CIUDAD ___________________________________ FECHA ______________________________

Señores
BANCOLOMBIA (SUFI)
Ciudad

Asunto: Autorización Cancelación de Póliza Colectiva

Yo _____________________________________________________identificado(a) con la cedula de

ciudadanía _________________________, y quien figuro en su sistema como deudor, solicito la cancelación
del seguro que voluntariamente adquirí para el siguiente producto:

Marque con (X) el Producto del Seguro que desea Cancelar

Vida Integral
Salud (Asistencia)
Entretenimiento – Viajes (Asistencia)
Crédito para Estudiar (Asistencia)
Hogar
Entretenimiento – Instrumentos Musicales
Computadores y Tabletas
Moto Placa (S)
Vehiculo Usado Placa (S)
Bicicletas

Fecha de la compra del producto o servicio: ____________________________

La solicitud de cancelación se debe a:

Cordialmente,

_________________________________________
Firma
CC.

Nota: Para efectuar la cancelación todos los campos deben estar correctamente diligenciados

Campos para Área de Seguros:

Fecha de recibido
Valor del cargo fijo a retirar
Fecha a partir de la cual no se le cobrara prima de
seguro de producto dentro la facturación del
crédito.