FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA

NOMBRE: Luana E: 10años Cama: 01 Procedencia: Cayaltí Ocupación: -

FIET: 23/05 8pm FR: 20 FC: 110 T: 36 W: 52 SatO2: 98%

MC: Dolor abdominal, No náuseas o vómitos, hiporexia, diaforesis. TE: 12h.

DxIT: 1.Abdomen agudo 2.Apendicitis aguda.

DxIE: 1.Sx doloroso abdominal. 2.D/C ITU 3.D/C GECA 4.Apendicitis aguda.

FIH: 25/05 TE: 05 días FC: Insidioso Curso: Progresivo

SS: hiporexia. AntFisio: ND AP: ND MedHabitual: No AntFam: Obesidad.

T: ND FC: 92 FR: 18 PA: ND SatO2: 98% 0.21

Hallazgos:
TCSC: Aumentado. ABD: Masa en CID de 6x6cm

Plan de Trabajo: Dx: Absceso apendicular Tx: Laparotomía exploratoria.

INFORME OPERATORIO: 25/05

DxPRE: Apendicitis Aguda Complicada DxPOST: Plastrón apendicular+absceso apendicular.

OPE.REA: Debridación del absceso apendicular + drenaje.

Hallazgos: Exudado purulento fecaloideo espeso 50cc en FID, apéndice de 8x2x1cm retrocecal recubierto de epiplón aplastronado.

INCIDENCIA: Tiene Dren Pen Rouse.

 FECHA 23/05/2021 24/05/2021 25/05/2021 26/05/2021 27/05/2021 28/05/2021 29/05/2021 30/05/2021 /05/2021
EXAMEN
SIGNOS VITALES
PA 110/60 100/60 100/60 100/70
FC 110 130 90 88 95 100
FR 20 20 20 18 22 20
SatO2 98 98 98 98 98 98
FiO2 0.21 0.21 0.21 0.21
pO2/FiO2 428 428 428 428
T 39 36.8 36.6 36.4 36.6 36.6
Diuresis 1200 1300 1600
Deposición
W 52 52 52 52 52 52
Flujo urinario 0.96 1.04 1.28
B.H
Drenaje 8
SANGRE
Grupo y Rh A+
Hb 41
Hto 13.5
GR
VCM
HCM
CHC
GB 9040
Segmentado 82%
Neutrófilos 82%
Linfocitos 14%
Monocitos 3%
Eosinófilos 1%
Basófilos 0%
Plaquetas 273000
T.sangría 2min
T.coagulació 5min
n
TP 26.7 17
INR 2.14 1.43
TTPA 57.49 48
Fibrinógeno
Dímero D
Glucosa 105
Úrea 30.2
Creatinina 0.46
PCR
Lactato
HEMOCULTIVO
Bacteria
aislada-ATB
AGA y ELECTROLITOS
pH
pO2
pCO2
HCO3
EB
Na
K
Ca
Cl
pO2/FiO2
Anión GAP
ORINA
Color
Densidad
Proteínas
Glucosa
Nitritos
Cuerpos cet.
Sales biliares
Sangre
Leucocitos 3-6/campo
Hematíes 0-2/campo
Cél. Epitel. 0-2/campo
Cilindros -
Cristales Uratos
amorfos
Gérmenes Regular
cantidad
Otros
SEROLOGÍA
VIH No reactivo
Hep B No reactivo
VDRL No reactivo
COVID-19 No reactivo
PERFIL HEPÁTICO
TGO
TGP
 BT
BD
BI
GGT
Fosfatasa A.
Proteínas T.
Albúmina
PERFIL PANCREÁTICO
Amilasa
Lipasa
OTROS EXÁMENES AUXILIARES
RX 1-
RX 2-
ECOGRAFÍA 1-
ECOGRAFÍA 2-
TAC 1-
TAC 2-
RM 1-
RM 2-

INTERCONSULTAS:
1.-A Qx Pediátrica 24/05: Solicita: Evaluar por su servicio. Responden: Pedir perfil de coagulación, Dx: Apendicitis aguda P: Apendicectomía.

2.-A PEDIATRÍA 24/05: Solicita: Hacerle Riesgo Qx Pediátrico. Responden: Corregir el TP, INR, TTPA, Adm. vitamina K.

3.- A PEDIATRÍA 24/05: Solicita: Hacerle Riesgo Qx Pediátrico. Responden: Riesgo Qx Pediátrico I.