SOLICITUD AUTO RESTRICCIÓN DE INGRESO

Ciudad___________

Fecha____________

Yo_________________________ identificado con CC__CE__PAST__ N°______________

solicito mediante el presente documento, no se me permita el ingreso a los casinos de la empresa
Winner Group S.A., esta decisión que he tomado es de manera libre y voluntaria. Así mismo me
comprometo a no ingresar a sus establecimientos; en caso de entrar y al ser detectado les autorizo
para que me suspendan el juego, y me retiren de inmediato del establecimiento. El resultado del
juego que haya realizado es mi responsabilidad como mayor de edad, así mismo seré responsable
de los actos que realice dentro del casino.

Si decido desistir de esta solicitud, firmare el reintegro.

Firma _________________

Nombre ________________

Documento de identidad___________________

Reintegro:

Fecha___________

Yo_________________________ identificado con CC__CE__PAST__ N°______________

solicito levantar la restricción que inicialmente formalice.

Firma_________________

Nombre_______________

Documento de identidad____________________