fase
3. A c tiv a c ió n d el p la n d e re s p u e s ta fed eral. d e resp u e sta a n te la em erg en cia, y se a p a rta n las actividades de
> R azón: C u a n d o la z o n a local n o p u e d e a fr o n ta r el in te ré s p e rs o n a l.
d e sastre , se d isp o n e d e a y u d a fed eral. Fuente: Tierney, K., Lindell, M., & Perry, R. (2001). Facing the unexpected:
a. El Health and Human Services (HHS) es el organismo Disaster preparedness and response in the U.S. Joseph Henry Press.
principal.
E stablecim ien to de una com un icación v iab le

Procedimiento a. Ofrecer info rm ació n clara, u n ifo rm e y verificable a los
1. A sig n ar u n p o rta v o z d e l siste m a d e c o m u n i c a c i ó n pacientes y al público e n g eneral.
e x te rn a . b. Planificar p o r adelantado los m étodos y los canales de
a. U n sistem a viable reducirá los tra sto rn o s ocasionados. com unicación que se utilizarán para inform ar al público.
b. Toda la com unicación pasa p o r la p e rso n a portavoz: 4 . E stab le c er u n a c o m u n i c a c i ó n i n t e r n a .
n in g ú n m iem bro del personal se com u n icará con el a. D eterm inar el puesto (no la persona) que estará encargado
público, la p ren sa o perso n as del exterior. de u n a función (es decir, supervisor del departam ento de
2 . I n fo rm a r al p o rta v o z re g io n a l o al g ru p o p e q u e ñ o urgencias, que se d enom inará «jefe de accidentes»).
d e sig n a d o s p a ra e s ta r a las ó rd e n e s d u r a n te el > Razón: El puesto, en lugar del nom bre de la persona,
a c cid e n te . El p o rta v o z e s ta rá e n c a rg a d o d e c o o rd in a r evitará confusiones cuando se produzca rotación de personal,
to d a s las rela c io n e s c o n los m ed io s d e c o m u n ic a c ió n . m últiples tu m o s de trabajo o renovación del personal.
> R azón: La c o n fu s ió n s e rá m e n o r si h a y u n a p e rs o n a o b. C om unicarse sólo a través de las líneas establecidas de
u n g ru p o p e q u e ñ o e n c arg a d o s. co m u n icació n con los jefes o enlaces designados.
3. I n s ta u ra r u n ú n ic o lu g a r d o n d e la fam ilia y los a m ig o s 5. E stab le c er u n s i s t e m a d e c o m u n i c a c i ó n e n
d e las víctim a s p u e d a n rec ib ir in fo rm a c ió n so b re su c o la b o r a c i ó n .
e s ta d o y lo calizació n . > R a zó n : M á s d e u n lu g a r p u e d e a. C rear canales abiertos y co n tin u o s de co m u n icació n con
c a u sa r c o n fu s ió n m asiv a . los eq u ip o s de resp u esta a n te em ergencias.
> Razón: Puede q u e los equip o s d e resp u esta ten g a n 6. C re a r u n siste m a d e c o m u n ic a c ió n q u e te n g a ac ce so a

c onocim iento del desastre y se co m u n iq u en . las te le c o m u n ic a c io n e s y a l siste m a d e c o m u n ic a c ió n
b. D esignar a u n a p e rso n a (que in fo rm ará al p ortavoz) in te rp e rs o n a l. > R a zó n : La c o m u n ic a c ió n d e p e rs o n a a
pa ra colaborar con el e quipo d e resp u esta y servir de p e rs o n a es n e c e s a ria si las te le c o m u n ic a c io n e s e s tá n
enlace c on el rep re se n ta n te d e la co m unidad. s a tu ra d a s o n o d isp o n ib les.
c. F o rm ar u n a red de com unicaciones social am plia. a. Se u tilizarán m ensáfonos, walkie-talkie y el correo
> Razón: Si n o se p u e d e n c o m u n icar e n tre sí las electrónico, com o su stitu to s de la red de com unicación.
distintas organizaciones, se p e rd e rá u n tiem p o valioso. b. D esarrollar relaciones ho rizo n tales y verticales e n tre las
organizaciones, g u b e rn a m e n ta les y privadas, que
Nota: las áreas locales están comenzando a establecer sus propias redes te n d rá n q u e tra b a ja r ju n ta s e n caso de u n accidente
de interconexión, para facilitar la comunicación. Por ejemplo, todos los c o n m últiples víctim as.
hospitales de Nueva York están conectados por Internet, por lo que si las
víctimas comienzan a llegar a los centros sanitarios, se pueden comparar A l e r t a c l ín ic a
sus síntomas rápidamente para emitir un diagnóstico.
El objetivo de las intervenciones m é d ica s ante un
d esastre es h ace r el m ayor bien posible al m ayor núm ero
d. C om probar la red de com unicaciones, para ev itar u n a
de víctim as.
sobrecarga si h a y m últiples víctim as.
Tratam iento de situ acion es p o ten cialm en te m ortales

Equipo
E q u ip o d e p ro te c c ió n . d. Si n o h ay resp u esta, rep ita el pro ced im ien to . (Si se
V endajes. dispone de u n DEA, se p u e d e aplicar a la víctim a.)
T o rn iq u e te s. e. Si a ú n n o resp o n d e, a tie n d a a la siguiente. > R azón: El
E stetoscopio. objetivo d e la in terv en ció n e n u n desastre es a te n d e r al
D e p re so re s d e la le n g u a . m ay o r n ú m e ro posible de víctim as.
D e sfib rila d o r e x te r n o a u to m á tic o (DEA ), si se d isp o n e . f. Si la víctim a com ienza a respirar, m an te n g a las vías
respiratorias (m ejo r c o n la a y u d a de u n v o lu n tario ) o
Procedimiento coloque u n objeto b lan d o debajo de sus h o m b ro s p ara
1. Im p le m e n ta r la se le c c ió n se n cilla y el tra ta m ie n to levantarlos, m an te n ie n d o abiertas las vías.
ráp id o (START). > R azón: Es el p r im e r p a so p a ra tra ta r 4. C o n t r o l d e la h e m o r r a g i a . > R a zó n : Si n o se c o n tro la
a m ú ltip le s víctim a s e n u n d e sastre . u n a h e m o rra g ia e n b re v e tie m p o , la v íctim a e n tr a rá e n
2. C o m p r o b a r la r e s p i r a c i ó n i n m e d i a t a m e n t e . sh o c k . La p é rd id a d e 1 litro d e s a n g re - d e u n to ta l de
a. A brir las vías respiratorias. > R azón: Si e stán obstruidas, 5 litro s e n el o rg a n is m o h u m a n o - s u p o n d rá u n riesg o
la víctim a n o p u e d e respirar. p a ra la sa lu d .
b. A ctuar con rapidez: el tiem po es crítico. >Razón: La 5. Id e n tific a r el tip o d e h e m o rra g ia .
función cardíaca quedará afectada en unos m inutos, y se a. H em orragia arte ria l (la sangre sale a chorro).
puede producir lesión cerebral después de 4 m inutos. b. H em orragia v en o sa (la sangre fluye).
c. C om probar si la len g u a está o b stru y en d o las vías c. H em orragia capilar (la sangre rezu m a).
respiratorias (especialm ente c u an d o la víctim a está en 6. Elegir el m é to d o a d e cu a d o p a ra c o n tro la r la h e m o rrag ia .
decúbito supino). a. Presión local directa: aplicar p resión directa sobre la
3. E m p le a r el m é to d o de in clin a c ió n d e la ca b ez a / h erid a (con u n a com presa lim pia o estéril) y p resio n ar
le v a n ta m ie n to de la b a rb illa , si la v íctim a n o re s p ira y co n fuerza. >Razón: El 95% de u n a h em orragia se
las vías re s p ira to ria s e s tá n o b stru id as. p u e d e c o ntro lar m ed ia n te presión directa con elevación.
a. Toque a la víctim a y p reg u n te en voz alta, «¿ME OYE?». b. M a n te n e r la co m p resió n en v o lv ien d o la h e rid a con
>Razón: Para asegurarse de q u e n o se h a desm ayado. firm eza m ed ia n te u n vendaje.
b. Si la víctim a n o responde, coloque u n a m an o e n la c. L ev an tar al h erid o p o r e n cim a del corazón.
frente, dos dedos de la o tra debajo de la barbilla e d. E m plear u n p u n to de p resió n p a ra red u cir el flujo d e la
incline ligeram ente la m andíb u la hacia arriba y la sangre hacia la herida; u n p u n to b raq u ial p a ra el brazo,
cabeza hacia atrás. > R azón: Esta p o stu ra ab re las vías y u n p u n to fem oral p a ra la p iern a. > R azón: El em pleo
respiratorias. de p resió n sobre u n p u n to de pu lso e n u n a arteria
c. O bserve si el tó rax se eleva, escuche el intercam bio principal red u cirá el flujo de sangre.
gaseoso y sienta el m o v im iento abdom inal. 7. E m p le a r u n to rn iq u e te si n o se p u e d e c o n tro la r la
> Razón: U n indicador fiable d e la a p e rtu ra de las vías sa n g re p o r o tro s m ed io s (se u tiliz a rá c o m o ú ltim o
respiratorias es la percepción o la a u d ició n del re c u rs o ). > R a zó n : Los to rn iq u e te s p u e d e n o c a sio n a r
m o v im iento del aire. riesgos g rav e s e n las e x tre m id a d e s a fectad as.
a. El em pleo incorrecto de u n m aterial o su aplicación P a s o s d e l a v a l o r a c ió n d e u n

p u e d e cau sar m ás d a ñ o y hem orragia; si está dem asiado T R A U M A T IS M O E N L A S E L E C C IÓ N
prieto, se p u e d e n lesionar los nervios, los vasos
1. R ealizar una valoración sistem ática rápida. > R a zó n : Un
sanguíneos o los m úsculos.
traum atism o es una situación m ultiorgánica de manera
b. Si se deja el to rn iq u e te d u ra n te dem asiado tiem po, se
que hay que valorar todos los sistem as corporales.
p u e d e p e rd e r el m iem bro afectado.
c. Si se coloca u n to rn iq u e te , h a y q u e dejarlo a la vista y 2. C o m pletar una valoración de traum atism o prim ario.
se colocará u n a señal e n la fren te d e la víctim a con la > R a zó n : Para iden tificar el problem a principal y crítico
h o ra e n q u e se h a colocado. del paciente.
d. C om unicar al facultativo q u e retire el to rn iq u e te . a. V ía s respiratorias.
8. I d e n t i f i c a r y t r a t a r l a s s i t u a c i o n e s d e s h o c k . b. C a p a cid ad para respirar.
> R azón: Si la v íctim a sig u e e n sh o ck , c a u sa rá la m u e r te c. Sh o ck: circu lació n y hem orragia.
celular, tis u la r y o rg án ica. d. Estado neurológico: grado de co n cie ncia, estado
a. El organism o com pensará inicialm ente la pérdida de mental.
sangre, po r lo que quizá no se observen signos de shock. e. Exposición a un contam inante.
b. E valuar c o n tin u a m e n te la situació n d e la víctim a. f. D isca p acid a d .
9. Vigilar la p re s e n c ia de sig n o s o s ín to m a s d e sh o ck . g. N e ce sidad de evacuación.
a. Respiración rápida y superficial (< 3 0 /m in ). 3. Completar una valoración secundaria QDOstselección) que
b. Piel pálida y fría (llenado capilar < 2 s). incluya una valoración de los síntomas principales.
c. Incapacidad pa ra resp o n d e r a órd en es sencillas.
10. A d m in is tra r tra ta m ie n to c o n tra el sh o ck .
a. Colocar a la víctim a e n decúbito su p in o c o n los pies A l e r t a c l ín ic a
levantados de 15-25 cm. Los expertos afirm an que el 4 9 % de las víctim as de un
b. M a n te n e r abiertas las vías respiratorias. desastre podrían sa lva rse con una atención m édica
c. M a n te n e r la te m p e ra tu ra corporal (cubrir el suelo y la básica, que tratase las situacio ne s potencialm ente
víctim a). m ortales: obstrucción de las v ía s respiratorias,
d. Evitar u n a m anip u lació n b rusca o excesiva de la hem orragia y shock.
víctim a, y n o perm itirle be b e r n i com er.
Valoración de las víctim as p o stselecció n

Procedimiento
1. R ea liz a r u n a v a lo ra c ió n d e la ca b ez a a lo s p ies, sie m p re e. H em orragia excesiva.
e n el m ism o o rd e n . > R a zó n : A sí se c o m p le ta rá c o n f. H in ch azó n /h em ato m as.
m á s ra p id e z y eficacia. g. D olor intenso.
a. Cabeza. 4. P ro p o rcio n ar tra ta m ie n to in m ed iato . D u ra n te el
b. Cuello. tra tam ien to , v o lv er a clasificar a la v íctim a, si es necesario.
c. H om bros. 5. V alo rar q u e la v íctim a n o e sté e n p e lig ro in m in e n te . Si
d. Tórax. se d isp o n e d e p e rs o n a l, siga v a lo ra n d o los sig n o s de
e. Brazos. le sió n e n la cabeza, el c u e llo y la c o lu m n a v e rte b ra l.
f. A bdom en. a. Cam bio e n el g rado d e co n o cim ien to (inconsciente,
g- Pelvis. confuso).
h. Piernas. b. Incapaz de m o v er u n a p a rte corporal.
i. Espalda. c. D olor in te n so e n la cabeza, el cuello o la espalda.
2. C o m p le ta r la v a lo ra c ió n a n te s de c o m e n z a r c u a lq u ie r d. H orm igueo o e n tu m e c im ie n to e n las extrem idades.
t ra ta m ie n to . > R a zó n : P a ra p r io riz a r las e. D ificultad p a ra resp irar o ver.
in te r v e n c io n e s d e l tr a ta m ie n to h a y q u e e fe c tu a r u n a f. H em orragia in te n sa o sangre e n los ojos o la nariz.
v a lo ra c ió n c o m p le ta . g. Convulsiones.
3. O b se rv a r si se m a n ifie s ta n sig n o s o sín to m a s q u e h. Náuseas, vóm itos.
in d iq u e n u n a le sió n im p o rta n te . i. Posible lesión cerrada p o r co m p resió n (p. ej., se ha
a. V alorar la m a n e ra e n q u e la p e rso n a se h a herid o localizado a la víctim a debajo de u n a e stru c tu ra caída).
(m ecanism os de la lesión). 6. In m o v iliz a r la cab eza, el cu ello o la c o lu m n a v e rte b ra l
b. O bstrucción de las vías respiratorias. m a n te n ie n d o la c o lu m n a e n lín e a rec ta , c o lo c a n d o u n
c. Signos de shock. c o lla rín cerv ic al o c o lo c a n d o a la v íctim a e n u n a tab la
d. Respiración forzosa o difícil. (si se d isp o n e d el e q u ip o ).
7. A n o ta r los d a to s p e rs o n a le s y la in fo rm a c ió n m éd ic a Fa s e s d e l a m u e r t e d e b i d a
re le v a n te .
A UN TRAU M ATISM O
a. Datos de identificación disponibles.
b. Descripción, ropa. Fase 1 La m uerte se produce en minutos, por lesion es
c. Lesiones. extensas e irreversibles en los órganos vitales.
d. Tratam iento. Fase 2 La m uerte se produce en varias horas, por una
e. L ugar de traslado. hem orragia excesiva.
Fase 3 La m uerte se produce al cab o de varios d ía s o
se m anas, por u na infección o in su ficie ncia
m ultiorgánica (no por la lesión en s í m ism a).
C o m p e t e n c ia c u l t u r a l Los expertos afirm an que m ás del 4 0 % de las víctim as de
D u r a n te u n d e sastre , sigue sie n d o p rio rita rio p a ra el p e rs o un d esastre en las fa se s 2 y 3 se podría haber salvado
n a l s a n ita rio a b o rd a r te m a s é tn ic o s, relig io so s y c u ltu ra le s, con una atención m édica b ásica.
so b re la d ieta , la m u e r te y el e n te r ra m ie n to .
Fuente: Am erican College of Surgeons.
A ten ción de las víctim as fallecid as

Procedimiento 3. In fo r m a r al p e rs o n a l d e a te n c ió n p o s t m ó rte m , el
1. E tiq u e ta r a las víctim a s c o n las siglas DO A (m u e r to al d iag n ó stic o d e las v íctim as. > R a zó n : P a ra p r o te g e r al
in g re sa r, de l inglés, dead on arrival). p e rs o n a l q u e p re s te la a te n c ió n p o s t m ó rte m .
a. A ñadir u n a e tiq u e ta especial: «No retira r objetos a. Las autopsias se realizarán concienzudam ente y
personales». em pleando equipo de protección personal, y precauciones
b. Incorporar instrucciones especiales p ara el perso n al que estándar, com o m ascarillas y protectores oculares.
realice las autopsias, p rep a re n los cuerpos p a ra su b. In co rp o rar in stru ccio n es especiales sobre el agente
e n te rra m ie n to o traslado. biológico, quím ico o radiológico p resen te.
2. C o lo car los c u e rp o s e n u n a z o n a n o a c o rd o n a d a p a ra 4. C o m p le ta r u n re g istro d e to d o s los c a d á v e re s q u e
e fe c tu a r la se le c c ió n e n el te r r e n o . > R a zó n : P u e d e se r in c lu y a la id en tific ac ió n , el n o m b re d e la p e rs o n a
n e c e s a rio c o m p le ta r la d e s c o n ta m in a c ió n a n te s del fallecida, el d iag n ó stic o si se c o n o c e, el n o m b re d e la
tra sla d o . e m p re s a q u e re tira el ca d áv e r, etc.
A ten ción de lo s p acien tes con reacciones p sico ló gicas

Procedimiento
1. P re v e r re a c c io n e s psicológicas im p o rta n te s d e tem o r, b. Ofrecer u n a ev alu ació n y u n tra tam ien to rápidos y
a n g u stia , ira, h o rro r, p a ra n o ia , in q u ie tu d e s irreales e v itar el aislam iento, si es posible. > Razón: La espera
s o b re la in fe c c ió n , te m o r al co n ta g io , a is la m ie n to social, cau sará ansiedad.
d e sm o ra liz ac ió n , etc., d e sp u é s d e u n su c eso d e 5. T ra ta r las rea c c io n e s p rin cip ales d e a n sie d a d e n p e rso n a s
b io te rro ris m o . n o e x p u e sta s, c o n in fo rm a c ió n b a sad a e n h e c h o s,
2. Planificar, c o n a n te la c ió n a u n su ceso d e e ste tip o , la p a la b ra s tra n q u iliz a d o ra s y m ed icació n , si está ind icad a.
d isp o n ib ilid ad d e a y u d a de p e rs o n a s p ro fe sio n a le s y > R azón: La a n s ie d a d es tra n sm isib le; u n a in te rv e n c ió n
c o n fo rm a c ió n acad é m ic a . ráp id a aliv iará la a n s ie d a d d el g ru p o . (Las p e rso n a s
3. R e d u c ir el te m o r y la a n g u s tia e n tr e el p e rs o n a l. « m u y p reo c u p a d a s» p o d ría n s a tu ra r los h o sp ita le s si
a. Proporcionar m aterial educativo q u e incluya los riesgos d e ja n la z o n a d el d e sastre y h o sp ita l m ás p ró x im o .)
pa ra el perso n al de aten ció n sanitaria, info rm ació n 6. E v ita r el sín d ro m e p o s tra u m á tic o d e s p u é s d e u n a cto
precisa sobre los h echos de bioterrorism o, p lan es para de te rro ris m o . > R a zó n : La in te rv e n c ió n p re c o z p u e d e
pro te g e r a los trabajadores y cóm o utilizar el e q u ip o de re d u c ir e ste sín d ro m e .
protección personal. a. A g rupar a las víctim as e n u n g ru p o con u n terap eu ta
b. R ecom endar al e quipo q ue participe en sim ulacros de p rofesional, po co d espués del suceso (en 24 h oras) p ara
desastres. > R azón: La experien cia e n la gestión de ev itar u n a reacción p o strau m ática im p o rtan te.
u n desastre creará confianza y aliviará la ansiedad. (1) O frecer ráp id a m e n te la ocasión p a ra u n a catarsis
4. A fro n ta r las reacciones psicológicas d e m ie d o y ansiedad, ay u d a rá a las víctim as a ev itar la su p resió n de las
a. R educir la a ngustia explicando con claridad la aten ció n em ociones trau m áticas p o r el suceso.
prestada. (2) A grupar a las víctimas según la edad y la experiencia.
b. Después de la p rim era reu n ió n del grupo se realizará otra

1 sem ana después, para analizar los sentim ientos sobre el
PRÁCTICA DE EN FER M ER ÍA
suceso. >Razón: La investigación h a dem ostrado q u e las B A SA D A EN LA EV ID ENCIA
reuniones de grupo después de u n suceso traum ático h an
elim inado el 80% del síndrom e postraum ático. A lg u n o s e s tu d io s so b re a c c id e n te s c o n m ú ltip le s v íctim a s
h a n d e sc rito el e n o rm e e s tré s y la p r e s ió n a la q u e e s tá n
so m e tid o s lo s p ro fe s io n a le s d e a te n c ió n sa n ita ria . U n a re s
A l e r t a c l ín ic a p u e s ta eficaz a n te las crisis r e q u ie re serv icio s d e a p o y o c o n
Si se produce un d esastre, esté alerta ante los sig n o s de sid e ra b le s p a ra el p ro p io p e rs o n a l s a n ita rio .
un traum a psicoló gico en usted m ism o y su s colegas, y
adopte los paso s necesario s para alivia r el estrés, antes Fuente: Caro, D. (1999). Towards integrated crisis support of regional
de que c a u se in capacidad . em ergency netw orks. Health Care Management Review, 24(4), 7-19.
Identificación d el sín drom e postraum ático (SPT)

Procedimiento 4. A y u d a r al p a c ie n te d u r a n te el p ro ce so d e re c u p e ra c ió n .
1. R e c o n o c e r la p o sib ilid a d d e e sta situ a c ió n . > R a zó n : Es p o sib le q u e el p a c ie n te n e c e s ite a y u d a
a. El suceso tra u m ático se p roduce y la víctim a vuelv e a d u r a n te los p aso s d e re c u p e ra c ió n p a ra a d a p ta rse a la
exp e rim e n ta rlo com o escenas retrospectivas, su eñ o s o situ a c ió n .
recuerdos. a. R ecuperación: tran q u ilice al p acien te, indicándole que
b. Se p roduce abreacción: recu erd o vivido de la está a salvo después d e e x p e rim e n ta r el suceso
experiencia dolorosa con las em o cio n es originales. trau m ático .
c. El individuo n o p u e d e adaptarse al suceso. b. Evitación: el p acien te evitará p e n sa r e n el suceso
2. V alorar los sig n o s y los sín to m a s d e a n s ie d a d y trau m ático ; apoye al paciente.
d e p re s ió n . > R azón: El r e c o n o c im ie n to p re c o z facilitará c. R econsideración: el p acien te afro n ta el suceso h ab lan d o
u n a in te rv e n c ió n te ra p é u tic a . de ello y aire a n d o poco a poco sus sen tim ien to s.
a. Inestabilidad em ocional, retraim ie n to y aislam iento. d. A daptación: el p acien te se recu p era y se a d ap ta al
b. Pesadillas, dificultad p a ra dorm ir. am b ie n te p o ste rio r al suceso; ac tú a ad e cu a m e n te y es
c. Sentim ientos de desapego o culpa. capaz de m ira r al fu tu ro de m a n e ra positiva.
3. V alo ra r u n a c o n d u c ta ag re siv a o d e e x te rio riz a c ió n d e
s e n tim ie n to s ; p u e d e se r ex p lo siv a o im p u lsiv a .
SÍNDROM E POSTRAUM ÁTICO (SPT) DESPUÉS DE UN DESASTRE NATURAL
D e sp u é s del d e sastre de Katrina, un tercio de la p o b la • C a n tid ad de pérdida económ ica.

ción que sufrió en m ayor grado esta situació n pudo m an i • A nteced en tes previos al desastre de enferm edad mental
fe star el SPT. Problem as m e ntales a so cia d o s al d esastre, o person as som etidas ya a estrés.
com o an sied ad , d ro g ad icció n y d epresión , pud ieron ta m • Falta de recurso s [sociales, fam ilia re s o económ icos)
bién m anifestarse. d esp u é s del desastre.
Los factores p rin cip ales que contribuyeron al riesgo de • Los datos estadísticos revelan que los desastres suponen
traum a psicoló gico y al S P T posterior son: un mayor desafío para las mujeres en relación con los
varones, las minorías étnicas y los adultos de 40 a 60 años.
• Intensidad de la exposición personal a la tragedia.
• A m en aza de muerte.
Los pro fesio nales de enferm ería que realizan una se le c
• Gravedad de los d año s m ateriales o de su pérdida.
ción psico ló gica d esp u é s de un desastre necesitan evaluar
• G rado de las lesio n es person ales o en los fam iliares. a los in dividu o s en fu n ció n d e una v aloració n de riesg os.
• G rado de an gustia durante el desastre. D eben iden tificar el peligro potencial para s í m ism os o para
• Se p aració n de los fam iliares. los dem ás, e intervenir adecuadam ente.
Síndrome postraumático CSPT) después de un desastre 6 m e s e s d e s p u é s d e la to r m e n ta , y e l 3 0 % m a n if e s tó
natural d e p re s ió n m ay o r.
E n 1992, d e s p u é s d e l h u r a c á n A n d re w , u n e s tu d io rev e ló Fuente: David, D., M ellm an, T. A., M endoza, L. M., Kulick-Bell, R.,
q u e el 3 6% de las p e rs o n a s d e l s u r d e F lo rid a e x p u e s ta s al Ironson, G., & Schneiderm an, N. (1996). Psychiatric m orbidity
d e s a s tre c u m p lía n los c rite rio s d el n u e v o in ic io d e u n SPT following H urricane Andrew . J. Trauma Stress 9(3), 607-612.
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a l a s e l e c c i ó n , e l t r a t a m ie n t o
Y LA MATRIZ DE COMUNICACIÓN
• Instauración de las zonas de tratamiento por selección: no el
• Implementación de los procedimientos para las situaciones
lugar ni las subdivisiones.
individuales potencialmente mortales.
• Formato de la selección para valorar a las víctimas.
• Valoración de las víctimas después de la selección.
• Seguimiento de los parámetros de salud pública.
• Valoración de las reacciones psicológicas.
• Equipo de protección usado para la selección del lugar y el
• Intervenciones para identificar el síndrome postraumático.
mantenimiento.
• Establecimiento de la red de comunicación.
• Procedimientos de saneamiento.
• Líneas de comunicación interna.
• Procedimiento de depuración de agua.
• Líneas de comunicación externa.
• Procedimientos de búsqueda y rescate.
• Líneas de comunicación en colaboración.
• Equipo de protección usado para la selección de las víctimas.
• Se establecen zonas de tratamiento por selección según los parámetros de salud pública.
• El personal sigue los pasos adecuados del protocolo de la selección.
• Se identifican las situaciones potencialmente mortales y se tratan.
• Se completa la valoración después de la selección.
• Se identifica el síndrome postraumático y se derivan los pacientes adecuadamente.

La selección no cumple los requisitos de salud pública. • Asignar personal adicional para observar los problemas de salud pública
(además de la selección y el tratamiento).
• Recoger los residuos en contenedores desechables para residuos humanos o
depositarlos en bolsas de plástico y enterrarlos.
• Hervir agua o usar pastillas para depurarla, si no se dispone de agua potable.
• Utilizar lejía diluida (0,50/o) para descontaminar las superficies.
Numerosas víctimas manifiestan situaciones • Implementar los principios de la selección -selección sencilla y tratamiento
potencialmente mortales. rápido [START]-, comprobar la respiración, controlar la hemorragia y tratar el
shock.
• Valorar y tratar a las víctimas después de la selección y las intervenciones
iniciales, y luego, derivarlas al centro sanitario correspondiente.
• Asignar el personal y/o los voluntarios necesarios para separar y agrupar a las
víctimas según su edad y grado de reacción.
Un gran número de víctimas experimenta reacciones • Asignar un psicoterapeuta profesional para atender al grupo al menos durante
psicológicas importantes de temor, angustia y 15-30 minutos, permitiéndoles hablar de sus temores y sentimientos.
horror. • Derivar a las víctimas al grupo postraumático para evitar el síndrome
postraumático.
E n caso d e u n su c eso d e b io te rro ris m o , se re a liz a rá la • E sta p o b la c ió n es m á s v u ln e r a b le a n te s s itu a c io n e s d e
se le c c ió n y el tra ta m ie n to d e las v íctim as, s e g ú n el sis d e sastre s (e n v e je c im ie n to d el siste m a in m u n ita r io , lim i
te m a esta b lec id o . Las p e rs o n a s m a y o re s se in c lu irá n e n ta c io n e s d e la m o v ilid a d y físicas).
las d e c isio n es g e n e ra le s d e la selecció n , s e g ú n su s le s io • P ro b le m a s esp ec ia le s e n e ste c o lectiv o e n s itu a c io n e s de
nes, n o la edad. d e sastre , d e b id o a:
C u a n d o se h a y a p r o d u c id o u n d e s a s tre n a tu r a l, la D ificu ltad p a ra la m o v ilid a d .
p o b la c ió n g e riá tric a se a te n d e r á s e g ú n el s is te m a d e P ro b le m a s d e s a lu d cró n ic a .
se le c c ió n utiliz a d o . S in em b a rg o , las p rim e ra s p e rs o n a s R e d u c c ió n d e l tie m p o d e re s p u e s ta .
e n re s p o n d e r tie n e n q u e t e n e r e n c u e n ta a lg u n o s p r in N e c e sid a d d e m ú ltip le s m e d ic a m e n to s.
cipios c u a n d o a tie n d a n a e sta s v íctim as. C am b io s sen so riales.
• Se p re v é q u e el n ú m e r o de a n c ia n o s e n las re s id e n C am b io s d e m e m o ria .
cias p a ra p e rs o n a s m a y o re s se d u p liq u e e n 2 0 3 0 , a B a rre ra s p a ra la c o m u n ic a c ió n .
3,2 m illo n es.
D e l e g a c ió n • L as r e s p o n s a b ilid a d e s d e la p e rs o n a d e s ig n a d a p a ra el
• La p lan ific a c ió n p re v ia a la s itu a c ió n d e e m e rg e n c ia / c e n tro d e m a n d o se rá n :
d e s a s tre y la c o o rd in a c ió n te n d r á lu g a r a n te s d e l L o calizar al p e rs o n a l d e e n fe r m e r ía a d e c u a d o y a s ig n a r
suceso. su s fu n c io n e s y resp o n sa b ilid ad e s.
• Las fu n c io n e s d e l p e rs o n a l y las lín e a s d e m a n d o se Asignar la p e rso n a responsable de la centralita d e teléfonos.
h a b rá n fijad o p re v ia m e n te , d e m a n e r a q u e el p e rs o L im ita r to d o s lo s in g re so s n o u r g e n te s h a b itu a le s .
n a l s a n ita rio c o n s u lta r á el P la n d e p r e p a r a c ió n , D e riv a r to d a s las lla m a d a s so b re in fo rm a c ió n p ú b lic a y de
a n u n c ia d o e n el ta b ló n de a n u n c io s d e c ad a c e n tro , lo s m ed io s d e c o m u n ic a c ió n al lu g a r d e sig n a d o .
e in fo rm a rá al je fe d e sig n a d o o al c e n tro d e m a n d o
de a c cid e n te s. R ed d e c o m u n ic a c ió n
• C ad a m ie m b ro d el e q u ip o d e re s p u e s ta d e b e te n e r U n a v e z q u e se h a y a d e c la ra d o el d e sastre , el flu jo d e in fo r
u n a fu n c ió n id en tific ad a , h a b e r e n s a y a d o las ac cio m a c ió n se d e scrib e e n el p la n d e p re p a ra c ió n .
n e s n e c e sa ria s p a ra d e s e m p e ñ a r d ich a fu n c ió n , e s tu • I n fo rm a c ió n so b re el a c c id e n te (v. «N o tificació n d e r e q u i
d ia d o los m a te ria le s e d u c a tiv o s y d e m o s tr a d o el sitos», p. 4 5 5 ).
c o n o c im ie n to n e c e s a r io p a r a r e a liz a r la f u n c ió n • El e n la c e d e la c o m u n id a d in fo rm a ► je fe d e l e q u ip o de
d e sig n a d a . re s p u e s ta a n te e m e rg e n c ia s c o lectiv as (e x tra h o s p ita la rio ),
• H a y q u e d e c id ir las r e s p o n s a b ilid a d d e la fu n c ió n q u e n o tific a ► g ru p o d e p e rs o n a l d e m e d ic in a y e n fe r m e
a n te s d el d e s a s tre . P o r e je m p lo , e n u n a situ a c ió n de ría (h o sp itala rio ).
d e sastre , el s u p e rv is o r d e e n fe rm e ría es resp o n sa b le • Se in fo rm a a las a g e n cia s fed erales.
de o rg a n iz a r el c e n tro d e m a n d o ; el a d m in istra d o r, • Se e sta b lec e u n a r e d a m p lia c o lectiv a, q u e e m p le a rá los
d e c o n ta c ta r c o n las o r g a n iz a c io n e s d e re c u rs o s m ism o s c a n a le s d e c o m u n ic a c ió n .
e x te rn o s , y el d ire c to r d e e n fe rm e ría d e s e m p e ñ a rá • Se in s ta u r a u n a c a sc a d a d e c o m u n ic a c ió n d e p u e s to a
fu n c io n e s a d m in istra tiv a s . p u e s to (n o p e rs o n a l) (en la c e d e la c o m u n id a d ► p e rs o n a
• C o m o los e q u ip o s de re s p u e s ta a n te u n a e m e rg e n c ia d el c e n tro d e m a n d o ► jefe d el e q u ip o ).
d e b e n tra b a ja r ju n to s c o m o u n e q u ip o , se r flexibles • D e b e e s ta b le c e rs e u n c e n tr o d e c o m u n ic a c ió n e x te r n o
y a d a p ta rse a las n e c e sid a d e s d e u n a s itu a c ió n c a m p a ra a te n d e r a la fam ilia y los a m ig o s d e las v íctim as, p a ra
b ia n te , d e b e n e n s a y a r las a c tu a c io n e s. e v ita r la s a tu ra c ió n d e l sistem a.
E sc en a r io 1 q u e a c u d e n al lu g a r d el a te n ta d o n o d isp o n e n d e d e te c to re s
Su h o sp ita l n o h a e la b o ra d o u n p la n d e p re p a ra c ió n total, d e ra d ia c ió n , d e m a n e r a q u e q u e d a n e x p u e sto s a la llu v ia
q u e in clu y a rec o m e n d ac io n e s y e strateg ias específicas. rad ia c tiv a . Se e n v ía n e q u ip o s HAZMAT a la z o n a , d e te c ta n
1. ¿C uáles so n las consecuencias d e esta situ ació n e n caso la ra d ia c ió n y p re p a r a n el e q u ip o d e d e sc o n ta m in a c ió n .
de desastre? In clu y a u n a lista d e v arias consecuencias. U sted fo rm a p a rte d el e q u ip o d el p la n d e p re p a ra c ió n del
2. ¿ Q u é e stra te g ia s p r o p o n d ría p a ra a u m e n ta r la co n - h o s p ita l e n c a r g a d o d e l c e n tr o d e m a n d o . D e s p u é s d e se r
c ie n c iac ió n d e la a d m in istra c ió n d e su h o s p ita l? in fo rm a d o d e l d e sastre :
3. D escriba los p a so s q u e r e c o m e n d a ría p a ra m o d ific a r 1. ¿ Q u é in fo r m a c ió n c o m p le m e n ta ria n e c e s ita su e q u ip o
e sta s itu a c ió n , de m a n e r a q u e se e la b o re u n p la n d e p a ra to m a r d e c isio n es p a ra a fr o n ta r e ste d e sa stre ?
p re p a ra c ió n viable. 2. ¿ Q u é a c cio n e s p rio rita ria s to m a ría ?
3. ¿ Q u é o tra v a lo ra c ió n d e la c o n ta m in a c ió n es n e c e s a ria ?
E sc en a r io 2 4. D escrib a el e q u ip o d e p ro te c c ió n esp ecial q u e p rec ise su
U n s in d ic a to d e l c rim e n o rg a n iz a d o r u s o h a r o b a d o e q u ip o .
is ó to p o s r a d ia c tiv o s d e u n c e n tr o d e in v e s tig a c ió n
n u c le a r sin p ro te c c ió n y los h a v e n d id o a u n g ru p o d e E sc en a r io 3
Al Q a e d a . E ste g ru p o te rro ris ta p a só c la n d e s tin a m e n te T ie n e la f u n c ió n d e p r e p a r a r u n e q u ip o p a ra d e s a s tre s p a ra
e ste m a te ria l a EE. UU . a tra v é s d e C a n a d á . D u r a n te u n q u e las p e rs o n a s lo lle v e n e n su s v e h íc u lo s, e n caso d e d e s a s
p a rtid o de fú tb o l p ro fe sio n a l, este g ru p o d e to n a el a rm a , tre , c u a n d o e s té n f u e ra d e su h o g ar.
c re a n d o u n a p e q u e ñ a e x p lo s ió n q u e p ro p a g a r á p id a 1. ¿ Q u é a rtíc u lo s in clu iría ?
m e n te el m a te ria l radiológico. Los b o m b e ro s y la policía 2. R a z o n e c ad a u n o .
P r e g u n t a s d e r e v is i ó i' d e l N C L E X ®
A m e n o s q u e se in d iq u e lo c o n tra rio , escoja s o la m e n te O ¿La m a y o r d osis d e ra d ia c ió n e n G ra y (u n id a d d e exposi
u n a (1) re sp u e sta . c ió n a la rad ia c ió n ) q u e u n a p e rs o n a p u e d e ab so rb er, a n
tes d e m a n ife s ta r s ín to m a s d e in to x ic a c ió n , es:
Q D u r a n te u n te rre m o to , el m e jo r m o tiv o p a ra lo ca li 1. M ás d e 8 Gy.
z a r u n e spacio ju n to a u n m u e b le g ra n d e o u n c o ch e 2. E n tre 0,7 5 y 8 Gy.
(e n lu g a r de debajo) es: 3. M e n o s d e 0 ,7 5 Gy.
1. P ro te g e r la cabeza si el co ch e o el m u e b le se caen . 4 . M ás d e 10 Gy.
2. La in v estig a c ió n h a d e m o s tra d o q u e se rá u n
triá n g u lo d e esp acio se g u ro . ^ ¿ Q u é a g e n te s bio ló g ico s d e los in d ic a d o s a c o n tin u a c ió n
3. P u e d e q u e u n m u e b le g ra n d e n o le cu b ra p o d r ía n u tiliz a r g r u p o s te r r o ris ta s p a ra c a u s a r u n a c c i
c o m p le ta m e n te . d e n te c o n m ú ltip le s v íctim a s?
4. Es m á s fácil y rá p id o p o n e rs e j u n to a l o b je to q u e S e leccio n e to d a s las co rrectas.
situ a rs e d e b a jo d el m ism o . 1. C a rb u n c o .
2. B o tu lism o .
^ La m e jo r d e fin ic ió n d e u n d e s a s tre es u n s u c e s o 3. R a d iació n .
que: 4. V iruela.
1. Es in e s p e ra d o y se p ro d u c e c o n p o c a s a la rm a s. 5. T u la re m ia tifo id e a .
2. Es de g ra n m a g n itu d , a lte ra y s a tu ra los rec u rso s 6. G as sarín .
a c tu a les.
3. P o n e e n p e lig ro a las p e rs o n a s y al a m b ie n te . @ E n u n a se lecció n , el m o tiv o p a ra e le g ir u n siste m a d e c in
4. S u p o n e u n a a m e n a z a in m e d ia ta p a ra la s a lu d co n iv ele s e n lu g a r d el m á s fre c u e n te d e tre s es:
pública. 1. El siste m a d e cin co n iv ele s d ism in u y e la a m b ig ü e d a d
d e l n iv e l m e d io e n los casos d e em e rg e n cia .
^ S e p ro d u c e u n a ta q u e c o n a rm a s d e d e s tru c c ió n m a 2. Se p u e d e id e n tific a r la s itu a c ió n d e las v íctim a s c o n
siv a e n los EE. UU., el tip o d e a g e n te m á s difícil d e m á s rap id ez.
id e n tific a r sería: 3. E x iste m á s v a rie d a d p a ra clasificar las situ a c io n e s d e
1. A ta q u e n u c le a r. los p a c ie n te s.
2. V iruela. 4. E ste m é to d o es m á s a d e c u a d o p a ra clasificar u n g ra n
3. Gas sarín . n ú m e r o d e v íctim as.
4. A g e n te biológico.
Continúa
Continuación
Q Le h a n a sig n a d o el e s ta b le c im ie n to d e u n lu g a r p a ra ^ ¿ C u á l d e las s ig u ie n te s a rm a s d e d e s tru c c ió n m a s iv a se

d e s c o n ta m in a r a las v íc tim a s . O r d e n e lo s p a so s in c lu iría e n la c a te g o ría d e a g e n te s q u ím ic o s?
p a ra in sta u ra rlo . 1. F ie b re Q.
1. D isp o n e r el lu g a r e n la fald a d e u n a co lin a. 2. C ia n u ro .
2. E legir u n a z o n a e n c o n tra d el v ie n to p ro c e d e n te 3. R icino.
del lu g a r c o n ta m in a d o . 4 . V iruela.
3. P ro p o rc io n a r el e q u ip o de p ro te c c ió n p e rs o n a l a
to d o el p e rs o n a l sa n ita rio . 0 Al a d m in istra r la v a c u n a c o n tra la v iru e la , el p ro fe sio n a l
4. L ocalizar u n a f u e n te de a g u a . d e e n f e r m e r ía d e b e rá e v a lu a r la e fic a cia d e l p r o c e d i
m ie n to o b se rv a n d o :
Q U n a in d ic a c ió n p a ra la a d m in is tra c ió n d e la g lo b u 1. U n b u lto e n el lu g a r d e la a d m in istra c ió n d e la
lin a in m u n ita r ia c o n tr a la v a c u n a (GIV) es: v a c u n a.
1. E ncefalitis. 2. A u s e n c ia d e sa n g re e n el p u n to d e a d m in istra c ió n .
2. C om p lic a c io n e s cardíacas. 3. R esto s d e sa n g re e n el p u n to d e la a d m in istra c ió n .
3. G estació n . 4 . U n a s e ñ a l d e la a g u ja d o n d e se h a in y e c ta d o la
4. E ccem a p o r la v a c u n a . v acuna.
CAPÍTULO
16
Tratamiento
del dolor
Afrontamiento del dolor 509
Teorías del dolor 510
Endorfinas, opiáceos naturales 511 Aplicación del pensamiento crítico 521
Rutas del dolor 512 Resultados esperados 521

La experiencia del dolor 512 Resultados no esperados 521
Valoración de un dolor en un paciente con deterioro Opciones de pensamiento crítico 521
cognitivo o no verbal 513
Normas de la JCAHO para tratamiento del dolor 513 Unidad 2: Tratamiento farmacológico
Alivio del dolor no invasivo 514 del dolor 522
La función del profesional de enfermería 515 Datos del proceso de enfermería 522
Técnicas para controlar el dolor 515 P r o c e d im ie n to s
Analgesia controlada por el paciente (ACP) 515 Administración de medicaciones
Control epidural del dolor 517 para el dolor 523
Control IV directo del dolor 517
Control del dolor intermitente 517 Mejora de la satisfacción del paciente
Parches analgésicos 518 con el control del dolor 523
Diagnósticos de enfermería 518 Administración de analgesia narcótica

epidural 524
Unidad 1: Alivio no farmacológico Para inyección de bolo 524
del dolor 519 Para infusión continua 524
Datos del proceso de enfermería 519 Cualificación del paciente para ACP 527
P R O C E D IM IE N T O S Preparación para administración de ACP 528

Alivio del dolor a través del tacto (masaje) 520 Carga de ACP: modelo Alaris 528
Uso de técnicas de relajación 520 Preparación de ACP 529
Documentación 521 Cambio de jeringuilla en ACP 529
508 I C a p ítu l o 16 Tratamiento del dolor
Cambio de programa/modo 529 Adenda del capítulo 535
Verificación de ACP en evaluación del turno 530 Consideraciones gerontológicas 535
Suministro de dosis de bolo 530

Interrupción de bolo, carga o dosis de ACP 530 Delegación 536
Enseñanza de ACP a un paciente 532 Red de comunicación 536
Documentación 533 Estrategias del pensamiento crítico 536

Opciones de pensamiento crítico 534 Referencia cruzada: «Asistencia al final de la vida», capítulo 32.
1. E x p o n e r lo q u e se q u ie re d e c ir c o n la e x p e rie n c ia del 8. B o s q u e ja r los p u n to s p rin c ip a le s d e u n m é to d o n o

dolor. farm ac o ló g ic o d e a liv io d el dolor.
2. E x p licar el u s o d e e n d o rfin a s p a ra c o n tro l d el dolor. 9. D escrib ir d o s escalas d e d o lo r d ife ren te s.
3. D escribir la re s p u e s ta fisiológica d el c u e rp o al dolor. 10. E x p o n e r d o s v e n ta ja s d e la a n a lg e s ia n a rc ó tic a
4. Id en tific ar la in fo rm a c ió n m á s im p o r ta n te c o m u n ic a d a e p id u r a l.
p o r el p a c ie n te e n re la c ió n c o n el dolor. 11. E n u m e ra r tre s c riterio s p a ra se le c c ió n d e p a c ie n te s
5. E x p o n e r lo q u e significa p a ra el p ro fe s io n a l de p a ra ACP.
e n fe rm e ría s e r el d e fe n s o r d el p a c ie n te e n re la c ió n c o n 12. E x p lic a r lo s p a so s q u e in te r v ie n e n e n la carga,
el c o n tro l d el dolor. p re s e n ta c ió n y cam b io d e u n a je rin g u illa d e ACP.
6. E x p o n e r los c o m p o n e n te s d el d o lo r s e g ú n las n o rm a s 13. D escrib ir los p a so s d e la e n s e ñ a n z a d e la AC P a u n
JC A H O de tra ta m ie n to d e l dolor. p a c ie n te .
7. E x p o n e r la te o ría d el c o n tro l de la p u e r ta d e e n tra d a . 14. E x p o n e r d o s c o m p o n e n te s d el tra ta m ie n to d el dolor.
A C P (a n a lg e s ia c o n tro la d a po r el p a c ie n te ):m é to d o de B io rre tro a lim e n ta c ió n : téc n ic a d e e n tr e n a m ie n to q u e u sa

a d m in istra c ió n d e los m e d ic a m e n to s c o n tra el d o lo r p o r in s tr u m e n to s d e m o n ito riz a c ió n p a ra a y u d a r a las
b o m b e o IV. D e n tro de los p a rá m e tro s d e p resc rip c ió n p e rs o n a s a c o n tro la r los tra s to rn o s re la c io n a d o s c o n el
m éd ic a , el p a c ie n te p u e d e c o n tro la r la c a n tid a d d e estré s a tra v é s d e la a u to rre g u la c ió n d e las fu n c io n e s
m e d ic a c ió n n e c e s a ria p a ra tr a ta r su n iv e l d e dolor. in te rn a s .
A cu p re sió n : m é to d o c h in o d e tra ta m ie n to q u e im p lica la B radi: p refijo q u e in d ic a le n to .
c o m p re s ió n de cie rta s á re a s d el c u e rp o se g ú n u n siste m a B rad icard ia: ac ció n le n ta d el c o ra z ó n , p o r d e b a jo de
de m e rid ia n o s o flu jo d e e n e rg ía . 6 0 p u lsa c io n e s p o r m in u to .
A d ic ció n a los o p io id e s (n a rc ó tic o s ): p a u ta d e c o n s u m o C a rd io v a s c u la r: r e la tiv o al c o ra z ó n y lo s v a s o s
c o m p u lsiv o de dro g as c a ra c te riz a d a p o r u n a n e c esid a d s a n g u ín e o s .
c o n tin u a d a de n a rc ó tic o s; c re a d e p e n d e n c ia p sicológica y C o m p o rta m ie n to : m a n e r a e n q u e se a c tú a .
fisiológica.
C o rte za c e re b ra l: ca p a e x te rio r e x te n s a d e te jid o g ris d e los
A g u a n te : e n e rg ía ; fu erz a , resiste n c ia . h e m is fe rio s c e re b ra le s (e n c é fa lo ), re s p o n s a b le d e las
A liv ia r: h a c e r m á s s o p o rta b le ; re d u c ir (el d o lo r, la p e n a o el fu n c io n e s n e rv io s a s s u p e rio re s.
s u frim ie n to ). D iaforesis: s u d o ra c ió n p ro fu sa .
Angina: sensación de ahogo c on síntom as de d o lo r in te n so y D in á m ic a d e ho m eo stasis: p e lig ro o su s sím b o lo s, in te r n o s o
c o n sta n te y se n tim ie n to de p resió n e n la reg ió n del corazón. e x te rn o s , q u e p r o v o c a n la a c tiv a c ió n d el sistem a
A rritm ia : ritm o irre g u la r. n e rv io s o sim p á tic o y la m é d u la s u p ra rre n a l. El
A rtritis : in fla m a c ió n de u n a a rticu la c ió n , a c o m p a ñ a d a o rg a n is m o se p re p a ra p a ra lu c h a r o h u ir.
h a b itu a lm e n te de d o lo r y, c o n fre c u e n c ia , d e fo rm id a d . D o lo r: s e n sa c ió n e n la q u e u n a p e rs o n a e x p e rim e n ta
ATC: m e d ic a c ió n c o n tin u a p a ra d o lo r p e rs is te n te . in c o m o d id a d , m a le s ta r o s u frim ie n to . E x iste n tre s tip o s
A u to in m u n iz a c ió n : in m u n id a d p ro d u c id a p o r u n a ta q u e de p rin c ip ale s d e d o lo r: a g u d o , c ró n ic o y m alig n o .
la e n fe rm e d a d o p o r p ro ce so s q u e se p r o d u c e n e n el D o lo r referido: el q u e se s ie n te e n u n a p a rte a le ja d a d e su
in te r io r d el c u e rp o . p u n to d e o rig e n .
e s ta d o d e c o m o d id a d física, psico ló g ica y
B ien es tar: D osis d e c a rg a (o p c io n a l): d osis in ic ial a d m in istra d a al
sociológica d e u n a p e rs o n a e n s u c o n ju n to . p a c ie n te s e g ú n p re s c rip c ió n d el m éd ic o .
C a p ítu l o 1 6 Tratamiento del dolor 509
Do sis d e re cu erd o : dosis a d ic io n a l a d m in istra d a a u n Luchar o huir: re s p u e s ta in m e d ia ta a n te el e stré s q u e ,

p a c ie n te c u a n d o se a n e c esa rio . P re sc rita p o r el m éd ico , a u n q u e arc a ica y a m e n u d o in a p ro p ia d a , p a rte d e la
a d m in istra d a p o r el p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría reg istra d o . h e re n c ia b io ló g ica d e n u e s tr o siste m a n e rv io s o c e n tra l.
Em o cio n al: a fe c tad o p o r s e n tim ie n to s in te n s o s , d e ale g ría o M e c a n is m o s d e a fro n ta m ie n to : m ed io s p o r los cu a le s u n a
de pena. p e rs o n a se a ju s ta o a d a p ta a u n a a m e n a z a o desafío;
Endorfinas: com puestos quím icos p ro d u cid o s n a tu ra lm e n te e n ac cio n e s q u e a y u d a n a m a n te n e r la h o m eo sta sis.
el c uerpo sim ilares a la m o rfin a p ero m u c h o m ás intensos. M e d ita c ió n : a c to d e re fle x io n a r o p o n d e ra r; c o n te m p la c ió n .
ENET, e s tim u la c ió n n e rvio sa e lé c tric a tra n s c u tá n e a : m é to d o n o rela tiv o a lo s m ú sc u lo s y el e sq u e le to .
M u s c u lo e s q u e lé tic o :
in v asiv o p a ra a liv ia r el d o lo r q u e im p lic a la e s tim u la c ió n N áu sea: in c lin a c ió n a v o m ita r, h a b itu a lm e n te a n te r io r a la
e n la p iel p o r m e d io de u n a p e q u e ñ a c o rrie n te eléctrica. em esis.
Enfermedad: estado caracterizado p o r el m al fu n cio n a m ie n to Psicógeno : d e o rig e n m e n ta l.
del organism o biopsicosocial. R eacción adaptativa: resp u e sta p o r la q u e la p e rs o n a in te n ta
Entrenam iento autógeno: m éto d o de relajación d e los m úsculos m e jo ra r o m o d ificar s u e sta d o e n rela c ió n c o n el e n to rn o .
p ro fu n d o s q u e p e rm ite red u c ir la resp u esta d e estrés, R egresión: v u e lta a trá s h a c ia u n e s ta d o a n te rio r.
rec u p e ra r la hom eostasis y p repararse p a ra m a n e ja r estrés R elajació n : re d u c c ió n d e la te n s ió n o ac tiv id a d e n u n a p a rte .
adicional.
R esisten cia: o p o sic ió n o c a p ac id a d d e o p o n e rse .
Estrés: resp u esta inespecífica del c u e rp o a c u alq u ier episodio o
S alud: e s ta d o d e b ie n e s ta r físico, psico ló g ico y sociológico.
cam bio in te rn o o e x te rn o q u e incide e n el sistem a d e u n a
S ín d ro m e d e a d a p ta c ió n g en e ra l: te o ría g e n e ra l d e re s p u e s ta
p e rso n a y crea u n a d em anda.
al estré s fo rm u la d a p o r el Dr. H a n s Selye; d e scrib e la
Factor de estrés: d e m a n d a específica q u e da orig en a u n a
a c ció n d e la re s p u e s ta al e stré s e n tre s fases: la rea c c ió n
respuesta de afro n tam ien to .
d e a la rm a , la fase d e re siste n c ia y la fase d e a g o ta m ie n to .
Fisiológico: c o n c e rn ie n te a la fu n c ió n d e l c u e rp o .
S is te m a n ervio so a u tó n o m o : p a rte d el siste m a n e rv io s o q u e
G a stro in tes tin a l: rela tiv o al e s tó m a g o y el in te s tin o .
re g u la el fu n c io n a m ie n to d e los ó rg a n o s in te r n o s y las
Hipertensión: condición e n la q u e el p ac ie n te tie n e u n a p resió n g lán d u la s; c o n tro la fu n c io n e s c o m o la d ig estió n , la
arterial m ás elevada de lo q u e se con sid era n o rm a l. re s p ira c ió n y la a c tiv id a d ca rd io v a sc u la r.
In s o m n io : in c a p a c id a d de d o rm ir. S is te m a n ervioso p aras im p á tic o : d iv isió n d el siste m a n e rv io so
In terva lo d e b lo q u e o :p e río d o d u r a n te el c u a l n o p u e d e a u tó n o m o q u e re g u la la a c etilc o lin a y c o n se rv a el gasto
a c tiv a rse la ACP y n o es p o sible q u e el p a c ie n te d e e n e rg ía ; ra le n tiz a el sistem a.
se a d m in istre a n alg ésico s. (Si se p resc rib e , p u e d e S is te m a n ervioso sim p á tic o : d iv isió n d el siste m a n e rv io so
a d m in istra rs e u n a dosis d e re c u e rd o d u r a n te el in te rv a lo a u tó n o m o q u e c o n tro la el g a sto d e e n e rg ía y se m o v iliza
d e b lo q u e o .) p a ra la a c ció n c u a n d o se v e f re n te a u n a a m e n a z a .
Is q u e m ia: a n e m ia lo cal y te m p o ra l d e b id a a o b s tru c c ió n d e Tacto: s e n sa c ió n táctil.
la c irc u la c ió n e n u n a p a rte .
Taqui: p refijo q u e significa rá p id o .
JC A H O : Joint Commission on Accreditation o f Healthcare Taquicardia: rap id e z a n o rm a l d e la a c ció n c ard íaca, p o r
Organizations (C o m isió n C o n ju n ta d e A c re d ita ció n d e
e n c im a d e 100 lp m .
O rg a n iz a c io n e s S a n ita ria s): d e fin e n o rm a s d e a te n c ió n y
To lerancia: situ a c ió n q u e se p ro d u c e c u a n d o se n e c e s ita u n a
a c re d ita a c e n tro s d e a te n c ió n sa n ita ria .
d osis c ad a v e z m a y o r d e u n o p io id e p a ra q u e te n g a el
L ím ite d e c u atro ( 4 ) h o ra s (m L }: c a n tid a d m á x im a d e fárm ac o
m is m o efecto.
q u e p u e d e a d m in istra rs e a u n p a c ie n te d u r a n te u n
V isceral: re la tiv o a los ó rg a n o s in te rn o s.
p e río d o de 4 h o ra s .
AFRONTAMIENTO DEL DOLOR c o n d u c ta s . U n a p e rsp e c tiv a d e l d o lo r es q u e es u n m e n s a je a

n u e s tr o y o c o n s c ie n te p a ra q u e c o m p ru e b e las s e n sa c io n es
El d o lo r se c o n sid e ra h o y el q u in to sig n o v ita l y, d e a c u e rd o d o lo ro s a s a n te s d e q u e e m p e o r e n , c o m p r e n d a c u á l es la
c o n las n o r m a s JC A H O p a ra el tr a ta m ie n to d e l d o lo r, es n a tu ra le z a d el d o lo r. Sin la in te rv e n c ió n , el p ro b le m a p o d ría
e sen c ia l v a lo ra rlo y tra ta rlo r e g u la rm e n te p a ra m a n te n e r la e m p e o ra r.
h o m e o s ta sis y la ca lid a d de vid a d el p a c ie n te . M a rg o M cCaffery, u n a in v estig a d o ra e n e n fe rm e ría q u e h a
La e x p e rie n c ia de d o lo r es d ire c ta y p e rs o n a l. E n e sta c u l escrito so b re el cu id a d o d e p a c ie n tes c o n dolor, d e fin e d o lo r
tu r a so le m o s v e r e l d o lo r c o m o u n e sta d o n e g a tiv o y a m e n u c o m o « to d o aq u e llo q u e el p a c ie n te q u e lo e x p e rim e n ta dice
d o h a c e m o s lo p o sib le p o r e v ita r la s e n sa c ió n . El a sp ec to q u e es u n dolor, q u e ex iste d o n d e él dice q u e e stá» . El p ro fe
p o sitiv o de l d o lo r e s q u e se tra ta de u n siste m a d e av iso p r e sio n a l d e e n fe rm e ría d e p e n d e to ta lm e n te d el p a c ie n te p a ra
coz; s u p re s e n c ia d e s e n c a d e n a la c o n scie n c ia d e q u e alg o v a d e scrib ir la se n sa c ió n d e l dolor, id e n tific a r la u b ic a c ió n e
m a l e n el c u e rp o . Sin la s e n sa c ió n d e d o lo r ta l v e z n o so b re in fo rm a r so b re la clase d e d o lo r q u e se e stá e x p e rim e n ta n d o .
viv iría m o s, y a q u e el d o lo r n o s p ro p o rc io n a las clav es q u e La in fo r m a c ió n m á s i m p o r ta n t e e n la v a lo r a c ió n d e l
n o s p e rm ite n m o d ific a r n u e s tr a s rea c c io n e s y d irig ir n u e s tra s d o lo r es, p o r ta n to , lo q u e d ice el p a c ie n te . La e x p e rie n c ia
5 1 0 I C a p ítu l o 16 Tratamiento del dolor
TEO RÍAS DEL DOLOR

T ip o s d e d o l o r
La b a se n eu ro fisio ló g ic a d el d o lo r p u e d e e x p lic a rse m e d ia n te
D olo r agud o Dolor que aparece sólo en un período de v a ria s te o ría s, n in g u n a d e las cu a le s es m u tu a m e n te e x c lu
tiempo definido C6 m eses o menos) y está y e m e n i to ta lm e n te u n iv e rs a l.
provocado por estímulos específicos que
dañan el tejido. Normalmente es de Teoría de la especificidad Esta te o ría s u g ie re q u e c ierto s
aparición reciente y de intensidad variable. r e c e p to re s d el d o lo r s o n e s tim u la d o s p o r u n tip o específico
D olo r crónico D olor no m aligno persistente y d e e s tím u lo s se n so ria le s q u e e n v ía n im p u lso s al e n c éfa lo .
prolongado que se produce d urante un E sta te o ría se re fie re a la b a se fisiológica d e l d o lo r p e ro n o
período superior a 6 m e ses o m ás. El tie n e e n c u e n ta lo s c o m p o n e n te s psicológicos d e l m ism o , n i
el g rad o d e to le ra n c ia al dolor.
dolor varía de intensidad y puede no
tener n ingun a función útil.
Teoría del patrón E sta te o ría in te n ta in c lu ir facto res q u e n o
D olo r m aligno Episodios recurrentes de dolor agudo,
e s ta b a n ex p licad o s a d e c u a d a m e n te p o r la te o ría d e la esp ec i
que pueden in clu ir dolor crónico. Este
ficidad. S u g ie re q u e el d o lo r se o rig in a e n el a sta d o rsa l d e la
dolor puede v ariar de intensidad y tener
m é d u la esp in a l. Se p ro d u c e u n c ie rto p a tr ó n d e im p u lso s n e r
un inicio rápido o lento. Puede durar
v io so s q u e o rig in a n u n a e s tim u la c ió n in te n s a d e los r e c e p to
m ás de 6 m eses y ser intratable.
res, q u e es codificada e n el siste m a n e rv io so c e n tra l (SNC) y
significa dolor. C o m o la te o ría d e la especificidad, la te o ría del
d e l d o lo r es to ta lm e n te su b je tiv a . E l in ic io d e l d o lo r a g u d o p a tr ó n n o e x p lica los fac to re s psicológicos d el dolor.
e s tim u la la re s p u e s ta d e « lu c h a r o h u ir» d e l s is te m a n e rv io
so s im p á tic o , q u e p r o v o c a c ie r to s sig n o s o s ín to m a s . Teoría del control de la puerta de entrada U n o d e los c o n
M ie n tra s la o b s e rv a c ió n d e e s to s s ín to m a s p r o p o rc io n a cep to s m á s p o p u la re s y creíb les es la te o ría d el c o n tro l d e la
d a to s o b je tiv o s, n o p u e d e c o n s id e ra rs e u n a e v id e n c ia c o n p u e rta d e e n tra d a . La p rim e ra p re m isa d e la teo ría del co n tro l
c lu y e n te p a ra la id e n tific a c ió n d e l do lo r, q u e d e b e p ro c e d e r d e la p u e rta d e e n tra d a es q u e la ex isten cia e in te n s id a d rea l de
d e l p a c ie n te . la e x p e rie n c ia d el d o lo r d e p e n d e d e la tra n s m is ió n c o n c re ta
La s e n s a c ió n d e d o lo r físico su s c ita a lg u n a s re s p u e s ta s d e lo s im p u lso s n e u ro ló g ic o s. E n s e g u n d o lugar, los m e c a n is
e sp ecíficas e n el p a c ie n te . La re s p u e s ta d e l s is te m a n e rv io s o m o s d e la p u e rta d e e n tra d a a lo larg o d el siste m a n e rv io so
sim p á tic o es e s tim u la d a h a b itu a lm e n te p o r u n d o lo r s u p e r c o n tro la n la tra n s m is ió n d el dolor. F in a lm e n te , si la p u e rta de
ficial, y la re s p u e s ta d e l s is te m a n e rv io s o p a ra s im p á tic o es e n tra d a e stá ab ie rta , los im p u lso s q u e p ro d u c e n la se n sa c ió n
e s tim u la d a h a b itu a lm e n te p o r u n d o lo r m á s p r o f u n d o y d e d o lo r p u e d e n a lc a n z a r el n iv el co n scien te. Si la p u e rta de
p r o d u c e la ra le n tiz a c ió n de to d o s los sis te m a s p a ra c o n s e r e n tra d a e stá cerrad a, los im p u lso s n o a lc a n z a n el n iv el d e c o n s
v a r e n e rg ía . cien cia y n o se e x p e rim e n ta la se n sa c ió n d e dolor.
SENSACION DE DOLOR FISICO
S istem a n ervio so sim pático Respuesta psicológica Sistem a nervioso parasim pático
i i
Elevació n d e la presión arterial A n s ie d a d D e s c e n s o en la presión arterial
I i
Aum ento d e la frecuencia c a rd ía ca A p re n sió n D e s c e n s o e n la frecuencia c ard íaca
I F o c o de atención
I
R e sp ira c io n e s m á s lentas
A um e nto del ritmo respiratorio
en la s e n sa c ió n d e dolor
|
A um e nto del a z ú c a r en sa n gre G lu cem ia d ism inuida
l
Aum ento d e la su d orac ión Despertar d e siste m as d e c reencias T ranspiración d ism inuida
I
A um e nto d e la tensión m usc ular
r — i
Depresión
I
Aum ento d e la tensión m uscular
i— --------- 1 I
M ú sc u lo s M uecas Q uejas R e p o so , resp uesta discreta
esque lé tico s faciales
N e c e sid a d
d e verbalizar Agu a n te
p ara aliviarse en silencio
Protección Utilización del m e ca n ism o

de la z o n a d oloro sa d e afrontamiento
E x iste n tre s tip o s p rin c ip ale s de im p lic a c ió n n e u ro ló g ica E S C A L A D E IN T E N S ID A D D E L D O L O R

q u e a fe c ta n a la a p e rtu ra o el c ierre d e la p u e rta d e e n tra d a . El 1 1 1 1 1 1
p rim e r tip o im plica a ctividad e n las fibras n erv io sas g ran d e s y 1 l i l i i
p e q u e ñ a s q u e in flu y e n e n la s e n sa c ió n d el dolor. Los im p u lso s Ausencia Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor
de dolor leve moderado intenso muy insuperable
dolorosos v iaja n a lo largo de fibras d e p e q u e ñ o d iám e tro . Las intenso
fibras ne rv io sa s de g ra n d iá m e tro c ie rra n la p u e rta d e e n tra d a
a los im pulsos q u e v iaja n a lo largo d e las fibras p e q u e ñ a s . La
téc n ic a d el u s o de e stim u la c ió n c u tá n e a e n la piel, q u e tie n e
m u c h a s fibras d e g ra n d iá m e tro , p u e d e a y u d a r a c e rra r la E S C A L A D E D O L O R N U M É R IC A
p u e rta de e n tra d a a la tra n sm isió n d e los im p u lso s dolorosos,
I I I I I I I I I I |
aliv ian d o así la s e n sa c ió n de dolor. E n tre las in te rv e n c io n e s 1 1 I I I I I I I
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
q u e a p lic a n esta te o ría e n la p ráctica se in c lu y e n e l m asaje, las
Ausencia Dolor Dolor
aplicaciones de c a lo r y frío, el tacto , la a c u p re s ió n y la e s tim u de dolor moderado insuperable
lación n e rv io sa eléctrica tra n s c u tá n e a . Estas in te rv e n c io n e s se
d e scrib en e n d etalle m á s a d e la n te e n e ste cap ítu lo .
La s e g u n d a fo rm a de afe c tac ió n n e u ro ló g ica es la d e los
im p u lso s d el tro n c o de l e n c éfa lo q u e a fe c ta n a la sen sació n
d el dolor. Los m o n ito re s de fo rm a c ió n re tic u la r e n el tr o n E S C A L A D E M O L E S T IA S P O R E L D O L O R
co d el e n céfalo re g u la n la e n tra d a sen so rial. Si la p e rs o n a rec i I I

l i l i
b e c a n tidades a d e cu a d a s o excesivas d e e stim u la c ió n sensorial, I I
Si n M olesto Incómodo Intenso Doloroso Agonizante
el tro n c o d el e n céfalo tra n s m ite im p u lso s q u e c ie rra n la p u e r molestias
ta d e e n tra d a e in h ib e n la tra n sm isió n d e los im p u lso s d e dolor.
Si, p o r o tra p a rte , el p a c ie n te e x p e rim e n ta falta d e e n tra d a |• Tratamiento agudo del dolor: Procedimientos quirúrgicos o médicos y
traumatismos. Fuente: U.S. Department of Health and Hum an Services,
sensorial, el tro n c o del e n céfalo n o in h ib e los im p u lso s d o lo
Public Health Service.
rosos, la p u e rta d e e n tra d a está a b ie rta y los im p u lso s d o lo ro
sos se tra n s m ite n . Las in te rv e n c io n e s q u e a p lican e sta p a rte de
la te o ría de l c o n tro l de la p u e rta d e e n tra d a so n las rela c io n a d e la p u e rta d e e n tr a d a in c lu y e n el u s o y la e n s e ñ a n z a d e
das, e n a lg u n a m ed id a , c o n la e n tra d a sen so rial, co m o las téc v a ria s técn icas d e rela ja c ió n , la e n s e ñ a n z a al p a c ie n te d e las
nicas de distracción, las im á g e n e s gu iad as y la v isu a liz a tio n . e x p e cta tiv a s q u e d e b e t e n e r c o n el d o lo r e n rela c ió n c o n su
El te rc e r tipo de afectació n n e u ro ló g ica e s el d e las a ctiv id a e n fe rm e d a d e n co n creto , p e rm itié n d o le te n e r la se n sa c ió n de
des o im p u lso s n e u ro ló g ico s e n la c o rte z a c ere b ra l y el tála m o . q u e g u a rd a c ierto c o n tro l so b re la to m a d e la m ed ic a ció n p a ra
Los p e n s a m ie n to s , e m o c io n e s y re c u e rd o s d e u n a p e rs o n a aliv iar el dolor, y o fre c e r m ed ic a cio n e s d e fo rm a a p ro p ia d a (es
p u e d e n a c tiv a r c ierto s im p u lso s e n la c o rte z a q u e a c tiv a n decir, p re v e n tiv a m e n te , a n te s d e q u e el d o lo r sea ta n in te n so
im p u lso s dolorosos, q u e se tra n s m ite n a l n iv el co n scie n te . Las q u e el p a c ie n te te m a o sien ta q u e n o recib irá alivio).
ex p erien cias p asadas relacio n ad as c o n el d o lo r a fe c tan al m o d o
e n q u e el p a c ie n te re s p o n d e al d o lo r a c tu a l. P o r e ste m o tiv o ,
E N D O R F IN A S , O PIÁC E O S NATURALES
es im p o rta n te e x p lo ra r las ex p e rie n cia s p rev ias del p a c ie n te y
e n s e ñ a rle lo q u e p u e d e e s p e ra r e n la situ a c ió n a c tu a l. Las Se d esarrolló u n a teo ría re la tiv a m e n te rec ie n te del alivio del
in te rv e n c io n e s q u e a p lic a n esta p a rte d e la te o ría d el co n tro l d o lo r c u a n d o A vron G oldstein, e n u n estu d io d e los receptores
Escala de valoración CA R A S de Wong-Baker

Para un niño de menos de 3 años o un paciente que no habla el idioma del médico, se usará la Escala de valoración
de dolor CARAS de Wong-Baker
3 4
Duele un poco Duele algo más Duele más todavía Duele bastante
|• Pida al paciente que elija la cara que mejor describa su sensación de dolor. Intente ser concreto sobre la clase de dolor (Inyección o incisión), el lugar
donde duele y a qué hora (ahora, antes, después de comer, etc.). Fuente: W ong-B aker F A C ES Pain Rating Scale (tomado de W ong, D. L., et al. [1999],
Nursing care o f infants and children [6th ed.]. St. Louis: Mosby).
d e m orfina y h e roína, descubrió receptores e n el encéfalo q u e se

C o m o m e d ir e l d o l o r
a ju sta n ú n ic a m e n te a m oléculas d e m o rfin a o sim ilares. Se p r e
g u n tó a sí m ism o el m otivo p o r e l cual estos receptores estab an Localización Pida al paciente que lo ca lice el dolor en
situados e n el encéfalo, c u a n d o de form a n a tu ra l los opiáceos n o el cuerpo: que indique el lu gar donde lo
se e n c u e n tra n e n esta zona. La respuesta, o b ten id a a través de sien te exactam ente.
u n a d iligente investigación, es q u e el encéfalo p ro d u ce opiáceos Intensidad D eterm ine la intensidad, la potencia o la
n a tu ra le s. Estas sustancias son h o rm o n a s, p ro d u cto s quím icos fuerza del dolor que está sufriendo el
p roducidos p o r d iferentes p artes del c u e rp o p a ra reg u la r ciertos paciente. U tilice e s ca la s n um érica s o
procesos biológicos. E n la a ctualidad se h a n e n c o n tra d o cinco de verbales o d ib u jo s de caras.
estos opiáceos na tu ra le s. Tres se d e n o m in a n en d o rfin as, u n o C a lid ad D eterm ine los rasgo s o características
d inorfina y u n o m ás encefalina. Las end o rfin as se aju sta n a c élu distintivos de este dolor, com o punzante,
las especiales, llam adas receptores, y activ an así s u p o d e r re g u
sordo, palpitante, agudo, quem ante, etc.
lador. A dem ás de las «llaves» de endorfin as y los «cerrojos» de
Patrón Pregunte al paciente cómo cam bia el dolor
recep to res, los in v estigadores h a n e n c o n tra d o an ticerro jo s,
y en qué momentos se produce, si es
d e n o m in a d o s antagonistas, q u e im p id e n la acción de las e n d o r
continuo, constante, intermitente, temporal.
finas. Se h a n e n c o n tra d o receptores y an ticerro jo s d e e n dorfinas
e n to d o el cuerpo: e n el estóm ago, el in testin o , el páncreas, la
m éd u la espinal y to rre n te sanguíneo, ad em ás del encéfalo. E x iste n v a rio s m é to d o s p a ra v a lo ra r el g ra d o o n iv e l d e
U n a b e ta - e n d o rf in a es 50 ve c es m á s in te n s a q u e la m o rfi d o lo r q u e u n p a c ie n te p u e d e e x p e rim e n ta r. O b serve los e je m
n a , y u n a d in o rfin a es 190 ve c es m á s fu e r te q u e la m o rfin a . plos d e escalas d e l d o lo r q u e p u e d e u s a r p a ra v a lo ra r el d o lo r
E n u n a p ru e b a , se a d m in is tr a r o n a 14 h o m b re s y m u je re s d e su p a c ie n te. D esp u és d e ex p licar la escala q u e está u sa n d o ,
q u e s u fría n u n d o lo r e x tre m o p o r c á n c e r p e q u e ñ a s in y e c c io p id a al p a c ie n te q u e se ñ a le el n iv e l d e d o lo r q u e está e x p e ri
n e s de u n a e n d o rfin a . Todos s in tie ro n a liv io u n o s m in u to s m e n ta n d o e n ese m o m e n to . P u e d e u tiliz a r u n a escala n u m é
d e s p u é s y el alivio d u ró de 1 a 3 días. rica d e 1 a 10, u n a escala d e in te n s id a d c o n tre s o m á s c a te g o
A c tu a lm e n te , las e n d o rfin a s se e s tá n p ro d u c ie n d o s in té ti rías p a ra v a lo ra r e l d o lo r d el p a c ie n te, u n a escala d e m olestias
c a m e n te , p e ro s o n m u y c aras y, p o r el m o m e n to , se u tiliz a n p ro d u cid a s p o r el d o lo r o la escala d e CARAS d e W ong-B aker.
só lo e n in v e s tig a c ió n . Los in v e s tig a d o re s d e b e n d e s c u b rir
c ó m o las fab rica el c u e rp o y c ó m o las lib e ra a n te s d e q u e se
d e s a rro lle u n m é to d o p a ra e s tim u la r al c u e rp o a p ro d u c ir
m á s e n d o rfin a s p ro p ia s p a ra c o n tro la r el dolor.
RUTAS DEL DOLO R

La r u ta d el d o lo r es u n a e x p re s ió n co m p licad a y fasc in an te
p a ra exp lic a r c ó m o f u n c io n a n u e s tro s o rp re n d e n te cu e rp o .
P rim e ro existe u n a f u e n te d el dolor, u n facto r c a u sa n te d irecto.
La estim u la c ió n de u n rec e p to r d el d o lo r p u e d e se r m ecán ica,
q uím ica, térm ica, eléctrica o isquém ica. La sen sació n v iaja a lo
largo de ru ta s sensoriales y ascie n d e a la m é d u la esp in a l y al
tála m o . Se activa el sistem a ne rv io so a u tó n o m o , y las sen sacio
n e s v iaja n a l á re a sensorial de la corteza cereb ral. La recep ció n
d el do lo r tie n e lu g ar e n el tála m o , d u ra n te la co n scien cia y la
in teg ració n , y la in te rp re ta c ió n del d o lo r se p ro d u c e e n la co r
tez a cerebral. U n a vez q u e tie n e lu g ar la co nsciencia del d o lo r
y este h a sido in te rp re ta d o p o r la c o rteza cereb ral, la p e rso n a
se h a c e m ás c o n sciente y se a c tiv a n los p a tro n e s d e resp u esta.
LA E X P E R IE N C IA DEL D OLO R
La experiencia del do lo r es u n a m ezcla d e sen sacio n es físicas,
cam bios fisiológicos y factores psicosociales (psicológicos, socio-
cu ltu rales y a m bientales). La in te rp re tac ió n del p ac ie n te d e la
sensación física está influida p o r su c ultu ra, las experiencias p r e
vias c on y sin dolor, las creencias sobre el yo, la in terp retació n
del e n to rn o fu tu ro y p resente, y las p erso n as d e ese e n to rn o . La
in ten sid ad d e d olor está influida p o r lo q u e significa la sensación i Esta pegatina con ia escala de valoración de dolor de C A R A S de
p a ra el p aciente, el nivel de ansiedad , el g rad o d e fatiga y el W ong-Baker les recuerda, a la enfermera y a su paciente, que han de
n ú m e ro de factores de estrés e n el e n to rn o del p aciente. prestar atención al nivel de dolor.
O bserve e n la fotografía q u e la e n fe rm e ra llev a u n a p e g a tin a

c o n la escala d e CARAS. La escala d e CARAS p a ra el d o lo r es
m u y im p o rta n te p a ra p a c ie n tes ped iátrico s, y a q u e los n iñ o s
p u e d e n t e n e r dific u lta d es p a ra v e rb a liz a r el g rad o d e d o lo r
q u e e s tá n e x p e rim e n ta n d o . Las d ife ren te s caras les a y u d a n a
re la c io n a r el d o lo r c o n la tristeza de l ro stro , c o n lo q u e el p r o
fesional de e n fe rm e ría p u e d e id en tific ar el n iv el d e d o lo r q u e
e s tá n s in tie n d o . C on in d e p e n d e n c ia d e la escala elegida, m a n
te n g a su u so d u r a n te to d o el cu rso del co n tro l del dolor.
V A LO R A CIÓ N DE UN D OLO R EN UN PACIENTE

C ON DETERIORO C O G N IT IV O O NO VERBAL
M u c h o s p a c ie n te s q u e tie n e n su fu n c ió n co g n itiv a d ism in u i
da (p. ej., A lzh eim er, psicosis, d e m e n c ia , se n ilid a d ) p u e d e n
re s p o n d e r a p ro p ia d a m e n te c u a n d o se les p r e g u n ta s o b re el
n iv e l de d o lo r q u e e s tá n e x p e rim e n ta n d o .
Si n o p u e d e o b te n e r u n a re s p u e s ta o b ie n el p a c ie n te n o
es c a p az de c o n te s ta r v e rb a lm e n te , ta l v e z d e b a n v a lo ra rs e
las p ista s n o v e rb a le s: e x p re s ió n facial, c o m p o r ta m ie n to ,
m o v im ie n to s in u su a le s, s o n id o s vo c a le s (q u ejas) o c o n tra c
c io n e s m u sc u la re s , e n esp ec ia l e n to r n o a los ojos.
D espués de establecer u n nivel d e d o lo r d e referen cia y de
aplicar la m edicación, ev a lú e los cam bios e n e l p a c ie n te. A p a r
tir de este resultado, e l p rofesional de e n fe rm e ría deb e ser capaz
de elab o rar u n p la n p a ra el fu tu ro tra ta m ie n to d el dolor.
N O R M A S DE LA JCAHO PARA TR A TA M IEN TO

DEL DOLOR
E n 2 0 0 0 , la JC A H O describió las n o r m a s a p ro p ia d a s p a ra el Reconocer que los pacientes tienen derecho a una valoración y un
tra ta m ie n to d e l d o lo r p a ra to d o s los c e n tro s sa n ita rio s . Las tratamiento del dolor apropiados. La v alo ració n del d o lo r debe
n o rm a s m o stra d a s a c o n tin u a c ió n fu e r o n a d a p ta d a s a p a rtir co n sid e rarse u n a p rio rid a d ; d e h e c h o , e n la actu alid ad
de l m a n u a l e x te n s o d e a c re d ita c ió n p a ra h o sp ita le s. m u ch o s cen tro s y varios estados lo co n sid eran el q u in to signo
vital. Ello p e rm itirá al p ac ie n te q u e se v alo re el n iv el d e su
d o lo r c o n la m ism a frecuencia q u e las c o n sta n tes vitales.
ID E N T IF IC A C IO N D E L D O L O R El c e n tro d e b e p ro p o rc io n a r in s tr u m e n to s a p ro p ia d o s d e
EN N IÑ O S P E Q U E Ñ O S v a lo ra c ió n d e l d o lo r (v. escalas y c aras d e l d o lo r), y h a n de
registrarse los niveles de dolor de manera que pueda realizarse
Indicadores unidimensionales u n a nueva valoración y seguimiento regulares.
• A um ento en la frecuencia card ía ca . Se pondrán en vigor políticas de manera que los pacientes reci
• Elevacio nes en la presión arterial. ban tratamiento para el dolor y dosis adecuadas de opioides para
• Sudoración.
• C am b io s en el colo r de la piel.
Indicadores multidimensionales
• Llanto agudo.
• El bebé o el niño se m uestra inconsolable.
• Se d espierta continuam ente, no puede dorm irse.
• Está nervioso.
• R uidos de gruñidos.
Respuestas conductuales
• M ovim iento facial.
• Prom inencia del entrecejo.
• Ojos firm em ente cerrados.
• Boca y lengua rígidas. i Un gráfico del dolor en varios idiomas facilita la descripción precisa
del dolor.
su alivio sin que se produzcan los efectos secundarios inacepta

R E C O M E N D A C IO N E S P A R A
bles. Los pacientes deben tom ar parte en su propio tratamiento.
E L T R A T A M IE N T O D E L D O L O R
• Si u n centro, como un centro de atención de larga duración, no
puede tratar el dolor del paciente d eform a adecuada, el paciente La U n iversidad de lowa ha d esarro lla d o p a u tas para el
puede ser derivado a u n centro adecuado. tratam iento del dolor agudo, que incluyen un conjunto de
• Los centros deben reunir datos para vigilar la eficacia del trata g ra n d e s reco m en dacion es. Los a su n tos p rin cip a les que
m iento del dolor. abordan son:
• E l personal del centro debe recibir form ación para a dquirir com • C o m pletar una valoración del dolor de referencia que
petencias en la valoración y el tratamiento del dolor. incluya el nivel del dolor.
• Los pacientes y sus fam iliares han de ser informados acerca del
• E d u ca r al paciente y a su s fam iliare s sobre el
tratamiento del dolor y las necesidades del paciente para el control
tratam iento del dolor.
de síntomas, y ello debe incluirse en la planificación de las altas.
• V igilar el dolor agudo que está sufriendo el paciente,
D e n u e v o , e n 2 0 0 1 , la JC A H O e m itió u n a r e v is ió n d e su s con inclusión de intensidad, duración y efecto del dolor.
n o r m a s p a ra la v a lo r a c ió n y el t r a ta m ie n to d e l d o lo r. E n • S e g u ir las pau tas del tratam iento farm acológico.
ellas se a firm a b a q u e se e s p e r a q u e to d o s lo s c e n tr o s d e • Poner en práctica un tratam iento no farm acológico.
a te n c ió n s a n ita ria c u m p la n c o n e s ta s n o r m a s y q u e só lo se • V alo rar la e fica cia del tratam iento del dolor.
les c o n c e d e rá a c re d ita c ió n si lo h a c e n . M a rg o M cC affery,
e x p e rta e n tr a t a m i e n t o d e l d o lo r, o p in a q u e las n o r m a s
re v is a d a s d e la JC A H O p u e d e n a p o r ta r u n a m e jo r a a l t r a t a La p rác tic a a c tu a l p a ra el c o n tro l d el d o lo r co n siste e n el
m ie n to s u p e rio r a la d e c u a lq u ie r o tro d e s a rro llo s o b re el u s o d e fá rm a c o s y o p c io n e s n o fa rm ac o ló g ic a s, d a d o q u e
t r a ta m ie n to d e l d o lo r. a m b o s, se p a ra d o s o e n c o m b in a c ió n , c u m p le n c o n los o b je
tiv o s d e a liv iar el d o lo r y h a c e r q u e el p a c ie n te se s ie n ta m ás
có m o d o .
ALIVIO DEL DOLOR NO INVASIVO Las o p c io n e s n o farm ac o ló g ic a s p u e d e n in c lu ir el u s o d e
téc n ic as específicas c o g n itiv o -c o n d u c tu a le s - re s p ir a c ió n p r o
C u a n d o u n m é to d o p a ra a liv iar el d o lo r es n o in v asiv o , re s u l f u n d a , v isu a liz a c ió n , im á g e n e s; a g e n te s físico s-, e s tim u la d o
ta m á s s e g u ro y tie n e m e n o s efectos se c u n d a rio s p o ten c ia le s res e léctrico s, m a s a je -v ib ra c ió n y siste m a s d e b io rre a lim e n -
p a ra el p a c ie n te . D ichas m e d id a s se e s tá n c o n v irtie n d o e n las ta c ió n ; y d iv e rs a s te r a p ia s a d ju n ta s , c o m o c rio te ra p ia ,
o p c io n e s d e c o n tro l d el d o lo r p re fe rid a s p a ra el fu tu ro . te rm o te r a p ia o c o n tra irrita n te s .
C a r a c t e r ís t ic a s d e l d o l o r
Localización Factores precipitantes
• Z o n a del cuerpo. • M ovim iento que afecta a la zona de in cisió n Cp. ej., tos,
• D ifuso o localizado. giro, respiración profunda).
• Radiante y zona afectada. • M iedo y tensión em ocional.
Calidad • Inflam ación o infección.
• Punzante, com o un cuchillo. • Traum atism o.
• Palpitante. • Estado mórbido.
• Calam bre. Factores agravantes
• Com o u na mordaza, asfixiante. • Ca m b io s de posición.
• A brasador, quem ante. • Factores de estrés am biental.
• Su pe rficial, profundo. • Fatiga.
Intensidad. • M ed idas in ad ecu a d as de alivio del dolor.
• V aloración en e scala: 0 -1 0 (0 = a u sen cia de dolor, Factores de alivio
10 = el m ayor dolor ja m á s sufrido). • Cam b io de posición.
Factores asociados con el dolor • M ed icacio ne s.
• N áuseas. • Biorrealim entación.
• Vóm itos. • V isu alización .
• Brad icardia, taq u icard ia. • T é c n ic a s de relajación.
• Hipotensión, hipertensión. • ENET.
• Sud oración profusa. • M asaje.
• A p ren sión o ansiedad.
ta bla 1 6 -1 TRATAMIENTO DEL DOLOR

Tratamiento eficaz del dolor Barreras al control eficaz del dolor
E scu ch a y cree a los p ac ie n te s c u a n d o d e sc rib en el n iv el d e R esp u esta in sen sib le o falta d e créd ito a la ex p e rien c ia su b jetiv a
d o lo r q u e su fre n . d el d o lo r d el p ac ien te.
I n te rv ie n e o ad m in is tra la m e d ica ció n c o n tra el d o lo r c u a n d o se El p ro fesio n al de e n fe rm e ría q u ie re q u e le a s e g u re n q u e el d o lo r

nec esita. n ec esita re a lm e n te m ed ica ció n : n o re s p o n d e s im p le m e n te a la
petició n d el p ac ien te.
N o p e rm ite q u e el d o lo r a u m e n te , sino q u e a n tic ip a el Cree q u e la tolerancia a los fárm acos hará m enos eficaz la m edicación,
m o m e n to e n q u e se p re cisa la m ed ica ció n . p o r lo q u e cuanto m en o s se m ed iq u e al paciente, mejor.
T rabaja co n el p a c ie n te p a r a c o n tro la r el d o lo r y p id e d iferen tes C ree q u e el m éd ico sabe m e jo r la c a n tid a d d e m ed ica ció n
m ed ica cio n es y dosis al m éd ico c u a n d o se nec esita. an a lg ésica p a ra el p ac ien te.
N o se p re o c u p a p o r la ad ic ció n c u a n d o ad m in is tra m e d ica ció n Le p re o c u p a la d e p e n d e n c ia o adicción a los fárm acos: cree q u e

c o n tra el dolor. (La in cid en c ia d e la adicción a opioides e n es m á s im p o rta n te q u e u n tra ta m ie n to eficaz d el dolor,
p ac ie n te s ho sp ita liz ad o s es in fe rio r al 1% .)
C o m p re n d e las diversas ac cio n es d e los fá rm ac o s y su fu n c ió n C o n o cim ie n to in a d e c u a d o sobre las m ed ica cio n es c o n tra el dolor,
e n el c o n tro l d el dolor. c o n lo q u e se calcula m al la dosis, la d u ra c ió n d e la ac ció n o las
in tera ccio n e s sinérgicas e n tre fárm acos.
E l e n fo q u e n o farm ac o ló g ic o (ta b la 1 6 -2 ) es a p ro p ia d o lo «acien tíficas» q u e p u e d a n ser. C o n in d e p e n d e n c ia del

p a ra p a c ie n te s rec e p tiv o s a m é to d o s a lte rn a tiv o s ; c o n u n alto m é to d o o téc n ic a q u e u se el p ro fe sio n a l d e e n fe rm e ría p a ra
n iv e l de a n s ie d a d so b re el d olor; q u e se b e n e fic ia ría n d e u n a a y u d a r al p a c ie n te a a liv iar el d o lo r, la ú n ic a in te rv e n c ió n
r e d u c c ió n d e la d e p e n d e n c ia de la fa rm a c o te ra p ia ; q u e a n ti r e a lm e n te v ital es u n a a c titu d d e cu id a d o s y ap o y o .
c ip a n a largo p laz o o tie n e n d o lo r c ró n ico , o re c ib e n u n alivio P a ra p r o p o rc io n a r c o n eficacia u n tra ta m ie n to c o n tra el
in a d e c u a d o d e l d o lo r p o r las in te rv e n c io n e s farm aco ló g icas. d o lo r a p a c ie n te s d e o tra s c u ltu ra s , el p ro fe s io n a l d e e n fe r
m e ría d e b e c o m p r e n d e r la c u ltu r a d e l p a c ie n te y su in flu e n
cia e n su r e s p u e s ta al d o lo r. P a ra lo g ra rlo , d e b e t e n e r e n
LA FU N CIÓ N DEL PROFESIONAL DE EN FERM ERÍA
c u e n ta las c re e n c ia s relig io sas d el p a c ie n te y la in flu e n c ia
Los m é to d o s de re d u c c ió n d e l d o lo r in c lu y e n u n a a m p lia e x te r n a q u e e stas p u e d e n t e n e r e n su e x p e rie n c ia d el dolor.
g a m a de téc n ic as y m ed ic a cio n e s. R a ra m e n te se c o n sig u e u n
a livio c o n é x ito d e l d o lo r c o n u n so lo m é to d o . In c lu so las
dosis m asiv a s d e n a rc ó tic o s n o sie m p re c o n tr o la n el d o lo r TÉCNICAS PARA CONTROLAR
c o n eficacia, e n esp ec ia l c u a n d o se h a d e ja d o q u e su b a. EL DOLOR
U n a de las in flu e n c ia s m á s im p o rta n te s e n el a liv io d el
d o lo r es la rela c ió n q u e e x iste e n tr e p ro fe sio n a l d e e n fe rm e ría A NA LG ESIA C O N TR O LA D A
y p a c ie n te . C on la m a y o ría de los m é to d o s (la e x c ep c ió n es POR EL PACIENTE (A C P )
A C P), el p ro fe sio n a l d e e n fe rm e ría tie n e p o te s ta d p a ra a liv iar U n o d e los m éto d o s d e m á s é x ito d e alivio del d o lo r q u e se h a n
el d o lo r o r e tira r la a n a lg e sia . E ste c o n o c im ie n to c re a u n a in tro d u c id o e n los ú ltim o s a ñ o s es la analg esia co n tro lad a p o r
a n s ie d a d a n tic ip a d a e n el p a c ie n te . E ste p u e d e p e d ir m en o s el p a c ie n te (ACP). El o b jetiv o p rin c ip al d e la AC P es p e rm itir
m ed ic a ció n c u a n d o el p ro fe sio n a l d e e n fe rm e ría le a p o y a , le q u e el p a c ie n te se a u to a d m in is tre u n a dosis d e m ed ic a ció n
a tie n d e y le a y u d a e n el tra ta m ie n to d el dolor. analg ésica p re d e te rm in a d a p o r el m éd ico . La AC P p e rm ite al
El fa c to r m á s crítico es, p a ra el p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría , p a c ie n te v a lo ra r y c o n tro la r su p ro p io n iv e l d e dolor. Este
c o n v e rtirs e e n d e fe n s o r d el p a c ie n te . El b ie n e s ta r d el p a c ie n m é to d o h a d e m o stra d o ser m u y eficaz, y a q u e e l p a c ie n te sie n
te es la p rin c ip al p rio rid a d d e e ste p ro fe sio n a l. te q u e tie n e m ás co n tro l d e s u situ a c ió n vital, n o h a y diferencia
Las in te rv e n c io n e s d e e n fe rm e ría q u e p r o p o rc io n a n u n ali significativa e n la c a n tid a d d e m ed ic a ció n analg ésica u sa d a (en
vio eficaz d el dolor, a d e m á s de la m ed ic a ció n analgésica, so n su caso, su ele se r m e n o r) y este m é to d o d e co n tro l d el do lo r
las q u e e s tim u la n c o m p o rta m ie n to s q u e a y u d a n al p a c ie n te a c o n su m e m e n o s tie m p o d e l p ro fesio n al d e en ferm ería.
n o c o n c e n tra rs e e n el dolor. P o r e jem p lo , c u a n d o el p a c ie n te
está h a b la n d o de algo de g ra n in te ré s o ag rad ab le, n o r m a l
m e n te n o p ie n s a e n el dolor. E n s e ñ a r al p a c ie n te técn icas, D o l o r : e l q u in t o s ig n o v it a l
c o m o q u e la re sp ira c ió n le n ta y p ro fu n d a y la rela ja c ió n a m i
M u ch o s estad os han aprobado por ley el requisito de que
n o r a n e l dolor, m ie n tra s q u e la te n s ió n m u sc u la r y la a n sie d a d
se co n sid e re al d olo r com o el quinto sig n o vital. D ebe
lo a u m e n ta n . Si el p ro fe sio n a l d e e n fe rm e ría e n s e ñ a técn icas
v a lo ra rs e y d o c u m e n ta rse en el m om ento en q u e se
de alivio d el d o lo r a n te s de la cirugía, el p a c ie n te p u e d e ap li
tom an otras con stan tes vitales. La Veterans Administration,
carlas m ás fác ilm e n te c u a n d o el d o lo r es in te n s o . El p ro fesio
a sí com o otros estad os y centros, ha incorporado el dolor
n a l de e n fe rm e ría p u e d e ta m b ié n e stim u la r al p a c ie n te a q u e
en su registro gráfico de con stan tes vitales.
u se técnicas q u e le h a y a n fu n cio n a d o , c o n in d e p e n d e n c ia d e
T A B L A 16-2 ENFOQUES NO FARMACOLÓGICOS DEL DOLOR

Métodos físicos Ventajas
ENET: estim u la c ió n d e la p iel c o n c o rrie n te eléctrica débil; M éto d o n o invasivo
p ro p o rc io n a alivio d el d o lo r al b lo q u e a r los im p u lso s N ivel s u p e rio r d e actividad
n erv io so s dirigidos a l encéfalo Los estudios d e m u e stra n q u e es m ás eficaz e n d o lo r posto p era to rio
(V. «Enfermería comunitaria», ca p ítu lo 34) O frece co n fia n za al p e rs o n a l d e q u e se p u e d e a y u d a r al p ac ie n te
q u e su fre d o lo r
O pción p a ra el d o lo r crónico
A c u p u n tu ra : a n tig u a fo rm a c h in a d e tra ta m ie n to d e las La in tro d u c c ió n d e ag u ja s fin as n o es d o lo ro sa p a r a el p ac ie n te

e n fe rm e d a d e s y el d o lo r m e d ia n te la in tro d u c c ió n y La cap acid ad d e alivio d el d o lo r se e x tie n d e m ás allá del
m an ip u la c ió n d e ag u ja s e n p u n to s específicos d el cu e rp o p ro c e d im ie n to a c tu al
El m é to d o p u e d e p ro p o rc io n a r alivio c u a n d o n o fu n c io n a n in g ú n
o tro
B io rrea lim e n ta ció n : dispositivo d e m o n ito riz a c ió n ele ctró n ica M éto d o n o invasivo
q u e re a lim e n ta el efecto d e la c o n d u c ta , d e m a n e ra q u e el C o m p le ta m e n te c o n tro la d o p o r el p ac ien te
p a c ie n te p u e d e c o n tro la r los pro c eso s in te rn o s (p. ej., el p u lso P ro m u e v e la re d u c c ió n d el estré s ad e m á s d el alivio d el d olor
cardíaco) D espués d e d o m in a rla , ya n o se n e c e s ita n los in s tru m e n to s p ara
lo g ra r los re su lta d o s
V ibración o m asaje: m a n ip u la c ió n m a n u a l de los m ú sc u lo s o M éto d o n o invasivo: la ele ctricid ad alivia el d o lo r p o r

fo rm a eléctrica d e m a s a je (vibración) e n tu m e c im ie n to o p arestesia o a tra v é s d el tac to
A u m e n ta n la circ u lació n y las en d o rfin a s e n la z o n a
R elaja los m ú scu lo s y re d u c e la te n s ió n e n los n erv io s y
p ro m u e v e la relajación
Útil sólo p a ra d o lo r lev e o m o d e ra d o
C rioterapia: v e n d a s frías, p a q u e te s d e gel, crio te rap ia, m asaje A livia el d o lo r m á s d ep risa q u e la te rm o te ra p ia

c o n hielo; n o se u s a rá e n tejid o irra d iad o o c u a n d o los E n tu m e c e los n erv io s y re d u c e la in flam ac ió n y los espasm os
p ac ien tes te n g a n e n fe rm e d a d v a sc u la r periférica Eficaz p ara los n erv io s, d o lo r ab d o m in a l y lu m b alg ia
A ltera el u m b ra l d el dolor
R ed u ce la re sp u e sta a las lesio n es tisu la res
T erm oterapia: v e n d a s calientes, c a lo r seco, ca lo r h ú m e d o ; n o se M éto d o n o invasivo

u s a rá e n tejidos irra d iad o s o tu m o re s D ism in u y e el d o lo r a l re d u c ir la in flam ac ió n
P ro m u e v e la re la jació n d e los m ú scu lo s
A u m e n ta la v aso d ilatac ió n y el flujo d e s an g re e n la z o n a
F acilita la lim pieza d e las to x in a s y líq u id o s d e los tejidos
C o n tra irrita n te s : p o m a d a s o lo cio n es m e n to la d a s P u e d e n c o n te n e r salicilatos (re d u c e n la in flam ac ió n ), a u n q u e son

peligrosos si el p a c ie n te tie n e riesgo p o te n c ia l d e h e m o rra g ia
P u e d e n se r irrita n te s p a ra la piel: p o ten c ia l d e te rio ro d e la piel
A plicación d e a c u p resió n : b asa d a e n el a n tig u o m é to d o ch in o M éto d o n o invasivo

d e la a c u p u n tu ra ; este m é to d o im plica el u s o d e p e q u e ñ o s R ed ire cció n d el flujo d e e n e rg ía a tra v é s d e la p re s ió n e n los
p u n to s localizados e n los m e rid ia n o s e n div erso s lu g are s del p u n to s d e los m e rid ia n o s
cu e rp o R ed u ce el d o lo r y a u m e n ta las en d o rfin a s
A ju ste q u iro p rá ctico M an ip u lac ió n de m ú scu lo s y re alin eac ió n d e la co lu m n a

ve rte b ra l
Se re s ta u ra la fu n c ió n nerv io sa
Se re s ta u ra n la in te g rid a d e s tru c tu ra l y el equilibrio
Métodos cognitivo-conductuales Ventajas

R elajación: re la jació n c o rp o ral d e los m ú scu lo s u s a d a co n R elaja los m ú scu lo s ten so s y re d u c e el estrés
im ág en e s e in stru c c ió n d el te ra p e u ta Eficaz p a ra re d u c ir e l d o lo r
Técnicas fáciles d e a p r e n d e r y d e ap lica r p a ra d o m in io p o r u n o
m ism o
R ed u ce el m ied o y la an sied a d re la cio n ad o s c o n el d o lo r
Im ág e n es: téc n ic a d e visu alizació n d e fo rm a ció n d e im ág en e s Eficaz p a ra re d u c ir e l d o lo r

sensoriales, v ie n d o co n «los ojos d e la m e n te » u n a im ag en El p ac ie n te p u e d e c o n tro la r el u so y el tie m p o d e la técnica
q u e d istrae d e la sen sa ció n d e d o lo r R ed u ce la a n s ie d a d re la c io n a d a c o n el d o lo r
R esp irac ió n p ro fu n d a : téc n ic as q u e u s a n la re sp iració n p ara Eficaz p ara re fo rz ar la re la jació n co rp o ra l y la visualización

c o n tro la r el d o lo r R ed u ce el d o lo r m e d ia n te el c o n tro l d e la re spiración; a u m e n ta el
u s o d e o x íg en o
H ipnosis: creac ió n d e u n esta d o d e co n c ien cia a lte ra d a d e fo rm a Eficaz co n u n p ac ien te p ro p e n s o a la su g estió n y q u e sufra
q u e el p a c ie n te sea susceptible a las ó rd e n e s te n s ió n y a n s ie d a d re la cio n ad a s c o n el d o lo r
C O N TR O L DEL D OLO R IN TE R M IT E N T E
E x iste n d o s tip o s p rin cip ales d e dolor: c o n tin u o e in te r m ite n
te. M u c h o s p a c ie n te s c o n c á n c e r s u fre n larg o s p e río d o s d e
d o lo r p e rsiste n te y p u e d e n e x p e rim e n ta r ta m b ié n g rav es e s ta
llidos q u e se p r o d u c e n in clu so c u a n d o el p a c ie n te está rec i
b ie n d o m e d ic a c ió n c o n tin u a . Los e s tu d io s s u g ie re n q u e
a p ro x im a d a m e n te el 7 0 % d e los p a c ie n te s c o n c á n ce r su fre n
d o lo r in te rm ite n te . Estos ep isodios se p ro lo n g a n n o r m a lm e n
te u n o s 30 m in u to s, p e ro s u e le n d e ja r al p a c ie n te to ta lm e n te
e x h a u sto .
E n g e n e ra l, el d o lo r in te r m ite n te a p a re c e e n d o s fo rm as:
• D o lo r in c id e n te , c a u sa d o p o r el m o v im ie n to o la a ctiv id ad
(p. ej., al se n ta rse , c a m in a r, p a s e a r o to se r).
• D o lo r e s p o n tá n e o , q u e n o p a re c e lig ad o a n in g u n a f u e n te
específica, a u n q u e s u c e d e sin a v iso p re v io n i re la c ió n c o n
la a c tiv id a d o el m o v im ie n to .
El d o lo r in te r m ite n te p u e d e tra ta rs e m e d ia n te d ife ren te s

p ro to c o lo s, a lg u n o s d e los c u a le s se r e c o g e n a c o n tin u a
ció n .
• A u m e n ta r la d osis d e la m e d ic a c ió n c o n tin u a d e m a n e r a
q u e el d o lo r in te r m ite n te se e lim in e ; e s te m é to d o n o es
sie m p re a c o n se ja b le , y a q u e p u e d e p ro d u c irse se d a c ió n y
o tro s efecto s s e c u n d a rio s d el fárm ac o .
• C a m b io d e la m ed ic a ció n , d e m a n e r a q u e se p ro d u z c a u n a
a n a lg e s ia re la tiv a m e n te c o n s ta n te (u so d e o p io id e s o rales
d e larg a a c ció n o p a rc h e s d e fe n ta n ilo ).
• P re sc rip c ió n d e u n a d osis c o m p le m e n ta ria d e u n fárm ac o
m o rfin o id e d e a c ció n a c o rto p laz o d e m a n e r a q u e se to m e
30 m in u to s a n te s d el d o lo r in c id e n te c u a n d o e ste tip o d e
d o lo r es p red ecib le.
• C u a n d o se p ro d u c e u n d o lo r e s p o n tá n e o , in s tr u y a al
|• Goteo continuo IV de narcótico para el control del dolor.
p a c ie n te p a ra q u e to m e la d osis lo a n te s p o sib le d e sp u é s
d e q u e a p a re z c a . E n e ste p u n to d el c o n tro l d e l d o lo r es lo
m ejo r, a u n c u a n d o p u e d a e x istir u n « esp acio d e d o lo r» .
C O N TR O L E P ID U R A L DEL DOLO R
E n la a c tu a lid a d , los n u e v o s fárm ac o s e n in v e stig a c ió n e n
U n a té c n ic a eficaz p a ra c o n tr o la r el d o lo r es el u s o d e u n e n s a y o s clínicos p u e d e n re s o lv e r e ste p ro b le m a .
c a té te r e p id u ra l in tro d u c id o e n el e sp acio e p id u ra l. La v e n • U n n u e v o m é to d o d e a d m in istrac ió n , p o r v ía tra n sm u c o sa
taja es q u e el n a rc ó tic o se m u e v e d ire c ta m e n te d e sd e el e s p a o ral, su m in is tra citrato d e fe n ta n ilo a tra v é s d e u n a v e n to
cio e p id u ra l e n el líq u id o e sp in a l y se u n e c o n re c e p to re s d e sa. T iene la v e n ta ja d e q u e se a b so rb e e n seg u id a a tra v é s d e
o p iác e o s e n la m é d u la esp in a l, b lo q u e a n d o la re c e p c ió n del la m e m b ra n a m u c o sa d e la b o c a y fu n c io n a rá p id a m e n te
dolor. A d m in is tra d a p o r e ste m é to d o , la d osis re q u e r id a d e
fárm ac o es c o n s id e ra b le m e n te m e n o r, d a d o q u e n o se m e ta -
b o liz a e n el h íg ad o .
C O N TR O L IV D IR ECTO DEL DOLOR

A d e m á s d e los n u e v o s m é to d o s d e c o n tro l d el d o lo r, u n
p a c ie n te p u e d e re c ib ir u n a in fu s ió n c o n tin u a p o r v ía IV
d ire c ta . La dosis p u e d e v a lo ra rse p a ra a lc a n z a r u n alivio del
d o lo r c o n la dosis m ín im a (1 0 m g o % g d e su lfa to d e m o rfi
n a ). La d osis d e p e n d e d e las n e c esid a d es d el p a c ie n te , la to le
ra n c ia y la re s p u e s ta . C u a n d o n o se c o n sig u e a liv iar el dolor,
d e b e n aplic a rse in c re m e n to s de al m e n o s el 2 5 % d e la dosis
a n te r io r . C u a n d o se a d m in is tr a m o rf in a p o r v ía IV, d e b e
c o lo c a rse u n a b o lsa o s c u ra s o b re la b o lsa d e n a rc ó tic o , y a |• Un nuevo método para tratar el dolor intermitente es la medicación
q u e la m e d ic a c ió n es fo tosensible. suministrada por vía transmucosa oral a través de una ventosa.
p a ra c o n tro la r el d o lo r in te rm ite n te . Esta m ed ic a ció n d eb e ta r je ta d e c ré d ito , u s a u n a c o rr ie n te e lé c tric a d é b il p a ra

se r to m a d a sólo p o r p a c ie n tes q u e y a rec ib a n p rescrip ció n a d m in is tr a r la m e d ic a c ió n a tra v é s d e la p iel d el b ra z o o el
de fárm ac o s opioides (narcóticos) d e fo rm a regular. tó ra x . E n u n a e n c u e s ta e n p a c ie n te s p o sq u irú rg ic o s, el 7 7 %
d e c la ró q u e e ste m é to d o e ra b u e n o o e x c e le n te (Jo urnal o f
A m erican Medical Assn., 17 d e m a rz o d e 2 0 0 0 ). El s e g u n d o
PARCHES ANALGÉSICOS
tip o d e p a rc h e es tra n s d é rm ic o , c o lo c a d o e n el p u n to d e
A c tu a lm e n te e x is te n dos tip o s de p a rc h e s d isp o n ib le s c o m o d o lo r c ró n ic o (p. ej., r o tu r a d e u n d isco e n la e sp ald a ) y
a y u d a e n el tra ta m ie n to d e l dolor. U n o , d e l ta m a ñ o d e u n a a d m in istra fen ta n ilo .
D IA G N O S T IC O S DE E N F E R M E R IA
relacionados con el alivio del dolor en un paciente.
Ansiedad Anticipación de las molestias, miedo, indefensión, incapacidad de relajarse.

Afrontamiento: familia comprometida Los familiares tienen dificultades para abordar el dolor del paciente, funciones como procurador
para alivio del dolor (y. tabla 16 -3 para mayor explicación).
Afrontamiento ineficaz Mal ajuste al dolor/enfermedad, miedo.
Mied Discapacidad a largo plazo, enfermedad terminal, hospitalización, procedimientos invasivos, falta
de conocimiento, cirugía y su resultado.
Dolor [agudo, crónico) Traumatismo, inmovilidad, cirugía, enfermedad crónica.
UNIDAD ►
Alivio
no farmacológico
del dolor
Dato s d el pr o ceso d e e n f e r m e r ía

Valore el tipo del dolor.
Dolor agudo: corta duración, de unos segundos a 6 meses.
Dolor crónico: m ayor duración, de 6 m eses a varios años.
Dolor maligno: grave y constante y resistente a las m edidas de alivio.
Elija una escala de intensidad de dolor e identifique el nivel o grado de dolor que el paciente está experim entando.
Valore las indicaciones no verbales del dolor.
Valore las respuestas conductuales del paciente al dolor.
Depresión, aislam iento o llanto.
Estoicismo o expresión.
Valore localización, calidad, intensidad, inicio, duración, patrón, factores agravantes, factores asociados y factores de
alivio. (V. tabla «Sensación de dolor físico», p. 510.)
Aliviar el dolor o im pedir que suba demasiado relajando los m úsculos; la tensión m uscular aum enta el dolor.
Reducir la ansiedad del paciente sobre la posibilidad de que no pueda conseguirse aliviar el dolor presente y futuro.
Llevar el alivio del dolor a u n nivel aceptable para el paciente.
Educar a los pacientes p ara que com uniquen su nivel de dolor.
M ejorar la satisfacción del paciente con el tratam iento del dolor.

Alivio del dolor a través del tacto (masaje).
Uso de técnicas de relajación.

El dolor se controla a través de m étodos no farmacológicos como masaje, técnicas de relajación o ENET.
El paciente está satisfecho con el nivel de control del dolor.
El paciente recibe m edicación adecuada para el dolor; el nivel de dolor no interfiere con la actividad del paciente.
El nivel de ansiedad del paciente se reduce en relación con el dolor.
C o m p e t e n c ia c u l t u r a l P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía
B A SA D A EN LA EV ID ENCIA
El p e rs o n a l de a te n c ió n s a n ita ria q u e tra b a ja e n d iv erso s
c e n tro s m a n tie n e q u e el d o lo r es u n fe n ó m e n o c o n in flu e n
Remedios de hierbas usados para control del dolor
cia c u ltu ra l. El m o d o e n q u e se e x p e rim e n ta y se e x p re sa
E sta rev is ió n d e la b ib lio g rafía re s u m e los e s tu d io s e x is te n te s
v a ría c o n el g ru p o c u ltu ra l. P o r e je m p lo , a lg u n a s c u ltu ra s
s o b re el u s o d e re m e d io s d e h e rb o riste ría p a ra a liv iar el d o lo r
(co m o los ita lia n o s y los ju d ío s ) e s tim u la n la e x p re s ió n a b ie r
d u r a n te el p e río d o d e 1966 a 2 0 0 5 . Los p r o d u c to s n a tu ra le s
ta de s e n tim ie n to s c o m o el do lo r, m ie n tra s q u e o tra s (los
m á s c o m u n e s fu e r o n e q u in á c e a , g in se n g , g in k g o b ilo b a y
esto ic o s in g le se s, los irla n d e s e s y lo s c h in o s) c re e n q u e el
ajo . El alivio d el d o lo r f u e el m o tiv o c ita d o c o n m á s f re c u e n
d o lo r d e b e ig n o ra rse o s o p o rta rs e e n silen cio . A sí lo d e m o s
cia p a ra b u s c a r m e d ic in a s a lte rn a tiv a s . Los re s u lta d o s in d ic a
tró u n e s tu d io de Z b o ro w sk i re a liz a d o y a e n los a ñ o s c in
b a n q u e h a b ía p o c o s e s tu d io s b ie n c o n tro la d o s y ta m b ié n
c u e n ta . A u n q u e e stas c o n c lu sio n e s g e n e ra le s p u e d e n se r u n
u n a e ficacia d o c u m e n ta d a lim ita d a s o b re las te ra p ia s c o n
ta n to e ste re o tip a d a s , es im p o r ta n te c o n s id e ra r el im p a c to d e
h ierb a s.
la c u ltu r a de l in d iv id u o e n la v a lo ra c ió n d el n iv e l d e dolor.
Fuente: W orth, J. H., Hudgins, J. C., & Paice, J. (2006). Use of herbal
Fuente: Spector, R. (2001). Cultural diversity in health and illness (5th ed.). therapies to relieve pain: A review of efficacy an d adverse effects.
Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Health.
A liv io del dolor a través d el tacto (masaje)

Equipo 3. C a lie n te la lo ció n q u e u s a rá m a n te n ie n d o la b o tella
C rem a. c e rra d a y m o já n d o la c o n a g u a c a lie n te d e l grifo.
A ceite d e m asa je. 4 . M a sa je e la z o n a q u e elija el p a c ie n te c o n u n
m o v im ie n to le n to y c o n tin u o .
Procedimiento 5. U se u n a p re s ió n p r o fu n d a o u n m o v im ie n to c o n ligeros
1. D e te rm in e si el p a c ie n te c o n sig u e m á s alivio d e l d o lo r g o lp ecito s, s e g ú n lo q u e r e s u lte m á s c ó m o d o al
c o n u n m asa je so b re el á re a d o lo ro sa , ce rc a d e p a c ie n te . > R a zó n : Al rela ja rse lo s m ú sc u lo s, el n iv e l d e
e lla o c o n u n m asa je e n los pies, la e sp ald a o las m a n o s . d o lo r d ism in u y e .
2. C a lié n te se las m a n o s fro tá n d o se la s o s u m e rg ié n d o la s
e n a g u a calie n te .
U so de técnicas de relajación*
Equipo 3. D é las s ig u ie n te s in stru c c io n e s al p a c ie n te , u s a n d o u n
U n a téc n ic a de re la ja c ió n im p re sa (el p ro fe s io n a l de to n o d e v o z le n to y tra n q u ilo .
e n fe rm e ría p u e d e le e rla le n ta m e n te h a s ta q u e el a. Siga resp iran d o len ta m e n te , in sp iran d o y e x h a la n d o el
p a c ie n te se la a p re n d a ). aire. C o n cén trese e n m i voz y siga m is palabras.
G ra b a d o ra y c in ta d e casete. b. B u sq u e u n p u n to de ten sió n e n su cuerpo.
c. C uando e n c u en tre la tensión, tense la zona m ás todavía.
Procedimiento d. Después, relaje la zona, d ejando escapar toda la tensión.
1. A y u d e a l p a c ie n te a to m a r u n a p o sic ió n c ó m o d a . 4 . C o n tin ú e c o n e stas in stru c c io n e s h a s ta q u e el p a c ie n te
a. Si está tu m bado, coloque u n apoyo bajo las rodillas, la h a y a te n id o tie m p o d e re la ja r to d o s los p u n to s d e
p a rte baja de las p iernas y debajo de la cabeza. ten s ió n .
C om pruebe q ue el c uerpo está e n b u e n a alineación. 5. P a ra te r m in a r el p ro ce so , in d iq u e al p a c ie n te q u e a b ra
b. Si está sentado, debe hacerlo con los dos pies e n el los o jo s le n ta m e n te y diga: «M e s ie n to re la ja d o y
suelo, las m an o s e n las rodillas, la espalda recta, y la d e sp ie rto » .
cabeza equilibrada y c ó m o d am en te recta.
2 . In d iq u e al p a c ie n te q u e in h a le p ro fu n d a m e n te , *Para más técnicas de relajación, véanse «Enseñanza de la respiración
c o n te n g a la re s p ira c ió n d u r a n te u n m o m e n to y d e sp u és controlada», «Enseñanza de la relajación corporal» y «Uso de la medi
e x h a le p r o fu n d a m e n te . R e p íta lo v a ria s veces. tación como terapia alternativa», capítulo 17, páginas 559-560.
> D o c u m e n t a c ió n p a r a e l a l iv io d e l d o l o r
NO FARM ACOLÓGICO
• Describa el dolor del paciente, incluyendo el inicio, el patrón, la Si existe una respuesta deficiente a la terapia, indique qué otras
localización, la calidad, la intensidad, los factores precipitantes, medidas se intentarán, y anote los resultados.
los factores asociados y los factores agravantes. Continúe documentando los intentos por aliviar el dolor hasta
• Describa los factores de alivio, incluido lo que hace el paciente que se produzca el alivio y el paciente esté satisfecho.
para aliviarse el dolor y la ayuda de enfermería.
• Describa los cambios de conducta debidos a alivio del dolor o a
la ausencia de cambios objetivos en la respuesta a las
intervenciones de enfermería.
> A p lic a c ió n d e l p e n sa m ie n to c r ít ic o
• El dolor se controla a través de métodos no farmacológicos como masaje, técnicas de relajación o ENE!
• El paciente está satisfecho con el nivel de control del dolor.
• El paciente recibe una medicación adecuada para el dolor; el nivel de dolor no interfiere con la ambulación, salir de la cama, etc.
• Se reduce la ansiedad del paciente en relación con el dolor.
El paciente no consigue alivio con el masaje. • Pruebe a combinar el método con el uso de medicaciones (es decir, mientras
espera a que la medicación haga efecto).
• El paciente tiene confianza en la técnica antes de que pueda ser eficaz. Haga
que el paciente hable con otra persona a la que la técnica le haya sido de
ayuda.
El paciente no puede concentrarse en la técnica de • Empiece con técnicas de respiración muy simples y pase lentamente a la
relajación. relajación y la visualización (v. las particularidades en el capítulo 17).
UNIDAD >
Tratamiento
farmacológico
del dolor
Da t o s d e l p r o c e s o de e n f e r m e r ía
Valore el tipo de paciente, la descripción, la valoración (use una escala de intensidad del dolor) y el nivel del dolor.
Valore las constantes vitales para una comparación de referencia.
Valore la alergia a la medicación para el dolor: morfina.
Valore la patencia de las líneas IV.
Valore el nivel de sedación del paciente en analgesia epidural.
Valore en el punto de inserción drenaje, inflamación, etc.
Valore el uso potencial de ACP como método de control del dolor.
Valore los riesgos de ACP.
Valore la fiabilidad del candidato: capacidad de autoadministración de ACP.
Valore al paciente durante la terapia ACP (cada 2 horas durante las primeras 24 horas, después cada 4 horas).
Aplicar estrategias para reducir el dolor.

Impedir que el dolor retrase la recuperación.
Evitar que el dolor provoque náuseas y vómitos, un descenso en la ingesta de líquidos que produzca desequilibrio de
líquidos y electrólitos.
Evitar que el dolor cause una fatiga indebida.
Impedir que el dolor inhiba el movimiento, la ambulación, el giro y la tos; el dolor aumenta las posibilidades de
problemas derivados de la inactividad (p. ej., neumonía, embolia).
Proporcionar un nivel coherente de control del dolor sin efectos secundarios inaceptables.
Permitir que el paciente sienta que tiene un control en el tratamiento de su dolor.
Reducir la ansiedad del paciente acerca de la cuestión del control del dolor.
Permitir que el paciente, de acuerdo con las necesidades de control del dolor, se autoadministre la medicación contra
el dolor mediante ACP.
I M PLEM ENTACIÓN • Procedimientos
Administración de medicaciones para el dolor. Carga de ACP: modelo Alaris.

Mejora de la satisfacción del paciente con el control Preparación de ACP.
del dolor. Cambio de jeringuilla en ACP.
Administración de analgesia narcótica epidural. Cambio del programa/modo.
Por inyección de bolo. Verificación de ACP en evaluación del turno.
Por infusión continua. Suministro de dosis de bolo.
Cualificación del paciente para ACP. Interrupción de bolo, carga o dosis ACP.
Preparación para administración de ACP. Enseñanza de ACP a un paciente.
C a p ítu l o 16 Tratamiento del dolor 523
El paciente se siente competente para administrarse solo la medicación analgésica mediante ACP.
El infusor de ACP funciona con eficacia para administrar la medicación.
El sitio IV usado para administrar ACP se mantiene sin complicaciones.
El dolor se controla a satisfacción del paciente.
El nivel de ansiedad del paciente se mantiene bajo o manejable en torno a la cuestión del control del dolor.
Los familiares y amigos (por delegación) están educados para que no interfieran con los protocolos de alivio del dolor.
Administración de m edicaciones para el dolor

Equipo
Escala de valoración del dolor.
M edicación apropiada contra el dolor.
Procedimiento
1. Valore la intensidad del dolor eligiendo una P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía
h erram ienta de escala de dolor basada en las B A S A D A EN LA EVID ENC IA
preferencias del paciente.
a. Escala de descripción verbal. D o lo r en p e rso n a s con d e te rio ro co g n itivo
b. Escala de valoración numérica. En u n estudio de 217 pacientes de u n centro para personas
c. Escala de dolor de CARAS. con deterioro cognitivo, el 62% com unicaba u n dolor cuando
2. Verifique las órdenes del m édico sobre cambios en la se le preguntaba directam ente. La escala de dolor m ejor com
medicación contra el dolor. prendida era u n a escala de 0 a 5 usando palabras como «nin
3. A dm inistre la m edicación para el dolor o solicite un gún dolor» y «el peor de los dolores».
cambio en el plan de dosis de infusión, ACP, etc.
Fuente: McCaffery, M . (July 1999). Assessing pain in a confused o
4. A note los resultados y program e u n a nueva valoración nonverbal patient. Nursing 99, 29(1), 18.
de seguim iento.
Mejora de la satisfacción del paciente con el control del dolor*

Procedimiento
1. Identifique al paciente que recibe la m edicación para el P r á c t ic a d e e n f e r m e r í a
dolor usando dos formas de identificación. B A S A D A EN LA EVIDENCIA
2. Inform e al paciente de que le planteará preguntas para
d eterm inar su nivel de satisfacción con el protocolo de P rep a rac ió n p re o p e ra to ria pa ra tra ta m ie n to d e l d o lo r
m edicación contra el dolor. Los investigadores estudiaron 38 pacientes postoperatorios
3. D ando u n a respuesta en u n a escala de 1 a 5, siendo 1 que se som etieron a cirugía de sustitución de rodilla. U n gru
m u y satisfecho, ¿puede indicarm e lo satisfecho que se po de control vio u n vídeo de 10 m inutos que describía cómo
siente con nuestro program a de control del dolor? tra tar su dolor; el grupo de interv en ció n vio u n vídeo de
4. En la m ism a escala, de 1 a 5, indique cóm o valora la 15 m inutos que describía cóm o tra tar su dolor y cóm o des
intervención del profesional de enferm ería para su cribirlo específicam ente. Los integrantes del grupo de in ter
control del dolor. vención com unicaron u n m ayor alivio del dolor y m enos
5. D eterm ine la frecuencia en horas durante u n período interferencia del dolor.
de 24 horas en que el paciente sufre el dolor.
Fuente: McDonald, D., Thomas, G., et al. (2005). Assisting older adults to
6. Pida q u e indique durante qué tu rn o de los tres de
com m unicate their postoperative pain. Clinical Nursing Research, 14(2), 109.
8 horas experim enta u n dolor mayor.
7. Pregunte cuánto tarda en recibir la m edida de alivio del
dolor cuando la ha solicitado.
* Estas preguntas son sólo de m uestra. Tal vez su hospital tenga su

propio cuestionario para m ejorar la satisfacción del paciente sobre
el control del dolor y cum plir con las norm as de la JCAHO.
P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía b a s a d a e n la e v id e n c ia
Parches para control del dolor apenas 2 años. Los parches son para u n dolor m oderado o
En u n estudio reciente, los investigadores com probaron que grave y deben estar especificados para alivio del dolor.
el fentanilo transdérm ico (en dosis de 12,5, 25, 50, 75 y Fuente:Finkel, J. C., Finley, A., e t al. (2005). Transderm al fentanyl in the
100 mcg) es u n a alternativa segura y eficaz a los opioides m an a g em en t of children w ith chronic an d severe pain: Results from an
orales para dolor crónico en adultos, así com o en niños de international study. Cancer, 104(12), 2847.
O pc io n e s de t r a t a m ie n t o d el d o lo r N o r m a s a c tu a le s d e c u id a d o s d e l d o lo r
M e d ic a c io n e s a p r o b a d a s p a ra a liv io d e l d o lo r In fu s ió n IV c o n tin u a d e m e d ic a c ió n c o n tr a e l d o lo r
M o r f in a : una inyección de liposom as para liberación A C P : combinación de infusión continua con dosis de bolo
extendida de M S para tratar el dolor d esp u é s de controlada por el paciente para dolor intermitente
cirugía mayor. D ura hasta 48 horas; 5 - 1 5 mg A n a lg e sia epidural (infusión continua o an a lg e sia A C P )
ad m inistrado s por inyección epidural lumbar. M edicaciones adyuvantes, es decir, antiinflamatorios,
antieméticos para potenciar los efectos de los opioides
H id ro m o rfo n a : fármaco opioide disponible como comprimidos
Transición a m e dicacio ne s orales de larga a cció n antes de
de liberación extendida. Se usa en pacientes que ya toman
interrum pir an a lg e sia IV
m edicaciones opioides; 1 2 -3 2 mg.
P arch es tran sd érm icos contra el dolor para dolor crónico
m oderado o grave
Administración de analgesia narcótica epidural

Nota: muchos hospitales exigen una homologación específica antes Para infusión continua:
de que un profesional de enfermería registrado pueda adm inistrar Bom ba de infusión.
narcóticos m ediante u n catéter epidural. Un estudiante de enferme Sondas IV.
ría no debe adm inistrar soluciones por catéter epidural a m enos que Recipiente para narcótico sin conservante prediluido.
exista u n protocolo específico que lo permita.
E q u ip o 1. Verifique las órdenes del médico sobre narcótico
Etiquetas para precauciones de seguridad: epidural que in d iquen la dosis m áxim a y m ínim a.
En el cabecero de la cama: «Paciente e n protocolo a. Narcótico sin conservante y dosis; suero salino sin
epidural». conservante y cantidad prescrita.
Al final del catéter: «Catéter epidural». b. Intervalo entre dosis.
Jeringuilla de 3 mL y am polla de clorhidrato de naloxona c. Velocidad y concentración de infusión, en caso pertinente.
(Narcan: 0,4 mg) según prescripción ju n to a la cama. 2. Verifique que se h a colocado u n signo de seguridad
Bolsa am bú ju n to a la cama. sobre la cama: «Paciente con protocolo epidural».
Registro de respiración, m onitor de apnea o pulsioxím etro. > R a zó n : Identifica al paciente an te todo el personal
Guantes estériles. com o necesitado de sonda epidural.
Cinta. 3. Verifique que el catéter tien e la etiqueta «Catéter
epidural». > R a zó n : Identifica el catéter y evita
Para inyección de b olo : confusiones del catéter epidural con las sondas IV.
Narcótico sin conservante prediluido, según prescripción. 4. Verifique que h ay u n a am polla N arcan y u n a jeringuilla
Jeringuilla de seguridad de 12 mL con aguja de filtro. de 3 mL al lado de la cama. > R a zó n : La depresión
Aguja de 2,5 cm de calibre 20. respiratoria puede tratarse con N arcan IV, u n
Torundas antim icrobianas (sin alcohol). antagonista de los narcóticos.
Gasa estéril 5 X 5 . 5. Verifique que existe u n acceso IV para adm inistración
de Narcan. > R a zó n : Puede ser necesario adm inistrar
rápidam ente u n antagonista de narcótico en caso de
A ler ta c l ín ic a depresión respiratoria.
Nota: el acceso I V se realizará con jeringuilla sin aguja.
Si el paciente es anciano, la dosis debe ajustarse en sentido
6. Verifique que la bolsa am bú está disponible en la
descendente (del 25°/o al 5 0 % ) inicialmente, y después
unidad. > R a zó n : Necesaria para com plicación de
valorarse de acuerdo con la respuesta del paciente.
depresión respiratoria.
El e spacio epidural contiene vasculatura,

grasa y una red d e extensiones nerviosas.
Como el catéter se encuentra en este
espacio, no en un vaso sanguíneo, puede
retirarse durante horas y volverse a
colocar. Además, no es preciso
preocuparse p or la entrada de burbujas
de aire en el torrente sanguíneo.
Vértebra
Columna vertebral
|• Colocación de un catéter integrado en el espacio epidural.
A lerta c lín ic a
Coloque la línea IV lo más cerca posible de un catéter
epidural y etiquételo de manera que no pueda confundirse
con un catéter IV, lo cual constituiría un error fatal. Algunos
catéteres tienen etiquetas específicas. Por ejemplo, el catéter
epidural permanente DuPen tiene una banda amarilla cerca
de la llave de Luer que tiene una advertencia del estilo de
«Catéter epidural: no es un acceso IV».
Verifique si se ha prescrito u n m onitor de apnea o un

pulsioxím etro. > R a z ó n : Es im portante m onitorizar
estrecham ente a los pacientes (al m enos durante las
prim eras 12 horas), debido a los efectos secundarios
peligrosos, especialm ente depresión respiratoria. |• Cuando un paciente está recibiendo analgesia epidural, debe colocarse
un aviso encima de la cama que diga «Paciente con protocolo epidural».
R eunir el equipo.
Proceda a la higiene de las manos y m antenga una técnica
aséptica estricta. > R a z ó n : El m antenim iento de la A d m in is t r a c ió n de n a r c ó t ic o s
esterilidad del punto de inserción, soluciones administradas
y líneas de infusión reduce el potencial de complicaciones. N a r c ó tic o s a d m in is tr a d o s c o m ú n m e n te m e d ia n te
10. Verifique dos formas de identificación del paciente. in fu s ió n c o n tin u a e p id u r a l
• Clorhidrato de hidrom orfona (0,05-0,3 m g/h).
P r o c e d im ie n to • Fentanilo (5 0 -15 0 m cg/h).
Para inyección de bolo:
• Sulfato de m orfina (0 ,2-1 m g/h).
1. Póngase guantes estériles y m antenga una técnica estéril.
2. Limpie el vial del narcótico con u n a torunda antiséptica.
3. Extraiga la dosis prescrita de narcótico sin conservante 5. Expulse el aire de la jeringuilla.
prediluido en una jeringuilla de 12 mL con aguja de filtro. 6. Verifique el narcótico con u n segundo profesional de
4. Cambie la aguja de filtro por u n a cánula sin aguja. enferm ería antes de adm inistrarlo. > R a z ó n : Es impor-
P R Á C T IC A DE E N F E R M E R Í A B A S A D A EN LA E V I D E N C IA
Alivio del dolor para los ancianos que debe evitarse la meperidina en ancianos (posibles episodios
Los investigadores analizaron los registros de 709 pacientes convulsivos) y que existen fármacos más apropiados, el 57% de
ancianos hospitalizados por fractura de cadera. A unque se reco los pacientes recibió al menos una dosis.
mendó medicación perm anente, sólo u n tercio del 87% de los Fuente: Titler, M. G., Herr, K., e t al. (2003). Acute pain trea tm e n t for
enfermeros creía en este método. A pesar del hallazgo de este older adults hospitalized w ith hip fracture: C urrent nursing practices
estudio de que el 75% de los enfermeros eran conscientes de a n d perceived barriers. Applied Nursing Research, 16(4), 211.
¿ Q ué es u n a b o m b a in t e l ig e n t e ?
Las bom bas de infusión han revolucionado el modo en que barra s (B C M A , por s u s s ig la s en in glés), co n te m plará los
los pro fesio nales de enferm ería ad m inistran la terapia IV. c in c o «derech os» de la a d m in istra ció n de m e d ic a ció n . La
Hoy se han hecho m ás «inteligentes». El «cerebro» de la FD A ha exigido que, en 2006, los fabricantes de fármacos eti
bomba incluye un software que contiene una biblioteca de queten la mayoría de los fárm acos con receta, y algunos sin
fárm acos y alertas si una m edicación está fuera de los pará receta, con un código de barras legible por máquinas.
metros recom endados, com o la dosis, la unidad de dosis, la
velocidad o la concentración. Las bom bas inteligentes regis Pasos generales del uso de un código de barras:
tran adem ás los datos sobre todas estas alertas. Tal com o • Verifique el registro de m edicació n electró nica del
exige la JC A H O , las bom bas inteligentes incluyen caracterís paciente (que inform a sobre los m edicam ento s IV
ticas de seguridad que im pedirán sobredosis no intenciona prescritos y el momento de la adm inistración).
das de una m edicación o un líquido. Existen diversas bom
• Introduzca la habitación del paciente con el dispositivo
bas inteligentes d isponibles en el mercado. de d ig italizació n y lea los cód igos de barras de la
m edicació n, el identificado r del paciente y su
P ro to c o lo d e la s b o m b a s in te lig e n te s
identificado r personal.
• Enciend a la bom ba inteligente y d esign e la zona de • A continuació n se program a la etiqueta del código de
atención del paciente en concreto en la que la va a barras del fárm aco. El softw are garantiza que el vial
usar. (La bom ba se configurará autom áticam ente para del fárm aco con código de barras sea coherente con las
proporcionarle los parám etros de infusión para dicha pautas del hospital. Cu a n d o se reciba toda la
área como, por ejem plo, pediatría.) inform ación digitalizada, la bom ba perm itirá in icia r la
• Program e la bom ba eligiendo el fárm aco pretendido y la infusión.
concentració n en la lista de la bom ba. • La bomba se c o m u n icará autom áticam ente con un
• Introduzca la dosis prescrita y la velo cidad de infusión. ordenado r de la farm acia de m anera que se m antenga
(La bomba com prueba esta inform ación con respecto a un estado actualizado de los datos del paciente.
la biblioteca de fárm acos.)
• Si lo que ha programado está fuera de los parámetros
permitidos, la bomba emitirá un aviso. La bomba producirá
un sonido de alarma «baja», que puede elim inarse para
permitir el inicio de la infusión, o de alarm a «alta». En este
caso se requerirá que se reprograme la bomba para que
esté dentro de los límites especificados del centro.
• La bomba registra y lleva un seguim iento de todas las
alertas para co m u n icar al hospital datos que m odelen
las pautas actu ale s de la práctica.
In te g r a c ió n d e u n a b o m b a in te lig e n te c o n c ó d ig o
d e b a rra s
Cu an d o un hospital integra una bom ba inteligente con un
• Bom ba Alaris Sm art con los m ódulos anexos.
sistem a de ad m in istració n de m e d ica ció n con có d ig o de
A lerta c l ín ic a
Si se tiene en retorno m ás de 1 m L de líquid o o san gre
durante la a spiración del catéter, el procedim iento debe
terminarse (porque el catéter puede haber m igrado) y
av isar al m édico.
ta n te to m ar todas las precauciones para evitar una

adm inistración inadvertida de u n fárm aco que podría
causar daños en la m édula espinal.
7. Desinfecte el lugar de inyección del catéter (llave de Luer o
tapón de inyección) con un líquido antimicrobiano que no
sea alcohol. > Razón: Nunca debe usarse alcohol, porque es # Puede usarse un catéter intrapleural para la instilación de m edicación
extrem adam ente tóxico para la médula espinal. contra el dolor.
8. Seque el tapón o lugar de inyección con gasa estéril 5 X 5 . Para infusión continua:
9. Introduzca la cánula en el tapón o lugar de inyección, e 1. Verifique las órdenes del m édico sobre la
in ten te aspirar d u ran te 30 segundos. > R a zó n : Consulte adm inistración del narcótico epidural.
la A lerta clínica anterior. 2. Verifique que se h a n colocado los avisos de seguridad
10. Inyecte la m edicación lentam ente. cerca de la cam a y u n a etiqueta en el catéter.
11. Retire la cánula del tapón o lugar de inyección. 3. Com plete la higiene de las m anos y póngase guantes.
12. Deseche la jeringuilla en u n contenedor apropiado. 4. Una el recipiente del narcótico a los tubos de la bom ba
13. Verifique que sobre el lugar de introducción se ha de infusión.
colocado u n vendaje estéril y oclusivo. El vendaje se 5. Cargue los tubos (v. capítulo 28 para las instrucciones
debe cam biar cada 72 horas (lo hará el profesional de paso a paso).
enferm ería registrado o el médico) o cuando esté 6. Fije el extrem o proxim al de los tubos a la bom ba y el
h úm edo. extrem o distal al catéter epidural.
14. Una todos los lugares de inyección en línea epidural si no 7. Una con seguridad todas las conexiones.
se va a realizar infusión continua. > Razón: Así se evitará 8. Ajuste la bomba de infusión según la calibración prescrita.
inyectar una solución de la línea IV en la línea epidural. 9. Observe los efectos secundarios del narcótico o la
15. Vigile estrecham ente las respiraciones cada hora respuesta del paciente y el nivel de dolor.
d u ran te 24 horas o use u n m onitor de apnea o un 10. Deshágase de los guantes y com plete la higiene m anual.
pulsioxím etro. > R azón: Debido al riesgo de depresión 11. Registre las lecturas de la bom ba cada ho ra d urante
respiratoria, es esencial una m onitorización estrecha 12-24 horas o según venga dictado p o r la política de la
después de la adm inistración de u n narcótico epidural. institución.
16. M onitorice las constantes vitales: presión arterial y 12. A note el narcótico en la hoja de control apropiada.
pulso cada 30 m inutos d u ran te 1 hora después de la
dosis epidural inicial, y después cada 8 horas. A lerta c l ín ic a
17. M onitorice posibles efectos secundarios de la
adm inistración del narcótico: depresión respiratoria, La heparina de bajo peso molecular (LMWH, por sus
retención urinaria, náuseas y vómitos, y prurito. siglas en inglés) NO debe usarse con analgesia epidural
18. D ocum ente la dosis y el estado del paciente. o espinal.
Cualificación del paciente para ACP

P r o c e d im ie n to 5. Realice la valoración física básica antes de iniciar la ACP.
1. D eterm ine si el m édico desea usar ACP para control del a. Establezca u n gráfico de constantes vitales de referencia.
dolor. b. Evalúe específicamente el sistema respiratorio del
Nota: el m ayor uso de ACP se da en el tratam iento del dolor paciente para una evaluación perm anente durante la
después de cirugía. terapia de ACP.
2. D eterm ine si el paciente es u n candidato para ACP.
a. Verifique los criterios de selección del paciente.
b. Después de explicar la ACP, determine si el paciente C r it e r io s p a r a s e l e c c ió n
desea usar este método de control del dolor.
DE U N PA C IE N T E PA R A A C P
3. D eterm ine el tipo de unidad de ACP -electrónico o
m ecán ico- que es apropiado. • P acientes que necesitan tratam iento an algé sico
a. Un dispositivo mecánico se alimenta por gravedad y no parenteral.
por electricidad; es sencillo, económico, desechable y • Pacientes que necesitan alivio de dolor postoperatorio.
no interfiere con la movilidad del paciente.
• P acientes con traum atism o que tienen sensorio
b. Una bomba o dispositivo electrónico tiene un
despejado.
ordenador para monitorización de la dosis, es más
• P acientes que sufren dolor crónico (cán cer term inal).
flexible y puede reajustarse cuando sea necesario.
4. Valore cualquier alergia a la m edicación prescrita • P acientes que están alerta m entalm ente y pueden
contra el dolor. com prend er y cu m p lir con las in stru ccio ne s del
procedim iento.
• P acientes sin una d is ca p a cid ad que reduzca la
A lerta c l ín ic a ca p a cid ad de u sa r A CP.
Determine si el paciente es alérgico a la medicación • P acientes sin ad icció n previa a d rogas o alcohol.
prescrita para el dolor: normalmente morfina, • La edad m ínim a habitual para uso de A C P es 18 años,
hidromorfona, clorhidrato de hidromorfona o fentanilo. au nq u e se ha usado en niños d esd e 7 a ños de edad.
Preparación para administración de ACP

N ota: esta técnica se aplica a l sistema A L A R IS Medley. Los pasos espe 1. Verifique que las órdenes del médico, incluidas las
cíficos de adm inistración de ACP va rían según el equipo de los dife órdenes de m edicación para ACP, están com pletas.
rentes fabricantes (A LA R IS se usa sólo como u n ejemplo ilustrativo).
N ota: la m o rfin a está disponible en inyectores de v ia l de 30 m L (con
centración de 1 m g /m L o 5 m g/m L).
Ó rdenes específicas del médico para ACP.
G uantes. 2. Verifique dos formas de identificación del paciente.
Unidad central de ACP, bom ba de infusor y m ódulo de ACP. 3. R eúna el conjunto de adm inistración IV (v. capítulo 28,
Tubos de adm inistración de ACP. «Preparación del sistema de infusión»),
Kit de inicio IV, tubos, catéter y líquido prescrito. a. Realice la higiene m anual y póngase guantes.
Juego de extensión con adaptador de llave de Luer. b. Inicie la línea IV. > R a zó n : Así se establece el acceso
Cartucho de medicación analgésica e inyector (inyector de vial). venoso para ACP.
Registro de adm inistración de ACP. 4. M onte el m ódulo de ACP según las instrucciones del
M anual de ACP para el paciente. fabricante.
P r a c t ic a d e e n f e r m e r ía b a s a d a e n la e v id e n c ia
S a tis fa c c ió n del p a c ie n te con la v alo ra ció n del d olor ACP y u n em pleo red u cid o d e m edicación p ara el dolor
U na b ase de datos n ac io n al de m ás de 400 hospitales IM. La actitud de los p rofesionales de en ferm ería sobre la
d em o stró q u e la satisfacción del p ac ien te con el control m edicación p ara el do lo r ta m b ié n cam bió d u ra n te el e s tu
del do lo r ascendió del 67% al 89% cuando los hospitales dio.
m o d ificaro n su fo rm a to de v alo ració n del do lo r p ara Fuente: (Dec. 1999). Improved satisfaction through better pain control,
in c lu ir u n a v aloración m ás frecu e n te, u n m a y o r uso de RN,29( 12), 30-0-P.
Carga de ACP: m odelo Alaris 5. Explique el procedim iento en curso al paciente. (Ya
habrá com pletado la enseñanza al paciente del
tratam iento del dolor con el uso de infusor de ACP.)
1. Abra la pinza del cilindro de la jeringuilla (pieza
6. Deje el m anual de ACP al paciente com o referencia
transparente) hasta que se despeje la cám ara de la
du ran te el tiem po de control del dolor.
jeringuilla.
2. Levante la cabeza de accionam iento (gris) a posición
totalm ente extendida.
3. Introduzca la pestaña del cilindro de la jeringuilla entre
los agarres de la pestaña del cilindro. A lerta c l ín ic a
4. Gire el control de los agarres en el sentido de las agujas
del reloj, baje la cabeza de accionam iento y bloquee el Para a d m inistrar sa n g re o cu a lq u ier otra m edicación
ém bolo en su lugar con los agarres del émbolo. incom patible con la m edicació n a n a lg é sica , debe
establecerse un segundo punto IV.
Nota: compruebe que hace estos pasos con las directrices del fabricante.
A C P : C E N T I N E L A DE A L E R T A
DE E P I S O D I O S B o m b a de in f u s o r de ACP
La J C A H O ha emitido un centinela de alerta de episodios Las bom bas de infusor de A C P están h ech a s para uso en
sobre A C P por d elegación , que advierta de los riesgos el d o m ic ilio o en el h ospital. E sta s b o m bas e s p e c ia le s
po ten ciales cuand o fam iliares, am igo s o cu id ad o res no permiten al paciente controlar tres parám etros de ad m i
autorizados adm inistran opioides a un paciente. Únicam ente nistración de la m edicació n:
el paciente debe adm inistrar la m edicación. Cuando lo hace • Detener e in ic ia r una infusión continua.
un fam iliar [por delegación o com o sustituto), puede resul
• Valorar la dosis horaria con un intervalo predeterminado
ta r peligro so. L a s re c o m e n d a c io n e s in clu ye n que los
de m iligram os por hora.
pacientes sean objeto de un seguim iento de A CP, que sean
vigilados estrecham ente y que se instruya a los fam iliares • A dm in istrar una d o sis de bolo con parám etros
sobre el uso correcto de este método de control del dolor. predeterm inados.
Preparación de ACP
P r o c e d im ie n to 11. Pulse TECLA DE OPCIONES para cargar.
1. A juste el equipo de adm inistración a la jeringuilla. 12. Pulse CARGAR EQUIPO CON JERINGUILLA.
2. C argue el equipo de adm inistración. (V. 2b anterior.)
a. En carga manual, expulse el aire del conjunto de tubos 13. Pulse y m antenga pulsado CARGAR TECLA para cargar
de administración. los tubos.
b. En carga con módulo ACP, consulte la pantalla y pulse
Nota: no realice la carga m ientras está unid o a l paciente.
OPCIONES, después AJUSTAR CARGA CON
JERINGUILLA. 14. Pulse SALIR cuando se com plete la carga.
3. Cierre cuando se hayan cargado los tubos. > R a zó n : Al 15. Elija el m odo de infusión deseado y siga los m ensajes
cerrar, la pinza m antiene la carga e impide que entre aire. e n pantalla.
4. Pulse SISTEMA EN TECLA. 16. Cierre y bloquee la puerta.
5. Seleccione SÍ o NO a nuevo paciente. 17. Una el equipo de adm inistración al paciente.
6. Seleccione el PERFIL apropiado. 18. Revise los parám etros y pulse INICIO.
7. Pulse TECLA DE SELECCIÓN DE CANAL.
8. Elija la tecla para program ar la posición.
9. Pulse CONFIRMAR TIEMPO.
10. Elija el tipo y el tam año correctos de jeringuilla; elija
la m edicación y la concentración correctas. A ler ta c l ín ic a
> R a z ó n : La m edicación y la dosis deben
Existe un alto ín dice de errores aso cia d o s a A C P de
corresponderse con las órdenes del médico.
acuerd o con el sistem a de co m u n icación de errores
M E D M A R X de la Farm acopea estad ou nid en se (UCP).
C u a n d o se refiere a bom bas, el daño en el paciente se
m ultiplica por tres. Los errores m ás co m u n es son:
A lerta c l ín ic a 1. D o sis y cantidad in ad ecu a d a s (3 9 % ).
A dvertencia: para evitar el libre flujo, cierre el tubo con 2. Fárm aco erróneo/no autorizado 0 8 % ) .
pinza antes de ca rg a r o d e sc a rg a r la jerin gu illa . 3. Om isión de una d osis ( 18 % ) .
Cambio de jeringuilla en ACP

P r o c e d im ie n to 9. Pulse SELECCIÓN DE CANAL.
1. Pulse PAUSA. 10. Elija el tipo y el tam añ o correcto de jeringuilla.
2. Cierre la pinza del tubo. 11. Pulse CONFIRMAR.
3. Use la tecla y bloquee la puerta. 12. Pulse RESTAURAR si se establece el mism o fárm aco y
4. Retire la jeringuilla antigua. la m ism a dosis.
5. Pulse SILENCIO. 13. Verifique el fárm aco y la concentración.
6. Una la nu ev a jeringuilla al tubo. 14. Verifique los ajustes actuales.
7. C argue la nueva jeringuilla. 15. Bloquee la pu erta y abra la pinza del tubo. > R a z ó n : La
8. AJUSTAR TECLA para «program ar» la posición y cierre puerta debe estar bloqueada para que se inicie la ACP.
la puerta. 16. Revise los ajustes y pulse INICIO.
Cambio de programa/modo
P r o c e d im ie n to 4. Pulse tecla de SELECCIÓN DE CANAL.
1. Pulse tecla de SELECCIÓN DE CANAL. 5. Elija el m odo de infusión deseado y siga los m ensajes
2. Pulse PROGRAMA. de pantalla.
3. AJUSTAR TECLA para «program ar» la posición o
in troducir el código de autorización.
Verificación de ACP en evaluación del turno

P r o c e d im ie n to 3. Verifique los ajustes de fárm aco y concentración.
1. Pulse tecla de SELECCIÓN DE CANAL. > R a z ó n : Debe llevarse u n a cuenta de los narcóticos
2. Verifique el tipo y el tam año de jeringuilla. cuando se usan en ACP.
4. Pulse la tecla de INICIO.
El tra ta m ie n to in s u fic ie n te d e l d o lo r p o n e en riesgo el 50% de los mism os sufría dolor m oderado o grave al
a l p a c ie n te m enos durante la m itad del tiem po. La conclusión es que el
La JCAHO reconoció la necesidad de unas norm as definitivas tra tam ien to insuficiente del dolor p o n e en riesgo a los
de tratam ien to del dolor cuando los estudios em pezaron a pacientes.
m ostrar evidencias de dolor tratadas insuficientem ente. Por Fuente: Principal investigators, The SUPPORT. (1995). A controlled trial
ejem plo, u n estudio de 4 años de 1989 a 1993 de más de to im prove care for seriously ill patients. Journal o f the American Medical
9000 pacientes con enferm edades term inales com probó que Association, 274(20), 1591-1598.
Suministro de dosis de bolo

P r o c e d im ie n to 4. Introduzca la cantidad de dosis del bolo.
1. Pulse tecla de SELECCIÓN DE CANAL. 5. Cierre la puerta.
2. Pulse DOSIS DE BOLO. 6. Pulse CONFIRMAR.
3. AJUSTAR TECLA para «program ar» la posición o 7. Revise los ajustes y pulse INICIO.
introducir el código de autorización.
Interrupción de bolo, carga o dosis C Á L C U L O DE D O S IS

de ACP • El infusor de A C P su m in istra mililitros. La m áquina
P r o c e d im ie n to c a lc u la el núm ero de m ililitros n ecesa rio s para la
1. Pulse tecla de SELECCIÓN DE CANAL. d osis correcta en m iligram os. Ejem plos: 10 mg (1 mL)
2. Pulse INTERRUMPIR bolo/carga o ACP. c ad a 10 minutos; 40 mg (4 mL) c a d a 10 minutos.
3. Pulse SÍ o NO. • La velo cidad m áxim a de ad m inistració n es 20 m L/h .
|O Unidad central de procesamiento Alaris |© Una el módulo de A C P a la unidad central. |© Cargue la jeringuilla (50 mL) en el módulo.
(bomba inteligente).
|© Ancle la jeringuilla/émbolo en tres pasos; > Ajuste la tecla para «programan) Vuelva a verificar el fármaco seleccionado y
compruebe que el émbolo está fijado de la posición y verifique la biblioteca de confirme pulsando «sí».
acuerdo con las instrucciones del fabricante. fármacos en pantalla.
> Pase el botón de control al paciente.
► Cierre y bloquee la puerta. |• Verifique la dosis de narcótico con un

se gundo profesional de enfermería.
D ie z p e r f il e s d e u s o d e a c p
Pediatría y UCI D olor crónico, A C P alta dosis.

pediátrica. C u id ad o s progresivos.
C iru g ía m édica. C u id ad o s in ten sivos/cu id ado s
Postoperatorio. intensivos neonatales.
T A B L A 1 6 -3 RIESGOS DE ACP Y ESTRATEGIAS

Riesgos de ACP Estrategias de reducción del riesgo
F árm ac o o dosis in co rrec to s o E sta n d a riz a r los fá rm ac o s p a ra u so e n ACP

equ iv o cad o s In te g ra r códigos d e b arras e n las m ed ica cio n es p a ra u s o e n ACP
L im itar la c o n c e n tra c ió n d e los fárm acos
N u evos p ro to co lo s p a ra in fu s ió n d e m ed ica m en to s
Efectos se c u n d a rio s de la m edicación: M o n ito rizac ió n c o n tin u a de la re sp iració n a ñ a d ie n d o o x im e tría d e p u lso (S 0 2) y
dificultad re sp irato ria ca p nografía (E tC 0 2) e n el m ism o m ó d u lo p a ra m o n ito riz a r re sp u estas adversas
S elección d el p ac ie n te in a d e c u a d a U so d e p ro to co lo e s tá n d a r p a r a selección d el p ac ie n te
E rro res d e p ro g ra m a c ió n d e los S o ftw are de seg u rid a d p a ra dosis y lím ites d e seguridad
m ed ic a m e n to s
ACP p o r d elegación La delegación (in terv en ció n e n protocolos establecidos d e alivio d e dolor) su ele se r u n a
in terv e n ció n d e fam iliares y am igos, c o n lo q u e está indicada la m ejo ra e n la form ación
de los fam iliares y los pacientes
Enseñanza de ACP a un paciente

1. D eterm ine si el paciente es u n candidato para ACP
(v. técnica en este capítulo en «Cualificación d el paciente
p a ra ACP»),
2. Perm ita que el paciente m aneje directam ente el equipo
y practique usando u n botón de ACP de «carga en
vacío». > R a z ó n : Así se reduce el m iedo a la tecnología
y se en señan los pasos básicos de la ACP.
1. D em uestre cóm o funciona el dispositivo de ACP.
a. Ajuste los controles de la bomba para suministrar la
medicación contra el dolor.
b. Instruya al paciente para que si la cantidad de medicación
no es suficiente para controlar el dolor, pueda pulsar un |• Enseñe el procedimiento de A C P al paciente.
botón para suministrar un bolo adicional.
c. Indique al paciente que después de cada bolo, debe ha descubierto que la m edicación contra el dolor es
esperar una cantidad mínima de tiempo (habitualmente m uy útil en pacientes y consum e m enos tiem po del
5-10 minutos) antes de suministrar otra dosis. profesional de enferm ería. No existe u n a diferencia
> Razón: Así se protege al paciente de que reciba significativa en la cantidad de medicación usada.
demasiada medicación. 3. Program e el infusor de ACP para u n a infusión continua
d. La dosis puede ajustarse para controlar el dolor. m ás u n a dosis de bolo.
> Razón: Cuando los pacientes controlan su dosis de a. Establezca la cantidad de narcótico necesaria para
medicación, los estudios indican que su uso no es excesivo. controlar el dolor del paciente (es decir, dar 1-5 mg de
e. Haga que el paciente explique y demuestre el uso de la morfina cada 10 minutos hasta que se alivie el dolor).
ACP antes de iniciar la terapia. b. Ajuste la velocidad horaria de infusión de la bomba
2. Aclare con el paciente el m odo en que adm inistrará la para alcanzar los miligramos totales por hora
dosis de m edicación cuando sienta dolor. > R a z ó n : Se necesarios para controlar el dolor.
C u e s tio n es d e s e g u rid a d con A C P nistración no autorizada po r familiares en dos de 14 casos de
En 1994, los investigadores observaron a más de 3000 p a depresión respiratoria.
cientes que recibían ACP. Com unicaron 14 casos críticos, tres
Fuentes: A shburn, M . A., e t al. (1994). R espiratory related critical
de los cuales estuvieron relacionados con familiares no au to events w ith IV PCA. Clinical Journal o f Pain 10(1), 52-56; and
rizados (por delegación) que pulsaron el botón. U na revisión Sidebotham , D., et al. (1997). The safety and utilization of PCA.
posterior de más de 6000 pacientes reveló que hubo adm i Journal o f Pain Symptom Management, 14(4), 202-209.
4. Tranquilice al paciente diciéndole que la ACP alivia suficientem ente, se au m en tará la dosis de
controlará, pero no elim inará totalm ente el dolor. m edicación. > R a z ó n : C uando los pacientes saben que
> R a zón : La infusión continua suplem entada por p ueden controlar su nivel de dolor, se sienten m enos
p equeños bolos proporciona u n alivio más constante indefensos y con más recursos.
(más q ue las inyecciones IM) pero no elim ina el dolor. 1 = D olor aliviado.
5. Enseñe al paciente a evaluar el nivel de dolor en una 2 = M olestia ocasional.
escala de cinco puntos. Si el dolor del paciente no se 3 = Reducción de la intensidad del dolor, p o r ejemplo,
capaz de andar, toser.
4 = Alivio m ínim o del dolor.
5 = Sin alivio del dolor.
6. Evalúe la respuesta del paciente al plan de medicación.
> R a zón : Es im portante verificar efectos adversos de la
sedación para evitar complicaciones o la necesidad de
revisar los parám etros de la dosis.
7. Vuelva a valorar la capacidad del paciente de controlar
el nivel de dolor y la eficacia de la dosis de m edicación
para controlar el dolor.
8. Enseñe al paciente la im portancia de n o dejar que
nin g ú n fam iliar (o cualquier otra persona q ue n o sea el
paciente) active la bom ba de ACP. > R a z ó n : La ACP
m ediante delegación (por familiares) ha provocado
episodios críticos de sobredosis.
9. Enseñe al paciente los posibles efectos adversos
(sedación, depresión respiratoria) si alguna otra
persona que n o es el paciente activa la bomba.
10. Instruya al paciente para que notifique al personal si la
m áquina funciona m al (los sonidos de alarm a o la
visualización de m ensajes indican u n problem a), si el
dolor no se controla o si se producen cambios en la
gravedad, o bien si tiene alguna pregunta.
>■ D o c u m e n t a c i ó n p a r a e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o
DEL DOLOR
• Inicio del dolor, patrón, descripción, localización, intensidad. • Registrar la leyenda de sedación y dolor cada 4 horas. Incluir el
• Cantidad y tipo de medicación administrada para el dolor. grado de alivio del dolor obtenido por ACP.
• Nivel de sedación del paciente. 1 = Muy despierto.
• Intervenciones, nivel de alivio del dolor. 2 = Soñoliento.
• Efectos secundarios: prurito, náuseas y vómitos. 3 = Sueño ligero intermitente.
• Constantes vitales. 4 = Muy dormido.
5 = Sólo se despierta cuando se le molesta.
Para a n a lg e s ia e p id u ral • Iniciar nuevo registro de administración de A C P para cada
• Alivio del dolor por la medicación. inyector de vial de narcótico usado.
• Efectos secundarios: prurito, náuseas y vómitos.
• Condición de lugar de inserción. P ara reg is tro d e A C P
• Constantes vitales. • Anotar las entradas adecuadas durante su turno. Determinar la
cantidad de medicación administrada, pulsar D O SIS TOTALES y
Para A C P multiplicar por el número de mililitros prescritos.
• Valorar y registrar en el paciente usando un infusor de A CP cada • Anotar la CA R G A DE D O SIS y la hora administrada por separado
4 horas [después de 24 horas iniciales), salvo que se ordene lo en el registro de medicación.
contrario. • Anotar el narcótico desperdiciado: firmado conjuntamente por
• Describir las respiraciones cada 2 horas, y compararlas con la política del hospital.
valoración de referencia. • Verificar y documentar que el volumen calculado restante y el
volumen restante actual en la jeringuilla son iguales. Anotar
cualquier discrepancia y seguir el procedimiento del hospital
sobre recuento incorrecto de narcótico.
> A plic a c ió n del p e n s a m ie n t o c ritic o
• El paciente se siente competente para administrarse solo la medicación contra el dolor mediante ACP.
• El infusor de A CP funciona con eficacia para administrar la medicación.
• El lugar de IV usado para administrar A CP se mantiene sin complicaciones.
• El dolor está controlado a la satisfacción del paciente.
• El nivel de ansiedad del paciente se mantiene bajo o manejable en torno a la cuestión del control del dolor.
• Los familiares y los amigos han recibido instrucciones para no interferir en los protocolos de alivio del dolor.
Para administración de medicación contra e l dolor

El paciente dice que la medicación contra el dolor no • Vuelva a valorar el nivel de tolerancia del paciente (verifique si el paciente se ha
le está sirviendo de ayuda. sometido anteriormente a dosis elevadas de algún narcótico, desarrollando así
un alto nivel de tolerancia).
• Verifique que la dosis contra el dolor es adecuada para el tratamiento.
• Pida consulta con el médico para aumentar o modificar la medicación contra el
dolor (recuerde, el profesional de enfermería es el defensor del paciente).
El paciente parece estar totalmente sedado. • Mantenga la siguiente medicación contra el dolor hasta que el paciente pueda
ser sometido a valoración; avise al médico.
• Verifique otros fármacos que esté tomando el paciente; puede producirse un
efecto sinérgico.
Para analgesia epidural
El paciente desarrolla estreñimiento por • Obtenga una orden y administre un ablandador de las heces y un estimulante
administración regular de preparaciones del peristáltico.
narcótico. • Estimule la ingesta de una dieta rica en fibra, si no está contraindicada.
• Estimule una ingesta de líquidos adecuada.
El paciente desarrolla depresión respiratoria y parece • Verifique el nivel de sedación (el fármaco puede haberse absorbido por la
estar sedado. vasculatura sistémica y las venas epidurales y terminar en altas concentraciones
en el encéfalo).
• Reduzca el ritmo de epidural y avise al médico.
• Verifique otros fármacos que esté tomando el paciente: puede haber un efecto
sinérgico.
• Valoración de enfermería: respiraciones, capacidad de toser y respirar
profundamente, auscultar el pecho, gases en sangre arterial.
• Verifique que hay Narcan junto a la cama: puede ser necesario en caso de
respiraciones demasiado lentas (este fármaco invierte la analgesia y vigila así el
retorno a alto nivel de dolor).
El paciente desarrolla náuseas y vomita. • Valore la causa del problema: considere el dolor, el íleo, así como la reacción al
fármaco.
• Administre antieméticos según se prescriba, y proteja al paciente de aspiración.
• Mantenga NPO en el paciente hasta que se haya descubierto la causa del
problema.
El paciente se queja de entumecimiento en las • Retire la infusión epidural hasta que se recuperen las sensaciones normales, y
piernas y debilidad motora, pero no tiene dolor. después reinicie la infusión a entre 2 y 4 mL7h por debajo de la velocidad original.
• Vigile el alivio del dolor.
• Anote las acciones de enfermería y la respuesta del paciente.
El lugar de inserción del catéter está rojo y caliente al • Verifique la temperatura y las constantes vitales y avise al médico.
tacto, y se observa drenaje.
Para ACP
Alerta de alarma, la A C P deja de realizar la infusión. Verifique si se ha alcanzado el límite máximo horario.
Verifique si se suministró la cantidad máxima de fármaco basándose en los
ajustes programados de ACP.
Use la tecla SILEN CIO para apagar el tono de alarma.
Nota: el tono de alarma volverá a sonar si se solicita dosis adicional cuando se
ha alcanzado el límite máximo del fármaco.
Casi al final de la infusión, aparece un mensaje de El módulo de A C P permanecerá en silencio hasta que la jeringuilla esté vacía, y
ALERTA en pantalla. después sonará la alarma.
El módulo de A C P permanece en funcionamiento y seguirá aplicando la infusión.
El paciente muestra bradipnea, hipotensión, náuseas, • Vigile el nivel de sedación: recuerde que el objetivo de A C P es controlar el
vómitos o somnolencia. dolor sin sedación.
• Informe al médico de que los parámetros de la medicación están provocando
exceso de sedación.
El paciente experimenta dolor intermitente. • Reajuste la medicación o el nivel de dosis o de bolo (de acuerdo con las
órdenes) de manera que no se produzca dolor intermitente.
El paciente se siente inseguro y nervioso en el uso del • Determine en qué pasos se siente inseguro el paciente acerca de la realización,
modo de control del dolor con ACP. y vuelva a enseñarle el procedimiento con demostración de los pasos.
La medicación, de tipo o dosis, no es suficiente para • Vuelva a evaluar la medicación y los parámetros de dosis con el médico.
controlar el nivel de dolor del paciente.
El paciente está recibiendo demasiada medicación Instale códigos de barras en todas las medicaciones de ACP.
contra el dolor. Haga un doble control de la configuración del módulo y del mantenimiento de
la bomba.
Reeduque al paciente y a sus familiares sobre el uso adecuado de ACP.
Nota: véase tabla 16-3, «Riesgos de A CP y estrategias», en página 532.
L a i n c id e n c ia d e l d o l o r e n l o s a n c ia n o s n o s e • El deterioro cognitivo (que p u ed e o cu rrir en h asta el
HA ESTUDIADO BIEN Y ESTA POBLACIÓN PRESENTA VARIOS 50% de los ancianos ingresados en instituciones) puede
PROBLEMAS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR interferir enorm em en te con la valoración del dolor. A un
• Las personas ancianas sufren a m enudo enferm eda cuando pueda valorarse el com portam iento (desasosiego,
des dolorosas crónicas y agudas o tien en m últiples protestas, agitación), es inespecífico y está sujeto a in ter
enferm edades, así que a m enudo presentan más de pretación.
u n a fuente de dolor. • Véase «Consideraciones gerontológicas» sobre m ed ica
• Los ancianos tienen m ayor riesgo ante los fárm acos ciones en el capítulo 18 para conocer pautas específicas
y de interacciones con enferm edades. sobre el uso de fárm acos en los ancianos.
• Los estudios dem uestran que la incidencia de dolor LOS ENFOQUES TRADICIONALES PARA CONTROLAR EL DOLOR PUEDEN
es dos veces más alta en personas de más de 60 años. NO FUNCIONAR CON LOS ANCIANOS
Las condiciones de dolores agudos afectan a los • El uso universal de protocolos de dolor p u ed e n o ser
an cianos d esp ro p o rcio n a d am e n te (herpes zóster, posible con deterioros visuales, auditivos y m otores.
artritis, polimialgia reum ática, enferm edad vascular • Los pacientes pu ed en com unicar dolor inicialm ente, pero
periférica). tal vez sea im posible q u e lo recuerden después (debido al
• Los ancianos p u ed e n te n e r u n deterioro sensorial deterioro cognitivo).
(visión, audición) y u n a capacidad deteriorada para • La valoración del dolor puede requerir monitorización fre
expresarse. cuente. La monitorización puede tener implicaciones impor
L a VALORACIÓN DEL DOLOR ES M ÁS COMPLEJA Y DIFÍCIL tantes para la calidad de la atención y la calidad de vida, de
EN LOS ANCIANOS m anera que los centros con limitaciones de personal tal vez
• Los ancianos p u ed e n com unicar dolor de m anera realicen u n peor control del dolor en los ancianos.
diferente (de form a no ta n clara) que los pacientes • Los ancianos tien en riesgo de exceso y defecto de tra ta
jóvenes debido a los cambios fisiológicos, psicológi m iento. Las reacciones adversas a los fárm acos son más
cos y culturales asociados con el envejecim iento. habituales en ellos.
• Los profesionales clínicos so stien e n a m e n u d o la • Las actitudes en tre los profesionales sanitarios p u ed en
creencia equivocada de q u e los an cian o s tie n e n im p ed ir ta m b ié n u n a aten ció n ap ro p iad a (debido en
um brales del dolor más altos; tal vez sean más estoi parte a la creencia de que el dolor agudo y crónico es u n
cos al sufrir, y com unicar, el dolor que sienten. com ponente n orm al del envejecim iento).
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla so n al asiste n te n o licen ciad o ta m p o co p u ed e n a d m i
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) n is tra r u n a dosis de recuerdo.
y los en ferm ero s vocacio n ales/en prácticas (EV/EP). • La ACP puede ser m an ejad a y en señada al paciente por
Los centros de salud son responsables de establecer e p a rte de u n ET o EV/EP s i co nfluyen dos p arám etro s:
im p lem entar políticas y procedim ientos acordes con las 1) La Ley de Prácticas de Enferm ería del estado y el p ro
leyes de sus respectivos estados. Se deben conocer las tocolo in stitu cio n al lo p erm ite n , y 2) el profesional de
reglas y p arám etros del papel de cada trabajador san i en ferm ería tien e la in fo rm ació n y ex p eriencia n ecesa
ta rio en los diferentes centros hospitalarios. rias p ara hacerse cargo de la cualificación del paciente y
e n s e ñ a r el p ro ced im ien to (sig u ien d o las ó rd en es del
D elegación m édico). El p e rso n a l sin la cualificació n pro fesio n al
• Las técnicas no invasivas de tra ta m ie n to del dolor necesaria no puede realizar esta función.
p u eden delegarse a cualquier m iem bro del personal
q ue se sien ta cóm odo en la ejecución y /o tenga R ed de c o m u n ic a c ió n
experiencia en el uso de técnicas táctiles (masaje) o • Es de im portancia vital que el ET inform e a todo el p er
de relajación. Si se usa ENET para controlar el dolor, sonal cuando se usa u n a analgesia narcótica epidural.
el profesional de enferm ería debe conocer los p rin • Las precauciones de seguridad (etiquetas escritas) deben
cipios básicos del funcionam iento de este m étodo. colocarse en los lugares apropiados, com o «Paciente con
• El ET o EV/ET es el principal individuo responsable protocolo epidural» en el cabecero de la cam a, y u n a
del tra tam ien to del dolor. A ctúa a través de la rela etiqueta en el catéter que ponga «Catéter epidural» para
ción con el paciente convirtiéndose en defensor de ev itar daños en el paciente.
los in tereses del m ism o. Por ta n to , u n profesional • Es im perativo tam b ién que el ET se co m unique con los
de en ferm ería debe tra ta r el dolor del paciente para dem ás profesionales de en ferm ería a través de registros
identificar la intensidad, codificar el grado y evaluar escritos del paciente, con u n etiquetado de la lín ea IV, y
la respuesta a la m edicación p ara el dolor, e in terv e p o r m edios verb ales a trav és de in fo rm es de q u e el
n ir cu ando sea necesario an te el m édico para m odi paciente está recibiendo anestesia epidural, y de q ue la
ficar el protocolo de medicación. línea IV debe colocarse lo m ás lejos posible del catéter
• La ad m in istra ció n de analgesia narcótica epidural epidural. La confusión de u n catéter epid u ral con u n a
debe realizarse por parte de u n ET y, en m uchos hos línea IV puede co n stitu ir u n erro r fa ta l.
pitales, el profesional de enferm ería debe te n er u n a • Como el profesional de en ferm ería es el defensor del
certificación especial. Esta técnica no puede dele paciente en el control del dolor, debe recibir u n a realim en
garse a u n m iem bro del personal que no sea profe tación adecuada con las opiniones de todo el personal que
sional en la m ateria. interacciona con el paciente de m anera que pueda ponerse
• La a d m in istra c ió n in icia l de ACP debe realiza rse en práctica u n program a viable de tratam iento del dolor.
p o r p a rte de u n ET o u n EV/ET e x p e rim e n ta d o . Es responsabilidad del profesional de enferm ería inform ar
No p uede ser realizada por u n m iem bro del p e rs o al personal auxiliar que cuida del paciente de la clase de
n a l asistente no licenciado; los m iem bros de p e r tratam iento del dolor que está recibiendo este.
E scena rio 1 4. ¿Cuáles son algunos de los riesgos para la puesta en prác
El paciente que se le ha asignado tiene u n diagnóstico tica del plan de tratam iento?
de en ferm edad de A lzheim er avanzada y cáncer con
m etástasis óseas. Es u n hom bre de 65 años recien te E sc en a r io 2
m en te hospitalizado. Usted sabe que tiene dolor, pero El paciente tiene colocada u n a ACP pero se queja con stan te
que n o es capaz de indicar el grado con claridad al per m en te de que la m edicación para el dolor n o está funcio
sonal o a su familia. nando. C uando le preg u n ta si usa la dosis de bolo, dice que
1. ¿Cuál es el m étodo más apropiado de valoración del está constantem ente «bloqueada».
dolor en este paciente? 1. ¿Q ué valoración adicional, e n su caso, sería necesaria
2. En la consideración de este paciente, ¿qué ve de con este paciente?
especial en la v aloración del do lo r en esta s itu a 2. Describa los objetivos y estrategias q ue debería plantear
ción? para tra tar esta situación.
3. ¿Cuáles son algunos posibles planes/objetivos en el 3. ¿Cuáles son las m ejores acciones q ue p uede llevar a cabo
tratam iento del dolor de este paciente? para alcanzar estos objetivos?
E scena rio 3
Una paciente h a ingresado en la unidad de enferm ería 1. Para preparar la entrevista de alta, ¿por dónde em peza
con el diagnóstico de dolor abdom inal agudo. Se le ha ría? ¿Por qué?
asignado a esta paciente la habitación 113. El inform e 2. Indique cóm o pedirá a la paciente q u e describa su dolor.
sólo contiene los siguientes datos demográficos: vive en 3. ¿Q ué p reg u n tas serían las ap ropiadas p ara v alo rar el
la localidad, tiene 28 años, se h a casado recientem ente. dolor abdom inal?
Su marido está ju n to a ella y parece m uy preocupado por 4. ¿Q ué datos de v alo ració n so n p rio ritario s p ara esta
el dolor que sufre la mujer. M ientras usted se encuentra paciente?
en la habitación para com pletar el proceso de alta, ella se 5. ¿Cóm o se utiliza esta inform ación en el desarrollo del
retuerce de dolor y no puede reprim ir los gritos. plan de atención de u n paciente?
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente © C uando u n paciente recibe analgesia narcótica epidural,
un a (1) respuesta. la cuestión de seguridad prio ritaria es:
1. D epresión respiratoria.
O ¿C uál de las siguientes teorías del dolor es la m ás 2. Valoración de q u e está fu n cio n an d o el m o n ito r de
reciente y aceptada com o la explicación m ás proba apnea.
ble del dolor? 3. Valoración de la m igración del catéter.
1. Teoría del patrón. 4. Confusión del catéter epidural con u n catéter IV.
2. Teoría de la especificidad.
3. Teoría de las endorfinas. © ¿Cuál de las siguientes es la razó n más im p o rtan te para
4. Teoría del control de la p u erta de entrada. cualificar a u n paciente p ara analgesia controlada p o r el
paciente (ACP)?
© ¿Cuáles de las siguientes características son las más 1. D eterm in ar si el m étodo analgésico aliviará el dolor
im portantes cuando se m ide el grado del dolor? del paciente.
Seleccione todas las correctas. 2. Evaluar si el paciente es m e n talm en te apto y capaz
1. Localización. de cum plir con las instrucciones.
2. Intensidad. 3. Valorar el nivel de dolor que el paciente está
3. Calidad. experim en tan d o .
4. Ruta del dolor. 4. Valorar si el dolor del paciente es crónico.
5. Patrón.
6. Cantidad de alivio del dolor necesaria. Q Se le h a asignado la atención de u n paciente que recibe
ACP. C uando está valorando al paciente, descubre que
© ¿C uál es la m ejor explicación de por qué el dolor se está sufriendo bradipnea, hip o ten sió n y náuseas. ¿Cuál
considera hoy el quinto signo vital? es la interven ció n prioritaria?
1. El dolor es ta n im p o rtan te para la valoración 1. Valorar el nivel de la medicación.
com o la presión arterial y otras constantes 2. D eterm in ar si la m edicación está aliviando el dolor
vitales. del paciente.
2. Considerado com o signo vital, el dolor se m edirá 3. Vigilar el nivel de sedación del paciente y p ed ir al
y do cu m en tará ju n to con las dem ás constantes m édico que evalúe los parám etro s de dosis.
vitales cuando se exam inen. 4. Poner té rm in o a la ACP.
3. Como signo vital, la presencia de dolor
producirá u n a intervención. © C uando se realiza la m onitorización de u n paciente con
4. Como signo vital, la valoración del dolor p erm ite ACP, ¿cu áles de los sig u ie n tes so n los p eligros m ás
m edir la eficacia del tra tam ien to del dolor. com unes cuan d o se u tiliz an bom bas IV?
O El objetivo principal del uso de u n m étodo no far 1. Dosis y cantidad inadecuadas.
m acológico de alivio del dolor con respecto a u n 2. Fárm aco erró n eo /n o autorizado.
m étodo farm acológico es que: 3. Deficiente alivio del dolor resultante.
1. Es no invasivo. 4. O m isión de u n a dosis.
2. F unciona mejor. 5. A dm inistración del fárm aco p o r otras personas.
3. F unciona m ás deprisa.
4. Es preferido por los pacientes y los médicos.
Continúa
5 38 I C a p ítu l o 16 Tratamiento del dolor
Continuación
O Tiene u n p ac ien te q u e va a recib ir analgesia n a r ( D Un paciente con dolor agudo recu rren te recibe in stru c
có tica e p id u ra l. C om o je fe de e q u ip o , ¿a qué ciones sobre el tra tam ien to de su dolor. ¿C uál de las
m iem b ro de su p erso n al puede asig n a r con se g u ri siguientes frases refleja m ejor el cum plim iento con éxito
dad a este p aciente? del plan?
1. Un profesional de enferm ería vocacional/práctico 1. «Me tom o la m edicación contra el dolor con toda la
con licencia o u n profesional de enferm ería fe cada 4 horas.»
registrado. 2. «La m ejor ho ra para tom arm e la m edicación es
2. Un m iem bro no profesional. después de d ucharm e y vestirme.»
3. C ualquier m iem bro del personal. 3. «La m edicación funciona m ejor cuando la tom o en
4. Sólo u n profesional de enferm ería registrado. cuanto aparece el dolor.»
4. «Me tom o la m edicación siem pre que el dolor
alcanza u n valor de 7 en u n a escala de 10.»
.17
Terapias
alternativas
y tratamiento
del estrés
O b jetiv o s de a pr e n d iza je
T erm in olog ía
C o n c e pt o s teóricos
E s tr é s 541
E efecto del estrés 541
Respuestas individuales al estrés 542
Estrés y enfermedad 543 Enseñanza de estrategias de afrontamiento 557
Pautas para la puesta en práctica de los objetivos Tratamiento del estrés con
del estrés en enfermería 544 un modelo holístico 558
Un nuevo paradigma para la salud 546 Enseñanza de la respiración controlada 559
Un enfoque holístico para la salud 546
Enseñanza de la relajación corporal 559
Medicina complementaria y
alternativa (MCA) 547 Uso de la meditación como terapia
alternativa 560
Implicaciones legales de la terapia alternativa 547
Métodos de tratamiento alternativos 547 Documentación 560

Interacciones entre hierbas y fármacos 551
Unidad 1: Estrés y adaptación 555
Adenda del capítulo sei
P rocedim ientos
Determinación del efecto del estrés 556
Delegación 561
Determinación de los patrones de respuesta 556 Red de comunicación 56 1
Tratamiento del estrés 557 Estrategias del pensamiento crítico 561
Manipulación del entorno para reducir Escenarios 561

el estrés 557 Preguntas de revisión del NCLEX” 562
540 I C a p ítu l o 1 7 Terapias alternativas y tratamiento del estrés
1. Definir el térm ino «estrés» de acuerdo con Hans Selye. 7. Exponer la medicina complementaria y alternativa (MCA)
2. Exponer el efecto psicológico del estrés en el cuerpo. y el modo en que puede aplicarse a la enfermería.
3. Describir la respuesta fisiológica del cuerpo al estrés, 8. Elegir dos terapias alternativas, exponer los
e incluir al m enos dos sistemas corporales. com ponentes principales y explicar cóm o se usarían
4. E nu m erar al m enos tres categorías diferentes de con los pacientes.
factores de estrés. 9. Practicar técnicas de respiración y ex poner cóm o se
5. Identificar al m enos cinco señales de peligro del enseñarían a u n paciente.
estrés. 10. Exponer por qu é p u ed e n ser peligrosas las hierbas.
6. Exponer u n m étodo alternativo específico usado para 11. E num erar dos hierbas q u e podrían ser peligrosas
controlar el estrés. cuando se tom an con u n a m edicación específica.
t e r m in o l o g ía
A g u an te: energía constitutiva; fuerza, resistencia. Insom nio: incapacidad de dormir.

