***EVOLUCIÓN UCIM – TURNO NOCHE***

 FECHA: 18/04/2021
 NOMBRE: PEDRO ABRAHAM CASANOVA JIMENEZ
 EDAD: 82 AÑOS     PESO ESTIMADO: 65 KG          TALLA : 173 CM
 IDENTIFICACION: 5355350
 PROCEDENCIA: TUMACO VEREDA LLORENTE
 ACUDIENTE: FERNANDO CASANOVA
 TELÉFONO: 3128756799
 EPS: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO
 FI-HSA: 31/03/2021 - H: 18:44 PM
 FI-HMI: 31/03/2021 - H: 22:57 PM
 FI-UCIM: 01/04/2021  06/04/21 - H: 03:18 AM
 REINGRESO UCIM: 15/04/2021 - H: 02:00 PM

DIAS DE ESTANCIA UCIM: 3 DÍAS.

JUSTIFICACION UCIM: RIESGO DE FALLA VENTILATORIA.

ANTECEDENTES

 PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL EN MANEJO, ALCHOLISMO CRONICO,

ULCERA GASTRODUODENAL PERFORADA HACE10 AÑOS.
 QUIRUGICOS: NIEGA
 TOXICOS: ALCOHOLISMO CRONICO HASAT HACE 20 AÑOS
 ALERGICOS: NIEGA
 CONCILIACION:

DIAGNOSTICOS

1. SINDROME DE DIFICULTAD DEL ADULTO SEVERA

2. HIPOXEMIA REFRACTARIA
3. SOSPECHA DE NEUMONIA VIRAL POR SARS COV 2 (PENDIENTE RT-PCR
COVID19).
4. DERRAME PLEURAL  BILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO
 5. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD - CURB 65 II  RESUELTA
6. NEOPLASIA DE PULMON DESCARTADA
7. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  PRERENAL AKIN I VS CRÓNICA?
8. ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

 SOPORTES:

 RESPIRATORIO: OXIGENO POR MASCARA DE NO REHINALACION A 10 LITROS

POR MINUTO.
 CARDIOVASCULAR: NINGUNO
 OSTEOMUSCULAR: NINGUNO
 HEPÁTICO: NINGUNO

CUBRIMIENTOS:

 PIPERAZICINA TAZOBACTAM - SUSPENDIDA EL DIA 7/04/2021

 CLARITROMICINA - SUSPENDIDA EL DIA 7/04/2021

ACCESOS:   

 CATETER PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO 15 /04/2021

 SONDA VESICAL.

LÍQUIDOS:

 LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1520 CC

 LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1120 CC
 BALANCE: 400 CC
 GASTO URINARIO: 0.7 CC/KG/HORA.

REPORTE DE LABORATORIOS 18/04/2021

 SIN NUEVOS POR REPORTAR.

SUBJETIVO: EL PACIENTE REFIERE QUE PASÓ LA TARDE TRANQUILO, NIEGA DISNEA,
NIEGA FIEBRE, NIEGA DOLOR, REFIERE DIURESIS POSITIVA, ÚLTIMA DEPOSICIÓN EL DÍA
DE AYER.

OBJETIVO:

PACIENTE EN  REGULARES  CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL. CON

CRÁNEO NORMOCÉFALO, SIN MASAS NI HUNDIMIENTOS, OJOS CON PUPILAS
ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
ROSADS, NARIZ SIMÉTRICA SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO
MÓVIL,   CON  LEVE INJURGITACION YUGULAR DERECHA,  A LA AUSCULTACION
CREPITOS BIBASALES, DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO TAQUICARDICOS. SIN SOPLOS.
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, SIN MASAS MEGALIAS NI SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL. EXTREMIDADES MÓVILES, LLENADO CAPILAR NORMAL, SIN EDEMAS.
NEUROLÒGICO GLASGOW 15/15, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO DE 82  AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES YA DESCRITOS, HOY

CURSANDO EL TERCER DÍA DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN UCIM, QUIEN HA
PRESENTADO HIPOXEMIA REFRACTARIA EVIDENCIADA EN CONTROLES GASOMÉTRICOS,
CON SOSPECHA DE CUADRO SECUNDARIO A INFECCIÓN POR SARS-COV-2 (P/ RT-PCR), 
QUIEN HA PRESENTADO EVOLUCION CLÍNICA ESTACIONARIA A TÓRPIDA, GASES
ARTERIALES DE CONTROL INDICAN DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA, CON PAFI EN
DESCENSO (62 MMHG). EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA AFEBRIL, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, AUNQUE CON CIFRAS TENSIONALES QUE TIENDEN A LA
HIPOTENSION POR LO QUE SE DIFIERE ANTIHIPERTENSIVOS HASTA NUEVA ÓRDEN, EN
EL MOMENTO NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRÓN
RESPIRATORIO CONTROLADO, PERO, CON NECESIDAD DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO A
ALTO FLUJO A TRAVÉS DE MÁSCARA DE NO REINHALACIÓN. PACIENTE EN EL MOMENTO
SIN SIGNOS DE DETERIORO DEL ESTADO NEUROLÓGICO, CON PATRÓN RESPIRATRORIO
SIMÉTRICO, FRECUENCIA RESPIRATORIA ENTRE 20 – 12 POR MINUTO Y QUE SOLO TIENE
UNICO CRITERIO PARA INTUBACIÓN (PAFI EN 62 MMHG), ADEMÁS ES UN PACIENTE QUE
HA MANEJADO VALORES SIMILARES DURANTE VARIOS DÍAS Y NO HA PRESENTADO
DETERIORO DE SU PARTE CLÍNICA, POR LO CUAL NO SE ABORDA VÍA AÉREA AVANZADA.
SE EXPLICA CONDICION CLINICA Y CONDUCTA MEDICA A SEGUIR A PACIENTE, QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

PRNOSTICO RESERVADO

NOTA: VALORADO CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y TODAS LAS NORMAS

DE BIOSEGURIDAD INDICADAS POR LOS ENTES GUBERNAMENTALES, INSTITUCIONALES,
DEPARAMENTALES, NACIOANALES COMO LO ESTIPULAN LAS GUIAS ANTE EMERGENCIA
SANITARIA POR COVID 19, ADEMAS DE FORMA ESTRICTA SE REALIZA LAVADO DE MANOS
EM LOS 5 MOMENTOS.

DIGITÓ TATIANA GAVIRIA – REGISTRO MÉDICO 1089485379.