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REMISIÓN DE  INCAPACIDAD
   
Tipo Remisión Ambulatoria X Hospitalaria  

Nro. Incapacidad: 169390 Fecha Expedición: 01/03/2021 16:38 PM Ciudad: BOGOTA D.C
Datos afiliado
Nombre del afiliado: NATALIA MARGARITA BAQUERO VARGAS ID: CEDULA DE CIUDADANIA - 1020820864
Empresa donde labora: No Aplica ID: 0
Datos incapacidad/licencia
Origen: Enfermedad General Días solicitados: 2
Dias en letras: DOS
Diagnóstico: N390
Fecha inicial: 01/03/2021 Fecha final: 02/03/2021
Prorroga N Días acumulados: 0
Observación INCAPACDAD POR 2 DIAS Tipo cotizante: COTIZANTE
Datos del médico o IPS prestador del servicio
Nombre profesional: ESTEBAN SOTOMAYOR CARRENO Reg. Profesional: 1020814017
Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTA D.C
Razón social prestatario: BIENESTAR IPS SAS ID: 800223206-1
Notas aclaratorias

Señor aportante: Este documento carece de validez como Certificado de Incapacidad. Por favor,
acérquese a una Oficina de Atención al afiliado de su EPS., para la respectiva transcripción

Firma Medico

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