A liviar: hacer más soportable; reducir (el dolor, la pena o el Luchar o h u ir respuesta inm ediata al estrés que, aunque
sufrimiento). arcaica y a m enudo inapropiada, parte de la herencia
A lu cin ació n : falsa percepción que no guarda relación con la biológica de nuestro sistema nervioso central.
realidad y no responde a estímulos externos. M ecanism os de afrontamiento: medios por los cuales un
A n sied a d : estado de desasosiego e incom odidad; aprensión individuo se ajusta o adapta a una am enaza o a un
difusa. desafío; acciones que ayudan a m antener la homeostasis.
A p atía: indiferencia; insensibilidad; ausencia de emoción; M e c a n is m o s de defensa: procesos usados de forma
indolencia. consciente o inconsciente para protegerse de las
A prensión: anticipación con tem or o incomodidad del am enazas o para aliviar la ansiedad.
futuro; pavor. M e d ic in a com plem entaría/alternativa (M C A ): conjunto de
A ta ra xia: ausencia de toda ansiedad. prácticas que com prenden num erosos tratam ientos e
Bienestar: estado de comodidad física, psicológica y sociológica
ideologías fuera de la medicina convencional.
de u na persona en su conjunto. Sinónimo de salud. M ed itació n : acto de reflexión o ponderación; contemplación.
C o rteza cerebral: capa extensa exterior de tejido gris de los M u scu lo esq u elético : relativo a los músculos y el esqueleto.
hemisferios cerebrales (encéfalo), responsable de las Perspectiva: evaluación subjetiva de im portancia relativa;
funciones nerviosas superiores. u n a opinión.
D in á m ica s de homeostasis: peligro o sus símbolos, si son Preparados de hierbas: uso de plantas para preparar
internos o externos, que producen la activación del medicinas usadas para curar diversas dolencias.
sistema nervioso simpático y la m édula suprarrenal. El Psicógeno: de origen mental.
organism o se prepara para luchar o huir. Reacción adaptativa: respuesta por la que la persona intenta
D olor: sensación en la que u n a persona experim enta m ejorar o alterar su estado en relación con el entorno.
incomodidad, distrés o sufrimiento. Relajación: reducción de la tensión o actividad en u n a parte.
Em ocional: fuertes sentimientos, de alegría, pena u otros. Salud: estado de bienestar físico, psicológico y sociológico.
E nferm edad: estado caracterizado por el m alfuncionam iento S índrom e de adaptación general: teoría general de respuesta
del organism o psicosocial. al estrés form ulada por el Dr. Hans Selye; describe la
Estilo d e vida: form a en que u n a persona está acción de respuesta al estrés en tres fases: la reacción de
acostum brada a vivir. alarma, la fase de resistencia y la fase de agotamiento.
Estrés: respuesta inespecífica del cuerpo a cualquier S istem a nervioso autónom o: parte del sistema nervioso que
episodio o cambio interno o externo que incide en el regula el funcionam iento de los órganos internos y las
sistema de una persona y crea una dem anda. glándulas; controla funciones como la digestión, la
Factor de estrés: dem anda específica que da origen a una respiración y la actividad cardiovascular.
respuesta de afrontam iento. S istem a nervioso parasimpático: división del sistema nervioso
H ip erten sió n : estado en el que el paciente tiene u n a presión autónom o que regula la acetilcolina y conserva el gasto
arterial superior a la que se considera normal. de energía; ralentiza el sistema.
H olística: forma de ver al individuo y a los organismos S istem a nervioso sim pático: división del sistema nervioso
com o u n todo, y no com o la m era sum a de sus partes. autónom o que controla el gasto de energía y moviliza
H o m e o s tas is: m antenim iento de u n estado constante en el para la acción cuando se enfrenta a u n a am enaza.
e n to rn o interno a través de técnicas de autorregulación Taq uicardia: rapidez anorm al de la acción cardíaca, por
que conservan la capacidad de u n organism o de encim a de 100 pulsaciones por m inuto.
adaptarse al estrés. Tranquilizante: fárm aco que actúa para reducir la tensión y
la ansiedad sin interferir en la actividad m ental normal.
C a p ítu lo 17 Terapias alternativas y tratamiento del estrés 541
ESTRÉS denom inador com ún de todas las reacciones adaptativas del

cuerpo. El estrés puede ser p ena o alegría, placer o desdicha,
El estrés es u n fenóm eno universal; todos los seres hum anos en frío o calor, m iedo o euforia. De hecho, el estrés cubre el
todas las culturas lo sufren como parte de su existencia cotidia ám bito total de las dem andas mentales, em ocionales y físicas
na. Aunque el estrés es u n com ponente natural de la vida, p u e en el cuerpo y hace q u e el cuerpo responda con cambios
de consumir la energía y contribuir a la presencia de enferm e adaptativos bioquímicos y generales predecibles. Si el cuerpo
dades. El concepto de estrés nos ha acom pañado desde el se encuentra en u n estado de equilibrio y el organism o e n su
principio de los tiempos, pero sólo cuando William Osier y conjunto funciona en arm onía, el cuerpo está sano. El estrés
Walter Cannon iniciaron sus investigaciones a comienzos de los puede definirse com o u n estado de excitación o agitación que
años 90, el estrés pudo vincularse realm ente con la enferm e aleja al cuerpo de su equilibrio. A unque u n a cierta cantidad
dad. En 1950, Hans Selye, u n endocrinólogo y biólogo cana de estrés es necesaria para la supervivencia, cuando es p ro
diense, dem ostró científicamente que el estrés desem peña un longado e intenso, nuestras respuestas adaptativas se resien
papel im portante en ciertas enfermedades, como las úlceras ten y los aspectos negativos em piezan a cobrarse su peaje en
gástricas y la alta presión arterial. Desde la prim era investiga nuestro cuerpo y n u estra m ente. Cuando ello ocurre, puede
ción de Selye, las autoridades de la medicina y de todas las áreas decirse que la enferm edad o la incom odidad h an ocupado
de la ciencia h an estudiado y escrito miles de artículos sobre nuestro cuerpo, y se produce u n estado no saludable.
este tema. Con el hecho innegable de que el estrés afecta a la
vida global de los individuos, los profesionales de enfermería
EL EFECTO DEL ESTRÉS
deben tener un conocimiento básico de este fenóm eno, de su
efecto en los seres hum anos, del modo en que éstos afrontan el Fisiológicamente, el estrés puede verse com o las experiencias
estrés y se adaptan a él, y de cómo el profesional de enfermería que tiene u n individuo cuando las dem andas im puestas sobre
puede m anejar su propio estrés y ayudar a los pacientes con el el cuerpo superan a la capacidad de afrontam iento, y el cuer
suyo. Para exam inar el estrés y su influencia en los seres h u m a po se aleja de su equilibrio. Desde el p u n to de vista químico,
nos en esta cultura, debemos analizar el ámbito total de la expe el estrés inicia ciertos procesos corporales, com o el m ecanis
riencia vital. El estrés de la vida es la vida misma, de acuerdo m o de «luchar o huir», q u e da como resultado u n a am enaza
con la Dra. Barbara Brown, u n a enferm era autora de libros. para la homeostasis. A principios del siglo xx W alter Cannon,
La medicina occidental está entrando en una era de transfor u n fisiólogo de Harvard, acuñó el térm ino homeostasis. Como
mación. El contexto de la profesión médica está cambiando. consecuencia de su trabajo se identificaron algunos m ecanis
Pacientes y profesionales están explorando alternativas a los mos de ajuste del cuerpo, com o el nivel de azúcar en la san
patrones tradicionales de tratam iento e ideando nuevos modos gre, la tem peratura y la hidratación. De acuerdo con Cannon,
de prestación de la atención sanitaria: estos cambios se están la respuesta al estrés producía la activación de estos m ecanis
produciendo cuando el sistema de atención sanitaria en este mos, que a su vez alejaban al cuerpo del equilibrio.
país, y tam bién en el m undo, necesita desesperadamente una Más que en u n a respuesta específica, Hans Selye se con
nueva estructura para abordar la salud y la enfermedad. centró en el proceso de adaptación general com o respuesta
Tal vez el m ayor impulso para estos cambios se haya desarro al estrés. Este proceso es el in ten to del cuerpo de adaptarse y
llado como respuesta a los nuevos conocimientos sobre el papel m a n ten er la hom eostasis. Selye definió, adem ás, el estrés
del estrés en nuestras vidas. Selye, el reconocido experto en com o el ritm o de desgaste del cuerpo, y afirm ó q ue la única
estrés, creía que los esfuerzos por tratar y encontrar curas para liberación contra el estrés es la m uerte.
las enferm edades son ineficaces como u n enfoque hacia el El síndrom e de adaptación g eneral de Selye aparece en tres
bienestar. Junto con otros destacados científicos, pensaba que fases. La prim era, la fase de a larm a , tien e lugar cuando la res
u na respuesta viable consiste en exam inar nuestra capacidad puesta generalizada en el cuerpo responde a factores de es
para afrontar el estrés y adaptarnos a él. El Dr. Arnold Fox trés, com o traum atism o, infección, dolor, frío, calor y miedo.
declaró que el estrés es la causa principal o u n fuerte factor El objetivo es m ovilizar las defensas del cuerpo para resp o n
de contribución para todas las enferm edades de la hum ani der al factor de estrés. B ioquím icam ente, du ran te esta fase,
dad. De hecho, la mayoría de los científicos atribuyen hoy el la corteza suprarrenal produce h orm onas antiinflam atorias,
70-80% de las enferm edades al estrés y al estilo de vida. horm onas de adrenocorticotropina (cortisona y cortisol) y
La opinión de que la enfermedad está causada por microorga horm onas proinflam atorias (aldosterona y desoxicorticoste-
nismos invasores, o de que las personas enfermas son meras víc rona). Tal es la d enom inada fase de shock, po rq u e en ella
timas, o incluso de que toda enfermedad puede ser curada por la entra plenam ente en juego el sistem a nervioso autónom o.
ciencia moderna, es equívoca y limitante. Las nuevas definicio La segunda fase, resistencia, tiene lugar cuando se movilizan
nes de los problemas existentes necesitan la búsqueda de nuevas las defensas del cuerpo para producir horm onas con las que
soluciones. El acento actual puesto en el estrés es relevante para hacer frente a la fase de alarma. La quím ica del cuerpo repele
los tiempos actuales, y los profesionales de enfermería deben o se adapta al factor de estrés. D urante esta fase, el organism o
reconocer y com prender el estrés y su influencia en los indivi puede conseguir adaptarse al factor de estrés, y, en tal caso,
duos, en la profesión, y, m uy especialmente, en los pacientes. los cambios bioquím icos resultantes de la fase de alarm a
El estrés es u n térm ino difícil de definir con precisión, ya regresan a la fase de prealarm a. C ualquier cambio vital p ro
q ue no tiene u n a fuente única específica ni u n a respuesta voca alarm a y resistencia, y el estrés acum ulado a lo largo de
definida. Selye afirm aba que el estrés puede verse como el la vida reduce las capacidades adaptativas del cuerpo.
TABLA 17-1 SÍNDROME DE ADAPTACIÓN AL ESTRÉS DE SELYE

Fase Función general Interpersonal Conductual Afectiva Cognitiva Fisiológica
1. Reacción de Movilización de Se reduce la Orientada a las Sentimientos Alerta Tensión m uscular

alarma las defensas eficacia de la tareas de rabia, El pensam iento se A um ento de
del cuerpo comunicación Desasosiego sospecha, vuelve limitado epinefrina y
interpersonal creciente indefensión y concreto cortisona
Apatía Aum enta el grado Síntomas de Estimulación
Regresión de ansiedad bloqueo de la corteza
Llanto mental, suprarrenal y los
despistes y nodulos linfáticos
reducción de la A um ento de la
productividad presión arterial,
el pulso, la
glucosa en sangre
2. Fase de Adaptación al Comunicación Conductas Uso aum entado Procesos m entales Los niveles
resistencia estrés interpersonal automáticas de mecanismos más habituales horm onales
Aum enta la autoorientada Conductas de defensa que los reto rn an a la fase
resistencia Uso de relaciones autoorientadas Las respuestas orientados de prealarm a si
interpersonales Conducta emocionales a la solución se produce
para cubrir las aparente de pueden ser de problemas adaptación
necesidades luchar o huir autom áticas Las respuestas
o exageradas fisiológicas
recuperan
la norm alidad y
se encauzan a
síntomas
psicosomáticos
3. Fase de Agotamiento o Desintegración de Desasosiego, Depresión, Desorganización Agotamiento con
agotam iento depleción de las aislamiento, afecto plano o m ental, demandas
los órganos interacciones agitación; inapropiado alucinaciones, crecientes del
y los personales puede Uso de preocupación organismo
recursos Técnicas de aparecer m ecanismos de Reducción de los Agotamiento
Pérdida de comunicación violencia o defensa procesos de la horm ona de
capacidad ineficaces y impulso exagerados o intelectuales la corteza
para resistir desorganizadas autodestructivo inapropiados suprarrenal
el estrés Autoorientación Reducción de la Capacidad de M uerte, si el estrés
productividad afrontam iento es continuo y
reducida excesivo
La fase fin a l tiene lugar cuando el estrés es prolongado y el organism o en su conjunto. Una infección e n el tracto respi
cuerpo ya no puede afrontarlo con eficacia. El resultado es ratorio superior causa u n a respuesta m u y diferente en u n
el agotam iento, y el cuerpo puede enferm ar. Las capacidades n iñ o sano que en u n o q ue tien e fibrosis quística. C uanto
adaptativas del organism o se agotan, y el organism o pierde m ejor se adapte el organism o en su co njunto al estrés, más
su capacidad de m anejar el estrés. El organism o en tra en eficaz será la respuesta local adaptativa.
estado de shock, y, si no se alivia el estrés, el resultado puede
ser la m u erte del organism o. El síndrom e de adaptación
RESPUESTAS IN D IV ID U A L E S A L ESTRÉS
general varía am pliam ente en intensidad. La reacción a estí
m ulos positivos, com o casarse o u n ascenso en el trabajo, Las respuestas al estrés pueden clasificarse así en varios p atro
tam bién activa u n a respuesta de estrés. La respuesta puede, nes: la respuesta fisiológica, en la que existe una pérdida o ganan
sin em bargo, resultar m enos perjudicial que u n factor de cia de peso con el tiempo, los niveles horm onales aum entan,
estrés negativo, au n cuando tem poralm ente aleje al cuerpo se eleva la presión arterial o, posiblemente, aparece u n sínto
del equilibrio. Además, u n a persona no responde con la m is m a somatoforme (psicosomático); la respuesta psicológica, que
m a intensidad a todos los factores de estrés negativos. Por puede dar tam bién como resultado u na enferm edad psicoso-
ejemplo, n o se responde con el mism o grado de intensidad mática o manifestaciones psiquiátricas, como depresión, manía,
al tirarse a la piscina que al encontrarse, al doblar la esquina, aislamiento de la realidad o ansiedad; y la respuesta conductual,
u n hom bre apuntándonos con u n a pistola. en la que la persona se agita, se vuelve agresiva (lucha) o se
El síndrom e adaptativo local es la m anifestación del estrés en aísla; tam bién puede no hacer nada y volverse hacia el interior
u n a parte lim itada del cuerpo. El cuerpo responde localm en (huida física o emocional). El modo interpersonal p uede reflejar
te al factor de estrés, com o u n a quem adura o u n corte e n un el estrés cuando se reduce la eficacia de la comunicación, se
dedo. La respuesta local tam bién puede activar un a respues deterioran las relaciones, disminuye la confianza en los demás
ta general si la capacidad del cuerpo para responder al área y se reduce la capacidad de form ar y m antener lazos cercanos,
específica se ve en o rm em en te afectada por el estado del íntimos, amorosos, con otra persona. Finalmente, la respuesta
T A B L A 1 7 -2 SEÑALES DE ESTRÉS
Fisiológicas
Fatiga, letargo Dolor: de espalda, bruxism o dental

Tensión m uscular: cuello, espalda, piernas, etc. Sudoración excesiva
Dolores de cabeza frecuentes: tensión, migraña Problemas cardíacos: palpitaciones, aceleración, ritm o cardíaco
Agitación, temblores, espasmos variable, dolor torácico
Frío en las extremidades, mala circulación Complicaciones de la respiración: hiperventilación
Trastornos de la digestión: ácidos, náuseas, gases, calambres, colitis Alta presión arterial
Trastornos de la alimentación: comida compulsiva, pérdida de apetito Erupciones cutáneas: exantem as, habones, comezón, eccemas,
Trastornos de la evacuación: diarrea, estreñim iento acné
Problemas del sueño: insomnio, pesadillas, exceso de sueño, Trastornos sexuales: impotencia, baja libido (deseo), ausencia de
despertar tem prano orgasmos, vaginitis
A m enorrea (ausencia del período m enstrual)
Psicológicas
Ansiedad Confusión
Trastorno de pánico Indefensión
Depresión Apatía
Pesimismo Alienación
Melancolía Aislamiento
Impaciencia Entum ecim iento
Rabia Inseguridad
Irritabilidad Indecisión
A burrim iento
Indicadores de conducta
Desasosiego Indecisión
Pérdida de m em oria, baja concentración Lentitud
A m aneram ientos: tics, m uecas, golpeteo de los dedos, Inflexibilidad
retorcerse los cabellos Ausencia de productividad
Dificultades del habla: tartam udeo, farfulleo Deficiente resolución de problemas
Hiperactividad Consum o de alcohol y drogas
Desorganización Respuestas fóbicas
Pasividad Comidas en exceso
Agresividad
afectiva puede estar presente cuando las emociones personales Y cuanto más se consum en nuestras reservas de energías de
se ven afectadas de m anera que la ansiedad es alta y las em o adaptación, m ás probable es q ue envejezcam os y nos acer
ciones son inestables, lábiles, impredecibles e inapropiadas quem os al m om en to de la m uerte. De hecho, Selye advirtió
ante la situación. Todos los modos de respuesta mencionados q ue no existen pruebas de q ue p u ed an restaurarse las reser
están relacionados con los elementos negativos de los patrones vas básicas de energía para la adaptación. Tal vez estén p ro
de respuesta. N aturalm ente, estos modos pueden usarse de gram adas genéticam ente. C uanto m ayor sea el n ú m ero de
forma positiva, de m anera que el estrés no sea perjudicial. No reservas que usem os po r el estrés cotidiano, m enos nos q u e
existe ningún modo de eliminar com pletam ente el estrés, pero darán para las crisis im portantes y para envejecer hasta u n a
sí es posible aprender a reducir al m ínim o sus efectos dañinos edad m ás tardía. Las últim as investigaciones indican que
y usar los modos de respuesta de m anera positiva. existe u n a relación directa en tre la cantidad de estrés en fren
Los factores de estrés pueden ser químicos, físicos, de desarro tado en la vida diaria y el envejecim iento.
llo y emocionales. La graduación en la escuela de enfermería, un
ascenso, la no consecución del ascenso, las discusiones y jugar
ESTRÉS Y E N FE R M E D A D
u n partido de frontón son episodios estresantes y requieren
adaptación y cambio en un cierto nivel. Si se conoce el estrés, se El estrés y el m étodo de cada in d ividuo al m an ejarlo se h a n
pueden identificar con más facilidad los factores de estrés y sus asociado con el riesgo de d esarro llar cardiopatías, cán cer y
efectos en los pacientes que necesitan o solicitan atención sani otras enferm edades. A u n q u e el estrés es u n a p a rte in e v i
taria. Si u n paciente va a tener u n hijo, se va a someter a una table de la vida, en can tid ad es excesivas p uede co n trib u ir
intervención a corazón abierto o busca consejo por problemas a u n deterioro de la salud. C uando se atrav iesa u n período
emocionales, estará sufriendo estrés de un m odo u otro. El modo m uy estresante, es im p o rta n te tra b ajar sobre ese estrés, en
en que el individuo se adaptará, o no, depende de varios facto lugar de ignorarlo.
res: personalidad y constitución emocional y experiencias pasa Los m ecanism os por los cuales el estrés provoca la enfer
das al m anejar el estrés (repertorio de respuestas). m edad p ueden diferir para la cardiopatía y el cáncer. El estrés
Las personas p u ed e n crear m uchas form as diferentes de percibido produce u n a liberación de adrenalina, cortisol y
enferm edad, así com o cicatrices em ocionales y espirituales. otras h orm onas en el cuerpo. Estas sustancias, a su vez,
S e ñ a l e s de a v is o de e s tr é s MÉTODOS A LTE R N A TIV O S

• D epresión, falta de interés por la vida. P A R A R ED U CIR EL ESTRÉS
• Co nd ucta hiperactiva incontrolada. • Biorrealim entación.
• Falta de concentración, in cap acid a d de centrarse. • M asaje.
• Sentim ientos de irrealidad. • R elajación m u scu la r progresiva.
• Pérdida de control, in estabilidad em ocional. • M editación.
• Nivel de an sied ad elevado y generalizado. • C in ta s de vídeo sobre cóm o red u cir el estrés, m úsica.
• M anifestacio ne s físicas. • Yoga, taichí.
Frecuen cia c a rd ía c a irregular. • Ejercicio físico.
Tem blores, tics. • A m ig o s o grupos para h ab la r de los sentim ientos.
Trastornos gastrointestinales.
Trastornos cutáneos. estos factores de estrés. La capacidad de afrontar o resolver u n
C am b io s en los patrones respiratorios. problema puede traducirse en la capacidad de resistir el estrés y
• Insom nio. crear experiencias vitales que n o se vuelvan contra nosotros.
• Enferm edad. Las implicaciones de la teoría del estrés -la capacidad para resis
tir el estrés, afrontarlo, diluirlo cuando aparece o eliminarlo
• A um ento de la d epend en cia del alcohol y las drogas.
puede afectar realm ente a nuestra vida- son enorm em ente esti
• Sentim ientos de terror.
mulantes. Significan que no estamos abocados a u na enferm e
dad inevitable en las últimas fases de nuestra vida, y que no
au m en tan el ritm o cardíaco, la presión arterial, el nivel de estamos preprogramados para u n envejecimiento prem aturo.
colesterol y la fijación de las plaquetas. C uando el estrés se De hecho, cada individuo controla su propia salud. Citando al
hace crónico, estos cambios fisiológicos p ueden acelerar la Journal o f the American Medical Association, «La naturaleza no nos
aterosclerosis, el proceso que causa cardiopatía coronaria. ha destinado a la vejez y la enfermedad; estamos diseñados para
Se sabe que las personas con conducta de tipo A tienen un m orir jóvenes a edades avanzadas, pero libres de enfermedad».
m ayor riesgo de cardiopatía. La conducta de tipo se define como En otras palabras, aunque seamos viejos debemos sentirnos
la que posee u na sensación constante de urgencia del tiempo y «jóvenes» (sanos) y estar libres de enfermedad.
u n sentim iento de rabia libre y flotante contra el m undo en J u n to con el afrontam iento con el propio estrés, es res
general. Estos patrones de conducta pueden observarse como ponsabilidad del profesional de enferm ería ser consciente de
una forma maladaptativa al abordar el estrés crónico. El célebre que los pacientes sufren fenóm enos de estrés y de q ue parte
estudio de los factores causantes de cardiopatía, el estudio de la función del profesional de enferm ería es ayudar a los
Framingham, exam inó muchos aspectos de las enfermedades pacientes a adaptarse al estrés y a afrontarlo.
cardiovasculares. Los resultados revelaron que los varones cla
sificados como de tipo A desarrollaron dolores torácicos tres
PAUTAS PARA LA PUESTA EN PR ÁC TICA DE LOS
veces más a m enudo que sus contrapartidas más tranquilas del
OBJETIVOS DEL ESTRÉS EN E N FE R M E R ÍA
tipo B. Otra conclusión fascinante fue que las personas calma
das y serenas (personalidades de tipo B) rara vez desarrollaban El profesional de enferm ería debe te n er u n conocim iento del
altos niveles de colesterol fuera cual fuere su dieta. papel del estrés:
El estrés crónico produce cambios en el sistema inm unitario
que p u ed en interferir con su capacidad para reconocer y des • C om prender y aceptar la teoría del estrés: qué es y qué
tru ir células cancerosas. Varios investigadores han dem ostra efecto tiene en el cuerpo.
do que los pacientes con cáncer tienen u n p atrón caracterís • Conocer el m odo en qu e se m anifiesta el estrés: cansancio,
tico de personalidad años antes de que se diagnostiquen los apatía, frecuentes enferm edades, falta de interés o viveza,
cánceres. Parte de este p atrón de personalidad supone difi indolencia para enfrentarse a nuevos retos, incapacidad
cultades para m anejar el estrés y tendencia a interiorizar los de hacer frente al cambio y otros m uchos síntom as.
conflictos en vez de afrontarlos directam ente. • Reconocer los factores qu e au m en tan el estrés, tan to posi
Es im portante recordar que el síndrome de estrés puede ser tivos com o negativos (enferm edad, hospitalización, dolor,
positivo o negativo. Cualquier cambio o alteración en el equili m atrim onio, presiones familiares, etc.).
brio vital puede crear estrés. La escala de estrés de Holmes y • A yudar a definir u n plan y a ponerlo en práctica, diseñan
Rahe es un ejemplo excelente de las condiciones variables en la do acciones específicas para reducir el estrés, com o m éto
vida que producen estrés. (V. Holmes and Rahe 'sSocial Readjustment dos de relajación, m editación, ejercicio.
Rating Scale en Instructor’s M anual for Clinical Nursing Skills, 7.a ed.) • Trazar u n plan con el individuo sobre cóm o controlar,
Todos somos personas únicas y respondemos de m anera dife modificar o cam biar los factores de estrés en su vida.
rente a los diversos factores de estrés. Así, n o im porta si el estrés
es positivo o negativo, leve o grave. Lo que importa es el modo El profesional de enferm ería pu ed e fom entar conductas
en que desarrollamos mecanismos adaptativos para afrontar específicas en los centros hospitalarios para reducir el estrés.
E s t r é s y u n a v id a s a t is f a c t o r ia
C o m pre nd er el estrés en se ña principio s críticos para crear El reto e s saber cam biar de actitud de manera que se
una vida san a y satisfactoria. P iense en los sig u ie n tes prin ci pueda ver el lado positivo de las cosas: no una falta
pios, y aplíquelos com o reflejo del m odo de u sa r el estrés en actitud positiva que nos convierta en una «Pollyanna»
la vida para aprovecharlo positivam ente: incapaz de reconocer las situaciones dolorosas o los
• El e s tré s n o p ro c e d e del exterio r; se g e n e ra to ta lm e n te grandes problemas, sino una actitud de «puedo hacerlo».
e n u n o m is m o . En la definición de Hans Seyle, el estrés es El e s tré s e s e s e n c ia l p a r a to d o lo q u e s ig n ific a
la reacción inespecífica a cualquier demanda. Un factor de d is fr u te . A todos nos gusta la se n sa ció n de victoria, y
estrés puede ser un examen próximo; la reacción al mismo este sentim iento e s proporcional al reto. Piense en lo
puede ser o no de estrés. Una respuesta específica al que le h ace feliz, le em ociona y le entusiasm a. V er a
examen (suponiendo que el im plicado quiera conseguir una nuestro equipo g an ar el partido de fútbol en los últimos
buena cualificación en el curso) consiste en estudiar mucho. dos m inutos es m ás em ocionante y m em orable que si
Pero las reacciones inespecíficas, que no sirven en concreto lo h ace por un am plio m argen contra un equipo malo.
para resolver el desequilibrio de tener un examen inminente C u a n d o nos hem os aprendido bien una materia, nos
y querer hacerlo bien, pueden incluir una cierta cantidad de sentirem os m ás ca p a ce s de h ace r frente a los
miedo, e incluso pánico. Tal vez se coma más, se fumen problem as que se planteen en el exam en final, m ás
cigarrillos, se cam ine por la habitación o se tengan que si éste es de tipo test y sólo podem os contar una
problemas de sueño. Es uno mismo, y no el examen, el que pequeña parte de lo que hem os aprendido en el curso.
ha generado estas reacciones -q u e son síntomas de estrés-. Enfrentarse al estrés requiere una exploración de
• El e s tré s n o p u e d e v e rs e d ir e c ta m e n te ; s ó lo se nuestro interior, un uso y refuerzo de la propia creatividad,
e x p e r im e n ta n s us s ín to m a s . No se puede ver el amor, capacid ades y fortaleza. Los hechos y períodos
pero todos conocem os su s síntom as: el corazón se estresantes en nuestra vida nos ayudan a crecer y a ser
acelera, se siente horm igueo en el estóm ago, incapacidad m ás cap ace s de m anejar nuestra vida. A prender a
para concentrarse en otras cosas, tendencia a pensar celebrar verdaderamente los éxitos propios promueve
todo el tiempo en la persona am ada. También han de nuestra alegría, satisfacción personal y entusiasmo.
descubrirse los síntom as característicos personales del U n a v id a s a n a e s u n e q u ilib r io e n tr e e s tré s y
estrés. Tal vez se com a en exceso, o se tengan dolores de r e la ja c ió n . En la naturaleza, el estrés y la tensión se
cabeza o erupcio nes cutáneas. O se perderá templanza. alternan con la relajació n. El corazón se contrae y se
Ha de aprender a reconocer los síntom as no como relaja para bom bear la san gre. La respiración entra y
problem as reales, sino como lu ces de aviso del cuerpo sa le del cuerpo. El m undo, com plejo y agitado, ofrece
que indican un desequilibrio. B u sca r m eram ente un alivio m u chas situacio ne s de estrés; la m ayoría de nosotros
inmediato a los síntom as m ediante fárm acos, relaciones trab ajam os con d ilig en cia por encontrar té cn ica s de
sexuales u otras d istracciones es com o tapar la luz de relajación y tiem po para co m p e n sa r el estrés. Pocos
aviso para que no nos moleste. Es preciso m irar más aspectos de nuestra cultura nos estim ulan realm ente a
adentro en el sistem a para d escu brir y corregir el com prend er la im portancia de la relajació n. ¿P od ría
desequilibrio. im agin arse a uno de su s profesores, al recordar los
• S u a c titu d d e s e m p e ñ a un p a p e l im p o rta n te e n la deberes im puestos, si está usted seguro de haber
e n fe rm e d a d y e l bien es ta r. M ientras trabajaba en la hecho los 20 m inutos de relajación la noche p a sa d a ?
Universidad de Chicago con profesionales sometidos a una S e d e b e to m a r la r e s p o n s a b ilid a d d e la p ro p ia v id a ,
presión constante, Susanne Kobasa demostró que la in c lu id o su e s tré s . Sólo uno mism o puede m ejorar la
diferencia principal entre quienes enfermaban y quienes propia vida. N ad ie m ás sentirá o se las verá con los
mantenían buena salud era la actitud. Los que se sentían síntom as del estrés. Ha de asum irse la propia
bien solían mostrarse comprometidos con su trabajo, veían responsabilidad para resolver con eficacia los factores
los problemas como desafíos y no como obstáculos, y tenían de estrés. Céntrese en el bienestar, no en la
un sentimiento de control, pensaban que su s acciones y su enferm edad. Trabaje su conocim iento interior, su
presencia m arcaban realmente una diferencia. La propia ed ucació n y su responsabilidad. Cree un program a de
actitud, las convicciones y la conceptualización de lo que tratamiento del estrés, motívese para cum plirlo, y
sucede determinan la reacción ante dichos hechos y, por actualícelo con regularidad hasta que se convierta en
tanto, determinan el nivel de estrés. parte autom ática de su vida.
Emmett E. Miller, MD
Fuente: Emmett E. Miller, M D , e s un destacado profesional de la medicina psicofisiológica, que relaciona los procesos m entales con la salud física y el
rendimiento óptimo. El Dr. M iller ha desarrollado una serie única de cintas de audio para la mejora de uno mismo y cintas de vídeo de experiencias
relacionadas con el tratamiento del estrés, la mejora de uno mismo y la salud y el bienestar. Es un frecuente ponente en conferencias y talleres sobre
salud. El Dr. M iller mantiene una consulta privada en hipnoterapia, medicina preventiva y psicoterapia en Los Altos, California.
• Identifique los factores de estrés que afectan ahora al paciente. com o com ponentes im portantes de la salud personal. Las
• Aconseje al paciente y a sus fam iliares sobre la teoría del m etas sanitarias im portantes de hoy en día incluyen incluso
estrés; ju n to s, exam inen el m odo en que los factores tener u n enfoque positivo de la vida y com partir el am or con
de estrés particulares del paciente afectan a su estilo de los amigos y la familia. El bienestar puede verse como u n esta
vida. do de ser; la salud holística es la forma de conseguirlo.
• Refuerce el proceso adaptativo del paciente cum pliendo sus El térm ino holístico implica totalidad; u n individuo arm onio
necesidades, escuchando sus preocupaciones, la adm inis so que integre mente, cuerpo y espíritu en u n a unidad de fu n
tración de los cuidados, y ofreciéndole apoyo emocional. cionamiento. Un modelo de estrés holístico implica la modifi
• Ayude a paciente a modificar las conductas adaptativas cación de todas las partes de la vida personal, de m anera que el
p ara afrontar el estrés con más eficacia. estrés se enfrente y se alivie desde u n a perspectiva integrada.
• Recuerde que la risa reduce el estrés, con lo que conviene En la época m oderna, la m edicina holística postula u n
m a n ten er u n a actitud alegre, y no depresiva o taciturna. intercam bio constante entre m en te y cuerpo, psique y alma.
Carl Jung fue u n o de los prim eros médicos terapeutas que
habló de la prevención de la enferm edad en térm inos del
UN NUEVO PARADIGMA PARA LA SALUD em pleo de los recursos internos. Habló del yo interior y de
tem as de autorrenovación en relación con el crecim iento, la
La form a en que el m u n d o occidental contem pla la salud espiritualidad y la salud. Según au m en ta nuestro cuerpo de
está ex p erim entando u n cambio. Incluso los térm inos que conocim ientos de investigación, cada vez son más los m édi
usam os para describir la salud están cambiando; cada vez se cos que em plean técnicas de crecim iento espiritual como u na
escuchan con más frecuencia térm inos nuevos com o salud herram ienta para la salud. Por ejemplo, el Dr. Cari Sim onton
holística y medicina alternativa, no convencional o complementa ha estado usando la m editación y las im ágenes com o terapia
ria, tan to en los círculos médicos como en los no médicos. En adyuvante para pacientes con cáncer, y ha dem ostrado que
el pasado, la b uena salud significaba ausencia de enferm e los pacientes se recuperan más deprisa y tien en m enos dolor
dad. La n u ev a definición de salud va más allá de la salud cuando se usa u n a guía m ediante im ágenes. También ha
física para abarcar a la persona en su conjunto, lo que inclu dem ostrado que los pacientes de cáncer m ostraban u na res
ye su salud m ental, em ocional y espiritual. La O rganización puesta inm unitaria más elevada. La Dra. Joan B orysenko de
M undial de la Salud (OMS) form uló u n a definición de salud la Clínica M ind-Body de H arvard está usando tam bién la
en 1970 que h a influido de m odo significativo en el m odelo m editación com o u n a h erram ien ta médica; el Dr. N orm an
m édico de atención sanitaria. La OMS describió salud como Shealy, fundador de la Am erican Holistic Medical Association y
«un estado de bienestar físico, m ental y social com pleto, no del Shealy Institute fo r Comprehensive Pain an d Healthcare, ha
m e ram en te la ausencia de enferm edad o dolencias». Lo aplicado m étodos alternativos de atención sanitaria d urante
innovador de esta definición es que tuvo en cuenta la m ente m uchos años. La bibliografía actual, gran parte de ella escrita
y el cuerpo. De hecho, esta n ueva interpretación de salud por destacados proveedores sanitarios, ilustra las tendencias
casi en tra en la dim ensión espiritual. Si bien los críticos h an actuales hacia el modelo holístico o alternativo.
señalado q u e m ediante esta definición no hay nadie que esté El paradigm a holístico sugiere que cuerpo, psique y en to r
verdaderam ente sano, es el inicio de u n a visión de la salud no son u n o solo e interaccionan en tre sí com o u n sistema
com o u n sistema abierto e n u n m arco holístico. Una redefi abierto. Esta idea puede ayudarnos a ver la salud de nuestros
nición holística de salud subraya el alto nivel de bienestar, pacientes y nuestra salud personal desde u n a n ueva dim en
p o r encim a de la ausencia de enferm edad, hacia el m áxim o sión. En la visión holística, la atención sanitaria incluye tres
potencial de salud de cada uno. Esta sección se centra en la tipos de acciones: enferm edad y prevención de lesiones, tra
relación q ue existe entre m ente, cuerpo, espíritu y entorno, tam iento y prom oción de la salud.
y expone de qué m odo se puede usar esta vinculación para Los tratam ientos alternativos pu ed e n incluir tratam ientos
alcanzar el m áxim o nivel posible de salud y bienestar. que requieren la participación del paciente, com o cambios
e n las pautas de alim entación y otras conductas del estilo de
vida; o tratam ientos físicos, com o ac u p u n tu ra o terapia con
U N EN FOQ UE H O LÍSTIC O PARA LA SA LU D
vitam inas. Se aconseja al paciente que tom e la iniciativa y
Desde los años noventa, y ya en el nuevo siglo, estamos siendo asum a la responsabilidad de su propia salud, y el papel del
testigos de u n im portante crecimiento en múltiples dim ensio profesional de enferm ería y del médico es guiar a los pacien
nes de la salud. Tal y como dem uestra u n a encuesta reciente tes hacia las diversas opciones de atención sanitaria. El ver
de Gallup completada para la American Health Magazine, muchas dadero tratam iento holístico implica u na valoración integra
personas en la sociedad actual incluyen u n rango m uy amplio da de todos los aspectos de la salud.
de cuestiones en el concepto de salud personal. Ciertamente, Cada vez son más los centros médicos universitarios que
su m áxima preocupación en cuanto a la salud sigue orientada están abriendo departam entos alternativos con base en h o s
hacia u n «estado libre de enferm edad». La tercera m áxim a pitales y que los v en com o u n com ponente integral de u n
prioridad, sin embargo -la de «vivir en u n entorno con aire y nuevo m odelo de atención sanitaria. Los program as integra
agua limpios»-, expresa u n a perspectiva de salud m ucho más dos personalizados para satisfacer las necesidades singulares
global. M uchas de sus m ayores preocupaciones m uestran no de la organización y la com unidad parecen m arcar la direc
sólo el estado físico, sino tam bién el m ental y el emocional, ción de la atención sanitaria en EE. UU.
MEDICINA COMPLEMENTARIA supervisor o director de la unidad. El profesional de enferm e

ría puede incluso ponerse en contacto con el representante o
Y ALTERNATIVA (M CA) defensor del paciente y pedirle que hable con el paciente y
La medicina alternativa, o complementaria, no es tan descono atienda a la petición. En m uchos estados, existen médicos
cida, no practicada o no aceptada como creen los médicos tradi y personal que se m u estran abiertos a las terapias altern ati
cionales. Por primera vez, en 1993, los médicos supieron, a tra vas y que incluso las estim ulan dentro del derecho del pacien
vés del N ew England Journal o f Medicine, que los estadounidenses te a asum ir la responsabilidad de su propia salud. En tal situa
hacían 425 millones de visitas a proveedores alternativos, en ción, el personal pu ed e trabajar en equipo en conjunción con
comparación con 388 millones de visitas a los médicos de aten el paciente para explorar todas las opciones de tratam iento
ción prim aria convencionales. M uchos médicos, después de disponibles, incluida la terapia alternativa.
conocer los resultados de esta encuesta, se m ostraron atónitos,
ya que no tenían idea de que los estadounidenses buscaran tera
M É TO D O S DE TR A TA M IEN TO ALTERNATIVOS
pias alternativas en núm eros tan elevados. Hoy se estima que los
estadounidenses realizan 627 millones de visitas para terapias Una nueva dirección en la m edicina alternativa es la denom i
alternativas, y sólo 386 millones de visitas a médicos convencio nada medicina integradora, u n a fusión de lo m ejor de los m éto
nales. Las visitas a terapeutas alternativos han aum entado del dos convencionales con terapias alternativas y alta tecnolo
33% de la población al 69%. Otro hecho de partida era que el gía. Este m étodo com bina fármacos, cirugía, tratam ientos de
72% de quienes recurrían a terapias alternativas no se lo decían alta tecnología y prácticas de m en te y cuerpo, así como tra ta
a su médico de atención prim aria. Las terapias usadas más m ientos alternativos. Sigue estando centrado en el paciente.
com únm ente incluyen la oración, productos naturales como A continuación, se ofrece u n a breve selección entre los más
hierbas y aceites, ejercicios de respiración profunda, meditación de 200 métodos de tratam iento alternativos que pu eden usar
y quiropráctica. La investigación observa que el 28% de quienes se en solitario o en com binación con tratam ientos médicos
recurren a cuidados alternativos eligieron esta opción porque convencionales. Los m étodos alternativos p u eden clasificarse
pensaban que el tratam iento convencional no les ayudaba con como de estilo de vida (medicina holística; nutrición), botáni
sus problemas de salud. Los investigadores tam bién dicen que cos (hom eopatía, hierbas, arom aterapia), de energía/m anipu
las mujeres, y en particular las que tienen estudios superiores, lación (quiropráctica, acupresión y acupuntura, reflexología,
son más proclives a usar la medicina complementaria. masaje) y de m ente-cuerpo (meditación, im ágenes guiadas,
Los National Institutes o f Health, u n a organización conserva biorrealim entación, sanación p o r los colores e hipnoterapia).
dora de base científica, entregaron en 2005 121 millones de
dólares (u na pequeña proporción de su presupuesto anual A cupuntu ra Antiguo m étodo chino de alivio del dolor y tra
de 10.300 millones) al National Center fo r Complementary and tam iento de la enfermedad, la acupuntura se basa en la creen
Alternative Medicine. Esta institución se fundó ante las presio cia de que la energía, o qi, fluye a lo largo de 12 líneas o m eri
nes del Congreso para que se investigaran nuevos enfoques dianos en el cuerpo para crear u n equilibrio entre dos principios
para las enferm edades degenerativas de m ayor incidencia en de la naturaleza denom inados yin y yang. Cada meridiano está
los estadounidenses. Es u n o de los 27 centros de los NIH. conectado con u n órgano o sistema en particular. Se cree que
En 1997, varias compañías de seguros nacionales decidieron la falta o el bloqueo de energía a lo largo de los meridianos
em pezar a hacer reembolsos a sus pacientes por los tratam ien conduce a la enferm edad o la morbilidad. El tratam iento por
tos alternativos seleccionados. Entre estas aseguradoras están acupuntura supone la inserción de finas agujas afiladas bajo la
Blue Cross-Blue Shield, Alliance for Alternatives in Health piel a lo largo de las líneas de los meridianos, desbloqueando así
Care, Inc., Oxford Health Plan y A etna US Life. Los tratam ien la energía, estimulando su flujo y restaurando el equilibrio y la
tos alternativos objeto de reembolso correspondían a acupun salud de los órganos internos. Desde los años sesenta en EE. UU.,
tura, masajes terapéuticos y terapias corporales, como rolfing, médicos chinos, así como algunos estadounidenses, h an reali
quiropráctica, reducción de estrés y terapia homeopática. zado cirugía m ayor con acupuntura como único anestésico.
Los aceites esenciales son los líquidos aro

A ro m a te ra p ia
IM P L IC A C IO N E S LEGALES
m áticos extraídos de las hierbas, plantas y flores. Estos acei
DE LA TE R A PIA ALTERNATIVA
tes se h a n usado para tra tar diversas dolencias y h an consti
La Cámara de Representantes y el Senado aprobaron varias tuido u n a parte im portante de los saberes médicos du ran te
propuestas legales que perm itían a los proveedores autorizados miles de años. Por ejemplo, existen 188 referencias a aceites
de atención sanitaria proporcionar tratam ientos alternativos, esenciales en la Biblia. La m oderna arom aterapia se conoció
siempre que el paciente recibiera u n a información completa en los años treinta, pero sólo en los n oventa la arom aterapia
sobre el tipo de tratam iento, los riesgos y beneficios y la terapia em ergió com o u n m odo m ayor de tratam iento alternativo.
convencional disponible. El consentimiento por escrito es nece Los aceites esenciales p ueden incluirse en el género de tera
sario sólo si la terapia es invasiva (acupuntura) o puede causar pia vibracional, ya que los aceites específicos tienen su propio
se daño al paciente. nivel vibracional o fuerza vital y, como tales, actúan de forma
Si el paciente pide inform ación sobre enfoques alternati diferente en el cuerpo. El Dr. R obert Becker, en su libro The
vos para su enferm edad, el profesional de enferm ería debe Body Electric, expone el hecho de que el cuerpo h u m ano tiene
hablar de esta petición con el m édico del paciente y con el un a frecuencia eléctrica m edia y la salud de u n a persona
depende de su frecuencia corporal determ inada. La investiga determ inada. Estas sustancias, o rem edios hom eopáticos, se
ción en la Universidad Estatal de Cheny, W ashington, deter adm inistran a una persona con u n a enferm edad que m uestra
m inó que la frecuencia corporal m edia es de 62 a 68 h er u n patrón de síntom as similar, estim ulando la respuesta n a tu
cios (Hz). C uando la frecuencia desciende, el sistem a ral del cuerpo para la sanación. Se denom ina «tratam iento por
inm unitario está com prom etido y pueden producirse varias semejanza, o lo sem ejante cura lo sem ejante». La práctica de
enferm edades. Basándose en esta investigación, los científicos la hom eopatía está ganando popularidad; existe incluso u n
descubrieron que los contam inantes reducen la frecuencia paquete de software diseñado para ayudar a los médicos en el
corporal. Por ejemplo, los alim entos enlatados o procesados diagnóstico y tratam iento hom eopáticos de la enferm edad.
tienen u n a frecuencia nula, los alim entos producen 15 Hz y
los aceites esenciales em piezan en 52 y llegan hasta 320 Hz K inesiología aplic ad a La kinesiología aplicada es u na forma
(para el aceite de rosa pura orgánico). Los aceites esenciales de evaluación basada e n la teoría de que el estado de los
tienen la capacidad de penetrar en el cuerpo hum ano a través músculos de una persona refleja ciertos trastornos o problemas
de la piel o de los receptores olfativos. Los defensores de esta internos. Los desequilibrios o trastornos del cuerpo se identifi
forma de terapia alternativa creen que los aceites esenciales can cuando ciertos grupos musculares, al palparse, aparecen
son u n agente curativo de la m áxim a eficacia y son no invasi débiles. Se ponen algunos alimentos, medicaciones o hierbas
vos. Algunos ejemplos de aceites usados com únm ente son los en la m ano de la persona o cerca de su piel. Si la sustancia no
aceites de lim ón y tomillo, em pleados contra estreptococos, es apropiada para el cuerpo, los músculos responden m ostran
estafilococos y TB; la lavanda, em pleada com o relajante o do debilidad. Cuando se retira la sustancia, los músculos recu
potenciador del sueño; y la m enta, como ayuda para la diges peran su fuerza. Sobre la base de la identificación de los m úscu
tión. Este m odo de tratam iento se usaría como com plem ento, los débiles se sugieren diversos tratam ientos, como vitaminas,
no como sustituto, de otros métodos de tratam iento. hierbas, terapia dietética, acupresión o quiropráctica.
A y urveda U na form a de m edicina originada en la India, la M a s a je De todos los tratam ien to s alternativos, el masaje
m edicina ayurvédica, que significa ciencia de la vida, se ha puede ser la form a de m edicina más antigua que el hom bre
venido practicando en la India d u ran te más de 5000 años y conoce. Los registros históricos indican que los chinos, en el
recientem ente se ha conocido en Occidente. Este sistem a se año 3000 a. C., escribían ya sobre el masaje, y tan to los grie
basa en el concepto de tres tipos corporales metabólicos: del gos com o los rom anos consideraban el m asaje com o u n a
gado, atlético y pesado. Cada tipo corporal usa los alim entos terapia. El masaje fue introducido en EE. UU. en 1877 p o r el
y las hierbas de u n m odo diferente; así, el tratam iento inclu Dr. S. M itchell, y las escuelas de m asaje proliferaron tan to en
ye cambios en la dieta, hierbas y ejercicio, así com o prácticas EE. UU. com o en G ran B retaña.
específicas, com o yoga, m editación, m asaje con rem edios de Con la introducción de tratam ientos eléctricos, la aplica
hierbas e inhalaciones de m edicam entos. Esta form a de ción de m asaje em pezó a reducirse com o parte de la fisiote
m edicina h a ganado recientem ente popularidad en Occidente rapia recom endada. Sin em bargo, hoy e n día, la aplicación
después de que varios médicos indios abrieran clínicas sobre del tacto sobre la piel para aliviar la tensión en músculos,
este sistem a de tratam iento. E ntre ellos es notable el Dr. ligam entos, tendones y articulaciones es u n enfoque n o far
Deepak C hopra, u n endocrinólogo, que h a escrito m uchos macológico aceptado para reducir el dolor.
libros populares sobre la materia.
M e d ic in a d e e n e rg ía Este aspecto contem poráneo de la
B io rre a lim e n ta c ió n Esta técnica em plea u n instrum ento salud ve el cuerpo h u m a n o com o form ado p o r vibraciones
para vigilar los procesos fisiológicos del cuerpo y para «reali- electrónicas. Las intervenciones que afectan al cam po en er
m entar» medidas para el individuo sometido a monitorización. gético interaccionan con los aspectos am biental, espiritual y
Algunos dispositivos de realim entación com unes son u n peso, vibracional de la curación. Se están usando ya altas y bajas
u n term óm etro y u n m onitor de pulso, así como m áquinas más frecuencias de sonido y de luz con fines curativos. Por ejem
sofisticadas técnicam ente que tienen sensores electrónicos y plo, la sonoterapia se usa para acelerar la curación a través de
lecturas digitales. La reciente investigación ha confirmado que frecuencias lum inosas de am plio espectro con el fin de influir
m uchas personas pueden influir en o controlar sus procesos en los estados de ánim o en problem as como el trastorno afec
autónom os (frecuencia cardíaca, presión arterial, tem peratura, tivo estacional (TAE). Otros ejemplos de curación p o r ener-
funciones digestivas, etc.). Cuando el paciente se hace más gía/vibracional/frecuencia son el reiki, en el que el sanador
adepto para el control de las respuestas del cuerpo, la necesidad ha avanzado a través de dos o tres niveles extensos de educa
de usar dispositivos de m onitorización se reduce - y es posible ción de maestría, el tacto terapéutico, que tam bién com pren
usar las técnicas m entales de modo independiente-. de el aprendizaje de las técnicas p o r m edio de u n sem inario
o program a educativo; y la curación por energía, que es sim
H o m e o p a tía Basada en el trabajo del médico alem án plem ente la transm isión de la energía del sanador al cuerpo
Dr. Sam uel H ahnem ann en los principios del siglo xix, la del paciente. Los estudios docum entados h a n dem ostrado
hom eopatía es u n sistema de tratam iento que se apoya en que algunas personas tien en esta capacidad de transm itir
la teoría de que dosis extrem adam ente pequeñas de ciertas energía sanadora a otras. De hecho, u n proceso fotográfico
sustancias, habitualm ente hierbas o productos químicos, cau especial denom inado fotografía kirliana ha dem ostrado u n
san una respuesta en una persona que em ula una enferm edad m ovim iento de energía del sanador al paciente.
M e d ic in a d e h ie rb a s Todas las culturas de los tiem pos multivitaminas/minerales de base amplia, preferiblemente con
antiguos h an usado hierbas para cu rar la enferm edad. De nutrientes basados en alimentos naturales (no sintéticos). Esta
hecho, m uchos fárm acos usados actualm ente son derivados prescripción debería incluir vitaminas básicas, todos los m inera
de hierbas. Casi la cuarta parte de los m edicam entos tienen les (incluidos los minerales traza), antioxidantes, ácidos grasos
al m enos u n ingrediente que está basado en u n a planta. La esenciales (omega 3 y 6), carotenoides, coenzima Q10, nutrien
Organización M undial de la Salud (OMS) estim a que el 80% tes para los ojos, como licopeno y luteína, y bioflavonoides.
de la población m undial incluye las m edicinas de hierbas
com o parte de sus prácticas de curación. O ra c ió n y e s p iritu a lid a d e n la s a lu d Las personas h an
Otros países están bastante por delante de los EE. UU. en la recurrido a la oración y las prácticas espirituales d u ran te
integración de los productos de hierbas en la medicina corrien miles de años. Estas dos son áreas incluidas actualm ente en
te. En la publicación Guidelines f o r the Assessment o f H e rb al el ám bito de la m edicina alternativa, po rq u e se integran
Medicine de la OMS, se afirma que el uso histórico es una forma e n u n a base de m ente-cuerpo-espíritu.
válida de docum entar la seguridad y la eficacia en ausencia de En u n a gran encuesta sobre m edicina com plem entaria,
la evidencia científica en sentido contrario. Las hierbas euro cuando se incluyó la oración en la definición, el 62% de los
peas se encuentran entre los medicam entos m ejor estudiados encuestados declararon h aber usado esta práctica para supe
del m undo. Algunas son prescritas incluso por médicos en rar u n problem a de salud. De hecho, la investigación dem ues
Europa por su eficacia en el tratam iento de las enfermedades. tra que es la usada más com ú n m en te de todas las terapias
En EE. UU., cada vez más médicos holísticos están incorporan alternativas. En u n estudio en la Escuela Médica de Harvard,
do hierbas en su práctica médica, porque son eficaces y porque los datos analizados e n el uso de la oración dem ostraron que
tienen menos efectos secundarios que los fármacos. en tre 3055 participantes, el 57% u saro n la oración para
cuestiones de salud o dolencias médicas específicas, y el 75%
N a tu ro p a tía F undada hace casi 100 años, esta form a de oraban para conseguir bienestar. (V. apartado de «Práctica de
m edicina incluye terapias n aturales com o la nutrición, las enferm ería basada en la evidencia», p. 558.)
hierbas, la hom eopatía, el m asaje, el ejercicio e incluso la
a c u p u n tu ra. Los fárm acos no están en su repertorio. La Originada en la antigua Grecia y con el signi
Q u iro p rác tic a
escuela de pensam iento naturopático cree que las enferm e ficado literal de «hecho con las m anos», la quiropráctica
dades son los intentos del cuerpo por curarse a través de la sugiere que una causa de enferm edad y disfunción en el cuer
liberación de las im purezas. Los tratam ientos están diseña po es una desalineación de la colum na vertebral que interfie
dos para au m en tar la «fuerza vital» del paciente elim inando re con u n a adecuada función nerviosa. Estas condiciones cau
las toxinas, y perm itiendo así que el cuerpo sane. san o contribuyen a ciertas enferm edades y red u cen la
resistencia del cuerpo a otras. Los ajustes de la colum na y su
N u tric ió n El enfoque holístico dicta que el individuo debe m anipulación restauran la integridad estructural, perm itien
prestar u n a atención estrecha al estado de su nutrición como do así al cuerpo curarse solo. Los estudios h a n dem ostrado
u n com ponente crítico del bienestar. La investigación a p u n que la quiropráctica puede aliviar el dolor y los trastornos
ta acusadam ente a la dieta com o u n factor im portante de estructurales en las articulaciones y los músculos. El foco del
contribución a la salud o la enferm edad. Así resulta especial tratam iento es general e incluye corrección de trastornos
m en te cuando u n a persona sigue u n a dieta de grasas m uy como cefaleas, alergias, dolores de espalda, en las caderas o en
saturadas, azúcares refinados, aditivos, conservantes o com i la colum na vertebral, o problemas gastrointestinales.
da basura. Es tam bién propio del pensam iento actual que
u n a dieta rica en carbohidratos contribuye a la obesidad. La R e fle xo lo g ía También llam ada «terapia zonal», la reflexo-
n u trición puede desem peñar tam bién u n papel im portante logía es u n m étodo de tra tam ien to q ue p ro p o n e q ue las
en la prevención de la enferm edad; cada vez se pone u n enferm edades y las disfunciones orgánicas p u ed e n diagnos
m ayor acento en el papel de los antioxidantes (vitam i ticarse y tratarse m ediante presión en ciertas partes de las
nas C y E, beta-carotenos, picnogenol, etc.) en la prevención m anos o los pies. Cada zona del cuerpo está representada por
de enferm edades com o el cáncer y las cardiopatías. un a zona correspondiente en los pies o las m anos; presio
Existe actualm ente u n a gran controversia sobre si el esta n an d o en punto s específicos, se afirma que se estim ula el
dounidense m edio consum e u n a dieta que aporte u n a can flujo de sangre, n u trien tes y energía hacia la zona enferm a
tidad suficiente de los nutrientes esenciales para prevenir la del cuerpo.
enferm edad y el envejecim iento. El grupo de argum entos a
favor afirm a que si se sigue la Pirám ide Revisada de Alimentos R e laja ció n y vis ua liza c ión Los expertos en estrés h an estu
USDA n o se necesita com plem entar la dieta. (V. capítulo diado m inuciosam ente los efectos de la relajación profunda en
sobre n u trició n ). El argum ento opuesto sostiene que la cali la m ente y el cuerpo. Descubrieron que las personas que prac
dad de los alim entos actuales (salvo que se com a u n a m ayo tican regularm ente ejercicios de relajación sufren m enos estrés
ría de alim entos orgánicos/naturales) es ta n deficiente en que las que no lo hacen. La respuesta de relajación es real
nu trien tes que no hace posible sostener u n a dieta sana. m ente el opuesto fisiológico a la respuesta de estrés. Las per
Para seguir pautas preventivas de m ejora de la salud, la sonas proclives a invocar la respuesta de relajación usan la
mayoría de los médicos y trabajadores sanitarios alternativos m ente para controlar su sistema nervioso autónom o: consu
defienden com plem entar la dieta con una cápsula diaria de m o de oxígeno, ritm o respiratorio, frecuencia cardíaca, p re
sión arterial y tensión muscular. Sus ondas cerebrales alfa, las 2. Entrenamiento autógeno: En esta forma de relajación, se visuali
ondas asociadas con los sentim ientos de bienestar, aum entan. zan la calidez y la pesantez: dos sensaciones físicas asociadas con
Las técnicas eficaces de relajación corporal h an existido duran el estado relajado. La calidez representa u n aum ento en el flujo
te siglos. Varias de ellas h an alcanzado una popularidad im por sanguíneo de todo el cuerpo, y la pesantez se percibe como la
tan te en los últim os años. En EE. UU., aproxim adam ente relajación de los músculos esqueléticos. Durante la relajación
el 12% de los adultos usan ejercicios de respiración profunda progresiva, músculos o grupos de músculos específicos se ten
y 8% recurren a la m editación com o com plem ento para el san y se relajan en todo el cuerpo. Esta técnica es especialmen
cuidado de su salud. Las siguientes descripciones breves deben te eficaz para pacientes que sienten miedos y estrés.
servir para familiarizarle con las técnicas principales. 3. M editación: Con u n origen de hace varios miles de años, la
m editación se basa en las culturas y religiones orientales.
1. Respiración profunda: Resaltada por prácticamente todos los ejer Los efectos de la m editación son similares a los asociados
cidos de relajación, la respiración profunda es una clave para con la relajación profunda. La m editación es el proceso
reducir el estrés. Cuando se está tenso, la respiración se vuelve que tiende u n p u en te en tre la m en te y la inm ovilidad.
rápida, irregular y superficial. Una respiración profunda sana Parece sencillo, pero si h a in ten tad o m editar, sabrá por
aum enta la cantidad de oxígeno en la sangre, limpia el sistema experiencia lo difícil y frustrante que pu ed e resultar este
de dióxido de carbono y otros productos químicos de desecho, proceso. Existen m uchos m étodos de m editación, desde la
relaja los músculos, aum enta la liberación de endorfinas y esti m editación trascendental (MT) tradicional y la m editación
m ula la frecuencia cardíaca a niveles normales. Aprender a zen a la repetición de u n a palabra com o «uno», defendida
respirar de forma profunda, lenta y completa y a exhalar com por el Dr. H erbert B enson de la U niversidad de Harvard.
pletamente sirve para lograr el dominio de esta técnica de rela La MT es u n a form a estructurada de m editación populari
jación. B. K. S. Iyengar, u n profesor de yoga mundialm ente zada en EE. UU. en los años sesenta por M aharishi M ahesh
reconocido, sugiere una técnica de respiración para reducir el Yogi. En la MT, se elige u n m a n tra (una palabra o u n soni
estrés. Pruébela y enseñe esta técnica a sus pacientes. do) que se repite m en talm en te m ientras la persona per
m anece sentada tran q u ilam en te en u n lugar calmado.
• Inhalar com o se hace norm alm ente. Tal vez la técnica de m editación más sencilla consista en
• E xhalar com o se hace norm alm ente. sentarse en u n a posición cóm oda con la colum na recta (la
• Hacer una pausa lo más larga posible que resulte cómoda. posición del loto es perfecta si las piernas lo resisten), con
• R epetir los tres prim eros pasos. los ojos cerrados, y relajarse. D u ran te la m editación, la
persona se concentra en relajar los músculos y los órganos
¿Sencillo? Sí. ¿Eficaz? Sí. Esta técnica permite que los pul de todo el cuerpo, y después se cen tra en la respiración.
mones se vacíen de forma más completa, siguiendo con el pro P rim ero se inhala pro fu n d am en te, después se exhala el
ceso normal de exhalación. ¿Por qué es eficaz este sencillo ejer aire, se vigila la respiración «con el ojo de la m ente». Si
cicio? Porque la exhalación completa perm ite a la m ente llega u n pensam iento, debe diluirse para m a n ten er la con
tomarse u n descanso en el fragor de la sucesión de pensamien centración e n in h alar y exhalar. No debe perm itirse que
tos. Iyengar dice que si se aprende este «secreto», se puede los pensam ientos rom pan la concentración.
controlar el estrés. También sirve de base para la meditación. 4. V isualización: La visualización es u n a técnica probada para
la curación, el tratam ien to del estrés, la consecución de
fines positivos. C uando se crea u n a im agen m ental, el
cuerpo responde como si tuviera u n a experiencia real. La
visualización puede ayudar a u n paciente a sentirse más
confiado en circunstancias plagadas de incertidum bres.
Tam bién p uede ayudarle a reducir el dolor. E nseñe al
paciente prim ero a relajarse (a través de u n a de las técni
cas m encionadas en este capítulo), después a respirar p ro
fundam ente y, p o r últim o, a ver, con el ojo de la m ente,
que el dolor se hace cada vez m enos intenso.
Taichí Esta técnica china, lenta y elegante, para la relajación

es en realidad u n sistema que estimula y equilibra las energías
vitales sutiles. Treinta m inutos al día dedicados a los m ovimien
tos suaves y fluyentes del taichí es u n a experiencia relajante,
centrada y vigorizadora -u n a magnífica forma de relajarse y
u n a interesante alternativa al enérgico ejercicio occidental-.
Yoga El yoga es una antigua disciplina india que comienza con

posturas, o asanas, que estiran y fortalecen los músculos. Avanza
hada la relajadón meditativa o a técnicas de respiradón. El yoga
|• El sonido y la visualización son m étodos de tratamiento alternativos. no es un deporte ni u n ejerad o como tal; tampoco pretende ser
una religión. El sistema está pensado completamente para la salud Cuando los profesionales de enfermería están procediendo a las
y el bienestar. La mejor manera de iniciarse en el yoga es buscar un valoraciones de ingreso, las preguntas deben incluir cuáles son
profesor con experiencia que pueda corregir las posturas y guiar al los preparados de hierbas que está tom ando actualm ente el
individuo a través de ejercicios de respiración y relajación. paciente. En la siguiente tabla de interacciones entre hierbas y
fármacos se recogerán algunas de las hierbas más populares
y sus interacciones con medicamentos específicos.
INTERACCIONES ENTRE HIERBAS
Y FÁRMACOS P r á c t ic a d e e n f e r m e r í a
M illones de estadounidenses están usando preparados de B A S A D A EN LA EVIDENCIA
hierbas en lugar de fármacos con o sin receta. Otros varios
millones com binan las hierbas y las medicaciones. Una encues Remedios de hierbas e interacción con fármacos
ta realizada por la revista Prevention en 2000 estimó que más Una revisión de rem edios de hierbas y sus interacciones con
de 50 millones de personas estaban usando rem edios de hier fárm acos encontró que la w arfarina era el fárm aco q u e esta
bas, y este núm ero se ha increm entado en los últimos años. ba más implicado en efectos adversos. El hibisco o flor de San
Como el uso de hierbas entre los no profesionales se incre Ju a n era el rem edio de hierbas con m ayor probabilidad de
m entó enorm em ente en los últimos años, los profesionales sani provocar u n a interacción adversa con otros fármacos.
tarios h an de ser conscientes del peligro potencial que compor
tan, especialmente cuando se combinan con fármacos. Además, Fuente: Fugh-Berm an, Ernst. N atural medicine comprehensive
no existe ninguna regulación, normalización, control de calidad database, 2003.
o incluso pruebas de eficacia de los preparados de hierbas.
T A B L A 1 7 -3 INTERACCIONES ENTRE HIERBAS Y FÁRMACOS

Hierba Acción Efectos secundarios Interacción con fármacos Fármacos afectados
A jo Contiene alicina, un Problem as D ilución excesiva de la sangre A nticoagulantes:
antibiótico natural intestinales: (hem orragia) cuando se usa w arfarina, cum adina,
-e fica z contra bacterias y m alestar e n el co n dilu yen tes san guín eos. Las ácido acetilsalicílico
v iru s- estóm ago, pirosis, personas con trastornos de la A ntihipertensivos
Reduce el colesterol total y olor a ajo sangre h an de usar esta hierba Saquinavir
aumenta el colesterol HDL de forma conservadora
Reduce la p resión arterial
Reduce la form ación de
coágulos san guín eos
(cuando existe estenosis
arterial)
Efe d ra (M a Prom ueve la pérdida de Estim ulante, A taque cardíaco, con vu lsion es o D escongestivos
Huang) p eso y actúa com o insom nio, m uerte Estim ulantes: cafeína
estim ulan te (asma) cefaleas, E fecto adictivo; au m en to de la Inhibidores de MAO
Considerada tóxica por nerviosism o, term ogénesis (relacionado con B etabloqueantes
la FDA con vu lsion es, estim u lan tes/café) G lucósidos cardíacos
m uerte E levación de PA (relacionado con Esteroides
inhibidores de MAO) (antiinflam atorios)
R educe la acción farmacológica:
p u ed e provocar arritmias
El au m en to del aclaram iento de
fármacos esteroides p uede
reducir la eficacia
Equinácea In m un oestim ulan te Posibles, pero n o Al estim ular el sistem a Esteroides anabolizantes
Tratam iento de resfriados y com unes: náuseas, inm unitario, p uede alterar el Am iodarona
gripe vóm itos, diarrea, efecto de ciertos fármacos; n o M etotrexato
In fecciones de la vejiga pirosis, erupciones debe usarse co n pacien tes que K etoconazol
Purificador de la sangre cutáneas, u sen inm un osup resores, con
Ayuda a conservar reacciones sida, TB, em barazo
leu cocitos durante la alérgicas
radioterapia
Continúa
T A B L A 1 7 -3 INTERACCIONES ENTRE HIERBAS Y FÁRMACOS (CONT.)
Hierba Acción Efectos secundarios Interacción con fármacos Fármacos afectados

G in g k o M ejora la circulación de la Cefalea Efecto an ticoagulante, p uede A nticoagu lantes:
b iloba sangre diluida Indigestión, náuseas, causar hem orragia esp on tánea cum adina, warfarina,
Potencia el flujo de oxígen o vóm itos o excesiva ácido acetilsalicílico
y sangre al en céfalo N erviosism o Las personas con trastornos de AINE
Mejora la mem oria y la R eacciones alérgicas la coagulación sanguínea no Cox-2: inhibidores
función mental en la piel deben to m a r esta hierba A nticonvulstivos
(demencia) A ntagonistas de la
Puede retrasar el avance de vitam ina K
la enferm edad de Diuréticos
A lzheim er (sin decisión) Tiacidas
Asma
Ginseng T ónico, refuerza la energía Insom nio, Au m enta el efecto anticoagulante Anticoagulantes:
siberiano y el vigor físico h ipertensión y el sangrado warfarina, cum adina,
Reduce el estrés y la fatiga Diarrea P u ed en darse cefaleas y u n ácido acetilsalicílico
M ejora el rendim iento Baja glucosa en com portam ien to m aníaco AINE
sexual, regula las sangre cuan do se tom an otros Nardil (inhibidor MAO)
h orm onas Síntom as alérgicos fármacos Digoxina
Refuerza el sistem a A u m en to de El efecto de segu im ien to del A lcoh ol
inm unitario aclaram iento del fármaco p uede ser difícil; Insulina
E leva el colesterol alcohol p u ed e elevar los n iveles de Antidepresivos (sulfato
«b ueno», HDL Afecta al n ivel digoxina de fenelcina)
Protege contra ataques de insulina E stim ula el m etab olism o del
cardíacos alcoh ol
Previene Las personas con problem as de
el en vejecim iento coagulación sanguínea, alta
presión arterial, asma,
enfisema y los niños y las
mujeres embarazadas no
deben to m a r esta hierba
Mejora el azúcar en sangre y los
síntomas diabéticos (podría reducir
la cantidad de insulina necesaria)
H ie rb a de Alivia la d epresión lev e o Sequedad de boca, Reduce la terapia inm unosupresora Tetraciclinas
San J u a n moderada, m areo, fatiga, Efectos aditivos sem ejan tes a la Ciclosporina
contrarrestando la problem as serotonina: síndrom e de Digoxina
m on oam in o-oxidasa digestivos (m en os seroton in a (problem a serio: Anticon ceptivos orales
-e v ita r los m ism os efectos fiebre, m areo, sudoración, etc.) Zoloft y antidepresivos
alim en tos q u e cuan do se secundarios que Podría afectar a la acción de los Otros ISRS
tom an inhibidores de la prescripción de fármacos antiepilépticos A nticonvulsivos
MAO- antidepresivos) Los pacientes con h ipe rte n sió n Warfarina
Propiedades estim ulantes Fotosensibilidad y som etidos a terapia
del sistem a inm unitario: inm u n o su p re so ra n o deben
útil con SIDA, p orque es c o n su m ir esta hierba
antivírica
Ayuda an te h em atom as y
hem orroides
Je n g ib re Alivia las náuseas asociadas Excesiva d ilución de la sangre Anticoagulantes:

con m areos en vehícu lo, (hem orragia) cuan do se usa warfarina
por el m ovim ien to o con d ilu yen tes sanguín eos T óm ese con precaución
anestesia Interfiere con la acción d e las con todas las
A d yuvan te digestivo; plaquetas m edicaciones
au m en to de la secreción A u m enta la absorción e n el tracto cardíacas o para
de blis intestinal (puede aum en tar la diabetes
Reduce los efectos biodisponibilidad A ntihipertensivos
secundarios de la farmacológica)
quimioterapia
Reduce la con gestión y la
fiebre
A poya el sistem a
cardiovascular
T A B L A 1 7 -3 INTERACCIONES ENTRE HIERBAS Y FÁRMACOS (C O N T.)
Hierba Acción Efectos secundarios Interacción con fárm acos Fármacos afectados
K a v a kava Efecto sedante para tratar Problemas GI, Sedación, e incluso coma cuando Alprazolam
la ansiedad hepáticos (se ha se toma con ciertos fármacos Somníferos
informado Antipsicóticos
incluso de Alcohol
insuficiencia Xanax (antidepresivo)
hepática) Fármacos para tratar la
Reacciones alérgicas enfermedad de
en la piel Parkinson
M a trica ria Alivia el dolor y las náuseas Síntomas Hemorragia grave Anticoagulantes:
de las migrañas gastrointestinales, Las m ujeres em barazadas, los warfarina, ácido
Previene espasmos de los nerviosismo, niñ o s de m enos de 2 años y acetilsalicílico, AINE
vasos sanguíneos insomnio y las personas que estén (ibuprofeno)
Interfiere con la acción de cansancio to m a n d o los fárm acos de la
las plaquetas (que se lista n o deben c o n su m ir
apelmazan para formar esta hierba
coágulos)
Reduce la presión arterial
Pa lm a enana Apoya la curación de la Relativamente El perfil de seguridad de esta
am ericana próstata, hipertrofia pocos: leves hierba es muy bueno -n o se
prostática benigna náuseas, conocen interacciones con
(HPB) trastornos fármacos
Mejora el flujo de orina gastrointestinales,
Mantiene sano el hipertensión,
metabolismo de la cefaleas
testosternoa
Antiinflamatorio
R a íz de Hierba para las mujeres, La sobredosis puede Aumenta los efectos de los Terapia de sustitución
culebra especialmente durante la causar náuseas, fármacos -en especial de las hormonal
negra menopausia para los vómitos, cefalea, hormonas sintéticas Anticonceptivos
sofocos -mantiene mareo, temblores Los pacientes con insuficiencia Medicaciones cardíacas/
niveles saludables de y reducción de la cardíaca congestiva y las para el corazón
hormona luteinizante frecuencia m ujeres embarazadas no
Reduce las molestias cardíaca deben c o n su m ir esta hierba
menstruales
Sedante, diurética
Reduce la presión arterial
R a íz de Ayuda a la deshabituación Eleva la presión Potencia los niveles y efectos Corticoesteroides
regaliz de fármacos esteroides arterial derivados de los NSAID Tiatidas
Ayuda a curar las úlceras Cefaleas Los antibióticos reducen la Anticonceptivos orales
gástricas Letargo actividad de la hierba Antibióticos
Efecto diurético Disfunción cardíaca El efecto diurético podría provocar
una reducción de potasio, con
desequilibrio de electrolitos
Aumento de la sensibilidad a
digoxina u otros glucósidos
cardíacos
Las m ujeres embarazadas o
d u ra n te la lactancia, y las
personas con g laucom a,
h ip e rte n sió n , accidente
cerebrovascular o
cardiopatía n o d eben to m a r
esta hierba
S ilim a rina Aumenta la capacidad de Náuseas, trastornos Reduce la toxicidad de los Ácido acetilsalicílico
(cardo destoxificación del GI fármacos para el hígado y Alcohol
lechero) hígado en general protege al hígado de los daños Quimioterapia
Apoya la función hepática derivados de esta toxicidad
Protege el hígado de daños Reduce los efectos secundarios
por fármacos tóxicos de la quimioterapia
Potencialmente peligroso para
pacientes con trasplantes:
reduce los niveles de
inmunosupresores
Continúa
TABLA 17-3 INTERACCIONES ENTRE HIERBAS Y FÁRMACOS (C O N T.)
Efectos secundarios Interacción con fárm acos Fármacos afectados
Calma y tranquiliza el Desasosiego, dolor El efecto puede verse alterado por Alcohol
sistema neurológico de cabeza, el alcohol o los barbitúricos Barbitúricos
Promueve el sueño vértigo, náuseas y -consúmase con precaución- Somníferos
Se usa para cefaleas, visión borrosa No adecuado para niños de menos Benzodiacepinas
ansiedad y nerviosismo de 2 años
El efecto puede potenciarse con
somníferos
Efecto adictivo: puede usarse para
deshabituación de fármacos
(diacepam)
Fuente: adaptado de H erb/Drug Interaction C hart, S andra Smith's Review for NCLEX, RN, (2006) 11th ed. National Nursing Review, Los Altos, CA.
Cinco hierbas principales que los pacientes toman sin

decírselo a su médico:
Raíz de culebra negra. Palma enana americana.
Equinácea. Hierba de San Juan Chibisco).
Gingko biloba.
Fuente: Crock, R. (sept. 2003]. Consultor de medicina de hierbas.
D IA G N O ST IC O S DE EN FER M ER IA
relacionados con la reducción del estrés y la promoción de la adaptación.
Afrontamiento defensivo Negación del problema, racionalización del fracaso, como aumento de las exigencias sobre el individuo.
Afrontamiento ineficaz Alto estrés en la persona, por ejemplo, incapacidad individual de adaptarse, extensión y duración del
factor de estrés.
Aislamiento social Afrontamiento mal adaptado al factor de estrés, como nivel de estrés elevado o de larga duración
Ansiedad Aumento del estrés, por ejemplo, enfermedad, trauma, pérdida.
Conocimiento deficiente Falta de exposición a métodos alternativos, falta de interés por el cambio.
[técnicas de relajación)
Dolor [agudo, crónico) Traumatismo, inmovilidad, enfermedad o dolencias.
Fatiga Pautas del sueño deficientes, alto nivel de estrés.
Mantenimiento de la salud ineficaz Alto nivel de estrés, por enfermedad, consumo abusivo de sustancias o factores psicológicos.
Síndrome de estrés postraumático Repetición interna de un episodio traumático, que muestra un estilo de vida alterado y
entumecimiento psíquico.
Trastorno de la pauta del sueño Pensamientos estresantes, ansiedad.
Trastorno del campo de energías Debilitamiento de la respuesta inmunitaria, aumento del nivel de estrés, deficiente integración de
energía de mente-cuerpo.
UNIDAD v i
Estrés y adaptación

Identificar al paciente que demuestra un impulsos, amenazas para el concepto de sí
comportamiento estresado. mismo.
Evaluar, con el paciente, los factores de estrés antiguos Factores psicosociales de estrés: valores culturales en
y actuales que el paciente ha experimentado. conflicto (p. ej., los valores estadounidenses de
Evaluar el efecto de los factores de estrés en el cuerpo competencia y asertividad frente a la necesidad
del paciente y los signos de sufrimiento en el cuerpo. de ser dependiente).
Ejemplos de efectos fisiológicos del estrés: Shock fu tu ro : estrés fisiológico y psicológico
Sistema cardiovascular: aum ento del pulso y la resultante de una sobrecarga de los sistemas
presión arterial, evidencia de angina, adaptativos del organismo y de los procesos de
arritmias, migrañas, trastornos de los toma de decisiones arrastrada por valores y
mecanismos del frío y el calor. tecnologías que cambian demasiado deprisa.
Sistema gastrointestinal: úlceras, colitis ulcerosa, Shock cu ltu ra l: estrés que se desarrolla como
estreñimiento o diarrea, desequilibrio en la respuesta a la transición desde u n entorno
absorción de azúcar. familiar a uno no familiar; implica falta de
Sistema musculoesquelético: dolor de espalda, familiaridad con la comunicación, la tecnología,
dolores de cabeza por tensión, artritis, las costumbres, las actitudes y las creencias
propensión a accidentes. (p. ej., ser inmigrante, estar ingresado en un
Sistema autoinm une: infecciones, gripe, alergias, hospital o u n centro penitenciario); las
artritis reumatoide, cáncer. m ultitudes y la vida urbana.
Valorar el nivel de energía del paciente y el grado en Elección del trabajo y el entorno labo ra l (se estima que
que se ha agotado. aproximadam ente el 80% de los trabajadores de
Evalúe la conciencia del paciente de sus pensamientos, EE. UU. son infelices en su trabajo).
actitudes, valores y creencias que influyen en la Valorar los factores que influyen en el modo en que el
respuesta al estrés y la adaptación. paciente responde al estrés:
Valorar el nivel actual de sufrimiento en el cuerpo del Características del episodio estresante: magnitud,
paciente. intensidad, duración.
Valorar las posibles causas de estrés que están afectando Inclinaciones biológicas y psicológicas del paciente.
al paciente: Adecuación del sistema de apoyo.
Factores ambientales de estrés: sobrecarga de Cambios de vida de acuerdo con una escala de estrés
estímulos, como luces, sonidos, olores; (Holmes y Rahe, 1967).
acciones y exigencias de otras personas del Valorar las estrategias actuales de afrontamiento.
entorno; o monotonía.
Factores físicos de estrés: hambre, calor o frío,
entorno peligroso, lesión, o dolor.
Factores emocionales de estrés: pérdida de algo de Identificar la presencia de estrés en el paciente.
valor, frustraciones de las necesidades y los Identificar de qué modo el estrés afecta al cuerpo.
Identificar las fuentes actuales que producen un Enseñanza de la relajación corporal.

comportamiento estresado. Uso de la meditación como una terapia alternativa.
Determinar la respuesta del paciente al estrés.
Evaluar las intervenciones de estrés que tienen un efecto
positivo en un paciente estresado.
El paciente es capaz de evaluar los factores generales de
estrés y de identificar las fuentes de estrés en su vida.
El paciente es consciente de las pautas de respuesta al estrés
Determinación del efecto del estrés. y es capaz de modificar esas pautas de forma apropiada.
Determinación de los patrones de respuesta. El paciente es consciente del estrés entre cuerpo y mente
Tratamiento del estrés. y de su influencia en su cuerpo.
Manipulación del entorno para reducir el estrés. El paciente es capaz de reducir los factores ambientales de
Enseñanza de estrategias de afrontamiento. estrés.
Tratamiento del estrés con un modelo holístico. El paciente es capaz de identificar y aliviar el estrés
Enseñanza de la respiración controlada. causado por preocupaciones mentales.
D eterm inación del efecto del estrés D E F I N I C I Ó N DE E S T R É S DE H A N S
SELYE
1. Identifique el nivel de tolerancia al estrés del paciente.
• El estrés es un síndrome específico que consiste en
a. Reconozca las señales de alarma del cuerpo (v. señales todos los cambios no inducidos específicamente
principales en «Valoración»). dentro del sistema biológico.
b. Valore la señal correctamente como un indicador de • El cuerpo es el denominador común de todas las
alto nivel del estrés. respuestas adaptativas.
2. Hable del concepto del estrés para conocer la • El estrés se manifiesta mediante cambios
com prensión del efecto en el paciente. >Razón: El estrés mensurables en el cuerpo.
p uede ser físico, quím ico o em ocional y puede causar • El estrés causa una multiplicidad de cambios en el
tensión corporal o m ental, que puede ser u n factor cuerpo.
com o causa de la enferm edad.
3. Estimule al paciente a que tenga libertad para hablar de
las pautas de vida que relaciona con el estrés.
4. Hable del efecto del estrés. >Razón: Dirigir la
conversación a las fuentes em ocionales, m entales y 5. Ayude al paciente a form ular u n plan para reducir o
sociales del estrés ayuda al paciente a exam inar su elim inar al m enos algunas fuentes de estrés.
efecto total y prom ueve la propia consciencia. >Razón: Prom ueve la independencia del paciente.
D eterm inación de los patrones de respuesta

1. Evalúe los factores de adaptación que influyen en el f. Presencia de enfermedad: la enfermedad reduce la
tratam iento del estrés. capacidad de la persona para adaptarse al estrés.
a. Edad: la adaptación es máxima en la juventud y las edades 2. Valore los efectos del estrés en el paciente.
medias de la vida, y mínima en los extremos vitales. a. Sentimientos resultantes del estrés: (1) ansiedad; (2) rabia;
b. Entorno: ¿el entorno apoya el tratam iento del estrés? (3) indefensión y desesperanza; (4) culpa, vergüenza y
c. Tiempo: el paciente puede adaptarse más fácilmente al aversión; (5) miedo y frustración, y (6) depresión.
estrés durante un período de tiempo que de repente. b. Comportamientos resultantes del estrés:
d. Fle xibilidad: el grado de flexibilidad del individuo influye (1) Apatía, regresión, aislamiento.
en la supervivencia. (2) Llanto, exigencias.
e. Gasto de energía: el individual usa habitualmente el (3) Enfermedad física.
mecanismo de adaptación, que es el más económico en (4) Hostilidad, manipulación.
términos de energía. (5) Violencia absurda, acusaciones desmedidas.
Lo o p u e sto a u n a re sp u e s ta d e estré s palabra, sonido, frase o m o v im ien to , y h a c e r caso om iso
En m u ch o s estudios, H erbert B enson, MD, a u to r de The de todos los dem ás p en sam ien to s (com o en m ed itació n ,
R e la xatio n Response, en c o n tró q u e lo opu esto de u n a res yoga, etc.).
p u esta de estrés (respuesta fisiológica) p u ed e conseguirse
com p letan do ú n ic am en te dos pasos: re p e tir u n a oración, Fuente: Benson, H. (1984). The relaxation response. N ew York: Times Books.
Tratamiento del estrés

P r o c e d im ie n to 4. Ayude al paciente a decidir si estos pensam ientos son
1. Hable con el paciente de su respuesta corporal al estrés. esenciales para la supervivencia o si p u eden
a. La respuesta corporal al estrés es un mecanismo de modificarse, elim inarse o sustituirse.
autoconservación que se activa de forma automática e 5. Ayude al paciente a planificar períodos de reflexión
inmediata en momentos de peligro. cada día para evaluar el estrés.
b. Ayude al paciente a comprender las pautas de respuesta. 6. Ofrezca ayuda para la resolución de problem as de
2. Enseñe al paciente a ser consciente de las sensaciones m anera que el paciente pu ed a exam inar pautas de
de estrés en su cuerpo - a reconocer los síntom as físicos. respuesta nuevas y más apropiadas.
3. Sugiera que el paciente revise frecuentem ente sus 7. Rem ita al paciente a recursos (clases de terapia, libros,
pautas de pensam iento para identificar aquellos cintas de relajación) q ue le ay uden a desarrollar nuevas
pensam ientos que le provocan respuestas de tensión respuestas.
autom áticas (músculos tensos, aum ento en la
frecuencia cardíaca, horm igueo en el estóm ago).
Tra ta m ie n to d e l e stré s la intensidad del estrés, anotación de registros, gestión del
Se analizaron los resultados de 153 estudios sobre tratam ien tiem po, entrenam ien to en asertividad) o bien u n enfoque
to del estrés para determ inar si existía consenso en las defini m enos estructurado, respiración, relajación, form ación de
ciones y los protocolos terapéuticos. La m ayoría de los estu im ágenes, m editación, yoga y masaje terapéutico (85% ).
dios avalaban bien u n enfoque cognitivo-conductual para las
técnicas de afrontam iento del estrés (77% ) (los ejemplos Fuente: Ong, L., Linden, W., y Young, S. (2004). Stress m anagem ent,
son técnicas centradas en los problemas, autoseguim iento de w h a t is it? Journal o f Psychosomatic Research, 56(1), 133-137.
M anipulación del entorno para reducir el estrés

P r o c e d im ie n to 4. C om prenda los m ecanism os del cuerpo para
1. M odifique el entorno externo del paciente, de m anera acom odarse al estrés.
que las respuestas de adaptación estén dentro de su 5. Evite estrés adicional.
capacidad. 6. Reduzca los estím ulos externos y entradas a través de
2. Apoye los esfuerzos del paciente por adaptarse o responder. los sentidos.
3. Ofrezca al paciente los m ateriales requeridos para 7. Reduzca o au m en te la actividad física dependiendo de
m a n ten er la constancia de su entorno. la causa y la respuesta al estrés.
Enseñanza de estrategias de afrontamiento

P r o c e d im ie n to 2. Hable de diversas opciones para reducir el estrés: qué
1. Analice el estado de estrés del paciente. alternativas encajan con el paciente.
a. Estime la cantidad total de estrés que está sufriendo el 3. Sugiera al paciente q u e use m étodos de afrontam iento
paciente: un nivel de estrés demasiado alto indica por distracción.
necesidad de intervención. a. Distracción física: footing, natación, cocina, limpieza.
b. Reconozca dónde se manifiesta el estrés en el cuerpo o b. Distracción mental: lectura, pintura, ver una película, o
en la mente. simplemente pensar en u n recuerdo agradable.
5 58 I C a p ítu l o 17 Terapias alternativas y tratamiento del estrés
4. Planee con el paciente cóm o usar el reposo com o una

form a de afrontar el estrés. S u g e r e n c ia s pa r a a f r o n t a r
a. Vacaciones, permiso para ausentarse del trabajo, siestas EL E S T R É S

frecuentes.
• H ace r una lista con las tareas que han de com pletarse,
b. Elimine o reduzca los factores importantes de estrés, de
e identificar actividad es que deban realizarse.
forma que el resultado sea un descanso en los estímulos
estresantes. • O m itir los d etalles no im portantes; no intentar
c. Piense con el paciente en cómo m anejar el tiempo, de recordar d em a sia d a s cosas. C o ncentrarse en las
manera que los estímulos puedan reducirse y limitarse cu estion es e s e n cia le s y los detalles.
las metas. • Elim in ar de la m ente ep isod ios d esa g ra d a b le s del
5. Enseñe al paciente a usar las técnicas de concentración, pasado y centrarse en el presente.
relajación corporal, respiración o m editación para • No aferrarse a experiencias y em ociones
aliviar el estrés en la m ente. d esa g ra d a b le s que deterioren la ca p a cid a d em ocional
6. Recuerde al paciente que la risa es u n gran y responder a q u í y ahora.
tranquilizante y curativo, así com o u n elem ento de
• D escartar hábitos de anticipación de resultados
reducción del estrés, y ayude al paciente a planear
negativos, que a menudo son peores que el propio hecho.
cóm o utilizar este método.
• No an h e la r co sa s del pasad o o del futuro; cen trar la
atención en los deseos del presente.
Tratamiento del estrés con un m od e lo holístico

P r o c e d im ie n to d. Estimule el uso de suplementos de vitaminas:
1. Tratar el estrés a través del ejercicio. vitamina C, complejo B, suplementos minerales. Ayude
a. La mala forma física se convierte en un factor de estrés: al paciente a examinar la dieta y experimente con
este estado contribuye al letargo, a un nivel constante distintos suplementos de vitaminas-minerales.
de fatiga y a baja resistencia a la enfermedad, y reduce 3. Tratar el estrés alterando las pautas del estilo de vida.
las respuestas adaptativas. a. Aconseje a los pacientes que eliminen factores de estrés
b. La buena forma física produce resistencia, reservas innecesarios en su vida: deben cambiar las partes de su
necesarias para hacer frente al estrés y protección vida que son particularmente estresantes.
contra períodos de estrés impredecibles. b. Ayude al paciente a desarrollar métodos personales para
c. El ejercicio prepara al cuerpo físicamente para el estrés afrontar el estrés: pasear por jardines, pintar, escuchar
causado por condiciones ambientales. música, leer o practicar yoga.
d. El ejercicio consistente prepara al cuerpo para manejar c. Estimule al paciente a valorar periódicamente su estilo
el estrés emocionalmente. de vida y a modificar los hábitos según sea necesario
2. Tratar el estrés a través de la dieta. para reducir el estrés.
a. Ciertos alimentos y sustancias adictivas (cafeína, 4. Tratar el estrés a través del uso de la oración y /o la
alcohol, azúcar, comidas basura, conservantes, tabaco) m editación.
son potentes factores de estrés para nuestro cuerpo.
b. El consumo de alimentos de alto estrés produce cambios
negativos en el cuerpo, como hipertensión, alto
colesterol, niveles lábiles de azúcar en sangre y una PRÁCTICA DE EN FER M ERÍA
frecuencia del pulso rápida y con rebote.
c. El consumo de una dieta de bajo estrés produce más
B A S A D A EN LA EVIDENCIA
energía y resistencia para afrontar el estrés. Enseñe al La oración com o m ed icin a alternativa
paciente que una dieta de bajo estrés incluye la De acuerdo con u n a encuesta de los N a tio n a l Institutes o f
reducción de grasas saturadas y la limitación de la H e alth (NIH, por su sigla en inglés) de más de 31.000 adultos,
ingesta de proteínas hasta en un 10-15% de las calorías la oración se usa m u y com ú n m en te com o m edicina altern a
consumidas. El resto de la ingesta debe ser de verdura tiva. El 55% de los estadounidenses recu rren a la oración por
cruda o poco cocinada, fruta, cereales integrales, frutos razones de salud, el 52% rezan por su propia salud, el 31%
secos, productos lácteos bajos en grasas y mucho piden a otros que recen p o r ellos y el 23% rezan po r la salud
líquido. Elimine los refrescos con gas, los productos con en u n a oración en grupo.
cafeína y la mayor parte del alcohol. Excluya azúcares
Fuente: Harper, J., periodista, Washington Times (m ayo, 2004), N ational
refinados y carbohidratos, y alimentos procesados o Institutes of Health, W ashington, D.C.
precocinados.
Enseñanza de la respiración controlada

1. Instruya al paciente para que se siente de m anera que
la espalda esté bien apoyada, con la colum na recta,
pero n o rígida.
2. Haga q ue el paciente ponga los pies apoyados en el
suelo y las m anos sobre las piernas.
3. Si el paciente está tum bado, pídale que ponga las
m anos en u n costado.
4. Sugiera al paciente que encuentre una posición cómoda,
derre los ojos y respire de forma lenta y profunda por la nariz.
5. Siga dando al paciente las instrucciones siguientes.
a. Extienda sus músculos abdominales.
b. Contenga la respiración mientras cuenta hasta cuatro.
|• Encuentre una sala tranquila para enseñar el proceso de relajación.
Después, muy lentamente, expulse el aire a través de los
labios ligeramente separados, emitiendo un sonido fuerte.
c. Cuando piense que se ha expulsado todo el aire, intente Contenga la respiración hasta contar hasta ocho
expulsar todo el aire contenido en el estómago. -1-2-3-4-5-6-7-8-, y expulse lentam ente el aire por la
d. Repita esta pauta de respiración varias veces, de manera boca contando hasta 10: -1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-. Haga
que el cuerpo se relaje. una pausa.
e. Respire por la nariz contando hasta cuatro: 1-2-3-4. i. Prosiga con el patrón regular de respiración, inspirando
Contenga la respiración contando hasta cuatro y expulsando el aire.
-1 -2 -3-4- y expulse todo el aire lentamente, 6. Interrum pa el proceso diciendo al paciente que abra los
liberándolo despacio por la boca. ojos.
f. Conforme salga el aire, sienta que toda la tensión se va con él.
g. Duplique ahora la cuenta, e inspire lentamente, llenando Si tiene m otivación para a prend er té c n ic a s de cu ració n
los pulmones hasta contar hasta ocho. 1-2-3-4-5-6-7-8. alternativas, existen m u chas cla se s d isponibles. D e hecho,
Contenga la respiración hasta cuatro -1-2-3-4-, y para a p lic a r ciertas terapias com o reiki, tacto terapéutico,
después expulse el aire lentam ente contando 5-6-7-8. a cu presió n o acupuntura, n ecesitará u na fo rm a ció n /cla
h. Inspire de nuevo lentam ente contando hasta 10 y se s especializadas.
cuente con el paciente -1-2-3-4-5-6-7-8-9-10.
Enseñanza de la relajación corporal

P r o c e d im ie n to 5. Pida al paciente que com pruebe las zonas tensas,
1. Coloque al paciente e n u n a posición cóm oda. cualquier tensión, zonas o sensaciones de incom odidad,
a. Haga sentarse al paciente de manera que la espalda esté y que las haga desaparecer. Pregunte al paciente si está
bien apoyada y la columna recta. Haga que el paciente dispuesto a desem barazarse de toda la tensión.
apoye los dos pies en el suelo y las manos 6. Pida al paciente que practique estas técnicas de
cómodamente en el regazo. relajación total.
b. Si el asiento es incómodo, haga que el paciente se
tienda en una cama y apoye las zonas del cuerpo de
manera que se sienta cómodo.
2. Instruya al paciente para que se concentre en cada C o m p e t e n c ia c u l t u r a l
m úsculo clave del cuerpo, tensando y relajando cada
m úsculo hasta que esté to talm ente relajado. Si se perm ite la presencia de u n com ponente religioso o espi
3. Pida al paciente que tense y relaje los m úsculos en los ritual en el plan de atención, se potenciará la capacidad de
dedos del pie izquierdo, el pie izquierdo, la pantorrilla afrontam iento del paciente. B enson (1997) encontró que
izquierda, el m uslo izquierdo y la pierna izquierda. cuando se sum ab an las creencias religiosas a los procedi
4. Haga ahora que el paciente siga con el proceso en la m ientos de respuesta de relajación, las preocupaciones y los
pierna derecha, el tronco, la parte superior del torso, los miedos se am inoraban enorm em ente.
brazos, los hombros, el cuello y la cara. Después, diga al Fuente: Fontaine, K. (2000). Healing practices. Upper Saddle River, NJ:
paciente que compruebe si ha relajado todos los músculos. P rentice Hall.
U so de la m editación com o terapia alternativa

P r o c e d im ie n to 4. Estim ule al paciente a que se inicie en la m editación:
1. La m editación es el proceso de relajar el cuerpo y sugiera los resultados positivos.
centrarse y tranquilizar la m ente. La esencia de este a. Durante la meditación, se produce un descenso en el
m étodo depende de la capacidad de concentrarse en un consumo de oxígeno, la presión arterial, la frecuencia
objeto, u n a palabra o nada en absoluto. del pulso, la respiración, la actividad de las ondas
2. El proceso de m editación com ienza con u n a respiración cerebrales y el nivel de lactatos en sangre (elevado en
len ta y tranquila y con u n a relajación m uscular personas con ansiedad).
profunda. (V. «Alivio del estrés usando la respiración b. La investigación indica que la meditación tiene un
controlada y la relajación corporal»). efecto mensurable en las dolencias relacionadas con el
3. Instruya al paciente en técnicas de meditación: sugiera estrés.
libros o cintas que tra ten de meditación.
>- d o c u m e n t a c i ó n p a r a e s t r é s y a d a p t a c i ó n
• Identificación del comportamiento estresado observado en el Modo de respuesta del paciente al estrés.
paciente. Verbalizaciones pertinentes del paciente relacionadas con el
• Separación de los factores de estrés físicos de los emocionales y estrés.
ambientales. Intervenciones de enfermería relacionadas con la reducción del
estrés.
El paciente es capaz de evaluar los factores generales de estrés y de identificar fuentes de estrés en su vida.
El paciente es consciente de las pautas de respuesta al estrés y es capaz de modificar las pautas de manera apropiada.
El paciente es consciente del estrés de cuerpo-mente y de su influencia en su cuerpo.
El paciente es capaz de reducir los factores ambientales de estrés.
El paciente es capaz de identificar y aliviar el estrés causado por preocupaciones mentales.
El paciente se mueve en la fase de agotamiento, y el • Tome medidas inmediatamente para eliminar los factores de estrés a través de
estrés se hace peligroso para la salud. la medicación, un reposo completo y otros.
• Aplique medidas específicas de reducción del estrés, como procesos de
relajación, visualización y biorrealimentación.
El paciente se niega a reconocer que el estrés está • Intente poner de relieve los sentimientos del paciente antes de dar información
afectando a su vida. sobre el papel del estrés y el efecto que tiene sobre el cuerpo.
• Remita al paciente a recursos, artículos y personas expertas que puedan hablar
del efecto del estrés y la importancia de eliminar los factores de estrés.
La in f l u e n c ia d e l estrés e n e l e n v e j e c im ie n t o F a c t o r e s d e r ie s g o q u e in f l u y e n e n lo s n iv e l e s d e estrés
ES IMPORTANTE Y AFECTA A LA CAPACIDAD DE RESPUESTA Y LA ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL
Y AFRONTAMIENTO • Recursos económicos bajos.
• Casi el 23% de las personas an d a n as que viven en la • Hechos im previstos, com o la m u erte del cónyuge.
com unidad tien en algún grado de discapacidad. • M ecanismos deficientes de afrontam iento.
• Los ancianos po seen m e n o r resistencia a factores • Valoración no realista de las condiciones.
de estrés: m e n ta le s, em o cio n ales, a m b ie n ta le s y • Enferm edad física.
físicos.
• El desequilibrio hom eostático es m ás com ún en los S ín t o m a s d e e v a l u a c ió n q u e in d ic a n a lt o s
ancianos y causa estrés adicional en el cuerpo. NIVELES DE ESTRÉS
• La ad a p tació n al estrés d ism in u y e con la edad • Insom nio.
(d epende en p a rte de la dotación genética y del • Alto nivel de ansiedad.
aprendizaje personal para afrontar las crisis vitales). • Consum o abusivo de drogas, alcohol o tabaco.
• M uchos ancianos padecen depresión. • H ipertensión, taquicardia, frecuencia cardíaca irregular.
• La atención de enferm ería debe centrarse en res • Depresión, fatiga crónica.
puestas adaptativas al estrés: ayudar al paciente a de • Dolor crónico.
sarrollar m ecanism os p ara m a n ejar el estrés de la • Dolencias físicas.
enferm edad y la hospitalización. • Falta de placeres en la vida.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla • U n EV/EP asignado a u n paciente q ue necesite estrate
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) gias de afrontam iento para el estrés debe verificar el plan
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los de atención con u n ET o el jefe de equipo.
centros de salud son responsables de establecer e im ple - • La enseñanza a u n paciente de la relajación del cuerpo, el
m en tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes control de la respiración o la m editación debe correr a
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y cargo de u n ET o EV/EP con experiencia.
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los
diferentes centros hospitalarios. R ed de c o m u n ic a c ió n
• La integració n de estrategias de red u cció n y a fro n ta
D elegación m iento del estrés en el plan de atención de u n paciente
• La valoración del estrés debe ser com pletada por un debe com partirse p o r todo el personal q u e interaccione
p rofesional de enferm ería registrado o vocacional con el paciente para m a n ten er u n enfoque consistente.
con licencia con experiencia e n la evaluación de • El enfoque del personal debe te n e r conductas resultantes
estrés en pacientes y que conozca el m odelo de estrés diseñadas de m a n e ra q ue las estrategias p u ed a n e v a
de Selye. luarse según su efectividad y su eficacia para el paciente.
E sc en a r io 1 de problem as para dorm ir desde hace varios años y h a adm i
R obert W arren tien e 40 años y trabaja com o auxiliar tido que h a sufrido varios episodios depresivos leves que
ad m in istrativo para u n sen ad o r en W ashington, D.C. abordó trabajando más horas o bebiendo alcohol. No adm ite
A ntes de su ingreso en el hospital, no tenía anteceden haber consum ido alcohol en exceso todos los días.
tes de problem as cardíacos ni de otros problem as im por Robert se queja de u n a excesiva carga de trabajo. A unque
tantes de salud. Tiene u n sobrepeso de 15 kg, se queja adm ira y apoya a su jefe, tam bién compite con él y, en secreto,
Continúa
Continuación
cree que él sería m ejor senador. Otro motivo de preocu 4. ¿Cómo probaría el resultado de las conductas de red u c
pación es su matrim onio, que en su opinión es anodino, ción de estrés?
salvo algunas discusiones explosivas cada ciertas sem a
nas. Robert h a tenido am oríos con otras m ujeres durante E sc en a r io 2
los últim os años. No tiene hijos. El diagnóstico en el El profesional de en ferm ería está procediendo al ingreso de
ingreso de Robert es infarto agudo de miocardio. u n paciente de 60 años en la u n id ad . Se le h a n program ado
1. ¿Cuáles son las consecuencias del estilo de vida que u n a serie de p ru eb as p a ra d e te rm in a r las causas de su
está llevando Robert? fatiga, m areo y continuos problem as digestivos. Ha sufrido
2. ¿Q ué p arám etro s de valoración p ara el estrés son u n ataque convulsivo y se le inició tra tam ien to con D ilantin
im portantes para este paciente? Sea concreto sobre hasta que pudiera h acerse u n diagnóstico. Como profesio
las áreas de estrés en la valoración. n al de enferm ería registrado p ara el ingreso, le corresponde
3. ¿De qué forma puede ayudar a este paciente a mejorar hacer la valoración.
su modo de afrontar el estrés? (Los planes de nutrición 1. Excluyendo los p arám etros de valoración física y los sig
y ejercicio de Robert se h an retrasado, porque actual nos y síntom as, ¿qué valoraciones adicionales realizaría?
m ente participa en u n program a de rehabilitación car 2. B asándose en la inform ación q u e recibe del paciente,
díaca que vigila diariam ente su dieta y su ejercicio.) ¿qué enseñanzas requiere este paciente?
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente O ¿Cuál de los siguientes factores de adaptación influyen
u na (1) respuesta. en el tratam iento del estrés?
O ¿Cuál de los siguientes térm inos indica señales de 1. Edad.
estrés de las que debe ser consciente el profesional 2. Entorno.
de enferm ería? 3. Grado de flexibilidad del individuo.
Seleccione todas las correctas. 4. Religión.
1. Fatiga, letargo. 5. Presencia de enferm edad.
2. Trastorno de la alim entación. 6. Gasto de energía necesario.
3. Ansiedad.
4. Rabia. © ¿Cuál de los siguientes es u n a sugerencia terap éu tica
5. Desasosiego. para afrontar el estrés?
1. Prestar atención a detalles sin im portancia.
O ¿Cuál de las siguientes es la mejor definición de holístico 2. H acer u n a lista de tareas que h ay que com pletar en
cuando se refiere a u n enfoque holístico para la salud? orden de im portancia.
1. El térm ino implica totalidad. 3. Considerar hechos desagradables del pasado y
2. Holístico se refiere a todo el cuerpo, incluidas la elucubrar sobre lo q u e n o funcionó.
m ente y la psique. 4. Prever resultados negativos antes de que ocurran.
3. El térm ino equivale a bienestar y quiere decir que
si la persona es holística, está sana. O ¿Cuál es la m ejor razón para incluir la n u trició n /d ieta
4. El térm in o sugiere que el cuerpo, la m en te y el com o u n m étodo de tratam ien to alternativo?
espíritu son u n o e interaccionan com o u n sistema 1. La dieta es u n factor im portante que contribuye a la
abierto con el entorno. salud o la enferm edad.
2. La nutrición influye en la duración de n u estra vida.
Según estim aciones de la Organización M undial de 3. La dieta puede curar la enferm edad.
la Salud (OMS), el 80% de la población m undial usa 4. La calidad de la com ida influye en el bienestar.
u n a de las siguientes prácticas alternativas com o
parte de su atención sanitaria. ¿De cuál se trata?
1. M edicina de hierbas.
2. Quiropráctica.
3. M edicina energética.
4. Homeopatía.
Continúa
Continuación
O U n paciente pide inform ación sobre tra tam ien to s O ¿C uál de las siguientes afirm aciones sobre el estrés es
alternativos. Elija la respuesta más apropiada. im precisa?
1. «Creo que debe hablar con el m édico de ello.» 1. El estrés crónico n o causa cambios en el sistema
2. «Tal vez sería m ejor que se lim itara a la m edicina inm unitario.
convencional.» 2. Los factores de estrés p u ed en ser químicos, de
3. «Espere a que su m édico y m i supervisor hablen desarrollo físico o emocionales.
sobre esta cuestión.» 3. El síndrom e de estrés pu ed e ser positivo y negativo.
4. «Le daré la inform ación sobre tratam ientos 4. Las señales de peligro del estrés son fáciles de observar.
alternativos.»
Un paciente le dice al profesional de enferm ería q u e está
O ¿Cuál de las siguientes frases se ajusta a la definición som etido a u n estrés co n stan te. El p rofesional podría
de estrés de Hans Selye? enseñar al paciente u n a técnica de reducción del estrés
1. El estrés es u n síndrom e específico. como:
2. El estrés se manifiesta con cambios específicos en 1. Contar hasta diez antes de enfadarse.
el cuerpo. 2. Sentarse relajado y tranquilo, despejar la m en te y
3. El estrés sólo puede controlarse con cambios en respirar hondo.
las pautas del pensam iento. 3. Saltar arriba y abajo en u n tram polín.
4. El estrés provoca u n a m ultiplicidad de cambios 4. Repetir u n m an tra o u n a palabra u n a y otra vez.
e n el cuerpo.
18
CAPITULO
i 'w
f
Administración I A
de la medicación
O bjetiv o s de a pr e n d iza je
T erm in o lo g ía
C o n c e pt o s t eó r ic o s
Agentes farmacológicos 567
Efectos biológicos de los fármacos 567
PROCEDIM IEN TO S
Seguridad en la administración
Preparación de las medicaciones orales 580
de las medicaciones 568
569
Precauciones de seguridad
Para machacar o modificar las medicaciones 580
Administración de medicaciones orales
a adultos 582
Unidad 1: Preparación de la medicación 570
Administración de medicaciones
Datos del proceso de enfermería 570 582
por sonda NG o entérica
P ro c ed im ien to s
Administración de medicaciones orales
Preparación para la administración
a niños 583
de la medicación 571
Sistemas de conversión de dosis 573
Documentación 584
Cálculo de las dosis 573 Aplicación del pensamiento crítico 584
Empleo del sistema de control Resultados esperados 584
de narcóticos 574 Resultados no esperados 584
Empleo de un sistema de dispensación Opciones de pensamiento crítico 584
automatizada 575
Unidad 3: Administración
Administración del protocolo de medicación tópica 585
de medicación 576
Aplicación del pensamiento crítico 578 PROCEDIM IEN TO S
Resultados esperados 578 Aplicación de medicaciones tópicas 586
Opciones de pensamiento crítico 578 Aplicación de cremas a las lesiones 586
Aplicación de medicaciones transdérmicas 587
de la medicación oral 579 Instilación de colirios 588
Datos del proceso de enfermería 579 Administración de pomadas oftálmicas 589
C a p í t u l o 18 Administración de la medicación 565
Irrigación ocular 589 Administración de inyecciones

Para la irrigación bilateral 590 subcutáneas 608
Administración de medicaciones óticas 590 Preparación de las inyecciones
Irrigación del conducto auditivo externo 591 de insulina 610
Para un diabético recién diagnosticado 610
Documentación 592 Para una solución de insulina 610
Aplicación del pensamiento crítico 592 Para dos soluciones de insulina 610
Resultados esperados 592 Enseñanza al paciente del empleo del
Resultados no esperados 592 sistema de administración de insulina:
Opciones de pensamiento crítico 592 pluma de insulina 612
Unidad 4: Administración Enseñanza del uso de la bomba
de la medicación por las mucosas 593 de insulina 613
Datos del proceso de enfermería 593 Administración de anticoagulantes
subcutáneos (heparina, HBPM,
fondaparinux sódico) 615
sublinguales 594 Administración de inyecciones
intramusculares (IM) 617
Instilación de gotas nasales 595
Zona de inyección ventroglútea 618
inhalatorias en dosis medidas (IDM) 595 Zona de inyección dorsoglútea 618
Empleo de IDM con cámara de inhalación 597 Zona de inyección en el vasto lateral 619
Administración de medicación Zona de inyección IM en el deltoides 620
inhalatoria en polvo seco (IPS) 597 Empleo del método en Z 620
Administración de medicación en aerosol Documentación 622
sin presurizar (ASP) (nebulizada) 598
Administración de supositorios rectales 599
Administración de óvulos vaginales 600 Resultados no esperados 622
Documentación 600 Opciones de pensamiento critico 622
Aplicación del pensamiento crítico 601 Adenda del capítulo 623
Resultados no esperados 601 Consideraciones gerontológicas 623
de medicación parenteral 602 Delegación 623
P r o c e d i m i e n t o s Suplemento farmacológico 624
Preparación de las inyecciones 603 Cálculos de soluciones 624
Para extraer la medicación de un vial 605 Abreviaturas y símbolos 625
Para combinar medicaciones en una solajeringuilla Tablas de conversión 626
a partir de dos viales 606
Para extraer la medicación de una ampolla 606 Estrategias del pensamiento crítico 626
Para combinar medicaciones con un método alternativo 607 Escenarios 626
Para preparar una jeringuilla precargada con un cartucho
de medicación 607 Preguntas de revisión del NCLEX® 627
Administración de inyecciones Referencia cruzada: véase también la tabla «Interacciones
intradérmicas 607 entre hierbas y fármacos» en el capítulo 17.
566 C a p ítu lo 18 Administración de la medicación
O bjetiv o s de a p r e n d iz a j e
1. Explicar los conceptos de absorción, distribución, 11. Caracterizar las fases recorridas en la preparación de
biotransform ación y excreción de u n fárm aco. las m edicaciones parenterales.
2. E n u m erar las siete partes de la prescripción de u n a 12. M ostrar los cálculos correctos en u n a prescripción de
medicación. medicación com pleja y su preparación.
3. C onsignar los «cinco correctos» de la adm inistración 13. Com parar los tipos de insulina, el com ienzo de su
de las medicaciones. acción, su m áxim o y su duración.
4. Describir el carrito de la m edicación y su función. 14. M encionar cuatro aspectos im portantes que hay que
5. Identificar tres acciones de enferm ería destinadas a exam inar al adm inistrar las medicaciones parenterales.
evitar los errores de medicación. 15. Señalar cuatro técnicas para aliviar el dolor m ediante
6. R esum ir los pasos para aplicar u n a m edicación inyecciones parenterales.
transdérm ica. 16. Describir la técnica de inyección según el m étodo
7. Enunciar los factores que hay que valorar antes de en Z.
aplicar las m edicaciones a la piel o a las mucosas. 17. Indicar los pasos seguidos para introducir u n
8. Describir las etapas en la instilación de colirios. supositorio rectal o u n óvulo vaginal.
9. Esbozar el proceso de las irrigaciones oftálmicas y óticas. 18. R eseñar los factores con los q ue h ay que contar en la
10. C ontrastar el m étodo para instilar la medicación ótica docum entación de las medicaciones.
en tre los adultos y los niños.
T erm in o lo g ía
Absorción: paso de u n a sustancia desde su p u n to de Equim osis: zona hem orrágica de configuración irregular en
adm inistración hasta el torrente circulatorio. la piel; cardenal.
Adictivo: que crea encadenam iento a algún hábito. Fárm aco: cualquier sustancia que al penetrar en u n organismo
A lergia: reacción antígeno-anticuerpo o hipersensibilidad a vivo puede modificar una de sus funciones o más.
u n a sustancia. Genérico: nom bre com ún o general de u n fárm aco en
A n afila x ia : estado de shock debido a u n a reacción antígeno- contraposición a u n nom bre comercial.
anticuerpo ante u n a sustancia extraña (p. ej., una H A M : hoja de adm inistración de la medicación.
medicación). Instilación: vertido lento o goteo de u n líquido sobre u na
Anestesia: desaparición parcial o total de la sensibilidad con cavidad o u n a superficie.
pérdida de la conciencia o no a raíz de u n a lesión, una Intradérm ico: dentro de la derm is de la piel; inyección
enferm edad o la adm inistración de u n fárm aco. utilizada aq u í para explorar las alergias y las respuestas
Aséptico: estéril; estado libre de gérm enes o de infección. inm unitarias.
Aspirar: extraer por succión. Intram uscular: dentro de u n músculo; la medicación inyectada
B iotransform ación: conversión m etabólica de u n fárm aco en se absorbe con rapidez debido al abundante riego vascular.
sus m etabolitos inactivos que se excretan sin problem as Intravenoso: adm inistración en u n a v ena para lograr la
del organism o. acción inm ediata de u n fármaco.
B roncodilatación: dilatación de las vías respiratorias. M ed icin a: fárm aco o rem edio.
C eru m en : secreción protectora producida por el conducto M etab o lism o : proceso biológico de transform ación sufrido
auditivo externo. por u n a sustancia de m an era que a) sea m enos activa,
Circulación: m ovim iento de la sangre a través de un y b) pueda excretarse.
recorrido circular, con salida por la aorta y regreso al N arcótico: sustancia bajo control q u e deprim e el sistema
corazón a través de las venas cavas. nervioso central, lo que alivia el dolor y produce
C om patible: capaz de m ezclarse con otra sustancia sin sufrir sedación.
cambios destructivos. N e bulizado r: aparato que divide u n fárm aco en partículas
Congestión: presencia de u n a cantidad excesiva de sangre o pequeñas para generar u n vapor o u n vaho que se inhale.
de líquidos en u n órgano o en u n tejido. O ftálm ico: vía tópica para adm inistrar las m edicaciones en
C o ntam inar: ensuciar, m anchar o corrom per; volver im puro. los ojos.
C ontraindicación: cualquier circunstancia que tacha como ina Ótico: vía tópica para adm inistrar las m edicaciones en los
decuada u n a forma terapéutica por lo demás aconsejable. oídos.
D esc a rg a : dosis de una medicación lanzada por u n propulsor. Parenteral: vía de absorción para adm inistrar las medicaciones
D isnea: sensación subjetiva de dificultad para respirar. sin pasar por el tubo digestivo, que exige su inyección.
Dosis: cantidad de m edicina que hay que adm inistrar a un Peristaltism o: m ovim iento ondulatorio progresivo de
paciente cada vez. carácter involuntario en los intestinos.

Efecto secundario: efectos colaterales inevitables y previsibles Reacción adversa: efecto indeseable y norm alm ente
producidos por la m edicación en su dosis habitual (p. ej., im previsible de u n a m edicación; pu ed e ser inm ediato o
estreñim iento, náuseas, somnolencia). tardar meses en producirse.
en relación con todo el cuerpo en vez de con una

S istém ico: Sublingual: bajo la lengua.
zona específica. Terapéutico: dotado de propiedades m edicinales o curativas.
S ubcutáneo: tercera capa de la piel que contiene grasa, con Tonicidad: estado de tensión norm al (p. ej., m uscular) u
pocos vasos sanguíneos y linfáticos; vía para inyectar la osm olalidad norm al (líquidos corporales).
m edicación. Produce u n a absorción más lenta.
tores como el pH, la presencia o ausencia de comida, la inges

AGENTES FARMACOLÓGICOS tión sim ultánea de otros fármacos, la solubilidad del fármaco
El térm ino «medicación» alude a los agentes terapéuticos (far y el flujo sanguíneo que llegue a ese lugar. En general, la bio-
macológicos) que están aprobados para su aplicación o su disponibilidad de los fármacos orales es baja porque después
introducción en el organism o con el fin de provocar unos de su absorción, el fármaco se transporta hasta el hígado (pri
efectos fisiológicos locales o sistémicos específicos. Las m edi m er paso) y se metaboliza antes de alcanzar la circulación.
caciones son com puestos químicos fabricados en u n laborato Las medicaciones de aplicación «tópica» en la piel (dérm i
rio farm acéutico y recetados por u n médico para su adm inis ca), en los ojos (oftálmica) o en los conductos auditivos exter
tración a u n paciente con objeto de prevenir, tra tar o curar nos (ótica) m uchas veces se adm inistran buscando su acción
u n a enferm edad. Estas sustancias deberían distinguirse de los local. La piel tam bién se em plea para la absorción transdérm i-
productos de venta sin receta (VSR), com o las vitaminas, ca (percutánea) de los fármacos m ediante difusión a partir de
los minerales, los suplem entos nutritivos y los agentes botáni parches, que liberan u na medicación de forma continua hacia
cos (plantas medicinales, fitomedicinas) que tam bién ejercen los capilares de la epidermis para ejercer su efecto sistémico.
u na influencia sobre el organismo. En la medida en que estos Las mucosas proporcionan toda u n a variedad de regiones
productos de VSR están al alcance de la población y suelen idóneas para que la adm inistración de los fárm acos cum pla
servir para autom edicarse, no existe ninguna regulación ofi sus efectos locales o sistémicos al absorberse. Entre estas zonas
cial ni control sobre ellos en los EE. UU. Es im portante explo figuran las regiones sublingual y yugal, la nariz o las vías res
rar el uso que hace el paciente de los agentes farmacéuticos, piratorias (por inhalación), los ojos, la vagina y el recto.
así como de los productos de VSR o los suplem entos, debido La vía parenteral (por inyección) ofrece la absorción más
al riesgo de provocar efectos peligrosos por sus interacciones. directa, fiable y rápida para los fármacos. El m étodo de adm i
Los agentes farmacológicos tienen u n nom bre genérico nistración pu ed e ser intradérm ico (ID), su b cu tán eo (SC),
(con su p atente oficial) (p. ej., paracetamol) y otro comercial intram uscular (IM) e intravenoso (IV). La selección del lugar
o marca (creado por u n fabricante concreto), que va en m ayús depende del fárm aco, de su acción y de los factores propios
culas (p. ej., Tylenol). Las formulaciones genéricas en general del paciente. Por ejem plo, si sufre u n a reacción alérgica
son más baratas que los productos de marca comercial. intensa, h a de recibir adrenalina IV (directam ente al to rre n
te sanguíneo) po rq u e esta vía sortea el proceso de absorción
y ofrece la distribución inm ediata del fárm aco y su acción en
EFECTOS BIOLÓGICOS situaciones de em ergencia.
DE LOS FÁRMACOS
D is tribución La distribución se refiere al proceso de transpor
El efecto definitivo de u n fárm aco está influido por cuatro te por la sangre de u n fárm aco hasta su lugar de acción. Una
procesos biológicos: absorción, distribución, m etabolism o parte de este com puesto se u n e a las proteínas plasmáticas y
(biotransformación) y excreción. Estos com ponentes determ i puede com petir con otros fármacos p o r ocupar este lugar de
n an el comienzo, la duración y la intensidad de su acción. depósito. El resto viaja de form a «libre» a través de la circula
ción, que es la activa desde el pu n to de vista farmacológico. El
A b sorción Este proceso consiste en el desplazamiento del fár fármaco «libre» pasa las m em branas celulares y, a medida que
maco desde su punto de adm inistración hasta el torrente cir se metaboliza y excreta, se libera la parte ligada a las proteínas
culatorio. La vía de adm inistración determ ina si u n fármaco para cum plir su acción. Los fármacos liposolubles se distribu
queda confinado en un a zona del organism o o no para ejercer yen y alm acenan en la grasa, para salir después lentam ente
u n efecto local, o si lo capta el sistema vascular y se distribuye hacia el torrente sanguíneo cuando se suspende su adm inis
p o r los tejidos corporales para provocar u n efecto sistémico. La tración. El proceso de distribución exige que el gasto cardíaco
vía oral (VO) es la em pleada más a m enudo para la adm inis y la perfusión tisular sean suficientes, m ientras que su veloci
tración de fármacos. Al darse por VO pueden ejercer un efec dad de difusión está influida por la capacidad del fármaco para
to local (p. ej., los antitusígenos, los antiácidos), pero lo más fijarse a las proteínas, su solubilidad, la cantidad presente en
frecuente es que se disuelvan y se absorban por el tubo diges el plasm a y la existencia de b arreras fisiológicas com o la
tivo para cum plir u n efecto sistémico. Las formulaciones líqui hem atoencefálica y la placentaria.
das se absorben a m ayor velocidad. La m ayoría de los fárm a
cos pasan por la gran superficie vascular de la mucosa en el M e ta b o lis m o El m etabolism o o biotransform ación tiene que
intestino delgado. El m edio intestinal alcalino favorece este ver con el proceso enzimático p o r el que u n fárm aco «libre»
proceso. La absorción digestiva está influida por diversos fac- se convierte en un a form a inactiva e inocua que puede excre
tarse. La m ayoría de los fárm acos se m etabolizan en el híga

do, donde algunos dan origen a unos m etabolitos más efica L a s s ie t e p a r t e s d e l a s
ces q u e su form a «original» desde el p u n to de vista PR E S C R IPC IO N E S FA C U LTA TIV A S

farmacológico. Parte de los fárm acos adm inistrados por vía
oral sufren u n a inactivación apreciable debida a su «prim er • Nom bre del paciente.
paso» p o r el hígado antes de llegar a la circulación general • Fecha de prescripción de la m edicación.
q ue los transporta hasta su lugar de acción. Las dosis orales • Nom bre de la m edicació n.
de estos productos h an de ser más altas que las parenterales, • D osis de la m edicació n.
y en aquellos casos cuya inactivación sea total tras el «prim er • V ía de ad m inistració n y cu a lq u ier instrucció n especial
paso», deben adm inistrarse por vía parenteral. El m etabolis
para su em pleo.
m o de los fármacos tam bién tiene lugar en otros puntos como
• Hora y fre cu e ncia con la que hay que d ar la
los pulm ones, los riñones, el plasm a y la mucosa intestinal.
m edicación.
E xcreción Este es el proceso final por el que el fárm aco des • Firma de la persona que receta el fárm aco.
aparece del organism o. Los riñones son la vía más im portan
Los fallos de com u n ica ció n m ás frecuentes que dan lu gar
te de excreción po rq u e suprim en ta n to el fárm aco puro
a errores de m edicació n son los siguientes:.
com o los m etabolitos del com puesto original. D urante esta
etapa, las sustancias se filtran a través de los glom érulos, se • A breviaturas no a pro badas o poco cla ra s (v. cuadro,
segregan p o r los túbulos y a continuación se reabsorben en p. 625).
ellos o se ex cretan y elim inan directam ente por la orina. • Letra ilegible.
O tras vías de excreción son los pulm ones (por exhalación),
• D ecim a les mal colo cad os o inadvertidos (p. ej., ,2 en
el tubo digestivo, la saliva, el sudor y la leche m aterna.
vez de 0,2).
Los fenómenos biodinámicos seguidos por la medicación y la
respuesta particular del paciente al tratam iento farmacológico • Ó rd en es verbales.
están influidos por numerosos elementos como el peso corporal, • Ó rd en es incom pletas.
el índice de masa corporal, la edad, el sexo, el equilibrio acido-
Fuente: Institute for Safe M edication Practices, www.ismp.org.
básico e hidroelectrolítico, los biorritmos y el estado trófico y de
salud general. Además, el origen étnico y los factores genéticos
e inmunológicos repercuten sobre la biodinámica, lo mismo que ni tam poco conviene en el caso de protocolos terapéuticos
los aspectos psicológicos, afectivos y ambientales. El térm ino com plicados (p. ej., quim ioterapia). Para evitar cualquier
«polimorfismo farmacológico» es el que se aplica a estas varia equivocación, es m ejor pedir al m édico q u e envíe la pres
ciones en la respuesta de los pacientes a las medicaciones. cripción de la m edicación por correo electrónico o p o r fax.
Las recetas p ara ad m in istra r u n a m edicación p u ed en ser
periódicas (siguen igual h asta su suspensión p o r el facu ltati
SEGURIDAD vo), únicas, «inmediatas» (para su dispensación al instan te)
EN LA ADMINISTRACIÓN o a d em anda (cuando el paciente necesite la m edicación d en
tro del intervalo de tiem po especificado, p. ej., cada 4 horas).
DE LAS MEDICACIONES D ebería evaluarse si la p rescripción de u n a m edicación
sigue siendo válida ya que a veces los m édicos se olvidan de
Una medicación debe llevar una receta o prescripción faculta detener la adm inistració n de u n producto que ya no es ad e
tiva antes de que pueda efectuar su adm inistración legal a un cuado p ara el nuevo estado de u n paciente.
paciente. Si la solicitud por escrito es ilegible o resulta cuestio En tanto que el médico receta la medicación y el farm acéu
nable p o r alguna razón, h ay que com unicárselo al médico tico la dispensa, el personal de enferm ería es responsable de
para su aclaración. En m uchas instituciones le corresponde al validarla, prepararla y adm inistrarla en unas condiciones segu
farm acéutico la responsabilidad de ponerse en contacto con el ras y según las norm as y los procedim ientos de la entidad.
médico que redactó la receta para esclarecer cualquier solici También debería entender por qué se prescribe esa medicación
tu d confusa o discutible. Si un a receta se form ula a viva voz o concreta para ese paciente concreto y aclarar las dudas que
por teléfono (receta oral o «verbal»), el riesgo de error es tenga sobre su uso. El mismo personal de enferm ería que p re
mayor. Algunas organizaciones restringen las prescripciones pare la medicación tam bién debe dársela al paciente, y luego
verbales sólo a las urgencias. Además, obligan a repetirlas para docum entar en la historia clínica el producto utilizado, la hora,
evitar malas interpretaciones, hacen que el médico deletree el la dosis y la vía. Además, se encargará de valorar y comprobar
nom bre de la medicación y su dosis, y que haya otra persona la respuesta del paciente al fármaco administrado. Si este fuese
más escuchando la solicitud. Se coge el núm ero de teléfono alérgico a algún compuesto, podría desencadenarse u n a reac
del facultativo y se apunta la receta directam ente en la histo ción anafiláctica, lo que es u na urgencia médica m ortal en po
ria del paciente (en vez de transcribirla desde u n borrador). En tencia y exige el em pleo inm ediato de adrenalina.
u n plazo de 24 horas, el médico tiene que firm ar la receta. La seguridad en la adm inistración req u iere el cum pli
No deberían recogerse recetas verbales si quien las p ro m iento de los «seis correctos» (cinco en su origen) cada vez
nuncia está presente y la historia se encuentra a su alcance, que se da u n a m edicación, para acotar el peligro de error.
P R E C A U C IO N ES DE S E G U R ID A D • M étodo o vía de adm inistración correctos. Si está indicado

Para adm inistrar u n fárm aco, debe seguir ciertas reglas de el cambio de vía, pida u n a nueva prescripción al médico.
seguridad, denom inadas los «seis correctos». Cada vez que dé • Dosis correcta. Ratifique los cálculos para dividir las dosis con
u n fárm aco a u n paciente, tiene que cum plir estas reglas. otro profesional de enfermería. Haga que uno más vuelva a
verificar los preparados de insulina, cloruro potásico, morfi
Los seis correctos na, hidromorfona HC1, heparina y warfarina sódica (fárma
cos de alto riesgo de la JCAHO). Conozca la dosis habitual y
• M edicación correcta. Compare tres veces la etiqueta que dude de cualquier otra que rebase el intervalo de seguridad.
lleve el envase del fárm aco con la hoja de la m edicación • La docum entación p uede considerarse el sexto correcto;
(HAM). Observe la fecha de caducidad. Conozca su acción, el profesional de enferm ería debería d o cu m en tar el n o m
su dosis y el m étodo de adm inistración. Dom ine los efec bre del fárm aco, su dosis y su vía, la h o ra de adm inistra
tos secundarios del fárm aco y cualquier alergia que pueda ción y la respuesta del paciente a la m edicación recibida.
te n er el paciente.
• Paciente correcto. Com pruebe la habitación y el núm ero En caso de producirse u n erro r de m edicación, h ay que
de la cama, así com o la banda identificativa del paciente: inform ar de inm ediato al médico, de m odo que p u ed an evi
corrobore que es el paciente correcto con dos datos de tarse las posibles respuestas negativas del paciente o reducir
identificación diferentes al n ú m e ro de habitación (p. ej., se al m ínim o. Siga el procedim iento de su institución para la
q ue diga su nom bre y la fecha de nacim iento). notificación de sucesos infrecuentes o discrepancias con el
• H ora correcta. Cabe aceptar la adm inistración de la m edi fin de facilitar las inspecciones q ue p erm itan identificar y
cación 30 m inutos antes o después del tiem po reseñado. rectificar las fuentes de erro r en la medicación.
\> D I A G N O S T I C O S DE E N F E R M E R I A
relacionados con un paciente que precisa recibir un tratamiento con fármacos.
Mantenimiento ineficiente de la salud Falta de educación o de disposición para aprender, deterioro cognitivo, carencia de material,
deficiencia de los sistemas de apoyo, recursos económicos insuficientes, fe religiosa, creencias/
valores culturales.
Conductas generadoras de salud El paciente busca una supervisión y practica la autoadministración de IDM /IPS.
El paciente expresa su interés en el uso de la bomba/sistema de administración de insulina y busca
consejo para el tratamiento de la diabetes a través de un educador para diabéticos titulado.
El paciente busca una supervisión y practica la inyección de anticoagulantes antes de recibir el alta
Alto riesgo de lesión Alteración de los factores de la coagulación por el tratamiento anticoagulante.
Alteración de la regulación de las funciones debido a los efectos secundarios de las medicaciones
Cp. ej., somnolencia).
Alteración de las funciones bioquímicas debido a los efectos ocasionados por las interacciones de
las medicaciones/suplementos medicinales/vitaminas recetadas o no.
Reacción alérgica/anafiláctica a la medicación administrada.
Error de medicación por parte del profesional de enfermería.
Déficit de conocimiento Comprensión insuficiente del proceso, la pauta de medicación o las técnicas necesarias para los
cuidados personales.
Comprensión insuficiente de las razones para mantener una vigilancia analítica de seguimiento en
relación con las medicaciones recetadas.
Manejo ineficaz del régimen Disminución de la capacidad para realizar actividades, efectos secundarios del tratamiento,
terapéutico ambiente antiterapéutico, negación de la enfermedad, falta de información o de medios
económicos, escasa autoestima, poco apoyo familiar.
UNIDAD ►
Preparación
de la medicación
PROCESO DE E N F E R M E R ÍA
Corroborar la medicación que vaya a administrarse con la prescripción del médico y la HAM del paciente.
Conocer la acción terapéutica deseada del fármaco, sus efectos secundarios y las reacciones adversas.
Evaluar las posibles interacciones farmacológicas con otras medicaciones que tome el paciente o las
contraindicaciones de su administración (alergias, datos de laboratorio, constantes vitales, dosis peligrosas).
Identificar la vía para la administración del fármaco.
Admitir la necesidad de calcular la dosis del fármaco y verificar sus resultados con otro profesional de enfermería.
Ratificar el fármaco y la dosis de ciertos fármacos de alto riesgo con otro profesional de enfermería o con un
farmacéutico.
Entender la acción del fármaco y las razones de su administración al paciente (efecto terapéutico deseado)
Preparar la medicación adecuada para administrarla por la vía correcta
Hacer que otro profesional de enfermería vuelva a verificar los cálculos de la dosis y la preparación de las
medicaciones de alto riesgo.
Adelantarse a los posibles efectos secundarios o reacciones adversas del paciente y estar preparado para adoptar
acciones correctoras.
Preparación para la administración de la medicación.

Sistemas de conversión de dosis.
Cálculo de las dosis.
Empleo del sistema de control de narcóticos.
Empleo de un sistema de dispensación automatizada.
Administración del protocolo de medicación.
Las razones para la administración de la medicación están claras.

La HAM del paciente corresponde a las prescripciones facultativas.
Los cálculos de las dosis son exactos.
La hoja de registro de la medicación encaja con las existencias restantes.
La medicación se administra según los «seis correctos».
C a p ít u lo 1 8 Administración de la medicación 571
Preparación para la administración de la m edicación

E qu ip o
M edio de consulta (p. ej., vadem écum , libro de texto de
farmacología, m anual sobre fármacos).
Calculadora (en caso de estar indicada).
Hoja de administración de la medicación en la historia (HAM).
Historia clínica del paciente.
1. Revise las m edicaciones que vaya a recibir el paciente
en las prescripciones facultativas y la HAM del paciente
(fármaco, dosis, vía de adm inistración, intervalos de
tiem po).
2. Identifique cualquier fárm aco que no le resulte familiar.
3. Indague sobre los fárm acos desconocidos m ediante la
consulta pertinente.
a. Nombre genérico y comercial.
b. Clasificación del fármaco y principales aplicaciones. |• Compruebe la prescripción facultativa con la hoja de medicación en la
c. Acciones farmacológicas. historia.
d. Dosis, vía y mom ento de administración seguros.

e. Efectos secundarios; reacciones adversas. 4. Exam ine en la historia clínica del paciente las
f. Implicaciones de enfermería. alergias, los datos de laboratorio, cualquier factor
g. Instrucciones completas para el paciente según sus (p. ej., situación de dieta absoluta, procedim ientos
necesidades. planificados) que contraindique la adm inistración de
las m edicaciones prescritas.
A lerta c l ín ic a f
Cada fárm aco está diseñado para su adm inistración por 1 [a l e r t a l e g a l _____________
una vía específica; asegúrese de com probar la etiqueta
para aplicar la vía adecuada. (Robert
E rror d e tra n s c rip c ió n y fa llo d e c o n c ilia c ió n
Ferguson vs. Baptist Health System, Inc, 2005)
Robert F erguson in terp u so u n a d em an d a p o r negligencia
COMMUNITY
m édica contra el Sistema Baptist tras sufrir u n a intoxicación
É HOSPITAL farmacológica debida a u n erro r p o r p arte del farm acéutico
MEDICATIONADMINISTRATIONRECORD
en la transcripción de la m edicación (fenitoína) y a u n fallo
DtagiTO^5EHYOTIATraNMD Bt^ ' lte,Íd M "923.2002 6 i* í p or parte del profesional de enferm ería al llevar a cabo la
conciliación entre la anotación de la HAM y la prescripción
facultativa. La receta del m édico decía fenitoína, 300 mg «al
acostarse». La HAM generada en la farm acia ponía fenitoí
na, 300 mg, «tres veces al día». Las norm as de la institución
dictaban que cada vez q ue llegara u n a orden con u na nueva
m edicación, la profesional de enferm ería encargado de aco
m eter su prim era adm inistración era responsable de com pa
rar la HAM con la solicitud real para «conciliarias». En este
caso, el proceso de conciliación n o detectó el erro r de la far
m acia. Se adm in istraro n las dosis equivocadas correspon
dientes, pero nin g u n o de los enferm eros q ue dio fenitoína
descubrió el problem a «debido al h echo de q u e n o había
previstas nuevas com probaciones, balances u otras garantías
que im pdieran la repetición del error». Nadie revisó jam ás la
prescripción original del m édico «a p esar de la cantidad
ex trao rd in ariam en te g rande de fen ito ín a q u e se estaba
adm inistrando». N inguno de los profesionales de enferm ería
sospechó que los síntom as del paciente representaban u n a
intoxicación por fenitoína. Ferguson recibió u n a indem niza
|• Ejemplo de una hoja de administración de la medicación del Community ción por daños y perjuicios y el im porte de u n a m ulta.
Hospital.
|• Localice las medicaciones en el cajón del paciente. Extraiga la que vaya

a administrar y examine su etiqueta.
|• Lleve el carrito de la medicación a la habitación del paciente.

Verifique tres ve c e s la etiqueta de la m edicació n antes
de adm inistrarla:
5. Coteje la HAM diaria del paciente con la HAM del día
•A l extraer la m edicación de la zona de alm acenam iento.
an terio r cada 24 horas, m irando la dosis de cada
fárm aco, su vía y su hora de adm inistración. • A l preparar la m edicació n.
> R a z ó n : La farm acia redacta u n a HAM para cada día. • Al devolver la m edicación a la zona de alm acenam iento.
C ualquier m edicación nueva, su suspensión o la
modificación de su dosis debe detectarse y verificarse
con las órdenes del médico. prescrita. > R a z ó n : D iferentes preparados de u n a mism a
6. C orrobore atentam ente que la HAM concuerda con la m edicación p u ed en em plearse p o r vías de
prescripción más reciente em itida por el médico para adm inistración distintas.
cada m edicación. > R a z ó n : Las dosis de algunas 13. D eterm ine si hace falta realizar algún cálculo para
m edicaciones se corrigen a diario. P ueden producirse preparar la dosis correcta.
errores en la transm isión de las intenciones entre el 14. Calcule la dosis del paciente según la potencia de la
médico, la farm acia y la HAM del paciente. m edicación, en caso de estar indicado. Haga q u e otro
7. Adopte las m edidas de higiene de las m anos. profesional de enferm ería verifique su cálculo.
8. Lleve la m edicación a la habitación del paciente. (v. página 573 para consultar las fórm ulas).
9. Abra el carrito de la m edicación; saque el cajón con la 15. Prepare la medicación según venga indicado para la vía
medicación del paciente. parenteral o no parenteral, cotejando la etiqueta del
10. Em pezando por el principio de la HAM, verifique cada fárm aco antes, du ran te y después de su preparación.
medicación de la receta con los envases de las
m edicaciones contenidos e n el cajón. Cerciórese de que
contiene todas las dosis de la hoja. La farm acia vuelve a
su rtir el carrito cada 24 horas. > R a z ó n : Si falta una
dosis, o sobran dem asiadas, descarte u n posible error de
adm inistración con la HAM.
11. Extraiga la medicación que vaya a dar y com pare la
etiqueta del fárm aco con la HAM. > R a z ó n : Se trata de
u n a m edida de seguridad para garantizar que se
adm inistra la m edicación correcta.
12. Exam ine la etiqueta para asegurarse de que la
medicación esté indicada para la vía de adm inistración
Si está in d icad o evaluar al paciente a n tes de
adm inistrarle el fárm aco Cp. ej., la TA), ponga una nota
en el envoltorio para acord arse de hacerlo. I • Compruebe en la H A M del paciente una a una cada
medicación envuelta.
C a p ítu lo 18 Administración de la medicación 573
Errores en la a d m in is tra c ió n d e la m e d ic a c ió n con la adm inistración de la m edicación. De estos episodios,
Según u n estudio que reunió a 400 profesionales de enfer el 25% estuvieron relacionados con u n a equivocación en la
m ería de plantilla, el 30% de los que estaban a tiem po com dosis, y el personal de enferm eros citaba las interrupciones y
pleto señalaron com eter al m enos u n error en cada período las distracciones d u ran te su preparación.
de 28 días y otro 33% m ás declararon u n error latente. La
m ayoría de los errores o los errores latentes ten ían que ver Fuente: Professional U pdate (2005). RN, 68(3), 20.
Sistemas de conversión de dosis

P r o c e d im ie n to , También puede utilizar u n cociente y u n a proporción
1. Para realizar las conversiones del sistem a m étrico a los para calcular la dosis:
de farm acia o caseros, hace falta m em orizar o consultar 1 gr : 6 0 mg : : X gr : 180 mg
las tablas de equivalencia. 6 0 X = 180
2. Para convertir m iligramos en grano (gr), utilice la X = 3 gr
fórm ula siguiente: , Para convertir los m iligramos en mililitros, puede
1 gr _ Dosis pretendida establecer u n a proporción directa y, siguiendo el
m iligramos por gr Dosis disponible principio algebraico, hacer u n a multiplicación en cruz.
, C om pruebe las «Tablas de conversión» en el
1 _ X
«Suplem ento farmacológico» al final del capítulo.
~6Ó 180
60X = 180
X =3gr
Cálculo de las dosis

E qu ip o Ejem plo: adm inistre 375 mg de am picilina cuando el
Prescripciones con la dosis de la m edicación necesaria. preparado traiga 250 m g/5 mL.
Dosis de la m edicación disponible.
375 m g x 5
P r o c e d im ie n to 250 mg
1. Para calcular las dosis orales, utilice la fórm ula 1,5 x 5 = 7,5 mL
siguiente (P y D deben estar en la m ism a unidad de
m edida): 3. Para calcular las dosis parenterales, utilice la fórm ula
siguiente:
i =* p
D — x C=X
D
donde P, dosis pretendida; D, dosis disponible; y
X, dosis que hay que adm inistrar. Ejem plo: adm inistre a u n paciente 40 mg de sulfato de
E jem plo: adm inistre 500 mg de am picilina sódica gentam icina C complejo. Hay disponible u n vial que
cuando la dosis disponible esté en cápsulas que contiene m últiples dosis con u n a concentración de
contienen 250 mg. 80 m g/2 mL.
40
— x 2 = 1, mL
T
500 m g = 2 cápsulas
250 mg 80
2. Para calcular la dosis cuando esté en u n a form ulación
líquida, utilice la fórm ula siguiente: 4. Para calcular las dosis de u n lactante y de u n niño
p utilizando el ASC:
— x C = X
D ASC*
------- x dosis del adulto = dosis pediátrica
1,7
donde P, dosis pretendida; D, dosis disponible;
C, cantidad; y X, dosis que hay que adm inistrar. *A SC = área de la superficie corporal.
Si se quiere consultar u n a descripción com pleta del Dosis _ peso del n iñ o en kg dosis del
m étodo para determ inar el área de la superficie del niño - 150 adulto
corporal, véase P ediatric N ursin g , 3.a ed., de Jane Ball y
R uth Bindler, 2003, Prentice Hall. 6. Verifique sus cálculos antes de preparar las
5. Para calcular las dosis de u n lactante y de u n niño medicaciones.
m ediante la regla del peso de Clark:
N ota: los «Cálculos de soluciones» están en el apartado del «Suple
mento farmacológico» a l f in a l del capítulo.
E m pleo del sistem a de control de narcóticos

E q u ip o
Hoja de m edicación de la historia. A lerta c l ín ic a
Im preso del registro de narcóticos.
Una persona autorizada debe firm ar c a d a narcótico
Medicación.
d isp en sado del cajón de la m edicació n.
Para ia adm inistración a l pacie n te : Para la resen/a de n arcóticos de la unidad:
1. C om pruebe la prescripción de los narcóticos en la HAMi 11. Com pruebe el total de narcóticos cada 8 horas. La
del paciente. revisión deben realizarla ju n to s u n profesional de
2. Revise la dosis y la h o ra en que se adm inistró el últim o enferm ería autorizado del tu rn o saliente y otro del que
narcótico. com ienza. El n ú m ero de cada hoja de control debe
3. Coja la llave, abra el cajón de los narcóticos y busque el coincidir con la cantidad q u e quede en el cajón de ese
envase correspondiente. narcótico concreto.
4. C uente el núm ero de com primidos, am pollas o 12. Exam ine cualquier divergencia en tre el n ú m ero de
cartuchos precargados que hay en el recipiente. narcóticos dispensado según el registro y las
5. Coteje la hoja de registro de narcóticos, y verifique que reservas. > R a z ó n : Las cantidades totales deben
el n ú m e ro que hay en el cajón coincide con el que cuadrar. El personal de enferm ería tiene la
aparece en la hoja específica correspondiente. > R a zó n : responsabilidad de ren d ir cuentas sobre todas las
Las leyes sobre sustancias de dispensación controlada sustancias de dispensación controlada q u e haya
exigen u n a vigilancia meticulosa de los narcóticos. preparado.
6. Corrija cualquier discrepancia antes de pasar a la 13. Si el recuento es exacto, los profesionales de enferm ería
adm inistración de los narcóticos. autorizados firm an ju n to s la hoja de narcóticos.
7. Firme el registro en la hoja de control de narcóticos
después de sacar el producto del cajón.
8. Cierre con llave el cajón tras preparar la medicación.
9. A dm inistre la m edicación según el procedim iento oral A le r t a c l ín ic a
o p aren teral específico. Si el narcótico d eprim e la respiració n, observe el grado
10. Consigna el narcótico en la HAM del paciente según el de se dació n del paciente y su fre cu e ncia respiratoria
procedim iento habitual. A note su escala de dolor an tes de adm inistrarlo, y reseñe la evaluación efectuada
(p. ej., 8/10) y el grado de sedación antes y después de segú n las norm as de la institución.
adm inistrar el narcótico.
|• Cierre con llave el cajón de los narcóticos después de extraer la |• Firme la hoja específica de control del narcótico después de sacarlo del
medicación. Guarde siempre usted la llave. cajón.
A lerta legal
M c M u n n vs. M o u n t C a rm e l H e a lth y cois., 1 9 9 8 durante su estancia en el SU. A las 22:15, esta procedió a ad
El dem andante recibió 433.415 dólares estadounidenses por la m inistrar 15 m g de sulfato de morfina y 50 mg de prom eta ciña
m uerte por negligencia de William M uncey, de 39 años, que por inyección. A las 23:00 quedó constatado que el paciente
obedeció a la adm inistración incorrecta de morfina y a u n fallo dormía, pero no se com probaron sus constantes vitales.
de vigilancia y protección del paciente contra los efectos ad A la 1:05, se avisó al profesional de enferm ería de que el Sr.
versos ocasionados por los fármacos recibidos, que tienen una M uncey no respondía y tampoco tenía pulso ni respiración. Se
acción de depresión respiratoria bien conocida. El paciente le aplicó u n «código azul», se adm inistró naloxona, pero el
llegó al servicio de urgencias (SU) del M ount Carmel a las 16:35 paciente falleció. En la autopsia, los niveles de m orfina en la
con u n dolor intenso por unos cálculos renales. Recibió 5 mg sangre y en el líquido cefalorraquídeo confirmaban su m uerte
de m orfina IV a las 16:53, a las 17:00 y otra vez a las 17:40. Su por el efecto depresor de la respiración, con unos valores des
frecuencia respiratoria era de 24 y la Sp02 del 92%. m esuradam ente altos, explicables por la combinación de fárm a
A continuación, recibió otros 5 mg más de morfina intrave cos depresores que había recibido.
nosa a las 18:05 y a las 18:20, con lo cual su S p 0 2 bajó al 86%. Se declaró que tres campos de la asistencia de enferm ería
Se le puso oxigenoterapia y a las 19:35 había subido al 94%. habían caído por debajo de cualquier estándar aceptado: la
A las 20:15 se produjo su ingreso hospitalario. En ese m o coordinación y com unicación de las valoraciones y los cui
m ento se tom aron las constantes vitales, pero el turno de tarde dados, la vigilancia de u n paciente que recibe narcóticos y la
ya n o volvió a hacerlo más. Nadie inform ó al profesional de docum entación de las evaluaciones realizadas a u n paciente
enferm ería de que la saturación de 0 2 del paciente había caído que recibe narcóticos.
E m pleo de u n sistem a de dispensación automatizada

E qu ip o 4. Seleccione el núm ero de la habitación del paciente, la
Sistema de dispensación autom atizada (p. ej., PYXIS). medicación y su nombre, además de otras medidas de
Hoja de m edicación del paciente. identificación (p. ej., fecha de nacimiento, número de hospital).
5. Toque/seleccione la medicación deseada de la lista
P r e p a ra c ió n visualizada de las m edicaciones prescritas al paciente.
Véase «Preparación para la adm inistración de la 6. Ratifique que la HAM del paciente coincide con la
medicación». m edicación y con la dosis seleccionada en la pantalla
del m onitor.
1. Toque la pantalla para activar el sistema.
2. Introduzca el núm ero de su código de ID y la contraseña A lerta c l ín ic a
de usuario o la huella dactilar escaneada. > R azón: Este Con los sistem as de dispensación automatizada pueden
proceso controla el acceso a las medicaciones. pasarse por alto las verificaciones y los balances habituales
3. Desde el m e n ú principal, seleccione la orden enviada al entre el personal de enfermería y los farmacéuticos, lo que
centro para la gestión de la m edicación (p. ej., retirar,
aum enta el peligro de un error de m edicación.
eliminar, devolver).
|• El ID del usuario y su contraseña o su huella dactilar escaneada • Valide que la H A M del paciente coincide con las medicaciones y las
controlan el acceso a las medicaciones. dosis seleccionadas en la pantalla.
7. Escriba en la cantidad (#) las dosis deseadas si estuviera

D is p e n s a c ió n de m e d ic a c io n e s : indicado por haber u na gam a de dosis posibles prescritas.
S E G U R ID A D EN L A P R Á C TIC A 8. Introduzca el ID /escáner de u n testigo (otro profesional
de enferm ería) para corroborar la m edicación
N in gú n sistem a tecno lóg ico elim ina el riesgo de error. desechada (si sólo hace falta u n a dosis parcial).
N u n ca confíe en lo que la tecnología pueda h ace r a favor 9. Retire la m edicación del sistem a de dispensación
de la seguridad en la práctica. autom atizada.
N in gú n ordenado r posee su c ap acid a d de pensam iento 10. Cierre el cajón/la p u erta de alm acenam iento y salga del
crítico, de entender si a su paciente le conviene un sistema.
fárm aco recetado. 11. Prepare la medicación y adm inístrela según la vía
La tecnología Cp. ej., los códigos de barras) dilata el tiempo correspondiente.
em pleado en la adm inistración de las m edicaciones,
pero reduce el tiempo dedicado a su documentación. Nota: la farm acia puede dispensar determinadas medicaciones (p ej.,
u n jarabe para la tos y otras que contengan dosis múltiples específi
Fuente: Cohen, H., Robinson, E., y M andrack, M . (2003]. Getting to the cas para u n paciente) y dejarlas en el cajón con la medicación del
root of medication errors. Nursing 2003, 33(9), 36.
paciente en vez de acceder a ellas por el sistema automatizado.
A dministración del protocolo de m edicación

E q u ip o Ayude al paciente a adoptar la posición adecuada para
M edicación preparada. la adm inistración de la medicación.
G uantes (en caso de estar indicados). Compruebe las constantes vitales del paciente si estuviera
Fonendoscopio y esfigm om anóm etro, en caso de estar indicado antes de administrar la medicación. >Razón: Los
indicados. efectos de la medicación pueden provocar una inestabilidad
hemodinámica en el paciente si sus constantes vitales se
P re p a r a c ió n encuentran en el extremo alto o bajo de la normalidad.
Véase «Preparación para la adm inistración de la medicación». 7. Adopte las m edidas de higiene de las m anos y póngase
guantes en caso de estar indicado. > R azón: La
P r o c e d im ie n to adm inistración paren teral y enteral de la m edicación
1. Verifique el nom bre del paciente y su núm ero de puede exigir su uso.
habitación en la hoja de medicación y cierre con llave
el carrito de la m edicación si lo está utilizando antes de
en trar en la habitación. > R azón: El cierre con llave del A lerta c l ín ic a
carrito es u n a m edida de seguridad. Cu a n d o adm inistre la m e dicació n o proporcione un
2. Revise la banda identificativa del paciente y pídale que tratam iento, com o m ínim o u tilice dos m edios para
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. iden tificar al paciente, aparte del núm ero de la
3. Cree u n am biente de privacidad. habitación Cp. ej., que diga su nom bre y la fech a de su
4. Explique al paciente el procedim iento y el propósito de nacim iento o el núm ero de hospital).
la medicación.
i Verifique el nombre del paciente y el número de su habitación en la hoja í Compruebe la banda identificativa del paciente y pídale que diga su
de la medicación. nombre y la fecha de su nacimiento.
C a p ítu lo 18 Administración de la medicación 57 7
A le r t a c l ín ic a A le r t a c l ín ic a
Co m uniq ue cu alquier error real o posible (p. ej., fárm acos Todos los org a n ism o s acred ita d o s por la J C A H O deben
cuyo nombre suen e o tenga un aspecto parecido, tener unos protocolos ela b o ra d o s para co n s ig n a r y
confusiones con las abreviaturas) al USP Medication c o n c ilia r las m e d ic a cio n e s a lo largo de todo el
Errors Reporting Program: (800) 2 3 -E R R O R , o ww w.usp. pro ceso (ingreso , traslado , alta). La lista de las
org, o al Institute for Safe Medication Practices: ww w.ism p. m e d ic a cio n e s que el pacien te tom a en su d o m icilio se
org. Se le enviará un im preso para su cum plim entación. com para con las p re scrip c io n e s de su in greso . A su
Estos organism os divulgan advertencias y a n un cios como traslado , se cotejan las m e d ic a cio n e s que tom e con las
respuesta a la información remitida para poner sobre recetas re c ib id a s en el nuevo se rvicio. A l alta, se
aviso a otros profesionales acerca de posibles contrastan las m e d ic a cio n e s a d m in istra d a s en el
equivocaciones peligrosas con la m edicación. hospital con las rece ta s que se lleve. La verificació n ,
a c la ra ció n y c o n cilia c ió n de las d is cre p a n c ia s sirve
para evitar fenó m enos fa rm a co ló g ico s ad ve rsos a lo
8. Administre la medicación según la vía señalada en el
procedimiento y siga los «seis correctos» en este proceso. largo de toda la h osp ita liza ció n del paciente.
9. Deshágase del material convenientemente, a continuación
quítese los guantes, si los usó, y lávese las manos. 10. A punte e n la historia clínica las m edicaciones
adm inistradas: la hora, el producto em pleado, la dosis,
la vía (incluyendo el lugar de inyección): y cualquier
M e d id a s de s e g u r id a d dato que tenga algún interés para su valoración.
C ON LA MEDI CACI ÓN
• G uard e todas las m e d icin as en carrito s o arm arios PRÁCTICA DE ENFER M ER ÍA
bajo llave. B A S A D A EN LA EVIDENCIA
• No alm acen e fárm acos peligrosos (p. ej., KCI
concentrado, N aCI, sulfato de m agn esio ) en carritos E rrores d e m e d ic a c ió n : un p ro b le m a c re c ie n te
con llave. Un estudio acerca de 5000 errores de medicación descubrió que
• Evite el uso de m e dicacio ne s so brantes de las los que con m ayor frecuencia acababan con la m uerte del
ex istencias o «prestadas».
paciente eran las equivocaciones con la dosis (40,9%), con el
fármaco (16%) y en la vía (9,5%). En 2001, se notificaron más
• Co nserve los narcóticos en arm arios bajo doble llave o
de 100.000 errores de medicación. De ellos, 2539 generaron
P Y X IS . Cuente el total con el personal que entre de
algún daño, entre ellos 14 faUecimientos.
guardia al final de cad a turno.
Fuente: Carroll, P. (2003, enero). M edication errors. RN, 66(1), 52-57.
• M arque con claridad y separe las m e d icin a s tó picas
de las parenterales u orales.
• Com prueb e con otro profesional de enferm ería: 1) los
c á lc u lo s m atem áticos de las d o sis y 2) los fárm acos de
«alerta máxim a» d e sp ach ad o s/p rep a rad o s y los Uno de los factores genéticos cuya diferencia se h a observado
destinad os a p acien tes de alto riesgo (p. ej., in sulinas, entre grupos étnicos es la variación de las vías metabólicas,
anticoagulantes, electrólitos concentrados, digoxina y capaz de acelerar o frenar el m etabolism o de los fármacos.
agentes hem o din ám ico s si no vienen m ezclados con También se cree que la fisiopatología de diversos estados pato
antelación). lógicos puede cambiar entre las poblaciones según su deter
• No deje n ingun a m edicació n ju nto a la cam a del m inación genética. Por ejemplo, los pacientes negros presen
paciente salvo que exista una orden concreta tan u n a respuesta distinta q ue los blancos a los diversos
del m édico para hacerlo. antihipertensores: en el caso de la hipertensión reaccionan
m ejor a los diuréticos que a los betabloqueantes y a los inhi
• Com unique de inmediato a la supervisora de la planta y al
bidores de la enzim a conversora de la angiotensina (ECA).
médico del paciente cualquier error en la administración
A lgunos productos pertenecientes a u n a clase de fárm a
de los fármacos. Vigile estrictamente la aparición de
cos son más eficaces q u e otros según la población de q ue se
efectos adversos. Consigne el fármaco administrado y
trate. Los asiáticos m etabolizan los psicofármacos con m ayor
rellene un informe de discrepancias por escrito.
lentitud que otros grupos étnicos, p o r lo q ue pu ed e estar
• Facilite al paciente unas in struccio ne s com pletas indicada la adm inistración de unas dosis más bajas.
sobre el em pleo de la m edicació n en su dom icilio. El personal de enfermería debería obtener u na lista de las
• A seg ú rese de que todos los m édicos relacio nad os con medicaciones tomadas por cada paciente en cada mom ento ade
el paciente se encuentran al corriente de las más de cualquier otro tratam iento alternativo empleado, con el
m e d icacio n e s que está tom ando en su dom icilio. fin de evitar cualquier posible interacción perjudicial.
578 I Ca pítulo 18 A dm inistración de la m edicación
> | APLIC AC IÓN DEL PE N SA M IE N T O CRÍTICO

• Está clara la razón para administrar la medicación.
• La HAM del paciente coincide con las prescripciones del médico.
• Los cálculos de las dosis son exactos.
• La hoja de registro de la medicación corresponde a las existencias sobrantes.
• La medicación se administra siguiendo los «seis correctos».
La medicación o la dosis de la HAM no encaja con el cuadro • Compare la nueva HAM con la anterior.
clínico del paciente. • Compare la nueva HAM con las prescripciones recientes del médico.
• Exponga sus preocupaciones al farmacéutico de la institución.
• Póngase en contacto con el médico para su aclaración.
El profesional de enfermería no está seguro en el cálculo de la • Haga uso de las fórmulas de cálculo más prácticas.
dosis. • Utilice una calculadora.
• Pida que otra profesional de enfermería repase el cálculo o la conversión.
• Solicite la ayuda del farmacéutico de la institución.
La hoja de registro de la medicación no se ajusta a las • Compruebe con otros profesionales de enfermería quién puede haber
existencias sobrantes. despachado esa medicación de las reservas.
• Revise en las HAM las existencias sin reclamar que puedan haberse
administrado.
• Rellene el informe de discordancia si no pueden cuadrarse las hojas
de registro con las existencias.
El paciente recibe una medicación equivocada. • Consigne la medicación administrada en la HAM del paciente.
• Vigile atentamente al paciente por los posibles efectos indeseables y
reseñe los resultados observados.
• Informe al médico del paciente y constátelo.
• Rellene un informe anónimo de discrepancia según las normas de la
institución.
• Antes de administrar la medicación, compruebe siempre dos
identificadores del paciente.
Administración
de la medicación oral

Comprobar que la medicación va a administrarse por vía oral.
Establecer que el paciente no está en dieta absoluta.
Determinar que el paciente es capaz de tomar la medicación por vía oral.
El paciente está consciente.
El reflejo de deglución/nauseoso está presente.
No existe ningún riesgo de aspiración.
El paciente no tiene náuseas/vómitos.
Comprobar que puede modificarse la medicación con total seguridad para su administración si fuera necesario.
Ofrecer una vía fácil, barata y cómoda para administrar las medicaciones.
Garantizar que el paciente es capaz de tomar la medicación oral.
Administrar con completa seguridad una medicación oral modificada.
Facilitar la administración de la medicación oral a un paciente con problemas para tragar (disfagia).
Administrar la medicación oral a un adulto o a un niño.

Preparación de las medicaciones orales.
Para las medicaciones líquidas.
Para machacar o modificar las medicaciones.
Administración de medicaciones orales a adultos.
Administración de medicaciones por sonda NG o entérica.
Administración de medicaciones orales a niños.
Para las medicaciones líquidas.

El paciente toma la medicación por vía oral sin problemas.
El padente experimenta el efecto farmacológico pretendido en el tratamiento.
Preparación de las medicaciones orales

E q u ip o
M edicación oral: com primido, cápsula o líquido de un
frasco o de u n a dosis unitaria.
Predilección del paciente por el agua, el zum o, la leche u
otro vehículo (p. ej., gelatina, yogur, pudin) com o m edio
de ayuda para tragar (si no está contraindicado por la
absorción del fárm aco).
M ortero y m azo para m achacar la m edicación o cortador de
pastillas para dividirla en caso de ser necesario.
Cuchara medidora, cuentagotas calibrado, jeringuilla o vaso
de medicamentos, paja según se indique por las
necesidades de u n paciente concreto.
|• Vierta el líquido a la altura de la vista para leer la dosis correctamente.
1. Siga todos los pasos de la «Preparación para la 6. Recuerde revisar la etiqueta tres veces:
adm inistración de la medicación». a. Al sacar el recipiente de la medicación de su lugar de
2. Adopte las m edidas de higiene de las m anos. conservación.
b. Al poner la medicación en el vaso de los medicamentos.
P r o c e d im ie n to c. Al devolver el recipiente de la medicación a su lugar de
Para las medicaciones líquidas: conservación.
1. Destape el frasco y ponga el tapón con la cara superior
hacia abajo para evitar su contam inación. Para machacar o modificar las medicaciones:
2. Sostenga el frasco con la etiqueta m irando hacia arriba 1. Deje la pastilla en el envase de dosis u n itaria y
para q ue la m edicación no escurra sobre ella. colóquelo sobre u n a superficie firm e. > R a z ó n : El
3. Ponga el vaso de los m edicam entos sobre una envase rotulado m an tien e su identidad y evita q ue se
superficie firm e y eche la m edicación líquida; lea la extravíe la m edicación. Si el paciente n o la tom a, puede
cantidad vertida a la altura de la vista, m ira n d o el punto devolverse al cajón.
más bajo del menisco. >R azón: Esta m edición garantiza 2. Aplaste la pastilla con el m azo u otro utensilio para
u n a dosis exacta de la medicación. m achacar, pulverizándola a conciencia, o póngala entre
4. Seque el borde del frasco antes de volver a taparlo. dos tazas de suflé antes de triturarla. >R azón: Las tazas
C om pruebe de nuevo la etiqueta de la medicación. m a ntienen encerrada la medicación.
> R a zón : Esta com probación de seguridad garantiza el
fárm aco y la dosis correcta.
5. Devuelva el frasco de múltiples dosis a la zona de A lerta clínica
alm acenam iento. Registre en la hoja de narcóticos N u n ca utilice una jeringuilla parenteral (llave de Luer)
cualquier producto despachado, con la fecha, el nom bre que a continuación pueda adm inistrarse
del paciente, el núm ero de su habitación, el nom bre del equivocadam ente por vía IV. Para im pedir este riesgo, las
médico, la dosis, su firma y los restos sobrantes (junto a
jerin gu illas orales son incom patibles con los puertos IV.
la firma de otro profesional de enferm ería/testigo).
|• Al echar la medicación líquida, ponga la etiqueta mirando hacia la palma |• Coloque los vasos de medicamentos con el comprimido entre ellos para
de la mano. pulverizarlo con la trituradora.
P recau cio nes g e n e r ale s

PA R A MODIFICAR LAS
MEDICACIONES ORALES
A c c io n e s p e lig ro s a s
• No machaque los comprimidos entéricos recubiertos o
cubiertos por un gel. >R azón: Su recubrimiento permite
la absorción intestinal del fármaco, protege la medicación
del ácido gástrico o el estómago de la medicación.
• No m achaqu e los com prim id os de acció n prolongada.
> R a z ó n : La extensión de su a cció n durante horas es
la ventaja que aportan las v ersio nes farm acológicas
|• Sitúe la pastilla en la trituradora para machacar el comprimido, o
pulverizar/triturar la pastilla en el envase de dosis unitaria. de liberación prolongada. A l m achacarlo s, podría dar
lu gar a una dosis tóxica y a n u lar su n ecesaria acció n
continua a lo largo del día.
• No intente ab rir las cá p su la s selladas.
• No m achaqu e el contenido de las cá p su la s (p. ej.,
spansule) que lleven esferas o gránulos.
> R a z ó n : Están p e nsad as para cu m p lir su acció n con
una liberación m antenida.
• No dé fo rm u lacion es su b lin g u a le s por vía oral.
>R azón: S u s ingredientes pueden q u e dar inactivados
por el ácid o gástrico.
• No m achaqu e las fo rm u lacion es su b lin gu ale s.
• No dé m edicacio nes orales por vía sublingual.
> R a zó n : Esto podría generar una dosis tóxica ya que
|• M ezcle con cuidado la medicación pulverizada Co el polvo de una la m edicación se absorbería directam ente hacia el
cápsula abierta) en una pequeña cantidad de comida blanda (pudin, torrente sanguíneo y se saltaría el prim er paso previsto
gelatina, compota de manzana). a través del hígado para com enzar su metabolismo
antes de entrar en la circulación sanguínea.
A c c io n e s s e g u ra s
• Los com prim idos ranurados pueden partirse. Los
d em ás pueden cortarse a no ser que:
• Se an de liberación prolongada.
• Se an un producto com binado.
• Se an un producto con una d osis crítica.
• Estén recubiertos.
• Se d esm e nu cen al cortarlos.
• Las m e dicacio ne s m astica b les sí pueden m achacarse
sin problem as.
• Si u na cá p su la se abre con facilid ad, su polvo sí
puede m ezclarse con la com ida o con un líquido.
|• Si lo prescrito e s una d osis parcial, deposite el comprimido en el
• Los contenidos de una cá p su la llena de líquido sí
cortador de pastillas para partirlo por la mitad.
pueden: a) extraerse a través de un orificio perforado
con una a gu ja de gran calibre, o b) asp irarse para
3. Si la m edicación va a adm inistrarse por u n a sonda de m ezclarlos con la com ida o con un líquido. Los
alim entación, quite el recubrim iento de las pastillas sin contenidos de una cápsula llena de líquido no deberían
m achacar. >R azón: Para evitar que se obstruya la sonda. administrarse por vía sublingual.
4. C om pruebe la prescripción de u n a dosis parcial de la • Los grán u los de las cá p su la s de apertura fácil si
medicación. Sitúe el com prim ido en el cortador de pueden esp arcirse sobre una com ida blanda para su
pastillas o pártalo si viene ranurado. a dm inistració n, pero no deberían m asticarse.
5. Si se adm inistra por vía oral, mezcle con cuidado la • Una form ulación sublingual puede adm inistrarse por vía
medicación pulverizada (o el polvo de u n a cápsula sublingual incluso si el paciente está en dieta absoluta.
abierta) en u n a pequeña cantidad de com ida blanda paciente para que n o los m astique. >R azón: Los
(pudin, gelatina, com pota de m anzana). >R azón: Para gránulos están form ulados para cum plir u n efecto
m uchos pacientes con problem as de deglución, la terapéutico con su liberación sostenida en el tiem po.
com ida blanda es más fácil de tragar que los líquidos. 8. Cerciórese de que el paciente h a recibido toda la
7. Abra la cápsula y esparza unos «gránulos» sobre la medicación.
com ida blanda para su adm inistración. Avise al 9. Ofrezca líquido o com ida para lim piar el paladar.
Administración de m edicaciones orales a adultos

E q u ip o 7. A cerque el vaso de los m edicam entos al paciente si los
Véase «Equipo para preparación de las medicaciones orales». signos de la valoración n o contraindican su
adm inistración.
P re p a r a c ió n 8. Ofrezca agua u otro líquido. >R azón: Ayuda a tragar la
1. Siga los pasos de la «A dm inistración del protocolo de dilución y a absorber la medicación.
m edicación», de la unidad 1. 9. Asegúrese de q u e el paciente traga la medicación.
2. Siga el procedim iento para la «Preparación de las 10. Tire el vaso de los m edicam entos usado.
m edicaciones orales». 11. A punte la m edicación en la historia clínica, adem ás de
3. Adopte las m edidas de higiene de las m anos. los signos de la evaluación, en caso de estar indicado.
12. Siga valorando la acción deseada del fármaco en el paciente
P r o c e d im ie n to y sus posibles efectos secundarios o reacciones adversas.
1. Lleve la bandeja/carrito de la m edicación a la
habitación del paciente; com pruebe la habitación y el
IC o m p e t e n c i a c u l t u r a l
n ú m ero de la cam a con la hoja de la medicación.
2. Verifique la banda identificativa del paciente y pídale Los aspectos culturales y genéticos influyen sobre la reacción
q ue diga su nom bre y la fecha de su nacim iento para de u n paciente a las m edicaciones. Los ritm os fisiológicos, el
asegurarse de estar ante el paciente correcto. consum o de alcohol y el estrés p u ed en inhibir o acelerar la
3. Ayude al paciente a sentarse. biodinám ica de los fármacos.
4. Explique el tipo de m edicación que va a adm inistrar y La aceptación cultural abarca factores com o los valores
su propósito. y las creencias, el nivel educativo, las experiencias an terio
5. D eterm ine si está indicado efectuar una valoración res, la influencia fam iliar y la relación m édico/enferm o.
específica antes de adm inistrar la m edicación (p. ej., El em pleo sim ultáneo de rem edios «naturales» tam bién
constantes vitales) y evalúe al paciente. puede m odificar la respuesta del paciente al tratam ien to far
6. Saque la m edicación de la caja y póngala en el vaso de macológico.
los m edicam entos.
Administración de m edicaciones por sonda NG o entérica

E q u ip o P re p a r a c ió n
Véase «Equipo para la preparación de las medicaciones 1. Siga los pasos de la «Preparación para la adm inistración
orales». de la m edicación», de la u n idad 1.
Agua para diluir y arrastrar. 2. Siga el procedim iento para la «Preparación de las
Jeringuilla con ém bolo para la irrigación de 50 mL. medicaciones orales».
G uantes limpios. 3. Adopte las m edidas de higiene de las m anos.
N ota: N O adm inistre p o r la línea a zu l (v. capítulo 19).
A lerta clínica P r o c e d im ie n to
Co nsulte al farm acéutico antes de d e cid ir si m odifica la 1. Si la m edicación va a adm inistrarse en ayunas, detenga
presentación de cualquier m edicació n. H aga que el d u ran te 30 m inutos las sondas de alim entación
farm acéutico sustituya la form ulación líquida si la continua.
hubiera a su alcan ce , o que reem place una forma de 2. Diluya el com prim ido m achacado o el polvo de la
a cció n corta que pueda m ach acarse sin problem as para cápsula en 30 mL de agua tem plada.
su adm inistració n. P óngase en contacto con el m édico 3. Póngase los guantes.
para b u sc ar una m edicació n diferente si no hay ninguna 4. Desconecte la sonda NG del sistem a de alim entación.
form ulación alternativa disponible.
5. Introduzca la jeringuilla de 50 mL en la sonda NG y
aspire para com probar el v o lum en residual. Devuélvalo
|• Administre cada medicación por separado, dejando que corra por |• Lave la sonda [no la línea azul) con 15-30 m L de agua después de cada
acción de la gravedad a través de la sonda NG. medicación y anote la cantidad total en la hoja de entradas y salidas.
y lave la sonda NG por arrastre. > R a z ó n : Para 8. Ponga en m archa de nu ev o la sonda de alim entación
corroborar la capacidad gástrica de recibir la en el m om en to oportuno.
m edicación y la solución de lavado. 9. Enjuague la jeringuilla y vuelva a colocarla en la zona
6. A dm inistre cada medicación por separado, dejando que para guardarla a la cabecera del paciente.
corra a través de la sonda por acción de la gravedad. 10. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
7. Lave la sonda con 15-30 mL de agua después de cada las m anos.
m edicación, controlando la cantidad de líquido para
anotarla en la hoja de entradas y salidas. > R a z ó n : El (N ota: v. tam bién capítulo 19.)
lavado reduce el peligro de que la sonda se atasque.
Administración de m edicaciones orales a niños

E qu ip o 5. En caso de estar indicado, dígale al niñ o q u e la
Véase «Equipo para la preparación de las m edicaciones m edicación va mezclada con com ida/líquido y q ue no
orales». sabrá com o la com ida o el líquido sin medicación.
6. Pregunte a la familia acerca de la m ejor m an era para
P r e p a ra c ió n adm inistrar la m edicación. >R azón: Si se cuidan las
1. Siga el procedim iento para la «Preparación de las preferencias particulares se facilita la adm inistración.
medicaciones orales». 7. A dm inistre la medicación (o la mezcla de m edicación/
2. A dopte las m edidas de higiene de las m anos. comida) teniendo en cuenta el grado de desarrollo del
niño.
P r o c e d im ie n to 8. Siga con los líquidos elegidos p o r el niño.
1. C om pruebe el nom bre del n iñ o y el nú m e ro del 9. Confirm e que se ha tragado la medicación.
hospital o su fecha de nacim iento en la banda 10. Alabe al niño p o r tom arse la medicación.
identificativa, y pídale que diga su nom bre.
2. C om ente al niño que es la hora de tom ar la m edicina y Para las medicaciones líquidas:
explique a la familia la razón de esta medicación. 1. Ponga el cuentagotas o la jeringuilla en la región yugal
> R azón: En este m om ento puede cum plirse con la de la boca del niño, ap u n tan d o hacia la mejilla.
obligación de enseñar. 2. Deje al n iñ o que chupe o exprim a le n tam en te la
3. Valore todos los resultados indicados antes de m edicación hacia la boca «o perm ita q ue el lactante la
adm inistrar la medicación. succione del pezón».
4. Deje que el niño escoja qué medicación tom ar antes.
> R a zón : El niño ejerce u n cierto control si se le perm ite
decidir.
> D ocu m en tación para la s m ed icacion es o r a l e s

H oja de m e d ic a c ió n del p a c ie n te N o tas del p e rso n a l d e e n fe rm e ría
• Nombre de la medicación. • Parámetros de valoración del paciente.
• Constantes vitales en caso de estar indicado. • Relación de las medicaciones para administrar a demanda,
• Dosis. de inmediato y una sola vez.
• Vía. • Nombre de la medicación, dosis, vía, hora de administración.
• Hora de administración. • Respuesta del paciente.
• Iniciales del profesional de enfermería que administra la medicación. • Firma del profesional de enfermería.
• Firma del profesional de enfermería que identifique las iniciales.
>- | A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o _______
• El paciente toma la medicación por vía oral sin problemas.
• El paciente experimenta el efecto farmacológico previsto en el tratamiento.
El paciente presenta una respuesta alérgica o anafiláctica a la • Detenga de inmediato la medicación o reténgala.
medicación. • Informe al médico en el mismo instante; prepárese para administrar
adrenalina con el fin de dilatar los bronquios y sostener la tensión
arterial.
• Si la reacción es grave:
Mantenga al paciente estirado en la cama con la cabeza elevada.
Tómele las constantes vitales cada 10 -15 minutos: quédese junto
al paciente.
Valore la existencia de una hipotensión o una disnea.
Cree la vía respiratoria, si fuera preciso.
Tenga a mano un equipo de urgencias.
Proporcione apoyo psicológico al paciente para aliviar sus temores.
Registre el tipo y la evolución de sus reacciones.
El paciente tiene problemas para tragar la medicación. • Ofrezca agua antes de administrar la medicación oral.
• Machaque las medicaciones si fuera pertinente y adminístrelas
mezcladas con comida como compota de manzana, pudin o gelatina.
• Consulte al farmacéutico para despachar la misma medicación en su
formulación líquida.
• Si los problemas continúan, recurra al médico para buscar un cambio
en la vía de administración de la medicación (rectal, parenteral).
• Solicite un estudio de deglución.
El paciente sufre náuseas y no ha tomado las medicaciones • Guarde la medicación. Informe al médico con el fin de que prescriba
orales. una medicación antiemética y varíe la vía para la administración de las
medicaciones necesarias.
• Administre antieméticos si se le recetan y, una vez mitigadas las
náuseas del paciente, siga con la medicación.
UNIDAD > " 2
Administración
de medicación tópica
Valorar cuál es la vía más conveniente para la administración de la medicación.

Observar la piel buscando lesiones abiertas, exantemas o eritemas.
Consultar el lugar recomendado por el fabricante del fármaco para su aplicación transdérmica.
Examinar que esa región de aplicación transdérmica esté seca, intacta y no tenga pelo.
Analizar las alergias comunicadas por el paciente o anotadas en la historia clínica.
Evaluar el estado de los oídos o de los ojos y de la zona a su alrededor.
Establecer el propósito de una irrigación ocular u ótica.
Valorar la capacidad del paciente para cooperar en la administración de la medicación ocular/ótica o en la
irrigación.
Suministrar un efecto anestésico, antiinflamatorio o antiinfeccioso local en una parte específica del cuerpo.
Ofrecer una absorción transdérmica lenta y continua de la medicación.
Rebajar la presión intraocular.
Evitar el efecto sistémico no deseado por la medicación ocular de aplicación tópica.
Proporcionar la dilatación pupilar para facilitar una exploración ocular o un procedimiento terapéutico.
Eliminar los residuos o neutralizar su acción química y reducir al mínimo la lesión ocular.
Ablandar y extraer el cerumen (cera del oído).
Administración de pomadas oftálmicas.
Aplicación de medicaciones tópicas.
Irrigación ocular.
Aplicación de cremas a las lesiones.
Para la irrigación bilateral.
Aplicación de medicaciones transdérmicas.
Administración de medicaciones óticas.
Instilación de colirios.
Irrigación del conducto auditivo externo.
La medicación tópica ejerce el efecto buscado.

El paciente se administra la medicación ocular según las instrucciones.
La irrigación del conducto auditivo externo extrae el cerumen.
Aplicación de m edicaciones tópicas

E q u ip o
Envase con la medicación (tubo o tarro).
Agua y jab ó n para lavarse la piel.
G uantes limpios.
D epresor lingual.
Gasa o vendaje transparente (según esté indicado).
Esparadrapo.
Bolígrafo (para m arcar el vendaje, en caso de estar
indicado).
Véase «Preparación para la adm inistración de la |• Aplique el vendaje; a continuación, márquelo con la fecha, la hora y sus
medicación». iniciales.
1. Lleve el envase de la medicación y u n a rem esa de folículos pilosos. > R a z ó n : Los g u an tes facilitan u n a
vendajes a la habitación del paciente. aplicación suave.
2. C om pruebe el n úm ero de la habitación y el de la cama 9. A plique u n vendaje en caso de estar indicado.
en la historia clínica, y revise la banda identificativa del >R azón: El vendaje puede ayudar a que n o se pierda la
paciente, pidiéndole que diga su nom bre y la fecha de m edicación con el roce.
su nacim iento. 10. M arque el vendaje con la fecha, la h o ra y sus iniciales.
3. Cree u n am biente de privacidad. 11. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
4. Explique el procedim iento y su propósito al paciente. las manos.
5. Adopte las m edidas de higiene de las m anos y póngase 12. Confirm e que el paciente está cóm odo.
unos guantes limpios. 13. G uarde el envase de la m edicación en su lugar
6. Lave la zona de la piel con agua y jabón, y séquela a correspondiente.
conciencia.
7. Exprim a del tubo la m edicación o utilice u n depresor
lingual para sacar la crem a/pom ada del envase. A lerta clínica
8. Con la m a n o e n g u a n tad a, ex tien d a sobre la piel del La absorción sistém ica de la m edicació n tópica desde
pacien te u n a p eq u e ñ a cantidad de la m edicación u na lesión abierta puede provocar rea ccio n es tóxicas.
suave y u n ifo rm em en te siguiendo el sentido de los
Aplicación de cremas a las lesiones

E q u ip o
Envase con la medicación (tubo o tarro). 2. Revise la banda identificativa del paciente y pídale que
Solución salina isotónica estéril para la limpieza. diga su nom bre y la fecha de su nacim iento.
Gasa estéril para la zona de limpieza. 3. Cree u n am biente de privacidad.
D epresor lingual estéril. 4. Adopte las m edidas de higiene de las m anos, póngase
Mascarilla (v. las norm as de la institución). u n a m ascarilla y unos guantes limpios.
G uantes estériles. 5. Retire el vendaje antiguo si lo hubiera.
Gasa estéril o vendaje transparente (o vendaje para 6. Observe las características de la zona y límpiela con
quem aduras de preparación comercial). com presas de gasa estéril y solución salina según esté
Rollo de gasa Kerlix o red elástica para sujetar el vendaje. prescrito. Quítese los guantes.
Bolígrafo para m arcar el vendaje. 7. Abra el envase de la medicación.
8. Póngase unos guantes estériles.
P re p a r a c ió n 9. Si no se ha recetado u n vendaje, utilice la m ano
Véase «Aplicación de m edicaciones tópicas». enguantada para aplicar la medicación directam ente sobre
la lesión; ponga u n a cantidad pequeña, de u n espesor de
P r o c e d im ie n to 1,5 mm . > R azó n: Para ejercer u n efecto oclusivo.
1. Lleve la m edicación a la habitación del paciente; 10. Si se h a recetado u n vendaje, ponga u n a capa fina de la
com pruebe su nú m e ro y el de la cam a en la hoja de la medicación sobre la gasa estéril, y aplique el vendaje a
medicación. la zona de la lesión.
11. Sujete el vendaje con el envoltorio Kerlix o con la red 14. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
si ocupa u n a gran región. las m anos.
12. M arque el vendaje con la fecha, la hora y sus iniciales. 15. Devuelva el envase de la m edicación al espacio
13. Asegúrese de procurar que el paciente está cóm odo correspondiente para guardarlo.
después del procedim iento.
Aplicación de m edicaciones transdérmicas

E qu ip o
Las in stru ccio nes de los fabricantes para la aplicación de
Parche o tu bo con la medicación. los productos tra n sd érm ico s varían con siderablem en te.
Guantes.
La tem peratura corporal y el flujo san gu íneo de las diver
Cartulina calibrada para la adm inistración de la medicación.
sa s regiones influyen en la zona de aplicación propuesta.
Agua y jabón.
S ig a siem pre las reco m en d a cio n es y las p re ca u cio n e s
Envoltorio de plástico transparente (optativo).
esp ecífica s del fabricante al adm inistrar estos productos.
Esparadrapo y bolígrafo para m arcar el vendaje.
P r e p a ra c ió n 4. A dopte las m edidas de higiene de las m anos.

Véase «Preparación para la adm inistración de la medicación» 5. Póngase los guantes. >R azón: Im pedirán la absorción.
1. O btenga el parche transdérm ico o la cartulina calibrada 6. A lterne la zona cada vez q u e aplique u n a dosis de la
que va con el tubo de la medicación. m edicación para evitar u n a irritación de la piel. Retire
2. Lea aten tam en te las instrucciones del fabricante para la cartulina/parche antiguo con la m edicina, doble el
su aplicación. >R azón: Las instrucciones varían, al igual
que las zonas corporales de aplicación.
P r o c e d im ie n to A lerta clínica
1. Lleve la m edicación a la habitación del paciente; El em pleo de alm o had illas té rm icas o baños calien tes
com pruebe su núm ero y el de la cam a en la hoja de la puede acele ra r la velo cidad de absorción de las
m edicación. m e d icacio ne s tran sd érm icas.
2. Revise la banda identificativa y pida al paciente que Los p arche s con un refuerzo aislan te se calientan
diga su nom bre. d urante la R M y pueden provocar qu e m adu ras de
3. Cree u n am biente de privacidad. segu nd o grado. A s í pues, deberían retirarse an tes de
com enzar el procedim iento.
Los p arche s de auto m ed icació n pe nsad os para
A lerta clínica d espre nd er hierbas m ed icin a le s u otras su sta n cias
Jam ás corte un parche transdérm ico. A l hacerlo, (com prados por T V o por internet) no están regulados
d escarg a de golpe la d osis íntegra de la m edicación por la FD A . S u s fa lsifica cio n e s tam bién ponen en peligro
sobre el paciente. Puede producirse una so bred osis y su a los pacientes. Rem ita a su s p acien tes a http://w w w.
m uerte accidental. fda.gov/counterfeit.
|• Póngase guantes para evitar la absorción del fármaco a través de las

I • Utilice la cartulina calibrada para calcular la dosis de la medicación. yemas de los dedos.
parche p or la m itad con el lado adhesivo hacia dentro y

tírelo al depósito para riesgos biológicos. A lerta clínica
7. Limpie la región antes de aplicar u n a dosis nueva en D e sh á g a se del parche transdérm ico u sad o ju n ta n d o los
otra zona. lados ad he sivo s al doblarlo y arrojándolo a un depósito
8. Coloque la m edicación prescrita directam ente sobre la de m ateriales de riesgo biológico que proteja a los
cartulina (norm alm ente, u n a tira de 1,25-2,5 cm). d em ás de una exposición a la m edicació n. No tire los
9. Aplique la cartulina con la m edicación a la piel limpia, parche s usad o s al váter porque en el agu a tratada
seca, sin pelo e intacta. pueden apa re ce r u nas cantidad es m ín im as del fárm aco.
10. Utilice la cartulina para extender la pasta con la
m edicación sobre u n a zona de 5 cm. Sujétela con u n
esparadrapo o cubra la región tratada con u n
envoltorio de plástico más esparadrapo. 13. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
11. Para el parche, quite el recubrim iento protector y las manos.
aplíquelo de inm ediato a la piel limpia, seca, sin pelo e 14. M arque el parche o la cartulina con la fecha, la ho ra y
intacta. sus iniciales.
12. A priete el parche con la palm a de la m ano durante 15. G uarde el tubo de la medicación en su espacio
30 segundos para conseguir u n cierre bien herm ético. correspondiente.
Instilación de colirios
E q u ip o
M edicación ocular en u n dispensador oftálmico. A lerta clínica
G uantes.
Los frascos de reveladores de san gre oculta tienen el
Pañuelos de papel.
m ism o tam año y form a que los botes de los colirios.
N u n ca deje ningu n o en la habitación del paciente
porque puede confund irse con el colirio.
1. C om pare la hoja de m edicación con la prescripción del
médico.
2. R eúna el m aterial necesario. 6. Destape el dispensador oftálmico, colocando el
3. Saque la m edicación de su carrito. capuchón a su lado.
4. C om pare la etiqueta del recipiente para la medicación 7. Facilite u n pañuelo de papel al paciente para que
con la hoja de medicación. >R a zó n : Esta es u n a m edida limpie el exceso de medicación.
de seguridad para garantizar que la m edicación esté 8. Sostenga el dispensador oftálmico con la m ano
dirigida a su instilación oftálmica. dom inante a 1,25-2 cm por encima del globo ocular.
> R a zó n : Esta posición reduce el peligro de que el
P r o c e d im ie n to cuentagotas toque el globo ocular y provoque u na lesión.
1. Lleve la m edicación a la habitación del paciente; 9. Ponga la m ano n o d om inante sobre el hueso m alar y la
com pruebe su nú m e ro y el de la cam a en la hoja de la que sostiene el cuentagotas encima.
medicación. 10. Deje al descubierto el seno conjuntival inferior tirando
2. Revise la banda identificativa y pida al paciente que del párpado inferior hacia abajo sobre la mejilla.
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento.
3. Adopte las m edidas de higiene de las m anos y póngase
los guantes.
4. Explique el procedim iento y el propósito de la
medicación al paciente.
5. Gire u n poco la cabeza del paciente hacia atrás y pídale
q ue m ire hacia arriba. >R azón: La córnea queda
protegida cuando el paciente m ira hacia arriba.
A lerta clínica
H aga presión sobre el canto interno durante 2 minutos
para evitar la absorción rápida del fárm aco si los colirios
ejercen unos po sibles efectos sistém icos
Cp. ej., b rad icard ia d ebida a las gotas de m aleato de
tim olol para el glaucom a). |• Utilice la mano no dominante para tirar del párpado inferior hacia abajo.
Vierta la medicación ocular en el centro del seno conjuntival inferior.
11. Vierta el n úm ero prescrito de gotas en el centro del

seno conjuntival. > R a z ó n : La llegada directa de la A le r t a clínica
m edicación a la córnea podría provocar u n a lesión. Fomento del ejercicio seguro
12. Haga presión sobre el canto interno, en caso de estar Para ad m inistrar la m edicació n ocu lar no deberían
indicado. utilizarse abreviaturas, pues pueden con fu nd irse con los
13. Pida al paciente que cierre los párpados y m ueva los productos para el oído (O S con A S , O D con A D y OU
ojos. >R azón: Esto distribuye la solución por la con A U ). A l usarla en el ojo, com pruebe siem pre que la
superficie conjuntival. etiqueta de la m edicació n d ice oftá lm ico (IS M P 2006:
14. En los pacientes incapaces de cooperar (p. ej., los
wvwv.ISMP.org).
com atosos), aplique u n m asaje m uy suave sobre el
párpado cerrado.
15. Retire el exceso de medicación con u n pañuelo de papel.
16. Q uítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
las m anos.
17. Devuelva la m edicación a su lugar correspondiente.
Administración de pomadas oftálmicas

E qu ip o
Pom ada ocular en tubo. 10. Pida al paciente q ue cierre los párpados y m ueva los
Pañuelos de papel. ojos, o aplique u n m asaje suave sobre el párpado
Guantes. cerrado para distribuir la medicación.
11. Retire el exceso de m edicación de la zona ocular del
P r e p a ra c ió n paciente con u n p añuelo de papel.
Véase «Instilación de colirios». 12. Ponga al paciente sobre aviso de q u e la pom ada
provocará u n a borrosidad transitoria de la vista.
P r o c e d im ie n to 13. Vuelva a tap ar la m edicación y guárdela.
1. Lleve la m edicación a la habitación del paciente, y 14. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
com pruebe su nú m e ro y el de la cam a en la hoja de la las m anos.
medicación.
2. Revise la banda identificativa y pida al paciente que
3. Explique el procedim iento y su propósito al paciente.
4. A dopte las m edidas de higiene de las m anos y póngase
los guantes.
5. Q uite el seguro de protección del tubo de la m edicación
y póngalo de lado.
6. Deje al descubierto el seno conjuntival tirando del
párpado inferior hacia abajo sobre la mejilla o sujetándolo
bajo las pestañas del paciente para formar una bolsa.
7. Pida al paciente que m ire hacia arriba. >R azón: Para
m a n ten er la córnea fuera de la zona de adm inistración
de la medicación.
8. Coloque la p u n ta del tubo de medicación 1,25-2 cm
por encim a del seno conjuntival expuesto. |• Exprima la pomada a lo largo del tercio
9. Exprim a u n a banda de pom ada a lo largo del tercio central del seno conjuntival inferior y pida al
central de la bolsa en el párpado inferior. paciente que cierre los ojos.
Irrigación ocular
E qu ip o
Bolsa de 500 mL de solución salina isotónica (normal) Percha para elevar los líquidos IV.
estéril o frasco con u n a solución de irrigación ocular Cánula nasal (como la em pleada para la adm inistración de
com ercial estéril de pH equilibrado. oxígeno).
Tubo de adm inistración IV. Esparadrapo.
Compresas de gasa estériles. 10. Exprim a el frasco, dejando q ue la solución de irrigación

Alm ohadilla o toalla absorbente. circule hacia el seno conjuntival del paciente para
G uantes limpios. elim inar los residuos.
11. Siga irrigando du ran te 10 m inutos o hasta que el ojo
P re p a r a c ió n quede limpio del todo.
1. Com pruebe la prescripción del médico sobre la 12. A note los resultados de las partículas recuperadas con
irrigación. la irrigación.
2. Adopte las m edidas de higiene de las m anos. 13. Seque el párpado del paciente con u n a gasa, haciéndolo
3. R eúna el material. desde el canto in tern o hacia el externo.
4. Caliente la solución de irrigación hasta la tem peratura 14. Tire el m aterial en u n lugar adecuado.
corporal colocando su recipiente en una alm ohadilla 15. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
térm ica de calor seca. las manos.
16. Ayude al paciente a adoptar u n a posición cóm oda.
P r o c e d im ie n to 17. Reseñe la irrigación y sus resultados.
1. Lleve el equipo a la habitación del paciente, y
com pruebe su nú m e ro y el de la cam a en la hoja de la Para la irrigación bilateral:
medicación. 1. Pinche la bolsa con la solución salina q u e lleve el
2. Revise la banda identificativa del paciente y pídale que tubo IV y cuélguela de la percha.
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. 2. Fije el extrem o del tu b o IV a la cánula nasal, y después
3. Cree u n am biente de privacidad. ajuste la cánula alrededor de la cabeza del paciente (o
4. Explique el procedim iento y su propósito al paciente. de sus orejas, com o en el caso de la adm inistración de
5. Coloque al paciente en semiposición de Fowler, vuelto oxígeno), sujetando las puntas sobre el pu en te de la
hacia el lado del ojo afectado. nariz con u n esparadrapo.
6. Haga q ue el paciente sostenga u n a palangana curva 3. Comience la circulación de la solución salina desde la
sobre la mejilla bajo el ojo afectado. bolsa IV y deje q ue lave los ojos del paciente a chorro
7. Póngase los guantes. para neutralizar u n a exposición química.
8. Con el pulgar y el índice, abra el ojo del paciente para 4. A um ente el caudal, y después continúe con u na
dejar al descubierto el seno conjuntival inferior tirando irrigación abierta am plia que llegue h asta 500 mL
del párpado inferior hacia abajo en dirección a la mejilla. e n u n período de 10 m inutos.
9. Ponga la p u n ta de la boca del frasco de irrigación ocular 5. Siga los pasos 12-17 anteriores.
2 cm p o r encim a del canto interno del paciente,
ap u n tan d o hacia abajo en dirección al canto externo.
Administración de m edicaciones óticas

E q u ip o
M echa ótica, en caso de estar solicitada.
M edicación ótica prescrita.
C uentagotas para la instilación de la medicación.
G uantes (optativo).
1. Com pare la hoja de la m edicación con la prescripción
m ás reciente del médico.
2. R eúna el m aterial necesario.
3. Saque la m edicación del carrito.
4. Compare la etiqueta del frasco de la medicación con la
hoja de medicación. >R azó n: Comprobación de seguridad.
5. A ntes de preparar la m edicación para su |• Levante el pabellón auditivo hacia arriba y hacia atrás para instilar las
adm inistración, caliente el frasco hasta la tem peratura gotas óticas en un adulto.
corporal. >R azón: La instilación de u n a medicación fría
pu ed e provocar vértigo.
2. Revise la banda identificativa y pida al paciente que
P r o c e d im ie n to diga su nom bre y la fecha de su nacim iento.
1. Lleve la m edicación a la habitación del paciente, y 3. Explique el procedim iento y su propósito al paciente.
com pruebe su nú m e ro en la ficha o en la hoja de la 4. Adopte las m edidas de higiene de las m anos.
medicación. 5. Póngase los guantes.
Coloque al paciente de lado, dejando el oído que va a 9. Introduzca la m echa ótica en caso de estar prescrita.
tratarse m irando hacia arriba. > R a zó n : Esta posición >Razón: La m echa ótica absorbe la m edicación. Este
perm ite que la m edicación penetre en el conducto instrum ento fom enta la distribución directa de la
auditivo externo por acción de la gravedad. m edicación p o r todo el conducto auditivo externo.
Llene el cuentagotas con la cantidad prescrita de la 10. Instile las gotas de la medicación, sujetando el cuentagotas
medicación. u n poco por encima de la oreja. >Razón: Esta posición
Prepare al paciente para la instilación de la m edicación protege el cuentagotas de su contaminación.
ótica del m odo siguiente: 11. O rdene al paciente q u e perm anezca de lado d urante
a. Lactante. Tire con suavidad del pabellón auditivo 5-10 m inutos después de la instilación. > R a zó n : Esto
hacia abajo y hacia atrás. > R azón: Esto separa la impide que la medicación escape y facilita su distribución.
m em brana timpánica del suelo del conducto 12. Tire los guantes y adopte las m edidas de higiene de las
cartilaginoso. m anos.
b. Adulto. Levante el pabellón auditivo hacia arriba y hacia
atrás. >Razón: Esta posición endereza el conducto Nota: la mecha ótica normalmente sale d eform a espontánea en un
auditivo externo. plazo de 12-36 horas (después de ceder el edema).
Irrigación del conducto auditivo externo

E qu ip o 8. Ponga la palangana curva bajo la oreja para recoger la
Jeringuilla de irrigación o Asepto. solución de irrigación.
Solución de irrigación prescrita o agua del grifo. 9. Llene la jeringuilla con la solución de irrigación.
dos palanganas: redonda y curva. 10. Abra y enderece el conducto auditivo externo del
Almohadilla o toalla absorbente. paciente tirando del pabellón auditivo hacia arriba y
Bola de algodón. hacia atrás en el adulto y hacia abajo e n u n lactante o
en u n niño. >Razón: Esta acción deja q u e la solución
P r e p a ra c ió n circule hacia el conducto auditivo externo.
(Varias horas antes de la irrigación pueden haberse instilado a l p a 11. Sujete la jeringuilla de irrigación a la en trad a del
ciente unas gotas óticas reblandecedoras de la cera.) conducto auditivo externo sin tap ar el m eato.
1. C om pruebe la irrigación en la prescripción facultativa. > Razón: La penetración en el conducto auditivo
2. A dopte las m edidas de higiene de las m anos. externo pued e provocar u n tapón.
3. R eúna el m aterial. 12. Em puje el ém bolo, dirigiendo el flujo de la solución
4. C aliente la solución de irrigación hasta la tem peratura hacia la parte alta del conducto. > Razón: Esta acción
corporal. > Razón: Una solución fría puede perm ite que circule hasta llegar a toda la longitud del
desencadenar náuseas y vértigo. conducto.
13. Observe el flujo de regreso du ran te todo el
P r o c e d im ie n to procedim iento.
1. Lleve el equipo a la habitación del paciente, y 14. Después de que la solución h aya dejado de circular,
com pruebe su núm ero y el de la cam a en la hoja de la seque la parte exterior de la oreja.
medicación. 15. Restituya al paciente a u n a posición cóm oda y ponga
2. Revise la banda identificativa del paciente y pídale que un a bola de algodón en el conducto auditivo externo
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. para absorber el exceso de líquido. > R a zó n : Esto reduce
3. Cree u n am biente de privacidad. el peligro de otitis externa.
4. Explique el procedim iento y su propósito al paciente. 16. Devuelva el m aterial utilizado a su lugar
5. Póngase unos guantes limpios. correspondiente.
6. Coloque al paciente e n posición de Fowler y sitúe una 17. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
toalla absorbente sobre el tórax y los hom bros. las m anos.
7. Vierta la solución de irrigación en la palangana 18. Consigne la irrigación y sus resultados.
redonda.
A lerta clínica
A lerta clínica A ntes de irrigar el oído, a se g ú rese de que la m em brana
La irrigación del conducto auditivo externo debería tim p ánica del paciente está íntegra. En la irrigación del
realizarse sólo cuand o pueda visu a lizarse la m em brana oído para extraer un cuerpo extraño orgánico Cp. ej., un
tim pánica, debido al peligro de que los resid u os puedan insecto o una alu bia) no debería utilizarse agua, ya que
cu b rir una perforación oculta. puede h ace r que el objeto se hinche.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l a s m e d i c a c i o n e s t ó p i c a s
• Hora de administración. • Relación de las medicaciones administradas a demanda, de
• Nombre de la medicación. inmediato y una sola vez.
• Dosis. • Hora de administración, nombre de la medicación, dosis, vía, lugar.
• Vía y lugar de aplicación. • Respuesta del paciente a su aplicación.
• Iniciales de la enfermera que administra la medicación. • Estado de la zona tratada.
• Firma del profesional de enfermería que identifique las iniciales. • Firma del profesional de enfermería
>- A plic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o crítico

• La medicación tópica tiene el efecto previsto.
• El paciente se administra la medicación ocular según las instrucciones.
• La irrigación del conducto auditivo externo elimina el cerumen.
El paciente presenta una reacción adversa a la medicación • Rote los lugares de aplicación del sistema de medicación.
tópica Cp. ej., prurito, inflamación). • Consulte al médico o al farmacéutico para buscar vías alternativas de
administración de la medicación Cp. ej., oral).
El paciente obeso no consigue el alivio del dolor con un parche • Consulte al equipo para el tratamiento del dolor.
analgésico tópico. • Tenga en cuenta el peso al pensar en la dosis.
• Cambie la vía para la administración del analgésico, ya que el tejido
adiposo recibe una perfusión menor y la captación de la medicación
tópica es imprevisible.
El paciente se muestra reacio a utilizar la pomada de la • Proponga al paciente la aplicación de la pomada ocular al acostarse.
medicación ocular porque produce «visión borrosa». • Ayude al paciente a crear un medio seguro para la micción durante la
noche Cp. ej., iluminación nocturna, barandillas, inodoro portátil,
orinal).
El paciente refiere náuseas y vértigo tras la irrigación del oído. • Caliente la solución de irrigación hasta la temperatura corporal.
• Consulte al médico para que recete la instilación de unas gotas óticas
reblandecedoras del cerumen antes de la irrigación, que faciliten su
extracción y acorten el proceso.
UNIDAD > /L
Administración
de la medicación
por las mucosas
Valorar qué fármaco puede administrarse por vía sublingual.

Evaluar la capacidad del paciente para comprender y seguir las instrucciones.
Analizar las constantes vitales y la Sp02 que sean de interés para la acción de la medicación.
Estudiar la disnea, la respiración fatigosa, las sibilancias.
Establecer los posibles efectos sistémicos no deseados de los agentes inhalados (temblor, náuseas, taquicardia).
Repasar las prescripciones del médico sobre la medicación y el diluyente que hay que administrar, y la frecuencia de
los tratamientos.
Observar la cantidad de esputos expectorados y su naturaleza.
Determinar la necesidad de recurrir a otras técnicas respiratorias.
Examinar los ruidos respiratorios del paciente antes y después de cada tratamiento.
Explorar los patrones de eliminación intestinal del paciente.
Ofrecer una superficie suficiente para la absorción rápida de la medicación con el fin de que cumpla sus efectos
sistémicos.
Restringir la acción del fármaco a una zona local.
Favorecer la sencillez y la regularidad de la administración personal de la medicación.
Reducir el esfuerzo respiratorio del paciente.
Proporcionar una vía alternativa para la administración de la medicación si el paciente está en dieta absoluta o tiene
náuseas.
Fomentar la eliminación intestinal.
Luchar contra la infección.
Administrar medicaciones en aerosol.
Disminuir el esfuerzo respiratorio de forma transitoria
Facilitar una ventilación mejor.
Fluidificar las secreciones.
Administración de medicaciones sublinguales. Administración de medicación en aerosol sin

Instilación de gotas nasales. presurizar (ASP) (nebulizada).
Administración de medicaciones inhalatorias en dosis Administración de supositorios rectales.
medidas (IDM). Administración de óvulos vaginales.
Empleo de IDM con cámara de inhalación.
Administración de medicación inhalatoria en polvo
seco (IPS).
El dolor torácico se calma debido a la respuesta sistémica rápida a la administración de medicación sublingual.
Se logra el efecto local buscado con la medicación sin efectos secundarios no deseados.
El supositorio tiene los efectos/resultados deseados.
Administración de m edicaciones
sublinguales
E q u ip o
M edicación sublingual (p. ej., com prim idos de
nitroglicerina en u n frasco oscuro). Los comprimidos
pierden potencia cuando están expuestos a la luz; un frasco
abierto debería sustituirse en 3 meses.
O
Pulverización de aerosol de nitroglicerina en bote.
1. Véase «Preparación para la adm inistración de la
m edicación», e n la unidad 1. |• La m e d ic a c ió n s u b lin g u a l se co lo ca b a jo la le n g u a de l p a cie n te pa ra q u e
2. Si se adm inistra nitroglicerina sublingual, evalúe las su a b s o rc ió n sea rápida.
constantes vitales. (La PA sistólica no debería bajar de
90 m m Hg.)
3. Coloque al paciente sentado.
1. Siga los pasos para la preparación y la adm inistración A lerta clínica
de las m edicaciones orales, excepto:
a. Explique al paciente que no debe tragarse el fármaco ni Valore las m olestias to rá cica s del paciente: carácter,
comer, fumar o beber hasta que la medicación esté lo calizació n, irradiación, intensidad, duració n y factores
absorbida del todo. d ese ncade nan te s. A l ad m inistrar nitroglicerina de
b. Pida al paciente que sitúe el comprimido debajo de la acció n rápida (sublingual), com pruebe la respuesta del
lengua o que la levante para poder ponérselo debajo. paciente y s u s constantes vitales. S i el m alestar torácico
>■R azón: La absorción es rápida y completa debido a la no se m itiga en 5 minutos, avise al m édico. Obtenga una
enorm e red de capilares que hay en esta zona. prescripción con lo siguiente: an a lg é sico opiáceo
c. Alternativa: sujete el bote de nitroglicerina vertical con (sulfato de m orfina), E C G , control del segm ento S T y
la salida del nebulizador lo más cerca posible de la boca. m arcado res ca rdíacos. No deberían ad m inistrarse m ás
Administre una o dos pulverizaciones medidas sobre la de tres dosis de nitroglicerina en un plazo de 1 5 m inutos
lengua o debajo de ella, y después haga que el paciente debido a su posible efecto hipotensor (PA <; 90 mm Hg)
cierre la boca de inmediato. Dígale que no inhale la o a la brad icard ia (F C <; 50) producida, pues esto
medicación. im pediría una d o sificación su ficien te de sulfato de
2. Evalúe la acción farmacológica en el paciente y sus m orfina para alivia r el dolor.
posibles efectos secundarios (p. ej., cefalea).
R e c o m e n d a c io n e s d e la A C C /A H A : n itro g lic e rin a de tom ar hasta 3 dosis antes de avisar se h a m odificado para
A los pacientes que hayan recibido u n a prescripción de estim ular este contacto antes.
nitroglicerina con antelación se recom ienda aconsejarles el
consum o de UNA dosis sublingual sin dem ora an te las Fuente: A ntm an E.M. e t al. ACC/AHA guidelines for th e m anagem ent
of patients w ith ST-elevation m yocardial infarction: A report of th e
m o lestias/d o lor torácico. Si los síntom as no m ejo ran o
A m erican College of Cardiology/A m erican H eart Association Task
em peoran en u n plazo de 5 m inutos después de UNA dosis Force o n Practice Guidelines. Journal o f American College o f Cardiology
de nitroglicerina, el paciente debería llam ar al 112 de in m e 44(3): E1-E211, A ugust 4, 2004 (http://w w w .acc.org/clinical/
diato para acceder a u n SMU. La sugerencia tradicional guidelines).
Instilación de gotas nasales

E qu ip o decúbito su p in o con la cabeza ech ad a h acia atrás
Frasco de la medicación. sobre la alm o h ad a.
C uentagotas. 4. Llene el cuentagotas con la cantidad de la m edicación
Pañuelos de papel. prescrita.
5. Sitúe el cuentagotas ju sto en el interior de u n orificio
P r e p a ra c ió n nasal e instile la dosis correcta de la medicación. Repita
1. Véase «Preparación para la adm inistración de la el mism o procedim iento en el otro orificio.
medicación», en la unidad 1. 6. Seque cualquier exceso de medicación con el pañuelo
2. A dopte las m edidas de higiene de las m anos. de papel.
7. Dé al paciente las instrucciones de q ue n o estornude ni
P r o c e d im ie n to se suene la nariz, y q ue m antenga la cabeza inclinada
1. Lleve el equipo a la habitación del paciente, y compruebe hacia atrás du ran te 5 m inutos para evitar que la
su núm ero y el de la cama en la hoja de la medicación. m edicación escape.
2. Revise la banda identificativa del paciente y haga que 8. A segúrese de que el paciente está cóm odo antes de
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. abandonar la habitación.
3. C oloque al p ac ien te en posición sen ta d o y con la 9. Adopte las m edidas de higiene de las m anos.
cabeza inclinada hacia atrás o en posición de 10. G uarde la m edicación en su lugar correspondiente.
Sen os etmoidales
|• O rd e n e al p a c ie n te q u e in c lin e la cab e z a h a c ia atrá s y c o lo q u e el |• In c lin e la cab eza de l p a cie n te h a cia atrá s pa ra q u e las g o ta s nasales
c u e n ta g o ta s d e n tro d e l o r ific io n a sal al in s tila r las g o ta s na s ale s . lleg ue n a los sen os fro n ta le s y m axilares.
S e n o s e tm o id a le s y e s fe n o id a le s
Administración de m edicaciones inhalatorias en dosis m edida (IDM)

E qu ip o
Bote con la m edicación prescrita.
Dosificador en el inhalador de dosis m edidas (IDM)
con pulsador o cargador.
Cámara de inhalación o de retención (en caso de estar prescrita).
Pañuelos de papel.
A lerta clínica
Revise el núm ero de d e scarg as en la etiqueta de la
m edicació n inhalatoria (dosis de m edicació n lan zadas
por el propulsor, p. ej., 200). H aga que el paciente lleve
la cuen ta de las p u lsacio n es y d ese ch e el aparato al
llegar a la cantidad in dicada. Los últim os disparos
pueden no llevar m ás que el propulsor, y no dilatarían
las vías respiratorias en una situació n de em ergencia. |• Pulse el dispositivo de inhalación mientras inhala con lentitud
(3-5 segundos) y profundidad a través de la boca.
P R Á C T IC A DE EN FERM ERÍA BASADA EN LA E V ID E N C IA

D e s c a rg a s del b o te d e ID M : s eg u im ie n to del p a c ie n te probable que los pacientes utilicen la medicación hasta el doble
Un estudio analizó el modo en que los pacientes detenninaban de la deseada, usando botes sin ingredientes activos más del
que sus botes de IDM estaban vacíos. Del grupo explorado, el 50% de las veces. Los autores dedujeron que los contadores de
74% no conocía cuántas pulsaciones tenía su bote y empleaban dosis parecen la única solución práctica.
los IDM hasta que dejaban de «oír» la descarga de la medica
ción. Por ende, aunque el 78% sabía agitar el bote antes de Fuente: Rubin, B., y D urotoye, L. (2004). How do patients determ ine
accionarlo, sólo la mitad lo hacía. Según sus conclusiones, es th a t th eir m etered-dose in h aler is em pty? Chest, 126, 1134-1137.
instrucciones del fabricante). El vapor va a inhalarse en

E n s e ñ a n z a a l p a c ie n t e las vías respiratorias. Como alternativa, ponga la
boquilla en la boca, sujetando el bote en vertical.
• El bote debe agitarse antes de cada d isparo para que 9. Enseñe al paciente a exhalar a través de los labios
el propulsor y la m edicació n se m ezclen fruncidos. > R azó n: La espiración a través de unos
ad ecuadam ente. Las rociad as para cebarlo sólo se labios fruncidos au m en ta el v olum en exhalado,
efectúan en los botes nuevos (el volum en del bote ya dejando espacio para u n m ayor v olum en inspiratorio.
lo tiene en cuenta). 10. M ande al paciente que pulse el dispositivo de
• Ponga en co n d icio n es los ID M nuevos pulverizando inhalación, para que lance u n disparo con m edicación
cuatro v e c e s al aire. En el caso de un in halad or que m ientras inhala con lentitud (3-5 segundos)
lleve 4 se m anas sin utilizarse, rocíe una vez al aire. y profundidad. > R a z ó n : Con la inspiración lenta y
profunda, la m edicación llega h asta las vías
• D ig a al paciente que lleve la cuenta del núm ero de
respiratorias bajas.
disparos [d escargas) gastado s para p la n ifica r el
11. Diga al paciente que ag u an te la respiración du ran te
recam bio de la prescripción.
10 segundos, y que después retire el aparato y exhale
con lentitud a través de los labios fruncidos. > R a z ó n : El
P re p a r a c ió n m antenim iento de la respiración deja tiem po para
1. C om pare la hoja de la m edicación con la prescripción absorber la medicación.
del médico. 12. Valore la respiración del paciente y su reacción a la
2. Adopte las m edidas de higiene de las m anos. m edicación. > R azó n: Con determ inados fármacos,
3. R eúna el material. puede au m en tar la frecuencia cardíaca.
4. C om pare la etiqueta que lleva el bote del fárm aco con 13. Ofrezca pañuelos de papel. >R azó n: La m edicación
la hoja de la m edicación del paciente. inhalada puede estim ular la tos.
14. Indique al paciente q u e aguarde 1 o 2 m inutos entre
P r o c e d im ie n to las inhalaciones y que agite el bote antes de cada disparo.
1. Lleve el bote de la m edicación y el dosificador del IDM >R a zó n : El tiem po de espera en tre las dosis sirve para
a la habitación del paciente. evitar el broncoespasm o paroxístico.
2. Revise la banda identificativa del paciente y haga que 15. Haga que el paciente vuelva a p o n er la tapa de la
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. boquilla.
3. Cree u n am biente de privacidad. 16. Advierta al paciente de que n o eleve la dosis sin u na
4. Explique el procedim iento y su propósito al paciente. prescripción facultativa. > R azó n: Los posibles efectos
5. Ayude al paciente a ponerse de pie o a sentarse. secundarios de u n a dosis m ayor podrían ser graves.
6. Introduzca el bote (con el pie hacia abajo) en la parte 17. Pida al paciente q u e se enjuague la boca después de
m ás larga del dosificador de dosis m edidas. (Cuando el utilizar u n IDM q ue contenga esteroides.
bote sea nuevo, pruebe a rociar [cebado] el IDM al aire
u n a o dos veces. > Razón: Esto sólo se hace con u n bote
nu ev o para garantizar la perm eabilidad del aparato.) M E D IC A C IO N E S IN HALATORIAS
7. Agite el IDM con el bote para m ezclar la m edicación y
el propulsor. (Agite el bote antes de cada disparo del IDM.) • Las m e d ica cio n e s inhalatorias ofrecen alivio para el
>Razón: Si no se agita el propulsor, va a distribuirse broncoespasm o, las sib ilan cia s, el asm a o las
poca o n inguna medicación. rea ccio n es alérgicas.
• Entre estas m edicaciones figuran los
Nota: lo h abitual es que los botes contengan propulsores y otros
broncodilatadores, los esteroides y los antim ediadores.
ingredientes inertes aparte del fármaco; u n paciente puede creer que
el bote tiene medicación cuando en realidad no queda nada. • Los efectos se cu n d ario s sistém icos m ás frecuentes
son los tem blores, las náuseas, la ta q u icard ia, las
8. O rdene al paciente que quite la boquilla y sostenga el palpitaciones, el nerviosism o y las arritm ias.
inhalador a 5 cm de la boca (siguiendo las
18. Enseñe al paciente a extraer el bote y lim piar la 20. Evalúe los efectos secundarios de la medicación con el
boquilla a d ia rio , lavándolo con agua y jabón y paciente. >R azó n: El paciente qu ed e con u n
dejándolo secar al aire. >R azó n: Estos aparatos son un tratam iento domiciliario y debería estar enterado de la
foco de crecim iento de microbios. autovigilancia necesaria.
19. Dé instrucciones al paciente para que se enjuague la 21. A dopte las m edidas de higiene de las m anos.
boca después de usarlo y para que no se trague el agua. 22. Consigne el procedim iento y sus resultados.
Empleo de IDM con cámara de inhalación

E qu ip o
Véase «Administración de m edicaciones inhalatorias en
dosis m edidas (IDM)».
1. Véase «Administración de m edicaciones inhalatorias en
dosis m edidas (IDM )».
2. A dopte las m edidas de higiene de las m anos.
1. M onte el bote de la m edicación en el IDM.
2. Introduzca la boquilla del IDM en la cámara de
inhalación. > Razón: Las investigaciones indican que la
adaptación del inhalador de IDM a una cámara de
inhalación mejora la distribución de la medicación por las
vías respiratorias porque no caen gotas grandes en la boca. |• M a n te n g a el b o te v e rtica l c u a n d o u tilic e el ID M co n cám a ra de
3. Extraiga de la cám ara de inhalación la tapadera de la in h ala ció n.
boquilla.
4. M antenga vertical el IDM con la cám ara de inhalación
y agítelo para m ezclar la m edicación y el propulsor.
P ráctica de e n f e r m e r ía
5. Enseñe al paciente a exhalar con lentitud a través de b a sa d a en la ev id en c ia
los labios fruncidos.
6. Dé al paciente las instrucciones de que cierre los labios ¿P or q u é u s ar una c á m a ra d e in h a la c ió n con e l ID M ?
alrededor de la boquilla de la cám ara de inhalación. Sólo el 10% -15% de las m edicaciones inhalatorias (IDM)
> R azó n: La cám ara de inhalación suprim e la necesidad llegan a las vías respiratorias pequeñas, pero el em pleo de
de coordinar a la vez la acción de la m ano y la u n a cám ara de inhalación puede increm entar esta cifra más
inspiración por la boca. o m enos e n u n 12%.
7. Active el bote del IDM, apretando con los dedos,
Fuente: Togger, D., y B renner, P. (2001). M etered dose inhalers.
em pujándolo m ás hacia el adaptador de plástico. American Journal o f Nursing, 101(10), 29.
> R azó n: Esto desprende la dosis de m edicación m edida
a la cám ara de inhalación.
8. D espués de su activación, ordene al paciente que inhale
con len titud y profundidad a través de la boca, y que
aguante la respiración d u ran te 10 segundos.
A lerta clínica
9. M ande al paciente que exhale y se relaje. Si se utilizan varios tipos de medicaciones, siga esta
10. Tras la inhalación de corticoesteroides, posibilite al secuencia: broncodilatador de acción rápida Cp- ej.,
paciente enjuagarse la boca con agua. > Razón: Para sulfato de albuterol); broncodilatador de acción más
evitar la candidiasis bucal. lenta Cp. ej., brom uro de ipratropio), antim ediadores
11. Retire el bote con el fárm aco y limpie a diario la Cp. ej., esteroides).
boquilla y la cám ara de inhalación con agua y jabón.
Administración de la medicación inhalatoria en polvo seco (IPS)

E qu ip o
Cápsula de polvo seco pensada para la inhalación oral. A parato de inhalación m an u al pensado para la m edicación
Prospecto del envase de la m edicación (instrucciones). que va a adm inistrarse.
1. Véase «Administración de m edicaciones inhalatorias en
dosis m edidas (IDM)».
2. Repase las instrucciones que vengan en el prospecto del
envase de la medicación.
3. Adopte las m edidas de higiene de las m anos.
1. Lleve el envase con la cápsula de polvo seco y el
aparato de inhalación a la habitación del paciente.
2. Revise la banda identificativa del paciente y haga que
3. Cree u n am biente de privacidad.
4. Explique el procedim iento y su propósito al paciente. |• M e ta la c á p s u la en el c e n tro de la cám a ra del a p a ra to d e inh ala ció n.
5. Ayude al paciente a sentarse.
6. Extraiga la cápsula del envase, levantando la cubierta
de papel de alum inio para dejar al descubierto sólo una cápsula de la m edicación. > R a zó n : M ientras suene
cápsula. > R a z ó n : Las cápsulas deberían em plearse de la cápsula, la inhalación del paciente lleva la velocidad
inm ediato; si quedan sin utilizar expuestas al aire, suficiente.
p u ed e n perder su eficacia.
Nota: algunos IPS exigen u na inhalación inicial rápida para activar
7. Abra la tapa externa del dispositivo inhalador (tire de la
la distribución de la medicación.
tapa hacia arriba).
8. Abra la boquilla. 15. Solicite al paciente q ue continúe con la respiración
9. Introduzca la cápsula en el centro de la cám ara del profunda m ientras siga cóm odo, y que después
dispositivo de inhalación. recupere su respiración norm al.
10. Sostenga el dispositivo e n vertical y, m anteniendo la tapa 16. Haga que el paciente repita los pasos 12 a 15 si
externa abierta, cierre la boquilla/tapadera con firmeza estuviera indicado en el prospecto del envase de la
hasta oír u n chasquido y deje abierta la tapa externa. medicación. > Razón: Para alcanzar la dosis com pleta de
11. A priete del todo el botón perforante lateral, y después la m edicación pu ed e ser necesario repetir estos pasos.
suéltelo. > R a z ó n : El botón perforante pincha la cápsula, 17. Abra la boquilla y tire la cápsula sobrante.
lo q ue perm ite la liberación de la m edicación para su 18. Cierre la boquilla y la tapa externa, y guárdelas ju n to a
inhalación. la cabecera del paciente.
12. Haga q ue el paciente espire hasta el final. 19. Limpie el aparato sólo si hace falta, con agua caliente y
13. Pida al paciente que m antenga la cabeza en posición dejando que el dispositivo se seque al aire p o r com pleto
vertical y que apriete sus labios alrededor de la boquilla. antes de volver a usarlo. >Razón: Ni debería utilizarse
14. Haga q ue el paciente adopte u n a respiración lenta y ningún producto de limpieza ni el dispositivo debería
profunda con la energía suficiente para oír vibrar la estar m ojado al usarlo.
Administración de medicación en aerosol sin presurizar (ASP) (nebulizada)

E q u ip o
C ám ara nebulizadora de la medicación.
Pieza en T, boquilla o mascarilla.
Tubo ondulado.
Tubo de flujo aéreo.
M edicación prescrita (p. ej., broncodilatador).
D iluyente prescrito (p. ej., solución salina isotónica).
F u en te de aire com prim ido fija en la pared (o de otro tipo)
u oxígeno con m edidor de flujo.
2. Diluya la m edicación siguiendo las prescripciones y
póngala en la cám ara nebulizadora.
3. Fije u n extrem o del tubo a la fuente de aire
com primido. |• T rata m ie nto co n aerosol sin p re su riza r (A S P ) e n p le n o fu n c io n a m ie n to .
4. Fije el otro extrem o del tubo a la salida en la parte 4. Haga que el paciente tom e u n a respiración p rofunda y
lateral o inferior del nebulizador. la aguante varios segundos, para después exhalarla con
5. M antenga vertical la cám ara nebulizadora, y conecte su lentitud cada 3-5 inspiraciones. (El tratam ien to se
parte superior a la mascarilla o al brazo lateral del com pleta cuando se utiliza toda la m edicación y ya no
fragm ento e n T. se observa vapor.)
6. Deje la boquilla en su cubierta de protección y fíjelo a 5. A pague la corriente (flujo de aire o de 0 2), y
u n extrem o del fragm ento en T. desenchufe el com presor (si lo está usando) o vuelva a
7. Fije el tubo ondulado al otro extrem o del fragmento en T. fijar el caudal prescrito de 0 2.
6. Limpie la boquilla, y ponga el m aterial en u n a bolsa de
P r o c e d im ie n to plástico ju n to a la cabecera de la cam a del paciente.
1. Encienda la fuente de aire o de oxígeno (8 L/m in) y (Tire sus com ponentes y repóngalos según las norm as
observe el flujo de vapor. de la institución.)
a. Si el paciente recibe 3 L/min de oxigenoterapia como
máximo, administre medicaciones aerosolizadas con
aire comprimido (salida amarilla en la pared).
b. Si el paciente recibe 4 L/min de oxigenoterapia como
mínimo, administre la medicación en aerosol con el A lerta clínica
medidor de flujo de oxígeno (salida verde en la pared) Los contenedores de plástico utilizados para las
puesto a 8 L/min. m e d ica cio n e s respiratorias de los nebulizad ores son
2. Pida al paciente que se coloque la boquilla en la boca y se m ejan tes a los d estin ad os a los colirio s de dosis
cierre los labios. única. A m b o s productos llevan el nom bre del fárm aco
3. Enseñe al paciente a respirar con norm alidad con la grabad o en el plástico, pero cu esta verlo.
boquilla o la mascarilla puesta o quitada.
Administración de supositorios rectales

E qu ip o
Supositorio del frigorífico según esté prescrito.
Guantes limpios.
Lubricante hidrosoluble.
Toalla de papel.
medicación», en la unidad 1.
2. Com pare la hoja de la m edicación con la prescripción
más reciente del médico.
5. Extraiga la medicación del frigorífico e n caso de estar
indicada. |• Introduzca el supositorio rectal pasada la cresta anorrectal para
garantizar su retención.
6. Com pare la etiqueta de la medicación con la HAM del
paciente.
7. Ponga el supositorio, el lubricante y la toalla de papel en
u n a bandeja si no utiliza u n carrito para la medicación. 8. Q uite el envoltorio de alum inio del supositorio.
9. H um edezca la p u n ta del supositorio en agua caliente o
P r o c e d im ie n to en el lubricante para facilitar su introducción.
1. Lleve el m aterial a la habitación del paciente. 10. Póngase los guantes limpios e inspeccione la región
2. C om pruebe el núm ero de la habitación en la HAM del anal en busca de hem orroides.
paciente. 11. Enseñe al paciente a em pujar para identificar el orificio
3. Revise la banda identificativa del paciente y haga que anal y m eta el supositorio unos 4 cm en el conducto
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. rectal pasado el esfínter anal. > R a z ó n : Evita q ue el
4. Explique el procedim iento y su propósito al paciente. supositorio se deslice hacia fuera.
5. Cree u n am biente de privacidad. 12. O rdene al paciente q u e perm anezca 15 m inutos
6. Coloque al paciente e n posición de decúbito lateral tum bado tran q u ilam en te m ientras se absorbe la
izquierdo. medicina, y explíquele q u e el supositorio puede tardar
7. Exprima la cucharada de lubricante en la toalla de papel. 1 hora en obrar su eficacia.
13. Tire el m aterial y los guantes y adopte las m edidas de 14. Regrese después de 15 m inutos para cerciorarse de que
higiene de las m anos. Lávese las m anos con agua o el paciente está cómodo.
jab ó n y desinfecte con gel antibacteriano. 15. Registre la m edicación y los resultados obtenidos.
Administración de ó vul os vaginales

E q u ip o
Ó vulo vaginal prescrito.
Aplicador de la paciente (debería dejarse en la habitación).
G uantes limpios.
m edicación», e n la unidad 1.
2. C om pare la hoja de m edicación con la prescripción más
reciente del médico.
5. Extraiga la medicación de su carrito.
6. C om pare la etiqueta de la m edicación con la HAM de la
|• Introduzca el óvulo vaginal en el conducto vaginal 5 cm como mínimo
paciente.
mediante el aplicador tal como se observa.
1. Lleve el m aterial a la habitación de la paciente, y
com pruebe su nú m e ro en la hoja de la medicación. 9. Introduzca el aplicador con el óvulo en el conducto
2. Revise la banda identificativa de la paciente y pídale vaginal u n m ínim o de 5 cm. > R a z ó n : Evita q u e el
q ue diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. óvulo se deslice hacia fuera.
3. Cree u n am biente de privacidad. 10. O rdene a la paciente que perm anezca 15 m inutos
4. Explique el procedim iento y su propósito a la paciente. tum bada tranq u ilam en te hasta q u e se absorba el óvulo.
5. Póngase los guantes. 11. Tire el m aterial, lave el aplicador y devuélvalo a la zona
6. Coloque a la paciente en posición de decúbito supino o correspondiente en la habitación de la paciente.
de Sims. 12. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
7. Q uite el envoltorio de alum inio del óvulo. M étalo en el las manos.
aplicador. 13. Registre la m edicación y los resultados de la
8. Póngase unos guantes limpios. exploración (p. ej., flujo, olor).
> D ocu m en tación para la s m ed icacion es por la s m u cosas

H oja de m e d ic a c ió n del p a c ie n te N o tas del p ro fe s io n al d e e n fe rm e ría
• Hora. • Hora.
• Medicación administrada. • Nombre de la medicación, dosis, vía, resultados de la explora
• Vía de administración. ción antes y después de la administración (molestias torácicas,
• Iniciales de la enfermera que administra la medicación. constantes vitales, S p 0 2, ruidos respiratorios).
• Firma del profesional de enfermería que identifique de las iniciales. • Notificación del médico, si la hubiera elaborado.
• Resultados de la acción ejercida por el supositorio.
>• | A plic a c ió n del, p e n s a m ie n t o c rític o ______________________

• La angina de pecho se calma con U N A dosis de nitroglicerina sublingual.
• El dolor torácico se alivia debido a la respuesta sistémica rápida a la administración de medicación sublingual.
• La medicación logra el efecto local buscado sin efectos secundarios no deseados.
• El supositorio ejerce los efectos/resultados deseados.
Las molestias torácicas del paciente no se alivian con UNA • Facilite instrucciones como medida de anticipación:
dosis de nitroglicerina sublingual. Compruebe la fecha de caducidad del frasco: la potencia se pierde
3 meses después de abrirlo.
Identifique los síntomas asociados de infarto de miocardio CIM)
agudo, como la disnea, las náuseas, el sudor frío, el mareo leve
[www.nhlbi.nih.gov/actintime).
No adopte una conducta de «esperar y ven> o de negar los
síntomas indicativos de IM agudo.
El malestar del paciente no se calma con la nitroglicerina • Compruebe la fecha de caducidad del frasco: la potencia se pierde
sublingual. 3 meses después de abrirlo.
• Administre un segundo comprimido a los 5 minutos: si el malestar
sigue, recurra a un analgésico opiáceo, llame al Equipo de respuesta
rápida, avise al médico y obtenga un ECG de urgencia.
• No dé más de tres comprimidos/rociadas en un período de 15 minutos.
• Vigile el efecto sobre la presión arterial: mantenga la medicación si la
PA sistólica es inferior a 90 mm Hg.
• Consulte al médico la realización de un análisis de sangre por un
posible infarto de miocardio y la necesidad de monitorización cardíaca
continua.
El paciente declara que la respiración no ha mejorado después • Coloque al paciente en posición de Fowler. Corrobore que el ID M /
de utilizar el inhalador. cámara de inhalación/ASP funciona correctamente Cp. ej., agite el
bote antes de usarlo).
• Compruebe el número de descargas que quedan en el bote del IDM.
• Corrobore que los labios del paciente están ajustados herméticamente
alrededor de la boquilla del IDM para inhalar el vapor.
• Enseñe al paciente a aguantar la respiración 10 segundos después de
usar el IDM y a aguardar 2 minutos entre los disparos.
El paciente que usa IDM describe unas placas blancas • Enseñe al paciente a utilizar la cámara de inhalación con la
dolorosas en la boca. medicación esteroidea IDM.
• Ordene al paciente enjuagarse la boca con agua y expectorar tras la
administración de los esteroides IDM.
• Informe al médico de las observaciones.
El paciente no consigue tener MI tras la administración de un • Reexamine el abdomen y explore al paciente por si hubiera una
supositorio laxante. retención fecal en el recto.
• Consulte al médico la prescripción de un enema oleoso de retención
o un enema de limpieza.
• Enseñe al paciente los modos de prevenir el estreñimiento.
La paciente no es capaz de retener el óvulo vaginal. • Adminístrele el óvulo vaginal al acostarse para evitar la fuga de la
medicación.
UNIDAD
Administración
de medicación
parenteral
Comprobar que se ha prescrito el método más adecuado para la administración del fármaco.
Valorar el estado de la zona de administración según la presencia de lesiones, exantema, inflamación, distrofia
lipídica, equimosis.
Evaluar la comprensión alcanzada por el paciente sobre las acciones de la medicación.
Revisar la historia por escrito del paciente y pregunte los antecedentes de reacciones alérgicas en una anamnesis
oral. (No se base exclusivamente en la historia clínica.)
Repasar la historia clínica para anotar los lugares de las inyecciones anteriores.
Procurar una vía adecuada para la administración del fármaco.

Protegerse de cualquier lesión al administrar las inyecciones parenterales.
Administrar la medicación por vía parenteral según los «seis correctos».
Reducir las molestias ocasionadas por la inyección de la medicación.
Alternar los lugares de inyección para conseguir una absorción uniforme de la medicación.
Observar y comunicar los efectos secundarios/reacciones adversas ocasionados por la administración del fármaco.
Enseñanza al paciente del empleo del sistema de
Preparación de las inyecciones.
administración de insulina: pluma de insulina.
Para extraer la medicación de un vial.
Enseñanza del uso de la bomba de insulina.
Administración de las inyecciones intradérmicas.
Administración de anticoagulantes subcutáneos
Administración de inyecciones subcutáneas.
(heparina, HBPM, fondaparinux sódico).
Preparación de inyecciones de insulina.
Administración de inyecciones intramusculares (IM),
Para una solución de insulina.
Empleo del método en Z.
Para dos soluciones de insulina.
La inyección se administra sin complicaciones.

La inyección es lo menos dolorosa posible.
Se alcanza el efecto terapéutico de la medicación.
Preparación de las inyecciones

E qu ip o
M edicación en vial o en ampolla.
Vial de u n diluyente com patible (en caso de ser necesario).
Jeringuilla con la capacidad más próxim a a la medicación.
Aguja de seguridad del tam año adecuado, aguja con filtro
para la m edicación en la ampolla.
Toallitas antim icrobianas.
2. O btenga el m aterial.
3. Seleccione la aguja del tam año adecuado, teniendo en
cuenta la vía, el lugar deseado, las dim ensiones del |• Las instituciones de asistencia sanitaria deben usar agujas de
paciente y la viscosidad de la medicación. > R a zó n : seguridad para ajustarse a la legislación de seguridad contra las
lesiones al clavarse una aguja.
C uanto m ayor sea el n úm ero de calibre, m e n o r es la
luz de la aguja. Los calibres más altos causan un
traum atism o tisular m e n o r y se em plean para las
soluciones acuosas. Los m ás pequeños son necesarios P ráctica de e n f e r m e r ía
p ara las soluciones viscosas, com o las horm onas.
4. M onte la jeringuilla y la aguja, vigilando el
m antenim iento de la esterilidad.
Lesiones al clavarse una aguja
5. Llene la jeringuilla con la m edicación o pase a las
En el 6% de las lesiones al clavarse u n a aguja in tervienen los
técnicas que se describen a continuación.
dispositivos de p recau ció n q ue su p o n en m ecanism os de
seguridad encargados de protegerla, retraerla o despuntarla.
A lerta clínica La m ayoría suceden tras su uso y antes de su elim inación.
En algunos casos, las m edidas protectoras n o están activa
La legislación federal de EE. UU. sobre segu ridad y
das. Los contenedores para desechos cortantes a p rueba de
lesio n es por clavarse una aguja e x ig e a las instituciones
pinchazos siguen ocupando u n lugar im portante en la p re
de asisten cia san itaria im plantar dispositivos que
vención de las heridas.
protejan contra su este tipo de accidentes.
Fuente: Jagger, J., y Perry, J. (2002). Realistic expectations for safety
devices. Nursing 2002, 32(3), 72.
A lerta clínica
C am b ie la aguja antes de ad m inistrar una m edicación
in tram u scular que tenga un carácter irritante para el
tejido (p. ej., hidroxicina).
S elecció n del ta m a ñ o
A D E C U A D O DE L A A G U J A
• Inyecciones intradérmicas: je rin g u illa de tu b ercu lina

de 1 m L con bisel corto, 0,4-0,5 mm de diám etro
externo, a gu ja de 9 ,5 -12 ,5 mm.
• Inyecciones subcutáneas: jeringuilla de 0,5-3 m L con
0,35-0,5 mm de diámetro externo, aguja de 9 ,5 -16 mm.
• Inyecciones intramusculares: jerin g u illa de 1 - 5 mL
con un diám etro externo y una longitud de la aguja
a d ecu ado s para la zona m u scu lar y el e sp eso r de la
g rasa; el m ú scu lo deltoides requiere 0,5-0,6 mm de
diám etro externo, con una a gu ja de 1 6 -2 5 mm; los
tam año s de la a gu ja para los m ú scu los vasto lateral
y glúteos varían d esd e 0,6 a 1,2 mm de diám etro
|• Tire la jeringuilla a un contenedor para material de riesgo biológico tras externo, con longitudes de la a gu ja de 2 5 -3 8 mm.
la inyección.
T ip o s d e in y e c c io n e s
In y e c c io n e s in tr a d é r m ic a s Forme una zona en «V» con el dedo ín dice separado de

• Lu gare s de la inyecció n: cara interna del antebrazo o los otros tres.
región e sca p u la r de la espalda; parte su perior del Inyecte la m e dicació n form ando un án gulo de 90 ° dentro
tórax, parte m edial del muslo. de la zona en «V».
• Propósito: h ace r pruebas de antígeno s (bacilo de Zona de inyección dorsoglútea Cmenos conveniente para
Koch, alergenos). la inyección IMJ
• Cantid ad inyectada: intervalos de 0,01 a 0,1 mL.
Co lo que al paciente en posición de decúbito prono.
• V elocidad de abso rció n: lenta. Identifique el tro cánter m ayor poniendo la m ano sobre
In y e c c io n e s s u b c u tá n e a s la zona.
• Lugare s de la inyecció n: tejido adiposo del abdom en, Id e n tifiq u e la e s p in a (p ro m in e n c ia ) p o ste ro su p e rio r
c a ra s lateral y posterior del brazo o el m uslo, región de la cresta ilíaca.
e s ca p u la r de la espalda, zo nas glúteas ventrodorsales T ra ce u n a lín e a im a g in a ria en tre el tro c á n te r m ayor
superiores. y la espina ilía ca posterosuperior.
• Propósito: para las m e d icacio n e s de absorción lenta. L o c a lic e la zo n a de la in y e c c ió n s o b re u n a lín e a
• Cantid ad inyectada: variable; 2 m L com o máximo. Si im agin aria que se extienda entre estas dos referencias
h ace falta repetir las dosis, cam b ie el lu g a r en ó se a s (este punto se rvirá para e v ita r la le sió n del
con son ancia. nervio ciático).
Inyecte la m e d ica ció n con u na a g u ja larg a en la zona
In y e c c io n e s in tr a m u s c u la r e s
dorsoglútea form ando un án gu lo de 90°.
• Propósito: favorecer la absorción rápida del fárm aco;
proporcionar una vía alternativa cu and o el fárm aco Zona de inyección en el vasto lateral
produzca una irritación de los tejidos subcutáneo s. Co lo que al paciente en posición de decúbito su p in o con
• Cantid ad inyectada: variable; puede se r un gran el m uslo al descubierto.
volum en de líquido. D ivida la d osis en dos je rin g u illa s Id e n tifiq u e el tro c á n te r m a yo r y el c ó n d ilo latera l
si supera los 5 m L en el adulto o los 3 m L en el niño y del fémur.
1 m L en el lactante. U tiliza n d o el te rc io c e n tra l y la c a ra a n te ro la te ra l
• V elocidad de abso rció n: d epende del estado del m uslo, esco ja el lugar.
circulatorio del paciente. In ye cte la m e d ic a c ió n d ire c ta m e n te en el m ú sc u lo
• Lu gare s de inyección. form ando un án gulo de 90°.
Zona de inyección ventroglútea Czona de preferencia para Zona de inyección en el deltoides [la solución no debe ser
la inyección IMJ irritante)
Co lo que al paciente en posición de decúbito lateral. D eje al descubierto el brazo del paciente.
Use la m ano derech a para la parte anterior de la cadera El punto en el deltoides queda a dos dedos por debajo
izquierda, o la izquierda para la derecha. del acrom ion.
Identifique el trocánter m ayor y ponga la palm a en este Ponga la m ano izquierda so bre el acrom io n y el dedo
lugar. ín dice d erecho dos d ed os por debajo.
D eje la palma sobre el trocánter mayor y señale con el dedo Inyecte un volum en red u cid o de la m e d ic a ció n (0,5 a
índice hacia la espina ilíaca anterosuperior del paciente, 1 mL) en la zona IM del deltoides form ando un ángulo
adem ás de abrir en abanico los otros tres dedos. de 90°.
| • Tres tipos de jeringuillas: de tuberculina, de insulina y de 3 mL. |• Jeringuilla de seguridad con aguja retráctil [abajo) y aguja replegada
en el cilindro (arriba).
A lerta clínica
Si se abre un vial de m últiples usos, debería m arcarse con
la fecha y el momento de abrir el envase, adem ás de las
iniciales. Consulte la etiqueta del producto o el prospecto
del envase para determ inar si hace falta su refrigeración.
Siem pre que no se sospeche su contam inación, los
Centers for Disease Control and Prevention (C D C )
recom iendan d ese ch ar el vial cuando se quede vacío o al
cum plirse la fecha de cadu cidad fijada por el fabricante.
de la jeringuilla y la p u n ta del ém bolo. > R a z ó n : Esto

evita la contam inación del ém bolo, del interior del
cilindro y de la medicación.
7. En este m om ento expulse todas las burbujas de aire de la
jeringuilla dando unos golpecitos secos sobre la pared
lateral con el dedo o con el bolígrafo por debajo del lugar
que ocupen. >R a zó n : En las jeringuillas se forman
|• Introduzca la aguja en el vial en posición vertical e inyecte aire en la burbujas de aire debido al espacio m uerto que queda de
zona libre, manteniéndola por encima de la superficie de la aire en el eje de la aguja. Su eliminación m ientras la
medicación; a continuación, inviértalo. aguja está dentro del vial invertido evita la contaminación
accidental de esta y facilita u na extracción fácil del aire y
Para extraer la medicación de un vial: la retirada de la cantidad exacta de solución.
1. Q uite el tapón del vial. 8. Vuelva a revisar la cantidad de m edicación q u e h ay en
2. Abra la toallita antim icrobiana y limpie la gom a de la la jeringuilla.
parte superior del vial. > R a z ó n : El fabricante no 9. Dé la vuelta al vial para ponerlo vertical y saque la
garantiza su esterilidad. aguja. > R a z ó n : La extracción de la aguja con el vial
3. A juste la aguja a la jeringuilla. Retire el capuchón de la invertido puede provocar la salida de la m edicación por
aguja. el p u n to de introducción.
4. Tire hacia atrás del ém bolo para llenar la jeringuilla con
la m ism a cantidad de aire que la solución que hay que
extraer. > R a z ó n : Es necesario desplazar la solución
m ediante aire para im pedir la form ación de u n vacío en
A lerta clínica
el vial herm ético. C o m pru eb e el texto correspondiente para cerciorarse de
5. Introduzca la aguja en el vial vertical. Inyecte aire en la la com patibilidad entre las m e d icacio ne s antes de
zona libre, m anteniendo el bisel por encim a de la co m b in arlas en una m ism a je rin g u illa para su inyección
superficie de la m edicación. > R a z ó n : El aire crea una o consulte al farm acéutico de la institución.
presión positiva dentro del vial, lo que perm ite extraer
la m edicación exacta.
6. Invierta el vial y tire del ém bolo para sacar la cantidad
deseada de la m edicación. No toque más que el cilindro D is o l u c ió n d e l a m e d ic a c ió n
e n PO LVO
• Introduzca la agu ja en el vial de la m e dicació n en

polvo dejándolo vertical.
• Extraiga u na cantidad de aire igual a la cantidad
d ese ad a del diluyente; a sí se le deja espacio.
• Inyecte el diluyente en el vial de la m edicació n en
polvo dejándolo vertical.
• S a q u e la agu ja y cú b rala con el capuch ón .
• Dé vueltas al vial que lleva la m edicación en polvo
con el diluyente entre las palm as. No lo agite porque
al hacerlo crea burbujas de aire y puede generar
problem as al obtener la dosis de la m edicación.
• Retire la m edicació n del vial.
|• Invierta el vial para extraer la cantidad deseada de la medicación.
|• Al retirar la solución de una ampolla, debería utilizarse una aguja |• Incline la ampolla o inviértala para retirar la cantidad adecuada de la
especial con filtro para evitar la aspiración de vidrio. medicación.
10. Vuelva a colocar el capuchón de la aguja m ediante el 7. Introduzca la aguja en el segundo vial, inviértalo y retire
m étodo de u n a sola m ano. atentam ente el volum en exacto de la solución prescrita.
11. Repase de nuevo la etiqueta de la medicación y su dosis > R a zó n : La obtención de u n a cantidad en exceso de la
con la hoja de medicación y con cualquier cálculo solución del segundo vial propicia u n a dosis inexacta de
efectuado. > R a z ó n : Se tra ta de u n a segunda la medicación. Si sucede esto, hay que desechar la
com probación de seguridad. jeringuilla y em pezar todo el procedim iento de nuevo.
12. Coloque de nuevo el vial de la m edicación o tírelo,
cotejando u n a vez más la etiqueta. > R a z ó n : Se trata de Para extraer la medicación de una ampolla:
u n a tercera com probación de seguridad. 1. Desplace la solución desde el cuello de la am polla hasta
el cuerpo m ediante unos golpecitos secos en la p arte de
Para combinar medicaciones en una sola jeringuilla a partir la ram a o sujetando la am polla p o r el cuello con el
de dos viales: pulgar y el índice y sacudiendo la m uñeca.
1. Prepare los dos viales quitando los tapones y lim piando 2. M ediante u n a alm ohadilla, agarre el cuello (ram a) de la
su p arte superior con toallitas antim icrobianas am polla entre el pulgar y el índice de u n a m ano y el
diferentes. cuerpo con la otra m ano. D esprenda la parte de la ram a
2. Aspire u n a cantidad de aire en la jeringuilla igual a la echándola hacia fuera. (Si la am polla n o viene mellada
q ue corresponda de la solución que ocupa el segundo por u n a m uesca, lime u n poco su cuello.) > R a zó n : La
vial. Inyecte aire en el segundo vial. No retire la alm ohadilla de gasa sirve para protegerse las m anos, y
m edicación en este m om ento. > R a z ó n : El aire crea una la rotura hacia fuera evita la lesión con los fragm entos
presión positiva dentro del vial, lo que perm ite extraer de vidrio. Como alternativa, ponga la tetin a de u n
la medicación. biberón sobre la ram a para prevenir la lesión.
3. Aspire u n a cantidad de aire en la jeringuilla igual 3. Coloque la am polla en posición vertical. No hace falta
a la que corresponda sacar de la solución que ocupa añadir aire antes de extraer la medicación.
el p rim er vial e inyéctelo en el prim er vial. 4. Utilice u n a aguja especial con filtro para retirar la
4. Invierta el prim er vial y retire la cantidad prescrita solución, en caso de estar indicado. > R a z ó n : La aguja
de la m edicación sin sacar la jeringuilla. con filtro evita la aspiración del vidrio al sacar la
5. Expulse todas las burbujas de aire de la jeringuilla. solución de la ampolla.
6. Vuelva a revisar la cantidad de la solución y extraiga 5. Q uite el capuchón de la aguja e introdúzcala en la
la jeringuilla del vial. am polla sin tocar las paredes laterales. Si su longitud es
suficiente, la medicación pu ed e retirarse dejando la
am polla en posición vertical. C uando utilice u n a aguja
corta, dé la vuelta a la am polla y retire la cantidad
o p ortuna de la m edicación. > R a z ó n : La tensión
superficial im pide que la solución se escape de la
am polla invertida.
6. Vuelva a p o n er la am polla en posición vertical y retire
la aguja.
7. Dé unos golpecitos suaves al cilindro de la jeringuilla por
debajo de las burbujas de aire para arrojarlas hacia el eje.
8. Expulse el aire con la jeringuilla e n posición vertical. Si
se rebasa la cantidad de la solución, dé la vuelta a la
jeringuilla y elimine su exceso e n u n recipiente cercano.
|• Mediante una torunda con alcohol o una gasa seca cuadrada, agarre y 9. Cubra la aguja con el capuchón, m ediante el m étodo de
parta la rama de la ampolla, desprendiéndola hacia fuera. un a sola m ano.
Para combinar medicaciones con un método alternativo:

1. O btenga la dosis prescrita de cada vial o am polla en dos
jeringuillas distintas. La prim era ha de ser capaz de
co n ten er el volum en total de am bas m edicaciones
com binadas.
2. Q uite la aguja de la prim era jeringuilla.
3. Tire hacia atrás del ém bolo de la prim era jeringuilla
para dejar espacio al volum en que hay que añadir de la
segunda medicación.
4. M eta la aguja de la segunda jeringuilla en el eje de la
prim era.
5. Inyecte con lentitud la m edicación de la segunda
jeringuilla a través del eje de la prim era, y después • Cartucho precargado con la medicación y jeringuillas con cartucho.
retire la aguja.
6. Ponga u n a aguja n ueva en la prim era jeringuilla.
7. Deseche las agujas y la segunda jeringuilla. q u e encaje con firm eza y q u e q u ed e b ien p rie to en
el ta p ó n de gom a.
Para preparar una jeringuilla precargada con un cartucho 5. Q uite el capuchón de la aguja y elim ine todas las
de medicación: burbujas de aire.
1. Sujete con u n a m ano el cilindro de la jeringuilla con 6. D eterm ine si la dosis del cartucho es m ayor que la
cartucho y con la otra tire hacia atrás del émbolo. cantidad necesaria. Si lo fuera, dé la vuelta a la jeringa
2. M eta el cartucho precargado con la medicación en el y expulse con suavidad el exceso de medicación,
eje del cartucho, prim ero la aguja. prestando atención para m a n ten er la esterilidad de la
3. Enrosque la pestaña de la jeringuilla que lleva el cartucho aguja. > R a z ó n : Si u n a aguja fija se contam ina, el
en el sentido de la agujas del reloj hasta que quede fija. cartucho queda contam inado y h ay que desecharlo.
4. A to rn ille el vástago del ém bolo a la rosca situada en 7. Vuelva a colocar el capuchón de la aguja, m ediante el
la p a rte in fe rio r del ca rtu ch o de la m edicación h asta m étodo de u n a sola m ano.
Administración de inyecciones intradérmicas

E qu ip o
M edicación (p. ej., 0,1 mL del derivado proteínico A lerta clínica
purificado antigénico para la prueba de la tuberculina).
Jeringuilla de tuberculina de dosis unitaria (1 mL) con una Para la prueba de la tu b ercu lina, dé al paciente las
aguja de 6,3-9,5 m m y u n diám etro externo de 0,4 mm . in stru ccio ne s de reg resar y som eterse a la revisión de la
Toallitas antim icrobianas. zona por el personal sanitario en un plazo de 48 a 72 horas.
Almohadillas de gasa.
Guantes limpios (en caso de estar indicados).
Bolígrafo para m arcar el p u n to de inyección.
Siga los pasos descritos en «Preparación de las
inyecciones».
de 90°
1. Lleve la inyección preparada a la habitación del Epidermis
Dermis
paciente, y com pruebe su n úm ero y el de la cam a en
la hoja de la medicación. subcutáneo
2. Revise la banda identificativa del paciente y pídale
Músculo
que diga su nom bre y la fecha de su nacim iento.
4. A dopte las m edidas de higiene de las m anos y Introduzca la aguja en el Introduzca la aguja
póngase los guantes si cabe esperar u n a exposición. tejido formando un ángulo justo por debajo de la
5. Seleccione u n lugar de inyección que no presente de 45° o 90° para una epidermis formando un
u n a lesión para realizar la prueba cutánea en la cara inyección subcutánea. ángulo de 15° para una
inferior del tercio superior del antebrazo. inyección intradérmica.
6. Limpie cuidadosam ente la zona con la toallita 11. Retire la aguja con el mism o ángulo de introducción.
antim icrobiana y déjela secar. Acaricie la zona con suavidad m ediante la com presa de
7. Q uite el capuchón de la aguja. gasa seca pero NO DÉ UN MASAJE. > R a zó n : El m asaje
8. Agarre el antebrazo del paciente por la parte dorsal podría dispersar la medicación.
para tensar la piel de la parte ventral con suavidad. 12. Ponga en m archa el m ecanism o de seguridad de la
9. Sostenga la jeringuilla casi paralela a la piel, e introduzca aguja y deseche el equipo de la jeringuilla en el
la aguja más o m enos 3 m m form ando u n ángulo de contenedor a pru eb a de pinchazos.
10°-15o con el bisel m irando hacia arriba. La p u n ta de la 13. M arque el lugar de la inyección con el bolígrafo para su
aguja debería quedar visible bajo la piel. NO ASPIRE. valoración posterior.
10. Inyecte la medicación con lentitud, observando la 14. D evuelva al paciente a u n a posición cóm oda.
producción de u n habón (ampolla) y la palidez que 15. Tire los guantes y adopte las m edidas de higiene de las
adquiere la zona. > R azón: Esto indica que la m anos.
medicación se inyectó en la derm is. Si no se form a u n 16. Registre el lugar y el antígeno en la historia clínica.
habón, la inyección llegó dem asiado profunda.
|• En la Inyección intradérmica, meta la aguja con el bisel hacia arriba. |• Inyecte la solución hasta formar un habón en la piel.
Administración de inyecciones subcutáneas

E q u ip o tercio m edio del brazo). > R azón: Esto garantiza la
M edicación n o irritante. introducción de la m edicación en el tejido subcutáneo,
Jeringuilla de 3 mL con u n a aguja de 16 m m (diám etro n o en el músculo.
externo habitual de 0,4-0,5 m m ).
Nota: puede aceptarse su difusión por la piel cuando el tejido adi
poso sea abundante.
G uantes limpios en caso de estar indicados.
9. Sujete la jeringuilla com o u n dardo en tre el pulgar y el
P re p a r a c ió n índice.
Véanse los pasos en «Preparación de las inyecciones». 10. M eta la aguja form ando u n án gulo de 45° o 90°. Lo
más habitual es utilizar u n ángulo de 90° debido a que
P r o c e d im ie n to las agujas son cortas en las jeringuillas preenvasadas.
1. Lleve la inyección preparada a la habitación del > R a zó n : El ángulo varía con la cantidad de tejido
paciente, y com pruebe su núm ero y el de la cam a en la subcutáneo, el lugar escogido y la longitud de la
hoja de la medicación. aguja.
2. Revise la banda identificativa del paciente y pídale que 11. Siga sosteniendo el tejido y aspire tirando hacia atrás
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. del ém bolo con el pulgar de la m ano dom inante. Si no
3. Explique el procedim iento y su propósito al paciente. aparece sangre, adm inistre la inyección. Si aparece,
4. Adopte las m edidas de higiene de las m anos y póngase retire la aguja, ponga en m archa el m ecanism o de
los guantes. seguridad y deséchela, para preparar a continuación
5. Seleccione u n a zona de inyección provista de grasa u n a nueva inyección. > R azón: La sangre indica que la
(p. ej., el abdom en, evitando u n a región de 5 cm de aguja ha entrado en u n vaso sanguíneo.
radio en torno al ombligo), alternando los puntos La inyección IV del fárm aco puede resultar peligrosa.
utilizados en cada inyección. > R a zó n : Esto evita que 12. Inyecte la m edicación con lentitud.
el tejido sufra traum atism os repetidos. 13. A guarde 10 segundos, y después retire la aguja con
6. Limpie el área con la toallita antim icrobiana. rapidez y ponga en m archa el m ecanism o de seguridad
7. Q uite el capuchón de la aguja. de la aguja.
8. Agarre suavem ente la zona más suelta («el pellizco de 14. Suelte el tejido y dé u n m asaje en la zona con u na
u n pliegue») de tejido adiposo con el pulgar y el índice to runda de algodón (si estuviera indicado). > R a zó n : El
en el lugar adecuado (p. ej., la cara posterolateral del m asaje de la zona favorece la absorción.
P r o t o c o l o d e g u a n t e s p a r a l a s in y e c c io n e s
Los C D C no han emitido ninguna regulación sobre el uso de

los guantes al poner una inyección. La O S H A recomienda
que no hace falta usarlos al administrar las inyecciones IM o
subcutáneas, siem pre que no quepa prever una hemorragia
que pueda traducirse en el contacto de la mano con la sa n
gre (o algún otro material infeccioso en potencia).
La costum bre de ponerse guan tes o no para realizar
las in yeccio n e s sub cu tán eas o IM se encuentra en plena
fase de transición. Por tanto, las norm as de cada hospital
deberían d ictar el protocolo sobre el em pleo de guantes
para las inyeccio nes.
Si las enferm eras llevan guan tes al realizar una in o cu
lación colectiva, deben cam biárselos entre c a d a paciente
y adoptar las m edid as de h igien e de las m anos. Por tanto,
en estas situ acio n e s puede que elijan no llevarlos (O S H A
& C D C ).
15. D eseche el equipo de aguja/jeringuilla en el contenedor

a pru eba de pinchazos. A lerta clínica
16. Devuelva al paciente a u n a posición de com odidad. Las m e d ica cio n e s irritantes com o h idroxicina no deben
17. Tire los guantes y adopte las m edidas de higiene de las ad m inistrarse por vía subcu tán ea, pues puede
manos. pro ducirse un a b sce so estéril o una n ecrosis tisular. En
18. Registre la m edicación y el lugar em pleados. ta les c ircu n stan cia s, estas m e d icacio ne s deberían darse
por vía in tram u scu lar en la zona ventroglútea.
► Seleccione la zona en la cara lateral de la parte media del brazo para > Meta la aguja formando un ángulo de 45° o 90°, y utilice una corta en
realizar una inyección subcutánea. las inyecciones subcutáneas.
|• Lugares empleados de manera habitual para las inyecciones |• Utilice el triángulo sombreado superior para las inyecciones IM en la
subcutáneas. (Evite la zona del ombligo.) La preferida es el área del parte alta del brazo; use la zona sombreada inferior para las inyecciones
abdomen. subcutáneas.
6 10 C a p ítu lo 18 Administración de la medicación
Preparación de las inyecciones de insulina

E q u ip o
Viales de insulina(s). A lerta clínica
Los viales de insulina sin abrir deberían guardarse en el No agite el vial de in su lina, pu es esto destruye su
frigorífico. potencia. Con hacerlo rodar, tam poco se pone la
U n vial de insulina abierto puede refrigerarse o in su lina en su spe nsió n. En cam bio, gírelo varias veces
conservarse a tem peratura am biente; dé el consejo de arriba y abajo.
desecharlo pasados 28 días.
La insulina no debería dejarse a la luz o a tem peraturas
superiores a 26,5 °C. insulina turbia. Las insulinas transparentes no
No utilice insulina que tenga grum os, partículas o necesitan esto.
precipitados. 3. Pase la to runda antim icrobiana por la p arte superior
Jeringuilla de insulina: de venta en tam años de 3/10 mL, del frasco de insulina.
1/2 mL y 1 mL. (Nota: las jeringuillas h an dejado de 4. Q uite el capuchón de la aguja y póngalo en la bandeja.
llam arse U40, U100, etc.). 5. Tire del ém bolo de la jeringuilla hacia abajo hasta llegar
Agujas: agujas cortas con u n diám etro externo de a la cantidad deseada de la medicación
0,3-0,35 mm . (p. ej., 12 unidades). Inyecte el v olum en de aire en el
Torundas antim icrobianas. espacio aéreo, n o en la solución de insulina.
G uantes limpios si estuviera indicado. > R a zó n : La inyección directa de aire en la solución de
insulina genera burbujas.
P re p a r a c ió n 6. Extraiga la cantidad prescrita de insulina en la
1. Siga los pasos de «Preparación de las inyecciones» jeringuilla.
2. O btenga la glucemia del paciente antes de la 7. Por razones de exactitud, ratifique la hoja de
preparación para determ inar cuál es la adm inistración medicación, el frasco de insulina y la jeringuilla
adecuada de insulina. Véase capítulo 20 («Recogida de preparada con u n a DE. > R a zó n : Una com probación
m uestras») para el caso de la sangre obtenida por un doble de la insulina sirve de salvaguarda contra los
pinchazo en el dedo. errores.
8. Saque la aguja del vial y expulse el aire de la
Para un diabético recién diagnosticado: jeringuilla.
a. Explique al paciente que la dosis de insulina debe 9. Vuelva a colocar el capuchón de la aguja.
adaptarse a los resultados obtenidos con los análisis de 10. Lleve la m edicación a la habitación del paciente.
la glucemia. 11. Siga los pasos correspondientes a la adm inistración de
b. Coméntele que hay una variación en los niveles: la medicaciones p o r inyección subcutánea.
glucemia más baja se da antes de las comidas y la más Nota: algunos pacientes prefieren reutilizar las jeringuillas hasta
alta 1-2 horas después. que la aguja pierda la p unta. Esta es un a medida práctica y segura
c. El objetivo del tratam iento reside en eliminar cualquier si la aguja vuelve a cubrirse después de cada uso. Los pacientes debe
oscilación amplia de las concentraciones de glucosa. rían consultar a su médico antes comenzar a reutilizar jeringuillas.
P r o c e d im ie n to Para dos soluciones de insulina:

Para una solución de insulina: 1. Com pruebe las prescripciones de la medicación.
1. Adopte las m edidas de higiene de las m anos. 2. Adopte las m edidas de higiene de las m anos.
2. Dé la vuelta de arriba abajo 8-10 veces al vial de la
insulina interm edia o de acción prolongada (turbia).
>R a zó n : Así se pone en suspensión la solución de A lerta clínica
La vía IV es su p e rio r para a d m inistrar in su lina en esca la
variable a un paciente obeso. El tejido ad ip oso frena el
A lerta clínica com ienzo de su acción.
La hipoglucem ia (glucem ia < 6 0 ) e s el efecto adverso
m ás frecuente o casio nad o por las in su linas. El paciente
debería ponerse el brazalete de alerta m é d ic a /ID para
a v isar a los dem ás. H abría que en se ñarle a llevar un
A lerta clínica
m ínim o de 1 5 g de a zú car de acció n rápida (p. ej., una La insulina de acció n prolongada, insulina glargina, es
pastilla de gluco sa, 1 cu ch arad a de azúcar, gelatina, una solución transparente. No sirve para mezclarla con
m iel o un tubo de a zú car glas para tarta) y tom arlo en ningún otro tipo de in sulina ni de solución. Se adm inistra
c aso de reacción hipoglu cém ica. por vía subcutánea y no está pensada para su uso IV.
t a b l a 18-1 T I P O S D E I N S U L I N A Y A C C I Ó N T E R A P É U T IC A (E N M IN U T O S /H O R A S * )
Tipos Comienzo Máximo Duración
A c c ió n rá pid a (so lu ción tra n spa re nte)

H um alog® (Lispro) 5 -15 m in 6 0 -9 0 m in 3-5 h
N ovoLog® (A spart)
A cció n corta (so lución tra n spa re nte)
N ovolin R 0,5-1 h 2 -4 h 5-7 h
H u m u lin R
A c c ió n in te rm e d ia (so lución tu rb ia )
H u m u lin N (NPH) 1-2 h 6 -1 2 h 16-24 h
N ovolin N (NPH) 2 h 6 -8 h 16-22 h
Mezclas (so lu ción tu rb ia )
H u m u lin 7 0 /3 0 (7 0 % NPH, 3 0% o rd in aria) 30 m in 2 -1 2 h 24 h
N ovolin 7 0 /3 0 (7 0 % NPH, 3 0 % o rd in aria)
H u m u lin 5 0 /5 0 (5 0 % NPH, 5 0% o rd in aria) 15 m in 1h 24 h
H u m alo g 7 5 /2 5 (7 5 % s u s p e n s ió n de lispro p ro ta m in a , 2 5 % lispro)
A c c ió n prolon gad a
L an tu s (glargina) (solución transparente) 4 -6 h S in m á x im o 24 h
*E1 tiem po de acción de la insulina pu ed e variar considerablem ente en tre los diversos pacientes, y en el m ism o paciente en m om entos diferentes.
La insulina se obtiene m ediante ingeniería biológica p o r el proceso tecnológico del ADN recom binado. La fabrican distintas com pañías que
em plean nom bres diferentes para sus form as de acción corta, interm edia o prolongada o para sus mezclas.
NPH, p rotam ina n eu tra de H agedorn.
3. Siga los pasos correspondientes a la combinación de m a n ten ien d o u n a presión co n stan te en el ém bolo al
medicaciones en una sola jeringuilla a partir de dos viales. in tro d u cir la aguja en el frasco.
4. Dé la vuelta de arriba abajo 8-10 veces al fra s c o ( A ) de 13. Tire del ém bolo hacia atrás para o btener la cantidad
insulina interm edia turbia. > R a z ó n : Así se pone en exacta que se haya prescrito de insulina de acción
suspensión la solución turbia. interm edia o prolongada. En este m om ento, la dosis
5. Pase con alcohol la parte superior de los dos frascos de total de insulina reú n e la transparente, cargada antes
insulina. en la jeringuilla, y la insulina turbia interm edia que
6. Q uite el capuchón de la aguja y póngalo en la bandeja. acaba de obtenerse.
7. Tire del ém bolo de la jeringuilla hacia abajo hasta llegar 14. Extraiga la aguja del frasco y vuelva a colocar el
a las unidades totales deseadas de insulina. capuchón.
8. Introduzca la aguja e inyecte la cantidad prescrita de 15. Siga el protocolo correspondiente a la adm inistración
aire en la insulina del fra s c o A (turbia). de m edicaciones p o r inyecciones subcutáneas.
9. Inyecte aire en el fra s c o B de insulina y retire la
m edicación. > R a z ó n : La extracción de la insulina
transparente prim ero evita la inyección inadvertida de
insulina de acción interm edia en el frasco de insulina
de acción rápida o corta, lo que frenaría la velocidad de
su acción.
10. Haga u n a doble com probación de sus preparados con
otro profesional de enferm ería.
11. Saque la aguja del frasco y expulse todas las burbujas
de aire.
12. Dé la vuelta al fra s c o A y m e ta la aguja. Tenga
cuidado de no inyectar nada de insulina de acción
rápida o corta (transparente) en el frasco de la insulina
de acción interm edia (tu rb ia ). Esto puede evitarse
A lerta clínica
D esp u é s de inyectar d eterm inados fárm acos com o la
in sulina o la heparina, no dé un m asaje a la zona porque
esto acelera su abso rció n y la acció n farm acológica, |# El abdomen e s el lugar preferido para la inyección de insulina, pues su
a d em ás de poder provocar u na irritación del tejido. absorción e s m ás previsible. Si se desea, también pueden emplearse
otras zonas subcutáneas.
|• Paso 1: Inyecte la cantidad de |• Paso 2: Inyecte la cantidad de |• Paso 3: Dé la vuelta al vial que |• Paso 4: Dé la vuelta al vial que
aire prescrita en el vial de la aire prescrita en el vial de la contiene la insulina de acción contiene la insulina de acción
insulina de acción intermedia insulina de acción rápida o corta rápida o corta; retire la cantidad intermedia y retire la cantidad
(turbia) y retire la aguja sin tocar (transparente). N o retire la aguja. de la medicación prescrita y exacta sin inyectar insulina en el
la solución. extraiga la aguja del vial. frasco.
M e z c l a d e l o s t ip o s
DE IN S U L IN A
• Las m ezclas de in su lina de acció n rápida e interm edia

o prolongada deberían ad m inistrarse 10 minutos
antes de las com idas.
• Las m ezclas de in su lina N P H y ordinaria (de acción
corta) deberían adm inistrarse de 20 a 30 m inutos
antes de una com ida.
• Las m ezclas pueden con servarse en el frigorífico
hasta un plazo de 30 d ías y deberían volver a
susp e nd erse con suavidad antes de su inyección.
A lerta clínica
El tipo de in su lina y su m arca com ercial deberían
m antenerse in variables en cada paciente. |• Comprobación doble de la dosis de insulina con una segunda profesional
de enfermería como medio para evitar errores en su preparación.
P ráctica de e n f e r m e r ía b a s a d a en la e v id e n c ia
La im p o rta n c ia d e la d o b le c o m p ro b a c ió n d e la dosis • La doble com probación funciona m ejor cuando cada p ro
fa rm a c o ló g ic a fesional de enferm ería calcula las dosis deseadas de m a n e
• Las com probaciones dobles h a n revelado que hasta el ra independiente e n vez de hacer q u e la segunda profesio
4 ,2% de las prescripciones se rellenan con algún error. nal de enferm ería (verifique) lo que ya se ha preparado.
• La doble com probación sirve a la profesional de enferm e
ría por detectar aquellas equivocaciones que son difíciles Fuente: C ohen, M. (2002). D ouble checking for errors. Nursing 2002,
de identificar para u n a persona sola. 32(3), 18.
Enseñanza al paciente del em pleo del sistem a de administración

de insulina: plum a de insulina
E q u ip o Nota: las «plumas» de insulina contienen un cartucho precargado con
Dispositivo de administración: plum a o cartucho precargado múltiples dosis. La dosificación (unidades) adecuada se marca antes de
del tipo de insulina correcto, con instrucciones para su uso. la inyección. Existen «plumas» desechables y recargables para su reuti
Aguja compatible. lización. Algunas llevan una ventanilla en la que aparece la dosis am
Torunda antim icrobiana. pliada o suena un chasquido con cada unidad de insulina marcada.
P r e p a ra c ió n 5. M arque dos unidades, em puje el pistón y repita el

1. A dopte las m edidas de higiene de las m anos; proceso hasta q ue aparezca u n a gota de insulina en la
identifique al paciente. p u n ta de la aguja. > R a zó n : Esto elim ina el aire y
2. Revise las instrucciones del dispositivo con el paciente. garantiza u n a dosificación correcta. A veces hacen falta
3. Haga q ue el éste adopte las m edidas de higiene de las seis «disparos de aire» con el Innolet.
manos. 6. M arque el n ú m e ro de unidades de insulina necesarias
4. Enseñe al paciente a ejecutar los pasos siguientes. que haya que inyectar.
7. Limpie con la to ru n d a el lugar de la inyección.
P r o c e d im ie n to 8. Pellizque la piel, m eta la aguja y suéltela antes de la
1. Q uite el capuchón de la plum a e introduzca el cartucho inyección.
de insulina en caso de estar indicado. 9. A priete por com pleto el «pulsador» de la plu m a/
2. Dé vueltas a la plum a de arriba abajo u n m ínim o de dispositivo y m anténgalo así, contando hasta seis antes
10 veces. > Razón: Crea una suspensión de insulina turbia. de sacar la aguja de la piel.
3. Extraiga el capuchón de la aguja y fije la aguja estéril 10. No dé u n m asaje en la zona.
ju sto antes de inyectar. 11. Extraiga la aguja de la plum a/dispositivo y tírela al
4. Cargue la plum a de insulina sacando el botón que contenedor de objetos cortantes.
marca la dosis en el sentido de la flecha hasta 12. Vuelva a colocar el capuchón de la plum a/dispositivo y
que aparezca u n «0» en la ventanilla de guárdelo según las instrucciones.
dosificación. > R azón: Hasta que se saca el botón de
la dosificación no puede m arcarse u n a dosis.
|• M arque el número necesario de unidades de |• Levante la piel, introduzca la aguja y suelte la |• Un sistema dispensador con marcado de la
insulina que hay que inyectar. piel antes de la inyección. dosis contiene una jeringuilla precargada
desechable de 3 mL.
Enseñanza del uso de la bomba de insulina

Bomba de insulina (hay m uchos tipos a la venta). 1. Inform e al paciente de las ventajas q ue conlleva el
Jeringuilla de insulina. em pleo de la infusión subcutánea continua de
Equipos de infusión (p. ej., catéter Sof-Set, agujas curvas y insulina (ISCI) m ediante u n a bom ba de insulina.
rectas con tubo de plástico de 60-104 cm). >R a zó n : Al en señ ar u n m étodo nuevo, esto potencia su
Pilas. aceptación.
A parato de introducción. a. La ISCI es una forma de insulinoterapia intensiva
Preparación de la piel (alcohol, povidona yodada o utilizada para optimizar el control glucémico y prevenir
hibitane). o frenar la progresión de las complicaciones de la
Adhesivo. diabetes.
Insulina H um alog o NovoLog o Humalog R o N ovolin R. b. La ISCI imita con mayor fidelidad la liberación
pancreática de insulina mediante la salida continua de
Nota: H ay dos análogos de la insulina h u m a n a de acción rápida: la infusión de insulina basal y en embolada.
Humalog® y NovoLog®. La evolución de estas insulinas en el tiempo • Basal: cantidad de insulina emitida por hora con la
guarda un mayor parecido con el modo de fabricarla el organismo al pretensión de m antener la glucemia.
ingerir la comida. Este tipo de insulina actúa más rápido y la dura • Embolada: cantidad de insulina emitida justo antes
ción de su actividad es más corta. de las comidas o en los episodios de hiperglucemia.
c. Ventajas relacionadas con el estilo de vida: flexibilidad;

el paciente no tiene por qué regular estrictamente el A lerta clínica
m om ento de las comidas y los horarios dedicados al La h iperglu cem ia que da lu g a r a una cetoacido sis
ejercicio o al sueño pendiente de coincidir con la fase d iab ética e s el m ayor riesgo aso ciad o al tratam iento con
de acción máxima de una insulina intermedia, ya que bom ba de insulina.
no se emplea más que insulina de acción rápida o corta.
d. M enor peligro de hipoglucemia grave en comparación
con las inyecciones diarias múltiples. a. Facilite material didáctico sobre el funcionamiento de la
e. Hasta los niños de 2 años usan en la actualidad la bomba de insulina (documentación o el vídeo de
bomba de insulina. instrucciones suministrado por el fabricante).
b. Informe al paciente sobre las modalidades básicas de
Nota: la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) es un a
funcionamiento de la bomba y los pasos pertinentes para
form a de insulinoterapia intensiva utilizada como alternativa a las
su programación (variables según el modelo de bomba).
inyecciones diarias m últiples en algunas personas con la intención
c. El ritmo basal puede fijarse en escalones de 0,1
de lograr u n control óptimo de la glucemia. Las bombas de insulina
unidades cada hora del día y de la noche.
las fabrica una empresa que ofrece servicio de urgencias e inform a
d. Las dosis en embolada pueden administrarse antes de
ción técnica las 2 4 horas: M iniM ed Technologies, Sylm ar, CA
las comidas.
(1-800-826-2099). Todos los modelos funcionan con pilas y emiten
e. Las alarmas avisan al paciente si el depósito está vacío,
dosis basales y en embolada.
el catéter obstruido, la pila «baja» o la bomba falla.
2. Criterios para seleccionar al paciente. f. A unque el horario de las comidas es más flexible,
a. El método exige que el paciente que puede ser un niño, evalúe la necesidad de autocontrolar la glucemia antes
sea serio para comprometerse a llevar la bomba las de las comidas, al acostarse y a las 3:00 de la mañana.
24 horas del día y a realizar múltiples verificaciones Hacen falta más exploraciones cuando haya que
diarias de la glucemia. corregir las dosis de insulina, si se padece una
b. Requiere un paciente motivado para aceptar unos enfermedad y se realiza ejercicio físico. >Razón: La
niveles de responsabilidad mayores con la ISCI en vigilancia frecuente contribuye a la dosificación
cuanto a los cuidados personales y la resolución de correcta del ritmo basal y de las emboladas.
problemas. 4. Dé instrucciones al paciente sobre la preparación del
c. Disponibilidad de un cuidador de apoyo y un equipo de equipo de infusión de insulina.
asistencia sanitaria con un dominio del tratam iento a. Relleno del depósito/cartucho (cada 72 horas o con
mediante ISCI. m ayor frecuencia si el paciente recibe unas dosis de
3. Enseñe cómo m anejar la bom ba de insulina al paciente insulina más altas) y carga y colocación correcta en la
y /o al cuidador. bomba. >Razón: El cambio a la misma hora todos los
días crea un hábito.
b. Selección y preparación de la zona de infusión (el
abdom en es el lugar preferido para su introducción ya
A lerta clínica que la absorción de insulina es más rápida y predecible
El control de la bom ba de in su lina y la enseñanza debido a su m enor movimiento físico). Evite las
d eberían estar a cargo de un d iplom ado en enferm ería regiones alrededor de la cintura y la línea de la ingle, y
autorizado para el tratam iento con bom ba de insulina, los 2,5 cm que rodean el ombligo. El territorio de
en colabo ració n con un médico. introducción siguiente debería quedar a 2,5-5 cm de
distancia del área anterior.
• El equipo de infusión se carga con insulina de acción rápida o corta. • Coloque la jeringuilla en la bomba con firmeza.
a. HIPOGLUCEMIA (p. ej., debida al ejercicio físico o a

haberse saltado una comida) = interrupción provisional
de la infusión de insulina y cambios en las velocidades
basal/de embolada. (Véase «Alerta clínica».)
b. HIPERGLUCEMIA (p. ej., debida a u n día de
enfermedad) = aum ento de las velocidades basal/de
embolada.
c. Estados de ayunas (p. ej., cirugía, prueba diagnóstica) =
correcciones a demanda de las velocidades basal/de
embolada.
d. Eduque al paciente para llevar pilas de repuesto,
insulina, equipos de infusión y jeringuillas
de insulina, y u n m ínim o de 15 g de carbohidratos
• Bomba de insulina M iniM ed 507 unida al equipo de fusión. Se prefiere la para tom arlos en el caso de sufrir u n a reacción
zona abdominal porque la absorción de la insulina e s m ás rápida y hipoglucémica.
predecible. e. Acostumbre al paciente para que se familiarice con las
alarmas de la bomba y las intervenciones destinadas a
c. Introducción correcta del catéter sobre la aguja o de la solucionar los problemas.
aguja. f. Dé instrucciones al paciente a que se ponga el brazalete
d. Aplicación del vendaje estéril. de alerta médica y lleve una identificación médica, el
e. Rotación entre los lugares y cambio de catéter o de núm ero del teléfono de urgencias de los profesionales
aguja cada 72 horas. Enseñe al paciente a observar los sanitarios y el de la línea directa de 24 horas facilitado
signos de eritema, hipersensibilidad y drenaje a diario. por el fabricante de la bomba para recibir asistencia
Consolide la idea de cambiar la zona con cada equipo técnica.
de infusión nuevo, alternar los lugares y comunicar g. Informe al paciente de que se quite la bomba antes de
puntualm ente los problemas al personal sanitario. exponerse a rayos X, RM y TAC, y haga que el personal
>R azó n: Para evitar dificultades en la región y del hospital la deje en una habitación diferente.
garantizar una absorción de la insulina uniforme. h. Aconseje al paciente que evite la inmersión de la bomba
f. Insista en la vigilancia de la glucemia 3 horas después de insulina en agua (p. ej., la natación, la ducha).
de la introducción y/o la extracción del catéter/aguja. > Razón: No todos los modelos de bombas de insulina
>R azó n: Sospeche una introducción incorrecta del son sumergibles.
catéter/aguja o su salida accidental si la glucemia es de 6. A diestre al paciente sobre la limpieza y el
240 mg/dL en dos exploraciones consecutivas. m antenim ien to de la bom ba y sobre cóm o encargar
5. Eduque al paciente sobre las técnicas de nuevas existencias.
au to tratam iento para cualquier episodio de las 7. Dote al paciente de recursos: grupos sociales de apoyo
com plicaciones agudas de la diabetes. q ue giren en to rn o a la bom ba de insulina, textos
didácticos, inform ación de In tern et facilitada en línea
por el fabricante.
A lerta clínica
S i hay que interrum pir la in sulina, no puede pinzarse el
A lerta clínica
tubo. D ebe extraerse o s a c a r la a gu ja, o a p a g ar la Si se in terrum pe la ad m inistració n de in sulina, puede
bomba, pues se trata de una bom ba a presión. pro ducirse una cetoacidosis.
Administración de anticoagulantes subcutáneos (heparina, HBPM,

fondaparinux sódico)
E qu ip o Torundas antim icrobianas.
H eparina e n vial G uantes en caso de estar indicado.
(anote escrupulosamente las unidades p o r m L).
Jeringuilla de tuberculina de 1 mL o jeringuilla de dosis P re p a r a c ió n
u n itaria con u n a aguja de diám etro externo pequeño 1. Véase «Preparación de las inyecciones».
(0,35-0,5 m m ). 2. Vuelva a com probar la dosis calculada de h eparina con
O otro profesional de enferm ería.
H eparina de bajo peso m olecular (HBPM) o fondaparinux 3. Coloque al paciente en posición de decúbito supino.
sódico en jeringuilla precargada. 4. A dopte las m edidas de higiene de las m anos.
6 16 C a p ítu lo 18 Administración de la medicación
A lerta clínica A lerta clínica

La heparina está a la venta en toda una variedad de Para evitar la lesión del tejido y un cardenal, no a spire ni
p re sen tacion es Cp. ej., v iale s de 1000, 2500, 5 0 0 0,10 .000 dé un m a sa je al in yectar anticoagulantes.
o 25.000 unid ade s por mL). Com prueb e atentam ente las
unid ade s por m L del vial antes de dispon er la jerin gu illa
y haga que otro profesional de enferm ería efectúe una 9. Pellizque con cuidado u n poco del tejido subcutáneo
se gu nd a com probación de su s c álcu lo s y de la inyección entre el pulgar y el índice de la m ano n o d om inante y
preparada. sostenga la alm ohadilla adiposa du ran te la inyección.
10. Sujete la jeringuilla con el pulgar y el índice de la m ano
dom inante y m eta la aguja en toda su longitud dentro
Nota: algunos servicios propugnan añadir aire a la jeringuilla para del pliegue de piel form ando u n ángulo de 90°.
crear una cámara estanca. > R azón: Esto previene el reguero dejado 11. Inyecte la m edicación le n tam en te sin aspirar antes.
por la medicación sobre la piel y dism inuye el cardenal. (Para evitar > R a zó n : La aspiración p uede rom per los pequeños
la pérdida de fármaco, no evacúe de aire la aguja de la jeringuilla vasos y au m en tar el peligro de hem orragia tisular.
precargada antes de inyectar la H BPM o fo n daparinux sódico.) Nota: apriete con firm eza el vástago del émbolo de la
jeringuilla precargada hasta donde acabe llegando.
P r o c e d im ie n to 12. A guarde 10 segundos antes de retirar la aguja con
1. Lleve la inyección preparada a la habitación del suavidad siguiendo el mism o ángulo de introducción
paciente, y com pruebe su núm ero y el de la cam a en la e n la piel. > R azón: Esto perm ite q ue el tejido absorba
HAM. la heparina y reduce al m ínim o el cardenal. Nota: a l
2. Revise la banda identificativa y pida al paciente que soltar el émbolo de fo n d a p a rin u x sódico, la aguja va a
diga su nom bre y la fecha de su nacim iento. replegarse hasta la fu n d a de seguridad cuando se retire
3. Cree u n am biente de privacidad. automáticamente de la piel.
4. Explique el procedim iento y su propósito al paciente. 13. A priete con la to ru n d a sobre la zona de inyección y
5. Póngase los guantes. manténgala. >Razón: Evita el retroceso de la medicación.
6. Seleccione el lugar en la parte baja del abdom en del 14. No dé u n m asaje a la región. > R a zó n : Esto puede
paciente (al m enos a dos dedos del ombligo) o escoja la ocasionar u n cardenal.
zona de tejido adiposo que queda por encim a de la 15. Active el m ecanism o de seguridad de la aguja y tire la
cresta ilíaca. > R azón: La heparina no debería jeringuilla al contenedor a prueba de pinchazos.
adm inistrarse por vía IM ni en las extrem idades. 16. Devuelva al paciente a u n a posición de comodidad.
7. Evite las regiones equim óticas o las lesiones. 17. Quítese los guantes y adopte las m edidas de higiene de
8. Limpie suavem ente el territorio con la torunda las manos.
antim icrobiana, y déjelo secar. 18. Reseñe la inyección.
A lerta clínica
La inyección subcutánea de heparina de bajo peso
m olecular CHBPM) o fondaparinux sódico supone utilizar
d osis pequeñas que sirven para evitar la formación del
coágulo pero no m odifican los estudios de coagulación
san guínea ni exigen la vigilan cia de la coagulación como
la heparina no fraccionada. La adm inistración de la
|• Active el mecanismo de seguridad de la aguja; a continuación, tire la
jerin gu illa precargada lleva m enos tiempo.
jeringuilla al contenedor de objetos cortantes.
Administración de inyecciones intramusculares (IM)

E qu ip o
Vial o am polla con la medicación.
Jeringuilla de 3 mL con u n a aguja de 2,5-3,8 cm (diám etro
externo de 0,6-0,8 m m ).
Dos to ru n d as antim icrobianas.
Guantes en caso de estar indicado.
Véase «Preparación de las inyecciones».
1. Exam ine en la historia clínica el lugar donde se
pusieron las inyecciones IM anteriores. > R azón: Las
inyecciones IM deberían rotarse para evitar las
com plicaciones locales después de ponerlas.
2. Lleve la inyección preparada a la habitación del
paciente. Com pruebe su n ú m e ro en la HAM.
3. Revise la banda identificativa del paciente y haga que le
5. Cree u n am biente de privacidad para este. Intramuscular
6. A dopte las m edidas de higiene de las m anos y póngase |• Introduzca la aguja formando un ángulo de 90° en las inyecciones IM en
los guantes en caso de estar indicado. un músculo.
7. Seleccione la zona de inyección e identifique las
referencias. Tenga en cuenta las dim ensiones del
paciente, la cantidad de la m edicación que vaya a inyectarse y su viscosidad. Cada vez q ue ponga una
inyección, alterne su lugar.
8. Limpie la región con la to ru n d a antim icrobiana y déjela
secar.
A lerta clínica 9. Estire la piel en tre el pulgar y el índice (en los niños y
La zona ventroglútea e s m ás segu ra y resulta preferible los ancianos enferm os q ue tien en m enos tejido adiposo
a la dorsoglútea siem pre que sea posible, pues esta es aceptable coger el m úsculo) para garantizar la
última e s especialm en te vuln erable a las lesion es colocación de la aguja en el vientre m uscular.
nerviosas y vascu lares. 10. Introduzca la aguja form ando u n ángulo de 90° con el
músculo, m ediante u n m ovim iento rápido, com o al
T é c n ic a s p a r a r e d u c ir a l m ín im o e l d o l o r d u r a n t e l a s in y e c c io n e s IM
Fomente la relajación del paciente. R eduzca el dolor del pinchazo «lanzando» la agu ja con
Si la m edicació n e s irritante, utilice una agu ja nueva rapidez sobre el m úsculo.
para su inyección. Utilice la a gu ja de diám etro externo m ás pequeño que
Coloque al paciente de lado con la rodilla alta sea posible.
flexionada para las inyecciones ventroglúteas, o plano Inyecte la m edicació n con lentitud.
tum bado sobre el abdom en con los dedos de los pies M antenga agarrad a la jerin g u illa ; no m ueva la aguja
vueltos h acia dentro para las inyecciones dorsoglúteas. d esp u é s de introducirla.
Evite las in yeccio n e s en los tejido s se n sib le s o Retire la a gu ja con rapidez tras la inyección.
endurecidos. R ecurra a la té cn ica en Z.
Com prim a el tejido en la zona de inyección. Treinta a 40 m inutos antes de la inyección puede
A seg ú rese de que la longitud de la agu ja llega al a p lic arse la pom ada E M L A .
m úsculo en las in yeccio n e s IM.
Evite que el antiséptico se pegue a la agu ja durante
su introducción, esperando hasta que la piel
preparada esté seca.
clavar u n dardo. > R a z ó n : Este ángulo facilita la llegada 13. Retire la aguja con rapidez y dé u n m asaje a la región
de la m edicación al músculo. con la torunda antim icrobiana.
Tire hacia atrás del ém bolo; si sale sangre, deseche la 14. Active el m ecanism o de seguridad de la aguja.
inyección y prepare u n a nueva. > R a z ó n : La aparición 15. Tire el equipo de jeringuilla/aguja al co ntenedor a
de sangre indica que la aguja h a p enetrado en u n vaso prueba de pinchazos.
sanguíneo, y la inyección directa de la m edicación al 16. D evuelva al paciente a u n a posición cóm oda.
to rre n te circulatorio pu ed e resu ltar peligrosa. 17. Deseche los guantes y adopte las m edidas de higiene
Inyecte la m edicación con lentitud. > R a z ó n : Así se deja de las m anos.
tiem po para la dispersión de la m edicación a través del 18. Registre la m edicación y el lugar de la inyección.
tejido.
Zona de inyección ventroglútea

Espina ilíaca anterosuperior
Glúteo medio
Lugar de
I • Localice el trocánter mayor y la espina ilíaca anterosuperior.
la inyección
Trocánter
Glúteo mayor mayor del fémur
|• La superposición de la mano muestra la zona de inyección para las

inyecciones IM en la región ventroglútea (lado derecho del paciente).
I • Coloque la palma de la mano en el trocánter y el dedo índice en la espina
ilíaca anterosuperior; abra los demás dedos en abanico hacia atrás.
Zona de inyección dorsoglútea A lerta clínica

Esp in a ilíaca posterosuperior Para identificar el lugar de la inyección dorsoglútea, no
utilice el cuadrante superoexterno de las nalgas. Las nalgas
contienen tejido adiposo que se extiende por debajo del
músculo glúteo y varía en cada persona. La intersección de
una línea vertical y otra horizontal trazadas sobre las nalgas
Glúteo m edio
puede dejar perfectamente en el cuadrante superoexterno
el nervio ciático y los grandes vasos sanguíneos, con el
riesgo de exponerlos a una lesión seria y permanente si se
Glúteo m ayor
pone a h í una inyección.
Trocánter m ayor
del fémur
A lerta clínica
La lesión q u ím ica del nervio ciático puede producirse
Nervio in clu so con la inyección de m e d ica cio n e s irritantes
cerca de él. Para evitarlo, sitúe la zona de la inyección
dorsoglútea por en cim a de la línea im aginaria trazada
• En el caso de la inyección dorsoglútea, sitúela por encima y por fuera
entre las dos referencias óseas.
de la línea diagonal.
C a p í t u l o 18 Administración de la medicación 6 19
• Localice el trocánter mayor para identificar la zona dorsoglútea. I • Localice la espina posterosuperior de la cresta ilíaca para identificar la
zona dorsoglútea.
• Trace una línea imaginaria entre el trocánter mayor y la espina ilíaca |• Inyecte la medicación directamente en la zona dorsoglútea formando un
posterosuperior. ángulo de 90°.
Zona de inyección en el vasto lateral
|• Para la inyección en el vasto lateral, seleccione el lugar a 1 mano de

|• La zona sombreada indica la localización de la región correspondiente a distancia por debajo del trocánter mayor y 1 mano por encima de la
la inyección en el vasto lateral. rodilla.
|• El lugar está en el tercio medio del muslo y en su cara anterolateral. |• Inyecte la medicación directamente en el músculo formando un ángulo
de 90°
Zona de inyección IM en el deltoides
Escápula
Acromion
Clavícula
Intramuscular
Húmero
Músculo
deltoide
Axila PRÁCTICA DE E NFERMERÍ A

Arteria braquial
profunda E lección d e l ta m a ñ o c o rre c to d e la a g u ja
U na aguja de 1,6 cm n o llegará al m úsculo deltoides en el
17% de los hom bres y el 50% de las m ujeres. Es m ejor u na
aguja de 2,5 cm para los hom bres (60-120 kg) y las m ujeres
(60-90 kg).
Fuente: Zucherm an, J. (2000, November, 18). The im portance of
injecting vaccines into m uscle. British Medical Journal.
|• Localice la zona deltoidea sobre la cara lateral externa del brazo.
Empleo del m étodo en Z

E q u ip o
Jeringuilla. P r o c e d im ie n to
2 agujas (una de 5 cm). 1. R eúna el equipo.
Medicación. 2. Prepare la medicación prescrita en la jeringuilla.
Torundas antim icrobianas. 3. Fije a la jeringuilla la aguja estéril n u ev a de 5 cm.
G uantes. > R a z ó n : Una aguja n u ev a evita la introducción de u na
m edicación qu e pudiera te n er u n carácter irritante para
P re p a r a c ió n el tejido. U na aguja larga deja q ue la m edicación se
Véase «Preparación de las inyecciones». h u n d a hacia el músculo.
|• La técnica en Z se emplea para evitar el flujo retrógrado de las

medicaciones hacia el tejido subcutáneo.
Z o n a IM d e la t é c n ic a e n Z
Inyección con método en 2 La té c n ic a en Z e s a d e c u a d a para c u a lq u ie r zona

intramuscular. La preferible es la ventroglútea; la dorsoglútea
|• Inyección por la técnica en Z. no debería em plearse más que com o último recurso.
15. A plique u n a suave presión con la torunda. No dé u n

A lerta clínica masaje. > R a z ó n : El m asaje puede dispersar la
El método en Z evita el «reguero» y se usa para administrar m edicación hacia el tejido subcutáneo y provocar u na
m edicaciones especialmente irritantes para el tejido irritación tisular.
subcutáneo y nervioso (p. ej., hierro dextrano o hidroxicina). 16. Active el m ecanism o de seguridad de la aguja.
17. D evuelva al paciente a u n a posición de com odidad y
seguridad.
4. Lleve la m edicación a la habitación del paciente; 18. D eseche los guantes y el equipo en la zona
com pruebe su nú m e ro en la HAM. correspondiente.
5. Revise la banda identificativa y pida al paciente que 19. A dopte las m edidas de higiene de las m anos.
diga su nom bre. 20. Consigne la adm inistración de las m edicaciones en la
6. Cree u n am biente de privacidad. hoja de medicación.
8. A dopte las m edidas de higiene de las m anos y póngase
los guantes. A lerta clínica
9. Coloque al paciente e n posición de decúbito prono, si Si el paciente e s obeso, utilice una a gu ja de 5-7,5 cm
fuera posible. > R a z ó n : Esta posición proporciona la para que la m e dicació n la absorba el tejido m u scu lar
m ejor perspectiva para identificar las referencias (no el adiposo) y se a lc a n c e la concentració n sa n g u ín e a
dorsoglúteas: la espina ilíaca posterosuperior y el del fárm aco.
tro cán ter mayor.
10. Limpie la zona con la toallita antim icrobiana.
11. Tire de la piel 2,5-3,8 cm desde el lugar de inyección en
sentido lateral. > R a z ó n : Este desplazam iento del tejido
crea u n cam ino que im pide a la m edicación filtrarse
hacia el tejido subcutáneo.
12. M antenga el desplazamiento e introduzca la aguja
formando u n ángulo de 90°. Aspire tirando hacia atrás del
émbolo para ver si la aguja está en u n vaso sanguíneo. En
tal caso, deséchela y prepare una nueva inyección.
13. Inyecte la medicación y la burbuja de aire con lentitud
y espere 10 segundos m anteniendo tirante la piel.
> R a z ó n : Esto perm ite la relajación m uscular y la
absorción de la medicación.
14. Retire la aguja y suelte la piel retraída. > R a z ó n : El |• Manteniendo el desplazamiento, introduzca la aguja formando un
desplazam iento lateral del tejido corta el trayecto de la ángulo de 90°. Aspire tirando hacia atrás del émbolo, y compruebe para
aguja y encierra herm éticam ente la m edicación en el ver si la aguja está en un vaso sanguíneo. Si se aspira sangre, deséchela
m úsculo al soltar el tejido. y prepare una nueva inyección.
>• D o c u m e n t a c i ó n p a r a l a s m e d i c a c i o n e s p a r e n t e r a l e s
• Hora de administración. • Relación de las medicaciones a demanda, inmediatas, intradér-
• Nombre de la medicación. micas y únicas.
• Dosis. • Nombre de la medicación, dosis, vía, lugar, hora de administra
• Vía. ción.
• Lugar de inyección. • Resultados de la valoración del paciente antes y después de la
• Iniciales del profesional de enfermería que administra la medicación. inyección Cgrado de dolor, sedación y datos de laboratorio de
• Firma del profesional de enfermería (para identificar las iniciales). interés).
• Firma del profesional de enfermería.
APLI CACI ON DEL P E N SA M IE N T O CRITICO

• La inyección se administra sin complicaciones.
• La inyección es lo menos dolorosa posible.
• Se logra el efecto terapéutico de la medicación.
Tras la inyección de heparina se produce una equimosis. • Rote el lugar de inyección. No inyecte la medicación en la zona equimótica.
• No aspire antes de la inyección ni dé un masaje en la región después de
retirar la aguja.
• Cuando forme una almohadilla de grasa al preparar la zona de inyección, no
la apriete mucho.
• Aplique hielo al área antes de inyectar heparina.
El paciente refiere dolor cuando la inyección se administra • Valore la zona de inyección, así como el estado neurovascular de la
en la zona IM dorsoglútea. extremidad. Consigne sus observaciones.
• Avise al médico.
• Obtenga la prescripción de unas compresas calientes y húmedas.
• Rellene el impreso de sucesos infrecuentes.
• Ponga mayor atención para identificar las referencias anatómicas. Coloque
al paciente en decúbito prono [sobre el abdomen). Utilice la zona
dorsoglútea SÓLO como último recurso. Administre las medicaciones
irritantes mediante la técnica en Z.
• Localice una línea que vaya desde la espina ilíaca posterosuperior hasta el
trocánter mayor del fémur; inyecte en una zona lateral y un poco superior al
punto medio de esa línea. Utilice la técnica en Z. Inyecte en el músculo
formando un ángulo de 90°.
La medicación se administra por una vía parenteral • Avise al médico y cumplimente el impreso de sucesos infrecuentes.
equivocada. • A veces es preciso administrar otras medicaciones para invertir su acción.
• Vigile atentamente la respuesta del paciente y comunique las observaciones
negativas de inmediato.
• La medicación administrada por vía IM o IV da lugar a unas velocidades de
absorción más rápidas que con la SC ; por tanto, es necesario efectuar una
valoración para determinar sus efectos. (La administración IV tiene una
acción inmediata.)
El paciente presenta una respuesta alérgica o anafiláctica • Llame sin tardanza al equipo de respuesta rápida.
a la medicación. • Mantenga la vía aérea del paciente y siga el A B C de la atención a las
urgencias vitales.
• Avise al médico del paciente.
• Consigne el incidente; ponga al paciente un brazalete con el aviso de las
alergias.
• Cumplimente el informe de sucesos infrecuentes según las normas de la
institución.
El paciente obeso no obtiene alivio del dolor con la • Consulte al equipo de tratamiento del dolor.
inyección subcutánea. • Tenga en cuenta el peso en función de la dosis.
• Cambie la vía de administración del analgésico ya que el tejido adiposo
tiene una perfusión menor y la captación de la medicación subcutánea es
imprevisible.
El 20% de los 32 millones de ancianos estadounidenses • Coste de los fármacos: num erosas medicaciones son caras
que n o viven en residencias reciben al m enos u n a m edi para m uchos ancianos, por lo que p u eden reducir la fre
cación de las consideradas como dañinas en potencia. cuencia de las dosis o dejar de to m ar u n fármaco.
P r in c ip a l e s p r o b l e m a s d e l o s f á r m a c o s d e v e n t a c o n LOS ANCIANOS ESTÁN EN PELIGRO DE TOXICIDAD FARMACOLÓGICA

RECETA EN EL ANCIANO • La absorción del fárm aco está alterada; la vía oral es más
• Interacciones farmacológicas: m uchos ancianos acu lenta, au n q u e sí es com pleta; la absorción p o r vía tópica
d en a m últiples médicos y farm acias, lo que crea el puede crecer debido a la delgadez de la piel.
peligro de que la interacción entre los fárm acos, que • La distribución del fármaco está alterada; el mayor porcen
provoque u n a reacción adversa. taje de grasa corporal que tien e el anciano provoca u n
• Errores de medicación: cuantas más medicaciones toma almacenamiento más prolongado de las medicaciones lipo-
u na persona, m ayor es el riesgo de sufrir u n error de solubles. El anciano posee proporcionalmente menos agua
medicación (las personas mayores de 75 años consu corporal, por lo que las concentraciones sanguíneas de un
m en u n promedio de 17 prescripciones anuales). fármaco hidrosoluble pueden ser más altas que lo habitual.
• Incum plim iento: n o to m ar la dosis correcta en el • La dism inución del flujo sanguíneo a través del hígado
m om ento oportuno o suspender el fárm aco sin con retrasa el m etabolism o de las m edicaciones.
sultar. N orm alm ente esto obedece a que no entienden • La alteración de la excreción renal frena la excreción del
la razón para recibir el fárm aco ni las bases generales fármaco.
de conocim iento sobre su acción farmacológica. • El descenso de la concentración de proteínas (mayor propor
• Acción farmacológica imprevisible: los cambios fisioló ción de grasa en el músculo) disminuye su unión a la medi
gicos del anciano asociados a la edad y a alguna enfer cación y aum enta los niveles de fármaco libre circulante.
m edad pueden modificar los efectos de los fármacos. • Sensibilidad superior del SNC a los fárm acos q ue interfie
• Efectos farm acológicos secundarios sin identificar: ren con los n eurotransm isores encargados de regular el
los ancianos no son conscientes del peligro en p o te n funcionam iento cerebral.
cia que su p o n en los efectos secundarios de los fár
macos o no lo com prenden. F á r m a c o s q u e d e b e r ía n e v it a r l o s a n c ia n o s
• Seguim iento insuficiente: a m enudo el anciano está • Sedantes/hipnóticos.
solo o no recibe u n a vigilancia constante, por lo que • Tranquilizantes (medicaciones ansiolíticas).
los problem as farmacológicos no se detectan. • Anticolinérgicos (alcaloides de la belladona, espasmolíticos).
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla D elegación
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) • Los ET y los EV/EP son los responsables de adm inistrar
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los las m edicaciones orales y p arenterales a los pacientes. En
centros de salud son responsables de establecer e im ple algunos centros q ue n o estén destinados a enferm os ag u
m e n tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes dos, com o las residencias, los auxiliares de geriatría p u e
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y den hacerlo según los procedim ientos habituales.
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los • Las personas q ue ad m in istran las m edicaciones deben
diferentes centros hospitalarios. estar inform adas sobre la RAZÓN de su uso. Este conocí -
Continúa
Continuación
m iento les orienta ante la necesidad de realizar una R ed d e c o m u n ic a c ió n

evaluación específica a cada paciente antes y después • Com unique de inmediato al médico:
de su adm inistración (respuestas del tipo de las cons Todos los errores en la adm inistración de la m edicación
tantes vitales, los valores de laboratorio, las reacciones (y rellene el inform e de discrepancias de su institución).
adversas) como parte integrante de esta técnica enga Las respuestas ineficaces del p acien te a la m edicación,
ñosam ente simple. incluidas las de tipo adverso (constantes vitales, e x a n
El personal asistencial no autorizado carece de p re tem a, reacción paradójica, etc.).
paración para obtener e interpretar los datos fu n d a Inform es sobre los datos de lab o rato rio an o rm ales de
m e n tales del paciente (tam poco se espera q u e lo interés (p. ej., concentraciones tóxicas del fárm aco).
haga) necesarios para tom ar las decisiones durante • Com unique a l personal de refuerzo:
la adm inistración de las m edicaciones. Sin embargo, Todo lo an terio r MÁS:
si se ocupa de sum inistrar los cuidados diarios, debe Prescripciones nuevas o su suspensión en las medicaciones
ría estar inform ado sobre lo q u e debe observar y administradas a dem anda, de inm ediato y u n a sola vez.
com unicar al personal indicado. Eficacia del tratam ien to con la medicación.
Suplement o farmacológico
Cálculos de soluciones Soluciones de volum en a volum en
Tipos de soluciones Utilice la fórmula:
1. V olum en-volum en (vol/vol): se añade u n volum en de p
soluto dado a u n volum en de disolvente dado. — x C=X
D
2. Peso-peso (pes/pes): se disuelve u n peso de soluto
consignado en u n peso de disolvente consignado. Ejemplo: Prepare 1 L de solución al 5% a partir de u na
3. Peso-volum en (pes/vol): se disuelve u n peso de soluto solución de partida al 50% .
dado en u n volum en de disolvente dado, que da lugar
5%
a la cantidad correcta de la solución. x 1000 mL = 100 mL
Preparación de las soluciones A ñada 100 mL a 900 mL del diluyente para hacer 1 L
Soluciones de pote ncia s variables de solución al 5%.
D eterm ine la potencia de la solución, del fárm aco
disponible y la cantidad de solución necesaria. Soluciones a p a rtir de com prim idos
Utilice esta fórm ula para preparar las soluciones: Utilice la fórmula:
— x C=X — x C=X
D D
donde = potencia pretendida; D= potencia disponible; C= donde X= cantidad p o r n ú m ero de com primidos
cantidad de solución deseada; y X cantidad de soluto. em pleados.
Ejemplo: prepare 1 L de u n a solución 1:1000, m ediante
Ejemplo: Tiene una solución al 100% de agua oxigenada a com prim idos de 10 granos.
m ano. Necesita 1 L de solución al 50%.
1 " n ,' n X 1000 m L = X
- = 1000 mL = 500 mL (soluto) 10 gr
100
En prim er lugar, convierta los 10 granos en gramos para
Si la potencia pretendida y la potencia disponible no que el num erador y el denom inador estén en la misma unidad
vienen en unos térm inos similares, hay que cambiar de medida. 1 g = 15 granos; por tanto, 10 granos = 2/3 g.
u n o de ellos. Ahora, sustituya las nuevas cifras en la fórmula y resuelva X.
Ejemplo: Tiene 1 L de la solución disponible al 50% .
Necesita 1 L de solución 1:10. Esto es lo mism o que
2/3
al 10%.
3
10% 2000
x 1000 mL = 200 mL (soluto)
X = 2/3 o 1 V2 com primidos
A ñada 200 mL del fárm aco a 800 mL del disolvente
para hacer 1 L de solución al 10%. Ponga 1 l l2 comprimidos en el litro de solución y disuélvalo.
Abreviaturas y sí mbol os
aa de cada
a.c. antes de las comidas Aviso s o b r e l a s a b r e v ia t u r a s
ad lib. con libertad, a voluntad
Abreviaturas que hay que evitar: las entradas
bid dos veces al día
marcadas* están prohibidas por la JCAHO
c con
C carbono @ Ca) m alinterpretada com o un 2. Escriba «a».
Ca calcio A U [cada oído) m alinterpretada com o OU (cad a ojo).
C1 cloro No utilice A U . Evite tam bién A D (oído derecho) y A S
dr o I dracm a (oído izquierdo),
et Y c c (centím etro cú b ico ) m alinterpretada com o unid ades.
GI gastrointestinal Escriba «ml_» para los m ililitros.
gt o gtt gota(s) D /C m alinterpretada com o alta o interrupción. Escriba
h 2° agua «alta» o «interrupción».
h 2o 2 agua oxigenada Sím bolo de d racm a (I) m alinterpretado com o un 3.
IM intram uscular Escriba «dracma».
K potasio Per os [por vía oral) m alinterpretado com o O S (ojo
m m etro izquierdo). U tilice «PO».
mcg microgram o IN (intranasal) m alinterpretado com o IM (intram uscular)
mEq m iliequivalente o IV (intravenoso) o com o inhalado. Escriba «intranasal»
mg miligramo e «inhalado».
mL mililitro
*IU (unidad internacional) m alinterpretado com o IV
m m ol milim ol
(intravenoso). Escriba «unidad internacional».
Na sodio
D o sis g ra n d e s sin la co lo ca ció n correcta de los puntos
NA no aplicable
(p. ej., 100000). Ponga los puntos donde convenga.
NG nasogástrico
*M S, M S 0 4 o M g S 0 4 , por su confusión entre sí. Escriba
npo dieta absoluta
fdc fuera de la cama «sulfato de m orfina» y «sulfato de m agnesio».
os boca *Q.D. (cada día) m alinterpretado com o qid (cuatro veces
oz onza al día). Escriba «diario».
p.c. después de las comidas *Q.O.D. (cada dos d ías) m alinterpretado com o cuatro
per por, a través de v e c e s al día. Escrib a «cada dos días»,
PO por vía oral qh s (al acostarse) m alinterpretado com o qh (cada hora).
p m o PRN a dem anda Escriba «al acostarse».
qh cada hora S C o SQ , su b e (subcutáneo) m alinterpretado com o S L
qid cuatro veces al día de su b lin g u a lé a se «sube 2 horas antes de la
qs lo necesario, cantidad suficiente operación» se ha m alinterpretado com o «cada 2 horas
q2h cada 2 horas antes de la operación». Escriba «por vía subcutánea»,
q3h cada 3 horas s s (m itad) m alinterpretado com o 55. Escriba «mitad».
q4h cada 4 horas S S R I (insulina ordinaria en e s ca la variable)
tratam iento, «despáchese» m alinterpretado com o in hibidor selectivo de la
s sin recaptació n de serotonina.
STAT inm ediatam ente •Arrastre el cero d esp u é s de la com a del d ecim al (p. ej., 5).
tid. tres veces al día U tilice el cero a n tes de u na com a d e c im a l, ja m á s
cuch. cucharada d espués.
grado
*U (unidad) m alinterpretado com o c c o 0. Escriba
m enos, negativo, reacción alcalina
«unidad».
más, positivo, reacción ácida
pg (m icrogram o) confundido con m iligram o. Escriba
% por ciento
«mcg».
V n úm ero rom ano 5
X4d (por 4 d ías) m alinterpretado com o por cuatro dosis.
vii n úm ero rom ano 7
Escriba «por cuatro días».
ix nú m e ro rom ano 9
xiii n úm ero rom ano 13
Tablas de conversión
E Q U IV A L E N T E S D O M É S T IC O S (D E V O L U M E N ) E Q U IV A L E N T E S D E FA RM ACIA (D E P E S O )
M étrico D e f a rm a c ia D o m é stic o M é tric o D e fa rm a c ia

0,06 mL 1 m inim 1 gota 1g 0 1000 mg = xv granos
5(4) mL 1 dracm a de volum en 1 cucharadita 0,6 g 0 600 mg = x granos
15 mL 4 dracmas de volum en 1 cucharada 0,5 g 0 500 mg = viiss granos
30 mL 1 onza de volum en 2 cucharadas 0,3 g 0 300 mg = v granos
240 mL 8 onzas de volum en 1 vaso 0,2 g 0 200 mg = iii granos
0,1 g 0 100 mg = 1 Vi granos

0,06 g 0 60 mg = 1 grano
E Q U IV A L E N T E S D E FA RM AC IA (D E V O L U M E N ) 0,05 g 0 50 mg % granos
=
M étrico D e fa rm a c ia 0,03 g 0 30 mg = Vi granos
1 mL = 15 minims 0,015 g 0 15 mg = lA granos
0,06 mL = 1 m inim 0,010 g 0 10 mg = Vó granos
4 mL - 1 dracm a de volum en 0,008 g 0 8 mg = Vs granos
30 mL = 1 onza de volum en 4g = 1 dracma
500 mL = 1 pinta 30 g = 1 onza
1000 mL (1 L) = 1 cuarto de galón 1 kg = 2,2 libras
E scena rio 1 E sc en a r io 2
Su paciente ha sufrido hace poco u n «ataque cerebral» Esta es la tercera hospitalización de N ancy D rew d u ran te
(ictus), q ue le h a ocasionado problem as de deglución este año por u n a cetoacidosis diabética. Hace 5 años q ue
(disfagia) y crea el peligro de u n a aspiración. C uando el tiene u n a diabetes insulinodependiente (desde los 9 años).
profesional de enferm ería del tu rn o an terio r tra tó de D urante varios años, N ancy h a controlado la enferm edad
que tom ara las m edicaciones orales con agua, tosió y se m ediante dos inyecciones diarias de insulina, u n a com bina
atra g a n tó v io len ta m en te , p o r lo q u e ab a n d o n ó los ción de ordinaria y NPH (de acción interm edia) an tes del
in ten to s de com pletar su adm inistración. U na de las desayuno y de la cena.
m edicaciones más im portantes de este paciente es clor Este año N ancy llegó al equipo A de anim adoras, todo u n
hidrato de propranolol LA 80 mg, u n a cápsula de libera logro y u n honor, lo q u e exige ensayar antes y después del
ción retardada que se da u n a vez al día. Esta cápsula de colegio, apuntarse a clases de gim nasia y p articipar en los
acción prolongada no pu ed e abrirse y vaciar el conte partidos de la tarde y del fin de sem ana, algunos fuera de la
n ido para proceder a su adm inistración correspondiente ciudad. Además, N ancy tien e q u e acudir al cam pam ento de
sin interferir la liberación retardada que presenta su for anim adoras este verano y se está preparando para las p ru e
m ulación com o propiedad. bas del certam en estatal.
1. ¿Q ué tipos de consulta serían de ayuda p ara decidir Nancy está estabilizada durante su hospitalización, y poco
sobre el problem a de este paciente con la deglución después del alta la confíen que detesta las agujas, que «las dosis
y la adm inistración de la m edicación? duelen de verdad» y que, en realidad, después de preparar las
2. ¿Q u é acciones facilitaría n la d eg lu ció n de este jeringuillas, a veces las tira sin más. Por añadidura, de vez en
p aciente y reducirían el riesgo de aspiración? cuando ha sufrido alguna hipoglucem ia com o anim adora y
3. ¿Q ué m étodo alternativo existe p ara adm inistrar el sabe que algo pasa con la «reacción exagerada» a la insulina en
clorhidrato de propranolol LA? estas circunstancias; pierde la coordinación y la produce «con
4. ¿C óm o com unicará el profesional de enferm ería a fusión», pero lo que n o puede es tom arse u n descanso para
los dem ás m iem bros de la plantilla las correcciones ingerir azúcar. Le da miedo perder su puesto en el equipo A; ha
efectuadas en la adm inistración? trabajado tanto para conseguirlo...
1. Según estos datos, identifique las necesidades psico tintos procesos y utiliza varias farm acias para cum plir con
sociales de N ancy y las tareas de desarrollo a sus las prescripciones.
14 años de edad. Al visitarla, las p regunta cóm o podría acordarse de todas
2. ¿Q ué im plicaciones tiene la influencia del ejercicio y las medicaciones, afirm a que n o tom a todas las pastillas que
el lugar de adm inistración sobre la absorción de la debería cada día y dice que de todos m odos se siente bien sin
insulina y su acción? ellas.
3. Describa las m edidas capaces de aten u ar el dolor que 1. ¿Por qué la anciana toma tantas medicaciones (politerapia)?
va asociado a las medicaciones. 2. Identifique los fárm acos q ue con frecuencia provocan
4. Proponga u n a vía alternativa para que N ancy m a n efectos adversos en el anciano.
tenga cubiertas sus necesidades de insulina sin sufrir 3. ¿Por qué los ancianos están m ás expuestos a las reaccio
m olestias ni u n ritm o de absorción irregular. nes farmacológicas adversas?
4. Identifique un as cuantas form as de proteger a los pacien
tes ancianos de las reacciones farm acológicas adversas
E scena rio 3 debidas a la politerapia.
Su paciente es anciana y tom a m uchas m edicaciones al 5. ¿Cóm o puede simplificarse la pau ta de m edicación que
m ism o tiem po para u n a gran diversidad de trastornos recibe la paciente com o m edio para evitar las reacciones
crónicos. Ve a varios médicos en relación con estos dis farmacológicas adversas?
A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente ^ El canto intern o se presiona para frenar la absorción de
un a (1) respuesta. los colirios que:
1. Pueden generar efectos sistémicos.
^ La causa m ás frecuente de lesión debida a los errores 2. Provocan u n a sensación de escozor.
de m edicación es: 3. Dilatan la pupila.
1. La equivocación en el paciente. 4. Tratan las infecciones oculares.
2. La equivocación en la medicación.
3. La equivocación en la dosis. Q Al adm inistrar gotas para el oído a u n adulto, el profesio
4. La equivocación en la vía. nal de enferm ería tira del pabellón auditivo:
1. Hacia arriba y hacia atrás.
Q A ntes de adm inistrar u n a m edicación que parezca 2. Hacia abajo y hacia atrás.
inadecuada para el paciente, la enferm era debería: 3. Hacia arriba y hacia delante.
1. Consultar al farm acéutico. 4. Hacia abajo y hacia delante.
2. Consultar al m édico que la recetó.
3. Consultar al fabricante del fármaco. ^ Las referencias óseas para adm inistrar u n a inyección
4. Volver a revisar la m edicación en la HAM. ventroglútea com prenden.
O En general, los productos que bajan la tensión arte 1. El acrom ion
rial deberían m a n ten erse si la presión sistólica del 2. La espina an terosuperior de la cresta ilíaca.
paciente está por debajo de: 3. La espina posterosuperior de la cresta ilíaca.
1. llO m m H g . 4. El trocánter mayor.
2. 100 m m Hg. 5. El surco glúteo.
3. 95 m m Hg. 6. El cuadrante superoexterno de las nalgas.
4. 90 m m Hg.
^ Los pacientes deb erían llevar la cu en ta del n ú m e ro de
^ ¿Cuál de las siguientes m anipulaciones de las m edi descargas del IDM efectuadas porque:
caciones orales son aceptables? 1. El contenido q ue quede en el bote pu ed e haberse
Seleccione todas las correctas. term inado.
1. Las cápsulas n unca deberían abrirse. 2. El contenido q ue quede en el bote pu ed e ser sólo el
2. Las microesferas de las cápsulas pueden masticarse. ingrediente activo.
3. El líquido de las cápsulas puede mezclarse con la 3. El contenido q ue quede en el bote pu ed e ser sólo el
comida. propulsor.
4. Los com prim idos sublinguales pueden 4. Los pacientes adquieren u n a tolerancia
adm inistrarse al paciente en dieta absoluta. farmacológica antes de q ue se acabe el bote.
5. Los com prim idos recubiertos de u n gel p ueden
disolverse para facilitar su deglución.
Continúa
Continuación
Q Al preparar u n a inyección de insulina con dos solu 0 El m ayor peligro asociado al em pleo de u n a bom ba de
ciones, debería utilizarse el orden siguiente: insulina es:
1. A ñadir la cantidad equivalente de aire a la 1. La infección de la zona.
insulina transparente. 2. La lipodistrofia.
2. A ñadir la cantidad equivalente de aire a la 3. El com a insulínico.
insulina turbia. 4. La cetoacidosis.
3. Extraer la solución turbia.
4. Extraer la solución transparente.
jr
19
CAPÍTULO
Gestión
nutricional
e intubación
Gestión nutricional 632

CDR elAR 632
Macronutrientes 633
Hidratos de carbono 633 PROCEDIMIENTOS
Lípidos 633
Restricción de los hidratos de carbono
Proteínas 634
alimenticios 643
Agua 634
Micronutrientes 634 Restricción de las proteínas alimenticias 643
Vitaminas 634 Restricción de los lípidos alimenticios 643
Minerales 635
Restricción de nutrientes minerales
Valoración nutricional 635 (sodio, potasio) 644
Asimilación de nutrientes 636 Dietas enriquecidas en nutrientes 644
Tubo digestivo 638
Órganos auxiliares 638 Dietas progresivas 645
Disfunciones gastrointestinales 638 Con fibra vegetal 645
En dieta progresiva postoperatoria 645
Disfagia 638
Hemorragia gastrointestinal 638 Dietas con alimentos de consistencia
Obstrucción intestinal 639 alterada 646
Nutrición normal y terapéutica 639 En dieta blanda 646
Problemas nutricionales en el hospital 639 En dieta blanda mecánica 646
Alimentación por sonda nasogástrica como soporte
En dieta triturada 646
nutricional 640 En dieta líquida licuada 646
D iagnósticos de en ferm ería 641 Documentación 647
U n id a d 1: D ietas te ra p é u tic a s Resultados esperados 647
m o d ificad as 642 Resultados no esperados 647
Datos del proceso de enfermería 642 Opciones de pensamiento crítico 647
630 I C a p ítu lo 19 Gestión nutricional e intubación NG
Unidad 2: Mantenimiento de la nutrición 648 Resultados no esperados 662

P r o c e d im ie n t o s Unidad 4: Alimentación enteral 663

Servir una bandeja de alimentos 649 Datos del proceso de enfermería 663
A y u d a r a c o m e r a u n p a c ie n te c o n P ro c e d im ie n to s
v i s t a d e f e c tu o s a 649
Alimentación intermitente a través de una
Ayudar a comer a un paciente disfágico 650 sonda nasogástrica de gran calibre 664
Documentación 651 En alimentación intermitente a través de una sonda
de gastrostomía 666
Vendaje de la abertura quirúrgica
de gastrostomía 667
Opciones de pensamiento crítico 65 3 Inserción de una sonda de
alimentación de pequeño calibre 668
Unidad 3: Tratamientos con sonda Alimentación continua a través de
gastrointestinal 652
sonda nasointestinal/de
Datos del proceso de enfermería 652 yeyunostomía de pequeño calibre 670
P r o c e d im ie n t o s Documentación 672
Inserción de una sonda nasogástrica (NG) Aplicación del pensamiento crítico 673
de gran calibre 653 Resultados esperados 673
Para detección de sangre en una muestra gástrica 655 Resultados no esperados 673
Para descompresión del tubo digestivo 655 Opciones de pensamiento crítico 673
Irrigación/mantenimiento de una sonda
nasogástrica (NG) 657 Adenda del capítulo 674
Lavado gástrico 659 Consideraciones gerontológicas 674
Administración de compuestos Pautas de gestión 675

para controlar sustancias tóxicas 659 Delegación 675
Retirada de una sonda NG
o nasointestinal (NI) 660 Estrategias del pensamiento crítico 676
Escenarios 676
Documentación eei
Referencias cruzadas: «NPTy lípidos» (capítulo 29),
«Disfagia» (capítulo 26J.
1. E num erar los nutrientes esenciales necesarios para el 8. D escribir distin to s m éto d o s u tilizad o s p ara
m anten im iento de la vida. d e te rm in a r la localización de u n a sonda
2. Describir las funciones del aparato gastrointestinal y naso g ástrica/in testin al.
los órganos auxiliares. 9. Identificar los pasos clave de la adm inistración de
3. Identificar los parám etros de interés en una alim entos por sonda.
valoración nutricional total. 10. E num erar las posibles com plicaciones de la
4. Describir las técnicas de alim entación y las descom presión del tu b o digestivo.
precauciones adoptadas con pacientes disfágicos. 11. Exponer la elim inación urg en te de to x inas/venenos
5. Identificar a los pacientes que h abrán de recibir dietas del tubo digestivo.
modificadas. 12. C om parar la alim entación p o r sonda gástrica frente a
6. Enum erar los alimentos restringidos o com plem entados intestinal.
en pacientes receptores de dietas modificadas. 13. C om entar posibles com plicaciones de la alim entación
7. Exponer los pasos necesarios para la inserción de una por sonda, así com o posibles soluciones.
sonda nasogástrica.
C a p ítu l o 19 Gestión nutricional e intubación N G 631
T erm inología
Á c id o graso in sa tu rad o : ácido graso que carece de átom os de Hid rato s de carbono: grupo de com puestos químicos, como
hidrógeno y contiene, al m enos, u n enlace doble entre azúcares, glucógeno, almidones, dextrina y celulosas,
átom os de carbono (engloba ácidos grasos m ono- y que contienen solam ente carbono, oxígeno e hidrógeno.
poliinsaturados). H id ro g en ació n : reacción quím ica por m edio de la cual se
Á c id o graso sa tu ra d o : ácido graso que contiene el núm ero añaden átom os de hidrógeno a lípidos m ono- o
m áxim o de átom os de hidrógeno. poliinsaturados, haciendo a las grasas m ás saturadas,
Alim entación enteral: alimentación administrada a través del tubo hasta llegar a trans.
digestivo (incluye la ingestión de alimentos por vía oral). H ip e ra lim e n ta c ió n : proceso de alim entar p o r m edio de
A n ab o lis m o : reacción a través de la cual moléculas simples n utrición parenteral.
se com binan para dar lugar a moléculas más complejas H ip e rg lu c e m ia : trastorno q ue se distingue p o r u n a
utilizadas para reparar o construir las células. concentración excesiva de glucosa en sangre.
A n o rex ia : pérdida de apetito. H ip ertónico: solución con u na presión osmótica o tonicidad
A s p irac ió n : inspiración accidental de líquidos o u n cuerpo m ayor que otra solución con la que se compara.
extraño hacia las vías respiratorias. H ip o g lu c e m ia : trastorno caracterizado por u n a dism inución
A sp irar: elim inar líquidos o gases m ediante succión. de la cantidad de azúcares o glucosa en sangre.
C a lo ría : cantidad de calor necesaria para au m en tar 1 °C la íle o : oclusión intestinal originada por parálisis de los
tem p eratura de 1 kg de agua. Representa la «pequeña m úsculos intestinales.
caloría». La caloría nutricional o gran caloría representa In g estió n : acto de introducir m aterial e n el tubo digestivo.
1.000 de estas calorías o 1 kilocaloría. Lavado: lavar.
Card io : prefijo relativo al corazón. Lípido: sustancia compuesta por carbono, hidrógeno y
C a rd io v as cu lar: térm ino relativo al corazón y los vasos oxígeno que está presente de forma natural en la mayoría
sanguíneos com o sistem a cardiovascular. de los alimentos, y especialmente en la carne y los lácteos.
C a rin a : reborde en el cual la tráquea se ramifica en los Lípid o trans : lípido m ono o poliinsaturado parcialm ente
bronquios principales derecho e izquierdo. hidrogenado.
C ata b o lism o : reacción en la que se degradan moléculas Luz: espacio interior de u n tubo.
com plejas en otras para dar lugar a otras m ás sencillas M in e ra le s : elem entos o com puestos inorgánicos.
-proceso de destrucción celular-. N áu s e a : sensación de m alestar acom pañada de la
C o m p le m e n to a lim e n tic io : preparado que se añade a la dieta necesidad im periosa de vomitar.
habitual para reforzar la nutrición. N u tric ió n p a re n te ra l: proceso de adm inistración de
C u asio rco r: estado de desnutrición grave debido a una alim entos a través de u n a vía distinta del tubo
insuficiencia proteocalórica acusada. digestivo, com o la perfusión intravenosa.
D es n u trició n : trastorno que se distingue por la carencia de N u tric io n a l: de o relativo a la nutrición.
los alim entos necesarios o bien la absorción y la N u trie n te : nutritivo; alim ento que aporta los elem entos
distribución inadecuadas de los alim entos en el necesarios al organism o.
organism o.
O b stru cció n : oclusión de u n a estructura q u e im pide su
D ia b é tic o : persona en la que la producción y/o la utilización
funcionam iento norm al; obstáculo.
de insulina es(son) inadecuada(s).
P o liin satu rad o : térm ino q ue suele aplicarse a u n lípido e
D ieta : alim entos líquidos y sólidos que se consum en
indica que la cadena de carbonos posee más de u n
habitualm ente. enlace doble. Estos lípidos tien d en a presentar
D ig es tió n : proceso por m edio del cual se degradan m ecánica densidades m ás altas (HDL) q ue los saturados.
y quím icam ente los alim entos en el tubo digestivo. P roteínas: sustancias que co n tien en am inoácidos
D isfa g ia : dificultad para deglutir. esenciales para el crecim iento y la reparación tisulares.
D ive rticu lo sis: divertículos colónicos sin inflam ación ni R enal: térm ino relativo al riñón.
sintom atología. S e p tic e m ia : estado patológico que suele acom pañarse de
E m aciación: trastorno caracterizado por la delgadez excesiva. fiebre y se debe a la presencia de m icroorganism os u
Em esis: acto de vomitar. otras sustancias tóxicas en el to rren te circulatorio.
E n tero sto m ía: abertura que com unica con el estóm ago o el S ín d ro m e d e caq u exia: síntom as que aparecen como
yeyuno a través de la cual se puede insertar una sonda consecuencia de la en trad a rápida de alim entos no
de alim entación. digeridos al yeyuno.
G a stro in te s tin a l: térm ino relativo al estóm ago y ambos S o n d a n a so g ástrica: tubo q ue se inserta p o r la nariz hasta
intestinos. el estóm ago.
G avaje: introducción de alim entos e n el tubo digestivo por S o n d a n aso in testin al: tubo flexible de p eq ueño calibre que
m edios mecánicos. se inserta po r la nariz hasta el intestino proxim al para
G EP: gastrostom ía endoscópica percutánea. adm inistrar alim entos du ran te u n período corto.
H e m a te m e s is : vóm itos con sangre. T raum atism o: lesión o herida.
Uremia: trastorno tóxico asociado a la nefropatía term inal y Vómitos en escopetazo: expulsión de vóm itos de forma
la retención de compuestos nitrogenados en la sangre. explosiva.
Vitaminas: grupo de com puestos orgánicos que resultan Yeyunostomía: creación de u n a abertura perm an en te del
esenciales para la vida. yeyuno por m edio de u n a intervención quirúrgica.
la reparación y la regulación tisulares, y el m an ten im ien to

GESTIÓN NUTRICIONAL de los procesos corporales. La desnutrición aparece como
No cabe duda de que los alim entos son imprescindibles para consecuencia de la alteración de este equilibrio.
el m anten im iento de la vida y que, a nivel simbólico, son El organism o pu ed e fabricar algunos, au n q u e n o todos,
igual de im portantes para el bienestar psicológico del ser los nutrientes, y varios de ellos se elaboran e n cantidades
hum ano. La comida tiene u n im portante significado social, ya insuficientes. Por consiguiente, la obtención y el consum o de
que fom enta la hospitalidad, la com pañía y los vínculos, al nutrientes esenciales procedentes de fuentes exógenas resul
tiem po q u e p erpetúa la herencia étnica y las costum bres tra ta indispensable para el ser h u m an o . La deficiencia de u n
dicionales. A unque estos aspectos em ocionales y sociales n u trien te provoca anom alías que suelen desaparecer tras la
influyen en la elección de alim entos, no reconocen necesa corrección de aquella. Las deficiencias p u ed e n deberse a u na
riam ente la im portancia que reviste la nutrición en la salud. ingesta alim enticia reducida, u n a en ferm ed ad o, incluso,
La brom atología es la ciencia que se ocupa de los alim en interacciones farmacológicas.
tos, los n u trientes y otras sustancias en ellos contenidas y de
cóm o actú an en nuestro organism o. Entre ellas se en c u en
C D R E IAR
tra n los hidratos de carbono, los lípidos, las proteínas, las
vitam inas lipo- e hidrosolubles, los m inerales y el agua, todos Se h an propuesto norm as que d eterm inan la cantidad reco
los cuales son necesarios para la vida. El organism o requiere m endada de energía, n u trien tes, otros com ponentes de los
u n aporte equilibrado de nutrientes, vitam inas y m inerales alim ento y el nivel de actividad física q ue favorecen en
para la obtención de energía, el crecim iento y el desarrollo, m ayor m edida el estado de salud. Estas recom endaciones
T a b l a d e l ín d ic e d e m a sa c o r p o r a l (IM C )
Normal Sobrepeso Obeso

IMC 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Altura Peso (en kg)
1 ,4 7 41 43 45 47 4 9 ,5 52 5 3 ,5 56 58 60 62 6 4 ,3 5 6 6 ,5 69 72 73 75
1,5 4 2 ,5 4 4 ,5 47 5 0 ,5 53 5 3 ,5 56 58 60 62 6 4 ,5 6 6 ,6 69 71 7 4 ,5 7 5 ,5 78
1 ,5 3 4 3 ,5 46 48 52 5 3 ,5 56 5 7 ,5 60 62 6 4 ,5 6 6 ,5 6 8 ,8 5 71 7 3 ,5 7 5 ,5 79 8 0 ,5
1 ,5 5 45 49 50 54 55 5 7 ,5 58 62 6 4 ,5 6 6 ,5 69 71,1 74 76 79 81 83
1 ,5 8 47 50 52 56 57 59 61 64 66 69 71 7 3 ,8 76 79 81 84 86
1,6 48 52 53 5 7 ,5 5 8 ,5 61 6 3 ,5 6 7 ,5 6 8 ,5 71 7 3 ,5 7 6 ,0 5 79 81 84 86 89
1 ,6 2 4 9 ,5 54 55 5 9 ,5 60 63 65 68 7 0 ,5 7 3 ,5 76 7 8 ,3 81 84 8 6 ,5 8 8 ,5 92
1 ,6 5 51 56 5 6 ,5 61 6 2 ,5 65 6 7 ,5 70 73 7 5 ,5 78 81 84 8 6 ,5 90 92 9 4 ,5
1 ,6 8 53 57 5 8 ,5 63 6 4 ,5 6 6 ,5 7 1 ,5 7 4 ,5 75 78 8 0 ,5 8 3 ,7 8 6 ,5 89 92 95 97
1,7 5 4 ,5 59 6 0 ,5 65 67 68 74 77 7 7 ,5 80 83 8 5 ,9 5 89 92 95 98 1 0 0 ,5
1 ,7 3 56 6 0 ,5 62 67 70 71 76 79 80 83 8 5 ,5 8 8 ,6 5 9 1 ,5 9 4 ,5 97 100 1 0 3 ,5
1 ,7 5 5 7 ,5 6 2 ,5 64 69 72 73 78 8 1 ,5 82 85 88 9 1 ,3 5 94 97 100 103 106
1 ,7 8 59 63 66 7 0 ,5 74 75 8 0 ,5 8 3 ,5 8 4 ,5 88 91 9 4 ,0 5 9 7 ,5 100 103 106 1 0 9 ,5
1,8 61 6 4 ,5 68 72 7 5 ,5 7 7 ,5 8 1 ,5 85 87 90 94 9 6 ,7 5 100 103 106 109 11 2,5
1 ,8 3 63 66 69 73 76 80 83 86 8 9 ,5 92 9 6 ,5 9 9 ,4 5 1 0 2 ,5 106 109 11 2,5 116
1 ,8 5 65 68 7 1 ,5 75 78 82 85 89 9 1 ,8 95 99 1 0 2 ,1 5 106 109 112 1 1 5 ,6 5 119
1 ,8 8 6 6 ,5 70 7 3 ,5 77 8 0 ,5 8 3 ,5 8 7 ,5 91 9 4 ,5 98 101 1 0 4 ,8 5 1 0 8 ,5 112 115 119 122
1,9 68 72 7 5 ,5 79 83 8 6 ,5 90 9 3 ,5 9 7 ,2 101 1 0 4 ,5 108 111,5 115 119 1 2 2 ,5 1 2 5 ,5
Fuente. A d a p ta d o d e Evid en ce R e p o rt o f C lin ic a l G u id e lin e s o n th e Id e n tific a tio n , E va lua tion , a n d T re a tm e n t o f O v e rw e ig h t a n d O b e s ity in A d u lts , 1998.
N IH /N a tio n a l H eart, Lu ng , a n d B lo od In s titu te (N H L B I). C en ters f o r D isease C o n tro l a n d P revention, U n ite d S tate s D e p a rtm e n t o f H ea lth a n d H u m a n Services.
reciben el nom bre de ingesta alim entaria de referencia (IAR), de la glucosa para transform arla en glucógeno, el cual se al
y constan de varios com ponentes, com o las cantidades dia m acena en este órgano para su utilización posterior.
rias recom endadas (CDR). Igualm ente, se h a n propuesto La proporción de m acronutrientes que h an de representar
recom endaciones energéticas acerca de la ingesta energética los hidratos de carbono se halla entre el 45% y el 65% de las
alim entaria (kilocalorías por día). Estas recom endaciones se calorías totales. El consum o de u na cantidad excesiva de hi
basan en las necesidades de u n sujeto norm al sano de una dratos de carbono (azúcares) suministra calorías, pero apenas
edad, género, peso, altura y nivel de actividad física determ i aporta nutrientes al organismo. Cuanto m ayor sea el núm ero
nados, de tal m odo que el aporte calórico no supere las nece de alim entos ricos en hidratos de carbono consumidos, más
sidades de energía con el objeto de evitar la obesidad (canti complicado resultará conseguir los n u trien tes esenciales sin
dad excesiva de lípidos corporales). La obesidad se asocia a engordar. Se recom ienda consum ir de m anera frecuente fru
u n au m en to de la m orbim ortalidad. Se recom ienda m a n te tas y verduras con u n alto contenido en fibra y cereales in te
n er u n índice de m asa corporal (peso en kilogramos dividido grales, así como preparar los alim entos sin apenas azúcar a ñ a
p o r el cuadrado de la altura en m etros) entre 18,5 y 25. dido. La ingesta de u n a cantidad insuficiente de hidratos de
Los n u trie n te s q u e g e n e ra n energía, d en o m in ad o s carbono puede dar lugar a la pérdida de energía, depresión,
m acro n u trientes, son los hidratos de carbono, los lípidos y cetosis y degradación de las proteínas corporales.
las proteínas. Los porcentajes recom endados de cada grupo
de m a cro n u trie n tes p ara ap o rtar unas cantidades ad e cu a
LÍP ID O S
das de energía y n u trien te s y reducir el riesgo de en ferm e
dades crónicas son los siguientes: Los lípidos o grasas son otro grupo im portante de nutrientes.
Al ser oxidados, los lípidos constituyen las m oléculas más
45% -65% procedentes de hidratos
ricas en energía, p o r lo q ue ap o rtan las calorías necesarias
de carbono (4 kcal/g)
para la supervivencia. Igualm ente, los lípidos ac tú an como
20% -35% procedentes de lípidos (9 kcal/g)
transportadores de las vitam inas liposolubles A, D, E y K. La
10% -35% procedentes de proteínas (4 kcal/g)
ingesta de u n a cantidad excesiva de lípidos pu ed e producir
Las ingestas recom endadas de n u trien te s son generosas, problem as de peso. El porcentaje óptim o de lípidos en la die
po r lo q ue no deberían superarse. Las etiquetas de los ali ta se encuentra en tre el 20% y el 35% de la ingesta calórica
m entos incorporan en la actualidad u n a tabla con inform a diaria. Las dietas con u n elevado contenido en lípidos pue-
ción sobre macro- y m icronutrientes (vitam inas A y C, calcio
y hierro) expresada com o «% de la cantidad diaria». Esta
inform ación ayuda a calcular la contribución de u n a ración
de ese alim ento a la dieta total (basada en la recom endación N u trientes esenciales
de 2000 kilocalorías diarias). P A R A EL O R G A N I S M O
• H idratos de carbono.
M onosacárid os.
MACRONUTRIENTES G lu co sa , fructosa, galactosa.
H ID R A TO S d e c a r b o n o D isacárid os.
S a ca ro sa, lactosa, maltosa.
Los hidratos de carbono constituyen la principal fuente de
energía y contienen carbono, hidrógeno y oxígeno. A este gru Polisacáridos.
po pertenecen los azúcares sencillos (hidratos de carbono refi Alm idón, dextrina, glucógeno, celulosa, hemicelulosa.
nados), los almidones y la celulosa. Los azúcares sencillos (hi • Lípidos.
dratos de carbono refinados), como el azúcar refinado, el arroz Á cid o linoleico, ácid o linolénico, ácido araquidónico.
blanco y la harina refinada se digieren fácilmente. Provocan • Proteínas.
fluctuaciones de la glucemia y crean una sensación de ham bre A m ino ácid os.
que puede originar sobrealimentación. La degradación de los Fen ilalanina, lisina, isoleu cina, leucina, m etionina,
almidones, de naturaleza más compleja, requiere unos proce va lin a , triptófano, treonina e h istid ina [ne cesa ria
sos enzimáticos más sofisticados y se transform an de m anera en lactantes, no a s í en adultos).
más lenta en glucosa, el producto final del metabolismo de los • V itam inas.
hidratos de carbono. Algunos ejemplos de este grupo serían Liposolubles.
los cereales integrales y ciertas frutas y legumbres. V itam in a s A , D, E y K.
La glucosa (azúcares y alm idones convertidos) aparece en H idrosolubles.
el organism o en form a de glucosa en sangre, y es «quem a V itam in a s B y C.
da» com o com bustible por los tejidos. La glucosa constituye • M inerales.
la única fuente de energía para los eritrocitos y representa la C a lc io , clo ro , hierro, m a g n e sio , fó sfo ro, po tasio ,
fuente de energía preferida para el sistem a nervioso central, sodio, azufre.
la placenta y el feto. Es necesario consum ir, al m enos, 100 g
• A gu a.
de hidratos de carbono para m a n ten er la función cerebral
Oligoelem entos.
diaria y evitar la cetosis. El hígado m etaboliza u n a fracción
d en increm entar el riesgo de desarrollar trastornos cardio Las carencias proteicas pueden afectar a la totalidad del orga
vasculares ateroscleróticos y tum ores. nismo -órganos, tejidos, piel y músculos-, así como a algunos
Los ácidos grasos son los com ponentes básicos de los lípidos procesos corporales. Cuando un niño recibe un a cantidad insufi
y se dividen en dos grupos principales: ácidos grasos saturados ciente de proteína, puede desarrollar cuasiorcor, una enfermedad
y ácidos grasos insaturados. H abitualmente, los primeros pro asociada a complicaciones físicas y mentales y, de ser suficiente
ceden de fuentes animales. Se recom ienda limitar el consumo m ente grave, la muerte del sujeto. La capacidad de recuperación
total de lípidos y lípidos trans y s u stitu ir los lípidos saturados de una enfermedad o intervención quirúrgica puede verse alte
(hidrogenados) por lípidos poli- y m onoinsaturados. Los lípi rada en los adultos con u n a ingesta proteica limitada.
dos saturados son sólidos a tem peratura am biente y no deben Las proteínas ab u n d a n en el organism o. Son u n com po
suponer más del 10% de la ingesta calórica; el colesterol y los n en te clave de la arqu itectu ra celular y revisten u n papel
lípidos trans consum idos no deben superar 300 mg diarios. esencial para el crecim iento y el desarrollo. Al igual q ue los
Los ácidos grasos insaturados provienen de verduras, frutos lípidos y los hidratos de carbono, el m a n ten im ien to de la
secos o semillas. Estas moléculas aportan tres ácidos grasos vida depende del consum o de u n a cantidad de proteínas
esenciales: linoléico, araquidónico y linoleico. Reciben el nom adecuada y equilibrada con los restantes n utrientes.
bre de «esenciales» debido a que son necesarios para la salud
y el crecimiento, y a que el organismo es incapaz de fabricarlos.
AGUA
Por consiguiente, deben obtenerse a través de la dieta.
A unque no puede considerarse estrictamente u n nutriente, el
agua es imprescindible para la supervivencia. Interviene en to
PROTEÍNAS
dos los procesos del organismo, desde la digestión y la absorción
Las proteínas, el tercer grupo esencial de nutrientes, son m o hasta la excreción. Supone un a fracción im portante del torrente
léculas orgánicas complejas form adas por am inoácidos. Las circulatorio y transporta los nutrientes en el organismo.
proteínas son imprescindibles para todos los aspectos del cre El agua corporal desempeña tres funciones principales: confie
cim iento y el desarrollo, necesarias para la form ación del re forma al organismo, ya que constituye entre el 50% y el 75%
músculo, la sangre, la piel, los órganos internos, las horm onas, de la masa corporal; crea u n entorno adecuado para el metabo
y las enzimas, además de representar u n a fuente de energía lismo celular; y m antiene una temperatura corporal estable.
cuando las cantidades de hidratos de carbono o lípidos consu Casi todos los alimentos contienen agua, que es absorbida por
midos son insuficientes. Las proteínas se em plean en la repa el organismo. El cuerpo de u n adulto normal contiene aproxima
ración y el m antenim iento de los tejidos o bien son transfor damente 53 litros de agua y pierde diariamente 2,8 litros. La dismi
m adas por el hígado y alm acenadas en forma de lípidos. nución acusada de las reservas de agua puede ocasionar deshi
La digestión y la degradación de las proteínas da lugar a dratación, la cual pu ed e provocar en últim a instancia la
20 aminoácidos, los cuales se absorben desde el intestino y m uerte. El ser hum ano puede sobrevivir varias sem anas sin
pasan al torrente circulatorio, a través del cual se transportan ingerir alim entos, pero tan sólo algunos días en ausencia de
hasta el hígado para su distribución a tejidos y órganos corpo agua. Con el fin de evitar la deshidratación (estado en el que
rales. La síntesis de proteínas se ve afectada incluso en ausencia la pérdida de agua supera la ingesta de este líquido), en gene
de u n solo aminoácido. El organismo sintetiza todos los am i ral se deben beber en tre 2 y 3 litros de agua al día o 1 mL/kcal
noácidos, con excepción de nueve de ellos, los cuales se deben consum ida. La determ inación del balance hídrico ayuda a los
obtener a partir de la dieta. Los adultos requieren ocho am ino profesionales sanitarios a identificar y corregir cualquier des
ácidos esenciales y los lactantes necesitan otro más, histidina. equilibrio hidroelectrolítico en u n paciente.
Los alimentos que contienen todos estos aminoácidos reciben
el nom bre de «proteína completa», m ientras que los que care
cen de alguno de estos aminoácidos esenciales se denom inan MICRONUTRI ENTES
«proteínas incompletas». Casi todas las carnes y productos lác
V IT A M IN A S
teos se consideran proteínas completas, m ientras que la m ayo
ría de las verduras y frutas son incompletas. Cuando varias Las vitam inas son sustancias orgánicas presentes en los ali
proteínas incompletas constituyen la m ayor parte de la dieta m entos que son esenciales en pequeñas cantidades para el
de u n sujeto, se deben com binar con cuidado para dar lugar a crecim iento, el m anten im ien to y el fu ncionam iento de los
una proteína completa. Por ejemplo, la com binación de le procesos corporales. Las vitam inas tan sólo se en cu en tran en
gumbres y arroz se equilibra para aportar proteína completa. organism os vivos -p la n tas y an im ales- y, p o r lo general, no
Es complicado determ inar la cantidad exacta de proteínas pueden ser sintetizadas p o r el organism o hum ano.
necesarias para aportar todos los aminoácidos esenciales, debi Las vitam inas se p u ed en clasificar de acuerdo con la sus
do al gran núm ero de factores implicados. La altura y el peso, tancia en la que son solubles. Las vitam inas liposolubles son
el nivel de actividad, y los estados nutricional y de salud influ las vitam inas A, D, E y K. Estas vitam inas se m iden en un id a
y en en la cantidad de proteína necesarias. El N a tion a l Research des internacionales y la ingesta de cantidades excesivas de las
Council recom ienda el consum o de 0,42 gramos (g) de proteí vitam inas A y E pu ed e d ar lugar a u n a notable toxicidad.
na/día por libra de peso corporal o bien 56 g/día en varones y Las vitam inas hidrosolubles engloban las ocho vitam inas del
45 g/día en mujeres. La dieta saludable óptima debería conte complejo B, la vitam ina C y los bioflavonoides. G eneralm en
n er entre u n 10% y u n 12% de pro teína. te se m iden en miligramos.
Las vitam inas no tien en valor calórico, a u n q u e resultan com plem entos por encim a de la ingesta máxim a tolerada p u e
tan necesarias para el organism o com o cualquier otro n u de ejercer efectos tóxicos sistémicos. Estos niveles representan
trien te básico. En la actualidad, se conocen unas 20 vitam i la cantidad m áxim a de u n n u trien te que la m ayoría de las
nas, si bien los estudios más recientes de investigación han personas puede consum ir diariam ente de m anera segura.
tratado de identificar nuevas m oléculas, dado que resultan La ingesta recom endada refleja la m ayor concienciación
esenciales para la supervivencia. acerca de la im portancia q ue cobran los n u trien tes para la
salud básica conform e aparecen nuevos datos sobre su rele
vancia. El cuadro recoge u n ejem plo de los cambios que h an
M IN E R A L E S
registrado las cantidades recom endadas de n u trien te s a lo
Los m inerales son moléculas inorgánicas m uy abundantes en largo de unos pocos años.
la naturaleza que son imprescindibles para los procesos meta-
bólicos. Los m inerales se clasifican en función de la cantidad
en la que están presentes en el organismo. Entre los minerales VALORACIÓN NUTRICIONAL
principales figuran el calcio, el magnesio, el sodio, el potasio, el
fósforo, el azufre y el cloro, todos los cuales llevan a cabo fun Las personas sanas p u ed en satisfacer las recom endaciones de
ciones conocidas en el organismo. Los m inerales principales se n utrientes esenciales a través de u n program a individualiza
m iden en miligramos. Un segundo grupo -m inerales tra z a - e n do de dieta sana y ejercicio físico. Las D ie ta ry G uidelines f o r
globa el hierro, el cobre, el yodo, el m anganeso, el cobalto, el A m ericans de 2005, bautizadas como M yP yra m id , publicadas
cinc, el flúor, el selenio y el m olibdeno. Estos m inerales se por el D eparm ent o f A g ricu ltu re estadounidense, incluyen re
cuantifican e n m icrogram os. Los m inerales representan el com endaciones relativas a la ingesta diaria de los cinco g ru
6 0% -90% de la m ateria orgánica del organism o y aparecen pos de alim entos (cereales, verduras, fruta, leche y carne y
en los huesos, los dientes, las partes blandas, los tejidos m uscu legum bres) y lípidos líquidos, los cuales se rep resen tan con
lares, la sangre y las células del sistema nervioso. bandas de colores de distinta an ch u ra. Una figura sube los
Los m inerales funcionan com o catalizadores en n u m e ro escalones de la pirám ide para recordar la im portancia que
sos procesos metabólicos, y actúan de form a sinérgica con los reviste la actividad física regular. Las bandas de colores son
dem ás minerales; sus acciones están relacionadas con las de m ás anchas en la base para m ostrar alim entos con u n conte
otros m inerales. Por consiguiente, la deficiencia de u n m ine nido bajo en lípidos sólidos o azúcares añadidos o exentos de
ral afecta a la acción de otros en el organism o. Se debe inge ellos. Estos alim entos se deben seleccionar más a m enudo
rir u n a cantidad adecuada de m inerales, debido a que su q ue aquellos en el vértice de la pirám ide, los cuales contie
carencia da lugar a trastornos graves. U na dieta equilibrada n en azúcares añadidos y lípidos sólidos. Los sujetos con u n a
qu e contenga alim entos variados aporta la m ayoría de las actividad física más intensa p u ed e n incluir u n a cantidad m a
vitam inas lipo- e hidrosolubles y los m inerales. yor de estos últim os alim entos en su dieta.
Los alimentos refinados, como el arroz, la pasta, los cereales Estas recom endaciones tienen en cuenta el tam año, la edad
y los productos elaborados con estos pueden perder algunos y el nivel de actividad de u n sujeto, a partir de los cuales esti-
nutrientes durante su procesamiento. Para compensar esta pér
dida, muchos alimentos se enriquecen con hierro, tiamina, ribo
flavina y niacina. A partir de los años cuarenta, se h an enrique
cido los productos basados en cereales, y desde 1996 se añade
ácido fólico para prevenir anomalías congénitas. Las etiquetas
de los alimentos indican la adición de estos nutrientes. Por otra
parte, algunos alimentos se refuerzan con nutrientes de los que
norm alm ente carecen o contienen cantidades insignificantes.
A unque algunos bromatólogos y bioquímicos recom iendan
tom ar a diario u n com plem ento básico de vitaminas-minerales
para garantizar u n aporte adecuado, la ingesta excesiva de
En 1997, la IA R recom endó co n su m ir cin c o n u trie n te s

n ece sario s p a ra la s a lu d ósea: calcio , fósforo,
m agnesio, vitam ina D y flúor.
En 1 9 9 8 , se incluyeron tam bién los o c h o
co m p o n e n te s d e l g ru p o d e la vita m in a B y colina.
En 2 0 0 0 , se destacó la n ecesid ad de in clu ir
b e ta c a ro te n o y a n tio xid a n te s [vitam inas C y E, y
selenio) en la dieta.
En 2 0 0 1 , las recom endaciones incorporaron las
vitam inas liposolubles A y K y una docena de minerales. | # La pirámide simboliza en la actualidad un abordaje personalizado de
alimentación y ejercicio físico sanos. Fuente: MyPyramid.gov; U SDA, 2005.
m an sus necesidades calóricas diarias, el tam año de sus racio Las m edidas objetivas del estado nutricional son el peso
nes, y el nivel de actividad física necesario para evitar el con relación a la altu ra (índice de m asa corporal), el control
aum ento del peso y favorecer la pérdida del mismo, así como de la ingesta alim entaria con recuento de calorías, la explo
para reducir el riesgo de enferm edades crónicas graves. Una ración de signos de deficiencias m inerales y diversas pruebas
dieta rica en frutas y verduras aporta una cantidad m ayor de analíticas, com o la determ inación de albúm ina sérica, trans-
la m ediana de las cantidades necesarias de vitaminas y m ine ferrina y prealbúm ina; estudios de inm u n id ad celular; y la
rales, por lo que no es preciso adm inistrar com plem entos de fórm ula linfocítica total. Otras m edidas son la evaluación
m icronutrientes. El M y P yra m id Food Guidance System propone de la composición del organismo mediante inspección visual de
alternativas para facilitar la selección de alim entos sanos y la los parám etros antropom étricos (pliegue cutáneo del tríceps,
incorporación de la actividad física en la vida diaria. La web circunferencia hum eral). Véase «Parám etros de valoración
w ww .m ypyram id.gov ofrece m ateriales interactivos en línea nutricional», tabla 19-1.
e imprimibles destinados a los consumidores.
N ingún p arám etro individual basta por sí solo para deter
m inar el estado nutricional de u n paciente. El profesional de ASIMILACIÓN DE NUTRIENTES
enferm ería efectúa la valoración inicial de u n paciente ingre
sado tras su adm isión en el hospital. Los nutrientes h an de ser degradados po r el organism o en u n
H abitualm ente, el profesional de enferm ería pregunta al proceso que recibe el nom bre de digestión. Com ienza en la
paciente si h a registrado u n cambio reciente del peso corpo cavidad bucal y continúa en el estóm ago y el intestino del
ral de más de 5 kilos a lo largo de los 6 últim os meses, n á u gado.
seas, vómitos, diarrea de más de 5 días de duración, rechazo Las necesidades energéticas diarias totales de u n sujeto se
de alim entos, dificultad para m asticar o deglutir, y la fecha/ definen com o el núm ero de calorías necesarias para reponer
duración de ingresos hospitalarios recientes. Como conse la pérdida de energía debida al m etabolism o y las pérdidas
cuencia de este cribado, se puede clasificar al paciente como asociadas a los gastos físico, em ocional y m ental del sujeto. El
de «riesgo nutricional» (necesidad de consulta con brom ató- núm ero de calorías ingeridas debe presentar u n a relación di
logo). Por desgracia, m uchos pacientes son incapaces de recta con el m antenim iento de u n nivel adecuado de energía
aportar la inform ación subjetiva necesaria. y el m antenim iento de los procesos metabólicos corporales.
T A B L A 19-1 PARÁMETROS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

V aloración clínica N orm al Anóm alo
Datos sobre la dieta
A petito S in a lte ra r A u m e n to o d ism in u c ió n re c ie n te

A n to jo s especiales
In g e sta n u tric io n a l A lim en to s sólidos y líq u id o s ad e cu a d o s p ara E lim in a ció n d e alg u n o s g ru p o s d e a lim e n to s q u e
a p o r ta r los n u trie n te s nec esario s al o rg a n ism o d a n lu g a r a u n a p o rte n u tric io n a l lim itad o
R esp u esta n o alérgica a la m ay o ría d e los g ru p o s C o n su m o ele v ad o d e ciertos g ru p o s d e alim en to s
de alim en to s (azúcares) c o n s u p re sió n d e o tro s (v e rd u ra s)
R esp u esta alérgica a alg u n o s alim en to s
In g e sta calórica P ro m ed io 28 k ca l/k g /d ía O b serv an cia c o n tin u a d a de d ietas d e m o d a para

ad e lg aza r
U tilización d e fá rm ac o s o co m p u e sto s quím icos
q u e a fe c ta n al a p e tito o la asim ila ció n d e
n u trie n te s
P a tro n e s d e to m a d e alim en to s 3 -6 com idas c a sera s/d ía C o m id a b a s u ra o en v a sad a
T iem po a d e c u a d o y e n to rn o tra n q u ilo p a ra las S altarse com idas, to m a r te n te m p ié s
com idas c o n s ta n te m e n te o c o m e r e n exceso
C o m e r «a la ca rre ra» o deprisa
Aspecto general
D espierto, co n cap ac id a d d e re sp u esta, o jos y A pático, d esa n im a d o , falta d e re sp u e sta
piel d e asp e cto sano A specto en ferm izo d e la p ie l y los ojos
F actores físicos C apacidad ad e c u a d a d e m asticac ió n y deg lu c ió n D ientes o encías e n m a l estad o o d e n ta d u ra s m al

C avidad b u c a l y encías san as, se p u e d e n in g erir aju stad a s
alim en to s La d eg lu c ió n afecta a la in g estió n
E je rc id o físico a d e c u a d o p a ra la in g esta calórica Ejercicio físico inadecuado p ara q u e m a r calorías
P resencia de en fe rm e d a d A u se n cia d e pro c eso p atológico q u e p u d ie ra Presencia d e en ferm e d ad q u e influye e n la
a lte r a r la asim ila ció n d e n u trie n te s ingestión, digestión, asim ilación o excreción
A u se n cia d e a n o m a lía s co n g é n ita s o tra s to rn o s A n o m alía c o n g é n ita , fase d e re h ab ilita ció n o
p o s q u irú rg ico s q u e p u d ie ra n afecta r la e sta d o p o s to p e ra to rio q u e a lte ra la asim ilación
asim ila ció n d e n u trie n te s d e alim en to s
C ap ítu lo 19 Gestión nutricional e intubación NG 637
T A B L A 19-1 PA RÁM ETROS DE VA LORACIÓN NU TRICIO NAL (CONT.)
V aloración clínica N ormal Anóm alo
Datos sobre la dieta

Patrón de d efecación E lim inación regular adecuada de los alim entos Elim inación irregular o dolorosa
A usencia de gas intestinal constante, secreciones Presencia constan te de gas intestinal
o m ucosidad Presencia de secreciones, sangre o m ucosidad
Parám etros antropom étricos
Altura En pacientes encam ados, mida la longitud del La dism in u ción de la altura en 5 a 7 cm p uede
brazo -extien d a por com pleto ambos brazos en indicar osteoporosis
u n ángulo de 90° con respecto al cuerpo y mida
desde la punta de u n dedo corazón hasta la
punta del otro para estimar la altura-
Peso - e n com paración con Peso corporal ideal Alterado: reciente au m en to o d ism inución
p eso ideal y p eso corporal 4 5 kg (m ujeres); 4 8 kg (hombres) para 1,5 m de notable; indicador relevante de m odificación
h ab itu al- altura + 2,2 kg por cada 2,5 adicional (mujer) y del estado n utricional
2,7 kg por cada 2,5 cm adicionales (hombres) Se debe evaluar la im portancia clínica de la
Envergadura p eq ueña, se resta el 10% dism in u ción de m ás del 10% del p eso
Envergadura grande, se sum a el 10% corporal durante los 6 m eses anteriores
fndice de m asa corporal 18,5-24,9 M enos de 18,5: p eso excesivam en te bajo
R elación de p eso en 25-29: sobrepeso
k ilogram os con altura en 30-39: obesidad
m etros
M edida del p liegue cu táneo Valores estándar: h om bre y m ujer 12,5-16,5 La variación de las cifras a lo largo del tiem po
d el bíceps (m m ) p uede indicar u n a en ferm edad crónica
Circunferencia de la porción 2 9 ,3 -2 8 ,5
superior del brazo (cm)
Circunferencia del m úsculo de la 2 5 ,3 -2 3 ,2 El estado de hidratación p uede influir en los
porción media del brazo (cm) resultados
Valoraciones bioquím icas*
A lbúm ina sérica 3,5-5 g/dL Ejem plos de posibles trastornos:
D ism in ución refleja u n a afectación del estado
nutricional: deficiencia proteica
La transferrina sérica fija el 2 0 0 -4 3 0 m g/dL La reducción de las concentraciones p uede indicar
hierro al plasm a y lo trastornos crónicos y deficiencia proteica
transporta a la m édula ósea A u m en to de las concentraciones: anem ias,
hepatopatía, toxicidad por p lom o
H em oglobina Hombre: 1 3 ,5 -1 7 g/dL D ism in ución relacionada con ferropenia
Mujer: 12-15 g/dL (anem ias y leucem ia)
Prealbúm ina (PA) sérica 2 0 -5 0 mg/dL D ism inución: en ferm edades de degradación de
proteínas, d esnutrición (< 10,7 indica carencia
n utricional grave)
A um ento: en ferm edad de Hodgkin
Urea/creatinina sérica 10:1-20:1 Desequilibrio del nitrógen o, d isfunción renal
N itrógeno urinario 2 4 horas Equilibrio positivo Ingesta proteica inadecuada
Datos socioculturales
Factores cultural-religiosos A probación de alim en tos adecuados La posición económ ica n o perm ite adquirir los
p erten ecientes a todas las categorías alim en tos adecuados
Las creencias culturales n o prescinden de n in gú n Las creencias religiosas o culturales interfieren en
grupo de alim en tos en su totalidad la adopción de u n a dieta equilibrada (dietas
Las creencias religiosas n o p rescinden de n in gú n m acrobióticas)
grupo de alim en tos e n su totalidad Conocimientos, experiencia o capacidad intelectual
inadecuada para preparar comidas sanas
O rigen étnico Las com idas tradicionales n o p rescinden de Algunas creencias y preferencias étnicas provocan la
n in gú n grupo de alim en tos e n su totalidad supresión de nutrientes importantes de la dieta
Estilo de vida Com idas equilibradas q ue incorporan tod os los Estilo de vida estresante que incorpora com ida
n utrientes basura o alim entos precocinados que carecen
Los alim en tos n o pierden su valor nutricional por de nutrien tes o están desequilibrados (ricos en
com pleto durante su preparación lípidos)
* Los parámetros analíticos difieren en distintos laboratorios. Verifique el rango de referencia del laboratorio que ha analizado la muestra de
sangre u orina del paciente.
638 I C a p ítu lo 19 Gestión n utricional e intubación NG
TU B O D IG E STIVO glucosa cuando el organism o requiera unas concentraciones

Las principales funciones del aparato digestivo son la secre m ayores de esta últim a. El proceso de liberación de hidratos
ción de enzim as y ácido clorhídrico para digerir los alim entos de carbono (productos finales) al to rre n te circulatorio se
ingeridos; el desplazam iento de los contenidos ingeridos a denom ina glucogenólisis.
través de este sistema; su absorción hacia el torrente circula El hígado transform a los lípidos m ediante la oxidación de
torio; y el alm acenam iento o la elim inación de los productos ácidos grasos y la formación de ácido acetoacético. Además,
finales de la digestión. fabrica lipoproteínas, colesterol y fosfolípidos, y convierte los
La digestión mecánica comienza al masticar los alimentos. hidratos de carbono y las proteínas en lípidos (glucogénesis).
Cuando alcanzan el estómago, tienen lugar procesos digestivos El hígado m etaboliza las proteínas a través de u n a reac
tanto mecánicos como químicos. ción de desam inación de am inoácidos, que da lugar a urea y
U na comida típica perm anece en el estómago durante 3 ho proteínas plasmáticas.
ras, a lo largo de las cuales continúa la digestión. El ácido clor La vesícula biliar alm acena la bilis producida por el h íga
hídrico y la pepsina secretados por el estómago degradan las do. C uando los alim entos ingresan en el duodeno, liberan
proteínas, m ientras que el p H acídico ayuda a protegerlo frente colecistoquinina, la cual induce la contracción de la vesícula
a los patógenos ingeridos. Los vómitos o la aspiración de los biliar para liberar la bilis al tiem po q ue se relaja el esfínter de
contenidos gástricos ácidos (principalmente, HC1, Na y K) pue Oddi para perm itir su entrada en el duodeno. En este com
den provocar u n desequilibrio hidroelectrolítico acompañado partim ento, los ácidos biliares em ulsifican y digieren los lípi
de alcalosis metabólica (concentraciones altas de bicarbonato y dos para facilitar su absorción p o r el intestino.
aum ento del pH en gasometría arterial [GMA]). Los antagonis El p án creas secreta en zim as al in testin o delgado que
tas de los receptores de H2 (p. ej., cimetidina) aum entan el pH digieren hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La enzim a
de las secreciones gástricas, por lo que su adm inistración redu tripsina degrada proteínas, que d an lugar a peptonas, pép-
ce el riesgo de alcalosis metabólica y desequilibrio hidroelectro tidos y am inoácidos. La am ilasa p an creática escinde los
lítico en pacientes que han de someterse a una aspiración de hidratos de carbono para producir disacáridos, m ientras que
las secreciones gástricas (descompresión). la lipasa pancreática actú a sobre los lípidos p ara g enerar gli
Los procesos mecánicos del estóm ago se alternan con inter cerol y ácidos grasos.
valos de peristalsia y relajación del esfínter pilórico a medida En resum en, la función prim aria del tu b o digestivo es
que los contenidos gástricos (quimo) se desplazan hacia el in aportar continuam en te n u trien tes al organism o a través de
testino delgado (duodeno). Los procesos digestivos continúan los procesos de ingestión, digestión y absorción.
en el intestino delgado (duodeno, yeyuno, íleon) conform e
avanza la degradación enzimática de las proteínas en am inoá
cidos, los lípidos en glicerol y ácidos grasos, y los hidratos de DISFUNCIONES GASTROINTESTINALES
carbono en monosacáridos. En estas estructuras se absorbe la
D ISFA G IA
m ayor parte de los nutrientes y el agua, que pasan al torrente
circulatorio. El quim o se mezcla con 7-10 litros de secreciones La disfagia (dificultad para deglutir) puede deberse a u n a dis
con abundantes electrólitos, pero tan sólo 600-800 mL pasan función de las vías neurológicas o bien de los músculos del
al intestino grueso. Las secreciones del intestino delgado tie tubo digestivo. Afecta aproxim adam ente al 50% de los pacien
n en u n p H alcalino, por lo que este com partim ento es más sus tes que h an sufrido u n accidente cerebrovascular y a los suje
ceptible a la invasión por patógenos bacterianos. La pérdida de tos afectados por la enferm edad de Parkinson. También pre
líquido intestinal alcalino (p. ej., debida a diarrea, descom pre sentan disfagia los pacientes con reflujo esofágico, parálisis
sión intestinal, etc.) puede originar u n desequilibrio hidroelec cerebral, esclerosis m últiple, poliomielitis, esclerosis lateral
trolítico con acidosis metabólica (concentraciones bajas de bi amiotrófica y m iastenia grave. La complicación m ás grave de
carbonato y pH bajo en GMA). la disfagia es la aspiración de líquido o alim entos hacia los
La válvula ileocecal separa el intestino delgado del grueso. pulm ones, ya que crea u n en torno proclive a la proliferación
En este último continúan absorbiéndose los líquidos y electró bacteriana. La tos protectora suele evitar la aspiración, aunque
litos con el objeto de solidificar las heces y se secreta mucosidad alrededor del 50% de los pacientes que aspiran lo hacen en
para lubricar los residuos conforme avanzan hacia el recto para ausencia de tos, por lo que no se detecta la aspiración hasta el
su alm acenam iento y eliminación final de las heces, las cuales inicio de la neum onía. La disfagia constituye u n trastorno
contienen alrededor de 200 mL de agua. complejo, por lo que precisa de u n diagnóstico y u n a gestión
individualizadas a través de la colaboración multidisciplinar:
radiólogo, ergoterapeuta, logopeda y bromatólogo.
Ó R G A N O S A U X ILIA R E S
Los órganos auxiliares del tubo digestivo desem peñan ta m
H E M O R R A G IA GA STR O INTE STIN A L
bién u n a función relevante en la utilización de nutrientes.
El hígado desem peña u n papel destacado en el m etabolis La presencia de sangre en el estóm ago debida a u n a h e
m o de los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas. En m orragia gastrointestinal constituye u n estím ulo irritante
el m etabolism o de los hidratos de carbono, el hígado tran s que suele inducir vóm itos, los cuales p u ed e n exacerbar la
form a la glucosa en glucógeno y alm acena esta molécula. hem orragia. Los pacientes con disfunción hepática se in clu
Posteriorm ente, podrá convertir de nuevo el glucógeno en yen en el grupo de riesgo alto de hem orragias gástricas, a u n
q ue tam bién son incapaces de procesar la carga de proteínas u n adulto sano norm al, su modificación con fines terapéuticos
creada com o consecuencia de la digestión y la absorción de puede basarse en u n estado patológico asociado a u n exceso o
alim entos. La digestión de sangre p u ed e p rovocar u n un a deficiencia de u n nu trien te determ inado. Las dietas tera
au m en to súbito del am oníaco sérico, lo cual altera la función péuticas pueden incluir cantidades distintas de minerales,
neurológica (som nolencia, pérdida de coordinación, coma). vitaminas, proteínas, hidratos de carbono, lípidos y líquidos,
El lavado m ediante sonda gástrica elim ina la sangre para evi adem ás de alterar su consistencia con el fin de facilitar la
tar esta «encefalopatía m etabólica», al tiem po que perm ite ingesta. Cuando se plantee u n a dieta norm al o terapéutica
estim ar el volum en de sangre perdido de form a aguda. en función del estado fisiológico del paciente, se deberán
te n er en cuenta aspectos culturales, socioeconómicos y psico
lógicos. Las necesidades nutricionales se deben considerar con
O B S TR U C C IÓ N IN TESTIN AL
relación a las necesidades globales de cada paciente.
La «obstrucción» intestinal aparece como consecuencia de la M uchas personas consideran u n «acontecim iento social»
alteración de los procesos gastrointestinales. La interrupción de al acto de consum ir alim entos y la hora de la com ida. Sin
la peristalsia (íleo) debida a una alteración de naturaleza n eu em bargo, los sujetos ingresados p u ed e n estar aislados de
rológica (estrés traum ático), diversos trastornos abdominales, otros pacientes, p o r lo q u e com er n o constituiría u n acto
u n desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasiem ia) o una placentero. Se debe program ar la realización de procedi
m anipulación intestinal (cirugía) pueden alterar la motilidad y m ientos dolorosos o m olestos, de m odo q ue n o ten g an lugar
la absorción del tubo digestivo, lo que daría lugar a la acum u inm ediatam ente antes o después de la com ida. El paciente
lación de secreciones y gas. El intestino delgado es la prim era debe encontrarse en u n a p o stu ra tan parecida a la norm al
estructura que recupera la m otilidad tras una intervención com o sea posible: sentado en u n a silla o con el cabecero en
quirúrgica (24 horas), seguida del estómago (2-4 días) y, por u n ángulo de 90°. El am biente debe ser lum inoso y estar
último, el colon (3-7 días). No obstante, la presencia o la ausen libre de olores desagradables. Se deben te n e r e n cu en ta las
cia de ruidos intestinales carece de relación alguna con la tole alergias de los pacientes, así com o respetar las preferencias
rancia a los alimentos. Se cree que la introducción precoz de personales y las restricciones culturales o religiosas. Se debe
alimentos en el intestino delgado de m anera directa o a través verificar que las bandejas de alim entos cum plan las órdenes
de u n a sonda nasointestinal no sólo es segura, sino tam bién del médico. C uando el paciente esté som etido a dieta abso
relevante para m antener la integridad intestinal y evitar la sep luta ( n p o ) , se colocará u n a advertencia e n la p u erta de la
ticemia. La descom presión tem poral encam inada a extraer habitación y no se sum inistrarán alim entos.
líquidos y gases puede resultar necesaria en algunos casos, debi C uando se prepare p ara ayudar a com er a u n paciente,
do a que la acum ulación paulatina de gases y líquidos distiende baje la barrera y coloque la m esa para la bandeja sobre su
el intestino, com prim e los capilares de la pared intestinal y regazo, de m odo q ue p u ed a visualizar su contenido. Si el
puede ocasionar u n choque septicémico. Igualmente, la des contenido de la bandeja n o estuviera presentado correcta
compresión puede aliviar el dolor, las náuseas y los vómitos, así m ente, dispóngalo de form a adecuada. El aspecto y la p re
como reducir la posibilidad de aspiración. sentación de los alim entos influyen en el apetito. Ayude al
paciente en función de sus necesidades, com o cortar la car
Descompresión La descom presión requiere la inserción de ne. Si el paciente no pudiera beber de u n vaso, ofrézcale u n a
u n a sonda nasogástrica conectada a u n sistema de aspiración pajita o u n recipiente especial.
de presión negativa continua o interm itente mientras el pacien O bserve las resp u estas del pacien te a los a lim e n to s y
te está con dieta absoluta (NPO) y recibe líquidos por vía IV. tra te co n tin u am en te de a d a p tar las com idas a sus n ecesi
Dado que las secreciones gastrointestinales son isotónicas con dades. Si la vista del pacien te es defectuosa, pero pu ed e
el líquido extracelular, se recom ienda adm inistrar un volum en alim e n tarse por sí m ism o, en u m ere el con ten id o de la b a n
de suero fisiológico norm al (o suero fisiológico norm al al 50% deja y describa la posición de cada elem ento. A m enudo, es
con KC1) equivalente a las secreciones drenadas el día anterior m ás claro referirse a la posición de los alim en to s com o si
para reponer la volemia. Una característica especial del tubo describiera la h o ra e n u n reloj; p o r ejem plo, pollo a las 12,
digestivo es que la nutrición se obtiene directam ente (en lugar judías verdes a las 3 en p u n to .
de a través del torrente circulatorio), por lo que se recom ienda Al in sta u rar u n a dieta terapéutica, resulta fu n d am en tal
la am bulación precoz, la finalización de la descompresión y la observar la aceptación de cu alq u ier restricción o com ple-
reintroducción de la alimentación por vía oral. El m ovimiento m entación por p arte del paciente. El profesional de enfer
de gas intestinal, la defecación y la tolerancia a la ingesta oral m ería trabaja en estrecho contacto con el paciente, p o r lo
ponen de manifiesto la recuperación de la función gastrointes que es el m ás indicado p ara d e te rm in a r su ingesta real.
tinal y la adecuación de la alimentación oral. D ebe asegurarse de que no esté recibiendo alim entos in a d e
cuados de otras fuentes y que esté com iendo realm en te los
alim entos perm itidos.
NUTRICIÓN NORMAL Y TERAPÉUTICA
PR O B LE M A S N U T R IC IO N A L E S EN EL HOSPITAL
La nutrición norm al se basa en las cantidades diarias reco
m endadas para el m antenim iento de la salud. A pesar de que La im p o rtan c ia clave de la n u trició n en la asistencia a u n
estos valores corresponden a las necesidades nutricionales de sujeto ingresado se puede p asar p o r alto con cierta facilidad.
En los individuos ap aren tem en te estables en el m om ento de dism inuye el riesgo de septicem ia, al favorecer el m a n te n i
su ingreso y sin antecedentes de problem as nutricionales, la m iento de la b a rrera m ucosa p ro tecto ra de este co m p arti
d ie ta h ab itu al del hospital suele re su lta r adecuada; sin m ento. La alim entació n a través del in testin o delgado es
em bargo, se debe valorar periódicam ente a todos los pacien posible incluso en pacientes con «dieta absoluta» ( « n p o » ) ,
tes con el fin de ev itar la aparición de alteraciones nu tricio ya que esta estru c tu ra es m enos susceptible al íleo que el
nales. El m iedo, la ansiedad o la depresión, las dentaduras estóm ago y el intestin o grueso.
m al ajustadas, e incluso los fárm acos y los tra tam ien to s Las fó rm u la s enterales se p resentan en form a de polvo pre
p u ed en afectar a la capacidad de ingerir alim entos o bien parado p ara recon stitu ir o bien com o líquidos preparados
in flu ir en el apetito. A lgunos sujetos pueden desear com er para usar. C ontienen todos o alguno de los siguientes com po
y te n er u n apetito bueno, pero poco después de ingerir cier nentes: pro teína, hidratos de carbono, lípidos, electrólitos, y
tos alim entos p resen tarán cólicos, dolor o diarrea, o náuseas vitam inas y m inerales, según las necesidades del paciente.
o vóm itos, que p ueden restrin g ir la ingesta alim entaria. La Las fórm ulas isotónicas ap o rtan 1 cal/m L y son las m ás u tili
d esnutrición de los pacientes puede agravarse conform e se zadas. Se h a n desarrollado fórm ulas m odificadas para perso
prolongue su estancia hospitalaria por diversos motivos que nas con necesidades nutritivas especiales: exentas de lactosa
reducen el consum o de alim entos. o con lactosa, con fibra, elem entales (predigeridas) o m o d u
Los pacientes bien alim entados pu ed e n to lerar u n breve lares, que incorporan algunos m acronutrientes adicionales
p erío d o de deficiencia calórica, com o el que sucede tras (lípidos, hidratos de carbono o proteínas). Igualm ente, exis
u n a afección breve o u n a in terv en ció n q u irú rg ica, ya que ten soluciones especializadas para pacientes con u n tra u m a
las reserv as lipídicas del o rganism o a p o rta n las calorías tism o o afectados p o r u n a neum opatía, insuficiencia renal,
necesarias d u ra n te tales períodos. No obstante, las reco diabetes, insuficiencia hepática o inm unodeficiencia.
m en d acio n es n u tricio n a les dirigidas a p erso n as san as no Se dispone de u n am plio abanico de sondas nasogás-
asp ira n a satisfacer las necesidades de individuos con a lte tricas/n aso in testin a les p a ra la ad m in istració n en teral de
raciones del estado n u tric io n a l debido a u n a enferm edad alim entos. Las sondas nasográstricas de g ran calibre se u ti
q u e afecte a la ingesta oral y la digestión, la absorción o la lizan p ara la alim e n tació n in te rm ite n te a corto plazo
u tilizació n de n u trien tes. D istintos estudios h a n identifica (1 sem ana) por gravedad a través de u n a jerin g u illa o u n a
do d e s n u tric ió n (deficiencia p ro te o caló rica) h a s ta en bom ba de infusión en tre 4-6 veces al día. Si el soporte n u tri
el 50% de los pacientes ingresados, y h a n señalado que el cional estuviera indicado d u ran te u n período prolongado
nivel de d esnutrición se in c rem en ta a m edida que se p ro (4 sem anas), se in serta u n a sonda n aso in testin a l flexible
longa su estancia hospitalaria. Los pacientes con u n e q u i blanda larga de p eq u eñ o calibre fabricada con silastic o
librio negativo del nitró g en o (reducción de a lb ú m in a séri po liu retan o (que avanza m ás allá del píloro). Se debe m a n
ca, reducción de prealb ú m in a) h a n sufrido u n a pérdida de te n er el cabecero de la cam a en u n ángulo de 30° con el fin
pro teín as estru c tu rale s y funcionales, por lo que obtienen de reducir el riesgo de aspiración. La in troducción de ali
u n o s resu ltad o s q u irú rg ico s desfavorables y p re s e n ta n m entos e n el in testin o delgado se asocia a u n riesgo mayor
u n a s tasas de infección m ás altas y u n a s estancias h o sp ita de infección debido al entorno alcalino (m enos protegido) de
larias m ás prolongadas. este com partim ento.
En los pacientes con an tecedentes de reflujo gástrico o
n u trición p o r aspiración relacionada con la alim en tació n
A LIM E N TA C IÓ N POR S O N D A N ASO G Á STR IC A
p o r sonda se puede in se rta r u n tu b o de yey u n o sto m ía de
C O M O SOPORTE N U T R IC IO N A L
peq u e ñ o calibre p o r vía q u irú rg ica o laparoscópica. Los
La alim en tación por sonda nasogástrica puede ser necesaria «tubos de doble finalidad» específicos (p. ej., tu b o de Moss)
en pacientes que no p ueden o no deseen comer, o bien en se p u ed e n in tro d u cir d u ra n te la in terv en ció n q u irú rg ica
aquellos en los que sea necesario com plem entar los a lim e n p a ra facilitar la descom presión gástrica y la alim en tació n
tos ingeridos, así com o en pacientes en estados catabólicos sim ultánea (postoperatoria precoz) en u n in testin o delgado
q u e p recisen de u n ap o rte calórico elevado (p. ej., suje funcional en u n paciente con d ieta absoluta (NPO).
tos que h ay a n sufrido u n a q u em adura o u n traum atism o). Las enterostom ías para la inserción de u n a sonda se crean
La alim en tación por sonda nasogástrica se favorece fren por vía quirúrgica a través de la pared abdom inal, d irecta
te a la alim en tación por vía parenteral (intravenosa), debido m ente en el estóm ago (gastrostom ía, gastrostom ía endoscó-
a su m ayor seguridad, m enor coste y m e n o r nú m e ro de pica percutánea [GEP] o yeyunostom ía en intestino delgado)
com plicaciones. Favorece el m a n ten im ien to de la función en personas con necesidad de soporte n u tric io n a l prolongado.
gastro in testin al y acelera la regeneración del in testin o del Las sondas colocadas directam ente se fijan m ediante disposi
gado, el cual se nu tre directam ente de los alim entos en lugar tivos estabilizadores (tope in tern o ), u n a p u n ta tipo cham pi
del to rre n te circulatorio. La alim entación por sonda naso- ñón de g ran tam año, o bien u n globo inflado con agua (de
gástrica resp eta la producción de anticuerpos hum orales, m anera sem ejante al catéter de Foley para la retención u ri
reduce la proliferación b acteriana excesiva en el intestino y naria).
C ap ítu lo 19 Gestión nutricional e intubación NG 64 1
> D ia g n ó stic o s de e n fe rm e ría

relacionados con problemas nutricionales o el mantenimiento de la salud nutricional.
Riesgo de aspiración ACV, trastornos neuromusculares, sonda nasogástrica, asistencia ventilatoria,

disminución del nivel de consciencia, cirugía bucal/cervical
Dentadura alterada Higiene bucal deficiente, cirugía bucal, lesiones, dentaduras mal ajustadas
Deficiencia de conocimientos Falta de información apropiada acerca de la nutrición; interpretación errónea de
información, dificultades cognitivas, motivación inadecuada
Incumplimiento Enfermedad crónica, síntomas relacionados con la enfermedad, efectos
secundarios del tratamiento, situación económica, creencias culturales
Alteración de la nutrición por defecto Dificultad para deglutir, alteraciones del metabolismo, alteración del nivel de
consciencia, absorción inadecuada, trastornos alimentarios
Alteración de la nutrición por exceso Falta de información nutricional básica, ingesta excesiva en relación con las
necesidades metabólicas, disminución de los niveles de actividad,
disminución de las necesidades metabólicas, trastornos alimentarios
las manos o usargel antibacteriano antesy después de todosy cada uno de los contactos que tenga con el paciente.
tipo de accionesprevienen erroresy se ajustan a las recomendaciones de laJCAHO.
UNIDAD >
Dietas terapéuticas
modificadas

Consultar los parámetros de valoración general (hallazgos físicos y analíticos) enumerados en la introducción al
capítulo.
Valorar las preferencias alimentarias del paciente.
Valorar el estado de salud del paciente cuya dieta debe modificarse.
Identificar el estado patológico que podría requerir una modificación de la dieta (p. ej., cardiopatía, neumopatía,
nefropatía).
Determinar si se ha participado algún bromatólogo en el diseño de la dieta.
PLANIFICACIÓN «Objetivos
Satisfacer las necesidades nutricionales de pacientes con alteraciones de la salud.
Diseñar una dieta terapéutica que sea aceptable para los gustos y las creencias culturales del paciente.
Aportar información nutricional especializada con el fin de fomentar la observancia de la dieta por parte del paciente.
Restricción de los hidratos de carbono alimenticios.
Restricción de la proteína alimenticia.
Restricción de los lípidos alimenticios.
Restricción de nutrientes minerales (sodio, potasio).
Dieta rica en nutrientes.
Dietas progresivas.
Con fibra vegetal.
En dieta progresiva postoperatoria.
Dietas con alimentos de consistencia alterada.
En dieta blanda.
En dieta blanda mecánica.
En dieta triturada.
En dieta líquida licuada.

La dieta terapéutica facilita la gestión del estado de salud alterado del paciente.
El paciente acepta la dieta terapéutica prescrita con el fin de facilitar la gestión de su trastorno.
El paciente comprende (conocimiento expresado verbalmente) la información aportada sobre la dieta.
R estricción de lo s hidratos de carbono alim en ticios

1. La n u trición es u n o de los pilares básicos del 2 . La hipoglucem ia reactiva se pro d u ce cu an d o la m ayor
tratam iento de la diabetes. parte de la glucosa pasa de la sangre a las células y
a. Los alimentos incluidos en la dieta están equilibrados y origina u n a glucem ia ex cesivam ente baja
aportan proteínas, lípidos e hidratos de carbono en (< 6 0 m g/dL).
función de las necesidades del paciente. a. Los alimentos prescritos son una combinación de
b. Se restringe la ingesta de azúcares refinados o sencillos. alimentos ricos en proteínas y diversos hidratos
c. La gestión de la diabetes se basa en dos herramientas de carbono complejos, y se reparten en cinco o seis
nutricionales: peso en gramos de hidratos de carbono e comidas ligeras a lo largo del día.
índice glucémico (el cual describe el aum ento de la b. Se restringen los hidratos de carbono sencillos,
glucemia al consumir un alimento determinado en como azúcar refinada, arroz blanco y harina
comparación con una cantidad equivalente de glucosa). refinada.
R estricción de las proteínas alim en ticias

1. La d ieta d e restricción p ro teica está indicada en 2. . Una d ieta FCU es especial para personas con anom alías
pacientes con alteraciones renales (urem ia), coma del m etabolism o am inoacídico, com o fenilcetonuria
hepático y cirrosis (de acuerdo con las necesidades (FCU), galactosem ia e intolerancia a la lactosa.
individuales). a. Se reduce o elimina la enzima responsable del trastorno
a. Se controlan los productos terminales del metabolismo contenida en las proteínas ingeridas y se emplean
proteico (residuos nitrogenados) mediante la limitación alimentos sustitutivos.
de la ingesta proteica. b. Se evitan la leche y los derivados lácteos, ya que represen
b. La proteína permitida se reduce a 0,5-0,6 g/kg/día. tan la fuente principal de enzimas en estos tres trastornos.
c. Se restringen los alimentos ricos en proteínas, como c. Se utilizan sustitutos para satisfacer las cantidades
huevos, carne, leche y productos lácteos. recomendadas diarias.
R estricción de lo s líp id o s a lim en ticios

1. La d ieta d e restricción d e líp id o s form a parte de la afectación de la vesícula biliar, ictericia obstructiva y
gestión de trastornos cardiovasculares, diabetes hepatopatías).
mellitus e hipercolesterolem ia. a. Se pretende reducir el contenido en lípidos de la dieta
a. Se restringen los lípidos saturados (hidrogenados), cuando la absorción de estos compuestos sea inadecuada.
lípidos trans y el colesterol, para dislipidemia y el riesgo b. Se evitan alimentos como salsas de carnes asadas, grasa,
de aterosclerosis. Son sólidos o semisólidos a nata, fritos, masas, leche entera, sopas cremosas, aceites,
temperatura ambiente. frutos secos y chocolate. Se permite el consumo de huevos
b. Niveles objetivo de lípidos = colesterol total <200 mg/dL, (3-5 por semana), carne magra y pequeñas cantidades de
LDL-C < 1 0 0 mg/dL, HDL-C > 45 (hombres) mantequilla o un sustituto de esta.
y 55 (mujeres) mg/dL, y triglicéridos <150 mg/dL. 3. Se increm entan las cantidades de lípidos insaturados y se
c. Los lípidos totales ingeridos deben aportar menos del reducen las de lípidos saturados e hidrogenados (lípidos
30% de las calorías; se debe m antener un peso corporal trans) que se encuentran en lípidos y alimentos fritos.
adecuado mediante la reducción de la ingesta calórica; a. Lípidos poliinsaturados: la dieta se instaura con el fin de
se deben restringir los lípidos saturados al 7% de las tratar y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
calorías y reducir la ingesta de colesterol a 200 mg/día. b. Los lípidos monoinsaturados (aceite de oliva, aceite de
d. Se puede permitir un porcentaje más elevado cuando se cañóla, aguacates, nueces de pecán, almendras) pueden
sustituyan los lípidos saturados y trans por monosaturados reducir el riesgo de diabetes y trastornos cardiovasculares.
procedentes de vegetales; se emplean productos exentos o
bajos en lípidos; se incrementa la ingesta de frutas y C o m p e t e n c ia c u l t u r a l
verduras, cereales integrales, legumbres y semillas.
e. Se limita el consumo de alimentos con alto contenido en C uando se instaura u n a dieta especial, se deben respetar las
colesterol de productos animales, como yema de huevo, preferencias culturales y las creencias religiosas del paciente.
carnes rojas, marisco, carne de órganos, beicon y cerdo. Por ejemplo, los judíos n o com binan ciertos alim entos. Por
2. La d ie ta m o d ific a d a e n líp id o s se in sta u ra en ello, n o se deben m ezclar carne y productos lácteos en u n a
fu nción de la tolerancia individual e n sujetos con m ism a com ida para observar las leyes kosher.
síndrom es de hipoabsorción (fibrosis quística,
R estricción de nu trientes m in erales (sod io, p otasio)

. La d ieta d e restricción d e so d io se usa para tra tar la contengan sodio, como bicarbonato sódico (la dieta
hipertensión, las hepatopatías, la insuficiencia cardíaca habitual aporta 4-6 g de sodio/día),
(edem a) y la insuficiencia renal. d. Explique la restricción de sodio en la dieta.
a. Se corrige o controla la retención de sodio y agua en el Leve: 2-3 g de sodio (la dieta sin sal aporta 2-3 g de
organismo limitando la ingesta de sodio. Puede limitarse sodio/día)
la sal de la dieta o combinarse con medicamentos. Moderada: 1000-1500 mg de sodio
b. La m enor ingesta de sodio puede permitir reducir la Estricta: 500 mg de sodio
utilización de diuréticos. Tenga presente el contenido en sodio de algunos fármacos
c. Se restringe la cantidad de sal utilizada al cocinar o en (p. ej., antiácidos).
la mesa. Se pueden prohibir todos los productos que 2. Se puede restringir el potasio en casos de afecciones renales.
Alimentos ricos en sodio Alimentos ricos en potasio.

• Sal de mesa y todas las sales preparadas, como sal de pepino. • Zu m o s de frutas, com o naranja, pomelo, plátano,
• Alim entos ahumados y en salazón. m anzana cruda.
• Casi todas las verduras congeladas o en conserva con • C a fé en polvo instantáneo.
sal añadida. • Huevo, legum bres, cere ales integrales.
• M antequilla, margarinas y queso. • Pescado, h alibut fresco, bacalao.
• Cereales instantáneos. • Cerdo, ternera, cordero, pollo.
• M arisco y pescado congelado o en salazón. • Leche, desn atad a y entera.
• Condim entos y salsas. • D átile s y ciru elas secas.
• Sopas enlatadas. • Ca ld o y c a ld o s de carne.
• Bombones y cacao. • Sustituto de sal
• Remolacha, apio y algunas verduras de hoja verde
(espinaca).
• Cualquier producto con sal añadida, como patatas fritas
y maíz.
D ietas enriqu ecid as en nutrientes

1. La d ieta en riqu ecid a e n p o ta sio pretende com pensar a. Se repone la pérdida de potasio mediante alimentos
la pérdida de potasio debida al uso de ciertos diuréticos específicos con un contenido alto en este elemento, o bien
o esteroides, quem aduras, vómitos, fiebre y EPOC, y un complemento de potasio. (La pérdida grave se aborda
puede ejercer u n efecto antihipertensivo. a través un tratamiento restitutivo por vía intravenosa.)
SÍN D ROM E DE REALI MENTACIÓN
El síndrome de realimentación, descrito por vez prim era en glucosa, y desviaciones de líquidos aso ciad as a disfunciones
sujetos víctim as de una ham bruna o una guerra, es una com hem atológicas, neurom usculares, ca rd ía c a s y respiratorias
plicación potencialm ente mortal de una reposición/soporte cuando se introducen de nuevo abundantes hidratos de ca r
nutricional especializado. A parece independientemente de la bono. La expansión repentina de los líquidos extracelulares
vía de adm inistración, ya sea parenteral, por sonda nasogás (intravasculares) puede provocar una descom pensación ca r
trica u oral. Los pacientes casi en inanición, m arásm icos o en díaca, y la adm inistración de dextrosa puede originar hiper-
ayuno, aquellos con obesidad mórbida, anorexia nerviosa o glucem ia con diurésis osmótica y deshidratación.
alcoholism o crónico, cuyos organism os se han adaptado a la Cu an do haya tratamientos de soporte nutricional en pa
obtención de energía a partir de ácidos grasos libres y cuer cientes desnutridos, los objetivos calóricos se deben alcanzar
pos cetónicos, pueden presentar hipofosfatemia, hipopota- paulatinam ente (3-4 días), y controlar la respuesta cardio pul-
semia, e hipom agnesem ia, alteración del metabolism o de la monar, los electrólitos séricos y la glucem ia del paciente.
Fuente: capítulo 9: Complications of Enteral Nutrition Therapy. The Science and Practice o f Nutrition Support. Gottschlich, Michele (ed.) Am erican Society for
Parenteral and Enteral Nutrition. Dubuque, Iowa; Kendall/Hunt Co., 2001.
b. No se evitan alimentos determinados a no ser que se haya

impuesto una restricción del sodio (algunos alimentos
ricos en potasio también contienen abundante sodio). Los alimentos representan uno de los aspectos más
2. La d ieta en riq u ecid a e n h ierro se instaura como interesantes de cualquier cultura.
tratam iento de anem ias (por hem orragia o relacionadas • La aculturación estadounidense tiende a s u s titu ir las cos
con la nutrición) y síndrom e de hipoabsorción. tum bres, los sabores y las preferencias po r alim entos m uy
a. Se repone el hierro perdido como consecuencia de una procesados, lo q ue supone u n cambio perjudicial.
ingesta inadecuada o una hemorragia crónica. • Este fenóm eno podría ser responsable del au m en to de las
b. Se incluyen alimentos con alto contenido en hierro, como tasas de enferm edad y m u erte debida a trastornos cardía
carne de órganos (en especial, de hígado), carne, yema de cos y neoplasias en algunas poblaciones.
huevo, productos de trigo integral, marisco, verduras de • A unque no todos los hábitos culturales relacionados con
hoja, frutos secos, frutas desecadas y legumbres. los alim entos son sanos, norm alm ente incluyen cantidades
3. La d ie ta rica en calcio se usa para prevenir la mayores de fibra y vitam inas q u e la dieta estándar n o rte
osteoporosis, y para prevenir y tra tar la hipertensión. am ericana, po r lo q u e se deben fom entar.
a. Se incrementa la ingesta de un adulto normal de 1 g/día Recomendaciones generales
a 1,5 g/día en mujeres posmenopáusicas. • Se deben respetar las preferencias alim entarias.
b. Se recomienda el consumo de productos lácteos • La educación del paciente se debe centrar en los hábitos
semidesnatados y desnatados enriquecidos con calcio. alim entarios y la preparación de las com idas, posibles
c. Los sujetos con intolerancia a la lactosa deben consumir riesgos sanitarios, y la im portancia q ue revisten los
verduras de hoja verde y productos lácteos no líquidos modelos de cara a los niños.
(queso, yogur).
Dietas progresivas
N ecesidades nu tricio n a les
Con fibra vegetal:
PA R A LA C I C A T R IZ A C IÓ N *
1. Existen dos tipos de fibra: fibra insoluble, presente en
las paredes celulares de las plantas, que no se disuelve • Cantid ad total de c alo ría s diarias:
en agua, lo que agiliza la elim inación de los residuos; y 1. 2800 para reparación tisular.
fibra soluble (salvado de avena), que se disuelve en 2. 6000 para reparación am plia.
agua y reduce la velocidad de tránsito intestinal, • Proteínas:
reduce las concentraciones séricas de colesterol y
1. 4 0 -5 0 g /d ía para persona normal.
ralentiza la absorción de glucosa, lo que da lugar a u n a
2. 5 0 -7 5 g /d ía en la etapa postoperatoria inicial.
reducción de la glucem ia en sujetos diabéticos.
3. 10 0 -2 0 0 g /d ía en caso n ecesario para la sín te sis de
2. La dieta baja en f ib r a se em plea durante episodios de
nuevos tejidos.
alteraciones intestinales; puede em plearse ta n to en el
• H idratos de carbono:
preoperatorio com o en el postoperatorio a lo largo del
período de transición a u n a dieta norm al. 1. 55°/o-60°/o de las calo ría s su ficien te s para alca nzar
a. No se recomienda la limitación prolongada de la ingesta las n e cesid a d e s c a ló ric a s y utilizar las proteínas
de fibra. com o reparador de tejidos.
b. Informe al paciente de que los alimentos con un • Lípidos:
contenido bajo en fibra son la carne picada, el pescado, 1. 25°/o-30°/o: evitar ca n tid a d es excesivas, ya que se
el pollo asado sin piel, los lípidos en cantidades aso cian a u na reparación tis u la r deficiente y
reducidas, los cereales refinados, el pan blanco y, su sceptibilid ad a infecciones.
posiblemente, los productos lácteos en pequeñas • V itam in as:
cantidades. 1. V itam in a C : hasta 1 g /d ía para reparación tisular.
3. La dieta rica en f ib r a se utiliza com o tratam iento del 2. V itam in a B: aum ento por en cim a de niveles
estreñim iento y la diverticulosis.
norm ales para la gestión del estrés.
a. Incluye alimentos con un alto contenido en fibra, como
3. V itam in a A : potencia el sistem a inm unitario.
legumbres, fruta, verdura, pan elaborado con cereales
4. V itam in a E: aum enta la oxigenación tisular.
integrales y cereales y, especialmente, fibra no refinada.
• M inerales:
b. El volumen de líquidos ingeridos se debe incrementar
de manera proporcional al aum ento de la fibra. 1. C in c: reparación tisular.
2. Selen io: reparación celular.
En dieta progresiva p ostoperatoria: 3. C a lcio /m a g n e sio : in d u ce relajación m u scu lar y
1. Algunos pacientes p u ed e n req uerir u n a dieta especial m antiene la fun ció n eléctrica.
d u ran te el postoperatorio con el fin de favorecer la * Ejemplo de nutrientes necesarios para la cicatrización. Cada dieta debe
cicatrización de la herida, prevenir la hipovolem ia adaptarse al paciente, y es preciso consultar a un bromatólogo.
debida a la dism inución de proteínas plasmáticas a. D ieta líq u id a clara Entre 1000 y 1500 mL/día de
y eritrocitos circulantes, y evitar el desarrollo de alimentos líquidos, como agua, té, caldo, gelatina,
edem a. zumos sin pulpa o bebidas carbonatadas poco densas.
a. Un especialista en reparación tisular y estados de estrés b. D ieta c o m p le ta m e n te líq u id a Carece de muchos
intenso debe valorar las necesidades energéticas del nutrientes, por lo que solamente se administra con
paciente que requiera reparación tisular o padezca carácter temporal. Incorpora cualquier alimento que se
estrés intenso. encuentre en estado líquido a tem peratura ambiente
b. La ingesta de líquidos se encuentra entre 2 y 3 litros al -líquidos claros, leche y productos lácteos, natillas,
día en la cirugía sin complicaciones y entre 3 y 4 litros sopas cremosas, sorbete, helado y zumo de frutas-.
al día en caso de septicemia. Los pacientes con drenaje c. Una dieta blanda quirúrgica se compone de líquidos y
abundante de la herida pueden precisar de un volumen purés elaborados con verduras, huevo (sin freír), leche,
m ayor de líquidos por vía oral. queso, pescado, aves, carne de vaca tierna, ternera,
2. La dieta progresiva puede com enzar suprim iendo la patatas y fruta cocida. Incluye alimentos de fácil
ingesta p or vía oral (dieta absoluta [ n p o ] ) el día de masticado y digestión con u n contenido bajo en fibra;
la intervención quirúrgica y evolucionar hacia una no incluye productos que suelan producir gas intestinal.
dieta n orm al ta n pronto com o sea posible. La dieta d. Dieta regular: tiene en cuenta la tolerancia y las
progresiva puede incluir las siguientes: preferencias del paciente.
Dietas con alim entos de consistencia alterada

En dieta blanda: En dieta blanda m ecánica:
1. La dieta blanda se prescribe con el fin de favorecer la 1. La dieta blanda m ecánica se in sta u ra cu ando los
cicatrización de la m ucosa gástrica a través de la pacientes
supresión de productos alim enticios con acciones a. Son edéntulos.
quím icas y m ecánicas de carácter irritan te. Se pueden b. Portan dentaduras mal ajustadas.
u sar e n la gestión de úlceras duodenales, úlceras c. Experimentan dificultades para masticar.
gástricas y cirugía gástrica postoperatoria. d. No mastican adecuadamente los alimentos.
a. Informe al paciente de que las dietas blandas se 2. Esta dieta pued e incorporal cualquier alim ento de fácil
dividen en fases a lo largo de las cuales se añaden digestión. Perm ite ciertas variaciones de los sabores
paulatinam ente ciertos alimentos. que resultan imposibles en la dieta blanda (chile).
b. Ofrezca comidas frecuentes de pequeño tam año
durante períodos de estrés. En dieta triturada:
2. Planifique com idas y patrones de alim entación 1. Una dieta tritu rad a aporta alim entos licuados, picados
regulares ta n pronto com o lo perm ita el estado del o molidos.
paciente. a. Se administra a pacientes con disfagia.
3. E ntre los alim entos perm itidos figuran: b. Se utiliza en sujetos con capacidad de masticación limitada.
Leche, m a ntequilla, huevos (sin freír), natillas, 2. C uando atienda a pacientes sometidos a este tipo de
helado de vainilla, requesón. dieta, debe hablar con ellos acerca de la com ida y
Cereales trillados o refinados cocidos, p a n blanco describir los distintos alim entos en ella contenidos.
enriquecido; gelatina; sopas crem osas. Resulta com plicado diferenciar los alim entos cuando la
P urés caseros; y p atatas asadas o a la parrilla. tex tu ra de la com ida es uniform e.
4. E ntre los alim entos suprim idos se en cu en tran : 3. No mezcle todos los alim entos triturados n i los
A lim entos picantes y m uy condim entados. disponga en u n m ism o cuenco o plato. Trate de
A lim entos crudos. m antenerlos separados y adm inistrarlos de m anera
A lim entos m uy calientes y m uy fríos. secuencial, dejando el postre para el final.
A lim entos que suelen producir gas intestinal
(varían en distintos sujetos). En dieta líquida licuada:
Café, bebidas alcohólicas, bebidas carbonatadas. 1. C ontiene alim entos y líquidos licuados para conferir u n
A lim entos con u n alto contenido en lípidos estado líquido.
(se perm ite el consum o de u n a pequeña 2. Se em plea en sujetos q ue n o p u ed en masticar, deglutir
cantidad de m an teq u illa o m a rg arin a). o tolerar los alim entos sólidos, o bien en la
alim entación p o r gastrostom ía.
► DOCUM ENTACION PARA DIETAS TERAPEUTICA S MODIFICADAS

Tipo de dieta prescrita. • Cualquier formación impartida al paciente o su familia.
Peso diario del paciente. • Consulta nutricional solicitada.
Balance hídrico. • Tolerancia del paciente a la progresión de la dieta.
Comprensión por parte del paciente de las limitaciones • Oferta de asesoramiento por centro comunitario,
alimenticias impuestas.
>• | A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o ________________
• La dieta terapéutica ayuda a gestionar el estado de salud alterado del paciente.
• El paciente acepta la dieta terapéutica prescrita con el objetivo de gestionar su estado de salud alterado.
• El paciente comprende realmente (conocimiento expresado verbalmente) la información suministrada acerca de la alimentación.

El paciente no observa la dieta. • Provoque los sentimientos del paciente con el fin de conocer el
motivo del incumplimiento.
• Verifique los métodos de preparación y administración de la dieta
para determinar si es atractiva y agradable.
• Compruebe que el entorno favorece la ingesta de alimentos.
• Solicite al bromatólogo que discuta la dieta con el paciente.
El paciente sometido a una dieta hiponatrémica afirma que la • Recomiende la utilización de limón, hierbas aromáticas y especias
comida no tiene sabor. para sazonar los alimentos.
• Anime al paciente a evitar alimentos procesados, aperitivos
congelados y tentempiés salados.
• Informe al paciente de que el deseo de tomar sal disminuye con el
paso del tiempo tras la modificación de la dieta habitual.
• Consulte al médico acerca de la prescripción de un sazonador con
potasio.
El paciente firma que la grasa es la grasa y que todas se deben • Proponga al paciente que elimine la grasa visible y limite la ingesta
evitar y sustituirse por hidratos de carbono. de carnes rojas.
• Anime al paciente a sustituir la carne roja por aves (sin piel) y
pescado.
• Limite la ingesta de mantequilla, aliños de ensalada y productos que
contengan lípidos trans (parcialmente hidrogenados).
• Emplee productos con bajo contenido en lípidos o exentos de ellos.
• Incremente la ingesta de frutas, verduras y legumbres.
Una paciente posmenopáusica presenta intolerancia a la lactosa, • Consulte a un bromatólogo titulado.

pero está preocupada por la necesidad de aumentar la ingesta • Favorezca la ingesta de productos lácteos no líquidos (yogur, queso).
de calcio para prevenir la osteoporosis. • Proponga el consumo de verduras de hoja y pescado enlatado.
• Los complementos de carbonato calcico se absorben mejor.
• Recomiende el consumo de un complemento de carbonato cálcico
en dosis baja (500 mg o menos) varias veces/día para potenciar la
absorción y la eficacia.
UNIDAD ►
Mantenimiento
de la nutrición
Datos del pr o c e so de e n fe r m er ía

Verificar las órdenes relativas a la dieta emitidas por el médico o especialista.
Averiguar cuál es la orientación sociocultural del paciente.
Obtener los antecedentes de la dieta del paciente y determine sus costumbres y preferencias alimentarias.
Determinar si el paciente requiere una consulta con un odontólogo o un logopeda.
Valorar el riesgo de aspiración en el paciente.
Consultar las instrucciones específicas respecto a la posición y la técnica de alimentación del paciente disfágico.
Aportar una dieta que satisfaga las necesidades nutricionales y resulte aceptable para el paciente.
Ayudar al paciente con vista defectuosa a alimentarse por sí mismo.
Ayudar a comer al paciente disfágico.
Servir una bandeja de alimentos.
Ayudar a comer al paciente con vista defectuosa.
Ayudar a comer al paciente disfágico.

La dieta satisface las necesidades nutricionales y es aceptable para los gustos del paciente y su orientación
cultural.
El paciente con vista defectuosa puede alimentarse por sí mismo.
El paciente disfágico puede comer por medio de instrumentos adaptados con el fin de evitar la aspiración.
Servir una bandeja de alimentos

Equipo 4. Coloque u n p rotector sobre el tórax del paciente.
Tarjeta de la dieta rellena. 5. Coloque la bandeja en la m esa de cam a y dispóngala
Bandeja de alim entos. para que pueda visualizar los alim entos.
Mesa de cama. 6. Ayude al paciente en función de sus necesidades
Utensilios. (cortar la carne, abrir la tapa de los recipientes).
Protector, p or ejemplo, toalla. 7. Deje el dispositivo de aviso lum inoso al alcance del
paciente y com pruebe periódicam ente su progreso.
Preparación 8. Ponga la m esa e n su lugar al finalizar.
1. Verifique las órdenes del médico en el historial de 9. Colabore en el lavado de m anos y la higiene bucal si
paciente. así lo deseara el paciente.
2. Consulte con u n especialista en brom atología, si fuera 10. Ayude al paciente a situarse en u n a postura cóm oda.
necesario, para satisfacer las necesidades del paciente. 11. Anote la proporción y el tipo de alimentos ingeridos.
3. Pregunte al paciente sobre sus preferencias alimentarias. 12. Retire la bandeja de alim entos de la habitación.
4. Verifique todas las bandejas de alim entos antes de 13. Registre la proporción y el tipo de alim entos ingeridos
servirlas para asegurarse de que la dieta sum inistrada y, si estuviera indicado, el volum en de líquidos
coincida con la prescrita. ingeridos en la hoja de balance hídrico.
5. Com pruebe que correspondan las tem peraturas. 14. Lávese las m anos.
6. Disponga los alimentos en la bandeja de forma que
resulten atractivos. Evite derram ar líquidos en ella.
7. Ayude al paciente a orinar y en el lavado de m anos. A l e r t a c l ín ic a
8. Retire cualquier objeto desagradable. Los p acien tes con se nsibilid ad al látex pueden
d esarro llar reaccio n es a lé rg ic a s de cará cter grave frente
Procedimiento a ciertas proteínas de origen vegetal. A lg u n o s alim entos
1. Identifique al paciente a través de la cinta de la m uñeca presentan reactividad cruzada con el látex, com o el
y pídale que confirme su nom bre y fecha de nacim iento. aguacate, el plátano, la papaya, la avellana, el kiwi, la
2. Lávese las manos y ayúdelo en el lavado de manos. patata y el tomate. Los pacientes alé rgico s a estos
3. Ayúdelo a sentarse en u n a silla o en la cama, o eleve el alim entos pueden serlo tam bién al látex y viceversa.
cabecero a 90°.
Ayudar a comer a un paciente con vista defectuosa

Procedimiento 11. Perm ita que disponga de u n período suficientem ente
1. Verifique la dieta prescrita en el historial de paciente. am plio para m asticar y deglutir.
2. Identifique al paciente y verifique la pulsera de 12. Proporcione bebida a lo largo de la comida.
alergias. 13. A lterne los alimentos y ofrézcalos de m anera secuencial.
3. Lávese las m anos. 14. P erm ita que el paciente descanse d u ran te la comida.
4. Eleve el cabecero hasta la posición ALTA o ayude al 15. Charle con el paciente a lo largo de este encuentro.
paciente a sentarse en u n a silla si fuera posible. > R azón: La conversación convierte la com ida en u n
5. Colabore con el paciente en el lavado de m anos. m om ento más placentero y favorece la relajación.
6. Disponga u n protector sobre el tórax del paciente. 16. Coloque de nu ev o la m esa de cam a a u n lado de esta
7. Coloque la bandeja con los alim entos en la m esa de cuando haya finalizado la comida.
cam a y ajústela en u n a posición cóm oda tanto para el 17. Ayude en el lavado de m anos y la higiene bucal si así lo
paciente com o para la persona que lo atiende. deseara el paciente.
8. Sitúese de pie o siéntese enfrente del paciente. 18. Eleve la barandilla lateral si la h ubiera bajado
9. Utilice la siguiente técnica para ayudar al paciente: anteriorm ente.
a. Emplee el sistema del reloj para describir la disposición 19. Coloque la cam a en u n a posición cóm oda para el
de los alimentos en el plato. paciente. Bájela si la h ubiera elevado.
b. Indique al paciente en qué posición de las agujas del 20. A note la proporción de alim entos ingeridos.
reloj se encuentra cada alimento; por ejemplo, «El maíz 21. Retire la bandeja de alim entos de la habitación.
está a las 4 en punto, el pollo está a las 8 en punto». 22. Lávese las m anos.
c. Anime al paciente a alimentarse por sí solo, pero 23. Registre la cantidad de alim entos ingeridos. Si estuviera
permanezca con él en la medida que sea posible. indicado, docum ente el v olum en de líquidos ingeridos
10. A nim e al paciente a sostener el vaso y coger el pan y en la hoja de balance hídrico.
los alim entos que se m anipulan con la m ano. 24. Sitúe el dispositivo de aviso al alcance del paciente.
Ayudar a com er a u n p acien te d isfágico

Equipo 10. Siéntese a u n lado del paciente o bien en fren te de él.
M aterial para higiene bucal y m anual. 11. A nim e al paciente a alim entarse p o r sí solo.
Toalla. 12. Dígale que tom e (u ofrézcale) inicialm ente bocados
L interna de bolsillo para la exploración de la cavidad bucal. pequeños de alim entos (de m edia a u n a cucharada
Tubo de aspiración bucal conectado a sistem a de aspiración. cada vez), de tam añ o aceptable, pero lo
suficientem ente grandes para ser masticados.
Preparación 13. Indique al paciente que debe ingerir en p rim er lugar
1. Consulte las órdenes relativas al m étodo de los alim entos sólidos sin acom pañarlos de bebida
alim entación (dieta y postura) prescrito por el hasta h aber term inado de com er todo. > R a zó n : La
especialista en logopedia o deglución; por ejemplo, ingesta de líquidos para desplazar el bolo provoca su
m aicena, T h ic k it o papilla de arroz para espesar los bajada excesivam ente rápida hacia el estóm ago.
alim entos, según se haya indicado. > R azón: Los 14. Señale al paciente que debe realizar u n m ovim iento
pacientes con problem as de deglución suelen ingerir exagerado de succión al com ienzo de cada bocado con
con m ayor facilidad líquidos espesados. la barbilla ligeram ente inclinada hacia el pecho.
2. Verifique si el paciente recibe ta n to alim entación oral > R a zó n : D ism inuye el riesgo de aspiración.
com o enteral; interrum pa la adm inistración por vía 15. P erm ita que el paciente se concentre en el acto
en teral aproxim adam ente 1 hora antes de la ingestión de deglutir en ausencia de distracciones, como
de alim entos por vía oral. conversación o televisión. > R a zó n : La deglución
3. Elimine factores am bientales que produzcan requiere concentración en los pacientes disfágicos;
distracción, como la televisión y la radio. la conversación increm enta el riesgo de aspiración.
4. Com pruebe que la tem peratura de los alim entos sea 16. Verifique que el paciente está deglutiendo todos los
adecuada. bocados. > R a zó n : Se p u ed en acum ular alim entos
en el lado débil de la cavidad bucal o la faringe.
Procedimiento 17. Someta al paciente a u n a observación estrecha
1. Lávese las m anos. respecto a la aparición de signos de aspiración
2. Identifique al paciente a través de la cinta de la (p. ej., tos) y efectúe u n a aspiración de la bucofaringe
m uñeca y pulsera de alergias y pídale que confirm e su si fuera necesario.
nom bre y fecha de nacim iento. 18. Ú nicam ente ayude al paciente a alim entarse cuando
3. Favorezca la intim idad del paciente. m uestre signos de debilidad o fatiga.
4. M antenga la cam a en posición BAJA. 19. Refuerce de form a positiva los logros del paciente.
5. Ayude al paciente a sentarse erguido, con u n ángulo de 20. Colabore en el lavado de m anos y la higiene bucal tras
la articulación coxofem oral ligeram ente m ayor de 90° la comida.
respecto a los hom bros e inclinado levem ente hacia 21. Retire la bandeja de alim entos y suba las barandillas
delante, con la barbilla paralela al suelo o ligeram ente laterales según esté indicado.
hacia el pecho. > R azón: La fuerza de la gravedad 22. Sitúe el dispositivo de aviso al alcance del paciente.
favorece el desplazam iento del bolo alim enticio hacia 23. Registre la proporción de alim entos ingeridos y la
el estóm ago. cantidad de líquido bebido (si estuviera indicado).
24. M antenga la posición de sedestación durante,
N ota: la posición recomendada difiere en las distintas variantes de al m enos, 30 m inutos después de la comida.
la disfagia. A lg un as form a s obligan a colocar a l paciente hacia un 25. Observe estrecham ente a aquellos pacientes con
lado o bien con la cabeza hacia el lado más o menos fuerte, o in c lu problem as de com unicación du ran te los 30 m inutos
so recostado. Se deben a n o ta r las instrucciones en e l h is to ria l del siguientes a los prim eros bocados.
paciente, e l p la n de cuidados y el cabecero de la cama.
6. Ayude al paciente en el lavado de m anos antes de

proceder a ingerir alimentos. A l e r t a c l ín ic a
7. Disponga la toalla sobre el tórax del paciente. La utilización de u na pajita potencia el riesgo de
8. Coloque la toalla en la m esa de cam a y sitúe un a spiración , ya que el paciente d isfágico controla en
extrem o de la m ism a debajo del plato. > Razón: Esta m enor m edida la cantidad de líquidos que debe ingerir.
intervención estabiliza el plato durante la comida. D e m anera sem ejante, no debe recib ir alim entos a través
9. Succione las secreciones orales antes de adm inistrar de una jeringa.
alim entos, si fuera necesario.
C ap ítu lo 19 Gestión nutricional e intubación N G 651
>- D O C U M E N T A C I Ó N P A R A EL M A N T E N I M I E N T O DE LA N U T R I C I Ó N
• Apetito • Ingesta de líquidos
• Ingesta de alimentos (porcentaje consumido] • Métodos de alimentación del paciente disfágico
• Tolerancia a la dieta
• Peso
> | A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o ______________
• La dieta satisface las necesidades nutricionales y resulta aceptable para las preferencias y la orientación cultural del paciente.
• El paciente con vista defectuosa puede alimentarse por sí mismo.
• El paciente disfágico puede comer por medio de adaptaciones que evitan la aspiración.

El paciente presenta náuseas y vómitos. • Retirada de los alimentos al paciente con náuseas o vómitos.
• Administración de antieméticos o adopción de medidas encaminadas
a potenciar la comodidad del paciente (paño frío en la garganta,
refresco).
• Identifique el posible origen de las náuseas: alimentos u olores
específicos, presencia de dolor, efectos secundarios de la medicación
(p. ej., sulfato de morfina), o modificación de la postura corporal.
El paciente con vista defectuosa solamente consume alimentos de • El paciente puede presentar hemianopia homónima debido a un
una mitad de la bandeja. accidente cerebrovascular, como consecuencia de lo cual no puede
visualizar la mitad de la bandeja correspondiente al lado paralizado.
• Desplace la bandeja para que el lado ignorado se encuentre dentro
del campo visual limitado del paciente (muévala hacia el lado izquierdo
si el paciente ha sufrido un accidente cerebrovascular en el hemisferio
izquierdo y ha ignorado el lado derecho de la bandeja).
• Anime al paciente a girar la cabeza, de modo que su campo visual
incluya la mitad de la bandeja de alimentos que no ha visto o no ha
consumido.
El paciente presenta síntomas de aspiración de alimentos (tos, • Recabe la colaboración de un especialista en logopedia para que
ronquera, respiración ruidosa). evalúe la deglución.
• Compruebe que el personal auxiliar observa las instrucciones/
precauciones específicas para la alimentación de este paciente
(p. ej., colocación, uso de espesantes, no utilización de pajitas).
• Recuerde al paciente que no debe conversar mientras ingiere
alimentos y que debe concentrarse en la deglución.
UNIDAD >
Tratamientos con
sonda gastrointestinal

Verificar el tipo de sonda NG y su finalidad en la orden médica.
Valorar el estado global del paciente que requiera una descompresión NG (cirugía gástrica, obstrucción
intestinal).
Valorar la función gastrointestinal (presencia de náuseas, vómitos, distensión abdominal, presencia/ausencia de
gas intestinal o defecación).
Valorar la permeabilidad de los orificios nasales.
Valorar el riesgo de aspiración.
Valorar el equilibrio hídrico y los datos analíticos de interés (electrólitos, hemoglobina/hematocrito, estudios de
la coagulación).
Valorar el tipo de tratamiento de reposición de líquidos por vía IV.
Eliminar el líquido y el gas del tubo digestivo.
Mantener la permeabilidad de la sonda de descompresión.
Realizar un lavado gástrico con el propósito de extraer sangre, líquido o partículas, o bien evitar la digestión y la
absorción de sustancias tóxicas.

Inserción de una sonda nasogástrica (NG) de gran calibre.
Para la detección de sangre en una muestra gástrica.
Para la descompresión del tubo digestivo.
Irrigación/mantenimiento de la sonda nasogástrica (NG).
Lavado gástrico.
Administración de compuestos para controlar sustancias tóxicas.
Retirada de una sonda NG o nasointestinal (NI).

La sonda NG se inserta sin complicaciones.
La sonda NG funciona adecuadamente (se descomprimen los contenidos gástricos).
Se retiran las sustancias tóxicas mediante lavado o bien no se absorben.
Inserción de un a son d a nasogastrica (NG) de gran calibre

Equipo
Tapón cónico (si estuviera indicado para sonda con una
S o n d a s u m id e r o g á s t r ic a (d e S a lem )
única luz)
Sonda de Levin con u n a única luz o sonda sum idero de Esta sonda gástrica es una sonda de plástico radioopaca de
Salem de doble luz con válvula antirreflujo (75-90 cm). doble luz. Una luz se utiliza para la descom presión. La luz
Lubricante hidrosoluble. azul con pigtail azu\ representa un orificio de salida de aire y
Esparadrapo (2,5 cm de anchura) o u n dispositivo de fijación. evita el aumento de presión en el estóm ago cuando la sonda
Tira de pH o tarjeta Gastroccult y revelador. se conecta con un sistem a de aspiración. N O se em plea
Toalla. para la irrigación ni la obtención de una muestra, etc. No
Palangana. obstante, si se obstruyera la luz de intercam bio de aire y
Pañuelos de papel. hubiera de se r irrigada, se lim piará el pigtail m ediante la
Im perdible y venda elástica. inyección de 20 m L de aire tras la irrigación. Se debe mante
Fonendoscopio.
ner el pigtail por encim a del nivel del estómago del paciente
Depresor.
con el fin de evitar un efecto sifón de los contenidos gástri
Vaso de agua con pajita.
cos hacia la luz de aire, lo que impediría su funcionamiento.
Jeringa de 50 mL con adaptador.
Guantes desechables.
Rotulador indeleble o esparadrapo para marcar la sonda.
A daptador en huso.
Tubo de aspiración y sistem a de aspiración.
Preparación
1. Verifique la orden del médico y el plan de cuidados del
paciente respecto a la inserción de u n a sonda NG.
2. Identifique al paciente a través de la cinta de la m uñeca
y pídale que confirme su nom bre y fecha de nacimiento.
3. Explique el procedim iento al paciente. > R azón: La
visualización de los instrum entos y la dem ostración de
su uso ayudan a disipar sus tem ores y potenciar su
colaboración.
4. Favorezca la intim idad del paciente.
5. R eúna los instrum entos. que se detenga m om en tán eam en te. > R azó n: El
paciente puede presentar m olestias o gas intestinal en
Procedimiento el proceso de inserción de la sonda.
1. Lávese las m anos. Póngase guantes desechables. 5. M ida la distancia desde la p u n ta de la n ariz del
2. C oloque al paciente en u n ángulo de 45° o más y eleve paciente al lóbulo de la oreja y al apófisis xifoides
el cabecero de la cama. del esternón, con el fin de d eterm inar la longitud
3. Exam ine los orificios nasales y seleccione el que adecuada de la sonda que se debe insertar.
presente u n flujo de aire m ayor cuando el paciente 6. M arque la longitud con esparadrapo o rotulador.
respira por u n o de ellos al tiem po que tapona el otro. 7. Enrolle u n extrem o del tubo alrededor de sus dedos.
> R azó n: Se debe escoger el orificio con m ayor flujo de > R a zó n : Así hace más flexible y se facilita su inserción.
aire para la inserción de la sonda. 8. Aplique lubricante hidrosoluble a los primeros 10 cm de la
4. C oloque u n a toalla alrededor del tórax, así com o una sonda. > R azó n: La aplicación de u n lubricante liposoluble
palangana y pañuelos de papel a su alcance; establezca podría ocasionar complicaciones respiratorias.
u n a señal que el paciente podrá utilizar para pedirle 9. Pida al paciente que realice u na extensión leve del cuello
e inserte suavem ente la sonda desde el orificio nasal hacia
la nasofaringe. Dirija el tubo hacia el pabellón auricular
A l e r t a c l ín ic a y la nasofaringe. > R azón: La inserción de la sonda
El personal de enfermería nunca debe insertar una sonda m ediante esta técnica aprovecha las vías anatómicas.
nasogástrica en un paciente que se recupera de una 10. Pida al paciente q ue incline la cabeza hacia delante.
cirugía gástrica. La línea de sutura puede interrum pirse y >R a zó n : Esta posición evita q ue la sonda pen etre en las
com enzar una hem orragia. El m édico debe ser notificado. vías respiratorias del paciente.
N un ca inserte una sonda nasogástrica después de una 11. A nim e al paciente a que beba agua m ientras introduce
cirugía nasal, craneofacial o hipofisectom ía. la sonda hasta alcanzar la m arca efectuada
previam ente. > R azón: La deglución provoca la apertura
|• Para insertar una sonda nasogástrica, mida la distancia comprendida entre (1] la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y (2) el lóbulo de la oreja
hasta la apófisis xifoides del esternón con el fin de determinar la longitud de la sonda.
del esfínter esofágico superior y perm ite la entrada de

la sonda en el esófago. A l e r t a c l ín ic a
12. Trate de escuchar el intercam bio de aire en el extrem o La tos y la asfixia son resp u estas norm ales en algunos
del tubo situado a 25 cm (carina); si n o logra apreciar pacientes; sin em bargo, la tos y la asfixia con cia n o sis o
ningún sonido, continúe introduciendo la sonda. in cap a cid a d de h a b la r in dican que la so nd a puede
> R azón :Si se apreciaran sonidos, podría estar insertando en contrarse en la vía aérea.
la sonda en las vías respiratorias, por lo que debería
retirarla. 50 mL con el fin de verificar el color y el pH. Véase
13. C ontinúe introduciendo la sonda m ientras el paciente la página 657, «M étodo de determ inación del pH
deglute sin ingerir líquidos o bien pequeños sorbos de gástrico»; si es 5 o m enor, su color es verdoso o claro
agua h asta alcanzar la m arca predeterm inada. con fragm entos de mucosidad am arillenta, la sonda se
14. Com pruebe la colocación de la sonda m ediante la ha insertado en el estóm ago. (El aspirado del intestino
aspiración del contenido gástrico con u n a jeringa de delgado tiene u n pH com prendido en tre 6 y 7, u n a
coloración am arilla-dorada a verde am arronada, y es
espeso. El aspirado del árbol respiratorio p resenta u n
pH 6 o mayor, u n color am arillo pálido y consistencia
acuosa.) > R a zó n : Esta com probación es im prescindible
para determ inar la colocación correcta de la sonda.
PRÁCTICA DE ENFER M ER ÍA
i B A SA D A EN LA EV ID ENCIA
Auscultación para comprobar la colocación correcta
de la sonda
La auscultación de la insuflación de aire com o m étodo de
com probación de la colocación de la sonda pu ed e inducir a
errores peligrosos y carece de fu n d am en to científico. Este
m étodo no perm ite distinguir la colocación de la sonda en el
pulm ón, el esófago, el estóm ago o el intestino delgado. Otros
m étodos poco fiables son:
• O bservación de síntom as respiratorios (tos, incapacidad
de hablar).
• Colocación del extrem o de la sonda bajo u n chorro de
agua para detectar la salida de burbujas de aire.
No se debe utilizar ninguno de estos abordajes como método
principal de valoración de la colocación correcta de la sonda.
Fuente: M eth e n y, N., a n d M . Titler (2001). A sse ssin g placem ent of
feeding tubes. A JN V o l 101(5), 36-46.
|• La sonda NG se inserta a través de un orificio nasal hacia el estómago.
I • (3) Lubrique los 10 primeros cm de la |• [4] Inserte la sonda N G a través del orificio ► (5) Pida al paciente que flexione la cabeza
sonda N G con lubricante hidrosoluble. nasal m ás permeable del paciente. hacia delante y sorba agua conforme
introduce la sonda.
• (6] Aspire los contenidos gástricos con el • (8) Asegure la sonda con un imperdible a la
fin de verificar su color y pH. del paciente para impedir su migración. ropa del paciente para estabilizar el pigtail azul.
Para la detección de sangre en una muestra gástrica: Nota: con el fin de comprobar que los reactivos del revelador funcio
a. Observe el color de las secreciones. >Razón: Un aspecto n a n correctamente, añada un a gota de esta solución entre las áreas
de café molido puede representar sangre digerida, y una positivas y negativas. E l área positiva conocida de control de funcio
coloración roja brillante puede indicar hemorragia nam iento debe adquirir u n color a zu l tras 10 segundos, mientras
activa o ingestión de alimentos de color rojo. que el área negativa no debe tornarse azul.
b. Coloque una gota del aspirado en una ventana reactiva
Gastroccult. (Véase la figura en «Determinación del pH 15. Fije la sonda sobre la nariz o bien utilice u n dispositivo
gástrico».) de fijación. (El dispositivo StatLock-NG Securem ent
c. Aplique dos gotas de revelador Gastroccult Device es flexible y resistente a los desgarros, y se
directamente sobre la muestra en la ventana de prueba adhiere firm em ente a la piel.) > R azón: La fijación de la
de este dispositivo. sonda de m anera segura minimiza los traum atism os
d. Lea los resultados para sangre oculta después de 60 tisulares ocasionados p o r la fricción en las aletas nasales.
segundos; el color azul señala la presencia de sangre. a. Corte un fragmento de esparadrapo de unos 7 cm.
b. Divida longitudinalmente la mitad del esparadrapo.
c. Coloque el extremo no dividido del esparadrapo sobre
el puente nasal del paciente sin fijar la lengüeta.
d. Enrolle la lengüeta de esparadrapo alrededor de la
sonda en el punto de salida del orificio nasal.
16. Tapone el extrem o de la sonda o bien conéctelo a un
sistema de aspiración por medio de u n adaptador cónico.
17. M arque la sonda e n el p u n to de salida del orificio nasal
del paciente. > R azón: Detectar el posible
desplazam iento de la sonda.
Para Iá descompresión del tubo digestivo:

a. Conecte un tubo de aspiración a un sistema de
|• (9} El dispositivo StatLock-NG evita los traumatismos tisulares. aspiración.
I • Inserte el lado azul de la válvula antirreflujo en el pigtail azul de la

bomba sumidero de Salem.
Los pacientes que no pueden ingerir alim entos ni líquidos

por V O deben som eterse a pro cedim ientos de h igien e
buconasal con regularidad con el fin de m antener la hum e
dad de las m ucosas y evitar la infección de las glándulas
parótidas. La higiene bucal reduce el riesgo de neum onía
|• Conecte los tubos al sistema de aspiración. por aspiración, ya que reduce el núm ero de patógenos en
las secrecio nes bucofaríngeas. Se puede estim ular la s a li
b. Programe la aspiración en un nivel suave intermitente vación m ediante goma de m ascar o caram elos sin azúcar,
(40 mm Hg) de descompresión. > Razón: Este tipo de
si bien su consum o excesivo puede estim ular las secrecio
aspiración interrumpe de manera intermitente la fuerza
n es gástricas y orig inar un desequilibrio electrolítico.
de aspiración, reduciendo el riesgo de erosión de la mucosa.
O
c. Conecte la sonda sumidero de Salem de mayor calibre a
u n sistema de aspiración suave continua (30-40 mm Hg)
o aspiración intensa intermitente (120 mm Hg).
> Razón: Se puede aplicar una fuerza de aspiración
continua debido a que la sonda de intercambio de aire
evita la creación de una presión negativa excesiva en el
estómago.
17. Fije la sonda con esparadrapo/banda elástica a la ropa
del paciente sin tensarla con el fin de perm itir los
m ovim ientos de la cabeza.
|• Implemente medidas de higiene buconasal para mantener la humedad

de las m ucosas y evitar la infección de las glándulas parótidas.
P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía
Alimentación enteral: pH gástrico
El pH gástrico n o rm a l (1 ,5 -2 ,5 ) d estru y e los organism os
ingeridos. Las secreciones de pH m ás alcalino (pH m ay o r
de 3,5) favorecen la p ro liferació n b ac teria n a y p u e d e n
in c rem en tar el riesgo de infección nosocom ial.
Fuente: Padula, C., et al. (2004). Enteral feedings: W h a t the evidence
|• S e inserta un adaptador cónico para conectar la sonda N G al sistema says. AJN , 104(7), 62.
de tubos de aspiración.
18. Lleve a cabo el procedim iento que se describe a antirreflujo permite la entrada de aire en la sonda, al
continuación cuando se haya em pleado u n a sonda de tiempo que impide la entrada de las secreciones
doble luz (sonda sum idero de Salem). gástricas.
a. Estabilice el p ig ta il azul por encima del nivel del 19. Limpie la cavidad bucal y los orificios nasales.
estómago. > Razón: Ayuda a evitar un efecto sifón hacia 20. D eseche los guantes y lávese las m anos.
los tubos de la sonda sumidero (pigtail). 21. Coloque al paciente en u n a postura cóm oda.
b. Inserte una válvula antirreflujo (extremo azul) en el
p ig ta il azul de la sonda de Salem. >R azón: La válvula
M É T O D O DE D E T E R M IN A C IÓ N D E L P H G Á S T R IC O
La determ inación del pH gástrico se utiliza para confirm ar la colo cació n de la sonda N G , valorar los contenidos gástricos,
y evaluar y tratar ciertos trastornos.
Procedimiento Co lo que 5 m L de aspirad o gástrico en un pequeño vaso
• Lleve a cabo los paso s In iciales de cu a lq u ier o p alan gan a e introduzca la tira reactiva de papel,
procedim iento: reúna los instrum entos, explique la dispon ga una m uestra en la tira reactiva, o apliqu e una
intervención al paciente, lávese las m anos y póngase gota de la m uestra gástrica por m edio del a p lica d o r en
guantes. Nota: Antes de proceder a medir el pH gástrico, el área de reacción de una sistem a G astroccult.
debe haber transcurrido 7 hora desde la administración Lea el pH de la tira d esp u é s de 30 segu nd os
de medicamentos o alimentos a través de una sonda NG. com parándo lo con el de la g u ía crom ática de Ph.
• C o n e c te una je rin g a d e 50 m L con pun ta d e ca té te r a Habitualm ente, los contenidos gástricos presentan un
la so n d a N G e in tro d u zca 20 m L de aire. pH de 5 o m enos. S i la so nd a N G se encontrara en las
• A s p ire 5 - 1 0 m L de s e c re c io n e s g á stric a s. v ía s respiratorias, el pH sería de 6 o más. Si la sonda
• O bserve el c o lo r de la s se c re c io n e s: las se c re c io n e s hub iera pasad o al intestino delgado, el pH sería m ayor
g á s tric a s p re sen tan un c o lo r verd o so a am a rille n to o q ue 6 y podría a lca n z ar 7-8.
b la n q u e c in o ; la s s e c re c io n e s re sp ira to ria s son c la ra s La determinación del pH puede ser poco fiable en sujetos
y de co lo r pajizo y con tie ne n m u c o sid a d ; las que reciban medicamentos que elevan el pH gástrico o
s e c re c io n e s d u o d e n a le s su elen te n e r un co lo r presenten hem orragias gástricas o reflujo esofágico.
a m a rillo in ten so . El color de las secreciones no A note los resultados de la determ inación del pH de la
garantiza la colocación correcta de la sonda. m uestra gástrica.
|• Aspire 5-10 mL de secreciones gástricas |• Introduzca la tira reactiva en las secreciones |• Coloque una gotita de la secreción en la
para medir su pH. gástricas para medir su pH. Nota: el pH tarjeta para determinar su pH.
gástrico normal se encuentra entre 1,5 y 2,5.
Irrigación /m anten im iento de un a sond a nasogástrica (NG)

Equipo Hoja de balance hídrico.
Equipo de irrigación desechable con u n a jeringa de 50 mL G uantes desechables.
con p u n ta de conexión a catéter.
Palangana. Preparación
Toalla. 1. Verifique las órdenes y el plan de cuidados del paciente.
Suero fisiológico norm al. 2. Lávese las m anos.
3. Identifique al paciente a través de la cinta de la m uñeca

6. C oloque al paciente en u n a posición de semi-Fowler.
Procedimiento
1. Póngase unos guantes desechables.
2. Desconecte la sonda NG del sistem a de aspiración si
estuviera u nida a éste.
3. Disponga u n a toalla bajo la sonda NG con el fin de
proteger las sábanas y coloque cerca u n a palangana.
4. C om pruebe la colocación de la sonda NG según se
indica en el paso 14 de la sección anterior. > R azó n: Si
la sonda NG no se encontrara en el estóm ago, se podría
introducir la solución en los pulm ones.
5. Introduzca 20-30 mL de suero fisiológico norm al en la |% introduzca lentamente suero fisiológico normal en la sonda N G a través
jeringa de irrigación. de una jeringa, o bien permita el flujo de la solución por gravedad.
\ A spire las secreciones con el fin de determinar la colocación de la

|• Tras irrigar la sonda de Salem, inyecte aire en el pigtail azul para lim
sonda antes de instilar suero fisiológico.
piarla y reinserte el extremo azul de la válvula antirreflujo.
• Si utiliza agua en lugar de solución salin a para lim piar
so ndas nasogástricas/nasointestinales de
descom presión, aum entará la producción de
secrecio nes gástricas y se elim inarán m ás electrólitos.
De forma sim ilar, si el paciente está sometido a N PO
pero ingiere hielo picado a voluntad, se producirá un
d esequilibrio electrolítico com o con secuen cia del
lavado que dará lugar a alcalo sis metabólica.
• Limite el consumo de hielo picado utilizando hielo picado
elaborado con una solución de electrólitos e implemente
procedimientos de higiene bucal para mantener las
m ucosas húmedas y potenciar el bienestar del paciente.
• Un paciente sometido a una hidratación adecuada por
vía parenteral (líquidos por vía IV) no debe mostrar una
> Cargue entre 20 y 30 m L de suero fisiológico normal en la jeringa con sensación excesiva de sed.
el fin de irrigar la sonda NG.
6. Introduzca suavem ente suero fisiológico en la sonda

NG o bien retire el ém bolo de la jeringa, vierta suero A l e r t a c l ín ic a
fisiológico en el cuerpo de esta, y perm ita el paso de la Si las se cre cio n e s p asaran a la luz azul de intercam bio
solución por gravedad. de aire, lávela m ediante la irrigación con 20 m L de suero
7. Repita este procedim iento si fuera necesario. fisio lóg ico norm al e insufle d esp u é s 20 m L de aire. Se
8. C onecte de nuevo la sonda NG al sistem a de aspiración deben elim in a r com pletam ente las se cre cio n e s de esta
o bien pincela. so nd a con el fin de restablecer su funcionam iento
9. A note el volum en irrigado en la hoja de balance hídrico. correcto.
10. Deseche los guantes y lávese las m anos.
11. C oloque de nuevo al paciente en u n a postura cóm oda.
Lavado gástrico
Equipo El lavado gástrico ayuda a d etener la hem orragia y quitar
Sonda flexible de Ewald o sonda bucogástrica de gran líquido del estóm ago. Tam bién se usa para elim inar
calibre (37-40 Fr) (el paciente en com a debe portar una
ven en os no absorbidos.
cánula endotraqueal con m anguito).
Para veneno o drogas, suele ser inefectivo si se realiza
Jeringa grande de irrigación con adaptador.
luego de 60 minutos de la ingestión. No se usa para
Palangana para el aspirado.
agentes corrosivos o destilados de petróleo por el riesgo de
Solución de lavado, suero fisiológico norm al o agua
aspiración. Ya no se considera seguro el vómito inducido.
tem plada.
Carbón activado para la absorción de m edicam entos/
toxinas. 3. Lubrique la sonda con lubricante hidrosoluble.
R ecipiente para la m uestra. 4. Inserte la sonda por vía naso- u orogástrica (unos 50 cm).
Lubricante hidrosoluble. 5. Aspire el contenido gástrico con la jeringa antes de infundir
Sistema de aspiración de em ergencia. la solución. Reserve una m uestra para su análisis.
Toalla. 6. Repetidam ente in fu n d a 50-100 mL de solución salina
Bolígrafo y esparadrapo. norm al o agua y aspire el contenido.
Guantes. 7. M onitorice el v o lum en infundido y la n aturaleza y
volum en de los contenidos aspirados. > R a zó n : Ayudará
Preparación a determ inar el volum en n eto si h ay pérdida de sangre.
1. Verifique las órdenes médicas referentes al lavado 8. Repita el proceso hasta que el retorno gástrico esté
gástrico y la solución que se debe utilizar. limpio o sea indicado.
2. Determine si el paciente se encuentra despierto o en coma. 9. El estómago se dejará limpio para decontaminación. Puede
3. R eúna los instrum entos. infundirse carbón activado (si se indica) o catártico salino.
4. Lávese las m anos y póngase los guantes. 10. Pince el tubo para rem overlo. Envuelva en u n a toalla y
disponga el equipo.
Procedimiento 11. Q uítese los guantes y realice la higiene de m anos.
1. M ida según el protocolo del centro la longitud 12. Registre frecuentem ente las constantes vitales y
adecuada de inserción de la sonda (puede insertarla el m onitorice las respuesta del paciente con atención.
médico) de acuerdo con estas normas:
a. Determine la distancia existente entre el puente nasal
al lóbulo de la oreja al apófisis xifoides. A l e r t a c l ín ic a
b. Marque esta longitud con el bolígrafo o el esparadrapo. A lg u n a s auto ridades recom iendan el agu a para lavar el
2. C oloque al paciente en decúbito lateral izquierdo con estóm ago con san gre, ya que rom pe el coágulo m ejor
la cabeza inclinada hacia abajo. > R azón: Esta posición que la solución salin a, e s m ás barato y a ccesible.
reduce el riesgo de aspiración si el paciente vom itara.
Administración de com puestos para controlar sustancias tóxicas

Equipo Jeringa grande de irrigación con conexión a u n catéter.
Sonda flexible de Ewald de gran calibre (37-40 Fr) (puede 50-100 g de carbono activado o preparación de carbono/
insertarla el m édico); el paciente en com a debe portar sorbitol (mezclada con agua para otorgar la consistencia
u n a cánula endotraqueal con m anguito). deseada) que se adm inistrará a través de la sonda.
Agua tem plada o suero fisiológico para la irrigación. O
Palangana para recoger los contenidos aspirados. Solución equilibrada de propetileno glicol-electrólitos.
Preparación
C a r b o n o a c t iv o f r e n t e
Véase «Preparación para insertar u n a sonda nasogástrica».
A VENENO IN G E R ID O
Procedimiento El carbono activo absorbe gran d e s ca n tid a d es de ciertos
1. Coloque al paciente com atoso in tubado en decúbito venenos, en esp ecia l en c a so de so bred osis de m e dica
lateral izquierdo con la cabeza inclinada hacia abajo o
mentos. S u efica cia será m ayor cuanto antes se ad m in is
bien coloque al paciente despierto dispuesto a
tre. La cantidad sum in istrad a e s entre 5 y 10 veces m ayor
colaborar sobre el sillico.
que la cantidad ca lcu lad a de veneno, o bien, cu and o se
2. Inserte u na sonda flexible de gran calibre (37-40 Fr) hacia
descon oce esta cantidad, entre 50 y 10 0 g en un paciente
el estómago por la cavidad bucal o u n orificio nasal.
adulto.
3. Aspire los contenidos gástricos y reserve esta m uestra
para su análisis posterior.
4. Irrigue repetidas veces 50-100 mL de solución hasta
q ue el líquido extraído sea transparente.
5. A dm inistre u n disgregado de carbón activado y repita
este p rocedim iento si así lo indicara el m édico, o bien, A l e r t a c l ín ic a
en u n paciente dispuesto a colaborar, adm inistre u n a Cu an d o se conozca cu ál ha sido la toxina ingerida, se
solución equilibrada de electrólitos a través de la deberá llam ar a un centro regional de control de
sonda NG a u n a velocidad de 1-2 L/h hasta que el in toxicacio nes a través del teléfono 1 1 2 .
co m p artim ento rectal esté despejado.
Retirada de una sonda NG o nasointestinal (NI)

Equipo 3. Prepare al paciente para la retirada de la sonda,
Toalla, toalla desechable. explicándole que este procedim iento puede producir
Fonendoscopio. algunas molestias en la nariz, tos, estornudos o náuseas.
Suero fisiológico estéril norm al. 4. Lávese las m anos y póngase guantes.
Jeringa de 50 mL con p u n ta de conexión a u n catéter.
Pañuelos de papel. Procedimiento
Guantes. 1. Proporcione pañuelos al paciente y disponga la toalla
Tapón para la sonda. alrededor de su tórax.
2. Desconecte la sonda NG del aparato de aspiración si se
Preparación hubiera utilizado.
1. C onsulte las órdenes del médico sobre la retirada de la 3. Introduzca 20 mL de suero fisiológico n orm al en la
sonda NG. sonda NG/NI. > R a z ó n : Limpiar la sonda para
2. Valore la presencia de sonidos intestinales (ausculte al evitar que los contenidos gastrointestinales
paciente a la derecha del ombligo com o alternativa a no ingresen inadvertidam ente al esófago al
los cuatro sitios). Los signos m ás indicativos de función retirar la sonda.
gastrointestinal son el m ovim iento de gas intestinal, la
defecación, la ausencia de náuseas o vómitos, y la
sensación de apetito.
í Valore la presencia de sonidos intestinales, movimiento de ga s |• Pince la sonda, libérela y afloje el esparadrapo que fija la sonda N G a
intestinal, deposiciones, ausencia de náuseas, presencia de apetito. la nariz del paciente.
|# Pida al paciente que retenga la respiración y extraiga la sonda NG

mediante una tracción constante continua.
|• Proponga la implementación de m edidas de higiene buconasal tras la

Inyecte u n bolo de aire tras la irrigación con suero extracción de la sonda.
fisiológico. > R a zó n : D esprender la sonda del
revestim iento gástrico/intestinal. 8. Envuelva la sonda en papel para evitar que el paciente
D esprenda la sonda del pijam a y afloje el esparadrapo la vea.
qu e la m antiene fija en la nariz del paciente. 9. Proponga la implementación de medidas de higiene
Tapone o pince la sonda doblándola con la m ano buconasal.
protegida por el guante. 10. Vacíe y anote el v olum en y las características de las
Pellizque la sonda cerca del orificio nasal del paciente, secreciones.
dígale que tom e aire profundam ente y lo m antenga 11. Deshágase los instrum entos desechables y remita los
m ientras usted extrae la sonda. > R azó n: Esta m aniobra aparatos reutilizables a la sala designada para ello.
cierra la glotis e im pide la aspiración. 12. Retire y deseche los guantes y lávese las manos.
Motilidad gastrointestinal postoperatoria oral en ausencia de náuseas o vómitos, recuperación del ap e
Los profesionales de enferm ería implicados en este proyecto tito, y ausencia de distensión abdom inal, sensación de dis
suspendieron la valoración de los sonidos intestinales enca tensión y cólicos abdom inales. A lgunos trabajos recientes
m inados a detectar la recuperación de la m otilidad gastroin centrados e n la reintroducción tem p ran a de alim entos y la
testin al con posterioridad a u n a intervención quirúrgica reducción de la aplicación ru tin aria de sondas nasogástricas
abdom inal, dado que estos sonidos reflejan la actividad nor h a n aportado nuevos datos al co n junto de indicios relativos
m al del intestino delgado, pero no indican la reaparición de a la recuperación de la m otilidad gastrointestinal postopera
la m otilidad gastrointestinal funcional. Los principales indi toria.
cadores de la recuperación de esta motilidad son: reaparición Fuente: Madsen, D., et al. (2005). Listening to bow el sounds: An
de gas intestinal, defecación, tolerancia a la ingesta por vía evidence-based practice project. AJN, 105(12), 40.
> D o c u m e n ta c ió n p a r a l a d e s c o m p r e s ió n g a s t r o i n t e s t i n a l
• Tipo de sonda insertada. Volumen recuperado en lavado (cantidad de solución de
• Técnica aplicada para determinar la colocación de la irrigación introducida deducida de la cantidad de secreciones
sonda NG. aspiradas).
• Características y volumen de secreciones drenadas. Signos vitales frecuentes (en caso necesario).
• Tipo de aspiración y presión empleadas. M edidas de higiene buconasal.
• Frecuencia y solución utilizadas en la irrigación. Tolerancia a la descompresión por parte del paciente.
• Hallazgos de la valoración gastrointestinal (p. ej., movimiento Resultados del análisis de muestras gástricas (presencia de
de gas intestinal, movimiento intestinal). sangre, pH).
Sustancias descontaminantes introducidas.
> | A P L I C A C I Ó N D E L P E N S A M I E N T O C R ÍT IC O
• La sonda NG se ha colocado sin complicaciones.
• La sonda NG funciona correctamente (descompresión de los contenidos gástricos].
• Se han retirado las sustancias tóxicas mediante lavado o bien no se absorben.

La sonda NG no avanza con facilidad. • Seleccionar un orificio nasal más permeable: pida al paciente que
presione cada orificio y respire a través del otro para determinar cuál
de ellos es más permeable.
• Gire la sonda o extráigala ligeramente, trate de introducirla de nuevo,
pero no fuerce su avance.
• Lubrique de nuevo la sonda y trate de introducirla.
• Enrolle la sonda alrededor de su puño y manténgala bajo agua
corriente templada con el fin de ablandarla y facilitar su inserción.
• Pida al paciente que mantenga hielo picado en su cavidad bucal
durante varios minutos con el fin de entumecer las vías nasales y
eliminar el reflejo nauseoso.
El paciente tose, no puede hablar y se torna cianótico durante la • Extraiga la sonda sin demora, ya que estos signos indican que se está
inserción de la sonda. introduciendo la sonda en las vías respiratorias del paciente.
El pigtail de la sonda sumidero de Salem permite el paso de • Lave el pigtail con suero fisiológico normal y después inyecte aire para
contenidos gástricos. limpiarlo.
• Mantenga el pigtail azul por encima del estómago del paciente (como
mecanismo antirreflujo).
• Mantenga la válvula antirreflejo en la inserción (lado azul en la luz
azul en pigtail).
El paciente ha ingerido un gran número de comprimidos que no se • La irrigación de la totalidad del intestino constituye el procedimiento
pueden eliminar mediante un lavado. más eficaz en caso de ingestión de comprimidos con cubierta entérica
o de liberación prolongada.
• La administración de dosis repetidas de carbono activo puede ser útil
para agilizar la eliminación de los fármacos.
• Prepare una petición de hemodiálisis.
Alimentación enteral

Valorar el estado nutricional del paciente.
Verificar la orden médica de alimentación enteral.
Determinar el fundamento teórico de la alimentación enteral prescrita.
Comprobar la colocación correcta de la sonda NG/NI a través de distintos métodos.
Valorar el estado gastrointestinal del paciente (movimiento de gas intestinal, movimiento intestinal).
Aportar nutrientes a un paciente que no puede ingerir alimentos de forma temporal.
Corregir una carencia nutricional en ciertos pacientes.
Aportar nutrientes a un paciente que precisa de alimentación enteral continua.
Mantener el vendaje de la abertura quirúrgica de gastrostomía.
PROCEDIMIENTOS • Intervenciones
Alimentación intermitente a través de una sonda nasogástrica de gran calibre.
En alimentación intermitente a través de una sonda de gastrostomía.
Vendaje de la abertura quirúrgica de gastrostomía.
Inserción de una sonda de alimentación de pequeño calibre.
Alimentación continua a través de una sonda nasointestinal/de yeyunostomía de pequeño calibre.

La alimentación nasogástrica satisface las necesidades nutricionales del paciente.
La alimentación enteral continua satisface las necesidades nutricionales del paciente.
El lugar de inserción de la sonda de gastrostomía carece de signos de irritación/inflamación.
Alimentación intermitente a través de una sonda nasogástrica de gran calibre

Equipo
Rotulador/bolígrafo para m arcar la fecha y la hora.
Fórm ula/producto nutricional prescrito (verifique la fecha
de caducidad).
Recipiente calibrado para m edir la solución de alimentación.
Jeringa de irrigación (50 mL) con p u n ta de catéter (rotular
la fecha y desechar después de 24 horas).
Tira indicadora de pH.
Agua tibia para irrigación, toalla.
Fonendoscopio lim piado con toallitas antim icrobianas.
Guantes.
Vendaje limpio para la abertura de gastrostomía.
Preparación
1. C onsulte el tipo, la cantidad y la frecuencia de la
adm inistración de alim entos en la orden médica.
2. Limpie la parte superior del recipiente intacto que I • Aspire el contenido gástrico para medir el volumen residual; después,
vuelva a introducir el contenido en el estóm ago para evitar
contiene la solución de alim entación con u n a toallita.
desequilibrios electrolíticos.
3. Vierta la cantidad prescrita de solución de alim entación
en u n co ntenedor (si estuvo refrigerada, caliéntela pero
no en m icroondas). 6. Eleve el cabecero de la cama del paciente hasta u n ángulo
4. Cierre el recipiente abierto de la solución de alimentación, de 30-45° o bien colóquelo en posición alta de Fowler.
rotule la fecha, y almacénelo en el frigorífico (deberá 7. Disponga u n a toalla en la zona sobre la que trabajará.
desecharlo cuando hayan transcurrido 24 horas). 8. Retire la p u n ta blanca de la válvula antirreflujo de la
5. Lávese las m anos. sonda NG si estuviera indicado.
6. Asegúrese que el m anguito de la cánula endotraqueal de 9. Inserte la jeringa en la sonda NG con el fin de
pacientes con asistencia ventilatoria esté hinchado durante determ inar su colocación en el estóm ago. >R a zó n : La
la administración de alimentos (en caso necesario).
Procedimiento A l e r t a c l ín ic a
1. Identifique al paciente a través de la cinta de la m uñeca El íleo gástrico o el retraso del v a ciad o pueden d ar lu gar
a retenciones de los alim entos instilados y su po ner un
riesgo im portante de aspiración y muerte. Para red u cir el
3. D escarte la posible existencia de distensión abdom inal,
riesgo de aspiración :
náuseas o dolor, y confirm e la defecación y el
• A sp ire los contenidos gástricos (sonda N G ) con el fin
m ovim iento de gas intestinal.
de d eterm inar el volum en resid ual, a continuació n
4. M arque la sonda en el pu n to de salida.
irrigue la sonda a n tes de proceder a la adm inistración
> R azó n: D etectar la posible migración de la sonda.
5. Póngase guantes. interm itente de alim entos.
• Valore la p resen cia de otros sig n o s de posible
intolerancia cu and o el contenido gástrico resid ual
A l e r t a c l ín ic a supere 200 m L (distensión abdom inal, n á u s e a s/
Irrigue la sonda N G con agua tibia tras verificar el vómito, a u sen cia de gas intestinal o defecación).
contenido gástrico residual con el fin de evitar su • Irrigue la sonda con agua tibia antes y después de la
taponamiento. introducción de cada bolo, así como antes y después de
cada comprobación del contenido gástrico residual.
• M antenga el cabecero elevado a lo largo de 1 - 2 horas
A l e r t a c l ín ic a tras la adm inistración interm itente de alim entos
El soporte nutricional podría se r in suficiente cu and o se (bolos); sitúe a los p acien tes obesos en la posición
retrase o se interrum pa la ad m inistració n de alim entos invertida de Trendelenburg.
debido al volum en del contenido gástrico residual. La • Notifique al m édico c u a lq u ie r retraso persistente del
valoración m ás exhaustiva de la to lerancia debe in clu ir v aciad o gástrico para tratam iento farm acológico o
la a u sen cia de distensión abdom inal, náuseas, dolor colo cació n de u na so nd a de pequeño calib re en
y la defecación /m o vim ien to de g as intestinal. posición m ás distal del tubo digestivo.
sonda podría haber migrado en el período transcurrido 10. Pince la sonda. > R a z ó n : Impide la en trad a de aire.
entre dos adm inistraciones de alimentos. 11. Retire el ém bolo de la jeringa y conéctela con la
a. Compruebe el color, las características y el pH del sonda.
aspirado (cada 8 horas 24 horas después de la inserción 12. Irrigue la sonda con 30 mL de agua tibia antes de
inicial de la sonda). introducir alimentos.
b. Aspire los contenidos gástricos para determinar el 13. Introduzca la solución de alim entación en el cuerpo de
contenido gástrico residual. >R azón: El paciente habrá la jeringa.
de someterse a una valoración minuciosa cuando el 14. No coloque el co ntenedor más de 45 cm p o r encim a
volum en residual sea mayor de 200 mL. del estóm ago del paciente. > R a zó n : C uando el
c. Introduzca de nuevo los contenidos aspirados en el contenedor se sitúa en u n a posición excesivam ente
estómago. >R azón: Ayuda a evitar un desequilibrio elevada, aum en ta la velocidad de flujo; la infusión
electrolítico. rápida puede provocar diarrea/aspiración.
T A B L A 19 -2 COMPARACIÓN DE MÉTODOS DE ALIMENTACIÓN ENTERAL

Ventajas Inconvenientes
Nasogástrica • Fácil colocación. • U tilización lim itada a 1 sem ana.

Posibilidad de adm inistración interm iten te de • Posibilidad de reten ción gástrica, reflujo y aspiración.
solu ción de alim entación, por lo q ue el paciente • Incom odidad de la sonda de gran calibre; visualización
disfruta de una m ayor libertad d e m ovim iento. por otras personas.
Instilación de v o lú m en es grandes de solución • Posible desarrollo de úlceras en el orificio nasal.
co n u na frecuencia inferior. • Posibilidad de regurgitación por interferencia co n la
La colocación de la sonda n o requiere fu n ción norm al de los esfínteres esofágicos superior e
confirm ación radiológica. inferior.
El en torno acídico p uede reducir la posibilidad • Posible aparición de úlceras o fístulas gástricas.
de contraer infecciones.
Riesgo m ás bajo de síndrom e de caquexia.
A provecha el vaciado gástrico norm al, lo que
im pide la sobrecarga intestinal.
Coste m ás bajo; n o es preciso em plear u na
bom ba de alim entación.
Gastrostom ía U tilización durante períodos prolongados. C olocación por vía quirúrgica con sedación o anestesia
o GEP Posibilidad de adm inistración interm iten te de local.
solu ción de alim entación. Cuidado de la herida.
Aprovecham iento del vaciado gástrico normal. Posible aparición de úlceras en la m ucosa gástrica.
Otras personas n o p u ed en visualizar la sonda.
M ayor facilidad de adm inistración de
m edicam en tos.
M enor riesgo de infección.
Perm ite la d eam bulación del p aciente.
N o provoca irritación esofágica.
N asointestinal M ayor com odidad debido al m en or calibre de 1¡ Necesidad de confirm ación radiológica.
sonda. M ayor com plejidad de colocación de la sonda.
Riesgo m en or de reflujo y aspiración. Riesgo d e aspiración de con tenid os nasofaríngeos y
gástricos.
Necesidad de m an tener u na p osición elevada.
U tilización de infusión constante; n o se recom ienda la
alim en tación interm iten te debido a la respuesta osm ótica
d el intestin o delgado.
Frecu en te aparición de cólicos, vóm itos, disten sión y
diarrea.
Necesidad de utilización de u n a bomba; m ás costosa.
Posible d esplazam iento de la son da hacia el estóm ago
(con infu sión constante, lo q u e increm enta el riesgo de
aspiración).
Dificultad para administrar fárm acos (preferiblem ente en
form a líquida).
Riesgo m ayor de infección debido al am biente alcalino.
U tilización lim itada a 4 sem anas.
Y e yu n o sto m ía • M an tenim iento de la posición de la sonda. Necesidad de an estesia general para su colocación.
• La sonda n o es visible. Necesidad de infusión continua.
• Posiblem ente, riesgo m en or de reflujo y Cuidado de la herida.
aspiración. M ayor frecuencia de cólicos, vóm itos, d istensión y
diarrea.
Otros in c on ven ien tes asociados con la alim en tación
n asointestinal.
P r á c t ic a d e e n f e r m e r í a A l e r t a c l ín ic a
ba sa d a en l a e v id e n c ia Se han descrito algunos ca so s de muerte del paciente
asociados a la a bso rció n sistém ica de colorante azul
Técnica aséptica de alimentación enteral añadido a la solución de alim entación enteral (la piel y los
La alim entación enteral ha de observar e n todo m om ento los órganos del paciente adquieren una tonalidad azulada).
principios de asepsia médica; sin em bargo, la asepsia q u ir ú r S e cree que el colorante se trasloca al inhibir los procesos
gica p uede ser más adecuada e n pacientes en estado crítico o norm ales de barrera protectora del tubo digestivo. Por
inm unodeprim idos. otra parte, se ha descubierto que algunos contenedores
Fuente: Padula C., et al. (2004). Enteral feedings: What the evidence de gran tam año de colorante azul estaban contam inados,
says. AJN, 104(7), 62. y alg un os trabajos indican que la detección de aspiración
pulm onar por medio del colorante pasa por alto las
15. Deje q u e la solución de alim entación fluya lentam ente aspiracion es repetidas de pequeñas cantidades.
(durante 20 a 35 m inutos) a través de la sonda. Pince
la sonda o rellene la jeringa antes de que se vacíe; no
perm ita que la jeringa «se seque». > R a z ó n : C uando la
jeringa se vacía antes de añadir u n volum en adicional
de solución de alim entación, entra aire en el estóm ago.
16. Introduzca 30 mL de agua tibia a través de la sonda.
> R azón: El agua limpia la luz de la sonda y evita su
obstrucción por la solución de alim entación.
17. C oloque nuevam ente la válvula antirreflujo.
18. M antenga elevado el cabecero durante al m enos 1 a
2 horas.
19. Lave, aclare y seque el equipo después de cada uso.
R otule la fecha y sustituya la je rin g a diariam ente.
20. C oloque de nuevo el equipo en la m esa del paciente.
21. A dm inistre la cantidad recom endada de agua entre dos
tom as si la alim entación por sonda constituyera el
único m edio de nutrición.
22. Realice la higiene bucal frecuentem ente. I • Permita que la solución de alimentación fluya por gravedad y pince la
sonda antes de que se vacíe la jeringa, o bien rellénela continuamente
23. Deseche los guantes y lávese las m anos.
antes de que se vacíe por completo.
En alimentación intermitente a través de una sonda de gastrostomía:

1. Verifique la longitud de la sonda expuesta.
2. Efectúe u n a aspiración para evaluar el contenido
gástrico residual. > R a zó n : El aum ento del volum en
residual puede señalar u n retraso del contenido gástrico
o bien la migración del estabilizador interno de la sonda
de gastrostomía, que estaría obstruyendo el píloro.
3. M antenga la jeringa m enos de 45 cm por encim a del
estóm ago e instile 30 mL de agua tibia para irrigar y
verificar la perm eabilidad de la sonda. Pince la sonda
plegándola antes de que se vacíe la jeringa.
> R azón: Evitar la entrada de aire en el estóm ago | • Permita que la solución de alimentación fluya por gravedad a través
del paciente. de la sonda de gastrostomía.
P R Á C T IC A DE E N F E R M E R ÍA B A S A D A EN LA E V ID E N C IA
Aspectos relativos a la seguridad en la alimentación m entos a través del intestino. A pesar de que los fármacos
gástrica antirreflujo p ueden reducir este riesgo, n o parecen asociarse
Los pacientes que reciben alim entación gástrica h an de con a u n descenso de la prevalencia de n eu m o n ía nosocom ial ni
servar reflejos nauseosos y de tos intactos, así com o u n a tam poco m odificar la tasa de m ortalidad de pacientes en
capacidad adecuada de vaciado gástrico. Los sujetos con aspi estado m uy grave que reciben alim entación enteral.
ración traqueal, esofagitis por reflujo, gastroparesia, obstruc Fuente: Journal o f Parenteral and Enteral Nutrition (2002, enero-febrero).
ción del píloro o cirugía gástrica previa deben recibir los ali Sección VIII, Access for administration of nutrition support.
7. Lave, enjuague y seque la piel. Valore su condición.

A l e r t a c l ín ic a 8. Coloque cobertura limpia (v. «Vendaje de la abertura
Cu an d o resulte im posible extraer los contenidos gástricos quirúrgica de gastronom ía»).
resid u ales a través de la sonda de gastrostomía, la sonda 9. M antenga la cabecera de la cama elevada 60 minutos.
podría encontrarse entre el estóm ago y la pared
abdom inal; de ser así, la adm inistración de alim entos
podría provocar una peritonitis. P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía
4. Retire el émbolo, inserte el cuerpo de la jeringa en la sonda Influencia de la alimentación mediante sonda GEP en el
e instile la solución desde menos 45 cm por encima del estado de salud
estómago del paciente; permita que fluya por gravedad. En u n estudio de 150 pacientes (edad m edia de 78,9 años),
5. Irrigue la sonda com o se h a descrito previam ente e el 70% de los que se alim entaron p o r sonda GEP n o m ejo
inserte de nuevo la pinza de la sonda. raron significativam ente en u n estado funcional, nutricional
N ota: se puede d eja r a l descubierto e l vendaje de la abertura o de salud en general.
q u irú rg ica de gastrostomía. Fuente: Callahan, C., et al. (2000). Outcomes of percutaneous
endoscopic gastrostomy am ong older adults in a com munity setting.
6. Retire el vendaje (si existe) de la abertura quirúrgica Journal o f American Geriatric Society, 48(9), 1054.
de gastrostom ía.
Vendaje d e la abertura quirúrgica de gastrostom ía

Equipo
Suero fisiológico norm al; recipiente abierto y m arcado con
la fecha situado en la mesilla del paciente.
Gasas cuadradas 10 X 10 o toallita y peróxido de hidrógeno
diluido.
P rotector cutáneo (si estuviera indicado).
Un vendaje de gasa dividido ya preparado (los vendajes
oclusivos favorecen la proliferación micótica).
Guantes.
Esparadrapo.
R otulador para m arcar el vendaje.
Preparación
1. R eúna los instrum entos.
2. Lávese las m anos. |• Cam bie el vendaje de la sonda cuando esté húm edo o bien
diariamente; disponga el vendaje sobre la cruceta externa.
Procedimiento
1. Verifique el n úm ero de habitación del paciente y la
cinta de la m uñeca y pídale que confirm e su nom bre y S o n d a d e g a s t r o s t o m ía
fecha de nacim iento.
PO C O P R O M IN E N T E
2. Favorezca la intim idad del paciente y explique el
procedim iento y su finalidad al paciente. Los pacientes que p recisen de alimentación enteral durante
3. Póngase guantes. un período prolongado pueden optar por una sonda de gas
4. Retire el vendaje y deséchelo. trostomía poco prominente. Estas sondas se insertan varios
5. Exam ine la abertura quirúrgica respecto a la presencia m eses (más de 3) después de la cicatrización de la abertura
de signos de irritación o fisuras. de gastrostomía (estoma). Se fijan firmemente a la piel, por
6. Abra u n paquete de gasas cuadradas y em pápelas en lo que es menos probable que se separen o interfieran en
peróxido diluido. las actividad es d iarias. Por otra parte, a lg u n a s de ellas
7. Limpie el área que rodea a la abertura y gire 90° el poseen una válvula antirreflujo de sentido único que se abre
tope externo.
para instilar la solución de alimentación al tiempo que evita
8. Seque la zona.
la entrada retrógrada de los contenidos gástricos.
9. A plique u n a delgada capa de protector cutáneo en la
D a d o q u e lo s d is tin to s p ro d u c to s d ifie re n e n tre sí, c o n
piel que rodea a la abertura quirúrgica (si se
s u lte las in s tru c c io n e s d e l fa b ric a n te de la so n d a q u e se ha
encontrara excoriada). > R azón: Proteger la piel de las
in se rta d o en s u p acie n te .
secreciones.
Coloque el vendaje dividido sobre (no debajo) el tope arrastre y erosione o bien ulcere la m ucosa in tern a por
externo. > R azón: La colocación de vendaje por debajo del la tensión de la pieza de retención interna.
tope externo puede erosionar el tejido gástrico o dar lugar 12. Rotule el vendaje con las iniciales del paciente, la fecha
a abscesos en la pared abdominal como consecuencia de la y la hora.
presión ejercida por el tope interno en el estómago. 13. Deseche los guantes y lávese las m anos.
Fije el vendaje con esparadrapo (si fuera necesario) y, 14. Después de u n a sem ana, limpie la abertura con jab ó n y
si la porción externa de la sonda fuera larga, fíjela con agua y déjelo al descubierto según las instrucciones del
esparadrapo al vendaje. > Razón: Evitar que la sonda médico.
Inserción de una son d a de alim en tación de p eq u eñ o calibre

Equipo
Sonda radioopaca de alim entación enteral de pequeño
calibre (8-12 Fr) de 110 a 150 cm con estilete (puede
p resentar u n a p u n ta lastrada).
A parato de adm inistración con bom ba o controlador.
Jeringa de 50 mL.
Solución fisiológica norm al.
G uantes desechables.
Lubricante hidrosoluble (si fuera necesario).
Esparadrapo.
Vaso con agua y pajita, si fuera necesario.
Fonendoscopio.
Toalla y pañuelos de papel.
Im perdible o clip.
Palangana.
Tira reactiva de pH.
R otulador para m arcar la sonda.
Este procedim iento se puede efectuar observando \ Com pruebe que el fiador (estilete) no sobresale a través de orificios de
p rin cipio s de ase p sia qu irú rg ica en p acien tes muy la sonda de alimentación. Inserte de nuevo el fiador si fuera necesario.
enferm os o inm unodeprim idos.

Com pruebe que el fiador n o sobresale p o r nin g ú n
Preparación orificio. Sustitúyalo si fuera necesario. >Razón: Evitar
1. Consulte las órdenes del médico. traum atism os en la m ucosa. Nota: el estilete es un
2. R eúna los instrum entos. componente opcional prescindible en u n paciente colaborador.
3. Verifique el núm ero de habitación del paciente y la Póngase guantes desechables.
cinta de la m uñeca. Pídale que indique su nom bre y Lubrique el extrem o de la sonda con lubricante
fecha de nacim iento. hidrosoluble o hum edezca con agua el extrem o de u n a
4. Favorezca la intim idad del paciente. sonda de superficie lubricada con el fin de activarlo.
Valore la perm eabilidad de los orificios nasales. >Razón:
Procedimiento Seleccionar el más perm eable para la inserción del tubo.
1. Lávese las m anos. Solicite al paciente q ue realice u n a hiperextensión
2. Explique el procedim iento al paciente. m om entánea del cuello.
3. Eleve el cabecero de la cama al m enos 45°. Disponga la Introduzca la sonda a través del orificio más
toalla sobre el tórax; acerque los pañuelos de papel y perm eable, en sentido paralelo al tabique nasal.
la palangana.
4. D eterm ine la longitud de la sonda que hay que insertar
en el estómago. Utilice el extrem o distal de la sonda y A l e r t a c l ín ic a
m ida la distancia com prendida entre la pu n ta de la nariz No comience a introducir alimentos ni solución de
al lóbulo de la oreja y la apófisis xifoides y añada 25 cm. irrigación hasta que haya verificado la colocación
5. Observe las marcas de la sonda y m árquela con correcta y haya retirado el fiador. La mayor parte de las
esparadrapo o rotulador. sondas migra al intestino delgado después de 2 4 horas; se
6. Inserte firm em ente el conector del estilete en el puede facilitar su avance por medios manuales.
conector de la sonda.
A s p e c t o s r e l a t iv o s
A l e r t a c l ín ic a a l a s e g u r id a d : a l im e n t a c ió n
La p resen cia de un tubo endotraqueal puede orientar la
E N T E R A L C O N T IN U A
so nd a h acia la tráquea. La utilización de tiras reactivas
para oxidasa de gluco sa con el propósito de detectar la Limite el tiempo de administración de la solución de
aspiración en las se cre cio n e s pulm o nares c a re ce de alimentación a 8 horas en sistemas abiertos (4 horas
la especificid ad n ecesaria. en niños, y a 36 horas en cerrados.
Cam bie a diario los sistem as de administración y las
jeringas.
13. Pídale al paciente que flexione la cabeza hacia delante y No rellene la bolsa antes de limpiarla. Irrigúela con agua
degluta cuando la sonda alcance la faringe. > R azón: La corriente.
hiperextensión puede abrir las vías respiratorias en esta
Desinfecte los puertos con una toallita antiséptica antes y
fase, lo que perm itiría la entrada de la sonda a la tráquea.
14. Extraiga la sonda si el paciente com enzara a toser o después de su m anipulación.
m ostrar signos de m olestias respiratorias o cianosis.
> R azón: Podría haber pasado a la tráquea. Espere
varios segundos y pídale al paciente que beba sorbos de
agua a m edida que avanza la sonda. B A SA D A EN LA EV IDENCIA
15. Cerciórese de que no se produce intercam bio gaseoso
en la carina en el extrem o de la sonda; introduzca la Posible contaminación de la solución de alimentación
sonda si no se aprecia ningún sonido. Los sistemas abiertos o la ap ertu ra de u n «sistema cerrado»
16. Avance la sonda hasta la posición determ inada; (exposición de la solución de alim en tació n al am biente
deténgase y escuche para detectar sonidos respiratorios externo) p uede perm itir su contam inación a partir de u n
en el extrem o de la sonda. >Razón: Si detecta aire, gran núm ero de fuentes exógenas, en tre las que destacan las
podría encontrarse e n el aparato respiratorio. m anos. No toque nin g u n a p arte del sistem a que esté en con
17. Fije la sonda en la posición correcta. tacto con la solución de alim entación.
18. Inyecte 30-50 mL de aire en el p uerto lateral de la Fuente: Padula, C., et al. (2004). Enteral feedings: What the evidence
sonda; trate de aspirar los contenidos gástricos; coloque says. AJN, 104(7), 62.
de n u evo al paciente en una postura lateral izquierda y
repita el procedim iento de aspiración.
19. Exam ine el color, el carácter y el pH de la m uestra P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía
obtenida. > R azón: El pH aum enta (> 5) conform e B A SA D A EN LA EV ID EN C IA
avanza la sonda en el tubo digestivo.
20. Verifique radiológicam ente la localización de la sonda. Colocación del paciente en una posición favorable
21. Antes de proceder a extraer el estilete, active el lubricante a la migración de la sonda
interno. Cierre el puerto de acceso e irrigue la sonda a N o se ha dem ostrado que la colocación del paciente en u n a
través del conector del estilete con 10 mL de agua corriente. postura lateral derecha favorezca la migración espontánea de
22. C uando haya alcanzado la posición deseada, limpie con la sonda hacia el intestino delgado. La adm inistración de com
u n a toallita antim icrobiana el puerto de la sonda y puestos procinéticos con anterioridad a la inserción de la son
conéctelo con el aparato de adm inistración. da, pero no después, puede facilitar el paso de la sonda hacia
23. Limpie el puerto e irrigue suavem ente la sonda con 20 L dicho com partim ento.
de agua (Luer-Lok o conexión a u n catéter de 60 mL) Fuente: Journal o f Parenteral and Enteral Nutrition (2002, enero-febrero).
cada 4 horas, antes y después de los fármacos. Sección VIII, Access for administration of nutrition support.
> R azón: M antenga la perm eabilidad de la sonda.
La utilización de u n a jeringa más pequeña e irrigación
enérgica puede crear dem asiada presión. p r á c t ic a d e e n f e r m e r ía
24. C om pruebe diariam ente el esparadrapo que fija la
B A SA D A EN LA EV IDENCIA
sonda con la nariz. M antenga limpios los orificios
nasales. Fíjela sin tensión a la ropa del paciente. Localización de la sonda de alimentación
25. Sustituya la sonda de pequeño calibre cada 4 sem anas Se debe confirmar radiológicamente la localización del extremo de
o el período señalado por el m édico y alterne los la sonda de alim entación tras la inserción de u n a sonda naso-
orificios nasales. > R azón: Las sondas de pequeño gástrica o nasoentérica. Se deben verificar de m anera frecuen
calibre pueden contam inarse u obstruirse. te los contenidos gástricos residuales cuando se instaure la
26. Im plem ente m edidas de higiene bucal de m anera alimentación por sonda, interrum piéndola cuando el volum en
frecuente y regular. > R azón: Evitar la parotiditis y residual supere 200 mL en dos comprobaciones sucesivas.
com plicaciones respiratorias.
Fuente: Journal o f Parenteral and Enteral Nutrition (2002, enero-febrero).
27. Deseche los guantes, lávese las m anos y sitúe al
Sección VIII, Access for administration of nutrition support.
paciente e n u n a postura cóm oda.
A lim en tación continua a través de son da n a so in testin a l/d e yeyu n ostom ía

de p eq u eñ o calibre
Equipo
Solución de alim entación prescrita en u n sistem a cerrado
p reparado para instilar (preferido). Com pruebe la fecha
de caducidad.
C ontenedor o bolsa para la solución de alim entación si el
sistem a es abierto (rotule la fecha y sustitúyalo
diariam ente).
C ontenedor de solución de alim entación estéril lista para
utilizar (tápelo, rotule los datos del paciente, refrigere la
fracción sin utilizar y deséchelo en u n plazo de 48 horas)
o solución de alim entación de sistem a cerrado.
Sonda de alim entación com patible con la bom ba
(sustitúyala a diario).
Bomba de infusión (que no supere 40 psi).
R otulador o bolígrafo.
Jeringa estéril de 60 mL.
Suero fisiológico norm al estéril o agua tibia.
G uantes.
M ascarilla (si presenta u n a infección de vías respiratorias).
Preparación
1. Consulte la orden del m édico respecto al tipo de
solución de alim entación y la velocidad de instilación.
2. Verifique las im ágenes radiológicas.
>Razón: Com probar la localización de la sonda.
3. Verifique la longitud de sonda expuesta. > R azón: Un
au m en to de la longitud puede indicar el
desplazam iento retrógrado del extrem o de la sonda, del |• Limite el tiempo de administración de la solución de alimentación a
d uodeno al estóm ago, o bien anterógrado del estóm ago 36 horas en un sistema cerrado.
hacia el esófago.
4. Lávese las m anos. rellénela con v olum en suficiente p ara restrin g ir su
5. R eúna los instrum entos. duración a 8 horas. Nota: perm ita que la solución sin
6. Póngase guantes desechables y m ascarilla si estuviera utilizar se atempere antes de administrarla.
indicado. > R azón: Reducir el riesgo de infección. Su localización
en el intestino la in tro d u ce en u n en to rn o alcalino.
Procedimiento 2. D esinfecte los puerto s con u n a toallita antiséptica
1. Si utiliza u n contenedor o bolsa p ara la adm inistración antes y después de su m anipulación.
co n tin u a de alim entos por yeyunostom ía, irrigúela y 3. Conecte el sistem a de tubos con el co ntenedor que
contiene la solución (recipiente o bolsa) y prepárelo
siguiendo las instrucciones del fabricante.
A l e r t a c l ín ic a 4. Inserte el tu b o en la bom ba siguiendo las instrucciones
Los pacientes obesos utilizan su reserva de grasa, pero del fabricante.
usan las proteínas como fuente primaria de energía, tienen 5. Observe la m arca en la sonda del paciente para
m arcada pérdida de m asa m uscular y de apoyo, y acaban d eterm in ar si h a m igrado.
con los nutrientes agotados cuando están gravemente 6. Conecte el sistem a de tubos preparados con la sonda
enfermos. El apoyo nutricional puede c a u sa r el síndrome de nasointestinal de p eq ueño calibre. In troduzca
sobralimentación en ellos y otros pacientes con deficiencias inicialm ente u n a solución de alim en tació n isotónica
de proteínas. Esta respuesta adversa se caracteriza por (300 m O sm l) o ligeram ente hipotónica.
volumen sobrecargado, fallo cardíaco, edem a pulmonar, >Razón: E vitar el síndrom e de caquexia (cólicos y
intolerancia a la glucosa, exceso de producción de dióxido diarrea).
de carbono (por causa del metabolismo de la glucosa),
dificultad al respirar y fallo respiratorio. Nota: u n método alternativo es conectar el tubo de preparados a la
sonda de alim entación de yeyunostom ía quirúrgica.
|• Conecte el sistema de alimentación continua con el tubo de

yeyunostomía colocado mediante cirugía.
10. Limpie el puerto lateral con u n a toallita antim icrobiana

e irrigue la sonda de p eq u eñ o calibre para alim entación
continua cada 4 horas, así com o antes y después de la
adm inistración de fárm acos, con al m enos 20 a 30 mL
|• Inserte los tubos en la bomba siguiendo las instrucciones del de agua corriente tibia por m edio de u n a jeringa de
fabricante. La bomba no debe superar 40 psi. 60 mL. > R azó n: Evitar la obstrucción de la sonda.
11. Verifique el volum en del contenido residual regularmente.
7. Com ience a a d m in istra r la solución a u n a velocidad > R a zó n : El volum en residual de pacientes con sondas de
de in fu sión constante (25-50 m L /h). > R azó n: Los pequeño calibre suele ser m enor de 10 mL. Un volum en
pacientes to leran m ejor u n aum ento lento del de hasta 50 mL puede indicar el desplazamiento
v o lum en de alim entación. (Velocidad m áxim a, retrógrado de la sonda del intestino hacia el estómago.
100-150 m L /h.)
8. Si el paciente tolera la solución, au m en ta la velocidad
de in fu sión a lo largo de las siguientes 8 a 24 horas (en A l e r t a c l ín ic a
increm entos de 25-50 m L /h h asta alcanzar la Si e s posible, adm inistre los fárm acos a través de un
velocidad recom endada). puerto lateral preparado. A lg u n o s fárm acos precipitan al
9. M antenga el cabecero elevado en u n ángulo de 30°-45° se r m ezclados con so lu cio n e s de alim entación. S e debe
o bien m antenga al paciente obeso en posición irrigar la sonda antes y d espu és de la ad m inistració n de
invertida de Trendelenburg. > R a zó n : Reducir la presión m edicam entos con 20 a 30 m L de a gu a tibia.
intraabdom inal y el riesgo de aspiración.
|• M antenga el cabecero a 30°-45° con el propósito de reducir el riesgo |# Utilice una jeringa de 60 m L para irrigar la sonda de alimentación con
de aspiración en pacientes con alimentación enteral continua. 20-30 mL de agua tibia cada 4 horas, a sí com o antes y después de
administrar fármacos.
Es preciso controlar estrecham ente la tran sición del El método del pH para determinar la localización de la
soporte nutricional a la alim entació n por vía oral. No se sonda puede carecer de utilidad en la alimentación N G /N I
deben retirar las so nd as enterales ni las vías continúa debido a que la so lu ció n de alim entación
parenterales hasta que el paciente haya tolerado la instilada provoca un aum ento del pH gástrico y reduce el
alim entació n oral durante 2 - 3 días. pH intestinal. La a spiración de los contenidos gástricos
de un paciente con alim entació n continua da lu g a r a
u na m uestra que rem eda la solución de alim entación,
au nq u e puede a parecer coa g u la d a o teñid a con bilis. Un
A l e r t a c l ín ic a aum ento súbito del volum en resid ual puede reflejar el
M antenga siem pre el cab ecero de la cam a elevado en
desplazam iento de la sonda nasointestinal en sentido
un án gulo de 3 0 ° a 4 5 ° en los p acien tes som etidos a
retrógrado h acia el estóm ago.
alim entació n continua.
D escon ecte el sistem a de alim entació n 1 hora antes de
c o lo car al paciente en un án gulo inferior a 3 0 ° para la
realización de alg un a intervención o su traslado.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l a a l i m e n t a c i ó n p o r s o n d a e n t e r a l
Fecha y hora del procedimiento. • Frecuencia de la irrigación de la sonda y solución de irrigación
Inserción de sonda enteral de pequeño calibre y verificación aplicada.
radiológica de la localización correcta. • Resultados de la valoración abdominal [distensión, náuseas,
Longitud externa de la sonda expuesta. vómitos, gas intestinal, movimiento intestinal).
Métodos de comprobación de la localización de la sonda. • Patrón y características de las deposiciones.
Cantidad y características de los contenidos gástricos residuales • Peso diario.
aspirados [color, pH, otros estudios). • Balance hídrico.
Cantidad y tipo de solución de alimentación administrada. • Valoración de la abertura de salida de la sonda.
Elevación del cabecero durante y tras la administración de • Aplicación de vendaje en el orificio quirúrgico.
alimentos. • Medidas de higiene bucal adoptadas.
A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r ít ic o
>
• La alimentación nasogástrica satisface las necesidades nutricionales del paciente.
• La alimentación enteral continua satisface las necesidades nutricionales del paciente.
• La abertura de gastrostomía carece de signos de irritación/inflamación.

La alimentación por sonda NG se retrasa/ • Valoración de función gastrointestinal adecuada (ausencia de distensión abdominal;
suspende debido a la presencia de un ausencia de náuseas o vómitos, presencia de gas intestinal, defecación).
volumen gástrico residual grande. • Si el volumen del contenido gástrico residual es ^ 2 0 0 mL, mantenga la alimentación,
pero controle estrechamente la respuesta del paciente.
El paciente presenta diarrea al recibir ■ Utilice un sistema cerrado siempre que sea posible con el objeto de evitar su
alimentación enteral. contaminación.
• Lleve guantes desechables cuando prepare o abra el sistema; aplique una técnica estéril
cuando el paciente esté inmunodeprimido o muy enfermo.
■ Irrigue la bolsa antes de rellenarla con la solución de alimentación.
■ Utilice soluciones de alimentación estériles envasadas listas para utilizar. Cuando emplee
un sistema abierto, tape, rotule y refrigere la solución restante, y deséchela después de
24 horas.
■ Desinfecte los puertos antes y después de su manipulación.
■ Consulte a un bromatólogo acerca de la osmolaridad de la solución de alimentación [las
fórmulas hiperosmóticas o con un elevado contenido en fibra pueden provocar diarrea).
La sonda de alimentación de pequeño calibre ’ Decida si la alimentación gástrica es una alternativa aceptable [el paciente no presenta
no avanza hacia el duodeno. gastroparesia, esofagitis por reflujo, riesgo alto de aspiración, ni carece de los reflejos
nauseosos o de tos).
’ Administre un compuesto procinético antes, en lugar de después, de la inserción de la
sonda.
1 Proponga la inserción de la sonda con guía fluoroscópica.
La sonda de alimentación de pequeño calibre 1 No permita que la bolsa que contiene la solución de alimentación quede vacía.
se obstruye; se activa la alarma acústica de ’ Irrigue la sonda con agua tibia con una jeringa de 50 mL por medio de una técnica suave
oclusión. de tracción/empuje. No aplique una presión enérgica.
’ No irrigue con refrescos de cola ni zumos ácidos, como zumo de arándanos, ya que
podrían precipitar y provocar una obstrucción de la sonda.
’ La introducción de papaína, mezclas de enzimas pancreáticas activadas y bicarbonato
sódico mezclado con agua puede despejar la luz de la sonda.
1 Irrigue la sonda con agua cada 4-6 horas, así como antes y después de la
administración de cualquier fármaco.
’ Triture completamente los medicamentos -n o los administre al mismo tiempo que la
solución de alimentación, ya que podría precipitar-,
1 Contemple la irrigación de la sonda con papaína y bicarbonato sódico mezclado con agua.
’ Emplee el sistema de desobstrucción recomendado por el fabricante de la sonda -n o
inserte el fiador para desatascarla-.
1 Sustituya la sonda de alimentación a largo plazo cada 4 semanas e insértela
alternativamente en los orificios nasales.
La abertura de gastrostomía presenta signos ’ Aplique una crema antiácido en la zona si su estado fuera leve.
de irritación. ’ Aplique una crema de protección cutánea seguida de polvos antifúngicos y nuevamente
crema de protección cutánea.
1 Solicite la sustitución de la sonda con tope o disco externo por una sonda sencilla
suturada a la abertura quirúrgica Gas barras y discos se pueden alojar en la piel).
N e cesida d es n u t r ic io n a le s d e lo s a n c ia n o s • La intolerancia a la lactosa (cuya prevalencia es m ayor
N ecesidades en ergéticas (calórica): 2000-2400 kcal/día e n ancianos que en adultos m ás jóvenes) in crem en ta el
(puede adaptarse al gasto energético y el nivel de acti riesgo de u n a carencia de calcio y vitam in a D.
vidad física). • El vaciado gástrico se ralentiza.
P r o te ín a s : el 10% de las n ecesidades energéticas, • Las reservas proteicas p u ed en ser insuficientes en p erío
au m en ta al 20% de las mism as en condiciones de estrés dos de estrés, septicem ia o lesiones, lo que d aría lugar a
(intervención quirúrgica, infección, quem adura). desnutrición proteocalórica.
Fibra: 20-35 g/día de fibra (5 unidades de fruta/día). • D esaparición del sentido del olfato (en m ás del 50% de
L íq u id o s: 1500-2000 mL de a g u a /d ía o 30 m L /kg de los sujetos de 65-80 añ o s y el 75% de los m ayores
peso. de 80 años).
V ita m in a s : idénticas a u n ad u lto m ás jo v e n , con • D ism inución de la necesidad de in g erir líquidos (riesgo
excepción de las v ita m in a s D, B6 y B12. Los ancianos de deshidratación).
sanos ra ra vez presentan niveles séricos excesivamente bajos
de vita m in as n i m inerales. Fac to r es r e l a c io n a d o s c o n el estado d e s a lu d
La necesidad de v itam in a D es de 10 m g/día en ad u l • D entadura en m al estado (hasta el 37% de los ancianos

tos de 51 a 70 a ñ o s y de 15 m g /d ía en m ayores son edéntulos). La p érdida de dientes n o se debe al p ro
de 70 años. ceso no rm a l de envejecim iento, sino a u n a higiene bucal
La ingesta de vitam ina B. debe situarse en 1,7 m g/día deficiente o u n a alim en tació n in ad ecu ad a en u n a edad
en hom bres y 1,5 m g /d ía e n m ujeres m ayores de m ás joven.
51 años (el 25% de los ancianos presenta u n a caren • Las dentaduras m al ajustadas pro d u cen dolor, lo q ue res
cia de esta vitam ina).
tringe la variedad y la cantidad de la ingesta.
La n ecesidad de v ita m in a B12 es de 2,4 m g en los • Trastornos de la deglución o de la aten ció n a sí mism o
adultos m ayores de 51 años (alrededor del 15% de
(p. ej., tra sto rn o s n e u ro m u sc u la re s , en fe rm e d a d de
los an c ian o s p resen ta u n a ca re n cia de esta v ita
m ina). P arkinson, enferm edad de A lzheim er).
• C am bios psico ló g ico s (d e p re sió n , a lte ra c ió n c o g n i
M in erales: a um ento de la necesidad de hie rro a 10 m g/ tiva).
día. • E fecto de los m e d ic a m e n to s (a lte ra c ió n del m e ta b o
Los an cianos p resen tan u n riesgo alto de desnutrición lism o, a n o rex ia, n áu seas, d ia rre a , alterac io n es cogni-
p o r los cam bios fisiológicos asociados a la edad, estado tivas).
de salud y el estilo de vida. • P rescripción de u n a dieta inapropiada (dieta baja en sal,
baja e n colesterol o baja en calorías).
Ca m b io s f isio ló g ic o s r e l a c io n a d o s • Trastornos m édicos (p. ej., EPOC, insuficiencia cardíaca,
CON EL ENVEJECIMIENTO que producen cán cer).
• El po rcentaje de grasa corporal se duplica en tre las
edades de 25 y 70 años, y la m asa co rp o ral m agra Fac to r es r e l a c io n a d o s c o n el estilo d e vida
se reduce a p ro x im ad am en te en u n a tercera p arte. • A lcoholismo.
• La ta sa m e tab ó lica reg istra u n d escenso del 20% • Ingresos inadecuados.
e n ho m bres y el 13% e n m ujeres ancianas; se re d u • D ism inución de la actividad física, falta de m edios de
cen las necesidades energéticas, dism inuye la sen transporte, aislam iento.
sación de ap e tito y a u m e n ta la de saciedad, debido • Valores culturales.
a las m ayores concentraciones de colecistoquinina, • Falta de vigilancia/cuidados.
lo q u e da lugar a u n a reducción de la ingesta a li
m e n taria. Los p arám etro s p a ra la v aloración del estado n u tricio n a l
• Las m otilidades esofágica e in testin al dism inuyen. del a n c ian o in clu y en , adem ás de los citados factores de
• La producción de saliva es m enor. riesgo, los siguientes:
• Las secreciones gástricas se reducen e n u n 30% en • P arám etros antropom étricos:
ad ultos m ayores de 65 años, lo que in c rem en ta el Peso corporal = los ho m b res d eben p esar 48 kg p o r cada
riesgo de h ip o a b so rc ió n de v ita m in a B12, calcio, 1,5 m y 2,7 kg p o r cada 2,5 cm adicio n ales de altu ra .
h ierro, folato y, posiblem ente, cinc. Las m ujeres d eb en p esar 45 kg p o r cada 1,5 m y 2,2 kg
p o r cada 2,5 cm adicionales de a ltu ra. U na pérdida Entre los indicadores bioquímicos de desnutrición figuran:
significativa de peso se define com o m ás del 10% A lbúm ina sérica p o r debajo de 3,5 m g/L (au m en to del
del peso corporal en los últim os 6 m eses o m ás del riesgo de infección, úlceras p o r presión, ingreso hospita
7,5% en los últim o s 3 m eses o m ás del 5% en el lario prolongado).
ú ltim o mes. Concentraciones séricas bajas de colesterol.
Riesgo de desnutrición según el índice de m asa C reatinina sérica (refleja la m asa m uscular).
corporal: Carencia m oderada si la concentración se en cu en tra entre
Leve = IMC de 17-18,4 el 60% y el 79% del valor predicho.
M oderado = 16-16,9 Carencia grave si se en cu en tra p o r debajo del 60% de la
Grave = m enos de 16 cifra prevista.
En EE. UU., cada estado cuenta con su propia legisla R e d d e c o m u n ic a c ió n
ción sobre la actividad de los enferm eros titulados (ET) • Se debe com unicar a todo el p erso n al cu alq u ier m odifi
y los enferm eros vocacionales/en prácticas (EV/EP). Los cación de las órdenes relativas al soporte nutricio n al o el
centros de salud son responsables de establecer e imple- tra tam ien to g astrointestinal, así com o cu alq u ier cambio
m en tar políticas y procedim ientos acordes con las leyes relevante de los datos referentes a la tolerancia del tra ta
de sus respectivos estados. Se deben conocer las reglas y m ie n to n u tric io n a l p o r p a rte del p ac ien te (com o los
parám etros del papel de cada trabajador sanitario en los datos analíticos sobre el p atró n de elim inación).
diferentes centros hospitalarios. • Se d e b e n co lo car av iso s de d ie ta a b s o lu ta (N PO ) o
p o s tu ra en cab ecero y se tr a n s m itir á n a to d o el p e r
D e l e g a c ió n so n al (ta n to v e rb a lm e n te com o en el p la n de c u id a
• El ET debe efectuar la valoración nutricional básica dos escrito).
del paciente (u n a h e rra m ie n ta de evaluación) en • Se deben colo car in stru c cio n es específicas y técn icas
au sencia de u n brom atólogo. U n EPA o PANT) especiales e n el HOB de p ac ien te s disfágicos.
carece de la form ación necesaria p ara valorar esta • El UAP debe n o tifica r al pro fesio n al de en ferm ería la
inform ación. Se debe llevar a cabo u n a valoración activación de la alarm a acústica de u n a bom ba de a li
nutricional periódica de cualquier paciente que p er m entación o la necesidad de añ a d ir solución de alim e n
m anezca ingresado d u ran te u n período prolongado. tación.
• No se debe p erm itir que u n PANT (a no ser que haya • El UAP debe n o tifica r al pro fesio n al de en ferm ería la
recibido form ación específica por u n especialista en detección de fugas en la sonda NG de u n paciente o bien
d eg lución) a lim e n te o a y u d e a a lim e n ta r a u n la aparición de náuseas o vóm itos en u n paciente.
p aciente disfágico. U n ET debe com probar que el • Los pacientes q u e recib an alim e n tació n en teral deben
PANT observa las órdenes relativas a la a lim e n ta colaborar con u n eq uipo de soporte n u tricio n a l (ESN)
ción de ese paciente. de ac u erd o co n la A m e ric a n Society f o r P a re n te ra l a n d
• Por lo general, el personal no licenciado se encarga E n te ra l N u tritio n . El p erso n al de en ferm ería debe coope
de servir la bandeja de alim entos o alim e n tar a los ra r y com unicarse con este equipo, ya que se h a n for
pacientes. Se debe recordar a los pacientes la obliga m ado para con tro lar este aspecto del plan de cuidados.
ción de com unicar cualqu ier m olestia in u su al o el • El profesional de enferm ería asignado al paciente rep re
consum o de u n a cantidad insuficiente de alim entos sen ta la conex ió n clave en tre este y el equipo; p o r lo
con relación al p lan de cuidados del paciente. tanto, los inform es escritos y verbales cobran u n a gran
• El médico, el profesional de enferm ería registrado o im p o rtan c ia p ara la co n tin u id a d de la asisten cia y la
u n EV/EP se o cu p a n de la in serc ió n de las so n valoración del estado nutricio n al del paciente.
das NG. El EPA o PANT pueden cuantificar y regis • Igualm ente, el profesional de en ferm ería debe in s tru ir
tra r los volúm enes de secreciones de u n a sonda NG al p ac ien te y a su fam ilia acerca de la n ecesid ad de
e im p lem entar m edidas de higiene bucal. soporte nutricio n al en teral y diversos aspectos de este.
• Los ET deben ocuparse de la alim entación enteral, • Tras el despistaje n u tric io n a l in icia l efectu ad o p o r el
a u n q u e en algunos centros se perm ite que personal profesional de enferm ería o el logopeda, se pu ed e solici
form ado específicam ente ad m in istre las soluciones ta r u n a valoración individualizada de los pacientes por
de alim entación. p arte del equipo de soporte n u tricional. E ntre los aspec
• C u ando se a d m in is tre n fárm acos a través de u n a tos a notificar se h allan :
sonda (de doble luz), consulte el protocolo del cen Riesgo nutricio n al en el cribado inicial.
tro sobre los profesionales autorizados p ara a d m i E stancia prolongada en UCI.
n is tra r m ed icam en to s. En alg u n as in stitu cio n es, Cualquier tipo de soporte n u tricional (alim entación por
solam ente puede hacerlo u n ET o EV/EP. sonda, TPN).
Continúa
Edad de 75 años o m ás y realización de Em barazo o lactancia, p ero ingreso n o relacionado con

intervención quirúrgica. parto.
Dieta líquida o dieta absoluta ( n p o ) d u ran te más de
72 horas.
E sc e n a r io 1 2. Evalúe los parám etros referentes a las necesidades n u tri
La Sra. Ramsey, de 62 años de edad, ha ingresado en el cionales en ancianos y valore al paciente respecto a este
hospital con signos de distensión abdom inal dolorosa y m odelo.
desh id ratación después de u n cuadro de vóm itos de 3. Id en tifiq u e los p rincipales p arám etro s q u e h ab rá de
2 días de duración. Se diagnostica obstrucción del intes incorporar el plan de alta hospitalaria de este paciente.
tino delgado debido a adhesiones (tejido cicatricial) de
u n a histerectom ía abdom inal previa. E sc e n a r io 3
Se ha diagnosticado cáncer de hígado al Sr. Bradley, el cual
1. ¿Cuáles son los efectos fisiopatológicos de la obstruc ingresa en el hospital con m etástasis cerebrales. Refiere p ér
ción intestinal? dida de apetito, rechaza casi todas las com idas y presenta
2. ¿Q ué alteraciones hidroelectrolíticas p u e d e n aso u n a desnutrición cada vez más grave y pérdida drástica de
ciarse a una obstrucción del intestino delgado? peso. La alteración de las funciones hepática y neurológica
3. ¿En q ué se diferencia la pérdida de secreciones gás ha originado períodos interm itentes de falta de capacidad de
tricas de la de secreciones intestinales? respuesta y disfagia.
4. ¿Cuáles son los m ecanism os norm ales que utiliza el Los allegados del Sr. Bradley h an recabado información
organism o para com pensar desequilibrios acidobási- acerca de otras opciones nutricionales y el médico les ha solici
cos derivados de la pérdida de líquidos gastrointesti tado que tom en una decisión sobre las alternativas terapéuticas.
nales?
5. ¿Q ué in tervenciones ay u d a n a corregir estos des 1. Si estuviera indicado el soporte nutricional, ¿qué proceso
equilibrios? se seguiría norm alm ente?
2. ¿En q uién recae la responsabilidad de to m ar decisiones
E sc e n a r io 2 sobre tratam ientos médicos, como el soporte nutricional?
Un paciente m ayor (64 años) ingresa en el hospital para 3. ¿E stán obligados los p rofesionales sanitarios a p restar
artro p lastia de cadera. Al elaborar sus antecedentes, cuidados extraordinarios?
percibe que parece presentar desnutrición. 4. Tras su instauración, ¿pueden los profesionales sanitarios
interrum pir la alim entación artificial?
1. ¿Q ué inform ación adicional acerca de su dieta debe 5. ¿De qué m odo p u ed e n los profesionales sanitarios b rin
ría incluir en la base de datos de este paciente? dar unos cuidados simbólicos significativos?
PREGUNTAS DE REVISIÓN DEL NCLEX®

A m enos que se indique lo contrario, escoja solam ente 2. Paciente con insuficiencia renal.
u na (1) respuesta. 3. Paciente con EPOC.
4. Paciente quem ado.
^ Los lípidos tra ns son lípidos poli- y m o noinsatura-
dos que: O ¿C uáles de estas in terv en cio n es tie n e n in terés en u n
1. Están hidrogenados. sujeto disfágico?
2. Son insaturados. Seleccione todas las respuestas verdaderas.
3. Proceden principalm ente de verduras, frutos secos 1. Ingestión de alim entos líquidos.
y semillas. 2. Ingestión de com ida acom pañada de bebidas.
4. Proceden de productos de origen anim al. 3. Ingestión de líquidos espesos.
4. Ingestión de com ida sin bebida.
^ ¿Cuál de estos pacientes debería más probablem ente 5. Utilización de u n a pajita para líquidos.
recibir u n a dieta pobre en potasio? 6. Administración de alim entos p o r m edio de u na
1. Paciente con insuficiencia cardíaca. jeringa.
La finalidad de la luz azul de la sonda NG de descom Q Se debe in te rru m p ir la alim en tació n in term iten te por
presión de Salem es: sonda NG cuando el v o lum en residual sea de:
1. Evitar el reflujo esofágico de los contenidos 1. 50 mL.
gástricos. 2. 100 mL.
2. P erm itir el efecto sifón de los contenidos gástricos 3. 150 mL.
si se estancaran. 4. > 2 0 0 mL.
3. Crear u n a vía para la alim entación continua.
4. Evitar la adhesión de la sonda a la mucosa ^ E 1 m étodo más adecuado para evitar la obstrucción de
gástrica. u n a sonda de p eq ueño calibre consiste en:
1. Irrigación frecuente de la sonda con refrescos de cola.
¿Cuál de los siguientes es el indicador m enos fiable 2. Irrigación frecuente de la sonda con zum o de arándanos.
de la recuperación de la función intestinal? 3. Irrigación frecuente de la sonda con agua tibia.
1. Apetito. 4. Sustitución sem anal de la sonda.
2. Sonidos intestinales.
3. Presencia de gas intestinal. Q eI m é to d o m ás eficaz p ara facilitar el avan ce de u n a
4. Defecación. sonda de pequeño calibre hacia el intestino delgado es:
1. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho.
El m étodo m ás apropiado p ara d e te rm in a r la loca 2. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
lización de u n a sonda NG con alim e n tació n co n ti 3. A dm inistrar fárm acos procinéticos con anterioridad a
n u a es: la inserción de la sonda.
1. A uscultación para detección de sonido de aire 4. Insertar de nu ev o el fiador para avanzar la sonda.
inyectado sobre el epigastrio.
2. Aspiración de las secreciones y com probación de © El m étodo más adecuado de adm inistración de soporte
pH ácido. nutricional prolongado es:
3. Observación de las características de las 1. A lim entación a través de sonda nasogástrica.
secreciones aspiradas. 2. A lim entación a través de sonda nasointestinal.
4. Utilización de la capnografía para detectar la 3. A lim entación a través de sonda de gastrostom ía.
presencia de dióxido de carbono. 4. N utrición parenteral.
CAPÍTULO
Recogida
de muestras
Pruebas de laboratorio 680
Análisis de diagnóstico inmediato 681 U nidad 2: Muestras de heces 689

Responsabilidad de enfermería 681 Datos del proceso de enfermería 689
Análisis de orina 681
Pruebas hematológicas 682 P r o c e d im ie n t o s
Tipos de tubos de análisis para la recogida de muestras 682 Recogida de muestras de heces en adultos 690
Cultivos 682 Recogida de muestras de heces
Diagnósticos de enfermería 683 para búsqueda de huevos y parásitos 690
Recogida de muestras de heces en niños 691
U nidad 1: Muestras de orina 684
Pruebas de sangre oculta esi
Datos del proceso de enfermería 684 Para el uso de gamma Fe-Cult Plus 691
P r o c e d im ie n t o s Para el uso de Hemoccult 691
Para el uso de Gastroccult 692
Recogida de orina durante la micción 685
Recogida de muestras de heces
En hombres 685
para cultivos bacterianos 692
En mujeres 685
Enseñanza a los padres a detectar lombrices 692
Recogida de muestras
de orina de 24 horas 685 Documentación 693
Recogida de muestras en niños 686 Aplicación del pensamiento crítico 693

Enseñanza a los pacientes Resultados no esperados 693
para la detección de cuerpos cetónicos Opciones de pensamiento crítico 693
en la orina 687
Documentación 687 U nidad 3: Muestras de sangre 694
Aplicación del pensamiento crítico 688 Datos del proceso de enfermería 694
Resultados esperados 688 P r o c e d im ie n t o s

Resultados no esperados 688 Toma de muestras de sangre venosa
Opciones de pensamiento crítico 688 (flebotomía) 695
C a p ítu lo 2 0 Recogida de m uestras 679
Empleo del sistema Vacutainer 696 Aplicación del pensamiento crítico 708
Comprensión de las pruebas Resultados esperados 708

de química sanguínea 698 Resultados no esperados 708
Toma de muestras de sangre arterial 698
Comprensión de la gasometría 699 U nidad 5: Muestras de garganta
y heridas para cultivo 709
Recogida de muestras para cultivo 699
Calibrado del medidor de glucosa
sanguínea (One Touch Ultra) 700
Obtención de muestras de garganta 710
Toma de muestras de sangre para
la prueba de glucosa (punción capilar) 700 Obtención de un frotis de encías para
la detección de anticuerpos frente al VIH 710
Control de la glucosa 702
Obtención de muestras de heridas
Para el control de la calidad 702 para cultivos aeróbicos 711
Para el control de la glucosa en sangre 702
Obtención de muestras de heridas
Documentación 703
para cultivos anaeróbicos 7 11
Documentación 7 12
U nidad 4: Recogida de esputos 705 Opciones de pensamiento crítico 712
Obtención de la muestra de esputo 706 Pautas de gestión 713
Delegación 713
Empleo de la trampa de aspiración 707 Red de comunicación 713
Recogida de muestra Estrategias del pensamiento crítico 714
por aspiración transtraqueal 707 Escenarios 714
Documentación 708 Preguntas de revisión del NCLEX- 714
1. Discutir las responsabilidades de enferm ería en la 10. Com parar y contrastar la obtención de u n cultivo
inform ación sobre valores de laboratorio anorm ales aeróbico y anaeróbico.
2. Describir las instrucciones principales al paciente que 11. E xponer el propósito de obtención de m uestras de
aseguren la obtención de u n a m uestra de orina sin sangre para el análisis de la glucosa.
contam inar durante la micción. 12. Escribir dos diagnósticos de enferm ería q ue sean
3. Exponer el propósito del análisis de cuerpos cetónicos relevantes para la recogida de muestras.
en la orina. 13. D em ostrar la obtención de sangre con u n Vacutainer.
4. Exponer dos objetivos para la obtención de muestras de heces. 14. E n u m e ra r las recogidas de m u estras q u e p recisan
5. E n u m erar cuatro precauciones para obtener una de form ulario s de co n sen tim ien to inform ado
m uestra de heces para la detección de parásitos. específico.
6. Demostrar el procedimiento de detección de sangre oculta. 15. E xponer dos soluciones de pensam iento crítico para
7. Exponer la docum entación necesaria a la hora de el problem a q ue surge cuando la sangre n o fluye al
ob ten er m uestras de heces. interior de la jeringuilla al sacar sangre.
8. Explicar los objetivos para la obtención de u n a m uestra 16. E xponer la acción de enferm ería cuando se produce
de esputo. u n hem atom a en el lugar de punción.
9. D estacar los pasos en la recogida de m uestras de 17. Describir el procedim iento de análisis de la presencia
esputos de u n a tram pa de aspiración. de anticuerpos frente al VIH.
6 8 0 I C a p ítu lo 20 Recogida de m uestras
A ero b io : microorganism o que vive y crece en presencia de H eces: m ateria de desecho p rocedente de los intestinos.
oxígeno libre. H e m a tu ria : sangre en la orina.
A lb u m in u ria : presencia de albúm ina en la orina. H ip o vo lem ia: reducción del v olum en de líquido circulante.
A n ae ro b io : organism o que vive y crece en ausencia de In fecció n d el tra c to u rin ario (IT U ): infección del tracto
oxígeno molecular. urinario, incluyendo todos o parte de los órganos y
A n tic u e rp o s fre n te al V IH : producidos por el sistema conductos que participan en la secreción y elim inación
in m u n e y presentes en la sangre cuando el individuo de la orina.
se expone al VIH. In tra c e lu la r: dentro de la célula.
A n tim ic ro b ia n o : agente que previene la multiplicación de Lom briz: parásito oxiuro del intestino; generalm ente,
microorganism os. E nterobius verm icularis. F recuentem ente encontrado
A s e p sia: prevención del contacto con microorganism os. en niños. Piperacina es el fárm aco de elección.
A sp ira ció n : elim inación de líquidos o gases de u n a cavidad Micción: proceso de vaciado de la vejiga urinaria. Evacuación.
m ediante la aplicación de aspiración. Parásito : organism o que vive dentro, en o a expensas de
B ac teria : m icroorganism os unicelulares similares a plantas otro organism o, conocido com o hospedador.
que carecen de clorofila. P atógeno: organism o productor de enferm edades
C á n u la : tubo que se inserta en cavidades o conductos. Pe rm e a b ilid a d : estado de ap ertu ra total.
C ultivo: crecim iento de m icroorganism os o de células de Poliuria: producción y elim inación excesiva de orina.
tejidos vivos en u n m edio especial. Proceso in fla m a to rio : respuesta localizada q u e aparece
D en s id ad re la tiv a: peso de u n a sustancia e n com paración cuando se produce u na lesión o destrucción de tejido.
con u n v olum en igual de agua. La del agua es 1. D estruye, rechaza o diluye el agente causante o el
D erm is : sinónim o de corion; capa de piel por debajo de la tejido dañado.
epidermis. C ontiene el tejido conjuntivo vascular. Purulento: que contiene pus o está producido p o r pus.
D isp o sitivo a u to m á tic o d e p u n ció n : instrum ento pequeño Pus: producto inflam atorio q ue contiene leucocitos y
con lanceta em pleado para la obtención de m uestras de exudado.
sangre capilar; generalm ente se utiliza para la m edición S a n g re o cu lta: sangre en cantidades m ínim as q u e sólo
de glucosa en sangre. puede detectarse m ediante exam en microscópico o
E sp écim en : m uestra tom ada para m ostrar o determ inar el pruebas bioquímicas.
carácter del total, com o u n a m uestra de orina. S e p tic e m ia : presencia de bacterias patógenas en sangre.
Esputo: sustancia expelida m ediante la tos o por aclarado S ép tico : pertinente a los organism os patógenos o a sus
de la garganta. toxinas.
Exco riació n : rotura de la epidermis. Tran straq u eal: paso de u n tubo o u n a aguja a través de la
E xp ecto ran te: agente que facilita la elim inación de las pared traqueal.
secreciones de la m em brana m ucosa broncopulm onar. Turgen cia cu tá n e a : tensión o llenado de las células.
Exudado: m aterial obtenido de u n a herida com o resultado V ac u ta in e r: adaptador de plástico q ue encaja en u n a aguja
del proceso inflam atorio. de doble salida para la obtención de m uestras de
G e n ito u rin ario : perteneciente a los sistemas genital y sangre venosa.
urinario. V en o p u n ció n : p unción de u n a v ena con u n a aguja o
G lu co sa: monosacárido producto final del m etabolism o de catéter.
los hidratos de carbono. También conocida como V enoso: perteneciente a las venas; sangre sin oxigenar.
dextrosa. Se encuentra en la sangre norm al. V iscosidad: resistencia ofrecida p o r u n líquido. Propiedad
G lu c o s u ria: presencia de azúcar en la orina. de u n a sustancia que es d ependiente de la fricción de
G ran u lo c ito s: leucocito granular. sus moléculas conform e se deslizan u n a sobre otra.
PRUEBAS DE LABORATORIO dar a realizar el diagnóstico, sino tam bién para descartar
determ inadas patologías.
Las pruebas de laboratorio son accesorios en el diagnóstico Las pruebas de laboratorio p u ed en analizarse de m anera
de los problem as de salud y en la valoración del estado sani individual o com o parte de u n grupo de pruebas analíticas de
tario de los pacientes. Los hallazgos e n las pruebas p ueden cribado. Por ejem plo, las pruebas rutin arias de urianálisis
po n er de m anifiesto problem as ocultos, determ inar el esta para determ inar la estru ctu ra bioquím ica de la orina y su
dio de la enferm edad, estim ar la actividad del proceso pato color, claridad y presencia de células anóm alas. Los com po
lógico y m edir el efecto del tratam iento. G eneralm ente se nentes bioquím icos de la sangre p u ed en analizarse indivi
solicitan múltiples pruebas de laboratorio no sólo para a y u dualm ente o en com binación a través de u n a prueba m ulti-
C a p ítu lo 2 0 Recogida de m uestras 68 1
param étrica. Estas pruebas proporcionan datos de 8, 12 o procesado de cada m uestra. Si el profesional no está fam ilia
16 elem entos diferentes de la sangre, dependiendo del eq u i rizado con el procedim iento, debe consultar el procedim ien
po del laboratorio. Es más rentable realizar todas las pruebas to de enferm ería o el m an u al del laboratorio del centro. Para
de m an era sim ultánea en u n a única m uestra de sangre. Por la m ayoría de las pruebas realizadas en el laboratorio existen
ejem plo, u n a «batería 12» analiza las siguientes pruebas: directrices específicas p o r escrito. Si existen dudas sobre el
proteínas totales, albúm ina, calcio, fósforo inorgánico, coles procedim iento, debe llam arse al laboratorio antes de tom ar
terol, glucosa, urea en sangre, creatinina, bilirrubina total, la m uestra.
fosfatasa alcalina y ASAT. Se debe notificar al m édico inm ed iatam en te cualquier
Cada laboratorio establece sus valores norm ales para cada hallazgo de laboratorio anóm alo q ue pu ed a ser p o tencial
prueba. Los valores norm ales se suelen im prim ir en el bole m ente m ortal. La com unicación verbal es el m odo más efi
tín de análisis para facilitar la com paración con los hallazgos ciente y apropiado. Cuando el profesional de enferm ería deja
del paciente. Los pacientes sanos no siem pre se encuentran m ensajes escritos en la pizarra p u ed en p asar varias horas
en tre las norm as de laboratorio calculadas. El médico, consi antes de que el médico los lea.
derando otras variables, debe juzgar el valor y las im plicacio El profesional de enferm ería debe d o cu m en tar tam bién
nes diagnósticas de estas pruebas. las notificaciones de hallazgos anóm alos al m édico. Debe
incluir fecha, hora, pruebas y las órdenes recibidas. Si los
resultados se dejan e n m anos de otra persona, com o perso
A N Á L IS IS DE D IA G N Ó S TIC O IN M E D IA T O
nal de oficina, el nom bre de la persona q u e recibe los resu l
La enferm ería clínica ha sido siem pre u n com ponente im por tados debe docum entarse tam bién.
ta n te del cuidado del paciente. A ctualm ente, y en el futuro, A todos los pacientes adm itidos en el centro se les debe
incluirá procedim ientos de obtención de resultados de labo tom ar, com o m ínim o, u n a m uestra du ran te su hospitaliza
ratorio con el paciente en cam a. Los resultados inm ediatos ción. Las pruebas m ás frecuentes son las relacionadas con
su p o n d rán u n ahorro de tiem po y perm itirán la tom a de sangre y orina.
decisiones rápida. Por ejem plo, si el profesional de en fer Es responsabilidad del profesional de enferm ería conocer
m ería sabe, a través de los análisis de diagnóstico inm ediato, las im plicaciones legales de la tom a de m uestras. Inform ar
q ue el nivel de glucosa de u n paciente crítico es elevado, una sobre determ inadas pruebas, como pruebas del VIH, req u ie
intervención inm ediata con inyección IV de insulina y con ren u n consentim iento específico. De la m ism a m anera, es
trol puede m ejorar inm ediatam ente el estado del paciente. necesario inform ar de ciertos resultados de pruebas para ase
Los análisis de diagnóstico inm ediato más frecuentem ente gurar la salud pública. Es im portante recordar q ue toda la
realizados con el paciente en cam a son los niveles de glucosa, inform ación relativa a u n paciente es confidencial, incluidos
pruebas de coagulación, gasometrías, electrolitos, pruebas de los resultados de laboratorio.
em barazo y tiras reactivas para orina. La m ayoría de estas
pruebas realizadas en la propia clínica están coordinadas con
A N Á L IS IS DE O R IN A
u n laboratorio siguiendo los protocolos norm ativos. Por
ejemplo, la Adenda para la M ejora de los Laboratorios Clínicos Entre las responsabilidades de enferm ería se incluyen recogi
regula a nivel federal quién debe realizar las pruebas y cuáles da, alm acenam iento tem poral y realización de pruebas en la
deben incluirse en los análisis de diagnóstico inm ediato. m uestra de orina. Las m uestras de orina periódicas suelen
La JCAHO y el College o f A m erican Pathologists fijan otra quedarse en la unidad de enferm ería hasta la finalización de
serie de estándares. En u n futuro, se añadirán más pruebas la prueba. C uando se retien en las muestras, el profesional
a estos protocolos, porque la obtención de resultados in m e de enferm ería debe ten er especial cuidado en su alm acenam i
diatos en cam a m ejorará enorm em ente los resultados del ento y m anejo para asegurar la obtención de resultados fia
paciente. bles. G eneralm ente, las m uestras de orina recogidas durante
u n período de tiem po deben refrigerarse o se les deben añadir
conservantes para asegurar la obtención de resultados preci
R E S P O N S A B IL ID A D DE E N FE R M E R ÍA
sos. Los conservantes, como el ácido hidroclórico o el timol,
Las responsabilidades de enferm ería asociadas a la tom a de previenen el deterioro de las muestras.
m uestras varían desde la educación del paciente a la infor La m ayoría de las m uestras de orina se recogen de forma
m ación de hallazgos de laboratorio anóm alos al m iem bro limpia o a m itad de la micción y se envían directam ente al
apropiado del equipo sanitario. C uando se solicita u n a tom a laboratorio. Las m uestras de orina únicas se o btienen por
de m uestras, es esencial que el paciente entienda com pleta m uestreo al azar. Es m ejor la prim era m uestra de orina de la
m en te la im portancia del «cómo» y el «porqué» de la tom a m añana para las pruebas rutinarias. Esta m uestra está más
de m uestras. Si se precisa de técnicas limpias o estériles, la concentrada y el pH es más ácido. El m étodo de recogida de la
educación del paciente puede proporcionar u n m ayor en ten orina durante la micción requiere de instrucciones precisas al
dim iento del proceso. Si se implica al paciente en la tom a de paciente del lavado de genitales y obtención de la m uestra.
m uestras, deben proporcionarse instrucciones precisas. C uando se solicitan m uestras periódicas, el papel del p ro
Para evitar pérdidas innecesarias de tiem po y dinero al fesional de enferm ería afecta n o sólo al m anejo de la m u es
paciente, el profesional de enferm ería debe estar bien infor tras de orina, sino tam bién a las instrucciones precisas qu e se
m ado del correcto procedim iento de obtención, m anejo y le deben dar al paciente para la tom a de m uestras. La reco
682 C a p ítu lo 2 0 Recogida de m uestras
gida de orina debe com enzar y te rm in a r en el tiem po desig perfiles lipídicos, las p ru eb as de to leran cia a la glucosa y
nado. Las pruebas periódicas varían en tre 2 y 24 horas. La la d e te rm in a c ió n de los niveles de in s u lin a .
valoración de la am ilasa y la bilirrubina p uede hacerse en
recogidas cada 2 horas. La elim inación de la creatinina y el
TIP O S DE TU B O S DE A N Á L IS IS
estriol req u ieren de m uestras de 24 horas. U na recogida de
PARA LA R E C O G ID A DE M U E STR A S
o rina de 24 horas que com ienza a las 9 debe te rm in a r a las
9 del día siguiente para p o d er o b ten er resultados precisos. En esta lista se ejemplifican los tubos de m uestras identifica
Las in strucciones al paciente in cluyen la m icción a las 9, dos por colores utilizados para sacar sangre. Cada color indi
d escartar esa orina y recoger el resto de la orina a las 9 del ca la prueba específica solicitada y contiene el aditivo/con
día siguiente. servante apropiado. Consulte las instrucciones del laboratorio
Las pruebas Clinitest, A cetest y las pruebas de densidad para cada m uestra específica, el tipo de tubo y la cantidad de
relativa generalm ente las realiza el personal de enferm ería y m uestra.
n o el laboratorio. Los profesionales de enferm ería deben
seguir los procedim ientos específicos de cada prueba para Sangre coa g u la d a /su ero
ob ten er resultados precisos. Gris y rojo (barrera de polím eros).
A marillo y rojo (barrera de polímeros).
Rojo.
P R UEBAS H EM A TO LÓ G IC A S
Oro.
A p esar de q ue las pruebas e n sangre p u ed e n realizarse en Naranja.
sangre venosa, capilar o arterial, las m u e stras m ás fre M arrón.
cu en tes se o b tienen en sangre venosa. Las m uestras capi A marillo y verde.
lares g en e ra lm e n te se to m an en niños y n eo n a to s. En Azul m arino: sin aditivos.
p acientes adultos, los niveles de glucosa y hem oglobina M arrón: sin aditivos.
p u ed e n determ inarse e n sangre capilar. Las m uestras a rte
riales se u tilizan p ara gasom etrías y cultivos. Sangre en tera
Las ven ip unciones d eben realizarse p ensando siem pre Lavanda (m orado).
q u e p u ed en producirse hem oconcentración y hem olisis si el Verde.
procedim iento no se realiza adecuadam ente. La hem o co n Negro.
centración se produce por aplicación prolongada del to rn i Amarillo.
quete. La hem olisis puede producirse por em plear u n a ag u
ja de d iám etro p e q u e ñ o p ara la v e n o p u n c ió n o por Sangre en tera /p la sm a
transferir la sangre dem asiado deprisa en los tubos de m u es Verde y m arrón.
tra. Para evitarlo, es recom endable utilizar agujas de calibre Verde (parte superior am arilla).
grueso para la venopunción y retirar la tapa de los tubos de Verde claro.
m uestra. Azul claro.
Si se utilizan aguja y jeringuilla para obtener la sangre, Lavanda (morado) (igual q u e el an terio r para EDTA).
debe retirarse la tapa de los tubos. Después de retirar la tapa, Gris.
inyecte suavem ente la sangre dentro del tubo de m uestra Verde.
para evitar la hemolisis. Azul m arino.
Las m uestras de sangre se colocan en tubos de m uestras
específicos dependiendo del tipo de prueba solicitado y se
CULTIVOS
envían al laboratorio para su análisis. Cada centro sanitario
tiene u n a lista de pruebas hem atológicas que se analizan en A m e n u d o se solicitan m u estras de garg an ta, ojos, nariz,
cada tu b o específico con tapa de color. El color de la tapa vagina, heridas, esputos, heces, o rin a y sangre p ara cu lti
indica si el tu bo contiene o no conservantes. C uando se p re vo de patógenos. Para el crecim iento de organism os se u ti
cisa sangre entera para la prueba, se deposita u n anticoagu lizan tubos o recip ien tes especiales co n m edios de cultivo.
lante, com o heparina o citrato trisódico, en el tubo para evi El cultivo se p rep ara en el la b o rato rio seg ú n el tipo de
tar q ue la sangre coagule. Si se necesita el suero para las p ru eb a solicitada. Es m u y im p o rta n te q u e se utilicen las
pruebas, n o se añade nin g ú n conservante y se utiliza el coá técnicas adecuadas p ara la distrib u ció n de m u e stras e n los
gulo p ara las pruebas. Si el tu b o contiene conservantes, recip ien tes a p ro p iad o s p a ra a se g u ra r la o b te n ció n de
deberá agitarse suavem ente en la palm a de la m ano para resultados precisos. Las m u e stras ob ten id as para cultivo y
evitar la coagulación. antibiogram a deben ser procesadas in m ed ia tam e n te y d e
A lg u n as p ru e b a s re q u ie re n q u e el p a c ie n te a y u n e b e n en v iarse d ire ctam en te al la b o rato rio d esp u és de su
d u ra n te v arias h o ras a n te s de la o b te n ció n de m uestras. obtención. Si tra n sc u rre u n p eríodo d e tiem po, la m u e stra
O tras n o tie n e n re q u e rim ie n to s especiales e n la o b te n quizás deba ser descartada y se deba o b te n e r u n a nu ev a.
ción de las m u e stras. Los e stu d io s hem atológicos que p re Si se deja secar la m u e stra an tes del ex am en , el organism o
cisa n u n a m u e stra en ay u n o p a ra a s e g u ra r la precisión no p u ed e tra n sferirse a u n p o rtao b jeto s y, p o r ta n to , al
son la d e te rm in a c ió n de glucosa de ay u n o en sangre, los m edio de cultivo.
> D ia g n ó s tic o s d e e n fe r m e r ía
relacionados con la recogida de muestras.
Ansiedad Temor a resultados no esperados, resultados de las pruebas

Afrontamiento ineficaz Miedo, estrés externo, crisis situacional
Riesgo de infección Procedimiento invasivo, contaminación por técnicas inadecuadas en la recogida
de muestras
Conocimiento deficiente Recogida de muestras poco precisa Cp. ej., instrucciones no precisas, incapacidad
de oír o ver bien para completar la recogida)
Incumplimiento de los requerimientos de la prueba Comprensión inadecuada del propósito o valor de la prueba diagnóstica
(p. ej., barreras lingüísticas y culturales)
Dolor agudo Procedimiento invasivo, función sanguínea alterada, cirugía reciente
^ (p f las manos o usar g el antibacteríano antes y después de todos y cada uno de los contactos que tenga con e l paciente.
i Antes de cada procedimiento, preséntese e identifique al paciente con dos métodos adicionales al del número de habitación. Este
'S r tipo de acciones previenen errores y se ajustan a las recomendaciones de la JCAHO.
Muestras de orina

Valorar la capacidad del paciente de comprender las instrucciones y de obtener las muestras adecuadamente.
Identificar si existen signos y síntomas de infecciones del tracto urinario: frecuencia, urgencia, disuria,
hematuria, dolor lumbar, fiebre y turbidez en la orina con sedimento.
Determinar el propósito para el cual se obtiene la muestra.
Determinar cómo se debe recoger.
Valorar la comprensión de los padres del propósito de obtener una muestra de orina en niños.
Valorar la capacidad del paciente de analizar su propia orina en busca de cuerpos cetónicos.
Instruir al paciente sobre el método de obtención de muestras.
Obtener una muestra de orina no contaminada para cultivo y antibiograma.
Obtener una muestra de orina para admisión hospitalaria rutinaria o como muestra del preoperatorio.
Mantener la recogida de orina durante 24 horas.
Enseñar, con éxito, al paciente a analizar la orina en busca de cuerpos cetónicos.
Recogida de orina durante la micción.
En hombres.
En mujeres.
Recogida de muestras de orina de 24 horas.
Recogida de muestras en niños.
Enseñanza a los pacientes para la detección de cuerpos cetónicos en la orina.

El paciente comprende la razón y el procedimiento de recogida de muestras de orina.
Recogida de muestras de orina sin contaminar.
Recogida con éxito de una muestra de orina de 24 horas.
El paciente aprende a analizar los cuerpos cetónicos.
Recogida de una muestra de orina limpia y sin contaminar de un niño.
R ecogida de orina durante la m icción

Equipo
Jab ó n y agua o lim piador de m anos.
Toallita lim piadora o jabón bactericida.
R ecipiente estéril para muestras.
Etiquetas para el recipiente.
Guantes limpios.
Procedimiento
1. R eunir el equipo.
2. Lavarse las m anos. |• Recipiente estéril para m uestras de orina.
3. Identificar al paciente m ediante com probación de las
dos form as de identificación del paciente. c. Limpie la zona con una toallita desinfectante,
4. Explicar el procedim iento al paciente. empezando por encima del orificio uretral y
5. Em plear guantes limpios y realizar el cuidado perineal dirigiéndose hacia la zona posterior.
si es necesario. d. Pida al paciente que inicie la micción. Mantenga los
6. Instruir al paciente en la recogida de m uestras en el labios abiertos durante el proceso de evacuación.
baño o colocar u n orinal. e. Después de la primera evacuación, coloque la botella
7. Instruir al paciente en la limpieza del m eato urinario y de muestras en el chorro y obtenga una muestra de
en la obtención de la m uestra de orina. 50 mL (la mitad del recipiente).
8. Para evitar la contam inación de la m uestra con la flora
de la piel, instruya al paciente para que retire el
A le r t a c l ín ic a recipiente antes de q u e pare el flujo de orina y antes
No em plee to allitas con alcohol para la lim pieza antes de de soltar los labios o el pene.
la recogida de m uestras de orina en ca so s de so specha 9. Instruya al paciente para que vacíe totalm ente la vejiga.
de consum o de drogas. 10. Limpie el exterior del recipiente después de colocar la tapa.
11. Retire los guantes y lávese las m anos.
12. Etiquete la m uestra (como sea apropiado) con el nombre
En hom bres: del paciente, el núm ero de habitación, el núm ero de
a. Emplee guantes limpios y abra el recipiente. historial médico, la fecha, la hora y el nom bre del médico.
b. Limpie el extremo final del pene con una toallita 13. Lleve la m uestra al laboratorio en los primeros 15 minutos.
limpiadora con movimientos circulares y del centro Si no es posible, refrigérela. >R azón: Los retrasos en el
hacia fuera. >Razón: Se debe limpiar de las áreas limpias análisis de las muestras pueden provocar una reducción en
a las sucias para disminuir la cantidad de bacterias. los valores de glucosa cetónica, bilirrubina y urobilinógeno.
c. Pida al paciente que inicie la micción. Si la muestra no se refrigera, también se pueden obtener
d. Después de la primera evacuación, coloque la botella recuentos bacterianos elevados falsos.
de muestras en el chorro y obtenga la muestra. Debe
obtenerse, al menos, 30 mL para una muestra
adecuada. >Razón: Los microorganismos que se A ler t a c l ín ic a
acumulan en el meato urinario han sido evacuados con Una m uestra contam inada es la razón m ás frecuente de
el primer chorro de orina y no llegan a la muestra. inform es erróneos de cultivos urinario s y antibiogram as.
Para evitar la contam inació n, coloque la tapa del
En m ujeres:
recipiente con el lado estéril h acia arriba m ientras
a. Emplee guantes limpios y abra el recipiente. recoge la m uestra y no toque el interior del recipiente.
b. Con la mano no dominante, abra los labios menores.
R ecogida de m uestras de orina de 2 4 horas

Equipo Nota: las muestras de o rin a de 24 horas deben recogerse en todo
R ecipiente de m uestras de orina. el período de tiempo solicitado. P ara obtener resultados precisos, el
Conservante, si es necesario. la b o ra torio necesita la muestra completa. Se debe in fo rm a r de los
Hoja de solicitud. cambios de fechas y horas de comienzo y fin alizació n .
Etiquetas para la m uestra.
Señal de q ue la recogida de orina se está realizando.
R ecipiente con hielo, si es necesario.
5. A ñada el conservante, si es preciso.

A le r t a c l ín ic a 6. Coloque la señal en u n lugar apropiado, si n o se coloca
N ótese cu alq u ier restricción alim entaria o p re cau cion es en el baño del paciente.
farm aco ló gicas en la preparación de m uestras de orina 7. Deposite toda la orina evacuada en el recipiente de
de 24 horas. m uestras. Instruya al paciente para q ue no orine
directam ente en el recipiente de m uestras grande.
8. Pida al paciente que evacúe exactam ente 24 horas
Procedimiento después de la obtención de la primera muestra. Deposite
1. Explique el procedim iento al paciente y com pruebe las la orina en el contenedor.
dos form as de identificación del m ism o. R em arque la 9. Después de depositar la últim a m uestra en el
im portancia de recoger toda la orina de esas 24 horas. recipiente, tápelo y envíe la m uestra com pleta al
2. Coloque la señal en el cuarto de baño del paciente de laboratorio, con la hoja de solicitud adecuada.
q ue la recogida de orina de 24 horas se está realizando, 10. Retire la señal y recuerde al paciente que la pru eb a ha
con la fecha y hora de com ienzo y fin. term inado.
3. Recoja u n a m uestra de orina y descártela. > R azó n: La 11. Si se descarta accidentalm ente u na m uestra, obtenga
prim era m uestra se considera «orina vieja» u orina en u n nuevo recipiente, an o te la nu ev a fecha y ho ra y
la vejiga antes del com ienzo de la prueba. La prueba reinicie el procedim iento. Notifique al laboratorio la
com ienza con la vejiga vacía. pérdida de la orina.
4. Registre la fecha y hora de la prim era m uestra en la
etiqueta y coloque el recipiente en la zona apropiada. N ota: p a ra la prueba de aclaram iento de la crea tinin a : in stru ya a l
D ependiendo del protocolo del hospital, las m uestras paciente p a ra que evite las bebidas con cafeína, incluyendo el café,
p u ed en refrigerarse, ponerse en hielo o dejarse en el el té y la m ayoría de los refrescos. Debe beber m ucha agua antes y
b añ o del paciente. d u ran te la recogida de 24 horas.
R ecogida de m uestras en n iñ o s
Equipo
Solución lim piadora.
Toalla.
Recolector de orina pediátrico.
Pañales.
Recipientes de m uestras apropiados.
G uantes limpios (dos pares).
R ecipiente de m uestras limpio.
Etiquetas para m uestras.
Procedimiento
1. R eúna al equipo.
2. Lávese las m anos. Em plee guantes limpios.
3. Identifique correctam ente al niñ o m ediante
com probación de las dos form as de identificación de |• Retire el protector del adhesivo de la bolsa de recogida de orina y
colóquelo firmemente sobre el pene.
niños.
4. Limpie y seque el perineo del niño.
5. Retire la cubierta de papel del adhesivo del recolector
de orina.
6. Coloque el recolector en el perineo del niño, evitando 11. Em plee guantes limpios.
extenderlo hasta el ano para evitar la contam inación. 12. Retire el recolector y deposítelo en u n recipiente de
a. Niños: coloque el pene del niño a través de la abertura m uestras de orina.
del recolector. 13. Coloque u n pañal limpio al niño.
b. Niñas: coloque la abertura de la bolsa de recogida sobre 14. Retire los guantes y lávese las m anos.
el meato urinario de la niña. 15. Envíe la m uestra al laboratorio bien colocando la bolsa
7. Retire los guantes. de recolección en tera en u n recipiente de o rina o
8. Coloque u n pañal para ayudar a sujetar el recolector. vertiendo la orina de la bolsa en el recipiente.
9. Lávese las m anos. 16. Etiquete el recipiente con el nom bre del niño, la fecha
10. Com pruebe el recolector cada 15 m inutos hasta que se y hora de recogida y las iniciales del profesional de
obtenga u n a m uestra. enferm ería que h a tom ado la m uestra.
Enseñanza a lo s pacien tes para la detección de cuerpos cetónicos en la orina

Equipo
Orinal o recipiente.
Tubo de muestras.
Equipo de prueba para orina (tubo de reactivo, cuentagotas).
■n
C uadros de colores.
Toalla de papel.
Reloj para los tiempos.
Procedimiento
1. Diabéticos de tipo 1, cuando la glucosa en sangre está
po r encim a de 200, es necesario com probar la
ISll
3 — .
■U0RMUB-- •
,/
presencia de cuerpos cetónicos en la orina.
2. Instruya al paciente para que evacúe en u n orinal o en
u n recipiente para recoger la m uestra. >R azón: La
m uestra debe ser fresca, porque la orina recogida
d u ran te la noche no determ ina con precisión la |• Deposite una gota de orina en una pastilla reactiva para determinar la
concentración de cuerpos cetónicos. presencia de cuerpos cetónicos.
3. Vacíe u n a pequeña cantidad de orina en el tubo de
m u estra o coloque u n a tira reactiva keto-diastix e n la
orina. Espere 15 segundos.
4. Método a lterna tivo: depositar u n a pastilla de acetona
(acetest) en u n a toalla de papel. >R azón: La toalla
blanca refleja el color y lo absorbe de m anera más
eficaz.
a. Espere 30 segundos.
b. Compare el color de la pastilla y el cuadro.
5. C ompare la tira y el cuadro de colores y anote los
hallazgos. >R azón: Instruya al paciente para que
notifique a su m édico si hay presencia m oderada de
cuerpos cetónicos.
A ler t a c l ín ic a
Los cuerpo s cetónico s en la orina pueden se r negativos
o e star presentes en pequeñas, m oderadas o gran des
\ Las tiras se com paran con el cuadro de colores para cuerpos
cantidad es. Si la p resen cia e s m oderada y el paciente no
cetónicos.
se encuentra bien o tiene n auseas y vómitos, debe
contactar inm ediatam ente con el m édico.
>■ D o c u m e n ta c ió n p a ra la s m u e s tr a s de o r in a
• Método utilizado para la obtención de la muestra. • Refrigeración, si precisa.
• Color, consistencia y olor de la orina. • Hora exacta de las muestras de 24 horas.
• Cantidad de orina obtenida [registre esta cantidad también en el • Resultados de la enseñanza al paciente para la detección de
historial). cuerpos cetónicos en la orina.
• Muestras periódicas enviadas al laboratorio.
> a plic a c ió n del, p e n s a m ie n t o c r ít ic o
• El paciente comprende los fundamentos y el procedimiento para recoger una muestra de orina.
• Se consigue una muestra de orina no contaminada.
• Se tiene éxito en la recogida de la orina de 24 horas.
• El paciente aprende a analizar los cuerpos cetónicos.
• Se logra una muestra de orina limpia sin contaminación de un niño.

El paciente no consigue ayudar en la • Ponga a la paciente en la cama y tras una limpieza exhaustiva del periné, colóquela
obtención de una muestra estéril. sobre un empapador estéril o limpio. Aclare la región perineal con una torunda y
obtenga la muestra según el procedimiento.
• Ayude a la paciente a ir al baño y limpiarse el periné. Indíquele como empezar el chorro y
coloque el contenedor para la muestra estéril debajo del chorro para recoger la muestra.
• En el caso de los varones, limpie el pene y coloque un orinal estéril o limpio debajo del
paciente. Indíquele cuándo debe comenzar el chorro de orina y coloque entonces un
contenedor estéril debajo del mismo.
• Avise al médico. Plantéese el sondaje.
Muestra de orina contaminada por heces o • Enseñe al paciente que la recogida de la orina debe ser precisa y bien realizada.
papel higiénico.
El paciente no ha conseguido orinar a • Enseñe al paciente a orinar en el momento que le toque.
demanda al final de la prueba. • Anote la hora exacta en que se recogió la última muestra en los envases para orina y en
la etiqueta del laboratorio. Avise de los hallazgos del laboratorio.
La muestra se tira antes de completar la • Si el período de tiempo está cerca de las 24 horas, avise al laboratorio para ver si es
recogida de 24 horas. posible completar la prueba sobre la muestra recogida.
• Si hay que empezar de nuevo la recogida de una muestra de 24 horas, enseñe al
paciente la necesidad de recoger toda.
• Coloque señales indicando que se está recogiendo orina de 24 horas en la puerta del
baño y a la cabecera del paciente.
• Marque en cursiva o subrayado en la historia que se está recogiendo orina de 24 horas.
La muestra de orina de un lactante se pierde • Obtenga una nueva bolsa de recogida y repita la intervención.
porque el sistema de recogida no se • Pegue la bolsa con un esparadrapo de papel no alergénico en su lugar si fuera preciso.
pega.
La muestra de orina de un lactante se pierde • Consiga una bolsa del tamaño adecuado y repita la maniobra.
porque la bolsa es de tamaño
inadecuado.
No se puede recoger la muestra de orina Avise al médico de que no consigue la muestra de orina.
del lactante en la bolsa. Si es posible, mantenga los pañales quitados y observe cuando el lactante orina; trate de
obtener la muestra.
Las tiras o las tabletas están decoloradas o Se pierde la sensibilidad. Se deben tirar y conseguir nuevas tiras o tabletas.
humedecidas. Mantenga la tiras y las tabletas alejadas de la humedad introduciéndolas en un
contenedor bien cerrado [envases originales en el caso de las tabletas y un envase de
alimento infantil para las tiras).
Compruebe siempre las tabletas antes de usarlas para asegurar unos resultados
exactos.
Existen cetonas en la muestra de orina. Compruebe la fecha de caducidad de la tira: un producto caducado no consigue buenos
resultados.
Compruebe que el paciente comprende qué debe hacer si se encuentran cetonas en
cantidad moderada o superior en la orina.
Asegúrese de que el paciente sabe que una dieta rica en grasa y pobre en hidratos de
carbono puede ocasionar falsos resultados positivos; algunos fármacos también pueden
hacerlo.
Muestras de heces
D a to s d el p r o c e s o d e e n f e r m e r ía
VALORACIÓN • Bases de datos

Determinar el propósito de la prueba.
Comprobar si la muestra debe ser enviada al laboratorio inmediatamente.
Determinar el estado de evacuación del paciente (es decir, heces líquidas frente a heces formes).
Valorar disfunción del tracto gastrointestinal.
PLANIFICACIÓN «Objetivos
Obtener muestras de heces para diagnóstico de disfunción en la evacuación intestinal.
Valorar posibles perforaciones o sangrados procedentes de una úlcera gástrica.
Detectar la presencia de huevos y parásitos.
Determinar la presencia de lombrices.
Recogida de muestras de heces en adultos.
Recogida de muestras de heces para búsqueda de huevos y parásitos.
Recogida de muestras de heces en niños.
Pruebas de sangre oculta.
Para el uso de gamma Fe-Cult Plus.
Para el uso de Hemoccult.
Para el uso de Gastroccult.
Recogida de muestras de heces para cultivos bacterianos.
Enseñanza a los padres para detectar lombrices.

El paciente comprende el propósito de la prueba.
El paciente es capaz de seguir el procedimiento de recogida cuando es necesario.
El paciente ha cumplido con las restricciones alimentarias (si es necesario para la prueba) antes de la prueba.
La muestra recogida es adecuada para la prueba.
R ecogida de m uestras de h eces en adu ltos

Equipo
C artón encerado o recipiente de plástico con tapa.
D epresor lingual. A l er t a c l ín ic a
Etiqueta para el recipiente. No perm ita que la orina o el agua entren en contacto
O rinal o bacín limpio. con la muestra de heces.
G uantes limpios.
Procedimiento 9. Em plee el depresor lingual para o btener y depositar

1. C om pruebe las dos form as de identificación del u n a porción peq u eñ a (dos cucharadas pequeñas) de las
paciente y explíquele el procedim iento. heces en u n recipiente de cartón encerado o de
2. D eterm ine si son necesarias restricciones alim entarias plástico. (Para algunos tipos de pruebas es necesaria la
antes de la recogida de m uestras. totalidad de las heces.) No contam ine el interior del
3. A ntes de recoger la m uestra, pida al paciente que recipiente.
miccione. Pídale que no lo haga sobre la m uestra. 10. Elimine el resto de las heces y limpie el orinal o bacín.
> R azón: Así se evita la contam inación de la m uestra con 11. Quítese los guantes y lávese las m anos.
orina, lo que podría dar lugar a resultados poco precisos. 12. Etiquete el recipiente con el nom bre del paciente.
4. Em plee los guantes. 13. Rellene el form ulario del laboratorio con la prueba
5. Limpie toda la orina del orinal o bacín. adecuada.
6 . Levante la cabecera de la cam a para que el paciente 14. Lleve la m uestra al laboratorio inm ediatam ente.
pueda sentarse o ayúdele a sentarse sobre el bacín. > R azó n: Las m uestras p u ed en precisar refrigeración o
7. Deje al paciente en privado hasta que evacúe. ser exam inadas inm ediatam ente después de la
8 . Retire el bacín u orinal. Si es necesario, ayude al recogida.
paciente a limpiarse el perineo.
R ecogida de m uestras de h eces para b ú sq u ed a de h u ev o s y parásitos

Equipo
R ecipiente con tapa de cartón encerado o plástico.
D epresor lingual.
Etiquetas para el recipiente.
O rinal o bacín limpio.
G uantes limpios.
Procedimiento
1. Siga los pasos de «Recogida de m uestras de heces en
adultos». Em plee guantes limpios para recoger la
m uestra de heces.
2. Recoja los exudados, moco y sangre con toda la muestra.
a. Coloque las heces en un recipiente (con líquido conservante).
b. Aplaste la muestra en el recipiente hasta que se mezcle
bien con el conservante. >R azón: Los parásitos se Equipo necesario para la recogida de muestras de huevos y/o parásitos.
desarrollan bien en este tipo de medio.
3. Ponga y asegure la tapa. Agite el contenido hasta que 6. Recoja las heces com pletas después de la
se mezcle bien. adm inistración de fárm acos purgantes.
4. M antenga las m uestras a tem peratura corporal para ser 7. C uando se sospeche de la presencia de tenias, las heces
exam inadas en los prim eros 30 m inutos. > R a zó n : Los deben exam inarse en su totalidad en busca de la
organism os deben poder observarse en estado activo, cabeza del parásito.
ya q u e las heces líquidas p ueden contener trofozoítos o 8. No adm inistre, en los 7 días anteriores a la coprología,
am ebas y flagelados intestinales. bario, aceite o laxantes q u e contengan m etales pesados
5. G eneralm ente, no es necesario m a n ten er las heces que interfieren con el proceso extracción. > R a zó n : No
formes o semiformes a tem peratura corporal o se pueden p o n er de manifiesto los huevos o quistes.
exam inarlas rápidam ente, au nque contengan huevos o 9. Si se debe ad m in istra r u n en em a p ara recoger las
formas quísticas de los parásitos. m uestras, em p lee solución salina n o rm a l o agua
d e l g rifo . N o d e b e e m p le a r j a m á s c o n ju n t a m e n t e 11. R eco ja tre s m u e s tra s d e h e c e s e v a c u a d a s

s u s ta n c ia s ja b o n o s a s n i d e o tro tip o . n o r m a lm e n te , al azar, p a ra a s e g u ra r la p rec isió n
10. N o c o n ta m in e la m u e s tra c o n o rin a , p o r q u e y a q u e d e d e los resu lta d o s.
h a c e rlo m a ta rá a las a m e b a s. 12. E m p le e u n a m b ie n ta d o r si es n e c esa rio .
Recogida de muestras de heces en niños

Equipo
Pañal. 3. C o m p ru e b e el p a ñ a l fre c u e n te m e n te p a ra o b te n e r u n a
C o b e rto r de plástico. m u e s tra n o c o n ta m in a d a c o n o rin a .
R e c ip ie n te d e c a rtó n e n c e ra d o o d e p lástic o c o n tap a . 4 . Si el n iñ o tie n e h e c e s líq u id a s, c o lo q u e u n c o b e rto r d e
G asas de alg o d ó n . p lástic o d e n tr o d e l p a ñ a l.
E tiq u e ta s p a ra el rec ip ie n te . 5. P ó n g a se g u a n te s lim p io s a n te s d e r e tira r el p a ñ a l y
G u a n te s lim pios. r e c o g e r la m u e s tra .
6. E m p le e g asas p a ra re c o g e r la m u e s tra .
Procedim iento 7. C o lo q u e la m u e s tra e n el r e c ip ie n te p a ra h e c es.
1. L ávese las m a n o s e id e n tifiq u e al n iñ o u tiliz a n d o las 8. R e tire los g u a n te s , láv e se las m a n o s , e tiq u e te y e n v íe
do s fo rm a s de iden tific ac ió n . in m e d ia ta m e n te al la b o ra to rio c o n el n o m b re del
2. C o ló q u ele al n iñ o o la c ta n te u n p a ñ a l d esech ab le lim pio. p a c ie n te y el n ú m e r o d e h isto ria l.
Pruebas de sangre oculta

Equipo
O rin al o b a c ín lim pio.
D e p re s o r lin g u a l.
P ru e b a de l g u a y a co l (H em occult) o e n v a se d el F e-C u lt.
S o lu c ió n de g u a y a co l.
Á cido a c ético glacial.
P e ró x id o d e h id ró g e n o .
G u a n te s lim pios.
Procedim iento
1. E x p liq u e la n e c e s id a d de to m a r la m u e s tra d e h e c e s al
p a c ie n te y c o m p ru e b e las d o s fo rm a s d e id en tific ac ió n .
2. D eje al p a c ie n te e n p riv a d o .
3. C o lo q u e al p a c ie n te e n el o rin a l o b a c ín .
4. E m p le e g u a n te s lim pios.
5. L leve la m u e s tra de h e c e s al b a ñ o o al servicio.
6. P re p a re u n p o rta o b je to s p a ra h a c e r la p ru e b a de
a c u e rd o c o n las in stru c c io n e s d e l e n v a se .
Para e l uso de gamma Fe-Cult Plus:

a. E xtienda u n a fina capa de heces e n el p an el
n ú m e ro 1.
b. O btenga u n a seg u n d a m u estra d e o tra zo n a de las |• M aterial necesario para la prueba de sangre oculta en heces.
heces y ex tien d a u n a fina capa e n el p a n e l n ú m e ro 2.
c. Dé la v u elta al envase y q u ite la solapa perforada
(m arcada c on No debe ser abierta p o r el p aciente).
d. A ñada dos gotas de solución Fe-C ult p a ra h a c er la Para el uso de Hem occult:
p ru eb a sobre el frotis de heces. a. Siga los pasos a y b de la p ru eb a Fe-C ult Plus.
e. Lea y registre los resultados e n 30 segundos. b. Espere 3-5 m in u to s a n tes de h acer la p rueba.
> Razón: El color desaparece e n 2-3 m in u to s. C ualquier c. Déle la v u e lta al envase y lev a n te la solapa.
resto de azul indica u n resultad o positivo. La n o d. A plique dos gotas de la solución de rev elad o H em occult
presencia de color azul indica u n resu ltad o negativo. sobre cada ex te n sió n de heces.
e. Lea y registre los resultados e n 60 segundos.

f. A plique u n a gota del líquido de revelado H em occult A lerta c l ín ic a
e n tre el + y el - de la tira de p ru eb a d e c o n tro l de La prueba de Hem occult no puede utilizarse para
calidad (sección n a ra n ja de la pa rte in ferio r del contenido gástrico. Debe utilizarse una prueba
envase). Gastroccult.
g. In te rp re te resultados e n 10 segundos. Si el lado
positivo se vuelve azul, la tira de p ru eb a es correcta.
7. E lim in e el p a p e l d e filtro o e n v o lto rio . 9. C o m p ru e b e la p o lític a d e a n a lític a s. A lg u n o s
8. R e tire los g u a n te s y láv e se las m an o s. la b o ra to rio s re a liz a n las p ru e b a s.
10. D o c u m e n te los r e s u lta d o s d e l fro tis d e h e c es y
c o n firm e la c a lid ad d e la p ru e b a .
A ler ta c l ín ic a
Las hem orroides sang rantes y la m enstruación hacen Para el uso de Gastroccult:
Nota: v é a se p ro c e d im ie n to e n capítulo 19, «Gestión nutricional
que los resultados sean poco precisos.
e intubación NG», página 653.
Recogida de muestras de heces para cultivos bacterianos

Equipo
R e c ip ie n te de c a rtó n e n c e ra d o c o n tap a . 2. R ecoja e x u d a d o s, m o c o y s a n g re c o n las m u e s tra s .
D e p re s o r lingual. 3. D e p o site u n a p e q u e ñ a c a n tid a d d e h e c e s e n el
E tiq u e ta s p a ra el rec ip ie n te . re c ip ie n te (si n o se n e c e s ita la m u e s tra al c o m p le to ).
O rin al o b a c ín lim pio. 4 . R e tire los g u a n te s , láv e se las m a n o s y e n v íe la m u e s tra
G u a n te s lim pios. al la b o ra to rio in m e d ia ta m e n te d e s p u é s d e la o b te n c ió n .
Si se v a a r e tr a s a r el e n v ío , la m u e s tra d e b e p o n e rs e e n
P rocedim iento h ielo .
1. Siga los p a so s d e «R ecogida de m u e s tra s d e h e c es e n 5. R eg istre y calcu le, b a s á n d o s e e n lo s r e s u lta d o s d iarios,
a d u lto s » . E m p le e g u a n te s lim p io s a n te s d e rec o g e r la to d a s las m u e s tra s d e h e c e s q u e v a n a s o m e te rs e a
m u e s tra d e h e c es. a n álisis q u ím ic o .
Enseñanza a los padres a detectar lombrices

Equipo
R e c ip ie n te p a ra m u e s tra s c o n p a le ta . n o tó x ic o . E ste la d o e stá m a rc a d o c o m o «lado
G u a n te s lim pios. a d h e siv o » . N o to q u e e ste la d o c o n lo s ded o s.
5. S e p a re las n a lg a s y p re s io n e el la d o a d h e siv o c o n tra
P rocedim iento v a ria s á re a s a lre d e d o r d el a n o u tiliz a n d o p re sió n
1. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al n iñ o y a los p a d re s. m o d e ra d a .
6. C o lo q u e d e n u e v o la p a le ta e n el tu b o . A se g ú re se d e
Nota: esta prueba rara vez se realiza o se ve en el hospital. Por ello,
q u e n o h a y h e c e s e n la p a le ta .
si se sospecha de lombrices, se puede enseñar a los padres a obtener
7. E tiq u e te el re c ip ie n te c o n el n o m b re c o m p le to , el
la muestra en casa.
n ú m e r o d e h isto ria l y la fech a.
2. Los p a d re s p u e d e n e le g ir e m p le a r g u a n te s lim p io s. 8. M a n te n g a la m u e s tra a te m p e ra tu ra a m b ie n te h a s ta
3. I n s tr u y a a los p a d re s p a ra re c o g e r la m u e s tra a la h o ra q u e se re c o ja n to d a s las m u e s tra s (e n días
de le v a n ta rs e a n te s d el b a ñ o , la lim p ie z a o la c o n se c u tiv o s). E n v íe los tu b o s al m éd ic o .
e v a cu a c ió n .
Nota: en padres m u y activos, la m uestra debe recogerse unas pocas

horas después de ir a la cama, cuando el n iñ o está adorm ilado y
m ás cooperante. > R azón: Las lombrices, cuando están presentes, D esp ués del tratam iento (el fárm aco de elección es
m igran fu era del ano para poner huevos durante el sueño. mebendazoO, y para evitar reinfestaciones, emplee
técnicas de limpieza m eticulosas y enseñe a los padres
4. R e tire la ta p a e n la q u e e s tá in s e rta d a la p a le ta d e del niño a hacer lo mismo.
plástic o c o n u n la d o c u b ie rto de u n m a te ria l a d h e siv o
> D O C U M E N T A C I Ó N PARA L A S M U E S T R A S DE H E C E S
• Fecha y hora de la recogida de muestras. • Condición de la piel perianal si el paciente sufre diarrea.
• Fecha y hora del envío al laboratorio. • Si se precisan heces seriadas, registrar cada muestra en la
• Número de muestras enviadas al laboratorio. historia y en el cuadro.
• Descripción de las heces: color, cantidad, olor, presencia de
parches purulentos o sanguinolentos.
• Restricciones alimentarias impuestas.
> A PLICACIÓN D EL P E N S A M IE N T O CRÍTICO

RESU LTA DOS E SP ER A D O S
• El paciente comprende el propósito de la prueba.
• El paciente es capaz de seguir el procedimiento de recogida cuando es necesario.
• El paciente ha cumplido las restricciones alimentarias (si son necesarias para la prueba) antes de realizar la prueba.
• La muestra recogida es adecuada para la prueba.
RESU LTA DOS NO E SP ER A D O S O P C IO N ES DE PEN SAM IEN TO CRÍTICO

El paciente se avergüenza de tener que dar una muestra • Coloque un orinal u otro dispositivo de recogida bajo el asiento del
de heces. retrete para recoger la muestra.
• Si el paciente está confinado a la cama, cubra las piernas del paciente
con la sábana y corra las cortinas alrededor de la cama hasta que el
procedimiento haya finalizado.
• Si hay mal olor debido a la evacuación, pulverice ambientador en la
habitación.
El paciente es incapaz de evacuar adecuadamente las heces • Notifíquelo al médico para que recete un enema de solución salina
para la recogida de muestras. normal o de agua del grifo.
El paciente tiene heces líquidas. • Determine si se necesitan todas las heces o parte de ellas para la
prueba.
• Obtenga un recipiente de plástico con tapa y varios hisopos de
algodón grandes. Introduzca los hisopos en las heces líquidas.
Colóquelos en el recipiente de plástico. Después del procedimiento,
preste atención al cuidado de la piel. Puede ser necesario aplicar una
pomada protectora para proteger la piel de las heces líquidas.
UNIDAD > - 3
M uestras de sangre
Da to s d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r ía
Com probar la solicitud de tom a de sangre en el cuadro del paciente.

A notar los requerim ientos especiales para la p rueba (p. ej., ayuno o adm inistración de medicación antes de la prueba).
Com probar si la p rueba es rutinaria o urgente.
Valorar las venas p ara el lugar de venopunción.
O btener u n a m uestra de sangre sin contam inar.

O btener una m uestra de sangre sin complicaciones, como form ación de hem atom a o excesivo sangrado en la zona.
O btener m uestras de sangre que pued an emplearse para diagnosticar la enferm edad del paciente.
O btener y transferir las m uestras sin destruir los glóbulos rojos.
Asegurar resultados precisos asegurando que el paciente cumple todos los requisitos para la prueba (p. ej., ayuno).
Asegurar resultados precisos seleccionando el tubo preciso para cada prueba.
Asegurar que la m uestra de sangre para cultivo no está contam inada.
O btener u na m edida precisa de glucosa en sangre.
Toma de m uestras de sangre venosa (flebotomía). Toma de m uestras de sangre para la prueba de la glucosa
Empleo de u n sistema Vacutainer. (punción capilar).
Com prensión de las pruebas de química sanguínea Control de la glucosa.
Toma de m uestras de sangre arterial. Para el control de la calidad.
Com prensión de la gasometría. Para el control de la glucosa en sangre.
Recogida de m uestras para cultivo.
Calibrado del m edidor de glucosa sanguínea.
La m uestra de sangre se obtiene sin complicaciones. Se recoge una m uestra de sangre sin contam inar.
La sangre se recoge de acuerdo con el tubo de tapa coloreada asignado.
El paciente cumple todos los requisitos p ara la prueba (por ejemplo, ayuno antes de la tom a de m uestras).
El paciente com prende y aprende los pasos del procedim iento cuando es necesario (niveles de glucosa).
Se obtiene una m edida precisa del nivel de glucosa en sangre.
Toma de muestras de sangre venosa (flebotomía)

Equipo
J e rin g u illa d e s e g u rid a d d e 5 o 10 m L. P r o t o c o lo p a r a g u a n t e s OSHA
A guja(s) d e 2 0 gauge, 1,6 cm . PARA EN TR A R EN CONTACTO
Gasa im p re g n a d a de so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a (e n m u e s tra s CON P A TÓ G EN O S SA N G U ÍN E O S
d e s a n g re p a ra alc o h o l, u s a r s o lu c io n e s n o alco h ó licas).
Tubos de la b o ra to rio de plástic o a p ro p ia d o s. • No es necesario emplear guantes para flebotomías de rutina.
G asas esté rile s secas. • Los guantes son necesarios si:
T o rn iq u e te . 1. El empleado tiene cortes, arañazos u otras roturas de
C o m p resa o to alla a b s o rb e n te . la piel.
G u a n te s lim pios. 2. Puede producirse contaminación de la mano con sangre.
F o rm u la rio de l la b o ra to rio .
3. El empleado está aprendiendo a realizar flebotomías.
Preparación Fuente: Standard OSHA Protocol ¡n 2006. http://w ww.osha.gov/pls/

1. C o m p ru e b e las so lic itu d e s de l m éd ic o p a ra el tip o d e osha/web.
p ru e b a s .
2. L ávese las m a n o s . 12. Tire s u a v e m e n te d e l é m b o lo d e la j e rin g u illa y
3. R e ú n a al eq u ip o . c o m p ru e b e la co lo c a c ió n d e la a g u ja e n la v e n a . Si es
4. A b ra los e n v o lto rio s e stériles. c o rre c ta , re tire el to rn iq u e te , e s p e re u n o s seg u n d o s
p a ra q u e flu y a s a n g re fresca e n la v e n a y tire m á s del
Procedim iento ém b o lo .
1. I d e n tifiq u e al p a c ie n te c o n las d o s fo rm a s d e 13. L len e la je rin g u illa h a s ta la c a n tid a d d e sea d a .
id en tific ac ió n . P re sé n te se u n o m ism o y e x p liq u e el 14. R e tire la a g u ja d e la v e n a , c u b ra el lu g a r c o n u n a gasa
p ro c e d im ie n to . esté ril y p re s ió n e la firm e m e n te u n o s 2 -3 m in u to s . (El
2. E m plee g u a n te s lim pios ( V. c u a d ro d e pro to co lo s OSHA). p a c ie n te p u e d e s u je ta r la gasa e n su sitio.)
3. C o lo q u e la e x tre m id a d re c ta y e n p o sic ió n d ecliv e, si es 15. Elija u n o d e lo s d o s m é to d o s d e tra n s fe re n c ia d e la
posible. m u e s tra .
4. C o lo q u e la c o m p re sa o to alla a b s o rb e n te b a jo el b razo . a. No retire la tap a del tu b o d e laboratorio. C oloque la
>Razón: E v ite q u e las sá b an a s se e n s u c ie n c o n sa n g re . aguja recta a través de la tapa. >Razón: La aguja p u ed e
5. C o lo q u e el e q u ip o c e rc a d el á re a d e tra b a jo . in sertarse a través del tap ó n de gom a del tu b o si se
6. C o lo q u e el to rn iq u e te u n o s 6 -1 0 cm p o r e n c im a del utiliza u n a aguja de 20 gauge.
co d o d el p a c ie n te . A p riéte lo y p íd a le al p a c ie n te q u e b. Expulse su a v em e n te la sangre p o r el lateral del tubo.
a b ra y c ie rre el p u ñ o . >Razón: La c o n tra c c ió n m u sc u la r No deje q u e la sangre haga esp u m a o salpique.
a u m e n ta el flu jo de s a n g re al b raz o . >Razón: Los glóbulos rojos p u e d e n d estruirse si n o se
7. L im pie la fosa a n te c u b ita l (lad o in te r io r d el co d o ) c o n m an eja la sangre c o n cuidado.
la gasa im p re g n a d a de so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a c. M u ev a su a v em e n te la sangre p a ra q u e se m ezcle con el
c o m e n z a n d o e n el lu g a r d e p u n c ió n y m o v ié n d o la e n c o n ten id o del tubo.
círc u lo s u n o s 3 cm fu e ra de la z o n a d e la v e n a . 16. Método alternativo.
>Razón: Los v a so s g ra n d e s s o n m á s a p ro p ia d o s p a ra la a. Retire la tap a del tu b o /d e los tubos.
to m a d e m u e s tra s q u e los p e q u e ñ o s. b. Retire la aguja de la jeringuilla e inyecte su av em en te la
8. D eje s e ca r la z o n a . > Razón: A l secarse, se re d u c e la sangre p o r el lateral del tubo. >Razón: Inyecte la sangre
c a n tid a d d e b a c te ria s e n la piel. su av em en te para evitar la hemolisis.
9. E stire la p iel c o n la m a n o n o d o m in a n te . H aga u n a c. M ueva su a v em e n te el tu b o hacia d e lan te y hacia atrás
v e n o p u n c ió n c o n el c o n o de la a g u ja c o lo cad o h a c ia p a ra m ezclar el aditivo.
a rrib a e n u n á n g u lo de 30°. 17. E tiq u e te lo s tu b o s in m e d ia ta m e n te . A n o te n o m b re del
10. A c e rq u e la a g u ja h a c ia la p iel u n a v e z q u e h a e n tra d o p a c ie n te , fe c h a y h o ra . Si la p o lític a d el h o s p ita l así lo
e n la v e n a . >Razón: A sí se re d u c e el riesg o d e a tra v e sa r in d ic a , q u iz á sea n e c e s a rio a n o ta r ta m b ié n las iniciales
a c c id e n ta lm e n te la v e n a . de la p e rs o n a q u e to m ó la m u e s tra .
11. E m p u je la a g u ja a lo larg o d el tra y e c to d e la v e n a . 18. C o m p ru e b e si h a y s a n g ra d o e n la z o n a de
O b se rv e el flu jo d e la s a n g re h a c ia la jerin g u illa . v e n o p u n c ió n . M a n te n g a la gasa p re s io n a d a firm e m e n te
so b re la z o n a si n o se h a e m p e z a d o a c o a g u la r la san g re.
19. D e se c h e la a g u ja c o n su ta p a y la j e rin g u illa e n u n
A ler ta c l ín ic a re c e p tá c u lo d e riesg o s biológicos.
Si el paciente tiene colocados un intravenoso o una 2 0 . Q u íte se los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
fístula, coloque el torniquete en el otro brazo. 2 1 . L leve la m u e s tra d e sa n g re al h o s p ita l d e sa n g re o al
la b o ra to rio d e s ig n a d o se g ú n el p ro to c o lo d el h o sp ita l.
Empleo del sistema Vacutainer

Equipo
M o n ta je V a c u tain e r c o n a g u ja c u b ie rta o ro m a .
G asa im p re g n a d a d e so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a (en m u e s tra s
d e sa n g re p a ra alc o h o l, u s a r so lu c io n e s n o alco h ó licas).
T ubos d e v acío p a ra to m a de m u e s tra s d e sa n g re de
p lástico, co lo cad o s e n el o rd e n d e recogida.
G asas secas, estériles.
A g u ja d e d o b le e x tre m o q u e se a ju s ta al a d a p ta d o r.
T o rn iq u e te .
E sp a ra d ra p o .
F o rm u la rio d el lab o ra to rio .
P reparación
1. C o m p ru e b e las so lic itu d e s d el m éd ic o p a ra las p ru e b a s .
|• En el momento en el que el tubo comienza a llenarse de sangre, pida
2. L ávese las m a n o s . al paciente que relaje el puño y suelte el torniquete.
3. C oja el a d a p ta d o r de p lástico, la a g u ja d e d o b le
e x tr e m o q u e se a ju s ta al a d a p ta d o r y lo s tu b o s d e
m u e s tra s d e vacío. 4 . R etire el tu b o y c o ló q u e lo a p a rte . P o n g a o tro tu b o e n
4. A ju ste la a g u ja al a d a p ta d o r c o n el e x tre m o c o rto h a c ia el V a c u ta in e r o p re p a re la r e tira d a d e la ag u ja.
el a d a p ta d o r d e p lástico. 5. C o lo q u e la gasa so b re el lu g a r d e p u n c ió n y re tire la
5. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . a g u ja a la v e z q u e se a p lica p re s ió n s u a v e s o b re la
6. E m p le e g u a n te s lim pios. zo n a.
6. S u je te la e s p o n ja e n el lu g a r d u r a n te 2 -3 m in u to s . No
Procedim iento d e je q u e el p a c ie n te d o b le el co d o . >Razón: F acilita la
1. Siga los p a so s 1-12 d e «Tom a d e m u e s tra s d e sa n g re a p a ric ió n d e h e m a to m a s .
v e n o sa» .
2. U n a vez q u e la ag u ja e stá colocad a e n el in te rio r d e la
v e n a y se o b serva la sa n g re de re to rn o , in se rte el tu b o
d e recogida de m u e s tra s e n el so p o rte d e p lástico a la vez
q u e se su jeta el a d a p ta d o r de plástico e n su posición.
P re sio n e el tu b o de vacío firm e m e n te c o n tra la ag u ja
c o rta de m a n e ra q u e p e rfo re la p a rte su p e rio r d e l tu b o .
La sa n g re c o m e n z a rá a c a er rá p id a m e n te e n el in te rio r
d el tu b o h a s ta q u e esté lle n o o el v acío se h a y a utilizado.
3. E n s e ñ e al p a c ie n te a re la ja r el p u ñ o y r e tira r el
to rn iq u e te . >Razón: Si se p ro lo n g a m u c h o el e m p le o
d el to rn iq u e te , se p ro d u c e he m o lisis.
| • Sujete la vena colocando el dedo índice por debajo del lugar de |• Deposite el Vacutainer con la aguja de seguridad unida en un
punción e inserte la aguja con un ángulo de 15°-30°. contenedor de riesgos biológicos.
7. D e p o site el V a c u tain e r y la a g u ja e n u n c o n te n e d o r d e 9. R e tire lo s g u a n te s y láv e se las m an o s,

riesgos biológicos. 10. C o m p le te el fo rm u la rio d el lab o ra to rio y lleve
8. C o m p ru e b e si el tu b o c o n tie n e a d itiv o s e in v ié rta lo la m u e s tra al h o sp ita l d e sa n g re o al lab o ra to rio
su a v e m e n te p a ra m ez c larlo s y e tiq u e ta r la m u e s tra . desig n ad o .
TABLA 2 0 -1 P R U E B A S R U T I N A R I A S D E Q U Í M I C A S A N G U Í N E A
Prueba Propósito Valores normales

Eritrocitos
Recuento de glóbulos rojos Determ ina el n úm ero real de elem entos Hombres: 4,5-6,2 m illones/cu mm
(GR o eritrocitos) sanguíneos formados en relación M ujeres: 4-5,5 m illones/cu mm
con el volum en Niños: 3,2-5,2 m illones/cu mm
Identifica anomalías; control del
recuento de glóbulos rojos
Hematocrito (HCT) Mide el porcentaje de glóbulos rojos Hombres: 40-54/100 mL

por volum en de líquido de sangre M ujeres: 37-47/100 mL
entera Niños: 29-54/100 mL
Hemoglobina (Hb) Mide la cantidad de Hombres: por encima de 13-18 g /100 mL

hem oglobina/100 mL de sangre para M ujeres: por encim a de 12-16 g /100 mL
determ inar
la capacidad de transportar oxígeno;
ayuda a diagnosticar anemias
Recuento de plaquetas Determ ina el n úm ero de plaquetas Adultos: 150.000-450.000/cu mm
Tiempo de la protrom bina (TP) Evalúa la generación de trom bina 10-13 segundos
o cuánto tiem po tarda en formarse Los valores prolongados se observan en
u n coágulo de fibrina enferm edades hepáticas, deficiencias de
Detecta anomalías en el m ecanismo vitam ina K, drogas determinadas, etc.
de coagulación extrínseco; control
del tratam iento con anticoagulantes
Tiempo de la trom boplastina parcial Evalúa la idoneidad de los factores 20-38 segundos
activada (TPPA) de coagulación plasmáticos: Los valores prolongados indican deficiencias
mecanismo intrínseco de factores de coagulación, cirrosis,
de coagulación deficiencia de vitam ina K
Tiempo de trom bina Prueba de control para detectar 10-15 segundos

anomalías e n la reacción trom bina
fibrinógeno (conversión a fibrina
en el estadio 3 de la secuencia
de coagulación)
Leucocitos
Recuento de glóbulos blancos (GB o Establece la cantidad y m adurez Adultos: 4500-11.000/cu mm
leucocitos) de los elem entos blancos de la Niños: 5000-13.000 cu/m m
sangre Neutrófilos: 3000-7500/cu m m
Neutrófilos en cayado: 150-700/cu mm
Basófilos: 25-150/cu mm
Eosinófilos: 50-450/cu mm
Linfocitos: 1500-4500/cu mm
Monocitos: 100-800/cu mm
Tasa de sedim entación eritrocitaria (TSE) Mide la tasa de glóbulos rojos que se Método Wintrobe
asientan desde el plasma: refleja Hombres: 0-9 m m /h
condiciones inflamatorias M ujeres: 0-15 m m /h
Niños: 0-13 m m /h
Método Westergren
Hombres: 0-15 m m /h
M ujeres: (menores de 50 años) 0-20 m m /h;
(mayores de 50 años) 0-30 m m /h
Niños: 0-20 m m /h
Fuente: Sandra Smith's Review for NCLEX, l l t h ed., 2006. Los Altos, CA: National Nursing Review.
Comprensión de las pruebas de química sanguínea

1. Lea los re s u lta d o s d e las p ru e b a s h e m a to ló g ic a s de com binarlas c o n el re c u e n to d e células sanguíneas, estas
la b o ra to rio q u e se h a y a n c o m p le ta d o . p ru eb as d a n u n a visión d el fu n cio n am ien to del organism o.
2. E v a lú e los re s u lta d o s de las p ru e b a s d el p a c ie n te y 5. V alores e s tá n d a r d e C h e m -7 (p u e d e n v a ria r e n tr e
c o m p a ra rlo s c o n los v a lo re s n o rm a le s (v. tab la 20-1, lab o ra to rio s; c o m p ru e b e los d e c ad a c e n tro ).
« P ru e b as r u tin a ria s d e q u ím ic a s a n g u ín e a » .) a. Potasio: 3,5-5,3 m Eq/L.
3. In fo rm e d e los v a lo re s a n ó m a lo s al je fe d el e q u ip o b. Sodio: 135-145 mEq/L.
c. Cloro: 98-106 m Eq/L.
o al m éd ico . d. C 0 2: 23 -3 0 m m ol/L.
4. C om pruebe los valores del estudio básico de quím ica e. Glucosa (en ay u n o ): 65-110 m g/dL.
san g u ín ea (C hem -7) -p ru e b a s d el equilibrio hídrico, f. Urea: 7 -18 m g/dL.
función ren a l y estado ácidobásico-. >Razón: Al g. C reatinina: 0 ,6-1,3 m g/dL.
Toma de muestras de sangre arterial

Equipo 5. L im p ie la p a rte s u p e rio r d e la b o te lla d e h e p a rin a c o n
J e rin g u illa d e 3 m L c o n u n a a g u ja d e 2 2 g a u g e , 1,6 cm c o n u n a gasa c o n so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a .
ta p a d e se g u rid a d . 6. Q u ite el c a p u c h ó n a la a g u ja e in sé rte la e n la b o tella de
C a p u c h ó n o f re n o de la jerin g u illa . h e p a rin a .
S o lu c ió n d e h e p a rin a al 1:1000. 7. L len e la je rin g u illa c o n 0,5 m L o 1 m L d e h e p a rin a .
G asas im p re g n a d a s d e so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a (2). 8. P re p a re la je rin g u illa tira n d o h a s ta el fin al d e l é m b o lo ,
P a q u e te de gasas 5 X 5 . g írela p a ra q u e la h e p a rin a im p re g n e los la te ra le s.
E sp a ra d ra p o n o ale rg é n ic o . 9. E x p u lse el re s to d e la h e p a rin a p o r el d e sag ü e .
B olsa d e plástic o lle n a d e h ie lo p icado .
G u a n te s lim pios. P rocedim iento
G afas y m ascarilla. 1. Lleve el e q u ip o a la h a b ita c ió n y co ló q u elo sobre la m esa
P e tic ió n al la b o ra to rio . au x iliar y c o m p ru e b e las dos fo rm as d e identificación del
E tiq u e ta s p a ra la je rin g u illa . p acien te.
2. E xplique el p ro ce d im ie n to y el p ro p ó sito d e la p ru eb a .
P reparación 3. P re g u n te al p acien te si to m a aspirina o tra tam ien to con
1. C o m p ru e b e la so lic itu d d el m éd ic o p a ra las p ru e b a s . an tico ag u lan tes. >Razón: Estos fárm acos p u e d e n afectar a
(La p r u e b a m á s fre c u e n te es la g a so m e tría .) los resu ltad o s d e la p ru eb a y d e b e n q u e d a r d o cu m en tad o s.
2. L lam e al la b o ra to rio p a ra av isa rle s d el e n v ío d e la 4. P ó n g a se lo s g u a n te s , las gafas y la m ascarilla.
m u e s tra p a ra g a s o m e tría s e g ú n la p o lític a d el h o sp ita l. 5. Palpe la zo n a radial seleccionada c o n las y em as d e los
3. R e ú n a al eq u ip o . dedos. >Razón: P ara d e te rm in a r el m ejo r lugar p a ra la
4. L ávese las m a n o s . p u n ció n . Se d eb e realizar la p ru eb a d e A lien antes
d e la p u n c ió n arterial si h a y u n a m ala circulación colateral.
6. H ip e re x tie n d a la m u ñ e c a lig e ra m e n te . >Razón.-E n esta
p o sic ió n se e stab iliza la a rte ria rad ial.
7. Limpie la z o n a d e p u n c ió n c o n u n a gasa im p reg n ad a en
solución a n tim icro b ian a e m p le a n d o u n m o v im ien to
circular q u e com ien ce sobre la zo n a d e la arteria. Deposite
la gasa e n el in te rio r de su e n v o lto rio y d éjela cerca.
8. M a n te n g a la y e m a d e lo s d e d o s d e la m a n o n o
d o m in a n te so b re la z o n a d e p u n c ió n . >Razón: P ara
m a n te n e r lo ca liz a d a la z o n a .
9. Coja la jeringuilla y sujete el co n o d e la aguja p o r e n cim a e
in serte la a guja e n la a rteria c o n u n á n g u lo d e 45°.
10. N o a v a n c e c o n la a g u ja a p a rtir d el m o m e n to e n el q u e
se o b se rv a q u e la s a n g re flu y e h a c ia la je rin g u illa .
11. S u je te firm e la a g u ja y d e je q u e la je rin g u illa se lle n e
d e s a n g re . R ecoja d e 1-5 m L d e s a n g re . Las p u lsa c io n e s
a y u d a rá n al lle n a d o . No tire h a c ia a trá s d e la
jerin g u illa . > Razón: P u e d e h a c e r q u e la je rin g u illa se
|• La arteria radial circula cerca de la superficie cutánea lle n e d e b u rb u ja s y lo s r e s u lta d o s d e la g a so m e tría
y es fácilm ente accesible en la muñeca. a rte ria l n o s e ría n p recisos.
12. C o lo q u e u n a g a sa 5 X 5 ce rc a d e la a g u ja y r e tire e sta

P r u e b a d e A l l e n
c u a n d o la j e r in g u illa e s té lle n a .
13. A p liq u e in m e d ia ta m e n te p r e s ió n s o b re la z o n a c o n La prueba de Allen se realiza para determ inar la idonei
la gasa. M a n te n g a la p r e s ió n 5 -1 0 m in u to s . dad de la perfusión colateral antes de la punción arterial.
>Razón: La p re s ió n p r o lo n g a d a so b re la z o n a de • Pida al paciente que coloque su s m anos hacia arriba
p u n c ió n a rte ria l e v ita rá el s a n g ra d o . en descanso.
14. C o m p r u e b e la z o n a p o r si h a y s a n g ra d o . C u a n d o • Observe los cam bios de color de las palmas.
h a y a p a ra d o , c o lo q u e u n a g a s a 5 X 5 s o b re la z o n a y
• Pida al paciente que cierre el puño (para forzar que la
p o n g a e s p a r a d r a p o al ig u a l q u e p a r a u n v e n d a je
sangre salga de la mano).
c o m p re s iv o .
• Comprima las arterias radial y ulnar aplicando presión
15. E x p u lse las b u r b u ja s d e a ire d e la je r in g u illa . A c tiv e el
directa con el dedo índice y el corazón (se obstruye el
p r o te c to r d e la a g u ja . Los c o n te n id o s d e la je rin g u illa
flujo de sangre a la mano).
d e b e n ir h e rm é tic o s .
• Pida al paciente que cierre y abra el puño varias veces.
16. E tiq u e te la je rin g u illa .
• Pida al paciente que relaje la mano en una posición
17. D e p o site la j e r in g u illa e n u n a b o lsa d e p lástic o lle n a
d e h ie lo . C ie rre la b o lsa . relativamente flexionada. La mano debería aparecer
18. R e tire los g u a n te s y lá v e se las m a n o s . blanca por ausencia de sangre.
19. C o m p le te e l fo rm u la r io d e p e tic ió n d e l la b o ra to rio . • Libere la presión sobre la arteria ulnar y detecte si la
In d iq u e la te m p e r a tu r a d e l p a c ie n te y el p o r c e n ta je d e palma de la mano y los dedos retoman su color en
o x íg e n o si es p rec iso . 5 minutos. Sería un resultado de permeabilidad positivo.
2 0 . L leve la m u e s tra al la b o ra to rio in m e d ia ta m e n te . • Si continúan pálidos, no em plee este lugar para la
punción. Pruebe en otra extremidad.
Comprensión de la gasometría
Procedim iento
TABLA 2 0 - 2 D E S E Q U I L I B R I O S
1. C o m p a re los v a lo re s del p a c ie n te c o n los v a lo re s
a rte ria le s n o rm a le s . Á C ID O B Á S IC O S
a. Saturación de oxígeno: 93-98% .
b. P a 0 2: 95 m m Hg. Acidosis respiratoria Acidosis metabólica
c. pH arterial: 7,35-7,45 (7,4). a. pH: 7,32. a. pH: 7,3.
b. p C 0 2: 52 m m Hg. b. H C 03; 16 mEq/L.
d. p C 0 2: 35-45 m m Hg.
c. p 0 2: 90 m m Hg. c. p C 0 2. 38 m m Hg.
e. C ontenido e n H C 0 3: 22-26 m Eq/L. d. H C 0 3: 24 mEq/L. d. p 0 2: 95 m m Hg.
f. Exceso básico: - 3 a +3 (0). e. Cl: 120 mEq/L.
2. C o m p ru e b e si e x is te n d e seq u ilib rio s á c id o -b a se (el Alcalosis respiratoria f. K: 5,5 mEq/L.
e q u ilib rio á c id o -b a se es la re la c ió n d e á cid o s y b a ses e n a. pH: 7,51.
b. p C 0 2: 32 m m Hg. Alcalosis metabólica
el o rg a n is m o n e c e s a ria p a ra m a n te n e r u n e q u ilib rio c. p 0 2: 95 m m Hg. a. pH: 7,5.
q u ím ic o q u e p e rm ita la v id a). V. tabla 20-2. d. H C 03: 24 mEq/L. b. H C 03: 26 mEq/L.
a. La relación ácido-base es de 20 bases p o r 1 ácido. c. p C 0 2: 38 m m Hg.
d. p 0 2: 95 m m Hg.
b. Los valores se m id e n e n la m u estra de sangre arterial y
e. K: 3 mEq/L.
se registran com o pH sanguín eo . El rango n o rm a l es f. Cl: 88 mEq/L.
7,35 a 7,45.
Recogida de muestras para cultivo

Equipo Preparación
D os c o n ju n to s de b o tellas de m e d io d e c u ltiv o p a re a d a s 1. C o m p ru e b e la so lic itu d d el m éd ico .
(a e ró b ic o y a n a e ró b ic o ). 2. L áv ese las m a n o s .
E q u ip o p a ra la to m a d e m u e s tra s d e sa n g re (p. ej., d os a g u jas 3. R e ú n a al eq u ip o .
y je rin g u illa c o n a g u ja ). 4 . E m p le e g u a n te s lim p io s.
Gasa c o n p o v id o n a y o d a d a . 5. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te y c o m p ru e b e las
D os g asas im p re g n a d a s c o n so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a . d o s fo rm a s d e id en tific ac ió n .
A g u ja s ad ic io n a le s.
Compruebe con el médico: el cultivo de sangre quizás
fue pedido antes del com ienzo del tratamiento con
antibióticos.
P rocedim iento
1. L im pie la p iel c o n la gasa im p re g n a d a d e so lu c ió n
a n tim ic ro b ia n a . D eje q u e se s e q u e la piel.
' \ \
2. P re p are la piel c on la p o v id o n a y o d ad a. La lim p ieza deb e
c o m e n z a r e n el lu g ar de p u n c ió n y los m o v im ie n to s
d e b e n se r c irculares ha c ia fu era , u n o s 3 cm.
3. D eje q u e se s e q u e la piel.
4. R e tire la p o v id o n a y o d a d a c o n la gasa im p re g n a d a e n
so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a .
5. H aga la v e n o p u n c ió n .
JOrnLlíS* ife
6. O b te n g a 2 0 m L d e sa n g re de la v e n a s in c a té ter. No
p a s e la m u e s tra p o r c a té te r. >Razón: El líq u id o del
c a té te r a lte ra los resu lta d o s. |• Inyecte sangre en las dos botellas de cultivo, anaerobio y aerobio.
7. R e tire la a g u ja u tiliz a d a p a ra la p u n c ió n y s u stitú y a la
p o r u n a a g u ja e sté ril n u e v a . >Razón: P u e d e p ro d u c irse
c o n ta m in a c ió n si se reu tiliz a la a g u ja d e la p u n c ió n . fia d o r p e rc u tá n e o si así lo r e q u ie re la p o lític a del
8. Lim pie la tap a de las botellas de cultivo c o n p o v id o n a h o sp ita l. (P re p a re la p iel d e n u e v o c o n p o v id o n a
y o d a d a e in y ec te 8-1 0 m L d e sang re e n cada b otella, y o d a d a .)
seg ú n la política del hospital. R ote s u a v e m e n te la botella 10. D e p o site e n las n u e v a s b o tellas d e c u ltiv o s a n g u ín e o
p a ra m ezclar b ien . C am bie la ag u ja cada v ez d e m a n e ra c o n la té c n ic a d e la a g u ja estéril.
q u e se u tilicen agujas estériles n u e v a s p a ra cada b otella. 11. R e tire lo s g u a n te s y láv e se las m an o s.
9. T om e u n a s e g u n d a m u e s tra d e sa n g re p a sad o s 12. E tiq u e te las b o tellas y llévelas in m e d ia ta m e n te al
15 m in u to s o se g ú n la p o lític a d e l c e n tro . E m p le e lab o ra to rio . A n o te el lu g a r d e o b te n c ió n d e las m u estra s.
Calibrado del medidor de glucosa sanguínea (One Touch Ultra)

Equipo 4. In se rte la tira h a s ta q u e se oiga u n «clic».
M e d id o r d e glu co sa s a n g u ín e a . 5. C ierre la p u e rta .
T iras qu ím ic as, in c lu y e n d o la tira d e c a lib ració n . 6. A p riete el b o tó n d e e n c e n d id o . D e b e n a p a re c e r los
B ola de a lg o d ó n seca. n ú m e r o s 8 8 8 e n la p a n ta lla .
G u a n te s lim pios. 7. A b ra la p u e rta d el m o n ito r.
8. A p riete el b o tó n n e g ro d el la d o iz q u ie rd o d e la p u e rta
P rocedim iento y deslice h a s ta q u e a p a re z c a n la g u ía p a ra las tira s y el
1. O b te n g a u n n u e v o e n v a se d e tira s q u ím ic as y e lim in e tec la d o p a ra las p ru e b a s .
la tira de c a libración. 9. C ierre la p u e r ta rá p id a m e n te . D e b e n a p a re c e r los
2. C om pare los n ú m ero s d e lote de la tira d e calibración con n ú m e r o s 0 0 0 e n el in d ic a d o r v e rd e . Si n o , a b ra y c ierre
los del lateral d e la botella d e tiras reactivas. D eben coincidir. d e n u e v o la p u e rta .
3. C o lo q u e la tira d e c a lib ra c ió n e n el m e d id o r a b rie n d o 10. A b ra la p u e r ta y re tire la tira . D eje la p u e rta a b ie rta .
la p u e rta e in s e r ta n d o la p a rte s u p e rio r d e la tira e n la 11. E m p le e g u a n te s lim p io s y p re p a re la to m a d e m u e s tra
r a n u r a d e l la d o d e re c h o d el m ed id o r. d e sa n g re .
Toma de muestras de sangre para la prueba de glucosa (punción capilar)

Equipo Preparación
L a n c e ta a u to m á tic a (p. ej., A u to le t o G lu co let). 1. R e ú n a al e q u ip o y llé v e lo ce rc a d e la ca m a .
D ispositivo de p u n c ió n a u to m á tic o . 2. L ávese las m a n o s .
A g u a y ja b ó n . 3. E m p le e g u a n te s.
B ola de a lg o d ó n , gasas e stériles. 4 . I d e n tifiq u e al p a c ie n te m e d ia n te las d os fo rm a s
G u a n te s lim pios. d e id en tific ac ió n .
Procedim iento 2. I n se rte la tira d e la p r u e b a e n el m o n ito r. (La le c tu ra

1. Lave la y e m a d el d e d o d el p a c ie n te (e sp e c ia lm e n te el d e b e h a c e rs e e n 30 s e g u n d o s.)
la te ra l d el d e d o d o n d e se h a r á la p u n c ió n ; o el ta ló n e n 3. S u a v e m e n te , m a n ip u le el d e d o o el ta ló n p a ra
n iñ o s) c o n a g u ja y ja b ó n y secar. >Razón: E m p le e a g u a d e te r m in a r si la v a s cu la riz a c ió n es a d e c u a d a .
y ja b ó n si se re a liz a n tira s re p e tid a s, p o r q u e el a lc o h o l 4. A ju ste la p ro fu n d id a d d e l d isp o sitiv o d e p u n c ió n .
e n d u re c e la piel. 5. C o lo q u e so b re el d e d o y su e lte . La la n c e ta p u n c io n a la
p iel in m e d ia ta m e n te .
6. M a sa je e s u a v e m e n te la b a se d e l d e d o , h a c ia el sitio de
p u n c ió n . > Razón: El m asa je a u m e n ta el flu jo d e sa n g re
h a c ia la y e m a d e l d ed o .
7. E sp e re u n o s s e g u n d o s h a s ta q u e h a y a s u fic ie n te sa n g re
e n el lu g a r d e la p u n c ió n .
8. D e p o site u n a g o ta g ra n d e d e sa n g re e n la tira reactiv a.
(La le c tu ra d e b e h a c e rs e e n 30 s e g u n d o s.)
9. E sp e re 30 s e g u n d o s y a n o te la le c tu ra d e la p a n ta lla .
10. A lte rn e las y e m a s d e los d e d o s p a ra las p u n c io n e s .
11. L im p ie el lu g a r d e p u n c ió n c o n a lg o d ó n p a ra sellarlo.
12. Q u íte se los g u a n te s y láv e se las m a n o s .
13. R eg istre lo s resu lta d o s.
Nota: m uchos hospitales h a n cambiado a medidores de glucosa que

«descargan» los resultados.
| O Emplee agua y jabón o una gasa para limpiar el dedo antes de la punción.
| 0 Inserte la tira de prueba en el m onitor (Ja lectura debe realizarse en

30 segundos)
| O Después de masajear suavemente el dedo, deposite una gota grande | © Espere 30 segundos y anote la lectura del monitor.
de sangre en la tira reactiva.
Control de la glucosa
Equipo
M e d id o r de glucosa.
T iras rea c tiv a s d e g lu co sa e n sa n g re .
S o lu c io n e s de c o n tro l de b a ja y a lta c o n c e n tra c ió n .
D ispositivo d e o b te n c ió n d e sa n g re de u n ú n ic o u so .
C o m p resa s a n tim ic ro b ia n a s de p re p a ra c ió n d e la piel.
P a ñ o sin fibras, c o m o gasas 5 X 5 .
Toallita d e s in fe c ta n te p re e m p a q u e ta d a , im p re g n a d a e n u n a
so lu c ió n al 1:10 d e h ip o c lo rito sód ico al 5 ,2 5 % .
Procedim iento
Para el control de la calidad:

1. E n c ie n d a el m e d id o r.
2. C o m p ru e b e el e s ta d o d e la b a te ría .
3. P re sio n e « c o n tin u a r» .
4. S e leccione P ru e b a de c o n tro l d e ca lid a d (CC) d e l m e n ú
p rin c ip a l to c a n d o la p a n ta lla e n la z o n a a d e c u a d a .
5. S e leccion e P ru e b a de c o n tro l to c a n d o «ALTO» o
«BA JO» e n la p a n ta lla p a ra in d ic a r q u é c o n tro l v a a
rea liz a rse .
6. In tro d u z c a la id en tific ac ió n d e l o p e ra d o r a sig n a d a p o r |• Equipo Sure Step Flexx para el control de glucosa en sangre.
el c e n tro .
7. S e leccione N ú m e ro d e lo te d e la so lu c ió n c o n tro l d e la
lista q u e a p a re c e o in tro d ú z c a lo m a n u a lm e n te . 13. R e tire la tira d e p ru e b a s y d e sé c h e la d e a c u e rd o c o n la
V erifique el n ú m e r o d e lo te e n las so lu c io n e s c o n tro l. po lític a d e l c e n tro y el p ro to c o lo .
8. S e leccion e n ú m e r o de L ote d e las tira s re a c tiv a s (y 14. La p ru e b a d e c o n tro l d e c a lid a d d e b e rea liz a rse ta n to
código) d e la lista q u e a p a re c e o in tro d ú z c a lo p a ra c o n tro l «ALTO» c o m o «BA JO ».
m a n u a lm e n te . V erifique el n ú m e r o d e lo te (y código)
e n las tira s rea c tiv a s. Para el control de la glucosa en sangre:
9. A gite s u a v e m e n te la S o lu c ió n c o n tro l. C o m p ru e b e el 1. L ávese las m a n o s y e m p le e g u a n te s .
p u n to d e la p a rte tra s e ra d e la tira p a ra a s e g u ra r q u e es 2. P re sio n e el b o tó n d e e n c e n d id o p a ra e n c e n d e r el
to ta lm e n te a zul. m ed id o r.
10. A p liq u e u n a g o ta de so lu c ió n c o n tro l e n el re c u a d ro d e 3. C o m p ru e b e el e s ta d o d e la b a te ría q u e a p a re c e e n la
p ru e b a ro sa de la tira d e p ru e b a . p a n ta lla .
11. In se rte la tira e n el s o p o rte e n los 2 p rim e ro s m in u to s 4 . P re sio n e «CO NTIN UAR». S e lec c io n e «PRUEBA AL
d e a p lic a ció n de las s o lu c io n e s c o n tro l. El la d o b la n c o PACIENTE» d el m e n ú p rin c ip al.
d e la tira d e b e q u e d a r h a c ia a rrib a . E m p u je firm e m e n te 5. In tro d u z c a la id en tific ac ió n d el o p e ra d o r y p re s io n e
la tira al in te r io r d e l m ed id o r. «OK ».
12. C o m p ru e b e el r e s u lta d o q u e a p a re c e a los 30 se g u n d o s, 6. C o m p ru e b e q u e el n ú m e r o d e c ó d ig o q u e a p a re c e e n la
a p ro x im a d a m e n te . Los r e s u lta d o s d e la p r u e b a d e las p a n ta lla c o in c id e c o n el n ú m e r o d e código d e la b o tella
s o lu c io n e s c o n tro l d e b e n e s ta r e n lo s ran g o s esp era d o s d e tiras.
im p re so s e n la b o te lla de las tira s d e p ru e b a . Si n o es 7. In tro d u z c a la id en tific ac ió n d el p a c ie n te (n ú m e r o de
así, p re s io n e «INTROD UCIR NOTA» y siga las h isto ria l m éd ic o ) y p re s io n e «O K ».
re c o m e n d a c io n e s . 8. S e leccio n e N ú m e ro d e lo te d e tira s d e p r u e b a (y
código) d e la lista q u e a p a re c e o in tro d ú z c a lo
m a n u a lm e n te . V erifique el n ú m e r o d e lo te (y código)
q u e a p a re c e e n la p a n ta lla .
El control de calidad para el equipo (en docum entación)
es necesario realizarlo regularm ente para v erificar los A lerta c l ín ic a
resultados de las pruebas cuando se introducen los La tira de prueba debe insertarse com pletam ente para
datos del paciente. que los resultados sean precisos.
9. Siga los p a so s d e «Tom a d e m u e s tra s d e s a n g re p a ra la 15. P re sio n e «OK» y re tire la tira d el m ed id o r.

p ru e b a d e glucosa». 16. Q u ítese lo s g u a n te s y d e séc h e lo s, j u n to c o n la tira,
10. D e p o site la g o ta de s a n g re a la tira to c a n d o s e g ú n la p o lític a d e l c e n tro .
c u id a d o s a m e n te el r e c u a d ro ro sa d e la tira . C o m p ru e b e
q u e el « P u n to de c o n firm a c ió n » d e la p a rte tra s e ra de
la tira es c o m p le ta m e n te azul.
11. E m p le e g asas 5 X 5 y a p liq u e p re s ió n d ire c ta m e n te e n
el lu g a r de p u n c ió n p a ra c o n tro la r la h e m o rra g ia . P r in c ip io s d e l a m e d ic ió n
12. In se rte la tira d e p r u e b a c o m p le ta m e n te e n el s o p o rte D E LA G L U C O S A S A N G U ÍN E A
e n los 2 p rim e ro s m in u to s tra s la a p lic a ció n d e la
sa n g re . > Razón: La tira d e b e e s ta r to ta lm e n te in se rta d a • La prueba de la glucosa en cam a sólo se emplea para
p a ra q u e los re s u lta d o s s e a n preciso s. controlar el progreso del tratamiento y no para
diagnosticar una diabetes.
Nota: los medidores son específicos de cada institución -p u ed e que • Las m uestras para la prueba de la glucosa deben ser
sea preciso certificar a los usuarios una vez al añ o -, de sangre entera (capilar, arterial o venosa).
• Si el paciente m uestra resultados que exceden los
13. C o m p ru e b e los res u lta d o s q u e a p a re c e rá n en ,
valores críticos del laboratorio, deben tomarse
a p ro x im a d a m e n te , 30 seg u n d o s.
m edidas de enferm ería apropiadas (com probar la
14. E v a lú e si los r e s u lta d o s d el p a c ie n te se e n c u e n tr a n p o r
política del centro).
e n c im a o p o r d e b a jo de los lím ite s d e v a lo re s críticos
d e l lab o ra to rio . • En caso de un valor crítico, la P R IM E R A acción es
a. Presione «Introducir nota» y elija u n o a tres repetir la prueba.
com entarios, e n caso preciso, q u e c o rresp o n d an con • En el momento de abrir la botella de las tiras, debe
la situación actual del paciente. anotarse la fecha y volverla a cerrar firm emente entre
b. Siga las acciones de enferm ería apropiadas tal y com o usos para proteger las tiras.
esté determ inado e n la política y protocolos del centro.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l a s m u e s t r a s d e s a n g r e
Fecha y hora de la recogida. 1 Administración de insulina: tipo, cantidad, localización de la
Fecha y nombre(s) de la[s) pruebaCs) para las que se obtuvo la inyección.
muestra. 1 Notificación al médico de valores de laboratorio críticos,
Cualquier condición inusual tanto del paciente como de la muestra. solicitudes o intervenciones.
En muestras capilares, lugar donde se obtuvo la muestra.
Resultados de la lectura de glucosa en sangre.
> A PLICACIÓN D EL P E N S A M IE N T O CRÍTICO

RESU LTA DOS ESP ER A D O S
• La muestra de sangre se obtiene sin complicaciones.
• Se obtiene una muestra de sangre sin contaminar.
• La sangre se recoge de acuerdo con el tubo coloreado de cada prueba.
• El paciente sigue todas las recomendaciones para la prueba (p. ej„ ayuno antes de la recogida).
• El paciente entiende y aprende los pasos del procedimiento si es necesario [niveles de glucosa).
• Se obtiene un resultado preciso del nivel de glucosa en sangre.

Las venas escapan de la aguja al hacer una venopunción. • Estabilice la vena aplicando tracción a la piel por debajo de lugar de
inserción de la aguja.
• Es frecuente en ancianos. Emplee un ángulo de 5°-15o al insertar la
aguja en las venas de los ancianos porque son muy superficiales.
La sangre no fluye al interior de la jeringuilla. • Compruebe la posición de la aguja en la vena.
• Retraiga ligeramente la aguja de la pared de la vena. Rótela
suavemente. No tire excesivamente del émbolo, especialmente si la
vena es pequeña, porque este movimiento puede provocar el colapso
de la vena.
La sangre no fluye al interior del tubo de vacío. • Compruebe la posición de la aguja en la vena. Si se ha perdido el
vacío del tubo o si la vena no es de tamaño suficiente, deseche
el tubo y emplee uno nuevo.
• Si hay presión en la vena para que el vacío funcione, seleccione una
vena mayor o emplee jeringuilla y aguja en vez de Vacutainer.
No es posible obtener una muestra de sangre con el dispositivo • Compruebe que la yema del dedo o el talón no están endurecidos
automático de punción. por el abuso de esponjas con alcohol. Se debe utilizar agua y jabón
para limpiar la zona.
• Elija un lugar alternativo y repita la punción.
• Masajee suavemente desde la base del dedo hasta la yema. No
aplique un masaje firme, porque puede interferir con el flujo
sanguíneo.
El medidor indica que no hay suficiente sangre. • Elimine la tira de prueba e inserte una nueva.
• Obtenga una nueva gota de sangre.
• Compruebe que la cantidad es suficiente para formar una gota
redonda y brillante que cubra la tira entera.
• Complete el procedimiento.
Recogida de esputos
D a to s d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r ía
Com probar el diagnóstico para determ inar la indicación de la necesidad de la m uestra.

Observar la capacidad del paciente para expectorar u n a m uestra. Puede ser necesario ayudar al paciente a
obtenerla o em plear u n equipo de aspiración.
Determ inar el grado de dolor que p uede tolerar el paciente.
Com probar la com prensión del paciente del procedim iento para que se obtenga esputo y no saliva.
O btener u na m uestra de esputo adecuada para el exam en de laboratorio.

Identificar los organismos predom inantes, si existe enferm edad respiratoria.
M antener el estado respiratorio del paciente durante y después del procedimiento.
Obtención de la m uestra de esputo.

Em pleo de la tram pa de aspiración.
Recogida de m uestras por aspiración transtraqueal.
El paciente com prende y participa en la tom a de m uestras

Se obtiene u na m uestra de cantidad suficiente p ara la p rueba solicitada
La m uestra recogida no está contam inada
Obtención de la muestra de esputo

Equipo
R e c ip ie n te p a ra la m u e s tra de e s p u to y e tiq u e ta . to s e r l e n ta y p r o fu n d a m e n te p a ra e le v a r el e s p u to
Bolsa de riesgos biológicos p a ra el e n v ío d e la m u e s tra al d e sd e lo s p u lm o n e s . >Razón: D e e sta m a n e r a se o b tie n e
laboratorio. e s p u to y n o saliva.
P a ñ u e lo s d e p a p e l. 5. D e p o site u n a m u e s tra d e e s p u to d el ta m a ñ o d e u n a o
F o rm u la rio d e so lic itu d al la b o ra to rio . d o s c u c h arilla s e n el re c ip ie n te . C ie rre y selle la tap a .
G u a n te s lim pios. 6. Siga las in d ic a c io n e s d e l re c ip ie n te p a ra c o m p le ta r el
B ata, m asc a rilla (HEPA o N 95 si el p a c ie n te tie n e TB), siste m a d e c e rra d o .
gafas, si es n e c esa rio . 7. E tiq u e te el tu b o d e m u e s tra d ire c ta m e n te y d e p o site e n
u n a b o lsa d e tra n s p o rte d e riesg o s biológicos.
P reparación 8. Si el p a c ie n te es in ca p a z d e p ro d u c ir la m u e s tra de
1. Id e n tifiq u e al p a c ie n te m e d ia n te las d os fo rm a s d e e s p u to , a y ú d e le c o lo c a n d o las p a lm a s d e las m a n o s o
id en tific ac ió n . u n a a lm o h a d a e n ro lla d a a lre d e d o r d el á re a d e in cisió n ,
2. R e ú n a el eq u ip o . si el p a c ie n te e stá in h ib id o p o r el d o lo r. >Razón: U n a
3. L ávese las m a n o s . s á b a n a e n v o lv ie n d o el p e c h o o el a b d o m e n p ro p o rc io n a
4. D eje al p a c ie n te e n p riv a d o . s o p o rte a las p a re d e s c o rp o ra le s d u r a n te la tos.
5. C o ló q u e lo e n p o sic ió n se n ta d a . 9. R e tire lo s g u a n te s , b a ta , m a sc a rilla y gafas y láv e se las
m anos.
P rocedim iento 10. E v a lú e el e s ta d o d e l p a c ie n te d e s p u é s d el
1. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to y la r a z ó n al p a c ie n te . p ro c e d im ie n to .
2. H aga q u e el p a c ie n te se e n ju a g u e la b o c a a n te s d e to se r 11. E n tre g u e el e s p u to e n el la b o ra to rio c o m o m á x im o
p a ra e lim in a r posibles c o n ta m in a n te s o rales. 30 m in u to s d e s p u é s d e su rec o g id a . Si el p a c ie n te está
3. E m p le e g u a n te s lim pios. P ó n g a se la m ascarilla, b a ta y s ie n d o tra ta d o c o n res p ira c ió n in te r m ite n te p o r p re sió n
gafas si el p a c ie n te n e c esita a y u d a c o n el p ro ce d im ie n to . p o s itiv a /e n fe rm e d a d v a s c u la r p e riférica , o b te n g a la
4. I n s tr u y a al p a c ie n te p a ra q u e in sp ire y esp ire m u e s tra d u r a n te el tra ta m ie n to .
p r o fu n d a m e n te dos o c u a tro veces. D e sp u é s d e b e rá
A lerta c l ín ic a Conocer para qué prueba se está obteniendo el esputo:
N ota: la mejor muestra de esputo es la obtenida por la Cultivo rutinario: recipiente estéril
mañana temprano antes de com er o beber. La fisioterapia B acilos acidorresistentes: recipiente estéril
de pecho puede ser de utilidad a la hora de movilizar las Citología: recipiente con alerta de aditivo: el
secreciones antes de la recogida de esputos. conservante e s tóxico
|• Enseñe al paciente a levantar la tapa del sistema de recogida de |• Enseñe al paciente a obtener una muestra del tamaño de una o dos
esputos y a expectorar directam ente en el recipiente estéril. cucharillas, a cerrar y sellar la tapa del recipiente.
Empleo de la trampa de aspiración

Equipo
M á q u in a d e asp ira ció n .
S o n d a y g u a n te estériles.
S o lu c ió n s a lin a estéril.
T ram pa e sté ril de e sp u to s.
Tubo de cultivo.
B olsa d e re sid u o s d e riesgos biológicos.
B ata, m ascarilla, gafas.
Preparación
1. C o m p ru eb e la solicitud d el m éd ico y el p la n d e cu id ad o |• Dos tipos de trampas de aspiración comúnmente empleadas en el
del p a c ie n te p a ra d e te rm in a r el tip o d e e q u ip o n ecesario . cuidado del paciente.
2. L ávese las m an o s.
3. R e ú n a al e q u ip o .
4. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te y c o m p ro b a r su 5. N o a sp ire d u r a n te m ás d e 10 s e g u n d o s c a d a vez.
id e n tid a d m e d ia n te las dos fo rm a s d e id en tific ac ió n . >Razón: A sí se e v ita e lim in a r d e m a s ia d o o x íg en o .
5. D eje al p a c ie n te e n p riv a d o . 6. A p a g u e la a sp ira c ió n d e p a re d .
6. C o lo q ú e se g u a n te s lim pios, gafas, b a ta y m asc a rilla , si 7. E tiq u e te el re c ip ie n te c o n la m u e s tra : n o m b re del
es n e c esa rio . p a c ie n te , fech a, h o r a y m éd ico .
8. Tape la tra m p a d e a sp ira c ió n y d e p o síte la e n u n a b o lsa
P rocedim iento d e re sid u o s bio ló g ico s. Siga el p ro to c o lo d e la a g e n cia
1. M o n te el e q u ip o de a sp ira ció n . d e d o b le e m b a la je d e las m u e s tra s a n te s d e e n v ia rla s al
2. C o lo q u e la tra m p a p a ra el e s p u to e n tr e la so n d a d e lab o ra to rio .
a sp ira c ió n y el tu b o . M a n te n g a la tra m p a e n p o sic ió n 9. R e tire los g u a n te s y el re s to d e la v e s tim e n ta
h a c ia a rrib a d u r a n te to d o el p ro c e d im ie n to . (m ascarilla, b a ta y gafas, si se u tiliz a ro n ) y d e séc h e lo s
3. C o m p le te la a s p ira c ió n c o m o e n el caso d e a sp ira c ió n e n el re c e p tá c u lo a p ro p ia d o .
n a s o fa rín g e a e m p le a n d o téc n ic a estéril. 10. E n v íe la m u e s tra d e la tra m p a al lab o ra to rio .
4 . C o lo q u e el p u lg a r e n la p a rte d e a rrib a d e la tra m p a (E n m u c h o s h o sp ita le s se e n v ía ta m b ié n el tu b o de
p a ra c o n tro la r. R e tire el p u lg a r y asp ire a sp ira c ió n j u n to c o n la m u e s tra .)
in te r m ite n te m e n te , le v a n ta n d o el p u lg a r a in te rv a lo s 11. C o lo q u e a l p a c ie n te e n u n a p o sic ió n c ó m o d a .
h a s ta q u e se h a y a rec o g id o u n a m u e s tra d e 3 -5 m L. 12. L ávese las m a n o s .
Recogida de muestras por aspiración transtraqueal

Equipo 6. L im p ie el á re a c ric o tiro id e a d e l c u e lo c o n so lu c ió n
A g u ja d el n.° 14 c o n tu b o d e p o lie tile n o o c a té te r p e q u e ñ o a n tim ic ro b ia n a .
(c a té te r IV). 7. U n m éd ic o a n e ste s ia rá la z o n a c o n x ilo cain a.
S o lu c ió n s a lin a e sté ril y je rin g u illa d e 3-5 m L. 8. U n m éd ic o in s e rta rá la a g u ja d e 14 g a u g e e n el á re a
S o lu c ió n p a ra el lav a d o de p iel in d ic a d a p o r la p o lítica del c ric o tiro id e a , h a rá p a s a r el tu b o d e p o lie tile n o a tra v é s
c e n tro . d e la a g u ja , re tira rá la a g u ja y d e ja rá el tu b o p u e s to .
In y e c c ió n d e x ilo caín a. 9. U n a u n a je rin g u illa (3 -5 m L) c o n 1-2 m L d e so lu c ió n
G u a n te s lim pios. s a lin a e sté ril e n el tu b o d e p o lie tilen o .
10. In y e c te la so lu c ió n p a ra in ic ia r la re s p u e s ta tu síg e n a .
P rocedim iento 11. P a ra o b te n e r la m u e s tra , tire in m e d ia ta m e n te del
1. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to y c o m p ru e b e la id e n tid a d é m b o lo d e la je rin g u illa .
m e d ia n te las dos fo rm as. 12. R e tire el c a té te r y a p liq u e p re s ió n e n la z o n a d e
2. R ecoja el eq u ip o . p u n c ió n .
3. D eje al p a c ie n te e n p riv a d o . 13. D e p o site las se cre c io n e s d e e s p u to e n el re c ip ie n te
4 . L ávese las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s . estéril, e tiq u é te lo y e n v íe lo al la b o ra to rio .
5. C o lo q u e al p a c ie n te c o n el c u e llo h ip e re x te n d id o 14. R e tire los g u a n te s y láv e se las m a n o s .
y c o lo q u e u n a a lm o h a d a b a jo los h o m b ro s . 15. C o lo q u e al p a c ie n te e n u n a p o sic ió n c ó m o d a .
>- D o c u m e n t a c ió n p a r a l a r e c o g id a d e e s p u t o s
• Fecha y hora de la recogida. • Trampa mecánica para esputos empleada en la recogida.

• Cantidad, color y consistencia del esputo. • Consentimiento informado del paciente.
> APLICACIÓN D EL P E N S A M IE N T O CRÍTICO

• El paciente comprende y participa en la recogida de muestras.
• Se recoge una cantidad adecuada para la prueba solicitada.
• La muestra recogida no está contaminada.

El dolor no deja al paciente toser. • Si el diagnóstico lo permite, dé apoyo en la zona dolorida con
almohadas enrolladas o sábanas extendidas de manera que la presión
externa se ¡guale a la interna, minimizando así el dolor y el malestar.
• Antes de comenzar el procedimiento, pida al paciente que respire
profundamente varias veces. Estas respiraciones pueden iniciar el
reflejo tusígeno y airearán los pulmones.
• Administre al paciente medicación contra el dolor, tal y como se haya
prescrito, 15-30 minutos antes de obtener la muestra.
El paciente desarrolla espasmos tusígenos durante el • Presione con el dedo anular ligeramente sobre la tráquea del paciente
procedimiento. en la fosa cricoidea. Esta presión libera el nervio que inerva el reflejo
tusígeno.
• Solicite al médico una prescripción de nebulización.
No es posible obtener la muestra de esputo. • Notifique al médico las prescripciones necesarias: fármacos
broncodilatadores, tratamiento de nebulización.
• Haga fisioterapia de pecho para movilizar las secreciones para la
expectoración antes de obtener la muestra de esputo.
• Intente hacer el procedimiento por la mañana temprano cuando el
moco se ha acumulado durante la noche y es más fácil expectorar.
• Obtenga una prescripción de tratamiento con aerosoles.
A.
M uestras de garganta
y heridas
para cultivo
Identificar el recipiente adecuado para los hisopos o m aterial de m uestra.

D eterm inar el m arco de tiem po para enviar las m uestras al laboratorio.
Valorar la zona exacta para la tom a de m uestras.
Valorar la capacidad del paciente de cooperar con el procedimiento.
Valorar la herida y el drenaje.
Obtener u na m uestra sin contam inar para su estudio.

Depositar el hisopo o m aterial de m uestra en el recipiente em pleando las técnicas apropiadas.
Enviar la m uestra al laboratorio en el período de tiem po especificado.
Obtener u na m uestra de garganta.

Obtener u n frotis de encías para la detección de anticuerpos frente al VIH.
Obtener u na m uestra de heridas para cultivos aeróbicos.
Obtener u na m uestra de heridas para cultivos anaeróbicos.
Se recoge u na m uestra sin contam inar.

Se em plea el recipiente adecuado (aeróbico o anaeróbico) para la recogida de m uestras.
La m uestra se envía al laboratorio en el tiem po específico.
Obtención de muestras de garganta

Equipo 2. P id a al p a c ie n te q u e e c h e la ca b ez a h a c ia a trá s y a b ra
D e p re s o r lingual. la boca.
T ubo de c u ltiv o c o n h iso p o . 3. E m p le e el d e p re s o r lin g u a l si se d e sea . >Razón: E vita
F u e n te de luz. q u e la le n g u a c o n ta m in e el h iso p o .
G u a n te s lim pios. 4. H aga u n fro tis d e la p a rte tra s e ra d e la g a rg a n ta a lo
larg o d e la z o n a to n sila r, d e iz q u ie rd a a d e re c h a .
P reparación >Razón: H a c e r u n fro tis d e u n so lo lad o d e la g a rg a n ta .
1. C o m p ru e b e la so lic itu d d el m éd ico . T o m a r u n a s e g u n d a m u e s tra d el o tro lad o . C o m p ro b a r
2. R e ú n a al eq u ip o . el p ro to c o lo d e l h o sp ita l.
3. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te y c o m p ru e b e las 5. R e tire el h iso p o y d e p o síte lo e n el tu b o d e m u e s tra s .
dos fo rm a s de iden tificació n . 6. E m p ú je lo d e n tr o d el tu b o h a s ta q u e el h iso p o q u e d e
4. C o lo q u e al p a c ie n te e n la p o sic ió n d e F ow ler. s a tu ra d o d e m e d io d e c u ltiv o y la ta p a a lc a n c e el p u n to
5. C o lo q u e la lu z o p o sic io n e al p a c ie n te c a ra a la luz n e g ro . >Razón: D e e sta m a n e r a se coloca la p u n ta del
n a tu r a l p a ra t e n e r b u e n a ilu m in a c ió n . h iso p o e n el m e d io d e c u ltiv o p a ra c o n s e rv a r las
6. L ávese las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s lim p io s. b a c te ria s h a s ta q u e el la b o ra to rio c o m p le te la p ru e b a .
7 . C o lo q u e al p a c ie n te e n p o sic ió n c ó m o d a .
P rocedim iento 8. Q u ítese los g u a n te s y láv e se las m a n o s .
1. R e tire el h iso p o e s té ril d e l tu b o d e c u ltiv o ro ta n d o la 9. E tiq u e te el tu b o d e m u e s tra s y e n v íe lo in m e d ia ta m e n te
ta p a h a s ta r o m p e r el sello. al la b o ra to rio . > Razón: P a ra a s e g u ra r la c o rre c ta
id en tific ac ió n d e lo s m ic ro o rg a n ism o s.
|• Después de realizar el frotis de la garganta, retire el hisopo con | # Empuje el hisopo dentro del tubo de muestras, con cuidado de no
cuidado de no to car ninguna otra parte de la boca. contaminarlo.
Obtención de un frotis de encías para la detección de anticuerpos frente al VIH

Equipo 5. C o m p ru e b e la v e n ta n a d el d isp o sitiv o y si h a y
A lg u n o de los e q u ip o s c o m ercializado s. a n tic u e rp o s a p a re c e rá n d o s lín e a s ro jo -m o ra d a s.
G u a n te s lim pios. >Razón: C u a n d o u n a p e rs o n a se e x p o n e al VIH, el
siste m a in m u n e p ro d u c e a n tic u e rp o s .
Procedim iento 6. T ras e s to s r e s u lta d o s p o s itiv o s p r e lim in a re s ,
1. L ávese las m a n o s y e m p le e g u a n te s. in s tr u y a al p a c ie n te p a ra q u e c o n fir m e los re s u lta d o s
2. C o m p ru e b e las d o s fo rm a s d e id en tific ac ió n del c o n u n a p r u e b a e n s a n g re (el a n á lis is d e
p a c ie n te . in m u n o tr a n s f e r e n c ia es e l m é to d o d e r e f e r e n c ia
3. H aga u n fro tis d e la e n c ía e x te r n a c o n el d isp o sitiv o p a r a el a n á lis is d e l V IH ).
in c lu id o e n el e q u ip o . >Razón: El d isp o sitiv o c o n tie n e 7. R efiera al p a c ie n te a la c o n s u lta a p ro p ia d a si los
u n a gasa a b s o rb e n te p a ra a b s o rb e r la saliva. re s u lta d o s s o n p o sitiv o s.
4. In se rte el h iso p o e n el v ial q u e c o n tie n e la so lu c ió n
especial.
Obtención de muestras de heridas para cultivos aeróbicos

Equipo
H isopo de tra n s p o rte p a ra c u ltiv o c o n m e d io d e tra n s p o rte
(estéril).
F o rm u la rio de l la b o ra to rio .
G u a n te s lim pios, dos p a re s.
G u a n te s estériles.
M a te ria l d e v e n d a je .
B olsa de desech o s.
B olsa de riesgos biológicos.
Preparación
1. C o m p ru e b e la so lic itu d d el m é d ic o y el p la n d e c u id a d o
d el p a c ie n te .
2. L ávese las m a n o s . |• Empuje la punta del hisopo dentro del medio de cultivo líquido.
3. R e ú n a al eq u ip o .
4. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te y c o m p ru e b e las >Razón: El h iso p o se c o n ta m in a al to c a r los b o rd es
do s fo rm a s de iden tific ac ió n . c u tá n e o s u o tra s su p erficies.
5. A b ra to d o el m a te ria l d e v e n d a je e sté ril y p re p á re lo 6. D e v u e lv a el h iso p o al rec ip ie n te .
p a ra u n a cceso rá p id o p a ra s u u so . 7. R o m p a el v ial c o n el m e d io d e tra n s p o rte y e m p u je la
p u n ta d el h iso p o h a s ta q u e e n tr e e n c o n ta c to c o n el
Procedim iento m e d io d e tra n s p o rte . > R azón: La m u e s tra d e b e q u e d a r
1. E m p le e g u a n te s lim pios. c u b ie rta d e m ed io .
2. E lim in e y d e se c h e los v e n d a je s su cio s d e la h e rid a e n la 8. C ierre el rec ip ie n te .
bolsa de d esechos. 9. D e p o site el re c ip ie n te e n u n a b o lsa d e riesgos
3. R e tire los g u a n te s , d e séc h e lo s e n la b o lsa y e m p le e bio ló g ico s sellad a. E tiq u e te c o n la z o n a a n a tó m ic a
g u a n te s lim pios. e specífica d o n d e se to m ó la m u e s tra .
4. E n ju a g u e la h e rid a c o n c ie n z u d a m e n te c o n so lu c ió n 10. A n o te c u a lq u ie r tra ta m ie n to an tib ió tico o an tifú n g ic o
sa lin a e sté ril n o rm a l. >Razón: R e d u c e el riesg o de e n el fo rm u la rio d el lab o ra to rio . >Razón: E stos fárm aco s
c u ltiv a r la flo ra n o rm a l, los e x u d a d o s o escaras. p u e d e n p ro v o c a r falsos n e g a tiv o s e n los cultivos.
5. R e tire el h iso p o y h a g a u n frotis d e la h e rid a e v ita n d o 11. R e tire los g u a n te s lim p io s y láv e se las m an o s.
los b o rd es. O b te n g a u n c u ltiv o d el d re n a je activ o . 12. U se g u a n te s esté rile s y c o lo q u e d e n u e v o el v e n d a je .
13. R e tire lo s g u a n te s , d e séc h e lo s y láv e se las m a n o s .
14. T ra n sp o rte la m u e s tra al la b o ra to rio e n los p rim e ro s
30 m in u to s . N o re frig e re . >Razón: A sí se a se g u ra q u e
A ler ta c l ín ic a lo s m ic ro o rg a n ism o s e s tá n a ú n v iables.
En heridas grandes, se deben realizar varios cultivos
separados de zonas diferentes. Nota: determine si la herida debe limpiarse con solución salina nor
m a l antes de obtener la muestra.
Obtención de muestras de heridas para cultivos anaeróbicos

Equipo 3. R e ú n a el eq u ip o .
E q u ip o d e m e d io de tra n s p o rte a n a e ró b ic o c o n h iso p o . 4 . E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te y c o m p ru e b e las
F o rm u la rio de l la b o ra to rio . d os fo rm a s d e id en tific ac ió n d e l m ism o .
G u a n te s lim pios. 5. A b ra to d o el m a te ria l d e v e n d a je e sté ril y p re p á re lo
G u a n te s estériles. p a ra u n rá p id o acceso p a ra s u u so .
M a te ria l de v e n d a je .
B olsa de desech o s.
B olsa de plástico. A ler ta c l ín ic a
Obtenga las m uestras de heridas tanto para organism os
Preparación aerobios como anaerobios durante el cam bio de vendaje
1. C o m p ru e b e la so lic itu d d el m é d ic o y el p la n d e c u id a d o establecido antes de que se haya aplicado ninguna
d el p a c ie n te . m edicación o agentes antim icrobianos.
2. L ávese las m a n o s .
Procedimiento 8. A n o te cu a lq u ie r tra ta m ie n to an tib ió tico o a n tifú n g ico en

1. E m p le e g u a n te s lim pios. el fo rm u la rio del lab o rato rio . >Razón: Estos fárm acos
2. R etire el v e n d a je de la h e rid a y d e sé c h e lo e n la bolsa. p u e d e n p ro v o ca r falsos neg ativ o s e n los cultivos.
3. R etire los g u a n te s y e m p le e u n o s lim p io s. 9. E n v íe la m u e s tra al la b o ra to rio inmediatamente. No
4. Lave la h e rid a c o n c ie n z u d a m e n te c o n so lu c ió n salin a refrig ere.
e sté ril n o rm a l. >Razón: A u m e n ta la p ro b a b ilid a d de 10. Método alternativo:
c u ltiv a r m ic ro o rg a n ism o s q u e n o s e a n flo ra n o r m a l u a. In tro d u zca de 1 a 5 m L de ex u d ad o e n u n a jeringuilla
o tro e x u d a d o . de 10 m L estéril sin aire o pida a u n m édico q u e aspire
5. R e tire el h iso p o y h a g a u n fro tis d e la h e rid a d e la la herida.
m is m a m a n e r a q u e p a ra el c u ltiv o a e ró b ic o . T enga b. In y ecte el d ren aje e n el tu b o d e cultivo anaeróbico.
c u id a d o de n o v o lc a r el tu b o c o n el m e d io de c. Envíe las m uestras al lab o rato rio inmediatamente.
tra n s p o rte a n a e ró b ic o , p o r q u e c o n tie n e d ió x id o de >Razón: Los o rg a n ism o s a n a e ró b ic o s p u e d e n
c a rb o n o . >Razón: Al v o lca rlo se « d e rra m a » el gas, a p a re c e r e n la tin c ió n G ra m a u n q u e n o c re z c a n e n
q u e d a n d o in ú til p a ra tra n s p o rta r m ic ro o rg a n ism o s el cu ltiv o .
a n a e ro b io s. 11. R etire los g u a n te s lim p io s, láv e se las m a n o s , e m p le e
6. D e v u e lv a el h iso p o a l re c ip ie n te . No to q u e los late ra le s g u a n te s estériles.
d el re c ip ie n te c o n el h iso p o . 12. V uelva a p o n e r el v e n d a je s e g ú n p ro to c o lo .
7. R e lle n e o p e g u e u n a e tiq u e ta a la m u e s tra y d e p o síte la 13. R etire los g u a n te s estériles.
e n la b o lsa de riesgos biológicos sellad a. 14. L ávese las m a n o s .
> D o cum entación p a ra la o b te n c ió n de m u e s tra s p a ra c u ltiv o

• Valoración de la herida y el drenaje. • Para muestras de heridas, documentar una valoración de la
• Fecha y hora de recogida de la muestra. herida y el drenaje.
• Tipo de cultivo obtenido [aerobio o anaerobio). • Hora de envío de la muestra al laboratorio.
• Lugar de obtención de la muestra.
> A p licac ió n d e l p e n sa m ie n to c rític o

R ESULTADOS ESP ER A D O S
• Se recoge una muestra sin contaminar.
• Se emplea el recipiente adecuado (aerobio o anaerobio) para la recogida de muestras.
• La muestra se envía al laboratorio en el tiempo especificado.

La superficie interna del recipiente se contamina al insertar el • Obtenga una nueva muestra y envíela al laboratorio.
hisopo en el medio de cultivo.
El hisopo se contamina. • Toque sólo objetos estériles con el nuevo hisopo.

• Obtenga una nueva muestra.
La muestra anaerobia no se envía al laboratorio inmediatamente. • Obtenga una nueva muestra y envíela al laboratorio.
La muestra anaerobia no se envía en el recipiente adecuado con • Obtenga el recipiente adecuado y envíe una nueva muestra al
gas hidrógeno. laboratorio.
Los cultivos de las heridas dan resultados falso-negativos. • Compruebe si se han administrado antibióticos o antifúngicos. Si es
así, notifíquelo al laboratorio e indique los fármacos específicos
administrados.
La prueba de anticuerpos del VIH da un resultado positivo. • Asesore al paciente para que se repita la prueba.
• Refiera al paciente a la entidad adecuada para tratamiento y apoyo.
'Jj A d e n d a d e l c a p ítu lo
C o n s id e r a c io n e s g e r o n t o ló g ic a s
• Los p a c ie n te s a n c ia n o s p u e d e n n o o ír a d e c u a d a - id en tific ac ió n p rec isa d e las b a c te ria s. Se realiza m e d ia n te
m e n te y n o c o m p r e n d e r las in d ic a c io n e s q u e se les a n álisis d e o rin a o b te n id a d e m u e s tra s sin c o n ta m in a r. Es
da e n re la c ió n a la to m a d e m u e s tra s . H aga p r e g u n - n e c e s a rio a s e g u ra r q u e el p a c ie n te c o m p re n d e el p ro ce so
ta s específicas p a ra a s e g u ra r la c o n fo rm id a d . d e o b te n c ió n d e u n a m u e s tra d e o rin a s in c o n ta m in a r. El
• D e te rm in e la c a p ac id a d d e l p a c ie n te p a ra s e g u ir las p ro fe s io n a l d e e n fe r m e r ía q u iz á s te n g a q u e o b te n e r la
in d ic a c io n e s e n la rec o g id a d e m u e s tra s c o m o o r in a m u e s tra si el p a c ie n te es in c a p a z d e ello.
y h e c es. La v isio n y la a u d ic ió n p u e d e n e s ta r a fe c ta • E v ite o b te n e r m u e s tra s d e s a n g re d e l b ra z o d e p a c ie n te s
das, in te rfirie n d o e n s u c a p a c id a d d e s e g u ir el p r o q u e p r e s e n ta n a lte ra c io n e s n e u ro ló g ic a s o v ascu lares.
ceso d e to m a de m u e s tra s . • Los pacientes c o n tra tam ien to s c o n antico ag u lan tes/an tip la-
• V alore la c a p a c id a d d e l p a c ie n te p a ra e m p le a r c o n q u etario s g e n e ra lm e n te p recisan d e u n a p resió n m ás p ro lo n
p rec isió n el e q u ip o de c o n tro l d e g lu co sa e n san g re. gada sobre el lu g ar d e v e n o p u n c ió n p a ra evitar el sangrado.
La d e stre za m a n u a l p u e d e e s ta r a lte ra d a p o r in farto s, • Los p a c ie n te s a n c ia n o s p r e s e n ta n v e n a s g ra n d e s e n las
a rtr itis u o tra s p a to lo g ía s c ró n ic a s, im p id ié n d o le s q u e p a re c e fácil h a c e r u n a v e n o p u n c ió n . E n rea lid a d , las
e m p le a r el e q u ip o u o b te n e r la m u e s tra d e san g re. v e n a s tie n d e n a c o lap sarse y a ro m p e rse c o n c ie rta facili
• La o rin a re s id u a l p u e d e a u m e n ta r c o m o r e s u lta d o de d a d . Los p a c ie n te s a n c ia n o s p u e d e n n o p re c isa r d e to r n i
los ca m b io s e n el to n o de la vejig a, p ro v o c a n d o e s ta q u e te p a ra la v e n o p u n c ió n .
sis u r in a r io y p o te n c ia l p ro life ra c ió n b a c te ria n a . Esto • M in im ic e la c a n tid a d d e e sp a ra d ra p o e m p le a d o so b re la
p ro v o c a in fe c c io n e s d e ve jig a q u e p re c is a n d e u n a z o n a d e in y e c c ió n IV p a ra e v ita r la r o tu r a d e la piel.
E n E E . U U ., c a d a e s ta d o c u e n ta c o n su p ro p ia leg isla M u c h a s m u e s tra s , e s p e c ia lm e n te las d e s a n g re , r e q u ie
c ió n so b re la a c tiv id a d de los e n fe r m e r o s titu la d o s (ET) r e n a y u n o . Los p a c ie n te s c o n n e c e s id a d e s e sp ec ia le s e n
y lo s e n fe r m e r o s v o c a c io n a le s /e n p r á c tic a s (E V /E P ). r e l a c ió n c o n la re c o g id a d e m u e s t r a s d e b e n q u e d a r
Los c e n tro s d e s a lu d s o n re s p o n s a b le s d e e s ta b le c e r e id e n tific a d o s e n lo s p a r te s d e c a m b io d e t u r n o y d e
im p le m e n ta r p o lític a s y p r o c e d im ie n to s a c o rd e s c o n las e q u ip o .
leyes de su s respectivos estados. Se d e b e n co n o cer las re C u a n d o se r e c o ja n m u e s tra s d e 2 4 h o ra s , es n e c e s a rio
glas y p a rá m e tr o s d e l p a p e l de c a d a tra b a ja d o r s a n ita rio a s e g u ra r q u e las s e ñ ale s se c o lo c a n e n la h a b ita c ió n del
e n los d ife re n te s c e n tro s h o s p ita la rio s . p a c ie n te p a ra re c o rd a r a to d o el p e rs o n a l q u e esas m u e s
tra s d e b e n g u a rd a rs e . G e n e ra lm e n te , es n e c e s a rio p a ra la
D e l e g a c ió n re c o g id a d e m u e s tra s d e o rin a d e 2 4 h o ra s .
• A los a u x ilia r e s d e e n fe r m e r ía se les p u e d e a s ig n a r R e c u e rd e al EV /EP q u e d e b e n o tific a r al ET lo s h allazg o s
la o b te n c ió n d e m u e s tra s n o e s té rile s y n o in v asiv a s. d e g lu co sa e n sa n g re , a u n q u e est a d m in is tra n d o in su lin a .
P o r e je m p lo , m u e s tra s de o r in a y h e c es, e n tr e o tra s. Es r e s p o n s a b ilid a d d e l e n fe r m e r o d ip lo m a d o c o n o c e r
• E n a lg u n a s á re a s , el EPA y lo s PA N T h a n rec ib id o e sto s h e c h o s y d o c u m e n ta rlo s , p o r q u e e x is te n asp ec to s
i n s tr u c c ió n p a r a to m a r m e d id a s e n s a n g re c o n las leg ales e n re la c ió n c o n e sta s in te rv e n c io n e s.
m á q u in a s c o rre s p o n d ie n te s . Es n e c e s a rio c o m p ro b a r R e c u e rd e a to d o s los tra b a ja d o re s s a n ita rio s q u e d e b e n
la p o lític a del c e n tro y el m a n u a l d e p ro c e d im ie n to n o tific a r a l ET je fe la re c o g id a d e m u e s tra s . Se d e b e seg u ir
p a r a las d ire c tr ic e s a l r e s p e c to . La m a y o ría d e los el p ro c e d im ie n to d el c e n tro p a ra el e n v ío d e las m u e s tra s
esta d o s la c o n s id e ra n u n a té c n ic a in v asiv a y n o p e r a l l a b o r a to r io . A lg u n o s c e n tr o s t ie n e n p e r s o n a l q u e
m ite n q u e e ste n iv e l d e p e rs o n a l s a n ita rio la realice. rec o g e las m u e s tra s d e la u n id a d d e e n fe rm e ría ; e n o tro s,
• El E V /E P p u e d e o b te n e r la m a y o ría d e las m u e s tra s , es n e c e s a rio q u e el p e rs o n a l d e la u n id a d llev e la m u e s tra
sa lv o las d e s a n g re . E sta ta r e a r e q u ie re u n a f o rm a al la b o ra to rio .
c ió n a d ic io n a l y u n c e rtific a d o IV. In fo rm e a los tra b a ja d o re s sa n ita rio s d e las m u e s tra s q u e
d e b e n e n v ia rs e al la b o ra to rio in m e d ia ta m e n te d e s p u é s
R e d d e c o m u n ic a c ió n d e su reco g id a.
• E s m u y i m p o r ta n t e q u e to d o e l p e r s o n a l c o n o z c a
lo s p a c ie n te s q u e p r e c is a n re c o g id a d e m u e s tra s .
E s t r a t e g ia s d e l p e n s a m ie n t o c r ít ic o
E s c e n a r io 1 E s c e n a r io 3
Se le h a asig n a d o la rec o g id a d e m u e s tra s específicas e n A l Sr. J a rv is se le h a d ia g n o stic a d o re c ie n te m e n te d iab e te s y
v a rio s p a c ie n te s. A la Sra. S a u n d e rs se le d e b e rec o g e r se le a s ig n a a u s te d la re c o g id a d e u n a m u e s tra d e s a n g re
u n a m u e s tra de o rin a de 2 4 h o ra s . p a ra la p ru e b a d e la g lucosa.
1. ¿ C u á n d o e m p e z a rá a re c o g e r la m u e s tra ? E n u m e re 1. D escrib a las a c tiv id a d e s q u e rea liz a ría p a ra c o m p le ta r la
los p a rá m e tr o s n e c e s a rio s p a ra u n a rec o g id a precisa. ta re a .
2. Si la m u e s tra d e 2 4 h o r a s se c o n ta m in a c o n h e c es, 2. Si los r e s u lta d o s e x c e d e n los v a lo re s críticos d e la b o ra to
¿ q u é a c ció n de e n fe rm e ría e stá in d ic a d a ? rio , ¿ q u é im p lic a c ió n tie n e e ste r e s u lta d o ?
3. ¿ Q u é m e d id a s to m a ría ?
E s c e n a r io 2
H ay u n a s o lic itu d d e to m a d e m u e s tr a d e h e c e s d e la
Sra. B lock p a ra la d e te c c ió n d e a m e b a s . C u a n d o reco g e
la m u e s tra , e stá m ez c lad a c o n o rin a .
1. ¿ C u á l es la a c ció n de e n fe rm e ría ?
A m e n o s q u e se in d iq u e lo c o n tra rio , escoja so la m e n te 3. La m u e s tra p u e d e refrig e ra rse h a s ta 2 4 h o ras.
u n a (1) re s p u e s ta . 4 . Las m u e s tra s se p u e d e n v e r afe c tad a s p o r la x a n te s
q u e c o n te n g a n m e ta le s p esad o s.
^ E 1 p r o fe s io n a l de e n fe r m e r ía e s tá e n s e ñ a n d o a u n
p a c ie n te a o b te n e r u n a m u e s tra d e e s p u to . ¿ C u á l d e Q U n p a c ie n te p r e g u n ta al p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría so b re
las s ig u ie n te s a firm a c io n e s es u n fa c to r crítico d e la e l p r o p ó s ito d e la p r u e b a d e l g u a y a c o l. La m e jo r r e s
en señanza? p u e s ta se ría q u e:
1. E n ju a g a r s e la b o c a a n te s d e o b t e n e r la 1. D e te cta la p re s e n c ia d e b a cterias.
m u e s tra . 2. D e te cta g rasa e n h e c es.
2. O b te n e r la m u e s tra e n la m a ñ a n a , d e sp u é s del 3. D e te cta s a n g re o c u lta e n h e c es.
d esayuno. 4 . D e te rm in a la p re s e n c ia d e lo m b rices.
3. H a c e r q u e el p a c ie n te a g u a n te la re s p ira c ió n a n te s
d e e x p e c to ra r el e s p u to . ^ E n u n a rec o g id a d e o r in a d e 2 4 h o ra s , el p a c ie n te d e s
4 . T o m a r u n e x p e c to ra n te p a ra fac ilitar la tos. e c h a u n a e v a c u a c ió n re c ie n te . El p ro fe s io n a l d e e n fe r
m e ría d e b e rá :
^ E n el m o m e n to d e to m a r u n a m u e s tra d e sa n g re , el 1. P a ra r la rec o g id a d e m u e s tra s .
p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría debe: 2. A m p lia r la rec o g id a 2 h o ra s .
1. T o m a r la m u e s tra d el c a té te r IV. 3. L la m a r al la b o ra to rio p a ra in fo r m a r d e la p é rd id a .
2. L im p ia r la z o n a c o n alc o h o l. 4 . R e fo rz a r e n el p a c ie n te la n e c e s id a d d e g u a rd a r la
3. L levar g u a n te s m ie n tra s se e stá re a liz a n d o el o rin a .
p ro c e d im ie n to .
4 . E m p le a r la a g u ja de v e n o p u n c ió n p a ra in y e c ta r la ^ U n a p a c ie n te h a rec o g id o u n a m u e s tra d e o rin a lim p ia.
m u e s tra e n la b o te lla de c u ltiv o . La m u e s tra c o n siste e n 50 m L d e o rin a tu rb ia , sin o lo r y
a m a rillo p á lid o . ¿ C u á l d e e sta s c a ra c te rístic a s d e b e c o n si
^ U n n iñ o d e 4 a ñ o s q u e tie n e v ó m ito s y d ia r r e a es d e ra rs e a n ó m a la ?
re c ib id o e n a d m is ió n . ¿ C u á l d e las s ig u ie n te s a fir 1. C olor.
m a c io n e s e n re la c ió n c o n la to m a d e m u e s tra s d e 2. C larid ad .
h e c e s p a r a d e te c c ió n d e h u e v o s y p a r á s ito s es 3. C a n tid a d .
c o rre c ta ? 4 . O lor.
1. La m u e s tra o c u ltiv o d e b e p ro c e d e r d e la p rim e ra
e v a c u a c ió n d e l día.
2. Se d e b e e m p le a r u n a té c n ic a d e lim p ia r y co g er
p a ra la rec o g id a d e heces.
^ E 1 p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía e s tá t o m a n d o u n a O E l p r o f e s io n a l d e e n f e r m e r ía e s tá e n s e ñ a n d o a u n
m u e s tra de s a n g re d e la fosa a n te c u b ita l c o n u n sis p a c ie n te c ó m o c o n tr o la r la g lu c o sa e n s a n g re e m p le a n d o
te m a V a c u tain e r. ¿ C u á l d e las s ig u ie n te s a firm a c io u n m e d id o r One Touch. A l o b s e rv a r s u té c n ic a , ¿ c u á l d e
n e s in d ic a ría q u e el p ro fe sio n a l e stá u tiliz a n d o la té c e sta s a c c io n e s d e b e rá s e r c a u sa d e f u tu r a s e x p lic a c io
n ic a c o rre c ta p a ra la o b te n c ió n d e la m u e s tra ? nes?
1. C oloca el to rn iq u e te 1,5-3 cm p o r e n c im a del 1. C oloca la la n c e ta e n el la te ra l d e l d ed o .
co d o d el p a c ie n te . 2. Se lav a las m a n o s c o n a g u a y ja b ó n .
2. E n s e ñ a al p a c ie n te a m a n te n e r el p u ñ o c e rra d o 3. A plica m á s s a n g re a la tira u n a v e z q u e y a h a
h a s ta q u e se re tira la ag u ja. c o m e n z a d o la p ru e b a .
3. D e sp u é s d e la r e tira d a de la a g u ja , h a c e q u e el 4 . D e sp u é s d e la p u n c ió n , m a s a je a s u a v e m e n te d e sd e la
p a c ie n te do b le el b ra z o y m a n te n g a la gasa e n su b a s e d el d e d o h a s ta la y e m a .
sitio.
4. L im pia la z o n a c o n u n a gasa im p re g n a d a e n © U n p a c ie n te tie n e u n a h e rid a g ra n d e q u e d r e n a y el p r o
so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a y d e ja q u e se s e q u e. fesio n a l d e e n fe rm e ría e stá o b te n ie n d o u n a m u e s tra p a ra
c u ltiv o a e ró b ic o . Al re a liz a r e ste p ro c e d im ie n to , el p r o fe
^ ^ E n el m o m e n t o d e to m a r u n a m u e s tr a d e s a n g re sio n a l d eb e rá :
a rte ria l, el p ro fe sio n a l d e e n fe rm e ría d eb ería: 1. A n o ta r c u a lq u ie r tra ta m ie n to a n tib ió tic o o a n tifú n g ic o
1. F le x io n a r la m u ñ e c a p a ra e sta b iliz ar el v aso . e n el fo rm u la rio d el lab o ra to rio .
2. Tirar hacia atrás d e la jering u illa a l o b serv ar la 2. H a c e r u n fro tis d e v a ria s á re a s d e la h e rid a c o n u n
sangre. h iso p o .
3. A plicar p re s ió n d u r a n te 1-2 m in u to s d e s p u é s de 3. D e p o sita r la m u e s tra e n u n re c ip ie n te d e p a p e l p a ra
sa ca r la ag u ja. su tra n s p o rte .
4. R ea liz a r la p r u e b a de A lien a n te s d e la p u n c ió n 4 . R e frig e ra r la m u e s tra si n o se p u e d e lle v a r
a rte ria l. in m e d ia ta m e n te al lab o ra to rio .
21
CAPITULO
Procedimientos
diagnósticos
Preparación del paciente 718

Estudios de rayos X 719
Estudios ecográfícos 720
Gammagrafía 720
Estudios microscópicos 720
Endoscopia 721
Documentación 731
Estudios de análisis de líquidos 721 Aplicación del pensamiento crítico 731

Resonancia magnética (RM) 721 Resultados esperados 731
Radiología intervencionista 721 Resultados no esperados 731
Asistencia al médico durante las pruebas 721 Opciones de pensamiento crítico 731
Unidad 2: Gammagrafía 732
Unidad 1: M edios de contraste Datos del proceso de enfermería 732

y estudios de rayos X 723
Preparación para la gammagrafía 733
P r o c e d im ie n t o s Para gammagrafía ósea 733
Preparación para los estudios de rayos X 724 Para gammagrafía pulmonar 733
Para todos los estudios de rayos X 724 Para tomografía de emisión positrónica (TEP) 734
Para colecistografía oral 725 Para cardiografía nuclear 735
Para pirografía intravenosa (PIV) 725 Para escáner de tiroides 735
Para mielografía 726 Enseñanza para la gammagrafía 735
Para arteriografía 726
Documentación 736
Para tomografía computarizada (TC) 727
Para cateterización cardíaca 727 Aplicación del pensamiento crítico 736
Para densitometría ósea 728 Resultados esperados 736
Para resonancia magnética (RM) 729 Resultados no esperados 736
Para mamografía 730 Opciones de pensamiento crítico 736
C a p ít u lo 21 P rocedim ientos diagnósticos 717
Unidad 3: Estudios con bario 737 Unidad 5: A nálisis de líquidos

Datos del proceso de enfermería 737 y estudios de microscopía 746
P r o c e d im ie n t o s Datos del proceso de enfermería 746
Preparación para los estudios con bario 738 P r o c e d im ie n t o s
Para enema de bario 738 Asistencia en la punción lumbar 747

Para gastrografía con bario 738
Asistencia en la biopsia hepática 748
Para estudios de intestino delgado 739
Documentación 739 Asistencia en la toracocentesis 749
Aplicación del pensamiento crítico 739 Asistencia en la paracentesis 750
Resultados esperados 739 Asistencia en la aspiración de médula ósea 751

Opciones de pensamiento crítico 739 Asistencia en el examen vaginal y prueba
de Papanicolau 751
Unidad 4: Estudios de endoscopia 740 Asistencia en la amniocentesis 752

Documentación 752
P ro c e d im ie n to s
P re p a ra c ió n p a ra lo s e s tu d io s e n d o s c ó p ic o s 741
Para artroscopia 741 Resultados no esperados 753
Para broncoscopia 742
Para colonoscopia 742
Para cistoscopia 743
Para endoscopia del tracto gastrointestinal 743 Consideraciones gerontológicas 753
Para laparoscopia 743
Para sigmoidoscopia 744
Delegación 754
Documentación 744
1. D escribir los co m p o n e n te s principales d e la e n señ a n z a al 9. D escribir los cu id ad o s necesario s desp u és d e u n a

pac ie n te e n los estudios diagnósticos. cateterizació n cardíaca p a ra ev itar com plicaciones
2. D efinir la radiología inte rv en c io n ista (RI) y el p ap el del posteriores.
p e rso n a l de e n fe rm e ría e n ella. 10. E xplicar los pasos q u e se d eb erían d a r si u n p acien te
3. E n u m e ra r a l m e n o s tres fu n cio n es p rep a ra to ria s p a ra recibe m ed icació n a n te s d e trá n sito GI.
los p a cientes q u e v a n a so m eterse a estudios de 11. D escribir las posiciones d e los p acien tes p a ra , al m en o s,
diagnóstico. c u a tro p ro ce d im ie n to s diagnósticos fre c u e n te m e n te
4. E xplicar la im p o rta n c ia de la d e te rm in a c ió n d e las realizados c o n el p ac ie n te e n cam a.
resp u estas alérgicas a l m arisco a n te s d e q u e los pacien tes 12. C o m p a ra r y c o n tra sta r las o bserv acio n es d e en fe rm e ría
se so m e ta n a estudios c o n contrastes. tras el p ro ce d im ie n to e n pacien tes so m etid o s a biopsia
5. E n u m e ra r los signos y síntom as q u e a p a re c e n c u a n d o el h e p ática, p aracen tesis y toracocentesis.
pac ie n te sufre u n a reacción alérgica. 13. E xplicar el p ap el del p e rso n a l d e e n fe rm e ría d u ra n te los
6. E xplicar la ra z ó n p a ra a d m in istrar ag e n te s b lo q u ea n te s p ro ced im ien to s e n los q u e se e m p le a n end o sco p io s de
a n te s de a d m in istrar los radioisótopos a los pacientes. fibra óptica.
7. R e su m ir las responsabilidades d e la e n fe rm e ría c u a n d o 14. D escribir el u so d e la ecografía p a ra los estudios
u n p a c ie n te regresa de u n a m ielografía. diagnósticos.
8. D iscutir las responsabilidades d e la e n fe rm e ría c u a n d o 15. Describir los datos q u e d e b e n incluirse e n el c u ad ro de
u n pac ie n te regresa de u n a arteriografía. los p acien tes q u e v a n a so m eterse a p ru eb a s diagnósticas.
718 C a p í t u lo 21 P rocedim ientos diagnósticos
T e r m i n o l o g í a
Absceso: co lección lo calizada de p u s e n c u a lq u ie r p a rte Fluoroscopia: tip o d e e x a m e n q u e e m p le a u n a p a n ta lla p a ra

d el c u e rp o . v isu a liz a r las s o m b ra s c o n a y u d a d e los ray o s X.
Alergia: r e a c c ió n a lte ra d a de los tejid o s o rg án ic o s a u n a Litotomía: in cisió n e n la v ejig a p a ra e lim in a r u n a p ied ra .
s u s ta n c ia específica; e s e n c ia lm e n te , u n a rea c c ió n Lumbar: p e rte n e c ie n te a la z o n a d e los r iñ o n e s y a las
a n tíg e n o -a n tic u e r p o y q u e p u e d e d e b e rse a la v é rte b ra s in fe rio re s e n la e sp ald a.
lib e ra c ió n de h ista m in a . Mamografía: e s tu d io d e ray o s X d el p e c h o e m p le a d o p a ra
Amniocentesis: p u n c ió n d el saco a m n ió tic o , g e n e ra lm e n te d e te c ta r c á n c e r d e m a m a .
m e d ia n te e m p le o d e a g u ja y jerin g u illa , p a ra re tira r Medio de contraste: su s ta n c ia rad io p a c a e m p le a d a e n los
líq u id o a m n ió tic o c o n el q u e v a lo ra r la m a d u r e z fetal. es tu d io s d e ray o s X p a ra p ro p o rc io n a r c o n tra s te e n la
Antiemético: a g e n te q u e p re v ie n e o d e tie n e los v ó m ito s. d e n s id a d d e l te jid o e s tu d ia d o y el m ed io .
Arteriografía: e s tu d io q u e e m p le a u n tin te ra d io p a c o Mielografía: in sp e c c ió n d e ra y o s X d e la m é d u la e sp in a l
in y e c ta d o e n u n a a rte ria p a ra v a lo ra r las a rte ria s. m e d ia n te el u s o d e u n m e d io ra d io p a c o .
Bario: c o m p u e s to ra d io p a c o e m p le a d o e n ra d io lo g ía del Neoplasia: fo rm a c ió n d e tejid o n u e v a y a n ó m a la , c o m o u n
tra c to g a s tro in te s tin a l. tu m o r o c re c im ie n to .
Broncoscopia: v isu a liz a tio n d e la larin g e, trá q u e a y NPO: d ie ta ab so lu ta .
b r o n q u io s a tra v é s d e u n e n d o s c o p io flexible. Oliguria: m e n o r c a n tid a d d e o rin a fo rm a d a .
Cateterización: e m p le o o p a so d e u n c a té ter, u n tu b o p a ra Paracentesis: p u n c ió n d e la c a v id a d a b d o m in a l p a ra la
e v a c u a r o in y e c ta r líquidos. e lim in a c ió n d e líq u id o .
Centelleo: e m isio n e s de las s u s ta n c ia s rad io g ráficas. Periférica: p a rte e x te r n a o su p e rfic ie d e u n c u e rp o
S e n sa ció n s u b je tiv a d e v e r chispas.
Píelo: p e rte n e c ie n te a la p elv is re n a l.
Centesis: p e rfo ra c ió n o p u n c ió n a tra v é s d e la p iel p a ra
Pielografía: e s tu d io d e ra y o s X d e la p elv is re n a l y u ré te r.
o b te n e r líq u id o .
Radiología intervencionista: p ro c e d im ie n to s a n te r io r m e n te
Colangiografía: e x a m e n de ray o s X de los c o n d u c to s biliares.
rea liz a d o s e n las e sta n c ia s p e rio p e ra to ria s y q u e,
Colecistograma: im a g e n d e ray o s X d e la v e síc u la biliar. a c tu a lm e n te , se re a liz a n e n los d e p a rta m e n to s de
Contusión: lesió n e n la q u e la p ie l n o se ro m p e . rad io lo g ía.
Craniotomía: in cisió n e n el c rá n e o . Resonancia magnética (R M ): p ru e b a n o in v a siv a q u e e m p le a
Crepitación: so n id o de c ru jid o p ro v o c a d o p o r b o lsas d e a ire u n c a m p o m a g n é tic o c o n o n d a s d e ra d io fre c u e n c ia p a ra
e n el tejid o su b c u tá n e o . p ro d u c ir im á g e n e s tra n s v e rs a le s d e l c u e rp o .
Densitometría ósea: p ru e b a e m p le a d a p a ra d e te r m in a r el Septicem ia: e n v e n e n a m ie n to d e la sa n g re . P ro d u c to s
c o n te n id o y d e n s id a d d el h u e s o m in e ra l. Se e m p le a sép tico s e n la sa n g re y tejid o s.
p a ra el d iag n ó stic o de la oste o p o ro sis. Taquicardia: p u lso r á p id o p o r e n c im a d e 100 p p m .
Diaforesis: s u d o ra c ió n p ro fu sa . Tomografía computarizada (TC): téc n ic a d e e s c á n e r q u e
Diagnóstico: m é to d o o fo rm a de id e n tific a r la e n fe rm e d a d p ro p o rc io n a u n a se rie d e v isu a liz a c io n e s d e ta lla d a s.
o p a to lo g ía q u e u n a p e rs o n a tie n e o se c re e q u e tie n e . Tomografía por emisión de positrones (TEP): téc n ic a d e
Disipan disp ersar, d e sv an e c e r, d e sin te g ra r. d iag n ó stic o p o r im a g e n e m p le a d a p a ra e s c a n e a r el
Disnea: falta de resp ira c ió n . c u e rp o e n te r o o su s reg io n e s.
Endoscopia: v isu a liz a tio n d e los ó rg a n o s y ca v id a d e s del Toracocentesis: p u n c ió n q u irú rg ic a d e la p a re d to rá c ic a p a ra
c u e rp o m e d ia n te u n e n d o s c o p io ( in s tru m e n to tu b u la r la e lim in a c ió n d e líq u id o .
c o n f u e n te de lu z y le n te s d e v isió n ). Tumor: c re c im ie n to n u e v o in c o n tro la d o d e te jid o o tejid o
Endoscopio de fibra óptica: e n d o sco p io flex ib le q u e e m p le a fo rm a n d o u n a m a s a a n ó m a la s in fu n c ió n fisiológica.
m a te ria le s de fib ra ó p tica p a ra la v isu a liz a c ió n . Estos Urticaria: rea c c ió n v a sc u la r d e la p ie l c a ra c te riz a d a p o r la
m a te ria le s tra n s m ite n la luz a lo larg o d e su rec o rrid o e ru p c ió n d e h a b o n e s e le v a d o s p álid o s, aso cia d o s a u n
re fle já n d o la d el la te ra l o p a re d d e la fibra. Los in te n s o p r u rito .
d ispositivos q u e e m p le a n m a te ria le s d e fib ra ó p tic a se Ventro: q u e d e n o ta el a b d o m e n o la c ara v e n tr a l (a n te rio r)
e m p le a n e n las e n d o sco p ia s. d el c u e rp o .
Enema: in tro d u c c ió n d e u n a so lu c ió n a tra v é s d e u n tu b o Vértigo: s e n sa c ió n d e m o v im ie n to o d e q u e los o b jeto s se
e n el re c to o e n el colon. m u e v e n c u a n d o e s tá n q u ieto s.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE s o n t a n im p o r ta n te s c o m o la a n a m n e s is y la e x p lo ra c ió n físi

ca. Los re s u lta d o s d e las p ru e b a s d iag n ó stic a s p u e d e n c o n fir
Las p r u e b a s d ia g n ó s tic a s ju e g a n u n p a p e l p rin c ip a l e n el m a r o d e s c a rta r el d iag n ó stic o d el p a c ie n te . A d e m á s d e a y u
d iag n ó stic o y a te n c ió n al p a c ie n te . Las p ru e b a s d iag n ó sticas d a r a la id e n tific a c ió n d e l e s ta d io d e la e n fe r m e d a d , las
p r u e b a s d iag n ó stic a s a y u d a n a c o n tro la r las e n fe rm e d a d e s La m ay o ría d e los p ro ce d im ie n to s diagnósticos so n a m b u la

m ie n tra s se e s ta b le c e n las in te r v e n c io n e s y tra ta m ie n to s . torios. Es im p erativ o q u e el p ro fesio n al d e en fe rm e ría p ro p o r
P u e s to q u e h o y e n día, la c o n te n c ió n d e l g a sto s a n ita rio es cione in fo rm ació n n ecesaria sobre el p ro ce d im ie n to . Esta infor
u n te m a p rin c ip al, es im p e ra tiv o q u e las p ru e b a s se p la n ifi m ació n , q u e in clu y e in stru ccio n es so b re la p rep a ra c ió n p a ra el
q u e n a p ro p ia d a m e n te , q u e el p a c ie n te e sté p r e p a r a d o p a ra p ro ce d im ie n to , se d a al p a c ie n te c u a n d o se v a a casa. C u a n d o
las p ru e b a s y q u e las m u e s tra s , si las hay, se re c o ja n y e n v íe n el p ac ie n te llega a la p ru e b a diagnóstica d eb e h a b e r tie m p o p a ra
e fic ie n te m e n te . M u c h a s p ru e b a s s o n a m b u la to ria s , p o r lo c o n te star a sus p reg u n ta s, rea firm ar al p ac ie n te y d e te rm in a r si
q u e d e b e p ro p o rc io n a r s e in fo r m a c ió n m u y e x p líc ita al se sig u iero n las p a u ta s d e p rep a ra c ió n d e la p ru eb a .
p a c ie n te . M u c h o s p ro c e d im ie n to s r e q u ie re n d e u n a p r e p a r a O tro a sp ec to im p o r ta n te d e la e n s e ñ a n z a im p lic a el m o d o
c ió n 1 o 2 d ías a n te s d e la p ru e b a . Los p a c ie n te s d e b e n c o m e n e l q u e el p ro fe sio n a l d e e n fe rm e ría se a p ro x im a al p a c ie n
p r e n d e r lo c o m p le ta m e n te y s e r c ap aces d e c u m p lir las in s te . El p ro fe s io n a l d e b e e v ita r d a r la im p re sió n d e q u e tie n e
tru c c io n e s p a ra p o d e r o b te n e r r e s u lta d o s p reciso s. p risa o d e q u e n o tie n e tie m p o p a ra c o n te s ta r a su s p r e g u n
El p e rs o n a l de e n fe rm e ría ju e g a u n p a p e l p rim o rd ia l e n la tas. P o r o tro lad o , es n e c e s a rio d e te c ta r q u é c a p a c id a d t ie
p re p a r a c ió n d e l p a c ie n te p a ra las p r u e b a s d iag n ó stic a s. La n e el p a c ie n te d e p r e s ta r a te n c ió n a lo q u e el p ro fe s io n a l
e d u c a c ió n d el p a c ie n te es u n o d e lo s m ed io s p rin c ip a le s p a ra tie n e q u e decir. Si el p a c ie n te se m u e s tra d istraíd o , p u e d e
o b te n e r re s u lta d o s prec iso s e n las p ru e b a s . El p ro c e s o d e q u e se d e b a a q u e e sté p re o c u p a d o p o r el d in e ro , p o r q u ié n
e d u c a c ió n c o m ie n z a c o n la d isc u sió n d e la p ru e b a m ism a , la e stá c u id a n d o d e su s h ijo s o p o r si su tra b a jo le e s ta rá e s p e
p re p a ra c ió n n e c e s a ria p a ra u n r e s u lta d o p rec iso y las in te r ra n d o c u a n d o le d e n el a lta d el h o sp ita l. E sta p re o c u p a c ió n
v e n c io n e s tra s la p ru e b a , si es q u e las hay. p u e d e h a c e r q u e n o asim ile el c o n o c im ie n to y q u e n o esté
A c tu a lm e n te se e m p le a n m u c h o s tipos d e p ru e b a s d iag n ó s p r e p a ra d o p a ra la p ru e b a .
ticas e n la a te n c ió n sa n ita ria . Este ca p ítu lo c o n tie n e sólo a lg u Es im p o r ta n te r e c o r d a r q u e el p a c ie n te p ro b a b le m e n te
n a s de las p ru e b a s m á s c o m u n e s. H ay u n b re v e re s u m e n d e la d e s c o n o c e la je rg a m é d ic a . P o r ello , se le d e b e e x p lic a r el
p re p a ra c ió n a n te s de la p ru e b a y c u a lq u ie r in te rv e n c ió n q u e p ro c e d im ie n to e n té rm in o s q u e p u e d a e n te n d e r. Si el p a c ie n
se re a lic e h a b itu a lm e n te d e s p u é s . C o m o la e d u c a c ió n del te p a re c e c o n fu so y n o h a c e p r e g u n ta s , es n e c e s a rio v a lo ra r
p a c ie n te es u n a ta re a p rin c ip a l d e la e n fe rm e ría , e stá d e s ta d e q u é m a n e r a se p r e s e n tó la in fo rm a c ió n .
c ad a a lo larg o d el c a p ítu lo . La re tro a c c ió n es el ú n ic o m o d o d e e v a lu a r el c o n o c im ie n
La resp o n sa b ilid ad d el p e rs o n a l d e e n fe rm e ría c o m ie n z a to d e l q u e a p re n d e . Se p u e d e re a liz a r m e d ia n te p re g u n ta s
c o n la p lanificación inicial de la p ru e b a y c o n tin ú a d e sp u és a d ire c ta s so b re c ierto s asp ec to s d e la p ru e b a . T a m b ié n p u e d e
la h o r a de explicar los resu lta d o s al p a c ie n te. El m éd ic o ex p li d e te r m in a rs e m e d ia n te la o b s e rv a c ió n d e las e x p re s io n e s
ca los resu lta d o s de la p ru eb a , p e ro el p e rs o n a l d e e n fe rm e ría faciales, p o s tu ra s y ac tiv id a d e s d e p a c ie n te .
re s p o n d e a las p re g u n ta s, in te rp re ta la term in o lo g ía y escu c h a
al p a c ie n te e x p re s a r sus s e n tim ie n to s o ap re n sio n es.
ESTUDIOS DE RAYOS X
La p re p a ra c ió n d el p a c ie n te p a ra las p ru e b a s d iag n ó sticas
d e b e re a liz a rse in d iv id u a lm e n te . A lg u n o s p a c ie n te s e s tá n M u c h o s e stu d io s d e ray o s X e m p le a n los c o n tra ste s n o rm a les
b ie n in fo rm a d o s d e la p r u e b a a la q u e se v a n a so m e te r. d el c u e rp o , c o m o el aire , el a g u a e n lo s tejid o s b la n d o s y el
S a b e n lo n e c e s a rio s o b re las re s tric c io n e s a lim e n ta ria s e h u e s o . S in e m b a rg o , p a ra a lg u n a s p r u e b a s es n e c e s a rio
h íd ric as, q u é d e b e n e s p e ra r d u r a n te el p ro c e d im ie n to , si la e m p le a n m ed io s d e c o n tra ste s. Las rad io g rafías sim p les se r e a
p ru e b a p ro v o c a m o le stia s o n o y c u á n to d u ra . O tro s n e c e s i lizan sin m a te ria l d e c o n tra ste . E n tre ellas se in c lu y e n ra d io
ta n m u c h a s e x p lic a cio n e s. A lg u n o s p a c ie n te s p r e f ie r e n n o grafías d e p e c h o , crán eo , a b d o m e n y h u e so s. R u tin a ria m e n te ,
s a b e r n a d a d e la p ru e b a . Los p ro fe s io n a le s d e e n fe rm e ría se e m p le a n v ario s tip o s d e m ed io s d e c o n tra s te q u e c o n tie n e n
d e b e n re s p e ta r las p re fe re n c ia s d el p a c ie n te y p ro p o rc io n a r b a rio , su lfato , h e lio , d ió x id o d e c a rb o n o , ac eites y o d a d o s y
ú n i c a m e n te la in fo r m a c ió n s o lic ita d a a u n q u e , e n c ie rto y o d u ro s o rgánicos.
m o d o , e s to s u p o n g a u n rie sg o p a ra el p a c ie n te . U n o d e lo s p rin c ip a le s p ro b le m a s d e l u s o d e m e d io s d e
P a ra a lg u n o s p a c ie n te s, s o m e te rs e a p ru e b a s d iag n ó stic a s c o n tra s te s o n las re a c c io n e s a d v e rs a s o s e n sib ilid a d es q u e
p u e d e se r m o tiv o d e m ie d o . A m e n u d o n o s o n c o n scie n te s p u e d a n p ro d u c irse . S o n m á s f re c u e n te s c o n los p re p a ra d o s
d e lo q u e im p lic a el p ro c e d im ie n to y se p r e o c u p a n p o r el d e y o d o . El g ra d o d e re a c c ió n v a ría d e lev e (co m o n á u se a s)
re s u lta d o . La c o m u n ic a c ió n im p lic a u n in te rc a m b io v e rb a l a g ra v e (p. ej., co la p so v a s c u la r). Los s ín to m a s h a b itu a le s
activ o d e id ea s y u n a o b s e rv a c ió n a s tu ta d e las in d ic a c io n e s in c lu y e n u r tic a r ia , ro n c h a s , d isn e a , n á u s e a s , v ó m ito s y
n o ve rb a le s, q u e p u e d e n e s ta r im p e d id a s p o r su m ie d o . U n r e d u c c ió n d e la p re s ió n s a n g u ín e a .
m o d o eficaz d e p e rm itir a los p a c ie n te s tie m p o p a ra p e n s a r Los p a c ie n te s a lérg ico s a a lim e n to s, e sp e c ia lm e n te m a ris
so b re las p r e g u n ta es p ro p o rc io n a rle s u n a h o ja im p re sa c o n co, o a fá rm a c o s a m e n u d o s o n alé rg ic o s a a lg u n o s tin te s
la e x p lic a c ió n d e la p r u e b a d iag n ó stic a . E sta in fo rm a c ió n e m p le a d o s e n lo s e s tu d io s d iag n ó s tic o s , p a r tic u la rm e n te
d e b e c u b rir in fo rm a c ió n r e f e r e n te p o r e je m p lo a l tie m p o q u e a q u e llo s c o n b a s e d e y o d o . Tras las in y e c c io n e s d e tin te s c o n
d u r a la p ru e b a , al e q u ip o e m p le a d o p a ra e sta y a las s e n sa y o d o , m u c h a s p r u e b a s d a n r e s u lta d o s a n ó m a lo s d u r a n te
c io n e s q u e p u e d e n e x p e rim e n ta rs e d u r a n te la m ism a . D e ja r p e río d o s v a ria b le s d e tie m p o . El so d io , la d e n s id a d rela tiv a ,
la in fo rm a c ió n al la d o d e la c a m a p u e d e e s tim u la r el in te ré s las p ro te ín a s y la o s m o la rid a d d e la o rin a se m u e s tra n a n ó
y a n im a r al p a c ie n te tím id o y re s e rv a d o a h a c e r p re g u n ta s m alo s d u r a n te 16 h o ra s . Las c a te c o la m in a s u rin a ria s t a m
c u a n d o el p ro fe s io n a l de e n fe rm e ría reg re se m á s tard e . b ié n e s tá n a lte ra d a s d u r a n te 16 h o ras.
El b a rio p u e d e p ro v o ca r sensaciones m o lestas y p ro b le m as e c o c a rd io g ra m a re g is tra el m o v im ie n to d el c o ra z ó n , n o su

e n el tra c to g a strointestinal p e ro q u e se p u e d e n red u c ir n o ta s ilu e ta . N o h a y n e c e s id a d d e p re p a ra c ió n o a lte ra c io n e s e n la
b lem e n te c o n el a d e cu a d o cu id ad o p o ste rio r al p ro ced im ien to . a c tiv id a d tra s el p ro c e d im ie n to .
La flu o ro sco p ia, ray o s X q u e p a s a n a tra v é s del c u e rp o a La eco g rafía D o p p le r se e m p le a p a ra e v a lu a r el flu jo s a n
u n a p a n ta lla de v isió n flu o re sc e n te y la cada v ez m e n o s u tili g u ín e o a tra v é s d e las a rte ria s c a ró tid a s y v a so s sa n g u ín e o s
zada to m o g ra fía (re e m p la z a d a p o r la TC ), u n a s e c u e n c ia de p eriférico s. M e d ia n te e sta p r u e b a se d ia g n o s tic a n e n fe r m e
p e líc u la s de ray o s X r e p r e s e n ta n d o c a d a u n a u n a secció n d a d e s c o m o la tro m b o sis v e n o s a p r o fu n d a y la e n fe rm e d a d
de tejido a d ife ren te s niveles, h a n te n id o u n a g ra n im p o r ta n v a s c u la r p e riférica . U n t ra n s d u c to r m a n e ja d o c o n la m a n o
cia e n el d iag n ó stic o y c o n firm a c ió n d e las p ato lo g ías d e los tra n s m ite o n d a s d e so n id o d e a lta fre c u e n c ia a u n a a rte ria o
p a c ie n tes. D os u so s m u y fre c u e n te s d e la flu o ro sco p ia so n la u n a v e n a . Las o n d a s im p a c ta n c o n los g ló b u lo s ro jo s e n
esofagografía y las a n g io g ra fía s p a ra g u ia r los c a té tere s a p o s i m o v im ie n to y se re fle ja n al tra n s d u c to r, q u e a m p lific a la
ciones p re d e te rm in a d a s , c o m o e n la c a te teriza c ió n c ard íaca. s e ñ a l y p ro d u c e u n reg istro v isu al.
La to m o g ra fía c o m p u ta riz a d a (TC) d e v a rio s ó rg a n o s ,
e s p e c ia lm e n te ó rg a n o s a b d o m in a le s y re n a le s, s o n p ro c e d i
G AM M AGRAFÍA
m ie n to s rad io g ráfico s n o in v asiv o s e m p le a d o s p a ra d ia g n o s
tic a r p a to lo g ías c o m o tu m o re s, q u iste s, a b sceso s, in fla m a c io Los r a d io isó to p o s se d istrib u y e n d e m a n e r a n o r m a l e n el t e ji
n e s, p e rfo ra c io n e s, o b s tru c c io n e s y cálcu lo s. La im a g e n d e la d o s a n o p e ro h e te r o g é n e a m e n te e n el te jid o e n fe r m o o
TC se p r o d u c e al p a s a r los ray o s X a tra v é s d e lo s ó rg a n o s im p lic a d o e n las p a to lo g ías. El á to m o d e r a d io n ú c lid o e m ite
a b d o m in a le s e m p le a n d o d ife re n te s á n g u lo s. La TC se u tiliza p a rtíc u la s ra d io a c tiv a s (fo to n e s e n el ra n g o d e ra d ia c ió n
co m o g u ía e n la a s p ira c ió n d e líq u id o s d e ó rg a n o s p a ra c u l g a m m a ) d e c o rta v id a m e d ia . Los m á s f r e c u e n te m e n te u tili
tiv o s o b iopsias. H ay e s c á n e re s m á s m o d e rn o s q u e p u e d e n z a d o s s o n el galio, el talio y el y o d o . U n p ro c e d im ie n to d e
v isu a liz a r e l flu jo s a n g u ín e o y e l g ra d o d e v a sc u la rid a d d e los e s c á n e r im p lic a m e n o s e x p o s ic ió n a la ra d ia c ió n q u e u n a
ó rg a n o s m e d ia n te la in y e c c ió n a rte ria l d e tin te s a ó rg a n o s rad io g rafía d e p e c h o .
específicos d e l a b d o m e n . E ste tip o d e p r u e b a se d e n o m in a Los rad io isó to p o s tie n d e n a c o n c e n tra rse e n tejid o s o rg á n i
TC d in ám ica . O tro tipo, la TC he lic o id a l, o b tie n e im á g e n e s al cos específicos p o r lo q u e s o n m ás efectivos c u a n d o se a d m i
p a s a r el p a c ie n te p o r el e scá n e r. U n a g ra n v e n ta ja d e e ste n is tr a n p a ra e s tu d ia r u n ó rg a n o e n p articu lar. P or e jem p lo , el
tip o de p ru e b a es la v e lo c id a d a la q u e el p a c ie n te p a s a p o r el te c te n io -9 9 m se e m p le a e sp ecíficam en te, p a ra e l e stu d io d e la
escá n e r. U n a TC d el a b d o m e n o p e c h o se c o m p le ta e n m e n o s tiro id es, m ie n tra s q u e el talio -2 0 1 (201Tl) se e m p le a p a ra e v a
de 30 s e g u n d o s. El p ro c e d im ie n to p u e d e c o m p le ta rs e c u a n lu a r e l flujo sa n g u ín e o a tra v é s d e los vasos q u e so n d e m a s ia
d o el p a c ie n te re tie n e la re sp ira c ió n . d o p e q u e ñ o s p a ra se r v isu alizad o s e n u n p r o c e d im ie n to d e
cate teriza c ió n . Esta téc n ic a a m e n u d o se d e n o m in a estudio de
perfusión miocárdica. El te c te n io -9 9 m ta m b ié n se e m p le a e n
ESTUDIOS ECOGRÁFICOS
estu d io s cardíacos. Los n u e v o s e stu d io s c o n talio so n im á g e
La ecografía p u e d e realizarse sola o c o n o tro s pro ced im ien to s. n e s trid im e n s io n a le s . La c á m a ra se m u e v e a lre d e d o r del
Las o n d as d e sonidos producidas p o r ultraso n id o s d iferen cian el p a c ie n te d e scrib ie n d o u n a rc o d e 18 0 o- 360°. La v ista trid i
tejido sa n o d el e n fe rm o . Las o n d as se tra n s m ite n a trav és d e los m e n s io n a l es m ás p recisa a la h o ra d e id en tific ar a n o m a lía s. El
líquidos p e ro n o d el h u e s o , aire o m a te ria le s d e co n traste. e s c á n e r p e rm ite la v isu a liz a c ió n d e ó rg an o s in v isib les e n los
G e n e ra lm en te se realizan e n la co n su lta d el m éd ico o e n c e n estu d io s radiológicos. Los tu m o re s se p r e s e n ta n c o m o á re a s de
tro s am b u la to rio s. La ecografía es in d o lo ra y el p a c ie n te sólo b aja ac tiv id a d rad io iso tó p ica . Los e stu d io s d e rad io isó to p o s
tie n e q u e p e rm a n e c e r tu m b a d o d u ra n te los 15-30 m in u to s q u e e s tá n c o n tra in d ic a d o s e n m u je re s e m b a ra za d a s, la c ta n te s o
d u ra el p ro ce d im ie n to . N o p re se n ta riesgos p o r lo q u e p u e d e p e rs o n a s alérg icas a los rad io isó to p o s.
repetirse fre c u e n te m e n te sin efectos secu n d ario s. Es n ecesario Los isó to p o s ra d io a c tiv o s se a d m in is tr a n in tr a v e n o s a u
q u e se realice a n te s de los estudios c o n b a rio p o rq u e el b ario o ra lm e n te . D e b e p a s a r u n tie m p o específico a n te s d e rea liz a r
im p id e la tra n sm isió n de los ultrasonid o s. Para realizar las eco- la p ru e b a . E n e ste tie m p o , el m a te ria l ra d io a c tiv o a lc a n z a el
grafías es preciso p o n e r u n gel sobre la localización del ó rg an o te jid o específico d e e s tu d io . D esp u és, se e m p le a u n d isp o siti
d e estudio, lo q u e c rea u n a b a rre ra libre d e aire e n tre la so n d a v o d e e s c á n e r p a ra re g is tra r la c o n c e n tra c ió n d e ra d ia c ió n
(q u e c o n tie n e el tra n sd u c to r) y la piel. La so n d a se pasa p o r q u e e m e rg e d el rad io isó to p o .
e n c im a de la p a rte del c u e rp o específica y las o n d a s d e u ltra so A a lg u n o s p a c ie n te s se les a d m in is tr a n b lo q u e a n te s a n te s
n idos se tra n s m ite n a través del tejido. El tra n s d u c to r las c o n d e la a d m in istra c ió n d el r ad io isó to p o . D e e sta m a n e r a se e v i
v ierte e n im ágenes. No h a y n ecesidad de a te n c ió n al p acien te ta q u e el m a te ria l p e n e tr e e n ó rg a n o s d ife re n te s a lo s d e
a n te s o d e sp u és de la p ru e b a p o rq u e es u n p ro ce d im ie n to n o e s tu d io . U n a g e n te b lo q u e a n te d e u s o f re c u e n te es la s o lu
inavasivo, c on excepción de las ecografías d e ó rg an o s pélvicos. c ió n d e Lugol, q u e se a d m in istra a los p a c ie n te s e n los q u e el
El p a c ie n te debe b e b e r c u a tro vasos d e a g u a p a ra lle n a r la veji ó rg a n o d e e s tu d io es c u a lq u ie ra salv o la tiro id e s.
ga, p u e s la vejiga lle n a facilita la tra n sm isió n d e las o n d a s y
m ejo ra la visu alizatio n de los órganos.
ESTUDIOS MICROSCÓPICOS
La e c o ca rd io g ra fia es u n p ro c e d im ie n to sim ila r a la eco-
grafía. Es u n a téc n ic a in d o lo ra n o in v asiv a q u e e m p le a tr a n s Los e s tu d io s m ic ro sc ó p ic o s s o n n e c esa rio s p a ra el d iag n ó stico
d u c to re s y o sciloscopios sim ila res a lo s d e la ec o g ra fía . El y tra ta m ie n to d e m u c h a s e n fe rm e d a d e s y p ro ce so s in fe c c io
sos. Las m u e s tra s se o b tie n e n d e los tejid o s, sa n g re , b io p sias d el c e re b ro p u e d e n así d ife re n c ia rse e id en tific arse lo s t u m o
d e ó rg a n o s y se cre c io n e s, a d e m á s d e o tra s f u e n te s , c o m o la res c e re b ra le s y las a n o m a lía s v a scu la re s.
o rin a . La R M es el p ro c e d im ie n to d iag n ó stic o d e e le c c ió n p a ra la
Las biopsias p re c is a n q u e u n m éd ic o to m e u n a p iez a de d e te c c ió n d e la m a y o ría d e las a n o m a lía s c e re b ra le s y d e f lu
tejid o d el á re a d e sig n a d a p a ra la e v a lu a c ió n m icro scó p ica. jo s a n g u ín e o a tra v é s d e las a rte ria s c o ro n a ria s, flu jo re n a l,
P u e d e n to m a rse biopsias de l tejid o e n d o m e tria l, el p u lm ó n o a n o m a lía s ca rd ía ca s y u n a g ra n c a n tid a d d e o tra s a n o m a lía s.
el h íg ad o , e n tr e otras. T a m b ié n se re a liz a n a sp ira cio n e s de La RM h a su s titu id o la n e c e s id a d d e a rtro g ra fía s y m ie lo g ra -
m é d u la ósea. Las biopsias p r o p o rc io n a n in fo rm a c ió n sobre fías. Se e m p le a c o m o h e rr a m ie n ta d iag n ó stic a d e n u m e ro s a s
patologías, e n fe rm e d a d e s y tra ta m ie n to fre n te a infecciones. esclero sis; sin e m b a rg o , tie n e u n a c a p a c id a d lim ita d a de
d e te c c ió n d e las p lac a s c o n fo rm e a v a n z a la e d a d d el p a c ie n
te. Es u n p ro c e d im ie n to n o in v asiv o y n o s u p o n e e x p o sic ió n
ENDOSCOPIA
d a ñ in a a la rad ia c ió n .
U n a e n d o s c o p ia es u n a in sp e c c ió n d e u n ó rg a n o in te r n o o
c a v id a d m e d ia n te u n in s tr u m e n to d e n o m in a d o « e n d o s c o
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
p io » . M e d ia n te e n d o s c o p ia p u e d e n re a liz a rse b io p sia s de
te jid o s o s p e c h o so , e x tirp a c ió n de c re c im ie n to s a n ó m a lo s , C o n los a v a n c e s te c n o ló g ic o s y lo s c a m b io s a c ae c id o s e n la
in y e c c ió n d e vasos s a n g u ín e o s, p ro c e d im ie n to s d e d ila ta c ió n a te n c ió n sa n ita ria , m u c h o s p ro c e d im ie n to s q u e só lo se r e a
y co lo c a c ió n d e e n d o p ró te s is y p ro c e d im ie n to s q u irú rg ic o s. liz a b a n e n las á re a s p e rio p e ra to ria s se rea liz a n , a c tu a lm e n te ,
Los e n d oscopios p u e d e n s e r rígidos o flexibles y tie n e n u n a e n el d e p a rta m e n to d e rad io lo g ía . Los p ro c e d im ie n to s h a b i
f u e n te d e luz y le n te de visió n q u e p e rm ite n al m éd ic o o b ser tu a le s q u e se c o m p le ta n e n el d e p a rta m e n to d e ra d io lo g ía
v a r el á re a especificada. Los end o sco p io s p u e d e n in se rta rse a s o n a q u e llo s q u e p re c is a n in c isio n e s m ín im a s , tie n e n p o co
tra v é s de los orificios co rp o ra le s o e n p e q u e ñ a s in cisio n es. Los riesg o , p ro v o c a n p o co d o lo r y p o s e e n u n tie m p o d e r e c u p e
end o sco p io s rígidos se e m p le a n m á s fre c u e n te m e n te p a ra p ro ra c ió n c o rto .
c e d im ie n to s de lap a ro sco p ia . Los flexibles d e fib ra ó p tica se Los radiólogos in te rv e n c io n ista s p rac tic a n : biopsias, c rió te -
e m p le a n e n las en d o sco p ias p u lm o n a re s y GI. D ada la flexibi rap ia, e m b o lizacio n es, co lo cació n d e e n d o p ró te sis, tro m b ó li-
lidad de estos ú ltim o s, la lu z se tra n s m ite p o r to d as las e sq u i sis, p ro ce d im ie n to s d e acceso v a scu la r y v e rteb ro p lastias.
n a s y p ro p o rc io n a u n a v isió n d e las e s tru c tu ra s o rg án icas q u e El e q u ip o d e rad io lo g ía c o n siste e n u n m éd ico , u n téc n ic o
n o e ra posible c on los a n tig u o s e n d o sco p io s rígidos. y u n p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría . D e te rm in a d o s d e p a rta m e n
to s d e ra d io lo g ía e m p le a n a s is te n te s m éd ic o s y p ro fe sio n a le s
d e e n fe rm e ría e n prácticas.
ESTUDIOS DE ANÁLISIS DE LÍQUIDOS
Los líq u id o s o rg án ic o s n o rm a le s p u e d e n p ro p o rc io n a r in fo r Papel del personal de enferm ería diplomado en radiolo
m a c ió n re la tiv a al e s ta d o s a n ita rio d el p a c ie n te . E n tre los gía El p e rs o n a l d e e n fe rm e ría q u e tra b a ja e n el d e p a rta
líq u id o s o rg án ic o s e s tu d ia d o s c o n m á s fre c u e n c ia se e n c u e n m e n to d e rad io lo g ía e stá d ip lo m a d o e n c u id a d o s crític o s y
t r a n el LCR y la c o n d ic ió n d e l fe to y d e s u a m b ie n te . La tra ta c o n los p a c ie n te s d u r a n te los p ro c e d im ie n to s d e r a d io
a c u m u la c ió n a n ó m a la de líq u id o s e n el o rg a n is m o p u e d e lo g ía in te rv e n c io n is ta . D e b e n t e n e r e x p e rie n c ia e n UCI o
a n a liz a rse m e d ia n te a sp ira c ió n d el líq u id o y p o s te rio r e s tu U rg e n c ia s y c e rtifica c ió n e n s o p o rte v ita l a v a n z a d o y e n
d io e n el la b o ra to rio . Las á re a s m á s f re c u e n te s d o n d e se a c u a d m in istra c ió n d e se d ac io n e s m o d e ra d a s. Sus re s p o n s a b ili
m u la n líq u id o s d e m a n e r a a n ó m a la s o n el a b d o m e n y el d a d e s i n c lu y e n la v a lo ra c ió n y p re p a ra c ió n d el p ro c e d im ie n
e spacio p le u ra l. A m e n u d o , el líq u id o se e lim in a p o r m o tiv o s to , el c o n tro l d u r a n te el p ro c e d im ie n to y la se d a c ió n p rev ia ,
te ra p é u tic o s, a u n q u e ta m b ié n p o r m o tiv o s d iag n ó stico s. U n a la re c u p e ra c ió n p o s te rio r y la a te n c ió n d e la a n e ste s ia m o n i-
v e z q u e se e lim in a , se m id e y las m u e s tra s se e n v ía n al la b o to riz ad a . E stos p ro fe sio n a le s d e e n fe rm e ría t ra b a ja n e n to d a s
r a to rio p a ra su análisis. las m o d a lid a d e s d e rad io lo g ía , in c lu y e n d o TC, eco g rafías,
TEP, rad io lo g ía v ascu lar, RM y p ro c e d im ie n to s d e rad io lo g ía
in te rv e n c io n is ta q u e in c lu y e n p ro c e d im ie n to s a b d o m in a le s,
RESONANCIA MAGNÉTICA (R M )
óseo s, n e u ro v a s c u la re s y to rácico s.
La R M h a re v o lu c io n a d o la m e d ic in a d iag n ó stic a . El p ro c e
d im ie n to id en tific a la d istrib u c ió n d e las m o lé c u la s d e h id ró
ASISTENCIA AL MÉDICO DURANTE
g e n o e n el o rg a n is m o m e d ia n te u n p ro ce so trid im e n s io n a l.
Las im á g e n e s se tra d u c e n p o r o rd e n a d o r y d ife re n c ia n las
LAS PRUEBAS
e s tru c tu ra s tisu la re s n o rm a le s de las a n ó m a la s y e l flu jo s a n F r e c u e n te m e n te , se so licita al p e rs o n a l d e e n fe rm e ría q u e
g u ín e o . E m p le a u n c a m p o m a g n é tic o f u e rte ju n to c o n o n d a s a sista al m éd ic o d u r a n te los p ro c e d im ie n to s c o n el p a c ie n te
d e ra d io fre c u e n c ia p a ra tra n s m itir las se ñ ale s d e las célu las e n c a m a . Los p ro c e d im ie n to s p re s e n ta d o s e n e ste c a p ítu lo
al o rd e n a d o r. El o r d e n a d o r p ro d u c e im á g e n e s tra n s v e rs a le s s o n los m á s f re c u e n te s e n el h o sp ita l. Es im p o r ta n te q u e el
d e l c u e rp o . El p ro c e d im ie n to es n o in v a s iv o y n o s u p o n e p e rs o n a l d e e n fe rm e ría sea c o n s c ie n te d e la p o sic ió n c o rre c
e x p o sic ió n d a ñ in a a la ra d ia c ió n . La R M d e te c ta y d escrib e ta d el p a c ie n te p a ra fac ilitar el p ro c e d im ie n to , r e d u c ir las
las a n o m a lía s d el te jid o b la n d o y d a in fo rm a c ió n so b re la co m p lica c io n es y r e d u c ir el tie m p o n e c e s a rio p a ra c o m p le ta r
n a tu r a le z a q u ím ic a d e las c élu las. Las m a te ria s gris y b lan c a la p ru e b a .
A lg u n a s d e las p r u e b a s d ia g n ó s tic a s q u e m á s se e m p l e a n o se r e a liz a n p u n c io n e s lu m b a r e s e n p a c ie n te s c o n t r a u

b a n e n el p a s a d o se u t il iz a n m e n o s a c tu a l m e n t e . U n m a tis m o s e n c e fá lic o s o p o s ib le s a u m e n t o s d e la p r e s ió n
e je m p lo d e e s te t ip o d e p r u e b a s es la p u n c ió n lu m b a r . La i n tr a c r a n e a l. F r e c u e n t e m e n t e , se e m p le a la TC p a r a d e te r
e x tr a c c ió n d e líq u id o d e l t r a c to e s p in a l p u e d e p r o v o c a r m in a r h e m o r r a g ia s i n tr a c r a n e a le s . Si se s o lic ita u n a p u n
q u e el c e re b r o , d e b id o al e d e m a , se h e r n i e a t ra v é s d e la c ió n lu m b a r , e l p r o c e d im ie n to s e re a liz a e n e l d e p a r t a
t ie n d a d e l c e re b e lo . D e b id o a e s ta p o s ib le c o m p lic a c ió n , m e n t o d e ra d io lo g ía .
> D ia g n ó s tic o s de e n f e r m e r í a ___________________________

relacionados con pacientes que se van a someter a procedimientos diagnósticos.
Ansiedad Aprensión a la prueba o a los resultados.

Miedo Resultados de la prueba diagnóstica, cambios en el estado de salud, amenaza a la autoimagen.
Riesgo de deficiencia del volumen Reacción a los medios de contraste, estado de dieta absoluta, efectos colaterales de la
de líquido medicación.
Deficiencia de conocimiento Mala comprensión de las instrucciones o información, datos o explicación del procedimiento
inadecuados (mantenimiento de la posición tras punción espinal, biopsia hepática).
Incumplimiento Incapacidad para seguir las instrucciones como consecuencia de un mal estado salud,
influencias culturales o del sistema de valores del paciente.
A. Antes de cada procedimiento, preséntese e identifique al paciente con dos métodos adicionales al del número de habitación. Este
UNIDAD >
Medios de contraste
y estudios de rayos X
Valorar el conocim iento del paciente del procedim iento que se va a realizar.
Identificar cualquier historial de alergias a fármacos o alimentos.
Evaluar la capacidad del paciente para seguir las instrucciones antes y d u ran te la prueba.
Valorar las constantes vitales y docum entarlas para los datos básicos.
Com probar si el paciente está físicamente preparado para la prueba.

Com probar si el paciente está sicológicamente preparado para la prueba.
Com probar si el paciente presenta riesgo de reacciones alérgicas.
Com probar si el paciente es capaz de cooperar en la preparación y realización de la prueba.
Preparación para los estudios de rayos X.

Para todos los estudios de rayos X.
Para colecistografía oral.
Para pielografía intravenosa (PIV).
Para mielografía.
Para arteriografía.
Para tomografía computarizada (TC).
Para cateterización cardíaca.
Para densitometría ósea.
Para resonancia magnética (RM).
Para mamografía.
El paciente com prende el procedim iento planificado.

El paciente está tranquilo y em ocionalm ente preparado para la prueba.
El paciente está bien preparado para el estudio de rayos X tras la enseñanza impartida.
El paciente completa el estudio sin complicaciones.
El paciente no experim enta ninguna reacción alérgica a los medios de contraste.
El paciente describe el cuidado posterior tras el alta.
Preparación para los estudios de rayos X

Equipo
F o rm u la rio d e c o n s e n tim ie n to in fo rm a d o firm ad o . A lerta c lín ic a
P ija m a y b a ta h o sp ita la ria .
Los pacientes que están tratados con clorhidrato de
P u lse ra de id en tific ac ió n d e alergias, si es n e c esa ria .
metformina tienen riesgo de insuficiencia renal agua y
Silla d e ru ed a s.
acidosis láctica con los medios de contraste yodados.
Instruya al paciente para que IN T E R R U M P A la
A lerta c l ín ic a m edicación 48 horas a ntes y d esp ués de los estudios.
Confirm e que la paciente no está em barazada o con

posibilidad de estarlo antes de realizar ninguna prueba 8. Proporcione apoyo psicológico y confianza a l paciente.
diagnóstica con rayos X. 9. O b te n g a las so lic itu d e s p a ra m e d ic a c ió n y n u tric ió n
p a ra p a c ie n te s c o n p ro b le m a s e sp eciales, c o m o d iab e te s
o c o n v u lsio n e s.
P rocedim iento 10. L leve a cab o las p re c a u c io n e s d e s e g u rid a d
Para todos los estudios de rayos X : in m e d ia ta m e n te a n te s d el estu d io :
1. Id e n tifiq u e la p r u e b a d iag n ó stic a específica q u e se v a a a. C om pruebe las dos form as de identificación del paciente.
re a liz a r (tabla 2 1 -1 ). b. Pida al p acien te q u e evacúe, si es necesario.
2. D e te rm in e si a lg u n a p r u e b a d e b e p re c e d e r a o tra p a ra c. R etire las horquillas, jo y as y d e n ta d u ra postiza del
p lan ific a r to d a s a d e c u a d a m e n te . paciente, si las h u b iera.
3. O b te n g a el h isto ria l d el p a c ie n te p a ra d e te r m in a r
c u a lq u ie r ale rg ia a a lim e n to s o fárm ac o s y a n o ta r la e n
el c u a d ro . N o tifiq u e al m éd ic o los h allazg o s. C o n s e n t im ie n t o in f o r m a d o
4 . Id e n tifiq u e las p re p a ra c io n e s específicas q u e d e b e n
lle v a rse a cabo a n te s d e las p ru e b a . • El consentim iento informado indica que los pacientes
5. C o n tro le to d a s las re stric c io n e s d e a lim e n to s y b eb id a han recibido una explicación com pleta del
q u e d e b a n a lte ra rs e p a ra la re a liz a c ió n d e las p ru eb a s. procedim iento, incluyendo los riesgos,
6. O b te n g a los fo rm u la rio s d e c o n s e n tim ie n to esp eciales com plicaciones, beneficios y alternativas.
p a ra to d a s las p ru e b a s d iag n ó stic a s in v asiv a s d e sp u é s • La obtención del consentim iento e s responsabilidad
d e q u e el m é d ic o se las h a y a e x p lic a d o al p a c ie n te . El del médico. Es responsabilidad del personal de
fo rm u la rio de c o n s e n tim ie n to d e b e e s ta r firm a d o a n te s enferm ería com probar que está firm ado antes del
d e a d m in istra r n in g u n a m ed ic a ció n . procedimiento.
7. P ro p o rc io n e al p a c ie n te las e n s e ñ a n z a s n e c e sa ria s so b re • Puede pedírsele al personal de enfermería que haga de
el p ro p ó sito de la p ru e b a , in c lu y e n d o c u a lq u ie r testigo en la firma. Antes de atestiguarlo, debe haber
p re p a ra c ió n n e c e s a ria y las re stric c io n e s im p u e s ta s p o r estado presente en la discusión paciente/médico.
el e stu d io .
TABLA 21-1 M E D I O S D E C O N T R A S T E Y E S T U D I O S R A D I O L Ó G I C O S
Prueba diagnóstica Razón Medio de contraste
Colecistografía oral Visualizar la form a y posición de la vesícula biliar e identificar la presencia de Sí

piedras
Pielografía intravenosa Visualizar las estructuras del tracto urinario Sí
Mielografía Visualizar el espacio subaracnoideo p ara identificar anomalías Sí
Arteriografía Visualizar anomalías u obstrucciones de vasos sanguíneos específicos Sí
Tomografía computarizada Visualizar una sección transversal del cerebro, tórax y abdom en para localizar Sí/No
con precisión las lesiones
Cateterización cardíaca M edir la concentración de oxígeno, recoger m uestras de sangre, determ inar el Sí
gasto cardíaco y visualizar las arterias coronarias
Densitom etría ósea D eterm inar la densidad del hueso m ineral y la fortaleza del hueso No
Resonancia m agnética nuclear Visualizar las estructuras internas del organismo Sí/No
Mamografía Determ inar la presencia de patologías en las mamas No
A ler ta c l ín ic a A ler ta c l ín ic a
Síntom as de reacciones a los medios de contraste: La ecografía ha sustituido a la colecistografía oral en
• U rticaria, habones. m uchos caso s. Puede utilizarse todavía, sin embargo, si
los resultados de la ecografía no son concluyentes.
• N áuseas, vómitos.
• A lteraciones respiratorias. a. Haga las radiografías c o n el p acien te e n posición de pie
• Dism inución de la presión sanguínea. y tu m b a d o para u n a b u e n a visualización de la vesícula
Los pacientes alérgicos a fárm acos o alim entos pueden biliar y el c o n d u cto colédoco. La p ru eb a tard a
ser alérgicos tam bién a los medios de contraste ap ro x im ad a m e n te 1 hora.
b. Sum inistre al p acien te u n a com ida grasienta p ara
em pleados en los estudios diagnósticos.
p ro b ar la capacidad de contracción de la vesícula.
c. Si n o se p u e d e visualizar, p u e d e n a d m in istrarse otras
m edicaciones y repetirse la p ru eb a al día siguiente.
A ler ta c l ín ic a Tam bién p u e d e realizarse u n colangiogram a IV.
En los pacientes programados para realizar una prueba 9. E x p liq u e el c u id a d o p o s te rio r al p a c ie n te .
diagnóstica con contraste se debe medir el BU N y a. Pu ed e p re se n ta r disuria leve. >Razón: El c o n traste se
creatinina antes de realizarla. La nefrotoxicidad es un ex creta p o r los riñones.
efecto secundario del contraste, sobre todo de los b. C ontrole posibles síntom as d e alergia p o r el contraste.
contrastes yodados.
Para pielografía intravenosa (PIV):
1. Siga c o m o c o rre s p o n d a lo s p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra
d. A dm inistre la prem edicación planificada. lo s e s tu d io s d e ra y o s X».
e. C ontrole q ue la tran sferen cia d e la cam a a la cam illa o a. A dm inistre al p acien te u n a d ieta de líquidos la n o ch e
silla de ruedas se h ace de m an e ra segura. a n te rio r a la p ru eb a y m an te n e rlo e n dieta total
f. A com pañe al paciente al d epartam en to d e rayos X, si es d espués de m ed ian o ch e. Algunos cen tro s p erm ite n
necesario. (G eneralm ente, los profesionales de dieta líquida p o r la m añ a n a .
enferm ería acom pañan a los pacientes e n estado crítico.) b. A dm inistre u n lax an te o u n catártico siguiendo la
p rescripción, g e n e ra lm e n te 24 h o ras a n tes de la p ru eb a.
Para colecistografía oral: >Razón: Para elim in ar las heces y los gases y o b ten er
1. E x p liq u e el p ro p ó sito de la p ru e b a al p a c ie n te : los m ejo r contraste.
ray o s X p ro p o rc io n a n u n a v isió n d e la v e síc u la b ilia r . c. Id en tifiq u e las alergias al m arisco o al y odo. >Razón: Se
2. I d e n tifiq u e c u a lq u ie r ale rg ia al m arisc o o al y o d o . em p le a rá n otros contrastes en lugar del yodo.
N otifiq u e al m ed ic o c u a lq u ie r h a llazg o . d. O btenga el co n sen tim ien to .
3. O b te n g a el fo rm u la rio de c o n s e n tim ie n to . e. Lleve al p acien te al d e p a rta m e n to de rayos X c u an d o se
4. In s tr u y a al p a c ie n te p a ra q u e to m e u n a c o m id a b aja le notifique.
e n g ra sa s la n o c h e a n te r io r a la p ru e b a . 2. E x p liq u e los d e ta lle s d e l p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
5. A d m in is tre la m e d ic a c ió n ra d io p a c a d e y o d o 2 h o ra s a. El p acien te se coloca e n d ecúbito supino.
d e sp u é s de la c e n a . F á rm a c o : á c id o y o p a n o ic o . b. Se o b tien e u n a placa del a b d o m en . >Razón: A segurar
a. El n ú m e ro de pastillas adm inistrad as d ep e n d e del peso q u e n o h ay restos de heces q u e p u e d a n in te rfe rir con la
del paciente. visualización del sistem a renal.
b. Las pastillas se ad m in istran separadas e n tre sí p o r c. Pu ed e inyectarse u n a dosis in trad érm ica de p ru eb a del
5 m in u to s, c on u n vaso de agua cada una. co n traste e n pacien tes con historial de alergias. El
G eneralm ente, se ad m in istran seis pastillas. m aterial de c o n traste se a d m in istra a los 15 m in u to s de
c. Inform e al paciente de q u e la d iarrea es u n efecto la dosis de p ru eb a, si n o h ay reacción.
colateral frecuente. d. Se in serta u n a vía IV y se in y ecta el co n traste e n form a
6. M a n te n g a al p a c ie n te e n d ie ta to ta l d e s p u é s d e la de dosis única.
a d m in istra c ió n d el m e d io de c o n tra s te . > R azón: A sí se e. Se o b tie n e n las placas de rayos X e n tre 30 m in u to s a
p re v ie n e la c o n tra c c ió n de la v e síc u la b ilia r y la 1 h o ra p a ra d e te rm in a r
e x p u ls ió n d el tin te ra d io p a c o . h asta q u é p u n to se filtra el c o n traste e n los riñones.
7. L leve al p a c ie n te al d e p a rta m e n to d e ray o s X. 3. Avise al p a c ie n te d e q u e el m e d io d e c o n tra s te p u e d e
8. E x p liq u e los d e ta lle s d el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . p ro v o c a r s e n sa c ió n d e n á u sea s, falta d e a lie n to y sofocos.
4. L leve d e n u e v o al p a c ie n te a la h a b ita c ió n y c o n tin u a r
c o n la a c tiv id a d p lan ificad a.
A lerta c l ín ic a 5. R eco m ien d e la ingesta d e líquidos y v o lv er a la dieta
No planifique la prueba tras un estudio con bario n o rm a l. Los líquidos d e b e n incluir, c o m o m ín im o , tres
porque dificulta la visualización de la vesícula biliar. vasos d e ag u a. > R a zó n : El a u m e n to d e la in g esta d e
líquidos ev ita la diuresis osm ó tica del m ed io d e contraste.
6. C o n tro le al p a c ie n te d u r a n te , al m e n o s , 2 4 h o ra s p o r si
a p a re c ie s e n sig n o s y sín to m a s d e re a c c io n e s al m e d io A lerta c l ín ic a
d e c o n tra s te c o m o olig u ria , n á u s e a s y v ó m ito s. Debido al extenso uso de la RM y la TC, cada vez es
menos frecuente la realización de m ielogram as. La RM
Para mielografía: e s m ás precisa para la visualización de la médula
1. Siga c o m o c o rre s p o n d a los p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra espinal y las estructuras que la rodean.
los e s tu d io s de ray o s X».
a. Explique el pro ced im ien to al pacien te - la p ru eb a
identifica las anom alías de la m éd u la y del espacio cam a h asta 2 4 h o ras. >Razón: esta posición red u ce el
subaracnoideo. d esp lazam ien to del co n traste hacia arriba.
b. Identifique las alergias al m arisco, y o d o u o tro s m edios 4 . Si se e m p le a m e trim a z id a , o b se rv e al p a c ie n te p o r si
de contraste. p re s e n ta a c tiv id a d c o n v u lsiv a . P u e d e fa v o re c e r la
c. M an ten g a al paciente e n dieta to tal d u ran te 3-4 h oras a p a ric ió n d e c o n v u ls io n e s. N o a d m in istre m e d ic a c ió n
a n tes de la prueba. q u e re d u z c a el u m b ra l d e las c o n v u lsio n e s.
d. O btenga los niveles de base de la fu n ció n m o to ra y 5. C o n tro la r las c o n s ta n te s v ita les y las fu n c io n e s m o to ra
sensorial y las c onstantes vitales. y se n sitiv a .
e. Valore los signos de au m e n to de la presión intracraneal. a. M ielogram a cervical: C om pruebe las extrem idades
> Razón: Esta prueba está contraindicada en pacientes con su p erio res e inferiores y la fu n ció n vesical.
presión intracraneal p orque el cerebro p uede hem iarse. b. M ielogram a lum bar: C o m pruebe las extrem idades
f. O btenga el consentim iento. inferiores y la fu n ció n vesical.
g. M edique con u n sedante si está prescrito. 6. A d m in istre a n a lg é sic o s p o r p resc rip c ió n , g e n e ra lm e n te
>Razón: P roporciona confort al paciente. u n s e d a n te s u a v e.
h. Lleve al p aciente e n u n a cam illa al d e p a rta m e n to de 7. A u m e n te la a d m in istra c ió n d e líq u id o s h a s ta , al m en o s,
rayos X. 2 5 0 0 m L p o r día, d u r a n te 2 días. > R a zó n : Los líq u id o s
2. E x p liq u e los d e ta lle s d el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . r e h id r a ta n y s u s titu y e n el líq u id o c e re b ro e sp in a l y
a. El paciente se coloca e n decúbito p ro n o con u n a p u e d e n a y u d a r a p r e v e n ir los d o lo re s d e cab eza tra s el
a lm o h ad a bajo el ab d o m e n o de lado con las rodillas p ro c e d im ie n to . O frezca co m id a.
hacia el ab d o m e n y la barbilla al p echo. >Razón: Estas 8. C o n tro le la m ic c ió n y o b se rv e p o r si h u b ie r a sig n o s de
posiciones p e rm ite n al m édico visualizar posibles d iste n sió n .
ro tu ra s de discos o neoplasias. 9. O b serv e el lu g a r d e p u n c ió n d u r a n te 2 4 h o r a s p o r si
b. Se in serta u n a aguja de p u n c ió n lu m b a r e n tre las h u b ie ra sa n g ra d o s, h e m a to m a s o e d e m a .
vértebras e n el espacio subaracnoideo. 10. Vigile la p o sib le a p a ric ió n d e m e n in g itis q u ím ic a o
c. Se envía al laboratorio u n a p e q u e ñ a can tid ad de líquido b a c te ria n a : fieb re, rig id ez d e cu ello , fo to fo b ia o
cerebroespinal p a ra su estudio. re a c c ió n r e ta rd a d a al c o n tra ste .
d. Se inyecta el m edio de c o ntraste y el p acien te se inclina 11. U tilice m e d id a s d e c o n fo rt y té c n ic as d e rela ja c ió n
e n la m esa pa ra perm itir q u e el c o n traste fluya a las c u a n d o sea n e c esa rio .
áreas designadas de la m édula y así visualizarla con
rayos X. Para arteriografía:
e. El m edio de contraste de base oleosa, etil yodofenil 1. Siga c o m o c o rre s p o n d a los p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra
undecilato, se elim ina p o r aspiración. Explique al los e s tu d io s d e ra y o s X».
paciente q u e p u e d e sufrir u n do lo r ag u d o re p e n tin o en 2. E x p liq u e el p ro p ó sito d e l p ro c e d im ie n to al p a c ie n te :
las piernas. e x a m in a r las a rte ria s p a ra d e te r m in a r a n o m a lía s e n el
f. El m edio de contraste de base acuosa, m etrizam ida, se flu jo s a n g u ín e o .
absorbe y se excreta p o r los riño n es. No se elim ina p o r 3. Id e n tifiq u e las ale rg ia s al m arisco , y o d o o a c u a lq u ie r
aspiración. La m ayoría de los c en tro s em p lean m e d io d e c o n tra s te . P re g u n te al p a c ie n te si e stá
actu a lm e n te etil yodofenil undecilato p o rq u e p resen ta t o m a n d o a n tic o a g u la n te s .
m enos efectos secundarios. 4 . O b te n g a el re c u e n to c e lu la r sa n g u ín e o , TP/TPT y TPPA,
g. El p ro ced im ien to d u ra apro x im ad a m e n te 1 hora. u r e a y c re a tin in a .
h. El p aciente vuelve a su h a bitació n e n camilla. 5. O b te n g a el c o n s e n tim ie n to .
3. D e sp u é s d e la p ru e b a . 6. M a n te n g a al p a c ie n te e n d ie ta to ta l 2 -8 h o ra s tal y
a. M an ten g a al paciente en decúbito p ro n o o c o m o e sté p resc rito .
su p in o d u ra n te 8 horas, si el c o n traste era de base 7. A feite y lim p ie la z o n a d e p u n c ió n si e stá p resc rito .
acuosa, y d u ra n te 12 ho ras si era de base oleica. Puede 8. P id a a l p a c ie n te q u e m ic c io n e a n te s d e la p ru e b a .
girar de lado a lado. >Razón: Esta posición p rev ien e 9. O b te n g a las c o n s ta n te s v ita les y c o m p ru e b e los p u lso s
los dolores de cabeza y la pérdid a de LCR. p e riférico s. > R a zó n : P a ra t e n e r d a to s p a ra c o m p a ra r
b. M an ten g a la cabecera de la cam a elevada u n o s 30-50°. d e s p u é s d e l p ro c e d im ie n to .
Si e n el p rocedim iento se h a em pleado contraste 10. A d m in is tre la p re m e d ic a c ió n p re sc rita y tra n s p o rte al
acuoso, el p aciente p u e d e llegar a e sta r en reposo en p a c ie n te al d e p a rta m e n to d e ra y o s X.
11. E x p liq u e los d e ta lle s d el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . Para tomografía computarizada (TCJ:

a. El paciente se coloca e n decúbito su p in o e n la m esa de 1. E x p liq u e el p ro p ó sito d e la p ru e b a al p a c ie n te : la TC
rayos X. o fre c e u n esb o zo d el te jid o ó seo y d e las e s tru c tu ra s
b. Se lim pia el lugar d e p u n c ió n y se ad m in istra u n líq u id a s d e b id a s a tu m o r e s o h e m a to m a s . P u e d e
anestésico local. Se in se rta u n c a té ter e n la arteria rea liz a rse d e a b d o m e n , c e re b ro o p e c h o .
braquial o fem oral. 2. I d e n tifiq u e las a lerg ias a m a risc o o y o d o si v a a
c. Se inyecta el m edio de c o ntraste p a ra visualizar las e m p le a rs e m e d io d e c o n tra ste .
posibles anom alías u obstrucciones e n vasos específicos. 3. O b te n g a el c o n s e n tim ie n to si v a a e m p le a rs e m e d io d e
Inform e al paciente de q u e p u e d e sen tir u n a oleada de c o n tra s te o si el c e n tro así lo r e q u ie re .
calor c u ando se le inyecte el contraste. 4. D eje al p a c ie n te e n d ie ta a b s o lu ta d u r a n te 4 h o ra s si se
d. Debe p edírsele al p aciente q ue a g u a n te la respiración e m p le a m e d io d e c o n tra s te . > R azón: El c o n tra s te
c u a n d o se h a g a n las placas de rayos X. Si se em p lea u n p u e d e p ro v o c a r n á u s e a s . La d ie ta to ta l p re v ie n e la
cam biador de película autom ático , el p ro ced im ien to em e sis y p o te n c ia l a sp ira ció n .
dura apro x im ad a m e n te 1 hora. 5. A d m in is tre la p re m e d ic a c ió n c o m o e sté p resc rito .
e. Se retira el ca té ter y se aplica u n v e n d aje com presivo 6. R e tire to d o s lo s o b jeto s m etá lic o s, c o m o h o rq u illa s,
sobre la zona. co llares y o tra s jo y as. > R azón: Los o b jeto s m etá lic o s
12. C o n tro le las c o n s ta n te s vitales, p u lso s y lu g a r d e b lo q u e a n las e s tru c tu ra s ó seas e n la p elícu la.
p u n c ió n , c o m o e n los p a c ie n te s q u irú rg ic o s. 7. Lleve a l p ac ie n te e n cam illa al d e p a rta m e n to d e ray o s X.
> R azón: P a ra id e n tific a r p o sib les co m p licacio n es. 8. E x p líq u e le el e q u ip o y el p ro c e d im ie n to .
13. O b se rv e al p a c ie n te p o r si a p a re c ie s e n sig n o s d e sh o ck 9. E x p liq u e al p a c ie n te q u e se le in y e c ta rá p o r v ía IV
y dolor, q u e p o d r ía n in d ic a r h e m o rra g ia y tro m b o sis. m a te ria l d e c o n tra s te si es p rec iso re a liz a r u n e stu d io
14. O b se rv e al p a c ie n te p o r si a p a re c ie s e n sig n o s de c o n tra s ta d o . E x p licarle q u e p u e d e s e n tir sofocos o
re a c c ió n a lérg ica re ta rd a d a al c o n tra s te , c o m o n á u s e a s , náuseas.
vó m ito s, ta q u ic a rd ia , su d o ra c ió n , s a rp u llid o o h a b o n e s. 10. E x p líq u e le al p a c ie n te q u e se le c o lo c a rá e n u n e scá n e r
> R azón: P u e d e n a p a re c e r re a c c io n e s re ta rd a d a s h a s ta e n fo rm a d e tu b o .
v a ria s h o r a s d e sp u é s d e l p ro c e d im ie n to . 11. In s tru y a al p a c ie n te p a ra q u e se m a n te n g a m u y q u ie to
15. N otifique in m e d ia ta m e n te al m éd ic o si a p a re c e c u a lq u ie r d u r a n te to d o el p ro c e d im ie n to sin to c a r la z o n a q u e v a
s ín to m a in u su a l. > R azón: P ara e v ita r la an afilax is es a se r e sc a n e a d a . > R azón: Los m o v im ie n to s p ro v o c a n
n e c esa ria la in te rv e n c ió n m édica in m e d iata . a rte fa c to s e n la im a g e n .
16. N o fle x io n e la e x tre m id a d im plicad a. 12. L leve al p a c ie n te d e n u e v o a la h a b ita c ió n .
17. M a n te n g a al p a c ie n te rep o s o e n c a m a c o n la cabeza 13. P ro p o rc io n e d ieta y facilite la in g esta d e líq u id o s h a sta
lig e ra m e n te le v a n ta d a d u r a n te , al m e n o s , 6 -8 h o ras, 3 0 0 0 m L o c o m o e sté p rescrito . > R azón: El a u m e n to de
d e p e n d ie n d o d el lu g a r de la p u n c ió n . C o m p ru e b e la líq u id o a y u d a a e lim in a r el c o n tra s te m ás rá p id a m e n te .
p o lític a de l c e n tro re s p e c to al tie m p o . 14. Si se rea liz a u n e s tu d io c o n c o n tra s te , o b se rv e al
18. O frezca líq u id o s y a lim e n to s e g ú n lo p re s c rito y p a c ie n te p o r si a p a re c e n p o sib les sig n o s d e rea c c ió n
to le ra d o . La c a n tid a d de líq u id o d e b e se r d e 1 a 2 L. alé rg ic a r e ta rd a d a .
> R azón: P a ra fac ilitar la e lim in a c ió n d el m e d io d e
c o n tra ste . Para cateterización cardíaca:
19. P ro p o rc io n e m e d id a s de c o n fo rt s e g ú n s e a n n e c esa ria s. 1. E x p liq u e el p ro p ó sito d e la p ru e b a al p a c ie n te: v isu alizar
las e s tru c tu ra s cardíacas y el flu jo sa n g u ín e o c o ro n a rio y
m e d ir la s a tu ra c ió n d e o x íg en o , el g asto card íaco y la
T o m o g r a f ía c o m p u t a r iz a d a p re s ió n card íaca. Se e m p le a c o n m a y o r fre c u e n c ia p a ra
DE XENÓN d e te rm in a r la c a u sa d e d o lo r e n el p e c h o e n a d u lto s. El
p ro c e d im ie n to d u ra a p ro x im a d a m e n te 1 h o ra.
Esta prueba se emplea para evaluar el flujo sanguíneo cere 2. O b te n g a el c o n s e n tim ie n to .
bral. Mide de manera precisa el flujo sanguíneo a diversas 3. Id e n tific a r las alerg ias a fárm ac o s, y o d o , m arisc o o
áreas del cerebro. Puede definir el grado y extensión de la c u a lq u ie r o tro m e d io d e c o n tra s te .
isquemia en patologías neurológicas agudas, como infartos. 4 . C o m p ru e b e si el p a c ie n te sig u e u n tra ta m ie n to c o n
Esta tecnología detecta los cambios en horas o días antes a n tic o a g u la n te s . C o n ta c te c o n el m é d ic o p a ra p e d irle
de que puedan observarse con la RM o la TC. El paciente in stru c c io n e s rela tiv a s a la a d m in istra c ió n d e fárm aco s.
inhala una mezcla de xenón/oxígeno durante 4-5 minutos, 5. C o m p le te el p re p a r a to r io y a fe ite el á re a in g u in a l o
tiempo durante el cual se realiza la TC. El gas xenón viaja a
b ra q u ia l (o a m b a s). D e te rm in e los p u lso s p e riférico s
las regiones del cerebro donde se distribuye en el tejido en
p a ra s u v a lo ra c ió n d e s p u é s d e la p ru e b a .
proporción al flujo sanguíneo y la cantidad de tejido lipídico
6. Establezca los datos basales de las constantes vitales, los
(el xenón e s liposoluble]. Un ordenador calcula en el
pulsos periféricos, p ru eb as d e coagulación (TP, TPP), ACT,
momento el flujo sanguíneo a las diferentes áreas del cere
urea, creatinina, p ru eb as de fu n ció n ren al y ecocardiogram a.
bro y en minutos proporciona las medidas precisas del flujo
7. D eje al p a c ie n te e n d ie ta to ta l d u r a n te 4 -6 h o r a s a n te s
cerebral. Se emplea para determinar la muerte cerebral.
d e la p ru e b a .
la v u e lta de la sa n g re al co razó n y p rev ie n e la

P r o c e d im ie n t o s r e a l iz a d o s
fo rm ació n d e tro m b o s.
D U R A N T E LA C A T ET E R IZ A C IÓ N c. A plique u n v e n d aje com presivo e n el lu g ar de p u n c ió n
C A R D ÍA C A si co n tin ú a el sangrado.
d. C u an d o las c o n stan tes vitales e stén estables y n o haya
A n gio plastia co ro n aria translu m inal: se inserta un signos de n áu seas o sopor, facilite la ingesta de líquidos
catéter especialm ente diseñado en las arterias y su m in istre com ida.
coronarias y se coloca a través del área estenótica de e. Controle los posibles signos y síntomas de reacción alérgica.
la arteria. De esta manera se dilata m ediante inflado f. C ontrole los posibles signos de in farto de m iocardio o
controlado del globo durante unos segundos. Pueden de a ta q u e s in ducidos p o r coágulos.
colocarse dispositivos intralum inales en el lugar de la 14. C o lo q u e a l p a c ie n te p a ra q u e e sté có m o d o . P ó n g a lo
estenosis después de la angioplastia. Estos b o c a a rr ib a d u r a n te v a ria s h o r a s tra s el p ro c e d im ie n to ;
dispositivos se emplean para m antener la d e s p u é s , c á m b ie lo d e lad o .
perm eabilidad de la arteria coronaria.
Para densitometría ósea:
Arterecto m ía por lá se r: procedimiento perm anente
1. C o n v erse so b re el p ro ce d im ie n to c o n el p a c ie n te a n te s de
para abrir las arterias coronarias que tienen aterom as la cita y h a c e r las p re g u n ta s p e rtin e n te s p a ra el historial.
m ediante terapia de láser. a. D e te rm in e si se h a n realizad o estu d io s c o n b ario e n los
Angioplastia: se coloca un catéter en un área estenótica y ú ltim o s 10 días. >Razón: El b ario p u e d e a u m e n ta r, de
se infla el globo para dilatar forzadamente la zona con m a n e ra falsa la d e n sid a d ó sea e n la c o lu m n a lum bar.
estenosis. El paciente se controla durante el b. Explique al paciente q u e n o es n ecesario realizar ayuno,
procedimiento mediante ECG. Si se produce isquemia ni analítica sanguínea n i sedación antes de la prueba.
del miocardio durante el procedimiento, se retira el globo. c. Explique al paciente q u e debe acudir a u n departam en to
de rayos X de consultas ex ternas o a u n centro
hospitalario, seg ú n las instrucciones (no es necesario
n in g ú n tipo de preparación p o r lo q u e n o suele ser
8. A n te s d e la p ru e b a , o b te n g a las c o n s ta n te s v ita les y el necesario q u e acceda p ro n to a hacerse la prueba).
p e s o d el p a c ie n te y p íd ale q u e e v a cú e . d. Explique al p acien te q u e n o p u e d e llevar joyas, hebillas
9. A d m in istre la p re m e d ic a c ió n , g e n e ra lm e n te d iac e p a m de cin tu ró n , ni crem alleras al d e p a rta m e n to d e rayos X
y a tro p in a . y q u e debe sacar las m o n ed a s d e los bolsillos. No es
10. Lleve al p a c ie n te e n cam illa h a s ta el la b o ra to rio de necesario d esn u d arse p a ra la p rueba.
c a te te riz a c ió n c ardíaca. e. D eterm in e si al p acien te se le h a n realizado
11. E x p liq u e el e q u ip o y los d e ta lle s d el p ro c e d im ie n to . den sito m etrías óseas previas o si h a sufrido fracturas.
a. El paciente está atado con correas e n la m esa. Se conecta D o cu m en te los hallazgos p a ra el m édico.
al equipo de ECG y de m edición de la p resión sanguínea. 2. E x p líq u e le q u e la p ru e b a n o p ro v o c a d o lo r n i m ale sta r.
b. El área inguinal o braquial se lim pia y se inyecta xilocaína. 3. E xplíquele q u e las fractu ras p rev ias y las p ru eb a s
c. Se coloca u n c atéter e n la arteria fem oral y se avanza de d en sid ad ósea a n te rio re s p u e d e n d a r falsos positivos.
h asta las cám aras cardíacas.
d. C uando se inyecte el m edio de contraste para la
visualización de la arteria coronaria, explique al paciente D is p o s it iv o s d e o c l u s ió n
q ue p uede sentir sofocos, falta de aliento o náuseas. v a s c u l a r
e. Pida al paciente q ue inform e in m e d iata m e n te si siente
dolor e n el pecho. Existen varios dispositivos de oclusión arterial en el mer
f. Pida al paciente que aguante la respiración d u ran te unos cad o ; sin em bargo, el m ás em pleado es el P erclose
10 segundos, durante la inyección del m edio de contraste. ProGlide Suture-M ediated Closure System . Estos dispositi
g. R easegúrese de q ue el p aciente q u e n o se v a a caer vos proporcionan un nudo de sutura monofilamento que
c u a n d o se gire la m esa pa ra la cineangiografía. El se lleva fácilm ente hasta la abertura en la arteria y depo
p rocedim iento d u ra e n to ta l 1 horas. sita un nudo preatado para cerrar el lugar de acceso en la
h. Tras la cateterización, se aplica p resió n e n el lu g ar de la arteria femoral tras una cateterización. Si e s necesario, el
p u n c ió n d u ra n te 10-15 m inutos. médico puede reabrir fácilm ente el lugar de a cceso en
12. T ra n sp o rte al p a c ie n te e n c am illa a la h a b ita c ió n . el vaso para realizar otros procedimientos.
Este punto de seguridad proporciona una hem ostasia
13. P ro p o rc ió n e le la a te n c ió n n e c e s a ria tra s u n a
rápida Ccese del sangrado) y permite una recuperación
c a te te riz a c ió n c ardíaca.
m ás rápida. Es m ás económ ico para el centro.
a. C ontrole las c onstantes vitales, lu g ar de la pu n ció n ,
Sin embargo, a p esar del uso de este dispositivo, no a
ruidos cardíacos y p u lm o n a res y pulsos periféricos,
todos los pacientes se les debe dar el alta tem prana. Este
com o se h a ría con u n paciente quirúrgico.
tipo de cierre no está exento de riesgos. Hay com plica
b. Eleve la e x tre m id a d u tiliz a d a p a ra la cateterizació n . cio nes asociadas al procedimiento.
M a n té n g a la e x te n d id a . >Razón: E sta p o sició n facilita
C o m pe t e n c ia c u l t u r a l
D ebe o frecerse u n c u e stio n ario d e v a lo ra c ió n c u ltu ra l a los
p acien tes q u e p u e d a n p re s e n ta r d iferencias e n e l e n te n d im ie n
to o se g u im ie n to d e las instru cc io n e s a la h o ra d e p rep a ra rse
p a ra u n a p ru e b a diagnóstica. E n a lg u n a s cu ltu ras, es difícil q u e
el p ac ie n te a d m ita q u e n o c o m p re n d e lo q u e se le h a dicho. Los
occidentales s o n claros y directos al h a c e r p reg u n ta s, p o r lo q u e
a veces esp eram o s lo m ism o de p a cien tes d e o tras culturas.
C on la «prisa» de q u e los p a c ie n tes e n tr e n o salg an d e las
salas de p ru eb a s, la c o m u n ic a ció n y el e n te n d im ie n to p u e d e n
v e rse c o m p ro m e tid o s. Sin e m b a rg o , h a b la r c o n el p a c ie n te
m ie n tra s se p re p a ra p a ra la p ru e b a p u e d e p ro p o rc io n a r las
m ed id a s de c o n fo rt n ec esa ria s p a ra p e rm itirle s p a rticip a r a d e |• Máquina de resonancia magnética nuclear.
c u a d a m e n te d u r a n te el p ro c e d im ie n to . Se d e b e p re g u n ta r al
p a c ie n te q u é fam iliar de sea q u e p a rticip e e n la c h a rla y e n la 5. E x p liq u e al p a c ie n te q u e n o es n e c e s a rio n in g ú n
in stru cc ió n al p a c ie n te e n rela c ió n a la p ru e b a diag n ó stica. Es c u id a d o específico tra s la p ru e b a . N o h a y efecto s
n e c esa rio p re s ta r a te n c ió n a lo q u e dice el fam iliar. P u e d e n s e c u n d a rio s n i co m p lica c io n es aso ciad as.
p ro p o rc io n a r in fo rm a c ió n valiosa so b re la cap acid ad d e c o m
p r e n s ió n d el p a c ie n te o su s m ie d o s a la p ru e b a . E n alg u n a s Para resonancia magnética (R M ):
cu ltu ras, n o se e m p le a n pa la b ra s c o m o cáncer, cirugía o m u e r 1. E v a lú e al p a c ie n te p o r si p re s e n ta ra a lg u n a d e las
te. E n m u c h a s c u ltu ra s de O rien te M e d io n o se h a b la d e la sig u ien tes c o n d icio n es. > R a zó n : Estas co n d icio n es so n
m u e rte ; se v e c o m o u n a b re c h a e n la rela c ió n c o n e l p a c ie n te. in co m p a tib le s c o n la RM p o rq u e el im á n p u e d e m o v e r y
El p u d o r es u n a c a ra c te rístic a de a lg u n a s c u ltu ra s y v a ría d esp lazar m etales, c o m o clips o g rapas, o p ro v o c a r u n
e n o rm e m e n te e n tr e c u ltu ra s e in d iv id u o s d e d ich as cu ltu ras. m a l fu n c io n a m ie n to .
Es preciso se r sensible c on e ste te m a y p e rm itir q u e el p a c ie n a. Pacientes con m arcapasos, bo m b as de in su lin a o
te se d e s n u d e e n p riv a d o , si es posible. im p lan tes (es decir, P ort-a-C ath, PAS Port).
Nota: los implantes de nueva generación pueden ser compatibles con

Fuente: Heinekine, J., & McCoy, N. (2000, January). Establishing a bond
la RM. Es preciso preguntar a cada paciente el tipo de dispositivo.
with clients of different cultures. Home Healthcare Nurse, 75(1), 45.
b. Pacientes c o n prótesis d e cadera, cirugías cardíacas o
4. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . im p lan tes m etálicos.
a. Al p aciente se le coloca e n u n a m esa con las p iern as c. Pacientes c o n pinzas vasculares y g rapas de u n a cirugía
apoyadas e n u n a caja alm ohadillada. >Razón: Esta reciente.
posición ap la n a la pelvis y la c o lu m n a vertebral. d. Las pacientes em barazadas n o d e b e n so m eterse a la
b. Las im ágenes de los h u e so s lu m b ares y d e la cadera se p ru eb a a u n q u e n o h a y a p ru eb as definitivas d e q u e sea
pro y ec ta n e n el m o n ito r de u n ordenador. d a ñ in o p a ra el feto.
c. C ada m á q u in a escanea los hu eso s de los dedos, talones e. Los pacien tes c o n com plicaciones cardíacas o
y antebrazo de m an e ra diferen te. Por ello, se dan resp irato rias p u e d e n q u e d a r excluidos.
instrucciones específicas seg ú n la descripción de la 2. C o m p ru eb e las alerg ias si v a a u tiliz a rse m e d io d e
m áquina. co n tra ste . D os d e los m ed io s d e c o n tra ste m ás fre c u e n te s
d. Después, el ordenador calcula la densidad m ineral del so n la g a d o d ia m id a y g ad o p e n ta te d ia m e g lu m in a .
hueso, lo com para con los datos existentes de m ujeres 3. Pida al p a c ie n te q u e se q u ite to d o s los o b jeto s d e m e ta l
sanas de 25-35 años de edad y se d eterm in a u n a o se n sib les m a g n é tic a m e n te : jo y as, relo jes, h o rq u illa s,
calificación T. Esta calificación indica la fortaleza del ta rje ta s d e créd ito .
hueso. U na calificación T positiva indica q u e el h u eso es 4. D escrib a la m á q u in a d e R M y el p ro c e d im ie n to al
m ás fuerte de lo norm al. U na T n egativa indica que p a c ie n te : p ro p o rc io n a u n a v isió n c lara d e las
es m ás débil de lo norm al. Se o b tien en tam bién e s tru c tu ra s in te r n a s d e las e x tre m id a d e s, c e re b ro y
calificaciones Z. Estas calificaciones com p aran los m é d u la e s p in a l y r e p ro d u c e , c o n cla rid a d , los tejid o s
pacientes coincidentes en edad, sexo, raza, altu ra y peso. b lan d o s , lig a m e n to s y n e rv io s. A m e n u d o se e m p le a
p a ra d e te r m in a r la re s p u e s ta a la ra d io y q u im io te ra p ia .
a. El p acien te debe tu m b arse d e espaldas, m u y q uieto, y
A ler ta c l ín ic a relajarse d e n tro del tu b o . >Razón: el m o v im ien to
Los pacientes muy claustrofóbicos pueden precisar p u e d e p ro v o car artefactos e n la im agen.
sedación consciente [moderada) o un traslado a una b. El p ro ced im ien to d u ra 20-60 m in u to s. D u ra n te este
máquina de RM que no esté cerrada. Si se les seda, debe tiem p o el p acien te p u e d e oír y h a b la r con el personal.
controlarse a los pacientes al menos 1 hora, antes del alta. P u e d e n facilitársele gafas con prism as p a ra q u e vea
fu era del escáner.
A lerta c l ín ic a E s t a n d a r iz a c ió n
La mamografía sólo sugiere un posible diagnóstico de D E L O S IN F O R M E S D E M A M O G R A FÍA

cáncer de mama. El diagnóstico debe confirmarse mediante Clase I: negativo.
histología del tejido mamario obtenido por biopsia. Clase II: benigno.
Clase III: benigno; se sugiere seguimiento a corto plazo.
C lase IV: sospechoso de cáncer; se sugiere una mayor
c. El c uerpo e n te ro e n tra e n la m áq u in a.
d. Inform e al paciente de que n o sentirá nada p ero p uede oír evaluación.
chirridos o zumbidos d urante 5 m inutos. >Razón: Los Clase V: muy sospechoso de cáncer.
ruidos proceden del cambio de campos m agnéticos. Recomendación del American College o f Radiology (A CR)
e. Inform e al paciente de q u e deberá llevar cascos pero
p odrá com unicarse c on el p erso n al p o r u n m icrófono.
>Razón: Así se alivia la sensación d e claustrofobia. 2. Pida a la p a c ie n te q u e n o llev e jo y a s a lre d e d o r del
f. E nseñe al p aciente técnicas de relajación. cu ello .
5. Pida al p a c ie n te q u e e v a c ú e a n te s d e la p ru e b a . 3. R evise el h isto ria l d e la p a c ie n te e n re la c ió n a
> R azón: P re v ie n e la n e c e s id a d d el p a c ie n te d e h a c e rlo im p la n te s d e p e c h o o ciru g ía p re v ia d e m a m a s, b u lto s
d u r a n te la p ru e b a . u o tro s h allazg o s a n ó m a lo s e n los e x á m e n e s
6. A d m in istre la p re m e d ic a c ió n p resc rita . G e n e ra lm e n te , m e n s u a le s . > R azón: D e e sta m a n e ra , el rad ió lo g o tie n e
d iac e p a m . u n a v a lo ra c ió n p rec isa d e los h allazg o s e n la p ru e b a .
7. C o lo q u e al p a c ie n te e n u n a po sició n c ó m o d a e n la m esa. 4 . E x p liq u e el p ro c e d im ie n to a la p a c ie n te : p u e d e
8. E x p liq u e al p a c ie n te q u e p u e d e s e n tir c a lo r o falta d e p r o v o c a r c ie rto m a le s ta r m o m e n tá n e o c u a n d o el c o n o
a lie n to , si se e m p le a m e d io de c o n tra s te . d e ray o s X c o m p rim e el te jid o m a m a rio . >R a zó n : La
9. Tras el p ro c e d im ie n to , llev e al p a c ie n te a la h a b ita c ió n . c o m p re s ió n d e la m a m a p ro p o rc io n a u n a m e jo r
10. O b se rv e al p a c ie n te p o r si a p a re c ie s e n sín to m a s d e v isu a liz a c ió n d el te jid o m a m a rio .
rea c c ió n r e ta rd a d a al m a te ria l d e c o n tra s te , si se 5. E x p líq u e le q u e la e x p o sic ió n a la ra d ia c ió n es m ín im a
e m p le ó d u r a n te el p ro c e d im ie n to . d u r a n te el p ro c e d im ie n to .
Para mamografía:
1. In s tr u y a a la p a c ie n te p a ra q u e n o e m p le e d e s o d o ra n te
M E D IC IN A N U C L E A R D E L A MAMA
o p o lv o s de talco. > R azón: P u e d e n in te r fe r ir e n la
le c tu ra de la m am o g rafía. (G A M M A G R A F ÍA M A M A R IA )
La gammagrafía mamaria es un estudio radiológico de medi

cina nuclear considerado complementario a la exploración
M a m o g r a f ía d ig it a l
mamaria y la mamografía. La prueba suele denominarse
Es un método novedoso de diagnóstico por imagen de las Miraluma Tc-99m. Ayuda al médico a determinar la presencia
m am as en el que las im ágenes son capturadas electróni de cáncer de mama. Se emplea en algunas pacientes para
cam ente y observadas en una pantalla de ordenador. El investigar anomalías de la mama, especialmente si el tejido es
radiólogo es capaz de m anipular el contraste y el brillo de dem asiado denso para poder interpretar las imágenes.
las im ágenes, aum entando la posibilidad de detectar cá n También se emplea en pacientes con m asas palpables o
ceres. Pueden agrandarse determ inadas porciones de la cuando se sospecha de múltiples tumores. Se inyecta un mar
mama mediante m anipulación en el ordenador mejor que cador radioactivo intravenoso que se acumula de manera
repitiendo las placas. diferente en los tejidos normales y cancerosos.
P r á c tic a d e e n f e r m e r ía b a s a d a e n la e v id e n c ia
Resultados diagnósticos de la mamografía digital frente c o m ie n z o d e l e s tu d io o u n a m a m o g ra fía d e se g u im ie n to , al

a las p la ca s en el cán ce r de mama m e n o s 10 m e s e s d e sp u é s d e l c o m ie n z o d e l e stu d io .
E n u n e s tu d io , se s o m e tió a 4 9 .5 2 8 m u je re s a s in to m á tic a s a La precisión d e la m am ografía digital e ra significativam ente
u n a m am o g rafía d e c rib a d o e n 33 loca liz a c io n e s d e EE. UU. m a y o r q u e la d e placas e n las m u je re s m e n o re s d e 50 añ o s,
y C a n a d á . Se les re a liz a ro n m a m o g rafías dig itales y d e placa. m u jeres con m am a s m u y densas o ex tre m a d a m en te densas en
D e e sta s p a c ie n te s , u n 8 6 ,3 % te n ía n to d a la in fo r m a c ió n la m am ografía y m u je res prem en o p áu sicas y perim enopáusicas.
re le v a n te d isp o n ib le p a ra el e stu d io . Fuente: Pisano, Etta, et al. Diagnostic Performance of Digital versus Film
Los m a m o g ra m a s f u e r o n in te r p re ta d o s p o r d os ra d ió lo Mammography for Breast-Cancer Screening. The New England Journal
gos. Se rea liz ó u n a b io p sia de m a m a 15 m ese s d e sp u é s del o f Medicine. No. 17, Vol. 353; 1773-1783. Oct 27, 2005.
6. P ida a la p a c ie n te q u e se de sv ista d e c in tu ra p a ra > R a zó n : E n a lg u n a s o casio n es, es n e c e s a rio h a c e r m ás

a rrib a, in c lu y e n d o el su je ta d o r, y q u e se p o n g a u n a p lacas; así se e v ita q u e la p a c ie n te d e b a v o lv e r al
b a ta d e ray o s X, a ta d a p o r d e la n te . d e p a rta m e n to .
a. Se coloca u n a m am a e n la p laca d e rayos X y se b aja el 8. In s tru y a a la p a c ie n te e n el a u to e x a m e n d e m a m a s, si
cono sobre la m am a, p a ra com prim irla. es p reciso , y r e s p o n d a a to d a s su s p r e g u n ta s .
b. Se colocará la m am a e n diferentes posiciones para a. Los resu ltad o s d e las p ru eb as su elen en viarse p o r
visualizar la totalidad del tejido m am ario . co rreo a la paciente.
c. La segunda m am a se estudia d e la m ism a m an era. b. Si la m am ografía se realiza c o n fines diagnósticos,
7. Pida a la p a c ie n te q u e e sp ere , u n a v e z te r m in a d a la p u e d e leerse el m am o g ram a e n el m o m e n to y darle los
m a m o g ra fía , a q u e las p e líc u la s s e a n p ro ce sa d a s. resu ltad o s a la paciente.
> D o cu m en tació n p ara lo s estu d io s de ray o s x

• Preparación completa (p. ej., dieta total, cena sólo de dieta líquida). ’ Modo de transporte del paciente a la prueba.
• Enseñanza al paciente completada. ’ Tiempo transcurrido desde que fue a la prueba y regresó.
• Medicación administrada. ’ Atención tras la prueba.
• Determinación de alergias.
’ Apariencia de los vendajes o lugares de punción.
• Ansiedad inusual o miedos del paciente.

• El paciente comprende la prueba planificada.
• El paciente está en calma y emocionalmente preparado para la prueba.
• Tras la instrucción, el paciente está bien preparado para una prueba de rayos X.
• El paciente termina el estudio de rayos X sin problemas.
• El paciente no experimenta ninguna reacción alérgica al medio de contraste.
• El paciente describe los cuidados después de la prueba, tras el alta.
RESU LTA DOS NO E SP ER A D O S O P C IO N ES DE PEN SAM IEN TO C RITICO

El paciente muestra reacciones alérgicas. • Siga el protocolo o las órdenes fijas para reacciones alérgicas.
• Comience tratamiento con oxígeno a 6 L/min a no ser que esté contraindicado.
Emplee cánula nasal.
• Coloque al paciente en posición de Fowler semi o alta, salvo que esté contraindicado.
• Administre la medicación indicada en el protocolo o según prescripción médica.
• Proporciónele confianza y ánimo.
• Pida al paciente que respire lenta y profundamente.
• Si aparecen náuseas o vómitos, obtenga del médico una prescripción para un antiemético.
Al paciente se le suministra una comida estando • Llame al departamento de rayos X y cambie la cita de la prueba. Si es posible, coloque
en dieta total. la cita el mismo día, más tarde, para evitar prolongar la hospitalización.
• Instruya al paciente en lo que significa dieta total.
El paciente es muy aprensivo y rechaza • Identifique las razones de la ansiedad e intente aliviar los miedos.
la prueba en el último minuto. • Notifíqueselo al médico y pregúntele si quiere cancelar o posponer la cita. No intente
«convencer al paciente».
Se producen sangrados o hemorragias • Notifíqueselo al médico.
en el lugar de punción tras un arteriograma. • Aplique presión directa hasta que pueda aplicarse un vendaje compresivo.
• Controle la cantidad de sangre perdida y la aparición de posibles signos de shock.
• Eleve y mantenga la extremidad en posición extendida.
El paciente desarrolla un pulso irregular después • Notifíqueselo al médico inmediatamente.
de una cateterización cardíaca. • Prepárese para un posible código y administración IV de medicación.
• Controle frecuentemente las constantes vitales.
Se producen sangrados en el lugar de inserción • Aplique un vendaje compresivo.
del catéter tras una cateterización cardíaca. • Eleve la extremidad.
• Controle el pulso periférico y las constantes vitales.
• Si no remite la hemorragia, notifíqueselo al médico.
UNIDAD > -O
Gammagrafía
Valorar los conocim ientos del paciente sobre la gamm agrafía y la prueba diagnóstica específica a la que va a
someterse.
Valore la capacidad del paciente para tolerar la prueba (p. ej., para tragar la solución de yodo, ayuno).
D eterm inar las necesidades psicológicas del paciente en relación a la gammagrafía.
Identificar posibles alergias que el paciente pueda ten er a los m ateriales radioactivos.
Valorar la necesidad de quedarse con el paciente du ran te el procedimiento.
Valorar las constantes vitales y docum entar los valores de base.
Diagnosticar tum ores, enferm edad m etastásica, condiciones anómalas, anom alías cardíacas o de otros órganos
a través de u n m étodo no invasivo.
Preparar al paciente psicológicamente para la prueba diagnóstica nuclear.
Preparar al paciente psicológicamente para evitar el estrés excesivo.
Com pletar la enseñanza del paciente para asegurar que com prende el procedim iento.
Preparación para la gammagrafía.

Para gammagrafía ósea.
Para gammagrafía pulmonar.
Para tomografía de emisión positrónica (TEP).
Para cardiografía nuclear.
Para escáner de tiroides.
Enseñanza para la gammagrafía.
El paciente está preparado física y psicológicamente para la prueba.

El paciente dem uestra su com prensión del propósito de la prueba y los efectos secundarios potenciales del
m aterial de radionúclidos.
El paciente completa la prueba sin complicaciones.
Preparación para la gammagrafía

Equipo Para gammagrafía ósea:
C o n s e n tim ie n to in fo rm a d o firm a d o . 1. Siga c o m o c o rre s p o n d a lo s p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra
E q u ip o IV (p ara la m a y o ría de los e scá n e re s). la g a m m a g ra fía » .
B ata de h o s p ita l y pija m a. a. Explique el p ro p ó sito del p ro ced im ien to al paciente:
g e n e ra lm e n te se realiza p a ra d etectar m etástasis. Si la
Preparación p acien te está e n ed ad d e procrear, d e te rm in e si está
1. I d e n tifiq u e la p r u e b a d iag n ó stic a q u e v a a rea liz a rse em b arazada. Si es así, n o p u e d e realizarse la p ru eb a.
(tabla 2 1 -2 ). b. No se n ecesita a y u n o n i sedación.
2. D e te rm in e si h a y p ru e b a s q u e d e b a n p re c e d e r a o tra s c. P rep are al p acien te p a ra la inyección del m aterial de
p a ra p lan ific a rla s a p ro p ia d a m e n te . radionúclidos, p ro b ab lem en te tecten io -9 9 m , 1-3 h oras
a n te s de la p rueba.
Nota: generalmente, se emplean tectenio-99m, galio, talio y yodo.
d. Fuerce la ingesta de líquidos entre la inyección y la prueba.
Tectenio-99m se emplea con mayor frecuencia porque tiene u n a vida
e. Pida al p aciente q u e ev acú e a n te s d e ir al d ep a rta m e n to
media de 6 horas y emite bajos niveles de rayos gam m a.
de rayos X.
3. I d e n tifiq u e las p re p a ra c io n e s esp ecíficas n e c esa ria s f. Lleve al p aciente al d e p a rta m e n to de m ed icin a nuclear.
a n te s de las p ru e b a s . C o m p ru e b e la e x p o sic ió n re c ie n te 2. E x p líq u e le el p ro c e d im ie n to .
a ra d io n ú c lid o s. > R azón: P u e d e n in te rfe rir c o n la a. El p acien te se coloca e n d ecúbito su p in o bajo la cám ara
p ru e b a a c tu a l. de cen telleo (la cám ara graba la radiación em itid a p o r
4. C o n tro le las a lte ra c io n e s d e líq u id o s q u e d e b e n el esqueleto).
p re c e d e r a los e stu d io s. b. Pida al p aciente q u e perm an ezca m u y q u ieto d u ran te
5. O b te n g a los c o n s e n tim ie n to s r e q u e rid o s p o r el c e n tro 2 0 m in u to s p a ra aseg u rar la observación de las
d e sp u é s d e q u e el m é d ic o h a y a e x p lic a d o la p ru e b a al ano m alías de huesos.
p a c ie n te . c. D u ra n te la p ru eb a, el p acien te se colocará tam b ién en
6. P ro p o rc io n e la e n s e ñ a n z a al p a c ie n te e n re la c ió n al decúbito p ro n o y e n p osición lateral.
es tu d io , in c lu y e n d o c u a lq u ie r p re p a ra c ió n n e c esa ria . d. Llevar a l p acien te de n u e v o a la habitación.
7. P roporcione apoyo psicológico y confianza al paciente. 3. I n s tr u y a al p a c ie n te p a ra q u e r e a n u d e su s a c tiv id a d e s y
8. E x p liq u e q u e la e x p o sic ió n a la ra d ia c ió n es m ín im a y la d ie ta . > R azón: No h a y p ro b le m a c o n la ra d ia c ió n
lim ita d a. p o r q u e só lo se e m p le a n d osis m a rc a d o ra s d e
9. R egistre el p e so y la a ltu r a de l p a c ie n te . rad io isó to p o s.
10. L leve a cabo las m e d id a s d e p r e c a u c ió n d e s e g u rid a d 4 . F u e rce la in g e sta d e líq u id o s d u r a n te 2 -3 h o ra s d e sp u é s
in m e d ia ta m e n te a n te s de la p ru e b a . d e la p ru e b a . > R a zó n : P ara facilitar la filtra c ió n re n a l
a. C om pruebe las dos form as de identificación del paciente. d e lo s e x ceso s d e rad io isó to p o s. Los e le m e n to s
b. C om pruebe las posibles alergias. m a rc a d o re s se e x c re ta n e n 6 -2 4 h o ra s .
c. A note la m edicación, si se adm inistró.
d. C ontrole q ue la transferencia de la cam a a la cam illa o Para gammagrafía pulmonar:
silla de ruedas se h ace de form a segura. 1. Siga c o m o c o rre s p o n d a lo s p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra
e. A com pañe al paciente al d epartam en to de m edicina la g a m m a g ra fía » .
nuclear si es necesario. (G eneralm ente, los profesionales a. Explique el p ro p ó sito del p ro ced im ien to : se em plea
de enferm ería a c om pañan a los enferm os en estado p a ra d e te c tar em bolias pu lm o n ares.
crítico.) b. O btenga el co n sen tim ien to , si se precisa.
TABLA 2 1 - 2 E S T U D I O S N U C L E A R E S
Prueba diagnóstica Razón
Gammagrafía ósea Diagnosticar metástasis óseas, osteomielitis o fracturas

Gammagrafía pulm onar Diagnosticar embolia pulm onar o neum otorax o valorar el estado pulm onar antes de una cirugía
TEP Estudiar el cuerpo completo o sus regiones; se emplea en el diagnóstico; especialm ente útil para el
diagnóstico de epilepsia
Gammagrafía cardíaca Diagnosticar enfermedades coronarias, cardiomiopatías, patologías valvulares o valorar el estado del
corazón y analizar la función ventricular
Gammagrafía de tiroides Diagnosticar nodulos tiroideos, anomalías funcionales o cáncer de tiroides
c. Realice u n a radiografía de p echo 2 4 -4 8 h o ras a n tes del d e la ep ilep sia. T a m b ié n s o n ú tile s p a ra d e te r m in a r la

escáner. r e g ió n c e re b ra l q u e d e b e se r q u irú rg ic a m e n te e x tirp a d a
d. Lleve al p aciente al d e p a rta m e n to de m ed icin a nuclear. c u a n d o e x iste re siste n c ia a la m ed ic a ció n .
e. C onfirm e q u e el p aciente n o lleva joyas. 3. Valore al p a c ie n te y realice el h isto ria l c o m p le to p a ra
2. E x p líq u e le los d e ta lle s d e l p ro c e d im ie n to . d e te rm in a r si la p a c ie n te está e m b a ra za d a . D e te rm in e si
a. Explique el e quipo al paciente. e l p a c ie n te es clau stro fó b ico o n e rv io so . > R a zó n : La
Se em p lea u n sistem a cerrado d e respiración c u an d o se p ru e b a n o p u e d e realizarse si la p a c ie n te está
realiza el escáner de ventilación. e m b a ra za d a . El p a c ie n te d e b e p o d e r p e rm a n e c e r q u ie to
C ám ara de centelleo. d u r a n te el p ro ce so co m p le to , q u e s u p o n e u n m ín im o de
b. Al p aciente se le inyecta in traven o so u n a can tid ad de 4 5 m in u to s c u a n d o la cab eza está d e n tro d e l escán er.
m arcad o r radioactivo -g e n e ra lm e n te , radionúclido- 4. P re m e d iq u e c o n a n alg ésico s d ife re n te s al ácido
m arcado M AA (albúm ina m acroagregada c o n tectenio). acetilsalicílico si el p a c ie n te su fre d e a rtritis o d o lo re s
c. El p aciente se coloca de diversas m an e ra s p a ra o b ten e r e n la p a rte lu m b a r d e la e sp ald a q u e n o le p e rm itie ra n
im ágenes claras. p e rm a n e c e r q u ie to el tie m p o n e c e s a rio . > R azón: Se
d. Al p aciente se le pide q u e respire a través d e u n sistem a e v ita el e m p le o d e s e d a n te s e n la m e d id a d e lo p o sib le
cerrado h asta q u e todo el gas radioactivo desaparece del p o r q u e a lte ra n el m e ta b o lism o . E n caso n e c esa rio ,
sistem a. p u e d e e m p le a rs e h id ra to d e d o r a l p o r q u e p re s e n ta el
e. E xplíquele el uso de piezas bucales o pinzas nasales, si m e n o r n ú m e r o d e efe c to s a d v e rso s.
se em plean. 5. In s tru y a al p a c ie n te p a ra q u e p e rm a n e z c a e n d ieta
f. Al p aciente se le pide q u e p e rm an ezca q u ieto d u ran te a b s o lu ta 6 -8 h o r a s si se v a a m e d ir el m e ta b o lis m o d e la
30 m in u to s h asta q ue la radiografía se com pleta: el glu co sa.
dete c to r d e rayos gam m a pasa sobre el p acien te y 6. Pida al p a c ie n te q u e e v ite la c a fe ín a, el a lc o h o l y la
registra e n la película la captación d e rad io n ú clid o . n ic o tin a el d ía d e la p ru e b a .
3. Lleve al p a c ie n te e n cam illa a la h a b ita c ió n . 7. E x p líq u e le el p ro c e d im ie n to :
4 . In s tru y a al p a c ie n te p a ra q u e r e a n u d e su s ac tv id a d es. a. C onfirm e al p acien te q u e n o existe m ás m olestias que
esta r tu m b a d o e n u n a superficie d u ra d u ran te 3 horas.
Para tomografía de emisión positrónica (T EP ): b. Confirm e q u e el paciente n o h a to m ad o ácido
1. Siga c o m o c o rre s p o n d a los p a so s d e « P re p ara c ió n p a ra acetilsalicílico u otros anticoagulantes d u ran te varios
la g a m m a g ra fía » . días a n tes d e la prueba.
2. E x p liq u e q u e el p ro p ó sito de la p ru e b a es e s c a n e a r la c. E xplíquele q u e se le in sertará u n a vía a rterial para
to ta lid a d d el c u e rp o o sus d iv ersa s reg io n e s p a ra la o b ten e r m u estras d e sangre.
d e te c c ió n te m p r a n a de u n t u m o r r e c u r r e n te o d e u n d. E xplíquele q u e se in sertará u n c atéter in trav en o so
c á n c e r q u e se h a e x p a n d id o . Las p ru e b a s d e TEP periférico p ara in y ectar el radioisótopo. U na h o ra
p u e d e n d e te r m in a r q u é p a rte d el te jid o c a rd ía co e stá d espués de la inyección, se le colocará e n el escáner.
a ú n vivo tra s la so s p e c h a de u n a ta q u e al c o ra z ó n . e. Pida al p acien te q u e p erm an ezca q u ieto d u ran te
A y u d a n a d e te r m in a r la z o n a fo calizad a d e a c tiv id a d 45 m in u to s. Las luces e sta rán a baja intensidad.
c o n v u lsiv a y se e m p le a n c o m o a y u d a e n el d iag n ó stic o >Razón: Es el tiem p o necesario p a ra la captación del
radioisótopo m ien tras los radioisótopos e stán circulando
hacia el cerebro.
f. C ontrole las c o n stan tes vitales, com o esté indicado.
g. E xplíquele q u e la p ru eb a e n sí d u ra 15-75 m in u to s.
D u ra n te to d o este tiem po, el p acien te debe p e rm a n e ce r
q u ieto c o n la cabeza e n el in te rio r del escáner.
> Razón: C u alq u ier m o v im ien to o el h a b la r p u ed e
e m p e o ra r la calidad de la im agen.
h. E xplíquele q u e d u ra n te la p ru eb a p u e d e n ob ten erse
m u estras de sangre arterial d e la vía.
La T E P proporciona inform ación sobre el m etabolismo

orgánico a diferencia de la TC o la RM , que sólo m ues
tran la estructura. Los cam bios m etabólicos se producen
a n te s q ue los e s tru c tu ra le s. A lg u n o s e stu d io s han
dem ostrado que hasta un 60% de las pruebas invasivas o
cirugías pueden elim inarse empleando la TEP.
Fuente: Valk, Peter et al. Randomized Controlled Trials are not Appropiate
fo r Imaging Technology Evaluation. Journal o f Nuclear M edicine; July
|• Escáner nuclear empleando en la gammagrafía cardíaca de talio. 2000, Vol. 41, No. 7; p. 1125-1126.
2. Explique al p aciente q u e se em p lean sustancias m arcadoras

P r u e b a s f r e c u e n t e s
radioactivas p a ra d etectar y e v a lu a r las anom alías
EN C A R D IO LO G ÍA N U C L E A R cardiovasculares. Se e v a lú a n la fu n ció n del m úsculo
Gammagrafía de tectenio pirofosfato. Se une al calcio y crea v e n tricu lar izquierdo y el flujo sa n g u ín eo coronario.
3. E x p liq u e al p a c ie n te las ac tiv id a d e s específicas
un área de mayor captación de radionúclidos. El paciente
re la c io n a d a s c o n la p r u e b a (es decir, h a c e r ejercicio
recibe una inyección en la vena antecubital. Espera 2 horas
so b re u n a c in ta p a ra c o rre r, s u s p e n s ió n d e
m ientras que el sistem a renal a clara el fárm aco. Una
d e te rm in a d o s m e d ic a m e n to s, a y u n o ). V éase p a so 2
cám ara especial escanea el corazón para identificar las
p a ra las p ru e b a s c ard io ló g icas específicas.
áreas de mayor captación del radioisótopo. Este se acu
4. E x p líq u e le q u e p u e d e se r n e c e s a rio u n tie m p o d e
mula en las áreas dañadas del corazón y muestra cualquier
a y u n o c o rto .
prueba de un infarto de miocardio reciente. También se
5. La p r u e b a se re a liz a rá e n tr e 15 m in u to s y 4 h o ra s
denomina Gammagrafía de Difusión miocárdica. d e s p u é s d e la in y e c c ió n d e l isó to p o .
Gammagrafía de Talío. Se inyecta una medicación [201 TI] 6. E x p liq u e al p a c ie n te e n el d e p a rta m e n to d e m e d ic in a
en la vena antecubital y el estudio se realiza en 4-10 minutos. n u c le a r.
El tejido necrótico o isquémico no refleja el readioisótopo a. El d ete c to r de rayos gam m a se coloca sobre el corazón.
como lo hacen el tejido con vascularización normal y las célu b. Se colocará e n diversas posiciones d u ra n te la p ru eb a.
las sanas. Los fines principales de esta prueba son detectar c. La p ru eb a registra im ágenes del corazón.
cicatrices y perfusión m iocárdicas, infarto de miocardio 7. E v a lú e el e s ta d o d el p a c ie n te d e sp u é s d e la p ru e b a .
agudo o crónico o evaluar cirugías cardíacas previas. a. F uerce la ingesta de líquidos p a ra ex c re tar los isótopos.
Gammagrafía con talío en ejercicio. Si esta prueba se hace b. A plique p resió n e n el lu g ar de la v en ip u n ció n , si es
con ejercicio dura 1 horas y 15 minutos; 3 horas más tarde, se n ecesario.
hace un estudio en reposo de 30 minutos. El estudio en ejer
cicio puede poner de manifiesto problemas de perfusión que Para escáner de tiroides:
no son aparentes cuando el paciente está en reposo. 1. Siga c o m o c o rre s p o n d a lo s p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra
Ventriculografía sincronizada. El paciente recib e una la g a m m a g ra fía » .
inyección intravenosa de un agente m arcador de glóbu 2 . E l p ro p ó sito d e la p r u e b a es d ia g n o stic a r n o d u lo s
los rojos y se le colocan las derivaciones de ECG . El orde tiro id e o s, a lte ra c ió n d e la f u n c ió n tiro id e a o c á n c e r
d e tiro id es.
nador se sincroniza con la lectura del EC G . Evalúa la fu n
3. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
ción del ventrículo izquierdo.
a. In stru y a al p acien te p a ra q u e n o co n su m a com puestos
de yodo (com plem entos vitam ínicos o m in erales que
8. P ro p o rc ió n e le las in stru c c io n e s p o s te rio re s a la p ru e b a . p u e d a n c o n te n e r yodo o sal de m esa yodada) n i com a
a. Tras la prueba, se retira rán las vías IV y arterial. alim en to s con yodo, especialm ente m arisco, q u e tien e
b. El paciente p u e d e re a n u d a r sus actividades y com idas u n elevado c o n ten id o e n yodo. >Razón: Los productos
norm ales. c o n yodo in te rfie re n e n la p ru eb a .
c. C ontrole la posible aparición de signos de actividad b. In stru y a al p acien te p a ra q u e n o to m e m edicam entos
convulsiva o efectos adversos si se p ro d u je ro n d e acción tiroidea o antitiro id ea, ni m edios de
convulsiones d u ran te la prueba. c o n traste a n tes de la p ru eb a; g e n eralm en te, u n as
d. Si se a dm inistró u n sedante, n o deje q u e el p aciente 6 sem an as a n tes de la p ru eb a. >Razón: Estos m ateriales
conduzca o realice n in g u n a actividad peligrosa h asta in te rfie re n e n la p ru eb a de tiroides.
q u e se h a y a n pasado los efectos del sed an te. Dígale al c. Explique al p acien te q u e tras la to m a oral inicial de
paciente q u e le pida a alguien q u e lo lleve a casa. tecten io , deb e regresar al lab o rato rio 2 4 h o ras m ás
tarde. Algunos laboratorios realizan la p ru eb a 2 h o ras
Para cardiografía nuclear: d espués d e la ing estió n de tectenio.
1. Siga c o m o c o rre s p o n d a los p aso s d e « P re p a ra c ió n p a ra d. Explique al p acien te q u e n o es necesario aislam iento
la g a m m a g ra fía » . d espués d e la p rueba.
Enseñanza para la gammagrafía

Procedim iento 2 . E x p liq u e a l p a c ie n te q u e re c ib ir á u n a in y e c c ió n d e u n
1. I n fo rm e al p a c ie n te de q u e la p r u e b a se realiza e n el r a d io is ó to p o p o r v e n a . Las e x c e p c io n e s a e s te
d e p a rta m e n to de m e d ic in a n u c le a r. p r o c e d im ie n to s o n la g a m m a g ra f ía p u lm o n a r , e n el
a. El propio no m b re del d e p a rta m e n to p u e d e ser m otivo q u e el is ó to p o se a d m in is tr a a tra v é s d e u n a
de m iedo pa ra el paciente. m a s c a rilla d e o x íg e n o , y el e s c á n e r d e v a c ia d o
b. Llevar al p aciente con an telació n al d e p a rta m e n to e s to m a c a l, e n el q u e el is ó to p o d e s u m in is tra v ía o ra l
p u e d e ay u d a r a red u c ir la ansiedad. c o n la c o m id a .
a. Inform e al paciente de q u e el isótopo em ite u n a 4 . T ra n q u ilic e al p a c ie n te c o n firm á n d o le q u e h a b rá

cantidad in o cu a de radiación. a lg u ie n c o n él d u r a n te to d a la p ru e b a , a d ife ren c ia d e
b. Inform e tam b ién al p aciente de q u e la cám ara las p ru e b a s d e ray o s X, e n las q u e el téc n ic o d e b e
em pleada pa ra el escán er n o em ite radiación. La a b a n d o n a r la sala, o d e la R M , e n la q u e el p a c ie n te
c ám ara detecta u n a p e q u e ñ a e in o cu a can tid ad de d e b e e n tr a r e n u n a e s tr u c tu r a tu b u la r.
radiación p ro ced en te del isótopo conform e se aloja en 5. In fo rm e al p a c ie n te d e q u e si tie n e d o lo r, se le p u e d e
la p a rte del cuerpo q u e se está estu d ian d o . a d m in is tra r u n an a lg é sic o d u r a n te el p ro c e d im ie n to , y a
3. E x p liq u e al p a c ie n te q u e e s ta rá tu m b a d o e n u n a m esa q u e d e b e p e rm a n e c e r q u ie to m ie n tra s la c á m a ra
(n o e s ta rá c o n fin a d o e n u n e spacio c e rra d o ) m ie n tra s re c o rre el c u e rp o .
la c á m a ra e s ta rá so b re o de b a jo d e la m esa .
> D O C U M E N T A C I O N PARA LA G A M M A G R A F I A
• Enseñanza al paciente completada. • Estado de dieta absoluta.
• Estado emocional del paciente. • Medio de transporte del paciente al departamento de medicina
• Cualquier radioisótopo administrado en la unidad. nuclear.
• Preparación previa a la prueba completada Cp. ej., enema o • Tiempo transcurrido desde que el paciente fue enviado al
laxante). escáner y regresó.
>- A plica ció n d e l p e n s a m ie n t o c r ít ic o

• El paciente está física y psicológicamente preparado para la prueba.
• El paciente demuestra que entiende el propósito de la prueba y los efectos adversos potenciales de los radionúclidos.
• El paciente completa el procedimiento sin problemas.

El paciente parece no entender el propósito de la prueba. • Observe el lenguaje no verbal o los malentendidos para poder
clarificarlos.
• Proporcione enseñanzas alternativas.
• Muestre al paciente el equipo si es necesario.
• Pida al paciente que repita la explicación.
El paciente es incapaz de cooperar durante el procedimiento. • Si no está contraindicado por la patología, pida al médico una
prescripción para un sedante.
• Se le puede pedir al personal de enfermería que ayuden a mantener
al paciente quieto. Si es así, es necesario que lleven el mandil de
plomo de protección.
El paciente está incómodo durante el procedimiento. • Recoloque al paciente en una postura más cómoda, si es posible.
CPuede que no sea posible, dependiendo del área corporal que se
estudie.)
• Proporcione apoyo levantando al paciente en la posición necesaria
para el escáner.
• Ayude al paciente a centrar su atención en otras cosas Cp. ej., el
fútbol, el tiempo o algo agradable).
Estudios con bario
Valorar los resultados de la adm inistración de laxantes y enem as para asegurar que el colon está limpio p ara el
estudio. Notificar al m édico si el paciente es incapaz de «aguantar» la solución de enem a.
Evaluar la capacidad del paciente de cooperar con la prueba.
Evaluar el conocim iento del paciente sobre la prueba.
D eterm inar la capacidad del paciente de com prender el proceso preparatorio.

Limpiar el colon para perm itir su visualización.
Preparar al paciente psicológicamente para la prueba.
Preparación para los estudios con bario.

Para enema de bario.
Para gastrografía con bario.
Para estudios de intestino delgado.
El paciente es capaz de cooperar en la prueba.

El intestino del paciente está limpio y sin heces, lo que perm ite u n estudio con bario preciso.
El paciente está preparado y conoce qué le espera du ran te el procedimiento.
El estudio del paciente se completa sin complicaciones.
El paciente elim ina el bario adecuadam ente después de la prueba.
Preparación para los estudios con bario

Equipo
C o n s e n tim ie n to firm a d o si lo r e q u ie re la in stitu c ió n .
T ubo y b o lsa d e e n e m a . Los estudios con bario deben realizarse después de los
S o lu c ió n d e e n e m a p resc rita . pielogram as intravenosos, las ecografías y los
L a x a n te . arteriogram as porque el bario interfiere en la
Silla d e ru ed a s. visualización de otras estructuras. El enem a de bario
debe preceder a la gastrografía con bario.
P rocedim iento
1. Id e n tifiq u e la p r u e b a d iag n ó stic a específica q u e se v a a Para enema de bario:
re a liz a r (v. ta b la 2 1 -3 ). 1. T ra n sp o rte al p a c ie n te al d e p a rta m e n to d e rad io lo g ía,
2. E x p liq u e el p ro p ó sito d e la p ru e b a al p a c ie n te . g e n e ra lm e n te e n silla d e ru e d a s .
3. O b te n e r el c o n s e n tim ie n to p a ra la p ru e b a específica 2. E x p liq u e lo s d e ta lle s d e l p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
q u e se v a a realizar. a. Se in se rta u n tu b o rectal con globo y el globo se infla
4 . In s tru y a al p a c ie n te p a ra q u e se p re p a re p a ra la p ru e b a . lig eram en te c o n tra el esfín ter a n al. >Razón: Para
a. M a n te n e rse e n dieta blanda 1 o 2 días a n te s de la m a n te n e r el b ario e n el recto d u ra n te el estudio.
p ru eb a y e n dieta de líquidos desde la com ida del día b. Al p acien te se le m u ev e de lado a lad o m ien tras se
anterior. No se d eben to m a r p ro d u cto s lácteos. gotea el b ario d e n tro del recto m ed ia n te in fu sió n con
b. Tom ar u n vaso de agua o líquido claro cada h o ra flujo p o r gravedad.
d u ra n te 8-10 horas. c. El flujo d e b ario se co n tro la m ed ia n te fluoroscopia
c. A dm inistre u n a botella e n te ra d e citrato d e m agnesio o c o n tin u a m e n te y se e x a m in a el colon conform e el b ario
X -prep a las 14:00 del día a n te rio r a la p rueba. circula p o r él.
d. A dm inistre tres pastillas de 5 m g d e bisacodilo a las d. El b ario se d ren a y se h ace u n a radiografía para
19:00 del día a n te rio r a la prueb a. d e te rm in a r si se h a expulsado.
e. M antenga al paciente e n dieta to tal d espués de las e. El proceso com pleto d u ra de 15 m in u to s a 1 hora.
pastillas de bisacodilo. 3. T ra n sp o rte al p a c ie n te a la h a b ita c ió n
f. A dm inistre u n supositorio o u n en e m a de lim pieza (o 4 . F u e rc e la in g e sta d e líq u id o s c o n e le tró lito s salvo
am bos, si es necesario) tem p ran o p o r la m añ a n a , el día c o n tra in d ic a c ió n .
de la prueba. A segúrese de q ue el in te stin o q u ed a 5. A d m in istre u n la x a n te o e n e m a , c o m o e sté p resc rito .
lim pio. El líquido debe salir claro. Si n o , notificarlo al > R azón: P a ra fac ilitar la e v a c u a c ió n in te s tin a l.
d e p a rta m e n to de rayos X. 6. C o n firm e q u e el p a c ie n te tie n e m o v im ie n to in te s tin a l
5. Lleve a cabo las p re c a u c io n e s de s e g u rid a d e n 2 -3 días.
in m e d ia ta m e n te a n te s d e la p ru e b a .
a. C om pruebe las dos form as de identificación del Para gastrografía con bario:
paciente. 1. E x p liq u e el p ro p ó sito d e la p ru e b a al p a c ie n te .
b. C ontrole q u e la transferencia de la cam a a la cam illa o
silla de ruedas se hace con seguridad.
E n em a d e in t e s t in o d e l g a d o
El bario se inyecta en un tubo colocado en el intestino

delgado. Este procedimiento proporciona una mejor visua
A lerta c l ín ic a lización de la totalidad del intestino delgado porque la
Si se sospecha que el paciente padece una obstrucción solución de bario no se diluye con los jugos del tracto Gl.
intestinal, no deben adm inistrarse catárticos. Se emplea cuando se sospecha de obstrucción intestinal.
TA BLA 2 1 - 3 ESTUDIOS CON BARIO

Estudios del GI inferior

Enem a de bario Visualizar el tracto GI inferior y valorar su contorno, permeabilidad, posición y estado
de la m ucosa del colon
Estudios del GI superior Visualizar el tracto GI superior; faringe, esófago y estómago
Esofagografía Visualizar el esófago
Tránsito gastroduodenal Visualizar el duodeno, yeyuno e íleo
Gastrograffin e s un material de contraste hidrosoluble O btener las p rescripciones esp ecíficas para los enem as
que debe em plearse en los caso s en los que haya riesgo cuando el paciente tenga dolor abdominal grave, colitis
de pérdida de contraste por perforación del tracto Gl. ulcerosa o historial de m egacolon. No seg uir las órdenes
generales antes de la prueba.
2. In stru y a le p a ra q u e p e rm a n e z c a a d ieta b la n d a d u ra n te
1-3 días a n te s de la p ru eb a ; si así se prescrib e, d eb e
p e rm a n e c e r e n d ieta a b so lu ta 8 h o ra s a n te s d e la p ru eb a . Para estudios d e intestino delgado:
3. A d m in is tre u n la x a n te o u n e n e m a la ta r d e a n te s del a. El paso del b ario debe ex te n d e rse p a ra ex a m in a r el
p ro c e d im ie n to , e sp e c ia lm e n te si e s ta p r u e b a se realiza d u o d e n o y el in te stin o delgado.
d e s p u é s d e u n e s tu d io de e n e m a c o n b ario . b. P u e d e n hacerse radiografías h asta 24 h o ras m ás tarde.
4. Pida al p a c ie n te q u e n o fu m e . > R azón: El tab a c o 7. L leve al p a c ie n te a la h a b ita c ió n .
p ro v o c a u n a u m e n to d e l flu jo d e ju g o s g ástrico s. 8. F u e rc e r la in g e sta d e líq u id o s, salv o c o n tra in d ic a c ió n .
5. Lleve al p a c ie n te al d e p a rta m e n to d e rad io lo g ía. 9. A d m in is tre u n c a tá rtic o .
6. E x p liq u e los d e ta lle s d el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . 10. A seg ú rece d e q u e el in te s tin o d e m u e v e e n los sig u ien tes
a. Al p aciente se le pide q u e beba u n a taza de b ario con 2-3 días. P u e d e se r n e c esa rio a d m in istra r u n e n e m a .
sabor, g en eralm en te e n form a de batido, bajo ex a m e n Nota: los tránsitos gastroduodenales o los enemas de bario propor
de fluoroscopia. cionan un a visualización mejor del intestino. Los tumores grandes y
b. Se le pide q ue se gire e n varias p osiciones m ie n tra s se las perforaciones pueden identificarse por TC.
h a c en radiografías.
c. Se ha c en cada 30 m in, conform e av an za el bario.
>■ D o cu m en tació n p ara lo s estu d io s con b ario

Laxante administrado. Síntomas inusuales como dolor, sangrado o náuseas asociados a
Tipo, cantidad de líquido y número de enemas administrados. los enemas.
Resultado del enema, consistencia de las heces, color de la Color de las heces después de la prueba.
solución de enema saliente.
A PLIC A C IO N D EL P E N S A M IE N T O CRITICO
El paciente es capaz de cooperar con la prueba.
El intestino del paciente está limpio y sin heces, permitiendo un estudio con bario preciso.
El paciente está preparado y sabe qué debe esperar durante la prueba.
El estudio del paciente se completa sin complicaciones.
El paciente expulsa el bario con éxito tras la prueba.
RESU LTA DOS NO E SP ER A D O S O P C IO N ES DE PEN SAM IEN TO CRITICO

No se puede expulsar el bario ni con la • Obtenga una prescripción para un enema de retención oleoso.
administración de laxantes y • Administre un enema de agua del grifo tras el enema de retención oleoso.
enemas. • Continúe con la administración de laxantes hasta que se elimine el bario.
Se prescriben laxantes o enemas • No administrae ni el laxante ni el enema sin consultarlo con el médico.
(o ambos) a pacientes con colitis • Si el médico confirma la prescripción, administre con cuidado una dosis pequeña de líquido de
ulcerosa o dolor abdominal grave. enema y observae y documente los efectos en el paciente.
• Clasifique el tipo de dolor, si existe, las características de las heces y cualquier síntoma
detectado al administrar el enema.
• Si el paciente se queja de dolores muy fuerte, interrumpa el procedimiento y avise al médico.
Se medica por error al paciente. • Notifíquelo al departamento de rayos X y pida las órdenes específicas de qué acciones deben
llevarse a cabo en relación a la prueba.
• Informe al médico, rellene un formulario de error en la medicación y enviarlo a la oficina de
enfermería. Puede que sea necesario rellenar uno de hecho inusual.
• Si es un problema frecuente en la unidad o en el hospital, debe ofrecerse un programa de formación
que incluya una discusión sobre cuándo deben darse y cuándo interrumpirse las medicaciones.
I Estudios
1 de endoscopia
Valorar las constantes vitales antes y du ran te los estudios, si está indicado. Algunos estudios requieren anestesia
general o sedación consciente (moderada), y el endoscopio p uede provocar perforación y hemorragias.
Valorar el conocim iento del paciente sobre la prueba.
Evaluar las pruebas de laboratorio iniciales, especialm ente aquellas relacionadas con problem as potenciales de
sangrado, si se va a realizar una biopsia.
Evaluar si el paciente tiene riesgo de complicaciones, especialm ente infecciones (puede ser necesario prescribir
antibióticos).
Valorar el lugar de biopsia por si hay indicaciones de sangrado.
Evaluar los posibles signos de infección después de la prueba.
Proporcionar información en relación a la prueba para reducir la ansiedad del paciente.

D eterm inar si se hicieron estudios anteriores con bario.
Evaluar el potencial de complicaciones tras la prueba.
Colocar al paciente en la m esa correctam ente para facilitar la m ejor visualización y ayudar a diagnosticar la
patología.
Preparación para los estudios endoscópicos.

Para artroscopia.
Para broncoscopia.
Para colonoscopia.
Para cistoscopia.
Para endoscopia del tracto gastrointestinal.
Para laparoscopia.
Para sigmoidoscopia.

El paciente no experim enta secuelas tras la sedación m oderada.
El paciente no experim enta dolor n i m alestar durante el procedimiento.
El diagnóstico del paciente se confirma m ediante endoscopia.
TABLA 2 1 - 4 PR O C E D IM IENTOS DE EN D O SC O PIA

Prueba diagnósticas Razón
Artroscopia Evaluar si hay lesiones en el m enisco o ligamentos; diferenciar la inflamación artrítica de una lesión
Broncoscopia Visualizar la laringe, tráquea, bronquios y alvéolos; diagnosticar los lugares de sangrado y obtener
m uestras de esputo
Colonoscopia Visualizar el recto y el colon; obtener biopsias de tejido y extirpar pólipos
Citoscopia Visualizar la uretra, vejiga, uréteres, próstata; colocar dospisitivos intralum inales
Endoscopia gastroinstestinal Visualizar esófago, estómago y duodeno; obtener m uestras para citología
Laparoscopia Visualizar la cavidad abdominal; realizar intervenciones quirúrgicas
Sigmoidoscopia Visualizar el ano, recto, colon sigmoide; extirpar pólipos, oclusión de hemorroides
Preparación para los estudios endoscópicos

Procedim iento E x p liq u e q u e la a rtro sc o p ia p e rm ite la v isu a liz a c ió n
1. I d e n tifiq u e al p a c ie n te e m p le a n d o las d o s fo rm a s d e d ire c ta d e lo calizacio n es a n a tó m ic a s específicas (p. ej.,
id en tific ac ió n y e x p líq u e le la p ru e b a . la a rtic u la c ió n d e la ro d illa ). Se co lo c a n p e q u e ñ o s
2. O b te n g a el c o n s e n tim ie n to in fo rm a d o . tro c a re s e n la a rtic u la c ió n y se rea liz a la in te rv e n c ió n
3. C o m p le te la p re p a ra c ió n s e g ú n la p ru e b a q u e v a y a a q u irú rg ic a c o n v isió n d ire c ta a tra v é s d e u n a c á m a ra
realizarse. u n id a al a rtro sc o p ia .
4. D eje al p a c ie n te a d ieta to ta l d u r a n te 8 -1 2 h o r a s p a ra 3. E x p liq u e q u e el p a c ie n te su e le re c ib ir a n e ste s ia local y
las ga stro sco p ia s y e n o tra s p ru e b a s s e g ú n lo in d ic a d o . el p ro c e d im ie n to d u ra d e 30 m in u to s a 2 h o ras.
5. R e tire la d e n ta d u r a po stiz a p a ra las b ro n c o s c o p ia s y 4. Pida al p a c ie n te q u e p e rm a n e z c a a d ieta to ta l d esd e la
gastroscopias. m ed ia n o c h e si se le v a a a d m in istra r a n e ste sia g en eral.
6. R ealice u n a p re p a ra c ió n in te s tin a l p a ra lap aro sco p ias, 5. E n se ñ e al p ac ie n te el em p le o d e m u letas, si es necesario.
sig m o id o sco p ias o co lo n o sc o p ias p a ra lim p ia r to d a la 6. A feite u n o s 10 cm d e p e lo p o r e n c im a y p o r d e b a jo de
m a te ria fecal de l co lo n . > R azón: P e rm itir la la a rtic u la c ió n im p lic a d a , si se p rescrib e.
v isu a liz a c ió n a d e c u a d a de la m u co sa . 7. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
7. O b te n g a los r e s u lta d o s la b o ra to ria le s d e co a g u la c ió n , a. Se a d m in istra la anestesia, local o g eneral.
Hb, h e m a to c rito , e le c tró lito s si h a y riesg o d e b. Se lava la p iern a, se eleva y se v e n d a con v en d aje
h e m o rra g ia s o se v a a re a liz a r u n a b io p sia. elástico desde los dedos d e los pies h asta la p arte
8. C o m p le te la v a lo ra c ió n física p a ra d e te r m in a r si e x is te n in ferio r del m uslo. >Razón: Así se red u ce el flujo
fac to re s d e riesgo de co m p lica c io n es o alergias. sa n g u ín eo de la p a rte in ferio r de la extrem idad.
9. N o tifiq u e al p e rs o n a l de la z o n a d e p ro c e d im ie n to s c. El m édico coloca u n to rn iq u e te o instila solución salina
esp ec ia le s y al m é d ic o los p o te n c ia le s p ro b le m a s e n la rodilla a n te s de la in serció n del endoscopio.
re la c io n a d o s c o n la p a to lo g ía d el p a c ie n te q u e p u d ie ra n >Razón: Para red u cir la h em orragia.
in te r fe r ir e n la p ru e b a . d. La rodilla se coloca e n u n á n g u lo d e 45°.
e. Se realiza u n a p eq ueña incisión en la piel alrededor de la
Para artroscopia: rodilla y se introduce el artroscopio e n el espacio articular.
1. Siga los p a so s de « P re p a ra c ió n p a ra los e stu d io s f. La in te rv en c ió n se term in a , se irriga la articu lació n y se
end o scó p ic o s» c o m o c o rre s p o n d a a e ste p ro c e d im ie n to . inyecta m edicación p a ra red u cir la inflam ación e n el
in te rio r d e la rodilla.
g. Se colocan su tu ra s o su tu ra s d e ap ro x im ació n e n la piel
A ler ta c l ín ic a con u n v e n d aje com presivo sobre la zona.
Es preferible la sedación consciente para la ansiedad y el 8. V alore el e s ta d o n e u ro v a s c u la r d el p a c ie n te
alivio del dolor durante los procedimientos terapéuticos y in m e d ia ta m e n te d e s p u é s d e la in te rv e n c ió n .
diagnósticos, especialmente en el departamento de 9. V alore las c o n s ta n te s v ita les y o b se rv e la z o n a p o r si
radiología. h u b ie ra co m p lica c io n es (es decir, h e m o rra g ia , e d e m a o
El fárm aco m ás empleado para la sedación es d re n a je ex cesiv o ).
midazolam, y fentanilo para el control del dolor. 10. P ro p o rc io n e la e n s e ñ a n z a p a ra el a lta.
Am bos son de acción corta, con una duración de a. E levar la rodilla siem pre q u e se esté sentado,
30-60 minutos. m in im izan d o el u so de la articu lació n d u ra n te varios
Véase también: «Sedación moderada», capítulo 31. días.
b. A plicar h ielo siguiendo la p rescripción m édica.
c. Instru y a al paciente a observar posibles com plicaciones: c. Pida al p acien te q u e n o com a n i beba h asta q u e se
fiebre, e n ro jecim iento alred ed o r del lugar, excesivo recu p ere el reflejo faríngeo, g e n e ra lm e n te e n 1-2 horas.
dren a je o alteración del color, dolor, a u m e n to del > Razón: Pu ed e p roducirse aspiración si n o h a y reflejo
edem a. faríngeo.
d. G eneralm ente, se pe rm ite la deam b u lació n c o n m u letas
el m ism o día de la intervención. Para colonoscopia:
e. R ecordar al p aciente q u e concierte u n a cita 1. Siga lo s p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra lo s e stu d io s
postoperación c on el m édico, seg ú n sus instrucciones. e n d o scó p ic o s» c o m o c o rre s p o n d a .
2. E x p liq u e q u e el p ro ce d im ie n to p e rm ite v isualizar el recto,
Para broncoscopia: e l c o lo n y el in te stin o d elgado p a ra d e te c tar patologías.
1. S e g u ir los p aso s d e « P re p a ra c ió n p a ra lo s e stu d io s 3. D eje al p a c ie n te a d ie ta d e líq u id o s y p astillas de
end o scó p ic o s» c o m o c o rre s p o n d a . b isaco d ilo 2 d ías a n te s d e la p ru e b a , si p resc rito . La
2. E x p liq u e el p ro p ó sito d e la p ru e b a al p a c ie n te . p re p a ra c ió n p u e d e se r d e só lo 1 d ía c o n p o lietilén g lico l.
3. E x p liq u e q u e la p r u e b a p ro p o rc io n a u n a v isu a liz a c ió n 4. Pida al p ac ie n te q u e beb a u n a solución lax a n te de
e n d o scó p ic a d e la larin g e, la trá q u e a y los b ro n q u io s electrólitos (soluciones d e electrólitos d e PEG) el día a n tes
m e d ia n te la in se rc ió n de u n b ro n co sc o p io d e fibra de la p ru eb a . D e a c u erd o c o n las in stru ccio n es, debe
ó p tica. P u e d e n to m a rse bio p sias y m u e s tra s p a ra to m a r u n v aso cada 15 m in u to s h a sta co m p le ta r 4 litros.
c u ltiv o d u r a n te el p ro c e d im ie n to . Estos 4 litros d e b e n b eb erse e n 4 h o ras. La so lu ció n debe
4 . D eje al p a c ie n te e n d ie ta to ta l d u r a n te 6 -8 h o ra s a n te s esta r fría (m ás palatable) y trag arse ráp id a m e n te .
d e la p ru e b a . > R azón: A sí se m in im iz a el riesg o d e > R azón: La so lu ció n osm ótica fu n cio n a rá p id a m e n te y
a sp ira c ió n m ie n tra s se b lo q u e a el reflejo farín g eo d eja el co lo n lim pio e n 4 h o ras si se sig u en las
d u r a n te el p ro c e d im ie n to . in stru ccio n es d e m a n e ra precisa. A los 30 -6 0 m in u to s del
5. Pida al p a c ie n te q u e h a g a u n a b u e n a h ig ie n e oral. p rim e r v aso su ele c o m e n z a r u n a d iarrea acuosa.
6. O b te n g a los d a to s básicos: c o n s ta n te s v ita les y 5. E x p liq u e los p o sib les efecto s a d v e rso s d e n á u s e a s y
v a lo ra c ió n re s p ira to ria . >R azón: A sí se o b tie n e n d a to s d e seq u ilib rio h íd ric o y e le c tro lític o al p a c ie n te ,
p a ra c o m p a ra r d e sp u é s d e la p ru e b a . e sp e c ia lm e n te a lo s a n c ia n o s .
7. R e tire la d e n ta d u r a p o stiza. > R azón: A sí se e v ita n 6. P íd ale q u e n o to m e n i n g ú n tip o d e m e d ic a c ió n
d a ñ o s o d e sp la z a m ie n to d e la d e n ta d u r a h a c ia la ru tin a ria o d e u s o c u a n d o b e b a la so lu c ió n e lectro lítica.
g a rg a n ta d u r a n te el p ro c e d im ie n to . > R azón: La m e d ic a c ió n n o p o d rá dig erirse.
8. P re m e d iq u e al p a c ie n te c o n s e d a n te y a tr o p in a si está 7. O b te n a las c o n s ta n te s v ita les in iciales.
p resc rita . > R azón: E sta m e d ic a c ió n in h ib e la 8. C oja u n a v ía IV p e riférica y m e d iq u e al p a c ie n te c o n u n
e s tim u la c ió n vagal, in h ib e el reflejo farín g e o y re d u c e an a lg é sic o n a rc ó tic o ( g e n e ra lm e n te m id a z o la m ), c o m o
la a n s ie d a d d e l p a c ie n te . e sté p resc rito .
9. El p a c ie n te se coloca s e n ta d o o e n d e c ú b ito s u p in o e n 9. L leve al p a c ie n te a la sala d e p ro c e d im ie n to s esp eciales.
el q u iró fa n o o e n la sala d e p ro c e d im ie n to s esp eciales. 10. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
10. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . a. El p aciente se coloca sobre el lado izquierdo con las
a. El m édico pulveriza la nasofaringe y la orofaringe con p iern as dobladas.
anestésico tópico. >Razón: Así se p rev ie n e el b. Se in se rta el endoscopio a través del recto y se avanza
laringoespasm o, se inhibe el reflejo faríngeo y se evitan p o r el co lo n sigm oide, descen d en te, ascen d en te y
las m olestias al in se rta r el broncoscopio. transverso.
b. Al p aciente se le pide q ue evite trag ar el agente c. El p aciente p u e d e n o ta r m olestias c u an d o se instila aire
anestésico. Pida al paciente q ue escupa e n la palangana. e n el colon para abrirlo y av a n za r con el endoscopio.
c. Se in serta el broncoscopio e n la boca y se av an za hacia d. Si el p acien te p rese n ta an sied ad p u e d e ad m inistrarse
la trá q u e a y los bronquios. diacepam .
d. Se recogen las m u estra s de tejido o secreciones y se e. Para o b ten e r m u estras p a ra su estudio, se in sertan
en v ía n al laboratorio p a ra su estudio. pinzas de biopsia o hisopo a través del endoscopio.
e. Se retira el b roncoscopio. f. Los tejidos o secreciones ob ten id as se dep o sitan e n u n
11. L im pie el lu b ric a n te d e la n a riz d el p a c ie n te d e sp u é s recip ien te de m u estras.
d el p ro c e d im ie n to . g. Se retira el en doscopio y se lim pia y seca el á rea rectal.
12. P ro p o rc io n e a te n c ió n p o s to p e ra to ria . 11. In s tru y a al p a c ie n te e n la e n s e ñ a n z a p a ra el alta:
a. C ontrole las c onstantes vitales y el estad o respiratorio in fo r m a r d e c u a lq u ie r h e m o rra g ia rec ta l, d o lo r
com o c on u n p aciente quirúrgico. >Razón: Así se a b d o m in a l, d iste n s ió n o d re n a je re c ta l p u r u le n to .
d e te rm in a la aparición de posibles com plicaciones, > R azón: E stos sín to m a s s o n in d ic a tiv o s d e u n a p o sib le
com o hem orragias o hipoxia. p e rfo ra c ió n o h e m o rra g ia d e in te s tin o d elg ad o .
b. C ontrole si apareciesen esputos sanguinolentos. a. Pida al p acien te q u e reinicie la dieta n o rm a l y fuerce la
>Razón: Com o consecuencia de la broncoscopia p u ed e ingesta d e líquidos d espués d e la p rueba.
aparecer hem orragia. N otifíqueselo al m édico b. Explique al p acien te q u e p u e d e e x p e rim e n ta r
in m e d iata m e n te si ocurre. flatulencia p o r la instilación de aire.
12. C o ntrole las c o n stan tes v itales co m o c o n cu a lq u ie r > R azón: El e d e m a d e b id o a la in s tr u m e n ta c ió n p u e d e

paciente. > R azón: Los cam bios e n las c o n sta n tes v itales p ro v o c a r r e te n c ió n u rin a ria .
in d ican com plicaciones, e sp ecialm en te u n a u m e n to d e la
te m p e ra tu ra y el p ulso y u n a m e n o r p resió n san g u ín ea. Para endoscopia del tracto gastrointestinal:
1. Siga los p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra los e stu d io s
Para cistoscopia: e n d o scó p ic o s» c o m o c o rre s p o n d a .
1. Siga los p a so s de « P re p ara c ió n p a ra lo s e stu d io s 2. E x p liq u e q u e el p ro c e d im ie n to se e m p le a p a ra
end o scó p ic o s» c o m o c o rre s p o n d a . v isu a liz a r el tra c to GI su p e rio r, in s e rta n d o u n
2. E x p liq u e q u e la cito sc o p ia se e m p le a p a ra e v a lu a r las e n d o sco p io flex ib le d e fib ra ó p tic a c o n luz.
p a to lo g ías a so cia d a s al tra c to u rin a rio : u re tr a , v ejig a y 3. M a n te n g a al p a c ie n te e n d ieta to ta l 6 -1 2 h o ras.
u ré te re s in fe rio re s. Se e m p le a ta n to c o m o téc n ic a 4. R e tíre le la d e n ta d u r a po stiza.
d iag n ó stic a c o m o te ra p é u tic a . 5. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
3. Si se p resc rib e , in stru y a al p a c ie n te a la p re p a ra c ió n del a. Se le traslad a a la sala d e pro ced im ien to s especiales.
in te s tin o . b. El p acien te está despierto d u ra n te el p rocedim iento,
4. M a n te n g a al p a c ie n te e n d ieta to ta l si se a d m in istra g e n e ra lm e n te d u ra 20 -3 0 m in u to s.
a n e ste s ia g e n e ra l. c. Se realiza co n tro l cardíaco y pulsioxim etría.
5. A d m in istre la p rem e d ic a c ió n 1 h o r a a n te s d e la p ru eb a . d. Se an estesia la g arganta con anestésico local,
6. C o lo q u e al p a c ie n te e n p o sic ió n d e lito to m ía . C u b ra g e n e ra lm e n te xilocaína. >Razón: Para red u c ir el reflejo
p a ra p re s e rv a r el p u d o r y p a ra e v ita r q u e se e n fríe. faríngeo.
7. P re p a re los g e n ita le s e x te rn o s c o n lim p ieza e. El p acien te se seda c o n m edicación in trav en o sa
a n tim ic ro b ia n a . (g en eralm en te diacepam o m idazolam ). Puede
8. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . ad m in istrarse atro p in a p a ra red u cir las secreciones.
a. P ued e instilarse anestésico local e n la u re tra a n te s de f. El p acien te se coloca e n d ecúbito lateral.
in tro d u c ir el citoscopio si se so m ete al p acien te a g. El en d oscopio se pasa p o r el esófago h asta el duo d en o .
anestesia local. Se p u e d e n e v alu ar todas las e stru ctu ras conform e pasa
b. Se in serta el citoscopio p o r la u re tra p a ra inspeccionar el endoscopio p o r el tracto GI (EGD p o r fases).
la vejiga y la p a re d uretral y to m a r u n a biopsia. h. Se in tro d u c e aire a trav és del endoscopio p a ra d isten d er
c. Se llena la vejiga con solución salina en irrigación para el tracto GI superior. >Razón: Para m ax im izar la
ay u d a r a distenderla e irrigar los coágulos. >Razón: La visualización.
irrigación p e rm ite u n a m ejo r visualización de la vejiga. i. P u e d e n to m arse m u estra s y enviarse al laboratorio.
d. P u e d e n p asarse pinzas de biopsia p o r el citoscopio para 6. P ro p o rc io n e la a te n c ió n p o ste rio r.
o b ten e r u n a m u estra de tejido. a. C ontrole co n stan tes vitales com o e n u n paciente
e. Se vacía la vejiga y se retira el citoscopio. quirúrgico.
9. P ro p o rc io n e las in stru c c io n e s p o s te rio re s a la p ru e b a . b. C o m pruebe si ex isten signos o sín to m as de h em orragia
E x p liq u e al p a c ie n te q u e debe: o perforación. >Razón: U n d o lo r agudo e in te n so e n el
a. O bservar p o r si h u b iera signos d e septicem ia (es decir, estóm ago o p ech o y la piel fría y pálida indican
frío, fiebre, sofoco). perforación.
b. Forzar la ingesta de líquidos, salvo contraindicación. c. C o m p ru eb e el reflejo faríngeo. >Razón: P u ed e tard a r
c. C ontrolar la o rina pa ra v e r si p rese n ta u n color rojo 2-3 h o ras e n volver.
brillante persistente. d. M an ten g a las b arras laterales elevadas h asta q u e se
d. V alorar la existencia de dolor grave (el do lo r cólico es p a sen los efectos d e la m edicación.
n orm al con la cateterización u retral), sensación de e. P roporcione trozos de hielo o caram elos p a ra la tos p ara
q u e m a z ó n co n tin u a y frecuencia. la g arganta dolorida.
10. C o n tro le las c o n s ta n te s vitales.
11. H aga u n a p a lp a c ió n p o r si h u b ie r a d iste n s ió n v esical y Para laparoscopia:
c o n firm e q u e el p a c ie n te o rin a a n te s d el a lta. 1. Siga los p a so s d e « P re p a ra c ió n p a ra lo s e stu d io s
e n d o scó p ic o s» c o m o c o rre s p o n d a .
2. E x p liq u e q u e el e n d o sco p io se in se rta a tra v é s d e la
EGD Y CPER p a re d a b d o m in a l y e n el p e rito n e o p a ra v isu a liz a r los
La eso fag og astro du od en oscop ia (E G D ) se em plea de ó rg a n o s a b d o m in a le s y pélvicos: se e m p le a c o m o a y u d a
m anera te rap éu tica para la cau te riza ció n e inyección e n el d iag n ó stic o d e p a to lo g ías d e las á re a s p é lv ica y
de agentes e scleró ticos en varice s sangrantes. a b d o m in a l.
La co lang iop ancreatog rafía end oscó p ica retrógrada 3. C o m p le te la p re p a ra c ió n d el in te s tin o p resc rita .
(C P E R ) proporcionar la visualización de los conductos 4 . Pida al p a c ie n te q u e se m a n te n g a a d ieta to ta l
colédoco y pancreático. Pueden elim inarse las piedras y d e sp u és d e la m e d ia n o c h e . El p a c ie n te recib e an e ste sia
colocarse dispositivos intralum inales en los conductos g en e ra l.
biliares para d renar la bilis. 5. A feite y p re p a re el a b d o m e n c o m o se in d iq u e .
6. T om e u n a v ía IV p e riférica c o m o e sté p resc rito .
7. Pida al p a c ie n te q u e o rin e ju s to a n te s d e la ciru g ía. 4 . D é u n d e s a y u n o lig ero el d ía d e la p ru e b a .

> R azón: P a ra e v ita r la p e n e tr a c ió n a c c id e n ta l d e la 5. P id a al p a c ie n te q u e o rin e a n te s d e la p ru e b a .
vejiga d iste n d id a d u r a n te el p ro c e d im ie n to . 6. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
8. In se rte u n a so n d a F o le y y u n tu b o NG a n te s o d e sp u é s a. El p aciente se coloca sobre u n a m esa especial e n la sala
de la a d m in istra c ió n d e la a n e ste sia , s e g ú n la p o lítica d e p ro ced im ien to s especiales o e n la sala de exploración
de l c e n tro . > R azón: P a ra e v ita r las co m p lica c io n es m édica.
d e riv a d a s d e u n a p e n e tra c ió n a c c id e n ta l d el estó m a g o b. Se coloca con las rodillas al p echo si se em p lea la m esa
d iste n d id o o de la ve jig a c o n la co lo c a c ió n d e la a g u ja. d e explo ració n y u n endoscopio rígido. Se coloca del
9. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . lado izquierdo con la p iern a d erech a doblada sobre la
a. El p aciente se coloca e n decúbito su p in o e n la m esa de p iern a izquierda si se em p lea u n endoscopio flexible.
operaciones. c. Tape al p acien te p a ra preserv ar el p u d o r y m an te n e rlo
b. Se prepara la p iel con agentes antim icrobianos. caliente.
c. Se in serta u n a aguja de p u n ta ro m a a través d e u n a d. El m édico ex am in a el recto c o n el ded o p rim ero.
p e q u e ñ a incisión e n el á re a perium bilical hacia la e. Se av an za con el endoscopio lubricado a través del a n o
cavidad abdom inal. hacia el recto p a ra visualizar c u alq u ier an o m a lía del
d. Se llena la cavidad abdom inal con C 0 2. >Razón: Separar recto, el colon sigm oide y el in te stin o grueso.
la pared a bdom inal d e las visceras p ara m ejo rar la f. El p aciente p u e d e sen tir p resió n y necesidad de
visualización de las estructuras abdom inales y pélvicas. evacuar. A segure al p acien te q u e es la sensación
e. Se in serta el endoscopio a través d e u n tro car y se norm al.
com pleta el procedim iento. g. Pu ed e in tro d u cirse aire p a ra a u m e n ta r la visualización
f. Se retira el endoscopio y se deja q u e salga el C 0 2. d e la p a re d intestinal.
g. Se cierra la incisión c on su tu ra de aproxim ación, cinta h. Pu ed e em plearse u n sistem a de aspiración a través del
pulverizada o su tu ra s y se cubre con u n v en d aje endoscopio p a ra e lim in ar las secreciones p a ra m ejo rar
tra n sp a re n te. la visualización.
10. P ro p o rc io n e a te n c ió n g e n e ra l p o s to p e ra to ria . i. Pu ed e o b ten erse u n a biopsia, p asan d o u n a s pinzas por
11. E x p liq u e al p a c ie n te los cu id a d o s p a ra el a lta. el endoscopio.
a. O bserve la zona p o r si h u b iera signos de infección, j. Se retira el en doscopio y se lim pia y seca el á rea rectal.
hem orragia, a u m e n to del ritm o cardíaco o fiebre. k. Si el profesional de en ferm ería a y u d a e n la lim pieza,
N otifique in m e d iata m e n te al m édico si se p rese n tan debe llevar g uan tes. Q uítese los g u a n te s y lávese las
estos síntom as. m anos.
b. Explique al p aciente q ue te n d rá m olestias e n el h o m b ro 1. Pida al p acien te q u e se q u e d e tu m b a d o recto d u ran te
o subcostales d u ra n te 24 horas. M e d iq u e fren te al dolor 10-15 m in u to s a n tes de a b a n d o n ar la habitación.
si es necesario. 7. E x p liq u e al p a c ie n te los cu id a d o s p a ra el a lta.
a. R einicie las actividades an terio res.
Para sigm oidoscopia: b. C o n tro lar las heces p o r si h u b iera sangre. D u ran te
1. Siga los p aso s d e « P re p a ra c ió n p a ra lo s e stu d io s 1 -2 días d espués d e la p ru eb a es n o rm a l q u e las heces
en d o scó p ico s» . sean san guinolentas.
2. E x p liq u e q u e la p r u e b a p e rm ite la v isu a liz a c ió n del c. Pida al p acien te q u e n o se so m eta a en em as o estudios
re c to y el c o lo n sigm oide. c o n b ario d u ran te , al m enos, 1 sem an a.
3. A d m in istre u n e n e m a d e a g u a d el grifo o d e sec h a b le d. O bservar p o r si h u b iera signos d e a u m e n to d e la
(p. ej., d e F leet) c o m o e sté p resc rito , la ta rd e a n te s d e la disten sió n ab d o m in al, m ay o r dolor a la p alpación o
p ru e b a . A los p a c ie n te s c o n colitis u lc e ro sa n o se les h em o rrag ia rectal.
d e b e p resc rib ir e n e m a s . P u e d e a d m in istra rs e ta m b ié n
u n c a tá rtic o oral.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l o s e s t u d i o s d e e n d o s c o p i a
• Preparación de la prueba completada. • Registro del tipo de muestras tomadas y enviadas al laboratorio.
• Enseñanza al paciente completada y evaluación de la capacidad • Cuidados posteriores específicos y respuesta del paciente al
del paciente de comprender la prueba. tratamiento.
• Tolerancia del paciente al procedimiento. • Signos y síntomas específicos indicadores de complicaciones
• Constantes vitales antes y después de la prueba, si es necesario. potenciales.
> | A p licac ió n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o ________

• El paciente está preparado física y psicológicamente para la prueba.
• El paciente no experimenta secuelas tras la sedación moderada.
• El paciente no experimenta dolor ni malestar durante el procedimiento.
• El diagnóstico del paciente se confirma mediante endoscopia.
RESU LTA DOS NO E SP ER A D O S O P C IO N ES DE PEN SAM IEN TO C RÍTICO

El tracto intestinal inferior no está claro y no se completa la Repita el empleo de enemas y laxantes por prescripción facultativa.
sigmoidoscopia. Observe los resultados del enema; si la solución no es clara, notifique
al médico.
Se produce vértigo al mantener las rodillas al pecho durante la Ponga al paciente en decúbito supino durante unos minutos.
sigmoidoscopia. Pida al paciente que se ponga de pie lentamente.
Al insertar el endoscopio se produce hemorragia en el tracto GI Inserte una sonda nasogástrica y aspire.
superior. Controle las constantes vitales por si se produjera shock.
Se presenta una potencial perforación de colon después del Valore la distensión abdominal, la sensibilidad a la palpación y el dolor.
procedimiento de endoscopia. Notifique al médico inmediatamente.
Confirme que el paciente tiene una vía IV permeable, si no, insértela.
Se presenta una potencial infección tras la citoscopia. Pida al paciente que fuerce la ingesta de líquidos para mantener un
flujo constante de orina y evitar la acumulación de bacterias en la vejiga.
Explique al paciente los signos y síntomas de sepsis; fiebre, sofocos,
frío, aumento de la velocidad del pulso y sensación de desmayo. Pida
al paciente que notifique al médico inmediatamente si aparece
cualquiera de ellos.
Si al paciente se le administraron antibióticos profilácticos, pídale que
los tome como estaba prescrito. No debe interrumpir la medicación;
se debe terminar el tratamiento.
El paciente va de una sedación mínima al estado anestésico al • Llame al Equipo de Reanimación,

administrar midazolam para la sedación consciente. • Tenga a mano el carro de paradas.
• Mantenga la respiración con un ambú o con respiración artificial.
• Infunda líquidos adicionales IV.
• Administre flumacenilo como antídoto, si se prescribe.
UNIDAD
Análisis de líquidos
y estudios
de microscopía
Valorar las constantes vitales antes, du ran te y después del procedim iento.
Valorar la capacidad del paciente de m an ten er la posición necesaria p ara la prueba.
Valorar el conocim iento del paciente sobre la prueba que se le va a realizar.
Revisar las pruebas laboratoriales pertinentes antes del procedimiento.
Evaluar los signos y síntomas que pu ed en indicar u n potencial problem a si se realiza la prueba.
Proporcionar seguridad a los pacientes que se som eten a las pruebas diagnósticas.
Colocar al paciente de m anera que se facilite la introducción de una aguja a través de la superficie cutánea para
obtener u na m uestra de líquido o tejido.
O btener tejido o líquido para determ inar la presencia de infección o patologías.
O btener líquidos orgánicos para los análisis específicos de cada enfermedad.
Aspirar el líquido para aliviar la presión en los órganos corporales.
Asistencia en la punción lumbar.

Asistencia en la biopsia hepática.
Asistencia en la toracocentesis.
Asistencia en la paracentesis.
Asistencia en la aspiración de m édula ósea.
Asistencia en el exam en vaginal y prueba de Papanicolau.
Asistencia en la amniocentesis.

Las pruebas diagnósticas se realizan con las m ínim as m olestias y no hay efectos posteriores.
Las m uestras se envían al laboratorio según la política del centro, en el recipiente adecuado y a tiem po.
T A B L A 2 1 -5 PR O C ED IM IEN TO S D IA GNÓ STICOS

Punción lum bar Obtener líquido cefalorraquídeo para determ inar la presencia de microorganismos, glóbulos rojos
o blancos
Biopsia hepática Obtener u n a m uestra para determ inar la presencia de u n tum or o patología
Toracocentesis Eliminar líquido de la cavidad torácica; obtener una m uestra para citología
Paracentesis Elim inar líquido de la cavidad abdominal; obtener una m uestra para citología
Aspiración de la m édula ósea Estudiar las células obtenidas en la m uestra
Exploración vaginal y frotis de Determ inar los cambios celulares en el frotis; obtener una m uestra para la identificación de
Papanicolau enferm edades venéreas
Amniocentesis Tomar líquido amniótico para estudios de m adurez fetal y anomalías genéticas
Asistencia en la punción lumbar

Equipo
B a n d e ja de d iag n ó stic o o e q u ip o esp ecífico p a ra el
M a n ta de b a ñ o .
Espacio subaracnoide
B o tellas de rec o g id a d e m u e s tra s o tu b o s d e m u e s tra
e sté rile s si e s tá n in d ic a d o s y n o e s tá n e n la b a n d e ja .
In y e c c ió n de x ilo c a ín a o c re m a de lid o c a ín a /p rilo c a ín a si
n o e stá e n la b a n d e ja .
L uz d e e x p lo ra c ió n .
Procedim iento
1. I d e n tifiq u e al p a c ie n te e m p le a n d o las d o s fo rm a s de | • Coloque al paciente en la posición de Sim para facilitar la inserción de
id en tific ac ió n y e x p líq u e le q u e la PL se e m p le a p a ra el la aguja para la punción lumbar.
d iag n ó stic o de tu m o re s, h e m o rra g ia s , in fe c c io n e s y
e n fe rm e d a d e s a u to in m u n e s q u e a fe c ta n a l SNC.
2. E x p líq u e le el p ro c e d im ie n to : se in s e rta u n a a g u ja
h u e c a e n el esp ac io s u b a ra c n o id e o a la a ltu ra d e L 3 -4 o 8. C o lo q u e al p a c ie n te e n d e c ú b ito la te ra l c o n la esp ald a
L 4-5 p a ra facilitar la m e d ic ió n d e la p re sió n e n el b o rd e d e la m e s a d e e x p lo ra c ió n . C ú b ra lo c o n la
in tra c ra n e a l y la o b te n c ió n de líq u id o p a ra las p ru e b a s . m a n ta d e b a ñ o , d e já n d o le só lo la e sp ald a e x p u e sta .
3. O b te n g a el h isto ria l d el p a c ie n te , in c lu y e n d o alerg ias y 9. A b ra la b a n d e ja e sté ril si así lo p id e el m éd ic o . V erter
m ed ic a ció n ac tu a l. so lu c ió n a n tisé p tic a e n el re c ip ie n te p a ra m ed ic a ció n
4. O b te n g a el c o n s e n tim ie n to . e s té ril si es n e c esa rio .
5. Pida al p a c ie n te q u e e v a c ú e y o rin e . 10. Tire d e las ro d illas d el p a c ie n te h a c ia el a b d o m e n y
6. L ávese las m a n o s . díg ale q u e fle x io n e la b a rb illa s o b re el p e c h o .
7. O b te n g a la b a n d e ja y c u a lq u ie r o tro m a te ria l n e c esa rio , > R azón: E sta p o sic ió n e n s a n c h a el e sp ac io e n tr e los
c o m o g u a n te s esté rile s o u n a m a n ta d e b a ñ o . p ro ce so s e sp in o so s d e las v é rte b ra s lu m b a re s in fe rio re s
p a ra fac ilitar la in se rc ió n d e la ag u ja.
11. P ó n g a le u n a a lm o h a d a e n tr e las ro d illas. > R azón: A sí
se e v ita q u e la p a rte s u p e rio r d e las p ie rn a s se e scu rra
A ler ta c l ín ic a so b re la in ferio r.
Este procedim iento está co n train d icad o en p acientes 12. A y u d e al p a c ie n te c o n ejercicio s d e re la ja c ió n o p íd ale
con aum ento de la presión in tra cra n ea l. Una q u e re s p ire le n ta y p r o fu n d a m e n te a tra v é s d e la boca.
red ucció n de la p resión puede p rovo car una hernia 13. E m p le e x ilo c a ín a o c re m a d e lid o c a ín a /p rilo c a ín a
del tronco en cefálico . Tam bién está co n traind icad o si a lre d e d o r d el sitio d e p u n c ió n a n te s d e la in se rc ió n d e
e xiste infecció n en el punto de punción o si el la a g u ja.
paciente no coopera. 14. E x p líq u e le q u e d e b e p e rm a n e c e r q u ie to , si n in g ú n
m o v im ie n to , d u r a n te to d a la p ru e b a .
18. D e sp u é s d e la r e tira d a d e la a g u ja , a p liq u e u n a tirita e n

A lerta c l ín ic a el lu g a r d e p u n c ió n .
La prueba de Q ueckenstedt se emplea para identificar 19. Q u ítese lo s g u a n te s y láv e se las m a n o s .
los bloqueos del flujo del LC R en el espacio 2 0. R e lle n e lo s fo rm u la rio s d el la b o ra to rio p a ra las p ru e b a s
subaracnoideo. Generalm ente, al ap lica r presión en a d e c u a d a s (es decir, r e c u e n to celu lar, sero lo g ía).
el cuello, hay una rápida elevación de la presión en el 2 1 . Pida al p a c ie n te q u e se q u e d e tu m b a d o d u r a n te
manómetro que regresa a valores norm ales en 4 -2 4 h o ra s , d e p e n d ie n d o d e la p o lític a d el c e n tro . La
segundos en cuanto se libera la presión. c ab eza d e b e q u e d a r e n p la n o y a lin e a d a c o n el c u e rp o .
> R azón: P a ra re d u c ir la p é rd id a d e LCR.
15. A yude al m éd ic o c o n la p ru e b a de Q u e c k e n s te d t c u a n d o 2 2 . F u e rce la in g e sta d e líq u id o s, si n o h a y
sea n e c esa rio . Tras o b te n e r la p re s ió n d e a p e rtu ra , c o n tra in d ic a c ió n . > R a zó n : P a ra re d u c ir el riesg o de
a plicar c o m p re sió n e n las v e n a s del cu ello c o n los dedos. d o lo r d e cabeza.
16. E m p le a r g u a n te s lim p io s y a y u d a r al m éd ic o s e g ú n sus 2 3 . O b se rv e si e x iste p é rd id a d e líq u id o e sp in a l p o r el lu g a r
in d ic a c io n e s. de p u n c ió n .
17. E tiq u e ta r las m u e s tra s d e líq u id o c e fa lo rra q u íd e o (LCR) 2 4 . C o m p ru e b e si h a y d o lo r d e cab eza o a lte ra c io n e s d el
c o n u n n ú m e r o e n c ada rec ip ie n te . e s ta d o n e u ro ló g ico .
Asistencia en la biopsia hepática

Equipo 5. C o lo q u e al p a c ie n te e n d e c ú b ito s u p in o e n el b o rd e
V éase «A sistencia e n la p u n c ió n lu m b a r» . d e re c h o d e la ca m a . L e v á n te le el b ra z o d e re c h o y q u e
El p ro c e d im ie n to p u e d e h a c e rs e e m p le a n d o TC o R M p a ra lo e x tie n d a so b re el h o m b ro izq u ie rd o p o r d e trá s d e la
e v ita r t e n e r q u e « p in c h a r a ciegas». c ab eza. Si es p o sib le, g ira r la ca b ez a al la d o izq u ie rd o .
> R azón: E sta p o sic ió n p r o p o rc io n a la m á x im a
P reparación e x p o sic ió n d el e sp acio in te rco sta l.
1. O b te n g a v a lo re s d e la b o ra to rio c o m o tie m p o de
Nota: puede emplearse la posición lateral izquierda para la biopsia.
p ro tro m b in a , tie m p o d e s a n g ra d o y r e c u e n to
p la q u e ta rio , si p resc rito . 6. A b ra la b a n d e ja e sté ril a p e tic ió n d el m éd ico .
2. V alore si se n e c e s ita d e te r m in a r el tip o s a n g u ín e o y 7. Se e m p lea an estesia local a lre d e d o r del lu g ar d e p u n c ió n .
h a c e r las p ru e b a s c ru z a d a s. 8. Pida al p a c ie n te q u e in h a le y e x h a le p ro fu n d a m e n te
3. D e te rm in e si el p a c ie n te d e b e e s ta r e n d ie ta to ta l. v a ria s veces y q u e e x h a le y a g u a n te la resp iració n
4 . Id e n tifiq u e al p a c ie n te e m p le a n d o las d o s fo rm a s de m ie n tra s el m éd ico in se rta la a g u ja. > R a zó n : Al
id en tific ac ió n y e x p líq u e le q u e se e x tirp a rá u n tro z o d e a g u a n ta r la resp ira c ió n se e v ita q u e la ag u ja rasg u e el
te jid o tra s in s e r ta r u n a a g u ja especial e n el h íg a d o . El d iafrag m a o lac e re el h íg ad o al d e sce n d e r d u r a n te la
te jid o se e s tu d ia rá p a ra d e te r m in a r si h a y e n fe rm e d a d . e x h a la c ió n .
5. O b te n g a el c o n s e n tim ie n to . 9. P id a al p a c ie n te q u e re s p ire n o r m a lm e n te d e sp u é s d e
6. V alore si el p a c ie n te tie n e a lergias a lo s a g e n te s q u e el m é d ic o re tire la a g u ja.
a n e sté sic o s tópicos. 10. E m p le e g u a n te s lim p io s y p o n e r u n a tirita o u n
p e q u e ñ o v e n d a je e n la z o n a d e p u n c ió n .
P rocedim iento
2. T om e las c o n s ta n te s vita les. > R azón: P ro p o rc io n a d a to s
iniciales p a ra c o m p a ra r c o n los d e d e s p u é s del
3. A d m in istre u n se d a n te , c o m o e sté p resc rito .
4. O b te n g a la b a n d e ja y c u a lq u ie r o tro e q u ip o n e c esa rio ,
c o m o g u a n te s e stériles, b o lsa d e a re n a , m a n ta d e b a ñ o .
La biopsia hepática está contraindicada en pacientes
con recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm o
con tiem pos de protrombina prolongados. Puede
producirse sangrado durante el procedimiento. |• Pida al paciente que eleve el brazo por encima de la cabeza para
facilitar la inserción de la aguja en la biopsia hepática.
11. C o lo q u e al p a c ie n te de l lad o d e re c h o d u ra n te 2 -4 h o ras. 15. C o n tro le las c o n s ta n te s v ita les c o m o c o n u n p a c ie n te

P u e d e colocarse u n a m a n ta do b lad a d eb ajo d e l lad o q u irú rg ic o (p. ej., c a d a 15 m in u to s d u r a n te 1 h o ra ).
d e re c h o d el p a c ie n te p a ra p ro p o rc io n a r h e m o sta sia . 16. V alore la v e lo c id a d , ritm o y p ro fu n d id a d d e la
> R azón: E sta po sició n p resio n a el h íg ad o c o n tra la resp ira c ió n .
p a re d torácica, re d u c ie n d o el riesgo d e h e m o rrag ia . 17. V alore lo s ru id o s res p ira to rio s y c o m p ru e b e si h a y
12. Q u íte se los g u a n te s y láv e se las m an o s. sig n o s d e d isn e a o in q u ie tu d . > R azón: P u e d e h a b e rs e
13. Pida al p a c ie n te q u e se q u e d e e n ca m a d u r a n te 2 4 h o ras. p u n c io n a d o el p u lm ó n d u r a n te la b io p sia.
14. V aloresi e x is te n signos de h e m o rra g ia al m e n o s cada 18. E n v íe las m u e s tra s al la b o ra to rio .
h o ra , d u r a n te 12 h o ra s .
Asistencia en la toracocentesis
Equipo 9. E m p le e g u a n te s lim pios. Pida al p a c ie n te q u e n o to sa, ni
V éase «A sistencia e n la p u n c ió n lu m b a r» . coja aire n i se m u e v a d u r a n te la in se rc ió n d e la aguja.
R e c ip ie n te al vacío. 10. Tras la in se rc ió n d e la a g u ja e n el esp acio p le u ra l,
U n radiólogo intervencionista p u e d e to m a r las biopsias o b s e rv a r si el p a c ie n te m u e s tra p a lid ez, d isn ea,
em p lean d o TC o ecografía (paracentesis y toracocentesis) ta q u ic a rd ia , d o lo r to rá c ic o o v é rtig o . In fo rm e al m éd ic o
pa ra u n a m ejo r v isualization d e los órganos. in m e d ia ta m e n te d e esto s h alla z g o s. > R azón: S o n
sig n o s c o m p a tib le s c o n u n n e u m o to r a x .
Preparación 11. C o n e c te el tu b o al re c ip ie n te al v acío , d e je q u e el
1. Id e n tifiq u e al p a c ie n te e m p le a n d o las d o s fo rm a s de líq u id o flu y a d e sd e la cav id ad .
id en tific ac ió n y e x p líq u e le el p ro p ó sito d e la p ru e b a al
Nota: se emplean más frecuentem ente catéteres cubiertos de punta
p a c ie n te .
roma que las agujas para evitar los neumotorax.
2. E x p líq u e le q u e la a g u ja se in se rta e n el esp ac io p le u ra l
p a ra e lim in a r el líq u id o t a n to p a ra p ru e b a s d iag n ó sticas 12. A p liq u e u n v e n d a je c o m p re siv o (co m o d e te r m in e la
c o m o p a ra a liv iar la p re s ió n p le u ra l. p o lític a d el c e n tro ) d e s p u é s d e la re tira d a d el líq u id o y
3. O b te n g a el c o n s e n tim ie n to . de la a g u ja . Q u íte se los g u a n te s y láv e se las m a n o s .
4. C o n firm a r q u e se h a rea liz a d o u n a rad io g rafía d e tó ra x .
> R azón: E sta rad io g rafía se e m p le a p a ra c o m p a ra r c o n
las q u e se h a c e n d e s p u é s d el p ro c e d im ie n to .
5. V alore si el p a c ie n te tie n e a lg u n a ale rg ia a los a g e n te s
an e sté sic o s tópicos.
6. E x p líq u e le q u e n o d e b e h a c e r m o v im ie n to s o to se r
d u r a n te el p ro c e d im ie n to , p a ra e v ita r u n p o sib le d a ñ o
p u lm o n a r o p le u ra l.
Procedim iento
2. Tom e las c o n s ta n te s vita les d el p a c ie n te y c o m p le te la
v a lo ra c ió n re s p ira to ria . > R azón: E sta in fo rm a c ió n
p r o p o rc io n a c o m p a ra c io n e s p a ra el p o s to p e ra to rio y la
id en tific ac ió n te m p r a n a de co m p licacio n es.
3. A d m in is tre u n s e d a n te , c o m o e sté p resc rito .
4. C o lo q u e al p a c ie n te e n el b o rd e d e la c a m a c o n los
b raz o s cru z a d o s y d e sca n sa n d o so b re la m esa auxiliar.
> R azón: E sta po sició n p ro p o rc io n a u n b u e n acceso a los
espacios inte rco sta le s y facilita la elim in a c ió n d e líquido.
Nota: el paciente puede colocarse en posición lateral sobre el lado no

afectado si no puede sentarse.
5. Tape al p a c ie n te p a ra m a n te n e rlo e n c a lo r e m p le a n d o
u n a m a n ta d e b a ñ o .
6. D e p o site la b a n d e ja e sté ril sin el e n v o lto rio s o b re la
m e s a au x iliar.
7. A b ra los g u a n te s esté rile s si e stá in d ic a d o . M a n te n e r
u n a téc n ic a e sté ril d u r a n te to d o el p ro c e d im ie n to . | • Coloque al paciente echado hacia delante para exponer el espacio
8. A y u d e al m éd ic o c o n la p re p a ra c ió n d e la piel. intercostal para la toracocentesis.
13. O bserve al p a c ie n te c ad a 5 m in u to s d u r a n te Vi h o r a p o r 16. O b se rv e el v e n d a je , c á m b ie lo si es n e c esa rio .

si p re s e n ta s e u n e d e m a p u lm o n a r (esp u to > R azón: Es fre c u e n te q u e h a y a d re n a je d e s p u é s d e u n a
s a n g u in o le n to ), c re p ita n te s, a lte ra c io n e s card íacas p u n c ió n .
(cam bios e n la resp ira c ió n , p u lso o color) o u n giro e n 17. H aga u n a rad io g rafía d e tó ra x tra s el p ro c e d im ie n to
el m ed ia s tin o . p a ra c o m p ro b a r si e x iste n e u m o to r a x .
14. C o lo q u e al p a c ie n te d el lad o n o a fe c tad o c o n la cabeza 18. R eg istre el color, la c a n tid a d , la c o n sisten c ia d e l líq u id o
le v a n ta d a u n o s 30° d u r a n te al m e n o s 1 h o ra . y las m u e s tra s o b ten id a s.
15. C ontrole las c o n stan tes vitales y los ru id o s respiratorios 19. R e lle n e los fo rm u la rio s d el la b o ra to rio y e n v íe las
com o e n los p a cientes de p o sto p e ra to rio d u ra n te 2 h o ras. m u e s tra s .
Asistencia en la paracentesis
Equipo 5. A b ra los g u a n te s e stériles, si es n e c esa rio .
V éase «A sistencia e n la p u n c ió n lu m b a r» . 6. A y u d e al m é d ic o a p r e p a r a r la p iel c o n so lu c ió n
R e c ip ie n te a l vacío. a n tisé p tic a y a n e ste s ia tó p ic a o c o m o se a n e c esa rio .
Silla. 7. E m p le e g u a n te s lim p io s.
P a ñ o s q u irú rg ic o s. 8. El m éd ic o in se rta u n a ag u ja d e tro c a r o c á n u la a trav és
B a n d e ja estéril. de u n a p e q u e ñ a in cisió n . Se u n e u n tu b o d e p lástico a la
G u a n te s e stériles. c a n u la y el o tro e x tre m o se in tro d u c e e n el rec e p tác u lo
C ubo. de reco g id a. P u e d e e m p le a rse u n re c ip ie n te al v acío p a ra
V endaje: b a n d a e lástica a d h e siv a . asp ira r s u a v e m e n te el líq u id o d e la cavidad.
E q u ip o d e p re s ió n s a n g u ín e a . 9. O b serv e la c a n tid a d d e líq u id o a sp ira d o . G e n e ra lm e n te ,
G u a n te s lim pios. n o se e lim in a m á s d e 1000 m L d e u n a so la vez.
> R azón: La e lim in a c ió n d e c a n tid a d e s m a y o re s p u e d e
P reparación p r o v o c a r h ip o te n s ió n e h ip o n a tre m ia .
1. Id e n tifiq u e al p a c ie n te e m p le a n d o las d o s fo rm a s de 10. A p liq u e u n v e n d a je c o m p re siv o d e sp u é s d e la retira d a
id en tific ac ió n y e x p líq u e le el p ro p ó sito d e la p ru e b a . de la ag u ja. > R a zó n : A sí se p re v ie n e el s a n g ra d o d e la
2. E xplíquele q u e se in se rta u n a aguja e n la cavidad z o n a d e p u n c ió n .
p e rito n ea l y se e lim ina el líquido p a ra su análisis o p a ra 11. Q uítese los g u a n te s y deposítelos e n el c o n ten ed o r.
p ro p o rc io n ar c o nfort y a u m e n ta r el estad o respiratorio. 12. L ávese las m an o s.
3. O b te n g a c o n s e n tim ie n to . 13. L leve al p a c ie n te d e n u e v o a la c a m a y c o ló q u e lo e n
4 . V alore si el p a c ie n te tie n e a lergias a lo s a g e n te s p o sic ió n d e F o w le r s e m is e n ta d o o e le v a d o .
a n e sté sic o s tópicos. > R azón: E sta p o sic ió n es m á s c o n fo rta b le p a ra el
5. V alore si el p a c ie n te tie n e a n o m a lía s e n la co a g u la c ió n p a c ie n te y fav o re c e la e x p a n s ió n p u lm o n a r.
o te n d e n c ia al s a n g ra d o . El p ro c e d im ie n to está
c o n tra in d ic a d o e n esto s p a c ie n te s.
7. Valórela circunferencia ab d o m in a l del p ac ie n te y los
ruidos intestinales. > R azón: Esta in fo rm ació n p e rm ite
c o m p a ra r después del p ro ce d im ie n to e identificar
te m p ra n a m e n te las p otenciales com plicaciones.
8. Pida al p a c ie n te q u e o rin e . > R azón: A sí se ev ita p e n e tr a r
a c c id e n ta lm e n te e n la vejiga d u ra n te el p ro ce d im ie n to .
9. P ese al p a c ie n te . > R azón: E sta in fo rm a c ió n p u e d e
e m p le a rs e p a ra v a lo ra r la p é rd id a d e líq u id o d u r a n te el
P rocedim iento
1. C o lo q u e al p a c ie n te e n la p o sic ió n d e F o w le r e n u n a
silla o e n el b o rd e d e la ca m a , c o n las p ie rn a s se p ara d a s.
2. Tape al p a c ie n te y m a n té n g a lo c a lie n te , c u b rié n d o lo
c o n u n a m a n ta de b a ñ o .
3. O b te n g a las c o n s ta n te s v ita le s y o b se rv e si m u e s tra
pa lid e z y v é rtig o d u r a n te el p ro c e d im ie n to .
> R azón: S o n signos in d ic a tiv o s d e sh o ck . |• Coloque al paciente en una silla para facilitar la inserción del tró c a ry
4. C o lo q u e y a b ra la b a n d e ja e n la m e s a au x iliar. el drenaje en la paracentesis.
14. O b se rv e si h a y p é rd id a s e n el lu g a r d e p u n c ió n o 17. Pese al p a c ie n te c u a n d o se e s ta b ilic en las c o n s ta n te s

e d e m a e scro tal e n los h o m b re s . v itales. > R a zó n : P a ra e v ita r la h ip o te n s ió n .
15. C o n tro le las c o n s ta n te s vita les y o b se rv e p o r si h u b ie ra 18. R e fu e rc e o c a m b ia r los v e n d a je s c o m o se a n e c esa rio .
signos d e h ip o te n s ió n . C o n tro le la p ro d u c c ió n d e o rin a 19. C o n tro le las p ro te ín a s séricas y los ele c tró lito s,
y el co lo r y el v e n d a je c a d a 15 m in u to s d u r a n te , al e sp e c ia lm e n te el so d io . > R azón: El líq u id o c o n tie n e
m e n o s , 2 h o ras; c a d a h o r a d u r a n te 4 h o ra s y c ad a 4 ele v a d a s c a n tid a d e s d e p ro te ín a s q u e se e lim in a n c o n
h o ra s d u r a n te 2 4 h o ras. e ste p ro c e d im ie n to .
16. Valore los ru id o s in te s tin a le s y m id a la c irc u n fe re n c ia 2 0 . R eg istre el color, la c a n tid a d y c o n sisten c ia d el líq u id o
a b d o m in a l. > R azón: P a ra c o n tro la r p o sib les sig n o s de o b te n id o p o r p a ra c e n te s is y las m u e s tra s e n v ia d a s al
p e rfo ra c ió n in te s tin a l o p e rito n itis . la b o ra to rio .
Asistencia en la aspiración de médula ósea

Equipo 10. A y u d e al m é d ic o e n lo q u e sea n e c esa rio .
V éase «A sistencia e n la p u n c ió n lu m b a r» .
Nota: se inserta en el hueso un a aguja de gran diámetro que con
2 p o rta o b je to s .
tiene u n estilete. E l estilete se retira y se toma como muestra de V2 a
P u lv e riz a d o r c o n s e rv a n te .
2 m L de m édula ósea; se extiende en los portaobjetos y se pulveriza
con el conservante.
Procedim iento
1. Id e n tifiq u e al p a c ie n te e m p le a n d o las d o s fo rm a s de 11. Láve las m a n o s y e m p le e g u a n te s estériles.
id en tific ac ió n y e x p líq u e le el p ro p ó sito d e la p ru e b a . 12. A p liq u e p re s ió n d ire c ta d u r a n te 5 -15 m in u to s tra s la
2. E x p líq u e le el p ro c e d im ie n to . re tira d a d e la a g u ja . > R azón: P a ra e v ita r el sa n g ra d o .
3. E x p líq u e le q u e su frirá m o le stia s o p re s ió n c u a n d o se 13. C u b ra el sitio d e p u n c ió n c o n u n v e n d a je d e p re s ió n
in s e rte la ag u ja. estéril. P u e d e ap lic a rse h ie lo p a ra a y u d a r a c o n tro la r el
4. O b te n g a el c o n s e n tim ie n to . s a n g ra d o .
5. O btenga la b a n d e ja y p ro p o rc io n ar e l e q u ip o adicional 14. R e tire lo s g u a n te s y láv e se las m a n o s .
necesario, com o el recipiente pa ra las m u estra s o g u a n te s. 15. C o n tro le las c o n s ta n te s v ita les y o b s e rv a r el sitio d e
6. V alore los e stu d io s d e c o a g u la c ió n e in fo rm e d e p u n c ió n p o r si h u b ie ra d re n a je , e d e m a o d o lo r, c o m o
c u a lq u ie r h a lla z g o in u s u a l al m éd ico . e n los p a c ie n te s q u irú rg ic o s. > R azón: C o n tro la r los
7. P re m e d iq u e c o n los fárm ac o s p resc rito s. p o sib les sig no s d e in fe c c ió n . L la m a r al m éd ic o si la
8. C o lo q u e al p a c ie n te e n d e c ú b ito s u p in o si el lu g a r d e te m p e ra tu ra su b e d e 38 °C.
p u n c ió n es el e s te r n ó n o la c re sta ilíaca a n te rio r, o e n 16. C o lo q u e al p a c ie n te p a ra q u e e sté có m o d o .
d e c ú b ito p r o n o si la c re sta ilíaca p o s te rio r es el lu g a r de 17. E tiq u e te a d e c u a d a m e n te las m u e s tra s y e n v íe la s al
b iopsia. C o lo q u e u n a b o lsa d e a re n a b a jo la c re sta ilíaca la b o ra to rio .
si el m éd ic o lo r e q u ie re . 18. E v a lú e lo s p o sib les sig n o s d e h e m o rra g ia , fra c tu ra
9. A b ra la b a n d e ja e n la m e s a au x iliar. c o n tin u a , sh o c k o in fecció n .
Asistencia en el examen vaginal y prueba de Papanicolau

Equipo 3. I n s tr u y a a la p a c ie n te p a ra q u e n o se d u c h e n i to m e u n
D os p o rta o b je to s. b a ñ o d u r a n te 2 4 h o ra s a n te s d e l e x a m e n .
R e c ip ie n te d e citología. 4. E x p liq u e a la p a c ie n te q u e la p r u e b a d e b e h a c erse
A g e n te fijador. 2 s e m a n a s d e sp u é s d e la ú ltim a m e n s tru a c ió n .
E sp é c u lo v ag in al, de v a rio s ta m a ñ o s . 5. Pida a la p a c ie n te q u e , s ig u ie n d o las in stru c c io n e s del
G u a n te s. m éd ico , n o te n g a re la c io n e s se x u ale s d u r a n te
Gel lu b ric a n te h id ro so lu b le . 2 4 -4 8 h o ra s a n te s d el e x a m e n .
L uz d e e x p lo ra c ió n .
P rocedim iento
Preparación 1. Pida a la p a c ie n te q u e o rin e .
1. I d e n tifiq u e a la p a c ie n te e m p le a n d o las d o s fo rm a s de 2. L leve a la p a c ie n te a la sala d e e x p lo ra c ió n .
id en tific ac ió n y e x p líq u e le el p ro p ó sito d e la p ru e b a . 3. Pida a la p a c ie n te q u e se d e s n u d e d e c in tu ra p a ra abajo,
2. E x p líq u e le q u e la p r u e b a se r e a liz a p a r a d e te c t a r in clu y e n d o la ro p a in te rio r, y q u e se p o n g a u n a b ata.
c é lu la s n e o p lá s ic a s e n la s s e c r e c io n e s v a g in a le s y 4. C o lo q u e a la p a c ie n te e n la m e s a d e e x p lo ra c ió n e n
c e rv ic a le s . p o sic ió n d e lito to m ía e m p le a n d o estrib o s.
5. P ro p o rc io n e a la p a c ie n te fo rm a d e c u b rirse lo 12. E x tien d a la to ru n d a e n u n portaobjetos lim pio para

s u fic ie n te p a ra p re s e rv a r el p u d o r y e v ita r q u e se dispersar las células.
en fríe. 13. Fíjela al p o rta o b je to s s u m e rg ie n d o el p o rta o b je to s e n
6. A bra el p a q u e te de l e sp éc u lo , los g u a n te s y el p a rte s ig u ale s d e u n 9 5 % d e a lc o h o l y éte r, o c o n laca
lu b ric a n te . D e p o síte lo s so b re la b a te a . D e p o site los d e c a b ello co m e rc ia l. > R a zó n : Las se cre c io n e s d e b e n
p o rta o b je to s d e c itología y el re c ip ie n te e n la b a n d e ja . fijarse a n te s d e secarse p a ra e v ita r la in te rp re ta c ió n
7. E tiq u e te los dos p o rta o b je to s c o n el n o m b re d e la a n ó m a la d e los frotis.
p a c ie n te y el á re a d ó n d e se o b tu v o la m u e s tra . 14. C oloque los portaobjetos e n el recipiente d e citología y
8. P osicio n e la lu z p a ra m e jo r ex p o sic ió n . envíelos al laboratorio. R ellene todos los form ularios de
9. P e rm a n e z c a j u n to a la p a c ie n te si es u n a n iñ a o si el citología. E n el fo rm u lario d e solicitud d e b e n figurar el
m éd ic o es h o m b re . historial m édico d e la p aciente y la razó n d e la exploración.
10. A y u d e al m é d ic o si lo n e c esita . 15. A y u d e a la p a c ie n te e n la a te n c ió n p e rin e a l.
11. E x p lique a la p a c ie n te q u e el m a te ria l se reco g e d el can al 16. P ro p o rc io n e u n a c o m p re s a p e rin e a l si se p ro d u c e
cervical m e d ia n te ro ta c ió n de u n a to ru n d a d e a lg o d ó n h e m o rra g ia .
h u m e d e c id a c o n salino o c o n u n a e sp átu la d e m ad e ra . 17. A y u d e a la p a c ie n te a v e stirse , si es n e c esa rio .
Asistencia en la amniocentesis
P rocedim iento
b. La inyección de xilocaína p ro p o rcio n a an estesia local
1. Id e n tifiq u e a la p a c ie n te e m p le a n d o las d o s fo rm a s d e p a ra la zo n a de in serció n de la aguja.
id en tific ac ió n y e x p líq u e le el p ro p ó sito d e la p ru e b a . c. Se in se rta u n a aguja larga c o n estilete a través de la
Nota: la prueba consiste en retirar líquido para su análisis p a re d m ed ia ab d o m in al y se retira de 5 a 10 mL de
para comprobar la m adurez fetal, el sexo del feto, anomalías líquido am niótico.
genéticas o cromosómicas, alteraciones metabólicas d. El líquido am n ió tico se deposita e n recipientes para
hereditarias, anomalías anatómicas o estrés fetal. m u estra s resisten tes a la luz q u e se e tiq u e ta n c o n el
2. O b te n g a c o n s e n tim ie n to , t a n to d e la p a c ie n te c o m o de n o m b re d e la p acien te. Se rellen a n los form ularios de
su p a re ja . lab o rato rio adecuados. >Razón: Para ev itar la
3. P ida a la p a c ie n te d e o rin e a n te s d e la p ru e b a . d esintegración de la bilirrubina.
> R azón: A sí se e v ita n lesio n e s e n la vejiga. A n te s d e las e. El p ro ced im ien to d u ra u n o s 10 m in u to s.
2 0 s e m a n a s d e g e sta c ió n , p u e d e m a n te n e rs e la vejiga 9. Lávese las m an o s y p ó n g ase g u a n te s estériles. C o lo q u e u n
lle n a p a ra s o p o rta r el p e so d el ú te ro . v e n d a je p e q u e ñ o o u n a tirita sobre el lu g ar d e p u n c ió n .
4. Lleve a la p a c ie n te a la sala d e tra ta m ie n to . 10. R e tire los g u a n te s y láv e se las m a n o s .
5. In s tr u y a a la p a c ie n te p a ra q u e se tu m b e y p e rm a n e z c a 11. C o n tro le los to n o s c a rd ía co s feta le s y o b se rv e p o r si
q u ie ta e n d e c ú b ito s u p in o d u r a n te 30 m in u to s. h u b ie r a sig n o s d e p a rto .
6. O b te n g a los to n o s card ía co s feta le s y la p re s ió n 12. O b serv e el sitio d e p u n c ió n p o r si h u b ie r a h e m o rra g ia
s a n g u ín e a de la m ad re . u o tro d re n a je .
7. A b ra la b a n d e ja d e a m n io c e n te s is y los g u a n te s . 13. E x p liq u e a la p a c ie n te q u e d e b e n o tific a r al m éd ico
D e p o site x ilo c a ín a a m a n o si n o e stá e n la b a n d e ja . c u a lq u ie r h e c h o in u su a l, sig n o s d e p a rto o d e in fe c c ió n .
> R azón: El p ro c e d im ie n to se rea liz a e n c o n d ic io n e s 14. A d m in istre g a m m a g lo b u lin a s si la m a d re es
esté rile s p a ra e v ita r u n a in fe c c ió n . R h -n e g a tiv a . > R azón: E x iste riesg o d e in m u n iz a c ió n
8. E x p liq u e los d e ta lle s d el p ro c e d im ie n to a la p a c ie n te , f re n te a la s a n g re feta l (e n fe rm e d a d h e m o lítica ).
a. El m édico p rep a ra el a b d o m e n con pov id o n a yo d ad a o 15. E x p líq u e le q u e lo s r e s u lta d o s d e la p ru e b a e s ta rá n
alcohol. d isp o n ib le s e n 2 s e m a n a s.
> Do c u m e n ta c ió n para lo s a n á l is is de l íq u id o s y e s tu d io s
de m ic r o s c o p ía
’ Preparación para la prueba completada. ’ Registro del color y la cantidad de líquido retirado en la
1 Enseñanza al paciente completada y evaluación de la capacidad paracentesis, toracocentesis o punción lumbar.
del paciente para comprender el procedimiento. 1 Tipo de vendaje aplicado.
' Consentimiento informado firmado. ’ Posición específica asumida después del procedimiento como
’ Tolerancia del paciente al procedimiento. esté indicado.
■Líquido o muestras enviadas al laboratorio para su análisis. ’ Hallazgos anómalos tras el procedimiento que puedan indicar
’ Constantes vitales antes y después de la prueba, si es necesario. complicaciones potenciales.
\>
• El paciente está preparado física y psicológicamente para la prueba.
• Las pruebas diagnósticas se realizan con las mínimas molestias y no hay efectos posteriores.
• Las muestras se envían al laboratorio según la política del centro, en el recipiente adecuado y a tiempo.

El paciente tiene pérdidas de líquido cefalorraquídeo Mantenga al paciente en decúbito supino.
tras la punción lumbar. Notifique al médico.
Mantenga un vendaje estéril sobre el lugar de punción. No deje que el
vendaje se humedezca.
Si las pérdidas persisten, el médico puede hacer que el paciente se coloque
en la posición de Trendelenburg para evitar dolores de cabeza. Esta posición
está contraindicada en pacientes con aumento de la presión intracraneal o
que se han sometido a una craneotomía.
El paciente se queja de ahogos o expectora esputos Coloque al paciente en la posición de Fowler.
sanguinolentos después de una toracocentesis. Valore las constantes vitales.
Administre oxígeno.
Controle los ruidos respiratorios.
Notifique al médico y compruebe la posibilidad de hacer una placa de tórax.
Tenga disponible la bandeja de inserción de tubo torácico.
Reduzca el miedo del paciente y proporciónele apoyo emocional.
La producción de orina está teñida de sangre después Notifique al médico inmediatamente; puede haberse atravesado la vejiga en el
de una paracentesis o amniocentesis. procedimiento.
Controle las constantes vitales por si hubiera shock.
Mantenga al paciente en reposo en cama.
Observe la producción de orina.
C o n s id e r a c i o n e s g e r o n t o l ó g ic a s
LO S PACIENTES ANCIANOS QUE PRECISAN DE PRUEBAS p a c ie n te y a te n ía a lte ra c io n e s re n a le s. Las p ru e b a s d e b e n
DIAGNÓSTICAS TIENEN RIESGO DE SUFRIR LOS SIGUIENTES esp ac ia rse e n el tie m p o p a ra p r e v e n ir e ste p ro b le m a.
PROBLEMAS!
• D e s h id ra ta c ió n p o r la re stric c ió n d e líq u id o s, e m p le o LA S RESPONSABILIDADES DE ENFERMERÍA EN RELACIÓN A LOS
de ag en tes de co n tra ste p a ra las p ru eb a s y p rep a ra c ió n PACIENTES ANCIANOS QUE PRECISAN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
d e l in te s tin o c o n e n e m a s . La d e s h id r a ta c ió n p u e d e DEBEN INCLUIR LAS SIGUIENTES:
p ro v o c a r d eseq u ilib rio s o s m o la re s e h ip o v o le m ia . • C o n tro la r el e q u ilib rio h íd ric o y e le c tro lítico .
• Si se n e c e s ita m u c h a c a n tid a d d e líq u id o p a ra la • H id ra ta r al p a c ie n te a d e c u a d a m e n te a n te s y d e sp u é s de
p r u e b a , p u e d e p r o d u c ir s e e x c e s o d e v o lu m e n d e las p ru e b a s , salv o c o n tra in d ic a c ió n .
líq u id o e x tra c e lu la r. Si el p a c ie n te tie n e so b re c a rg a • C o n tr o la r los re s u lta d o s la b o ra to ria le s , c o m o o sm o la ri-
c irc u la to ria , n o d e b e s o m e te rs e a e s tu d io s re n a le s d a d y lo s ele tró lito s.
q u e p re c is a n de g ra n d e s c a n tid a d e s d e líq u id o . Los • C o n tro la r la in g e s ta y las e x c re c io n e s re g u la rm e n te
p a c ie n te s a n c ia n o s p u e d e t e n e r p a to lo g ía s card íacas. • C o n tro la r las c o n s ta n te s v itales.
D ebe c o n sid e rarse u n a a lte rn a tiv a , c o m o la TC. • P e s a r a los p a c ie n te e n rie sg o d e a lte ra c io n e s d e l v o lu
• D ebe e v ita rs e la d isfu n c ió n re n a l d e riv a d a d e la r e a m e n h íd rico .
liz a c ió n d e m ú ltip le s p r u e b a s c o n c o n tra s te . P u e d e • C o m p le ta r c a d a t u r n o la v a lo ra c ió n física, in c lu y e n d o el
p r o v o c a r s e u n a in s u f ic ie n c ia r e n a l a g u d a si el e s ta d o m e n ta l, e in fo rm a r d e c u a lq u ie r h a lla z g o in u su a l.
E n EE. U U ., c a d a e s ta d o c u e n ta c o n su p ro p ia leg isla b ilid a d d ire c ta . U n EPA p u e d e a y u d a r a l p ro fe s io n a l de
c ió n s o b re la a c tiv id a d d e los e n fe rm e ro s titu la d o s (ET) e n fe r m e r ía a v a lo r a r las c o n s ta n te s v ita les.
y lo s e n fe r m e r o s v o c a c io n a le s /e n p r á c tic a s (E V /E P ). • S ólo el ET p u e d e t r a n s p o r t a r a lo s p a c ie n te s q u e h a n
Los c e n tro s d e s a lu d s o n re s p o n s a b le s d e e s ta b le c e r e re c ib id o s e d a c ió n m o d e ra d a .
i m p le m e n ta r p o lític a s y p r o c e d im ie n to s a c o rd e s c o n las
le y e s d e s u s r e s p e c tiv o s e s ta d o s . Se d e b e n c o n o c e r R e d d e c o m u n ic a c ió n
la s re g la s y p a r á m e tr o s d e l p a p e l d e c a d a t r a b a ja d o r • T o d o el p e r s o n a l d e b e s a b e r q u é p a c ie n te s v a n a s o m e
s a n ita rio e n los d ife re n te s c e n tro s h o s p ita la rio s . te r s e a p r u e b a s d ia g n ó s tic a s . E s ta in f o r m a c ió n se d i s
tr ib u y e a tra v é s d e los p a r te s d e c a m b io d e t u r n o y d e
D e l e g a c ió n e q u ip o . A d e m á s e s tá e s c r i ta e n la p i z a r r a o e n el
• P u e d e a s ig n a rs e a l E V /E P y ET a l c u id a d o d e p a c ie n a rc h iv o d e l p a c ie n te e n e l o r d e n a d o r . Si p r e c is a p r e m e -
te s q u e se s o m e te n a p ru e b a s d ia g n ó s tic a s . El p e r s o d ic a c ió n , e s ta i n f o r m a c ió n se e n c o n tr a r á , a d e m á s e n el
n a l de e n fe r m e r ía tra b a ja fre c u e n te m e n te e n ray o s X R e g is tro d e A d m in is tr a c ió n d e F á rm a c o s . Si el p a c ie n te
y e n la b o ra to rio s h o y e n d ía , a y u d a n d o a los m é d i d e b e p e r m a n e c e r e n d ie ta t o ta l p a r a la p r u e b a , se d e b e
cos c o n p r o c e d im ie n to s in v asiv o s. Los té c n ic o s t a m c o lo c a r u n c a rte l e n la h a b ita c ió n d e l p a c ie n te q u e lo
b ié n r e c ib e n fo rm a c ió n e n á re a s c o m o la b o ra to rio s in d iq u e .
d e c a te te r iz a c ió n c a rd ía c a . E sto s té c n ic o s n o s o n • T o d o el p e r s o n a l a s ig n a d o a u n p a c ie n te d e b e re c ib ir
p e rs o n a l de e n fe r m e r ía . E n la m a y o ría d e lo s caso s, in s tr u c c io n e s e s p ec ífic a s q u e le i n fo r m e n d e las r e s p o n
té c n ic o s r a d ió lo g o s a y u d a n e n lo s p ro c e d im ie n to s sa b ilid a d e s d e a te n c ió n al p a c ie n te a n te s y d e s p u é s d el
v a rio s q u e se r e a l iz a n e n lo s d e p a r t a m e n t o s d e p ro c e d im ie n to .
ray o s X y d e p r o c e d im ie n to s d iag n ó stic o s. • El p e rs o n a l ET d e b e v a lo r a r la b a s e d e c o n o c im ie n to del
• C u a n d o se r e a liz a n p r o c e d im ie n to s in v asiv o s c o m o p e rs o n a l a s ig n a d o p a r a a y u d a r al m é d ic o e n c u a lq u ie r
la b io p sia h e p á tic a o la p a ra c e n te s is e n la u n id a d d e p r o c e d im ie n to q u e se h a g a e n la u n id a d . A sí se p ro te g e
e n fe r m e r ía , p u e d e a s ig n a rse a l p e rs o n a l E V /E P o ET a l p a c ie n te .
a a y u d a r a l m éd ic o . • E l ET c o la b o ra c o n el m é d ic o p a r a id e n tific a r c u a lq u ie r
• Las in te r v e n c i o n e s a n te s y d e s p u é s d e l p r o c e d i re q u is ito e sp ec ífic o q u e p u e d a n e c e s ita r p a ra el p r o c e d i
m ie n to se a s ig n a n a l E V /E P y ET p a ra su r e s p o n s a m ie n to q u e se e s tá re a liz a n d o e n la u n id a d .
E s c e n a r io 1 5. E x p liq u e b re v e m e n te al p a c ie n te la p re p a ra c ió n p a ra la
El Sr. M ic h a e l Spicer, u n b o m b e r o ju b ila d o d e 72 a ñ o s , sig m o id o sco p ia.
tie n e c ita p a ra las s ig u ie n te s p ru e b a s d ia g n ó s tic a s c o m o
p a c ie n te a m b u la to r io . H a c o m e n z a d o las p r u e b a s c o n E s c e n a r io 2
u n e n e m a c o n b a rio . U sted h a sid o a s ig n a d o p a ra lla Se r e m ite a l c ir u ja n o u n a p a c ie n te d e 30 a ñ o s p a r a la e v a
m a rle e i n s tr u ir le so b re los p ro c e d im ie n to s . lu a c ió n d e u n b u lto e n el c u a d r a n te s u p e rio r la te ra l d e la
m a m a iz q u ie rd a . U sted tra b a ja c o n el m é d ic o y o b tie n e el
P r u e b a s d ia g n ó s tic a s a c o m p le ta r h is to r ia l d e la p a c ie n te . Le in d ic a q u e se n o tó el b u lto h a c e
• P ie lo g ra fía IV 1 m e s . A la e x p lo r a c ió n , el b u lto es d e l t a m a ñ o d e u n a
• G a m m a g ra fía ósea m o n e d a s in lle g a r a l p e z ó n .
• S igm o id o sco p ia 1. E l p a c ie n te p r e g u n t a c ó m o se s a b rá si es b e n ig n o o
1. ¿ C u á l es la p r e g u n ta p r io r ita ria q u e d e b e h a c é rs e le ? m a lig n o . ¿ C u á l es la m e jo r r e s p u e s ta ?
D é u n a re s p u e s ta r a z o n a d a . 2 . E stá m u y n e rv io s a y h a c e p r e g u n ta s e n re la c ió n a v a rio s
2. A l c o m e n z a r la d isc u sió n so b re la p ielo g rafía IV ¿c u ál p r o c e d im ie n to s re a liz a d o s p a ra d e te r m in a r si es n e c e s a
es la p re g u n ta p rin c ip a l? D é u n a re s p u e s ta raz o n a d a . ria la c iru g ía . E x p liq u e las d ife re n te s p ru e b a s d ia g n ó s ti
3. I d e n tifiq u e la e n s e ñ a n z a m á s im p o r ta n te p a r a d e s cas q u e se r e a liz a n y p rio ríc e la s e n re la c ió n a l p ro to c o lo
p u é s d e la PIV. D é u n a re s p u e s ta ra z o n a d a . h a b itu a l d e re a liz a c ió n d e p ru e b a s .
4. E l p a c ie n te p r e g u n t a si s e rá ra d ia c tiv o y s u p o n d rá 3. D e sc rib a las in s tr u c c io n e s p re v ia s a las p r u e b a s e n u m e
u n riesg o p a ra su fa m ilia d e s p u é s d e la g a m m a g ra ra d a s e n el s e g u n d o p á rra fo .
fía ó se a. ¿ C u á l es la m e jo r re s p u e s ta ?
A m e n o s q u e se in d iq u e lo c o n tra rio , escoja s o la m e n te 2. R e c u e n to d e g ló b u lo s b lan c o s, g ló b u lo s ro jo s, ASAT,
u n a (1) re s p u e s ta . ALAT.
3. U rea, c re a tin in a , TP/TPP, TPPA.
Q La p rin c ip a l r e s p o n s a b ilid a d d e l p e rs o n a l d e e n fe r 4 . VMP, p la q u e ta s, fro tis sa n g u ín e o .
m e ría d ip lo m a d o e n la rad io lo g ía in te rv e n c io n is ta se
re la c io n a con: ^ E n la o b te n c ió n d e la h is to r ia d e u n p a c ie n te a n te s d e
1. A y u d a r al rad ió lo g o e n la p re p a ra c ió n del c ita rlo p a ra u n a g a m m a g ra fía ósea, ¿ c u á l es la p re g u n ta
p a c ie n te p a ra la p ru e b a . m á s im p o rta n te ?
2. La g e s tió n de la s e d ac ió n d u r a n te el 1. «¿Se le h a rea liz a d o a lg ú n e s tu d io c o n b a rio e n los
p ro c e d im ie n to , el c o n tro l y la re c u p e ra c ió n ú ltim o s 10 días?»
p o ste rio r. 2. «Se le h a rea liz a d o a lg u n a g a m m a g ra fía ósea c o n
3. C o n tro la r las c o n s ta n te s v ita les d u r a n te el a n te rio rid a d , ¿ tie n e a lg u n a p re g u n ta ? »
p ro c e d im ie n to . 3. « ¿ S u fre d e cla u stro fo b ia ? »
4. D a r al p a c ie n te la in fo rm a c ió n s o b re la p ru e b a . 4 . «¿T ien e a a lg u ie n q u e p u e d a lle v a rlo a casa d e sp u é s
d e la p ru e b a ? »
^ La TC d in á m ic a se d e fin e p r in c ip a lm e n te c o m o :
1. V isualiza el flu jo d e sa n g re y el g ra d o d e ^ L a s in stru c c io n e s im p re sa s q u e f r e c u e n te m e n te se p r o
v a sc u la riz a c ió n de los ó rg a n o s m e d ia n te la p o rc io n a n a la p a c ie n te p a ra u n m a m o g ra m a in c lu y e n :
in y ec c ió n d e u n c o n tra s te a ó rg a n o s específicos. 1. P e rm a n e c e r a d ie ta to ta l d u r a n te al m e n o s 6 h o ra s
2. E m p le a o n d a s de u ltra so n id o p a ra d ife re n c ia r los a n te s d e la p ru e b a .
tejid o s n o rm a le s y patoló g ico s. 2. No lle v a r d e s o d o ra n te .
3. O b se rv a los ó rg a n o s y ca v id a d e s in te r n a s d el 3. R e tira r las jo y a s d e c u e llo y m u ñ e c a s .
o rg a n is m o m e d ia n te la in tro d u c c ió n d e u n 4. L lev ar ro p a fácil d e d e sv e stir y a q u e d eb e
en d o s c o p io y la o b te n c ió n d e im á g e n e s d e los d e s n u d a rs e .
m ism o s.
4. U n e scá n e r q u e e m p le a u n fu e rte cam p o Al o b s e rv a r el lu g a r d e in se rc ió n d e u n c a té te r d e sp u é s
m ag n é tic o j u n to c o n o n d a s d e rad io fre c u e n c ia d e u n a c a te te riz a c ió n c a rd ía c a , ¿ c u á l d e las s ig u ie n te s
p a ra tra n s m itir s e ñ ale s d e las c é lu la s al in te rv e n c io n e s d e b e c o n s id e ra rs e p rio rita ria ?
o rd e n a d o r. 1. A p licar u n v e n d a je c o m p re siv o e n la z o n a .
2. L la m a r al la b o ra to rio y so lic ita r u n r e c u e n to c elu lar,
^ ¿C u ál d e las sig u ie n te s p re p a ra c io n e s n o d e b e in clu irse h e m o g lo b in a y h e m a to c rito .
e n u n e stu d io d e ray o s X? 3. E le v ar la e x tre m id a d .
1. D e te rm in a r, si se c ita al p a c ie n te p a ra v arias 4. C o n tro la r lo s p u lso s p eriférico s.
p ru e b a s , c u á l d e b e s e r la p rim e ra .
2. C o n firm a r q u e el c o n s e n tim ie n to e s tá firm a d o . O U n a d e las ra z o n e s p rin c ip a le s p o r las q u e se e m p le a la
3. In fo r m a r al p a c ie n te de q u e n o h a y restric c io n e s TEP e n re la c ió n a la TC o la R M es:
de a lim e n to s o líq u id o s a n te s d e la p ru e b a . 1. N o es n e c e s a rio m a n te n e r u n a v ía IV o in y e c ta r u n
4. D e te rm in a r la n e c esid a d d e in te r ru m p ir la c o n tra s te e n la TEP.
m e d ic a c ió n a n te s d e la p ru e b a . 2. Los ca m b io s m eta b ó lic o s q u e d e te c ta la TEP se
p r o d u c e n a n te s q u e los e stru c tu ra le s .
^ ¿ C u á l e s s o n las in stru c c io n e s al p a c ie n te p a ra s o m e 3. Sólo se ta r d a u n o s m in u to s e n h a c e r u n a TEP
te rs e a u n a p ielo g rafía IV (PIV)? m ie n tra s q u e la R M p u e d e ta r d a r h a s ta 75 m in u to s.
S e leccione to d a s las co rre c ta s. 4. N o es n e c e s a rio r e s trin g ir los a lim e n to s y b e b id a s
1. «No d e b e c o m e r n a d a d e s p u é s d e las 18 h o ra s a n te s d e la TEP.
p e ro p u e d e in g e r ir líq u id o s h a s ta p o r la m a ñ a n a
te m p ra n o .» © U n p a c ie n te tie n e m u c h o m ie d o y le p r e g u n ta so b re la
2. «¿T iene ale rg ia al m arisc o o al y o d o ? » a rtro sc o p ia q u e se le v a a re a liz a r p o r la ta rd e . ¿C u ál de
3. «El m a te ria l d e c o n tra s te p u e d e p ro v o c a r las s ig u ie n te s re s p u e s ta s se ría la m á s a p ro p ia d a ?
n á u s e a s , a h o g o s y s e n sa c ió n d e sofoco.» 1. «R ecibirá a n e ste s ia g e n e ra l, n o local, y n o s e n tirá
4. A n im a r a l p a c ie n te a be b e r, al m e n o s , tre s v aso s n i n g ú n d olor.»
de a g u a in m e d ia ta m e n te d e s p u é s d e la PIV.» 2. «El p ro c e d im ie n to d u r a d e 2 a 3 h o ras.»
3. «La in c isió n e s ta rá p ro b a b le m e n te p o r d e b a jo d e la
^ ¿C u áles d e los s ig u ie n te s d a to s in iciales d e b e n o b te ró tu la y n e c e s ita rá d e s u tu ra s p a ra m a n te n e r el tejid o
n e rs e a n te s d e u n a a rte rio g rafía ? e n su sitio.»
1. H e m o g lo b in a y h e m a to c rito . 4. « S e g u ram e n te p o d rá a n d a r c o n m u le tas el m ism o día.»
CAPITULO
Eliminación
urinaria
S is te m a u r in a r io 759 Unidad 2: Sistem a externo

Producción de orina 759 de recogida de orina 766
Micción 760 Datos del proceso de enfermería 766
A lt e r a c io n e s e n la e lim in a c ió n u r i n a r ia 760
Alteraciones relacionadas con ios líquidos 760
Aplicación de una sonda profiláctica
Alteraciones relacionadas con las obstrucciones 760
para la recogida de orina 767
Alteraciones relacionadas con la aidosterona
y la hormona antidiurética 760 Unión de una sonda profiláctica
Alteraciones relacionadas con cambios a una bolsa de orina para pierna 767
en el volumen sanguíneo 761 Documentación 768
Alteraciones en estados morbosos 761
Alteraciones relacionadas con la insuficiencia renal
crónica 761 Resultados esperados 769

In t e r v e n c io n e s d e e n fe r m e r ía 761
Unidad 3: Sondaje 770
Unidad 1: Aporte y pérdida 763 Datos del proceso de enfermería 770
D a to s d e l p ro c e s o d e e n fe r m e r ía 763
P ro c e d im ie n to s 771
PR O CED IM IEN TO S Uso de un escáner vesical 771
M e d id a d e a p o rte s y p é r d id a s 764
Preparación del campo para una paciente 771
Doaimentadón 765 Inserción de una sonda recta (mujer) 772
Aplicación del pensamiento crítico 765 Inserción de una sonda recta (varón) 774
Inserción de una sonda de retención (mujer) 775
Opciones de pensamiento crítico 765 Inserción de una sonda de retención (varón) 779
C a p í t u lo 22 Elim inación urinaria 757
Cuidados de la sonda 780 Unidad 7: Desviación urinaria 795

En la mujer 781
En el varón circuncidado 781
En el varón no circuncidado 781 P ro c e d im ie n to s
Retirada de una sonda de retención 781 Aplicación de una bolsa de desviación urinaria 796
Documentación 782 Obtención de una muestra de orina
Aplicación del pensamiento crítico 783 de un conducto ileal 798
Resultados esperados 783 Sondaje de un reservorio urinario continente 799
Documentación 799
Unidad 4: Irrigación vesical 784 Resultados esperados 800
Datos del proceso de enfermería 784 Resultados no esperados 800
Irrigación mediante apertura Unidad 8: Hemodiálisis
de un sistema cerrado 785 (tratamiento renal restitutivo) eoi
Irrigación de un sistema cerrado 786 Datos del proceso de enfermería 801
Mantenimiento de irrigación vesical continua 787 P r o c e d im ie n t o s
Documentación 788 Provisión de hemodiálisis 802
Aplicación del pensamiento crítico 788 Para fístula AV o injerto 803

Resultados esperados 788 Provisión de asistencia continua
Resultados no esperados 788 de paciente con hemodiálisis 804
Opciones de pensamiento crítico 788 Finalización de la hemodiálisis 804
Unidad 5: Cuidado de una sonda Mantenimiento de catéter venoso
suprapúbica 789 central de doble luz (CDL) 805
Datos del proceso de enfermería 789 Documentación 806
P r o c e d im ie n t o s Aplicación del pensamiento crítico 807

Cuidado de una sonda suprapúbica 790 Resultados esperados 807
Documentación 791
Resultados esperados 791 Adenda del capítulo 808
Opciones de pensamiento crítico 791 Consideraciones gerontológicas 808
Unidad 6: Muestras de sistem as cerrados 792 Pautas de gestión 808
Datos del proceso de enfermería 792 Delegación 808

Recogida de muestra de un sistema cerrado 793 Estrategias del pensamiento crítico 809
Documentación 794 Escenarios 809
Aplicación del pensamiento crítico 794 Preguntas de revisión del NCLEX" 809
Resultados esperados 794 Referencias cruzadas: «Análisis de orina» en capítulo 20;«Diálisis peritoneal
Resultados no esperados 794 [DPACJ» en capítulo 34; «Autocateterizadón (varón y mujer]» en capítulo 34;
Opciones de pensamiento crítico 794 «Cuidado de catéter suprapúbico» en capítulo 34.
758 C a p í t u lo 22 E lim inación urinaria
1. D escriba el p ro ce so d e p ro d u c c ió n d e la o rin a . 8. E x p liq u e c ó m o se u n e u n a s o n d a a u n a b o lsa d e o rin a

2. E n u m e re c u a tro a lte ra c io n e s q u e d a n lu g a r a p ro b le m a s p a ra p ie rn a .
e n la e lim in a c ió n de la o rin a . 9. I d e n tifiq u e las v e n ta ja s m á s im p o rta n te s d e u n a s o n d a
3. E stablezca d o s diag n ó stic o s de e n fe rm e ría q u e se su p ra p ú b ic a.
re la c io n e n c o n la e lim in a c ió n d e la o rin a . 10. E n u m e re los p rin c ip a le s p a so s p a ra irrig a r la a b e rtu ra
4. C o m p le te u n re g istro de in g re so s y salid as j u n to a la e n u n siste m a u r in a rio c e rra d o .
ca m a d e l p a c ie n te . 11. D escrib a lo s p a so s n e c e s a rio s p a ra o b te n e r u n a m u e s tra
5. C o m p a re y c o n tra s te los p a so s p a ra in s e rta r u n a so n d a d e o r in a d e u n siste m a d e d re n a je d e o r in a c e rra d o .
re c ta e n u n p a c ie n te y u n a p a c ie n te . 12. D escrib a los p a so s p a ra c o lo car u n a b o lsa d e d e sv ia c ió n
6. Describa los principales pará m e tro s necesarios p a ra conservar u rin a ria .
u n a m b ien te estéril c u a n d o se in tro d u ce u n a sonda. 13. D escrib a la r a z ó n d el tra ta m ie n to r e n a l re s titu tiv o .
7. D e m u e stre el p ro to c o lo de p in z a d o u s a d o e n p a c ie n te s 14. E n u m e re las m ed id a s d e p re c a u c ió n p a ra m a n te n e r u n a
c o n so n d a s su p ra p ú b ic as. fístula o in je rto p a ra u n acceso v a scu la r d e h em o d iálisis.
Albuminuria: p re s e n c ia de a lb ú m in a e n la o rin a . Incontinencia: in c a p a c id a d p a ra r e te n e r la o rin a .

Anem ia: u n tra s to r n o e n el q u e el n ú m e r o d e h e m a tíe s Infección: u n e s ta d o e n q u e m ic ro o rg a n ism o s p a tó g e n o s
circ u la n te s, o la h e m o g lo b in a , e stá red u c id o . i n v a d e n el c u e rp o o u n a p a rte d e él.
Antibiótico: u n a su s ta n c ia q u e in h ib e o d e s tru y e b a c te ria s. Infección de la vía urinaria (IVU): u n a infección de la vía u rin a ria
Antidiurético: h o r m o n a h ip o fisaria q u e p ro d u c e la q u e in clu y e to d o o p a rte d e los ó rganos y los conductos.
re a b s o rc ió n de a g u a e n el tú b u lo d ista l d e la n e fro n a . Irrigación: lav a d o d e u n tu b o o u n a z o n a c o n so lu c ió n .
Anuria: s u p re s ió n de la p ro d u c c ió n d e o rin a (m e n o s d e M icción: p ro ce so d e v a c ia d o d e la vejig a u rin a ria ;
100 m L /d ía ). e lim in a c ió n d e o rin a .
Arteriovenoso: c irc u ito e x tra c o rp ó re o c re a d o c o n flu jo d e Nicturia: m ic c ió n e x cesiv a n o c tu r n a .
s a n g re a rte ria l a v e n o so . La p re s ió n a rte ria l d el p a c ie n te Oliguria: d ism in u ció n e n la p ro d u cció n d e o rin a (<400 m L/día).
fu e rz a la s a n g re a tra v é s de u n filtro s a n g u ín e o y d e
Peri: p refijo q u e significa « a lre d e d o r» .
n u e v o al acceso a l r e to r n o v e n o so .
Peristalsis: u n m o v im ie n to o n d u la d o p ro g re siv o q u e
Bactericida: c apaz de d e s tr u ir b a cterias.
a p a re c e in v o lu n ta ria m e n te e n tu b o s h u e c o s d el c u e rp o .
Cáliz: u n a d iv isió n de la pelvis re n a l e n fo rm a d e copa.
Permeabilidad: el e s ta d o d e e s ta r a b ie rto lib re m e n te .
Densidad específica: p eso de u n a s u s ta n c ia c o m p a ra d a c o n
e l m is m o v o lu m e n de a g u a . El a g u a tie n e 1. Piuría: p re s e n c ia d e p u s e n la o rin a .
Deshidratación: p ro ce so de p é rd id a d e ag u a. Poliuria: p ro d u cció n excesiva d e o rin a (diuresis >2 litros/día).
Desviación urinaria: u n a v ía a lte rn a tiv a p a ra la e lim in a c ió n Presión hidrostática: fu e rz a d e b o m b a c re a d a p o r la p re s ió n

d e la o rin a . a rte ria l m e d ia , o u n a b o m b a.
Dializador: r iñ ó n artificial. Renal: r e la tiv o al r iñ ó n .
Distensión: e s tira m ie n to o in fla d o d e u n a e s tr u c tu r a c o m o Sedimento: u n a su s ta n c ia q u e se d e p o sita e n el fo n d o d e u n
la vejiga. líq u id o .
Disuria: d ific u lta d p a ra la m ic c ió n o m ic c ió n d o lo ro sa . Septicem ia: p re s e n c ia d e m ic ro o rg a n ism o s p a tó g e n o s e n la
D iuresis: p ro d u c c ió n e x cesiv a de o rin a . san g re.
Edema: u n estado de exceso de líquido e n el espacio intersticial. Séptico: relativo a m icroorganism os p a tó g en o s o sus toxinas.
Electrólito: u n a su s ta n c ia q u e p re s e n ta u n a carg a eléctrica Shock: u n e s ta d o d e p e rfu s ió n tis u la r in a d e c u a d a .
c u a n d o se d isu e lv e e n agua. Sonda de Foley: u n tip o d e tu b o q u e se in tro d u c e a tra v é s d e
Enfermedad renal terminal: la p é rd id a d el 9 0 % d e las la u r e tr a e n la v ejig a p a ra p ro p o rc io n a r u n d re n a je
n e fro n a s re n a le s q u e d a lu g a r a la a c u m u la c ió n d e c o n tin u o d e o rin a .
p ro d u c to s de d e s e c h o n itro g e n a d o s e n la sa n g re y a u n a Sonda uretral: u n a s o n d a d e r e te n c ió n , o d e Foley.
u r e m ia q u e ex ig e diálisis. Sondaje: in se rc ió n d e u n tu b o e sté ril p a ra la in y e c c ió n o
Estoma: a b e rtu ra c re a d a c o n téc n ic a q u irú rg ic a . r e tira d a d e líq u id o s d e u n v a so o u n a cav id ad .
Excoriación: u n a r o tu r a de la e p id e rm is. Ultrafiltrado: acu m u lació n d e líquido p ro ced en te de la sangre
Fístula AV : a n a sto m o sis d e u n a v e n a c o n u n a a rte ria c o m o q u e es isotónico y carece d e restos de h e m a tíe s o p ro teín as.
vía de acceso p a ra la h e m o d iá lisis. Uretra: u n c o n d u c to p a ra la salid a a l e x te r io r d e la o rin a
Genitourinario: rela tiv o a los siste m a s g e n ita l y u rin a rio . d e sd e la vejiga.
Hemodiálisis: proceso de extracción d e la sangre del exceso de Venovenoso: circ u ito e x tra c o rp ó re o c re a d o u s a n d o u n
líquido y p roductos de desecho y electrólitos a cu m ulados. c a té te r d e h e m o d iá lisis d e d o b le lu z in se rta d o e n u n a
Hiperazoemia: a u m e n to de las c o n c e n tra c io n e s d e BU N y v e n a c e n tra l. El flu jo s a n g u ín e o a tra v é s d e l c irc u ito d e
c re a tin in a e n la sa n g re . d iálisis e stá c o n tro la d o p o r u n a b o m b a.
C a p í t u lo 2 2 Elim inación urinaria 759
SISTEM A URINARIO La o rin a fo rm a d a e n lo s tú b u lo s re n a le s e n tr a e n los c o n

d u c to s c o lecto res q u e v a c ía n la o rin a e n el cáliz ren a l. A m e d i
Las e s tru c tu ra s d el siste m a u rin a r io s o n los riñ o n e s , los u r é d a q u e la o rin a se a c u m u la e n la pelvis, flu y e h a c ia la vejiga.
te re s, la v ejig a y la u r e tr a . C ada r iñ ó n p ro d u c e o rin a , q u e Si se in te rru m p e el m o v im ie n to d esd e la pelvis p u e d e p r o d u
llega a la vejiga a tra v é s d e u n u r é te r q u e tie n e u n o s 25 cm cirse u n a infecció n , u n a h id ro n e fro sis o fo rm a rse cálculos.
d e lo n g itu d y 0,6 cm de d iá m e tro . Las o n d a s p e ristá ltic a s, la La s a n g re c irc u la h a c ia los riñ o n e s a tra v é s d e la a rte ria
p re s ió n y la g ra v e d a d p r o p u ls a n la o rin a a tra v é s d e los u r é r e n a l. E sta a rte ria se ram ific a e n a rte rio la s , q u e irrig a n u n
te re s d e fo rm a q u e p u e d a lle g a r a la vejiga. filtro e n fo rm a d e p e n a c h o c a p ila r (g lo m é ru lo ). B a jo la
La v ejig a sirv e de re s e rv o rio p a ra la o rin a h a s ta q u e tie n e in flu e n c ia d e la p r e s ió n a rte ria l, se fu e rz a al p la s m a a tra v é s
lu g a r la m ic c ió n . C u a n d o se rea liz a la m ic c ió n , la o rin a p asa d e l g lo m é ru lo y e n tr a e n los tú b u lo s r e n a le s . La s a n g re fil
a tra v é s de dos e s fín te re s y es tra n s p o rta d a d e sd e la vejig a al tra d a p a sa e n to n c e s d e sd e el g lo m é ru lo a la a rte rio la a f e r e n
a m b ie n te e x te r n o a tra v é s d e la u r e tr a . Los r iñ o n e s so n te y f in a lm e n te a u n s is te m a c a p ila r q u e r o d e a a los tú b u lo s
e sen c ia le s p a ra la v id a, p e ro n o el siste m a co lecto r. re n a le s (c a p ila re s p e ritu b u la r e s ) . Los r iñ o n e s filtr a n u n o s
La p o sic ió n a n a tó m ic a d e la v ejig a y la e s tr u c tu r a d e la 1 4 0 litro s d e s a n g re al d ía, p e ro só lo se p r o d u c e n 1 5 0 0 m L
u r e tr a d ifie re n e n los v a ro n e s y e n las m u je re s . La v ejig a e stá d e o rin a . A m e d id a q u e la p r e s ió n d is m in u y e , la p r o d u c
p o r d e trá s de la sínfisis d e l p u b is. E n u n a m u je r la vejig a es c ió n d e o r in a se re d u c e .
a n te r io r a la v a g in a y el c u e llo d e l ú te r o . E n u n v a ró n la El plasm a q u e se filtra al tú b u lo re n a l c o n tie n e ag u a, glucosa,
ve jig a es a n te r io r al rec to . La u r e tr a d e la m u je r tie n e u n o s electrólitos y p ro d u cto s d e d e sech o n itro g e n ad o s. Este «filtrado»
4 cm de larg o y la de l v a ró n u n o s 2 0 cm . se m o d ifica d e sp u é s al p a sa r a tra v é s d el sistem a tu b u la r. Las
La u r e tr a , la v ejig a, los u r é te re s y la p e lv is re n a l e s tá n su sta n c ia s c o m o los m e d ic a m e n to s se s e c re ta n d e sd e los cap i
re c u b ie rto s p o r u n a c a p a c o n tin u a d e m u c o s a . D e b id o a la lare s p e ritu b u la re s h a c ia el filtrad o y d e sp u é s se e lim in a n . La
c o n tin u id a d d el re c u b rim ie n to , las b a c te ria s in tro d u c id a s e n m a y o r p a rte d el líq u id o p lasm ático es rea b so rb id o e n el t o rr e n
el siste m a n o r m a lm e n te e s té ril p u e d e n p ro p a g a rse p o r to d a te s a n g u ín e o p o r m e d io d e los cap ila re s p e ritu b u la re s , y el
la v ía u rin a r ia . C u a n d o la v ejig a e stá vacía, su re c u b rim ie n to ex ceso d e líq u id o se e lim in a j u n to a los p ro d u c to s d e d e sec h o
se pliega y d e ja h u e c o s d o n d e las b a c te ria s p u e d e n m u ltip li ácid o s (u re a , c re a tin in a , io n e s h id ró g e n o ) e n fo rm a d e o rin a.
carse. D ad o q u e la m u c o sa e stá m u y v a scu la riz a d a , las b a c A tra v é s d e e ste p ro ceso , los riñ o n e s m a n tie n e n u n eq u ilib rio
te ria s p u e d e n e n tr a r c o n facilidad e n el to rr e n te s a n g u ín e o d e líq u id o s y elec tró lito s y a cid o b ásico . A d e m á s d e la p ro d u c
y p u e d e p ro d u c irse u n a se p tic em ia. c ió n d e o rin a , los r iñ o n e s d e s e m p e ñ a n u n a f u n c ió n im p o r ta n
te e n el m a n te n im ie n to d e la p re sió n a rte ria l al s e c re ta r r e n i
n a , a c tiv a n la v ita m in a D p a ra facilitar la rea b so rc ió n d e calcio
PRODUCCIÓN DE ORINA
y e s tim u la n la p ro d u c c ió n d e h e m a tíe s p o r m e d io d e la e ritro -
Las n efronas, las u n id ad e s funcionales d e los riñones, p ro d u ce n p o y e tin a . Es fácil a p re c ia r q u e la p é rd id a d e la f u n c ió n re n a l
orina. Cada n e fro n a consta de u n corpúsculo re n a l (cápsula de tie n e u n efecto p ro fu n d o y g e n e ra liz a d o so b re la h o m eo sta sis
B o w m a n ) y u n tú b u lo renal, q u e está ro d ea d o p o r u n lecho d a d o q u e in flu y e e n la e lim in a c ió n d e p ro d u c to s d e d esech o ,
capilar. Cada r iñ ó n tie n e a lre d e d o r d e u n m illó n d e nefronas. e n el m e ta b o lis m o ó seo , la p re s ió n a rte ria l, la o x ig e n a c ió n
m a y ° res ur¡nar¡0
| • Sistema genitourinario femenino. | • Sistema genitourinario masculino.

t a b l a 2 2-1 ALTERACIONES TUBULARES DEL FILTRADO

Túbulo proxim al y asa descendente La reabsorción obligatoria de agua, que supone el 80% de la absorción del agua, se produce
en el túbulo proxim al y el asa ascendente. La glucosa, los aminoácidos, las vitam inas y el
sodio se reabsorben de forma activa. El cloro, el sulfato, los iones fosfato y la urea se
reabsorben de forma pasiva. El bicarbonato se reabsorbe de forma pasiva en relación con
el pH sistémico. El agua se reabsorbe con estas sustancias dejando la presión osmótica del
filtrado sin cambios.
Asa de Henle El sodio se transporta de forma activa desde el filtrado en el asa ascendente al líquido del
intersticio medular, lo que aum enta la presión osmótica. Este aum ento de la presión hace
que se reabsorba más agua del asa ascendente y el conducto colector y hace que la orina
se concentre.
Túbulo distal y conductos colectores La reabsorción facultativa u opcional del agua, que supone alrededor del 10% -15% de la
absorción del agua, se produce en el túbulo distal y los conductos colectores. El sodio se
absorbe de forma activa a cambio del potasio o el hidrógeno secretado. A m edida que se
reabsorbe el agua, el filtrado se concentra más y su volum en se reduce m ucho.
ALTERACIONES RELACIONADAS
tis u la r (p ro d u c c ió n d e h e m a tíe s), el eq u ilib rio acid o b ásico y
el e q u ilib rio h idro electro lítico .
CON LOS LÍQUIDOS
La p e rs o n a m e d ia to m a u n o s 2 6 0 0 m L d e líq u id o d iario s:
12 0 0 m L d e la b eb id a, 1100 m L d e l c o n te n id o d e a g u a d e los
M ICCIÓN
a lim e n to s y 3 0 0 m L d e l m e ta b o lism o . U n a u m e n to o d ism i
La m icción es u n a respuesta v olu n ta ria a los cam bios d e p resió n n u c ió n d e la in g e s tió n p ro v o c a u n a u m e n to o r e d u c c ió n
d e n tro d e la vejiga. C u a n d o la o rin a com ien za a acu m u larse, las p a ra le lo s d e la d iu resis.
paredes m usculares de la vejiga se relajan, c o n pocos cam bios de Los s u je to s s a n o s r a r a m e n te e x p e rim e n ta n re d u c c io n e s de
p resión. C u ando se a c u m u la n u n o s 300 m L de o rin a, las p a re la d iu re sis p o r q u e t o m a n líq u id o c ad a v e z q u e t ie n e sed. P ero
des vesicales se te n s a n y la presió n a u m e n ta . Este a u m e n to de lo s s u je to s e n fe rm o s p u e d e n e x p e rim e n ta r r e d u c c io n e s d e la
la presión estim ula los receptores de la p a re d vesical, q u e en v ía n diu re sis p o r q u e s o n in ca p a c e s d e re s p o n d e r a la sed, s u in g e s
im pulsos a la m é d u la espinal. Tras a c u m u la rse 4 0 0 -5 0 0 m L tió n es lim ita d a d e b id o a las p ru e b a s q u e r e q u ie re n d ie ta
d e orina, las paredes vesicales se c o n tra e n y el esfín ter i n te rn o a b s o lu ta o la a d m in istra c ió n in tra v e n o s a d e líq u id o s es in s u
se relaja, lo q u e crea la sensación de la necesid ad d e realizar la fic ien te p a ra c o m p e n s a r las p é rd id a s.
m icción. Bajo co n tro l v o lu n ta rio , la o rin a e n tra e n la u retra, El líq u id o se p ierd e n o sólo a tra v é s d e la o rin a s in o tam b ié n
el esfínter e x te rn o se relaja y se p ro d u ce la m icción. de la resp iració n , la s u d o ra c ió n y las heces. La m ay o ría d e los
La m ic c ió n p u e d e p r o d u c ir s e a n te s si el t o n o d e la v e ji su je to s p ierd e a d iario u n o s 2 4 0 0 m L d e líquido: 1500 m L p o r
g a a u m e n t a p o r fa c to re s c o m o e l e s tr é s e m o c io n a l o la la o rin a , 2 0 0 m L p o r la resp ira c ió n , 60 0 m L p o r la su d o ra c ió n
in fe c c ió n . La m ic c ió n p u e d e r e tr a s a r s e m e d ia n te la c o n y 100 m L a tra v é s d e las heces. Los su je to s e n fe rm o s tam b ié n
tra c c ió n v o lu n ta r ia d e l e s fín te r e x te r n o o lo s m ú s c u lo s d el p u e d e n p e rd e r líq u id o s a tra v é s d el v ó m ito , las h e m o rrag ia s,
s u e lo d e la p e lv is. P e ro , u n a v e z q u e el v o lu m e n d e o r in a el d re n a je d e h e rid a s y la asp ira ció n /d esc o m p re sió n .
a lc a n z a los 7 0 0 m L, la m a y o r ía d e lo s s u je to s p ie r d e su
c a p a c id a d d e r e t r a s a r la m ic c ió n .
Si u n s u je to es in c a p a z d e e v a c u a r la o rin a , p u e d e n a c u
m u la r s e e n la v e jig a h a s ta 1 0 0 0 m L d e e lla . C u a n d o se
CON LAS OBSTRUCCIONES
r e tie n e u n g r a n v o lu m e n d e o rin a , el r e c u b r im ie n to v e s i U n a r e d u c c ió n d e la d iu re s is ta m b ié n p u e d e d e b e rse a u n a
c a l y los v a so s s a n g u ín e o s p u e d e n d a ñ a rs e p o r el a u m e n to o b s tru c c ió n (tu m o r, co ág u lo , h ip e rtro fia tisu la r) d e l flu jo d e
d e la te n s ió n y d e la p r e s ió n . C u a n d o e s to o c u rr e , e l s u je to o rin a e n la vejig a. Si la o b s tru c c ió n es s u fic ie n te m e n te g r a n
e x p e r im e n ta d o lo r, n e rv io s is m o , tir ito n a , e n ro je c im ie n to , de, la v ejig a n o se v a c ía c o m p le ta m e n te . E n su lu g ar, re tie n e
c e fa le a , s u d o ra c ió n y u n a u m e n t o d e la p r e s ió n a rte ria l. líq u id o y, c o n el tie m p o , se d istie n d e . Los s u je to s c o n u n a
o b s tru c c ió n e n la salid a d e la vejig a e x p e rim e n ta n la n e c e s i
d a d d e e v a c u a r la vejig a c o n m a y o r fre c u e n c ia . P e ro c u a n d o
ALTERACIONES EN LA ELIM IN A CIÓ N lo h a c e n , e lim in a só lo c a n tid a d e s m u y p e q u e ñ a s d e o rin a .
UR IN AR IA
a l t e r a c io n e s r e l a c i o n a d a s c o n l a
Las a lte ra c io n e s e n la e lim in a c ió n de o r in a p u e d e n d e b e rse
a l d o s t e r o n a y l a h o r m o n a a n t id iu r é t ic a
a ca m b io s e n la in g e s tió n y p é rd id a d e líq u id o s, las o b s tru c
c io n e s al flujo d e o rin a , los ca m b io s e n la se cre c ió n d e h o r Los c a m b io s e n la s e c re c ió n d e la h o r m o n a a n tid iu ré tic a
m o n a a n tid iu ré tic a (ADH) y los ca m b io s e n el v o lu m e n s a n (ADH) y la a ld o s te ro n a ta m b ié n a lte ra n la d iu re sis d a d o q u e
g u ín e o o la p re s ió n a rte ria l. e stas h o rm o n a s c o n tro la n la c a n tid a d d e a g u a q u e se re a b so r
b e e n los tú b u lo s re n a le s d istales y los c o n d u c to s c o lecto res. Los reservorios ileales s o n d e sv ia c io n e s c o n tin e n te s q u e n o

Los fac to re s f re c u e n te s q u e a u m e n ta n la se cre c ió n d e ADH r e q u ie re n el u s o d e u n d isp o sitiv o d e reco g id a. El rese rv o rio
y a ld o s te ro n a y r e d u c e n la d iu re sis s o n la r e s p u e s ta d e estrés ile a l se c re a c o n v á lv u la s q u e p e rm ite n q u e f u n c io n e c o m o
fisiológico a u n tra u m a tis m o a c c id e n ta l o q u irú rg ic o , el u n a « v e jig a » , q u e el p ro p io p a c ie n te v a c ía p e rió d ic a m e n te
d o lo r, la h e m o rra g ia , la r e d u c c ió n d e l g a sto c a rd ía co , la re a liz a n d o u n s o n d a je d e su e s to m a a b d o m in a l.
a n e ste s ia y los fárm ac o s, c o m o la m o rfin a y los b a rb itú ric o s. L a« n e o v e jig a » se c re a c o n e c ta n d o lo s u r é te re s a u n seg
Los fa c to re s q u e r e d u c e n la s e c re c ió n d e ADH y c o n ello m e n to d e ile o n a la u re tra . El p a c ie n te n o tie n e e sto m a ; p o r
a u m e n ta n la d iu re s is s o n el alc o h o l, la c a fe ín a, el frío , las ta n t o , n o es n e c e s a r io n i n g ú n d isp o s itiv o d e rec o g id a .
e n fe rm e d a d e s y m e d ic a m e n to s c o m o los d iu ré tic o s. La«v ejig a» se v a c ía m e d ia n te m ic c io n e s p ro g ra m a d a s o el
s o n d a je u r e tr a l rea liz a d o p o r el p ro p io p a c ie n te .
CON CAM BIOS EN EL VOLUMEN SANGUÍNEO ALTERACIONES RELACIONADAS
CON LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
C o m o la p r o d u c c ió n d e o rin a e stá in flu id a p o r el v o lu m e n
d e s a n g re q u e llega a los riñ o n e s , las re d u c c io n e s e n la p e r Varias e n fe rm e d a d e s y facto res so cio eco n ó m ico s c o lo can a los
fu sió n lle v a n a u n a r e d u c c ió n de la d iu re sis. La h e m o rra g ia , p a c ie n tes e n riesgo d e in su ficien cia re n a l crónica. La p é rd id a
la d e s h id ra ta c ió n y el c h o q u e r e d u c e n e l flu jo d e sa n g re a los d e n e fro n a s es irrev ersib le a m ed id a q u e p ro g re sa a tra v é s de
r iñ o n e s y r e d u c e n el filtra d o g lo m e ru la r. Si el v o lu m e n d e cin co estad io s d e d e te rio ro cara c te riza d o s p o r u n a red u c c ió n
filtra d o se r e d u c e m u c h o , p u e d e n a p a re c e r la o lig u ria o d e la filtració n g lo m eru lar, u n a fu g a g lo m e ru la r d e p ro te ín a s
in clu so la a n u ria y la a c u m u la c ió n d e p ro d u c to s d e d e sec h o h a c ia la o rin a y la re te n c ió n d e p ro d u c to s d e d e sec h o n itro g e
n itro g e n a d o s (h ip e ra z o e m ia ). n a d o s e n la sa n g re ( a u m e n to d e la c re a tin in a sérica).
O tro s fac to re s q u e p u e d e n a u m e n ta r o re d u c ir la p ro d u c La p re s e n c ia de m ic ro a lb u m in u ria (esta d io 1) es el in d ic a
c ió n de o rin a s o n los e s ta d o s p a to ló g ic o s d e lo s riñ o n e s y d o r in icial p a ra tr a ta r los fac to re s d e riesg o (p. ej., el c o n tro l
o tro s siste m a s org án ico s, los fárm ac o s, las m o d a lid a d e s te r a d e la d iab e te s y d e la p re s ió n a rte ria l). C o n la p ro g re s ió n del
p é u tic a s, la d ie ta y el m e ta b o lism o . e sta d io , la p r o te in u ria e m p e o ra y la filtra c ió n g lo m e ru la r se
r e d u c e d e sd e u n v a lo r n o r m a l d e 120 a p o r d e b a jo d e 15 m L
p o r m in u to (esta d io 4 ). L a m e n ta b le m e n te la r e d u c c ió n c ró
ALTERACIONES EN ESTADOS MORBOSOS
n ica d e la fu n c ió n re n a l es a m e n u d o a s in to m á tic a h a s ta q u e
La desviación de la salida d e o rina es necesaria c u a n d o la vejiga el p a c ie n te h a a lc a n z a d o e s te c u a rto e s ta d io e n el q u e los
está o b struida o se h a e xtirpado p o r u n a e n fe rm e d a d o u n tra u r iñ o n e s s o n in ca p a c e s d e m a n te n e r su fu n c ió n d e h o m e o s ta
m atism o. La desviación p u e d e crearse e n cu a lq u ie r lu g ar a lo sis e in ca p a c e s d e e x c re ta r p r o d u c to s d e d e s e c h o n itr o g e n a
largo de la vía urin a ria , y recibe el n o m b re d e la e stru c tu ra d o s o el e x c eso d e a g u a . E n e ste e s ta d io el p a c ie n te su e le
im plicada e n la desviación. La desviación u rin a ria m ás fre c u e n e n v ia rs e a u n n e fró lo g o p a ra p r e p a r a r el tra ta m ie n to re s titu -
te es el c o n d u c to ileal, llam ada así p o rq u e u sa el ileon intestinal tiv o re n a l (h em o d iálisis, diálisis p e rito n e a l o tra s p la n te ).
p a ra fo rm a r u n conducto. Se reseca u n seg m en to de ileo n cer E n el estadio final, el q u in to , el p acien te se v u elv e u rém ico y
cano a la v álvula ileocecal c on s u m esen terio in tacto p a ra crear h a p erd id o el 9 0 % d e las n efro n as. La rete n c ió n d e p ro d u cto s de
u n c onducto. El e x tre m o p roxim al d e este se g m e n to está c e rra desech o n itro g en ad o s y la pérd id a d e los procesos h om eostáticos
d o y el se g m e n to distal se lleva fu era a tra v é s del c u a d ra n te ren ales altera to d as las fu nciones corporales y es responsable de
inferior de la p a re d a b dom inal pa ra fo rm a r el estom a. Los u r é u n a constelación d e signos y sín to m as. « E n ferm ed ad re n a l te r
teres se a n a sto m o sa n al segm ento ileal e n el e x tre m o pro x im al m inal» es u n térm in o usad o p a ra los pacien tes tratad o s c o n d iá
o e n el lateral del conducto. Este tipo d e desviación es u n a d es lisis o trasp lan te (tratam ien to restitu tiv o ren al), p e ro n o define
viación u rin a ria in co n tin en te . Los p acien tes c o n desviaciones e n realidad n in g ú n estadio d e grav ed ad d e la fu n ció n renal.
in co n tin en te s d e b e n llevar u n a bolsa p a ra reco g er la orina.
INTERVENCIONES DE ENFERM ERÍA

ta b la 2 2 -2 EXAM EN DE LA ORINA:
El o b jetiv o p rin c ip a l d e la re a liz a c ió n d e in te rv e n c io n e s d e
QUÉ BUSCAR e n fe rm e ría aso ciad as a la elim in a c ió n d e o rin a es m a n te n e r la
in te g rid a d d el sistem a u rin a rio q u e e lim in a el ex ceso d e líq u i
Color de la orina
d o y los p ro d u cto s d e d e sec h o y así fav o re c e r la h o m eo stasis.
Transparencia y olor La téc n ic a a sép tica es f u n d a m e n ta l sie m p re q u e se realicen
p ro ce d im ie n to s q u e p u e d a n in tro d u c ir b a c te ria s e n la vía u r i
pH urinario
n a ria . El lav ad o d e las m an o s, el u s o d e g u a n te s estériles y el
Densidad específica de la orina m a n te n im ie n to d e u n siste m a c e rra d o d e reco g id a d e la o rin a
Proteínas, glucosa y cuerpos cetónicos re d u c e n la in cid e n c ia d e c o n ta m in a c ió n a s c e n d e n te d e la v e ji
ga y la p o ste rio r in fecció n d e la v ía u rin a ria . Es n e c esa rio m a n
Sedimento urinario: hem atíes y leucocitos, moldes, cristales y t e n e r la téc n ic a asép tica a lo larg o d e lo s p ro c e d im ie n to s de
bacterias
diálisis p a ra e v ita r in feccio n es e n in jerto s, fístulas y c atéteres.
> D ia g n ó s tic o s d e e n f e r m e r ía
relacionados con la promoción de la eliminación de la orina.
Imagen corporal alterada Alteración de la apariencia corporal, estoma de desviación urinaria, uso de aparato, presencia de
sonda.
Afrontamiento ineficaz Mala adaptación a la enfermedad o tratamiento, enfermedad crónica Base de conocimientos
inadecuada, negación del estado de salud, creencias culturales o espirituales.
Exceso de volumen hídrico Reducción de la diuresis, disfunción del sistema renal, reducción del gasto cardíaco.
Incontinencia urinaria [estrés, reflejo de Incapacidad de retener la orina relacionada con estrés, intervención quirúrgica, problemas
urgencia, funcional, total) anatómicos o funcionales, infección, trastorno motor o sensitivo.
Riesgo de infección Zona de acceso vascular, alteración de la inmunidad, retención de orina, presencia de sonda,
malnutrición.
Alteración de la eliminación urinaria Incontinencia, falta de tono muscular, infección de la vía urinaria, alteración motora o sensitiva,
intervención quirúrgica abdominal.
Retención urinaria Incapacidad para realizar la micción, distensión o atonía vesical, reparación quirúrgica.
tipo de acciones previenen errores y se ajustan a las recom endaciones de la JCAHO .
Aporte y pérdida
Evaluar si se ha ordenado la m edida estricta de aportes y pérdidas.

Evaluar la capacidad del paciente p ara ayudar a m an ten er el registro de aportes y pérdidas.
Evaluar todas las posibles fuentes de aportes (p. ej., IV, líquidos orales, sonda de alim entación) y pérdidas
(p. ej., orina, vóm ito, diarrea, drenaje de tubos).
Observar el color, la transparencia y el olor de la orina.
Evaluar la presencia de signos de deshidratación o exceso de líquido.
Evaluar los cambios de peso (evaluación m ás precisa del equilibrio hídrico).
M edir con precisión todas las fuentes de aportes de líquido.

M edir con precisión todas las fuentes de pérdidas de líquido.
Identificar las alteraciones en el equilibrio hídrico.
Registrar los datos en los registros adecuados.
M edida de aportes y pérdidas.
Todas las fuentes de ingresos de líquidos y pérdidas se h an registrado.

Equilibrio de ingresos y pérdidas del paciente.
Medida de aportes y pérdidas REGISTRO DE INGRESOS Y PÉRDIDAS SITUADOJUNTO AL CLIENTE
Equipo
F o rm u la rio d e I y P j u n to a la c a m a d e l p a c ie n te .
Ingresos Pérdidas
C o n te n e d o r g ra d u a d o d el p a c ie n te . Orina Vómito Drenaje
C u ñ a , o rin a l o p a la n g a n a p a ra co lo c a r d e b a jo d e l in o d o ro
(« so m b re ro » ).
D ispositivo de m e d id a h o ra ria p a ra el p a c ie n te q u e p rec isa 7:00-15:00 7:00-15:00
u n a vig ila n cia f re c u e n te .

Total Total
P reparación
1. E x p liq u e el o b jetiv o de m a n te n e r u n reg istro d e I y P al
p a c ie n te .
2. E nseñe al paciente a m a n te n e r el registro de todos los
líquidos ingeridos p o r vía oral. M an ten g a u n registro de I
Total Total
y P ju n to a la cam a p a ra q u e el paciente registre los aportes.
3. E n s e ñ e al p a c ie n te a o r in a r e n la c u ñ a o el o rin a l.
4 . E n s e ñ e al p a c ie n te q u e n o d e b e in tro d u c ir p a p e l
23:00-7:00 23:00-7:00
h ig ié n ico e n la c u ñ a n i d e fe c a r e n ella.
P rocedim iento
A porte de líquido: 24 h Total 24 h Total
1. M id a to d o el líq u id o in g e rid o (in c lu id o s v ía o ral, IV,

m e d ic a m e n to s líq u id o s y so n d a s d e a lim e n ta c ió n ) e n Mermelada 100 cc
fu n c ió n de los v a lo re s d e l h o s p ita l (p. ej., c o p a = Cuenco 150 cc
Vaso de zumo 1
150 m L, v aso = 2 4 0 m L). Cafetera 240 cc
2. R egistre la h o r a y c a n tid a d de líq u id o e n el esp acio
a p ro p ia d o e n el fo rm u la rio situ a d o j u n to a la cam a. |• Registro de ingresos y pérdidas situado junto al paciente.
3. C o m pruebe e n el registro de I y P q u e está ju n to a la cam a
las cantidades a proxim adas de co n te n e d o res de líquido.
4 . S u m e el in g re s o d e líq u id o e n 8 h o r a s e n el reg istro
d e I y P situ a d o j u n to a la cam a.
5. C o m p le te el re g istro de 2 4 h o ra s a ñ a d ie n d o lo s tre s
reg istro s de 8 h o ra s .
Pérdida de líquido:
1. C o lo q ú e se g u a n te s lim pios p a ra m e d ir las salidas p o r
to d a s las vías.
2. Vacíe el orinal, la c u ñ a o la bolsa de d ren aje e n el
c o n te n e d o r g raduado del paciente. > R a zó n : La m edida es
M É T O D O S P A R A E S T I M U L A R L A M ICCIÓ N
• Deje correr agua en el lavabo.
• Dé un m asaje en la parte inferior del abdomen.
• Coloque una manopla caliente sobre el abdomen.
• Eche agua caliente sobre el perineo con el paciente
colocado sobre el inodoro o la cuña.
• Obtenga una orden para baños de asiento.
• Ponga aceite gaulteria en una bola de algodón en la
cuña o el orinal.
• Haga que el paciente se beba una taza de líquido
caliente como café o te. | • Vacíe el orinal, cuña o bolsa de la sonda de Foley en el recipiente
graduado del paciente [etiquetado) y anote la cantidad de orina.
La diuresis menor de 30 mL/h durante dos horas Use el recipiente graduado del propio paciente cuando
consecutivas o una diuresis en 24 h menor de 500 mL mida la diuresis. Cám biese los guantes y realice la higiene
pueden indicar una deshidratación o una hemorragia de las manos entre cada paciente. Los C D C recomiendan
interna y pueden dar lugar a una insuficiencia renal aguda. la descontaminación de las manos tras quitarse los
guantes. También hay que cam biarse los guantes y
descontaminarse las manos cuando pase de una zona
sólo a proxim ada e n la bolsa de d ren aje o «som brero».
(Incluir o tras fuentes d e salida co m o el d renaje, la diarrea, corporal contaminada a otra limpia del mismo paciente.
el d renaje de h eridas o el vóm ito e n el registro d e pérdidas.)
3. D re n e la b o lsa d e rec o g id a d e o rin a : 5. R eg istre la h o r a y la c a n tid a d d e p é rd id a s e n el reg istro
a. Use el recipiente g raduado ind iv id u al del p aciente d e I y P s itu a d o j u n to a la cam a.
(etiquetado). 6. C o m p le te el re g istro d e p é rd id a s d e 2 4 h o ra s a ñ a d ie n d o
b. Gire el ta p ó n del p u e rto e n el sen tid o de las agujas del to d o s lo s to ta le s d e p é rd id a s in te rm e d io s d u r a n te ese
reloj p a ra perm itir d re n a r a la orina. p e río d o d e 2 4 h o ra s , y c o lo q u e el to ta l e n el gráfico.
c. Gire el tapón del p uerto en sentido contrario para cerrarlo. 7. N o tifiq u e al m éd ic o só lo si h a y u n d e seq u ilib rio
4. Q u íte se los g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m a n o s . significativo; p u e d e e s ta r in d ic a d a u n a v ig ilan cia m ás
e stre ch a .
D O C U M E N T A C I O N P ARA I N G R E S O S Y P E R D ID A S
Hora y cantidad de todo el líquido ingerido por vía oral. Hora y cantidad de todos los drenajes Cp. ej., NG).
Totales de 8 horas de todos los líquidos IV y enterales. Totales de 8 horas de todas las pérdidas de líquido.
Total de 24 horas de todos lo líquidos ingeridos. Total de 24 horas de todas las pérdidas de líquido.
Hora y cantidad de toda la diuresis.
• Se registran todas las fuentes de ingestión y pérdidas de líquido.
• Equilibrio de ingresos y pérdidas del paciente.

El paciente realiza la micción en el inodoro. • Registre «micción en inodoro» en el registro de I y R
• Revise con el paciente las instrucciones para una vigilancia precisa de I y R
• Coloque un aviso sobre el inodoro: «Toda la orina debe medirse y registrarse».
• Coloque un «sombrero» en el inodoro.
Los familiares obtienen líquidos para • Coloque un aviso que indique la necesidad de registrar todas las ingestiones de líquido.
el paciente sin notificarlo al personal. • Recuerde a los familiares la importancia de la vigilancia de los I y P: proporcióneles
copas con incrementos medidos y papel para que registren los líquidos que les dan
(a no ser que los líquidos estén restringidos).
El ingreso y las pérdidas de líquidos no se • Inicie medidas diarias del peso (peso antes del desayuno, tras la micción,
equilibran [ingreso mayor que pérdida). la misma báscula y la misma ropa).
• Compare las pérdidas y ganancias en el peso del paciente.
• Determine si el objetivo terapéutico es rehidratar o la diuresis del paciente.
• Use un contenedor graduado para medir con precisión las pérdidas en el «sombrero».
• Busque fuentes de gasto sin medir [fiebre, drenaje de heridas, diarrea).
La pérdida de líquido • Analice si el objetivo terapéutico [rehidratación, diuresis) se ha cumplido.
es mayor que el ingreso. • Cambie la posición del paciente con cuidado, vigilando una posible hipotensión ortostática.
• Identifique cuándo se ha alcanzado el «peso seco» [ingresos equilibrados con pérdidas tras
el tratamiento recibido).
• Busque fuentes de ingestión no registrada Oíquidos ofrecidos por los familiares, soluciones
de lavado, cubitos de hielo, alimentos llenos de líquido).
UNIDAD ►
Sistema externo
de recogida de orina
Evaluar si el paciente es capaz de vaciar la vejiga completa y espontáneam ente.

Evaluar la zona genital en busca de signos de irritación y edem a du ran te el uso de la sonda profiláctica para la
recogida de orina.
Evaluar el nivel de actividad del paciente para determ inar cuándo es necesaria u n a bolsa de orina para pierna o
un sistema de drenaje continuo.
Proporcionar u n m edio para tratar la incontinencia.

Proporcionar u n m edio para recoger la orina en u n sistema que perm ite cam inar al paciente.
Evitar las heridas en la piel debidas a la incontinencia urinaria.
Evitar las infecciones urinarias en los pacientes que tien en riesgo y precisan u n m étodo de recogida de la orina.
IM PLEM ENTACIÓN • Procedimientos
Aplicación de u na sonda profiláctica para la recogida de la orina.

U nión de u na sonda profiláctica a u n a bolsa de orina para pierna.
El paciente perm anece seco con u n a sonda profiláctica para la recogida de la orina.
No se produce ninguna irritación cutánea con el uso de la sonda profiláctica.
Aplicación de una sonda profiláctica

para la recogida de orina
Equipo
J a b ó n , a g u a , to alla, m a n o p la .
Sonda profiláctica com ercial; seleccionar el ta m a ñ o a d ecu ad o .
Bolsa d e o rin a p a ra p ierna o sistem a d e d ren a je ju n to a la cam a.
B a rre ra c u tá n e a p ro te c to ra .
Paño.
Tijeras.
Preparación
1. C o m p ru e b e la o r d e n de l m éd ic o y el p la n d e asisten c ia
d el p a c ie n te . | # Tras desenrollar el condón sobre el pene, aplique presión para
2. O b te n g a el e q u ip o . asegurar que se adapta perfectamente.
3. I d e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to .
4. R ealice la h ig ie n e de las m a n o s y p ro p o rc io n e in tim id a d . 4. Coja la s o n d a p ro filá c tic a y c o lo q u e la v a in a e n ro lla d a
5. E leve la c a m a y b a je la b a ra n d illa e n el la d o d e la ca m a p r e v ia m e n te d e fo rm a q u e el e m b u d o e sté c o n tra el
e n q u e v a y a a tra b a ja r. C o lo q u e al p a c ie n te e n d e c ú b ito g lan d e , p e ro n o lo ro ce.
s u p in o . 5. D e se n ro lle el c o n d ó n s o b re el p e n e h a s ta q u e esté
6. P ó n g a se g u a n te s lim pios. c o m p le ta m e n te s o b re la c in ta a d h e siv a .
7. C o lo q u e u n p a ñ o p a ra p ro p o rc io n a r in tim id a d . 6. A p riete s u a v e m e n te el c o n d ó n c o n tra la tira p a ra
8. Lave la z o n a g e n ita l c o n j a b ó n y a g u a , y s é q u e la b ie n . se lla rlo d e s p u é s d e q u e la v a in a e sté c o m p le ta m e n te
(Si el p a c ie n te n o e stá c irc u n c id a d o , re tire lig e ra m e n te e n ro lla d a so b re el p e n e . N o lo a rru g u e , o las a rru g a s
el p re p u c io , lim p ie p o r d e b a jo y d e sp u é s v u e lv a a p r o d u c ir á n fu g as d e o rin a p o r la so n d a.
c o lo car el p re p u c io e n su p o sic ió n n o rm a l.) 7 . C o rte la p o rc ió n e n ro lla d a d el c o n d ó n si es n e c esa rio
9. C o rte el v e llo de la b a se d el p e n e si es n e c esa rio . p a ra e v ita r la c o n stric c ió n e n la b a se d el p e n e .
> R a zó n : P a ra e v ita r e n g a n c h a rlo e n u n a tira a d h e siv a . 8. C o n ecte el c o n d ó n al sistem a d e d ren aje. El sistem a de
d ren a je p u e d e se r u n a bolsa d e o rin a p a ra p ie rn a o u n
Procedim iento sistem a d e d ren a je colocado ju n to a la cam a d e p e n d ie n d o
1. C u a n d o se use u n a so n d a profiláctica com ercial, coloque del n iv el d e actividad y e stad o del pacien te.
la c u bierta p ro te c to ra c u tá n e a e n la p iel d el cu e rp o del 9. B aje la c a m a y su b a la b a ra n d illa o a y u d e al p a c ie n te a
p e n e y d eje q u e se s e q u e p o r co m p leto (60 segundos). salir d e la c a m a si v a a ca m in a r.
2. R e tire el p a p e l de u n lad o de la c in ta a d h e siv a 10. Q u íte se los g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m a n o s .
s ig u ie n d o las in stru c c io n e s de l p ro d u c to . 11. E v a lú e el p e n e 30 m in u to s d e s p u é s d e co lo c a r el
3. R o d ee e n e sp ira l c o n la c in ta a d h e siv a el c u e rp o del c o n d ó n p a ra v e r si h a y e d e m a , ca m b io s d e c o lo r y flu jo
p e n e c o m e n z a n d o p o r d e b a jo d el g lan d e , y d e sp u és d e o rin a . > R a zó n : E sto d e te c ta co m p lica c io n es d e la
re tire el p a p e l e x te r n o de la c in ta a d h e siv a . co lo cació n .
Unión de una sonda profiláctica

a una bolsa de orina para pierna
Equipo
B olsa de o rin a p a ra p ie r n a c o n c in ta s d e v e le ro (o m alla
p a ra a s e g u ra r la bolsa).
T o ru n d a s c o n a n tim ic ro b ia n o .
Procedim iento
1. O b te n g a u n a o r d e n d e l m é d ic o p a ra la b o lsa d e o rin a
p a ra p ie rn a .
2. O b te n g a el e q u ip o .
3. I d e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to . |• La bolsa de orina para pierna con cintas de velero para asegurarla a la
4. P ro p o rc io n e in tim id a d . pierna.
|• Conecte el tubo más largo de la bolsa de orina para pierna a la sonda |• Mantenga la esterilidad cuando coloque la punta de la bolsa en la
profiláctica. sonda profiláctica.
5. E leve la c a m a y b a je la b a ra n d illa e n el la d o d e la c a m a 13. C u a n d o q u ite la b o lsa, d e sc o n e c te el c a té te r d e la b o lsa

e n q u e va a tra b a ja r. y lim p ie c a d a e x tre m o d e c o n e x ió n c o n to ru n d a s
6. R ealice la h ig ie n e de las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s e m p a p a d a s e n a n tim ic ro b ia n o .
lim pios. 14. Q u ite el ta p ó n d e la b o lsa d e o rin a p a ra p ie r n a y
7. Q u ite la c á p su la p r o te c to ra d el tu b o c o n e c to r situ a d o c o ló q u e lo e n la p u n ta d e la bolsa.
e n la p a rte s u p e rio r de la b o lsa d e o rin a p a ra p ie rn a . 15. C o n e c te el c a té te r a la so n d a d e d re n a je q u e e stá j u n to
8. D e sc o n e c te el tu b o de d re n a je d e la s o n d a n o rm a l o d e a la cam a.
condón. 16. B aje la c a m a y e le v e las b a ra n d illa s late ra le s.
9. Tape la s o n d a de d re n a je q u e e stá j u n to a la c a m a c o n 17. Lave la b o lsa d e o rin a p a ra p ie r n a e n j a b ó n y a g u a
su ta p ó n p ro te c to r q u e e s tá e n la b o lsa d e o rin a p a ra c a lie n te y d é je la e n el b a ñ o p a ra q u e se s e q u e.
p ie rn a . > R azón: M a n te n e r la e ste rilid a d d e las p a rte s 18. Q u ítese los g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m a n o s .
c o n e cto ras.
10. L im pie la b o lsa de o rin a p a ra p ie rn a y los c o n e cto res
c o n la to ru n d a . A le rta c l ín ic a
11. C o n e c te la p u n ta de la b o lsa d e o rin a p a ra p ie rn a e n la Se recom ienda el uso de un sistem a de recogida de
so n d a . orina externo para varones incontinentes sin retención
12. A se g u re la b o lsa d e o rin a c o n c in ta d e v e le ro a tra v é s
de orina. Estos dispositivos son cómodos y hay menos
d e la b o lsa y a lre d e d o r de la p ie r n a . T a m b ié n se p u e d e
bacteriuria que con las sondas habituales.
a s e g u ra r c o n u n a m alla.
> D o c u m e n t a c i ó n p a r a e l s is t e m a de r e c o g i d a de o r i n a
EXTERNO
• Tipo y tamaño de la sonda profiláctica colocada. • Cantidad, color y olor de la orina obtenida.
• Estado de la zona genital. • Tolerancia del paciente al procedimiento y capacidad de
• Cubierta protectora aplicada a la piel. atenderse a sí mismo.
• Tipo de dispositivo de recogida unido.
> A p licació n d e l p e n sa m ie n to c rític o

• El paciente permanece seco con una sonda profiláctica para la recogida de la orina.
• No se produce ninguna irritación cutánea con el uso de la sonda profiláctica.

Catéter profiláctico. • Use un tamaño de condón menor para proporcionar un ajuste sin arrugas.
• Reemplace las tiras adhesivas para una mejor adherencia del profiláctico.
• Asegúrese de que el pene está bien seco antes de colocar el sistema profiláctico.
• Asegúrese de que el sistema de recogida está en la parte más baja de la sonda para favorecer el
flujo por gravedad.
El pene se enrojece con el uso • Retire el profiláctico.
de este dispositivo. • Notifíquelo al especialista al cuidado de las heridas/médico para obtener una orden de
medicamentos tópicos.
• Coloque un pañal y cámbielo con frecuencia hasta que se resuelva el problema.
• Asegúrese de que el pene está limpio y seco y aplique una cubierta protectora antes
de aplicar el profiláctico.
• Corte la porción enrollada del profiláctico para evitar la constricción de la base del pene.
UNIDAD > - 3
Sondaje
Evaluar la presencia de distensión en la vejiga del paciente.

Evaluar el objetivo del sondaje o la vigilancia de la diuresis.
Com probar las órdenes del m édico en cuanto al m étodo de sondaje que se va a realizar.
Evaluar el m eato urinario en busca de exudado o inflamación.
Evaluar las características y la cantidad de la orina.
Observar el equilibrio de I y P del paciente.
Evitar o aliviar las molestias debidas a la distensión vesical.

Favorecer la elim inación de la orina.
O btener una m uestra de orina estéril.
Instilar m edicam entos y proporcionar u n drenaje vesical urinario continuo.
Irrigar la vejiga.
M edir la cantidad de orina residual (posmiccional).
Vigilar la diuresis de u n paciente con u n a enferm edad grave.
Uso de u n escáner vesical. Inserción de una sonda de retención (mujer).

Preparación del campo para u n a paciente Inserción de u n a sonda de retención (varón).
Inserción de u na sonda recta (mujer). Cuidados de la sonda.
Inserción de u na sonda recta (varón). Retirada de u n a sonda de retención.
Se evita el sondaje con el uso de u n escáner vesical.

Se m antiene la técnica estéril a lo largo del procedim iento de sondaje.
La sonda entra en la vejiga como m anifiesta la salida de orina.
El paciente perm anece sin fugas alrededor de la sonda de retención.
No se produce ninguna infección urinaria secundaria al sondaje.
Uso de un escáner vesical

Equipo P rocedim iento
D ispositivo ecográfico B la d d e rS c a n . 1. E n c ie n d a el d isp o sitiv o y a p rie te SCAN.
G el c o n d u c to r d e u ltra so n id o s . 2. A p liq u e el gel c o n d u c to r e n la cab eza d el escán er.
P a ñ u e lo s d e p a p e l. 3. S e leccio n e el m o d o M ALE o FEM ALE e n la u n id a d d e
e scá n e r. S e leccio n e M A LE M OD E si la p a c ie n te h a
Preparación su frid o u n a h iste re c to m ía .
1. C o m p ru e b e la o r d e n d el m é d ic o p a r a e v a lu a r la vejiga 4 . P lieg u e las sá b a n a s p a ra e x p o n e r la z o n a su p ra p ú b ic a
del p a c ie n te . d el p a c ie n te .
2 . I d e n tifiq u e a l p a c ie n te y e x p líq u e le el p r o c e d im ie n to y 5. C o lo q u e la ca b ez a d el e s c á n e r 3 cm p o r e n c im a d e la
el p ro p ó sito . sínfisis d el p u b is d el p a c ie n te d irig id a h a c ia la vejig a, y
3. P r e g u n te a l p a c ie n te si se le h a h e c h o u n a a lin e e el ico n o .
h is te re c to m ía o e s tá e m b a r a z a d a .> R a zó n : E l e s c á n e r 6. A p rie te el b o tó n d e la ca b ez a d e l e s c á n e r y s u jé te lo
n o e s tá in d ic a d o e n p a c ie n te s e m b a ra z a d a s . h a s ta q u e se oiga u n bip.
4 . P ro p o rc io n e in tim id a d . 7. P ase el e s c á n e r h a s ta q u e la im a g e n d e la v ejig a se
5. C o m p ru e b e la h o r a y c a n tid a d d e la ú ltim a m ic c ió n o a lin e e e n la rejilla.
a y u d e a l p a c ie n te a v a c ia r la v ejig a si se v a a e v a lu a r el 8. P ase v a ria s veces el e s c á n e r e n á n g u lo s d ife re n te s y
v o lu m e n re s id u a l. a p rie te DO NE c u a n d o acabe.
6. C o m p ru e b e q u e el p a c ie n te n o tie n e c o lo c a d a u n a 9. A p riete PRINT p a ra o b te n e r u n im p re so d el v o lu m e n
s o n d a . > R azón: E l e s c á n e r se refleja e n el b u lb o d e la v esical d el p a c ie n te e n m ililitro s.
s o n d a y d a u n a le c tu ra d e eco. 10. R e tire el gel d e la p iel d e l p a c ie n te .
7. R e a lic e la h ig ie n e d e las m a n o s . 11. V uelva a c o lo c a r al p a c ie n te p a ra q u e e sté c ó m o d o .
8. C o lo q u e a l p a c ie n te e n d e c ú b ito s u p in o y p á lp e le la 12. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s .
vejiga p a r a lo c a liz a rla .
Preparación del campo para una paciente

Equipo 5. C o lo q u e la c a m a e n la p o sic ió n ALTA y b a je la
M a n ta de b a ñ o . b a ra n d illa m á s c e rc a n a a u ste d .
6. C o lo q u e la m a n ta d e b a ñ o so b re la c u b ie rta d e la ca m a
P rocedim iento d e la p a c ie n te d e fo rm a q u e u n a e s q u in a d e la m a n ta
1. P o n g a la m a n ta d e b a ñ o j u n to a la ca m a . a p u n te a la cab eza d e e sta p a ra f o rm a r u n a fig u ra d e
2 . Id e n tifiq u e a la p a c ie n te y e x p líq u e le el d ia m a n te s o b re ella.
p ro c e d im ie n to . 7. In s tru y a a la p a c ie n te p a ra q u e a g a rre la m a n ta . D oble
3. P ro p o rc io n e in tim id a d . la ro p a d e c a m a h a s ta lo s p ies d e la c a m a y c o ló q u e la
4. R ealice la h ig ie n e de las m a n o s so b re la silla.
JL
í Use una manta de baño para cub rir a la paciente antes del sondaje. t La esquina de la toalla se dobla sobre el abdomen para exponer el
perineo.
8. Pida a la p a c ie n te q u e fle x io n e las ro d illa s y las a trá s p o r e n c im a d el a b d o m e n . > R a zó n : T ap ar a la

m a n te n g a s e p a ra d a s c o n los p ies firm e m e n te a p o y a d o s p a c ie n te p r o p o rc io n a c a lo r y e v ita u n a ex p o sic ió n
e n la cam a. in n e c e s a ria d e la z o n a g e n ita l h a s ta q u e se rea lic e el
9. E n v u elv a los p ies c on las e sq u in as d e la m a n ta d e b a ñ o de p ro c e d im ie n to .
form a espiral h a sta q u e e s té n co m p le ta m e n te cubiertos.
10. La e s q u in a d e la m a n ta q u e e s tá e n tr e las ro d illa s y se Nota: no siem pre se tapa a la paciente, pero puede ser adecuado
e x tie n d e so b re el p e rin e o p u e d e d e s p u é s d o b larse h a c ia para ciertas culturas y mujeres pudorosas.
Inserción de una sonda recta (mujer)

Equipo
B a n d e ja de s o n d a je d e se c h a b le c o n s o n d a re c ta (1 4 Fr)
P rá ctica de e n f e r m e r ía
y copa de m u e s tra . B A SA D A EN LA E V ID E N C IA
B olsa d e tra n s p o rte d e m u e s tra s c o n riesg o b iológico.
M a n ta de b a ñ o o sá b an a . Recuperación de la capacidad de micción
F u e n te de lu z a d ic io n a l, si es n e c esa rio . E n los p a c ie n te s s o m e tid o s a u n a in te rv e n c ió n q u irú rg ic a de
Si es n e c e s a rio p a ra la lim p ieza, to alla, m a n o p la , p a la n g a n a la ca d era , los q u e re c ib e n u n s o n d a je in te r m ite n te r e c u p e ra n
c o n a g u a c a lie n te y ja b ó n . u n a c a p ac id a d satisfacto ria p a ra la m ic c ió n a n te s q u e los q u e
G u a n te s lim pios. tie n e n u n a s o n d a p e rm a n e n te .
Fuente: Cravens, D., & Zweig, S. (2000). Urinary catheter management.

Nota: esta técnica puede indicarse después del vaciado del paciente
American Family Physician, 61(2), 369-375.
para determinar el volum en residual.
8. P ro p o rc io n e asisten c ia p e rin e a l, si es n e c esa rio , c o n
Preparación ja b ó n y a g u a u s a n d o g u a n te s lim p io s. S e q u e el p e rin e o
1. L leve el e q u ip o a la h a b ita c ió n d e la p a c ie n te . c o m p le ta m e n te .
2. C o m p ru e b e la f u e n te de luz. 9. D e se c h e las to allas y el a g u a y re e m p la c e la p a la n g a n a .
3. Id e n tifiq u e a la p a c ie n te y e x p líq u e le el p r o c e d im ie n to 10. Q u íte se los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
y la n e c e s id a d d e q u e m a n te n g a las ro d illas c o lo cad as 11. Tape a la p aciente (v. «Preparación d el cam po p a ra u n a
d u r a n te el m ism o . paciente»).
4. P ro p o rc io n e in tim id a d . 12. H aga q u e la p a c ie n te lle v e las ro d illa s a rrib a y h a c ia
5. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s fu e ra . > R a zó n : E sta p o sic ió n p ro p o rc io n a u n a b u e n a
6. C o lo q u e la c a m a e n p o sic ió n ALTA y b a je la b a ra n d illa v isu a liz a c ió n d el m e a to u rin a rio .
e n el lad o d e tra b a jo . 13. D esd o b le la e s q u in a d e la m a n ta d e b a ñ o p a ra e x p o n e r
7. D oble la ro p a d e c a m a y c u b ra la p a rte in fe rio r d el el p e rin e o .
c u e rp o d e la p a c ie n te c o n u n a m a n ta d e b a ñ o . 14. A ju ste la f u e n te d e lu z p a ra a s e g u ra rse d e q u e el m e a to
se v isu a liz a a d e c u a d a m e n te .
Procedim iento
1. A b ra el p a q u e te c o n el e q u ip o d e la s o n d a e sté ril
r o m p ié n d o lo s o b re el b o rd e m a rc a d o d el e n v o lto rio d e
C á l c u l o d e l a p l e n it u d v e s ic a l
• La vejiga no e s palpable normalmente hasta que

contiene m ás de 150 mL de orina.
• La percusión suprapúbica produce normalmente un
sonido hueco. Un sonido mate o plano indica una
distensión vesical.
• Puede notarse una protrusión en la zona suprapúbica
cuando la vejiga contiene 500 mL.
• Puede no sentirse dolor hasta que la vejiga se ha
distendido hasta el ombligo C1400-1900 m L).
• Los síntom as subjetivos no son indicadores fiab les de
|• El equipo desechable incluye el material necesario para realizar un la plenitud vesical.
sondaje. (Sobre estas líneas se muestra una sonda de retención/Foley.)
plástic o . C o lo q u e el e n v o lto rio d e p lástic o a los p ies d e b. C on la m a n o d o m in a n te use pinzas p a ra coger u n a bola
la c a m a p a ra d e sec h a rlo . ab so rb en te sa tu ra d a d e solución antiséptica. (Si se u san
2. C o lo q u e el e q u ip o d e la s o n d a so b re la c a m a e n tr e las to ru n d a s c o n p o v id o n a yodada, coja u n a to ru n d a.)
p ie rn a s de la p a c ie n te . c. Limpie el m eato de la paciente con u n to q u e de las pinzas
3. D esd o b le la m a n ta p a ra e x p o n e r el p e rin e o . o la to ru n d a hacia abajo. > Razón: El u so de u n toque
4. A bra el e n v o lto rio e x te r n o b la n c o p o r f u e ra d el h a d a abajo lim pia de la zona m enos contam inada a la
p a q u e te e sté ril c o n la ú ltim a v u e lta h a c ia la p a c ie n te . m ás contam inada.
5. R etire el e m p a p a d o r a b s o rb e n te e sté ril y c o ló q u elo d. Deseche la bola ab so rb en te o to ru n d a e n la c o b ertu ra de
deb ajo de las n alg as d e la p a c ie n te c o n el lad o d e plástico plástico q u e está a los pies de la c a m a .>Razón: Usando
ha c ia abajo. H aga q u e la p a c ie n te le v a n te las nalg as si u n a bola de algodón o to ru n d a n u e v a en cada to q u e se
p u e d e . C o lo q u e el e m p a p a d o r s u je ta n d o sólo sus evita tran sferir m icroorganism os.
e sq u in a s. > R azón: El a b so rb e n te c rea u n c a m p o estéril. e. R epita el paso c al m en o s tres o cu atro veces.
6. P ó n g a se g u a n te s estériles. f. C ontinúe separando los labios hasta que introduzca la
7. C o lo q u e u n c a m p o p e rfo ra d o so b re el p e rin e o d e la sonda. >Razón: Esto evita contam inar el m eato urinario.
p a c ie n te p a ra e x p o n e r el m e a to (o p cio n a l). 14. U sa n d o la m a n o e n g u a n ta d a estéril, coja la so n d a
8. R e tire los a rtíc u lo s esté rile s de la b a n d e ja y d isp ó n g alo s lu b ric a d a m a n te n ie n d o el e x tr e m o d e d r e n a je e n el
de la fo rm a m á s c ó m o d a so b re el c a m p o e stéril, o c o n te n e d o r d e rec o g id a e in tro d ú z c a la 5 cm o h a s ta q u e
c o lo q u e la b a n d e ja so b re el cam p o . la o rin a c o m ie n c e a fluir.
9. A b ra el p a q u e te y v ie rta so lu c ió n a n tisé p tic a so b re las 15. M u e v a la m a n o n o d o m in a n te d e fo rm a q u e d e s u je ta r
bo las d e a lg o d ó n o a b ra el p a q u e te d e to ru n d a s los labios m e n o re s pase a su je ta r la so n d a e n su p osición.
e m p a p a d a s e n a n tis é p tic o c o n lo s e x tre m o s d e m a d e ra 16. C o lo q u e el c o n te n e d o r p a ra m u e s tra s estériles d eb ajo del
h a c ia a rrib a. e x tre m o d e d re n a je d e la so n d a si es n e c esa ria u n a
10. D estape la je rin g a llen a d e lu b ric an te , o ro m p a el m u e s tra , y lle n e el c o n te n e d o r c o n u n o s 30 m L d e o rin a.
p a q u e te c o n el lu b ric an te , coja la p u n ta d e la so n d a y 17. V u elv a a p o n e r el e x tre m o d e d re n a je d e la so n d a e n el
lu b ríq u e la c o n el p ro d u c to g e n e ro s a m e n te .> R a zó n : c o n te n e d o r d e rec o g id a y p e rm ita flu ir a la o rin a h a s ta
S a q u e la so n d a del c o n te n e d o r e stéril (b an d eja) q u e se d e te n g a .
a u m e n ta el riesgo de c o n ta m in a c ió n . 18. C ierre la so n d a c u a n d o la o rin a d e je d e flu ir y a g ítela
11. Si es n e c e s a ria u n a m u e s tra , d e s ta p e el c o n te n e d o r s u a v e y le n ta m e n te .
e sté ril p a ra m u e s tra s . 19. Q u ite la m a n ta y s e q u e el p e rin e o .
12. A c e rq u e la b a n d e ja c o n la s o n d a e n el c a m p o estéril. 20. C o lo q u e a la p a c ie n te p a ra q u e e sté c ó m o d a y p o n g a la
13. P re p a re el m e a to d e la p a c ie n te : c a m a e n la p o sic ió n BA JA c o n las b a ra n d illa s su b id as.
a. Separe los labios m en o res de la p aciente con la m an o 21. M id a y reg istre la salid a d e o rin a e n el reg istro d e I y P
n o d o m in a n te (m a n ten e r la sep aració n a lo largo de q u e e stá j u n to a la cam a.
toda la preparación). 22. D e se c h e los g u a n te s y el e q u ip o d e la fo rm a a d e c u a d a .
23. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s
24. E tiq u e te la m u e s tra , c o ló q u e la e n la b o lsa d e tra n s p o rte
y e n v íe la al la b o ra to rio .
25. R eg istre el p ro c e d im ie n to .
| • Vista anatómica de la zona perineal femenina que muestra el orificio

uretral. |• M inisonda femenina usada para obtener una muestra estéril de orina.
Inserción de una sonda recta (varón)

Equipo
Véase «Inserción de u n a so n d a recta (m u jer)» . A le rta clínica
D e 15 a 20 m L de gel c on lidocaína al 2 % p a ra la lubricación,
Si el paciente tiene una hipertrofia prostética puede ser
si se ordena.
m ás fácil de introducir una sonda condé o de 12 Fr.
Preparación
1. Siga los p aso s 1 a 6 d e «Inserción d e u n a so n d a recta 9. Si es necesaria u n a m u estra , d estap e el c o n te n e d o r estéril
(m ujer)». p a ra m u estras.
2. C oloque al p ac ie n te e n d ecúbito su p in o c o n las rodillas 10. M a n te n g a el p e n e h acia arrib a c o n la m a n o n o d o m in a n te.
lig e ram e n te separadas. > R a zó n : Esta p osición relaja los 11. C o n la m a n o d o m in a n te , u s e p in za s p a ra c o g e r u n a
m ú scu lo s a b d om inales y p erineales. b o la d e a lg o d ó n s a tu ra d a d e so lu c ió n a n tisé p tic a o coja
3. C u b ra al p a c ie n te co lo can d o u n a m a n ta d e b a ñ o o u n a u n a t o ru n d a c o n p o v id o n a y o d a d a .
s á b an a sacad a so b re la z o n a de l tó ra x , y d o b le la 12. L im p ie el m e a to c o n to q u e s circ u la re s u s a n d o la b o la d e
c u b ie rta de la ca m a h a c ia a b a jo p a ra c u b rir las a lg o d ó n o la to ru n d a . D e se c h e la b o la d e a lg o d ó n o la
e x tre m id a d e s inferiores e x p o n ie n d o sólo la z o n a genital. to r u n d a e n u n a b o lsa d e p lástic o a los p ie s d e la cam a.
4. P ó n g a se g u a n te s lim p io s y lav e la z o n a g e n ita l si es 13. R e p ita el m o v im ie n to d e lim p ie z a c irc u la r a lre d e d o r del
ne c esa rio . e x tre m o d e l p e n e . L im p ie tre s v e c es u s a n d o u n a bola
5. Q uítese los g u a n te s y realice la h ig ien e d e las m an o s. d e a lg o d ó n o t o ru n d a n u e v a c ad a vez.
14. C o n tin ú e su je ta n d o el p e n e c o n la m a n o n o d o m in a n te.
Procedim iento 15. D eseche las p in zas e n la b olsa d e plástico.
1. A bra el p a q u e te c o n el e q u ip o d e la s o n d a e stéril 16. L u b riq u e la so n d a u n o s 7 -1 0 cm u s a n d o u n a can tid ad
r o m p ié n d o lo so b re el b o rd e m a rc a d o d el e n v o lto rio de g en e ro sa d e p ro d u cto .
p lástic o . C o lo q u e el e n v o lto rio d e p lástic o a los p ies 17. Método alternativo: I n se rte la p u n ta d e la je rin g a
d e la c a m a p a ra tirarlo . lu b ric a n te e n la a b e rtu ra u r e tr a l e in stile d ire c ta m e n te
2. C oloque el e q u ip o de la so n d a a u n lad o del p acien te el p r o d u c to (o gel c o n lid o c a ín a a l 2 % si se o rd e n a ) e n
cerca del m uslo. la u re tr a . (Si la b a n d e ja n o tie n e je rin g a , c o lo q u e u n a
3. A b ra el e n v o lto rio e x te r n o b la n c o p o r f u e ra d el je rin g a e sté ril e n la b a n d e ja a n te s d e p o n e rs e los
p a q u e te estéril. g u a n te s .) > R a zó n : El gel c o n lid o c a ín a facilita la
4. Póngase g u a n te s estériles. c o lo c a c ió n d e la so n d a e x p a n d ie n d o y a n e ste s ia n d o la
5. C o lo q u e el p rim e r p a ñ o so b re los m u slo s y p o r d eb ajo u re tr a , e n esp ec ia l p a ra el p a c ie n te c o n u n a p ró sta ta
d el p e n e . a u m e n ta d a d e ta m a ñ o .
6. C oloque u n cam p o p e rfo ra d o sobre el p e n e . 18. Coja la so n d a c o n la m a n o e n g u a n ta d a estéril u n o s
7. Abra el p a q u e te y vierta solución antiséptica sobre las bolas 8-1 0 cm d esd e la p u n ta d e la sonda.
de algodón, o abra el p a q u e te d e to ru n d a s em p ap ad as en 19. L e v a n te el p e n e e n u n á n g u lo d e 9 0° ( p e rp e n d ic u la r al
antiséptico c on los extrem os de m ad e ra hacia arriba. c u e rp o ) y e je rz a u n a lig e ra tra c c ió n tira n d o h a c ia
8. A bra el p a q u e te o la jerin g a del lu b rican te: p o n g a a rrib a . > R a zó n : E ste m o v im ie n to e n d e re z a la u r e tr a
lu b rican te sobre la ba n d e ja de p rep aració n . p a ra u n a in se rc ió n m á s fácil d e la so n d a .
4 .
> Coloque un empapador, con el lado de ►Prepare el glande comenzando en el í Introduzca una sonda muy bien lubricada
plástico hacia abajo, debajo del pene para meato y lim piando hacia fuera de forma unos 25-30 cm.
establecer un cam po estéril. circular.
20. In se rte la so n d a u n o s 24,5 cm . 2 3 . C ie rre el tu b o y tra n s fie ra el e x tr e m o d e la s o n d a al

21. Si la s o n d a e n c u e n tr a resiste n c ia , re d u z c a el á n g u lo del c o n te n e d o r d e reco g id a.
p e n e a 4 5 ° o m e n o s y p id a al p a c ie n te q u e to m e u n a 2 4 . P e rm ita q u e la o rin a d r e n e e n el c o n te n e d o r h a s ta q u e
re s p ira c ió n p ro fu n d a . > R azón: T o m ar u n a res p ira c ió n el flu jo se d e te n g a .
p ro fu n d a a y u d a a re la ja r el e s fín te r e x te r n o . Si se 2 5 . R e tire y c o lo q u e la ta p a so b re el b o te d e las m u e s tra s .
s ie n te u n a resiste n c ia p e rs is te n te y la s o n d a n o p u e d e 2 6 . S e q u e el p e n e y q u ite los p a ñ o s .
in tro d u c irs e s in d ificultad, s a q u e la s o n d a y n o tifíq u e lo 2 7 . H aga q u e el p a c ie n te se s ie n ta có m o d o . C o lo q u e la
a l m éd ico . c a m a e n p o sic ió n B A JA c o n las b a ra n d illa s su b id as.
22. L lene el c o n te n e d o r p a ra m u e s tra s e sté ril c o n el 2 8 . D e se c h e el e q u ip o e n el c o n te n e d o r a d e c u a d o .
e x tr e m o de d re n a je d e la s o n d a si la m u e s tra es 2 9 . Q u íte se los g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m a n o s .
n e c esa ria . 30. M an d e la m u estra al laboratorio y registre el procedim iento.
P R A C T IC A DE E N F E R M E R IA B A SA D A EN LA E V ID E N C IA
Variaciones en la asisten cia del sondaje del varón e s tu d io c o n te n ía in fo rm a c ió n d e sfa sa d a so b re el so n d a je del
E n el University o f Colorado Hospital se h a n d a d o d o s caso s e n v a ró n , c o m o la in fo rm a c ió n c a d u c a d a d e la d ista n c ia a in tr o
los q u e h u b o v a ria c io n e s e n el so n d a je d e l p a c ie n te v a ró n . d u c ir la s o n d a (1 2 -1 8 cm c u a n d o d e b e ría d e se r d e 2 5 -3 0
M ie n tra s q u e el p e rs o n a l d e e n fe rm e ría b u s c ó p r u e b a s d e cm ) y el « h e c h o » d e q u e el r e to r n o d e la o rin a tra d u z c a q u e
e sto (ya q u e se h a verific a d o la c o m p e te n c ia d el p e rs o n a l d e la s o n d a e stá b ie n co lo c a d a (in c o rre c to , y a q u e h a b rá u n
e n fe rm e ría ), c o n s u lta ro n c o n u ró lo g o s p a ra q u e re g is tra ra n r e to r n o d e o r in a re s id u a l in clu so c u a n d o u n a s o n d a n o e sté
sus m e jo re s p rá c tic a s e n los p ro c e d im ie n to s d e so n d a je d e c o m p le ta y a d e c u a d a m e n te c o lo c a d a ). E ste e s tu d io d e p r á c
v a ro n e s . tica b a s a d a e n la e v id e n c ia se p u b lic ó e n M edSurg Nursing.
E sta p rá c tic a de e n fe rm e ría b a sad a e n la e v id e n c ia rev e ló
q u e p a rte d e la lite ra tu ra d e e n fe rm e ría e n el m o m e n to del Fuente: Internet: CE Course 359 Nurse Week (2005, Feb. 28).
Inserción de una sonda de retención (mujer)

Equipo 5. A b ra el e n v o lto rio e x te r n o b la n c o p o r fu e ra d el p a q u e te
E q u ip o d e s o n d a d e r e te n c ió n d e sec h a b le c o n s o n d a del e s té ril c o n la ú ltim a v u e lta h a c ia la p a c ie n te .
ta m a ñ o a d e c u a d o ( ta m a ñ o 14 a 16 Fr p a ra m u je r a d u lta , 6. R etire el e m p a p a d o r a b s o rb e n te estéril y c o ló q u elo
16 a 17 F r p a ra v a ró n a d u lto ) y siste m a s e rra d o d e b a jo d e las nalg as d e la p a c ie n te c o n el lad o d e plástico
p re c o n e c ta d o a b o lsa d e d re n a je d e 2 0 0 0 m L c o n h a c ia abajo. Haga q u e la p a c ie n te le v a n te las n alg as si
d isp o sitiv o a n tirre flu jo m o n o flo . p u e d e . C o lo q u e el e m p a p a d o r su je ta n d o sólo sus
E quipo d e d ren a je c errado c on o sin u rím e tro , si está indicado. esq u in as. > R a zó n : El a b s o rb e n te crea u n c a m p o estéril.
E tiq u e ta p a ra m u e s tra d e o rin a si e stá in d ic a d a . 7. P ó n g a se g u a n te s estériles.
B olsa de riesgos b iológicos p a ra m u e s tra si e stá in d ic a d a . 8. C o lo q u e u n c a m p o p e rfo ra d o so b re el p e rin e o d e la
L uz a d ic io n a l si es n e c esa rio . p a c ie n te p a ra e x p o n e r el m e a to (o p cio n al).
M a n ta de b a ñ o o sá b an a . 9. S e p a re la b a n d e ja d e p re p a ra c ió n d e l c o n te n e d o r
Toallas, m a n o p la . c o lo c a n d o la b a n d e ja d e p re p a ra c ió n c o n b o las d e
G u a n te s lim pios. alg o d ó n , so lu c ió n a n tisé p tic a e m p a q u e ta d a y lu b ric a n te
P a la n g a n a c o n a g u a ca lie n te . e n el c a m p o e sté ril h a c ia la p a c ie n te .
Jabón. 10. P ru e b e el b a ló n d e la so n d a
E sp a ra d ra p o o s u je c ió n c o m e rc ia l p a ra so n d a. a. Retire el p ro te c to r d e plástico e in serte la p u n ta de la
jerin g a precargada de agua estéril e n el lateral de la
Preparación so n d a p a ra lle n a r el balón.
V éase « In se rc ió n d e u n a s o n d a rec ta (m u je r)» . b. Inyecte 10 mL de ag u a estéril p a ra inflar el b a ló n y
p ro b ar su integridad. >Razón: La so n d a p u e d e salirse si
Procedim iento n o se asegura con u n b a ló n b ien inflado.
1. A bra el p a q u e te estéril ro m p ié n d o lo so b re el b o rd e c. Si el b aló n fu n cio n a m al e n la p ru eb a , ob ten g a u n a
m arc a d o del env o lto rio de plástico. C oloque el en v o lto rio n u e v a sonda d e rete n c ió n estéril a n tes de co n tin u ar.
de plástico a los p ies de la cam a p a ra desecharlo. d. Tras p ro b ar el balón, tire del ém bolo p a ra e x tra e r el
2. C o lo q u e el e q u ip o d e la s o n d a so b re la c a m a e n tr e las líquido, y desinfle el b aló n d e ja n d o la jerin g a en su sitio.
p ie rn a s d e la p a c ie n te . >Razón: La p ru eb a se realiza p a ra e sta r seguros de que
3. A bra la bolsa c on el e q u ip o de dren a je cerrad o y colóquelo el b a ló n se infla sin fugas.
e n la cam a cerca d e la p ac ie n te (si está indicado). 11. A b ra el p a q u e te y v ie rta so lu c ió n a n tis é p tic a so b re las
4. D esd o b le la m a n ta p a ra e x p o n e r el p e rin e o . b o las d e alg o d ó n .
| © Abra el paquete estéril rom piéndolo a lo largo del borde señalado del | 0 Retire el empapador estéril y colóquelo debajo de las nalgas de la
envoltorio de plástico. paciente con el lado del plástico hacia abajo.
_______________________________
| © Póngase guantes estériles con cuidado de no contam inar el campo | O Coloque el paño estéril agujereado sobre la paciente para exponer los
estéril. genitales (opcional).
| © Pruebe el balón de la sonda introduciendo la jeringa precargada e I© Vierta solución antiséptica sobre las bolas de algodón hasta cubrirlas
inyectando agua estéril a través del puerto lateral de la sonda. completamente.
|© Destape la jeringa de lubricante y apriétela sobre la bandeja. |© Limpie el meato mediante toques hacia abajo con bolas de algodón.
I© Lubrique la punta de la sonda para fa cilitar la inserción sin | ffi Separe los labios mientras introduce la sonda para evitar la
traumatismo. contaminación.
I® Introduzca la sonda en el meato 3-5 cm hasta que la orina empiece a I© Inyecte agua de la jeringa precargada en el balón de la sonda
fluir.
después de introducirla.
| ® Una con esparadrapo la sonda a un lado del muslo de la paciente | © La sujeción comercial CStatLock Foley) estabiliza la sonda para
usando un esparadrapo hipoalergénico. minimizar el traumatismo uretral.
12. D e stap e la je rin g a lle n a d e lu b ric a n te y p o n g a el p a ra inflar el baló n . >Razón: U n inflado insuficiente p u e d e
p ro d u c to so b re la b a n d e ja de p re p a ra c ió n p a ra lu b ric a r h a c er q u e el b a ló n se distorsione y la p u n ta se desvíe.
la p u n ta d e la s o n d a e n el m o m e n to d e su 19. Si la p a c ie n te se q u e ja d e d o lo r al in fla r el b a ló n , a sp ire
in tro d u c c ió n , o a b ra el p a q u e te c o n el lu b ric a n te e d e in m e d ia to el a g u a e stéril. > R a zó n : La so n d a p u e d e
in tro d u c z c a la p u n ta d e la s o n d a e n el lu b ric a n te , e s ta r e n la u r e tr a e n lu g a r d e e n la vejiga.
m a n te n ie n d o la so n d a e n la b a n d e ja . 2 0. R e tire la s o n d a h a s ta q u e s ie n ta resiste n c ia . > R a zó n :
13. D e stap e el c o n te n e d o r e sté ril p a ra m u e s tra s si e stá E sto in d ic a la p o sic ió n co rre c ta .
in d icad o . 2 1 . O b te n g a u n a m u e s tra d e o rin a a n te s d e u n ir la s o n d a al
14. P re p a re el m e a to d e la p a c ie n te: tu b o d e d re n a je , si e stá in d ic a d o .
a. Separe los labios m en o res de la p acien te con la m an o 2 2 . R e tire el ta p ó n p r o te c to r d el tu b o d e d re n a je y ú n a lo
n o do m in an te. c o n s e g u rid a d a la so n d a , si e stá in d icad o .
b. C on la m an o d o m in a n te use pinzas p a ra coger u n a bola 2 3 . A plique la su jeció n d e la so n d a o p é g u ela c o n esp arad rap o
absorbente sa tu ra d a de solución antiséptica. (Si se u san a la p ie rn a d e la p a c ie n te . C o lo q u e e sp a ra d ra p o e n la
to ru n d a s con povidona yodada, coja u n a to ru n d a.) p ie rn a . Tom e u n se g u n d o f ra g m e n to d e e s p a ra d ra p o
c. Limpie el m ea to de la paciente c o n u n to q u e hacia y r o d e e la so n d a d e ja n d o d o s «colas» e n el
abajo de las pinzas o la to ru n d a . > R azón: El uso de u n
to q u e hacia abajo lim pia de la zo n a m en o s
c o n tam in ad a a la m ás contam in ad a.
d. R epita el paso c al m en o s tres o c u a tro veces.
e. C o n tin ú e separando los labios h asta q u e in tro d u zca la
sonda.
15. D e se c h e las p in z a s e n u n a b o lsa d e p lástico a los p ies
d e la ca m a .
16. C on la m a n o n o co n ta m in a d a , coja la so n d a del
c o n te n e d o r, lu b riq u e la p u n ta e in tro d ú z ca la su a v e m e n te
e n el m e a to 5 cm o h a sta q u e la o rin a co m ie n c e a fluir.
17. G uíe la so n d a s u a v e m e n te h a c ia m á s a llá d el p u n to e n
el q u e la o rin a e m p ie c e a fluir. > R a zó n : In tr o d u c ir la
s o n d a m á s a llá e n la vejiga a s e g u ra q u e e s te m o s m ás
a llá d e l c u e llo d e la vejiga.
18. Inyecte to d o el c o ntenido de la jerin g a precargada
(10-30 m L d e agua estéril) e n el brazo lateral d e la sonda
A lerta c lín ic a
La irritación e inflam ación crónica de la m ucosa de la
vejiga debida a la presencia prolongada
(m ás de 8 m eses) de una sonda (uretral o suprapúbica)
se asocia a un m ayor riesgo de cán cer vesical. |• Una la bolsa de recogida de orina a una parte fija de la cama.
No perm ita que el tubo cuelgue por debajo de la bolsa recolectora.
e s p a ra d ra p o . A se g u re las «colas» d e e sp a ra d ra p o so b re 29. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s .

la s o n d a p a ra u n irla a la p ie rn a . > R a zó n : P a ra 30. E tiq u e te la m u e s tra y c o lo q u e u n re c ip ie n te e n la b o lsa
esta b iliz ar la so n d a y m in im iz a r el tra u m a tis m o u re tra l de tra n s p o rte d e riesg o s biológicos.
y e v ita r te n s ió n so b re el c u e llo d e la vejiga. 31. E n v íe la m u e s tra d e o rin a al la b o ra to rio y reg istre el
24. C o n e c te la b o lsa d e d re n a je a la e s tr u c tu r a d e la ca m a p ro c e d im ie n to .
(sin b a ra n d illa ); h a g a u n a sa c o n el tu b o p a ra e v ita r el
flu jo libre p o r g ra v e d a d d e la o rin a .
25. Q u ite los p a ñ o s . A lerta c l ín ic a
26. V uelva a colocar a la p aciente p a ra q u e esté cóm oda; po n g a No obtenga una m uestra de orina de la bolsa de drenaje.
la cam a e n p osición BAJA c on las barandillas subidas. Los m icroorganism os patógenos presentes en la bolsa
27. R e tire el e q u ip o , in clu id o s los g u a n te s , y d e se c h e los de orina no representan necesariam ente los que hay en
de sp erd icio s e n el c o n te n e d o r a d e c u a d o . la vía urinaria inferior.
28. R egistre la salid a de o rin a e n el I y P.
Inserción de una sonda de retención (varón)

Equipo
El m is m o q u e p a ra « In se rc ió n d e u n a so n d a d e r e te n c ió n
(m u je r)» .
Preparación
1. Siga los p a so s 1 a 6 de « In se rc ió n d e u n a so n d a d e
r e te n c ió n (m u je r)» .
2. C o lo q u e al p a c ie n te e n d e c ú b ito s u p in o c o n las ro d illas
lig e ra m e n te se p ara d a s. > R a zó n : E sta p o sic ió n re la ja
los m ú sc u lo s a b d o m in a le s y p e rin e a le s .
3. C u b ra al p a c ie n te co lo can d o u n a m a n ta d e b a ñ o o u n a
sá b an a sacada so b re la z o n a d el tó ra x , y do b le la cu b ie rta
d e la ca m a ha c ia a b a jo p a ra c u b rir las e x tre m id a d e s
in fe rio re s e x p o n ie n d o sólo la z o n a g enital.
4 . P ó n g a se g u a n te s lim p io s y lav e la z o n a g e n ita l si es
ne c esa rio .
5. Q u ítese los g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m an o s.
Procedim iento |• Una la sonda al abdomen con esparadrapo para evitar presión sobre
1. A b ra el p a q u e te c o n el e q u ip o d e la s o n d a e stéril el ángulo escrotopeneano.
r o m p ié n d o lo so b re el b o rd e m a rc a d o d el e n v o lto rio de
p lástico. C o lo q u e el e n v o lto rio d e p lástic o a los p ies b. Inyecte 10 m L de agua estéril p a ra inflar el b aló n y
de la c a m a p a ra tira rlo . p ro b ar su integridad. >Razón: La so n d a p u e d e salirse
2. C o lo q u e el e q u ip o e sté ril so b re la c a m a a u n la d o del si n o se asegura con u n baló n b ien inflado.
p a c ie n te , c e rc a d e l m u slo . c. Si el b a ló n fu n cio n a m al e n la p ru eb a, o btenga u n a
3. A b ra el e q u ip o de d re n a je c e rra d o y c o ló q u e lo so b re la n u e v a so n d a de rete n c ió n estéril a n te s d e co n tin u ar.
c a m a ce rc a de la z o n a d e tra b a jo . d. Tras p ro b ar el balón, tire del ém b o lo para e x tra e r el
4. A bra el env o lto rio e x te rn o b lanco lejos del p a q u e te estéril. líquido y desinfle el b a ló n d ejan d o la jerin g a en su sitio.
5. C o lo q u e u n p a ñ o estéril so b re los m u slo s y d eb ajo del >■Razón: La p ru eb a se realiza p a ra estar seguros de que
pene. el b a ló n se infla sin fugas.
6. P ó n g a se g u a n te s e sté rile s y c o lo q u e u n c a m p o 9. A b ra el p a q u e te y v ie rta so lu c ió n a n tis é p tic a so b re las
p e rfo ra d o a l la d o d el c a m p o estéril. b o las d e a lg o d ó n .
7. S e p a re la b a n d e ja d e p re p a ra c ió n d e l c o n te n e d o r, 10. Q u ite la ta p a al c o n te n e d o r d e m u e s tra s si está in d icad o .
c o lo q u e la b a n d e ja d e p re p a ra c ió n c o n b o las de 11. D e stap e la je rin g a lle n a d e lu b ric a n te y p o n g a el
alg o d ó n , p a q u e te d e so lu c ió n a n tis é p tic a y lu b ric a n te p r o d u c to so b re la b a n d e ja d e p re p a ra c ió n , o a b ra el
e n el c a m p o e sté ril m ir a n d o h a c ia el p a c ie n te . p a q u e te c o n el lu b ric a n te .
8. P ru e b e el b a ló n de la so n d a : 12. L u b riq u e la s o n d a g e n e ro s a m e n te u n o s 7 -1 0 cm
a. R etire el p ro te c to r de plástico e in serte la p u n ta de la m a n te n ié n d o la s o n d a e n la b a n d e ja o, si u sa el m é to d o
jerin g a p recargada de agua estéril e n el lateral de a lte rn a tiv o , in s e rte el lu b ric a n te d ire c ta m e n te e n la
la sonda p a ra llenar el balón. u r e tr a u s a n d o la je rin g a p rec a rg a d a.
P r á c tic a d e e n f e r m e r ía b a s a d a e n la e v id e n c ia
R iesgo de retención urinaria Precauciones respecto a la sonda de Foley

E n e s te e s tu d io , lo s rie s g o s d e r e te n c ió n u r in a r ia f u e r o n A lg u n o s e s tu d io s h a n d e m o s tra d o q u e la s o n d a d e F o le y
m a y o r e s e n lo s p a c ie n te s m a y o r e s q u e re c ib ía n m á s d e e s tá n d a r c o n u n solo a g u je ro d e d re n a je e n su p u n ta (1,5 cm
4 0 0 0 m L d e líq u id o s IV p e rio p e ra to rio s e n u n p e río d o d e p o r e n c im a d e la b a s e d e l b a ló n ) p e rm ite a c u m u la r o rin a
2 4 h o ra s y c o n rep o s o e n c a m a p ro lo n g a d o (m ás d e 2 4 h o r a s ) . resid u a l, p u e d e lle v a r a m e d id a s im p recisas d e la d iu re sis y
La d u ra c ió n d e l tie m p o de a n e ste sia , el a n te c e d e n te d e p r o p u e d e a u m e n ta r el rie sg o d e in fe c c ió n u rin a ria .
b lem a s u rin a rio s y el tip o de an a lg é sic o n o se c o rre la c io n a Fuente: Fallís, Wendy. (2005, April). Indwelling Foley catheters: Is the
r o n c o n la in c id e n c ia d e r e te n c ió n u rin a ria . current design a source of erroneous measurement of urine output?
Fuente: Wynd, C., et al. (1996). Factors influencing postoperative Critical Care Nurse, 25(2).
urinary retention following orthopaedic surgical procedures.
Orthopaedic Nursing, 25(1), 43-49.
13. C o lo q u e u n c a m p o p e rfo ra d o so b re el p e n e . res p ira c ió n p ro fu n d a . > R a zó n : T o m ar u n a resp ira c ió n

14. M a n te n g a el p e n e h a c ia a rrib a c o n la m a n o n o p r o fu n d a a y u d a a re la ja r el e s fín te r e x te rn o .
d o m in a n te . S u je te las z o n a s la te ra le s d el p e n e p a ra 25. G u íe la so n d a s u a v e m e n te 2 -5 cm m á s a llá d el p u n to
e v ita r o b s tru ir la u re tra . e n q u e la o rin a e m p ie c e a fluir. > R a zó n : In tr o d u c ir la
15. C on la m a n o d o m in a n te , u s e p in z a s p a ra co g e r u n a s o n d a m á s lejo s a s e g u ra q u e e s ta m o s m á s a llá del
bo la d e a lg o d ó n s a tu ra d a e n so lu c ió n a n tisé p tic a, o coja cu e llo d e la vejiga.
u n a to ru n d a . 26. In y ec te el c o n te n id o d e la je rin g a p rec a rg a d a c o n a g u a
16. L im pie el m e a to c o n to q u e s circ u la re s u s a n d o las esté ril e n el b raz o la te ra l d e la so n d a p a ra in fla r el b a ló n .
p in z a s o la t o ru n d a de p o v id o n a y o d a d a . 27. R e tire s u a v e m e n te la s o n d a h a s ta s e n tir resiste n c ia .
17. D e se c h e la t o ru n d a e n la b o lsa d e p lástic o d e los p ies d e 2 8. O b te n g a u n a m u e s tra d e o rin a si e stá in d ic a d o .
la cam a. 2 9. Q u ite la ta p a p ro te c to ra d el tu b o d e d re n a je y ú n a lo
18. R epita el m ov im ie n to de lim pieza circular a lred ed o r del c o n s e g u rid a d a la s o n d a si e stá in d ic a d o .
e x tre m o del p e n e . Limpie tres veces u sa n d o u n a bola de 30. Fije la s o n d a al a b d o m e n c o n e sp a ra d ra p o d e 2,5 cm .
a lgodón o to ru n d a d e p o vidona y o d ad a n u e v a cada vez. > R a zó n : E sto e v ita la p re s ió n s o b re el á n g u lo
> R azón: U sar u n m ov im ie n to circular a lred ed o r del e s c ro to p e n e a n o .
glande evita q u e las bacterias e n tre n e n el m ea to urinario. 31. C o n e c te la b o lsa d e d re n a je a la e s tru c tu ra d e la ca m a
19. C o n tin ú e su je ta n d o el p e n e c o n la m a n o n o d o m in a n te . (sin b a ra n d illa ).
2 0. D e se c h e las p in z a s e n la b o lsa de p lástico . 32. V u elv a a c o lo c a r al p a c ie n te p a ra q u e e sté c ó m o d o ;
2 1 . Coja la s o n d a c o n la m a n o e sté ril u n o s 8 -1 0 cm d e sd e p o n g a la c a m a e n p o sic ió n BA JA c o n las b a ra n d illa s
la p u n ta d e l c a té ter. su b id as.
2 2 . L e v a n te el p e n e e n u n á n g u lo de 90° ( p e rp e n d ic u la r al 33. R e tire el e q u ip o , in clu id o s los g u a n te s , y d e se c h e los
c u e rp o ) y eje rz a u n a ligera tra c c ió n tir a n d o h a c ia de sp erd icio s e n el c o n te n e d o r a d e c u a d o .
a rrib a. > R azón: E ste m o v im ie n to e n d e re z a la u r e tr a 34. R eg istre la salid a d e o rin a e n el I y P.
p a ra u n a in se rc ió n m á s fácil de la so n d a . 35. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s
2 3 . In se rte la s o n d a u n o s 2 5 -2 7 cm . 36. E tiq u e te la m u e s tra , c o ló q u e la e n la b o lsa d e tra n s p o rte
2 4 . Si la so n d a e n c u e n tr a resiste n c ia , re d u z c a el á n g u lo del d e riesg o s bio ló g ico s y e n v íe la al la b o ra to rio
p e n e a 4 5 ° o m e n o s y p id a al p a c ie n te q u e to m e u n a 37. R eg istre el p ro c e d im ie n to .
Cuidados de la sonda
Equipo 4. P ro p o rc io n e in tim id a d .
Jab ó n y agua. 5. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s .
M a n o p la . 6. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
T oalla. 7. E lev e la c a m a y b a je la b a ra n d illa e n la z o n a d e tra b a jo .
E sp a ra d ra p o d e 2,5 cm o s u je c ió n c o m e rc ia l p a ra so n d a . P rocedim iento
1. C o lo q u e al p a c ie n te e n d e c ú b ito s u p in o y e x p o n g a la
Preparación z o n a p e rin e a l p a ra v isu a liz a r fá c ilm e n te el m e a to .
1. C o m p ru e b e el p la n asisten c ia l de l p a c ie n te . 2. R e tire el e sp a ra d ra p o q u e s u je ta la so n d a.
2. O b te n g a el eq u ip o . 3. P ó n g a se g u a n te s lim p io s.
3. I d e n tifiq u e al p a c ie n te .
C O M P L IC A C IO N E S A S O C IA D A S
A LA C O LO C A C IÓ N PROLON GADA
Casi todos los pacientes tendrán bacteriuria después de
D E SO N D A S U R IN A R IA S
un mes de sondaje. Las sondas urinarias favorecen las IVU
al crear una puerta de entrada para los microorganismos, • Infecciones de la vía urinaria.
y las IVU hospitalarias aumentan tres veces la mortalidad. • Fugas de la sonda.
Debe ayudarse al paciente a evacuar la orina usando
• Espasm os vesicales.
técnicas incruentas antes de acudir al sondaje.
• Erosión uretral.
• Uretritis.
En la m ujer: • Epididimitis.
a. Limpie el m eato u rin a rio u sa n d o u n m o v im ien to
• Prostatitis.
circular h acia fuera c on m anopla, jab ó n y agua.
b. Seque la zona con u n a toalla. • A b sceso escrotal.
c. Vuelva a su je ta r la sonda de rete n c ió n con esp arad rap o • A b sceso prostético.
o sujeción com ercial. • C álculos urinarios.
• Lesión del esfínter uretral.
En e l varón circuncidado: • C ánce r vesical.
a. Con la m anopla, ja b ó n y agua lim pie alred ed o r del
m eato u rinario.
b. Seque la zona con u n a toalla. c. Seque b ien el p e n e con u n a toalla lim pia.
c. U sando otro pañ o , lim pie la zo n a e n tre el escroto y el d. Tras secar, tire del p rep u cio y colóquelo alred ed o r d e la
área rectal y después séquela. sonda.
d. C oloque la ropa de cam a sucia e n el cesto. e. C oloque la ro p a de cam a sucia e n el cesto.
4. Q u ítese los g u a n te s y d e séc h e lo s. V u elv a a p o n e r u n
En e l varón sin circu n cidar: e sp a ra d ra p o s o b re la so n d a.
a. Retraiga el prepucio ap artán d o lo de la sonda. 5. C o lo q u e al p a c ie n te p a ra q u e e sté c ó m o d o .
b. Con la m anopla, ja b ó n y agua lim pie alred ed o r del 6. B aje la c a m a y su b a las b a ra n d illa s.
m eato u rinario. 7. R ealice la h ig ie n e d e las m an o s.
P r á c tic a d e e n f e r m e r ía B A SA D A EN LA E V ID E N C IA
Arándanos para la profilaxis de las infecciones de la vía n o s p u r o n o a z u c a ra d o tre s v e c es al d ía s o n eficaces y s e g u
urinaria ro s d u r a n te h a s ta 12 m ese s. Los a rá n d a n o s p o d r ía n a u m e n ta r
C ada v e z h a y m á s p ru e b a s q u e a p o y a n el u s o d e los a rá n d a las c o n c e n tra c io n e s d e o x a la to e n la o r in a y así a u m e n ta r el
n o s e n la p re v e n c ió n d e las IVU. Su efe c to b e n e fic io so n o es rie sg o d e fo rm a c ió n d e c á lc u lo s r e n a le s e n p a c ie n te s c o n
la acidificación d e la o rin a , sin o la in h ib ic ió n d e la a d h e r e n a n te c e d e n te s d e cálcu lo s p o r o x a la to .
cia d e E. coli y o tro s m ic ro o rg a n ism o s g ra m n e g a tiv o s u ro p a - T a m b ié n p a re c e q u e lo s a rá n d a n o s in h ib e n la a g re g a c ió n
tó g e n o s a las c é lu la s e p ite lia le s de la v ía u rin a ria . U n re c ie n te d e la p lac a d e n ta l b a c te ria n a .
e n s a y o c o n tr o la d o c o n a sig n a c ió n a le a to ria d e m o s tró q u e
u n c o m p r im id o d e e x tr a c to d e a r á n d a n o s c o n c e n tr a d o Fuente: Lynch, Darren. (2004). Cranberry for prevention of urinary
(3 0 0 -4 0 0 m g) dos veces al d ía o 2 5 0 m L d e z u m o d e a rá n d a - tract infections. American Family Physician, 70(11), 2175.
Retirada de una sonda de retención

Equipo
Je rin g a d e 10 m L sin ag u ja. 4. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to .
Toalla d e p a p e l. 5. P ro p o rc io n e in tim id a d .
G u a n te s lim pios. 6. P ó n g a se g u a n te s lim p io s.
R e c ip ie n te g ra d u a d o d el p a c ie n te .
Preparación A ler ta c l ín ic a
1. C o m p ru e b e la o r d e n d el m é d ic o p a ra re tira r
No aspire el balón con fuerza. Hacerlo así puede colapsar
la so n d a .
la luz de inflado e impedir el desinflado del balón.
2. R ealice la h ig ie n e d e las m an o s.
3. O b te n g a el eq u ip o .
|• El balón debe desinflarse antes de retirarlo para evitar dañar la uretra. |• Introduzca la punta de la jeringa en el puerto del balón y extraiga el
líquido del balón de la sonda de retención.
P rocedim iento 13. E n s e ñ e al p a c ie n te a b e b e r líq u id o s s e g ú n to le re y a

1. Q u ite el e sp a ra d ra p o q u e u n e la s o n d a al p a c ie n te . o b s e rv a r la p re s e n c ia d e sín to m a s d e in fe c c ió n u r in a ria
2. In tro d u z ca la jerin g a e n el p u e rto del b a ló n d e la ( q u e m a z ó n , fre c u e n c ia , u rg e n c ia ).
so n d a. N o co rte el p u e rto c o n tijeras. > R a zó n : El b a ló n 14. O frezca u n a c u ñ a u o r in a l tra s q u ita r la s o n d a h a s ta
n o p u e d e desinflarse del to d o si se co rta el p u e rto de q u e se p ro d u z c a la m ic c ió n . M a n te n g a u n re g istro
inflado. p re c is o d e I y P c o n la h o r a y c a n tid a d d e m ic c io n e s
3. R e tire el líq u id o d el b a ló n (h a b itu a lm e n te 10 m L d e p o s te rio re s a la r e tira d a d e la so n d a .
a g u a d e l b a ló n ). 15. Si n o se p ro d u c e n in g u n a m ic c ió n e n 8 h o ras,
4. T ire s u a v e m e n te de la s o n d a p a ra a s e g u ra rse d e q u e c o m u n íq u e lo al m éd ico .
la s o n d a e stá d e sin fla d a a n te s d e in te n t a r q u ita rla .
> R azón: P u e d e d a ñ a rs e la u r e tr a si el b a ló n n o está
to ta lm e n te d esin flad o .
5. M a n te n g a la to alla de p a p e l d e b a jo d e la so n d a c o n pr á c t ic a d e e n f e r m e r ía
la m a n o n o d o m in a n te . BASA DA EN LA EV ID EN C IA
6. Si n o se e n c u e n tr a resiste n c ia , re tire le n ta m e n te
la s o n d a d e já n d o la c a e r e n la to alla d e p ap el. Los recordatorios reducen el uso de so ndas urinarias
7. D e sc o n e c te la b o lsa de d r e n a je de la o rin a d e E s te e s tu d io d e m o s tr ó q u e el u s o d e la s s o n d a s p o d r ía
la e s tru c tu ra d e la cam a. r e d u c irs e si lo s m é d ic o s r e c ib ie r a n r e c o r d a to r io s i n f o r m á
8. Vacíe la b o lsa d e d re n a je e n el re c ip ie n te g ra d u a d o y tic o s a u to m á tic o s (o e s c rito s ) d e q u e s u s p a c ie n te s tie n e n
m id a la o rin a . s o n d a s y c u á n to tie m p o lle v a n c o n e lla s. C o m o las s o n d a s
9. R egistre la diu re sis e n u n reg istro d e I y P s itu a d o ju n to u r in a r ia s s o n u n a f u e n t e i m p o r ta n t e d e in fe c c ió n h o s p it a
a la cam a. la ria , s u u s o d e b e s e r lo m á s c o rto p o sib le .
10. D e se c h e la s o n d a e n el re c ip ie n te a d e cu a d o .
Fuente: Saint, S., et al. (2005). A reminder reduces urinary catheterization
11. C o lo q u e al p a c ie n te p a ra q u e e sté c ó m o d o . in hospitalized patients. Journal on Quality and Patient Safety, August.
12. Q u ítese los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
► D o c u m e n t a c ió n pa ra el so n d a je
Hora y propósito. • Cuidados proporcionados a la sonda.
Tipo y tamaño de la sonda. • Sonda retirada.
Cantidad, color y olor de la orina obtenida. • Micción: hora y cantidad tras retirada de la sonda.
Tolerancia del paciente al procedimiento. • Ingresos y pérdidas.
Muestra enviada al laboratorio Csi se ordenó). • Cantidad de volumen residual y hora tras la última micción.
A pl ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
>
• Se evita el sondaje mediante el uso del escáner vesical.
• Se mantiene una técnica estéril a lo largo de todo el procedimiento de sondaje.
• La sonda entra en la vejiga como manifiesta la salida de orina.
• El paciente no muestra fugas de orina alrededor de la sonda de retención.
• No se produce ninguna infección urinaria secundaria al sondaje.
RESULTADOS NO ESPERAD OS O P C IO N ES DE PEN SAM IEN TO C RITICO

El escáner vesical no da • Asegúrese de que se ha usado cierta cantidad de gel conductor.
ninguna lectura. • Haga que el paciente obeso doble las rodillas de manera que los pies estén planos sobre la cama.
• Haga que el paciente se siente parcialmente para comprimir el abdomen.
• Aplique más presión con el cabezal del escáner deprimiendo 2-5 cm el abdomen del paciente.
La sonda se contamina • Obtenga un nuevo equipo (o sonda estéril) y repita el procedimiento.
durante el procedimiento. • Mantenga la punta de la sonda en el paquete de lubricante hasta que esté lista para el sondaje.
• Si la sonda tiene una funda, déjela dentro hasta que se sonde al paciente.
La sonda se introduce en • Deje la sonda ahí y emprenda las siguientes acciones:
la vagina de la paciente. Haga que alguien obtenga una nueva sonda estéril y guantes.
Vuelva a colocar los dedos para visualizar mejor el meato urinario.
Obtenga un ayudante que proporcione luz directa.
Introduzca una nueva sonda apuntando hacia arriba (hacia el ombligo de la paciente), pues
el ángulo de inserción descendiente hacia abajo tiende a seguir la entrada vaginal.
• Coloque a la paciente obesa en decúbito lateral e indíquele que flexione la pierna superior para el sondaje.
La sonda no puede • Obtenga un nuevo equipo de sondaje y emprenda estas acciones:
introducirse en el Mantenga el pene vertical respecto al cuerpo del paciente.
paciente varón. Introduzca la sonda mientras aplica una ligera tracción tirando hacia arriba del cuerpo del pene.
Si se encuentra resistencia, rote la sonda, aumente la tracción y reduzca el ángulo del pene.
Pedir al paciente que tosa.
Intente usar un condé o sonda del 12 Fr.
La salida de orina • Infle el balón de la sonda, pero pincelo 10 minutos y después reanude el drenaje de orina.
inmediatamente después • Vigile las constantes vitales del paciente; vigile la aparición de hipotensión, palidez,
del sondaje supera los 700 mL. o diaforesis con la descompresión rápida de la vejiga.
Fugas de orina alrededor • Infle el balón de la sonda con toda la cantidad de agua estéril de la jeringa (10 mL) para
de la sonda de retención. llenar el balón y la luz del catéter de inflado.
• No aumente el tamaño de la sonda ya que esto aumenta la irritación, el espasmo y las fugas vesicales.
• Obtenga un cultivo de orina y un antibiograma ya que la fuga puede ser un signo de infección urinaria.
• Obtenga una orden para que el medicamento anticolinérgico alivie los espasmos vesicales.
El paciente presenta una • Recuerde al médico que el paciente tiene una sonda: reevalúe la necesidad de seguir usándola.
infección urinaria mientras • Mantenga el sistema recolector de orina por debajo del nivel de la vejiga del paciente: esto
está sondado. evitará cualquier posibilidad de reflujo urinario.
• Anime a la ingestión de 3 L/día de líquido a no ser que esté contraindicado.
• Mantenga la posición del paciente y del sistema de manera que no se obstruya el drenaje
continuo de orina.
• Cerciórese de que la sonda se asegura de la forma adecuada (muslo en la mujer y abdomen en el varón).
• Mantenga el tubo de drenaje de forma que permita un drenaje recto en la bolsa de recogida de la orina.
• Proporcione un cuidado perineal diario con jabón y agua sólo.
• Póngase guantes limpios para vaciar la bolsa de recogida de orina; evite contaminar el puerto
de drenaje.
• Aconseje la colocación de una sonda suprapúbica para un uso prolongado.
• Aconseje el sistema de recogida externa (catéter profiláctico) para el paciente varón.
Irrigación vesical
D eterm inar la razón de la irrigación.

Observar el flujo de orina de la vejiga, su color y la presencia de restos o coágulos.
Evaluar la presencia de una vejiga distendida.
Evaluar las molestias vesicales.
Observar el equilibrio entre I y P.
Retirar los coágulos sanguíneos de la vejiga del paciente.

Asegurar la perm eabilidad del sistema de drenaje.
Aliviar las molestias producidas por el espasmo de vejiga.
Irrigación m ediante apertura de u n sistema cerrado.

Irrigación de u n sistema cerrado.
M antenim iento de irrigación vesical continua.
La irrigación vesical continua se m antiene para evitar la form ación de coágulos y la obstrucción de la sonda.
El paciente no experim enta molestias.
Irrigación mediante apertura de un sistema cerrado

Equipo
E q u ip o d e irrig a c ió n e s té ril c o n je r in g a d e p u n ta d e c a té te r
(e q u ip o n u e v o p a ra c ada irrig a c ió n ).
G u a n te s lim pios. La apertura de un sistem a de drenaje urinario cerrado
S o lu c ió n s a lin a n o rm a l e sté ril p a ra la irrig a c ió n (o la está indicada como último recurso para reestablecer la
s o lu c ió n o rd e n a d a ). perm eabilidad de la sonda. La irrigación m anual NO
P a la n g a n a . debe hacerse con una resección transuretral de un
T o ru n d a s c o n a n tisé p tic o . tumor vesical debido al riesgo de ruptura vesical.
E m p a p ad o r.
T ap ó n p r o te c to r e sté ril p a ra el tu b o .
M e d ic a m e n to s a n alg ésico s o an tie sp asm ó d ic o s. 6. V ierta la so lu c ió n d e irrig a c ió n e n el c o n te n e d o r d e
E sp a ra d ra p o p a ra a s e g u ra r la so n d a . so lu c ió n estéril.
7. D e stap e la p u n ta d e la je rin g a d e irrig a c ió n y c o ló q u e la
Preparación e n el c o n te n e d o r d e la so lu c ió n . N o c o n ta m in e la p u n ta
1. C o m p ru eb e la o rd e n del m édico d e irrigación del sistem a. d e la je rin g a .
2. O b te n g a el e q u ip o . 8. C o lo q u e la p a la n g a n a s o b re el e m p a p a d o r p a ra fo rm a r
3. I d e n tifiq u e al p a c ie n te . u n c a m p o d e tra b a jo .
4. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to y dé su s raz o n e s. 9. D esconecte la so n d a del tu b o d e d ren aje. C oloque el
5. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s . ta p ó n p ro te c to r estéril sobre el e x tre m o del tu b o de
6. P rem edique al p ac ie n te c om o se in d iq u e. > R a zó n : La dren aje. > R a zó n : Esto ev ita rá c o n ta m in a r la p u n ta del
irrigación m a n u a l p ro d u ce espasm os vesicales dolorosos. tu b o .
7. P ro p o rc io n e in tim id a d y c o lo q u e al p a c ie n te e n u n a 10. F o rm e asas c o n el tu b o s o b re la cam a.
po sic ió n c ó m o d a . La p o sic ió n e n d e c ú b ito d o rsa l es m ás 11. C o lo q u e el e x tre m o d e la s o n d a e n la p a la n g a n a del
p rác tic a si el p a c ie n te p u e d e to le ra rla . E lev e la c a m a y e q u ip o d e irrig a c ió n . > R a zó n : Si el e x tre m o d e la so n d a
b a je la b a ra n d illa . to ca las c o b e rtu ra s , el e m p a p a d o r, la p iel e x p u e sta o el
tu b o d e d re n a je , se c o n ta m in a rá .
Procedim iento 12. In tro d u z ca la jerin g a d e irrigación e n la so n d a e in te n te
1. D o b le la ro p a de c a m a p a ra e x p o n e r la so n d a . asp ira r c u a lq u ie r resto q u e esté o b stru y e n d o . > R a zó n : Si
2. Palpe la vejiga del p ac ie n te p a ra co m p ro b a r la distensión. se realiza la irrigación sin re tira r restos, los restos p u e d e n
3. A bra el c o n te n e d o r c on la solución d e irrigación estéril forzarse hacia la vejiga y p ro v o ca r u n a infección.
sobre la m esa de la cam a. M an ten g a la esterilidad d e su 13. A sp ire la so lu c ió n d e irrig a c ió n a la je rin g a .
interior. 14. In stile 3 0 -5 0 m L d e irrita n te e n la s o n d a c o n u n a
4. P ó n g a se g u a n te s lim pios. p re s ió n s u a v e.
5. C o lo q u e el e m p a p a d o r d e b a jo d e la c o n e x ió n d e l tu b o a. Q uite la jerin g a y deje q u e d ren e la solución.
y la so n d a . > R azón: E sto fo rm a rá u n c a m p o d e tra b a jo b. Baje la p alan g an a p a ra facilitar el reto rn o a trav és de la
p a ra el c a té te r de irrigación. g rav ed ad o aspire la solución instilada.
|• Retire con cuidado la cinta de sellado para acceder a la sonda. • Desconecte la sonda del tubo de drenaje: cubra el extremo del tubo
con un tapón estéril.
|• Instile 30-50 mL de solución de irrigación en la sonda para irrigar el | • Vuelva a conectar el tubo de drenaje usando una técnica aséptica.
sistema abierto.
c. C ontinúe irrigando la vejiga del paciente con 30-50 mL de 18. U n a c o n e s p a r a d r a p o la s o n d a al in te r io r d e l m u slo e n

solución de irrigación h asta que el líquido vuelva claro. u n a m u je r y al a b d o m e n e n u n v a ró n .
15. R e tire el t a p ó n p ro te c to r d el tu b o d e d re n a je . 19. B aje la c a m a y s u b a la b a ra n d illa .
16. Lim pie el e x tre m o d e la so n d a c o n u n a esponja antiséptica 2 0 . D e s e c h e el e q u ip o y q u íte s e lo s g u a n te s .
y v uelva a co n ectar la sonda al tu b o d e d renaje. 2 1 . A s e g ú re se d e q u e el p a c ie n te e s tá lim p io y c ó m o d o .
17. A se g u re u n a lín e a rec ta d e sd e el tu b o a la so n d a de 2 2 . R e alice la h ig ie n e d e las m a n o s .
d re n a je . C u rv e sin fo rz a r el resto d el tu b o so b re la 2 3 . M id a la c a n tid a d d e o r in a q u e r e to r n a . R e ste la
c a m a y a s e g u re el tu b o a la ro p a d e c a m a . > R a zó n : Si c a n tid a d d e s o lu c ió n d e irrig a c ió n u s a d a .
el tu b o cu e lg a p o r d e b a jo d e la b o lsa d e d re n a je , la 2 4 . R e g istre la c a n tid a d n e ta e n el re g is tro d e I y P del
o rin a se e s ta n c a rá y a u m e n ta rá el riesg o d e in fe c c ió n p a c ie n te .
de la v ía u rin a ria .
Irrigación de un sistema cerrado

E q u ip o d e irrig ació n . 1. A b ra el c o n te n e d o r e sté ril. M a n te n g a la e ste rilid a d
J e rin g a de 30 m L c o n c á n u la sin a guja. d e n tr o d e l c o n te n e d o r.
T o ru n d a s c o n a n tisé p tic o . 2. C o lo q u e u n e m p a p a d o r b a jo el e x tr e m o d e la so n d a
S o lu c ió n d e irrig a c ió n o rd e n a d a (sa lin a estéril). p a ra f o rm a r u n c a m p o d e tra b a jo .
P in z a p a ra el tu b o d e d re n a je . 3. V ierta la so lu c ió n d e irrig a c ió n e n el c o n te n e d o r de
G u a n te s lim pios. s o lu c ió n .
A nalgésicos p re p a ra d o s si se h a n o rd e n a d o . 4 . P in c e el tu b o a p e n a s d istal al p u e rto d e in y ec c ió n .
P reparación
1. C o m p ru e b e la o r d e n de l m é d ic o d e irrig a c ió n
d el sistem a.
2. Id e n tifiq u e al p a c ie n te . E x p líq u e le el p ro c e d im ie n to y
su s raz o n e s.
3. P re m e d iq u e a l p a c ie n te si se h a o r d e n a d o .
4 . O b te n g a el eq u ip o .
5. R ealice la h ig ie n e de las m an o s.
6. P ro p o rc io n e in tim id a d y c o lo q u e al p a c ie n te e n
d e c ú b ito d o rsa l si lo to le ra .
7. E leve la c a m a y b a je la b a ra n d illa e n el la d o e n q u e se
v a a tra b a ja r.
8. P ó n g a se g u a n te s lim pios.
9. Vacíe la b o lsa de d r e n a je u r in a r ia d e l p a c ie n te y reg istre |• Prepare el puerto de inyección sobre el tubo de drenaje antes de
la c a n tid a d . insertar la cánula sin aguja.
5. F ro te el p u e rto de in y e c c ió n c o n u n a t o ru n d a 12. R e tire la p in z a d el tu b o d e d re n a je y b a je la s o n d a p a ra

a n tisé p tic a . p e rm itir q u e la so lu c ió n d r e n e . > R a zó n : E sto facilita el
6. In s e r te la c á n u la sin a g u ja e n el p u e rto d el tu b o d e d re n a je .
in y ec c ió n . 13. R e p ita los p a so s d e la irrig a c ió n h a s ta q u e el líq u id o q u e
7. I n te n te a s p ira r el c o á g u lo o re s to q u e p ro v o c a la r e to r n a n o te n g a re s to s n i co ág u lo s.
o b stru c c ió n . > R azón: La irrig a c ió n s in i n te n ta r a n te s 14. B aje la c a m a y ele v e la b a ra n d illa .
e lim in a r los resto s p u e d e fo rz a rlo s h a c ia la vejig a y 15. D e se c h e el e q u ip o y q u íte s e lo s g u a n te s .
p ro v o c a r u n a in fección. 16. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s .
8. A sp ire la so lu c ió n d e irrig a c ió n e n la je rin g a . 17. M ida la can tid ad d e líquido q u e re to m a . Reste la can tid ad
9. F rote de n u e v o c o n u n a to ru n d a el p u e rto d e inyección. d e solución d e irrigación p a ra d e te rm in a r la diuresis.
10. In y e c te la so lu c ió n e n el p u e rto le n ta m e n te . 18. R eg istre la d iu re sis n e ta e n el reg istro d e I y P del
11. R e tire la je r in g a de l p u e rto d e in y ec c ió n . p a c ie n te .
Mantenimiento de irrigación vesical continua

Equipo 7. C u e lg u e el c o n te n e d o r c o n la so lu c ió n d e irrig a c ió n e n
S o lu c ió n d e irrig a c ió n (2 0 0 0 m L de so lu c ió n s a lin a n o rm a l la p e rc h a p a ra su e ro s y c eb e el tu b o . La a ltu ra d e la
e stéril) s e g ú n se o rd e n e . p e rc h a su e le se r d e 6 0 -9 0 cm p o r e n c im a d e la vejiga.
Tubo IV c o n r u e d a d e cierre. a. Retire la cu b ierta p ro te c to ra del e x tre m o del tu b o
P e rc h a p a ra su ero s. u sa n d o u n a técnica aséptica.
T o ru n d a s c o n a n tisé p tic o . b. Abra la ru ed a d e cierre y p e rm ita q u e la solución de
G u a n te s lim pios. irrigación pase p o r el tu b o h asta q u e se ex p u lse el aire.
> R azón: Esto evita q u e e n tre aire e n la vejiga y
Procedim iento p ro v o q u e m olestias.
1. C o m p ru e b e la o r d e n de l m éd ic o y el p la n d e asisten c ia c. Cierre la ru ed a de cierre.
d el p a c ie n te . 8. C o n e c te el tu b o e n la lu z d e l c a té te r d e irrig a c ió n (p o r
2. O b se rv e si el p a c ie n te tie n e u n a s o n d a d e trip le lu z y d e n tro ) u s a n d o u n a téc n ic a a sép tica.
u n a b o lsa d e d re n a je . 9. Q u ítese lo s g u a n te s .
3. I d e n tifiq u e al p a c ie n te . 10. A ju ste el g o te ro d e la so lu c ió n d e irrig a c ió n m o v ie n d o
4. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te y p ro p o rc ió n e le la r u e d a d el tu b o p a ra a u m e n ta rlo o d ism in u irlo e n
in tim id a d . f u n c ió n d el c o lo r d e la o rin a q u e fluya.
5. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s a. In fu n d a co n tin u a m e n te p a ra m a n te n e r el d ren a je de
lim pios. o rin a de rosado a tra n sp a re n te.
6. Q u ite la c u b ie rta p r o te c to ra de la p u n ta so b re el tu b o e b. C u an d o el d ren aje sea ro jo oscuro o co n ten g a tejido o
in s e rte la p u n ta e n el p u e rto d e in se rc ió n d el coágulos de sangre, au m en te el goteo. >Razón: A um entar
c o n te n d o r d e la so lu c ió n . U se u n a té c n ic a asép tica. el goteo aclarará el drenaje y lavará restos y coágulos.
| • Mantenga la irrigación vesical continua usando una sonda de triple | • Cuelgue la solución de irrigación en una percha para sueros a una
luz para el procedimiento. altura de 60-90 cm por encima de la vejiga.
c. C am bie el frasco c on la solución de irrigación usan d o 14. M a n te n g a la tra c c ió n s o b re la s o n d a si e s tá u n id a c o n

u n a técnica aséptica. e sp a ra d ra p o al m u slo . > R a zó n : E sto fa v o re c e la
11. C o m p ru e b e si la vejiga e s tá d iste n d id a o h a y d o lo r h e m o s ta sis v e n o sa.
a b d o m in a l; o b s e rv e el c o lo r de la o rin a . 15. Q u ítese lo s g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m an o s.
12. Vigile la d iu re sis al m e n o s c ad a h o r a p a ra o b s e rv a r la
p e rm e a b ilid a d d e l siste m a . Nota: el procedimiento se hace para lavar los coágulos y restos de la
13. V acíe la b o ls a d e d r e n a je c u a n d o se a n e c e s a r io . vejiga tras u n a intervención quirúrgica sobre la próstata y para
R e s te la c a n tid a d d e s o lu c ió n d e irr ig a c ió n in fu n d id a evitar la obstrucción de la sonda y favorecer su perm eabilidad.
d e la d iu re s is to ta l p a r a o b t e n e r la d iu re s is y Com unique de inm ediato la aparición de orina roja brillante ya
re g ís tr e lo . que esto indica hemorragia arterial.
> D o c u m e n t a c ió n pa ra la ir r ig a c ió n v esic a l
• Tipo y cantidad de solución administrada para la irrigación. • Medicación dada para el dolor.
• Velocidad de administración de la solución de irrigación. • Cantidad real de diuresis (diuresis total menos cantidad de
• Descripción de la diuresis, incluidos el color y la presencia de irrigación instilada).
coágulos y restos.
• Cualquier presencia de molestias o cólicos.
• Se mantiene la irrigación continua de la vejiga para evitar la formación de coágulos y la obstrucción de la sonda.
• El paciente no experimenta molestias.

La irrigación no se infunde a la velocidad ordenada. • Eleve o baje el suero IV estándar con la bolsa de irrigación unida para ayudar a
regular el flujo usando la gravedad.
• Mueva la rueda de ajuste del flujo a una nueva zona del tubo.
El flujo de irrigación es menor del esperado. • Sospeche una obstrucción:
a. Compruebe que no haya bucles en el tubo.
b. Haga que el paciente cambie de posición.
c. Mantenga la técnica estéril, desconecte el puerto de salida de la sonda y
aspire suavemente la solución de la sonda para eliminar coágulos.
d. Instile 30-50 mL de solución de irrigación para liberar coágulos.
e. Vuelva a conectar el sistema de drenaje y observe durante 30 minutos: los
espasmos vesicales pueden bloquear el flujo de orina.
f. Notifique al médico si hay problemas que no se resuelven o el paciente presenta
náuseas, hipertensión, bradicardia (el paciente puede presentar el síndrome TU RP
debido a la absorción de solución de irrigación hipotónica).
• Aumente la velocidad de la irrigación: vigile las constantes vitales.
• No deje al paciente toser.
La orina del paciente es rosa oscuro • Mantenga recta la pierna de la paciente a la que se ha unido la sonda con
con coágulos de sangre. esparadrapo con el fin de conservar la tracción sobre el bulbo de inflado de la sonda.
• Notifíquelo al médico si el problema continua.
El paciente experimenta espasmos vesicales • Notifíquelo al médico para obtener una orden para medicamentos
dolorosos durante la irrigación. antiespasmódicos urinarios.
• Ayude al paciente a cambiar de posición.
Cuidado de una
sonda suprapúbica
Observar el flujo de orina a través de la sonda.

Observar el exceso de hem orragia a través de la sonda o en la zona de inserción.
Com probar que la zona de la su tu ra está limpia, seca e intacta.
Com probar que se m antiene el drenaje recto.
Evaluar que la ingestión de líquido sea de al m enos 2000 mL diarios.
Evaluar la presencia de dolor, distensión vesical o espasmos.
Evaluar la capacidad del paciente para cooperar en el procedim iento de pinzado.
Evaluar la capacidad del paciente para tolerar el pinzado de la sonda.
Evitar las infecciones urinarias cuando se coloque u n a sonda suprapúbica.

M antener la sonda suprapúbica perm eable.
Vigilar el procedim iento de pinzado de la sonda.
Evitar la infección en la zona de inserción de la sonda.
Educar al paciente para el alta si la sonda va a p erm anecer puesta cuando este abandone el hospital.
Cuidado de u na sonda suprapúbica.
La sonda suprapúbica perm anece intacta.

El paciente sigue sin infecciones urinarias.
El paciente es capaz de realizar la diuresis con naturalidad.
Cuidado de una sonda suprapúbica

Equipo 6. Vacíe la b o lsa d e d re n a je o q u ite el tu b o d e d re n a je de
S iste m a de d re n a je c e rra d o , in clu id o s tu b o s p a ra s o n d a d e la so n d a m a n te n ie n d o u n a téc n ic a a sép tica.
F o le y y bolsa. a. C oloque el tu b o de d ren aje e n el p a q u e te estéril para
P in z a y ta p ó n d e so n d a . m a n te n e r la esterilidad.
V endaje seco e sté ril y e sp a ra d ra p o si se o rd e n a . b. C oloque el tap ó n de la so n d a e n el extrem o.
S o lu c ió n d e lim pieza. c. Q uítese los g u a n te s y realice la h ig ien e d e las m anos.
G u a n te s lim pios. d. R egistre la diuresis e n el registro de I y P.
G u a n te s e stériles. e. Deje la so n d a p in zad a o c o n el ta p ó n d u ra n te 3-4 h oras
d e p e n d ie n d o del nivel d e co m odidad del p ac ie n te y las
P reparación ó rd en es del m édico.
1. C o m p ru e b e la o r d e n de l m é d ic o y el p la n d e asisten c ia 7. A in te rv a lo s d e 3 -4 h o ra s , o c u a n d o el p a c ie n te s ie n ta
d el p a c ie n te . la v ejig a lle n a , p id a al p a c ie n te q u e rea lic e la m ic c ió n
2. Identifique al p ac ie n te y explíquele el objetivo d e la sonda. n o r m a lm e n te . P ó n g a se g u a n te s lim p io s, m id a la o rin a y
3. D escriba el p ro c e d im ie n to d el d re n a je u rin a rio reg istre la d iu re sis e n el re g istro d e I y P q u e h a y j u n to
c o n tin u o o in te r m ite n te . a la c a m a d el p a c ie n te .
4 . L ávese las m an o s. 8. I n m e d ia ta m e n te d e s p u é s d e q u e el p a c ie n te rea lic e la
5. P ro p o rc io n e in tim id a d . m ic c ió n , re tire la p in z a d e la s o n d a y d é je la así
5 m in u to s, re c o g ie n d o la o rin a resid u a l.
P rocedim iento a. Póngase g u a n te s lim pios y m id a la o rin a residual tras
1. O bserve la p e rm e a b ilid a d d e la so n d a . > R a zó n : El retira r la p inza de la sonda.
p ro b le m a m á s fre c u e n te de las so n d a s su p ra p ú b ic a s es b. Vuelva a p in zar la sonda.
la o c lu sió n p o r resto s o coágulos. c. Envíe u n a m u estra de o rin a al lab o rato rio después del
a. Prim eras 2 4 horas: com pruebe la so n d a cada h o ra p ara p rim e r pinzado. > R azón: Esto co m p ru eb a la presencia
de te c tar u n a posible obstrucción. La diuresis debe ser de m icroorganism os.
sup erio r a 30 m L /hora. 9. R e p ita el p ro to c o lo d e p in z a d o c ad a 3 -4 h o r a s e n
b. S egundo día: com pruebe la sond a cada 8 horas. fu n c ió n d e las ó rd e n e s d el m éd ic o . La s o n d a p u e d e
c. Tercer día: com pruebe la sonda cu an d o se retire la pinza. ab rirse p a ra d r e n a r d e sd e la h o r a d e irse a d o rm ir h a s ta
2. M a n te n g a u n siste m a de d re n a je c e rra d o . N o a b ra el la 6 d e la m a ñ a n a .
siste m a p a ra irrig a r u o b te n g a u n a m u e s tra d e o rin a . 10. C u a n d o el p a c ie n te realice la m ic c ió n n o rm a lm e n te ,
3. O bserve la p re s e n c ia d e signos de in fe c c ió n u rin a ria p in c e la s o n d a a lo larg o d e to d a la n o c h e e n
(color, olor, p re s e n c ia d e s e d im e n to ). p re p a ra c ió n p a ra su retira d a .
4. M a n te n g a el v e n d a je seco a lre d e d o r d e la z o n a de 11. C u a n d o la o r in a re s id u a l d e l p a c ie n te sea m e n o r de
in se rc ió n . A p liq u e u n v e n d a je n u e v o m a n te n ie n d o la 100 m L o r e te n g a m e n o s d el 2 0 % d e la o rin a resid u a l
téc n ic a e sté ril to d a s las m a ñ a n a s si es n e c esa rio . e n d os c o m p ro b a c io n e s su cesiv as, n o tifíq u e lo al m éd ic o
a. Realice la higiene de las m anos y póngase guantes limpios. p a ra r e tira r la so n d a.
b. Retire el v endaje antiguo, quítese los g u a n te s y 12. A p liq u e u n v e n d a je e sté ril d e 5 X 5 so b re la z o n a de
deposítelos e n el c o n te n e d o r adecuado. in se rc ió n .
c. Realice la higiene de las m anos y abra los artículos
estériles.
d. Abra la solución de limpieza y viértala sobre la gasa estéril.
e. Póngase gu a n te s estériles.
f. Evalúe la piel alred ed o r d e la so n d a suprapúbica.
g. Limpie la zona con solución de limpieza. Deje que se seque.
h. Coloque u n v endaje estéril y asegúrelo con esparadrapo.
i. Q uítese los gu a n te s y deséchelos ju n to c o n el m aterial
e n el c o n te n e d o r adecuado.
j. Realice la higiene de las m anos.
5. R ealice el p ro to c o lo d e p in z a d o sig u ie n d o las ó rd e n e s
d el m éd ic o p a ra u n d re n a je u r in a rio in te r m ite n te .
a. Explique el p rocedim iento de pin zad o y pida al p aciente
q u e le a y u d e a vigilarlo.
b. E nseñe al p aciente a c o m unicar si sien te p len itu d en la
vejiga d u ra n te el pinzado.
c. Póngase gu a n te s lim pios.
d. Pince la sonda.
D e se c h e la so n d a e n la b o lsa d e re sid u o s d e riesgo c. E n señ e al p aciente a d ejar la so n d a abierta hacia el

biológico. sistem a d e d ren aje p o r la n o che. (El sistem a d e d ren aje
Si se d a d e a lta al p a c ie n te c o n la so n d a , p ro p o rc ió n e le p u e d e ser u n tu b o u rin ario y u n a bolsa o u n a bolsa de
la sig u ie n te e d u c a c ió n so b re su c u id a d o e n casa: p ierna.)
a. E nseñe al p aciente a beber u n vaso de líquido cada d. Dígale al p acien te q u e n o tifiq u e al m édico la aparición
h o ra m ie n tra s esté despierto. de disuria o el e n tu rb iam ien to , la p resencia de m al olor
b. E nseñe al p aciente a seguir el pro ced im ien to de pinzado o de sed im en to e n la orina.
c u ando esté despierto o com o le o rd en e el m édico.
>- D O C U M E N T A C I O N PARA L A A S I S T E N C I A DE LA S O N D A
S U P R A P Ú BIC A
• Hora en que se pinzó la sonda. • Sensación de plenitud del paciente.
• Duración del pinzado. • Hora de envío de muestra al laboratorio.
• Capacidad del paciente para realizar la micción • Color, cantidad y olor de la orina obtenida.
espontáneamente. • Color, cantidad y olor de la orina residual.
A pl ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
>
• La sonda suprapúbica continúa intacta.
• El paciente sigue sin infección urinaria.
• El paciente es capaz de realizar la micción de forma natural.

La sonda suprapúbica se ha salido. • Coloque un vendaje estéril sobre la zona de inserción de la sonda; no intente
reemplazar la sonda.
• Notifíquelo al médico.
• Obtenga una nueva sonda para preparar la inserción que hará el médico.
El paciente presenta una infección urinaria. • Observe signos y síntomas de IVU: orina turbia y maloliente con sedimento,
molestias/espasmos vesicales, elevación de la temperatura.
• Notifíquelo al médico para obtener una orden de análisis de orina y
tratamiento antibiótico.
• Aumente la ingestión de líquidos a al menos 2 IVdía
Ca no ser que esté contraindicado).
• Mantenga el drenaje de orina continuo a través de la sonda suprapúbica.
El paciente es incapaz de realizar la micción de • Mantenga el drenaje suprapúbico de orina.
forma espontánea a través de la uretra. • Notifíquelo al médico.
UNIDAD ►
M uestras de sistemas
cerrados
Evaluar el tipo de m uestra necesaria.
Nota: de un sistema cerrado, todas serán muestras estériles, la orina producida es una muestra limpia.
Identificar la cantidad de orina necesaria para la m uestra.

Com probar si el sistema urinario cerrado tiene u n puerto para obtener una m uestra.
Evitar la infección urinaria obteniendo u n a m uestra de orina sin interrum pir u n sistema de drenaje cerrado.
D eterm inar el microorganism o específico que causa u n a infección de la vía urinaria.
O btener una m uestra de orina para el diagnóstico.
Recogida de m uestra de u n sistema cerrado.
Se obtiene la m uestra de orina del sistema de drenaje urinario cerrado.

Recogida de muestra de un sistema cerrado

Equipo 10. A p liq u e u n a e tiq u e ta d e id en tific ac ió n e n la je r in g a d e
P in z a de tu b o d e s o n d a o b a n d a de g o m a. la m u e s tra .
Je rin g a d e rec o g id a de m u e s tra K o v a o je r in g a c o n c á n u la 11. E n la je rin g a c o n c á n u la r o m a o la llav e d e Luer,
ro m a . tra n s fie ra la m u e s tra d e o rin a al c o n te n e d o r d e
C o n te n e d o r d e m u e s tra e sté ril c o n e tiq u e ta si es n e c esa rio . m u e s tra s y c o lo q u e la e tiq u e ta d el p a c ie n te .
E tiq u e ta . 12. R e tire la p in z a d e l tu b o d e d ren a je .
B olsa de riesgos biológicos. 13. Q u ítese lo s g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m an o s.
T o ru n d a s c o n a n tim ic ro b ia n o . 14. E n v íe al la b o ra to rio lo a n te s p o sib le la je r in g a o
G u a n te s lim pios. c o n te n e d o r c o n la m u e s tra e n u n a b o lsa p a ra m a te ria l
d e riesg o b iológico, o c o ló q u e la e n u n re frig e ra d o r.
Procedim iento
2. I d e n tifiq u e al p a c ie n te .
3. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to y su s ra z o n e s al p a c ie n te .
4. P ince (o d o b le y u n a ) el tu b o d e d re n a je d e la s o n d a de
r e te n c ió n v a rio s c e n tím e tro m á s allá d el p u e rto d e
acceso a la so n d a (d eje tra n s c u rr ir u n o s 15 m in u to s
p a ra q u e se a c u m u le o r in a e n la s o n d a ). > R a zó n : Esto
a s e g u ra q u e la m u e s tra d e o rin a se a a d e c u a d a .
5. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s .
6. L im pie el p u e rto de acceso p a ra la m u e s tra d el tu b o d e
d re n a je c o n u n a t o ru n d a c o n a n tim ic ro b ia n o .
7. In se rte la c á n u la d e la je r in g a p a ra la rec o g id a d e
m u e s tra e n el p u e rto . T a m b ié n se p u e d e in s e r ta r u n a
c á n u la r o m a de je r in g a o c o n e c ta r u n a lla v e d e L u e r
sin ta p ó n c o n el p u e rto . > R azó n : D ifere n te s
fab rica n te s re c o m ie n d a n u s a r e q u ip o d ife re n te c o n sus
p ro d u c to s .
8. A sp ire u n a m u e s tra de o rin a (al m e n o s 2 m L) tira n d o
s u a v e m e n te d e l é m b o lo d e la je rin g a , y d e s p u é s re tire
la je rin g a .
9. P a ra la je rin g a de m u e s tra s K o v a, ta p e la je rin g a , |• Introduzca la cánula de la jeringa de recogida de muestras en el
re tra ig a p o r c o m p le to el é m b o lo , se p á re lo d el e x tre m o puerto de aspiración y tire suavemente del émbolo para aspirar la
d el c ilin d ro de la je rin g a y deséc h e lo . orina.
| • Saque el émbolo de la jeringa de recogida de muestras, colóquela en

| • Obtenga la muestra usando la jeringa Luer-Lok y transfiera la orina a una bolsa para material de riesgo biológico y envíela al laboratorio
un contenedor de muestras estéril. para el análisis de la orina.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a m u e s t r a s p a r a l o s s i s t e m a s
CERRADOS
• Tipo y cantidad de muestra obtenida. • Hora de recogida de la orina.
• Color, consistencia y olor de la orina. • Hora en que se envió la muestra al laboratorio.

• Se obtiene una muestra de orina del sistema de drenaje urinario cerrado.

Se obtiene una cantidad insuficiente de orina cuando se • Compruebe que el paciente ha bebido líquidos suficientes.
intenta la recogida. • Compruebe que no haya bucles en la sonda.
• Pince la sonda durante 45 minutos antes de obtener la muestra.
• Cambie la posición del paciente.
UNIDAD > “ 7
Desviación urinaria
Evaluar la localización del estom a en al abdom en del paciente. (Depende del tipo de desviación.)
D eterm inar el tipo de desviación urinaria.
Observar el color del estom a (el mismo color que la m ucosa que recubre la boca).
Evaluar el estado de la piel.
Evaluar la presencia de endoprótesis ureterales para u n nuevo conducto ileal.
Evaluar el sistema de bolsa m ás adecuado. (El sistema depende de la edad del paciente, la destreza m anual,
el tam año del estoma, la presencia de pliegues cutáneos y prom inencias óseas.)
Evaluar la capacidad del paciente para atenderse a sí mismo.
Evaluar la diuresis (cantidad y características).
Proporcionar u n sistema de bolsa que evite la irritación de la piel.

Enseñar al paciente a atenderse a sí mismo.
Vigilar la viabilidad del estoma.
O btener u na m uestra de orina estéril.
Aplicación u na bolsa de desviación urinaria.

Obtención de u na m uestra de orina de u n conducto ileal.
Sondaje de u n reservorio urinario incontinente.
El sistema de bolsa no tiene fugas.

El paciente dem uestra que sabe atenderse.
Se ha obtenido la m uestra de orina del sistema de desviación urinaria.
La piel de alrededor del estom a perm anece intacta y sana.
Aplicación de una bolsa de desviación urinaria

Equipo
B olsa u r in a r ia d e u n a o dos piezas c o n b a rr e r a c u tá n e a ,
p e s ta ñ a y e sp ita e n la p a rte in fe rio r d e la b o lsa p a ra el
v a c ia d o de la o rin a .
A rtículos p a ra lim piar el e sto m a (p. ej., p a ñ o su av e o esponjas
d e gasa) y a g u a caliente.
B olsa d e plástic o p a ra d e s e c h a r el e q u ip o u sad o .
G asa p a ra se ca r la p iel y m e c h a r el e sto m a .
E m p a p a d o r p a ra p ro te g e r la ro p a de cam a.
T ijeras si e s tá in d ic a d o .
B a rre ra s p ro te c to ra s c o m o S k in -P re p , gel c u tá n e o o p e líc u la
p r o te c to ra si es n e c esa rio .
G uía de m e d id a d e l e sto m a .
P reparación |• Corte la abertura del disco ligeramente mayor que el estoma.

1. C o m p ru e b e la o r d e n d e l m é d ic o y el p la n d e asisten c ia
d el p a c ie n te . La b o lsa d e b e c a m b ia rse c ad a 3 -7 días. 4 . P re p a re la n u e v a b o lsa d e o rin a . M id a p rim e ro la z o n a
2. O b te n g a el eq u ip o . d el e s to m a c o n la g u ía d e m e d id a a n o s e r q u e la bolsa
3. R ealice la h ig ie n e de las m an o s. te n g a u n a a b e rtu ra c o rta d a p re v ia m e n te .
4. Id e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to . 5. C alcu le el ta m a ñ o d e l e s to m a e n u n disco y c ó rte lo
5. P ro p o rc io n e in tim id a d 15 -3 0 m m m á s g ra n d e . > R a zó n : E sta p e q u e ñ a
6. C o lo q u e al p a c ie n te e n u n a p o sic ió n q u e fav o rezca la a b e rtu ra e v ita la fu g a d e e flu e n te a la piel; p e ro el
v isu a liz a c ió n y el c u id a d o p o r sí m ism o . ta m a ñ o es lo s u fic ie n te m e n te g ra n d e p a ra e v ita r
7. C o lo q u e el e m p a p a d o r d e b a jo d el p a c ie n te . p re s ió n s o b re el e s to m a d el disco q u e ro za so b re la piel.
8. C o lo q u e u n a m a n ta d e b a ñ o so b re el tó ra x d el p a c ie n te 6. C o lo q u e la b o lsa so b re la p e s ta ñ a .
y las c u b ie rta s d e la c a m a so b re la p a rte in fe rio r del 7. C o m p ru e b e la c u ra c ió n d e l e s to m a ; d e b e e s ta r b rilla n te
a b d o m e n sin e s to rb a r al p a c ie n te la v ista d el p e ro n o ro jo o sc u ro n i h ú m e d o , y e le v a d o 1 -2 cm p o r
p ro c e d im ie n to . e n c im a d e la su p e rfic ie c u tá n e a (o p u e d e e s ta r a n iv el).
C o m p ru e b e la se p a ra c ió n m u c o c u tá n e a .
P rocedim iento
Nota: este puede ser un momento adecuado para enseñar al paciente a com
1. P ó n g a se g u a n te s lim pios.
probar el estado el estoma y de la piel de alrededor.
2 . Vacíe, re tire d e sp u é s la b o lsa vieja y d e sé c h e la e n u n a
bo lsa d e plástico. 8. M e c h e el e s to m a c o n la gasa. > R a zó n : P ara e v ita r el
3. Lave la p iel c o n a g u a te m p la d a y s é q u e la c o n ta c to d e o rin a y p iel d u r a n te el c a m b io d e bolsa.
c o m p le ta m e n te . > R azón: Las to ru n d a s q u ím ic a s o 9. C o m p ru e b e la p ie l q u e r o d e a el e s to m a p a ra a s e g u ra r
p e rfu m a d a s p u e d e n irrita r la piel o in te rfe rir c o n el q u e n o h a y a p a sa d o p o r d e b a jo e irrita d o la piel.
se lla d o d e la bolsa. 10. A p liq u e u n a b a rr e r a p ro te c to ra (sólo si e stá in d icad o )
e n la p ie l q u e ro d e a el e s to m a o al disco. > R a zó n : Las
Nota: el estoma puede sangrar ligeramente al frotarlo.
b a rre ra s p ro te c to ra s c o n tie n e n a lc o h o l y p u e d e n
in te rfe rir c o n el sellad o . A d e m á s, la b a rre ra d eb e
q u ita rse c o n e lim in a d o r d e a d h e siv o .
Pueden colocarse tubos de plástico fino (endoprótesis)
en cada uréter durante la intervención quirúrgica. Estos
salen por el estoma y deben quedar en su lugar durante
10 días. Sirven para m antener la perm eabilidad hasta
que la tum efacción d esap arezca en la zona de la
anastom osis ureteroileal C6-10 días). Hay que registrar su
presencia y duración. Debe notificarse al cirujano
cuando drenen en la bolsa de recogida.
| • Aplique una pasta de barrera protectora en el disco, sólo si está | • Aplique la bolsa y apriete con firmeza para facilitar el sellado,
indicado.
■ ' 1 J
• Estoma del conducto ileal. | • Se utiliza la sonda para obtener una muestra del conducto ileal.
11. D éjelo se ca r c o m p le ta m e n te .
E d u c a c ió n d e l p a c ie n t e 12. R e tire el p a p e l d e l a d h e siv o so b re el disco del
PARA Q U E V A C ÍE LA BO LSA disp o sitiv o e n u n a o d o s p iezas.
13. R e tire la m e c h a y c e n tre el disco so b re el esto m a ;
Enseñar al paciente a: a p líq u e lo e n la p iel seca e m p e z a n d o p o r a b a jo y
• V aciar la bolsa cuando se llene un tercio de su tra b a ja n d o h a c ia a rrib a a lre d e d o r d el e sto m a . Si la
capacidad. b o lsa es d e d os p iezas, u n a la b o lsa a la p e s ta ñ a del
• U sar el baño si es posible. disco.
• Co lo car el extremo distal de la bolsa entre los muslos 14. U n a la b o lsa a la b o lsa d e d re n a je p o r g ra v e d a d sólo
o ponerse de pie sobre el inodoro. m ie n tra s el p a c ie n te e sté e n la ca m a . La b o lsa tie n e u n a
• A brir el puerto de drenaje para permitir drenar la orina. salid a al fin al p a ra d r e n a r la o rin a . Vacíe la b o lsa
c u a n d o e sté a u n tercio .
• S e c a r el puerto de drenaje con toallitas de papel.
15. D e se c h e el e q u ip o e n el re c ip ie n te a d e c u a d o .
• C e rrar el puerto de drenaje.
16. Q u íte se los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
• R ealizar la higiene de las manos.
Tipos de desviación urinaria Consideraciones de enfermería
1. Conducto ileal o colónico

• Urostomía construida a partir de porción de intestino; íleon resecado. • Cuidado de bolsa urinaria.
• Los uréteres se conectan al conducto interno. • Vigilancia de piel periestomal en busca de roturas.
• Una bolsa externa recoge la orina. • Vigilancia del estoma.
II. Urostomía de continencia
A. Reservorio de Kock
• El reservorio se construye a partir de íleon y colon ascendente. • Enseñar al paciente el autosondaje
Se crean dos boquillas de válvula tirando del íleon sobre sí mismo. intermitente cada 2-4 horas.
• Los uréteres se implantan cerca de la boquilla de la válvula
(Ja válvula impide el reflujo).
• La salida de la válvula se une a la pared abdominal y al estoma.
• El reservorio se sonda para drenar orina.
B. Bolsa de Indiana
• La bolsa interna se crea a partir de colon ascendente • Enseñar al paciente el autosondaje
e íleon terminal. intermitente cada 2-4 horas.
• La bolsa es mayor que el reservorio de Kock. • Vigilar la aparición de desequilibrios electrolíticos:
• El reservorio se sonda para drenar la orina. el reservorio puede absorber urea y electrólitos.
III. Neovejiga
• Creada a partir de ciego o íleon con uréteres unidos. • El paciente puede evacuar con micción programada.
• No tiene estoma. • Puede exigir autosondaje uretral.
• No exige dispositivo externo.
• La orina sale por la uretra.
• Conserva la imagen corporal normal.
Obtención de una muestra de orina de un conducto ileal

E q u ip o d e s o n d a estéril. 1. A b ra lo s p a q u e te s e sté rile s.
S o lu c ió n d e p re p a ra c ió n . 2. Q u ite la b o lsa o s e p á re la d e la p e s ta ñ a d e l d isco . Nota:
S o lu c ió n s a lin a o a g u a e stéril. N o u s e el c o n te n id o d e la b o lsa p a r a o b te n e r u n a
E m p a p ad o r. m u e s tra d e o rin a . Q u íte s e lo s g u a n te s .
N u e v a b o lsa de o rin a . 3. P ó n g a se g u a n te s e sté rile s.
M a te ria l p a ra c o lo c a r u n a b o lsa n u e v a . 4. C o lo q u e u n p a ñ o e s té ril so b re el e s to m a .
M a n ta s d e b a ñ o , toallas. 5. A b ra el c o n te n e d o r d e m u e s tra s y c o lo q u e e n su
G u a n te s lim pios. in te r io r el e x tr e m o d e la so n d a .
Jab ó n y agua. 6. A p liq u e lu b ric a n te a la so n d a .
J a r r a de a g u a y vaso. 7. U se p in z a s p a ra c o g e r u n a b o la d e a lg o d ó n y fro te el
B olsa p a ra m a te ria l d e riesgo biológico. e s to m a c o n s o lu c ió n y e n ju á g u e lo c o n s o lu c ió n s a lin a
o a g u a e sté ril.
P reparación 8. In s e r te la p u n t a d e la s o n d a e n el e s to m a u n o s 3 cm .
1. C o m p ru e b e la o r d e n d e l m é d ic o y el p la n d e asisten c ia 9. C u a n d o se o b te n g a la m u e s tra d e o rin a
d el p a c ie n te . (h a b itu a lm e n te n o m á s d e 5 a 25 m L ), r e tire la so n d a .
2. O b te n g a el eq u ip o . Si n o se o b tie n e o rin a , h a g a q u e el p a c ie n te b e b a
3. R ealice la h ig ie n e de las m a n o s agua.
4. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . 10. C ie rre el c o n te n e d o r d e m u e s tra s y c o ló q u e le u n a
5. P ro p o rc io n e in tim id a d . e tiq u e ta .
6. C o lo q u e la m a n ta de b a ñ o so b re el tó ra x d el p a c ie n te y 11. Si se q u itó el d isco , la v e y s e q u e la z o n a p e rie s to m a l.
c o lo q u e las c u b ie rta s de la c a m a so b re la p a rte in fe rio r 12. V u elv a a c o lo c a r la b o lsa o p o n g a u n a n u e v a .
d el a b d o m e n . 13. Q u ítese lo s g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m an o s.
7. C o lo q u e to allas a lre d e d o r d e l e s to m a . > R a zó n : La o rin a 14. C o lo q u e el c o n te n e d o r d e m u e s tra s e n la b o lsa d e
se sa ld rá a lre d e d o r de la so n d a . rie sg o s b io ló g ic o s y e n v íe la m u e s tr a al la b o ra to rio
8. P ó n g a se g u a n te s . d e in m e d ia to , o re frig é re la .
Sondaje de un reservorio urinario continente

Equipo
S o n d a e sté ril (si el p a c ie n te e stá h o sp ita liz a d o ).
L u b ric a n te h id ro s o lu b le . A lerta c lín ic a
G u a n te s lim pios. Enseñe al paciente con un reservorio (Kock o Indiana) a
E m p a p a d o r (si el p a c ie n te n o p u e d e u s a r el in o d o ro ).
irrigarlo con agua templada a diario usando una sonda y
A g u a te m p la d a y ja b ó n .
un bulbo o una jeringa con pistón para elim inar el moco
P a ñ o , to alla.
acumulado. > R a zó n : El moco producido por el
segmento intestinal se acum ulará en el reservorio.
Preparación
3. Id e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p liq u e el p ro c e d im ie n to . 4. E n se ñ e al p ac ie n te a to m a r u n a resp iració n p ro fu n d a e
4. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s . in tro d u z ca s u a v e m e n te la so n d a a tra v é s d e la bo q u illa de
5. P ro p o rc io n e in tim id a d . la v álv u la h a s ta q u e la o rin a re to m e . > R a zó n : C u a n d o
6. C o lo q u e al p a c ie n te e n la silla m ira n d o al in o d o ro o los m ú scu lo s ab d o m in a le s se relajan , es m ás fácil h a c er
co ló q u ele u n a c u ñ a si está e n la cam a. av a n za r la so n d a a tra v é s d e la b o q u illa d e la válvula.
5. S u jete la so n d a e n su sitio h a s ta q u e la o rin a d eje de
Procedim iento d ren ar.
1. A b ra el p a q u e te de lu b ric a n te . 6. R e tire la so n d a .
2. L u b riq u e la p u n ta de la s o n d a m a n te n ie n d o la 7. Lave y s e q u e la z o n a p e rie s to m a l c o n ja b ó n y ag u a.
e sterilid ad . 8. A y u d e al p a c ie n te a v o lv e r a la c a m a o a co lo c a rse de
3. In s e r te la s o n d a 3-5 c m e n el e sto m a . C o lo q u e el fo rm a m á s c ó m o d a .
e x tre m o d ista l de la so n d a s o b re el in o d o ro o la c u ñ a . 9. Q u íte se los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
>■ D o cu m en tació n p ara la d esv iació n u rin a ria

• Color y cantidad de orina obtenida del sondaje del reservorio. • Aceptación por parte del paciente del estoma, participación en el
• Tamaño de sonda usado para el sondaje. autocuidado.
• Estado de las endoprótesls ureterales, si están presentes. • Tipo y método de bolsa de drenaje aplicado.
• Estado de la piel periestomal y del estoma. • Muestra enviada al laboratorio.
A plic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o

• El sistema de la bolsa no tiene fugas.
• El paciente demuestra habilidad para cuidar de sí mismo.
• Se obtiene una muestra de orina con facilidad del sistema de desviación urinaria.
• La piel periestomal permanece intacta y sana.

El sistema de la bolsa tiene fugas. • Compruebe la zona en busca de pliegues o lagunas en la piel que permitan
que la orina se acumule y se salga.
• Llene los huecos en la zona con barrera cutánea para evitar que se acumule
la orina.
• Coloque un cinturón para mejorar el ajuste.
• Aplique cualquier otro tipo de bolsa (p. ej., convexa).
• Cámbiela con más frecuencia si la fuga se debe a la disolución de la barrera
cutánea, o utilice una barrera diferente.
• Aconseje al paciente que evite usar jabones o toallitas limpiadoras para la zona
porque interfieren con la adhesión de la bolsa.
El paciente es incapaz de cuidar su propia • Simplifique el procedimiento de la bolsa si es posible.
desviación urinaria. • Proporcione instrucciones detalladas de la forma más sencilla.
• Incluya al cuidador en sus explicaciones para ayudar y apoyar al paciente.
• Remita al paciente a una institución sanitaria domiciliaria para el cuidado de
seguimiento.
El paciente se siente molesto por el olor • Recomiende una sustancia que acidifique la orina Cp. ej., 500 mg dos o tres
del sistema de recogida de la orina. veces al día de vitamina C); evite alcalinos como los zumos de cítricos.
• Lave el equipo reutilizable con un jabón suave y agua y aclare con vinagre una
vez a la semana o utilice desodorante comercial.
• Informe al paciente de que ciertos alimentos y fármacos [espárrago, complejo
vitamínico B) dan olor a la orina. Vacíe la bolsa con frecuencia si se ingieren.
• Informe al paciente de que la orina turbia y con un olor fuerte puede indicar una
infección de la vía urinaria. Avise al médico y recoja una muestra de orina estéril.
No se obtiene nada de orina del conducto. • Rote la sonda, o la posición del paciente sobre un lado para permitir fluir la orina
en la sonda. Sólo es necesario 1 mL de orina para el cultivo y el antibiograma.
• Haga que el paciente beba agua.
Aparece una erupción vesicular eritematosa • Sospeche de posible reacción alérgica: haga pruebas del parche de alergia.
en la piel que rodea el estoma. • Evite usar toallitas con sustancias químicas o jabones perfumados.
• Sospeche de infección por hongos; comuníquelo al médico.
UNIDAD > Q
Hemodiálisis
(tratam iento renal
restitutivo)
Da to s d el p r o c e s o d e e n f e r m e r ía
Revisar las órdenes de diálisis.

Evaluar la perm eabilidad del acceso vascular.
Catéter de vena femoral: dispositivo vascular de doble luz usado para el acceso vascular inm ediato en situaciones
de peligro para la vida.
Catéter de doble luz (CDL) venoso central: dispositivo vascular colocado en la vena yugular interna usado como
acceso tem poral p ara pacientes sometidos a hemodiálisis aguda.
Catéter de doble luz permanente (CDLP): dispositivo vascular insertado a través de la vena yugular in tern a que se
avanza hasta la vena cava superior.
Fístula arteriovenosa: anastom osis interna creada m ediante u n a intervención quirúrgica entre u n a arteria y una
vena; usada para pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.
Injerto arteriovenoso: m aterial sintético (Gortex) o m aterial biológico (vena umbilical h um ana) im plantado
m ediante una intervención quirúrgica que se usa como anastom osis en tre u n a arteria y u n a vena para
pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.
Revisar el historial y los informes del laboratorio en busca de factores que pued an alterar el tratam iento de la
diálisis (en especial las concentraciones de potasio, sodio, calcio y fósforo, la albúm ina, la hemoglobina, el
hem atócrito, el BUN y la creatinina).
Evaluar las constantes vitales.
Evalúe las causas de hipotensión: pérdida de líquidos; hipoalbum inem ia; aum ento de peso acentuado entre
las diálisis.
Com probar los electrólitos séricos, el BUN y la creatinina antes y después de la diálisis en función de las
órdenes del médico.
Pesar al paciente antes y después de la diálisis para determ inar la pérdida de líquido.
Elim inar los productos finales del m etabolismo proteínico: urea, creatinina y ácido úrico.
Eliminar el exceso de líquido, con lo que se reestablece el equilibrio hídrico.
M antener o restaurar la concentración n orm al de electrólitos en el cuerpo.
M antener u n lugar de acceso perm eable p ara la hemodiálisis.
M antener perm eables los catéteres centrales.
Instruir al paciente en el autocuidado.
Provisión de hemodiálisis. Finalización de la hemodiálisis.

Provisión de asistencia continua de paciente con M antenim iento de catéter venoso central de doble
hemodiálisis. luz (CDL). (V. la técnica DPAC en el capítulo 34.)
La diálisis procede sin complicaciones (exceso de líquidos y desechos eliminados de la sangre).

La zona de acceso vascular permanece permeable.
El paciente demuestra que puede atenderse a sí mismo tras la enseñanza.
Provisión de hemodiálisis
Equipo
Dializador (los tipos son el de fibra h u e c a o el d e a cetato de
celulosa).
Bolsa de 1000 m L d e solución salina n o rm a l al 0,9 % IV.
Vías de sangre p a ra la m áq u in a .
A gujas p a ra fístula, a g u ja 1 5Aó, de 2 ,5 -3 ,5 cm d e lo n g itu d .
Gasas estériles, to ru n d a s c o n alcohol y to ru n d a s c o n p ov id o n a
y o dada o C hloroprep.
Dos jeringas de 3 mL.
Dos jeringas de 20 mL.
Cobertor.
M ascarilla p a ra el paciente.
Pinzas hem ostáticas, pinzas de cánula.
E sparadrapo.
G uantes estériles y g u a n te s lim pios.
Bata.
Gafas p rotectoras y m ascarilla o visores. |• Unidad de hemodiálisis usada para el tratam iento de los pacientes
Je ringa d e 12 mL. con insuficiencia renal.
Solución d e h e p a rin a de 1000 U/m L.
H em astix. el p ro ceso d e ultrafiltración u sad o p a ra e x tra e r líquido a
través del tra tam ien to d e la diálisis.
Preparación 9. Fije las p resiones d e alarm a - a lta y b aja-.
1. O btenga la com posición del b a ñ o del dializado co m o se h a 10. C onecte el d ete c to r d e fugas de aire a la cám ara d e goteo
o rdenado. venosa.
2. P repare 1000 m L de solución salina n o rm a l IV u sa n d o u n 11. C o m p ru e b e to d a s las a la rm a s d e las m á q u in a s , la
tu b o d e vía IV. p re s ió n v e n o s a y a rte ria l, el d e te c to r d e a ire y el
3. C argue la b o m b a de h e p a rin a (p. ej., 8 m L d e h ep arin a) d e te c to r d e fu g as d e sa n g re .
seg ú n las instrucciones del fabricante. > R a zó n : Se a ñ ad e 12. C onecte las vías a rterial y v en o sa p a ra la recirculación con
h e p a rin a al sistem a ju sto a n te s de q u e la s an g re e n tre e n el ad a p ta d o r y gire la b o m b a d e sangre a 20 0 m L /m in .
dializador p a ra evitar la form ación d e coágulos. El 13. Registre las com probaciones d e las alarm as e n el registro
m ecanism o de la coagulación se activa c u a n d o la sangre de la diálisis.
sale del c u e rp o y e n tra e n contacto c o n su tan cias ex trañ as.
4. C o m p ru eb e la localización del e n c h u fe d e u rg en cia m ás
cercano. > R azón: Para m a n te n e r la c o rrien te eléctrica si E l p r o c e s o d e h e m o d iá l is is
la c orrien te h a b itu a l falla. La hemodiálisis actúa sacando la sangre de la zona de acceso
5. C o m p ru eb e e n la m á q u in a d e diálisis la p resen cia d e lejía arterial del paciente [injerto, fístula o catéter) y haciéndola
c on H em astix. > R azón: E sto detecta la p resen cia de circular a través de un sistema de tubos junto a un dializador.
sustancias cáusticas q u e p o d ría n p ro v o car com plicaciones En el dializador, que actúa como una membrana semiper
al paciente. meable, el líquido, los electrólitos y las toxinas se extraen de
6. C ebe el d ializador y las vías de sangre v en o sa y a rterial c o n la sangre a través de un proceso de convección, osmosis y
solución salina. difusión. La sangre fluye después desde el dializador hasta la
7. C uelgue u n a solución salina adicional IV. zona de acceso venoso del paciente a través de un sistema
> R azón: D ebem os disponer d e in m e d iato d e infusiones de tubos. El líquido sale por medio de la presión hidrostática
salinas pa ra u n a reversión rápida d e la h ip o te n sió n o la aplicada a la sangre y una presión hidrostática negativa apli
suspensión de la diálisis. cada al baño de dializado. La diferencia entre estas dos pre
8. C onecte las vías de m o n ito r d e presió n a las cám aras de siones se denomina «presión transmembranaria» y es lo que
goteo a rterial y venosa. > R azón: Esto m o n ito riza la produce el proceso de ultrafiltración.
cantidad de p resió n h idrostática ejercida sobre la sangre e n
A ler ta c l ín ic a P r e c a u c io n e s c o n la f ís t u l a
O EL IN JER T O
Cuando se hospitaliza a un paciente en hem odiálisis:
1. Coloque un brazalete identificador en el brazo que • Percibir la vibración (frémito) sobre la zona del acceso
tiene el acceso. de form a regular.
2. Coloque un cartel a los pies de la cam a con las • No m edir la presión arterial en la extremidad.
precauciones (p. ej., «No usar el brazo con el acceso • No realizar punciones veno sas en la extremidad.
para tom ar la presión arterial ni la punción venosa» o • A co n se ja r al paciente que no lleve ropa constrictiva
«Restricción de líquido especificada»). sobre la extremidad.
3. Notifique al profesional de enferm ería esp ecialista en
• A co n se ja r al paciente que evite tum barse sobre la
diálisis el ingreso del paciente en el hospital.
extremidad.
• Evitar llevar carg as pesadas con la extrem idad que
Procedimiento tiene el acceso.
• Com unicar de inmediato la tum efacción, el cam bio de
Para fístula A V o Injerto:
color, el drenaje o la frialdad, el entum ecim iento o la
1. C oloque la v ía de sangre a l m ism o nivel q u e la cam a.
debilidad de la mano.
2. P ó n g a se m a sc a rilla y b a ta . P ó n g a se las gafas y realice la
h ig ie n e de las m a n o s .
3. P ó n g a se g u a n te s lim p io s y q u íte s e los v e n d a je s si se 13. E stab lezca el flu jo d e s a n g re ( h a b itu a lm e n te
u s a ro n . Q u ítese y d e se c h e los g u a n te s , y rea lic e la 3 0 0 -4 5 0 m L /m in ).
h ig ie n e de las m a n o s . 14. A se g ú re se d e q u e las c o n e x io n e s al a cceso s e a n visibles.
4. P ó n g a se g u a n te s e stériles. 15. C o m p ru e b e la p re s ió n a rte ria l y el p u lso d el p a c ie n te
5. L im pie el lu g a r d e acceso u s a n d o C h o lo p re p o to ru n d a s u n a v e z in ic iad a la diálisis y d e s p u é s c ad a 30 m in u to s a
c o n a lc o h o l y d e sp u é s to ru n d a s c o n p o v id o n a y o d a d a . n o se r q u e se in d iq u e o tra cosa.
C o n u n m o v im ie n to circular, lim p ie d e sd e la z o n a d e 16. E v a lú e e n el p a c ie n te c ad a 30 m in u to s las c o n s ta n te s
in se rc ió n de la a g u ja h a c ia fu e ra . D eje q u e se s e q u e. v ita le s y las p o sib les co m p licacio n es.
> R azón: La lim p ieza p ro c e d e d e sd e las z o n a s m ás 17. A d m in istre c u a lq u ie r o r d e n d e m e d ic a m e n to s a tra v é s
lim p ias a las m á s sucias p a ra e v ita r c o n ta m in a r la d e la v ía v e n o s a . >■R a zó n : E l m e d ic a m e n to se in fu n d e
zona. e n el p a c ie n te , n o e n la m á q u in a .
6. In se rte las ag u ja s e n la fístu la o in je rto . Fije la 18. P a re la in fu s ió n d e h e p a rin a los ú ltim o s 3 0 -6 0 m in u to s
e x tre m id a d c o n e s p a ra d ra p o . o c u a n d o se o rdene.
7. E x tra ig a s a n g re p a ra las m u e s tra s d e s a n g re p re v ia s a la
diálisis se g ú n o rd e n e el m éd ic o . (H a b itu a lm e n te
ele c tró lito s, h e m a tó c rito , tie m p o d e c o a g u la c ió n , etc.)
C o m pe t e n c ia c u l t u r a l
8. Tras sa ca r s a n g re p a ra el la b o ra to rio , deb e
• Los p a c ie n tes a fro a m e ric a n o s m u e s tra n u n a re d u c c ió n m ás
a d m in istra rs e u n b o lo de h e p a rin a al p a c ie n te
ráp id a d e la filtració n g lo m e ru la r q u e los d e raza b lanca.
s ig u ie n d o la o r d e n d e l m éd ic o . H ay q u e e m p e z a r la
• Los p a c ie n te s a fro a m e ric a n o s h ip e rte n s o s m u e s tra n u n a
b o m b a de h e p a rin a a la v e lo c id a d o rd e n a d a .
m e n o r e x c re c ió n re n a l d e sodio, lo q u e h a c e m u y im p o r
9. C ebe el c irc u ito e x tra c o rp ó re o c o n sa n g re .
ta n te la restric c ió n d e sodio.
a. C onecte el tu b o arterial de la vía de sangre a la zona
• La h ip e rte n s ió n , la d iab etes y la n e fro p a tía te rm in a l s o n de
arterial del paciente.
tre s a c u a tro veces m á s fre c u e n te s e n los a fro a m e ric a n o s e
b. C onecte el tu b o venoso.
in d io s a m e ric a n o s q u e e n caucásicos.
c. Retire la pinza de la vía de sangre venosa.
d. R etire la pinza de la vía de sangre arterial.
e. Pince la vía de infusión de solución salina.
10. A n o te la h o r a de in ic io de la diálisis.
11. Fije c o n e s p a ra d ra p o to d a s las c o n e x io n e s; a s e g u re el
tu b o d e s a n g re a la e x tre m id a d d el p a c ie n te .
12. Fije las p re s io n e s de a la rm a - a l t a y b a ja -.
F l u jo s a n g u ín e o p a r a la d iá l is is
Un acceso v ascular adecuado debe perm itir un flujo sa n

guíneo hacia el dializador de 200 a 450 mL/m in. El acceso
sanguíneo óptimo y el flujo sanguíneo al dializador influ
yen en la eficiencia de la diálisis.
| • Agujas arterial y venosa colocadas en gráfico para la hemodiálisis.
E v a l u a c ió n de la f ís t u l a a r t e r io v e n o s a
R ealizar la higiene de las manos. Palpar los pulsos distales a la fístula para com probar
Colocar el brazo del cliente de forma que se puede la circulación.
acced er con facilidad a la fístula. Observar el relleno capilar en los dedos de la extremidad.
Palpar la zona para percibir la vibración. Esto indica el Evaluar la presencia de entum ecim iento, hormigueo,
flujo sanguíneo desde el lado arterial al venoso y la frialdad, palidez o alteración de la sensibilidad en los
permeabilidad de la fístula. dedos de la extremidad de la fístula.
Auscultar con un estetoscopio para detectar un soplo Buscar de signos y síntomas de infección: enrojecimiento,
(ruido de tipo silbido). Esto indica una fístula permeable. edema, dolor, calor o aumento de la temperatura.
Provisión de asistencia continua de paciente con hemodiálisis

Procedim iento 9. Pese al p ac ie n te a d iario p a ra e v a lu a r la ac u m u la ció n de
1. Lim ite la ingestión de líquidos a la c a n tid a d o rd en a d a líquido.
(p. ej., 1500 m L /día). 10. Use ja b ó n y lo ció n a n tib a c te ria n o s p a ra el b añ o .
2. M a n te n g a u n a dieta individualizada c o m o se h a > R a zó n : Esto red u c e el riesgo d e infección estafilocócica.
o rd en a d o : p ro te ín as de calidad alta, 1,1 g /k g d e peso 11. C o m p ru e b e q u e el p a c ie n te c o m p re n d e c u á n d o y c ó m o
ideal; sodio, 70 m E q/día; potasio, 70 m E q /d ía d e m edia. to m a r los m e d ic a m e n to s (p. ej., a n tiá c id o s c o n las
3. C o m p ru eb e la PA e n b usca de h ip e rte n s ió n o h ip o ten sió n ; c o m id as).
c o m p ru e b e la te m p e ra tu ra p o r posible infección. 12. P ro p o rcio n e u n ap o y o em o cio n al c o n tin u o .
4. A u sc u lte el c o ra z ó n y los s o n id o s p u lm o n a r e s e n b u sca a. Perm ita la expresión de sentim ientos sobre el cambio en
d e signos d e so b re c a rg a d e líq u id o (e d e m a p u lm o n a r y la im agen corporal y la realización del rol.
p e ric a rd itis). b. A nim e a la expresión de miedos.
5. P roporcione asistencia del lu g ar d e acceso. c. Resalte la im portancia del apoyo del cuidador.
6. O bserve el estado m en ta l: indicativo d e desequilibrio d e d. Sirva de apoyo en el cambio requerido en el estilo de vida
líquido y electrólitos. del paciente.
7. A d m in is tre E p o g e n , si se o rd e n a , p a ra m e jo ra r la
c o n c e n tra c ió n d e h e m o g lo b in a (se d a e n el m o m e n to Nota: la idoneidad de la diálisis mejora al aumentar la prescripción,
d e la d iálisis). con la conversión de catéteres a injertos o fístulas, y no acortando los
8. A conseje períodos de rep o so periódicos. tratamientos.
Finalización de la hemodiálisis
Equipo 9. Q u ite el e q u ip o p ro te c to r, d e se c h e el m a te ria l y realice
G u a n te s lim pios. la h ig ie n e d e las m a n o s .
B ata. 10. M id a y reg istre las c o n s ta n te s v ita les y el p e so d e sp u é s
Gafas. d e la diálisis.
M ascarilla.
G asas n o estériles.
P inzas p a ra tu b o s.
P rocedim iento
1. P ó n g a se g u a n te s , b a ta , gafas y m asc a rilla p ro te c to ra .
2. Q u ite el e sp a ra d ra p o y el v e n d a je p a ra v isu a liz a r la
z o n a de in se rc ió n de la ag u ja.
3. C o lo q u e gasas b a jo los c o n e cto res.
4. A bra la v ía de so lu c ió n s a lin a p a ra el r e to r n o d e sa n g re
e n el lad o a rte ria l d e l tu b o .
5. E m p ie c e la b o m b a de s a n g re a 2 0 0 m L /m in .
6. R e to rn o de s a n g re v e n o sa.
7. P ince las vías.
8. Q u ite las ag u ja s sig u ie n d o el p ro to c o lo d e la u n id a d y
a p liq u e p re s ió n e n las z onas. I• Quite con cuidado el esparadrapo de las zonas de la aguja.
| • Quite las agujas arterial y venosa usando protectores de seguridad. I Aplique e la zona de la aguja durante unos 5-10 minutos.
p r á c t ic a d e e n f e r m e r ía b a s a d a e n la e v id e n c ia
Supervivencia de los pacientes con hem odiálisis p o r la tard e . Los factores d e riesgo identificados p re v ia m e n te
Este e stu d io reveló q u e los p a c ie n tes c o n in su ficien cia re n a l p a ra este e stu d io n o ex p licaro n estas diferencias.
te rm in a l q u e re c ib e n h e m o d iá lisis d u r a n te las h o ra s d e la Fuente: Bliwise, D., et al. (2001). Survival by time of day of
m a ñ a n a tie n e n u n a supervivencia s u p e rio r a los q u e la recib en hemodialysis in an elderly cohort. JAMA, 286(21), 2690-2694.
Mantenimiento de catéter venoso central de doble luz (CDL)

Equipo 4. C o lo q u e u n p a ñ o e sté ril d e b a jo d e las lu ces d e l c a té ter.
H e p a rin a , 1000 u n id a d e s /m L . 5. Q u ite la g asa q u e e n v u e lv e las lu ces, si se h a u tiliz a d o ,
S o lu c ió n s a lin a e sté ril n o rm a l p a ra in y ec c ió n . y d e s é c h e la e n el re c ip ie n te a d e cu a d o .
P u lv e riz a d o r de p o v id o n a y o d a d a . 6. Q u íte se los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
G asas esté rile s de 10 X 10.
V endaje oclu siv o tra n s p a re n te e sté ril si e stá in d icad o . P rocedim iento
E sp a ra d ra p o . 1. A b ra el m a te ria l estéril.
T ap o n es d e llav e d e Luer. 2. S u je ta n d o la e s q u in a d e u n a gasa d e 10 X 10, c o ló q u e la
C a m p o n o estéril. d e b a jo d e las lu ces d e l c a té ter.
D os je rin g a s d e 3 m L. 3. P u lv e ric e las lu ces c o n p o v id o n a y o d a d a y d e je q u e se
D os je rin g a s d e 2 0 mL. se q u e.
D os m ascarillas.
Preparación
2. L lene d os je rin g a s de 2 0 m L c o n esa c a n tid a d c ad a u n a
de so lu c ió n s a lin a n o rm a l, y dos je rin g a s d e 3 m L c o n
3 m L c ad a u n a d e 1000 p g /m L d e h e p a rin a .
3. C o lo q ú e se u n a m a sc a rilla y o tra al p a c ie n te y p ó n g a se
g u a n te s lim pios.
A le rta c l í n i c a
Los C D L de diálisis femoral sólo son tem porales y

raram ente se ven fuera del m arco de la U C I. No se
permite al paciente flexionar la pierna ni andar. i Mantenga la esterilidad retirando con cuidado el vendaje del catéter
de doble luz.
|• Lim pie la zona de inserción del catéter con torundas con antim icro I • Vigile con frecuencia los signos de infección, hemorragia o desplaza
biano. miento del catéter.
4. P ó n g a se g u a n te s estériles. 13. Si lo desea, envuelva las luces c o n gasa y esparadrapo.

5. Q u ite los ta p o n e s a n tig u o s de las lu ces. >Razón: Evitar la irritación de la piel p o r las pinzas d e la luz.
6. U se u n a gasa d e 10 X 10 p a ra co g e r n u e v o s ta p o n e s y 14. D esech e el e q u ip o e n el re c ip ie n te p a ra m ate ria l
co lo carlo s e n las luces. de riesgo biológico.
7. R e tire la p in z a e in y e c te 2 0 m L d e so lu c ió n s a lin a e n 15. Q u ítese los g u a n te s y la m a sc a rilla y d e séc h e lo s.
c ada lu z u s a n d o u n a té c n ic a de p re s ió n p o sitiv a. 16. R ealice la h ig ie n e d e las m an o s.
8. In y e c te 3 m L d e h e p a rin a e n c a d a c a té te r u s a n d o u n a 17. Vigile a d iario la p re s e n c ia d e sig n o s d e in fecció n ,
té c n ic a de p re s ió n positiva. h e m o rra g ia o d e sp la z a m ie n to d e lo s c a té tere s.
9. V uelva a p in z a r las luces.
10. R e tire los v e n d a je s a n tig u o s y d e séc h e lo s e n u n
A ler ta cl ín ic a
re c ip ie n te d e riesgos biológicos.
11. L im pie la z o n a q u e ro d e a el c a té te r c o n to ru n d a s c o n El mantenimiento del catéter venoso central de doble luz
a n tim ic ro b ia n o . (C D L) de diálisis («lleno» de heparina y con el vendaje de la
12. C o lo q u e u n v e n d a je tra n s p a re n te e sté ril so b re la z o n a zona) lo realiza só lo el profesional de enfermería de
d e in se rc ió n d el c atéter. nefrología tras una sesión de diálisis. Estos catéteres no se
mantienen como los dispositivos de acceso vascular
Nota: atienda la zona del catéter después de cada tratam iento de central. En cambio, vienen «llenos» de heparina sin diluir tras
diálisis. N o es necesario n in g ú n vendaje después de que la zona la diálisis, y después se «vacían» (3 m L de extracción de
del catéter perm a n en te epitelice alrededor del catéter (unas sangre del catéter) antes de la siguiente sesión de diálisis.
2 sem anas).
> D o cu m en tació n p ara la h em o d iálisis

• Evaluación previa a la diálisis, datos subjetivos y objetivos. • Cualquier complicación durante el procedimiento y las acciones
• Estado de la fístula, el injerto, el lugar de acceso del catéter y la tomadas.
circulación distal. • Síntomas del paciente a intervalos de 30 minutos.
• Hora de inicio y terminación de la diálisis. • Constantes vitales cada 30 minutos.
• Tipo de dializador y dializado usado. • Evaluación posterior a la diálisis.
• Volumen de sangre procesada.
A plic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
>
• La diálisis procede sin complicaciones (exceso de líquido y desechos eliminados de la sangre).
• La zona de acceso vascular permanece permeable.
• El paciente demuestra que puede atenderse tras la enseñanza.

Se produce hipotensión durante la diálisis. • Administre solución salina normal, un bolo de solución salina
concentrada o albúmina en el circuito extracorpóreo.
• Coloque al paciente en la posición de shock si la tolera.
• Considere el uso de un dializador de volumen pequeño, menos ultrafiltración o
dosis de solución salina normal intermitentes para mantener la PA en futuras
sesiones de diálisis.
• Considere una posible reacción al dializador o un infarto de miocardio;
notifíqueselo al médico para evaluaciones y pruebas adicionales.
Las alarmas suenan durante la diálisis. • Antes de la diálisis, familiarícese con los sonidos de las alarmas, las funciones y
los problemas y soluciones.
Se produce hemorragia durante la diálisis. • Si suena la alarma de fuga de sangre, observe el dializado. Si no hay sangre,
compruebe el dializado con Hemastix, ya que las burbujas de aire pueden
provocar falsas alarmas.
• Si hay hemorragia o fuga de sangre, suspenda la diálisis sin devolver la sangre al
paciente.
El paciente presenta inquietud, confusión, • Sospeche un síndrome de desequilibrio de la diálisis (suele ocurrir sólo en
convulsiones, cefalea, náuseas, vómitos o pacientes nuevos).
hipertensión cerca del final de la sesión de diálisis. • Consulte con el médico y ponga en marcha las órdenes para reducir la
velocidad del flujo sanguíneo o suspender la diálisis.
• Administre los medicamentos ordenados (salino hipertónico o manitol) para
aliviar los síntomas.
• Para futuras sesiones, considere la diálisis antes de que el BUN suba
excesivamente o acorte el tratamiento de diálisis.
El paciente dice que siente debilidad en las manos; • Notifique al médico la posible coagulación de la fístula/injerto
no puede escucharse ningún estremecimiento ni (hay que intentar la anticoagulación lo antes posible).
soplo en la fístula o el injerto. • Prepárese para un posible envío del paciente a radiología para un
procedimiento vascular.
• Revise las precauciones de seguridad para evitar la constricción del flujo
sanguíneo en la extremidad del acceso.
El paciente gana 3,5 kg entre las sesiones de diálisis; • Evalúe la comprensión por parte del paciente de la restricción de líquidos
la presión arterial está elevada. (1500 mlVdía); edúquelo sobre el líquido oculto en ciertos alimentos (helados,
sandía, etc.).
• Anime al paciente a controlar la glucemia (si es diabético) para ayudar a aliviar la
sed; reduzca la ingestión de sal, pero evite los sustitutos.
• Anime al paciente a pesarse a diario.
La concentración de fósforo del paciente antes • Revise los alimentos ricos en fósforo (gaseosas, carne roja, derivados de la
diálisis está excesivamente elevada. lácteos, huevos).
• Anime al paciente a continuar con los complementos de calcio y vitamina D como
se le ha recetado.
• Recuerde al paciente que tome quelantes de fósforo con las comidas; si no lo
hace, compruebe si el estreñimiento es la razón y recomiende laxantes.
F A ü ENDA DEL CAPÍTULO
A lg u n o s ca m b io s fisiológicos q u e tie n e n lu g a r d e fo rm a • La vejig a tie n e m e n o r c a p a c id a d d e s u je c ió n , u n a m e n o r
n a tu r a l e n e l s is te m a u r in a r io d u r a n t e el e n v e je c i c o n tra c tilid a d d el m ú s c u lo liso y u n m e n o r to n o e s fin te -
m ie n to p u e d e n se r difíciles d e d ife re n c ia r d e p ro ce so s r ia n o , p e ro la fa lta d e c o n tro l so b re la vejig a no es u n a
p ato ló g ico s. c o n s e c u e n c ia n o r m a l d e l e n v e je c im ie n to .
• La u rg e n c ia a s í c o m o la in c o n tin e n c ia d e u rg e n c ia y la
LO S CAMBIOS VISTOS CON EL ENVEJECIMIENTO SON: n i c t u r ia s o n fre c u e n te s e n tr e to d o s lo s p a c ie n te s a n c ia
• La a c tiv a c ió n re d u c id a de la v ita m in a D tie n e c o m o n o s d e b id o a la m e n o r c a p a c id a d vesical.
r e s u lta d o u n a m e n o r a b so rc ió n d e calcio e n el in te s • E n e l a n c ia n o el v o lu m e n re s id u a l p o sm ic c io n a l a u m e n ta ,
tin o . p e ro e s tá e n los lím ite s n o rm a le s , n o m á s d e 50 m L .
• R e d u c c ió n de la filtra c ió n g lo m e ru la r e n 1 m L /m in • El a u m e n to d e t a m a ñ o d e la p r ó s ta ta e n los v a ro n e s p r o
a l a ñ o p a s a d o s lo s 4 0 a ñ o s . E l p a c ie n te d ia b é tic o v o c a u n a o b s tru c c ió n , c o n la r e te n c ió n , f re c u e n c ia , u r
p ie rd e 5 m L /m in al a ñ o . g e n c ia e in fe c c io n e s u r in a r ia s r e s u lta n te s .
• La m e d ic a c ió n q u e se e lim in a p o r el r iñ ó n p u e d e • La r e d u c c ió n d e las c o n c e n tra c io n e s d e e s tró g e n o s e n las
e x ig ir ca m b io s posológicos; al p a c ie n te m a y o r se le m u je re s lle v a a la a tro fia d e lo s tejid o s q u e c u b re n y r o
d e b e v ig ila r e s tr e c h a m e n te e n b u sc a d e sig n o s d e d e a n la u r e tr a , la s a lid a v e sic a l y la v a g in a , lo q u e c o n
to x ic id a d farm aco ló g ica. trib u y e a la in c o n tin e n c ia u r in a r ia .
• Se p ro d u c e u n a d ism in u c ió n d e la d e n s id a d esp ec í • M u c h o s a n c ia n o s tie n e n u r g e n c ia e in c o n tin e n c ia p o r
fica d e la o rin a d e b id o a la m e n o r ca p ac id a d d e c o n e s tré s c o e x is te n te .
c e n tra rla ; p u e d e p ro v o c a r n ic tu ria . • L as m u je r e s p u e d e n e x p e r i m e n t a r d e b ilid a d e n lo s
• C u a lq u ie r p é rd id a a g u d a d e líq u id o p u e d e p ro v o c a r m ú sc u lo s p é lv ic o s, lo q u e p ro d u c e a c o rta m ie n to u r e tr a l
u n a in su ficie n c ia re n a l. y re te n c ió n u r in a r ia .
E n EE. UU ., c a d a e s ta d o c u e n ta c o n su p ro p ia leg isla • A los técn ico s se les p u e d e e n tr e n a r p a ra rea liz a r ciertas
c ió n s o b re la a c tiv id a d de los e n fe rm e ro s titu la d o s (ET) tareas e n las u n id ad e s d e h em odiálisis. P u e d e n iniciar la diá
y lo s e n fe r m e r o s v o c a c io n a le s /e n p rá c tic a s (E V /E P). lisis y vigilar a los p acien tes m ie n tra s la recib en p e ro n o p u e
Los c e n tro s d e s a lu d s o n r e s p o n s a b le s d e e s ta b le c e r e d e n d a r m ed icam en to s n i h a c er juicios d e en ferm ería.
im p le m e n ta r p o líticas y p ro c e d im ie n to s a c o rd e s c o n las • A los EV /EP se les asig n a la a s isten c ia d e p a c ie n te s q u e
ley es de su s resp e c tiv o s e sta d o s. Se d e b e n c o n o c e r las n e c e s ita n so n d a je , y la in stila c ió n d e m e d ic a m e n to s e n la
reglas y p a rá m e tro s d el p a p e l de c ad a tra b a ja d o r s a n ita v ejig a y la irrig a c ió n d e u n siste m a u r in a r io c e rra d o c o n
rio e n los d ife re n te s c e n tro s h o sp ita la rio s. u n a o r d e n d e l m éd ico .
• Los EV /EP p u e d e n a sig n a rse a p a c ie n te s c o n u n a d e s v ia
D e l e g a c ió n c ió n u r in a r ia . P u e d e n c a m b ia r las b o lsa s y v a c ia r las
• Los EPA p u e d e n re g is tra r la in g e s tió n y las p é rd id a s ile o sto m ía s c o n tin e n te s .
e n los reg istro s q u e e s tá n ju n to a la ca m a . A lg u n a s • Los EV /EP p u e d e n tra b a ja r e n u n a u n id ad d e hem odiálisis
in s titu c io n e s p e rm ite n a los EPA r e p r e s e n ta r esto s c o n u n a fo rm ació n adicional, com o el profesional d e en fer
d a to s e n los gráficos. P o r favo r, c o n s u lte las n o rm a s m ería, p e ro p u e d e n realizar juicios d e en ferm ería lim itados.
y p ro c e d im ie n to s de la in stitu c ió n al resp e c to .
• Los PANT p u e d e n c o lo c a r so n d a s c o n c o n d ó n y p r o R e d d e c o m u n ic a c ió n
p o rc io n a r asisten cia. • Es m u y im p o r ta n te q u e to d o el p e rs o n a l e sté in fo rm a d o
• Los PANT p u e d e n rea liz a r las m ism a s tare a s q u e los s o b re q u é p a c ie n te s p re c is a n reg istro s d e in g re so s y p é r
EPA. A dem ás, m u ch o s Estados les p e rm ite n h a c e r son- d id as. Los reg istro s d e I y P d e b e n e s ta r j u n to a la ca m a
dajes «lim pios» a pacientes q u e p recisan p ro ced im ien p a ra r e c o rd a r a to d o s el re g istro d e las o b se rv a c io n e s.
tos a largo plazo. Es aconsejable c o m p ro b ar el m a n u a l • Los injertos/fístulas d e hem odiálisis y la circulación distal de
de n o rm a s y p rocedim ientos pa ra d e te rm in a r las tareas la e x trem id ad im plicada d e b e n ev alu arse con frecuencia des
q u e los PANT p u e d e n realizar. p u és de su colocación inicial, y d espués d e fo rm a periódica.
• Los m ie m b ro s d el e q u ip o s a n ita rio d e b e n c o m u n ic a r o r in a p r e s e n te e n la b o lsa y c o m u n ic a r c u á n d o h a y q u e

c u a lq u ie r d o lo r o m o le stia d el p a c ie n te , así c o m o u n v a c ia rla .
olor, co lo r u o b s e rv a c ió n in u s u a l p ro c e d e n te d e los A los téc n ic o s d e h e m o d iá lis is se les d e b e in s tr u ir s o b re
siste m a s d e d re n a je d e s o n d a u rin a ria . lo s p a rá m e tr o s d el p a c ie n te m ie n tra s e stá e n la diálisis. Se
• Las b o lsa s d e d e s v ia c ió n u r in a r ia d e b e n v a c ia rs e les d e b e in s tr u ir p a ra q u e c o m u n iq u e n d e in m e d ia to las
c u a n d o e s té n a u n te r c io d e s u c a p a c id a d . Si las d e sv ia c io n e s d e la n o r m a al ET. El ET es e n ú ltim o caso el
n o r m a s d e la in s titu c ió n n o p e r m ite n a l p e rs o n a l re s p o n s a b le d e la asisten c ia d e to d o s los p a c ie n te s, i n d e
a u x ilia r c o m p le ta r e s ta ta r e a , el p e r s o n a l d e e n f e r p e n d ie n te m e n te d e a q u ié n se h a y a a sig n a d o p a ra v ig ilar
m e r ía le s i n s t r u ir á p a r a o b s e r v a r la c a n tid a d d e el tra ta m ie n to d e diálisis.
E s c e n a r io 1 re s e c c ió n in te s tin a l. El m é d ic o o r d e n ó r e tir a r la s o n d a d e
S u v e c in a d e 55 a ñ o s le con fie sa q u e c ad a v e z q u e to se F o le y a las 8 :0 0 d e e sta m a ñ a n a . S u o r d e n a d ic io n a l es c o m
o e s to r n u d a p ie rd e o rin a . Le p r e g u n ta si es n o r m a l d a d o p r o b a r la o rin a re s id u a l d e sp u é s d e la p rim e ra m icció n .
q u e m u c h a s d e su s am ig a s tie n e n el m is m o p ro b le m a . 1. La p a c ie n te n o h a rea liz a d o n in g u n a m ic c ió n d e sd e q u e
1. D escriba los d ife re n te s tip o s y c a u sa s d e i n c o n tin e n se le re tiró la s o n d a d e F o ley 2 h o ra s a n te s . ¿C u ál es su
cia u rin a ria . in te rv e n c ió n d e e n fe rm e ría p rio rita ria ?
2. ¿ Q u é ca m b io s e n el estilo d e v id a a y u d a n a c o rre g ir 2. La p a c ie n te e lim in a 6 0 0 m L d e o rin a 6 h o ra s d e sp u é s de
la in c o n tin e n c ia p o r e stré s? r e tir a r le la s o n d a d e F oley. ¿ Q u é a c c io n e s a d ic io n a le s
3. ¿ Q u é m e d id a in c r u e n ta a y u d a a c o rre g ir la in c o n ti d e b e r e a l iz a r e l p e r s o n a l d e e n f e r m e r ía e n e s te
n e n c ia p o r e stré s? m o m e n to ?
3. Al c o m p ro b a r la o rin a re s id u a l o b tie n e 120 m L d e o rin a .
E s c e n a r io 2 ¿ C u á l se ría su s ig u ie n te in te rv e n c ió n ? ¿ Q u é a c ció n a lte r
La Sra. C h risto ffe rso n , u n a p a c ie n te d e 6 4 a ñ o s , e s tá e n n a tiv a re a liz a ría si s o s p e c h a r a q u e la p a c ie n te p u e d e
el p r im e r día d el p o s to p e ra to rio . Se s o m e tió a y e r a u n a s u p e ra r la c a n tid a d n o r m a l d e o r in a re s id u a l?
P r e g u n ta s d e r e v is ió n d e l NCLEX(
A m e n o s q u e se in d iq u e lo c o n tra rio , escoja so la m e n te ^ P a r a e l s o n d a je d e la m u je r , la s o n d a s e in tr o d u c e :
u n a (1) re sp u e sta . 1. 2 ,5 c m .
2. 5 cm .
Q La c a n tid a d d e o r in a p r o d u c id a s e r e la c io n a d ire c 3. 7 ,5 c m .
t a m e n te c o n : 4 . 10 c m .
1. La p e r f u s ió n r e n a l.
2 . La in g e s tió n d e líq u id o s. ^ L a f u g a d e o r in a e n e l p a c ie n t e c o n u n a s o n d a d e
3. La c a p a c id a d d e la v e jig a . r e t e n c ió n u r in a r ia in d ic a :
4 . El m e ta b o lis m o . 1. La n e c e s id a d d e u s a r u n a s o n d a d e m a y o r t a m a ñ o .
2 . Q u e h a y q u e a ñ a d ir 10 m L m á s d e a g u a al b a ló n
Q u n e s c á n e r e s ú t il p a r a r e f le ja r e l v o l u m e n v e sic a l d e r e te n c ió n .
d e l p a c ie n te p e r o n o es fia b le p a r a e v a lu a r : 3. U n a p o s ib le in fe c c ió n d e la v ía u r in a r ia .
S e le c c io n e to d a s la s c o rr e c ta s . 4 . E l p a c ie n te es c a p a z a h o r a d e r e a liz a r la m ic c ió n
1. C lie n te s o b e s o s. n o rm a lm e n te .
2 . C lie n te s s o n d a d o s .
3. P a c ie n te s c o n h is te re c to m ía . Q L as c a u s a s f re c u e n te s d e in fe c c ió n u r in a r ia a s o c ia d a a
4 . P a c ie n te s e m b a r a z a d a s . las s o n d a s d e r e t e n c ió n s o n :
5. C lie n te s v a ro n e s . S e le c c io n e to d a s la s c o rre c ta s .
6 . N iñ o s . 1. U so p r o lo n g a d o .
2 . R o tu r a d e la té c n ic a a s é p tic a .
O P a r a e l s o n d a je d e l v a r ó n , la s o n d a se in tr o d u c e : 3. E s ta b iliz a c ió n in a d e c u a d a d e la s o n d a .
1. 10 cm . 4 . I n fla d o in s u f ic ie n te d e l b a ló n .
2 . 15 cm . 5. T u b o d e d r e n a je e n p o s ic ió n e n d e c liv e r e s p e c to a
3. 2 0 cm . la b o ls a d e r e c o g id a .
4 . 2 5 cm . 6 . R e c o g id a d e m u e s t r a d e o r in a .
Continúa
8 1 0 I C a p í t u lo 22 E lim inación urinaria
Continuación
Q e I o b je tiv o d e la irr ig a c ió n v e s ic a l c o n ti n u a (IV C) Q U n p a c ie n te c o n u n a e n f e r m e d a d r e n a l te r m in a l:

tr a s la i n te r v e n c i ó n q u irú r g ic a s o b re la p r ó s t a ta es 1. N o t ie n e n e f r o n a s fu n c io n a le s .
e v ita r: 2 . R e c ib e t r a t a m i e n t o r e n a l r e s titu tiv o .
1. La o b s tr u c c ió n d e la s o n d a . 3. N o p r o d u c e o r in a .
2 . La in fe c c ió n v e sic a l. 4 . E stá u r é m ic o .
3. Los e s p a s m o s v e s ic a le s .
4 . La h e m o r r a g i a p o s to p e r a to r ia . El p r o f e s io n a l d e e n f e r m e r ía e v ita t o m a r la p r e s i ó n
a rt e r i a l o h a c e r u n a p u n c ió n v e n o s a e n e l b r a z o c o n
^ C u a n d o s e c o lo c a u n a b o ls a d e d e s v ia c ió n u r i u n in je r to / f í s tu l a u s a d a p a r a la h e m o d iá lis is p o r q u e :
n a r i a , d e b e u t il iz a r s e u n p r o d u c t o b a r r e r a p r o 1. P u e d e n p r o d u c ir s e u n a fle b itis y u n c o á g u lo
te c to r: s a n g u ín e o .
1. S ó lo si e s a b s o lu t a m e n t e n e c e s a r io . 2 . H a y u n m a y o r rie s g o d e in fe c c ió n .
2. E n e l p a c ie n te c o n u n a p ie l s e n sib le . 3. La p r e s ió n in d e b id a p u e d e d a r l u g a r a u n a r u p t u r a
3. P a ra a s e g u r a r la a d h e r e n c ia d e la b o lsa . d e l in je r to /f ís tu la .
4 . S ó lo c o n u n a b o ls a d e d o s p iez a s. 4 . H ay u n flu jo s a n g u ín e o in su ficie n te e n la e x tre m id a d .
Eliminación
intestinal
O bjetivo s de a p r e n d iz a je
T erminología
C o n c e pt o s teóricos
Anatomía y fisiología 813
Defecación 814 Para el vaciado de la bolsa recolectara 828

Para la extracción del catéter 828
Estreñimiento 815
incontinencia intestinal (fecal) 815 Documentación 829
Alteraciones en la eliminación 815 Aplicación del pensamiento crítico 829

Cambios en la motilidad 815 Resultados esperados 829
Obstrucción de la luz intestinal 816 Resultados no esperados 829
Déficits circulatorios 816 Opciones de pensamiento crítico 829
Alteraciones inducidas por la cirugía en la eliminación
intestinal 816 Unidad 2: Administración de enema 831
Diagnósticos de enfermería 819 Datos del proceso de enfermería 831
P rocedimientos
Unidad i : Tratamiento intestinal 820
Administración de un enema de volumen
alto 832
P rocedim ientos Administración de un enema a un niño 834
Proporcionar una evacuación digital asistida 821
Administración de un enema de volumen
Proporcionar estímulo digital 822 pequeño 835
Elaboración de una rutina intestinal regular 823 Administración de un enema

Administración de un supositorio 824 de retención 835
Introducción de un tubo rectal 825 Administración de un enema de retorno

del flujo 836
Ejecución del Zassi Bowel Management
System 826 Documentación 837
Para mantener el Bowel Management System 828 Aplicación del pensamiento crítico 837
Para la irrigación del Bowel Management System 828 Resultados esperados 837
812 C a p í t u lo 23 E lim inación intestinal
Resultados no esperados 837 Resultados no esperados 844

Opciones de pensamiento crítico 837 Opciones de pensamiento crítico 844
Unidad 3: Colocación de una bolsa Consideraciones gerontológicas 845
de ostomía fecal 838
D atos del proceso de enferm ería 838
Delegación 845
PROCEDIMIENTOS Red de comunicación 846
Colocación de u n a b olsa de ostom ía fecal 839 Estrategias del pensamiento crítico 846
Documentación 844 Escenarios 846
Preguntas de revisión del N CLEX* 847
Referencias cruzadas: «Irrigación de colostomía» (v. «Asistencia domiciliaria»,
Resultados esperados 844 capítulo 34); «Cuña» (v. «Higiene personal», capítulo 9).
O bjetivos de a p r e n d iz a je
1. Explicar los aspectos m ecánicos y quím icos de la digestión. 8. C o m p a ra r y c o n tra sta r el cu id ad o del e sto m a d e u n a
2. C o m p a ra r y c o n tra sta r la h ip erm o tilid a d y la ileo sto m ía y u n a colostom ía.
hipom otilidad. 9. S eñ alar los pasos p a ra la o b ten c ió n d e u n a ru tin a
3. E x p o n e r q u é significa obstrucció n del in testin o . in testin al regular.
4. D escribir las localizaciones a n ató m icas d e u n a 10. D escribir al m en o s tre s in te rv en c io n e s usad as c u a n d o la
ileostom ía, u n a cecostom ía o u n a colostom ía. piel se d e sp re n d e d ebido a u n a fuga.
5. E n u m e ra r los co m p o n e n te s de u n b u e n p ro g ra m a de 11. D escribir al m e n o s tres p recau cio n es necesarias a la h o ra
e n tre n a m ie n to intestinal. de colocar u n a bolsa d e o sto m ía fecal.
6. S eñalar los pasos esenciales e n la ad m in istració n d e u n 12. E x p o n e r el p ro ce d im ie n to d e tap o n a m ie n to e
e n e m a de agua corrien te o de so lu ció n salina a u n in tu b a c ió n del p ac ie n te c o n u n a ileostom ía c o n tin e n te .
pac ie n te a dulto. 13. D escribir las p recau cio n es n ecesarias a la h o ra d e u sar
7. D escribir las p recau cio n es necesarias c u a n d o se realiza u n tu b o rectal.
u n a estim u lació n digital p a ra e x tra e r u n a im pactació n 14. D iscrim inar e n tre los p a cien tes q u e d e b e ría n te n e r u n
fecal. tu b o rectal o u n sistem a d e tra ta m ie n to in testin al (STI).
T erminología
Bacteria: m ic ro o rg a n ism o u n ic e lu la r sim ila r a u n a p la n ta Emulsión: la r o tu r a d e g ra n d e s g ló b u lo s d e g rasa e n el
q u e c a rece d e clorofila. in te s tin o e n p a rtíc u la s m á s p e q u e ñ a s c o n u n a
Carminativo: u n a su s ta n c ia q u e e lim in a g ases d el tu b o d istrib u c ió n u n ifo rm e .
digestivo. Esfínter: b a n d a c irc u la r d e fib ra m u s c u la r q u e c o n s triñ e u n
Catártico: u n fárm ac o q u e in d u c e el v a c ia d o d e l in te stin o ; o rificio n a tu ra l.
u n la x a n te . Estoma: u n a a b e rtu ra a rtificial e n tr e d os c o n d u c to s o e n tr e
Colitis: in fla m a c ió n d el c o lo n . u n c o n d u c to y la s u p e rfic ie co rp o ra l.
Colon: el in te s tin o g ru e so , q u e se e x tie n d e d e sd e el ciego Estreñimiento: d ific u lta d o e sfu e rz o p a ra d e fe c a r y
h a s ta el a n o . d e p o sic io n es in fre c u e n te s a lo larg o d e u n p e río d o
Colostomía: u n a a b e rtu ra c re a d a de fo rm a a rtificial d esd e p ro lo n g a d o .
el c o lo n a la su p e rfic ie a b d o m in a l p a ra la e lim in a c ió n Estreñimiento acentuado: el a c to o c o n d ic ió n d e esta r
de los resid u o s. o b stru id o ; e s tre ñ im ie n to e x tr e m o d e b id o
Defecación: v a c ia d o d el in te s tin o ; de p o sic ió n . a o b stru c c ió n .
Deposición: m ate ria l de d e sec h o e lim in a d o p o r e l in te stin o . Fístula: u n p a so tu b u la r a n o rm a l e n tr e u n a c a v id a d o tu b o
Diarrea: el p aso de h e c e s líq u id a s n o fo rm a d as. n o rm a l a u n a su p e rfic ie lib re u o tra c a v id ad .
Digestión: e l p ro ce so m e d ia n te el q u e se ro m p e n los Fisura anal: u n a p e q u e ñ a z o n a u lc e ra d a e n la r e g ió n a n a l.
a lim e n to s, de fo rm a m e c á n ic a y q u ím ic a, e n el tu b o Flácido: re la ja d o , fofo; q u e le falta o c a re c e d e to n o
digestivo. m u sc u la r.
Diverticulitis: in fla m a c ió n d e los d iv ertíc u lo s e n el Flatulencia: gas ex cesiv o e n el e s tó m a g o y los in te stin o s.
in te s tin o q u e p r o d u c e u n e s ta n c a m ie n to d e las h e c es Gastrointestinal: q u e tie n e re la c ió n c o n el e s tó m a g o y los
e n p e q u e ñ o s sacos d iste n d id o s (d iv e rtíc u lo s). in te s tin o s .
Divertículo: u n a e v a g in a c ió n de la m u c o s a d el in te s tin o . H eces: p r o d u c to s d e d e s e c h o fecal q u e c o n s ta n d e
Enema: la in tro d u c c ió n de líq u id o a tra v é s d e u n tu b o e n b a c te ria s y se cre c io n e s d e l h íg ad o , a d e m á s d e u n a
la p a rte in fe rio r d el in te s tin o . p e q u e ñ a c a n tid a d d e r e s id u o d e a lim en to s.
C a p í t u lo 2 3 Elim inación intestinal 813
Hemorroides: v e n a s re c ta le s a n o rm a lm e n te d iste n d id a s Ocluir: b lo q u e a r, o b stru ir.

d e b id o a u n a u m e n to c o n s ta n te d e la p re s ió n v e n o sa . Ostomía: u n a a b e rtu ra artificial creada c o n u n a in te rv en c ió n
Hipermotilidad: u n a m o tilid a d in u s u a lm e n te rá p id a e n el q u irú rg ica q u e sirve d e lu g ar d e salida p a ra el intestino.
tu b o digestivo. Parásito: u n o rg a n is m o q u e v iv e d e n tr o d e o tro o rg a n ism o
Hiperreflexia: a u m e n to de la a c ció n d e los reflejo s. o a e x p e n sa s d e él, al q u e se c o n o c e c o m o a n fitrió n .
Hipertónico: q u e tie n e u n a p re s ió n o sm ó tic a m a y o r d e u n Perforación: el a c to o p ro ce so d e h a c e r u n a g u je ro , c o m o
líq u id o c o rp o ra l n o rm a l. e l c a u sa d o p o r u n a ú lce ra .
Hipomotilidad: m o tilid a d in u s u a lm e n te le n ta d e l tu b o Peristalsis: u n m o v im ie n to o n d u la d o p ro g re siv o q u e
d igestivo. a p a re c e d e fo rm a in v o lu n ta ria e n el tu b o dig estiv o .
Quimo: el líq u id o visco so y se m iflu id o d el e stó m a g o
Intestino: el tu b o d igestivo e n tr e el e stó m a g o y el a n o .
p re s e n te d u r a n te la d ig estió n d e u n a c o m id a . El
Ileostomía: u n a a b e rtu ra c re a d a d e fo rm a a rtificial d e sd e el
q u im o p a sa d e s p u é s a tra v é s d el p ílo ro h a c ia el
ile o n h a s ta la su p e rfic ie a b d o m in a l p a ra la
d u o d e n o , d o n d e se p ro d u c e u n a d ig estió n a d icio n al.
e lim in a c ió n d e resid u o s.
Reflujo: el flu jo d e r e to rn o .
Impactación: e s ta r m u y a p re ta d o d e n tr o d e u n lugar, co m o
Sangre oculta: sa n g re e n c a n tid a d e s t a n p e q u e ñ a s q u e sólo
las h e c e s e n el in te s tin o .
p u e d e d e te c ta rs e c o n u n m ic ro sc o p io o u n m e d io
Incontinencia fecal: e lim in a c ió n in v o lu n ta ria o in a p ro p ia d a
q u ím ic o .
d e h e c es líq u id a s o sólidas. Sistema de tratamiento intestinal: colocación d e u n a desviación
Integumentario: rela tiv o a u n a c u b ie rta , c o m o la piel. fecal p a ra tra ta r el flujo d e heces blandas, ev itar la
Laxante: u n fárm ac o de a c ció n m o d e ra d a p a ra in d u c ir el co n ta m in a c ió n d e h e rid as y e v itar la ro tu ra d e la piel.
v a c ia d o d el tu b o digestivo. Supositorio: su sta n c ia s sem isó lid as p a ra su in tro d u c c ió n e n
Movimiento intestinal: v a c ia m ie n to d el tu b o dig estiv o . el rec to , la v a g in a o la u r e tr a d o n d e se d isu e lv e n ; sirve
M ucosa: su p e rfic ie m u co sa . d e v e h íc u lo p a ra q u e se a b s o rb a n los m ed ic a m e n to s.
Necrosis: m u e r te d e z o n a s de te jid o o h u e s o c a u sa d a p o r Vellosidades: p ro ce so s fila m e n to so s c o rto s e n c o n tra d o s e n
a c ció n e n z im á tic a o falta d e circ u la c ió n . c ie rta s su p e rfic ie s m e m b ra n o s a s .
A N A TO M ÍA Y FISIOLOGÍA o n d a s p e ristá ltic a s, u n id a s a la s e g m e n ta c ió n rítm ic a , p e rm i

te n el m á x im o c o n ta c to e n tr e el a lim e n to y la p a re d in te s ti
El s is te m a d ig estiv o c o n v ie rte los a lim e n to s e n p r o d u c to s n a l d e fo rm a q u e p u e d a n t e n e r lu g a r las re a c c io n e s q u ím ic as
q u e p u e d e n u tiliz a rse c o m o n u trie n te s a n iv e l c e lu la r y d e s q u e c o n s ig u e n la d ig estió n y la a b so rc ió n .
e c h a los re sid u o s in c u rrid o s e n el p ro ce so . Las e s tru c tu ra s Los asp ec to s q u ím ic o s d e la d ig estió n e n el in te s tin o d e l
p rin c ip a le s d e e ste siste m a s o n la b o ca, el esó fag o , el e s tó m a g ad o c o m ie n z a n e n el d u o d e n o c o n la in tro d u c c ió n d el ju g o
go, el in te s tin o d e lg a d o y el in te s tin o g ru eso . p a n c re á tic o y d e la bilis. Los ju g o s p a n c re á tic o s s o n rico s e n
La boca, el e sófago y el e s tó m a g o s o n las e s tru c tu ra s del e n z im a s, q u e r o m p e n las p ro te ín a s y las grasas y c o m p le ta n
siste m a d ig estiv o su p e rio r, d o n d e c o m ie n z a la d ig estió n . El la tra n s fo rm a c ió n d el a lm id ó n e n az ú ca r. La bilis, se c re ta d a
in te s tin o d e lg a d o , d o n d e se c o m p le ta la d ig e s tió n y tie n e p o r el h íg ad o , a y u d a a la e m u ls ió n y a b s o rc ió n d e las grasas.
lu g a r la m a y o r p a rte de la a b so rc ió n , es u n tu b o d e 3,5 m E stas s u s ta n c ia s tra b a ja n e n u n m e d io a lc a lin o q u e se c o m
c o m p u e s to p o r el d u o d e n o , el y e y u n o y el ile o n . El in te s tin o b in a c o n la a c id e z d el q u im o p a ra p ro d u c ir u n pH n e u tr o e n
g ru e s o e s tá c o m p u e s to p o r el cieg o , el c o lo n y el re c to . El el d u o d e n o , lo q u e p ro te g e la m u c o s a d u o d e n a l.
ciego c o n tie n e la v á lv u la ile o c e ca l y el a p é n d ic e . El c o lo n se E n lo s 6 m d e y e y u n o e ile o n se s e c re ta n a lr e d e d o r d e
d iv id e e n e l c o lo n a s c e n d e n te , tra n s v e rs o , d e s c e n d e n te y sig- 3 0 0 0 m L d e e n z im a s d igestivas. E stas e n z im a s, q u e s e c re ta n
m o id e . El re c to se e x tie n d e d e sd e el c o lo n sig m o id e h a s ta el las g lá n d u la s m u c o s a s d e lo s in te s tin o s , c o m p le ta n el p ro c e
a n o . El e x tre m o te rm in a l d e l re c to se lla m a « c o n d u c to an al» s a m ie n to d ig estiv o d e l a lim e n to a n te s d e su a b so rc ió n . D e
y e stá c u s to d ia d o p o r los m ú sc u lo s d e lo s e sfín te re s in te r n o y n u e v o , la n a tu r a le z a a lc a lin a d e e stas se cre c io n e s p ro te g e a
e x te r n o . Las p rin c ip a le s fu n c io n e s d el c o lo n s o n re a b s o rb e r la m u c o s a d e l in te s tin o .
a g u a y so d io y a lm a c e n a r los d e sec h o s. La a c tiv id a d p e ristá ltic a d el tu b o d ig estiv o , c o m o su s f u n
La d ig estió n se co n sig u e p o r m e d io s m e c á n ic o s y q u ím i c io n e s se cre to ra s, e stá g o b e rn a d a e n g ra n m e d id a p o r las
cos. Los a lim e n to s se m e z c la n d e f o rm a m e c á n ic a a tra v é s del fibras n e rv io s a s p a ra s im p á tic a s y sim p áticas. El e s tím u lo del
in te s tin o m e d ia n te c o n tra c c io n e s b ie n d e lim ita d a s (u o n d a s s is te m a p a ra s im p á tic o a u m e n ta la a c tiv id a d d e l in te s tin o ,
p e ristá ltic a s) de los m ú sc u lo s c irc u la re s y lo n g itu d in a le s de m ie n tra s q u e el e s tím u lo d el s is te m a n e rv io s o s im p á tic o
la p a re d in te s tin a l. Los e sfín te re s m u sc u la re s y las v á lv u la s se in h ib e la a c tiv id a d d el in te s tin o . P e ro el e s fín te r a n a l in te r n o
lo ca liz a n e n p u n to s estra té g ico s a lo larg o d el in te s tin o . Estas se a c tiv a c o n el e s tím u lo sim p á tic o , m ie n tra s q u e el e s fín te r
e s tru c tu ra s a y u d a n a e m p u ja r el b o lo a lim e n tic io o las h e c es a n a l e x te r n o e stá b a jo c o n tro l v o lu n ta rio .
a in te rv a lo s a d e c u a d o s e n u n p ro c e s o lla m a d o « s e g m e n ta La a b so rc ió n , o tra fu n c ió n i m p o r ta n te d e l i n te s tin o d e lg a
c ió n rítm ic a » . Los e sfín te re s y las v á lv u la s, c u a n d o f u n c io do, es el p a so d e los m a te ria le s p re p a ra d o s d e sd e la lu z g as
n a n a d e c u a d a m e n te , e v ita n el re flu jo d el c o n te n id o . Las tro in te s tin a l h a s ta la sa n g re y las célu las. La m a y o r p a rte d e
La a b s o rc ió n d e líq u id o e n el c o lo n tie n e lu g a r so b re to d o
e n el c o lo n a s c e n d e n te y tra n s v e rs o . Las m a s a s fecales se
a lm a c e n a n e n el c o lo n sig m o id e y se m u e v e n h a c ia el rec to
c o n el m o v im ie n to p e ristá ltic o e n m a sa . C u a n d o el re c to se
lle n a y se d istie n d e lo s u fic ie n te , los c e n tro s e n la z o n a d el
sa cro d e la m é d u la e sp in a l fac ilitan u n reflejo d e fe c a to rio ,
q u e c o n tr a e el re c to y rela ja los e s fín te re s a n a le s in te r n o y
e x te r n o . La u rg e n c ia r e s u lta n te , facilitad a p o r e l s iste m a n e r
v io so a u tó n o m o , lle v a a la c o n tra c c ió n d e lo s m ú sc u lo s
a b d o m in a le s , p e rin e a le s y d iafrag m á tic o s. La d e fe c a c ió n p r e
m e d ita d a es u n h á b ito a p re n d id o y c o o rd in a d o . La in h ib ic ió n
v o lu n ta r ia d el a c to d e v u e lv e las h e c e s al c o lo n sigm oide.
DEFECACIÓN
La d e fe c a c ió n se d e fin e c o m o la e v a c u a c ió n d el in te s tin o . El
p a tr ó n d e d e fe c a c ió n v a ría c o n c ad a in d iv id u o . P u e d e o c u rrir
d e v a ria s v e c es al d ía a d o s o tre s v e c es a la s e m a n a . El tip o y
c a n tid a d d e h e c e s e v a c u a d a s ta m b ié n d e p e n d e d e c ad a in d i
v id u o . E stá d e te r m in a d o p o r fa c to re s c o m o la d ie ta y los
c a m b io s n o r m a le s d e flo ra in te s tin a l. O tro s fa c to re s q u e
la a b s o rc ió n d e l i n te s tin o d e lg a d o se d e b e a la ac ció n d e m e z in flu y e n e n los p a tro n e s in te s tin a le s s o n la e d a d , la in g e s tió n
clad o de l in te s tin o . El q u im o se e x p o n e c o n tin u a m e n te a los d e líq u id o , el ejercicio , lo s fac to re s sicológicos, las a lte ra c io
p lie g u e s c irc u la re s d e la su p e rfic ie m u co sa , q u e e stá r e c u n e s e n el estilo d e v id a y los m e d ic a m e n to s.
b ie rta d e p ro y e c c io n e s e n fo rm a d e h ilo s lla m a d a s «v ello si Para u n a e lim in ació n in testin al sana, el p ac ie n te deb e te n e r
d a d e s» . Las v e llo s id a d e s s o n los lu g a re s d e a b s o rc ió n d e suficiente v o lu m e n (celulosa y fibra) p a ra p ro d u cir el v o lu m e n
líq u id o s y n u trie n te s . La d u ra c ió n d e l c o n ta c to e n tr e el q u i fecal a d e cu a d o . La in g estió n d e alim en to s e n las h o ras especifi
m o y la su p e rfic ie m u c o s a d el in te s tin o es m u y im p o rta n te cadas y q u e el a lim en to n o p ro d u zc a flatu len cia ta m b ié n son
p a ra la a b so rc ió n . La h ip e rm o tilid a d e n el in te s tin o d e lg a d o im p o rta n te s p a ra u n a elim in a c ió n salu d ab le. La in g estió n d e
p u e d e d a r lu g a r a u n m e n o r c o n ta c to c o n la p a re d d e la 2 a 3 L d e líq u id o es fu n d a m e n ta l p a ra fav o recer la diuresis
m u c o s a y a u n a a b s o rc ió n defic ie n te ; la h ip o m o tilid a d p u e d e a d e cu a d a , así c o m o p a ra m a n te n e r u n a s heces b lan d a s q u e
d a r lu g a r a u n a u m e n to d e la a b so rc ió n d e líq u id o s así c o m o p u e d a n elim in arse c o n facilidad. El ejercicio d iario estim u la la
a p ro b le m a s de e v a cu a c ió n . activ id ad peristáltica, lo q u e facilita las deposiciones.
El sistem a c irculatorio re p a rte los n u trie n te s a las células L as h e c e s n o r m a le s e s tá n c o m p u e s ta s d e a lr e d e d o r d e u n
tisulares y tra n sp o rta los p ro d u cto s de d esech o d el m etab o lis 7 5 % d e a g u a y u n 2 5 % d e m a te ria l só lid o . Las h e c e s so n
m o. El in te stin o delgado y e l colon e stá n irrigados p o r las a rte b la n d a s , p e ro fo rm a d a s , y el c o lo r v a d e m a r r ó n c la r o a
rias m ese n térica s su p e rio r e inferior. La san g re q u e c o n tie n e m a r r ó n o s c u ro . E l co lo r d e las h e c e s se d e b e a la p re s e n c ia
n u trie n te s absorbidos se tra n s p o rta desde el in te stin o a trav és d e e s te rc o b ilin a y u r o b ilin a , d e riv a d a s d e la b ilirr u b in a . S in
d e las v e n a s m esen téricas s u p e rio r e inferior, q u e fo rm a n p a rte p ig m e n to b ilia r las h e c e s t o m a n u n c o lo r a rc illo s o o b la n c o
d el sistem a p o rtal q u e lleva la s angre a l h ígado. C ada v ellosidad c a ra c te rístic o . La a c ció n d e las b a c te ria s e n el c o lo n i n te r v ie
d e la p a re d in te stin a l c o n tie n e u n a red d e p e q u e ñ o s capilares n e e n el c o lo r d e las h e c es. La in g e s tió n d e c ie rto s a lim e n to s ,
q u e absorbe azúcar y a m inoácidos y u n co n d u c to linfático c e n fá rm a c o s y v i ta m in a s p u e d e a lte ra r e l c o lo r y la c o n s is te n c ia
tral q u e absorbe ácidos grasos y glicerol. C u a n d o la circulación d e las h e c es. El p e rs o n a l d e e n fe r m e r ía d e b e c o m p le ta r u n a
se red u ce, la absorción d ism in u y e y se p ierd e n células. a n a m n e s is i n te s tin a l p re c is a p a r a d e te r m i n a r las o b s e rv a
E n e l m o m e n to e n q u e e l q u im o a lc a n z a la v á lv u la ile o c e c io n e s n o r m a le s y a n o rm a le s . N o d e b e n sa ca rse c o n c lu s io
cal (la u n ió n e n tr e los in te s tin o s d e lg a d o y g ru e s o ) se h a n n e s so b re la o b s e rv a c ió n ú n ic a m e n te . Los c o m p le m e n to s de
a b so rb id o la m a y o ría de los n u trie n te s . M ie n tra s q u e p a s a n h ie r r o , las v ita m in a s c o n h ie r r o , la r e m o la c h a , la p im ie n ta
a tra v é s d el i n te s tin o d e lg a d o 3 L d e líq u id o , só lo lo h a c e n e n ro ja , el re g a liz , el z u m o d e u v a y las e s p in a c a s a f e c ta n al
re a lid a d 5 0 0 m L a tra v é s d e la v á lv u la ileo cecal. El m a te ria l c o lo r d e las h e c e s , lo q u e p u e d e lle v a r a la c o n c lu s ió n i n
s e m ilíq u id o rec ib id o p o r el in te s tin o g ru e s o c o n s ta d e b a c te c o rr e c ta d e q u e h a y s a n g re e n las h e c es. Las h e c es q u e t ie
rias v iv as y m u e rta s , de a lim e n to s in d ig e rir y re sid u o s y d e n e n u n co lo r ro jo o n e g ro p u e d e n d e b e rs e a la in g e s tió n d e
resto s c e lu la re s. A m e d id a q u e el r e s id u o p a sa le n ta m e n te a e sto s a lim e n to s . Los m e d ic a m e n to s ta m b ié n in flu y e n e n el
lo larg o d el c o lo n p o r m o v im ie n to s e n m a s a d e tip o p e ris tá l c o lo r y c o n s is te n c ia d e las h e c es. Los a n e sté s ic o s g e n e ra le s
ticos, se a b s o rb e el líq u id o . E stos m o v im ie n to s o c u rr e n d e b lo q u e a n el e s tím u lo p a ra s im p á tic o d e l c o lo n y p ro d u c e n
fo rm a re la tiv a m e n te in fre c u e n te (qu izás d o s o tre s v eces al e s tr e ñ im ie n to . A d e m á s d e la c o n s is te n c ia y d ife r e n te c o lo r
d ía) y se e s tim u la n p o r la e n tr a d a d e a lim e n to e n el e s tó m a d e las h e c es, las h e c e s tie n e n olor. E l o lo r es el re s u lta d o d e
go d e b id o al reflejo g astrocólico. la a c c ió n d e los m ic ro o rg a n is m o s so b re el q u im o .
O tras c a ra c te rístic a s a n o rm a le s d e las h e c es s o n la p r e s e n N o se re c o m ie n d a u n m é to d o a n tig u o , la colocación d e u n

cia d e e x u d a d o , p a rá s ito s , g rasa y g ra n d e s c a n tid a d e s d e tu b o rectal, p o r el tra u m a tism o im p o rta n te d e l a n o y d e los
m o co . Las g ra n d e s c a n tid a d e s d e m o co se a s o c ia n g e n e ra l tejidos q u e lo ro d e a n c o n su u so c o n tin u o . Tres d e los tra ta
m e n te a u n p ro c e s o in fla m a to rio d e l in te s tin o . Las h e c e s m ie n to s m ás n u e v o s d e la in co n tin en c ia in testin al s o n el Secca
p a re c e n visc o sa s e n e sto s tra s to r n o s . Las e n fe rm e d a d e s , Procedure, e l Zassi Bowel Management System (BMS) y el FlexiSeal®
c o m o la colitis u lc e ro sa o la e n fe rm e d a d d e C ro h n , p r o d u c e n Fecal Management System (FM S). T am bién se d isp o n e d e u n p ro
h e c es c o n g ra n d e s c a n tid a d e s de p u s c u a n d o h a y in fla m a ced im ie n to quirúrgico. Este p ro ce d im ie n to in tro d u c e u n esfín
c ió n . Las h e c e s c o n u n c o n te n id o d e g rasa a n o rm a lm e n te te r artificial inflable e n los p a cien tes q u e tie n e n in co n tin en cia
a lto tie n e n m a l o lo r y flo ta n e n el a g u a . Los n iñ o s c o n fib ro deb id a a u n a d isfu n ció n o lesión del esfínter.
sis q u ístic a s u e le n p ro d u c ir e ste tip o d e h e c es. Los n u e v o s siste m a s se u s a n p a ra la d e sv ia c ió n fecal p r o
lo n g a d a e n p a c ie n te s c o n tra s to rn o s aso ciad o s c o m o ro tu ra s
e n la p iel, h e rid a s o in je rto s e n p e lig ro d e c o n ta m in a c ió n ,
ESTREÑIM IENTO o e n p a c ie n te s in m o v iliz ad o s. El siste m a BM S p u e d e d e ja rse
p u e s to h a s ta 29 d ías c a m b ia n d o sólo el c atéter.
D ebido a q u e m u c h o s factores in flu y e n e n la a p a ric ió n del
estre ñ im ie n to , su tra ta m ie n to ta m b ié n se individualiza e n f u n
ción de la n e c esid a d de cada pa c ie n te. H ay u n e stre ñ im ie n to ALTERACIONES EN LA ELIM INACIÓN
ag u d o y o tro crónico, cada u n o el resu ltad o d e ciertos p ro b le
m as y cada u n o c o n s u p ro p ia form a d e tra tam ien to . Los p r o d u c to s d e la d ig e s tió n d e b e n e lim in a rse c o n tin u a
El e stre ñ im ie n to ag u d o suele tra tarse c o n supositorios, e n e m e n te p a ra m a n te n e r u n a fu n c ió n c o rp o ra l n o rm a l. Las a lte
m as o lax an tes osm óticos p a ra lim piar e l recto. Su ele indicarse ra c io n e s e n la e lim in a c ió n n o r m a l p u e d e n d e b e rse a c am b io s
u n pro g ra m a intestinal tras el tra ta m ie n to inicial. H ab itu alm en te e n la m o tilid a d , o b s tru c c ió n d e la lu z in te s tin a l, deficien cias
se da u n a m odificación de la dieta y d e la in g estió n d e líquidos c irc u la to ria s, e n fe rm e d a d y a lte ra c io n e s in d u c id a s p o r i n te r
ad e m á s de la edu c ac ió n de los h á bito s intestinales. v e n c io n e s q u irú rg ic a s d e l in te s tin o .
El e s tre ñ im ie n to c ró n ic o ex ig e el u so d e s u s ta n c ia s fo rm a -
d o ra s de m a s a si el p a c ie n te to m a p o c a fib ra y n o h a y n in g u
CAMBIOS EN LA MOTILIDAD
n a c a u s a esp ec ífic a p a r a su e s tr e ñ im ie n to . Los la x a n te s
o sm ó tic o s p u e d e n s e r eficaces p a ra lo s res u lta d o s i n m e d ia to s La m o tilid a d n o r m a l d e l in te s tin o p r o p o rc io n a a c tiv id a d
p e ro el o b je tiv o d e l p r o g ra m a d e tra ta m ie n to in te s tin a l es p e ristá ltic a q u e e m p u ja y m ez c la el q u im o a tra v é s d e la p a r
e sta b le c e r h á b ito s in te s tin a le s re g u la re s u s a n d o só lo p e q u e te s u p e rio r d e l siste m a d ig estiv o , y las h e c e s a tra v é s d e su
ñ a s dosis d e la x a n te s. p a rte in fe rio r a in te rv alo s.
La h ip e rm o tilid a d p u e d e d e b e rse al e s tím u lo d ire c to o i rri
ta c ió n d el siste m a n e rv io s o a u tó n o m o , a s í c o m o a p ro ce so s
INCONTINENCIA INTESTINAL (FECAL)
in fla m a to rio s d el tu b o d ig estiv o . El e s tím u lo d e los n e rv io s
La fu n ció n in testin al n o rm a l p re su p o n e q u e el p ac ie n te ten g a p a ra s im p á tic o s fa v o re c e la p e rista lsis y a u m e n ta el to n o
m ú sc u lo s y ne rv io s q u e fu n c io n e n , u n a e s tru c tu ra y tejidos m u s c u la r in te s tin a l. El a u m e n to d e la p erista lsis a c e le ra la
intestinales sanos, m icroorganism os in testin ales n o rm ales, u n a p r o p u ls ió n d e l q u im o a tra v é s d el siste m a d ig estiv o s u p e rio r,
dieta a d ecuada, los líquidos a propiad o s y la actividad física. lo q u e r e d u c e la a b s o rc ió n d e lo s n u tr ie n te s . C u a n d o el
La in co n tin en c ia in te stin a l p u e d e a p a re c e r c u a n d o c u a lq u ie a u m e n to d e la p erista lsis a c ele ra la p ro p u ls ió n d e las h e c es a
ra d e estos factores n o fu n cio n a a d e cu a d a m e n te . T am b ién p u e tra v é s d el siste m a d ig estiv o in fe rio r, a p a re c e la d ia rre a .
de deberse a en fe rm e d a d e s, lesiones, estrés, m alo s h á b ito s d e El estím ulo del sistem a n ervioso a u tó n o m o p u e d e te n e r u n
e v a cu a c ió n y a efectos adversos de los m ed ic a m e n to s. La es orig en psíquico. La ansiedad, p o r ejem plo, p u e d e estar m ediada
tru c tu ra y los cam bios funcionales resu lta d o del en v e je c im ien p o r los nervios parasim páticos, c o n la diarrea resu ltan te, o p o r los
to p u e d e n d a r lu g ar a u n in co n tin en c ia in testin al. Los cam bios n erv io s sim páticos, c o n el estre ñ im ie n to resu ltan te. La acción
estru c tu ra le s s o n el prolapso rectal, las in te rv en c io n e s q u irú rg i sobre los n ervios parasim páticos d e ciertos fárm acos p u e d e ta m
cas sobre e l intestino, la colectom ía y las in te rv en c io n e s q u irú r b ié n p ro v o car h iperm o tilid ad intestinal. Los fárm acos antihiper-
gicas prostáticas o rectales. Las causas fu n cio n ales se rela c io n a n tensivos, co m o la reserpina, y los fárm acos colinérgicos p u e d e n
a m e n u d o c on el estilo de vida o las co n d u ctas del sujeto. Estas cau sar d iarrea al e stim u lar los n ervios parasim páticos.
causas p u e d e n relacionarse c o n los efectos d e los m ed ic a m e n to s La h ip e rm o tilid a d c a u sa d a p o r e l e fe c to e s tim u la n te d e u n
o la lesión de los nervios. Las causas frecu en tes so n la d iarrea irrita n te s o b re la p e rista lsis i n te s tin a l p u e d e d e b e rse a m ic ro
grave, las fugas debidas a e stre ñ im ie n to cró n ico , el estrés, el o rg a n is m o s in feccio so s, su s ta n c ia s q u ím ic a s o p ro ce so s in fla
c o n su m o c o n tin u o d e lax a n te s y la lesión fu n cio n a l g en eral p o r m a to rio s . Los irr ita n te s in te s tin a le s m á s f re c u e n te s s o n los
u n a ccidente cerebrovascular u o tro tra sto rn o debilitante. p r o d u c to s d e cie rta s b a c te ria s q u e lib e ra n to x in a s e n el tu b o
Se u s a n v a ria s p ru e b a s farm ac o ló g ic a s p a ra d e te r m in a r la d ig estiv o . Las s u s ta n c ia s q u ím ic a s q u e irr ita n la m u c o s a
c a u sa de la in c o n tin e n c ia fecal. A n te s d e e x p o n e r las in te r in te s tin a l s o n los fárm ac o s cito tó x ico s, el a c eite d e ric in o y la
v e n c io n e s , es o b lig a d o d e te r m in a r la c a u sa d e l tra s to r n o . q u in id in a . Los p ro ce so s m o rb o s o s u lce ro so s e in fla m a to rio s
E jem p lo s de p ru e b a s c o m u n e s s o n la p ro to g ra fía , la e c o g ra s o n la d iv ertic u litis, las lesio n e s tu b e rc u lo s a s , la colitis u lc e
fía, la e le c tro m io g ra fía y la co lo n o sc o p ia. ro sa y la e n fe rm e d a d d e C ro h n .
La h ip o m o tilid a d p u e d e d e b e rse al e s tím u lo d ire c to o b lo h e rn ia s , v ó lv u lo , in v a g in a c ió n in te s tin a l, p ó lip o s, n e o p la sias

q u e o d el siste m a n e rv io s o a u tó n o m o , la d e b ilid ad m u sc u la r e im p a c ta c io n e s fecales.
y las su sta n c ia s q u ím ic as q u e in h ib e n la p eristalsis e i n d u c e n Las c a ra c te rístic a s fisiológicas d e la o b s tru c c ió n d e la lu z
la flacidez e n el in te s tin o . La r e d u c c ió n d e la p eristalsis h a c e in te s tin a l s u e le n se r las m ism a s in d e p e n d ie n te m e n te d e su
q u e el q u im o se m u e v a le n ta m e n te a tra v é s d e la p o rc ió n c a u sa . A m e d id a q u e se b lo q u e a la lu z in te s tin a l, el c u e rp o
s u p e rio r d e l tu b o dig estiv o de fo rm a q u e se a b so rb e u n e x c e in te n ta s u p e r a r la o b s tru c c ió n a u m e n ta n d o la p erista lsis.
so de líq u id o . La re d u c c ió n de la p erista lsis ta m b ié n d is m in u D u r a n te el p ro ce so , las h e c e s líq u id a s s u p e ra n el lu g a r de
y e la v e lo c id a d de p ro p u ls ió n de las h e c es a tra v é s d e la p o r o b s tru c c ió n y p r o d u c e n d ia rre a , y a u m e n ta n la o b stru c c ió n ,
c ió n in fe rio r d e l tu b o d ig estiv o y p r o d u c e e s tr e ñ im ie n to , lo q u e c o n d u c e al e s tre ñ im ie n to . Al c a b o d e v a ria s h o ra s la
im p a c ta c ió n fecal y o b stru c c ió n . p e rista lsis se re d u c e y el in te s tin o se v u e lv e flácido. A m e d i
E l e s tím u lo o b lo q u e o d e l s is te m a n e rv io s o a u tó n o m o d a q u e la p re s ió n in tr a lu m in a l crece, se r e tie n e líq u id o y la
p u e d e se r d e o rig e n c o n g é n ito , c o m o es el caso d e la e n fe r a b so rc ió n d ism in u y e . El a u m e n to d e la p re s ió n in tr a lu m in a l
m e d a d d e H irsc h sp ru n g , d o n d e la falta d e g an g lio s n e rv io so s c o m p rim e e n to n c e s la p a re d in te s tin a l y s u s cap ilares, lo q u e
p a ra sim p á tic o s p ro v o c a u n fallo d e la p eristalsis e n la p o rc ió n p ro v o c a u n a n e c ro sis d e la p a re d d el in te s tin o .
de in te s tin o a fe c tad a . Los efe c to s d e los tra u m a tis m o s o las
to x in a s s o b re la in e rv a c ió n a u tó n o m a d e l in te s tin o , q u e a p a
DÉFICITS CIRCULATORIOS
rece e n el íle o p a ra lítico (a d in á m ic o ), in h ib e n la m o tilid a d e n
el p u n to d e la o b stru c c ió n . P a ra m a n te n e r la e s tr u c tu r a d el in te s tin o y tra n s p o rta r los
La d e b ilid ad m u s c u la r in te s tin a l se c u n d a ria a p ro ce so s n u tr ie n te s c e lu la re s es f u n d a m e n ta l u n flu jo c irc u la to rio
m orb o so s, la e d a d a v a n z a d a o la ca re n c ia d e v ita m in a s e s e n a d e c u a d o . U n a in te r r u p c ió n d e l flu jo s a n g u ín e o a rte ria l
ciales (sobre to d o las d el g ru p o B) o de e le ctró lito s (sobre to d o in h ib e la fu n c ió n in te s tin a l. U n a o c lu s ió n d el flu jo c irc u la to
p otasio) p u e d e n c o n trib u ir a la h ip o m o tilid a d . C iertos fá rm a rio , ta m b ié n lla m a d o in fa rto in te s tin a l, p ro v o c a u n a g a n g re
cos, c o m o la c o d e ín a y la m o rfin a , ta m b ié n p u e d e n p ro d u cir n a d e l in te s tin o a n o s e r q u e se rea lic e u n a in te r v e n c ió n
h ip o m o tilid a d al rela ja r los m ú sc u lo s lisos d el tu b o digestivo y q u irú rg ic a . U n a o c lu s ió n p a rc ia l d e las a rte ria s m e s e n té ric a s
a u m e n ta r los espasm os de los e sfínteres in testin ales. d e b id a a la a te ro e sc le ro sis p u e d e p ro d u c ir u n a a n g in a in te s
tin a l, u n tra s to r n o q u e a p a re c e c u a n d o el rieg o s a n g u ín e o se
i n te r ru m p e p ro g re s iv a m e n te .
OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ INTESTINAL
La o b stru c c ió n de la luz in te stin a l p u e d e se r p arcial o c o m p le
ALTERACIONES INDUCIDAS POR LA CIRUGÍA
ta. La gravedad de la o b strucción d e p e n d e d e la reg ió n del in
EN LA ELIMINACIÓN INTESTINAL
testin o afectada, el g rado de obstrucció n d e la lu z y la in te n si
d ad c on q u e dism in u y e la circulación e n la p a re d del in testin o . C u a n d o las a lte ra c io n e s d e la e lim in a c ió n in te s tin a l a m e n a
U n a o b s tru c c ió n d e l in te s tin o d e lg a d o q u e o c u rra c o m o z a n la v id a y el tra ta m ie n to m éd ic o fracasa, la in te rv e n c ió n
c o n s e c u e n c ia d e v ó m ito s p e rs is te n te s (p erista lsis in v e rs a ) q u irú rg ic a se h a c e n e c e sa ria . Los p ro c e d im ie n to s q u irú rg ic o s
p u e d e d a r lu g a r a tra s to rn o s a c e n tu a d o s e n el e q u ilib rio e le c d e d e sv ia c ió n in te s tin a l s o n la ce co sto m ía , la ile o sto m ía y la
tro lític o c o rp o ra l. Las o b s tru c c io n e s d e l in te s tin o g ru eso , co lo sto m ía .
a u n q u e s e a n c o m p le ta s, n o s o n t a n lla m a tiv a s d a d o q u e n o U n a o sto m ía p u e d e s e r te m p o ra l o p e rm a n e n te d e p e n d ie n
se afe c ta el rieg o s a n g u ín e o d el colon . d o d e la ca u sa . La in d ic a c ió n m á s fre c u e n te d e u n a o sto m ía
Las c a u sa s d e la o b s tru c c ió n in te s tin a l s o n v a ria d a s. E n p e rm a n e n te es el c á n ce r bajo e n el rec to o las m etá sta sis a v a n
caso s ra ro s la o b s tru c c ió n p u e d e su rg ir c u a n d o u n c u e rp o zad as q u e a fe c ta n al co lo n . Su ele cre a rse u n a o sto m ía te m p o
e x tr a ñ o , c o m o u n h u e s o g ra n d e de u n a fru ta o u n a m a s a de ra l c o n la in te n c ió n d e rec o n e c ta rla e n el f u tu ro . La disposi
g u s a n o s p a rá sito s, se alo ja e n el in te s tin o . C o n m á s f re c u e n ció n a n a tó m ic a d el sistem a dig estiv o se d eja in ta c ta . M u ch as
cia la o b s tru c c ió n in te s tin a l se d e b e a e ste n o sis, a d h e re n c ia s , d e estas o sto m ía s se h a c e n d e fo rm a u rg e n te . La o sto m ía t e m
p o ra l p u e d e h a c erse p o r q u e n o p u e d a rea liz a rse la p r e p a r a
ció n in te s tin a l p o r o b stru c c ió n o p e rfo ra ció n , o p a ra p ro te g e r
u n a in te rv e n c ió n q u irú rg ic a e n u n a z o n a distal d e l co lo n . La
re v e rs ió n , o rea n a s to m o s is , p u e d e h a c e rs e d e sp u és, c u a n d o
la in fecció n sea im p ro b a b le y se h a y a p ro d u cid o la cicatriza
ció n . La ile o sto m ía y la co lo sto m ía so n los tipos m ás fre c u e n
tes d e d esv iació n fecal. H oy p u e d e n rev e rtirse a m b a s siem p re
q u e se d eje in ta c ta la d isp o sició n a n a tó m ic a d e l sistem a d ig es
tiv o . Los n iñ o s c o n cierto s tra s to rn o s in te stin a le s co n g é n ito s
p u e d e n p rec isar u n a o sto m ía. S u e len se r te m p o ra le s y rev ie r
te n u n a v e z q u e el n iñ o a lc a n z a u n c ierto peso.
U n a c eco sto m ía es u n a a b e rtu ra c read a m e d ia n te u n a in te r
v e n c ió n q u irú rg ic a d esd e el ciego h a s ta la p a re d ab d o m in al.
Este p ro ce d im ie n to es u n m é to d o ráp id o y te m p o ral d e d es
|• Una colostomía sigmoide. Una ileostomía. c o m p resió n d e lad o d ere c h o d el colon. Suele h acerse in tro d u -
P o s i b l e s c o m p l ic a c i o n e s C O M PA R A CIO N ENTRE
T A B L A 2 3 -1
POSTOPERATORIAS LAS O STEOTOM ÍAS

Colostomía Ileostomía
• Hemorragia.
• Shock. Factores causales
• Tromboflebitis. Cáncer de colon Colitis ulcerosa

Ruptura traum ática o congénita Enferm edad de Crohn
• Embolia pulmonar. del intestino (ileítis regional)
• Septicem ia. Diverticulitis Defectos congénitos
Traumatismo
• íleo paralítico. Intervención quirúrgica
• O bstrucción intestinal. distal protectora
Obstrucción distal
• Alteración de la capacidad de absorción
Procedimiento quirúrgico
del intestino.
Porción del colon llevada a través Porción de ileon llevada
• Fuga por la anastom osis.
de la pared abdominal a través de la pared
• Necrosis del estoma. abdominal
Control intestinal
Sigmoide: a veces Ninguno
ciendo u n c a té ter e n el colon. Este c a té ter exige u n a irrigación Ascendente: no
fre c u e n te p a ra a seg u ra r su perm eab ilid ad . Si se p ie rd e n heces
Consistencia de las heces
a lre d e d o r de la zona, debe colocarse u n a bolsa p a ra reco g er las
pérdidas. Sigmoide: formadas Líquidas a semisólidas
Ascendente: semiformadas
U n a ile o sto m ía es u n a a b e rtu ra c re a d a m e d ia n te u n a in te r
v e n c ió n q u irú rg ic a d e sd e el ile o n te rm in a l h a s ta la p a re d Irrigación para el control
a b d o m in a l. Se e lu d e o e x tirp a to d o el in te s tin o g ru e so . Las intestinal
ile o sto m ía s p e rm a n e n te s s u e le n rea liz a rse e n p a c ie n te s c o n Sigmoide No
e n fe rm e d a d d e C ro h n d e to d o el in te s tin o g ru eso y e n p a c ie n Uso de dispositivo
tes c o n u n e sfín te r rec ta l debilitado, q u e d e ja ría salir h e c es si
se realizara u n a c o n e x ió n e n tr e el s e g m e n to in te stin a l fu n c io Sí, uso no drenable Sí
n a n te y el a n o . El e sto m a es m ás p e q u e ñ o q u e el e sto m a de Prioridades en la asistencia de
co lo sto m ía y a q u e se fo rm a c o n el in te s tin o d elgado. El e x tr e enfermería
m o d el in te s tin o d elg ad o se lleva a la su p erficie c u tá n e a y se M antener la integridad de la piel Igual que la colostomía
pliega so b re sí m ism o . El ta m a ñ o del e sto m a es a p ro x im a d a a. M antener la piel limpia y seca
m e n te ig u al al de u n a m o n e d a p e q u e ñ a . El e flu e n te tie n e u n a b. Proporcionar u n a barrera
cutánea
c o n sisten c ia d e p a s ta , a u n q u e p u e d e se r m á s líq u id o si la c. Asegurar u n ajuste adecuado
in g estió n de líq u id o es a n o rm a lm e n te alta. del dispositivo
E n los ú ltim os años, los n u e v o s p ro ce d im ie n to s q uirúrgicos
Necesidades de líquidos
h a n e lim in ad o m u c h a s ileostom ías p e rm a n e n te s. Los p acien tes
c o n poliposis o colitis ulcerosa p u e d e n elegir u n a ileo sto m ía Sigmoide: ingestión norm al 8-10 vasos diarios
Transverso: 8-10 vasos diarios
c o n tin e n te d e K ock o u n reservorio ileal in te rn o del ile o n c o n s
tru id o e n el recto. El reservorio de K ock consiste e n u n a bolsa Control de la dieta
in te rn a c o n dos ram a s del ileon, u n a d e ellas q u e fo rm a u n a Evitar alimentos que form en gas Igual que la colostomía
válvula in te rn a . La c o n tin e n c ia o c u rre co m o resu lta d o d e la Comer con m oderación alimentos
ac u m u la ció n de heces e n la bolsa in te rn a . La bolsa debe in tu - que form en olores
M asticar bien el alim ento
barse c u a tro a seis veces al día p a ra ev a cu a r las h eces. El reser
vorio rectal se c rea u n ie n d o el ileon al a n o tras e x tirp ar el colon. Medicamentos
El p a c ie n te te n d rá c u a tro a diez dep o sicio n es d iarias y debe Sigmoide: ninguno Igual que la colostomía
te n e r u n b u e n control del esfínter. C u a lq u ie r in te rv en c ió n q u i Transverso: evitar medicamentos B,2
rúrgica q u e elim in e o e lu d a el in te stin o g ru eso p ro d u c e u n con cubierta entérica
Puede necesitar reposición de Na
e flu e n te b lan d o -a c u o so q u e c o n tie n e ag u a y m u c h a s enzim as Vitaminas, en especial m inerales
digestivas q u e to d av ía n o h a n absorbido las vellosidades in te s con K
tinales. La pro d u cció n diaria v a ría e n tre 50 0 y 2 0 0 0 m L. O tro
Psicosociales
tip o de re se rv o rio in te r n o c o n tin e n te es el rese rv o rio de
B a rn e tt (BCIR). La bolsa se h a c e a p a rtir d el ileon, e n el ú ltim o Prom over buena imagen de uno Igual que la colostomía
mismo
se g m e n to del in te stin o delgado. Se c o n stru y e u n m ec a n ism o de Remitir a un grupo de apyo para
válvula c o n a u tosellado y a p a rtir del in te stin o (collar vivo), lo pacientes sometidos a osteotomía
q u e evita las p érdidas d e la bolsa.
La b o lsa a lm a c e n a re s id u o s líq u id o s y se d r e n a v a ria s U n a c o lo sto m ía te r m in a l só lo t ie n e u n e sto m a , q u e se o r i

v e c es al d ía c o n u n p e q u e ñ o c a té ter. El c a té te r se in tro d u c e g in a e n la p o rc ió n p ro x im a l d el in te s tin o . El e x tre m o distal
e n el in te r io r de la b o lsa a tra v é s d e la a b e rtu ra e n el a b d o d e l c o lo n se rese c a o c ie rra c o n s u tu r a s y p e rm a n e c e e n el
m e n . La b o lsa a g u a n ta u n o s 1000 m L v a rio s m ese s d e sp u és a b d o m e n . A e s to ta m b ié n se le p u e d e lla m a r « p ro ce d im ie n to
de la in te rv e n c ió n q u irú rg ic a . d e H a rtm a n » . Todas e sta s o s to m ía s p u e d e n r e v e rtirse u n a
U n a c o lo s to m ía es u n a a b e r tu r a c re a d a m e d ia n te u n a v e z q u e la z o n a d ista l h a c ic a triz ad o y p u e d e h a c e rs e u n a
in te r v e n c ió n q u irú rg ic a d el c o lo n a tra v é s d e la p a re d a b d o p re p a ra c ió n in te s tin a l a d e c u a d a .
m in a l y p u e d e rea liz a rse c o n c u a lq u ie r s e g m e n to d el in te s ti O tro tip o d e c o lo sto m ía es la pelvic pouch o ileo-anal pull-
n o g ru e so . C o n u n a c o lo sto m ía , la p o rc ió n e n fe rm a d e l c o lo n through, m e jo r c o n o c id a c o m o J pouch, S pouch o W pouch,
se e lu d e o e x tirp a y u n a p o rc ió n s a n a d e l c o lo n se lle v a al d e p e n d ie n d o d e la lo calizació n d e l e s to m a e n e l in te s tin o . No
e x te r io r d el a b d o m e n p a ra f o rm a r u n e s to m a . El tip o d e h a y e s to m a e x te r n o . Se c o n s tru y e u n a b o lsa in te r n a a p a rtir
e s to m a se n o m b ra e n fu n c ió n d el s e g m e n to d e i n te s tin o u s a d e l re c to q u e p e rm ite a los p r o d u c to s d e d e s e c h o a c u m u la rs e
d o p a ra fo rm a rlo ; la m a y o ría de las co lo sto m ía s s o n co lo sto - a n te s d e e x p e le rse d e la fo rm a n o rm a l, a u n q u e las d e p o sic io
m ía s sig m o id e s. La le ja n ía d e l e s to m a al la d o d e re c h o del n e s s e rá n m á s a c u o sa s y f re c u e n te s d e lo h a b itu a l. Si el rec to
c o lo n d e te r m in a el tip o de b o lsa d el e sto m a . e stá d e m a s ia d o a fe c tad o y se h a e x tirp a d o el m ú sc u lo esfin-
La in te rv e n c ió n q u irú rg ic a m á s fre c u e n te m e n te rea liz a d a te r ia n o a n a l, el p a c ie n te n o es u n c a n d id a to p a ra e ste p ro c e
p a ra el c á n c e r d e c o lo n es u n a re s e c c ió n a n te r io r b a ja . E n d im ie n to d e b o lsa . La J P o u c h ta m p o c o se re c o m ie n d a e n los
e ste p ro c e d im ie n to se h a c e u n a e scisió n a m p lia d el t u m o r y p a c ie n te s c o n e n fe r m e d a d d e C ro h n y a q u e la e n fe rm e d a d
lo s ganglios lin fá tic o s q u e le ro d e a n y se v u e lv e a c o n e c ta r el p u e d e rec id iv a r y a fe c ta r a la b o lsa, lo q u e ex ig iría su e x tir
c o lo n q u e q u e d a . El p a c ie n te p u e d e t e n e r u n a o s to m ía d e p a c ió n .
d e sv ia c ió n p ro x im a l a la z o n a re se c a d a p a ra p ro te g e r la z o n a Las irrig a c io n es d e la c o lo sto m ía p a ra e s ta b le c e r la r e g u
q u irú rg ic a de fugas. la rid a d e n la e lim in a c ió n in te s tin a l n o se u s a n h o y c o n f re
Las resecciones abd o m in o p e rin e a le s c o n colostom ía sigm oi c u e n c ia . Los p a c ie n te s s u e le n re e s ta b le c e r lo s h á b ito s in te s
de p e rm a n e n te su e le n h acerse sólo c u a n d o el tu m o r se localiza tin a le s d e fo rm a a n á lo g a a a n te s d e la i n te r v e n c ió n
d em asiado b ajo e n el rec to c o m o p a ra q u e e l p a c ie n te m a n te n q u irú rg ic a . T o d av ía p u e d e h a b e r a lg u n o s p a c ie n te s q u e r e a
ga la co n tin e n c ia . Las he c es q u e salen d e las colostom ías del lic e n las irrig a c io n es d iarias; p e ro h a y situ a c io n e s e n q u e las
lado izquierdo del in te stin o se rá n al final fo rm ad as y firm es, ya irrig a c io n e s n o d e b e n h a c e rs e . Las irrig a c io n es e s tá n s ie m
q u e la m a y o r p a rte del a g u a se h a absorbido e n el m o m e n to en p re c o n tra in d ic a d a s e n lo s p a c ie n te s c o n u n e q u ilib rio h id ro -
q u e las heces a lcan zan estas porciones del colon. e le c tro lític o in e s ta b le y e n lo s p a c ie n te s e n q u e el e s tím u lo
La c o lo sto m ía d e s c e n d e n te su e le se r tem p o ral. Se v e c o n v ag al es p e lig ro so . Las irrig a c io n es ta m b ié n e s tá n c o n tr a in
fre c u e n c ia e n n iñ o s c on e n fe rm e d a d e s c o n g én itas. Los a d u lto s d ica d a s c u a n d o los p a c ie n te s e s tá n re c ib ie n d o r a d io te ra p ia
p u e d e n te n e r c olostom ías d e s c e n d e n te s tras u n tra u m a tism o e n el c u e llo o e s tá n s u frie n d o u n a d ia rre a in d u c id a p o r q u i
o u n a d iverticulitis g rav e c u a n d o h a y u n a p e rfo ra ció n . m io te ra p ia .
U n a c o lo sto m ía tra n s v e rs a p u e d e lo calizarse e n c u a lq u ie r
lu g a r a lo larg o d el c o lo n tra n s v e rs o . S u e le se r te m p o ra l y se
h a c e p a ra la o b s tru c c ió n o la p e rfo ra c ió n in te s tin a l.
Las c o lo sto m ía s ta m b ié n p u e d e n lla m a rs e e n fu n c ió n d e
la fo rm a e n q u e se c o n s tru y e n . U n a sa d e c o lo sto m ía es u n
p ro c e d im ie n to q u irú rg ic o m u y r á p id o p a ra e x te r io r iz a r el C u a n d o se p re s ta a s is te n c ia d e e n fe rm e ría a p a c ie n te s q u e
in te s tin o . Se lle v a u n asa in te s tin a l a la su p e rfic ie d el a b d o n e c e s ita n u n a in te rv e n c ió n p a ra u n a e lim in a c ió n in te s tin a l,
m e n y se c oloca a lg ú n tip o de p u e n te d e p lástic o d e b a jo del r e c u e rd e q u e m u c h a s c u ltu ra s s o n m u y re c a ta d a s y n o les
a sa p a ra e v ita r q u e caiga a l in te r io r d el a b d o m e n . E ste p u e n g u sta h a b la r d e e ste tip o d e te m a s . Los a b o rd a je s re sp e tu o so s
te se d e ja c o lo c a d o 7 -1 4 días h a s ta q u e la p a re d a b d o m in a l y la p ro v is ió n d e in tim id a d d u r a n t e el p ro c e d im ie n to so n
se h a y a sellado. E n c u a lq u ie r in te rv e n c ió n e n q u e se d e je el fu n d a m e n ta le s p a ra to d o s lo s p a c ie n te s p e ro e n p a rtic u la r
rec to , el p a c ie n te p u e d e e lim in a r h e c es p re s e n te s a n te s d e la p a ra a lg u n a s c u ltu ra s , c o n el fin d e q u e se s ie n ta n có m o d o s
in te rv e n c ió n , a d e m á s d el m o c o p r o d u c id o p o r el r e c u b r i c o n la ta r e a q u e d e b e n c o m p le ta r. E sto es e s p e c ia lm e n te
m ie n to in te s tin a l de fo rm a c o n tin u a . U n a c o lo s to m ía de c ie rto p a ra los e s ta d o u n id e n s e s d e o rig e n c h in o , q u e p u e d e n
d o b le b a rril es la q u e tie n e dos e s to m a s. U n o es el e s to m a p e d ir u s a r u n in o d o ro y n o u n a c u ñ a . Los e s ta d o u n id e n s e s
p ro x im a l o fu n c io n a l. El s e g u n d o es el e s to m a d istal q u e d e o r ig e n á ra b e p r e f ie r e n la v a rs e e n lu g a r d e u s a r p a p e l
co n e cta el e s to m a q u e q u e d a y el recto . El e s to m a se d e n o m i h ig ié n ic o d e s p u é s d e c a d a m ic c ió n y d e p o sic ió n . P u e d e n
n a a m e n u d o «fístula d e m o co » . P u e d e e x p u ls a r m o co o h e c es in sis tir e n u s a r u n b id é p a ra lav a rse. Los m u s u lm a n e s p u e
a n tig u a s p re s e n te s a n te s de la in te rv e n c ió n q u irú rg ic a , e n d e n n e c e s ita r ritu a le s d e b a ñ o ad icio n ales.
especial si el p a c ie n te e stá o b stru id o d ista lm e n te al esto m a.

relacionados con alteraciones en la eliminación intestinal.
Imagen corporal alterada Presencia de estoma, miedo al rechazo, factores sicosociales.

Riesgo de estreñimiento Ingestión inadecuada de líquido o fibra, reducción del ejercicio, enfermedades, medicamentos,
hábitos personales.
Diarrea Ingestión nutricional, medicamentos, enfermedades.
Volumen hídrico deficiente El efluente de la ileostomía es acuoso-semisólido; uso excesivo de enemas y laxantes.
Duelo anticipado Pérdida de la continuidad corporal, intervención quirúrgica [colostomía, ileostomía).
Mantenimiento ineficaz de la salud Alteración cognitiva, depresión, inmovilidad, creencias culturales, falta de apoyo social.
Conocimiento deficiente Incapacidad de manejar la colostomía, estreñimiento.
Falta de cumplimiento Incapacidad para manejar el equipo, alteración de la destreza manual, mala visión.
Alteración de la integridad de la piel Irritación o rotura de la piel, malas técnicas de construcción de la bolsa, incontinencia o diarrea,
equipo mal ajustado, situación económica.
UNIDAD >
Tratamiento
intestinal
Da t o s d e l p r o c e s o d e e n f e r m e r í a

Prom over la evacuación de la flatulencia.
Evaluar los síntomas indicativos de la presencia de Extraer la impactación fecal.
impactación: náuseas, cefalea, dolor abdominal, Establecer u n program a al que el paciente pueda adaptarse
m alestar general, distensión abdom inal o hinchazón. fácilmente.
Evaluar la dieta del paciente. Elaborar u n program a intestinal que el paciente p ueda hacer
Cantidad de alim entos ricos en fibra. p o r sí mismo.
Cantidad de ingestión oral de líquidos. Evitar heridas en la piel o contam inación de las heridas por
Evaluar el estado físico del paciente. incontinencia fecal.
Extensión del ejercicio físico realizado a diario. Eliminar las heces e n los pacientes con problemas de movilidad.
Capacidad p ara cam inar (es decir, lesión de la Aliviar el dolor y las molestias.
m édula espinal, ACV).
Capacidad p ara h acer ejercicios en la cama,
ejercicios abdominales.
Extensión del proceso morboso. Proporcionar una evacuación digital asistida.
M edicamentos que se tom an habitualm ente. Proporcionar estím ulo digital.
Evaluar la eficacia de los fármacos, como los Elaboración de u n a rutina intestinal regular.
ablandadores de heces, los form adores de m asa y los A dm inistración de u n supositorio.
supositorios. Introducción de u n tubo rectal.
Evaluar la hora del día en que el paciente suele evacuar Ejecución del Zassi Bowel Management System®.
el intestino, cualquier cambio en su ru tin a norm al. Para mantener el Bowel M anagem ent System.
Identificar la capacidad del paciente de adaptarse y su Para irrigación del Bowel M anagem ent System.
disposición psicológica para el program a anterior. Para el vaciado de la bolsa colectora.
Identificar la posición m ás eficaz para la evacuación Para la extracción del catéter.
intestinal.
Evaluar la consistencia y cantidad de heces en busca de
signos anorm ales (diarrea, im pactación fecal, heces
finas acintadas o sangre en las heces). El paciente establece u n program a de evacuaciones
Evaluar cuándo hizo el paciente su últim a deposición. intestinales regulares.
Evaluar la zona perianal en busca de heridas, úlceras o Se evita el estreñim iento.
excoriaciones. Se extrae la impactación fecal.
Evaluar la contam inación fecal de las heridas o injertos. El paciente es capaz de evacuar el intestino en u n m om ento
Evaluar el estreñim iento postoperatorio. o portuno y repetido.
El paciente no tiene dolor, flato ni molestias.
Se realiza el estím ulo digital sin complicaciones cardíacas.
La inserción del tubo rectal alivia el flato.
Prom over u na evacuación intestinal regular. El BMS evita excoriaciones cutáneas en los pacientes con
Evitar el estreñim iento. diarrea.
P ro p o rc io n a r u n a ev a cu a ció n d ig ital a sistid a

Equipo
G u a n te s lim pios, dos o tre s p a re s. P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía
L u b ric a n te h id ro s o lu b le . basada en la e v id e n c ia
E m p a p ad o r.
P a ñ o y to alla. Evacuación intestinal asistida
M a n ta de b a ñ o . E n u n a rtícu lo p u b lic a d o p o r P o w ell e n 2 0 0 0 e sta a u to ra afir
C uña. m a b a q u e u n 8 % d e los p a c ie n te s n e c e sita b a n u n a e s tim u la
P a la n g a n a c o n a g u a ca lie n te . ció n digital p a ra la e v a cu a c ió n . E n u n d o c u m e n to p u b licad o
p o r el Royal College o f N ursing (L ondres, 2 0 0 0 ) se reco g e u n a
Preparación serie d e in d icacio n es d e la e v a cu a c ió n asistida. E stas in d icacio
1. C o m p ru e b e la o r d e n de l m éd ic o p a ra la e x tra c c ió n de n e s in c lu y e n im p a c ta c ió n fecal, in ca p a c id a d d e d efecar, dis-
la im p a c ta c ió n si el p a c ie n te tie n e rie sg o d e p o sib les fu n c ió n n e u ro g é n ic a in te stin a l y p a c ie n tes c o n lesio n es m e d u
co m p lica c io n es d e b id o al e s tím u lo v a g a l (es decir, lares. Se h a descrito m u y p o co acerca d e la e v a cu a c ió n m a n u a l
p a c ie n te c o n lesio n e s ca rd ía ca s o m e d u la re s ). d e las heces. Se c o n sid e ra u n a f u n c ió n d e e n fe rm e ría , a u n q u e
> R azón: El e s tím u lo v agal p u e d e d e b e rse a u n a e x is te n riesgos p o r e sta in te rv e n c ió n , so b re to d o p o r q u e la
e x tra c c ió n m a n u a l d e las h e c es. Sólo d e b e u s a rs e c o m o e stim u la c ió n d el n e rv io v ago p u e d e p ro d u c ir b rad icard ia.
ú ltim o re c u rs o y c o n u n a o rd e n específica d el m éd ico . A u n q u e la e x tra c ció n fecal m a n u a l es u n p ro ce d im ie n to
P rovoca u n a r e d u c c ió n de la fre c u e n c ia d el p u lso al b ie n establecido e n los en ferm o s c o n lesiones m ed u la re s, esta
re d u c ir la c o n d u c tiv id a d e n el n o d u lo s in o a u ric u la r a u to ra sugiere q u e se deb ería in v estig ar m ás sobre el co n tro l a
(S-A) y r e d u c ir la fre c u e n c ia de im p u lso s e n el n o d u lo . largo plazo d e la ev acu ació n ta n to m a n u a l c o m o g eneral.
2. O b te n g a el e q u ip o . Fuente: Powell M. Rigby D. (2000). Management of bowel dysfunction:
3. Id e n tific a r al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to . Evacuation difficulties. Nursing Standard 14, 47-51.
4. P ro p o rc io n e in tim id a d .
6. P id a al p a c ie n te q u e re s p ire p r o f u n d a m e n te y e sp ire
Procedim iento l e n ta m e n te a tra v é s d e la b o c a a m e d id a q u e
1. O b te n g a el p u lso y te n s ió n a rte ria l b a sale s d el p a c ie n te . in tr o d u c e s u d e d o ín d ic e e n el re c to . > R a zó n : A le n ta r
2. C o lo q u e al p a c ie n te so b re el la d o iz q u ie rd o c o n las la re s p ira c ió n a y u d a a r e la ja r el e sfín te r.
rodillas fle x io n ad a s. 7. E x tra ig a s u a v e m e n te las h e c e s d u r a s tra b a ja n d o c o n el
3. P o n g a u n e m p a p a d o r s o b re la ca m a . C u b ra al p a c ie n te d e d o ín d ic e d e n tr o y a lr e d e d o r d e la m a s a p a ra
c o n la m a n ta de b a ñ o . ro m p e r la . > R a zó n : Los f ra g m e n to s p e q u e ñ o s fa c ilitan
4. C o lo q u e u n a c u ñ a a c o n tin u a c ió n d e las n a lg a s del la e x p u ls ió n d e las h e c es.
p a c ie n te . 8. P e rm ita al p a c ie n te q u e d e s c a n s e e n tr e la e x tra c c ió n
5. P ó n g a se g u a n te s y lu b ric a n te e n los d e d o s d e la m a n o d ig ita l si s u rg e a lg ú n e fe c to in d e s e a b le , c o m o
d o m in a n te . P u e d e p re fe rir p o n e rs e d o s g u a n te s e n la p a lp ita c io n e s o m a re o .
m a n o d o m in a n te p a ra e v ita r c o n ta m in a c ió n si el 9. O b te n g a las c o n s ta n te s v ita le s si el p a c ie n te n o ta
g u a n te se ro m p e . a lg u n a m o le s tia .
10. P ro p o rc io n e c u id a d o s h ig ié n ic o s c u a n d o se a n e c e s a rio .
11. C u a n d o se e x tr a ig a n las h e c es, c á m b ie se lo s g u a n te s ;
la v e y s e q u e las n a lg a s c o n a te n c ió n .
A ler ta c l ín ic a 12. D e p o site las h e c e s e n el in o d o ro o e n v íe u n a m u e s tra
d e h e c e s al la b o ra to rio .
La extracción de las heces im pactadas suele realizarse
13. L im p ie la c u ñ a y v u e lv a a c o lo c a rla e n la z o n a
en pequeños pasos para reducir el riesgo de lesión del
adecuada.
tejido rectal. Puede adm inistrarse una serie de
supositorios entre la extracción m anual para ayudar a
lim piar el intestino.
Debido a los factores de riesgo, este procedimiento
debería considerarse una intervención aguda, no una
A lerta c l ín ic a intervención habitual. Los factores de riesgo son la
La estim ulación del recto podría provocar un estímulo disrreflexia autónoma, el traum atism o o perforación
excesivo del nervio vagal (en la pared rectal) con las rectal, la hem orragia rectal y el antecedente de abuso
consiguientes arritm ias card íacas. sexual.
14. Q u ítese los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s . A unque la extracción manual de las heces se considera
15. C o lo q u e al p a c ie n te p a ra q u e e s té c ó m o d o . dentro del ámbito de práctica del personal de enfermería,
16. R ealice la h ig ie n e de las m an o s.
este recibe poca o ninguna formación para realizar el pro
17. Siga las ó rd e n e s d el m é d ic o p a ra a d m in is tra r u n e n e m a
cedimiento. Como mínimo, el personal de enfermería debe:
d e lim p ieza o in tro d u c ir u n su p o sito rio . > R azón: Estos
• Conocer las características anatóm icas y fisiológicas
p ro c e d im ie n to s a y u d a rá n a e x tr a e r c u a lq u ie r re s to de
de la parte inferior del recto.
heces.
18. E n s e ñ e al p a c ie n te a tr a ta r u n e s tre ñ im ie n to sim p le, si • Dem ostrar conocim ientos sobre trastornos perineales
es a d e c u a d o . In c lu y a la dieta, el ejercicio y los la x a n te s y anales com unes.
y a b la n d a d o re s de h e c es. • S e r capaz de exponer las opciones para el
tratamiento del estreñim iento.
Nota: u n enema de retención oleosa puede ser usado previo a la • U tilizar la síntesis crítica de la práctica basada en la
remoción de la impactación. > R azón: Ayuda u n instrumento lubri evidencia y de la literatura relevante.
cado y suave. • M ostrar responsabilidad profesional.
P ro p o rc io n a r e s tím u lo d ig ital
Equip o
M a n ta d e b a ñ o (op cio n al). A lerta c l ín ic a
G u a n te s lim pios, 1 o 2 pa re s.
Debe estab lecerse una rutina diaria durante al menos
L u b ric a n te.
2-3 sem anas para conseguir un patrón.
C u ñ a u o rin a l.
E m p a p ad o r.
P a ñ o y toalla.
M e d ic a m e n to , si se o rd e n a .
P a p e l h ig iénico.
P ro ce d im ie n to 11. E n s e ñ e al p a c ie n te q u e re s p ire p r o fu n d a m e n te d u r a n te
1. C o m p ro b a r la o r d e n d el m éd ic o y el p la n d e asisten c ia el p ro c e d im ie n to .
d el p a c ie n te . D e te rm in e los h á b ito s in te s tin a le s 12. C o n tin ú e e s tira n d o la p a re d rec ta l 1-3 m in u to s h a s ta
h a b itu a le s de l p a c ie n te y la h o r a d e la e v a cu a c ió n . q u e el m ú sc u lo d e l e s fín te r in te r n o se rela je .
2. R ealice la h ig ie n e de las m an o s. 13. T rab aje c o n el p a c ie n te p a ra d e s c u b rir u n e stím u lo
3. O b te n g a el eq u ip o . aso cia d o q u e a y u d e a e sta b le c e r u n a b u e n a ru tin a
4 . Id e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to . in te s tin a l. > R azón: El m asa je a b d o m in a l, la to s, las
5. P ro p o rc io n e in tim id a d y c o lo q u e u n e m p a p a d o r so b re in sp irac io n e s p ro fu n d a s y el te n s a d o d e los m ú sc u lo s
la c a m a c u a n d o sea n e c esa rio . ab d o m in a le s , j u n to al e s tím u lo dig ital, a y u d a n a la
6. C o lo q u e al p a c ie n te e n p o sic ió n so b re la c a m a p a ra la e v a c u a c ió n in te s tin a l.
e v a c u a c ió n in te s tin a l (c u ñ a e n su sitio ). C o lo q u e al 14. R e p ita el e s tím u lo dig ital d u r a n te 1-3 m in u to s a
p a c ie n te so b re el la d o izq u ie rd o o d e re c h o ; si e stá so b re in te rv a lo s q u e irá n d e sd e los 5 m in u to s h a s ta los 20 si
el la d o d e re c h o , el sig m o id e e stá m á s a lto y e sto n o se p ro d u c e la d e p o sic ió n .
a y u d a rá a la e x tra c c ió n de las h e c es. 15. U se d o s d e d o s si es n e c e s a rio p a ra r o m p e r las h e c es
7. P o n g a u n a m a n ta de b a ñ o so b re el p a c ie n te si es d u ra s p a ra q u e se p ro d u z c a la e v a cu a c ió n .
n e c esa rio . 16. C o lo q u e las h e c e s e n la c u ñ a a m e d id a q u e se
8. P ó n g a se g u a n te s y lu b ric a n te e n los d e d o s d e la m a n o e x tra ig a n .
n o d o m in a n te . P u e d e p re fe rir p o n e rs e d o s g u a n te s p a ra 17. E v a lú e las c o n s ta n te s v ita les si es n e c e s a ria u n a
e v ita r c o n ta m in a c ió n si el g u a n te se ro m p e . > R azón: La e x tra c c ió n d ig ital p ro lo n g a d a . >R a zó n : P u e d e
lu b ric a c ió n re d u c e la resiste n c ia d e lo s d e d o s al p ro d u c irse u n e s tím u lo d el n e rv io vagal.
m o v e rs e a tra v é s d el e s fín te r a n a l. 18. E v a lú e la p re s e n c ia d e h e m o rra g ia .
9. In tro d u z c a el d e d o e n el re c to 3,5 -5 cm . 19. Tras la d e p o sic ió n , a y u d e al p a c ie n te a lim p ia rse y
10. M u e v a el d e d o d e u n la d o al o tro e n u n m o v im ie n to s e q u e el p e rin e o .
c irc u la r p a ra e s tira r lig e ra m e n te la p a re d d e l rec to . 20. R e tire el e q u ip o d e la h a b ita c ió n .
M u é v a lo h a c ia la c o lu m n a y n o h a c ia la v ejig a p a ra 2 1. Lave el e q u ip o y d e v u é lv a lo al a lm a c é n .
e v ita r d a ñ a rla . > R azón: E stim u la la p a rte in fe rio r del 22. D e se c h e los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
in te s tin o y a y u d a a re la ja r el esfín ter. 23. C o lo q u e al p a c ie n te p a ra q u e e sté c ó m o d o .
Elaboración de una rutina intestinal regular

Equipo 5. Q u íte se los g u a n te s .
G u a n te s lim pios, 1 o 2 p a re s. 6 . R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s .
L u b ric a n te. 7. P ro p o rc io n a r in tim id a d y tie m p o s u fic ie n te p a ra la
C u ñ a u o rin a l. ev a cu a c ió n .
E m p a p ad o r. 8 . P ó n g a se g u a n te s .
E n e m a específico, si se o rd e n a . 9. Lave y s e q u e la z o n a p e rin e a l d e l p a c ie n te si es in ca p a z
P a ñ o y to alla. d e h a c e rlo .
10 . Q u íte se los g u a n te s .
Preparación 11 . C o lo q u e al p a c ie n te e n la silla d e ru e d a s o e n la c a m a y
1. C o m p ru e b e la o r d e n de l m éd ic o y el p la n d e asisten c ia e n u n a p o sic ió n c ó m o d a .
d el p a c ie n te . 12 . R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s .
2. I d e n tifiq u e a l p a c ie n te c o rre c to y e x p líq u e le el 13. M a n te n g a al p a c ie n te a le ja d o d e s u p o sito rio s y la x a n te s
p ro c e d im ie n to c u a n d o se p ro d u z c a la d e p o sic ió n c o n el e s tím u lo
3. I d e n tifiq u e la h o r a d el día e n q u e el p a c ie n te su ele digital.
e v a c u a r los in te stin o s.
4. E v a lú e la d ieta , el ejercicio, el u s o a n te r io r de
m e d ic a m e n to s p a ra la e v a c u a c ió n in te s tin a l.
5. A d m in is tre los s ig u ie n te s fárm ac o s si se o rd e n a n : P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía
a. A blandadores de heces (docusato, coloxilo) a diario. B A S A D A EN LA E V ID E N C IA
b. F orm adores de m asa (m ucílago o fibra) a diario o tres
veces al día. Tratamiento del estreñimiento en ancianos
c. L axantes suaves (senna, isobenzofurano, bisacodilo) Los estu d io s rea liz a d o s e n G ra n B re ta ñ a y EE. UU. in d ic a n
8 ho ras a n tes del program a. q u e e n tr e el 1 0% y el 18% d e los a d u lto s p o r lo d e m á s san o s
d. Supositorio (glicerina o bisacodilo) ju sto a n tes del p r e s e n ta n c o n fre c u e n c ia d ificu ltad p a ra d efecar. El e s tre ñ i
e stím ulo digital. m ie n to p a re c e m á s fre c u e n te e n las m u je re s q u e e n los v a ro
6. R ealice la h ig ie n e d e las m an o s. n es, y a lre d e d o r d e u n 2 0 % d e lo s a n c ia n o s refiere e ste p r o
b le m a . El e s tre ñ im ie n to n o es u n a c o n s e c u e n c ia fisiológica
Procedim iento
d el p ro ce so d e en v e je c im ien to ; p e ro u n d e sce n so d e la m o tili
1. P ó n g a se g u a n te s . P u e d e p re fe rir p o n e rs e d o s g u a n te s d a d digestiva es u n facto r q u e c o n trib u y e a su p rev a le n cia e n
p a ra e v ita r c o n ta m in a c ió n si el g u a n te se ro m p e . los a n c ia n o s. El e s tre ñ im ie n to p u e d e se r se c u n d a rio a o tro s
2. R ealice el e s tím u lo digital 1/2 h o r a d e s p u é s d e la c en a tra s to rn o s c o m o u n c á n ce r o e sten o sis co lo rrectales. T am bién
o d el d e s a y u n o o e n fu n c ió n d el e s q u e m a d e l p a c ie n te se asocia a facto res c o n trib u y e n te s c o m o u n a in g estió n in a d e
de e v a c u a c ió n (v. in te rv e n c ió n p re v ia ). > R a zó n : El c u a d a d e líq u id o s, la falta d e fibra e n la d ieta, la in g estió n
a lim e n to e s tim u la la a c tiv id a d in te s tin a l. c a ló rica y la falta d e ejercicio . E n u n e s tu d io re c ie n te de
3. C o lo q u e al p a c ie n te e n el in o d o ro o el o rin a l. (U tilice p a c ie n tes q u e se c o n sid e ra b a n a sí m ism o s e stre ñ id o s, el 4 0 %
c u ñ a si el p a c ie n te e stá e n r e p o s o e n c am a.) u sa b a m e d ic a m e n to s sin rec e ta q u e se sab e p ro v o c a n e s tre ñ i
> R azón: S u p o n e r q u e la p o s tu r a n o r m a l p a ra la m ie n to . A d em ás d e esto s factores, los p a c ie n te s e n el h o sp ital
d e fe c a c ió n facilita la e v a cu a c ió n . p u e d e n c a re c e r d e in tim id a d y c o m o d id a d o n o te n e r in sta la
4. A n im e al p a c ie n te a c o n tr a e r los m ú sc u lo s a b d o m in a le s cio n es a d e cu a d a s, lo q u e p u e d e lle v a r al e stre ñ im ie n to .
o in c lin a rs e h a c ia d e la n te m ie n tra s e m p u ja . Se h a n estu d ia d o v ario s p ro d u c to s p a ra d e te rm in a r si e v i
> R azón : A u m e n ta la p re s ió n a b d o m in a l y a y u d a a ta n el e s tre ñ im ie n to . A lg u n o s estu d io s a p o y a n la eficacia del
e v a c u a r el in te s tin o . c o m p le m e n to d e la d ieta c o n salvado, p e ro los e stu d io s c o n
tro la d o s c o n asig n a c ió n a le a to ria n o h a n a p o y a d o su eficacia.
O tro s e s tu d io s in d ic a n q u e la fib ra p u e d e m e jo r a r la f re
E n t r e n a m ie n t o in t e s t in a l
c u e n c ia d e d e p o sic io n es e n el p a c ie n te q u e p u e d e ca m in a r,
Un buen programa de entrenam iento intestinal incluye: m ie n tra s q u e lo s la x a n te s e s tim u la n te s y o sm ó tic o s p u e d e n
• Iniciación de la defecación al solicitarlo con estímulo s e r m á s eficaces q u e los fo rm a d o re s d e m a s a e n el p a c ie n te
digital y m asaje abdom inal. in m o v iliz ad o . U n e s tu d io a c tu a l a p o y a el e s ta b le c im ie n to d e
u n p ro g ra m a d e e n tr e n a m ie n to in te s tin a l p a ra e sta b le c e r la
• Evacuación todos los días a la m ism a hora; el mejor
r e g u la rid a d . E s tu d io s a d ic io n a le s a p o y a n la in c o rp o ra c ió n
momento e s 20-40 minutos después de una comida.
d e l ejercicio re g u la r p a ra re d u c ir el riesg o d e e s tre ñ im ie n to .
• Dieta adecuada, aumento de la fibra y de los líquidos.
Fuente: Management of constipation in older adults, Best Practice, 3(1),
• Régimen de ejercicio físico diario.
1999. (b) Hsieh, C. Treatment of constipation in older adults. American
• Educación del paciente y de la fam ilia. Family Physician (2005, Dec).
R e c o m e n d a c io n e s p a r a e v it a r e l e s t r e ñ im ie n t o e n l a p o b l a c ió n
ANCIANA
• Evalúe el estreñim iento obteniendo la anam nesis del Identifique los patrones intestinales usando un diario
paciente; incluya inform ación sobre la cantidad de intestinal.
líquidos ingeridos, los alim entos consum idos y la fibra Aum ente los líquidos a 1500-2000 m L/día, con mínimo
de la dieta. consum o de cafeína y alcohol.
• Revise los m edicam entos asociados con un mayor Promueva la visita al inodoro regular constante.
riesgo de presentar estreñim iento; detecte la A juste la actividad física a las capacid ades física s del
polifarm acia. paciente.
Fuente: www.guidelines.gov, «Prevention of Constipation in the Older A d u lt Population». RNAO Registered Nurses Association of Ontario, National
Clearing House, M arch 2005.
A d m in is tra c ió n d e u n su p o sito rio

Equipo
L u b ric a n te.
C u ñ a u o rin a l.
E m p a p a d o r (o p cio n a l).
S u p o sito rio c o m o se h a o rd e n a d o .
P a ñ o y toalla.
P a p e l h ig iénico.
P rocedim iento
1. C o m p ru e b e la o r d e n d e l m é d ic o y el p la n d e asisten c ia
2. R ealice la h ig ie n e de las m a n o s .
|• Introduzca los supositorios rectales más allá de la cresta rectoanal
3. O b te n e r el eq u ip o .
para su retención.
4 . Id e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to .
5. P ro p o rc io n e in tim id a d . C o lo q u e al p a c ie n te e n la
p o sic ió n d e Sim s. 9. Q u ite la c u b ie rta d el s u p o sito rio ; lu b riq u e la p u n ta del
6. C o lo q u e u n e m p a p a d o r so b re la c a m a c u a n d o sea su p o sito rio . > R a zó n : E sto e v ita d a ñ a r lo s tejid o s y
n e c esa rio . fav o re c e u n a in tro d u c c ió n fácil d e l s u p o sito rio .
7. P ó n g a se g u a n te s y lu b ríq u e se los d e d o s d e la m a n o n o 10. L e v a n te la n a lg a s u p e rio r p a ra e x p o n e r la z o n a rectal.
d o m in a n te . 11. E n s e ñ e al p a c ie n te a re s p ira r a tra v é s d e la bo ca.
8. C o lo q u e u n a p e q u e ñ a c a n tid a d d e lu b ric a n te e n u n > R a zó n : e sto rela ja el e s fín te r a n a l.
tro z o de p a p e l hig ié n ico . 12. In tro d u z c a el s u p o sito rio (h a b itu a lm e n te d e glicerin a)
c o n el e x tre m o a p u n ta d o p o r d e la n te y c o ló q u e lo a lto
e n el re c to m á s a llá d e lo s e sfín te re s e x te r n o e in te r n o
(a p r o x im a d a m e n te 10 cm ). > R a zó n : E sto e v ita rá
e x p u ls a r el s u p o sito rio .
Si el paciente tiene una lesión en la médula espinal, 13. E m p u je el su p o s ito rio c o n tra u n la d o d e la p a re d rectal.
observela presencia de síntom as de hiperreflexia A se g ú re se d e n o co lo c a rlo d e n tr o d e la m a s a fecal.
autónoma (carne de gallina, cefalea en forma de > R a zó n : Es in eficaz si se co lo ca e n las h e c e s d e fo rm a
m artillazos, hipertensión, sudoración por encim a del q u e n o p u e d a a b so rb e rse.
nivel de la lesión m edular). 14. E n s e ñ e al p a c ie n te a p e rm a n e c e r e n la p o sic ió n d e Sim s
Si aparecen signos y síntom as de hiperreflexia d u r a n te p o r lo m e n o s 5 m in u to s. > R azón: E sta p o sic ió n
autónoma, suspenda el estím ulo digital y aplique una a y u d a a r e te n e r el su p o sito rio .
pomada de anestésico s locales alrededor del ano y del 15. C o lo q u e al p ac ie n te e n el in o d o ro o el o rin al. Si n o se
recto si se ha ordenado. Esto anestesia la zona y reduce p ro d u ce la d eposición e n 30 m in u to s, realizar el estím ulo
el estím ulo que produjo la respuesta. Espere 10 minutos digital. El su p o sito rio suele se r eficaz a n te s d e 30 m in u to s.
para que los síntom as dism inuyan y después extraiga 16. R e p ita c o n su p o s ito rio m á s f u e r te (bisacodilo) si se
las heces con suavidad. o r d e n a c u a n d o , p a sa d o s 30 m in u to s, n o h a n h a b id o
resu lta d o s.
17. D eje q u e el p a c ie n te r e te n g a el s u p o s ito rio d e 18. Tras la d e p o sic ió n , lim p ie y s e q u e la z o n a p e rin e a l.

bisaco d ilo u n o s 30 m in u to s . Si n o h a y resu lta d o s, h a g a 19. Q u ítese los g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m a n o s .
d e n u e v o el e s tím u lo digital. 2 0 . C o lo q u e al p a c ie n te e n la silla d e ru e d a s o la cam a.
P r á c t ic a de e n f e r m e r ía B A SA D A EN LA E V ID E N C IA
Estudio para investigar las propiedades de se is te n ía d ife re n te s p r o p ie d a d e s. Los p ro d u c to s q u e c o n te n ía n
protectores cutáneos v a s e lin a p ro te g ie r o n f re n te a la irrita c ió n y la m a c e ra c ió n y
E n el t r a ta m ie n to d e la d e rm a titis p o r in c o n tin e n c ia , u n p r o p o rc io n a r o n c ie rta h id ra ta c ió n c u tá n e a . E n g e n e ra l sólo
p r o te c to r c u tá n e o e v ita so b re to d o q u e la p ie l se r o m p a el p r o d u c to a b a se d e a g u a y v a s e lin a f u n c io n ó b ie n e n to d o s
d e b id o a la h u m e d a d y los irr ita n te s b io ló g ico s q u e h a y e n los p a rá m e tr o s e s tu d ia d o s. E ste e s tu d io s u g irió la re a liz a
la o rin a y e n las h e c es. Se e s tu d ia ro n las p r o p ie d a d e s h id ra c ió n d e m á s p ru e b a s y el u s o d e p ro d u c to s d e b a rr e r a p a ra
ta n te s d e seis p ro d u c to s c o m e rc ia liz a d o s e n u n e s tu d io c o n la o b te n c ió n d e p ru e b a s a d ic io n a le s p a ra s e le c c io n a r el p r o
tro la d o e n tre s fases re a liz a d o e n R e in o U n id o . D ie c io c h o d u c to a d e c u a d o .
v o lu n ta r io s p r o b a r o n la e ficacia d e c a d a p r o d u c to f re n te a
u n ir r ita n te c o n o c id o , su p o te n c ia h id ra ta n te , el m a n t e n i Fuente: Hoggarth, A. (2005, Dec.). A controlled, three-part trial to
m ie n to d e la b a rr e r a c u tá n e a y la eficacia d e b a rr e r a c o n tra investigate the barrier function and skin hydration properties of six
la m a c e ra c ió n . C a d a u n o d e los seis p ro d u c to s e s tu d ia d o s skin protectants. Ostomy/Wound Management, 51 (12).
Introducción de un tubo rectal

Equipo
Tubo rec ta l: re c to d e ta m a ñ o 2 2 -2 4 (fran cés) p a ra a d u lto s y
d e 12-18 fra n c é s p a ra n iñ o s.
B olsa de plástic o p e q u e ñ a o c o n te n e d o r d e m u e s tra s de
h e c es.
E sp a ra d ra p o d e p a p e l h ip o ale rg é n ic o .
L u b ric a n te h id ro s o lu b le .
P ro te c to r d e cam a.
Procedim iento
4. I d e n tifiq u e al p a c ie n te c o n dos fo rm a s d e id en tific ac ió n
y e x p liq u e el p ro c e d im ie n to . |• Introduzca el tubo rectal más allá de los esfínteres anales interno
5. P ro p o rc io n e in tim id a d . C o lo q u e al p a c ie n te so b re el y externo.
lad o izq u ie rd o , tu m b a d o y tap a r. > R azón: E sta p o sic ió n
facilita la in tro d u c c ió n de l tu b o s ig u ie n d o la c u rv a res p ira c ió n p ro fu n d a re la ja el e s fín te r a n a l y e v ita el
n o r m a l de l re c to y el c o lo n sigm o id e. d a ñ o tis u la r d u r a n te la in tro d u c c ió n d e l tu b o .
6. C o lo q u e u n p r o te c to r d e c a m a d e b a jo d el p a c ie n te . 12. E n los a d u lto s fije s u a v e m e n te el tu b o e n su sitio c o n
7. P e g u e c o n e sp a ra d ra p o la b o lsa d e p lástic o a lre d e d o r e sp a ra d ra p o h ip o a le rg é n ic o . E n los n iñ o s m a n te n g a el
d e l e x tr e m o d istal d el tu b o rec ta l e in tro d u z c a el tu b o tu b o c o lo c a d o d e fo rm a m a n u a l.
e n el c o n te n e d o r de m u e s tra s d e heces. 13. T om e el p u lso d el p a c ie n te . > R azón: Las a lte ra c io n e s e n
8. A g u je re e la p a rte s u p e rio r de la b o lsa d e p lástic o p a ra la fre c u e n c ia d el p u lso p u e d e n in d ic a r u n e s tím u lo
e v ita r q u e infle. v ag al q u e h a g a n e c e s a rio re tira r el tu b o . E sto p u e d e
9. P ó n g a se g u a n te s . o c u rrir so b re to d o e n p a c ie n te s c o n u n p ro b le m a
10. L u b riq u e el e x tre m o p ro x im a l d e l tu b o rec ta l c o n card íaco .
lu b ric a n te h id ro s o lu b le .
11. S e p a re s u a v e m e n te las n a lg a s y p id a al p a c ie n te q u e
re s p ire p ro fu n d a m e n te . In tr o d u c ir s u a v e m e n te el tu b o A ler ta c l ín ic a
e n el re c to d el p a c ie n te , m á s a llá d e lo s e sfín te re s Los tubos rectales no deben usarse para tratar la
a n a le s e x te r n o e in te r n o (5 a 10 cm e n lo s a d u lto s y diarrea, sólo para elim inar líquidos.
2,5 a 7,5 cm e n los n iñ o s). > R azón: T o m ar u n a
14. N o d e je el tu b o co lo c a d o m ás de 2 0 m in u to s . > R azón: 17. L im p ie el tu b o y v u e lv a a co lo c a rlo e n el b a ñ o si se v a

El e s tím u lo p r o lo n g a d o d el e s fín te r a n a l p u e d e h a c e r a v o lv e r a u sa r. Q u ite y d e s e c h e la b o lsa d e p lástico .
p e rd e r la re s p u e s ta n e u ro m u s c u la r. La p re s e n c ia 18. E n s e ñ e al p a c ie n te q u e m astic a r chicle, c h u p a r u n
p ro lo n g a d a d el c a té te r p u e d e p ro d u c ir u n a n e c ro sis p o r caram elo , b e b e r líq u id o s a tra v é s d e u n a p ajita, to m a r
p re s ió n d e la su p e rfic ie m u co sa . beb id as gaseosas y fu m a r tie n d e n a fav o re c e r la
15. R e tire el tu b o y asista la z o n a p e ria n a l. de g lu c ió n d e aire y a a u m e n ta r la d iste n sió n ab d o m in a l.
16. A y u d e al p a c ie n te a a s u m ir u n a p o sic ió n c ó m o d a . 19. Q u íte se los g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m a n o s .
E jecució n d e l Zassi B o w e l M a n a g e m e n t S y stem

Equipo b. Presencia d e heces im pactadas o form adas. >Razón: El
U n v e n d a je h id ro c o lo id a l, c o rta d o a la m ita d . p acien te debe te n e r heces b landas a n tes d e in tro d u c ir
D os piez a s d e e sp a ra d ra p o d e 2 c m de a n c h o . u n BMS.
1 e q u ip o d e irrig ació n . c. A n teced en te recien te de anastom osis rectal (m enos de
J e rin g a de 20 mL. 6 sem anas).
C a té te r d el Zassi B o w e l M a n a g e m e n t S y stem d e 4 o 6 cm . d. A n teced en te de reco n stru cció n an al o esfinteriana
M a n g u ito de r e te n c ió n . reciente.
B olsa d e rec o g id a d e g ra n capacidad. e. A lteración de la integ rid ad d e la p a re d rectal.
G u a n te s, dos p a re s. 3. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . El c a té te r
L u b ric a n te h id ro so lu b le . p u e d e n in tro d u c irlo m éd ic o s y p e rs o n a l d e e n fe rm e ría .
C o n te n e d o r c o n 100 m L de a g u a . 4 . D e te rm in e la n e c e s id a d d e a n a lg e sia . Si es n e c esa ria ,
5 00 m L d e irrig a c ió n tib ia (ag u a o so lu c ió n salin a). n o tifíq u e lo al m é d ic o o c o m p ru e b e las ó rd e n e s p a ra
d e te r m in a r el m e d ic a m e n to a d e c u a d o .
P reparación
1. Id e n tifiq u e al p a c ie n te u s a n d o dos fo rm a s d e P rocedim iento
iden tific ac ió n . 1. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s
2. R evise el h isto ria l d e l p a c ie n te p a ra d e te r m in a r si se h a lim p io s.
p ro d u c id o a lg u n a c o n tra in d ic a c ió n p a ra la co lo cació n 2. C o lo q u e a l p a c ie n te e n d e c ú b ito la te ra l iz q u ie rd o c o n
d el c a té ter. las ro d illas e n el tó ra x . > R azón: R elaje a l m á x im o el
a. Estenosis a cen tu ad as de la p orció n rectal del recto o del esfín ter.
c onducto anal. 3. R ealice el ta c to rec ta l.
a. Evalúe el recto y el co n d u cto an al p a ra v e r la presencia
d e alteraciones, su tam añ o , si h a y heces y la
im pactación fecal.
b. El recto debe estar libre de heces.
• Equipo necesario para in troducir y m anejar un Bowel Management |• Catéter del Bowel M anagement System.
System.
so n d a del co n ecto r in d ican el estado desinflado del

ZA SSI BOWEL MANAGEMENT baló n in tra lu m in a l y del m an g u ito de retención.
SYSTEM f. Inyecte agua a través de la lu z de irrigación (conector
tra n sp a re n te) p a ra co n firm ar la perm eab ilid ad de la luz.
C ierre el ta p ó n u n id o y co n tin ú e con las p reparaciones
p a ra la inserción.
g. A segúrese de q u e el sistem a n o e n tra e n con tacto con
bordes afilados com o los del p a q u e te del lubricante.
Esto podría d a ñ a r el sistem a.
7. C o n e c te el e x tre m o d e l tu b o d e d re n a je a la b o lsa
co le c to ra in s e r ta n d o el c o n e c to r d el c a té te r e n el
c o n e c to r d e la b o lsa y g ira n d o e n el se n tid o d e las
ag u ja s d el reloj, tra s c e rra r el tu b o d e d re n a je d e la
b o lsa c o le c to ra c o n la p in z a ro ja.
8. C oja h a s ta 25 m L d e a ire c o n la je rin g a e in fle el b a ló n
a tra v é s d el c o n e c to r ro jo . D e sc o n e c te la j e rin g a .
Nota: se infunden 5 m L adicionales de aire para añadir
1. Conector del tubo de drenaje y tapón usado para rigidez con el fin de realizar la función introductora.
evitar fugas cuando la bolsa está desconectada. E l inflado norm al es de 20 m L de aire.
2. Pinza ajustable usada para m antener la posición 9. A p liq u e g e n e ro s a m e n te lu b ric a n te h id ro s o lu b le
del tubo de drenaje. so b re el b a ló n in tr a lu m in a l in fla d o y c o la p sa r
c o m p le ta m e n te el m a n g u ito d e r e te n c ió n a lre d e d o r
3. El puerto de lavado/obtención de muestra proporciona
d el a n o y d e l c o n d u c to a n a l.
acceso para recoger muestras y limpiar el catéter.
10. A g a rre d ire c ta m e n te el c a té te r lu b ric a d o p o r d e trá s del
4. Los conectores están codificados por colores y m a n g u ito d e r e te n c ió n c o n el tu b o c o n e c to r d e trip le
aceptan jering as con puntas Luer. Los globos lu z o rie n ta d o e n s e n tid o a n te rio r. E n el m o m e n to de
sonda en el balón intralum inal y el manguito de m á x im a re la ja c ió n d el e sfín ter, in tro d u z c a el e x tre m o
retención indican el estado de inflado del catéter. d el b a ló n d e l c a té te r e n la p o rc ió n d ista l d el recto .
5. La zona transesfinteriana del catéter permite una 11. M a n te n g a la o rie n ta c ió n a n te r io r d el tu b o c o n e c to r de
función normal del esfínter durante su uso y retirada. trip le lu z a lo larg o d e la in se rc ió n .
Nota: p o r cortesía de Zassi BM S/Zassi Medical.
12. L len e la j e rin g a c o n 3 5 -4 0 m L d e a g u a tib ia e in tro d u c ir
el m a n g u ito d e r e te n c ió n a tra v é s d el c o n e c to r azul.
D e sc o n e c te la je rin g a . C o n e c te el c a té te r a la b o lsa d e
reco g id a.
c. D eterm ine la longitud del c on d u cto a n al. Si tien e 13. Tras la co lo c a c ió n d e l c a té te r in tro d u z c a la je rin g a e n el
2,5 cm o m enos, se usa u n BMS de 4 cm. Si es m ay o r c o n e c to r ro jo y a sp ire 25 m L d e a ire d el b a ló n
de 2,5 cm se u sa u n BMS de 6 cm. Siga las in tra lu m in a l. D e sc o n e c te la je rin g a .
instrucciones del envase. 14. C o n firm e q u e el g lo b o s o n d a e stá c o m p le ta m e n te
4. Q u íte se los g u a n te s y d e séc h e lo s. P ó n g a se g u a n te s co lap sad o .
lim p io s n u e v o s. 15. C o n firm e q u e el a ju s te d el c a té te r e s tá lib re d e te n s ió n
5. A b ra el p a q u e te q u e c o n tie n e el c a té te r y la bolsa. c o n u n tir ó n y re tro c e s o s u a v e p a ra «sellar» el
6. C o m p ru e b e q u e el c a té te r es a d e c u a d o p a ra el m a n g u ito d e r e te n c ió n (a ju ste d e 1 c m o m a y o r esp acio
f u n c io n a m ie n to d el sistem a: e n tr e la p lac a d e la tira d e a n c la je y el a n o ).
a. Coja h asta 20 mL de aire c on la jeringa. 16. A se g u re el c a té te r c o n tira s d e a n c la je p a ra «sellar» el
b. Infle el balón intralum inal (conector rojo) con 20 m L de m a n g u ito d e r e te n c ió n e n el s u e lo rec ta l.
aire. D esconecte la jeringa. El estado del globo sonda a. A plique u n v en d aje hidrocoloide e n cada nalga.
indica el estado de inflado del b aló n intralum inal. b. C o m pruebe q u e el c a té ter n o está to rsio n ad o , las tiras
c. Llene la jerin g a c on 35-40 m L d e agua. Llene el de anclaje e stá n laterales y el co n ecto r d e triple luz está
m an g u ito de rete n c ió n (conector azul) c o n 35-40 mL anterior.
de agua. D esconectar la jering a. Verifique q u e el globo c. Pegue c o n esp arad rap o las tiras de anclaje al v en d aje
sonda indica el estado inflado del m an g u ito de h idrocoloide.
reten ción.
d. Inspeccione el m anguito y el balón e n busca de fugas y
com pruebe los globos sonda p ara indicar el estado inflado A ler ta c l ín ic a
del balón intralum inal o del m anguito de retención. El B M S está contraindicado en pacientes con heces
e. Tras verificar la función adecu ad a, in tro d u zca la jeringa impactadas. El catéter del BM S debe retirarse y después hay
y aspire len ta y com p le ta m e n te TODOS los líquidos del que extraer las heces antes de continuar usando el BM S.
balón y del m an g u ito . D esconecte la jerin g a. Los globos
d. A segúrese de q u e las tiras n o aplican ten sió n sobre el 1. M etilcelulosa, Psyllium, zu m o de ciruela, 180 g cada
catéter. 8 horas.
17. C u e lg u e la b o lsa d e rec o g id a y el c a té te r d e p o sició n . 2. A ñada ag u a a la d ieta c u a n d o se ad m in istre fibra.
> R azón: E sto p e rm ite el flu jo sin o b s tru c c ió n d e la b. A ñada ab land ad o res de heces com o duco sato ,1 0 0 a
m a te ria fecal d e sd e el c a té te r a la b o lsa d e reco g id a. 20 0 m g cada 12 horas.
18. A se g ú re se el tu b o de d r e n a je d el c a té te r a la s á b a n a c. A dm inistre lax an tes osm óticos com o 30 m L de lactulosa
u s a n d o u n clip d e sá b an a . cada 12 h o ras o 17 g de polietilénglicol a diario d u ran te
19. M a n te n g a el siste m a p a ra v e rific a r la p e rm e a b ilid a d 14 días.
c o n la c o n fig u ra c ió n d e flujo a b ie rto (b aló n
Nota: aum entar la frecuencia o dosis de sustancias modificadoras de
in tr a lu m in a l d e sin fla d o ) e irrig u e c o n 50 m L d e a g u a .
las heces puede m ejorar los resultados.
20. A se g ú re se de q u e el p a c ie n te e s tá e n u n a p o sic ió n
cóm oda.
21. Q u íte se los g u a n te s y d e sec h a rlo s. Para Ia irrigación del Bow el Management System :
22. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s . Equipo
J e rin g a c o n p u n ta L u e r d e 60 mL.
Para mantener el Bow el Management System : B olsa d e irrig a c ió n c o n co n e cto r.
1. M a n te n g a el sistem a d u ra n te to d a la in serció n d el catéter. 3 0 0 a 1 0 0 0 m L d e so lu c ió n d e irrig a c ió n te m p la d a p o r
Los c atéteres p u e d e n dejarse colocados h a sta 29 días. o rd e n .
2. Siga el p la n de m o d ific a c ió n de h e c e s e stric to y el
p ro to c o lo d e irrig ació n . P rocedim iento
3. Vigile el e s ta d o d e sin fla d o de l b a ló n in tr a lu m in a l (a 1. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s .
tra v é s de l g lobo s o n d a ) al m e n o s tre s v e c es al día. 2. Vacíe la b o lsa d e rec o g id a a n o se r q u e p u e d a a c o m o d a r
4. E n ju a g u e el c a té te r dos ve c es al d ía c o n 6 0 m L d e a g u a 2 litro s m á s d e so lu c ió n d e irrig ació n .
a te m p e ra tu ra a m b ie n te u s a n d o el p u e rto d e la v a d o / 3. L len e la b o lsa d e irrig a c ió n c o n 3 0 0 -1 0 0 0 m L d e a g u a
t o m a de m u e s tra s . c o rrie n te o so lu c ió n sa lin a te m p la d a y c u é lg u e la d e la
5. C o m p ru e b e el B M S c a d a 2 h o r a s p a ra a s e g u ra rse d e p e rc h a d e su e ro s 5 0 -1 0 0 cm p o r e n c im a d el a n o del
q u e n o e s tá o c lu id o d e b id o a q u e el p a c ie n te se h a y a p a c ie n te .
tu m b a d o so b re el tu b o o d e q u e el tu b o se h a y a g irad o . 4 . C o lo q u e al p a c ie n te e n la p o sic ió n d e Sim s o d e c ú b ito
6. Inspeccione el tu b o de d ren a je del BM S cerca del a n o cada la te ra l iz q u ie rd o c o n la ca b ez a h a c ia ab ajo .
12 ho ras p a ra verificar q ue n o h a y e n el catéter c o lu m n a 5. C o n e c te el e q u ip o d e a d m in istra c ió n d e la b o lsa de
de solución de irrigación n i heces. Si h a y líquido de irrig a c ió n p a ra lim p ia r el c o n e cto r. A se g ú re se d e q u e la
irrigación o heces, exprím alos h acia la bolsa de recogida. b o lsa d e irrig a c ió n e stá c o n e c ta d a al c o n e c to r del
7. E v a lú e la reg ió n p e ria n a l c ad a 12 h o r a s p a ra o b se rv a r c a té te r c o rre c to .
fu g as de m o c o o h e c es e n la re g ió n . L im p ie la z o n a y 6. E x tra ig a 2 0 m L d e a ire e n la je rin g a , in fle el b a ló n
co lo q u e u n e m p a p a d o r e n ella. in tr a lu m in a l a tra v é s d e l c o n e c to r ro jo . In fle só lo c o n
8. C o m p ru eb e el v o lu m e n del m a n g u ito d e re te n c ió n to d as 2 0 m L d e aire.
las se m a n a s o e n fu n ció n de la o rd e n del m édico: aspire 7. I n fu n d a 50 0 m L d e a g u a e n u n o s 10 m in u to s. Si el
to d o el líquido del m an g u ito de re te n c ió n y d esco n ecte la flu jo es in fe rio r al ó p tim o , i n te n te e x p rim ir la b o lsa d e
jeringa; observe q u e el m an g u ito esté desinflado g ra v e d a d p a ra q u ita r la o c lu sió n .
c o m p ro b a n d o el globo sonda; rellen e el m an g u ito de 8. Tras in fu n d ir la so lu c ió n d e irrig a c ió n , d e je d e n tr o la
rete n c ió n c on 35-40 m L de a g u a a te m p e ra tu ra a m b ien te. so lu c ió n d u r a n te 5 -1 0 m in u to s.
9. P ro p o rc io n e las s ig u ie n te s in te rv e n c io n e s p a ra 9. C o n e c te la je rin g a al c o n e c to r ro jo . A sp ire los 2 0 m L d e
m a n te n e r u n p la n d e m o d ific a c ió n d e las heces. a ire d el b a ló n in tra lu m in a l. D e sc o n e c te la je rin g a y
> R azón: M a n te n e r u n siste m a BM S fu n cio n a l. co n firm e q u e el g lo b o s o n d a e stá c o m p le ta m e n te
a. A ñada fibra e n u n a sonda de a lim en tació n o a través co la p sa d o . > R azón: E sto p e rm ite el d re n a je d e líq u id o
del uso de lax an tes c on fibra. y h e c es f u e ra d el re c to y d e l co lo n .
10. C o lo q u e al p a c ie n te c o n la ca b ez a lig e ra m e n te e le v a d a
y lo s p ies e n p o sic ió n b a ja p a ra facilitar el d re n a je p o r
A le rta c l ín ic a g rav e d a d , si es n e c esa rio .
Si el paciente experim enta dolor cólico o fugas, la 11. D e sc o n e c te el e q u ip o a d m in is tra d o r d el c o n e c to r claro
solución de irrigación puede e star dem asiado caliente o h a s ta c o m p le ta r el p r o c e d im ie n to d e la irrig ació n .
fría, o la velocidad de infusión ser dem asiado rápida. 12. U n e la j e rin g a al c o n e c to r a z u l y a sp ire c o m p le ta m e n te
Compruebe la tem peratura de la solución y vigile con to d a el a g u a d el m a n g u ito d e r e te n c ió n y d e sp u és
atención la velocidad de infusión. Puede ser necesario r e lle n e h a s ta 3 5 -4 5 m L d e a g u a si se a ñ a d e m á s a g u a ,
que detenga la infusión hasta que el dolor se alivie. Si se p a ra e v ita r fu gas.
13. E x p rim a to d a s las h e c e s re s ta n te s y so lu c ió n d e
produce una fuga, infunda m ás agua en el manguito de
irrig a c ió n e n el c a té te r d e sd e las tira s d e a n c la je a la
retención (conector azul) para evitarlo.
b o lsa d e reco g id a. Vacíe el c o n te n id o e n la bolsa.
14. Q u íte se y d e s e c h e los g u a n te s , y realice la h ig ie n e d e tra v é s d e l c o n e c to r ro jo e in fle c o n 2 0 m L d e aire.

las m a n o s . D e sc o n e c te la je rin g a .
3. I n tro d u z c a la je rin g a d e 60 m L e n el c o n e c to r a z u l del
Para e l vaciado de la bolsa recolectara: c a té te r d el m a n g u ito d e r e te n c ió n y d esín flelo
1. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s . le n ta m e n te , a s p ira n d o to d a el a g u a d el m a n g u ito d e
2. Q u ite el t a p ó n d e l tu b o d e d re n a je . r e te n c ió n . D e sc o n e c te la je rin g a .
3. Q u ite la p in z a d el tu b o de d re n a je d e la f u n d a 4. V erifiq u e el e s ta d o d el m a n g u ito d e r e te n c ió n m e d ia n te
d e sliz án d o la h a c ia a rrib a. la c o n firm a c ió n d e q u e el g lo b o so n d a d el c o n e c to r a z u l
4. A b re la p in z a d e l tu b o d e d re n a je y vacíe la b o lsa e n el e stá co lap sad o .
c o n te n e d o r se c u n d a rio . 5. C o ja el c a té te r e n la p lac a d e r e te n c ió n e x te rn a , p id a al
5. V uelva a p in z a r el tu b o y d e v u e lv a la p in z a a la f u n d a p a c ie n te q u e e m p u je y a p liq u e u n a tra c c ió n c o n s ta n te
tra s c o m p le ta r el vaciado. p a ra d e sliz ar el c a té te r f u e ra d el orificio a n a l.
6. V u elva a co lo c a r el ta p ó n d e l tu b o d e d re n a je . 6. Si el c a té te r n o sale c o n facilidad, a ñ a d a u n lu b ric a n te
7. D e se c h e el c o n te n id o e n fu n c ió n d e las n o rm a s d e la h id ro s o lu b le al c o n d u c to a n a l e i n te n te d e n u e v o
in stitu c ió n , m a n te n ie n d o las p re c a u c io n e s e stá n d a r. de sliz ar el c atéter.
8. Q u íte se los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s . 7. D e se c h e el c a té te r e n u n c o n te n e d o r p a ra m a te ria l de
riesg o b iológico m a n te n ie n d o las p re c a u c io n e s
Para la extracción del catéter: e stá n d a r.
1. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s . 8. Q u íte se los g u a n te s y d e séc h e lo s y rea lic e la h ig ie n e d e
2. In s e r te la je rin g a de 2 0 m L e n el b a ló n in tr a lu m in a l a las m a n o s .
>- D O C U M E N T A C I O N PARA E L T R A T A M I E N T O I N T E S T I N A L
• Tipo y número de supositorios usados. • Tiempo en que estuvo retirado el tubo rectal.
• Estímulo digital utilizado. • Presencia, falta o cambio en la distensión abdominal.
• Tiempo aproximado empleado en el estímulo digital. • Reacción del paciente al procedimiento.
• Cantidad, consistencia y características de las heces. • Cualquier resultado no esperado y medidas tomadas para tratar
• Protocolo de evacuación intestinal para el paciente. estos resultados.
• Complicaciones no deseadas del programa de entrenamiento • Frecuencia del pulso antes y durante el procedimiento.
intestinal. • Introducción del BM S y mantenimiento.
• Intervenciones de enfermería necesarias para corregir las • Intervenciones relacionadas con el plan de modificación de las
complicaciones. heces.
• Tiempo de introducción del tubo rectal, tamaño del tubo. • Solución de irrigación; tipo y cantidad.
• Cantidad, color y consistencia de las heces recogidas.
>• A p l ic a c ió n d e l p e n s a m ie n t o c r ít ic o

• El paciente establece un programa de evacuación intestinal regular.
• Se evita el estreñimiento.
• Se elimina la impactación fecal.
• El paciente es capaz de evacuar el intestino en un momento adecuado y repetido.
• El paciente no tiene dolor, flato ni molestias.
• Se realiza el estímulo digital sin complicaciones cardíacas.
• La introducción del tubo rectal revela flato.
• El BM S evita excoriaciones cutáneas en pacientes con diarrea.

Cuando se realiza el estímulo digital, el • Aplique un anestésico local alrededor del recto y del ano si se ordena,
paciente muestra un espasmo reflejo • Espere que el espasmo se relaje y después siga con la estimulación,
que impide la expulsión de las heces.
Continúa
8 3 0 I C a p í t u lo 23 E lim inación intestinal
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r ític o (c o n t .)

El paciente presenta diarrea. • Identifique la posible causa de la diarrea.
• Observe la ingestión dietética en busca de una posible causa. Proporcione fibra.
• Suspenda los laxantes y ablandadores de heces de forma temporal.
• Aconseje al paciente a tomar yogures y leche si no está contraindicado por la enfermedad.
• Informe al médico de la diarrea y obtenga órdenes para Kaopectato.
• Administre dos cucharaditas después de cada deposición blanda durante 24 horas.
• Compruebe con el médico si hay que reajustar los medicamentos para el entrenamiento
intestinal.
El paciente muestra signos y síntomas • Suspenda de inmediato el procedimiento.
de respuesta vagal durante la • Coloque al paciente en posición de sock.
extracción de las heces impactadas. • Vigile las constantes vitales cada 5-15 minutos hasta que la situación se estabilice.
• Notifique al médico las observaciones y solicite una orden de medicamentos
antiespasmódicos como la atropina.
• Esté preparado para la situación de «Código», aunque no sea probable que ocurra.
No se establece un programa de • Pida al dietista una dieta modificada (que incluya más frutas y verduras).
evacuación intestinal eficaz. • Compruebe si hay alguna contraindicación para aumentar los líquidos a 3 L diarios.
• Obtenga una orden del médico para administrar un ablandador de heces y un formador de
masa diferentes o aumentar la posología.
• Haga que el paciente aumente la actividad física, en especial que ejercite los músculos
abdominales si el trastorno no lo contraindica.
• Asegúrese de que el paciente comience el programa de entrenamiento intestinal media
hora después de las comidas.
No se alivia la distensión abdominal. • Volver a colocar al paciente en un ángulo que eleve la parte inferior del cuerpo (p. ej., en
decúbito prono con los pies de la cama elevados).
• Enseñe al paciente a mover de forma circular, elevar y bajar las piernas.
• Vuelva a introducir el tubo pasadas 2-3 horas.
• Extraiga el tubo y compruebe si hay heces que puedan obstruir la salida. Limpie el tubo y
vuelva a introducirlo.
La impactación fecal en la parte inferior • Realice un tacto rectal con el dedo enguantado y un lubricante hidrosoluble. Rompa las
del recto impide la introducción del heces impactadas si están presentes.
tubo rectal. • Coloque al paciente en decúbito lateral en la posición de Fowler.
• Volver a introducir el tubo rectal.
El paciente tiene una impactación fecal • Irrigue con fuerza para ablandar las heces.
tras instituir la modificación del • Irrigue cada 8-12 horas si es necesario, para mantener las heces sueltas.
programa de evacuación. • Administre un enema y/o laxantes.
Las heces se vuelven líquidas después de • Obtenga la receta del médico para un fármaco antidiarreico.
utilizar el BMS.
La solución de irrigación no se infunde o • Use una jeringa de calibre grande para eliminar la oclusión.
lo hace lentamente a través del BMS. • Introduzca 100-200 mL de solución de irrigación en el catéter a través del puerto de lavado/
toma de muestra, exprima a través del conducto anal e irrigue para eliminar la oclusión.
Se expulsa el catéter del BMS. • Asegúrese de que no se aplica ninguna tracción externa sobre el catéter, es decir, el catéter
está enganchado a la ropa de cama.
• Limpie el catéter y vuelva a introducirlo pero aumentando la presión en el manguito de
retención.
Administración
de enem a
Revisar el estado actual y pasado respecto a la evacuación.

Evaluar la necesidad de u n enem a.
Evaluar la cantidad de solución que el paciente puede tolerar.
Evaluar si hay im pactación fecal.
Evaluar el grado de distensión abdominal.
Evaluar el grado de control del esfínter.
Evaluar el régim en m édico actual.
Evaluar los antecedentes dietéticos.
Evaluar las constantes vitales antes y después del procedimiento, cuando sea necesario.
Aliviar el estreñim iento.

Aliviar las im pactaciones fecales.
Limpiar el intestino antes de u n a intervención quirúrgica o exploración diagnóstica.
Evacuar el intestino en pacientes con disfunción neurológica.
Proporcionar nutrientes.
Introducir u na resina de intercambio.
Aliviar la distensión abdominal.
Estim ular la peristalsis.
Administración de u n enem a de volum en alto. Adm inistración de u n enem a de retención.

Adm inistración de u n enem a a u n niño. Adm inistración de u n enem a de retorno del flujo.
Adm inistración de u n enem a de volum en pequeño.
El paciente aum enta el bienestar y alivia la distensión abdominal.

Enem a adm inistrado sin dificultades.
El retorno es transparente si se prepara al paciente p ara u n estudio diagnóstico o u n a intervención quirúrgica.
Alivio obtenido de la impactación fecal o del estreñim iento.
El retorno de la solución m ás las heces form adas y blandas es completo.
A d m i n i s t r a c i ó n d e u n e n e m a d e v o l u m e n a lto
Equipo d u r a n te el p ro c e d im ie n to , el p a c ie n te e x p e rim e n ta
C o n te n e d o r d e l líq u id o u n id o a tu b o re c ta l ( ta m a ñ o 2 2 -3 0 , m o le stia s d e b id o a la d iste n s ió n d el c o lo n .
rec to , o fra n c é s p a ra a d u lto s ) . 3. C u e lg u e el c o n te n e d o r e n la p e rc h a d e su e ro s situ a d a
S o lu c ió n s a lin a n o rm a l, a g u a c o rrie n te , ja b ó n , ju n to a la ca m a .
7 5 0 -1 0 0 0 m L de so lu c ió n . 4. E leve la c a m a a la p o sic ió n ALTA y b a je las b a ra n d illa s
L u b ric a n te h id ro so lu b le . d e la c a m a e n el la d o e n q u e v a y a a tra b a ja r.
M a n ta d e b a ñ o . 5. P ó n g a se g u a n te s .
P e rc h a p a ra s u e ro s. 6. C o lo q u e el e m p a p a d o r d e b a jo d e l p a c ie n te .
C u ñ a , o rin a l o in o d o ro lim pios. 7. C o lo q u e la c u ñ a a l alc a n c e , o el o rin a l ce rc a d e la ca m a .
E m p a p ad o r. 8. C o lo q u e al p a c ie n te so b re el la d o iz q u ie rd o e n la
P roductos p a ra el cuidado de la piel (p. ej., jab ó n , agua, toalla). p o sic ió n d e Sim s. >R a zó n : F ac ilita r el flu jo d e so lu c ió n
D os p a re s d e g u a n te s lim pios. u s a n d o el c o n to r n o d e l in te s tin o .
P a ñ u e lo s d e p a p e l. 9. P ro p o rc io n e p riv a c id a d y ta p e al p a c ie n te c o n la m a n ta
de baño.
P reparación 10. L u b riq u e la p u n ta d el tu b o c o n u n a c a n tid a d g e n e ro sa
1. C o m p ru e b e las ó rd e n e s d el m é d ic o y el p la n d e d e lu b ric a n te h id ro so lu b le .
a s isten c ia d el p a c ie n te . 11. S e p a re c o n s u a v id a d las n a lg a s y e n s e ñ e al p a c ie n te a
2. O b te n g a el eq u ip o . to m a r u n a res p ira c ió n p ro fu n d a , e in tro d u z c a el tu b o
3. Id e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p liq u e el p ro c e d im ie n to . 7 -1 0 cm .
E x p liq u e los be n e fic io s de rela ja rse y to m a r 12. E le v e el c o n te n e d o r c o n la s o lu c ió n a u n a a ltu r a
re sp ira c io n e s p r o fu n d a s perió d icas. m á x im a d e 4 5 c m p o r e n c im a d e l re c to c u a n d o
4 . P ro p o rc io n e in tim id a d . se d e u n e n e m a g ra n d e y d e 3 0 -4 5 cm c u a n d o se
5. R ealice la h ig ie n e de las m an o s. d e u n e n e m a p e q u e ñ o . > R a zó n : P a ra a y u d a r a m o v e r
e l líq u id o , g ire al p a c ie n te al d e c ú b ito s u p in o
P rocedim iento h a c ia la m ita d d e l p ro c e d im ie n to y d e s p u é s al lad o
1. L lene el c o n te n e d o r c o n 7 5 0 -1 0 0 0 m L d e so lu c ió n tib ia d e re c h o ,
a 4 0 ,5 -4 3 °C. > R azón: Las s o lu c io n e s d e m a s ia d o frías o 13. A b ra la p in z a re g u la d o ra y p e rm ita q u e la so lu c ió n
c a lie n te s q u e se in stila n c o n d e m a s ia d a ra p id e z p u e d e n flu y a le n ta m e n te . > R azón: Si el flu jo es le n to , el
p ro d u c ir d o lo r cólico, d a ñ a r el tejid o re c ta l y d a r lu g ar p a c ie n te e x p e rim e n ta m e n o r d o lo r cólico. El p a c ie n te
a u n c h o q u e e x tre m o . lo to le ra rá y r e te n d rá m a y o r v o lu m e n d e so lu ció n .
2. D eje q u e la so lu c ió n c o rra p o r el tu b o h a s ta q u e se 14. M a n te n g a el tu b o e n el re c to d el p a c ie n te e n to d o
e lim in e el aire . P in ce el tu b o . > R azón: Si se in stila a ire m o m e n to . M a n te n g a la c u ñ a cerca.
|• Llene la bolsa con 750 o 1000 mL de solución tibia. |• Permita que la solución corra por el tubo para expeler el aire.
►Lubrique la punta del tubo para evitar lesiones rectales. | • Coloque el contenedor con la solución del enema a no más de 45 cm
por encima del recto por seguridad.
T ip o s d e e n e m a s
D e lim pieza • Nutritivo: proporciona nutrición en situaciones

• Estim ula la peristalsis a través de la irritación del tem porales o urgentes. El enem a se retiene.
colon y el recto y por distensión. Su stancias: espum a R ed u cció n de la disten sión
de jabón, agua corriente y solución salina. • Alivia el flato que causa la distensión. M ejora la
• Espum a d e ja b ó n : las soluciones de jabones suaves capacidad de e xp ulsar el aire. Tipos: carm inativo y de
estim ulan e irritan la m ucosa intestinal. Las retorno del flujo.
soluciones de jabo nes fuertes pueden producir una • Carminativo: los dos tipos frecuentes son: enema 1-2-3
irritación intensa de la m ucosa del colon. Diluya [30 g de sulfato de magnesio, 60 g de glicerina y 90 m L
3-5 m L de jabón suave en 1000 m L de agua. de agua caliente) y leche y m elaza (180-240 m L en
• A gua corriente: adm inístrela con precaución a cantidades iguales).
lactantes o adultos con alteraciones de la reserva • Retorno d el flujo: el lavado de Harris es el más
card íaca o renal. El agua corriente e s una solución frecuente. Irrigación colónica suave con 100-200 mL de
hipotónica. solución para enem a. Tras la instilación se baja el
• Solución salina: para los enem as con solución salina contendor del enem a y la solución vuelve al contenedor.
normal, use un volumen menor de solución. Las
Con m ed icam ento s
soluciones hipertónicas extraen el líquido del colon a
partir de los tejidos corporales. Estas soluciones son • Los enem as que contienen m edicam entos se usan para
ligeram ente irritantes para la m ucosa del colon. reducir las bacterias o elim inar potasio. Su stancias:
Kayexalato y neom icina.
R etención
• Kayexalato: se introduce una resina en el intestino
• La solución o el nutriente se retienen un tiempo grueso que extrae el exceso de potasio al cam biarlo por
especificado. S u stancias: aceite mineral, aceite de iones de sodio.
oliva, aceite de sem illa de algodón, vaselina líquida.
• N eom icina: solución antibiótica usada para reducir las
Nutriente: solución de glucosa.
bacterias antes de una intervención quirúrgica sobre el
• Em oliente Caceitej: lubrica el recto y el colon intestino.
protegiendo la m ucosa intestinal. Las heces absorben
líquido y se hacen m ás blandas y fácile s de expulsar.
El paciente retiene el enem a en tiempo prescrito,
habitualmente 30-60 minutos.
15. B aje el c o n te n e d o r c o n la so lu c ió n o p in ce
m o m e n tá n e a m e n te el tu b o si el p a c ie n te e x p e rim e n ta
TA B LA 2 3 -2 VOLUM EN DE LÍQUIDO
d o lo r cólico, es in c a p a z d e r e te n e r la so lu c ió n o PARA LA
m u e s tra a n s ie d a d . V uelva a r e a n u d a r la in fu s ió n d e la A D M IN ISTRA CIÓ N
so lu c ió n p a sa d o s u n o s m in u to s. DE ENEM AS
16. D e sp u é s de in stila r la so lu c ió n , e x tra ig a s u a v e m e n te el
tu b o . E n s e ñ e al p a c ie n te a a g u a n ta r la so lu c ió n Lactante 50-150 mL
10-15 m in u to s o to d o el tie m p o q u e p u e d a . Niño que empieza a caminar 250-350 mL
> R azón: C u a n to m á s tie m p o se r e te n g a la so lu c ió n ,
m á s eficaz se rá el re s u lta d o . Niño 300-500 mL
17. L im pie y d e s e c h e el eq u ip o . Adolescente 500-750 mL
18. C o lo q u e al p a c ie n te e n la c u ñ a , e le v e el c a b ec e ro d e la
Adulto 750-1000 mL
c a m a d e fo rm a q u e el p a c ie n te p u e d a a s u m ir u n a
p o sic ió n e n cuclillas so b re la c u ñ a , o a y ú d e lo a
colo c a rse so b re el o rin a l.
19. Q u ítese los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
2 0 . P ro p o rc io n e in tim id a d h a s ta q u e el p a c ie n te h a y a 2 3 . A y u d e al p a c ie n te e n la a s isten c ia p e rin e a l y a y ú d e le a
e x p e lid o to d o el v o lu m e n d e so lu c ió n in stila d a . a s u m ir u n a p o sic ió n c ó m o d a .
2 1 . P ó n g a se g u a n te s lim p io s a n te s d e q u ita r la c u ñ a o 2 4 . B aje la c a m a y e le v e las b a ra n d illa s.
a y u d e al p a c ie n te a ir a la cam a. 2 5 . Si el p a c ie n te tie n e u n c o n tro l e stric to d e I y P, m e d ir el
2 2 . R e tire la c u ñ a c u a n d o el p a c ie n te e sté p r e p a ra d o e re to r n o . > R a zó n : P a ra a s e g u ra rse d e q u e se e x p e le to d o
in te n te de in m e d ia to vaciar, lim p ia r y co lo c a rla e n la el v o lu m e n d e so lu c ió n .
z o n a d e a lm a c é n . 2 6. Q u ítese lo s g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m a n o s .
A d m in istra ció n d e u n e n e m a a u n n iñ o
Equipo 4 . C o lo q u e el e m p a p a d o r d e b a jo d e l n iñ o .
C o n te n e d o r d e l líq u id o c o n tu b o rec ta l u n id o (ta m a ñ o 5. C o lo q u e a l n iñ o s o b re el lad o iz q u ie rd o o c o n las
14-18, re c to [francés] p a ra n iñ o s y ta m a ñ o 1 0 -1 2 fra n c é s ro d illa s e n el tó ra x . > R azón: F a c ilita r el flu jo de
o je rin g a d e e n e m a p a ra la c ta n te c o n b u lb o e n s o lu c ió n u s a n d o el c o n to r n o d el in te s tin o .
la c ta n te s ). 6. P ó n g a se g u a n te s lim p io s.
S o lu c ió n s a lin a n o rm a l, a g u a c o rrie n te , so lu c ió n ja b o n o s a . 7. L u b riq u e la p u n ta d el tu b o o je rin g a d e e n e m a del
L u b ric a n te h id ro so lu b le . la c ta n te c o n b u lb o .
O rin al d e silla p a ra n iñ o s. 8. S ep are c o n su a v id a d las n alg as e in tro d u z c a el tu b o o la
E m p a p ad o r. jerin g a e n el rec to d el n iñ o (2 ,5 -3 cm e n lactan tes,
P roductos p a ra el cuidado de la p iel (p. ej., jab ó n , agua, toalla). 5 -7 ,5 cm e n n iñ o s) e n u n á n g u lo q u e a p u n te al om bligo.
G u a n te s lim pios. 9. Si e n c u e n tr a re siste n c ia a l in tro d u c ir la p u n ta o la
so lu c ió n , re tire la p u n ta c o n c u id a d o e in te n te
P reparación re in tro d u c irla e n u n á n g u lo d ife re n te .
1. C o m p ru e b e las ó rd e n e s d el m é d ic o e id e n tific a r al 10. E leve el c o n te n e d o r c o n la so lu c ió n a n o m á s de
p a c ie n te u s a n d o dos fo rm a s d e id en tific ac ió n . 3 0 -4 5 cm p o r e n c im a d e la c a d era d el n iñ o . > R azón: La
2. O b te n g a el eq u ip o . a ltu ra a u m e n ta la p re s ió n d e la so lu c ió n q u e e n tr a e n
3. P ro p o rc io n e in tim id a d al n iñ o . el c o lo n ; d e m a s ia d a p re s ió n p o d ría d a ñ a r el co lo n .
4 . R ealice la h ig ie n e d e las m an o s. 11. A b ra la p in z a y p e rm ita q u e la so lu c ió n flu y a
5. Id en tifiq u e al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to al le n ta m e n te d u r a n te 10-15 m in u to s . Si la so lu c ió n
n iñ o o a la fam ilia. In fo rm e al n iñ o m a y o r q u e se n tirá e m p ie z a a salirse d el rec to , a p rie te b r e v e m e n te las
c o m o si tu v ie ra q u e ir a l b a ñ o m ie n tra s la so lu c ió n fluye. n a lg a s d el n iñ o e n tr e sí a lre d e d o r d e l tu b o .
T óm ese tie m p o p a ra c a lm a r a u n n iñ o a su sta d o y 12. Tras in stila r la so lu c ió n , c ie rre la p in z a y e x tra ig a c o n
r e s p o n d e r a su s p re g u n ta s n iñ o . su a v id a d el tu b o o la je rin g a .
13. M antenga las nalgas del n iñ o ju n ta s o póngales esparadrapo
P rocedim iento de p a p e l h ip o ale rg é n ic o . Si el n iñ o e stá e n tre n a d o e n el
1. L lene el c o n te n e d o r c o n so lu c ió n a 4 3 ,3 °C (500 m L o u so d el in o d o ro , c o lo q u e cerca u n o rin a l d e silla.
m e n o s p a ra u n n iñ o , 150 m L o m e n o s p a ra u n lac ta n te ). 14. R e te n g a la so lu c ió n 10 -1 5 m in u to s e n los e n e m a s d e
2. A bra la p in z a y d e je q u e la so lu c ió n c o rra p o r el tu b o lim p ieza.
h a s ta q u e se e lim in e el aire. 15. C o lo q u e al n iñ o e n u n o rin a l d e silla o e n u n a c u ñ a
3. P in ce el tu b o y c u e lg u e el c o n te n e d o r. p a ra q u e e x p e la la so lu c ió n .
J D
| • Quite el tapón del contenedor y asegurarse de que está lubricado.
16. Si n o h a y c o n tra in d ic a c io n e s, p u e d e d a r u n m asa je

s u a v e e n el a b d o m e n d el n iñ o p a ra a y u d a r a q u e el
n iñ o e x p e la el r e to rn o .
I• Introduzca suavemente la punta del contenedor en el recto para
expeler todo el líquido.
19. L im p ie la z o n a p e rin e a l d e l n iñ o y a y ú d e le a a s u m ir
u n a p o sic ió n c ó m o d a .
17. Si el n iñ o q u ie re e s ta r solo m ie n tra s e x p e le el r e to rn o , 2 0 . C alc u le el r e to r n o d e so lu c ió n . > R azón: D e te rm in a r
p ro p o rc ió n e le in tim id a d . El n iñ o d e b e e x p e le r to d o el q u e el n iñ o h a e x p e lid o to d a la so lu ció n .
v o lu m e n d e so lu c ió n in stila d a . 21. L im p iae el e q u ip o y c o ló q u e lo e n la z o n a a d e c u a d a .
18. Q u ite el o rin a l de silla o la c u ñ a . 22. Q u íte se lo s g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m a n o s .
A d m in istració n d e u n e n e m a d e v o lu m e n p e q u e ñ o
Equipo 3. E x p o n g a la a b e rtu ra a n a l p a ra a y u d a rs e a in tro d u c ir el
E n e m a c o m e rc ia l p re p a ra d o . tu b o s in tra u m a tiz a r los tejid o s.
L u b ric a n te h id ro s o lu b le . 4 . Tras in tr o d u c ir el tu b o rec ta l, a p rie te s u a v e m e n te el
C u ñ a , o rin a l o in o d o ro . c o n te n e d o r y v acíe lo s 120 m L d e so lu c ió n h ip e rtó n ic a .
E m p a p ad o r. 5. M a n te n g a la p re s ió n so b re el c o n te n e d o r m ie n tra s saca
P roductos p a ra el cuidado de la piel (p. ej., jab ó n , agua, toalla). e l tu b o d el rec to . > R a zó n : P a ra e v ita r q u e la so lu c ió n
D os p a re s d e g u a n te s lim pios. v u e lv a al c o n te n e d o r.
6. D ígale al p a c ie n te q u e a g u a n te la so lu c ió n 5-7 m in u to s.
Preparación 7. C u a n d o e sté listo p a ra e x p e le r la so lu c ió n e le v e el
1. C o m p ru e b e las ó rd e n e s d e l m é d ic o e id e n tifiq u e al c a b e c e ro d e la c a m a d e m a n e r a q u e el p a c ie n te p u e d a
p a c ie n te u s a n d o dos fo rm a s de id en tific ac ió n . a s u m ir la p o sic ió n e n cuclillas so b re la c u ñ a . Si p u e d e ,
2. O b te n g a el e q u ip o . el p a c ie n te p o d ría u tiliz a r el in o d o ro .
3. R ealice la h ig ie n e d e las m an o s. 8. Q u íte se los g u a n te s y d e séc h e lo s.
4. I d e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to y 9. P ro p o rc io n e in tim id a d h a s ta q u e el p a c ie n te h a y a
las v e n ta ja s d e rela ja rse y re s p ira r p ro fu n d o . e x p e lid o to d o el v o lu m e n d e so lu c ió n in stila d a .
5. C o lo q u e el e m p a p a d o r d e b a jo d e l p a c ie n te . 10. P ó n g a se g u a n te s y q u ite la c u ñ a si el p a c ie n te la h a
6. C o lo q u e al p a c ie n te s o b re el la d o iz q u ie rd o e n Sim s. u sa d o .
7. P ro p o rc io n e priv a c id a d . 11. A y u d e al p a c ie n te e n la asisten c ia p e rin e a l y a a s u m ir
8. P ó n g a se g u a n te s lim pios. u n a p o sic ió n c ó m o d a .
12. M id a el r e to r n o si tie n e u n reg istro e stric to d e I y P.
Procedim iento 13. D e se c h e el e q u ip o y q u íte s e los g u a n te s .
1. Lea las in stru c c io n e s e n el c o n te n e d o r d el e n e m a . 14. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s .
2. L u b riq u e c o n lu b ric a n te h id ro s o lu b le si es n e c esa rio .
(El tu b o rec ta l s u e le e s ta r lu b ric ad o .)
A d m in is tra c ió n d e u n e n e m a d e reten ció n

Equipo C u ñ a u o rin a l.
E n e m a de r e te n c ió n c o m e rc ia l o leo so p re p a r a d o d e se c h a b le E m p a p ad o r.
Aceite: 150-200 m L e n a d u lto y 7 5 -1 0 0 m L e n n iñ o , a 32,7 °C. A rtículos p a ra el cuidado d e la piel (p. ej., jab ó n , agua, toallas).
L u b ric a n te h id ro s o lu b le . G u a n te s lim p io s.
P reparación 5. A p riete el c o n te n e d o r le n ta m e n te y v a c íe to d o el
1. Id e n tifiq u e y p r e p a r a r al p a c ie n te c o m o p a ra c u a lq u ie r líq u id o e n el rec to .
enem a. 6. M a n te n g a el c o n te n e d o r a p re ta d o y e x tra ig a
2. P ro p o rc io n e in tim id a d . su a v e m e n te el tu b o rec ta l. > R a zó n : P a ra e v ita r q u e la
3. O b te n g a el e q u ip o : el e n e m a d e r e te n c ió n o leo so se so lu c ió n v u e lv a al c o n te n e d o r.
a d m in istra c o m o u n e n e m a p e q u e ñ o . Lea las 7. B aje la cam a.
in stru c c io n e s e n el c o n te n e d o r d el e n e m a . 8. D e s e c h e e l e q u ip o y lo s g u a n te s s ig u ie n d o las
4 . R ealice la h ig ie n e de las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s. p r e c a u c io n e s e s tá n d a r. R e a lic e la h ig ie n e d e las
m anos.
P rocedim iento 9. E x p liq u e al p a c ie n te q u e d e b e r e te n e r el a c eite 3 0 -6 0
1. E x p liq u e los p aso s d e l p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . m in u to s a n te s d e e x p e le rlo . > R a zó n : El o b jetiv o del
2. E leve la c a m a a la p o sic ió n ALTA. e n e m a es a b la n d a r las heces.
3. C o lo q u e el e m p a p a d o r d e b a jo d el p a c ie n te . 10. P u e d e s e r n e c e s a r io a d m i n i s t r a r u n e n e m a d e
4. E x p o n g a la a b e rtu ra a n a l e in tro d u z c a s u a v e m e n te la lim p ie z a p a r a e lim in a r el a c e ite y e s tim u la r la
p u n ta de l tu b o rec ta l 7 -1 0 cm . Los e n e m a s co m e rc ia les d e fe c a c ió n .
p re p a ra d o s s u e le n e s ta r lu b ricad o s.
A d m i n i s t r a c i ó n d e u n e n e m a d e r e t o r n o d e l f lu jo
Equipo 6. L u b riq u e la p u n ta d el tu b o c o n lu b ric a n te h id ro so lu b le .
C o n te n e d o r d e líq u id o c o n tu b o rec ta l colo cad o . 7. S e p a re s u a v e m e n te las n a lg a s e in tro d u c ir el tu b o
S o lu c ió n s a lin a n o r m a l o a g u a c o rrie n te a 4 0 ,5 -4 3 °C. 7 -1 0 cm e n el re c to d el p a c ie n te , p a s a n d o los e sfín te re s
L u b ric a n te h id ro so lu b le . e x te r n o e in te rn o . E v ite tra u m a tiz a r las h e m o rro id e s
C a m b ia d o r lim pio. d u r a n te la in se rc ió n . > R a zó n : El e s tím u lo v ag al
P ro te c to r de ca m a . p r o d u c id o p o r los e n e m a s p u e d e p ro d u c ir a rritm ia s
D ispositivos p a ra el c u id a d o d e la p iel (p. ej., a g u a , ja b ó n , card íacas.
to allas). 8. E leve el c o n te n e d o r a u n a a ltu ra m á x im a d e 4 5 cm p o r
G u a n te s lim pios. e n c im a d e l rec to .
9. A b ra la p in z a r y p e rm ita q u e la so lu c ió n flu y a h a c ia el
P reparación re c to y el c o lo n sig m o id e. Si a p a re c e d o lo r cólico
1. V erifique las in stru c c io n e s d el m é d ic o e id e n tifiq u e al ab d o m in a l, p in c e el tu b o u n o s m in u to s y d e sp u é s
p a c ie n te m e d ia n te dos m éto d o s. c o n tin ú e la in fu sió n .
2. O b te n g a el eq u ip o . 10. B aje el c o n te n e d o r c o n la s o lu c ió n p o r d e b a jo d el
3. P ro p o rc io n e in tim id a d . n iv e l d e l r e c to y d e ja r q u e el líq u id o v u e lv a al
4 . R ealice la h ig ie n e de las m an o s. c o n te n e d o r.
5. L lene el c o n te n e d o r d e líq u id o c o n 1 0 0 -2 0 0 m L d e la 11. E lev e el c o n te n e d o r 45 c m p o r e n c im a d e l re c to y d eje
so lu c ió n o rd e n a d a ; c o m p ru e b e q u e la t e m p e ra tu ra e stá q u e la so lu c ió n v u e lv a al recto .
e n tr e 4 0 ,5 -4 3 ,3 °C. 12. R e p ita el p ro ce so d e e n tr a d a y salid a 5 -6 veces,
6. D eje q u e la so lu c ió n c o rra p o r el tu b o p a ra e lim in a r el c a m b ia n d o la so lu c ió n c u a n d o se h a g a e sp esa c o n
aire . > R azón: Si se in stila a ire d u r a n te el h e c es. > R a zó n : E sto a y u d a a e s tim u la r la peristalsis
p ro c e d im ie n to , el p a c ie n te e x p e rim e n ta m o le stia s. in te s tin a l c o n la e x p u ls ió n d el flato.
7. C u e lg u e el c o n te n e d o r d e la p e rc h a d e su ero s. 13. P ro p o rc io n e in tim id a d h a s ta q u e el p a c ie n te h a y a
e x p e lid o to d o el v o lu m e n d e so lu c ió n in stila d a tra s la
P rocedim iento ú ltim a serie d e e n tr a d a y salida.
1. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te . E x p liq u e las 14. A y u d e al p a c ie n te c o n la lim p ie z a p e rin e a l y a a s u m ir
v e n ta ja s de re la ja rs e y to m a r re sp ira c io n e s p ro fu n d a s u n a p o sic ió n c ó m o d a .
p e rió d ica s. 15. Si el p a c ie n te tie n e u n re g istro e stric to d e E y P, m id a el
2. E leve la c a m a a la p o sic ió n ALTA y b a je las b a ra n d illa s. r e to r n o p a ra a s e g u ra rse d e q u e se h a ex p e lid o to d a la
3. P ó n g a se g u a n te s . so lu c ió n .
4 . C o lo q u e el e m p a p a d o r d e b a jo d el p a c ie n te . 16. L im p ie to d o el e q u ip o y c o ló q u e lo e n el b a ñ o o el lu g a r
5. C o lo q u e al p a c ie n te so b re el la d o izq u ie rd o e n u n a ad e c u a d o .
p o sic ió n d e Sim s. > R azón: E sta p o sic ió n facilita la 17. Q u íte se los g u a n te s y realice la h ig ie n e d e las m a n o s .
in stila c ió n d el líq u id o . 18. B aje la c a m a y su b a las b a ra n d illa s.
>- D o c u m e n t a c i ó n para la a d m in istr a c ió n del enem a

• Objetivo del enema. • Cualquier resultado no esperado y medidas tomadas para
• Hora en que se administró el enema. remediar los problemas.
• Volumen y tipo de solución usada. • Reacciones del paciente al procedimiento.
• Resultados obtenidos. • Alivio del flato.
A P L IC A C IO N D E L P E N S A M IE N T O C R IT IC O
RESULTADOS ESP ER A D O S
• El paciente experimenta un mayor bienestar y un alivio de la distensión abdominal.
• Enema administrado sin dificultad.
• El retorno es transparente si se prepara al paciente para una intervención quirúrgica o una exploración diagnóstica.
• Alivio de la impactación fecal o del estreñimiento.
• Retorno de la solución y de heces blandas y formadas.
RESULTADOS NO ESP ER A D O S O P C IO N ES DE PEN SAM IEN TO C RITICO

El paciente expele la solución prematuramente. • Calme al paciente y disminuya su estrés tranquilizándoles mientras usted limpia e
equipo.
• Coloque una cuña debajo del paciente. Coloque al paciente en posición de
semi-Fowler con las rodillas flexionadas.
• Mantenga el tubo rectal en el recto entre los muslos. Reduzca el flujo de agua y
continuar con el enema.
El paciente se queja de dolor abdominal intenso • Retire el tubo y notifíquelo al médico de inmediato una posible perforación. (Es una
y brusco, náuseas y distensión abdominal. complicación infrecuente.)
• Evalúe las constantes vitales. Si sospecha una arritmia cardíaca, retire la cuña y
notifíquelo de inmediato al médico.
• Esté preparado para administrar gotas de urgencia, como atropina.
• Si no hay colocada una vía intravenosa, inicie una con glucosa al 5% en agua con
una aguja de gran calibre para uso urgente.
Se impide el flujo de agua o se siente una Abra la pinza en el tubo. Permitir que fluya una pequeña cantidad de solución. (Una
obstrucción. solución caliente puede ayudar a relajar el esfínter intestinal.)
Retire el tubo lentamente y vuelva a introducirlo.
Realice con suavidad un tacto rectal en busca de una posible impactación fecal.
Rompa la impactación si la hay. Pida al médico una orden para administrar un enema
de retención seguido de un enema de limpieza 2-3 horas después.
El paciente no puede hacer retornar la solución Dé un masaje suave en el abdomen del paciente si no está contraindicado.
del enema. Vuelva a colocar el tubo rectal. Baje la bolsa del enema por debajo del nivel de la
cama.
Si el paciente no está incómodo, no haga nada. Si el paciente se queja de dolor o
molestias, notifíquelo al médico.
El enema retorna pero no es transparente antes Repita el enema. Si después de tres intentos el retorno todavía no es transparente,
de la intervención quirúrgica o la prueba notifíquelo al médico.
diagnóstica. Puede ser necesario administrar un enema con una solución más fuerte.
Puede ser necesario que el médico ordene citrato de magnesio o una solución de
electrólitos.
No se alivia la impactación fecal. Compruebe las órdenes para el enema de retención oleoso.
Compruebe el tamaño de catéter necesario.
Obtenga una orden para el estímulo digital y la extracción manual de las heces y
ejecútela si no hay ninguna contraindicación por un problema neurológico o
cardíaco.
UNIDAD > - 3
Colocación de una
bolsa de ostomía fecal
Da t o s d e l p r o c e s o de e n f e r m e r ía
Evaluar el tipo y localización del estom a (sección de intestino usada p ara crear el estoma).
Observar el color del estoma, que debe ser rojo intenso y húm edo.
Inspeccionar el abdom en del paciente en busca de arrugas, firmeza, blandura, contorno, cicatrices, pliegues o
incisiones.
Inspeccionar la piel situada alrededor del estom a del paciente en busca de eritem a, excoriación, úlceras y fístulas.
Evaluar cuánto sobresale el estom a por encim a de la superficie cutánea; debe hacerlo 1,2-2,5 cm.
Evaluar el tam año del estoma.
Evaluar la cantidad, consistencia y olor del efluente.
Evaluar la capacidad de aprendizaje, edad, destreza m anual y agudeza visual del paciente.
Recoger el efluente para u n a evaluación precisa de las salidas en el hospital.

Recoger el efluente para la comodidad del paciente.
C ontener las heces y el olor para facilitar el retorno del paciente a u n a vida productiva, incluida la reanudación
de relaciones satisfactorias y positivas.
Proteger la piel de alrededor del estom a de eritem a, excoriaciones e infecciones.
Proteger la ropa del paciente.
Colocación de u na bolsa de ostomía fecal.
La bolsa perm anece intacta sin fugas durante 3-5 días.

El sistema de la bolsa proporciona la m áxim a protección cutánea.
El sistema de la bolsa perm anece a prueba de olores durante 3-5 días.
El paciente asum e gradualm ente u n a función activa en la colocación de la bolsa.
La piel del paciente perm anece sin eritem a ni excoriación o infecciones.
C o l o c a c i ó n d e u n a b o l s a d e o s t o m í a fecal
Equipo
U n a bolsa de o s to m ía tra n s p a re n te d e u n a o d o s p iez a s c o n
disco a d h e siv o .
A g u a c a lie n te .
P a ñ o s su av es.
M a n ta de b a ñ o .
B olsa de plástic o p a ra la d isposición d e la bolsa.
C ierre d e c ola o a d a p ta d o r n o c tu r n o p a ra la bolsa.
G uía d e m ed id a .
P a ñ u e lo s de p a p e l.
Tijeras d e o sto m ía .
Preparación
1. P re p a re el p la n d e a s isten c ia d el p a c ie n te e id en tific arle
u s a n d o d o s fo rm a s d e id en tific ac ió n .
2. D e te rm in e el m a te ria l e x a c to q u e el p a c ie n te usa.
4. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
5. P ro p o rc io n e in tim id a d .
6. E leve la c a m a a la p o sic ió n a lta.
7. R ealice la h ig ie n e d e las m a n o s y p ó n g a s e g u a n te s .
Procedim iento
1. C o lo q u e la m a n ta d e b a ñ o so b re el p a c ie n te . C o lo car
u n e m p a p a d o r o to allas d e b a jo d el p a c ie n te .
> R azón: P ro te g e r la c a m a d e v e rtid o s.
2. O b se rv e la co lo c a c ió n d el e sto m a . > R azón: D e te rm in a r | • Material necesario para cam biar bolsas de dos piezas.
la c a n tid a d n o r m a l d e salid a y su co n sisten c ia .
(In m e d ia ta m e n te d e s p u é s d e la in te rv e n c ió n q u irú rg ic a
to d o s los e s to m a s te n d r á n m u y p o c a s h e c e s líq u id a s y
m u c h a salid a d e aire.)
3. Vacíe la b o lsa a n tig u a e n u n re c ip ie n te g r a d u a d o , u n a
c u ñ a o el in o d o ro .
4. R etire la bolsa a n tig u a e m p u ja n d o c o n tra la p iel m ie n tra s
tira de la p iel y desecha la bolsa d e plástico. G u a rd e el
cierre de cola situado e n la p a rte in ferio r d e la bolsa.
í Bolsas fecales de dos piezas.
Para favorecer la autoestim a del paciente y su imagen
corporal, sea consciente de su propio lenguaje corporal.
In cluso cam bios sutiles en la form a en que mira el
estom a podrían ind icar repugnancia o desaprobación y
alterar la autoestim a.
• M aterial necesario para cam biar bolsas de una pieza.
5. M id a la salid a si se h a o r d e n a d o . el a d h e siv o e stá a rru g a d o , e sto p u e d e p ro v o c a r fu g as d e

6. L im pie s u a v e m e n te la p iel y el e s to m a c o n a g u a la bolsa.
c a lie n te y u n p a ñ o s u a v e . >R a z ó n : Las su sta n c ia s 18. Las b o lsa s p u e d e n co lo c a rse so b re u n a in cisió n .
o leo sas p u e d e n in te rfe rir c o n el a d h e siv o d e la bolsa. > R azón: La in c isió n se sella a las 2 4 h o ra s d e la
7. S e q u e b ie n la p iel c o n u n p a ñ o s u a v e. M a n te n g a in te rv e n c ió n q u irú rg ic a .
p a ñ u e lo s de p a p e l d isp o n ib le s p o r si el e s to m a e x p u lsa 19. C ie rre y a s e g u re el e x tr e m o d e la b o lsa c o n el c ie rre
e flu e n te m ie n tra s la b o lsa e s tá q u ita d a . d e cola.
8. O b se rv e ca m b io s de ta m a ñ o , de co lo r y ú lc e ra s e n la a. Asegúrese de q u e el ex trem o arq u ead o está sobre
p ie l y e n el e sto m a (el e s to m a d e b e se r ro jo in te n s o ). el cuerpo. >Razón: Esto consigue u n m ejo r ajuste al
9. M id a el e s to m a e n la b a s e c o n u n a g u ía d e m e d id a . cuerpo y evita q u e la p inza sobresalga a través de la ropa.
10. D ib u je el p a tr ó n m e d id o e n la bolsa. b. C oloque el g a n ch o e n la p a rte su p erio r d e la bolsa y
11. C o rte la b o lsa d e a c u e rd o c o n el p a tr ó n , a s e g u rá n d o s e doble la bolsa 2,5 cm sobre el final de la bolsa.
d e q u e la a b e rtu ra es s u fic ie n te m e n te g ra n d e (al m e n o s c. A priete la p inza p a ra cerrarla.
0,6 cm ) p a ra r o d e a r el e s to m a sin e m p u ja r los b o rd es. 20. R e tire la b o lsa y los p a ñ u e lo s su cio s d e la cam a.
> R azón: N o d e b e h a b e r p iel e n tr e el b o rd e d e la b o lsa y 21. Q u ítese lo s g u a n te s y rea lic e la h ig ie n e d e las m an o s.
el e sto m a . 22. C o lo q u e al p a c ie n te d e m o d o q u e e sté có m o d o . V uelva
12. Si u sa u n a b o lsa d e dos piezas, u n a el disco y p ó n g a lo s la c a m a a la p o sic ió n b aja.
ju n to s . (V. e n la s e c u e n c ia fo to g ráfica el m é to d o 23. G u a rd e el m a te ria l y o rd é n e lo .
a lte rn a tiv o a l u s a r u n a b o lsa de d o s p iezas.)
13. R e tire el p a p e l de la b a rr e r a c u tá n e a so b re la b o lsa y
g u á rd e lo . > R azón: P u e d e u s a rs e c o m o p a tr ó n p a ra el A ler ta c l ín ic a
s ig u ie n te c a m b io d e bolsa. Los pacientes con ostomías necesitarán una consulta
14. A p liq u e u n a n illo d e p a s ta de b a rre ra c u tá n e a a la nutricional y una guía dietética escrita. Deberán lim itar
a b e rtu ra q u e e stá e n la bolsa. la cantidad de alim entos d ifíciles de digerir durante al
15. A p liq u e p o lv o S to m a d h e s iv e sólo e n la p iel d e s n u d a . menos 2-3 sem anas tras la operación. A dem ás, no
16. R e tire el p a p e l d el a n illo e x te rn o . consum ir alim entos form adores de gas evitará a que se
17. C e n tre la b o lsa y c o ló q u e la e n la p iel lim p ia y seca. formen olores.
Alise los b o rd e s d e l a d h e siv o so b re la p iel. > R a zó n : Si
s.__________
|• Estoma viable. |• Hernia alrededor del estoma no viable.
Cambio de una bolsa de ostomía de una pieza:
| © Comenzando en la esquina superior, quite la | © Cuando quite la bolsa vieja empuje contra la | © Limpie la piel con agua caliente; seque bien,
bolsa antigua. piel mientras tira de la bolsa.
_________
| O M ida el tam año del estoma. | © Retire la cubierta de plástico de la bolsa de | © Corte la abertura de la bolsa del tamaño
una pieza. exacto del estoma.
| © Retire el papel de la cara interna del disco. | © Aplique un anillo de pasta a la abertura de | © Retire el papel del anillo adhesivo externo
Guarde el patrón para futuros cambios de la bolsa. de la bolsa.
bolsa.
| ® Centre y coloque la bolsa en piel limpia y | ® Tras colocar la bolsa de una pieza, pince la
seca. parte inferior de la bolsa.
Cambio de una bolsa de ostomía de dos piezas:
| O Limpie y seque la piel exhaustivamente | © Corte la abertura de la bolsa de dos piezas

antes de colocar la bolsa de dos piezas. al tamaño exacto del estoma.
| © Una la bolsa al disco usando una bolsa de | © Compruebe el ajuste seguro tirando de la | © Retire el papel de la barrera interna.
dos piezas. parte inferior de la bolsa.
| © Aplique pasta al círculo interno del disco. | © Quite el papel del anillo adhesivo externo. | © Centre la bolsa sobre el estoma y apriete en
la piel.
| © Asegure el adhesivo a la piel. | © Compruebe que la pinza de la bolsa está

segura.
E n s e ñ a n z a d e l p a c ie n t e
• Vacíe la bolsa cuando esté llena hasta un tercio de Compruebe el ajuste del sellado a diario, cám bielo si es
heces o aire. necesario.
a. Vaciarla en el inodoro. Enseñe al paciente a llevar siem pre un repuesto de
b. La bolsa debe durar 3-4 días. equipo de ostomía para uso urgente.
• Enjuague la bolsa usando agua a temperatura ambiente Enseñe al paciente a vaciar y lim piar la bolsa, abrir y
y una perilla de goma (lance un chorro a la bolsa). cerrar la pinza, observar y lim piar la zona situada
• Use desodorante de bolsa si se desea. alrededor de la ostomía y a cam biar la bolsa.
• Vacíe todas las m añanas y todas las noches antes de Haga que el paciente dem uestre lo aprendido hasta
acostarse aunque no esté a un tercio. que sea capaz de realizar las actividades correctam ente.
A S A DE C O L O S T O M Í A C ON V A R I L L A A S A d e C O L O S T O M I A CON V A R I L L A
RETIRADA
| • Se lleva un asa de intestino al abdomen, que se apoya con una | • Se hacen dos aberturas en la colostomía.
varilla de plástico. El asa proximal es funcional y expulsa materia fecal.
El extremo distal no es funcional y sólo expulsa moco.
> D o cu m en tació n p a ra la c o lo c a c ió n de u n a b o lsa

DE O S T O M Í A F E C A L
• Tipo de bolsa y barrera cutánea usada. • Participación del paciente en la colocación de la bolsa y tolerancia.
• Hora de colocación de la bolsa. • Estado de la piel de alrededor del estoma y del estoma, incluidos
• Hora de vaciado de la bolsa tamaño y color.
• Cantidad, color y consistencia de las heces vaciadas de la bolsa. • Estado de la línea de incisión [es decir, cualquier eritema o edema).
• Presencia o falta de flato a través del estoma. • Estado del abdomen [p. ej., distensión).
• Localización del estoma. • Educación del paciente, que se ha completado.
> A p lic a c ió n d e l p e n s a m ie n to c r ític o

• La bolsa permanece intacta sin fugas durante 3-5 días.
• El sistema de bolsa proporciona la máxima protección cutánea.
• El sistema de la bolsa permanece a prueba de olores durante 3-5 días.
• El paciente asume gradualmente una función activa en la colocación de la bolsa.
• La piel del paciente permanece sin eritema ni excoriación o infecciones.

El estoma aparece oscuro, de un color moreno o negro. • Notifique al médico las observaciones, y regístrelo en el historial.
CSuele indicar que el estoma está isquémico.)
El estoma se ulcera o corta. • Examine el sistema de bolsa para ver si la abertura de la bolsa puede
estar introduciéndose en el estoma.
• Recorte abriendo al tamaño exacto del estoma.
El estoma continúa rosa pálido. • Pida al médico una orden para obtener la hemoglobina y el
hematócrito Chabitualmente el resultado de una Hb baja.)
• Enseñe al paciente a vigilar el efluente por si aparece estreñimiento
debido a un preparado de hierro recetado.
El estoma sangra al tocarlo. • Observe y anótelo: es habitual tras la intervención quirúrgica.
Exantema eritematoso en la zona de la bolsa. • Evalúe una reacción alérgica a los productos que se usan.
• Puede ser necesario cambiar a un tipo diferente de adhesivo en la
bolsa o cambiar a una bolsa sin adhesivo.
Aparece un exantema papular en la piel de alrededor del • Evalúe una posible sensibilidad a levaduras.
estoma. • Asegúrese de que la piel está limpia y seca antes de colocar la bolsa.
• No enjuague la bolsa con agua porque esto retiene el agua debajo
del disco.
• Puede ser necesario el uso de polvos antimicóticos sobre la piel con
cada cambio de bolsa hasta que la piel se normalice.
Aparecen complicaciones en la piel de alrededor del estoma. • Evalúe la causa de la fuga.
• Asegúrese de que la bolsa se corta al tamaño correcto.
• Mida el estoma en cada cambio de bolsa durante 4-6 semanas.
El tamaño cambiará a medida que el edema desaparezca.
• Mida el estoma en la base.
• Puede ser necesario rellenar cualquier arruga alrededor del estoma
con pasta de barrera cutánea.
• Aplique una capa fina de polvo de ostomía sobre la zona y séllela con
una cubierta no alcohólica.
• Puede ser necesario usar una barrera cutánea secundaria como
sellado Eakin.
• Puede ser necesario unir el cinturón para minimizar la fuga lateral.
• Cambie a un producto que se hinche alrededor del estoma evitando
las fugas y se mantiene bien frente a fugas de líquido.
Continúa
> A p lic a c ió n d e l p e n sa m ie n to c r ític o ( c o n t .)

• Asegúrese de vaciar la bolsa antes de que esté por encima de la
mitad de heces o flato, ya que una bolsa excesivamente llena puede
romper su sellado.
• Las bolsas no deben cambiarse más de una vez al día.
La ostomía está a nivel de la piel o por debajo. • Coloque un sistema de bolsa convexo para colaborar con la
protrusión de la ostomía.
• Coloque el cinturón de ostomía.
La ostomía está en un pliegue o arruga de la piel. • Coloque una bolsa de una pieza para mayor flexibilidad.
• Llene los surcos profundos con material de calafeteado.
El paciente experimenta prurito o quemazón debajo del • Puede ser un signo de que las heces están socavando el sellado de la
dispositivo. bolsa.
El paciente no afronta la alteración de la imagen corporal. • Remita a la United Ostomy Associations o f America, Inc., la Crohn’s
and Colitis Foundation o f America, la American Cancer Society o a I
profesional de enfermería local especializado en tratamiento con
enterostomía.
Wi ¡ A d e n d a d e l c a p ít u l o
Los p a c ie n te s a n c ia n o s tie n e n c o n fre c u e n c ia p r o A n im e a lo s p a c ie n te s a r e d u c ir el u s o d e la x a n te s y e n e
b le m a s c a rd ía c o s c o n c o m ita n te s . E n e s te tip o d e m as, a a u m e n ta r la in g e s tió n d e líq u id o y fib ra e n la d ieta
p r o b le m a s p u e d e in flu ir el e s tím u lo v a g a l q u e se y a h a c e r m á s ejercicio . La d e s h id ra ta c ió n d e b id a a u n a
p ro d u c e d u r a n te la e x tra c c ió n d e h e c e s o la a d m in is in g e s tió n d e líq u id o in a d e c u a d a p u e d e lle v a r al e s tr e ñ i
tra c ió n d e u n e n e m a . C o n s u lte c o n el m é d ic o a n te s m ie n to y la im p a c ta c ió n fecal.
d e lle v a r a c a b o e s te tip o d e ta r e a s e n p a c ie n te s P a ra se le c c io n a r el d isp o sitiv o d e o sto m ía a d e c u a d o p a ra
a n c ia n o s . V igile c o n a te n c ió n el p u lso d u r a n t e el u n p a c ie n te a n c ia n o , el p e rs o n a l d e e n fe r m e r ía d e b e
p ro c e d im ie n to . d e te r m in a r si el p a c ie n te tie n e lim ita c io n e s físicas q u e
La im p a c ta c ió n fecal n o es in fre c u e n te e n el a n c ia n o p u d ie r a n in flu ir e n el tip o d e d isp o sitiv o n e c esa rio . E stas
d e b id o a s u m e n o r m o v ilid a d y ejercicio , su s h á b ito s lim ita c io n e s s o n la m a la v isió n , el u s o d e u n a so la m a n o ,
d ieté tic o s y su te n d e n c ia a u s a r e n e x c eso e n e m a s y la a rtritis y la in c a p a c id a d p a ra lle v a r a cab o el p ro c e d i
la x a n te s. m ie n to d e lim p ie z a y c o lo c a c ió n d e la bolsa.
E n EE. UU ., c ad a e s ta d o c u e n ta c o n su p r o p ia leg isla
ció n s o b re la a c tiv id a d de los e n fe rm e ro s titu la d o s (ET) D e l e g a c ió n
y los e n fe rm e ro s v o c a c io n a le s /e n p rác tic a s (EV /EP). Los • A u n EPA o PANT se le p u e d e a s ig n a r la a d m in istra c ió n
c e n tro s d e s a lu d s o n res p o n s a b le s d e e sta b le c e r e im p le - d e u n e n e m a d e se c h a b le o u n e n e m a c o n a g u a c o rrie n te
m e n ta r p o líticas y p ro c e d im ie n to s a c o rd e s c o n las leyes e n la m a y o ría d e las in s titu c io n e s . E sta in fo r m a c ió n se
de sus resp e c tiv o s e stad o s. Se d e b e n c o n o c e r las reg las y p r e s e n ta e n el p ro g ra m a d e e stu d io s d e l EPA. A e ste p e r
p a rá m e tro s d el p a p e l d e c ad a tra b a ja d o r s a n ita rio e n los so n a l n o se le p e rm ite a d m in is tra r e n e m a s c o n m e d ic a
d ife re n te s c e n tro s h o sp ita la rio s. m e n to s n i lav a d o d e H arris.
Continúa
846 C a p í t u lo 23 Elim inación intestinal
Continuación
• A u n E V /E P se le p u e d e a s ig n a r la in tr o d u c c ió n d e e x p liq u e el p r o c e d im ie n to si n o e s tá s e g u ro d e s u c a p a
u n t u b o r e c ta l, la a d m in is tr a c ió n d e e n e m a s y el c id a d p a ra r e a liz a r la ta r e a .
c u id a d o de la c o lo sto m ía . • C u a n d o se a s ig n a a l E V /E P o a l ET a te n d e r u n a c o lo s to
• E n a lg u n o s a m b ie n te s d e r e h a b ilita c ió n se p u e d e m ía o a y u d a r a u n m é d ic o a c o lo c a r u n tu b o in te s tin a l,
i n s t r u i r a p e r s o n a l a u x il i a r p a r a q u e a d m i n i s t r e a s e g ú r e s e d e q u e e s tá f a m i li a r i z a d o c o n e l p r o c e d i
s u p o s ito rio s d e g lic e rin a . E sto ex ig e u n a fo rm a c ió n m ie n to , R ev ise el p r o c e d im ie n to c u a n d o sea n e c e s a rio .
a d ic io n a l. C o m p ru e b e e n las n o r m a s y m a n u a le s de • Los p a c ie n te s q u e p r e c is a n u n p r o g ra m a in te s tin a l n e c e
p r o c e d im ie n to de la i n s t it u c ió n a q u é p r o fe s io n a l s ita n in s tr u c c ió n so b re el p ro c e s o d e m o d o q u e p u e d e n
s a n ita rio se le p u e d e a s ig n a r e s ta ta r e a . r e a l iz a r e s ta ta r e a d e fo rm a i n d e p e n d ie n te . Si a lg u ie n
• A u n EPA n o se le p u e d e a s ig n a r la e x tr a c c ió n d e m á s v a a a y u d a r e n e s te p r o c e d im ie n to , se le d e b e i n c lu ir
h e c e s im p a c ta d a s d e b id o al riesg o d e re s p u e s ta v ag al e n el p ro c e s o e d u c a tiv o . E l p e r s o n a l d e e n f e r m e r ía es
d u r a n te el p ro c e d im ie n to . r e s p o n s a b le d e l e s ta b le c im ie n to d e u n p r o g r a m a d e
e n fe r m e r ía . U n E V /E P p u e d e a y u d a r a e la b o r a r el p la n .
R ed de com un icación • C u a n d o s o n n e c e s a r io s p a s o s o m a te ria l e s p e c ia l p a ra
• La in fo r m a c ió n re la tiv a a la e lim in a c ió n in te s tin a l r e a liz a r u n a ta r e a (p. ej., c u id a d o d e u n a c o lo s to m ía ), la
se p r o p o r c io n a a t ra v é s d e i n f o r m a c ió n v e rb a l y in fo r m a c ió n d e b e e s c rib irs e e n el p la n d e a s is te n c ia del
e s c rita e n la ta r j e t a K a rd e x . p a c ie n te o la v ía c lín ic a . E sto p e rm ite a l p e rs o n a l r e a li
• A n te s d e d e le g a r c u a lq u ie r ta r e a a s o c ia d a a la e lim i z a r el p r o c e d im ie n to d e la m is m a fo rm a . Los p a c ie n te s
n a c ió n in te s ti n a l a u n EPA o PA NT, d e te r m i n e su se s ie n te n m á s s e g u ro s c u a n d o lo s p r o c e d im ie n to s se
c o n o c im ie n to b a s a l p a ra r e a liz a r la t a r e a . P íd a le q u e c o m p le ta n c o n u n m é to d o u n ifo rm e .
E s t r a t e g ia s d e l p e n s a m ie n t o c r it ic o
E scenario 1
Le a s ig n a n a u s te d u n v a r ó n d e 74 a ñ o s a l q u e se le 4 . T ra s la c o lo c a c io n d e la n u e v a b o lsa d e te r m in a q u e es
h iz o u n a c o lo s to m ía t r a n s v e rs a p o r u n c á n c e r h a c e 4 n e c e s a rio e la b o ra r u n p la n e d u c a tiv o p a r a el p a c ie n te .
d ías. D u r a n te su in fo r m e de la n o c h e e s c u c h ó d e c ir al a. D e sc rib a el m é to d o d e e la b o ra c ió n d e u n p la n
p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía q u e la b o lsa te n í a fu g a s y e d u c a tiv o p a ra e s te p a c ie n te .
q u e el p a c ie n te e s tá m u y e n fa d a d o c o n el p e rs o n a l p o r b. T ras e la b o ra r el p la n , in d iq u e el p r im e r p a s o q u e el
p r o v o c a r e s te d e s a s tre . M ie n tr a s se p r e p a r a r a p a r a p e rs o n a l d e e n fe r m e r ía d e b e i n c o r p o r a r p a ra
e n tr a r e n la h a b ita c ió n d e c id e c ó m o a b o rd a rle . e je c u ta r el p la n .
c. D e sc rib a la r a z ó n d e l p r im e r p a s o d el p la n
1. D e te r m in e la té c n ic a d e c o m u n ic a c ió n m á s a d e e d u c ativ o .
c u a d a q u e d e b e u s a r c o n el p a c ie n te . R a z o n e s u re s d. E n u m e re a l m e n o s tre s d ia g n ó s tic o s d e e n fe rm e ría
p u e s ta . q u e s e a n a d e c u a d o s p a ra el p la n d e a s is te n c ia d e
e ste p a c ie n te .
2. M ie n tr a s o b s e rv a e l e s to m a y la b o ls a d e te r m i n a e. I d e n tifiq u e a l m e n o s u n r e c u r s o c o m u n ita r io q u e
q u e la fu g a se p r o d u c e e n la p a r t e in f e r io r d e la sea a d e c u a d o p a r a r e m itir a él a l p a c ie n te .
bolsa.
a. E stab le z ca d o s ra z o n e s p o r las q u e la b o lsa E scenario 2
p o d r ía t e n e r la fuga. U ste d e v a lú a a la Sra. J a co b , u n a m u je r d e 65 a ñ o s a la q u e
b. D e sc rib a s u a c ció n d e e n fe r m e r ía in ic ia l d e s p u é s se le h iz o u n a c o lo sto m ía h a c e 6 d ía s p o r u n c á n c e r e n el
d e e v a lu a r la b o lsa c o n p é rd id a s . c o lo n d e s c e n d e n te . C u a n d o le d ic e q u e v a a e n s e ñ a r le a
c. ¿ Q u é p a so s r e a liz a r ía p a ra a s e g u ra rs e d e q u e la c o lo c a rse u n a b o lsa n u e v a e lla e m p ie z a a llo r a r y d ice «No,
n u e v a b o lsa n o te n g a fu g as? n o q u ie r o s a b e r c ó m o p o r q u e d e to d o s m o d o s se s a ld rá p o r
to d o s los sitios».
3. T ras r e tir a r la p r im e ra b o lsa e v a lú a la p iel y d e te r
m in a q u e la p iel d e a lr e d e d o r d el e s to m a e s tá e rite - 1. I d e n t i f i q u e la i n t e r v e n c i ó n in ic i a l d e e n f e r m e r ía y
m a to s a y q u e e l e s to m a e s tá e n ro je c id o y lig e r a e x p o n g a a c c io n e s a d ic io n a le s q u e e m p r e n d e r í a p a ra
m e n te e d e m a to so . re s o lv e r e ste p ro b le m a .
a. ¿ C u á l es su p r in c ip a l in te r v e n c ió n 2 . D e sc rib a la b a s e d e d a to s d e la e v a lu a c ió n q u e d e b e ría
d e e n fe rm e ría ? c o m p le ta r a n te s d e p o n e r e n m a r c h a u n p la n .
b. T ra s c o m p le ta r la in te r v e n c ió n p r io r ita ria , ¿ c u á l 3. S e ñ a le lo s p a so s e n el d ise ñ o d e u n p la n e d u c a tiv o p a ra
se ría s u s ig u ie n te a c ció n ? el p a c ie n te c o n u n a o s to m ía .
A m e n o s q u e se in d iq u e lo c o n tra rio , escoja s o la m e n te Q Las c o n tra in d ic a c io n e s d el Bowel M anagem ent System son:
u n a (1) re s p u e s ta . S e lec c io n e to d a s las co rrectas.
1. R e c o n s tru c c ió n re c ie n te d el e sfín ter.
^ A 1 p a c ie n te se le v a n a h a c e r p r u e b a s d ia g n ó s tic a s 2 . H eces im p a c ta d a s o fo rm a d as.
p o r u n a in c o n tin e n c ia fecal. ¿ P a ra c u á l d e las si 3. E sten o sis a c e n tu a d a s e n la z o n a d istal d el re c to o e n
g u ie n te s p ru e b a s es d e e s p e ra r q u e te n g a q u e p r e p a e l c o n d u c to a n a l.
r a r al p a c ie n te ? 4 . A n te c e d e n te d e d ia rre a in te n s a .
1. Ecografía.
2. E le ctro m io g ra fía . ^ C o lo q u e las a c cio n e s d e e n fe rm e ría e n el o r d e n e n q u e
3. RM . d e b e n e je c u ta rs e c u a n d o se co lo ca u n siste m a BM S.
4. C o lo n o sco p ia. 1. T ira r s u a v e m e n te y v o lv e r a e n ro s c a r el c a té te r p a ra
(sellar) el m a n g u ito d e r e te n c ió n .
^ Se p ro g ra m a al p a c ie n te p a ra u n a in te r v e n c ió n q u i 2. L le n ar la je rin g a c o n 3 5 -4 0 m L d e a g u a tibia y m ete rla
rú rg ic a d u r a n te la m a ñ a n a p a ra h a c e rle u n a ile o sto e n el m a n g u ito d e re te n c ió n u s a n d o el c o n e c to r azul.
m ía . Él le p r e g u n ta q u é d e b e e s p e ra r c u a n d o v u e lv a 3. C o n firm a r q u e el globo so n d a e stá co lap sad o d el to d o .
d e la in te rv e n c ió n . S u m e jo r re s p u e s ta es: 4 . C o lg ar la b o lsa d e rec o g id a a u n la d o d e la cam a.
1. «T endrá q u e h a b la r c o n el m éd ic o , y o n o p u e d e
decírselo.» ^ Se h a o r d e n a d o a d m in is tra r u n e n e m a al p a c ie n te a n te s
2. «T endrá u n a a b e rtu ra e n el a b d o m e n p o r d o n d e d e la in te r v e n c ió n q u irú rg ic a . ¿ C u á l d e las s ig u ie n te s
las h e c e s s a ld rá n a u n a b olsa.» ac cio n e s d e e n fe rm e ría rea liz a ría a n te s d e a d m in is tra r u n
3. «Se le colocará u n d ren aje e n la incisión ab d o m in al e n e m a d e v o lu m e n g ra n d e ?
h a sta q u e la fu n ció n intestin al vuelva.» 1. C o lo car al p a c ie n te so b re el lad o d e re c h o e n la
4. «Tendrá u n c a té te r in tro d u c id o e n el c o lo n h a s ta p o sic ió n d e Sim .
q u e el c o lo n c ic a tric e .» 2 . E n s e ñ a r al p a c ie n te a to m a r u n a resp ira c ió n
p r o fu n d a e in tr o d u c ir el tu b o 7 -1 0 cm .
Q U n a d iferencia p rincipal e n la asistencia d e u n p ac ie n te 3. E le v ar la a ltu r a d e la so lu c ió n d el e n e m a h a s ta el
c o n u n a colostom ía y u n o c o n u n a ileo sto m ía es: n iv e l d el h o m b ro d e l p a c ie n te .
1. Las heces de la ileostom ía s o n líquidas o semisólidas, 4 . In stila r la so lu c ió n a lo larg o d e 5 -1 0 m in u to s.
lo q u e exige u n a u m e n to d e la ingestión d e líquido.
2. S ólo el p a c ie n te c o n u n a ile o sto m ía n e c e s ita rá Q Se h a in stru id o al e s tu d ia n te d e e n fe rm e ría p a ra q u e e d u
u s a r u n a b o lsa de co lo sto m ía. q u e al p a c ie n te y a la fam ilia so b re la co lo cació n d e u n a
3. La ile o s to m ía su e le s e r c a p az d e re v e rtirse b o lsa d e o s to m ía fecal. A l re v is a r la téc n ic a, id e n tifiq u e
c u a n d o la e n fe rm e d a d d e sap a re c e. q u é accio n es n o co n sid e raría a d e cu a d a s p a ra colocarla:
4. N o s u e le h a b e r restric c io n e s d ieté tic a s c o n 1. R e tira r la b o lsa a n tig u a p re s io n á n d o la c o n tra la p iel
n in g u n o de los p a c ie n te s. m ie n tra s tira d e la piel.
2. L im p ia r la p ie l y el e s to m a c o n a g u a c a lie n te y u n a
^ J u s to a n te s d e re tira r las h e c e s im p a c ta d a s, el p ro fe c a n tid a d g e n e ro s a d e ja b ó n .
s io n a l de e n fe rm e ría : 3. C o rta r la b o lsa n u e v a al m e n o s 0 ,6 cm m a y o r q u e el
1. O b tie n e u n fo rm u la rio d e c o n s e n tim ie n to e s to m a sin tir a r d e los b o rd es.
in fo rm a d o p a ra el p ro c e d im ie n to . 4 . C o lo car el a n illo d e b a rr e r a c u tá n e a a la a b e rtu ra e n
2. I n fu n d e al m e n o s 500 m L d e líq u id o a tra v é s del la bolsa.
tu b o re c ta l e n la p a rte in fe rio r d el co lo n .
3. O b tie n e el p u lso y la te n s ió n a rte ria l b asales. © E l e s tu d ia n te d e e n f e r m e r ía se e s tá p r e p a r a n d o p a ra
4. D a al p a c ie n te u n la x a n te p a ra a y u d a r a e x tr a e r e m p e z a r el c o m p o n e n te p rin c ip al d el p ro g ra m a d e e n fe r
las h e c es. m e ría . El e s tu d ia n te r e c u e rd a q u e la d e le g a c ió n a d e c u a d a
d e las técn icas d e e n fe rm e ría c o m p re n d e :
^ El p a c ie n te ex ig e u n su p o s ito rio rec ta l. ¿ C u á l d e las 1. Asignar al a y u d a n te d e e n ferm ería co m p letar la
s ig u ie n te s a c cio n e s es a d e c u a d a c u a n d o lo p o n e ? extracción de las heces im pactadas a u n paciente anciano.
1. P e d ir al p a c ie n te q u e e m p u je c u a n d o in tro d u c e 2. D e te rm in a r q u e a l p e rs o n a l a u x ilia r n o d ip lo m a d o
el s u p o s ito rio ju s to d istal al e s fín te r e x te rn o . n o se le p u e d e a s ig n a r la asisten c ia d e u n p a c ie n te
2. C o lo car el e x tre m o p la n o d el s u p o s ito rio e n el q u e n e c e s ita u n e n e m a d e a g u a c o rrie n te .
e s fín te r e x te rn o . 3. P e d ir al líd e r d el e q u ip o d e e n fe rm e ría q u e
3. Introducir el supositorio e n la m asa fecal si es posible. a d m in istre u n e n e m a d e c a rm in a tiv o al p a c ie n te .
4. C o lo car el e x tre m o a p u n ta d o d el s u p o sito rio 4. A sig n a r al LVN q u e e la b o re u n p la n e d u c a tiv o d e la
7 -1 0 cm m á s a llá de l e s fín te r in te rn o . ile o sto m ía p a ra el p a c ie n te y la fam ilia.
CAPÍTULO
Tratamientos
con calor
y frío
C o n c e p t o s t e ó r ic o s Control de los calentadores radiantes
Regulación de la temperatura 850 para lactantes
Procesos adaptativos 850 Documentación
Procesos de transferencia de calor 850 Aplicación del pensamiento crítico 861
Trastornos que afectan a los procesos 861
adaptativos 85 1 Resultados no esperados
Hipertermia (temperatura corporal superior a 41,1 °Q 851 Opciones de pensamiento crítico
Hipotermia (temperatura corporal inferior a 36 °C) 851
Unidad 2: Tratamientos con frío
Proceso inflamatorio 852
(crioterapia)
Tratamientos con calor local (termoterapia) 852
Datos del proceso de enfermería
Tratamientos con frío local (crioterapia) 852
Diagnósticos de enfermería 854 Aplicación de bolsas de hielo/bolsas
frías comerciales
Unidad 1: Tratamientos con calor
(termoterapia) 855
Aplicación de bolsas frías instantáneas
desechables (químicas)
Aplicación de almohadillas
P r o c e d im ie n t o s de crioterapia circulante
Aplicación de bolsas de calor comerciales 856
Compresas tibias
Aplicación de almohadillas de agua
Uso de mantas enfriadoras
caliente 856
Para control automático
Aplicación de bolsas de calor húmedo 857 Para control manual
Baños de asiento Documentación
C a p í t u lo 2 4 Tratam ientos con calor y frío 849

Escenarios 872
Preguntas de revisión del N CLEX" 872
1. D escribir los m e c a n ism o s resp o n sa b le s d e la p é rd id a y 9. Id e n tific a r v a ria s fo rm a s d e te ra p ia s c o n frío

p ro d u c c ió n d e c a lo r d el o rg a n ism o . (su p erficiales y sistém icas).
2. A n a liz a r la fu n c ió n d e l h ip o tá la m o e n la 10. Id e n tific a r las in d ic a c io n e s y las c o n tra in d ic a c io n e s de
te rm o rre g u la c ió n . v a rio s tra ta m ie n to s c o n c a lo r y c o n frío.
3. E n u m e ra r al m e n o s tre s p ro ce so s a d a p ta tiv o s p a ra 11. E n u m e ra r c u a tro p re c a u c io n e s d e s e g u rid a d q u e d e b e n
m a n te n e r la te m p e ra tu ra c o rp o ra l d e n tr o d el ra n g o te n e r s e e n c u e n ta c u a n d o se a p lic a n tra ta m ie n to s c o n
n o rm a l. ca lo r y c o n frío.
4. A n a liz a r c ó m o se p ro d u c e la tra n s fe re n c ia d e calor. 12. E n u m e ra r d o s fac to re s d e s e g u rid a d q u e se u tiliz a n
5. D escribir los efe c to s fisiológicos d e la a p lic a ció n de p a ra p r e v e n ir la irrita c ió n c u tá n e a e n los la c ta n te s
calor. c u a n d o se u tiliz a n c a le n ta d o re s ra d ia n te s .
6. Describir los efectos fisiológicos de la aplicación d e frío. 13. D em o strar cóm o se p rep a ra u n a in cu b ad o ra p a ra lactantes.
7. D ifere n c ia r los tra ta m ie n to s té rm ic o s su p e rfic ia le s d e 14. E stab le c er d o s d iag n ó stic o s d e e n fe rm e ría re la c io n a d o s
los sistém icos. c o n los tra ta m ie n to s térm ic o s.
8. Id e n tific a r v a ria s fo rm a s de te ra p ia s c o n c a lo r 15. P redecir el tip o d e e le m e n to térm ic o q u e será m ás
(su p erficiales y sistém icas.) te ra p é u tic o p a ra el e stad o d e u n p ac ie n te e n p articular.
Aislante: su stan cia q u e es m ala c o n d u c to ra o q u e n o c a u sa d a p o r u n a d isfu n c ió n d e la te r m o rr e g u la c ió n

co n d u c e el calor; su stan cia q u e a y u d a a p re v e n ir la p ro d u c id a p o r u n a le s ió n d e l h ip o tá la m o o p o r la
p é rd id a o la e n tra d a de calor. in c a p a c id a d d e l o rg a n is m o p a ra p e r d e r c a lo r (p. ej.,
Antipirético: fárm aco q u e d ism in u y e la fiebre. e x p o s ic ió n a l e n to r n o , fá rm a c o s ).
Cianosis: coloración azu la d a de la p iel y las m u co sas Hipotermia: red u c c ió n d e la te m p e ra tu ra in te r n a del
p ro d u cid a p o r u n a d ism in u c ió n d e la ox ig en ació n . o rg an ism o d eb id o a u n a p é rd id a ex cesiva d e calo r o a la
Compresa: alm o h ad illa de tela q u e se aplica firm e m e n te a d ism in u c ió n d e la p ro d u c c ió n d e calo r (3 4 -3 6 ,5 °C =
u n a p a rte del cuerpo; las com presas p u e d e n se r secas o leve, 2 7 ,5 -3 3 ,9 °C = m o d e ra d a , 1 7 -2 7 ,4 °C = grave,
h ú m ed a s, frías o calientes. < 1 6 ,9 °C = p ro fu n d a ).
Conducción: tra n sfe re n c ia de calor e n tre m ate ria le s de Moteado: m a n c h a s d e c o lo r azu l v e rd o so a vio láceas q u e se
d istintas te m p e ra tu ra s q u e e s tá n e n c o n ta c to directo u n o o b s e rv a n e n la p eriferia; g e n e ra lm e n te s o n el resu lta d o
c o n el o tro (p. ej., bolsas frías o calientes). d e la v aso co n stric c ió n periférica.
Palidez: p é rd id a d e l to n o rojizo d eb id o a u n a
Convección: tra n sfe re n c ia de calor p o r c o n ta c to c o n gas o
líquido circ u la n te de te m p e ra tu ra d ife ren te (p. ej., v aso co n stricció n superficial.
piscinas, gases). Radiación: in te rca m b io d e calo r a tra v é s d e l a ire sin q u e
Crioterapia: tra n sfe re n c ia de calor d esde el p ac ie n te in te rv e n g a n in g ú n m e d io (p. ej., lá m p a ra d e calor).
u tiliz a n d o u n a su sta n c ia enfriad o ra. Supuración: p ro ceso p o r el q u e se fo rm a p u s.
Eritema: a u m e n to d el color rojizo d e la piel d eb id o a Temperatura ambiente: te m p e ra tu ra d el a ire q u e ro d e a a u n a
vasodilatación d e los capilares. p e rso n a .
Evaporación: ab so rció n de calor (energía) q u e se p ro d u ce Temperatura interna: te m p e ra tu ra d e la z o n a s in te rn a s ;
c u a n d o u n m ate ria l q u e está e n estad o líq u id o se p u e d e s e r m á s a lta e n el re c to o e n la m e m b ra n a
tra n sfo rm a e n v a p o r (p. ej., tra n sp ira c ió n , vap o rizació n ). tim p á n ic a .
Fiebre: a u m e n to reg u la d o de la te m p e ra tu ra co rp o ra l h a sta Termogénesis: p ro d u c c ió n d e calo r e n el org an ism o .
u n n u e v o « p u n to d e referen cia» h ip o ta lám ic o , p o r lo Termogénesis mediante temblores: p ro d u c c ió n d e calo r e n el
g e n e ra l m e d ia d a p o r estím u lo s in te rn o s (p. ej., citocinas o rg an ism o m e d ia n te tem b lo re s.
pirogénicas), suele e s ta r c a u sa d a p o r u n a infección. Termoterapia: tra n sfe re n c ia d e c a lo r a u n p a c ie n te
Hiperemia: a u m e n to d e la irrig a c ió n s a n g u ín e a e n u n á re a . u tiliz a n d o u n m e d io q u e p ro d u c e calor.
Hipertermia: a u m e n to n o re g u la d o d e la t e m p e ra tu ra Vasoconstricción: e s tre c h a m ie n to d e los v aso s sa n g u ín e o s.
i n te r n a d e l o rg a n is m o s u p e rio r a 4 1 ,5 °C; e stá Vasodilatación: e x p a n sió n d e los vasos sa n g u ín e o s.
850 C a p í t u lo 2 4 Tratam ientos con calor y frío
REGULACIÓ N DE LA TEM PER ATUR A caliente se aleje d e la piel y, ju n to con la piloerección (erección
de cabello), red u ce la pérd id a d e calor q u e se c o n d u ce h asta el
La te m p e ra tu ra corporal se regula y se m a n tie n e m ed ia n te sis e n to rn o m ás frío. El in c re m e n to d e la ten sió n m u sc u la r y los
tem as de retro alim e n tac ió n inte rre lac io n a d o s a los q u e p u e d e n tem b lo res a u m e n ta el m etabolism o, lo q u e p ro d u ce calor (ter-
afectar las enfe rm e d a d e s o las c ondiciones del e n to rn o . La re g u m ogénesis). Esta resp u esta c o n tin ú a h a sta q u e la te m p e ra tu ra
lació n d e la te m p e ra tu ra es u n a f u n c ió n h o m eo stá tic a q u e q u e percibe el h ip o tálam o alcanza el « p u n to d e referencia» del
e quilibra la p ro d u cc ió n y la p é rdida del calor p a ra m a n te n e r la term o stato . El a u m e n to e x trem o del m etab o lism o tisular p u ed e
te m p e ra tu ra o rgánica d e n tro de u n ran g o b a sta n te c o n sta n te o p ro d u cir ad d o sis m etabólica. La term ogénesis sin tem blores ta m
« p u n to de referencia» (36,4-37,3 °C). El te rm o sta to del o rg a b ién activa el proceso m etabólico. La liberación d e n o rad ren alin a
n ism o, el h ip o tálam o , se encarga de c o n tro lar esta fu n ció n . p o r p arte del sistem a nervioso sim pático estim ula el m etabolism o
La in fo rm a c ió n llega al h ip o tá la m o d ire c ta m e n te d esd e los d e la grasa pard a q u e n o rm a lm e n te está p rese n te e n los recién
rec e p to re s superficiales d e la te m p e ra tu ra q u e se e n c u e n tr a n nacidos. El c o n su m o d e oxígeno a u m e n ta d u ra n te el proceso, se
e n la p iel y el tejido s u b c u tá n e o a tra v é s d e la m é d u la espinal. p ro d u ce calor y la te m p e ra tu ra co rporal a u m e n ta . A u n q u e los
Los ó rg an o s in te rn o s e n v ía n la in fo rm a c ió n so b re la te m p e ra recién nacidos n o p u e d e n tem blar, son capaces de p ro d u cir calor
tu r a in te r n a d ire c ta m e n te m e d ia n te la sa n g re c irc u la n te . El corporal a través d e procesos m etabólicos.
h ip o tá la m o in te rp re ta la in fo rm a c ió n p ro c e d e n te ta n to d e la P o r el c o n tra rio , c u a n d o el o rg a n is m o p e rc ib e u n ex ceso
su perficie c o m o del in te rio r y g e n e ra resp u e sta s v a so m o to ra s d e calor, se a c tiv a n las r e s p u e s ta s o p u e sta s. Se p ro d u c e v aso-
p a ra m a n te n e r la te m p e ra tu ra n o rm a l a tra v é s d e los p ro ceso s d ila ta c ió n p e rifé ric a y la s a n g re se c o n d u c e a la su p e rfic ie ,
d e co n d u c ció n , c o n vección, e v a p o ra c ió n y rad iació n . fo m e n ta n d o la ra d ia c ió n d e c a lo r h a c ia el e x te r io r d el o rg a
C u a n d o el calor a u m e n ta d ebido al m etab o lism o , al ejercicio n ism o . C o n las r e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s (p o n e rs e ro p a m ás
o a factores a m bientales, el o rganism o p ierd e el exceso d e calor lig e ra) se c o n s ig u e q u e irra d ie c a lo r d e sd e u n a z o n a m á s
a través de la convección, conducción, rad iació n o e v aporación. a m p lia d el o rg a n is m o h a c ia u n e n to r n o m á s frío. P a ra a y u
P or el co n trario , c u a n d o se p ro d u ce u n a p é rd id a d e calo r (frío), d a r a la c o n v e c c ió n d e l c a lo r se u tiliz a n v e n tila d o re s .
el o rg an ism o inicia u n o o m ás procesos p a ra p ro d u cir calor (ter- E x isten m u ch o s factores q u e p u e d e n a lte ra r la reg u lació n de
m ogénesis) o p a ra c onservarlo. A u n q u e estos p rocesos d in ám i la tem p e ra tu ra , co m o lesiones del h ip o tálam o , estados p a to ló
cos n o p u e d e n observarse, sus efectos, co m o los tem b lo res, so n gicos, fárm aco s y e xposición a te m p e ra tu ra s m ed io am b ien tales
m u y ev id en tes. A dem ás, las p e rso n a s p o d e m o s m odificar de ex trem as. Los tra tam ien to s c o n calor y c o n frío u tilizan los p rin
fo rm a consciente e in co n scien te los n iv eles d e activ id ad e n res cipios físicos/procesos d e co n d u cció n , convección, rad iació n y
p u e s ta a los e stím u lo s fisiológicos p ro ce d e n tes del term o sta to e v ap o ració n p a ra m odificar la transferencia de calor.
d el organism o, el h ip o tá lam o . C u a n d o se n tim o s frío n o s e n c o
g em os o n o s h a c em o s u n ovillo y n o s p o n e m o s m ás ro p a p a ra
PROCESOS DE TRANSFERENCIA DE CALOR
d ism in u ir la p é rd id a d el calor desde la su perficie d el organism o.
C u a n d o te n e m o s calor, e x te n d e m o s el c u e rp o , se p ara m o s las La conducción es la transferencia de calor c u a n d o u n o b jeto m ás
extre m id a d e s y u tilizam os ropa m ás ligera. c a lie n te e n tr a e n c o n ta c to d ire c to c o n u n o b je to m á s frío
(p. ej., bolsas ca lie n te s o frías). C u a n to m a y o r e s la d iferen cia
d e te m p e ra tu ra , m á s ráp id o se tra n sfie re el calor; sin e m b a r
PROCESOS ADAPTATIVOS go, las ap licacio n es m u y frías o m u y c alien tes p u e d e n p r o d u
cir lesió n tisu lar. Los d istin to s o b jeto s tie n e n d ife ren te s c o n
C u ando el h ipotálam o percibe u n descenso d e la tem p e ra tu ra , el d u c tiv id a d e s d e te m p e ra tu ra . El m e ta l c o n d u c e el c a lo r
sistem a nervioso sim pático se activa pa ra co n serv ar y p ro d u cir fác ilm e n te , p e ro el a ire tie n e u n a c o n d u c tiv id a d b aja. P o r t a n
calor. La liberación de n o rad re n a lin a p ro d u ce vasoconstricción to , los o b jeto s d e m e ta l d e b e n e lim in a rse d el á re a tra ta d a , y
(u n m ecanism o p a ra conservar el calor), q u e h ace q u e la sangre p u e d e co lo carse u n a to alla d e b a jo d e u n a b o lsa c a lie n te o fría
p a ra r e te n e r el a ire (aisla n te ), y lim ita r la tra n s fe re n c ia de
ca lo r p a ra p re v e n ir las lesio n es tisu la re s. Los tejid o s su p e rfi
ciales d el o rg an ism o tra n s fie re n (co n d u c e n ) el c a lo r fác ilm e n
te, p e ro el e n fria m ie n to o el c a le n ta m ie n to d e la su p erficie
in flu y e n p o co e n los c am b io s d e la te m p e ra tu ra d e los tejidos
m á s p ro fu n d o s . P o r ta n to , la eficacia d e las m ed id a s su p e rfi
ciales p a ra m o d ific a r la te m p e ra tu ra in te r n a es lim itad a.
La convección es la transferencia de calor m e d ia n te co n tacto
directo c o n u n m ed io c ircu lan te (en m o v im ie n to ) y o tro m a te
rial d e te m p e ra tu ra d iferen te. Los ejem plos terap éu tico s in c lu
y e n las piscinas, las alm o h ad illas d e a g u a caliente, las irrigacio
n e s o las in fu sio n es. La tra n s fe re n c ia d e ca lo r m e d ia n te
co n v ecció n es m ás ráp id a q u e la tra n sfe re n c ia d e c alo r m e d ia n
te co n d u cció n , y las m o d alid ad es d e co n v ecció n e n las q u e cir
|• El hipotálamo se localiza en el diencéfalo. Controla el term ostato del c u la n líquidos so n m ás eficaces q u e aq u ellas e n las q u e circula
organismo. el aire. El c u e rp o utiliza la co n v ecció n m e d ia n te la circulación
TABLA 2 4 -1 EFECTOS FISIO L Ó G IC O S DE LAS TERAPIAS CON FR ÍO Y CON CALOR

Termoterapia Crioterapia
A um ento de la tem peratura superficial Disminución de la tem peratura tisular local

A um ento de la tasa metabólica local Disminución del metabolismo celular
Dilatación de las arteriolas y los capilares Contracción de las arteriolas y los capilares, y dism inución del
flujo sanguíneo y del drenaje linfático y venoso
A um ento del flujo sanguíneo en la zona (incluyendo n utrientes y Disminución de la perm eabilidad capilar
leucocitos fagocitarios)
A um ento de la perm eabilidad capilar Disminución de la liberación de fagocitos
M ejora del drenaje linfático y venoso de líquidos y metabolitos Enlentecim iento de la conducción nerviosa
M ejora de la inflamación Reducción de la form ación de edem as y de la acumulación
A um ento de la flexibilidad de los músculos y los ligamentos Efecto anestésico extrem o m ediante u n m ecanism o de com puerta
Analgesia m ediante u n mecanismo de compuerta Disminución de la espasticidad m uscular
Reducción del edema no asociado a inflamación aguda
de sa n g re c a liente h a c ia el e x te rio r y d e san g re fría h a c ia el a d v erso s (tem b lo res). Los tem b lo re s im p o n e n u n a g ra n s o b re

interior, u n á re a p a ra estabilizar la te m p e ra tu ra tisular. carga m eta b ó lic a a u m e n ta n d o la tasa m eta b ó lic a y la d e m a n
La radiación es la transferencia de calor a través d el aire (sin q u e d a d e o x íg en o d e c u a tro a cinco veces.
intervenga otro m edio) desde u n a zo n a m ás caliente a u n a m ás Los fárm ac o s p u e d e n a lte ra r el « p u n to d e re fe re n c ia » del
fría. D ado q u e la cabeza ex p u esta es responsable del 6 5 % de la h ip o tá la m o , así c o m o a fe c ta r la ca p ac id a d d e l in d iv id u o p a ra
pérdida de calor corporal, recubrirla a y u d a rá a p rev e n ir la p é rd i te m b la r o p a ra e je rc e r el c o n tro l v a so m o to r.
da del calor rad ia n te com o, p o r ejem plo, c u a n d o se p o n e u n
gorro a los recién nacidos o a los p acientes quirúrgicos.
HIPERTERMIA (TEMPERATURA CORPORAL
La evaporación es la transferencia de calor m e d ia n te co n v er
SUPERIOR A 41,1 °C)
sión de u n líquido e n vapor. La tran sferen cia d e calo r p o r e v a
poració n es m ás eficaz q u e la tra nsferen cia d e c alo r p o r c o rrien La hipertermia es u n a u rg en cia relacionada con la temperatura q u e
tes de a ire (radiación). La e v a p o ra c ió n d el su d o r sirve p a ra p u e d e cau sar lesiones cerebrales irreversibles. Difiere d e la fiebre
e n friar el org an ism o si la h u m e d a d del e n to rn o es lo b a sta n te e n q u e n o está m ed iad a p o r citocinas pirogénicas, sino q u e se
baja p a ra facilitar la evaporación. O tro e jem p lo es u n a cavidad desarrolla c u a n d o la p ro d u cció n m etabólica d e calor del o rganis
c orporal abie rta h ú m e d a q u e e v a p o ra calo r h a c ia el e n to rn o m o o el calor del e n to rn o s u p e ra n la capacidad del organism o
m ás frío del quiró fan o . Los ejem plos tera p é u tic o s d e la e v a p o p a ra p e rd e r calor. La te m p e ra tu ra in te rn a del o rganism o p u e d e
ración in clu y e n las com presas tibias y los ro ciad o res fríos. su p e ra r los 41,1 °C incluso a u n q u e el p u n to d e referencia de
te m p e ra tu ra hipotalám ico sea normal. Se p ro d u ce vasodilatación
y su d o ració n p a ra d ism in u ir la te m p e ra tu ra corporal, p e ro n o se
TRASTOR NO S QUE AFECTAN o b serv a variación d e la te m p e ra tu ra d iu rn a n i tem blores. La
A LOS PROCESOS ADAPTATIVOS h ip erterm ia p u e d e estar causada p o r ejercicio in tenso, exposición
al e n to rn o (golpe de calor) o p o r lesión d el SNC.
Los p a tó g e n o s (virus, ba c te ria s) p u e d e n p ro d u c ir fieb re, u n a Al c o n tra rio q u e e n la fie b re, lo s fárm ac o s a n tip iré tic o s
te m p e ra tu ra s u p e rio r a 38,3 °C. La fieb re, q u e es la a lte ra e s tá n c o n tra in d ic a d o s, y la h ip e r te r m ia re s p o n d e a las m e d i
c ió n d e la t e rm o rre g u la c ió n q u e se o b se rv a c o n m á s f re c u e n d as d e e n fria m ie n to e x te r n o q u e c o m b in a n la e v a p o ra c ió n y
cia, h a c e q u e el h ip o tá la m o e stab lezca u n ra n g o n o r m a l (te r la c o n v e cc ió n , c o m o el ro cia d o c o n a g u a y la v e n tila c ió n c o n
m o sta to ) m á s a lto . E n r e s p u e s ta , el o rg a n is m o p e rc ib e q u e la a ire c a lie n te . Las m e d id a s d e e n fr ia m ie n to m á s a g re siv as
te m p e r a tu r a es fría e in te n t a c o n s e rv a r y p ro d u c ir c a lo r ( in m e rs ió n e n frío, m a n ta s d e e n fria m ie n to ) pueden in d u c ir
(p. ej., se p ro d u c e n te m b lo re s). te m b lo re s c re a n d o u n g ra d ie n te d e te m p e ra tu ra d e sd e la piel
La fiebre, c o m o d efe n sa n a tu ra l, se rela c io n a p o sitiv a m e n te al in te rio r. Se in ic ia rá n los te m b lo re s d e b id o al e n fria m ie n to
c o n u n a re c u p e ra c ió n m á s rá p id a y c o n u n a u m e n to d e la d e la p iel a n te s d e q u e la te m p e ra tu ra c e re b ra l d ism in u y a .
su p e rv iv e n cia . A u n q u e los antip iré tic o s re d u c e n la fiebre, n o
se h a estab lecid o si a p o rta n m ás b en eficio s a p a rte d e h a c e r
HIPOTERMIA (TEMPERATURA CORPORAL
q u e los p a c ie n te s se s ie n ta n m á s c ó m o d o s. Las m e d id a s de
INFERIOR A 36 °C)
e n fria m ie n to externas (com presas tibias y m a n ta s e n friad o ras)
s o n antipiréticos ineficaces p o rq u e sólo d ism in u y e n la te m p e ra La hipotermia p u e d e e sta r c a u sa d a p o r la p é rd id a d e calo r d e b i
tu ra d e la piel. Si el p u n to d e refe ren c ia d el h ip o tá la m o e s alto, d o a la ex p o sició n a l frío a m b ie n ta l o p o r v aso d ilatació n (a n e s
el e n fria m ie n to e x te r n o p ro d u c irá m e c a n ism o s c o n tra rio s tesia gen eral, líquidos IV fríos), d ism in u c ió n d e la p ro d u cc ió n
d e c alor (hipotiroidism o, b lo q u eo n e u ro m u sc u la r) o p é rd id a de ta n la in fla m a c ió n . P o r c ad a g ra d o c e n tíg ra d o q u e a u m e n ta o

la te rm o rre g u la c ió n s e cu n d a ria a pato lo g ía/le sió n del SNC o a d ism in u y e la te m p e ra tu ra e n el sitio le sio n a d o , la tasa m e ta
tra u m a tism o s m ú ltip le s. La piel está m á s fría q u e los tejidos b ó lica tis u la r a u m e n ta o d ism in u y e u n 1 3 % . La m a g n itu d de
in te rn o s, p o r lo q u e se c rea u n g ra d ie n te d e te m p e ra tu ra d esde e sta re s p u e s ta e stá in flu e n c ia d a p o r el tip o d e t ra ta m ie n to , su
la p iel al in te rio r q u e p ro d u ce vasocon stricció n y tem b lo res. d u ra c ió n y el ta m a ñ o d e la z o n a q u e se v a a tra tar.
E n ciertas situaciones, la h ip o te rm ia p u e d e inducirse d e for
m a tera p é u tic a p a ra p ro te g e r los organism o s vitales y a q u e p ro
d u c e in activid ad m etabólica. Los estud io s in d ican q u e la h ip o TR A TAM IEN TO S CON CALOR LOCAL
term ia p ro v o ca d a p o r e n friam ien to superficial n o es ú til p a ra los (TER M O TER AP IA)
p a c ie n tes c o n lesiones craneoencefálicas, p e ro p u e d e m ejo rar
el re su lta d o neu ro ló g ico e n los sup e rv iv ie n te s d e u n a p a ra d a G e n e ra lm e n te , los efectos fisiológicos d e l calo r s o n o p u e sto s a
cardíaca, y p u e d e ser beneficiosa p a ra el tra ta m ie n to p reco z de los d e l frío. La ap licació n d e calo r es inapropiada d u r a n te la
los p a c ie n tes c o n ac cid e n te s cere b ro v a sc u la re s s o m e tid o s a fase in fla m a to ria a g u d a d e las lesio n e s m u sc u lo e sq u e lé tic as
tera p ia de reperfusión. P u esto q u e las aplicaciones superficiales (ex c e p to e n las d iste n sio n e s d el c u ello o d e los m ú sc u lo s d e la
e n frían la piel m ás q u e los tejidos in te rn o s, p ro d u cirán tem b lo esp ald a), p e ro es ben eficio sa p a ra la in fla m a c ió n su b a g u d a y
res, q u e d e b e n c ontrolarse c on u n tra ta m ie n to m édico. cró n ica. El calo r p ro d u c e analgesia y s e d ació n m e d ia n te la esti
El e n fr ia m ie n to central (interno), d u r a n te la c iru g ía c a rd ía m u la c ió n d e las te r m in a c io n e s n e rv io s a s y b lo q u e a n d o
ca o la n e u ro c iru g ía , ta m b ié n p u e d e in d u c ir tem b lo re s p o s to la tra n s m is ió n d el d o lo r se g ú n la te o ría del c o n tro l d e las c o m
p e ra to rio s . V olver a c a le n ta r la s a n g re a n te s d e t e r m in a r la p u e rta s d e la m o d u la c ió n d el dolor. Los b en eficio s d e la te r
c iru g ía a y u d a a c a le n ta r los tejidos in te rn o s, y p a ra el c a le n m o te ra p ia d u r a n sólo m ie n tra s se aplica el estím u lo calien te.
ta m ie n to forz a d o del a ire p u e d e u tiliz a rse el r e c a le n ta m ie n to C u a n d o se retira , lo s efectos d e sa p a re c e n rá p id a m e n te .
e x te r n o activo. S in e m b a rg o , la v a s c u la tu ra p e riférica p e r m a El c a lo r facilita la reparación d e los tejid o s b la n d o s a u m e n
n e c e c o n tra íd a d u r a n te a lg ú n tie m p o , in c a p a z d e rec ib ir la ta n d o la lib e ra c ió n d e n u trie n te s y d e o x íg en o , y la e lim in a
s a n g re c a lie n te . D espués, c u a n d o se a b re n los v aso s p e rifé ri c ió n d e lo s re s to s c e lu la re s . El c a lo r re la ja lo s m ú sc u lo s
cos, p u e d e p ro d u c irse h ip o te n s ió n . La s a n g re fría se m u e v e esq u elé tic o s, a u m e n ta la ela stic id ad y d ism in u y e la v isco si
d e sd e la p e rife ria p a ra m e z c la rse c o n la s a n g re c a lie n te del d a d d el te jid o c o n ju n tiv o , p o r lo q u e facilita o tro s t ra ta m ie n
in te rio r, y la t e m p e ra tu ra i n te r n a d e s c ie n d e 2-5 °C (ca íd a to s al p ro d u c ir rela ja c ió n .
p o s te rio r). T a m b ié n p u e d e p ro d u c irse acid o sis si los ácid o s A u n q u e la co n d u c ció n tisu la r d e l c a lo r se lim ita a u n a p r o
tis u la re s a c u m u la d o s e n tr a n e n la c irc u la c ió n c e n tra l. In clu so fu n d id a d d e a p ro x im a d a m e n te 2 cm , p u e d e n p ro d u cirse q u e
a u n q u e se c o m b in e n v a ria s m e d id a s, n o es p o sib le c o n s e g u ir m a d u ra s si se aplica c a lo r d e m a siad o in te n s o o d e fo rm a p r o
u n re c a le n ta m ie n to c o rp o ra l h o m o g é n e o , p o r lo q u e e s n e c e lo n g ad a, o si el tejid o es in ca p a z d e so p o rta r el a u m e n to d e la
s a rio u tiliz a r fá rm a c o s q u e su a v ic e n las re s p u e s ta s h ip o ta lá - d e m a n d a m eta b ó lic a . El o rg a n ism o tie n d e a a c lim a ta rse (se
m ic a s tra s la c ir u g ía p a r a s u p rim ir los te m b lo re s e n los a d a p ta ) a los tra ta m ie n to s c o n calor; p o r ta n to , se rec o m ie n d a
p a c ie n te s e n fria d o s de fo rm a c e n tra l. u tiliz a r u n a isla n te c u a n d o se a p lica calor. Los tra ta m ie n to s
c o n c a lo r su p erficial q u e se enfrían d u r a n te la ap licació n (p. ej.,
b o lsas h ú m e d a s ) s o n m á s se g u ro s q u e los tra ta m ie n to s c o n
PROCESO INFLAM ATORIO te m p e ra tu ra c o n s ta n te (p. ej., alm o h a d illa s ca le n tad o ra s).
U n b e n e fic io ú n ic o d e l c a lo r es su c a p ac id a d d e in h ib ir el
La m ay o ría d e los tipos de lesiones (ex te rn a s o in te rn a s ) p r o flu jo d e salida d el siste m a n e rv io so sim p ático . El c a lo r f o m e n
d u c e n u n a re s p u e s ta in fla m a to ria . Las c au sas c o m u n e s d e este ta la v a so d ila ta c ió n ta n to e n el sitio d e la ap lic a ció n como e n
p ro ce so s o n los tra u m a tism o s m ec á n ico s, q u ím ico s o té rm i los v aso s c u tá n e o s d istales (v aso d ila ta ció n c o n s e n s u a l). P o r
cos. La in fla m a c ió n p u e d e se r a g u d a , su b a g u d a o crónica. m e d io d e e ste reflejo d e la m é d u la e sp in a l, el c a lo r p u e d e
La in fla m a c ió n su p e rfic ia l a g u d a p r o d u c e s ín to m a s d e a p lic a rse p ro x im a lm e n te (p. ej., e n la p a rte in fe rio r d e la
e n ro je c im ie n to , in fla m a c ió n , calor, d o lo r y p é rd id a d e la f u n e sp ald a ) p a ra a u m e n ta r la c irc u la c ió n periférica y facilitar
c io n a lid a d . la c u ra c ió n d e u n a z o n a q u e c a rece d e la circ u la c ió n s u fic ie n
E stos signos y sín to m a s de la in fla m a c ió n s o n p ro d u cid o s te o d e la s e n sa c ió n p a ra to le ra r la ap lic a ció n directa d e calor.
p o r m ed ia d o re s quím icos, c o m o la h ista m in a (el p rim e r m e d ia
d o r d e la resp u e sta inflam ato ria), las p lasm a p ro te a sas (cininas
c o m o la b radicinina) y las prostag lan d in as, q u e c o n trib u y e n a TR A TAM IEN TO S CON FRÍO LOCAL
la vasodilatación, la p e rm e a b ilid a d capilar, la in fla m a c ió n y el (CR IO TE RAPIA)
dolor. La c u ra c ió n existe c u a n d o se resu e lv e el p ro ceso in fla
m ato rio y tie n e lu g ar la reg e n e ra ció n o su stitu c ió n celular. Los tra ta m ie n to s c o n frío fa c ilita n la tra n s fe re n c ia d e c a lo r
D u r a n te m u c h o s a ñ o s se h a n u tiliz a d o los tra ta m ie n to s desde el o rg a n ism o , y s o n e l t ra ta m ie n to d e e le c c ió n in m e d ia
c o n c a lo r y c o n frío s u p e rfic ia le s p a ra in h ib ir o m e jo r a r la ta m e n te d e s p u é s d e p ro d u c irse u n a le sió n tis u la r local y e n
re s p u e s ta in fla m a to ria q u e a c o m p a ñ a a las lesio n e s tisu la re s las fases in fla m a to ria s a g u d a s. G e n e ra lm e n te , la ap lic a ció n
a g u d a s (p. ej., e sg u in c e s m u sc u lo e sq u e lé tic o s, d iste n sio n e s, d e frío se a c o m p a ñ a d e c o m p re sió n y elev ació n d e á re a afectada
fra c tu ra s o cirugía). Los tra ta m ie n to s c o n frío (crío) re d u c e n (v. « In terv en cio n es o rtopédicas», cap ítu lo 30). El tra ta m ie n to
la in fla m a c ió n ; los tra ta m ie n to s c o n c a lo r (te rm o ) a u m e n in te rm ite n te c o n frío es b en eficio so m ie n tra s la te m p e ra tu ra
t a b l a 2 4 -2 CLA SIFICA CIÓ N DE LA H IPO TER M IA ¥ DE LAS LESIONES TÉRM ICAS

Clasificación de la hipotermia Signos y síntomas Tratamiento
Leve (de 34 a 36 °C) Taquicardia, taquipnea, hipertensión, Nota: el recalentamiento del paciente hipotérmico no
temblores debe superar los 2 °Cpor hora.
Quitarle la ropa mojada, colocarle en decúbito
supino, evitar los movimientos excesivos,
comprobar la tem peratura interna y el ritmo
cardíaco
Recalentamiento pasivo (mantas, cubrir la cabeza)
Recalentamiento externo activo (almohadillas calientes
sólo en las áreas troncales, calentamiento con
aire forzado, mantas calientes, luz radiante)
M oderada (de 30 a 34 °C) Arritmias auriculares, enlentecim iento Recalentamiento pasivo
de la frecuencia cardíaca, Recalentamiento externo activo sólo en las zonas
hipotensión, dism inución de los troncales
reflejos
Grave (<30 °C) Oliguria, edema pulm onar, arritmias Recalentamiento interno activo (líquidos IV
ventriculares, pupilas arreactivas, calentados a 40-45 °C, oxígeno húm edo
coma, apnea caliente, 42-46 °C, calentamiento
extracorpóreo de la sangre, lavado caliente de
las cavidades corporales)
Clasificación de las lesiones térmicas Signos y síntomas Tratamiento
D eshidratación Sudoración, aspecto rojizo, signos de Rehidratar con bebidas sin cafeína y sin azúcar
depleción del volum en
Calam bres por calor Dolor de piernas o calambres Cesar la actividad, desplazarse a u n lugar fresco,
abdominales asociados al ejercicio a rehidratar con líquidos fríos con electrólitos
la intem perie cuando hace calor
A g o ta m ien to por calor Taquicardia, norm o o hipotensión, Aplicar bolsas frías en el cuello, las axilas y las
micción concentrada o disminuida ingles o hum edecer la piel con agua tibia o
utilizar u n ventilador caliente. Puede ser
necesario adm inistrar líquidos IV para la
rehidratación.
G olpe d e calor El golpe de calor es una urgencia Llamar a los servicios de urgencias. Proporcionar
médica asociada a hiperterm ia y oxígeno, líquidos IV, controlar la tem peratura
disfunción del sistema nervioso interna y la micción, colocar u n a sonda NG.
central. Pueden producirse coma, Enfriamiento externo inm ediato m ediante
convulsiones, coagulopatías e evaporación y enfriam iento interno m ediante
insuficiencia multisistémica. lavado de las cavidades corporales con agua
La tem peratura puede ser de 41°C, helada
pulso rápido y débil, piel seca o
diaforética, disfunción del SNC
(letargía, convulsiones)
TA B LA 2 4 -3 IN D ICA CIO N ES TAB LA 2 4 -4 IN D ICA CIO N ES

DE LA TERM O TERA PIA DE LA CRIOTERAPIA
Indicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones
Inflamación subaguda o crónica Lesiones Inflamación aguda, dolor agudo Circulación deteriorada
musculoesqueléticas o crónico (enfermedad vascular
periférica)
Dolor subagudo o crónico Deterioro de la circulación Inflamación o hem orragia aguda Enferm edad/fenóm eno de
Edema subagudo (trastornos vasculares Raynaud
periféricos) Espasmos musculares Hipersensibilidad al frío
Dolores musculares Deterioro sensitivo Distensión, esguince o contusión Disminución de la
Infección (apoya la supuración) Quemaduras o hemorragias sensibilidad
Vasodilatación consensual Heridas abiertas
Las siguientes consideraciones son importantes para la d e l á re a le s io n a d a c o n tin ú a s ie n d o a lta . U n a v e z q u e la t e m

seguridad del paciente cuando se aplican tratam ientos p e ra tu r a lo cal v u e lv e a la n o rm a lid a d , es p ro b a b le q u e se
h a y a re s u e lto la in fla m a c ió n a g u d a y p u e d e in te r ru m p ir s e la
con calo r o con frío:
c rio tera p ia .
• En la mayoría de los hospitales, la tem peratura del
El b e n e fic io p rin c ip a l d e la c rio te ra p ia es la in h ib ic ió n de
agua está controlada de forma que no supere los
la ac tiv id a d e n z im á tic a /m e ta b ó lic a local, lo q u e lim ita m á s la
43,3 °C para prevenir lesiones en los pacientes. le sió n tisu la r. El frío c o n tra e los vaso s, c o n tro la la h e m o r r a
• Coloque la bolsa caliente sobre la piel del paciente gia, re d u c e la f o rm a c ió n d e e d e m a s , d ism in u y e la v elo cid ad
durante unos segundos, retírela y com pruebe el d e la c o n d u c c ió n n e rv io s a , a u m e n ta el u m b ra l d el d o lo r y
estado de la piel antes de dejar la bolsa durante el d is m in u y e la e sp a stic id a d m u sc u la r. P u e d e p ro d u c irse u n a
tiempo prescrito. v a s o d ila ta c ió n p a ra d ó jic a in d u c id a p o r el frío si se a p lica e n
• Compruebe las constantes vitales con frecuencia la p a rte d istal d e las e x tre m id a d e s (d ed o s d e los p ies y d e las
cuando aplique frío sistém ico. m a n o s ) d u r a n te m á s d e 15 m in u to s a u n a te m p e ra tu ra in fe
r io r a 1 °C. G e n e ra lm e n te , la v a s o d ila ta c ió n n o es im p o r ta n
• Cuando utilice m antas de enfriam iento, cubra las
te, p e ro d e b e e v ita rse e n d e te rm in a d a s s itu a c io n e s y e l tie m
m anos y los pies del paciente para proteger la piel
p o d e l tra ta m ie n to d e b e lim ita rs e a 15 m in u to s o m e n o s
de las lesiones.
c u a n d o se tr a ta n las p a rte s d istales d e las e x tre m id a d e s. E n
• Observe la piel por si aparece una coloración o tra s z o n a s d el o rg a n is m o el tra ta m ie n to p u e d e p ro lo n g a rse
violácea, y com pruebe si el paciente siente d u r a n te m á s tie m p o . C o n la c rio te ra p ia , la te m p e ra tu ra d e la
entum ecim iento una vez que se han retirado las z o n a p e rm a n e c e in fe rio r a lo n o r m a l d u r a n te 1 o 2 h o ra s
aplicaciones de frío. d e s p u é s d e r e tira r la fo rm a d e e n fria m ie n to , p o r lo q u e las
a p lic a cio n e s s u e le n re p e tirs e c a d a 1-2 h o ras.
> D ia g n ó s tic o s de e n fe rm e ría

relacionados con los tratamientos térmicos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERM ERÍA FACTORES RELACIONADOS
Bienestar deteriorado Exposición al entorno, lesión tisular, proceso inflamatorio.

Hipertermia Lesión del SNC, ejercicio intenso, exposición al entorno, fármacos.
Hipotermia Lesión del SNC, exposición al entorno, traumatismo mayor, cirugía, alcoholismo, fármacos.
Conocimiento deficiente (específico) No comprende el proceso inflamatorio: razones y riesgos de las terapias con calor o frío.
Disfunción neurovascular: riesgo para la Aplicación prolongada de un tratamiento con calor o frío en las articulaciones o áreas donde la
periferia circulación está deteriorada.
Integridad de la piel deteriorada Uso prolongado del tratamiento con calor o frío, temperatura excesiva del tratamiento, deterioro
de la sensibilidad, deterioro de la circulación.
Termorregulación ineficaz Anestesia, fármacos, alcoholismo, infección, lesión del SNC, exposición al entorno.
UNIDAD
Tratamientos con
calor (termoterapia)

D eterm inar el m otivo de la term oterapia.
Revisar los antecedentes del paciente por si tiene trastornos circulatorios (enferm edad vascular periférica,
diabetes).
Exposición al entorno, enfriam iento interno inducido.
D eterm inar el tipo y la duración del tratam iento y dónde debe aplicarse.
Evaluar la zona que se va a tratar.
D eterm inar la capacidad del paciente p ara sentir tem peratura en esa zona.
Evaluar el estado de la piel antes y después del tratam iento.
M antener/restaurar la tem peratura corporal normal.
A um entar la circulación en esa zona.
Proporcionar analgesia.
Fom entar los procesos inflamatorios.
Facilitar la movilización del líquido intersticial (edema).
Aplicación de bolsas de calor comerciales.
Aplicación de alm ohadillas de agua caliente.
Aplicación de bolsas de calor húm edo.
Baños de asiento.
Control de los calentadores radiantes p ara lactantes.

La circulación aum en ta en esa zona.
El paciente inform a que el dolor h a disminuido.
M ejoran la inflam ación/supuración.
El líquido tisular se moviliza/se reduce el edema.
Se alcanza la tem peratura corporal normal.
A p l i c a c i ó n d e b o l s a s d e c a lo r c o m e r c ia le s
Equipo
9. A p riete fu e rte p a ra r o m p e r el sello. > R azón: C u a n d o el
B olsa de c a lo r p re p a ra d a . sello se r o m p e se a c tiv a n los in g re d ie n te s q u ím ic o s y se
E sp a ra d ra p o . p ro d u c e calor.
10. C o m p ru e b e si la b o lsa tie n e fu g as. Si es así, tíre la
P rocedim iento in m e d ia ta m e n te . > R azón: Los p r o d u c to s q u ím ic o s d e
1. C o m p ru e b e las in stru c c io n e s de l m é d ic o so b re el tip o y la b o lsa p u e d e n q u e m a r la piel.
la d u ra c ió n d el tra ta m ie n to c o n calor. 11. A g ite la b o lsa s u a v e m e n te y c o ló q u e la so b re la z o n a a
2 . L ávese las m an o s. tra tar.
3. P re p a re el e q u ip o . 12. R e tire la b o lsa d e sp u é s d e 5 m in u to s y c o m p ru e b e si se
4 . C o m p ru e b e la id e n tid a d d el p a c ie n te d e d o s fo rm as h a p r o d u c id o e rite m a e n la piel.
d ife re n te s y p re s é n te s e . 13. V u elv a a c o lo c a r la b o lsa y su jé te la c o n e s p a ra d ra p o .
5. E x p liq u e el p r o c e d im ie n to al p a c ie n te . D eb e m a n te n e rs e e n la z o n a d u r a n te 1 5 -3 0 m in u to s o
6. P ro p o rc ió n e le in tim id a d . e l tie m p o q u e h a y a p re s c rito el m éd ico .
7. D e s e n v u e lv a la b o lsa de calor. 14. C o lo q u e u n tim b re d e lla m a d a al a lc a n c e d el p a c ie n te .
8. R o m p a el sello in te r n o s u je ta n d o el p a q u e te 15. R e tire la b o lsa y tíre la e n u n sitio a d e c u a d o .
firm e m e n te p o r el c e n tro y e n p o sic ió n h a c ia a rrib a. 16. L ávese las m an o s.
A p lic ac ió n d e a lm o h a d illa s d e a g u a calien te

Equipo 8. L len e el d e p ó sito h a s ta 2 /3 c o n a g u a d e stila d a a
D e p ó sito d e a g u a c a lie n te c o n b o m b a. tem peratura ambiente.
A lm o h ad illa de a g u a c a lie n te (d ese c h a b le ). 9. C o lo q u e la b o m b a s u je tá n d o la e n la c a b ec e ra de
A g u a de stila d a . la ca m a o e n o tra su p e rfic ie por encima d e l n iv e l d e la
E sp a ra d ra p o . a lm o h a d illa . > R azón: Si la b o m b a se coloca p o r d e b a jo
d el n iv e l d e la a lm o h a d illa , el a g u a d re n a rá h a c ia
P reparación a trá s d e la b o m b a c u a n d o se d e sco n e c te.
1. C o m p ru e b e las in stru c c io n e s d e l m é d ic o p a ra 10. U tilice la lla v e d e p lástic o p a ra fijar la te m p e ra tu ra del
d e te r m in a r la z o n a de tra ta m ie n to , c ó m o se v a a ap lic a r d e p ó s ito a la p re sc rita y re tire la llave. > R a zó n : El
y la te m p e ra tu ra d el tra ta m ie n to . ra n g o d e te m p e ra tu ra es d e 3 0 -4 2 °C. R e tira r la llave
2. L ávese las m an o s. im p id e q u e se m o d ifiq u e .
3. P repare el e q u ip o y c o m p ru e b e los factores d e seguridad 11. E n c h u fe la b o m b a a u n a c o n e x ió n c o n to m a d e tie rra .
(p. ej., si los c o rdones e stá n deshilacliados, si p ierd e agua). 12. CONECTE EL INTERRUPTOR d e la b o m ba. La tem p eratu ra
4 . Lleve el e q u ip o a la h a b ita c ió n de l p a c ie n te . seleccionada se alcanzará e n a p ro x im ad am en te 20 m inutos.
5. C o m p ru e b e la id e n tid a d d el p a c ie n te d e d o s fo rm as
d istin ta s y p re s é n te s e . P rocedim iento
6. C o n e c te la a lm o h a d illa de a g u a c a lie n te a las 1. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te y p ro p o rc ió n e le
m a n g u e ra s d e la b o m b a (c o n e x io n e s m a c h o y h e m b ra ). in tim id a d .
7. A p riete los a n illo s d e c ie rre e n su lu g a r a s e g u rá n d o s e 2. C o lo q u e la a lm o h a d illa d e a g u a c a lie n te c o n su
d e q u e las c o n e x io n e s d e la m a n g u e r a e s té n b ie n superficie fría e n c o n ta c to c o n la e x tre m id a d d el p a c ie n te
a ju sta d as, y d e sp u é s a b ra las p in z a s d e la m a n g u e ra . o so b re u n a b o lsa h ú m e d a q u e se h a y a c o lo c a d o so b re
e l á re a q u e v a a tra ta rse .
3. S u je te la a lm o h a d illa c o n e sp a ra d ra p o si es n e c esa rio ;
no utilice imperdibles. > R azón: P u e d e n p e rfo ra r la
a lm o h a d illa .
4. O b se rv e la p iel d e l p a c ie n te a lo s 2 -5 m in u to s.
> R azón: C o m p ro b a r si se h a p ro d u c id o a lg u n a rea c c ió n
c u tá n e a d e b id o a la a lm o h a d illa d e calor.
El paciente no debe tum barse sobre una «fuente de
calo r constante» como una almohadilla calentadora o
una almohadilla de agua caliente
|• Conecte la alm ohadilla de agua caliente a las mangueras de la bomba.
Las contraindicaciones de la term oterapia incluyen las
lesiones o inflam aciones agudas, las hem orragias
recientes o potenciales, la tromboflebitis de las venas
profundas, los trastornos circulatorios, las alteraciones
de la sensibilidad y el deterioro de la mentación.
Cuando se va a tratar una zona en la que la piel no está
intacta, la lesión debe cubrirse con una gasa estéril y
con una barrera aislante antes de ap licar el calor
(v. «Cuidados de las heridas y apósitos», capítulo 25).
5. P ida al p a c ie n te q u e le in fo rm e si s ie n te q u e la
a lm o h a d illa e stá d e m a s ia d o c a lie n te . > R a zó n : P re v e n ir
q u e m a d u r a s e n la piel.
6. R etire la a lm o h a d illa a los 15 -2 0 m in u to s. O b serv e la |• La alm ohadilla de agua caliente es una forma de termoterapia.
z o n a p o r si e x iste e n ro je c im ie n to , d o lo r o c u a lq u ie r
rea c c ió n in e sp e ra d a . e n c im a d e la b o m b a y la a lm o h a d illa . > R azón: Esto
7. C u a n d o la a lm o h a d illa se utiliz a p a ra m a n te n e r los im p id e q u e se d e rra m e a g u a .
a p ó sito s o los v e n d a je s c a lie n te s, el tra ta m ie n to d e b e 9. R e tire la a lm o h a d illa d e a g u a c a lie n te y u n a los
d u r a r m á s de 2 0 m in u to s si lo h a in d ic a d o el m éd ico . co n e c to re s m a c h o y h e m b ra .
E n los p a c ie n te s c o n d o lo r d e e sp ald a , el tra ta m ie n to 10. D eje la a lm o h a d illa e n la c a b ec e ra d e la c a m a h a s ta el
p u e d e d u r a r m á s tie m p o . sig u ie n te tra ta m ie n to o g u á rd e la e n u n lu g a r a d e c u a d o .
8. DESCONECTE la b o m b a . C ierre las p in za s d e la 11. C o lo q u e al p a c ie n te e n u n a p o s tu r a c ó m o d a .
m a n g u e ra ; s u je te la m a n g u e ra c o n c o n e c to re s p o r 12. L ávese las m an o s.
A p l i c a c i ó n d e b o l s a s d e c a lo r h ú m e d o
Equipo 4. E stab lezca c u á n to tie m p o h a p a sa d o d e sd e la ú ltim a
Caja d e g asas de 10 X 10 u o tro m a te ria l a b s o rb e n te d el ap licació n .
ta m a ñ o de l á re a q u e se v a a tra tar. 5. D e te rm in e q u é te m p e ra tu ra p u e d e u tiliz a rse c o n
A g u a c a lie n te d el grifo o la so lu c ió n p re s c rita y u n s e g u rid a d s in q u e se p r o d u z c a n q u e m a d u r a s te n ie n d o
rec ip ie n te . e n c u e n ta la e d a d d el p a c ie n te , la p a rte d el c u e rp o
B a rre ra d e plástic o p a ra la h u m e d a d (bolsa d e p lástico ). a fectad a y el tip o d e tra ta m ie n to .
O > R azón: G e n e ra lm e n te , e n lo s h o s p ita le s la
A lm o h a d illa d e a g u a c a lie n te (op cio n al). te m p e ra tu ra d e l a g u a se c o n tro la a 4 3 ,3 °C, p e ro cada
E sp a ra d ra p o . p a c ie n te p u e d e n e c e s ita r u n a te m p e ra tu ra d ife ren te .
T e rm ó m e tro d e b a ñ o . 6. L áv ese las m a n o s .
G u a n te s.
P rocedim iento
Preparación 1. C o m p ru e b e la id e n tid a d d el p a c ie n te d e d o s fo rm a s
1. C o m p ru e b e las in stru c c io n e s s o b re el tip o d e d ife re n te s y p re s é n te s e .
tra ta m ie n to c o n c a lo r h ú m e d o , su d u ra c ió n y el 2 . P ro p o rc ió n e le in tim id a d .
in te rv a lo d e tie m p o e n tr e ellos. 3. C o lo q u e a l p a c ie n te d e fo rm a a d e c u a d a p a ra
2. P re p a re el e q u ip o e specificado p a ra el tip o d e b o lsa q u e la z o n a a t r a t a r q u e d e e x p u e s ta y e v a lú e la .
de ca lo r h ú m e d o p resc rito . > R a zó n : G e n e r a lm e n te , las h e rid a s a b ie rta s n o se
3. In tro d u z c a el m a te ria l e n u n a so lu c ió n c a lie n te t r a t a n a p lic a n d o c a lo r p o r q u e a u m e n ta la n e c e s id a d
(g e n e ra lm e n te , a g u a ). de o x íg e n o d e la z o n a y p u e d e le s io n a r el te jid o d e
g r a n u la c ió n . La te r m o te r a p ia e n u n a q u e m a d u r a
re c ie n te p u e d e p r o d u c ir h e m o rra g ia .
4. E v a lú e la c a p ac id a d d e l p a c ie n te p a ra p e rc ib ir el tac to
A ler ta c l ín ic a y la te m p e ra tu ra e n el sitio a tra ta rs e .
> R a zó n : La a lte ra c ió n d e la se n sib ilid a d c u tá n e a
No debe ap licarse calo r en una zona edem atosa hasta
p u e d e se r u n a c o n tra in d ic a c ió n p a ra el
que se haya determinado la c au sa del edema.
tra ta m ie n to .
858 Capítulo 24 Tratamientos con calor y frío
IC o m p e t e n c ia c u l t u r a l A ler ta leg a l
C o n o c e r las p e rsp e c tiv a s d el p a c ie n te so b re la e n fe rm e d a d y Salter contra Deaconess Family Medicine Center (1999).
el tra ta m ie n to p u e d e p ro p o rc io n a r u n m a rc o p a ra d e s a rro El p e rs o n a l d e e n fe rm e ría y el h o sp ita l fu e ro n d e c la rad o s re s
lla r u n p la n d e cu id a d o s te ra p é u tic o a c e p ta b le ta n to p a ra el p o n sa b le s d e las lesio n es q u e se p r o d u je ro n e n el p ie d e u n
p a c ie n te c o m o p a ra el c u id a d o r. l a c ta n te d e s p u é s d e q u e los p ro fe sio n a le s d e e n fe rm e ría le
Se h a o b se rv a d o q u e la ap licació n d e c a lo r y frío c o n c u erd a lim p ia ra n la sa n g re d e los talo n e s c o n u n a to alla h ú m e d a q u e
c o n las c reencias y prácticas de v a ria s c u ltu ra s q u e b u s c a n u n h a b ía sid o c a le n ta d a d u r a n te u n m in u to e n u n h o r n o m i
e q u ilib rio a rm o n io so e n tr e las fu erz a s v itales. S in e m b a rg o , c ro o n d a s. La ap licació n d e la to alla calie n te p ro d u jo q u e m a
las teo rías de calor-frío de la sa lu d y la e n fe rm e d a d , y las f u e r d u ra s d e s e g u n d o g rad o e n los talo n es.
zas o p u e sta s d e los tra ta m ie n to s n o se re la c io n a n c o n la tem
Fuente: Westlaw.com
peratura, sino c o n u n a fuerza sim bólica d el tra ta m ie n to .
P a ra c o n s e g u ir e l e q u ilib rio , u n a e n fe r m e d a d (fría) se t r a
ta c o m ie n d o o a p lic a n d o tra ta m ie n to s (ca lie n te s) c o m o la
sitio. > R a zó n : La b a rr e r a a y u d a a m a n te n e r el calo r
a c u p u n tu r a y los v aso s ca lie n te s. P a ra a lg u n a s c u ltu ra s , u n
im p id ie n d o q u e se e n fríe p o r e v a p o ra c ió n .
fárm ac o n a ra n ja (calien te) p u e d e se r m á s a c ep ta b le p a ra u n a
12. M a n te n g a la te m p e ra tu ra d e la a lm o h a d illa d e a g u a
d o le n c ia (fría) q u e u n fárm ac o a z u l (frío).
c a lie n te a 31 °C. > R a zó n : La b o lsa d e c a lo r h ú m e d o se
Los a fro a m e ric a n o s tirita n a te m p e ra tu ra s m á s b ajas q u e
e n fría rá p id a m e n te , p e ro la a lm o h a d illa d e a g u a
los caucásicos. Sus d ed o s se e n fría n m á s d e p risa e n a g u a , su
c a lie n te m a n tie n e el c a lo r (esto tam bién aum enta el riesgo
te m p e ra tu ra de scie n d e m ás a n te s de e m p e z a r a c alen tarse, y
de quemaduras.)
n o v u e lv e n a c a le n tarse ta n to . Los caucásicos y los p a c ie n tes
13. S u je te la b a rre ra c o n e s p a ra d ra p o . E v ite q u e el p a c ie n te
c o n sa n g re de tip o O s o n m ás sensibles a la cong elació n .
se tu m b e s o b re la b o lsa o la a lm o h a d illa .
14. A se g ú re se d e q u e el tim b re p a ra lla m a r a los
5. R e tire to d a s las jo y a s d e l á re a a tra ta rs e . p ro fe sio n a le s d e e n fe rm e ría e sté al a lc a n c e del
> R azón: A sí d ism in u y e el riesgo d e q u e m a d u ra s p a c ie n te . > R azón: El p a c ie n te d e b e a v isa r al p e rs o n a l
d e b id o a la c o n d u c tiv id a d de los m eta le s. d e e n fe rm e ría si s ie n te a lg u n a m o le stia .
6. A b ra la caja de las gasas. A b ra el e n v o lto rio e x te rn o 15. E v alú e la z o n a a los 5 m in u to s p o r si se a p a re c e n signos
ABD si se va a utilizar. de e n ro jecim ien to , m o te a d o o se fo rm a n am pollas.
7. P ó n g a se los g u a n te s . > R azón: Estos p u e d e n ser signos d e q u e m a d u ra s. La
8. E m pape las gasas (u o tro m ate ria l seleccionado) c o n a g u a term o te rap ia d eb e in te rru m p irse y d eb e aplicarse u n a
caliente (que n o esté a m ás de 4 3,3 °C). Nota: generalmente, bolsa fría.
en los hospitales el agua está controlada a 43,3 °C. 16. R e tire la b o lsa a los 2 0 m in u to s (o c u a n d o lo h a y a
9. E sc u rra las g asas e m p a p a d a s y e lim in e el e x c eso d e in d ic a d o el m éd ic o ) y tírela.
so lu c ió n . 17. E v a lú e y s e q u e la z o n a tra ta d a . > R azón: G e n e ra lm e n te ,
10. C o lo q u e la b o lsa d e c a lo r h ú m e d o so b re el á re a q u e v a se a p re c ia e n ro je c im ie n to y c a le n ta m ie n to ligeros.
a tra ta rs e . 18. D o c u m e n te la in te r v e n c ió n y la re s p u e s ta d e l p a c ie n te
11. U tilice u n a b a rre ra d e p lástico o u n a a lm o h a d illa d e al tra ta m ie n to .
a g u a c a lie n te p a ra d a r fo rm a a la b o lsa y s u je ta rla e n su 19. Q u ítese lo s g u a n te s y láv e se las m a n o s .
B años d e asien to
Equipo
B a ñ o de a s ie n to d e se c h a b le c o n tu b o y b o lsa.
A g u a c a lie n te (4 0 -4 3 °C) Nota: dependiendo del estado del
paciente, puede estar indicado utilizar u n a tem peratura fría.
Toallas p a ra secarse.
T e rm ó m e tro .
P reparación
1. C o m p ru e b e las in stru c c io n e s de l m é d ic o p a ra el b a ñ o
d e a sie n to , la d u ra c ió n y la fre c u e n c ia d e los
tra ta m ie n to s .
2. L e v a n te la ta p a d el in o d o ro y c o lo q u e el re c ip ie n te p a ra
el b a ñ o d e a s ie n to c o n la p a rte «FRONTAL» e n fr e n ta d a | • Para los baños de asiento se utilizan unidades desechables
a la p a rte f ro n ta l d el in o d o ro . individuales para controlar las infecciones.
3. L lene el re c ip ie n te c o n a g u a c a lie n te (4 0 -4 3 °C) h a s ta 5. C o m p ru e b e q u e la te m p e ra tu ra d e l a g u a d e la

la m ita d o d o s terc io s d e su cap acid ad . te rm o te r a p ia es d e 4 0 ,5 -4 3 ,3 °C. Nota: en la mayoría de
4. C ie rre la salida d e l tu b o d e flujo . los hospitales se controla la tem peratura del agua para que no
5. A b ra la p a rte s u p e rio r de la b o lsa d e p lástico y llé n e la supere los 43,3 °C.
c o n a g u a c a lie n te (4 0 -4 3 °C). 6. A y u d e al p a c ie n te a s e n ta rse e n el b a ñ o d e a s ie n to
6. La b o lsa d e b e su je ta rs e a u n n iv e l m á s a lto q u e el d u r a n te 1 5 -2 0 m in u to s.
re c ip ie n te p a ra el b a ñ o p a ra q u e el líq u id o flu y a p o r 7. M a n te n g a la te m p e ra tu ra d el a g u a a ñ a d ie n d o a g u a a la
g rav e d a d . b o lsa a la te m p e ra tu ra a d e c u a d a . > R azón: El flu jo
7. In s e r te el tu b o a tra v é s d el orificio d e e n tr a d a d e la a b ie rto d r e n a r á e n el in o d o ro a tra v é s d e las a b e rtu ra s
p a rte fro n ta l o p o s te rio r d el b a ñ o d e a sie n to , y a ju s te o d e la p a rte p o s te rio r d e l rec ip ie n te .
fije el tu b o d e n tr o d el c a n a l u «ojo» e n la p a rte in fe rio r 8. C u a n d o el p ro c e d im ie n to h a y a te rm in a d o , a y u d e al
d el rec ip ie n te . p a c ie n te a se ca rse la z o n a y d e je q u e se q u e d e s e n ta d o
8. L ávese las m a n o s . u n o s in s ta n te s p a ra q u e se n o rm a lic e la p re s ió n a rte ria l
y p r e v e n ir la h ip o te n s ió n c u a n d o se p o n g a d e pie.
Procedim iento > R azón: P u e d e p ro d u c irse h ip o te n s ió n o rto stática
1. Id e n tifiq u e al p a c ie n te c o m p ro b a n d o su p u lse ra d e si el p a c ie n te c a m b ia d e p o sic ió n r á p id a m e n te
id en tific ac ió n y p r e g u n tá n d o le s u n o m b re . tra s el b a ñ o d e a s ie n to c a lie n te d e b id o a la
2. E x p líq u e le el p ro c e d im ie n to y p o r q u é d e b e rea liz a rse v a so d ila ta c ió n .
el b a ñ o d e a sie n to . 9. P ó n g a se g u a n te s lim p io s, v a c íe y e n ju a g u e el b a ñ o de
3. A y u d e al p a c ie n te e n el á re a d el tra ta m ie n to c o n un a s ie n to y g u á rd e lo e n u n sitio a d e c u a d o p a ra u tiliz a rlo
tim bre de llam ada accesible. e n el f u tu ro .
4. P ro p o rc io n e in tim id a d al p a c ie n te c o lo c a n d o u n a s e ñ al 10. C a m b ie la ro p a sucia.
e n la p u e rta . 11. L áv ese las m a n o s .
C o n t r o l d e lo s c a l e n t a d o r e s r a d i a n t e s p a r a la c t a n t e s
Equipo
C a le n ta d o r ra d ia n te c o n s o n d a c u tá n e a o rec ta l.
R o p a de c a m a a d e c u a d a p a ra el c a le n tad o r.
Preparación
1. E x is te n d ife re n te s c a le n ta d o re s ra d ia n te s , o
in c u b a d o ra s. Siga las in stru c c io n e s d e s e g u rid a d del
fa b ric a n te y d e te r m in e si se v a a u tiliz a r u n c o n tro la d o r
m a n u a l o p ro p o rc io n a l. (A q u í se in d ic a n las
in stru c c io n e s y p ro to c o lo s d e a c tu a c ió n g e n e ra les.)
2. C o m p ru e b e q u e to d a s las m a n e c illa s e s tá n e n p o sic ió n
de ce rra d o .
3. A ju ste la m e s a d e m a n d o s e n la p o sic ió n d e sea d a .
4. C o n e c te el cable e n u n e n c h u fe d e tre s e n tra d a s.
5. EN CIEND A el in te r ru p to r; se e n c e n d e rá la lu z del
p ilo to ro jo y el in d ic a d o r d e a la rm a . A ctiv e el m a n d o d e
la a la rm a p a ra c o m p ro b a r el siste m a d e a la rm a .
6. G ire el m a n d o de m a n u a l a a u to m á tic o .
7. C o lo q u e la s o n d a c u tá n e a o rec ta l e n el c o n tro la d o r y
se leccio n e re c ta l o c u tá n e o , d e p e n d ie n d o d e la so n d a
q u e v a y a a utilizar.
8. C a lie n te la u n id a d d u r a n te 7 m in u to s.
9. A ju ste la te m p e ra tu ra h a s ta el n iv e l q u e h a y a in d ic a d o
el m éd ic o ; la te m p e ra tu ra p u e d e se le c c io n a rse | • Tipo 1: calentador colocado encima de un lactante para mantener su
u tiliz a n d o el c o n m u ta d o r d e te m p e ra tu ra digital. temperatura corporal.
Procedim iento a. C oloque 1 cm de la so n d a cu tá n e a con la superficie

1. C o m p ru e b e la id e n tid a d d el la c ta n te d e d o s fo rm as. b rillante ro zan d o la piel a la izq u ierd a del om bligo.
2. C o lo q u e al la c ta n te e n el c a le n tad o r. b. Utilice u n a so n d a rectal si el protocolo del ho sp ital lo
3. C o lo q u e la s o n d a c u tá n e a . p erm ite.
| • Tipo 2: incubadora para lactantes que se utiliza para m antener la

tem peratura corporal (se utiliza sin cu b rir al lactante con ropa).
4 . Vigile la co lo c a c ió n d e la s o n d a c u tá n e a .
a. Inspeccione la piel del lactante q u e e stá e n con tacto con
la sonda a intervalos regulares. > Razón: La piel de los
lactantes es delicada y se irrita c o n facilidad.
b. Si la piel em pieza a irritarse, cam bie la so n d a d e sitio. | • Tipo 3: calentador para lactantes que suele utilizarse en las salas de
c. No utilice esparadrapo ni alm ohadillas. neonatología para m antener la temperatura corporal del recién nacido
>Razón: P u ed en irrita r la piel o p ro d u cir reacciones mientras se le examina.
alérgicas. La piel de los lactantes es m u y fina y frágil.
5. D eje q u e p a s e n 3-5 m in u to s p a ra q u e la s o n d a alc a n c e
la te m p e ra tu ra d el la c ta n te . d el la c ta n te s u p e ra los 3 8 ,8 °C, s o n a rá la a la rm a y se
6. A ctive la a la rm a a u d ib le p o n ie n d o el i n te r ru p to r e n la e n c e n d e r á la lu z d e aviso.
m o d a lid a d d e e n c e n d id o . > R azón: Si la te m p e ra tu ra 7. L ávese las m an o s.
> D o c u m e n t a c ió n pa ra la t er m o ter a pia

• Momento de la aplicación. • Posición del área tratada.
• Tipo de termoterapia aplicada. • Duración del tratamiento.
• Área del organismo tratada. • Respuesta del paciente al tratamiento.
• Estado del área antes y después del tratamiento.
> | A p l i c a c i ó n d e l p e n s a m i e n t o c r í t i c o ________
• La circulación aumenta en la zona.
• El paciente informa que disminuye el dolor.
• La inflamación mejora.
• El líquido tisular se moviliza/disminuye el edema.
• Se alcanza la temperatura corporal normal.
RESU LTA DOS NO E SP ER A D O S O P C IO N ES DE PEN SAM IEN TO C RÍTICO

El paciente siente dolor y pregunta sobre otras alternativas para La crioterapia puede ser una opción, o las terapias alternando calor y
aliviarlo. frío, para contrarrestar la irritación; estas terapias alteran la
transmisión nerviosa.
Evaluar si la aplicación está demasiado caliente.
Asegurarse de que la temperatura no es superior a 43,3 °C cuando
se utiliza una almohadilla calentadora.
La inflamación no disminuye con la termoterapia. Asegurarse de que no existe una inflamación aguda, ya que la
termoterapia está contraindicada durante esta fase, aunque es
beneficiosa en las inflamaciones subagudas y crónicas.
Volver a comprobar que el área que se está tratando tiene una
circulación suficiente.
Ayudar al retorno venoso elevando la parte tratada.
Reforzar la importancia de que el área esté en reposo hasta que
disminuya la inflamación.
Consultar al médico la posibilidad de interrumpir el tratamiento tras
intentarlo durante 2 días y la posible necesidad de utilizar fármacos
antiinflamatorios o de volver a evaluar.
La bomba de la almohadilla de agua caliente indica «exceso de Comprobar el nivel de agua del depósito, que puede ser bajo o el
temperatura». depósito puede estar vacío.
Asegurarse de que se ha llenado el depósito con agua destilada a
temperatura ambiente [no caliente). Comprobar que las mangueras
no estén retorcidas y que las salidas de las mangueras no estén
cerradas.
La bomba continúa indicando «exceso de temperatura» • Desconectar, etiquetar y enviar al departamento BioMed.
después de realizar las acciones anteriores. • Conseguir otra bomba.
UNIDAD >
Tratamientos con frío

(crioterapia)
Evaluar los datos basales (constantes vitales, estado neurológico/m ental).

Evaluar el equilibrio de líquidos y electrólitos (especialmente la concentración de potasio).
Evaluar si se h a n adm inistrado fármacos.
Controlar la ingestión de líquidos y la m icción cada hora.
Revisar los antecedentes del paciente por si existen posibles problem as circulatorios (de Raynaud, diabetes,
sensibilidad al frío).
D eterm inar la finalidad de la crioterapia.
Evaluar la zona que se va a tratar.
D eterm inar la capacidad del paciente para sentir la tem peratura e n esa zona.
Evaluar el estado de la piel antes y después del tratam iento.
D eterm inar si la tem peratura del paciente puede reducirse con m edidas m enos intensivas.
Evaluar los datos basales (es decir, las constantes vitales, los signos neurológicos, el estado m ental y la circulación
periférica).
Evaluar que la m anta de enfriam iento y la m áquina funcionan correctam ente.
Evaluar los hallazgos del ECG du ran te todo el tratam iento, si el paciente está monitorizado.
Evaluar los prim eros indicios de temblores.
Reducir los procesos metabólicos.

Fom entar la vasoconstricción y reducir la hemorragia.
Disminuir el edema.
Conseguir u n efecto anestésico.
Reducir la espasticidad m uscular y fom entar el m ovim iento.
Proteger la piel de las lesiones cuando se utiliza u n a m an ta de enfriam iento.
Prevenir los tem blores du ran te la aplicación de frío.
Asegurarse de que la m anta de enfriam iento funciona adecuadam ente.
Reducir la tem peratura interna del organismo.
Aplicación de bolsas de hielo/bolsas frías comerciales.

Aplicación de bolsas frías instantáneas desechables (químicas).
Aplicación de alm ohadillas de crioterapia circulante.
Compresas tibias.
Uso de m antas enfriadoras.
Se controla la respuesta inflamatoria.

Se reducen o controlan la hem orragia y el edema.
Se consigue u na respuesta anestésica local.
Disminuye la tem peratura interna del organismo.
La crioterapia local n o causa efectos indeseados.
No se producen lesiones en la piel cuando se utilizan m antas enfriadoras.
Las m antas enfriadoras funcionan correctam ente.
A p l i c a c i ó n d e b o l s a s d e h i e l o / b o l s a s f ría s c o m e r c ia le s
Equipo
B olsa de plástic o p e q u e ñ a , b o lsa de h ie lo o g u a n te
(c o n s id e ra r el ta m a ñ o d e la z o n a q u e se v a a tr a ta r y la
n e c e s id a d de a d a p ta rlo a la z o n a ).
C u b ito s d e h ie lo o h ie lo p icado.
Sal.
O
B olsa de frío c o n u n gel d e silicona re u tiliz a b le q u e h a y a
e s ta d o e n el c o n g e la d o r (-5 °C) d u r a n te al m e n o s
1,5 h o r a s a n te s de u tilizarse.
U n p a ñ o h ú m e d o o u n a to alla.
U n a v e n d a e lástica o u n a to alla.
E sp a ra d ra p o (no utilizar objetos punzantes).
A lm o h ad a s.
Preparación
1. C o m p ru e b e las in stru cc io n e s del m éd ico sobre el tip o de
bolsa de frío, la d u ra c ió n y la fre c u e n c ia d el tra ta m ie n to .
2. L le n e la b o lsa c o n h ie lo h a s ta 1/2 o 1 /3 . > R azón: D ebe
d e ja rse esp ac io d e n tr o de la bolsa p a ra q u e p u e d a
a d a p ta rse a la z o n a a tra tar.
3. Q u ite el e x c eso de a ire d e la bo lsa. > R azón: E sto facilita |• Para sujetar la bolsa, se envuelve en una venda y se utiliza
q u e se a d a p te a la z o n a a tra ta rs e . esparadrapo.
4. A ñ a d a sal al h ie lo si se n e c e s ita u n a m ez c la m á s fría de
h ie lo d e rre tid o .
5. L leve el e q u ip o a la h a b ita c ió n d el p a c ie n te . 3. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to y lo s m o tiv o s al p a c ie n te .
6. L ávese las m a n o s . E x p líq u e le las s e n sa c io n es q u e p u e d e e x p e rim e n ta r c o n
la c rio tera p ia .
Procedim iento 4. C oloque al p aciente d e form a q u e la zo n a q u e va a tratarse
1. C o m p ru e b e la id e n tid a d d el p a c ie n te d e d os fo rm a s y q u e d e ex p u esta y q u ítele todas las joyas.
p re s é n te s e . 5. E v a lú e la c a p ac id a d d el p a c ie n te p a ra p e rc ib ir el ta c to y
2. P ro p o rc io n e in tim id a d al p a c ie n te . la te m p e ra tu ra e n la z o n a q u e se v a a tra tar.
> R a zó n : Las a lte ra c io n e s d e la s e n sib ilid a d c u tá n e a
p u e d e n se r u n a c o n tra in d ic a c ió n p a ra la te ra p ia .
A ler ta c l ín ic a 6. U tilice a lm o h a d a s u o tro s e le m e n to s p a ra le v a n ta r el
• Las bolsas de gel producen un enfriam iento más á re a q u e se v a a tra ta r. > R azón: La e le v a c ió n f o m e n ta
intenso que las bolsas de hielo, por lo que debe el r e to r n o v e n o s o y re d u c e la in fla m a c ió n y el dolor.
7. C o lo q u e to allas h ú m e d a s d ire c ta m e n te s o b re la piel.
tenerse m ás cuidado.
> R azón: Las to allas m o ja d a s fac ilitan el e n fria m ie n to
• Durante la crioterapia puede producirse eritema. d el tejid o . P u e d e u tiliz a rse u n a to a lla seca p a ra q u e el
• El paciente experim entará cuatro fa se s de e n fria m ie n to sea m e n o s in te n s o .
enfriam iento: frío/com ezón/quem adura/ 8. C o lo q u e la b o lsa d e h ie lo /fría e n c im a d e la to alla
entum ecim iento. h ú m e d a y d é le fo rm a p a ra q u e se a d a p te a la z o n a q u e
• El tratamiento debe interrum pirse si aparece se v a a tra tar. >R a zó n : Las in stru c c io n e s d e l fa b ric a n te
v a ría n e n tr e los d istin to s p r o d u c to s y d e b e n se g u irse las
entum ecim iento.
n o rm a s d e se g u rid a d .
9. M a n te n g a el p a q u e te e n su lu g a r c o n u n a to alla o p ie r d e n su eficacia a los 15 m in u to s . La d u ra c ió n del

u n a v e n d a e lástica u tiliz a n d o e s p a ra d ra p o . > R azón: La tra ta m ie n to p u e d e a u m e n ta rs e si el frío se a p lica so b re
v e n d a e x te r n a d ism in u y e el efecto d e c a le n ta m ie n to v e n d a je s o so b re u n a escay o la.
d el a ire d el e n to rn o . 13. E v a lú e el á re a q u e se h a tra ta d o p o r si a p a re c e n signos
10. C o lo q u e u n tim b re d e lla m a d a e n u n lu g a r accesible n e g a tiv o s (ro n c h a s, cian o sis, p alid ez, d o lo r u
p a ra el p a c ie n te . h o r m ig u e o /e n tu m e c im ie n to d istal al tra ta m ie n to so b re
11. E v a lú e al p a c ie n te y la z o n a de tra ta m ie n to a los u n n e rv io su p e rfic ia l c o m o el n e rv io ra d ia l e n la p a rte
5 m in u to s. > R azón: Si a p a re c e n m o ta s o a m p o llas, o el la te ra l d el c o d o ).
p a c ie n te in fo rm a de e n tu m e c im ie n to , deb e 14. D eje las to allas u s a d a s e n u n c e sto p a ra la ro p a.
in te r ru m p ir s e el tra ta m ie n to in m e d ia ta m e n te . 15. D eje la b o lsa d e h ie lo o la b o lsa fría reu tiliz a b le e n el
12. L im ite la d u ra c ió n d el tra ta m ie n to a 10 -1 5 m in u to s o al c o n g e la d o r d u r a n te a l m e n o s 30 m in u to s a n te s d e
tie m p o q u e h a y a in d ic a d o el m éd ic o . v o lv e r a u tiliz a rla .
> R azón: G e n e ra lm e n te , las bolsas d e frío reu tiliz ab le s
P rá ctic a d e e n f e r m e r ía
A ler ta c l ín ic a BASA DA EN LA EV ID EN C IA
Las b olsa s frías reutilizables com pletam ente frías no Crioterapia postoperatoria
deben colocarse nunca directam ente sobre la piel; M ie n tra s e n v a rio s e stu d io s se h a d e m o s tra d o q u e el u s o d e
tam poco debe aislarse dem asiado la zona. frío so b re la c o m p re sió n re d u c e las h e m o rrag ia s y la in fla m a
En las áreas óseas (rodilla, tobillo, codo) el ción y m ejo ra la recu p eració n d e la m ovilidad, esta investigación
tratam iento debe durar la mitad que en las zonas c o n c lu y e q u e la c o m p re sió n es ta n eficaz c o m o el frío d esp u és
grasas. Los nervios sup erficiales de estas d e u n a ciru g ía to ta l d e rodilla, y es m á s e c o n ó m ica.
zonas articulares son especialm ente vulnerables a las
Fuente: Smith, J. et al. (2002). A randomized, controlled trial comparing
neuropatías provocadas por el frío, especialm ente si el compression bandaging and cold therapy in postoperative total knee
frío se combina con com presión. replacement surgery. Orthopaedic Nursing, 21(2), 61-66.
A p l i c a c i ó n d e b o l s a s f r ía s i n s t a n t á n e a s d e s e c h a b l e s ( q u í m i c a s )
Equipo 5. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
U n a bolsa de frío in s ta n tá n e a q u ím ic a d e u n solo uso 6. P ro p o rc io n e in tim id a d al p a c ie n te y c o ló q u e lo e n la
( m a n te n id a a te m p e ra tu ra a m b ie n te ). p o sic ió n a d e c u a d a .
P a ñ o s o to allas h ú m e d o s (si e stá in d ic a d o e n las
in stru c c io n e s d e la bolsa). P rocedim iento
V endas elásticas o toallas. 1. S u je te la b o lsa d e frío p o r la p a rte s u p e rio r y d esp lace
E sp a ra d ra p o . s u c o n te n id o h a c ia la p a rte in fe rio r d e la bolsa.
A lm o h ad a s. 2. S u je te la b o lsa p o r el c e n tro c o n las d o s m a n o s , o siga
las in stru c c io n e s d e l fab rica n te .
P reparación 3. L ocalice la b o lsa in te r n a y s u je te la b o lsa firm e m e n te
1. C o m p ru e b e las in stru c c io n e s de l m é d ic o y la d u ra c ió n p a ra r o m p e r la b o lsa in te rn a .
d el tra ta m ie n to . 4 . A gite la b o lsa s u a v e m e n te p a ra m e z c la r los p r o d u c to s
2. P re p a re el e q u ip o . q u ím ico s.
3. L ávese las m an o s. 5. C o m p ru e b e q u e la b o lsa n o e sté p e rfo ra d a n i a b ie rta .
4 . Id e n tifiq u e al p a c ie n te c o m p ro b a n d o su p u lse ra d e > R azón: Si la so lu c ió n e n tr a e n c o n ta c to c o n la p iel, los
iden tific ac ió n . p r o d u c to s q u ím ic o s p u e d e n p ro d u c ir q u e m a d u ra s.
No colocar una bolsa quím ica instantánea en la cara y
no utilizar nunca agujas para fijarla. Los productos
quím icos que contiene pueden producir lesiones graves.
Si entran en contacto con la piel, debe lavarse
inm ediatam ente con agua abundante y notificar al
médico. |• Para activar las bolsas de frío químicas deben seguirse las
instrucciones del fabricante.
U tilice a lm o h a d a s u o tro s e le m e n to s p a ra e le v a r el á re a 9. C o lo q u e u n tim b re d e lla m a d a al a lc a n c e d el p a c ie n te .

q u e se v a a tra ta r. > R azón: La e le v a c ió n fo m e n ta el 10. E v a lú e al p a c ie n te y el sitio d el tra ta m ie n to a los
r e to r n o v e n o s o y re d u c e la in fla m a c ió n y el dolor. 5 m in u to s . > R azón: Si a p a re c e n m o ta s o a m p o llas, o si
C o lo q u e la b o lsa d ire c ta m e n te so b re la piel, o c o lo q u e el p a c ie n te in fo rm a d e e n tu m e c im ie n to , in te r ru m p a el
la b o lsa fría d e se c h a b le e n c im a d e u n a to alla (sig u ien d o tra ta m ie n to in m e d ia ta m e n te .
las in stru c c io n e s). > R azón: El n iv e l d e frío n o es m a y o r 11. L im ite la d u ra c ió n d e l tra ta m ie n to a 30 m in u to s o al
c o n u n a b o lsa fría q u ím ic a. tie m p o q u e h a y a p resc rito el m éd ico .
A d a p te la b o lsa a la z o n a y fíjela e n su sitio c o n u n a 12. Tire la b o lsa (d e u n so lo u so ). > R a zó n : El p ro d u c to n o
to alla o u n a v e n d a e lástica y e s p a ra d ra p o . > R azón: Los p u e d e v o lv e r a u tiliz a rse c o n g e lá n d o lo y a q u e p o d ría
p a ñ o s e x te r n o s d is m in u y e n el efecto d e c a le n ta m ie n to p ro v o c a r co n g e la c ió n .
d el a ire d el e n to rn o . 13. L ávese las m a n o s .
A p lic ac ió n d e a lm o h a d illa s d e crio terap ia circu lan te

Equipo m a n g u e ra d el siste m a d e e n fria m ie n to (d esc o n é c te lo s
S istem a d e c rio te ra p ia p a ra u so ex c lu siv o d el p a c ie n te p a ra in te r ru m p ir el tra ta m ie n to si, p o r e je m p lo , el
(siste m a d e e n fria m ie n to , a lm o h a d illa y p in za s p a c ie n te tie n e q u e le v a n ta rs e d e la c am a).
d e sec h a b les específicas p a ra la z o n a , m a n g u e r a c o n 8. C o n e c te el cab le d e CC a la to m a d e c o rrie n te a u n lado
c o n e c to re s, b o m b a c o n u n m ó d u lo p a ra c o n tro la r la d el siste m a d e e n fria m ie n to .
t e m p e ra tu ra ) . 9. E n c h u fe el a d a p ta d o r p a ra la p a re d e n el e n c h u fe d e la
H ielo (4 c u a rto s). p a re d .
A g u a fría (2 c u a rto s). 10. G ire el siste m a h a s ta la p a rte m á s fría p a ra q u e
G asas d o b lad a s e n 8 o to a lla p a ra aislar. c o m ie n c e la c irc u la c ió n d e l a g u a fría d e n tr o d e la
a lm o h a d illa d e tra ta m ie n to .
Preparación 11. C o lo q u e el siste m a d e e n fria m ie n to a n iv e l lig e ra m e n te
1. R evise las in stru c c io n e s d e l m é d ic o p a ra la z o n a de por debajo d el sitio d e tra ta m ie n to .
aplicación. 12. L áv ese las m a n o s .
2. L leve el siste m a d e e n fria m ie n to a la h a b ita c ió n del
p a c ie n te . Procedim iento
3. C o m p ru e b e la id e n tid a d d el p a c ie n te d e d os fo rm a s y 1. C oloque u n a gasa o u n a toalla p ro tecto ra sobre la zo n a que
p re s é n te s e . se va a tra ta r (p. ej., la rodilla). > R azón: La alm ohadilla n o
4. E x p liq u e al p a c ie n te la fin a lid a d d e la c rio te ra p ia (p ara debe colocarse d irectam en te sobre la piel del p aciente.
re d u c ir el dolor, la in fla m a c ió n ). 2. C o lo q u e la a lm o h a d illa d e tra ta m ie n to so b re el á re a
5. L lene el siste m a d e e n fria m ie n to c o n d o s c u a rto s d e q u e v a a tra ta rs e .
a g u a fría h a s ta a lc a n z a r la m a rc a d e la lín e a d e l a g u a . 3. A segure la alm ohadilla y la m a n g u e ra e n su lugar con
6. A ñ a d a h ie lo h a s ta el n iv e l q u e m a rc a la lín e a d el h ielo cinchas cerradas. > R azón: Si se a p rie ta n d em asiado
(la b o m b a d el in te r io r d el siste m a d e e n fria m ie n to d e b e p u e d e n im p ed ir el flujo de ag u a a través d e la alm ohadilla.
e s ta r c o m p le ta m e n te c u b ie rta c o n h ie lo /a g u a ). 4 . G ire el m a n d o d e c o n tro l d e la te m p e ra tu ra h a s ta la
7. U n a los c o n e c to re s c o rto s de la a lm o h a d illa de p o sició n m e d ia 12:00. > R a zó n : El a g u a fría circu lará
tra ta m ie n to a los c o n e c to re s d el e x tre m o d e la d e n tro d e la alm o h a d illa d u r a n te 30 se g u n d o s, y d e sp u és
|• Una los conectores de la alm ohadilla de tratam iento con los | • Gire el sistema hasta la posición más fría para iniciar el tratamiento.
conectores que se encuentran al final de la manguera del sistema
de enfriamiento.
se d e te n d rá d u r a n te 7 0 se g u n d o s. El ciclo in te rm ite n te 8. P a ra r e p o n e r el h ie lo y el a g u a , d e sc o n e c te el cable

a y u d a a im p e d ir q u e la te m p e ra tu ra sea d e m a siad o fría. elé c tric o d e l e n c h u fe y d e l siste m a d e e n fria m ie n to .
D e sp u é s d e 10 m in u to s, c o m p ru e b e el co lo r y la > R a zó n : El siste m a d e e n fria m ie n to p r o p o rc io n a
se n sib ilid a d e n la z o n a . > R azón: Si la z o n a e stá a p ro x im a d a m e n te 3 h o ra s d e tra ta m ie n to .
d e c o lo ra d a o e n tu m e c id a , in te r ru m p a el tra ta m ie n to y 9. I n te r ru m p a el tra ta m ie n to d e s c o n e c ta n d o el cab le d e l
n o tifíq u e lo al m éd ico . e n c h u fe y d e l siste m a d e e n fria m ie n to , re tire la
A ju ste la fre c u e n c ia de l ciclo de e n c e n d id o /a p a g a d o del a lm o h a d illa d e tra ta m ie n to ; v acíe el siste m a d e
a g u a fría te n ie n d o e n c u e n ta la c o m o d id a d del e n fria m ie n to d e a g u a y h ielo , y g u a rd e el siste m a e n su
p a c ie n te . > R azón: Los p e río d o s d e l ciclo p u e d e n s e r d e caja. > R azón: El siste m a es ex c lu siv o p a ra cada
9, 30 o 52 se g u n d o s; los p e río d o s d e d e sac tiv a c ió n p a c ie n te .
p u e d e n se r de 91, 7 0 o 4 8 se g u n d o s. 10. C o lo q u e al p a c ie n te p a ra q u e e s té c ó m o d o .
C o m p ru e b e p e rió d ic a m e n te la r e s p u e s ta d el p a c ie n te a 11. L ávese las m an o s.
la c rio tera p ia .
Compresas tibias
Equipo 4. D e p e n d ie n d o d e l tip o d e b a ñ o , c a m b ie las c o m p re sas
A gua u o tro líquido refrigerante a la te m p e ra tu ra recom endada. c ad a 5 m in u to s. > R azón: E sto im p id e q u e las
U n a p a la n g a n a o u n re c ip ie n te . c o m p re sa s se c a lie n te n y p ie rd a n su eficacia.
P a ñ o s y toallas. 5. E n fríe la te m p e ra tu ra a m b ie n te h a s ta 2 0 -2 2 ,2 °C.
U n a to alla de b a ñ o . > R a zó n : Esto m e jo ra el tra ta m ie n to m e d ia n te
V e n tila d o r eléctrico. c o n v e c c ió n y e v a p o ra c ió n .
T e rm ó m e tro tim p á n ic o o p a ra la a rte ria te m p o ra l. 6. D irija u n v e n tila d o r c a lie n te s o b re el p a c ie n te p a ra
M o n ito r card íaco . fac ilitar la e v a p o ra c ió n . > R azón: E sto a u m e n ta el
U n id a d de p re s ió n a rte ria l a u to m á tic a . e n fria m ie n to p o r e v a p o ra c ió n .
7. O b se rv e a l p a c ie n te p o r si a p a re c e n sig n o s p rec o c e s de
P reparación te m b lo re s (e rro re s d e la té c n ic a e n el ECG d e b id o a
1. R evise las in stru c c io n e s d el m é to d o d e e n fria m ie n to . los tem b lo re s , c risp a ció n d e los m ú sc u lo s faciales).
2. P re p a re el e q u ip o y llé v e lo a la h a b ita c ió n d el p a c ie n te . 8. D e te n g a el tra ta m ie n to si el p a c ie n te e m p ie z a a tir ita r y
C o m p ru e b e la id e n tid a d d el p a c ie n te d e d o s fo rm a s y n o tifíq u e lo a l m éd ic o . > R azón: Los te m b lo re s
p re s é n te s e . a u m e n ta n la te m p e ra tu ra in te r n a , lo q u e im p id e
3. P ro p o rc io n e in tim id a d al p a c ie n te y e x p líq u e le el c o n s e g u ir el o b jetiv o d e la in te rv e n c ió n d e
p ro c e d im ie n to . e n fria m ie n to . El m é d ic o p u e d e p re sc rib ir fárm ac o s IV,
4 . L ávese las m an o s. c o m o c lo rp ro m a c in a .
5. M id a las c o n s ta n te s vita les b asales. 9. C o m p ru e b e la t e m p e ra tu ra d el p a c ie n te c o n
6. U tilice u n e q u ip o p a ra m o n ito riz a r la p re s ió n a rte ria l y fre c u e n c ia . C u a n d o la te m p e ra tu ra h a y a d e sce n d id o
el c o ra z ó n d e fo rm a c o n tin u a . h a s ta el n iv e l d e sea d o , sé q u e le la p iel, c a m b ie la ro p a
lig era q u e lo c u b re y c o ló q u e lo p a ra q u e e s té c ó m o d o .
P rocedim iento > R a zó n : U n p a c ie n te m á s d e lg a d o se e n fria rá m ás
1. D e s n u d e al p a c ie n te p a ra q u e se e n fríe y o b sérv elo . d e p risa q u e o tro q u e te n g a m á s grasa
U tilice la to alla d e b a ñ o p a ra q u e te n g a in tim id a d . s u b c u tá n e a .
2. Vigile el co lo r de la p ie l y las c o n s ta n te s v ita les c ad a
15-30 m in u to s d u r a n te el e n fria m ie n to . S u m e rja los
p a ñ o s o las c o m p re sa s e n la so lu c ió n p resc rita ,
g e n e ra lm e n te a 2 1 -2 7 °C. > R azón: La a p lic a ció n d e
frío r e d u c e el c a lo r m e d ia n te c o n d u c ció n . B A SA D A EN LA E V ID E N C IA
3. E sc u rra el e x c eso d e so lu c ió n y c o lo q u e los p a ñ o s e n el
cu ello , las axilas, las ingles. > R azón: La v a scu la riz a c ió n M étodos e ficaces para reducir la fiebre
de e stas z o n a s fo m e n ta el e n fria m ie n to . N o e x is te n d ife ren c ia s esta d ística s e n c u a n to a re d u c ir la fie
b r e u tiliz a n d o m a n ta s e n fria d o ra s o b a ñ o s c o n co m p re sas
c o n a g u a tib ia; sin e m b a rg o , las m a n ta s e n fria d o ra s se h a n
A ler ta c l ín ic a a so cia d o a te m b lo re s m á s in te n s o s . P a re c e q u e las m a n ta s
e n fria d o ra s re d u c e n la fieb re d e fo rm a eficaz e n los p a c ie n te s
No debe sum ergirse al paciente en agua fría o hielo. La
m u y se d ad o s o m u y e n fe rm o s y p a ra liz a d o s.
vasoconstricción periférica resultante impide el
enfriam iento del organism o e induce la aparición de Fuente: Manthous (1995). American Journal of Respiratory Critical Care
tem blores, que producen calor. Medicine, 151, 10-14.
C o n tin ú e v ig ila n d o las c o n s ta n te s v ita les, el ritm o h o m eo stasia so n esenciales los h id ra to s d e carb o n o , las
card íaco , los a p o rte s y p é rd id a s y la p re s ió n a rte ria l. p ro te ín as y u n a in g estió n de 2 5 0 0 -3 0 0 0 m L de líquido.
P roporcione al p ac ie n te líquidos y u n a d ieta rica e n D eje la ro p a e n u n c esto p a ra ro p a su cia y g u a rd e el
calorías. > R azón: El a u m e n to de la te m p e ra tu ra p ro d u ce e q u ip o e n su sitio o e n el a lm a c é n .
u n a u m e n to de la tasa m etabólica. P ara m a n te n e r la L áv ese las m a n o s .
Uso de mantas enfriadoras

Equipo
U n id a d té rm ic a (de c a lo r/frío ). A ler ta c l ín ic a
A g u a de stila d a . No se han demostrado la eficacia y la seguridad de las
S o n d a p a ra te r m ó m e tro re c ta l y lu b ric a n te , te r m ó m e tro m antas de enfriam iento para el tratam iento de la fiebre.
tim p á n ic o o te r m ó m e tro p a ra la a rte ria te m p o ra l. Pueden ser peligrosas en algunos caso s. El uso de
G u a n te s lim pios. m antas enfriadoras sólo se recom ienda para los caso s
M a n ta té rm ic a (e n fria d o ra ) d e sec h a b le. de hiperterm ia am biental.
U n a s á b a n a o u n a m a n ta fina.
Algo p a ra c u b rir al p a c ie n te .
4 toallas. 7. Id e n tifiq u e al p a c ie n te d e d o s fo rm a s d ife re n te s y
E sp a ra d ra p o . ex p líq u e le el p ro c e d im ie n to .
V endas d e c o m p re s ió n p a ra las e x tre m id a d e s in fe rio re s (o 8. P ro p o rc io n e in tim id a d al p a c ie n te .
los pies). 9. M id a las c o n s ta n te s v ita les b asales.
E sfig m o m a n ó m e tro .
E stetoscopio. P rocedim iento
E le ctro ca rd ió g ra fo de m o n ito riz a c ió n c o n tin u a (si está 1. C o lo q u e la m a n ta d e en friam ien to e n la c a m a y co n éctela
in d ic a d o ). a la m áq u in a . > R azón: La m a n ta en friad o ra a u m e n ta la
E q u ip o p a ra o x ig e n o te ra p ia . tran sferen cia d e calor d esde el p ac ie n te y d ism in u y e
la te m p e ra tu ra co rporal m e d ia n te con d u cció n .
Preparación a. Presione la len g ü eta de la m an g u e ra p a ra in se rta r el
1. C o m p ru e b e las in stru c c io n e s d e l m é d ic o so b re la c o n ecto r m ach o d e la m an g u e ra de la alm o h ad illa de
te m p e ra tu ra d e se a d a p a ra el p a c ie n te . en friam ien to d e n tro de la a b e rtu ra interior. Libere la
2. C o m p ru e b e los fárm ac o s q u e se h a n a d m in istra d o al len g ü eta.
p a c ie n te (n arc ó tic o s, s e d a n te s ). b. R epita la c o n ex ió n u tilizando la a b e rtu ra exterior.
3. P re p a re el e q u ip o y llé v e lo a la h a b ita c ió n d el p a c ie n te . c. CONECTE la u n id ad p u lsa n d o el in te rru p to r.
4. E n c h u fe el cable a la r e d eléctrica. 2 . C o lo q u e u n a s á b a n a o u n a m a n ta d e b a ñ o fin a so b re la
5. A se g ú re se de q u e el n iv e l d el d e p ó sito (a g u a d estilad a) m a n ta d e e n fria m ie n to .
es a d e c u a d o . 3. C o lo q u e al p a c ie n te so b re la m a n ta d e e n fria m ie n to .
6. L ávese las m a n o s . V en d e las p ie rn a s y lo s p ies d el p a c ie n te c o n v e n d a s d e
c o m p re sió n . > R a zó n : E sto a y u d a a p r e v e n ir la
f o rm a c ió n d e tro m b o s y re d u c e el e d e m a .
P r á c t ic a d e e n f e r m e r ía 4 . C u b ra la p a rte in fe rio r d e los b razo s y las m a n o s y la
B A S A D A EN LA E V ID E N C IA p a rte in fe rio r d e las p iern a s y los p ies (y el e scro to si e stá
in d icad o ) c o n to allas y su jé te la s c o n e sp ara d rap o .
La hip oterm ia m ejora la e vo lu ció n de lo s c a so s >R a zó n : Esto p ro p o rc io n a a isla m ie n to p a ra p re v e n ir las
de a c c id e n te s c e re b ro v a sc u la re s lesio n e s tisu la re s y la e stim u la c ió n d e los
E n u n e studio sobre los p acien tes q u e h a b ía n sufrido accidentes te rm o rre c e p to re s c u tá n e o s q u e d e s e n c a d e n a n los
cerebrovasculares se o bservó q u e la h ip o te rm ia a 32 °C d u r a n tem b lo re s.
te u n p erío d o d e 3 h o ras p ro v o ca d a c o n m a n ta s d e e n friam ien 5. S e leccio n e el c o n tro l m a e s tro d e te m p e ra tu ra e n
to y b añ o s c on a g u a h e la d a /alc o h o l m ejo rab a los resu ltad o s. La o p e ra c ió n a u to m á tic a o m a n u a l. > R azón: E x is te n dos
h ip o te rm ia re d u c e las lesiones isqu ém icas y las lesiones p o r c o n tro le s d e te m p e ra tu ra in d e p e n d ie n te s , u n o p a ra la
rep e rfu sió n q u e se p ro d u c e n tra s la trom bolisis, y re d u c e el o p e ra c ió n a u to m á tic a y o tro p a ra la o p e ra c ió n m a n u a l.
riesgo de h e m o rra g ia aso ciad o a la a d m in istrac ió n d e tPA.
T am bién p u e d e a y u d a r a p re v e n ir la h ip erterm ia asociada a los
C l a s if ic a c ió n D E LA H IP O T E R M IA
c am bios q u e e x p e rim e n ta el te rc e r v e n tríc u lo d u r a n te las
h e m o rrag ia s intracerebrales. Leve 32°-37°C
Fuente: Mitka, M. (2001). Playing it cool in stroke research. Journal of M oderada 28°-32°C
the American Medical Association, 285( 10), 1282. Grave 20°-28°C
Para control automático:

a. Póngase u n o s gu a n te s lim pios.
b. Inserte u n a sonda lubricada 5 cm e n el recto.
c. Seleccione la te m p e ra tu ra deseada con el m an d o
(p u n to de referencia de la te m p e ra tu ra del líquido).
d. C onecte el m odo auto m á tic o y pulse (INICIO).
>Razón: La te m p e ra tu ra se a justará au to m á tic a m e n te
pa ra q ue alcance el p u n to deseado.
e. C om pruebe q ue los lím ites de la te m p e ra tu ra de la
alm ohadilla son los prescritos.
f. Retire y lim pie la sonda rectal cada 4 horas.
Para control manual:

a. Póngase u n o s gu a n te s lim pios.
b. Inserte u n a sonda de te m p e ra tu ra lubricada 5 cm e n el
recto del paciente.
c. O bserve q u e la luz del m odo m a n u a l está encendida. | • Se conectan los dos extremos del tubo, uno desde la manta y el otro
d. C om pruebe el p u n to de referencia del líquido, que desde la máquina.
indica la te m p e ra tu ra de la alm ohadilla. >Razón: Esto
asegura q ue la te m p e ra tu ra de la alm o h ad illa se
m a n tie n e al nivel deseado.
basada en la e v id e n c ia
E n u n e stu d io sobre las m a n ta s p a ra h ip o te rm ia utilizadas e n

p a c ie n te s feb rile s q u e e s ta b a n e n v a ria s fases d e s e d a c ió n
e n u n id ad e s de cuidados intensivos, las tasas d e e n friam ien to
m ed ia s fu e ro n idénticas e n los p a cien tes tra tad o s c o n m an ta s
p a ra h ip o te rm ia y e n los p a c ie n tes tra tad o s s o la m e n te c o n fár
m acos antipiréticos. Los p a cientes tra tad o s c o n m a n ta s te n ía n
fluctuaciones de te m p e ra tu ra significativam ente m ay o res y u n
riesgo m a y o r d e d esarrollar h ipoterm ia.
Fuente: O'Donnell, J. et al. (1997). Use and effectiveness of
hypothermia blankets for febrile patients in the intensive care unit.
Clinical Infectious Diseases. 24: 1208-13. I # Una vez que la máquina está enchufada y la manta está conectada, se
pulsa el botón de encendido de la unidad.
|• La manta de enfriam iento desechable se cubre con una sábana para |• Después de com probar el nivel de líquido, se selecciona el modo
proteger la piel del paciente. deseado: calor, frío, automático o monitor.
10. C u a n d o el p a c ie n te se so m e te a h ip o te rm ia , las
co n s ta n te s vitales d e b e n vigilarse cada 15-30 m in u to s
d u r a n te la d ism in u c ió n d el c o n tro l d e la te m p e ra tu ra y
lu eg o cada 2 h o ras. > R azón: La m o n ito riz a c ió n p e rm ite
la e v a lu a c ió n c o n tin u a d e la re s p u e s ta del p a c ie n te.
11. Si el p a c ie n te tie n e u n a c a rd io p a tía (posibles a rritm ia s)
o h ip o p o ta s e m ia , d e b e m o n ito riz a rs e el ECG.
> R a zó n : La c o n c e n tra c ió n sérica d e p o ta s io flu c tú a
c u a n d o se in d u c e la h ip o te rm ia .
12. O b se rv e a lo s p a c ie n te s o b e so s p o r si se a lte ra el
e q u ilib rio h íd rico .
13. M o n ito ric e la g lu co sa sérica d el p a c ie n te .
> R a zó n : C u a n d o se p ro d u c e h ip o te rm ia la
c o n c e n tra c ió n d e in s u lin a d ism in u y e . Los n iv ele s d e
g lu co sa p u e d e n a u m e n ta r d e b id o a los tem b lo re s.
| • Se ajusta la temperatura del líquido al punto de referencia prescrito y 14. E lim in e y lim p ie la s o n d a d e te m p e ra tu ra rec ta l cada
>e presiona INICIO. 4 h o ra s .
15. C o m p ru e b e la p re s c rip c ió n d e l m é d ic o so b re las v e n d a s
6. R eg u le el c o n tro l d e te m p e ra tu ra a 37 °C, y c o m ie n c e a co m p re siv a s. > R a zó n : P a ra p r e v e n ir la estasis v e n o sa .
b a ja r la te m p e ra tu ra 1 °C c ada 15 m in u to s h a s ta 16. H aga q u e el p a c ie n te g ire y resp ire p r o fu n d a m e n te c ad a
a lc a n z a r 33° o 3 4 °C (o se leccio n e la te m p e ra tu ra 30 m in u to s.
p re s c rita ). > R azón: La m a n ta té rm ic a e n fria rá al 17. C o m p ru e b e el e s ta d o d e la p iel d e l p a c ie n te y d e las
p a c ie n te h a s ta esa te m p e ra tu ra in d e p e n d ie n te m e n te de p ro m in e n c ia s ó seas c ad a 2 h o ra s . > R a zó n : E x iste el
s u te m p e ra tu ra . rie sg o d e q u e se p r o d u z c a n ú lc e ra s p o r p re s ió n c u a n d o
7. C o m p ru e b e la te m p e ra tu ra de l p a c ie n te cada d ism in u y e la te m p e ra tu ra d e la piel.
15 m in u to s . > R azón: P re v e n ir el e n fria m ie n to 18. C u a n d o la te m p e ra tu ra d el p a c ie n te s u p e re 1-3 °C la
ex cesivo. La m e d ic ió n tim p á n ic a refleja la te m p e ra tu ra te m p e ra tu ra d e sea d a , d e s c o n e c te la u n id a d . > R a zó n : El
in te r n a p u e s to q u e el h ip o tá la m o y la m e m b r a n a e n fria m ie n to c o n tin u a rá d e sp u é s d e h a b e r
tim p á n ic a c o m p a r te n la m is m a irrig a c ió n s a n g u ín e a . in te r ru m p id o el tra ta m ie n to .
8. O b se rv e los sig n o s d el p a c ie n te q u e p re d ic e n la 19. C o m p ru e b e las c o n s ta n te s v ita le s c ad a 15 m in u to s
a p a ric ió n d e tem b lo re s: e rro re s d e la té c n ic a e n el ECG d u r a n te el c a le n ta m ie n to .
d e b id o a los te m b lo re s m u sc u la re s , c risp a ció n visib le d e 20. O b se rv e si se h a p ro d u c id o e d e m a . > R a zó n : El e d e m a
los m ú sc u lo s faciales, h ip e rv e n tila c ió n y v e rb a liz a c ió n e stá c a u sa d o p o r el a u m e n to d e la p e rm e a b ilid a d
de las se n sa c io n es. P a lp e la lín e a d e la m a n d íb u la p o r si celu lar, la acidosis d e b id a a los tem b lo re s , el
h a y u n a s e n sa c ió n de « tem b lo r» . d e seq u ilib rio d e líq u id o s y la h ip o te rm ia .
9. Si se o b s e rv a n m a n ife s ta c io n e s d e te m b lo re s 2 1 . L im p ie el e q u ip o y v u e lv a a d e ja rlo e n el c a rg a d o r
in te r ru m p a el tra ta m ie n to y n o tifíq u e lo al m éd ico . c e n tra l h a s ta el s ig u ie n te u so . G u a rd e la m a n ta .
> R azón : Los te m b lo re s p r o d u c e n u n a u m e n to d e la 2 2 . C o m p ru e b e las c o n s ta n te s v ita les d e l p a c ie n te c o n
te m p e ra tu ra in te r n a , p o r lo q u e n o se c o n s ig u e n los fre c u e n c ia d e s p u é s d e i n te r ru m p ir el tra ta m ie n to .
o b jetiv o s d e l tra ta m ie n to . Los te m b lo re s im p o n e n u n a P u e d e p ro d u c irse h ip o te rm ia p o r reb o te .
carg a m e ta b ó lic a a lta. El c o n s u m o d e o x íg e n o se 23. H aga q u e el p a c ie n te se s ie n ta c ó m o d o .
duplica. 24. L ávese las m a n o s .
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a l a c r i o t e r a p i a
Aplicación de frío específica utilizada. Aplicación de vendas compresivas.
Momento del tratamiento. «Modo» de la manta de enfriamiento y temperatura seleccionada.
Área del organismo tratada. Aplicación de los recubrimientos aislantes en las extremidades y
Estado de la zona antes y después del tratamiento. el escroto.
Posición del área tratada. Tendencia de la temperatura del paciente y de otros constantes
Duración del tratamiento. vitales y métodos de medición.
Eficacia del tratamiento. Ritmo cardíaco monitorizado del paciente.
Respuesta del paciente al procedimiento. Monitorización de la glucosa sérica.
Constantes vitales basales. Respuesta del paciente a la crioterapia y efectos adversos.
Evaluación de los signos tempranos de temblores. Notificación al médico de la respuesta del paciente [si está indicado).
Tipo y duración del procedimiento con compresas. Fármacos administrados.
8 7 0 I C a p ít u lo 24 Tratam ientos con calor y frío
A p l ic a c ió n del p e n s a m ie n t o c r it ic o

• Se ha controlado la respuesta inflamatoria.
• La hemorragia y el edema se han reducido/controlado.
• Se consigue una respuesta anestésica local.
• La crioterapia local no causa efectos no deseados.
• La temperatura interna del organismo disminuye.
RESU LTA DOS NO E SP ER A D O S O P C IO N ES DE PEN SAM IEN TO CRITICO

El edema local no ha disminuido. • Levantar la extremidad por encima del nivel del corazón.
• Asegurarse de que la superficie corporal está suficientemente cubierta con la aplicación
de frío para producir vasoconstricción. Comprobar que la zona no esté demasiado
aislada.
La hemorragia continúa incluso tras aplicar • Volver a evaluar la zona por si se produce hemorragia, lo que puede requerir que el
frío. médico realice una cauterización o una ligadura.
• Aplicar presión en la zona para detener la hemorragia.
• Evaluar el pulso distal a la hemorragia.
El área que se va a tratar está cerca de un • Tener cuidado: reducir el tiempo y la duración de la aplicación de frío.
nervio superficial. • Pedir al paciente que informe en caso de sentir comezón u hormigueo e interrumpir el
tratamiento en caso de que se produzcan.
Durante el tratamiento local con hielo • Introducir la zona en agua en movimiento a 40-42 °C hasta que recupere el color rosado
aparece un brillo blanco ceroso, moteado (aproximadamente 30 minutos).
y ampollas en la mano. • No aplicar calor seco, mantener la zona destapada a temperatura ambiente.
• No frotar la zona; mantener la zona elevada.
La almohadilla de ciclo frío no se enfría • Examinar si la almohadilla o la manguera están dobladas o retorcidas.
adecuadamente. • Determinar si las cinchas de seguridad están demasiado apretadas e impiden el flujo del
agua fría.
• Asegurarse de que la bomba del interior del sistema de enfriamiento está
completamente cubierta de agua helada.
• Comprobar todas las conexiones entre la manguera y la almohadilla de tratamiento.
• Si el enfriamiento todavía no es el adecuado, desconectar, etiquetar y enviar a BioMed.
• Conseguir otra máquina.
La temperatura interna del paciente disminuye • Desconectar la manta enfriadora o dejar de utilizar las compresas tibias.
rápidamente hasta el nivel deseado.
El paciente empieza a tiritar. • Detener el procedimiento o calentar la solución algunos grados (o ambos).
• Comprobar la temperatura, ya que los temblores aumentan la tasa metabólica, lo que
aumenta la producción de calor.
• Comprobar la temperatura cada 15 minutos para detectar otros descensos de
temperatura.
• Avisar al médico para que prescriba fármacos (narcóticos o sedantes).
• Proporcionar oxigenoterapia.
La temperatura interna del paciente no • Analizar la necesidad de rociar con agua fría y de utilizar un ventilador de aire caliente
disminuye. para disminuir la temperatura del paciente.
• Tener en cuenta que la vasoconstricción cutánea causada por el enfriamiento externo
puede conservar el calor interno del organismo.
• Analizar la necesidad de adoptar medidas de enfriamiento interno más agresivas (p. ej.,
lavado peritoneal frío).
La manta de enfriamiento no funciona • Comprobar que el enchufe está conectado.
correctamente. • Comprobar que el nivel de líquido es suficiente y que no se ha congelado en la unidad.
• Comprobar que la sonda del reóstato está conectada correctamente.
• Comprobar que el límite de enfriamiento de la almohadilla no tiene un valor demasiado alto.
• Comprobar que las almohadillas o los tubos no están comprimidos.
> A D E N D A DEL CAPÍTULO
Los PACIENTES ANCIANOS SON M ÁS SENSIBLES POR EL CALOR 0 LA VASOCONSTRICCIÓN CAUSADA POR EL FRÍO
A LAS LESIONES PRODUCIDAS POR TERMOTERAPIA Y PUEDEN ALTERAR LA FUNCIÓN CARDÍACA Y LA PRESIÓN ARTERIAL
CRIOTERAPIA DEBIDO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS O • La c ir c u la c ió n p e rif é r ic a p u e d e e s ta r c o m p r o m e tid a
TRASTORNOS MÉDICOS d e b id o a a te ro scle ro sis o e n fe rm e d a d e s m ic ro v ascu lares.
• E n los a n c ia n o s, las c é lu la s e p id é rm ic a s se re e m p la • E n los p a c ie n te s a n c ia n o s c o n n e u ro p a tía s c a u sa d a s p o r
z a n m á s despacio. d ia b e te s p u e d e e s ta r d e te r io r a d a la s e n s ib ilid a d d e la
• La p ie l d e lo s a n c ia n o s es fin a y c o n tie n e m e n o s p a rte d istal d e las e x tre m id a d e s.
h u m edad. • Los a n c ia n o s p u e d e n e s ta r to m a n d o fárm ac o s q u e d ism i
• Los a n c ia n o s s o n m e n o s se n sib les al d o lo r, y c o m o n u y e n la s u d o ra c ió n (an tico lin érg ico s p a ra el P a rk in so n )
c o n s e c u e n c ia e x iste la posib ilid a d d e q u e n o s ie n ta n o q u e a u m e n ta n la p ro d u c c ió n d e c a lo r (e s tim u la n te s del
los efectos a d v e rso s d e l tra ta m ie n to c o n c a lo r o c o n SNC o litio).
frío. El u m b ra l d e la te m p e ra tu ra p a ra la s u d o ra c ió n es m a y o r
• C u a n d o se u tiliz a la t e r m o te r a p ia , la t e m p e r a tu r a e n los p a c ie n te s a n c ia n o s , y la c a p a c id a d p a ra p ro d u c ir
d e b e re d u c irs e p o r q u e la p iel d e los p a c ie n te s a n c ia u n a r e s p u e s ta m e ta b ó lic a f re n te a la d is m in u c ió n d e la
n o s se q u e m a c o n m á s facilidad. te m p e ra tu ra es lim ita d a.
Las c o n d ic io n e s d e v id a y las lim ita c io n e s e c o n ó m ic a s
ES NECESARIO EVALUAR AL PACIENTE Y SUS CONSTANTES p u e d e n im p e d ir u n c o n tro l a d e c u a d o d el e n to r n o .
VITALES CON M ÁS FRECUENCIA DURANTE EL TRATAMIENTO CON • Las re s p u e s ta s h e m o d in á m ic a s a lo s tra ta m ie n to s c o n
CALOR O CON FRÍO, YA QUE LA VASODILATACIÓN CAUSADA c a lo r/frío p u e d e n s e r m á s im p re d ec ib le s.
E n EE. UU ., c ad a e s ta d o c u e n ta c o n su p r o p ia leg isla ciales y q u e p u e d e n e s ta r s e d ad o s o p a ra liz a d o s fa rm a c o
ció n s o b re la a c tiv id a d d e los e n fe rm e ro s titu la d o s (ET) ló g ic a m e n te . G e n e ra lm e n te , a esto s p a c ie n te s los v ig ilan
y los e n fe rm e ro s v o c a c io n a le s /e n p rác tic a s (EV /EP). Los y los c u id a n e x c lu s iv a m e n te lo s m ie m b ro s a u to riz a d o s
c e n tro s d e s a lu d s o n resp o n sa b le s d e e sta b le c e r e im p le - d e l p e rs o n a l.
m e n ta r p o líticas y p ro c e d im ie n to s a c o rd e s c o n las leyes • P u e d e n a sig n a rse a lo s EPA y a los PANT m u c h a s d e las
de sus resp e c tiv o s e stad o s. Se d e b e n c o n o c e r las reg las y ta re a s si se s u p e rv is a n . N o e s tá n e n tr e n a d o s p a ra c o lo car
p a rá m e tro s d e l p a p e l d e c ad a tra b a ja d o r sa n ita rio e n los a p ó s ito s e s té rile s y n o d e b e n u tiliz a r lo s c a le n ta d o r e s
d ife re n te s c e n tro s h o sp ita la rio s. r a d ia n te s p a r a la c ta n te s o las m a n ta s e n fr ia d o r a s sin
d ire c trice s y su p e rv is ió n esp eciales.
D e l e g a c i ó n
• Los ET p u e d e n a s ig n a r a lo s E V /E P a lg u n a s d e las R e d d e c o m u n i c a c i ó n
ta r e a s q u e se h a n c o m e n ta d o e n e s te c a p ítu lo . P o r • P u e s to q u e m u c h a s d e las in te rv e n c io n e s q u e se c o n te m
e je m p lo , p u e d e n p r e p a r a r u n c a m p o e s té r il p a ra p la n e n e ste c a p ítu lo s o n rea liz a d a s p o r p e rs o n a l n o a c re
c a m b ia r los a p ó s ito s , a p lic a r c a lo r o h ie lo e n u n a d ita d o , d e b e in fo rm a rs e al resp o n sa b le d e e n fe rm e ría de
e x tre m id a d , p r e p a r a r u n a m a n ta p a ra h ip o te rm ia o los cu id a d o s d el p a c ie n te. El e fecto d el tra ta m ie n to d e estas
a d m in is tra r u n b a ñ o de a sie n to . m e d id a s in flu irá e n la s a lu d d el p a c ie n te , p o r lo q u e los
• Es necesario e v a lu a r a la p e rso n a au to riza d a e n la q u e re s u lta d o s d e las in te rv e n c io n e s d e b e n reg istra rse e n u n a
se va a delegar a n te s de deleg ar e n ella y v a lo ra r la res g ráfica, y d e b e in fo rm a rs e v e rb a lm e n te a los p ro fe s io n a
p u e sta del pac ie n te d u ra n te y desp u és del tra tam ien to . les d e e n fe rm e ría .
• E l e n f r ia m ie n to s is té m ic o o lo s tr a t a m i e n t o s c o n • D eb e in fo rm a rs e al m éd ic o d e to d a s las re s p u e s ta s a d v e r
c a lo r e s tá n in d ic a d o s e n los p a c ie n te s m u y e n fe rm o s sas (lo cales o sistém icas) p a ra q u e p u e d a n a d o p ta rs e las
q u e se e n c u e n tr a n e n las u n id a d e s d e cu id a d o s e s p e m e d id a s c o rre c to ra s.
E s c e n a r i o 1 E s c e n a r i o 2
La Sra. M o o re e ra u n a p a c ie n te d e 52 a ñ o s q u e h a b ía El Sr. X, d e 78 añ o s, vivía solo e n u n a casa p e q u e ñ a d e la c iu
in g re s a d o e n s u u n id a d tra s u n a c o le c iste c to m ía lap a - dad. Tenía a n te c e d e n te s d e insuficiencia cardíaca y EPOC. Su
roscópica. R ecibía u n a in fu s ió n IV p e riférica d e d e x tro sa vecin o lo e n c o n tró a letarg ad o e n el p atio tra se ro d e su casa a
al 5 % e n u n a in fu s ió n SN al 0 ,4 5 % , a 120 m L /h e n la las 2 :0 0 p .m . In g re só e n U rg en cias c o n u n a te m p e ra tu ra d e
v e n a cefálica d e la m u ñ e c a iz q u ie rd a . Se le a d m in istra b a 4 0 °C. O tros hallazgos in clu ían confusión, au sen cia d e tra n s p i
a n tib io te r a p ia i n te r m ite n te p o r la m is m a v ía i n tr a v e ració n , m are o , v isió n b o rro sa, taq u ic a rd ia e h ip erv en tilació n .
n o s a . La in fu s ió n ta m b ié n in clu ía m o rfin a PCA, p a ra el Las p ru e b a s d e la b o ra to rio in d ic a b a n d esh id ra ta c ió n ; tra s la
tra ta m ie n to d e l dolor, c o n tro la d o p o r la p a c ie n te . in serció n d e u n c a té te r Foley se o b serv ó u n a m icció n m ín im a.
U n a h o r a d e s p u é s d e h a b e rle a d m in istra d o los a n ti Se le d iag n o stic ó u n go lp e d e calor.
bió tico s in tra v e n o s o s de la n o c h e , lla m ó al p ro fe sio n a l 1. ¿ C u á les s o n las c a u sa s d e la h ip e rte rm ia y e n q u é se d ife
de e n fe rm e ría y le in fo rm ó q u e te n ía u n a m o le s tia e n el re n c ia d e la fieb re?
b ra z o izq u ie rd o . Los h allazg o s d e la e x p lo ra c ió n in c lu 2. ¿ P o r q u é los a n c ia n o s tie n e n m á s rie sg o d e d e s a rro lla r
y e ro n m o le stia s e n la z o n a , ligera p alid ez, in fla m a c ió n e n fe rm e d a d e s re la c io n a d a s c o n el c alo r?
(c irc u n fe re n c ia d e la p a r te i n fe r io r d e l b ra z o 3 ,6 cm 3. ¿ C u á l es el o b jetiv o in m e d ia to d el tra ta m ie n to d el Sr. X?
m a y o r q u e e n el b ra z o c o n tra la te ra l) y s e n sa c ió n d e frío 4. ¿ P o r q u é las m e d id a s d e e n fria m ie n to e x te rn a s s o n el t r a
a la p a lp a c ió n . ta m ie n to d e ele c c ió n e n v e z d e l u s o d e a n tip iré tic o s?
1. B a sá n d o se e n los h a lla z g o s d e la e x p lo ra c ió n , ¿ q u é 5. ¿ C u á les s o n los p rin c ip io s d e la a p lic a ció n d e las m ed id a s
co m p lica c ió n p u e d e h a b e rs e p r o d u c id o y cu á le s p u e d e e n fria m ie n to e x te rn a s?
d e n se r su s cau sa s? 6. ¿ P o r q u é d e b e in te r ru m p ir s e la c rio te ra p ia si se p r o d u c e n
2. ¿ Q u é es lo p r im e ro q u e d e b e n h a c e r los p ro fe sio n a le s te m b lo re s?
d e e n fe rm e ría ? 7 . ¿ Q u é o tra s e v a lu a c io n e s c o n tin u a s s o n e sen c ia le s d u r a n te
3. ¿ C ó m o d e b e tra ta r s e la z o n a ? el p ro ce so d e e n fria m ie n to ?
4. ¿ C u á n d o e s tá n in d ic a d a s las te ra p ia s c o n c a lo r o frío 8. ¿ C ó m o p u e d e n p re v e n irs e las le sio n e s re la c io n a d a s c o n
p a ra tr a ta r las co m p lica c io n es IV? el calo r?
A m e n o s q u e se in d iq u e lo c o n tra rio , escoja so la m e n te 3. A u m e n ta n la p ro d u c c ió n d e calor.
u n a (1) re s p u e s ta . 4 . A u m e n ta n la p ro d u c c ió n d e p iró g e n o s.
^ La fieb re es u n a u m e n to d e la te m p e ra tu ra c o rp o ra l Q E n la m a y o ría d e lo s h o sp ita le s, el a g u a d el grifo se c o n

d e b id o a: tro la p a ra q u e a lc a n c e u n a te m p e ra tu ra m á x im a de:
1. La in flu e n c ia de las cito c in a s s o b re el 1. 35 °C.
h ip o tá la m o . 2. 37 ,7 °C.
2. L esión d el h ip o tá la m o . 3. 4 3 ,3 °C.
3. D e sh id ra tac ió n . 4 . 4 8 ,8 °C.
4. C o n d ic io n e s e x tre m a s d el e n to rn o .
^ A los p a c ie n te s q u irú rg ic o s se les c u b re la c a b ez a p a ra
Q El m é to d o m á s eficaz p a ra re d u c ir la fie b re es: im p e d ir la p é rd id a d e c a lo r p o r:
1. A p lica r c o m p re sa s tibias. 1. R ad ia ció n .
2. U tilizar u n a m a n ta d e e n fria m ie n to . 2. E v a p o rac ió n .
3. A d m in is tra r fárm ac o s a n tip iré tic o s. 3. C o n v e c c ió n .
4. A p licar b o lsa s frías e n las a x ilas y e n las ingles. 4 . C o n d u c c ió n .
Q lo s te m b lo re s q u e se p r o d u c e n e n r e s p u e s ta a la ^ ¿ C u á l d e los s ig u ie n te s líq u id o s se p re fie re p a ra re h id ra -

c rio te r a p ia e x te r n a q u e se u tiliz a e n lo s p a c ie n te s ta r a u n p a c ie n te d e s h id ra ta d o c o n e x c eso d e c alo r?
febriles: 1. A g u a.
1. A u m e n ta n el e n fria m ie n to d e la te m p e ra tu ra 2. D e x tro s a e n a g u a p o r vía in tra v e n o s a .
co rp o ra l. 3. B eb id as e n e rg é tic a s.
2. D is m in u y e n la ta s a m eta b ó lic a . 4 . C ola a z u ca ra d a .
Continuación
Q Los efectos e sp era d o s d e la c rio tera p ia lo cal in clu y en : ^ L a s a p lic a cio n e s d e frío e n las a rtic u la c io n e s les io n a d a s
S e leccione to d a s las co rre c ta s. d e b e n s e r d e c o rta d u ra c ió n p o rq u e :
1. P alidez. 1. P u e d e p ro d u c irse v a s o d ila ta c ió n reactiv a.
2. E n ro je c im ie n to . 2 . Las a rtic u la c io n e s p ie r d e n fle x ib ilid a d c u a n d o se
3. F o rm a c ió n de am p o llas. a p lica frío.
4. A n estesia. 3. P u e d e p ro d u c irse h e m o rra g ia .
5. Q u e m a d u ra s . 4. P u e d e n le sio n a rse los n e rv io s su p erficiales.
6. E n tu m e c im ie n to .
© Las te ra p ia s c o n c a lo r e s tá n c o n tra in d ic a d a s e n las z o n a s
^ D e sp u é s de u n b a ñ o de a sie n to , el p a c ie n te d e b e se r c o n in su ficie n c ia c irc u la to ria p o r q u e el calor:
o b se rv a d o p o r si se p ro d u c e : 1. A u m e n ta las n e c e sid a d e s tis u la re s d e o x íg en o .
1. H ip o te n s ió n o rto stática . 2. D ism in u y e la ta s a m eta b ó lic a , p o r lo q u e a u m e n ta la
2. In fe c c ió n fú n g ic a p e rin e a l. isq u e m ia .
3. A u m e n to d e las h e m o rra g ia s v ag in a le s. 3. F o m e n ta la in fla m a c ió n .
4. E x a c e rb a c ió n de las m o le stia s d e b id a s a 4. D ism in u y e la se n sib ilid a d y a u m e n ta el riesg o d e
h e m o rro id e s . lesio n es.
25
CAPÍTULO
Cuidado
de la herida
y apósitos
Terminología
C o n c epto s teóricos
Cicatrización de las heridas 877
Fase inflamatoria (reacción) 877
Unidad 1: M edidas para prevenir
Fase de proliferación o granulación (regeneración) 877
la infección 883
Fase de maduración o remodelación de la herida 878
Clasificación de heridas 878
P rocedimientos
Tipos de cicatrización de las heridas 878
Compleción de antisepsia quirúrgica
Cicatrización por primera intención 878
de las manos 884
Cicatrización por segunda intención 878
Cicatrización por tercera intención 878 Método alternativo: utilización de gel antibacteriano 884
Principales factores que afectan Utilización de guantes estériles 884
a la cicatrización de las heridas 878 Vertido de un contenedor estéril 886
Nutrición 878
Preparación de un campo estéril 886
Salud física general 879
Tratamiento farmacológico 879 Para abrir paquetes preparados comercialmente 887
Para abrir paquetes preparados en el hospital 887
Objetivos del cuidado de una herida 879
Preparación de un campo estéril
Complicaciones de la cicatrización de las heridas 880
con paquetes preparados
Infecciones de las heridas 880 comercialmente 887
Obtención de una muestra de la herida para cultivo 880
Preparación de un cambio de apósito
Heridas causadas por insuficiencia vascular 881
con paquetes individuales 888
Úlceras venosas 881
Úlceras arteriales 881 Documentación 889
Úlceras por presión 881 Aplicación del pensamiento crítico 889
Tratamiento adyuvante en el cuidado Resultados esperados 889
de una herida 882 Resultados no esperados 889
Diagnósticos de enfermería 882 Opciones de pensamiento crítico 889
C a p ít u lo 2 5 C uidado de la herida y apósitos 875
Unidad 2: Cambio de apósito 890 Unidad 5: Úlceras por presión 915

Datos del proceso de enfermería 890 Datos del proceso de enfermería 915
P R O C E D I MI EN T O S P rocedimientos
Cambio de un apósito estéril seco 891 Prevención de úlceras por presión 918
Retirada de puntos de sutura 892 Asistencia a pacientes con úlceras
Retirada de grapas 893 por presión 920
Documentación 894 Aplicación de un apósito de película

Aplicación del pensamiento crítico 894 transparente 921
Resultados esperados 894 Aplicación de un apósito hidrocoloide 923

Resultados no esperados 894 Documentación 925
Unidad 3: Cuidado de la herida 895 Resultados esperados 926
P rocedimientos
Valoración de una herida 896 Unidad 6: Tratamiento adyuvante
en el cuidado de una herida 927
Cambio del apósito de una herida 898
Taponamiento de una herida 900
P rocedimientos
Valoración de una úlcera venosa 901
Utilización de estimulación eléctrica 928
Cambio de un apósito: úlcera venosa 901
Utilización de tratamiento normotérmico
Valoración del índice
sin contacto 929
maléolo-braquial (IMB) 905
Utilización del sistema de tratamiento Warm-up® 930
Cuidado de una herida con un drenaje 905 En el cambio de la cubierta de la herida 931
Aplicación de una cinta abdominal 906 En cambio de baterías 931
Mantenimiento de un sistema de drenaje Utilización de un tratamiento por
de la herida 907 presión negativa 932
En retirada del apósito 934
Irrigación de heridas 908
En desconexión de unidad \/AC® 934
Documentación 909 En reconexión de unidad VAC® 934
Aplicación del pensamiento crítico 9io En cambio del contenedor cilindrico 934
Unidad 4: Apósitos de húmedo Opciones de pensamiento crítico 935
a humedecido 912
P R O C E D I MI E N T O S
Aplicación de apósitos de húmedo
a humedecido 913 Delegación 936
Documentación 914
Escenarios 937
Opciones de pensamiento critico 914 Referencia cruzada: capítulo 8 sobre camas especiales.
876 C a p í t u lo 2 5 C uidado de la herida y apósitos
1. D escribir las tre s fases d e las q u e se c o m p o n e la 14. D escrib ir d o s m é to d o s d e g e stió n d e la carga

cic a triz ac ió n d e las h e rid a s. b a c te ria n a .
2. D e fin ir los tre s tip o s d e cic a triz ac ió n d e las h e rid a s. 15. E sb o z a r los p a so s d e la irrig a c ió n d e u n a h e rid a .
3. C o m e n ta r tre s fac to re s q u e a fe c ta n a la c icatrizació n 16. D e ta lla r los p a so s n e c e s a rio s p a ra o b te n e r u n a
d e las h e rid a s. m u e s tra d e h e rid a p a ra su cu ltiv o .
4. E n u m e ra r tre s co m p lica c io n es a so cia d a s a la 17. R ea liz a r las a ccio n es d e u n lav a d o d e m a n o s
cic a triz ac ió n d e las h e rid a s. q u irú rg ic o .
5. E n u m e ra r los criterios em pleados p a ra v alo rar u n a 18. P re p a ra r u n c a m p o q u irú rg ic o p a ra u n c a m b io d e
herida. ap ó sito .
6. C o m p a ra r y d ife re n c ia r los c u a tro e sta d io s d e las 19. R ea liz a r los p a so s n e c esa rio s p a ra p o n e rs e u n p a r d e
ú lc e ra s p o r p resió n . g u a n te s e stériles.
7. F o rm u la r tre s diag n ó stic o s de e n fe rm e ría p a ra u n 20. D escrib ir el p ro c e d im ie n to d e lim p ieza d e u n p u n to
p a c ie n te q u e r e q u ie re c u id a d o s d e u n a h e rid a . d e d re n a je .
8. E scribir tre s o b jetiv o s d e l c u id a d o d e u n a h e rid a . 21. E n u m e ra r los p a so s n e c e s a rio s p a ra m a n te n e r u n
9. C o m e n ta r el efecto de los fárm ac o s tó p ico s e n la d re n a je d e s u c c ió n H e m o v a c o d e J a c k s o n -P ra tt.
cic a triz ac ió n d e las h e rid a s. 22. R ea liz a r u n c a m b io d e a p ó sito estéril.
10. D escribir las d ife ren c ia s e x is te n te s e n tr e h e rid a s 23. E sb o z a r lo s p a so s q u e h a d e se g u ir p a ra r e tira r g rap a s
lim pias, c o n ta m in a d a s e infe c ta d a s. y p u n to s d e s u tu ra .
11. C o m p a ra r y d ife re n c ia r las té c n ic as lim p ia y estéril. 24. E sb o z a r el p ro ce so d e e n fe rm e ría d e c a m b io d e u n
12. D escribir la clasificación de los apósitos y las indicaciones a p ó sito d e h ú m e d o a h u m e d e c id o .
d e cada tipo: gasa, película fina, hidrogel, alginato 25. C o m p a ra r y d ife re n c ia r lo s tre s tra ta m ie n to s
cálcico, esp u m a , m ixto, hidrocoloide, gasa im p reg n ad a. a d y u v a n te s e n el c u id a d o d e h e rid a s.
13. Explicar el u so de los siguientes apósitos: gasa, película 26. D o c u m e n ta r la v a lo ra c ió n y el c u id a d o d e u n a h e rid a .
adhesiva tran sp aren te, hidrocoloide e hidrogel. 27. C ita r cin co m é to d o s d e d e s b rid a m ie n to .
T erm ino lo gía
Adhesiones: fo rm a c ió n d e tejid o c icatricial fib ro so R e g u la n a s p e c to s in m u n o ló g ic o s d e l c re c im ie n to y la

a lre d e d o r d e u n a in cisió n q u irú rg ic a . Las a d h e sio n e s fu n c ió n c e lu la re s d u r a n t e las re s p u e s ta s in fla m a to ria s
p u e d e n p ro v o c a r u n a o b stru c c ió n , o b ie n u n a e in m u n ita r ia s .
d isfu n c ió n p o r d isto rsió n d e l ó rg a n o . Dehiscencia: h e rid a o fo lícu lo d e G raaf a b ie rta , e n especial
Aerobio: m ic ro o rg a n ism o q u e su b siste y p ro life ra e n h e rid a s a b d o m in a le s.
p re s e n c ia d e o x íg e n o libre. Dehiscencia de la herida: s e p a ra c ió n d e las cap as d e u n a
Aislamiento: lim ita ció n d el m o v im ie n to y d el c o n ta c to h e rid a q u irú rg ic a .
social d e u n p a c ie n te , so b re to d o c u a n d o s u fre n Dermis: sin ó n im o de co rio n ; la c ap a d e la p iel situ a d a
e n fe rm e d a d e s tra n sm isib le s. d e b a jo d e la e p id e rm is y q u e c o n tie n e el tejid o
Anaerobio: m ic ro o rg a n ism o q u e su b siste y p ro life ra e n c o n ju n tiv o v ascu lar.
a u s e n c ia d e o x íg e n o m o le c u la r. Desbridamiento: e lim in a c ió n d e tejid o d a ñ a d o y resid u o s
Antimicrobiano: c o m p u e s to q u e im p id e la p ro life ra c ió n de c e lu la re s d e u n a h e rid a o q u e m a d u r a c o n el fin de
los m ic ro o rg a n ism o s. e v ita r su in fe c c ió n y fa v o re c e r s u c icatrizació n .
Apósito semioclusivo: c rea y m a n tie n e u n m e d io h ú m e d o al Edematoso: p rese n c ia d e c a n tid a d es e x c esiv a m e n te g ran d e s
r e te n e r el d re n a je líq u id o de la h e rid a y el v a p o r de d e líq u id o e n lo s espacios in te rce lu la re s d el o rg an ism o .
h u m e d a d e n la s u p e rfic ie de la m ism a. Epidemiología: d iv isió n d e la m e d ic in a q u e se o c u p a d e
Asepsia: p re v e n c ió n d e l c o n ta c to c o n m ic ro o rg a n ism o s. d e fin ir y e x p lic a r las re la c io n e s e x is te n te s e n tr e el
Carga bacteriana: n ú m e r o de b a c te ria s c o n ta m in a n te s h u é s p e d , el m ic ro o rg a n ism o y el m e d io e n la e tio lo g ía
p re s e n te s e n u n o b jeto . d e la e n fe rm e d a d .
Cicatrización de intención terciaria: u tiliz a c ió n d e u n m é to d o Epidermis: ca p as a v a sc u la re s su p e rfic ia le s d e la p iel.
a b ie rto de c icatrizació n de u n a h e rid a ; se p e rm ite la Epitelio: c u b ie rta e x te r n a d e l o rg an ism o ; c ap a s u p e rio r d e
g ra n u la c ió n . la piel.
Cicatrización por primera intención: pé rd id a m ín im a d e tejidos Eritema: e n ro je c im ie n to c u tá n e o d e b id o a la c o n g e stió n
c on a p roxim ación de los bordes. La h e rid a cicatriza con d e lo s cap ilares.
form ación d e tejido de granulación y cicatrización m ínim as. Escara: p o stilla o c o stra seca p ro d u c id a p o r u n
Cicatrización por segunda intención: s e g u n d o e sta d io d e la tra u m a tis m o o u n a in fe c c ió n .
c ic a triz ac ió n de las h e rid a s e n el q u e tie n e lu g a r Estimulación eléctrica de una herida: tra n sferen cia d e c o rrien te
la fo rm a c ió n d e te jid o de g ra n u la c ió n . eléctrica p o r c o n tacto c o n lech o h ú m e d o d e la h erida.
Citoquinas: u n a o m á s d e 100 p r o te ín a s d ife re n te s Evisceración: p ro tr u s ió n d e las visceras; e x tra c c ió n d e las
s in te tiz a d a s p r in c ip a lm e n te p o r lo s leu c o c ito s. visceras.
Evisceración a través de una herida: p ro tru s ió n d e las v isceras Neutrófilo: leu c o c ito q u e p ro te g e al o rg a n is m o fre n te a las
in te r n a s u ó rg a n o s a tra v é s d e u n a in cisió n a b ie rta . in fe c c io n e s. D e s e m p e ñ a u n a fu n c ió n d e sta c a d a e n el
Exudado: m a te ria l o b te n id o de u n a h e rid a c o m o p ro c e s o in fla m a to rio .
c o n s e c u e n c ia d el p ro ce so in fla m a to rio . Oclusión: c ie rre o e s ta d o d e c e rra rse , d e u n c o n d u c to .
Fagocitosis: ingestión y d igestión d e bacterias p o r los fagocitos. Organismo: s e r vivo, v e g e ta l o a n im a l.
Formación de colágeno: fo rm a c ió n d e la su s ta n c ia p ro te ica Patógeno: m ic ro o rg a n ism o q u e p ro d u c e e n fe rm e d a d e s .
d e las fibras b lan c a s d e la piel, el h u e s o y el cartílag o . Periherida: á re a q u e ro d e a u n a h e rid a ; te jid o s a n o q u e
Gangrena: m u e r te y p u tre fa c c ió n d e u n te jid o c o rp o ra l c irc u n d a a u n a h e rid a .
c o m o c o n s e c u e n c ia d e la irrig a c ió n d e fic ie n te o Proceso inflamatorio: re s p u e s ta lo ca liz a d a d e b id a a u n a
a u s e n te d el m ism o . Se p ro d u c e d e b id o a u n a in fecció n , le sió n o d e s tru c c ió n tisu la r; d e s tru y e , d e fie n d e o d ilu y e
u n a le sió n o u n p ro ce so pato ló g ico . a los m ic ro o rg a n ism o s e tio ló g ico s o el tejid o le sio n a d o .
Granulación: fo rm a c ió n d e g ra n u lo s; p ro y e c c io n e s c a rn o sa s Purulento: q u e c o n tie n e p u s, o c a u sa d o p o r p u s.
f o rm a d a s e n la su p e rfic ie d e u n a h e rid a a b ie rta q u e n o Pus: in fla m a c ió n q u e c o n tie n e leu c o c ito s y e x u d a d o .
cicatriza m e d ia n te la c o n e x ió n n o r m a l d e lo s b o rd e s Queloide: proliferación cicatricial d e colágeno q u e d a lu g ar a
c u tá n e o s .
u n tu m o r b e n ig n o red o n d o firm e b rillante de color blanco.
Incisión: a b e rtu ra re a liz a d a c o n u n a cu ch illa.
Residuos: resto s d e te jid o o c élu las d a ñ a d a s o d e g ra d a d a s.
Infección: e s ta d o m ó rb id o c a u sa d o p o r la p ro life ra c ió n de
Separación de escara: m u d a o d e s p re n d im ie n to d e tejid o
m ic ro o rg a n ism o s p a tó g e n o s e n el o rg a n ism o .
m u e rto .
Irrigar: e n ju a g a r o la v a r c o n u n líq u id o .
Tratamiento adyuvante en el cuidado de una herida:
Macrófago: m o n o c ito de g ra n ta m a ñ o q u e m ig ra d e sd e el tra ta m ie n to s d e h e rid a s d istin to s d e los a p ó sito s y los
to rr e n te c irc u la to rio p a ra e sta b lec e rse y m a d u r a r e n u n p ro d u c to s lim p ia d o re s.
tejid o ; a c tú a c o m o c é lu la b a s u re r a e n la sa n g re , y a q u e Tratamiento de una herida con presión negativa: p re sió n
e lim in a c é lu la s e n v e je c id a s y re sid u o s celu la re s.
n e g a tiv a a p lic a d a a u n a h e rid a p o r m e d io d e u n a
Microorganismo: o rg a n ism o vivo d im in u to q u e n o p u e d e b o m b a elé c tric a p a ra fa v o re c e r su c icatrizació n .
v isu a liz a rse a sim p le vista. Tratamiento Warm-up®: tra ta m ie n to e m p le a d o p a ra
Miofibroblasto: fibroblasto atíp ico q u e p o se e a lg u n o s rasgos e s tim u la r el p ro ce so d e c icatrizació n .
d e u n fib ro b la sto y u n a cé lu la d e m ú sc u lo liso. Úlcera de decúbito: v é a se ú lc e ra p o r p resió n .
Monocito: leu c o c ito fagocítico q u e m a d u r a p a ra
Úlcera por presión: r o tu r a d e la p iel p ro v o c a d a p o r p re s ió n
tra n s fo rm a rs e e n u n m ac ró fa g o .
y restric c ió n d e la irrig a c ió n d e u n á re a .
Monoquina: m ed ia d o r q uím ico liberado p o r los m o n o cito s y H a b itu a lm e n te , la ú lc e ra se lo caliza so b re las
los m acrófagos d u ra n te la resp u e sta in m u n ita ria . In flu y en p r o m in e n c ia s ó seas d e los ta lo n e s, el sacro , la
e n e l c recim iento y la actividad d e o tro s leucocitos. a rtic u la c ió n c o x o fe m o ra l y el h o m b ro .
Necrótico: m u e r te d e u n a p o rc ió n tisu lar.
CICATRIZACIÓ N DE LAS HERIDAS d e los n e u tró filo s d e p e n d e d e la p rese n c ia d e o x íg en o . Estas

células so b re v iv e n v arias h o ra s tra s la in g estió n d e b a c te ria s y
Las tre s fases p rin c ip ale s de la c icatrizació n d e las h e rid a s so n el tejid o n e c ró tic o a n te s d e lib e rar s u s c o n te n id o s in tra ce lu la -
la in fla m a c ió n (o re a c c ió n ), la p ro life ra c ió n (o re g e n e ra c ió n ) res, q u e p a s a n a fo rm a r p a rte d el e x u d a d o d e la h e rid a . Los
y la m a d u r a c ió n (o re m o d e la c ió n d e la h e rid a ). m o n o cito s a c ce d e n a la h e rid a el c u a rto d ía y se d ife ren c ia n e n
m acró fag o s, los cu a le s d ig ie ren el tejid o n e c ró tic o , e lim in a n
los resid u o s e in h ib e n la p ro life ra ció n d e m ic ro o rg a n ism o s,
FASE INFLAMATORIA (REACCIÓN)
a d e m á s d e in te rv e n ir e n la síntesis d e colág en o . La dep o sició n
La p rim e ra fase de la c icatrizació n d e las h e rid a s co m ie n z a d e c o lág en o e n la h e rid a a u m e n ta n o ta b le m e n te c u a n d o d e sa
in m e d ia ta m e n te d e s p u é s de u n a le sió n y d u r a 2 -5 días. p a re c e n los m acró fag o s. E stas célu las d irig e n la cicatrizació n a
D espués d e sufrir u n a lesión, los vaso s s a n g u ín e o s d e p e q u e ñ o tra v é s d e la lib e rac ió n d e m o n o q u in a s .
calibre se d ila tan y t o rn a n m á s p e rm e a b le s, y se tra sv a sa líq u i
d o seroso h a c ia el tejido d a ñ a d o c o m o co n sec u e n c ia d e la lib e
FASE DE PROLIFERACIÓN O GRANULACIÓN
ra c ió n d e h ista m in a y p ro sta g la n d in a . Los espacios in te rsticia
les re c ib e n p lasm a y elec tró lito s q u e o rig in a n u n e d e m a . El
(REGENERACIÓN)
e d e m a tra n s fo rm a la le sió n e n u n a h e rid a e n ro je c id a , in fla Esta fase com ien za e n tre 2 d ías y 3 se m a n a s d esp u és d e la lesión
m a d a y do lo ro sa a la p a lp a c ió n . Los n e u tró filo s a lc a n z a n el y finaliza 14-24 días d espués. A lo largo d e la fase d e g ra n u la
lu g ar d a ñ a d o d e sp u és d e u n a s 6 h o ras. Estas célu las a y u d a n a ción, las células epiteliales p ro life ra n c o n rapidez p a ra g e n e ra r
e v ita r in fecciones m e d ia n te la in g estió n y la d ig estió n d e b a c u n a c u b ierta p ro te c to ra p a ra la h e rid a . El tejido d e g ran u lació n
terias p o r fagocitosis. La d e stru c ció n d e las b ac te ria s p o r p a rte se fo rm a p o r rec o n stru c c ió n de la red capilar v ascu lar y el tejido
co n ju n tiv o . Las fibras de c o lágeno in c re m e n ta n la fu erz a de TIP O S DE CICATRIZACIÓN

te n sió n d e la h e rid a y confie re n in tegrid ad a la m ism a. El tejido DE LAS HERIDAS
cicatricial d e la h e rid a es m u y frágil y v u ln era b le a n u e v a s lesio
nes. D espués d e 6 sem anas, la cicatriz ta n sólo p re se n ta el 10%
CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN
d e la fuerza de ten sió n d e la piel n o rm a l. La p ro d u cc ió n d e u n a
c a n tid a d suficiente de tejido de g ran u la c ió n p a ra c e rra r la h e ri R ep re se n ta la fo rm a m ás sencilla d e cicatrización. La p iel p r e
d a p u e d e re q u e rir varios m eses e n el caso d e h e rid as extensas. s e n ta u n co rte lim pio d eb id o a u n a incisión q u irú rg ica o u n a
El tejido de g ran u la c ió n sa n o p re se n ta u n color rosado-rojizo laceració n tra u m ática . Se p u e d e c e rra r la h e rid a c o n p u n to s de
saludable derivado de la m a y o r irrigación sa n g u ín e a q u e a p o r su tu ra o grapas quirúrgicas, lo q u e a p ro x im a o acerca los b o rd es
ta o x ígeno y n u trie n te s a l tejido rec ié n form ado. d e la h e rid a . Este tip o d e h e rid a cicatriza c o n rap id ez d ebido a
q u e n o se h a p ro d u cid o n in g u n a p é rd id a d e tejido. La capa
su p e rio r d e células m ig ra o epiteliza la h e rid a e n u n p lazo de
FASE DE MADURACIÓN O REMODELACIÓN
72 h o ras. La su perficie d e la h e rid a se «sella», lo q u e ev ita la
DE LA HERIDA
e n tra d a d e bacterias y la p érd id a d e líquidos. La fuerza d e t e n
La c o n tra c c ió n de la h e rid a c o m ie n z a e n tr e 14 y 21 d ías d e s sió n d e la h e rid a es m u y d ébil e n esta fase d e la cicatrización.
p u é s d el d a ñ o y p u e d e e x te n d e rs e h a s ta 2 a ñ o s . A lo larg o d e
e sta e ta p a se r e d u c e n las d im e n s io n e s y el e sp eso r d e la cic a
CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN
triz. La in te n s id a d d e l e n ro je c im ie n to d ism in u y e c o n fo rm e
d e s a p a re c e n los cap ila re s. La c o n tra c c ió n se d e b e a la a c tiv i Estas h erid as cicatrizan m ed ia n te granulación. El tejido d e g ra n u
d a d de los m io fib ro b lasto s, los cu a le s fa c ilitan la m ig ra c ió n lación rellena la p érd id a d e tejido b ajo la superficie c u tá n e a y las
d e los b o rd e s d e la h e rid a h a c ia el c e n tr o d e la m ism a . La p iel células epiteliales m ig ra n desde el b o rd e d e la h e rid a p a ra cerrar
y las fascias d e la h e rid a c u ra d a ta n só lo p r e s e n ta r á n el la. Las q u e m a d u ra s, las úlceras p o r p resió n y las h e rid as c o n
7 0 % -8 0 % d e la f u e rz a d e te n s ió n d e u n a p ie l n o rm a l. El pérd id a d e u n a g ran can tid ad d e tejido cicatrizan p o r m ed io de
te jid o cicatricial p o se e u n n ú m e r o m á s b a jo d e m ela n o c ito s, este m éto d o . E n este tip o d e h erid a, los b o rd es n o p u e d e n ser
p o r lo q u e es m á s p á lid o q u e la p iel n o rm a l. ap ro x im ad o s n i su tu rad o s. Estas h erid as so n susceptibles a infec
ciones locales y sistém icas com o co nsecuencia d e la destrucción
d e la derm is y el p eríodo d e rep aració n m ás prolongado.
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
CICATRIZACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN
Se h a n p ro p u e s to diversos sistem as d e clasificación p a ra d e s
cribir las h e rid a s. Estos m o d elo s re s u lta n ú tiles e n la p lan ific a E n la c ic a triz ac ió n p o r te r c e ra in te n c ió n se d e ja la h e rid a
c ió n de la g e stió n d e la h e rid a p o r p a rte del p ro fe sio n a l de a b ie rta p a ra su re p a ra c ió n . E stas h e rid a s n o se p u e d e n s u tu
e n fe rm e ría . Los sistem as de clasificación d iv id e n las h e rid a s rar, se h a p r o d u c id o su d e h is c e n c ia o e s tá n in fe c ta d a s y p r e
s e g ú n su c ausa: in te n c io n a l o n o in te n c io n a l; lim pieza: lim pia, c isa n irrig a c io n es f re c u e n te s y ca m b io s d el a p ó sito c o n el fin
c o n ta m in a d a o in fe c ta d a ; p ro fu n d id a d : su p erficial, e sp eso r d e fac ilitar su cicatrizació n . A m e n u d o e ste tip o d e cic a triz a
p arcial o esp eso r to tal; y color. La clasificación RYB se in c o r c ió n s u e le e s ta r in d ic a d o e n p a c ie n te s c o n p e rito n itis , r o tu r a
p o ró a la clasificación de c u id a d o de la h e rid a a fin ales d e los d e a p é n d ic e o d iv ertíc u lo s. T ras irrig a r y c a m b ia r a p ó sito s
a ñ o s o c h e n ta . E ste siste m a clasifica las h e rid a s a b ie rta s q u e d u r a n te u n o s 10 d ías, se s u tu r a la h e rid a y se p e rm ite q u e
c icatrizan p o r se g u n d a in te n c ió n o p rim e ra in te n c ió n diferida c icatrice p o r p rim e ra o s e g u n d a in te n c ió n .
e n h e rid a s c rónicas y ag u d as. Se u tiliza c o m o c o m p le m e n to de
o tro s sistem as d e clasificación. N o p e rm ite rea liz a r u n a e v a
lu a c ió n in te g ra l m in u c io sa d e la lesió n , a u n q u e se e m p le a PRINCIPALES FACTORES
p a ra d e te rm in a r el e sta d o de cicatrización. E ste sistem a id e n QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN
tifica e n q u é e ta p a d e l p ro ce so c o n tin u o d e c icatrizació n se
e n c u e n tr a la h e rid a . Las h e rid a s ro jas (R, del inglés red) p u e DE LAS HERIDAS
d e n e n c o n tra rs e e n la fase in fla m a to ria , d e p ro life ra ció n o de
m a d u ra c ió n del p roceso de cicatrización. Las h e rid a s a m arillas J u n to al c u id a d o a d e c u a d o d e la h e rid a y u n a b u e n a s a lu d
(Y, d el inglés yellow) p re s e n ta n u n a in fecció n o b ie n c o n tie n e n física, la n u tric ió n d e s e m p e ñ a u n p a p e l clave e n la cic a triz a
u n a escara fibrinosa y n o e s tá n p re p a ra d a s p a ra c u ra rse . Las c ió n d e las h e rid a s . Se d e b e a u m e n ta r la in g e s ta caló rica e n
h e rid a s n e g ra s (B, d el inglés black) c o n tie n e n tejid o n ecró tico 3 0 -3 5 c a l/k g /d ía . Los m e d ic a m e n to s p u e d e n in te rfe rir e n la
y n o e s tá n p re p a ra d a s p a ra c u ra rse . Las o p cio n es te ra p é u tic as c icatrizació n d e la h e rid a .
se fu n d a m e n ta n e n el co lo r de la lesió n . Las h e rid a s ro jas
d e b e n m a n te n e rs e lim pias y h ú m e d a s . E n el caso d e las h e ri
NUTRICIÓN
d as a m a rillas es n e c esa rio e lim in a r la escara o e l tejid o fib rin o -
so. La c u ra c ió n de las h e rid a s n e g ra s d e p e n d e d e la e lim in a Las concentraciones séricas bajas d e alb ú m in a ralen tizan la d ifu
c ió n de la escara. Si la h e rid a p re s e n ta r a v a rio s co lores, se sión d e oxígeno y red u c e n la capacidad d e destrucción bacteriana
lle v a rá a cabo el tra ta m ie n to a d e cu a d o p a ra el c o lo r asociado d e los n eutrófilos. La presencia d e concentraciones b ajas d e ox í
a u n a g rav e d a d m ayor. g en o e n los capilares afecta n eg ativ am en te a la proliferación de
S oporte nutricional T A B L A 2 5-1 DIRECTRICES RYB DE

DE L A C I C A T R I Z A C I Ó N DE L A H E R I D A A PÓ SITO S DE HERIDAS*
Apósitos utilizados más a menudo en el tratamiento de heridas RYB
Nutriente Alimentos que los contienen
Proteínas C arne, pescado, ave, leche, Heridas rojas Heridas amarillas (escara fibrinosa)
M ateriales biológicos Alginato
queso, huevos, legum bres seca s, Espumas Absorbente de exudado
guisantes, m anteca de Gasa Espumas
cacahuete Hidrocoloides Gasa hipertónica
Hidrogeles Hidrocoloides
Hidratos de carbono Legum bres, fruta, verdura, Gasa hum edecida Hidrogel
cereal integral, pan, pasta Gasa no adherente Película transparente
Vitam inas Película transparente
Vitam ina A Verdura de hoja verde, leche, Heridas amarillas (infectadas) Heridas negras
huevos, zanahoria, hígado, Alginatos Alginato
batata Apósitos impregnados Hidrocoloides
Absorbente de exudado Hidrogel
Vitam ina C Cítricos, verdura, patata, tomate Espumas Gasa
M inerales Gasa hipertónica Película transparente
Hierro C arne, huevos, cereales, verdura Bolsas p ara heridas
Cobre M arisco, frutos secos, sem illas, *Véase «Valoración de una herida», p. 896.
carne de órganos
Cinc C arne, hígado, m arisco, huevo,
legum bres fre n te a la artritis o diversas afecciones respiratorias, a lte ra n la
Calorías 30-35 cal/kg/día re p a ra c ió n d e la h e rid a . Los co m p u e sto s a n tiin fla m a to rio s
re d u c e n la e p ite liz a d ó n y la c o n tra c d ó n d e la h erid a, ad em ás
d e p o d e r in flu ir e n la p ro liferació n d e los fibroblastos y la s ín te
tejido sano de granulación. La carencia de cinc p u e d e ralentizar sis d e colágeno. Los esteroides re d u c e n la fu erza d e te n sió n de
la velocidad de e p itelizadón y d a r lu g ar a u n descenso d e la fu er u n a h erid a cerrad a y o rig in a n la d e p o s id ó n in ad e c u a d a d e colá
za d e te n s ió n de la h e rid a y d e l c o lá g e n o . Los p a c ie n te s h a n g eno. La a d m in istra d ó n d e v ita m in a A p u e d e in v ertir los p r o
d e recibir cantidades a decuadas d e v itam inas A y C, así com o de cesos d erivados d e la u tiliz a tio n d e esteroides.
h ierro y cobre, pa ra q u e la síntesis d e colágeno sea eficaz. Esta
síntesis d epende, igualm ente, de u n a ingesta ap ro p iad a d e p ro
teínas, hidratos de carbono y lípidos. La cicatrización de las h e ri OBJETIVO S DEL C U ID A D O
das req u iere u n a s cantidades de p ro te ín a e hid rato s d e carbono DE U N A HERIDA
q u e duplican a las h abituales e n u n sujeto d e ed ad a vanzada. Se
debe a u m e n ta r la ingesta de vitam ina C, h ierro y cinc p a ra q u e La v a lo ra d ó n d e las h erid as y los p rocedim ientos d e tra tam ien to
la cicatriz prese n te u n a fuerza d e tensió n adecuada. d e las m ism as se h a n tran sfo rm ad o rad icalm en te a lo largo d e los
últim o s 10 años. La te n d e n d a im p e ran te se basa e n el tra ta m ie n
to de la herida con apósitos d e r e te n d ó n d e h u m ed a d e n lugar de
SALUD FÍSICA GENERAL
hacerlo e n la d e sec a d ó n d e la lesión. P o r o tra parte, los esp ed a-
Las infecciones s u p o n e n el principal obstáculo p a ra la cicatriza listas e n el cuidado d e h erid as discrepan respecto a la a d o p d ó n
ción de las heridas. Las heridas infectadas p rese n tan tejido friable, d e u n a técnica estéril o lim pia d u ra n te los cam bios d e apósito.
sangran con facilidad, y la cicatrización está diferida. La cicatriza Los o b jetiv o s d el tra ta m ie n to d e u n a h e rid a se m a n tie n e n
ción n o p rocede del m odo h abitual c u an d o la g lucem ia se m a n d e m a n e ra in d e p e n d ie n te d e las m ed id a s u tilizad as p a ra ello.
tien e de m an e ra constante p o r encim a d e 200 m g/dL o la c o n c en
tración de h em oglobina es inferior a 10 g/dL. C ualquier trasto rn o • E lim in a c ió n de tejid o n e c ró tic o p a ra fa v o re c e r la
q u e reduzca la form a de leucocitos funcionales, e n especial de cic a triz ac ió n d e la h e rid a .
m acrófagos, afecta nega tiv a m e n te al proceso d e cicatrización. • P re v e n c ió n , e lim in a c ió n o c o n tro l d e la in fe c c ió n .
E n tre estas afecciones figuran la diabetes m ellitus, la an em ia, la • A b so rc ió n d e se cre c io n e s (e x u d a d o ).
u rem ia, el cáncer, la aterosclerosis, la infección, y la d esnutrición. • M a n te n im ie n to d e u n m e d io h ú m e d o e n la h e rid a .
Los p a c ie n tes a n c ia n o s, los fu m a d o re s o los obesos, al ig u al • P ro te c c ió n d e la h e rid a d e d a ñ o s ad ic io n a le s.
q u e los som etidos a radioterapia o tra tam ien to c o n corticosteroi- • P ro te c c ió n d e la p iel c irc u n d a n te d e in fe c c io n e s y
des, son tam bién susceptibles a u n a cicatrización diferida. tra u m a tism o s .
La c o n sec u c ió n d e esto s o bjetivos re q u ie re el m a n te n im ie n

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
to d e u n m e d io h ú m e d o e n la h e rid a q u e favorezca la fo rm a
C ualquier m ed ic a m e n to q u e reduzca la resp u e sta inflam atoria, ció n d e tejid o d e g ran u la c ió n . U n lech o d e la h e rid a ex cesiv a
c o m o los esteroides y los fárm acos n o estero id eo s e m p lead o s m e n te h ú m e d o o seco d e s tru y e el tejid o s a n o y a lte ra la
cicatrización. Se d e b e n c o n te n e r las secrecio n es d el lech o d e la te ria n a , y r e d u c e n la d isp e rsió n d e b a c te ria s e n p a rtícu la s

h e rid a c on el fin de e v ita r la m ac e rac ió n d e la p iel ad y a ce n te . a e ro so lizad as d u r a n te los c am b io s d e ap ó sito .
Se d e b e utiliz a r u n a p ósito seco e n e l lado e x p u e sto al e x te rio r Los sín to m as clínicos d e u n a infección d e u n a h e rid a su e le n
p a ra im p e d ir la in v asió n b a c te ria n a d eb id a a l m o v im ie n to d e s a p a re c e r 3-5 días d esp u és d e la in te rv e n c ió n q u irú rg ica o u n a
c e n d e n te d e c o n ta m in a n te s p o r capilarid ad . Se d e b e fijar el lesión. Los a u m e n to s d e la te m p e ra tu ra c o rp o ral y el p u lso se
a p ó sito so b re la h e rid a c o n e s p a ra d ra p o c u a n d o el a p ó sito aso cian a taq u ip n e a . C o n fo rm e e v o lu cio n a el p ro ceso in fla m a
carezca de adhesivo, y a q u e así se p u e d e n fijar los b o rd es del torio, la h e rid a se to m a cada v ez m ás d o lorosa a la palpación,
a p ósito al tie m p o q u e el a p ósito se m a n tie n e in ta c to . dolorosa y e d em ato sa. Los b o rd es d e la h e rid a se ro d e a n d e u n
Se h a n c o m ercializado d iversos tipo s d e p ro d u cto s específi eritem a , salvo c u a n d o la infección se localiza e n capas m ás p ro
cos p a ra el c u id a d o d e h e rid a s, c o m o lim p ia d o re s c u tá n e o s, fu n d as. El b o rd e d e la h e rid a p u e d e p re s e n ta r u n a firm eza a n ó
b a rre ra s c u tá n e a s, irrig a n te s, d istin to s tip o s d e apó sito s, a p ó m ala. P o r lo gen eral, la infección se a c o m p a ñ a d e u n a fó rm u la
sitos de gasa, y e n zim as. Las p refe ren c ia s d el m éd ic o y el e s p e leucocítica p ersisten te s l2 .0 0 0 /m m 3 q u e se m a n tie n e m ás d e
cialista e n cu id a d o de h e rid a s, a d e m á s d el tip o y e l ta m a ñ o de 72 h o ras. P u e d e a p a re c e r u n e x u d a d o p u ru le n to d e o lo r desa
la lesión, d e te rm in a n el a b o rd a je te ra p é u tic o utilizado. gradable. La a u sen c ia d e signos locales d e infección n o d escarta
n e c esa ria m e n te la p resen cia d e u n a infección p ro fu n d a .
La m a y o ría d e las in fe c c io n e s d e las h e rid a s se d e b e n a
COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIÓN
v a rio s m ic ro o rg a n ism o s. Staphylococcus aureus c o n s titu y e a ú n
DE LAS HERIDAS
u n a c a u sa d e s ta c a d a d e in fe c c io n e s e n el p o s to p e ra to rio .
U n a c o m p lica c ió n q u e p u e d e a p a re c e r c o n p o s te rio rid a d a la A sim ism o , Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Proteus vulga
cic a triz ac ió n a p a re n te m e n te satisfa c to ria d e u n a h e rid a so n ris, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas aeruginosa se aso cia n
las a d h e sio n e s . E stas se fo rm a n de m a n e r a f re c u e n te e n la f r e c u e n te m e n te a la in fe c c ió n d e h e rid a s . Los a n tim ic ro b ia
c a v id a d p e rito n e a l tra s la ciru g ía a b d o m in a l y p u e d e n c o n s n o s p u e d e n fa v o re c e r la in fe c c ió n al p o te n c ia r la su sce p tib i
tr e ñ ir o p leg a rse a lre d e d o r d el in te s tin o . lid a d d e lo s p a c ie n te s a la c o lo n iz a c ió n p o r la m ic ro flo ra
C o n c ie rta f re c u e n c ia , los p a c ie n te s in g re s a n d e b id o a h e r n o so c o m ia l; a d e m á s , esto s c o m p u e s to s se le c c io n a n y c o n
n ia s in te r n a s e s tra n g u la d a s p o r la in cisió n , in clu so e n e sta d o c e n tr a n a los m ic ro o rg a n ism o s res is te n te s a a n tib ió tico s e n la
g a n g re n o s o . O tras co m p lica c io n es s o n h e rn ia s q u irú rg ic a s o su p e rfic ie e x te r n a d e l h u é s p e d o b ie n e n s u in te rio r.
r e la c io n a d a s c o n u n a in c is ió n q u e p u e d e n d e s a rro lla rs e El m a n te n im ie n to d e las c o n d ic io n e s d e a sep sia d u r a n te
c u a n d o la in te n s id a d d e la p re s ió n in tr a p e r ito n e a l es ta l q u e el c a m b io d e u n a p ó sito a y u d a a e v ita r la in fe c c ió n d e la
p re s io n a el te jid o c icatricial y o rig in a u n a h e rn ia (o ev a g in a - h e rid a . La u tiliz a c ió n d e e q u ip o s e sté rile s, c o m o g u a n te s ,
ció n ) a tra v é s de la in cisió n . r e p r e s e n ta la p r im e ra m e d id a f re n te a las in fe c c io n e s. Se
Las c o n tr a c tu r a s , d e b id a s al a c o rta m ie n to e x c esiv o d e l d e b e n u tiliz a r u n a m asc a rilla y u n a b a ta d u r a n te los cam b io s
tejid o cicatricial, r e d u c e n la m o v ilid a d y la a m p litu d d el m o v i d e a p ó sito c o n el fin d e im p e d ir la d ise m in a c ió n d e m ic ro o r
m ie n to a rtic u la r. Las c o n tra c tu ra s o c a sio n a d a s p o r cicatrices g a n ism o s a o tro s p a c ie n te s y al p ro fe s io n a l s a n ita rio .
in cis io n a le s s u e le n s e r m e n o s fre c u e n te s q u e las c a u sa d a s El m éd ico p u e d e prescribir la irrigación d e aq u ellas h erid as
p o r te jid o c icatricial d e q u e m a d u ra s. q u e p re s e n te n u n a infección g rav e o se an extensas. P o r lo g e n e
La sín te sis ex c esiv a de c o lá g e n o d a lu g a r a la f o rm a c ió n d e ral se e m p le a n so lu ció n salina isotónica o so lu ció n d e Ringer.
u n q u e lo id e , u n a c o m p lica c ió n q u e n o s u p o n e u n p ro b le m a Se h a d escu b ierto q u e casi to d o s los p ro d u cto s q u e se utilizaban
re le v a n te p a ra el f u n c io n a m ie n to d el o rg a n ism o ; n o o b s ta n a n te rio rm e n te re su lta n tóxicos p a ra las células g e n e ra d a s a lo
te, s u e le n d a r lu g a r a u n a a lte ra c ió n d e la p ro p ia p e rc e p c ió n largo d e la fase in flam ato ria del p ro ceso d e cicatrización.
c u a n d o s o n d e g ra n d e s d im e n s io n e s o e s tá n lo calizad o s e n C ada h o sp ital d isp o n e d e su p ro p io p ro to co lo d e irrigación
u n lu g a r visible d el c u e rp o . d e h erid as, p o r lo q u e d eb e fam iliarizarse c o n el p ro ce d im ie n to
d e su ce n tro . Este c a p ítu lo p re s e n ta u n m é to d o d e irrigación
q u e resu lta d e u tilid a d e n casi to d as las situaciones clínicas.
INFECCIO NES DE LAS HERIDAS
OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DE LA HERIDA
Las h e rid a s a b ie rta s d e c u a lq u ie r tip o o fre c e n u n a m b ie n te
fav o ra b le a la in v asió n b a c te ria n a . Las h e rid a s se p u e d e n c o n
PARA CULTIVO
s id e ra r lesio n e s c o n ta m in a d a s , a u n q u e n o n e c e s a ria m e n te El e x u d a d o o el d re n a je p u r u le n to d e las h e rid a s in fe c ta d a s
in fectadas. El cu id a d o d e la h e rid a h a d e in clu ir u n a lim pieza p u e d e c o n te n e r d iversos m ic ro o rg a n ism o s a e ro b io s y a n a e r o
re g u la r de la m ism a, la aplicación de ap ó sito s sem ioclusivos, bios. E n la m a y o r p a rte d e las in feccio n es d e h erid as, el p a tó
la a d o p c ió n d e p rec a u c io n e s e s tá n d a r al a te n d e r al p a c ie n te, g e n o se e n c u e n tra e n las v ías resp ira to ria s su p e rio re s, el tu b o
el m a n te n im ie n to de u n a téc n ic a co rre c ta d e h ig ie n e m a n u a l, d igestivo, o b ie n e n el a p a ra to g e n ito u rin a rio . C u a n d o estos
y la o b se rv a n c ia d e los p ro to c o lo s de cam b io d e ap ó sito s. La m ic ro o rg a n ism o s in v a d e n o tra s reg io n e s c o rp o ra le s p u e d e n
in c o rp o ra c ió n d e ap ó sito s sem ioclusiv o s e n el c u id a d o d e las d a r lu g a r a in feccio n es g rav es y, e n ocasio n es, la m u e rte .
h e rid a s h a red u c id o la in cid e n c ia d e in feccio n es e n las h e rid a s Se d eb e irrigar la superficie d e u n a h e rid a c o n so lu ció n salina
e n m ás d el 50 % e n c o m p a ra ció n c o n los ap ó sito s d e gasa. Los isotónica p a ra elim in a r las b acterias p rese n tes e n la m ism a c o n
apósitos sem ioclusivos fav o re c e n la c o n serv a c ió n d e u n m ed io an te rio rid ad a la o b ten c ió n d e u n a m u e stra p a ra su cultivo. El
h ú m e d o , c re a n u n a b a rre ra m ec á n ica fre n te a la in v asió n b a c m éto d o m ás correcto d e o b ten c ió n d e u n a m u e s tra p a ra cultivo
consiste e n g irar u n hiso p o a lo largo del tejido d e g ran u lació n . ÚLCERAS POR PRESIÓN
El c a pítulo 20, «Recogida de m uestras» , c o n tie n e u n a descrip El National Pressure Ulcer Advisory Panel define las ú lceras p o r p re
ción d e este p ro ced im ien to . El m édico d eb e realizar u n a biopsia sión com o cualq uier lesión causada p o r p resió n n o m itigada q u e
tisular p a ra o b te n e r u n o s resultados m ás precisos. p ro d u ce u n tra u m atism o e n los tejidos subyacentes. E n el d e
sarrollo de estas úlceras in te rv ie n e n c u a tro factores m ecánicos:
presión, fricción, cizallam iento y h u m ed a d . P o r lo g eneral, se
HERIDAS CAUSADAS POR INSUFICIENCIA
localizan sobre u n a p ro m in en cia ósea e n la q u e el tejido n o rm a l
VASCULAR se c o m p rim e e n tre el h u e so y la p resió n o la fricción o casionada
Se d istinguen tres tipos de heridas producidas p o r insuficiencia p o r la cam a o la silla. C u alq u ier p resió n e x te rn a d e d u ració n
vascular: ú lceras p o r insuficiencia venosa, úlceras p o r insuficien suficiente p a ra red u c ir la irrigación sa n g u ín e a p ro v o cará u n a
cia arterial, y ú lceras p o r presión (úlceras p o r insuficiencia capi alteración de la oxigenación y el a p o rte d e n u trie n te s a ese tejido
lar). Se h a n identificado cinco factores clave q u e in te rv ie n e n e n q u e d a rá lugar a u n a úlcera p o r presión. La inm ovilidad, asociada
la form ación de úlceras e n la insuficiencia vascular: alim en tació n especialm ente a la tercera edad, rep resen ta la causa p rincipal de
inadecuada e irrigación sanguínea deficiente q u e dificulta la difu la fo rm ació n d e úlceras p o r presió n . A d em ás d e los factores
sión de los n u trie n te s e n los espacios intersticiales; la p resió n m ecánicos y la inm ovilidad, el en v ejecim ien to de la piel y la d es
co n tin u a e n ciertas regiones del cuerpo, co m o las p ro m inencias n u tric ió n in cre m e n ta n el riesgo d e d eterio ro cután eo .
óseas; agresiones m ecánicas, térm icas o quím icas e n las ex tre m i C ada a ñ o 1,5 m illo n es d e p a c ie n tes in g resad o s p re s e n ta n
dades q u e im piden la d ifusión de n u trie n te s hacia las e x trem id a úlceras p o r p resió n q u e p ro d u c e n 6 0 .0 0 0 fallecim ientos. Los
des inferiores; la dism inución de sensibilidad e n las extrem idades dato s disponibles in d ican q u e la ú lce ra p o r p resió n se fo rm a e n
inferiores y el exceso d e h u m e d a d d ebido a la incontinencia. el q u iró fa n o e n el 2 5 % d e los p acientes, e n p articu la r c u a n d o
la in te rv en c ió n d u ra m ás de 3 h o ras. Los p acien tes q uirúrgicos
e s tá n so m e tid o s a p e río d o s p ro lo n g a d o s d e in m o v ilid a d q u e
ÚLCERAS VENOSAS
d a n lu g ar a u n a p resió n n o m itigada y u n d escenso d e la irriga
Estas ú lce ra s se d e sig n a n e rró n e a m e n te c o m o ú lce ra s d e e sta ción sa n g u ín e a d e la piel. A dem ás del 9 % d e los su jeto s in g re
sis ve n o sa; sin e m bargo, n o se p ro d u c e n c o m o co n sec u e n c ia sados, el 2 3 % d e las p e rso n a s recluidas e n u n a resid en cia geriá-
de la a u se n c ia d e irrig ació n v e n o sa, sin o m á s b ie n d e la m e n o r trica p r e s e n ta n ú lce ra s p o r p re sió n . Los a n c ia n o s se v e n
c a p ac id a d d e d ifu sió n d e los n u trie n te s d e sd e los c ap ilares afectados c o n u n a m a y o r frecu en cia y a g lu tin an la m a y o r p a rte
ha c ia el espacio intersticial. La etiología h a b itu a l d e este tra s d e los casos. U n a im p o rta n te p ro p o rc ió n d e los p acien tes e n los
to rn o in c lu y e el fallo de la b o m b a d e la p a n to rrilla d e b id o a q u e se d esarro llan estas úlceras d u ra n te su e stan cia e n u n c e n
o b stru c c ió n de l tra c to d e salida d el v e n tríc u lo d e re c h o aso cia tro geriátrico fallece co m o co n secu en cia d e las m ism as. Estos
da al e m b a ra zo , la obesidad, la p re s e n c ia d e u n tu m o r, o la dato s estadísticos son a b ru m a d o re s, esp ecialm en te a la vista de
tro m b o sis v e n o sa p ro fu n d a . O tras cau sas in c lu y e n la in su fi la posibilidad d e p re v e n ir y t ra ta r las úlceras p o r p resión.
ciencia v alv u lar, ta n to d e las v e n a s p ro fu n d a s c o m o d e las Las ú lc e ra s p o r p re s ió n se clasifican e n esta d io s s e g ú n el
superficiales (v en a s v aricosas). Las n e u ro p a tía s p eriféricas y g ra d o d e d a ñ o tis u la r o b se rv a d o . V é a n se ilu s tra c io n e s y d e s
los tra s to rn o s m u sc u lo e sq u e lé tic o s so n c a u sa d e ú lce ra s v e n o c rip c io n e s e n la u n id a d 5.
sas p o r falta de u so de los m ú sc u lo s d e la p a n to rrilla . La g e stió n d e las ú lc e ra s p o r p re s ió n se o p tim iz a m e d ia n te
El tra ta m ie n to d e c o m p re s ió n se a p lica a las ú lce ra s v e n o la p a rtic ip a c ió n d e u n e q u ip o m u ltid is c ip lin a r d e p ro fe s io n a
sas. E ste tr a ta m ie n to e n g lo b a la u tiliz a c ió n d e m e d ia s d e les sa n ita rio s , c o m o m éd ic o s, p ro fe s io n a le s d e e n fe rm e ría ,
c o m p re s ió n , b o ta s d e U n n a , o u n a p ó s ito d e c o m p re s ió n e sp ecialista e n e n te ro s to m ía s , b r o m a tó lo g o y fisio te ra p e u ta ,
c u a n d o el c u id a d o de la h e rid a fo rm a p a rte d el tra ta m ie n to . fam ilia re s y el p a c ie n te .
E stá c o n tra in d ic a d o e n p a c ie n te s c o n fleb itis, d ism in u c ió n La instrucción del paciente deberá incluir:
d e la s e n sa c ió n e in su ficie n c ia a rte ria l, y a q u e p ro v o c a u n a
• C o n v e rsac ió n a c erc a d e los d istin to s tra ta m ie n to s d isp o n i
re a g u d iz a c ió n d e la in su ficie n c ia .
b les fre n te a la ú lc e ra p o r p resió n .
• D e sc rip c ió n d e la p a rtic ip a c ió n a c tiv a d el p a c ie n te e n sus
ÚLCERAS ARTERIALES p ro p io s cu id a d o s.
• D e sa rro llo d e u n p la n d e c u id a d o s q u e c o in c id a c o n los
Las úlceras a rteriales se o b se rv a n a m e n u d o e n p a c ie n tes c o n
o b jetiv o s y las p re fe re n c ia s d el p a c ie n te .
diabetes m ellitus y aterosclerosis. Los sujetos c o n a n te c e d e n te s
de tab a q u ism o q u e su fre n u n tra u m a tism o m ecán ico e n u n a E l plan de cuidados del paciente deberá incluir:
e x tre m id a d so n susceptibles de desarro llar úlceras arteriales. E n • V a lo ració n d e la ú lc e ra p o r p re sió n .
estos casos existe u n a m e n o r o x igenació n y, p o r tan to , difusión • G e stió n d e las carg as tisu la re s.
de n u trie n te s a los tejidos periféricos. El p la n tera p é u tic o de • C u id a d o d e la ú lce ra .
estos pa c ie n tes in co rp o ra u n tra ta m ie n to farm aco ló g ico con • G e stió n d e la carga b a c te ria n a y la in fecció n .
v asodilatadores, a n tico ag u lan tes o co m p u esto s trom bolíticos. El • R e p a ra c ió n q u irú rg ic a d e la ú lc e ra p o r p re sió n .
tra ta m ie n to q u irúrgico p u e d e ser necesario c u a n d o n o se c o n
siga c o n tro lar la úlce ra m e d ia n te m ed icam en to s. P u e d e n estar T a n to la g e s tió n c o m o la p r e v e n c ió n d e las ú lc e ra s p o r
indicadas diversas in te rv en c io n e s, c o m o la sim p atecto m ía, la p r e s ió n d e b e ría n c o m e n z a r e n el in g re s o h o s p ita la r io
e n d a rte re c to m ía o la cirugía de derivación. m e d ia n te u n a e v a lu a c ió n in te g ra l d e la p iel d el p a c ie n te , e n
esp ec ia l e n las p ro m in e n c ia s ó seas. A lg u n a s e stra te g ias p r o I n te r v ie n e e n la c ic a triz ac ió n d e la h e rid a al a tr a e r c élu las

filácticas e n p a c ie n te s de riesg o a lto s e ría n las sig u ien tes: im p lic a d a s e n la re p a ra c ió n , m o d ific a r la p e rm e a b ilid a d d e
las m e m b r a n a s c e lu la re s, p o te n c ia r la s e c re c ió n a tra v é s
• C o m p ro b a r q u e la p iel e stá lim p ia y e v ita r su d e sec a c ió n d e d ich as m e m b ra n a s , y o r ie n ta r la e s tru c tu ra celu lar. El é x i
excesiva m e d ia n te la a p lic a ció n de lo cio n e s h id ra ta n te s . to d e e ste a b o rd a je d e p e n d e d el m a n te n im ie n to d e u n m e d io
• S u m in is tra r u n a d ie ta e q u ilib ra d a rica e n p ro te ín a s , v ita h ú m e d o e n la h e rid a . La e s tim u la c ió n elé c tric a in c re m e n ta
m in a s y m in e ra le s p a ra fa v o re c e r la re p a ra c ió n tisu lar. la irrig a c ió n s a n g u ín e a , la c a p ta c ió n d e o x íg en o , y la sín tesis
• G a ra n tiz a r u n a in g esta líq u id a de 2 0 0 0 m L /d ía p a ra g a ra n d e ADN y p ro te ín a s . E stá in d ic a d a e n d iv erso s tip o s d e h e r i
tiz a r u n a h id ra ta c ió n a d e c u a d a d el p a c ie n te . das, c o m o q u e m a d u ra s, ú lce ra s p o r p re sió n , ú lc e ra s v a s c u la
• C o lo c a r a lo s p a c ie n te s e n u n c o lc h ó n o c o jín d e silla res y h e rid a s q u irú rg ic a s.
r e d u c to r d e la p re sió n . El tra ta m ie n to Warm-up e stim u la el p ro ceso d e cicatrización
• U tiliz ar u n a s á b a n a de v o lte o p a ra re c o lo c a r al p a c ie n te . a trav és d e la aplicación d e calor in frarro jo a la h erid a. El calor
• E v ita r m a s a je a r las p ro m in e n c ia s ó seas. em p lead o p o r esta técnica p o ten c ia la capacidad d e a u to rre p a -
• N o e le v a r la c a b ec e ra d e la c a m a m á s d e 30°. rac ió n d el o rg an ism o . Ig u alm en te , m a n tie n e la h u m e d a d y
• La co lo c a c ió n es la p re v e n c ió n básica p a ra ú lce ra s. ab so rb e el e x u d a d o , y su v e n ta n a tra n s p a re n te h ace posible la
• C o lo car d e n u e v o a u n p a c ie n te c o n fin a d o e n c a m a cada v a lo ra c ió n d e la h e rid a p o r el p ro fesio n al d e e n fe rm e ría sin
2 h o ra s ; co lo c a r n u e v a m e n te a u n s u je to o b lig ad o a p e r a lte ra r el tejido d e la m ism a. La c u b ierta d e la h e rid a confiere
m a n e c e r e n se d e s ta c ió n c a d a h o ra . u n a m a y o r lib e rta d d e m o v im ie n to al p a c ie n te, a d e m á s de
• E fe ctu a r u n a v a lo ra c ió n d e los riesgos d e l p a c ie n te y e v a lú e fav o recer su co m odidad. El calor in cre m e n ta la irrigación s a n
los factores favorables al desarro llo d e ú lce ra s p o r p resió n . g u ín ea y la o x ig en ació n d e la h e rid a . Se u sa fre c u e n te m e n te e n
pacien tes c o n úlceras ven o sas y úlceras p o r p resió n . Ig u alm en te,
tie n e in te rés e n su jeto s c o n h e rid as qu irú rg icas o p o r tra u m a
TR A TAM IEN TO ADYUVANTE tism o, así co m o e n aq uellos c o n ú lceras diabéticas.
EN EL C U ID A D O DE U N A HERIDA El tra ta m ie n to d e la h e rid a c o n p re s ió n n e g a tiv a se basa
e n la ap lic a ció n d ire c ta d e u n a p ó sito d e e s p u m a e n la h e r i
Tres d e los tip o s m á s f re c u e n te s de tra ta m ie n to s o n la e s ti d a . E ste siste m a e s tim u la la fo rm a c ió n d e te jid o d e g r a n u la
m u la c ió n e léctrica, el tra ta m ie n to n o rm o té rm ic o s in c o n ta c c ió n a l tie m p o q u e c o n s e rv a la h u m e d a d d e la h e rid a . La
to , y el siste m a de c ie rre a sistid o p o r v acío . p re s ió n n e g a tiv a se a p lica a la e s p u m a a tra v é s d e u n sistem a
La e s tim u la c ió n elé c tric a se b a s a e n la tra n s fe re n c ia de d e tu b o s c o n e cta d o s a u n a c á n u la q u e rec o g e el e x u d a d o y
u n a c o rrie n te elé c tric a a tra v é s de u n a a lm o h a d illa c o n e le c las se c re c io n e s d e la h e rid a . E ste s is te m a e stá in d ic a d o e n
tro d o d e su p e rfic ie q u e se e n c u e n tr a e n c o n ta c to c o n la h e rid a s in fe c ta d a s, a s í c o m o e n h e rid a s c ró n ic a s, a g u d a s y
su p e rfic ie c u tá n e a e x te r n a o el p ro p io le c h o d e la h e rid a . tra u m á tic a s , a d e m á s d e la d e h isc e n c ia .

relacionados con la necesidad de tratamiento de una herida en un paciente.
Riesgo de infección Alteración de la circulación, procedimientos invasivos, traumatismo.

Exposición a patógenos nosocomiales, incisión quirúrgica, herida abierta.
Movilidad física afectada Reposo en cama, heridas, o úlceras por presión.
Dolor crónico Lesión tisular, cambios de apósitos extensos, intervención quirúrgica reciente, úlceras vasculares.
Integridad cutánea afectada Factores mecánicos [fuerza de cizallamiento, presión), alteración de la circulación debido a
presión sobre una prominencia ósea, inmovilidad, ingesta alimentaria deficiente.
Perfusión tisular ineficaz Interrupción de la irrigación sanguínea a la zona que reduce las concentraciones de oxígeno y
nutrientes.
tipo de acciones previenen errores y se ajustan a las recom endaciones de la JCAHO .
UNIDAD ►
Medidas para
prevenir la infección
Dato s d el p r o c e s o de e n f e r m e r ía
Identificar los pacientes con riesgo de infección (p. ej., diabéticos, ancianos, desnutridos, obesos, fumadores,
inm unodeprim idos).
Averiguar la duración de la intervención quirúrgica (cuanto m ayor haya sido la duración de la intervención,
m ayor será el riesgo de contraer una infección).
Valorar la incisión tres veces al día.
Identificar los com ponentes necesarios para prevenir u n a infección en u n paciente determ inado.
Valorar la necesidad de observar u n a técnica estéril en el cuidado del paciente.
Exam inar los resultados analíticos respecto a valores anóm alos (es decir, fórm ula leucocítica, hemoglobina,
hem atocrito).
Prevenir que los pacientes con una m en o r resistencia contraigan una infección.
Impedir la entrada de microorganismos en la herida.
Crear u n campo de trabajo estéril para los cambios de apósito.
Compleción de antisepsia quirúrgica de las m anos.

Utilización de guantes estériles.
Vertido de u n contenedor estéril.
Preparación de u n campo estéril.
Preparación de u n campo estéril con paquetes preparados comercialmente.
Preparación de u n cambio de apósito con paquetes individuales.
Se previene la infección en pacientes con u n a m en o r resistencia a la misma.

Se m antiene el campo estéril en la preparación para el cambio del apósito.
Se m antiene la técnica estéril en todos los procedim ientos de cuidado de la herida.
Compleción de antisepsia quirúrgica de las manos

Equipo
B a sto n cillo d e p lástico o d e m a d e ra d e n a ra n jo .
S o lu c ió n a n tim ic ro b ia n a (ja b ó n ).
T oalla estéril.
Procedimiento
1. Q u ítese to d a s las jo y as: a n illos, reloj, p u lse ra s.
2. A bra la lla v e d el grifo de a g u a p o r m e d io d e u n p e d a l
d e p ie o ro d illa o u n a p a la n c a de m a n o . La te m p e ra tu ra
d el a g u a d e b e s e r tibia. > R azón: El a g u a c a lie n te rese c a
la p iel y es d e sag ra d a b le . El a g u a fría d ific u lta la
fo rm a c ió n de e s p u m a y n o a rra s tra las b a c te ria s.
3. E n p r im e r lugar, m ó je s e las m a n o s c o n a g u a tibia. • Lávese las manos con solución antimicrobiana.
A p liq u e 3-5 m L de ja b ó n a las m a n o s . F ró te la s d u r a n te
al m e n o s 15 s e g u n d o s. C u b ra to d a s las su p e rfic ie s d e
las m a n o s h a s ta 8 cm p o r e n c im a d e las m u ñ e c a s, A le rta c lín ic a
m a n te n ie n d o los d e d o s e n s e n tid o d e s c e n d e n te .
Las tasas de infección de las heridas quirúrgicas son
4. R estriegue 10 veces las m a n o s y 15 veces las u ñ a s con
similares en pacientes cuyo cirujano logró la antisepsia
solución a n tim ic ro b ia n a (la d u rac ió n d e p e n d e del cen tro ).
quirúrgica de manos con loción antimicrobiana tradicional
5. R e strie g u e las m a n o s c o n j a b ó n o so lu c ió n b a sad a e n
alc o h o l. C u a n d o a p liq u e j a b ó n a n tim ic ro b ia n o , y aquellos cuyo cirujano empleó un producto con alcohol.
re s trie g u e m a n o s y a n te b ra z o s d u r a n te 2 -6 m in u to s . La Descontam inación de las m anos con una loción para
m a y o ría d e los e s tu d io s h a n s e ñ a la d o q u e deb e m anos basada en alcohol
e fe c tu a rs e p a ra el p r im e r la v a d o e n el q u iró fa n o . • Aplique 1,5-3 mL de loción o solución con alcohol en
6. C u a n d o e m p le e u n a so lu c ió n c o n alc o h o l, lav e la palma de una de las manos.
p r e v ia m e n te las m a n o s y los a n te b ra z o s c o n j a b ó n n o • Frote am bas m anos hasta recubrir todas las
a n tim ic ro b ia n o . S é q u e se y u se u n p ro d u c to c o n alc o h o l sup erficies de las m anos y los dedos.
s ig u ie n d o las in stru c c io n e s d e l fa b ric a n te (1 m in u to ). • Recubra con loción/solución unos 8 cm por encim a
A p liq u e el p r o d u c to e n la p a lm a d e u n a m a n o y de la m uñeca.
fró te la s p a ra r e c u b rir las m a n o s h a s ta q u e e s té n secas. • Recubra las áreas que rodean las uñas.
7. P e rm ita q u e las m a n o s y los a n te b ra z o s se s e q u e n • Continúe frotando hasta que se seque el alcohol
c o m p le ta m e n te a n te s d e p o n e rs e g u a n te s estériles. (15-25 segundos).
Utilización de jabón y agua en el lavado de manos

• Moje las manos con agua y vierta jabón del dispensador.
• Distribuya concienzudam ente el jabón en todas las
sup erficies de las manos.
La adición de clorhexidina a los productos con alcohol • Frote enérgicam ente durante 15 segundos con el fin
posee una actividad residual mayor que el alcohol por sí de recubrir todas las superficies.
solo. La absorción cutánea e s mínima, si acaso. Es • Aclare las manos y séquelas con una toalla desechable.
preciso tratar de evitar el contacto con los ojos cuando • Cierre la llave del grifo con la toalla si el lavabo
se em plee una solución con m ás del 1% de clorhexidina, carece de un pedal para pie.
ya que provoca conjuntivitis y daños graves a la córnea. Fuente: Baricenté, J. J., et al. JAMA. 2002; p. 288. www.handhygiene.org.
Utilización de guantes estériles

Equipo (p o r lo g e n e ra l, u n a m e s a d e c a m a ). > R a zó n : Se
G u a n te s esté rile s e m p a q u e ta d o s . c o n sid e ra q u e los o b jeto s situ a d o s p o r d e b a jo d e l n iv e l
Procedimiento d e la c in tu r a se e n c u e n tr a n f u e ra d el c a m p o estéril.
3. R e tire el p a q u e te e x te r n o m e d ia n te la se p a ra c ió n d e las
1. L ávese las m an o s. le n g ü e ta s e n el p u n to in d ic a d o e n el m is m o . Tire
2. C o lo q u e el p a q u e te d e los g u a n te s e n u n a su p erficie de las m ism a s e n se n tid o la te ra l c o n el fin d e e x p o n e r
firm e, lim p ia y seca s itu a d a a la a ltu r a d e su c in tu ra e l p a q u e te in te r n o d e los g u a n te s . E ste p a so d eb e
| OTom e los dos extremos superiores del | © Coloque el envoltorio estéril de los guantes | © Tome el borde plegado del guante con la
paquete de los guantes y sepárelos en sobre una superficie plana limpia y levante mano no dom inante y retírelo del envoltorio,
sentido lateral para abrirlo. los extremos del paquete para separarlos
de los guantes.
| © Introduzca la mano dom inante en la abertura | © Tome el segundo guante del envoltorio colo- | © Mantenga los dedos bajo el puño mientras
del guante sin contam inarlo. cando los dedos enguantados bajo el puño. introduce la otra mano en el guante.
rea liz a rse e n u n a su p e rfic ie firm e . > R a zó n : E v ita r la g u a n te . T ire s u a v e m e n te d e l g u a n te p a ra co lo carlo

c a íd a a c c id e n ta l d el p a q u e te de lo s g u a n te s e n u n a to c a n d o ú n ic a m e n te la p a rte in te r n a d el p u ñ o . N o tra te
s u p e rfic ie c o n ta m in a d a . d e e s tira r lo s d e d o s e n g u a n ta d o s m ie n tra s n o h a y a
C o lo q u e el p a q u e te de los g u a n te s e n la su p erficie in tro d u c id o a m b o s g u a n te s . > R azón: El g u a n te se
firm e; to q u e s o la m e n te la c u b ie rta e x te r n a d el p a q u e te p u e d e c o n ta m in a r fá c ilm e n te al tr a ta r d e a ju s ta r los
p a ra m a n te n e r la e s te rilid a d de lo s g u a n te s . d e d o s e n el m ism o .
C oja dos so lap as de l e n v o lto rio y le v á n te lo s p a ra 8. C o n la m a n o d o m in a n te e n g u a n ta d a , e x tra ig a el o tro
a le ja rlo s de los g u a n te s ; p ro c u r e n o to c a r los g u a n te s al g u a n te d el p a q u e te , to c a n d o ú n ic a m e n te la c ara
a b rir el p a q u e te . >R a zó n : A l le v a n ta r las so la p a s y in te r n a d e l p u ñ o . S a q u e e ste g u a n te d e l e n v o lto rio .
a le ja rla s c u a n d o a b ra el p a q u e te e v ita rá to c a r los > R a zó n : A sí se e v ita q u e lo s g u a n te s t o q u e n
g u a n te s de m a n e r a a c c id e n ta l y, p o r e n d e , a c c id e n ta lm e n te el e n v o lto rio y se c o n ta m in e n .
c o n ta m in a rlo s . 9. M a n te n g a el p u lg a r e n g u a n ta d o a le ja d o d e su c u e rp o
C o n la m a n o n o d o m in a n te , coja el g u a n te o p u e s to p o r p a ra e v ita r q u e e n tr e e n c o n ta c to c o n su p iel.
la se cc ió n c o n el d o b lez (b o rd e in te r n o d e l p u ñ o ). 10. In tro d u z c a los d e d o s s in e n g u a n ta r e n el p u ñ o del
E x tra ig a el g u a n te d e l e n v o lto rio . > R azón: E sta a cció n se g u n d o g u a n te . Tire s u a v e m e n te d el p u ñ o s o b re la
e v ita la c o n ta m in a c ió n a c c id e n ta l d el g u a n te o el m a n o d e l m o d o d e scrito a n te r io r m e n te .
in te r io r d el p a q u e te . 11. M a n te n g a a m b a s m a n o s p o r e n c im a d el n iv el
M a n te n g a a m b a s m a n o s p o r e n c im a d e l n iv e l d e su d e la c in tu ra , a ju s te c ad a u n o d e los g u a n te s to c a n d o
c in tu ra e in tro d u z c a la m a n o d o m in a n te d e n tro del s o la m e n te los d ed o s, y re c u e rd e q u e so la m e n te
d e b e to c a r su p e rfic ie s esté rile s c o n su p erficies 12. M a n te n g a a m b o s g u a n te s esté rile s d e la n te d e u s te d a la

e stériles. > R azón: Los d e d o s de los g u a n te s se a ltu ra d e su c in tu ra . > R azón: La v isu a liz a c ió n d e los
c o n s id e ra n esté rile s; el á re a d el p u ñ o se co n sid e ra g u a n te s e n to d o m o m e n to a y u d a a e v ita r su po sib le
c o n ta m in a d a . c o n ta m in a c ió n .
V e rtid o d e u n c o n te n e d o r e s té r il
Equipo 6. Coja el e n v a se c o n la e tiq u e ta h a c ia a rrib a.
C o n te n e d o r e stéril. 7. Vierta u n a p e q u e ñ a can tid ad d e líquido e n u n recip ien te
C o n te n e d o r n o estéril. n o estéril. > R azón: Esta acción lim pia el b o rd e del envase.
S o lu c ió n estéril. 8. V ierta el líq u id o e n el c o n te n e d o r e stéril m a n te n ie n d o la
e tiq u e ta h a c ia a rrib a y sin to ca rlo c o n el e n v a se . N o pase
Procedim iento las m a n o s p o r e n c im a d e u n c a m p o estéril si el rec ip ie n te
1. L ávese las m an o s. e s tu v ie ra allí situ a d o . > R azón: El c a m p o estéril se p u e d e
2. R e ú n a el e q u ip o . c o n ta m in a r si p a sa las m a n o s p o r e n c im a del m ism o.
3. A bra el c o n te n e d o r e sté ril s e g ú n el p ro c e d im ie n to a 9. C o lo q u e d e n u e v o el ta p ó n si q u e d a líq u id o e n el
realizar. e n v a se . Si se h u b ie r a v a ciad o , d e séc h e lo .
4 . D isponga el e n v a se so b re u n a s u p e rfic ie firm e. 10. R o tu le la fec h a y las in iciales d el p a c ie n te e n el e n v a se
5. Q u ite el ta p ó n d el e n v a se e in v ié rta lo a n te s d e si v a a u tiliz a rlo n u e v a m e n te m á s a d e la n te .
co lo c a rlo e n u n a s u p e rfic ie firm e. > R azón: E sta m e d id a 11. V u elv a a c o lo c a r el e n v a se m e d io lle n o e n la z o n a d e
m a n tie n e la e s te rilid a d d e l ta p ó n . a lm a c e n a je si v a a u tiliz a rlo p o s te rio rm e n te .
I • Vierta en prim er lugar una pequeña cantidad de líquido en un | • Acerque el envase al área estéril y vierta el líquido,
recipiente no estéril.
P r e p a r a c ió n d e u n c a m p o e s té r il
Equipo Procedim iento
Solución antim icrobiana, con arreglo a las indicaciones m édicas. 1. L ávese las m a n o s p o r m e d io d e u n a té c n ic a a sép tica.
D os p a q u e te s d e to allas e stériles. 2. C o lo q u e lo s p a q u e te s c o n to allas esté rile s e n la m e s a d e
N ú m ero y tipo de apósitos n ecesarios p a ra el cam bio d e apósito. ca m a , o b ie n e n o tra su p e rfic ie c e rc a n a a d ic h a m esa.
E sp a ra d ra p o . C o lo q u e lo s p a q u e te s d e m o d o q u e la so la p a s u p e rio r
E n v a se de so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a . d e l e n v o lto rio se a b ra h a c ia f u e ra d e l c a m p o estéril.
B olsa d e p a p e l p a ra d e sh ac e rse de a p ó sito s sucios.
M ascarilla.
G u a n te s e stériles.
Preparación La preparación de un cam po estéril suele form ar parte
1. V erifique las ó rd e n e s d el m éd ic o y el p la n d e cu id a d o s del procedimiento de cam bio de apósitos para
d el p a c ie n te . quem aduras o heridas extensas. No se aplica
2. R e ú n a el e q u ip o p ro c e d e n te de la z o n a d e su m in is tro . habitualmente a otros tipos de apósito.
3. L im pie la m e s a d e ca m a .
> R azón: E sta m e d id a e v ita la c o n ta m in a c ió n al p a sa r

las m a n o s d ire c ta m e n te p o r e n c im a d el c a m p o estéril.
R ecom endaciones
3. C oja la so lap a m á s a le ja d a d el p a q u e te y á b ra la h a c ia PA R A UN CAMPO E S T É R I L
fu e ra d e u s te d . > R azón: D e e ste m o d o se e x p o n e la
p o rc ió n e sté ril d e l p a q u e te . • N unca se coloque de espaldas a un cam po estéril.
4. P óngase u n p a r d e g u a n te s estériles y u n a m ascarilla. • Evite hablar, to se r, e sto rn u d a r o p a sa r so b re un
P o r lo g en eral, se u tiliz a n g u a n te s y m ascarilla p a ra cam po estéril.
p re p a ra r u n ca m p o quirúrgico p a ra u n a q u e m a d u ra . Este • M antenga los objetos e sté riles sob re el nivel de la
p ro ce d im ie n to se p u e d e efe c tu ar e n a u sen c ia d e gu an tes, cintura.
siem p re y c u a n d o se o b se rv e n las n o rm a s d e esterilidad. • No derram e ninguna solución sobre el cam po estéril.
5. C o n a m b a s m a n o s , le v a n te las so la p a s la te ra le s del
• A b ra todos los p aquetes e sté rile s hacia fu era del
p r im e r e n v o lto rio y á b ra la s h a c ia f u e ra d e sd e la m ita d
cam po estéril para evitar contam inarlo.
d e l c a m p o q u irú rg ic o . Tire d e la ú ltim a so la p a h a c ia
u s te d sin e n tr a r e n c o n ta c to c o n el e n v o lto rio . • Se considera que dos centím etros están contam inados
6. C oja u n b o rd e de la to alla e sté ril y re tíre la d e la m esa . alrededor de los bordes del cam po estéril.
S a c u d a s u a v e m e n te la to alla p a ra d e sp le g a rla y
m a n té n g a la f u e ra de l c a m p o estéril.
7. C u a n d o la to a lla e sté a b ie rta , u tilic e la o tra m a n o p a ra c. R ep ita e ste p ro c e d im ie n to c o n cada o b jeto q u e vaya a
co g e r los d o s b o rd e s m á s a le ja d o s d e u s te d . A se g ú re se in tro d u c ir e n el c a m p o estéril.
q u e la to alla n o to c a su u n ifo rm e .
8. B aje la to alla h a s ta la b a n d e ja o m esilla p a ra a le ja rla de Para abrir paquetes preparados en e l hospital:
u s te d . L u eg o c o ló q u e la e n la b a n d e ja a tra y é n d o la h a c ia a. Coja el p a q u e te con u n a m a n o y to m e u n extrem o.
u s te d y c ú b ra la . > R azón: Se e v ita p a s a r s o b re el c a m p o b. A bra el en v o lto rio del p a q u e te dejan d o las solapas hacia
e stéril. afuera.
9. R e p ita esto s p aso s c o n u n a s e g u n d a to a lla estéril. c. Coja los ex trem o s del en v o lto rio con la m a n o libre y
10. Si h u b ie r a d e u tiliz a r a lg u n a so lu c ió n p a ra lim p ia r la tire d e ellos p a ra ex p o n e r los co n ten id o s estériles.
piel, c o lo q u e va sito s esté rile s p a ra m e d ic a m e n to s ju n to d. Deje caer su a v em e n te los co n ten id o s e n el cam po
a la to alla estéril. estéril. > Razón: El cam po estéril se co n ta m in a rá si en tra
11. Q u ite el ta p ó n d el e n v a se q u e c o n tie n e so lu c ió n e n co n tacto con el envoltorio.
a n tim ic ro b ia n a . e. Repita este p ro ced im ien to con cada objeto.
12. V ierta u n a p e q u e ñ a c a n tid a d e n u n re c ip ie n te , p e ro n o 15. Si n o se v a a u tiliz a r d e in m e d ia to el m a te ria l estéril,
s o b re el c a m p o e stéril, m a n te n ie n d o la e tiq u e ta h a c ia c ú b ra lo c o n to allas e stériles.
a rrib a . > R azón: E sta a c ció n e lim in a las p a rtícu la s a. A bra u n p a q u e te c o n u n a toalla estéril sep aran d o el
c o n ta m in a d a s d el b o rd e d el e n v a se . e n v o lto rio hacia fu era p a ra q u e n o pase sobre el cam po
13. V ierta la so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a d e sd e u n lad o d el quirúrgico.
c a m p o e sté ril e n el re c ip ie n te . > R a zó n : El v e rtid o d esd e b. Coja u n a toalla p o r su e x tre m o y despliéguela
u n la d o e v ita p a s a r so b re el c a m p o estéril. a lejándose del cam po quirú rg ico y p e rm itien d o q u e se
14. A b ra los p a q u e te s esté rile s q u e c o n tie n e n lo s a p ó sito s y ab ra al caer.
c o ló q u e lo s s o b re la su p e rfic ie e stéril. c. Tome la esq u in a op u esta a la q u e h a cogido. Evite
q u e la toalla e n tre e n con tacto c o n áreas
Para abrir paquetes preparados com ercialm ente: co n tam in ad as.
a. Abra el paquete e n el extrem o m arcado separando los d. D isponga la toalla sobre el cam po estéril co m enzando
bordes e n sentido hacia abajo p ara exponer su contenido. p o r el b o rd e m ás cercan o a usted . C oloque la toalla sin
b. Coja los extrem os de am bos lados del p a q u e te e to ca r la b an d eja c o n la m an o . M u ev a la to alla hacia el
inviértalo sobre el borde del cam po estéril. Deje q u e el b orde opuesto.
co n te n id o caiga sobre él. e. R epita este p ro ced im ien to c o n o tra toalla estéril.
P r e p a r a c ió n d e u n c a m p o e s té r il c o n p a q u e te s p r e p a r a d o s c o m e r c ia lm e n te
Equipo c o m o z o n a d e p re p a ra c ió n . > R a zó n : E sta m e d id a ev ita
S u m in is tro e m p a q u e ta d o . la c o n ta m in a c ió n d el p a q u e te estéril.
3. R e tire el e n v o lto rio e x te r n o d e p lástico .
Procedim iento 4. C oloque el p a q u e te e n el c en tro del á rea de trabajo y
1. L ávese las m a n o s . dispóngalo d e m o d o q u e p u e d a abrir la solapa alejándola
2. A se g ú re se q u e la su p e rfic ie d e tra b a jo e stá lim p ia y de usted. > R azón: D e este m o d o se evita p a sar sobre el
seca. La m e s a de c a m a d el p a c ie n te se su e le u tiliz a r cam p o estéril d u ran te la a p e rtu ra del p a q u ete.
5. Coja el e x tre m o de la p rim e ra solapa del en voltorio,

aléjelo de usted, y colóquelo sobre la superficie d e trabajo.
6. C oja la p r im e ra so lap a la te ra l, le v á n te la ; coja la
s e g u n d a so la p a la te ra l y m u e v a a m b a s m a n o s al tie m p o
h a c ia los lados. D eje las so lap as so b re la s u p e rfic ie de
tra b a jo .
7. Tom e la ú ltim a so lap a de l e n v o lto rio y á b ra la h a c ia
u s te d sin to c a r s u in te r io r n i n i n g u n o d e los c o n te n id o s
d el p a q u e te . > R azón: E v ita r la c o n ta m in a c ió n del
m ate ria l.
I Tome el extremo de la solapa > Abra la solapa hacia usted sin

superior del envoltorio y aléjela pasar directamente sobre el
de usted. campo estéril.
P r e p a r a c ió n d e u n c a m b io d e a p ó s ito c o n p a q u e te s i n d iv i d u a le s
Equipo ca m p o e stéril. > R azón: El m a te ria l se c o n ta m in a r á si lo
L im p ia d o r a n tim ic ro b ia n o o so lu c ió n d e lim p ieza. p a s a d ire c ta m e n te s o b re el c a m p o e stéril.
N ú m e ro y tip o de ap ó sito s n e c esa rio s (es decir, to ru n d a s de 4. T o m e el e n v o lto rio d e u n c o n te n e d o r d e p lástic o c o n el
gasa 10 X 10, ap ó sito s a b d o m in a le s, a p lic a d o re s, ap ó sito s a p ó sito d e g asa 10 X 10 y re tire la ta p a f u e ra d el c a m p o
tra n s p a re n te s ). e stéril. C o ló q u e la e n la b o lsa d e s tin a d a a d e s e c h a r
E sp a ra d ra p o . resid u o s.
G u a n te s lim pios. 5. C oja el b o rd e d e u n p a q u e te tra n s p a re n te c o n ap ó sito s,
G u a n te s e stériles. d e s p e g u e la c u b ie rta su p e rio r. C o lo q u e el p a q u e te
B olsa d e s tin a d a a d e s e c h a r resid u o s. a b ie rto e n la su p e rfic ie d e tra b a jo . N o p a se p o r e n c im a
M ascarilla, e n caso n e c esa rio . d e n i n g ú n p a q u e te a b ie rto .
6. C o n tin ú e a b rie n d o los r e s ta n te s p a q u e te s d el m o d o
Procedim iento d e scrito a n te r io r m e n te .
1. L ávese las m an o s. 7. V ierta so lu c ió n so b re lo s a p ó sito s e n el c o n te n e d o r d e
2. L im pie la m esilla y láv e la c o n c ie n z u d a m e n te c o n p lástico si e s tu v ie ra in d icad o .
so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a . S é q u e la c o m p le ta m e n te . 8. A b ra el p a q u e te d e g u a n te s e sté rile s. C o lo q ú e se e n u n
3. C o lo q u e los p a q u e te s c o n m a te ria l e n la m e s a p a ra q u e lu g a r d e la m e s a e n el q u e e v ite p a s a r d ire c ta m e n te
p u e d a a b rirlo s s in p a s a r d ire c ta m e n te p o r e n c im a del so b re el c a m p o estéril.
| • Abra gasas 1 0 X 1 0 estériles levantando la tapa del envase. | • Abra el paquete transparente que contiene los apósitos.
| • Vierta solución de irrigación sobre gasas 1 0 X 1 0 . | • Abra el paquete con los guantes estériles sobre la mesa de cama.
>- D o c u m e n t a c i ó n p a r a m e d i d a s p a r a e v i t a r u n a i n f e c c i ó n
• Tipo y número de apósitos estériles utilizados. • Solución antimicrobiana empleada.
> A p l ic a c ió n del. p e n s a m ie n t o c r ít ic o
• Se ha evitado una infección en pacientes con menor resistenciai .
• Se ha mantenido el campo estéril durante la preparación de un cambio de apósito.
• Se ha mantenido el campo estéril durante el cuidado de la herida.

Aparece un orificio en el guante durante la técnica estéril. • Deseche los guantes y sustitúyalos por otros estériles.
• Examine sus manos respecto a cortes si un objeto afilado hubiera
producido el agujero.
• Si presentara un corte en la mano, láveselas y sustituya los guantes
estériles.
El campo estéril se moja o humedece. • Tire el material del campo estéril.

• Cree un nuevo campo estéril.
UNIDAD ►
Cambio de apósito

Identificar el tipo de apósito necesario.
D eterm inar si es necesario retirar puntos de sutura o grapas.
Valorar la incisión respecto a u n a infección.
Valorar el estado nutricional.
Favorecer la cicatrización de la incisión.
Evitar la infección de la herida.
M antener la esterilidad durante u n cambio de apósito.
Retirar puntos de sutura o grapas m ediante la técnica adecuada.
Cambio de u n apósito estéril seco.
Retirada de puntos de sutura.
Retirada de grapas.

Las heridas del paciente no se infectan.
Se retiran puntos de sutura y grapas intactas.
La herida del paciente m antiene su integridad tras la extracción de las grapas y/o los puntos de sutura.
C a m b io d e u n a p ó s ito e s té r il se co
Equipo 11. C u b ra al p a c ie n te c o n la to a lla o s á b a n a d e b a ñ o c o n el
G u a n te s estériles. fin d e d e ja r d e sc u b ie rta el á re a d e in cisió n .
G u a n te s lim pios. 12. A b ra los p a q u e te s esté rile s y c o ló q u e lo s e n la m e s a d e
M ascarilla. ca m a . D isp ó n g alo s d e m o d o q u e e v ite p a s a r
B ata. d ire c ta m e n te so b re el c a m p o e sté ril al cogerlos.
B olsa p a ra d e s h a c e rs e de los a p ó sito s sucios. > R azón: Se p u e d e n a b rir y u tiliz a r e n el c a m p o e stéril
M a te ria l p a ra a p ó sito , a d e m a n d a . lo s p a q u e te s p re p a ra d o s c o m e rc ia lm e n te d e b id o a q u e
E sp a ra d ra p o p o ro so . su s c o n te n id o s s o n e stériles.
S o lu c ió n s a lin a iso tó n ic a , o p cio n al. 13. C o rte el e sp a ra d ra p o e n tiras d e lo n g itu d a d e c u a d a .
P a q u e te d e to allitas d e a lg o d ó n e stériles, o g asas 10 X 10.
T oalla o s á b a n a d e b a ñ o . Procedim iento
1. R e tire le n ta m e n te d el e sp a ra d ra p o tira n d o h a c ia la
Preparación h e rid a . > R azón: La tra c c ió n e n e ste s e n tid o r e d u c e el
1. V erifique las ó rd e n e s d el m é d ic o y el p la n d e cu id a d o s d o lo r a so cia d o a la r e tira d a d e l e sp a ra d ra p o al n o
d el p a c ie n te . e je rc e r p re s ió n a lg u n a so b re la lín e a d e in cisió n .
2. L ávese las m a n o s . 2. P ó n g a se u n p a r d e g u a n te s lim p io s.
3. R e ú n a el e q u ip o . 3. D esh ág ase d e los ap ó sito s sucios e n la b o lsa d e stin a d a a
4. I d e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to . d e sec h a r resid u o s. E m p a p e el a p ó sito c o n so lu ció n salina
5. F a v o rez c a la in tim id a d d el p a c ie n te . iso tó n ic a si e s tu v ie ra a d h e rid o a la lín e a d e s u tu ra .
6. L im pie la m e s a d e cam a. 4. V alore el á re a d e in c isió n re s p e c to a la p re s e n c ia de
7. D isponga el m a te ria l e sté ril e n la m e s a d e ca m a . e rite m a , e d e m a o se cre c io n e s. > R a zó n : La p e rsiste n c ia
8. L e v a n te la c a m a h a s ta la p o sic ió n ALTA y b a je las d e secrecio n es, e d e m a o te m p e ra tu ra p o r e n c im a d e
b a ra n d illa s, si e s tu v ie ra in d ic a d o . 38 °C d u r a n te 2 d ías d e l p e río d o p o s to p e ra to rio a p u n ta
9. S itú e la b o lsa de re sid u o s ce rc a d el lu g a r d e in cisió n . h a c ia u n a co m p licació n .
10. P liegue la ro p a d e c a m a e n a b a n ic o p a ra e x p o n e r el 5. V alore el co lo r d e la in cisió n . (U n a in c isió n e n p ro ce so
á re a d e in cisió n . d e cic a triz ac ió n p re s e n ta u n co lo r ro sa d o o rojizo.)
| O Despegue el esparadrapo levantándolo | © Retire el apósito usado con suavidad. | © Tire el apósito en el contenedor indicado para
suavemente hacia la herida. ello.
> No toque la incisión al aplicar el apósito. | © Coloque el alm ohadillado abdominal sobre el | © Fije el apósito con esparadrapo para evitar su
centro de la incisión. desplazamiento.
> R azón: La p e rsiste n c ia d e e n ro je c im ie n to m á s de 10. C o lo q u e to ru n d a s d e g asa 1 0 X 1 0 s o b re el á re a d e

4 8 h o ra s d e s p u é s d e la in te rv e n c ió n q u irú rg ic a p u e d e in c isió n y e v ite to c a r la in c isió n o al p a c ie n te c o n los
in d ic a r u n a a lte ra c ió n d e la cicatrizació n . g u a n te s . > R azón: El c o n ta c to c o n la in c isió n o el
Q u ítese los g u a n te s lim p io s y tírelo s. p a c ie n te c o n ta m in a r á los g u a n te s . D e b e rá p o n e rs e
A c e rq u e la m e s a de c a m a al á re a d e tra b a jo . u n o s g u a n te s si e sto su c ed ie ra .
P ó n g a se u n p a r de g u a n te s estériles. 11. D isp o n g a u n a p ó sito a b d o m in a l so b re la in cisió n ,
L im pie la in c isió n c o n to allitas esté rile s o g asas 1 0 X 1 0 tra ta n d o d e n o c o n ta m in a r los g u a n te s .
e m p a p a d a s e n so lu c ió n s a lin a c o n fo rm e a la p o lítica del 12. Q u íte se los g u a n te s y tíre lo s.
c e n tro . L im pie d e sd e la lín e a d e in cisió n h a c ia fu e ra , de 13. Fije firm e m e n te el a p ó sito c o n e s p a ra d ra p o .
a rrib a a bajo, u tiliz a n d o la to allita u n a so la v ez. Tire las 14. D e se c h e los c o n te n id o s d e la b a n d e ja e n el c o n te n e d o r
to allitas o g asas 10 X 10 a la b o lsa d e s tin a d a a d e s e c h a r a d e c u a d o p a ra ello.
resid u o s. > R azón: La lim p ie z a h a c ia f u e ra d e la in cisió n 15. B aje la c a m a y ele v e las b a ra n d illa s. C o lo q u e al
lim p ia de la z o n a m e n o s c o n ta m in a d a a la m ás p a c ie n te e n u n a p o s tu r a c ó m o d a .
c o n ta m in a d a . La lim p ie z a de a rrib a a b a jo e v ita la 16. L ávese las m a n o s .
c o n ta m in a c ió n d e la h e rid a p o r las se cre c io n e s q u e se
a c u m u la n e n s u z o n a inferior.
R e tir a d a d e p u n t o s d e s u tu r a
Equipo 9. C o rte el p u n to d e s u tu r a y c o n las p in z a s tire d e l p u n to
E q u ip o e sté ril d e e x tra c c ió n de p u n to s d e s u tu ra . h a c ia f u e ra a rra s trá n d o lo p o r d e b a jo d e la p iel e n u n
S o lu c ió n a n tim ic ro b ia n a . so lo m o v im ie n to .
E sp a ra d ra p o . 10. T ire el p u n to a la b o lsa d e s tin a d a a d e s e c h a r resid u o s.
E sp a ra d ra p o e n m arip o sa . 11. A se g ú re se d e h a b e r e x tra íd o to d o el h ilo d e s u tu ra .
B olsa d e p a p e l p a ra a p ó sito s sucios. 12. C o n tin ú e r e tira n d o los p u n to s re s ta n te s c o n a rre g lo a la
D os p a re s d e g u a n te s lim p io s (u n p a r o p c io n a l). po lític a d el c e n tro . A lg u n a s n o rm a tiv a s se in c lin a n p o r
Procedim iento
1. R e ú n a el e q u ip o . P e g a m e n t o tópico
2. L ávese las m a n o s y p ó n g a s e u n p a r d e g u a n te s lim p io s. P A R A E L C I E R R E DE L A H E R I D A
3. R e tire el a p ó sito y tíre lo a la b o lsa d e s tin a d a a d e s e c h a r
resid u o s. (D esech e los g u a n te s sólo si e s tá n A la vista de los resultados de estudios clínicos, la FDA ha
m a n c h a d o s .) autorizado la comercialización de un nuevo producto que
4 . A bra el e q u ip o d e e x tra c c ió n de p u n to s d e s u tu r a y sustituirá los puntos de sutura y las grapas (estimados en
p ó n g a s e u n s e g u n d o p a r d e g u a n te s si e s tu v ie ra unos 80-90 m illones de intervenciones a n u a le s). Este
in d icad o . superpegamento se denomina D erm abond. Se trata de un
5. C oja las p in za s c o n la m a n o n o d o m in a n te . pegamento sintético no invasivo que atenúa los traumatis
6. S u je te el p u n to d e s u tu r a p o r el n u d o c o n las p in za s y mos y la inflamación posterior a la intervención y crea una
le v á n te lo d e la piel. película impermeable que protege el tejido subyacente sin
7. Coja las tije ra s esp ec ia le s p a ra p u n to s d e s u tu r a c o n la necesidad de utilizar vendas. La aplicación de este com
m a n o d o m in a n te . puesto es indolora, rápida y sencilla, y el producto se des
8. C o lo q u e la p u n ta c u rv a de las tije ra s d e s u tu r a d e b a jo
prende de forma natural después de 7-10 días.
d el p u n to ce rc a de l n u d o .
| • Tome el punto de sutura cerca del nudo con las pinzas y sepárelo de |• Después de haberlo cortado, tom e el punto de sutura cerca del nudo
la piel. y sáquelo de la piel.
la e x tra c c ió n de p u n to s a lte rn o s u n d ía y los p u n to s 15. A p liq u e u n a p ó sito o e sp a ra d ra p o e n m a rip o sa so b re la

re s ta n te s e n u n m o m e n to p o ste rio r. > R azón: E v ita r la lín e a d e in cisió n , si a sí lo in d ic a ra el m éd ico .
d e h isc e n c ia d e la h e rid a . 16. Tire la b o lsa d e s tin a d a a d e s e c h a r re sid u o s a u n
13. L im pie la in c isió n c o n so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a . c o n te n e d o r d e re sid u o s c o n ta m in a d o s .
14. Q u íte se los g u a n te s y tíre lo s a la b o lsa d e s tin a d a a 17. L ávese las m a n o s .
d e s e c h a r resid u o s.
R e tir a d a d e g r a p a s
Equipo 9. E x tra ig a to d a s las g rap a s u o b se rv e la n o rm a tiv a d e su
I n s tr u m e n to e s té ril p a ra la e x tra c c ió n d e grap as. in stitu c ió n . A lg u n a s p o líticas a b o g a n p o r la r e tira d a d e
B olsa d e s tin a d a a d e s e c h a r resid u o s. g ra p a s a lte rn a s u n d ía y las r e s ta n te s e n u n m o m e n to
D os p a re s d e g u a n te s lim pios ( u n p a r o p c io n a l). p o ste rio r. > R azón: E v ita r la d e h isc e n c ia d e la h e rid a .
A pósitos.
E sp a ra d ra p o o e sp a ra d ra p o e n m a rip o sa .
S o lu c ió n a n tim ic ro b ia n a .
F orm ación del pacien te previa
Procedim iento AL ALTA HOSPITALARIA
1. R e ú n a el e q u ip o y a b ra el e n v o lto rio d e l in s tr u m e n to
• Indique al paciente que debe consum ir alimentos
e sté ril p a ra la e x tra c c ió n de grap as.
con un contenido alto en proteínas, hidratos de
2. L ávese las m a n o s y p ó n g a s e u n p a r d e g u a n te s lim p io s.
carbono, vitam inas y m inerales con el fin de
3. R e tire el a p ó sito y tíre lo a u n a b o lsa d e s tin a d a a
favorecer la cicatrización de la herida.
d e s e c h a r re sid u o s. (Ú n ic a m e n te d e se c h e los g u a n te s si
se h u b ie r a n e n su cia d o .) • Proteja la herida cuando tosa o se levante de la silla
4. P ó n g a se u n p a r de g u a n te s si f u e ra n e c esa rio . o la cam a para evitar la separación de los bordes de
5. C o lo q u e la p u n ta in fe rio r de l in s tr u m e n to p o r d e b a jo la herida.
de la g rap a . • Enum ere los signos y síntom as de infección o
6. P re sio n e las asas p a ra h u n d ir el c e n tro d e la g rap a . cicatrización diferida de la herida. Señale en qué
7. E leve el in s tr u m e n to y a lé je lo d e la in c isió n c u a n d o circunstancias e s preciso notificar al médico.
p u e d a v isu a liz a r a m b o s e x tre m o s d e la g rap a .
• Anim e al paciente a d ucharse a diario; el agua
8. S itú e el in s tr u m e n to e n c im a d e la b o lsa d e s tin a d a a
puede rodar sobre la herida.
d e s e c h a r re s id u o s y a b ra las asas p a ra lib e ra r la g rap a .
• Pídale que no aplique jabón, lociones ni crem as
vitam ínicas sobre la incisión.
• Enseñe al paciente a cam biar el apósito.
A ler ta c l ín ic a • Informe al paciente que no debe levantar objetos
Se pueden ap licar puntos de aproxim ación sobre la pesados (por encim a de 5 kilos).
incisión para protegerla tras la extracción de las grapas. • Enum ere medidas para fom entar la defecación.
|• Herida abdominal extensa con grapas que cierran la incisión. | • Coloque la punta inferior del instrumento de extracción de grapas bajo
la grapa.
• Presione las asas para deprim ir el centro de la grapa. |• Eleve el instrumento de retirada de grapas para separarlo de la
incisión.
10. L im pie la lín e a de in c isió n c o n so lu c ió n a n tim ic ro b ia n a 13. T ire la b o lsa d e s tin a d a a d e s e c h a r re s id u o s a u n

si e s tu v ie ra in d ic a d o . c o n te n e d o r d e re sid u o s c o n ta m in a d o s .
11. Q u ítese los g u a n te s y tíre lo s a la b o lsa d e s tin a d a a 14. L ávese las m an o s.
d e s e c h a r resid u o s.
12. A p liq u e u n a p ó sito e n la in cisió n y fíjelo c o n
e sp a ra d ra p o o b ie n a p liq u e e sp a ra d ra p o e n m a rip o sa
s o b re la lín e a de in
> D o c u m e n ta c ió n p a ra u n cam bio de a p ó sito , restirad a

DE P U N T O S DE S U T U R A Y G R A P A S
Condiciones de la línea de sutura. 1 Grapas extraídas.
Presencia de exudado o eritema. ’ Apósito aplicado, si estuviera indicado.
Puntos de sutura extraídos.

• Las heridas del paciente no se infectan.
• Se retiran puntos de sutura y grapas intactas.
• La herida mantiene su integridad tras la extracción de las grapas y/o los puntos de sutura.

La herida parece presentar una infección. • Solicitud de cultivo de la herida.
• Solicitud de un cambio del tipo de apósito.
• Documentar las observaciones.
El paciente refiere fiebre, dolor en el área de la incisión. • Inspeccionar la línea de incisión respecto a la presencia de edema, eritema
o secreciones; la herida podría presentar una infección.
Los bordes de la herida se separan cuando se quita la • No continúe extrayendo puntos de sutura ni grapas.
sutura o la grapa. • Aplique puntos de aproximación sobre los bordes.
• Notifique al médico.
El paciente refiere dolor durante el cambio del apósito. • Levante el borde pequeño del esparadrapo o apósito.
• Utilice una gasa con alcohol y limpie con ella el área circundante al apósito.
• Despegue el apósito humedeciéndolo con alcohol cada vez que levante el
apósito hasta desprenderlo por completo.
UNIDAD >►
3
Cuidado de la herida

Identificar el tipo de apósito necesario (tabla 25-2).
Valorar el nivel de dolor asociado al cuidado de la herida y el cambio de apósito.
Valorar el color, el olor y el drenaje de la herida.
Valorar la am plitud de la herida.
Valorar el tipo de herida.
Valorar el funcionam iento del sistema de succión Hemovac o Jackson-Pratt.
Valorar el grado de cicatrización de la herida.
Valorar la herida.
Valorar la existencia de insuficiencia arterial, claudicación, dolor, pérdida de tejidos por isquem ia y limitaciones
funcionales.
Valorar adecuadam ente la herida.
Valorar la insuficiencia arterial.
Fom entar la cicatrización de la herida por prim era o segunda intención.
Evitar la entrada de microorganismos en la herida.
Disminuir la presencia de drenaje purulento de la herida.
M antener las condiciones de esterilidad durante el cambio de apósito.
M antener la perm eabilidad del sistema de aspiración Hemovac o de Jackson-Pratt.
Inmovilizar y proteger u n a herida.
Ayudar a elim inar tejido necrótico.
Aplicar m edicam entos a la herida.
Taponar u na herida para favorecer la form ación de tejido de granulación.
Valoración de una herida.
Cambio del apósito de u n a herida.
Taponamiento de una herida.
Valoración de u na úlcera venosa.
Cambio de u n apósito: úlcera venosa.
Valoración del índice m aléolo-braquial (IMB).
Cuidado de u na herida con u n drenaje.
Aplicación de u na cinta abdominal.
M antenim iento de u n sistema de drenaje de la herida.
Irrigación de heridas.

Se adm inistra u n tratam iento a u n a herida contam inada que cicatriza.
El sistema de drenaje funciona sin producirse oclusiones.
Se irriga la herida con u n a presión suficiente para lim piar el lecho de la herida.
La cinta abdom inal contiene la herida abdom inal del paciente.
Se aplica u n apósito de compresión en u n a úlcera vascular.
TABLA 2 5 - 2 A P Ó S I T O S D E R E T E N C I Ó N D E H U M E D A D
Ventajas Inconvenientes Aplicación clínica
Película • La transparencia hace posible la • No absorbe exudado • Úlceras por presión, estadios I y n
transparente visualización de la herida, pero no es • El exudado puede m acerar la piel • Incisión de extracción de un
autoadhesiva absorbente que rodea la herida órgano p ara su donación
• Se adapta al área de aplicación • Sus extremos se enrollan en • Abrasiones
• Puede reducir la fricción sobre el zonas sometidas a fricción • Heridas de espesor parcial con
área • Su aplicación p uede resultar exudado escaso o ausente
• Favorece la autólisis de la escara seca complicada • Herida sin tejido necrótico ni escara
• Semipermeable, deja salir el vapor y • Se p uede aplicar con una presión • Su extrem o debe recubrir al menos
perm ite la entrada de oxígeno excesiva 3 cm más allá del borde de la
am biental para reducir la • Puede desgarrar la piel subyacente herida; la piel que rodea a la herida
probabilidad de proliferación de al ser retirada ha de estar seca para facilitar la
bacterias anaerobias • Puede favorecer la proliferación adhesión; se aplican sin tensión
• Barrera frente a la invasión bacteriana; bacteriana en heridas infectadas • El cambio es necesario cuando se
puede aspirar líquido y placa acum ulan líquidos y se producen
• No precisa de u n apósito secundario fugas, y los extrem os se aflojan con
riesgo de exposición de la herida.
Hidrogel • Se comercializa en forma de láminas • Costoso • Heridas con necrosis y escara
o gel que se adaptan a la herida • Se m antiene en su lugar m ediante • Espesor parcial (utilice láminas)
• Puede ejercer u n efecto calm ante y u n apósito de gasa o película • Se p uede aplicar gel p ara rellenar la
de revestimiento transparente cavidad de la herida
• Absorbe parcialm ente el exudado • Puede presentar película • Cambio una o dos veces al día,
• Ablanda el esfacelo o escara en las transparente en ambos lados (se según cantidad de exudado
heridas necróticas debe retirar la película del lado de
• Se puede aplicar a heridas infectadas la herida)
• Crea u n medio húm edo para la
cicatrización
• Rehidrata los lechos de heridas secas
• Indicado en heridas agudas y crónicas • No es transparente • Úlceras dérmicas no infectadas
• Absorbe parcialmente el exudado • Se funden con el exudado • Puede m antenerse hasta 7 días
• Se adapta al área • Drenaje y olor característicos • Cambiar e n presencia de fugas
• Impide la invasión bacteriana • Puede ser necesario fijar los • Cambiar en presencia de signos
• Apósitos oclusivos o semioclusivos extremos con esparadrapo para clínicos de infección
evitar que se enrollen • Irrigar herida antes de aplicación
• La m ayor parte no permite la • Enrollar apósito sobre herida
entrada de oxígeno ambiental, por • No estire el apósito; presionar para
lo que la proliferación de las fijarlo
bacterias anaerobias puede resultar
problemática
• No están indicados en las heridas
infectadas
V a lo ra c ió n d e u n a h e r id a
Equipo
clín ica o b ie n rec a b e la in fo rm a c ió n q u e falte. Los
D isp o sitiv o /c u a d ríc u la flexible d e se c h a b le d e m ed ic ió n . a n te c e d e n te s m éd ic o s h a n d e in c o rp o ra r in fo rm a c ió n
A p licadores c o n e x tre m o d e alg o d ó n . a c erc a d e lo s asp ec to s sig u ien tes:
J e rin g a re lle n a de so lu c ió n salina. a. D iagnóstico m édico a ctu al q u e incluya todos los
B olsa d e plástic o p a ra resid u o s. procesos patológicos. >Razón: Los tra sto rn o s q u e
G u a n te s lim pios. afectan a la circulación y la p erfu sió n san g u ín ea
G u a n te s esté rile s si f u e ra n e c esa rio . p u e d e n influir e n la n u tric ió n y la oxigenación
celulares. P u e d e n d a r lu g ar a infecciones y heridas.
Preparación b. M edicam entos, tan to pasados com o actuales,
1. O b te n g a los a n te c e d e n te s m éd ic o s, u n d iag n ó stic o in clu y en d o antico ag u lan tes, corticosteroides,
m éd ic o y los d a to s d e la e x p lo ra c ió n física d e la h isto ria in m u n o d e p reso re s y a n titu m o rales. >Razón: Estos
Ca p ít u l o 2 5 C uidado de la herida y apósitos 897
b. Cantidad: m ínima, m oderada, m áxim a (exudado copioso).

N u t r i e n t e s N E CE SAR IO S PARA
c. Color del d renaje: tra n sp a re n te (seroso), m arró n -
L A C I C A T R I Z A C I Ó N DE U N A H E R I D A
m a rró n /a m arille n to (escara), am arillo-am arillo/verdoso
• Proteínas. Cinc. • Vitam ina K. (pus p o r infección estreptocócica o estafilocócica),
• Hidratos Cobre. • Piridoxina. v erd e /a zu la d a (infección p o r Pseudomonas).
de carbono. Arginina. • Riboflavina. 7. V alore la v iab ilid a d d el tejid o .
• Lípidos. Vitam ina A. • Tiam ina. a. P resencia de tejido de g ranulación; aspecto carnoso,
• Hierro. Vitam ina C. • Glutam ina. h ú m ed o , rojizo.
b. P resencia d e tejido epitelizado; epiderm is b rillan te de
fárm acos p u e d e n influir n ega tiv a m e n te e n la fo rm ación reciente.
cicatrización de la herida. c. A usencia de tejido necrótico; escara de color am arillo
c. E stado de n u tric ió n e hidratación: b u scar signos de m al grisáceo. Color v erd e o m a rró n o escara co m p u esta p o r
n u tric ió n y valorar la hid ratació n del paciente. tejido correoso n eg ro y firm e.
>Razón: A ltera el crecim iento y la rep aració n celular. 8. V alore el á re a q u e ro d e a a la h e rid a .
La des- y sobrehidratación p u e d e n a lte ra r el tran sp o rte a. N u trició n cu tán ea: pérd id a de vello, e n g ro sam ien to de
de O2 y nutrie n te s. u ñ as, atrofia.
d. V aloración de los datos de laboratorio: albúm ina, b. Edem a o descam ación cutánea.
p ro teín as séricas totales, tra n sfe rrin a sérica y rec u e n to c. H idratación c u tán ea: la tu rg en cia de la piel la indica.
linfocitario. >Razón: Estos dato s de lab o rato rio se d. Zonas inflam adas alred ed o r d e la h erida.
utilizan pa ra d e te rm in a r el estad o n u tric io n a l y la e. In teg rid ad c u tán ea: m aceración, ind u ració n ,
posibilidad de cicatrización de la h erida. crepitación, h e m a to m a , vesículas.
2. C lasifique la h erid a: a guda o crónica, y su causa. f. Color: rojo (inflam ación), blanco (insuficiencia
> R azón: Servirá p a ra e v a lu a r la cicatrización. a rterial), azul (cianosis, insuficiencia arte ria l severa),
neg ro (necrosis), m a rró n (insuficiencia venosa).
Nota: las heridas agudas completan el proceso norm al de cicatriza
g. T em peratura cu tán ea: fresca, fría, caliente, norm al.
ción después de aproxim adamente 1 mes. Las heridas crónicas no
9. V alore la in te n s id a d d el d o lo r, si e s tu v ie ra p re s e n te .
siguen este proceso. Se debe considerar crónica a cualquier herida que
a. Determine si hay dolor en el cambio de apósito o es constante.
no haya cicatrizado en el plazo de 1 mes.
b. Utilice u n a escala de dolor para v a lo ra r su in tensidad.
3. L ávese las m a n o s y p ó n g a s e u n p a r d e g u a n te s . c. O bserve la p resencia de signos de infección.
d. Las h erid as pro d u cid as p o r insuficiencia arterial
Procedim iento p re se n ta n u n do lo r m u y intenso.
1. V alore la lo calizació n de la h e rid a . > R azón: D e te rm in a e. Las heridas p o r insuficiencia venosa casi n o causan dolor.
la v e lo c id a d d e cicatrizació n . Las s itu a d a s e n la m ita d 10. M ida la longitud y la a n c h u ra d e la h erid a con la cuadrícula
in fe rio r c ic a triz an c o n m a y o r le n titu d . flexible desechable. Efectúe las m ediciones e n centím etros.
2. V alore el ta m a ñ o : lo n g itu d , a n c h u ra y p ro fu n d id a d . 11. D e te rm in e la p ro fu n d id a d d e la h e rid a m e d ia n te u n
3. O b se rv e el co lo r de la h e rid a s e g ú n e sta clasificación. a p lic a d o r c o n e x tr e m o d e a lg o d ó n e sté ril e n v a ria s
a. Negra: tejido necrótico/escara n eg ra (inhibe la á re a s. H ág alo c o n el d isp o s itiv o /c u a d ríc u la . U se cm .
form ación de tejido de granulació n ). 12. E x a m in e la e x iste n c ia d e d e stru c ció n , fo rm a c ió n d e
b. Am arilla: presencia de exu d ad o o escara; pus, fibrina, tú n e le s o tra c to s fistu lo so s m e d ia n te co lo c a c ió n
residuos, debe som eterse a u n a lim pieza. de a p lic a d o r c o n e x tr e m o d e a lg o d ó n e sté ril e n
c. Roja: está p rep a ra d a pa ra cicatrizar (presencia d e tejido z o n a s d e so sp ec h a . T o q u e los b o rd e s p a ra e x a m in a r su
de granulación). p o sib le e x te n s ió n a tejid o s c irc u n d a n te s (d estru c c ió n ) y
4. V alore el o lo r de la h e rid a . p o r d e b a jo d e la b a se (tra cto fistu lo so ).
a. D esagradable: infectada (olor desagradable incluso sin 13. V erifiq u e los r e s u lta d o s a n alítico s.
infección). a. U n a u m en to de la fórm ula leucocítica refleja una
b. Dulce: infección p o r Pseudomonas. infección, p o r lo general a ntes de otros signos y síntomas.
5. V alore el n iv e l d e h u m e d a d d e la h e rid a . (U n m e d io b. Los valores bajos de la hem o g lo b in a y el h em a to c rito se
h ú m e d o fa v o re c e la cic a triz ac ió n d e la h e rid a sin co n sid eran indicativos de a n em ia, lo cual p u e d e red u cir
fo rm a c ió n de c ostra.) el tra n sp o rte d e ox íg en o a la h erida.
6. V alore el e x u d a d o de la h e rid a , c. La alteración d e la glucem ia p u ed e indicar diabetes
a. Tipo: seco o h úm edo. m ellitus, la cual interfiere e n la cicatrización de la lesión.
14. E v alú e el n ivel d e estrés del p acien te. U n n iv el alto
o rigina estad o s h ip erm etab ó lico s q u e ag o ta n el o x íg en o y
A lerta c l ín ic a los n u trie n te s e in flu y e n e n el p ro ceso d e cicatrización.
El m antenimiento de un medio húmedo en la herida e s 15- R ealice la té c n ic a s ig u ie n d o los p a so s d e scrito s e n
fundam ental. El tejido epitelial no migrará hacia heridas « C am b io d e l a p ó sito d e u n a h e rid a » .
R eg istre los h allazg o s y n o tifiq u e al m éd ic o c u a lq u ie r
con tejido necrótico o con una oxigenación deficiente. 16-
c a m b io o r e s u lta d o a n ó m a lo d e la v a lo ra c ió n .
C a m b io d e l a p ó s ito d e u n a h e r id a
Equipo
Se recom ienda de form a generalizada la utilización de
A p ósito(s) e sté ril(e s) p re p a ra d o (s ) c o m e rc ia lm e n te , se g ú n
solución sa lin a o solución de R in ger para lim piar e
s e a n e c esa rio .
irrig ar heridas. El yodo y la clorhexidina tienen efectos
E sp a ra d ra p o ; m ic ro p o ro so , d e p a p e l o b a n d a d e
citotóxicos, en esp ecial en los fibroblastos. Se pueden
M o n tg o m e ry .
G u a n te s lim pios. a p lica r solucio nes antim icrobianas a las heridas que
G u a n te s e stériles. presenten una infección grave.
S o lu c ió n d e irrig a c ió n de so lu c ió n s a lin a iso tó n ic a . El yoduro de povidona, el peróxido de hidrógeno, la
M e d io de c u ltiv o d e la h e rid a , si f u e ra n e c esa rio . solució n de D akin y otros p roductos no se ap lica n a
B olsa d e plástico. he rid a s a g ud as. C o nstituyen productos d ese c a n te s
T oalla o s á b a n a de b a ñ o . que provocan la d eseca ció n del lecho de la herida y
P a la n g a n a . la elim inación del exudado y las c é lu la s b en e ficio sa s
que co n tiene. La s he rid a s con un medio húm edo
Preparación presentan una ta s a de in fe ccio n es in fe rio r a las
1. Lleve a cabo los p a so s e n u m e r a d o s e n el a p a rta d o he rid a s se c a s .
«V aloración de u n a h e rid a » .
2. V erifique las ó rd e n e s m éd ic a s y el p la n d e cu id a d o s d el
p a c ie n te . 10. C o lo q u e la b o lsa d e re sid u o s cerca d e la h e rid a .
3. L ávese las m an o s. 11. A b ra los p a q u e te s esté rile s y c o ló q u e lo s so b re la m esa.
4. R e ú n a el e q u ip o . D isp ó n g alo s d e m o d o q u e n o p a s e d ire c ta m e n te p o r
5. Id e n tifiq u e al p a c ie n te y e x p liq u e la in te rv e n c ió n a e n c im a d el c a m p o e sté ril al u tiliz a r los apó sito s.
realizar. > R a zó n : Los p a q u e te s esté rile s p re p a ra d o s
6. F a v o rez c a la in tim id a d d el p a c ie n te . c o m e rc ia lm e n te se p u e d e n a b rir e in tro d u c ir e n el
7. L im pie la m e s a d e ca m a . ca m p o estéril; el in te r io r d e los m ism o s se co n sid e ra
8. C o lo q u e el m a te ria l e sté ril e n la m esa. estéril.
9. L e v a n te la m e s a a la p o sic ió n ALTA y b a je las 12. P lieg u e la ro p a d e c a m a e n a b a n ic o p a ra e x p o n e r la
b a ra n d illa s late ra le s de l la d o de la c a m a e n el q u e z o n a d e la h e rid a .
tra b a ja rá si f u e ra n e c esa rio . 13. C u b ra al p a c ie n te c o n la to alla o s á b a n a d e b a ñ o c o n el
fin d e d e ja r d e sc u b ie rta el á re a d e la h e rid a .
14. C o rte el e sp a ra d ra p o e n tira s d e lo n g itu d a d e c u a d a .
Procedim iento
Los apósitos de gasa no favorecen la cicatrización ni
1. R e tire le n ta m e n te el e sp a ra d ra p o tira n d o h a c ia la
evitan la contam inación por bacterias exógenas.
h e rid a . > R azón: La tra c c ió n e n e ste s e n tid o re d u c e el
d o lo r a so cia d o a la r e tira d a d e l e sp a ra d ra p o al n o
e je rc e r p re s ió n a lg u n a so b re la lín e a d e in cisió n .
2. P ó n g a se u n p a r d e g u a n te s lim p io s.
3. R e tire los a p ó sito s su cio s e in tro d ú z c a lo s e n la b o lsa. Se
d e b e n h u m e d e c e r lo s a p ó sito s secos o la in cisió n c o n
CÓMO OBTENER UNA MUESTRA

DE U N A H E R I D A P A R A S U C U L T I V O
• Lave concienzudam ente la herida con solución salina.

• Emplee un hisopo cuya punta no sea de algodón.
• Gire el hisopo para obtener la muestra.
• Roce los bordes com enzando por la parte superior,
cruzando la herida hacia abajo con un movimiento
zigzagueante.
• No tome la m uestra del exudado ni la escara.
• Introduzca el hisopo en el medio de cultivo y remítalo
al laboratorio sin demora.
|• La estación de material PYXIS facilita el acceso al material de vendaje.
so lu c ió n salin a c o n el fin d e d is m in u ir los d a ñ o s

tisu la re s y las m o le stia s q u e se p ro d u c e n al
d e s p re n d e rlo s .
4. O b te n g a u n a m u e s tra de la h e rid a p a ra su c u ltiv o si
fu e ra p reciso.
5. Q u ítese los g u a n te s y tíre lo s a la b o lsa d e s tin a d a a
resid u o s.
6. A c e rq u e la m e s a d e c a m a a la z o n a d e tra b a jo . |• Las bandas de M ontgom ery se emplean para evitar la irritación
7. A bra u n re c ip ie n te c o n so lu c ió n s a lin a e sté ril e irrig u e cutánea en heridas que requieren un cam bio de apósitos frecuente.
la h e rid a . C o lo q u e u n a p a la n g a n a ce rc a d e la su p e rfic ie
c u tá n e a p a ra rec o g e r el líq u id o q u e reb o se .
8. P ó n g a se u n p a r d e g u a n te s estériles. 13. C o lo q u e v a ria s to ru n d a s d e g asa b a jo el d re n a je .
9. F o rm e u n a p e lo ta c o n to ru n d a s d e gasa a p re ta n d o las 14. C o lo q u e v a ria s to ru n d a s d e g asa 1 0 X 1 0 c o m e n z a n d o
e sq u in a s. E m p le e el c e n tro de la to ru n d a p a ra lim p ia r la p o r el c e n tro d e la h e rid a y e x te n d ié n d o lo s h a s ta al
h e rid a . > R azón: Esta a cción e v ita la c o n ta m in a c ió n de m e n o s 2 ,5 c m f u e ra d e la h e rid a . Si e x istie ra u n á re a
sus m a n o s d u ra n te la lim pieza d e la h e rid a . de fo rm a c ió n d e tú n e le s , ta p o n e s u a v e m e n te a n te s d e
10. L im pie la h e rid a . C u a n d o lim pie u n a zo n a, c o m ien ce r e lle n a r la b a se d e la h e rid a . C u b ra c o n u n a p ó sito
sie m p re p o r la z o n a m ás lim pia y a v a n c e a le já n d o se de a b d o m in a l si f u e ra n e c esa rio ; q u íte s e lo s g u a n te s y fije
la an te rio r. No reg re se a u n a z o n a q u e h a y a lim p iad o el m a te ria l c o n e s p a ra d ra p o . Se p u e d e n e m p le a r b a n d a s
a n te rio rm e n te . G e n e ra lm e n te , p ro ce d a a lim p ia r la z o n a d e M o n tg o m e ry (tiras e n c o rb a ta ) c u a n d o sea n e c esa rio
su p e rio r d e la h e rid a y c o n tin ú e e n se n tid o d e sce n d e n te. c a m b ia r el a p ó sito d e m a n e r a fre c u e n te o el p a c ie n te
>R azón : E v ita r la c o n ta m in a c ió n d e la h e rid a . te n g a u n a p iel se n sib le. > R a zó n : El a p ó sito n o se d e b e
11. V alore la h e rid a , m id a sus d im e n s io n e s , clasifíq u ela y m o v e r n i a ju s ta r d e n u e v o tra s su ap lic a ció n so b re u n a
d e te r m in e la p re s e n c ia d e sig n o s d e in fecció n . h e rid a , y a q u e e sta m a n io b ra p o d ría in tro d u c ir
> R azón: E stos d a to s p e rm ite n se le c c io n a r el m ic ro o rg a n ism o s p re s e n te s e n la su p e rfic ie c u tá n e a e n
tra ta m ie n to y el tip o d e a p ó sito m á s eficaces. la h e rid a .
12. L im pie b a jo el d re n a je y a lre d e d o r d e la h e rid a c o n u n a 15. U tilice se lla d o re s c u tá n e o s o p o m a d a s c o n a c ció n d e
to r u n d a de gasa 10 X 10 y so lu c ió n d e irrig a c ió n si se b a rre ra p a ra r e te n e r la h u m e d a d e n la p iel in ta c ta y
h u b ie ra c o lo c a d o u n disp o sitiv o d e d re n a je . N o a p liq u e a p ó sito s p a ra r e te n e r la h u m e d a d so b re t o ru n d a d e
n i n g ú n c o m p u e s to c ito tó x ic o n i pelig ro so . g asa 10 X 10 e, in clu so , so b re a p ó sito a b d o m in a l si se
> R azón: E stos p ro d u c to s p o d r ía n o c a sio n a r d a ñ o s al h u b ie r a u tiliz a d o . > R a zó n : Los a p ó sito s p a ra r e te n e r la
te jid o d e g ra n u la c ió n . h u m e d a d s o n flexibles e im p e rm e a b le s, lo q u e c o n fie re
lib e rta d d e m o v im ie n to s al p a c ie n te y le p e rm ite
d u c h a rs e sin q u e ello afe c te al a p ó sito .
U T I L I Z A C I Ó N DE P R O D U C T O S 16. C u b ra al p a c ie n te .
17. C ie rre la b o lsa d e p lástic o y tíre la al c u b o d e m a te ria l
A N TI M I C R O B IA N O S E N E L C U I D A D O
c o n ta m in a d o .
DE L A S H E R I D A S 18. Q u íte se lo s g u a n te s y láv e se c o n c ie n z u d a m e n te las
m anos.
Dos tipos de productos empleados en el cuidado de las
19. V erifiq u e q u e el p a c ie n te se e n c u e n tr a c ó m o d o a n te s d e
heridas son los antisépticos y los antimicrobianos. A dife a b a n d o n a r la h a b ita c ió n .
rencia de los antibióticos, los antisépticos no pueden apli 20. B aje la c a m a y ele v e la b a rr e r a late ra l.
carse para destruir solamente bacterias. Los antibióticos
sistém icos se deben incluir exclusivam ente en el trata
miento de heridas infectadas; sin embargo, las heridas con P rá ctica d e e n f e r m e r ía
una irrigación deficiente no son suscep tibles de trata
b a sa d a e n la e v id e n c ia
miento con estos fármacos. Los antibióticos tópicos se uti
lizan durante un período limitado en las heridas infecta Mantenimiento de un medio húmedo
d as. Estos com puestos no se ap lican como m edidas Los apósitos q u e fav o recen el m a n te n im ie n to d e u n m ed io
profilácticas, sino tan sólo en presencia de una infección. h ú m e d o estim u lan la cicatrización rápida de la h erida. Los a p ó
Los antisépticos permiten la recuperación de una micro- sitos em p ap ad o s c o n solución salina so n m en o s eficaces q u e los
flora bacteriana equilibrada en la herida y favorecen la cicatri apósitos d e rete n c ió n de h u m ed a d . El tip o d e apósito a aplicar
zación de la misma. El gel de cadexómero yodado se utiliza d e p e n d e del tipo d e h erida, d e la p resen cia o au sen cia d e u n a
para absorber exudado de la herida y potencia el desbrida infección o residuos, la cantidad de exu d ad o , el coste y la co m o
miento autolítico. El nitrato de plata y la sulfadiacina se d id ad del p aciente.
emplean frente a numerosas cepas bacterianas resistentes a Fuente: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing &
antibióticos, ya que reducen el número de bacterias viables. Midwifery, www.joannabriggs.edu.au/procmana.html.
9 00 C a p í t u lo 2 5 C uidado de la herida y apósitos
T a p o n a m ie n to d e u n a h e r id a
Equipo
P a q u e te d e a p ósitos, op c io n a l.
G asa de ta p o n a m ie n to d e tra m a e s tre c h a o to ru n d a s de
gasa 10 X 10.
S o lu c ió n s a lin a iso tó n ic a .
T oallita d e alco h o l.
A pósitos.
P inzas, o p c io n a le s.
T ijeras estériles.
E sp a ra d ra p o d e p apel.
B a n d a s de M o n tg o m e ry . | • Tapone con el apósito todas las zonas de form ación de túneles y con
B olsa d e plástico. destrucción.
G u a n te s e stériles.
p r e te n d e fac ilitar la cicatrizació n p o r s e g u n d a
Procedim iento in te n c ió n . El tip o d e ta p o n a m ie n to d e p e n d e d el tip o d e
1. Siga los p aso s d e scrito s e n el a p a rta d o « C am b io del h e rid a y el m a te ria l d isp o n ib le . Se d e b e n h u m e d e c e r
a p ó sito d e u n a h e rid a » . las to ru n d a s d e gasa a n te s d el ta p o n a m ie n to .
2. D e te rm in e si el p a c ie n te prec isa d e a n alg ésico s a n te s de 11. C o rte u n a tira d e g asa c o n las tije ra s esté rile s y d eje
re a liz a r el p ro c e d im ie n to . > R azón: El p a c ie n te p u e d e e x p u e s to u n f ra g m e n to c o rto , si la u tiliz a p a ra
p r e s e n ta r dolor, e n p a rtic u la r c u a n d o se e x tra e el ta p o n a m ie n to .
a p ó sito a n te r io r d e ta p o n a m ie n to q u e p o d ría h a b e rse 12. C u b ra el ta p o n a m ie n to c o n u n a p ó s ito y fíjelo
p e g a d o al tejido. a d e c u a d a m e n te .
3. L ávese las m a n o s , p ó n g a s e u n p a r d e g u a n te s lim p io s y 13. T ire el ta p o n a m ie n to u s a d o y lo s g u a n te s.
c o lo q u e la b o lsa d e plástic o ce rc a d e la h e rid a . 14. L ávese las m a n o s .
4 . D e sp e g u e le n ta m e n te el e sp a ra d ra p o tir a n d o h a c ia la 15. C o lo q u e al p a c ie n te e n u n a p o sic ió n c ó m o d a .
h e rid a .
5. R e tire los a p ó sito s sucios y tire los ap ó sito s y
el ta p o n a m ie n to e n la bolsa de p lástico . H u m e d e zc a el
P rá ctica de e n f e r m e r ía
ta p o n a m ie n to c o n so lu c ió n salin a e sté ril si se BASA DA EN LA EV IDEN CIA
e n c o n tr a ra seco.
6. V alore la h e rid a . Rem edios m edievales
a. Identifique la localización de la h erida. Los re m e d io s m ed ie v a le s, c o m o la a p lic a ció n d e g u s a n o s e n
b. O bserve el aspecto del lecho de la h erida. las ú lc e ra s d e d e c ú b ito , las p ic a d u ra s d e a b e ja f re n te a M S
c. D eterm ine el tam a ñ o , la form a, la p ro fu n d id ad y los y las s a n g u iju e la s p a ra m e jo r a r la irrig a c ió n tra s u n a i n te r
bordes de la herida. v e n c ió n q u irú rg ic a d is fru ta n d e u n n u e v o d e sp ertar.
d. O bserve la presencia de exu d ad o o drenaje. Las s a n g u iju e la s se r e in tro d u je ro n h a c e a lg ú n tie m p o y
e. Evalúe la presencia de dolor. a c tu a lm e n te d e s e m p e ñ a n u n p a p e l c o n o c id o e n la c iru g ía
7. Q u ítese los g u a n te s lim p io s y tírelo s. p lástic a y re c o n s tru c tiv a . La u tiliz a c ió n d e g u s a n o s es m ás
8. P ó n g a se u n p a r de g u a n te s estériles. fre c u e n te c o m o tra ta m ie n to d e h e rid a s c ró n ic a s q u e n o cica
9. L im pie la h e rid a c o n so lu c ió n sa lin a y sé q u e la a triz a n . F in a lm e n te , el v e n e n o d e a b e ja se co n sid e ra u n m e d i
golp ecito s c o n to ru n d a s de gasa 10 X 10. c a m e n to a lte rn a tiv o .
10. In tro d u z c a el m a te ria l de ta p o n a m ie n to e n la h e rid a ; Los g u s a n o s s o n m á s eficaces q u e m u c h o s tra ta m ie n to s
ta p o n e s u a v e m e n te y r e lle n e las z o n a s c o n fo rm a c ió n clásico s e n el tra ta m ie n to d e las ú lc e ra s p o r p re s ió n . Los
d e tú n e le s o á re a s socavadas. Se p u e d e n e m p le a r las m éd ic o s q u e e m p le a n g u s a n o s e n su p rá c tic a d iaria a firm a n
p in z a s p a ra c o lo c a r el m a te ria l de ta p o n a m ie n to e n las q u e les g u s ta n p o r q u e f u n c io n a n .
e s q u in a s y las z o n a s d e difícil a cceso d e la h e rid a .
Fuente: Wound repair and regeneration. (2002, September). Archives of
> R azón: T a p o n e s u a v e m e n te p a ra e v ita r la c o n tra c c ió n Internal Medicine.
d e los b o rd e s de la h e rid a . El ta p o n a m ie n to d e la h e rid a
V a lo ra c ió n d e u n a ú lc e r a v e n o s a
Equipo 9. O b se rv e el á re a c irc u n d a n te a la ú lc e ra re s p e c to a la
M a n g u ito de p re s ió n a rte ria l y fo n en d o sc o p io . p re s e n c ia de:
A pósitos. a. Venas dilatadas.
E m p a p ad o r. b. Edem a.
G u a n te s lim p io s (dos p a re s ). c. M aceración.
S o lu c ió n s a lin a iso tó n ica. d. H iperpigm entación.
Tijeras, si f u e r a n n e c esa ria s. e. D erm atitis.
f. Palidez atrófica (placas b lan q u ecin as c o n capilares
Procedim iento p u n tifo rm es).
1. L ávese las m a n o s . g. M arca de cicatriz de úlceras curadas a n te rio rm en te
2. P ó n g a se u n p a r de g u a n te s lim p io s. (lipoderm atosclerosis).
3. I d e n tifiq u e al p a c ie n te a tra v é s d e d os fo rm a s de 10. V alore el d o lo r. > R azón: Las ú lce ra s p ro fu n d a s
id en tific ac ió n y e x p líq u e le el p ro c e d im ie n to . p r o d u c e n u n d o lo r m ás in te n s o .
4. C o lo q u e u n e m p a p a d o r b a jo la p ie rn a . 11. In sp e c c io n e el le c h o d e la h e rid a re s p e c to a u n asp ec to
5. R etire los a p ó sito s y tíre lo s a la b o lsa d e s tin a d a a g r a n u la r d e co lo r (ru b ic u n d o ) o (rojizo) c a rn o so .
resid u o s. 12. B u s q u e b o rd e s irre g u la re s a p la n a d o s sin d e stru c ció n .
6. L im pie la z o n a c o n so lu c ió n s a lin a iso tó n ic a e n f u n c ió n 13. V alore la c a n tid a d d e d re n a je y e x u d a d o s (p u ed e
de las n e c e sid a d e s de l p a c ie n te . c o m p r e n d e r d e a b u n d a n te a m o d e ra d a ).
7. Q u íte se los g u a n te s y p ó n g a s e o tro par. 14. D e te rm in e el ín d ic e m a lé o lo -b ra q u ia l (IM B) p a ra
8. O b se rv e la p ie rn a . > R azón: Las ú lce ra s s u e le n id e n tific a r u n a p o sib le in su ficie n c ia a rte ria l. V éase
localizarse e n el m a lé o lo m ed ia l. p á g in a 9 0 5 p a ra u n a d e scrip ció n d e e sta téc n ic a.
T A B L A 2 5 -3 C O M P A R A C I Ó N D E Ú L C E R A S A R T E R I A L E S Y VEN O SAS
Diferencias Arteriale s Venosas
Factores predisponentes Enferm edad vascular periférica Incom petencia valvular en una vena
Aterosclerosis Antecedentes de TVP
Diabetes mellitus Obesidad
Edad avanzada Edad avanzada
Localización anatóm ica Entre los dedos de los pies o las yemas de estos Extrem idad inferior medial y tobillo
Sobre las cabezas de las falanges Área del maléolo
A lrededor del maléolo lateral
Zonas sometidas a u n traum atism o
Características de la herida Bordes regulares Bordes irregulares
Gangrena o necrosis Herida superficial
Lecho de la herida profundo y pálido Tejido granular (carnoso)
Tejido que rodea la herida, pálido o violáceo Dolor m ínimo a m oderado
Dolor intenso Exudado m oderado a copioso
Celulitis
Exudado m uy escaso
C a m b io d e u n a p ó s ito : ú lc e r a v e n o s a
Equipo G u a n te s lim p io s.
S o lu c ió n de irrigación. G u a n te s estériles.
S o lu c ió n s a lin a iso tó n ic a . B olsa p a ra m a te ria l d e riesg o b iológico.
A pósitos esté rile s 10 X 10. T ijeras.
A p ó sito s d e r e te n c ió n d e h u m e d a d (h id ro c o lo id e s, p e líc u la E m p a p ad o r.
tra n s p a re n te o e s p u m a e n h e rid a s c o n d re n a je escaso a
m o d e ra d o ). Preparación
A p ó sito s a b s o rb e n te s (esp u m a s, a lg in a to s y a p ó sito s de 1. L áv ese las m a n o s .
a b so rc ió n ). 2. R e ú n a el e q u ip o .
V enda d e c o m p re sió n . 3. E x p liq u e el p ro c e d im ie n to al p a c ie n te .
A lerta c l ín ic a A lerta c l ín ic a
Se debe m antener la humedad del lecho de la herida Tratam iento de com presión
para favorecer la form ación de tejido de granulación y la Sistem a in elá stico
reepitelización y reducir el dolor. Las pomadas A menudo se usa una bota de Unna para controlar el
constituyen el producto hidratante m ás oclusivo debido edem a en las extrem idades inferiores. Se aplica un
a que contienen aceite y agua. sistem a de vendaje inelástico a la extrem idad inferior.
Al secarse, el vendaje se torna rígido y estim ula la
4 . F a v o rez c a la in tim id a d d e l p a c ie n te . circulación de manera m ás eficaz cuando los m úsculos
5. L e v a n te la c a m a h a s ta la p o sic ió n ALTA y b a je las de la pantorrilla presionan contra él. Este sistem a está
b a rre ra s late ra le s. indicado tanto en pacientes capaces de deam bular
6. A bra los p a q u e te s esté rile s y d isp ó n g a lo s so b re la m esa como de los que no lo son.
d e cam a. Sistem a e lá stico
7. C o lo q u e u n e m p a p a d o r b a jo la h e rid a .
Las m edias de com presión graduada y de com presión
Procedim iento m ulticapa estim ulan el retorno venoso de forma más
eficaz. Pueden se r utilizadas tanto por sujetos móviles
1. P ó n g a se u n p a r de g u a n te s lim pio s.
como inm óviles, si bien resultan m ás incóm odas para
2. R etire la v e n d a de c o m p re sió n y el ap ó sito usad o , y tírelos
aquellos. Se com ercializan m edias con distintas
a la bolsa p a ra m ate ria l d e riesgo biológico. Los apósitos
presiones.
de com presión se p u e d e n m a n te n e r 3-7 días e n fu n ció n de
la c a n tid a d d e d ren a je y el tipo de ap ó sito utilizado.
3. V alore y m id a la h e rid a . > R azón: D e te rm in a r la eficacia
d el tra ta m ie n to .
4 . E lim in e los re sid u o s m e d ia n te irrig a c ió n c o n la ÚLCERAS ARTERIALES
so lu c ió n d e s tin a d a p a ra ello.
5. Lave la h e rid a c o n so lu c ió n salin a iso tó n ic a . Valoración
6. D esbride la h e rid a , si e s tu v ie ra in d ic a d o , m e d ia n te u n o
• Valoración del flujo arterial; arteria pedia dorsal,
d e e sto s m éto d o s:
fem oral, poplítea o tibial posterior.
a. Autolítico: aplicación de vendajes oclusivos que favorecen
el m antenim iento de u n m edio h ú m ed o e n la herida, lo • Realice una ecografía Doppler con el objeto de
qu e fom enta su epitelización. >Razón: La autólisis valorar los pulsos si fuera necesario.
aprovecha las enzim as y la h um ed ad del organism o para • Valore el índice m aléolo-braquial; una cifra por
rehidratar, hum edecer y separar la escara del tejido. debajo de 0,5 refleja una insuficiencia arterial grave.
b. Químico: aplicación de com puestos enzim áticos con • Determ ine la tem peratura cutánea.
acción desbridante (accuzim a, colagenasa, papaína, etc.).
• Observe el color de las extrem idades.
Nota: la principal desventaja es la resección de tejido viable con el • Valore la presencia de dolor cuando el paciente se
necrótico. encuentra en reposo.
c. M ecánico: aplicación de v endas h úm edas-secas, uso de Tratam iento
h idroterapia, irrigación.
• Desbridamiento.
7. S e q u e la h e rid a c o n a p ó sito s esté rile s 10 X 10. Tírelos a
la b o lsa p a ra m a te ria l d e riesgo b iológico. • Control del dolor.
8. Q u ítese los g u a n te s y p ó n g a s e o tro p a r lim p io . • Vendajes oclusivos: reducen el dolor, protegen
9. A p liq u e u n a lo ció n h id ra ta n te m e d ic in a l so b re la frente a infecciones, controlan los exudados,
h e rid a , si así lo h u b ie r a in d ic a d o el m éd ico . favorecen el desbridam iento autolítico, mantienen la
> R azón: M a n te n e r la h u m e d a d d e la h e rid a . humedad del medio de la herida.
• Fije el vendaje con g asas: no use esparadrapo, ya

Tecnicas de Enfermeria Clinica de Las Tecnicas Basicas

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T é c n i c a s de e n f e r m e r í a c l í n i c a

A continuación resum im os algunas de las razones y características p o r las q u e vuestra

Como autoras, nuestro objetivo es ofrecer u n m aterial exhaustivo y actualizado, que

Os deseam os lo m ejor en vuestra carrera com o profesionales de enferm ería,

S a n d ra s f . Smith/ VormcuJ . VueXb B a rb a ra /C . M artíA V

Las técnicas que

En los pacientes programados para realizar una prueba

• Utilice los principios de mecánica corporal al hacer las camas

E str a teg ia s d el p e n s a m ie n t o crítico

C a p ít u l o 5 Ingreso, traslado y alta 89 C a p í t u l o 24 Tratamientos con calor

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Madrid • México • Santa Fé de Bogotá • Buenos Aires • Caracas • Lima

PEARSON EDUCACIÓN, S.A. 2009

Materia: Enfermería, 614

Formato: 215 X 270 mm Tomo I: 813 págs.

SPANISH language edition published by PEARSON EDUCACION S.A., Copyright © 2009

Janet W. Cook, RN, MS Lou A nn Emerson, RN, MSN

Jimmie Borum, RN, MS Lynette Hay, RN, MS Nursing M anagement Team

Objetivos de aprendizaje 2 Proceso de enferm ería 23

Estrategias del pensam iento crítico 20 Conceptos teóricos 36

Componentes de un plan de cuidado 38 HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability

Preguntas de revisión del NCLEX® 87 Documentación 105

Conceptos teóricos 110 Estrategias del pensam iento crítico 132

P roced im ientos Edad 136

Resultados esperados 126 Organización del tiempo 141

Documentación 166 P roced im ientos

Delegación 168 Baño en bañera o ducha 190

Asistencia sanitaria básica 174 P r o cedim ientos

Prevención de discontinuidades en la piel 196 PROCEDIMIENTOS

P ro ced im ientos Extracción y limpieza de u n ojo artificial

Consideraciones gerontológicas 246

Cobertura con toalla de baño de una paciente 236 Tem peratura 2 53

PROCEDIMIENTOS Aplicación del pensamiento crítico 276

Para temperatura oral 262 Datos del proceso de enferm ería T il

Para temperatura rectal 262 PROCEDIMIENTOS

M edida del pulso apical 268 C onsideraciones gerontológicas 286

M edida del pulso apical-radial 270 Pautas de gestión 286

(v. capítulo 26, «Asistencia repiratoria») 272

Percusión 291 Unidad 1 M ecánica corporal correcta 348

Valoración obstétrica 323 Datos del proceso de enferm ería 356

Objetivos de aprendizaje 344 Documentación 370

Alteraciones del aparato locom otor 345 Pautas de gestión 372

CAPÍT U L O 13 Unidad 3 Deambulación con muletas 395

Ejercicio y deambulación 375 Datos del proceso de enferm ería 395

O bjetivos de aprendizaje 376 P roced im ientos

Aparato locom otor 377

Opciones de pensamiento crítico 386 Opciones de pensamiento crítico 401

PROCEDIMIENTOS Delegación 402

Documentación 394 C APÍTU LO 14

Opciones de pensamiento crítico 394 Term inología 406

Conceptos teóricos 408 Unidad 2 Precauciones generales

Precauciones estándar 411

Síndrom e de inm unodeficiencia adquirida 415

Epidemiología y modos de transmisión 415 P roced im ientos

Posibles am enazas de pandem ia 4 18 Elim inación de objetos de la habitación de

Unidad 1 Asepsia médica básica 420

Elim inación de equipos de gran tamaño contaminados

C A PÍT U L O 1 5 -I Resultados no esperados 467

D iagnósticos de enferm ería 463 Opciones de pensamiento crítico 484

Unidad 1 Desastres naturales 464 Unidad 3 Equipo de protección personal

Elección del equipo de protección en caso de ataque C A PÍT U L O 16

Descontam inación de las víctimas después de un acto Term inología 508

de terrorismo quím ico 492 Conceptos teóricos 509

Afrontam iento del dolor 509